a product message image
{' '} {' '}
Limited time offer
SAVE % on your upgrade

Page 1

OHE

En tidning från Svensk förening för hematologi nr 4 2011 årgång 23

Pediatrisk hematologi – vad kan du? Referat från fortbildningsdagarna Inför ASH


Frigör hela potentialen Öka sannolikheten för lyckad aferes

Mozobil® förbättrar möjligheten till stamcellsskörd hos patienter som är svåra att mobilisera Indikation: Mozobil (plerixafor) är indicerat för att i kombination med G-CSF förbättra mobilisering av hematopoietiska stamceller till perifert blod, inför autolog transplantation hos patienter med lymfom och multipelt myelom vars celler är svåra att mobilisera. Förpackning: Mozobil 20 mg/ml injektionsvätska, lösning. Varje injektionsflaska innehåller 24 mg plerixafor i 1,2 ml lösning. Pris: För aktuellt pris hänvisas till www.fass.se Produktresumé: 03-2010 ATC-kod: L03AX16. . För ytterligare upplysningar hänvisas till: www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/landing/epar_sea,

Genzyme AB, Box 603, 169 26 Solna Tel 08-505 243 00, www.genzyme.se

Raise your expectations

Nordic 82.07.09 SE

www.fass.se eller kontakta Genzyme AB tel 08- 505 243 00


OHE Innehåll Oss Hematologer Emellan är en tidning som ges ut av Svensk förening för hematologi. Tidningen distribueras 4 gånger per år.

Ledare 5

Ansvarig utgivare: Eva Hellström-Lindberg eva.hellstrom-lindberg@ki.se

Ordförande har ordet

Redaktör: Jan Samuelsson jan.samuelsson@sodersjukhuset.se

Årsmöte 7

Layout: Maria Samuelsson, Profilera BMC AB

Rapport ifrån fortbildningsdagar i Uddevalla

Tryckeri: Åtta45

6

8

Årets avhandling

16

Svenska presentationer ASH

20

Nya vetenskapliga artiklar av svenska forskare

22

Bilder: Shutterstock Images, Ilya Andriyanov Styrelsen Eva Hellström-Lindberg (ordf) Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge E-post: eva.hellstrom-lindberg@ki.se Jan Samuelsson (ordf elect) Södersjukhuset E-post: jan.samuelsson@sodersjukhuset.se Bertil Uggla (sekr) Universitetssjukhuset, Örebro E-post: bertil.uggla@orebroll.se Maria Liljeholm (sekr elect) Norrlands Universitetssjukhus, Umeå E-post: maria.liljeholm@vll.se

Hur är det att lämna barnsjukvården och fortsätta i vuxenhematologin? 26 Rapport från ett Thalassemicenter i London

30

ALL-registret och uppdaterane nationella riktlinjer

31

Kalendarium 35

Per Axelsson (skattmästare)* Helsningborgs lasarett, Helsingborg E-post: per.axelsson@skane.se Cecilia Isaksson (övrig ledamot) Norrlands Universitetssjukhus, Umeå E-post: cecilia.isaksson@vll.se Anna Eriksson (ST-läkarrepresentant) Akademiska Sjukhuset, Uppsala E-post: anna.eriksson@medsci.uu.se Viktoria Hjalmar (adjungerad fackliga frågor) Karolinska Universitetssjukhuset, Solna E-post: viktor.hjalmar@karolinska.se *Faktureringsadress: Svensk Förening för Hematologi c/o skattmästare Per Axelsson Flugsnapparegatan 12 25450 Helsingborg SFHs organisationsnummer 8020124742

3


Prevention fr책n start


Ledare När du nu får årets sista nummer av OHE i handen är det bara några dagar kvar innan årets ASH-möte går av stapeln. Vi som har möjlighet att medverka kan i år särskilt glädja oss åt svensk medverkan till en av presentationerna på plenary session, samt ett mycket meriterande pris till en av våra yngre kollegor. Nyfiken? Läs mer på sidan 16. Förutom ASH och annan utvald vetenskap domineras detta nummer av ett fylligt reportage från fortbildningsdagarna i Uddevalla, samt en satsning på ökad kunskap inom området pediatrisk hematologi. Vi inleder med en mycket tankeväckande artikel av Ulf Tedgård om den mångfacetterade processen att övergå från att vara barntaient till att bli vuxenpatient. Förutom återkommande artiklar inom det pediatriska området i kommande nummer av OHE vill jag särskilt uppmärksamma er på våra pediatriska hematologers utbildningsdag på Läkaresällskapet den 2/2 2012. Utbildningsdagen kommer denna gång att handla om tonåringar med kroniska blodsjukdomar och problem som kan uppstå just vid överföring till vuxenvården. Dagen inleds med en föreläsning av Kristina Berg Kelly som talar om ”Blir man vuxen vid 18 års ålder? Om att lämna barnsjukvården och fortsätta i vuxenvården”. Hela programmet finns i detta nummer av OHE. Pediatrikerna önskar en stor uppslutning av vuxenhematologer för att dagen skall bli så givande som möjligt för oss alla. Utbildningsdagen är kostnadsfri. Hoppas många av er tar tillfället i akt och kommer till Stockholm! Föreningens kvalitetsregister fortsätter att generera viktig kunskap. ALL gruppens rapport finns på vår hemsida, en kort sammanfattning av rapporten samt nyheter i de nationella riktlinjerna beskrivs på sidan 31. När denna ledare skrivs håller också en arbetsgrupp under ledning av Mats Merup på att färdigställa en första rapport om MPN, som du kommer att kunna finna på hemsidan. Låt oss också hoppas att regeringens och SKL:s stora ekonomiska satsning på de nationella kvalitetsregistren kan underlätta för alla inblandade att få ut ännu mer vetenskap ur vårt Blodcancerregister. Den intresserade kan läsa mer om detta i Läkartidningen nr 40, sid 1950, 2011. Jan Samuelsson, Redaktör jan.samuelsson@sodersjukhuset.se

5


Ordförande har ordet Jag vill börja med att tacka Peter Johansson och resten av Fortbildningsutskottet för ett fantastiskt fint möte i Uddevalla. Rikligt med ny kunskap att fundera på, och som vanligt trevlig samvaro. Det var också mycket intressant att ta del av posterutställningen och se bredden inom svensk hematologi. Postrarna är definitivt här för att stanna men det finns säkert utvecklingspotential avseende organisationen. Hör gärna av er med synpunkter. Skall vi avdela särskild tid för postersessionen? Skall vi anordna poster walks? Behövs fler stipendier? SFHs styrelse planerar nu för sitt årliga internat där ett viktigt mål är att ta fram verksamhetsplanen för 2012. Under fortbildningsdagarna berättade vi om Socialstyrelsens pågående arbete med specialistindelning och ST utbildningen. Vi kan nu dra slutsatsen att SFHs arbete med att ta fram ett underlag för förnyelse fick gensvar i arbetsgruppen ledd av Ulf Kvist. Häromdagen kom det en ”Ny inbjudan till hearing angående översyn av läkarnas specialitetsindelning” fredagen den 16 december och vi har publicerat denna på hemsidan http://www.sfhem.se/Nyheter/SpecialitetsindelningenSocialstyrelsen-inbjuder-till-hearing så att alla kan ta del av den. Det står helt klart att SFH och ett mycket stort antal av de specialiteter som blev grenspecialiteter vid förra omläggningen har argumenterat för en kortare allmän utbildning till förmån för en fördjupad specialitetsutbildning, dock med bevarande av den kompetens som behövs för akut omhändertagande av patienter. Socialstyrelsen talar nu i termer av optimalt utnyttjande av utbildningstid och ”common trunk” system. Sammantaget bådar detta gott för den framtida hematologispecialiteten och jag återkommer i OHE eller i nyhetsbrevet så snart vi vet mer. SFHs SK kurser har fortsatt enligt planering och vi inser att kurserna snabbt blir fullbokade och att efterfrågan överskrider tillgången. Vi kommer därför att diskutera om vi har kapacitet att utöka till 3 kurser per år. Viktiga frågor att beakta är om diagnosgrupperna mäktar med ett tätare kursschema utan att ge avkall på kvaliteten och om SFH har budget för att utveckla ett långsiktigt tätare kursprogram. Maria Liljeholms presentation av H-Net och Confoliosystemet väckte stort intresse i Uddevalla och många undrar när man kan öppna upp sitt eget personliga Curriculum och använda detta under ST utbildningen. H-Net går nu in i en slutfas och vid sidan om rapportskrivande är jag engagerad i att utveckla idéer för en ny EU ansökan för att fortsätta att stärka kvalitet och mobilitet inom europeisk hematologi. Vi återkommer med information i nästa nummer av OHE och Marias utnämning som sekreterare-elect i styrelsen borgar för att SFH får kontinuitet i utbildningsfrågorna. Slutligen vill jag göra reklam för SFHs nya satsning på pediatrisk hematologi, ett område där H-Net enkäten avslöjade att vår kompetens ligger klart under det europeiska genomsnittet. Detta är en utmaning för oss, inte minst som ett ökande antal barn med hematologiska sjukdomar når vuxen ålder. I detta nummer av OHE startar därför en miniserie där erfarna barnhematologer delar med sig av sina kunskaper. SFHs styrelse har också inbjudit barnhematologiska föreningen till ett möte i februari där vi skall inventera gemensamma problemställningar. Kanske kan detta utvecklas till en ST kurs inom området. Stort tack till Jan Samuelsson, föreningens ordförande-elect, för ytterligare ett välmatat OHE nummer. Vi ses kanske bland postrarna på ASH eller vid något av de svenska föredragen. Önskar er gott mod i det tilltagande vintermörkret och God jul i förväg Eva Hellström Lindberg 6


Årsmötet Vid föreningens årsmöte den 6 oktober i Uddevalla valdes Jan Samuelsson, Stockholm, till ordförande elect och Maria Liljeholm, Umeå, till sekreterare elect. Elect-positionen innebär att den valde går in i styrelsen som vanlig ledamot under ett år för att sedan fungera som ordförande resp sekreterare under två år. Samma ordning gäller för föreningens skattmästare, där Per Axelsson, Helsingborg, dock omvaldes för en period om två år. Conny Carlsson, Halmstad, lämnar styrelsen och föreningens varma tack till Conny framfördes av ordfö-

randen Eva Hellström-Lindberg vid festmiddagen samma kväll. Vid middagen tackades också Lovisa Vennström, Göteborg, som lämnar uppdraget som ordförande i Fortbildningsutskottet, där hon efterträds av Peter Johansson, Uddevalla. Vid årsmötet presenterades styrelsens verksamhetsberättelse, vilken finns tillgänglig på föreningens hemsida under Filarkiv. Styrelsen verksamhetsår inleds med ett internat i Sigtuna 29-30 november.

* Revlimid in combination with dexamethasone is indicated for the treatment of multiple myeloma patients who have received at least one prior therapy.

SE-103-01 02/11

Celgene AB | Kista Science Tower | Besöksadress: Färögatan 33 | 164 51 Kista Tel: 08-703 16 00 | E-mail: medinfo.se@celgene.com

SmPC finns på sid 34.

7


Fortbildningsdagar med explosion! Sena schemaändringar, avhoppad kvällsunderhållning och explosion på E6:an! Inget kunde stressa fortbildningsutskottet med Peter Johansson i spetsen. Med stort lugn och absolut kontroll parerades alla oförutsedda händelser. Vi som kom till Uddevalla kunde lugnt luta oss tillbaka och avnjuta ett dignande hematologiskt smörgåsbord. Nytt för i år var abstracts och posters, vilket ytterligare förhöjde kvaliteten på årets möte. På torsdagskvällen blev vi bjudna på en fantastisk fest med härliga skaldjur och medryckande underhållning. Ännu ett år med fortbildningsdagar som påminner om hur trevligt det blir när vi som gillar hematologi möts och umgås! För er som inte hade möjlighet att åka till Uddevalla har vi här försökt sammanfatta en del av all kunskap som förmedlades under dessa dagar. Några av föreläsningarna finns även utlagda på www.sfhem.se.

Att minska risk för återfall i AML utan transplantation. Mötet inleddes med en kvällsföreläsning på onsdagen. Kristoffer Hellstrand höll en mycket pedagogisk föreläsning om histamindihydroklorid, Ceplene®. Tillsammans med IL-2 har Ceplene visats minska risken för AMLrelaps hos icke transplanterade patienter. IL-2 aktiverar antileukemiska egenskaper hos NK- och T-celler. Detta ledde till flera förhoppningsfulla studier med monoterapi med IL-2, men ingen kunde visa på någon relapsförebyggande effekt. Tillsammans med Mats Brune kunde dock Kristoffer Hellstrand visa att NK och T-celler inte reagerar på IL-2 i närvaro av myeloiska celler. Vid tillfört histamin hävs dock denna motståndskraft och NK och T-celler kan aktiveras av IL-2. En fas 3 studie på 320 AML-patienter i CR, ej aktuella för transplantation har visat att underhållsbehandling med Ceplene i kombination med IL-2 jämfört med ingen behandling ger en medianförlängning av leukemi-fri-överlevnad med 64 veckor. Bäst effekt noterades i de morfologiska subklasserna M4/M5 medan M0/M1 inte visat sig ha någon säker effekt av behandlingen. Ceplene och IL-2 ges som subkutan injektion 2 gånger dagligen. Behandlingen ges i cykler om 21 dagar med påföljande uppehåll i 3-6 veckor. Målet är att behandla i 10 cykler. Biverkningar är vanliga men har i de flesta fall visat sig tolerabla. De vanligaste biverkningarna är smärta på insticksstället och influensaliknande symtom timmarna efter injektion. Torsdagen började med 3 olika sessioner med ”meet the expert”. Hans Wadenvik pratade om eosinofili, Per Ljungman om virusdiagnostik och Eva Kimby om follikulära lymfom. Vi hade tyvärr inte möjlighet att bevaka den sistnämnda. 8

Eosinofili Ett komplicerat tillstånd där Hans Wadenvik på ett tydligt sätt bringade reda i nomenklatur, utredningsmässiga överväganden och behandling. Eosinofili kan indelas i primära hypereosinofila syndrom, HES, idiopatiska eller klonala, samt sekundära HES där en lång lista med tillstånd kan ligga bakom. Viktigt att tänka på är dock att eosinofili, oavsett genes, är ett vävnadstoxiskt tillstånd. Första prioritet är att snabbt sänka eosinofilerna för att minska organpåverkan. För detta rekommenderas prednisolon i högdos, 1 mg/kg. För att utesluta klonal sjukdom görs utredning med inriktning mot myeloproliferativ neoplasi, MPN, samt provtagning med PCR för mutation i FIP1-PDGFR-α. Inte heller att förglömma PCR för BCR/ABL då ju KML kan gå med massiv eosinofili, framförallt i avancerat stadie och blastkris. Vid mutation i FIP1-PDGFR-α är behandlingen Glivec® 100 mg dagligen. Påvisas MPN eller KML handläggs detta på sedvanligt sätt. När det gäller organskador ska man titta efter ”iter” av olika slag, såsom dermatit, myokardit och encephalit. Om primär HES inte går att bekräfta måste utredningen omfatta de tillstånd som kan ge upphov till sekundär HES. Denna lista är lång och en checklista behövs för att inte glömma någonting. Ett vårdprogram finns framtaget av nordiska MPN-gruppen. Ett tips är att kika där!

Virusdiagostik Per Ljungman berättade om den stora risk för virusinfektioner som föreligger hos patienter som genomgått allogen transplantation. Risken ökar ytterligare vid HLAmismatch, organtransplantation samt om patienten be-


handlats med anti CD52-antikropp, fludarabin eller ATG. Diagnostiska metoder används i olika syften; riskbedömning inför transplantation, diagnostik av asymtomatisk infektion, diagnostik vid symtom och organpatologi samt monitorering av behandling. För riskbedömning inför transplantation rekommenderas antikroppsbaserad diagnostik av exempelvis CMV och HBV. Vid diagnostik av asymptomatisk infektion handlar det i transplantationssammanhang framförallt om PCR-baserad detektion och kvantifiering av CMV och EBV. Detta för att ge möjlighet till så kallad preemptiv behandling. Virusnivåerna bestäms sedan kontinuerligt för att styra behandlingen. När det gäller metoder för diagnostik av symtom eller organpatologi används virusisolering alltmer sällan. Fördelen med denna metod är dock att annat än ursprunglig frågeställning kan besvaras. Slutligen är nog dialogen mellan hematologen och viruslaboratoriet viktigast. Det är inte alltid lätt att veta vilken provtagning och metod som är den bästa i varje enskild situation. Vi bör vara frikostiga med att ta kontakt med viruslaboratoriet innan prover tas.

Myeloproliferativa neoplasier, MPN. Hela torsdagsförmiddagen ägnades åt MPN ur olika perspektiv.

Genetik vid MPN. Först ut var Lars Palmqvist, klinisk kemist från Sahlgrenska, som pratade om detektion av genetiska förändringar vid MPN. Att veta om mutation föreligger i JAK-2 V617F är ju en grundsten i diagnostiken, framförallt vid polycytemia vera, PV. Man bör dock sträva efter att även i klinisk vardag få tillgång till kvantitativ information rörande JAK-2 mutationsstatus. Känsligheten att detektera muterad allel bör ligga på 0,1 % och analysen ska svaras ut som % muterad allel av total JAK-2 allel. PV-patienter ligger ofta, men långt ifrån alltid på värden över 50 % i ”allelic burden” medan patienter med essentiell trombocytemi, ET, aldrig hamnar så högt. Oftast ligger ET-patienter på mellan 5-20%. En allelbörda på 0,1-1 % har oklar klinisk signifikans. Vid analys av 10 000 friska individer befanns 1 ‰ vara positiva för mutation i JAK-2 V617F. Med kvantitativ metod kan mutationsbördan följas under behandling, vilket dock ännu bör förbehållas patienter som behandlas med pegylerat interferon där komplett molekylär remission

kan ses vid såväl ET som PV. Vid behandling med hydroxyurea visar flertalet studier ingen sådan effekt. Det finns flera andra mutationer i JAK-2, fr a i exon 12. PV med mutation i JAK-2 exon 12 går ofta med hyperproliferation enbart i erytropoesen. Det kan alltså klinisk vara svårt att skilja dessa PV patienter från sekundär erytrocytos. Cirka 3 % av PV patienter bär på denna mutation. Ett problem är att den metod som finns idag endast har en känslighet på 5-20 %. För att öka känsligheten fick vi dock lära oss en del användbara knep. Istället för att skicka DNA kan analysen istället utföras på RNA. Gamla metoder som koloniväxt ska heller inte helt glömmas bort, även om metoden idag används ytterst sällan. Dels är ju växt av kolonier utan EPO tecken på PV och dels kan DNA eller RNA prepareras från kolonierna för att få en ökad känslighet. När det gäller diagnostiken av primär myelofibros, PMF, och ET kan detektion av MPL w515 mutation vara till hjälp. 5-10 % av PMF och 1 % av ET-patienterna bär på denna mutation. Vid PV däremot hittas den ”aldrig”. Metoden finns dock inte tillgänglig på alla laboratorier i Sverige. Slutligen fick vi webbadressen till COST, European Cooperation in Science and Technology. Ett nätverk av experter inom molekylär diagnostik vid MPN, www. mpneuronet.eu.

Livskvalitet hos patienter med MPN. Peter Johansson berättade om arbetet med att bringa klarhet i hur MPN-patienterna egentligen mår. I somras publicerades ett nytt livskvalitetsprotokoll, MPN- Symtom Assesment Form, MPN-SAF. Detta är mer inriktat på MPN-relaterade symtom än andra validerade livskvalitetsprotokoll såsom EORTC-QLQ-C30. Studien visade att MPN-SAF korrelerade väl med EORTCQLQ-C30 och är det protokoll som nu används i de flesta nya studier med JAK-2 inhibitorer. 402 patienter ingick totalt i denna valideringsstudie varav 114 från Sverige. Dessa 114 har nu studerats vidare av Peter och medarbetare med frågan om det finns en korrelation mellan livskvalitet och kliniska parametrar vid MPN. Resultaten är under tryck i Leukemia and Lymphoma. 88 % av patienterna angav trötthet och en majoritet av patienterna hade nedsatt livskvalitet. Sämst mådde patienter med PMF. Ålder korrelerade med bland annat trötthet, yrsel, koncentrationsproblem och viktnedgång. Behandling, 9


sjukdomsduration och blodvärden korrelerade dock inte signifikant med någon av livskvalitetsparametrarna, förutom högt Hb som befanns ha ett samband med nedstämdhet! Peter och medarbetare slår sig dock inte till ro med detta. En prospektiv studie, på 180 patienter, med inklusion vid diagnos startades 2009. En första utvärdering av de 101 patienter som hittills inkluderats visar att PV patienterna mår sämre än både PMF och ET-patienterna. I denna population kunde heller ingen skillnad påvisas mellan livskvalitet hos PMF och ET-patienter. Detta är ju klart överraskande men kan förklaras av det låga antalet PMF-patienter i materialet samt den diagnostiska förskjutning som gjorts sista åren där vi i PMF även inkluderar prefibrotisk-ET. Ytterligare en studie är på gång. Frågan är ju hur gemene man egentligen mår! MPN-SAF ska nu undersöka detta hos en köns och åldersmatchad frisk befolkning. Vi ser med spänning fram mot dessa resultat.

Nordic guidelines MPN 2011 och transformation till AML. Förmiddagen fortsatte med att Björn Andreasson, Uddevalla, lotsade oss genom det nordiska vårdprogrammet samt belyste den bekymmersamma situationen med transformation. Vid PV är det mycket viktigt att identifiera hög- respektive lågrisk patienter. Riskfaktorerna är ålder > 60 år, tidigare trombos och TPK > 1500. Dessutom är det visat att total-LPK på > 13 också minskar överlevnaden. Till alla PV-patienter rekommenderas ASA samt ett EVF på < 0,45. Cytoreduktiv behandling ska ges till högriskpatienter enligt riktlinjerna ovan. Som alltid är det dock viktigt att titta på helheten och kriterierna för hög och låg-risk kan och ska inte följas slaviskt. Allmänsymtom, progredierande splenomegali, svårigheter att genomföra eller tolerera venesectio, eller samtidig kardiovaskulär sjukdom kan vara faktorer som gör att cytoreduktiv behandling är aktuell även om patienten är under 60 och har TPK under 1500. Som tidigare rekommenderas i första hand pegylerat interferon till patienter under 60 och hydroxyurea till patienter över 60. Vad gäller ET är utredningen inte alltid lika rättfram. Det är ju inte lika lätt att hitta en klonal genetisk markör vid detta tillstånd och vid avsaknad av en tydlig benmärgsbild kan det ibland vara svårt att differentiera mot reaktiv trombocytos. Det räcker dessutom numera med en kvarstående ökning med TPK på > 450 x 109/ L för att uppfylla ett av de fyra diagnoskriterierna. Även vid ET gäller att bestämma om patienten är hög- eller lågrisk. Riskfaktorer är ålder > 60, tidigare tromboembolism och 10

TPK > 1500 x 109/L. Samma sak som för PV, och alla andra tillstånd, gäller förstås här. Titta på patienten! Det kan vara svårt att förklara för patienten att behandling ska påbörjas på 60-årskalaset! Det är viktigt att titta på den totala kardiovaskulära riskprofilen. När det gäller cytoreduktiv behandling rekommenderas även här, i första linjen, pegylerat interferon under 60 år och hydroxyurea till dem över 60 år. ET-avsnittet avslutades med att STläkare Maria Ljungqvist, SÖS, drog ett fall som belyste ET och trombosproblematik. Diagnosen PMF innebär i WHO-klassificationen från 2008 att retikulinökning inte är obligat. Det handlar om att hitta de prefibrotiska stadierna. Dessa patienter fick tidigare diagnosen ET. Retrospektiva studier har visat att risk för övergång till fibrotisk PMF och leukemirisk är högre än vid ET, och överlevnaden är klart sämre för prefibrotsik PMF. Vad gäller prognosen vid fibrotisk PMF finns ett reviderat scoringsystem, från 0-3. Riskfaktorer är ålder > 65, Hb < 100, LPK > 25 och blaster i perifert blod >/= 1 %. Vid PMF är det viktigt att tänka på allogen stamcellstransplantation, allo-SCT! Om patienten inte är aktuell för SCT, saknar indikation eller inte bedöms transplantabel, måste behandlingen inriktas på det som är patientens huvudproblem kliniskt. Anemi kan behandlas med EPO eller talidomid plus prednisolon. Patienter med avancerad PMF med kraftig splenomegali behandlas idag fr a med hydroxyurea. Här kommer inom kort JAK2 hämmare att få en stor betydelse. Vid transformation till AML är prognosen oerhört dyster med en medelöverlevnad på mindre än 6 månader. Risken för transformation är betydligt större vid PMF än vid ET/PV. Vid AML sekundärt till PMF eller andra MPN är allo-SCT den enda kurativa behandlingen. Huruvida konventionell AML-induktion eller azacytidin skall ges innan allo-SCT måste bedömas individuellt beroende på hur proliferativ patienten är samt utfall av cytogentisk utreedning. Överlevnaden efter allo-SCT är inte sämre för gruppen sekundär AML jämfört med gruppen de novo AML. För patienter som ej är kandidater för allo-SCT antyder en fransk studie av azacytidinbehandling längre överlevnad än historiska material behandlade med olika regimer.

Nya och gamla terapier för MPN. Jan Samuelsson gick igenom de vanligaste terapierna vid MPN. Hydroxyurea är ett ofta väl tolererat läkemedel. Dock rapporteras bensår hos 5-10%. Det finns även en ökad risk för hudcancer, men inte ökad leukemirisk. Däremot förhindras inte leukemiutveckling som kan


ses hos upp till 20 % av patienter efter 20 års hydroxyureabehandling av PCV. Hos en ännu större grupp patienter förebyggs inte heller myelofibros. Det finns därför ett stort behov av mer effektiva behandlingar av både PCV och ET. Vid behandling med pegylerat interferon ses en nergång i allelbörda av muterad JAK-2 gen och hög andel såväl kompletta som partiella molekylära remissioner vid såväl PV som ET. Dessa remissioner är långvariga och kan dessutom kvarstå många år efter utsatt behandling. I sin pegylerade form verkar interferon dessutom tolereras i samma omfattning som hydroxyurea, varför en ökad användning av pegylerat interferon rekommenderades. 2012 startar en förhoppningsvis avgörande internationell randomiserad studie av pegylerat interferon jämfört med hydoxyurea som primärbehandling av högrisk PCV och ET.

Så var det då JAK-2 hämmarna… Teoretisk nackdel med JAK-2 hämmarna är att JAK-2 V617F-mutation inte är den primära roten till det onda vid MPN. Att hämma denna mutation kommer därför inte att påverka den ännu så länge icke identifierade primära skadan i stamcellskompartment. Vad gäller praktisk erfarenhet av JAK-2-hämmare är den fortfarande begränsad fr a vad gäller långtidsresultat. Vad som setts hittills på minussidan är sammanfattningsvis att anemi inte förbättras, JAK-2 bördan inte minskar nämnvärt, samt att benmärgsfibrosen inte minskar. Vidare ses anemi och trombocytopeni grad 3-4 i vissa studier hos cirka 30 % av patienterna. På plussidan finns en snabb reduktion av mjältstorlek och sjukdomssymtom som klåda och nattliga svettningar, symtom som för patienten kan vara mycket viktiga att komma åt. Den påtagliga förbättring av livskvalitet som setts i de studier

som genomförts är imponerande och registrering av den första JAK2 hämmaren ruxolitinib förväntas komma sommaren 2012 i Europa. Det kommer dock att vara oerhört viktigt att ej ryckas med i glädjen över nya preparat och glömma bort allo-SCT hos patienter som har indikation för detta.

Transplantation vid myelofibros. Johanna Abelsson redogjorde för det arbete som hon tillsammans med Björn Andreasson och med stöd av nordiska MPN-gruppen nyligen publicerat i Bone Marrow Transpl. Gruppen har följt 92 patienter med myelofibros som genomgått allo-SCT mellan 1982-2004. Myeloablativ konditionering, MAC, gavs till 40 patienter och reducerad konditionering, RIC, till 52 patienter. Patienter som erhöll MAC var yngre än RIC-gruppen men efter åldersjustering framstod RIC-konditionering som den mest fördelaktiga förbehandlingen. Bland patienter som erhöll RIC var överlevnaden bäst för patientgruppen < 60 år där 10-årsöverlevnaden var nära 80 %. Typ av donator påverkade inte överlevnaden. 5-årsöverlevnaden var 49 % i MAC-gruppen och 59 % i RIC-gruppen. Patienter som behandlades med RIC uppvisade också signifikant mindre problem med akut GVHD. Relaterat till Lillescore innebar ett högre score en minskad överlevnad 5 år efter SCT. Lillescore 0,1 och 2 hade 5 år efter SCT en överlevnad på 70, 59 respektive 41 %. Sammanfattningsvis vid myelofibros bör RIC användas framför MAC, patienter under 60 år klarar sig bättre efter SCT och ökat Lillescore innebär ett sämre utfall efter transplantation. Glöm inte att tänka på transplantation i tid!

Blodcancerregistret, MPN. Mars Merup berättade om INCA och MPN. Under 2008 och 2009

registrerades totalt 824 MPNpatienter i Sverige. Förvånande är att incidensen skiljer sig åt mellan olika regioner. Oklart vad detta beror på. Möjligen en underrapportering från en del sjukhus. MPN är ju inte bara en patologisk diagnos och det krävas att klinikern ”flaggar” för att MPN-diagnos föreligger och aktiverar registreringen i INCA. Någon påminnelse från patologen kommer inte alltid att dyka upp. Detta kan säkert göra att registrering ibland missas. Vad gäller ålder ligger den oftast mellan 60-75 år, men även yngre och barn finns registrerade. Ca 1/3 av patienterna, framförallt de med PV och ET, har haft komplikationer i form av tromboser eller blödningar innan eller vid diagnos. Oftast handlar det om stroke och hjärtinfarkt.

Hemofagocytos Barnonkologen Jan Inge Henter, som i decennier varit engagerad i forskning inom HLH, öppnade våra ögon för denna sannolikt ofta missade diagnos. ST-läkarna Annika Burman och Ulrik Overgaard presenterade var sitt fall. HLH kan indelas i familjär eller förvärvad form. Det sistnämnda är framför allt kopplat till reumatisk sjukdom, hematologisk malignitet eller svår infektion. Symtom och laboratoriefynd vid HLH orsakas av hypercytokinemi ledande till feber, cytopenier, hypertriglyceridemi och ibland, men inte alltid, hemofagocytos. Infiltration av makrofager kan leda till hepatosplenomegali. Nya tilläggskriterier för sjukdomen är även minskad NK-cellsaktivitet, hög löslig IL-2-receptor samt högt ferritin. Bakomliggande mekanism är kortfattat en defekt apoptosreglering som leder till cellackumulering av framförallt defekta makrofager. Flera gendefekter ledande till familjära former av HLH finns beskrivna. Behandlingen består av en kombination av Etoposid, Ciklosporin, Dexa11


metason och intratekalt metotrexat. Allo-SCT ska också övervägas.

Aplastisk anemi Per Ljungman berättade om förvärvad aplastisk anemi, AA. En mycket ovanlig sjukdom där incidensen i Sverige ligger på 1,5/milj/år. En överraskande drastisk ökning i incidensen i Stockholmsområdet sågs häromåret. Förklaringen dolde sig i en kreativ DRG diagnoskodning där cytostatikainducerat aplasi blev till förvärvad aplastisk anemi. Så kan det gå! Nu är dock incidensen åter nere på den förväntade. Antalet sjukdomsfall varierar i övrigt något från land till land möjligen beroende på olika miljöexpositioner, där bland annat Thailand och Mexico är högincidensländer. När det gäller bakomliggande mekanismer tros dessa medieras via autoimmunitet, korta telomerer och/eller virusinfektioner. Vi fick se intressanta kurvor som visade på hur kort telomerlängd både ökar relapsrisk och minskar överlevnaden. Per tog oss igenom utredning, riskstratifiering och behandlingsvalen bestående av allogen stamcellstransplantation kontra immunsuppression. Spännande data tyder på högre överlevnad vid användning av häst ATG jämfört med kanin ATG. Tyvärr är det i nuläget mycket svårt att få tillgång till en häst-ATG. Svenska allo-gruppen arbetar just nu med att ta fram ett nationellt vårdprogram för AA.

ITP Honar Cherif höll en koncis och välstrukturerat föreläsning om ITP. På 45 minuter hann han ta oss igenom nomenklaturändringar (idiopatisk trombocytopen purpura till immunologisk trombocytopeni), nya teorier avseende patofysiologin bakom ITP samt behandlingsstrategier med traditionella och nyare terapier. Intressanta budskap var 12

bland annat att flertalet av megakaryocyterna hos ITP patienter uppvisar elektronmikroskopiska tecken på apoptos och att trombopoetinproduktionen är normal även hos ITP patienter med TPK < 30. Vi fick också lära oss att inte bara blödningsbenägenheten utan även paradoxalt nog trombosrisken är ökad hos ITP-patienter. Utredningsoch behandlingsstrategier genomgicks med en för klinikern praktisk approach. Honar påpekade vikten av att inte bara titta på trombocyttalet. Det är av största vikt att även väga in ålder, livsstil och övriga riskfaktorer inför val av såväl behandling som behandlingsmål. Evidensen bakom behandlingsregimer med exempelvis puls-dexamethason, rituximab, IvIg samt trombopoetinanaloger, TPOanaloger, gicks igenom. Rituximab har en hög remissionsinducerande effekt, tyvärr ser det i tillgängliga data ut som om flertalet av patienterna recidiverar inom 2 år. Rekommendationen är således fortfarande splenektomi före rituximab. TPOanalogerna är ett lovande behandlingsalternativ, som dock inte leder till remission. Avslutas behandlingen recidiverar trombocytopenin inom dagar till veckor. En majoritet av patienter svarar dock på denna behandling och de två läkemedel som nu finns tillgängliga på marknaden är ett viktigt tillskott i terapiarsenalen. Indikationen är splenektomerade patienter, refraktära mot kortison eller där kortisondoserna inte går att få ner till acceptabla nivåer. För en mer heltäckande läsning om ITP kan rekommenderas de nationella ITPriktlinjerna samt ASH guidelines for ITP (Blood 2011;117: 4190-4207).

Castlemans sjukdom Ett mörkt fält för många hematologer är säkert Castlemans sjukdom. Anna Laurell kastade ljus över denna entitet som få hematologer träffat på i sin kliniska vardag. På tal om ljus har man sällan sett PET-CT bilder med

så kraftiga upptag som på de bilder vi fick se av en multicentrisk variant av Castlemans sjukdom. Sjukdomen kan kliniskt delas in i unicentrisk och multicentrisk. Histologiskt finns hyalin vaskulär typ samt plasmacellstyp. De förstnämnda har ett typiskt histopatologiskt utseende med ”lökskal” av expanderad mantelzon runt ett atofiskt germinalcentra. Ett vinkelrätt inväxande kärl ger en bild som för tankarna till en ”slickepinne” av polkagristyp (”lollypop sign”). Patogenesen är en ”ickemalign”, polyklonal, proliferation av B-lymfocyter och plasmaceller. Proliferationen leder till lymfkörtelförstoring på en eller flera lokaler. Vid multicentrisk variant ses oftare HIV- eller HHV8 positivitet. Vid sjukdomen ses en ökad IL-6 och VEGF produktion. Vid enbart en engagerad lokal botar ofta kirurgi. Vid den multicentriska varianten är prognosen dock mycket dålig med en overall survival på 2 år. Olika behandlingsmöjligheter är bland annat rituximab, kemoterapi, anti-IL-6, VEGF-inhibitor och antiviral terapi.

Mb Hodgkin Ann-Sofie Johansson, onkolog från Umeå, berättade om Hodgkins lymfom och sena biverkningar av behandling. Ca 160-170 patienter/ år insjuknar varje år i Sverige i denna typ av lymfom. Medianåldern är lägre än vid andra lymfom och ligger runt dryga 50 år. Frekvensen bot ligger mycket högt även vid avancerade stadier. Detta betyder att patienter med Hodgkins lymfom ofta lever långt tid efter den givna behandlingen. Idag finns i Sverige ca 3500 patienter som genomgått behandling för Hodgkins lymfom. Ann-Sofie refererade till den avhandling som kollegan Anne Andersson lagt fram nu under 2011. Hon har där tittat på långtidseffekter efter Hodgkinsbehandling. 6946 patienter ingick i studien. 781 av dessa utvecklade sekundära maligniteter,


framförallt i bröst och lunga. Även risken för hjärtsvikt och kranskärlssjukdom befanns ökad och var som störst hos dem som fått behandling i unga år. En ökad familjär belastning avseende hjärtsjukdom ökade risken ytterligare. Vad gäller infektioner kunde också visas att denna patientgrupp har en ökad infektionsbenägenhet som kvarstår mer än 20 år efter behandling. Framförallt sågs denna ökade risk hos dem som genomgått splenektomi. De patienter som ingick i studien genomgick behandlingen mellan 1965-96. Stora strålfält ingick då i terapin och många genomgick splenektomi som led i stadieindelningen. Sedan dess har flera studier gjorts med fokus att minska toxicitet och bibehålla effekt. Sammanfattningsvis kan sägas att såväl strålbehandling som cytostatikamängd har reducerats. Pågående randomiserade studier, HD 16 och RATHL, har som främsta uppgift att undersöka om utvärdering med PET-CT under behandlingens gång kan hjälpa till att identifiera vilka patienter som ska ha mer respektive mindre av såväl cytostatika som strålterapi. Rätt mängd behandling till varje patient, helt enkelt! På så vis kan sägas att framtiden redan är här. Förhoppningsvis kommer dagens patienter med Hodgkins lymfom inte behöva uppleva komplikationer till sin behandling i lika stor grad som tidigare. Det gäller ju förstås att ta hand om dem som redan fått den ”gamla” behandlingen. Arbete pågår med att lägga upp ett program för hur dessa patienter ska följas upp.

Kulturkrock, sjukvård i en globaliserad värld Anne Sjögren, psykolog från Rosengrenska stiftelsen, höll en föreläsning som berörde och gav upphov till eftertanke. Tillsammans med Henry Ascher startade hon 1998 Rosengrenska stiftelsen,

vilket är en ideell verksamhet som hjälper gömda flyktingar, så kal�lade papperslösa. Stiftelsen har tillgång till alla typer av medicinsk personal som ”papperslösa” kan få kontakt med via en jourtelefon. Hon beskrev mottagningar i kyrkor och förmedling av vård inom den ordinarie sjukvården. Vi fick höra om situationer som är svåra, för att inte säga omöjliga, att föreställa sig. De grymheter som människor utsätts för i krig går inte riktigt att ta in. Att människor med bakgrund i ett krigshärjat område har svårt att lita på och söka sig till myndigheter är däremot lätt att begripa. Detta leder många gånger till en rädsla för att uppsöka vård, även vid mycket svår sjukdom. Ett enormt lidande som sker i det gömda. Det är också vanligt att förlossningar sker gömt från samhället. Förutom rädslan för myndigheter finns många andra problem att övervinna. Språksvårigheter, okunskap hos oss i vården och också det faktum att Sverige inte har klara nationella beslut kring vården av ”papperslösa”. Lokala beslut på sjukhusnivå är oftast det som gäller. Dessutom kan rena praktikaliteter som datasystem och kontaktvägar krångla till det hela. I vår ”organiserade” sjukvård bör helst personnummer och adress kunna knappas in i journalen. I Sverige antas upp till 30 000 människor leva som papperslösa. Cirka 100-300 personer per vecka får vård av olika frivilligorganisationer. Enligt svensk lag skall papperslösa betala full kostnad för all vård. Enligt Anne Sjögren är Sverige internationellt sett ett av de sämsta länderna när det gäller vård till papperslösa.

Allogena stamcellstransplantationer, allo-SCT, vid lågmaligna lymfom Hans Hagberg talade om allo- SCT vid lågmaligna lymfom. En behandling som används i mycket liten

skala. Behovet av transplantation har också ytterligare minskat under senare år eftersom primär- och recidivbehandling blivit allt bättre. I primärbehandlingen har framförallt inträdet av rituximab och bendamustin varit viktiga tillskott till behandlingen. I recidivsituationen är även där rituximab viktigt samt zevalin tillsammans med BEAM innan stamcellsstöd. Dessa förbättringar av behandlingen gör att beslutet om allogen stamcellstransplantation ofta kan skjutas på framtiden. Risken är ju förstås att patienten hinner bli för gammal för att genomgå allo-SCT. Graft versus leukemia, GVL, effekten är mycket stark vid follikulära lymfom och recidiv efter allo-SCT är mycket sällsynt. Siffror från MD Andersson visar, 96 månader efter allo-SCT, på en overall survival på 85 % och 83 % progressionsfri överlevnad. Ökade risker för patienten ses vid användning av myeloablativ konditionering jämfört med reducerad. Andra viktiga faktorer för att transplantationen ska lyckas är besläktad givare samt att patienten är i komplett remission. Hans beskrev också pågående forskning avseende behandling med autologa T-celler där odling med retrovirus resulterar i T-celler med mycket hög förmåga att döda CD19-positiva B-celler. Sidoeffekter är tumörlyssyndrom och hypogammaglobulinemi. Fördelen jämfört med allogen stamcellstransplantation är bättre effekt och förstås ingen risk för GVHD. Jan-Erik Johansson fortsatte med en diskussion om den svåra beslutsprocessen – transplantera eller ej. I de nationella riktlinjerna för follikulära lymfom står att allo-SCT kan övervägas i utvalda fall, vid recidiv efter högdosbehandling. Det gäller alltså att, som alltid, väga för och nackdelar. Dåligt performancestatus, komorbiditet och hög ålder starkt talar 13


emot transplantation. Olika scoringsystem som Sorror score och Karnofsky index är här till stor hjälp att på ett strukturerat sätt värdera riskerna med transplantation. Fortsättningsvis redogjorde Jan-Erik för transplantationsindikationer vid Hodgkins lymfom och KLL. Vid Hodgkins lymfom ser siffrorna dystra ut. 23 patienter som följdes mellan 2000-2007 visar att 20 % är i livet 7 år efter transplantation. Vad gäller KLL finns indikationen för transplantation endast i högriskgruppen. Med hjälp av allo-SCT kan dock denna grupp få samma overall survival som övriga KLL-patienter. Efter transplantationen är det mycket viktigt att patienten snabbt uppnår 100 % donator på T-cellssidan. Cirka hälften av KLL-patienterna har relapserat 3 månader efter transplantationen. Om

patienten uppnått > 90 % donator på T-cellssidan vid 3 månaderskontrollen var relapsfrekvensen 24 % jämfört med 89 % om andelen donator T-celler var < 90 %. Avslutningsvis kommenterades den spridning av konditionering, GVHD-profylax-regimer och uppföljningsrutiner som finns i Sverige. Här arbetar nu den svenska allogruppen med att harmonisera den svenska allo-vården. Det var allt för denna gång. Nu hoppas vi att få träffa så många som möjligt av er i Stockholm nästa år. Om vi utbildar våra kollegor i hematologi kanske vi kan vara där allihop. Det vore väl trevligt! Anna Hugosson, Ulrik Overgaard, Maria Liljeholm

Godkänd specialisttentamen i Hematologi. Efter sedvanlig ”skoningslös grillning” av våra erfarna examinatörer kan föreningen glädjas åt 4 kollegor som med bravur godkänts i även den muntliga delen av den frivilliga specialistexamen. SFH vill därför ta tillfället i akt och gratulera: Mats Engström, Södersjukhuset

Sofia Grund, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Maria Ljungqvist, Södersjukhuset

Samir Sharo, Mölndals sjukhus

Roche Stipendie Roche forskningsstipendium delades ut i samband med banketten i Uddevalla. De som hedrades var; Marzia Palma, Karolinska Solna, fick 100.000 för projektet ” Telomeras som prognostisk faktor och målstruktur för vaccinterapi vid kronisk lymfatisk leukemi” Lena Brandefors, Sunderbyn, fick 50.000 för ”Dominant ärftligt hyperfosforylerat paraproteinantigen hos sporadisk och familjär Waldenströms macroglobulinemi och IgM-MGUS: En fall-kontroll studie från norra Sverige. Martin Stenson, Sahlgrenska, 50.000 för ”Prognostiska faktorer vid diffust storcelligt B-cellslymfom (DLBCL) - en populationsbaserad studie. 14


I högk ngår i ostn skyd adsdet

Tasigna® (nilotinib) – första linjens behandling för patienter med kml i kronisk fas ■ Tasigna signifikant effektivare än Glivec (imatinib) på alla effektparametrar efter 24 månader. ■ Signifikant färre progredierade på Tasigna jämfört med Glivec (imatinib) efter 24 månader.

Ref. www.fass.se Tasigna produktresumé 20110617 Indikation: Tasigna är indicerat för behandling av vuxna patienter med nydiagnostiserad Philadelphiakromosompositiv kronisk myeloisk leukemi (KML) i kronisk fas. Dosering: Rekommenderad dos av Tasigna är 300 mg två gånger dagligen med cirka 12 timmars mellanrum och skall inte tas tillsammans med måltid. Mat skall inte intas under 2 timmar närmast före och minst en timme efter dosintag. Kapsel 150 mg, 112 styck i blister. Produktresumén uppdaterad 2011-06-17. R. F. ATC-kod: LO1XE08. För fullständig information, förmån och priser vg. se www.fass.se. Novartis Läkemedel, Box 1150, 183 11 TÄBY, tel 08-732 32 00, Fax 08-732 32 01, www.novartis.se

Novartis Sverige AB, Box 11 50, 183 11 Täby

SE1111017668

■ Gynnsam tolerabilitetsprofil.


Årets hematologiska avhandling Bedömningskommitten bestående av Kirsi Jahnukainen, Øystein Bruserud och Niels Borregaard hade bedömt de tre nominerade avhandlingarna, som samtliga tidigare har refererats i OHE. De nominerade var; Michael Grövdal: DNA methylation and hypomethylating agents in high-risk mye-lodysplastic syndromes and acute myeloid leukemia Stefan Norin:

Clinical prognostic markers in chronic lymphocytic leukemia

Björn Wahlin: Prognostic information from non-malignant and malignant lympho-cytes in follicular lymphoma Priset tilldelades Michael Grövdal. Bedömningskommittens utlåtande löd; “All three are excellent and are based on original science of high clinical relevance for hematology. The committee finds that Dr. Michael Grövdal should receive the prize. Dr Grövdal has conducted highly original work with focus on the significance of pro-moter methylation for outcome of MDS and AML. Michael Grövdal is first author of all four papers that are included in the thesis. Three of these have already been pub-lished in very good journals. The thesis is focused but has at the same time a natural scientific development from the first paper to the last. In the first paper, the significance of promoter methylation for the response to chemo-therapy of MDS, MDS-AML and CMML patients is studied. The paper demonstrates that patients with hypermethylation of the E-cadherin promoter fare worse that pa-tients without. This is interesting as E-cadherin is an adhesion molecule which likely plays a major role in the interaction of cells of the hematopoietic system with the bone marrow stroma. The paper also demonstrates that patients with AML-MDS have a higher degree of promoter methylation than MDS patients. The results are significant as they identify promoter methylation as important prognostic factors that 16

should be incorporated into treatment algorithms for patients.

AML and MDS-AML cannot be considered the same disease.

In paper II Michael Grövdal naturally addressed the question whether de-methylating treatment has an effect after initial chemotherapy in patients with MDS, MDS-AML and CMML. The study shows that the treatment is well tolerated but does not identify a clear benefit.

The clinical studies mentioned above are supported by in-vitro studies of the effect of de-methylating agents on the growth and differentiation of isolated primary hemato-poietic progenitor cells from normals and from patients with MDS. It is shown that the de-methylatig agents do not induce apoptosis, and perhaps not unexpected support colony growth in general and erythroid development in particular.

In paper III Michael Grövdal compares methylation status of de-novo AML with MDS and MDS-AML and finds significant differences. In do-novo AML, hypermethylation of p15, a gene important for cell cyclus regulation was associated with a better re-sponse to chemotherapy. The study underscores that de-novo

In conlusion the thesis by Michael Grövdal represents original work which demon-strated that the Michael Grövdal is capable of conducting both clinical investigations and bench work of high relevance to hematology.”


Avhandlingar Amir Hossein Daneshmanesh, Karolinska/Solna har 2 november försvarat sin avhandling “ROR1-a Novel Receptor Tyrosine Kinase with Unique Therapeutic Potentials in Chronic Lymphocytic Leukemia” Tyrosinkinasreceptorer (TK-r) deltar i viktiga cellulära processer som proliferation, differentiering, cell-cell interaktion, ämnesomsättning, signalering, migration och cellöverlevnad. Mer än hälften av TK-R familjer överuttrycks eller är muterade vid olika former av cancer hos människa. TK-Rs är teoretiskt terapeutiska mål för målinriktade behandlingar. ROR1 är ett ”överlevnadskinas” och fungerar som receptor för Wnt5a proteinet. Genexpressionsstudier har visat att ROR1 är uppreglerat vid KLL-patienter. Karakterisering av ROR1 uttryck vid KLL och studier av dess funktionella roll för möjlig framtida terapi var huvudsyftet med denna avhandling. I det första delarbetet undersöktes uttrycket av ROR1 vid KLL. KLL-patienter (n = 18) uttryckte ROR1 både på gen- och proteinnivåer vilket ej sågs hos friska kontroller. KLL-patienter visade ett ROR1-uttryck på cellytan mellan 36-92 %. Western blot analys visade två ROR1 band - 105 och 130 kDa. Mutationsanalys av ROR1 genen uppvisade inga större genetiska avvikelser. FISH analys av PBMC från 3 KLL-patienter visade inget rearrangemang i 1p regionen. Det andra delarbetet genomfördes för att undersöka effekterna av siRNA riktade mot ROR1 och fibromodulin (FMOD) i KLL-celler. siRNA behandlingen resulterade i en minskning (75-95 %) av FMOD- och ROR1-mRNA uttryck. Western blot analys för ROR1 och FMOD visade att proteinerna var betydligt nedreglerade 48 timmar efter siRNA behandlingen. Detta ledde sin tur till en statistiskt signifikant apoptos av CLL celler, men inte av B-celler från friska kontroller. I det tredje delarbetet var genererades fem ROR1 monoklonala antikroppar (Mabs) riktade mot extracellulära domäner på ROR1 för att undersöka dess in vitro-apoptotiska effekt på KLL-celler. Alla fem MAbs inducerade apoptos av KLL-celler, men inte av normala B-celler i frånvaro av komplement eller immuneffektorceller. Mest effektiva var MAbs riktade mot CRD och KNG, dessa gav en strkare effekt än rituximab in vitro. ”Crosslinking” av anti-ROR1 MAbs med F (ab) 2 fragment av anti-Fc-antikroppar förstärkte kraftigt apoptos. Två MAbs inducerade komplement-beroende cytotoxicitet liknande den som ses efter rituximabbehandling.

Det fjärde delarbetet syftade till att undersöka ROR1och ROR2 uttryck vid olika lymfoida och myeloida maligniteter. Resultaten visade en statistiskt signifikant variation i uttryck av ROR1 vid olika hematologiska maligniteter. Inget uttryck ROR2 upptäcktes vare sig vid hematologisk malignitet eller hos friska kontroller. Ett statistiskt signifikant högre uttryck av ROR1 upptäcktes vid progressiv KLL jämfört med icke-progressiv KLL. ROR1 uttryck visade sig vara stabilt över tid. Sammanfattningsvis var således ROR1 överuttryckt vid KLL, och kan utgöra en ny potentiell terapeutisk målstruktur vid KLL. Anna Margret Halldorsdottir, Uppsala, har 21 oktober disputerat med avhandlingen ”Genetic and Epigenetic Profiling of Mantle Cell Lymphoma and Chronic Lymphocytic Leukemia”. I delarbete 1 undersöktes 31 MCL patienter avseende single nukleotid polymorfismer och genexpression. De flesta avvikelser hade tidigare redovisats vid MCL, men en deletion identifierades på 20q, som innehåller en kandidattumörsuppressorgen vid namn ZFP64. En gensignatur med hög proliferation var förenat med dålig prognos, 7p+ och 9q-. I delarbete II sekvenserades exon 4 till 8 i TP53-genen hos 119 MCL fall. TP53 mutationer upptäcktes hos 14 % av fallen och var starkt förknippat med dålig överlevnad, medan 17p deletioner var vanligare (32 %) men dessa förutsade inte överlevnad. I delarbete III och IV har metylering av genomet studerats i prover från 20 MCL och 39 CLL patienter. MCLpatienter visade en homogen metyleringsprofil utan korrelation till proliferationssignatur (se ovan). Metyleringsmönstret vid MCL var däremot tydligt skilt från det som sågs vid CLL. Vidare analyser visade en anrikning av fr a ”homeobox transcription factor genes” bland metylerade gener vid MCL. I delarbete IV jämfördes tre olika stereotypa KLL undergrupper; #1 (IGHV omuterad), #2 (IGHV3-21) och #4 (IGHV muterad). Många gener var olika metylerade mellan dessa grupper. Immunresponsgener som CDBO och CD86 var i hög grad metylerade i grupp #1 men inte i grupp #2 och #4.

17


Institutionen för medicin Solna, Karolinska Institutet, söker en doktorand med specialistkompetens (alt ST) inom hematologi. Är du intresserad av läkemedelsfrågor? Då har vi ett doktorandprojekt som kanske kan intressera dig! Vi är en forskargrupp vid Centrum för Läkemedelsepidemiologi som har startat en epidemiologisk studie med syfte att göra en långtidsuppföljning av personer med kronisk ITP vad gäller effekter och bieffekter av deras behandling i rutinsjukvård. Studien baserar sig primärt på data från nationella dataregister (bland annat Patientregistret och Läkemedelsregistret), men vi kommer också att komplettera uppgifter samt validera diagnoser genom att granska medicinska journaler. Eftergranskning av benmärgsbiopsier för att konfirmera förekomst av benmärgsfibros och symtom eller ogynnsamma effekter associerade till fibrosen kommer också att ingå. Kronisk ITP är ett förhållandevis ovanligt tillstånd och för att uppnå en tillräckligt stor population samarbetar vi med Århus Universitet i Danmark där ett liknande projekt pågår. Vi söker nu en kollega som vill lära sig bemästra läkemedelsepidemiologiska frågor inom hematologin. Med stöd från din handledare kan du prioritera rätt och driva ett forskningsprojekt effektivt, från start till mål. Du är nyfiken och fokuserad. Du har mycket god kommunikationsförmåga, kan arbeta självständigt, men uppskattar lagarbete. Hör av dig så berättar vi mer. Helle Kieler Shahram Bahmanyar Docent, PhD, MD Docent, PhD, MD Karolinska Institutet Karolinska Institutet Centrum för läkemedelsepidemiologi Centrum för läkemedelsepidemiologi Tfn: 08 517 79323 Tfn: 08 517 79323 Fax: 08 517 79304 Fax: 08 517 79304 Helle.Kieler@ki.se Shahram.Bahmanyar@ki.se

18


Under profylax (7 dagar efter sista dos) 10%

Förekomst av bevisade/sannolika IFI (%)

P<0,001 P<0,001

8%

8%

(25/298)

6%

7%

(20/298) 4%

86%*

75%*

1%

2%

2%

0%

(2/304)

(7/304) Alla IFIs (primär endpoint)

Aspergillusinfektion

NOXAFIL (200 mg tre gånger om dagen) Flukonazol (400 mg en gång om dagen) eller itrakonazol (200 mg två gånger om dagen)


Svenska presentationer ASH 2011 Malin Hultcrantz Karolinska/Solna har mycket glädjande erhållit ASH Abstract Achievement Award för sitt Abstract #3855: Risk and Cause of Death in 9,563 Patients Diagnosed with Myeloproliferative Neoplasms in Sweden Between 1973 and 2005. Denna abstract achievement award utdelas till särskilt intressanta abstracts presenterade av läkare under specialistutbildning. Eva Hellström-Lindberg är medförfattare till ett abstract som kommer att presenteras på plenary session – ”Somatic Mutation of SF3B1, a Gene Encoding a Core Component of RNA Splicing Machinery, in Myelodysplasia with Ring Sideroblasts” – som presenteras av Luca Malcovati. Studien är den första som påvisat en specifik mutation kopplad till ringsideroblastanemi och mutationen ha en kausal roll i patogenesen. Vidare medför mutationen oberoende prognostisk information. Den intresserade kan läsa mer i två färska publikationer; Papaemmanuil E et al. N Engl J Med. 2011;365(15):1384-95, samt Treppendahl MB et al. Blood. 2011 Nov 4, Epub ahead of print. Det finns säkert många svenska bidrag att uppmärksamma på mötet. Nedan listas endast abstract som kommit till redaktionens kännedom, för dem där dag för presentation angivits listas även denna.

KML Lotta Ohm Solna har en poster med titeln ”Landmark analysis of imatinib treatment in CML chronic phase: ES-FISH < 10 % ph+ at 3 months associated with better cytogentic response and improved long-term event-free survival”. Satu Mustjoki presenterar muntligen den senaste nordiska KML studien ”Dasatinib therapy induces superior therapy responses in newly diagnosed CML-CP patients, 20

which are also observed in CD34+CD38+ progenitor cell level: results from randomized NordCML006 study”

Lymfom och myelom Hareth Nahi Huddinge har två postrar “A phase I/II, dose-escalation study of daratumumab, an anti-CD38 mAb in patients with multiple myeloma – preliminary safety data”, samt “Follow-up of Real Life Treated Multiple Myeloma Patients: Response, Disease Progression and Overall Survival”. Sigurdur Kristinsson Solna har måndag 12 december en poster “ Family History of Venous Thromboembolism As a Risk Factor for Thrombosis in Multiple Myeloma Patients: A Population-Based Study”. Björn Wahlin Huddinge presenterar 10 december sin poster “ Increasing Grades of Follicular Lymphoma Correlate with Better Prognosis in Patients Treated with Rituximab”. Från Anders Österborgs grupp i Solna kommer detta år tre postrar, 2 om ROR1 vid KLL författade av Mohammad Hodjat-Farsani respektive Håkan Mellstedt och 1 om en fas 2 studie avseende MUC-1 vaccination vid tidigt/stabilt myelom av Eva Rossmann.

MDS Eva Hellström-Lindbergs grupp vid Huddinge är också fortsatt produktiv. Christian Scharenberg har en muntlig presentation måndag 12 December om ”Del(5q) Myelodysplastic Stem Cells Exhibit Their Clonal Advantage Via Increased Adhesion to the Microenvironment”. Magnus Tobiasson har samma dag en poster “Evaluation of Azacitidine in Transfusion-Dependent, Epo-Refractory Patients with Lower-Risk Myelodysplastic Syndrome”.


MPN Förutom Malin Hultcrantz belönade MPN-studie ovan har Björn Andreasson och transplantationsteamet vid Sahlgrenska medverkat i studien ”Results of phase II clinical trial MPD-RC 101: Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation conditioned with fludarabine/ melphalan in patients with myelofibrosis som presenteras som poster. Björn har även tillsammans med Jan Samuelsson deltagit i en studie från 8 europeiska och amerikanska centra som resulterat i Krisstina Gowins poster ”Pegylated Interferon Alpha – 2a in Patients with Myeloproliferative Neoplasms (MPN): International Experience in 115 Cases” som presenteras 11 december.

Myleloproliferative Neoplasm Symptom Assessment Form (MPN-SAF) Derived Total Symptom Score (TSS): An International Trial of 1433 Patients with Myeloproliferative Neoplasms (MPNs)” 12 december. Khadija Abdulkarim presenterar tillsammans med Dijongruppen ett nytt prognostiskt score vid PCV.

Övriga ämnen Ilana Moscatelli från Lund ”Gene Transfer to CD34+ Cells From Peripheral Blood Restores Osteoclast Function in Infantile Malignant Osteopetrosis, poster 10 december.

Samma personer, Peter Johansson och Gunnar Birgegård har medverkat till Robyn Scherbers poster ”The

MULTIFERON innehåller 6 subtyper1 Interferon-alfa som produceras naturligt av den mänskliga organismen innehåller många olika subtyper. Kunskaperna om de olika subtypernas effekter och roll i immunförsvaret har ökat väsentligt de senaste åren. 2 MULTIFERON är framställt av humana leukocyter och innehåller 6 subtyper av interferon-alfa, som var och en har visats ha olika egenskaper och biologiska effekter.1,2 När antikroppar bildas av kroppens immunförvar mot ett icke-humant interferon så kan den kliniska effekten av interferonbehandlingen förloras.

Utveckling av neutraliserande antikroppar har inte påvisats i samband med Multiferonbehandling. 3 Godkända indikationer1: Behandling av patienter, som initialt svarat på behandling med rekombinant interferon-alfa men uppvisar terapisvikt, sannolikt orsakad av neutraliserande antikroppar. Adjuvant behandling av högriskpatienter med kutant melanom, stadium IIb-III, efter initialt 2 cykler av dacarbacin (DTIC).

Multiferon, (humant interferon). Injektionsvätska, lösning i förfylld spruta 3 milj. IE. L03AB01, , . Senaste översynen av SPC 2010-11-23. För mer fullständig information om priser och förpackningsstorlekar se www.fass.se. Referenser: 1. SPC för Multiferon. 2. Yamamoto S et al. Hepatology Research 24 (2002) p. 99-106. 3. Ruuth et al. AntiCancer Research 27:2109-2114 (2007).

Swedish Orphan Biovitrum AB • 112 76 Stockholm • 08 697 20 00 • www.sobi.com

21


Nya vetenskapliga artiklar av svenska forskare

22

Helgenomsmetylering var förhöjd hos IDH-muterade patienter (p = 0,006). Vidare observerades en negativ påverkan av DNAmetylering på transkription. Gener som interagerar med Polycomb grupp (PCG) proteiner visade avvikande metylering vid AML (p < 0,0001). Dessutom var hög metylering av PCG-beroende gener oberoende associerat med bättre progressionsfri (OR 0,47, p = 0,01) och total överlevnad (OR 0,36, p = 0,001, Prognostic DNA methylation patterns in cytogenetically normal acute myeloid leukemia are predefined by stem cell chromatin marks. Blood 2011 Sep 29 Epub ahead of print).

Stefan Deneberg Karolinska/ Huddinge har undersökt helgenomsmetylering hos 118 vuxna patienter med akut myeloisk leukemi med normal cytogenetik (CN-AML) i en test- och en valideringskohort.

Resultaten jämfördes med normala myeloiska prekursorer och globalt genuttryck. IDH- och NPM1 mutationer var förknippade med olika metyleringsmönster (p = 0,0004 och 0,04, respektive).

Bengt Simonsson Uppsala och den nordiska KML gruppen har randomiserat nydiagnostiserade KML patienter med låg eller medelhög Sokal risk, och i imatinib-inducerad komplett hematologisk remission, till att antingen behandlas med en kombination av pegylerat IFN-α2b (Peg-IFN) 50 mikrogram per vecka och imatinib 400 mg dagligen (n = 56) eller enbart imatinib 400 mg dagligen som monoterapi (n = 56). Det primära effektmåttet var ”major molecular response” (MMR) 12 månader efter

randomisering. I båda armarna avbröt 4 patienter (7 %) behandling med imatinib (1 på grund av blastkris i imatinib-armen). Dessutom avbröt 34 patienter (61 %) Peg-IFN-behandling, mest på grund av toxicitet. MMR vid 12 månader var signifikant högre i imatinib plus Peg-IFN armen (82 %) jämfört med imatinib monoterapi (54 %, intention-to-treat, P = 0,002). MMR frekvensen ökade med längden av Peg-IFN behandling (< 12-veckors behandling MMR frekvens 67 %, > 12-veckors behandling MMR frekvens

91 %). Således ökade tillägget av även relativt korta perioder av Peg-IFN MMR efter 12 månaders imatinibbehandling. Lägre doser av Peg-IFN-α2b kan öka tolerans med förhoppningsvis bibehållen effekt och kan övervägas i framtida protokoll med kurativ intention (Combination of pegylated IFN-alpha-2b with imatinib increases molecular response rates in patients with low- or intermediate-risk chronic myeloid leukemia.

Lars Möllgård Karolinska/Huddinge har lett nordiska MDS gruppens studie av patienter med kromosom

5 avvikelse och högrisk MDS eller AML. Tjugoåtta patienter med nydiagnosticerad eller recidiverande

sjukdom som ej lämpade sig för standardbehandling (16 AML, 12 intermediärrisk 2 eller högrisk MDS)

Blood. 2011;118:3228-3235)


inkluderades i denna prospektiva fas II multicenterstudie och behandlades med lenalidomid upp till 30 mg dagligen i 16 veckor. Tre patienter hade isolerad del (5q), sex hade del (5q) plus en extra aberration, 14 hade del (5q) och en komplex karyotyp, fyra uppvisade monosomi 5, och en hade del (5q) identifierad enbart med FISH. ”Major och minor” cytogenetiskt svar, bedömt med FISH, uppnåddes hos 5/26 (19 %) respektive 2/26

(8 %) patienter, medan två patienter enbart uppnådde benmärgssvar. Nio av alla 26 patienter (35 %) och nio av de tio som fullföljde 16 veckors behandling svarade. Enligt International Working Group´s kriterier för AML och MDS var den totala svarsfrekvensen hos patienter med AML 20 % (3/15), medan den för patienter med MDS var 36 % (4/11). Sju patienter avbröt behandlingen på grund av progressiv sjukdom och nio på grund av komplikationer, varav

de flesta var sjukdomsrelaterade. Svarsfrekvensen var liknande hos patienter med isolerad del (5q), och hos dem med ytterligare avvikelser. Noterbart var att patienter med TP53-mutationer svarade sämre än de utan mutationer (2/13 jämfört med 5/9, respektive, p = 0,047 (Clinical effect of increasing doses of lenalidomide in high-risk myelodysplastic syndrome and acute myeloid leukemia with chromosome 5 abnormalities. Haematologica. 2011;96:963-71)

Eva Hellström-Lindberg och Martin Jädersten är medförfattare till en studie av CD34+ celler från 188 MDS patienter. Nedreglering av NPM1 var mycket ovanligt hos patienter med en karyotyp som inte innehöll del 5q, och var även mycket ovanligt vid 5q-syndrom och andra tidiga MDS subtyper med del (5q). Däremot

var nedreglering av NPM1 vanligt vid avancerad MDS med del (5q) och förknippades med förekomst av en komplex karyotyp. Dessa data stöder hypotesen att minskat uttryck av NPM1 kan spela en roll i den molekylära patogenesen av avancerad MDS med del (5q) och författarna föreslår att detta kan ha

samband med en samtidig ökning av genomisk instabilitet i dessa fall (Pellagatti A et al Marked downregulation of nucleophosmin-1 is associated with advanced del (5q) myelodysplastic syndrome.Br J Haematol. 2011;155:272-274.)

Peter Johansson har analyserat livskvalitet vid MPN i en tvärsnittstudie av 114 patienter med olika sjukdomsduration och olika behandling. Såsom tidigare beskrivits i OHE användes ett nytt QoL formulär - Myeloproliferative Neoplasm Symptom Assessment Form (MPN-SAF). Studien visar att merparten av patienter har olika symptom av sin sjukdom. Trötthet rapporterades hos 88 % av patienterna och minskad global livskvalitet angavs av majoriteten av patienterna. Patienter med primär

myelofibros hade högre poäng (= mer uttalade besvär) för de flesta MPN-SAF delfrågorna, jämfört med patienter med polycytemia vera och essentiell trombocytemi. Högre ålder i hela gruppen visade signifikanta samband med trötthet, tidig mättnadskänsla, koncentrationssvårigheter, yrsel, sömnlöshet, hosta och viktnedgång. Blodvärden, sjukdomsduration och myelosuppressiv behandling hade ingen signifikant inverkan på någon av MPN-SAF delfrågorna, med undantag för högre hemoglobin

som korrelerade med nedstämdhet. Manliga MPN patienter rapporteade mer uttalade sexuella problem och viktminskning jämfört med kvinnliga patienter. En prospektiv studie av nydiagnosticerade patienter pågår i Sverige för att bättre utröna om behandling påverkar QoL i någon riktning vid MPN (The association between quality of life and clinical parameters in patients with myeloproliferative neoplasms. Leuk Lymphoma. 2011 Sep 2 Epub ahead of print)

Som ni sett inleds i detta nummer av OHE en serie av artiklar syftande till att belysa övergången

till vuxenmedicin för pediatriska patienter. En i detta sammanhang viktig studie från Stockholms

universitet och Karolinska/ Huddinge har publicerats av CM Löf. Socioekonomiska faktorer 23


24

som utbildning, sysselsättning, ekonomiska förhållanden, civilstånd och psykologiskt välbefinnande undersöktes hos 51 svenska vuxna (ålder 19 - 42) överlevare minst fem år efter pediatrisk allogen SCT (ålder vid SCT 1 - 16 år). Psykiskt välbefinnande och kognitiva förmågor mättes genom HAD och SWED-QUAL. Socioekonomiska data och civilstånd jämfördes med en normalgrupp matchade för kön och ålder, som härrör från det svenska nationella befolkningsregistret.

De flesta patienterna fungerade väl och levde ett normalt liv, men de har större sannolikhet att stöta på problem när det gäller att etablera sig på arbetsmarknaden. SCT-gruppen uppvisade en lägre sysselsättningsgrad, och sannolikheten för att ha en förtidspension var högre än i normalpopulationen. Yngre personer och kvinnor hade stött på mer ekonomiska svårigheter och hade en högre risk för fattigdom. Kognitiva svårigheter korrelerade

både med sämre ekonomiska förhållanden och med högre nivåer av ångest och depression. Dessa resultat visar på vikten av att upptäcka de problem som påverkar den vuxna individen efter SCT i barndomen, samt att försöka utarbeta strategier för att motverka dessa (The socioeconomic and psychosocial circumstances of adult long-term survivors of hematopoietic stem cell transplantation in childhood. Pediatr Transplant. 2011 Jul 8 Epub ahead of print).

Anders Österborg har medverkat i två uppdateringar av tidigare publicerade lymfomstudier. Ofatumumab visat klinisk nytta som monoterapi för patienter med KLL refraktära mot fludarabin och alemtuzumab (FA-ref) och patienter refraktära mot fludarabin med stora (> 5 cm ) lymfkörtlar (BF-ref). För att utröna om tidigare rituximabbehandling påverkar behandlingsresultaet genomfördes

en ad hoc-retrospektiv analys av 96 FA-ref och 111 BF-ref patienter. Det fanns 117 patienter som tidigare behandlats med rituximab (98 var rituximab-refraktära), medan 89 patienter var rituximabnaiva. För rituximabbehandlade, rituximabrefraktära, och rituximabnaiva patienter var ORR 43 %, 44 % och 53 %, median PFS var 5,3, 5,5 och 5,6 månader, och median OS var 15,5, 15,5

och 20,2 månader. Det fanns inga signifikanta skillnader i ofatumumabrelaterade infusionsreaktioner eller hematologiska/infektiösa biverkningar mellan undergrupperna (Wierda WG et al. Ofatumumab is active in patients with fludarabinerefractory CLL irrespective of prior rituximab: results from the phase II international study Blood. 2011 Aug 19 Epub ahead of print).

MINT studien inkluderade patienter i åldrarna 18-60 år med ingen eller en riskfaktor enligt åldersjusterat IPI, stadium II-IV sjukdom eller stadium I sjukdom med bulk. De randomiserades till att få sex cykler av en CHOP-liknande kemoterapi med eller utan rituximab. Intentionto-treat populationen inkluderade 410 patienter som fått enbart kemoterapi och 413 som erhållit kemoterapi plus rituximab. Efter en median uppföljningstid av 72 månader (intervall 0,03 -119) var 6-års EFS 55,8 % (95 % CI 50,4 60,9, 166 händelser) för patienter som randomiserats till kemoterapi enbart och 74,3 % (69,3 - 78,6, 98 händelser) för dem som tilldelats

kemoterapi plus rituximab (skillnad mellan grupperna 18,5 %, p < 0,0001 ). Multivariatanalys visade att EFS påverkades av behandlingsgrupp, förekomst av stor tumörbörda, och åldersjusterat IPI, medan OS påverkades av behandlingsgrupp och stor tumörbörda. Efter kemoterapi och rituximab kunde en gynnsam undergrupp (IPI = 0, ingen bulk) definieras från en mindre gynnsam undergrupp (IPI = 1 eller bulk, eller båda) med EFS 84,3 % mot 71,0 % (p = 0,005). 18 (4.4 %) sekundära maligniteter inträffade i kemoterapigruppen och 16 (3,9%), 2,2 - 6 ° 2) i kemoterapi plus rituximab-gruppen (Pfreundschuh

M et al. CHOP-like chemotherapy with or without rituximab in young patients with good-prognosis diffuse large-B-cell lymphoma: 6-year results of an open-label randomised study of the MabThera International Trial Group. Lancet Oncol. 2011;12:1013-1022).


T Wästerlid Lund har använt det svenska lymfomregistret 20002010 för att fastställa prognostiska faktorer för överlevnad hos vuxna patienter med Burkittlymfom (BL), och utvärdera effekten av olika kemoterapeutiska behandlingar. Under denna period har 156 vuxna patienter med BL identifierats. I multivariatanalys var ålder och

performance status (PS) betydande negativa prognostiska faktorer för överlevnad. Ett modifierat prognostiskt index, baserat på ålder > 40 år, PS > 1, och LD > övre normalgränsen föreslås. Patienter med 0 - 1, 2 och 3 poäng visade sig ha en 2-årig överlevnad på 91,2 %, 58,4 % och 27,5 %, respektive. Högintensiva regimer var

associerade med mer gynnsamma total överlevnad. Rituximabtillägg var inte signifikant associerat med förbättrad överlevnad (Population based study of prognostic factors and treatment in adult Burkitt lymphoma: a Swedish Lymphoma Registry study. Leuk Lymphoma. 2011 Jun 30 Epub ahead of print).

Ola Landgren har studerat G/G genotypen av SNP rs1617640 i erytropoietin (EPO) promotorn som är signifikant (p < 0,001) vanligare hos MDS patienter (47/187, 25,1 %) jämfört med friska kontroller (6/95, 6,3 %). Därför har perifert blod erhållet vid tidpunkten för diagnos av multipelt myelom undersökts för att avgöra om rs1617640 G/G genotyp var associerad med utveckling av MDS under behandling för multipelt myelom. En fall-kontroll-studie av 17 patienter med multipelt myelom som senare utvecklade MDS och 17 patienter med multipelt myelom som inte utvecklade MDS utfördes.

Matchande faktorer var ålder (± 4 år), kön, år av multipelt myelom diagnos (± 1 år) och varaktighet av uppföljning (± 6 månader). Två patienter uteslöts på grund av dålig DNA-kvalitet. De återstående 32 patienter testades för EPO rs1617640 genotyp. Medianåldern vid multipelt myelom diagnos var 66. För patienter med multipelt myelom som senare utvecklade MDSvar mediantiden mellan de två diagnoserna 3,9 år (intervall: 1,8 till 14,3). 4 av 15 (27 %) av patienter med multipelt myelom som utvecklat MDS hade G/G genotyp, medan endast 2 av 17 (12 %) av de patienter som inte utveckla MDS

visade G/G genotyp. G/T-genotyp fanns i 47 % av båda grupperna, patienter med multipelt myelom som inte utvecklade MDS hade en högre andel av T/T genotypen (41 % vs 27 %). Dessa nya resultat stöder en roll för ”riskgener” i utvecklingen av sekundär malignitet efter diagnosen multipelt myelom, sannolikt i kombination med behandling för sjukdomen (Polymorphism of the erythropoietin gene promotor and the development of myelodysplastic syndromes subsequent to multiple myeloma. Leukemia. 2011 Sep 16 Epub ahead of print).

Ebba Lindqvists studie som presenterades i föregående nummer av OHE har nu publicerats i Blood. I en stor populationsbaserad studie har gruppen identifierat 19.112 patienter med MM, 5403 patienter med MGUS, 96.617 matchade friska kontroller, och 262.931 första gradssläktingar. En personlig historia av infektionssjukdomar

var associerad med en signifikant ökad risk för MM (OR = 1,2, 95 % KI = 1,1-1,3), och en personlig historia av infektionssjukdomar (1,6, 1,5 - 1,7), inflammatoriska tillstånd (1,4, 1,2 - 1,5) och autoimmuna sjukdomar (2,1, 1,9-2,4) var associerad med en signifikant ökad risk för MGUS. Flera specifika immun-relaterade tillstånd ökade

risken för för MM och/eller MGUS. En släkthistoria av autoimmun sjukdom var associerad med en signifikant ökad risk för MGUS (1,1, 1,00 till 1,2), men inte MM. (Personal and family history of immune-related conditions increase the risk of plasma cell disorders: a population-based study Blood 2011Oct 13 Epub ahead of print).

25


Hur är det att lämna barnsjukvården och fortsätta i vuxenhematologin? Idag kan de flesta barn med kroniska sjukdomar förväntas leva upp i vuxen ålder. Hur dessa unga vuxna bör tas om hand då de förs över från barnsjukvården till en vuxenklinik är något som man börjat intressera sig för mer under det senaste decenniet. Hitintills finns det få undersökningar kring överföringen av barn med kroniska blodsjukdomar som thalassemi och sickle cell anemi. I Sverige har vi tidigare inte haft så stor erfarenhet av dessa sjukdomar. Detta i kombination med att barnen och deras familjer ofta har en annan kulturell bakgrund kan leda till att överföringen försvåras. Det finns naturligtvis fler aspekter att tänka på. Att bli vuxen är en process i flera steg. Vuxenblivandet börjar vid olika ålder hos pojkar och flickor men också med stora individuella skillnader. I slutet av tonårstiden har de flesta barn ett mer avancerat logiskt tänkande, större autonomi, längre framtidsperspektiv, ökad ansvarskänsla, ökad känsla för de krav som ställs samt bättre uppfattning om samhällsstrukturen på samma gång som den blivande vuxna ofta kan känna en vilsenhet kring den egna identiteten. Det finns stora skillnader i barn och ungdomars känslomässiga mognad och för ungdomar som ska övergå till vuxensjukvården stämmer inte alltid den psykosociala utvecklingen överrens med åldern. Det är inte alltid som 18 års ålder är den lämpligaste åldern att överflyttas till vuxensjukvården.

omognare beteenden hos den unga vuxna och fördröja vuxet ansvarstagande för sin egen sjukdom. Inom barnsjukvården följer föräldrarna ofta med barnet även om det börjar närma sig vuxen ålder och det kan medföra att sjukvården talar mer med barnets förälder än till den unga vuxna som sitter i samma rum. Som barnläkare kan vi motverka detta genom att vända oss direkt till patienten och då det är lämpligt träffa denne själv, delar av eller under hela konsultationen. Att bekräfta det vuxna och förmågan att ta eget ansvar är något som är viktigt vid kontakten med alla ungdomar, men blir givetvis än viktigare när det gäller kroniska tillstånd som kräver att patienten förstår sin sjukdom, dess behandling och komplikationer. Detta är inte något som skall ske vid sista besöket innan patienten fyller 18 år utan bör utifrån en individuell anpassning vara en del av varje besök från tonåren och framåt.

Övergången till vuxensjukvården är en process som sammanfaller med att ungdomar frigör sig från familjen och formar sin egen identitet

Övergången till vuxensjukvården är en process som sammanfaller med att ungdomar frigör sig från familjen och formar sin egen identitet. Alla förändringar i ungdomen är komplicerade och framförallt för ungdomar med kronisk sjukdom riskerar tillvaron att bli svårare att hantera eftersom de också behöver oroa sig för sin hälsa. Föräldrarnas omsorg kan uppmuntra till barnsligare, 26

De undersökningar som gjorts i framförallt USA och Storbritannien visar att det ofta blivit en plötslig överlämning till vuxenklinik som den unga patienten inte varit förberedd på. Detta har i sin tur lett till uteblivna besök, försök att återgå till barnkliniken eller besök på någon akutmottagning. För att undvika detta har flera studier rekommenderat strukturerade överföringsprogram och möjlighet för patienten att träffa sin blivande vuxenläkare vid något besök på barnkliniken eller på vuxenavdelningen. Gemensamma vårdprogram är något som också nämns för att ge ett tryggt och kompetent omhändertagande. I vissa fall har ungdomar som redan överförts till vuxensjukvården fungerat som ”mentorer” under en period för att stödja de som snart skulle komma till samma klinik. Det finns nu en del studier som har undersökt hur de unga själva upplever övergången till vuxensjukvården. I dessa finner man ett motstånd både hos både patienten


och föräldrarna att lämna den invanda och trygga vårdrelation som funnits under alla barn och ungdomsåren. Andra tyckte att de var för ”gamla” för barnsjukvården och såg fram emot något nytt. Många beskriver oro inför kontakten med den nya och okända vuxenkliniken. Ungdomar vars läkare var positivt inställd till övergången och rekommenderade en annan läkare, upplevde en trygg övergång. Hälften av ungdomarna uttryckte att det var en mindre stödjande miljö inom vuxensjukvården och att man vårdades av flera olika vårdgivare och specialiteter. Detta upplevdes som otryggt jämfört med den omhändertagande miljö som brukar utmärka barnklinikerna där patienterna haft förtroendefulla relationer med bara någon enstaka läkare. Bekanta ansikten bland personalen var mycket uppskattat vid det första besöket på vuxenavdelningen. När kontakten med vuxensjukvården väl var etablerad uttryckte många att, i och med att de blev behandlade som en vuxen så lärde de sig också mer om sin sjukdom och kände att de kunde mer om sin behandling. Många ansåg att övergången var en process som ska ske gradvis med de förberedelser som är nödvändiga. Det var viktigt att inte bli överflyttad för tidigt och att känna sig trygg under hela förloppet.

Därför tyckte ungdomarna att åldern var oväsentlig, det viktigaste var att man var väl förberedd och kände sig bekväm med att förflyttas. I ett par studier upplevde ungdomarna att kommunikationen mellan barn- och vuxensjukvården ofta var bristfällig. I ett försök att avhjälpa detta kommer representanter från Svensk förening för hematologi och vårdplaneringsgruppen för pediatriska hematologi (VPH) att träffas och bland annat diskutera hur vi kan få bättre rutiner kring överföringen från barnsjukvården till vuxensjukvården. Som ett första steg i detta arbete kommer VPHs nästa utbildningsdag, torsdagen den 2 februari, 2012 att helt ägnas åt detta ämne. Från VPHs sida hoppas vi att många vuxenhematologer är intresserade att delta. Utbildningsdagen är kostnadsfri och hålls på Läkaresällskapet i Stockholm. Programmet hittar ni enklast på VPHs hemsida http://www.orebroll.se/ vph/ där man också hittar våra vårdprogram. Anmälan skickas till ulf.tedgard@skane.se senast den 23/1 2012. Varmt välkomna! Ulf Tedgård, Barnläkare, Ordförande VPH

Ecalta® (anidulafungin) vid behandling av invasiv candidiasis. Lättare gjort än sagt. Ecalta® – det enkla valet.

Referens: Produktresumé Ecalta® (anidulafungin). Ecalta® (anidulafungin) Rx. Ingår inte i läkemedelsförmånen. Indikation: Behandling av invasiv candidiasis hos vuxna icke neutropena patienter. Förpackningar: Pulver till koncentrat till infusionsvätska, lösning 100 mg vitt till benvitt frystorkat pulver. 1x100 mg injektionsflaska. För fullständig förskrivningsinformation se www.fass.se. Datum för senaste översynen av produktresumé: 27 juli 2011. Pfizer AB 191 90 Sollentuna. Tel 08-550 520 00 www.pfizer.se

ECA111110PSE01

Ingen levermetabolism Ingen dosanpassning Inga interaktioner Steady state redan dygn 1

27


VPH’s utbildningsdag i pediatrisk hematologi 2012 Datum: Torsdagen 2/2 2012 Lokal: Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata, Stockholm Tema: Tonåringar med kronisk blodsjukdom och överföring till vuxenvården

09.30 -10.00

Samling med fika

10.00 -10.05 Introduktion 10.05 -10.45

Blir man vuxen vid 18 års ålder?

Om att lämna barnsjukvården och fortsätta i vuxenvården Kristina Berg Kelly 10.45 -10.55

Bensträckare

10.55 -11.25 Hemofilibehandling under tonåren - en utmaning Pia Petrini 11.30 -12.00 Överföring ur en vuxenhematologs perspektiv Per Ljungman 12.00 -13.00

Lunch (VPH bjuder)

13.00 -13.30 Hemoglobinopatier - övergångsproblematik, genetisk rådgivning Rolf Ljung 13.30 -13.45 Compliance hos tonåring med Thalassemi - en fallpresentation Bodil Schiller 13.45 -14.15

Gruppdiskussion kring ”De fem viktigaste punkter som jag skulle vilja ha med vid en överföring”

14.15 -14.45

Kaffe och kaka

14.45 -16.00 Hur går vi vidare? Redovisning av gruppdiskussion och paneldiskussion Kristina Berg Kelly, Pia Petrini samt vuxen- och barnhematologer

Dagen är kostnadsfri. VPH bjuder på lunch och pausfika. Anmälan till ulf.tedgard@skane.se senast måndagen den 23/1 2012 Välkomna!

28


Boka 3-5 oktober 2012 Fortbildningsdagarna i Stocholm och 50-årsjubileum Svensk förening för hematologi

Missa inte höstens stora sociala och vetenskapliga höjdpunkt. Svensk förening för hematologi fyller 50 år. Det firar vi tillsammans på fortbildningsdagarna som denna gång äger rum i Stockholm på nya Stockholm Waterfront Congress Centre. Självklart ska vi också fira föreningen med en jubileumsmiddag i Gyllene Salen i Stockholms stadshus.

Ribovact® har en helt egen aktivitetsprofil* och behandling med Ribovact® innebär låg risk för korsresistens och en låg risk för neurotoxicitet.1,2 *Jämfört med andra alkylerande cytostatika (cyklofosfamid, klorambucil och melfalan).3

L I N D H & PA R T N E R S

Plats på scen för ett nytt läkemedel. Ribovact® (bendamustin) är ett nytt cytostatikum i gruppen alkylerare för behandling av: • Indolenta non-Hodgkin-lymfom • Kronisk lymfatisk leukemi • Multipelt myelom

11-RIB-5-BR

En erfaren debutant

läk Ny em tt ed el

Ribovact® (bendamustin). ATC-kod L01AA09. Indikationer: Kronisk lymfatisk leukemi (Binet stadium B eller C). Förstahandsbehandling av patienter för vilka kombinationskemoterapi med fludarabin inte är lämplig. Indolenta non-Hodgkin-lymfom. Som monoterapi hos patienter som har progredierat i sin sjukdom under eller inom 6 månader efter behandling med rituximab eller en rituximabinnehållande regim. Multipelt myelom (Durie-Salmon stadium II med progress eller stadium III). Förstahandsbehandling i kombination med prednison för patienter äldre än 65 år som inte är lämpliga för autolog stamcellstransplantation och som har klinisk neuropati vid diagnostillfället, vilket utesluter användning av talidomid- eller bortezomibinnehållande behandling. Förpackningar: Pulver till koncentrat till infusionsvätska 2,5 mg/ml. Injektionsflaska 25 mg pulver/26 ml, 5 st. Injektionsflaska 100 mg pulver/60 ml, 5 st. . EF Datum för översyn av SPC 2011/09/02. För mer information se www.fass.se. Referenser: 1. Strumberg D et al. Anticancer drugs 1996; 7:415–21. 2. Bremer K. J Cancer Res Clin Oncol 2002; 128:603–9. 3. Leoni LM et al. Clin Cancer Res 2008; 14(1):309–17. Mundipharma AB Mölndalsvägen 30B 412 63 Göteborg Tel 031-773 75 30 www.mundipharma.se

29


Reserapport från auskultation på ett Thalassemicenter i London Att arbeta som hematolog med hemoglobinopatier påminner en hel del om situationen med andra ovanliga hematologiska tillstånd såsom koagulation, icke autoimmun hemolys och T-cells lymfom. Just när man läser den teoretiska bakgrunden och handlägger en patient, känns det som att man kan allt om sjukdomen. Sedan träffar man på nästa patient efter flera månader och upptäcker att man återigen har glömt de viktigaste detaljerna. Thalassemier och Sicklecellsanemier tillhör de sällsynta i Sverige trots att de utgör de vanligaste genetiska sjukdomarna i världen. En ökande andel nya patienter remitteras efter emigration till Sverige direkt till hematologen eller överförs från barnläkare när patienten är i vuxenåldern. För att öka min kunskap och erfarenhet om dessa sjukdomar auskulterade jag på ett hemoglobinopaticenter i England. Under två välorganiserade och extremt lärorika veckor arbetade jag med kollegorna på Whittington Hospital och University College Hospital i norra London. Dessa två sjukhus har en gemensam hemoglobinopatienhet som ansvarar för behandling av ca 1200 patienter (varav hälften är barn)och har konsultverksamhet emot stora delar av England. Kärnan i verksamheten består av tre hematologer och två koordinerande sjuksköterskor som samarbetar med två kända professorer inom området (Porter och Walker). Dr. Faruuk Shah, som tidigare har föreläst om Thalassemi i Sverige, ville gärna bli min handledare. Hon ordnade ett fullspäckat intensivt schema som för de flesta dagarna började med mottagnings- eller avdelningsarbete kl. 09:00 på morgonen och slutade efter en kvällsmottagning kl. 21:00. Jag fick träffa en hel del patienter och blev direkt engagerad i diskussioner gällande deras behandling och uppföljning. Jag blev mycket imponerad av klinikens förebyggande arbete mot den genom tiderna allvarli30

gaste riskfaktorn för denna patientkategori, nämligen dålig compliance. Patienterna följdes upp redan tidigt under barndomen där hematologer hade gemensamma mottagningar med barnläkare. Varje vecka fanns det bestämda tider för psykosociala ronder och multidisciplinära mottagningar där patienten vid behov kunde träffa en hematolog, psykolog, endokrinolog, kardiolog och/ eller barnläkare samma dag. Behandling och uppföljning skräddarsyddes i detaljnivå och anpassades allt efter patientens ålder, arbete, kliniskt tillstånd och compliance. Det är känt att patienter med Sickle cell och Thalassemi, om icke optimalt behandlade, löper kraftigt ökad risk för handikappande komplikationer och mortalitet. Många av patienterna hade fått höra i sitt hemland att de kommer att leva med smärta och trötthet och dö innan 20 års ålder. Vården av dessa patienter är i verkligheten inte komplicerad och kräver inte högre resurser än många andra hematologiska sjukdomar. Majoriteten av patienter som jag träffade var extremt tacksamma och njöt av en normal tillväxt och en bra livskvalitet. Publicerade studier från hemoglobinopaticentra i London har rapporterat en genom historien lägsta mortalitet hos patienter med Sickle cell anemi (0.1 per 100 patient år) och Thalassemi (4.3 per 1000 patient år). Nyckeln till dessa framgångar kan utan tvekan förklaras av en förbättrad vård genom ökad kunskap, samlad erfarenhet, standardiserad och centraliserad vård. I Sverige finns det ett tiotal (okänt säkert antal) patienter med svåra behandlingskrävande hemoglobinopatier (Thalassemia major, Thalassemia intermedia och Sicklecellsanemi) som behandlas via mer än 20 olika sjukhus. Samtidigt saknas det nationella riktlinjer/ rekommendationer för vård och behandling av vuxna patienter. Jag ser detta som en spännande utmaning för oss på Svensk Förening för Hematologi. Honar Cherif september 2011


Rapport från ALL-registret ALL rapporterades tidigare tillsammans med AML i det gemensamma akut leukemi registret. Sedan 2007 är ALL ett eget register i Blodcancerregistret. Vid anmälan rapporteras kliniska basdata och behandlingsintention och och vid uppföljning behandling inklusive eventuell transplantation och behandlingsutfall. I registret kan nu under- och riskgrupper särskiljas. Den låga incidensen, 0,5/100 000, har medfört att randomiserade studier varit svåra att genomföra. Kontinuerlig uppföljning av populationsdata gör att resultat av terapiförändringar kan värderas över tid. Rapport 1, diagnosdata och överlevnad för patienter med insjuknande åren 2007-2009 finns sedan oktober 2011 tillgänglig på SFHs hemsida. 144 patienter har rapporterats.

Täckningsgraden mot Cancerregistret är hög, 97 %. Medianåldern är 52 år. B cell prekursor (BCP) ALL dominerar med 75 %, följt av T ALL 15 % och Burkitt 8 % och UNS 2 %. Genetisk förändring anges föreligga i 53 %. Vanligast var som förväntat Ph+,28 % hos patienter med BCP ALL. Högrisk baserat på antal vita blodkroppar sågs hos 25 % med BCP ALL och 18 % med T ALL. 35 % av alla patienterna klassades som högrisk med ledning av LPK och genetiska avvikelser. För dem under 20 år var motsvarande siffra 10 %. Tidigare cytostatika- och strålbehandling rapporteras i 7 respektive 6 % och tidigare hematologisk sjukdom angavs hos 4 %. 2-års överlevnad för alla patienter är 59 % (medianuppföljningstid 2,5 år).

Registerarbetet fortsätter nu med värdering och revidering av behandlingsblanketten. Diskussion om möjligheten att inom registret införa mätning av patientrapporterade data pågår. Karin Karlsson Lund registerhållare

Överlevande ifrån diagnostidpunkt per undergrupp ALL för patienter yngre än 60 år (n=85)

Andel överlevande patienter (%)

Överlevande ifrån diagnostidpunkt per åldersgrupp (n=143)

Andel överlevande patienter (%)

Jämfört med tidigare är resultaten positiva, både vid uppdelning efter ålder och efter immunfenotyp, (figurer och tabell nedan) men längre uppföljning krävs för att dra säkra slutsatser. Under den aktuella tidsperioden har de flesta av patienterna under 30 år och från 2009 patienter upp till 45 år med Ph-negativ BCP ALL behandlats enligt barnprotokoll. Patienter med Ph+ leukemi har så här långt samma överlevnad som Ph- leukemi. Behandling med tyrosinkinashämmare bedöms vara av betydelse för detta.

År från diagnos

År från diagnos

Totalt antal patienter och överlevande i % efter 2 år jämförande 3 tidsperioder Årtal/Åldersgrupp

1997-2001

2002-2006

2007-2009

-29 år

48 (71 %)

33 (85 %)

33 (94 %)

30-59 år

100 (42 %)

95 (56 %)

53 (64 %)

60- år

100 (20 %)

96 (20 %)

57 (35 %)

Totalt

248 (39 %)

224 (45 %)

143 (59 %)

31


Uppdaterade Nationella Riktlinjer för ALL De nationella riktlinjerna för ALL har nu uppdaterats med införande av rituximab för patienter med Philadelphia-negativ B precursor ALL som behandlas enligt ABCDVprotokollet. Bakgrunden är att GRAALL gruppen (Maury et al, Hematologica 2010) har visat att patienter med LPK > 100x109/l vid diagnos och samtidig CD 20 positivitet har en lägre chans till långtidsöverlevnad.

FWDSW/2011/007

YOU’VE WON THE BATTLE DON’T LOSE THE WAR

32

Vid ASH 2010 presenterade GMALL-gruppen en studie (Hoelzer, ASH 2010 abstrakt 170) där tillägg av rituximab till deras standardprotokoll inneburit att signifikant fler patienter, både i standard och högriskgrupperna, nått MRD negativitet efter 16 veckors behandling och att femårsöverlevnaden ökat med ca 15% jämför med historisk kontroll. Likartade data är sedan tidigare publicerade från MDAnderson.

Förändringen omfattar inte behandlingen av äldre patienter då opublicerade data från GMALL gruppen visat att ökade infektionskomplikationer minskat de positiva behandlingseffekterna för denna åldersgrupp. De uppdaterade nationella riktlinjerna återfinns på SFHs hemsida. Svenska Vuxen ALL Gruppen SVALL genom Helene Hallböök

You’ve worked hard and your patient is recovering. Then signs of an invasive fungal infection appear – and time starts running out. Prescribe AmBisome. Effective against major fungal pathogens1-4, it helps survivors survive2-6

Ambisome® förkortAd produkttext AmBisome® (amfotericin B inkapslat i liposomer Rx,F) 50 mg pulver till infusionsvätska, lösning. indikationer: Svåra systemiska och djupa svampinfektioner orsakade av candida eller aspergillus hos patienter som inte svarar på behandling med konventionellt amfotericin B, som utvecklar njurtoxicitet eller där behandling med konventionellt amfotericin B anses kontraindicerad på grund av misstänkt nedsatt njurfunktion. Visceral leishmaniasis. Empirisk behandling av förmodad svampinfektion hos neutropena patienter med feber. kontraindikationer: Överkänslighet mot amfotericin B eller andra ingående substanser. Graviditet och amning: (B2 och IVa) AmBisome skall enbart användas under graviditet och amning om de möjliga fördelarna överväger de potentiella riskerna. förpackning: 10 injektionsflaskor innehållande 50 mg pulver till infusionsvätska. Ytterligare information: Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se. Baserad på produktresumé: 2008-07-17 1. AmBisome Summary of Product Characteristics (Sweden) (2008). 2. Walsh TJ et al. N Engl J Med 2002; 346 : 225-234. 3. Cornely OA et al, for the AmBiLoad Trial Study Group. Clin Infect Dis 2007; 44: 12891297. 4. Kuse ER et al. Lancet 2007; 369: 1519-1527. 5. Walsh TJ et al. N Engl J Med 1999; 340: 764-771. 6. Richardson M and de Pauw B. Clin Microbiol Infect 2008; 14 (Suppl. 4): 1–4.


God jul & Gott nytt รฅr รถnskar styrelsen

www.CartoonStock.com

33


Nya medlemmar Vi har glädjen att hälsa följande personer välkomna i Svensk Förening för Hematologi. Ordinarie: Staffan Sandgren, ST-läkare, Växjö, Gösta Bergh, specialist, Helsingborg, Moustapha Hassan, professor, Stockholm, Marzia Palma, onkolog, Stockholm, Renée Lindvall-Andersson, ST-läkare, Mariehamn, Ulf Solterbeck, patolog, Karlstad, Tor Ingemansson, läkare, Rödeby, Robert Palmason, STläkare, Lund.

Revlimid® (lenalidomid), Rx, F, hårda kapslar, 5 mg, 10 mg, 15 mg, 25 mg. ATC kod: L04AX04. Indikation: Revlimid i kombination med dexametason är indicerat för behandling av patienter med multipelt myelom som har fått minst en tidigare behandlingsregim. Kontraindikationer: Gravida kvinnor. Fertila kvinnor, om inte alla villkor i graviditetspreventionsprogrammet uppfylls. Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Om lenalidomid tas under graviditet förväntas en teratogen effekt hos människa. Villkoren i graviditetspreventionsprogrammet måste vara uppfyllda för samtliga patienter, om det inte finns tillförlitliga bevis för att patienten inte är fertil. Farmakokinetiska data visat att lenalidomid förekommer i human sädesvätska i extremt låga nivåer under behandling och är omöjligt att spåra i human sädesvätska 3 dagar efter utsättning av läkemedlet hos friska individer. Som ett försiktighetsmått måste alla manliga patienter som tar lenalidomid uppfylla villkoren i graviditetspreventionsprogrammet. Kombinationen av lenalidomid och dexametason förenad med en ökad risk för venös tromboembolism (företrädesvis djup ventrombos och lungembolism) och arteriell tromboembolism (företrädesvis hjärtinfarkt och cerebrovaskulär händelse) samt högre incidens av neutropeni och trombocytopeni. Samtidig administrering av erytropoetiska medel eller tidigare anamnes med tromboemboliska händelser kan också öka risken för trombos hos dessa patienter. För övervakning av cytopenier måste en fullständig blodbild, inklusive räkning och differentiering av

Associerade: Anne-Mari Lundström, Bristol-MyersSquibb, Yrsa Bringensparr, BMA, Stockholm, Cecilia Carstedt, med stud, Umeå, Lis Sundell, SOBI, Ulf Rosenholm, Novartis, Linda Jonsson, sjuksköterska, Lidköping, Patricio von Greiff, med stud, Christer Berg, apotekare, Kalmar, Leif Allzén, Medac, Suzanne Gustavsson, Amgen, Bonnie Rådmark, Mundipharma. Ansökan om medlemskap och adressändringar görs enklast via SFHs hemsida (www.sfhem.se).

leukocyter, räkning av trombocyter, bestämning av hemoglobin och hematokrit, tas vid baslinjen, varje vecka under de första 8 veckorna med lenalidomidbehandling och därefter varje månad. Eftersom lenalidomid har antineoplastisk aktivitet kan komplikationer i form av tumörlyssyndrom förekomma. Trötthet, yrsel, somnolens och dimsyn har rapporterats vid användning av lenalidomid. Därför rekommenderas försiktighet vid bilkörning eller användning av maskiner. Patienter som tidigare haft allergiska reaktioner under behandling med talidomid ska övervakas noga, eftersom en möjlig korsreaktion mellan lenalidomid och talidomid har rapporterats i litteraturen. Stevens-Johnsons syndrom (SJS) och toxisk epidermal nekrolys (TEN) har rapporterats. Behandlingen med lenalidomid måste avbrytas vid exfoliativt eller bullöst hudutslag, eller om SJS eller TEN misstänks, och behandlingen ska inte återupptas efter avbrottet för dessa reaktioner. Biverkningar: Bland observerade biverkningarna återfinns neutropeni, trötthet, asteni, förstoppning, muskelkramp, trombocytopeni, anemi, diarré, hudutslag, klåda, tromboembolism (djup ventrombos, lungembolism) neutropeni, leukopeni, lymfopeni, tremor, hypestesi, blodtrycksfall och dyspné. Förpackningar: Blisterförpackning innehållande 21 kapslar. Finns i styrkorna 5 mg, 10 mg, 15 mg och 25 mg. För fullständig information om dosering, varningar och försiktighet, biverkningar och pris, se www.fass.se. Produktresumén uppdaterad: 2011-07-04. Celgene AB, Kista Science Tower, 164 51 Kista. Tel: 08-703 16 00. Fax: 08-703 16 01.

Celgene AB | Kista Science Tower | Besöksadress: Färögatan 33 | 164 51 Kista Tel: 08-703 16 00 | E-mail: medinfo.se@celgene.com

34


Hematologiskt Kalendarium 2012 Datum

Mรถte/Kongress

Plats

2/2

VPH:s utbildningsdag

Stockholm

3-4/2

ESH - diagnosis of very rare anemias

Paris

9-10/2

ESH - updates in clinical hematology

Paris

21-23/3

ST-kurs AML

Sigtuna

2012

31/3-4/4 AACR

Chicago

1-4/4 EBMT

Geneve

16-18/4

Annual meeting British Society Hematology

Glasgow

20-22/4

ESH - scientific workshop mesenchymal stem cells

Mandelieu

22-25/4

ESH/EBMT - training course on HSC transplantation

Sofia

24-27/5

ESH - international conference on MDS

Dublin

1-5/6 ASCO

Chicago

14-17/6 EHA

Amsterdam

17-20/7

Pan-Pacific lymphoma conference

Maui

20-23/9

ESH/iCML - Biology and therapy of CML

Baltimore

28/9-2/10 ESMO

Wien

3-5/10

Vidareutbildningsdagar & SFH 50-รฅrsjubileum

Stockholm

4-7/10

ESH- international conference on MPN

Wien

28-30/10

ESH - international conference on lymphomas

Marseille

8-11/12

ASH

Atlanta

35


MABTHERAS DRIVKRAFT GER PATIENTER MER TID Längre tid utan återfall och förlängd överlevnad vid lymfom och kronisk lymfatisk leukemi 1-4

5

Produktinformation MabThera (rituximab) Monoklonal antikropp L01XC02 (Rx, F). Produktresumé uppdaterad 2010-12-20 Indikationer: Lymfom: MabThera är indicerat för behandling av tidigare obehandlade patienter med stadium III-IV follikulära lymfom i kombination med kemoterapi. Underhållsbehandling med MabThera är indicerat för behandling av patienter med follikulära lymfom som svarat på induktionsbehandling. MabThera givet som monoterapi är indicerat för behandling av patienter med stadium III-IV follikulära lymfom som är kemoterapiresistenta eller har minst sitt andra recidiv efter kemoterapi. MabThera är indicerat för behandling av patienter med CD20-positiva diffusa storcelliga B-cells non-Hodgkin lymfom i kombination med CHOP. Kronisk lymfatisk leukemi (KLL): Behandling i kombination med kemoterapi av patienter med tidigare obehandlad och relapserad/refraktär kronisk lymfatisk leukemi. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne eller mot murina proteiner, aktiva svåra infektioner eller allvarlig nedsättning av immunförsvaret. Förpackningar: Koncentrat till infusionsvätska, lösning 100 mg (10 mg/ml). Koncentrat till infusionsvätska, lösning 500 mg (10 mg/ml). För priser och fullständig information se www.fass.se. Roche AB, Tel 08-726 12 00.

SE.MHE.1103.02

Referenser: 1. Marcus R et al, JCO, Oct 1, 2010. 2. Salles G et al, Lancet, Dec 1, 2010. 3. Coiffier B et al, Blood, Oct 11, 2010. 4. Vidal et al, abstract 1798, ASH 2010. 5. Hallek M et al, Lancet, Oct 2, 2010.

Profile for Svensk förening för hematologi

2011 04  

OHE

2011 04  

OHE

Profile for ohemaria