2015 04

Page 1

OHE

En tidning från Svensk förening för hematologi nr 4 2015 årgång 27

SFH’s verksamhetsberättelse En hematolog i Afrika KML nyheter


brentuximab vedotin

För relapserade refraktära Hodgkins lymfom och som tidigare behandlats med ASCT1,2

75% 34% ORR

CR

40,5 MONTHS MEDIAN OS

(95% CI. 28.7 to not estimable)

För relapserade refraktära sALCL3,4

Målinriktad behandling mot CD30

86% 59% ORR

CR

33,4 MONTHS MEDIAN OS NOT REACHED

(95% CI. 21.3 to not estimable) ASCT autolog stamcellstransplantation, ORR overall response rate, CR complete remission, OS overall survival

• Adcetris är det första antikroppskonjugatet (ADC) för CD30+ HL och sALCL. • Adcetris har effekt vid behandling av patienter med relapserad refraktär sjukdom.5 Referenser: 1. Younes A, et al. J Clin Oncol 2012; 30: 2183-2189. 2. Gopal AK, et al. Poster abstract no. 4382 presented at American Society of Hematology, December 2013, New Orleans, LA, USA. 3. Pro B, et al. J Clin Oncol 2012; 30: 2190-2196. 4. Pro B, et al. Poster abstract no. 1809 presented at American Society of Hematology, December 2013, New Orleans, LA, USA. 5. Adcetris® Summary of Product Characteristics 21 mars. 2014.

Adcetris® (brentuximab vedotin) är ett antikroppskonjugat (ADC) bestående av en monoklonal antikropp riktad mot CD-30. Antikroppen är kovalent bunden till den antimikrotubulära substansen monomethylauristatin E (MMAE). ATC-kod L01XC12, RX, F Adcetris® är indicerat för behandling av vuxna patienter med återfall av eller refraktärt CD 30+ Hodgkins lymfom (HL): 1. efter autolog stamcells transplantation (ASCT) eller 2. efter minst två tidigare terapier och när ASCT eller kombinerad kemoterapi inte är ett behandlingsalternativ.

ADC/2014-08-18

Adcetris® är indicerat för behandling av vuxna patienter med återfall av eller refraktärt systemiskt storcelligt anaplastiskt lymfom (sALCL) Varningar och försiktighet: Adcetris® (brentuximab vedotin) ska administreras under överinseende av läkare med erfarenhet av användning av läkemedel mot cancer. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Kontraindikationer: Kombinerad användning av bleomycin och brentuximab vedotin orsakar pulmonell toxicitet. Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Dosering: Den rekommenderade dosen är 1,8mg/kg administrerat som en intravenös infusion under 30 min var 3:e vecka. Styrkor och förpackning: 50 mg pulver till koncentrat till infusionsvätska, lösning. Förpackning om 1 injektionsflaska. TLV subvention med begränsning: Subventioneras som förbehandling för patienter som ska genomgå en allogen stamcellstransplantation om patienten förväntas behöva högst 6 behandlingscykler, samt vid monoterapi. För fullständig information om pris, säkerhetsföreskrifter, kontraindikationer, biverkningar och dosering se www.fass.se. Produktresumé datum: 21 mars 2014.

Takeda Pharma AB, Björnstigen 87, P.O Box 3131, 169 03 Solna, tel 08-731 28 00, fax 08-765 98 96, www.nycomed.se, www.takeda.com

brentuximab vedotin


OHE Innehåll Oss Hematologer Emellan är en tidning som ges ut av Svensk förening för hematologi. Tidningen distribueras 4 gånger per år.

Ledare 5

Ansvarig utgivare och redaktör: Jan Samuelsson jan.samuelsson(a)sodersjukhuset.se

Hej Medlemmar!

6

Layout: Maria Samuelsson, Profilera BMC AB

Minnesord Andreas Killander

7

Tryckeri: Åtta45 Styrelsen Ulf-Henrik Mellqvist (ordförande) Södra Älvsborgs sjukhus E-post: ulf-henrik.mellqvist(a)vgregion.se Hans Hägglund (ordförande elect) Akademiska Sjukhuset E-post: hans.hagglund(a)akademiska.se Catharina Lewerin (sekreterare) Sahlgrenska Universitetssjukhuset E-post: catharina.lewerin(a)vgregion.se Erik Ahlstrand (sekreterare elect) Universitetssjukhuset Örebro E-post: erik.ahlstrand(a)oru.se Anna Lübking (skattmästare) Skånes Universitetssjukhus Epost: anna.lubking(a)skane.se Marie Lindgren (skattmästare elect) Länssjukhuset i Kalmar Epost: marie.lindgren(a)ltkalmar.se Åsa Derolf (övrig ledamot) Karolinska Universitetssjukhuset, Solna E-post: asa.rangert-derolf(a)karolinska.se

Verksamhetsberättelse 9 Protokoll årsmöte

13

Inventering hematologi 2015

16

ST-sidor: ASH Self-Assessment program

18

Nytt vårdprogram KML

19

Rapport från fortbildningsdagarna

22

Årets avhandling 2015

28

Postrar Borås

32

En hematolog i Afrika

35

Rapport från KML möte

40

Nya artiklar

42

Kalendarium 51

Emma Öhlander (ST-läkarrepresentant) Sundsvalls Sjukhus E-post: emma.olander(a)lvn.se *Faktureringsadress: Svensk Förening för Hematologi c/o skattmästare Anna Lübking Skolgatan 3B 223 61 Lund SFHs organisationsnummer 8020124742

3



Ledare I detta nummer av OHE vill SFH hedra Andreas Killander, en av grundarna av Svensk Förening för hematologi. Andreas gick ur tiden 22/9. Hans ovärderliga arbete beskrivs i ett minnesord av Martin Höglund och kollegor. Även jag hade förmånen att som ung hematolog träffa Andreas vid möten i den mellansvenska leukemigruppen. Andreas framstod alltid som ett föredöme för oss andra och och en stor diplomat, samtidigt som han besatt mycket stora hematologiska/ vetenskapliga kunskaper. Fortbildningsdagarna var som vanligt en stor succé med många deltagare och ett bra program. Du finner en utförlig redogörelse av mötet skriven av Maria Cregniou på uppdrag av SFH. I Borås presenterades mycket fin högkvalitativ forskning med flera bidrag som kommer att dyka upp på ASH. Mattias Mattson och Herman Nilsson-Ehle skötte (som väntat) sina uppdrag som ”poster-walkare” med den äran, alla posterpresentatörer fick möjlighet att förklara sina resultat i detalj och diskutera den framtida betydelsen av sina fynd. Synd bara att endast 7 postrar presenterades vilket är avsevärt färre än 26 i Stockholm 2012, men i paritet med senare års möten. Stefan Scheding från Lund presenterade för tredje året i rad flera arbeten från sitt laboratorium och belönades med föreningens hederspresent. SFH vill rikta en uppmaning till alla skickliga forskare i landet att tänka på fortbildningsdagarna som en naturlig plats att delge sina resultat till kollegorna i landet. Det brukar vara 25-35 postrar på EHA och ASH från Sverige så vi hoppas på fler bidrag till nästa år i Uppsala. Vi påbörjar nu vad som förhoppningsvis skall bli en serie av artiklar om hematologer som utför olika typer av volontärarbete i världen. Serien börjar med en beskrivning hur vardagen kan te sig under placering i Afrika. KML gruppen har nyligen slutfört sitt arbete med nationellt vårdprogram enligt RCC modellen. Johan Richter och Leif Stenke beskriver huvuddragen i det nya mycket omfattande programmet som finns att tillgå på vår hemsida. Där finner du även en helt färsk rapport från Blodcancerregistret där man noterar en viss skillnad i överlevnad beroende på var patienten behandlas. Viktiga data som manar till eftertanke och säkerligen kommande diskussioner. Leif och Johan förmedlar också viktiga reflexioner om framtidens KML behandling från ett europeiskt KML-möte. ST utskottet har inventerat olika utbildningsinsatser som görs för och av ST kollegor i olika delar av landet. Min spontana kommentar blir att dessa skiljer sig på ett sätt som inte kan vara bra (acceptabelt?), särskilt nu som kraven på kunskaper ökar med den nya målbeskrivningen för basspecialiteten hematologi. Artikeln manar till eftertanke, och alla som har ansvar för ST-utbildning kommer att behöva tänka över hur det ser ut på det egna sjukhuset. En annan reflexion efter att ha besökt Guy´s Hospital i London är att den utbildning som där erbjuds, och de krav som ställs på blivande hematologer, är mer omfattande än svenska förhållanden. I nästa nummer av OHE kommer jag att beskriva verksamheten där mer utförligt. Med detta önskar jag trevlig läsning och en God Jul och Gott Nytt År till er alla Jan Samuelsson Redaktör OHE, jan.samuelsson@sodersjukhuset.se 5


Hej medlemmar Det känns lite märkligt men senast det var dags för ett medlemsbrev så blev sommaren sommar och nu då det är dags för ett nytt så blir hösten höst. Jag skall tala med redaktörn och höra om vi kan skicka ut ett vårnummer sådär i andra halvan av januari. Efterutbildningsdagarna här i Borås var förhoppningsvis uppskattade. Det är ett separat reportage längre fram angående detta men själv gör jag reflektionen att dessa dagar fortsätter att vara väldigt givande. Det är fascinerande, och kanske lite skrämmande, att man fortsatt lär sig så mycket vid detta utbildningstillfälle. Vid de stora internationella kongresserna matas man med den ena stora randomiserade studien efter den andra och förhoppningsvis kan dessa kunskaper komma patienterna till godo. Vid fortbildningsdagarna presenteras förutom state of the art också saker som annars lätt hamnar i skymundan, inte minst inom benign hematologi, och plötsligt lär man sig något som man trodde att man kunnat hela tiden. Sannolikt har de flesta uppmärksammat att vår kollega Valdemar Erling i Kungälv fått Svenska Läkaresällskapets Hippokratespris. Detta är ett pris i etik och här har man belönat någon som sysslar med detta i praktiken vilket inte alltid är fallet inom etikområdet. På vår klinik har vi tyckt att detta är så spännande att vi bjudit in Valle för att presentera arbetet med patientcentrerad vård. Den genomgång som föreningen gjort avseende tillväxten inom hematologin kunde påvisa att vår subspecialitet är en av de mer attraktiva och att tillväxten är tämligen god. Dock påpekades från några enheter att nuvarande rekrytering bara kan hålla ett steady state och inte innebära ett tillskott som vissa enheter är i stort behov av. Vidare framförde andra att mitt glada tillrop ”man kan aldrig få för många hematologer” har en baksida i och med att flera hematologenheter får bära mycket stor del av medicinjourbördan. Detta hindrar inte att om varje enhet som bedriver hematologisk vård bara rekryterar en ST-läkare till så ser situationen ljus ut för landet som helhet. För mer detaljer kring bemanningsläget, var god se artikeln i detta nummer. När det gäller fortbildning så planerar föreningen att ordna 2 SK-kurser under 2016. Vi beklagar att datumen ännu dröjt men vi kommer inom den allra närmsta framtiden presentera mer detaljer så att alla ni ST-läkare kan ansöka om kurser och tillhörande ledighet. Vårt försök med ett post EHA-möte var ju mindre framgångsrikt. I efterhand har vi fått höra att det kanske inte var så begränsat intresse trots allt utan tidpunkten att anmäla sig direkt efter semestern var en aning knölig att hålla koll på. För att inte göra om misstaget en gång till vill jag här passa på att flagga för vårt nästa möte. Utan att behöva sitta insnöad på O’Hare och komma hem med en jet-lag som sitter i till påska så erbjuder SFH nu möjligheten att ta del av det senaste inom KLL, MDS samt de allra bästa och hetaste godbitarna från mötet genom ”post ASH 2015-the naked truth” med Eva Kimby, Eva Hellström-Lindberg och Jan Samuelsson. Tidpunkten är torsdagen den 28 januari 2016 och platsen är Arlanda. Skriv upp det nu. Möjlighet att anmäla sig kommer inom kort. Slutligen vill jag bara lugna de som oroligt undrat hur vården skall bli i rikets andra stad. Vi har nu fått besked att man också här skall bygga en spektakulär byggnad som skall knyta ihop preklinik med övriga sjukhuset. Man hänvisar till att detta behövs nu när Nya Karolinska snart är klart. Naturligtvis kommer man att ha en ny helikopterplatta (den gamla syns inte så bra) och som pricken över i:et får man också anledning att riva den äldsta delen av sjukhuset som stått sedan förra sekelskiftet. Ett par av huskropparna kommer att sträcka sig över en bred trafikled som bland annat trafikeras av spårvagnar så då får vi tunnelbana också på köpet. Strålande tider, härliga tider! Ulf-Henrik Mellqvist Ordförande SFH 6


Andreas Killander - 1927-2015 Andreas Killander avled den 22 september i en ålder av 88 år. Han var vid sin död den siste i livet av den grupp läkare som år 1962 bildade Svensk Förening för Hematologi, vilket i sin tur banade väg för utvecklingen av hematologi som en egen självständig specialitet i Sverige. Genom både sin personlighet och sitt stora kunnande var han under många år en förgrundsgestalt inom svensk hematologi. Hans roll som grundare av SFH uppmärksammades i samband med föreningens 50-årsjubileum vid fortbildningsdagarna i Stockholm 2012 i vilket Andreas själv glädjande nog deltog. Andreas hematologiska bana startade 
redan under 1950-talet då han byggde
 upp landets då enda B12-laboratorium
vid Medicinsk-kemiska institutionen vid Akademiska Sjukhuset, Uppsala. Han disputerade år 1958 på
avhandlingen Studies on serum B12 assay. Andreas lade under slutet av 60-talet grunden för den hematologiska verksamheten i Uppsala, initialt under visst motstånd från dåvarande klinikledning, och var dess chef åren 1973-1991. Målmedvetet och varsamt byggde han upp en självständig, modern hematologiavdelning, från mitten av 80-talet inkluderande även verksamhet med benmärgstransplantationer. Hans ledarskap präglades av vidsynthet och acceptans av nya idéer, liksom av att alltid stötta yngre kollegor i klinisk verksamhet såväl som forskning. Andreas fallenhet för medicinsk-etiska frågor ledde till att han under flera år kring och efter sin pensionering var föredragande vid dåvarande Läkarnas Ansvarsnämnd. Han var också under många år en mycket uppskattad handledare vid det etikutbildningsprogram som bedrevs vid hematologiska kliniken, dåvarande Huddinge sjukhus.

nighet, kliniska skicklighet och – inte minst - suveräna patientkontakt kom han att bli en förebild och inspirationskälla för en hel generation Uppsalahematologer. Han var också en stor källa till inspiration och personligt stöd för forskande yngre hematologkollegor vid andra sjukhus, inte minst genom sitt djupa engagemang inom de svenska samarbetsgrupperna för olika blodmaligniteter. Han hade förmågan att aktivt lyssna utan förutfattade meningar och visa respekt genom genomtänkt, utförlig kritik och generös uppskattning. Andreas hade som person hög integritet och en naturlig lågmäld auktoritet som var helt främmande för de manér som kännetecknade en del andra ledande kliniker på den tiden – var det något han skydde var det allt som kunde uppfattas som smicker eller försök till personkult. Vad många av oss nog särskilt minns är hans klokhet och förmåga att resonera kring de mest komplicerade patientfallen som ju ofta innehåller såväl svåra medicinska ställningstaganden som etiska överväganden. Dessa egenskaper ledde även till att han gärna rådfrågades av kollegor från alla delar av landet i svåra hematologiska angelägenheter. Det är med stor tacksamhet och värme som vi och många andra inom svensk hematologi minns Andreas Killander. Martin Höglund, Gunnar Birgegård, Eva Hellström Lindberg och Bengt Simonsson

Vid sidan av intresset för forskning och kliniska studier var Andreas en utomordentligt skicklig kliniker med en bredd i sitt medicinska kunnande som ibland kunde verka överväldigande. Karaktäristiskt var även hans nyfikenhet och intresse för nästintill alla aspekter av hematologyrket, från mikroskopi till etiska frågor, från benign hematologi till leukemier och lymfom. Genom sin kun7


SASE.PLE.15.10.0036

Mozobil – frigör den fulla ®

potentialen vid mobilisering

Referens: Mozobil SPC. Mozobil® (plerixafor), L03AX16, Rx, EF. Indikationer: Mozobil är indicerat för att i kombination med G-CSF förbättra mobilisering av hematopoietiska stamceller till perifert blod, inför autolog transplantation hos patienter med lymfom och multipelt myelom vars celler är svåra att mobilisera. Säkerhet och effekt hos barn under 18 år har ännu inte fastställts. Dosering: 0,24 mg/kg kroppsvikt/dag. Den ska administreras via subkutan injektion 6 till 11 timmar före initiering av aferes och efter 4-dagars förbehandling med G-CSF. Dosering och förpackning: Mozobil 1,2 ml injektionsvätska, lösning 20mg/ml. För varnings-och försiktighetsföreskrifter samt ytterligare information: www.fass.se. Kontaktuppgifter: Sanofi AB, Box 30052, 104 25 Stockholm, www.sanofi.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@sanofi.se. Datum för senaste översyn av produktresumén: 03/2015.

Sanofi AB | Box 30052, 104 25 Stockholm | www.sanofi.se Mozobil_ad_165x120_HT2015.indd 1

2015-11-05 15:08:34 GU

IDELI NES

IN

N

-N E U T ROPE N

2012 E

SC

ON

M

A1 ID

C

I

AD

U LT PAT I E N

TS

THE MORE YOU LOOK AT IT, THE MORE PATIENTS YOU CAN SEE. n

Efficacy against most clinically relevant Candida spp.1

n

No known drug interactions2

n

No dose adjustments required for age or any degree of renal or hepatic impairment2

Produktresumé Ecalta® (anidulaungin). ATC-kod: J02AX06 antimykotika för systemiskt bruk Rx. Ingår inte i läkemedelsförmånen. Indikation: Behandling av invasiv candidiasis hos vuxna patienter. Förpackningar:pulver till koncentrat till infusionsvätska, lösning 100 mg vitt till benvitt frystorkat pulver, 1x100 mg injektionsflaska. För kontraindikationer, varningstext och fullständig förskrivningsinformation se: www.fass.se. Datum för senaste översynen av produktresumé: Augusti 2014. Pfizer AB 191 90 Sollentuna. Tel 08-550 520 00 www.pfizer.se. References: 1. Ruhnke M, et al. Clin Microbiol Infect. 2012;18:680-7. 2. Ecalta® Summary of Product Characteristics, EMA. EU.ECALTA.2014.17 - Date of preparation August 2014.

8 705725

1014118

Sweden

165mm

120mm

09/09/2014 15:32


Verksamhetsberättelse för Svensk Förening för Hematologi Perioden 2014-10-01 till 2015-10-01 Svensk Förening för Hematologi hade 150901 559medlemmar med fullt medlemskap (läkare). 94 är pensionärer. 101 har associerat medlemskap. Av våra associerade medlemmar har 65 anknytning till läkemedelsindustrin medan övriga 36 är forskare, BMA, sjuksköterskor eller studenter.

Styrelse och övriga förtroendevalda

Jämlik vård

Styrelsen har under året bestått av Ulf-Henrik Mellqvist (ordförande), Catharina Lewerin (sekreterare), Anna Lübking (skattmästare), Emma Öhlander (representant för yngre hematologer, ordf ST-utskottet), Honar Cherif (övrig ledamot) samt Åsa Rangert Derolf (övrig ledarmot).

Blodcancer är den tredje vanligaste dödsorsaken i cancer och styrelsen arbetar för att uppmärksamma både regering, våra huvudmän, allmänheten samt media om behovet av jämlik vård i hela landet inte minst vad gäller nya läkemedel. Under 2014 togs ett konsensusdokument fram vad gäller användningen av nya läkemedel med förhoppningen om snabbare prisförhandling med TLV. SFH har kontaktat HEMSIS och blodcancerförbundet för att inleda samarbete om att driva blodcancersjukas intresse. Under året har standardiserade vårdförlopp för AML införts och arbetet med standardiserade vårdförlopp för lymfom är på gång att starta. Även om behovet av denna process inte kan tyckas så avgörande för AML finner styrelsen att arbetet med dessa vårdförlopp i grunden är meningsfyllt och kan bidra till mer en mer effektiv jämlik vård över landet. Föreningen har också varit kallade till speciell utredningsenhet på socialdepartementet som under söker behovet av centralisering av viss avancerad vård. I nuläget finns inga skarpa förslag.

Övriga personer med uppdrag såsom ordförande i fortbildningsutskottet (Maria Strandberg), ordförande i Kvalitetsutskottet (Mats Björeman), ordförande i styrgruppen för Blodcancer- registret (BCR, Gunnar Juliusson) m.fl har adjungerats till möten där deras expertis efterfrågats. Årsmöte i Svensk Förening för Hematologi skedde 201410-02, i samband med Fortbildningsdagarna i Linköping. Under verksamhetsåret har styrelsen haft ett fysiskt styrelsemöte 2014-10-03 i Linköping, ett internat i november 2014 och under året har 10 styrelsesammanträden avhållits per telefon. Dessutom har ett arbetsmöte hållits på Arlanda mars 2015 med företrädare för diagnosgrupperna. Valberedningen har bestått av Martin Höglund (sammankallande), Birgitta Lauri och Gunnar Juliusson. Revisorer har varit Ingmar Nilsson och Maria Eckerrot. Honar Cherif har varit styrelsens ansvarige för SFHs specialistutbildningskurser, Profilera BMC AB sköter de praktiska arrangemangen och kontakten med ST-läkarna. Maria Liljeholm har varit ansvarig ”linker” i H- Net/EHA frågor. Gunnar Juliusson har under året tagit över posten efter Martin Höglund som SFH:s representant och sammankallande i Blodcancerregistrets nationella styrgrupp. En förteckning över alla SFH-förtroendeuppdrag finns på www.sfhem.se/verksamhet/.

Verksamhetsplan Styrelsen tog under början på året fram en verksamhetsplan och kommunicerade denna på hemsidan och i OHE. Verksamhetsrapporten följer denna plan.

Vidareutbildning för hematologer Yrkeskvalifikationsdirektivet från EU träder i kraft 2016 och SFH inväntar kommande EU direktiv och har för avsikt att bevaka frågan om vidareutbildning. Föreningen har diskuterat olika förslag/åtgärder för att gentemot huvudmännen få till stånd en form av kvalitetsuppföljning/ minimikrav på årliga kurser/utbildningar för en kliniskt aktiv hematolog. Med anledning av de ”nya” samverkansregler mellan sjukvården och industrin initierade SFH i januari 2015 en ”ny” utbildningsaktivitet ”post ASH” på Arlanda med nyheter från ASH (Jan Samuelsson), nyheter inom myelomområdet (Ulf-Henrik Mellqvist) samt en uppdatering inom myeloproliferativa sjukdomar (Björn Andreasson). Ett 40tal personer deltog i mötet och responsen på mötet var mycket god. SFH planerade härefter att ordna en motsvarande aktivitet i 9


september 2015; ”Post-EHA”, denna gång tillsammans med industrin där tre kollegor skulle rapportera nyheter från Wien. Dessvärre var intresset för denna aktivitet låg med endast ett fåtal anmälda varför detta möte fick ställas in. Frågan om liknande framtida utbildningsaktiviteter kommer att tas upp på styrelsens timme under Fortbildningsdagarna i Borås. Om intresse finns planerar SFH att anordna ”Post-ASH” januari 2016. Våren 2015 utlyste SFH resestipendier där det i år inkom 12 ansökningar vilket är en ökning jämförelse med föregående år. 9 stipendier delades ut och föreningen avser även att dela ut 5 stipendier till hematologer som bidrar med fallbeskrivningar till fortbildningsdagarna i Borås 2015.

ST-utbildning Tentamen i hematologi Även 2015 genomfördes progresstest med multipel choice frågor (MCQ). Många laddade ned testet från hemsidan. EHA har visat stor intresse för våra erfarenheter. De har nu en arbetsgrupp inom EHA:s curriculumkommitté som arbetar denna fråga där professor Gunnar Birgegård är drivande. Nästa MCQ-tenta planeras till v 45 eller 46 2015. I maj 2015 gavs tentamen med fallbaserade essäfrågor (MEQ). Tyvärr var deltagandet lågt med endast tre blivande hematologer. Den praktiska examinationen i samband med fortbildningsdagarna behålls oförändrad. Frågebanken till MEQ är i behov av ”påfyllnad”. SFH anser att ansvaret för examinationen inte borde ligga på ST-läkarna utan det föreligger förslag på en mer formell ”tentamensgrupp”. Frågan om en formell tentamensgrupp samt det låga antalet vid examen kommer att tas upp på styrelsens timme i Borås i oktober. SFH avser under hösten tillskriva diagnosgruppsordförande med instruktioner om hur tentafrågorna bör konstrueras samt skicka ut information om vad som finns i den nuvarande frågebanken.

Specialistutbildning i hematologi Styrelsen och ST-utskottet har ju senaste åren varit aktiva i den översyn som Socialstyrelsen (SoS) startade 2011 angående den ”nya” ST-utbildning och i april i år blev hematologi en egen basspecialitet 2015. SFH rekommenderar även att EHA:s europeiska curriculum används under ST utbildningen som en konkretisering av läromålen. Kurser för blivande specialister i hematologi Under 2015 gavs 2 kurser i hematopatologi (Lund och Umeå) och i samband med fortbildningsdagarna Borås 10

kommer en kurs i MDS att hållas. Utvärdering av våra SK-kurser visar sedan många år konstant mycket goda resultat.

Pilotprojekt ST-utbildning i Sydafrika Tillsammans med dr Neil Littleton, hematolog vid Port Elisabeth Provincial Hospital (PEPH), och Eastern Cape Department of Health, har SFH via Per-Ola Andersson (Borås) diskuterat ett samarbete för att kunna erbjuda en tids tjänstgöring i Sydafrika för svenska ST-läkare som en del av deras ST-utbildning. Dessvärre har detta samarbete skjutits upp pga relativt uttalade krav på dokumentation om skicklighet samt formella krav på engelskakunskaper men SFH avser att fortsatt bevaka och stötta detta projekt. Europeiskt utbildningssamarbete Maria Liljeholm har fortsatt sitt arbete som ”linker” i EHAs curriculumgrupp med arbete rörande masterclass, CV, årlig kompetensnivå för ST läkare samt gemensam europeisk hematologisk examen. EHA har dessutom visat intresse för den svenska modellen med progresstest.

Fortbildningsdagarna 2015/ Fortbildningsutskottet Fortbildningsdagarna 2015 planeras i Borås 30/9-2/10 med lokalt ansvariga Berit Johansson. Inför dessa dagar är förhoppningarna att göra mötet attraktivt för såväl specialister som för ST-läkare. MCI har anlitats som mötesarrangör och kommer arrangera mötet även nästkommande år i Uppsala. Styrelsen har beslutat att återinföra bloddroppen i glas som gåva till de som tagit specialistexamen i hematologi samt de som avtackas från förtroendeuppdrag i föreningen.

Nationella riktlinjer SFH har under 2015 initierat ett nationellt samarbete angående ett nationellt vårdprogram/PM för antiemetika samt nationella rekommendationer för vård av transfusions krävande thalassemi.

Inventering av hematologer/framtida behov SFH har under början av 2015 genomfört en inventering av antalet hematologer/blivande hematologer i Sverige för att försöka beräkna behovet av hematologer på 5 respektive 10 års sikt. SFH hoppas att detta kan vara en hjälp i respektive region för att planera för nyanställningar/rekrytering, behov av ST läkare och även behovet av vidareutbildning.


Resultatet kommer att presenteras på fortbildningsdagarna i Borås 2015. Generellt kan sägas att rekryteringen av nya blivande hematologer ser positiv ut inom de flesta regioner.

Hematopatologi Den stora bristen på hematopatologer i Sverige är ett allvarligt problem. SFH:s föregående styrelse och Blodcancerförbundet kontaktade 2014 Svensk Förenings för Patologi´s KVAST- grupp i hematopatologi och författade ett gemensamt uttalande till RCC där vi efterfrågar hur RCC och huvudmännen ämnar säkerställa att RCC:s måldokument förverkligas. Detta dokumentet skickades oktober 2014 till respektive ordförande i RCC samt till sjukvårdslandstingsråden i varje landsting. Under 2015 har styrelsen fått svar från alla RCC och man har bla i Syd-östra regionen lyft frågan till politisk nivå. SFH kommer att under hösten 2015 kontakta RCC igen för att ta del av handlingsplan/beslut som fattas.

SPUR inspektioner Ingemar Nilsson är SFH:s koordinator för SPUR. Rekommendationerna är att en verksamhet skall inspekteras var 5:e år. Det stora problemet är att det saknas inspektörer. SFH inväntar nya direktiv från läkarförbundet angående fortsatt SPURverksamhet. SFH har besvarat enkät som LIPUS skickat ut angående SPUR-inspektioner.

Kvalitetsutskottet (KU) KUs huvudsakliga uppgifter de senaste åren har varit att utveckla målindikatorer för kvalitetsuppföljning av vår hematologiska verksamhet. Detta arbete har genomförts i nära samarbete med diagnosgrupper och registeransvariga för de olika delregistren i Blodcancerregistret (BCR). Den första uppföljningen av måluppfyllelsen gjordes under våren 2014. Då kunde vi konstatera att det behövdes preciseringar i en del de valda målindikatorerna, och i vissa fall justeringar av de valda målnivåerna. Ett stort problem är den sena rapporteringen av data till BCR. Detta medför att det kan kännas meningslöst att ta ut uppgifter om måluppfyllelse för att följa sin egen verksamhet, eftersom fullständiga data ofta är flera år gamla, medan de aktuella resultaten inte kan värderas på grund av stort bortfall. Noggrannare redovisning av bortfallet inom de olika indikatorerna är en förutsättning för att möjliggöra meningsfull uppföljning. Vid årets uppföljning kvarstod en del av dessa svårigheter, vilka redovisades i OHE i maj 2015. KU förde under våren 2015 en diskussion med SFH-styrelsen om hur vi bäst skulle kunna komma vidare med utveckling av kvalitetsarbetet, som vi ser som den kanske mest centrala

uppgiften för SFH. Ett antal åtgärder är antingen påbörjade eller föreslagna, bland andra det mycket viktiga arbetet med att i ökad utsträckning kunna fånga kvalitetsindikatorer direkt från journaldokumentationen till våra kvalitetsregister. Vidare måste vi i ökad utsträckning ena våra olika register och rapportblanketter så att det blir lättare att samla in och rapportera uppgifter. Det är långt till det mål vi satt upp att 70% av våra patienter ska vara rapporterade i BCR inom 3 månader efter diagnos! Med tanke på kvalitetsarbetets stora betydelse föreslog KU att utskottet skulle läggas ned och dess uppdrag övertas direkt av styrelsen. Detta förslag antogs av styrelsen, och formellt kommer KU att avvecklas vid årsmötet i Borås.

Blodcancerregistret Ny ordförande i styrgruppen för Blodcancer-registret (BCR) är sedan årsskiftet Gunnar Juliusson. SFH kommer att driva frågan om resurser för INCA registrering då det föreligger ett stort behov på de olika klinikerna runt om i landet. SFH avser att föra diskussioner med RCC och effektivisering/eventuell centralisering av INCA registrering kommer att diskuteras under kommande höst. Vad gäller målindikatorer vg se ovan.

Möte med de hematologiska diagnosgrupperna Styrelsen hade i mars 2015 det årliga mötet med diagnosgruppsordförande samt representanter från blodcancer och kvalitetsregistret. Frågor rörande vårdprogram, INCA registrering, kvalitetsindikatorer, revidering av diagnoskoder diskuterades. Närmare redogörelse för mötet finns beskriven i OHE #2 2015. Under sensommaren har det inkommit önskemål om att bilda en ny diagnosgrupp för mastocytos. Styrelsen har ställt sig positiv till detta och arbete pågår för att skapa en regional förankring vilket är ett av kraven för att bilda en diagnosgrupp understödd av SFH.

Samarbete med den pediatriska hemtologiföreningen Ett samarbete med barnhematologerna har initierats bla rörande skrivande av vårdprogram och ”riktlinjer” för övertag av barnpatienter till vuxenhematologin. Detta har bla resulterat i en gemensam patientinformation om Talassemi som inom kort kommer på remiss, videofilmer har skapats i samarbete med blodcancerförbundet om Talassemi som publiceras inom kort via YouTube. Nytt nationellt register för patienter transfusionskrävande hemoglobinopatier har initierats på barn och det planeras att vuxna patienter skall inkluderas i registret inom kort. 11


Kommande samarbetsområden kommer att beröra rutiner för överlämnande av patienter med hematologisk sjukdom från barn- till vuxen-hematologi.

Samarbete HEMSIS/vidareutbildning för sjuksköterskor i hematologi SFH har av tradition engagerat sig i frågor som gäller kvaliteten i den hematologiska vården. Ett av hematologins stora kvalitetsproblem är bristen på välutbildade hematologisjuksköterskor. SFH har kontaktat HEMSIS för att inleda ett samarbete med syftet att verka för att etablera och utveckla en formell sköterskeutbildning. Målet är att på sikt få en officiellt sanktionerad vidareutbildning till specialistsjuksköterska inom hematologi analogt med den som finns för onkologisjuksköterska.

OHE Tidskriften är en fortsatt högprioriterad SFH verksamhet. Jan Samuelsson har varit redaktör, Profilera BMC AB ansvarar för layout och tryck. Innehållet i tidskriften bygger dock på medlemmarnas önskemål och alla hematologer är välkomna med bidrag och idéer.

Hemsidan-www.sfhem.se Hemsidan fyller en viktig uppgift med vårdprogram, mötestider, information från de olika diagnosgrupperna etc. och SFH stöttar ytterligare förslag på förbättringar/idéer om innehåll mm.

Remissvar SFH har under året avgivit ett antal remissvar på skrivelser från regering, SLS, Socialstyrelsen, RCC m fl. Här kan bl a nämnas - Läkemedel för djur, maskinell dos och sällsynta tillstånd, Reviderade föreskrifter och allmänna råd om läkarnas specialiseringstjänstgöring, Läkemedelsverkets redovisning av regeringsuppdrag avseende homeopatiska läkemedel, Utredning insatser för att förbättra patientsäkerheten vid generiskt utbyte, En Värdefull Vårds rapport om organisation och styrning av framtidens hälso- och sjukvård. Dessutom har styrelsen lämnat synpunkter på vårdprogram om aggressiva B-cellslymfom, PNH, KML samt standardiserade vårdförlopp från Regionala cancercentrum i samverkan. På förfrågan från Svensk odontologisk förening har SFH också agerat för att sjukhustandläkare skall kunna klassas som en subspecialitet framöver.

Övriga uppdrag SFH:s styrelse har under året deltagit vid ett flertal möten/hearings, såsom; EHA President meeting, Cancer12

dagen, gemensam målbeskrivning och riktlinjer för den s.k. common-trunk under ST-utbildningen, Specialitetsföreningarnas representantskap samt möte med Socialdepartementet angående specialisering i vården.

Disclosure statements Samtliga styrelsemedlemmar, utskottsordföranden och nyckelpersoner i diagnosgrupperna har lämnat disclosure statements som finns på hemsidan. Nationella vårdprogram/riktlinjer skall publicera disclosure statements för samtliga författare i dokumentet. Från 2013 redovisar även föreläsare på ST-kurser och fortbildningsdagar disclosure statements. Stockholm 150915 För styrelsen för Svensk Förening för Hematologi Ulf-Henrik Mellqvist, ordförande


Årsmötesprotokoll Årsmöte med val av styrelse sker varje höst i anslutning till fortbildningsdagarna. Nästa årsmöte hålls den 6 oktober 2016 i Uppsala. Protokoll Årsmöte i Svensk Förening för Hematologi, torsdag 2015-10-01, Borås. Närvarande: SFH:s styrelse samt ca 30 övriga medlemmar. §1 Val av ordförande och sekreterare för mötet Valdes Ulf-Henrik Mellqvist till ordförande och Catharina Lewerin till sekreterare för mötet. §2 Val av justeringspersoner (2 st.) Valdes Mattias Mattsson, Uppsala, och Jan Samuels- son, Stockholm, att justera mötesprotokollet. §3 Styrelsens verksamhetsberättelse Styrelsens verksamhetsberättelse för perioden 10/2014 till 09/2015 presenterades och lades med godkännande till handlingarna. §4 Ekonomiskt bokslut Föredrog skattmästaren årets resultat- och balans räkning. Föreningens ekonomi är fortsatt god. Intäkter inbringas framför allt av annonser i OHE samt även årsavgifter. Intäkterna har ökat innevarande år vilket inte varit syftet. Fortbildnings-dagarna i Linköping 2014 gick med visst överskott trots preliminär budget i balans. Föreningen har under året velat satsa på utökat utbud av stipendier och fortbildning. I januari anordnades ”post-ASH”, en utbildningsdag för specialister, SFH stod för lokal och resa för föreläsare. Ingen registreringsavgift för deltagare. Planen var att även anordna ”post-EHA” som dock fick ställas in pga. lågt deltagarantal. Under våren 2015 utdelades nio resestipendier vilket är en ökning jämfört med tidigare år. Under 2015 planeras fortsatta satsningar på ST-utbildning. Kursutbudet har ökats till tre kurser, varav två helt saknar industrisponsring. Styrelsen vidhåller tidigare beslut att ej placera pengar i aktiesparande. §5 Revisionsberättelse och fråga om styrelsens an- svarsfrihet Redovisade Ingmar Nilsson och Maria Eckerrot årets revisionsberättelse varpå mötet godkände denna och beviljade styrelsen full ansvarsfrihet för det gångna verksamhetsåret. §6 Val av nya styrelseledamöter: övrig ledamot (3 år), skattmästare (2år). I enlighet med valberedningens förslag valdes Ordförande elect - Hans Hägglund (Uppsala), sekrete-

rare elect - Erik Ahlstrand (Örebro), skattmästare - omval av Anna Lubking för ytterligare 1 år tom oktober 2016, se §10 motion om stadgeändring, skattmästare elect - Marie Lindgren (Kalmar). Aktuell styrelse fr.o.m. årsmötet: Ulf-Henrik Mehlqvist (Ordf), Catharina Lewerin (sekr), Anna Lübking (skattmästare), Emma Ölander (yngre representant / STU-ordf), Åsa Derolf (övrig ledamot), Hans Hägglund (ordförande elect), Erik Ahlstrand (sekreterare elect), Marie Lindgren (skattmästare elect). Avgående: Honar Cherif (övrig ledamot) 2012-2015. §7 Val av revisorer I enlighet med valberedningens förslag valdes Ingmar Nilsson, Karlstad (omval) och Maria Eckerrot, Västerås (omval) till revisorer. §8 Val av valberedning Valdes Birgitta Lauri, Luleå (omval), Gunnar Juliusson, Lund (omval) och Martin Höglund (sammankallande, omval) till valberedning. §9 Årsavgiftens storlek Beslutas att årsavgiften ska vara oförändrad på 100 SEK per år. §10 Motion om stadgeändring Rollen som skattmästare i SFHs styrelse har senaste åren fått ökad betydelse i takt med att föreningens verksamhet utvecklats. Erfarenhetsmässigt tar det tid att komma in i arbetet som skattmästare. En bättre kontinuitet på denna post skulle ge ökad stabilitet i styrelsearbetet. Ett sätt att förbättra kontinuiteten vore att förlänga mandatperioden för skattmästaren från 2 till 3 år. Enligt motionen skulle skattmästare sitta i styrelsen totalt fyra år varav det första som ”elect”.
 Flera föreningar, däribland EHA, har god erfarenhet av systemet med ”past president”, d.v.s. att avgående ordförande sitter kvar ett år i styrelsen efter det att hen avgått från ordförandeposten. Ett sådant system ger möjligheten för den tidigare ordföranden att under ett års tid bidra 13


till arbetet i den nya styrelsen, dels i en allmänt rådgivande funktion dels genom att driva och slutföra vissa projekt. Förslag till stadgeändring: (§7)
Mandatperioden för ordförande och sekreterare är två år. För skattmästare och för övriga ledamöter är mandatperioden tre år. Ordförande, sekreterare och skattmästare väljs som övriga ledamöter (blivande ordförande, sekreterare respektive skattmästare) året före mandatperiodens början. Ordförande sitter kvar i styrelsen som adjungerad ledamot året efter mandatperioden som ordförande. 

 Förslag till stadgeändring godkändes slutgiltigt av årsmötet. §11 Övriga frågor KUs huvudsakliga uppgifter de senaste åren har varit att utveckla målindikatorer för kvalitetsuppföljning av vår hematologiska verksamhet. Detta arbete har genomförts i nära samarbete med diagnosgrupper och registeransvariga för de olika delregistren

i Blodcancerregistret (BCR). Detta arbete är nu avslutat och det föreslogs att KU nu kunde avvecklas och att frågor som fallit under KU skulle övertas av styrelsen. Förslaget godkändes och beslut togs att avveckla KU. En modell för landsomfattande strukturerad journalföring vid Blodcancer som förarbete till automatisk dataöverföring till kvalitetsregister har efterlysts med syftet att i ökad utsträckning kunna fånga kvalitetsindikatorer direkt från journaldokumentationen till våra kvalitetsregister. Det beslutades att SFH under året kommer att driva denna fråga. §12 Nästa årsmöte Nästa årsmöte hålls torsdagen 2016-10-06 i anslutning till SFH fortbildningsdagar i Uppsala. Borås 2015-10-01 Ulf-Henrik Mellqvist, ordf Catharina Lewerin, sekr Justerat; Mattias Mattsson, Uppsala, och Jan Samuelsson, Stockholm

Nya styrelsemedlemmar: Hans Hägglund, Marie Lindgren och Erik Ahlstrand 14


NLT REKOMMENDERAR GAZYVARO ® (OBINUTUZUMAB) I KOMBINATION MED KLORAMBUCIL VID KLL1

Progressionsfri överlevnad (PFS)

GAZYVARO är den enda antikropp som i en direkt jämförelse bevisats vara överlägsen MabThera® (rituximab) vid KLL i första linjen2 26.7

15.2 1.0

61% reducerad risk för återfall

0.8 0.6 0.4 0.2

GAZYVARO + klorambucil (n=333) MabThera + klorambucil (n=330)

0.0 0

6

12

18

24

30

36

Tid (månader)

1. NLT http://www.janusinfo.se/Nationellt-inforande-av-nya-lakemedel/Nationellt-inforande-av-nya-lakemedel/Rekommendationer-av-NLT-gruppen/ 2. Goede V, Fischer K, Busch R, et al. Obinutuzumab plus chlorambucil in patients with CLL and coexisting conditions

[published online ahead of print 8 January 2014]. N Engl J Med 2014. doi:10.1056/NEJMoa1313984.

GAZYVARO® (obinutuzumab) 1000 mg koncentrat till infusionsvätska, lösning. Monoklonal antikropp L01XC02 (Rx,EF). Senaste produktresumé uppdaterad 2015-05-21. Indikationer: GAZYVARO i kombination med klorambucil är indicerat för behandling av vuxna patienter med tidigare obehandlad kronisk lymfatisk leukemi (KLL) och med komorbiditer där fulldos fludarabinbaserad behandling inte är lämplig. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som ingår i lösningen. Förpackningar: Koncentrat till infusionsvätska, lösning 1000 mg (25 mg/ml). För priser och fullständig information se www.fass.se. Roche AB, Tel 08-726 1200. SE.GAZ.1508.01 Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning.


Inventering av antalet hematologer i Sverige våren 2015 Våren 2015 genomförde SFH:s styrelse en inventering av antalet hematologer i Sverige. Bakgrunden var att styrelsen frågade sig hur stort behovet av vidareutbildning förväntades bli framöver, t.ex. behovet av antal platser på kommande SK-kurser. Vi såg det också som ett stöd till varje region för att planera för nyanställningar och rekrytering av ST läkare samt att undersöka antalet förväntade pensionsavgångar. Styrelsen skickade ut en enkät januari 2015 till varje sjukhus/enhet som bedrev Hematologisk verksamhet med önskemål om svar 2015-03-15. De frågor som ställdes var; Hur många vårdplatser per sjukhus/enhet? Konsultverksamhet utanför den egna verksamheten? Antal hematologer i dagsläget uppdelat på åldersklasser/kön? Antal ST läkare som kommer att vara färdiga inom 5 år? Hur många ST tjänster planerar tillsättas de närmaste 3 åren? Med er nuvarande bemanning/planerade pensionsavgångar och nuvarande ST tjänster, hur många hematologer beräknar ni kommer ni ha i klinisk tjänst om 5 respektive 10 år? Svarsfrekvensen var 74%. Hematologisk vård i Sverige bedrivs i nuläget på ca 46 sjukhus runt om i landet. Enligt våra beräkningar finns det ca 275 läkare som arbetar med hematologi i Sverige. Antalet vårdplatser på universitetssjukhusen varierar mellan 15-25 (variationer mellan sjukhusen vad gäller uppdrag, t.ex. lymfomsjukvård, transplantationer etc. och ibland förekommer ett lägre platsantal under helger). Antalet vårdplatser på övriga sjukhus är svårare att beräkna då ju platserna ofta ”delas” med invärtesmedicin. Konsultverksamhet utanför det egna sjukhuset förekom i endast 2 fall. Åldersfördelningen är sådan att det i alla tre åldersspannen <40 år, 41-50år och 51-60år finns ca 80 läkare vardera, ett tjugotal mellan 61-65 år och ett tiotal >65 år. Könsfördelningen är jämn (52% män, 48% kvinnor). Antalet ST läkare som kommer att vara färdiga inom 5 år är 7 i Norra regionen, 5 i Uppsala/Örebro, 14 i Stockholm/Gotland, 6 i Sydöstra, 10 i Västra Götaland och 7 i Södra regionen. Planerna för tillsättande av nya ST-tjänster var enligt följande; 7 i Norra regionen, 5 i Uppsala/ Örebro, 3 Stockholm/Gotland (observera att Karolinska universitetssjukhuset ej besvarat denna del av enkäten 16

pga osäkerhet om korrekt antal), 6 i Sydöstra, 10 i Västra Götaland och 7 i Södra regionen. Kommande pensionsavgångar de närmaste 10 åren i regionerna enligt följande; 6 i Norra regionen, 12 i Uppsala/Örebro, 15 Stockholm/Gotland, 2 i Sydöstra, 13 i Västra Götaland och 23 i Södra regionen. Det är framför allt i Västra Götaland och i Södra regionen som det ser ut att bli brist på hematologer om 5 respektive 10 år enligt våra beräkningar. I dagsläget finns det således ca 275 läkare som arbetar med hematologi, om 5 år ca 265 och om 10 år drygt 250 om de planerade nytillsättningar av ST tjänster runt om i landet kommer till stånd. Sammanfattningsvis kan sägas att specialiteten Hematologi ter sig fortsatt attraktiv, det föreligger en bra ålders-och könsfördelning på de flesta ställen. Det ser trots allt bra ut vad gäller tillgång på hematologer framledes men vissa enheter kommer dock att behöva rekrytera för att inte få problem med brist. Man kan förstås fråga sig hur det ser ut med läkartillgången på de 12 sjukhus som inte svarade på vår enkät, det vet vi ingenting om. Vår rekommendation blir att varje enhet rekryterar ytterligare en ST-läkare jämfört med vad man initialt planerat – då är vi sannolikt i balans! Man kan aldrig få för många hematologer! För styrelsen Ulf-Henrik Mellqvist, Catharina Lewerin


Åldersfördelning av hematologer i Sverige 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

<40 år

41-50 år

51-60 år

61-65 år

>65 år

Antal ST läkare som kommer att vara färdiga inom 5 år 14

12

10

8

6

4

2

0

Norra

Uppsala/Örebro Stockholm/Gotland

Sydöstra

Västragötaland

Södra

Antalet hematologer i dag, om 5 respektive 10 år 90 80 70 60 50 40 30

Nuvarande antal hematologer (specialister och ST) Antal i klinisk tjänst om 5 år Antal i klinisk tjänst om 10 år

20 10 0

17


American Society of Hematology Self-Assessment program (ASH-SAP) The American Society of Hematology publicerar med några års mellanrum uppdaterade läroböcker i hematologi. Den är mycket utförlig och har kapitel inom både benign och malign hematologi, laboratoriemedicin och koagulation. Tillsammans med boken följer dessutom en frågebok med facit innehållande en detaljerad förklaring till varje fråga (self-assessment program). Vi har på Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg delat upp bokens 23 kapitel på en två-års period. Varje månad förväntas ST läkaren läsa 1-2 kapitel. Samtliga ST läkare träffas sedan tillsammans med en mentor (hematolog med specialintresse för aktuellt ämne) en gång i månaden där vi går igenom frågor och svar för respektive kapitel. ST läkarna leder själva diskussionen och specialisten i hematologi ger kommentarer vid behov. Det blir ofta diskussioner i gruppen angående svaren och inblandade ST läkare upplever att dessa träffar har ett stort utbildningsvärde. Den här typen av undervisning är lätt att genomföra även på mindre sjukhus där ST läkaren kan gå igenom ASH-SAP med t.eks. sin handledare.

Regionala/lokala skillnader på ST utbildning i Sverige Vi i ST utskottet har försökt att få uppfattning om eventuella regionala skillnader mellan den lokala ST utbildningen och om det finns någon struktur på undervisning för ST läkare. Det finns sannolikt olika förutsättningar på läns- och länsdelssjukhus vs. på universitetssjukhusen. Utbildningsaktiviteterna kan variera. Ibland finns utbildning speciellt för ST läkare och ibland är denna en del av fortbildning för samtliga läkare på kliniken alternativ ST utbildning inom internmedicin. Möjlighet att ansöka till SK kurser i Sverige och utomlands kan också variera. Vi hoppas dock att nedanstående sammanfattning kan ge idéer och stöd för ST läkare, studierektorer och chefer att få till en lokal- eller regional ST utbildning. På Karolinska Huddinge finns det lokal ST utbildning två gånger i månaden a 2,5 timme. Inledningsvis har man föreläsning följt av journal club utgående från ämnet på 18

föreläsningen. Det finns videolänk till Solna och Danderyd. ST gruppen bestämmer gemensamt ämne och letar upp föreläsare. Dessutom har man ST regiondagar (halvdag) en till två gånger per termin, det kan även vara ihop med andra specialiter. På Sahlgrenska har man lokalt ST utbildning en gång i månaden på två timmar där man läser ASH-SAP enligt beskrivning ovan. Dessutom har man i Västra Götaland ST regiondagar tre gånger (heldagar) om året. Dessa alternerar mellan Sahlgrenska och olika sjukhus i regionen. ST läkare på respektive sjukhus ordnar med föreläsare och all förberedelse kring ”sin” dag. Temat varierar och bestäms utifrån vilken expertis som finns på plats. I Lund har man speciell ST undervisning i en timme 3-4 gånger per termin, tillsammans med specialister har man dessutom fall-diskussioner (möten) en gång i veckan och Journal Club varannan vecka. Regiondagar har hållits någon enstaka gång men har inte ännu inte fått något fast form. I Uppsala har man inga regalbundna ST träffar men på eget initiativ har ST läkarna påbörjat en cytostatikakurs utifrån en kursbok (Chemaotherapy Source Book) och man har en kursledare, examination och inbjudna föreläsare. I Norra regionen finns det inga ST regiondagar eller lokal ST utbildning. Såvitt vi vet har man på mindre sjukhusen runt om i landet inte någon intern hematologi ST utbildning.


Nytt vårdprogram enligt RCC-modell för KML Vintern 2014 fick en arbetsgrupp i uppdrag från RCC i samverkan att uppdatera och utveckla befintligt vårdprogram för diagnostik, utredning, behandling och uppföljning av vuxna patienter med KML, enligt struktur och nationell mall anvisad av RCC i samverkan. En vårdprogramgrupp bestående av specialister i hematologi från samtliga sex sjukvårdsregioner förstärkta av sjuksköterske- och patientföreningsrepresentant samt expert på allogen SCT och klinisk genetik formerades för att genomföra uppgiften. RCC Uppsala/Örebro har varit stödjande instans för arbetet. Arbetet med vårdprogrammet inleddes februari 2014 med ett internat. I april 2015 skickades dokumentet på remissrunda 1, till de regionala vårdprogramgrupperna, den nationella patientföreningen, en speciell användarkommission med tre erfarna kollegor samt till närmast berörda specialistföreningar men även den Nordiska KML-gruppen. Utifrån synpunkter i denna remissomgång gjordes en bearbetning, varefter en prefinal version av programmet sommaren 2015 var på remissrunda 2 till landstingens linjeorganisationer, för kommentarer kring organisatoriska och ekonomiska konsekvenser av vårdprogrammet. Remissvaren skiljde sig vad gäller utförlighet, men uppvisade gemensamt en positiv inställning till förslaget till vårdprogram. Ingen remissinstans hade invändningar eller ändringsförslag på någon avgörande punkt. Jämfört med tidigare versioner av riktlinjer har begreppet ”riktlinjer” ersatts med ”vårdprogram”, enligt definition från Regionala cancercentrum (RCC). Det aktuella vårdprogrammet är, med några mindre modifikationer, skrivet enligt den mall och struktur som RCC anvisar. Evidensgradering enligt GRADE har införts och kvalitetsindikatorer och målnivåer har definierats tydligare än tidigare. Principer för nivåstrukturering ges, men den praktiska tillämpningen bör överenskommas på regional nivå. Nyskrivna kapitel finns om egenvård, psykosocialt omhändertagande och rehabilitering, understödjande vård och några speciella kliniska situationer (graviditet och stopp för TKI-behandling).

Vid klinisk misstanke på KML är numera den rekommenderade genetiska förstahandsutredning cytogenetik på benmärg och kvantitativ realtids-RT-PCR av BCR-ABL1 p210. Mer än 95% av patienterna uttrycker p210 och fördelen med att göra denna analys kvantitativt redan vid diagnos är att man då kan använda diagnosvärdet för att bedöma hastigheten i patientens initiala respons på insatt behandling genom jämförelse med PCR-värdet efter tre månader. Om denna analys utfaller negativt vid diagnos kan laboratoriet gå vidare och leta efter andra mer ovanliga transkript med kvalitativ RT-PCR. FISH analys är av värde ffa vid s.k. kryptisk translokation som inte ses vid vanlig cytogenetik (ca 5% av fallen). Innehållsmässigt betonas i övrigt vikten av att bedöma kardiovaskulär sjuklighet eller riskfaktor för sådan vid val av TKI-behandling och vid fortsatt monitorering av KML i kronisk fas. Vi rekommenderar nilotinib som förstahandsbehandling för patienter utan kardiovaskulär sjukdom eller riskfaktor för dylik med Sokal högrisk och/eller vissa kromosomförändringar förutom Philadelphiakromosomen som medför sämre prognos (+8, +der(22)t(9;22)(q34;q11), i(17)(q10) och +19). För övriga rekommenderar vi i första hand imatinib. Notera att dasatinib i praktiken fortfarande inte kan ges som första linjens behandling, då detta preparat visserligen är godkänt av Läkemedelsverket/EMA men ej inkluderat i läkemedelsförmånen av TLV på denna indikation. En viktig kontrolltidpunkt är efter 3 månaders behandling. Patienter som då uppvisar BCR-ABLIS < 10% eller < 35% Ph-positiva celler vid cytogenetisk analys anses ha ett gott behandlingssvar vilket motiverar fortsatt oförändrad behandling. Hos patienter med sämre svar, i synnerhet de som inte uppvisar någon eller endast en mycket blygsam minskning av BCR-ABL1 jämfört med vid diagnos, bör man 19


starkt överväga att justera eller byta behandling enligt de riktlinjer som redovisas i vårdprogrammet. Vid svikt på TKI behandling bör mutationsanalys av BCR/ABL1 utföras. Vi ger i programmet vidare rekommendationer kring användning av de nyare TKI-preparaten bosutinib och ponatinib samt handläggning av patienter som diagnosticeras i accelererad fas eller blastkris. Ett avsnitt om allogen SCT vid KML finns också med liksom i tidigare versioner. Försök att stoppa TKI-behandling har gjorts hos patienter med djupa molekylära svar. I Sverige har vi deltagit i den stora EURO-SKI studien som inkluderat cirka 850 patienter totalt, varav 115 i Sverige. Innan denna studie färdiganalyserats och vi därmed tydligt definierat under vilka omständigheter TKI terapi kan avslutas på ett säkert och framgångsrikt sätt bör TKI behandling bara stoppas inom ramen för klinisk studie. Ett undantag för detta kan vara patienter med utmärkt svar på TKI men med besvärande biverkningar av behandlingen där möjligheterna att byta till en annan TKI saknas eller uttömts. Vad gäller nivåstrukturering av KML-vården så är det i tre situationer där vi ger tydlig rekommendation om kontakt med KML-expert: 1. Varje nydiagnostiserat fall bör diskuteras med en KML-expert vid en regionklinik eller länshematologisk enhet. Detta främst med tanke på möjligheten att kunna erbjuda patienten att delta i en klinisk studie

och för omhändertagande av perifert blod/benmärg i biobank, två åtgärder som gruppen särskilt rekommenderar då de ofta medför direkt nytta för patienter och forskning. Remittering av patienten bör övervägas om den egna enhetens erfarenhet av handläggning och uppföljning av KML-sjukdomen inte kan uppfylla de högt ställda patientkraven. 2. Vid svikt på TKI-behandling bör expert på KML vid en regionklinik konsulteras angående den fortsatta handläggningen. Detta är speciellt viktigt om patienten senare skulle kunna bli aktuell för allo-SCT. 3. Patienter i accelererad fas eller blastkris bör remitteras till/handläggas i samråd med expert på KML vid regionklinik för initiering av fortsatt behandling. Det gäller oavsett av om AP eller BC är primär eller har uppstått efter transformation från kronisk fas. Vi vill dock understryka att KML-expert även i övrigt bör konsulteras på vida indikationer vid svårigheter eller tveksamheter kring handläggningen av enskild patient. Det nya vårdprogrammet finns tillgängligt via SFHs och RCCs hemsidor. Johan Richter, Lund, Ordf., vårdprogramgruppen för KML Leif Stenke, Stockholm, Ordf., Svenska KML-gruppen

Vårmöte för de svenska och nordiska KMLgrupperna 27-28 april 2016 i Malmö Ett nytt nordiskt två-dagarsmöte för KML-intresserade kommer att arrangeras i april, denna gång i Malmö (hotel Clarion). Den 27/4 erbjuds en “Nordic CML school for young hematologists in training”, den nordiska KML-studiegruppen (NCMLSG) har ett internt möte liksom den svenska KML-gruppen (SvKMLgr). Den 28/4 hålls ett större “Education symposium” som bl a inkluderar “state-of-the-art” presentationer av inbjudna intrernationella föreläsare. Huvudansvariga för programmet är denna gång de danska hematologerna. Mer info och anmälan via: www.ncmlsg.org Boka in almanackan! För SvKMLgr Leif Stenke, Ulla Olsson Strömberg 20


Effektivt behandlingsalternativ för tidigare behandlade patienter med KLL och FL1-3

• ZYDELIG® (idelalisib) är först i läkemedelsklassen perorala PI3Kδ-hämmare och har en påvisad effekt vid tidigare behandlad kronisk lymfatisk leukemi (KLL) och follikulärt lymfom (FL)1-3 • ZYDELIG har en godtagbar biverkningsprofil vid behandling av patienter med vissa former av B-cellscancer4

Ingår i läkem edelsförmå nen

ZYDELIG är i kombination med rituximab avsett för behandling av vuxna patienter med kronisk lymfatisk leukemi (KLL):1 • som har fått minst en tidigare behandling eller • som första linjens behandling vid förekomst av 17p-deletion eller TP53-mutation hos patienter som inte är lämpliga för kemoimmunterapi.1-3 ZYDELIG är avsett som monoterapi för behandling av vuxna patienter med follikulärt lymfom (FL) som är refraktärt mot två tidigare behandlingslinjer.

Zydelig® (idelalisib), Rx, F, 100/150 mg filmdragerade tabletter. Cytostatiska/cytotoxiska medel (L01XX47). Indikationer: Zydelig är i kombination med rituximab avsett för behandling av vuxna patienter med kronisk lymfatisk leukemi (KLL) som har fått minst en tidigare behandling eller som första linjens behandling vid förekomst av 17p-deletion eller TP53-mutation hos patienter som inte är lämpliga för kemoimmunterapi. Zydelig är avsett som monoterapi för behandling av vuxna patienter med follikulärt lymfom (FL) som är refraktärt mot två tidigare behandlingslinjer. Varningar och försiktighet: ALAT, ASAT och totalt bilirubin måste kontrolleras hos alla patienter varannan vecka under de första 3 behandlingsmånaderna och därefter på klinisk indikation. Om förhöjningar av ALAT och/eller ASAT av grad 2 eller högre observeras, måste patienten kontrolleras varje vecka till dess att värdena återgår till grad 1 eller lägre. Fall av allvarlig läkemedelsrelaterad kolit förekom relativt sent (månader) efter behandlingsstart, ibland med snabb försämring, men avklingade inom några veckor vid doseringsavbrott och insättande av symtomatisk behandling (t.ex. antiinflammatoriska läkemedel såsom enteroberedningar av budesonid). Patienter med allvarliga lunghändelser som inte svarar på konventionell antimikrobiell behandling ska bedömas avseende läkemedelsinducerad pneumonit. Vid misstanke om penumonit bör behandling med idelalisib avbrytas och patienten behandlas i enlighet därmed. Behandlingen måste sättas ut vid måttlig eller allvarlig symtomatisk pneumonit. Samtidig administrering av Zydelig och måttliga eller starka CYP3A-inducerare bör undvikas. Samtidig behandling med CYP3A-substrat med allvarliga och/eller livshotande biverkningar bör undvikas och alternativa läkemedel som är mindre känsliga för CYP3A4-hämning om möjligt användas. Ökad övervakning av biverkningar rekommenderas hos patienter med nedsatt leverfunktion. Försiktighet ska iakttas vid administrering av Zydelig till patienter med aktiv hepatit. Behandling med Zydelig måste sättas ut vid hudutslag av grad 3 eller 4. Fertila kvinnor måste använda en mycket effektiv preventivmetod under behandling med idelalisib och under 1 månad efter avslutad behandling. Zydelig 100 mg innehåller azofärgämnet para-orange (E110), som kan orsaka allergiska reaktioner. Graviditet och amning: Zydelig rekommenderas inte under graviditet eller till fertila kvinnor som inte använder preventivmedel. Amning ska avbrytas under behandling med Zydelig. Ytterligare information: Vid förskrivning och för aktuell information om förpackningar se www.fass.se. Baserad på produktresumé: 07-2015. Zydelig ingår i Läkemedelsförmånerna (generell subvention) sedan 25-02-2015. AUP: 34 997 kr (se www.tlv.se).

ZDG/SE/15-11/PM/1907

Detta läkemedel är för närvarande föremål för utökad övervakning. Referenser: 1. ZYDELIG® SmPC, 07/2015. 2. Furman RR, et al. N Engl J Med. 2014;370(11):997-1007. 3. Gopal AK, et al. N Engl J Med. 2014;370(11):1008-1018. 4. Fruman DA, et al. N Engl J Med. 2014; 370(11):1061-1062.

Gilead Sciences | Hemvärnsgatan 9, 171 54 Solna | Tel: 08 505 71 800 | Fax: 08 505 71 801


Fortbildningsdagarna i Borås 30/9-2/10/2015 Efter fjolårets sammanträde i Linköping var det i år Borås tur att arrangera de nationella fortbildningsdagarna i hematologi. Cirka 200 medlemmar deltog på denna uppskattade årliga mötesplats för hematologer, onkologer och hematopatologer. Förmötet inleddes som tidigare år med en föreläsning av en världsledande expert inom ett utvalt ämne.

I år bjöd föreningen in Professor Morie Gertz från Mayo Clinic, USA för en uppdatering om AL amyloidos. På grund av en ospecifik symtomatologi vid denna sjukdom fördröjs inte sällan utredningen och diagnosen är dessutom inte alltid lätt att säkerställa. Kombinationen av myelom eller MGUS samt atypiska fynd som exempelvis polyneuropati, hjärtsvikt, nefrotiskt syndrom, hepatomegali eller leverpåverkan bör föranleda misstanke om amyloidos. Immunofixation har länge varit en viktig diagnostisk undersökning men numera anses mass-spektro22

fotometri vara ett bättre verktyg för att skilja mellan AL- och TTR (transthyretin) amyloidos. Vad gäller utvärderingen av den hematologiska behandlingseffekten är FLC-analys första handsval.

system baserat på NT-ProBNP- och TnT-nivåer har utvecklats. Professor Morie Gertz poängterade att dessa markörer utöver i prognostiskt syfte även är värdefulla i utvärderingen av behandlingseffekten.

Amyloidinlagring kan ske i flertal organ men hjärtengagemang är det som påverkar prognosen mest. Ett prognosstratifierings-

En ny lovande icke invasiv radiologisk metod med DPD Tm99-scan har visat sig ha förmågan att påvisa TTR inlagring och kan därför blir ett viktigt instrument i att skilja mellan ALoch senil eller andra TTR relaterad hjärtamyoloidos. Ulf Henrik Melkvist, Sahlgrenska Universitetssjukhus kompletterade Morie Gertz föreläsning med en presentation av den svenska handläggningen av AL amyloidos. Alla vävnadsbiopsier med amyloidosfrågeställning rekommenderar man ska skickas till Per Westermarks laboratorium i Uppsala, som i nuläget äger expertisen inom området. Vid övriga diagnostiska svårigheter kan kontakt tas med det europeiska referenscentret National Amyloidosis Center in London (NAC).


Svenska rekommendationer hos yngre patienter är att tidigt överväga högdosbehandling och autolog stamcellstransplantation (SCT). Antigen direkt via en mobiliseringskur om plasmacellsandelen är låg alternativt efter 2-3 induktionsbehandlingar. Patienter med hjärtsvikt och NYHA grad 3-4 är inte kvaliciferade för högdosbehandling om inte hjärttransplantation är aktuell. Hos hjärttransplanterade patienter ska högdosbehandling och autolog SCT planeras 3 månader efter operationen. För äldre patientgrupper är kombination Bortezomib/ Dexametason förstahandsval, försiktighet bör tas hos patienter med hjärtpåverkan. Andra behandlingsalternativ är Imid och MP (Melfalan/steroider)

samtidigt frågan om hur mängd, säkerhet och sekretess ska hanteras. Richard avslutade sin föreläsning med en presentation av Science för Life (www.scilifelab.se) som är ett multidisciplinärt och nationellt center för biomolekulär forskning. Science for Life har till uppgift att förenkla samarbetet mellan grundforskning, sjukvård, näringsliv och myndigheter. Uppsala universitet, Karolinska Institutet, Stockholms universitet och Kungliga Tekniska högskolan samverkar redan i olika projekt, Göteborg och Lund kommer att ansluta vid årsskiftet.

Årets program erbjöd tre olika ämnen inom « Meet the expert » kategorin. Peter Johansson, Uddevallas sjukhus, berättade om svenska PNH-gruppen samtidigt som Gunnar Juliusson, Skånes Universitetssjukhus, föreläste om nyheter inom hårcellsleukemi. Den tredje presentationen handlade om levernära tromboser och genomfördes av Per Sangfeldt, gastroenterolog och docent på Akademiska Sjukhuset. Torsdag förmiddag ägnades delvis åt Richard Rosenquist Brandells föreläsning om ”Next Generation Sequencing”. Det har skett stora framgångar inom området de senaste åren. Förbättring av tekniken tillåter numera en djupare sekvensering. En betydande reduktion av priset förväntas göra metoden tillgänglig för den kliniska vardagen i en nära framtid. Flera genpaneler är under pågående utveckling med syfte att frambringa exempelvis en myeloid panel som screenar de viktigaste mutationerna inom denna subgrupp av hematologiska sjukdomar. Alla laboratorier med tillgång till metoden har möjligheten att formge egna paneler. Han underströk dock vikten av en europeisk standardisering. Tekniken anses vara ett lovande verktyg med direkta kliniska applikationer i den diagnostiska vardagen. Den enorma kvantiteten data som genereras av metoden väcker 23


Förmiddagen avslutades med en uppdatering om myelom av Hareth Nahi, Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge och Markus Hansson, Lunds Universitetssjukhuset. Hareth började föreläsningen med fokus på behandling hos unga patienter. Induktionsbehandling med Carfilzomib och Revlimid anses lovande och kommer sannolikt introduceras i en nära framtid. I väntan på det rekommenderar han fortfarande en Bortezomib baserad regim: Bortezomib/Cykofosfamid/Dexamethason (VCD), Bortezomib/Talidomid/ Dexametason (VTD) eller Bortezomib/Revlimid/Dexamethason (VRD). Mätning av plasma- och urin-Mkomponent samt fria lätta kedjor (FLC) bör utföras efter varje cykel och månadsvis efter avslutad behandling. FLC är ett viktigt verktyg som visar tidiga förändringar i sjukdomens förlopp och stiger ibland flera månader innan förändringar i P- och U- elfores observeras.

Markus Hansson fortsatte föreläsningen med en genomgång av behandling hos äldre. Tidigare studier har visat att VMP (Bortezomib, Melfalan, Prednisolon) ger bättre Overall Survival (OS) än MP. Liknande slutsats om OS drogs likaså från jämförelserna VMP vs MPT (MP + Talidomid) och VMP vs VTP. Ett observandum är dock att patienterna i VMP vs MPT gruppen ofta var yngre än 75 år. Bortezomib subkutant en gång i veckan rekommenderas i första hand föräldre patienter. En nyligen publicerad studie för primär behandling visar att kontinuerlig behandling med Revlimid och Dexametason (Rd) hade bättre PFS och OS än MPT. Jämförelser mellan VMP och Rd hos äldre finns ej i dagsläget. Två nya proteasom-inhibitorer (PI), Ixasomib och Carfilzomib (K) förväntas ge större behandlingsmöjligheter hos patienter som inte är ak-

Konsoliderings - och underhållsbehandling kan övervägas om patienter inte uppnår komplett remission efter induktions-/högdosbehandling. Konsolidering kan utföras med nyare läkemedel som Thalidomid, Bortezomib, Lenalidomid med eller utan steroider. Talidomid har visat högre PFS i studier men biverkningar medför ofta att behandlingen avbryts. Recidiv efter första autoSCT kan hanteras på olika sätt. Han förordar att gå vidare med en andra högdosbehandling om inte första remissionen varit mycket kort. Ett alternativ är behandling med Imid eller proteosomhämmare om patienten inte kvalificeras för en ny autolog SCT. Pågående studier av Daratumumab (antiCD38) visar lovande resultat hos recidiverande patienter. AlloSCT finner sin plats i behandlingen av yngre patienter men ska göras vid 1:a eller 2:a remissionen för bästa effekt. 24

tuella för högdosbehandling. Fem studier pågår just nu i landet med Ixasomib i mono- eller -kombinationsterapi. Två nya jämförande studier har visat lovande resultat för Carfilzomib i monoterapi eller i kombination med Revlimid. En märkbar ökning av hjärtsvikt har dock påvisats, varför behandling med Carfilzomib inte rekommenderas hos patienter med hjärtsvikt eller konkomitanta riskfaktorer som exempelvis tidigare strålning mot bröstkorgen eller tidigare anthracyklinbehandling.


Priset för årets avhandling tilldelades Annika M Kisch, Lunds Universitetssjukhus för hennes arbete om patienter och besläktade donatorers upplevelser i samband med allogen stamcellstransplantation. Denna beskrivs på annan plats i detta nummer. Torsdagen erbjöd avslutningsvis på en presentation av hematologi hos zoo-djur av Therese Hård, veterinär på Borås Djurpark. Fredagen började med en föreläsning om kall hemolys av Rolf Billström, Skaraborgs Sjukhus. Primär kall autoimmun hemolytisk anemi är också kal�lad cold agglutinin disease (CAD) eller kronisk kall AIHA. Sekundära CAD har sin genes i en polyklonal produktion av IgM och har ofta samband med infektioner (Mykoplasma), maligniteter eller kollagenoser. Primär CAD orsakas i sin tur av en produktion av monoklonal Ig, oftast kappa, som har maximal aktivitet vid < 37 °C. Extravaskulär hemolys brukar dominera. Intravaskulär hemolys kan dock förekomma och leder ofta till en okontrollerbar hemolys med hemoglobinuri. Hemolys i kombination med typiska symtom såsom livedo, acrocyanos, Raynaud fenomen leder misstanken till CAD. Coombs test utfaller oftast positivt för C3d. Sänkan (SR) varierar beroende på rumstemperatur och kan utnyttjas i diagnostiken. 25


Värmeråd är en av de viktigaste behandlingsrekommendationerna. Ur farmakologisk synvinkel anses Rituximab (R) inte ha lika bra effekt som vid varm AIHA. R + Fludarabin har visat sig vara en fungerande regim, dock med risk för neutropeni hos upp till 50% av patienterna. R + cyklofosfamid är ett alternativ hos framförallt äldre patienter. Plasmaferes och Eculizumab ( C5 inhibitor) reserveras för de mest allvarliga situationerna som vid okontrollerbar hemolys eller behov av akut kirurgi. Näst på programmet var en uppdatering om mantelcellslymfom (MCL) av Anna Laurell, Akademiska sjukhuset och Birgitta Sander, Karolinska Sjukhuset. Den patologiska diagnostiken av MCL är i de flesta fall enkel med ett typiskt morfologiskt utseende och en klassisk CD 20+, CD5+, CD23-, CD10-, CD200-, cyklinD1+ immunfenotyp. Nya immunhistokemiska markörer som SOX11 och LEF1 kan komma till nytta för att kunna skilja MCL från kronisk lymfatisk leukemi (KLL). FISH kan vara indicerat vid ett fåtal negativa cyklin D1 MCL för analys av CCND1 rearrangering. Behandlingsval grundas på stadieindelning och MIPIscore (MCL international Prognostic Index). Vid indolent och asymtomatisk MCL rekommenderar man expektans och regelbundna kontroller. Strålning kan vara ett alternativ vid lokaliserad sjukdom. Alla andra rekommenderas systemisk behandling med rituximab och kemoterapi. Förstahandsval för primär behandling hos yngre patienter är R- maxiCHOP alternerande med R - HiDAC-regimen och högdosbehandling med BEAM, följt av autologSCT. Ingen underhållsbehandling rekommenderas i dagsläget efter autoSCT. TRIANGEL studien 26

startad våren 2015 kommer att testa Ibrutinib och jämföra högdosbehandling +/- underhållsbehandling kontra enbart underhållsbehandling. Hos äldre patienter är R-Bendamustin första linjens behandling. Vid recidiv kan AlloSCT vara aktuellt hos yngre patienter medan byte till RAraC eller R-CHOP kan vara ett alternativ hos äldre. Idelalisib, Ibrutinib och Venetoclax är kommande läkemedel för behandling av MCL framför allt vid recidiv.


Per Ljungman och Stig Lennof fortsatte dagen med att tillsammans berätta om levnadsregler vid neutropeni. De talade bland annat om att ombyggnationsområden, kontakt med jord liksom större folkansamlingar ska undvikas. Influensavaccination rekommenderas till all sjukvårdspersonal samt anhöriga. Vikten av en noggrann handhygien bör understrykas för alla patienter och anhöriga. Gällande kost ska bland annat rå mat undvikas, däribland icke pastöriserade mjölkprodukter. Man bör observera att ex Listeria kan tillväxa i kylskåp i olika förpackningar varför varm tillagad mat är att föredra framför kalla rätter. Vattenkvaliteten är viktig och temperaturen i vattensystemet bör regelbundet kontrolleras. Utöver de fasta reglerna poängterade föreläsarna vikten av att individanpassa rekommendationerna utifrån patientens immunosuppressionsgrad och exponering för infektionskällor. Sammanträdet avslutades med en genomgång av parvovirus B19 av Anders Lundqvist, från Infektionskliniken i Borås. Detta enkelsträngade DNA virus som många smittas av under livet kan ge många olika kliniska bilder. I vissa fall kan viruset leda till allvarliga komplikationer såsom spontan abort vid graviditet eller aplastisk

kris vid hemolytisk anemi. Ur hematologisk synvinkel kan PVB19 påverka alla cellinjer. Hos immunsupprimerade individer kan viruset ligga bakom en kronisk anemi. I dessa fall har studier visat att anemigraden är korrelerad till antalet CD4 lymfocyter, ju lägre CD4 antal desto lägre Hb. Hos transplanterade patienter ( solida organ eller benmärg) är anemi den vanligaste manifestationen av PVB19 infektion. I den patientgruppen är falsknegativa serologier inte ovanliga och utredningen bör därför kompletteras med PCR i blod eller andra vävnader (benmärg m.fl.). PVB19 kan hos vissa immunkompetanta patienter leda till ett kroniskt tillstånd som liknar autoimmuna sjukdomar med symtom som trötthet, hudutslag, ledsmärtor och varierande cytopenier. Dessa patienter anses ha en selektiv immunbrist avseende just PVB19. I denna grupp var HLA- A9 vanligare än os friska och högre nivåer av gamma-interferon i serum noterades. Nästa års fortbildningsdagar kommer att äga rum i Uppsala 5-7 oktober. Maria Creignou Karolinska universitetssjukhuset 27


Årets avhandling 2015 I år hade hela 9 avhandlingar nominerats. Dessa var författade av (i bokstavsordning) Aditya Ambati, Andreas Björklund, Ceclie Widing Bliemark, Sandra Eketorp Sylvan, Karin Fjorden, Theo Gulen, Annika M Kisch, Magnus Tobiasson och Vasilios Zachariadis. Samyliga avhandlingar finns att tillgå på SFH:s hemsida, http://www.sfhem.se/aktuellaavhandlingar-1. Betygskommitten bestående av professor Kimmo Porkka, Helsingfors, Niels Borregaard, Köpenhamn, och Henrik Hjorth-Hansen, Trondheim, gav följande motivering till sitt beslut;

“The evaluation committee has evaluated the nine theses submitted for review for obtaining the Thesis of the year in Hematology award. All nine dissertations are sound. Two stand out as being of higher scientific quality based on the amount of experimental work and impact of publications. These are the thesis from Andreas Björklund and Vasilios Zachariadis. The thesis from Annika M Kisch on the patients’ and sibling donor’s perspective of allogeneic stem cell transplantation is less traditional as its focus is on more soft issues that are very difficult to communicate, but extremely important

from a clinical point of view. We find that Annika Kisch has contributed with novel and important data on these issues, and we therefore nominate the thesis by Annika M Kisch: Allogeneic stem cell transplantation. Patients’ and sibling donors’ perspective for the award”. Annika Kisch emottog som vanligt ett stipendium på 10.000 kr från Blodcancerförbundet. SFH gratulerar. Hela avhandlingen finns också på SFH:s hemsida http://www.sfhem. se/arets-avhandling. Här sammanfattar Annika sin avhandling;

Allogen stamcellstransplantation – Patienters och syskondonatorers perspektiv

ALLOGENEIC S TEM CELL TR ANSPL ANTATION

WWW.MAH.SE

Patients’ and sibling donors’ perspectives

M A L M Ö U N I V E R S I T Y 2 015

MALMÖ HÖGSKOLA 205 06 MALMÖ, SWEDEN

M A L M Ö U N I V E R S I T Y H E A LT H A N D S O C I E T Y D O C T O R A L D I S S E R TAT I O N 2 015 : 2

ANNIKA M KISCH

104-401-3 (print) 7104-402-0 (pdf) 653-5383

ANNIKA M KISCH ALLOGENEIC STEM CELL TRANSPLANTATION

I mitt arbete som sjuksköterska under många år med patienter som genomgår allogen stamcellstransplantation (HSCT) och med syskondonatorer insåg jag att det fanns brister i information och omhändertagande. Jag fann det många gånger svårt att ta hand om både patient och donator på ett adekvat sätt, speciellt 28

när deras inbördes relation inte var komplikationsfri. Det finns komplexiteter i dessa situationer och det är inte självklart hur vi i sjukvården ska hantera dessa. Etiskt problematiska situationer kan uppstå när de två involverade personerna är syskon; den ena med en dödlig sjukdom och den andra frisk och tillfrågad att ställa upp som donator. Syskonrelationer är dessutom väldigt olika. Vid HSCT med syskondonator finns det åtminstone tre utmanande etiska situationer som beror på att de två involverade personerna är syskon: 1. Syskondonatorn genomgår en procedur som innefattar risker utan någon medicinsk nytta för egen del, och dessutom utan garanti för resultatet för det sjuka syskonet. 2. En syskondonator har inte frivilligt anmält sig som donator, i

motsats till en frivillig registerdonator som har aktivt anmält sig för att hjälpa någon. 3. Urvalskriterierna för besläktade donatorer skiljer sig vanligen från de för obesläktade registerdonatorer. Det finns syskondonatorer som inte skulle accepterats som obesläktade men som accepteras som besläktade donatorer, t.ex. äldre personer och de med olika sjukdomstillstånd. Biverkningarna vid en stamcellsdonation är vanligen övergående i form av trötthet, huvudvärk och smärta i skelett och/eller muskler. Svåra biverkningar är sällsynta men det finns en liten risk för allvarliga biverkningar som t.ex. djup ventrombos, mjältruptur och hjärtinfarkt (Fortanier et al., 2002; Halter et al., 2009; Pulsipher et al., 2014; Switzer et al., 2001).


Det finns begränsad kunskap om patienters upplevelser avseende att ha ett syskon som donator samt om att vara stamcellsdonator till ett sjukt syskon. Med denna utgångspunkt startades mitt avhandlingsarbete som består av fyra delstudier med det övergripande syftet att undersöka patienters och syskondonatorers perspektiv vid allogen stamcellstransplantation. I den första studien besvarade patienter som genomgår HSCT frågeformulär om livskvalitet, FACT-BMT och FACIT-Sp (Cella et al., 1993; McQuellon et al., 1997; Peterman et al., 2002) före, 100 dagar efter och ett år efter transplantationen. 75 patienter tackade ja till att deltaga i studien, 57 patienter (76%) besvarade frågeformulären vid de två första tillfällena och 40 patienter (53%) fullföljde studien och besvarade formulären vid alla tre tillfällen. Svaren analyserades statistiskt med parvisa t-test och ANCOVA. Resultatet visar att majoriteten av de olika dimensionerna av livskvalitet försämrades över tid medan det känslomässiga välbefinnandet förbättrades. Betydande infektioner, om patienten var kvinna, sjukdomsrelaps samt om transplantationen var genomförd med stamceller från en syskondonator visade sig ha ett samband med försämrad livskvalitet. Patienter som inte var gifta/sammanboende samt frånvaro av infektioner visade sig ha samband med förbättrat känslomässigt välbefinnande över tid (Kisch et al., 2012). I den andra studien utvärderades en informations- och vårdmodell, ICmodellen, för potentiella syskondonatorer. IC-modellen utvecklades och infördes 2005 i Lund och syftet med modellen är att skydda potentiella donatorers integritet, stödja och respektera deras fria val, så snabbt som möjligt identifiera syskon som inte vill eller inte kan donera samt minimera fördröjning i donatorssökning (Kisch

et al., 2008). IC-modellen stämmer väl överens med riktlinjer och rekommendationer publicerade från 2010 (Clare et al., 2010; O’Donnell et al., 2010; van Walraven et al., 2010). Ett frågeformulär utformades speciellt för studien och bestod av 30 frågor. Detta frågeformulär besvarades av 148 syskon till patienter planerade för allogen HSCT och som fått information och blivit tillfrågade enligt ICmodellen, svarsfrekvensen var 71%. Svaren analyserades med deskriptiv statistik samt Pearson chi-2-test och Fishers exact test. Resultaten från studien visar att majoriteten var nöjd med den information och det bemötande de fått. Aspekter som de potentiella syskondonatorerna ansåg viktiga före beslutet om att HLA-typas eller ej var: omfattande och lättförståelig information, positivt bemötande, förtroende för sjukvårdspersonalen, stöd från sjukvårdspersonal och anhöriga i sitt beslut samt respekt för sin integritet. Möjliga förbättringar var förebyggande av negativ påverkan från sjukvårdspersonal och anhöriga i beslutet att HLA-typas eller ej samt att få resultatet om man passar som stamcellsdonator eller inte via personlig kontakt istället för per brev (Kisch et al., 2013). Se figur 1. I den tredje studien intervjuades tio vuxna patienter strax före transplantationsvårdtiden, avseende deras upplevelser av att ha ett syskon som donator. Intervjuerna hade en medianlängd på 54 minuter och analyserades med kvalitativ innehållsanalys (Graneheim & Lundman, 2004). Resultatet med det övergripande temat Att vara i ingen mans land visar att patienterna befinner sig i en komplicerad situation innan transplantationen med en blandning av känslor och tankar. Upplevelserna består av tillit till syskondonatorn, förlorad kontroll samt omsorg om andra. I den fjärde studien intervjuades tio vuxna syskondonatorer före dona-

tion, där mottagarna av stamcellerna var patienterna i den tredje delstudien, avseende deras upplevelser om att vara stamcellsdonator till ett sjukt syskon. Intervjuerna hade en medianlängd på 57 minuter och även dessa intervjuer analyserades med kvalitativ innehållsanalys (Graneheim & Lundman, 2004). Det övergripandet temat Att vara en kugge i ett stort hjul visar att syskondonatorer går igenom en komplicerad process före donationen, som de själv inte valt utan råkat hamna i, med en blandning av känslor och tankar. Deras upplevelser består av att vara tillgänglig, orolig, förpliktad samt omsorg om andra. Se figur 2. Gemensamt för patienterna och syskondonatorerna är att kvaliteten på relation med syskonet påverkar deras upplevelser samt att de inte pratar om sina tankar och känslor om att ha ett syskon som donator respektive att vara donator till ett syskon. Betydelsen av avhandlingens resultat kan sammanfattas i att sjukvårdspersonal måste vara medvetna om att patienter med ett syskon som donator och deras syskondonatorer befinner sig i komplexa situationer före transplantation respektive donation. Man kan se en koppling mellan deras upplevelser, och för det mesta har de inte pratat med någon om vad de känner och tänker. Se figur 3. Det är viktigt att vårdpersonalen ser till att potentiella syskondonatorer är medvetna och införstådda med vad de tillfrågas att göra, samt fördelar och risker med det. Vi måste också se till att minimera påverkan från personal och anhöriga i deras beslutsfattande om att HLA-typas eller ej. I enlighet med gällande rekommendationer och riktlinjer är det viktigt att separera informationen och vården av patienter som genomgår stamcellstransplantationer och deras syskondonatorer (Clare et al., 2010; O’Donnell et al., 2010; van Walraven et al., 2010). 29


Detta ska ske på ett stödjande och professionellt sätt med hänsyn till deras individuella situation och behov. Fortsatt forskning för att inhämta mer kunskap värdefull för vården av patienter som genomgår HSCT och deras syskondonatorer skulle vara att: • Undersöka patienters och syskondonatorers upplevelser över tid och hur deras relationer förändras: vi har två uppföljande intervjustudier.

• Undersöka syskondonatorer som donerar i ett annat land än deras eget, med främmande språk och kultur. • Undersöka upplevelser hos syskondonatorer där det sjuka syskonet dött efter transplantationen.

Stort TACK till Svensk förening för hematologi för priset Årets hematologiska avhandling! Annika M Kisch

• Undersöka likheter respektive skillnader i upplevelser bland stamcellsdonatorer och andra levande donatorer.

Figur 1. Patienters upplevelser av att ha ett syskon som donator strax före allogen stamcellstransplantation.

Figur 2. Syskondonatorers upplevelser av att vara donator till ett sjukt syskon strax före stamcellsdonation. 30

Figur 3. Patienters och syskondonatorers erfarenheter före transplantation och donation: var för sig och sammankopplade.


Referenser Cella, D.F., Tulsky, D.S., Gray, G., Sarafian, B., Linn, E., Bonomi, A., … Brannon, J. (1993). The Functional Assessment of Cancer Therapy scale: development and validation of the general meas-ure. Journal of Clinical Oncology, 11, 570–579. Clare, S., Mank, A., Stone, R., Davies, M., Potting, C., & Apperley, J.F. Research Subcommittee of the EBMT Nurses Group. (2010). Management of related donor care: a European survey. Bone Marrow Transplantation, 45, 97–101. Copelan, E.A. (2006). Hematopoietic stemcell transplantation. The New England Journal of Med-icine, 354(17), 1813-1826. Fortanier, C., Kuentz, M., Sutton, L., Milpied, N., Michalet, M., Macquart-Moulin, G., … Blaise, D. (2002). Healthy sibling donor anxiety and pain during bone marrow or peripheral blood stem cell harvesting for allogeneic transplantation: results of a randomised study. Bone Marrow Transplantation, 29, 145–149. Graneheim, U.H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24(2), 105-112. Halter, J., Kodera, Y., Ispizua, A.U., Greinix, H.T., Schmitz, N., Favre, G., … Gratwohl, A. (2009). Severe events in donors after allogeneic hematopoietic stem cell donation. Haematologica, 94(1), 94-101. Kisch, A., Dykes, J., Lindmark, A., & Lenhoff, S. (2008). A proposed plan for the management of adult sibling donors. Bone Marrow Transplantation, 42, 357–358.

Kisch, A., Lenhoff, S., Zdravkovic, S., Bolmsjö, I. (2012). Factors associated with changes in quality of life in patients undergoing allogeneic haematopoietic stem cell transplantation. European Journal of Cancer Care, 21(6), 735-746.

19, 357–368.

Kisch, A., Lenhoff, S., Bengtsson, M., Bolmsjö, I. (2013). Potential adult sibling stem cell donors’ perceptions and opinions regarding an information and care model. Bone Marrow Transplantation, 48(8), 1133-1137.

O’Donnell, P.V., Pedersen, T.L., Confer, D.L., Rizzo, J.D., Pulsipher, M.A., Stroncek, D., … An-derlini, P. Donor Health and Safety Working Committee from Center for International Blood and Marrow Transplant Research (CIBMTR). (2010). Practice patterns for evaluation, consent, and care of related donors and recipients at hematopoietic cell transplantation centers in the United States. Blood, 115, 5097–5101.

Kisch, A., Bolmsjö, I., Lenhoff, S., Bengtsson, M. (2014). Having a sibling as donor: Patients’ experiences immediately before allogeneic haematopoietic stem cell transplantation. European Journal of Oncology Nursing, 18, 436-442.

Peterman, A.H., Fitchett, G., Brady, M.J., Hernandez, L., & Cella, D. (2002). Measuring spiritual well-being in people with cancer: the functional assessment of chronic illness therapy – Spiritual Wellbeing Scale (FACIT-Sp). Annals of Behavioral Medicine, 24, 49–58.

Kisch, A., Bolmsjö, I., Lenhoff, S., Bengtsson, M. Being a haematopoietic stem cell donor for a sick sibling: Adult donors’ experiences prior to donation. European Journal of Oncology Nursing, DOI: 10.1016/j. ejon.2015.02.014.

Pidala, J., Anasetti, C., & Jim, H. (2009). Quality of life after allogeneic hematopoietic cell trans-plantation. Blood, 114, 7–19.

Ljungman, P., Bregni, M., Brune, M., Cornelissen, J., de Witte, T., Dini, G., … Niederwieser, D. European Group for Blood and Marrow Transplantation. (2010). Allogeneic and autologous transplantation for haematological diseases, solid tumours and immune disorders: current practice in Europe 2009. Bone Marrow Transplantation, 45(2), 219234. McQuellon, R.P., Russell, G.B., Cella, D.F., Craven, B.L., Brady, M., Bonomi, A., & Hurd, D.D. (1997). Quality of life measurement in bone marrow transplantation: development of the Func-tional Assessment of Cancer Therapy-Bone Marrow Transplant (FACTBMT) scale. Bone Marrow Transplantation,

Pulsipher, M.A., Chitphakdithai, P., Logan, B.R., Navarro, W.H., Levine, J.E., Miller, J.P., … Confer, D.L. (2014). Lower risk for serious adverse events and no increased risk for cancer after PBSC vs BM donation. Blood, 123(23), 3655-3663. Switzer, G.E., Goycoolea, J.M., Dew, M.A., Graeff, E.C., & Hegland, J. (2001). Donating stimu-lated peripheral blood stem cells vs bone marrow: Do donors experience the procedures differ-ently? Bone Marrow Transplantation, 27(9), 917-923. van Walraven, S.M., Nicoloso-de Faveri, G., Axdorph-Nygell, U.A., Douglas, K.W., Jones, D.A., Lee, S.J., … Shaw, B.E. WMDA Ethics and Clinical working groups. (2010). Family donor care management: principles and recommendations. Bone Marrow Transplantation, 45, 1269–1273.

Nya medlemmar Vi har glädjen att hälsa följande personer välkomna i Svensk Förening för Hematologi. Ordinarie: Jenny Bjellvi, ST-läkare, Sahlgrenska universitetssjukhuset /Östra, Camilla Jerning, ST-läkare, Falu lasarett, Wilhelmina Näs, ST-läkare, Sahlgrenska universitetssjukhuset /Östra, Elsa Winblad von

Walter, ST-läkare, Nyköpings lasarett. Associerade: Katrin Andersson, BMA, Länsjukhuset Kalmar, Cecilia Bergman, Takeda Pharma AB, Lars Skagerlind, Forskningssköterska & transplantationskoordinator, Norrlands Universitetssjukhus. Ansökan om medlemskap och adressändringar görs enklast via SFHs hemsida (www.sfhem.se). 31


Vetenskapliga postar i Borås Mattias Carlsten (Stockholm) presenterade en studie av behandling med haploidentiska NK-celler givna till patienter med refraktär MDS, högrisk MDS och refraktär AML avsett som en brygga till stamcellstransplantation. Den preparativa regimen bestod av cyklofosfamid, fludarabin och titrerade doser av total lymfoid bestrålning (TLI), 2 och 4 Gy. Studien uteslöt systemisk IL-2 behandling för att undvika expansion av regulatoriska T-celler och för att testa om in vivo expansion kan erhållas utan IL-2 stöd. Infusion av HLA-haploidentiska NK-celler visade sig vara säker, inga allvarliga icke-infektiösa komplikationer sågs hos de första 15 patienterna med en neutropen fas som är jämförbar med en AML/MDS induktion. Detekterbara NK-celler var associerade med fullständig remission trots avancerat sjukdomsstatus. Donatorhärledda NK-celler kunde övergående detekteras genom chimerismanalys mellan dag 6-14 hos 9/15 patienter i samband med CR av AML eller MDS. 5 patienter har genomgått allogen HSCT och 4 är i CR > 9 månader. En studie av denna behandling planeras som förstahandsbehandling av högrisk MDS inför allogen HSCT. Stefan Scheding (Lund) redogjorde för en undersökning av effekterna av Ruxolitinib (Ruxo) på benmärgsstromaceller (BMSC) under ”steady state” och inflammatoriska tillstånd. BMSC uppvisar inte JAK2 mutation eller andra kromosomavvikelser som finns i hematopoietiska stam/progenitorceller. Ruxo har rapporterats kunna minska fibros efter långtidsbehandling hos en mi32

noritet av patienter. Frågan är om det finns det effekter av Ruxo på BMSCs eftersom dessa celler bidrar till fibrogenes? Benmärgsaspirat samlades från friska donatorer och bearbetades för att isolera den mononukleära fraktionen. Stromaceller exponerades på kort (6h-48h) och lång sikt (21 dagar) för ökande doser av Ruxo (n = 9) och toxicitet fastställdes genom proliferation (CCK8-assay) och trypan blue exclusion. CFU-F-analyser utfördes för att analysera Ruxo effekter (0,2 μΜ, 0,5 μΜ, en μΜ, 5 μΜ, 10 μΜ) på klonogen kapacitet. Western blot användes för att undersöka uttrycksnivåer av JAK2 och nedströms STAT signaleringsproteiner under steady-state och efter stimulering med pro-inflammatoriska cytokinen IL-6. Cytokiner och kemokiner analyserades från supernatanten av odlade MSC:er i steady-state, efter stimulering med IL-6 och efter administrering av Ruxo. CFU-F antal minskades inte av Ruxo. Däremot fanns statistiskt signifikanta skillnader i kolonistorleken med en tendens till minskad storlek med högre doser av Ruxo. Ruxo hade inga signifikanta cytotoxiska effekter och påverkade inte heller spridningen av primära färska eller odlade BM-MSC även i kliniskt relevanta koncentrationer. Steady-state BMSC uttryckte inte pJAK2, men gör det efter stimulering med humant IL-6. Ruxo påverkade inte JAK2-fosforyleringsstatus av IL-6 stimulerade MSC, men minskade pSTAT3 och reducerad nedströms STAT mål såsom pAKT. Sammanfattningsvis fann man således att kliniskt relevanta doser av Ruxo inte påverkade klonogen potential och spridning av primära märgstromaceller, talande för att Ruxo har troligtvis ingen eller liten direkt effekt på fibrosframkallande celler vid myeloproliferativa sjukdomar. Ruxo kan däremot avsevärt påverkaa JAK-STAT signalering i aktiverade BMSCs, vilket leder till en förändrad cytokinexpression profil, vilket eventuellt kan medföra att Ruxo potentiellt bidrar (indirekt) till förbättring av fibros. Oscar Lindblad (Lund) har undersökt aktiverande mutationer i FLT3 som förekommer hos 35% av AML-patienter, vilket gör FLT3 ett attraktivt målprotein för behandling av AML. Den vanligaste FLT3 mutationen är en intern tandemduplicering (ITD), och andra onkogena mutationer


innefattar punktmutationer i kinasdomänen. Stora problem har uppstått i utvecklingen av FLT3 inhibitorer innefattande brist på specificitet, dålig respons och utveckling av en resistent fenotyp efter behandling. I detta arbete har Oscar undersökt vilken roll BEX1 har i FLT3-ITD-driven AML. BEX1 uttrycks i en mängd olika celler med hög expression i det centrala nervsystemet och lever. BEX1 har visat sig fungera som en tumörsuppressor i maligna gliom och överuttrycks i ER-positiv bröstcancer. AML cellinjer med MLL-mutationer har relativt högt BEX1 uttryck och behandling med hypometylerande medel såsom 5-aza har visats inducera uttryck av BEX1 i MLL-WT-celler. Nedreglering av BEX1 i BCR-ABL positiva K562-cellinjen leder till resistens mot behandling med imatinib. Gruppen visade nu att BEX1 expression nedregleras i en grupp av AML-patienter som bar FLT3-ITD. Förlust av BEX1 uttryck resulterade i dålig överlevnad (hazard ratio, HR = 2,242, p = 0,0011). Överexpression av BEX1 i mus pro-B och myeloida celler resulterade i minskad FLT3-ITD-beroende cellproliferation, koloni- och tumörbildning, och i ökad apoptos in vitro och in vivo. BEX1 lokaliserades till cytosolen i celler och minskade avsevärt FLT3-ITD-inducerad AKT fosforylering utan att påverka ERK1/2 eller STAT5 fosforylering. Data tyder således på att förlusten av BEX1 uttryck i FLT3-ITD driven AML förstärker onkogen signalering och leder till minskad överlevnad av patienterna. Maria Ljungqvist (Stockholm) har sänt enkäter till1394 kvinnor, 18 till 64 år, med en tidigare första episod av venös trombembolism. Sammanlagt 1039 kvinnor (medelålder 46 ± 13 år) med

en median uppföljningstid på 74 månader accepterade deltagande. Posttrombotiskt syndrom (PTS) bedömdes med hjälp av självrapporterade Villalta poäng, formulären SF-36 och Vener-QoL användes för att bedöma livskvalitet. Den totala incidensen av PTS var 20% (95% CI 16-21). Tjugoåtta procent bland kvinnor med en tidigare episod av en proximal DVT hade drabbats av PTS, 19% bland kvinnor med tidigare distal DVT och 12% bland kvinnor med lungemboli. Vid studiens start var 248 kvinnor (23%) feta och 380 (36%) rapporterade symptom från ben före första VTE. Kvinnor med symtom från ben vid tidpunkten för VTE hade en högre risk för PTS, med en prevalens på 32% jämfört med 12% för kvinnor utan symtom innan VTE. Patienter med PTS hade sämre livskvalitet som uttryckte sig såväl som symptom från ben som nedsatt fysisk och mental livskvalitet (p <0,01). Innehållet i tre av postrarna kan ej redovisas utförligt efter önskemål av författarna då resultaten precis är insända till vetenskaplig tidskrift eller inom kort skall presenteras på större möte. Mattias Carlsten presenterade GMPkompatibel mRNA elektroporering av NK-celler som en ny mycket effektiv metod för att genetiskt programmera NK-celler för immunterapi. Stefan Scheding demonstrerade in vitro och in vivo stamcellsegenskaper hos anrikade linneg/CD45neg/CD271pos/CD140alow/neg mesenkymala stromaceller celler från human benmärg erhållen från vuxna. Niklas Boknäs (Linköping) visade att test av flödescytometribaserad trombocytfunktion är prediktiv för symptombörda i en kohort av patienter med blödningsproblem.

Svenska AML-gruppen anordnar sitt årliga möte på Arlanda Hotellby 21/1 2016 9:30-16:00 Mötet börjar med årsmöte för Svenska AML-gruppen 9:30-10:00 och därefter tar det vetenskapliga programmet vid. Fokus i år ligger på MRD-uppföljning med presentationer av Sylvie Freeman från Birmingham University och Linda Fogelstrand (Göteborg). Mötet är kostnadsfritt och anmälan görs till asa.rangert-derolf@karolinska.se. Mer information finns på Svenska AML-gruppens hemsida, www.svenskaamlgruppen.se. Välkomna! Åsa Rangert-Derolf 33


Upptäck hur långt behandlingen kan nå

IMBRUVICA® har utvecklats i samarbete med Pharmacyclics. Janssen-Cilag AB innehar godkännande för försäljning och Janssen-Cilag AB är ansvarig redaktör av detta dokument. Janssen-Cilag AB Box 7073, SE-192 07 Sollentuna, Sweden, Tel +46 8 626 50 00, Fax +46 8 626 51 00, www.janssen.se

JC-150395-1

IMBRUVICA® (ibrutinib) Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. Proteinkinashämmare. ATC kod: L01XE27. Receptbelagt (Rx). Beredningsform och styrka: Vit, ogenomskinlig, hård kapsel, 22 mm lång, märkt med ”ibr 140 mg” i svart bläck. Varje kapsel innehåller 140mg ibrutinib. Indikationer: IMBRUVICA® är indicerat för behandling av vuxna patienter med recidiverande eller refraktärt mantelcellslymfom (MCL). IMBRUVICA® är indicerat för behandling av vuxna patienter med kronisk lymfatisk leukemi (KLL) som har fått minst en tidigare behandling, eller som första linjens behandling vid förekomst av 17p deletion eller TP53 mutation hos patienter som är olämpliga för immunkemoterapi. IMBRUVICA är indicerat för behandling av vuxna patienter med Waldenströms makroglobulinemi (WM) som har fått minst en tidigare behandling, eller som första linjens behandling hos patienter som är olämpliga för immunkemoterapi. Dosering och administreringssätt: Rekommenderad dos för behandling av MCL är 560 mg (fyra kapslar) en gång dagligen. Rekommenderad dos för behandling av KLL/WM är 420 mg (tre kapslar) en gång dagligen. Kapslarna ska sväljas hela och tas vid ungefär samma tid varje dag. Behandlingen är kontinuerlig och ska fortsätta till sjukdomsprogression eller tills den inte längre tolereras av patienten. Trafikvarning: Trötthet, yrsel och asteni har rapporterats hos en del patienter som tagit IMBRUVICA och bör beaktas vid bedömning av en patients förmåga att framföra fordon eller använda maskiner. För fullständig SPC och pris se www.fass.se. Läkemedlet ingår i förmånen för KLL (F). Datum för senaste översyn av SPC 23/07/2015. För fullständig produktinformation kontakta Janssen-Cilag AB, www.janssen.se.

PHSWE/IBR/0415/0004(1)

IMBRUVICA® är indicerat för behandling av vuxna patienter med kronisk lymfatisk leukemi (KLL) som har fått minst en tidigare behandling, eller som första linjens behandling vid förekomst av 17p-deletion eller TP53-mutation hos patienter som är olämpliga för immunkemoterapi. IMBRUVICA® är indicerat för behandling av vuxna patienter med recidiverande eller refraktärt mantelcellslymfom (MCL). IMBRUVICA® är indicerat för behandling av vuxna patienter med Waldenströms makroglobulinemi (WM) som har fått minst en tidigare behandling, eller som första linjens behandling hos patienter som är olämpliga för immunkemoterapi.


Som internmedicinare i Mpongwe – erfarenheter från zambiska landsbygden För ett drygt år sedan arbetade jag för Läkarbanken i distriktssjukhuset i Mpongwe, en by vid en vägkorsning i Zambias kopparbeltregion.

täcker basbehovet i stora delar av den afrikanska landsbygden där inte läkare finns på plats. Här sågs alla patienter vid nybesök och det fanns

För att ta sig till Mpongwe flyger man till Ndola, Zambias näst största stad som spelar en viktig roll inom gruvindustrin. Här finns ett mindre universitet och största sjukhuset i regionen. Mitt flyg mellanlandade i Lumbumbashi, Kongo, där alla asiatiska resenärer gick av i en samlad grupp och jag började förstå gruvindustrins roll i denna region som har blomstrat upp de senaste åren tack vare stigande kopparpriser. Mpongwe Mission Hospital fungerar som ett av två distriktssjukhus i ett område med omkring 200 000 invånare. Grundat av svenska missionärer, drivs sjukhuset idag av den lokala baptistkyrkan med statliga bidrag, men är trots allt beroende av stöd från utlandet. Sjukhuset har omkring 100 sängplatser fördelat på en avdelning för kvinnor, en för män, en barnavdelning, några förlossningsplatser och en isoleringsavdelning för TB-patienter. Öppenvården bedrivs till stor del av ”Clinical assistants” som har en treårig utbildning inom medicin, omvårdnad och farmaci och som

lerades enligt ett statligt föreskrivet program. Samma dag gjordes även CD 4 mätningar på sjukhusets lab med enkel flödecytometri vilket ofta fungerade ganska bra. Öppenvården tar emot omkring 45 000 patienter per år. All sjukvård och läkemedel är gratis. Första dagen på sjukhuset visades jag runt och följde med mina två zambiska kollegor som var på plats. Jag skulle under min tid ta hand om den manliga avdel-

även en liten dagvård för mindre ingrepp, vaccinationer och parenterala behandlingar. Läkarna hade en egen ”doctors clinic” två eftermiddagar i veckan dit patienter med mer komplicerade problem remitterades och uppföljning efter utskrivning eller behandlingar skedde. En hel förmiddag i veckan gick åt en HIV mottagning där patienterna kontrol-

ningen där man passade bäst som internmedicinare. Introduktionen utföll lite väl kort och det var inte helt lätt att förstå vad som hände vilka dagar på kliniken, var man kunde göra mest nytta och var vissa personer tog vägen. Men det var inte helt oväntat och det gällde bara att sätta igång. De 30 sängplatser på avdelningen var sällan fullbelagda och det var bra eftersom det ofta 35


i åldersgruppen 15-49 år lever med HIV eller AIDS och ungefär 800 000 barn har blivit föräldralösa pga sjukdomen. Medvetenhet om aidsproblemet finns, men stigmat är fortfarande stort. Och det var ffa HIV- och AIDS relaterade problem som mina manliga patienter var inneliggande för, tätt följd av Malaria och andra infektioner, ffa superinfekterade sår och trauma. Lite oväntat och mycket tragisk var en del fall av unga män som kom in med organofosfatintoxikationer. Inte sällan i suicidsyfte men även i affekt. Dessa herbicider var lättillgängliga och billiga, så att man redan vid minsta misstanken började behandling med regelbundna doser Atropin enligt ett specifikt pm för att förebygga kolinergt syndrom. Ändå var det två unga män som dog plötsligt, sannolikt efter intag av Paraquat som är förbjudet i hela västvärlden sedan 70 talet. bara fanns en sjuksköterska tillgänglig. Hon hade mest hand om administrering av läkemedel och omläggningar, omvårdnadsdelen sköttes av anhöriga. Ronden började omkring 8 och kunde hålla på till kl 11.00, beroende på hur många patienter som hade kommit in kvällen innan, och om man behövde mycket hjälp med tolkning. Eftersom alla patienter delade ett enda stort rum var sekretessen obefintlig. Samtal om nydiagnosticerad HIV sköttes av en enorm duktig kurator på HIV mottagningen och ibland försökte man avskärma vissa svårare fall. Men inte sällan hördes det medhåll eller kommentarer från olika hörn i salen under ronden och diskussionen fortsatte efteråts. Senare höll man på med mindre ingrepp som tex öppna abscesser, hjälpte till med omläggningar av sår och en del brännskador och identifierade de ingreppen som behövde 36

opereras av kollegorna på operation. ”Anna, you are not a surgical person” kommenterade min zambiska kollega första dagen. Och han hade rätt. Men desto större framsteg gjorde jag och det blev till och med roligt till slut. Zambia är hård drabbat av HIV och AIDS - omkring 18% av befolkningen

Möjligheter på sjukhusets laboratorium var mycket begränsade – nästan alla resurser användes för malariatestningen, antingen med snabbtest för M falciparum eller vanlig mikroskopisk diagnostik. Det gjordes även Ziehl-Neelsen färgning för TB, mikroskopi av avföringsprov och ibland fanns test för kryptokoccer i likvor tillgänglig. HIV testades med snabbtest. Odlingar gjordes inte. Det finns en nationell organiserad blodcentral i Zambia och vi fick leverans av SAG varje vecka. SAG lämnades ut från lab efter förenlighetsprövning och gavs oftast i samband


med operationer och förlossningar. Patienter med anemier transfunderades sällan och först vid ett Hb under 60g/l.

Diagnoser ställdes således i första hand med hjälp av anamnes, kliniska fynd och ibland kunde man få hjälp av slätröntgen som man dock skulle tolka själv. Och i många fall bekräftades diagnosen först efter att behandlingen hade effekt. Jag träffade t ex en 35 årig man med 4 barn, hans fru väntade femte barnet när som helst. Han hade nyligen börjat med antiviral behandling pga nydiagnosticerad HIV och kombinationsbehandling för lungtuberkulos (70% av TB patienter är HIV positiva). Nu kom han in med tilltagande dyspné och man misstänkte hjärtsvikt. Lungröntgen såg förfärlig ut och var ingen större hjälp. Han fick den enda syrgaskoncentratorn som fanns på sjukhuset men bara försämrades. Slutligen sattes han in på högdos Bactrim vid

misstanke om PCP. Inom 2 dygn kunde syrgasen avvecklas och efter en längre mobiliseringsprocess kunde han skrivas ut. Liknande fall

Sysmex maskinen som inte kunde läsa diffen. Mjälten fyllde ut hela buken men han hade inga förstorade körtlar. HIV och Malaria hade uteslutits. Hb på drygt 105 ansågs snarast högt men ffa hade han trombocyter på 670 och vita på 125. Utstryken färgades med Giemsa (May var slut). Man kunde ana olika förstadier men kvalitén var mycket dåligt. Jag funderade på hur man kunde få till en benmärgsundersökning men det fanns varken punktionsnålar eller bra förutsättningar på lab. Han skickades därför till sjukhuset i Ndola. Tyvärr fick jag ingen återkoppling om honom därefter. För mina kollegor var han ett hopplöst fall: ”we dont treat these diseases in our country” sa dem. Nästan all verksamhet fokuserades på behandling av akuta fall och utredning och uppföljning av kronisk sjuka patienter var mycket bristfällig. Det hade påpekats av andra svenska kollegor tidigare att vi hade kunnat sköta en mottagning för sådana patienter som absolut hade behövts. Men förståelsen fann inte riktigt. Patienter med diabetes och hjärtkärlsjukdomar fick otillräcklig behandling trots att alla läkemedel fanns tillgängliga. Jag träffade en äldre man med alla kliniska tecken för reumatoid artrit som hade behandlads med 6 olika antibiotikakurer men aldrig fått steroider.

fanns en del av och jag imponerades många gånger av hur mycket man ändå kunde göra utan att större provtagning eller en massa olika undersökningar. Men naturligtvis träffade man på fall där man kände sig helt otillräckligt. Min kollega träffade en 6-årig pojke på sin mottagning. Han hade de senaste 3 månaderna fått ett allt större bukomfång och på labbet larmade

Höjdpunkten varje vecka var turen med MCHC-teamet (Mother Child Health Care). Mödrar- och barnhälsovården var en egen och mycket självständig del av kliniken och jag förstod först inte riktigt min roll i detta. Men det var inte förhandlingsbart. ”You have to come, we need your hands” hörde jag av barnmorskan. Och så trängde vi in oss i Toyotan bland kylväskor med vaccin och preventivmedel och körde över mycket dåliga vägar rakt in i bushen. Lokala sk ”healthworkers” hade 37


samlat kvinnor och barn från omgivningen som redan köade när vi kom fram. Barnmorskan fördelade uppgifterna: vi registrerade och kontrollera gravida, delade ut avmaskningsmedel, folsyra- och järntabletter till dem, och kontrollundersökte och vaccinerade barn. Dessutom delades preventivmedel ut till kvinnor. Och hon hade rätt - alla händer behövdes. Även chauffören hjälpte till. Oftast togs tillfället i akt och man öppnade en liten marknad. Och vi kom alltid hem sent på kvällen i en bil fullastat med patienter, inhandlad mat, levande djur och bagage till folk som själv inte fick plats. Några gånger hälsade jag på en man som skötte arkivet och registreringen av diagnoser. Jag blev imponerad av hans engagemang och lärde mig en del om zambiska sjukvårdssystemet. Journalen fördes efter gamla brittiska systemet, dvs. i fritext med olika rubriker och helt orimligt många olika förkortningar som kunde betyda nästan vad som helst. Öppenvårdsjournalen bestod av vanliga A5 skolhäften som arkiverades och som lämnades ut igen vid nästa besök vilket fungerade hyfsat. Slutenvårdsjournal däremot var bara en bunt lösa papper som hamnade på en hög i brist av pärmar och arbetskraft. Och det var han mycket missnöjd med. Han drömde om ett elektroniskt journalsystem och visste precis hur den skulle se ut utan att han hade sett ett själv. Jag tänker ibland på honom när jag är trött på registrering, letandet efter rätt ICD kod och senaste uppdatering av Melior… 38

Det finns olika åsikter om denna typ av biståndsarbete. Självklart har tiden varit oerhört lärorikt för mig på alla sätt. Men vad har Sjukhuset i Mpongwe haft för nytta av mig (bortsett från de obligatoriska fotbollar och liknande man skulle ta med sig)? Jag ersatte i princip en kollega som under denna period antingen jobbade på annat sjukhus eller som kunde ta ut ledighet. Jag kunde lägga mer tid på ronden och hjälpte till på mottagningen när mina kollegor var tvungna att operera. Som nybörjare på plats var det en hel del jag inte kunde. Men man är inte dålig förberedd som hematolog – infektioner och immunsupprimerade patienter kan man faktiskt ta hand om. Och så blev man en del av byn och församlingen under en kort period. Men störst nytta gör man nog om man kan stanna en längre tid eller kan komma tillbaka till samma ställe, som en del kollegor faktiskt gör. Skandinaviska läkarbanken samarbetar med olika mindre sjukhus och skickar ut sjukvårdspersonal på korta uppdrag på ca 6 veckors tid. Ingen lön utbetalas men alla omkostnaderna täcks och alla formalia som försäkring, legitimation och visum organiseras. Den intresserade kan läsa mer på www.erikshjalpen.se/lakarbanken Anna Lübking Specialistläkare Lund


28 januari 2016 Arlanda Radisson Blu Sky City “Post ASH 2015-the naked truth” SFH vill fortsätta att stimulera vidareutbildning av specialister och ST-läkare i hematologi som är medlemmar i SFH genom en ny typ av utbildning. Torsdagen 28/1 2016 anordnas ett endagsmöte på Arlanda (Radisson Blu Sky City) kl 09:30-16.00. Mötet innehåller ”state of the art” avseende KLL, MDS och det allra senaste från ASH 2015. Vi hoppas att så många som möjligt finner detta intressant, deltagarantalet kommer att begränsas till ca 60 personer. Sökande som ej har möjlighet att resa till ASH mötet kommer att prioriteras. SFH står för kostnaderna för mötet men deltagarnas arbetsgivare får bekosta resan. Vänligen observera att mötet ej är avsett för associerade medlemmar från läkemedelsindustrin. Boka redan nu in detta datum i din kalender. Anmälan (namn, specialist eller ST, medlem i SFH, arbetsplats, telenr, mailadress samt uppgift om eventuell planerad ASH resa), sker till Maria Samuelsson, maria@profilera.se ”först till kvarnen gäller”, deadline 8/1 2016. Hjärtligt Välkomna/SFH:s Styrelse

• • •

Tablett finns i både 24 & 96-pack IV Oral suspension

NOXAFIL® (posakonazol) antimykotika för systemiskt bruk, triazolderivat. Tillgänglig som enterotablett 100 mg, F, oral suspension 40 mg/ml, F och koncentrat till infusionsvätska, lösning 18 mg/ml, EF. Datum för senaste översyn av SPC: juli 2015. Indikationer: Noxafil är avsett för behandling av följande svampinfektioner hos vuxna: Invasiv aspergillusinfektion hos patienter med behandlings resistent sjukdom mot amfotericin B eller itrakonazol eller med intolerans mot dessa läkemedel. Fusariusinfektion hos patienter med behandlingsresistent sjukdom mot amfotericin B eller med intolerans mot detta läkemedel. Kromoblastomykosinfektion och mycetom hos patienter med behandlingsresistent sjukdom mot itrakonazol eller med intolerans mot detta läkemedel. Coccidioidomykosinfektion hos patienter med behandlingsresistent sjukdom mot amfotericin B, itrakonazol eller flukonazol eller med intolerans mot dessa läkemedel. Endast oral suspension: Orofaryngeal candidiasis: Som förstahandsval till allvarligt sjuka eller immunokomprometterande patienter hos vilka topikal behandling förväntas ha

Bilderna visar ej verklig storlek

10-16-AINF-1163462-0001 okt 2015

TRE BEREDNINGSFORMER

otillräcklig effekt. Noxafil är också indicerat som profylaktisk behandling av invasiva svampinfektioner hos följande patienter: Patienter som erhåller kemoterapi för induktion av remission vid akut myeloisk leukemi (AML) eller myelodysplastiska syndrom (MDS) som förväntas ge utdragen neutropeni och som riskerar att utveckla invasiva svampinfektioner. Mottagare av hematopoetiskt stamcellstransplantat (HSCT) som genomgår högdos immunosuppressiv behandling för ”graft versus host disease” och som har hög risk för att utveckla invasiva svampinfektioner. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Samtidig behandling med ergotalkaloider. Samtidig behandling med CYP3A4-substraten terfenadin, astemizol, cisaprid, pimozid, halofantrin eller kinidin eftersom detta kan resultera i ökade plasmakoncentrationer av dessa läkemedel, vilket kan leda till QTc-förlängning och sällsynta fall av torsades de pointes. Samtidig behandling med HMG-CoA reduktashämmarna simvastatin, lovastatin och atorvastatin. För ytterligare information se www.fass.se. MSD, Tel: 08-578 135 00, www.msd.se

39


ESH/CML konferens KML – en sjukdom där de revolutionerande kliniska resultaten med tyrosinkinasinhibitorer (TKI) gjort att fortsatt forskning och utveckling blivit överflödig – ”mission completed”? Med en relativ överlevnad nära 1,0 (dvs helt jämförbar med den för ålders- och könsmatchade kontrollkohorter) för främst grupper av yngre KML-patienter, vilket bl a elegant visats med hjälp av aktuella svenska registerdata, kan frågan verka berättigad. Dock – en rad viktiga utmaningar kvarstår vid KML: Även om andelen patienter som transformerar från kronisk till mer avancerad sjukdomsfas (accelererad fas eller blastkris) minskat betydligt förekommer alltjämt denna progression, och den är fortfarande, trots TKI, ytterligt svårbehandlad med dyster prognos. KML har, för majoriteten av patienterna, gått från att vara en inom loppet av enstaka år dödlig sjukdom till att bli en sant kronisk malignitet som behöver daglig, kontinuerlig målstyrd behandling under många år. Kliniska studier har påvisat att detta kan föra med sig en rad långsiktiga, TKI-relaterade biverkningar och komplikationer, inte minst från hjärt-kärl-sidan. Vi bör bli bättre på att följa upp och hantera dessa. Resistens och mer omedelbar intolerans mot TKI medför också problem. Kan TKI bota KML? En mindre andel av de patienter som efter flera års behandling nått ett mycket gott molekylärt behandlingssvar (dvs från cirka MR4 till MR5/ icke-detekterbara BCR-ABL1-transkript) tycks åtminstone kunna göra långa terapiuppehåll (åratal) utan att tecken på molekylära recidiv/relaps. Detta har vi lärt av noga kontrollerade, fortsatt pågående kliniska ”stoppstudier”, i vilka ett ansenligt antal svenska patienter också ingår. Varför 40

det är svårt att nå ”bot” med hjälp av enbart TKI är fortfarande oklart, men TKI-resistens hos kvarvarande, ”sovande” leukemiska stamceller (LSC) är en av många framförd förklaring. Ett flertal BCR-ABL-oberoende signalvägar (såsom Wnt/beta-catenin, PML, FoxO, Alox5, hedgehog-signalering, etc) har befunnits kunna vara muterade/aberranta hos vissa KML-patienter, och skulle därför kunna utgöra nya, medikamentellt behandlingsbara målstrukturer. Försök att kombinera TKI med sådana målstyrda droger i en ”personalized cancer medicine”modell har redan påbörjats vid KML. Studierna (oftast på fas2-nivå) kompliceras dock av att patienternas relativt goda långtidsprognos gör det etiskt tveksamt att utsätta dem för de komplikationsrisker som alltid följer med ny, oprövad tilläggsterapi. Samtliga dessa utvecklingslinjer och frågeställningar belystes på ett utmärkt sätt vid ”17th Annual John Goldman Conference on Chronic Myeloid Leukemia: Biology and Therapy” som anordnades i Estoril, utanför Lissabon, den 1-4 oktober 2015 . European Schoool of Hematology (ESH) har sedan länge arrangerat dessa årliga möten, numera vart annat år i Europa och vartannat i USA. En stor nestor inom KMLvärlden, prof John Goldman från Hammersmith i London, var under många år den tongivande personen bakom konferensen, och efter hans död 2013 bär den också hans namn. Inriktningen var tidigare huvudsakligen mot experimentell KML-forskning, men under senare år har de mer kliniska och translationella delarna utvidgats. Årets möte samlade närmare 500 KML-intresserade kliniker och forskare (rekorddelatagande!) från

främst Europa och USA. Muntliga formella presentationer och diskussioner levererades i huvudsak via scenen i en stor föreläsningssal i en simultan session – i avspänd kontrast till de gigantiska ASH- och EHA-kongresserna. Ett flertal intressanta bidrag noterades från såväl svenska som nordiska KML-grupper, både i de orala- och posterbaserade sessionerna. Under konferensens tre dygn gavs det rikliga tillfällen till samtal och interaktioner mellan mötesdeltagarna. Konferensprogrammet finns fortfarande tillgängligt på webben http:// www.esh.org/conference/17th-annual-john-goldman-conference-onchronic-myeloid-leukemia-biologyand-therapy/. Det var dock sparsamt med formella abstract - i en tryckt abstractbok fanns endast sporadiska, ofta kortfattade sammanfattningar. Istället gavs konferensdeltagarna referenslistor med senaste publikationer från muntliga presentatörer. Med i kongressalen tillgänglig wi-fi fanns alltså chans att med egen labtop koppla upp sig mot relevanta publikationer i direkt anslutning till presentationerna. Upplägget poängterar mötets mer diskussions- och interaktionsinriktade karaktär. Nästa konferens i serien blir i Houston den 15-18 september 2016. Vi rekommenderar starkt KML-intresserade kollegor att sätta en bock i almanackan! Leif Stenke & Johan Richter


epoetin zeta Korrigerar och upprätthåller Hb nivån1

Minskar risken för stick- och skärskador på sjukvårdspersonal och patienter.

SE Retacrit AD okt 2015

Nu har Retacrit™ (epoetin zeta) integrerad säkerhetsfunktion!2

Indikationer: • Symtomatisk anemi vid kronisk njursvikt hos barn och vuxna patienter i hemodialys samt vuxna patienter i peritonealdialys. • Allvarlig anemi av renalt ursprung med kliniska symtom hos vuxna med nedsatt njurfunktion, som ännu inte påbörjat dialysbehandling. • Anemi och reducering av transfusionsbehovet hos vuxna patienter som genomgår kemoterapi för solida tumörer, malignt lymfom eller multipelt myelom och som bedöms löpa risk för behov av transfusion utifrån allmäntillståndet t.ex. hjärt-/kärl-status eller anemitillstånd före kemoterapins början. • För att öka uttaget av autologt blod hos patienter vid förbehandling inför donation. Sådan användning måste vägas mot den rapporterade risken för tromboembolier. Behandling bör

endast ges till patienter med måttlig anemi (utan järnbrist) och då blodsparande åtgärder ej finns tillgängliga eller anses otillräckliga inför planerad större elektiv kirurgi som bedöms kräva stor mängd blod (4 eller fler enheter blod för kvinnor och 5 eller fler enheter för män). • Retacrit kan användas för att minska exponering för allogen blodtransfusion hos vuxna patienter utan järnbrist som ska genomgå större elektiv ortopedisk kirurgi och som har hög risk för transfusionskomplikationer. Användningen bör begränsas till patienter med måttlig anemi (Hb 10-13 g/dl) som inte har tillgång till ett autologt predonationsprogram och där den förväntade blodförlusten är måttlig (900-1800 ml). ATC-kod B03XA01. Injektionsvätska, lösning.

Förpackningar Förfylld spruta: • 6 x 1000 IE/0,3 ml, • 6 x 2000 IE/0,6 ml, 6 x 3000 IE/0,9 ml, • 6 x 4000 IE/0,4 ml, 6 x 5000 IE/0,5 ml, • 6 x 6000 IE/0,6 ml, 6 x 8000 IE/0,8 ml, • 6 x 10 000 IE/1,0 ml, 1 x 20 000 IE/0,5 ml, • 1 x 30 000 IE/0,75 ml, 1 x 40 000 IE/1,0 ml. R x, F. Texten är baserad på produktresumé: Januari 2015. För ytterligare information om bl.a. effekt och säkerhet, förpackningar och pris, se produktresumé på www.fass.se respektive www.tlv.se Innehavare av godkännande för försäljning: Hospira UK Limited, Horizon, Honey Lane, Hurley, Maidenhead, SL6 6RJ, Storbritannien.

Svensk representant: Hospira Nordic AB, Box 34116, 100 26 Stockholm. Tel. 08 - 672 85 00. info.se@hospira.com Referenser: 1. Wiezemann V et. al Comparison of the therapeutic effects of epoetin zeta to epoetin alfa in the maintenance phase of renal anemia treatment. Curr. Med Opin 2008;24:625-637. 2. Produktresumé Retacrit: Januari 2015. Rapportering av misstänkta biverkningar: Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning: Läkemedelsverket, Box 26, 751 03 Uppsala, www.lakemedelsverket.se


Nya vetenskapliga artiklar av svenska forskare

42

Hareth Nahi (Stockholm) har under året publicerat en rad artiklar, varav flera tidigare rapporterats i OHE. Nyligen har två artiklar om daratumumab, en antikropp mot CD38, publicerats. I en fas beskrivs en 1/2 studie av patienter med relaps av myelom eller myelom som var behandlingsresistenta mot två eller flera tidigare behandlingar. I del 1, dos-eskaleringsfasen, administrerades daratumumab i doser av 0,005 till 24 mg per kilo kroppsvikt. I del 2, dos-expansionsfasen, fick 30 patienter 8 mg per kilo daratumumab och 42 fick 16 mg per kilo, administrerat en gång per vecka (8 doser), två gånger i månaden (8 doser), och därefter månadsvis i upp till 24 månader. Ingen maximalt tolererbar dos identifierades i del 1. I del 2 var mediantiden sedan diagnos 5,7 år. Patienterna hade fått i median fyra tidigare behandlingar; 79% av

patienterna hade en sjukdom som var behandlingsresistent mot den sista behandlingen (64% var resistenta mot proteasomhämmare och immunmodulerande läkemedel och 64% var resistenta mot bortezomib och lenalidomid). 76% hade behandlats med autolog stamcellstransplantation. Infusionsrelaterade reaktioner i del 2 var milda, 71% av patienterna hade en händelse av någon grad, och 1% hade en händelse av grad 3, utan dosberoende biverkningar. De vanligaste biverkningarna av grad 3 eller 4 (hos ≥ 5% av patienterna) var lunginflammation och trombocytopeni. Den totala svarsfrekvensen var 36% i kohorten som fick 16 mg per kilo (15 patienter hade en partiell respons eller bättre, inklusive 2 med ett fullständigt svar och 2 med en mycket bra partiell respons) och 10% i kohorten som fick 8 mg per kilo (3 hade en partiell respons). I kohorten som fick 16 mg per kilo, var mediantiden för progressionsfri överlevnad 5,6 månader (95% konfidensintervall [CI], 4,2-8,1), och 65% (95% CI, 28-86) av de patienter som hade ett svar hade inte progredierat vid 12 månader (Lokhorst HM et al. Targeting CD38 with Daratumumab Monotherapy in Multiple Myeloma. N Engl J Med. 2015;373:1207-19).

I en annan studie behandlades två patienter med trippelrefraktär sjukdom (mot IMiDs, proteasomhämmare och cytostatika) med daratumumab upp till 260 dagar. Båda hade tidigare fått daratumumab i den 7: e och 9: e linjens behandling. Dessa patienter hade initialt svarat på daratumumab men båda hade fått återfall efter behandling. Vid återfall påbörjades ytterligare behandling med daratumumab. Man påvisade in vitro och in vivo känslighet av maligna celler. Detta är den första rapporten som tyder på att ytterligare behandling med daratumumab är en genomförbar och effektiv metod. Vidare upptäcktes att NK-celler hos dessa patienter fortfarande synergistiskt kunde förstärka anti-myelomeffekterna av daratumumab genom NK-cellsaktivering (Alici E et al. Re-challenging with anti-CD38 monotherapy in triple-refractory multiple myeloma patients is a feasible and safe approach, Br J Haematol. 2015 Oct 12, Epub ahead of print).

Hareth har också studerat förlust av kromosomregionen 8p21 som påverkar överlevnad negativt hos patienter med multipelt myelom (MM) som genomgår autolog stamcellstransplantation (ASCT). I denna studie var syftet

att identifiera immunologiska och molekylära konsekvenser av del (8) (p21) med avseende på behandlingssvar och bortezomibresistens. Hos patienter som får bortezomib som enda förstahandsmedel utan högdos-

behandling har man observerat att patienter med del (8) (p21) svarade dåligt på bortezomib, 50% uppvisar inget svar, medan patienter utan deletionen hade en svarsfrekvens på 90%. In vitro-analys avslöjade att re-


sistens mot bortezomib möjligen beror på en förändrad genexpressionsprofil som orsakas av del (8) (p21) inkluderande gener såsom TRAIL-R4, CCDC25, RHOBTB2, PTK2B, SCARA3, MYC, BCL2 och TP53. Medan bortezomib sensibiliserade MM celler utan del (8) (p21) till TRAIL / Apo2L förmedlad apoptos, sågs efter bortezomibbbehandling i celler med del (8) (p21) bortezomib ingen uppregle-

ring av proapoptotiska sreceptorerna TRAIL-R1 och TRAIL-R2 som ligger på 8p21-regionen. Dessa celler uttryckte högre nivåer av receptorn TRAILR4, och var i stort sett resistenta mot TRAIL / Apo2L förmedlad apoptos. Dessa data ger en potentiell förklaring till den dåliga responsen hos MM patienter med del (8) (p21) mot bortezomibbehandling. Vidare kliniska analyser antyder att immunmo-

dulerande medel såsom lenalidomid i behandlingsregimen kan bidra till att övervinna denna negativa effekt (Duru AD et al. Deletion of Chromosomal Region 8p21 Confers Resistance to Bortezomib and Is Associated with Upregulated Decoy TRAIL Receptor Expression in Patients with Multiple Myeloma, PLoS One. 2015 Sep 17;10(9):e0138248).

Hareth och Ingemar Turesson (Malmö) har vidare medverkat i ett expertmöte rörande transplantation av myelompatienter med relaps, sammankallat av the International Myeloma Working Group, the Blood and Marrow Transplant Clinical Trials Network, the American Society of Blood and Marrow Transplantation och EBMT. Efter att ha granskat tillgängliga data kom expertkommittén till följande konsensus uttalande för autolog HCT: (1) Hos transplantationskandidater med relaps efter primär behandling som inte innehöll en autolog HCT, bör högdosbehandling med HCT övervägas som standard; (2) Högdosterapi och autolog HCT bör övervägas som lämplig behandling för alla patienter med relaps efter primärbehandling som innehållit en autolog HCT om första remission varat mer än 18 månader, (3) högdosterapi och autolog HCT kan användas som en överbryggande strategi inför allogen HCT; (4) rollen av underhållsbehandling efter HCT måste undersökas i prospektiva

studier som bör omfatta nya medel, såsom monoklonala antikroppar, immunmodulerande medel, och orala proteasomhämmare; (5) Autolog HCT konsolidering bör undersökas som en strategi för att utveckla nya konditioneringskurer eller post HCT strategier hos patienter med korta remissioner efter primär behandling; och (6) prospektiva randomiserade studier behöver göras för att definiera rollen av autolog HCT hos patienter med MM återfall efter primärbehandling jämfört med ”bästa icke-HCT” terapi. Expertkommittén underströk också vikten av att samla tillräckligt med hematopoietiska stamceller tidigt i sjukdomsförloppet för att kunna utföra 2 transplantationer.

kluderade en autolog HCT och/eller med högriskfaktorer (cytogenetik, extramedullär sjukdom, plasmacellsleukemi eller högt LD); (2) Allogen HCT bör utföras inom ramen för en klinisk prövning om det är möjligt; (3) Rollen av underhållsbehandling post allogen HCT måste undersökas i prospektiva studier; och (4) Prospektiva randomiserade studier behöver göras för att fastställa vilken roll allogen HCT har hos patienter med MM återfall efter primärbehandling (Giralt S et al American Society of Blood and Marrow Transplantation, European Society of Blood and Marrow Transplantation, Blood and Marrow Transplant Clinical Trials Network, and International Myeloma Working Group Consensus Conference on Salvage Hematopoietic Cell Transplantation in Patients with Relapsed Multiple Myeloma. Biol Blood Marrow Transplant. 2015 Sep 30, Epub ahead of print).

Katarina Le Blanc (Stockholm) är senior författare av en mycket intressant artikel av mesenkymala stromaceller (MSC) som har administrerats till två patienter med allvarlig refraktär ARDS på compassionate use basis.

Artikeln beskriver två patienter med allvarlig refraktär ARDS som ej hade förbättrats efter både standardlivsuppehållande åtgärder, inklusive mekanisk ventilation, och ytterligare åtgärder, inklusive extrakorporal

När det gäller allogen HCT enades expertkommittén om följande konsensusuttalanden: (1) Allogen HCT bör övervägas som lämplig behandling för alla lämpliga patienter med tidigt återfall (mindre än 24 månader) efter primär behandling som in-

ventilation (dvs i en hjärt-lungmaskin). Till skillnad från akuta former av ARDS brukar generellt denna typ av patienter aldrig förbättras. En detaljerad analys av immunmodulerande egenskaper och proteomikpro43


44

fil av MSC gjordes systemiskt. Man försökte korrelera dessa med in vivo anti-inflammatoriska effekter. Båda patienterna erhöll 2 × 106 celler per kilogram, och båda patienterna uppvisade total regress av respiratorisk, hemodynamisk och multiorgansvikt. Parallellt observerades en minskning i flera pulmonella och systemiska markörer för inflammation, inklusive

epitelial apoptos, alveolärt-kapillärt vätskeläckage, och proinflammatoriska cytokiner, mikroRNA, och kemokiner. In vitro studier av MSC visade en bred antiinflammatorisk kapacitet, inklusive suppression av T-cellsvar och induktion av regulatoriska fenotyper i T-celler, monocyter och neutrofiler. En del av dessa in vitro fynd korrelerade med, och var relevanta för, den

observerade in vivo effekten. Resultaten tyder på, men bevisar inte, en positiv effekt genom adoptivt överförda MSC vid ARDS. Randomiserade studier bör genomföras i denna situation (Simonsson OE at el. In Vivo Effects of Mesenchymal Stromal Cells in Two Patients With Severe Acute Respiratory Distress Syndrome).

Ebba Sohlberg (Stockholm) har studerat 5-azacytidin (5-aza) och NK-celler. In vitro-behandling med hypometylerande agens har påtagliga effekter på uttrycket av ”killercell immunglobulinliknande” (KIR) receptorer på naturliga NK-celler, då dessa receptorer är epigenetiskt reglerade via metylering av promotorerna. I detta arbeta undersöktes påverkan av 5-aza på NK-cellrepertoaren under cytokin-inducerad proliferation in vitro och homeostatisk proliferation in vivo hos patien-

ter med högrisk MDS. Behandling in vitro av NK-celler från både friska givare och MDS-patienter med låga doser av 5-aza ledde till en signifikant ökning av uttryck av multipla KIRs, men endast i celler som hade genomgått flera omgångar av celldelning. Prolifererande 5-aza-exponerade NK-celler uppvisade ökad produktion av IFN-γ och degranulering av tumörmålceller. MDS-patienter hade lägre andel KIR-uttryckande NK-celler än friska kontroller men efter systemisk behandling med

5-aza noterades en ökad andel Ki-67 + NK-celler som uttryckte flera KIRs tydande på upptag av 5-aza i celler i cellcykel in vivo. Dessa resultat tyder på att systemisk behandling med 5-aza kan påverka NK-cellrepertoaren och därigenom öka NK-cellmedierad igenkänning av maligna celler (Imprint of 5-azacytidine on the natural killer cell repertoire during systemic treatment for high-risk myelodysplastic syndrome, Oncotarget. 2015 Oct 21, Epub ahead of print).

Kalle Malmberg (Oslo) och Olle Ringden (Stockholm) har medverkat i en annan studie av NK-celler. Dessa regleras således av KIR interaktioner med HLA klass I-ligander. Flera modeller av NK cells reaktivitet har förknippats med förbättrade resultat efter myeloablativ allogen hematopoetisk celltransplantation (HCT), men frågan har inte noga studerats i samband med RIC transplantation med obesläktad donator (URD) HCT. I denna multinationella studie analyserades 909 patienter som genomgått RIC-URD HCT. Patienter med AML

(n = 612) som saknar ≥ 1 KIR ligand hade en högre risk för grad III-IV akut graft-versus-host disease (GVHD) (HR, 1,6; 95% CI, 1,16 till 2,28; p = 0,005) jämfört med dem med alla ligander närvarande. Frånvaro av HLA-C2 för donator KIR2DL1 var förknippad med högre grad II-IV (HR, 1,4, P = 0,002) och III-IV akut GVHD (HR, 1,5, p = 0,01) jämfört med HLAC2 (+) patienter. AML-patienter med KIR2DS1 (+), HLA-C2 homozygota donatorer hade större behandlingsrelaterad mortalitet jämfört med andra (HR, 2,4; 95% CI, 1,4-4,2; P = 0,002)

men inte lägre återfallsrisk. Det fanns inga signifikanta samband med utfall för AML vid bedömning av donatoraktiverande KIRs eller centromerisk KIR innehåll. Inte heller sågs någon relation till resultat i någon analys av donator och mottagare KIR-HLA hos patienter med myelodysplastiskt syndrom (n = 297, Sobecks RM et al. Impact of KIR and HLA Genotypes on Outcomes after Reduced-Intensity Conditioning Hematopoietic Cell Transplantation, Biol Blood Marrow Transplant. 2015;21:1589-96).

Anna Martner (Göteborg) har studerat ytterligare en aspect av NK-

celler. I en fas IV studie har 84 patienter (ålder 18-79) med AML i för-

sta CR erhållit cykler av immunterapi med histamindihydroklorid (HDC)


och låg dos humant rekombinant interleukin-2 (IL-2) för att förhindra återfall efter konsolideringsfasen. Aspekter av NK-cellbiologi analyserades före och under immunterapi med fokus på utfallet hos äldre patienter. Hos yngre (< 60 år, n = 37) och äldre patienter (> 60 år, n = 47) visades att behandling med HDC/ IL-2 resulterade i en expansion av CD56bright och CD16 + NK-celler i

blod tillsammans med en ökad NK cell expression av ”natural cytotoxicity receptors” (NCR) NKp30 och NKp46. Hos äldre patienter predikterade ett högt uttryck av NKp30 eller NKp46 på CD16 + NK-celler före och under behandling leukemifri och total överlevnad. Dessa resultat tyder på att NK cellfunktioner bestämmer återfallsrisk och överlevnad hos äldre AML-patienter

i samband med denna typ av terapi och pekar på potentiella biomarkörer för bedömning av effekt i kommande studier/protokoll med HDC/ IL-2 underhåll (NK cell expression of natural cytotoxicity receptors may determine relapse risk in older AML patients undergoing immunotherapy for remission maintenance, Oncotarget. 2015 Oct 30, Epub ahead of print).

Hans Hägglund (Uppsala) har medverkat i ett multinationellt arbete rörande kutana lesioner hos patienter med mastocytos. Dessa är mycket heterogena och omfattar lokaliserade och spridda former. Även om en klassificering och kriterier för kutan mastocytos (CM) har föreslagits, kvarstår ett behov av att bättre definiera subformer av hudmanifestationer hos patienter med mastocytos. För att lösa detta har en internationell arbetsgrupp med experter från olika organisationer (däribland European Competence Network on Mastocytosis, the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology, och the European Academy

of Allergology and Clinical Immunology sammanträtt flera gånger mellan 2010 och 2014 för att diskutera klassificering och kriterier för diagnos av hudmanifestationer hos patienter med mastocytos. Den här artikeln innehåller de viktigaste resultaten av dessa möten och ett förslag till en reviderad definition och kriterier. Framför allt rekommenderas att de typiska makulopapulösa lesioner (urtikaria pigmentosa) bör delas upp i 2 varianter, nämligen en monomorf variant med små makulopapulösa skador, som vanligtvis ses hos vuxna patienter och en polymorf variant med större skador av varierande storlek och form, som

typiskt ses hos pediatriska patienter. Kliniska observationer tyder på att den monomorfa varianten, om den utvecklas hos barn, ofta fortsätter i vuxen ålder, medan den polymorfa varianten kan gå över kring puberteten. Förfiningar är också föreslagits för de diagnostiska kriterierna för CM (Hartman K et al. Cutaneous manifestations in patients with mastocytosis: Consensus report of the European Competence Network on Mastocytosis; the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology; and the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. J Allergy Clin Immunol. 2015 Oct 15, Epub ahead of print).

I förra numret av OHE beskrev ju Hans och Mattias Mattson och den komplexa sjukdomen mastocytos. För den

intresserade finns en ny översiktartikel att tillgå – Theo Gülen et al. Mastocytosis: the puzzling clinical spectrum

and challenging diagnostic aspects of an enigmatic disease, J Intern Med 2015 Sep 8, Epub ahead of print.

Per Ljungman (Stockholm) har åter medverkat i flera publikationer. Först en fall-kontrollstudie med syfte att att identifiera möjliga riskfaktorer för utveckling av bisfosfonat relaterad osteonekros i käkarna (BRONJ). Man evaluerade effekterna av intravenösa doseringsregimer av bisfosfonater, samexisterande sjukdomar, och

andra läkemedel i en kohort av 201 patienter med multipelt myelom, med eller utan BRONJ. Kön, behandling med bisfosfonater, förekomsten av diabetes, och behandling med av läkemedel såsom kortikosteroider och kemoterapi hos patienter som hade BRONJ (n = 44) och patienter som inte gjorde det (n = 157). Bland

de bisfosfonater som givits intravenöst visade zoledronat en starkare korrelation med BRONJ än pamidronat. Risken att utveckla BRONJ ökade dramatiskt vid kumulativa intravenösa doser av mer än 78 mg av zoledronat eller 600 mg pamidronat, vilket motsvarar behandling under 18 månader eller längre. Dia45


46

betes mellitus korrelerade signifikant till utvecklingen av BRONJ (p = 0,01), medan det inte fanns något samband med kön, samtidig behandling med

kortikosteroider eller kemoterapi (Jarnbring F et al. Role of intravenous dosage regimens of bisphosphonates in relation to other aetiological fac-

tors in the development of osteonecrosis of the jaws in patients with myeloma. Br J Oral Maxillofac Surg. 2015 Oct 31, Epub ahead of print).

Per och Ola Blennow (Stockholm) har skrivit en tänkvärd översikt om bakteriella infektioner som ju en gång var ett stort hinder för behandling av akut leukemi. Förbättring av behandlingsstrategier, inklusive användning av bredspektrum antibakteriella läkemedel som riktar sig

Gram-negativa bakterier har minskat dödligheten hos neutropena patienter som utvecklar allvarliga infektioner. I många länder hotas nu dessa landvinningar av utvecklingen av multiresistenta bakterier, såsom Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa och meticillin-

resistenta Staphylococcus aureus. Denna artikle behandlar epidemiologi, klinisk betydelse och möjligt omhändertagande av dessa multiresistenta organismer (The challenge of antibiotic resistance in haematology patients, Br J Haematol. 2015 Oct 22, Epub ahead of print).

Per har också medverkat i Emma Watz (Stockholm) genomgång av allogena HSCT transplantat från obesläktade donatorer som ju vanligen samlas in på avlägsna platser. Transplantatlagring och transport blir avgörande för HSCT processen. Syfet med studien var att undersöka effekterna av transplantatkvalitet på kliniskt utfall och identifiera faktorer som påverkar transplantatkvalitet hos 144 HSCT patienter. Graft kvalitet bedömdes genom bestämning av viabilitet (7-aminoactinomycin D [7AAD]) i ett fryst-tinat prov från

PBSC transplantat. Patienter som erhöll PBSCs av sämre kvalitet (dvs. viabilitet <64% i det frysta-tinade provet) utvecklade oftare akut graft-versus-host sjukdom (aGVHD) grad I-IV än patienter som fick transplantat av bättre kvalitet (p = 0,025). Transplantationsrelaterad dödlighet (TRM) var högre i gruppen som fick transplantat av lägre kvalitet (p = 0,03). Viabiliteten av frysta-tinade proverna var mycket varierande (median, 64%, range, 24% -96%). Ingen korrelation kunde observeras när man jämförde nyligen anlända PBSC

transplantat med frysta-tinade flaskor. Transplantat med vita blodkroppar mer än 300x109/L hade lägre viabilitet än de med lägre antal vita blodkroppar (p <0,001). Det finns således ett behov av bättre analyser för att bedöma transplantatkvalitet i rutinen i samband med HSCT; analys med hjälp 7AAD på färska PBSC transplantat är inte tillräckligt (Quality of the hematopoietic stem cell graft affects the clinical outcome of allogeneic stem cell transplantation, Transfusion. 2015;55:2339-50).

Mohamed Ali Mosrati (Linköping) har analyserat ”telomerase reverse transcriptase” (TERT) och ”protection of telomeres 1” (POT1) generna avseende mutationer. Gruppen har undersökt fyra olika TERT single nucleotide variations bland 226 AML patienter och 806 friska individer. En viktig association för ökad risk för AML konstaterades för TERT

SNVs, rs2853669 (OR = 2,45, p = 0,00015) och rs2736100 (OR = 1,5, p = 0,03). Den totala överlevnaden för patienter med CC-genotypen hos rs2853669 var betydligt kortare jämfört med dem med TT eller TC genotyper (p = 0,036 och 0,029 respektive). Inverkan av TERT rs2853669 CC på överlevnad bekräftades i multivariat Cox regressionsanalys

som en oberoende riskfaktor utöver högriskgrupp, högre ålder och behandling. Inga hot spot TERTpromotor mutationer vid -228C> T eller -250C> T eller POT1 mutationer kunde identifieras i denna AML kohort (Association between TERT promoter polymorphisms and acute myeloid leukemia risk and prognosis, Oncotarget. 2015;6:25109-20).


Mats Jerkeman (Lund) och flera svenska kollegor har deltagit i en populationsbaserad studie som jämförde överlevnad av danska och svenska patienter med DLBCL för vilka traditionerna för rutinmässig röntgenkontroll har varit annorlunda. Patienter från de danska och svenska lymfomregistren ingick enligt följande kriterier; nydiagnostiserad DLBCL 2007-2012, ålder 18 till 65 år, och CR efter R-CHOP / CHOEP. Uppföljning för svenska patienter inkluderade symptombedömning, kliniska undersökningar, och blodprover med 3 till 4 månaders intervall under 2 år, och med längre in-

tervall senare i uppföljningen. Röntgen har endast rekommenderats när återfall var kliniskt misstänkt. Uppföljning för danska patienter var likartad men innefattade även rutin öntgen, vanligen datortomografi var 6:e månad i 2 år. Danska (n = 525) och svenska (n = 696) patienter med DLBCL hade jämförbara utgångskaraktäristika. Kumulativ 2-års progressionsfrekvens efter CR var 6% (95% CI, 4-9) för internationell Prognostic Index (IPI) ≤ 2 jämfört med 21% (95% CI, 13-28) för IPI> 2. Ålder> 60 år (hazard ratio [HR], 2,3; 95% CI, 1,6-

3,4), förhöjt LD (HR, 2,3; 95% CI, 1,4-3,8), B-symtom (HR, 1,7; 95% CI, 1,1 till 2,5) och ECOG score ≥ 2 (HR, 1,8; 95% CI, 1,0 till 3,0) associerades med sämre överlevnad efter CR. Röntgenbaserad uppföljningsstrategi hade inte någon inverkan på överlevnad, vare sig för alla patienter eller för IPI-specifika undergrupper (El-Galaly TC et al. Routine Imaging for Diffuse Large B-Cell Lymphoma in First Complete Remission Does Not Improve PostTreatment Survival: A Danish-Swedish Population-Based Study, J Clin Oncol. 2015 Oct 5, Epub ahead of print).

Mats och Ola Lindén (Lund) beskriver två fall av multicentrisk Castlemans sjukdom (MCD), en ovanlig lymfoproliferativ sjukdom ofta med en kliniskt aggressivt beteende. Ingen standardbehandling har fastställts, men patienter behandlas vanligen med lymfomregimer såsom rituximab eller kombinationskemo-

terapi. Nyligen har immunotherapier med inriktning mot IL-6 visat sig vara effektiva och godkänts för denna indikation. I denna fallrapport beskrives det kliniska förloppet av två patienter refraktära mot rituximab och kemoterapi, som uppvisar långsiktig remission (18 och 24 månader) efter en induktionsfas med tocilizumab

(anti-IL-6-receptorantikropp) och en konsolideringsfas med högdos melfalan åtföljd av autologt stamcellsstöd (Long-term remission in idiopathic Castleman’s disease with tocilizumab followed by consolidation with high-dose melphalan-two case studies, Eur J Haematol. 2015 Aug 8, Epub ahead of print).

Mats är också senior författare av Tove Wästerlids (Lund) artikel som jämför utfallet med tre kemoterapiregimer (R-CHOP-21, R-CHOP-14 och R-CHOEP-14) i en populationsbaserad kohort av 3443 patienter med DLBCL diagnosticerade mellan 2007-2012. I hela patientgruppen fanns inga tecken till skillnad i behandlingsresultat mellan regimer, efter justering för prognostiska faktorer. Bland patienter i åldern upp till 65 var R-CHOEP-14 associerat med bättre utfall jämfört med

både R-CHOP-21 (hazard ratio: 0,49, 95% konfidensintervall: 0,3-0,9, p = 0,028) och R -CHOP-14 (hazard ratio: 0,64, 95% konfidensintervall: 0,4-1,0, p = 0,06), justerat för prognostiska faktorer. Resultaten var konsekventa i ytterligare stratifierade analyser med patienter grupperade efter ålder och IPI-stadium. Sammanfattningsvis kunde man visa att R-CHOEP-14 var associerat med överlägsen total överlevnad hos patienter med DLBCL åldern upp till 65 år, vilket tyder på att detta kan

vara ett bra behandlingsalternativ för denna patientgrupp. För att ytterligare undersöka vilka patientgrupper som kan gynnas mest av behandlingsintensifiering konkluderar författarna att R-CHOEP-14 bör jämföras med R-CHOP-21 i en randomiserad studie (Impact on survival of addition of etoposide to primary chemotherapy in diffuse large B-cell lymphoma: a Swedish Lymphoma Registry study, Hematol Oncol. 2015 Sep 15, Epub ahead of print).

47


48

Ingrid Glimelius (Uppsala) har analyserat en svenskt populationsbaserad kohort av 1947 Hodgkin´s lymfompatienter (HL) diagnostiserade 1992-2009 i åldrarna 18-59 år. Gruppen beräknade relativ överlevnad (RS), proportionen bot (CP), och medianöverlevnad. CP var sammantaget 89% (95% CI: 0,87-0,91) och medianöverlevnaden för icke botade patienter var 4,6 år (95% CI: 3,06,3). För patienter i åldern 18-50 år diagnostiserade efter år 2000 var CP hög och stabil, medan den var avsevärt sämre för patienter 50-59 år. Överlevnaden hos relapsfria patien-

ter var liknande den hos den allmänna befolkningen (relativ överlevnad (RS) 5 år: 0,99; 95% CI: 0,98-0,99, RS15 år: 0,95; 95% CI: 0,92-0,97). Överdödlighet hos relapspatienterna var 19 gånger högre (95% CI: 1231) jämfört med relapsfria patienter. Trots moderna behandlingar har patienter med negativa prognostiska faktorer (t.ex. framskridet stadium) fortfarande betydligt sämre resultat [CP stadium IIIB 0,82 (95% CI: 0,73-0,89); CP stadium IVB 0,72 (95% CI: 0,60-0,81)] och patienter med IPS ≥ 3 hade 2,7 gånger högre överdödlighet (95% CI: 1,0-7,0,

p = 0,04) jämfört med patienter med IPS < 3. Högriskpatienter som valts ut för 6-8 kurser BEACOPP hade en 15-årig relativ överlevnad på 87%, (95% CI: 0.80-0.92). Motsvarande prognos för patienter som valts ut för 6-8 kurser ABVD var 93% (95% CI: 0,88-0,97, Long-term survival in young and middle-aged Hodgkin lymphoma patients in Sweden 1992-2009-trends in cure proportions by clinical characteristics, Am J Hematol. 2015 Sep 8, Epub ahead of print).

Panagiotis Baliakas (Uppsala) har studerat MyD88 mutationer hos 1039 KLL patienter. Mutation identifierades i 21 (2%) av dessa fall. Bland patienter med muterade IGHV gener (M-CLL) var frekvensen 4% (21/537 fall); 19/21 (90%) fall bar hotspot p. L265P substitution. Jämförelser av MYD88 muterade patienter med vildtyp M-CLL fall samt jämförelser med publicerade studier. i allmänhet visar att muterade och vildtyp MyD88 M-CLL fall inte skiljer sig, med undantag för en manlig dominans bland MyD88 mutant fall (P = 0,01). Medianåldern för

båda grupperna var likartad (64,4 år [intervall, 43-82 år] vs 64,3 år [range, 32-92 år]; p = .66). Således kunde man inte bekräfta den nyligen rapporterade associationen mellan MYD88mutation och en yngre ålder vid diagnos. När det gäller genetiska avvikelser var de 2 grupperna mycket likartade. Båda hade en hög frekvens av isolerad deletion av kromosom 13q och en total avsaknad eller låg frekvens av både medel/ dålig prognos cytogenetiska avvikelser och mutationer i TP53, SF3B1 och NOTCH1genes. När det gäller prognostisk konsekvenser uppvisade muterade MyD88 M-CLL fall en

tendens (p = 0,06) för kortare mediantid till första behandling (TTFT) jämfört med vildtyp MYD88M-CLL fall (6,6 år [95% konfidensintervall, 0,5-9 år] vs 14,8 år [ 95% konfidensintervall, 0.2-16 år]). Detta kan dock tillskrivas en klart större andel av avancerat kliniskt stadium bland muterade MyD88 fall. När man begränsade analysen till Binet stadium A fall sågs ingen skillnad i TTFT eller OS mellan MyD88 muterad vs vildtyp M-KLL patienter (Prognostic relevance of MYD88 mutations in CLL: the jury is still out, Blood. 2015;126: 1043-4).

Ulla Frödin (Linköping) har utvärderat hälsorelaterad livskvalitet (HRQL) hos 94 patienter som genomgått allogen hematopoetisk stamcellstransplantation (HSCT) efter myeloablativ (MAC, n = 18) eller reducerad intensitetskonditionering (RIC, n = 76). HRQL bedömdes med EORTC QLQ C-30 under slutenvårdsperioden samt under de följande 3 åren, det vill säga vid baslinjen och 12 gånger därefter. Funktionellt status

och global livskvalitet minskade från baslinjen till vecka 2 och 3, särskilt roll och sociala funktioner. Symptomen ökade kraftigt under de första 3 veckorna, särskilt aptitlöshet, illamående och kräkningar, diarré och trötthet. Det tog minst 1 år för HRQL att återgå till grundnivån. Den enda funktion som förbättrats avsevärt 3 år efter HSCT var rollen funktion. Patienter som behandlas med MAC upplevde betydligt sämre HRQL vid

baslinjen än patienter som behandlats med RIC, liksom mer smärta, sömnstörningar och aptitlöshet vid vecka 3 och 4. Patienter med omfattande kronisk graft-versus-host sjukdom uppvisade inte oväntat minskad HRQL (Frequent and long-term follow-up of health-related quality of life following allogeneic haematopoietic stem cell transplantation, Eur J Cancer Care (Engl). 2015;24:898910.


Lovisa Wennström (Göteborg) har undersökt sjukdomskarakteristika och utfallet för de novo AML-patienter 10-30 år gamla som behandlades på barn- eller vuxenavdelningar. I studien ingick 166 patienter 10-18 år med AML behandlade enligt pediatriska NOPHO-protokoll (19932009) som jämfört med 253 patienter i åldern 15-30 år behandlade på hematologiavdelningar (1996-2009)

YoU’ve Won tHe BAttLe don’t Lose tHe WAr

i de nordiska länderna. Incidensen av AML var 4,9/miljon/år för åldersgruppen 10-14 år, 6,5 för 15-18 år och 6,9 för 19-30 år. APL (APL) var vanligare hos vuxna och kvinnor i alla åldrar. Pediatriska patienter med APL hade liknande överlevnad som pediatriska patienter utan APL. Total överlevnad vid 5 år var 60% (5268%) för pediatriska patienter jämfört med 65% (58-70%) hos de äld-

re patienterna. Cytogenetik och vita blodkroppar vid diagnos var de enda oberoende prognostiska faktorer för total överlevnad. Ålder var inte en oberoende prognostisk factor (Acute Myeloid Leukemia in Adolescents and Young Adults Treated in Pediatric and Adult Departments in the Nordic Countries, Pediatr Blood Cancer. 2015 Aug 18, Epub ahead of print).

AmBisome ® vid invAsivA svAmpinfektioner • Bevisat god effekt vid invasiva aspergillus- och candida infektioner 1,2 • In vitro-fungicid effekt mot aspergillus och candida 3 • Väl dokumenterad effekt och säkerhet med mer än 900 000 behandlade patienter 4 1. Cornely et al. Clin Infect Dis 2007;44 :1289-97. 2. Kuse et al. TheLancet 2007 ; 369 : 1519-27. 3. Groll AH, Kolve H. Eur J Clin Microbial Infect Dis 2004 ; 23 : 256-70. 4. Data on file- Gilead Sciences International LtD (June 2012). Data on file DSUR Summary Bridging Report - AMB0800011.

Namn: Ambisome® (amfotericin B inkapslat i liposomer) 50 mg pulver till infusionsvätska, lösning. Rx, F ATC-kod: J02AA01 Indikationer: Svåra systemiska och djupa svampinfektioner. Hänsyn bör tas till officiella behandlingsriktlinjer för patienter med systemiska och djupa svampinfektioner. Empirisk behandling av förmodad svampinfektion hos neutropena patienter med feber. Visceral leishmaniasis. Kontraindikationer: Överkänslighet mot amfotericin B eller något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Anafylaxi och anafylaktoida reaktioner har rapporterats i samband med AmBisome-infusion. Om en svår anafylaktisk/anafylaktoid reaktion uppträder, skall infusionen omedelbart avbrytas och patienten skall inte ges ytterligare AmBisome-infusioner. Regelbundna laboratoriekontroller av serumelektrolyter samt av njur-, lever- och blodbildningsfunktion bör utföras. Detta är särskilt viktigt i fråga om patienter som samtidigt behandlas med nefrotoxiska läkemedel. Om en kliniskt signifikant nedsättning av njurfunktionen eller försämring av andra parametrar inträffar, måste man överväga dosminskning, behandlingsavbrott eller utsättning. Dödsfall har rapporterats som följd av överdosering när konventionellt amfotericin B har blivit utbytt mot liposomala produkter eller lipidprodukter innehållande amfotericin B. Verifiera produktnamn och dos före administrering. Interaktioner: Samtidig administrering med nefrotoxiska läkemedel (t.ex. ciklosporin, aminoglykosider och pentamidin) kan höja risken för läkemedelsinducerad njurtoxicitet hos vissa patienter. Samtidig administrering med kortikosteroider, kortikotropin (ACTH) och diuretika kan förstärka hypokalemi. AmBisome-inducerad hypokalemi kan förstärka digitalistoxicitet. AmBisome-inducerad hypokalemi kan förstärka den muskelförlamande effekten av avslappande medel (t.ex. tubokurarin). Samtidig användning med flucytosin kan öka toxiciteten hos flucytosin möjligen genom ökat cellupptag och/eller försämrad renal utsöndring. Användning samtidigt med cancerläkemedel kan öka potentialen för njurtoxicitet, bronkospasm och hypotension. Försiktighet skall iakttas vid samtidig behandling med cancerläkemedel. Akut lungtoxicitet har rapporterats hos patienter som fått amfotericin B (i form av natriumdeoxikolatkomplex) under eller strax efter leukocyttransfusioner. Det rekommenderas att sådana infusioner ges med så långt mellanrum som möjligt och att lungfunktionen övervakas. Graviditet och amning: AmBisome skall enbart användas under graviditet och amning om de möjliga fördelarna överväger de potentiella riskerna. Biverkningar: Feber och frossa/stelhet är de mest frekventa infusionsrelaterade reaktionerna som kan förväntas. Mindre vanliga reaktioner: åtstramande känsla eller smärta i bröstkorgen, dyspné, bronkospasm, hudrodnad, takykardi, hypotoni och muskeloskeletal smärta (beskriven som smärta i lederna, ryggen eller i skelettet). Incidensen av nefrotoxicitet var i studier för AmBisome 9-15 %, vilket var cirka hälften av incidensen som rapporterades för konventionellt amfotericin B. Mycket vanliga biverkningar: Hypokalemi, illamående, kräkningar, stelhet, feber. Förpackning: 10 injektionsflaskor innehållande 50 mg pulver till infusionsvätska. Ytterligare information: Vid förskrivning och för aktuell information om, förpackningar och priser se www.fass. se. Baserad på produktresumé: 07-2013 Gilead Sciences Nordic Office, Hemvärnsgatan 9, SE-171 54 Solna SWEDEN. Phone +46 8 5057 1800 www.gilead.com

31/SE/15-01/PM/1018

49


Fast and Deep Response1,2

Once a day 100 mg

SPRYCEL® (dasatinib) är receptbelagt och ingår i läkemedelsförmånen, men subventioneras ej för nydiagnosticerade KML-patienter i kronisk fas.

1,2 PRYCEL vs imatinib at 3 months Higher efficacy for SPRYCEL vs imatinib at 3 months1,2

%

39

ths

P=0.0006

p<0.0001 P=0.0006 SPRYCEL® 100mg once daily (In = 259)

100

81%

90 80

PCyR

67%

60

Imatinib

50

>1–10%

40

≤1

PCyR

CCyR

30 20

81% PCyR

400mg once daily (In = 260) 64% CCyR

70

% of patients

CCyR

84%

RESULTS AT 5 YEARS FOLLOW UP2

67%

Rates of drug-related nonhematologic adverse that occurred in ≥10% of patients, Rates ofevents drug-related nonhematologic adverse events that occu any grade 1 any grade 1 13

Superficial oedema

23

Myalgia*

10

Nausea

Imatinib 400mg once daily (In = 260)

PCyR CCyR

cCCyR was* •≤1% 3.1 months for SPRYCEL 0 treated patients n = 148/221 n=171/210 n=154/239 n = 148/221 n = 198/235 n=171/210 • 5.8 months for imatinib PCyR/CCyR at 3 months≤10% BCR–ABL at 3 months treated patients PCyR/CCyR at 3 months 10

MMR was* 1. Jabbour et al. Early response with dasatinib or • 9.3myeloid months for SPRYCEL imatinib in chronic leukemia:3-year follow-up treated patients from a randomized phase 3 imatinib trial (DASISI • 15 months for treatedON). Blood patients 23 January 2014, 123:494-500. Summary of Product 2. SPRYCEL® (dasatinib) * For patients with a CCyR or a MMR respons Characteristics March 2015

RESULTS AT 5 YEARS FOLLOW UP2 At year 5, median time to cCCyR was* • 3.1 months for SPRYCEL treated patients • 5.8 months for imatinib treated patients

13

Pleural effusion

<1 13 11

Fatigue 0

9 11

10

21 22

5

Rash Pleural effusion

<1

Headache Fatigue 20

30

40

50

60

070

11 13Overall, most AEs occurred 18 within the first year with minimal 19 increases between 1-2 years and 2-3 years of therapy 1,2 13 11 9 11

1080

Treated patients (%)

*

Imatinib (n 3-year fol

3-year follow up

Vomiting

18

SPRYCEL 3-year fol

41

10 Imatinib (n=258) 24

Diarrhea

19

Headache

23

Nausea

24

11

Rash

At year 5, median time to MMR was* • 9.3 months for SPRYCEL treated patients • 15 months for imatinib treated patients * For patients with a CCyR or a MMR respons

5

SPRYCEL (n=258)37 3-year follow up

Myalgia*

41

21 22

Vomiting

13

Superficial oedema

37

Diarrhea

At year 5, median time to >1–10%

At year 5, median time to

SPRYCEL® 100mg once daily (In = 259)

In newly diagnosed CP-CML patients In newly diagnosed CP-CML patients 1,2 ® SPRYCEL® (dasatinib) offers a manageable profileoffers SPRYCELsafety (dasatinib) a manageable safety profil

2090

30100

40

50

Overall, within th minimal 1-2 year therapy 1

60

70

80

90

Treated patients (%)

Includes myalgia, muscle spasms, and musculoskeletal pain.

SPRYCEL® (dasatinib) RX, (F) Proteinkinashämmare, ATC-kod L01XE06. Indikationer: SPRYCEL® (dasatinib) är indicerat för behandling av vuxna patienter med: 1) *nydiagnostiserad Philadelphia-kromosom-positiv (Ph+) kronisk myeloisk leukemi (KML) i kronisk fas, 2) KML i kronisk fas, accelererad fas eller blastkris, med resistens eller intolerans mot tidigare behandling inklusive imatinib mesylat, 3) Ph+ akut lymfatisk leukemi (ALL) och lymfoid blastisk KML med resistens eller intolerans mot tidigare behandling. Varningar/försiktighet: Behandling ska inledas av läkare med erfarenhet av att diagnostisera och behandla patienter med leukemi. Patienter bör utvärderas för tecken och symtom på underliggande kardiopulmonell sjukdom före initiering av dasatinib-behandling. Dosreduktion bör övervägas vid påverkan på blodbilden (se produktresumén), vid icke-hematologiska biverkningar >grad 2 eller vid svår vätskeretention. Vid konfirmerad pulmonell arteriell hypertension (PAH) ska dasatinib-behandlingen avslutas. Patienter med riskfaktorer eller tidigare hjärt- eller lungsjukdom bör noggrant monitoreras. Dasatinib bör ges med försiktighet till patienter som har eller kan utveckla ett förlängt QTc-intervall. SPRYCEL® (dasatinib) kan interagera med läkemedel eller substanser som metaboliseras av CYP3A4, tex. grapefruktjuice. Sexuellt aktiva män och kvinnor skall använda effektiva preventivmetoder under behandling med SPRYCEL® (dasatinib). SPRYCEL® (dasatinib) skall endast användas under graviditet då kvinnans kliniska tillstånd kräver behandling med dasatinib. Styrkor och förpackningar: 20 mg, 50 mg, 70 mg: 60 filmdragerade tabletter/förp. 80 mg, 100 mg, 140 mg: 30 filmdragerade tabletter/förp. Ytterligare information: *SPRYCEL® (dasatinib) är receptbelagt och ingår i läkemedelsförmånen, men subventioneras endast för vuxna patienter i grupp 2 och 3 under indikationer. För fullständig information och pris, se www.fass.se. Texten är baserad på produktresumé: 19-mars-2015. Bristol-Myers Squibb AB, Tel. 08-704 71 00, www.bms.se

SPRY.SWE.APR.2015 729SE15PR04245-01

d CP-CML patients compared to imatinib In newly diagnosed CP-CML patients compared to imatinib 1,2 nib) provides fastSPRYCEL and deep® responses in early treatment (dasatinib) provides fast and deep responses in early treatment1,2

%

Manageable Safety Profile1,2


Hematologiskt Kalendarium Datum 5-8/12

Möte/Kongress ASH

Plats Orlando

2016 28/1 SFH/Best-of-ASH 4/2 Utbildningsdag i pediatrisk hematologi 3-6/4 EBMT 3-7/6 ASCO 9-12/6 EHA 29-30/9 Targeted therapies lymphoid malignancies 5-7/10 Fortbildningsdagar 3-6/12 ASH

Arlanda Stockholm Valencia Chicago Köpenhamn Stockholm Uppsala TBD

Studiegruppsmöten 19-20/1 Svenska ALL gruppen 20/1 Svenska lymfomgruppen – CNS-lymfom 21/1 Svenska AML-gruppen (inkl årsmöte) 26/1 Svenska myelomgruppen 12-13/4 NMPN 27-28/4 Vårmöte för de svenska och nordiska KML-grupperna 18/5 Svenska lymfomgruppen – hudlymfom

Nära Arlanda RCC Stockholm Arlanda Göteborg Oslo Malmö RCC Stockholm

Ett omfattande kalendarium som kontinuerligt uppdateras finns på http://www.sfhem.se/kalender

CE  MÄ

R K T!

le1,2

urred in ≥10% of patients,

L (n=258) llow up

n=258) llow up

most AEs occurred he first year with increases between rs and 2-3 years of

1,2

100

CliniMACS Prodigy® Helautomatiserad cellseparation CliniMACS Prodigy® producerar cellulära produkter i ett helautomatiserat, slutet och GMP-kompatibelt system med flertalet CE-märkta applikationer. Vid blodstamscellstransplantation kan CliniMACS Prodigy användas för att minimera antalet oönskade celler genom ex-vivo depletion av TCRα/β+ / CD19+ celler alternativt anrikning av CD34+ celler.

miltenyibiotec.com/prodigy

• • • • •

Helautomatiserad cellseparation Högeffektiv ex-vivo T-cellsdepletion Anrikning av virusspecifika CD4 + och CD8+ T-celler Densitetsgradientcentrifugering och volymreduktion CE-märkt och med CE-märkta applikationer

För mer information kontakta Miltenyi Biotec Norden AB på e-post macs@miltenyibiotec.se eller telefon 046-2807280.

The CliniMACS® System components, including Reagents, Tubing Sets, Instruments, and PBS/EDTA Buffer, are manufactured and controlled under an ISO 13485– certified quality system. In the EU, the CliniMACS System components are available as CE-marked medical devices. In the US, the CliniMACS CD34 Reagent System, including the CliniMACS Plus Instrument, CliniMACS CD34 Reagent, CliniMACS Tubing Sets TS and LS, and the CliniMACS PBS/EDTA Buffer, is FDA approved; all other products of the CliniMACS Product Line are available for use only under an approved Investigational New Drug (IND) application or Investigational Device Exemption (IDE). CliniMACS MicroBeads are for research use only and not for human therapeutic or diagnostic use. Unless otherwise specifically indicated, Miltenyi Biotec products and services are for research use only and not for therapeutic or diagnostic use. CliniMACS, CliniMACS Prodigy, MACS, and the MACS logo are registered trademarks or trademarks of Miltenyi Biotec GmbH. Copyright © 2015 Miltenyi Biotec GmbH. All rights reserved.

51


6 ÅR MED Nplate® har sedan 2009 varit indicerat för behandling av vuxna patienter med ITP* •

83 % uppnår totalt trombocytsvar med Nplate®

Nplate® halverar blödningsbenägenheten jämfört med placebo

*ITP: Immunologisk Trombocytopeni

Nplate® (romiplostim) Rx, F, ATC-kod: B02BX04. Indikationer: Nplate® är indicerat för vuxna patienter med kronisk primär immunologisk trombocytopeni (ITP) som har genomgått splenektomi och som är refraktära mot andra behandlingar (t.ex. kortikosteroider, immunglobuliner). Nplate® kan övervägas som andra linjens behandling för vuxna, icke-splenektomerade patienter hos vilka kirurgisk behandling är kontraindicerad. Kontraindikation: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne eller mot proteiner som härrör från E. coli. Dosering: 250 och 500 μg pulver och vätska till injektionsvätska, lösning. Ingår i läkemedelsförmånerna. Datum för översyn av produktresumén: dec 2013. Referens: Nplate® Produktresumé, Amgen december 2013, www.fass.se

SAMMA EFFEKT, LÄGRE PRIS 1,2 TLV har omprövat subventionen för samtliga ESL*:

MP-SWE-AMG-104-2015-April-P

Efter prissänkning kvarstår Aranesp® i högkostnads­ skyddet med generell subvention.1

*ESL: erytropoesstimulerande läkemedel Aranesp® (darbepoetin alfa) M Rxs F, B03XA02. Indikationer: Behandling av symtomgivande anemi hos vuxna cancerpatienter med ickemyeloida maligniteter som behandlas med kemoterapi. Behandling av symtomgivande anemi hos vuxna och barn med kronisk njursvikt (CRF). Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne, okontrollerad hypertoni. Förfyllda sprutor 10-500 μg samt förfyllda injektionspennor 20, 40, 60, 80, 100, 150, 300 samt 500 μg. Datum för översyn av produktresumén nov 2014.2 1) www.tlv.se 2) Aranesp® produktresumé, Amgen juni 2015, www.fass.se

Gustav III:s Boulevard 54, 169 27 SOLNA. 08-695 11 00. www.amgen.se