2014 02

OHE

En tidning från Svensk förening för hematologi nr 2 2014 årgång 26

Ett år med målindikationer Svensk och europeisk fortbildning Hematologin på SUS

Bevisad effekt som profylax (högsta evidensgrad A1)1

Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. • Samtidig behandling med ergotalkaloider. • Samtidig behandling med CYP3A4-substraten terfenadin, astemizol, cisaprid, pimozid, halofantrin eller kinidin eftersom detta kan resultera i ökade plasmakoncentrationer av dessa läkemedel, vilket kan leda till QTcförlängning och sällsynta fall av torsades de pointes. • Samtidig behandling med HMG-CoA reduktashämmarna simvastatin, lovastatin och atorvastatin.

Utvalda varningar och försiktighet: Pozakonazol bör användas med försiktighet till patienter med proarytmiska tillstånd som: Medfödd eller förvärvad QTc-förlängning; kardiomyopati; sinus- bradykardi; existerande symtomatisk arytmi; samtidig användning av läkemedel kända för att förlänga QTc-intervallet (utöver kontraindicerade).

Posaconazol hämmar CYP3A4 och bör endast vid specifika omständigheter användas med andra läkemedel som metaboliseras via CYP3A4.

Vid förskrivning och för information om priser och förpackningar se www.fass.se.

10%

P<0,001 P<0,001

8%

8%

(25/298)

6%

7%

(20/298) 4%

86%* 75%

*

1%

2%

0%

(2/304)

2%

(7/304)

Alla IFIs (primär endpoint)

Aspergillusinfektion

NOXAFIL (200 mg tre gånger om dagen) Flukonazol (400 mg en gång om dagen) eller itrakonazol (200 mg två gånger om dagen)

Signifikant lägre förekomst av invasiva svampinfektioner (IFI), inklusive aspergillusinfektion, jämfört med flukonazol/itrakonazol (n=602) 2, 3 21 av 116 dödsfall i studien ansågs relaterat till svampinfektioner fördelat på 2% för posakonazol och 5% för flu/ itrakonazol (p=0,001). Frekvensen av behandlingsrelaterade biverkningar var likvärdiga mellan flu- och posakonazol medan en ökad frekvens gastrointestinala biverkningar sågs vid behandling med itrakonazol.

Frekvensen av allvarliga biverkningar möjligen eller sannolikt förknippade med behandlingen var signifikant fler i posakonazolgruppen (6% vs 2%, p=0,01) Studiedesign: Prospektiv, randomiserad multicenterstudie där en blindad expertkommitté bedömde och klassifierade alla infektioner som bevisade, sannolika eller möjliga. Neutropena (eller förväntat neutropena) patienter behandlades till icke-neutropeni, tills de fick en invasiv svampinfektion eller i 12 veckor efter randomisering. Primär endpoint var incidensen av bevisad eller sannolik invasiv svampinfektion under behandlingen. Sekundära endpoints var incidensen aspergillusinfektioner och olika mått på överlevnad.

* Relativ riskreduktion (RRR) 1. Maertens J et al. European guidelines for antifungal management in leukemia and hematopoietic stem cell transplant recipients: summary of the ECIL 3-2009 Update. BMT. 2011;46(5):709-718 2. Produktresumé NOXAFIL (augusti 2012) 3. Cornely OA et al. Posaconazole vs Fluconazole or Itrakonazole in Patients with Neutropenia N Engl J Med 2007;356:348-59

MSD Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00

Mars 2013

Indikationsområden: Noxafil är avsett för behandling av vissa behandlingsresistenta invasiva svampsjukdomar hos vuxna samt orofaryngeal candida där topikal behandling förväntas ha otillräcklig effekt. Noxafil är även indicerat för profylaktisk behandling av patienter med hög risk för invasiva svampsjukdomar.

Under profylax (7 dagar efter sista dos)

04-15-AINF-1077142-0000

Noxafil (posakonazol) Oral suspension 40 mg/ml (Rx, F, SPC augusti 2012). Antimykotikum för systemiskt bruk. ®

NOXAFIL – bättre profylaktisk effekt hos neutropena patienter

Förekomst av bevisade/sannolika IFI (%)

NOXAFIL - Det enda antimykotikum indicerat för profylax mot både Aspergillus och Candida

OHE Innehåll Oss Hematologer Emellan är en tidning som ges ut av Svensk förening för hematologi.

Tidningen distribueras 4 gånger per år.

Ordförande har ordet

5

Ansvarig utgivare och redaktör: Jan Samuelsson jan.samuelsson@sodersjukhuset.se

Ett år med hematologiska målindikatorer

7

Layout: Maria Samuelsson, Profilera BMC AB

PROM och PREM

9

Tryckeri: Åtta45 Styrelsen Jan Samuelsson (ordförande) Södersjukhuset E-post: jan.samuelsson@sodersjukhuset.se Ulf-Henrik Mellqvist (ordförande elect) Södra Älvsborgs sjukhus E-post: ulf-henrik.mellqvist@vgregion.se Maria Liljeholm (sekreterare) Norrlands Universitetssjukhus E-post: Maria.Liljeholm@vll.se Catharina Lewerin (sekreterare elect) Sahlgrenska Universitetssjukhuset E-post: catharina.lewerin@vgregion.se Anna Lübking (skattmästare) Skånes Universitetssjukhus Epost: anna.lubking@skane.se

Fortbildning nu och i framtiden

10

Europeisk hematologisk utbildning

12

Hematologin på SUS Lund och Malmö

14

Ny MPN rapport

22

Avhandlingar 25 Nya artiklar

28

Benmärgen ur ett historiskt perspektiv

33

Kalendarium 34

Honar Cherif (övrig ledamot) Akademiska Sjukhuset Epost: honar.cherif@akademiska.se Emma Öhlander (ST-läkarrepresentant) Sundsvalls Sjukhus E-post: emma.olander@lvn.se Viktoria Hjalmar (adjungerad fackliga frågor) Karolinska Universitetssjukhuset, Solna E-post: viktoria.hjalmar@karolinska.se *Faktureringsadress: Svensk Förening för Hematologi c/o skattmästare Anna Lübking Skolgatan 3B 223 61 Lund SFHs organisationsnummer 8020124742

3

Indikationer: För att reducera durationen av neutropeni och incidensen av febril neutropeni hos patienter som behandlats med etablerad cytotoxisk kemoterapi för malignitet (gäller ej vid kronisk myeloisk leukemi och myelodysplastiska syndrom) och för att reducera durationen av neutropeni hos patienter som genomgår myeloablativ terapi följd av benmärgstransplantation och som bedöms utsattas för ökad risk av förlängd svår neutropeni.

Säkerheten och effekten av filgrastim är densamma för vuxna och barn som får cytotoxisk kemoterapi. För mobili-

sering av perifera stamceller (PBPC). För att öka antalet neutrofiler och för att minska incidensen och durationen av infektionsrelaterade händelser hos patienter med svår kongenital, cyklisk eller idiopatisk neutropeni med ett absolut antal neutrofila granulocyter (ANC) på ≤ 0,5 x 109/l och som tidigare haft svåra eller återkommande infektioner. Vid behandling av persisterande neutropeni (ANC färre än, eller lika med 1,0 x109/l) hos patienter med avancerad HIV-infektion för att reducera risken för bakteriella infektioner då annan behandling av neutropeni är

olämplig. ATC-kod L03AA02. Injektions-/infusionsvätska/ lösning. Förpackningar: Förfylld spruta 12 ME/0,2 ml, 30 ME/0,5 ml och 48 ME/0,5 ml, 5 st, blister. Rx, F. Texten är baserad på produktresumé: augusti 2013. För mer information se www.ema.europa.eu och www.fass.se Referenser: 1. Under en enstaka period kan Nivestim förvaras i rumstemperatur upp till 7 dygn (EMEA/H/C/ 001142/IB/0003). 2. I jmfr med ref prep TLV prissättning AUP, mars 2014. Rapportering av misstänkta biverkningar: Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter

att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. Läkemedelsverket, Box 26, 751 03 Uppsala. www.lakemedelsverket.se.

Neupogen® är ett registrerat varumärke som tillhör Amgen Ltd. Nivestim (logo) är ett varumärke som tillhör Hospira Inc. För ytterligare information och priser se: www.fass.se respektive www.tlv.se

Upphandlat i stora delar av Sverige!

Min kopp.

Mitt hem.

Mitt liv.

Nivestim™ är ett dagligt G-CSF som är godkänt med Neupogen® (filgrastim) som referensläkemedel. Effekt, säkerhet och kvalitet är likvärdigt för Nivestim™ som för Neupogen®.

7 dygns hållbarhet i rumstemperatur1 Unik lågviktsdos 12 ME (120μg) SE Nivestim AD Mars 2014

Fördelaktig prissättning2

™

G-CSF för både sjukhus och hemma Hospira Nordic AB, Box 34116, 100 26 Stockholm • Besöksadress: Rålambsvägen 17, 16 tr • Tel +46 8 672 85 00, fax +46 8 672 85 01 • info.se@hospira.com

Ordförande har ordet Jag är nu inne på mitt sista halvår som ordförande i SFH. Flera tidigare ordförandeord har beskrivit en hel del svårigheter som vi har arbetat hårt för att påverka, och nu är känslan i styrelsen att vi kan se positivt på framtiden för svensk hematologi, allt förstås med syftet att kunna ge varje enskild patient en evidensbaserad god vård.

Det största glädjeämnet är förstås att Socialstyrelsen lyssnat på den kritik som framförts av SFH och andra specialistföreningar när det gäller den kommande gemensamma basen av ST utbildningen. SoS gjorde en rejäl helomvändning, och det nu liggande förslaget tar helt och fullt hänsyn till behovet av goda kunskaper om organfunktion/-svikt som den blivande hematologen måste tillägna sig.

Den tidigare ensidiga inriktningen på akuttjänstgöring har tagits bort, och man betonar istället behovet av längre sammanhållna tjänstgöringsperioder. Man har också muntligt meddelat att en framtida ST utbildning till hematolog absolut inte behöver börja med 2 basår utan man kan starta med en tids hematologi, vilket kommer att gynna båda den enskilde doktorn och kliniken. Vidare har man nu offentligt sagt att det kommer att finnas klara direktiv för övergångsregler mellan nuvarande och det nya systemet. En slutgiltig remiss förväntas till sommaren men jag emotser inga problem för SFH att ställa oss bakom det nu aktuella förslaget.

RCC i samverkan har publicerat ett måldokument för patologin i Sverige, vilket kan bli ett viktigt påtryckningsmedel mpt våra huvudmän.. Dokumentet anger att år 2020 skall 95 procent av provsvaren vara klara inom 48 timmar! Detta är förstås glädjande, men en farhåga kan vara att dokumentet nog fäster för stor vikt vid ”nätverksbildning med möjlighet att bedöma digitala preparat över hela Sverige”. Detta är i och för sig en logisk tanke i dagens IT-samhälle, men utan tillräckligt antal patologer kommer nätverken ej att fungera. SFH kommer därför tillsammans med KVAST-gruppen inom hematopatologi att tillskriva samtliga RCC och de större sjukvårdsregionerna med en uppmaning att även prioritera den andra slutsatsen i måldokumentet, dvs att göra en större satsning på utbildning. Vi har även engagera patientföreningen i detta arbete. Enligt dokumentet bör ”regionala kompetensförsörjningsplaner med finansieringslösningar skyndsamt tas fram. Fler ST-tjänster behöver inrättas, liksom specialistutbildning för BMA”.

SFH fortsätter på olika sätt att bevaka.möjligheter till fortbildning av både ST-läkare och specialister. Jag har deltagit i en fortbildningsdag anordnad av Läkarförbundet, som tagit fasta på det EU direktiv som kommer att gälla från 2016 där huvudmännen kommer att ställs inför ett uttalat krav, som fastställs i förordningar och föreskrifter, att kontinuerligt fortbilda läkare. Läs mer inne i tidningen.

I avvaktan på ett ökat engagemang från våra huvudmän när det gäller fortbildning kommer SFH att införa ett nytt utbildningsmoment från 2015. 29 januari ges på Arlanda för första gången en heldagsutbildning rörande ”state of the art” vid plasmacellssjukdomar och MPN samt det bästa från ASH 2014. Annons finner du i detta nummer av 5

OHE. Anmäl dig gärna redan nu, ”först-till-kvarn” gäller. Styrelsen och fortbildningsutskottet hoppas förstås också få träffa många av er i Linköping. Efter att ha lyssnat till Michael Hallek på ASH 2013 kan jag garantera att bara onsdagskvällens KLL-föreläsning kommer att vara värt ditt deltagande, det övriga programmet håller också som vanligt högsta kvalitet. Länk för anmälan finns på hemsidan. Stipendier utdelas som vanligt för anmäld vetenskap och fall. Vi uppmanar alla forskningsaktiva att sända in bidrag. Handledare påminns också om att anmäla sina doktoranders försvarade avhandlingar till priset ”Årets avhandling”.

Våra diagnosgrupper skall igen ha ett stort tack från styrelsen och alla Sveriges hematologer för sitt oförtrutna oavlönade arbete med riktlinjer för alla våra vanligaste sjukdomar och rapporter från Blodcancerregistret. Under 2014 har uppdateringar rörande aplastisk anemi, AL-amyloidos, KML, MDS och Waldenström publicerats och annonserats som nyhet på hemsidan. AML kommer förhoppningsvis inom kort att vara vårt första program som genomgått det stora arbetet att bli accepterat som ”Nationellt vårdprogram” enligt RCC modellen. Plasmacellsgruppen och KML-gruppen startar under året samma arbete. Slutligen ordnar ju diagnosgrupperna två gånger per år våra SK kurser. Jag hade den stora förmånen att få medverka vid MPN kursen i mars. Det känns ”tryggt” för en ”halvgammal” man att veta att vi har så många unga begåvade och intresserade blivande hematologer som kan ta över och vidareutveckla verksamheten efter att vi äldre har avslutat vår kliniska gärning. Kul också att kurserna sedan lång tid får väldigt goda vitsord i utvärderingen som sker enligt LIPUS mall. Intresset är stort och den kommande plasmacellskursen i samband med fortbildningsdagarna blev fulltecknad på kort tid.

Med dessa ord önskar jag och styrelsen trevlig läsning, en vilsam sommar, och hoppas få träffa många av er både i Milano på EHA och i Linköping.

Jan Samuelsson Ordförande SFH

Aloxi® (palonosetron) – även som kapsel1 När man ger cytostatika oralt kan det vara en fördel att även ge antiemetika oralt.

Aloxi, kapsel 0.5 mg, finns tillgänglig och skall ges ungefär en (1) timme innan kemoterapin påbörjas1 En engångsdos av Aloxi kapsel har jämförbar antiemetisk effekt med en engångsdos intravenös Aloxi och effekten varar upp till 5 dagar2

www.cancerillamaende.se Referenser: 1. Aloxi produktresumé 2014-04. 2. Boccia et al Supportive Care Cancer 2013:21:1453-1460.

Aloxi (A04AA05) Injektionsvätska, lösning 250 μg, 5 ml injektionsflaska är indicerat för: profylax mot akut illamående och kräkningar i samband med högemetogen kemoterapi vid cancer och profylax mot illamående och kräkningar i samband med måttligt emetogen kemoterapi vid cancer. Dosering: 250 μg palonosetron ges som en enstaka intravenös bolusdos ungefär 30 minuter innan kemoterapin påbörjas. Injektionen av Aloxi skall ta 30 sekunder. Rx. EF. Aloxi (A04AA05) Blisterförpackning innehållande en eller fem mjuka kapslar är indicerat för: profylax mot illamående och kräkningar i samband med måttligt emetogen kemoterapi vid cancer. Dosering: 500 μg palonosetron ges oralt ungefär 1 timme innan kemoterapin påbörjas. Rx. EF. Uppdatering av produktresumén 2014-04. För fullständig information vid förskrivning se fass.se 004ALO-SE-2014

112 76 Stockholm, Telefon: 08 697 20 00, www.sobi.com

6

Ett år med hematologiska målindikatorer – vad har vi uppnått, hur går vi vidare?

Kvalitetsutskottet inom SFH fick 2012 uppdraget att ta fram förslag till målnivåer för några av de indikatorer som registreras i våra olika delregister inom Blodcancerregistret, BCR. I februari 2013 redovisade de olika diagnosgrupperna inom föreningen sina förslag till målnivåer. Dessa målindikatorer redovisades i en artikel i OHE i juni 2013, och finns listade på föreningens hemsida. Vid årsskiftet 2013-2014 kunde vi ta fram de första resultaten när det gäller måluppfyllelsen. Det är minst sagt en blandad bild man får. Det allt överskuggande problemet är den eftersläpning i rapporteringen till BCR, eller INCA, som ju är den tekniska plattformen för våra kvalitetsregister. Samtliga diagnosgrupper har valt att som mål ha att 70% av alla nydiagnosticerade patienter ska rapporteras till BCR inom 3 månader efter diagnos, 95% inom ett år. Det stora flertalet fall rapporteras till slut men endast 25-30 % inom 3 månader och en stor andel först efter påminnelse från Onkologiska Centra.

Maximal täckningsgrad uppnås med flera års fördröjning och förbättringar i måluppfyllelse över tid är svårbedömd p.g.a. ofullständiga data. Införande av en anmälningsblankett som ska skickas direkt efter diagnos, och som i princip bara behöver innehålla diagnos och, för de diagnoser där detta är relevant, ledtider, har diskuterats.

Andra förslag är att kommunicera täckningsgrad var 3:e månad till varje sjukhus i respektive region och att genomföra en enkät om rapporteringslogistik.

Ledtider, dvs det patienter upplever som enbart väntetider är en annan indikator som Socialstyrelsen och Regionala cancercentra (RCC) vill ska registreras i alla cancerregister. SFH hyser viss tveksamhet kring värdet av detta främst för våra akuta diagnoser, där ju patienterna snabbt kommer under vård efter symtomdebut.

För de mera kroniska diagnoserna är dock ledtider högst relevanta att mäta. Den ledtid som man från RCC anser ska mätas är tid från remiss (oftast från allmänläkare) till beslut om behandling eller behandlingsstart.

Denna tidsrymd innehåller ju en del olika ledtider, som tid till första besök, tid till PAD-svar, tid till röntgen, tid till behandlingsbeslut och tid till behandlingsstart. De flesta

register har nu infört uppgifter om ledtider men få kan ännu rapportera utfall. Inom lymfomgruppen har man valt att mäta flera av dessa tider och dessutom satt målet att 80% av patienterna ska ha kortare än 31 dagar mellan remiss och behandlingsstart. Av patienter diagnosticerade år 2012 hade 57 % uppnått detta mål.

Bortfallet i rapporteringen är ett stort problem, många av registren är idag inte tillräckligt entydiga för att tillåta uttag på det sätt som nu gjorts. För flera av målindikatorerna saknas uppgifter från en del av patienterna och det framgår inte alltid tydligt hur dessa bortfall hanterats vid beräkning av måluppfyllelsen. P.g.a. eftersläpningen av rapporteringen är underlaget för beräkning av måluppfyllelse mindre för år 2012 än för 2011 vilket gör det svårt att bedöma förbättringar.

Trots dessa brister som gör att siffrorna kan ändras när rapporteringen är mera komplett finns det en hel del intressanta resultat att ta del av i denna första utvärdering av måluppfyllelsen.

Vid ALL och AML hade de uppställda målen för andelen patienter som genomgått cytogenetisk analys och som levde 30 dagar efter diagnos nästan helt uppnåtts både för 2011 och 2012 även om man tar hänsyn till att uppgift saknas på en mindre del. Vid KLL var för patienter diagnosticerade 2011 tiden från diagnos till beslut om behandling högst 28 dagar för 68 % ( mål 80 % ) medan uppgift för 2012 saknas.

Vid KML hade av patienter diagnosticerade 2011 hela 96 % utvärderats enligt nationella riktlinjer efter 12 månaders TKI-behandling ( mål 95 %) men endast patienter där syftet med behandlingen var CCgR/MMR hade medtagits i analysen. Av patienter diagnosticerade 2010 hade 71 % ej progredierat till accelererad fas/ blastkris efter 24 månader (mål 96% ). MDS-gruppen redovisar en relativ överlevnad för patienter i int2+högriskgruppen efter 1 år på 0.489 (mål 50 % ). Av patienter diagnosticerade 2010 hade 64 % genomgått cytogenetisk analys vid diagnos ( mål 90 %). MPN7

gruppen redovisar att andelen patienter med PCV som erhållit ASA var 67 % för 2011 och 70 % för 2012 (mål 90 %).

Vid myelom hade andelen som undersökts med cytogenetik/FISH vid diagnos ökat från 7.2 % 2008 till 20.3 % 2011 ( mål 50 % ) men andelen patienter där uppgift saknas är stor. Av patienter yngre än 66 år hade under

Sammantaget visar rapporterna att de uppställda målen för ett begränsat antal kvalitetsindikatorer till stor del uppnåtts men att det är svårt att bedöma om en förbättring finns över tid. Hur går vi vidare?

Ett antal förbättringar planeras. Dödsdatum uppdateras redan kontinuerligt i INCA och under 2014 kommer cancerregistret att kopplas direkt till INCA så att kontinuerlig uppdatering av täckningsgrader blir möjlig. Det finns ett behov av att registrera patientrapporterade parametrar och pilotprojekt för detta – s.k. PROM och PREM - pågår inom lymfomregistret.

8

hela perioden 82 % erhållit högdosbehandling med ASCT ( mål 85 %). Andelen patienter som uppnått minst VGPR efter primärbehandling var 46 % för patienter under 66 år och 22 % för patienter över 66 å r (mål 50 % resp 30 % ) för patienter diagnosticerade 2010.

Lymfomgruppen redovisar 2-årsöverlevnad vid DLBCL för patienter under 60 år på 80 % för patienter diagnosticerade 2011 ( mål 80 %).

Av stor betydelse är att förbättra resurser och organisation för inrapportering, att uppmuntra och att underlätta användning av registerdata för lokalt /regionalt förbättringsarbete. För att detta skall kunna ske behöver presentationsmöjligheterna i INCA kontinuerligt utvecklas.

En angelägen fråga är också att finna rätt balans mellan antalet variabler som tillgodoser både möjligheterna att använda registren för klinisk forskning och gör arbetsinsatsen för inrapportering realistisk.

För Kvalitetsutskottet SFH Ingemar Turesson, Mats Björeman

PROM och PREM för patienter med akuta leukemier AML- och ALL-registren kommer att utgöra pilotprojekt för mätning av patientupplevda data, PROM (Patient Reported Outcome Measures), och mätning av patientnöjdhet, PREM (Patient Reported Experience Measures) i anslutning till Blodcancerregistret (BCR). Ursprunget är att Sveriges Kommuner och Landsting, som del i en satsning på nationella kvalitetsregister, har beslutat att patientupplevda data skall ingå som en del av kvalitetsregistren.

Patienterna kommer att tillfrågas per brev att delta vid tre tidpunkter (6 månader samt 2 och 4 år efter diagnos) och data kommer i första hand registreras av dem själva via en dataportal. Till en del kommer frågorna

från välkända formulär som är valda för att belysa bl.a. generella aspekter på livskvalitet (EORCT QLQ-30), depressionssymtom (PHQ-9) och patientnöjdhet (delar av ”Nationell enkät för patienter inom cancervården”), vilket ger möjlighet att jämföra våra patienters hälsa med andra patientgruppers. Dessutom finns frågor som berör socioekonomisk situation samt sexuell och reproduktiv hälsa. Patienternas svar kommer att sammanställas på gruppnivå och via INCA kommer koppling kunna göras till t.ex. ålder och vilken behandling som patienten fått.

ternas svar i form av en studie med planerad första uppföljning efter 2 år. Registreringen kommer att starta under sommaren 2014 och Emma Bergfelt, ST-läkare i hematologi, Uppsala, kommer att göra sammanställningarna. Mer information om projektet kommer att presenteras på www.SFHem.se.

Eftersom vi inte tidigare haft möjlighet att ta del av denna typ av uppgifter kommer vi att utvärdera patien-

Emma Bergfelt, Uppsala, Helene Hallböök, Uppsala, Martin Höglund, Uppsala, Karin Karlsson, Lund

Vår förhoppning är att denna utvärdering kan utgöra en grund för hur patienternas upplevelser, i form av PROM och PREM, ska tas tillvara i vårt registerarbete framgent och i förlängningen även i vårt kliniska arbete.

Årets hematologiska avhandling Styrelsen och fortbildningsuskottet känner till många högkvalitativa avhandlingar som försvarats det gångna året eller som planeras under resten av våren. Pristagaren kommer även i år att presenteras på torsdagseftermiddagen.i samband med fortbildningsdagarna i Linköping.

Författaren belönas med Blodcancerförbundets stipendium. Avhandlingar som försvarats mellan 2013-08-01-2014-07-01 kan nomineras. Fyra exemplar av avhandlingen tillsammans med en motivering ska senast 2014-09-01 vara docent Rose-Mari Amini tillhanda, adress: Rose-Mari Amini Avdelning för patologi och cytologi Rudbeckslaboratoriet C5 Akademiska sjukhuset 751 85 Uppsala 9

Fortbildning nu och i framtiden Läkarförbundet anordnade 13/5 en nätverkskonferens för fortbildning. LF har under flera år arbetat för att förstärka alla läkares rätt till fortbildning, något som idag endast regleras i en förordning för ST-läkare. Med allra största sannolikhet kommer detta att ändras med anledning av det EU direktiv om erkännande av yrkeskvalifikationer som skärptes avsevärt 2013. Direktivets främsta syften är att underlätta rörlighet för läkare inom EU genom att läkare lättare skall få sina specialitetsbevis godkända i andra länder,samt att beskriva minimikrav för fortbildning som medlemsstaterna måste uppfylla. Eftersom antagna EU direktiv måste implementeras i svenska lagar, förordningar och föreskrifter tillsattes en utredning 2013 av regeringen. Denna är klar och kommer att sändas ut på remiss till LF, SLS, Socialstyrelsen, SKL m.fl innan sommaren. Man har föreslagit både ändringar i patientsäkerhetslagen och patientsäkerhetsföreskriften eftersom dagens krav på fortbildning som finns i ex kollektivavtal och förordningar ej uppfyller kraven i EU direktivet. LF och SLS kommer i sitt svar med stor sannolikhet att poängtera saker som; • En god lärandemiljö med tid för dialog, eftertanke, kunskapsöverföring och sökande av information.

Alla specialistläkare ska sammanlagt kunna avsätta tid varje vecka för internutbildning och egen fortbildning.

• Tillräckligt med budgeterade resurser till utbildningar och konferenser för alla specialistläkare, med möjlighet till extern fortbildning.

• Att fortbildningsinspektioner liknande dem som finns för ST- och AT-läkare införs.

• Att fortbildningen ingår som en systematisk del av verksamhetens kvalitetsutveckling och patientsäkerhetsarbete.

• Att sjukvårdshuvudmännen i samband med upphandling kräver redovisning av anbudsgivarens åtaganden för medarbetarnas kompetensutveckling.

I vårdvalsmodeller ska huvudmannen kräva öppen redovisning av tidsåtgång för läkarnas fortbildning.

• Att fortbildningssamordnare ska upprättas inom alla specialiteter.

• God tillgång på kurser och konferenser av hög kvalitet.

För att ytterligare redan nu belysa vikten av kontinuerlig fortbildning av alla läkare kommer LF att innan midsommar sända ut en kort enkät till samtliga specialistmed10

lemmar inom anestesi, allmänmedicin, barnmedicin, internmedicin, kirurgi, psykiatri och röntgen. LF har inspirerats av SYLF:s AT-ranking och resultaten kommer att redovisas som en fortbildningsranking. På detta sätt hoppas LF att synliggöra behoven av fortbildning, möjliggöra jämförelser mellan landsting/sjukhus/specialiteter samt att skapa incitament till förbättring. Eller som landstingspolitikern Anders Henriksson (S) från Kalmar uttryckte det: ”ingen vill ju vara sämst i klassen”. Enkäten kommer att vara kort, 7-8 frågor, så SFH uppmanar alla medlemmar som får enkäten att svara på den för att verka för bättre fortbildning!

LF kommer också att under året starta en ny verksamhet i samarbete med LIPUS, sk ”fortbildningsdialog”. Namnet är valt för att undvika begreppet inspektion eftersom lagstadgad möjlighet att kontrollera klinikers fortbildning av specialister således ännu saknas. Ett första test av dialogen sker på Sachsska barnsjukhuset i Stockholm 16/5. Innan detta system utvecklades hade LF samråd med en rad verksamhetschefer som glädjande var positiva och såg denna dialog som en möjlighet att visa sig som en attraktiv arbetsgivare och man såg även stora vinster i arbetet att alltid ha en aktuell och god plan för framtida kompetensförsörjning. Beställare av dialog är verksamhetschefen. LF har utarbetat en enkät som sänds till klinikens alla specialister ca 2 veckor innan ett halvdagsmöte. Frågornas kvalitet och relevans har testats under lång tid och de indelas i 5 områden; grundförutsättningar (dvs tillgång till utbildningar, kvalificerade kollegor mm), lärande miljö, styrning, individuell plan/ uppföljning och resurser. Under halvdagen på kliniken presenteras resultaten för läkargruppen, därefter vidtar diskussioner om behövliga åtgärder (styrkor/svagheter) i mindre grupper, och detta skall utmynna i en början till handlingsplan. Avgiften som kommer att tas ut är ännu ej känd men skall bli klart lägre än för SPUR inspektion.

Om denna dialog slår väl ut tycks det rimligt att klinikerna begär såväl SPUR inspektion som fortbildningsdialog relativt nära inpå varandra för att kunna ta ett helhetsgrepp om fortbildningssituationen på enheten. Om det nya EU direktivet utmynnar i krav som fastslås i föreskrifter från t.ex Socialstyrelsen kan materialet lätt modifieras så att det blir användbart för en mer formell inspektion.

Tills sist gavs även några goda exempel på vad man kan göra idag för att förbättra fortbilning. Kenneth Lindahl, kirurg från Västerås, berättade om de dåliga resultat Västmanland fick i senaste fortbildningsenkäten från LF.

Sämst var situationen för allmänläkare där man i snitt hade 2-3 dagars extern fortbildning/år. Ingen skillnad sågs mellan landstingsdrivna eller privata vårdcentraler.

Var 10:e läkare i Västmanland fick ingen extern fortbildning alls. Samtidigt hade också högsta landstingsledningen gått ut med ett direktiv att inga läkare fick delta i internationella möten utan godkännande från landstingsledningen och att maximalt en läkare per klinik fick resa till samma möte. Västmanlands läkarförening insåg att något måste göras och började leta efter bra lösningar som redan fanns. På infektionskliniken i Västerås drev verksamhetschefen tillsammans med läkargruppen ett omfattande arbete. Det gjordes en analys av behovet av fortbildning där man analyserade klinikens viktiga profilområden, om dessa skulle vara ett område där det räckte med någon/några med spetskompetens eller om det krävdes en bred kompetens bland många läkare, och slutligen fördelades dessa profilområden bland klinikens läkare. För varje område dokumenterades när den ansvarige senast bevakat en kongress/utbildning, och beroende på prioritet för området beslutades med vilket tidsintervall en ny utbildning behövdes. På så sätt fördelades internationella möten bland klinikens alla läkare och man identifierade även områden där interna utbildningar med externa svenska specialister behövde anordnas. Planen infördes i verksamhetsplanen och skall redovisas i varje bokslut. Resultatet av detta arbete har blivit en bättre kompetensplan, mer vidareutbildning, mer utbildning för allokerade medel, och tillkomst av mer pengar till utbildning. Framgångsreceptet enligt Lindahl var att inte starta diskussionen med huvudmännen genom att kräva mer pengar till fortbildning utan att istället börja med att identifiera behoven.

Anders Henriksson (S, Kalmar) redovisade situationen i primärvården i Kalmar län, med utgångspunkten att god hälso- och sjukvård kräver kontinuerlig utveckling och fortbildning.. Alla hälsocentraler har inskrivet i sina avtal att de skall redovisa fortbildning, att de skall delta i forskning och utveckling, och att alla enheter skall bedriva fortbildning av alla yrkeskategorier. Detta revideras årligen av en grupp bestående av en läkare från Uppsala, en verksamhetsutvecklare och en ekonom. Målet är således att alla anställda skall ha en skriftlig plan för fortbildning som har förverkligats. 33 av 37 hälsocentraler nådde 2013 detta mål till 100 %.. Kraven för läkare har varit 5 dagars extern utbildning/6 månader, 4 timmars intern utbildning/månad samt medverkan i mindre grupper om 8-10 dr som diskuterat fall mm under 2 tim/ månad. Om detta har uppfyllts har ekonomisk ersättning utbetalats. Intressant nog är man dock på väg bort från denna ekonomistyrda modell eftersom den i praktiken tillåter hälsocentraler att ”välja bort fortbildning” som Henriksson uttryckte det. Nästa år kommer kraven att kvarstå för alla men är inte längre knuten till ersättning.

Man för nu diskussioner om att överföra dessa principer till slutenvården. Jag tycker det var uppfriskande att höra en politiker som tycks förstå vikten av att fortbilda sin personal för patienternas bästa.

11

Europeisk hematologisk utbildning Eva Hellström-Lindberg (Huddinge) och hennes medarbetare på KTH Fredrik Enoksson och Ambjörn Naeve har tillsammans med europeiska medarbetare beskrivit läget för arbetet syftande till en gemensam europeisk hematologiutbildning i en editorial i Hematologica (Survey of professional competence in hematology in Europe Haematologica March 2014 99: 404-408) En tidigare, opublicerad studie visade att antalet nya hematologiska specialister per miljon invånare och år varierade från 0,2 till 3,5 och att längden på utbildningen i hematologi varierade mellan 1-5 år. Inom projektet har en paneuropeisk enkät utvecklats med två huvudmål; att få en första karta över kompetensnivåer till vilka hematologer är utbildade i de olika länderna i Europa; och att identifiera strukturer och objekt i läroplanen med en förbättringspotential. För detta ändamål har ett frågeformulär tagits fram som, förutom demografiska, professionella och urvalsfrågor, speglade EHA:s curriculum. För varje punkt ombads nyutbildade hematologer att själv bedöma sin kompetensnivå på en 4-gradig skala. Sammanlagt 245 personer från 24 länder svarade på enkäten och självskattade sin kompetens i enlighet med den första versionen av passport. Mediansvarsfrekvensen bland dem som var inbjudna att delta var 41 % (intervall i de länder som studerats 6-99 %).

54 % var män, 46 % kvinnor och medelåldern var 37 år (28-58 år).

Fyrtiotre procent var specialister endast inom hematologi 47 % hade 12

en specialitet inom både hematologi och internmedicin, medan 10 % hade andra typer av specialiteter.

Mediantiden för hematologiutbildningen var 5,4 år (intervall 1,3-8,3 år).

Undersökningsresultaten och deras nationella konsekvenser har diskuterats i tidigare artiklar. Totalt sett var den självskattade kompetens inom malign hematologi bättre än kompetens inom icke-malign hematologi inklusive koagulation. Flera

EUROPEAN EUROPEAN HEMATOLOGY HEMATOLOGY CURRICULUM CURRICULUM

Passport holder Name Date of birth Institute Country

Version 2.0 - 2012

länder, inklusive Sverige, har tagit dessa resultat som ett initiativ för att utveckla sina utbildningsprogram.

Kompetensen i diagnostiska förfaranden var det avsnitt som fick lägst päng i de flesta länder.

Vidareutvecklingen av EHA:s CV passport, som kommer att vara integrerat i den nya målbeskrivning i hematologi som träder i kraft 2015, har varit imponerande. Den nya CV passort är internetbaserat och har taggar för utvalda utbildningsmate-

rial för varje avsnitt och individualiserade interaktiva funktioner som gör det till ett idealiskt verktyg för självutvärdering av hematologer under utbildning. Detta kommer säkert i framtiden att bli allt viktigare i ett kärvare ekonomsikt klimat vad gäller fortbildning.

En prospektiv kontinuerlig undersökning skulle vara det idealiska nästa steget i bedömningen av nuvarande och framtida effekter av den europeisk kursplanen för hematologi utbildning i Europa.

Om det genomförs som ett verktyg för självutvärdering för blivande hematologer under alla skeden av utbildningen, kan kompetensinformationen samlas in när som helst från början av utbildningen till upp till två år efter avslutad utbildning. Först och främst kan detta möjliggöra för deltagarna att följa sina egna framsteg och se till att de har täckt alla de olika områden som CV passport omfattar. Undersökningen skulle också göra det möjligt att generera nationella eller regionala rapporter, som kan ge viktig information om olika mönster av hematologikompetens i olika regioner i Europa. Detta kommer att göra det möjligt för nationella föreningar att övervaka hur lärandemål uppfylls över tiden och ändra utbildningsprogram som svar på de brister som har konstaterats. Vi hoppas att Sverige kan bli pilotland för en sådan kontnuerlig utvärdering via vår linker Maria Liljeholm. SFH vill återigen uppmana alla ST läkare och handledare att använda CV passport som detaljerad målbeskrivning av sin utbildning.

EARLY DIAGNOSIS AND INTERVENTION IS CRITICAL IN PNH

BECAUSE THE CONSEQUENCES CAN BE DEVASTATING1,2

PNH

35%

of patients with PNH die within 5 years of diagnosis despite best historical care 3

PNH = paroxysmal nocturnal haemoglobinuria

• Chronic, complement-mediated haemolysis is the underlying cause of progressive morbidities and mortality in PNH4 • 40% to 67% of deaths are due to venous or arterial thrombosis5 • 64% of patients with PNH have chronic kidney disease (CKD), which is associated with early mortality6 • Early diagnosis is essential for improved patient management and prognosis1,7 References: 1. Borowitz MJ et al; on behalf of the Clinical Cytometry Society. Cytometry Part B 2010; 78B:211-30. 2. Richards SJ, Barnett D. Clin Lab Med 2007; 27:577-90. 3. Hillmen P et al. N Engl J Med 1995; 333:1253-8. 4. Brodsky RA. Blood Rev 2008; 22:65-74. 5. Hillmen P et al. Blood 2007; 110:4123-8. 6. Hillmen P et al. Am J Hematol 2010; 85:553-9. 7. Parker C, Omine M, Richards S, et al; for International PNH Interest Group. Blood. 2005;106:3699-3709.

Soliris (eculizumab) 300 mg koncentrat till infusionsvätska, lösning. Rx, EF. ATC-kod: L04AA25. Selektivt immunsuppressivt medel som hämmar aktiveringen av terminalt komplement. Indikationer: Behandling av vuxna och barn med paroxysmal nokturn hemoglobinuri (PNH). Data som visar den kliniska nyttan av Soliris vid behandling av patienter med PNH är begränsade till patienter som tidigare har genomgått transfusioner. Behandling av patienter med atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom (aHUS). Varningar och försiktighet: På grund av Soliris verkningsmekanism ökar patientens mottaglighet för meningokockinfektion (Neisseria meningitidis).

Patienterna måste därför skyddas genom vaccination och eventuellt även antibiotika samt följas avseende tecken på meningit. Se avsnitten Kontraindikationer och Varningar och försiktighet i produktresumén eller på fass.se.

Patienter yngre än 18 år måste vaccineras mot Haemophilus influenzae och pneumokockinfektioner.

Datum för senaste översyn av produktresumén: 18 dec 2013.

Alexion Pharma Nordics AB, 08-557 727 50 Alexion Pharma Nordics AB, Se Fass.se för ytterligare information och priser.

7A Centralen, Vasagatan 7, 111 20 Stockholm, Sweden NEC/DPNH /14/0003

Foto: Roger Lundholm

Hematologin på SUS Lund och Malmö Förändringens vind har blåst i Region Skåne under de som en egen klinik, men den 2 maj 2012 fusionerades senare åren och denna vind har ännu inte mojnat de båda klinikerna och en sammanhållen heltäckande om än avtagit något i väntan på årets politiska val. För hematologisk verksamhet på SUS med regionalt ansvar hematologin på Skånes Universitetssjukhus Lund och under benämningen Hematologi- och koagulationsMalmö har förändringarna inneburit att all hematologisk kliniken tillskapades. Vid årskiftet 2014 bildade denna verksamhet för vuxna är klinik ett verksamhetssamlade under ett verkområde (VO) med den Kort aktuell fakta om Sektionen för hematologi samhetsområde på SUS tidigare Kärlkliniken under och arbete pågår nu att benämning VO Hematologi Totalt antal registrerade öppenvårdsbesök 2013: även regionalt ytterligare och kärl. Klinikbegreppen Lund - Nybesök (ÖV/SCT) 473 stärka samverkan inom har således upphört och Återbesök (ÖV/SCT) 3.259 hematologin i ett aktuellt verksamhetsområdet leds av Dagsjukvård 4.347 nivåstruktureringsarbete. en verksamhetschef. För de Malmö - Nybesök (ÖV/Koag) 238 båda sektionerna HematoDe hematologiska verkÅterbesök (ÖV/Koag) 2.031 logi respektive Kärl finns samheterna vid Skånes Dagsjukvård 4.921 sektionschefer med speciUniversitetssjukhus (SUS) fikt ansvar för läkargruppen Akademi: i Malmö och Lund fusiosamt verksamheten. Dessa nerades till stora delar 5 disputerade, 5 docenter, 2 adjungerade professurer kompletteras av en områhösten 2009 genom samt 4 kombinationstjänster deschef med ansvaret för att den hematologiska de 7 olika enheterna och ALF-anslag 13,8 miljoner slutenvårdsavdelningen respektive enhetschef inom i Malmö samt hematoverksamhetsområdet.

Regionala FoU medel 1,7 miljoner logisk öppenvård och dagvård organisatoriskt All slutenvård bedrivs sedan sammanfördes med den 2009 i Lund, numera vid dåvarande hematologiska kliniken i Lund. Vid denna futvå vårdavdelningar - Hematologiavdelning 3 och 4 sionering blev koagulationsverksamheten kvar i Malmö med vardera totalt 14 vårdplatser, alla i enkelrum med 14

adekvat isoleringsmöjlighet. Hematologisk öppenvård och dagvård finns i både Malmö och Lund och volymen patientbesök vid dessa båda enheter är relativt jämförbara (se Faktaruta), även om typen av besök till viss del skiljer sig åt. All SCT-verksamhet sker i Lund, medan övrig malign samt benign hematologi finns på båda orterna. I Malmö finns vid sidan av denna verksamhet en koagulationsenhet, som sedan decennier varit ett starkt profilområde för sjukhuset. Denna verksamhet inkluderar i första hand en mottagning för ärftliga blödningsrubbningar inklusive hemofili och von Willebrandssjukdom samt landets största Antikoagulations(AK)-enhet med doseringsansvar för drygt 9.000 patienter. Denna samlade AK-enhet har de senaste två åren successivt bildats av verksamheterna vid tidigare Koagulationskliniken respektive Kärlcentrum i Malmö samt AK-enheterna på MAVA och inom den Kardiologiska kliniken i Lund.

Sedan den 7 maj i år är även hela denna verksamhet fysiskt samlokaliserad till Malmö. Nio AK-sjuksköterskor utgör navet i denna verksamhet med mottagning och stöd av koagulationsspecialister samt medicinska angiologer. Patienter med slutenvårdskrävande venös tromboembolism vårdas på Kärlavdelning 10 i Malmö.

Den operativa verksamheten styrs vid sidan av verksamhetsområdets ledningsgruppsarbete av fem olika team.

Inom varje team finns en sammankallande teamansvarig och grupperna sammanträder varannan vecka. Vid sidan av dessa team finns diagnosgrupper med definierade huvudansvar inom respektive område samt ett antal processgrupper. Syftet med dessa processgrupper är att optimera patientflöden och samarbetet mellan öppenoch slutenvård samt omgivande sjukhus. En viktig del av detta arbete är införandet av kontaktsjuksköterska i någon form.

Diagnosgrupper Varje läkare med fast anställning inom verksamheten ska ingå i 1-2 diagnosgrupper. Inom verksamheten finns i dagsläget nio sådana grupper. Till varje diagnosgrupp är även minst en av verksamhetens forskningssjuksköterskor kopplad. ST-läkare inom hematologi ska under utbildningsperioden ingå i olika diagnosgrupper och aktivt ta del av dessa gruppers arbete.

I diagnosgruppernas uppdrag ligger bl.a. att • Aktivt delta i utarbetandet av nationella riktlinjer och vårdprogram • Utarbeta och kontinuerligt uppdatera lokala riktlinjer/PM för diagnostik och behandling • Ansvara för kontinuerlig fortbildning och halvårsvis förmedla värdefull uppdaterad information till övriga medarbetare i verksamheten • Vägleda kollegor i handläggning kring respektive diagnos • Ha huvudansvar för kliniska studier inom diagnosområdet • Fungera som remissinstans för enhetligt handläggande och optimal hantering av patienter inom diagnosområdet Nedan följer beskrivningar av (några av) verksamhetens diagnosgrupper.

Akut myeloisk leukemi (AML) I diagnosgrupp AML ingår Gunnar Juliusson (ansvarig), Vladimir Lazarevic, Jörg Cammenga, Alexandros Arvanitakis och Balazs Kapas på läkarsidan. Ett fokus har varit den just avslutade revisionen av det nationella vårdprogrammet för AML enligt RCC (Regionalt cancercentrum. I övrigt arbetar gruppen med strukturerad journalhantering, innebärande bland annat utarbetande av en lista över uppgifter som ska värderas och registreras i epikrisen, sorterat förenklad INCA-rapportering och kommande arbete med automatiserad överföring till kvalitetsregister och strukturerat beslutsstöd. Gruppen har arbetat med en checklista för prover och rutiner vid 15

diagnostik, uppföljning under induktion, utvärdering efter induktion inklusive värdering av transplantationsindikation, prover inför och under konsolidering, utvärdering och uppföljning efter avslutad behandling. Därtill cytostatikaordinationsmall för komplett intensiv AML-behandling.

Inom den kliniska forskningen planeras deltagande i den internationella samarbetsstudien med HOVON för primärterapi för yngre, samt decitabin + sapacitabin för äldre där intensivterapi ej är lämpligt. Kliniken rekryterar patienter till Svenska AML-gruppens studie SweAML12A, och den sk RICT-studien. Inom labo-

ratorieforskningen pågår in vitro-screening av AMLstamceller med bibliotek av potentiellt terapeutiska molekyler (Jörg, Gunnar, samarbete Mattias Magnusson).

Helexomsekvensering har utförts på ett större material av frysta AML-celler (Alexandros, Gunnar, samarbete Thoas Fioretos), och systematisk prospektiv DNA och RNA-sekvensering av celler från alla nya akutleukemipatienter planeras från hösten, för snar implementering i klinisk rutin.

Beträffande AML-registret pågår ett stort arbete med att fusionera de gamla regionala databaserna för patienter med AML-diagnos 1997-2006 med INCA-databasen från 2007, där de successiva förbättringarna av registret som genomförts genom åren behöver göras enhetliga för möjlighet till samlad analys. Idag innehåller den samlade databasen extensiva data 16

inklusive genetik på nära 6000 patienter. En omfattande rapport (nummer 8) för patienter med diagnos 2007-2012 är på gång, och därefter avses att analysera utveckling över tid från den fusionerade databasen (Vladimir, Gunnar, samarbete RCC Syd + nationella AML-gruppen). Ett flertal doktorandprojekt inom Svenska AML-gruppen utgående från AML-registret har initierats, och de första analyserna publicerats.

Akut lymfatisk leukemi (ALL) I diagnosgrupp ALL ingår av ordinarie läkarstab Beata Toporska-Tomaszewska (ansvarig), Karin Karlsson, Tomas Ahlgren, och Anna Lübking. Gruppen deltar i svenska ALL-gruppens arbete och bidrog aktivt till sista revideringen av utkastet för nationella riktlinjer för ALL hos vuxna 2013. Inom ramen för det nationella samarbetet är diagnosgruppen engagerad i svenska ALL-registret, där Karin Karlsson är registerhållare. Rapport nr 2 utifrån ALL-registret kommer att publiceras under våren 2014.

Gruppen deltar även i NOPHO 2008-protokollet (NOPHO = Nordic Society of Pediatric Haematology and Oncology) enligt de nationella riktlinjerna för yngre vuxna patienter. Från 2009 till dags datum har 18 patienter behandlats inom ramen för NOPHO 2008. SUS deltar också i en klinisk studie med anti-CD22 antikropp – inotuzumab. Två patienter har inkluderats i denna studie, som fortfarande är pågående. Diagnosgrupp ALL ansvarar också för regional och lokal utbildning inom ALL.

Kronisk myeloisk leukemi (KML) I diagnosgruppen för KML ingår Johan Richter (ansvarig), Anna Lübking, Marja Ekblom, och Elena Holm. Ett speciellt fokus för gruppens arbete ligger på ett aktivt deltagande i kliniska studier, både akademiska och företagsinitierade. SUS har deltagit i en majoritet av de studier med TKI som bedrivits alltsedan den första imatinibstudien (IRIS) strax efter millenniumskiftet. Detta inkluderar studier med ponatinib och det som nu är

aktuellt - bosutinib. Det svenska deltagandet i den pågående europeiska stoppstudien EURO-SKI har till stor del koordinerats från Lund. Den svenska inklusionen där är snart uppe i 100 patienter, vilket är cirka 10% av KML-patienterna i landet. Diagnosgruppen har också ett nära samarbete med den experimentella hematologin, främst genom kontakterna med Thoas Fioretos forskargrupp på Genetiska Kliniken. Detta har möjliggjort den forskning kring stamceller vid KML som lett till fynd av nya stamcellsmarkörer vid denna sjukdom (IL1RAP), men också de stamcellsanalyser som görs inom ramen för deltagande i flera kliniska studier såsom NordCML006, 007 och ENEST1st.

Vid sidan av arbetet med riktlinjer och vårdprogram ligger ett uttalat fokus på kliniska prövningar med studier för merparten av myelomsjukdomens olika faser. Detta inkluderar smouldering myelom, första linjens behandling för yngre och äldre patienter, undershållsbehandling, och behandling vid återfall och refraktär sjukdom. I dessa olika prövningar ingår en rad nya intressanta läkemedel såsom carfilzomib, daratumumab, ixazomib, BI-505 och pomalidomid.

Därtill finns ett tätt samarbete med preklinisk forskning och bl.a. koordinationsansvar för en stor GWASanalys i syfte att leta efter genetiska varianter som

Flera av diagnosgruppens medlemmar är ofta engagerade föredragshållare i olika utbildningssammanhang både lokalt och nationellt.

Kronisk lymfatisk leukemi (KLL) Diagnosgrupp KLL består på läkarsidan av Karin Karlsson (ansvarig), Daniel Roth, Elena Holm, Evangelia Baimpa och Gunnar Juliusson. Inom ramen för de definierade ansvarsområdena har gruppen utarbetat ett infektions-PM samt PM för provtagningar och besöksrutiner. Aktuella och pågående behandlingsstudier inom området är bl.a. Continuum-studien (lenalidomid som underhållsterapi i andra remission), Ibrutinib vid refraktär 17p-deletion samt Ofatumumab vid sjukdomsrecidiv.

Kliniska studier som ligger i pipeline är ABT-199 (Bcl2-hämmare) + Rituximab vs. BR vid recidiv/ refraktär KLL samt en studie med Obinutuzumab + kemoterapi vid obehandlad och recidiverad KLL. Vidare pågår en vaccinationsstudie som är en del i en nationell studie.

Plasmacellssjukdomar I gruppen plasmacellssjukdomar ingår av ordinarie läkare Markus Hansson (ansvarig), Stig Lenhoff, Elena Holm, Stina Wichert, Agneta Swedin, Konstantinos Lemonakis samt Róbert Pálmasson.

predisponerar för myelom. Detta projekt, FOCUSMM, leds av Markus Hansson och Björn Nilsson med stöd från Stiftelsen för strategisk forskning och inkluderar flera kliniken i Norden och den Svenska Myelombiobanken.

Myeloproliferativa sjukdomar (MPN) I diagnosgruppen för myeloproliferativa sjukdomar ingår bl.a. Stefan Scheding (ansvarig), Lars Nilsson, Jörg Cammenga och Eva Zetterberg. Gruppen är aktiv i det nationella och nordiska MPN-samarbetet samt har ett speciellt fokus på kliniska studier samt med de nordiska riktlinjerna som bas utarbetandet av lokalt kompletterande rekommendationer för utredning, behandling och uppföljning. Aktuell translationell forskning inom området bedrivs av bl.a. Stefan Schedings forskargrupp som arbetar med inriktning på 17

tidiga mesenchymala stroma stamceller vid myelofibros. Projektet bedrivs i samarbete med två center i Danmark (Roskilde och Rigshospitalet i Köpenhamn).

Myelodysplastiskt syndrom (MDS) I diagnosgrupp MDS ingår inom Lars Nilsson (ansvarig), Tomas Ahlgren, Jörg Cammenga, Evangelia Baimpa samt Alexandros Arvanitakis. Lars är verksamhetens representant i den Nordiska MDS gruppen samt ingår där i skrivarkommittéen för Nordiska guidelines.

Gruppen har i likhet med de övriga diagnosgrupperna ett kliniskt huvudansvar för respektive patientgrupp samt ett uppdrag att leda fortbildning/utbildning av olika medarbetare inom regionen, bevaka och informera om nya rön, samt följa upp INCA samt driva MDS Biobanken. Birgitta S Carlberg är regionens koordinator samt sektionens ansvariga sjuksköterska för biobanksproverna.

Verksamheten har de senaste åren inkluderat patienter i flera kliniska MDS-studier drivna av den Nordiska MDS gruppen, bland annat NMDSG02B, NMDSG03A, NMDSG07A, NMDSG08A, NMDSG10B (pågående) men även företagsledda studier såsom AZA-001, MDS-004 samt AZA-MDS-003 (pågående).

Stamcellstransplantation (SCT) Diagnosgrupp SCT består i första hand på läkarsidan av Stig Lenhoff, (ansvarig), Agneta Swedin, 18

Beata Toporska-Tomaszewska, Vladimir Lazarevic, Balázs Kapás och Stina Wichert. SCT-gruppen har ett övergripande lokalt och regionalt ansvar för den kliniska verksamheten samt tillhandahållandet av utbildning och kompetens enl givna riktlinjer. Ett viktigt fokusområde under de senaste åren har varit ackrediteringsarbetet och det finns en klar målsättning att inom kortare period inlämna ansöka om JACIE-ackreditering för den samlade transplantationsverksamheten i Lund.

Inom verksamheten genomförs alla allogena SCT på vuxna (ca 40/år) samt majoriteten av de autologa (ca 50-60/år). Övriga autologa SCT för vuxna sker inom den onkologiska verksamheten (ca 15-20/år). De transplanterande klinikerna ingår tillsammans med KIT (Klinisk Immunologi och Transfusionsmedicin) - som sköter afereser och cellbearbetning - i SCT-organisationen med veckovisa planeringsmöten och kvartalsvisa granskningar av verksamheten. Organisationen har ett gemensamt sekretariat som sköter bl.a. transplantationslistan med all logistik, donatorssökning, rapportering till register och andra externa kontakter.

Alla vuxna patienter som genomgått allogen SCT följs via SCT-enheten under minst ett år. De patienter som genomgått autolog SCT följs vanligen upp av sin PAL. SCT-enheten, som dessutom fungerar som kliniköverbryggande SCT-sekretariat, bemannas vanligen av två läkare, en koordinator, 1-2 sjuksköterskor och en sekreterare.

Den tekniska utvecklingen av transplantationsverksamheten har i stort följt den internationella utvecklingen. En särskild nisch i Lund är dock haploidentisk transplantation efter selektion/depletion av stamcellskördar med Miltenyi-teknik. Detta startades för cirka 10 år sedan som första centrum i Norden. Majoriteten av barntransplantationerna hos oss är idag haploidentiska och föredras i de flesta fall framför trans-

plantation med registergivare. På vuxensidan har ett 10-tal patienter genomgått denna behandling, oftast när någon lämplig registergivare inte har hittats.

På forskningssidan deltar enheten i flera kliniska multicenterstudier, och försöker så långt som möjligt bidra med material till andra analyser t.ex. inom ramen för EBMT. På prekliniska sidan pågår forskning på Stamcellscentrum bl.a. om cell processing inom ramen för Vinnova projektet CellCare och det strategiska forskningsområdet StemTherapy.

Ärftliga blödningsrubbningar Diagnosgrupp ärftliga blödningsrubbningar utgörs på läkarsidan av Jan Astermark (ansvarig), Erik Berntorp, Eva Zetterberg, Nadine GretenkortAndersson samt representation från Barnkliniken i form av Rolf Ljung och Ulf Tedgård. Koagulationsverksamheten i Malmö har i decennier varit ett internationellt välkänt centra för ärftliga blödningsrubbningar och då i första hand klassisk hemofili och von Willebrands sjukdom, men även övriga mer sällsynta ärftliga och förvärvade sjukdomar. Redan 1967 utsågs Malmö av WHO till ett Centre of Excellence och fortfarande är Malmö ett mkt erkänt centra med frekvent representation i olika nätverk och grupper runt om i världen. Tillsammans med koagulationsmottagningarna i Stockholm och Göteborgs handläggs alla Svenska patienter med svårare ärftliga blödningsrubbningar och dygnet runt finns en nationell koagulationsjour tillgänglig via sjukhusets växel i Malmö – en jour som ofta kontaktas från olika sjukhus i landet samt av och till från sjukhus utanför landets gränser i första hand Rigshospitalet i Köpenhamn.

Genom alla år har den akademiska kopplingen varit stark och framgångsrik. Ett speciellt fokus har legat på inhiberande antikroppar vid substitutionsbehandling av hemofilipatienter – hur dessa utvecklas och

behandlas - och fortfarande initieras och styrs en rad nationella och stora internationella projekt i området av vissa av gruppens medlemmar. Andra centrala forskningsområden är profylaxbehandling, trombingeneration, effekter av fysisk träning, farmakokinetik av faktorkoncentrat samt olika aspekter av von Willebrands sjukdom och registeruppföljning. Därtill tillhandahålls ett rikligt kursutbud på både nationell och internationell nivå.

Utbildning Sektionen har ett regionalt utbildningsuppdrag för ST-läkare inom hematologi. Vi har också ansvar för undervisning om avvikande blodvärden och hematologi för läkarstudenterna på T6, vilket sker i seminarieform och med katedrala föreläsningar.

Undervisningsronder leds av ST-läkarna. Entusiasmen och funderingarna från studenterna väcker alltid nya frågor.

Alla ST-läkare deltar aktivt i arbetet på avdelningarna, dagvården, transplantationsverksamheten och öppenvården. Den sk. ”blodklubben” och patologironden är varje vecka forum för diskussion av svåra fall och av stort utbildningsvärde. Fredag morgon ägnas åt journal club där de senaste rönen diskuteras.

Alternativt tillhandahålls specifik ST-undervisning vid denna tidpunkt. ST-läkarna ingår och förväntas aktivt 19

Framtiden Ledstjärnan för den hematologiska verksamheten vid SUS kommer fortsatt vara högkompetent patientsäker vård med högsta kvalitet. Detta ställer höga krav på verksamheten i en tid där sjukvården ställs inför stora utmaningar med behov av samarbete och optimering av resurser. Flera områden är av extra intresse för framtiden. Detta gäller bl.a. det regionala samarbetet,

som redan idag fungerar bra, men som förhoppningsvis ytterligare kan stärkas och utvecklas och involvera utnyttande och utbyte av kompetens bland alla medarbetare, tillgänglig sluten- och öppenvårdskapacitet samt inklusion i kliniska läkemedelsstudier. En annan viktig fråga är säkerställandet av hematologiskt kompetenta sjuksköterskor samt införandet av kontaktsjuksköterskor. Med all den kompetens och det engagemang som finns i verksamheten ser vi dock med stor tillförsikt på framtiden.

Jan Astermark

effekt

VFE120201PSE18

även delta i diagnosgrupperna vilket möjliggör en värdefull inblick i nya specifika specialområden.

när den är som viktigast

Tidig och rätt behandling är avgörande Förstahandsvalet, A1-rekommendation, vid behandling av invasiv aspergillos Vuxen- och barnindikation CNS-penetration Mixtur, tabletter och IV beredning Vfend (vorikonazol) ATC kod: J02AC03 Bredspektrumantimykotikum för systemiskt bruk Rx. Ingår i läkemedelsförmånen. Indikationer: Vfend är ett antimykotikum indicerat för: Behandling av invasiv aspergillos. Behandling av candidemi hos patienter utan neutropeni.

Behandling av fluconazol-resistenta allvarliga invasiva Candida infektioner (inklusive C. krusei). Behandling av allvarliga svampinfektioner orsakade av Scedosporium spp och Fusarium spp. Förpackningar: Tabletter 50 mg: 28 st, 56 st; tabletter 200 mg: 28 st, 56 st; pulver till infusionsvätska, lösning 200 mg; pulver till oral suspensio 40 mg/ml. Senaste översynen av information: juni 2013. För prisuppgifter och fullständig information, se www.fass.se. Referenser: Baddley J.W et al, CID 2010; 50 (12) 1559-67, Walsh T.J et al CID 2008; 46: 327- 60, IDSA guidelines. ECIL4 guidelines. fass.se. Schwarts Blood 2005 106: 2641- 2645.

20

Nyhet Fortbildningsdag i Hematologi 29/1 2015 – state of the art och nyheter från ASH SFH vill fortsätta att stimulera vidareutbildning av specialister och ST-läkare i hematologi som är medlemmar i SFH genom en ny typ av utbildning. Torsdagen 29/1 2015 anordnas därför ett endagsmöte på Arlanda (Radisson Blu Sky City) kl 09:30-16.00. Mötet innehåller ”state of the art” avseende myeloproliferativa neoplasmer och plasmacellssjukdomar, inklusive det allra senaste från ASH 2014.

Vidare ges en presentation av de viktigaste nyheterna inom andra terapiområden från ASH-mötet.

Vi hoppas att så många som möjligt finner detta intressant, deltagarantalet kommer att begränsas till ca 60 personer. Sökande som ej har möjlighet att resa till ASH mötet kommer att prioriteras. SFH står för kostnaderna för mötet men deltagarnas arbetsgivare får bekosta resan. Vänligen observera att mötet ej är avsett för associerade medlemmar från läkemedelsindustrin.

Boka redan nu in detta datum i din kalender. Anmälan (namn, specialist eller ST, medlem i SFH, arbetsplats, telenr, mailadress samt uppgift om eventuell planerad ASH resa), sker till Catharina Lewerin, catharina.lewerin@vgregion.se. Sänd gärna din anmälan redan nu, ”först till kvarnen gäller”, deadline dock 19/10 2014.

Preliminärt Schema 09.30 - 10.00 10.00 - 11.30 11:40 - 12:30 12:30 - 13:30 13.30 - 14:00 14:00 - 16:00

Kaffe Plasmacellsjukdomar Ulf-Henrik Mellqvist Best of ASH 2014 Jan Samuelsson Lunch Best of ASH 2014 forts. Jan Samuelsson Myeloproliferativa sjukdomar Björn Andreasson

Hjärtligt Välkomna/SFH:s Styrelse

MPN-registret, de första 5 åren Det svenska registret för myeloproliferativa neoplasier startade 1 januari, 2008 efter beslut av de svenska representanterna i Nordic MPN Study Group. Registret är ett nationellt kvalitetsregister som ingår i blodcancerregistret. MPN-registret omfattar polycytemia vera, essentiell trombocytemi, myelofibros, kronisk neutrofil leukemi samt kronisk eosinofil leukemi/hypereosinofilt syndrom. Sammanlagt har 2246 patienter inrapporterats 2008-2012. Den rapport som nu sammanställts, och finns att läsa i sin helhet via SFHs hemsida-filarkiv, behandlar inrapporterade data från diagnostillfället. Fr.o.m 2013 finns även en uppföljningsblankett som skall fyllas i vart 3:e år, dvs gällande de patienter som diagnostiserats 2010 och framåt. Följande är ett axplock av de inledande 5 årens intressanta fynd.

Täckningsgraden, baserat på klinikernas rapportering av fall anmälda via patolog, ligger på cirka 94 % under 5-årsperioden. Detta måste anses vara en fullt acceptabel nivå. Den innebär dock rimligen en underrapportering, eftersom histopatologi eller cytologi inte görs på alla fall. Det finns oproportionerligt stora variationer mellan sjukhus av liknande storlek och i incidens mellan regioner, vilket sannolikt mer avspeglar frekvens av användande av patologi/cytologi som diagnosmetod än faktiska stora skillnader i incidens. Vi tycker att det är otroligt att incidensen är ungefär dubbelt så hög i Västra och Sydöstra regionen jämfört med Södra och Uppsala/ Örebro.

Antal fall per diagnos och region, redovisat per 100 000 invånare, 2008-2012 Region Diagnos

Sthlm/ Gotland

Uppsala/Örebro

Sydöstra

Södra

Västra

Norra

Riket

PV

1,99

1,04

2,47

0,94

2,38

1,48

1,68

ET

2,21

1,18

2,29

1,13

2,63

1,71

1,84

MF

0,91

0,50

0,60

0,44

1,04

0,43

0,68

MPN uns

0,53

0,76

0,56

0,54

0,41

0,57

0,57

MPN totalt

5,64

3,48

5,92

3,05

6,46

4,19

4,77

WHO-kriterierna för PV har som ett av huvudkriterium Hb-nivå 185 för män och 165 för kvinnor. Endast 45 % av patienterna som rapporterats med PV uppfyllde detta kriterium. När det gäller kvinnor hade 54 % ett Hb-värde på minst 165. Vad beträffar männen hade endast 36 % Hb ≥185. Detta kan ha flera förklaringar, dels anser många att EVF är ett mycket bättre och säkrare mått på ökad röd blodkroppsmassa och dels kan värden ha rapporterats där venesectiobehandling redan inletts.

Nyligen har även publicerats att PV patienter ofta har lägre Hb än vad WHO kriterierna kräver, sk ”masked PV”, och att dessa patienter har sämre prognos än patienter som fyller WHO:s kriterier (Barbui et al Am J Hematol 2014;89;52-4).

22

Vi har ju en lång tradition av att använda EPO vid screening av polycytemi, tyvärr visar inrapporterade data att endast 73 % var subnormala, 24 % normala och 2 % över normalvärdegräns vid diagnos av PV. Denna relativt låga frekvens av subnormala EPO-värden gör att det är osäkert att använda denna undersökning som enda screeningmetod vid höga blodvärden. Orsaker varför EPO metoden tycks fungera sämre än tidigare utreds f.n i ett kvalitetsprojekt lett av prof Gunnar Birgegård (Uppsala). Glädjande är att JAK2-mutationsanalys används frekvent vid alla MPN-diagnoser.

Andel patienter med Jak2 V617F per diagnos.

Utifrån de kriterier som anges i Nordic Guidelines skulle 85 % av PV patienterna betraktas som ”högrisk”, dvs ålder över 60, TPK>1500 och tidigare tromboembolisk komplikation, och till dessa rekommenderas behandling.

Av dessa planerades för cytoreduktiv behandling i 54 % av fallen. För vissa patienter kan venesectio anses vara fullgod behandling. Om man korrigerar för de patienter som har TPK <400 och/eller inte haft tromboembolisk komplikation, där teoretisk venesectiobehandling skulle vara tillfyllest, planeras inte för cytoredukiv behandling för 32 %. Förhoppningsvis finns här en relativt stor andel patienter som får behandling kort efter diagnos, dessa patienter kommer ju att fångas i uppföljningsblanketten. Motsvarande siffror för ET var: 80 % av ET-patienterna uppfyllde minst ett högrisk-kriterium, av dess erhöll 83 % någon form av cytoreduktiv behandling. Av de patienter som kunde klassas som lågriskpatienter behandlades 18 % med cytoreduktiv terapi.

menderas i Nordic Guidelines på goda evidensgrunder, under förusättning att kontraindikation inte förligger.

56 % av PV patienterna hade eller planerades få denna behandling. Ytterligare 5 % hade trombosprofylax av annat slag, vanligen warfarin eller klopidogrel. 58 % av ET patienterna hade eller planerades få ASA, ytterligare 2 % hade annan trombosprofylax.

Anmärkningsvärt är också inrapporterad andel patienter med eller plan för behandling med ASA, som rekom-

Björn Andréasson ”MPN-registerhållare” Jan Samuelsson, ordförande SFH

Vi hoppas att de kliniker som fyller i alla blanketter orkar fortsätta att göra det. Vi har stort hopp om att vårt unika populationsbaserade register kommer att kunna ge mycket kunskap framöver, få internationella studier fångar in patienter med hög ålder och vid MPN är medianålder vid diagnos 65-70 år. Vi skulle också bli glada om några ”eldsjälar” i de regioner som har låga incidenssiffror kunde jämföra inrapporterade fall med nydiagnostiserade fall från journalregister. Vår tro är att vi är mer lika i Sverige än vad registersiffrorna visar.

23

YoU’ve Won tHe BAttLe don’t Lose tHe WAr

AmBisome ® vid invAsivA svAmpinfektioner • Bevisat god effekt vid invasiv aspergillus- och candida infektioner 1,2 • In vitro-fungicid effekt mot aspergillus och candida 3 • Väl dokumenterad effekt och säkerhet med mer än 900 000 behandlade patienter 4 1. Cornely et al. Clin Infect Dis 2007;44 :1289-97. 2. Kuse et al. TheLancet 2007 ; 369 : 1519-27. 3. Groll AH, Kolve H. Eur J Clin Microbial Infect Dis 2004 ; 23 : 256-70. 4. Data on file- Gilead Sciences International LtD (June 2012).

Namn: Ambisome® (amfotericin B inkapslat i liposomer Rx,F) 50 mg pulver till infusionsvätska, lösning. ATC-kod: J02AA01 Dosering: Vuxna patienter: Systemiska svampinfektioner: Inledande terapi: daglig dos av 1,0 mg per kg kroppsvikt, kan ökas vid behov upp till 3,0 mg per kg kroppsvikt.

Visceral leishmaniasis: En dos av 1,0 till 1,5 mg per kg kroppsvikt och dag i 21 dagar eller 3,0 mg per kg kroppsvikt och dag i 10 dagar. Empirisk behandling av febril neutropeni: Rekommenderad dygnsdos 3,0 mg/kg kroppsvikt. Barn: Doseringen skall beräknas per kg kroppsvikt på samma sätt som för vuxna. Indikationer: Svåra systemiska och djupa svampinfektioner. Hänsyn bör tas till officiella behandlingsriktlinjer för patienter med systemiska och djupa svampinfektioner. Empirisk behandling av förmodad svampinfektion hos neutropena patienter med feber. Visceral leishmaniasis. Kontraindikationer: Överkänslighet mot amfotericin B eller andra ingående substanser. Varningar och försiktighet: Anafylaxi och anafylaktoida reaktioner har rapporterats i samband med AmBisomeinfusion. Om en svår anafylaktisk/anafylaktoid reaktion uppträder, skall infusionen omedelbart avbrytas och patienten skall inte ges ytterligare AmBisome-infusioner. Interaktioner: Samadministrering med nefrotoxiska läkemedel: (t.ex. ciklosporin, aminoglykosider och pentamidin) kan höja risken för läkemedelsinducerad njurtoxicitet hos vissa patienter. Samadministrering med kortikosteroider, kortikotropin (ACTH) och diuretika kan förstärka hypokalemi. Digitalisglykosider: AmBisome-inducerad hypokalemi kan förstärka digitalistoxicitet. Muskelavslappande medel: AmBisome-inducerad hypokalemi kan förstärka den muskelförlamande effekten av avslappande medel (t.ex. tubokurarin). Antimykotika: Samtidig användning med flucytosin kan öka toxiciteten hos flucytosin möjligen genom ökat cellupptag och/eller försämrad renal utsöndring. Cancerläkemedel: Användning samtidigt med cancerläkemedel kan öka potentialen för njurtoxicitet, bronkospasm och hypotension. Försiktighet skall iakttas vid samtidig behandling med cancerläkemedel. Leukocyttransfusioner: Akut lungtoxicitet har rapporterats hos patienter som fått amfotericin B (i form av natriumdeoxikolatkomplex) under eller strax efter leukocyttransfusioner. Det rekommenderas att sådana infusioner ges med så långt mellanrum som möjligt och att lungfunktionen övervakas. Graviditet och amning: (B2 och IVa) AmBisome skall enbart användas under graviditet och amning om de möjliga fördelarna överväger de potentiella riskerna. Biverkningar: Feber och frossa/stelhet är de mest frekventa infusionsrelaterade reaktionerna som kan förväntas. Mindre vanliga reaktioner var: åtstramande känsla eller smärta i bröstkorgen, dyspné, bronkospasm, hudrodnad, takykardi, hypotoni och muskeloskeletal smärta (beskriven som smärta i lederna, ryggen eller i skelettet). Förpackning: 10 injektionsflaskor innehållande 50 mg pulver till infusionsvätska. Ytterligare information: Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass. se. Baserad på produktresumé: 2013-07-04.

Gilead Sciences Nordic Office, Hemvärnsgatan 9, SE-171 54 Solna SWEDEN. Phone +46 8 5057 1800 www.gilead.com

131/SE/14-04/PM/1188

Nya medlemmar Vi har glädjen att hälsa följande personer välkomna i Svensk Förening för Hematologi.

Ordinarie: Mohammed Ibrahim, ST-läkare Hematologi, SUS. Mihai Chirila, Spec Hematologi, Karlskrona. Maria Creignou, ST-läkare Hematologi, Linköping. Silviya Izmirlieva, Spec hematologi, Värnamo. Anna Dahlöf, 24

ST-läkare Hematologi, Borås. Ylva Björklund, ST-läkare Hematologi, Gävle. Lars Bohlin, Spec Hematologi, Kiruna.

Associerade: Evelina Jägerskog, Novartis. Ansökan om medlemskap och adressändringar görs enklast via SFHs hemsida (www.sfhem.se).

Avhandlingar Hongya Han (Solna) har disputerat på avhandlingen ”Studies on the regulation and function of lipoxygenases in Hodgkin lymphoma.

Gustaf Hedström (Uppsala) har disputerat på avhandlingen ”Prognostic Markers in Diffuse Large B-cell Lymphoma. How Bad can it be”.

Hodgkin lymfom ( HL ) utgörs av en minoritet av maligna Hodgkin och Reed-Sternberg (H- RS )-celler omgivna av ett brett spektrum av infiltrerande celler. Infiltration av vissa inflammatoriska celler har rapporterats förutsäga prognosen för sjukdomen. De primära H –RS-cellerna och de inflammatoriska cellerna är beroende av varandra, och en avvikande cytokinproduktion av H- RS celler har föreslagits bidra till detta ömsesidiga beroende.

Tidigare studier tyder på att flera proinflammatoriska molekyler sannolikt bidrar till den avvikande cytokinutsöndringen vid HL, inklusive cysteinyl-leukotrien-receptor typ I (CysLT1R) och 15-lipoxygenas-1 (15-LOX-1).

Tidigare och nuvarande studier i odlade HL celler visar att CysLT1R förmedlar transkription och sekretion av cytokiner, däribland IL-6, IL- 8 och TNF- α, vid stimulering med leukotrien D4 (LTD4). LTD4 bildas från arakidonsyra via 5-lipoxygenas (5 - LOX) vägen, och flera typer av inflammatoriska celler som omger H- RS celler kan producera cysteinylleukotriener.

Avhandlingen har försökt få ett samlat grepp på diffust storcelligt B-cellslymfom (DLBCL) från den epidemiologiska nivån ner till genomisk nivå. Tumormikromiljön består ju av både tumörceller och normala infiltrerande celler i en delikat samspel. Genom att bedöma antalet infiltrerande mastceller (MCS) i mikromiljön påvisades ett samband mellan lågt antal MCs och sämre prognos av DLBCL.

För att utforska de intracellulära signalvägar som medför att LTD4 -CysLT1R ligering leder till cytokininduktion genomfördes en studie i L1236-celler. Resultaten visade att transkriptionsfaktorn EGR-1 är involverad i LTD4-utlöst cytokininduktion.. Vidare studerades den epigenetiska moduleringen av 15-LOX-1 ur olika aspekter. Resultaten visade att STAT-6 positivt reglerar 15-LOX-1 transkription genom att binda till sin promotor, där tre förmodade STAT-6 bindande motiv identifierades som krävs för full aktivering. Tillgängligheten av STAT-6 till 15-LOX-1 -promotorn visades regleras av DNA-metylering och histonmodifiering. Histon H3 lysin K -4 specifika metyltransferaset SMYD3 visades ha en viktig roll i denna reglering.

Eftersom maligna celler är inte bara påverkas av miljömiljön studerades även viktiga intracellulära faktorer, bl.a små icke-kodande mikroRNA. En låg expressionsnivå av mikroRNA-129 visade sig korrelera med dålig överlevnad vid DLBCL och detta gällde även för rituximabbehandlade patienter.

En ännu mindre intracellulär enhet är en enda nukleotid. Nukleotid polymorfism 309 (SNP309) utgörs av en T till G förändring i promotorregionen av MDM2, ett regulatoriskt protein i p53 signalvägen. Denna polymorfism leder till ökad transkription av MDM2 och därmed minskade nivåer av p53. Det fastslås i avhandlingen att patienter med homozygot T-allel hade såväl längre överlevnad som sjukdomsspecifik överlevnad och sjukdomsfri överlevnad. Dock medförde behandling med rituximab att det prediktiva värdet av SNP309 polymorfism eliminerades.

I det sista projektet i denna avhandling användes epidemiologiska metoder för att analysera alla DLBCL fall diagnostiserade 2000-2013 i Sverige. Här var det möjligt att kategoriskt visa att högre ålder är en negativ prognostisk faktor, och viktigast av allt noteras detta redan från en ung ålder.

Sammanfattningsvis har denna studie utvärderat biologin vid HL genom att använda in vitro-modeller med fokus på lipoxigenasers reglering och funktion. Resultaten visar en signalväg som hypotetiskt kopplar 5-LOX verksamhet till den inflammatoriska mikromiljön vid HL, och avslöjar epigenetiska regleringsmekanismer som är involverade i 15-LOX-1-expression i HL-celler.

25

Ammar Majeed (Solna) har disputerat på avhandlingen ”Management of hemorrhagic complications associated with antithrombotic therapy”.

I denna avhandling belyses olika aspekter av hantering av antikoagulantia (VAK)-associerade blödningskomplikationer. En kohort av 234 patienter från Sverige och Kanada med VKA-relaterad intrakraniell blödning analyserades för att fastställa den optimala tidpunkten för återupptagande av antikoagulation. Snabbt återupptagande innebär en hög risk för återkommande blödning, medan risken för tromboembolism ökar med fördröjd start. Enligt resultatet av denna studie var den optimala tidpunkten för att återuppta antikoagulation efter VKA associerade intrakraniell blödning mellan vecka 10 och 30 efter händelsen. En subgrupp av ovan nämnda kohort kombinerades med en annan kohort från Nederländerna. Totalt 135 patienter undersöktes för att bedöma effekten av prtrombinkomplexkoncentrat (PCC) jämfört med plasma på överlevnad efter VKA-relaterad intracerebral blödning. Ojusterad analys visade en fördel för PCC behandling med minskard30-dagars mortalitet.

Efter justering för skillnader i prognostiska faktorer mellan de två behandlingsgrupperna, i synnerhet volymen av intracerebralt hematom, var den positiva effekten av PCC inte längre signifikant.

26

Säkerheten av reversering av VKA med PCC bedömdes i en tredje kohort av 160 svenska patienter med en större blödning eller före akut kirurgi. Sex patienter (3,8%) utvecklade tromboemboliska händelser (5 arteriella och 1 venös) inom en vecka efter administrering av PCC. Hos dessa patienter tycks det faktum att antikoagulatiabehandling avbrutits och aktiveringen av koagulationssystemet efter blödning eller kirurgi vara viktiga bidragande faktorer, medan PCC i sig tycks bara öka risken minimalt, om ens alls.

En kohort av 1121 patienter med stora blödningar under behandling med dabigatran eller warfarin, som härrör från 5 fas III-studier, användes för att studera handläggning och utfall av dessa blödningar i avsaknad av ett effektivt medel för att reversera dabigatran. De patienter som drabbats av större blödningar under behandling med dabigatran var äldre, hade mer nedsatt njurfunktion, och var oftare behandlade med trombocythämmande medel eller NSAID jämfört med dem som behandlats med warfarin, Trots detta var utgången efter en dabigatranrelaterad blödning bättre, vilket visades som 1 dags kortare vistelse på intensivvårdsavdelningen och lägre 30-dagars mortalitet jämfört med warfaringruppen.

Kraften att gå vidare med fa-refraKtär KLL • 49% ORR vid behandling med Arzerra av FA-refraktär KLL1 • 45% ORR även om patienten tidigare också fått rituximab-innehållande regim1 • 45% av patienterna upplevde total regress av konstitutionella symtom1 • Median 4,6 månaders progressionsfri överlevnad1 • Median 13,9 månaders total överlevnad1 • Median 24,9 månaders total överlevnad för responders2 • Arzerra har förknippats med infusionsreaktioner, premedicinering ska ges1

ARZERRA® (ofatumumab) human monoklonal antikropp, ATC-kod L01XC10, Rx, EF

För fullständig information om säkerhetsföreskrifter, kontraindikationer, biverkningar och dosering se www.fass.se.

Indikation: ARZERRA är indicerat för behandling av kronisk lymfatisk leukemi (KLL) hos patienter som är refraktära mot fludarabin och alemtuzumab.

Översyn av produktresumén datum: 2013-04-18.

Styrkor och förpackningar: 100mg/5ml koncentrat för infusion, förpackning om 3 flaskor. 1000mg/50ml koncentrat för infusion, förpackning om 1 flaska.

Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse, kontakta biverkningsenheten på GlaxoSmithKline: Telefon: 08-638 93 00.

Postadress: Biverkningsenheten, GlaxoSmithKline, Box 516, 169 29 Solna. ▼ Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.

Referenser: 1. ARZERRA® produktresumé. 2013-04-18. www.fass.se 2. GlaxoSmithKline Data on File. REF21533. 2013.

GlaxoSmithKline AB Box 516, 169 29 Solna, 08-638 93 00, info.produkt@gsk.com, www.glaxosmithkline.se

SE/OFA/0012/13 1311

Varningar/försiktighet: ARZERRA har förknippats med infusionsreaktioner, premedicinering ska ges, och ska administreras under övervakning av läkare med erfarenhet av cancerbehandling och i en miljö där det finns omedelbar tillgång till komplett utrustning för återupplivning. Dos av ofatumumab enligt doseringsschema se fass.se.

Nya vetenskapliga artiklar av svenska forskare

28

Mats Jerkeman (Lund, nybliven ordförande i Svenska lymfomgruppen) har medverat i flera viktiga lymfomstudier som publicerats senaste tiden. Huvudsyftet med nordiska lymfomgruppens MCL3

studie var att förbättra utfallet för patienter som inte är i CR före transplantation genom att lägga till 90Y-ibritumomab-tiuxetan (Zevalin) till högdosregimen. 160 konsekutiva tidigare obehandlade stadium II-IV MCL-patienter < 66 år behandlades med rituximab (R), maxi-CHOP alternerande med R-högdos Ara-C (6 cykler totalt), följt av högdos BEAM eller BEAC och autolog stamcellstransplantation. Zevalin ( 0,4 mCi / kg ) gavs till responders som endast uppnått CRu/PR före högdosbehandling. Den totala svarsfrekvensen före transplantationen var 97 %.

Efter en median uppföljningstid på 4,4 år skiljer sig inte utfallet från den historiska kontrollen som utgjordes av MCL2-studien som använda exakt

samma behandling förutom Zevalin.

OS, EFS och PFS vid 4 år var 78, 62 respektive 71 %. För patienter i CRu/PR före transplantation som fått Zevalin var responsduration kortare än i CR -gruppen. Sämre PFS, EFS och OS förutspåddes av PETpositivitet före transplantationen och påvisbar MRD före och efter transplantationen. Sen intensifiering med Zevalin kan således vara för sent för att förbättra resultatet för patienterna som inte i CR innan transplantation (Kolstad A et al. Nordic MCL-3 study: BEAM/C conditioning intensified with 90Y-Ibritumomab-Tiuxetan in responding non-CR patients followed by autologous transplant in mantle cell lymphoma. Blood. 2014 Mar 20, Epub ahead of print)

I ett annat nordiskt samarbete har man analyserat 51 prospektivt insamlade tumörprover från DLCBL-patienter med kliniskt hög risk insamlade före behandling.

Metoder som användes var hög upplöst genomisk hybridisering och genuttryck i microarrays. Större fynd validerades på proteinnivå immunhistokemiskt med specifik

vävnadsmicroarray i en första serie av 70 patienter, och i en oberoende valideringsserie av 146 patienter.

Man kunde identifiera 31 gener vars förändrade uttryck var starkt förknippad med avvikelser i kopieantal.

Dessutom var aberrationer 2p15 och 18q12.2 starkt kopplade till ogynnsam överlevnad. 2p15 aberrationen omfattar COMMD1-genen,

vars uttryck hade en betydande negativ prognostisk effekt på överlevnad. Immunhistokemisk analys av COMMD1 uttryck i två serier bekräftade kopplingen mellan COMMD1 uttryck och dålig prognos (Taskinen M et al. Deregulation of COMMD1 is associated with poor prognosis in diffuse large B-cell lymphoma. PLoS One. 2014;9:e91031).

Mats har också medverkat i Frida Pauly´s (Lund) pilotstudie av DLBCL sjukdomens heterogenitet på proteinnivå genom analys av sjukdomsassocierade plasma biomarkörer, specifika för KLL, MCL, FL och DLBCL med hjälp av rekombinant antikroppsmi-

croarray med inriktning huvudsakligen mot immunreglerande proteiner.

Resultaten visade att proteinuttryck vid DLBCL är heterogena, och avslöjade potentiella nya undergrupper av DLBCL med betydelse för överlevnad.

Bland de protienre som uttrycktes

olika fimnner man komplementproteiner, chemokiner och cytokiner, bl a.

IL-10and HLA-DR/DP. (Identification of B-cell lymphoma subsets by plasma protein profiling using recombinant antibody microarrays, Leuk Res. 2014 Mar 22 Epub ahead of print)

Hans Hägglund (Uppsala) har tillsammans med kollegor i mastocytosnätverket på Huddinge beskrivit ett anmärkningsvärt fall som belyser svårigheten att upptäcka systemisk mastocytos. Man rapporterar en 41-årig man med återkommande perioder av svår rodnad, sjukdomskänsla, illamående, hjärtklappning och yrsel, utan känd trigger. Sedan den första attacken i april 1988, hade han konsulterat flera läkare och genomgått en omfattande medicinsk bedömning, som uteslutit metabola, hjärt-, psykiska och neurologiska sjukdomar. Patienten hade registrerat 97 attacker och klassificerat dem efter svårighetsgrad. De flesta incidenter var lindriga, men han fördes till akuten och behöver adrenalin eller kortikosteroider sex

gånger, var ibland medvetslös, med fekal inkontinens och lades in på intensiven två gånger. Patienten beskrev en episod som ” Allt börjar med en vag känsla av illamående, snabbt följt av en ökning av hjärtfrekvens. Min puls kan bli så hög som 150 slag per minut ”. Inledande symtom varade ofta 10 minuter, och följdes av stickningar i tungan, svettningar, och rodnad i ansiktet och bålen. Ibland hade han svåra kräkningar, och vid vissa tillfällen en låg kroppstemperatur (35,7 ° C).

Patienten hade förhöjt serumtryptas på 160 ng/ml (referens ≤ 11,4 ng/ ml), ökade urinkoncentrationer av 11β-PGF2α (127 ng/mmol kreatinin, referens ≤ 35 ng / mmol kreatinin) och leukotrien E4 (131 ng/mmol kreatinin, referens ≤ 70 ng/mmol

kreatinin), stödja en underliggande mastcellaktiveringssjukdom. Benmärgsbiopsi visade omfattande mastcellaggregat, spolformade mastceller, en avvikande mastcellfenotyp som uttrycker CD2/CD25 och KIT D816V mutation. Baserat på dessa rön, diagnostiserades systemisk mastocytos. Sedan juni 2009 har patienten tagit profylaktisk desloratadin (15 mg dagligen), ranitidin (300 mg dagligen), och montelukast (20 mg dagligen). Vid uppföljningen i februari 2014 berättade patienten att han levt 56 månader utan en allvarlig reaktion, och 39 månader utan några attacker alls (Flushing, fatigue, and recurrent anaphylaxis: a delayed diagnosis of mastocytosis.

Lancet. 2014;383:1608).

Marcus Järås (Lund) har under sin tid på Ben Ebert´s laboratorium i Boston upptäckt att kaseinkinas 1-α (Csnk1a1), ett serin-treonin-kinas, är en förutsättning för AML cellöverlevnad in vivo. Normala hematopoetiska stam- och progenitorceller (HSPCs) var relativt mindre påverkade av shRNA -förmedlad knockdown av Csnk1a1. I ett försök att identifiera nedströms mediatorer av Csnk1a1

effekter avgörande utfördes shRNA screening och genuttrycksprofilering. Gruppen fann att Csnk1a1 knockdown resulterar i minskad Rps6 fosforylering, ökad p53 -aktivitet, och myeloid differentiering. I överensstämmelse med dessa observationer visades p53-null-leukemier var okänsliga för Csnk1a1 knockdown.

Man utvärderade vidare om D4476, en kaseinkinas 1-hämmare kunde

uppvisa selektiva antileukemiska effekter. Behandling av leukemistamceller ( LSC ) med D4476 visade mycket selektivt dödande av LSC jämfört med normala HSPCs. Således kan Csnk1a1 vara ett potentiellt terapeutiskt mål för behandling av AML (Csnk1a1 inhibition has p53dependent therapeutic efficacy in acute myeloid leukemia. J Exp Med 2014;211:605-12.

Vladimir Lazarevic (Lund) har analyserat det svenska AML-registret avseende cytogenetiska data från 1893 patienter, varav 1054 patienter var mellan 60 och 79 år. Klonala avvikelser påträffades i 57 % av informativa karyotyper. Karyotypmönster skilde sig efter ålder; t(8,21), inv (16) och t (11q23) var vanligare hos yngre patienter. medan förlust av 5q, 7q och 17p, monosomal karyotyp (MK) och komplexa karyotyper var vanligare hos äldre patienter. Förlust

av 5q, 7q och 17p förekom ofta tillsammans inom MK. Patienter med 5 kromosomavvikelser hade sämre total överlevnad än de med färre avvikelser eller normal karyotyp i alla åldersgrupper. Förlust av 5q, 7q och/eller 17p hade, i motsats till MK, en ytterligare negativ effekt på överlevnad. Multivariat Cox regressionsanalys avseende riskfaktorer hos patienter < 80 år med cytogenetiska abnormiteter och intensiv behandling visade att ålder och allmäntill-

stånd hade den största inverkan på överlevnaden (båda p < 0,001), följt av kön (p= 0,0135) och en karyotyp inkluderande -7/del (7q ) (p=0,048, Incidence and prognostic significance of karyotypic subgroups in older patients with acute myeloid leukemia: the Swedish populationbased experience. Blood Cancer J. 2014 Feb 28;4:e188).

29

30

Gunnar Juliusson (Lund) m fl svenska lymfomintresserade kliniker har slutrapporterat den multinationella randomiserade fas III-studien som jämföra effekt och säkerhet av kladribin, fludarabin och högdos klorambucil hos patienter med tidigare obehandlad KLL. Mellan 1997 och 2004 har 223 patienter med KLL randomiserats, sex cykler av be-

handling gavs. Det fanns ingen statistisk skillnad avseende det primära effektmåttet total respons mellan kladribin (70 %), fludarabin (67 %) och klorambucil (59 %), eller CR (12 %, 7 % respektive 8 %). Median PFS (25,10, 9 månader) och mediantiden till andra behandling (40,22, 21 månader) var statistikst bättre för kladribin. Det fanns ingen signifikant

skillnad i OS (96,82 och 91 månader), och inte heller i toxicitet eller QOL (Mulligan SP et al. Cladribine prolongs progression-free survival and time to second treatment compared to fludarabine and high-dose chlorambucil in chronic lymphocytic leukemia. Leuk Lymphoma. 2014 Apr 16, Epub ahead of print).

Eva Kimby (Stockholm) har deltagit i den randomiserade HOVON68 fas - III-studien där man jämförde första linjens kemoterapi ± alemtuzumab till högrisk KLL-patienter. Dessa definieradess som minst ett av följande ; omuterade IGHV gener, deletion av 17p eller 11q, eller trisomi 12.

Patienter randomiserades till att få antingen sex 28 - dagars cykler av oral FC (dag 1-3 fludarabin 40 mg/ m2/dag och cyklofosfamid 250

mg/m2/dag; n=139) eller FC plus subkutant alemtuzumab 30 mg dag 1 (FCA, n=133 ). FCA förlängde primära endpoint progressionsfri överlevnad (PFS). 3-års PFS var 53 vs 37 % (p = 0,01), men påverkade inte total överlevnad (OS). Dock visade en post-hoc analys att FCA ökade OS hos patienter yngre än 65 år (3-års OS 85 % vs 76 %, p=0,035). FCA ökade också ORR (88 vs 78 %, p=0,036) och MRD-

negativ CR i benmärgen (64 % vs 43 %, p=0,016). Opportunistiska infektioner var vanligare efter FCA, men utan en ökning av behandlingsrelaterad mortalitet (FCA 3,8 %, FC 4,3 %, Geisler CH et al. Frontline low-dose alemtuzumab with fludarabine and cyclophosphamide prolongs progression-free survival in high-risk chronic lymphocytic leukemia: a randomized trial, Blood.

2014 Apr 15, Epub ahead of print)

Stefan Deneberg (Huddinge) har studerat den vid KLL vanligt deleterade 11q22- 23-regionen som omfattar ATM –genen. Ett microRNA (miR) kluster inkluderande miR-34b och miR-34c generna finns inom den allmänt deleterade regionen (CDR vid 11q. Dessa miRs är en del av TP53-nätverket och har visat sig vara epigenetiskt reglerade. I denna studie undersöktes uttrycket och metyleringsstatus av dessa miRs i en väldefinierad kohort av KLL, inklusive

fall med/utan 11q- deletion. Man kunde visa att miR-34b/c -promotorn var aberrent hypermetylerad i en stor andel av KLL fallen (48 %, 25/52 studerade patienter). miR-34b/c uttryck korrelerade omvänt till DNAmetylering (p=0,003), och närvaro av höga H3K37me3 minskade ytterligare uttryck oavsett metyleringstatus. Ökad miR-34b/c metylering var omvänt korrelerad med förekomsten av 11q-deletion, vilket tyder på att metylering och del ( 11q ) oberoende

tystar dessa miRs. 5 - azacytidin och trichostatin exponering ökat synergistiskt uttrycket av miR- 34b/c i KLLceller, och transfektion av miR- 34b eller miR - 34c i HG3 KLL-celler ökade markant apoptos. Sammantaget tyder dessa fynd på att miR- 34b/c är en kandidattumorsuppressor som epigenetiskt tystas vid KLL (MicroRNA-34b/c on chromosome 11q23 is aberrantly methylated in chronic lymphocytic leukemia, Epigenetics.

2014 Mar 31, Epub ahead of print)

Christine Wennerås (Göteborg) har tacklat ett vanligt kliniskt problem dvs att kunna skilja mellan infektiös och annan orsak till feber hos immunsupprimerade patienter.

Hypotesen var att man skulle kunna

särskilja mönster av inflammatoriska mediatorer som karakteriserar infektiösa och icke-infektiösa orsaker till inflammation. I denna prospektiva studie inkluderades 42 neutropena patienter med feber (>

38 ° C), med hematologiska maligniteter som klassificerades som att ha eller inte ha en mikrobiologiskt definierad infektion av en infektions specialist. Parallellt analyserades 116 biomarkörer i blod och 23 kli-

niska variabler för varje patient. En modell konstruerades och kapaciteten testades hos denna modell för att noggrant klassificera en valideringkohort av neutropena patienter (n = 10 ) som infekterade eller ej. En modell som skulle kunna segregera infekterade från icke-infekterade

patienter uppnåddes utifrån diskreta skillnader i nivåerna av 40 variabler.

I dessa variabler ingår akutfasproteiner, cytokiner, koagulationsparametrar, metabolism, och järn omsättning. Modellen identifierade korrekt smittstatus hos nio av tio febrila neutropena patienter.

Denna strategi skulle kanske kunna utvecklas till ett beslutsverktyg för olika kliniska applikationer (Distinct inflammatory mediator patterns characterize infectious and sterile systemic inflammation in febrile neutropenic hematology patients, PLoS One. 2014 Mar 18;9(3):e92319)

Två artiklar beskriver viktiga långsiktiga konsekvenser av allogen transplantation (HSCT). Eva Smith Knutsson (Göteborg) har bedömt förekomst, symtom och kliniska tecken på kvinnlig genital kronisk GVH (cGVHD) i en tvärsnittspopulationsbaserad studie. Fyrtiotvå kvinnor utvärderades vid en median av 80 månader (intervall 13-148 månader) efter HSCT ). Gynekologisk undersökning för diagnos och kliniskt score av genital cGVHD kombinerades med klinisk score av extragenital cGVHD för uppskattning av varje patients globala cGVHD score. Biopsiprover från genitalslemhinnan erhölls från

38 patienter. Genital cGVHD diagnostiserades hos 22 av 42 patienter (52 %). Dess närvaro var associerad med systemisk kortikosteroidbehandling av extragenital cGVHD (p=0,001), hög ålder (p=0,07), och HSCT från en syskondonator (p=0.002).

Fem patienter hade isolerad genital cGVHD. Torrhet, smärta, sveda och dyspareuni observerades signifiknat oftare hos kvinnor med genital cGVHD. Tolv patienter hade avancerad genital cGVHD (klinisk score 3 ), vilket är den främsta faktorn som förklarade en hög grad (15 av 42 patienter) av svår global cGVHD. Frekvensen av genital cGVHD var likartad

hos patienter med en uppföljning av ≥ 80 månader och de med en uppföljning av < 80 månader. Gruppen hittade inget övertygande samband mellan klinisk diagnos och histopatologisk bedömning av biopsiprover Genital cGVHD var således vanlig och i många fall felaktigt diagnostiserat. Genital cGVHD kan presentera sig utan andra tecekn till cGVHD vilket motiverar tidig och kontinuerlig gynekologisk övervakning hos alla kvinnor efter HSCT (Genital Chronic Graft-versus-Host Disease in Females: A Cross-Sectional Study. Biol Blood Marrow Transplant. 2014 Mar 2, Epub ahead of print).

Jeanette Winterling (Huddinge) har utvärderat ett mycket viktigt mått på hälsa efter SCT, dvs yrkesstatus och faktorer som är förknippade med arbetetsförmåga. Vuxna i arbetsför ålder med en hematologisk sjukdom (n = 177) följdes upp inom en median av 8 år post allo-SCT. Prediktorer för att inte vara i arbete alls eller arbete på deltid på grund av sjukskrivning, förtidspension eller tidig ålderspension analyserades med logistisk regressionsanalys.

Vid diagnos var 82 % av deltagarna i heltidsarbete och 2 % var sjukskrivna eller hade ålderspension.

Vid uppföljningen var 52 % heltidsarbetande, 27 % arbetade deltid och 17 % var sjukskrivna eller hadfe sjukpension/ålderspension. Att

inte arbeta alls var associerat med multisjuklighet och sämre hälsa.

Deltidsarbete var associerat med en ålder > 38 år vid diagnos, kvinnligt kön, att vara född utomlands och multisjuklighet. Sammanfattningsvis hade således de flesta långtidsöverlevande efter SCT ett betalt arbete vid uppföljningen, men ett betydande antal arbetade inte alls eller deltid (Occupational status among adult survivors following allo-SCT.Bone Marrow Transplant. 2014 Mar 10. doi: 10.1038/bmt.2014.26. [Epub ahead of print]

31

Benmärgen, en mer än 280 miljoner år gammal uppfinning Forskare från Uppsala universitet och European Synchrotron Radiation Facility (ESRF) i Frankrike har använt röntgen för att studera gamla fossil av överarmsbenet av den kvastfeniga fisken Eusthenopteron. Studien av den 380 miljoner år gamla arten - nära i tid med landdjurens uppkomst - visar att redan de fiskar som först tog steget upp på land hade börjat utveckla benmärg. Innanmätet på dessa ben består av en porös, hålfylld, benvävnad Tidigare har man inte kunnat fastställa strukturen tredimensionellt. Genom att få en högupplöst skiktröntgen, med hjälp av synkrotonsträlning (högintensiv, laser-liknande röntgenstrålning) av överarmsbenet, kan forskarna fastställa hur den porösa vävnaden är organiserad.

Studien visade att inuti benet finns långa kanaler som tros ha innehållit märgvävnad med stora likheter med

benmärgens organisation hos ett landdjur. Forskargruppen upptäckte att benmärgen spelade en viktig roll i benets tillväxt, genom en interaktion med benvävnaden.

Denna relation är ursprunglig för alla landryggradsdjur.

Upptäckten uppges ge ett bidrag till vår kunskap om de evolutionssteg som skapade benmärgen.

Sanchez S, Tafforeau P, Ahlberg PE. (2014) The humerus of Eusthenopteron: a puzzling organization presaging the establishment of tetrapod limb bone marrow. Proc.

R. Soc. B 281: 20140299. http://dx.doi.org/10.1098/ rspb.2014.0299.

Eva Ottosson, Södersjukhuset

33

Hematologiskt Kalendarium Datum

Möte/Kongress

Plats

12-15/6

EHA

Milano

2-3/10

SFH fortbildningsdagar

Linköping

6-9/12

ASH

San Francisco

2015 22-25/3 EBMT

Istanbul

11-14/6 EHA

Wien

Studiegruppsmöten

17/9

Nordiska MPN-gruppen

Arlanda

19/9

Svenska Plasmacellsgruppen

Stockholm

21/10

Svenska PNH-gruppen

Arlanda

6/11

Svenska KLL-gruppen

Arlanda

13-14/11

Nordiska MDS gruppen inkl 30 års-jubileum

Stockholm

19/11

Svenska BMT-gruppen

Stockholm

Ett omfattande kalendarium som kontinuerligt uppdateras finns på http://www.sfhem.se/kalender

34

Väntan är över.

Till patienter med lymfom kan MabThera nu ges som en subkutan injektion - på bara 5 minuter, med en fast dos till alla patienter. Snabbt - enkelt - effektivt.

MabThera® (rituximab) injektionsvätska, lösning för subkutan injektion.

Monoklonal antikropp L01XC02 (Rx, F).

Indikationer MabThera injektionsvätska, lösning för subkutan injektion (MabThera SC): Lymfom: MabThera SC är indicerat för behandling av tidigare obehandlade patienter med stadium III-IV follikulära lymfom i kombination med kemoterapi. Underhållsbehandling med MabThera SC är indicerat för behandling av patienter med follikulära lymfom som svarat på induktionsbehandling.

MabThera SC är indicerat för behandling av patienter med CD20-positiva diffusa storcelliga B-cells non-Hodgkinlymfom i kombination med CHOP. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne eller mot murina proteiner, aktiva svåra infektioner eller allvarlig nedsättning av immunförsvaret. MabThera SC är dessutom kontraindicerat till patienter som är överkänsliga mot hyaluronidas.

Förpackningar: Injektionsvätska 1400 mg (11,7 ml), lösning för subkutan injektion.

För priser och fullständig information se www.fass.se. Roche AB, Tel 08-726 1200 Datum för senaste översyn: mars 2014. Läs alltid bipacksedeln. Senaste produktresumé uppdaterad 2014-03-21 SE.MHE.1404.02

Glad sommar รถnskar styrelsen!