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PROTOCOLO EVALUACION Y MANEJO DEL FACTOR MASCULINO 1. INTRODUCCIÓN Las causas masculinas de esterilidad son casi tan frecuentes como las femeninas. La frecuencia del factor masculino varían desde 20 hasta 50% parejas infértiles ya sea solo o concomitante con un factor femenino y está íntimamente relacionada con la concentración y/o calidad de los espermatozoides. 2. ETIOLOGÍA Estas causas pueden ser congénitas (criptorquidia, hipospadias) Traumáticas, inflamatorias, infecciones de transmisión sexual, cirugías inguinoescrotales, parotiditis pospuberal, enfermedades pulmonares crónicas, patología urológica (prostatitis, litiasis) o alteraciones mecánicas o funcionales que impidan la erección, penetración y/o eyaculación. 3. DIAGNÓSTICO 3.1. Historia clínica. Tanto la anamnesis como una adecuada exploración física son imprescindibles para la determinación del posible origen masculino de la esterilidad. Anamnesis Antecedentes de infertilidad: años, estudios previos, fertilidad previa, Función

sexual:

gonadotoxinas:

libido, profesion,

ereccion, tabaco,

eyaculacion, orgasmo alcohol,

toxicos.

y coito

Antecedentes

familiares y personales (VER HISTORIA CLÍNICA). Examen Físico

La exploración andrológica no debe limitarse a la zona genital, sino extenderse también al conjunto de los caracteres sexuales secundarios. Zona genital:

Evaluar: Pene, testículos, epidídimo, deferentes, tacto rectal: (próstata) Caracteres sexuales secundarios

Aspecto

general,

distribución

de

vellos

(corporal,

facial),

voz,

Ginecomastia. 3.2. ANALISIS DEL SEMEN ESPERMATOGRAMA Prueba fundamental en e! estudio del varón infértil. Debe incluir un estudio detallado de los espermatozoides y del plasma seminal. Es aconsejable la realización de dos muestras con semanas

de intervalos

un tiempo óptimo de una semana y 3

entre ellos. Pero si se encuentra azoospermia u

oligozoospermia severa podría repetirse dentro de 2 a 4 semanas.La obtención de la muestra debe realizarse tras un periodo de abstinencia sexual de 2 días y no más de 7 días de preferencia mediante masturbación de preferencia en el hospital. La OMS establece nomenclaturas para la clasificación del semen

TABLA 1 VALOR REFERENCIA PARA ANALISIS SEMEN-2000 Criterio

Valor Referencia

Volumen

2.0 mL. o más

Tiempo licuefacción

Dentro 60 min.

pH

> 7.2

Concentración de espermatozoides

> 20 millones / mL.

Total espermatozoides en el liquido > 40 millones / eyaculación eyaculado 50% o más (grado a* y b**) Movilidad (porcentaje)

25% o más con movilidad progresiva (grado a) dentro 60 min. de eyaculación

Morfología normal

15 o 30 % ***

Viabilidad

> = 75% de espermatozoides vivos

< 1 x 106 leucocitos / campo.

Leucocitos

* Grado a: movilidad progresiva rápida (espermatozoides se movilizan, Usualmente en un línea recta) ** Grado b: lento o movilidad progresiva (espermatozoides quizás sea menos lineal en su progresión) *** Actualmente esta siendo revaluada por la OMS

proporción de formas

normales aceptada por laboratorios en UK ya sea los valores menores de 30% de OMS o basado en criterios morfológicamente estrictos.

DEFINICIONES RELACIONADAS CON CALIDAD SEMEN Términos

Definición

Normozoospermia

Eyaculado normal

Oligozoospermia

Concentración < de espermatozoides / mL.

Astenozoospermia

Teratozoospermia

20

x

106

< 50% de espermatozoides “a”+”b” < 25% espermatozoides “a” < 30% de espermatozoides con formas normales < 14% de espermatozoides con formas normales

Oligoastenoteratozoospermia

Alteración de las 3 variables

Azoospermia

No espermatozoides en eyaculado

Aspermia

Ausencia de eyaculado

Criptozoospermia

Pocos espermatozoides recuperados después de la centrifugación

3.3. VALORACIÓN ENDOCRINA Debe realizarse si se observa un espermatograma anómalo, especialmente si la concentración espermática es inferior a 10 millones /mL, si existe alguna

disfunción sexual o si se observa alteraciones que sugieran la presencia de endocrinopatía. La valoración mínima debe incluir la determinación sérica de: FSH, LH, PRL y testosterona. TABLA VALORACIÓN ENDOCRINA DEL VARÓN INFÉRTIL

Valoración Clínica Espermatogénesis normal Hipogonadismo Hipogonadótropo Espermatogenésis anormal * Fallo testicular hipogonadismo

FSH

LH

Testosterona Prolactina

Normal

normal

Normal

Normal

Baja

Baja

Baja

Normal

Alta/normal

Normal

Normal

Normal

Alta

Alta

Normal/baja

Normal

Normal/baja

Normal/baja

Baja

Alta

completo/

Hipergonodótropo Tumor pituitario secreto de prolactina

* Muchos varones con espermatogénesis anómala tienen niveles plasmáticos de FSH normales. Sin embargo una marcada elevación de FSH es indicativa de alteraciones en la espermatogénesis.

3.4. VALORACIÓN ECOGRÁFICA Ecografía transrectal y escrotal. Para valorar masas testiculares, varicoceles no palpables y visualizar vesículas seminales menor de 1.5 cm. de diámetro.

4.- CLASIFICACION DIAGNOSTICAS

1) Disfunción sexual y/o eyaculatoria a) Disfunción sexual: erección inadecuada y /o frecuencia inadecuada de las relaciones sexuales. b) Disfunción eyaculatoria: Coito anormal sin eyaculación o eyaculación fuera de vagina. c) Eyaculación retrógrada: semen es liberado a vagina. Hay aspermia con espermatozoides en la orina postorgasmo. 2) Causas inmunológicas Detección de >10% de espermatozoides cubiertos por anticuerpos, especialmente en la cabeza. 3) Infertilidad no explicada Función sexual y eyaculatoria son normales, y la calidad del semen es normal. 4) Anormalidad aislada del plasma seminal Espermatozoides normales en número, motilidad y morfología. Anomalía en la composición física, bioquímica o bacteriológica del plasma seminal. Leucospermia o espermaglutinación. 5) Causas yatrógenas Por causas médicas o quirúrgicas. 6) Causas sistémicas Alteración de los espermatozoides por enfermedad sistémica, uso de tabaco y/o alcohol, abuso de drogas, factores ambientales y/o episodio de fiebre. 7) Anormalidades congénitas Criptorquidia, anomalías del cariotipo por enfermedades sistémicas, uso de tabaco y/o alcohol, abuso de drogas, factores ambientales y /o episodio reciente de fiebre. 8) Daño testicular adquirido Orquitis por parotiditis, otra patología que cause daño testicular y que se evidencie por volumen testicular <15 ml o cuando uno o ambos testículos no son palpables. 9) Varicocele Se considere causa de infertilidad si se asocia a una alteración del análisis seminal. Si hay varicocele, infertilidad y líquido seminal normal, se le considera como infertilidad no explicada. 10)Infección de las glándulas sexuales accesorias Oligo-Asteno o Teratozoospermia y además los siguientes (1+2, 1+3, 2+3, o 2 signos de 3): I. Historia y signos físicos de ITU, epididimitos, ETS, epidídimo engrosado o doloroso, conducto deferente engrosado. II. Fluido prostático: Expresión prostática anormal, y/o orina anormal pos masaje prostático. III. Signos del eyaculado: a. Leucocitospermia >1 millón/ml b. Cultivos>1000 bacterias patógenas/ml c. Anormalidad en la apariencia, consistencia, pH seminal y/o bioquímica seminal anormal.

d. Espermaglutinación >10% con ausencia de anticuerpos antiespermatozoides. 11)Causas endocrinas Con o sin signos de hiperandrogenismo. Hay FSH baja, Testosterona↓, ↑ ó ↓ prolactina, hipo o hiperfunción tiroidea. 12)Oligozoospermia idiopática Espermatozoides <20 millones/ml, sin causa aparente.

13)Astenozoospermia idiopática Concentración de espermatozoides normal, motilidad disminuida (25% de espermatozoides con motilidad rápida), sin causa aparente. 14)Teratozoospermia idiopática Espermatozoides de concentración y motilidad normales, pero morfología anormal (<50% de formas normales), sin causa aparente. 15)Azoospermia obstructiva Ausencia de espermatozoides en el eyaculado y biopsia testicular revela espermatogénesis normal en la mayoría de túbulos seminíferos. 16)Azoospermia idiopática Ausencia de espermatozoides en el eyaculado, volumen testicular < 15ml, niveles séricos de FSH elevados, sin causa aparente.

INVESTIGACIÓN DE PROBLEMAS EN FERTILIDAD

PROTOCOLO DE AZOOSPERMIA 1. AZOOSPERMIA El diagnóstico de azoospermia se basará en al menos dos espermatogramas realizados en las condiciones adecuadas. Es fundamental diferenciar entre azoospermia obstructiva y secretora.

Diagnóstico diferencial de sospecha: Antecedentes: patología genital, criptorquidia, sustancias químicas y infecciones (ITU recurrente, ITS, parotiditis pubertad) Exploración física: testículos de tamaño normal, asociado dilatación epidídimo, inferior al normal. Niveles de FSH: niveles muy bajos de FSH, LH y testosterona hay déficit central

(Hipogonadismo

hipogonadotropo).FSH

Normal:

Azoospermia

obstructiva y FSH elevada marcador de daño células germinales testiculares, asociación azoospermia u oligozoospermia severa. Análisis de semen: valorar volumen seminal y marcadores vesícula seminal y epidídimo (fructosa y carnitina). Volumen seminal < 2ml y unos marcadores bioquímicas seminales bajos indican obstrucción distal, ausencia o hipoplasia de vesículas seminales. La ecografía transrectal revelara el grado de lesión. Diagnostico diferencial certeza: Biopsia testicular Indicaciones son las siguientes: En las azoospermia, independiente valor de FSH serico En caso de aneyaculacion o anespermia En los casos de oligospermia grave y FSH normal, en caso de criptorquidia Ante la sospecha anomalías citogenética en pacientes con azoospermia El estudio anatomopatológico de la muestra informara acerca del tipo azoospermia (secretora u obstructiva ). Azoospermia secretora: El estudio previo ICSI debe complementariamente cariotipo (obligado) y estudio de microdelecciones en cromosomas Y. Azoospermia Obstructiva: En casos de obstrucción inoperable, fracaso reparación quirúrgica, mal pronostico microcirugía se realiza la aspiración epidimo (AE) para ICSI.

Azoospermia Oligozoospermia severa

FSH normal norms

FSH Elevada

Volumen Seminal.

Cariotipo

FSH baja

Hipogonadismo Hipogonadotrop o

OBSTRUCCIÓN N.

IAD

Normal > 2 ml

Ecografía transrectal TESE +ICSIPresencia V. seminal Deferent.

Obstructiva ¿

TESA + ICSI

Patológico

Biopsia Testicular Presencia Espermat

Ausencia espermat Ausencia Espermat

Ausencia V. seminal Deferent.

Vesiculodeferentografia Estudio F.Q.

AE + ICSI Microcirugia

ICSI

Tra. Quirúrgico No obstructiva

ALGORITMO DE AZOOSPERMIA

PROTOCOLO OLIGO-ASTENO-TERATOZOOSPERMIA (OAT) 1. OLIGOZOOSPERMIA: La oligozoospermia suele asociarse a alteraciones de la calidad seminal, es decir, astenozoospermia y teratozoospennia. Las formas más graves deben estudiarse como si de una azoospemnia secretora se tratara, es decir, realizando una valoración de la FSH y determinando el cariotipo. La mayoría de oligozoospermias son de origen idiopálico. Puede ser:

Espermat Ausencia local espermat

IAD

Biopsia Testicular FSH + HCG

Marcador Bioquím. Citrico-Fructuosa Normal Disminuido < 2 ml

ICSI con Diag. Preimplanto

— Grave: menos de 10 millones de espermatozoides/ml. — Moderada: de 10 a 15 millones de espermatozoides/ml. Leve: De 15 a menos 20 millones / 2.

TERATOZOOSPERMIA: La morfología espermática suele ser el

parámetro más constante del espermatograma.Entre sus posibles causas exposición

a

sustancias

nocivas,

varicocele

y

las

alteraciones

citogenéticas. 3. ASTENOZOOSPERMIA La baja concentración de espermatozoides con motilidad progresiva constituye la entidad semiológica observada con más frecuencia en la clínica de la esterilidad masculina. Esta deficiencia motriz del espermatozoide puede proceder desde su origen testicular, durante su tránsito por el epidídimo, durante el cual adquiere motilidad y madurez, o bien al confluir con los otros elementos del plasma seminal. Los defectos de la estructura del flagelo, que se identifica con microscopia electrónica MANEJO: En la actualidad las posibilidades de tratamiento etiológico se limita a: -Infección de vía seminal: Cultivo primer chorro miccional y semen, cultivo secreción prostática, cultivo orina evacuada antes y después de masaje prostático y ecografía transrectal próstata y vesículas seminales .Si se identifica un germen tratamiento antibiótico de 4 a 6 semanas. -Varicocele: Dx subclínico controvertido.

con

doppler, la influencia como causa esterilidad es

-Alteraciones Inmunitaria: Anticuerpos antiespermatozoides, pueden realizarse tanto plasma seminal (Martest) como en suero (Inmunobeads) estaría indicada para astenozoospermia con concentración normal espermatozoides, aglutinación semen o tras un test postcoital anómalo. -Factor endocrino: Determinar LH, prolactina y estradiol

Si la etiología es tratable: tratamiento medico empírico usar citrato clomifeno, tamoxifeno, hcG, hMG, la FSH pura.Los pacientes con hipogonadismo hipogonadotropo tienen mayores posibilidades de responder estos tratamientos. Si no hay respuesta pasar a Terapia reproducción Asistida.

ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO LA OLIGOZOOSPERMIA

ALGORITMO DE DIAGNOSTICO OLIGOZOOSPERMIA

Y

TERAPEUTICA

DE

LA


GUIA DE MANEJO factor masculino-2007