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GuĂ­as ClĂ­nicas y Procedimientos de Obstetricia

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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

DIRECTORIO INSTITUCIONAL

DR. VICTOR EDUARDO BAZUL NICHO Director General DR. LUIS MEZA SANTIBÁÑEZ Director General Adjunto DR. VICTOR CRUZ BOULLOSA Director Ejecutivo de Administración DR. TEOFILO DIONICIO JARA MORI Director Ejecutivo de Investigación, Docencia y Atención en Obstetricia y Ginecología DR. JUAN ANTONIO ARIAS PACHAS Director Ejecutivo de Investigación, Docencia y Atención en Neonatología DRA. YOLANDA VALENCIA MEDRANO Directora Ejecutiva de Apoyo de Especialidades Médicas y Servicios Complementarios DR. RAMIRO MERCADO TOLEDO Director de la Oficina de Planeamiento Estratégico DR. JOSE MANUEL HUAMAN ELERA Director de la Oficina de Cooperación Científica Internacional DRA. NELLY LAM FUIGUEROA Director Ejecutivo de Apoyo a la Investigación y Docencia Especializada DR. JUAN TORRES OSORIO Director de la Oficina de Estadística e Informática

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INSTITUTO ESPECIALIZADO MATERNO PERINATAL EMERGENCIAS OBSTETRICAS GUIAS CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS

Editores

:

Colaboración Especial :

Dr. Teofilo Dionicio Jara Mori. Dr. Jorge Edmundo Morales Corvacho. Dra. Nelly Lam Figueroa Dr. José Humberto Farfán Bravo Dr. Carlos Alvarado Ñato Dr. José Illescas Castañeda Dr. Alfonso Medina Bocanegra

Colaboradores. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

Dr. Alfaro Rodríguez, Jorge Dr. Almeyda Castro, Luis Dr. Alvarado Ñato, Carlos Dr. Aragón Osorio, Ronald Dr. Atencio La Rosa, Guillermo Dra. Ayllón Bulnes, Guigliana Dr. Cabrera Arroyo, Edwin Dra. Callahui Ortíz, Irma Dr. Cisneros Condezo, Ricardo Dr. Díaz Goycochea, Octavio Dr. Díaz Villar, Juan Dr. Gamboa Barrantes, José Dr. García Aparcana, Pedro Dr. Guarnizo Alfaro, Edgardo Dr. Guevara Ríos, Enrique Dr. Gutiérrez Alcázar, Antonio Dr. Huamán Elera, José Dr. Huertas Tacchino, Erasmo Dr. Illescas Castañeda José

20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38.

Dr. Ingar Pinedo, Jaime Dr. Kobayashi Tsutusmi, Luis Dr. Farfán Bravo, José Dra. Lam Figueroa, Nelly Dr. Mascaro Sánchez, Pedro Dr. Medina Bocanegra, Alfonso Dr. Mezarina Trujillo, Fortunato Dra. Nuñez Rojas, Graciela Dr. Obando Rodríguez, Juan Dr. Olivos Rengifo, Juan Dr. Pérez Aliaga, Carlos Dra. Pinto Arteaga, Nélida Dr. Quispe Pari, Fidel Dra. Reyes Kishimoto, Claudia Dr. Rodríguez Sánchez, Carlos Dra. Salazar Chávez, María Dr. Sánchez Góngora, Amadeo Dr. Torres Osorio, Juan Dr. Villanueva Aspillaga, José

APOYO SECRETARIAL 1. Srta. Samamé Guerrero, Rosa 2. Srta. Roca Peña, Ana

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INDICE I. INTRODUCCIÓN II. BASE LEGAL III. GUIAS CLINICAS 1. Hipertensión inducida por el embarazo (HIE) 2. Hemorragias Obstétricas 2.1 Choque hemorrágico 2.2 Amenaza de Aborto 2.3 Aborto 2.4 Embarazo ectópico 2.5 Enfermedad Trofoblastica gestacional 2.6 Placenta previa 2.7 Desprendimiento prematuro de placenta 2.8 Rotura uterina 2.9 Hemorragia post parto 3. Sepsis en Obstetricia 3.1 Choque séptico 3.2 Aborto séptico 3.3 Rotura prematura de Membranas 3.4 Infección Urinaria

35 35 39 42 45

4. Otras Emergencias Obstétricas 4.1 Sufrimiento fetal agudo 4.2 Amenaza parto pretermino 4.3 Embarazo prolongado 4.4 Seropositividad VIH 4.5 Anemia en gestantes

48 48 51 54 56 59

IV. GUIA DE PROCEDIMIENTOS 1. Atención Prenatal 2. Atención del parto normal 3. Vigilancia de la salud fetal intraparto 4. Amnioscopía 5. Amniotomía 6. Inducción y acentuación del trabajo de parto 7. Cirugía obstétrica Cesárea Legrado uterino Aspiración Manual Endouterina (AMEU) Parto instrumentado Cirugía del periné

V.

4 5 8 8 12 12 15 16 19 23 26 28 31 33

61 61 65 73 77 79 80 83 83 89 91 94 96

8. Evaluación de la salud embrionaria y fetal 9. Orientación y Consejería en Obstetricia

98 121

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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I.

INTRODUCCIÓN El avance científico constante, el desarrollo de nuevas tecnologías y los resultados de grandes estudios experimentales, hacen obligatorio que los médicos revisemos en forma periódica nuestros conceptos, conocimientos y actitudes terapéuticas, con el fin de asegurarnos que estamos brindando los tratamientos mas actualizados a nuestros pacientes. Por otro lado los llamados Protocolos Terapéuticos de años recientes han ido perdiendo su vigencia, y están siendo remplazados por las Guías Terapéuticas, que a diferencia de la rigidez de los primeros, establecen solo pautas científicamente desarrolladas, que sirvan como orientación para la toma de decisiones y que deben ser aplicadas, de acuerdo al criterio de cada médico y según las particularidades que supone todo caso. El Instituto Especializado Materno Perinatal, manteniendo su afán de liderar la normatividad asistencial en Gineco-obstetricia, presenta este manual que ha sido desarrollado por médicos de la institución, interesados en brindar una herramienta asistencial práctica, de fácil lectura y aplicación que sirva como ayuda en el proceso de estandarización del manejo de los problemas mas frecuentes en la practica obstétrica. El formato de las Guías ha considerado en su diseño el evitar en lo posible extenderse en temas teóricos y enfatiza los conceptos y prácticas que son las recomendaciones mas aceptadas a la luz de los conocimientos hasta el año 2004. Este manual remplaza, como documento oficial a las publicaciones normativas previas, en los puntos que le conciernen. Los editores agradecen la desinteresada colaboración y esfuerzo de todos aquellos que hicieron posible la culminación de estas Guías y en especial el constante apoyo de la Dirección General del Instituto. Los Editores Lima, 12 de Diciembre del 2006

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II.

BASE LEGAL FUNDAMENTOS LEGALES, ETICOS y TÉCNICOS PARA LA ELABORACIÓN DE GUIAS CLINICAS Y PROTOCOLOS.

I. Ley General de Salud. LEY N° 26842 Artículo 2. Toda persona tiene derecho a exigir que los bienes destinados a la atención de su salud correspondan a las características y atributos indicados en su presentación y a todas aquellas que se acreditaron para su autorización. Así mismo, tiene derecho a exigir que los servicios que se le prestan para la atención de su salud cumplan con los estándares; de calidad aceptados en los procedimientos y prácticas institucionales y profesionales. Artículo 29. El acto médico debe estar sustentado en una historia clínica veraz y suficiente que contenga las prácticas y procedimientos aplicados al paciente para resolver el problema de salud diagnosticado. La información mínima que debe contener la historia clínica se rige por el reglamento de la presente ley. El médico y el cirujano-dentista quedan obligados a proporcionar copia de la historia clínica al paciente en caso que éste o su representante lo solicite. El interesado asume el costo que supone el pedido. Artículo 36. Los profesionales, técnicos y auxiliares a que se refiere este Capítulo, son responsables por los daños y perjuicios que ocasionen al paciente por el ejercicio negligente, imprudente e imperito de sus actividades. Artículo 42. Todo acto médico que se lleve a cabo en un establecimiento de salud o servicio médico de apoyo es susceptible de auditorias internas y externas en las que puedan verificarse los diversos procedimientos a que es sometido el paciente, sean éstos para prevenir, diagnosticar, curar, rehabilitar o realizar acciones de investigación. Artículo 44. Al egreso del paciente, el responsable del establecimiento de salud está obligado a entregar al paciente o a su representante el informe de alta que contiene el diagnóstico de ingreso, los procedimientos efectuados, el diagnóstico de alta, pronóstico y recomendaciones del padecimiento que ameritó el internamiento. Así mismo, cuando el paciente o su representante lo solicite, debe proporcionarle copia de la epicrisis y de la historia clínica, en cuyo caso el costo será asumido por el interesado. Pag.

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II. Código de Ética y Deontología COLEGIO MEDICO DEL PERU La medicina es ciencia y arte y, como tal, se orienta al logro de la más alta calidad de vida, se fundamenta en el respeto a las personas y la dignidad humana. La medicina es una profesión humanista que trata y respeta la individualidad y la integridad moral, psíquica, física y social de las personas, como expresión de su derecho a la salud. Su misión es preservar la salud y, cuando ello no es posible, aliviar las dolencias y, en todos los casos, consolar a los pacientes y familiares. El respeto a los pacientes, su familia, los colegas y otros profesionales y técnicos de la salud hace de la medicina una disciplina paradigmática del desarrollo humano. La medicina, tradicionalmente, se rige por los principios de beneficencia que consiste en la búsqueda del bien para el paciente y la no maleficencia que consiste en evitar cualquier forma de daño o lesión. Concurren con ellos los principios de autonomía o respeto por las decisiones del paciente competente, en función de su proyecto de vida y, asimismo, el de justicia, que reconoce que todos los seres humanos deben ser tratados por igual y, si hubiera que hacer una excepción, se favorecerá a los más necesitados. Todos ellos se orientan a la búsqueda del mejor interés del paciente en concordancia con los valores que sustentan los derechos fundamentales del hombre y la sociedad. Para el cumplimiento de sus fines, el médico debe capacitarse permanentemente en los avances científicos, tecnológicos y de gestión. El médico debe permanentemente tomar decisiones en los campos de la vida, la salud y la enfermedad, las cuales son probabilísticas y estarán más cercanas a la certeza en la medida que cuente con los medios y recursos que exige la lex artis. Es su responsabilidad realizar el acto médico en forma diligente. Es responsabilidad de la sociedad y el estado en forma compartida disponer de los mejores medios y recursos posibles para este propósito. Art. 11 ° Es deber del médico desempeñar su profesión competentemente, debiendo, para ello, perfeccionar sus conocimientos, habilidades y destrezas en forma continua así como mantenerse actualizado con la información propia de su actividad. El médico debe ejercer su profesión considerando las características del medio en el que actúa, con pleno respeto de la idiosincrasia cultural y de las personas, procurando integrarse a la comunidad con el propósito de hacer y fomentar el bien. Pag.

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Art. 46° El médico, al solicitar los exámenes auxiliares que requiera para precisar su diagnóstico y establecer el pronóstico, debe evitar pedir exámenes que no sean de utilidad específica para este efecto, e indicar la terapéutica que corresponda, basada en conocimientos científicos actualizados y confirmados y teniendo en cuenta la condición económica del paciente. Constituye falta contra la ética indicar al paciente procedimientos diagnósticos o terapéuticos injustificados o que no correspondan a su problema de salud. Art. 53° El médico no debe exponer a su paciente a riesgos injustificados. Para aplicar tratamientos experimentales, realizar procedimientos riesgosos o practicar intervenciones que dejen secuelas transitorias o permanentes, deberá informar adecuadamente al paciente y solicitar de él o del llamado por ley su consentimiento informado por escrito. En las que presta servicios, que provean los medios físicos que sean necesarios y apropiados para la realización del acto médico en condiciones de calidad. En caso que las instituciones prestadoras de salud no cuenten con dichos medios, el médico deberá abstenerse de brindar atención, si como resultado de tal situación se pudiera poner en riesgo la salud o la vida de los pacientes. Art.73° El acto médico que realiza el profesional médico debe estar sustentado en una historia clínica veraz y completa. El médico debe ser cuidadoso en su confección y uso y no deberá incluir apreciaciones o juicios de valor o información que sea ajena a su propósito. III. CRITERIO TÉCNICO: El tomar decisiones orientadas a definir problemas de salud a través de exámenes auxiliares, y resolverlos a través de tratamientos específicos, define al acto médico, para hacerlo con la mayor eficacia y eficiencia, la medicina actualizada elabora los Protocolos / Guías de Diagnóstico y Manejo Terapéutico, GUIAS I PROTOCOLOS Definición 

Instrumento técnico que orienta el manejo del proceso salud-enfermedad (diagnóstico/terapia) de problemas específicos y que traduce de manera secuencial y basados en resultados demostrables los conocimientos científicos, éticos y biotecnológicos.

Documentos que describen en forma breve, la secuencia en la que debe ser proporcionada, la atención de un paciente con relación a cierto estado de salud o entidad nosológica. Pag.

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III. GUÍAS CLINICAS

1.

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

1. HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE). CIE 10 O10 - O16 2. Definiciones. HIE o Preeclampsia: Trastorno de la gestación que se presenta después de las 20 semanas, caracterizado por la aparición de hipertensión arterial, asociada a proteinuria significativa (mas de 300 mg en 24 horas): Preeclampsia severa: Es aquella Preeclampsia asociada a evidencias de daño en órganos blanco, o una PAD mayor o igual a 110 mmHg. En ausencia de esto se considera como una Preeclampsia Leve y el manejo debe ser ambulatorio. Eclampsia: Complicación aguda de la preeclampsia en la que se presentan convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Síndrome HELLP: Caracterizada por: 1). 2). 3).

Complicación

aguda

de

la

preeclampsia

severa.

Anemia hemolítica micro-angiopatica, definida por alteraciones en el frotis sanguíneo (esquistocitos) o hiperbilirrubinemia mayor de 1.2 a predominio indirecto. Aumento de Aspartato Aminotransferasa (TGO) ≥ 70 UI, o LDH ≥ de 600 UI. Plaquetopenia. Plaquetas menores de 100 000 por ml.

3. Objetivos Terapéuticos. a. Controlar la hipertensión arterial. b. Prevenir la ocurrencia de convulsiones o su repetición. c. Optimizar el volumen intravascular. d. Mantener una oxigenación arterial adecuada. e. Diagnosticar y tratar precozmente las complicaciones. f. Culminar la gestación por la vía mas rápida. 4. Exámenes auxiliares. a).

Laboratorio: Solicitar desde la evaluación inicial: − Hemograma, Hb. − Grupo sanguíneo y Rh. Pag.

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− TP, TPT, Fibrinogeno, Plaquetas − − − − − b).

TGO, TGP, Bilirrubinas total y fraccionada Glucosa, Urea y Creatinina. Proteínas totales y fraccionadas Examen completo de orina – Proteinuria Proteínas en orina de 24 horas

Imágenes: Solicitar el primer día. − Radiografía de Tórax. − Ecografía abdomino-pélvica.

5. Manejo. a. Medidas Generales − Abrir una vía venosa periférica con un catéter N° 18 e iniciar hidratación con Solución salina 9 o/oo a 45 gotas por minuto. − Colocar sonda de Foley e iniciar control de diuresis horaria. − Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 L), y en casos de eclampsia Oxigeno por mascara Venturi al 50%. − Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. − En caso de Preeclampsia severa o con alguna complicación asociada hacer interconsulta a UCIM. b. Medidas Específicas. 1. Anti-convulsivantes. Iniciar por otra vía venosa una infusión de Sulfato de Magnesio con la siguiente solución: − Sulfato de Mg 20 % .............. 50 cc − Solución salina 9 o/oo ............. 50 cc Proporciona 1 g de Sulfato de Mg. por cada 10 cc, administrar 3 - 4 gramos como dosis inicial en 15 minutos por vía e.v. Seguidos de una infusión de 1 a 2 g por hora (10 a 20 cc por hora ) y mantener la infusión por 24 a 36 horas. Si se detecta arreflexia tendinosa suspender la administración de Sulfato de Mg. Si además hay depresión del estado de conciencia o tendencia a ventilación superficial o lenta, debe administrarse Gluconato de Calcio una ampolla e.v. Administrar en forma prudente el sulfato de Mg en casos de insuficiencia renal aguda. 2. Anti Hipertensivos. Iniciar metildopa 750 a 1000 mg por vía oral cada 12 horas, para mantener la presion arterial sistolica entre 120 y 150 mm Hg., vigilando de no producir hipotensión arterial. Si a pesar del tratamiento indicado se mantuviera la PA sistólica por encima de 180 mm Hg. se podrá agregar 10 mg.de nifedipino vía oral.

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La medicación para controlar la hipertensión arterial deberá disminuirse según evolución, sobretodo después de producido el parto. El tratamiento debe continuarse durante 7 días. 3. Hidratación.- Debe recordarse que en estos síndromes hay una contracción del intra-vascular, a diferencia de la hiper- volemia usual de la gestante; por lo tanto hay tendencia a oliguria por falta de fluidos, a pesar del edema. Deberá asegurarse una expansión adecuada del intravascular con Solución salina al 9 o/oo a razón de 50 a 60 gotas por minuto el primer litro, y en casos de persistir la oliguria iniciar coloides 500 cc (Solución de gelatina) a goteo rápido, seguido de Furosemida 10 mg e.v. Administrar por lo menos tres litros de cristaloides durante las primeras 24 horas. 4. Termino de la Gestación. 4.1 En los casos de preeclampsia severa, Eclampsia o síndrome HELLP, debe procederse a terminar la gestación de inmediato y por cesárea. Solo debe permitirse el parto vaginal si se encuentra en trabajo de parto con una dilatación mayor de 8 cm. En caso de preeclampsia severa sin daño de órgano blanco y con producto pretermino administrar Betametasona 12 mg. e.v. cada 12 horas o dexametasona 8 mg. e.v. cada 12 horas, por lo menos 2 dosis para maduración pulmonar fetal antes de proceder al parto. 6. Criterios de Alta. 6.1 Estabilización hemodinámica 6.2 Control de la presión arterial 6.3 Estabilización del daño de órganos blanco

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HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE) − Gestación > de 20 semanas − Hipertensión Arterial − Proteinuria

Evaluación del Estado General Exámenes auxiliares:  Hemograma  Hb  Hto  Grupo Rh  Perfil de coagulación  Perfil Hepático

Preeclampsia. Severa

NO

Manejo Ambulatorio

SI − − −

Controlar la hipertensión arterial Prevenir las convulsiones Hidratación

Evaluación UCIM

Complicaciones

NO

Evaluación Fetal

SFA SI

NO

Maduración Pulmonar por 12 horas en gestación < 34 sem.

SI

Terminar gestación Pag. 12

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2.

HEMORRAGIAS OBSTETRICAS

1.

CHOQUE HEMORRÁGICO CIE 10 O08.3/O75.1

2.

Definiciones. Estado de Choque: Síndrome de Insuficiencia circulatoria sistémica caracterizado por signos y síntomas de hipoperfusión en órganos vitales. Choque hemorrágico : Estado de choque asociado a una pérdida aguda y masiva de sangre. Con fines prácticos PA sistólica menor de 90 mm Hg, taquicardia persistente mayor de 120 por minuto, sensación intensa de sed y ansiedad o sopor, frialdad en extremidades y oliguria, asociados a una hemorragia.

3.

Objetivos Terapéuticos. a. Compensar el estado hemodinámico; manteniendo una PA sistólica mayor de 90 mm Hg. y una FC menor de 100 por minuto. b. Mantener una diuresis > de 0.5 ml por kilo por hora. c. Mantener una oxigenación tisular adecuada con una Pa O2 > de 65 torr. d. Detección precoz y/o prevención de complicaciones.

4.

Exámenes auxiliares. a). Laboratorio: Solicitar desde la evaluación inicial: - Hemograma, Hb, Grupo y Rh - TP, TPT, Fibrinógeno, Plaquetas - Creatinina, Glucosa - Proteínas totales y fraccionadas - Gases arteriales - Electrolitos séricos - Examen completo de orina b).

5.

Imágenes: Solicitar el primer día. - Radiografía de Tórax. - Ecografía abdomino-pélvica.

Manejo. a. Medidas Generales Pag. 13

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− − − − −

Abrir dos vías venosas con catéteres N° 16 e iniciar infusión rápida de Solución salina 9 o/oo Colocar sonda de Foley e iniciar control horario de la diuresis Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 L) Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. Interconsulta a UCIM.

b. Medidas Específicas. 1. Fluido terapia. Administrar a goteo rápido 2000 cc de solución salina y 1000 cc de coloides, Repetir la misma secuencia mientras se cumplan las siguientes condiciones: 1.1 La paciente se encuentre con taquicardia > 120 / min. 1.2 Refiera sed o se observen extremidades frías 1.3 Persista una diuresis menor de 0.5 cc /kilo / hora. y 1.4 Se encuentre buena saturación de Oxígeno al pulsoxímetro (mayor del 98 %) Considerar limitar la repleción volumétrica del intra-vascular en los siguientes casos: b. Desaturación en el pulsoxímetro ( < 98 % ) c. Sensación de disnea u ortopnea. d. Frecuencia cardiaca menor de 100 por minuto. e. Diuresis mayor de 1.0 cc por kilo por hora. Mientras haya taquicardia, que no mejore o lo haga solo en forma transitoria, debe considerarse que hay sangrado activo. En ese caso se debe mantener la reposición agresiva de fluidos asegurándose de mantener un flujo urinario mayor de 0.5 cc por kilo por hora. Si hay oliguria, sed y palidez marcada o depresión del sensorio, deberá iniciarse la reanimación con paquetes globulares, desde el inicio. 2.

Hemoderivados: Se usarán solo fracciones de la sangre, paquetes globulares, plasma fresco congelado, plaquetas o crioprecipitado. Siguiendo las siguientes recomendaciones: 2.1. 2.2. 2.3.

2.4.

Paquetes Globulares. Administrar 02 paquetes a goteo rápido y ordenar la preparación de 02 mas mientras llega el resultado inicial de la Hb. Después de cada 04 paquetes globulares deberá administrase una unidad de PFC. Después de transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deberá administrarse 01 ampolla e.v. de Gluconato de Calcio, para neutralizar el citrato y evitar una coagulopatía por dilución. Se transfundirán plaquetas solo si disminuyen por debajo de 20000 o si hay evidencia de sangrado activo. Y una faquetopenia menos de 100000 Pag. 14

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3.

6.

Cirugía: Siempre debe considerarse la posibilidad de una exploración quirúrgica en casos de hemorragia. En el caso de pacientes obstétricas o ginecológicas toda hemorragia que lleve a un estado de choque es de necesidad quirúrgica.

Criterios de Alta. 6.1 Estabilización hemodinámica 6.2 No evidencia de signos de infección o de alarma (fiebre, sangrado, etc.)

CHOQUE HEMORRAGICO − − − − − − − −

Evaluación Estado General

Hipotensión Taquicardia Oliguria Taquipnea Palidez Sangrado por vía vaginal Abdomen Agudo Alteración del estado de conciencia

Examenes auxiliares:  Hemograma  Hb  Hto  Grupo Rh  Perfil Renal  Perfil Hepático  Perfil de coagulación

Medidas Generales:  2 vías veneosas con cateter Nº 16  Colocar fonda foley  Oxigeno por Cateter Nasal 3 litros por mto  Control estricto de FV

Fluido terapia:  Administrar 2000 cc de clNa 9%0 a goteo rápido

EVALUACION UCIM

Pasa a UCIM

NO

Causa Básica Qx

SI

Laparotomía Exploradora Pag. 15

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1.

AMENAZA DE ABORTO

2.

Definiciones

CIE-10: O03-O06

Se define como la presencia de cualquier flujo vaginal hemático o sangrado que ocurra antes de las 22 semanas de gestación, sin modificaciones del cuello uterino. 3.

Objetivos terapéuticos a. Permitir la continuidad y culminación normal de la gestación. b. Prevenir y/o evitar complicaciones. c. Identificar causas que requieran tratamiento específico.

4.

Exámenes auxiliares

5.

a.

Exámenes de laboratorio. • Hemograma, hemoglobina, hematocrito. • Grupo sanguíneo y Factor Rh • Perfil de coagulación • Dosaje cuantitativo de fracción Beta HCG • Examen completo de orina. • Glucosa - Urea – Creatinina.

b.

Diagnóstico por imágenes. • Ecografía Ginecológica

Manejo 5.1 Medidas Generales • Reposo absoluto y observación durante por lo menos 72 horas. • Canalizar una vía venosa con catéter Nº G 18. • Hidratación con: ClNa 9 o/oo, 1000 ml a 30 gotas por minuto. • Dieta blanda mas líquidos a voluntad 5.2

• • • •

Medidas especificas Determinar viabilidad del producto. Vigilar el sangrado por vía vaginal durante las primeras 24 horas. Indicar Paracetamol 500 mg. por vía oral o ketorolaco 30 mg. por vía e.v. condicional a dolor. Si se considera necesaria la sedación indicar Alprazolam 0,5 mg. v.o. cada doce horas. Pag. 16

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• 6.

Si hay síntomas o signos sugestivos de infección urinaria u otro foco infeccioso, aplicar la guía correspondiente.

Criterios de Alta: • Indicar el alta después de 72 horas de observación, si no hay sangrado por vía vaginal y la paciente esta estable, para control por consulta externa, recomendando mantener el reposo en casa durante por lo menos una semana.

1. ABORTO

CIE-10:

O03-O06

2. Definiciones Aborto. Es la interrupción del embarazo antes de las 22 semanas de gestación o con un producto con un peso menor de 500 gramos. Aborto Completo. Es la eliminación total del contenido uterino en una gestación menor de 22 semanas. Aborto Incompleto. Es la eliminación parcial del contenido uterino en una gestación menor de 22 semanas (Con fines de manejo todo aborto se considera incompleto). Aborto Inevitable. Es la pérdida de líquido amniótico en una gestación menor de 22 semanas, con o sin alteraciones del cuello uterino. Aborto Frustro. Es la pérdida de la vitalidad fetal de un producto que tenga por lo menos ocho semanas de gestación, sin eliminación del contenido uterino, ni modificaciones del cervix. 3. Objetivos terapéuticos a. b. c. d.

Evacuar contenido uterino. Prevenir y/o controlar la hemorragia por vía vaginal. Prevenir y/o controlar la infección intrauterina. Preservar la fertilidad.

4. Examenes auxiliares a.

Exámenes de laboratorio. • Hemograma, hemoglobina, hematocrito. • Grupo sanguíneo y Factor Rh • Perfil de coagulación • Dosaje cualitativo de fracción Beta HCG • Glucosa - Urea – Creatinina.

b.

Diagnóstico por imágenes. • Ecografía pelvica

c.

Exámenes especiales. • Examen anatomopatológico del contenido uterino.

5. Manejo Pag. 17

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Medidas Generales • • • • •

Canalizar una vía venosa con catéter Nº G 18. Iniciar fluido terapia con: ClNa 9 o/oo, 1000 ml a goteo rápido. Oxigeno por catéter nasal a 3 litros por minuto. Si hay evidencia de inestabilidad hemodinámica aplicar guía de choque hemorrágico. En caso de fiebre o leucocitosis aplicar guía de aborto séptico.

Medidas especificas •

Evacuación de contenido uterino. (Por AMEU o legrado uterino)

Si hay signos de abdomen agudo pase a Sala de Operaciones para laparotomía exploratoria.

Indicar paracetamol 500 mg. v.o. cada 8 horas las primeras 24 horas, después solo en forma condicional.

En caso de cualquier duda, respecto al estado general de la paciente se indicará su hospitalización.

Iniciar en consulta ambulatoria estudio para definir causas de aborto habitual.

6. Criterios de Alta: 6.1. Después de la evacuación si la paciente se encuentra estable hemodinámicamente y en ausencia de complicaciones, se indicará el alta y reposo domiciliario, después de tres horas de observación.

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ABORTO

− − − −

Gestación < de 22 semanas Sangrado por vía vaginal Dolor abdominal Expulsión de contenido uterino

Evaluación del Estado General Exámenes auxiliares:  Hemograma  Hb  Hto  Grupo Rh  Perfil de coagulación  Ecografía pélvica

Abdomen Agudo Quirúrgico

SI

Laparotomía Exploratoria

NO

Orificios Cervicales Abiertos

NO

Reevaluación

SI

Evacuación Uterina

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1. EMBARAZO ECTÒPICO

CIE-10:

O0O

2. Definiciones: Embarazo Ectópico. Se denomina embarazo ectópico a toda gestación localizada fuera de la cavidad uterina; pudiendo tener localización: tubárica, ovárica, intra-ligamentaria, cervical o abdominal. Embarazo Ectópico Roto. Es el embarazo ectópico complicado con hemorragia por rotura de los tejidos que lo contienen. 3. Objetivos terapéuticos: a. Prevenir complicaciones. b. Preservar la capacidad reproductiva. c. Asegurar un adecuado manejo hemodinámico. 4. Exámenes auxiliares: a). Laboratorio − Hemograma , Hemoglobina, Hematocrito. − Grupo sanguíneo y Rh. − Perfil de coagulación. − Glucosa, Urea y Creatinina. − Dosaje de HCG cualitativa. − Dosaje de HCG Fracción Beta cuantitativa. b). Imágenes. − Ecografía Ginecológica. 5. Manejo Paciente Estable Hemodinámicamente (Embarazo Ectópico no complicado) a.

Medidas generales. 2. Abrir una vía venosas con un catéter N° 18 e iniciar infusión de Solución salina 9 o/oo 3. Colocar sonda de Foley e iniciar diuresis horaria. 4. Control de funciones vitales cada 30 minutos.

b.

Medidas específicas. 1. Tratamiento médico. Puede utilizarse Metrotexate 50 mg por metro de superficie corporal, por vía IM si se cumplen las siguientes condiciones: Pag. 20

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

1.1 El producto es ecográficamente menor de tres cm. 1.2 No se detecta actividad cardiaca. 1.3 La fracción Beta HCG es menor de 15 000 mUI. Son contraindicaciones para este tratamiento: Presencia de hemorragia activa, lactancia, inmunodeficiencia, alcoholismo, enfermedades renales o hepáticas, discrasias sanguíneas, TBC pulmonar activa y ulcera peptica. 2. Tratamiento quirúrgico. En general es el tratamiento de elección. 2.1 Laparotomía exploratoria. El cirujano procederá de acuerdo a hallazgos. 2.2 Cirugía laparoscopica Opcional en caso de disponibilidad de equipos y personal entrenado Paciente Hemodinámicamente inestable. (Embarazo ectópico roto) Se define como hemodinámicamente inestable a una paciente que presenta alguno de los siguientes signos: 1. 2. 3. 4. 5.

Taquicardia mayor de 100 por minuto. La paciente refiera sed. Se observen extremidades frías y/o pulso débil. Diuresis menor de 0.5 cc / kilo / hora. Taquipnea mayor de 20 por minuto.

a.

Medidas generales. 1. Abrir dos vías venosas con catéteres N° 16 e iniciar infusión rápida de Solución salina 9 o/oo en ambas. 2. Colocar sonda de Foley e iniciar medición de diuresis horaria. 3. Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 L) 4. Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. 5. Solicitar evaluación por medico de la UCIM 6. Si hay signos de choque la paciente debe ser llevada de inmediato a sala de operaciones para laparotomía exploradora.

b.

Medidas específicas. 1. Fluido terapia. En caso inestabilidad hemodinámica iniciar reanimación con solución salina al 9 o/oo 2000 cc a chorro, si no se observa mejoría del estado hemodinámico continuar con 500 cc de Poligelina a goteo rápido y repetir esta secuencia mientras se mantenga la inestabilidad. Si hay signos de estado de choque aplicar las pautas de la guía de choque hemorrágico. 2. Hemoderivados. Se usarán paquetes globulares, plasma fresco congelado y plaquetas. En base a las siguientes recomendaciones: Pag. 21

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

2.1 Paquetes Globulares. En caso de depresión del sensorio, palidez marcada, hipotensión arterial y taquicardia, administrar 02 paquetes globulares a goteo rápido y ordenar la preparación de 02 unidades mas. 2.2 Plasma fresco congelado. Después de cada 04 paquetes globulares deberá administrase una unidad de Plasma Fresco Congelado.

2.3 Plaquetas. Se transfundirán plaquetas 5 a 6 unidades solo si disminuyen por debajo de 20 000, en caso de valores entre 20,000 y 50,000 solo se administrarán si hay evidencia de sangrado activo. 2.4 Gluconato de Calcio. Después de transfundir 04 unidades de cualquier derivado sanguíneo se deberá administrar 01 ampolla e.v. en bolo de Gluconato de Calcio, para evitar la coagulopatía por citrato. c.

Tratamiento quirúrgico: Laparotomía exploradora. Se realizará en la brevedad posible con el fin de controlar la hemorragia. El cirujano procederá de acuerdo a hallazgos. En caso de embarazo abdominal seguir las siguientes pautas: - Remover feto y membranas quirúrgicamente - Ligar el cordón cerca de la placenta - Dejar la placenta in situ, sólo extraerla si existe la certeza de hemostasia completa.

6. Criterios de alta: A las 72 horas del tratamiento quirúrgico si tiene: Estabilidad hemodinámica Ausencia de complicaciones (fiebre, infección de herida operatoria, etc.)

Pag. 22

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

EMBARAZO ECTOPICO Retraso Menstrual Sangrado por vía vaginal Dolor pélvico Tumoración anexial

Evaluar estado general Exámenes auxiliares (β HCG, Ecografía Pélvica, Hmograma, Hb, Hto, Grupo Rh, perfil de coagulación, perfil renal..)

Reevaluación

Diagnostico confirmado

NO

SI

NO

Shock Hipovolémico SI

Laparotomía Exploradora

Estable

Manejo del Shock Hipovolemico

NO

UCIM

Pag. 23

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

SI Hospitalización

ALTA

1. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL CIE-10: O01 2. Definición: Proliferación anormal del trofoblasto con o sin sangrado vaginal . 3. Objetivos terapéuticos • Controlar la hemorragia y evitar las complicaciones asociadas a la misma. • Evacuar el contenido uterino. • Definir de grado de patogenicidad para tratamiento complementario. • Mantener la capacidad reproductiva de la mujer 4. Exámenes auxiliares: Laboratorio: a. Dosaje de Beta HGC en sangre. b. Hemograma , Hemoglobina, Hematocrito. c. Grupo sanguíneo y Rh. d. Perfil de coagulación. e. Glucosa, Urea y Creatinina. Imágenes. a. Ecografía pélvica. b. Radiografía de pulmones. 5. Manejo a. Medidas Generales 1.

2. 3. 4. 5.

− −

Abrir dos vías venosas con catéteres N° 18 e iniciar infusiones con: Una con Solución salina 9 o/oo 1000 cc. a 60 gotas por minuto. Otra con Solución salina 9 o/oo 1000 cc con Ocitocina 10 unidades a 20 gotas por minuto.

Si hay signos de hipovolemia, seguir las pautas establecidas en la Guía de Choque hemorrágico. Colocar sonda de Foley y controlar diuresis horaria. Administrar Oxígeno por catéter nasal ( 3 L ) Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. Pag. 24

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

b. Medidas Especificas 1.

Si altura uterina corresponde a una edad gestacional de 12 semanas o menos, se procederá a evacuación por vía vaginal por AMEU O Legrado uterino, en Sala de Operaciones.

2.

Si altura uterina corresponde a una edad gestacional mayor de 12 semanas, se procederá a inducción con : a. Solución salina 9 o/oo 1000 cc + 10 unidades de Ocitocina a un goteo de 10 - 20 gotas por minuto.

3.

4.

b.

En forma alternativa proceder a inducción con Misoprostol.

c.

Post evacuación por inducción se procederá a legrado uterino, en Sala de Operaciones.

En todos los casos se deberá hacer seguimiento con dosajes de beta HCG cada dos semanas hasta su normalización, y después mensualmente durante seis meses. a. La paciente deberá ser derivada al INEN en las siguientes situaciones: 1.

Si los valores iniciales de HCG fueron mas de 100 000 unidades en orina de 24 horas o mas de 40 000 en sangre.

2.

Si se presenta la enfermedad dentro de los cuatro meses de un embarazo anterior.

3.

Si en los dos primeros controles los niveles de Beta HCG permanecen elevados o aumentan.

4.

Si hay evidencia de metástasis.

Se indicará anticoncepción oral durante por lo menos 12 meses después de la normalización de la Beta HCG.

Pag. 25

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL     

Útero aumentado de tamaño Ausencia de latidos fetales Sangrado por vía vaginal Hiperémesis gravidica Enfermedad hipertensiva del embarazo

Evaluar estado General  Exámenes auxiliares  Ecografía  Rx pulmonares

NO

Diagnostico confirmado

Hospitalización Reevaluación

SI

Evaluación del tamaño uterino

Menor de 12 semanas

NO Estabilidad Hemodinámica

SI Evacuación Uterina AMEU -LU

Inducción , Evacuación uterina y legrado uterino

ComplicacionesNO

Seguimiento y Control Pag. 26

Laparotomía exploratoria

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

SI

1. PLACENTA PREVIA

CIE - 10 O44

2. Definición: Es la inserción anormal de la placenta en el segmento uterino inferior, pudiendo ocluir total o parcialmente el orificio cervical interno. 3. Objetivos terapéuticos • • •

Prevenir y/o controlar ocurrencia de hemorragia por vía vaginal. Obtener un producto viable. Prevenir el parto pre-término.

4. Exámenes auxiliares: Laboratorio.. a. Hemograma , Hemoglobina, Hematocrito. b. Grupo sanguíneo y Rh. c. Perfil de coagulación. d. Glucosa, Urea y Creatinina e. Examen completo de orina Imágenes. a. Ecografïa Obstétrica. Para determinar tipo de placenta previa. 5. Manejo a.

b.

Medidas Generales 1.

Abrir una vía venosa con catéter N° 18 e iniciar infusión con Solución salina 9 o/oo 1000 cc. a 60 gotas por minuto.

2.

Si hay signos de hipovolemia, seguir las pautas establecidas en la Guía de Choque hemorrágico.

3.

Colocar sonda de Foley y controlar diuresis horaria.

4.

Administrar Oxígeno por catéter nasal ( 3 L/min.)

5.

Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.

Medidas Especificas

Pag. 27

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

1.

Si el sangrado es escaso, no hay dinámica uterina y el producto es pre-término: a. b. c. d.

Evitar tacto vaginal Hospitalizar a la paciente para observación estricta. Indicar cortico-terapia para maduración pulmonar fetal. Asegurar depósito de sangre.

2. Si la hemorragia es mayor o hay descompensación hemodinámica, independientemente de la edad gestacional: a. b.

Proceder a operación cesárea de emergencia. Si el útero no se contrae adecuadamente después del masaje y tratamiento farmacológico proceder a histerectomía.

3. En caso de placenta marginal o de inserción baja, con producto a término y con sangrado leve se puede considerar posibilidad de parto vaginal. 6. Criterios de alta: A las 72 horas del tratamiento quirúrgico si tiene: Estabilidad hemodinámica Ausencia de complicaciones (fiebre, infección de herida operatoria, etc.)

Pag. 28

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

PLACENTA PREVIA  Factores de Riesgo (cesárea anterior, legrado uterino, endometritis, placenta previa, multiparidad)  Antecedentes de Sagrado por Vía Vaginal  Sangrado por vía Vaginal Indoloro  Útero blando

Evaluar estado general  Examenes auxiliares  Hemograma, Hb, Hto,  Grupo Rh, perfil de coagulación,  Ecografía pélvica

Estabilidad Hemodinámica

NO Manejo del Shock Hipovolemico

Cesárea

SI SI

Evaluación Fetal

SFA NO

Edad Gestacional < 35 ss

NO

Evaluar Posición Placentaria por Ecografía

SI

Hospitalización Maduración Pulmonar Fetal Evaluación y Monitorización Fetal

Placenta Marginal o de Inserción baja

NO

SI Pag. 29

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

Parto Vaginal

SI SI

Signos de Alarma

NO ALTA

1.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA CIE - 10 045

2.

Definición: Desprendimiento Prematuro de Placenta. Es la separación parcial o total de la placenta de su implantación en el útero, después de las 22 semanas de gestación y antes de la expulsión del producto. Estabilidad Hemodinámica. Se define como el mantenimiento de una PA sistólica mayor de 90 mm Hg y una FC menor de 100 por minuto.

3.

Objetivos terapeúticos: a. Alcanzar y mantener estabilidad hemodinámica. b. Controlar la hemorragia e intentar salvar el producto. c. Detección precoz y/o prevención de complicaciones.

4.

Exámenes auxiliares. a. Laboratorio − Hemograma, Hemoglobina, hematocrito. − Grupo sanguíneo y Rh. − Perfil de Coagulación. − Glucosa Urea y Creatinina. − Examen completo de orina. b.

5.

Imágenes : − Ecografía Obstétrica.

Manejo DPP Leve MEDIDAS GENERALES 1. Abrir vía venosa con catéter numero 18 y Solución salina 9 o/oo 2. Reposo absoluto. 3. No hacer tacto vaginal. 4. Hospitalización. Pag. 30

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

MEDIDAS ESPECIFICAS 1. DPP Leve con feto pretérmino: c. Observación d. Ecografías obstétricas seriadas. e. Iniciar maduración pulmonar fetal. 2.

DPP Leve con feto a término: 2.1. Condiciones cervicales favorables, realizar RAM e inducción del parto. 2.2. Condiciones cervicales desfavorables: observación, ecografías seriadas. 2.3. maduración cervical e inducción del trabajo de parto.

DPP Moderado a Severo 1.

Medidas generales. 1. Abrir dos vías venosas con catéteres N° 16 e iniciar infusión rápida de Solución salina 9 o/oo 2. Colocar sonda de Foley e iniciar medición de diuresis horaria. 3. Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 L) 4. Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.

2.

Medidas específicas. Manejo Obstétrico  

Si el producto esta vivo proceder a cesárea. Si hay óbito fetal y se cumplen las siguientes condiciones: − Estabilidad hemodinámica y − Hay trabajo de parto con dilatación mayor de 8 cms. Realizar RAM y acentuar trabajo de parto.

Si hay óbito fetal y la madre se encuentra inestable hemodinámicamente pasar a SOP para laparotomía exploradora.

Manejo hemodinámico . 1). En caso de hipotensión arterial o choque Iniciar reanimación con solución salina al 9 o/oo 2000 cc a chorro, después 500 cc de Poligelina a chorro y repetir esta secuencia mientras se mantenga la inestabilidad hemodinámica reflejada por los siguientes signos: 1. 2. 3. 4. 5.

Taquicardia mayor de 120 por minuto. La paciente refiera sed. Se observen extremidades frías y pulso débil. Diuresis menor de 0.5 cc / kilo / hora. Se mantenga una buena saturación de Oxígeno al pulsoxímetro ( mayor del 98 %). Pag. 31

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

Si persiste inestabilidad hemodinámica después de 2000 cc de solución salina, solicitar evaluación por médico de la UCIM. 2). Hemoderivados. Se usarán paquetes globulares, plasma fresco congelado y plaquetas. Siguiendo las siguientes recomendaciones: a. Paquetes Globulares. En caso de depresión del sensorio, palidez marcada, hipotensión arterial y taquicardia, administrar además 02 paquetes a goteo rápido y ordenar la preparación de 02 unidades mas. b. Plasma fresco congelado. Después de cada 04 paquetes globulares deberá administrase una unidad de Plasma Fresco Congelado. c. Plaquetas. Se transfundirán plaquetas 5 a 6 unidades solo si disminuyen por debajo de 20 000, en caso de valores entre 20,000 y 50,000 solo se administrarán si hay evidencia de sangrado activo. d. Gluconato de Calcio. Después de transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deberá administrarse 01 ampolla e.v. en bolo de Gluconato de Calcio, para evitar la coagulopatía por citrato. 6.

Criterios de alta: A las 72 horas del tratamiento quirúrgico si tiene:

Estabilidad hemodinámica Ausencia de complicaciones (fiebre, infección de herida operatoria, etc.)

Pag. 32

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Factores de Riesgo: − Dolor abdominal − Hipertonía Uterina − Sangrado vía vaginal

Evaluar estado general  Exámenes auxiliares  Hemograma, Hb, Hto,  Grupo Rh, perfil de coagulación,  Ecografía pélvica

Estabilidad Hemodinámica

NO

Manejo Shock Hipovolemico

Laparotomía Exploradora

UCIM

Hospitalización

Evaluación Fetal

SI SFA

NO

Edad Gestacional NO < 35 ss

Grado de DPP

Alta SI Cesárea

SI Hospitalización Maduración Pulmonar Fetal, Evaluación y Monitorización Fetal

DPP > 30%

NO Pag. 33

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

SI

Signos de Alarma

1. ROTURA UTERINA

NO SI

CIE - 10

Parto Vaginal Monitorizado Observación

071.0 – 071.1

2. Definición. Solución de continuidad de la pared uterina durante la gestación o en el trabajo de parto. 3. Objetivos terapéuticos. 1. Estabilización hemodinámica. 2. Controlar la hemorragia 3. Prevenir complicaciones. 4. Examenes auxiliares. a. Análisis de Laboratorio. a. Hemograma, hemoglobina, hematocrito. b. Glucosa, Urea y Creatinina. c. Perfil de Coagulación. d. Grupo sanguíneo y Rh. e. Examen Completo de Orina. b.

Imágenes. a. Ecografía Obstétrica.

5. Manejo. a.

MEDIDAS GENERALES. 1. Abrir una vía venosa con catéter N° 18 e iniciar infusión con Solución salina 9 o/oo 1000 cc. a 60 gotas por minuto. 2. Si hay signos de hipovolemia, seguir las pautas establecidas en la Guía de Choque hemorrágico e interconsulta a UCIM. 3. Colocar sonda de Foley y controlar diuresis horaria. 4. Administrar Oxígeno por catéter nasal, 3 Litros por minuto 5. Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. Pag. 34

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

b.

MEDIDAS ESPECIFICAS. 1. Laparotomía exploratoria. El procedimiento a seguir dependerá de la localización de la rotura, el estado de la paciente, y la necesidad de preservar el futuro obstétrico. 2. Solución de Continuidad detectado en el puerperio inmediato, en puerpera asintomática: Conducta expectante

6. Criterios de alta: A las 72 horas del tratamiento quirúrgico si tiene: 6.1 Estabilidad hemodinámica 6.2 Ausencia de complicaciones (fiebre, infección de herida operatoria, etc.)

ROTURA UTERINA − − − − − − − − −

Factores de riesgo Cirugía Uterina Previa Dolor Abdominal Agudo Traumatismo abdominal Parto obstruido Hipertonía uterina Choque Sufrimiento Fetal Agudo Uso de uterotomicos

Examenes auxiliares:  Hemograma  Hb  Hto  Grupo Rh  Perfil Renal  Perfil Hepático  Perfil de coagulación, AGA  Ecografía

EVALUACION ESTADO GENERAL

Reevaluación

NO

Diagnostico confirmado

SI

Pag. 35

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

NO

Laparotomía Exploradora

Estabilidad Hemodinámica

SI NO PUERPERA

Observación UCIM

1. HEMORRAGIA POSTPARTO

CIE - 10

072

2. Definición: Sangrado vía vaginal de mas de 500cc, en las primeras 24 horas después del parto. 3. Objetivos terapéuticos: 1. Estabilización hemodinámica. 2. Identificar causa de sangrado 3. Prevenir complicaciones. 4. Exámenes auxiliares: a). Laboratorio.. a. Hemograma , Hemoglobina, Hematocrito. b. Grupo sanguíneo y Rh. c. Perfil de coagulación. d. Glucosa, Urea y Creatinina e. Examen completo de orina b). Imágenes. a. Ecografía Obstétrica. 5. Manejo a.

Medidas generales. 1. Abrir una vía venosa con catéter N° 18 e iniciar infusión con Solución salina 9 o/oo 1000 cc. a 60 gotas por minuto. 2. Si hay signos de hipovolemia, seguir las pautas establecidas en la Guía de Choque hemorrágico. 3. Colocar sonda de Foley y controlar diuresis horaria. 4. Administrar Oxígeno por catéter nasal ( 3 L ) 5. Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. Pag. 36

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

6. b.

Evaluar tono uterino constantemente hasta que se descarte atonía uterina como causa.

Medidas específicas. 1. Evaluación del cuerpo uterino. (Tacto Bimanual) para descartar contracción uterina inadecuada. a. Si hay atonía uterina iniciar masaje uterino y administrar una infusión con 10 unidades de Ocitocina en 1000 cc de SS, a 20 gotas por minuto. Si no hay contracción adecuada, administrar ergonovina una Ampolla e.v. Si esto último no da resultado, proceder a Laparotomía exploratoria. b. Si hay retención placentaria proceder a extracción manual , seguido de Legrado Uterino con cureta roma. c. Si hay alumbramiento incompleto proceder a Legrado uterino, con cureta roma. d. Si hay signos de abdomen agudo quirúrgico o evidencia ecográfica de colección pélvica o intra-abdominal proceder a laparotomía exploratoria 2.

Evaluación de canal vaginal . Evacuar coágulos. A través de tacto vaginal y rectal detectar desgarros, hematomas u otra causa local y proceder de acuerdo a hallazgos.

3.

Examen con valvas . Para exploración del cervix vaginal y proceder de acuerdo a hallazgos.

4.

Uso de hemoderivados.

y del canal

Paquetes Globulares. Transfundir 02 unidades, en caso de encontrarse una Hemoglobina menor de 6.0 gr. por dl. Si se encuentran signos de hipovolemia aplicar pautas de la Guía de Choque Hemorrágico. Plasma fresco congelado. Administrar una unidad en casos de encontrar un perfil de coagulación alterado y solicitar evaluación inmediata por médico de la UCIM. Plaquetas. En caso de plaquetopenia menor de 20 000 administrar 05 a 06 unidades de plaquetas. Toda plaquetopenia debe ser evaluada por UCIM. Gluconato de Calcio . Después de transfundir 04 unidades de hemoderivados deberá administrarse 01 ampolla e.v. en bolo de Gluconato de Calcio, para evitar la coagulopatía por citrato. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:  

Laparotomía exploradora. En caso de signos de Abdomen Agudo quirúrgico, procediendo de acuerdo a hallazgos. Sutura de desgarro cervical. Con puntos separados con Catgut crómico 0. Pag. 37

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

  

Legrado uterino. En casos de alumbramiento incompleto y con cureta roma. Extracción manual de placenta. Seguida de Legrado Uterino. Si hay implantación anormal de la placenta, evaluar posibilidad de histerectomía abdominal. Histerectomía Abdominal. En caso de persistir atonía uterina y como último recurso de causas uterinas.

6. Criterios de alta: A las 72 horas del tratamiento quirúrgico si tiene: Estabilidad hemodinámica Ausencia de complicaciones (fiebre, infección de herida operatoria, sangrado por vía vaginal, etc.)

3.

1.

CHOQUE SÉPTICO

2.

Definiciones.

SEPSIS EN OBSTETRICIA

CIE - 10

O75.3/O855

Sépsis: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica asociada a foco infeccioso conocido o sospechado. Estado de Choque: Insuficiencia circulatoria sistémica con manifestaciones de hipoperfusión en órganos vitales. Choque séptico: Estado de choque asociado a una sepsis. Con fines prácticos PA sistólica menor de 90 mm Hg en una paciente séptica a pesar de la administración a goteo rápido de 2000 ml de solución salina o de 1000 ml de coloides. 3.

Objetivos Terapéuticos a) b) c) d) e)

4.

Compensar el estado hemodinámico; y mantener una PA sistólica mayor de 90 mm Hg. y una FC menor de 120 / minuto. Mantener una diuresis > de 1 ml por kilo por hora. Controlar proceso infeccioso y erradicar focos. Mantener una oxigenación tisular adecuada con una Pa O2 > de 65 torr. Detección precoz y/o prevención de complicaciones;

Exámenes auxiliares. Pag. 38

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

5.

a)

Laboratorio: Solicitar desde la evaluación inicial: - Hemograma, Hb - TP, TPT, Fibrinogeno, Plaquetas - Grupo sanguineo y Rh - Creatinina, Glucosa - TGO TGP, Bilirrubinas T y F - Proteínas totales y fraccionadas - Hemocultivos 02 - Urocultivo - Gases arteriales - Electrolitos séricos - Examen completo de orina

b)

Imágenes: Solicitar el primer día.  Radiografía de Tórax.  Ecografía abdomino-pelvica.

Manejo. a)

Medidas Generales 1. Abrir dos vías venosas con catéteres N° 16 e iniciar infusión rápida de Solución salina 9 o/oo 2. Colocar sonda de Foley e iniciar control horario de la diuresis 3. Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 Litros por minuto) 4. Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. 5. Interconsulta a UCIM.

b)

Medidas Específicas. 1. Fluido terapia. Administrar a goteo rápido 2000 cc de SS al 9 o/oo, seguidos de 500 cc de una solución coloidal, y repetir la secuencia, mientras se cumplan las siguientes condiciones: 1.1 1.2 1.3

La paciente se encuentre con taquicardia > 120 / m. Diuresis menor de 1.0 cc por kilo de peso por hora. Mantenga una saturación de Oxigeno mayor de 95%

Limitar la administración de fluidos en los siguientes casos: a) b)

Desaturación en el pulsoxímetro ( < 95 % ) Sensación de disnea o taquipnea mayor de 26 por minuto.

2. Antibióticos. Exclusivamente por vía endovenosa, después de hacer tomado los cultivos que correspondan. 1). Sepsis Urinaria: Pag. 39

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

1.1 Amicacina 1 g. c/24 h 1.2 Ceftriaxona 2 g. c/24 h 2). Sepsis Puerperal : 2.1 Ceftriaxona 2 g. c/ 24 h 2.2 Clindamicina 600 mg c/8 h 2.3 Amicacina 1 g. c/ 24 h 3). Aborto Séptico : 3.1 3.2 3.3

Ceftriaxona 2 g. c/ 24 h Amicacina 1 g. c/24 h Clindamicina 600 mg c/8 h

4). Sepsis Intra-abdominal: 4.1 4.2 4.3

Ceftriaxona 2 g. c/24 h Amicacina 1 g. c/24 h Metronidazol 500 mg. c/8 h

3. Soporte con inotrópicos . Solo se deberán usar después de haber optimizado el volumen intra-vascular (PVC > de 10 cm, FC menor de 120, no sed, no frialdad en manos)

6.

Dopamina. 200 mg en 100 cc de S.S. iniciar la infusión a razón de 8 ml por hora por una vía venosa central, regulado goteo según respuesta. Suspender o limitar su uso en caso de una taquicardia mayor de 120, hay cianosis distal y/o frialdad en las extremidades,

Dobutamina. 250 mg en 100 cc de S.S. adicionar a la anterior, iniciando infusión a razón de 8 ml/ h en casos de cardiopatía conocida, signos de congestión pulmonar o necesidad de dosis altas de Dopamina (mas de 20 ml / hora).

Criterios de alta: 6.1 Estabilidad hemodinámica 6.2 Estabilización del daño de órganos blanco

Pag. 40

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

SHOCK SEPTICO − − − − − −

Evaluación Estado General

Hipotensión Taquicardia Temperatura > 38ºC o < 35ºC Polipnea Oliguria Cianosis o Palidez

Exámenes auxiliares:  Hemograma  Hb  Hto  Grupo Rh  Perfil Renal  Perfil Hepático  Perfil de coagulación  AGA

Medidas Generales:  2 vías venosas con catéter Nº 16 e iniciar infusión rápida de solución salina 9%0  Colocar sonda Foley e iniciar control horario de diuresis  Oxigeno por Catéter Nasal 3 litros por mto  Control estricto de FV

Antibioticoterapia

EVALUACION UCIM Pag. 41

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

Soporte Hemodinámico

Foco

Infeccioso Qx

NO

Manejo UCIM

SI

Eliminar foco infeccioso

1. ABORTO SÉPTICO

CIE - 10

O08.0

2. Definiciones Complicación infecciosa grave del aborto, que puede evolucionar a un cuadro con compromiso general, choque séptico y falla orgánica múltiple. ( Ver Sepsis ) 3. Objetivos terapéuticos • Lograr y mantener estabilidad hemodinámica y ventilo-oxigenatoria. • Controlar la infección. • Erradicar de foco infeccioso: Legrado uterino – Laparotomía exploratoria. • Prevenir complicaciones. 4. Exámenes auxiliares a. Exámenes de laboratorio • Hemograma completo • HCG Beta • Perfil de coagulación • Grupo sanguíneo y Factor Rh • Pruebas hepáticas completas • Glucosa - Urea – Creatinina. • Gases arteriales • Cultivo de secreción procedente del útero. • Hemocultivos b. Diagnostico por imágenes • Ecografía Ginecológica • Ecografía Abdominal • Radiografía de Tórax c. Interconsulta a UCIM d. Examen anátomo-patológico • Contenido uterino Pag. 42

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

Pieza quirúrgica

5. Manejo a. Medidas Generales • • • • • b.

Canalizar dos vías venosa con catéter Nº G 18 y G 16 Iniciar fluidoterapia con: ClNa 9 o/oo, 1000 ml a goteo rápido. Y mantener 60 gotas por minuto ( 180 – 200 ml/h ) y Poligelina 500 cc a 60 gotas por minuto. Colocar sonda Foley con bolsa colectora de orina y controlar diuresis horaria. Oxigeno por catéter nasal a 3 litros por minuto. Si hay signos de inestabilidad hemodinámica o disfunción de órganos vitales, solicitar evaluación por médico de UCIM Medidas especificas

Antibiótico-terapia por vía parenteral : − Amikacina

1gr. EV c/24 horas.

− Clindamicina 600 mg. EV c/6h − Ceftriaxona 2 gr. EV c/24h. •

Desfocalización − Legrado uterino. − Laparotomía exploradora en caso de abdomen agudo Quirúrgico. − El cirujano procederá de acuerdo a hallazgos . − En caso de sepsis con disfunción de órganos vitales o signos de choque séptico proceder histerectomía

6. Criterios de alta: 6.1 Estabilidad hemodinámica 6.2 Estabilización del daño de órganos blanco 6.3 Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)

Pag. 43

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

ABORTO SEPTICO       

Amenorrea < 22 ss Fiebre Dolor Pélvico Antecedente de expulsión de contenido uterino Sangrado por vía vaginal Flujo purulento por vía vaginal DIU

Exámenes auxiliares  Test de embarazo  Hemograma, Hb, Hto,  Grupo Rh, perfil de coagulación,  Perfil Renal.  Examen simple de orina  Cultivos (hemocultivo, secreción vaginal)  Ecografía Evaluar Estado General

NO

Complicaciones

Antibióticoterapia

SI     

Evacuación Uterina

Progresión de la Enfermedad

SI

Inestabilidad Hemodinámica Peritonitis Sepsis Perforación uterina Hemoperitoneo

Manejo del Shock Séptico

Pag. 44

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

Laparotomía Exploradora Hospitalización UCIM

ALTA

Evolución favorable

1. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANA.

CIE - 10 O42

2. Definiciones. Rotura espontánea de las membranas corioamnioticas después de las 22 semanas de gestación y antes del inicio del trabajo de parto. RPM Prolongado: − Rotura prematura de membranas de mas de 6 horas. 3. Objetivos terapéuticos. a. Evitar la corioamnionitis y la sepsis secundaria. b. Culminación satisfactoria de la gestación. 4. Exámenes auxiliares. 4.1

Laboratorio. -

4.2

Imágenes. -

4.3

Hemograma, hemoglobina, hematocrito. Perfil de Coagulación. Glucosa, urea y creatinina. Examen completo de Orina

Ecografìa obstetrica Perfil Biofísico.

Procedimientos Especiales a) b) c)

Evaluación del Liquido amniótico. Examen con especulo para evidenciar pérdida de líquido amniótico Test de Nitrazina. Determinar pH alcalino, es positivo si hay viraje de amarillo a azul. Pag. 45

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

d)

Test de Fern. Visualizar cristalización del forma de hojas de helecho.

Liquido amniótico en

5. Manejo MEDIDAS GENERALES • • • • •

Abrir vía venosa con catéter periférico G 18 y con Solución Salina al 9 o/oo. Reposo en decúbito lateral. Evaluación del estado general materno y las condiciones obstétricas. Evitar tacto vaginal. Si hay signos de sepsis solicitar evaluación por UCIM.

MEDIDAS ESPECIFICAS • Conducta Obstétrica: o Si tiene mas de 34 semanas terminar la gestación. o Si la gestación es menor de 34 semanas  Con evidencia de infección Iniciar antibióticos y terminar la gestación.  Sin evidencia de infección: Iniciar antibióticos, iniciar corticoides para maduración pulmonar fetal y hospitalización. (Monitoreo de Sepsis Materna y Fetal) •

Antibioticoterapia. o En caso de RPM con signos de infección :  Ceftriaxzona 2 g e.v. cada 24 horas.  Amikacina 1 g. E.v. cada 24 horas. o En caso de RPM Prolongado sin signos de infeccion :  Cefalexina 500 mg. Cada 6 horas VO durante 7 días o  Eritromicina Estearato 500 mg. Cada 6 horas VO durante 7 días

6. Criterios de alta: 6.1. 6.2. 6.3.

Estabilidad hemodinámica Estabilización del daño de órganos blanco Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)

Pag. 46

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS − Gestación ≥ de 22 semanas − Pérdida de líquido por vía vaginal

Confirmar presencia de líquido amniótico  Especuloscopía  Maniobra de Valsalva  Test de FERN  Test de Nitracina

NO

Diagnostico confirmado

Reevaluación

SI NO

RPM > 6 horas

SI Antibiotecoterapia

NO

NO

Observación Maduración Pulmonar Fetal Monitoreo Fetal

Pag. 47

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

Edad gestacional > 34 sem

Signos de infección

SI Terminar gestación

SI

1.

INFECCIÓN URINARIA EN GESTANTES.

2.

Definiciones.

Complicaciones

CIE - 10

O23

Infección urinaria.-Infección bacteriana localizada en las vías urinarias, confirmada por urocultivo. Bacteriuria Asintomática.- Presencia de un urocultivo positivo, gestante sin síntomas.

en una

Sepsis Urinaria.- Paciente con infección urinaria y con criterios de sepsis. 3.

Objetivos terapéuticos. a. Controlar la infección y evitar la sepsis. b. Asegurar evolución satisfactoria de la gestación. c. Prevenir complicaciones.

4.

Examenes auxiliares 1. Laboratorio. 1. Examen completo de Orina 2. Urocultivo y Antibiograma 3. Hemograma, hemoglobina, hematocrito. 4. Glucosa 5. Creatinina, Urea. 6. Transaminasas Oxalacetica y Pirúvica 7. Bilirrubina Total y Fraccionada 8. Perfil de coagulación 2.

Imagenología. 1. Ecografía Obstétrica. 2. Ecografía Renal

3.

Exámenes especiales : Pag. 48

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

− urocultivo con test de inhibición de antibióticos. 5.

Manejo a. b.

MEDIDAS GENERALES 1. Asegurar una hidratación adecuada: − Recomendar una mayor ingesta de líquidos. − De ser necesario iniciar hidratación parenteral 2. Solicitar Urocultivo, antes de iniciar antibióticos. 3. Tratamiento del dolor. 4. Utilizar sustantivos según necesidad

c.

MEDIDAS ESPECÍFICAS BACTERIURIA ASINTOMÁTICA Antibioticoterapia de acuerdo a resultado de urocultivo y antibiograma Reposo relativo Repetir urocultivo a los 3 días de terminar el tratamiento. En caso de recurrencia repetir el tratamiento por 10 a 14 días con otro antibiótico de acuerdo a sensibilidad del antibiograma. URETRITIS – CISTITIS Antibióticoterapia: Iniciar terapia antibiótica en orden de frecuencia inmediatamente después de tomar la muestra para cultivo y antibiograma. Acido Nalidixico 500 mg cada 6 hrs. VO por 7 días.

-

Nitrofurantoína 100 mg cada 6 horas (no en el último trimestre) por 7 días.

-

Los ajustes se harán de acuerdo a los resultados de urocultivo y antibiograma.

-

Reposo relativo

-

Repetir urocultivo a los 3 días post tratamiento

-

En caso de recurrencia repetir tratamiento por 10 a 14 días con otro antibiótico de acuerdo a urocultivo.

PIELONEFRITIS Aguda: Pag. 49

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

6.

-

Hospitalización

-

Hidratación con dextrosa al 5% o ClNa a 9%o

-

Antibioticoterapia: 

Ceftriaxona 2 gr ev / 24horas

Los ajustes se haran de acuerdo a los resultados de urocultivo y antibiograma.

Manejo de las Neonatología.

complicaciones:

intercondulta

UCIM

y

Criterios de alta: Estabilidad hemodinámica Estabilización del daño de órganos blanco Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)

INFECCION URINARIA Signos de infección del Tracto Urinario

Evaluar estado general Exámenes auxiliares:  Hemograma  Sedimento urinario  Urocultivo

Estabilidad Hemodinamica

NO

Ver guía de choque Séptico

SI

Sedimento Urinario Anormal

NO Reevaluación

Pag. 50

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

Antibioticoterapia Empirica

Reevaluación de acuerdo a cultivo y a antibiograma

4.

1.

OTRAS EMERGENCIAS OBSTETRICAS

SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

CIE - 10 O68

2. Definiciones:

Sufrimiento Fetal Agudo: Estado de alarma obstétrica que indica riesgo de muerte fetal intra-útero. Signos de sospecha de sufrimiento fetal:  Taquicardia fetal ( > 180 latidos /min.) por mas de 20 minutos, sin causa materna, ni efecto medicamentoso.  Bradicardia fetal ( < 100 latidos /min ) pasajera, sin otro signo asociado.  Líquido amniótico meconial oscuro y grumoso de expulsión reciente, en fetos de presentacion cefalica.  Desaceleraciones variables  Desaceleraciones tardías transitorias  Disminución de movimientos fetales  pH fetal 7.20 - 7.25 Signos de certeza de sufrimiento fetal agudo  Patrón Cardiotocografico de desaceleraciones tardías  Bradicardia fetal sostenida  Taquicardia fetal con desaceleraciones variables  pH fetal < 7.20 Pag. 51

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

3. Objetivos terapéuticos :

 Asegurar una buena oxigenación fetal.  Identificar y tratar de corregir las causas del sufrimiento fetal.  Culminación satisfactoria de la gestación. 4. Examenes auxiliares :

4.1 Evaluación Fetal. 4.1.1 Monitoreo Electrónico Fetal Continuo ( MEF) 4.1.2 Ecografía Obstétrica. 4.1.3 Flujometría Doppler. 4.1.4 Perfil Biofísico. 4.1.5 pH del scalp fetal 4.2 Evaluación Materna. 4.2.1 Hemograma, hemoglobina, hematocrito. 4.2.2 Perfil de Coagulación. 4.2.3 Glucosa, urea y creatinina.

5. Manejo

MEDIDAS GENERALES • Abrir vía venosa con catéter periférico G 18 y con Solución Salina. •

Reposo en decúbito lateral

Oxigenoterapia con catéter nasal a 3 litros por minuto.

Suspender uterotonicos si están en uso

Evaluación del estado general materno y las condiciones obstétricas.

Observación expectante hasta definir conducta a seguir. MEDIDAS ESPECIFICAS

6.

Si la causa es materna (Infección urinaria, Diabetes descompensada, crisis Tiro tóxica, Hiperdinamia Uterina, etc.) corregir el factor etiológico

Si la causa es fetal o de sus anexos terminar el embarazo a la brevedad posible y por la mejor vía.

Criterios de alta: Estabilidad hemodinámica Pag. 52

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

Estabilización del daño de órganos blanco Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)

SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

 Disminución de movimientos fetales  Alteración de la frecuencia cardiaca fetal

 Liquido amniótico meconial

 Evaluación Fetal  Monitoreo electrónico fetal continuo  Ecografía obstétrica  Flujometria doppler  Perfil Biofísico  pH del cuero cabelludo fetal

Diagnostico confirmado

NO Reevaluación

SI Pag. 53

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

Terminar el embarazo

Parto Inminente

Cesárea

SI Parto Vaginal

1. AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

CIE – 10 O60

2. Definiciones Presencia de Contracciones Uterinas con o sin cambios cervicales después de las 22 semanas y antes de las 37 semanas de gestación. 3. Objetivos terapéuticos  Diagnóstico y tratamiento oportuno  Prolongar la Gestación  Mejorar el pronóstico neonatal 4. Exámenes auxiliares A.

Laboratorio  Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito  Exámen simple de orina  Urocultivo  Exámen de secreción vaginal

B.

Imagenología  Ecografía Obstétrica  Determinar edad gestacional  Perfil Biofísico  Medición por ecografía transvaginal del cervix

5. Manejo Pag. 54

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

5.1 Medidas Generales  Colocar vía segura con Cloruro de Sodio al 9%0 y pasar a 45 gotas por minuto  Reposo absoluto en decúbito lateral  Hospitalización 5.2 Medidas Específicas  Identificación y corrección del factor causal 

Tocolíticos en gestación menor de 35 semanas y en caso lo requiera, Ritrodina 50 mg (01 ampolla) en una solución de Dextrosa al 5% en AD 500 cc e iniciar con 50 microgramos / minuto (10 gotas por minuto), aumentando 50 microgramos (10 gotas) cada 20 minutos, hasta detener las contracciones o aparezcan efectos secundarios (palpitaciones, temblor, cefalea, náuseas, vómitos, ansiedad, nerviosismo, dolor torácico, disnea); teniendo como máximo 350 microgramos /minuto. Cuando se consigue la tocólisis, mantener dosis durante 60 minutos y después disminuir 50 microgramos (10 gotas) cada 30 minutos hasta la dosis mínima que mantenga la tocólisis. Usar durante 24 horas. Si aparece de nuevo dinámica uterina, repetir el proceso.

Isoxuprina (opcional) Administrar Isoxuprina de 10 mg (1 ampolla) : 10 ampollas en Clorurote Sodio 9/1000, 500 cc en bomba de infusión. Comenzar con 15 gotas / min. Aumentar 10 gotas cada 15 minutos hasta cese de dinámica uterina. Luego 1 amp. IM c/12 horas y continuar por vía oral 10 – 20 mg (1-2 tab) cada 6 – 8 horas. Efectos secundarios: taquicardia materna moderada, hipotensión sistólica y diastólica

Maduración Pulmonar Fetal : Entre las 26 - 34 semanas

BETAMETASONA : 12 mg IM c/24 horas por 2 días (2 dosis) o

DEXAMETASONA : 6 mg IM c/12 horas por 2 días (4 dosis)

Atención del parto si fracasa la tocólisis o Cesárea entre las 26 y 31 semanas o Vía Vaginal antes de las 26 semanas y después de las 31 semanas

6. Criterios de alta: Estabilidad hemodinámica Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.) Pag. 55

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO − Gestación > 22 sem y <37 sem − Contracciones uterinas − Factores de riesgo

− Evaluar Estado general − Exámenes auxiliares − Ecografía

Edad gestacional >34 sem

Evaluar estado fetal

NO

NO Dilatación > 3 cm

> 31 sem

< 26 sem > 31 sem

Entre 26 sem y 31 sem

Feto en buenas condiciones Pag. 56

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

SI

NO

Presentación cefálica

SI Vía vaginal

Cesárea

1. EMBARAZO PROLONGADO

CIE - 10

O48

2. Definiciones Gestación que se extiende por más de 42 semanas 3. Objetivos Terapéuticos  Garantizar el nacimiento de un niño sano  Evitar traumatismo obstétrico 4. Exámenes Auxiliares A. Laboratorio  Hemograma, hemoglobina, hematocrito, glucosa, urea y creatinina B.

Imagenología  Perfil Biofísico fetal  Velocimetría Doppler  Monitoreo Electrónico Fetal, NST, ST

5. Manejo 5.1 Medidas Generales  Vía Segura con Cloruro de Sodio 9/1000 pasar a 45 gotas por minuto  Hospitalización 5.2 Medidas Específicas  Evaluación del Bienestar Fetal Pag. 57

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

Termino de la Gestación

Si las pruebas indican buen estado fetal, valorar el puntaje de BISHOP para decidir inducción del trabajo de parto o maduración cervical e inducción. Después de una primera inducción fallida , realizar una segunda inducción a las 24 horas.

Cesárea si las pruebas de bienestar fetal indican compromiso fetal (PBF </= 6, test estresante positivo, test no estresante no reactivo y velocimetría Doppler con signos de redistribución de flujos) o después de 2 inducciones fallidas

6. Criterios de alta: Estabilidad hemodinámica Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)

EMBARAZO PROLONGADO

Gestación > 42 semanas

− Evaluar Estado general − Exámenes auxiliares − Ecografía

NO

Diagnostico confirmado

Reevaluación

SI Evaluar estado fetal

NO SFA

SI

Trabajo de Parto

NO

NO Parto vaginal

Maduración Inducción

Inducción fallida dos veces

Pag. 58

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

SI Cesárea

1. GESTANTE SEROPOSITIVA PARA VIH

CIE - 10

B24

2. Definición. Gestante Seropositiva para VIH. Es el hallazgo, en una gestante, de una reacción positiva a pruebas inmunológicas orientadas a detectar la presencia de anticuerpos contra el Virus de la inmunodeficiencia adquirida.

3. Objetivos terapéuticos. a. b. c. d.

Asegurar evolución satisfactoria de la gestación. Disminuir el riesgo de transmisión de la infección por vía materno-fetal Interrupción de la cadena infecciosa. Prevenir complicaciones.

4. Exámenes auxiliares a.

Laboratorio. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Prueba confirmatoria de Western Blot. Recuento de linfocitos CD4. Hemograma, hemoglobina, hematocrito. Glucosa. Creatinina, Urea. Grupo sanguíneo y Rh. Perfil de coagulación. Perfil hepatico. Pag. 59

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

b.

Imagenología. 1. Ecografía Obstétrica. 2. Radiografía de Tórax.

c.

Exámenes especiales. 1. Solicitar pruebas serológicas para Toxoplasmosis, Rubéola, Citomegalovirus y Herpes virus, (TORCH), además para Sífilis y Hepatitis B.

5. Manejo a. MEDIDAS GENERALES 1. Derivar a la paciente a PROCETTS para el registro, control y tratamiento antiretroviral que corresponda. 2. Dar orientación específica sobre la enfermedad y las medidas preventivas para evitar su transmisión, así como del pronostico fetal. b. MEDIDAS ESPECIFICAS. 1.

Tratamiento Antirretroviral. Será proporcionado y controlado por el PROCETTS.

2.

Manejo Obstétrico. El manejo obstétrico de una paciente seropositiva para VIH debe seguir las mismas pautas que se recomiendan para las otras gestantes.

3.

Medidas de Bioseguridad. Son las mismas que se deben seguir frente a cualquier otro paciente, no se recomiendan precauciones adicionales, ni aislamiento.

4.

Parto. Debe ser por cesárea electiva después de las 36 semanas. El parto vaginal solo debe permitirse si la paciente llega en expulsivo.

5.

Lactancia. No debe permitirse la lactancia materna, y se deben hacer recomendaciones para alimentar al neonato con leches maternizadas.

6. Criterios de alta: Estabilidad hemodinámica Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)

Pag. 60

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

SEROPOSITIVIDAD VIH Test de Elisa

Reactivo

NO

Continuar Manejo Obstétrico

SI

Repetir Elisa

Reactivo

NO

SI

Manejo conjunto con PROCETTS (solicitar WESTERN-BLOTT)

Pag. 61

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

Tratamiento y Seguimiento por PROCETTS

Trabajo de parto

SI

Cesárea Electiva

1. ANEMIA EN GESTANTES

CIE-10:

O99.0

2. Definiciones. Anemia en la gestación.- Se define la anemia durante la gestación como el hallazgo, de una hemoglobina menor de 12 gr/dl o un hematocrito inferior a 36% en la primera mitad del embarazo y menor de 11 gr/dl en la segunda mitad del embarazo. 3. Objetivos terapéuticos. a. b. c. d.

Normalizar los niveles de Hemoglobina. Recuperar y mantener una adecuada reserva de Fierro en la paciente. Prevenir la ocurrencia de complicaciones. Asegurar un curso y culminación normal de la gestación.

4. Exámenes auxiliares a.

Laboratorio. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Hemoglobina, hematocrito. Constantes corpusculares. Hemograma Grupo sanguíneo y Rh. Perfil de coagulación. Glucosa, Urea y Creatinina. Examen completo de orina. Ferritina sérica Pag. 62

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

10. Proteínas totales y fraccionadas.. b.

Imagenología. 1. Ecografia Obstetrica

c.

Exámenes especiales. 1. En casos refractarios al tratamiento inicial, solicitar evaluación por especialidades de apoyo. 2. Solicitar investigación de sangre oculta en heces. (Thevenon)

5. Manejo a.

b.

MEDIDAS GENERALES 1.

Orientación dietética para asegurar una mayor ingesta de alimentos que contengan Hierro y ácido fólico.

2.

Ampliar la anamnesis e investigar la posibilidad de sangrado anormal, parasitosis intestinal o antecedentes de enfermedad ulcerosa.

MEDIDAS ESPECIFICAS 1.

Administrar suplementos de Hierro equivalentes a una dosis diaria de 200 mg. de hierro elemental, durante por lo menos tres meses.

2.

Si hay signos de anemia megaloblástica o desnutrición agregar ácido fólico 1 mg por día.

3.

En caso de anemia aguda por hemorragia, seguir las pautas de la guía de utilización de hemoderivados.

4.

Hacer controles de hemoglobina, constantes corpusculares y ferritina mensualmente.

6. Criterios de alta: Estabilidad hemodinámica Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)

Pag. 63

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

GUIA DE PROCEDIMIENTOS

1. ATENCIÓN PRENATAL CIE – 10

Z34 – Z35

2. Definición Es el conjunto de acciones sistemáticos y periódicos, destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal. 3. Características • Precoz o temprano • Periódico o continuo: o Hasta las 30 semanas: Mensual o Durante 31 – 35 semanas: Quincenal o Desde las 36 semanas: Semanal • Completo o integral • Extenso o de amplia cobertura • Se considera como mínimo que una gestante reciba 06 atenciones prenatales. 4. Objetivos Pag. 64

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

• • • • • • • • • •

Evaluar integralmente a la gestante y al feto e Identificar la presencia de signos de alarma o enfermedades asociadas que requieran un tratamiento especializado para la referencia oportuna. Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo. Prepara física y mentalmente a la gestante para el parto, así como al entorno familiar. Plan de parto. Promover el apoyo familiar y social para el cuidado prenatal. Promover la adecuada nutrición. Detectar el cáncer de cerviz uterino y la patología mamaria. Promover la salud reproductiva y la planificación familiar. Prevenir el tétanos neonatal. Promover la lactancia materna en la crianza del recién nacido. Realizar el planeamiento individualizado del parto institucional con participación de la pareja y la familia.

5. Frecuencia de las Atenciones Pre natales La atención prenatal debe iniciarse lo más temprano posible, debiendo ser periódica, continua e integral: La frecuencia óptima de atención prenatal es: • Una atención mensual hasta las 32 semanas • Una atención quincenal entre las 33 y 36 semanas • Una atención semanal desde las 37 semanas hasta el parto Se considera como mínimo que una gestante reciba 06 atenciones prenatales, distribuidas de la siguiente manera: • • • • •

Dos atenciones antes de las 22 semanas La tercera entre las 22 a 24 semanas Las cuarta entre las 27 a 29 semanas La quinta entre las 33 a 35 semanas La sexta entre las 37 a 40 semanas

6. Procedimientos Primera consulta prenatal Debe durar no menos de 30 minutos y comprende • Confeccionar una Histroria Clínica prolija, incluyendo: Anamnesis: Considerar filiación, antecedentes personales de importancia en la gestante, antecedentes ginecológicos y antecedentes obstétricos y precisar la edad gestacional. Examen clínico general, que incluye corazón, pulmones, riñones y mamas. Examen obstétrico Exámenes auxiliares basales (Grupo sanguíneo y factor Rh, hemoglobina, Pag. 65

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

proteínas, glucosa, urea y creatinina, reacciones serológicas para sífilis (RPR) e infección por VIH (ELISA), examen completo de orina, ecografía obstétrica). Cuando sea necesario se solicitará otros exámenes de acuerdo a las necesidades: - Toma de muestra para Papanicolaou - Llenado del carnet perinatal - Evaluación y control del estado nutricional - Solicitar evaluación odontoestomatológica - Iniciar vacunación antitetánica Controles prenatales posteriores Las siguientes consultas deben durar no menos de 20 minutos y deben realizarse según el protocolo de periodicidad, considerando: •

En todas las consultas: − Evaluación integral − Interrogar por signos y síntomas de alarma − Controlar el aumento de peso materno, las funciones vitales (especialmente presión arterial) y la presencia de edemas − Control del crecimiento fetal intrauterino mediante la vigilancia de la altura uterina − Interpretación de exámenes auxiliares − Evaluar edad gestacional

A partir de las 28 semanas: − Determinar la situación, posición, presentación fetal y número de fetos − Control de latidos cardiacos fetales − Interrogar sobre la presencia de movimientos fetales (desde las 18 – 20 semanas) − Iniciar preparación psicoprofiláctica del parto (desde las 22 semanas)

A partir de las 35 semanas: − Pelvimetría interna y valoración feto-pélvica en primigrávidas − Determinación del encajamiento fetal − Reevaluación del estado general materno − Actuaiizar exámenes auxiliares, según criterio médico. − Solicitar pruebas de bienestar fetal, según caso. − Solicitar riesgo quirúrgico y programar para cesárea electiva los casos necesarios.

7. Signos y síntomas de alarma Su presencia obliga a acudir inmediatamente a controlarse el embarazo: − Fiebre − Sangrado vía vaginal − Desmayo o mareos − Convulsiones − Cefalea intensa o permanente Pag. 66

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

− − − − − − − −

Visión borrosa, escotomas y/o zumbido de oídos Aumento súbito de peso. Hinchazón de cara, manos y pies. Pérdida vaginal de líquido amniótico Náuseas y vómitos intensos o repetidos Disuria Disminución o ausencia de movimientos fetales Descompensación de algún factor intercurrente Contracciones uterinas antes de las 37 semanas de gestación

8. Criterios de hospitalización − Trabajo de parto − Complicaciones del embarazo: Patología obstétrica o enfermedades intercurrentes − Accidentes y traumatismos − Otras que determine el especialista 9. Seguimiento − El CPN en gestantes de bajo riesgo debe realizarse en los servicios de salud de I nivel − El CPN en gestantes de alto riesgo se realizaran en la Institución. PROCESO

AMBIENTE

RESPONSABLE

Gestante acuede a CPN

IEMP

< de 19 años

Pers. IEMP

> de 19 años

FLUJOGRAMA DE LA ATENCIÓN PRENATAL

Cons. Ext.

Cons. ADO.

Cons. Obst. A,B,C

Med. G. O. H.C. Exhaustiva Med. Preventiva

1ra. Consulta

Exam. Laboratorio Ecografía PAP

B.R.O.

A.R.O.

5 CPN min.

> Nº de CPN Hasta 30 s: mensual

Exam. de Rutina

Examenes

31 - 35 s: quincenal

Psicoprofilaxis Obstétrica

Complementarios

> 36 s: semanal

Inmunización

Riesgo Qx.

Signos de Alarma

Hosp. en Servicio Centro Obst.

Hospitalización

Obstetriz

Parto Normal

Parto Monitorizado

Centro Qx.

Med. G.O.

Cesárea electiva

Pag. 67 Med. G.O.

Med. G.O.

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

1.

ATENCIÓN DEL PARTO NORMAL CIE – 10

O80

2.

Atención del parto Conjunto de actividades realizados en la atención del parto, dirigidos a dar como resultado madres y recién nacidos en buenas condiciones

3.

Definiciones 2.1. PARTO: Proceso progresivamente acelerado que se presenta después de las 22 semanas de gestación y que culmina con la expulsión del producto de la concepción y sus anexos. 2.2. PARTO EUTÓCICO: Proceso de inicio y evolución espontáneo, con una duración adecuada y en el que los factores del trabajo de parto interactúan de forma normal y que culmina con la expulsión por vía vaginal de un producto de la concepción único, en presentación de vertez, y sus anexos completos. 2.3. PARTO DISTÓCICO: Parto con progreso anormal debido a inadecuada interacción de los factores que intervienen en él y que culmina por vía Pag. 68

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

vaginal y/o abdominal. Los factores causantes de la distocia pueden ser: 2.3.1. Motor o Fuerzas expulsivas: Contracciones uterinas. 2.3.2. Vía o Canal: Pelvis materna (canal óseo y/o canal blando) 2.3.3. Móvil: Feto y/o anexos. 2.4. PARTO PREMATURO: Parto que se produce antes de las 37 semanas de gestación. 4.

Objetivos 3.1. Asegurar una atención óptima a la madre y al producto de la concepción durante el parto. 3.2. Prevenir y disminuir la morbi-mortalidad materna y perinatal. 3.3. Identificar oportunamente los factores de riesgo, desviaciones y anormalidades del trabajo de parto. 3.4. Resolver adecuada y oportunamente la patología detectada.

5.

Exámenes auxiliares 4.1. Pruebas de Bienestar Fetal 4.1.1. Monitoreo Electrónico fetal intraparto 4.1.2. Ecografía nivel II y/o III 4.1.3. AGA de sangre fetal 4.1.4. Amnioscopía

4.2. Perfil laboratorial basal y actualizado de la madre 4.2.1. Perfil hematológico: Hemograma completo., GS y factor Rh. 4.2.2. Urianálisis. 4.2.3. Test de Elisa (VIH) y serología. 4.2.4. Bioquímica: Glicemia, úrea, creatinina y ac. úrico. 6.

Manejo 5.1. Criterios de Admisión al IEMP: 1.1. Paciente en trabajo de parto. 1.2. Historia de pérdida de líquido amniótico. 1.3. Sangrado genital. 1.4. Signos y/o síntomas sugestivo de amenaza de parto prematuro. 1.5. Situaciones de riesgo materno-perinatal. 5.2. Historia Clínica Básica: Periodo de trabajo de parto. 1.6. Anamnesis 1.7. Ex. Clínico: general y preferencial 1.8. Pruebas de Bienestar Fetal. 1.9. Pruebas laboratoriales basales y/o específicas 5.3. Destino: Lugar de Atención 1.1. Internamiento en Servicio de Hospitalización : Pag. 69

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a) Fase Latente del Periodo de Dilatación: Duración Máxima: 12 hr. • Contracciones uterinas rítmicas y regulares: 1 a 3 CU/10 min. • Dilatación < 4 cm. b) FCF: 120 – 160 lat/min. c) Canal del parto compatible con el producto de la concepción. d) Ausencia de patología aguda que comprometa el estado materno y/o fetal. 1.2. Traslado al Servicio de Centro Obstétrico: a) Fase Activa del periodo de Dilatación: Duración Máxima 08 hr. • Contracciones uterinas rítmicas y regulares: 3 a 5 CU/10 min. • Dilatación > 4 cm. b) Pelvis materna compatible con el feto. c) Feto en condiciones de tolerar trabajo de parto. d) Manejo activo del periodo de dilatación por indicación materna y/o fetal: Inducción o Acentuación del Trabajo de Parto. 1.3. Traslado a Sala de Operaciones: a) Distocias de Presentación. b) Distocias del Canal del Parto. c) Sufrimiento Fetal. d) Otras patologías Maternas y/o fetales. 1.4.

Atención en el Servicio de Emergencia: Si la paciente ingresa a la institución en Periodo expulsivo.

5.4. Manejo en Centro Obstétrico: Respetar la privacidad, los derechos de la parturienta y garantizar la atención humanizada del parto. 1.1. 1er. Periodo - Dilatación: a) Vigilancia del bienestar materno fetal : • Controlar y registrar las funciones vitales de la madre cada 2 horas: Pulso, PA., FC y FR. • Monitoreo del bienestar fetal: 1.

Cardiotocografía de ingreso: DLI durante 20 a 30 min. Si Cardiotocografía es normal: - Monitoreo clínico cada 15 a 30 minutos. - Repetir Cardiotocografía con intervalos de 3 horas. Si Cardiotocografía es anormal: - Reevaluación médica inmediata.

2.

Monitoreo Electrónico Fetal (MEF) Continuo Pag. 70

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En los siguientes casos: - Antecedente de cicatriz uterina previa. - Pre-eclampsia - Gestación 28 a 35 ó > 41 semanas. - RPM prolongado - Inducción/Acentuación del T de P. - Diabetes - Hemorragia anteparto. - RCIU - T de P prematuro. - Oligohidramnios - Velocimetría Doppler arterial anormal. - Embarazo múltiple - L. A. Meconial o sanguinolento - Distocia de presentación - Distocia Funicular - Otros problemas médicos de la madre. b) Invitarla a evacuar vejiga cada 02 horas. c) Tacto vaginal cada 04 horas: Evolución del progreso de la dilatación, descenso y rotación interna. d) Construcción cuidadosa del partograma con curva de alerta. e) No RAM. f) Apoyo psico-emocional permanente. g) Permita la deambulación y adopción de postura cómoda a la parturienta. h) Permita la ingesta de líquidos edulcorados a voluntad. i) Parturientas con MEF continuo: Abrir vía venosa con catéter periférico N° 18 con solución salina a 9 %o a 14 gotas/min. 1.2.

2do. Periodo - Expulsivo: Iniciarlo sólo cuando la dilatación se ha completado y la mujer sienta gran urgencia de pujar. Duración Máxima: 01 hora a) Respetar estrictamente las reglas de asepsia y bioseguridad. b) Comunicar al equipo de atención inmediata del recién nacido. c) Informe a la parturienta que se iniciará el proceso de expulsión de su bebe, invítela a evacuar la vejiga y solicite su participación y colaboración activa. d) Permita a la parturienta adoptar la posición mas confortable con un punto de apoyo o soporte adecuado. Prefiera la posición vertical por ser mas beneficiosa que la supina. e) Inicie el conteo de tiempos y movimientos. f) Monitoree la dinámica uterina y el bienestar materno-fetal. • •

Funciones vitales maternas cada 10 a 15 minutos. FCF después de cada contracción o por registro continuo de monitoreo electrónico en los casos indicados. Pag. 71

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g) Aliente y conduzca a la parturienta en cada pujo. h) Permita el descenso y rotación interna de la presentación de forma espontánea hasta la coronación de la cabeza fetal en el periné materno. i) Atención del parto de la cabeza fetal: • Proteja el periné. • Limite la episiotomía a casos estrictamente necesarios. • Controle el desprendimiento y extensión de la cabeza fetal. • Permita la espontaneidad de la rotación externa. • Ante la presencia de circular(es) de cordón al cuello: - Deslice el asa por encima de la cabeza. - Si no es posible lo anterior, pince un asa entre dos pinzas y seccione entre ellas. j) Atención del parto de la cintura bi-acromial: • Desprenda el hombro anterior y luego libere el posterior k) Atención del parto de la cintura pelviana: • Sujete al recién nacido con la mano izquierda en pinza a nivel cervical y deslice la mano derecha hasta las extremidades inferiores sujetándolo en pinza a nivel de tobillos. l) Coloque al recién nacido sobre la mesa de atención y séquelo con un campo de felpa pre-calentado, retírelo y proceda igual con un nuevo campo. m) Pinzar entre dos pinzas y seccionar el cordón umbilical a +/- 3 cm. de su inserción. • En el momento que cese de latir. • Inmediatamente en los casos de alumbramiento dirigido. n) Entregue al recién nacido al equipo de atención inmediata.

1.1.

3er. Periodo - Alumbramiento: Duración máxima: 30 minutos. a) Tome muestra de sangre de la vena umbilical para determinar AGA y otras pruebas que requiera el recién nacido. b) Espere los signos de desprendimiento antes de halar el cordón umbilical para extraer la placenta y sus membranas. c) Controlar y calcular el volumen de la pérdida de sangre a través de los genitales. d) Revisar minuciosamente la placenta y sus anexos.

1.2.

4to. Periodo - Post parto Inmediato: Tiempo de Observación Mínima: 02 horas. a) Periodo en el que con frecuencia se presentan complicaciones, por lo que es necesario controlar estrictamente las funciones vitales, el tono uterino y el sangrado genital de una forma no intrusiva. Tener especial cuidado en mujeres con la siguiente historia: • Placenta previa Pag. 72

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• • • • • • • • • • • • • •

Antecedente de hemorragia pos-parto por atonía uterina Hemorragia pre parto. Anemia (Hb < 9 mg%) Parto instrumentado. Parto prolongado Embarazo múltiple Obito fetal Anestesia/analgesia obstétrica. Gran multípara. Fibromas uterinos grandes. Infusión de ocitócicos. Corioamnionitis Polihidramnios. Uso de anticoagulantes.

1.3.

Alta de Centro Obstétrico Si a las dos horas de haberse producido el parto, la mujer permanece estable y no ha presentado complicaciones, procede el alta de Centro Obstétrico y su derivación a la sala de hospitalización correspondiente.

1.4.

Situaciones Especiales: a) Pre-término: Revisar en detalle cada caso para definir modalidad del parto: • Presentación anormal y gestación igual o menor de 34 semanas: Cesárea. • Presentación Cefálica: Prepararse para atención de parto vaginal conducido, debiendo el médico G-O atender el expulsivo, con la participación activa del médico neonatólogo y el staff de atención obstétrica y neonatal. b) Distocia de Hombros: Diagnóstico: “Signo de la Tortuga”. • Sospechar que se puede presentar en los siguientes casos: Macrosomía fetal, antecedente de Distocia de hombros (15%), Diabetes Mellitus u obesidad materna. • El procedimiento de aspiración de orofaringe del bebe o la liberación de circulares de cordón son factores que pueden condicionarlo si los tiempos empleados se prolongan. • Su presencia es significativa si el parto de la cintura biacromial se demora 5 minutos o más de expulsada la cabeza. • Maniobras a emplear (médico G-O y equipo de atención obstétrica) : o Maniobra de McRoberts - Posición de hiperflexión y abducción materna. - Episiotomía ML o extensión de la previa.

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-

Presión suprapúbica suave y continua (puede ser posterior y lateral para ayudar rotación) + Tracción cervical + Pujo dirigido. Presión fúndica está contraindicada.

Si no se resuelve pedir anestesia obstétrica y proceder con alguno de los siguientes:4 o Maniobra de Wood´s. - A un tiempo rotar los hombres 180° con dos dedos de cada mano sobre los hombros del bebe, empujando hacia el pecho para reducir el diámetro de la cintura bi-acromial. o Liberación del Hombro Posterior: Puede causar fractura de clavícula y/o húmero. - Colocar mano en parte posterior de canal vaginal (usar la mano coincidente con la posición del dorso fetal: Dorso a la derecha, usar mano derecha), y ubicar hombro posterior. - Ubicar brazo y colocar un dedo (pulgar) en fosa antecubital, forzando flexión de antebrazo. - Ubicar muñeca sobre pecho del bebe y sujetarla rodeándola - Jale la mano suavemente sobre el pecho del bebe y libere el brazo posterior. c) Embarazo Múltiple: • Determinar edad gestacional, número y actitud (situación, posición y presentación) de los fetos. • Determinar características corio-amnio-placentarias. • Permitir parto vaginal en casos de embarazos dobles con primer feto en cefálica. o MEF continuo.

Expulsivo en Sala de Parto Distócico, en presencia de médico G-O, neonatólogo y suficiente staff de los equipos de atención obstétrica y del recién nacido. o Luego del parto del 1er. bebé: - Confirmar presentación del 2do. gemelo (clínica y US). - Si 2do. gemelo está en situación transversa con membranas íntegras, proceder a versión interna en Sala de Operaciones. Con membranas rotas cesárea. - Si contracciones uterinas no se reinician después de 5 minutos, iniciar infusión de ocitocina 10 U en 1000 cc de ClNA 9%o, a razón de 8mu/min., en aumento gradual proporcional cada 5 minutos hasta conseguir o

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-

dinámica uterina satisfactoria o un máximo de 180 ml/hora. No romper membranas amnióticas hasta corroborar que la dilatación se ha completado y está progresando el descenso y rotación interna. El intervalo máximo a esperar entre el nacimiento del 1er y el 2do gemelo no debe ser mayor de 01 hora con membranas rotas.

d) Signos compatibles de compromiso fetal y/o prolongación o detención del Trabajo de parto: Reevaluación Médica inmediata. e) Signos compatibles de compromiso del bienestar del recién nacido (líquido amniótico meconial o sanguinolento, palidez, cianosis, hipotonía, falta de reactividad, etc.): Es prioritaria atención de urgencia del médico neonatólogo y equipo de atención inmediata del recién nacido, debiéndose: •

Acelerar el proceso de la atención del recién nacido, obviando pasos como el secado. • Seccionar el cordón umbilical a 10 cm. de su inserción. • Evitar maniobras que puedan empeorar el estado del R.N.

Manejo del 2do. Periodo (Feto en condiciones normales) Dilatación Completa Deseo de Pujar

No sensación de pujo

Iniciar el Periodo Expulsivo

01 hr.

02 hr.

No sensación de pujo

Reevaluación y Discusión Médica

Manejo del 2do. Periodo en mujeres con Analgesia/Anestesia Obstétrica (Feto en condiciones normales) Pag. 75

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Dilatación Completa Vertex visible en periné

Vertex no visible

Contracciones frecuentes

Contracciones Infrecuentes

01 hr.

Reevaluación y Discusión Médica 01 hr.

Inicio del periodo expulsivo 01 hr.

Reevaluación y Discusión Médica

VIGILANCIA DE LA SALUD FETAL INTRAPARTO Durante el desarrollo del trabajo de parto normal, las contracciones uterinas causan una reducción temporal del intercambio gaseoso útero-placentario; el restablecimiento de la perfusión sanguínea se produce al cesar la contracción, con la consecuente compensación y restablecimiento del estado fetal. Sin embargo, si este mecanismo compensatorio fisiológico natural es sobrepasado, se presenta la asfixia producida por falla en el intercambio gaseoso, que si es persistente, conduce progresivamente a una hipoxemia e hipercapnea fetal, la que dependiendo de su intensidad y duración puede causar daño cerebral con secuelas neurológicas irreversibles, daño en otros órganos y sistemas de los que logran sobrevivir o muerte perinatal (fetal intraparto o neonatal). 1. Definición. Es el empleo de métodos biofísicos y bioquímicos para la evaluación continua del estado fetal durante el trabajo de parto. 2. Objetivo Identificar precozmente a aquellos fetos con acidemia hipóxica en un punto en el que el proceso es totalmente reversible con maniobras de reanimación intrauterina o un parto inmediato. Disminuir las tasas de morbi-mortalidad perinatal. Pag. 76

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3. Métodos de Vigilancia Fetal Intraparto: La auscultación intermitente y/o fraccionada es el método de vigilancia preferente en mujeres sanas durante la fase activa del periodo de dilatación del trabajo de parto. El trabajo de parto inducido y/o acentuado requiere una monitorización continua y registrada de la actividad uterina y la frecuencia cardiaca fetal. Vigilancia biofísica Obtención y registro de una o varias variables biológicas que son indicadores de la condición fetal. En la práctica, se consideran la frecuencia cardiaca fetal (FCF) y las contracciones uterinas, registradas simultáneamente. a) Métodos clínicos: Auscultación intermitente y/o fraccionada. Auscultación de la Frecuencia Cardiaca Fetal mediante el estetoscopio de Pinard ó un detector ultrasónico, cada 15 minutos durante la fase activa de la dilatación y cada 5 minutos en el expulsivo. Objetivo: Detectar cambios de la Frecuencia Cardiaca Fetal asociados a la contracción uterina. Procedimiento: -

Comenzar auscultación antes del inicio de la contracción uterina y continuar al menos hasta 1 minuto después de su acmé.

-

Contar los latidos cardiacos fetales en períodos consecutivos de 15 segundos, separados por intervalos de 5 segundos.

-

Multiplicar el número de latidos de cada período por 4 y calcular el promedio de la Frecuencia Cardiaca Fetal en latidos por minuto. Simultáneamente valorar la cronología de la contracción uterina. Anotar el promedio de la Frecuencia Cardiaca Fetal con relación a la cronología de la contracción.

-

Se considera normal la Frecuencia Cardiaca Fetal basal entre 120 – 160 latidos/minuto con ausencia de desaceleraciones transitorias de la Frecuencia Cardiaca Fetal (≥ 15 lat/min por debajo de la Frecuencia Cardiaca Fetal basal) asociadas con la contracción uterina. b) Métodos electrónicos Se basan en obtención y registro simultaneo de la Frecuencia Cardiaca Fetal y la actividad uterina mediante equipos electrónicos (cardiotocógrafos o monitores electrónicos fetales). La obtención del registro puede hacerse por procedimientos invasivos (monitoreo interno) o no (monitoreo externo). La monitorización externa, siempre que la obtención de ambas señales sea satisfactoria, habitualmente es suficiente. Se recomienda obtener el registro Cardiotocografía con la parturienta posicionada en decúbito Pag. 77

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lateral. En condiciones normales es suficiente un registro de 30 minutos cada 1– 2 horas, durante el período de dilatación. En el expulsivo, la monitorización debe de ser continua. En la inducción/acentuación del trabajo de parto, el monitoreo debe ser continuo hasta el establecimiento de una dinámica uterina estable, luego si la Frecuencia Cardiaca Fetal es normal seguir la conducta habitual. Ante la presencia de un registro sospechoso o patológico, si las condiciones lo permiten, realizar un estudio del equilibrio ácido-base del scalp fetal. Interpretación de los registros del monitoreo electrónico: Se requiere: Obtención de un registro adecuado de la Frecuencia Cardiaca Fetal y la dinámica uterina. -

Análisis e interpretación del trazado obtenido: Análisis: Definición y medición de las características del

o trazado. o

Interpretación: razonamiento clínico del análisis integral global y especifico del trazado obtenido. La descripción completa del trazado Cardiotocografía comprende: Identificación de factores de riesgo maternos,

o o

Descripción cuali-cuantitiva de las características de la actividad uterina (frecuencia, duración, intensidad y tono) y del patrón de la Frecuencia Cardiaca Fetal. -

Línea de Base de la Frecuencia Cardiaca Fetal, observada durante la pausa intercontráctil

-

Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca Fetal a corto plazo (latido a latido); valor normal entre 5 y 25 lat/min.

-

Aceleraciones (> 15 lat/min respecto a la línea de base).

-

Desaceleraciones Periódicas o Episódicas. 

Desaceleración Precoz o DIP I: Disminución gradual de la Frecuencia Cardiaca Fetal (tiempo entre el inicio de la desaceleración y el nadir < a 30 segundos) y retorno a la línea de base asociada con la contracción uterina (imagen en espejo).

Desaceleración Tardía o DIP II: Disminución gradual de la Pag. 78

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Frecuencia Cardiaca Fetal y retorno a la línea de base con un tiempo entre el inicio de la desaceleración y el nadir > a 30 segundos. 

-

Desaceleración Variable o DIP III: Disminución abrupta de la Frecuencia Cardiaca Fetal con un tiempo entre el inicio y el nadir de la desaceleración menor a 30 segundos.

Se consideran signos de mal pronóstico: 

Bradicardia con variabilidad mínima o ausente durante 5 minutos o más.

Presencia de DIPS de tipo II asociados con la mayoría de las contracciones uterinas.

Desaceleraciones variables, profundas y prolongadas.

Clasificación del patrón de la frecuencia cardiaca fetal -

PATRÓN NORMAL: Frecuencia cardiaca basal entre 110 y 160 latidos por minuto, variabilidad entre 5 y 25 latidos por minuto, con presencia o no de aceleraciones.

-

PATRÓN SOSPECHOSO: Frecuencia cardiaca basal entre 160 y 170 o entre 110 y 100 latidos por minuto, variabilidad entre 5 y 10 latidos por minuto por más de 40 minutos, variabilidad por encima de 25 latidos por minuto, desaceleraciones variables.

-

PATRÓN PATOLÓGICO: Frecuencia cardiaca basal por debajo de 100 o encima de 170 latidos por minuto, persistencia de la variabilidad de menos de 5 latidos por minuto por más de 40 minutos, desaceleraciones variables severas o desaceleraciones tempranas repetitivas severas, desaceleraciones prolongadas, desaceleraciones tardías (el trazado más ominoso es una frecuencia cardiaca basal continua sin variabilidad y con pequeñas desaceleraciones después de cada contracción), patrón sinusoidal.

3.2. Monitorización bioquímica a) Análisis de sangre del Scalp fetal: Se realiza cuando: - Patrón Cardiotocografía sospechoso o patológico, sugestivo de hipoxia fetal. b) Análisis de sangre del cordón umbilical. - Determinar el equilibrio ácido-base del recién nacido inmediatamente después del nacimiento. - Se considera normal un pH ≥ 7.20. - El valor de la muestra obtenida de la arteria umbilical es mucho más representativo del estado del equilibrio ácido-base fetal intraparto. Pag. 79

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4. Control fetal Por métodos clínicos Si auscultación de Frecuencia Cardiaca Fetal es normal, continuar evolución del parto; caso contrario, realizar monitoreo electrónico fetal y/o microtoma de sangre fetal. En presencia de líquido amniótico meconial realizar monitorización electrónica fetal y/o microtoma de sangre fetal, y actuar según el resultado. Por monitorización biofísica y bioquímica Registro Cardiotocografía normal, continuar evolución del trabajo de parto. Registro Cardiotocografía sospechoso o patológico, realizar microtoma del scalp fetal. Si pH < 7.2 terminar gestación. Si pH está entre 7.2 – 7.24, repetir microsoma en 15 minutos. Registro patológico con signos de mal pronóstico: terminar la gestación en un lapso no mayor de 30 minutos, seleccionando la vía del parto de acuerdo con las condiciones del caso.

AMNIOSCOPIA 1. Definición Prueba que consiste en observar a través de las membranas intactas del producto de las características del líquido amniótico por el amnios copio, en gestantes con dilatación cervical. 2. Objetivo Observar la presencia de meconio o sangre en el liquido amniótico. 3. Indicaciones • • •

En todos los embarazos de riesgo elevado a partir de las 36 semanas de gestación (trastornos hipertensivos, retardos de crecimiento fetal, diabetes, isoinmunización Rh, etc.). Ante un cardiotocograma prenatal prepatológico o patológico A partir de las 40-41 semanas. Pag. 80

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• • •

Ante pre-partos insidiosos, con condiciones locales desfavorables para la inducción. No debe ser practicada antes de las 36 semanas, ni tampoco cuando se haya diagnosticado placenta previa parcial o total. Si es positiva (presencia de meconio), se procede a la amniotomia y se obtiene una Microtoma de sangre fetal para el estudio del equilibrio ácido básico.

4. Material La técnica se realiza observando las normas asépticas, sin anestesia y ambulatoriamente, a partir de la semana 36 de gestación, y con una localización previa ecográfica de la inserción placentaria. a. Colocación de la paciente en posición ginecológica. b. Desinfección perineal con líquido antiséptico incoloro c. Después de efectuar un tacto vaginal bidigital aséptico, se localiza el cuello uterino y se valora el grado de permeabilidad para escoger el amnios copio de calibre más adecuado: “el de mayor calibre que permita la dilatación”. d. Seleccionado el amnios copio que va a introducirse, se coloca con el mandril en posición guiado por el dedo índice que tacta y ha penetrado en el interior del cuello uterino; el dedo medio se encuentra por detrás del labio posterior. e. Cuando el amnioscopio llega al orificio externo del cuello, se retira el índice y su lugar es ocupado por el amnioscopio, el cual se introduce un poco más para que entre en contacto con las membranas ovulares y el tampón mucosos que ocluye el canal cervical. f. El amnioscopio es mantenido en posición con la mano izquierda, mientras que con la derecha se retira el mandril. g. Conectada seguidamente la fuente de luz, se comprueba que el amnioscopio se halle en situación correcta. h.

i. j.

Se procede a la limpieza del polo inferior de las membranas, fundamentalmente del tapón mucoso, a veces muy adherente y que se desplegará fundamentalmente primero con pequeños movimientos de oscilación del amnioscopio y después con un porta torundas largo y torundas adecuadas al calibre del amnioscopio que se utiliza; para efectuar esta maniobra, también puede emplearse una sonda conectada a un aspirador. Los pequeños sangrados que a veces se provocan, por lesión de vasitos endocervicales, se secarán con torundas. Una vez expuestas y limpias las membranas, se procede a valorar las características del líquido amniótico, con el concurso de las siguientes maniobras: - Imprimiendo al amnioscopio distintas inclinaciones, hasta visualizar la presentación y la mucosa de la cara posterior del segmento inferior uterino. - Movilizando la presentación mediante pequeños movimientos con la mano en el suprapubis de la madre, al objeto de hacer circular el líquido amniótico y poder valorar mejor los copos de vérmix. Pag. 81

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-

Desencajando la presentación, a fin de poner en contacto las aguas anteriores y posteriores. Todas las maniobras deben hacerse con movimientos poco bruscos para evitar que la exploración sea dolorosa y se produzcan complicaciones.

5. Complicaciones a.

b. c.

d.

La rotura de membranas es el accidente más importante y frecuente, y se observa entre el 1 y 2% de las amnios copias según las estadísticas. Es probable que se produzcan más roturas de membrana fuera del acto propiamente dicho, sobre todo en las pacientes en quienes se efectúan amnios copias seriadas. No es infrecuente causar pequeños sangrados, pero normalmente carecen de importancia. El desencadenamiento de un trabajo de parto prematuro sería lo mas importante que podría ocurrir, pero esto es raro. Normalmente, la estimulación no pasa de un ligero aumento de la dinámica y, en algunas ocasiones, de una hipertonía pasajera que no suele afectar al feto, pero que deberá ser diagnosticada y, si es necesario, tratada. Tras una amniocentesis suprapúbica no debe efectuarse una amnioscopia, ya que el desplegamiento del polo inferior de las membranas permite la salida del líquido amniótico por el orificio de punción y da lugar al falso diagnóstico de rotura de membranas.

AMNIOTOMÍA 1. Definición Rotura artificial de las membranas ovulares. 2. Objetivos Terapéuticos • Estimular el progreso del parto por indicación materno-fetal • Evaluación del estado fetal mediante procedimientos invasivos. 3. Exámenes auxiliares Hemograma y velocidad de sedimentación. Ecografia obstétrica. Cardiotografia pre, intra y post procedimiento. 4. Manejo Requisitos Indicación materna y/o fetal Dilatación cervical : > 6 cms. en multìparas y > 8 cms. en nuliparas. Pag. 82

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Presentación cefálica Ausencia de infección Indicaciones − Estimular el trabajo de parto por indicación materno-fetal − Desprendimiento prematuro de placenta, con dilatación avanzada (> 8 cm.). − Feto muerto (opcional) − Malformación fetal mayor, incompatible con la vida extrauterina (opcional). − Obtención de una microtoma de sangre fetal por sospecha de sufrimiento fetal, independiente de la dilataciòn. − Indicación de monitoreo invasivo del estado fetal Procedimiento - Asepsia genital. - Introducción de los dedos índice y medio de la mano derecha dentro del cérvix, buscando la protrusión de las membranas. Percatarse que no exista cordón delante de la presentación. - Con la mano izquierda se introduce, guiada por los dedos de la mano izquierda, el amniotomo, con la punta orientada hacia arriba. - Si la presentación está encajada, realizar la amniotomía durante la contracción uterina; si no lo está realizarla en el intervalo entre dos contracciones, procurando que el agujero hecho sea lo más pequeño posible. - Con un movimiento de rascado se desgarran las membranas. - La maniobra puede acompañarse de una moderada compresión del fondo uterino. - Los dedos no se retiran hasta que se comprueba la salida de líquido amniótico y que no se ha producido prolapso funicular. - Es aconsejable que la salida de líquido sea lenta y no tumultosa. - Controlar la frecuencia cardiaca fetal antes y después de la amniotomía.

INDUCCIÓN Y ACENTUACIÓN DEL TRABAJO DE PARTO – MADURACIÓN CERVICAL 1. Definición INDUCCIÓN: Inicio artificial de contracciones uterinas que conducen al borramiento y dilatación del cuello uterino y al nacimiento de un bebe mayor de 22 semanas. ESTIMULACIÓN: Inducción en una rotura prematura de membranas. MADURACIÓN CERVICAL: Componente de la inducción empleado cuando el cervix es desfavorable para facilitar su incorporación y dilatación antes del estímulo de las contracciones uterinas. ACENTUACIÓN: generación artificial de contracciones uterinas adecuadas durante un trabajo de parto de inicio espontaneo o inducido. Pag. 83

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CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO: Intervención designada a acelerar el T de P. CUELLO FAVORABLE: Puntuación > 8, según el score de Bishop. HIPERCONTRACTIBILIDAD UTERINA: Cambios que provocan taquisistolia (> de 5 CU/10 Min.) o hipersistolia (intensidad aumentada) o hipertonia (aumento del tono por mas de 2 min.). SÍNDROME DE HIPERESTIMULACIÓN: Cuando la hiperestimulación provoca cambios en la frecuencia cardiaca fetal (alteración de la línea de base, desaceleraciones o disminución de la variabilidad). 2. Objetivos Terapéuticos 2.1. Terminar la gestación cuando los beneficios para la madre y el feto sobrepasan los de continuar el embarazo 2.2. Corregir la hipodinamia uterina en casos en que se ha descartado incompatibilidad céfalo-pélvica. 2.3. Disminuir la morbi-mortalidad materno-fetal. 3. Exámenes Auxiliares Pruebas de bienestar fetal del día. 4. Manejo 2.4.

INDUCCIÓN Condiciones Previas al procedimiento: a) Confirmar edad gestacional b) Confirmar indicación médica Materna y/o Fetal (Médicos u Obstétricos): • Sin complicaciones de la gestación: a. Embarazo Prolongado b. Rotura prematura de membranas sin evidencia infección. • Complicaciones de la Gestación: a. Retardo del Crecimiento intrauterino b. Patología materna c. Oligohidramnios (no debido a RPM) c) d) e) f)

de

Cervix adecuadamente maduro (BISHOP > 4).

Pruebas de Bienestar Fetal del día que confirman condiciones adecuadas de tolerancia del feto al stress del parto. Confirmar compatibilidad feto-pélvica. Comunicar y explicar a la gestante el procedimiento a realizar y sus posibles consecuencias y solicitar su consentimiento. Programar su inicio de preferencia a primera hora del turno matutino. Pag. 84

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2.5.

ACENTUACIÓN a) Confirmar hipodinamia uterina y/o detención secundaria del trabajo de parto de origen contráctil. b) Prueba de Bienestar Fetal previa que confirman condiciones adecuadas de tolerancia del feto al stress del parto. c) Confirmar compatibilidad feto-pélvica. Contraindicaciones La mayoría es similar a las que contraindican el trabajo de parto espontáneo y el parto vaginal. o MATERNAS: Antecedente de rotura uterina, cesárea clásica previa, cesáreada anterior 2 o más veces, antecedente de cirugía uterina, placenta previa, estrechez pélvica, herpes genital activo. o FETALES: Macrosomía fetal, anomalías fetales (hidrocefalia), distocias de presentación, estado fetal no satisfactorio. Selección de pacientes Puntuación de Bishop > 4 por examen digital del cérvix.

Sistema de puntuación de Bishop modificado (Puntuación de Calder) Factor

0

1

2

3

Dilatación (cm)

<1

1–2

3–4

>4

Borramiento (%)

0 - 30

40 - 50

60 - 70

> 80

-3

-2

- 1, 0

+ 1/ + 2

Firme

Intermedia

Blanda

-

Posterior

Media

Anterior

-

Estación Consistencia Posición cervical

Procedimiento INDUCCIÓN Y ACENTUACIÓN •

Utilizan el mismo esquema.

Realizarla en Centro Obstétrico.

Posicionar a la parturienta en decúbito lateral

Registro cardiotocográfico basal por 20 a 30 minutos.

Si las condiciones fetales y cervicales son buenas, iniciar acentuación/inducción con ocitocina usando una bomba de infusión: Diluir 10 UI de Oxitocina en 1000 cc de cloruro de sodio al 9%o, iniciar infusión con 4 m UI (8 gotas/min.) y aumentar 4 m UI cada 15 min. Hasta que se establezca una actividad uterina adecuada de trabajo de parto (3 contracciones / 10 min. de 40 seg. de duración y ++ a +++ de intensidad); mantener esa velocidad de Pag. 85

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infusión hasta el momento del parto, observando que el útero recupere su tono basal entre contracción y contracción. • • •

Mantener con monitoreo electrónico continuo mientras dura el proceso anterior. Monitorizar clínicamente el pulso y presión arterial materna. Considerar inducción fallida si luego de 4 horas no se ha establecido un trabajo de parto adecuado o si luego de utilizar la concentración más alta de Oxitocina (20 mUI o 40 gotas por minuto) no se establece un buen patrón de contracciones uterinas.

MADURACIÓN CERVICAL a) Oxitocina: Infusión continua a 1 mU/min. Por 6 horas. Debe hacerse en Hospitalización usando volutrol.

CIRUGÍA OBSTETRICA

CESÁREA

CIE – 10

O82

1. Definición

Es el nacimiento de un feto mayor de 22 semanas por medio de una incisión en la pared abdominal (laparotomía) y en la pared uterina (histerotomía) cuando existen indicaciones fetales y/o maternas que contraindican la vía vaginal, evitando así los riesgos y complicaciones maternos – fetales. Cesárea Electiva: Indicación determinada durante el control prenatal, y da Pag. 86

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tiempo para programar la cirugía en las mejores condiciones. Cesárea de Emergencia: Aquella que se decide de manera imprevista por la presencia de una patología de aparición súbita que obliga la culminación del embarazo en la brevedad posible, pero respetando los requisitos para su ingreso a sala de operaciones. 2. Objetivos

Obtener un recién nacido en buenas condiciones cuando la vía vaginal no es pertinente 3. Frecuencia

En el Perú se realiza en el 18 – 47 %. En el IMP el año 2003 representó el 37,2% del total de partos. 4. Indicaciones •

Absoluta fetal -

Desprendimiento prematuro de placenta con sufrimiento Placenta previa centro total Estrechez pélvica. Prolapso de cordón umbilical Situación transversa Sufrimiento fetal agudo con dilatación cervical incompleta Infección por Herpes activa Tumores obstructivos benignos y malignos

Relativa Parto por cesárea clásica previo Cirugía uterina previa, antecedente de plastía vaginal.. Detención del progreso del parto Presentaciones anormales. Anomalías fetales. Sospecha de sufrimiento fetal Embarazo múltiple (tres o más fetos). Infección por VIH. Psicosis, retardo mental, trastorno de conciencia. Preeclampsia Severa -Eclampsia - Síndrome de Hellp. Insuficiencia cardio-respiratoria. Enfermedad oftalmológica (Miopía > 6 dioptrías, antecedente de desprendimiento de retina). Papiloma virus humano

5. Preparación para la cesárea

5.1 Cesárea electiva a. Historia clínica. b. Análisis pre-operatorios : Pag. 87

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Hematológicos: Hemoglobina, hematocrito, perfil de coagulación (tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina, recuento plaquetario, dosaje de fibrinógeno). • Bioquímicos. glucosa urea creatinina • Inmunológicos. HIV, HBsAg, VDRL, grupo y factor Rh. • Microbiológico: Examen completo de orina • Riesgo Quirúrgico • Si Hb es ≤ 7 Evaluación de Hematologìa • Edad gestacional documentada mayor de 37 semanas. Evaluación pre-anestésica. Consentimiento informado de la paciente, del procedimiento quirúrgico, y de sus implicancias médicas, firmada por ella y un familiar. Programar fecha de intervención quirúrgica, con autorización del Jefe de Servicio. Internamiento en día pre-operatorio con medicinas y trámites completos. Atención prenatal en la institución. •

c. d. e. f. g.

5.2 Cesárea de Emergencia − Historia Clínica, análisis mínimos hematocrito, grupo sanguíneo y factor Rh, perfil de coagulación). − Consentimiento informado de la paciente. − Acelerar los trámites de hospitalización de la paciente. − Autorización del jefe de servicio o de guardia. 5.3 Cesárea de Urgencia − Hecho el diagnostico la paciente pasa inmediato a sala de operaciones. − Tomar muestra de sangre para los análisis mínimos pero no se espera el informe. − Consentimiento informado de la paciente o familiar más cercano. − Acción simultánea con los trámites de admisión

6. Preparación previa a la intervención

6.1 Llevar a la paciente a la sala de operaciones media hora antes de lo programado con vendaje compresivo de miembros inferiores (profilaxis de la trombo embolia) • Baño completo, cabello firmemente sujetado • Recorte de uñas y del vello en el área operatoria con tijeras (30 minutos antes de la cirugía) • Retirar joyas y dentadura postiza, no usar cosméticos. Vestir con bata delgada y limpia 6.2 Medicación pre-anestésica el día anterior a la intervención. 6.3 Dieta blanda y líquidos hasta las 20 horas del día anterior a la cirugía, después ayuno absoluto. 7. Procedimiento quirúrgico

7.1 Incisión de la pared abdominal Pag. 88

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a. Debe proporcionar suficiente espacio para la extracción del feto y el cirujano responsable es el que elige el tipo de incisión. Se pueden usar incisiones longitudinales como la mediana infraumbilical (MIU) y transversas como la (Pfannenstiel) y sus modificaciones. b. La laparotomía mediana infraumbilical permite un rápido acceso a la cavidad abdominal y debe ser usada en las cesáreas de urgencias. c. La Laparotomía transversa tiene una ventaja estética y menores tasas de complicaciones tempranas y tardías. d. En las cesáreas secundarias se respeta la incisión previa 7.2 Incisión Uterina Se realizará en la cara anterior, pueden ser verticales o transversas . La incisión de elección será la segmentaria transversa La incisión corporal debe ser vertical, considerando: • Indicaciones absolutas: cáncer cervical. • Relativas: Situación transversa dorso inferior, placenta previa centro total, presentación de hombro encajado, várices y adherencias en el segmento 8. Técnica quirúrgica cesárea segmentaria • • • •

• • •

• •

Después de la incisión en piel, realizar la apertura por planos hasta llegar a cavidad. En cavidad abdominal, palpar el útero o restablecer la dextrorotación. Incidir el peritoneo en la reflexión vesico uterina y disecar digitalmente, dejando un amplio campo para permitir la apertura del útero Con el bisturí hacer una incisión de aproximadamente 2 cm. en sentido transversal en el segmento, evitando lesionar al feto y tratando de mantener intactas las membranas. Abierto el útero extender la incisión, cortando lateralmente y luego ligeramente hacia arriba con tijeras o si el segmento es delgado hacerlo con ambos dedos índices. Deslizar cuidadosamente la mano entre el pubis y la cabeza fetal, para levantarla suavemente mientras el ayudante presiona el fondo uterino, extrayendo la cabeza, los hombros y el resto del cuerpo fácilmente. Evitar la extracción manual de la placenta. Asegurar la aplicación de oxitócicos, extraer la placenta y limpiar la cavidad uterina. Para la histerorrafia se puede exteriorizar el útero a través de la incisión abdominal cubriéndolo con un campo estéril. La histerorrafia se puede hacer en una o dos capas con sutura continua con catgut crómico Nº 1. Colocar el punto inicial lateral al ángulo de la histerotomía; si la aproximación no es satisfactoria después del cierre continuo en una sola capa o si persisten puntos sangrantes puede colocarse otra capa de sutura, luego aproximar los bordes de la serosa que cubre el útero y la vejiga con sutura catgut simple N° 1 Retirar todas las compresas, si el útero se exteriorizó, revisar y restituirlo a su lugar, limpiar pliegues y correderas parietocólicas de sangre y liquido amniótico. Solicitar recuento de gasas Cerrar peritoneo pariental con catgut simple Nº 1 Pag. 89

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• • •

Afrontamiento de plano muscular con puntos interrumpidos con catgut simple si tiene mas de 4 cm y si tiene menos de 2 cm no cerrar. Afrontar la aponeurosis con Vicry Nº 1 por puntos separados. Cerrar piel con puntos separados

Cierre de incisión corporal • La histerorrafía se realiza con catgut crómico Nº 1 en 2 o 3 planos . 9. Antibioticoprofilaxis

En casos de cesárea de emergencia o urgencia. Inmediatamente después de clampar el cordón umbilical administrar un antibiótico de amplio espectro: cefalosporinas de primera o segunda generación. 10. CESÁREA HISTERECTOMÍA

Su principal indicación es para detener la hemorragia postparto. Procedimiento:  Disecar hacia abajo el colgajo transversal de la vejiga hasta el nivel del cérvix.  Clampar y ligar los vasos sangrantes.  Remover la placenta y aproximar la incisión uterina mediante una sutura continua o puntos separados.  Seccionar los ligamentos redondos cerca útero, mediante pinzas de Heaney o de Kocher, y se ligan 2 veces. Puede utilizarse sutura 0 ó 1  Extender la incisión en la serosa vesicouterina, hacia los laterales y hacia arriba, a través de la hoja anterior de ligamento ancho hasta alcanzar los ligamentos redondos que se seccionaron.  Perforar la hoja posterior del ligamento ancho, junto al útero, justo por debajo de las trompas de Falopio, de los ligamentos útero-ováricos y de los vasos ováricos. Clampar dos veces cerca del útero, seccionar y el pedículo lateral ligarlo con sutura doble.  Seccionar la hoja posterior del ligamento ancho en la parte inferior hasta los ligamentos útero sacros.  Volver a separar la vejiga y el colgajo peritoneal adyacente. Disecar el segmento uterino inferior y alejarlo del campo operatorio.       

Si el colgajo vesical está adherido en forma inusual, disecar con tijeras. Identificar los vasos uterinos y clamparlos 2 veces, en forma inmediata junto al útero; seccionarlos y ligarlos 2 veces. Evitar lesionar los uréteres. Disecar el cérvix en posición posterior con respecto a los ligamentos cardinales. Colocar una pinza curva a través del fondo de saco vaginal lateral, y seccionar el tejido por dentro de la pinza. El fondo de saco vaginal lateral que se resecó puede ligarse dos veces y, a la vez, suturarse al muñón del ligamento cardinal. Observar el cérvix par asegurarse que se removió por completo. Asegurar cada uno de los ángulos laterales de la vagina a los ligamentos cardinal y utero-sacro. Pag. 90

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   

Colocar puntos continuos de catgut crómico 1 que atraviesan la mucosa y la fascia endopelviana adyacente alrededor de la circunferencia de la vagina. Revisar hemostasia. Reperitonizar la pelvis con suturas continuas de catgut crómico. Cerrar la pared abdominal en planos en la forma habitual, como se describió antes.

11. Post-operatorio inmediato

   

Vigilancia en Sala de Recuperación por 4 horas. Control de funciones vitales, sangrado vía vaginal y estado de contracción uterina. Fluido terapia y uso de oxitócicos y analgésicos. Movilización precoz.

12. Criterio de Alta

 

Sin complicaciones al 3r. día Con complicaciones de acuerdo a evolución

13. Seguimiento y Contrarreferencia

 

Sin complicaciones control en su Centro Médico de origen dentro de los 7 días. Con complicaciones control en consultorios externos de la Institución dentro de los 7 días.

FLUJOGRAMA DE CESÁREAS ELECTIVAS CONSULTORIOS EXTERNOS CPN

GESTANTE QUE REQUIERE CESÁREA ELECTIVA

Pag. 91

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SOLICITAR EXÁMENES PREOPERATORIOS DESDE LAS 34 – 35 SEMANAS

Hg / Hto GS y RH Glucosa Urea Creatinina HIV RPR Perfil de coagulación Riesgo quirúrgico Examen de orina

RIESGO ANESTESIOLÓGICO

EXÁMENES COMPLETOS

PROGRAMAR CESÁREA EN CONSULTORIO EXTERNO

PACIENTE SE HOSPITALIZA EL DÍA ANTERIOR CON PROGRAMACIÓN Y MEDICAMENTOS

LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL (LU) 1.

Definición Procedimiento quirúrgico usado como diagnóstico y tratamiento, que consiste en la evacuación del contenido uterino y raspado mesurado del endometrio.

2.

Objetivo Evacuar el contenido uterino para evitar sangrado e infecciones

3.

Indicaciones Pag. 92

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• •

Terapeútico: Aborto incompleto > 12 semanas, aborto frustro, Enfermedad trofoblástica gestacional del trofoblasto, alumbramiento incompleto, HUD. Diagnóstico: Infertilidad, embarazo ectópico, infecciones crónicas, hiperplasia endometrial, mioma abortivo, poliposis, biopsias.

4.

Manejo Historia clínica Análisis de Laboratorio según diagnóstico Ecografía pélvica Vía permeable con catéter intravenoso Nº 18

5.

Procedimiento • Realizarlo en Sala de Operaciones. • Evacuación vesical, preferentemente por micción. • Administración de anestesia. • Aplicar solución antiséptica a la región perineal, vagina y cuello uterino. • Realizar examen pélvico bimanual para evaluar el tamaño y posición del útero. • Colocación de valvas. • Verificar presencia de desgarros o productos de la concepción que estén protruyendo. Si hay productos de la concepción en vagina o el cuello uterino, extraerlos utilizando una pinza de Foester. • Pinzamiento del labio anterior del cuello uterino e histerometría. • Dilatación cervical si fuera necesario, comenzando con el dilatador más pequeño y terminando con el más grande, Evacuar el contenido uterino con una pinza Foester o una cureta grande. • Legrar con delicadeza las paredes del útero hasta percibir una sensación de aspereza. • Revisar hemostasia. • Usar oxitócicos a criterio clínico. • Examinar el material evacuado y enviar muestra a Anatomía-Patológica.

6.

Criterio de alta • Sin complicaciones a las 12 horas. • Con complicaciones según criterio médico

FLUJOGRAMA PARA LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL

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Aborto Incompleto Dx. Clínico + Eco. Comprobatoria

SI Complicado

NO

NO Hospitalización

> 12 sem. SI

Hipovolemia

Infectado / Séptico Manejo ambulatorio

Estabilización hemodinámica Antibióticos amplio espectro

SOP EBA + LU Alta precoz + Consejería Anticonceptiva + Profilaxis Antibiótica

SI

Laparatomía

Descompensación y/o Hallazgos de Complicaciones

NO

Doxiciclina 200 mg Metronidazol 2 gr

Tto. Médico Hospitalización

ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU) Pag. 94

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1. Definición Es el método de elección para la evacuación de la cavidad uterina hasta las 12 semanas de gestación y sin complicaciones infecciosas 2. Objetivo Evacuar el contenido uterino para evitar sangrado e infecciones y disminuir costos y estancia hospitalaria 3. Indicaciones • En los casos de aborto no complicados por debajo de las 12 semanas de gestación o en úteros que al momento de aplicar el método tienen un tamaño compatible con esa edad gestacional. • Biopsia endometrial. 4. Contraindicaciones • Cervicitis purulenta, infección pélvica o aborto séptico no tratados • Presencia de fibromas gigantes, por la posibilidad de hemorragia incontrolable. • Trastornos de la coagulación. 5. Procedimiento Medidas Previas • Informar y comunicar a la paciente las características del procedimiento. • Consentimiento informado de la paciente de aceptación del procedimiento. • El personal de apoyo constantemente estará conversando con la paciente y vigilando sus funciones vitales y reacciones. • Asegurar la preparación adecuada del material. • Evaluación clínica, preguntando por el antecedente de alergias. • Realizar examen pélvico. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO •

Colocar vía endovenosa con ClNa 0,9% en una vena periférica del brazo.

Colocar el espéculo previa compuesto yodado.

Pinzamiento del labio anterior del cérvix con tenáculo, pinza tira balas, o Allis larga. Esto puede hacerse previa aplicación en la zona de 2 cm de xilocaína al 1 % (diluir 1 cm de xilocaína al 2 % en igual cantidad de agua destilada o suero fisiológico. Para este fin se emplea una aguja 21G x 1 ½ de 2 cc.

desinfección

de la

vulva

y vagina

con

Bloqueo paracervical: Inyectar 5 ml de xilocaína al 1 % a 3 mm de profundidad bajo la mucosa a nivel de las 4 o 5 horas y de las 7 u 8 horas de la circunferencia del reloj en la unión del epitelio cervical con el epitelio vaginal, esperarando unos 3 minutos para que el anestésico se Pag. 95

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difunda. La aplicación del anestésico debe realizarse lentamente previa aspiración para no infiltrar la xilocaína en un vaso sanguíneo. •

Dilatación cervical si es necesaria, comenzando con el dilatador más pequeño y terminando con el más grande (usualmente 10 – 12 mm).

Inserción de la cánula correspondiente mientras se aplica una tracción ligera al cuello uterino. La cánula debe insertarse directa y lentamente en la cavidad uterina hasta que toque el fondo, pero no más de 10 cm teniendo extremo cuidado de no tocar las paredes vaginales, seleccionando la cánula correspondiente según el siguiente cuadro: SELECCIÓN DEL MATERIAL A UTILIZAR Tamaño del útero (según semanas de amenorrea)

Diámetro de la cánula a utilizar

Tipo de jeringa a utilizar

5 a 7 sem.

5 mm

De válvula simple

7 a 9 sem.

6 mm

De válvula simple

9 a 12 sem.

7 a 12 mm

De válvula doble

Medir la profundidad del útero por los puntos visibles en la cánula y luego retirar un poco la cánula.

Conectar la jeringa de AMEU, ya preparada, a la cánula - a la cual previamente se le ha hecho el vacío.

Liberar la válvula o valvas de paso de la jeringa para transferir el vacío a la cavidad uterina a través de la cánula.

Evacuar el contenido uterino haciendo girar con delicadeza la jeringa de un lado a otro (de la posición 10 a la de 12 de las manecillas del reloj), y luego moviendo la cánula suave y lentamente hacia delante y atrás dentro de la cavidad uterina.

Puede ser necesario vaciar la jeringa y aplicar nuevamente el vacío, sin retirar la cánula, a menos que haya indicios que esta se haya obstruido y necesite ser liberada con una pinza estéril.

Para evitar que se pierda la succión, no retirar la abertura de la cánula más allá del orificio del cuello uterino. Si se pierde el vacío, o si se ha llenado más de la mitad de la jeringa, vacíela por completo y luego restablezca el vacío.

Verificar señales de un vaciamiento completo (cese del sangrado, la cánula percibe la aspereza de la cavidad uterina vacía y se extrae espuma de color rojo o rosada).

Retirar la cánula, luego separar la jeringa. Con la válvula abierta, vaciar el contenido de la j jeringa de AMEU en un tamiz empujando el émbolo.

Retirar el tenáculo y el espéculo; previa revisión de la hemostasia. Pag. 96

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

Descontaminar el material.

Examinar los restos histopatológico.

extraídos y enviar muestras para estudio

6. Cuidados post operatorios Observación continua de la paciente durante 2 horas siguientes al procedimiento. Evaluar funciones vitales, dolor abdominal y sangrado vaginal. Administración de analgésicos de ser necesario. 7. Criterios de Alta A las 2 horas cuando la paciente pueda vestirse por si sola, con funciones vitales normales y no presente ningún signo de alarma 8. Seguimiento y Contrarrefencia Control a los 7 días en su Centro de Salud de origen.

PARTO INSTRUMENTADO CIE – 10

O81 Pag. 97

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1. Definición. Es la aplicación de un recurso instrumental de uso exclusivamente médico en el 2do. periodo del trabajo de parto para su terminación por vía vaginal. 2. Objetivo Acortar el periodo expulsivo como medida profiláctica 3. Tipos de ayuda instrumental para el parto Fórceps de salida Vacum con ventosa blanda de silástico 4. Vacum extractor (extractor por vacío) El vacum extractor es un aparato que sirve para extraer el feto por medio de la succión (vacío) aplicada sobre la superficie parietal de la cabeza del feto. La presión negativa provoca la adherencia de la ventosa a la superficie cefálica permitiendo la tracción, la que es ayudada con la suma de la fuerza de contracción uterina y de la fuerza que ejerce la presión abdominal. Indicaciones maternas: Profilácticamente para acortar el periodo expulsivo. Requisitos: − Presentación de vértice − Feto a término. − Cuello uterino con dilatación completa. − Cabeza al menos en la estación 0. Procedimiento: •

Verificar todas las conexiones y probar el vacío en una mano con guante.

Si fuera necesario, usar bloqueo pudendo.

Palpar la sutura sagital e identificando la fontanela posterior.

Aplicar la ventosa de mayor tamaño que se adapte bien, con el centro de la ventosa sobre el punto de flexión. 1 cm anterior a la fontanela posterior. En este momento puede ser necesaria una episiotomía para la colocación adecuada; si no, retrasarla hasta que la cabeza estire el periné o éste interfiera con el eje de tracción.

Asegurar que no haya ningún tejido blando materno dentro del borde.

Con la bomba, crear un vacío de presión negativa de 0,2 kg/cm2 y aumente el vacío progresivamente c/ 2’ – 3’ (0.4/0.6) hasta 0.8 Kg / cm2; verifique la aplicación en cada incremento.

Después de aplicar la presión negativa máxima, iniciar la tracción en la línea del eje pélvico y perpendicular a la ventosa. Si la cabeza está lateralizada o Pag. 98

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no está bien flexionada, la tracción debe dirigirse en una línea que procure corregirla. •

Con cada contracción, aplicar tracción en una línea perpendicular al plano del borde de la ventosa. Colocar un dedo en el cuero cabelludo cerca de la ventosa durante la tracción para evaluar el posible deslizamiento y el descenso del vértice.

Entre contracciones verificar frecuencia cardiaca fetal y la aplicación de la ventosa.

Considerar fracaso si la cabeza fetal no avanza con cada tracción, el feto no ha sido extraído después de 3 tracciones sin que haya descenso, o después de 30 minutos; o la ventosa se desliza de la cabeza 2 veces aún con la tracción en la dirección adecuada y una máxima presión negativa.

Si la extracción fracasa, realizar cesárea.

5. Seguimiento Luego del procedimiento la puérpera debe quedar en observación por 06 en puerperio inmediato. 6. Criterios de alta Si la evolución es favorable alta a las 24 horas.

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CIRUGÍA DEL PERINÉ CIE – 10 1.

O70

EPISIOTOMIA a.

Definición Es la incisión en el periné para ampliar el espacio que permita la salida del polo fetal en el periodo expulsivo.

b.

Objetivo Facilitar la salida del polo fetal evitando lesiones del feto y del canal del parto

c.

Tipos de episiotomía Media lateral Mediana

d.

Indicaciones Periné corto y rígido Feto en presentación podálica Parto instrumentado Feto pretérmino Feto cefálico occipito posterior (occipito sacro) Feto macrosómico Feto cefálico deflexionado Cesáreada anterior

e.

Contraindicaciones Condiloma gigante Granuloma inguinal con compromiso perineal Edema vulvar gigante Várices vulvares gigantes Excema hiperqueratinizado

f.

Procedimiento

EPISIOTOMIA: - Limpieza de vulva y periné - Anestesia local del periné mediante Infiltración de lidocaína al 1% sin epinefrina (10 ml), infiltrando por debajo de la mucosa vaginal, por debajo de la piel del periné y profundamente en el músculo perineal. - Aspirar el émbolo para asegurarse que no ha penetrado en un vaso. Nunca inyectar si se aspira sangre. - Esperar 2 minutos y verificar bloqueo anestésico. - Realizar la episiotomía cuando la cabeza ha coronado. - Colocar dos dedos entre la cabeza del bebé y el periné. - Realizar un solo corte con las tijeras, empezando en el punto medio de la horquilla y procurando que la incisión sea recta, suficiente y de bordes regulares.

Pag. 100

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2.

EPISIORRAFÍA: - Lavado de la vulva y periné - Colocación de campos protectores estériles - Revisión de la vulva, vagina y si fuera necesario del cuello uterino - Identificar el ángulo superior más profundo de la incisión del plano mucoso/vaginal. Colocar el primer punto a 1 cm. por encima del ángulo superior de la incisión vaginal con catgut crómico 2/0. - Continuar el cierre de la pared vaginal mediante puntos de surget cruzado, aproximando los bordes hasta llegar al anillo himeneal. - El plano muscular se aproxima mediante puntos separados, cruzados, en “u” o en “8”, el inicio es desde la parte mas profunda hacia la más superficial. - Después de unir el plano muscular, se continúa con el afrontamiento del plano superficial (piel). - La piel se sutura mediante puntos separados con catgut crómico 2/0 o se emplea una sutura subdérmica. - Cuidados inmediatos: Mantener la zona limpia y seca, analgésicos vía oral.

PERINEORRAFIA (SUTURA DE DESGARROS PERINEALES) a.

Desgarro de I Grado: • Compromete piel y/o pared vaginal. • Solo, si los planos presentan hemorragia, requiere sutura. • Se sutura con material reabsorbible (catgut crómico 2/0) mediante puntos separados.

b.

Desgarro de II Grado: • Compromete además del Desgarro de I Grado, lesión muscular. • La reparación es por planos. • El plano muscular se afronta con catgut crómico 0 ó 2/0 con puntos separados. • La aponeurosis perineal superficial se sutura en la misma forma anterior • Suturar piel mediante puntos separados.

c.

Desgarro de III Grado: • Desgarro de 2° grado y del esfínter anal externo. • La reparación debe realizarla el médico Gineco-Obstetra en Sala de Partos Distócicos. • Emplear anestesia local o regional. • Identificar los extremos desgarrados del esfínter externo del ano. • Los segmentos del esfínter externo del ano se toman cuidadosamente con pinzas de Allis, se acercan y suturan con catgut crómico 2/0, mediante puntos en “U” ú “8”, separados. • Proceder a la reparación de los otros planos de la misma forma que en el caso del Desgarro de 2do. grado. • Realizar tacto rectal, comprobar contractibilidad y reparación adecuada del esfínter externo del ano. • Si requiere continuar la reparación, proceder a cambio de guantes Pag. 101

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

• • •

d.

Dar dieta baja en residuos sólidos. Prescribir antibióticos para gérmenes Gram negativos. Promover la evacuación de heces blandas mediante ablandadores y laxantes. No emplear supositorios ni enemas en el puerperio inmediato. El alta será de acuerdo a la evolución. La paciente deberá permanecer hospitalizada un mínimo de tres días, en razón del mayor o menor compromiso del intestino y recto. A los siete días deberá ser cuidadosamente evaluada en consultorio externo. Si se produce dehiscencia, la reparación se diferirá hasta los 40 días.

Desgarro de IV grado • Compromete piel y/o mucosa, músculo, esfínter anal externo y mucosa rectal. • Identificar lesión de mucosa rectal. • Reparación en Sala de Operaciones. • Efectuar reparación de mucosa fetal con puntos separados evaginantes con catgut 3/0, aguja atraumática fina. • Suturar fascia pre-rectal con catgut crómico 2/0. • Repara el esfínter anal externo, según lo descrito anteriormente. • Continuar reparación con desgarro de 2º grado. • Realizar tacto rectal y comprobar reparación del esfínter anal externo. • Usar antibióticos para Gram negativos. • Dar dieta baja de residuos sólidos. • Uso de laxantes precozmente. • Alta de acuerdo a evolución y teniendo las mismas consideraciones que para el Desgarro de III grado. • Control por consultorio externo.

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EVALUACION DE LA SALUD EMBRIONARIA Y FETAL CIE – 10

Z36

1. Definición Conjunto de procedimientos que se realizan durante la gestación para evaluar la salud embrionaria fetal y lograr un recién nacido en óptimas condiciones. 2. Objetivos • Obtener un recien nacido en optimas condiciones. • Diagnostico precoz de malformaciones fetales y manejo oportuno de las patologìas tratables • Contribuir a la disminucion de la morbilidad y mortalidad perinatal. 3. Clasificación de las pruebas A) DE ACUERDO AL TIEMPO DE REALIZACIÓN I. PRUEBAS EN EL PRIMER TRIMESTRE: • • • • •

Embriosonografia Translucencia nucal Frecuencia cardiaca embrionaria Marcadores bioquímicos de cromosomopatías: Dosaje de fracción libre de β HCG, estriol libre en sangre materna (µE3) Invasivas: Biopsia de vellosidades coriónicas, y amniocentesis precoz.

II. PRUEBAS EN EL SEGUNDO TRIMESTRE: • • • • •

Ecografía de II y III nivel: marcadores de cromosomopatías, eco cardiografía fetal. Marcadores bioquímicos Bioquímica sanguínea fetal Estudio del líquido amniótico Doppler de arterias uterinas como factor predictivo de preeclampsia y RCIU.

III. PRUEBAS EN EL TERCER TRIMESTRE: • • • • • •

Movimientos fetales Estudio bioquímico: Estriol, lactógeno placentario, SP1 Cardiotocografía : Test no estresante (NST), Test estresante (TST) Perfil biofísico progresivo: Basal, funcional y hemodinámico Estudio-observación de líquido amniótico: Amnioscopia, amniocentesis, amniorexis. Flujometría Doppler de vasos fetales Pag. 103

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Ph de sangre fetal: Microtoma de sangre de cuero cabelludo, cordocentesis.

B) DIAGNOSTICO PRENATAL DE DEFECTOS CONGENITOS ♦

Despistaje bioquímico de cromosomopatías: 

Despistaje ecográfico de cromosomopatías y defectos estructurales:   

Triple marcador : Alfa feto proteína (AFP), gonadotropina coriónica humana (HCG) Proteina plasmatica A (PAPP-A) y estriol no conjugado (µE3).

Embriosonografia Ecografía entre las 11 a 14 semanas: Determinación de la Translucencia nucal y valoración anatómica fetal (defectos mayores) Ecografía de 18 – 23 semanas. Marcadores de cromosomopatías, detalle anatómico fetal. Eco cardiografía fetal.

Diagnóstico prenatal en células fetales circulantes en sangre materna. Pruebas invasivas: Biopsia de vellosidades coriales, embriofetoscopía, amniocentesis, cordocentesis, cardiocentesis, biopsia fetal.

C) EVALUACIÓN BIOFÍSICA DEL ESTADO FETAL ♦

MONITOREO ELECTRÓNICO FETAL − Ante parto: Test basal o no estresante (NTS), test de carga o estresante (CTS) − MEF Intraparto

PERFIL BIOFÍSICO FETAL: − Progresivo: Basal, funcional, hemodinámica

D) EVALUACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE FETAL E) EVALUACIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO • • •

Por amnioscopía Por amniocentesis Evaluación de la madurez fetal en líquido amniótico (test de Clements)

MONITOREO CLÍNICO Es el conjunto de actividades y procedimientos que cumple el equipo de salud para evaluar las condiciones del feto intra útero.

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Procedimientos 1. Evaluar la curva del crecimiento de la altura uterina y la ganancia ponderal materna. 2. Instruir a la gestante en el conteo y registro diario de los movimientos fetales, en una ficha diseñada para tal fin, a partir de las 20 semanas. La madre puede elegir el momento del día más adecuado, ya que es necesario que el conteo se repita todos los días a la misma hora y por el mismo periodo de tiempo (que puede variar entre 20 a 60 minutos). 3. Auscultar el corazón fetal en cada visita prenatal con la técnica de la "auscultación intermitente" para determinar la FCF promedio cuando el embarazo o el parto se desarrollan favorablemente y con la "auscultación fraccionada" para identificar clínicamente cambios periódicos de la FCF. Auscultación Intermitente: Usado con dinámica uterina. Contar la FCF durante 1 minuto cada 15 minutos; después de una contracción uterina en la primera fase de la dilatación o después de cada contracción uterina en el segundo periodo. Si la FCF es > 160 lat/min. O < 120 lat/min durante 3 contracciones uterinas seguidas se considera anormal y debe pasarse a la auscultación fraccionada. Auscultación fraccionada: Controlar la contracción uterina por palpación del abdomen de la gestante. Contar la FCF durante varios períodos consecutivos de 15 segundos de duración cada uno, con intervalos de 5 segundos. Anotar la FCF que corresponde a cada período. El conteo debe comenzar antes de que la contracción uterina alcance su máxima intensidad y debe continuar 40 segundos después de que el útero esté completamente relajado. MONITOREO HORMONAL Evaluación del estado fetal mediante el dosaje de hormonas proteicas o esteroideas y otras enzimas y proteínas específicas. Proteínas o marcadores de cromosomopatías •

Estriol no conjugado (µE3). Marcador de cromosomopatías con mayor poder de discriminación que la alfafetoproteína.

Gonadotropina coriónica humana (HCG). Se observan niveles altos en las madres portadoras de fetos con síndrome Down. La detección es mayor cuando se utiliza la β HCG libre que cuando se emplea el HCG total. Ambas son muy útiles en el primer trimestre.

Alfafetoproteína. Glucoproteína específica del plasma fetal que aumenta con el progreso de la gestación. Su elevación se relaciona con defectos congénitos fetales, especialmente del tubo neural (espina bífida, mielomeningocele, anencefalia, etc.). Tiene posible asociación con: atresia duodenal, gastrosquisis, higroma quístico nefrosis congénita, onfalocele, riñón poliquístico, teratoma sacro coccígeo. Pag. 105

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

La concentración de AFP en suero de fetos con trisomia 13, 18 ,21 es más que en fetos normales. •

Inhibina

Proteína plasmática A

baja

PRUEBAS INVASIVAS 3.

Biopsia de vellosidadades coriales Se realiza en la gestante para efectuar investigación cromosómica, genética o bioquímica. Se realiza entre las 9 - 13 semanas de gestación. No requiere hospitalización. Indicación / Contraindicación Está indicado en aquellas gestantes que presentan alto riesgo de enfermedades cromosómicas y malformaciones congénitas. Se contraindica en aquellas gestantes cuyo riesgo del procedimiento y riesgo de aparición de la malformación están en valores similares o que la madre presente patologías que conlleven a un riesgo hemorrágico fetal elevado. Procedimiento (técnica transabdominal) a. b. c.

d. e. f. g.

Exploración ecográfica minuciosa (localización del trofoblasto, inserción del funículo, vitalidad embrionaria, patología ginecológica asociada, etc.). Colocación de la paciente en decúbito dorsal.. Antisepsia de la zona y colocación de campo estéril. La técnica de punción, siempre bajo control ecográfico, puede hacerse según dos sistemas: •

Sistema de doble aguja coaxial con utilización opcional del adaptador de punción incorporada al transductor.

Sistema de mano libre. En este caso se utiliza una aguja espinal de 20 G y 9 –12 cm de longitud, que es introducida y orientada por quien realiza el procedimiento, de forma que su curso coincida tan exactamente como sea posible con el eje longitudinal de la placenta. Infiltración anestésica del punto elegido optativa. Extracción cuidadosa, bajo presión, de la aguja de biopsia. No se efectuarán mas de dos intentos. Si se confirma que el material extraído del depósito del aspirador es adecuado en peso (5-10 mg) y calidad, se extrae también la aguja guía. Control ecográfico para verificar la vitalidad embrionaria.

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Complicaciones: Aborto (2-4%), transfusión feto materna (en madre Rh -, administrar inmunoglobulina anti-D), formación de bridas amnióticas, fallo del procedimiento (0,4%). La existencia en el tejido corial de una aneuploidía o aberración cromosómica inusual hace imprescindible su confirmación ulterior en líquido amniótico o sangre fetal. 2.

Amniocentesis Prueba que se realiza durante la gestación con el objeto de obtener líquido amniótico por vía transabdominal. Se recomienda realizarla entre las 16 y 20 semanas. Indicación / Contraindicación Se realiza cuando queremos obtener información acerca de enfermedades metabólicas, aneuploidías y dosaje de anticuerpos de determinadas enfermedades autoimnunes. Procedimiento • Evacuación vesical. • Identificación exacta del lugar de punción adecuado con el concurso de la ecografía. • Asepsia de la pared abdominal e infiltración local de anestesia. • Punción cuidadosa del lugar elegido con una aguja epidural de 20G y 15 cm de longitud. • Una vez en la cavidad uterina, retirar el mandril, por el cual si la punción ha sido eficaz, fluye líquido, gota a gota. • Aspiración del líquido amniótico, mediante una jeringa adecuada, desechando los primeros 2 mililitros que pudieran estar contaminados con sangre materna. • Aspirar 20 mL por medio de una jeringa estéril. • Retirar la aguja. Enviar la muestra en tubo estéril. • Confirmar posterior de la normalidad embrionaria / fetal, mediante ecografía. • Administrar gammaglobulina anti – D en gestantes Rh negativo. • Después del procedimiento evaluar frecuencia cardiaca fetal y presencia de dinámica uterina • Evaluar bienestar fetal a las 24 – 48 horas. Complicaciones • Maternas: Isoinmunización Rh, corioamnionitis, amenaza de parto prematuro. • Fetales: Abortos (1%).

3.

irritabilidad

uterina,

Cordocentesis Consiste en localizar bajo control ecográfico un vaso funicular con el objetivo de obtener sangre fetal para investigación analítica, o con el propósito de efectuar una terapia fetal directa. Se recomienda realizarla vía transabdominal desde las 16 semanas de gestación.

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Indicación / Contraindicación 1. Indicación Diagnóstica: Investigación inmunológica, gasometría.

citogenética,

bioquímica

e

2. Indicación Terapéutica: Transfusión fetal intra vascular. Contraindicado en gestantes con alto riesgo de hemorragias (coagulopatías). Procedimiento: •

• • • • • • • • •

• •

Control ecográfico preliminar para evaluar vitalidad fetal, localización placentaria, el punto de implantación del cordón umbilical; posición fetal y características del líquido amniótico. Determinación del punto de punción y del trayecto a seguir por la aguja (preferentemente con Doppler color) teniendo dos posibilidades: Placenta anterior: la punción se efectuará a través de la placenta hasta llegar a la inserción funicular. Técnicamente más fácil. Placenta posterior: la línea de punción atravesará toda la cavidad amniótica, hasta llegar a 1 cm de la inserción del funículo en la placenta. Antisepsia de la pared abdominal, colocación del campo estéril e infiltración local de anestesia. Inserción de la aguja en el abdomen materno, generalmente una aguja espinal de 20 G. Control ecográfico de la progresión de la aguja hasta el lugar adecuado. Penetración guiada en la luz de un vaso funicular aproximadamente a 1 cm de su inserción. Aspiración delicada la sangre, mediante una jeringa de 2 ml. Comprobación de la purreza de la muestra, dado que se puede contaminar con sangre materna o líquido amniótico. La muestra de sangre debe ser analizada para determinar el volumen corposcular medio de los hematíes. Extraer la aguja de calibre 20. Control ecográfico del punto de punción funicular para detectar la formación de un hematoma, así como para evaluar la vitalidad fetal.

Para minimizar los riesgos y las complicaciones se recomienda limitar el tiempo a 5 minutos por punción, no aspirar más de 4 ml en el segundo trimestre y 6 ml al término y no practicar más de dos punciones por sesión. Complicaciones • Maternas: Isoinmunización Rh, pérdida hemática o de líquido amniótico (0.5 - 1%), amnionitis. • Fetales: Aborto (2%), parto prematuro. 4.

Evaluación de madurez fetal La madurez fetal es el proceso por el cual el feto alcanza un desarrollo suficiente de sus aparatos y sistemas, así como la capacidad potencial de adaptación inmediata a la vida extrauterina. Esta evaluación se hace mediante el examen ecográfico, bioquímico, biofísico y citológico del líquido amniótico para determinar maduración pulmonar (test de Clements dosaje de fosfatidilglicerol, Relación L/E).

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Indicación / Contraindicación La evaluación de madurez fetal está indicado cuando tenemos la necesidad de terminar la gestación y deseamos evaluar el riesgo de sobrevida del feto por ausencia de maduración pulmonar adecuada. La contraindicaicón estará en función al procedimiento elegido para la determinación de la madurez fetal. ÍNDICE DE MADURACIÓN FETAL POR ECOGRAFÍA (la más utilizada); evalúa: • Grado de maduración placentaria • Edad gestacional • Presencia de núcleos de osificación de huesos largos • Patrón intestinal • Relación de ecodensidad pulmón/hígado > 1. TEST DE CLEMENTS Mide indirectamente la maduración pulmonar en base a la cualidad del surfactante pulmonar de producir espuma estable en presencia del etanol. Procedimiento: •

Se obtiene una muestra de 4 ml de líquido amniótico por amniocentesis, sin centrifugar ni filtrar y libre de secreciones vaginales, sangre o meconio.

Utilizar preferentemente de inmediato la muestra. De no poder ser, conservarla a 4ºC si se utiliza el mismo día, y a 20ºC si se utiliza pasadas las 24 horas.

En 5 tubos realizar diluciones del líquido amniótico en solución salina, añadiendo a todos 1ml de etanol de 95%. Según el siguiente esquema: TUBOS 1

2

3

4

5

Líquido amniótico

1 ml

0,75 ml

0,50 ml

0,25 ml

0,20 ml

Solución salina

-----

0,25 ml

0,50 ml

0,75 ml

0,80 ml

Etanol de 95º

1 ml

1,00 ml

1,00 ml

1,00 ml

1,00 ml

Una vez preparados, se tapan los tubos y se agitan fuertemente durante 15 seg. medidos con cronómetro. Se colocan los tubos verticalmente en una gradilla y se dejan en reposo durante 15 minutos, sin tocarlos en ese intervalo.

Realizar la lectura mirando la interfase aire-líquido, buscando la presencia de burbujas estables pequeñas, con iluminación desde la parte superior y colocando los tubos contra un fondo liso y negro.

El tubo que presente un anillo completo de burbujas se clasificará como positivo, el que carezca de anillo o lo tenga incompleto, de negativo.

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PRUEBAS NO INVASIVAS 1. ULTRASONOGRAFÍA Su exactitud es mayor en etapas tempranas de la gestación. Se recomienda realizar por lo menos en 3 oportunidades durante la gestación PRIMER EXAMEN ECOGRÁFICO (hasta las 14 semanas, de preferencia vía endovaginal) • Ubicación del saco gestacional y embrión. • Número de fetos y actividad cardíaca-somática. • Determinar la edad gestacional por medición de la longitud céfalo-caudal entre las 6 – 12 semanas (error de +/- 3 días). Después de las 12 semanas medir el diámetro biparietal (DBP) que se correlaciona muy bien con la edad gestacional hasta las 28 semanas. • Determinar corionicidad (en gemelares) por inserción del septum, en forma de “Y” en los dicoriónicos (90% dizigótico) y en “T” en los monocoriónicos (100% monozigótico) • Translucencia nucal (patológica, mayor de 3,5 mm). SEGUNDO EXAMEN ECOGRÁFICO (Abdominal de 18 a 24 semanas) BIOMETRÍA FETAL: Evaluar el DBP, circunferencia cefálica, circunferencia abdominal, longitud de fémur, diámetro cerebeloso, cisterna magna y pliegue nucal. PERFIL ANATÓMICO: • Cabeza, corte biparietal: microcefalia, ventriculomegalia,etc. • Cabeza, corte de fosa posterior: quiste de fosa posterior. • Cisterna magna: mega cisterna • Pliegue nucal: higromas • Cuello: tiroides • Tórax: corazon, grandes vasos, degeneracion adenomatosa pulmonar. • Abdomen: visceromegalia, • Pelvis renal: vejiga, ureteres • Columna: cierre del canal raquídeo. • Extremidades: longitud adecuada de extremidades, polidactilia. • Cara: Perfil normal, hueso nasal (mayor de 3,5 mm a las 20 semanas), labios completos. • Evaluación del líquido amniótico, cordón umbilical y placenta . TERCER EXAMEN ECOGRÁFICO (Abdominal de 30 a 34 semanas) • Biometría: DBP, circunferencia cefálica, circunferencia abdominal, fémur, diámetro cerebeloso, cisterna magna, pliegue nucal. • Curva de crecimiento. • Placenta, cordón umbilical y líquido amniótico . En poblaciones de alto riesgo, repetir la ecografía cada 3 semanas.

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MONITOREO ELECTRONICO O CARDIOTOGRAFÍA FETAL Es un método de evaluación feto – placentaria que controla la frecuencia cardiaca fetal en relación a los movimientos fetales y dinámica uterina, interpretando luego las características registradas.

Tipos De Monitoreo Electrónico Fetal Test No Estresante

Test Estresante

Basal con cambios de posición

Test de Esfuerzo

Test de Carga

Desde las 32 semanas

Desde las 32 semanas

Desde las 37 semanas

Test esfuerzo físico

Test esfuerzo isométrico

Test estresante con oxitocina

Test estresante con estímulo mamario

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TEST NO STRESSANTE (NST) Consiste en la monitorización electrónica de la frecuencia cardiaca fetal estudiando las características, así como también las modificaciones que ocurren durante los movimientos fetales. Valora la reactividad fetal, que es la capacidad fetal neurológica de responder frente a los movimientos con un estímulo endógeno o exógeno. Puede repetirse cuando se requiera, es inocuo para la madre y el feto y no tiene contraindicaciones. Indicaciones • En el embarazo normal en casos necesarios a partir de las 28semanas. • Antes de las 28 en casos de isoinmunización Rh. • Riesgo de déficit en la oxigenación y/o flujo sanguíneo útero-placentario. • Antecedentes materno de óbito fetal. • En todo embarazo patológico. • Sospecha de distocia funicular. • Alteración del líquido amniótico. Procedimiento • Tiempo de ayuno no mayor de 2 horas. • Actividad Materna: reposo previo durante 1 hora • Posición Materna: Semi-Fowler • Descartar el uso de sedantes o drogas depresoras del sistema nervioso central. • Registrar por 40 minutos – 90 minutos. Si continúa no reactiva, continuar hasta 120 minutos. Patrón de Reactividad • Dos o más aceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal (incremento de 15 latidos por minuto o más, con una duración de 15 segundos o más; por encima de la linea de base) en un período de 20 minutos con o sin movimientos fetales. • Al realizar el estímulo vibroacústico observar aceleraciones que deben durar como mínimo 3 minutos. • Al estímulo manual de la cabeza (movimientos suaves de un lado a otro durante un minuto) debe observarse una aceleración. Interpretación REACTIVO ,ACTIVIDAD MOTORA FETAL NO REACTIVO, ACTIVIDAD MOTORA FETAL Se recomienda repetir la prueba con un intervalo de 7 días en gestaciones normales, cada 24 horas en embarazos prolongados y 2 veces por semana en RCIU, Diabetes mellitus y trastornos hipertensivos del embarazo.

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TEST ESTRESANTE (TST) I.

Test estresante por esfuerzo (TST) Evalúa la reserva placentaria en forma indirecta incrementando los requerimientos de oxígeno por la musculatura materna y produciendo estrés con reducción del flujo útero-placentario. Si los mecanismos de compensación materna y la función placentaria son deficitarios, se producirán cambios desfavorables de la FCF como consecuencia del déficit en el aporte de oxígeno al cerebro fetal. Test de Esfuerzo Físico Procedimiento Duración : 6 a 8 minutos, según la resistencia de la gestante. Metodología del esfuerzo: El ejercicio puede hacerlo subiendo y bajando un peldaño de 20 cm de altura, también con una bicicleta estacionaria o en decúbito dorsal con ejercicio de brazos y piernas. • Control de pulso y presión arterial materna un minuto antes de la prueba, cada minuto durante la prueba y cada minuto después de la prueba hasta que se obtengan niveles basales. • Previamente al ejercicio, durante el ejercicio y hasta 5 minutos de finalizada la prueba, se obtendrá el registro cardiotocográfico de manera permanente. • •

Test de Esfuerzo Isométrico Cumple la misma finalidad que el test de esfuerzo físico y la diferencia es que en éste, la paciente realiza el esfuerzo sin movimientos y no hay pérdida del foco de auscultación fetal y se puede tener control adecuado de las funciones vitales maternas. Procedimiento Se realiza con la paciente sentada o acostada, realizando un esfuerzo manual continuo durante 3 minutos. • Antes, durante y después de 5 minutos de la prueba, se mantiene el registro cardiotocográfico y cada minuto se controlan el pulso y la presión arterial de la gestante para graficar las modificaciones originadas por esfuerzo y observar al mismo tiempo las modificaciones de la FCF. • Es un procedimiento inocuo y que supera el valor predictivo del test de la rodada. • Permite evaluar el efecto benéfico y protector de los hipotensores en pacientes ambulatorias. •

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II.

Test estresante por contracciones uterinas Se indica en toda gestación que se sospecha de insuficiencia placentaria. Contraindicaciones  Placenta previa, DPP u otras hemorragias del embarazo.  Cerclaje cervical.  Feto en presentación pelviana o situación transversa.  Polihidramnios u oligohidramnios severo  Sufrimiento fetal ya diagnosticado por otros métodos.  Embarazo múltiple  Embarazo pretérmino.  Antecedente de cicatriz uterina (relativa). Desventajas • Hipertonía, hipersistolia uterina o hipertensión arterial y convulsiones • Riesgo de desencadenar sufrimiento fetal en un feto con reserva placentaria limítrofe Metodología • Realizar si la edad gestacional > 35 semanas, si hay condiciones para parto vaginal. • Posición Materna: Semi-Fowler izquierda o lateral izquierda • Previo TNS basal de 10 a 15 minutos para establecer la línea de base.Mantener 30 minutos el patrón de contracciones uterinas útiles, es decir: • Frecuencia : 3 - 5 /10 min.Duración : 60 - 90 seg. - Mínimo obtener 10 contracciones útiles durante la prueba para considerar que el examen es satisfactorio y permite emitir opinión. • El examen deberá interrumpirse de inmediato si se presentan signos evidentes de deterioro o riesgo fetal. • El TST está contraindicado si el NST indica riesgo o patología existente. • La indicación del TST es responsabilidad exclusiva del médico asistente del IMP o del médico de la Unidad de Medicina Fetal. Test Estresante con Oxitocina Procedimiento • La bomba de infusión de Oxitocina y el cardiotocógrafo deben estar encendidos y calibrados desde 5 minutos antes del examen. • Se le fijan los transductores del cardiotocógrafo al abdomen y se inicia el registro en condiciones basales • Se toman las funciones vitales de la gestante. • Se instala la venoclisis del suero con oxitocina estando la bomba de infusión encendida y sin funcionar. • Se programa la dosis de oxitocina por minuto con la que se iniciará el examen. • Se elabora la ficha clínica y se inicia el llenado del formato de informe. • Se consignan los datos correspondientes en la parte inicial del papel de registro gráfico del cardiotocógrafo.

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• •

Establecida la línea de base y las condiciones basales, se inicia la infusión de oxitocina poniendo en marcha la bomba de infusión. Cada 5 minutos o antes si la paciente manifiesta disconfort o hay alteraciones en el registro gráfico (efecto Posseiro o el síndrome de la vena cava inferior), se controlan las funciones vitales de la gestante. Concluida la prueba y previa observación del registro gráfico para ver si la prueba es correcta y permite realizar el diagnóstico, se retiran de la paciente la venoclisis y los transductores abdominales. El médico responsable del sector,realiza la lectura e interpretación del trazado y elabora el informe que luego de ser registrado en el archivo de la UMF, se entrega a la paciente ambulatoria o se adjunta a la historia clínica de la paciente hospitalizada. Si no se ha obtenido dinámica uterina adecuada hasta con 30 mU de oxitocina, en 15 minutos de infusión de esta dosis, la prueba se considera INSATISFACTORIO por falta de respuesta uterina a la oxitocina.

Test con Estimulación Mamaria Procedimiento • •

Iniciar igual que el test estresante con oxitocina. Se instruye a la gestante sobre la técnica de auto estimulación mamaria advirtiendo: a. Que de su voluntad y de la forma en que realice la auto estimulación depende el resultado. b. Que de no realizar bien la estimulación deberá realizársele la prueba con oxitocina.

1. Durante la ejecución de la prueba se elabora el llenado del formato de informe. 2. Se consignan los datos maternos en la parte inicial del papel de registro gráfico. 3. Establecida la línea de base y las condiciones basales, se inicia la estimulación mamaria en la forma indicada anteriormente. 4. Cada 5 minutos o antes si la paciente manifiesta disconfort o hay alteraciones en el registro gráfico, se controlan las funciones vitales de la gestante. 5. Concluida la prueba y previa observación del registro gráfico para ver si la prueba es correcta y permite realizar el diagnóstico, se retiran de la paciente los transductores abdominales. 6. Continuar según lo indicado para el test estresante con oxitocina. Resultados •

DIP I Ó DESACELERACIÓN TEMPRANA Es el descenso de la FCF en perfecta coincidencia con la contracción uterina; es decir, el punto más bajo de la desaceleración coincide con el punto más alto de la contracción uterina. Se explican por un mecanismo reflejo vagal.

DIP II Ó DESACELERACIÓN TARDÍA El descenso tardío y recuperación de la FCF está desplazada a la derecha, con Pag. 115

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respecto a la curva de la contracción. La severidad de estas desaceleraciones está dada por el grado de descenso de la FCF. La hipoxia y acidosis fetal es más pronunciada en la desaceleraciones severas. •

DIP III Ó DESACELERACIONES VARIABLES Formas no repetitivas de desaceleraciones bruscas causadas por compresiones del cordón umbilical. La severidad está dada por su duración. Cuando la FCF cae por debajo de las 80 pulsaciones por minuto hay usualmente una pérdida de la onda P del ECG fetal, indicado con un ritmo nodal o un bloqueo cardíaco de segundo grado. El resultado de la prueba se informa como: TEST POSITIVO: Presencia de desaceleraciones tardías en un 50% o más de contracciones uterinas registradas (incluso aunque las frecuencia de la contracciones sea menos de tres en 10 minutos) TEST NEGATIVO: Ausencia de desaceleraciones tardías y variables significativas. SOSPECHOSO: Desaceleraciones tardías intermitentes (en menos del 50% de las contracciones) o desaceleraciones variables significativas. INSATISFACTORIO: Cuando no se logra obtener el patrón de contracciones uterinas (menos de tres contracciones cada 10 minutos) empleando el máximo de oxitocina permitido o se obtiene un trazado que no puede interpretarse.

Aplicando el Test de Fisher podemos tener un enfoque clínico, pronostico y estado fetal, tal como sigue a continuación

TEST DE FISHER Puntaje Parámetros Observados 1.- Línea de base 2.- Variabilidad 3.- Aceleraciones /30 min. 4.- Desaceleraciones

5.- Actividad fetal mov./fetal

0

1

2

< 100 ó > 180

100-119 ó 161-180

120-160

Puntuaci ón

Estado Fetal

Pronóstico

Enfoque Clínico

<5 <3

5-9 ó > 25 3-6

10-25 >6

8 - 10

Fisiológico

Favorable

Ninguno

0

Periódicos ó 1-4 esporádicos

>5

5-7

Dudoso

Criterio profesional

Oct *

DIP II > 60% DIP III > 60%

DIP II < 40% Variables < 40%

Ausentes

<4

Severa

Desfavorable

Extracció n si es necesario

0

1-4

>5

Valores de Puntuación de Fisher

* Prueba de inducción con oxitocina

Puntaje Total Conclusiones: T.S Negativo T.N.S Activo

Positivo Hipoactivo

Reactivo Reactivo

No Reactivo No Reactivo

Insatisfactorio Dudoso

Sospechoso

PERFIL BIOFISICO FETAL Pag. 116

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Prueba ecográfica que estudia la conjunción de variables biofísicas, involucrando marcadores agudos (reactividad cardiaca fetal, movimientos fetales, movimientos respiratorios y tono fetal) y crónicos (volumen del líquido amniótico). Indicación / Contraindicación Está indicado en todas las gestantes a partir de las 28 semanas, para evaluar el bienestar fetal. No existe contraindicaciones. Interpretación La prueba valora los siguientes cinco parámetros biofísicos, con una puntuación de 2 ó 0 según lo propuesto por Manning, siendo la puntuación normal mayor o igual a 6: 1.

Reactividad de la frecuencia cardíaca fetal: A través de una prueba fetal no estresante (NST). Su ausencia denota compromiso fetal. También se puede evaluar usando estimulación vibroacústico (EVA) y cuantificando el ascenso de las frecuencia cardiaca en más de 15 latidos

2.

Tono Fetal: El feto normal mantiene una actitud característica de flexión completa de la cabeza y extremidades sobre el tronco (actitud fetal). Se valora observando la flexión-deflexión activa de los miembros fetales o el abrir y cerrar de la mano fetal. Se considera anormal si el feto no vuelve a una posición de flexión completa después de un extensión o si existe pérdida de la formación del puño. Es uno de los últimos parámetros biofísicos que se pierden cuando existe compromiso del estado fetal por hipoxia severa e indica daño neurológico severo, muchas veces irreversibles.

3.

Movimientos corporales fetales: Son posibles de valorar desde las 8 semanas de gestación. Guardan relación con el estado de vigilia o sueño fetal y se presentan en forma episódica. Es normal la presencia de 3 ó más movimientos del cuerpo o extremidades en un lapso de 30 minutos. La disminución de los movimientos corporales del feto se relaciona con un resultado adverso.

4.

Movimientos respiratorios fetales Normalmente se producen movimientos respiratorios en forma episódica desde las 18 semanas de gestación, aumentando la periodicidad a medida que avanza la gestación. Los movimientos respiratorios cesan durante el trabajo de parto y pueden estar disminuidos desde tres días antes al trabajo de parto en fetos sanos. Normalmente debe observarse por lo menos un episodio de movimientos respiratorios fetales en 30 minutos de observación.

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5.

Volumen del líquido amniótico: Buscar y medir el bolsón de líquido amniótico mayor en dos planos perpendiculares. Normalmente debe ser >= 2 cm. Se considera anormal la ausencia de bolsas de líquido amniótico o la presencia de bolsas o sacos <2 cm. en dos planos perpendiculares.

PERFIL BIOFISICO FETAL (F.A. Manning) VARIABLE BIOFISICA

NORMAL (Score =2)

ANORMAL (Score = 0)

Mov. Respiratorios fetales (MRF)

Al menos 1 episodio de MRF de por lo menos 30 seg. De duración en 30 minutos de observación.

Ausencia de MRF o episodios < de 30 seg. En 30 minutos de observación.

Mov. Corporales

Al menos 3 movimientos de las extremidades o corporales en 30 min. (episodios de movimientos activos continuos son considerados como un simple).

2 ó menos episodios movimientos corporales o extremidades en 30 minutos

Tono fetal

Al menos 1 episodio de extensión activa con retorno del tronco o las extremidades. El abrir y cerrar las manos se considera como tono normal.

Cualquier extensión lenta con retorno parcial de flexión o movimientos de extremidades en full extensión. Ausencia de movimientos fetales.

Al menos 1 bolsón de L.A. que mida por lo menos 2 cm en dos planos perpendiculares.

Ausencia de L.A. o cualquier bolsón < 2 cm en 2 planos perpendiculares

Al menos 2 episodios de aceleración de la FCF> 15 lat/min y de por lo menos 15 seg de duración, asociada con movimientos fetales de 30 min.

Menos de 2 episodios de aceleración de la FCF. Menor 15 lat/min en 30 min. de observación.

Volumen amniótico

de

líquido

Reactividad de la frecuencia cardíaca fetal (FCF)

de de

INTERPRETACION: IIndices o puntaje 10 - Normal 08 - Bajo riesgo de asfixia crónica 06 - Presunción de asfixia crónica 04 - Sospecha de asfixia crónica

Manejo Repetir semanalmente ó 2 sem. en diabéticas y > 40 –42 sem. = a lo anterior, si hay oligoamnios: Parto Repetir a las 4 - 6 h siguientes, si hay oligoamnios: Parto = ó 36 semanas: parto; si indica L/E < 2 repetir en 24 h, si score se repite: Parto 02 - Fuerte sospecha de asfixia crónica Repetir examen en 120 min. si = 4 Parto, si EG permite supervivencia fetal

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PERFIL BIOFISICO MODIFICADO Es una prueba que consiste en combinar el test no estresante (NST) y la medición del volumen del liquido amniótico . Con esta prueba se consigue evaluar la condición aguda (reactividad cardiaca) y crónica del feto (función renal y placentaria). PERFIL BIOFÍSICO PROGRESIVO Consta de tres perfiles de posible aplicación sucesiva. Los tres perfiles parciales: •

Perfil Biofísico Basal (PBB) ⇒ Sólo requiere un ecógrafo .Diseñado para evaluar todas las gestaciones, evalúa dos parámetros eco biométricos y respuesta neuromuscular frente a un estimulo vibro acústico (EVA).

Perfil Biofísico Funcional (PBF) ⇒ Requiere además del ecógrafo, un cardiotocógrafo y un Doppler pulsado o contínuo. Evalúa Doppler de arteria umbilical ,el EVA y NST. Indicado en aquella gestante que tiene un PBB patológico y todas las gestantes de alto riesgo.

Perfil Hemodinámico (PBH) ⇒ Requiere un equipo Doppler color de última generación y personal altamente entrenado. Es el último escalón de la evaluación fetal biofísica. Comprende la evaluación de las arterias fetales principales (aorta, carótida común y cerebtral media). Es posible determinar las diversas etapas de la centralización del flujo hemático fetal.

FLUJOMETRIA DE VASOS FETALES Prueba no invasiva que se realiza con la Ultrasonografía Doppler, que estudia las características del flujo sanguíneo, arterial y venoso tanto en la circulación úteroplacentaria (arteria uterina) como en el aporte materno al espacio intervelloso (arteria umbilical). La representación gráfica de la velocimetría Doppler es conocida generalmente como sonograma de onda de velocidad de flujo y consiste en una gráfica en la que se representan los incrementos de frecuencia, a su equivalente en velocidades, frente al tiempo. Indicación / Contraindicación a. Embarazos de alto riesgo, fundamentalmente: Retardo de crecimiento de intrauterino (RCIU). Ayuda a diferenciar entre: b. c. d. e. f. g. h.

RCIU tipo I (flujos generalmente normales). RCIU tipo II con insuficiencia placentaria (flujos generalmente patológicos).

Trastornos hipertensivos del embarazo. Insuficiencia vascular uterina (úteros hipoplásticos, mal vascularizados, etc.). Sospecha de sufrimiento fetal, si PBF < 7. Infartación placentaria. Diabetes. Resultados dudosos en la monitorización cardiotocográfica. Alteraciones volumétricas del líquido amniótico. Pag. 119

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i. j. k. l. m. n.

Sospecha de malformaciones fetal. Malos antecedentes obstétricos. Embarazo gemelar con crecimiento asimétrico. Sospecha de patología funicular. Isoinmunización Rh. Embarazo prolongado

No existe contraindicaciones. Datos flujométricos 1. La forma de la onda de velocidad de flujo (OVF) es diferente para cada vaso insonado: a).

b).

c). d).

La OVF de la arteria uterina tiene una morfología muy característica, dadas su baja pulsatilidad y sus elevadas frecuencias Doppler (Df) diastólicas. Esta peculiar OVF traduce las escasas resistencias vasculares, que en condiciones normales, se oponen al paso de la sangre desde la uterina al espacio ínter velloso (EIV). La frecuencia de las OVF coincide con la frecuencia cardiaca materna La OVF de la arteria umbilical tiene una notable pulsatilidad y baja Df tele diastólica, lo cual traduce las considerables resistencias vasculares que existen en el sector fetal de la placenta, al contrario de lo que ocurre en el sector materno. La frecuencia de las OVF coincide con la frecuencia cardiaca fetal. La OVF de la vena umbilical está al lado opuesto del trazado y usualmente no muestra ondas de pulsatilidad. La OVF de la arteria cerebral media normalmente presenta una imagen contraria a la arteria umbilical; es decir tiene una sístole muy amplia y casi ausencia de diástole. Las OVF del sistema venoso tiene una morfología de 3 ondas que traducen el ciclo cardiaco fetal, por lo que su utilidad es más valioso en el estudio del ciclo cardiaco fetal. Los vasos más estudiados son: el ductus venoso, la vena umbilical y vena cava inferior

2. A partir del análisis de la OVF pueden teóricamente determinarse los siguientes datos: a. Volumen hemático que circula por la arteria uterina o por la umbilical en la unidad de tiempo. b. Índices de resistencia o conductancia vascular en ambos vasos. Dadas las dificultades objetivas para el cálculo del volumen de flujo, en la práctica clínica se recurre siempre a la determinación de índices. 3. Existen diversos índices velocimétricos : • Índice ó Razón S/D. “S” es el valor de la velocidad (o frecuencia según el equipo utilizado) del flujo en el pico sistólico, y “D”, el valor en el punto más bajo de la tele diástole de la OVF. • Índice de Pourcelot ó de resistencia IR = (S-D) / S. • Índice de Pulsatilidad IP = (S-D) / M. Siendo ”M” es el valor medio de las velocidades (o frecuencias) de todo el ciclo cardiaco. Pag. 120

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4. En condiciones de normalidad, las arterias carótida y cerebral no presentan flujo diastólico (o éste tiene una velocidades muy bajas), mientras que la aorta torácica lo requiere, revelando una menor resistencia periférica a éste nivel. Interpretación de los resultados 1. Es importante contar con curvas de normalidad del índice de resistencia o conductancia que se utilice. a. Todo valor situado por debajo del límite inferior de confianza de aquellas será considerado como patológico. b. Una caída del valor, respecto a una determinación anterior, aunque no se sitúe por debajo de aquel límite, será pre - patológica e implicará un control estricto del caso. 2.

Si la patología placentaria es de origen materno (hipertensión, diabetes, insuficiencia circulatoria uterina, etc.) se afectará en primer lugar el flujo den la arteria uterina. Por lo general, en estos casos, la caída de su índice de conductancia precede en varias semanas a la alteración de los datos CTG o eco gráficos. La alteración en la OVF umbilical es más tardía y puede coincidir con estos últimos. Si la patología placentaria es de origen fetal (malformaciones, insuficiencia vascular vellositaria, déficit local de prostaciclinas, etc.) la afectación del flujo umbilical puede ser anterior a la de la arteria uterina. Así sucede en algunos casos de CIR sin patología materna a que atribuirlo.

3.

En los casos de sufrimiento fetal grave, con redistribución periférica de la sangre, se alteran los flujos en la aorta descendiente (OVF sin diástole) y en la carótida y cerebral media) (OVF con diástole). En estos casos es posible que la umbilical no tenga tampoco flujo diastólico o este sea incluso negativo (flujo reverso). Considerar terminar la gestación.

EVALUACION DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE FETAL El cuerpo humano tiene mecanismos que le permiten mantener la concentración de iones hidrógeno dentro de límites estrechos, de modo que las reacciones bioquímicas celulares ocurran en forma óptima. Esta prueba de pH se realiza utilizando sangre del cuero cabelludo fetal por microtoma de sangre de cuero cabelludo o por cordocentesis. Los respectivos procedimientos ya han descrito anteriormente. Es la mejor prueba de detección de sufrimiento fetal. RECOMENDACIONES PARA EL USO DE PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL Un protocolo no debe ser aplicado por igual a todas las gestaciones, pero deben seguirse algunos principios generales. Por ejemplo ante una prueba de despistaje o rutinaria de bienestar fetal alterado, lo que se pide a continuación es alguna otra prueba mucho más sensitiva y específica que permita detectar una prueba falso positiva. Por ejemplo una gestante que refiera disminución de movimientos fetales, debe ser investigada con un NST, si esta prueba esta alterada debería ser seguida con un TST ó perfil biofísico. Si se encuentra que esa nueva evaluación es sospechosa o dudosa, podría ser repetida nuevamente o en el caso de tratarse de una gestación a termino considerar interrumpir la gestación. Pag. 121

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

FLUJOGRAMA DE LA EVALUACIÓN FETAL Paciente atendida en Consultorio externo o Servicios del IEMP

Sin Patología general o mala historia obstétrica

Con Patología general o m

Embrión o feto sin Riesgo

Embrión o feto con Riesgo

Sin Riesgo fetal

CPN en su C.Ext. o Serv.

Interconsulta a Medicina Fetal

CPN en su C.Ext. o Servicio

Embarazo y Feto Normal

Manejo de caso en su Servicio

Feto Normal

Feto con Riesgo

Reevaluación Med. Fetal

Sin Riesgo

Parto según Guías Clínicas

1). 2). 3).

Feto Normal

Manejo en Serv.

Feto con Riesgo

F. de BR

F. de AR

Procedimiento según Manual

Pasa a su

Según guía Clín

Primer Trimestre del Embarazo Segundo Trimestre del Embarazo Tercer Trimestre del embarazo

FLUJOGRAMA DE LA ATENCIÓN EN LA UNIDAD DE MEDICINA FETAL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO Primera consulta en Consultorios Externos de Gíneco Obstetricia Detección de Riesgo Embrionario

Evacuación Uterino

Feto No

Medicina Fetal

Sin Riesgo

Procedimiento según Manual

In

IC. al Servicio de Medicina Fetal

Procedimientos a seguir en el Servicio de Medicina Fetal

Pag. 122

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Eco Abdominal o TV

Mapeo Genético

Translucencia nucal

Exámenes de Laboratorio

Interconsultas

TORCH, HIV, Lúes

Med. Interna

Urocultivo y de Sec.Vag.

Endocrinología

Grupos, Sub-G y Factor Alguna anormalidad

Establecer Tipo de Riesgo a evaluar Biopsia de V. Coriales

Cultivo Cromosómico

Amniocentesis Precoz Evaluación Mensual Morfológica y biomé-

IC. a Medicina Preventiva y Prog. TBC

Consejería Genética si es positivo

Análisis Especif. Manejo Conjunto

Tto. y Consejería

Consejería, Tto.

específica

y Nutrición

tría fetal minuciosa.

Ninguna Anormalidad

Alguna anormalidad

Continúa su CPN en su Servicio

Manejo del Caso en Medicina Fetal

Hasta evaluación en 2do. T. del Emb.

Hasta Solución del Problema o continúa según el caso

ORIENTACIÓN Y CONSEJERÍA EN OBSTETRICIA 1. Definición Es un proceso de comunicación interpersonal entre el consejero y el/la consultante que orientan a la toma de decisiones oportunas desarrollando comportamientos responsables con respecto a su embarazo, parto y puerperio. 2. Objetivo General Promover una comunicación eficaz entre proveedor y usuario para la toma de decisiones acertadas que beneficien la salud materno perinatal. 3. Objetivos Específicos • Tomar conciencia de su situación de riesgo reproductivo. • Identificar conductas de riesgo para su salud • Obtener información que le permita a ella y a su pareja tomar decisiones. • Orientar hacia una decisión o al uso de un servicio de acuerdo a su necesidad. Pag. 123

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

Conocer cuales son los estilos de vida saludables para preservar su salud. Asumir el cuidado y protección de su salud y la de su familia.

4. Perfil del Consejero • Profesional de la salud capacitado en consejería. • Poseer conocimiento de la información en salud reproductiva que va a impartir. • Poseer habilidades de comunicación y comprensión de los problemas en salud reproductiva. • Adecuado equilibrio emocional y compromiso institucional. • Conocimiento de las características socio culturales de la población y sensibilidad social. 5. Campo de Acción • Salud Materno Perinatal • Planificación familiar • Enfermedades de transmisión sexual y SIDA • Cáncer ginecológico • Genética • Climaterio AREAS ESPECIFICAS: • Control pre-natal • Adolescencia • Etapa post-aborto • Lactancia materna • Puerperio normal y post-cesárea • Cuidados del recién nacido de alto riesgo 6. Requisitos para la consejería: • Lugar y ambiente adecuados, con privacidad y comodidad • Disponibilidad de tiempo según sea necesario • Material educativo orientado al caso tratado • Material impreso de refuerzo 7. Metodología Se aplicará el modelo de los 5 pasos adaptado a la salud materno perinatal Paso 1: Establecer una relación cordial • Ser amable • Saludar e identificarse • Preguntar el motivo de consulta • Establecer ambiente de confianza Paso 2: Identificar necesidades • Revisar Historia clínica • Preguntar a la usuaria datos sobre su salud personal: Conocer necesidades de la paciente. Paso 3: Responder a las necesidades • Dar información amplia y veraz • Aclarar mitos, rumores, ideas erróneas • Presentar alternativas viables Pag. 124

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

Paso 4: Verificar la comprensión • Escuchar atentamente • Aclarar dudas y temores • Hacer que la usuaria repita lo que entendió de la información brindada • Mostrar y demostrar Paso 5: Mantener la relación cordial • Fijar cita de control • Informar sobre disponibilidad de servicios • Invitar al seguimiento 8. Contenido de la consejería • Importancia del control prenatal y signos de alarma • Reinicio de relaciones sexuales en el post parto y post aborto • Control posterior a la cesárea, parto o aborto • Métodos de planificación familiar a utilizar, cuando y donde solicitarlos luego del parto o aborto. • Características del cuidado al neonato, controles posteriores • Inscripción en el registro civil, certificación del nacimiento • Costos de los servicios, posibilidad de acceder a beneficios de exoneración • Características de los métodos anticonceptivos • Técnicas de lactancia materna según características personales • Cuidados especiales durante el embarazo • Nutrición en las diferentes etapas • Qué hacer en caso de tener una enfermedad de transmisión sexual con respecto a la pareja, análisis, tratamiento, vida sexual, etc. • Cuidados e higiene de los genitales • Detección de cáncer ginecológico • Orientación sobre las etapas del climaterio • Derechos ciudadanos, sexuales y reproductivos 9. Registro Se debe registrar la actividad en el parte respectivo y en la Historia Clínica.

FLUJOGRAMA DE ORIENTACIÓN Y CONSEJERÍA EN CONSULTORIOS EXTERNOS

Pag. 125

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Paciente Consulta P.F.

Paciente Consulta Obstétrica

RE C E P C IÓ N – D E R I V A C IÓ N 1

SI

Consejería

Consejería

P.F.

ITS / HIV

Evaluación médica para entrega de método

NO

Consulta médica y Pruebas de laboratorio

Seguimiento

Entrega

Seguro

de método

Cons. Externo

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Pag. 126

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DE EMBARAZO HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DE EMBARAZO HEMORRAGIA POST PARTO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

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TRASTORNOS HIPERTENSIVOS ASOCIADOS AL A GESTACIÓN O AL PUERPERIO PARTO PRETÉRMINO EMBARAZO PROLONGADO Pag. 127

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RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL AGUDO SUFRIMIENTO FETAL AGUDO RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Pag. 128

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ATENCIÓN DEL PARTO NORMAL VIGILANCIA DE LA SALUD FETAL INTRAPARTO AMNIOSCOPÍA, AMMNIOTOMÍA INDUCCIÓN Y ACENTUACIÓN DEL TRABAJO DE PARTO Pag. 130

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GUIAS DE PROCEDIMIENTOS DE OBSTETRICIA