Page 1

OHE

En tidning från Svensk förening för hematologi nr 2 2010 årgång 22


Genzyme in Hematology & Transplant - Solutions for Unmet Medical Needs Evoltra® koncentrat till infusionsvätska, lösning 1 mg/ml. L01BB06, , . Indikation: Behandling av ALL hos pediatriska patienter som fått återfall eller är behandlingsresistenta efter att ha fått minst 2 tidigare behandlingsregimer och där inget annat behandlingsalternativ förväntas att ge varaktig respons. Säkerhet och effekt har utvärderats hos patienter som var ≤21 år vid den första diagnosen. Förpackningsinformation: Koncentrat till infusionsvätska, lösning 1 mg/ml. 20 ml samt 4 x 20 ml injektionsflaska. Senaste översynen av SPC 2009-06-26. Cerezyme® pulver till koncentrat till infusionsvätska, lösning. A16AB02, , . Indikation: Cerezyme (imiglukeras) är indicerat för användning som långsiktig enzymersättningsbehandling hos patienter med en bekräftad diagnos på Gauchers sjukdom som är icke neuronopatisk (typ 1) eller kroniskt neuronopatisk (typ 3), vilka uppvisar kliniskt signifikanta icke neurologiska sjukdomsmanifestationer Förpackningsinformation: Pulver till koncentrat till infusionsvätska lösning. 200IE samt 400IE injektionsflaska. Senaste översynen av SPC 2009-06-30. Fludara® filmdragerad tablett 10 mg, pulver för infusion lösning 50 mg. L01BB05, , . Indikation: Behandling av kronisk lymfatisk leukemi (KLL) av B-cellstyp hos patienter som har tillräcklig benmärgsreserv. Förpackningsinformation: Filmdragerad tablett 10 mg, laxrosa. 15 st samt 20 st blister. Pulver till injektions/infusionsvätska lösning 50 mg. 5 x 50 mg. Senaste översynen av SPC 2009-11-30. MabCampath® koncentrat till infusionsvätska, lösning 30 mg/ml. L01XC04, , . Indikationer: MabCampath är indicerat för behandling av patienter med kronisk lymfatisk leukemi av B-cellstyp (B-KLL) för vilka fludarabin i kombination med annan kemoterapi inte är lämplig. Förpackningsinformation: Koncentrat till infusionsvätska, . Indikationer: Mozobil är indicerat för att i kombination lösning 30 mg/ml. 3 x 1 ml injektionsflaska. Senaste översynen av SPC 2009-11-30. Mozobil® Injektionsvätska. L03AX16, , med G-CSF förbättra mobilisering av hemotopoietiska stamceller till perifert blod, inför autolog transplantation hos patienter med lymfom och multipelt myelom vars celler är svåra att mobilisera. Förpackningsinformation: Injektionsvätska, lösning 20 mg/ml. Injektionsflaskan innehåller 1,2 ml lösning. Senaste översynen av SPC 2009-07-31. Thymoglobuline® . Indikation: Thymoglobuline är indicerat för akut avstötningsreaktion efter transplantation av njure som ej svarat på pulver till infusionsvätska, lösning 5 mg/ml. L04AA04, , högdossteroider. Förpackningsinformation: Pulver till infusionsvätska, lösning 5 mg/ml. 1 x 25 mg injektionsflaska. Senaste översynen av SPC 2007-09-28. För fullständig information se www.fass.se. Genzyme AB, Box 603, 169 26 Solna. Tel 08-505 243 00, www.genzyme.se


OHE Innehåll Oss Hematologer Emellan är en tidning som ges ut av Svensk förening för hematologi. Tidningen distribueras 4 gånger per år.

Ledare 5

Ansvarig utgivare: Martin Höglund martin.hoglund@medsci.uu.se

Ordförande har ordet

Redaktör: Jan Samuelsson jan.samuelsson@sodersjukhuset.se Layout: Maria Samuelsson, Profilera BMC AB Styrelsen Martin Höglund (ordf) Akademiska Sjukhuset, Uppsala E-post: martin.hoglund@medsci.uu.se Lena Brandefors (sekr) Sunderby sjukhus, Luleå E-post: lena.brandefors@nll.se Per Axelsson (skattmästare)* Helsningborgs lasarett, Helsingborg E-post: per.axelsson@skane.se Eva Hellström-Lindberg (ordförande-elect) Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge E-post: eva.hellstrom-lindberg@ki.se

6

Stipendier 7

Avhandlingar

10

Vetenskapliga artiklar

13

EHA 17

Studiegrupper 19

Nordiska vårmötet

24

Hans Hägglund (övrig ledamot) Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, E-post: hans.hagglund@ki.se

Fortbildning 30

Conny Carlsson (övrig ledamot) Medicinkliniken, Halmstad E-post: conny.carlsson@lthalland.se

Övrigt 32

Maria Liljeholm (adjungerad yngre-representant) Norrlands Universitetssjukhus, Umeå E-post: maria.liljeholm@vll.se Viktoria Hjalmar (adjungerad fackliga frågor) Karolinska Universitetssjukhuset, Solna E-post: viktor.hjalmar@karolinska.se *Faktureringsadress: Svensk Förening för Hematologi c/o skattmästare Per Axelsson Flugsnapparegatan 12 25450 Helsingborg SFHs organisationsnummer är 8020124742

3


ARZERRA® är indicerat

ARZERRA® gav 58 % respons* som monoterapi vid refraktär KLL.1 ARZERRA® var generellt vältolererat utan oväntade biverkningar för en CD 20 antikropp.1

* Komplett + partiell remission 1. Wierda WG, Kipps TJ, Mayer J, Stilgenbauer S, Williams CD, Hellmann A, Robak T, Furman RR, Hillmen P, Trneny M, Dyer MJ, Padmanabhan S, Piotrowska M, Kozak T, Chan G, Davis R, Losic N, Wilms J, Russell CA, Osterborg A; Hx-CD20-406 Study Investigators. Ofatumumab as single-agent CD20 immunotherapy in fludarabine-refractory chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol. 2010 Apr 1;28(10):1749-55. Arzerra (ofatumumab)human monoklonal antikropp, ATC-kod L01XC10 , Rx, EF Indikation: Arzerra är indicerat för behandling av kronisk lymfatisk leukemi (KLL) hos patienter som är refraktära mot fludarabin och alemtuzumab. Varningar/försiktighet: Arzerra ska administreras under övervakning av läkare med erfarenhet av cancerbehandling och i en miljö där det finns omedelbar tillgång till komplett utrustning för återupplivning. Dos av ofatumumab enligt doserings schema se fass.se. Styrkor och förpackningar:100mg/5 ml koncentrat för infusion. Förpackningar om 3 eller 10 inj.flaskor. För fullständig information om säkerhetsföreskrifter, kontraindikationer, biverkningar och dosering se www.fass.se. Översyn av produktresumén datum: 19 April 2010

GlaxoSmithKline AB, Box 516, 16929 Solna, tel:08-6389300, fax 08-6389460, www.glaxosmithkline.se

20100512ARZE:405

för behandling av kronisk lymfatisk leukemi (KLL) hos patienter som är refraktära mot fludarabin och alemtuzumab


Ledare Du har i din hand det första numret som förhoppningsvis inleder ny ”generation” av OHE. När jag tillträdde som sekreterare i Svensk Förening för Hematologi (SFH) 1996 bestod OHE av ett mindre antal Xeroxkopierade blad. Tillsammans med Robert Hast (Ordförande) skapade vi det format av OHE som funnits fram till 2010. SFH:s styrelse har en önskan att förändra innehållet i OHE. Tidningen har hittills i första hand varit ett viktigt organ för frågor av facklig natur, och denna aspekt skall givetvis behållas. Däremot önskar styrelsen att tidningen i framtiden även skall innehålla mer nyheter av vetenskaplig natur. Jag har fått det tacksamma uppdraget att som redaktör de kommande två åren leda detta förändringsarbete tillsammans med styrelsen. För att detta skall bli en succé behöver jag din hjälp. Ett stort antal hematologer utför viktig forskning av hög kvalitet och andra former av utvecklingsarbete. Jag vill därför ha information från dig vad som händer på din klinik. Som exempel kan nämnas publicerade artiklar, avhandlingar, utbildningsaktiviteter eller reserapporter från möten som du deltagit i. Jag vill publicera en sammanfattning av alla avhandlingar som försvaras i landet. Om det ej finns en svensk version tar jag gärna emot en engelsk och översätter. Vi skall försöka publicera vilka abstract av svenska hematologer som skall presenteras på EHA och ASH innan mötet så att dessa presentationer kan uppmärksammas av svenskar på plats. Uppgift om att du fått ett abstract accepterat underlättar avsevärt. Efter varje större kongress kommer sammanfattningar av de viktigaste nyheterna att rapporteras. Likaså tänkte jag ta upp korta sammanfattningar av artiklar som publicerats. Alla nyheter vad gäller vårdprogram och studier är också av stort värde. Illustrationer och foton som ej är copywrightskyddade är extra välkomna. Insändare och debattinlägg i aktuella frågor har styrelsen efterfrågat tidigare, men med ringa respons. Jag ber dig därför om hjälp att sprida detta budskap till alla kollegor och forskargrupper på din klinik. Jag är övertygad om att vi tillsammans kan göra OHE till en tidning som alla medlemmar verkligen vill läsa. All feedback på detta ”pilotnummer” emottages tacksamt. Andra specialistföreningar har kommit avsevärt längre i sin ambitionsnivå och jag delar styrelsens uppfattning att det nu är tid för SFH att flytta fram positionerna. Jan Samuelsson Redaktör jan.samuelsson@sodersjukhuset.se

5


Ordförande har ordet Svensk Förening för Hematologi presenterar stolt Nya OHE! För ett drygt år sedan gjorde vi en rejäl satsning på hemsidan och nu har turen alltså kommit till vår kära medlemstidning. Föreningens stabila ekonomi, betydande annonsintresse och välfungerande teknisk infrastruktur (Profilera) möjliggör satsningen. Den avgörande faktorn har dock varit rekrytering av arvoderad redaktör, Jan Samuelsson, vilken bl. a. såsom tidigare SFH-sekreterare och mångårig central funktion i nordiska MPD-gruppen har en stark förankring inom svensk hematologi. Målsättningen är bl.a. förbättrad bevakning av möten, aktuella avhandlingar samt ökat inslag av information från diagnos- och forskargrupper. Goda förutsättningar finns för ett lyft, men glöm inte att bidrag och tips från er medlemmar krävs för att det ska bli riktigt bra! Ett nödvändigt element vad gäller flera grenar av SFHs verksamhet är stödet från läkemedelsindustrin. SFH tog i vintras initiativ till ett samarbetsmöte till vilket en representant för vart och ett av de 13 mest hematologiaktiva läkemedelsföretagen inbjöds. SFH representerades av ordförande, ordförande-elect, kassör samt fortbildningsutskottets ordförande. Mötet, som hölls i Stockholm den 27/4, föll väl ut. Viktigaste konkreta resultat är att vi långsiktigt kan räkna med fortsatt ekonomiskt stöd, under noggrant reglerade former, för såväl fortbildningsdagarna som våra nya fortbildningskurser. Däremot kommer LM-företagens rese-/fortbildningsstipendier att upphöra, vilket har att göra med en nu striktare tolkning av överenskommelsen mellan LIF och SKL, i vilken bl.a. stöd direkt/indirekt för kongressresor får uppgå till högst 50 % av möteskostnaden mer info – se www.lif.se/cs/default.asp?id=49683&ptid=19178. SFH har därför beslutat att i helt egen regi utlysa resestipendier, liksom tidigare riktade till företrädesvis yngre kollegor och för deltagande i kongress- eller studieresa. Fyra sådana stipendier utannonseras i detta nummer – sök! Jag kan inte förbigå det nyligen timade Nordiska Vårmötet i Hematologi i Uppsala – se även reportage i denna tidning. Intresset var betydande med hela 327 anmälda, inklusive drygt 50 till den parallella sköterskesessionen, varav ett antal utomsvenska deltagare dock försvann i askmolnet. Organisatoriskt blev mötet en rysare när vulkanutbrottet skördade offer på löpande band i den utländska föreläsarskaran. Inhemskt kavalleri fick i all hast mobiliseras för att täta luckorna. Det var då imponerande att se vilken kraft och välvilja det finns inom svensk hematologi – tack Mats Merup, Hans Hagberg, Richard Rosenquist-Brandell och alla andra som ställde upp med mycket kort varsel! I ett fall (prof. Sam Schulman) ägde föreläsningen rum via länk, vilket är en företeelse jag tror vi kommer att se mer av i framtiden. SFHs styrelse har därför gett Hans Hägglund och Eva Hellström-Lindberg uppdraget att utreda hur och i vilken utsträckning SFH ska använda sig av webcasting i olika former vid våra framtida möten. Trots att det Nordiska Vårmötet denna gång föll väl ut, är dess fortsättning efter Bergen 2011 oviss. Den diskussion som senaste åren förts inom och mellan de nordiska föreningarna kommer att fortsätta och gemensamt beslut tas under kommande verksamhetsår. När det gäller SFHs egna fortbildningsdagar råder dock ingen tvekan - tvärtom finns här goda idéer om hur mötet långsiktigt ska bli ännu bättre genom bl.a. inslag av vetenskapliga posters fr.o.m. 2011 – mer om detta senare. Programmet för höstens möte i Örebro 6-8/10 är f.ö. helt klart, se artikel av huvudansvarig Bertil Uggla och det går alldeles utmärkt att anmäla sig redan nu via hemsidan www.sfhem.se. Yngre kollegor har som tidigare möjlighet att, förutsatt inskickad fallbeskrivning, söka SFHs resestipendier. Vi går snart in på upploppet av denna hektiska vårtermin, som för en del av oss avslutas med EHA i Barcelona 10-13/6. Jag vill dock redan nu önska alla hårt arbetande hematologer en så småningom skön sommar och därtill välförtjänt semester. 6


Nya regler för resestipendier! Den 27 april träffades representanter från SFHs styrelse med företrädare från läkemedelsindustrin. Det blev ett mycket positivt och välbesökt möte där vi fokuserade på framtidsfrågor för yngre hematologer. Helt klart är att de nystartade SK kurserna har fallit mycket väl ut och att ett större antal företag i framtiden är positiva till att ge bidrag till denna verksamhet. Mer om detta följer i nästa OHE nummer. Vad som också är klart är att resestipendier av någon sort inte längre är förenligt med LIFs regler - eller snarare med tolkningen av desamma. SFH och

företrädare för företagen har därför gemensamt beslutat att lägga ner denna verksamhet. I stället har SFH beslutat i egen regi och i detta nummer annonseras den första omgången, 4 stipendier à 15 000 kronor. Ansökningsblankett finns att ladda ner från hemsidan, och skicka in senast 30/6 till: Conny Carlsson Med Klin Länssjukhuset 301 85 Halmstad. Välkomna att söka! SFHs styrelse

Nya medlemmar Vi har glädjen att hälsa följande personer välkomna i Svensk Förening för Hematologi: Johan Vaktnäs, Varberg, Athanasia Flouru, Lidköping, Kristina Sonnevi, Stockholm.

SFH har nu 655medlemmar varav 126 associerade. Ansökan om medlemskap och adressändringar görs enklast via SFHs hemsida (www.sfhem.se).

Thrombosis is the leading cause of death in PNH 1-4

During chronic haemolysis, excess free haemoglobin depletes plasma nitric oxide, leading to platelet activation and impaired fibrinolysis, thereby increasing the risk of thrombosis in both venous and arterial sites3 • Approximately 40% of patients with PNH experience a thrombotic event1 • The first thrombotic event increases the risk for death 5- to 10-fold2 • Pulmonary embolism (PE) or deep vein thrombosis (DVT) are most commonly seen in clinical presentation1

PNHSE10002

References: 1. Hillmen P et al. Natural history of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. NEJM. 1995; 333:1253-1258. 2. Socié G et al. Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria: long-term follow-up and prognostic factors. The Lancet. 1996; 348:573-577. 3. Rother RP et al. The clinical sequelae of intravascular hemolysis and extracellular plasma hemoglobin: a novel mechanism of human disease. JAMA. 2005; 293:1653-1662. 4. Brodsky RA. Advances in the diagnosis and therapy of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood Rev. 2008; 22:65-74.

|

|

|

Alexion Pharma Belgium Avenue Louise 65, Box 11 1050 Brussels alexion.belgium@alxn.com

AP_Alexion_165x120_PP.indd 1

11/05/10 15:58:11

7


Forskningsstipendium 2010 Alexion utlyser i samarbete med Svensk Förening för Hematologi ett stipendium på 50.000 kronor. Stipendiet syftar till att stödja klinisk forskning inom benign hematologi inkluderande PNH. Stipendiet kan delas på flera sökanden.

Vem kan söka? Stipendiet är öppet att söka för forskningsinriktade yngre läkare, gärna tidigt i sin forskningskarriär, vilka önskar genomföra forskningsprojekt med tydlig klinisk profil. För kompletterande information se stipendie-stadgar på föreningens hemsida www.sfhem.se/filarkiv. En komplett ansökan inklusive curriculum vitae och resursintyg från verksamhetschef skall insändas i 6 exemplar och vara stipendiekommittén tillhanda senast den 27 augusti 2010. Ansökningsblankett kan hämtas på www.sfhem.se/filarkiv. Ansökningshandlingarna sänds till Svensk Förening för Hematologis ordförande: Martin Höglund VO Hematologi (50C) Akademiska Sjukhuset 751 85 Uppsala

Stipendiekommittén består av: Docent Martin Höglund (SFHs ordförande), Uppsala Professor Hans Wadenvik, Sahlgrenska-Göteborg Docent Gerd Lärfars, Södersjukhuset, Stockholm Dr. Bogdan Dobrea MD, Medical Affairs Europe South, Alexion, Bryssel Peter Rybäck, Sales Operations Manager, Alexion, Bryssel

Tillkännagivande: Utsedd kandidat kommer att meddelas skriftligen under september månad. Ett formellt tillkännagivande, där stipendiaten förväntas medverka, sker i samband med föreningens Fortbildningsdagar i oktober.

Har du frågor kring stipendiet är du välkommen att kontakta: Peter Rybäck, Alexion, Bryssel, rybackp@alxn.com Martin Höglund, martin.hoglund@medsci.uu.se

8


GradA Nya rekommendationer

REKOMMENDATION ...FÖR NPLATE® SOM ANDRA LINJENS BEHANDLING VID KRONISK ITP *1

Nplate® har tilldelats en grad A rekommendation som andra linjens behandling vid kronisk ITP hos vuxna i artikeln “International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia” publicerad i Blood Journal januari 2010.1

Nu finns 5-årsdata på Nplate® 5-års behandlingsdata presenterade på ASH 20092 ■

Patienter som behandlats med Nplate® har tolererat behandlingen väl utan ökning av antalet biverkningar.

Patienterna har bibehållna trombocytnivåer inom målvärdet (50-200x109/l) med små dosjusteringar upp till 5 år.

I maj 2009 hade 291 vuxna patienter behandlats med Nplate® med en mediandos på 4 μg/kg.

Behandling med Nplate® medför dessa möjligheter: ■

Effektiv ITP-behandling utan immunosuppression.3,4

Höjer och upprätthåller trombocytvärdet.4,5

Frihet för patienten – Minskar behovet av steroider och andra ITP behandlingar.4

1. Provan et al. Blood 2010;115:168-186. 2. Long-term Efficacy and Safety of Romiplostim for the Treatment of Patients with Chronic Immune Thrombocytopenia (ITP): 5-year Update from an Open-label Extension Study Bussel et al. [#681 (Oral)]. ASH 2009. 3. Nplate® produktresumé, Amgen januari 2010, www. fass.se. 4. Kuter DJ et al. Lancet 2008;371:395-403. 5. Bussel JB et al. Blood 2009;113:2161-2171.

Nplate® (romiplostim) Rx B02BX04 Indikationer: Nplate är indicerat för vuxna patienter med kronisk primär immunologisk trombocytopeni (ITP) som har genomgått splenektomi och som är refraktära mot andra behandlingar (t.ex. kortikosteroider, immunglobuliner). Nplate kan övervägas som andra linjens behandling för vuxna, icke-splenektomerade patienter hos vilka kirurgisk behandling är kontraindicerad. 250 och 500 μg pulver till injektionsvätska, lösning. Ej förmån. För fullständig information vid förskrivning, varningar, produktresumé och aktuella priser se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén: Januari 2010. Amgen AB. Gustav III:s Boulevard 54, 169 27 Solna. 08 - 695 11 00. www.amgen.se

Raised Counts. Sustained Results Fewer Worries

SE-NPL-008-2010-MAJ-A

* Primär Immunologisk Trombocytopeni


Avhandlingar Mohamed Arifin Bin Kaderi har disputerat vid Uppsala universitet. Avhandlingens titel är ”Assessment of novel molecular prognostic markers in chronic lymphocytic leukemia” Det kliniska förloppet vid kronisk lymfatisk leukemi (KLL) är mycket heterogent, vilket har föranlett sökande efter biomarkörer som kan förutsäga prognosen vid denna sjukdom. IGHV genmutation status och vissa genetiska avvikelser har identifierats som tillförlitliga prognostiska markörer för kliniskt utfall för denna sjukdom. Sökandet efter ytterligare kliniskt applicerbara prognostiska markörer vid KLL pågår. Nyligen har vissa singel nukleotid polymorfismer (SNP) i GNAS1, BCL2 och Mdm2 gener och RNA-nivåer för LPL, ZAP70, TCL1, CLLU1 och MCL1 generna föreslagits som nya prognostiska markörer vid KLL.

Rebeqa Gunnarsson har disputerat vid Lunds universitet. Avhandlingens titel är ”Array based genetic profiling of chronic lymphocytic leukaemia”. Genetiska förändringar vid KLL kan bl a detekteras med microarrays, en teknik som möjliggör detektion av avvikelser med hög upplösning. Vid användning av helgenomiska arrayer kan man dessutom undersöka huvudparten av den genetiska uppsättningen. Denna metod bygger på att man jämför DNA från ett homogent cancercellprov mot normalt DNA från ett stort antal normala individer. Jämförelsen resulterar i detektion av genomiska kopietalsförändringar i cancerprovet. Sådana förändringar kan vara förlust av genomiskt material, vilka uppkommer genom deletioner, eller tillkomst av genomiskt material 10

Genotypning av GNAS1 T393C, BCL2-938C> A och Mdm2 SNP309 polymorfism i utfördes hos 268-418 KLL-patienter och man korrelerade genotyper till kliniska data. Associationsstudier mellan polymorfismer och etablerade prognostiska markörer (dvs. IGHV mutation status, genomisk avvikelser, CD38 uttryck) har också utförts. Studier har inte funnit något signifikant samband mellan dessa SNP och kliniska resultat eller andra kända prognostiska markörer i KLL.

nära samband mellan IGHV mutation status och RNA-baserade markörer, särskilt för LPL och CLLU1 uttryck, bekräftades också. Bland de RNA-baserade markörer visade multivariatanalys att LPL uttryck var den starkaste oberoende prognosmarkören för överlevnad och tid till behandling. Dessutom kunde RNA-baserade markörer ge ytterligare prognostisk information till etablerade markörer i subgrupper av patienter, LPL uttryck gav de mest betydelsefulla resultaten.

Vidare mättes RNA-nivåer av LPL, ZAP70, TCL1, CLLU1 och MCL1 hos 252 KLL-patienter och man korrelerade dessa nivåer till kliniska resultat. Här konstaterades att höga uttryck för alla dessa RNA-baserade markörer, utom MCL1, var förknippade med ogynnsam prognos. Ett

Sammanfattningsvis måste framtida SNP markörer bekräftas i stora oberoende kohorter innan de föreslås som prognostisk markör vid KLL. Ytterligare ansträngningar för att standardisera LPL kvantifiering krävs innan det kan tillämpas för att förutsäga kliniska resultat vid KLL.

skapade genom duplicering eller amplifiering. En nyare typ av microarrays, single nucleotide polymorphism (SNP)-arrays, kan förutom detektion av tillkomst eller förlust av DNA, även detektera kopietalsneutrala förändringar. Dessa förändringar har alltså två intakta kopior av DNA, men består enbart av en av kopiorna från ena föräldern, inte en av varje som är det normala fallet.

kända genomiska avvikelserna med prognostisk betydelse. Andra kopietalsförändringar sågs återkommande på kromosom 2p, 4p, 8p, 8q, 14q, 18 och 19. Vidare detekterades kopietalsneutrala förändringar på kromosom 13q, vilka ofta inkluderade deletionen på 13q. När de genomiska fynden relaterades till den kliniska informationen, sågs en korrelation mellan en ökad genomisk komplexitet och kortare överlevnad. Denna korrelation beror till stor del på att de patienter som uppvisade genomisk komplexitet ofta bar på de genomiska avvikelser som indikerar en dålig prognos.

Den övergripande målsättningen i denna avhandling har varit att använda microarray-teknologi för att identifiera och utvärdera genetiska avvikelser hos KLL-patienter. Två populationsbaserade studier (203 respektive 370 patienter i arbete IV) visade att majoriteten av KLL-patienter bär på genomiska avvikelser, som ofta, men inte uteslutande, representerade de

Som ett delmoment undersöktes tillkomsten av genetiska avvikelser (klonal utveckling) hos ett urval av patienterna. Här jämfördes den genomiska profilen i diagnosprovet


med ett uppföljningsprov insamlat 5-7 år efter diagnostillfället för varje patient. Uppföljningsstudien visade att de patienter som bär på omuterade immnunoglobulingener hade en större tendens att inkorporera nya avvikelser över tid. Detta kan till viss del bero på att omuterade patienter har en aggressivare sjukdom, där KLLcellerna utsätts för ett större selektivt tryck. I en ytterligare microarraystudie

jämfördes förekomsten av genomiska avvikelser i olika KLL-undergrupper, där patienterna har blivit grupperade efter graden av homologi av specifika sekvenser inom den mest hypervariabla regionen på tunga immunoglobulingenen, dvs den antigenbindande CDR3 (arbete III). Här visades att de patienter som uttrycker IGHV3-21/ IGLV3-21 generna (9 aminosyror lång 12 CDR3) och som uppvisar ett mer

aggressivt sjukdomsförlopp, hade en högre genomisk komplexitet och en hög förekomst av deletioner på kromosom 13q och 11q. Patienter som uttrycker IGHV4-34/IGKV2-30 generna (20 aminosyror lång CDR3), som ofta innefattar unga patienter med ett indolent sjukdomsförlopp, uppvisade färre genomiska avvikelser.

Åsa Rangert Derolf har disputerat vid Karolinska Institutet. Avhandlingens titel är Predictors of prognosis in acute myeloid leukemia. A clinical and epidemiological study.

perioderna (hazard ratio [HR]=1,26, 95% konfidensintervall (CI) 1,051,51; HR=1,23, 1,05-1,45, HR=1,28, 1,04-1,57, respektive). Skillnader vad gäller övriga sjukdomar, behandling och livsstilsfaktorer kan förklara dessa fynd.

MRD status bedömdes med FC hos 45 AML-patienter ≤60 års ålder i första CR. MRD-status avgjordes efter induktion (MRD1, n=43) och/ eller efter avslutad post-remissionsterapi (MRD2, n=31). Patienter med påvisbar MRD vid endera tidpunkten som genomgick allogen eller autolog stamcellstransplantation hade signifikant bättre 5-års-relapsfri överlevnad än patienter som inte transplanterades (MRD1: 83%, 54% och 8% respektive, p <0,0001, MRD2: 80%, 53% och 0% respektive p=0,003).

Trots framsteg i behandlingen av AML kommer majoriteten av patienterna så småningom att dö av sin sjukdom. I avhandlingen studerades 9729 AML-patienter diagnostiserade i Sverige mellan 1973 och 2005 för att definiera överlevnadsmönster över tid. Ett-års relativ överlevnadskvot (rsrs) förbättrades i alla åldersgrupper. Förbättring av 5-årig rsrs var begränsad till patienter <80 år. 5-årig rsrs under senaste kalenderperioden var 0,65, 0,58, 0,36, 0,15, 0,05 och 0,01 för åldersgrupperna 0-18, 1940, 41-60, 61-70, 71-80 och 80+ år. Intensifiering av induktions- och konsolideringsbehandling, fler allogentransplanterade patienter, förbättring av supportive care och en mer exakt riskstratifiering av patienterna är förmodligen de viktigaste faktorer som bidrar till förbättringen. Effekten av socioekonomisk status (SES) på överlevnad studerades hos 9165 patienter. Totalt sett hade ”högre utbildade” (white collar workers) lägre dödlighet jämfört med andra grupper (p=0,005). Hos ”grovarbetare” (blue collar workers) sågs genomgående en högre total dödlighet jämfört med ”högre utbildade” i de tre senaste kalender-

Expressionsmönstret för CD33 och CD15 i leukemiska blaster från 129 patienter studerades med flödescytometri (FC). Fem mönster, motsvarande konsekutiva stadier av myeloisk differentiering, identifierades [I: CD33-/CD15- (n=18), II: CD33 +/ CD15-(n=43), III: CD33 + +/CD15 heterogena (n=10 ), IV: CD33 +/ CD15 + (n=50), V: CD33-/CD15 + (n=8)]. Patienter med mönster II hade den högsta återfallsfrekvensen och kortaste medianöverlevnaden (OS, 8 månader), men de var också de äldsta patienterna (medianålder 72 år) och hade en hög frekvens av ogynnsam cytogenetik. Mönster V patienter hade en kort OS (median 14 månader) trots att de var de yngsta patienterna (medianålder 50 år) och hade hög remissionsfrekvens. Ålder (p=0,004), cytogenetik (p=0,011), CD15 uttryck (p=0,031) och immunfenotypisk klassificering (p=0,024) var alla oberoende signifikanta prediktorer för OS.

I det sista delarbetet studerades 11039 patienter med myeloproliferativa neoplasmer (MPNs) identifierades från det svenska cancerregistret och större hematologienheter. Genom koppling till cancerregistret identifierades patienter som utvecklade AML (n=271) och myelodysplastiskt syndrom (MDS, n=21). Vi återkommer med resultaten av denna studie i ett senare nummer då arbetet precis skickats in för rewiew.

Förekomsten av minimal kvarvarande sjukdom (MRD) hos AMLpatienter i komplett remission (CR) är en indikator på dålig prognos. 11


Johan Elf har disputerat vid Lunds universitet. Avhandlingens titel är “Clinical probability assessment and biochemical markers in the diagnosis of deep vein thrombosis”. Kombinationen av klinisk sannolikhetsbedömning och D-dimer test är numera allmänt tillämpas i den diagnostiska processen för DVT. Det allmänna målet för denna avhandling var att validera dessa resultat i svensk akutsjukvård där förekomsten av sjukdomen är hög och där den kliniska sannolikhetsbedömning sköts av många yngre läkare. Ett annat mål var att utvärdera sjukhusets D-dimermetoden och att göra jämförelser med

andra D-dimer metoder och med en ny markör för koagulation, APC-PCIkomplex. Dessutom har en kostnadseffektivitets-analys gjorts. 357 öppenvårdspatienter med klinisk misstanke om DVT ingick i den kliniska studien. Här analyserades klinisk sannolikhet, D-dimer, objektiv diagnostik och en klinisk uppföljning av negativa patienter gjordes efter3 månader. 350 plasmaprover användes för jämförelse mellan två väletablerade D-dimer metoder och APC-PCI-komplex , och 311 plasmaprov för utvärdering av två nya D-dimer metoder . Direkta och indirekta kostnader har beräknats för den testade diagnostiska strategin och två hypotetiska strategier.

Endast en av 110 patienter med låg klinisk sannolikhet i kombination med en negativ D-dimer fick diagnosen djup ventrombos vid uppföljning. Omkring 30% av patienterna behöver inte ytterligare undersökning för DVT. APC-PCI komplex var sämre än D-dimer metoder för att utesluta DVT, men något bättre när svaret tydde på DVT. AxSYM® och Innovance™ Ddimer testerna fungerade bra och var i god överensstämmelse med de två väl etablerade tester med NPV: s på > 98% hos patienter med låg klinisk sannolikhet. En besparing på ca 1700 kr per patient kunde göras.

Medicinskteknisk produkt Indikation: Caphosol® är indicerat som tillägg till peroral standardbehandling för att förebygga och behandla mucosit som kan orsakas av strålbehandling eller höga doser kemoterapi. Lindring av torra munslemhinnor vid dessa tillstånd är förbunden med lindring av smärta. Caphosol är även indicerat för torrhet i mun och svalg (hyposalivation, xerostomi), oavsett orsak och oavsett huruvida tillståndet är tillfälligt eller permanent. Swedish Orphan Biovitrum AB www.swedishorphan.com 12


Nya vetenskapliga artiklar av svenska forskare Nedan refereras ett axplock av intressanta högkvalitativa publikationer från svenska hematologer. Redaktören har hittat dessa vid genomgång av PUBMED. Jag har säkert missat flera bra artiklar och tar för kommande nummer av OHE med stor glädje emot tips om ytterligare artiklar att publicera i OHE. Ola Landgren på NIH har medverkat i en rad studier där populationsbaserade register använts för att utröna klinska utfall vid olika hematologiska maligniteter samt för att söka riskfaktorer för deras uppkomst. Tillsammans med Ingemar Turesson har man bedömt överlevnad mönster för alla patienter med multipelt myelom (MM) i Malmö från 1950 till 2005. 773 patienter med MM (48% män) identifierades. På grundval av den åldersgräns som används för behandling med högdos melfalan

med autologt stamcellsstöd (HDMASCT, <eller=65 år) har dessa gruper jämförts. Diagnostiserade patienter från 1960 till 1969 hade bättre överlevnad än patienter diagnostiserade 1950 till 1959. I senare 10-åriga kalenderperioder ökade median OS från 24,3 till 56,3 månader (p=0,036) hos patienter < eller =65 år gamla. I motsats till detta har OS inte förbättras för patienter äldre än 65 år - från 21,2 till 26,7 månader, p=0,7 (J Clin Oncol. 2010 28(5):830-4).

I en annan myelomstudie tillsammans med Sigurdur Kristinsson Karolinska/Solna nyttjades populationsbaserade data från Sverige för att bedöma risken för venös och arteriell trombos hos 18.627 MM- och 5.326 MGUS-patienter diagnostiserade 1958-2006, jämfört med 70.991 och 20.161 matchade kontroller.

arteriell trombos var 1,7 (1,5-1,9), 1,3 (1,2-1,4) och 1,3 (1,3-1,4). IgG/ IgA (men inte IgM) MGUS patienter hade ökad risk för venös och arteriell trombos.

Vid 1, 5 och 10 år efter MM diagnos fanns en ökad risk för venös trombos: riskkvot (HR) (95% konfidensintervall) var 7,5 (6,4-8,9), 4,6 (4,1-5,1) och 4,1 (3,8 -4,5). Motsvarande resultat för arteriell trombos var 1,9 (1,8-2,1), 1,5 (1,4-1,6) och 1,5 (1,4-1,5). Vid 1, 5 och 10 år efter MGUS diagnos, var HR 3,4 (2,5-4,6), 2,1 (1,7-2,5) och 2,1 (1,8-2,4) för venös trombos. Motsvarande risk för

Risken för trombos korrelerade inte med M-proteinkoncentration (över/under 10,0 g/l) vid diagnos. MGUS patienter med (jämfört med utan) trombos hade ingen ökad risk för MM eller Waldenströms makroglobulinemi (Arterial and venous thrombosis in monoclonal gammopathy of undetermined significance and multiple myeloma: a populationbased study. Blood. 2010 Mar 18, Epub ahead of print.) I två andra studier har Sigurdur, Ola och medarbetare undersökt riskfaktorer för utveckling av lymfoplasmocytiskt lymfom (LPL), Waldenström

(WM) och myeloproliferativa (MPN) sjukdomar. I den första studerades 2470 patienter med LPL-WM, 9698 matchade kontroller, och nästan 30 000 första gradssläktingar till endera patienter eller kontroller. Man utvärderade ett brett utbud av autoimmuna sjukdomar, infektionssjukdomar, allergier och inflammatoriska tillstånd. En ökad risk för LPL-WM var associerat med en personlig historia av följande autoimmuna sjukdomar: systemisk skleros (OR=4,7, 95% CI=1,4 till 15,3), Sjögrens syndrom (OR=12,1, 95% CI=3,3 till 45,0), autoimmun hemolytisk anemi (OR=24,2, 95% CI=5,4 till 108,2), polymyalgia rheumatica (OR=2,9, 95% CI=1,6 till 5,2), och jättecellsarterit (OR=8,3, 95% CI=2,1 till 33,1). 13


14

ett tidigare ITP (2,9, 1,7-7,2), Crohns sjukdom (1,8, 1,1-3,0), polymyalgia rheumatica (1,7, 1,2-2,5), jättecellsarterit (5,9; 2,4-14,4), Reiters syndrom (15,9, 1,8 till 142) och aplastisk anemi (7,8, 3,7 till 16,7).

En ökad risk för LPL-WM var associerat med en personlig historia av följande infektionssjukdomar lunginflammation (OR=1,4, 95% CI=1,1 till 1,7), sepsis (OR=2,4, 95% CI=1,2 till 4,3), pyelonefrit (OR=1,7, 95% CI=1,1 till 2,5), sinuit (OR=2,7, 95% CI=1,4 4.9), herpes zoster (OR=3,4, 95% CI=2,0 till 5,6) och influensa (OR=2,9, 95% CI=1,7 till 5,0).

macroglobulinemia. J Natl Cancer Inst. 2010 Apr 21;102(8):557-67)

En ökad risk för LPL-WM var även associerat med en släkthistoria av vissa autoimmuna eller infektionssjukdomar. (Kristinsson SY Immunerelated and inflammatory conditions and risk of lymphoplasmacytic lymphoma or Waldenstrom

Studien visade att en tidigare autoimmun sjukdom var förknippad med en signifikant ökad risk för MPNs (odds ratio (OR)=1,2, 95% konfidensintervall (CI) från 1,0 till 1,3, p=0,021). Gruppen fann en ökad risk för MPNs i samband med

Richard Rosenquist, Karin Smedby och Gunnar Juliusson har deltagit i ett multinationellt samarbete där ”genome-wide association” studier av 299.983 ”single nucleotide polymorphisms”, med validering i ytterligare fyra serier på totalt 2.503 fall och 5789 kontroller. Man kunde identifiera fyra nya risklokus för

KLL på 2q37.3 (rs757978, FARP2, odds ratio (OR)=1,39, P = 2,11 x 10-9), 8q24.21 (rs2456449, OR=1,26, P=7,84 x 10-10), 15q21.3 (rs7169431, OR=1,36, P=4,74 x 10-7) och 16q24.1 (rs305061, OR=1,22, P=3,60 x 10-7). Gruppen fann också bevis för risk loci på 15q25.2 (rs783540, CPEB1, OR=1,18, P=3,67 x 10-6) och 18q21.1

(rs1036935, OR=1,22, P=2,28 x 10-6). Dessa data ger ytterligare bevis för genetisk känslighet för denna sjukdom. Studien har publicerats i Nature Genetics. 2010; 42(2): 132-6 (Common variants at 2q37.3, 8q24.21, 15q21.3 and 16q24.1 influence chronic lymphocytic leukemia risk)

Martin Jädersten och Eva Hellström-Lindberg har tillsammans med forskare i Europa och USA studerat global gen-expression hos hematopoetiska stamceller (HSC) från 183 MDS patienter jämfört med HSC hos 17 friska kontroller. De mest avvikande signaltransduktionssystemen vid MDS inkluderade interferonsignalering, thrombopoietinsignalering och Wnt. I tidiga stadier av MDS ses fr a påverkan av immunbrist, apoptos och signalsystem för chemokiner, medan avancerad MDS kännetecknas av dysreglering av svar på DNA-skada och

störda checkpunkter i cellcykeln. Man identifierade olika genuttrycksprofiler hos patienter med del (5q), trisomi 8 eller -7/del (7q). Patienter med trisomi 8 kännetecknas av dysreglering av signalvägar som deltar i immunförsvaret, patienter med -7/ del (7q) av signalvägar som deltar i cellens överlevnad, medan patienter med del (5q) visar avreglering av integrinsignalering och cellcykelreglering. Detta är den första studien av sitt slag av HSC i en stor grupp av MDS patienter. Studien ger nya insikter om den molekylära patogenesen vid denna sjukdom, vilket kan

ge nya mål för terapeutisk intervention (Pellagatti A, Deregulated gene expression pathways in myelodysplastic syndrome hematopoietic stem cells. Leukemia 2010; 24(4): 756-64). Martin har vidare skrivit en mycket intressant översiktsartikel om 5q- syndromets biologi och behandling (Pathophysiology and treatment of the myelodysplastic syndrome with isolated 5q deletion Haematologica. 2010; 95(3): 348-51)

Orsaker till myeloproliferativa sjukdomar (MPN) är fortfarande till stor del ofullständigt kända. En studie av 11.039 MPN patienter och 43.550 matchade kontroller utfördes i syfte att bedöma liknande samband mellan egen autoimmun sjukdom och senare risk för MPN.

Risken för MPN utveckling efter autoimmuna sjukdomar är blygsam men statistiskt signifikant. Framtida studier behövs för att klarlägga om effekter av de autoimmuna sjukdomar själva, deras behandling, eller en gemensam genetisk känslighet ligger bakom denna koppling (Kristinsson SY Autoimmunity and the risk of myeloproliferative neoplasms. Haematologica. 2010 Jan 6, Epub ahead of print).


Stefan Deneberg, Michael Grövdal och medarbetare från Karolinska/ Huddinge har analyserat global och genspecifik DNA-metylering och korrelerat detta till behandlingsresultatet hos patienter med akut myeloisk leukemi (AML). Metylering av CDKN2B (P15), E-cadherin (CDH) och hypermethylated in cancer 1 (HIC1) samt global DNA-metylering studerades hos 107 AML-patienter. Promotermetylering upptäcktes hos 66, 66 och 51% av patienterna för

P15, CDH och HIC1, respektive. I multivariatanalys var låg global DNAmetylering förknippad med högre frekvens komplett remission (hazard ratio (HR) 5,9, P=0,005) och P15 metylering var förenad med bättre total överlevnad (HR 0,4, P=0,001) och sjukdomsfri överlevnad (HR 0,4, P=0,016). CDH och HIC1 metylering var inte korrelerat till det kliniska utfallet. Mutationsstatus och karyotyp var inte signifikant associerat med genspecifik metylering eller global

metylering. Ökad global promotorassocierad metylering var förenad med bättre total och sjukdomsfri överlevnad. Slutsatsen är att globalt och genspecifika metyleringsmönster oberoende av varandra är associerade till det kliniska utfallet hos AML-patienter (Gene-specific and global methylation patterns predict outcome in patients with acute myeloid leukemia. Leukemia. 2010 Mar 18. Epub ahead of print).

Anders Österborg har lett registreringsstudien av ofatumumab. Nya behandlingar behövs för KLLpatienter som är refraktära mot både fludarabin och alemtuzumab (FA-ref) och patienter med fludarabin-refraktär KLL med omfattande (> 5 cm) lymfadenopati (BF-ref) som är mindre lämpliga för alemtuzumabbehandling. Ofatumumab (Humax-CD20) är en human monoklonal antikropp som riktar sig mot en distinkt epitop på CD20 molekylen. Patienter fick åtta infusioner (1/vecka) av ofatumumab, följt av fyra månatliga infusioner under en 24-veckorsperiod (dos 1=300mg;

doser från 2 till 12=2000mg). Kliniskt svar bedömdes av en oberoende granskningskommitté var 4:e vecka tills vecka 24 och därefter var 3:e månad till månad 24. Denna planerade interimsanalys omfattade 138 patienter som behandlats med FA-ref (n=59) eller BF-ref (n=79) KLL. Den totala svarsfrekvensen (primär endpoint) var 5% och 47% i FA-ref och BF-ref grupperna. Fullständig normalisering av allmänna symtom och förbättrat performance status inträffade hos 57% och 48% av patienterna. Median progressionsfri överlevnad och total överlevnad var 5,7 och 13,7

månader i FA-ref gruppen, och 5,9 och 15,4 månader i BF-ref gruppen. De vanligaste biverkningarna under behandlingen var infusionsreaktioner och infektioner, framför allt grad 1 eller 2. Hematologiska biverkningar inkluderade anemi och neutropeni. Ofatumumab är en aktiv, vältolererad behandling med tydliga kliniska förbättringar för fludarabinrefraktära patienter (Wierda WG Ofatumumab as single-agent CD20 immunotherapy in fludarabine-refractory chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 2010; 28(10): 1749-55)

Eva Kimby är en av författarna till en rapport av det långsiktiga resultatet av EORTC:s fas III-studie av betydelsen av rituximab i remissionsinduktion och underhållsbehandling av relapserat/resistent follikulärt lymfom (FL), med en median uppföljningstid på 6 år. 465 patienter randomiserades till induktion med antingen sex cykler av CHOP eller R-CHOP. Patienter i CR eller PR efter induktion (n=334) randomiserades till underhållsbehandling med rituximab (375 mg/m2 en gång var 3 månader) eller observation. Rituximabunderhåll

förbättrade signifikant progressionsfri överlevnad (PFS) jämfört med observation (median, 3,7 år mot 1,3 år, p <0,001; hazard ratio [HR] 0,55), både efter CHOP induktionsbehandling (P <0,001, HR, 0,37) och R-CHOP (p=0,003, HR, 0,69). Den 5-åriga totala överlevnaden (OS) var 74% med rituximabunderhåll, och 64% i observationsgruppen (P=0,07). Förbättringen av OS uppnådde inte statistisk signifikans, möjligen på grund av den obalanserade användningen av rituximab i post-protokollsbehandling. Efter progression har en

rituximabinnehållande andralinjesbehandling givits till 59% av patienterna behandlade med CHOP följt av observation, jämfört med 26% efter R-CHOP följt av rituximabunderhåll. Rituximabunderhåll var förenad med en betydande ökning av grad 3-4 infektioner: 9,7% mot 2,4% (P=0,01, van Oers MH et al Rituximab Maintenance Treatment of Relapsed/ Resistant Follicular Non-Hodgkin’s Lymphoma: Long-Term Outcome of the EORTC 20981 Phase III Randomized Intergroup Study. J Clin Oncol 2010 May 3 Epub ahead of print) 15


Till patienter med KML i kronisk fas med resistens eller intolerans mot imatinib

En tablett. En gång dagligen. Kan tas med eller utan mat och dryck.

®

100 mg en gång dagligen. En enkel dosering för dina KML-patienter. Sprycel® (dasatinib) Proteinkinashämmare, ATC-kod L01XE06. Indikationer: Sprycel är indicerat för behandling av vuxna med kronisk myeloisk leukemi (KML) i kronisk fas, accelererad fas eller blastkris, med resistens eller intolerans mot tidigare behandling inklusive imatinib mesylat. Sprycel är också indicerat för behandling av vuxna med Philadelphiakromosom-positiv (Ph+) akut lymfatisk leukemi (ALL) och lymfoid blastisk KML med resistens eller intolerans mot tidigare behandling. Varningar/försiktighet: Behandling ska inledas av läkare med erfarenhet av att diagnostisera och behandla patienter med leukemi. Dosminskning kan behövas i vissa fall av påverkan på blodbilden eller vid svår vätskeretention. Sprycel kan interagera med läkemedel som metaboliseras av CYP3A4. Styrkor och förpackningar: 20 mg, 50 mg och 70 mg: 60 filmdragerade tabletter/förp. 100 mg: 30 filmdragerade tabletter/förp.Ytterligare information:Sprycel är receptbelagt och förmånsberättigat. För fullständig information och pris, se www.fass.se. Texten är baserad på produktresumé: 20 januari 2010. Bristol-Myers Squibb, Box 15200, 167 15 Bromma, Tel. 08-704 71 00

Tel. 08-704 71 00 www.bms.se


Sverige i framkant på EHA Tyvärr hade EHA ej offentliggjort accepterade abstract till mötet i Barcelona när OHE gick i tryck. Här har EHA något att lära av ”storebror” ASH som läger ut programmet i mycket god tid på sin hemsida. Därför kan vi tyvärr inte uppmärksamma alla de svenska resultat som kommer att presenteras, flera av dem muntligt. Här kan dock nämnas Marcus Järås, post-doc på Thoas Fioretos lab, som på lördagens KML-session redogör för om en ny receptor på KML-stamceller som kan skilja ut normala stamceller från KML-dito. Detta kan mycket väl få kliniska implikationer i framtiden. Malin Hultcrantz kom-

mer att tydligt visa den negativa effekten på överlevnad i alla åldersgrupper som en MPN-sjukdom medför trots dagens terapi. Bland postrar visar Elisabeth Ejerblad att patienter som retrospektivt reklassificerats som prefibrostisk MF har stor risk att progrediera till manifest MF, medan de som har en äkta ET ej har sådan risk. Per Ljungman talar om vaccinationer efter transplantation på educational session om supportive care in SCT, M Olsson om ABO-antigen på sessionen om transfusioner.

Overall survival: Vidaza® vs. CCR (ITT population)

Proportion surviving

1.0

Log-Rank p=0.0001 Median 24.5 months HR = 0.58 [95% CI: 0.43, 0.77]

0.8 0.6

50.8%

0.4

15 months

24.5 months Vidaza® (n=179)

26.2%

Conventional Care Regimen (CCR) (n = 179)

0.2 0 0

5

10

15

20

25

30

35

40

Time from randomisation (months)

azacitidin

17


Den första orala TPO-receptoragonisten för behandling av ITP

REVOLADE® ger en snabb* ökning av trombocytvärdena hos ITP patienter.1,2 REVOLADE® var lika effektivt hos splenektomerade som hos ej splenektomerade patienter.1,2 REVOLADE® reducerar signifikant risken för blödningar hos ITP patienter.1

*

Trombocytnivåerna steg över 50x109/l för fler än en tredjedel av patienter efter en veckas behandling.

1. Revolade® Produktresume. 2010-03-11. 2. Cheng G, et al. Oral eltrombopag for the long-term treatment of patients with chronic immune thrombocytopenic purpura: results of a Phase III, double-blind, placebocontrolled study (RAISE). Oral presentation at ASH 2008: abstract 400 and Data on file, GSK

GlaxoSmithKline AB, Box 516, 16929 Solna, tel:08-6389300, fax 08-6389460, www.glaxosmithkline.se

20100512REVO:404

REVOLADE (eltrombopag) trombopoetinreceptoragonist, ATC-kod B02BX05, Rx, EF Indikation: Revolade är indicerat för vuxna patienter med kronisk immunologisk (idiopatisk) trombocytopen purpura (ITP) som har genomgått splenektomi och som är refraktära mot andra behandlingar (t ex kortikosteroider, immunglobuliner). Revolade kan övervägas som andra linjens behandling för vuxna, icke-splenektomerade patienter hos vilka kirurgisk behandling är kontraindicerad. Varningar/försiktighet: Eltrombopagbehandlingen bör ske under övervakning av en läkare med erfarenhet av behandling av hematologiska sjukdomar. Dosen av eltrombopag måste anpassas individuellt. Revolade kan interagera med HMG-CoA-reduktashämmare, bland annat pravastatin,simvastatin och lovastatin. Styrkor och förpackningar: 25 mg 28 filmdragerade tabletter, 50 mg 28 filmdragerade tabletter, i blisterförpackning. För fullständig information om säkerhetsföreskrifter doktor/patient, kontraindikationer, biverkningar och dosering se www.fass.se. Översyn av produktresumén datum: 2010-03-11.REV


Svenska Lymfomgruppen, SLG SLG startade i början på 1980-talet och är en grupp bestående av 14 kliniskt lymfomverksamma onkologer och hematologer representerande Sveriges alla sjukvårdsregioner. Landets lymfompatologer utser ytterligare två representanter, dessutom ingår sammankallande för arbetsgruppen för Svenska Lymfomregistret, och en assistent från ett onkologiskt centrum (OC) är ständigt adjungerad. SLG sorterar inte under Svenska Läkaresällskapet men har mycket nära samarbete med Svensk Förening för Hematologi och Svensk Onkologisk Förening. Gruppens syfte är att utveckla och upprätthålla en hög kvalitet vid diagnostik, behandling och vård av patienter med maligna lymfom i Sverige. Detta uppnås genom utbildning, sammanställandet av nationella riktlinjer samt genom att initiera, driva och avrapportera kliniska studier. SLG driver sedan år 2000 det Svenska Lymfomregistret, som fr.o.m. 2007 är web-baserat inom INCA-plattformen. SLG är representerat i den Nordiska Lymfomgruppen NLG (www. nordic-lymphoma.org), som fr.a. driver studier och koordinerar arbetsgrupper fokuserade på olika lymfom-entiteter: aggressiva, indolenta, mantelcell, Hodgkin, perifera T-cell och primära CNS-lymfom. Dessutom finns arbetsgrupper för patologi och epidemiologi. För att underlätta deltagande och inklusion i studier utses aktiva sjukhus/ kliniker till ”NLG study center”, f.n. finns det 12 i Sverige. Studier med NLG som sponsor är i regel behandlingsstudier som möjliggörs genom stöd från läkemedelsindustrin, men där också t.ex. prekliniska spin-offprojekt är vanliga. Flera NLG study centers deltar också i företagsägda

studier. Totalt sett är emellertid andelen patienter som inkluderas i studier för låg, under 10%. För att förbättra detta har vi startat öppna protokollmöten för studier under upparbetning med syfte att alla intresserade skall kunna delta med synpunkter på protokollet. För diffusa storcelliga B-cellslymfom (DLBCL) hos patienter under 65 års ålder med högriskkriterier har nyligen avslutats en nordisk fas 2-studie, CRY-04, med 160 patienter. Patienterna behandlades med R-CHOEP-14x6 plus högdos ara-C och methotrexat. Preliminära data presenterades på ASH 2008. I dagarna startas uppföljaren, CHIC, en nordisk fas 2-studie med tidig intensiv CNS-penetrerande behandling. För primära CNS-lymfom pågår en nordisk fas 2-studie. NLG har satt en ny standard för behandlingen av mantelcellslymfom med MCL2-protokollet, en fas 2-studie med doseskalerad CHOP plus rituximab (Mabthera®), högdos ara-C samt, för alla responders, högdosbehandling med autologt stamcellsstöd i första remission. Rituximab användes även som in vivo purging under stamcellsmobiliseringen. Överlevnadssiffrorna för denna studie är klart bättre än tidigare publicerade data. Studien är hittills publicerad med två artiklar i Blood och en i J Clin Oncol. MCL3-protokollet, med nyligen avslutad inklusion (160 patienter), innebar tillägg av en CD20-antikropp konjugerad med en Yttrium-90-isotop (ibritumomab-tiutuxekan, Zevalin®), en beta-strålare med kort halveringstid och kort räckvidd, till patienter som inte uppnådde komplett remission före högdosbehandlingen med stamcellsstöd. Preliminära data från denna studie presenterades på ASH 2009. För patienter 65 år och äldre

samt de som inte tål högdosbehandling har precis startat en fas 1-2- studie med bendamustin och lenalidomid (Revlimid®), Lena-Berit-studien. Primärbehandling av follikulära lymfom med rituximab + interferon har studerats inom två stora randomiserade fas2-studier under senaste decenniet, varav den första är publicerad, den andra är inte definitivt utvärderad, bl.a. på grund av att det har gått så bra (få ”events”) för patienterna. Kommande studier på follikelcenterlymfom kommer att ske med samarbete mellan NLG och SAKK, en mellaneuropeisk studiegrupp, och sannolikt inkludera nya lymfomläkemedel inklusive nya monoklonala antikroppar. Tidig responsvärdering (PET) som beslutsunderlag vid Hodgkins lymfom studeras inom RATHL-studien, där bl.a. svenska centra samarbetar med engelska. NLG driver även studier på T-cellslymfom med två aktuella multinationella randomiserade fas 3-studier med CHOP + alemtuzumab (MabCampath®), en för yngre inför högdosbehandling med autologt stamcellsstöd i första remission, en för äldre. SLG har publicerat nationella riktlinjer för aggressiva B-cellslymfom, follikulära lymfom, Hodgkins lymfom och T-cellslymfom. Riktlinjer för mantelcellslymfom och Waldenström är under utarbetande. Riktlinjerna är en bas för det regionala vårdprogramarbetet, och utformas enligt en med Svensk Förening för Hematologi gemensam standard med bl.a. evidensgradering. Genom att många rekommendationer av naturliga skäl saknar evidens av högsta valör (flera randomiserade studier) kan rekommendationer med lägre evidensgrad ge visst tolkningsutrymme lokalt. För 19


att vara med i en riktlinjegrupp krävs inte att man är med i SLG:s arbetsgrupp, alla intresserade är välkomna. Riktlinjerna uppdateras regelbundet och publiceras på http://www.ocsyd. se/VP-verksamhet/index_vardprogr. html. SLG driver sedan år 2000 det Svenska Lymfomregistret, och har på hemsidan ovan publicerat två rapporter t.o.m. 2006. Det finns fn c:a 20000 lymfompatienter i registret, och fr.o.m. 2007 sker anmälan via INCAplattformen. Efter övergången till web-baserad anmälan uppstod en rejäl eftersläpning, som alla arbetar för att komma tillrätta med. Rapport om primärbehandling och ett uppföljningsformulär har tillkommit. Lymfom är en vanlig diagnos på de flesta hematologenheter och det är mycket information som skall matas in, och det finns olika sätt att få in detta i den löpande rutinverksamheten. Fördelen är att klinikerna snabbt och enkelt kan få uppdaterad info om sina patienter, ett värdefullt komplement till traditionell vårdstatistik.

Inte minst kan deltagande i studier underlättas med denna detaljerade information. Lymfomregistret har nyligen genomgått en validering mot journaluppgifter för ett slumpvis urval patienter i Skåne. Den histopatologiska diagnosen stämde i 95%, stadieindelningen i 74%. Lymfomregistret är också en guldgruva för forskning, och SLG har till dags dato godkänt fyra projekt, varav ett doktorandprojekt. Vi uppmuntrar fortsatt användning av registret som bas för forskning! Genom att SLG godkänner och koordinerar projekt undviks dubbelarbete och ev synergivinster kan tas till vara. SLG har, förutom arbetsgruppsmöten, öppna möten dit alla intresserade är välkomna. Den Svenska Lymfomdagen har hittills hållits vid två tillfällen (Uppsala och Göteborg), nästa gång blir i början av februari 2011 på Arlanda med Stockholm som värdar. Då diskuteras fr.a. riktlinjer och kvalitetsregister. Protokollmöten för studier i planeringsfasen är också öppna för intresserade, liksom

deltagande i riktlinjesgrupper. Varje höst anordnar NLG ett nordiskt möte, närmast blir det i Göteborg (Hotel 11) 28-29/10. På dessa möten rapporterar arbetsgrupperna, studier diskuteras, det blir utbilnings- och state-of-the-art-föreläsningar. Intressanta fall och vetenskapliga abstracts presenteras, accepterat bidrag innebär även resekostnaderna betalda. Antalet platser är begränsat till totalt c:a 100 och fördelas geografiskt mellan länder/regioner. Den som är intresserad kan med fördel höra av sig till sin regionala SLG-representant snarast! SLG:s ursprungliga mål är efter drygt 20 år viktigare än någonsin, och samarbetet med SFH och SOF kommer att fördjupas. En prioriterad fråga är att få med fler patienter i väldesignade kliniska studier, vi ser ständigt exempel på att detta är en avgörande framgångsfaktor. Du, vars klinik ännu inte är ett NLG study Center, är välkommen att höra av dig till undertecknad! Herman Nilsson-Ehle, ordf SLG

Intressanta registerrapporter Rapport nr 6 från nationella Akut-Leukemi-registret sammanställdes februari 2010 och är nu helt klar, se hemsidan. Rapporten omfattar 3899 patienter diagnosticerade 1997-2006, och med senaste uppföljning december 2008. Analyser i registerrapporten fokuserar denna gång på patienter <60 år. Av särskilt intresse är fyndet av bättre överlevnad för gruppen patienter (<60 år) med AML i den region med högst andel alloSCT i denna patientgrupp. De nationella riktlinjerna för myelom har uppdaterats. De är utarbetade av ”Diagnosgruppen för plasmacellssjukdomar”, som stödjs av SFH, och i vilken representanter för samtliga sjukvårdsregioner ingår. Med tanke på den snabba utvecklingen inom myelomområdet, inte minst vad gäller terapin, är det gruppens ambition att uppdatera riktlinjerna en gång per år. Myelomgruppens 20

dokument innehåller även efterlängtade rekommendationer angående cytogenetik vid diagnos. Den första rapporten från Svenska Myelomregistret är också publicerad. Den omfattar patienter (n=572) med symptomatiskt och asymptomatiskt myelom, isolerat skelettalt och extraskelettalt plasmocytom samt plasmacellsleukemi, vilka diagnostiserats år 2008 och anmälts via INCA. Rapporten ger intressant information om främst myelomsjukdomens epidemiologi samt patienternas diagnostiska profil. Ett oväntat fynd är att andelen asymtomatiska myelom är så pass hög som 17%. Täckningsgrad visavi Cancerregistret är 91%. Båda dokumenten finner du på föreningens hemsidafilarkiv.


MYCAMINE® Den enda echinocandin med godkänd indikation för profylaxbehandling mot candidainfektion hos patienter som:1 ●

genomgår allogen hemapoetisk stamcellstrans-

plantation förväntas ha neutropeni (ANC < 500 celler/µl) > 10 dagar

Förstahandsval 2 för patienter med långvarig neutropeni med hög risk för infektioner från flukonazol resistenta Candida-arter.

HØJER 19.02.2010

Patients at high risk for infections from fluconazole resistant Candida-species

Referenser: 1) Mycamine smpc. 2) Tomblyn et al, Biol Blood Marrow Transplant 15: 1143-1238 (2009) American Society for Blood and Marrow Transplantation.

Astellas Pharma AB Medeon Science Park Per Albin Hanssons väg 41,205 12 Malmö Tel 040-650 15 00, Fax 040-650 15 01 www.astellas.se Fass text finns på sidan 23


Kronisk myeloisk leukemi Reviderade nationella riktlinjer för KML KML-gruppen publicerade föregående version av ”Nationella riktlinjer för diagnostik och behandling av KML” sommaren 2008. Sedan dess har utvecklingen gått snabbt framåt och vi har nu snart 10 års erfarenhet med imatinib och de positiva resultaten verkar bestå även om vi också ser en grupp patienter som behöver annan behandling. Vi har även fått mer erfarenhet av andra generationens TKI, främst dasatinib och nilotinib, och ser hur dessa i olika kliniska studier nu också prövats som primärbehandling vid KML. Forskningsmässigt fokus inom KMLområdet håller dock nu delvis på att förskjutas från den initiala terapin till hur vi skall kunna avsluta behandling hos åtminstone en del av patien-

Nytt om KML-stamceller Trots att imatinib och andra TKI eradikerar den stora majoriteten av KML-celler överlever KML-stamceller. En nyligen publicerad artikel föreslår en potentiellt ny möjlighet för att undanröja KML-stamceller. Akt är en viktig signalmolekyl nedströms om BCR/ABL som främjar överlevnaden genom att negativt reglera Foxo transkriptionsfaktorer. I en murin syngen transplantationsmodell visades att leukemi-inducerande celler (LIC) har minskad fosforylering av Akt och ökad lokalisering av Foxo3A i cellkärnan. Transgena möss som lider brist på Foxo3A uppvisade en signifikant nedsatt förmåga hos LIC att inducera sjukdom, tydande på att Foxo3A spelar en avgörande roll för bibehållande av KML-LIC. Dessutom visades att TGF-β negativt reglerade 22

terna. Det hägrande målet är att kunna nå bot utan att patienten skall behöva genomgå stamcellstransplantation. Detta skulle naturligtvis innebära ett viktigt framsteg för den enskilde patienten som skulle slippa livslång behandling, men även ha viktiga konsekvenser på det hälsoekonomiska planet. Modern KMLterapi med TKI har gett mycket goda behandlingsresultat men medför även stora kostnader, eftersom behandlingen ges kontinuerligt till en patientgrupp med allt bättre långtidsöverlevnad. Därför är det viktigt att dessa preparat används på ett för både den enskilde patienten och sjukvården så korrekt och evidensbaserat sätt som möjligt. I den nu aktuella uppdateringen av riktlinjerna kommenteras vikten av standardisering av kvantitativ PCR

Akt-aktivering och därmed främjade lokalisering av Foxo3A till cellkärnan. Kombinerad farmakologisk TGF-β hämning och imatinib hos djur med Foxo3A brist var mycket effektiv för att eliminera KML stamceller och utrota sjukdomen in vivo. Denna upptäckt kan få betydande konsekvenser för klarläggning av mekanismer som förklarar varför konventionella behandlingsmetoder ej utrotar KML stamceller, och kan också ge viktiga insikter i nya terapeutiska strategier för att lösa detta problem. Det är särskilt intressant att aktivering av Akt, vilket i allmänhet anses bidra till BCR/ ABL-medierad överlevnad, paradoxalt nog kan begränsa överlevnad av KML-stamceller genom att undertrycka Foxo3A. En annan viktig följd av dessa resultat är yt-

för BCR-ABL1 för att följa behandling, resistensutveckling mot TKI, samt i mer detalj än tidigare behandling med andra generationens TKI. Referensdelen har kraftigt utökats och uppdaterats. Som ett resultat av det nära internationella samarbetet kring KML, ansluter dessa riktlinjer till olika aktuella konsensusdokument utanför Norden, och då främst till European LeukemiaNets under 2009 uppdaterade rekommendationer. Liksom tidigare genomsyras nuvarande riktlinjer av uppfattningen att en stor del av svenska KML-patienter bör kunna erbjudas deltagande i någon av ett flertal pågående nationella eller internationella kliniska studier, i NCMLSGs eller annans regi”. Johan Richter

terligare stöd för att ett diversifierat angreppssätt är nödvändigt för att uppnå bot av KML. Kan till exempel framtida kemoterapeutiska metoder för denna sjukdom innebära samtidig administrering av en Bcr/Abl kinas-hämmare, framför allt en aktiv mot celler med imatinibresistenta mutationer, i kombination med hämmare av signalsystem som behövs för överlevnad av KML stamceller? I detta sammanhang har Hedgehoghämmare förhoppningsvis snart en plats på den kliniska arenan. Även om hämmare av TGF-β/Foxo vägen ännu inte finns i kliniken, ger denna studie starka skäl för deras utveckling (Naka K, Hoshii T, Muraguchi T, et al. Nature. 2010;463:676-80) Red


PNH och aplastisk anemi Intresset för PNH har sista åren ökat kraftigt, vilket torde sammanhänga med introduktionen av antikroppsbehandling med eculizumab vid svår PNH. Sistnämnda har aktualiserat frågan om vilka PNH-patienter som bör erbjudas denna dyrbara men oftast effektiva behandling. SFH har med just eculizumab som exempel drivit frågan om nationell finanisering av extremdyra läkemedel, se färsk artikel i Sjukhusläkaren: www.sjukhuslakaren.se. Även frågor om PNH-diagnostik har diskuterats flitigt. Mot bakgrund av ovanstående har SFHs styrelse givit Peter Johansson, Uddevalla, uppdraget att bilda en LMföretagsoberoende svensk PNH-grupp med representation från alla sjukvårdsregioner. Gruppens uppgifter är bl.a. att diskutera riktlinjer för diagnostik och behand-

ling, samt att vara bollplank vid diskussion av knepiga patientfall. Självklart bör gruppen i allt detta utnyttja erfarenheterna från mer erfarna utländska PNH-centra. Ett första möte äger rum 4/6, från vilket Peter Johansson återkommer med en rapport i kommande OHE. SFH har vidare givit Svenska Benmärgstransplantationsgruppen (SBMT; ordförande Mats Brune) uppdraget att utarbeta riktlinjer för diagnostik och behandling av aplastisk anemi, inkl. indikationer för alloSCT. Även här finns goda förebilder, exv, guidelines från BSCH och NIH, men vi anser ändock att ett svenskt riktlinjedokument är av värde. Martin Höglund, ordförande

Mycamine 50 mg och 100 mg pulver till infusionsvätska, lösning (micafungin) Indikationer: Behandling av invasiv candidiasis. Profylax mot Candida-infektion hos patienter som genomgår allogen hematopoetisk stamcellstransplantation eller patienter som förväntas ha neutropeni (ANC < 500 celler/µl) under 10 eller fler dagar. Vuxna, ungdomar ≥ 16 år samt äldre: Behandling av esofageal candidiasis hos patienter där intravenös behandling är lämplig. I beslutet att använda Mycamine bör den potentiella risken för utveckling av levertumörer tas i beaktande. Mycamine ska därför endast användas om andra antimykotika inte är lämpliga. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Leverpåverkan: Efter en behandlingperiod om 3 månader eller mer, observerades utveckling av foci av förändrade hepatocyter (FAH) och hepatocellulära tumörer hos råtta. Det uppskattade tröskelvärdet för tumörutveckling hos råtta låg ungefärligen inom området för klinisk exponering. Det går inte att utesluta att denna observation har relevans vid behandling av människa. Leverfunktionen ska följas noga under micafunginbehandling. För att minimera risken för adaptiv regenerering och möjlig efterföljande levertumörbildning, rekommenderas tidig utsättning vid signifikant och ihållande förhöjning av ASAT/ALAT-värden. Micafunginbehandling bör ges först efter noggrant övervägande av risk/nytta-förhållandet, särskilt hos patienter med svårt nedsatt leverfunktion eller kronisk leversjukdom med preneoplastiska tillstånd såsom avancerad leverfibros, cirros, virushepatit, neonatal leversjukdom eller medfödda enzymdefekter, eller för patienter som får samtidig behandling som kan medföra levertoxicitet och/eller genotoxicitet. Barn < 1 år kan ha en större benägenhet att få leverskada. Under behandling med micafungin kan anafylaktoida reaktioner, såsom anafylaktisk chock, uppträda. Om dessa reaktioner skulle inträffa bör micafungininfusionen avbrytas och adekvat behandling ges. Patienter som utvecklar kliniska eller laborativa tecken på hemolys under micafunginbehandlingen bör följas noga för tecken på försämring av dessa symtom. Risken/nyttan av fortsatt behandling bör utvärderas. Micafungin kan orsaka njurbesvär, njur-svikt, och onormala njurfunktionsvärden vid test. Patienter bör följas noga beträffande försämrad njurfunktion. Detta läkemedel för intravenös användning innehåller laktos. Patienter med något av följande sällsynta ärftliga tillstånd bör inte använda detta läkemedel: galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption. Interaktioner: Patienter som får sirolimus, nifedipin eller itrakonazol kombinerat med Mycamine bör följas med avseende på sirolimus, nifedipins och itrakonazols toxicitet och sirolimus-, nifedipin- och itrakonazoldosen bör reduceras om nödvändigt. Prekliniska säkerhetsuppgifter: Micafungin var inte mutagent eller klastogent när en standarduppsättning av in vitro- och in vivo-tester, bl.a. en in vitro-UDS-studie (unscheduled DNA synthesis) på hepatocyter från honråttor, utvärderades. Farmakoterapeutisk grupp: Övriga antimykotika för systemiskt bruk, ATC-kod: J02AX05 Förpackningar: 50 mg, 1 injektionsflaska; 100 mg, 1 injektionsflaska. Recept- och förmånsstatus: Receptbelagt, ej förmån Innehavare av godkännande för försäljning: Astellas Pharma Europe B.V, Nederländerna. Svensk representant: Astellas Pharma AB, Per Albin Hanssons väg 41, 205 12 Malmö. Texten är senast uppdaterad 2010-01-14 och baserad på produktresumé daterad 2009-11-20. För ytterligare information, se www.fass.se.

23


Nordiska vårmötet – succé trots vulkanaska ”Dean” Martin (Höglund) och övriga medlemmar av organisationskommitten lyckades efter enorma ansträngningar förverkliga ett högkvalitativt möte trots den isländska naturkatastrofen. Stor eloge till de föreläsare (Hagberg, Merup, Rosenquist m fl) som med mycket kort varsel ersatte de som ej kunde ta sig till Uppsala. Här följer redaktörens korta resumé av delar av mötet.

Kvalitetsregister – en guldgruva för forskning men var finns medlen att driva dem? Magnus Björkholm inledde med en beskrivning av de studier han och Ola Landgren lett utgående från en kohort av 11039 MPN patienter, insamlade via Cancerregistret och större hematologiska kliniker i landet, och jämförelser med populationsbaserade register. Hittills har gruppen publicerat att det finns en medfödd benägenhet att utveckla MPN, samt att en tidigare autoimmun sjukdom ger ökad risk för senare MPN. Inom kort väntas publikationer om riskfaktorer för transformation till AML samt effekter på överlevnad. Bertil Lindahl från Uppsala visade med en exposé av utvecklingen av de kardiologiska registren hur långt man kan komma förutsatt att incitament och medel finns. Idag kan varje klinik on-line följa sina egna behandlingsresultat och jämföra dem med riket. Överföring av data till registren sker direkt från den elektroniska patientjournalen för att undvika dubbelarbete. Tidiga erfarenheter har visat att när resultat blir offentliga kan dessa skapa mediestormar framför allt i kvällspressen, men professor Lindahl uppmanade ändå till offentlighet med alla resultat. Peter de Nully Brown visade att man i Danmark lyckats få till en bra finansiering av sitt register över hematologiska maligniteter. En drivkraft för enskilda kliniker att sköta inmatning är att det krävs att > 90% av alla patienter är rapporterade för att ersättning skall utgå. Vidare krävs en årlig rapport till myndigheter från varje terapigrupp. Gunnar Juliusson visade många intressanta resultat från AML-registret. Av utrymmeskäl hänvisas läsaren till en aktuell rapport på föreningens hemsida. Som exempel kan dock nämnas att det klargjorts i Sverige att 20% 24

av patienter med AML M3 dör tidigt p.g.a koagulopati, vilket ej setts i selekterade internationella studier. Vidare var det ytterst intressant att se att den region i Sverige som transplanterar flest patienter i åldern 40-59 år även har den bästa överlevnadssiffran.

För få allogena transplantationer vid lymfom och KLL? Hans Hagberg ersatte Esa Jantunen med den äran. Hans visade EBMT siffror där > 8000 allogena transplantationer utförts mellan 2000 och 2008. De vanligaste diagnoserna är Hodgkin, follikulära och diffusa storcelliga lymfom. Riktlinjer för indikationer har nyligen publicerats från EBMT (Ljungman et al Bone Marrow Transpl 2010). För merparten av lymfom anses transplantation vara ett behandlingsalternativ vid kemosensitiv relaps nr 2 (eller senare). Hans betonade särskilt behovet av tidig allo som del av pri-


En LjusarE fraMTid för paTiEnTEr MEd KLL

Med MabThera plus cytostatika ses för första gången förlängd överlevnad vid KLL MabThera plus fludarabin och cyklofosfamid i första linjen förlänger överlevnaden signifikant (p=0.021) jämfört med bara cytostatika och patienterna lever i genomsnitt 20 månader längre utan återfall. Ref CLL8: Hallek et al. Blood 2009 114: Abstrakt 535

MabThera (rituximab) Monoklonal antikropp L01XC02 (Rx, F). Produktresumé uppdaterad 2009-08-21 indikationer: Behandling av patienter med CD20-positiva diffusa storcelliga B-cells non-Hodgkinlymfom i kombination med CHOP. Behandling av patienter med stadium III-IV follikulära lymfom vilka är kemoterapiresistenta eller har minst sitt andra recidiv efter kemoterapi.Behandling av tidigare obehandlade patienter med stadium III-IV follikulära lymfom i kombination med cytostatika. Underhållsbehandling av patienter med relapserande/refraktära follikulära lymfom som svarat på induktionsbehandling med kemoterapi med eller utan MabThera. Behandling i kombination med kemoterapi av patienter med tidigare obehandlad och relapserad/refraktär kronisk lymfatisk leukemi. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne eller mot murina proteiner. förpackningar: Koncentrat till infusionsvätska, lösning 100 mg (10 mg/ml). Koncentrat till infusionsvätska, lösning 500 mg (10 mg/ml). För priser och fullständig information se www.fass.se. För läkare med medicinska frågor 020-76 24 32.


märbehandling av hepatospleniskt T-cellslymfom, och vid tidig relaps av Hodgkin efter intensiv behandling typ BEACOPP. Givetvis även vid relaps efter autolog transplantation. Vid diffust storcelligt lymfom bör man komma ihåg att autolog högdosbehandling ofta har dåligt resultat om patienten är refraktär eller har en tidig relaps inom ett år. Här kan allogen transplantation vara ett alternativ. Hans Hägglund konstaterade att endast 38 patienter < 70 år med B-KLL, av totalt 1615 injuknade, transplanterats mellan 2000-2007 i Sverige. Overall survival efter 5 år är 50%. Relaps är största orsaken till misslyckat resultat. Infektion en vanlig dödsorsak. Uppenbara indikationer enligt Hans är fludarabinrefraktära patienter och patienter med 17p deletion med behandlingsindikation. Budskapet att ta med sig är att inte glömma bort att diskutera möjligheten av allogen transplantation hos yngre patienter med lymfom/KLL i god tid med transplantationsteamet.

Patogenes och behandling av polycytemia vera (PV) Undertecknad höll denna översiktsföreläsning. En förvärvad mutation i JAK2V617F är viktig för den kliniska fenotypen vid PV. Familjär predisposition för att utveckla PV och andra myeloproliferativa neoplasmer (MPN) har påvisats med en relativ risk på 5-7 för förstagradssläktingar. Ungefär hälften av detta nedärvda anlag är förknippad med arv av en konstitutionell JAK2 haplotyp, benämnd 46/1, som även är överrepresenterad vid MPN utan V617F. 46/1 och andra avvikelser som ex TET2 mutation eller mutation av ASLX1 anses orsaka en premalign hematopoes, där JAK2 mutationen är en andra skada som initierar klinisk MPN. Studier av > 1000 patienter har visat att TET2 mutation 26

finns hos 12% av alla MPN och hos 14% vid PV. PV påverkar mer påtagligt än man tidigare uppfattat patientens dagliga livskvalitet, där den största studien visat att trötthet, klåda, nattliga svettningar och skelettsmärta var de vanligaste problemen. Två studier från Sverige har visat att PV fortfarande förkortar den förväntade livslängden. Den vanligaste terapin vid PV är hydroxykarbamid (HU). Det är uppenbart att HU inte har kunnat förhindra progression till PMF och AML, däremot tycks inte HU öka risken för AML (Björkholm et al 2010, submitted). Det finns ett tydligt behov av mer rationella terapier som förhoppningsvis kan påverka naturalförloppet av PV. Två nya studier där pegylerat interferon-α2a har använts har visat utmärkt hematologiskt svar och ökad tolerans. Potentiellt viktigare är att 20 respektive 25% av patienterna nått en fullständig molekylär remission. Detta molekylära svar kan vara i flera år även efter avslutad IFN-behandling. Dessutom kan IFN behandling leda till normalisering av benmärgen. En första rapport från en fas II-studie av JAK2-hämmaren INCB018424 hos 34 HU-refraktära eller HU-intoleranta PV patinter presenterades på ASH 2009. Markant förbättring noterades av alla sjukdomssymptom. 94% av patienter uppnådde hematologisk CR eller PR. Biverkningar var milda, framför allt sågs cytopenier. Således är resultaten med IFN och INCB018424 lovande. Det återstår att visa om dessa behandlingar kommer att påverka den långsiktiga prognosen vid PV och andra MPN.

ET eller prefibrotisk MF – det är frågan Mats Merup hade också med kort varsel ryckt in och ersatte Claire Harrison så att vi inte saknade

henne. Den tyska patologgruppen från Köln med Thiele och Kvasnicka i spetsen har i många år gjort gällande att de kan identifiera patienter som tidigare diagnosticerades som ET men i själva verket har tidig myelofibros (MF). De viktigaste parametrarna som skiljer upp dessa två grupper är cellhalt, retikulinfibrosgrad och megakaryocyternas morfologi. Cirka 30% av patienter med prefibrotisk MF utvecklar kliniskt manifest MF inom 5 år i det tyska materialet. När engelsmännen analyserat sitt PT-1 material kan de dock ej se skillnad i fibrosutveckling efter 68 månaders uppföljning mellan patienter som de retrospektivt omklassificerat som prefibrotisk MF respektive ET. Däremot hävdar de att patienter behandlade med anagrelid har större risk för ökning av benmärgsfibros jämfört med de som behandlats med HU. Antalet patienter som denna analys baseras på är dock liten, och det framgår ej varför benmärgar togs på just dessa patienter. I Sverige har vi resultat från vår anagrelidstudie som kommer att presenteras på EHA av Elisabeth Ejerblad. Studien visar att patienter som retrospektivt reklassificerats som prefibrostisk MF har stor risk att progrediera till manifest MF, medan de som har en äkta ET ej har sådan risk. Det tycks därför vara av mycket stor vikt att vi kliniker tillsammans med våra patologer blir bättre på att skilja upp dessa två diagnoser. Mats påpekade dock ett dilemma med prefibrotisk MF, där patienter som får diagnosen ger sig ut på Internet och läser om MF och givetvis blir mycket oroade. Detta är idag en svår situation för alla MPN-profilerade kollegor. Idag har vi inte någon säker behandling som vi vet kan påverka förloppet av prefibrotisk MF, även om interferonbehandling av tidigare stadier i små material ser lovande ut. Större kontrollerade studier kommer att bli mycket viktiga.


43-årig tidigare frisk man remitterad april 2004 till Södersjukhuset för utredning av TPK 650 x 109/l. Förutom påtaglig trötthet och mindre svettningar inga symptom. Hb LPK och B-celler ua, LD lätt stegrat 3,6. Ultraljud normalstor mjälte. JAK2V617F-negativ och ingen mpl mutation påvisad. Morfologiskt bild som vid PMF-1. Patienter fyller huvudkriterier enligt WHO för PMF, men har endast ett ”minor criteria” (av de 2 som krävs av WHO) i form av stegrat LD. Saknar anemi, splenomegali och leukoerytoblastos. Detta fall illustrerar väl den ökade komplexiteten rörande diagnostiken av myeloproliferativa sjukdomar. Benmärgsbilder framtagna av Birgitta Sander Karolinska universitetssjukhuset/Huddinge. Bild 1: Retikelfärgning visar diskret ökning av bindväv (närmast grad 1 på en 3 gradig skala). Notera att många av megakaryocyterna helt eller delvis omges av retikeltrådar. Bild 2: Megakaryocyter är ökade i antal och ligger i täta ansamlingar. Bild 3: Megakaryocyterna har ett särskilt utseende vid PMF. De två megakaryocyterna till vänster på bilden har ”molnlika” kärnor med breddökade kärnlobuli medan megakaryocyten till höger har en hyperloberad kärna av ”staghorn” typ som inte är karaktäristisk för PMF utan kan ses vid t.ex. essentiell trombocytemi.

27


Prognosmarkörer vid KLL. Richard Rosenquist höll en briljant och för klinker lättbegriplig föreläsning om detta allt mer komplicerade område. Richard betonade att tv rekommenderas endast FISH analys i daglig klinisk rutin för att styra behandlingsval (Hallek et al Blood 2008). Det kommer mer och mer data som visat en enorm komplexitet i KLL sjukdomens biologi. IGHV mutationsstatus som ger stor skillnad i överlevnad är antagligen en förenkling av verkligheten då man nu upptäcker olika subtyper med helt olika prognos. CD38 och ZAP-70 fungerar f.n ej som substitut för IGHV status. Uttryck av lipoproteinlipas (LPL), ett enzym med oklar funktion i lymfocyter, tycks korrelera väl till mutationsstatus och har i en studie visat sig vara den bästa markören förutom FISH för att avgöra prognos. LPL var en starkare prognosmarkör än uttryck av genen CLL-U1, upptäckt i Danmark, som också korrelerar till prognos. För att göra bilden ännu mer komplicerad har man funnit att enstaka patienter med 17p deletion lever mycket länge om de har muterad IGHV. Å andra sidan kan patienter ha p53 mutation utan att man finner en 17p deletion. Affymetrixanalyser hittar nya kombinationer av genetiska avvikelser ex del11q plus gain2p. Vidare ses stor skillnad i metyleringsmönster hos omuterade jämfört med muterade patienter. Huvudfyndet har varit att tumörsuppressorgener är metylerade (dvs off), medan proliferationsgener är demetylerade (on). Att på sikt försöka inkorporera denna explosion av kunskap i ett kliniskt användbart prognosindex kommer att bli en viktig, men svår, uppgift för KLL-forskare framöver.

Trombos vid malignitet och nya trombosmedel. Margareta Holmström redogjorde för delar av patogenesen bakom den 5-faldiga ökningen av venös trombossjukdom (VTE) som ses vid malignitet. Här kan nämnas tissue factor från makrofager som aktiverar faktor VII, proteiner bildade av cancerceller som aktiverar faktor X, samt kemoterapins inverkan på endotelceller där skador aktiverar koagulationssystemet. Bra översikt av trombos vid hematologisk malignitet av Falanga et al JCO 2009. Risken för VTE ca 5% vid akut leukemi, 3-10% i olika lymfommaterial upp till 50% vid CNS lymfom. Ökad risk för VTE både vid myelom och MGUS, hos 75% av patienter med Budd-Chiari dokumenteras antingen en medfödd koagulopati eller en MPN. Riktlinjer för behandling är LMWH i 3-6 månader, därefter fortsatt behandling med antingen LMWH eller antikoagulantia tills tumören är botad. Det finns inga randomiserade studier av behandling efter 6 månader. Sam Schulman deltog från Kanada via videolänk. Ett tänkvärt alternativ för framtida konferenser med tanke på restider och 28

miljöpåverkan. Direkta trombininhibitorer ligger närmast registrering för behandling av VTE. Dabigatran är godkänt för VTE profylax. En randomiserad studie av 2539 patienter visat non-inferiority avseende relaps och VTE-relaterad död. Ingen skillnad i allvarliga blödningar. FDA önskar resultat av en studie till, klar sommaren 2011, innan medlet registreras. Nackdelar förstås hög kostnad, en dags behandling 8 US dollar mot 2 cent för warfarin. Vidare kräver reversering av effekten hemodialys i akutsituation då hämmare av effekt saknas. Få studier av cancerpatienter. Studier pågår även med faktor X hämmare som

rivaroxaban och apixaban som förväntas avslutas inom 1 år.

Hur skall vi kunna finansiera nya dyra cancerläkemedel? Jan Westin hade samlat en panel av talare från industri, TLV, myndigheter och landsting. Som utgångspunkt nämnde Jan W att läkemedelsbudgeten på hematologiska kliniken Sahlgrenska fördubblats på 5 år, och den utgjorde 2009 43% av totala budgeten. Richard Bergström från LIF försvarade de höga kostnaderna med att endast 1 av 10.000 produkter når marknaden och att bara 1 av 3 blir lönsam. Vidare följer den totala läkemedelsnotan i Sverige inflationen p.g.a generikareformen, TLV:s insatser mm.


Han svarade dock undvikande på fråga från auditoriet hur han såg på forskningsresultat som visat att de allt större bolagen blir mindre effektiva när det gäller att få fram nya läkemedel. Jan Lilliemark från SBU noterade att nya läkemedel registreras idag med förlängd progressionsfri överlevnad som resultat utan krav på förbättrad total överlevnad. Jan ansåg att det är mycket troligt att vi i framtiden kommer att behöva olika försäkringslösningar då samhället ej kommer att kunna tillhandahålla alla läkemedel till invånarna. Från Skåne rapporterades att kostnaden för orphan drugs ökar med 80%/år och det

finns > 770 nya sådana i pipeline. Det kommer att bli helt avgörande att dyra läkemedel ger stora vinster om de skall kunna betalas. Som exempel nämndes TNF-hämmare vid RA som minskat sjukhusvård med 50% och behovet av plastikoperationer med 30%. I Danmark har man sedan en tid ett arbete där man varje år lämnar in rapporter till myndigheterna där den förväntade kliniska användningen av nya medel kommande år anges i detalj. En styrgrupp från den danska cancergruppen och en evalueringskommitte för cancerterapier fördelar sedan resurser från ett gediget underlag. Jan W efterfrågade en organisation i Sverige där denna typ av diskussion skulle kunna föras men fick inget konkret svar.

Kan KML botas utan transplantation? Kimmo Porkka höll enligt redaktörens åsikt det mest nytänkande föredraget. Han påpekade att för permanent bot av KML krävs att leukemiska stamceller eradikeras och återkomst av ett normalt immunförsvar mot tumörcellerna. Hittills har endast ett mindre antal patienter kunnat avsluta imatinibbehandling utan återfall. I de studier som gjorts har man krävt att patienten skall ha behandlats i minst 3 år och varit pcr-negativ i minst 2 år, vilket rör sig om 10-15% av alla patienter. Två studier av sådana patienter på ASH 2009 visade relaps hos 37/69 respektive 10/18 patienter. De svarade dock bra på ny imatinibbehandling. I den nordiska gruppen har man studerat 12 patienter där imatinib utsatts efter 12-18 månader. 80% fick en snabb relaps, 10% uppvisade en långsam relaps medan 10% inte har återfallit. Ingen säker förklaring har hittats trots mycket omfattande studier (”despite the fact that we did the whole nine yards in the lab”). KML-stamceller är inte känsliga in vitro för tyrosinkinasinhibitorer (TKI), inga data finns in vivo. I en annan studie har det visats att det är en stor skillnad från patient till patient i den procentuella andelen celler som är CD38 negativa. Helt nya tankar om hur KML bör behandlas kommer att studeras i den nordiska gruppen. Ett koncept går ut på att starta behandlingen med en andra generationens TKI och behandla till MMR, därefter randomsieras patienterna till fortsatt behandling eller imatinib. I båda armarna kopplas senare pegylerat IFN på och 2 år efter randomiseringen avslutas all behandling. Ett annat förslag går ut på att hos patienter med cytogenetiskt svar men kvarvarande MRD ge 6 korta kurer med IL-2/histamin. Porkkas grupp har visat att patienter med KML och ALL som behandlas med dasitanib kan utveckla en påtaglig lymfocytos med celler av LGL-typ. Man har även noterat ökning av NK celler och en koppling till autoimmuna fenomen som pleuravätska, CMV reaktivering, och colit. Samma T-celler har återfunnits i colon och i pleura. En mycket stor skillnad i överlevnad har setts vid återfall av Ph+ ALL där de patienter som utvecklar lymfocytos har avsevärt bättre överlevnad. Dessa lymfocyter är alltid Ph-negativa, och man har lyckats visa att klonen existerar redan innan behandling givits. Ökningen ses redan efter 1 timme vilket sammafaller med maximal blodkoncentration av dasatinib, talande för att det rör sig om en mobilisering av celler snarare än en klonal expansion. Denna typ av lymfocyter har ej setts efter behandling med andra TKI. Oklart om dasatinib kan påvera tumörcellerna så att de känns igen av immunsystemet. Parallellen till GVL effekten efter allogen transplantation tycks uppenbar. Jag lämnade lokalen full av beundran för den enormt omfattande och nydanande verksamhet som utförs i Nordiska KML-gruppen. Red 29


Fortbildningsdagarna i Hematologi 6-8 oktober 2010 Med detta nummer av OHE bifogas inbjudan till årets fortbildningsdagar som hålls i Örebro 6-8 oktober. Anmälan via www.hematologidagarna.axaco.se. Passa på att anmäla dig före sommaren – anmälningsavgiften är lägre vid anmälan t o m 17 augusti! Hotellrum garanteras t o m 11 augusti. Hjärtligt välkomna till Örebro i höst! Bertil Uggla Sekreterare Fortbildningsutskottet

Fortbildningskurser Den andra Fortbildningskursen hölls 19-21/4 2010, trots isländsk aska lyckades 22 deltagare ta sig till Uppsala. Plasmacellssjukdomar var ämnet och föreläsarna Astrid Gruber, Martin Hjorth, Stig Lenhoff, Hareth Nahi och Ulf-Henrik Mellqvist gjorde, som förväntat, ett mycket gott arbete. IPULS utvärderingen gav mycket höga betyg 5,3-5,5 på en 6-gradig skala. Flera av deltagarna kunde också delta i det Nordidka vårmötet. Kusen var sponsrad, liksom den första, av Celgene och Novartis.

Eva Hellström-Lindberg har trummat ihop en gedigen förläsargrupp: Lars Nilsson, Hege Garelius, Leonie Saft och Per Ljungman. Alla kursdeltagare uppmanas att ta med ett fall för diskussion. Det kan röra sig både om diagnostiska och behandlingsmässiga frågeställningar. Ange tydlig rubrik (högrisk, lågrisk etc), beskrivning av fallet på ca en halv A4, och tag mycket gärna med morfologiska preparat (snitt och stryk, perifert blod) samt svar på kromosomanalys.

Det stora intresset för Fortbildningskurserna gör att vi arbetar vidare enligt inslagen linje. Ämnen för de nästkommande tre kurserna är MDS/AA, AML och aggressiva lymfom. Som tidigare kommer höstkursen att vara förlagd till den ort som står för Fortbildningsdagarna och i anslutning till dessa.

Kursavgiften blir som tidigare 2000 kr. Schema finns att hitta på SFHs hemsida och kommer även i IPULS, när kursen godkänts där. Anmälningsblankett hittas på SFHs hemsida, Filarkiv, SFH-ägda dokument och kan redan nu skickas till undertecknad. Som tidigare prioriteras ST-läkare i hematologi, men alla har rätt att söka. Sista ansökningsdag är 100815.

Näst på tur att föra denna stafettpinne vidare är diagnosgruppen MDS. Kursen i MDS och Aplastisk Anemi kommer att hållas i Örebro 4-6/10 2010 (lunch-lunch). 30

Björn Andréasson


Advanced NMDS course on Myelodysplastic Syndromes Vi har nöjet att bjuda in dig till den tredje fördjupningskursen om myelodysplasi arrangerad av Nordiska MDS-gruppen, 2-3 september 2010 på Sigtunastiftelsen. Programmet omfattar grundforskning och kliniska aspekter av MDS, och fokuserar på de senaste forskningsrönen och terapeutiska genombrotten. Vår avsikt är att diskutera relevansen av ny vetenskaplig information och öka vår förståelse för myelodysplastiskt syndrom och liknande sjukdomar. Vi har ansökt om EHA ackreditering. Vi räknar med att 50-70 kollegor kan delta och hoppas att även du kommer att ansluta sig till oss i Sigtuna i september. Vi är övertygade om att detta möte kommer att ge dig möjlighet att samverka och utbyta information med dina kamrater samt ge möjlighet att bygga nya relationer. Programmet är som följer;

Thursday, September 2, 2010 09.30 10.00 10.05 10.45 11.15 12.00 12.30 13.30 14.00 14.30 15.00 15.30 16.00 16.30

Coffee and registration Welcome address Diagnosis and WHO-classification of MDS Clinical presentation, prognosis and risk assessment Epidemiology and demographics Cytogenetics and molecular genetics in MDS LUNCH Transfusion therapy, supportive care, growth factors, management of iron and iron chelation Myelodysplastic stem cells Apoptosis in MDS Coffee break Diagnosis and clinical management of 5q- syndrome Immune suppression and new treatment in low-risk MDS Case demonstration and discussion – low-risk MDS

18.00

Adjourn

Eva Hellström-Lindberg Anna Porwit Ingunn Dybedal David Bowen, Leeds Brigitte Schlegelberger

Eva Hellström-Lindberg Sten-Eirik Jacobsen Kirsten Gronbaek Lars Nilsson Eva Hellström-Lindberg Eva Hellström-Lindberg Ingunn Dybedal, Anna Porwit

Friday, September 3, 2010 08.30 09.00 09.30 10.00 10.30 11.00 11.30 12.00 13.00 13.10

Molecular abnormalities in MDS Mixed MDS/MPN Stem cells in high-risk MDS and AML What happens during leukemic transformation of MDS? Coffee Break Demethylating agents and other treatment for high-risk MDS Stem cell transplantation MDS Case demonstration and discussion high-risk MDS Closing remarks LUNCH

Kirsten Gronbaek David Bowen Sten-Eirik Jacobsen Leonie Saft Lars Kjeldsen Lars Kjeldsen Lars Kjeldsen Eva Hellström-Lindberg, Anna Porwit

Kostnaden för kursen är 150 Euro, vilket täcker utbildningsprogram, måltider och logi. Ansök på www.confacta.eu/ nmdsadvancedcourse2010. För svenska deltagare kommer 50% av resekostnader att betalas av kliniken, i enlighet med LIF-avtalet. IPULS har ackrediterat denna kurs, se www.ipuls.se (IPULS-no: 20100118). Kursen genomförs med stöd från Amgen, Celgene och Novartis Oncology. Välkomna! Nordiska MDS-gruppen genom Eva Hellström-Lindberg, Lars Kjeldsen och Ingunn Dybedal 31


EAHP-möte i Uppsala! European Association for Haematopathology anordnar i år sitt 15:e möte för första gången i Skandinavien. Mötet äger rum 25-30 september i Uppsala.

Campbell, Cambridge. Mötet avslutas med 1½ dagars Lymphoma Workshop på temat ’Early lesions’, till vilket deltagarna uppmanats att skicka in fall.

Detta internationella möte arrangeras tillsammans med den amerikanska systerorganisationen Society of Hematopathology och alternerar mellan USA och Europa. Sist arrangerades mötet i Cleveland, året dessförinnan, 2008, i Bordeaux. Mötet brukar samla 700-800 hematopatologer, forskare & forskarstuderande inom leukemi- och lymfomområdet och kliniker från Europa, USA och Asien.

En expertpanel har sedan valt ut de fall som presenteras under mötet. Dessa fallpresentationer kommer att illustrera de möjligheter som nu finns att diagnostisera ’tidiga’/ in situ fall av KLL, follikulärt lymfom, mantelcellslymfom och angioimmunoblastiskt T-cellslymfom. En ytterligare kategori fall tar upp de differentialdiagnostiska svårigheterna kring follikulär hyperplasi och marginalzonslymfom in situ. Vidare kommer fall av monoklonal B-lymfocytos och MGUS att avhandlas, särskilt med hänsyn till om tillstånden kan diagnostiseras i vävnadsprov. En del av workshopen ägnas åt tidiga morfologiska fynd i lymfkörtlar vid virusrelaterade lesioner (HIV, HHV8, EBV). En livlig diskussion kring diagnoskriterier och de kliniska implikationerna av dessa olika tidiga lesioner kan förväntas.

Mötena i Europa varar i 6 dagar och inleds med en Educational session, som i år belyser diagnostiska svårigheter på temat ’Benign or malignant?’ med Nancy Harris och Peter Isacson som föreläsare och ’chairs’. Följande dag rymmer ett Bone Marrow Symposium på temat ’From molecular and histopathological bone marrow studies to therapy’  samt en Bone Marrow Workshop med fallpresentationer och diskussion kring ‘Unusual acute leukemias and myelosarcomas & Early signs of transformation in MDS and MPD’. Följande 2½ dagar ägnas åt ett Lymphoma Symposium med flera aktuella teman, främst kring tidigdiagnostik och patogenes – ’Frontiers in diagnosing lymphoma – early lesions, molecular pathogenesis and targeted therapy’ & ’Recent advances in haematopathology’. Dessa dagar rymmer föreläsningar av bland andra Bertrand Nadel, Marseille, Elaine Jaffe, Bethesda, Elias Campo, Barcelona, Ahmet Dogan, Rochester och Peter

Det är min övertygelse att mötet på många sätt kan vara intressant och givande även för hematologer och lymfomonkologer. För program och mer information, besök www.akademikonferens.uu.se/eahp2010/ Välkomna till Uppsala! Christer Sundström Ordf. i den lokala organisationskommittén

Specialistläkare, vikariat Eftersom en av våra specialister har ett specifikt uppdrag under ett år erbjuder vi ett vikariat som specialistläkare inom den hematologiska verksamheten, Akademiska sjukhuset, Uppsala.

Kvalifikationer Specialistkompetens inom hematologi och invärtes medicin. Vi välkomnar gärna en yngre forskningsintresserad kollega. Stor vikt läggs vid personlig lämplighet. Tillträde 1 sept 2010 eller enligt överenskommelse.

Upplysningar & Facklig kontaktperson Verksamhetschef Bengt Smedmyr, 018-611 44 11, bengt.smedmyr@akademiska.se, Upplands Allmänna Läkarförening, Kristina Carlson, 018-611 44 44

Välkommen med din ansökan märkt med ref nr OTM10-44, bestående av meritförteckning samt övriga handlingar som styrker kompetenskrav. Handlingarna skickas till ansokan.otm@akademiska.se alternativt till Akademiska sjukhuset, OTM-divisionens stab, Sara Torvestig, Ingång 40, 4tr., 751 85 Uppsala, senast den 18 juni 2010. 32


Specialistläkare/Överläkare Vi behöver nyrekrytera en kollega till den hematologiska verksamheten vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Hematologin vid Akademiska sjukhuset är ett eget verksamhetsområde med ansvar för utredning och behandling av patienter med benigna och maligna blodsjukdomar. Inom verksamheten utförs alla autologa och allogena stamcells-transplantationer som görs vid Akademiska sjukhuset, oavsett diagnos och ålder på patienterna. Vi har en vårdavdelning med 22 slutenvårdsplatser och på samma plan finns lokaler för öppenvård inklusive en behandlingsenhet. Inom verksamheten bedrivs klinisk forskningsverksamhet och vi förutsätter att våra läkare aktivt deltar i denna. Vi har ett nära samarbete med flera laborativa discipliner vilket ger goda möjligheter till experimentell forskning. I tjänsten ingår deltagande i hematologisk bakjour samt konsultverksamhet inom Uppsala-Örebroregionen liksom undervisning av läkarstuderande. Tillträde enligt överenskommelse.

Kvalifikationer Specialistkompetens inom hematologi och invärtes medicin är ett krav. Erfarenhet av hematologisk intensivvård inkl allogen stamcellstransplantation är meriterande. Stor vikt läggs vid personlig lämplighet. Specialistläkare som uppfyller kriterier för överläkartjänst på Akademiska sjukhuset erbjuds överläkartjänst.

Upplysningar & Facklig kontaktperson Verksamhetschef Bengt Smedmyr, 018–611 44 11, Upplands Allmänna Läkarförening, Kristina Carlson, 018–611 44 44, anställdas e-postadresser slutar på @akademiska.se.

Välkommen med din ansökan märkt med ref nr OTM10-43, bestående av meritförteckning samt övriga handlingar som styrker kompetenskrav. Handlingarna skickas till ansokan.otm@akademiska.se alternativt till Akademiska sjukhuset, OTM-divisionens stab, Sara Torvestig, Ingång 40, 4tr., 751 85 Uppsala, senast den 18 juni 2010.

Science

► ►

Life

Nyhet!

Ratiograstim i singelförpackning! Nu kan ytterligare besparingar göras. Med Ratiograstims unika singelförpackning elimineras onödigt spill av oanvända sprutor som annars kasseras. Ratiograstim (filgrastim) Receptbelagt läkemedel L03AA02. Indikationer: reducerar durationen av neutropeni och incidensen av febril neutropeni hos patienter som behandlats med cytotoxisk kemoterapi. Mobilisering av perifera stamceller (PBPC). Behandling av kongenital, cyklisk eller idiopatisk neutropeni. Persisterande neutropeni hos patienter med avancerad HIV-infektion för att reducera risken för bakteriella infektioner. Ratiograstim injektionsvätska/koncentrat till infusionvätska, lösning, förfylld spruta 30 milj. IU och 48 milj. IU Ingår i förmånssystemet. Se www.fass.se för fullständig förskrivningsinformation inkl. pris. Texten är baserad på produktresumé: 2008-09-15

OHE nr 2 -10.indd 1

Beställ en CD med vårt Kalkylatorprogram med doseringsberäkning och behandlingskostnad. Ring 042-370740 eller ladda ner Kalkylatorn från vår hemsida, www.ratiopharm.se ratiopharm AB, Box 1265, 251 12 Helsingborg, Tel 042-370740, info@ratiopharm.se 2010-05-11 14:49:29

33


Jubileumsskriftkommitén söker bilder Inför Svensk förenings för hematologi 50-årsjubileum har styrelsen tagit beslut om att sammanställa en jubileumsskrift, som i ord och bild belyser både utvecklingen av svensk hematologi och föreningens öden sedan starten 1962. En redaktionsgrupp har bildats bestående av Gösta Gahrton, Robert Hast, Bengt Simonsson, Ingemar Turesson och med undertecknad som sammankallande. Tanken är att skriften skall nå föreningens medlemmar i höjd med utbildningsdagarna i Stockholm i oktober 2012. Skriften befinner sig fortfarande på planeringsstadiet. Vi hoppas inom kort kunna komma tillbaka till flera av er med önskemål om medverkan på ett eller annat sätt. Redan nu söker vi dock hjälp med den fotografiska dokumentationen av de gångna 50 åren, dvs bilder/foton där du själv och/eller andra medlemmar av föreningen syns i olika ”hematologiska” sammanhang. Eller bilder av

34

hur det såg ut när hematologi bedrevs förr. Erfarenhetsmässigt brukar det gå att hitta en och annan bild från festliga sammanhang – och dom vill vi gärna i lämpliga delar ta del av. Ännu viktigare är dock att med hjälp av fotografier och andra dokument belysa ”hematologins vardag” – och det skall säkert gå det också om vi hjälps åt. Hit hör förstås bilder från utbildningsdagar, kongressresor, laboratoriearbete och möten av olika slag. Både äldre och nyare bilder är av intresse. Ange alltid vem bilden föreställer och när och i vilket sammanhang den togs. Den som sparat på gamla tidningsklipp, som säger något om den hematologins utveckling under de gånga åren är också välkommen att höra av sig. Så leta i era lådor och datorer! Robert Hast har åtagit sig att fungera som bildredaktör och är den som tar emot vad ni kan hitta.


Digitala bilder kan lämpligen skickas med e-post, medan gamla diabilder och papperskopior antingen får skannas och mailas eller skickas (för lån) med post. Vi kommer då att returnera så fort vi skannat in materialet.

Robert Hast Hematologiskt Centrum, Karolinska Universitetssjukhuset 171 76 Stockholm E-postadress robert.hast@ki.se Vi hoppas verkligen på din hjälp! För redaktionskommittén, Jan Westin

Förtroendeuppdrag-SFH Jan Astermark, Malmö-Lund, har utsetts till SFHs representant i i referensgrupp vid utarbetandet av nationella riktlinjer kring praktisk hantering av nya antikoagulantia. Riktlinjearbetet är initierat av Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostasfrågor (SSTH; ordförande Gerd Lärfars). Eva Hesse-Sundin, Eskilstuna, har tackat ja till att vara SFHs kontaktperson i etik-frågor. Uppdraget handlar främst att vara kontaktperson visavi Svenska Läkarsällskapets Delegation för Medicinsk Etik. 

Ronald Svensson, Norrköping, blir ny medlem i Kvalitetsutskottet och representerar där den SydÖstra sjukvårdsregionen. Styrelsen vill passa på att rikta ett tack till de många svenska hematologer som på eller annat sätt är engagerade i SFH och/eller de hematologiska diagnosgrupperna. Lista på vilka som har SFH-uppdrag (vid sidan om styrelse/utskott) finns på www.sfhem.se/Verksamhet/ Oevriga-SFH-foertroendeuppdrag Martin Höglund, ordförande

Effekt när den är som viktigast

Vfend är rekommenderat förstahandsmedel vid invasiv aspergillos1 • Vfend ger bättre effekt och ökad överlevnad än amfotericin B vid invasiv aspergillos2 • Vfend har ett brett spektrum: aspergillus, candida, fusarium och scedosporium3 • Vfend ger dig en flexibel administration med i.v, tabletter samt oral suspension

Referenser: 1. Information från Läkemedelsverket 6:2005. 2. Herbrecht et al. Voriconazole vs amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis. N Engl J Med 2002;347:408-15. 3. FASS.SPC VFEND. 4. Wingard J.R et al. Resource use and cost of treatment with voriconazol or conventional amphotericin B for invasiv aspergillosis. Transpl Infect Dis 2006;9:182-188. Vfend®(vorikonazol) Rx. Ingår i läkemedelsförmånen. Vfend®(vorikonazol) Rx. Ingår i läkemedelsförmånen. Indikationer: Vfend är ett antimykotikum indicerat för: Behandling av invasiv aspergillos. Behandling av candidemi hos patienter utan neutropeni. Behandling av fluconazol-resistenta allvarliga invasiva Candida infektioner (inklusive C. krusei ). Behandling av allvarliga svampinfektioner orsakade av Scedosporium spp och Fusarium spp. Förpackningar: Tabletter 50 mg 28 st, 56 st; tabletter 200 mg 28 st, 56 st; pulver till infusionsvätska, lösning 200 mg; pulver till oral suspensio 40 mg/ml. Senaste översynen av informationen 2008-08-27. För prisuppgifter och fullständig information, se www.fass.se

Effekt när den är som viktigast

700-Pfizer-04-2008-7339

Med Vfend får du en kostnadseffektiv 4 behandling som är lika skoningslös mot svampen som den är skonsam mot patienten.

Pfizer AB 191 90 Sollentuna Tel 08-550 520 00 www.pfizer.se

35


TRANSFORMING ANTICOAGULATION Direkt trombinhämning utan injektioner eller monitorering. Profylax av venös tromboembolisk sjukdom hos patienter som genomgått elektiv total protesoperation i höft- eller knäled. Pradaxa (dabigatranetexilat) B01AE07 Rx F. Indikation: Profylax av venös tromboembolisk sjukdom hos patienter som genomgått elektiv total protesoperation i höft- eller knäled. Styrkor och förpackningar: 10 x 1, 30 x 1 eller 60 x 1 blister. Kapslar 75 mg resp 110 mg. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Patienter med svår njurfunktionsnedsättning (kreatininclearance < 30 ml/min). Pågående

kliniskt signifikant blödning. Organskador med risk för blödning. Spontan eller farmakologisk nedsättning av hemostasen. Nedsatt leverfunktion eller leversjukdom som förväntas påverka överlevnaden. Samtidig behandling med kinidin. För senaste prisuppgift samt övrig information se www.fass.se. Datum för senaste översyn 10/2009.

CV-10-06

Box 47608, 117 94 Stockholm. Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84 www.pradaxa.se

2010 02  

OHE