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HEMORRAGIA POST PARTO ___________________________________________________________ I.

NOMBRE Y CÓDIGO O72 Hemorragia posparto O72.0 Hemorragia del tercer período del parto O72.1 Otras hemorragias posparto inmediatas O72.2 Hemorragia posparto secundaria tardía O72.3 Defecto de la coagulación posparto

II.

DEFINICIÓN Definición: Es definido y diagnosticado clínicamente como el sangrado excesivo que hace que el paciente este sintomático (por ejemplo, mareos, debilidad, palpitaciones, sudoración, inquietud, confusión, disnea, síncope) y / o presente signos de hipovolemia (por ejemplo, hipotensión, taquicardia, oliguria, con poco oxígeno de saturación <95%) (Tabla 1). TABLA 1. LOS SÍNTOMAS RELACIONADOS CON LA PÉRDIDA DE SANGRE CON HEMORRAGIA POSPARTO Presión La pérdida de sangre, por ciento Signos y síntomas Arterial, mm (ml) Hg 10 to 15 (500 to 1000) Normal Palpitaciones, mareos, taquicardia 15 to 25 (1000 to 1500) Poco baja Debilidad, sudoración, taquicardia Inquietud, confusión, palidez, 25 to 35 (1500 to 2000) 70 to 80 oliguria 35 to 45 (2000 to 3000) 50 to 70 Letargo,disnea, anuria, colapso

Adapted from: Bonnar, J. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000; 14:1. También se define por: ( 1,2) a). Pérdida sanguínea mayor de 500 cc consecutiva al parto vía vaginal o más de 1000 cc luego de cesárea. b). Sangrado postparto con cambios hemodinámicas que requiere transfusión de sangre. c). Caída del hematocrito en más del 10% y/o 2.9 gr % en la Hb. d). Pérdida de sangre mayor al 1% del peso corporal. Estas ultimas no son muy practicas. La hemorragia posparto generalmente se clasifica como primaria o secundaria, con hemorragia primaria se producen en las primeras 24 horas después del parto y secundaria hemorragias que ocurren entre las 24 horas y semanas 6-12 después del parto (1)


Etiología. (1) Primaria La atonía uterina Retención de la placenta, en especial la placenta accreta Los defectos en la coagulación Inversión uterina Secundaria Subinvolución del lecho placentario Retención de restos placentarios Infección Defectos hereditarios de la coagulación Fisiopatología del problema El sangrado después del parto es controlado por una combinación de (1) la contracción del miometrio, que constriñe los vasos sanguíneos que irrigan el lecho placentario, y (2) factores locales deciduales hemostáticos, incluyendo el factor tisular ( 3 , 4 ) el activador del plasminógeno tipo 1 inhibidor ( 5 , 6 ), y los factores de la coagulación sistémica (por ejemplo, las plaquetas circulantes y factores de coagulación). La deficiente contracción del miometrio se manifiesta clínicamente como la atonía uterina. Hemostasia decidua defectuosa se asocia con decidualización inadecuada (por ejemplo, la placenta adherida) o diátesis hemorrágica (por ejemplo, deficiencias de factores o trombocitopenia). Aspectos epidemiológicos importantes La incidencia de la hemorragia postparto es muy variable, dependiendo de los criterios utilizados para definir el trastorno. Una estimación razonable es de 1 a 5 por ciento de los partos [, 7 , 8 ],. Un análisis de los datos basados en la población de los Estados Unidos para pacientes Nacional de muestra para el año 1994-2006 encontró que el diagnóstico de egreso de la hemorragia postparto aumentó 26 por ciento durante este período (de 2,3 a 2,6 por ciento) [ 9 ]. La atonía uterina es la causa más común de la HPP y representaron la mayor parte del aumento. La proporción de mujeres con diagnóstico de atonía uterina aumentó de 1,6 a 2,4 por ciento durante el mismo intervalo. En Perú, se presenta hasta en el 10% de los partos, y es la primera causa (40%) de muerte materna en el Perú. La HPPP se presenta en el 4 - 6% de los partos. La HPPS se presenta en 1 – 3% de los Partos( 10 )

III. FACTORES DE RIESGO.( 11 )


* La retención de placenta (OR 3,5, IC 95% 2.1 hasta 5.8) * La falta de progreso durante la segunda fase del parto (OR 3.4, IC 95% 2.4-4.7) * La placenta acreta (OR 3.3, IC 95%: 1.7-6.4) * Laceraciones (OR 2,4, IC 95% 2.0 a 2.8) * Parto intrumental (OR 2,3, IC 95%: 1.6-3.4) * Grande para la edad gestacional del recién nacido (por ejemplo,> 4000 g) (OR 1.9, IC 95% 1,6-2,4) * Los trastornos hipertensivos (OR 1,7, IC 95% 1,2-2,1) * La inducción del parto (OR 1.4, IC 95%: 1,1 a 1,7) * Aumento del trabajo de parto con oxitocina (OR 1,4, IC 95% 1,2-1,7) Tambien se puede clasificar de acuerdo a la etiologia. ( 12 1. Factores presdisponentes de inercia uterina -Sobredistensión uterina: embarazo gemelar, polihidramios, macrosomia. -Trabajo de parto disfuncional: fase activa prolongada, detección secundaria de la dilatación, expulsivo prolongado. -Administración de fármacos: Inducción o estimulación con oxitocina (uso prolongado), halotano, sulfato de magnesio, tocolíticos. -Infecciones: Corioamnionitis -Desprendimiento prematuro de placenta -Antecedentes obstétricos: multiparidad (> 4 partos), gestantes > 35 años. 2. Factores de retención placentaria o restos - Antecedente de cesárea o legrado, Miomatosis uterina, inadecuado del alumbramiento, Placentación anormal

Manejo

3. Parto por cesárea - Incisión uterina corporal clásica, anestesia general. 4. Factores de lesión del canal del parto -Cirugía de vagina previa, Labor de parto precipitado, Macrosomía fetal, Parto instrumentado (uso de forceps), Parto podálico, Mala técnica de atención del expulsivo, Gran episiotomía. 5. Factores de alteración de la coagulación -Defectos de coagulación adquirida (CID, DDP, preeclampsia, óbito fetal o congénita) 6. Factores de rotura uterina Cicatriz uterina, traumatismo, trabajo de parto prolongado 7. Factores de Inversión uterina - Inversión uterina previa, Mala técnica de atención del alumbramiento (tracción excesiva de cordón), Mala técnica de extracción de manual de placenta, Placentación anormal (acretismo), brevedad vera del cordón, tumores uterinos.


IV. CUADRO CLÍNICO 1. Grupos de signos y síntomas La presentación clínica puede variar, depende de la agudeza y la extensión de la pérdida de volumen y también de la capacidad del paciente de desarrollar una respuesta compensatoria a la hipovolemia. Observaremos: sangrado vía vaginal profusa, palidez, taquipnea, sangrado vía vaginal, taquicardia, hipotensión, oliguria, útero flácido, desgarros del canal del parto, alteración estado de conciencia, oliguria y shock hipovolémico.

Manifestaciones iniciales

Síntomas y signos

Probable cuadro

No se expulsa la placenta dentro de los 30 minutos después del parto. Hemorragia postparto algunos minutos después de expulsivo Útero no contraído, blando. Hemorragia postparto inmediata continua. Coágulos en vagina. Hemorragia postparto inmediata Sangre en vagina no coagula. Placenta incompleta

Hemorragia antes de la expulsión de placenta Útero no contraído. Hipotensión y/o shock

Retención de placenta

Alumbramiento completo Útero contraído

Desgarro del cevix, vagina o perine.

Alumbramiento completo Útero contraído

Trastorno de coagulación

Hemorragia posparto inmediata Útero contraído Schock Palidez, taquicardia Abdomen sensible

Retención de restos placentarios

Inversión uterina visible en la vulva. Hemorragia posparto inmediata Sangrado vaginal variable (leve o profuso, continuo o irregular) con mal olor. Anemia Sangrado vaginal variable Anemia

Inversión uterina

Dolor abdominal severo (puede ↓ después de la rotura) Hemorragia postparto inmediata (intraabdominal y/o vaginal) No se palpa fondo uterino a la palpación abdominal. Dolor leve o intenso Sangrado más de 24 hrs. después del parto. Subinvolución uterina. Sangrado persistente en el puerperio.

Atonía uterina

Rotura uterina

Hemorragia posparto tardía, retención de restos y endometritis ETG Persistente: Tumor trofoblástico en la zona placentaria


2. Interacción cronológica y características asociadas Clasificación de la hemorragia (American Collage of Súrgenos) Clas Signos clínicos e I II III IV

V.

-Taquicardia en reposo, primero en posición de pie. -↑ FC 20 x mint. al pasar de posición supina a la de pie. Hipotensión ortostática, caída de la presión sanguínea sistólica por lo menos 15 mmHg, taquicardia, sudoración. Hipotensión supina Oliguria (< 400 ml/24 hrs) Obnubilación, taquicardia de menor grado (o ausente). Hipotensión precoz, colapso cardiovascular

% pérdida de volumen < 15 20-25 30-40 > a 40

DIAGNÓSTICO 1. Criterios de diagnóstico Valoración de factores de riesgo Valoración clínica (Realizar en el alumbramiento e inmediatamente después de la expulsión de la placenta) -Estado general: Evaluar estado de conciencia, palidez de piel y mucosas, y funciones vitales. -Examen de abdomen: características del útero (blando o contraído) -Examen Ginecológico: Estimar volumen aprox. de sangrado vaginal, TV, revisión del canal vaginal, cervix y cavidad uterina. Valoración por exámenes complementarios -Control de hematocrito/hemoglobina y perfil de coagulación 2. Diagnóstico diferencial. Se debe tener en cuenta: Con mayor frecuencia: Atonía uterina, laceraciones y/o desgarros cervicales, vaginales y perineales, hematomas, y la retención de restos placentarios. Con menor frecuencia: rotura uterina, inversión uterina y alteraciones en la coagulación adquirida o congénita.

VI. EXÁMENES AUXILIARES 1. De patología Clínica -Monitoreo clínico 2. De Laboratorio - Perfil hematológico: Grupo y factor, hemograma - Perfil de coagulación: Plaquetas, TP, TPT. - Perfil serológico: VIH, VDRL o RPR, HBsAg. - Perfil renal. Urea y creatinina - Pruebas cruzadas de sangre.


VII.

MANEJO 1. Medidas generales - Canalización de una vía venosa: vía periférica con bránula Nro 18. - Terapia hídrica: cristaloides (cloruro de sodio al 9%), coloides (Haemacel) - Mantener vías aéreas permeables. - Ventilación: administración de oxigeno 4-5 litros por minuto por mascarilla - Sondaje vesical - Monitorización de ritmo y frecuencia cardiaca. - Solicitar exámenes auxiliares de laboratorio (VI-.2) - Manejo de medidas especificas. 2. Terapéutica específica 2. 1 Atonía Uterina (después de la extracción de la placenta) - Evacuación uterina de coágulos - Masaje uterino (comprensión bimanual externa e interna) -Medicamentos: Cloruro de sodio 9% + oxitocina 10 - 40UI (40-60UI/min) Hasta 500 ml en 10 mint. No dar bolo EV directo Ergotaminicos: Metilergonovina 0,2 mg IM, se puede repetir en 5 -10 minutos No dar bolo EV directo. Prostaglandinas: misoprostol 800 – 1000 ugrs. Vía rectal. - Transfusión sanguínea + evaluación de factores de coagulación. - Persistencia de hemorragia o existencia de compromiso hemodinámica grave: 2.2 Laparotomía - Sutura de B-Lynch - Ligadura de la arteria uterina. - Ligadura de anastomosis de la arteria uteroovárica - Ligadura de la arteria hipogástrica ilíaca interna (hipogástrica) - Histerectomia. - Monitoreo postoperatorio (FC, PA, Tono uterino y sangrado vaginal) y de laboratorio (hematocrito) 2.3 Laceraciones / desgarros -Revisión de cuello y vagina con valvas de Doyen -Exposición y visualización adecuada de laceración o desgarro más sutura con cc2/0 2.4 Hematomas: Se puede dejar drenajes y antibióticos. -Pequeños (< de 3 cm.): Aplicar hielo local, antiinflamatorios y analgésicos. -Grandes (> de 3 cm.): Sección y evacuación de coágulos, pinzamiento de vasos sangrantes, hemostasia o taponamiento vaginal. 2.5 Retención de placenta y restos placentarios -Cloruro de sodio 9% + oxitocina 30UI (60 gotas por minuto) -Antibióticos: Clindamicina 600 mg (EV) QUID + Gentamicina 80 mg. (EV) TID


-Extracción manual de placenta (si el sangrado es abundante realizar en SOP) -Legrado uterino en retención de restos placentarios -Si persiste sangrado y la placenta no se desprende se trata de acretismo: histerectomía total. 2.6 Rotura uterina: presencia de solución de continuidad no indica cirugía Si sangrado es excesivo: Laparotomía -Visualización y hemostasia de vasos sangrantes (dependiendo de la extensión de la rotura y necesidad de preservar el futuro obstétrico) Si hemostasia inadecuada y/o dificultosa: ligadura de arteria uterina, de anastomosis de la arteria uteroovárica, de arteria hipogástricas y/o histerectomía. 2.7 Hemorragia pos parto tardía Medicamentos: oxitocicos Legrado uterino + estudio anátomo patológico de los restos extraídos. 3. Manejo de transfusión - Valoración de base: Hb, plaquetas, TP, TTP, fibrinogeno - Después de 4 Unidades: Hb, plaquetas, TP, TTP, fibrinogeno y productos de degradación de fibrina + Gluconato de calcio 10% 10ml EV lento - Infusión a 37C - Terapia de componentes: Plasma fresco congelado si INR es > 2 veces normal, plaquetas si < 100.000ml con sangrado y < 50,000 con riesgo de sangrado, crioprecitpitados si fibrinogeno es < 150 mg/dl VIII.

COMPLICACIONES -Shock hipovolemico -CID -Síndrome de Sheehan

IX. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Criterios de alta: Control de hematocrito. Paciente hemodinamicamente estable Evaluado por planificación familiar Control por consultorio externo, al 7mo. día y 30 día


X.

FLUXOGRAMA

HEMORRAGIA POST PARTO Sangrado post parto

Abrir Vía y terapia de fluidos Evaluación Materna Exámenes GS RH, Hcto, perfil de coagulación, prueba cruzada

Valorar Hemorragia Factores de riesgo

Valorar Útero

Útero contraído

Atonia uterina

NO

Útero dañado Abdomen sensible, Shock?

SI NO

Placenta completa

Retención de restos

Masaje Medicación

SI Lesión del canal

NO

Coagulopatía

Revisión cav. uterina, LU

SI

NO

SI Sangrado

Reparación de lesiones

SOP Cesárea

Tratamiento Especifico

Acretismo

Sangrado

SI

NO

Observar

Rotura uterina

Laparotomía Exploratoria  *

 Medicación Uterotónica: Oxitocina 10 – 40 UI/L, hasta 500 ml en 10 mint. (No bolo EV directo)


Infiltración en cuernos 10 UI, Metilergonovina 0,2 mg IM, repetir en 5-10 min (No bolo EV

directo), Misoprostol 800 a 1000 mg vía rectal.( 13 ) * Quirúrgico: Sutura de B-Lynch, Ligadura de arteria uterina, ligadura de la anastomosis de arteria uteroovárica, sutura del sitio placentario, ligadura de arteria hipogástrica (bilateral), histerectomía. XI. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICAS 1 American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. Oct 2006;108(4):1039-47 2 Baskett TF. Complications of the third stage of labour. In: Essential Management of Obstetrical Emergencies. 3rd ed. Bristol, England: Clinical Press; 1999:196-201 3 Lockwood, CJ, Schatz, F. A biological model for the regulation of peri-implantational hemostasis and menstruation. J Soc Gynecol Investig 1996; 3:159. 4 Lockwood, CJ, Nemerson, Y, Krikun, G, et al. Steroid-modulated stromal cell tissue factor expression: a model for the regulation of endometrial hemostasis and menstruation. J Clin Endocrinol Metab 1993; 77:1014. 5 Lockwood, CJ. Regulation of plasminogen activator inhibitor 1 expression by interaction of epidermal growth factor with progestin during decidualization of human endometrial stromal cells. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:798. 6 Lockwood, CJ, Krikun, G, Schatz, F. The decidua regulates hemostasis in human endometrium. Semin Reprod Endocrinol 1999; 17:45. 7 Mousa, HA, Alfirevic, Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD003249. 8 Lu, MC, Fridman, M, Korst, LM, et al. Variations in the incidence of postpartum hemorrhage across hospitals in California. Matern Child Health J 2005; 9:297. 9 Callaghan, WM, Kuklina, EV, Berg, CJ. Trends in postpartum hemorrhage: United States, 1994-2006. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:353.e1. 10 Ministerio de Salud . Guía Técnica: Guía de Práctica Clínica para La Atención de Emergencias Obstétricas según Nivel de Capacidad Resolutiva y sus 10 Anexos. Resolución Ministerial Nº 695-2006/MINSA. 11 Sheiner, E, Sarid, L, Levy, A, et al. Obstetric risk factors and outcome of pregnancies complicated with early postpartum hemorrhage: a population-based study. J Matern Fetal Neonatal Med 2005; 18:149. 12 Combs, C. A., Murphy, E. L., & Laros, R. K., Jr., ―Factors associated with postpartum hemorrhage with vaginal birthǁ, Obstetrics & Gynecology, 1991 vol. 77, no. 1, pp. 69-76 13 Richard J Derman y col. Oral misoprostol in preventing postpartum haemorrahage in resource-poor communities: a randomized controlled trial. In the Lancet 2006, 368: 124853.


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