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MACROSOMÍA FETAL Y SU RELACIÓN CON LA GANANCIA DE PESO MATERNO

RESUMEN El estado nutricional materno es un factor determinante en el crecimiento fetal y en el peso del recién nacido. El estado nutricional materno al inicio del embarazo, y el incremento de este a lo largo de la gestación, son factores determinantes del peso del producto al nacer. Con el presente trabajo se intentó buscar la relación existente entre un producto macrosómico y la ganancia de peso materno durante la gestación. Para tal efecto, se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, transversal, donde 180 pacientes cumplieron los criterios de inclusión. Se encontró que el grupo etáreo con mayor número de productos macrosómicos estuvo entre 26 y 35 años, en su mayoría multíparas. La ganancia ponderal durante la gestación varió de acuerdo con el Índice de Masa Corporal pregestacional. De los 13.1% de productos macrosómicos, la ganancia ponderal fue de 17 kg. en mujeres adelgazadas; 13 kg. en las de peso ideal; 12.6 kg. en mujeres con sobrepeso y 14.1 en mujeres obesas. La mayor parte de los productos nacieron por cesárea, un elevado porcentaje con buena vitalidad (APGAR 7-9). Palabras clave: Macrosomía, Índice de masa corporal, Ganancia ponderal.


INTRODUCCIÓN Actualmente, la atención materno fetal es considerada una prioridad, tanto a nivel nacional, como mundial, a causa de las elevadas tasas de mortalidad, principalmente en países en desarrollo. Una de las metas del control prenatal es disminuir la tasa de mortalidad en estos grupos, detectando factores de riesgo, a través del control prenatal y la vigilancia de ciertos parámetros. El estado nutricional materno es un factor determinante en el crecimiento fetal y en el peso del recién nacido (RN). Existe una correlación directa entre la ganancia neta de peso materno (ganancia de peso materno menos el peso del neonato) y el peso del recién nacido (9). El adecuado peso al nacer es sinónimo de bienestar y salud del neonato, es decir, es un predictor del futuro del recién nacido. El estado nutricional materno al inicio del embarazo, y el incremento de este a lo largo de la gestación, son factores determinantes del peso del producto al nacer (2), el cual es probablemente el parámetro que se relaciona

más

estrechamente

con

la

morbimortalidad

perinatal,

crecimiento antropométrico y el desarrollo psicomotor ulterior del recién nacido (8). Desde el punto de vista nutricional, no solo revisten importancia los aportes durante el embarazo, sino también el estado nutricional materno previo a la gestación. Los datos de peso preconcepcional y de su relación con la talla, nos indicarán la presencia de eventuales desajustes que deben corregirse oportunamente durante el embarazo. El peso habitual pregravídico y el aumento de peso durante la gestación se correlacionan negativamente, es decir: a mayor peso pregestacional, es menor la ganancia ponderal durante la gestación y viceversa. Un déficit combinado de bajo peso pregestacional y baja ganancia ponderal, es más perjudicial para el producto (9).


Existen evidencias que una de las maneras más sencillas de evaluar el estado

nutricional

de

las

gestantes,

es

cuantificando

el

peso

pregestacional o de base, midiendo la talla y determinando la ganancia ponderal. Una de las formas más usadas es a través del Índice de Masa Corporal (IMC) a partir de la fórmula de Quetelet, cuyo valor se obtiene dividiendo el peso pregestacional entre la talla (peso/talla2) expresado en Kg/m2 (7). El IMC relaciona la estatura con el peso de la paciente, y se cree que es un mejor predictor de la composición de grasas corporales que el peso corporal real solo (10). Los valores de clasificación de la National Academy of Sciencies (1990) de acuerdo con el Índice de Masa Corporal (IMC), indica: Ganancia de peso esperada según IMC Ganancia de peso esperada según IMC Mujeres de bajo peso 12.8 a 18 IMC < 19.8 Mujeres de peso normal 11.5 a 16 IMC 19.8 a 26 Mujeres con sobrepeso 7 a 11.5 IMC 26.1 a 29 Mujeres obesas 6 a 6.5 IMC > 29 Se ha estimado que la proporción del peso fetal normal aumenta desde 5 g/día a las 14-15 semanas a 10 g/día a las 20 semanas, y 30 a 35 a las 3234 semanas. Alcanza su pico máximo de 230 g/día entre las 33 – 36 semanas, a partir de la cual disminuye, llegando a cero a las 41 – 42 semanas, o incluso produciéndose pérdida de peso (10). Por cada kilogramo de incremento del peso materno, aumenta 55 gramos el peso fetal. El aumento esperado de peso al final de la gestación, está


entre 6 y 16 kg (percentilo 10 y 90 respectivamente), siendo mayor en las gestantes delgadas. Esta tasa de incremento no es lineal, sino que es mayor en el 2do trimestre (9). El mayor peso de la madre antes del embarazo, como el aumento de peso materno durante el transcurso de este, se asocia con un peso medio fetal al nacimiento más elevado. En el presente trabajo nos proponemos conocer la relación existente entre el nacimiento de un producto macrosómico y la ganancia de peso materno durante la gestación, en pacientes sin patología sobre agregada, atendidas en el Servicio de Gíneco -Obstetricia del Hospital Obrero Nº 2 de la Caja Nacional de Salud. Suponemos que la identificación oportuna de gestantes con ganancia de peso excesiva, permite identificar pacientes con mayor riesgo de tener productos macrosómicos al momento del nacimiento, evitándose así riesgos fetales y maternos. DEFINICIÓN DE MACROSOMÍA Es un término utilizado en forma imprecisa para describir un feto muy grande. No se ha logrado llegar a un acuerdo que permita una definición precisa (1). La macrosomía se define como un peso al nacer mayor del percentil 90 o superior a 4000 gramos, otros autores utilizan 4250 e incluso 4500 g como umbral. El American College of Obstetrics and Gynecologists concluyó que el término de macrosómico, era una designación apropiada para los fetos que, al nacer, pesan 4500 gr. o más, para su población (1) vale decir que la definición toma en cuenta los pesos normales máximos para una determinada población. La macrosomía diabética se caracteriza por un aumento de la circunferencia abdominal y una disminución en la relación circunferencia cefálica/circunferencia

abdominal,

debido

al

depósito

subcutánea secundaria al hiperinsulinismo fetal (11). FISIOPATOLOGÍA

de

grasa


El crecimiento fetal no está determinado por una progresión uniforme de replicación celular, sino constituido fundamentalmente por una serie de procesos anabólicos integrados entre sí (10). Durante la etapa temprana del desarrollo embrionario, el patrón de crecimiento está regido por la carga genética fetal, y en la medida en que aumenta de tamaño, comienzan a verse implicados factores maternos y medioambientales, como el flujo sanguíneo uterino, la talla materna y las enfermedades asociadas en la madre (10). No están bien definidos los episodios biomoleculares exactos de la fisiopatología de la macrosomía. Parece claro que una fuerza motriz está dada por la hiperinsulinemia fetal, también estarían comprometidos el factor de crecimiento insulina simil (IGF I), así como el factor de crecimiento fibroblástico (FGF II). Un estado hiperinsulinémico con niveles elevados de factores de crecimiento, junto con expresión aumentada de proteínas GLUT en sincitiotrofoblasto, pueden favorecer un crecimiento fetal excesivo (1). Si bien otras sustancias atraviesan la placenta, la glucosa es el nutriente principal para el crecimiento del feto y es el que le brinda energía. Una gran parte de los esfuerzos de los investigadores se enfocan en la nutrición de la madre y su efecto sobre el crecimiento y el desarrollo fetales. El tamaño del feto no solo es resultado de la edad fetal, sino también de la eficiencia del transporte de nutrientes, de la disponibilidad de estos y de numerosos cofactores. Por ejemplo, en la diabetes gestacional, el feto puede ser más grande de lo normal, por los niveles maternos elevados de glucosa y la presencia de un transporte eficiente (1). El peso del feto al final del embarazo depende fundamentalmente de los siguientes factores (6): •

Genéticos. La estatura y los pesos de los padres influyen sobre el peso y longitud del recién nacido.


Sexo. Hasta la semana 32, el peso de ambos sexos es semejante, pero en el nacimiento, el varón pesa entre 150 y 200 gramos más que la mujer.

Placenta. La estructura y el funcionamiento placentario influyen sobre el crecimiento del feto.

Nutrición materna. Se admite que la intensidad y duración de la malnutrición condicionan disminución del peso fetal, aunque probablemente determinados factores específicos de la dieta, como vitaminas y oligoelementos, pueden desempeñar un papel más importante que proteínas o calorías aisladas.

FACTORES DE RIESGO La diabetes materna es importante, pero solo se asocia con un pequeño porcentaje de niños grandes. La estrecha relación con la diabetes ha sido extensamente estudiada. La diabetes materna es el factor de riesgo aislado más significativo para el desarrollo de macrosomía (11). No obstante, Lepecq encontró que el 80 % de los recién nacidos macrosómicos son nacidos de madres no diabéticas (1). La obesidad materna y el aumento de peso durante el embarazo, tienen impacto directo sobre el peso del niño al nacer y las complicaciones maternas, al igual que la edad avanzada y la alta paridad de las madres (4). Cuando existe diabetes, embarazo prolongado y obesidad, el riesgo de macrosomía fetal oscila entre el 5 - 15 % (1). Otros factores que también favorecen la posibilidad de un feto grande son: •

Multiparidad

Embarazo prolongado

Edad materna avanzada

Fetos masculinos


Hijo previo que pesó más de 4000 gr. al nacer

Raza y etnia

Síndromes

genéticos

de

crecimiento

excesivo

(Beckwith-

Wiedemann) En general, los factores predictivos más importantes son: ganancia ponderal, la edad materna, el número de gestaciones, el antecedente de macrosomía fetal, la masa corporal previa al embarazo y el antecedente de diabetes (3,4). Teniendo en cuenta el riesgo de traumatismos obstétricos y fetales que conlleva el nacimiento de estos productos, consideramos que estos factores deben ser tenidos en cuenta para su eficaz diagnóstico y prevención de complicaciones (3). DIAGNÓSTICO Actualmente, no es posible una estimación precisa del tamaño fetal excesivo, por lo tanto, el diagnóstico se realiza después del parto. Es difícil predecir la macrosomía fetal, ya que en ocasiones el estimado clínico y el ultrasonido (circunferencia cefálica, torácica y abdominal) del peso fetal son propensos a presentar errores (4). Se han efectuado diversos intentos por mejorar la precisión de las estimaciones de peso por el análisis de varias medidas obtenidas por ecografía. No se ha encontrado una fórmula con valor de predicción precisa. La mayor parte de las estimaciones ultrasónicas tienen variaciones de +/- 15 % del peso real al nacer (1). El valor predictivo positivo de la detección de la macrosomia supera el 90 % cuando la circunferencia abdominal o el peso fetal estimado sobrepasa el percentil 95, ello traduce en errores de hasta 1000 gr. si el peso fetal estimado es de 4000 gr. (12).


Estos cálculos son razonablemente exactos para predecir el peso de fetos pretérmino pequeños, pero son menos válidos para predecir el peso de fetos muy grandes. Zamorski plantea que sólo el 50 % de los bebés determinados como macrosómicos, al nacer fueron bien diagnosticados (1,4). El uso sistemático de estas estimaciones

para identificar

macrosomía no está recomendado; de hecho, los hallazgos de varios estudios indican que las estimaciones del peso fetal por un examen físico realizado por un médico, son tan o más confiables que las realizadas a partir de mediciones ecográficas (1). Las tres mejores estrategias utilizadas para la detección de estos productos son: factores de riesgo clínicos, evaluación clínica y ultrasonido, aunque sólo en la mitad de los casos sean diagnosticados correctamente. COMPLICACIONES DE MACROSOMÍA FETAL Las

tasas

de

morbilidad

y

mortalidad

son

mayores

en

niños

macrosómicos que en niños más pequeños. Los macrosómicos tienen riesgo de muerte intrauterina, cardiomiopatía hipertrófica, trombosis vascular, hipoglucemia neonatal y traumatismo durante el parto (11). Puede provocar diversas anomalías durante el trabajo de parto o fuera de él, como ser: prolongación de la fase activa del trabajo de parto, fase de desaceleración prolongada y descenso lento de la presentación fetal. El producto grande puede causar distocia en el estrecho superior, con desproporción céfalo pélvica y en el estrecho inferior con distocia de hombros. Además, es un factor predisponente de hemorragia del alumbramiento y del posparto inmediato, y se considera factor predisponente de obesidad en la niñez y adolescencia. En productos de pacientes diabéticas, existe una circunferencia de hombros mayor y una mayor relación entre la circunferencia de hombros y la cefálica, por lo tanto, existe un mayor riesgo de distocia de hombros (1).


La distocia de hombros puede ocasionar lesiones del plexo braquial al realizar la extracción fetal, por tracción de la región cervical, su incidencia es del 0,5 al 2 % de los nacidos vivos; rara vez se observa en prematuros. Se debe a la distensión de las raíces medulares por tracción, puede presentarse como parálisis total del plexo o parálisis de Erb. TRATAMIENTO El conocimiento preciso del peso fetal, podría prevenir complicaciones del parto vaginal por causa de desproporción feto pélvica verdadera o distocia de hombro (1). Hay coincidencia casi general en que la cesárea de primera intención está justificada cuando el peso fetal estimado es de 4500 gr. o mayor. La controversia se centra en los casos en los cuales el peso fetal estimado está entre los 4000 y los 4500 gr. (12). Algunos investigadores han propuesto que se induzca profilácticamente el trabajo de parto en el momento de establecer el diagnóstico de macrosomía en mujeres no diabéticas, para evitar y reducir las complicaciones potenciales del parto, no se ha demostrado que esto reduzca la proporción de cesáreas o distocia de hombro (1). Existen discrepancias entre los distintos autores en relación con la vía del parto. Gaven plantea que la cesárea electiva tuvo un efecto insignificante sobre la incidencia del daño del plexo braquial y aumentó la tasa de cesárea y de morbilidad quirúrgica. Wollschlaeger sugiere que la distocia de hombros y lesión del plexo braquial son impredecibles y que las cesáreas basadas en el estimado del peso, no reducen su incidencia (9). Moconu plantea que la alta tasa de parto vaginal y la baja incidencia de distocias de hombros puede fundamentar la no realización de cesáreas electivas. Otros autores, como Zamorski, indican que en un alto número de casos, la cesárea resulta un proceder innecesario (9).


Hay razones para la terminación del embarazo si el peso fetal aproximado es de 4000 gramos, ya que la dificultad del parto de hombros no puede ser predecida, debiéndose evaluar cada caso en particular. El embarazo complicado por macrosomía fetal es mejor manejarlo con conducta expectante, y cuando el trabajo de parto falla en su progreso, la posibilidad de desproporción feto pélvica debe ser considerada (4). Al analizar los partos ocurridos por cesárea, se evidencia un número menor de complicaciones fetales, por una mayor facilidad de la extracción del feto no sometido al canal del parto. Sin embargo, si consideramos los riesgos maternos conocidos en la morbimortalidad materna por cesáreas, hay que analizar la conveniencia o no de su realización (4). MATERIAL Y MÉTODOS El presente estudio es retrospectivo, descriptivo, transversal. El universo está constituido por 117 pacientes con productos macrosómicos, atendidas en el servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Nacional Arzobispo Loayza en el periodo Marzo 2009 a Marzo 2010. Se incluyeron a pacientes con producto de más de 4000 gr. con registro de peso y talla durante su control prenatal y sin patología previa o sobre agregada al embarazo o con un embarazo gemelar. En todas las gestantes se calculó la valoración ponderal inicial con Índice de Masa Corporal (IMC) según el peso para la talla, auxiliándonos con la fórmula establecida (peso/talla2). Se evaluó el incremento gestacional al término, valorando el peso del recién nacido en el momento del parto. Los datos se recogieron en una planilla confeccionada al efecto, incluyendo además otras variables que pueden relacionarse con el peso al nacer y el estado nutricional materno, tales como la edad materna y paridad. RESULTADOS En la tabla Nº 1 se detallan las características generales de la población en estudio, clasificando a las pacientes de acuerdo con su estado nutricional pregestacional. Las gestantes con IMC ideal representan la


mayor parte de la población, con un 51.2 %; le sigue el grupo de sobrepeso, obesas y adelgazadas respectivamente. Se observa además una relación inversamente proporcional entre el IMC y la ganancia de peso materno, es decir, a menor IMC, fue mayor la ganancia. CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON LA EDAD DE LAS PACIENTES EXPRESADA EN PORCENTAJE

Figura Nº 1. La mayor incidencia de productos macrosómicos se presentó en la edad comprendida entre 26 y 30 años con un 30.9 %, en segundo lugar, se encuentra entre los 31 a 35 años con un 29.8%. Ambos grupos etáreos representan el 60 % del total de casos. (Figura 1) ANTECEDENTE DE GESTACIONES

Figura Nº 2.


Se evidencia un predominio de las pacientes multíparas, con un 81 % del total de casos, este parámetro se considera uno de los factores de riesgo para tener un producto macrosómico. (Figura Nº 2) RELACIÓN IMC Y PESO DEL RECIÉN NACIDO

Adelgazada Peso Ideal Sobrepeso Obesa IMC < 19.8 IMC 19.8 - 26 IMC 26.1 a 29 IMC > 29 10.7% 51.2% 18% 12% edad (años) media DS media DS media DS media DS peso pregestacional (kg) 28.8 3.6 30.7 5.6 31.9 5.6 32.6 5.8 talla (m) 49.7 2.4 54.7 5.4 64 4.5 76.3 8 IMC (kg/m2) 1.6 0.03 1.5 0.1 1.5 0.04 1.5 0.1 ganancia ponderal (kg) 19.4 0.5 23.4 1.4 27.5 0.9 32.8 2 peso RN (gr) 17 2.3 13 3 12.6 2.8 14.1 5.2 4035 37.4 4195 242.4 4205 457.5 4375 343.7 RESOLUCIÓN DEL EMBARAZO

Figura Nº 3. De las 180 pacientes, un 69 % concluyó su embarazo por intervención quirúrgica (cesárea), principalmente con diagnósticos preoperatorios de


desproporción céfalo pélvica y macrosomía fetal. En menor número se debió a cesárea previa o iterativa. (Figura Nº 3) PESO Y ESTADO FETAL AL NACIMIENTO

Figura Nº 4. El peso fetal más frecuentemente registrado estuvo entre 4000 y 4100 gr., con un 39.3 %, encontrándose además un 13.1 % de pacientes con pesos mayores a los 4500 gramos. (Figura Nº 4) De todos los recién nacidos, un 68 % fueron de sexo masculino, y un 32 % de sexo femenino. Se evidencia además que el sexo masculino predomina en los productos de mayor peso, es decir más de 4500 gr. En dos de ellos se produjo lesión de plexo braquial al momento de nacimiento por parto vaginal. De todos ellos, seis tuvieron APGAR por debajo de 6 al minuto, y en un caso se obtuvo un producto obitado. GANANCIA DE PESO MATERNO

Figura Nº 5.


Se encontró que el incremento de peso más importante fue el de pacientes consideradas adelgazadas, con IMC pregestacional menor a 19.8; en segundo lugar, se encuentran las pacientes obesas y fue menor en las pacientes con sobrepeso previo al embarazo. Confirma lo que dice la literatura que el mayor peso del producto se evidencia en pacientes obesas al inicio del embarazo y en las que tienen ganancia ponderal mayor durante la gestación. (Figura Nº 5) CONCLUSIONES •

El grupo etáreo con mayor número de productos macrosómicos se encontró entre 26 y 35 años, la mayor parte de ellas, multíparas.

El promedio de ganancia ponderal fue de 17 kg. en mujeres adelgazadas, 13 kg. en las de peso ideal, 12.6 kg. en mujeres con sobrepeso y 14.1 kg. en las obesas.

La ganancia ponderal durante la gestación varió de acuerdo con el nivel

nutricional

pregestacional,

es

decir

a

mayor

peso

pregestacional, es menor la ganancia ponderal durante la gestación y viceversa. •

Se encontró que el peso al nacer varió también de acuerdo con el estado nutricional pregestacional, encontrándose que las mujeres adelgazadas tuvieron proporcionalmente productos de menor peso, en comparación con los productos macrosómicos de las obesas.

La mayor parte de los productos nacieron por vía alta (cesárea), con diagnóstico preoperatorio más frecuente de desproporción céfalo pélvica, un elevado porcentaje con buena vitalidad (APGAR 7-9). En dos recién nacidos se evidenció lesión del plexo braquial.

RECOMENDACIONES •

Estamos obligados a realizar un análisis de las causas o antecedentes que pueden condicionar la macrosomía fetal y tomar las medidas que estén a nuestro alcance para reducirla.


Utilizar durante el control prenatal las curvas de ganancia de peso materno y las curvas de altura uterina que se brindan en los carnets de control, otorgándole su real valor, detectando oportunamente alteraciones.

En cada caso, se debe establecer el riesgo, para elegir la vía del parto más adecuada. Consideramos que la operación cesárea no debe optarse exclusivamente sobre la base del peso fetal; deben tenerse en cuenta otros parámetros obstétricos para decidirla, evaluando cada situación en particular.

Pacientes con antecedentes de producto de más de 4000 gr., deben tener un estrecho control de la ganancia de peso y realizar pruebas de sobrecarga a la glucosa o prueba de tolerancia oral a la glucosa, entre la semana 26 y 30 de la gestación.

Emplear el estudio de ecografía precoz y de forma seriada para pesquisar alteraciones oportunamente.

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MACROSOMÍA FETAL Y SU RELACIÓN