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MR2 Giuliana Marazo Riquez MR3 Dominguez Grisson , Edgar HNAL


50% de las mujeres en quienes se ha diagnosticado un cáncer cervical, nunca han tenido una prueba citológica  10% no han sido tamizadas 5 años antes del diagnóstico 

National Institutes of Health. Cervical cancer. NIH Consensus Statement 1996;14(1):1–38. Disponible en: http://consensus.nih.gov/1996/1996CervicalCancer102 PDF.pdf.

Disminución de la incidencia y mortalidad: aumentar el tamizaje entre las mujeres que no son tamizadas o las que lo son infrecuentemente


 Cáncer

no detectado a pesar de tamizaje  Errores:  

Muestreo: céllulas neoplásicas no son tranferidas a la placa Interpretación: no reconocen las células anormales en el laboratorio 

Inconsistencia entre citólogos: Solo negativos y LSIL tienen 50% de consistencia

Seguimiento

 Muestreo

e intrepretación son responsables del 30% de nuevos casos por falsos negativos


 Infección

con HPV como factor de riesgo para el desarrollo de neoplasia cervical escamosa   

Infección transmitida por contacto sexual Respuesta inmune (niveles indetectables en 8 – 24 meses) Progresión: tipo de HPV y persistencia, cigarrillos y sistema inmune comprometido

 Infecciones

HPV más frecuentes en mujeres en sus 20, luego disminuye


En adolescentes, las infecciones y displasia HPV probablemente se resuelva espontáneamente 

Entonces, las infecciones en mujeres mayores pueden ser infecciones persistentes

¿Prevención de cáncer cevical por las nuevas vacunas contra HPV-16 y HPV-18? Las vacunas no protegen contra el 30% del cáncer cervical causado por otros tipos de HPV  Mujeres expuestas al HPV-16 y HPV-18 no tienen el mismo grado de protección que las no expuestas.  Reducción del cáncer cervical dentro de 15 – 20 años 


 Prevención 

secundaria

Tamizaje cervical  

Con DNA HPV recombinante Sin DNA HPV recombinante

 Mujeres

inmunizadas contra HPV-16 y HPV-18 deberían ser tamizadas por el mismo régimen que las mujeres no inmunizadas


 Basadas 

en líquidos

Las células exfoliadas de la zona de transformación cervical son transportadas en un preservante líquido y procesadas posteriormente en el laboratorio Filtrado de contaminantes

 Convencionales  

Transferencia directa a la placa y fijación con técnica convencional Posible contaminación con sangre, células inflamatorias y desechos


Interferencia con la lectura Lubricante en cervix (transferencia de células)  Sangre menstrual (limita el número de células escamosas disponibles para la interpretación)  Exposición al aire (desecación) 

Desventajas de las técnicas basadas en líquido Costo elevado  Menor especificidad 

Ventajas de las técnicas basadas en líquidos Posible detectar HPV, gonorrea, y chlamydia  Lectura fácil 

No hay diferencia significativa en la sensibilidad o especificidad entre las dos tecnologías en su capacidad de diagnosticas CIN 2 o mayor 

Arbyn M, Bergeron C, Klinkhamer P, Martin-Hirsch P, Siebers AG, Bulten J. Liquid compared with conventional cervical cytology: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2008;111:167–77.


Sistema Bethesda (2001)  Idoneidad de la muestra 

 

Satisfactorio Insatisfactorio: debe especificar motivo

Negativa para lesión intraepitelial o malignidad

Sólo para las muestras SIN evidencia citológica de neoplasia  Cuando se encuentran organismos específicos (Trichomonas, Candida, flora sugerente de vaginosis, Actinomyces, cambios celulares herpéticos): “negativo para lesión intraepitelial o malignidad”  Otros negativos: cambios reactivos asciados a inflamación, radiación o dispositivo intrauterino  Reporte de células endometriales en mayores de 40 años (no en menores) 


 Células   

Escamosas Atípicas

Grado de atipia nuclear no es suficiente para garantizar un diagnóstico de CIN “Células escamosas atípicas de significado indeterminado” (ASC-US) “Células escamosas atípicas no pueden excluir HSIL” (ASC-H): cambios citológicos sugerentes de HSIL pero no cumplen los criterios. 

Mayor valor predictivo para CIN 2 y CIN 3 que ASC-US.


 Células     

Glandulares Atípicas

Células atípicas glandulares (no escamosas) Reemplaza el término “células glandulares atípicas de significado indeterminado” Asociado a anormalidades escamosas y glandulares mayores que ASC-US. Mayor plan de trabajo División por tipo (contribuyen al diagnóstico de adenocarcinoma endocervical y adenocarcinoma in situ)   

Células endocervicales Atípicas endometriales Atípicas glandulares no especificadas


 Lesiones

Intraepiteliales escamosas de Bajo Grado (LSIL) 

Hallazgos citológicos de CIN 1 (displasia leve) e infección HPV

 Lesiones

Intraepiteliales Escamosas de Alto Grado (HSIL) 

Grado CIN 2 y CIN 3 (displasia moderada, severa, o carcinoma in situ) Combina

 Carcinoma

de Células Escamosas


 Ausencia

de células endocervicales o componentes de zona de transformación  

Inadecuado muestreo Común en gestantes y en postmenopáusicas (zona de transformación ha retrocedido al canal)

 ¿La

ausencia de estas células se asocia con aumento de lesiones intraepiteliales?  

Evaluación anual Evaluación cada 6 meses: evaluación incompleta, tests anormales, cervix parcialmente visualizado, inmunocomprometidas, poco tamizaje anterior En las gestantes, evaluación citológica post parto


A

los 21 años  Rol del HPV  

Carcinogénesis en zona de transformación (metaplasia escamosa) Infecciones frecuentemente adquiridas en la adolescencia (inicio de relaciones sexuales), sin embargo, el sistema inmune los elimina en 1 a 2 años Si hay infección persistente, aumenta el riesgo de transformación neoplásica


Alta prevalencia de infecciones HPV en adolescentes (10090 Pap - 12 a 18 años)  

LSIL 5.7% (422) HSIL 0.7% (55) 

 La

Wright JD, Davila RM, Pinto KR, Merritt DF, Gibb RK, Rader JS, et al. Cervical dysplasia in adolescents. Obstet Gynecol 2005;106:115–20.

displasia en adolescentes regresiona espontáneamente (187 LSIL – 18 a 22 años)   

61% revirtieron a negativo al año 91% revertieron a negativo a los 3 años 3% progresaron a CIN 3 

Moscicki AB, Shiboski S, Hills NK, Powell KJ, Jay N, Hanson EN, et al. Regression of low-grade squamous intra-epithelial lesions in young women. Lancet 2004; 364:1678–83.


Cáncer cervical invasivo es muy raro en mujeres menores de 21 años 0.1% de los cánceres cervicales  CDC (1998 – 2003) sólo reportó 14 casos en mujeres de 15 – 19 años  Incidencia de 1-2 casos de cáncer cervical por 1000000 de mujeres entre 15 – 19 años. 

La recomendación del iniciar el tamizaje a los 21 años sin considerar el inicio de la vida sexual se basa en parte en la muy baja incidencia de cáncer en mujeres jóvenes. 

Posibilidad de efectos adversos por seguimiento en mujeres con resultados anormales


 American

Society for Colposcopy and Cervical Pathology (2006)  

Suscrito por ACOG Enfoque conservador con menores de 21 años (ASC-US, LSIL)

 Inicio 

de tamizaje previo a los 21 años

Aumento de la ansiedad, morbilidad y gastos por la prueba misma y por el sobreuso de procedimientos de seguimiento Impacto psicológico de la adolescente por presentar una enfermedad de transmisión sexual


 Displasia  

en adolescentes no es rara

Tamizaje cervical anormal puede identificar CIN 2 o peor Aumento significativo de nacimientos prematuros en mujeres previamente tratadas con procedimientos excicionales por displasia 

Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P, Arbyn M, Prendiville W, Paraskevaidis E. Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions: systematic review and meta-analysis. Lancet 2006;367:489–98.

 Adolescentes 

sexualmente activas

Tamizaje anual para ITS, consejería (sexo seguro y contracepción)


 Se

recomienda cada 2 años para mujeres de 21 a 29 años (cualquiera de los métodos)  Mujeres mayores de 30 años con resultados negativos para lesiones intraepiteliales pueden tamizarse cada 3 años


 Factores

de riesgo que pueden requerir mayor frecuencia de tamizajes: 

Mujeres infectadas con HIV 

Tamizaje dos veces el primer año luego del diagnóstico, y de allí, de forma anual

Mujeres inmunosuprimidas (transplante) Mujeres expuestas a dietilestilbestrol in utero  Mujeres previamente tratadas por CIN 2, CIN 3 o cáncer  

Riesgo de enfermedad perisstente o recurrente por lo menos 20 años luego del tratamiento inicial  Tamizaje anual por lo menos por 20 años 


Número óptimo de exámens citológicos negativos para reducir los falsos negativos no se encuentra determinado 

La tasa de displasia disminuye mientras uamente el número de Pap negativo

National Breast an cervical Cancer Early Detection Program (31728 mujeres 30 – 64 años). Mujeres con 3 o más Pap negativo CIN 2 0.028%  CIN 3 0.019%  No cáncer invasivo 

Riesgo de desarrollar cáncer invasivo  4 mujeres por 100000 en los próximos 3 años, con tamizaje trienial

Sawaya GF, McConnell KJ, Kulasingam SL, Lawson HW, Kerlikowske K, Melnikow J, et al. Risk of cervical cancer associated with extending the interval between cervicalcancer screenings. N Engl J Med 2003;349:1501–9.


 Rol  

de la edad en la sensibilidad del tamizaje

Un resultado citológico negativo, confiere menos protección a menores de 30 años En mujeres mayores de 30 años, con resultados negativos, el tamizaje es seguro y costo-efectivo cada 3 años (cualquier técnica usada)


 Las

incidencias pico de cáncer cervical ocurren en   

Mujeres blancas 5ta década Mujeres hispanas inicios de los 70s Mujeres asiáticas, finales de los 70s

 Mujeres

postnenopáusicas tienen bajo riesgo de cáncer cervical (con pruebas negativas) 

Sin embargo, la mucosa atrófica puede predisponer a falsos positivos


 American 

Descontinuar a los 70 años en mujeres de bajo riesgo, luego de 3 pruebas negativas en la década pasada

 US 

Cancer Society

Preventive Services Task Force

65 años

 Considerar  

continuar con tamizaje en :

Mujeres mayores sexualmente activas Mujeres con historia previamente anormal

 Descontinuar

el tamizaje a los 65 o 70 años en mujeres con 3 o más resultados negativos en los últimos 10 años


 En

mujeres que les han realizado histerectomía por condiciones benignas, y no tienen historia anterior de CIN de alto grado, el tamizaje debería ser descontinuado  Con lesiones intraepiteliales de alto grado antes de la histerectomía 

Continuar con el tamizaje aún luego de la vigilancia post tratamiento


 Utilizado

como triaje en la estratificación de riesgo en:  

Mujeres mayores de 21 años con diagnóstico citológico de ASC-US Postmenopáusicas con diagnóstico citológico de LSIL

 Otros  

usos

Adyuvante a la citología primaria en > 30 años Prueba de seguimiento luego de CIN 1 o hallazgos negativos a la colposcopía en mujeres con diagnóstico anterior de ASC-US, ASC-H, LSIL, o células glandulares atípicas Seguimiento para el tratamiento de CIN 2 y CIN 3


 Pruebas 

En ASC-US 

Sensibilidad 92.5% para detección de CIN 2 o peor + especificidad 62.5% Sensibilidad 95.6% para CIN 3 o peor + especificidad 59.2%

 Pruebas  

de DNA HPV

“reflejas”

Muestras simultáneas para DNA HPV y citología Se evalúan sólo si la citología es leída como ASCUS


 Poca

utilidad de DNA HPV en HSIL (se espera que sea positivo)  En LSIL 

Positivo en 77%, lo hace impráctico en este grupo (alta sensibilidad, inaceptablemente baja especificidad)

 Mujeres 

postmenopáusicas con LSIL

Opción aceptable, ya que este grupo tiene poca prevalencia de HPV


 Alta

sensibilidad de DNA HPV  No se recomiendan las pruebas conjuntas en menores de 30 años  En mayores de 30 años, con ambas pruebas negativas, el riesgo de CIN 2/CIN 3 es muy bajo en los siguientes 4 – 6 años 

Tamizaje cada 3 años

 Aumentan

la sensibilidad, disminuyen la especificidad y aumentan el costo


Comparación entre DNA PHV y Citología + DNA HPV (24295 mujeres) Ambos negativos: riesgo CIN 3 o cáncer de 0.28% con seguimiento a 6 años  DNA HPV negativo: riesgo 0.27%  Sólo citología: 0.97% 

Sólo citología por 3 años: 0.51%

Pruebas conjuntas en intervalos de 6 años protegieron mejor que la citología sola con intervalos de 3 años 

Dillner J, Rebolj M, Birembaut P, Petry KU, Szarewski A, Munk C, et al. Long term predictive values of cytology and human papillomavirus testing in cervical cancer screening: joint European cohort study. Joint European Cohort Study. BMJ 2008;337:a1754.


 El

tamizaje de cáncer cervical debería comenzar a los 21 años. Antes de esa edad, debería evitarse debido a que puede conducir a evaluación y tratamiento riesgosos e innecesarios en mujeres con un riesgo muy bajo de cáncer.  El tamizaje de citología cervical se recomienda cada 2 años para mujeres entre 21 y 29 años.


 Las

mujeres de 30 años y mayores quienes tienen 3 preubas de tamizaje cervical citológico negativos y no tienen historia de CIN2 o CIN 3, no se encuentran infectadas con HIV, no están inmunocomprometidas, y no estuvieron expuestas al dietilestilbestrol in utero, pueden extender el intervalo de citología cervical a cada 3 años


 Tanto

el método basado en líquido como el convencional son aceptables para el tamizaje.  En mujeres que tienen histerectomía total por indicaciones benignas y no tienen historia anterior de CIN, se debería descontinuar la citología cervical.


 Las

pruebas conjuntas utilizando la combinación de citología más DNA HPV es una prueba de tamizaje apropiada para mujeres mayores de 30 años. Cualquier mujer de bajo riesgo de 30 años o más que recibe resultados negativos tanto de citología cervical y DNA HPV deberían volver a ser tamizadas no antes de los siguientes 3 años.


 Las

adolescentes sexualmente activas (menores de 21 años) deberían recibir consejería sobre sexo seguro y contracepción, y realizárseles pruebas para ITS. Esto puede ser realizado con o sin citología cervical, y en la paciente asintomática, sin espéculo.


 Es

razonable descontinuar el tamizaje de cáncer cervical entre los 65 y 70 años en mujeres que tienen 3 o más pruebas citológicas negativas y no resultados anormales en los 10 años anteriores.  Las mujeres tratadas anteriormente por CIN 2, CIN 3 o cáncer, permanecen en riesgo de recurrencia de la enfermedad por lo menos por los siguientes 20 años luego del tratamiento, y luego de la vigilancia post tratamiento inicial, deberían continuar con su tamizaje anual por los menos por 20 años


 Las

mujeres que han tenido histerectomía con remoción del cervix y tienen historia de CIN2 o CIN 3, o en quienes una historia negativa no puede ser documentada, deberían continuar el tamizaje aún luego del periodo de vigilancia post tratamiento. No hay datos que apoyen el descontinuar el tamizaje.


 Sin

considerar la frecuencia de tamizaje de citología cervical, los médicos también deberían informar a sus pacientes de que los exámenes ginecológicos anuales pueden aún ser apropiados aún si la citología cervical no es realizada en cada visita.  Las mujeres que han sido inmunizadas contra HPV-16 y HPV-18 deberían ser tamizadas con el mismo régimen que las no inmunizadas.


SCREENING DE CITOLOG+ìA CERVICAL