Page 1

OHE

En tidning från Svensk förening för hematologi nr 3 2010 årgång 22

Rapporter från EHA Nya trombosläkemedel Allt du behöver veta om neutropeni


10-DEP-05-MB

LINDH & PARTNERS GBG

Lång effekt av varje injektion.

DepoCyte® (cytarabin) vid lymfomatös meningit.

DepoCyte® är en depotberedning av cytarabin för direkt administrering i cerebrospinalvätskan. Den långa halveringstiden för cytarabin i DepoCyte® gör att patienten bara behöver få en injektion varannan vecka.

DepoCyte ® (cytarabin). L01BC01. Indikationer: Intratekal behandling av lymfomatös meningit. Hos en majoritet av patienterna kommer en sådan behandling att vara en del av den symtomatiska lindringen av sjukdomen. DepoCyte bör endast administreras av en läkare med erfarenhet av cytostatikabehandling. Varningar och försiktighet: Patienter som får DepoCyte ska samtidigt behandlas med kortikosteroider (t ex dexametason) för att mildra symtomen på araknoidit. Patienterna skall ges instruktion om att söka medicinsk hjälp om tecken eller symtom på neurotoxicitet utvecklas. Förpackningar: Injektionsvätska, suspension 50 mg 1 st injektionsflaska. . EF. Texten är baserad på produkt resumé: 2006-07-11. För mer info se www.fass.se. ®: DepoCyte är ett registrerat varumärke.

Mundipharma AB • Mölndalsvägen 30B • 412 63 Göteborg Telefon 031-773 75 30 • www.mundipharma.se

liposomal cytarabininjektion


OHE Innehåll Oss Hematologer Emellan är en tidning som ges ut av Svensk förening för hematologi. Tidningen distribueras 4 gånger per år.

Ledare 5

Ansvarig utgivare: Martin Höglund martin.hoglund@medsci.uu.se

Ordförande har ordet

6

Redaktör: Jan Samuelsson jan.samuelsson@sodersjukhuset.se

Medlemmarnas timme

8

Layout: Maria Samuelsson, Profilera BMC AB Bilder: Birgitta Sander, Börje Ridell och Mostphotos Bildbyrå

Kallelse årsmöte/valberedningens förslag nya ledamöter

9

Styrelsen Martin Höglund (ordf) Akademiska Sjukhuset, Uppsala E-post: martin.hoglund@medsci.uu.se Lena Brandefors (sekr) Sunderby sjukhus, Luleå E-post: lena.brandefors@nll.se Per Axelsson (skattmästare)* Helsningborgs lasarett, Helsingborg E-post: per.axelsson@skane.se Eva Hellström-Lindberg (ordförande-elect) Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge E-post: eva.hellstrom-lindberg@ki.se Hans Hägglund (övrig ledamot) Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, E-post: hans.hagglund@ki.se Conny Carlsson (övrig ledamot) Medicinkliniken, Halmstad E-post: conny.carlsson@lthalland.se Maria Liljeholm (adjungerad yngre-representant) Norrlands Universitetssjukhus, Umeå E-post: maria.liljeholm@vll.se Viktoria Hjalmar (adjungerad fackliga frågor) Karolinska Universitetssjukhuset, Solna E-post: viktor.hjalmar@karolinska.se *Faktureringsadress: Svensk Förening för Hematologi c/o skattmästare Per Axelsson Flugsnapparegatan 12 25450 Helsingborg SFHs organisationsnummer är 8020124742

Avhandlingar

10

Kommande disputationer

11

Vetenskapliga artiklar

11

APL riktlinjer

14

Nordiska MPD-gruppen

16

Svenska PNH-gruppen

18

Blodcancerregistret 18 Rapporter från EHA Barcelona

20

Nya antikoagulantia

29

Neutropenier 32 Svenska AML-gruppen

36

Regionmöten 38 Stipendiater/nya medlemmar

40

Föreningens jubileumstidskrift

41

Kalendarium 42

3


ARZERRA® är indicerat

ARZERRA® gav 58 % respons* som monoterapi vid refraktär KLL.1 ARZERRA® var generellt vältolererat utan oväntade biverkningar för en CD 20 antikropp.1

* Komplett + partiell remission 1. Wierda WG, Kipps TJ, Mayer J, Stilgenbauer S, Williams CD, Hellmann A, Robak T, Furman RR, Hillmen P, Trneny M, Dyer MJ, Padmanabhan S, Piotrowska M, Kozak T, Chan G, Davis R, Losic N, Wilms J, Russell CA, Osterborg A; Hx-CD20-406 Study Investigators. Ofatumumab as single-agent CD20 immunotherapy in fludarabine-refractory chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol. 2010 Apr 1;28(10):1749-55. Arzerra (ofatumumab)human monoklonal antikropp, ATC-kod L01XC10 , Rx, EF Indikation: Arzerra är indicerat för behandling av kronisk lymfatisk leukemi (KLL) hos patienter som är refraktära mot fludarabin och alemtuzumab. Varningar/försiktighet: Arzerra ska administreras under övervakning av läkare med erfarenhet av cancerbehandling och i en miljö där det finns omedelbar tillgång till komplett utrustning för återupplivning. Dos av ofatumumab enligt doserings schema se fass.se. Styrkor och förpackningar:100mg/5 ml koncentrat för infusion. Förpackningar om 3 eller 10 inj.flaskor. För fullständig information om säkerhetsföreskrifter, kontraindikationer, biverkningar och dosering se www.fass.se. Översyn av produktresumén datum: 19 April 2010

GlaxoSmithKline AB, Box 516, 16929 Solna, tel:08-6389300, fax 08-6389460, www.glaxosmithkline.se

20100512ARZE:405

för behandling av kronisk lymfatisk leukemi (KLL) hos patienter som är refraktära mot fludarabin och alemtuzumab


Ledare Enligt statistik på EHA:s hemsida var 25 svenska abstract accepterade för presentation i Amsterdam 2006. Därefter sågs en svacka med 12 respektive 15 presentationer 2007-2008, men till mötet i Berlin 2009 skedde en förbättring med 25 abstract. Glädjande nog bibehölls denna nivå med 22 abstract i Barcelona, varav 5 framfördes muntligt. EHA-mötet förbättras år från år och framstår definitivt som ett fullgott alternativ till ASH, fr.a för de kollegor som ej sysslar med avancerad laborativ forskning. I detta nummer av OHE kan du läsa dels en sammanfattning av svenska presentationer och de viktigaste större randomiserade studier som presenterades, dels 2 reserapporter från föreningens stipendiater. Vi hoppas på fortsatta svenska framgångar på ASH. Redan nu vill jag göra reklam för två föredrag under Educational sessions. Ola Landgren talar om ”MGUS: new insights into pathophysiology and epiodemiology” och Sigurdur Kristinsson redovisar ”Thrombotic issues in myeloma”. Eftersom föreningen önskar presentera så många accepterade abstract som möjligt på hemsidan i god tid innan ASH vill jag uppmana all som får ett abstract accepterat att höra av sig så att listan blir så komplett som möjligt. Inom ramen för det EU-styrda H-Net projektet har ett antal svenska nyblivna specialister som avslutat sin utbildning de sista 3 åren skattat sin egen kunskapsnivå enligt EHA:s passport. Resultaten kommer att presenteras under styrelsens timme i Örebro. Som Martin antyder i sin spalt låg våra yngre svenska specialisters självskattade kunskapsnivå lägre än övriga Europa inom vissa delar av den ”benigna” hematologin. Av detta skäl innehåller detta nummer av OHE dels en artikel om neutropenitillstånd av Jan Palmblad Karolinska/Huddinge, dels en artikel om nya antikoagulantia av Gerd Lärfars, Maria Ljungqvist och Kristina Sonnevi från Södersjukhuset. Vi fortsätter vår serie av artiklar där studiegrupperna presenterar sin verksamhet. Turen har kommit till den nordiska MPD-gruppen som bl. a inom kort kommer att medverka i en rad studier med helt nya läkemedel. Förutom att förhoppningsvis vara mer effektiva än dagens terapier torde JAK2 hämmare och andra läkemedel av förklarliga skäl att bli mycket kostsamma. MPD-sjukdomarna torde därför inom kort kunna adderas till den lista av sjukdomar som Martin berör i sin spalt. Den intresserade kan förutom att läsa artikeln av Johan Richter även ta del av uttalanden i radion av Gunnar Juliusson och sjukvårdsregionrådet Henrik Hammar. http://sverigesradio.se/sida/gruppsida.aspx?programid=3821&grupp=11025&artikel=3920593 Till sist vill Föreningen och redaktionen slå ett slag för Robert Hasts påminnelse om material till föreningens jubileumstidskrift. Precis som så mycken annan föreningsverksamhet står och faller slutresultatet med Din medverkan. Det anses visserligen osvenskt att ”visa upp sig”, men jubileumsboken liksom kommande nummer av OHE är helt beroende av Dina bidrag. För närvarande är det få som aktivt hör av sig med olika typer av information, och i längden kommer styrelsens och redaktionens egna idéer att sina. Jag vill därför upprepa min tidigare vädjan till er alla att sända in fler bidrag till OHE. Med dessa ord önskar jag dig en förhoppningsvis givande läsning. Jan Samuelsson Redaktör jan.samuelsson@sodersjukhuset.se 5


Ordförande har ordet När detta skrivs 22/8 närmar sig sommaren obevekligen sitt vemodiga slut. Så här på semesterns allra sista dag tenderar sinnesläget att pendla mellan rastlös energi och kvardröjande letargi. Vad händer just nu inom vår Förening? Först och främst konstaterar jag att allt är klappat och klart för Fortbildningsdagarna i Örebro 6-8/10 inkl. föreningsaktiviteter. Bertil Uggla och Fortbildningsutskottet bjuder på att mycket spännande program: Hematogenetik, hemolys, PNH, TTP, läkemedelsval vid KLL, KML, ALL, storcelliga Bcellslymfom, U-landshematologi, läkemedelskostnader vid myelom och en hel del annat! Huvudpunkt vid medlemmarnas timme 7/10 är en diskussion, med utgångspunkt från resultatet av den s.k. H-net-enkäten, om vilken kompetens vi i framtiden ska kräva av en nyfärdig specialist i hematologi. Inom vilka områden behöver den svenska specialistutbildningen förstärkas? Är exv. den ”benigna hematologin” försummad? Vad blir SFHs roll i ett sådant förbättringsarbete? Andra frågor/ informationspunkter är SFHs kurser för ST-läkare, stipendier, samarbetet med läkemedelsindustrin samt en presentation av det ombildade och förstärkta ST-utskottet. Själva årsmötet har att utse en ny styrelse (se valberedningens förslag i detta nummer!) och slutgiltigt ta ställning till de nya stadgar som preliminärt godkändes av föregående möte. Jag hoppas att alla medlemmar på plats i Örebro tar chansen och även deltar i diskussioner av våra föreningsangelägenheter! Ökande kostnader för nya, dyra men - rätt använda - effektiva läkemedel inom hematologin är en numera ständigt närvarande fråga inte bara på våra möten utan även i den kliniska vardagen - just nu kanske främst inom sjukdomsgrupperna myelom, KML och PNH. Problemet (med KML som huvudexempel) diskuteras f.ö. i en utmärkt debattartikel i Sydsvenska Dagbladet av KML-gruppens ordförande Johan Richter i Lund (se - http://www.sydsvenskan.se/ opinion/aktuellafragor/article1201261/Budgetfel-ger-samre-vard.html). Vad bör SFH göra i denna komplexa fråga. som ju ingalunda är specifik för hematologin, förutom att backa upp diagnosgrupperna i deras idoga arbete med att skapa/revidera och förankra väl genomarbetade nationella riktlinjer? Beträffande PNH har vi gångna sommar tagit förnyad kontakt med SKL mot bakgrund av Socialstyrelsens nyliga utredning om ”Ovanliga diagnoser”, i vilken läkemedelsfinansiering vid ”Sällsynta sjukdomar” är en av flera delar. Vi har även indikationer på att patienter med PNH handläggs olika i olika delar av landet vad gäller förskrivning av eculizumab (Soliris®), vilket sannolikt beror på oacceptabla olikheter i klinikernas/landstingens acceptans av kostnaden. SFH har därför föreslagit ett pilotförsök där nationell finansiering av eculizumab vid svår PNH kopplas till nationella riktlinjer och där behandlingsindikationen i svårbedömda fall värderas av en nationell bedömargrupp, exempelvis den nybildade PNH-gruppen. Svaret från SKL på vår framstöt var denna gång försiktigt positivt med förespegling om ett beslut i frågan till hösten... Vad gäller KML, myelom och övriga ”större” diagnoser har frågan återigen väckts om inte våra Nationella/nordiska riktlinjer bör innehålla någon form av hälsoekonomiska kalkyler eller åtminstone kostnadsberäkningar? Denna svåra fråga kommer att diskuteras inom SFH och med/inom diagnosgrupperna under hösten. Synpunkter är mycket välkomna! 6


På sikt kan Blodcancerregistret bli ett verktyg för att utvärdera nya/dyra läkemedel. Registrets behöver dock utvecklas ytterligare, liksom täckningsgraden förbättras (se separat artikel i detta nummer!), innan detta blir en realistisk möjlighet. Vad gäller klinikernas resurser för registerrapportering ser vi med spänning fram emot Måns Roséns utredning i frågan (i anslutning till ”Cancerutredningen”). SFHs kvalitetsutskottet till i höst planerade inventering av resurser/rutiner för kvalitetsregisterrapportering, jämte kliniska studier, kommer givetvis att bli viktig. Även om jag vägrar att se mig som en ”lam anka” är det snart dags se tillbaka på en snart två år lång sejour som SFHs ordförande. Jag vill här passa på att tacka alla medarbetare både inom och utom styrelsen för gott samarbete och stort engagemang! Det har varit ett mycket stimulerande uppdrag med många intressanta delprojekt såsom minimikriterier för hematologisk intensivvård, initiering av nya diagnosgrupper (alloSCT, ITP, PNH), uppgradering av hemsidan, helt ny verksamhet med kurser för blivande specialister i hematologi, samt helrenovering av OHE med hjälp av arvoderad redaktör. En mer övergripande reflektion är att SFH är en förening där många medlemmar, på olika sätt, brinner för sin specialitet och sina patienter. Sist men inte minst känns det tillfredsställande att få lämna över till en synnerligen kompetent ny styrelse med Eva Hellström-Lindberg i spetsen!

7


Medlemmarnas timme inkl. ”recent update”

(integrerat i programmet för fortbildningsdagarna)

Tid: Torsdagen den 7 oktober 2010 kl. 13.45 – 14.45 Plats: Hjalmar Bergman-teatern, Örebro

DISKUSSIONS-/INFORMATIONSPUNKTER 1.

Hematologisk kompetens i Sverige – resultat av H-Nets enkät (Eva H-L)

2.

Kurser i hematologi för ST-läkare (Björn Andreasson)

3.

Presentation av nya ST-utskottet (Maria Liljeholm)

4.

Nordiska vårmötets framtid

5.

Samarbetet med Läkemedelsindustrin. Stipendier (Martin Höglund)

6.

Övriga frågor

Växande erfarenhet ger ökad trygghet * Efter mer än 9 års användning i Sverige kan CANCIDAS uppvisa en omfattande dokumentation och klinisk erfarenhet - med fler än 9 miljoner patientdagar världen över.* I kombination med de terapeutiska indikationerna innebär det ökad trygghet vid behandling av allvarliga svampinfektioner. CANCIDAS (caspofungin) antimykotikum (echinocandin) för systemiskt bruk med effekt på svampens cellvägg (Rx; EF; SPC 2009-07-31). Flaskor, 50 mg och 70 mg, innehållande pulver till koncentrat till infusionsvätska. Indikationer: Behandling av invasiv candidiasis hos vuxna och barn. Behandling av invasiv aspergillos hos vuxna och barn som är behandlingsresistent eller patienter intoleranta mot amfotericin B, lipid-formuleringar av amfotericin B och/eller itrakonazol. Behandlingsresistens definieras som progress av infektion eller ingen förbättring efter minst 7 dagars tidigare behandling med terapeutiska doser av effektiv antimykotisk terapi. Empirisk behandling av troliga svampinfektioner (såsom Candida eller Aspergillus) hos neutropena vuxna och barn med feber. Barn <12 månader: Säkerhet och effekt av CANCIDAS har inte studerats tillräckligt i kliniska studier med nyfödda barn och spädbarn under 12 månaders ålder. Försiktighet bör vidtas vid behandling av denna åldersgrupp. Kontraindikationer: överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Graviditet och amning: (B:3 och IVa) Bör inte användas under graviditet om det inte är absolut nödvändigt och kvinnor som får CANCIDAS bör inte amma. Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se. *MSD Data on File. Antal beräknat utifrån antalet sålda injektionsflaskor sedan godkännande för försäljning 2001. CANCIDAS är ett registrerat varumärke av Merck Sharp & Dohme Corp., ett dotterbolag till Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA. MSD, Box 7125, 192 07 Sollentuna. 11-10-CAN-2010-S-1738-J, Aug 2010

8


KALLELSE TILL ÅRSMÖTE Ärade medlem! Härmed inbjuds Du till Årsmöte i Svensk Förening för Hematologi Tid: Torsdagen den 7 oktober 2010 kl. 17.00 – 17.30 Plats: Hjalmar Bergman-teatern, Örebro

FÖREDRAGNINGSLISTA § 1

Val av ordförande och sekreterare för mötet

§ 2

Val av justeringspersoner (2 st)

§ 3

Styrelsens verksamhetsberättelse

§ 4

Ekonomiskt bokslut

§ 5

Revisionsberättelse samt fråga om ansvarsfrihet

§ 6

Förslag om ändring av SFH´s stadgar*

§ 7

Val av nya styrelseledamöter**

§ 8

Val av revisorer

§ 9

Val av valberedning

§ 10

Årsavgiftens storlek

§ 11

Övriga frågor

§ 12

Nästa möte

* Förslag antogs av föregående årsmöte men behöver konfirmeras av detta) finns på hemsidan (http://www.sfhem. se/filarkiv) **Förslag – se OHE nr 3 samt hemsidan (http://www.sfhem.se)

Martin Höglund, ordf.

Lena Brandefors, sekr.

Valberedningens förslag till nya styrelseledamöter Bertil Uggla sekreterare, Anna Eriksson - yngre ledamot, Cecilia Isaksson - övrig ledamot.

9


Avhandlingar Maria Norberg (Uppsala) har disputerat på avhandlingen ”In Vitro Drug Sensitivity and Apoptosis in Chronic Lymphocytic Leukemia”. Syftet med denna avhandling var att hitta nya läkemedel för KLL-patienter som är resistenta mot konventionell terapi, och att analysera gener involverade i apoptos inom olika prognostiska subgrupper. In vitro aktivitet av olika ämnen undersöktes med hjälp av fluorometric microculture cytotoxicity assay. Rapamycin, en hämmare av mTOR, undersöktes i 97 tumörprover representerande olika sjukdomar. KLL konstaterades vara en av de känsligaste tumörtyperna. Kombinationsexperiment på KLL-celler visade att rapamycin

Marzia Palma (Solna) har disputerat på avhandlingen “Immunological and molecular studies for the development of vaccine therapy for chronic lymphocytic leukemia”. Specifik immunterapi syftar till att aktivera patientens immunsystem så det att känner igen och eliminerar tumören. I den första delen av avhandlingen undersöktes möjligheten för en HLA klass II epitop, hTERT (611-626) (GV1001) att väcka antileukemisk immunsvar in vitro. Det visades att KLL-patienter med hTERT-uttryckande leukemiska celler har naturligt förekommande hTERTspecifika T-celler som prolifererar

10

uppvisade synergistisk effekt med vinkristin och klorambucil. En undersökning av 20 anticancermedel i celler från 40 KLL-patienter visade att prednisolon och rolipram (en phosphodiesterase-4A4 inhibitor) hade hög aktivitet hos patienter med dålig prognos, särskilt IGHV-omutaterad KLL. I kombination hade dessa medel en synergistisk effekt. Den anti-apoptotiska BCL2 familjemedlemen BFL1 utvärderades hos 37 KLL patienter. Nivåerna av BFL1 var högre hos fludarabinresistenta patienter jämfört med fludarabin- känsliga patienter. Dessutom var högt uttryck för BFL1 inverst korrelerat till fludarabin-inducerad apoptos.

och kan expanderas in vitro. De kan användas för att lysera autologa KLL-celler. hTERT mRNA splicing studerades genom en nyutvecklad kvantitativ PCR-analys och uttrycket av den funktionella transkript av hTERT (hTERT-FL) är oberoende av sjukdomsfas hos IgHV-muterade men inte hos omuterade patienter. Ytterligare studier behövs för att bedöma om hTERT-FL kan generera nya epitoper som kan fungera som mål för immunterapi. I den andra delen av avhandlingen studerades säkerhet, immunologiska och kliniska effekter av vaccination med autologa dendritiska celler (DC) laddade med

Polymorfism av en nukleotid i BCL2 genen (-938C> A) har föreslagits som ny negativ prognostisk markör vid KLL. BCL2 polymorfism undersöktes hos 268 KLL-patienter och genotyper korrelerades till kliniska uppgifter. Dock kunde inget samband bekräftas mellan denna polymorfism och kliniska resultat eller etablerade prognostiska markörer. Sammanfattningsvis har denna avhandling visat att rapamycin kan vara ett potentiellt läkemedel för behandling av KLL. Dessutom har prednisolon och rolipram identifierats som intressanta kandidatdroger för behandling av patienter med dålig prognos. Slutligen kan det antiapoptotiska proteiner BFL1 utgöra ett potentiellt terapeutisk mål.

apoptotiska CLL-celler (Apo-DC) hos KLL-patienter i en fas I prövning. Med hjälp av en kombination av leukaferes och affinitet-baserad teknik (CliniMACS®) för monocytanrikning kunde man producera en tillräcklig mängd av DC-vaccin som mötte etablerade kvalitetskriterier. Resultaten av denna studie presenteras i rapporten från EHA. Fortsatta studier syftar till att bättre definiera optimal vaccinationsstrategi och kombination med immunmodulerande läkemedel för att i slutändan förhoppningsvis generera klinisk nytta hos CLL patienter.


Kommande disputationer Helena Ågerstam Lund disputerar torsdag 11/11 på sin avhandling ”Molecular and functional studies of ABL1 and FGFR1 fusion oncogenes in myeloproliferative neoplasms”. Fredag 26/11 kommer Michael Grövdal att disputera vid Centrum för hematologi Karolinska/ Huddinge på sin avhandling om molekylära och kliniska

effekter av azacytidin vid MDS. Samma dag disputerar Claes Karlsson Centrum för hematologi Karolinska Solna på sin avhandling om KLL sjukdomen. Tipsa gärna redaktionen om kommande avhandlingar så att fler kan ha chans att ta del av disputationen på plats. För det är ju mycket mer givande än att enbart läsa boken, eller hur?

Nya vetenskapliga artiklar av svenska forskare Nedan refereras ett axplock av intressanta högkvalitativa publikationer från svenska hematologer. Redaktören har hittat dessa vid genomgång av PUBMED. Jag har säkert missat flera bra artiklar och tar för kommande nummer av OHE med stor glädje emot tips om ytterligare artiklar att publicera i OHE. Per Ljungman, Centrum för Hematologi Karolinska, har publicerat en rad artiklar om detektion och behandling av virusinfektioner efter transplantation. En prospektiv randomiserad multicenterstudie har jämfört PCR-baserad med sen mRNA-baserad antiviral behandling mot CMV hos patienter efter allo-SCT. Totalt har 133 patienter randomiserats vid tre olika centra vid tiden för transplantation, 130 av dem är utvärderingsbara. Viral screening utfördes varje vecka. Antiviral terapi inleddes vid ett andra konsekutivt positivt PCR-resultat,

eller efter den första upptäckten av sent mRNA. Mediantiden för antiviral terapi under den första behandlingen var 28 dagar för PCR-, och 19 dagar för mRNA-screenade patienter (p < 0,02). Däremot var den totala längden av antiviral terapi, liksom förekomsten av CMV-sjukdom och OS på dag 100 efter transplantationen jämförbar mellan de två studiegrupperna. Slutsatsen blev att sen mRNA-baserad anti-CMV behandling har jämförbar säkerhet och effekt med PCR-baserad terapi hos patienter efter allo-SCT (Hebart H et al. Prospective comparison

of PCR-based vs late mRNA-based preemptive antiviral therapy for HCMV infection in patients after allo-SCT. Bone Marrow Transplant 2010 Jun 28 Epub ahead of print).

I nästa arbete studerades 14 vuxna och 3 barn, som hade genomgått HSCT, och utvecklat adenovirus (ADV) viremi. Peak ADV DNA-nivåer var signifikant högre hos patienter med ADV-sjukdom än hos dem utan (p = 0,03). Alla barn överlevde

ADV-infektionen. Bland de 14 vuxna patienterna hade 11 behandlats med cidofovir, 2 med ribavirin, och en erhöll inte antiviral behandling. Sex av 13 (46%) patienter utvecklade ADV-sjukdom och tre av dem (23%) dog till följd av infektionen.

Kvarstående viremi (> / = 3 positiva PCR-analyser under uppföljning) upptäcktes hos alla patienter som till slut dog av ADV-infektion. Två vuxna hade övergående ADV-viremi och antingen överlevde eller dog av annan sjukdom än ADV- infektion. 11


12

Således kan prognosen hos vuxna patienter med bibehållen ADV-viremi vara dålig, även för dem som fått antiADV behandling (Omar H et al. Poor outcome of adenovirus infections in adult hematopoietic stem cell trans-

plant patients with sustained adenovirus viremia. Transpl Infect Dis. 2010 Jun 11 Epub ahead of print). Per har även skrivit en översiktsartikel om övervakning av EBV, humant

herpesvirus 6 och adenovirus utifrån såväl virologiska som kliniska aspekter (Ljungman P. Molecular monitoring of viral infections after hematopoietic stem cell transplantation. Int J Hematol 2010;91:596-601).

Den nordiska myelomgruppen, med ett stort antal deltagande svenska centra, har glädjande fått sin dubbelblind placebokontrollerade studie av 363 patienter med obehandlat myelom publicerad i Blood (Waage A et al Melphalan and prednisone plus thalidomide or placebo in elderly patients with multiple myeloma. Blood 2010 May 6 Epub ahead of print). Patienterna randomiserades till antingen melfalanprednison och talidomid (MPT) eller melfalan-prednison och placebo (MP).

Dosen av melfalan var 0,25 mg/kg och prednisolon gavs 100 mg dagligen i 4 dagar var sjätte vecka tills platåfas. Dosen av talidomid/placebo ökades till 400 mg dagligen tills platåfas och därefter sänktes dosen till 200 mg dagligen tills progression. 357 patienter analyserades. Partiell respons sågs hos 34% respektive 33%, och mycket god partiell respons eller bättre hos 23% i MPT- respektive 7% i MP-armen (p < 0,0001). Däremot sågs ingen signifikant skillnad i progressionsfri

eller total överlevnad, med medianöverlevnad 29 månader i MPT-armen och 32 månader i MP-armen. De flesta livskvalitetvariabler förbättrades på samma sätt i båda armarna, förutom förstoppning som markant ökade i MPT-armen. Förstoppning, neuropati, icke-neuropatisk neurologisk toxicitet och hudreaktioner var signifikant vanligare i MPT-armen. Antalet tromboemboliska händelser var lika i de två behandlingsarmarna. Se vidare Anders Waages metaanalys i reseberättelsen från EHA.

Ola Landgren, Ingemar Turesson och Jan Westin är medförfattare till ett konsensusdokument om riktlinjer för kontroll av MGUS. MGUS konstaterades hos 3,2% av 21463 invånare i Olmsted County, Minnesota, som var 50 år eller äldre. Risken för progression till myelom, Waldenström, AL amyloidos eller en lymfoproliferativ sjukdom är cirka 1% per år. Lågrisk MGUS karakteriseras av M-protein < 15 g / l, IgG typ och en normal FLC-analys. Lågriskpatienter bör följas upp med serumelektrofo-

res efter sex månader och, om stabila, kan sedan dessa patienter följas vart 2-3 år (eller tidigare om symtom uppstår). Patienter med intermediäroch högrisk MGUS bör följas upp efter 6 månader och därefter årligen. Risken att ”smouldering myeloma” (SMM) utvecklas till multipelt myelom eller en närstående sjukdom är 10% / år under de första fem åren, 3% / år under de kommande 5 åren och 1-2% / år under de kommande 10 åren. Tester bör upprepas 2-3 månader efter diagnos av SMM. Om

resultaten är stabila bör patienten följas var 4-6 månad i ett år och, om stabila, därefter var 6:e -12:e månad (Kyle R et al. Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) and smoldering (asympto-matic) multiple myeloma: IMWG consensus perspectives risk factors for progression and guidelines for monitoring and management. Leukemia 2010;24:1121-7) Se även artikel av Westin och Turesson i Läkartidningen 2010 Jan 27, 107(4):176-9.

Ola Landgren och medarbetare på NIH har studerat övervikt och afroamerikansk ras som riskfaktorer för MGUS, då dessa faktorer tidigare har associerats med överrisk för multipelt myelom (MM). Det är dessutom inte känt om den ökade

risken för MM hos afroamerikaner är relaterad till socioekonomisk status, genetisk predisposition, eller båda. 1000 afroamerikanska och 996 kaukasiska kvinnor (40-79 år) med liknande socioekonomisk status studerades. 39 (3,9%) afroa-

merikaner och 21 (2,1%) kaukasier hade MGUS. I multivariatanalys var övervikt (OR = 1,8, p = 0,04), afroamerikansk ras (OR = 1,8, p = 0,04), och ökande ålder (> 55 jämfört med <43 år) (OR = 2,5, p = 0,03) oberoende faktorer kopplade till


överrisk för MGUS. Således tycks fetma vara etiologiskt kopplat till patogenesen bakom myelom. Den 2-faldigt högre förekomsten av MGUS bland afroamerikaner jämfört med

kaukasier trots liknande socioekonomisk status stöder en roll för nedärvd genetisk benägenhet att utveckla MGUS (Landgren O et al. Obesity is associated with an in-

creased risk of monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) among African-American and Caucasian women. Blood. 2010 Apr 26, Epub ahead of print).

Eva Hellström-Lindberg, Centrum för Hematologi Karolinska/Huddinge, och den Nordiska MDS-gruppen har medverkat i en studie som efter intensiv antileukemisk induktion utvärderade effekten av ett HLA-identiskt syskon. Alla patienter i CR efter första konsolideringskuren utan en syskongivare randomiserade mellan autolog perifer blod SCT (APSCT) jämfört med en andra konsolideringkur bestående av högdos cytarabin (HDAC). 4-års överlevnad hos 341 utvärderbara patienterna var 28%. 4-års överlevnad för patienter < 55 år med eller utan en donator var 54% och 41%, respektive, med en hazard

ratio (HR) på 0,81 (95% konfidensintervall (CI, 0,49, 1,35 ) för överlevnad och en HR på 0,67 (95% CI, 0,42, 1,06) för DFS. Hos patienter med intermediär/högrisk cytogenetik var HR 0,58 (99% CI, 0,22, 1,50) (p = 0,14) för överlevnad och 0,46 (99% CI, 0,22, 1,50) för DFS (P = 0,03). Däremot var HR för överlevnad 1,17 (99% CI, 0,40, 3,42) och 1,02 (99% CI, 0,40, 2,56) för DFS hos patienter med lågrisk cytogenetik. 4-års överlevnad hos 65 patienter som randomiserades mellan APSCT och HDAC var 37% respektive 27%. HR i multivariat analys var 1,22 (95% CI, 0,65, 2,27) för överlevnad

och 1,02 (95% CI, 0,56, 1,85) för DFS. Således kan patienter med en givare som är kandidater för alloSCT i CR-1 ha en bättre sjukdomsfri överlevnad än de utan en givare vid MDS med intermediär eller högrisk cytogenetik. Autolog PSCT medför inte längre överlevnad än konsolidering med HDAC (de Witte T et al. Value of allogeneic stem cell transplantation versus autologous stem cell transplantation and chemotherapy in patients with myelodysplastic syndromes and secondary acute myeloid leukemia: a prospective randomized European intergroup trial. Haematologica 2010 May 21 Epub ahead of print)

Effekt när den är som viktigast

Vfend är rekommenderat förstahandsmedel vid invasiv aspergillos1 • Vfend ger bättre effekt och ökad överlevnad än amfotericin B vid invasiv aspergillos2 • Vfend har ett brett spektrum: aspergillus, candida, fusarium och scedosporium3 • Vfend ger dig en flexibel administration med i.v, tabletter samt oral suspension

Referenser: 1. Information från Läkemedelsverket 6:2005. 2. Herbrecht et al. Voriconazole vs amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis. N Engl J Med 2002;347:408-15. 3. FASS.SPC VFEND. 4. Wingard J.R et al. Resource use and cost of treatment with voriconazol or conventional amphotericin B for invasiv aspergillosis. Transpl Infect Dis 2006;9:182-188. Vfend®(vorikonazol) Rx. Ingår i läkemedelsförmånen. Vfend®(vorikonazol) Rx. Ingår i läkemedelsförmånen. Indikationer: Vfend är ett antimykotikum indicerat för: Behandling av invasiv aspergillos. Behandling av candidemi hos patienter utan neutropeni. Behandling av fluconazol-resistenta allvarliga invasiva Candida infektioner (inklusive C. krusei ). Behandling av allvarliga svampinfektioner orsakade av Scedosporium spp och Fusarium spp. Förpackningar: Tabletter 50 mg 28 st, 56 st; tabletter 200 mg 28 st, 56 st; pulver till infusionsvätska, lösning 200 mg; pulver till oral suspensio 40 mg/ml. Senaste översynen av informationen 2008-08-27. För prisuppgifter och fullständig information, se www.fass.se

Effekt när den är som viktigast

700-Pfizer-04-2008-7339

Med Vfend får du en kostnadseffektiv 4 behandling som är lika skoningslös mot svampen som den är skonsam mot patienten.

Pfizer AB 191 90 Sollentuna Tel 08-550 520 00 www.pfizer.se

13


Ett annat NMDS-projekt har varit en prospektiv fas II-studie som bedömde säkerhet och effekt av underhåll med 5-azacytidin till äldre patienter med högrisk MDS, KMML och MDS-AML i CR efter induktionskemoterapi. Sextio patienter rekryterades och behandlades med standard induktionskemoterapi. Patienter som nådde CR började underhållsbehandling med subkutant azacytidin, 5 dagar var 4:e vecka till återfall. Promotermetyleringsstatus av CDKN2B (P15 ink4b), CDH1 och HIC1 undersöktes före induktion, i CR och 6, 12

och 24 månader efter CR. Tjugofyra (40%) patienter uppnådde CR efter induktionskemoterapi och 23 började underhållsbehandling med azacytidin. CR varade 13,5 månader (median), > 24 månader hos 17% av patienterna, och från 18-30,5 månader hos fyra patienter med trisomi 8. CR-duration var ej förenad med CDKN2B metyleringsstatus eller karyotyp. Median-överlevnaden var 20 månader. Hypermethylation av CDH1 var signifikant associerad med låg CR-frekvens, tidiga återfall och kortare överlevnad (p = 0,003). 5-azacytidinbehandling med en

dos på 60 mg/m2/dag tolererades väl. Grad III-IV trombocytopeni och neutropeni inträffade efter 9,5 och 30% av cyklerna, respektive, medan hemoglobinnivåer ökade under behandling. 5-azacytidinbehandling är således säker och kan vara till nytta för en undergrupp av patienter (Grövdal M et al. Maintenance treatment with azacytidine for patients with high-risk myelodysplastic syndromes (MDS) or acute myeloid leukaemia following MDS in complete remission after induction chemotherapy. Br J Haematol 2010 May 20, Epub ahead of print).

Helena Ågerstam från Thoas Fioretos laboratorium har studerat 8p11 myeloproliferativt syndrom (EMS), en kronisk myeloproliferativ sjukdom som snabbt övergår i akut leukemi. Molekylärt är EMS kännetecknat av fusion av olika partnergener till FGFR1 genen, vilket leder till konstitutiv aktivering av tyrosinkinaser i FGFR1. I denna studie rapporteras för första gången att uttryck av ZMYM2/FGFR1 (tidigare känt som ZNF198/FGFR1) och BCR/

FGFR1 i normala humana CD34+ celler från navelsträngsblod leder till ökad celldelning och differentiering mot erytrocytlinjen in vitro. Hos immundefekta möss medför uttryck av ZMYM2/FGFR1 eller BCR/ FGFR1 i humana celler induktion av flera karaktäristika för human EMS, inklusive proliferation av myeloida celllinjer och ackumulering av blaster i benmärgen. Dessutom iakttas benmärgsfibros tillsammans med en ökad extramedullär hematopoes.

Denna studie tyder på att FGFR1 fusionsonkogener kan orsaka en EMS-liknande sjukdom, och ger den första humaniserade modellen hos möss av en myeloproliferativ sjukdom som omvandlas till akut leukemi, vilket bör utgöra ett värdefullt verktyg för framtida studier av denna sjukdom (Ågerstam H et al. Modeling the human 8p11-myeloproliferative syndrome in immunodeficient mice Blood 2010 E-pub ahead of print June 16.)

Uppdaterade APL-riktlinjer Reviderade riktlinjer för diagnostik och behandling av APL (2010-01-01 ) ligger på föreningens hemsida. Inga stora förändringar är gjorda, men ATRA rekommenderas nu både vid induktion, konsolidering och underhåll hos samtliga patienter oavsett ålder och initialt LPK-värde. 14

Större betoning har även lagts på behandling med arseniktrioxid (ATO) vid recidiv eller kontraindikation mot antracyklinbehandling. För arbetsgruppen Eva Löfvenberg


PRADAX Dabigatranetexilat

® A

Peroral profylax av venös tromboembolisk sjukdom efter elektiv total protesoperation i höft- eller knäled. Pradaxa (dabigatranetexilat) B01AE07 Rx F. Indikation: Profylax av venös tromboembolisk sjukdom hos patienter som genomgått elektiv total protesoperation i höft- eller knäled. Styrkor och förpackningar: 10 x 1, 30 x 1 eller 60 x 1 blister. Kapslar 75 mg resp 110 mg. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Patienter med svår njurfunktionsnedsättning

(kreatininclearance < 30 ml/min). Pågående kliniskt signifikant blödning. Organskador med risk för blödning. Spontan eller farmakologisk nedsättning av hemostasen. Nedsatt leverfunktion eller leversjukdom som förväntas påverka överlevnaden. Samtidig behandling med kinidin. För senaste prisuppgift samt övrig information se www.fass.se. Datum för senaste översyn 07/2010.

CV-10-05

Box 47608, 117 94 Stockholm. Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84 www.pradaxa.se

15


Rapport från Nordiska MPDgruppen Den nordiska studiegruppen för myeloproliferativa sjukdomar (NMPD) har utvecklats från nationella studiegrupper (ex den svenska som bildades 1996), och har medlemmar från alla nordiska länder sedan 2005. Vår webbplats www.nordicmpd.org har till syfte att tillhandahålla information till medlemmar och andra kliniker som är intresserade av MPD-sjukdomar. De öppna sidorna innehåller kontaktuppgifter till ordförande (Gunnar Birgegård Uppsala) och vetenskaplig sekreterare (Jan Samuelsson, Stockholm), en förteckning över nuvarande medlemmar, korta beskrivningar av pågående NMPD-studier och nordiska evidensbaserade vårdprogram för utredning och behandling av MPD- respektive eosinofili-tillstånd. Gruppen har tidigare rapporterat resultat av anagrelid- och interferonbehandling vid PV och ET, samt benmärgstransplantation för PMF. Fortsättningen av anagrelidstudien beskrivs i reserapporten från EHA. Johanna Abelsson i Uddevalla arbetar med en utökning av transplantationsstudien där nu alla nordiska länder medverkat. Prekliniska data om effekter av interferon och andra terapier på ett uttryck för JAK V627F mutation har också publicerats. På hemsidan finns tillgång till artiklar publicerade av gruppen och ett stort antal artiklar om MPD. Det internationella samarbetet bedrivs i olika former. Gunnar Birgegård och Hans Hasselbalch har medverkat i konsensusprocesser för framtagande av responskriterier för PV och ET 16

via Leukemia Net respektive European Myelofibrosis Network. Båda dessa artiklar har publicerats i Blood, liksom kriterier för hydroxyurearesistens vid MPD. Samma representanter deltar fn i arbetet med en konsensusartikel avseende rekommendationer för diagnostik och handläggning av MPD-sjukdomar, som drivs via Leukemia Net men är

ett europeiskt-amerikanskt samarbete. Uddevalla/Göteborgsgruppen (Björn Andreasson, Peter Johansson) och Södersjukhuset (Jan Samuelsson) är medlemmar av det sk MPD Research Consortium som bildats av de största MPD klinikerna i USA och Italien, sedermera utökat med stora centra från Frankrike och UK.

Nuvarande och planerade projekt NMPD medverkar i en stor europeisk observationsstudie av olika ET-behandlingar, EXELS- studien där Gunnar Birgegård är Chairman för steering committe. Inklusionen av patienter avslutades i april 2009, när drygt 3600 ET-patienter med trombocytsänkande behandling rekry-

terats vid 125 centra i Europa, den största prospektiva MPD-studien hittills. Studien, som var ett krav från EMEA för registrering av Xagrid® och som finansieras av Shire, ska följa patienterna i 5 år (avslutas i april 2014) och registrera komplikationer till sjukdomen, behandlingsmönster och toxicitet. Över 90% av patienterna har antingen Hydrea® (ca 2300) eller Xagrid (>1000) som behandling, vilket ger möjlighet till intressanta jämförelser med avseende på effektivitet, trombosfrekvens mm, trots att studien inte är en randomiserad behandlingsstudie. En relativt stor kohort med kombinationsbehandling (ca 150 pat) kommer också att kunna beskrivas. Magnus Björkholm, Ola Landgren, Sigurdur Kristinsson, Malin Hultcrantz och Åsa Rangert Derolf har drivit ett av gruppens mest framgångsrika projekt där olika aspekter av MPD- sjukdomen utforskats via genomgång av en stor databas med >11000 patienter som byggts upp med hjälp av alla större MPD-kliniker i landet. Publikationer om genetisk predisposition för MPD, förekomst av autoimmunitet vid MPD och riskfaktorer för leukemisk transformation har avslutats. Fortsättningen på detta arbete beskrivs i reseberättelsen från EHA i detta nummer av OHE. Hans Hasselblach (Herlev) är huvudansvarig för en av gruppen initierad Fas II-studie av HIDAC-inhibitorn vorinostat vid PV och ET som sker inom ramen för ett europeiskt


nätverk omfattande centra i Norden, UK och Belgien (ansvarig i Sverige Elisabeth Ejerblad, Uppsala). Vorinostat® är idag registrerat i USA för behandling av kutant T-celslymfom. In vitro hämmar vorinostat JAK2beroende växt av benmärgsceller och nedreglerar JAK2. Således fanns en omfattande preklinisk rational bakom denna studie, och även lovande kliniska data med en liknande HIDAC från Italfarmaco i Italien (se Rambaldi et al Haematologica 2010; e-pub ahead of print). I dagsläget har drygt hälften av planerade 60 patienter inkluderats i vår studie, inklusionen förväntas vara avklarad i början av hösten. En preliminär rapport har planerats till ASH. Hittills har noterats en acceptabel biverkningsprofil och goda effekter på blodvärden. I studien genomförs också en lång rad molekylära och biologiska sidoprojekt. Peter Johansson och Johanna Abelsson är huvudansvaraiga för en longitudinell studie av livskvalitet (QoL) vid MPD. Nydiagnosticerade patienter ombedes regelbundet under de första 3 åren av sin sjukdom rapportera sin QoL via ifyllande av två QoL-formulär. Ett av dessa, som framtagits av Ruben Mesa på Mayokliniken, har översatts till svenska via en noggrant reglerad process och validerats i en studie där Göteborg, Uppsala och Södersjukhuset deltagit. Data planeras att rapporteras på ASH. Denna aspekt av MPD-sjukdomen har fått ett allt större intresse sedan punktmätningar av QoL både i USA, Frankrike och Sverige visat en större påverkan av QoL än vad vi tidigare uppfattat och en påtaglig diskrepans mellan patienterna och läkarnas uppfattning om MPD-sjukdomens inverkan på livskvaliteten. Framför allt rör det sig om trötthet som synes klart mer vanligt än i befolkningen, men andra symptom som nattsvettningar, feber, värk mm tycks också vanligare.

Någon långsiktig prospektiv studie har aldrig utförts tidigare. Göteborg/Uppsala och Karolinska/ Huddinge (Mats Merup) har deltagit i en randomiserad placebokontrollerad Fas III-studie vid avancerad PMF av JAK2-inhibitorn INCB018424. JAK2-hämmarna har i FAS I-II visat sig ha andra effekter än de förväntade. En nedreglering av uttrycket av JAK2-mutationen hade förväntats, men den effekten har visat sig relativt svag, medan mycket god effekt på allmänsymptom och mjältstorlek har rappor-terats. Olika grad av specificitet för JAK1,2 och 3 har visat sig betydelsefull för den kliniska effekten, och mycket arbete återstår för att definiera preparatens roll vid de olika MPD-tillstånden. NMPD hyser stora förhoppningar att kunna starta egna prövarinitierade studier ned denna typ av läkemedel inom kort, samt att centra skall kunna medverka i ytterligare registreringsstudier av olika JAK2-hämmare och andra nya behandlingsalternativ. Göteborgsgruppen och Södersjukhuset är som ovan nämnts medlemmar av det sk MPD Research Consortium. Inom ramen för MPDRC kommer mot slutet av året att starta en randomiserad Fas III-studie som skall jämföra behandling med hydroxyurea med pegylerat interferon vid tidigare obehandlad högrisk PV och ET. Intresset för interferon har fått ett kraftigt uppsving av de positiva resultat som uppnåtts fr a vid PV, där uttrycket av JAK2-mutationen reduceras hos ca 80% av patienterna under ett år och långvariga molekylära remissioner uppnåtts. Patienter som är refraktära/intoleranta mot hydroxyurea kommer att erbjudas interferonbehandling i en separat studie. En rad andra projekt planeras också inom konsortiet.

och molekylära effekter av interferon vid MPD, i syfte att se om preliminära lovande molekylära resultat av sådan behandling står sig i ett större patientmaterial. Slutligen kommer ett av de viktigaste forskningsområdena de kommande åren att vara handhavande av prefibrotisk myelofibros. Hur skall vi kunna välja ut patienter som inom en relativt kort tid kommer att progrediera till symptomatisk PMF? Kan detta förlopp modifieras/förhindras med aktiv behandling med interferon eller andra nya läkemedel? För alla med MPD-intresse är det en fröjd att se hur forskningsintensiteten ökat och hur intresset blommar för området, fr.a. pga de spännande molekylära fynden under de senaste 5 åren. Framstegen borde medföra en stor potential att förbättra våra behandlingsresultat. De nya behandlingarna har hittills visats kunna ge påtagligt förbättrad QoL och symptomkontroll vid MF och molekylär remission vid PV. Huruvida överlevnaden kan förbättras av de nya behandlingarna återstår ännu att se, men de växande insikterna om sjukdomarnas biologi och den explosiva läkemedelsutvecklingen på området inger starka förhoppningar. NMPD ser fram mot att kunna spela en aktiv roll för denna utveckling. För NMPD Gunnar Birgegård Jan Samuelsson

Hans Hasselbalch driver i Danmark och Sverige en studie av biologiska 17


Rapport från svenska PNH- gruppen På uppdrag från SFH har en svensk PNH-grupp bildats under ledning av undertecknad. Syftet är att utforma riktlinjer för diagnostik, monitorering och behandling vid PNH. Dessutom ska gruppen kunna ha en rådgivande funktion till kollegor med frågeställningar kring PNH-patienter. Trots att gruppen nyligen är bildad har vi redan fått några patientfrågeställningar.

Vi hade vårt första möte i juni 2010 och kommer under hösten fortsätta vårt arbete med utformning av riktlinjer. Målsättningen är att dessa bör vara klara i slutet av året eller början av 2011. Det internationella PNHregistret omfattar idag ca 450 patienter. Sverige öppnade sin första ”site” i januari och som nationellt ansvarig är det glädjande att det under våren har

öppnats ytterligare åtta ställen. I den svenska PNH-gruppen ingår förutom undertecknad följande medarbetare; Jan Astermark (Malmö), Magnus Björkholm (Stockholm), Martin Höglund (Uppsala), Stefan Jacobsson (Göteborg) och Maria Liljeholm (Umeå). För svenska PNH-gruppen Peter Johansson

Rapportering till Blodcancer- registret Hur fungerar rapporteringen till Blodcancerregistret (BCR)? Ett viktigt mått på detta är täckningsgrad visavi Cancerregistret, även om för vissa diagnoser alla fall inte canceranmäls. Nedanstående sammanställning avspeglar läget i mitten av augusti 2010. Den övre tabellen visar antalet nydiagnostiserade fall som registrerats i INCA år 2008 och 2009. Den nedre visar motsvarande täckningsgrader. Observera att MDS-registret startade först 2009. Vi har dessvärre ännu inte aktuella siffror för första halvåret av 2010. Målet bör rimligen vara en täckningsgrad på >95%. Positivt är då att rapporteringen av 2008 års fall nu är god eller, för flera diagnoser, t.o.m. fullständig i flera regioner. Det finns dock fortfarande i vissa regioner och för vissa delregister en hel orapporterade fall för från 2008. Bekymmersamt är den i flera regioner betydande eftersläpningen i rapporteringen av 2009 års fall, I oktober är det dags för OC att leverera data till Socialstyrelsen vilka ligger till grund för nationella incidensrapporter. Täckningsgrader, liksom hur väl våra register fungerar överhuvudtaget, spelar vidare in när det gäller anslag från exv SKL till kvalitetsregisterarbete. Av dessa, 18

liksom av andra och mer uppenbara skäl, hoppas vi på ett ”ryck” i inrapporteringen under september månad nu när alla är på plats och utvilade! Fortsatt lika viktigt är feed-back till inrapportörerna på fältet i form av lokala och regionala sammanställningar, dragningar på regionmöten samt regelbundet återkommande nationella registerrapporter. Flera sådana har nyligen publicerats (myleom, AML) eller är nära förestående (exv. KML). Intressanta erfarenheter från lymfomregistret, vårt största delregister i BCR, kommer att presenteras vid Fortbildningsdagarna (Mats Jerkeman). Vid BCRs styrgrupp regelbundet återkommande möten, inom respektive diagnosgrupper samt på Onklogiska Centra diskuteras fortlöpande åtgärder för att underlätta och stimulera rapporeringen till BCR. Många goda krafter är i rörelse, kvalitetsregister är därtill just nu ”politiskt inne”. Jag tror därför att det, trots en hel del bekymmer, finns skäl till en försiktig optimism. Martin Höglund, ordf i SFH och Marie Abrahamsson, nationell OC.koordinator för BCR


Antal registreringar 2010-08-17 Register

ALL

Region År

AML

KLL

KML

Lymfom

MPD

Myelom

MDS

2008

2009

2008

2009

2008

2009

2008

2009

2008

2009

2008

2009

2008

2009

2009

Norr

3

4

20

11

33

32

11

4

157

104

28

24

54

47

11

StockholmGotland

13

10

66

61

77

86

15

11

324

262

90

107

121

90

35

Syd

6

11

63

23

39

39

17

14

280

231

27

22

93

82

33

Sydöstra

8

4

29

32

64

53

8

10

183

162

57

57

83

83

25

Uppsala/ Örebro

10

12

85

74

98

79

21

14

397

292

63

61

129

96

21

Väst

7

6

80

43

92

45

13

13

275

195

82

75

104

60

27

Totalt

47

47

258

244

403

334

85

66

1616

1246

347

346

584

458

152

Täckningsgrad i% Register

ALL

AML

KLL

KML

Lymfom

MPD

Myelom

MDS

Region År

2008

2009

2008

2009

2008

2009

2008

2009

2008

2009

2008

2009

2008

2009

2009

Norr

100

57

80

48

80

62

92

57

86

54

85

57

84

62

61

StockholmGotland

100

77

92

79

87

64

88

73

90

66

93

78

91

79

55

Syd

86

100

89

49

57

53

100

70

80

67

56

42

84

67

52

Sydöstra

100

100

97

82

100

78

100

100

99

83

100

92

100

93

81

Uppsala/ Örebro

100

92

99

84

82

81

100

78

98

82

97

85

99

88

60

Väst

100

75

91

73

83

57

87

87

76

62

80

76

94

65

60

Swedish Orphan och Biovitrum har gått samman och bildat Swedish Orphan Biovitrum. Vårt uppdrag är att utveckla och tillgängliggöra särläkemedel och specialistläkemedel för patienter med ovanliga sjukdomar och med stora medicinska behov. Våra fokusområden är: hemofili, hematologi, onkologi, reumatologi och endokrinologi. Postadress: Swedish Orphan Biovitrum AB, 112 76 Stockholm Besöksadress: Tomtebodavägen 23A, Solna Tfn 08-697 20 00, www.sobi.com 19


Rapport från EHA Barcelona Kronisk Myeloisk Leukemi KML-fältet formligen ”översvämmas” av välgjorda randomiserade studier med intressanta resultat. Hur alla dessa nya data så småningom, bl.a efter godkännanden i EMEA, skall integreras i uppdaterade behandlingsriklinjer för KML torde bli en komplicerad och grannlaga uppgift för den Nordiska KML gruppen, European Leukemia Net och andra grupperingar. Michele Baccarani presenterade på presidential symposium en studie av 519 vuxna med Ph (+) KML-CP indelade efter Hasford score som randomiserades till behandling med dasatinib 100 mg en gång dagligen (n = 259) eller imatinib 400 mg en gång dagligen (n = 260). Det primära effektmåttet var andelen bekräftade kompletta cytogenetiska svar (cCR) efter 12 månader. Medianbehandlingstid var 14 månader för varje drog. 85% av patienterna i dasatinib och 81% på imatinib var kvar i studien, 5% respektive 4,3% avbröt pga biverkningar. Mediandosintensitet var 99 mg/dag för dasatinib och 400 mg/dag för imatinib. cCR vid 12 månader var högre för dasatinib vs imatinib (83% vs. 72% P=0,0011). Major molecular response (MMR; ≤0,1% BCR-ABL transcript på den Internationella Skalan) var 46% vs. 28% (p<0,0001). Chansen för cCR och MMR var högre för dasatinib än för imatinib i alla Hasford riskgrupper. Risk för progress till accelererad fas eller blastkris var 1,9% för dasatinib och 3,5% för imatinib. Dessa resultat påminner mycket om en nyligen publicerad studie där 846 patienter randomiserade mellan 20

nilotinib (300 mg eller 400 mg två gånger dagligen) eller imatinib (400 mg en gång dagligen). Vid 12 månader var frekvensen av MMR för nilotinib (44% för 300 mg dos och 43% för 400 mg dos) dubbelt så stor som för imatinib (22%) (P<0,001 för båda jämförelser). Andelen personer med cCR var signifikant högre för nilotinib (80% för 300 mg dos och 78% för 400 mg dos) än för imatinib (65%) (P<0,001 för båda jämförelserna). Patienter som behandlas med nilotinib två hade en signifikant förbättring av tid till progression till

accelererad fas eller blastkris, jämfört med dem som fick imatinib. Bengt Simonsson (Uppsala) presenterade en studie från nordiska KML-gruppen och Israel. 112 nydiagnostiserade KML-patienter med intermediärt eller lågt Sokal score randomiserades i CHR, efter 3 månaders imatinib (IM) 400 mg/ dag, till fortsatt IM eller kombinationen av IM och pegylerat IFN α-2b (Peg-IFN). IM dosen var 400 mg/ dag. Startdosen för Peg-IFN var från början 50 μg en gång per vecka, men minskades på grund av biverkningar till 30 mikrogram en gång i veckan. Beroende på tolerans kunde Peg-IFN ökas till 50 eller minskas ner till 15 μg en gång i veckan. MMR

efter 52 veckor var signifikant högre (p=0,002) för IM + Peg-IFN-armen (82%) jämfört med IM (54%). Fyra patienter (8%) avbröt IM i IM-armen, i kombinationsarmen avbröt 4 patienter (8%) IM och så pass många som 30 (58%) avbröt Peg-IFN. Francois Guilhot rapporterade 24 månaders uppdatering av en öppen prospektiv studie där IM 400 mg/d (n=159) jämfördes med 3 experimentella regimer; IM 600 mg/d (n=160), IM 400 mg/d kombinerat med sc cytarabin (Ara-C), (20 mg/ m2/d, D15-28 av 28-dagarscykel) (n=158) och IM 400 mg/d kombinerat med sc Peg-IFN α-2a (90 μg/vecka) (n=159). Vid 24 månader (ITT) var MMR för IM + Peg-IFN, IM 400 mg, IM 600 mg och IM + Ara-C 71%, 48%, 62% respektive 63% (pvärde PegIFN mot IM 400mg: p<0,0001), motsvarande siffra för optimal molecular response (OMR) var 46%, 26%, 34% och 34% (p=0,0006), för icke detekterbar molekylär sjukdom, 22%, 11%, 11%, 10% (p = 0,0028). Utifrån dessa resultat periodiserad stoppades armarna med IM 600 mg och IM 400mg + Ara-C. Studien rekryterar nu med IM 400 mg som kontrollgrupp och kombinationen IM400mg + Peg-IFN som bästa experimentella arm. Rudiger Helhlmann och den tyska KML studiegruppen jämförde imatinib 800 mg (IM 800) med standarddos imatinib +/IFN (IM 400). MMR vid 12 månader nåddes av fler patienter med IM 800 än med IM 400 (p=0,0001) eller IM+IFN (p=0,0009). Optimal molekylärt svar (<0,01% BCR-ABL enligt den internationella skalan) nåddes med IM 800 efter en median på 31,3 jämfört med 47,5 och 42,5 månader med


IM 400 +/- IFN, respektive. Även CCR uppnåddes snabbare med IM 800 (p<0,01). Snabbare uppnådd MMR med IM 800 observerades hos låg-och medelriskpatienter, men inte hos högriskpatienter. Vid tidpunkten för denna utvärdering sågs ingen skillnad mellan behandlings-armarna i OS (92%) eller PFS (88%). Martin Höglund (Uppsala) hade en uppmärksammad poster å den svenska KML-gruppens vägnar. Postern handlade om ”Real world data” dvs hur KML-behandling sker i verkligheten. 2002-2006 rapporterades 423 nya fall av KML från 55 sjukhus. Detta motsvarar en årlig KML incidens av 0,9/100 000. Medianåldern var 58 år (17-99), varav 25% var ≥70 år. Behandlingsmålsättning var cCR i 81% och ”lindring” i 19%. Imatinib var initial behandling hos 75% av patienter <70 år, men gavs endast till 41% av patienter ≥70 år, även om andelen imatinibbehandlade ökade under studieperioden. Efter medianuppföljningstid på 62 månader lever 338/423 patienter (80%). 4-år överlevnad för Sokal-LR/IR, SokalHR-och Sokal-missing patienter är 88,7%, 76,0%, och 73,6%. Marcus Järås (Lund) intresserar sig för antikroppsbaserad terapi som riktas direkt mot KML- stamceller, där antikroppens verkningsmekanism är oberoende av kända resistensmekanismer. De största begränsningarna för en sådan utveckling har hittills varit bristen på en cellytereceptor som skiljer Ph+ från Ph- KML-stamceller. Interleukin 1 Receptor Associated Protein (IL1RAP) uppregleras i KML CD34 + celler. I KML CD34 + CD38- celler, som innehåller både Ph+ och Ph- KML-stamceller, kunde två populationer av celler urskiljas; en som uppvisar lågt/frånvaro av IL1RAP uttryck, och den andra med högre IL1RAP uttryck. För att testa om IL1RAP uttryck skiljer normala

(Ph-) och leukemiska (Ph +) celler etablerades ett nytt protokoll för att genomföra FISH på ett litet antal sorterade celler. Genom att använda denna metod, som kallas Flow-dropFISH, sorterades celler direkt i droppar på bilder för att undersöka deras Ph-status. Intressant nog fann man att KML CD34 + CD38-IL1RAP + celler var Ph + i 99,9 ± 0,2% (n=5), medan KML CD34 + CD38-IL1RAPceller nästan uteslutande var Ph-, 97,1 ± 3,4% (n=5). För att testa om antikroppsberoende cellmedierad cytotoxicitet (ADCC) skulle kunna uppnås med hjälp IL1RAP som ett mål genererades en polyklonal anti-IL1RAP antikropp. Genom att använda denna antikropp kunde man visa att IL1RAP kan användas som ett mål på CD34 + CD38- KML stamceller för att inducera celldöd via ADCC. Mycket glädjande är att arbetet accepterats för publikation i Proc Natl Acad Sci, USA efter kompletterande försök.

Myelom och amyloidos Anders Waage presenterade en intressant metaanalys av randomiserade studier av MP vs MP+talidomid (MPT) från Italien (GIMEMA 331 pat), Frankrike (IFM 321 och 229 pat), Nederländerna/Belgien (HOVON 333 pat), Norden (NMSG 357 pat) och Turkiet (TMSG 114 pat) 2006. Alla patienter från de ursprungliga studierna har samlats i en gemensam databas. Dagliga dosen av talidomid var 100 mg till återfall (Italien), 200-400 mg till patienter under 65 år och 100 mg hos patienter över 65 år mg i 72 veckor (12 cykler) (Frankrike), 400 mg dess platåfas, underhåll 200 mg till återfall (Norden), 200 mg till 4 veckor efter sista cykeln (HOVON) och 100 mg under 48 veckor (8 cykler) (Turkiet). Melfalandosen varierade mellan studierna. 1682 patienter studerades, 868 i MP armen och 814 i MPT-armen . Medianöverlevnad var 32,7 (95% CI

30,4 till 36,5) månader i MP-armen och 39,3 (35,6-39,0) månader i MPT-armen. Medianvärdet för PFS var 14,9 (14,0-16,6) månader i MParmen och 20,4 (18,8-21,6) månader i MPT-armen. Totalt hazard ratio för MPT jämfört med MP var 0,82 (0,66-1,02) för OS och 0,67 (0,550,80) avseende PFS. Denna metaanalys visade således signifikant effekt på PFS och en nära signifikant skillnad i OS när talidomid läggs till MP i första linjens behandling av äldre patienter med multipelt myelom. Analyser av patientmaterialet avseende ålder, kromosomstatus och andra riskfaktorer hade ännu ej genomförts. James Child Roll belyste talidomidens roll utifrån en del av MRC:s Myelom IX studie. Efter intensiv induktionsbehandling för yngre patienter och en icke-intensiv behandling för äldre randomiserades 820 patienter till antingen underhåll med talidomid, med en initial dos på 50 mg ökat till 100 mg dagligen, eller att inget underhåll, med 818 patienter utvärderingsbara. FISH utfördes för t (4, 14), t (6:14), t (11; 14), t (14, 16), t (14, 20), del (13), +1q, del 1p32 och del 17p. Medianuppföljningstid från randomisering till underhållsbehandling var 3,2 år. Resultaten visar att underhåll med talidomid förbättrar PFS med en skillnad mellan kurvorna på 13% (95% KI 6%-20%) som fastställs efter två år och underhålls vid nuvarande maximal uppföljning vid 5 ½ år (logrank p=0,0003, HR 1,36 (95% CI 1,15-1,61). Det fanns dock ingen effekt på OS (logrank p = 0.4). Hos pat med prognostiskt negativ FISH dvs t (4, 14), t (14, 16), t (14, 20), 1p32-, 1q + eller 17p- sågs ingen effekt på PFS (logrank p = 0,98). Hos resten av patienterna sågs en PFS-fördel (p = 0,05) utan effekt på OS (p = 0,94) Antonio Palumbo studerade 459 patienter ≥65 år med myelom där 21


lenalidomid (R) gavs tillsammans med MP och en grupp fick även underhåll med R. Pat randomiserades således till att få MPR-R, MPR, eller MP. Patienterna fick melfalan 0,18 mg/kg (D1-4), prednison 2 mg/kg (D1-4), med eller utan lenalidomid 10 mg/dag (D1-21) i nio 28-dagars cykler. Efter 9 cykler av MPR fick patienterna kontinuerlig behandling med lenalidomid (10 mg/dag, D1-21) eller placebo till progression, MP patienter fick placebo till progression. Den primära jämförelsen var MPR-R vs MP. MPR-R resulterade i en högre ORR, högre CR och VGPR, snabbare svar och längre PFS jämfört med MP. Jämförelse av MPRR vs MPR visar att kontinuerlig behandling med lenalidomid förbättrar PFS jämfört med placebo (inte uppnåtts och 13,2 månader respektive, P=0,002). Grad 3/4 neutropeni, neutropen feber, trombocytopeni och anemi inträffade hos 70%, 7%, 37% och 23% av patienterna som fick MPR-R och 29%, 13% och 17% av patienterna som fick MP. Viktigt att poängtera att overall survival vid denna tidpunkt ej har förbättrats. Gareth Morgan redogjorde för MRC:s Myelom IX studie där randomisering till zolendronat (ZOL) och klodronat ingick inom varje primär terapigrupp. Nydiagnosticerade patienter gavs intravenöst ZOL (4 mg/dos justerat efter njurfunktion) var 3:e – 4:e vecka eller daglig oral klodronat (1600 mg). Skelettsjukdom inte var ett krav, behandlingen fortsatte åtminstone fram till sjukdomsprogression. 1960 patienter kunde utvärderas, med en medianuppföljningstid på 3,7 år. Medel22

åldern var 65 år och ungefär 70% av patienterna i varje grupp hade skelettsjukdom. De flesta patienter i varje grupp fick inte en ny skeletthändelse (SRE). Totalt sett minskade ZOL risken för första SRE med 26% jämfört med klodronat (HR=0,74, 95% CI: 0,62, 0,87, p=0,0004). Vidare noterades att ZOL ledde till en något ökad överlevnad jämfört med klodronat, median 50 jämfört med 44,5 månader (p=0,04). Charlotte Fristedt (Uppsala), Sweden(P) har tidigare visat att hämning av IGF-1R genom picropodophyllin (PPP) kan uppnås med god terapeutiskt fönster i myelommodeller in vivo och in vitro. PPP har nu kombinerats med HIDAC-hämmaren LBH589. Man kunde visa intressanta effekter med ökning av apoptotiska/ nekrotiska celler, nedreglering av cykliner och minskad VEGF sekretion i olika cellinjer. Slutligen undersöktes in vivo effekt av kombinationsbehandling med låga koncentrationer av LBH589 och PPP, vilket resulterade i en signifikant (p<0,03) förlängd överlevnad (47,5 dagar) jämfört med kontrollgruppen (22 dagar), och även jämfört med djur som behandlats med enbart ett av medlen. S Rosengren (Uppsala) har utvärderat 67 patienter med AL-amyloidos som behandlats med HDM/ ASCT i Sverige mellan 1994 och 2009. Medelåldern var 58 år (41-69). 29 patienter (43%) hade hjärtsjukdom, 52 (78%) hade njurengagemang och 17 (25%) hade leverengagemang. Hos fem var alla dessa organ inblandade, 24 patienter hade sjukdom i två av organen. 3 patienter (4,5%) hade bara gastrointestinalt enga-

gemang. Svar, antingen organ eller hematologiskt, sågs hos 36 patienter (54%). Mediantiden till svar var 4,5 månader (intervall 1-24). Av alla 67 patienter levde 41 patienter (61%) vid tidpunkten för utvärderingen. Mediantiden för uppföljning var 49 månader (intervall 1-176). För hela patientgruppen är total medianöverlevnad inte uppnådd. För patienter med hjärtengagemang b var medianöverlevnaden 28 månader. Dödligheten inom 100 dagar från ASCT var 13,4%. I ett annat arbete kunde Rosengren också visa att PIB (Pittsburgh Compound B), ett ämne som binder till amyloid,kunde påvisas med PET hos alla 7 studerade patienter.

Myeloproliferativa sjukdomar Malin Hultcrantz (Solna) rapporterade överlevnad bland MPN patienter (n=7249) rapporterade till svenska register från 1973 till 2008. Relative survival ratio (RSR) beräknades jämfört mot befolkningen. Man kunde påvisa en betydande total ökad dödlighet hos patienter med MPN, återspeglat i 10-årig RSR av 0,83 för ET, 0,72 för PV och 0,22 för PMF, respektive. En viss felklassificering av ET som PMF, särskilt under tidigare år, har sannolikt bidragit till en försämrad överlevnad i ET gruppen. Äldre patienter med MPN har en sämre överlevnad redan tidigt efter diagnos. Överlevnaden av patienter har totalt sett förbättrats avsevärt över tid. De vanligaste dödsorsakerna bland MPN-patienter var hjärtsjukdom (26%), blodsjukdom inkl transformation (21%), solid tumör/12%) och trombos (8%).För närvarande studeras eventuella skillnader i dödsorsaker mellan patienter och befolkningen. Elisabeth Ejerblad (Uppsala) rapporterade 60 patienter med nydiagnostiserad eller tidigare behandlad MPN, vars benmärgsbiopsi vid


studiestart och efter 7 års uppföljning bedömdes gemensamt av två erfarna hematopatologer (Thiele och Kvasnicka). Analysen identifierade 21 av 42 patienter med initial ET diagnos som ”true ET” (WHO kriterier). 19 levde, och i 12 med tillgänglig uppföljningsbiopsi hade ingen utvecklat fibros. Ingen hade heller transformerat till AML eller MDS. 17/42 patienter med initial ETdiagnos ansågs ha PMF vid diagnos (12 PMF-0, 3 PMF-1, 2 PMF-2), 2 klassificerades som MPN-U. Hos PMF fallen progredierade fibrosen, 9 hade en fibrosgrad 2 eller högre vid studiens slut, 7 av dessa patienter hade utvecklat WHO-kompatibel PMF-sjukdom. Endast patienter omklassificerade som PMF hade transformerat till AML eller MDS. Eventuella korrelationer mellan fibrosutveckling/transformation och given behandling är under analys och kommer att redovisas i en planerad publikation hösten 2010.

Myelodysplastiskt syndrom Martin Jädersten (Huddinge) och Leonie Saft (Solna) har undersökt frekvensen av TP53 mutationer vid lågrisk MDS med del (5q) för att bedöma eventuella samband med sjukdomens progression. Trettioåtta sekventiella patienter med lågrisk MDS och del (5q) ingick (33 isolerad del [5q] och 5 del [5q] +1). Tjugotre patienter (61%) fick behandling med lenalidomid. Alla benmärgsprover från diagnos och under uppföljningen granskades och färgades för p53 protein. Mutationsanalys av TP53 genomfördes med sekvensering hos 34 patienter. Mediantiden för uppföljning var 48 månader. Preprogressions-TP53-mutationer påträffades hos 7 av 34 patienter (21%), på en nivå av 3-55%. Överuttryck av p53 protein var associerad med närvaro av TP53 mutation. Förekomsten av p53 mutation var signifikant associerad med sjukdomsprogres-

sion (p=0,026). Man fann ingen signifikant skillnad i total överlevnad (p=0,95). På grund av det låga antalet muterade patienter var det inte möjligt fastställa eventuell inverkan av behandling med lenalidomid. Moosen Karimi Arzenani, (Huddinge) studerar MDS RARS. Nyligen har flera arbeten publicerats om reglering av erytrocyters differentiering via miRNA uttryck. CD34 + celler isolerades och odlades under 14 dagar att differentiera till mogna GPA + erytroblaster. Prover samlades in vid 0, 4, 7, 11 och 14 dagar. TotalRNA extraherades och uttryck för miRNAs analyserades. Baserat på tidigare publicerade artiklar valdes 9 mi-RNA ut (miR-15a, miR-15b, miR24, miR-144, miR-150, miR-155, miR-221, miR-222 och miR-451). Betydande skillnader i uttryck mellan patienter och normal benmärg sågs för miR24, miR-155 och miR-221. Trots morfologisk utmognad var flera miRNA överuttryckta som anger en brist i differentiering (MIR-24 tre gånger, miR-155 fyra gånger och miR221 fyra gånger). Funktionella studier kommer att utföras för att validera den roll som var och en av dessa miRNAs kan ha för RARS fenotypen. Anquan Liu (Huddinge) har valt en annan väg för att dissekera de molekylära mekanismerna bakom RARS fenotypen genom genuttrycksprofiler i erytroblaster genererade från normala och RARS CD34 + celler. Man fann att flera erytropoes-associerade gener nedreglerades i RARS CD34 + celler. ABCB7, som transporterar järn från mitokondrierna till cytosolen, var påtagligt nedreglerad jämfört med normal benmärg. Dessutom minskar ABCB7 uttryck dramatiskt när RARSprogenitorer genomgår erytroid differentiering, men ökar med differentiering i normala benmärgskulturer. Samma mönster konstaterades för mitokondriella integritetsgenen

MFN2. BM CD34 + celler från tre RARS patienter transducerades med lentivirala vektorer som uttrycker ABCB7-YFP. Resultaten visade att uppreglering av ABCB7 ökar den klonogena kapaciteten hos RARS stamceller. Dessutom visades med QRT-PCR att uppreglering av ABCB7 minskade ansamling av mitokondriell ferritin.

Akut leukemi Helene Sjögren (Göteborg) analyserade prover från 33 barn med T-ALL för förekomst av mutationer i NOTCH1 och FBWX7 gener. NOTCH1 mutationer påträffades hos 25 patienter (76%). Korrelations-analys visade en signifikant bättre överlevnad för patienter med NOTCH1-muterad leukemi vid 5 år (57% vs 22%, p=0,011) med en tydlig trend mot en bättre total överlevnad (57% vs 33%, p=0,073). Ingen signifikant korrelation konstaterades för övriga kända genetiska avvikelser med förekomsten av en NOTCH1-mutation. Ram Ajore (Lund) har identifierat en möjlig ”upstream promotor” av AML1-ETO fusionsproteinet Man kunde vidare visa att transkriptionsfaktorn GATA-1 binder och transaktivaterar denna proximala ETO promotor i erytroida celler och megakaryocyter. Det är därför teoretiskt möjligt att hämning av ETO-genen genom AML1-ETO kan inducera block av erytropoesen. Mona Fares och Zuzana Hassan (Huddinge) har studerat effekten av ett kemiskt modifierat tetracyklin COL-3) i dolingsförsök med K562celler. Celldöd undersöktes morfologiskt samt med Anexin V och propidiumjodidfärgning och flödescytometri. COL-3 uppvisade högre antiproliferativ och pro-apoptotisk effekt jämfört med vad som observerades för doxycyklin och minocyklin. 23


Lymfom och KLL Gilles Salles rapporterade GELA:s fas III-studie av 2-års rituximab(R) underhåll till patienter med tidigare obehandlat follikulärt lymfom (FL, utom grad 3B) som krävt behandling mot högt tumörbörda och som svarat på förstalinjesbehandling. Denna utgjordes av antingen 8 cykler av R-CVP, eller 6 cykler av R- CHOP eller R-FCM (plus 2 ytterligare infusioner rituximab) i enlighet med varje deltagande centers i förväg specificerade val. Fullständiga uppgifter fanns tillgängliga för 1193 patienter med följande preinduktionsegenskaper: medianålder 56 år (22-87), 52% män, 90% Ann Arbor stadium III-IV, 56% benmärgsinfiltration; 4% ECOG funktionsstatus >1, 33% B-symtom, 34% förhöjd LDH, 32% β2-mikroglobulin >3 mg / l, FLIPI 0-1 (21%), FLIPI 2 (36%), FLIPI 3-5 (43%). Patienterna fick induktion med R-CHOP (75%), R-CVP (22%) eller R-FCM (3%). Status vid tiden för randomisering var CR=39%, CRu=32% och PR=28% (övriga 1%). 1018 patienter randomiserades (stratifierat urval baserat på regimen och svar på induktion) för observation eller R-underhåll, 375 mg/ m2 iv var 8:e vecka i 2 år. Vid en planerad interimsanalys (ITT: 513 observation, 505 rituximabunderhåll) efter en median uppföljningstid på 25 månader från randomisering, observerades signifikant (p<0,0001) förbättring av PFS (det primära effektmåttet) i rituximabunderhållsarmen (2-års PFS=82%, 95% CI [7886%] jämfört med 66% [61-70%]) i observationsgruppen, hazard ratio (HR)=0,50, 95% konfidensintervall [0,39-0,64]). Fördelen som observerades i R-underhållsarmen sågs oberoende av ålder (mindre än 60 och>60), FLIPI score och svar efter induktion. Tid till nästa antilymfombehandling (HR=0,58 [0,44-0,77]) och tid till nästa kemoterapi (HR=0,60 [0,44-0,81]), 24

var också längre. Status vid slutet av underhåll och observation var bättre i R-underhållsarmen (CR/ Cru 67% mot 48%). Inga större skillnader observerades i livskvalitet (FACT-G och EORTC QLQ-C30 skalor) mellan de båda armarna. Längre uppföljning behövs och blir mycket viktig för att utvärdera om rituximabunderhåll påverkar total överlevnad. Lotta Hansson (Solna) har behandlat sexton patienter med långsamt progredierande CLL med injektion av dendritiska celler (DC). Dessa genererades från monocytprekursorer som odlats ex vivo med GM-CSF och IL-4 samt autologa apoptotiska leukemiska celler som antigenkälla. Patienterna injicerades intradermalt fem gånger under 14 veckor. Inga tecken på autoimmunitet påvisades och endast milda reaktioner på injektionsstället noterades, främst kopplade till GM-CSF. Vaccininducerat immunsvar noterades hos 10/16 patienter. Mediantiden till progression var 14 månader hos de med immunologiskt svar jämfört med 8 månader hos icke-responders (ns). Denna behandlingsmetod kommer att undersökas närmare hos KLLpatienter utan konventionellt behov av kemoterapi. Anna Halldorsdottir (Uppsala) University har undersökt celler från 31 patienter med mantelcellslymfom med SNP array (Affymetrix™). De flesta av återkommande aberrationerna har tidigare beskrivits, men man fann nya rubbningar på 12p (13%), 16q (13%), 18p (13%) och 22q (13%). Man hittade fyra återkommande kromosomala regioner som drabbats av loss of heterozygosity, två på 12q, en på 19p och en på 22q, varje identifierad i två fall. Stora 13q deletioner korrelerade med förbättrad överlevnad (p<0,05) liksom deletioner på 19p (p <0,05).

Fiona Murray (Uppsala) har fastställt frekvensen av TP53-mutation hos 268 nyligen diagnostiserade KLLpatienter från ett populationsbaserat material. TP53 mutation påvisades i 10 av 268 patienter (3,7%), 7 fall visade en samtidig 17p-deletion och endast 3 pat (1,1%) med TP53 mutation saknade 17p-deletion. Man bekräftade en signifikant minskad total överlevnad (p<0,0001) och tid till behandlingssvikt (p=0,01) för patienter med både TP53 mutationer och 17p-deletion. De tre patienterna med endast TP53-mutation hade alla muterad IGHV. En patient som även hade trisomi 12 dog 66 månader efter diagnos, medan de återstående två patienter hade 13q-deletion och var vid liv >9 år efter diagnos. Detta är i linje med nya rön som antyder att 17p-deleterade patienter med muterad IGHV kan visa en mer stabil sjukdom. Nicola Cahill (Uppsala) har studerat KLL patienter med så gott som identiska ”stereotypa” B-cell receptorer. Stereotypi har tidigare antytts påverka det kliniska förloppet, t.ex. stereotypa IGHV4-34 (subset #4) visar en mer indolent sjukdom och en låg medelåldern vid diagnos jämfört med icke stereotypa IGHV4-34 patienter. Omvänt har IGHV3-21 patienter med stereotyp B-cellsreceptor (subset #2) och icke-stereotypa patienter en sämre överlevnad. Med SNP-array har nu numeriska abberrationer studerats. Genomiska avvikelser var vanligare hos subset # 2 jämfört med subset #4. En hög frekvens av del (11q) frekvens påvisades i subset #2 vilket kan vara kopplat till sämre prognos. Omvänt kan en lägre förekomst av numeriska aberrationer och avsaknaden av kända deletioner med dålig prognostisk innebörd hos subset #4 med lägre risk att ackumulera genetiska skador.


Bengt Eriksson (Göteborg) har varit ledande i en dubbelblind, noninferiority-studie av 2055 patienter som genomgick total höftledsplastik. Studien presenterades på presidential symposium. Patienterna randomiserades till behandling i 28-35 dagar med dabigatran, 220 mg en gång dagligen med start med en halv dos 1-4 timmar efter operation, eller subkutant enoxaparin 40 mg en gång dagligen med start på kvällen

före operationen. Den primära effektvariabeln var frekvensen VTE och död av alla orsaker. Totalt 2013 patienter behandlas, varav 1577 patienter inkluderades i den primära effektanalysen. Den primära effektparametern inträffade hos 7,7% (61 av 792) i dabigatrangruppen jämfört med 8,8% (69 av 785) i enoxaparingruppen, absolut risk skillnad -1,1% (95% konfidensintervall -3,8 till 1,6%). Större blödningar inträffade hos 1,4% i dabigatrangruppen

och 0,9% i enoxaparingruppen (p=0,40). Förekomsten av biverkningar under behandling skilde sig inte signifikant mellan grupperna. Således var profylax med oralt dabigatran 220 mg en gång dagligen var lika effektivt som subkutan enoxaparin 40 mg en gång dagligen för att minska risken för VTE efter total höftledsplastik. Red

Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH): progressive and life-threatening Rother RP, Bell L, Hillmen P, Gladwin MT. JAMA 2005;293:1653-1662; Rachidi S, Musallam KM, Taher AT. Eur.J Intern.Med. 2010;21:260-267; Hillmen P, Lewis SM, Bessler M, Luzzatto L, Dacie JV. N.Engl.J.Med. 1995;333:1253-1258; Socie G, Mary JY, de GA et al.Lancet 1996;348:573-577; Dacie JV, Lewis SM. Ser.Haematol. 1972;5:3-23; Peffault de Latour R, Mary JY, Salanoubat C et al. Blood 2008;112:3099-3106; Nishimura J, Kanakura Y, Ware RE et al. Medicine (Baltimore) 2004;83:193-207.

PNH-EU-10-033/SE02

Trombosprofylax

Alexion Pharma International Sàrl Avenue du Tribunal-Fédéral 34 1005 Lausanne | Switzerland Phone +41 (0)21 318 43 00 | Fax +41 (0)21 318 43 01

25


Reserapport från EHA Hematologisk storpaella i regnigt Barcelona I ett stundom regnigt Barcelona firade EHA:s (European Hematology Association) årliga kongress 15-årsjubileum. Enligt arrangören växer kongressen fort i såväl kvantitet som kvalitet. I år var det rekord i antalet deltagare, över 9000, mot fjolårets 7500 i Berlin. Inlämnade abstracts nådde också en rekordnivå om 2100. Programmet serverade en välfylld tapasbricka av föreläsningar, seminarier och lunchdebatter. Det täckte stora delar av såväl benign som malign hematologi.

Nya behandlingsstrategier vid AML nödvändiga AK Burnett från Cardiff University, Storbritannien höll en intressant utbildningssession kring nya terapier vid akut myeloisk leukemi (AML). I dagsläget ger vi dessa patienter kombinationer av cytostatika i olika doser och cykler. Men i grunden gör ju olika cellgiftskombinationer ungefär samma sak. Därför är nya behandlingsstrategier och verkningsmekanismer för vår terapeutiska arsenal hett eftertraktade. En stor utmaning är också det faktum att de flesta patienterna är äldre och många sköra när de får sin diagnos. Sjukdomens heterogenicitet och mångskiftande ansikten är ett annat hinder som måste överkommas. Morfologi, cytogenetik, molekylära avvikelser och resistens mot cytostatika kan ju skifta vida vid denna diagnos. Antikroppar riktade mot CD 33 som mål har på senare år varit i fokus. Flera studier med en sådan antikropp, gemtuzumab ozogamicin 26

(Mylotarg), har dock inte visat några övertygande positiva resultat som helhet. Vissa subgrupper skulle möjligen ha nytta av denna antikropp, såsom äldre patienter som har svårt att tolerera cytostatika. Ytterligare studier är dock nödvändiga. Nya antikkroppar som selektivt skall rikta sig mot leukemiska stamceller, såsom anti-CD123 och anti-CD47 väcker också förhoppningar om en ny behandlingsarsenal vid AML. De är dock ännu i ett tidigt utvecklingsskede. Tyrosinkinasreceptorn FLT3 spelar en central roll när det gäller proliferation, överlevnad och differentiering av hematologiska celler. Mutationen FLT3-ITD förekommer i cirka 20 procent av AML Därför söker nu läkemedelsbolagen ivrigt efter en molekylärt riktad terapi som ska hämma muterat FLT3. Över tio olika prövningar, varav några i fas tre, pågår. Lestaurtinib och Midostaurin är två av dessa målsökande molekyler som tilldrar sig stort intresse. Initiala data antyder dock att monoterapi med FLT3-inhibitorer på patienter med relapserande sjukdom ger få kliniska remissioner. Kanske kommer dessa medel framöver få en plats som tillägg till konventionella cytostatika vid AML.

Epigenetiska förändringar vid MDS Epigenetiska förändringar vid myelodysplastiskt syndrom (MDS) är ett intressant och aktuellt ämne. M Figueroa (Weill Cornell Medical College, New York, USA) höll en väl genomarbetad föreläsning med fokus på färska data och upptäckter. Den typiske föredragshållaren vid EHA är en något äldre herre. Denna favo-

ritpresentation framställdes dock av en ung och nästan orättvist begåvad kvinna. Hon vinnlade sig dessutom om att ha en fint utmejslad pedagogik i sina bilder. Tyvärr stundom en bristvara i övrigt på mötet. Med epigenetiska förändringar menas förändringar i genexpression som medieras på annat vis än via förändringar i själva DNA-sekvensen. Abnorm hypermetylering av DNA är ett kännetecken för cancer i stort. MDS karaktäriseras av hypermetylering, som kan leda till att tumörsupressorgener tystas ned och cancern får fritt spelrum. MDS och sekundär AML verkar ha mera uttalade epigenetiska förändringar än de novo AML. Detta skulle kunna betyda att det finns en grundläggande skillnad i dessa likartade sjukdomars patofysiologi. Dr Figueroa visade också hur demetylerande cytostatika, såsom Vidaza, inducerar och vidmakthåller en uttalad hypometylering vid behandling av MDS. Fler banbrytande upptäckter inom det hematologiska epigenetiska fältet är säkert att vänta. Förhoppningsvis kommer denna grundforskning på sikt leda till bättre terapi även vid AML. Kanske kommer nya data att presenteras redan till EHA:s möte nästa år? Vi säger tack till tapas, paella och Barcelona för ett väl genomfört möte. Och ser kanske fram emot fish and chips i London i juni 2011. Erik Hulegårdh Hematologisektionen Sahlgrenska Universitetssjukhuset


Reserapport EHA 2010 EHAs kongress gick i år av stapeln i Barcelona 10-13 juni. Kongressen bjöd på många intressanta föredrag, här följer ett kort referat av några av dem. Nya behandlingsmöjligheter vid flera hematologiska sjukdomar sammanfattades i ett symposium kallat ”Bridging the gap in Hematological malignancies”. Ett flertal singeldroger för relapsade eller refraktära Hodgkinlymfom presenterades, t.ex XmAbTM2513 som är en CD30 antikropp konjungerad med ett toxin mot tubulin. Andra droger så som HIDAC-hämmare t.ex vorinostat, MGCD-0103 och panobinostat samt en mTOR-hämmare vid namn everolimus har också visat lovande resultat. För myelompatienter sågs en längre progressionsfri överlevnad hos de som behandlats med melfalan/prednisolon/lenalidomid följt av lenalidomidunderhåll (MPR-R) jämfört med endast MP eller MP/ lenalidomid (MPR). Nya lovande droger vid myelom är pomalidomid och en ny proteasomhämmare som fått namnet carfilzomib efter Carla och Phil vilka startade läkemedelsföretaget som tagit fram carfilzomib. I pipeline finns även en monoklonal antikropp kallad elotuzumub mot ytantigenet CS-1 som finns på nästan alla plasmaceller samt en del NK-celler. Vid en educational session om ALL gick man igenom cytogenetiska förändringar och olika metoder för att undersöka dessa. De vanligaste fusionsproteinerna vid B-ALL ledande till onkogena mutationer är BCR/ ABL, mutationer i MLL, ETV6-RUNX1 (TEL-AML1) samt TCF3-PBX1 (E2PBX1). De flesta av dessa mutationer innebär en sämre prognos förutom ETV6-RUNX1 som tvärtom har en

bättre prognos vid behandlingsregimer innehållande asparaginas. Minimal residual disease (MRD) vid ALL har ett högt prognostiskt värde och det finns stark evidens för detta hos barn. MRD undersöks antingen med flödescytometri eller PCR mot fusionsgener tex BCR/ABL alternativt Ig-rearrangemang vid B-ALL eller T-cell receptorrearrangemang vid T-ALL. Analyser med RT-PCR har en specificitet kring 10-4-10-5 vilket är 0.5-1.0 logaritm mer specifikt än flödescytometri. Vid bägge metoderna kan utveckling hos klonen med nya genarrangemang och nya ytantigen ge falskt negativa resultat. Flera studier visar nu att ju snabbare patienten blir MRD-negativ desto bättre är prognosen. En studie visade t ex att MRD-negativitet senast dag 24 efter start av induktion gav 0% relaps medan kvarvarande MRD upp till vecka 16 efter behandlingsstart resulterade i relaps hos 94%. Vid jämförelse av cytogenetik vid diagnos och relaps såg man att 40% hade samma klon medan 50% hade en till viss del olik klon som antingen tappat en del mutationer eller förvärvat nya. Radek Skoda från Schweiz berättade att JAK2 och MPL har en roll vid uppkomst av myeloproliferativa neoplasmer (MPN) som pådrivare av proliferationen medan andra mutationer som CBL och IKZF1 ses framförallt i senare sjukdomsstadier och har kopplats till sjukdomsprogression snarare än uppkomst. TET2 som förekommer hos ett flertal myeloiska maligniteter kan både spela en roll vid uppkomst och progression av sjukdomar troligen genom en tumörsuppressormekanism. Hos förvånansvärt många patienter med MPN är sjukdomen bi- eller

oligoklonal där de olika klonerna kan förvärva olika genetiska mutationer och progrediera olika snabbt. Detta kan vara en av orsakerna till varför en JAK2-positiv MPN kan gå över i en sekundär JAK2-negativ AML. Primary-Thrombocythemia 1 trial är en studie från Storbritannien där patienter med essentiell trombocytemi (ET) och hög trombosrisk randomiserades mellan ASA + hydroxyurea (HU) och ASA + anagrelid. Patienterna som fick anagrelid hade signifikant högre frekvens av arteriella tromboser men en något lägre frekvens venösa tromboser jämfört med de som fick HU. Man såg också en ökad risk för fibrosutveckling i benmärgen hos patienter som erhöll anagrelid, denna fibros gick dock ofta tillbaka efter avslutad behandling. Sammantaget rekommenderar MRC HU som förstahandspreparat i kombination med ASA vid ET med hög trombosrisk. Nya behandlingsmöjligheter vid MPN är JAK1- och 2-hämmare, FLT-3 hämmare, mTORhämmare och HIDAC-hämmare. Sammanfattningsvis verkar de ha en förbättrande effekt på cytopenier och på konstitutionella symptom inklusive splenomegali. De flesta av dessa läkemedel är symptomlindrande men några har visat sig kunna minska graden av JAK 2-uttryck. En antikropp som verkar mycket lovande vid lymfoproliferativa sjukdomar är den bispecifika antikroppen blinatumomab. Antikroppen är sammansatt av epitopdelen från två antikroppar, den ena riktad mot CD19 och som fäster på ytan på B-cellstumörceller och den andra epitopen är riktad mot CD3 och rekryterar således kroppens egna cytotoxiska T-celler. Antikroppen är så pass liten att T-cellerna effektivt 27


kan komma åt och döda tumörcellerna. Denna antikropp har i fas I och II studier visat lovande resultat vid ett flertal B-lymfocytmaligniteter i refraktärt skede. Söndagen var den dag som jag skulle presentera mina resultat. Presentationen handlande om överlevnadsmönster hos patienter med myeloproliferativa sjukdomar som diagnosticerats mellan 1973-2008 med uppföljning till 2009. Totalt 9.384 patienter identifierades via cancerregistret och relative survival användes som metod för att analysera överlevnad. Sammanfattningsvis var den relativa överlevnaden nedsatt hos patienter med

Science

MPN i alla subgrupper och under alla kalenderperioder. Högre ålder och manligt kön innebar en sämre relativ överlevnad. Överlevnaden ökade med tiden, dock hade alla subgrupper inklusive PV och ET hade en signifikant lägre relativ överlevnad även under den senaste kalenderperioden 2001-2008. Tack igen till Svenska Förening för Hematologi och Swedish Orphan för att jag fick möjlighet att åka till EHA! Malin Hultcrantz

► ►

Life

Nyhet!

Ratiograstim i singelförpackning! Nu kan ytterligare besparingar göras. Med Ratiograstims unika singelförpackning elimineras onödigt spill av oanvända sprutor som annars kasseras. Ratiograstim (filgrastim) Receptbelagt läkemedel L03AA02. Indikationer: reducerar durationen av neutropeni och incidensen av febril neutropeni hos patienter som behandlats med cytotoxisk kemoterapi. Mobilisering av perifera stamceller (PBPC). Behandling av kongenital, cyklisk eller idiopatisk neutropeni. Persisterande neutropeni hos patienter med avancerad HIV-infektion för att reducera risken för bakteriella infektioner. Ratiograstim injektionsvätska/koncentrat till infusionvätska, lösning, förfylld spruta 30 milj. IU och 48 milj. IU Ingår i förmånssystemet. Se www.fass.se för fullständig förskrivningsinformation inkl. pris. Texten är baserad på produktresumé: 2008-09-15

28

OHE nr 2 -10.indd 1

Beställ en CD med vårt Kalkylatorprogram med doseringsberäkning och behandlingskostnad. Ring 042-370740 eller ladda ner Kalkylatorn från vår hemsida, www.ratiopharm.se ratiopharm AB, Box 1265, 251 12 Helsingborg, Tel 042-370740, info@ratiopharm.se 2010-05-11 14:49:29


Nya antikoagulantia Waran och övriga vitamin-K-antagonister (AVK) har funnits på marknaden sedan 40-talet och inneburit ett stort framsteg för behandling och möjlighet att förebygga trombos. Behandling med AVK innebär dock alltid risk för komplikationer i form av blödningar. Allvarliga blödningskomplikationer inträffar hos 1–2 procent, varav en liten andel är letala. Den mest fruktade komplikationen är hjärnblödning. Risk för blödning vid Waranbehandling beror framför allt på tid inom terapeutiskt intervall och kvalitet på uppföljning. Waran har ett smalt terapeutiskt fönster och interagerar med andra läkemedel och kost, något som gör att patienten regelbundet behöver monitoreras med PK INR-värden. Under 90-talet utvecklades den första perorala trombinhämmaren, ximelagatran (Exarta®). Denna substans som visade i flera studier lovande resultat godkändes i Sverige 2004 men läkemedlet drogs dock tillbaka av tillverkaren 2006, efter att enstaka patienter drabbats av levertoxicitet, även lång tid efter utsättning. Under 2008 har två nya perorala antikoagulantia registrerats på ortopedisk indikation (postoperativ profylax efter knä- och höftplastik); Pradaxa® (Dabigatran), en direkt trombinhämmare och den direkta faktor Xa-hämmaren Xarelto® (Rivaroxaban).

Dabigatran (Pradaxa) Dabigatran är en direkt trombinhämmare med låg biotillgänglighet (6,5%). Halveringstiden är ca 15 timmar och läkemedlet utsöndras främst i urinen. Den interindividuella variabiliteten är 80% och den intraindividuella ca 30% enl. EMEA. Läkemedlet intas peroralt och doseras 2 gånger per dygn. Läkemedlet har mycket få kända interaktioner, men samtidigt intag av Pantoloc® (och andra PPI?) samt amiodarone (potent P-gp hämmare) påverkar koncentration av läkemedlet. Under hösten 2009 presenterades flimmerstudien RE-LY, vilken omfattade 18 113 patienter från 44 länder, varav 277 patienter i Sverige. Studien jämförde det nya läkemedlet dabigatran (110 mg x2 och 150 mg x2) med warfarin (INR 2,0–3,0), primära effektmått var stroke och systemisk embolism och primärt säkerhetsmått allvarlig blödning. Studien var av non-inferiority design men superiority-analyser har gjorts på grund av utfall. Patienter som inkluderades hade förutom förmaksflimmer ytterligare en riskfaktor för stroke och fördelade sig jämt i riskgrupper för stroke, där det var 1/3 i vardera CHADSscore 0-1, 2, >3. Patienter med hög blödningsrisk, cancer och nedsatt njurfunktion (GFR<30ml/min) exkluderades.

Stroke och systemisk embolisering drabbade 199 patienter (1,69% år) av dem som erhöll waran jämfört med 183 patienter (1,53% år) i gruppen med den lägre dosen dabigatran och 134 patienter (1,11% år; p<0,001 jfr med warfarin) med den högre dosen. Den relativa risken för total stroke var 0,92 (CI 0,74–1,13) med den lägre dosen och 0,64 (CI 0,51–0,81) med den högre dabigatrandosen, den typ av stroke som minskade mest var hemorragisk stroke. Hjärtinfarkt var vanligare vid dabigatranbehandling (86-69 fall) än med waran (63 fall). Total mortalitet (ca 4% år) skiljde sig inte signifikant mellan behandlingsgrupperna. Allvarliga blödningar var färre med den lägre dabigatrandosen jämfört med warfarin (2,71 vs 3,36% år; p=0,003) men likartad med den högre dabigatrandosen (3,11% år). Intracerebrala blödningar var vanligare med warfarin medan gastrointestinala blödningar var vanligare med dabigatran. Biverkningar förekom främst i form av dyspepsi som var mer förekommande vid dabigatran än vid warfarin. Det är inte helt klarlagt vad orsaken till den högre frekvensen gastrointestinala besvär beror på men en förklaring skulle kunna vara att det i tabletten är tillsatt syra för att befrämja upptaget. Biverkningar medförde att 15-16% av patienterna avbröt behandlingen inom ett år i dabigatrangrupperna och 10% i warfaringrupperna. Hur patienterna behandlades därefter är inte angivet i publikationen. En viktig aspekt på RE-LY är att TIR (Time In Range, dvs. tiden då patienten har terapeutiska värden) för warfarinbehandling i studien var 67% för de som tidigare haft Waran och 61% för de som var warfarinnaiva. I Sverige ligger TIR på 77% (bäst i världen!) vilket innebär att resultaten i RE-LY vad gäller warfaringruppen sannolikt inte är representativa för svensk sjukvård. Fler subgruppsanalyser kommer sannolikt. En studie vid primärbehandling vid venös trombos, Recover, har också presenterats. Recover är en dubbel blind, dubble dummy studie och inkluderade sammanlagt 2564 patienter. I studien jämförs dabigatran mot warfarin efter en initial behandlingsperiod med lågmolekylärt heparin. Studien var designad som en non-inferiority studie. Primär endpoint var ett sammansatt mått av recidiv och död i venös tromboembolism. Säkerhetsmått var blödningar som delades in i tre grupper; allvarliga, allvarliga och kliniskt signifikanta blödningar, alla blödningar. Time in range för warfarin var 60% i denna studie. 29


I Recover är dabigatran lika effektiv som warfarin och lika säker vad gäller allvarliga blödningar. Det finns ingen signifikant skillnad mellan de två läkemedlen vad gäller recidiv i djup ventrombos, lungemboli eller stroke. Vad gäller blödningar sågs ingen skillnad i allvarlig blödning men i det sammansatta måttet allvarlig blödning och klinisk relevant blödning var det något färre blödningar i dabigatrangruppen jämfört med warfarin, 5,6% jämfört med 8,8% (p=0,002). Vad gäller övriga biverkningar så såg man, liksom i RE-LY studien, att antalet gastrointestinala biverkningar var vanligare med dabigatran (2.9% jmf med waran 0,6; p<0,001). Sammanfattningsvis så talar studien för att dabigatran är lika effektivt som Waran vid behandling av djup ventrombos och att det totala antalet blödningar är något färre i dabigatrangruppen.

som förlängd behandling av VTE, efter att ordinarie behandlingstid avslutats. I den aktiva armen med Rivaroxaban noterades färre tromboser utan ökning av antalet allvarliga blödningar. Under nästa år kommer sannolikt även flimmerstudien (ROCKET) som jämför Waran mot Rivaroxaban 15 mg x 1 resp. 20 mg x 1 att presenteras.

Apixaban Apixaban är ännu en direkt faktor Xa-hämmare som ännu inte är registrerad Den har en halveringstid på 12 timmar och 25% utsöndras via njuren. Även detta läkemedel har få interaktioner. Det pågår studier på ortopedisk indikation, akut koronart syndrom och förmaksflimmer.

Monitorering

Rivaroxaban (Xarelto) Rivaroxaban är en direkt reversibel faktorXa-hämmare, dvs. den kan hämma faktor Xa utan att behöva antitrombin för sin verkan. Halveringstiden är 5-9 timmar hos yngre friska och 9-13 timmar hos äldre. Vid behandling av VTE doseras läkemedlet 2 gånger dagligen första 3 veckorna, därefter och vid övriga indikationer 1 gång dagligen. Rivaroxaban metaboliseras till 2/3 i levern och 1/3 utsöndras oförändrat via njurarna. Av metaboliserat läkemedel utsöndras ca 50% via faeces och 50% via njurarna. Läkemedlet behöver inte dosreduceras vid GFR>30 men ska ges med försiktighet vid GFR 15-30 och är inte lämpligt när GFR<15. Vid nedsatt leverfunktion är läkemedlet kontraindicerat vid leverskada med koagulopati, och det ska ges med försiktighet vid cirrhos och Child Pugh B utan koagulopati. I övrigt finns inga kontraindikationer. En rad ortopedstudier (RECORD) är publicerade där Rivaroxaban har något färre post-operativa tromboemboliska händelser i jämförelse med Enoxaparin (Klexane®). Studier vid venös tromboembolism (EINSTEIN) där man jämför Waran mot Rivaroxaban som primärbehandling vid VTE pågår. På EHA i Barcelona visades förhandsinformation från EINSTEIN-extension där Rivaroxaban jämförs mot placebo

En av de fördelar med de nya antikoagulantia som ofta lyfts fram framför allt från företagens sida, är att dess effekt inte behöver monitoreras. Samtidigt är det naturligtvis en stor nackdel att det i nuläget inte finns möjlighet att kontrollera varken effekt eller koncentration av läkemedlet vid t.ex. blödning, recidiv, överdosering, njursvikt, hos gravt överviktiga, barn och gravida. Det är således i nuläget inte möjligt att mäta läkemedlens effekt eller plasmakoncentration, men från företagens sida pågår arbete med att hitta kliniskt användbara metoder för detta.

Hur påverkas de koagulationsanalyser vi har idag? Vid behandling med Dabigatran kan APTT bli förlängt efter intag av tablett men bör normaliseras innan nästa dos, PK/INR bör inte påverkas. Fibrinogen liksom antitrombin påverkas olika beroende på vilket reagens som används och kan inte tolkas tillförlitligt under pågående behandling. Vad gäller Rivaroxaban så blir sannolikt APTT förlängt under pågående behandling, PK/INR bör inte påverkas. Antitrombin uppvisar falska värden vid åtminstone ett reagens. Båda läkemedlen ger förlängd APTT liksom förhöjt PK/INR vid överdos/ackumulering.

Jämförelse mellan de olika nya antikoagulantia vad gäller farmakokinetik: Karakteristika

Dabigatran

Rivaroxaban

Apixaban

Trombin

Faktor Xa

Faktor Xa

Pro-drug

Ja

Nej

Nej

Biotillgänglighet (%)

6

80

60

Mål

Dosering

2 gånger dagligen

1 gång dagligen

2 gånger dagligen

Halveringstid (timmar)

12-14

7-11

12

Utsöndring via njuren

80

66

25

Potent inhiberare av P-gp

Potent inhiberare av CYP3A4 och P-gp

Potent inhiberare av CYP3A4

Läkemedelsinteraktion 30


Reversering Allvarliga blödningsepisoder med warfarin inträffar hos omkring 1-2% av behandlade per år. Effekten av Waran kan vid behov reverserad med protrombinkomplexkoncentrat och K-vitamin. För dessa nya antikoagulantia finns ännu inga antidoter. Det finns inte heller några studier om hur blödning vid dessa läkemedel ska behandlas.

Användning av nya antikoagulantia

Kristina Sonnevi, Maria Ljungqvist och Gerd Lärfars Södersjukhuset

Nordic 82.07.09 SE

Nya indikationer för dessa läkemedel kommer sannolikt att registreras inom de närmaste åren, i nuläget används läkemedlen framför allt i samband med ortopediska ingrepp. Då kunskap och erfarenhet kring komplikationer av behandling med dessa nya antikoagulantia ännu är begränsad rekommenderar flera läkemedelskommittéer att ett införande sker på ett strukturerat sätt med

kontinuerlig utvärdering, lämpligen via ett begränsat antal koagulationsmottagningar. Det faktum att vi i Sverige har mycket väl fungerande koagulationsmottagningar med hög kvalitet på vården (och högt TIR) gör att warfarinbehandling troligen kommer vara förstahandsval för flertalet patienter med behov av antikoagulantia även kommande år. Med tanke på att behandlingskostnaden med de nya preparaten sannolikt blir högre än warfarin, även inkluderat monitoreringskostnader, så kommer det bli en svår avvägning mellan kostnader och eventuella behandlingsvinster. En svår men viktig fråga är hur mycket bättre, enklare eller säkrare måste ett läkemedel vara- eller räcker det med att vara lika bra- för att få kosta mer?

Frigör hela potentialen Öka sannolikheten för lyckad aferes

Mozobil förbättrar möjligheten till stamcellsskörd hos patienter som är svåra att mobilisera Indikation: Mozobil är indicerat för att i kombination med G-CSF förbättra mobilisering av hematopoietiska stamceller till perifert blod, inför autolog transplantation hos patienter med lymfom och multipelt myelom vars celler är svåra att mobilisera. Förpackning: Mozobil 20 mg/ml injektionsvätska, lösning. Varje injektionsflaska innehåller 24 mg plerixafor i 1,2 ml lösning. Pris: För aktuellt pris hänvisas till www.fass.se Produktresumé: 2009-07-31 ATC-kod: L03AX16. . För ytterligare upplysningar hänvisas till: www.ema.europe.eu, www.fass.se eller kontakta Genzyme AB tel 08- 505 243 00

Genzyme AB, Box 603, 169 26 Solna. Tel 08-505 243 00, www.genzyme.se.

Raise your expectations


Neutropenier – orsaker, utredning och behandling En 18-årig kvinna söker akuten för ont i halsen, feber och frysningar/frossa sedan 4 dagar. Hon är uppenbart sjuk, har blodtryck 100/70 och temperatur 40°C. Tonsillit noteras. Hud, lungor, hjärta och buk är normala. Akutprover visar CRP 126, LPK 1,2 x109/L, absolut neutrofilvärde (ANC) 0,2x109/L, Hb 120 g/L, TPK 140 x109/L. Åtgärd? Hon har således en svår neutropeni (för definitioner, se figur 1). Du lägger in henne på internmedicinsk/ hematologisk avdelning eller på infektionskliniken, tar hals- och blododlingar, fullständig diff och startar antibiotikabehandling enligt klinikens schema för febril neutropeni/sepsis utgången från luftvägarna. Hon negerar intag av läkemedel, har ej genomgått cytostatikabehandling och är frisk f ö. Neutropeni är inte känd sedan tidigare, men hon har inte tagit sådana blodprover förut. Hur ska Du utreda orsaken till neutropenin? Behövs ytterligare behandling? Grundregel: Sluta med alla läkemedel som inte är nödvändiga för livet (de är få!) för det kan vara en idiosynkratisk reaktion på ett farmakon [se ref 1 för fördjupning]. Ta benmärgsprov (se Figur 1) för att avgöra om det finns uppenbara tecken till annan hematologisk sjukdom, om neutropenin beror på brist på neutrofilförstadier eller om sådana finns i normal mängd. En annan fråga Du funderar på är om neutropenin är akut, dvs. nydebuterad, eller om den är kronisk, kanske medfödd. Vid de sällsynta medfödda svåra neutropenierna är livslång infektionsbenägenhet regel. Många av dessa tillstånd går även med andra anomalier, t ex gastrointestinala symtom, pigmentrubbningar etc. 32

Kostmanns sjukdom är den vanligaste formen av medfödd neutropeni i Sverige. Cyklisk neutropeni är också medfödd och ärvs dominant; den har en synnerligen regelbunden rytm med ett ANC nadir var 3e vecka. Se tabell 1 och ref [2] för detaljer om de medfödda tillstånden. Penetrera även patientens infektionsanamnes, efterforska tidigare laboratorielistor samt gå igenom familjen för fler fall av neutropeni. Åter till patienten: Ingenting framkommer vid genomgången som tyder på att patienten har en livslång eller ärftlig neutropeni. Etniska neutropenier är sällan svåra och är ej symtomgivande; dessutom har dessa patienter sina rötter i Afrika eller Asien [3]. Således växer misstanken på att det rör sig om en förvärvad neutropeni. Kan den vara immunologiskt medierad? Beror den på bristtillstånd? Se figur 1 för förslag till hur den fortsatta utredningen kan ske.

Immunmedierade neutropenier kan debutera när som helst i livet. Hos barn är de ofta primära och övergående, hos vuxna är de oftast sekundära till annan sjukdom och kroniska. ANC fluktuerar ibland påtagligt: perioder av svår neutropeni kan avlösas av perioder med lätt neutropeni. Många kollegor misstolkar svängningarna som tecken på cyklisk neutropeni. Skicka serumprov till dr Agneta Wikman,

Transfusionsmedicin, Karolinska universitetssjukhuset Huddinge, som leder ett specialiserat laboratorium för analys av autoantikroppar mot neutrofiler. Antikroppar påvisas lättast vid svår neutropeni och provet kan vara negativt vid G-CSF-behandling eller spontan partiell remission. Kolla även vanliga prover och fördjupad anamnes för autoimmunitet av typen RA (Feltys syndrom), SLE, Sjögrens syndrom, systemisk skleros och primär biliär cirros. En del av dessa neutropenier är kopplade till sk large granular lymphocyte-(LGL)-syndrom, något som bäst analyseras med flödescytometri av lymfocytpopulationer. Emellertid, ingenting i denna patients anamnes och laboratoriesvar för tankarna till annan immunologisk sjukdom. Men Du kan inte ännu utesluta immunologisk orsak till neutropenin då många prover inte blivit besvarade. Finns tecken på anorexi, brist på folat eller kobalaminer? Dessa tillstånd sällan upphov till svår, men väl lätt-måttlig neutropeni. Ibland händer det dock att man inte kan hitta orsaken till en kronisk neutropeni, trots ivrigt sökande. Dessa patienter får då diagnosen idiopatisk neutropeni. Förhoppningsvis är det en utrotningshotad diagnos. Mycket talar för att det finns immunologiska mekanismer med i bakgrunden, huvudsakligen av T-lymfocytär natur.


På natten 49 timmar senare, när Du är ensam jourhavande, ringer nattsköterskan. Patienten är fortfarande högfebril, blodtrycket är nu 80/60. Benmärgsprover visar på brist på alla typer av myeloida förstadier, inget mognadsstopp vid promyelocytstadiet och ingen annan hematologisk sjukdom. CRP är 260, ANC 0,2, Hb 106, TPK 120. Åtgärd? Byta antibiotikum? Starta G-CSF? Granulocyttransfusioner?? Sålunda finns en brist på myeloida prekursorer. Patientens tillstånd är försämrat och det är rimligt att överväga G-CSF-behandling. Det finns inga evidensbaserade data som säger när G-CSF ska startas, vilken effekt man egentligen har av behandlingen, eller när man ska sluta med den. De flesta är överens om att bakteriemi, försämrad

njurfunktion, hög ålder, mycket låga ANC och frånvaro av neutrofilförstadier i benmärgen, lymfopeni och chock är prognostiska ogynnsamma tecken som motiverar insättande av G-CSF. Granulocyttransfusion är en tekniskt komplicerade procedur som även tar tid att initiera. Det finns inga randomiserade studier av denna behandling, som ger vägledning om effektivitet. Men varför har denna unga kvinna fått en agranulocytos? Hade doktor House fått vara med i handläggningen skulle han säkert bett dig genomsöka hennes bostad efter pillerburkar eller dylikt. Och mycket riktigt, du hade hittat en burk med smärtstillande medicin. Vid konfrontation säger patienten att hon köpt den i Spanien, på rekommendation av den lokale apotekaren.

Anledningen till inköpet av det, som patienten trodde var en form av paracetamol, var huvudvärk. Men i själva verket innehöll pillren metamizol (dipyron), ett läkemedel som två gånger bannlysts i Sverige pga agranulocytos med hög mortalitet, men som finns att köpa i många länder. Underligt nog tycks medlet ge upphov till få fall av agranulocytos i de länder där metamizol får köpas fritt. Hon hade tagit några tabletter i Spanien, och dessutom några tabletter häromveckan Alltnog, denna unga flicka klarade upp situationen, men det tog 10 dagar med neutropeni. Och hon fick självfallet rådet att aldrig mer äta ett endaste piller av detta läkemedel! Jan Palmblad

Tabell 1. Orsaker till medfödda neutropenier (NP). Kursiv stil anger den gen där en mutation inträffat som leder till neutropenin. Terminologin beträffande Kostmanns sjukdom vacklar; en del föredrar att reservera termen för HAX1-mutationen eftersom det är den mutation som förekom i släkten i Överkalix som Rolf Kostmann utredde och som ledde till definitionen av svår medfödd neutropeni för drygt 50 år sedan. Termen SCN (severe chronic neutropenia eller severe congenital neutropenia) betecknar då ELA2-mutationerna. Autosomalt dominanta

Kostmanns sjukdom/SCN-ELA2

Cyklisk NP (ELA2)

GFI1 (GFI-1)

WHIM (vårtor, hypogammaglobulinemi, infeckioner, myelokatexis; CXCR4)

Autosomalt recessiva

Kostmanns sjukdom-HAX1

G6PC3-brist (G6PC3)

Shwachman-Diamonds syndrom (SBDS)

Hermansky-Pudlacks syndrom-2 (AP3B1)

p14-brist (MPBPIP)

Glycogen storage disease 1b (G6PT)

Chediak-Higashis syndrom (LYST/CHS1)

Griscellis syndrom-2 (RAB27A)

Cartilage hair hypoplasia (RMRP)

Retikulär dysgenesi (AK2)

X-bundna

CD40LD (Hyper-IgM-syndrom, CD40L)

Barths syndrome (TAZ1)

X-bunden Wiscott-Aldrich syndrom, (WAS)

33


Neutropeni/agranulocytos

Lätt neutropeni: ANC 1,6-1, måttlig: 0,5-1,0 svår 0-1,5x109/L

Har patienten pågående infektion Ja

Nej

-Har patienten fått cytostatika nyligen? Fortsätt enligt riktlinjer för behandling av sådana tillstånd. -Om ej, Sätt ut alla läkemedel som inte är livsnödvändiga! Starta utredning och antibiotikabehandling snabbt efter akutkontakt med specialist.

Är neutopenin: akut?

kronisk eller periodisk? Finns hereditet för kronisk neutropeni (Kostmanns, ShwachmanDiamonds sjukdomar mm)? Kontrollera kroppsutveckling, missbildningar, pigmentrubbningar mm. Finns periodiskt uppträdande infektioner (cyklisk neutropeni med PMN-nadir var 21 dag)? Etnisk neutropeni?

Tag benmärgsprov med frågeställningen: Myeloidhypoplasi? Mognadsstopp vid promyeloocytstadiet? Leukemi/MDS eller annan hematologisk malignitet? Normalt antal myeloida prekursorer talar för ökad (perifer) destruktion av neutrofiler:

Sänkt antal myeloida prekursorer talar för minskad produktion av neutrofiler:

Finns tecken till autoimmun sjukdom? • SLE (kontrollera ANA, polyklonal Igstegring artralgier, hud etc? • Feltys syndrom (RA, splenomegali)? • Autoimmun neutropeni (analysera antikroppar mot neutrofili, flödescytometri för LGL-celler) • Immunbristsjukdom (analysera gammaglobuliner, lymfocytfenotyp)

Finns tecken på sjukdom i benmärgen? • Leukemi, MDS, lymfom, hårcellsleukemi, myelofibros, aplastisk anemi, joniserande strålning • B12 eller folat (beställ S-kobolaminer, folat) Malnutrition, anorexia nervosa? • Kostmanns sjukdom (mognadsstopp vid promyelocytstadiet)

Behövs specifik behandling för neutopenin med t ex G-CSF? • Det är infektionsbenägenheten och inte ANC som är avgörande för om G-CSF ska startas • Bidragande indikationer för G-CSF: Förmodad långvarig neutropeni, hög ålder, tecken på njursvikt mm enligt texten

Figur 1. Algoritm för utredning av patient med neutropeni.

Referenser 1. Tesfa D, Keisu M, Palmblad J. Idiosyncratic drug-induced agranulocytosis: Possible mechanisms and management Am J Hematol 2009;84,428-434. 2. Klein C. Congenital neutropenia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2009:344-50 3. Denic S, Showqi S, Klein C, Takala M, Nagelkerke N, Agarwal MM. Prevalence, phenotype and inheritance of benign neutropenia in Arabs. BMC Blood Disord. 2009;27;9:3. 34


Retacrit ® är ett nytt erytropoietin läkemedel

– Hospiras första biosimilar

Retacrit är ett rekombinant humant erytropoietin läkemedel.

epoetin zeta

Sortiment Retacrit 1000 IE/0,3 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta, Retacrit 2000 IE/0,6 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta, Retacrit 3000 IE/0,9 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta, Retacrit 4000 IE/0,4 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta, Retacrit 5000 IE/0,5 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta, Retacrit 6000 IE/0,6 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta, Retacrit 8000 IE/0,8 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta, Retacrit 10000 IE/1,0 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta, Retacrit 20000 IE/0,5 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta, (finns tillgänglig fr. o m. nov 2008), Retacrit 30000 IE/0,75 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta, (finns tillgänglig fr. o m. nov 2008 ), Retacrit 40000 IE/1,0 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta Indikationer – Behandling av anemi vid kronisk njursvikt hos vuxna och pediatriska patienter i hemodialys samt vuxna patienter i peritoneal dialys.

SE retacrit 080507

– Behandling av svår anemi av renalt ursprung åtföljt av kliniska symptom hos vuxna patienter med njurinsufficiens som ännu ej påbörjat dialys. – Behandling av anemi och reducering av transfusionsbehovet hos vuxna patienter som genomgår kemoterapi för solida tumörer, malignt lymfom eller multipelt myelom och som bedöms löpa risk för behov av transfusion utifrån allmäntillståndet (t.ex. hjärt-/kärlstatus eller anemitillstånd före kemoterapins början). – Retacrit kan användas för att öka uttaget av eget (autologt) blod hos patienter vid förbehandling inför donation. Sådan användning måste vägas mot den rapporterade risken för tromboembolier. Behandling bör endast ges till patienter med måttlig anemi (hemoglobin (Hb) 10-13g/dl [6,2-8,1 mmol/l], utan järnbrist) och då blodsparande åtgärder ej finns tillgängliga eller anses otillräckliga inför planerad större elektiv kirurgi som bedöms kräva stor mängd blod (4 eller fler enheter blod för kvinnor och 5 eller fler enheter för män). För ytterligare information se: www.fass.se

Hospira Nordic AB, Box 34116, 100 26 Stockholm. Besöksadress: Rålambsvägen 17 16 tr. Tel +46 8 672 85 00, fax +46 8 672 85 01, info.se@hospira.com, www.hospira.com


Kallelse till Svenska AML-gruppens årsmöte Tid: Onsdagen den 6/10 2010 kl. 15.00-17.00 (kaffe från 14.30) Plats: Mötesrum ”Näbben”, Hjalmar Bergman-teatern, Näbbtorgsgatan 5, Örebro (samma lokal som där fortb. dagarna hålls, men våningen ovanför) Förhandsanmälan behövs ej

Preliminär agenda 1. Val av mötesordförande, mötessekreterare och justeringspersoner 2. Ev. förändringar i AML-gruppens styrgrupp och utskott 3. Hur definiera medlemskap i Svenska AML-gruppen? 4. Biobank – akut leukemi (Sören Lehmann) 5. Planerad Fas2-studie vid AML med APR-246 (Mats Linderholm) 6. RICT-studien – lägesrapport (Mats Brune) 7. Andra kommande studier med nationell bäring 8. Kommande uppdatering av de nationella riktlinjerna (Martin) 9. Ceplene – skäl för och emot (Mats Brune och t.b.a.) 10. Leukemiregistret-AML – lägesrapport (Gunnar Juliusson) 11. APL-registergenomgång – lägesrapport (Sören Lehmann) 12. Övriga frågor 13. Nästa möte För mer information om mötet – se AML-gruppens hemsida (www.sfhem.se/aml)!

Alla AML-intresserade är varmt välkomna!

Martin Höglund, Petar Antunovic, Rolf Billström, Åsa Derolf, Gunnar Juliusson, Lars Möllgård, Sören Lehmann, Ulf Tidefelt, Anders Wahlin och Lovisa Wennström

36


Nationellt möte Svenska AML-gruppen 16/11 Svenska AML-gruppen (www.sfhem.se/aml) arrangerar även i höst ett öppet möte av utbildnings-/diskussionskaraktär på Arlanda, där att antal brännande frågor kommer att avhandlas (se nedan!). Inbjuden föreläsare är Prof. Richard Schlenk från den världsledande leukemigruppen i Ulm. Professor Schlenk är ansvarig för gruppens kliniska studier och en erkänt skicklig föreläsare. Mötet stöds av Amgen och MSD (unrestricted grants). Särskilt utskick med mer formell inbjudan skickas ut i månadsskiftet augusti/september såväl per e-post som via brev. Vi hoppas att det, liksom förra året, blir en intressant och interaktivt möte! Alla AML-intresserade är välkomna! Tid:

Tisdagen den 16 november kl. 10.00-16.15

Plats: Radison-SAS Conference Centre, Arlanda

PRELIMINÄRT MÖTESPROGRAM 09.30

Kaffe

10.00

Välkommen Doc. Martin Höglund, Uppsala

Moderator: Prof. Magnus Björkholm, Karolinska-Solna 10.05-10.45 Antibiotikaprofylax vid induktionsbehandling av akut leukemia? Överläkare Helene Hallböök, Uppsala 10. 45-11.20 Allogen SCT vid “primärt reftraktär” AML Prof. Per Ljungman, Karolinska-Huddinge 11.20-12.00 Behandling av AML-recidiv efter allogen SCT Doc. Stig Lenhoff, Lund 12.00-13.00 Lunch Chair person: Prof. Gunanr Juliusson, Lund 13.00-14.30. Cytogenetic and molecular aberrations in AML and their impact on treatment. Prof. Richard Schlenk, Dept. of Hematology, Ulm University 14.30-15.00 Kaffe Moderator: Docent Martin Höglund, Uppsala 15.00.-15.15. RICT-AML-studien - lägesrapport Dco. Mats Brune, Göteborg 15.15-16.10 Epigenetisk behandling vid AML - aktuell situation och framtidsutsikter Överläkare Sören Lehmann, Karolinska-Huddinge 16.10-16.15.

Mötets avslutande

37


Hur organiserar vi våra regionmöten – en minienkät I dessa spalter diskuterar vi allt som oftast olika aspekter av nationellt samarbete inom hematologin. Det kan därför vara på sin plats att lyfta fram det minst lika viktiga samarbetet inom de olika sjukvårdsregionerna. Inte minst är ett nära och respektfullt samarbete länssjukhusregionklinik nödvändigt för att alla regionens patienter, speciellt de mest komplicerade fallen, ska kunna erbjudas en högklassig och jämlik hematologisk vård. Regionsamarbetet är även viktigt från många andra aspekter, såsom upprätthållandet av god hematopatologisk/ cytogenetisk diagnostik, rekrytering till kliniska studier, biobanksprojekt och för specialistutbildningen i hematologi. Ett fundament i regionsamarbetet är regionmötena där läkare och ofta även sjuksköterskor från regionens olika hematologienheter samlas för att diskutera vårdprogram/riktlinjer, rutiner, registerrapportering, kliniska studier samt väljer av representanter till diagnosgrupperna. Mötena har ofta även inslag av fortbildning. Enligt uppdrag har jag gjort en minienkät för att kartlägga hur respektive regioner har organiserat detta. I Norra regionen har man regionmöte två ggr/år, på hösten i Umeå medan vårens möte roterar värdskapet mellan länssjukhusen. Sköterskor deltar, vissa ggr med delvis eget program. Mötena inleds med kvällsföreläsning med inbjuden föreläsare sponsrad av LM-företag. Påföljande mötesdag fortbildning 38

på f.m. respektive diskussioner om bl.a. vårdprogram, rutiner och regionsamarbete på em. I Uppsala-Örebroregionen likartad struktur med på hösten överdagen-möte (endast läkare) växelvis i Uppsala och Örebro för främst diskussioner om vårdprogram/riktlinjer, register och kliniska studier liksom olika samarbetsfrågor. På vårterminen lunch-lunch möte vilket roterar mellan de mindre sjukhusen och främst ägnas åt fortbildning. Sköterskor brukar då vara starkt representerade. Viss sponsring från LM-företag. Stockholm/Gotland-regionen har fram till nu aldrig haft regelrätta regionmöten. I stället har varje diagnosgrupp (myelom, MPD, lymfom etc.) möten 2 ggr/år. Det finns dock planer på att närmaste året organisera ett första regionmöte. I Sydöstra regionen i princip samma upplägg som i UÖ-regionen. Läkemedelskostnadsfrågor återkommande tema sista åren. I Västra regionen regiondag på hösten på Sahlgrenska med på f.m. katedarala föreläsningar (läkare+ssk), på e.m. vårdprogram/ riktlinjer, studier, nyheter inom diagnostik och terapi m.m. På våren internat (läkare+ssk) vilket roterar mellan de mindre sjukhusen, ungefär samma upplägg som UÖ-regionen, ibland viss LM-företagssponsring. I Södra regionen likaledes 2 möten/år, dagslånga, ssk deltar vid

båda tillfällena men i övrigt upplägg ungefär som i UÖ-regionen. Åtminstone hitintills har vartannat möte hållits i Lund, vartannat vid annat sjukhus. Ingen sponsring. Sammanfattningsvis har regionerna, med undantag av StockholmGotland, organiserat regionmötena på ett relativt likartad sätt. Skillnader finns främst vad gäller former för sköterskemedverkan, inslaget av fortbildning och synen på sponsring. Martin Höglund


Till patienter med KML i kronisk fas med resistens eller intolerans mot imatinib

En tablett. En gång dagligen. Kan tas med eller utan mat och dryck.

®

100 mg en gång dagligen. En enkel dosering för dina KML-patienter.

Sprycel® (dasatinib) Proteinkinashämmare, ATC-kod L01XE06. Indikationer: Sprycel är indicerat för behandling av vuxna med kronisk myeloisk leukemi (KML) i kronisk fas, accelererad fas eller blastkris, med resistens eller intolerans mot tidigare behandling inklusive imatinib mesylat. Sprycel är också indicerat för behandling av vuxna med Philadelphiakromosom-positiv (Ph+) akut lymfatisk leukemi (ALL) och lymfoid blastisk KML med resistens eller intolerans mot tidigare behandling. Varningar/försiktighet: Behandling ska inledas av läkare med erfarenhet av att diagnostisera och behandla patienter med leukemi. Dosminskning kan behövas i vissa fall av påverkan på blodbilden eller vid svår vätskeretention. Sprycel kan interagera med läkemedel som metaboliseras av CYP3A4. Styrkor och förpackningar: 20 mg, 50 mg och 70 mg: 60 filmdragerade tabletter/förp. 100 mg: 30 filmdragerade tabletter/förp. Ytterligare information: Sprycel är receptbelagt och förmånsberättigat. För fullständig information och pris, se www.fass.se. Texten är baserad på produktresumé: 5 maj 2010 Bristol-Myers Squibb, Box 15200, 167 15 Bromma, Tel. 08-704 71 00

Tel. 08-704 71 00 www.bms.se


Nya stipendiater Föreningens resestipendier har tilldelats; Sigrun Einarsdottir SS för resa till kongressen Immununological mechanisms of vaccination i Seattle för presentation av resultat av allogent och autologt transplanterade patienters immunförsvar efter vaccinationer (stelkramp, polio och difteri). Irina Golovleva Umeå för resa till ASH för abstract gällande SNP-array studies of 11q23 rearrangements in acute leukemia.

Malin Hultcrantz, Karolinska/Solna för resa till ASH för abstract gällande relativ överlevnad hos patienter med KML diagnosticerade mellan 1973-2008. Sigurdur Kristinsson, Karolinska/Solna för resa till ASH för presentation på Educational session Supportive Care in plasma cell dyscrasias. Trombotic Issues in Myeloma. Föreningen gratulerar de välförtjänta stipendiaterna.

Nya medlemmar Vi har glädjen att hälsa följande personer välkomna i Svensk Förening för Hematologi: Agnes Bratt, Göteborg, Natalia Mårtensson, Hudiksval, Anna Nilsson, Göteborg, Cars Simonsson, Varberg, Tobias Svensson, Uppsala, Mariana Villegas Scivetti,

40

Göteborg, Elisabet Szekely, Lund, och som associerad medlem Kristina Strid, GSK. SFH har nu 661 medlemmar varav 127 associerade. Ansökan om medlemskap och adressändringar görs enklast via SFHs hemsida (www.sfhem.se).


Efterlyses: Foton och bilder till hematologisk jubileumsskrift! I föregående nummer av OHE skrev Jan Westin om den planerade jubileumsskriften till föreningens 50-årsdag, som i ord och bild skall belysa både utvecklingen av svensk hematologi och föreningens öden sedan starten 1962.

Digitala bilder kan lämpligen skickas med e-post, medan gamla diabilder och papperskopior antingen får skannas och mailas, eller skickas (för lån) med post. Vi kommer då att returnera så fort vi skannat in materialet. (glöm inte ange namn och returadress).

Redaktionskommittén efterlyste då bilder/foton där du själv och/eller andra medlemmar syns i olika ”hematologiska” sammanhang. Tyvärr har endast ett fåtal bidrag inkommit.

Tveka inte att skicka in bilder på dig själv! Det är väl de man sparat. Om du är är osäker på om ditt bidrag passar, så ring gärna undertecknad, som fungerar som bildredaktör.

Vi vill därför påminna om detta, och be alla medlemmar att bidra.

Tiden börjar bli knapp så vi vill gärna ha ditt bidrag före 15/9 2010. Visst vore det trevligt om just du och din klinik syns i boken. Välkommen med ditt bidrag!

Leta i fotolådor och datorer. Både äldre och nyare bilder är av intresse. Ange vem/vilka bilden visar, när den togs och i vilket sammanhang (om du minns). Det kan vara bilder från kongresser, möten, ronder eller labbet. Kanske har ni kopior av tidningsartiklar som behandlar den lokala hematologiska verksamheten.

För redaktionskommittén Robert Hast Hematologiskt Centrum Karolinska Universitetssjukhuset 171 76 Stockholm robert.hast@ki.se Mobil tel: 0708 309497

41


Hematologiskt Kalendarium 2010-2011 Datum

Möte/Kongress

Plats

24-26/9

CML – biological basis of therapy (ESH)

Washington

25-30/9

XVth Meeting of the European Association for Haematopathology

Uppsala

30/9-3/10

Myeloproliferative disorders (ESH)

Albufeira

4-6/10

SK-kurs MDS (SFH)

Örebro

6-8/10 Fortbildningsdagarna

Örebro

10-13/10

33rd World Congress of the International Society of Hematology

Jerusalem

14-18/10

Mechanisms of cell death and disease (ESH)

Cascais

21-23/10

Lymphoma and myeloma 2010

New York

4-7/12

52nd ASH annual meeting

Orlando

24-25/2

13th International Symposium on Febrile Neutropenia

Nice

25-27/2

7th European Congress on Hematologic Malignancies: From Clinical Science to Clinical Practice

Budapest

1-2/4

ESH training course Hemoglobin disorders; Laboratory Diagnosis and Clinical Management

Bryssel

3-6/4 EBMT

Paris

17-21/4

AACR (American Association for Cancer Research) Annual Meeting

Washington DC

3-6/5

XIIIth International Myeloma Workshop

Paris

4-6/5

Nordiskt vårmöte

Bergen

4-7/6

Annual Meeting of ASCO

Chicago

9-12/6

EHA

London

15-18/6

11th International Conference on Malignant Lymphoma

Lugano

Frivillig specialistexamination 6/10

42

Muntlig examination

Örebro


Hoppas att vi ses i Orlando!


En LjusarE fraMTid för paTiEnTEr MEd KLL

Med MabThera plus cytostatika ses för första gången förlängd överlevnad vid KLL MabThera plus fludarabin och cyklofosfamid i första linjen förlänger överlevnaden signifikant (p=0.021) jämfört med bara cytostatika och patienterna lever i genomsnitt 20 månader längre utan återfall. Ref CLL8: Hallek et al. Blood 2009 114: Abstrakt 535

MabThera (rituximab) Monoklonal antikropp L01XC02 (Rx, F). Produktresumé uppdaterad 2009-08-21 indikationer: Behandling av patienter med CD20-positiva diffusa storcelliga B-cells non-Hodgkinlymfom i kombination med CHOP. Behandling av patienter med stadium III-IV follikulära lymfom vilka är kemoterapiresistenta eller har minst sitt andra recidiv efter kemoterapi.Behandling av tidigare obehandlade patienter med stadium III-IV follikulära lymfom i kombination med cytostatika. Underhållsbehandling av patienter med relapserande/refraktära follikulära lymfom som svarat på induktionsbehandling med kemoterapi med eller utan MabThera. Behandling i kombination med kemoterapi av patienter med tidigare obehandlad och relapserad/refraktär kronisk lymfatisk leukemi. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne eller mot murina proteiner. förpackningar: Koncentrat till infusionsvätska, lösning 100 mg (10 mg/ml). Koncentrat till infusionsvätska, lösning 500 mg (10 mg/ml). För priser och fullständig information se www.fass.se. För läkare med medicinska frågor 020-76 24 32.

2010 03  

OHE

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you