2012 04

OHE

En tidning från Svensk förening för hematologi nr 4 2012 årgång 24

SE/LO/xag/12/0006 L I N D H & Pa R T N E R S

När är det tid

för Xagrid ? ®

anagrelidhydroklorid

Vid cytoreduktiv behandling av essentiell trombocytemi måste man sätta ett mål för acceptabel tPK-nivå. european LeukemiaNet och Nordic study group for Myeloproliferative Neoplasms (NMPN) sätter målet till <400 x 109/l.1,2 Man måste även regelbundet bedöma om patienten tål behandlingen. en internationell arbetsgrupp konstaterar i ett konsensusdokument att bensår eller andra oacceptabla mukokutana förändringar samt läkemedelsinducerad feber är tecken på intolerans (vid behandling med hydroxiurea).3 Om en patient med essentiell trombocytemi och riskfaktorer* inte når målet eller är intolerant mot tidigare vald behandling

– då kan det vara dags för Xagrid.

*se indikationstext

Xagrid är indicerat för att minska förhöjda trombocyttal hos patienter med essentiell trombocytemi (ET) som har riskfaktorer och som är intoleranta mot sin nuvarande behandling eller vars förhöjda trombocyttal inte sänks till en godtagbar nivå av nuvarande behandling. Undersökning före behandlingens start och löpande övervakning rekommenderas hos patienter med känd eller misstänkt hjärtsjukdom, nedsatt leverfunktion och nedsatt njurfunktion. Produktresumén bör konsulteras innan förskrivning.

Indikation: Xagrid är indicerat för att minska förhöjda trombocyttal hos patienter med essentiell trombocytemi (ET) som har riskfaktorer och som är intoleranta mot sin nuvarande behandling eller vars förhöjda trombocyttal inte sänks till en godtagbar nivå av nuvarande behandling. En patient i riskzon med essentiell trombocytemi definieras av minst ett av följande kännetecken: >60 år, ett trombocyttal på >1000x109/l, eller anamnes med trombos/–blödningshändelser. ATC-kod L01XX35.

Behandling med Xagrid bör sättas in av en läkare med erfarenhet av att hantera essentiell trombocytemi. Kontraindikationer: Patienter med måttligt eller allvarligt nedsatt leverfunktion eller njurfunktion (kreatininclearance <50 ml/min). Varningar och försiktighet: Nedsatt leverfunktion: Rekommenderas ej till patienter med förhöjda transaminaser (>5 gånger det övre referensvärdet). Nedsatt njurfunktion: Bedöm risker mot vinster med behandling. Behandling erfordrar noggrann klinisk övervakning av patienten, vilket innefattar fullständigt blodstatus. Anagrelidhydroklorid bör användas med försiktighet till patienter i alla åldersgrupper med känd eller misstänkt hjärtsjukdom. Under behandling bör patienter övervakas med avseende på tecken på kardiovaskulära effekter som kan kräva ytterligare kardiovaskulär undersökning och utredning. Graviditet: Adekvata data saknas. Användning av Xagrid under graviditet rekommenderas inte. Amning: Inte känt om anagrelidhydroklorid utsöndras i bröstmjölk. Mödrar bör avbryta amningen när de tar Xagrid. Trafik: Inga studier har utförts av effekterna på förmågan att framföra fordon och använda maskiner. Vid klinisk utveckling var rapporter om yrsel vanliga. Förpackningar: Kapsel, hård 0,5 mg, 100 st. . F. Texten är baserad på produktresumé: 05/2011. Information om biverkningar och pris se www.fass.se. Referenser: 1. Barosi G et al. Blood. 2009; 113:4829–33. 2. Nordic study group for Myeloproliferative Neoplasms (NMPN). Guidelines for the diagnosis and treatment of patients with polycythemia vera, essential thrombocythemia and primary myelofibrosis. 2009 revision. 3. Barosi G et al. Leukemia. 2007; 21:277–80.

Shire Sweden AB Svärdvägen 11d 182 33 danderyd tel 08 544 964 00

OHE Innehåll Oss Hematologer Emellan är en tidning som ges ut av Svensk förening för hematologi.

Tidningen distribueras 4 gånger per år.

Ordförande har ordet

5

Ansvarig utgivare och redaktör: Jan Samuelsson jan.samuelsson@sodersjukhuset.se

Verksamhetsberättelse 7

Layout: Maria Samuelsson, Profilera BMC AB

Den nya styrelsen

11

Nya hedersledamöter

12

Den framtida specilaistutbildningen

13

Dagens medicin´s cancerdag

15

Avregistreing av alemtuzumab

17

Rapport från fortbildningsdagarna

19

Årets avhandling och andra aktuella avhandlingar

27

Nya artiklar

33

Svenskt på ASH

36

Tryckeri: Åtta45 Styrelsen Jan Samuelsson (ordförande) Södersjukhuset E-post: jan.samuelsson@sodersjukhuset.se Maria Liljeholm (sekreterare) Norrlands Universitetssjukhus E-post: Maria.Liljeholm@vll.se Per Axelsson (skattmästare) Helsningborgs lasarett E-post: per.axelsson@skane.se Anna Lübking (skattmästare elect) Skånes Universitetssjukhus Epost: anna.lubking@skane.se Cecilia Isaksson (övrig ledamot) Norrlands Universitetssjukhus E-post: cecilia.isaksson@vll.se Honar Cherif (övrig ledamot) Akademiska Sjukhuset Epost: honar.cherif@akademiska.se

Kalendarium 39

Anna Eriksson (ST-läkarrepresentant) Akademiska Sjukhuset E-post: anna.eriksson@medsci.uu.se Viktoria Hjalmar (adjungerad fackliga frågor) Karolinska Universitetssjukhuset, Solna E-post: viktoria.hjalmar@karolinska.se *Faktureringsadress: Svensk Förening för Hematologi c/o skattmästare Per Axelsson Flugsnapparegatan 12 254 50 Helsingborg SFHs organisationsnummer 8020124742

3

epoetin zeta Korrigerar och upprätthåller hb nivån1

Över 80.000 patienter behandlade sedan 20082

SE retacrit 120403

Retacrit® (epoetin zeta) är godkänt för subkutan och intravenös administrering vid behandling av anemi vid kronisk njursjukdom och subkutan administrering vid behandling av kemoterapi-inducerad anemi3.

Indikationer: • Symtomatisk anemi vid kronisk njursvikt hos barn och vuxna patienter i hemodialys samt vuxna patienter i peritonealdialys.

• Allvarlig anemi av renalt ursprung med kliniska symtom hos vuxna med nedsatt njurfunktion, som ännu inte påbörjat dialysbehandling.

• Anemi och reducering av transfusionsbehovet hos vuxna patienter som genomgår kemoterapi för solida tumörer, malignt lymfom eller multipelt myelom och som bedöms löpa risk för behov av transfusion utifrån allmäntillståndet t ex hjärt-/kärl-status eller anemitillstånd före kemoterapins början.

• För att öka uttaget av autologt blod hos patienter vid förbehandling inför donation. Sådan användning måste vägas mot den rapporterade risken för tromboembolier. Behandling bör endast ges till patienter med måttlig anemi (utan järnbrist) och då blodsparande åtgärder ej finns tillgängliga eller anses otillräckliga inför planerad större elektiv kirurgi som bedöms kräva stor mängd blod (4 eller fler enheter blod för kvinnor och 5 eller fler enheter för män).

• Retacrit kan användas för att minska exponering för allogen blodtransfusion hos vuxna patienter utan järnbrist som ska genomgå större elektiv ortopedisk kirurgi och som har hög risk för transfusionskomplikationer. Användningen bör begränsas till patienter med måttlig anemi (Hb 10-13 g/dl) som inte har

tillgång till ett autologt predonationsprogram och där den förväntade blodförlusten är måttlig (900-1800 ml).

ATC-kod B03XA01. Injektionsvätska, lösning.

Förpackningar: Förfylld spruta 6 x 1000 IE/0,3 ml, 6 x2000 IE/0,6 ml, 6 x 3000 IE/0,9 ml, 6 x 4000 IE/0,4 ml, 6 x 5000 IE/0,5 ml, 6 x 6000 IE/0,6 ml, 6 x 8000 IE/0,8 ml, 6 x 10 000 IE/1,0 ml, 1 x 20 000 IE/0,5 ml, 1 x 30 000 IE/0,75 ml, 1 x 40 000 IE/1,0 ml.

Texten är baserad på produktresumé 2011-07-26. F, R x.

Referenser: 1. Wizemann V et al. Comparison of the therapeutic effects of epoetin zeta to epoetin alfa in the maintenance phase of renal anaemia treatment.

Curr Med Res Opin 2008;24:625-637.

2. Data on file. Hospira, Feb 2012.

3. Retacrit produktresumé.

För ytterligare information och priser se: www.fass.se respektive www.tlv.se

Hospira Nordic AB, Box 34116, 100 26 Stockholm. Tel +46 8 672 85 00, info.se@ hospira.com, www.hospira.com

Ordförande har ordet Jag vill börja mitt första ordförandeord där Eva HellströmLindberg avslutade i förra numret av OHE nämligen med att tacka en lång rad personer. Först av allt vill jag och den nya styrelsen tacka all medlemmar för det fantastiska arbete som ni dagligen utför för våra patienter.

Vidare ett tack för det förtroende ni givit oss att driva föreningens viktiga arbete de kommande två åren. Vi tar över en extremt välskött förening tack vare ett gediget arbete som utförts av tidigare styrelser, inte minst under Martin Höglunds och Eva Hellström-Lindbergs ledning.

SFH har ju nyligen firat 50 årsjubileum i Stockholm och jag vill tacka fortbildningsutskottet och all föredragshållare som verkligen såg till att mötet höll högsta klass. Eller som en nybliven specialist på Karolinska uttryckte det hela – ”detta möte är ju lika bra som ASH”.

Annars var förstås mötets höjdpunkt boksläppet av ”Femtio år med svensk hematologi”. Styrelsen hade nog aldrig kunnat föreställa sig en sådan högkvalitativ produkt när uppdraget gavs 2010 till Jan Westin och hans medredaktörer. Lovorden strömmar in till föreningen, ibland kombinerat med intressanta gåvor – läs mer om detta under aktuella avhandlingar. SFH är skyldiga Jan, Gösta Gahrton, Robert Hast, Bengt Simonsson och Ingmar Turesson ett mycket stort tack. Slutligen ett tack till den idealiske ”festgeneralen” Bengt Bäckström som såg till att vi även fick en oförglömlig jubileumsfest. Ingen av oss som hade förmånen att få närvara kommer att glömma din uppläsning av ett mail från en känd författare som myntade det numera bevingade ordstävet ” Hematologi förhåller sig till ortopedi som Skansen förhåller sig till Gröna Lund”.

Det kommande året kommer SFH att ha tre större frågor att arbeta med. Den framtida målbeskrivningen för hematologispecialiteten skall fastställas och SFH´s svar till Socialstyrelsen skall vara inlämnat 31/12. Läs mer i detta nr av OHE och hör av dig till ST-utskottet och/eller styrelsen med dina synpunkter.

Mats Björeman och kvalitetsutskottet leder det andra viktiga arbetet nämligen att tillsammans med diagnosgrupperna ta fram lämpliga kvalitetsvariabler för utvärdering av behandlingen av samtliga maligna blodsjukdomar. Denna del av kvalitetsarbetet är så gott som avklarat. Det som återstår är att fastställa definierade mål för de variabler som väljs ut så att behandling i framtiden kan jämföras mellan olika vårdgivare, något som vi kommer att få vänja oss vid som en vardagsföreteelse i framtiden. Här är det förstås av mycket stor vikt att styrelsen och diagnosgrupperna kommer överens om nationella målnivåer, så att vi inte hamnar kvar i en situation med stora regionala skillnader. Här blir arbetet med RCC i samverkan av största vikt. Det är därför också mycket glädjande att RCC i samverkan accepterat att testa de nationella AML rekommendationerna enligt RCC:s mall för nationella vårdprogram, något som ger en helt annan status åt riktlinjer med en möjlighet att kunna kräva av enskilda landsting att ge ekonomiska möjligheter att leva upp till ett nationellt vårdprogram.

Den tredje större frågan är en omfattande revision av den frivilliga specialisttentamen. Arbetet leds av Cecilia Isaksson, som till sin hjälp har en pedagogiskt mycket erfaren referensgrupp. En uppmaning att inkomma med nya frågor till tentamen har nyligen sänts ut till alla diagnosgrupper.

5

Samtidigt som de viktigaste frågorna löper enligt plan finns det förstås alltid saker som oroar. En ST-läkare fick med mycket kort varsel sin ledighet till SK kursen i transplantation indragen, och en yngre kollega som skulle presentera en poster på fortbildningsdagarna rönte samma öde. Det synes orimligt att en klinik inte skall kunna klara verksamheten ett par dagar utan sina yngre kollegor. Av detta skäl har SFH infört att verksamhetschef skriftligen måste garantera ledighet för sökande till kommande SK kurser om de beviljas kursplats.

Samma kommer att gälla när man sänder in abstracts till kommande fortbildningsdagar.

kurser som utlystes i somras. Betyder detta att det ånyo har blivit svårarae att få ledighet beviljad för vidareutbildning? SFH skrev ett brev till alla verksamhetschefer mars 2010 med en uppmaning att inte dra in på fortbildning.

Kanske är tiden mogen för en ny uppmaning? Nåväl, styrelsen ger inte upp i första taget utan vi utannonserar nu ånyo stipendier till namngivna ESH-kurser och vi hoppas att denna gång får många sökande.

Vidare är styrelsen förvånad/oroad över att ingen ansökan inkom gällande de stipendier till företagsoberoende

Jan Samuelsson

effekt

när den är som viktigast

Tidig och rätt behandling är avgörande Förstahandsvalet, A1-rekommendation, vid behandling av invasiv aspergillos Vuxen- och barnindikation CNS-penetration Mixtur, tabletter och IV beredning Referenser: Vfend(r)(vorikonazol) Rx. Ingår i läkemedelsförmånen. Indikationer: Vfend är ett antimykotikum indicerat för: Behandling av invasiv aspergillos. Behandling av candidemi hos patienter utan neutropeni. Behandling av fluconazol- resistenta allvarliga invasiva Candida infektioner (inklusive C. krusei). Behandling av allvarliga svampinfektioner orsakade av Scedosporium spp och Fusarium spp. Förpackningar: Tabletter 50 mg 28 st, 56 st; tabletter 200 mg 28 st, 56 st; pulver till infusionsvätska, lösning 200 mg; pulver till oral suspensio 40 mg/ml. Senaste översynen av information December 2011. För prisuppgifter och fullständig information, se www.fass.se. Baddley J.W et al, CID 2010; 50 (12) 1559-67. Walsh T.J et al CID 2008; 46: 327- 60, IDSA guidelines. ECIL4 guidelines. fass.se. Schwarts Blood 2005 106: 2641- 2645.

6

VFE120201PSE18

Med dessa ord vill jag och styrelsen önska alla medlemmar ett Gott slut på året och vi hoppas att vi möter många av er på ASH mötet innan dess.

Verksamhetsberättelse för Svensk Förening för Hematologi Perioden 2011-10-07 till 2012-10-04 Svensk Förening för Hematologi har för närvarande antal 633 medlemmar, varav 548 med fullt medlemskap (läkare) och 85 med associerat medlemskap. Av våra associerade medlemmar har 44 anknytning till läkemedelsindustrin medan övriga 41 är forskare, BMA, sjuksköterskor och studenter.

Styrelse och övriga förtroendevalda Styrelsen har under året bestått av Eva Hellström Lindberg (ordförande), Bertil Uggla (sekreterare), Per Axelsson (skattmästare), Jan Samuelsson (ordförande-elect), Maria Liljeholm (sekreterare-elect), Cecilia Isaksson (övrig ledamot), samt Anna Eriksson (representant för yngre hematologer). Adjungerade till styrelsemötena är vanligtvis ordförande ST utskottet ( Maria Liljeholm), ordförande i Kvalitetsutskottet ( Mats Björeman), ansvarig för SK kurserna ( Björn Andreasson), samt Viktoria Hjalmar (fackliga frågor). Jan Samuelsson har även fungerat i rollen som redaktör för OHE. Föreningens årsmöte avhölls i samband med Fortbildningsdagarna i Uddevalla 2011-10-05 till 2011-10-07, under Peter Johanssons ledning. Under verksamhetsåret har 11 styrelse- sammanträden ägt rum varav 8 per telefon, 2 i samband med arbetsmöten på Arlanda samt delvis per telefon, samt ett i form av ett internat november 2011.

Valberedningen har bestått av Martin Höglund (sammankallande), Birgitta Lauri och Gunnar Juliusson.

Revisorer har varit Ingmar Nilsson och Maria Eckerrot.

Björn Andreasson har varit ansvarig för SFHs specialistutbildningskurser. Maria Liljeholm har varit ansvarig ”linker” i H-Net / EHA frågor. Martin Höglund har varit SFHs representant och sammankallande i Blodcancerregistrets nationella styrgrupp. En förteckning över alla SFH-förtroendeuppdrag finns på www.sfhem.se/verksamhet/.

Verksamhetsplan Styrelsen tog under början på året fram en verksamhetsplan och kommunicerade denna på hemsidan och i OHE. Verksamhetsrapporten följer denna plan.

Specialistutbildning i hematologi Styrelsen och ST utskottet har fortsatt att aktivt bevaka Socialstyrelsens arbete med den nya specialitetsindelningen. I oktober 2011 kom besked att SoS föreslår en genomgripande förändring av hela ST utbildningen och att begreppet ”common trunk” införs inom både de medicinska och kirurgiska specialiteterna. Därmed är det klart att hematologi återgår till att vara en basspecialitet. SFH deltog i en hearing 16 december och kommer att delta i den kommande, den 16 oktober 2012, där den initiala common trunk delen av utbildningen kommer att diskuteras. SFH bedömer att den nuvarande målbeskrivningen i hematologi i kombination med EHA Curriculum, version 2011 utgör en i stort sett komplett målbeskrivning för hematologidelen av utbildningen. Den nya specialitetsutbildningen skall preliminärt aktiveras i januari 2014, men information om övergångsregler saknas fortfarande. Sannolikt kommer utbildningsplanen att genomgå ytterligare modifikationer eftersom det finns indikationer på att AT försvinner och grundutbildning förlängs till 6 år. Samtliga SFHs dokument i frågan återfinns under www.sfhem.se/Filarkiv.

Revision av specialistexamen i hematologi För ett år sedan gav styrelsen ST utskottet i uppdrag att ta fram en ny form för examination i hematologi, vilken bygger på EHA Curriculum och använder sig av modern pedagogik. Planeringsarbetet har fortgått under året och en projektplan är framtagen och kommer att presenteras på Fortbildningsdagarna. Genomförandet beräknas ta cirka ett år och involvera ett stort antal kollegor från de hematologiska diagnosgrupperna och andra konstellationer. Examinationen kommer att vara uppdelad i flera steg under utbildningen. En styrgrupp för projektet håller på att tillsättas.

H-Net ST-utskottet ordförande, Maria Liljeholm, fortsätter som ”linker” i EHAs curriculumgrupp och deltog i det senaste europeiska planeringsmötet i april 2012. Ett komplett uppdaterat CV kan nu laddas ner antingen från EHAs eller SFHs hemsida och användas av hematologer under utbildning. Ytterligare funktioner, t ex möjligheter till signaturer, mm, är under utveckling.

7

ST kurser Under 2012 anordnades två ST kurser; akut myeloisk leukemi i Sigtuna under vårterminen och stamcellstransplantation i Stockholm i samband med Fortbildningsdagarna. Kurserna är mycket populära och översökta, vilket har lett till att SFHs styrelse beslutat att utöka budgeten för programmet och fr o m 2014 anordna tre kurser per år. Den tredje kursen skall beröra generella, icke diagnosspecifika aspekter av hematologin.

olika aspekter av ämnet och 15 mars 2012 inbjöd SFH företrädare för pediatrisk benign och malign hematologi till ett möte på Arlanda för att diskutera gemensamma frågor. Vi diskuterade de delar av vårdprogram som har relevans för både vuxen och barnhematologi, överlämning från barn till vuxenvård, prospektiva register, t ex det som pediatriken utvecklat för kroniskt transfusionsberoende patienter, och gemensamma riktlinjer för utredning av ovanliga diagnoser.

Hematopatologi

Fortbildningsdagarna

Den stora bristen på hematopatologer i Sverige är ett allvarligt problem, framför allt ur patientsäkerhetssynvinkel. Dessutom har svenska hematologer överlag lägre kompetensprofil beträffande diagnostik än europeiska kollegor. SFH äger inte hela frågan men har engagerat sig i nationella diskussioner rörande problemet och har initierat en ny SK kurs i ämnet ”Hematologisk diagnostik” som kommer att anordnas för första gången 2014.

Under fortbildningsdagarna 2012 anordnas för andra året posterutställning. Satsningen 2011 mottogs positivt och i år har programmet stärkts genom poster walks och mer fokus på presentatörerna. Detta utgör en viktig del av SFHs intentioner att stärka forskning och utveckling inom hematologi.

Hematologiska diagnosgrupper, kvalitetsregister och INCA

Firas i samband med Fortbildningsdagarna i Stockholm 3-5 oktober. I samband med mötet släpps den efterlängtade jubileumsskriften som sammanställts under Jan Westins ledning.

SFH och diagnosgrupperna träffades på ett heldagsmöte 15 februari tillsammans med företrädare för de olika INCA registren, och med ordföranden för Blodcancerregistrets styrgrupp. Denna konstellation uppfattas som meningsfull och kommer att fortsätta att samverka.

Viktiga frågor innefattar riktlinjer för vårdprogram, vilka nu innehåller evidensgradering och disclosures för författare, samt INCA registrens drift och datakvalitet. Varje diagnosgrupp har under året haft uppdrag att föreslå ca tre kvalitetsvariabler (t ex utredningskvalitet och överlevnad) och rapportera dessa till SFHs kvalitetsutskott för bearbetning och förslag på målnivåer. Ett färdigt förslag beräknas vara klart att presenteras vid möte mellan SFHstyrelsen, diagnosgruppsordförandena och Blodcancerregistret i februari 2013. Det är avgörande för kvalitén att data läggs in i realtid och att uppföljningen blir komplett, och för att detta skall vara realistiskt krävs en översyn över den sammanlagda datamängden i våra åtta delregister. BCRs styrgrupp arbetar vidare med frågan.

SFH har även initierat diskussioner med RCCs nationella styrgrupp om hur SFHs vårdprogram skall kunna erhålla officiellt status som RCC riktlinjer. Detta är mycket viktigt med tanke på landstingens hårda och fr a ojämna styrning av läkemedelsbudgeten.

Pediatrisk hematologi 2011 inledde SFH en satsning på att öka medlemmarnas kompetens inom området pediatrisk hematologi.

OHE har under 2012 publicerat sju artiklar som belyser 8

50-årsjubileem i Svenska Förening för Hematologi

SFH kommunikation - www.sfhem.se och OHE SFH har fortsatt att utveckla funktionaliteten på hemsidan och strävar efter att nyhetsdelen och arkiven skall vara attraktiva och lättillgängliga för medlemmarna. OHE fortsätter på inslagen bana med intressanta artiklar om svensk hematologisk forskning och nya utbildningsinslag, t ex barnhematologi. Innehållet i tidskriften bygger dock på medlemmarnas önskemål och bidrag – se detta som en uppmaning!

SFH och omvärlden SFH och Blodcancerförbundet har stärkts sina relationer och samarbetar bl a runt BCFs rese- och forskningsstipendier. Arbetet med medicinska riktlinjer inom hematologin kommer också att ställa krav på ökat patientinflytande, vilket bör ske i samråd med BCF. Därtill har SFH representerat hematologin vid flera större möten arrangerade av Dagens Medicin och har pågående diskussioner med de olika RCC. Vi bedömer det som mycket viktigt att utveckla en stark röst för hematologin som disciplin och för våra patienter.

Stockholm 120911 För styrelsen för Svensk Förening för Hematologi Eva Hellström Lindberg, ordförande

Svensk förening för hematologi utlyser 4 resestipendier om 20.000 kronor vardera Stipendiet utdelas för deltagande i någon av nedanstående EHA/ESH-kurser; • Hematological tutorial Thrombosis & Hemostasis, 15-16/3, Barcelona • Training Course in Stem Cell Transplantation, 25-28/4, Sicilien • International Conference on CML, 26-29/9, Estoril • Cord blood congress/Innovative therapies sickle cell anemia, 24-27/10, Monaco • International Conference on Haematological Disorders in the Elderly, 6-7/11, Barcelona Vem kan söka?

Alla medlemmar i SFH oavsett ålder, forskningsaktivitet och tjänsteort. Syftet med stipendiet är att främja hematologisk vidareutbildning.

Ansökan inklusive kort curriculum vitae skall mailas till maria.liljeholm@vll se senast den 6 januari 2013.

Ansökningsblankett hämtas på www.sfhem.se.

Eventuella frågor mailas till jan.samuelsson@sodersjukhuset.se eller cecilia.isaksson@vll.se.

Stipendiekommittén består av styrelsen för Svensk förening för hematologi.

Utsedda stipendiater kommer att meddelas skriftligen under januari månad.

Håll järnet utanför kroppen Kelerade patienter med lågrisk MDS lever längre tack vare färre hjärthändelser samt minskad oxidativ stress och progression till AML.1 Kelering med Exjade ger hematologisk respons samt dokumenterat god sänkning av serumferritin.2-3 Det är också patienternas val: 97 % föredrar Exjade framför Desferal.4

Referenser: 1. Lyons, Presented ASH 2011. Abstract 2800. 2. Gattermann N et al. Eur J Hematol. 88:3;260-68. 3. Gattermann et al.

Blood 2010; Vol. 116(21): 2912. 4. Cappellini MD et al. Blood 2006;107(9):3455-3462.

Indikation: Exjade är indicerat för behandling av kroniskt ökad järninlagring orsakad av frekventa blodtransfusioner (erytrocytkoncentrat ≥ 7 ml/kg/ månad) till patienter med betatalassemi major från 6 års ålder och äldre. Exjade är också indicerat för behandling av kroniskt ökad järninlagring när deferoxaminbehandling är kontraindicerad eller otillräcklig hos följande patientgrupper: patienter med övriga former av anemier, patienter i åldern 2–5 år, patienter med betatalassemi major med ökad järninlagring orsakad av blodtransfusioner (erytrocytkoncentrat ≥ 7 ml/kg/månad). Det rekommenderas att behandling sätts in efter transfusion av ungefär 20 enheter (omkring 100 ml/kg) erytrokoncentrat eller då det finns evidens från kliniska kontroller att kroniskt ökad järninlagring föreligger (t.ex. serumferritin > 1000 µg/l). Doseringen (uttryckt i mg/kg) skall beräknas och avrundas till närmaste hela tablettstorlek. Den rekommenderade initiala dygnsdosen av Exjade är 20 mg/kg kroppsvikt. Dosjusteringar kan göras i steg om 5 till 10 mg/kg och skall skräddarsys utifrån den enskilda patientens svar och behandlingsmål. Dispergerbar tablett 125, 250 och 500 mg. 84 tabletter i blister. Produktresumén uppdaterad 2011-12-19. R. F. ATC-kod: V03AC03. För fullständig information, förmån och priser v.g. se www.fass.se Novartis Sverige AB | Box 1150 | 183 11 TÄBY | Tel 08-732 32 00 | Fax 08-732 32 01 | www.novartis.se

SE1205036719

Välj att hålla järnet utanför kroppen.

SFH´s nya styrelse I och med årsmötet i Stockholm fick styrelsen två nya medlemmar.

Honar Cerif valdes som övrig ledamot. Honar har sin läkarutbildning från Baghdad sedan 1992. Han har gått sin AT- och sedan ST-tjänstgöring inom internmedicin och hematologi på Lasarettet i Lidköping och Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Han har arbetat som hematolog sedan 2001 på Karolinska sjukhuset och senare i Uppsala. Han disputerade på KI år 2005 inom området infektioner hos patienter med hematologiska maligniteter. Hans intressen och forskningsområden inom hematologi är KLL, infektionskomplikationer, vaccin, ITP och hemoglobinopti. Honar har har två års erfarenhet inom läkemedelsindustrin där han arbetade som medicinsk rådgivare och ansvarig för kliniska studier.

Anna Lübking valdes som skattmästare-elect.

Anna är ursprungligen från Tyskland, flyttade till Sverige 2005 och började som postdoktorand hos Prof Sten Eirik Jakobsen på Stamcellscentrum i Lund. Sedan 5år jobbar hon enbart kliniskt vid hematologioch koagulationskliniken i Lund. Anna är nu färdig internmedicinare och på väg att bli hematolog med särskilt intresse för KML. I övrigt består styrelsen av Jan Samuelsson (ordf), Maria Liljeholm (sekr), Per Axelsson (skattmästare), Cecilia Isaksson (övr ledamot), Anna Eriksson (ST repr), Viktoria Hjalmar (adj fackliga frågor).

Nyexaminerade hematologer I samband med fortbildningsdagarna examinerades 8 yngre kollegor, samtliga förstås med godkänt resultat.

Stefan Deneberg, Elsa Brånvall (båda Stockholm), Andreas Schmidl (Östersund), Anna Lübking (Lund),

Sara Rosengren (Uppsala), Stina Wichert, Ulrik Overgaard (båda Lund), Christian Kjellander (Stockholm saknas på bild) hyllades i samband med middagen i Stadshuset och erhåll föreningens diplom av Maria Liljeholm.

11

Nya hedersledamöter SFH har tidigare utsett Don Thomas och Jan Waldenström (1992), Gösta Gahrton (1997), Jan Westin (2004) och Ingemar Turesson (2008) till hederledamöter. SFH´s stadgar anger att ”till hedersledamot kan på förslag av styrelsen kallas person, som på framstående sätt befrämjat föreningens syften”. I samband med fortbildningsdagarna utsågs två kollegor som med stor råge fyller dessa kriterier till hedersledamöter, professor Robert Hast och professor Bengt Simonsson.

Robert var ordförande i SFH´s kvalitetsutskott 1992-93 och ordförande i SFH 1996-98. Robert blev professor i hematologi 2001, han har tjänstgjort som Spesak i Stockholm1999-2006, och har nu senast varit en av fem redaktörer för SFHs Jubileumsbok 2010-2012.

Bengt har varit ordförande i Fortbildningsutskottet 198891 och ordförande i SFH 1992-96. 2002 blev Bengt professor i hematologi, han har varit ordförande i svenska KML gruppen 1984-2009, och har nu senast varit en av fem redaktörer för SFHs Jubileumsbok 2010-2012.

Utvärdering av OHE I samband med fortbildningsdagarna ombads deltagarna att besvara några korta frågor angående OHE. Svarsfrekvensen var låg, 37 av 276 registrerade. Samtliga svarade dock att man ansåg att balansen mellan facklig information och vetenskap var lagom, samt att OHE är skriven på en lagom nivå.

12

Som förslag på nya artikelserier framkom att diagnosgrupperna kan ges ökat ansvar för bidrag, samt ett önskemål att olika kliniker/sjukhus, stora som små, beskriver sin verksamhet. På ett mer detaljerat plan önskas artiklar om benigna tillstånd och koagulation.

Dessa önskemål skall redaktionen försöka tillgodose, men i slutändan

handlar det förstås om huruvida Du är redo att skriva. Slutligen framför yngre önskemål om fallbeskrivningar - om sådana kommer redaktionen tillhanda kommer de givetvis att publiceras, samt tips på bra översiktsartiklar. Här skulle red vilja ge ett gott tips - How I treat” serien i Blood har nog snart betat av de flesta hematologiska tillstånd.

Den framtida specialistutbildningen.

Socialstyrelsens arbete med den nya specialistutbildningen fortgår intensivt. Arbetet leds av dr Frida Nobel.

Som ni alla vet har översynen av läkarnas specialitetsindelning fattat beslut om en gemensam kunskapsbas, fler specialiteter som tilläggsspecialiteter, och nya specialiteter (palliativ medicin, äldrepsykiatri, skolhälsa, vårdhygien, arbetsmedicin).

Hematologi blir en egen specialitet som kommer att ha en med övriga internmedicinska specialiteter gemensam kunskapsbas. Enligt direktiv skall basen göra att ”specialistläkaren ska kunna bli bättre rustad att möta patienternas blandade symptombild och ha en bredare infallsvinkel vid ställande av diagnos”.

Vidare skall den ge ”kompetens för primärjoursuppdraget. Bakjourer inom respektive specialitet kan som tidigare behövas som stöd för att handlägga komplicerade ärenden”.

Således klargör Socialstyrelsen att en specialistutbildning inte syftar till att utbilda bakjourskompetenta läkare, det är något som kommer senare i den kliniskt aktive läkarens utveckling. Vidare skall den nye specialisten kunna ”primärt handlägga vanliga tillstånd från angränsande specialiteter inom såväl sluten som öppenvård.

Här innefattas goda kunskaper inom prevention, palliativ medicin och handläggning av multisjuka äldre”.

I detta arbete ingår en revision av samtliga målbeskrivningar där bl.a följande skall belysas; ”målbeskrivningarna för mål 13-21, relationen mellan olika styrdokument för ST, relationen mellan produktion och utbildning, kraven på dokumentation, reglerna för handledning och regeltillämpning för vetenskapligt arbete för läkare från tredjeland”.

Vad händer nu? Insamling av underlag sker hösten 2012 och bearbetas

juridiskt våren 2013. Detta underlag skaffar sig Socialstyrelsen på flera sätt. Här kan nämnas hearingar och arbete av sakkunniga avseende den gemensamma kunskapsbasen, dialogmöten med huvudmän, studierektorer, och med specialitetsföreningar angående specifika förbättringar. Nya specialiteter behöver givetvis helt nya målbeskrivningar.

En remiss beräknas vara klar sommaren 2013 och slutproduken skall vara en ny föreskrift som innehåller såväl nya målbeskrivningar som en handbok. Beslut skall tas senast dec 2013 så att föreskriften skall kunna träda i kraft 1 jan 2014.

Ett förslag till ny målbeskrivning för hematologi skall vara SoS tillhanda 31/12. Denna handlar inte om basåren som beskrivs nedan. ST-utskottet arbetar nu med att ta fram ett första underlag och 28/11 kommer styrelsen och ST-utskottet att träffas för att fortsätta arbetet. Vårt mål är att det europeiska CV:t, med vissa justeringar med hänsyn till svenska förhållanden, ska ligga till grund för målbeskrivningen. Om du har idéer eller åsikter så hör av dig till någon av oss i styrelsen eller ST-utskottet.

Mailadresser finns på hemsidan, eller ring oss. Vi är mycket angelägna att ta del av dina synpunkter!

SFH har representerats av undertecknad vid hearing om basåren 16 oktober. Vid denna hearing, där även representanter för SIM,

njurmedicin, kardiologi, gastroenterologi, geriatrik, lungmedicin och neurologi deltog, framfördes styrelsens åsikt om basutbildningen.

Denna grundar sig på omfattande diskussioner inom styrelsen och STutskottet. Jag framhöll vikten av att specialistutbildningen även i framtiden blir målstyrd och ej till större del styrs av strikta tidskrav. Uppskattningen från alla specialitetsföreningar utom SIM, vilket stöddes av Socialstyrelsen, var att tiden för basutbildning kommer att ligga på cirka 2 år för att uppfylla en kommande målbeskrivning av basen (”common trunk”) som specialitetsföreningarna avser att ta fram gemensamt. Tora Almqvist, specialist i nefrologi och studierektor på Danderyds sjukhus, har kontrakterats av Socialstyrelsen som konsult med uppdrag att ta fram ett förslag om basårens innehåll som specialitetsföreningarna ska ta ställning till. Glädjande var att samtliga specialitetsföreningar, utom SIM som ej kommit lika långt i frågan som övriga, var eniga med SFH i vårt främsta önskemå,l nämligen att basåren skall ge den blivande specialisten en god organspecifik utbildning. Merparten av sjukhusvårdade internmedicinska och hematologiska patienter uppvisar ju olika grad av hjärt-, lever-, njur- och/ eller lungsvikt. SFH anser därför att utbildningen bör omfatta det basala akuta omhändertagandet av dessa tillstånd. Detta bör ej ske enkom ge13

nom placeringar på akutmottagning, utan måste säkras genom rotationer på olika enheter. Basutbildningen bör stödja fortsatt primärjoursarbete under resten av specialistutbildningen, men SFH är angelägna att basåren ej blir så focuserade på akutarbete att organkunskapen blir lidande. SFH hade också föreslagit att man kan överväga att blivande specialister som fullgör sin utbildning på universitetssjukhus eller annat sjukhus som saknar en sammanhängande internmedicinsk klinik fullgör en sammanhängande placering på mindre sjukhus där sådan klinik finns. Detta för att säkerställa att basutbildningen

verkligen blir så bred som vi anser kommer att behövas. Socialstyrelsen var dock mycket tydliga med att man ej avser att i detalj beskriva var blivande specialister tillgodogör sig sin baskunskap.

Vidare framförde jag att SFH tidigare har tagit fram en mycket detaljerad målbeskrivning i hematologi för blivande specialister i internmedicin. Denna är av förklarliga tidsskäl alltför detaljerad och blir inte funktionell att använda under en två-årig basutbildning. SFH föreslår därför att de akuta tillstånd som anges i denna målbeskrivning utgör det som alla läkare under utbildning

atypical Haemolytic Uraemic Syndrome (aHUS) In aHUS, chronic uncontrolled complement activation causes systemic thrombotic microangiopathy (TMA), which results in sudden and progressive vital organ failure and premature death 1-5

till en invärtesmedicinsk specialitet skall behärska. Att uppnå dessa mål kräver enligt SFH´s bedömning placering på hematologisk enhet.

Slutligen tog flera specialistföreningar upp frågan om övergångsregler. Detta är av förklarliga skäl ett mycket känsligt ämne där vi inte kan förvänta oss några skriftliga besked från Socialstyrelsen. Dock antyddes vid mötet att en ”flexibel inställning” kan råda under förutsättning att uppnådd kompetens motsvarande basåren kan dokumenteras även om delar av tjänstgöringen fullföljts före 1 januari 2014.

Ordf.

CATASTROPHIC Chronic uncontrolled complement activation causes the continuous activation of platelets and endothelial cells, leading to systemic TMA. 3,6 Systemic, complement-mediated TMA can result in sudden, fatal thrombotic complications or the progressive failure of vital organs, including the kidneys, heart, and brain. 1,2,4,5,7 aHUS is a devastating and life-threatening disease of chronic uncontrolled complement activation. 1,2,5 References: 1. Loirat C, Noris M, Fremeaux-Bacchi V. Complement and the atypical hemolytic uremic syndrome in children. Pediatr Nephrol. 2008;23:1957-1972. 2. Noris M, Caprioli J, Bresin E, et al.

Relative role of genetic complement abnormalities in sporadic and familial aHUS and their impact on clinical phenotype. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5:1844-1859. 3. Fang CJ, Richards A, Liszewski MK, Kavanagh D, Atkinson JP. Advances in understanding of pathogenesis of aHUS and HELLP. Br J Haematol. 2008;143:336-348. 4. Sallée M, Daniel L, Piercecchi M-D, et al. Myocardial infarction is a complication of factor H-associated atypical HUS. Nephrol Dial Transplant. 2010; 25:2028-2032. 5.

Loirat C, Garnier A, Sellier-Leclerc A-L, Kwon T. Plasmatherapy in atypical hemolytic uremic syndrome.

Semin Thromb Hemost. 2010;36:673-681. 6. Ståhl AL, Vaziri-Sani F, Heinen S, et al. Factor H dysfunction in patients with atypical hemolytic uremic syndrome contributes to complement deposition on platelets and their activation. Blood. 2008;111:5307-5315. 7. Neuhaus TJ, Calonder S, Leumann EP. Heterogeneity of atypical haemolytic uraemic syndromes. Arch Dis Child. 1997;76:518-521.

Copyright © 2011, Alexion Pharmaceuticals, Inc. All rights reserved. aHUS-EU-10033/NECMEA-SE-eng01

14

Alexion Pharma Nordics AB Box 190 101 23 Stockholm | Sweden Phone +46 (0) 8 557 727 50

Rapport från Dagens Medicins Cancerdag 7 November Dagen handlade om genomförandet av den nationella cancerstrategin som staten och SKL fattat beslut om 2009.

Målen med strategin är solklara; att minska risken att insjukna i cancer, att förbättra kvaliteten i patientomhändertagande, att förbättra överlevnad och livskvalitet, att minska regionala skillnader i överlevnad, samt att minska skillnader i olika befolknings-grupper vad gäller morbiditet och överlevnad.

Glädjande präglades hela dagen av en uttalad vilja att radera ut regionala skillnader och verkligen verka på ett natuionellt plan. Samtidigt var många jag talade med oroade av landstingspolitiker som ofta återkom till ”att det är ju till sist upp till mitt landsting att göra våra prioriteringar”.

Symposiet började med en fråga till ordföranden i Socialutskottet Anders W Jonsson (C) om politiken är nöjda med arbetet så här långt. Det enkla svaret var Nej. Här påpekades ånyo den orimliga situationen av olika introduktion av nya läkemedel i olika delar av landet. Anders W Jonsson påpekade att lagen om kommunalt självstyre inte är menad att tillåta skillnader i tillgång till hälso- och sjukvård och att detta stider mot Hälso- och sjukvårdslagen. Om nationella beslut är fattade skall de respekteras i hela landet. Anders W Jonsson var inte främmande för att staten kan gå in och besluta att enskilda landsting måste samarbeta, samt att fatta beslut om centralisering av vård om den frivilliga linjen ej fungerar.

Birgitta Rydberg (FP), 2:e vice ordf i SKL:s sjukvårdsdelegation påpekade att Socialstyrelsen nyligen påvisat stora skillnader i väntetid både till diagnos och behandling i olika landsting för cancerpatienter. Det väl kända

problemet med för få patologer togs förstås upp igen.

Därefter talade de 6 ordf för regionala cancercentra (RCC). Man kan bli lite skeptisk när man hör begreppet regionalt CC, men min och andras förhoppning är att de olika RCC arbetar tillsammans för att få ett så starkt nationellt perspektiv som möjligt. Som exempel kan nämnas att de träffas en heldag var 3:e vecka tillsammans med Gunilla Gunnarsson från SKL som är ordf för denna grupp (RCC i samverkan). Arbetet tycks ha kommit olika långt i olika regioner. Här följer några exempel på vad man arbetar med. Alla har projekt med projektledare runt en tumörgrupp, i Stockholm är bröstcancer pilotprojekt. Man har medverkan från patientorganisationer och politiken. Enligt Roger Henriksson (Stockholm) är den största bromsklossen inte politiken utan vårdapparaten som inte är benägen att ändra sitt sätt att arbeta. Glädjande att höra att flera RCC, ex Uppsala, satsar mycket på projekt runt prevention, rehabilitering under hela behandlingens gång, och palliation. RCC Sydöst har gått längst och har i samråd med politiken lovat sina medborgare behandling inom 4 veckor, behandling enligt ”best practice”, välinformerade pat, allal medborgare skall ha tillgång till hälsobefrämjande åtgärder och beslutade screeningprogram, lika god palliation oavsett bostadsort, samt att RCC skall prioritera patientnära forskning. Man är givetvis inte i mål men målsättningen är ju lovvärd.

Carsten Rose (RCC Syd) berättade att man ämnar starta en utbildning 30 högskolepoäng för kontakt.ssk i samarbete med RCC Väst. Man har även kommit en bit med förbättrad reha-

bilitering under pågeånde cancerbehandling och har en ny avdelning för detta på universitetssjukhuset. All cancervård, utom hematologi, kommer att samlas i en cancerdivision (inkl all cancerkirurgi). Ett nytt cancerdiagnostiskt centrum skall testas i Kristianstad och Malmö för att svara på frågan om det är centret i sig eller storleken på sjukhus som är avgörande för snabb diagnostik. Rose var mycket tydlig med att han mött stora problem med lokala politiker som inte tycks vilja kännas vid den nationella cancerstrategin och efterfrågade starkare statlig styrning som i Danmark. Samtliga RCC chefer tog också upp problemet med en långsiktig kompetensförsörjning kanske fr.a av sjuksköterskor som ju tyvärr idag höjer sin lön ansevärt om de lämnar landstinget och går till en privat vårdgivare som ej sysslar med cancer.

Det är roligt att höra från ordf i olika RCC att de är glada för att hematologin kommit in i alla RCC och är mycket aktiva. SFH:s styrelse gör bedömningen att arbetet inom RCC och försöken att få våra behandlingsriktlinjer accepterade som kvalitetstämplade nationella vårdprogram är av största vikt för våra patienter och deras tillgång till dyrbara behandlingar. Det är mycket glädjande att de nationella riktlinjerna för AML nu testas som ett pilotprojekt av RCC i samverkan.

Anders Thulin (SKL) talade därefter om nationell nivåstrukturering.

Detta skall skiljas från Rikssjukvårdsnämnden som enbart tar upp frågor där professionen är oense och det handlar om vård som skall ske på 1 eller 2 ställen i landet. Nationell nivåstrukturering bygger istället på överenskommelser om regionöver15

gripande insatser i vården som sker på 3 eller fler ställen. Man har kommit långt med de första två försöksprojekten, peniscancer och retroperitoneala sarkom. Sakkuniga har beskrivit nuläget, ideal vårdprocess, krav på framtida vårdgivare, och konsekvenser för övriga vårdgivare. Dessa två projekt kommer att redovisas i december för RCC i samverkan, för att efter eventuell bearbetning sedan sändas till berörda regioner för att se om man kan nå en överenskommelse. Facit av dessa två pilotprojekt skall redovisas i en rapport till SKL september 2013 som kan bli avgörande för om detta är ett bra sätt att centralisera sällanvård i landet. Andra cancertyper som kan bli aktuella senare är avancerad ovarialcancer, matstrupscancer, avancerad blåscancer, primär levercancer samt pancreascancer. Några hematologiska diagnoser nämndes ej, men en liknande diskussion är säkert något som snart kommer även inom vårt område.

Jan Lilliemark (SKL) redogjorde för ett pågående arbete med samlat natio-

131/SE/12-09/PM/1388

YoU’Ve Won tHe BAttLe don’t Lose tHe WAr

nellt ordnat införande av cancerläkemedel. Idag påbörjas ju en prisdiskussion med TLV först när läkemedlet är godkänt, vilket av kostnadskäl kan förhindra att pat erhåller nya läkemedel 6-12 månader efter godkännandet.

Grundtanken bakom Jan Lilliemarks förslag är att den sk 4-länsgruppen skaffar information om nya läkemedel ca 18 mån innan beräknat godkännande. Cirka 9 mån innan vill man ha information från LMV så att man kan initiera ärendet hos TLV som redan då får starta hälsoekonomiska beräkningar. TLV lämnar 6 mån innan beräknat godkännande ett underlag till en grupp bestående av beslutsfattare (ex landstingsdirektör, företrädare för professionen, representanter för patientorgansationer och etik, läkemedels-industrin och allmännyttan).

Denna grupp, benämnd NCT, lämnar ca 1 mån innan tänkt godkännande en rekommendation till TLV och företaget som bör innehålla en ungefärlig prislapp som TLV och företaget slutligen få förhandla om. Om denna modell kan genomföras kommer vi nog att slippa

många bekymmer. Ett sådant dök upp under symposiet där det framgick att flera företag lämnat stor (hemliga belopp) rabatter på olika cancerläkemedel till enskilda efter att man på dessa ej använts initalt av kostnadsskäl. Detta är en helt orimlig situation som fördömdes av såväl kliniker som tjänstemän och politiker vid mötet.

Sammantaget gick jag från symposiet med en klar känsla av att vi inom hematologin, precis som inom barnonkologin, kommit längre med nationella/nordiska samarbeten är vuxenonkologerna. Detta kommer att gynna oss framöver. Våra kvalitetsregister kommer att vara en guldgruva när det gäller att svara på frågor om vilken kvalitet vården ger, något som alla beslutshavrae efterfrågar. Tyvärr kunde vi inte heller denna gång få några utfästelser om tillskott av medel för att upprätthålla registrens kvalitet.

Ordf.

AmBIsome ® VId InVAsIVA sVAmpInfektIoner • Bevisat god effekt vid invasiv aspergillusoch candida infektioner 1,2 • In vitro-fungicid effekt mot aspergillus och candida 3 • Väl dokumenterad effekt och säkerhet med mer än 900 000 behandlade patienter 4 1. Cornely et al. Clin Infect Dis 2007;44 :1289-97. 2. Kuse et al. TheLancet 2007 ; 369 : 1519-27.

3. Groll AH, Kolve H. Eur J Clin Microbial Infect Dis 2004 ; 23 : 256-70. 4. Data on file- Gilead Sciences International LtD (June 2012).

AMbISoME® förKorTAD proDuKTTExT. Ambisome® (amfotericin b inkapslat i liposomer rx,f) 50 mg pulver till infusionsvätska, lösning.

Indikationer: Svåra systemiska och djupa svampinfektioner orsakade av candida eller aspergillus hos patienter som inte svarar på behandling med konventionellt amfotericin b, som utvecklar njurtoxicitet eller där behandling med konventionellt amfotericin b anses kontraindicerad på grund av misstänkt nedsatt njurfunktion. Visceral leishmaniasis. Empirisk behandling av förmodad svampinfektion hos neutropena patienter med feber. Kontraindikationer: överkänslighet mot amfotericin b eller andra ingående substanser. Graviditet och amning: (b2 och IVa) Ambisome skall enbart användas under graviditet och amning om de möjliga fördelarna överväger de potentiella riskerna. förpackning: 10 injektionsflaskor innehållande 50 mg pulver till infusionsvätska. Ytterligare information: Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se. baserad på produktresumé: 2012–07–19.

Gilead Sciences Nordic Office, Hemvärnsgatan 9, SE-171 54 Solna SWEDEN. Phone +46 8 5057 1800 www.gilead.com 16

Avregistreringen av alemtuzumab Som ni alla vet lämnade Sanofi före sommaren in en begäran om avregistrering av alemtuzumab. Anledningen var inte nya säkerhetsdata utan att förtaget ämnar ansöka om registrering av alemtuzumab för behandling av MS. SFH och Svenska KLL-gruppen har tillsammans tillskrivit Sanofi i frågan. Styrelsen och KLL-gruppen anser att indragningen av läkemedlet för hematologiskt sjuka patienter, och i synnerhet KLL med 17p- eller TP53-mutation, är oacceptabel eftersom den inte bygger på medicinsk grund. Beslutet strider också, som vi ser det, mot Sanofis officiella värdegrund. SFH och KLL-gruppen har därför i två brev ställt en rad specifika frågor till Sanofi, och nedan vill jag informera om de svar vi fått i syfte att klargöra den rådande situationen för alla kollegor som har patienter som är i behov av behandling med alemtuzumab.

Vi har frågat vilka patienter kommer att få läkemedlet från företaget förutsatt att vanlig licens erhållits från LMV. Svaret har blivit att ansökan till patientprogrammet, som sköts av ett engelskt företag vid naman Clinigen group, ”beviljas direkt för patienter som faller inom den tidigare indikationen för alemtuzumab”, dvs KLL med 17p- eller TP53 mutation. Vi har även fått bekräftat av Sanofi att programmet tillåter ”subcutan administrering då detta är klinisk praxis”.Ansökningshandlingarna är (personlig erfarenhet) inte allt för krångliga och leverans av kostnadsfritt läkemedel skall ske inom 48 timmar.

När det gäller övriga tillstånd där behandling med alemtuzumab enligt SFH och KLL-gruppen är av stort värde är beskeden lite mer vaga. När det gäller annan refraktär KLL där ansvarig läkare anser att indikation föreligger blir svaret; ”Alltid

vid behandling utanför indikation är patientsäkerhet högsta prioritet. Tidigare har denna typ av fall kunnat beredas möjlighet till behandling med Mabcampath”. Samma svar ges på frågan om tillgång för KLL-patient med refraktär hemolys samt svår GVH hos benmärgstransplanterad patient. Vi har även frågat om den ovanliga, men allvarliga, situationen med allergi mot ATG i samband med stamcells-tranplantation där alemtuzumab kan behövas inom 24 timmar. Här är svaret att ”Om Mabcampath inte finns tillgängligt på ett sjukhus eller samma ort så finns möjlighet att begära akut leverans från Clinigen och då skall leveransen komma inom 24 timmar”.

Slutligen på fråga om pediatriska HLH-fall blev beskedet ”I fall där det inte finns andra behandlings-alternativ kommer vi att ta ställning till HLH från fall till fall”.

Vi har även efterfrågat information om sammansättningen av den expertpanel som bedömer ansökningar och denna ”består av medlemmar som är kliniker och forskare med specialistkunskap i ovan angivna områden och som har publikationer i välrenommerade vetenskapligt granskade tidskrifter”. Det som för närvarande mest oroar styrelsen är hur länge detta patientprogram kommer att finnas.

Det svar vi fått två gånger är att ”Vi avser att fortsätta vårt program med att bereda tillgång till Mabcampath under överblickbar framtid”. Vad det mer exakt betyder har ej gått att få besked om.

Det är av yttersta vikt för patienter, SFH och företaget, att alla eventuella problem med patientprogrammet omedelbart rapporteras först till Sanofi och sedan även till styrelsen.

Ordf.

Nya medlemmar Vi har glädjen att hälsa följande personer välkomna i Svensk Förening för Hematologi.

Ordinarie: Eirik Tjønnfjord, blivande hematolog, Lund, Stephan Ekman, specialist internmedicin, Kristianstad, Leonie Saft, specialist patologi, Stockholm, Ioannis Katsoularis, blivande hematolog, Umeå, Sara Harrysson, blivande hematolog, Stockholm, Rasheed Khan, blivande hematolog, Eskilstuna, Jon Enestig, blivande hematologi, Bollnäs, Emelie Andersson, blivande hematolog, Sundsvall, Moa Forssberg, blivande hematolog,

Nyköping, Karin Rydtröm, blivande onkolog, Lund, Johan Sjunnesson, blivande hematolog, Kristianstad, Song Hairong, blivande hemaotlog, Stockholm.

Associerade: Jan Olof Fernberg, Celgene AB, Inge Frid, Takeda Pharma AB, Ida Taisbak, Pierre Fabre Pharma Norden, Catarina Atropow, biomedicinsk analytiker, Stockholm, Frida Schain, Janssen, Katrin Wannerek, Sobi.

Ansökan om medlemskap och adressändringar görs enklast via SFHs hemsida (www.sfhem.se).

17

blodkroppar.se

Hjälp dina patienter att förstå MDS

För att ta reda på mer om MDS besök blodkroppar.se

Myelodysplastiskt syndrom (MDS) är en sällsynt sjukdom.

MDS-patienter har dock lika många frågor och funderingar som patienter med andra sjukdomar.

blodkroppar.se har utvecklats av Celgene för att informera om MDS och hjälpa patienter och deras anhöriga till en bättre livskvalitet med sjukdomen

Nordic 175-01 11/12

Den nya webbplatsen blodkroppar.se syftar till att hjälpa nydiagnostiserade patienter med MDS och deras anhöriga.

Premiär för Boksläppp på Fortbildningsdagarna i Stockholm 3-5 oktober 2012 Svensk Förening för Hematologi (SFH) fyllde 50 år i samband med Fortbildningsdagarnas arrangemang i Stockholm. Hur blev det egentligen en svensk förening för hematologi. För 50 år sedan dvs år 1962 fick Svenska Läkarsällskapet en förfrågan om att vara mötesarrangör för det Internationella hematologmötet 1964.

Då det 1962 inte fanns någon svensk förening för hematologi konstituerades denna i december detta år.

En av grundarna, Andreas Killander, var även närvarande vid årets möte! Årets möte avhölls på Waterfront konferenscenter. Rekordmånga deltagare, knappt trehundra, bidrog till ett hellyckat möte.

Gösta Gahrton lecture

Hemolytiskt Uremiskt Syndrom

Onsdagskvällen inleddes som brukligt med gästföreläsare vilket i år var en sk Gösta Gahrton lecture där professor Alan Burnett från Cardiff försökte lyfta fram potentiella förbättringar vid behandling av patienter med akut myeloisk leukemi. Burnett är ordförande för Medical Research Council för vuxna med leukemi och även en internationell auktoritet inom området för AML behandling.

Remissionsfrekvensen hos vuxna med AML har dramatiskt förbättrats och även hos de äldre, i detta sammanhang äldre än 70 år. Tyvärr är fortfarande recidivrisken mycket hög hos den äldre patienten innebärande en 5-årsöverlevnad på mindre än 10%. Professor Burnett redovisade en del intressanta studier kring Mylotarg (toxinbärande CD33-ak) där han väckte tanken om Mylotarg hos yngre lågriskpatienter dvs de som ej är aktuella för stamcellstransplantation i första remission. Mylotarg är sedan ett tag avregistrerat i USA och det verkar högst osäkert om det kommer få någon plats vid leukemibehandling. Det finns ett flertal mer molekylärt riktade terapier i kliniska prövningartex FLT3-inhibitorer, cKITinhibitorer, CXCR4 inhibitorer men mer kliniska genombrott låter vänta på sig.

Torsdagsmorgonen inleddes med tre parallella sessioner med HLH av Maciej Machaczka, LGL med Jan Palmblad, där undertecknad lyssnade till pediatrikern Maria Herthelius vilken hade en lysande översikt om Hemolytiskt Uremiskt Syndrom (HUS) inkluderande atypisk HUS. HUS innehåller triaden mikrotromboser med lågt TPK, hemolytisk anemi samt försämrad njurfunktion. Patogenesen är troligen en endotelcellsskada med mikrotrombotisering i hela kroppen där njurarna och CNS är de känsligaste organen. Endotelskadan beror på imbalans i komplementsystemet pga exempelvis infektioner, graviditet, operationer, läkemedel eller malignitet. Hos barn är 95% av HUS associerad till EHEC-kolit/diarre och ca 5% av patienter med EHEC-kolit utvecklar HUS; ett potentiellt livshotande tillstånd innebärande att varje år dör något barn i detta tillstånd. Behandlingen är symtomatisk innebärande mycket noggrann vätskebalans samt ibland även dialysbehandling. Till skillnad från HUS är atypisk HUS ej associerad till diarre utan har sitt ursprung i andra mekanismer. Hälften har en defekt i sitt komplementsystem där behandling dels kan bestå av plasmaferes men även behandling med den monoklonala antikroppen eculizumab som vi känner igen från behandling av PNH. Några få patienter behandlas idag i Sverige med eculizumab för atypisk HUS.

19

Stamcellstransplantation Resten av förmiddagen ägnades åt stamcellstransplantation (SCT) där Olle Ringdén med titeln Hematopoietisk stamcellstransplantation – perspektiv bakåt och vägen framåt gjorde en historisk exposé där de första transplantationerna genomfördes i slutet av 1960-talet hos patienter med immunbrist. Emellertid hade man redan 1963 behandlat en patient med leukemi med SCT. 1975 genomfördes den första SCT vid Huddinge där den första mer lyckade SCT utfördes 1977. Världen runt genomförs ca 25000 SCT per år där man de senaste 10 åren genomför ca 70-80 SCT årligen vid Huddinge. Majoriteten (70%) har obesläktade givare. Genom förbättrad infektionsbehandling, förbättrad profylax och behandling av GVHD och systematisk uppföljning förbättras prognosen för transplanterade patienter. Ett svårare arbete är ibland att ta bort overksamma eller skadliga behandlingar. Till exempel visade det sig att G-CSF behandling efter transplantation gav upphov till mer GVHD. Man kan reflektera över tidigare behandlingar såsom antiarytmikabehandlingar vid hjärtinfarkt eller hormonbehandlingar postklimakteriellt som har visat sig vara behäftade med negativa händelser vid systematisk uppföljning, och vi har säkert idag behandlingar som kommer visa sig vara till nackdel för patienterna. Framtida utvecklingsområden inom SCT är alltid svårare att sia om men ett antal områden såsom modulering av DNA i cancerceller, nya immunosuppressiva medel, T-cellsterapieller, NK-cellsterapi med flera synes lovande. Ett mycket uppskattat och lika oväntat inslag var Olle´s final med vaggsången, ”När trollmor har lagt de elva små trollen..” som nog mer väckte än sövde åhörarna. Årets möte hade tre pediatriker som inbjudna föreläsare varav Karin Mellgren var den andra redogörande för de både mer tidiga samt sena biverkningarna av SCT hos barn. Omkring 50 barn genomgår årligen SCTi Sverige 20

och av dessa kommer omkring 80% = 40 barn överleva till vuxenvärlden där mer formaliserade rutiner nyligen har utarbetats eller i vissa delar är under utarbetning (SALUB-uppföljning efter barncancerbehandling). Ickemaligna sjukdomar är den huvudsakliga indikationen för SCT hos barn. Många organ kan råka illa ut tex CNS med CNS-infektioner, cerebrovaskulära tillbud, neurotoxicitet av läkemedel, leukoencefalopati, perifer neuropati och störd neurokognition efter SCT. Den kognitiva förmågan kan vara förbisedd under skoltiden då barnet är bortad från sin grundsjukdom och bör vara “frisk”.

De allra flesta får katarakt 6-10 år efter avslutad behandling. Endokrina rubbningar ffa avseende fertilitet kan observeras. Hos pojkar beror det på vad och när behandling har givits men nedsatt spermiefunktion är vanligt. Hos flickor är ovarierna känsliga för strålning och cytostatika vilket ger utebliven/otillräcklig pubertetsutveckling och uteblivna menstruationer. På grund av tidig menopaus har man en begränsad fertil tid. En stor utmaning för oss vuxenhematologer är att dels få förtroende hos dessa patienter när de förs över till oss samt styrka patientens frigörelse från föräldrar som ofta har fått rent praktiskt varit mycket nära patienten under dess uppväxt.

Med Mats Brune som sammanhållande länk fortsatte Per Ljungman förmiddagen med infektionsprofylax samt vaccinationer efter SCT. Sena infektioner är ffa bakteriella då i första hand svåra pneumonier vilka kan vara letala.

Evidensgraden för vaccinationer är låg men som klokt påpekades ”Absence of evidence is not evidence of absence”. CMV-vacciner är fn i kliniska prövningar.

Stig Lenhoff redogjorde för ”nya” indikationer för SCT vilket mer visade ökning av antal transplanterade patienter med lymfom, Mb Hodgkin samt KLL. Viktigt är att sträva efter fortsatt nationell samordning vad avser indikation/ selektion och transplantationsmetodik.

AL-amyloidos Efter lunchen, med utsikt ut över Riddarfjärden samt Stadshuset, föreläste Kristina Carlson om både amyloidos i stort men även mer specifikt för AL-amyloidos.

Amyloidos är i sig extracellulär inlagring av normala proteiner som veckas felaktigt, aggregerar och bildar olösliga fibriller. Då amyloidos kan inlagras i de flesta av våra organ är oftast det svåraste att ha misstanken om detta tex vid proteinuri, oklar hjärtsvikt, neuropati etc.

Diagnosen ställs till stor del med hjälp av bukfettsbiopsi och/eller benmärgsprov.

Typning av amyloid avgör senare både behandling och prognos.

AL-amyloidos är den vanligaste systemiska amyloidosen med en incidens på 6-10/milj invånare och år och prognos i paritet med multipelt myelom. Terapin är liknande som vid myelom men med reservation för ofta samtidig komorbiditet i t ex hjärtsjukdom som begränsar cytostatikaregimer och –doser.

Boksläpp Vanligtvis brukar det finnas en sk mjuk punkt i programmet dvs ej så vetenskapligt men då det var 50-årsjubileum var denna mjuka punkt Boksläpp för första gången i SFH;s regi. Som preludium till Boksläppets där skriften skildrar 50 års hematologi i Sverige höll Jan Westin en fängslande och personlig tillbakablick hur hematologin formerades under ffa under 1960- och 1970-talet. I bokens inledning skrivs ”Vid tiden för starten av Svensk Förening för Hematologi (SFH) sågs hematologin som en del av invärtesmedicinens arbetsområde. Endast enstaka läkare inriktade sig på diagnostik och vård av ”blodsjuka” patienter. Några specialutrustade vårdplatser fanns inte. Diagnostiken baserades på fynden vid undersökning av benmärg, erhållen via sternalpunktion och i stor utsträckning bedömd av invärtesmedicinarna själva.

Behandlingsmöjligheterna vid olika former av leukemier var mycket begränsade. I tredje upplagan av Pharmaconomia Suecica (en tidig föregångare till dagens FASS), utgiven 1957 och fortfarande rättesnöret fram till 1967, fanns endast två medel med cytostatisk verkan förtecknade, uretan och Myleran”.

Men enligt föreläsaren hade man under denna tidsperiod möjlighet till reflektion vilket kanske i dagens dokumentationsiver saknas. Forskningsmässigt bedrevs i första hand deskriptiva studier och fallbeskrivningar, men även grundläggande anemiforskning. Svensk koagulationsforskning hade under flera årtionden efter andra världskriget sin guldålder. En nyckelhändelse för föreläsaren Jan Westin var den internationella hematologikonferensen i München 1970. Alla dåtidens ledande forskare var där, budskapet ”Leukemia is a curable disease” basunerades ut. Under det följande årtiondet, 1970-talet, tog hematologin i Sverige ett stort språng med introduktion av nya cytostatika, etablering av hematologiska vårdavdelningar samt stödinsatser från andra specialiteter.

En tanke är att vi ofta har mycket begränsad dokumentation av vårt vardagsarbete i både ord och bild där vid sammanställande av boken många gånger var svårt att just hitta bilder från sjukhusvardagen.

Så var det dags klockan 14.30 den 4 oktober 2012 för Boksläppet ”Femtio år med svensk hematologi.

En krönika om människor och miljöer, sjukvård och forskning”.

Tre av redaktörerna, Jan Westin, Gösta Gahrton och Ingemar Thuresson var redan hedersledamöter i SFH men nu valdes även Bengt Simonsson samt Robert Hast in som hedersledamöter.

Myelodysplastiskt syndrom Sista föreläsningen på torsdagen stod Eva HellströmLindberg samt Birgitta Sander för där man försökte belysa nyheter inom MDS. Man betonade, vilket inte är unikt för MDS, vikten av multiprofessionella konferenser med kliniker, diagnostiker och kontaktsjuksköterska. Verkligheten är tyvärr nog på de flesta håll att det är en uttalad brist på patologer vilket gör att denna del av konferenser är sällsynta. Föreläsningen innehöll många insikter att ta med hem i bagaget. Immunhistokemi för CD34och CD117 ger 21

ofta mer korrekt blastandel vid fibros än differentialräkning och flödescytometri. Den ger information om hur blasterna ligger distribuerade i benmärgen. Utvecklad flödescytometri kan vara intressant vid cytopenier utan avvikande cytogenetik. Flödescytometrin är komplement till morfologin och ger mer oberoende information och även information om hur en cell-linje utvecklas. Fibros vid MDS är ur prognostisk synpunkt en viktig del.

Medelåldern vid diagnos av MDS är enligt data från INCA 75 år och medianöverlevnaden vid intermediär/högrisk MDS bara omkring ett år. Som inom övriga hematologin översköljs även MDS av akronymer och idag känner vi till minst 25-30 genetiska mutationer vid MDS. Splicing factor mutationer har kartlagts de sista åren. Splicing klipper ihop exonen (dvs tar bort de icke-kodande intronen som oftast är mer än 90% av genomet). Närmare 50% av MDS-patienter har någon splice factor-mutation.

Vid tex AML och myeloproliferative sjukdomar har mindre än 10 % splice facotor-muation.

Som Eva har propagerat för i många år; evaluera tidigt vid högrisk MDS för SCT. För de som inte är aktuella för SCT överväg azatidinoch ge 6 cykler innan utvärdering då effekten av terapin är långsam. Naturligtvis stoppar man tidigare vid eventuell progress eller icke acceptabel toxicitet.

För de mest uthålliga avhölls föreningens årsmöte efter denna föreläsning där Jan Samuelsson övertar ordförandeposten de närmsta två åren. Tack Eva H. för dessa två års samarbete där våra fortbildningsdagar i Stockholm verkligen accentuerade samarbetet med undertecknad.

Under kvällen delades 3 olika stipendier ut. Två från Roche där dessa stipendier gick till Cecilie Blimark, specialistläkare hematologi, Sektionen för hematologi och koagulation, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg för arbete med projektet: Sjuklighet och dödlighet hos patienter med plasmacellssjukdomar, en retrospektiv epidemiologisk fall-kontrollerad studie baserad på svenska centrala register och till Karin Rydström. ST-läkare, Skånes Onkologiska klinik, Lund för arbete med projektet: Plasmaproteomik med antikroppsarray för att undersöka biomarkörer i plasma hos patienter med diffust storcelligt B-cellslymfom (DLBCL) som behandlats i en prospektiv klinisk studie samt ett från Alexion till Krista Vaht för forskning kring aplastisk anemi.

22

Diffust storcelligt B-cellslymfom Trots middag på ”Slottet” (Gyllene Salen i Stadshuset) med bland annat kungligt besök samt avslutande disco var uppslutningen på fredagens första föreläsning redan klockan åtta imponerande hög. Mats Jerkeman hade på sin lott diffusa storcelliga B-cellslymfom (DLBCL) där han började med att deklarera att fortfarande är R-CHOP standard som primärterapi. Studier visar ingen skillnad på 8 cykler R-CHOP 21 versus 6 cykler R-CHOP14+2 R, men toxiciteten är högre vid 14 dagars intervall. En fördel är den snabbare behandlingstiden vid 14 dagars intervall som blir cirka hälften så lång. Omkring 500 individer drabbas av DLBCL årligen och omkring hälften blir botade. DLBCL består av åtminstone två huvudgrupper; germinal center B-cellslika (GCB) samt aktiverad B-cellslika (ABC). Germinalcentrum liknades vid en mutationsfabrik.

De olika huvudgrupperna har lite olika genetiska avvikelser tex bcl6 vid ABC, bcl2 och myc vid GCB etc etc.

Just myc-translokation som finns hos ca 10% vid DLBCL innebär dålig prognos med mer CNS-bekymmer och bör ha Burkittliknande terapi tex hyper-CVAD. Det blev en del diskussion om användande av FISH för myc vid diagnos vilket inte är rutin idag.

Hur ska vi behandla de äldre med lymfom som ibland har associerade andra sjukdomar? Rekommendationen var att förbehandla med steroider innan cytostatikakuren, vara frikostig med G-CSF, ge eventuellt R-CEOP (dvs etoposidinnehållande) vid hjärtsjukdom samt kombinera rituximab med bendamustin hos äldre. Som onkolog framförde Mats Jerkeman att vi inte ska glömma bort strålning där det finns lågdosbehandling ibland bara 2 Gy 2 gånger! Ett lysande exempel var en 90-årig kvinna med lymfom i halsregionen med besvär med sväljningssvårigheter. Lågdosbehandling krympte ihop körtlarna och patienten är fortsatt besvärsfri fortfarande 5 år efter strålningen. Recidivbehandling är ett mycket svårare kapitel hos de patienter som ej är aktuella för högdosbehandling med perifert stamcellsstöd.

Vi är då inne på palliativ behandling med tex R-Benda, R-klorambucil och en sällan använd regim som R-GEMOX (gemcitabin, oxaliplatin). Framtidens behandling kanske vi kan få ABC-specifika läkemedel? Bortezomibs roll studeras samt ett antal proteinkinaser vilka kan verka tex som bcr-inhibitorer. Epigenetiska modulatorer kanske får en plats. En av de mer spännande ”niben” idag är ibrutinib vid mantelcellslymfom men även vid DLBCL-ABC. Man finner synergism vid lenalidomidbehandling men antagonism vid rituximab-behandling.

Posterutställning Vid förra årets fortbildningsdagar i Uddevalla var det premiär för posterutställning. Postrar i samband med fortbildningsdagarna ger flera effekter; dels uppmuntras man presentera sina resultat från sin forskning, dels får man som deltagare ett smörgåsbord på vad som pågår i Sverige. Till årets posterutställning som hade genererat

22 postrar var det en mycket uppskattad posterwalk där våra hedersledamöter ställde upp som guider och dessutom utrustade med guidekeps. Med posterwalk får man en betydligt mer engagerade både posterpresentatörer samt åskådare. För panoramat av presentationer, se www.sfhem.se.

23

Sickle cell anemi Rolf Ljung, den tredje medverkande pediatrikern, hade en mycket uppskattad presentation av sickle cell anemi (SCA). Symtomen varierar med åldern där man finner mer extremitetssmärtor och pneumonier hos barn, medan vuxna ofta kan ha svår bröstsmärta som kan simulera och bedömas som andra hjärttillstånd. Det finns idag kartlagt fem olika mutationer vid SCA där fyra emanerar från Afrika där SCA finns endemiskt i ekvatorial-Afrika och mutationen antagligen uppstod så långt tillbaka som 3000-6000 år sedan.

Då SCA ger en viss resistens mot malariamyggan har bärarskap inneburit en genetisk fördel och kunnat överleva till våra dagar.

Prevalensen av SCA kan vara så hög som 40% i vissa områden ffa i Nigeria där hälften med svår SCA dör under barndomen. Sjukdomen är autosomalt recessiv och homozygota har 8095% HbS. Hemolysen med sicklade erytrocyter gör att flödet försämras ffa i de små postkapillära venerna och kärlendotelet hos patienterna uttrycker adhesionsmolekyler.

SCA kan drabba flera organ såsom njurar, ögon i form av retinopati, CNS med stroke.

Hydroxyurea som vi brukar förknippa med terapi vid myeloproliferativa sjukdomar används ibland vid SCA. Hydroxyurea ökar fetalt Hb och ökar halten kväveoxid som ger kärldilatation. Inför operativa ingrepp och då även inför ögonoperationer som vi normalt sett inte behöver ha några större preoperativa åtgärder får man ha i åtanke ev utbytestransfusioner för att hålla HbS>30%, ha välhydrerad och väl syrsatt patient.

Mesenkymala stamceller Mesenkymala stamceller (MSC) och deras roll vid till exempel vid SCT utvecklade Katarina Le Blanc sina tankar om.

Mesenkymala stamceller (MSC) är bindvävsstamceller och medverkar vid tillväxten av hematopoetiskaprogenitorer. Då MSC är extremt få , endast 1/500 000 celler i benmärgen hos vuxna, måste dessa mångfaldigas på laboratoriet. Från benmärgsaspirat kan man odla fram MSC i större mängd.

24

MSC utvecklas normalt till ben, brosk, muskler och fett.

Mekanismerna är multifaktoriella tex antinflammatoriska, påverkan av regulatoriska T-celler etc. Deras användning i kliniken kan tex vid SCT vara att motverka rejektion, för vävnadsläkning samt förkorta och behandla GVH. MSC kan även ha potential vid behandling av metabola sjukdomar.

Man har även behandlat patient med familjär hemofagocyterande lymfohistiocytos med MSC. Katarina redogjorde även för nödvändigheten av att samordna forskningen kring MSC på nationell nivå såsom kodning, distribution av celler, utbildning och annan kompetensutveckling.

M-komponentrelaterade komplikationer Nestorn inom M-komponenter Ingemar Turesson penetrerade M-komponentrelaterade sjukdomar ibland beskrivet som ”small dangerous B-cell clones” med smygande sjukdomssymtom med irreversibla vävnadsskador. Patienter med M-komponent kan utveckla allvarlig vävnadsskada och sjukdomssymptom oberoende av Mkomponentens storlek och omfattningen av plasmacellsproliferation. När detta inträffar hos patienter utan tecken till myelom, Waldenströms makroglobulinemi, eller andra B-cells-lymfom talar man om M-komponentrelaterade sjukdomar. Klassiskt är akronymen POEMS som skapades 1980 men Ingemar Thuresson menade att detta beskrevs redan 1970 av Jan Waldenström där märkligt nog 95% av fallen har lambda-kedjor. En hypotes för sjukdomsmanifestationerna är att VEGF som utsöndras av plasmaceller och trombocyter ökar kärlpermeabilitet, angiogenes och makrofagmigrering resulterande i arteriell förträngning. Olika tillstånd såsom AL-amyloidos, light chain deposition disease och kryoglobulinemi beror på en ändrad konfiguration av M-komponenten som leder till abnorm aggregering och vävnadsskada.

Underhållsbehandling versus behandling vid relaps av myelom Från M-komponent till manifesterad myelomsjukdom där underhållsbehandling versus behandling vid relaps av myelom skulle nästa batalj klargöra. Moderator Ulf-Henrik Mellqvist inledde med analysen att vid procons bataljer är personangrepp legio samt förvanskning eller undanhållande av vetenskapliga data dessutom en ingående ingrediens. Med Hareth Nahi för frikostig behandling med våra nya läkemedel inom myelomområdet samt Stig

Lenhoff mot underhållsbehandling belystes bådas argument och konklusionen blev att vi idag inte har något klart ja/ nej svar fr.a vid underhållsbehandling dvs behandling efter uppnådd respons. Möjligen ska vara man vara mer offensiv vid konsolideringsbehandlingen vid myelom men även detta är under fortsatt debatt.

De flesta föreläsningar finns under www.sfhem.se som ppt-presentationer där man kan fördjupa sig om man vill. Jag tycker programmet, arrangemanget samt engagemanget har varit fantastiskt för fortbildningsdagarna i Stockholm.

Jag längtar redan till nästa års fortbildningsdagar i Sundsvall och är övertygad om att det kommer bli ny succé med Maria Strandberg som lokalt ansvarig i Sundsvall.

Peter Johansson JÄV; Ordförande i Fortbildningsutskottet vilka gör föreläsningsprogrammet för Fortbildningsdagarna.

25

Referenser: 1. Aloxi produktresumé 2012-02. 2. National Comprehensive Cancer Network guidelines version 1 2012 www.nccn.org. 3. MASCC/ESMO Antiemetic Guidelines 2011, www.mascc.org. 4. American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update 2011 www.asco.org.

Aloxi, Palonosetron. Indikation: profylax mot akut illamående och kräkningar i samband med högemetogen kemoterapi vid cancer och profylax mot illamående och kräkningar i samband med måttligt emetogen kemoterapi vid cancer. Aloxi skall endast användas före administrering av kemoterapi. Försiktighet ska iakttas vid samtidig användning av palonosetron och läkemedel som förlänger QT-intervallet, eller hos patienter som har eller sannolikt kan utveckla en förlängning av QTintervallet. Inte vid någon av de testade dosnivåerna inducerade palonosetron kliniskt relevant förlängning av QTc-intervallet.

Dosering: 250 μg palonosetron ges som en enstaka intravenös bolusdos ungefär 30 minuter innan kemoterapin påbörjas.

Injektionen av Aloxi skall ta 30 sekunder. Förpackningar: Injektionsvätska, lösning 250 μg, 5 ml injektionsflaska. A04AA05. , . Uppdatering av produktresumén 2012-02. För fullständig information vid förskrivning se fass.se. 009ALO-SE-2012.

112 76 Stockholm, Tfn 08-697 20 00 www.sobi.com

Årets hematologiska avhandling Till priset Årets avhandling hade tre avhandlingar nominerats; Lovisa Vennström (Göteborg) – ”Population-based studies on acute leukemias - lessons from the Swedish adult acute leukemia registry, Stefan Deneberg (Huddinge) – ”Prognostic and biological implications of epigenetic changes in leukemia”, och Sandra Andersson (Huddinge) – ”Formation of the Inhibitory KIR Repertoire in Human Natural Killer Cells”.

Priskommitten bestående av Kirsi Jahnukainen, Øystein Bruserud och Niels Borregaard hade utsett Sandra Anderssons avhandling med följande motivering; ”The subject of Dr Andersson’s thesis is highly relevant to hematology. The thesis contributes significant novel insight into the development and function of a major player at the border of innate and adaptive immunity, the Natural Killer cells. These are of major importance in graft versus host and in graft versus tumor reactions and thus constitute a major player in alloreactivity. This is important in treatment of malignant hematological disorders by allogeneic stem cell transplantation, but certainly also in treatment of some serious but non-malignant disorders by allogeneic stem cell transplantation.” Efter en kort beskrivning av innehållet i avhandlingen avslutas motiveringen så här; “In conclusion the thesis by Sandra Andersson represents original work which has added significant novel information on how the immune system is organized. This is of high relevance to hematology.”

vi undersöka hur KIR repertoaren bildas och ta reda på huruvida en selektionsprocess krävs för att bevara självtolerans och maximera möjligheten för NK-celler för att upptäcka ett onormalt uttryck av MHC klass I.

Sandra sammanfattar själv sina fynd så här; NK-celler (natural killer cells) är en typ av lymfocyter i immunförsvaret som kan utsöndra cytokiner och detektera virusinfekterade och transformerade celler. I motsats till T-celler, känner NK-celler igen celler som saknar MHC klass I-uttryck på cellytan, ett fenomen kallat ”missing selfrecognition”. Denna process är beroende av en familj receptorer kallade ”killer-cell immunoglobulinlike receptors”(KIRs) och deras interaktion med MHC klass I. Men även om vi idag fått en större förståelse för NK-cellens specificitet så kvarstår fortfarande flera frågor om hur den humana NK-cell repertoaren bildas.

Vissa studier tyder på att individens HLA uppsättning kan påverka KIR uttrycket, men det är oklart i vilken utsträckning detta kan leda till ett skevt urval av celler som uttrycker själv-specifika KIR. I denna avhandling försökte

Kombinationen av KIR och HLA gener påverkar vår känslighet för att drabbas av vissa sjukdomar och även hur vi reagerar på behandling av dessa. Vid hematopoetisk stamcellstransplantation (HSCT) är det ibland nödvändigt att söka efter en obesläktad delvis HLA-missmatchad donator. I en sådan situation kan en positiv NK-cell reaktivitet uppstå, baserat på saknadenav KIR ligander hos mottagaren. NK-cell reaktivitet kan förutspås med hjälp av HLA och KIR genotypning. Men i denna avhandling visar vi att även om en viss donator är missmatchad med mottagaren på en genetisk nivå kan frekvensen av alloreaktiva NK-celler variera mellan 0-62%. Våra resultat visar på en stor variation av den funktionella och alloreaktiva NK-cellsrepertoaren vilket kan ha betydelse för valet av donator vid HSCT och NK-cell baserad immunterapi.

Med hjälp av flödescytometri utförde vi en detaljerad utvärdering av KIR uttrycket hos NK-celler hos friska donatorer. Vi fann att samuttrycket av flera KIR var mer frekvent än väntat och att sannolikheten att uttrycka en ny KIR ökade ju fler KIR NK-cellen redan uttryckte på cellytan. Däremot kunde vi inte se att individens egna HLA uppsättning påverkade den totala KIR repertoaren, varken med avseende på antalet uttryckta receptorer eller typ (själv kontra icke-själv specifik) av KIR. Parallellt med det sekventiella förvärvandet av KIR märkte vi också en gradvis nedreglering av NKG2A och uppreglering av CD57. Vi föreslår att uttrycksmönstret av dessa receptorer tillsammans definierar olika stadier av differentiering hos CD56dim NK-cellpopulationen.

27

Avhandlingar Anncarin Svanberg, Uppsala, disputerade den 29 September på en avhandling med titeln “Mucositis prevention for patients receiving high dose chemotherapy and stem cell transplantation.”

Cytostatikabehandling ökar dramatiskt risken för mukosit. Studier visar att 70-95% av patienter drabbas beroende på typ av cytostatikabehandling som ges. Tillståndet är underdiagnostiserat/ underbehandlat och leder ofta till förlängd sjukhusvistelse. Skadorna består av sveda, sår och svåra smärtor från munhålan vilket ofta kräver intravenös morfinbehandling. Syftet med avhandlingen var att studera behandlingar för att förebygga/mildra mukosit.

I delarbete I-III studerades om kryoterapi, dvs kylning av munslemhinnan, hade någon effekt på graden av mukosit hos cancerpatienter som cytostatikabehandlas.

Patienten suger på is eller för runt krossad is i munnen för att kyla munslemhinnan under den tid cytostatika tillförs. Studierna innefattade 78 patienter som genomgick benmärgstransplantation. Halva gruppen (39) skötte munhygien enligt standardprotokoll och halva gruppen (39) fick i tillägg kryoterapi under cytostatikabehandlingen. Resultatet var till fördel för användandet av kryoterapi. Mukositen mätt enligt WHO´s mukositskala lindrades.

Smärta mätt som VAS-skala och intravenöst morfinbehov minskades, behov av TPN minskade och mat- och läkemedelsintag via munnen underlättades. CRP nivåer vid maximal mukosit minskade signifikant, men man såg ingen skillnad i infektionsfrekvens eller antibiotikaanvändning. Behandlingen var lätt för patienten att använda. Kryoterapi visar efter 5 år inga negativa effekter på återfallsfrekvens i sjukdomen och 5-årsöverlevnad var faktiskt statistiskt signifikant bättre i kryoterapigruppen.

Anledningen är oklar, och författarna påpekar att en ”confounder” kan vara att fler pat i kryoterapigruppen transplanterades i CR samt att materialet är litet.

I delarbete IV studerades effekten efter en timmes nedkylning i munhålan på friska försökspersoner med

infraröd termograf. Man fann att slemhinnans temperatur sjönk med 13°C, vilket medför minskat blodflöde och troligen lägre exponering i munslemhinnan för toxiska cytostatika. Risken för kylskador lokalt på slemhinnan kunde uteslutas.

Slutligen studerades i delarbete V ett nytt munsköljmedel, kalciumfosfat givet 4 gånger dagligen, hos 20 patienter i tillägg till kryoterapi för att se en eventuell ökad lindring av mukosit. Kontrollgruppen (n=20) fick kryoterapi. Resultatet påvisade ingen ytterligare förbättring, samma parametrar som i arbete I-III evaluerades.

Kryoterapi är således en enkel, ofarlig, patientvänlig och billig metod att lindra patienters lidande under den ofta svåra perioden efter benmärggstransplantation, och är idag standardbehandling vid benmärgstransplantation på Akademiska sjukhuset.

Lesley Ann Sutton, Uppsala, disputerade 9 November på avhandlingen ”Molecular and Genetic Evidence for Antigen Selection in the Pathogenesis of Chronic Lymphocytic Leukemia.”

Antigener spelar en avgörande roll i utvecklingen av kronisk lymfatisk leukemi (KLL) genom bindning till och stimulering av leukemiska prekursorceller någon gång under KLL ontogenin.

Mycket av hur detta går till är fortfarande okänt. Intraklonal diversifiering (ID) av immunglobulingener (IG) kan i detta sammanhang belysa huruvida antigenengagemang är begränsat till den maligna transformationsfasen eller om utlösande antigen(er) kontinuerligt stimulerar KLL klonen.

I delarbete I genomfördes en omfattande analys av 71 KLL-fall och visade att 28/71 fall bar intraklonalt diversifierade IGHV-IGHD-IGHJ gener. Även om de flesta fall visade inga eller låga nivåer av ID, var intensiv ID tydlig hos alla pat med subset # 4 (IGHV4-34/IGKV2-30).

En fördjupad analys i delarbete II av klonotypiska lätta kedjor visade att undantaget åter relaterade till subset # 4. I sådana fall var IGKV2-30-genen påverkad av riktad 29

ID, analogt med sin partner IGHV4-34gen. Även dessa resultat stödjer rollen av antigen(er) i uppkomsten och utvecklingen av KLL subset # 4, men studierna visade endast vad som inträffar vid ett enda tillfälle vid en och kunde inte ge insikt i den temporala dynamiken i utveckling av KLL-kloner. Därför genomfördes i delarbete III en longitudinell studie av 8 subset # 4 fall som demonstrerade ett hierarkiskt mönster av subklonal evolution. Den observerade ”stegvisa” ackumuleringen av mutationer stöder en roll för antigenselektion i patogenesen av KLL subset # 4.

I delarbete IV rapporteras en grupp av IgG-switchade KLL-patienter med samexisterande trisomier 12 och 19, och gruppen föreslår att uppkomsten av trisomi 18 i sådana fall är en klonal evolutionshändelse tydande på selektion på grund av en klonal fördel.

Slutligen fokuserades delarbete V på IGHV3-21 genen, en negativ prognostisk faktor vid KLL. Eftersom ~ 60% av IGHV3-21-uttryckande fall bär stereotypa B cellreceptorer, spekulerar man kring att igenkännande av en gemensam antigenepitop kan vara av, patogenetisk betydelse. Därför undersöktes IGHV3-21 genfrekvens inom en svensk populationsbaserad kohort och bedömdes hur stereotypi inverkar på kliniska resultat. Man bekräftade det dåliga kliniska utfallet hos IGHV3-21 pat, men detta var oberoende av mutationsstatus och stereotypi hade inte någon inverkan på överlevnad eller tid till behandling.

Sammantaget ger denna avhandling molekylära och genetiska bevis för den roll antigen har i KLL patogenesen genom att visa att klonal utveckling, åtminstone för vissa subgrupper av KLL, drivs funktionellt snarare än att vara en konsekvens av klonal expansion främjad av ospecifika stimuli.

Daniel Tesfa, Huddinge, disputerade 9 November på avhandlingen ”Rituximab-induced neutropenia: clinical and pathophysiological studies”.

I överensstämmelse med en ökad användning av rituximab vid lymfom och reumatiska sjukdomar påvisas en ökning av sena biverkningar. En av dessa är en av rituximabinducerad neutropeni även kallad sent debuterande neutropeni (LON). Tillståndet 30

definieras som ett oförklarligt antal neutrofiler (ANC) < 1,5 x 109 / L som inträffar mellan 4 veckor efter avslutad rituximab terapi och upp till ett år efter avslutad behandling.

I delarbete I studerades förekomsten av LON retroaktivt hos rituximabbehandlade NHL-patienter. Man fann en incidens på 8% och en högre incidens observerades hos autologt transplanterade pat. I delarbete III observerades en mognadshämning på (pro)myelocytstadiet av granulopoesen i benmärgen (BM) vilket innebär en selektiv utarmning av granulocyter. I detta arbete inkluderades även reumatiska patienter och en liknande incidenssiffra av LON som vid NHL påvisades. Dock var det kliniska förloppet av LON olika och var förenat med en högre risk för infektioner hos pat med reumatisk sjukdom. Dessutom visade flödescytometriska studier på perifert blod att LON patienter hade en uttalad och längre B-lymfocytsänkning jämfört med icke-LON matchade kontroller. Lägre IgM-nivåer sågs hos LONpatienter. Således kan nivåer av B-lymfocyter och IgM identifiera patienter i riskzonen för LON. I delarbete III försökte gruppen definiera genetiska faktorer för LON genom att analysera polymorfismer som påverkar B-lymfocytsänkning och produktion. Mer specifikt studerades rollen av Fc-gamma-receptor polymorfismer (FCGR: FCGR2A 131 H / R, FCGR2B 232 I / T och FCGR3A 176 V / F) och polymorfism i B-lymfocyte activating promotor genen (BAFF:-871C / T) för utveckling av LON. FCGR3A 176V allelen var korrelerad med förekomsten av LON och varje V-allelen var associerad med 4-faldig ökning av odds-ratio för LON. Dessutom hade patienter med denna genotyp längre tid till ”flare” av reumatisk sjukdom. Överraskande hade också patienter som utvecklade LON en längre tid till ”flare” indikerande en ny korrelation mellan LON och kliniskt svar.

I delarbete IV syftade man till att utöka kunskaperna bakom mekanismer för LON. Rituximab-behandlade NHL patienter studerades prospektivt, och BM och blodprover erhölls vid upptäckt av LON. Såsom tidigare sågs en uttalad B-lymfocytsänkning hos LON pat, som sammanföll med betydande höjning i serumnivåer av Bcell activating factor (BAFF) jämfört med matchade kontroller utan LON. BM-studier visade en selektiv utarmning av granulopoesen under hela B-lymfocytsänkning.

Och så anlände det ett brev……

I början av november månad kom ett tjockt brev till föreningen. I brevet fanns en hälsning från Ingmar Bergström med tack till SFH för den fina jubileumsboken. Vidare medföljde som gåva till SFH en fascinerande avhandling från 1957 dvs innan SFH bildats.

Avhandlingen ”Treatment of malignant blood diseases by radioactive phosphorus, part I clinical aspects, part II hematological aspects” är skriven av Ingmar Bergström och Erik Lindgren, radiologiska och medicinska kliniken, Serafimerlasarettet. Avhandlingen publicerades som supplement till Acta Radiologica. Förfatarna beskriver i största detalj ett konsekutivt (!) material av 88 pat som behandlats med P32 under tiden 1948-1955. Tidigt konstateras att P32 med fördel kan ges per os och inte behöver injiceras. Man kunde med radiografi visualisera in vivo hur P32 togs upp i benmärg och lymfkörtlar, samt i obduktionsmaterial i samtliga kroppens vävnader.

Obduktion genomfördes på flertalet av patienterna där man inte kunde konstatera oönskade biverkningar av behandlingen.

Avhandlingen innehåller också detaljerade benmärgsstudier Ur ett kliniskt perspektiv fann man att behandling vid akut leukemi inte hade någon effekt, 60 % av patienterna dog mycket snabbt vare sig de fick behandling eller ej. Vid symptomgivande lymfom såg man en medianöverlevnad på 4 år, och vid myelom på under 2 år. Vidare noterades positiva effekter på smärta vid myelom, på mjältförstoring vid KML, och viktökning sågs hos alla pat utom vid akut leukemi. Ytterst noterbart är att författarna, långt innan tillkomsten av våra stora patientregister, beskriver att anhöriga till leukemipatienter hade en påfallande hög cancerfrekvens, och även hos patienterna själva förekom ofta en annan tidigare cancer.

SFH tackar för den fina gåvan och konstaterar det vi förstås redan visste – hematologisk forskning av hög kvalitet utfördes i Sverige även innan SFH bildades.

31

Ribovact - med kraft och känsla ®

bendamustin

Majoriteten av patienterna med nydiagnostiserad KLL är över 65 år.1 Samtidigt som man söker effektiv behandling måste man ta hänsyn till patientens status och krav på livskvalitet.

12-RIB-1-BR

Och livskvaliteten då? Den var lika bra vid båda behandlingarna.4

L I N D H & PA R T N E R S

Ribovact® har i en studie på tidigare obehandlade patienter med KLL, Binetstadium B eller C, visats vara effektivare än klorambucil.2-4 Ribovact® gav signifikant högre behandlingssvar (ORR) och en högre andel patienter som uppvisade komplett respons.2-4* Det spelade ingen roll om de var äldre än 65 år.3 Behandling med Ribovact® innebar också längre progressionsfri överlevnad och signifikant längre tid till nästa behandling.2-4

Ribovact® (bendamustin). ATC-kod L01AA09. Indikationer: Kronisk lymfatisk leukemi (Binet stadium B eller C). Förstahandsbehandling av patienter för vilka kombinationskemoterapi med fludarabin inte är lämplig. Indolenta non-Hodgkin-lymfom. Som monoterapi hos patienter som har progredierat i sin sjukdom under eller inom 6 månader efter behandling med rituximab eller en rituximabinnehållande regim. Multipelt myelom (Durie-Salmon stadium II med progress eller stadium III). Förstahandsbehandling i kombination med prednison för patienter äldre än 65 år som inte är lämpliga för autolog stamcellstransplantation och som har klinisk neuropati vid diagnostillfället, vilket utesluter användning av talidomid- eller bortezomibinnehållande behandling. Förpackningar: Pulver till koncentrat till infusionsvätska 2,5 mg/ml. Injektionsflaska 25 mg pulver/26 ml, 5 st. Injektionsflaska 100 mg pulver/60 ml, 5 st. . EF Datum för översyn av SPC 2011/09/02. För mer information se www.fass.se.

Referenser: 1.Kronisk lymfatisk leukemi. Nationella riktlinjer för utredning och behandling, 2010-12-13. Svenska KLL-gruppen. 2. Knauf WU et al. J Clin Oncol 2009; 27(26):4378–84. 3. Knauf WU et al. Blood 2009; 114(22): Abstract 2367. 4. Knauf WU et al. Blood 2010; 116(21):2449A. *Behandlingssvar definierades utifrån kriterier från National Cancer Institute Working Group. ORR=Overall response rate (CR+NPR+PR), CR=Complete response, NPR=Nodular partial response, PR=Partial response.

Mundipharma AB Mölndalsvägen 30B 412 63 Göteborg Tel 031-773 75 30 www.mundipharma.se

Nya vetenskapliga artiklar av svenska forskare

Richard Rosenqvist är ordförande för Uppsala Hematologiska Nätverk och leder en mycket framgångsrik forskargrupp vid Rudbecklaboratoriet, samt har många samarbeten såväl inom Sverige som internationellt.

Gruppen har nyligen publicerat den mest omfattande studien av DNAmetylering vid KLL hittills genom att analysera parade diagnostik / uppföljningsprover från IGHV-muterade/ obehandlade och IGHV-omuterade/ behandlade patienter (n = 36) och patient-matchade prover från perifert blod och lymfkörtlar prover (n = 20). 2239 differentiellt metylerade CpG sites påvisades mellan IGHVmuterade och omuterade patienter med majoriteten av sites placerade utanför CpG-öar. Gener av prognostisk signifikans (t.ex.

CLLU1, LPL, ZAP70 och NOTCH1), epigenetiska regulatorer (t.ex.

HDAC9, HDAC4 och DNMT3B), B-cellsignalering (t.ex. IBTK) och många TGF-b och NF-kB/TNF gener var olika metylerade mellan undergrupper. DNA-metylering över tid ansågs ganska stabil med få återkommande förändringar upptäckta i undergrupper.

Sammantaget, påvisades att KLL undergrupper har unika metyleringsprofiler och metylering var relativt stabil över tiden och liknande inom olika KLL subgrupper, vilket antyder att avvikande metylering kan vara en tidig leukemogen händelse (Nicola Cahill et al. 450K-array analysis of chronic lymphocytic leukemia cells reveals global DNA methylation to be relatively stable over time and similar in resting and proliferative compartments. Leukemia 2012, 1–9) I en pilotstudie utvärderades RNAsekvensering vid KLL genom att jämföra två undergrupper som bär nästan identiska eller’’ stereotypa’’ B-cell-receptorer med distinkta kliniskt resultat, det vill säga subset # 1 (n = 5 4) med dålig prognos, och den mer gynnsamma subset # 4 (n = 5 4). Analysen visade att 156 gener (t.ex. LPL, WNT9A) och 76 ncRNAs, (t.ex. SNORD48, SNORD115) var differentiellt uttryckta mellan undergrupper. Denna teknik gjorde det också möjligt att identifiera många subsetspecifika splicingvarianter (n = 406), som var övervägande uttryckt i subset # 1, inklusive en splice isoform av MSI2

med ett ny startexon. En ytterligare viktig tillämpning av RNA-sekvensering är upptäckt av mutationer, man fann 16-30 missense mutationer per prov. Många av dessa förändringar hittades i gener med en stark potential för inblandning i KLL patogenes, t.ex. ATM och NOTCH2 ( Larry Mansouri et al Next generation RNAsequencing in prognostic subsets of chronic lymphocytic leukemia. Am J Hematol 2012; 737-40).

I ett försök att finna nya droger med särskild effekt vid KLL med dålig prognos har ett stort antal substanser studerats avseende cytotoxisk aktivitet in vitro i prover från pat med dålig prognos KLL (11q-/17p-, n = 3), och jämförts med de från god prognos KLL (13q-, n = 3). Cellöverlevnad mättes genom fluorometrisk mikrokultur cytotoxicitetsanalys. 65 föreningar hade en liknande effekt i båda prognostiska grupperna.

Femton föreningar valdes för dos-responsexperiment i ytterligare 16 KLL prover, 12 fortsatte att ha liknande cytotoxicitet mellan prognostiska undergrupper. Ytterligare experiment visade att i KLL celler med 11q eller 17p-deletion, inducerade 5 -azacytidin apoptos på ett dos-beroende sätt och lipoproteinlipasuttryck reducerades efter orlistat behandling. Dessa medel kan således var av värde att studera vidare vid KLL med dålig prognos (Maria Norberg et al Screening for Cytotoxic Compounds in Poor-prognostic Chronic Lymphocytic Leukemia. Anticancer Res 2013; 32: 3125-3136).

33

34

Richard och Gunnar Juliusson har medverkat i en stor internatioinell studie där man har granskat 7596 IgVH (IGHV-IGHD-IGHJ) sekvenser från 7424 KLL-patienter, med en uppdaterad version av en klustringsalgoritm. Studien visar tydligt att KLL kan delas in i 2 olika kategorier: en med stereotypa och den andra med icke-stereotypa BCR med ett ungefärligt förhållande av 1:2, och

studien tyder på en olika ontogeni för dessa 2 kategorier. Subset-definierande sekvensmönster vid KLL avviker från underliggande BCR stereotypi som ses vid andra B-cells maligniteter. 19 större subsets (undergrupper) sågs vid KLL som innehöll 20 till 213 sekvenser vardera, sammantaget står dessa för en åttondelav kohorten. Detta kan således vara de första stegen på vägen mot en

molekylär klassificering av KLL, vilket i sin tur kan ha stora konsekvenser för riktade terapeutiska interventioner inom definierade undergrupper (Andreas Agathangelidis et al. Stereotyped B-cell receptors in one-third of chronic lymphocytic leukemia: a molecular classification with implications for targeted therapies. Blood 2012 119: 4467-4475).

I ett annat arbete har Richard och medarbetare i Sverige och Danmark studerat helgenomamplifierat DNAS (WGA-DNA) som källa för mutationsanalys hos 216 fall av padiatrisk AML. Man fann att det finns en klar risk att man väsentligt underskattar frekvensen av mutatio-

ner. som en följd av amplifieringsbias, regioner av genomet kunde helt förloras eller förändras, vilket resulterar i en brist på förstärkning av den önskade produkten, vilket observerades för NPM1 mutationer.

Dessutom upptäckte WGA proverna inte alltid en muterad FLT3-ITD och

sådana prover skulle felaktigt ha ansetts som normala (Whole-genomeamplified DNA as a source for mutational analysis underestimates the frequency of mutations in pediatric acute myeloid leukemia, Leukemia 2012 e-pub ahead of print).

Elisabeth Ejerblad (Uppsala) har lett en långtidsuppföljning av en svensk prospektiv studie av 60 patienter med ET och PV som startade 1998 för att utvärdera den långsiktiga effekten och tolerabiliteten av anagrelidbehandling.

Benmärgsbiopsier från studiestart och efter 2 och 7 år uppföljning genomgick en blindad omvärdering hos Kavsanicka och Thhiel i Tyskland. 2008 års WHO benmärgskriterier användes för diagnos och fibrosgradering. Av 40 pa-

tienter med en första diagnos av ET har 21 bekräftats som ”äkta ET”, medan 17 omklassificerades som primär myelofibros (PMF) (12 PMF-0, 3 PMF-1, 2 PMF-2) och 2 som MPN-NUD. Efter 7 års uppföljning var 19 av 21 patienter med ”äkta ET” i livet, ingen hade transformerat till MF, leukemi eller myelodysplastiskt syndrom. Däremot hade 4/17 patienter som omklassificerats till PMF dött, 2/17 hade ytransformerat till myelodysplastiskt syndrom och 7 pa-

tienter utvecklats till kliniskt overt PMF. Slutsatsen blir att skillnaden i klinsikt förlopp till största delen bestäms av en korrekt initial diagnos och mindre av given behandling (Diagnosis according to World Health Organization determines the long-term prognosis in patients with myeloproliferative neoplasms treated with anagrelide: Results of a prospective long-term follow-up.Hematology. 2012; Epub ahead of print).

Piotr Koslowski (Örebro) har studerat 76 vuxna (<66 år) med recidiverande akut lymfatisk leukemi (Burkittleukemi undantagen) rapporterade till den svenska vuxen akut leukemi-registret.

Reinduktion med: (i) mitoxantron, etoposid, och cytarabin (MEA), (ii) fludarabin, cytarabin, pegylerat asparaginas plus G-CSF (FLAG-Asp), och (iii) cytarabin, betametason, cyklofosfamid, daunorubicin och vinkristin (ABCDV)

resulterade i fullständig remission i 6/9 (67%), 10/16 (63%) och 9/21 (43%) av patienterna. Allogen stamcellstransplantation utfördes i andra CR hos 29 patienter. Multivariat analys av total överlevnad efter återfall visade att ålder över 35 år vid diagnos och återfall inom 18 månader var negativa prognostiska faktorer. Överlevnad vid 3 och 5 år var 22 respektive och 15%. Av 19 patienter yngre än 35 år vid diagnos

som genomgick allogen stamcellstransplantation i andra remission lver 10 (53%) efter en mediantid på 5,5 år (intervall 4,2-8,3) efter återfall, medan alla patienter över 35 år vid diagnos har dött (High curability via intensive reinduction chemotherapy and stem cell transplantation in young adults with relapsed acute lymphoblastic leukemia in Sweden 2003-2007. Hematologica 2012;97:1414-21)

Per Ljungman (Stockholm) har medverkat i två guidelinedokument rörande behandling av virusinfektioner. Den 4: e europeiska konferensen av infektioner vid leukemi (ECIL-4) har utvecklat evidensbaserade riktlinjer för diagnos och behandling av humant adenovirus (HAdV) infektion. Risken för HAdVassocierad sjukdom ökar hos barn och riskfaktorer för HAdV sjukdom är T-cellsrening, obesläktad och

navelsträngsblod transplantation, GvH grad III-IV, och lymfopeni.

Den rekommenderade tekniken för övervakning av högriskpatienter är kvantitativ pcr. Cidofovir är den mest använda antivirala terapin, även om ingen kontrollerad studie har utförts.

HAdV-specifik T-cell-terapi är under utveckling (S Matthes-Marti et al.

European guidelines for diagnosis and treatment of adenovirus infection in leukemia and stem cell

transplantation: summary of ECIL-4 (2011) Transpl Infect Dis 2012 e-pub ahead of print). Riktlinjer för flera andra virustyper har också publicerats (HH Hirsch et al. Fourth European Conference on Infections in Leukaemia (ECIL-4): Guidelines for Diagnosis and Treatment of Human Respiratory Syncytial Virus, Parainfluenza Virus, Metapneumovirus, Rhinovirus, and Coronavirus. Clin Infect Dis. 2012; Epub ahead of print)

Johan Aurelius (Göteborg) har studerat NK-celler och T-celler som vanligtvis är dysfunktionella vid i KML. Undersökningen syftade till att definiera de molekylära mekanismerna för leukemi-inducerad immunsuppression med fokus på rollen av reaktiva oxygenradikaler (ROS) och PARP-1 signalvägen för celldöd.

Maligna granulocyter från patienter

med BCR-ABL-positiva CML uttryckte syreradikal-producerande enzymet NOX, producerade stora mängder ROS och utlöste en omfattande celldöd i NK-celler. Hämning av PARP-1 bibehöll NK-cellviabilitet i samodlingar med suppressiva leukemiceller.

Under förhållanden med oxidativ stress upprätthålls PARP-1-hämning av förmågan hos NK-celler att döda

myeloida leukemiceller, förutom att återställa proliferation och cytokinproduktion av NK-celler och cytotoxiska T-celler. Resultat tyder på en ny väg av betydelse för immunsuppression vid KML (Chronic myeloid leukemic cells trigger poly(ADP-ribose) polymerase-dependent inactivation and cell death in lymphocytes J Leukoc Biol. 2012, Epub ahead of print).

35

Svenska presentationer ASH 2011 Då ASH i motsats till EHA ej har sina abstracts sökbara efter land får red. förlita sig på svar på en förfrågan om accepterade abstracts som ställts till studiegruppsledare och forskargruppsledare i landet, samt egen sökning av accepterade absracts. Listan nedan torde därför vara långt ifrån komplett;

AML

Lymfom

Sören Lehman et al. Poor Outcome in Secondary Acute Myeloid Leukemia (AML): A First Report From the Population-Based Swedish Acute Leukemia Registry.

Oral presentation söndag 9/12 17.15

Eva Kimby et al. Rituximab (R) in Combination with Interferon-a2a (IFN) Versus Single R in Patients with Follicular or Other CD20+ Low-Grade (indolent) Lymphoma. Final Results From a Randomized Phase III Study From the Nordic Lymphoma Group. Oral presentation Måndag 10/12 18.15

Ying Qu et al. Genome-Wide DNA Methylation Analysis Shows Enrichment of Differential Methylation in “Open Seas” and Enhancers and Reveals Hypomethylation in DNMT3A Mutated Cytogenetically Normal AML (CNAML). Oral presentation söndag 9/12 17.30

Hematopoes/stamcellsbiologi Pekka Jaako et al. Gene Therapy Corrects the Lethal Bone Marrow Failure in a Mouse Model for RPS19Deficient Diamond-Blackfan Anemia. Oral presentation måndag 10/12 15.15 Kenichi Miharada et al. Developmental Pluripotency Associated 5 (Dppa5) Regulates Hematopoietic Stem Cell Reconstitution Capacity by Modulating Cellular Metabolism and ER Stress. Oral presentation måndag 10/12 19.15 Ulrika Blank et al. A Critical Role for BMP Signaling in Adult Hematopoietic Stem Cells. Lördag 8/12 poster I. Hongzhe Li et al. Candidate Human Primary Mesenchymal Stem/Progenitor Cells Are Highly Enriched in Linneg / CD45neg /CD271pos/PDGFRαneg Bone Marrow Cells.

Måndag 10/12 poster III. Roger Rönn et al. Generation of Human Hematopoietic Stem/Progenitor Cells From Pluripotent Stem Cells Through Modulating Retinoic Acid Signaling. Lördag 8/12 poster I. Michelle Rönnerblad et al. Analysis of DNA Methylation and Transcription During Granulopoiesis Reveals Timed Methylation Changes in Low CpG Areas That Correlate with Changed Transcriptional Activity. Söndag 9/12 Poster II. 36

Kolstad A et al (NLG) Nordic MCL3 Study: Zevalin Combined with High-Dose Chemotherapy Followed by Autologous Stem Cell Support As Late Intensification for Mantle Cell Lymphoma (MCL) Patients < 66 Years Not in CR After Induction Chemoimmunotherapy: No Benefit of Zevalin. Oral presentation måndag 10/12 17.00 Amir Hossein Daneshmanesh et al. Monoclonal Antibody Against ROR1 in Chronic Lymphocytic Leukemia Cells Induced Apoptosis Via PI3-Kinase/AKT/CREB Pathway Lördag 8/12 poster I. Fredrik Ellin et al. Treatment Outcome in T-Cell Lymphoblastic Lymphoma in Adults - a Population-Based Study From the Swedish Lymphoma Registry. Söndag 9/12 Poster II. Malin Hultcrantz et al. Elevated Risk of Venous but Not Arterial Thrombosis in Waldenström’s Macroglobulinemia and Lymphoplasmacytic Lymphoma. Lördag 8/12 poster I. Martin Stenson et al. Can Global Protein Expression Profiling Determine Prognosis in Diffuse Large B-Cell Lymphoma? Lördag 8/12 poster I.

Myelom T Plesner et al; Daratumumab, a CD38 Monoclonal Antibody in Patients with Multiple Myeloma - Data From a Dose-Escalation Phase I/II Study. Oral presentation Söndag 9/12 12.00

Haret Nahi et al. Is Multiple Myeloma a Chronic Disease?

A Population Based Study Comparing 1843 Patients to a Matched Swedish Population. Söndag 9/12 Poster II.

MPN

Luigi Gugliotta et al; Combination of Cytoreductive Therapies in Patients with Essential Thrombocythemia: Essential Thrombocythemia: A Preliminary Report From the E.X.E.L.S. Study Söndag 9/12 Poster II.

Transplantation

Christen Lyckegaard Andersen et al (NMPN+UK); Final report om phase II vorinostat trial. Oral presentation Måndag 10/12 19.15

Per Ljungman et al. Donor CMV Status Influence On the Outcome of Allogeneic Stem Cell Transplantation (HSCT); A Study by the Infectious Diseases Working Party (IDWP) of the EBMT. Oral presentation måndag 10/12 11.00

AC Dueck et al; Comparison of the Myleloproliferative Neoplasm Symptom Assessment Form (MPN-SAF) Across Nine Linguistic Translations Among an International Sample of 1,851 Myeloproliferative Neoplasm (MPN) Patients. Söndag 9/12 Poster II.

Trombossjukdomar

RM Emanuel et al. Essential Thrombocythemia (ET) and Polycythemia Vera (PV) Symptom Burden: Phenotypic Cluster Analysis Among an International Sample of 1,141 ET and PV Patients Söndag 9/12 Poster II. HL Geyer et al. The Myelofibrosis Symptom Burden (MFSB): An International Phenotypic Cluster Analysis of 329 Patients Söndag 9/12 Poster II.

A Majeed et al. Management and Outcomes of Major Bleeding On Dabigatran or Warfarin. Pral presentation 8/12 12.00 Maria Ljungqvist et al. Obesity Is a Risk Factor for Recurrent Venous Thrombosis in Young and Middle-Aged Women. Results From Tehs-Follow up, a Nested Cohort Study On 1394 Women with VTE. Söndag 9/12 Poster II.

Nu även som 1000mg tablett Ökad valmöjlighet – färre tabletter Ferriprox® deferipron 1000mg tablett halverar antalet tabletter. Ferriprox ges normalt i dosen 25 mg/kg kroppsvikt tre gånger/dag, för att erhålla en total dagsdos på 75 mg/kg kroppsvikt.

Tabletten har brytskåra för ökad flexibilitet. Tabletten är obetydligt större än 500mg tabletten (1000mg: 19,2x8,1 mm, 500 mg: 17,7x7,3 mm).

Exempel: antal tabletter vid en kroppsvikt av 60kg

Ferriprox® Deferipron. Indikation: Ferriprox är avsett för behandling av järnöverskott hos patienter med talassemia major när deferoxaminbehandling är kontraindicerad eller otillräcklig. Järnkelatkomplexbildare. Filmdragerad tablett 500 mg och 1000 mg, oral lösning 100 mg/ml. V03AC02, , F. Senaste översynen av SPC 2010-09-01. För fullständig information om priser och förpackningsstorlekar se www.fass.se. 102FER-SE-2012

112 76 Stockholm Tfn 08 697 20 00 www.sobi.com

37

God Jul och Gott Nytt ร r รถnskar styrelsen

Hematologiskt Kalendarium Datum 2012

Mรถte/Kongress

Plats

8-11/12

ASH

Atlanta

24-27/2

Acute leukemias

Munchen

27-28/2

ESH Clinical Updates on Lymphoid Neoplasms and Myeloma

Paris

8/3

Frontiers in diagnostics of lymphoproliferative disorders

Uppsala

15-16/3

EHA-ESH Hem tutorial thrombosis&hemostasis

Barcelona

2013

7-10/4 EBMT

London

10-13/4

EHA pediatric course

Sorrento

25-27/4

ESH-EHA scientific workshop Leukemic and Cancer Stem Cells

Mandelieu

25-28/4

ESH - EBMT Training Course Stem Cell Transplantation

Sicilien

8-11/5

International symposium MDS

Berlin

31/5-4/6 ASCO

Chicago

13-16/6 EHA

Stockholm

19-22/6

International conference lymphoma

Lugano

26-29/9

ESH - iCMLf International Conference on CML

Estoril

3-4/10

SFH fortbildningsdagar

Sundsvall

4-6/10

ESH International conference myeloma

Dublin

24-27/10

ESH/Eurocord cord blood congress/Innovative sickle cell

Monaco

6-7/11

ESH International Conf Haematological Disorders in the Elderly

Barcelona

7-10/12

ASH

New Orleans

Studiegruppsmรถten 2013

13/1

Svenska AML gruppen

Arlanda

5-6/2

European Leukemia Net

Mannheim

20/3

Nordiska MPN-gruppen

Arlanda

16/4

Svenska KLL-gruppen

Arlanda

Fรถr รถvriga studiegrupper saknas uppgift vid tryck av detta nr av OHE.

39

I högk ngår i ostn skyd adsdet

Tasigna (nilotinib) – första linjens behandling för patienter med kml i kronisk fas ®

■ Tasigna signifikant effektivare än Glivec (imatinib) på alla effektparametrar efter 24 månader.

■ Signifikant färre progredierade på Tasigna jämfört med Glivec (imatinib) efter 24 månader.

■ Gynnsam tolerabilitetsprofil.

Indikation: Tasigna är indicerat för behandling av vuxna patienter med nydiagnostiserad Philadelphiakromosompositiv kronisk myeloisk leukemi (KML) i kronisk fas. Dosering: Rekommenderad dos av Tasigna är 300 mg två gånger dagligen med cirka 12 timmars mellanrum och skall inte tas tillsammans med måltid. Mat skall inte intas under 2 timmar närmast före och minst en timme efter dosintag. Kapsel 150 mg, 112 styck i blister.

Produktresumén uppdaterad 2011-12-19. R. F. ATC-kod: LO1XE08. För fullständig information, förmån och priser vg. se www.fass.se.

Novartis Läkemedel, Box 1150, 183 11 TÄBY, tel 08-732 32 00, Fax 08-732 32 01, www.novartis.se

Novartis Sverige AB, Box 11 50, 183 11 Täby

SE1111017668

Ref. www.fass.se Tasigna produktresumé 20110617