a product message image
{' '} {' '}
Limited time offer
SAVE % on your upgrade

Page 1

OHE

En tidning från Svensk förening för hematologi nr 1 2014 årgång 26

Vad händer kommande året i SFH... Hematologi i Örebro och Falun Referat ifrån ASH


14-RIB-03-BR

TERAPIINRIKTAD UTBILDNING Mundipharma AB • Mölndalsvägen 30B • 412 63 Göteborg Tel 031-773 75 30 • www.mundipharma.se

Lipus har granskat och godkänt denna kurs. Fullständig kursbeskrivning finns på www.lipus.se (Lipus-nr: 20130149)

A N E R A L g A r o U b e t S ö I G V : : k r 6 a / P 4 cience

S 3 n / e 0 2 m l n o e h Lind tser kvar äv a l p l a t å F

M L O H K C O T S 1 18/1

dig r ö f g n i tbildn u k i n u r en i. ä ) a m r a h kolog n Mundip tt ta o y b r e n l o l ionen a och i t t i e b a i c m a u g med ling tolo a logy Ed o m t ildning m, strålbehand öljning a e b t h u m e a r H ä m ppf yelo ntn HEM ( specialist ino en patie sive lymfom, m en systematisk u ing. t a p a k s u n l r ter har iv sjukdom ink ch avslutas med dynamisk utbild e p x e a som är och erat en o icinsk foprolif ingsdag gerande sta med ga dn m ym dets frä atienten med l bete inför utbil vi en mycket en n a l v a förar k får Några grepp kr ing p med ett - och 3D-tekni r s t a t e r h l a t e s h gen ett h touc tbildnin dera interaktiv U ÄLAN . a M t r N ä d A a sm E t S t a S TRE enom efteråt. G A DIN IN

LÄMN H C O R LÄS ME

PÅ DIREKT

e s . 4 1 0 hem2 hem2 senord: ö l e g n A

014

r! l platse

nta ränsat a g e B ! S OB


OHE Innehåll Oss Hematologer Emellan är en tidning som ges ut av Svensk förening för hematologi. Tidningen distribueras 4 gånger per år.

Ordförande har ordet

5

Ansvarig utgivare och redaktör: Jan Samuelsson jan.samuelsson@sodersjukhuset.se

SFH:s verksamhetsplan

7

Layout: Maria Samuelsson, Profilera BMC AB

Framtida specialistutbildningen

10

SFH och utbildning

13

Europeiskt hematologi

14

En hematologs vardag i Örebro och Falun

16

Uppdaterade KML rekommendationer

22

Rapport från ASH

24

Tryckeri: Åtta45 Styrelsen Jan Samuelsson (ordförande) Södersjukhuset E-post: jan.samuelsson@sodersjukhuset.se Ulf-Henrik Mellqvist (ordförande elect) Södra Älvsborgs sjukhus E-post: ulf-henrik.mellqvist@vgregion.se Maria Liljeholm (sekreterare) Norrlands Universitetssjukhus E-post: Maria.Liljeholm@vll.se Catharina Lewerin (sekreterare elect) Sahlgrenska Universitetssjukhuset E-post: catharina.lewerin@vgregion.se Anna Lübking (skattmästare) Skånes Universitetssjukhus Epost: anna.lubking@skane.se

Avhandlingar 31 Nya artiklar

34

Kalendarium 40

Honar Cherif (övrig ledamot) Akademiska Sjukhuset Epost: honar.cherif@akademiska.se Emma Öhlander (ST-läkarrepresentant) Sundsvalls Sjukhus E-post: emma.olander@lvn.se Viktoria Hjalmar (adjungerad fackliga frågor) Karolinska Universitetssjukhuset, Solna E-post: viktoria.hjalmar@karolinska.se *Faktureringsadress: Svensk Förening för Hematologi c/o skattmästare Anna Lübking Skolgatan 3B 223 61 Lund SFHs organisationsnummer 8020124742

3


epoetin zeta Korrigerar och upprätthåller hb nivån1

Över 80.000 patienter behandlade sedan 20082

SE retacrit 120403

Retacrit® (epoetin zeta) är godkänt för subkutan och intravenös administrering vid behandling av anemi vid kronisk njursjukdom och subkutan administrering vid behandling av kemoterapi-inducerad anemi3. Indikationer: • Symtomatisk anemi vid kronisk njursvikt hos barn och vuxna patienter i hemodialys samt vuxna patienter i peritonealdialys. • Allvarlig anemi av renalt ursprung med kliniska symtom hos vuxna med nedsatt njurfunktion, som ännu inte påbörjat dialysbehandling. • Anemi och reducering av transfusionsbehovet hos vuxna patienter som genomgår kemoterapi för solida tumörer, malignt lymfom eller multipelt myelom och som bedöms löpa risk för behov av transfusion utifrån allmäntillståndet t ex hjärt-/kärl-status eller anemitillstånd före kemoterapins början. • För att öka uttaget av autologt blod hos patienter vid förbehandling inför donation. Sådan användning måste vägas mot den rapporterade risken för tromboembolier. Behandling bör endast ges till patienter med måttlig anemi (utan järnbrist) och då blodsparande åtgärder ej finns tillgängliga eller anses otillräckliga inför planerad större elektiv kirurgi som bedöms kräva stor mängd blod (4 eller fler enheter blod för kvinnor och 5 eller fler enheter för män). • Retacrit kan användas för att minska exponering för allogen blodtransfusion hos vuxna patienter utan järnbrist som ska genomgå större elektiv ortopedisk kirurgi och som har hög risk för transfusionskomplikationer. Användningen bör begränsas till patienter med måttlig anemi (Hb 10-13 g/dl) som inte har

tillgång till ett autologt predonationsprogram och där den förväntade blodförlusten är måttlig (900-1800 ml). ATC-kod B03XA01. Injektionsvätska, lösning. Förpackningar: Förfylld spruta 6 x 1000 IE/0,3 ml, 6 x2000 IE/0,6 ml, 6 x 3000 IE/0,9 ml, 6 x 4000 IE/0,4 ml, 6 x 5000 IE/0,5 ml, 6 x 6000 IE/0,6 ml, 6 x 8000 IE/0,8 ml, 6 x 10 000 IE/1,0 ml, 1 x 20 000 IE/0,5 ml, 1 x 30 000 IE/0,75 ml, 1 x 40 000 IE/1,0 ml. Texten är baserad på produktresumé 2011-07-26. F, R x. Referenser: 1. Wizemann V et al. Comparison of the therapeutic effects of epoetin zeta to epoetin alfa in the maintenance phase of renal anaemia treatment. Curr Med Res Opin 2008;24:625-637. 2. Data on file. Hospira, Feb 2012. 3. Retacrit produktresumé. För ytterligare information och priser se: www.fass.se respektive www.tlv.se

Hospira Nordic AB, Box 34116, 100 26 Stockholm. Tel +46 8 672 85 00, info.se@ hospira.com, www.hospira.com


Ordförande har ordet Jag och styrelsen hoppas att du haft ett skönt och avkopplande slut på 2013. 2013 avslutades för oss med att vi fick Socialstyrelsen´s (SoS) förslag till målbeskrivning av den nya specialistutbildningen på remiss med som vanligt väldigt kort svarstid. Glädjande var att SoS fastställer hematologi som en egen basspecialitet, och att man i stort sett accepterat vårt förslag till målbeskrivning för hematologidelen som utgår från EHA:s europeiska curriculum. Det som dock upprört och allvarligt oroat SFH och samtliga andra traditionella invärtesmedicinska specialitetsföreningar är att SoS helt gått bort från den inriktning av de två gemensamma basåren som togs fram vid hearing på SoS 2012. Istället för att fokusera på en gedigen kunskap om sviktande organkunskap är basåren nu helt inriktade på akuttjänstgöring, medicinsk akutvårdsavdelning och hjärtintensivvård. Jag har därför haft kontakt med övriga ”medicinska” specialitetsföreningar som till fullo delar våra åsikter och vi har alla skrivit remissvar där vi avvisar det nuvarande förslaget. Vi har vidare krävt ett möte med SoS för att diskutera den uppkomna situationen, och ett sådant kommer att arrangeras i slutet av mars. Vi har samtidigt betonat att detta problem ej får leda till en ytterligare tidsförskjutning av införandet av den nya specialitetsutbildningen. Jag hyser en viss förhoppning att vi tillsammans kan övertyga SoS att basen måste ändras, men myndigheten har hittills inte karaktäriserats av stor kompromissvilja. Slutligen har man i basutbildningen lagt in som 1 av 4 delmål en gedigen kunskap om omhändertagande av multisjuka äldre, där beskrivningen nästan antyder obligatorisk tjänstgöring på geriatrisk klinik, där man ju handlägger en mängd tillstånd som aldrig blir aktuella för vare sig internmedicinare eller hematologer att sköta. Även detta måste givetvis ändras. Du kan läsa hela vårt första svar till SoS i detta nummer av OHE. Vår resa genom hematologi-Sverige landar nu i Örebro och Falun. Styrelsen har fått positiv feed-back på denna artikelserie som kommer att fortsätta under 2014. I nästa nummer kommer vi att förflytta oss nedåt i landet mot Skåne med omnejd. Våra diagnosgrupper fortsätter sitt mycket viktiga arbete med nationella riktlinjer och olika forskningsprojekt, du kan läsa om nya KML riktlinjer i tidningen. AML-gruppens vårdprogram som tagits fram enligt det förfarande som gäller för av RCC ackrediterade vårdprogram har gått igenom sin andra fas och den slutliga versionen är sänd på remiss till bl.a huvudmännen. Denna typ av ackrediterade vårdprogram är av största vikt för att tillförsäkra våra patienter den bästa tänkbara vård. Det är därför mycket glädjande att både KML- och plasmacellsgruppen kommer att genomföra ett liknande omfattande arbete under 2014. Styrelsen hade sitt planeringsinternat i slutet av november i Umeå. Internatet syftar till att ta fram SFH:s verksamhetsplan som du återfinner i tidningen och på hemsidan. Alla förslag till kompletterande arbetsuppgifter emottages tacksam av styrelsen. Ett förslag som togs fram var att försöka stimulera vidareutbildning av specialister 5


genom att utlysa stipendier till EHA-mötet i Milano i juni. Döm av vår förvåning när vi endast fick 3 sökande till 8 stipendier! Jag och styrelsen har lite svårt att tolka detta då vi nog inte tror att våra huvudmän är så engagerade i medlemmarnas fortbildning. Detta är andra (eller tredje?) gången genom åren som SFH:s styrelse tyvärr måste konstatera att intresset för denna typ av stipendier är så lågt bland medlemmarna att vi inte ämnar fortsätta denna typ av satsning. Vilken typ av stipendier som istället skall införas kommer att bli en fråga för kommande styrelse att ta tag i, kanske blir det ånyo en satsning mer på forskning med tanke på att både Alexion (2013) och Roche (2014) avslutat sin stipendieverksamhet som man tidigare haft i samarbete med SFH. Sedan sist har också det första nationella progresstestet för kontroll av ST-läkares kunskapsnivå anordnats. Vi har glädjande kunna se på hemsidan att väldigt många medlemmar har laddat ned testet och därefter även facit. Jag tyckte själv att testet var mycket lärorikt och det borde nog rekommenderas av alla chefer som ”obligatorisk vidareutbildning” även för alla hematologspecialister i landet. Emma Ölander, ST-utskottet och övriga ansvariga för testet har skapat en enkel enkät för utvärdering som vi vore mycket tacksamma om alla ST-läkare och handledare kunde fylla i så att vi kan tillse att nivån/innehållet i kommande tester blir adekvat. Vi som lyckades ta oss till New Orleans i december trots alla oväder kunde ta del av ett ovanligt bra ASH-möte med många viktiga nyheter och som vanligt många fina svenska bidrag. En kort rapport från mötet finns i detta nummer. När tidningen kommer ut är deadline för bidrag till EHA i juni snart passerad och vi hoppas förstås på ett lika stort svenskt deltagande som vanligt. Slutligen vill jag förstås uppmana alla att vika första dagarna i oktober för vidareutbildningsdagarna i Linköping. Jag och styrelsen vill också starkt uppmana alla forskningsaktiva att sända in abstracts till mötet, stipendier kommer att finnas. I Sundsvall presenterades mycket fin forskning men antalet abstracts var litet jämfört med Uddevalla och Stockholm, en trend vi verkligen önskar vända i år. Med detta önskar jag dig som vanligt givande läsning. Jan Samuelsson, ordförande SFH

Ökad valmöjlighet – färre tabletter Ferriprox® deferipron 1000mg tablett halverar antalet tabletter. Ferriprox doseras 3 gånger/dag, tabletten har brytskåra för ökad flexibilitet. Vid svårighet att svälja kan Ferriprox mixtur 100 mg/ml vara ett alternativ. Ferriprox® Deferipron. Indikation: Ferriprox är avsett för behandling av järnöverskott hos patienter med talassemia major när deferoxaminbehandling är kontraindicerad eller otillräcklig. Järnkelatkomplexbildare. Filmdragerad tablett 500 mg och 1000 mg, oral lösning 100 mg/ml. V03AC02, RX, F. Senaste översynen av SPC 2013-04. För fullständig information om priser och förpackningsstorlekar se www.fass.se.002FER-SE-2014

112 76 Stockholm, Telefon: 08 697 20 00, www.sobi.com 6


Verksamhetsplan Styrelsen har antagit en ny verksamhetsplan för 2014. Dess främsta syfte är att informera föreningens medlemmar om det löpande arbetet. Planen revideras konstant om behov uppstår. Synpunkter från medlemmarna välkomnas. SFHs verksamhetsplan tas fram av styrelsen och utskottsordföranden och influeras av diskussioner i de olika utskotten och med medlemmarna på årsmötet. Syftet är att kommunicera de projekt som pågår inom SFH och därigenom inbjuda till medverkan, dialog och ytterligare förslag. De verksamheter som beskrivs nedan är framtagna efter en bred probleminventering och efterföljande prioriteringsdiskussion.

Specialistutbildning i hematologi Efter upprepade förseningar från Socialstyrelsen (SoS) är nu målsättningen är att den nya hematologiutbildningen med hematologi som egen basspecialitet skall träda i kraft 1 januari 2015. Styrelsen har i slutet av december 2013 erhållit SoS första förslag till målbeskrivning för hematologiutbildningen. Vad gäller de delar av föreskriften som avser kompetens och måluppfyllelse i hematologi kan vi konstatera att SFH:s förslag hörsammats på de flesta punkter, och målbeskrivningen följer nu i stort EHA:s gemensamma curriculum. När det gäller beskrivningen av de två första basåren ställer vi oss mycket tveksamma till förslaget att tyngdpunkten i tjänstgöringen begränsas till akutmottagning och vårdavdelning med akutvårdsprofil. Det är vår övertygelse att en blivande specialist måste beredas möjlighet till fördjupad förståelse för organsystem och funktion istället för att på ett listat sätt lära sig hantera akuta diagnoser. SFH kommer att kontakta andra specialistföreningar i den internmedicinska familjen som förhoppningsvis delar SFH:s synpunkter i syfte att så många föreningar som möjligt uttryker samma ståndpunkt.. SoS har aviserat workshops om basåren under våren som SFH kommer att medverka i, och en slutlig remiss förväntas sommaren 2014. Ännu så länge saknas tydliga skrivningar om övergångsregler mellan det gamla och det nya systemet, vilket SFH kommer att påpeka.

Samarbete med NAC och läkemedelsINCA. Tillgången på nya förbättrade, men samtidigt mycket dyrbara, läkemedel måste säkras för våra patienters bästa. Den nya processen för prissättning av läkemedel

som skall ske snabbare och samtidigt som processen att se om ett nytt läkemedel får ett marknadsföringsgodkännande kommer successivt att införas under 2014. För sluten-/dagvårdsläkemedel sköts detta arbete av NAC-gruppen. SFH har under 2013 säkrat ett gott samarbete med NAC och kommer att tillfrågas för expertråd när läkemedel inom den hematologiska sfären behandlas. En annan aspekt av nya kostsamma läkemedel är att följa upp att de används klokt och ger ett resultat som registreringsstudierna utlovat. RCC i Stockholm leder ett arbete att följa upp användning av nya läkemedel. SFH hyser en förhoppning att vårt initiala arbete lett till att denna uppföljning kommer att kunna ske via våra INCA register för undvika dubbelregistrering i olika register. Behovet att kunna importera data direkt från elektroniska journaler har framförts ånyo. SFH har god representation i arbetsgruppen som skall utforma principer för läkemedelsuppföljningen.

Kvalitetsarbeten och diagnosgrupperna Mats Björeman och kvalitetsutskottet kommer tillsammans med SFH:s ordförande att utvärdera de nationella kvalitetsvariabler och målnivåer för dessa variabler som fastställdes 2013. Arbetet sker i mycket nära samarbete med diagnosgrupperna och RCC som under början av 2014 kommer att ta fram nödvändiga data ur INCA. Ett arbetsmöte äger rum 17/2 med företrädare för alla diagnosgrupper i syfte att se om variabler/målnivåer behöver revideras. Slutligen skall SFH ta fram ett paket av statistiska data som RCC skall ta fram regelbundet så att vi kan följa kvalitetsarbetet kontinuerligt. Pilotprojektet där de nationella AML-riktlinjerna genomgick en granskning enligt RCC:s mall för nationella vårdprogram utföll mycket positivt. Styrelsen anser att det är av största vikt av våra behandlingsriktlinjer på sikt åtnjuter den status som ett nationellt vårdprogram besitter. Därför kommer 2014 såväl KML som plasmacellssjukdomar att genomgå samma process med RCC, och fler diagnoser blir aktuella kommande år. Fortsatta rapporter från diagnosgrupperna baserat på data från INCA är en annan mycket viktig kvalitetsaspekt. Fortsatta diskussioner med RCC i samverkan om behovet av ekonomiska resurser ute i verksamheterna för inmatning av data kommer att föras. 7


Hematopatologi Den stora bristen på hematopatologer i Sverige är ett fortsatt allvarligt problem och ett hot mot kvalitativ patientvård. Problemet med brist på patologer har mot slutet av 2013 även uppmärksammats av RCC i samverkan som skrivit ett dokument ställt till huvudmännen med förslag på olika lösningar. Styrelsen har kontakt med företrädare för hematopatologi och planerar gemensamma skrivelser till alla större landsting för att påpeka det skriande behovet av fler hematopatologer i Sverige.

Fortbildningsdagarna och Fortbildningsutskottet Fortbildningsdagar anordnas av fortbildningsutskottet i Linköping med Anna Sandstedt som lokalt ansvarig. Satsningen på abstracts som genomfördes 2011 har permanentas och avdelad tid för posterutställning och poster-walks som blev en stor framgång 2012 kommer att behållas. I Sundsvall noterades tyvärr en drastisk minskning av antalet abstract och styrelsen vill därför uppmana all forskningsaktiva hematologer att verka för att våra fortbildningsdagar i framtiden ger deltagarna inte enbart fortbildning utan även aktuell vetenskap. SFH kommer fortsatt att dela ut stipendier för fall och abstracts.

Utökad satsning på fortbildning av specialister SFH har under en rad år fokuserat på utbildning av våra ST-läkare. Styrelsen fruktar att det nya LIF-avtalet som omöjliggör sponsring från industrin av kongressresor från 2015 kommer att innebära en försämrad fortbildning av specialister. Av detta skäl utlyses i år för första gången stipendier riktade enbart till specialister för deltagande på EHA-mötet. Ordförande-elect Ulf-Henrik Mellqvist kommer också att leda ett arbete för att anordna en ny utbildningsaktivitet januari 2015, troligen på Arlanda. Formatet kommer att vara ungefär som ”Best of ASH”, men inriktat på nyheter och ”stateof-the-art” rörande de två områden som behandlas av 2014 års SK-kurser. Om detta första möte blir en framgång kommer de diagnosgrupper som under ett år har SK-kurser att januari året efter hålla samma endagsmöte.

Progresstest i hematologi Den gamla specialistexamen har 2013 ersatts av en ny form för examination med multipla choice frågor (MCQ) som publiceras på hemsidan två gånger per En gång per år kommer en annan form av tentamen 8

med fallbaserade essäfrågor (MEQ) att erbjudas Det första MCQ testet var av allt att döma en framgång med många användare och har uppmärksammats av EHA. Ett abstract till nästa EHA möte förbereds, och diskussioner om att översätta frågor till engelska för att kunna erbjudas till alla medlemmar i EHA pågår. ST-utskottet kommer via en enkät till ST läkare och handledare att undersöka om nivån på frågorna är rätt.

Kurser för blivande specialister i hematologi SFHs ST-kurser är nu en den av den reguljära verksamheten. Under 2014 ges 2 kurser (MPN och plasmacellssjukdomar). Från 2015 planeras en ökning till 3 kurser per år, där någon av kurserna skall täcka ett område som ej är sjukdomsspecifikt. 2015 kommer två kurser att behandla hematopatologi. SFH har medverkat i workshops anordnade av SoS under 2013 och noga beskrivit behovet av SK-kurser när SoS tar över ansvaret för SK-kurser. Vår förhoppning är givetvis att SFH även i framtiden kan arrangera dessa kurser men förhoppningsvis då med ekonomiskt stöd från SoS. SK-kurserna har sedan de startade gått med ekonomisk förlust pga låg deltagaravgift. Styrelsen har beslutat att detta underskott kan användas till bättre ändamål och därför kommer kursavgiften från 2014 att höjas.

Europeiskt utbildningssamarbete Sverige fortsätta att spela en aktiv roll i det Europeiska utbildnings-samarbetet. Under året planeras masterclasskonceptet att som projekt erbjudas som 2 kortare utbildnigstillfällen omfattande vardera ett fokuserat ämnesområde. En kontinuerlig undersökning av ST-läkare med kompetens-uppföljning i förhållande till CV:t planeras. Sverige och Portugal kommer att genomföra en pilotundersökning under våren 2014.

Pilotprojekt ST-utbildning i Sydafrika Tillsammans med dr Neil Littleton, hematolog vid Port Elisabeth Provincial Hospital (PEPH), och Eastern Cape Department of Health, planerar Svensk Förening för Hematologi ett samarbete för att kunna erbjuda 3 månaders tjänstgöring i Sydafrika för svenska ST-läkare som en del av deras ST-utbildning. Projektet leds av Per-Ola Andersson (Göteborg). Ett stort antal ST-läkare har anmält ett preliminärt intresse och verksamhetschefer har ställt sig positiva till projektet. Förhoppningen är att de första ST-läkarna skall tjänstgöra i Sydafrika under 2014.


www.sfhem.se Den nya hemsidan lanserades 2013 och har vad styrelsen uppfattat varit en framgång med många dagliga unika besökare. Vi strävar efter att kontinuerligt förbättra funktionalitet och innehåll. Alla förslag tillförbättringar från våra medlemmar tas emot med tacksamhet.

OHE Tidskriften är en fortsatt högprioriterad SFH verksamhet. Under 2014 kommer artikelserien om den hematologiska vardagen på olika svenska enheter att avslutas i OHE 4 2014. Redaktör Jan Samuelsson inbjuder

131/SE/12-09/PM/1388a

YOU’VE WON THE BATTLE DON’T LOSE THE WAR

samtliga svenska hematologer att inkomma med bidrag och idéer till nya ämnen lämpliga för artikelserier.

Disclosure statements Samtliga styrelsemedlemmar, utskottsordföranden och nyckelpersoner i diagnosgrupperna har lämnat disclosure statements som finns på hemsidan. Nationella vårdprogram skall publicera disclosure statements för samtliga författare. Nytt sedan 2013 är att styrelsen beslutat att alla föreläsare på ST-kurser och fortbildningsdagar också skall lämna disclosure statements som redovisas i samband med fortbildningsdagarna.

AMBISOME ® VID INVASIVA SVAMPINFEKTIONER • Bevisat god effekt vid invasiv aspergillusoch candida infektioner 1,2 • In vitro-fungicid effekt mot aspergillus och candida 3 • Väl dokumenterad effekt och säkerhet med mer än 900 000 behandlade patienter 4 1. Cornely et al. Clin Infect Dis 2007;44 :1289-97. 2. Kuse et al. TheLancet 2007 ; 369 : 1519-27. 3. Groll AH, Kolve H. Eur J Clin Microbial Infect Dis 2004 ; 23 : 256-70. 4. Data on file- Gilead Sciences International LtD (June 2012).

AmBisome® förkortad produkttext. AmBisome® (amfotericin B inkapslat i liposomer Rx, F) 50 mg pulver till infusionsvätska, lösning. ATC-kod: J02AA01 Indikationer: Svåra systemiska och djupa svampinfektioner. Hänsyn bör tas till officiella behandlingsriktlinjer för patienter med systemiska och djupa svampinfektioner. Empirisk behandling av förmodad svampinfektion hos neutropena patienter med feber. Visceral leishmaniasis. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Graviditet och amning: (B2 och IVa) AmBisome bör enbart användas under graviditet och amning om de möjliga fördelarna överväger de potentiella riskerna. Förpackning: 10 injektionsflaskor innehållande 50 mg pulver till infusionsvätska. Ytterligare information: Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass. se. Baserad på produktresumé: 2013-07-04 Gilead Sciences Nordic Office, Hemvärnsgatan 9, SE-171 54 Solna SWEDEN. Phone +46 8 5057 1800 www.gilead.com

9


Socialstyrelsens revidering av ST-föreskrifter - synpunkter från Svensk Förening för Hematologi, SFH Här kan du ta del av det kompletta svaret till Socialstyrelsen som SFH:s styrelse och ST-utskottet lämnade in i januari 2014; Vad gäller de delar av föreskriften som avser kompetens och måluppfyllelse i hematologi kan vi konstatera att SFH:s förslag hörsammats på de flesta punkter. Efter närmare eftertanke önskar vi dock ändra vårt tidigare förslag rörande delmål 10 från ”att kunna handlägga allogen stamcellstransplantation” till att initialt kunna handlägga”. Enligt nedan ställer vi oss frågande till att delmålet rörande palliation har raderats men i övrigt samtycker vi till skrivelsen kring hematologisk kompetens. När det gäller kompetensbeskrivning och delmål rörande den gemensamma kunskapsbasen avvisar vi delar av nuvarande förslag enligt synpunkter nedan. Vi anser att förslaget ligger långt ifrån den diskussion som fördes mellan SoS och specialitetsföreningarna i samband med hearing på SoS om basåren oktober 2012 där vi uppfattade en stark konsensus kring fokus på organ och processer. Med anledning av den stora diskrepansen mellan tidigare diskussion/konsensus och nu liggande förslag anser vi det nödvändigt med en snar ny hearing mellan SoS och specialitetsföreningarna i frågan. På grund av den korta remistiden under helgperiod har vi inte lyckats få till ett möte med övriga internmedicinska specialiteter, men mailkontakter med bland annat Svensk förening för Endokrinologi ger vid handen att de delar vår uppfattning.

Definition av kompetensområdet samt kompetenskrav Vi samtycker i stort till definitionen av den gemensamma kunskapsbasens syfte med fokus på symtom och fynd talande för akut sjukdom inom det internmedicinska området. Däremot ställer vi oss mycket tveksamma till att tyngdpunkten i tjänstgöringen begränsas till akutmottagningen och vårdavdelning med akutvårdsprofil vilket enligt definitionen för akutvård omfattar handläggning under det första dygnet. De internmedicinska problem, akuta som kroniska, som en specialist i någon av de internmedicinska basspecialiteterna ställs inför uppträder ofta tillsammans 10

med, eller sekundärt till, sjukdom eller behandling för annan internmedicinsk åkomma. Möjlighet till träning och kompetens inom denna typ av komplexa internmedicinska frågeställningar riskerar bli minimal om tyngdpunkten i tjänstgöringar ligger på akutmottagning och akutvårdsavdelning. Det är vår övertygelse att en blivande specialist måste beredas möjlighet till fördjupad förståelse för organsystem och funktion istället för att på ett listat sätt lära sig hantera akuta diagnoser. Den genom allmäntjänstgöring (AT) uppnådda legitimationen ska innebära att läkaren besitter en god kunskap och färdighet i att handlägga de vanligaste akuta internmedicinska

tillstånden. Specialisttjänstgöringen (ST) syftar till att fördjupa och bredda denna kompetens. Liggande utbildningsförslag riskerar att hematologer, och andra internmedicinska basspecialister, blir hänvisade till ständiga konsultationer för alla organkomplikationer. Vi förutsätter att SoS visar en flexibilitet när det gäller basutbildning så att de olika kommande medicinska specialisterna själva tillåts definiera behovet av fördjupande placeringar på exempelvis gastroenterologisk, njurmedicinsk, lungmedicinsk, endokrinologisk eller hematologisk avdelning under de två basåren som ett komplement till mer akutinriktade placeringar. SFH förutser att samtliga blivande specialister i hematologi givetvis även under år 3-5 av sin


utbildning med regelbundenhet kommer att medverka i jourtjänstgöring varför en tillräcklig akutkompetens kommer att uppnås även om delar av de två första basåren ej ägnas åt akutmedicin. Vi delar naturligtvis SoS åsikt kring vikten av kompetens avseende helhetssyn. Helhetssyn är grundläggande i läkargärningen oavsett patientgrupp och torde därmed utgöra gemensam kunskapsbas för alla specialiteter. Helhetssyn borde därför snarare omskrivas i inledande stycke om kompetenskrav och inte anges som ett enskilt delmål. I föreslagen målbeskrivning, delmål 4, fås intrycket att helhetssyn kan uppnås genom tjänstgöring på speciella enheter. Vidare omfattas delmål 4 av multisjuka äldre, där kompetens också förväntas uppnås genom tjänstgöring på speciell enhet som handhar denna patientgrupp. Vi vill poängtera att multisjuka äldre vårdas inom den specialiserade internmedicinens alla grenar och utgör en given del av all internmedicinsk tjänstgöring. Förslaget ger intryck av behov av tjänstgöring på enhet med geriatrisk profil, vilket SFH ej anser är behövligt. Delmål 4 bör därför omformuleras/förtydligas. Vi noterar även att vårt förslag till delmål med fokus på palliativ vård är borttaget. Detta är mycket förvånande inte minst med tanke på den växande gruppen multisjuka äldre. Att kunna handlägga patienter i palliativt och terminalt behandlingsskede bedömer vi, liksom helhetssyn, borde vara grundläggande för alla specialister som möter patienter i livets slut, då möjlighet till vård på palliativ enhet är begränsad. Behovet av ökade kunskaper inom palliativ medicin har påpekats av flera auktoriteter inom området (Svensk förening för palliativ medicin, RCC i samverkan) som förordar gedigna kunskaper inom detta område i nationella vårdprogram.

I enlighet med vårt remissvar rörande gemensam kunskapsbas för de internmedicinska specialiteterna maj 2013, ifrågasätter vi ambitionen att lista tillstånd för kompetensområdet. En checklista av detta slag är svår att göra komplett och riskerar att flytta fokus från den generella förståelsen för invärtesmedicinska tillstånd till ett begränsat diagnosbaserat synsätt. Vi förespråkar istället att kunskap och förståelse kring organ och processer poängteras, och att tjänstgöring på olika invärtesmedicnska avdelningar förutom akutmottagning/ akutvårdsavdelning förordas. Vi föreslår att sista meningen under kompetenskrav ”För specialistkompetens i hematologi krävs att målbeskrivningen för den internmedicinska kunskapsbasen är uppfylld” tas bort. Meningen fyller inte längre någon funktion då kompetensbasens mål (1-4) ingår i målbeskrivningen för basspecialiten hematologi. Med nuvarande skrivning fås intrycket att ytterligare en målbeskrivning ska uppfyllas.

Utbildningsstruktur Vi delar uppfattningen att inledande del av ST bör ägnas åt den gemensamma kunskapsbasen (1-4). Vi vill dock åter betona vikten av organkunskap och processer. Denna kompetens kan inte tillägnas genom fokus på tjänstgöring inom akutsjukvård. För att uppnå kompetens inom någon av internmedicinens basspecialiteter krävs fördjupning kring vitala organ. Det är vår övertygelse att detta kräver tjänstgöring på enheter som ger fördjupad insikt i internmedicinens olika kompetensområden. Stort fokus på akutsjukvård kommer att ske på bekostnad av denna fördjupade organ och processkunskap. Det är också viktigt att betona att denna fördjupade, komplexa internmedicinska kompetens är grundläggande för att uppnå specialistkompetens gällande bedömningar även avseende akuta tillstånd.

Teoretisk utbildning avseende den gemensamma basen föreslås med fördel arrangeras lokalt eller regionalt. SFH delar uppfattningen att regionala/ lokala utbildningar har stort värde men betonar att de utgör komplement till dagen LIPUS-granskade nationella kurser. Då det för huvudmännen kan te sig ekonomiskt fördelaktigt med regionala/lokala lösningar finns det en uppenbar risk att utbudet av nationella, LIPUS-godkända, utbildningar för den gemensamma basen minskar eller försvinner helt. Detta ställer höga krav på SoS gällande regelverk och granskning för att säkra såväl kursutbud som kurskvalité för ST-läkare i hela landet. Vi saknar riktlinjer avseende tidsaspekten. Specialistkompetens är målstyrt men med en minimitid för ST på 5 år. Det bör finnas en uppskattning av hur tiden under ST bör förläggas. Vi föreslår att 2 år beräknas för den gemensamma basen och 3 år för fortsatt utbildning inom respektive basspecialitet. Under de 2 år som beräknas för den gemensamma basen bör ett år ägnas åt fördjupade kunskaper om organsvikt som förutsätter placeringar på utvalda specialiteter inom den internmedicinska familjen. Denna typ av tjänstgöringar säkerställer också god träning i handläggning av multisjuka äldre då denna patientgrupp är starkt representerade inom internmedicinens olika specialistenheter. Tjänstgöring inom geriatrisk enhet anser vi inte tillföra något ytterligare för kompetensområdet för den internmedicinska basen. Vi saknar delmålen rörande kommunikativ kompetens, ledarskap och vetenskapligt synsätt men förutsätter att de är gemensamma för alla specialiteter och likt dagens målbeskrivning kommer at inkluderas som delmål 13-20. För Svensk Förening för Hematologi Jan Samuelsson, Ordförande SFH 11


Hjälp dina vuxna patienter att behandla sin kroniska, refraktära ITP varhelst de vill vara* • Revolade® doseras per oralt 1 gång dagligen¹ • Revolade® minskar signifikant blödningsrisken1,2,3 • Eltrombopagbehandlingen bör ske under övervakning av en läkare med erfarenhet av behandling av hematologiska sjukdomar1

*Indikation: Revolade är indicerat för vuxna patienter med kronisk immunologisk (idiopatisk) trombocytopen purpura (ITP) som har genomgått splenektomi och som är refraktära mot andra behandlingar (t ex kortikosteroider, immunglobuliner). Revolade kan övervägas som andra linjens behandling för vuxna, ickesplenektomerade patienter hos vilka kirurgisk behandling är kontraindicerad. Varningar/försiktighet: Eltrombopagbehandlingen bör ske under övervakning av en läkare med erfarenhet av behandling av hematologiska sjukdomar. Dosen av eltrombopag måste anpassas individuellt. ITP-diagnosen hos vuxna och äldre patienter ska bekräftas genom uteslutning av andra kliniska diagnoser med förekomst av trombocytopeni, framför allt måste diagnosen MDS uteslutas. Försiktighet ska iakttas när eltrombopag ges till patienter med kända riskfaktorer för tromboembolism. Styrkor och förpackningar: 25 mg 28 filmdragerade tabletter, 50 mg 28 filmdragerade tabletter, i blisterförpackning.

För fullständig information om säkerhetsföreskrifter doktor/patient, kontraindikationer, biverkningar, doseringar och pris, se www.fass.se. Översyn av produktresumén datum: 2013-09-19. Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse, kontakta biverkningsenheten på GlaxoSmithKline: Telefon: 08-638 93 00. Postadress: Biverkningsenheten, GlaxoSmithKline, Box 516, 169 29 Solna. Referenser: 1. Revolade® produktresumé. 2. Cheng G, et al. Lancet 2011; 377: 393-402. Eltrombopag for management of chronic immune thrombocytopenia (RAISE): a 6-month, randomised, phase 3 study. Erratum in Lancet 2011; 377: 382. 3. Saleh MN, et al. Safety and efficacy of extended treatment with eltrombopag in adults with chronic immune thrombocytopenia (ITP) from June 2006 to February 2011. ASH meeting, December 2011. Abstract 3296.

GlaxoSmithKline AB Box 516, 169 29 Solna, 08-638 93 00, info.produkt@gsk.com, www.glaxosmithkline.se

SE/ELT0013/13 1311

REVOLADE® (eltrombopag) trombopoetinreceptoragonist, ATC-kod B02BX05, Rx, F.


SFH och utbildning! Det hematologiska CV:t Svensk hematologisk förening har under de senaste åren arbetat med att modernisera och förbättra ST-läkarnas utbildning. 2008 startade EHA ett projekt, H-Net, med syfte att harmonisera och utveckla utbildningen till hematolog i Europa. En viktig del var skapandet av ett ”Hematologiskt curriculum” som beskriver de kompetensområden en europeisk specialist i hematologi förväntas behärska. Det hematologiska curriculumet sammanfattas i ett CV Passport och har accepterats av 27 europeiska länder inklusive Sverige. CV Passport finns tillgängligt utan kostnad på EHAs hemsida. Svensk hematologisk förening uppmanar alla ST-läkare att nyttja denna resurs.

ST-kurser och ”nya ST” SFHs satsning på ST-utbildning är flerdelad. 2009 startades diagnosbaserade ST-kurser i föreningens regi för att fylla ett utbildningsbehov som inte kunde täckas av SK-kurser. Dessa kurser kompletteras nu med kurser i diagnostik som ges 2015 i två block. Föreningen har varit starkt engagerad i det av Socialstyrelsen initierade arbetet med revision av specialitetsindelningen, där vår önskan om att hematologi ska vara egen specialitet vunnit gehör. Nu pågår arbetet med att ta fram målbeskrivningar både för, de för intermedicinska specialiteters gemensamma basår, såväl som den följande hematologiinriktade delen. Målbeskrivningen i hematologi baserar sig på det europeiska hematologiska curriculumet med mindre anpassningar till svenska förhållanden.

Kontinuerlig utvärdering Även uppföljning och utvärdering av ST-läkarnas utbildning behöver förnyas. Den tidigare uppskattade slutexaminationen behöver kompletteras med kontinuerlig

värdering av utbildningsläkarens framsteg och hjälpmedel för att identifiera områden som behöver fördjupas. Här har föreningen valt att pröva en modell med återkommande testning. Tanken är att ST-läkaren redan från första utbildningsåret, och sedan återkommande under utbildningen, ska värdera sin kompetens i relation till de uppsatta målen. Handledaren får här en viktig roll att tillsammans med ST-läkaren utifrån resultaten planera fortsatt utbildning. Två gånger per år erbjuds tillfälle att skriva ett progresstest i Multiple Choice format, MCQ. Det första testtillfället var hösten 2013 då 138 personer laddade ner progresstestet från föreningens hemsida. En utvärderande enkät har sänts ut och vi uppmanar alla som skrivit testet att dela med sig av sina synpunkter. I maj kommer den första testen i Modified Essay format, MEQ, också känt som blädder-tenta. Till denna tentamen sker föranmälan och rättning sker centralt och för de som är godkända finns möjligheten att som tidigare genomgå muntlig examination vid fortbildningsdagarna. Innehållet i både MCQ och MEQ frågorna baseras på hematologiskt curriculum och ambitionen har varit att med frågorna täcka så stor del av Cv:t som möjligt. Områden där svenska hematologer traditionellt haft begränsade kunskaper i jämförelse med europeiska kollegor, såsom koagulation och hemostas, transfusionsmedicin och benign hematologi är representerade. ST-utskottet har tillsammans med Gunnar Birgegård och Cecilia Isaksson arbetat med att skapa dessa nya tester och har fått hjälp med frågeunderlag av diagnosgrupperna och ett flertal erfarna hematologer med profilområden. En frågebank har byggts upp men den kommer att behöva revideras och kompletteras efter hand och i det arbetet hoppas vi på fortsatt hjälp från föreningens medlemmar. Cecilia Isaksson Umeå

13


EHA och utbildning! ”EHA learning center” I slutet av 2013 lanserade EHA utbildningsplattformen ”EHA learning center”. Plattformen nås via EHA:s hemsida under ”education”. Här har EHA samlat utbildningsmaterial från sina kongresser i form av web/podcasts och fallpresentationer. Det går också att testa sina kunskaper med ”learning quizes” och ”self test cases”. Plattformen är direkt kopplad till det hematologiska curriculumet (CV:t) och länkat till varje specifik del av CV:t. Fina presentationer från EHA:s kongresser ligger alltså bara ett klick bort då en ”lucka” i CV:t noteras. Ett snabbt och enkelt sätt att höja sin kompetens. För att få tillgång till plattformen krävs medlemskap i EHA. Som ung hematolog (dit räknas du som är under 36) kostar medlemskapet 20 EUR vilket i skrivande stund är lika med 187 SEK. Billigt helt enkelt! Som junior medlem är dessutom kongressavgiften till den årliga kongressen kraftigt reducerad.

Undersökning av kompetens under ST. Sverige som pilotland! Under H-netprojektet 2008-2011 genomfördes en undersökning av kompetensnivå bland nyfärdiga specialister i Europa. Resultaten, där kompetensgap i CV:t synliggjordes på såväl nationell som europeisk nivå, har varit mycket värdefulla för både EHA och SFH i arbetet med prioritera olika utbildningsinsatser för ST-läkare. En ny kompetensundersökning är nu på väg att starta. Undersökningen kommer att pågå kontinuerligt och likt Blod Cancer Registret (BCR) utgöra ett pågående register. Varje ST-läkare som deltar skickar sitt CV (samt en del data kring typ av sjukhus, tjänstgöringar, land, kön etc) för registrering, en gång i mitten av ST och en gång i slutet. Självklart sker registreringen anonymt. Om EHA och nationella föreningar lyckas med att kontinuerligt rekrytera merparten av Europas ST-läkare kommer SFH att, i realtid, kunna följa svenska ST-läkares kompetens i förhållande till Europa. Detta ger möjlighet att bedöma kvalitén på svensk ST-utbildning och möjliggör riktade utbildningsinsatser. Precis som med BCR är förstås täckningsgraden A och O. Det är vår förhoppning att alla ST-läkare på ett naturligt sätt inkluderas i denna undersökning/registrering. I den nya målbeskrivningen för hematologi, som SFH håller på att ta fram tillsammans med SoS, lyfts CV:t som en viktig del för måluppfyllelse. CV:t bör alltså fyllas i kontinuerligt, minst en gång per år. För ST-läkare som ingår i undersökningen 14

innebär det att CV:t ”mitt i ST” och i ”slutet av ST” skickas för registrering på EHA. I praktiken alltså inget merjobb! Projektet har i skrivande stund godkänts av EHA:s styrelse och nu planeras en pilotundersökning innan projektet förhoppningsvis kan lanseras i samband med kongressen i Milano i juni. Sverige och Portugal har fått erbjudande om att delta i detta pilotprojekt. SFH söker därför 10 ST läkare, mitt i eller i slutet av ST, för inklusion i pilotstudien. Uppdraget innebär att CV:t fylls i vid ett tillfälle. Efter undersökningen vill SFH och EHA ha återkoppling på projektet. Du som är med erbjuds ett års gratis inlogg till ”educational learning center”.

Maila mig om du är intresserad av att delta i ST-undersökningen. Masterclass, sista ansökningsdag 31/3 Nu kan du ansöka till masterclass 2014/2015. Om du har mellan 1-2 år kvar av din ST kan detta vara något för dig. Masterclass är en nätbaserad utbildning där STläkare från hela Europa arbetar gruppvis med hematologiska fall. En mentor hjälper gruppen att navigera på sin väg mot hematologisk klarhet. Utbildningen startar och slutar med ett fysiskt möte i samband med EHA:s kongress. Allt arbete däremellan sker elektroniskt.

Maila mig om du är intresserad av att delta i masterclass.

Bite-size masterclass Ett nytt masterclasskoncept är under uppbyggnad. Under hösten 2014 och våren 2015 erbjuds den första omgången bestående av en 6 veckors utbildning i någon av CV:ts underavdelningar. Förhoppningsvis ska 2 ämnen kunna erbjudas och först ut blir sannolikt CV:ts sektion 6; ”trombos-hemostas” och sektion 1a; ”erytrocytsjukdomar”. Utbildningen sker nätbaserat i grupp tillsammans med en mentor, precis som den klassiska masterclassutbildningen. Skillnaden, förutom den kortare tidsperioden, är att fokus ligger på ett ämne och att gruppen aldrig träffas fysiskt. Allt samarbete sker via internet. Du bör ha gjort minst ett år av hematologi ST när du går utbildningen.

Maila mig om du är intresserad av att delta i bite size masterclass. Ja, maila mig helt enkelt. Hoppas vi hörs Maria Liljeholm, Svensk linker maria.liljeholm@vll.se


RIKTAD MOT CD-30

DOKUMENTERAD EFFEKT

• Adcetris® – är det första antikroppskonjugatet (ADC) för CD30+ HL och sALCL¹ • Adcetris® – resulterade i ORR på 75 % och CR på 33,3 % vid HL1,2 • Adcetris® – resulterade i ORR på 86 % och CR på 58,6 % vid sALCL³ • Adcetris® – ges som i.v. infusion under 30 min var 3:e vecka¹ Referenser: 1. Adcetris® produktresumé 21 nov. 2013. 2. Younes A et al. Results of a Pivotal Phase II study of Brentuximab Vedotin for patients with Relapsed or Refractory Hodgkins Lymphoma. JCO 2012 June; 20; 30(18):2183-9. 3. Pro B. Brentuximab Vedotin (SGN-35) in patients with Relapsed or Refractory Systemic Anaplastic Large-Cell Lympoma: Results of a Phase II Study. JCO 2012 June; 20; 30(18):2190-6.

ADC/2014-01-10

Adcetris® (brentuximab vedotin) är ett antikroppskonjugat (ADC) bestående av en monoklonal antikropp riktad mot CD-30. Antikroppen är kovalent bunden till den antimikrotubulära substansen monomethylauristatin E (MMAE). ATC-kod L01XC12, RX, F. Adcetris® är indicerat för behandling av vuxna patienter med återfall av eller refraktärt CD 30+ Hodgkins lymfom (HL): • efter autolog stamcells transplantation (ASCT) eller • efter minst två tidigare terapier och när ASCT eller kombinerad kemoterapi inte är ett behandlingsalternativ. Adcetris® är indicerat för behandling av vuxna patienter med återfall av eller refraktärt systemiskt storcelligt anaplastiskt lymfom (sALCL). Varningar och försiktighet: Adcetris® (brentuximab vedotin) ska administreras under överinseende av läkare med erfarenhet av användning av läkemedel mot cancer. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Kontraindikationer: Kombinerad användning av bleomycin och brentuximab vedotin orsakar pulmonell toxicitet. Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Dosering: Den rekommenderade dosen är 1,8mg/kg administrerat som en intravenös infusion under 30 min var 3:e vecka. Styrkor och förpackning: 50 mg pulver till koncentrat till infusionsvätska, lösning. Förpackning om 1 injektionsflaska. TLV subvention med begränsning: Subventioneras som förbehandling för patienter som ska genomgå en allogen stamcellstransplantation om patienten förväntas behöva högst 6 behandlingscykler, samt vid monoterapi. För fullständig information om säkerhetsföreskrifter, kontraindikationer, biverkningar och dosering se www.fass.se. Produktresumé datum: 21 nov. 2013.

Takeda Pharma AB, Björnstigen 87, Box 3131, 16903 Solna, tel 08 731 28 00, fax 08 765 98 96, www.takeda.com


Hematologin i Örebro

Den typiske närkingen beskrivs ofta i karikatyrsform som en person med rötterna i gnällbältet. ”Det är fint väder idag!” Närkingen förväntas svara: ”Ja idag ja…” Beskrivningen stämmer väl in på dialekten men som beskrivning av arbetet på hematologsektionen i Örebro kan ovan givna påstående ifrågasättas. Arbetet är som på många andra ställen krävande och tungt men det uppvägs av gemenskapen i personalgruppen som stärks av de återkommande sociala aktiviteterna. Örebro läns landsting, med Universitetssjukhuset Örebro (USÖ), Karlskoga lasarett och Lindesbergs lasarett, har ett upptagningsområde på 284 000 invånare. Hematologimottagningen på USÖ ligger en våning under avdelning 83, där inneliggande hematologipatienter vårdas. Ytterligare ett våningsplan under ligger kemlab, aferesen och patologen. Tidigare hade alla hematologer ett eget mikroskop på sina rum. Nu mera går vi ner till patologen för att snabbgranska 16

benmärgarna. I källaren har onkologen sin strålningsverksamhet. De sköter även länets lymfompatienter.

Allt ryms i M-huset som byggdes på nittiotalet samtidigt med de stora personalneddragningarna. De korta avstånden underlättar det dagliga arbetet, medan en sparkcykel kan effektivisera hematologkonsultationerna på övriga sjukhuset. Det tar fem minuter att ta sig med sparkcykel från avdelning 83 bort till det nybyggda Campus, som läkarprogrammet huserar i.

Avdelning 83 består av 24 vårdplatser som är indelade i två olika vårdområden. Sektionen för hematologi har 12 av vårdplatserna, fördelat på två vårdlag. 5 av platser är isoleringssalar. Avdelningen inrymmer även en medicinsk allvårdsavdelning. Allvårdsavdelningen (ALLVA) består av 12 vårdplatser för multisjuka äldre patienter. Dispositionen ger utrymme för ett mått av flexibilitet att låna platser av varandra. Under vecka 6 utgjorde hematologpatienterna 16 av de totalt 22 patienterna. Vi försöker att i så stor utsträckning som möjligt åstadkomma en direktinläggning av våra patienter. Detta för att undvika att den ofta neutropena patienten måste ta omvägen via akutmottagningen. Hematologsektionen är en del av den internmedicinska kliniken vilket gör att vi har ett gemensamt ansvar för allmän intermedicin. För närvarande är vi 8 specialister och två ST-läkare. Bemanningen påverkas av det allmänna internmedicinska uppdraget samt den gemensamma jourlinjen. Olle Linder är sektionschef. Det händer att ”blodsoppan”, läkarnas


återkommande planeringsmiddag, avslutas med ett dopp i badtunnan i Olles trädgård.

Läkarutbildning Det har blivit trängre i fikarummet. Sedan 2010 har Örebro Universitet examinationsrätt för läkare, och studenternas närvaro märks i vardagen. Ulf Tidefelt, tidigare sektionschef på hematologsektionen och numera programansvarig för läkarutbildningen, har varit mycket starkt engagerad i uppbyggandet av läkarprogrammet vid Örebro Universitet. Bertil Uggla har ett 50 % lektorat på Universitetet och är ansvarig för den verksamhetsförlagda utbildningen. Under en period på 15 av sammanlagt 20 veckor har 4-5 studenter från termin 3, 4, 5 eller 7 sin verksamhetsförlagda utbildning förlagd på avdelning 83. Studenterna från termin 3 har sin första sjukhusplacering hos oss och de behöver därför konkret stöttning i sina arbetsuppgifter. Under de lägre terminerna utgör en stor del av undervisningen av träning i att möta patienter med fokus på anamnes och statustagande. Detta sker med hjälp av medsittning och videogranskning. Under dagen finns det tid inlagd för reflektion då studenterna och handledaren får bearbeta intrycken, t ex hur första venprovtagningen upplevdes och analysera hur faktorer såsom genus, socioekonomi, etnicitet och livsstil påverkar hälsa och sjukdom samt det dagliga vårdarbetet.

fatisk leukemi, hög-risk myelodysplastiskt syndrom, myeloproliferativa neoplasier och ärftliga trombocytrubbningar. Under forskningsledigheter tar övriga kolleger ansvar för signeringen av inkommande provsvar. På mottagningen har vi två forskningssköterskor som medverkar i kliniska studier och sköter stora delar av rapporteringen till nationella kvalitetsregister.

Behovet av kompetenta sköterskor Ett av mina första intryck från hematologsektionen är minnet av bävan inför ronden tillsammans med hematologsjuksköterskorna. Det räckte med att de ställde några följdfrågor så hade min ytliga kunskap avslöjats, men i en bisats räddade de situationen med att förklara hur man brukar göra. Nattjourerna har räddats av att en kompetent sjukskötare anat tecknen på att en neutropen patient varit på väg in i sepsis och därmed undvikit några dygns IVA-vård. På mottagningen utför sjuksköterskorna ett stort jobb när de i telefonsamtal sållar fram vilken patient som behöver ett extra mottagningsbesök. En sjukskötersketjänst har inrättats på mottagningen för att samordna våra egna autologa transplantationer och för att fungera som kontaktsjuksköterska för transplantationspatienterna och optimera omhändertagandet före och efter allo-SCT, som görs på Akademiska sjukhuset i Uppsala.

De positiva förväntningarna från studenterna ger energi till arbetet, men avsaknaden av ALF-medel gör att verksamheten måste lösas ”inom ramen för befintliga medel”.

Det sker en generationsväxling av sjuksköterskor på hematologsektionen. Många av de nyanställda sjuksköterskorna har efterfrågat en vidareutbildning inom området. Därför planer vi att anordna en hematologikurs för sjuksköterskor på Örebro Universitet med del I på 7,5 hp under höstterminen 2014 och del II under vårterminen 2015.

Forskning

Bengt Rasmussen

I november 2013 försvarade Erik Ahlstrand framgångsrikt sin avhandling ”Coagulase-negative Staphylococci in Hematological Malignancy”. Vid sektionen bedrivs även forskning (i olika samarbeten) om bland annat akut lym17


Hematologin i Falun Den moderna hematologin i Falun började 1979 när Nils Anagrius kom hit. När jag, Kristina Wallman, kom 1985 och vi blev två specialister kunde vi starta induktionsbehandling av akuta leukemier som vi sedan fortsatt med. Vi sköter också alla sorter av maligna lymfom då Dalarna saknar onkologklinik. Vårt upptagningsområde är c:a 280.000. Av dessa sköter Mora hematologin inom sitt närområde förutom de aggressiva lymfomen och akuta leukemierna som remitteras till oss. Vi har ett bra och nära samarbete Mora-Falun, Mora som länsdelssjukhus och Falun som länssjukhus. Prevalensen av våra maligna hematologiska sjukdomar ökar ju stadigt relaterat till effektivare behandlingar. Vi har nu en patientstock på c:a 600-700 pat med malign diagnos varav 300 lymfom. Således utgörs halva vår verksamhet av lymfomen. C:a 50 nya lymfom om året diagnostiseras, alltså i snitt en per vecka. Uppsala är vårt regionsjukhus och vi har ett mycket gott samarbete med både onkologkliniken och hematologen där. Vi känner kollegerna väl. Alla vi specialister i Falun har fått vår hematologi-och lymfomonkologirandning där. Till oss i Falun kommer 1 dag varannan vecka lymfomonkolog Magdalena Adde som konsult, hon har egen mottagning och vi kan diskutera knepfall. CNS-onkolog från UAS 18

kommer till hematologmott Falun 2 dagar varannan vecka och sköter Dalarnas alla högmaligna gliom, f.n 48 pat. Dessa får en optimal läkarkontinuitet på detta sätt och det blir smidig konsultation med UAS kring strålbehandling och CNS ronder. Varje patient har en PAS i en av våra

palliativa team och hemsjukvård. Patienter med låggradiga gliom sköts huvudsakligen på medicinklinikens neurologsektion. Sektionen är ansvarig för länets lokala vårdprogram om venös tromboembolism och får remisser för koagulationsutredningar och en del av dessa patienter går kvar på mottagningen. Vi har inte haft resurser att fungera som AK-enhet för alla nydiagnostiserade utan i Dalarna sköts flertalet av dessa pat i primärvården.

Läkarbemanning

sköterskor på blodmott. Sjuksköterska och ibland kurator sitter med vid läkarbesöken och sjuksköterskan fungerar som kontaktsköterska i perioden mellan läkarbesöken. Vid behov av slutenvård sker det på avd 23 som är vår hematologavdelning. Då är det vi hematologer som är ansvariga. Patienter, anhöriga, läkare, sköterskor är mycket nöjda med omhändertagandet av hjärntumörpatienterna. Tidigare fick dessa pat åka till onk klin UAS för besök och behandlingar. Omhändertagande på hemmaplan underlättar kontakt med

Vi har 5 specialisttjänster som ska ansvara för hematologin inklusive lymfomen samt medicinklinikens gemensamma uppdrag med primärjourer, bakjourer. Vi har haft dessa tjänster besatta under några år med Nils, mig, Ylva Hammarlund, Katarina Tegnér och Max Flogegård. Då kunde vi ta ut en rimlig andel jourkomp i tid. För 1,5 år sedan avgick Nils med pension, hans tjänst har ej kunnat besättas. Katarina delar nu sin tjänstgöring med palliativ vård och är 50 % hos oss. Med föräldraledigheter var vi förra året nere i 2,5 specialister i tjänst. Då har vi behövt vikarie under några veckor och haft kollega Helen Kviele från Mora hos oss på 25 %. Men vi har gott hopp för framtiden. Vi har f.n. 4 ST läkare under utbildning.


Vårdavdelningen Hematologisektionen delar en avdelning om 18 vpl med gastrosektionen. Vi får utnyttja de platser vi behöver till hematologin, vanligen 10-12 vpl. Det är relativt få rena gastropatienter inneliggande och övriga vpl beläggs av allmän internmedicinska fall. Avdelningen har bara 4st enkelrum och därutöver 3st 2-bädds och 3st 4-bäddsrum. Vi kommer att få en stor ombyggnation om något år, det är efterlängtat. När vi får fler enkelrum kommer vi kunna ta hem högdosbehandlade/ autologt stamcellstransplanterade efter något dygn. Vi har väntat med detta pga bristen på enkelrum. Vi försöker bemanna avdelningen med samma läkare 2 veckor i följd inklusive helgjouren. Vi rondar avdelningen varje helg. Det blir förutom ronden i regel ett par utskrivningar, ofta ett par polpat som tas omhand av avdelningssköterska med transfusion, provtagningen eller cytostatika. De första tio åren skötte jag och Nils denna helgverksamhet på ideell basis men sedan slutet av 90 talet har vi en officiell beredskapslinje mellan kl 08-20. Då är vi även hematologkonsult för hela länet. Nattetid är det mycket sällsynt att sköterska eller medicinjour söker oss. Vi ordinerar alltid vidbehovstransfusioner och antibiotika på inneliggande patienter. Vi har tillgång till daglig infektionskonsult på avdelningen. Neutropen feber sköter vi på avdelningen, läggs på infektionskliniken enbart vid platsbrist eller smittsamma tillstånd.

Dagvården och mottagningen Dagvården startade på 80 talet med enstaka patienter som togs omhand på avdelningens behandlingsrum. Volymen ökade successivt till 2 st 2-salar med avdelningens dagrum som väntrum. Detta blev snart också för trångt så när grannavdel-

ningen stängde av besparingsskäl så kunde vi flytta in dagvård och mottagning dit. Vi är fortfarande kvar i dessa lokaler som har geografisk närhet till avdelningen. Det är lätt att hämta en säng och lägga in en dålig pat. De första åren när vi bara var två specialister var vi ju ensamma under semestrar och andra ledigheter och ansvarade då för både avdelning, dagvård, mottagning samt hade inte sällan bakjour parallellt. Då var det effektivt med avdelning-mottagning så nära. Man kunde hinna ta ett par mottagningspat under en paus i ronden. Nästan för effektivt när man tänker efter.

Vi har haft lätt att rekrytera sköterskor till dagvård-mottagning, fn 5,25 tjänster. En av SSK arbetar till kl 18 mån-tors för att hinna avsluta cytostatika och transfusioner och slippa lämna över till avdelningen. På helgerna tar avdelningspersonalen hand om eventuella polikliniska patienter som behöver komma. PAS-systemet fungerar, SSK försöker ta hand om ”sina” pat.. Kontaktsjuksköterska är ännu inte genomfört enligt alla riktlinjer förutom hos gliompatienterna. Vi har dock bra bevakning på löpande utredningar. PAL-systemet följer vi sämre. När

det bara var Nils och jag träffade pat någon av oss, vi hade koll på alla pat. Det var bara enstaka pat som fick välja den ena av oss. Vi upplevde detta positivt och mindre sårbart och fyra ögon ser mer än två. Vi kunde lätt och snabbt diskutera patientfall. Idag med fler kolleger och större patientstock har vi fler pat som har en av oss som PAL, men pat som en period passerat dagvården har träffat oss alla eftersom vi turas om med placering där. Vi försöker sedan ge pat 2 PAL som vi växlar mellan.

Akuta kontakter och distansmottagning Dagvården fungerar som akutmottagning vid behov för våra kända hematologipat. Alla våra pat får tillgång till telnr som dagtid är kopplat till dagvården, jourtid till vår vårdavd. Vi strävar efter att ev. inläggning görs på vår egen enhet. För att slippa bevaka varandras signeringskorgar har vi en stor distansmottagning dit provsvar på cytostatikabehandlade, transfusionskrävande pat m.m. hamnar. Vi använder en av våra sköterskor som ”distansnamn”/journalanvändare och distansen bevakas dagligen av en undersköterska. Hon skriver över blodparametrar manuellt på distanslista som dagvårdsdoktorn signerar, doserar läkemedel, bestämmer tid för nästa provtagning. Kopia på listan postas till pat med ny labordination. Originalet förvaras i pärm på mottagningen. Vi hoppas kunna ersätta med databaserad lista så snart som möjligt. Vi känner en trygghet med denna distansmottagning i och med att vi läkare får hjälp att bevaka viktiga analyser som annars göms bland alla andra i våra signeringskorgar.

Benmärgar, patologi Vi tar oftast benmärgs-och blodustryk till vårt lokala kemlab där två erfarna BMA snabbt färgar och diff19


räknar. Vi hematologer kan titta på utstryk efter någon timme. Ofta kan man få en god uppfattning om vad det kan röra sig om för diagnos även om subklassificering av lymfom, leukemier görs på UAS. Flöde med KLL panel har vi tillgång till. Benmärgsbiopsier, stryk kula och specialanalyser skickas till UAS. Vi kan få märgutstryk färgade även helgdagar om vi personligen ringer kemlab. Vi har fått utbildning i benmärgsgranskning hos Christer Sundström UAS och Åke Öst KS. Vi har haft ovärderlig nytta av detta genom åren. Som landsortshematolog är det nödvändigt att kunna sätta en preliminärdiagnos själv. Även körtelbiopsier med lymfommisstanke skickas företrädesvis till UAS men vi har också god och snabb hjälp av patologen Falun som blivit bättre och säkrare på lymfomdiagnstik.

Övriga kringresurser Vi har tillgång till leucocytbefriade och bestrålade blodprodukter via vår lokala blodcentral. Våra akuta leukemipatienter utrustas med tunnelerad dubbellumen CVK via narkosens hjälp. Lymfompatienter med planerad behandlingstid cytostatika upp till ca 3 månader (som den vanliga regimen R-CHOP 14 x6) får PICC-line. Läggs av 3 av våra egna mottagnings-sköterskor ultraljudslett på överarmen. Vi har ofta möjlighet att få hjälp med PICC line samma dag som vi frågar. Vid längre behandlingstider som t.ex Hodgkinkurer ABVD under 6 månader sätts ofta PAC. Tidigare fick vi argumentera starkt för att våra patienter med malign diagnos skulle få hjälp med sviktande vitala 20

funktioner på IVA men idag är det sällan problem. IVA-personalen har sett att många blir friska eller får långvariga remissioner. Falu lasarett har engagerad och kunnig personal på sjukhustandvården, och våra patienter får snabb undersökning och behandling. I Falun

Efter dödsfall erbjuds anhöriga efterlevandesamtal ca 2 månader efter dödsfallet. Flertalet utnyttjar detta. Värdefullt även för oss personal att höra hur sjukdomstiden och vårt omhändertagande har fungerat. Vi har även två pågående projekt; ”Familjebehandling vid livshotande sjukdom”: utbildning för sköterska + läkare i Örebro, samt ”Omhändertagande av barn till svårt sjuk anhörig”. SSK Jeanette Back + kurator har projekt på 50% under 2 år för att informera länets sjukvårdspersonal.

Framtiden

finns även en IVF klinik där spermier och ägg kan frysas. Röntgen ger oss god, snabb service. Inte sällan ringer oss röntgenläkaren vid allvarliga fynd. PET-CT görs UAS och nydiagnostiserade Hodgkinpatienter som är i Uppsala för diagnos-PET träffar samma dag lymfomonkolog för second opinion och för beslut om behandlingsupplägg. Vi har förmånen att ha tillgång till 1,5 forskningssköterskor som servar medicinkliniken i stort men vi på hematologisektionen utnyttjar dem mest. Medger möjlighet att delta i kliniska studier och de hjälper oss med INCA registren, vi dubbelkollar och justerar vid behov. Vi har f.n. 9 kvalitetsregister att registrera i. Kuratorerna är anställda på kuratorsenhet. Med klin har 2,0 kuratorstjänst, vi har haft god kontinuitet bland kuratorerna. Anhöriggrupper startades för många år sedan av vår mottagningssköterska Jeanette Back och är mycket uppskattade. Information om olika sjukdomsdiagnoser och symtom ges av sköterska, läkare, kurator, sjukhuspräst, dietist.

Vi har behov av ytterligare specialistläkare, hematologisköterskeutbildning, högre bemanning på vårdavdelningen och nya anpassade lokaler. Sammantidigt har det varit fantastiskt stimulerande att få jobba med hematologi och få uppleva all utveckling inom diagnostik och behandling och se att våra patienter lever allt längre och allt bättre med mer målstyrd terapi. Kristina Wallman


Karolinska Hematology Seminar XII 4 - 5 september 2014, Rånäs slott, Rimbo

Hematologiskt Centrum vid Karolinska Universitetssjukhuset arrangerar, i samarbete med Roche AB, ett tvådagars vetenskapligt hematologiseminarium. Karolinska Hematology Seminar vänder sig till kliniskt verksamma läkare med inriktning hematologi /onkologi. Seminariet erbjuder State of the Art föreläsningar av internationellt ledande experter på utvalda hematologiska områden.Efter varje föreläsning ges tid för fördjupade diskussioner och erfarenhetsutbyten mellan deltagare och föreläsare. Ämnen och föreläsare i år är: Multipelt myelom (Philippe Moreau, Frankrike), CNS-lymfom (Agnieszka Korfel, Tyskland), KML (Giuseppe Saglio, Italien), Allogen stamcellstransplantation (Anna Sureda, Spanien), HIV-relaterade hematologiska maligniteter (Silvia Montoto, England) och primär immunologisk trombocytopeni – (Nichola Cooper, England). Seminariet äger rum i internatform och platsen är Rånäs slott utanför Rimbo. Kostnaden för att delta är 2200 kr, varav 800 kr avser seminarieavgift och 1400 kr avser 50% av kost och logi. Sista anmälningsdag är 23 maj. Detaljerat program och anmälningsblanketter skickas per post till din arbetsplats. Du kan också rekvirera anmälningsblankett från maria.andersson@roche.com.

Magnus Björkholm magnus.bjorkholm@karolinska.se

SE.MHE.1402.01

Lipus har granskat och godkänt denna kurs. Fullständig kursbeskrivning finns på www.lipus.se (Lipus-nr: 20140017)


Uppdaterade nationella riktlinjer för kronisk myeloisk leukemi Den Svenska KML-gruppen (SvKMLgr) har, i samverkan med Svensk Förening för Hematologi (SFH), nyligen uppdaterat de svenska riktlinjerna för utredning och behandling av kronisk myeloisk leukemi (KML) – version 30 december 2013 – se http://www.sfhem.se/riktlinjer. Allt sedan 1984 har SvKMLgr producerat riktlinjer i syfte att ge främst specialistläkare med kliniskt ansvar för KMLpatienter aktuell vägledning kring den snabba och oerhört glädjande utvecklingen inom området. Inför den aktuella uppdateringen (av tidigare version från 2010, med addendum 2012) ville gruppen göra riktlinjerna mer användarvänliga, bl a genom att försöka skapa ett web-baserat flödesschema med enkelt klickbara länkar och referenser, begränsa ”brödtextens” omfattning samt underlätta för framtida, täta uppdateringar. Vi sneglade då främst på NCCNs (National Comprehensive Cancer Network) hemsida i USA, som anammat dessa principer för ett flertal cancerdiagnoser (se www.nccn.org). En annan bärande tanke var att försöka koppla våra svenska riktlinjer till högkvalitativa internationella dito, såsom från NCCN och European LeukemiaNet (ELN). Under arbetes gång kom dock signaler om en begynnande nationell samordning av vårdprogram kring olika cancerformer via landets regionala cancercentra (RCC). Inom hematologin har AML-gruppen kommit längst i det arbetet (ett nytt, uppdaterat AML-vårdprogram inväntas senare under 2014), men även KML ligger redan nu i stöpsleven för denna process. Den 13-14 februari 2014 i Sigtuna hölls därför ett startmöte för ett RCC-beställt nytt vårdprogram för just KML, med representation från landets regionala KML-experter, under ordförandeskap av Johan Richter, Lund. Detta vårdprogram beräknas preliminärt vara klart 2015. Den i december 2013 aktuella uppdateringen av KMLriktlinjerna får därför uppfattas som en interimslösning, dock av efterfrågad och angelägen karaktär. Den medicinska utvecklingen inom KML är fortsatt mycket snabb och positiv. Vi valde nu att bygga uppdateringen huvudsakligen på de fylliga, internationella rekommendationer som publicerades av ELN i augusti 20131. I vårt dokument hänvisas därför till en engelsk, lättillgänglig sammanfattning (”pocket guide”) av ELNs rekommendationer, som därefter följs av ett flertal specifika svenska tillägg och rekommendationer, utarbetade av SvKMLgr. 22

Riktlinjerna inskärper vikten av noggrann utredning och riskindelning vid sjukdomsdebut, val av tyrosinkinasinhibitor (TKI) vid behandlingsstart och vid senare behandlingssvikt eller intolerans, samt betydelsen av upprepade responsevalueringar enligt definierade kriterier och tidpunkter, med terapibyte vid behandlingssvikt. De adderade svenska rekommendationerna motiveras främst utifrån våra nationella förutsättningar, såsom ekonomiska ersättningsförhållanden, godkännande från Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket (TLV), val av specialanalyser (i appendix listas svenska laboratorier som utför mutationsanalyser samt qRT-PCR för BCR/ABL1 med svar enligt den internationella skalan), biobanker och KML-registret. Därutöver inkluderas och kommenteras vissa TKI-biverkningsrapporter inkomna efter ELN-publikationen i augusti 2013. Introduktionen av TKI i den kliniska behandlingen av KML i början av 2000-talet har dramatiskt förbättrat överlevnad och livskvalitet för KML-patienter. Risken för att sjukdomens kroniska fas övergår till den fortsatt bekymmersamma blastiska fasen har kunnat minskas påtagligt, men utgör fortfarande ett reellt hot. För patienter med extremt gott behandlingssvar har, under strikt kontrollerade former, försök påbörjats att avbryta kontinuerlig TKI-behandling. Svenska KML-gruppen vill åter poängtera vikten av att svenska patienter i möjligaste mån kan erbjudas deltagande i kontrollerade nationella eller internationella kliniska KML-studier (bl a tillsammans med den nordiska KML-studiegruppen, NCMLSG) för att ytterligare förbättra KML-vården. Hela SvKMLgr, liksom SFHs styrelse, står bakom de uppdaterade riktlinjerna. Riktlinjearbetet har bedrivits ideellt utan ekonomiskt stöd från industrin eller andra externa bidragsgivare. För Svenska KML-gruppen, februari 2014 Leif Stenke Johan Richter Ordf. riktlinjegruppen Ordf. Svenska KML-gruppen KS Solna SUS, Lund Referens: 1. Baccarani et al: Blood. 2013;122(6):872-884 www.leukemia-net.org


Bevisad effekt som profylax (högsta evidensgrad A1)1

Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. • Samtidig behandling med ergotalkaloider. • Samtidig behandling med CYP3A4-substraten terfenadin, astemizol, cisaprid, pimozid, halofantrin eller kinidin eftersom detta kan resultera i ökade plasmakoncentrationer av dessa läkemedel, vilket kan leda till QTcförlängning och sällsynta fall av torsades de pointes. • Samtidig behandling med HMG-CoA reduktashämmarna simvastatin, lovastatin och atorvastatin. Utvalda varningar och försiktighet: Pozakonazol bör användas med försiktighet till patienter med proarytmiska tillstånd som: Medfödd eller förvärvad QTc-förlängning; kardiomyopati; sinus- bradykardi; existerande symtomatisk arytmi; samtidig användning av läkemedel kända för att förlänga QTc-intervallet (utöver kontraindicerade). Posaconazol hämmar CYP3A4 och bör endast vid specifika omständigheter användas med andra läkemedel som metaboliseras via CYP3A4. Vid förskrivning och för information om priser och förpackningar se www.fass.se.

10%

P<0,001 P<0,001

8%

8%

(25/298)

6%

7%

(20/298) 4%

86%* 75%*

1%

2%

0%

(2/304)

2%

(7/304)

Alla IFIs (primär endpoint)

Aspergillusinfektion

NOXAFIL (200 mg tre gånger om dagen) Flukonazol (400 mg en gång om dagen) eller itrakonazol (200 mg två gånger om dagen)

Signifikant lägre förekomst av invasiva svampinfektioner (IFI), inklusive aspergillusinfektion, jämfört med flukonazol/itrakonazol (n=602) 2, 3 21 av 116 dödsfall i studien ansågs relaterat till svampinfektioner fördelat på 2% för posakonazol och 5% för flu/ itrakonazol (p=0,001). Frekvensen av behandlingsrelaterade biverkningar var likvärdiga mellan flu- och posakonazol medan en ökad frekvens gastrointestinala biverkningar sågs vid behandling med itrakonazol. Frekvensen av allvarliga biverkningar möjligen eller sannolikt förknippade med behandlingen var signifikant fler i posakonazolgruppen (6% vs 2%, p=0,01) Studiedesign: Prospektiv, randomiserad multicenterstudie där en blindad expertkommitté bedömde och klassifierade alla infektioner som bevisade, sannolika eller möjliga. Neutropena (eller förväntat neutropena) patienter behandlades till icke-neutropeni, tills de fick en invasiv svampinfektion eller i 12 veckor efter randomisering. Primär endpoint var incidensen av bevisad eller sannolik invasiv svampinfektion under behandlingen. Sekundära endpoints var incidensen aspergillusinfektioner och olika mått på överlevnad.

* Relativ riskreduktion (RRR) 1. Maertens J et al. European guidelines for antifungal management in leukemia and hematopoietic stem cell transplant recipients: summary of the ECIL 3-2009 Update. BMT. 2011;46(5):709-718 2. Produktresumé NOXAFIL (augusti 2012) 3. Cornely OA et al. Posaconazole vs Fluconazole or Itrakonazole in Patients with Neutropenia N Engl J Med 2007;356:348-59

MSD Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00

Mars 2013

Indikationsområden: Noxafil är avsett för behandling av vissa behandlingsresistenta invasiva svampsjukdomar hos vuxna samt orofaryngeal candida där topikal behandling förväntas ha otillräcklig effekt. Noxafil är även indicerat för profylaktisk behandling av patienter med hög risk för invasiva svampsjukdomar.

Under profylax (7 dagar efter sista dos)

04-15-AINF-1077142-0000

Noxafil® (posakonazol) Oral suspension 40 mg/ml (Rx, F, SPC augusti 2012). Antimykotikum för systemiskt bruk.

NOXAFIL – bättre profylaktisk effekt hos neutropena patienter

Förekomst av bevisade/sannolika IFI (%)

NOXAFIL - Det enda antimykotikum indicerat för profylax mot både Aspergillus och Candida


Kort rapport från ASH i New Orleans Vädergudarna var inte nådiga mot deltagarna i 2013 års ASH. Efter att förra året inte ens kommit iväg till ASH pga snöstorm lyckades jag själv ta mig dit och hem utan problem, medan många satt fast i olika amerikanska städer flera dygn pga isstormar mm. Vissa kom inte ens fram utan valde efter lång väntan att resa hem igen. Många länder har bett ASH att flytta mötet till en tidpunkt tidigare på året, men detta lär ej vara aktuellt bl.a av ekonomiska skäl. Vi som kom fram fick ta del av ett ovanligt lyckat möte med många viktiga nyheter. För mig som MPN intresserad var förstås upptäckten av mutationer i genen som kodar för calreticulin (CALR), som förklarar merparten av patienter med JAK2- och MPLnegativ MPN, allra mest intressant. Man har nu en genetisk förklaring till > 95 % av alla patienter med bcr-abl negativ MPN. Fyndet har gjorts samtidigt hos Radek Skoda och Tony Green och presenterades på Late breakning abstracts sessionen. Gruppernas arbeten är publicerade i NEJM 19 December 2013. Märkligt nog konstaterades att vid ET och PMF var CALR mutationer och JAK2- och MPL-mutationer ömsesidigt uteslutande, dvs sågs aldrig samtidigt. CALR mutationer upptäcktes hos 67% vid ET och 88% vid PMF. Totalt 36 typer av insertioner eller deletioner identifierades 24

som alla orsakar en frame shift förskjutning och genererar en ny Cterminal peptid. Överuttryck av den mest frekventa deletionen i CALR orsakade cytokinoberoende tillväxt in vitro på grund av aktiveringen av STAT5. Patienter med muterad CALR hade en lägre risk för trombos och längre total överlevnad än patienter med muterade JAK2. Andra viktiga nyheter på plenary session inkluderade den franska myelomgruppens randomiserade studie av lenalido-

mid vs MPT som initalbehandling till myelompatienter > 65 år, där lenalidomidbehandling till progress medförde signifikant längre PFS jämfört med MPT. Tyska KLL-grupen slutredovisade sin randomiserade

studie av GA101+klorambucil (cl) vs rituximab+cl vs cl ensamt. GAarmen uppvisade längre PFS, högra ORR och fler MRD-neagtiva patienter jämfört med övriga armar. Här nedan följer ett litet urval av svenska presentationer på mötet.

AML Marita Lagergren Lindberg (Solna) presenterade data om molekylära markörer viktiga för prognos vid debut av AML. Resultaten kan du ta del av i Aktuella avhandlingar i detta nummer av OHE. Helena Ågerstam (Lund) har efter sin disputation fortsatt att arbeta med immunterapi riktad mot IL1RAP. Gruppen har nyligen visats att IL1RAP uppregleras hos cirka 80 % av AML-patienter och att primitiva AML-celler kan angripas av en monoklonal antikropp mot IL1RAP och selektivt dödas av ADCC (Askmyr et al, Blood 2013 ). I denna studie har leukemiska möss behandlats två gånger per vecka med Mab81.2, en monoklonal antikroppriktad mot IL1RAP. De 7 möss som behandlade med Mab81.2 visade en signifikant reduktion av leukemiska celler i perifert blod 35 dagar efter transplantation jämfört med 7 möss i isotypkontrollgruppen, denna minskning var ännu större efter 62 dagar. Behandling med IL1RAPantikropp resulterade också i en ökad total överlevnad jämfört med isotypkontrollgruppen. Mab81.2 - behandlade möss visade sig ha signifikant lägre frekvens av leukemiceller i benmärg och mjälte.


Kourosh Lotfi (Linköping) har evaluerat betydelsen av IDH1 and IDH2 mutationer vid cytogenetiskt normal AML. Sammantaget identifierades IDH1 och IDH2 mutationer hos 20,8 % av 207 de novo AML. IDH1 och IDH2 mutationer var ömsesidigt uteslutande, och hade en betydande inverkan på den totala överlevnaden där ett ogynnsamt utfall bl.a sågs hos patienter med IDH2 mutationer (R140) och intermediärrisksjukdom, medelvärdet för OS var 3 vs 21 månader. i mellanriskpatientgruppenmed CN - AML. IDH1 mutationer hade inte någon betydelse i jämförelse med wild type IDH1. Linda Fogelstrand (Göteborg) utnyttjar next generation sequencing för att undersöka singel nucleotidvariationer (SNVs) vid AML som förutom att ge insikt i patogenesen bakom AML eventuellt också användas för detektion av MRD. Minst tre leukemispecifika SNVs hittades i varje AML-fall, de upptäcktes inte bara i återkommande muterade gener, utan även i gener som inte tidigare rapporterats vara muterade vid AML, t.ex. CNNM4, GLYAT, NCKAP1L, PPBP och PRB1. SNVs i återkommande muterade gener befanns vara leukemispecifika i de flesta fall, men i vissa fall inklusive PRPF40B, ETV6 och EZH2, var SNVs också närvarande i lymfocyter. Gener med leukemispecifika insertioner eller deletioner var t.ex NPM1, STAG2, RUNX1 och BCOR. Genom användning exomsekvensering på sorterade cellpopulationer med hög renhet kan leukemispecifika mutationer således identifieras i AML- prov redan vid diagnos utan behovet av ytterligare provtagning av normalmaterial eller tillgång till remissionsprover, och skulle kunna utgöra en grund för detektion av MRD i uppföljande prov.

Anemi Michael Hedenus (Sundsvall) har lett en randomiserad fas II-studie som utvärderade järnkarboxymaltos (FCM) utan erytropoetin för korrigering av anemi och funktionell järnbrist (FID) hos patienter med lymfoida maligniteter som får cytostatikabehandling. Patienter

med indolenta lymfoida maligniteter (NHL, MM, KLL), anemi ( Hb 85-105) och FID som hade behandlats med kemoterapi i minst 8 veckor eller två cykler randomiserades till FCM (1000 mg järn) eller ingen behandling. Järn administrerades inom 24 timmar före eller efter nästa kemoterapicykels första behandling. Det primära effektmåttet var den genomsnittliga Hb-förändringen från baseline till vecka 4, 6 och 8. 17 patienter (8 FCM, 9 kontroller) analyserades för primär endpoint. FCMbehandlade patienter hade en signifikant Hb- ökning jämfört med utgångsvärdet vid varje vecka. Hb korrigerades hos 87,5 % (7 av 8) FCM - behandlade och 55,6 % (5 av 9) kontrollpatienter. I FCM gruppen var median Hb > 110 från vecka 6, medan ingen i kontrollgruppen nådde denna nivå. Denna pilotstudie visar således att järnkarboxymaltos utan extra erytropoetin effektivt kan öka och korrigera Hb- nivåer och tolereras väl av patienter med lymfoida maligniteter. En större Fas III studie planeras.

BMT Gabriel Afram (Huddinge) kunde tyvärr i medverka vid mötet utan Hans Hägglund (Uppsala) redovisade istället en retrospektiv studie av 820 patienter som transplanterats vid tre centra (Stockholm, Sant Pau Barcelona och Salamanca) mellan 2000 och 2006 vars syfte var att identifiera riskfaktorer för GVHD. Total förekomst av cGVHD var 46 % för patienter som överlever mer än tre månader efter ASCT. Äldre patienter, akut GVHD och RIC ökade signifikant risken för total cGVHD i multivariatanalys. Vidare ökades risken av kvinnlig givare till manlig mottagare och PBSC. För både total och måttlig till svår cGVHD hade ATG en skyddande effekt. Rekomendationen var att ATG bör läggas till RIC-regimen vid transplantation av äldre patienter och hos män med kvinnliga donatorer efter PBSC transplantat. Per Ljungman (Huddinge) visade spännande data om möjliga effekter på överlevnad efter BMT som kan bero på en genomförd accrediteringsprocess. Detta arbete redovisas i aktuella artiklar id etta nummer av OHE. 25


Richard Olsson (Eskilstuna) och Richard Moreno Berggren (Stockholm) har studerat riskfaktorer för graft failure (GF) i samband med första RIC-allo från 1995 till mitten av 2010 (n = 357). Trettiosex patienter (10 %) drabbades, medianåldern var 51 år och 57 % var män. I multivariatanalys var solida tumörer associerade med markant ökad risk för GF (RR = 10,95, p = 0,03), medan det fanns en tendens till ökad GFrisk vid icke-maligna sjukdomar (RR = 8,01; P = 0,05). GF var också vanligare hos manliga mottagare (RR = 3,27, p <0,01), i transplantat med en total celldos mindre än 10 x 108/ kg (RR = 2,17, P = 0,03), vid användning av MMF innehåller GVHD profylax (RR = 3,61, p <0,01), och i transplantationer med HLA match mindre än 8/8 (RR = 4,94, p <0,01).

SOX11 och Cyklin D1 (p = 0,006) identifierades, medan både P53 (p < 0,001) och Ki- 67 (p = 0,008 ) visade negativa korrelationer. SOX11 tillför prognostiskt värde till det generellt använda MIPI-index genom att separera låg/mellanrisk MCL2 /3 patientgruppen i två grupper med en signifikant skillnad (p = 0,007)

i total överlevnad (OS). Dessutom genom att kombinera SOX11 och MIPI - B kan man identifiera en stor grupp patienter med låg risk med mer än 10 års OS.

dessutom hade manligt kön samband med sämre total överlevnad (OS) i multivariat analys (HR 1,4, p < 0,001). Behandling med den Nordiska MCL2 regimen (n = 324) var associerad med bättre utfall jämfört med de flesta andra regimer (3 - års OS 80 %). Vid behandling av patienter > 65 år gav klorambucil (n = 132) bättre resultat än CVP (n = 35, HR 1,8, p = 0,003 ), justerat för MIPI och rituximabanvändning. I hela materialet fanns ingen signifikant skillnad mellan CHOP (n = 311) och CHOP + Cytarabin (n = 84). Rituximabanvändning HR 1,5, p < 0,001) och autolog stamcellstransplantation (HR 1,9, p < 0,001) var båda förknippade med långvarig OS i multivariatanalys. Fyrtiotre (3,1 %) patienter med stadium I- II sjukdom fick strålbehandling som primär behandling i kurativt syfte och uppvisade 3 - års OS på 93 %. En liten andel, 29 patienter ( 2,1 %), följdes utan behandling. Beräknad 3 - års OS för denna grupp av patienter var 79 %.

Anna Abrahamsson (Lund) följer den fina ”svenska modellen” att kunna leverera ”real world data” utgående från nordiska register. 1389 patienter diagnostiserades med MCL i Sverige och Danmark mellan 2000 och 2011 har analyserats. I denna populationsbaserade kohort kunde man bekräfta prognostiska effekten av MIPI, men

Mats Jerkeman (Lund) har i ett samarbete mellan olika nordiska centra studerat tillägg av lenalidomid (LEN) till rituximab (R) + bendamustin (B), följt av underhållsbehandling med LEN i 7 månader givet till äldre MCL-patienter. Urvalskriterier var ålder > 65 år, eller ≤ 65 år som inte tål höga doser kemoterapi, med obehandlat mantelcellslymfom, sta-

Lymfom Lena Nordström (Lund) har analyserat Nordiska MCL2- (n = 58) och MCL3- (n = 69) patientkohorterna, som behandlad med förstalinjens intensiv immunokemoterapi, följt av högdos kemoterapi och ASCT (samt tillägg av ibritumomab radioimmunoterapi för MCL3 patienterna). Sparade tumörmaterial färgades för SOX11 uttryck och analyserades i förhållande till kliniska markörer samt biologiska parametrar såsom Ki - 67, P53 och cyklin D1. Man kunde visa att höga proteinnivåer av SOX11 korrelerar till en ökad överlevnad bland MCL2 /3 patienter (p = 0.02). En positiv korrelation mellan 26


dium II - IV. BR gavs i 6 cykler var 4:e vecka. I fas I del var MTD för LEN etablerad som 10 mg dag 1-14 under induktionsfasen i cykel 2-6. Prednisolon 20 mg dag 1-14 gavs under cykel 2. När LEN ursprungligen gavs från cykel 1 noterades oväntad grad III - IV toxicitet i form av hud-och allergiska reaktioner. I underhållsfasen var LEN enda behandling och gavs ges enligt följande; cykel 7-8 10 mg dag 1-21, cykel 9-13 15 mg dag 1-21. Lovande resultat har uppnåtts. 29 patienter är evaluerbara för svar efter 6 cykler LBR, ORR är 28 /29 (97 %), CR + CRu 23 (79 %). 17 av 28 utvärderbara patienter (61 %) var MRD negativa efter 6 cykler. Efter en median uppföljningstid på 18 månader har medianen PFS inte uppnåtts, och uppskattad PFS vid 2 år är 74 %. Åtta patienter har dött, 3 på grund av sjukdomsprogression, 3 på grund av behandlingsrelaterad toxicitet, 1 av lungcancer (storrökare), och 1 av CMML. Total överlevnad vid 2 år är 87 %. Den långsiktiga effekten av denna behandling återstår att fastställa med längre uppföljning. Lina Nygren (Huddinge) har använt flödescytometri för att undersöka icke-maligna cellers sammansättning i lymfkörtlar från en populationsbaserad kohort av 154 MCL fall diagnostiserade från 1 januari 1998 till 31 december 2012. Flödescytometri användes för att utvärdera procentsatser av tumörceller, kvarvarande icke-maligna B-celler och T-cellsundergrupper(CD3 +, CD3 + CD4 +, CD3 + CD8 +). Data från 26 icke-maligna lymfkörtlar användes som jämförelse. Indolent sjukdom (n = 15) var associerat med högre mängd CD3, CD3 + CD4 + och högre kvot CD4/CD8. Högre tumorcellspridning korrelerade negativt med CD4/CD8. Det fanns en signifikant skillnad i CD3 procenttal mellan reaktiva lymfkörtlar och MCL oavsett tillväxtmönster. Blastoid och klassiska MCL varianter skilde sig inte signifikant i mängden CD3, CD3 + CD4 +, CD3 + CD8 +, CD19 eller CD4/CD8. I överlevnadsanalys var en hög CD4/CD8 positivt korrelerad

med OS (p = 0,0175). Sammanfattningsvis visar studein att den normala lymfkörtelmikromiljön är bättre bevarad i indolenta MCL och MCL med mantelzonstillväxtmönster. CD4/CD8 förhållandet är oberoende av lymfkörteltumörbördan och hög CD4/CD8 befanns korrelera med bättre OS. MCL tumörceller har nyligen rapporterats kunna hämma T-cellsvar. Resultat kan alltså återspegla en sjukdomsutveckling mot lägre tumörcellsberoende signaler från mikromiljön och/eller en lymfommedierad hämning av immunmekanismer för tumörkontroll vid aggressiv MCL-sjukdom.

Myelom Ingemar Turesson (Malmö) visade långtidsuppföljning av en stor kohort MGUS-patienter, resulataten som nyligen publicerats i Blood redovisas i aktuella artiklar. Glädjande finns det nu en grupp av MGUS patienter med så låg risk at utveckla sjukdom att de ej längre kräver kontroller, vilket givetvis kommer att glädja fr.a patienterna, men även avlasta sjukvården. Dessa patienter har låg M-komponent, normala övriga immunglobuliner och normal FLC-kvot. Cecilie Blimark (Göteborg) rapporterade ”real world data” från myelomregistret. Kliniska data vid diagnos var tillgängliga för 2494 patienter (96 % täckning) och 1 - års uppföljningsuppgifter från 1427 patienter (90 % av alla symtomatiska fall initialt rapporterade). Åldersjusterade incidensen var 6,5 fall per 100 000 invånare och år. Medianåldern var 70 år för män och 73 år för kvinnor (34 % yngre än 66 år). Vid diagnos var 76 % redovisade som symptomatiskt myelom, 18 % som smouldering myelom, 5 % plasmocytom och 1 % plasmacellsleukemi. Bland symtomatiska myelompatienter (n = 1910) hade 76 % osteolytiska lesioner 27


eller kompressionsfrakturer vid diagnos, anemi sågs hos 33 %, nedsatt njurfunktion hos 18 %, och hyperkalcemi hos 21 % vid tiden för diagnos. 81 % av patienterna 65 år eller yngre hade behandlats med autolog stamcellstransplantation och 4 % av den äldre befolkningen. Bland patienter i åldern 65 år och yngre behanlades 63 % av patienterna med något av de nyare läkemedlen under det första året av behandling, för patienter 66-80 år var andelen 56 %. Medan endast 25 % av patienter över 80 år erhöll sådan behandling. Under hela studieperioden sågs en ökning av VGPR efter initial behandling, mer uttalad hos yngre patienter från 35 % 2008 till 46% år 2010, medan för patienter > 65 år ökade VGPR från 17-27 %. Efter en median på uppföljningstid av tre år var OS 63 %. Som väntat noterades en signifikant skillnad i absolut och relativ överlevnad mellan yngre och äldre patienter. Hos patienter med symtomatisk sjukdom 65 år eller yngre sågs en förväntad 3-års överlevnad på 76 % och hos patienter 66 år eller äldre var den 50 %. Sigurdur Kristinsson (Reykjavik) var på ASH med flera doktotrander. Elin Edda Sigurdardottir hade analyserat 15.000 MM patienter som diagnostiserats i Sverige mellan 1976 och 2005. En tidigare känd diagnos av MGUS var förknippad med bättre överlevnad (median total överlevnad 2,8 kontra 2,1 år). Med tanke på mönster av komorbiditeter är den observerade överlevnaden skillnaden sannolikt en effekt av det faktum att MGUS patienter utvärderas oftare för tecken på MM progression och kan diagnostiseras/behandlas i ett tidigare skede. Upptäckten att lågrisk MGUS patienter som utvecklar MM hade en kortare överlevnaden är intressant och kan bero på mindre intensiv övervakning och behöver studeras ytterligare. Tinna Hallgrimsdottir har analyserat en eftergranskning av benmärgar från 586 personer diagnostiserades 28

med MM på Karolinska/Solna under 2003-2011. Bevis för benmärgsfibros noterades hos 223 (38 %) patienter vid diagnos. 175 hade fibros grad 1, 33 grad 2, och 15 grad 3. Ingen signifikant skillnad sågs mellan män och kvinnor. Medelåldern vid diagnos var signifikant lägre för patienter med fibros (67,1 år ) än hos patienter utan fibros (69,7 år, p = 0,013). Jämfört med parade patienter utan fibros hade patienter med fibros en signifikant sämre överlevnad, 5,0 år jämfört med 4,4 år. Skillnaden var störst hos manliga patienter och patienter yngre än 65 år vid diagnos. Överlevnaden var sämre hos patienter med avancerad fibros, 4,5 år för grad 1 fibros, och 3,0 år för högre grad av fibros. Orsaker till fibros är ännu så länge okända, och på vilket sätt den försämrar prognos återstår att analysera. Ola Landgren hade en lång rad presentationer fr.a rörande sin nya behandling bestående av carfilzomib, lenalidomid och dexametason (CRD) med lenalidomidunderhåll både till patienter med smouldering myelom (SMM) och symptomatiskt myelom som Ola berättade om under fortbildningsdagarna i Sundsvall. Somexempel på goda resultat kan nämnas att bland symptomatiska myelompatienter med ≤ VGPR i slutet av 8 cykler av CRD hade 5/8 (63%) bevis för immunofenotypiskt onormala plasmaceller definierade med flödescytometri, och 3 patienter hade omätbara onormala plasmaceller. Efter en median uppföljningstid på 10 månader (3-22) var PFS 83,3%. Resultaten var mycket lika mellan åldersgrupper och den äldsta patienten i denna studie var 88 år gammal. Bland 9 SMM patienter som genomgått 4 cykler av CRD terapi hade alla uppnått en VGPR eller bättre. Högrisk SMM eller ”tidigt myelom” kan enligt NIH-gruppens filosofi utgöra en viktig interventionell tidpunkt innan utvecklingen av invalidiserande komplikationer, inklusive uppkomsten av organskador. En lång rad molekylära studier är kopplade till behandlingsprogrammet inkluderande bla. deep sequencing för att detektera MRD, monitorering av cirkulerande VDJ DNA som markör av terapieffekt, serumnivåer av HLC och FLC för att prediktera svar mm.


Trombos Sam Schulman (Hamilton) hade 4 presentationer om effekt och säkerhet vid användning av dabigatran jämfört med warfarin för behandling av DVT/LE där data tagits fram från 2 fas III studier. Bland cancerpatienter noterades som väntat en signifikant högre frekvens av återkommande VTE eller VTE-relaterad mortalitet, men effekten av dabigatran kontra warfarin var likartad oberoende av cancerstatus. Förekomsten av blödningar var liknande eller numeriskt lägre med dabigatran än med warfarin i samtliga cancergrupper. Man hade även studerat patienter som samtidigt medicinerade med ASA eller NSAID. Det fanns ingen uppenbar skillnad i återkommande VTE eller VTE-relaterad mortalitet mellan NSAID och lågdos ASA-grupperna. Förekomsten av blödningar var liknande eller numeriskt lägre med dabigatran än med warfarin mellan subgrupperna. Resultaten tyder på att ingen ökad blödningsrisk föreligger när dabigatran ges samtidigt med NSAID med en halveringstid <12 timmar eller lågdos ASA. Vidare noterades inga skillnader i återkommande VTE eller effekt mellan olika åldersgrupper upp till > 80 år. Blödningar ökade med ökande ålder men numeriskt var de likartade eller lägre med dabigatran än med warfarin oavsett ålder. Resultaten tyder på att det finns inget behov av dosjustering av dabigatran efter ålder för behandling av VTE. Slutligen noterades även att det inte fanns någon uppenbar skillnad i återkommande VTE eller VTE-relaterad mortalitet mellan njurfunktionsgrupper. Blödningar ökade med

sjunkande njurfunktion men var liknande eller numeriskt lägre med dabigatran än med warfarin. Resultaten tyder på något behov av dosjustering av dabigatran hos patienter med lätt eller måttligt nedsatt njurfunktion. Sam hade även studerat patienter över 18 år som behandlats med dabigatran och var planerade för ett invasivt ingrepp. Den sista dosen av dabigatran innan ingreppet var vid 24 tim (kreatininclearance, CrCl,> 50 ml / min och standardblödningsrisk), 48 tim (CrCl 3150 ml / h eller ökad blödningsrisk) eller 96 tim (CrCl 31 -50 ml / h och ökad blödningsrisk). Återupptagande var på kvällen för ingreppet med den första dosen 75 mg (hemostas säkrad och låg blödningsrisk) eller postop dag 1, 2 eller 3, beroende på komplexiteten av operationen och konsekvenserna av en blödningskomplikation. 286 patienter inkluderades med en medelålder på 70.6 år, 44 (15 %) patienter hade kreatininclearance 31-50 ml/min och 2 (0,7 %) hade 30 ml/min eller lägre. Det planerade förfarandet ansågs som ”ökad blödningsrisk ” hos 102 (36 %) patienter. Återupptag med 75 mg samma dag noterades hos 139 patienter. Större blödningar förekom hos endast tre patienter (1,05 %), vilket kan jämföras med runt 3 % efter warfarinbehandling i litteraturen. Mindre blödningar observerades i 9 bedömda fall och hade rapportetats i ytterligare 10 som vid mötet ej var bedömda. Man såg inga fall av stroke, systemisk emboli, transitorisk ischemisk attack, venös tromboembolism eller dödsfall.

Nya medlemmar Vi har glädjen att hälsa följande personer välkomna i Svensk Förening för Hematologi.

hematologi, KS, Evangelia Baimpa, ST-läkare hematologi, SUS.

Ordinarie: Katrina Uttervall, ST-läkare hematologi, KS Ksenia Boriskina, spec hematologi KAST, KS, Sandra Lockmer, ST-läkare hematologi ,KS, Torsten Dahlén ST-läkare hematologi, KS, Christopher Melén, ST-läkare

Associerade: Mattias Magnusson, forskare, Lund. Ansökan om medlemskap och adressändringar görs enklast via SFHs hemsida (www.sfhem.se). 29


Kraften att gå vidare med fa-refraKtär KLL • 49% ORR vid behandling med Arzerra av FA-refraktär KLL1 • 45% ORR även om patienten tidigare också fått rituximab-innehållande regim1 • 45% av patienterna upplevde total regress av konstitutionella symtom1 • Median 4,6 månaders progressionsfri överlevnad1 • Median 13,9 månaders total överlevnad1 • Median 24,9 månaders total överlevnad för responders2 • Arzerra har förknippats med infusionsreaktioner, premedicinering ska ges1

ARZERRA® (ofatumumab) human monoklonal antikropp, ATC-kod L01XC10, Rx, EF

För fullständig information om säkerhetsföreskrifter, kontraindikationer, biverkningar och dosering se www.fass.se.

Indikation: ARZERRA är indicerat för behandling av kronisk lymfatisk leukemi (KLL) hos patienter som är refraktära mot fludarabin och alemtuzumab.

Översyn av produktresumén datum: 2013-04-18.

Styrkor och förpackningar: 100mg/5ml koncentrat för infusion, förpackning om 3 flaskor. 1000mg/50ml koncentrat för infusion, förpackning om 1 flaska.

Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse, kontakta biverkningsenheten på GlaxoSmithKline: Telefon: 08-638 93 00. Postadress: Biverkningsenheten, GlaxoSmithKline, Box 516, 169 29 Solna. ▼ Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Referenser: 1. ARZERRA® produktresumé. 2013-04-18. www.fass.se 2. GlaxoSmithKline Data on File. REF21533. 2013.

GlaxoSmithKline AB Box 516, 169 29 Solna, 08-638 93 00, info.produkt@gsk.com, www.glaxosmithkline.se

SE/OFA/0012/13 1311

Varningar/försiktighet: ARZERRA har förknippats med infusionsreaktioner, premedicinering ska ges, och ska administreras under övervakning av läkare med erfarenhet av cancerbehandling och i en miljö där det finns omedelbar tillgång till komplett utrustning för återupplivning. Dos av ofatumumab enligt doseringsschema se fass.se.


Avhandlingar Erik Ahlstrand, Örebro, har disputerat på avhandlingen ”Coagulase-negative Staphylococci in hematological malignancy”. Koagulasnegativa stafylokocker (KNS) är bland de vanligaste orsakerna till bakteriemi hos patienter med hematologiska maligniteter. I denna avhandling har olika aspekter av KNS vid hematologiska maligniteter studerats. I delarbete I har blododlingsisolat av KNS från patienter med hematologiska sjukdomar som behandlats vid Universitetssjukhuset i Örebro under 1980-2009 omvärderats för förekomst av minskad känslighet för glycopeptider. En hög förekomst av heterogen intermediär glykopeptid-resistens observerades, och det fanns en trend mot ökad förekomst av denna fenotyp med tiden. I delarbete II undersöktes koloniseringsmönster av KNS hos patienter som genomgår intensiv kemoterapi för hematologisk malignitet. En efterföljande homogenisering och en ansamling av KNS fenotyper var närvarande i en majoritet av inkluderade patienter. I delarbete III utvärderades en PCR-metod för att bestämma den kliniska betydelsen av positiva blododlingar av Staphylococcus epidermidis. Testet misslyckades tyvärr med att diskriminera mellan en reell infektion och kontamination. Slutligen evaluerades i delarbete IV den långsiktiga molekylära epidemiologin av S. epidermidis blododlingsisolat från patienter med hematologiska maligniteter studerat med hjälp av multilocus sekvenstypning. En övervikt av sekvenstyp 2 visades under hela 30 års studieperioden. Sammanfattningsvis är resultaten i linje med att KNS har etablerats som viktiga patogener genom sin förmåga att kolonisera den mänskliga huden, dess förmåga att uppehålla sig och sprida sig i sjukhusmiljö och dess snabba anpassning till stressfaktorer som t.ex. antimikrobiella medel.

Lena Catry (Perez-Bercoff), Karolinska/Huddinge, har disputerat på avhandlingen ”Specific T- and B-cell responses against Human Cytomegalovirus after hematopoietic stem cell transplantation”. I denna avhandling har undersökts hur specifika T-och B-lymfocytsvar mot CMV rekonstitueras efter HSCT. I den första studien analyserades effekten av olika pre-transplantationsrelaterade faktorer på virusmängd (VL) och effekten av VL och VL kinetik på risken för CMV-sjukdom hos en serie av konsekutiva allogena HSCT mottagare. VL påverkade risken för CMV-sjukdom i univariatanalys, men inte i multivariatanalys där endast akut GVHD grad II-IV och användningen av en CMV-negativ givare till en CMV-positiv mottagare var betydande riskfaktorer. Hos patienter, som krävs mer än en omgång av förebyggande terapi, var akut GVHD och graden av minskning av virusmängden under första förebyggande behandling betydande riskfaktorer för senare utveckling av CMV-sjukdom. Det senare har ej beskrivits tidigare. Således är CMV VL kinetiken viktigt efter HSCT även om man inte kunde hitta en direkt påverkan av initial eller topp VL på risken för CMV-sjukdom. I delarbete II utvärderades immunkompetens efter HSCT genom undersökning av T-cell CD8 + T-signalering, och fosforyleringen av STAT5 i CD4 + T-celler, celler och TCRγδ T-celler som svar på stimulering med IL-7 eller IL-2 efter HSCT och eventuell association till kliniskt utfall av CMV-sjukdom. Resultaten tydde på att minskade svar på IL-7, som återspeglas av STAT-5P, kan utgöra en kliniskt relevant funktionell biomarkör för individer med ökad risk för CMV-reaktivering. Detta fynd kan också ge stöd för att utforma bättre strategier för att förbättra anti-CMV immunsvar utan att öka risken för att utveckla GVHD. Delarbete III och IV syftade till att undersöka rekonstitution av humoral immunitet mot CMV efter HSCT. Gruppen screenade hela CMV proteomet för att 31


visualisera den humorala epitopfokus profilen i serum med en peptid microarray teknik före och efter HSCT i serum från patienter som delades in i grupper beroende på CMV - serologiskt status för givare och mottagare (D + R +, D + R -, D - R +, DR -). Data analyserades med användning av MaSigPro, PAM och ”exclusive recognition analysis” (ERA) ’för att identifiera unika CMV- epitopsvar för varje patientgrupp. Starkt (IgG) igenkännande CMV- mål visade också robust cytokinproduktion i intracellulär cytokin färgning (IL- 2, TNF- α, IFN- γ och IL- 17). För att möjliggöra en global visualisering av hela intensiteten av Ig- svar mot CMVepitoper användes en 3D- modell som återspeglar både bredden och profilen före och efter rekonstitution av det humorala immunsvaret vid olika tidpunkter. Två olika typer av 3D-grafer konstruerades; CMV- antigen regressionsytor (3DPOS) och ”peptide bulkiness/ polarity” regressionsytor ( 3DBP ). Gruppen konkluderar att peptidmicroarrays tillåter epitop profilering av hela virusproteom användbara för diagnostik och terapi och att de också kan användas för att visualisera bredden av B-cells immunrekonstitution efter HSCT. Roza Chaireti, Linköping, har disputerat på avhandlingen “Thrombin generation in different cohorts. Evaluation of the haemostatic potential. Trombin är ett serinproteas med central roll i koagulationskaskaden. Mätning av trombingenerering ger en helhetsbild av blodets levringskapacitet. Syftet med avhandlingen var att studera trombingenerering mätt med CAT (Calibrated Automated Thrombogram) i olika patientgrupper. Kohorterna för delarbete I och II var del av en större kohort av >500 patienter som sökte p.g.a. symtom talade för venös tromboembolism och inkluderades i studien innan diagnosen uteslöts eller verifierades. I delarbete I mättes trombingenerering i frånvaro av trombomodulin hos 98 patienter med faktor V Leiden och 15 patienter med protrombingenmutation samt i samma antal kontroller utan trombofili matchade för kön och ålder. Ingen signifikant skillnad hittades i trombingenerering mellan patienter med trombofili och kontrollerna. Hos patienter med trombos började 32

trombingenerering senare än i motsvarande grupp utan trombos, oavsett närvaro av trombofili. Varken kön eller ålder hade någon inverkan. I delarbete II studerades trombingenerering vid en akut venös trombos som en tidig markör för återfall i 115 patienter. Uppföljningstid var 7 år. Patienterna som fick recidivtrombos hade förlängd trombingenerering och lägre total och maximal trombinkoncentration jämfört med patienterna som hade en recidivfri uppföljning. Dessa resultat var tydligare hos patienter vars initiala trombos var oprovocerad. Sammanfattningsvis kan resultaten i delarbete I och II möjligen förklaras av det akuta inflammatoriska tillståndet som är kopplat till en akut trombos och kan ingå i en algoritm för att tidigt upptäcka patienter som har större risk för återfall. Dessa patienter kan dra nytta av längre behandling med antikoagulantia. I delarbete III mättes trombingenerering under den follikulära och luteala fasen av en normal menscykel hos 102 friska kvinnor som inte använde p-piller. Resultaten associerades till koagulationsmarkörer och hormoner. Total trombingenerering var högre under den luteala fasen jämfört med den follikulära, men detta var inte kopplat till motsvarande högre nivåer av koagulationsmarkörer under samma fas. Progesteron hade större påverkan på koagulationssystemet under bägge faserna jämfört med estradiol. Större studier är nödvändiga för att undersöka detta fynd, som kan ha betydelse för riskbedömning av östrogenfritt minipiller. I delarbete IV mättes trombingenerering i närvaro och frånvaro av trombomodulin hos 47 patienter med portaventrombos, 15 patienter med Budd-Chiari-syndrom och 24 patienter med cirrhos. Hyperkoagulabilitet, uttryckt som trombingenerering mätt i närvaro av trombomodulin, och trombomodulinresistens var mest uttalat hos patienter med cirrhos, oavsett om en splanknisk trombos förelåg samtidigt. Patienter med cirrhos som drabbas av tromboser kan således vara aktuella för längre eller mer intensiv behandling med antikoagulantia. I delarbete V mättes trombingenerering i närvaro av humant tromboplastin och olika koncentrationer av kanintromboplastin hos 10 patienter med mild faktor VII-brist. Trombingenerering varierade hos patienter med faktor VII-brist som förväntat med stigande tromboplastinkoncentration, oavsett tromboplastinets ursprung. Maximal trombingenerering var högre hos kontroller när det mättes i närvaro av humant tromboplastin, men inte kanintromboplastin. Detta fenomen bör undersökas i en patientpopulation med allvarligare brist på faktor VII för att bättre efterforska dess kliniska betydelse.


Marita Lagergren Lindberg, Karolinska/ Solna, har disputerat på avhandlingen”Acute myeloid leukemia – apoptotic signalling and gene expression associated with treatment response” I avhandlingen studerades effekterna av gemtuzumab ozogamicin (GO) på AML-celler och man letade efter biomarkörer för kliniskt svar. Vidare undersöktes den roll som multiresistens (MDR) uttryck kunde ha, man använder biobankade celler från en AML kohort med känt långsiktigt terapiutfall. I delarbete I analyserades apoptotossignaler som svar på GO. Man fann att GO kunde framkalla mitokondriedepolarisation, aktivering av caspas-3 och minskad viabilitet hos primära celler från AML-patienter och AML-cellinjer. Dessutom visades att GO aktiverar de proapoptotiska proteinerna Bak och Bax, som är viktiga regulatorer av mitokondriemedierad apoptos. Ingen av ovanstående händelser kunde observeras i GO-resistenta AML-celler. I delarbete II undersöktes rollen av caspas-2 i GO-eller daunorubicin-inducerad apoptotisk signalering. Man noterade att båda drogerna orsakade klyvning av caspas-2 till dess aktiva form. En selektiv caspas-2-hämmare förhindrade GO-inducerad caspas-3-aktivering, men påverkade inte aktiveringen av Bak eller Bax. Dessa data tyder på att både mitokondrie-beroende och -oberoende vägar till kaspas-3-aktivering är involverade i GOinducerad apoptotossignalering.

I delarbete III studerades perifera blodceller från 42 patienter med AML som genomgick induktionskemoterapi. Syftet var att identifiera biomarkörer för CR duration med hjälp av globalt genuttrycksanalys (Affymetrix®). Uttalade skillnader i genexpression upptäcktes med en anmärkningsvärd uppreglering av transkriptionsfaktorn RUNX1T1 hos patienter med kort kontra de med lång CR duartion. Nätverksanalyser (Oncomine®) visade flera transkriptions-faktorer som interaktorer med RUNX1T1, varav TCF3 också var signifikant uppreglerad hos patienter med kort CR duration. En ”in silico-validering” som drog nytta av tidigare publicerade data från två andra oberoende AML kohorter avslöjade 52 gener som var dysreglerade i samtliga tre kohorter. Bland dessa gener har CXCL3, ZMIZ1 och PRDX2 rönt ett särskilt intresse på grund av deras kända inblandning i cancer, leukemi, apoptos och proliferation. CXCL3 och ZMIZ1 som har beskvits vara inblandade i tumörgenes hade ökat uttryck i patienter med dålig respons, medan PRDX2, en tumörsuppressorgen, istället visade ett minskat uttryck hos dessa patienter. I delarbete IV undersöktes den kliniska relevansen av 380 gener som rapporteras ha en roll i multiresistens (MDR). Gruppen analyserade 11 parade prov från AMLpatienter, samlade vid diagnos och vid återfall. Oövervakad hierarkisk klustring visade att hälften av fallen hade en liknande uttrycksmönster vid båda tidpunkterna, medan hos de återstående patienter hade MDR gener förändrats, tydand på klonal evolution. Analyserna visade också tecken på unika individuell patientgensignaturer, och hos 10 av 11 patienter noterades en ökning av åtminstone en ABC-transporter vid återfall.

Specialisttentamen i hematologi! Nu är det snart dags för årets frivilliga skriftliga tentamen i hematologi. I år ges den i form av en MEQ-tenta. Skrivning sker på hemsjukhuset valfri dag mellan 22-22:a maj. Vid godkänt resultat äger en muntligt examen rum i anslutning till SFH:s fortbildningsdagar i Linköping i oktober. Välkommen med din anmälan, senast 29 april, till ST-utskottets ordförande Emma Ölander Emma.olander@lvn.se 33


Nya vetenskapliga artiklar av svenska forskare

34

Ingemar Turesson (Malmö) har följt 728 svenska fall med monoklonal gammopati av okänd betydelse (MGUS) upp till 30 år (median 10 år). Från detta material beräknades den kumulativa risken för hematologiska sjukdomar. Med hjälp av Cox regressionsmodeller undersöktes demografiska och laboratoriemässiga faktorer med avseende på progression och 3 prognosmodeller studerades. 84 MGUS fall utvecklat en lymfoid malignitet, vilket motsvarar en kumulativ risk av 15,4 %. Multipelt myelom (MM) förekom hos 53 patienter, den

30-åriga kumulativa risken var 10,6 %, motsvarande en ~ 0,5 % årlig risk. Tre faktorer var signifikant associerade med progression; patologisk FLC-kvot (< 0,26 eller > 1,65), M - proteinkoncentration (≥ 15 g / L) , och minskning av 1 eller 2 icke involverade immoglobulinisotypnivåer ( immunopares). En prognosmodell med separata effekter för dessa tre faktorer och M - protein isotyp hade högre diskriminerande effekt än andra modeller, även om skillnaderna inte var statistiskt signifikanta. Den 30-åriga kumulativa risken för myeloida maligniteter var < 2 %.

Studien bekräftar att abnorm FLC ratio och M – proteinkoncentration > 1,5 g / dl, faktorer som tidigare ansetts vara prediktorer för MM progression. Författarna föreslår att särskild hänsyn tas till immunopares och Mayo Clinic riskfaktorer vilket skulle kunna förbättra identifieringen av MGUS patienter med hög risk för progression (Monoclonal gammopathy of undetermined significance and risk of lymphoid and myeloid malignancies: 728 cases followed up to 30 years in Sweden, Blood. 2014;123:338-45).

Ingemar och Ulf-Henrik Mellqvist (Borås) har medverkat i en översiktsartikel om nya läkemedel för användning vid myelomsjukdomen. I artikeln granskas den biologiska grunden för användningen av de viktigaste nya medlen för behandling av MM och man sammanfattar deras kliniska effekter. Först diskuteras data från redan

godkända och aktiva medel (inklusive andra - och tredje generationens proteasomhämmare (PI) , immunmodulerande medel och alkylerare). Därefter fokuserar artikeln på medel med nya verkningsmekanismer såsom monoklonala antikroppar (MoAb) , cellcykelspecifika läkemedel, deacetylashämmare, signaltransduktionshäm-

mare och kinashämmare, anti - CD38 Moab, daratumumab, är den första antikroppen med klinisk effekt vid MM. Vidare är ”kinesin spindle protein inhibitor” Arry-520 effektivt som monoterapi samt i kombination med dexametason hos tungt förbehandlade patienter. Immunterapi mot MM håller också på att undersökas, och förmod-


ligen den mest attraktiva exempel på detta är kombinationen av anti - CS1 MoAb elotuzumab med lenalidomid och dexametason, som har producerat

spännande resultat hos avancerade patienter med recidiverande/refraktär sjukdom (Ocio EM et al. New drugs and novel mechanisms of action in

multiple myeloma in 2013: a report from the International Myeloma Working Group (IMWG), Leukemia. 2013 Nov 20, Epub ahead of print).

Ola Landgren (NIH) är medförfattare till en konsensuartikel om nuvarande ”standard of care” för myelompatienter som inte är kandidater för transplantation. En omfattande genomgång av litteraturen om diagnostiska kriterier tillhandahålls och behandlingsalternativ och hantering av biverkningar sammanfattas. De internationella Staging Systemen och

kromosomavvikelser identifierar högoch standardrisk patienter. Förekomsten av samtidig sjukdom, allmän svaghet eller funktionshinder bör utvärderas och, om närvarande, bör MM behandlas med reducerade doser. Dessa rekommendationer utgör et bra komplement till ovanstånde artikel om framtida behandling och kan hjälpa kliniker säkerställa den mest

lämpliga vården för patienter med MM (Palumbo A et al. International Myeloma Working Group Consensus Statement for the Management, Treatment, and Supportive Care of Patients With Myeloma Not Eligible for Standard Autologous Stem-Cell Transplantation, J Clin Oncol. 2014 Jan 21, Epub ahead of print).

Ola har också studerat förekomst av MM och MGUS i olika poulationer i USA. Lagrade serumprover fanns tillgängliga för 12482 personer (2331 afroamerikaner, 2475 latinamerikaner, 7051 ”vita ” och 625 ”andra”). MGUS identifierades hos 365 personer (2,4 %). Prevalensen av MGUS var

signifikant högre bland afroamerikaner (3,7 %) jämfört med vita (2,3 %) (p = 0.001) eller latinamerikaner (1,8 %). Egenskaper som utgjorde en större risk för progression till MMvar också vanligare hos afroamerikaner. Den justerade förekomsten av MGUS var 3,1 % i North/Midwest kontra

och 2,1 % i South/West regionerna i USA (p = 0,052, Racial disparities in the prevalence of monoclonal gammopathies: a population-based study of 12 482 persons from the national health and nutritional examination survey. Leukemia. 2014 Jan 20, Epub ahead of print).

Ola har vidare studerat kvantifiering av onormala plasmaceller (APC) för diagnos och prognosticering av plasmacellsdyskrasier (PCD) med hjälp av flödescytometri (FC). Man studerade antigenexpression i normala plasmaceller (NPC) (n = 34) och APC i en serie av patienter med oselekterade PCD (n = 59). NPC subpopulationer var ofta CD19 (-) CD20

(+) CD45 (-) eller dämpad-och CD56 (+), en immunofenotyp som också observerats i PCD. Däremot var det endast i APC som onormalt CD81 uttryck observerades (APC detektionssensitivitet 95%, specificitet 100%). Slutligen utvärderades skillnader i antigenexpressionsmönster bland MGUS (N = 14), SMM (N = 35) och MM (N = 10), och en kombination

av CD45 och CD56 befanns vara till hjälp vid differentiering av MGUS från SMM och MM (p = 0,0002, Tembhare PR et al. Flow cytometric differentiation of abnormal and normal plasma cells in the bone marrow in patients with multiple myeloma and its precursor diseases, Leuk Res. 2013 Dec 11, Epub ahead of print).

Ildikó Frigyesi (Lund) har tacklat problemet med molekylär karaktärisering av maligna plasmaceller som ju utgör en relativt liten undergrupp av benmärgsceller och därför behöver

anrikas före analys. För närvarande är den cellytmarkör som vanligen används CD138 (SdC1), men denna har en viktig begränsning i det att dess uttryck minskar snabbt efter provtag-

ningen. I ett försök att finna alternativ till CD138 utfördes en ”computational screen” av myelomplasmacellsmarkörer och sju kandidater utbärderades systematiskt. Resultaten visar entydigt 35


36

att markörerna CD319 (SLAMF7/CS1) och CD269 (TNFRSF17/BCMA) är betydligt mer robusta än CD138, och möjliggör isolering av myelomplasma-

celler under mer varierande förhållanden, bland annat i prover som har försenats eller varit frysta (Robust isolation of malignant plasma cells in

multiple myeloma, Blood. 2014 Jan 2, Epub ahead of print).

Gunnar Juliusson (Lund) har medverkat i ett försök att jämföra MP plus bortezomib (VMP) kontra MP plus talidomid (MPT). Randomiserade studier som jämför dessa två terapier saknas. 956 äldre (> 65 år) nydiagnostiserade MM patienter från 6 europeiska randomiserade studier har i efterhand analyseras och matchats för ålder, albumin och beta2-mikroglobulin vid diagnos. 296 patienter valdes från VMP gruppen och 294 från MPT. Komplett svarsfrekvensen var 21 % hos VMP patienterna och 13 % hos

MPT patienterna (p = 0,007). Efter en median uppföljningstid på 34 månader (intervall, 1-92), förlängde VMP signifikant både PFS (median 32,5 vs 22,9 månader, HR 0,65, 95% CI 0,52-0,82, p < 0,001) och OS (median 79,7 vs 45,1 månader, HR 0,44, 95 % konfidensintervall 0,32 till 0,59, p < 0,001) i jämförelse med MPT. Nyttan i form av OS i VMP -gruppen var ganska lika bland patienter med olika riskfaktorer definierade av kön, ISS, ECOG funktionsstatus eller serumkreatinin, men inte hos patienter ≥ 75 år.

Multivariatanalys bekräftade att VMP var en oberoende prediktor för längre PFS och OS. I en kontroll-fall matchad analys var PFS och OS förlängd hos patienter som fick VMP jämfört med dem som behandlats med MPT (Morabito F et al. Bortezomib, Melphalan, Prednisone (VMP) versus Melphalan, Prednisone, Thalidomide (MPT) in elderly newly diagnosed Multiple Myeloma patients: A retrospective case-matched study, Am J Hematol. 2013 Nov 25, Epub ahead of print).

Gunnar har tillsammans med Larry Mansouri och Richard Rosenquist (Uppsala), Karin Smedby (Solna) och Göran Roos (Umeå) medverkat i ett projekt som koordinerats från Institute of Cancer Research, Sutton, Surrey, UK. ”Genome-wide association studies” (GWAS) av kronisk lymfatisk leukemi (KLL ) har tidigare visat att gemensam genetisk variation bidrar till den ärftliga risken för CLL. För att

identifiera ytterligare CLL känslighetslokus genomfördes en GWAS och dessutom gjordes en metaanalys med en publicerad GWAS. Totalt studerades 1739 personer med KLL (fall) och 5199 kontroller med validering i ytterligare 1,144 fall och 3151 kontroller. En kombinerad analys identifierade nya känslighetsloci på 3q26.2, 4q26, 6q25.2 (IPCEF1), och 7q31.33 (POT1). Dessutom identifierades lovande

associationer vid 5p15.33 (CLPTM1L) och validerades nyligen rapporterade förmodade associationer vid 5p15.33 (TERT) och 8q22. Dessa resultat ger ytterligare insikter i den genetiska och biologiska grunden för ärftlig genetisk känslighet för KLL (Speedy HE et al. A genome-wide association study identifies multiple susceptibility loci for chronic lymphocytic leukemia, Nat Genet. 2014;46:56-60).

Per Ljungman (Huddinge) har medverkat i en analys av förbättring av resultatet efter allogen hematopoetisk stamcellstransplantation kopplat till ackrediteringsprocessen för kvalitetsledningssystemet ”Jacie”. Man testade hypotesen att arbeta mot och uppnå ”Jacie” ackreditering skulle påskynda förbättring i resultatet över kalendertid. Total mortalitet i hela kohorten av 107.904 patienter med en transplanta-

tion (41623 allogena, 39 %, 66281 autologa, 61 %) mellan 1999 och 2006 minskade under 14 års observationsperioden med en faktor på 0,63 per 10 år (HR: 0,63; 0,58 -0,69). Denna förbättring var signifikant snabbare med 5,3 % per år för de 49.459 patienter transplanterade i ” Jacie”ackrediterade centra, som definierades som program som har uppnått ackreditering senast i november 2012

jämfört med. 3,5 % per år för de 58.445 patienter behandlade vid icke ackrediterade centra (HR : 0,83, 0,71 till 0,97). Relapsfri (HR 0,8 , 0,75 till 0,95) och total överlevnad (HR 0,86, 0,76-0,98) var signifikant högre vid 72 månader för de patienter transplanterade i 162 ”Jacie” ackrediterade centra. Inga signifikanta effekter observerades efter autologa transplantationer (HR 1,06, 0,99-1,13). Arbete med


att genomföra ett kvalitetsledningssystem utlöser således en dynamisk process associerad med en brantare minskning i dödlighet under åren och en signifikant förbättrad överlevnad

efter allogen stamcellstransplantation. Dessa data stödjer starkt användningen av ett kvalitetsledningssystem för komplexa medicinska procedurer (Gratwohl A et al. Use of the quality

management system ’JACIE’ and outcome after hematopoietic stem cell transplantation, Haematologica. 2014 Jan 31, Epub ahead of print).

Per har också deltagit i en internationell expertpanel som förberett evidensbaserade riktlinjer för vaccination av vuxna med nedsatt immunförsvar

och barn. Riktlinjerna är avsedda att användas av de som vårdar patienter med nedsatt immunförsvar (Rubin LG et al. 2013 IDSA Clinical Practice

Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host, Clin Infect Dis. 2014;58:309-18.

Maciej Machaczka (Huddinge) har retrospektivtv studerat myeloablativ allo–SCT vid KLL. Mellan 1994 och 2007 behandlades 48 vuxna med högrisk KLL i Sverige. 10 patienter i åldern 24 till 53 år (21 %, median 46 år) fick myeloablativ konditionering (MAC) baserad på TBI och cyklofosfamid. Alla MAC patienter hade refraktär, dåligt kontrollerad KLL innan allo-SCT (partiell remission hos 9/10

patienter och progressiv sjukdom hos 1). Den kumulativa incidensen av akut GVHD grad II - IV var 30 %. 9 patienter utvecklade kronisk GVHD, extensiv hos fyra. Non-relaps dödlighet vid 1, 3 och 10 år var 0, 10 och 20 % , respektive. Två patienter vick återfall 36 respektive 53 månader efter transplantationen. 6 patienter var fortfarande vid liv efter en median uppföljningstid på 11,5 år (intervall

5,9-13,7). Sannolikheten för total överlevnad 1, 3 och 5 år efter transplantation var 100 , 90 och 80 %, respektive (High incidence of chronic graft-versus-host disease after myeloablative allogeneic stem cell transplantation for chronic lymphocytic leukemia in Sweden: graft-versus-leukemia effect protects against relapse, Med Oncol. 2013;30762).

Sandra Eketorp Sylvan (Solna) har studerat KLL-atienter med fludarabinrefraktär (FR) sjukdom. 1301 patienter från Stockholm återfanns i Cancerregistret 1991-2010, och bland dessa identifierades 92 FR-patienter med ”bulky disease (BFR- gruppen), dubbelrefraktära (dvs även refraktära mot alemtuzumab, DR-gruppen), eller övriga. Medianåldern var 69 år, 67 % hade Rai - stadium III / IV och hade fått i median 3 tidigare

behandlingar. Total responsfrekvens var 20 %, betydligt lägre i BFR (8 %, p = 0,01) och DR (20 %, p = 0,01) än hos övriga” (31 %). Tid till behandlingmisslyckande var signifikant längre hos övriga” (9.2 månader) än i BFR/DR (5.3/4.4 månader) (p < 0,01) och signifikant längre (p < 0,05) hos patienter som var antikroppsbehandlade (9,1 månader) jämfört med andra behandlingsregimer (5.2 månader). Tidiga dödsfall inträffade

hos 5 %, ≥ grad III - infektioner hos 20 %. Median total överlevnad (OS) var 18 månader, 29 i BFR vs 13 i DR (p = 0,054). Manligt kön var den enda prognostiska faktorn för OS (p = 0,01, HR 2.2, Outcomes of patients with fludarabine-refractory chronic lymphocytic leukemia: a population-based study from a well-defined geographic region, Leuk Lymphoma. 2014 Feb 4, Epub ahead of print).

Martin Jädersten och Eva HellströmLindberg (Huddinge) har deltagit i ett multinationellt arbete syftande till att identifiera standardiserade molekylära markörer som skulle möjliggöra förut-

sägelse av prognosen vid MDS. Man använde genexpressionsprofilanalys (GEP) i CD34 + celler från patienter med MDS att bestämma förhållandet mellan genuttryck nivåer och prog-

nos. GEP data i CD34 + celler från 125 patienter med MDS med minst 12 månaders uppföljning efter dagen för benmärgsprovtagning ingick i denna studie. Gruppen identifierade flera 37


gener vars uttryck var signifikant associerade med överlevnad hos patienter med MDS, inklusive LEF1, CDH1, WT1 och MN1. En Coxnet prediktor baserat på uttrycket av 20 gener överträffade andra prediktorer avseende klinisk information. En Coxnet gensignatur

kunde markant separera patienter med god eller dålig prognos i en oberoende GEP datamängd baserad på osorterade benmärgsmononukleära celler, vilket visar att signaturen är robust och kan tillämpas på benmärgsceller utan att behöva för

isolering av CD34 +-celler (Pellagatti A et al. Identification of gene expressionbased prognostic markers in the hematopoietic stem cells of patients with myelodysplastic syndromes, J Clin Oncol. 2013;3:3557-64).

Pontus Lundberg (Basel) ingår i Radek Skodas grupp som samtidigt med Cambridgegrupen undet Tony Green identifierade mutationer i calretikulingenen som en vanlig avvikelse vid JAK2-negativ MPN. Man har nu gått vidare med next generation sequencing (NGS) av 104 gener för att upptäcka somatiska mutationer i en kohort av 197 MPN patienter och följt klonal evolution och påverkan på kliniska resultat. Mutationer i calretikulin (CALR) upptäcktes med hjälp av en

känslig allelspecifik PCR. Man observerade somatiska mutationer hos 90% av patienterna, och 37 % uppvisade andra avvikelser än JAK2V617F och CALR mutationer. Förekomsten av två eller flera somatiska mutationer minskade signifikant total överlevnad och ökat risken för omvandling till AML. Framför allt var somatiska mutationer med förlust av heterozygositet i TP53 starkt förknippad med leukemisk transformation. NGS utfördes för att följa och kvantifiera somatiska

mutationer i seriella prover från MPN patienter. Det var klart överraskande att antalet mutationer mellan tidiga och sena patientprover inte påtagligt förändrades. Under en total uppföljning av 133 patientår uppstod endast 2 nya mutationer, vilket tyder på att mutationshastighet i MPN är ganska låg (Clonal evolution and clinical correlates of somatic mutations in myeloproliferative neoplasms, Blood. 2014 Jan 29, Epub ahead of print).

Cathrine Everts Forskningsstiftelse

utlyser ett forskningsstipendium om 50.000 SEK Stiftelsen har till ändamål att stödja kliniskt viktig medicinsk forskning, utveckling och/eller innovationer som är direkt tillämpliga i vården för att förbättra diagnostik, behandling, hantering och livskvalitet hos ungdomar och unga vuxna som lider av allvarlig cancersjukdom. Exempel på cancerformer är hematologisk cancer i allmänhet samt akuta leukemier i synnerhet. Även andra allvarliga cancerformer kan komma ifråga.

För mer information se www.cathrinesstiftelse.se Skicka din ansökan till info@cathrinesstiftelse.se senast 140531 38


Välkomna till årets fortbildningsdagar i hematologi, 1-3 oktober Konsert och Kongress, Linköping! Onsdag kväll inleds med en internationell auktoritet inom KLL. Torsdag morgon börjar som vanligt med tre parallella föreläsningar ”Meet the expert” där vi kan lära oss mera om KMLL, chelering eller porfyrier. Dagen fortsätter därefter med en uppdatering inom AML. Därefter tar posterwalken vid i närvaro av posterpresentatörer och utsedda ledare för sessionen. Förra året inkom endast sju abstrakts, i år hoppas vi på fler! Årets abstrakts ska skickas in senast 2014-06-30 via SFH:s hemsida; www.sfhem.se. Tio stipendier kommer att lottas ut för posterbidrag. Stipendierna täcker kongressavgift, resa och logi. Innan lunch får vi höra om Mb Waldenström och kommande vårdprogram. Eftermiddagen kommer att gå i föreningens tecken med medlemmarnas timme och årsmöte. Däremellan kommer vi att bli uppdaterade på indikationerna och användningsområdet för PET-CT samt få en genomgång av thalassemier. Årets hematologiska avhandling kommer även i år att presenteras på torsdagseftermiddagen. Författaren belönas med Blodcancerförbundets stipendium. Avhandlingar som försvarats mellan 2013-08-01-2014-07-01 kan nomineras. Fyra exemplar av avhandlingen tillsammans med en motivering ska senast 2014-09-01 vara docent Rose-Mari Amini tillhanda, adress: Rose-Mari Amini Avdelning för patologi och cytologi Rudbeckslaboratoriet C5 Akademiska sjukhuset 751 85 Uppsala

Efter bankett torsdag kväll vidtar fredag morgon med en längre session som avhandlar grundläggande immunologi och de komplikationer våra patienter drabbas av efter immunmodulerande behandling. Fredagen ägnas sedan åt invasiva svampinfektioner, frågor kring fertilitetsbevarande åtgärder samt hur och när vi gör benmärgsundersökning och benmärgsbiopsins vara eller inte vara! ST-läkare erbjuds även i år möjligheten att erhålla ett av fem stipendier som täcker kongressavgift, resa och logi. För detta krävs att man lämnar in en fallbeskrivning som anknyter till årets ämnen: AML, Mb Waldenström, PET-CT, thalassemi, hypogammaglobulinemi, invasiva svampinfektioner, fertilitet och benmärgsdiagnostik. Fallen kommer att presenteras av respektive ST-läkare i samband med föreläsningarna och skall skickas in via länk på SFH:s hemsida: www.sfhem.se före 2014-06-30. För att erhålla stipendium för abstrakt eller fallbeskrivning krävs medlemskap i SFH. Undantagna är medicine kandidater. En länk för anmälan kommer att finnas på SFH:s hemsida, www.sfhem.se fr.o.m. april 2014. Detaljerat program kommer i nästkommande OHE. Anmälan före 2014-08-31 leder till lägre kongressavgift. Låt oss skapa lite guldkant på er hematologiska vardag och kom till Linköping i oktober. Det är också ett ypperligt tillfälle att träffa många hematologiskt intresserade kollegor från norr till söder! Varmt välkomna till Linköping 1-3 oktober 2014! För fortbildningsutskottet Anna Sandstedt 39


Hematologiskt Kalendarium Datum

Möte/Kongress

Plats

30/3-2/4 EBMT

Milano

12-15/6

EHA

Milano

2-3/10

SFH fortbildningsdagar

Linköping

6-9/12

ASH

San Francisco

Studiegruppsmöten

19-29/3

Nordiska KML-gruppen inkl. KML skola

Oslo

26/3

Nordiska MPN-gruppen

Arlanda

11/4

Nordiska MDS-gruppen

Stockholm

7/5

Svenska KLL-gruppen

Arlanda

14/5

Svenska BMT-gruppen

Stockholm

19/9 Plasmacellsgruppen

Stockholm

effekt

VFE120201PSE18

Ett omfattande kalendarium som kontinuerligt uppdateras finns på http://www.sfhem.se/kalender

när den är som viktigast

Tidig och rätt behandling är avgörande Förstahandsvalet, A1-rekommendation, vid behandling av invasiv aspergillos Vuxen- och barnindikation CNS-penetration Mixtur, tabletter och IV beredning Vfend (vorikonazol) ATC kod: J02AC03 Bredspektrumantimykotikum för systemiskt bruk Rx. Ingår i läkemedelsförmånen. Indikationer:  Vfend är ett antimykotikum indicerat för: Behandling av invasiv aspergillos. Behandling av candidemi hos patienter utan neutropeni.  Behandling av fluconazol-resistenta allvarliga invasiva Candida infektioner (inklusive C. krusei). Behandling av allvarliga svampinfektioner orsakade av Scedosporium spp och Fusarium spp. Förpackningar: Tabletter 50 mg: 28 st, 56 st; tabletter 200 mg: 28 st, 56 st;  pulver till infusionsvätska, lösning 200 mg; pulver till oral suspensio 40 mg/ml. Senaste översynen av information: juni 2013. För  prisuppgifter och fullständig information, se www.fass.se. Referenser: Baddley J.W et al, CID 2010; 50 (12) 1559-67, Walsh T.J et al  CID 2008; 46: 327- 60, IDSA guidelines. ECIL4 guidelines. fass.se. Schwarts Blood 2005 106: 2641- 2645.

Profile for Svensk förening för hematologi

2014 01  

OHE

2014 01  

OHE

Profile for ohemaria