2009 02

Nr 2, Juni, årgång 21 Redaktör: Martin Höglund, Uppsala martin.hoglund@medsci.uu.se samt Lena Brandefors Medicinkliniken Sunderby sjukhus 971 80 Luleå E-post: lena.brandefors@nll.se www.sfhem.se

Oss hematologer emellan Ordföranden har ordet En mindre synlig, men nog så viktig uppgift för SFH är att, som specialistförening inom Läkarsällskapet (SVLS), vara remissinstans i frågor som rör hematologin. Som ordförande får jag flera gånger i månaden (via SVLS) utredningsförslag att ta ställning till, oftast från SoS, SKL eller annan myndighet. SFH-styrelsens strategi är, nu liksom tidigare, att helt avstå från att besvara remisser av mer perifer betydelse för hematologin, men lägga ned desto mer krut på det som verkligen berör oss.

Till sistnämnda kategori hör definitivt utredningen ”En nationell cancerstrategi för framtiden”, vilken presenterades i tidigare i vår och där Viktoria Hjalmar samt undertecknad nu å SFHs vägnar nu författat ett remissvar. Utredningen har många förtjänster, såsom krav på ökade resurser till forskning inklusive kommersiellt ointressant sådan, satsning på nationella kvalitetsregister, nationellt samordnad uppföljning av nya/dyrbara läkemedel samt den starka betoningen av allas lika rätt till kvalificerad vård oavsett bostadsort. Dessvärre har de hematologiska tumörsjukdomarna (3:e vanligaste dödsorsak i cancer!) nästan helt glömts bort. I vårt remisssvar har vi därför lyft fram de hematologins särart och speciella

problem. Vi har även bl.a. påpekat behov av ökade resurser till kvalitetsregister, bristen på hematopatologer, behov av formell vidareutbildning av hematologisköterskor samt bristen på intensivvårdsplatser (en landsplåga!). Mer detaljerat – se artikel av Viktoria i detta nummer av OHE! Ett lite udda förslag från SoS damp i vintras ned i min INBOX. Det gällde ”riktlinjer för sjukskrivning av skovvis förlöpande sjukdomar”. Alla inser behovet av viss uppstramning och allmänna riktlinjer vad gäller sjukskrivning. Här hade man dock trosvisst buntat ihop en salig blandning olikartade sjukdomar såsom paroxysmal supraventikulär tachycadi, ALS, myelom och KML - med syfte i nästa steg formulera gemensamma riktlinjer för sjukskrivning. Jag vill gärna tro att SFHs, och andra specialistföreningarnas, bistra remissvar bidrog till att SoS sedermera kom att förpassa förslaget till JUNK-boxen.

Vad gäller interaktion med myndigheter och beslutsfattare kan vi inte nöja oss med att bara fogligt invänta remisser – ibland är proaktivitet påkallad. I denna anda har vi nu, tillsammans med Blodcancerregistrets styrgrupp och Onkologiska Centras chefsgrupp, gått ut med en skrivelse där vi påtalar behovet

av ökade resurser för rapportering till våra hematologiska kvalitetsregister (se separat artikel i detta OHE!). En annan fråga där SFH agerat är den om extremdyra läkemedel, vilken med all önskvärd tydlighet illustreras av exemplet av eculizumab (Soliris@) vid PNH. SFH har i skrivelser till SKL föreslagit nationell finansiering av sådana läkemedel, samt erbjudit oss medverka med synpunkter på hur sådan kan kopplas till central bedömning. Skrivelsen har dock hitintills endast resulterat i artigt svar med hänvisning till pågående utredning i (förvisso) komplex fråga.

Avslutningsvis några rader om detta med nationella riktlinjer för diagnostik/behandling av hematologiska sjukdomar. Sådana utarbetas idag av oss hematologispecialister genom de nationella (i vissa fall nordiska) diagnosgrupperna. Arbetet sker enligt de spelregler som diagnosgrupperna, SFH och SOF enats om (se policydokument på www.sfhem.se/filarkiv) Genom framåtanda, skicklighet och idogt arbete har vi sålunda skaffat oss rollen som ”nationella riktlinjeproducenter”. Denna vår

roll är dock inte av Gud och SKL/SoS given. Det finns flera andra aktörer på banan och vi har ögonen på oss!

Då och då kommer inviter från våra vänner i läkemedelsindustrin om samarbete vad gäller riktlinjearbetet. Det kan gälla bildandet av nya nationella grupper, skapandet av register eller hjälp att distribuera nyligen uppdaterade riktlinjer.

Samarbete mellan hematologin och läkemedelsindustrin är mycket viktigt, och ska därför i flertalet andra sammanhang bejakas. När det gäller just riktlinjearbetet måste dock detta bedrivas helt LM-industrioberoende – annars får vi snart betydande trovärdighetsproblem på halsen! Min erfarenhet är f.ö. att kloka företrädare för industrin har stor förståelse för denna vår inställning.

Efter sistnämnda något förnumstiga förmaning vill jag å SFH-styrelsens vägnar önska alla OHEs läsare en lång och skön sommar!

Martin Höglund, ordf. i SFH

> V `>ÃÊqÊ ÛÀB``>ÀiÊ«FÊv >à >

Växande erfarenhet – ökad trygghet Efter mer än sex års användning i Sverige kan CANCIDAS uppvisa en omfattande dokumentation och klinisk erfarenhet – med fler än 5 miljoner patientdagar världen över1,*. I kombination med de terapeutiska indikationerna inne-

12-08-CAN-S-615-J

bär det ökad trygghet vid behandling av allvarliga svampinfektioner.

CANCIDAS (caspofungin) antimykotikum (echinocandin) för systemiskt bruk med effekt på svampens cellvägg (Rx; EF; SPC 2006-10-24). Flaskor, 50 mg och 70 mg, innehållande pulver till koncentrat till infusionsvätska. Indikationer: behandling av invasiv candidiasis hos vuxna patienter. Behandling av invasiv aspergillos hos vuxna patienter som är behandlingsresistent eller patienter intoleranta mot amfotericin B, lipidformuleringar av amfotericin B och/eller itrakonazol. (Behandlingsresistens definieras som progress av infektion eller ingen förbättring efter minst 7 dagars tidigare behandling med terapeutiska doser av effektiv antimykotisk terapi). Empirisk behandling av troliga svampinfektioner (såsom Candida eller Aspergillus) hos neutropena vuxna patienter med feber. Kontraindikationer: överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Graviditet och amning: (B:3 och IVa) Bör inte användas under graviditet om det inte är absolut nödvändigt och kvinnor som får caspofungin bör inte amma. Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se.

1. Data on file, MSD * Antal beräknat utifrån antalet sålda injektionsflaskor sedan godkännande för försäljning 2001 CANCIDAS är ett registrerat varumärke av Merck & Co., Inc. Whitehouse Station, NJ, USA. MSD, Box 7125, 192 07 SOLLENTUNA.

Tel 08-626 14 00 Foto: Digitalstudion

2

Utredningen En Nationell Cancerstrategi för framtiden Svensk Förening för Hematologi (SFH) har fått betänkande av Utredningen En Nationell Cancerstrategi för framtiden (SOU 2009:11) på remiss och är positiv till betänkandet men har starka synpunkter om att hematologins roll måste tydliggöras.

Nedan följer delar av föreningens svar. ”Föreningen ställer sig helt bakom utredningens intention att ”så långt möjligt förhindra insjuknande och död i cancer samt att förbättra kvaliteten i omhändertagandet av patienter som drabbats av cancer.” En betydande brist i utredningen är att den nästan helt saknar reflektioner angående hematologisk sjukvård. Hematologins särdrag bör belysas på ett mycket tydligare sätt. Sjukdomarna är ofta benmärgssjukdomar där diagnostiken är svår och avancerad. Behandlingen medför grav neutropeni med risk för mycket allvarliga infektionskomplikationer. Behandling med kombinerade cytostatikum är ofta botande.

Handläggning av patienter med hematologiska maligniteter, såsom leukemi, lymfom och myelom mfl, kräver därför en annan kompetens än onkologins, vilket bla. avspeglar sig i att hematologi är en grenspecialitet till intern medicin (kräver minst 2 års internmedicinsk utbildning). Hematologi är också en väl definierad specialitet ur ett europeiskt perspektiv och skiljer sig därmed från onkologin. Endast i Tyskland är man ”hemato-onkolog”, men denna kompetens är onödigt bred framför allt ur ett universitetskliniks perspektiv.

Vi saknar således bedömningen av framtida kompetensförsörjning av hematologer och hematologikunniga sjuksköterskor, vilket föreningen ser med viss oro på. För närvarande finns ingen VUB (vidareutbildning) i hematologi för sjuksköterskor och redan idag är det brist på hematologi kunniga sjuksköterskor. Bristen på hematopatologer (patologer specialiserade på diagnostik av hematologiska sjukdomar) inte bara i Sverige utan även övriga Europa, ser föreningen med stor oro på. En plan för kompetensförsörjning avseende hematopatologer måste upprättas i Sverige. Även bristen på beläggningsbara slutenvårdsplatser och särskilt intensivvårdsplatser (IVA) är oroande. Den kurativa (botande) hematologiska behandlingen inkluderande stamcells/benmärgstransplantationer är beroende av IVA stöd.

Satsningen på att utveckla våra kvalitetsregister är mycket bra, och föreningen vill understryka vikten av att de medicinska parametra i registren tas fram av respektive specialitetsföreningar. Rapporteringen till kvalitetsregistren är dock ojämn

och ibland bristfällig pga tidsbrist. Detta avhjälps ej av att förstärka regionala onkologiska centra utan resurstillskott behövs lokalt för att fortlöpande registerrapportering. Dessutom behövs kvalitetsuppföljning av registren, t.ex. via audits, för att säkerställa registrens kvalitet.

Patientens rätt till kvalificerad bedömning måste stärkas. Idag har patienten rätt till second-opinion i ett annat landsting, men i realiteten är detta svårt att utverka för många patienter.

De företag som erbjuder motsvarande tjänst har svårt med rekrytering av erfarna läkare pga många landstings regelverk angående konkurrerande bisysslor.

Införandet av nya, dyra, bra läkemedel måste bli mer ”rättvist” över hela landet. Det får dock inte bli ett stelbent administrativt system som hämmar medicinska framsteg. Föreningen ser inte hur utredningen planerar lösa denna viktiga fråga.”

Viktoria Hjalmar

Rapport från ST-utskottet Den frivilliga specialistexamen i hematologi lockade i år sex stycken deltagare. Den skriftliga delen är avklarad och alla sex är godkända. Nu återstår den muntliga delen som förläggs i samband med fortbildningsdagarna i Skellefteå.

Maria Liljeholm som är aktiv i ST-utskottet har på styrelsens uppdrag försökt göra en kartläggning av antal ST-läkare med inriktning mot hematologi. Då detta idag inte finns någon speciell registrering för detta har arbetet varit ett detektivarbet.

Den preliminära kartläggningen visar att det finns just nu ett 90-tal ST-läkare som förhoppningsvis i framtiden fortsätter med hematologisk profil.

SPUR-inspektioner har sista åren varit sparsamma men detta avses också komma igång framåt under Ingmar Nilssons ledning. En första åtgärd är nyrekrytering av SPUR-inspektörer. Är du specialist med några års erfarenhet hör gärna av dig till Ingmar för mer information.

Ytterligare en sak är fortbildningskurser som under Björn Andreassons engagemang har förverkligats och startar upp i höst (se särskild artikel sid 12).

Peter Johansson Ordförande ST-utskottet

3

SPUR-inspektioner Sedan 1998 har ST-utbildningen i hematologi varit föremål för SPUR-inspektioner. De första åren inspekterades ett stort antal sjukhus över hela landet. Några kliniker har blivit inspekterade två gånger men de flesta har bara inspekterats vid ett tillfälle. Rekommendationen från SPUR är att inspektioner skall ske omkring vart femte år. Vi har nu i hematologiföreningen planerat att öka aktiviteten och dra igång en ny inspektionsrunda. Målet är att alla enheter som utbildar hematologer skall inspekteras under de närmaste åren framöver. Syftet med SPUR-inspektionerna är givetvis att höja ST-utbildningens kvalitet och vara ett hjälpmedel i förbättringsarbetet på klinikerna.

Sedan september 2008 gäller nya föreskrifter och allmänna råd från Socialstyrelsen (SOSFS 2008:17) angående STutbildningen. En av de nyheter som införts är obligatoriska inspektioner av de kliniker som utbildar ST-läkare. Det är visserligen inte föreskrivet att detta skall ske enligt SPURmodellen men något alternativ finns egentligen inte tillgängligt för närvarande. Eftersom nya krav gäller för specialiseringstjänstgöringen har man också tagit fram nya riktlinjer för SPUR-inspektionerna. Nya enkätformulär har arbetats fram och kriterierna för bedömningen har reviderats. Man kan nog säga att dessa kriterier är stränga, med högre krav än tidigare, vilket innebär att det blir ännu svårare att få full pott i poängsättningen. Resultaten av tidigare och framtida inspektioner kommer alltså inte att vara helt jämförbara.

Vid en inspektion bedöms strukturen d v s förutsättningarna för ST-utbildningen vad gäller patientunderlag, sjukdomspanorama, medarbetarprofil och lokaler/utrustning. Man bedömer också processen d v s tjänstgöringens uppläggning, handledning och uppföljning, teoretisk utbildning, deltagande i vetenskapligt arbete och kvalitetsarbete samt förutsättningar för utveckling av ledarskapskompetens och kommunikativ förmåga.

I detta sammanhang vill jag framhålla att poängsättningen inte får tillmätas allt för stor betydelse. Det viktigaste är att det slutomdöme som formuleras efter inspektionen inne-håller förslag på förbättringar inom de delar av utbildningen som är bristfällig och att detta leder till förändringar. Vidare kan själva inspektionen, eller bara vetskapen om att den skall ske, ha en positiv effekt, även kallad ”SPUR-effekten”. Jag kommer ihåg att jag vid en inspektion för några år sedan fick veta av en ST-läkare att han fått sig en handledare tilldelad dagen före inspektionen (!). Dessförinnan hade han arbetat ett halvår på kliniken utan handledare.

4

Förfrågan om SPUR-inspektion kommer att skickas ut till alla kliniker som utbildar hematologer och jag räknar med positivt gensvar!

Läs mer på: www.slf.se/spur Ingmar Nilsson SPUR-samordnare

Rapport från Nordiska MDS gruppen NMDSG Nordiska MDS gruppen (NMDSG) har sedan många år bedrivit prövarinitierade behandlingsstudier vid MDS, utvecklat prediktiva modeller för olika behandlingsalternativ samt medverkat till att nya läkemedel tidigt kommit till Sverige. Gruppen webb-publicerar också Nordiska Guidelines för MDS och mixed MDS/MPN (senaste version december 2008). Guideline arbetet leds av Lars Kjeldsen, Köpenhamn och arbetsgruppen är förankrad i hela Norden, med svenska deltagare från Göteborg, Lund och Stockholm.

Webbsidan www.nordicmds.org innehåller dessutom patientinformationer på samtliga nordiska språk, information om pågående studier, patientaktiviteter samt möten. Sedan 2006 har tre sk ”MDS Patient Forums” anordnats i samarbete med MDS Foundation. De lösenordsskyddade sidorna ger närmare beskrivning av pågående studier och aktiviteter.

Samtliga kollegor i Norden kan erhålla inloggningsuppgifter efter kontakt med undertecknad.

NMDSG är väl förankrad i Sverige med etablerade regionala koordinatorer och många medlemmar från mindre sjukhus.

När SFH inledde sitt arbete med nationella diagnosgrupper valde vi därför att låta den svenska MDS diagnosgruppen utgöra en undergrupp av NMDSG. Mötena i den svenska gruppen förläggs till slutet av de nordiska mötena, vilket sparar både pengar och tid. NMDSGs möten samfinansieras av bidrag från Cancerfonden, Nordisk Cancerunion och olika läkemedelsföretag, samt av klinikerna för resor och ledig tid. Samtliga möten, liksom gruppen, är öppna och man kan anmäla intresse genom att kontakta undertecknad eller NMDSGs koordinator via webbsidan. Den första dagen i det årliga novembermötet har utvecklats till ett translationellt forum där olika forskare med intresse för sjukdomen träffas och diskuterar. Flera projekt inom gruppen har under senare år fått fina erkännanden, nu senast av EHA som tilldelade Martin Jädersten, Karolinska ett av de årliga prestigefyllda EHA Young Fellowships

Beställ på www.noxafil.nu

Box 6185, 102 33 Stockholm, Tel 08-522 21 500, Fax 08-522 21 501 www.schering-plough.se

Noxafil® (posakonazol) Oral suspension 40 mg/ml (receptbelagt). Antimykotikum för systemiskt bruk. Indikationsområden: Noxafil är avsett för behandling av vissa behandlingsresistenta invasiva svampsjukdomar hos vuxna samt orofaryngeal candida där topikal behandling förväntas ha otillräcklig effekt. Noxafil är även indicerat för profylaktisk behandling av patienter med hög risk för invasiva svampsjukdomar. För förpackningar och pris se www.fass.se Produktresumé från 4 december 2008.

Under de senare åren har det hänt väldigt mycket inom MDS området. Utredning och prognostik har avsevärt förbättrats och nya behandlingsalternativ har tillkommit. NMDSG har bidragit till flera av dessa framgångar och anses i dag som en av världens främsta studiegrupper inom fältet. Experimentella forskargrupper som arbetar med MDS-relaterade frågeställningar finns vid KI, i Lund, i Köpenhamn samt i Århus.

Implementering av ny kunskap i klinisk praxis Myelodysplastiskt syndrom (MDS) var för cirka 15 år sedan en sjukdom för vilken det inte fanns någon effektiv behandling och där medelöverlevnadstiden var cirka 18 månader. År 2009 är bilden delvis annorlunda för de cirka 400 personer i Sverige som årligen insjuknar i MDS. Riskfaktorer Det internationella prognostiska scoring systemet IPSS har varit till stor nytta sedan i slutet av 90-talet. En utveckling av IPSS är det sk WPSS, vilket bygger på WHO klassifikationen samt kunskap om trasfusionsbehov. Det står alltmer klart att patienter med unilinjär dysplasi, dvs WHO RA och RARS har en betydligt bättre prognos än patienter med multilinjär dysplasi, samt att regelbundet transfusionsbehov är förenat både med kortare överlevnad och högre risk att utveckla AML. En annan ny riskfaktor är förekomst av fibros, något som de flesta som behandlat MDS patienter med cytostatika håller med om. Därutöver har patienter med högt S-ferritin inför SCT signifikant högre transplantationsrelaterad mortalitet.

Transfusionsbehandling Nittio procent av patienter med MDS utvecklar med tiden symptomgivande anemi och många av dessa behöver blodtransfusioner regelbundet. Det är viktigt att transfusionerna styrs efter patientens behov och inte efter Hb nivån. Ett långvarigt transfusionsbehov medför på sikt järnöverskott och för patienter med lång förväntad överlevnad kan man överväga behandling med järnkelerande läkemedel.

Erytropoetin±G-CSF Detta utgör i dag förstahandsbehandling för ca två tredjedelar av patienter med lågrisk MDS och symptomatisk anemi.

För patienter med S-EPO <500 U/l och ett transfusionsbehov understigande 2 enh/4v är svarsfrekvensen >70%, och responsdurationen i medeltal 29 månader (1-+10 år) (Jädersten, 2005). Patienter med både högt S-EPO och högt transfusionsbehov skall inte behandlas (Hellström-Lindberg, 2003). Välkontrollerade epidemiologiska studier talar också starkt för att överlevnaden förlängs för patienter som erhållit 6

denna behandling, samt att AML frekvensen inte påverkas (Jädersten, 2008).

Immunosuppression En liten grupp av patienter med MDS kan svara mycket bra på behandling med ATG, följt av Cyclosporin A underhåll.

Dessa patienter är yngre (<60-65år), har RA eller RCMD, ofta djup och snabbt påkommande cytopeni, inga ringsideroblaster och normal karyotyp. Förekomst av HLADR15 talar också för ett gynnsamt svar på behandling. Morfologiskt går dessa inte att skilja från MDS, men det är möjligt att en del av dessa patienter inte har en klonal sjukdom.

Stamcellstransplantation Allogen stamcellstransplantation är idag den enda botande behandlingen vid MDS och kan erbjudas patienter upp till ca 60-70 år, beroende på allmäntillstånd or typ av konditionering. Sammantaget kan stamcellstransplantation antas ”bota” cirka hälften av de patienter som transplanteras. MDS kohorter har hittills uppvisat sämre resultat efter SCT än många andra sjukdomsgrupper, men nya läkemedel införlivas nu i både förbehandling och underhållsbehandling så det finns en förhoppning att resultaten kan komma att förbättras.

Azacytidine Azacytidine har hypometylerande men också cytostatiska och apoptosinducerande effekter. Läkemedlet nyligen utvärderats i en internationell fas III studie i vilken 378 patienter randomiserades till azacytidine eller standardbehandling (Fenaux et al, 2009). Resultaten visar att överlevnad och tid till AML var signifikant längre för patienter som erhållit azacytidine, samtidigt som behandlingen har måttliga bieffekter och sällan kräver sjukhusvård. NMDSG har tagit ställning till att azacytidine nu utgör förstahandsbehandling vid högrisk MDS där man inte ser någon möjlighet till efterföljande SCT. För patienter där målet är bot kan både azacytidine och induktionsbehandling komma i fråga.

Lenalidomide och 5q- syndrom Lenalidomide är registrerat i USA som behandling av 5qsyndrom sedan 2005, baserat på data från en fas II studie omfattande 148 patienter. EMEA har dock valt att inte godkänna detta läkemedel för MDS eftersom man inte anser det uteslutet att behandling kan vara kopplat till en ökad risk för utveckling till AML. NMDSG stödjer EMEAs linje och rekommenderar inte behandling vid MDS, annat än i kliniska prövningar och, i den mån individuella patienter ändå behandlas, inom ramen för det planerade Nordiska 5q- registret.

Pågående kliniska studier inom MDS området

INCA

Svenska MDSG deltar i ett europeiskt European LeukemiaNet observationsregister för lågrisk MDS (EUMDS), vilket avser att inkludera upp till 2000 patienter och följa dessa i 5 år. ELN arbetar också för att skapa ett liknande register för högrisk MDS. NMDSG07A studerar effekten av lenalidomide hos patienter med MDS och AML som inte är aktuella för annan behandling och vars karyotyp innehåller monosomi 5 eller del(5q31). NMDSG08A startar september 2009 och kommer att studera effekterna av azacytidin vid EPO-refraktär lågrisk MDS, och NMDSG09A är det nordiska 5q- registret dit man redan nu kan skicka info om patienter, eftersom registret kommer att innefatta retrospektiva patienter from januari 2005. Under slutet av 2009 startar även en studie på kombinationseffekten av azacytidine och en sk HiDAC inhibitor vid högrisk MDS.

MDS registret startade januari 2009 och är avsett att vara relativt enkelt, med endast rapport vid inklusion samt rapport till AML registret vid transformation. Jag hoppas att inom ett år se alla regioner aktiverade och att vi inom 5 år kommer att utgöra det främsta populationsbaserade registret för MDS i världen.

Science

Kontakt Undertecknad och samtliga regionala koordinatorer välkomnar förfrågningar om patientfall och lämpliga kandidater för NMDSGs studieprotokoll. Nya center är välkomna att delta i EU MDS registret. Kontaktuppgifter finns på www. nordicmds.org Eva Hellström Lindberg, Maj 2009

 

Life

NYHET! Ratiograstim®- ett starkt alternativ till Neupogen® Ratiograstim är den första godkända biosimilar filgrastim på marknaden.

En biosimilar innebär att den liknar ett biologiskt läkemedel s.k. referensläkemedel, som redan är godkänt i Europa, i det här fallet Neupogen.

Ratiograstim har i fas I och III studier visat sig ha en likvärdig profil avseende kvalitet, effekt och säkerhet som Neupogen.

Ratiograstim (filgrastim) Receptbelagt läkemedel L03AA02. Indikationer: reducerar durationen av neutropeni och incidensen av febril neutropeni hos patienter som behandlats med cytotoxisk kemoterapi. Mobilisering av perifera stamceller (PBPC). Behandling av kongenital, cyklisk eller idiopatisk neutropeni. Persisterande neutropeni hos patienter med avancerad HIV-infektion för att reducera risken för bakteriella infektioner. Ratiograstim injektionsvätska/koncentrat till infusionvätska, lösning, förfylld spruta 30 milj.

IU och 48 milj. IU. Ingår i förmånssystemet. Se www.fass.se för fullständig förskrivningsinformation inkl. pris. Texten är baserad på produktresumé: 2008-09-15

OHE 2 nr2-3-4.indd 1

Förskrivs Ratiograstim i stället för Neupogen kan sjukvården göra stora ekonomiska besparingar.

ratiopharm AB, Box 1265, 251 12 Helsingborg, Tel 042-370740, info@ratiopharm.se

2009-05-20 11:42:37

7

N

T T Y

FÖ R

BEH

D AN

LÄ LIN

KE

U VV A G

XN

ME

E ATI P A

L E D

R NTE

ME

D

1

* ITP

■

Effektiv ITP-behandling utan immunosuppression2

■

Höjer och upprätthåller trombocytvärdet2

■

Frihet för patienten – Minskar behovet av steroider och andra ITP behandlingar2

1. Nplate produktresumé, Amgen mars 2009, www.fass.se 2. Kuter DJ et al. Lancet 2008;371:395-403

*KRONISK IDIOPATISK IMMUNOLOGISK TROMBOCYTOPEN PURPURA

Nplate® (romiplostim) Rx Indikationer: Nplate är indicerat för vuxna patienter med kronisk Idiopatisk (immunologisk) Trombocytopen Purpura (ITP) som har genomgått splenektomi och som är refraktära mot andra behandlingar (t.ex. kortikosteroider, immunglobuliner).

Nplate kan övervägas som andra linjens behandling för vuxna, icke-splenektomerade patienter hos vilka kirurgisk behandling är kontraindicerad.

250 och 500 µg pulver till injektionsvätska, lösning.

För fullständig information vid förskrivning, produktresumé och aktuella priser se www.fass.se.

Datum för översyn av produktresumén: mars 2009

Amgen AB. Gustav III:s Boulevard 54, 169 27 Solna.

08 - 695 11 00. www.amgen.se

Raised Counts. Sustained Results Fewer Worries

SE-NPL-010-2009-APR-B

Den första tillväxtfaktorn för trombocyter godkänd av EMEA

Nordic guidelines on eosinophilia.

The Nordic Study Group on Myeloproliferative Disorders (NMPD) has previously presented guidelines on the classic myeloproliferative diseases – polycythemia vera, essential thrombocytosis and primary myelofibrosis. These guidelines and more information in this subspecialty are available at the website www.nordicmpd.org/guidelines. The Nordic study group has now also finalized a guideline for eosinophilia, which likewise may be downloaded for free from the website.

In this way guidelines may serve both educational and clinical purposes. The guidelines for eosinophilia were presented at the Spring meeting, in May in Tampere.

An increased number of eosinophilic granulocytes in blood is a relatively uncommon clinical entity to meet in the Nordic countries – and may pose problems each time, it is encountered. The common causes related to allergy or parasitic infections may readily be identified – but there are patients, who may be more difficult to diagnose and treat. The causes of eosinophilia are numerous. The diagnostic armamentarium has been developed considerably in the last years, by the use of molecular biology principles and has been accompanied by more specific treatment options in selected cases by the introduction of i.e. tyrosine kinase inhibitors.

The eosinophil granulocyte is a fascinating cell. The guidelines give detailed basic information about the cell physiology and pathophysiology in order to state the reasons for a diagnostic algorithm. The algorithm separates eosinophilia in primary and secondary causes, which is not always undisguised – where eosinophilia represents the disease itself, or is a secondary symptom to another disorder - and incorporates the novel WHO classification 2008. This algorithm may be downloaded separately from the homepage, on one page and may be of assistance in the daily work. The guidelines include numerous illustrations, tables and links to clarify differential diagnoses, diagnostic work-up and handling. In this way the guidelines may serve both educational and clinical purposes, and the material may be used be every one interested. It will not appear in a periodical.

The development in diagnostics and therapy in eosinophilia may also, depending on regional conditions, cause to consider a centralization of patients or at least some of the specialized analysis for specific hematologic diseases giving rise to eosinophilia. The importance of exact diagnostic separation in primary eosinophilia opens new opportunities as to epidemiology of eosinophilia, a more precise clinical description of the entities and probably an improved prognostic index.

The Nordic guidelines on eosinophilia was written by TarjaTerttu Pelliniemi, Turku, FI, Hans Wadenvik, Gothenburg, S and Ole Weis Bjerrum, Copenhagen, DK on behalf of the Nordic MPD Study Group. The guidelines from NMPD are up-dated biannually and serve as qualified recommendations, but do not substitute present national or local directives.

Please, consider to send comments on the guidelines to hans. wadenvik@medic.gu.se, tarja-terttu.pelliniemi@utu.fi or to ole.weis.bjerrum@rh.regionh.dk – and to join the Nordic Study Group if You are interested in MPD. Send an e-mail to either jan.samuelsson@sodersjukhuset.se (secretary) or to gunnar.birgegard@medsci.uu.se (chairman) of NMPD for membership.

Ole Weis Bjerrum, Cph. May 2009

Uppdatering av Nationella Riktlinjer för KLL. Svenska KLL gruppens Nationella Riktlinjer för utredning och behandling uppdateras med regelbundna intervall. Om nya väsentliga data presenteras är målsättningen att kommentera dessa.

Versionen som utkom december 2008 anpassades till de internationella ”Guidelines for the diagnosis and treatment for CLL: IWCLL updating the NCI-WG 1996 gudelines”, on-line publikationen i Blood januari 2008. Här rekommenderades en striktare remissionsbedömning och för komplett remission (CR) krävdes avsaknad av klonala celler mätt med konventionell flödescytometri. En ny responskategori ”Complete remission with incomplete marrow recovery” (CRi) infördes för de som uppfyllde kriterier för CR men inte hade återhämtat perifera blodvärden inom 3 månader efter avslutad behandling. Framför allt kravet på immunfenotypning av blod och benmärg väckte reaktion bland många läsare och i slutpublikationen juni 2008 hade avsnitttet om remissionsbedömning korrigerats och i huvudsak återgått till riktlinjerna från NCI-WG 1996 men kategorin CRi fick stå kvar. Vi ändrar nu de svenska riktlinjerna i enlighet med detta.

På ASH-mötet december 2008 presenterades två stora randomiserade, multicenter-studier jämförande FC mot FCR, dels CLL8 från tyska studiegruppen, vid primärbehandling och dels REACH, multinationell Roche studie, vid första relaps.

En förbättrad remissionsfrekvens kunde påvisas med FCR och tid till progression förlängdes med cirka elva månader vid primärbehandling och med tio månader vid relapsbehandling.

9

Patienterurvalet till primärbehandling var i övrigt väsentligen friska patienter. Knappt tio procent av patienterna var över sjuttio år och erfarenheten av FCR till äldre är därför begränsad. Biverkningarna anges vara måttliga och ingen skillnad i infektionssjuklighet sågs mellan behandlingsarmarna.

I relapsstudien var tidigare FC eller antikroppsbehandling inte tillåten och mindre än tjugo procent hade fått fludarabinbehandling primärt. Majoriteten av patienterna var således behandlade med klorambucil även om de i övrigt var friska och i gott allmäntillstånd. I de svenska riktlinjerna har vi ingen jämförbar grupp då klorambucil endast rekommenderas som symptomlindrande behandling till patienter med annan sjuklighet eller nedsatt allmäntillstånd.

Sammanfattningsvis kan FCR övervägas som primärbehandling till i övrigt väsentligen friska men då erfarenheten av FCR ännu är liten utanför studier föreslår vi att behandlingsbeslut tas på konferens eller diskuteras med regional representant.

Dessa förändringar kommer att införas i en uppdatering av Nationella riktlinjer för utredning och behandling av KLL som beräknas finnas tillgänglig via Svensk Förening för Hematologi:s hemsida under juni 2009.

För Svenska KLL-gruppen Karin Karlsson Eva Kimby

40:e Nordiska Vårmötet i Hematologi i Tammerfors 6-8/5 2009 Det 40:e Nordiska Vårmötet ägde rum i Tammerfors och med finska hematologiföreningen som arrangör. Mötet leddes av Pekka Antilla, ordf. i den finska föreningen, samt Kimmo Porkka, nybliven professor i hematologi vid Helsingsfors universitet. Antal deltagare var cirka 150, dock med betydande övervikt för det arrangerande landet. Nedan följer en kortfattad sammanfattning av den vetenskapliga delen av mötet.

Mötet inleddes med ett symposium om bendamustin vid behandling av lymfoproliferativa sjukdomar, speciellt KLL, och med Wolfgang Knauf (Frankfurt) samt Mathias Rummel (Giessen) som huvudtalare. Bendamustin är ännu ej registrerat i Sverige (har licensförskrivits vid bl.a. ”avancerad KLL”), men det finns ju en mångårig klinisk erfarenhet i Tyskland inkluderande gamla Östtyskland. Vid mötet presenterades intressanta data från flera avslutade kliniska studier, samt 10

gavs en översikt om vad som är på gång, t.ex. tyska KLLgruppens Fas3-studie av FCR versus bendamustin-rituximab vid nyupptäckt behandlingskrävande sjukdom.

Vid KML-sessionen torsdag morgon presenterades Nordiska KML-gruppens (NCMLSG) nya studie vid nyupptäckt KML. Dennas huvudsyfte är att studera om sex månaders behandling med dasatinib ger en kraftigare minskning av andelen Ph+ ”KML-stamceller” (CD34pos/CD38neg) jämfört med imatinib.

Satu Mustjoki, (Helsingfors) berättade att dasatinibs i vissa fall ger en icke-neoplastisk exapansion av NK/T-celler, dvs en potentiellt värdefull immunmodulerande effekt (se Mustjoki el al, Leukemia, mars 2009). Franz Gruber (Oslo) uppdaterade oss om det ständigt ökande antalet olika BCR-ABL-mutationer vid behandling av KML med tyrosinkinasinhibitorer. Ett viktigt budskap var att de olika mutationerna har mycket olika klinisk valör.

Nordiska MPD-gruppen ansvarade för påföljande alldeles utmärkta session innefattande översikt över kunskapsläge samt ”kontroverser” vad gäller behandling av MPD (Gunanr Birgegård, Uppsala). Ole Weis Bjerrum (Köpenhamn) presenterade rykande färska nordiska riktlinjer för diagnostik och behandling av hypereosinofili – se även separat artikel av OWB i detta nummer! Mycket värdefullt var Magnus Björkholms (Karolinska-Solna) presentation av epidemiologiska studier vid MPD, speciellt analysen av risk för sekundära maligniteter vid olika behandlingar.. Min peronliga (MH) konklusion av resultaten är att monoterapi med hydroxyurea vid MPD inte alls eller endast i liten utsträckning ökar risken för sekundära maligniteter……

Torsdag eftermiddag handlade bl.a.. om Nordiska Lymfomgruppens studier och lenalidomids plats vid behandling av myelom respektive MDS (5q-.). Vid ”presidential session” sammanfattades forskningsfronten vad gäller genterapi (Akseli Hemminki, H-fors), ”stamcellsterapi” (Outi Hovatta, Karolinska-Huddinge) och AML-stamceller (Brian Huntly, Cambridge). Vid AML tror man ju att en liten grupp ”AMLstamceller” tenderar överleva cytostatikabehandlingen för att längre fram orsaka recidiv (aktuell översikt - se Dick et al; dec 2008, Blood). Utmaningen är nu tvåfaldig: hitta markörer som skiljer normala och AML-stamceller samt utveckla terapier som specifikt angriper AML-stamcellen.

Den livaktiga Nordiska Myelomgruppen (NMSG) höll i fredag förmiddags huvudsession, där huvudtemat var värdet av cytogenetik beträffande prognostik resp. val av behandling (Hareth Nahi, Karolinska-Huddinge), Cytogenetiska avvikelser ses hos 65-75% av patienter med myelom. De cytogenetiska avvikelser som ffa diskuterades var förändringar på kromosom 13 och 14

os

td Star

g n m 0 10 dage

ång g n E

Till patienter med KML i kronisk fas med resistens eller intolerans mot imatinib

om

I was I am resistant or intolerant

starting with SPRYCEL® 100 mg once daily Jämfört med tidigare dos (2x70 mg per dag) erbjuder Sprycel 100 mg en gång per dag:

• Förbättrad biverkningsprofil med likvärdig effekt1 • Varaktiga hematologiska och cytogenetiska responser1 • Enkel dosering1

Sprycel® (dasatinib). Cytostatikum, proteinkinashämmare Indikationer: Sprycel är indicerat för behandling av vuxna med kronisk myeloisk leukemi (KML) i kronisk fas, accelererad fas eller blastkris, med resistens eller intolerans mot tidigare behandling inklusive imatinib mesylat. Sprycel är också indicerat för behandling av vuxna med Philadelphiakromosom-positiv (Ph+) akut lymfatisk leukemi (ALL) och lymfoid blastisk KML med resistens eller intolerans mot tidigare behandling. Varningar/försiktighet: Behandling ska inledas av läkare med erfarenhet av att diagnostisera och behandla patienter med leukemi. Dosminskning kan behövas i vissa fall av påverkan på blodbilden eller vid svår vätskeretention. Sprycel kan interagera med läkemedel som metaboliseras av CYP3A4.

Styrkor och förpackningar: 20 mg, 50 mg och 70 mg: 60 filmdragerade tabletter/förp. 100 mg: 30 filmdragerade tabletter/förp.

Ytterligare information: Sprycel är receptbelagt och förmånsberättigat. För fullständig information och pris, se www.fass.se Texten är baserad på produktresumé: Bristol-Myers Squibb, Box 15200, 167 15 Bromma. Februari 2009. Tel. 08-704 71 00 Sprycel produktresumé Feb 2009

1

Tel 08 – 704 71 00 www.bms.se

samt del(17p). Förändringar på kromosom 13 anses vara förenlig med dålig prognos men myelompatienter med del(17p) och t(4;14) uppvisar ofta snabba relapser eller progress under behandling.

Framtida behandlingsval kommer också att kunna styras efter vilka cytogenetiska avvikelserna patienten uppvisar, tex så verkar pat med ovanstående förändringar svara på bortezomib.

MRD-uppföljning (Tarja-Terttu Pelliniemi, Åbo) samt samspel myelomceller-mikromiljö (Magne Börset, Trondheim).

Mötet avslutades med ett intressant symposium om AML. Sören Lehmann (Karolinska-Huddinge) gav en god översikt över svenska AML-aktiviteter, inkl. publikation från AMLregistret och kommande Fas-I-studie av APR-246 (se separat notis i detta OHE!). Hartmut Döhner (Ulm) diskuterade om molekylärgenetiska fynd vid AML (”85% av alla AML kan karaktäriseras molekylärgenetiskt”), och hävdade att dessa redan idag i vissa fall bör styra val av primärbehandling.

Sålunda har, enligt prof. Döhner, ATRA-tillägg ett värde vid behandlingen av NPM1posFLT3neg-AML, respektive dasatinib vid vissa fall av AML med muterad c-kit. Sessionen och hela mötet avslutades av prof, Clara Bloomfield (Columbus, USA), vilken med sedvanlig intensitet diskuterade nyheterna förra höstens uppdaterade WHO-klassifikation m.m.

Sammanfattningsvis ett välorganiserat möte med bra och varierat vetenskapligt program, som även avspeglade det ökade intresset för nordiskt samarbete i kliniska studier. Liksom många gånger tidigare även fina sociala arrangemang, samt goda möjligheter till informella kontakter/nätverkande.

Martin Höglund och Lena Brandefors

Behovet av ökade resurser för kvalitetsregisterrapportering Rapportering till Blodcancerregistret (BCR) är ju en viktig del i det fortlöpande kvalitetsarbetet vid vård av våra patienter med maligna blod-/lymflkörtelsjukdomar sjukdomar, samt ersätter klinikerns lagstadgade anmälan till Cancerregistret.

BCR torde genom OCs centrala roll vara väl förankrat hos våra arbetsgivare (landstingen). Värdet av rapportering till nationella kvalitetsregister har tydligt framhållits av såväl Socialstyrelsen som SKL. BCR erhöll 2008 stöd från ”Beslutsgruppen för Nationella Kvalitetsregister” för fortsatt utvecklingsarbete.

Det har under BCRs första år i full drift tydligt framkommit att läkare/sköterskor, speciellt vid mindre enheter, har betydande problem att få tillräckligt med tid för fortlöpande registerrapportering. I en nylig enkät från Svensk Förening för Hematologis 12

(SFH) kvalitetsutskott till företrädare för de hematologiska enheter som bedriver kurativt syftande cytostatikaterapi vid akut leukemi och/eller malignt lymfom, svarade sålunda 27/34 ”nej” på frågan om det finns tillräckligt med tid/resurser för kvalitetsregisterrapportering. Detta missförhållande kan på sikt försämra såväl registrets täckningsgrad som datakvalitet.

BCRs styrgrupp har därför, på initiativ av SFH, författat en skrivelse adresserad till dels SKLs Beslutsgrupp för Kvalitetsregister dels landets Landstingsdirektörer, där vi påtalar ovanstående problem. I skrivelsen betonar vi vikten av att verksamheterna avsätter tillräckligt med resurser för att möjliggöra en god och kontinuerlig rapportering till BCR, vilket ju på sikt torde leda till en bättre och säkrare vård av våra patienter med blod-/lymfkörtelsjukdomar. Vi frågar även vilka åtgärder sjukhuset tänker sig vidta för att långsiktigt säkra resurser för rapportering till våra kvalitetsregister.

God och smidig kvalitetsregisterrapportering är dock inte bara en fråga om resurser utan även om organisation och motivation. Vissa enheter har lyckats relativt väl, t.ex. genom att anställa/avdela ”kvalitetsregisteransvarig sköterska”, som i samarbete med ansvig(a) hematolog/onkolog sköter rapporteringen till INCA. Även om olika klinikers sätt att organisera INCA-rapporteringen varierar, delvis beroende på enhetens storlek och patientvolymer, bör vi lära av varandra och av goda exempel. Det är givetvis även fortsättningsvis helt nödvändigt med kontinuerlig feed-back till rapportörerna på fältet – t.ex genom goda registerrapporter och återkoppling vid regionmöten eller motsvarande.

En kortare version av ovanstående text är publicerat i nyhetsbrev 2 (maj 2009) från BCRs styrgrupp. Hela skrivelsen kommer att juni 2009 läggas ut på SFHs hemsida.

Fortbildningskurs i MPD 5-7/10 i Skellefteå För att möta det utbildningsbehov som finns för ST-läkare inom hematologin har SFH arbetat för att återkommande utbildning skall anordnas i föreningens regi. Planen är att de befintliga diagnosgrupperna skall ansvara för innehållet i utbildningen, med inriktning på genomgång av vårdprogram, framtidsvisioner och falldiskussioner som deltagarna står för. Ambitionen är att kurserna skall vara IPULS-godkända.

Fortbildningskurserna kommer att anordnas 2 gånger per år, dels i samband med Fortbildningsdagarna på hösten och dels en kurs på våren (där vårkursen 2010 kommer att ligga i anslutning till det Nordiska Vårmötet i Uppsala).

Två sidor av Ecalta (anidulafungin) ®

Effekt utan dosjustering Referenser: Reboli A, et al. N Engl J Med 2007; 356: 2472-82 och Produktresumé Ecalta ® (anidulafungin). Ecalta ® (anidulafungin). Rx. EF. Övriga antimykotika för systemiskt bruk.

Indikation: Behandling av invasiv candidiasis hos vuxna icke neutropena patienter. Förpackningar: Pulver och vätska till koncentrat till infusionsvätska, lösning 100 mg. För prisuppgifter och ytterligare information, se www.fass.se. Senaste översynen av informationen 2007-09-20.

552-Pfizer-26-2008-7502

Ecalta förenar styrka och enkelhet vid behandling av allvarliga invasiva candidainfektioner: Styrka Fungicid effekt Brett spektrum Enkelhet Fördelaktig farmakokinetik – Doseras oberoende av patientens leveroch njurfunktion – Inga kända läkemedelsinteraktioner Ecalta tillhör echonocandinerna och har indikationen invasiva candidainfektioner hos vuxna icke-neutropena patienter.

Pfizer AB. Telefon 08-550 520 00.

Fax 08-550 520 10. www.pfizer.se

Novartis och Cellgene har ställt medel till förfogande, vilket gör att kostnaden för kurserna kan hållas på en rimlig nivå.

de få SK-kurser som erbjuds. Titta på schemat på hemsidan och skicka in anmälningsblanketten.

Den första Fortbildningskursen hålls 5-7/10 (lunch-lunch) i Skellefteå. MPD-gruppen håller i denna premiär. Schema för dagarna finns att hitta på SFHs hemsida, där finns även anmälningsblankett. Kursen är IPULS-godkänd och kan även hittas i IPULS-katalogen. Sista anmälningsdag är 15/8. Vi räknar med att 20 deltagare är en lämplig storlek på gruppen. Vid större antal sökande kommer ST-läkare i hematologi verksamma i Sverige att prioriteras och därefter hematologer verksamma i Sverige och ST-läkare i Norden. Datum för inkommen ansökan gäller som prioriteringsordning. De som antas till kursen meddelas per e-mail. Samtliga deltagare skall bidra med fall som kommer att användas som diskussionsunderlag under kursen.

Björn Andréasson för Styrelsen

Kursavgiften är 2000kr, vilket inkluderar mat och logi. Resa till kursorten står deltagaren själv för.

Vi hoppas att dessa Fortbildningskurser skall hjälpa till att fylla det utbildningsbehov som finns, som ett komplement till

Fortbildningsdagarna i Hematologi 7-9 oktober 2009 I detta nummer av OHE hittar du inbjudan till fortbildningsdagarna med aktuellt program. Anmälan till mötet gör du via hemsidan (www.sfhem.se), under rubriken ”Fortbildningsdagar i hematologi” Passa gärna på att anmäla dig före sommaren!

Anmälningsavgiften är lägre vid anmälan t o m 17/8. Hotellrum kan garanteras vid anmälan t o m 7/9.

Varmt välkomna till Skellefteå i oktober!

Olof Hasslow, sekreterare Fortbildningsutskottet 13

Fortbildningsstipendier SFH kan i samarbete med GlaxoSmithKline och Mundipharma erbjuda Fortbildningsstipendier som kan användas till kongressresa, kurs eller studieresa.

GlaxoSmithKline erbjuder 4 stipendier à 15 000 kr.

Mundipharma erbjuder 2 stipendier à 15 000 kr.

Annons och ansökningsblankett finns att hitta på SFHs hemsida.

Sista ansökningsdag är 090715. De som får stipendium meddelas per e-mail och det kommer även att anslås i OHE nr 3.

Som tidigare gäller att reserapport efter resa skall ges (ca en A4-sida), den kan publiceras i kommande OHE. Kvitton på kostnader för resan skall sändas till föreningens kassör. Det går numera att ansöka om förskottsuttag av stipendiet, för att slippa ligga ute med pengarna.

Björn Andréasson för Styrelsen

Nordiskt Vårmöte i Hematologi i Uppsala 21-23/4 2010 Svensk Förening för Hematologi står ju i tur att arrangera nästa Nordiska Vårmöte i hematologi, vilket äger rum i Uppsala 21-23/4 2010 (onsdag-fredag vecka 16). Mötet kommer att hållas i Uppsala Konsert&Kongress nya, fina lokaler ett stenkast från Centralstation. Föreberedelserna är i full gång och ett preliminärt program föreligger, vilket vi kommer att presentera i nästa nummer av OHE. I korthet satsar vi på ett brett, kliniskt inriktat mötesprogram enligt vinnande fortbildningsdagar-koncept, men kryddat med några europeiska toppföreläsare och nordiskt erfarenhetsutbyte. Tre symposier/ debatter ingår i planeringen: vad kan vi lära av våra populationsbaserade register, övergång kurativ-palliativ behandling (brytpunktsproblematiken) samt om läkemedelkostnader. En parallell sköterskesession hålls under delar av mötet.

Med ovanstående delvis annorlunda upplägg hoppas SFH och Uppsalahematologerna vi på en god uppslutning!

Efter år av forskning inom KML är vår slutsats given:

Gå rakt på sak.

Vår andra generations tyrosinkinashämmare – Tasigna (nilotinib) – har en passform som effektivt koncentrerar sig på KML:s huvudorsak – Bcr-Abl .1 Tack vare att den siktar in sig på målet snarare än att slå brett, är den väl tolererad av patienter och ger liten risk för vätskeretention .2, 3 Den binder mer effektivt till Bcr-Abl än Glivec (imatinib) och blir därför en kraftfullare blockerare av enzymet.

Tasigna ges till patienter med Ph+KML i kronisk eller accelererad fas som utvecklat resistens eller intolerans mot imatinib. 4 Den är aktiv mot 32 av 33 Bcr-Abl -mutationer 5, visar låg korsintolerans 6 och är därför ett passande nästa steg efter Glivec.

Kampen går vidare på tasigna.se. Välkommen dit för mer information.

Tasigna är indicerat för behandling av vuxna med Philadelphiakromosompositiv kronisk myeloisk leukemi (KML) i kronisk och accelerad fas, med resistens eller intolerans mot tidigare behandling där imatinib ingått. Varning och försiktighet: Tasigna skall användas med försiktighet till patienter som har eller löper signifikant risk att utveckla QTc-förlängning. Dosering: Rekommenderad dos av Tasigna är 400 mg två gånger dagligen med ca 12 timmars mellanrum. Mat skall inte intas under 2 timmar närmast före och minst en timme efter dosintag. Kapsel 200 mg, 112 styck blister. Produktresumén uppdaterad 2008-08-04.

Rx. F. ATC-kod: LO1XE08. För fullständig information, förmån och priser vg. se www.fass.se 1 Hantschel O. et al. Leuk Lymphoma 2008; 49: 615-619 2 Kantarjian H. et al. Blood 2008; Vol. 112, Issue 11, Abstract 3238. ASH Annual Meeting Dec 6-9, 2008 3 Le Coutre P. et al. Blood 2008; Vol. 112, Issue 11, Abstract 3229. ASH Annual Meeting Dec 6-9, 2008 4 Tasigna Produktresumé 5 Weisberg et al. British Journal of Cancer 2006; 94: 1765-1769 6 Jabbour E. et al. Blood 2008; Vol. 112, Issue 11, Abstract 3215. ASH Annual Meeting Dec 6-9, 2008

TAS200901:255 • 20090201

14

Novartis Läkemedel, Box 1150, 183 11 TÄBY, tel 08-732 32 00, Fax 08-732 32 01 www.novartis.se

ramp

Forskningshypoteser och alternativa karriärvägar.

Rapport från Trainee Day på ASH 2008 – Min värsta dag inom läkemedelsindustrin var bättre än min bästa dag som läkare och forskare, berättade dr Jerome B. Zeldis från Celgene under Trainee day på ASH 2008. Infallsvinklar andra än strikt vetenskapliga stod i år på programmet för denna utbildningsdag, som är väl värd att besöka.

Flera aktiviteter med särskilt fokus på vidareutbildning under ASH ASH-mötet innehåller ett antal aktiviteter specifikt riktade till personer som fortfarande är under vidareutbildning för att bli färdiga hematologer. Det handlar såväl om ren klinisk fortbildning som perspektiv på kärriärutveckling och nätverksbyggande. Målgruppen är bland annat medicinstudenter, STläkare, forskare samt till exempel läkare som är i början av sin specialistläkarkarriär efter ST. Årets Trainee Day, som var en heldag, ägde rum på fredagen innan det stora mötet startade på lördagen. Andra bra aktiviteter under mötet omfattar bland annat en översikt över mötet, lunchföreläsningar och träffar med auktoriteter inom den amerikanska hematologin. I programhäftet kallas dessa matnyttiga sessioner för ”Trainee Activities and Services”, och skiljer sig från ”Education program”.

Forska om det du dagdrömmer om Trainee day 2008 satte fokus på hematologisk forskning, kliniska prövningar och olika karriärmöjligheter för läkare och forskare. Dagen är mycket pedagogiskt uppbyggd och innefattar sessioner i små grupper. John F. DiPersio och Frederick R. Appelbaum inledde med en inspirerande och väl framförd föreläsning om hypotesskapande och att ställa de rätta frågorna i sin forskning. Nyckelfaktorer för en bra hypotes är bland annat att den är viktig, intressant, har möjlighet att expandera och växa samt har en klinisk relevans. De båda underströk också vikten av att hypotesen är engagerande och är inom ett område där forskaren i fråga har åtminstone ett visst mått av talang. – Forska inom ett område du dagdrömmer och kan överträffa de andra, som dr DiPersio uttryckte saken.

Inträd i heligt rum Dr Appelbaum betonade vikten av att den som forskar i det hematologiska fältet, i synnerhet i kliniska prövningar, faktiskt inträder i något av ett heligt rum. Han menade att det ära att forska inom ett område som på ett så påtagligt sätt involverar liv och död. Dr Appelbaum menade därför att det ställer särskilda krav på den som vill syssla med kliniska hematologiska prövningar. Han listade tre, för honom, centrala och viktiga

framgångsfaktorer för att hålla en hög vetenskaplig, eller klinisk, standard: 1. Läs, läs och läs mera. Eftersom det handlar om människoliv så har du en plikt och skyldighet att veta mer än alla andra om ditt forskningsområde.

2. Tala med andra och skapa nätverk. Utbyt erfarenhet.

Att ensam briljera på sin kammare är i längden ingen framkomlig väg.

3. Skaffa dig en riktigt bra mentor för din forskning.

Glädjande nog menade också dess båda herrar, som ju är stöpta i ytterst konkurrensutsatta och individualistiska miljöer, att det faktiskt är viktigt att vara generös med sina forskningsresultat och ha en låg tröskel för att ta med sin medförfattare på sina alster.

Läkemedelsindustrin som alternativ karriärväg Dagens avslutande smågruppssession om alternativa karriärvägar när man är ”färdig” med sin hematologiska fortbildning presenterades på ett livfullt och intresseväckande vis av dr Jerome B. Zeldis. Han var under många år framgångsrik forskare och professor inom gastroenterologisk forskning, men bytte karriär och har avancerat till forskningschef på det amerikanska läkemedelsbolaget Celgene. Han redogjorde för den rikliga flora av arbeten som är tillgänglig för välutbildad personal inom industrin. Det kan handla om allt från preklinisk forskning och klinisk forskning i fas1, 2 och 3 studier till arbetsuppgifter som handlar mer om affärer och förhandlingar med läkemedelsmyndigheter världen över om godkännande och prissättning av nya läkemedel. Själv verkade dr Zeldis stormtrivas inom industrin och menade att han har det mycket bättre på Celgene än vad han någonsin hade som läkare och forskare. Han ansåg också att läkemedelsindustrin i själva verket är mera akademisk och vetenskaplig än vad med medicinska universiteten är och de ständiga problemen att jag forskningsanslag är inom industrin normalt sett inte något hinder- här finns stora resurser som kan tas fram på kort tid och utan omständliga ansökningsförfaranden.

Han tyckte vidare att inom industrin finns möjlighet att påverka och hjälpa tiotusentals patienter snarare än de relativt små antal som en kliniskt verksam läkare normalt sett träffar.

Som förhoppningsvis framgår presenterar Trainee Day på ASH ett digert och intressant program med väl renommerade föreläsare. Flera deltagare som jag talade med kände sig såväl upplysta som inspirerade och jag kan inte annat än instämma i detta. Trainee Day är verkligen ett oberoende möte, som är besökvärt och ett mycket gott alternativ till de industrisponsrade sammankomster som brukar gå av stapeln samma dag.

Erik Hulegårdh Hematologsektionen Sahlgrenska Sjukhuset, Göteborg 15

EN LJUSARE FRAMTID FÖR PATIENTER MED KLL

Med MabThera* 500 mg/m2 plus cytostatika som första linjens behandling vid KLL får din patient längre tid utan återfall.

SE.MHE.0904;4

MabThera (rituximab) Monoklonal antikropp L01XC02 (Rx, F). Produktresumé uppdaterad 2009-03-25.

Indikationer: Behandling av patienter med CD20-positiva diffusa storcelliga B-cells non-Hodgkinlymfom i kombination med CHOP. Behandling av patienter med stadium III-IV follikulära lymfom vilka är kemoterapiresistenta eller har minst sitt andra recidiv efter kemoterapi. Behandling av tidigare obehandlade patienter med stadium III-IV follikulära lymfom i kombination med cytostatika. Underhållsbehandling av patienter med relapserande/refraktära follikulära lymfom som svarat på induktionsbehandling med kemoterapi med eller utan MabThera. Behandling i första linjen av patienter med kronisk lymfatisk leukemi (KLL) i kombination med kemoterapi.

Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne eller mot murina proteiner. Förpackningar: Koncentrat till infusionsvätska, lösning 100 mg (10 mg/ml). Koncentrat till infusionsvätska, lösning 500 mg (10 mg/ml).

För priser och fullständig information se www.fass.se. För läkare med medicinska frågor 020-76 24 32.

Ref: Hallek M, et al. Blood 2008; Abstract 325.

* Vid första cykeln ges MabThera 375 mg/m2.

16

Nya kliniska studier Under denna nya vinjett kommer vi att i notisform presentera nya svenska/nordiska kliniska studier, vilka är av intresse för kliniskt verksamma hematologer men kanske inte kända av alla. Textsnuttarna är denna gång producerade av OHEredaktionen, men skrivs i framtiden idealt av prövaransvarig alt. aktuell diagnosgrupp (välkomna med bidrag!).

Fas I-studie (first-in-man) av APR-246 vid terapirefraktär hematologisk malignitet APR-246 är en variant av substansen PRIMA-1, vilket är en s k. ”small molecule” som i omfattande försök såväl in vitro (cellinjer, patientceller) som in vivo (djurförsök) visat sig avdöda tumörceller, bl.a. AML-celler. Substansen är resultatet av forskning kring proteinet p53 vid prof. Klas Wimans grupp vid Karolinska Institutet och har sedermera vidareutvecklats av läkemedelsföretaget APREA. En betydande del av utvecklingsarbetet har gjorts av Christer Pauls forskargrupp vid Karolinska-Huddinge. Mekanismen bakom APR-246 effekt är inte helt klarlagd, men anses vara kopplat till att läkemedlet återställer funktionen hos muterat p53. Substansen har dock även effekt på tumörceller med omuterat p53.

Huvudsyftet med denna Fas-I doseskaleringsstudie är att hitta lämplig dos för senare Fas-II-studie (”highest feasible dose”).

Sekundära mål är säkerhet och farmakokinetisk profil under det att ev. kliniskt mätbara antitumöreffekter är s.k. tertiärt mål för studien. Huvudmålgruppen är patienter med malign hematologisk sjukdom och som är refraktära mot standardbehandling. En mindre kohort av prostatacancerpatienter kommer senare att ingå i studien. Varje patient behandlas med en viss dos APR-246 som 2-timmars intravenös infusion dagligen under fyra konsekutiva dagar och följes sedan noggrant i tre veckor.

Studien startar i maj-juni 2009. Den genomförs vid de hematologiska enheterna vid Karolinska-Huddinge, Karolinska-Solna, Örebro och Uppsala, samt på Radiumhemmet (prostatacancer).

I studien beräknas ingå 36 patienter (3 pat/dosnivå) med en inklusionstid om cirka 1 ½ år. Huvudprövare före hela studien är överläkare Sören Lehmann, Karolinska-Huddinge (Soren.

Lehmann@ki.se). Huvudprövare vid övriga hematologiska enheter är Per Bernell (Karolinska-Solna), Ulf Tidefelt (Örebro) och Honar Cherif (Uppsala).

Fas II-studie vid nyupptäckt KML (NordCML006) Nordiska KML-gruppens (NMLCG) Fas 2-studie, vilken startade i april, inkluderar nydiagnostiserade KML patienter i kronisk fas.

Patienterna randomiseras mellan 100 mg dasatinib (Sprycel) eller 400 mg imatinib (Glivec). Primart mål är att jämföra minskningen av andelen Ph+ celler i den CD34+/CD38- stamcellspopulationen i benmärgen mellan de två terapiarmarna efter sex månaders

behandling. Patienterna följs 18 månader inom ramen för studien.

Målet är att inkludera sammanlagt 40 patienter i Norden.

Flertalet svenska universitetskliniker deltar i studien. Stamcellsanalyserna görs i Helsingfors, Lund, Stockholm samt Oslo/Bergen (läs: benmärgsaspirat skickas till något av dessa centra). Huvudansvariga i Sverige är Johan Richter, Lund och Bengt Simonsson, Uppsala. Studien är initierad av och drivs av NCMLSG men stöds ekonomiskt av BMS. Mer information om studien – se KML-gruppens hemsida och/eller kontakta KML-ansvarig vid ditt regionsjukhus!

Fas III-studie chlorambucil +/- omfatumab som primärterapi vid KLL Företagsdriven (GSK) internationell multicenter fas 3-studie, vilken startade i mars 2009. Omfatumab är en humaniserad antiCD20-antikropp som hävdas ha minst lika bra affinitet för CD20 som rituximab. Singlebehandling med omfatumab har i Fas2-studier på patienter med avancerad KLL-sjukdom gett relativt hög responsfrekvens och med gynnsam biverkningsprofil.

Målgrupp för Fas 3-studien är patienter med obehandlad, behandlingskrävande KLL där mer aggressiv fludarabaserad terapi inte är självklart indicerad. Primär endpoint är progressionsfri överlevnad. Patienterna randomiseras till behandling med chlorambucil enbart (10mg/kvmx1 i sju dagar varje månad) och chlorambucil enligt ovan med tillägg av infusion omfatumab en gång var 4:e vecka. Beroende på respons ges 3-12 cykler.

Studien beräknas inkludera 444 patienter vid ett stort antal centra. För Sveriges vidkommande deltar f.n. hematologienheterna vid Karolinska-Huddinge, Uppsala och Luleå.

Nya medlemmar Vi har glädjen att hälsa följande personer välkomna i Svensk förening för Hematologi: Martin Carvle, (Medicinkliniken, Halmstad), Magdalena Kättström, (Medicinkliniken, Universitetssjukhuset, Örebro), Jenny Klintman, (Akutcentrum, UMAS, Malmö), Annika Burman, (Norrlands Universitetssjukhus), Marcus Lind, (Medicinkliniken, Skellefteå), David Erixon (Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand), Johanna Ungerstedt, (Hematologiskt centrum Huddinge / Biokemi KI).

Svensk Förening för Hematologi har nu 612 medlemmar varav 485 är fullvärdiga medlemmar och 127 associerade.

Ansökan om medlemskap och adressändringar görs via föreningens hemsida (www.sfhem.se).

17

GlaxoSmithKline – en innovativ samarbetspartner inom hematologi nu och i framtiden.

Vi bedriver forskning och utveckling för nya behandlingar inom följande indikationsområden: • Immun trombocytopeni • Cytostatikainducerad trombocytopeni • Cytostatikainducerat illamående • Kronisk lymfatisk leukemi • Follikulära lymfom • Storcelliga B-cells lymfom

GlaxoSmithKline AB, Box 516, 169 29 Solna, tel 08-638 93 00, www.glaxosmithkline.se, info.produkt@gsk.com

20090271:REVO:282

• Akut lymfatisk leukemi T-ALL • T-cells lymfoblastom T-LBL

Kommande Disputationer

I nästa nummer

Sigurdur Kristinsson fredagen 12/6 2009 kl. 09.00 Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, föreläsningssal CMM Population-based studies on familiality and prognosis in patients with monoclonal gammopathies Huvudhandledare: Professor Magnus Björkholm Bihandledare: Docent Ola Landgren Fakultetsopponent: Professor Jean-Luc Harousseau, University of Nantes

Nästa nummer av OHE kommer ut i början av september, manusstopp 20 augusti.

Tipsa gärna redaktionen om kommande disputationer inom hematologi och närliggande ämnen. (Vem diputerar, när och var, avhandlingens titel, handledare och opponent. Gärna också några rader om avhandlingens innehåll).

I detta nummer planeras bla följande inslag: Resursläget inom hematologin – KUs utredning Rapport från plasmacellsgruppen - nya riktlinjer för myelom Sammanfattande intryck från EBMT Rapport från EHA Europeiskt möte om tranfusionsindikationer

Lena Brandefors, Sekr lena.brandefors@nll.se

Litet Hematologiskt Kalendarium 2009 Datum

Möte/Kongress

Plats

11-16 /7

XXII ISTH Congress

Boston, USA

17/9

Regionmöte i hematologi

Örebro

7/10

Årsmöte AML gruppen

Skellefteå

5-7/11

5th MPD/MDS meeting

Brooklyn, USA

5-8/12

ASH

New Orleans, USA

Datum

Utbildning

Plats

27-28/8

Karolinska Hematology Seminar

Rimbo

5-7/10

SK-kurs MPD

Skellefteå

7-9/10

Fortbildningsdagarna i hematologi

Skellefteå

Frivilliga specialistexamen i hematologi 7-9/10 muntliga examen

i anslutning till fortbildningsdagarna i Skellefteå 19

Retacrit ® är ett nytt erytropoietin läkemedel

– Hospiras första biosimilar

Retacrit är ett rekombinant humant erytropoietin läkemedel.

epoetin zeta

Sortiment Retacrit 1000 IE/0,3 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta, Retacrit 2000 IE/0,6 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta, Retacrit 3000 IE/0,9 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta, Retacrit 4000 IE/0,4 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta, Retacrit 5000 IE/0,5 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta, Retacrit 6000 IE/0,6 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta, Retacrit 8000 IE/0,8 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta, Retacrit 10000 IE/1,0 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta, Retacrit 20000 IE/0,5 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta, (finns tillgänglig fr. o m. nov 2008), Retacrit 30000 IE/0,75 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta, (finns tillgänglig fr. o m. nov 2008 ), Retacrit 40000 IE/1,0 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta Indikationer – Behandling av anemi vid kronisk njursvikt hos vuxna och pediatriska patienter i hemodialys samt vuxna patienter i peritoneal dialys.

SE retacrit 080507

– Behandling av svår anemi av renalt ursprung åtföljt av kliniska symptom hos vuxna patienter med njurinsufficiens som ännu ej påbörjat dialys.

– Behandling av anemi och reducering av transfusionsbehovet hos vuxna patienter som genomgår kemoterapi för solida tumörer, malignt lymfom eller multipelt myelom och som bedöms löpa risk för behov av transfusion utifrån allmäntillståndet (t.ex. hjärt-/kärlstatus eller anemitillstånd före kemoterapins början).

– Retacrit kan användas för att öka uttaget av eget (autologt) blod hos patienter vid förbehandling inför donation. Sådan användning måste vägas mot den rapporterade risken för tromboembolier. Behandling bör endast ges till patienter med måttlig anemi (hemoglobin (Hb) 10-13g/dl [6,2-8,1 mmol/l], utan järnbrist) och då blodsparande åtgärder ej finns tillgängliga eller anses otillräckliga inför planerad större elektiv kirurgi som bedöms kräva stor mängd blod (4 eller fler enheter blod för kvinnor och 5 eller fler enheter för män).

För ytterligare information se: www.fass.se

Hospira Nordic AB, Box 34116, 100 26 Stockholm. Besöksadress: Rålambsvägen 17 16 tr.

Tel +46 8 672 85 00, fax +46 8 672 85 01, info.se@hospira.com, www.hospira.com