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El Sistema Bethesda para el reporte diagn贸stico citol贸gico c茅rvico/vaginal Definiciones, criterios, y notas aclaratorias para la teminolog铆a e idoneidad de la muestra.


CONTENIDO Introducción Parte 1. Muestra adecuada. Parte 2. Diagnóstico descriptivo - Cambios celulares benignos : Infección: Trichomonas vaginalis, Candida sp -Cocobacilos, Actinomices sp , Herpes simple. - Cambios reactivos: Inflamación, atrofia, radiación, DIU. - Anormalidades de las células epiteliales : Células escamosas: ASCUS, Lesión intraepitelial de bajo grado, Lesión intraepitelial de alto grado y Carcinoma de células escamosas. Células glandulares: Endometriales: estromales y epiteliales, AGUS, Células endocervicales atípicas, Adenocarcinoma endocervical y Adenocarcinoma endometrial. Adenocarcinoma extrauterino . Otras neoplasia malignas.


INTRODUCCION El Sistema Bethesda (ESB) para el reporte diagnóstico citológico cervico/vaginal fue desarrollado por el Instituto Nacional del Cáncer, patrocinando el taller en diciembre de 1988 para proveer una terminología diagnóstica uniforme que debiera facilitar la comunicación entre el laboratorio y la clínica. El formato de ESB incluye un diagnostico descriptivo y una evaluación de la idoneidad de la muestra. ESB fue diseñado para ser flexible, para evolucionar en respuesta a las necesidades cambiantes en el screening de cáncer cervical así como a los avances en el campo de patología cervical. Subsecuentemente , un segundo taller fue llevado a cabo en abril de 1991 para evaluar el impacto de ESB en la practica actual, y para corregirla y modificarla si fuera necesario. Una de las mayores recomendaciones de este segundo taller fue que los criterios diagnósticos precisos deberían ser formulados tanto para los términos diagnósticos como para la descripción de la idoneidad de la muestra. Esta es la intención de esta monografía. La clasificación usada en ESB no es histogenética, pero mas bien es una nomenclatura designada para facilitar la categorización y reporte del diagnostico citológico. El diagnostico global, como en el sistema de la OMS, está basado en la mayoría de células anormales presentes, indiferente de su número. En adición, debería notarse que el sitio de origen de una anormalidad detectada en una muestra citologica cervico-vaginal no siempre puede ser especificada por que los tumores morfológicamente idénticos pueden surgir en la vagina, cervix, endometrio u ovario.


Los criterios y descripciones desarrollados en esta monografía son propuestos como suplemento a las clasificaciones y no significa que sea un tratado completo en citopatología ginecológica. Para una discusión detallada el lector debe consultar los textos de citopatologia completos. El uso de estos criterios debería facilitar la aplicación uniforme de ESB y llegar a un reporte diagnostico citológico mas consistente. Sin embargo, debería ser enfatizado que en la citopatologia cervico/vaginal hay un elemento de interpretación subjetiva y consecuentemente la aplicación de estos criterios debería ser vista en este contexto. En cuanto al Sistema Bethesda para el reporte diagnóstico citológico se reconoce que: 1.

Proporciona una efectiva comunicación entre el citólogo y el médico.

2.

Facilita la correlación Citológica-Histopatológica.

3.

Facilita la investigación epidemiológica, biológica y patológica de la enfermedad cervical.

4.

Proporciona datos para análisis estadísticos y comparaciones nacionales e internacionales.

El Sistema Bethesda introduce nuevos términos como: Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado que abarca lesiones cervicales del tipo displasia leve o NIC I e infección por el virus del papiloma humano.


Lesión intraepitelial escamosa de alto grado que corresponden a displasia moderada, severa y carcinoma in situ, como NIC II, NIC III. El Sistema Bethesda limita el uso del término “atipia celulares” a aquellos casos en los cuales los hallazgos citológicos son de significancia indeterminada. “Atipia” no debe ser usado como un diagnóstico para definir cambios celulares inflamatorios, preneoplásicos, o neoplásicos. Para ayudar al clínico en un reporte que incluya la palabra “atípico” debe hacer una recomendación para una evaluación adicional que puede ayudar a determinar la significancia de las células atípicas. Por ejemplo “Células escamosas atípicas de significancia no determinada (ASCUS o AGUS), asociadas con atrofia la recomendación puede ser “sugerimos administrar estrógenos y repetir la citología”.


El Sistema Bethesda


PARTE 1 MUESTRA ADECUADA. Definiciones, criterios y notas aclaratorias. Un especimen es “adecuado para estudio citológico” cuando tiene todo lo siguiente (figuras 1 y 2) : -Apropiada identificación y con ficha de pedido de examen citológico. -Información clínica relevante. -Adecuado número de células epiteliales bien preservadas y visualizadas. -Adecuada presencia de células epiteliales de la zona de transformación endocervical (de pacientes con cuello uterino). Criterios: -Las células epiteliales bien preservadas y bien visualizadas deben cubrir más del 10% de la superficie de la lámina.


-Un adecuado componente celular de la zona de transformación endocervical consiste en encontrar en la muestra un mínimo de 2 grupos de células tipo endocervicales glandulares y/o 2 grupos de células tipo metaplasia escamosa, compuesta cada uno de estos grupos por lo menos de 5 células con las características mencionadas. Nota aclaratoria: Esta definición es aplicable a frotices de pacientes premenopáusicas y posmenopáusicas, excepto en situaciones de marcada atrofia en las que las células con metaplasia o de tipo endocervical a menudo no pueden distinguirse de las células tipo parabasales del epitelio escamoso. Para estos casos, estas alteraciones por atrofia severa que impiden identificar la celularidad de la zona de transformación endocervical no afectan la denominación de “muestra adecuada”. Una muestra es “adecuada pero limitada” cuando presenta alguna de las siguientes características: -Falta de información clínica, por ejemplo edad, fecha de última regla, etc. -Muestra parcialmente oscurecida por sangre, inflamación, extendido grueso, pobre fijación, contaminantes, etc; que limitan la visualización de aproximadamente 50 a 70% de las células epiteliales. -Ausencia de células epiteliales de la zona de transformación endocervical.


Nota aclaratoria: “Muestra adecuada limitada” indica que el estudio de la muestra se encuentran limitada, aunque no necesariamente se requiere repetir la toma. Para estos casos se debe individualizar al paciente y considerar factores como edad , embarazo,historia ginecológica o tratamientos previos, los cuales junto con los hallazgos citológicos y, si fuera posible con la consultoría respectiva al clínico, poder interpretar y definir la conducta a seguir. Una muestra es “inadecuada para estudio citológico” cuando presenta cualquiera de las siguientes características: -Muestras enviadas sin identificación o fichas de pedido de examen citológico. -Escaso número de células epiteliales bien preservadas y bien visualizadas en la lámina, que en conjunto cubren menos del 10% de la superficie de ésta. -Elevada cantidad de células inflamatorias, sangre, áreas de extendidos gruesos, artefactos, etc., que impiden la visualización del 75% o más de las células epiteliales presentes. Nota aclaratoria: La designación de “inadecuada” indica que la muestra no esa apta para la detección de anormalidades del epitelio cervical. Sin embargo; aún así, si la observación microscópica detecta la presencia de células anormales atípicas, estas deben ser reportadas en el informe y para tales casos se le puede denominar a la muestra “frotis adecuado limitado”, basado en los criterios antes mencionados.


Figura 1. CĂŠlulas escamosas y cĂŠlulas endocervicales


Figura 2. CĂŠlulas metaplĂĄsicas escamosas.


PARTE 2 DIAGNÓSTICO DESCRIPTIVO. Definiciones, criterios y notas aclaratorias. CAMBIOS CELULARES BENIGNOS. Infección a) Trichomonas vaginalis (figura 3) -Microrganismos en forma de pera, cianofílicos, con un tamaño que varía entre 15 a 30 micras. -Núcleo pálido, excéntrico y vesicular. -Gránulos citoplasmáticos eosinofílicos frecuentemente están presentes. -Puede coexistir con Leptothrix en el extendido. b) Organismos morfológicamente consistente con Candida spp. (figura 4) -Levaduras de 3 a 7 micras, seudohifas y verdaderas hifas de color eosinofílico o marrón grisáceo con la coloración de Papanicolaou. -Seudohifas de forma filiforme y segmentadas. -Acúmulo de leucocitos polimorfonucleares y células epiteliales usualmente se agrupan alrededor de las hifas.


Figura 3. Trichomonas vaginalis.


Figura 4. Hongos morfol贸gicamente consistentes con Candida spp.


c) Predominio de cocobacilos con alteración de la flora vaginal (figura 5) -Presencia de pequeños cocobacilos que proliferan y oscurecen el fondo del extendido. -Las células epiteliales están cubiertas por una capa de cocobacilos con predominancia alrededor de los márgenes de la membrana celular formando las llamadas “células guía”. -Ausencia de lactobacilos. d) Bacterias morfológicamente consistentes con Actinomices spp (figura 6). -Gruesos acumulo de organismos filamentosos que se entrelazan entre sí, formando las llamadas “bolsas de algodón”. -Grupos de leucocitos adheridos entre sí y con los filamentos, que sobresalen en la periferia formando una masa llamada “gránulos de azufre”. -Es evidente una respuesta inflamatoria aguda con leucocitos polimorfonucleares.


Figura 5. La predominancia de cocobacilos corresponde a un cambio en la flora vaginal


Figura 6. Bacterias consistentes con Actinomyces spp.


e) Cambios celulares asociados con virus del Herpes simple (figura 7). -Núcleos de aspecto en “vidrio esmerilado” con marcada tinción del contorno nuclear como consecuencia de la marginación de la cromatina. -Presencia de inclusiones intranucleares eosinofílicas rodeadas por un halo claro. -Puede haber grandes células multinucleadas con amoldamiento nuclear. Las células inflamatorias mononucleraes pueden poseer similar característica. Notas aclaratorias y problemas diagnósticos: Los Lactobacilos consisten en un grupo diverso de Lactobacillus spp., que constituyen el mayor componente de la flora vaginal normal. La predominancia de cocobacilos representan un cambio en la flora vaginal, de Lactobacilos a varios tipos de bacterias anaeróbicas incluyendo Gardnerella vaginalis y Mobiluncus spp. Esta observación, en el contexto clínico, puede dar evidencia para el diagnóstico clínico de vaginosis bacteriana. Sin embargo , este cambio en la flora no es especifico ni suficiente para este diagnóstico. El diagnóstico de Chlamydia spp. no está incluido en el Sistema Bethesda porque la eficacia para reconocer estos microorganismos por citología es pobre. Los métodos más específicos son el cultivo y la serología.


Figura 7. Cambios celulares asociados con virus Herpes simple.


CAMBIOS REACTIVOS Definición: Los cambios reactivos celulares son aquellos de naturaleza benigna asociados con inflamación (incluye cambios reparativos), atrofia con inflamación (vaginitis atrófica), radiación, uso de DIU, y otras causas no específicas. a) Cambios celulares asociados con inflamación (figuras 8-12): -Mínimo agrandamiento nuclear (una y media a dos veces el tamaño del núcleo de una célula intermedia escamosa, a excepción de las células endocervicales que pueden mostrar un mayor crecimiento nuclear. -Ocasional binucleación o multinucleación. -Núcleos con leve hipercromasia, aunque la cromatina permanece uniforme y fina. -Puede observarse degeneración nuclear dando como resultado cariopicnosis y cariorrexis. -Los bordes nucleares aparecen ovalados, lisos y uniformes. -Pueden aparecer nucléolos prominentes. -el citoplasma puede presentar policromasia, vacuolización o halo perinuclear pero sin engrosamiento periférico.


-Las células que aparecen agrupadas se observan usualmente en monocapa, manteniendo su polaridad y con eventuales figuras mitóticas típicas. b) Cambios reactivos celulares asociados con atrofia con o sin inflamación (figura 13): -Aumento nuclear generalizado con células escamosas parabasales de aspecto atrófico, pero sin hipercromasia significativa. -Puede observarse núcleos sueltos auto líticos. -Degeneración eosinofílica u orangeofílca de células tipo parabasales con picnosis nuclear, simulando células paraqueratóticas. -Abundante exudado inflamatorio y un fondo granular basofílico, que simulan una diátesis tumoral. -Eventual presencia de material amorfo basofílico probablemente constituido por células tipo parabasales degeneradas.


Figura 8. Celulas escamosas con cambios celulares reactivos.


Figura 9. CĂŠlulas metaplĂĄsicas escamosas con cambios celulares reactivos


Figura 10. CĂŠlulas metaplĂĄsicas escamosas con cambios celulares reactivos.


Figura 11. CĂŠlulas columnares con cambios celulares reactivos.


Figura 12. Cambios celulares reactivos reparativos.


Figura 13. Atrofia con inflamaci贸n (vaginitis atr贸fica).


c) Cambios celulares reactivos asociados con radiación (figura 14,15): -Marcado incremento del tamaño celular sin un sustancial aumento de la proporción núcleo/citoplasma. -Pueden ocurrir cambios bizarros celulares. -Los núcleos agrandados de las células muestran cambios degenerativos tomando una coloración pálida, de aspecto arrugado y coloración “sucia” y con frecuencia vacuolizado. -Puede haber hipercromasia nuclear. -Los nucleolos prominentes pueden ser únicos o múltiples, si coexiste cambios reparativos. -El citoplasma usualmente aparece vacuolizado y poli cromático. d) Cambios celulares reactivos asociados con el uso del dispositivo intrauterino (DIU), (figura 16,17): -Las células epiteliales se agrupan usualmente en número de 5 a 15 sobre un fondo transparente y claro. -Ocasional aumento del tamaño nuclear con incremento de la proporción núcleo/citoplasma. -Usual degeneración nuclear. -El nucléolo puede ser prominente. -La cantidad de citoplasma varia y al presencia de vacuolas desplaza el núcleo,dando el aspecto de células en anillo de sello. -Puede haber calcificaciones semejantes a los cuerpos de Psammoma.


Figura 14. Cambios celulares reactivos asociados con radiaci贸n.


Figura 15. Cambios celulares reactivos asociados con reparaci贸n por radiaci贸n.


Figura 16. Cambios celulares reactivos asociados con DIU.


Figura 17. Cambios celulares reactivos asociados con DIU.


Notas aclaratorias y problemas diagnósticos: Esta categoría incluye cambios reparativos o “reparación típica”, que puede comprometer escamas, metaplasia escamosa o epitelio columnar. El incremento en el tamaño nuclear y nucleolo prominente característico de reparación aumenta el interés por una lesión mas significativa. Sin embargo, en un proceso reparativo, las células se presentan en “monocapa” con el núcleo orientado en una sola dirección, dando una apariencia de secuencia a los fragmentos epiteliales. Además, hay ausencia de células aisladas con cambios nucleares. Si la anisonucleosis es marcada, las irregularidades en la distribución de la cromatina, o variación en tamaño y forma de los nucleolos están presentes, también llamados “reparación atípica”,los cambios deberían ser categorizados como células escamosas o glandulares atípicas de significado indeterminado (ver figura 27). Aunque las células escamosas atróficas pueden mostrar agrandamiento nuclear y/o ligera hipercromasia, la distribución de la cromatina y contornos nucleares permanecen uniformes. Los cambios inducidos por radiación aguda generalmente desaparecen varias semanas después dela terapia completa. Sin embargo, en algunas pacientes pueden permanecer indefinidamente. Los grupos celulares glandulares reactivos ocasionalmente vistos en mujeres con DIU pueden representar células columnares endocervicales o endometriales. Ellas son exfoliadas como un resultado de la irritación crónica del DIU y puede persistir varios meses después de retirar el dispositivo. En general el diagnóstico de malignidad debería hacerse con precaución en la presencia de un DIU. Si las anormalidades celulares son significativas el cito patólogo debería recomendar el retiro del DIU y posteriormente repetir la muestra.


ANORMALIDADES DE CELULAS EPITELIALES CÉLULAS ESCAMOSAS CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS DE INDETERMINADO (ASCUS) (figuras 18-24; 26-31):

SIGNIFICADO

Definición: Anormalidades celulares mucho más marcadas que aquellas atribuibles a cambios reactivos pero que cuantitativamente y cualitativamente quedan cortos para un diagnostico definitivo de lesión intraepitelial escamosa (LIE). Como estos cambios celulares pueden corresponder a un cambio benigno exuberante o a una lesión potencialmente seria, que no puede ser clasificada inequívocamente, ellos son interpretados como de significado incierto. Criterios: -Agrandamiento nuclear dos y media a tres veces el tamaño del núcleo de una célula escamosa intermedia, con un ligero incremento en la proporción núcleo/citoplasma. -Variación del tamaño y forma de los núcleos, con eventual binucleación. -Leve hipercromasia, aunque la cromatina es uniforme y granular. -Los bordes nucleares usualmente son lisos o regulares, aunque eventuales irregularidades pueden observarse.


Figura 18. ASCUS: Células escamosas atípicas, reactivas.


Figura 19. ASCUS: Células escamosas atípicas, reactivas.


Figura 20. ASCUS.


Figura 21. ASCUS.


Notas aclaratorias y problemas diagnósticos: ASCUS es un diagnóstico de exclusión por hallazgos citopatológicos que no son suficientes para un diagnóstico más específico. A pesar de esfuerzos para proveer criterios específicos para ASCUS, el uso de este término por varios patólogos puede ser diferente. Sin embargo, como regla general la frecuencia del diagnóstico de ASCUS no debería exceder 2-3 veces el de LIE. ASCUS no es sinónimo de antiguos términos usados como “atipia”, “atipia benigna”, “atipia inflamatoria”, o “atipia reactiva” que incluyen lesiones actualmente clasificadas por el Sistema Bethesda como “cambios celulares reactivos”. Las anormalidades celulares en el ASCUS pueden estar relacionadas a un número de factores etiológicos que en definitiva no pueden ser determinados en base a las características citológicas. Las reacciones exuberantes a inflamación y reparación, y cambios celulares no diagnósticos que acompañan a una lesión intraepitelial pueden tener similares características citológicas. La dispersión de células anormales y/o artefactos, tales como mala fijación, que impiden la optima visualización del material celular, pueden contribuir al diagnóstico difícil. Generalmente ASCUS compromete el agrandamiento nuclear en células con citoplasma maduro, tipo superficial/intermedia (ver figuras 18-20). El diagnostico diferencial es entre un cambio benigno en reacción a un estímulo versus una LIE de bajo grado.


Figura 22. ASCUS: Células escamosas atípicas, posiblemente LSIL.


Figura 23. ASCUS: Células escamosas atípicas, posiblemente LSIL.


Los cambios diagnósticos de efecto citopático del VPH -bien definidos, ópticamente claros, cavidad perinuclear asociada con un borde periférico de citoplasma asi como con alteraciones nucleares- son clasificados como LIE de bajo grado. Las células con algunas pero no todas de estas características, que son sugestivas de efecto citopático del VPH, son incluidas en la categoría de ASCUS (ver figuras 21-24). Note que la vacuolización citoplasmática sola, sin ninguna atipia nuclear, es considerada como un cambio celular benigno y no debería ser clasificada como LIE de bajo grado o ASCUS (figura 25).


Figura 24. ASCUS: células escamosas atípicas probablemente Lesión intraepitelial de bajo grado


Figura 25. Cambios reactivos benignos (pseudocoilocitosis)


Considerando que en la mayoría de casos de ASCUS las células tienen citoplasma de apariencia madura, cambios similares también pueden ocurrir en células de metaplasia escamosa menos maduras (también llamada metaplasia atípica). El agrandamiento nuclear es aproximadamente uno y medio a dos veces el área de un núcleo de metaplasia escamosa normal, o tres veces el área de un núcleo de una célula intermedia escamosa (figura 26). En esta circunstancia, el diagnóstico diferencial es entre metaplasia reactiva versus una LIE de alto grado. La LIE de bajo grado no es considerada. Los cambios celulares marcados que comprometen fragmentos tisulares, o láminas de células escamosas inmaduras, también llamados reparación atípica, también son incluidos en la categoría ASCUS pero presentan un cuadro citológico diferente. En la reparación típica, las células se disponen en monocapas y en sincicio y contienen nucleolo prominente (ver figura 12). Sin embargo, los acumulos nucleares, anisocitosis significativa y las irregularidades en la distribución de la cromatina que exceden los cambios vistos en reparación típica son considerados ASCUS (figura 27). El diagnóstico diferencial es entre un proceso reparativo exuberante versus carcinoma. En las reacciones reparativas atípicas, sin embargo hay ausencia de diátesis tumoral y células anormales aisladas que son hallazgos del carcinoma de células escamosas.


Figura 26. Células escamosas metaplásicas atípicas de significado incierto.


Figura 27. Cambios reparativos atĂ­picos de significado incierto


Figura 28. ASCUS. CĂŠlulas escamosas atĂ­picas asociadas con atrofia.


Figura 29. ASCUS. CĂŠlulas escamosas atĂ­picas asociadas con atrofia.


Figura 30. ASCUS. Células escamosas atípicas, posiblemente lesión de bajo grado (paraqueratosis atípica).


Figura 31. ASCUS. Células escamosas atípicas, posiblemente LSIL, (paraqueratosis atípica).


LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA(LIE) •Definición LIE comprende un amplio espectro de anormalidades epiteliales cervicales no invasivas tradicionalmente clasificadas como condiloma plano, displasia/carcinoma in situ, y NIC. En el sistema Bethesda, el espectro es dividido en lesiones de bajo grado y alto grado. Las lesiones de bajo grado comprende los cambios celulares asociados con el efecto citopático del VPH (también llamado atipia coilocitótica) y displasia leve/NIC 1. Las lesiones de alto grado comprenden displasia moderada,severa y carcinoma in situ/NIC 2,3.

LESIÓN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO •Criterios: - Las células aparecen agrupadas o en forma aislada. - Las anormalidades nucleares están confinadas generalmente a las células con citoplasma maduro o tipo superficial. - El agrandamiento nuclear es por lo menos 3 veces el área del núcleo de una célula intermedia normal, resultando en un incremento de la proporción núcleo/citoplasma. - La variación moderada en el tamaño y forma nuclear es evidente. - Es frecuente la binucleación o multinucleación.


-Hay hipercromasia y la cromatina está distribuida uniformemente; alternativamente, la cromatina puede aparecer degenerada o borrosa si están asociados los cambios citopáticos del VPH. -Núcleolos ausentes o inconspicuos. -La membrana nuclear es claramente visible con ligeras irregularidades o pueden ser completamente inaparentes cuando la cromatina esta borrosa. -Los bordes celulares son definidos. -Las células con borde bien definido, con cavidad perinuclear y borde periférico del citoplasma denso también deben mostrar los cambios anteriores para ser diagnosticadas como LIE de bajo grado (figura 32); los halos perinucleares en la ausencia de anormalidades nucleares no son diagnósticos (figura 25).


Figura 32. Lesi贸n intraepitelial de bajo grado.


Figura 33. Lesi贸n intraepitelial de bajo grado.


Figura 34. Lesi贸n intraepitelial de bajo grado.


Figura 35. Lesi贸n intraepitelial de bajo grado.


LESIÓN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO Criterios: -Las células se encuentran de manera aislada, en mantos o en agregados sincitiales. -Las anormalidades nucleares se presentan predominantemente en células escamosas con citoplasma inmaduro, o densamente metaplásico; ocasionalmente el citoplasma es maduro y densamente queratinizado. -El agrandamiento nuclear es del rango visto en LIE de bajo grado pero el área citoplasmática disminuye, ocasionando un marcado aumento en la proporción núcleo/citoplasma; en células con una proporción núcleo/citoplasma muy alto, el agrandamiento nuclear puede ser menor que el visto en LIE de bajo grado. -El tamaño celular es menor que en LIE de bajo grado. -La hipercromasia es evidente, la cromatina es gruesa, granular y con una distribución irregular. -Los nucléolos generalmente están ausentes. -Los bordes nucleares son irregulares.


Figura 36. Lesi贸n intraepitelial de alto grado.


Figura 37. Lesi贸n intraepitelial de alto grado.


Figura 38. Lesi贸n intraepitelial de alto grado.


Figura 39. Lesi贸n intraepitelial de alto grado.


Figura 40. Lesi贸n intraepitelial de alto grado.


Figura 41. Lesi贸n intraepitelial de alto grado, grupo sincitial.


Figura 42. Lesi贸n intraepitelial de alto grado.


Figura 43. Lesi贸n intraepitelial de alto grado.


CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS Definición Tumor maligno compuesto por células escamosas. a)

Carcinoma de células escamosas no queratinizante (figura 44). Criterios: -Células atípicas que se agrupan de forma sincicial o de manera aislada. -Las células tienen las características de LIE de alto grado pero además contienen prominente macro nucléolo y marcada irregularidad de la cromatina formando grumos que alternan con áreas más claras. -Usualmente se acompañan de un fondo de material necrótico y restos hemáticos.

b)

Carcinoma de células escamosas queratinizante (figura 45). Criterios: -Las células se agrupan formando agregados o más frecuente de manera aislada. -Hay marcada variación de la forma y tamaño celular y con frecuencia el citoplasma es denso y de color naranja. -El núcleo también varia en tamaño y configuración. -La cromatina es gruesa, granular e irregularmente distribuida. -El macro nucléolo es menos observado, a diferencia de la forma no queratinizante. -Restos hemáticos y detritus pueden estar presentes.


Notas aclaratorias y problemas diagnósticos: El carcinoma de células escamosas invasor es la neoplasia más común de cuello uterino. Las clasificaciones previas lo han clasificado en tipos queratinizante, no queratinizante y de células pequeñas. Históricamente, el carcinoma de células pequeñas comprenden un grupo heterogéneo de neoplasias, incluyendo el carcinoma de células escamosas pobremente diferenciado así como tumores con características neuroendocrinas cuando han sido evaluados con microscopía electrónica o tecnicas de inmunohistoquímicas.En el sistema Bethesda, el carcinoma pobremente diferenciado con evidencia de diferenciación escamosa son incluidos en la categoría de carcinoma de células escamosas. Por el contrario, los tumores que son indiferenciados por microscopía óptica o aquellos que demuestran características neuroendocrinas son clasificados como “otras neoplasias malignas” (figura 61).


Figura 44. Carcinoma de cĂŠlulas escamosas no queratinizante.


Figura 45. Carcinoma de cĂŠlulas escamosas queratinizante.


CELULAS GLANDULARES a)

Células epiteliales endometriales benignas (figura 46): Cirterios: -Células que se agrupan en pequeños grumos y menos comúnmente de manera aislada. -El núcleo es pequeño, redondo, aproximadamente del mismo tamaño de las células escamosas intermedias. -El nucleolo es inconspicuo o muy pequeño. -Los bordes celulares son bien definidos, con citoplasma escaso, basofilico y algunas veces vacuolado. -Cuando se obtiene la muestra del segmento uterino inferior o de la cavidad endometrial las células se muestran agrupadas en forma de racimo.

b)

Células estromales endometriales benignas (figura 47): Criterios: -Son células de aspecto variable de fusiforme a ovalado, con pequeño núcleo y escaso citoplasma. -Eventual presencia de células de citoplasma amplio con cambios deciduales que pueden ser difíciles de distinguir de células epiteliales del endometrio o histiocitos.


Notas aclaratorias y problemas diagnósticos: La apariencia de células endometriales depende de la fase del ciclo menstrual, la técnica para sacar la muestra y el tipo celular. Las células endometriales espontáneamente exfoliadas pueden aparecer en frotis vaginal, cervical y cepillado endocervical durante la fase proliferativa del ciclo menstrual. Durante el 6to al 10mo día del ciclo, las células endometriales aparecen como masas con doble contorno que consisten de células estromales internas y células epiteliales periféricas. La presencia de células endometriales, epiteliales o estromales, incluso cuando son de apariencia normal, en una mujer posmenopáusica sin terapia de reemplazo hormonal debería ser aclarada. Tales células endometriales pueden ser asociadas con vigorosas tomas de muestra del segmento uterino inferior, pólipos endometriales, terapia hormonal, DIU, hiperplasia endometrial o carcinoma endometrial.


Figura 46. CĂŠlulas epiteliales endometriales.


Figura 47. CĂŠlulas estromales endometriales.


CELULAS GLANDULARES ATIPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (AGUS). Definición: Células de tipo endometrial o endocervical que muestran atipia nuclear mayor de la observada en cambios reactivos o reparativos, pero no tienen características inequívocas de adenocarcinoma invasivo. a) Células endometriales atípicas de significado indeterminado (figura 48): Criterios: -Las células se disponen en pequeños grupos, usualmente 5 a 10 células por grupo. -El núcleo está ligeramente agrandado. -Se puede observar ligera hipercromasia. -Puede observarse nucleolos pequeños. -Los bordes celulares son mal definidos. -Comparadas con las células endocervicales, estas células tienen citoplasma escaso, que ocasionalmente es vacuolado.


Figura 48. CĂŠlulas endometriales atĂ­picas de significado indeterminado.


b) Células endocervicales atípicas, favor reactivas (figura 49): Criterios: -Las células se disponen en agregados laminares o filas con menor grado de superposición nuclear. -Puede observarse agrandamiento nuclear por encima de 3 a 5 veces el tamaño de una célula endocervical normal. -Moderada variación en el tamaño y forma nuclear. -Ligera hipercromasia -Nucleolos frecuentes. -Frecuentemente se observa abundante citoplasma y bordes celulares netos. c) Células endocervicales atípicas, probablemente neoplásicas (figuras 50-53): Criterios: -Las células anormales se disponen formando agregados laminares, en cintas y rosetas con apiñamiento y superposición nuclear; en los agregados laminares el patrón en “panal de abeja” se pierde por que del incremento de la proporción núcleo citoplasma, disminuye el citoplasma y los bordes celulares son mal definidos. -Un hallazgo característico es la disposición de los núcleo en palizada con núcleos protruyendo de la periferia de los grupos celulares. -Generalmente hay agrandamiento y estratificación nuclear. -Variación en el tamaño y forma nuclear. -Hipercromasia asociada con una cromatina fina a moderadamente granular. -Los nucleolos son pequeños o inconspicuos. -Puede verse figuras mitóticas.


Figura 49. CĂŠlulas endocervicales atĂ­picas, reactivas.


Figura 50. CĂŠlulas endocervicales atĂ­picas, probablemente neoplĂĄsicas (adenocarcinoma in situ) (bajo aumento).


Figura 51. Células endocervicales atípicas probablemente neoplásicas.


Figura 52. Células endocervicales atípicas, probablemente neoplásicas, (adenocarcinoma in situ).


Figura 53. Células endocervicales atípicas, probablemente neoplásicas (adenocarcinoma in situ).


Figura 54. CĂŠlulas endocervicales atĂ­picas de significado incierto.


Figura 55. Metaplasia tubaria.


Figura 56. Metaplasia tubaria.


ADENOCARCINOMA ENDOCERVICAL (figura 57). Definición: Neoplasia maligna invasiva compuesta de células tipo endocervicales. Criterios: -Los criterios citológicos incluyen aquellos mencionados para células endocervicales atípicas, probablemente neoplásicas. -Pueden observarse células de manera aislada, en racimos, o acumulo y en dos dimensiones. -El núcleo agrandado muestra una cromatina distribuida irregularmente que alterna con áreas más claras. -El macro nucleolo puede estar presente. -Una diátesis tumoral necrótica puede ser evidente. -Las forma de célula columnar pueden ser observada con citoplasma cianofílico o eosinofílico. -Adicionalmente las células escamosas anormales pueden estar presentes, representando o una lesión escamosa coexistente o el componente escamoso de un adenocarcinoma con diferenciación escamosa parcial.


Figura 57. Adenocarcinoma endocervical.


ADENOCARCINOMA ENDOMETRIAL (figura 58): Definición: Neoplasia maligna compuesta de células tipo endometriales. La apariencia citológica varía con el grado de diferenciación. Criterios: - Las células se agrupan en pequeños acúmulos o de manera aislada. - En las formas bien diferenciadas el núcleo puede estar ligeramente aumentado de tamaño, puede ser mayor de acuerdo al incremento del grado del tumor. - Hay variación del tamaño nuclear y pérdida de la polaridad - En los grados más avanzados del tumor el núcleo muestra moderada hipercromasia, distribución irregular de la cromatina y presencia de zonas más claras. - El nucleolo es pequeño o prominente y es mayor cuanto más se incrementa el grado del tumor. - El citoplasma es típicamente escaso, cianofilico y a menudo vacuolado. - Una diátesis tumoral finamente granular y acuosa está variablemente presente. Notas aclaratorias y problemas diagnósticos: La detección citológica de adenocarcinoma endometrial, especialmente tumores bien diferenciandos, en frotis cérvico/vaginal es limitado por el pequeño número de células anormales bien preservadas y la sutileza de las alteraciones celulares. En comparación a los adenocarcinomas endocervicales, los carcinomas endometriales generalmente exfolian pocas células, el tamaño celular y nuclear es más pequeño, los nucleolos son menos prominentes, y la diátesis tumoral es mas acuosa que necrótica.


Figura 58. Adenocarcinoma endometrial.


ADENOCARCINOMA EXTRAUTERINO (figura 59,60): Definición: Cuando las células diagnósticas de adenocarcinoma aparecen sobre un fondo claro, limpio ó con morfología inusual para tumores del útero o cuello uterino, una neoplasia extrauterina debería ser considerada.


Figura 59. Carcinoma de mama metastรกsico.


Figura 60. Carcinoma de ovario seroso, papilar.


OTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS Una amplia variedad de tumores malignos pueden ser identificados en muestras citológicas obtenidas del cuello uterino. Un ejemplo es el carcinoma indiferenciado de células pequeñas (neuroendocrino) (figura 61). El citopatólogo debería proveer, en lo posible, un diagnostico especifico que sirva de ayuda al clínico para una evaluación completa del paciente.


Figura 61. Carcinoma de cĂŠlulas pequeĂąas.


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