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LABOR DE PARTO PRETÉRMINO _______________________________________________________ I. NOMBRE CÓDIGO CIE 10: O60 II. DEFINICIÓN Contracciones regulares que ocurren antes de las 37 semanas de gestación y están asociadas a cambios cervicales Clasificación LPP propiamente dicho (40 – 50%) LPP asociado a ruptura prematura de membranas (30%) LPP asociado a condiciones maternas y/o fetales (25%) Etiopatogenia La incidencia de parto pretérmino a nivel mundial oscila entre 5 y 15%. En nuestra institución se encuentra calculada alrededor de 8%. Considerado una de las más comunes, costosas y catastróficas complicaciones del embarazo. Edad Gestacional (sem.)

22–24 25–27 28–30 31–33 34–36

Sobrevida (%)

5–40 55–75 80–85 95–100 100

La patogénesis del PPT no se encuentra del todo comprendida. Teorías: - Disminución de progesterona, - Liberación de oxitocina, - Activación decidual prematura. Hospital Nacional Arzobispo Loayza

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LABOR DE PARTO PRETERMINO __________________________________________________________________ Se han estudiado 4 vías que llevarían a un PPT: 1. Inflamación.-Ante la presencia de la misma el incremento leucocitario trae consigo producción de citoquinas (IL 1 alfa, IL 1 beta, IL 6, IL8, Factor de necrosis tumoral, procalcitonina, etc) que incrementarían la síntesis de prostaglandinas lo que lleva a contracciones uterinas, dilatación cervical, ruptura de membranas e invasión microbial a la cavidad amniótica. Además las citoquinas estimulan también la producción de metaloproteinasas de matriz que están implicadas en los mecanismos de cambios cervicales y ruptura de membranas. Asimismo las bacterias producen enzimas como sialidasas y mucinasas que debilitan el moco cervical favoreciendo su paso por el canal. 2. Hemorragia decidual 3. Sobredistensión uterina: gestaciones múltiples, polihidramnios, anomalías uterinas. 4. Activación prematura de los iniciadores fisiológicos de la labor de parto: como la activación del normal eje materno fetal hipotálamo-hipófisisadrenal. III. FACTORES DE RIESGO Y ASOCIADOS • Antecedente de parto pretérmino en gestación anterior • Antecedente de pérdidas inexplicadas en el segundo trimestre • Antecedente de tratamiento de incompetencia cervical • Infección intrauterina (5%) • Vaginosis Bacteriana ( doble riesgo, OR 7,55) • Bacteriuria asintomática e Infecciones urinarias ( RR 1.98 ) • Tricomoniasis ( RR 1.8 ) • Infecciones distales (xej. Periodontitis) (riesgo incrementado con OR 4,45) • Pobre ganancia ponderal durante la gestación • Anomalías uterinas Hospital Nacional Arzobispo Loayza

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LABOR DE PARTO PRETERMINO __________________________________________________________________ • Sobredistensión uterina (polihidramnios, embarazo múltiple: 50% dobles, 76% triples) • Tabaquismo • Nivel socioeconómico bajo • Factores psico-sociales (consumo de drogas, edades extremas, factores laborales) IV. DIAGNÓSTICO Contracciones uterinas dolorosas, con duración igual o mayor a 30 segundos, de por lo menos 6 en una hora (una cada 10 minutos). S: 28% Cambios cervicales: en la consistencia, posición, borramiento o dilatación Contracciones irregulares en pacientes con RPMPT o antecedente de PPT. V. EXÁMENES AUXILIARES Confirmar Diagnóstico: Registro Cardio topográfico ECO TV (evaluar longitud de cervix, sg. Tunelización, etc.) Entre las 22 y 28 semanas, y semanalmente ante la presencia de factores de riesgo y/o persistencia de dinámica uterina.

La incorcoparción cervical comienza en el OCI y procede caudalmente: “Tunelización”. Descrito por Zilianti et al. como la progresión de las letras T,Y,V y U para denotar la relación del canal cervical con el segmento uterino inferior. La longitud del canal cervical medido por ECO TV en el Segundo y termprano tercer trimestre varía de 10 a 50 mm: 35mm ( 50 percentil) 25mm ( 10 percentil) : menor de este valor a las 22-24 sem. incrementa en 6 veces el riesgo de parto antes de las 35 sem. 45 mm (90 percentil) Hospital Nacional Arzobispo Loayza

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LABOR DE PARTO PRETERMINO __________________________________________________________________ Descartar procesos infecciosos: Hemograma Sedimento Urinario, Urocultivo Test de Ferning Test de Aminas Bioquímica sanguínea Cultivo de secreción vaginal Evaluación dental Evaluación fetal: Ecografía obstétrica Pruebas de bienestar fetal según edad gestacional y criterio clínico Control Prenatal en pacientes con antecedente de parto pretérmino: Consideraciones: Consejería: recurrencia y factores predisponentes IMC mayor de 25, controlar comorbilidades (DM, HTA, etc) screening de trombofilias. Descarte y tratamiento de infecciones: cervicovaginales, ITUs y bacteriuria asintomática. Translucencia nucal entre las 11 y 14 semanas 22 – 28 semanas: Longitud de cervix semanal 28 – 32 semanas: Considerar corticoides y antibióticos profilácticos. VI. MANEJO Medidas Preventivas • Identificación de factores de riesgo y asociados, y corrección de los mismos. • Tratamiento de vaginosis bacteriana. • Restricción de relaciones sexuales luego de las 30 semanas. • Gestantes con cervix < 15 mm por Ecografía transvaginal deben recibir 200 ug de progesterona micronizada al dìa por vía vaginal entre las 24 y 34 semanas de embarazo con lo cual se consigue disminuir la tasa de partos prematuros (13-16). Medidas Generales (Controversial) • Reposo Absoluto • Hidratación con Cloruro de Sodio al 9% Hospital Nacional Arzobispo Loayza

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LABOR DE PARTO PRETERMINO __________________________________________________________________ • Sedación con Fenobarbital 100mg cada 12 horas según evolución. Esquema de Manejo Evaluación en admisión física: Verificar las características de las contracciones, evaluación del canal vaginal con espéculo, tacto vaginal precisando las características cervicales. Si se confirma el diagnóstico de LPP, se hospitalizará la paciente en UCIN materna. Si el diagnóstico es dudoso, referir a la paciente a UCIN materna para monitoreo. Si la dinámica uterina no cediera con medidas generales y/o presencia de cambios cervicales importantes, iniciar tratamiento tocolítico según esquema. Estudio ecográfico obstétrico y transvaginal (longitud de cervix) Pruebas de bienestar fetal según edad gestacional Análisis de laboratorio y microbiológicos Tratamiento de factores agravantes Corticoterapia: Ciclos semanales de Betametasona 12mg IM cada 24 horas x 2 dosis entre las 24 y 34 semanas y como máximo cuatro ciclos (17-20) . Tocólisis: (x 48 horas como máximo) Nifedipino.- 30mg VO dosis carga, luego 20 mg cada 6 horas Efectos Adversos Maternos: Hipotensión, arritmias cardíacas, edema pulmonar, isquemia miocárdica. Efectos Adversos Fetales: Ninguno Contraindicaciones relativas: Enfermedades cardíacas, IRA e IRC, hipotensión materna, uso concomitante de sulfato de Mg. Ritodrina.- Dosis inicial de 50 a 100 ug/min, con incremento progresivo de 50ug cada 10 minutos hasta el cese de las contracciones o aparición de efectos adversos. Dosis max. 350ug/min. Efectos Adveros Maternos: Taquicardia, hipotensión, tremor, disturbios bioquímicos (hiperglicemia, hipokalemia, hiperinsulinemia), nauseas y vómitos, fiebre, arritmias cardíacas, alucinaciones, edema pulmonar, isquemia miocárdica. Efectos Adversos Fetales: Taquicardia neonatal, hipoglicemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, hemorragia intraventricular, hipotensión Contraindicaciones Relativas: Arritmias cardíacas, enfermedades tiroideas no controladas, Diabetes descompensada. Sulfato de Magnesio: En múltiples estudios multicéntricos, controlados y randomizados el sulfato de magnesio no ha demostrado beneficio alguno con respecto al riesgo de parto pretérmino. Además, en siete estudios que Hospital Nacional Arzobispo Loayza

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LABOR DE PARTO PRETERMINO __________________________________________________________________ involucraron a 727 infantes, el riesgo de muerte (fetal y pediátrica) se incrementó en infantes en quienes habían recibido sulfato de magnesio (RR 2.82; 95% CI, 1.20 to 6.62) (21-24) . Por los motivos expuestos no se recomienda su uso como tocolitico. Rofecoxib.- Parece seguro y efectivo. Faltan evidencias Contraidicaciones de Tratamiento tocolítico: Preeclampsia Severa DPP (controversial en DPP leve) Infecciones Intraamnióticas Anomalías congénitas o cromosómicas mayores Dilatación cervical avanzada Sufrimiento fetal agudo Insuficiencia útero placentaria Score de tocólisis FACTORContracciones uterinas RPM

Sangrado

Dilatación

0 1 2 3

Escaso Evidente ---

1 2 3 >ó=4

Irregulares Regulares c/10´ ---

-Alta -Baja

Probabilidad de detener labor de parto por 1 semana: Score 1 2 3 4 5 6 >=7

% de Labor detenida 100 90 84 38 17 7 Nunca

VII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Criterios de Hospitalización Deberá hospitalizarse en la Unidad de Cuidados Intermedios a toda paciente en quien se confirme el diagnóstico según los parámetros establecidos en la Hospital Nacional Arzobispo Loayza

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LABOR DE PARTO PRETERMINO __________________________________________________________________ presente guía de manejo. Criterios de Alta • • • • •

Paciente hemodinámicamente estable. Ausencia de contracciones uterinas capaces de originar cambios cervicales. Ausencia de factores de riesgo o asociados, modificables. La paciente debe recibir el tratamiento completo de maduración pulmonar. En caso de tocólisis, se debe cumplir las 48 horas establecidas del tratamiento y 24 horas de observación luego de suspendido el tratamiento. • El alta de la paciente se indicará una vez transferida al Área de Hospitalización de Obstetricia Patológica. Seguimiento La paciente deberá ser evaluada en un plazo máximo de 07 días en consultorio de Alto Riesgo Obstétrico, donde continuará su control prenatal según las bases para el mismo establecidas en esta guía.

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LABOR DE PARTO PRETERMINO __________________________________________________________________

VIII. FLUXOGRAMA

GESTANTE < 36 SEM CON D.U

ADMISIÓN OBSTÉTRICA

DX ALPPT ó PPT

NO SÍ

MANEJO EN UCIN

LABOR NO DETENIDA

SOMI O SALA DE PARTOS SEGÚN CRITERIO OBSTÉTRICO

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CPN

LABOR DETENIDA

HOSPITALIZACIÓN EN OBSTETRICIA PATOLÒGICA

CPN EN ARO

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LABOR DE PARTO PRETERMINO __________________________________________________________________ IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS 1. ACOG Practice bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician – Gynecologists. Number 43, May 2003. 2. Adrienne Z. Ables, PharmD, Ana Maria Romero, MD, Suneet P. Chauhan MD. Use of Calcium Channel Antagonists for preterm labor. Obstet Gynecol Clin N Am (2005) 519 – 525 3. David F. Lewis, MD. MAgnesium Slufate: The first line Tocolytic. Obstet Gynecol Clin N Am 32 (2005) 485 – 500 4. Fung Lam, MD, Pamela Gill, RN, MSN. B- Agonist Tocolytic Therapy. Obstet Gynecol Clin N Am 32 (2005) 457 – 484 5. Hanna Krymkoa, Asher Bashiria, Ana Smolina, Eyal Sheinera, Jury BarDavida, et. Al. Risk factors for recurrent preterm delivery. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 113 (2004) 160–163 6. Helen M. McNamara. Problems and challenges in the management of preterm labour. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology. April 2003, Vol. 110 (Suppl 20), pp. 79–85 7. James Forrester King. Tocolysis and preterm labour. Curr Opin Obstet Gynecol 16:459–463. # 2004 Lippincott Williams & Wilkins. 8. Jay D. Iams, MD. Prediction and Early Detection of Preterm Labor. vol. 101, no. 2, february 2003. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 9. Penny McParlanda, Griff Jones, David Taylor. Preterm labour and prematurity. Current Obstetrics & Gynaecology (2004) 14, 309–319 10. Rajesh Varma, David James. Antenatal care of women with previous preterm delivery. Current Obstetrics & Gynaecology (2004) 14, 207–215 11. Robert L. Goldenberg, MD. The Management of Preterm Labor. vol. 100, no. 5, part 1, november 2002 12. Vincenzo Berghella, MD, Amen Ness, MD, et. Al. Cervical Sonography in Women with symptoms of preterm labor. Obstet Gynecol Clin N Am 32 (2005) 383 – 396. 13. Eduardo B. Fonseca, M.D., Ebru Celik, M.D., Mauro Parra, M.D., Mandeep Singh, M.D., Kypros H. Nicolaides, M.D. Progesterone and the Risk of Hospital Nacional Arzobispo Loayza

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LABOR DE PARTO PRETERMINO __________________________________________________________________ Preterm Birth among Women with a Short Cervix. N Engl J Med 2007; 357:462-469. 14. Meis PJ, Klebanoff M, Thom E, et al. Prevention of recurrent preterm delivery by 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate. N Engl J Med 2003;348:2379-2385. [Erratum, N Engl J Med 2003;349:1299.] . 15. Dodd JM, Flenady V, Cincotta R, Crowther CA. Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD004947-CD004947. 16. Da Fonseca EB, Bittar RE, Carvalho MH, Zugaib M. Prophylactic administration of progesterone by vaginal suppository to reduce the incidence of spontaneous preterm birth in women at increased risk: a randomized placebo-controlled double-blind study. Am J Obstet Gynecol 2003;188:419-424. 17. Crowther CA, Haslam RR, Hiller JE, et al. Neonatal respiratory distress syndrome after repeat exposure to prenatal corticosteroids: a randomised controlled trial. Lancet 2006; 367:1913-1919. 18. Wapner RJ, Sorokin Y, Thom EA, et al. Single versus weekly courses of antenatal corticosteroids: evaluation of safety and efficacy. Am J Obstet Gynecol 2006;195:633-642. 19. Crowther CA, Doyle LW, Haslam RR, Hiller JE, Harding JE, Robinson JS. Outcomes at 2 years of age after repeat doses of antenatal corticosteroids. N Engl J Med 2007;357:1179-1189. 20. Wapner RJ, Sorokin Y, Mele L, et al. Long-term outcomes after repeat doses of antenatal corticosteroids. N Engl J Med 2007; 357:1190-1198. 21. Cox SM, Sherman ML, Leveno KJ. Randomized investigation of magnesium sulfate for prevention of preterm birth. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:767772. 22. Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW. Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2002;4: CD001060-CD001060. 23. Grimes DA, Nanda K. Magnesium sulfate tocolysis: time to quit. Obstet Gynecol 2006;108:986-989. 24. Hyagriv N. Simhan, M.D., M.S.C.R., and Steve N. Caritis, M.D. Prevention of Preterm Delivery. N Engl J Med. 2007; 357: 477-487.

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LABOR DE PARTO PRETÉRMINO-FINAL