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DISPLASIAS DE CERVIX Dr. Gilmar Grisson Barr贸n M茅dico Asistente del Servicio de Oncolog铆a Ginecol贸gica y Mamaria


Neoplasia intraepitelial cervical Definici贸n Anormalidades del cuello uterino confinados en el espesor del mismo. Espesor del epitelio :

0 . 25 mm

Son lesiones sub cl铆nicas.


Criterios histológicos para diagnóstico Hallazgos de aneuploidía nuclear Figuras mitóticas anormales Pérdida de la maduración normal del epitelio


Historia natural Origen : zona de transformación Compromiso de endocérvix es por continuidad Endocérvix mide 30 mm x 7 mm Glándulas endocervicales están a 5 mm de profundidad


Historia natural


Histopatología: CIN CIN 1: Displasia leve; incluye condiloma (verrugas anogenitales) CIN 2: Displasia moderada CIN 3: Displasia severa; CIS; FIGO estadío 0 Normal

Capa de célula basal

CIN 1

CIN 2

CIN 3


Historia natural


Determinantes de la Infección por HPV Mujeres Edad joven (grupo de edad pico 20-24 años) Número de parejas sexuales durante toda su vida y recientes Primera relación sexual a una edad temprana Conducta sexual de la pareja de sexo masculino Fumadora Uso de anticonceptivos orales Pareja sexual masculina no circuncidada

Hombres Edad joven (grupo de edad pico 25-29 años de edad) Número de parejas sexuales durante toda su vida Estar circuncidado Pareja sexual con CIN


Edad de inicio de relaciones sexuales Edad

R. R.

> 18

1

< 18

1.7 (Clarke 1985)

> 22

1.0

20 - 21

1.9

18 - 19

2.2

16 - 17

2.6

< 16

2.3 (Brinton 1987)


Rol del Hombre en la Transmisión del HPV El hombre adquiere y trasmite el HPV. Los factores de riesgo para la adquisición y/o transmisión del HPV por parte del hombre incluyen: • Edad joven (grupo de edad pico 25–29 años de edad) • Múltiples parejas sexuales recientes • Pareja sexual con CIN • No circuncidado


Prevalencia de ADN de HPV en el Pene (%)

Asociación entre la Prevalencia de ADN de HPV en el Pene y las Parejas Sexuales Tanto del Marido como la Mujer 30 25 20 15 10

>20 Número de 6–20 parejas sexuales del

5 0

1–5 Esposas no monógamas

Esposas monógamas

*Información combinada de los estudios de la IARC en España y Colombia (n=595)

marido


Enfoques Actuales para la Prevención de Infecciones por HPV La abstinencia total de todo contacto genital es el método más efectivo de prevención del HPV. Monogamia mutua durante toda la vida • Sin embargo, si uno de los miembros de la pareja no ha sido monógamo, ambos están en riesgo. El uso de condón podría ayudar a reducir el riesgo, pero no protege completamente. El riesgo de infección por HPV se reduce entre hombres circuncidados.


Co-Factores Establecidos y Potenciales Involucrados en la Carcinogénesis del HPV Coinfección con Otra Infección de Transmisión Sexual

Alta paridad OCs*

HPV

Fumador

Hormonas Endógenas

VIH Cáncer de Cuello Uterino *OCs = anticonceptivos orales

Dieta

Factores Genéticos


PVH El PVH causa virtualmente todas las neoplasias malignas del cuello uterino.


Cuello Uterino Normal

*CIN = neoplasia intraepitelial cervical

Infecci贸n por HPV / CIN 2 / CIN 3 / CIN* 1 C谩ncer de Cuello Uterino


Distribuci贸n et谩rea NIC - Invasor %

50 40 30

NIC INVASOR

20 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Edad


Métodos de diagnóstico Examen clínico Test de Papanicolaou Test de Schiller Colposcopía Biopsia dirigida Cono Estudio endocérvix


Examen de Papanicolaou Alta sensibilidad (pocos falsos negativos) Alta especificidad (pocos falsos positivos) Sencillo de realizar No produce incomodidad ni dolor Bajo costo


Causas de Papanicolaou anormal Carcinoma invasor

Metaplasia

NIC

Cรกncer vaginal

Cambios atrรณficos

Cรกncer vulvar

Condiloma plano Procesos inflamatorios

Cรกncer tracto genital superior (endometrio, trompas, ovario)

Trichomoniasis

Tratamiento radiante

Cervicitis


Importancia del Papanicolaou Eficacia: 85 - 87 % Única prueba de detección Precoz : Detecta lesiones premalignas Curación 100 %


Nomenclatura en citología cervical Sistema WHO Papanicolaou Sistema Bethesda 1954

1973

Clase I

Normal

Dentro de límites normales

Atípica

Cambios reactivos o

Displasia

Células epiteliales escamosas anormales, de significado no determinado,lesión escamosa intraepitelial (LEI) Bajo grado (incluye PVH) Alto grado Alto grado

Clase II reparativos Clase III

Displasia leve Displasia moderada Displasia severa

1988

Clase IV

Carcinoma in situ

Alto grado

Clase V

Ca. Escamoso invasivo

Carcinoma escamoso

Adenocarcinoma

Anormalidades celulares glandulares, adenocarcinoma,


Terminología para la Clasificación de la Citología Cervical: El Sistema Bethesda 2001 Normal

LSIL

ASCUS

HSIL

.

Células escamosas Células escamosas atípicas (ASC) • ASC de significación indeterminada (ASCUS). • Las ASC no pueden excluir a las SIL de alto grado (ASC-H). Lesiones intraepiteliales escamosas (SIL) . • SIL de bajo grado (LSIL): Displasia leve, neoplasia cervical intraepitelial 1 (CIN 1). • SIL de alto grado (HSIL): Displasia moderada o severa, CIN 2/3, carcinoma in situ (CIS). Carcinoma de célula escamosa.

Células Glandulares Células glandulares atípicas (AGC) . Las AGC favorecen las neoplasias. Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS). Adenocarcinoma.


Colposcopia


CIN como se ve en la Colposcopía Hallazgos colposcópicos confirmados por histología CIN 1: Displasia leve; incluye condiloma (verrugas anogenitales) CIN 2: Displasia moderada CIN 3: Displasia severa; CIS; FIGO estadío 0

CIN 1

CIN 2

CIN 3


Hallazgos colposcópicos anormales A . Zona de transformación atípica 1.- Queratosis 2.- Epitelio blanco ( ácido acético) 3.- Puntillado 4.- Mosaico 5.- Vasos atípicos (tortuosos) B . Sospecha de carcinoma invasor C . Colposcopía no satisfactoria


Hallazgos colposcópicos en cáncer infiltrante Vasos sanguíneos anormales Superficie irregular con pérdida del epitelio Cambios de tono del color


Indicaciones colposcopía Citología anormal Paciente con cervicopatía clínica IVAA y Test de Schiller positivo Leucorreas rebeldes Delimitar el área de conización Tratamiento y seguimiento


Indicaciones colposcopía Determinación de patologías del tracto genital inferior y de otras áreas. Pacientes portadoras de ETS. Control del NIC en el embarazo. Examen de la pareja masculina.


Eficacia de los m茅todos de diagn贸stico CITOLOGIA ----------------------

87.0 %

COLPOSCOPIA -----------------

79.0 %

CITOLOGIA + COLPOSCOPIA

98.8 %


Opciones de tratamiento Observación

Laser

Extirpación local

Coagulación en frío

Electrocoagulación

Conización

Criocirugía

Histerectomía


Tratamiento Método conservador Electrocoagulación Criocirugía


Criterios Evaluaci贸n: Pap - Colposcop铆a - Biopsia dirigida NIC con gestaci贸n: No tratamiento Debe descartarse carcinoma invasor Toda la zona de transformaci贸n debe ser tratada


Objetivo Control local de la enfermedad Prevenir la evoluci贸n del NIC a neoplasia infiltrante Preservar la fertilidad M茅todo costo-efectivo


Elecrocoagulación Introducida en la década del 50’ Poca profundidad de destrucción 2mm, no destruye criptas glandulares. Alto porcentaje de recidivas y persistencias Dolor pélvico-vaginal, estenosis del canal Nueva UEC en endocervix 70% No tejido para A.P.


Elecrocoagulaci贸n


Termoablacion Introducida en los 60’, usa el efecto destructivo del calor, simple irradiación térmica (Ej. Foco incandescente, T 100ºC) Escasa flexibilidad del método y alto efecto destructivo, fue limitación del método. Casi ya no se usa: requiere hasta anestesia general y causa más estenosis cervical. Su tasa de éxito fue tan alta como otras técnicas.


Crioterapia Desventajas No obtenci贸n de histolog铆a Reacci贸n inflamatoria severa No recomendable para lesi贸n del canal Ventajas No requiere electricidad No necesidad de anestesia


Laser - CO2 Ventajas: Gradúa la profundidad de necrosis Anestesia local, ambulatorio Menor estenosis residual Desventajas: Daño térmico de bordes Alto costo del equipamiento Requiere especialización


LEEP Ventajas: Provee histología Anestesia local Éxito: 90 % Bajo costo Desventajas: Estenosis 1 % Hemorragia post operatoria Daño térmico del borde Especimen en varias piezas


Conización fría de cérvix Terapéutico : NIC Diagnóstico : D/ invasión


Histerectom铆a No es el tratamiento de elecci贸n Terapeutico de LIE Alto Grado y Carcinoma microinvasor (EC Ia1). Casos de paridad cumplida y descartada posibilidad de invasi贸n.


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NIC ESCUELITA 1