Issuu on Google+

Nr 4, December, årgång 20 Redaktör: Martin Höglund, Uppsala martin.hoglund@medsci.u..se samt Lena Brandefors Medicinkliniken Sunderby sjukhus 971 80 Luleå E-post: lena.brandefors@nll.se www.sfhem.se

Oss hematologer emellan Ordföranden har ordet Tack för förtroendet att kommande två år leda en 47 år gammal välskött (tack Mats Linderholm et al!) förening med cirka 600 medlemmar, stabil ekonomi och en mängd intressanta ämnen på agendan! Nedan har jag valt ut tre frågor i denna mängd, vilka vi i den nya SFH-styrelsen särskilt vill driva. ST-utbildningen. Efterutbildning av färdiga hematologer är relativt väl tillgodosedd, inte minst tack vare fortbildningsdagar, Karolinska Summer Seminar och EHA, jämte aktiviteter organiserade av diagnosgrupperna och av våra vänner i läkemedelsindustrin. Utbudet av mer specialiserade kurser för blivande hematologer är dock bristfälligt. SFH tar därför nu initiativ till att, i samarbete med respektive diagnosgrupper, 1-2 ggr/år arrangera “SK-liknande” 3-dagars-kurser för blivande specialister i hematologi. Alla detaljer är ännu inte klara, men vi tänker oss att varje kurs behandlar några sjukdomsgrupper (MPD, plasmacells-

sjukdoma, akut leukemi etc) och återkommer med cirka tre års mellanrum. Stöd från läkemedels-industrin är en nödvändighet, men ska ske ovillkorat och med genomtänkt regelverk. Första kursen äger rum nästa höst och behandlar myeloproliferativa sjukdomar. Synpunkter på upplägg av dessa utbildningar välkomnas (projektansvarig: Björn Andreasson, Uddevalla)! Därutöver avser vi att bl.a. slutföra arbetet med nya ST-målbeskrivningen (inkl. EHAs curriculum) samt, under ledning av Ingmar Nilsson i Karlstad (nyutnämnd ”SPUR-general”), blåsa liv i de tillfälligt insomnade SPUR-inspektionerna. Mer om detta i nästa nummer av OHE! Utveckling och omvårdnad av Blodcancerregistret (BCR). SFH har sedan mitten av 90-talet varit minst sagt pådrivande vid tillkomst av först akut-leukemi-registret och därefter (2007) av


det webbaserade BCR. Vi talar här om ett långsiktigt, tålmodigt och tidsslukande arbete utfört av hängivna hematologer där det goda samarbetet med Onkologiska Centra (OC) blev nyckeln till framgång. BCR är nu igång för sju diagnoser/ delregister och under 2009 ansluter det åttonde (MDS) – se Dick Stockelberg m.fl. artikel i detta nummer av OHE! Läs gärna även Gunnar Juliusson och medarbetares nypublicerade artikel i Blood om induktionsmortalitet vid AML, vilken helt är baserad på BCR-data (www.bloodjournal.org). Oakttat OC garanterar drift och stabilitet är BCR inget självspelande piano. Det största problemet just nu är att många hematologer, speciellt vid mindre kliniker, har svårt att få tiden att räcka till för omsorgsfull rapportering till BCR - och övriga kvalitetsregister. Löser vi inte detta problem kommer täckningsgrad och datakvalitet förr eller senare bli lidande. SFH kommer därför att i början av nästa år, i samråd med BCRs styrgrupp, uppvakta våra huvudmän för att informera om BCR samt påtala att detta långsiktigt ställer krav på ökade resurser.

Dessutom måste vi se till att få bättre utdatafunktioner i INCA, validering av registerdata, tydligare koppling registerkvalitetsindikatorer samt en fortsatt god feed-back till det troget och träget rapporterande ”fotfolket” (registerrapporter, nyhetsbrev, regionmöten…). Hemsidan. Vi behöver utveckla vår hemsida – modernare gränssnitt, fler funktioner, utökat innehåll (patientfalldiskussioner?), bättre kalendarium och lättare att uppdatera. För att uppnå dessa mål har SFH inlett ett samarbete med webutvecklare Zoran Marinkovic, IT-ansvarig på KarolinskaHuddinge och den som utvecklat EHAs hemsida. Vårt mål är att senast mars månad sjösätta den ”nya” hemsidan. Snara synpunkter från SFHs medlemmar på hemsidans form och innehåll är därför hårdvaluta! Avslutningsvis, det finns två juveler i SFHs krona – Fortbildnings-dagarna och Blodcancerregistret. Om dessa – och en hel del annat – handlar detta nummer av OHE. God läsning - och snart även jul!

>˜Vˆ`>ÃÊqʏˆÛÀB``>ÀiÊ«FÊv>Î>

Växande erfarenhet – ökad trygghet Efter mer än sex års användning i Sverige kan CANCIDAS uppvisa en omfattande dokumentation och klinisk erfarenhet – med fler än 5 miljoner patientdagar världen över1,*. I kombination med de terapeutiska indikationerna inne-

12-08-CAN-S-615-J

bär det ökad trygghet vid behandling av allvarliga svampinfektioner.

CANCIDAS (caspofungin) antimykotikum (echinocandin) för systemiskt bruk med effekt på svampens cellvägg (Rx; EF; SPC 2006-10-24). Flaskor, 50 mg och 70 mg, innehållande pulver till koncentrat till infusionsvätska. Indikationer: behandling av invasiv candidiasis hos vuxna patienter. Behandling av invasiv aspergillos hos vuxna patienter som är behandlingsresistent eller patienter intoleranta mot amfotericin B, lipidformuleringar av amfotericin B och/eller itrakonazol. (Behandlingsresistens definieras som progress av infektion eller ingen förbättring efter minst 7 dagars tidigare behandling med terapeutiska doser av effektiv antimykotisk terapi). Empirisk behandling av troliga svampinfektioner (såsom Candida eller Aspergillus) hos neutropena vuxna patienter med feber. Kontraindikationer: överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Graviditet och amning: (B:3 och IVa) Bör inte användas under graviditet om det inte är absolut nödvändigt och kvinnor som får caspofungin bör inte amma. Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se. 1. Data on file, MSD * Antal beräknat utifrån antalet sålda injektionsflaskor sedan godkännande för försäljning 2001 CANCIDAS är ett registrerat varumärke av Merck & Co., Inc. Whitehouse Station, NJ, USA. MSD, Box 7125, 192 07 SOLLENTUNA.

Tel 08-626 14 00 Foto: Digitalstudion

2


Föreningens timme och Årsmötet den 2 oktober 2008 För er som inte hade möjlighet att delta vid årets Föreningens timme (f d Styrelsens timme) och föreningens Årsmöte under Fortbildningsdagarna, kommer här en liten sammanfattning av vad som diskuterades och beslutades. Föreningens timme inleddes med att Martin Höglund redovisade status för Blodcancer-registret där nu flertalet av de webbaserade delregistren är igång. Viktigt framöver att rutiner för hur inrapporteringen lokalt skall ske samt att SFH´s roll i denna process diskuteras. Martin Höglund presenterade också de diskussioner som företogs under NFH´s Styrelsens timme och Årsmöte under Nordiska Hematologiska Vårmötet i Aalborg, föranledda av ett ökande konkurrensläge för detta möte från bl a det närliggande EHA. Samtliga länders representanter var eniga om att åtgärder behövs och det beslutades att under en tre års observationstid genomföra/överväga följande punkter för att revitalisera mötet; Tidigarelägga mötet för att undvika konkurrens med EHA (redan beslutat för vårmötet i Uppsala som går av stapeln 21-23 april 2010), hålla mötet i eller i närheten av större nordiska städer för att underlätta (tidsmässigt och ekonomiskt) transporter, inkludera de nordiska diagnos- och studiegrupperna i programmet, invitera huvudsakligen nordiska föreläsare, fokusera på yngre deltagare och utbildningssessioner, behålla och vidareutveckla sjuksköterskesessionerna, samt eventuellt inkludera de baltiska kollegorna och överväga samkörning med det Nordiska Koagulationsmötet. Nästa års vårmöte (2009) hålles i Tampere, Finland medan Uppsala står värd 2010 och därefter är det Norges tur 2011. Peter Johansson rapporterade från arbetsgruppen om den nya målbeskrivningen för ST-läkare i hematologi. SoS´s nya föreskrifter och allmänna råd om läkarnas specialisttjänstgöring trädde i kraft den 1 september 2008. Målformuleringarna för hematologi är mera av juridisk karaktär och fungerar inte som konkret stöd vid utformandet av den enskilde ST-läkarens tjänstgöring. ST-utskottet har därför på styrelsens uppdrag arbetat för en europeisk samsyn vad gäller utbildning av specialister i hematologi och därvidlag värderat att EHA´s ”The Hematology Passport” (http://www.ehaweb.org/eha/education/ curriculum_passport), är en rekommendation för de färdigheter och kompetenser, med vissa modifieringar, som en svensk STläkare i hematologi bör besitta (se även dokument i OHE Nr 3, 2008). En livlig diskussion vidtog där det framkom att bl a tidsåtgången för att bli specialist är oklar (SoS anger minst 5 år) och krav framfördes på att en samordning inom landet är viktig. ST-utskottet kommer att arbeta vidare med såväl denna

fråga som att diskutera vidare samordning med europa samt hur man optimalt värderar utbildningsresultaten. Björn Andreasson presenterade förslag till nya SK-kurser för att öka det i nuläget bristfälliga utbudet. Föreslogs två kurser årligen på vardera 2 dagar, varav den ena i samband med Fortbildningsdagarna. Respektive ordförande för diagnosgrupperna har kontaktats och är preliminärt positiva till att diagnosgrupperna ansvarar för dessa kurser. Presenterades även att styrelsen beslutat att lätta på kravet om inkommen reseberättelse före utbetalning av resestipendier. Fortsättningsvis finns således möjlighet att erhålla resestipendiet före avresan men med förbehållet att utebliven reseberättelse diskvalificerar från fortsatt möjlighet att erhålla resestipendier via SFH. Martin Höglund presenterade KU´s nya arbetsuppgifter (se även i OHE Nr 2, 2008). Mats Björeman, Örebro är ny ordförande och ny inom KU är även Kristina Myhr-Eriksson, Sunderbyn. Under det gångna verksamhetsåret har SFH´s styrelse på förslag från KU beslutat att lägga ned verksamheten med medicinska kvalitetsrevisioner som tidigare varit utskottets huvudsakliga uppdrag. KU´s fortsatta arbete kommer att omfatta: Uppdatering av rekommendationerna för hematologisk intensivvård, vilket föreslogs av Franz Rommelt under Föreningens timme 2007. Uppdraget syftar till att utge rekommendationer om vilka minimikrav som bör uppfyllas bemannings-, kompetens- och kringresursmässigt för att bedriva induktionsbehandling av patienter med akut leukemi och högmaligna lymfom. Målsättningen är att presentera ett förslag till rekommendationer till årsmötet 2009 i Skellefteå. Ett andra uppdrag syftar till att inventera och upprätta nätverk via SFH´s hemsida för sällsynta hematologiska diagnoser (PNH, SM, Gaucher, etc). Slutligen och mera på sikt önskar styrelsen att KU skall utreda möjligheten att utföra framtida kvalitetsrevisioner utifrån de inrapporterade resultaten i Blodcancerregistret. På förekommen anledning diskuterades även huruvida SFH´s medlemsregister skall vara tillgängligt för utskick till enskilda medlemmar t ex med avsikt att distribuera avhandlingar, inbjudningar till kurser etc. Förslaget har diskuterats tidigare och styrelsen beslöt då att medlemsregister inte skulle vara tillgängligt, främst med tanke på att den enskilde medlemmen inte hade givit sitt tillstånd. Under mötet i Göteborg framkom även viss oro för att medlemsregistret skulle bli tillgängligt för läkemedelsindustrin. Nuvarande medlemsregister är manuellt med de begränsningar detta innebär för uppdatering och aktualitet och det framkom önskemål om att utnyttja SFH´s gynnsamma ekonomi för att genomföra ett webbaserat medlemsregister där också individuellt ställningstagande till eventuellt utskick till enskilda medlemmar kan inkluderas. I avvaktan på att detta är genomfört kommer inte medlemsregisterutskick att företas till enskilda medlemmar. 3


Flera medlemmar tog upp frågan om hur yngre kollegor skall kunna motiveras till deltagande i möten och konferenser och det betonades arbetsgivarens roll i sammanhanget.

1999 – 2000 och studierektor 2002 – 2007. Sedan nov. 2007 är hon läkarsamordnare för hela medicinkliniken, Sundsvall.

Vid årsmötet som följde direkt efter föreningens timme valdes Martin Höglund som ny ordförande, Lena Brandefors som ny sekreterare, Conny Carlsson som ny ordinarie ledamot samt omvaldes Maria Strandberg som skattmästare. I styrelsen ingår också som ordinarie ledamöter Hans Hägglund och Björn Andreasson. Maria Eckerrot och Ingemar Nilsson omvaldes som revisorer och i valberedningen omvaldes Rickard Lerner, Birgitta Lauri och Gunnar Juliusson. Årsmötet valde också Jan Samuelsson och Mats Linderholm till arbetsgrupp för översyn av SFH´s stadgar. Avslutningsvis hälsades alla välkomna till nästa års Fortbildningsdagar i Skellefteå 7-9/10 med Olof Hasslow som lokalt ansvarig.

Björn är anställd på Sahlgrenska Universitetssjukhuset men är för närvarande utlånad till Uddevalla sjukhus. Han blev färdig hematolog 1990 och är även studierektor för AT- och ST läkarna i Uddevalla. MPD är hans huvudintresse och han är medlem i Nordiska MPD-gruppen och deltagit i utformande av NMPD guidelines.

Lars Nilsson F d sekreterare

Presentation av nya styrelsen Vid årsmötet i anslutning till Fortbildningsdagarna i Göteborg den 2 oktober 2008 skedde nyval på två poster i SFHs styrelse. Lena Brandefors, Luleå tillträdde posten som sekreterare och Conny Carlsson, Halmstad posten som övrig ledamot. Martin Höglund, Uppsala axlar nu ordförandeskapet under 2 år. Den nya styrelsen har nu följande utseende: Martin Höglund, Uppsala, ordförande. Martin är sedan många år verksam vid VO Hematologi, Akademiska sjukhuset, men har ett förflutet vid Hudiksvalls sjukhus samt har även tjänstgjort i Eskilstuna. Hematologiskt intresse brett. Ordförande i Svenska AML-gruppen samt ansvarig för svenska KML-registret.. Martin har tidigare (2000-2001) varit sekreterare i SFH samt varit ordförande i föreningens kvalitetsutskott.

Hans Hägglund, Stockholm, övrig ledamot. Hans Hägglund har arbetet på Hematologiskt Centrum, Huddinge sedan 1999 framför allt med allogen SCT samt ALL. Han är medlem i Svenska ALL-gruppen, Nordiska BMT gruppen samt i det nystartade ”Center of excellence” för mastocytos på Karolinska Universitetssjukhuset/Karolinska Institutet. Från 1 januari, 2009 kommer han även att arbeta 50% som projektledare på Nya Karolinska Solna. Conny Carlsson, Halmstad, övrig ledamot. Conny är uppvuxen i Halmstad där han också gjort sin AToch ST-tjänstgöring. Efter randutbildning i Lund blev han färdig hematolog 2003. Han arbetar vid medicinkliniken i Halmstad sedan 1995. Viktoria Hjalmar, Stockholm, adjungerad fackliga frågor. Viktoria är verksam som hematolog och sektionschef på Hematologiskt Centrum, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna. För närvarande är hon barnledig med sitt tredje barn Oskar, däremellan hinner hon bevaka de fackliga frågorna åt SFH Maria Liljeholm, adjungerad yngre representant.

Lena Brandefors, Luleå, sekreterare

Maria har gjort sin AT-tjänstgöring i Östersund och påbörjade sin ST-tjänstgöring i Umeå 2000. Blev 2007 färdig internmedicinare och beräknas bli färdig hematolog om drygt 1 år. Gör för närvarande sin randning inom lab specialiteterna. Hon har sedan på 2 år tillbaka varit studierektor för AT-läkarna på medicinkliniken i Umeå.

Lena har varit Norrbotten trogen och med några kortare avbrott arbetat vid medicinkliniken i Luleå / Sunderbyn sedan början av 1990-talet. Hon sitter som representant för norra regionen i Svenska lymfomgruppen och är även engagerad i MDS-gruppen.

Som ni ser finns representanter i styrelsen från norr till söder, hör gärna av Er till oss om ni har tankar och förslag om föreningens arbete. Mer information om föreningens utskott och arbete finns också på hemsidan htpp://www.svls:se/sektioner/he.

Maria Strandberg, Sundsvall, skattmästare.

Lena Brandefors sekreterare

Maria arbetar på medicinkliniken i Sundsvall sedan 1994 och är färdig hematolog sedan 1999. Hon är engagerad i Svenska KLL-gruppen, myelomgruppen och MPD-gruppen. Vid medicinkliniken i Sundsvall har hon varit schemaläggare under åren 4

Björn Andreasson, Uddevalla, övrig ledamot (stipendiansvarig)


För behandling av viSSa reSiStenta, invaSiva SvampinFektioner hoS vUXna

Oral suspension, en praktisk och väl tolererad doseringsform både på sjukhus och hemma.

Styrka och säkerhet möts Signifikant bättre behandlingssvar än traditionell behandling av resistent aspergillusinfektion1, 2 -Û>ÀÃvÀiŽiÛi˜ÃÊۈ`ÊLi…>˜`ˆ˜}Ê>ÛÊÀiÈÃÌi˜Ì>Ê>ëiÀ}ˆÕȘviŽÌˆœ˜iÀɈ˜ÌœiÀ>˜Ì>Ê«>̈i˜ÌiÀ£]Ó ˜ŽÕ`iÀ>ÀÊ°ÊvՓˆ}>ÌÕÃ]Ê°Êv>ÛÕÃ]ʰʘˆ}iÀʜV…ÊëiÀ}ˆÕÃ>ÀÌiÀ

xä¯

*rä°ääÈ {ä¯ Îä¯ Óä¯

{Ó¯

£ä¯

Óȯ

Ê­˜r{x®

Ê­˜rÓÓ®

ä¯ "8 "À>Ê-Õëi˜Ãˆœ˜ nääʓ}É`>}Ê­Õ««`i>ÌʈÊÌÛFÊ`œÃiÀ® ­˜r£äÇ®

Samtliga patienter hade tidigare behandlingsresistent sjukdom eller var intoleranta mot en eller fler av följande (inklusive kombinationer)3: • • • • Referenser:

Liposomalt amfotericin B Amfotericin B1 Itrakonazol1 I Noxafilarmen även försöksläkemedel (inklusive azoler och echinocandiner)3 1

/À>`ˆÌˆœ˜iÊLi…>˜`ˆ˜} ­ ÝÌiÀ˜ÊŽœ˜ÌÀœ}ÀÕ««® ­˜rnÈ®

Traditionell behandling: Terapier som användes för extern kontrollgrupp (inklusive kombinationer): • • • •

Liposomalt amfotericin B1 Amfotericin B1 Itrakonazol1 Försöksläkemedel (inklusive azoler och echinocandiner)3

1. NOXAFIL summary of poducts. 2. Raad I, Chapman S, Bradsher R, et al. Posaconazole (POS) salvage therapy for invasive fungal infections (IFI). Poster presented at: 44th Annual Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy; October 30–November 2, 2004; WaSHINGTON, DC. POSTER M-669. 3. DATA ON FILE.

Noxafil® (posakonazol) Oral suspension 40 mg/ml (receptbelagt). Antimykotikum för systemiskt bruk. Indikationsområden: Noxafil är avsett för behandling av vissa behandlingsresistenta invasiva svampsjukdomar hos vuxna samt orofaryngeal candida där topikal behandling förväntas ha otillräcklig effekt. Noxafil är även indicerat för profylaktisk behandling av patienter med hög risk för invasiva svampsjukdomar. Pris 105 ml flaska 6 355 kr. För mer information se www.fass.se Produktresumé från 2007-10-30

Schering-Plough AB, Box 6185, 102 33 Stockholm, Tel 08-522 21 500, Fax 08-522 21 501 www.schering-plough.se

Nu har Noxafil fått en egen hemsida. Besök gärna

noxafil.nu


Rapport från Karolinska Hematology Seminar VI

Det är som alltid imponerande att höra hur man i Tyskland lyckas med att i princip ha ett studieprotokoll för varje riskgrupp oavsett hematologisk malignitet.

Årets möte gick av stapeln 28-29 augusti i sedvanlig vacker Roslagsmiljö på Johannesbergs slott. Mötet hade samlat ett 40-tal svenska deltagare samt ett par estniska kollegor.

Joan Bladé uppdaterade oss om MGUS och myelom och började med att påminna om att risken för myelomutveckling är statistiskt sett minst vid normal ratio av lätta kedjor i urinen, M-komponent av IgG-typ och M-komponent mindre än 15 g/l. Cytogenetiska undersökningar vid multipelt myelom har visat att hyperdiploidi och t(11;14); uppreglering av cyklin D1 tycks vara markörer för bättre prognos med tillgänglig terapi, alla andra cytogenetiska förändringar är i nuläget negativa prognosmarkörer. Staging (IMWG 2005) med hjälp av beta-2-mikroglobulin (< 3,5 resp > 5,5 och albumin >35) ger information om bättre och sämre medianöverlevnad (62 resp 29 månader). Han gav sedan en noggrann genomgång av tillgängliga terapier och diskuterade i vilken ordning man bör pröva dem. Det finns många olösta frågor och terapivalen är komplexa. Förbättrar nya primära terapier resultatet efter högdosbehandling? Finns det en roll för underhållsbehandling efter högdos? Har patienter som uppnår CR med primärbehandling nytta av högdos? Är högdosbehandling överhuvudtaget indicerad i den nya eran med många nya terapimöjligheter? Allo-RIC är kanske bättre än dubbel autolog SCT. Många alternativ finns också för äldre patienter; MP, MPT, MPV, Len/Dex, MPR, Thal/Dex, Cyklo/Thal/Dex och valen styrs av biverkningsprofil, längd av behandlingssvar, tidigare behandlingar. Två Blood– artiklar från 2008 som berör nya terapier rekommenderades för vidare studier; Kumar et al Blood 2008;111:2516 och i samma nummer Brenner et al sid 2521.

Första dagen innehöll ett blandat program om KML, Hodgkin och myelom, medan andra dagen var vikt åt KLL. Andreas Hochhaus gav en informativ översikt av KML; state of the art 2008. 6 års- överlevnaden har efter imatinib introducerades stigit från 40% till drygt 80%. 18 månaders behandling med imatinib anses vara en vattendelare, om ej CCyR då bör behandlingen bytas, om ej MMR har uppnåtts bör mutationsanalys göras för ställningstagande till annan tyrosinkinashämmare. Vi vet dock inte ännu om MMR är nödvändigt för långtidsöverlevnad. Hochhaus varnande för den nya doktorssjukan ”PCR-itis” med överdriven tro till täta sofistikerade prover utan att resultatet har korrekta konsekvenser för handläggningen! Huruvida 400 eller 800 mg Glivec är optimal dos är inte helt klarlagt men 800 mg har mer biverkningar och bör därför i nuläget bara ges till utvalda patienter. Kan man sluta behandla en välkontrollerad välinställd patient? Sannolikt inte under någon längre period, majoriteten svarar dock igen vid progress. Vissa har valt den lösningen under graviditet, Hochhaus förordade dock byte till interferon som ett säkrare alternativ. Allogen SCT har fortfarande sin plats vid dåligt behandlingssvar, resistens pga mutationer eller svåra biverkningar av tyrosinkinashämmare Volker Diehl höll en utmärkt presentation om Hodgkin som inleddes med en historisk exposé för att landa i de aktuella frågorna om tumörstamcellernas CD20-positivitet kan utnyttjas kliniskt. Han fortsatte sedan med att berätta om de aktuella tyska behandlingsstudierna. I dessa har man fokuserat på att försöka styra behandlingsintensitet efter riskfaktorer. För patienter i låga stadier utan riskfaktorer har man kunnat minska mängden kemoterapi med oförändrat goda resultat (HD10 och HD-13). PET är idag en etablerad utvärderingsmetod vid Hodgkins sjukdom då PET-negativitet efter avslutad sjukom har visat sig ha stor prognostisk betydelse, medan tidigt negativ PET efter två kurer förefaller ha prognostisk betydelse främst vid avancerad sjukdom. I den kommande tyska studien för patienter med avancerad sjukdom (HD18) kommer patienter som är PET-negativa efter två kurer att randomiseras mellan fortsatt eskalerad BEACOPP och standard BEACOPP. 6

Dagen avslutades med att Steve Johnson ledde en diskussion om hur vi på bästa sätt kan lämna diagnosbesked till patienter och anhöriga. Detta illustrerades också av ett dramatiskt rollspel mellan Claes Karlsson och en spelad ung KLL-patient med ogynsamma prognosmarkörer. Dag två inleddes med att Robin Foà föreläste om diagnostiska kriterier samt genetiska och molekylära riskmarkörer vid KLL, ett område där mycket hänt inom det senaste årtiondet och nu börjar få betydelse även inom kliniken i samband med ställningstagande till terapival, vilket också var något som Michael Hallek tog upp i nästa presentation. Den intressanta pågånde tyska studien CLL7 randomiserar patienter med ogynsamma prognostiska markörer (11q- eller 17p-deletion, omuterad IgV H , högt thymidinkinas eller lymfocytfördubblingstid < 1år) mellan expektans och remissionssyftande behandling med FCR. Förhoppningsvis kan denna studie ge svar på om det lönar sig att i denna grupp av högriskpatienter intervenera tidigt. Han redogjorde också mycket kortfattat för


resultaten av de senaste studierna i den tyska KLL-gruppen, där CLL8 som randomiserat mellan FC och FCR som första linjens behandling sannolikt kan komma få stor framtida betydelse i kliniken. Studien är stängd efter det att en första analys visat att FCR hade 35 % högre andel progressionsfri överlevnad efter 2 år jämfört med FC. En slutlig analys kommer att presenteras på ASH, och det är därför för tidigt att dra några slutsatser innan dess. Det avslutande föredraget om handläggningen av KLLpatienter i ett mer avancerat stadium hölls utav John Gribben. Handläggningen av dessa patienter har blivit allt mer komplicerad eftersom antalet terapeutiska möjligheter ökat, men också till följd av att modern remissionsyftande behandling tycks innebära sämre svar på andra linjens behandling. Nyligen genomförda studier med FCR och CFAR togs upp, likaså den idag kontroversiella frågan om vilken roll alemtuzumab kan ha som underhållsbehandling. Optimal tidpunkt efter tidigare terapi samt dos förefaller vara synnerligen viktigt för att inte toxiciteten skall vara alltför stor.

Stamcellstransplantation vid KLL är idag den enda möjligheten till kurativ behandling vid KLL, och har i takt med att den transplantationsrelaterade mortaliteten sjunkit blivit ett allt viktigare terapeutiskt alternativ vilket också återspeglas i de nyutkomna rekommendationerna från EBMT. Patienter med 17p-deletion och behandlingsindikation bör transplanteras, likaså patienter med relaps inom 2 år efter behandling med FC. Som helhet var det ett mycket lyckat möte. Konceptet med allmänna föreläsningar första dagen och där andra dagen var vikt åt en specifik sjukdom fungerade väl. Det var också roligt att notera att föreläsarnas synpunkter och rekommendationen i hög grad stämmer överens med de nya nationella riktlinjerna för KLL. Tack till Magnus Björkholm och Roche som även detta år lyckats få till ett högklassigt möte inom landets gränser! Stefan Norin och Eva Löfvenberg Hematologiskt Centrum Karolinska Huddinge

Två sidor av Ecalta (anidulafungin) ®

Referenser: Reboli A, et al. N Engl J Med 2007; 356: 2472-82 och Produktresumé Ecalta ® (anidulafungin). Ecalta ® (anidulafungin). Rx. EF. Övriga antimykotika för systemiskt bruk. Indikation: Behandling av invasiv candidiasis hos vuxna icke neutropena patienter. Förpackningar: Pulver och vätska till koncentrat till infusionsvätska, lösning 100 mg. För prisuppgifter och ytterligare information, se www.fass.se. Senaste översynen av informationen 2007-09-20.

Effekt utan dosjustering

552-Pfizer-26-2008-7502

Ecalta förenar styrka och enkelhet vid behandling av allvarliga invasiva candidainfektioner: Styrka Fungicid effekt Brett spektrum Enkelhet Fördelaktig farmakokinetik – Doseras oberoende av patientens leveroch njurfunktion – Inga kända läkemedelsinteraktioner Ecalta tillhör echonocandinerna och har indikationen invasiva candidainfektioner hos vuxna icke-neutropena patienter.

Pfizer AB. Telefon 08-550 520 00. Fax 08-550 520 10. www.pfizer.se

7


Fortbildningsdagarna i hematologi – 1-3 oktober Med Göteborg som värd för Fortbildningsdagarna öppnades mötet med det lokalt förankrade temat trombocytforskning, särskilt ITP. ITP är ett mycket aktuellt område där nya behandlingsmöjligheter är på väg. Professor Hans Wadenvik, Sahlgrenska hade bjudit in Dr Terry Gernsheimer från Fred Hutchinson Cancer Research Center i Seattle som höll en föreläsning med titeln ”The pathophysiology of ITP revisited: opportunities for a new therapeutic approach”. Terry diskuterade ineffektiv trombopoes vid ITP och betydelsen av de nya trombopoetinreceptoragonisterna. Två nya läkemedel av denna typ kommer troligen snart att nå den svenska marknaden; romiplostim och eltrombopag. Romiplostim är ett rekombinant protein som ges som subkutan injektion veckovis och godkändes av den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA i augusti 2008. Eltrombopag är en liten molekyl som ges som daglig tablett, ännu inte godkänd av FDA. Båda preparaten har i kliniska studier visat tydlig effekt. Resultaten från de kliniska studierna visades och de nya läkemedlens effekter och potentiella risker belystes. Terry Gernsheimer är en mycket pedagogisk och entusiasmerande föreläsare. För er som missade tillfället i Göteborg kan vi varmt rekommendera ”education program” på ASH i december där hon kommer att medverka. Efter föreläsningen bjöds på buffé på kårhusrestaurangen på Chalmers. Tidigt torsdag morgon följdes Terry Gernsheimers föreläsning upp med en ”meet the expert” – en diskussion om ITP där Hans Wadenvik, tog upp patientfall och där tillfälle fanns för publiken att diskutera egna fall och ställa frågor. Mötet öppnades officiellt på torsdagen av Jan Westin, hedersledamot i Svensk förening för hematologi. Han var den som startade fortbildningsdagarna i hematologi (eller efterutbildningsdagarna som det hette då). Det första mötet hölls i just Göteborg 1985 med Jan Westin som organisatör. Jan höll en kort exposé över föreningens och fortbildningsdagarnas historia, med blicken riktad mot framtiden. Årets möte var det tjugofjärde i ordningen och med små förändringar har konceptet varit vinnande sedan dess. 8

Torsdag förmiddag ägnades åt en lång session om transplantation, med tyngdpunkt på allogen transplantation. Transplantation är förvånande nog ett ämne som faktiskt aldrig tidigare varit uppe som en egen programpunkt under fortbildningsdagarna. Moderatorn Jan-Erik Johansson, Sahlgrenska höll först en orienterande bakgrund bland annat om indikationer och kontraindikationer för transplantation, val av donator och stamcellskälla och om graft-versus-hostsjukdomens patofysiologi. Föreläsningen var därefter utformad som en ”boxningsmatch i tre ronder”. Stig Lenhoff, Lund, och Hans Hägglund, Huddinge, argumenterade för och emot transplantation i olika patientfall. Publiken fick vara med och fälla avgörandet om transplantation skulle genomföras eller inte efter att ha hört argumenten. Det var ett mycket uppskattat föreläsningsupplägg. Vem som vann matchen, Lund eller Huddinge, är dock lite oklart. Stig Lenhoff avslutade sessionen med att tala om ”Livet efter transplantationen”, och då naturligtvis om graft-versus-hostsjukdomen och att den alltid måste misstänkas vid de mest varierande symtombilder. Fler och fler patienter har glädjande nog genomgått allogen stamcellstransplantation och blivit långtidsöverlevare och de följs inte alltid upp av enbart transplantationshematologer. Långtidsöverlevarna har nedsatt livskvalitet (egen skattning) under relativt lång tid, 3–5 år, men livskvaliteten närmar sig sedan normalpopulationen. De är dock oftare ensamstående, arbetslösa/sjukskrivna och har en ökad risk för död jämfört med referenspopulationen. Såväl läkarvetenskap som läkekonst är grundstenar i vår dagliga yrkesroll, men läkekonsten är inte alltid representerad i vår fortbildning. Årets läkekonstföreläsning var mycket uppskattad och innehöll dessutom just konst, skapad av patienter och anhöriga. Kristina Elgenstierna, kurator på Universitetssjukhuset i Örebro, talade om ämnet ”Familjen och den svårt sjuke patienten”. Hon hade i ett arbete med gestaltningsterapi följt att antal par där den ene partnern var livshotande sjuk i cancersjukdom. Föreläsningen var oerhört sorglig, vacker och samtidigt full av hopp. Många av oss åhörare kände tårarna komma och det hade nog varit på sin plats med en stund av eftertanke, men som vi tidigare under dagen fått höra av Jan


SE-ARA-O-011-2008-NOV-B

Energi att leva

Skräddarsytt för patienten: • En injektion var 3:e vecka eller en injektion varje vecka1,2 • Synkront eller asynkront med kemoterapin3 • Förfylld injektionspenna eller förfylld spruta1

Aranesp® (darbepoetin alfa) Rxs. Indikationer: Behandling av symptomgivande anemi hos vuxna cancerpatienter med icke-myeloida maligniteter som behandlas med kemoterapi. Rekommenderad startdos är 500 µg (6,75 μg/kg) givet en gång var 3:e vecka eller 2,25 μg/kg kroppsvikt givet en gång per vecka. Förfyllda injektionssprutor 10 - 500 µg samt förfyllda injektionspennor 20, 40, 60, 80, 100, 130, 150, 300 samt 500 μg. För fullständig information vid förskrivning, produktresumé och aktuella priser, se www.fass.se och www.tlv.se. Datum för översyn av produktresumén: september 2008.

Gustav III:s Boulevard 54 169 27 Solna 08 - 695 11 00 www.amgen.se

1. Aranesp® produktresumé (Amgen september 2008), www.fass.se . 2. Canon JL et al. J Natl Cancer Inst 2006;98:273-84. 3. Glaspy J et al. Eur J Cancer. 2005;41:1140-1149.


Westin är högt tempo något som alltid karaktäriserat fortbildningsdagarna, så även i år. Så efter detta fick vi snabbt byta fokus, torka tårarna och i stället gratulera vinnaren av ”Årets hematologiska avhandling” Yenan T. Bryceson, Karolinska institutet, för hans avhandling ”Triggering and mechanisms of natural killer cell mediated cytotoxicity”. Han belönades med diplom och ett stipendium på 10 000 kronor från Blodcanc er förbu nde t . För bundets ordförande, Christina Bergdahl, var på plats för att dela ut priset. Yenan T. Br yce son b erättade sedan om sina arbeten, som innefattade såväl studier på drosophilaceller som mer patientorienterad forskning. Han har med sin grupp studerat natural killer-celler (NK-celler) hos patienter med familjär hemofagocyterande lymfohistiocytos (FHL). De har bland annat observerat en defekt NK-cellsdegranulering. Dessa observationer kan delvis förklara patofysiologin bakom FHL och dessutom kan värdering av NK-cellsfunktionen underlätta diagnostiken vid klinisk misstanke om tillståndet. På torsdagens eftermiddag fick vi en klargörande och tydlig föreläsning om myelodysplastiskt syndrom (MDS) av Eva Hellström Lindberg, Huddinge. På endast en halvtimme lyckades Eva gå igenom WHO-klassifikationen, aktuell behandling och, med hjälp av Karin Jansson, ST-läkare från Karlstad, dra ett patientfall utan att det kändes pressat. Imponerande! Eva, tidigare ordförande i European hematology association (EHA) och fortfarande engagerad i europeisk hematologi, berättade sedan under programpunkten ”Recent update” 10

om arbetet med ett europeiskt curriculum för hematologer. Detta syftar till att ta fram rekommendationer för vilka kunskaper en hematolog bör ha, dels för att höja kvaliteten på utbildningen av hematologer, och därmed patientomhändertagandet, men också för att underlätta rörligheten för specialister inom Europa. Ytterligare forskningsstipendier till yngre lymfomforskare delades ut innan torsdagens arbete avslutades med Föreningens timme och årsmöte. På torsdagskvällen hölls middag på Stora Teaterns scen. Herman Nilsson-Ehle, Sahlgrenska, även han en före detta arrangör av fortbildningsdagar, guidade oss genom middagen som toastmaster. Vi hade glädjen att välkomna en ny hedersledamot i föreningen, Ingemar Turesson, Malmö och att gratulera åtta kollegor som klarat sin specialistexamen. Under middagen berättade en uppskattad gästföreläsare om sina tvillingstudier inom koagulation under vatten med inriktning på blödningstid. Efter middagen var det traditionsenligt dans, denna gång till bandet Valdemar under ledning av Valdemar Erling, hematolog, Kungälv. Fredagens förmiddag var vikt åt lymfom. Den långa sessionen behandlade kronisk lymfatisk leukemi. För programmet stod svenska KLL-gruppen med Eva Kimby, Huddinge, som moderator. Göran Roos, Umeå, talade om de olika nya prognosmarkörerna och deras signifikans. Karin Karlsson, Lund, gick igenom aktuell behandling av KLL och visade på en viss renässans för klorambucil. Jeanette Lundin, Huddinge, gav


en uppdatering av behandling med alemtuzumab. Indikationen refraktär KLL är etablerad, men i en svensk fas II-studie publicerad 2002 förelåg en svarsfrekvens på över 80 procent vid primärbehandling med enbart antikroppen, utan allvarliga infektionskomplikationer. I en nyligen publicerad stor randomiserad studie var svarsfrekvensen för alemtuzumab också över 80 procent (signifikant bättre än de 55 procent klorambucil ledde till), svaret var oberoende av cytogenetik. Progressionsfri överlevnad var också signifikant bättre för alemtuzumab. Övriga antikroppar som prövas vid KLL är rituximab och en ”ny” anti-CD-20-antikropp (ofatumumab, HuMaxCD20). Kommande randomiserade studier kommer att inriktas på förstalinjeskombinationer av cytostatika och antikroppar. Redan nu uppnår en del av patienterna molekylär remission och koppling av detta till överlevnad och på sikt kanske bot är mycket spännande. Infektionsproblematiken generellt är hanterbar, med vissa frågetecken för CMV-reaktivering Indikationer för allogen stamcellstransplantation av KLL-patienter belystes av Hans Hägglund. EBMT-studien om autolog transplantation utvärderas fortfarande och rollen för autolog är något oklar. Vid allogen transplantation är det RIC som gäller, enligt Hans som visade såväl Huddinges som Seattles erfarenheter. Resultaten är sämre för patienter med kemorefraktär sjukdom, ”bulky” sjukdom och komorbiditet. Hans föreslog att patienter med purinanalogrefraktär sjukdom, tidigt återfall efter autolog transplantation eller högriskmarkörer i form av cytogenetik och mutationsstatus så tidigt som möjligt ska diskuteras med ett transplantationscenter för att undvika alltför omfattande cytostatikabelastning innan eventuell allogen transplantation. Herman Nilsson-Ehle fortsatte med mantelcellslymfom och påminde oss om att sjukdomen kan visa sig vara en ”ulv i fårakläder” om man inte är noggrann med diagnostiken. Data från de nordiska mantelcellsstudierna presenterades; intensiv behandling och högdosbehandling med stamcellsstöd i första remission har förbättrat prognosen avsevärt för patienter under 65 år. Patientfall presenterades under föreläsningen av

Olle Werlenius, ST-läkare, Sahlgrenska och Mia Wikström Ekroth, ST-läkare, Skövde. En genomgång av en lite ovanligare hematologisk sjukdom brukar alltid finnas med på programmet. I år handlade det om systemisk mastocytos, där man kan räkna med cirka tio nya fall per år bland vuxna i Sverige, varav endast en har den aggressiva varianten av sjukdomen. En tredjedel av fallen är associerade med annan hematologisk sjukdom. Det är inte alla patienter som har hudlesioner eller där histamin och/ eller tryptasnivåerna är förhöjda och då kan diagnostiken bli svår. För sådana ovanliga sjukdomar behöver man bygga upp kunskapscenter dit man kan vända sig med frågor vid behov. Karolinska ingår i ett europeiskt nätverk och är vårt nationella ”center of excellence” för mastocytos. Två kollegor i nätverket, Hans Hägglund och Birgitta Sander, båda från Huddinge föreläste om diagnostik, klinik och behandling tillsammans med Johanna Abelsson, ST-läkare, Uddevalla, som berättade om ett patientfall som tydligt illustrerade hur knepigt det kan vara. Avslutningsvis föreläste Gunnar Birgegård, Uppsala, under titeln ”Järninlagring – behandling – vem, när, hur och varför?” Även detta ämnes svårigheter belystes med en fallpresentation av Mats Engström, ST-läkare, Södersjukhuset. Gunnars presentation ledde till en livlig frågestund trots den sena fredagen. Gunnar gjorde också reklam för nästa års fortbildningsdagar, som kommer att hållas i Skellefteå den 7–9 oktober, med Olof Hasslow som lokalt ansvarig. Planeringen för dagarna är i full gång. Slutligen vill jag som arrangör tacka alla deltagare, utställare och föreläsare som tillsammans gjorde årets fortbildningsdagar till, i mina ögon, riktigt trevliga höstdagar i Göteborg med intressanta diskussioner, spännande nyheter och trevlig samvaro. Väl mött i Skellefteå nästa år! Lovisa Wennström sekreterare i fortbildningsutskottet 11


Jan Palmblad hedersmedlem i ASH Som tidigare meddelats har professor Jan Palmblad vid Hematologiskt Centrum Karolinska/Huddinge utnämnts till ”Distinguished emeritus member of the American Society of Hematology” för sina insatser inom hematologisk klinik och forskning. Jan har författat ca 430 artiklar, varav 239 listas på PUBMED i oktober 2008. Efter med.lic.examen 1969 arbetade Jan som underläkare vid Medicinklinik lV på Södersjukhuset. Där grundlades hans intresse för hematologi genom att Professor Lars Engstedt byggde upp en klinisk hematologisk verksamhet inom den internmedicinska kliniken. Jan blev specialist i invärtesmedicin 1974, och uppnådde behörighet i hematologi 1977. Samtidigt med sin kliniska utbildning började Jan att i laboratoriet studera granulocyternas funktion. Jan disputerade vid Karolinska Institutet (KI) Södersjukhuset 1977. Avhandlingens titel var Malnutrition and Host Defense. I avhandlingen studerades redan vid denna tidpunkt i dagarna ytterst aktuella ämnen som obestitas, anorexi samt akut energideprivation och deras effekter på immunförsvaret. Efter post-doc arbete vid Uniformed Services University of the Health Sciences i Bethesda, återvände Jan till Södersjukhuset där han etablerade ett laboratorium för klinisk granulocytforskning, och 1978 utnämndes till docent vid Karolinska institutet. I laboratoriet studerades så vitt skilda områden som basal granulocyt- och endotelcellsfysiologi, medfödda granulocytsjukdomar, reumatiska sjukdomar, maligna blodsjukdomar, blodskador av läkemedel, etanolens inverkan på immunsystemet och malnutrition. Fram till 1996 då hematologi och reumatologi flyttade från SÖS till dåvarande Huddinge sjukhus handledde Jan 12 kliniker fram till avhandling vid KI. Jan inspirerade också flertalet av sina tidigare doktorander till fortsatt forskning, vilket resulterat i att många av Jans ”elever” blivit docenter vid KI. Vidare var Jan en av arkitekterna bakom det kliniska forskningscenter som byggdes vid Södersjukhuset. Jan utnämndes 1995 till biträdande professor i medicin vid Karolinska institutet. 1997 utnämndes Jan till att vara professorn i medicin vid Karolinska institutet, Huddinge universi¬tetssjukhus fr. o m 98-01-01, efter de tidigare professorerna Gunnar Birke och Gösta Gahrton. På Huddinge sjukhus utvecklade Jan sitt laboratorium till ett större center för inflammationsforskning. Han startade en lång rad nya samarbeten med kollegor från bland annat barnmedicin, kirurgi och lungmedicin. Mellan 1998 och 2007 handledde Jan ytterligare 7 personer till avhandling, och han är fortfarande handledare för två doktorander. Vid 12 tillfällen har Jan varit opponent vid disputation. Samarbeten har också etablerats med en rad internationella forskningscentra såsom National Institutes of Health i Bethesda (J Gallin, H Malech), Boston City University (DG Wright), University 12

of California San Francisco (E Goetzl), Harvard School of Medicine (J Folkman och CN Serhan), Universitetet i Hannover (K Welte), University of Utah, Salt Lake City (G Zimmerman och J Prchal), Rigshospitalet i Köpenhamn (N Borregaard) och University of Crete (G Eliopoulos, H Papadaki). Jan har under många år varit en internationellt drivande kraft inom fältet medfödda granulocytsjukdomar, fr.a kongenital neutropeni. Sedan 1992 har Jan varit ordförande i Nordiska Neutropeniklubben och sedan 1996 Local Liasion Physician för Skandinavien i The Severe Chronic Neutropenia International Registry. 1992-1996 var Jan styrelsemedlem av The International Immunocompromised Host Society, och 2004-2007 ordförande i Scientific Working Group on Granulocyte and Monocyte Disorders inom European Hematology Association. Parallellt med denna forskningsgärning har Jan varit en drivande kraft bakom utvecklingen av den kliniska undervisningen av medicine kandidater. Jan deltog redan på 70-talet i undervisningen av medicine kandidater och är allt sedan dess en mycket uppskattad föreläsare. Ingen kan som Jan på ett elegant och begripligt sätt med inslag av litterära citat och historiska bakåtblickar förklara varför det är bra att ha feber eller att reagera med en inflammation på en sticka i foten. Jan har tjänstgjort som klinisk lärare, högskole-(universitets)lektor och studierektor. Under många år har Jan arbetat inom Linjenämnden för läkarut¬bildning och programkommitten för grundutbildningen i invärtesmedicin vid Karolinska Institutet. Jan var prefekt vid Institutionen Södersjukhuset och senare även vid Institutionen för medicin Huddinge. Jan arbetade under många år mycket aktivt i undervisningen av sjuksköterskor. Han startade även en mångårig utbildning för läkare från icke-EU-länder, så att de skulle få inblick i svensk sjukvård, få sina kunskaper i medicin, kirurgi, psykiatri, gyneko¬logi uppgraderade så att de var bättre rustade för att ta sig igenom det s k TULE-provet, som skulle ge dem tillgång till AT-platser eller motsvarande. Projektet, som benämndes Prepa¬randkurser, finansierades av Regeringen via Länsarbetsnämnden. Verksamheten uppmärksammades brett i media, av departementen mm och avslutades först 2007. Vi som haft förmånen att känna Jan i många år vet dessutom att hans kunskap och intresse inte på något inskränker sig till medicinsk forskning och utbildning. Istället är Jan något av en Leonardo-människa med omfattande kunskaper om klassisk konst och musik, viner och goda efterrätter. På senare år har också en hantverksådra börjat framstå allt mer, vilket kommit väl till hands på bl. a familjens landställe. Vi är stolta över att kunna kalla Jan vän och kollega, och gläds åt den ytterst välförtjänta utmärkelsen. Jan Samuelsson, Richard Lerner och Ann-Mari Udén-Blohmé


Retacrit ® är ett nytt erytropoietin läkemedel

– Hospiras första biosimilar

Retacrit är ett rekombinant humant erytropoietin läkemedel.

epoetin zeta

Sortiment Retacrit 1000 IE/0,3 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta, Retacrit 2000 IE/0,6 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta, Retacrit 3000 IE/0,9 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta, Retacrit 4000 IE/0,4 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta, Retacrit 5000 IE/0,5 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta, Retacrit 6000 IE/0,6 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta, Retacrit 8000 IE/0,8 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta, Retacrit 10000 IE/1,0 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta, Retacrit 20000 IE/0,5 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta, (finns tillgänglig fr. o m. nov 2008), Retacrit 30000 IE/0,75 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta, (finns tillgänglig fr. o m. nov 2008 ), Retacrit 40000 IE/1,0 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta Indikationer – Behandling av anemi vid kronisk njursvikt hos vuxna och pediatriska patienter i hemodialys samt vuxna patienter i peritoneal dialys.

SE retacrit 080507

– Behandling av svår anemi av renalt ursprung åtföljt av kliniska symptom hos vuxna patienter med njurinsufficiens som ännu ej påbörjat dialys. – Behandling av anemi och reducering av transfusionsbehovet hos vuxna patienter som genomgår kemoterapi för solida tumörer, malignt lymfom eller multipelt myelom och som bedöms löpa risk för behov av transfusion utifrån allmäntillståndet (t.ex. hjärt-/kärlstatus eller anemitillstånd före kemoterapins början). – Retacrit kan användas för att öka uttaget av eget (autologt) blod hos patienter vid förbehandling inför donation. Sådan användning måste vägas mot den rapporterade risken för tromboembolier. Behandling bör endast ges till patienter med måttlig anemi (hemoglobin (Hb) 10-13g/dl [6,2-8,1 mmol/l], utan järnbrist) och då blodsparande åtgärder ej finns tillgängliga eller anses otillräckliga inför planerad större elektiv kirurgi som bedöms kräva stor mängd blod (4 eller fler enheter blod för kvinnor och 5 eller fler enheter för män). För ytterligare information se: www.fass.se

Hospira Nordic AB, Box 34116, 100 26 Stockholm. Besöksadress: Rålambsvägen 17 16 tr. Tel +46 8 672 85 00, fax +46 8 672 85 01, info.se@hospira.com, www.hospira.com


Nordisk vårmöte i hematologi 2009 i Tammerfors Nordiskt vårmöte i hematologi 2009 arrangeras av den finska hematologiföreningen och äger rum 6-8/5 i Tammerfors. Möte kommer bla att innehålla sessioner om akut leukemi (Clara Bloomfield, Hartmut Döhner), leukemistamceller och nya cancerterapier. De olika nordiska diagnosgrupperna kommer att aktivt medverka i mötet. Ett mer definitivt mötesprogram, jämte praktiska upplysningar om mötet, publiceras inom kort att publiceras på www.nordichematology.org. Mer information även i mars-numret av OHE.

Nya nationella riktlinjer för KML Under de senaste 20 åren har behandlingsresultaten för flertalet patienter med kronisk myeloisk leukemi (KML) förbättras på ett mycket glädjande och närmast dramatiskt sätt. Bakom denna förbättring ligger viktiga experimentella forskningsgenombrott, kombinerade med målmedvetna kliniska multicenterstudier och kontinuerligt uppdaterade internationella och nationella behandlingsrekommendationer. Den Svenska KML-gruppen har som huvudinriktning att skapa nationella riktlinjer för utredning och behandling samt för att bedriva kliniska studier kring KML. Gruppen ansvarar även, i samarbete med Onkologiska Centra, för Svenska KML-registret. I gruppen, som bildades 1984, deltar hematologer och annan sjukvårdspersonal från landets samtliga sjukvårdsregioner. Under senare år har den Svenska KML-gruppen haft ett nära samarbete med motsvarande grupperingar i de nordiska grannländerna, vilket lett till bildandet av en Nordic CML Study Group (NCMLSG). Ett första svenskt vårdprogram för KML skrevs 1984. Den snabba utvecklingen inom såväl diagnostik som terapi har medfört ett flertal revisioner genom åren. Från år 2006 ändrades benämningen från ”vårdprogram” till ”nationella riktlinjer för diagnostik och behandling”. Nu har en ny version av de nationella riktlinjerna kommit ut, gällande från 080701. Vad gäller diagnostik kommenteras här särskilt den snabba utvecklingen inom molekylärgenetiska metoder, inkl standardisering av kvantitativ PCR och mutationsanalyser. Behandlingsmässigt görs en uppdatering av de epokgörande resultaten med imatinib, den första generationens tyrosinkinashämmare (TKI). Även uppföljning och hantering av resistensutveckling mot imatinib kommenteras, liksom användningen av nya TKI såsom dasatinib och nilotinib. Riktlinjerna innehåller även 14

ändrade indikationer för allogen stamcellstransplantation (SCT). Styrkan, ”evidensgraden”, kring lämnade rekommendationer har nu angivits och referensdelen har kraftigt utökats. Som ett resultat av ett ökat internationellt samarbete kring KML, ansluter dessa riktlinjer också mer än tidigare till olika aktuella konsensusdokument utanför Norden, t ex från European LeukemiaNet. Riktlinjearbetet har utgått från den Svenska KML-gruppens styrgrupp, men följande läkare har mer aktivt bidragit till den aktuella uppdateringen: Martin Höglund (registrering, allmän diagnostik), Gisela Barbany och Hans Boström (genetisk diagnostik), Johan Richter (resistensutveckling, nya TKI), Bengt Simonsson och Hans Wadenvik (kronisk fas), Magnus Björkholm och Leif Stenke (sjukdomsprogression) samt Mats Brune och Per Ljungman (SCT). Sammankallande redaktör för denna upplaga av riktlinjerna har varit Leif Stenke. Liksom tidigare genomsyras nuvarande riktlinjer av KMLgruppens uppfattning att en majoritet av svenska KMLpatienter bör kunna erbjudas deltagande i någon av ett flertal pågående nationella eller internationella kliniska studier. Aktuella studier, liksom de uppdaterade riktlinjerna i sin helhet, finns tillgängliga på SFHs hemsida http://www.sfhem. se/kml. Fortsatta uppdateringar av riktlinjerna är planerade, den nästkommande senast juni 2009. För den Svenska KML-gruppen Leif Stenke, Stockholm

www.nordicmpd.org är webadressen till den Nordiska MPD-gruppens hemsida som nyligen lanserats. På hemsidan kan du finna information om gruppens möten, medlemmar, stadgar, publikationer och aktuella studier. Aktuella nyheter från gruppens arbeten kommer fortlöpande att publiceras, som ex Landgren och medarbetares studie av släktingar till MPD patienter som publicerades i Blood som plenary article 15 september. Vidare hittar du här gruppens guidelines för utredning och behandling av PCV, ET och PMF som uppdateras en gång per år. Första kvartalet 2009 kommer vi också att publicera guidelines för utredning och behandling av hypereosinofila tillstånd. Vi hoppas att gruppens hemsida skall bidraga till att sprida information och kunskap om MPD-sjukdomar till intresserade kollegor, övrig vårdpersonal och patienter. Jan Samuelsson vetenskaplig sekreterare NMPD


Se KLL i ett helt nytt ljus... MabCampath nu godkänt för första linjens behandling vid B-KLL

MabCampath® (alemtuzumab) Rx

Bayer AB Box 606, 169 26 Solna. Tfn: +46 8 580 223 00, fax: +46 8 580 223 92.

02-08-0219 SE FWD 1089

MabCampath indikation För behandling av patienter med kronisk lymfatisk leukemi av B-cellstyp (B-KLL) för vilka kombinationen fludarabin och annan kemoterapi inte är lämplig.

Koncentrat till infusionsvätska, lösning 30 mg/ml. Monoklonal antikropp. Indikation: MabCampath är indicerat för behandling av patienter med kronisk lymfatisk leukemi av B-cellstyp (B-KLL) för vilka behandling med kombinationen fludarabin och annan kemoterapi inte är lämplig. Kontraindikation: Överkänslighetsreaktion eller anafylakatisk reaktion mot alemtuzumab, murina proteiner eller något av hjälpämnena; patienter med aktiva systemiska infektioner; HIV-infektion; pågående sekundära maligniteter; graviditet och amning. För övrig information, inklusive varningar, pris och villkor i förmånssystemet, se www. fass.se. Materialet granskat januari 2008.


Nationellt register för blodcancer Nyhetsbrev 1 Redaktör Eva Hellström Lindberg Jag skulle vilja hälsa alla kollegor som handlägger patienter med maligna blodsjukdomar välkomna till Blodcancerregistrets nyhetsblad. Redaktionen, bestående av undertecknad, styrgruppens ord-förande Dick Stockelberg, Mats Jerkeman, Svensk Onkologisk förening, och ansvarig samordnare OC, Marie Abrahamsson har för avsikt att distribuera detta nyhetsblad tre gånger per år. Syfte är att visa hur det går med inklusion och täckningsgrad i de olika delregistren, att göra reklam för rapporter och nyheter samt svara på vanliga frågor som kommer in till ansvariga registerhållare och OC ansvariga. Nyhetsbladet avser också att från och med nästa nummer publicera detaljerade rapporter från de olika delregistren. Vi är väldigt stolta över Blodcancer-registret, som är unikt ur ett internationellt perspektiv, och som i många länder ses som en inspirationskälla. Dick Stockelberg, sammankallande, Blodcancerregistrets styrgrupp Det är nu äntligen tid för det första nyhetsbrevet från blodcancerregistret. Vi har kämpat med detta så länge så jag kommer inte ihåg när vi startade. Vi hade ett årsmöte i Linköping när Gunnar Juliusson var ordförande. Då beslutades att SFH skulle skjuta till 100.000 kronor för att starta ett register. Nu har vi äntligen fått ett riktigt ”proffsigt” register som skall innehålla alla våra diagnoser. Detta har skapats genom ett mycket bra samarbete mellan Svensk Hematologisk förening, Svensk Onkologisk förening och den sammanhållande länken Onkologiska centra i Sverige. Jag tror inte att vi ännu förstår vilken enorm kunskapskälla detta kommer att bli i framtiden. Vårt mål att registrera samtliga patienter med hematologiska maligniteter samt om deras utredning och behandling följer nationella riktlinjer och vårdprogram. Registrets inlagda uppgifter innebär en kvalitetsuppföljning av våra patienter och arbetet med att registrera skall rymmas inom huvudmannens budget och är inget vi skall bekosta med forskningsmedel. Detta första nyhetsbrev är starten och vi kommer vid varje brev att kunna regioner och diagnoser avseende inklusion av patienter. Racet är igång!! Kopiera till era huvudmän för att tillskapa resurser.

16

Marie Abrahamsson, samordnare OC Blodcancerregistret är nu i full gång och idag finns sju kvalitetsregister inom hematologin. Från års-skiftet kommer MDS registreringen igång och då är alla planerade register på banan. Idag finns i landet totalt 288 inrapportörer till INCA:s blodcancerregister. Den stora utmaningen för alla kliniker blir att hitta en rutin som fungerar för att registreringen skall bli utförd på bästa sätt på respektive klinik, det gemensamma problemet för alla är ju att tiden inte räcker till. Alla enskilda register har en styrgrupp i vilken alla regioner har representanter. Därutöver finns en central styrgrupp för blodcancerregistret som består av en representant från samtliga register, från Svensk förening för hematologi och från svensk onkologisk förening. I blodcancerregistrets styrgrupp finns även en representant från de sjukvårdsregioner som inte representeras enligt ovan samt tre representanter från landets onkologiska centra. Blodcancerregistrets styrgrupp har ett övergripande ansvar och arbetar bl a för att samordna alla register så att de utformas så lika som möjligt. Har ni frågor eller synpunkter på något register så tveka inte att höra av er till era regionala representanter eller till ert regionala OC. Mats Jerkeman, registerhållare, Svenska Lymfomregistret Sedan 2007 har registreringen i Svenska Lymfomregistret skett under Blodcancer-registrets portal i INCA. De flesta kliniker har utbildat läkare, forskningssjuksköterskor eller sekreterare i registreringsteknik. Den stora fördelen med INCA är att data kan fås ut på både lokal och nationell nivå närmast momentant. Vi kommer snart att kunna få fram intressanta resultat angående resultat av olika typer av behandlingar vid lymfom, och hur dessa skiljer sig mellan olika regioner. Detta register på populationsnivå kommer att bli ett mycket värdefullt komplement till resultat från randomiserade kliniska prövningar. Redan nu kan alla registrerande kliniker få ut data t ex angående fördelning av olika lymfomsubtyper vid den egna kliniken.


Antal rapporterade fall till Blodcancerregistret (INCA). Obs att olika delregister startat vid olika tidpunkter. Region Register

Norra

Stockholm/Gotland

Södra

Sydöstra

Uppsala/Örebro

Västra

Totalt

Lymfom

153

351

257

177

451

192

1 581

AML

37

74

73

26

80

80

370

ALL

6

8

10

3

3

9

39

Myelom

18

56

29

15

29

24

171

KML

9

12

13

4

16

8

62

MPD

2

22

6

7

20

20

77

Totalt

225

524

388

232

599

333

2 301

Registerhållare och ansvariga Onkologiska centra Register

Startår

Registerhållare

E-postadress

Ansvarig OC

AML

1997

Gunnar Juliusson

gunnar.juliusson@skane.se

Lund

ALL

1997

Karin Karlsson

karin.Ag.karlsson@skane.se

Lund

Lymfom1

2000

Mats Jerkeman

mats.jerkeman@skane.se

Lund

KLL

2

2007

Eva Kimby

eva.kimby@karolinska.se

Stockholm-Gotland

KML

2002

Martin Höglund

martin.hoglund@medsci.uu.se

Uppsala/Örebro

Myelom

2008

Martin Hjort

martin.hjort@vgregion.se

Göteborg

MPD

2008

Mats Merup

mats.merup@karolinska.se

Stockholm-Gotland

MDS

2009

Eva Hellström-Lindberg

eva.hellstrom-lindberg@karolinska.se

Uppsala-Örebro

1. Inkl KLL; 2. separat register Kontaktpersoner och ansvariga vid respektive OC hittar ni på www.incancet.se under Blodcancer. Denna information finns även under varje delregister under rubriken Manual och support.

KML-registerrapport 3 – god diagnostik men brister i uppföljningen(?) Rapport nr 3 för Svenska KML-registret är sedan några dagar klar och publicerad på såväl ROC Uppsala/Örebros (www.roc. se) som SFHs hemsidor (www.sfhem.se). Rapporten omfattar denna gång 414 patienter vilka diagnostiserats perioden 20020101-20061231 och som rapporterats in till OC före april 2008 (se tabell nedan). Uppföljningsdata (sex respektive tolv månader, överlevnad enligt Folkbokföringsregistret “as of” april 2008) ingår även i rapporten. Täckningsgraden vad gäller diagnosblanketten är 97%, vilket motvarar ett bortfall på endast 11 patienter! Nedan är en kort sammanfattning av några av de viktigaste fynden:

Incidensen KML under aktuell femårsperiod (2002 - 2006) varierar mellan 0.8-1.0/100 000 invånare/år, motsvarande ett genomsnitt på 83 fall/år, utan någon könsskillnad. Medianåldern var 58 år, och 25% av patienterna äldre än 70 år. Incidensen stämmer relativt väl med publicerade internationella material, där dock ibland en något högre siffra anges. Antalet nydiagnostiserade fall under den 10-årsperiod som föregick KML-registret, d v s 1992 - 2001, var enligt cancerregistret något högre (87/fall per år). Denna ”skillnad” kan dock mycket väl bero på en mer stringent diagnostik under den senaste 5-årsperioden. 17


För att ställa diagnosen KML krävs att Bcr-Abl-fusionen påvisats. Hos 337 patienter (81%) har detta gjorts med hjälp av karyotypering, medan 58 fall (14%) diagnostiserats med FISH och/eller RT-PCR. I ett fåtal fall (5%, 19 patienter) har diagnosen ställts utifrån endast klinisk-morfologisk bedömning. Resultaten talar för en god precision i diagnostiken av KML. 31% av patienterna med nyupptäckt KML i kronisk fas var “högrisk” enligt Sokal score, vilket ska jämföras med 20% i tidigare internationella publikationer. Skillnaden beror sannolikt på av vi utgår från ett helt oselekterat, populationsbaserat och därmed också äldre patientmaterial. Huvuddelen av patienterna har behandlats med syfte ”cytogenetisk remission”. Notera dock att i hela 17% av fallen, främst äldre patienter, anges behandlingens syfte vara ”enbart palliation”. En minoritet (13%), fr.a. äldre patienter, har behandlats med “hydroxyurea enbart”. Resultaten kan möjligen tolkas som underanvändning imatinib i den äldre populationen. Flera möjliga felkällor, t ex kan patienter fått hydroxyurea initialt för att senare ställas på imatinib, manar dock till försiktighet i tolkningen. Det är vidare tydligt att andelen (äldre) patienter som behandlas med imatinib ökat under den aktuella 5-årsperioden. Utvärdering med hjälp av cytogenetik (karyotypering eller FISH) cirka 1 år efter diagnos betonas starkt i nationella såväl som internationella guidelines. Mycket anmärkningsvärt är därför att uppgift att resultat av cytogenetisk utvärdering efter cirka 1 år saknas hos cirka hälften av patienterna (palliativt behandlade exkluderade). De fall där denna uppgift saknas är jämnt fördelade över åldersgrupper och sjukvårdsregioner. Fyndet antyder brister i uppföljningen av KML-patienter, men kräver ytterligare analys, idealt någon form av validering, bl a för att fastställa i hur många fall analysen utförts men ej registrerats. Svenska KML-registret är ett unikt oselekterat, populationsbaserat patientmaterial. Även om uppföljningstiden ännu är kort (medianuppföljningstid ca 40 månader) är det därför av intresse att notera att skattad 4-årsöverlevnad är 84%. Av de patienter som avlidit anges ”KML-sjukdomen eller dess behandling” vara orsak i cirka hälften av fallen. Avslutningsvis ett varmt tack till alla trogna rapportörer ute på klinikerna, samt till de OC-monitorer, med Karin Hellström (ROC Uppsala-Örebro) i spetsen, som medverkat i sammanställningen. Martin Höglund, regissterhållare, Svenska KML-registret 18

ROCHE forskningsstipendiater utsedda För drygt ett år sedan inrättade ROCHE AB, i samråd med SFH, ett nytt stipendium, vars syfte är att stödja klinisk forskning inom hematologi med särskild inriktning på lymfoproliferativa sjukdomar. Stipendiet, som delas ut i samband med fortbildningsdagarna, är på 200.000:- per år och kan delas på flera projekt/stipendiater. Stipendiaten/ stipendiaterna utses av en stipendiekommitté bestående av fyra representanter från SFH (f.n. Magnus Björkholm, Richard Rosenqvist, Dick Stockelberg och SFHs ordförande) samt två representanter från ROCHE AB. I år delades stipendiet mellan Stefan Deneberg (KarolinskaHuddinge), Claes Karlsson (Karolinska-Solna) och Sofia Grund (Sahlgrenska-Göteborg). Grattis! De tre stipendiaterna berättar nedan om sin forskning, speciellt den del som föranlett utmärkelsen. ROCHEs forskningsstipendium kommer nästa gång att annonseras i mars-numret av OHE och de nya stipendiaterna presenteras vid fortbildningsdagarna i Skellefteå (7-9/10). Martin Höglund, ordf. SFH

Kartläggning av genuttryck vid indolent jämfört med aggressiv kronisk lymfatisk leukemi KLL har ett varierat förlopp där vissa patienter överlever i decennier utan behandling medan andra har en snabbt progredierande sjukdom som svarar dåligt på cellgiftsbehandling och som leder till döden inom några år. Det är fortfarande oklart från vilket steg i B-cellsutvecklingen KLL härstammar, men mycket talar för ett gemensamt ursprung trots den stora variationen i biologiska och kliniska egenskaper. Med befintliga prognostiska markörer är det svårt att förutse sjukdomsförloppet hos enskilda patienter i tidigt stadium. Vi har med hjälp av en gene microarrayanalys jämfört uttrycket av tusentals gener mellan KLL-celler och normala B-celler samt mellan B-celler från indolent (Binet A) och aggressiv (Binet C) KLL. Syftet är att identifiera gener och signalvägar som inte tidigare är kända i utvecklingen av KLL. Ca 20 gener som skiljer i uttryck mellan sjuk/frisk eller mellan patientgrupperna har valts ut för vidare analys på proteinnivå i en större patientgrupp med hjälp av flödescytometri. Bland dessa finns gener som är involverade vid metastasering eller fungerar som tumörsuppressorgener eller antiapoptosgener i andra


tumörer. En av de gener som skiljer indolent från aggressiv KLL, autocrine motility factor receptor (AMFR), har i flera solida tumörer visats korrelera till högre stadium och ökad metastasering. Patienter med KLL Binet C uttrycker högre proteinnivåer av AMFR på cellytan än vid KLL Binet A+B. AMFR-uttrycket korrelerar inte till mutationsstatus, CD38 eller ZAP-70, utan förefaller vara en oberoende markör för dålig prognos. Våra resultat konfirmerar tidigare studier som visat att CD69-nivåerna är signifikant högre hos KLL patienter jämfört med friska kontroller. Högt uttryck av CD69 korrelerar till omuterade IgVH gener och är i vårt material en bättre surrogatmarkör för mutationsstatus än förekomst av CD38 eller ZAP-70, dessutom är det en markör som är lätt att undersöka med hjälp av flödescytometri.

Studier av virusreaktivering och immunologiskt minne hos patienter med kronisk lymfatisk leukemi (KLL) i samband med tre olika primärbehandlingar Frågor som vi söker svar på är; Hur vanligt är det med reaktivering av CMV, EBV, HHV-6 och Parvovirus B19? Behöver patienter med subkliniska reaktiveringar antiviral behandling? Är det farligt att fortsätta KLL-behandling vid subklinisk reaktivering? Vad händer med IgG-nivåerna mot CMV, VZV, morbillivirus och EBV?

Projektet är ett sammarbete med Hans Wadenvik, Bob Olsson och Lena Carlsson, institutionen för medicin och Stefan Jacobsson och Birgitta Swolin, institutionen för klinisk kemi och transfusionsmedicin, samtliga Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Studiens målsättning är att öka kunskapen om bivekningsprofilen hos dessa effektiva men kraftigt immunsupprimerade KLL-behandlingar så att man i framtiden ska kunna hantera virusreaktiveringar och risker för reinfektioner på ett så säkert sätt som möjligt.

Sofia Grund, Sahlgrenska-Göteborg

Claes Karlsson, Karolinska-Solna

19


Studier av nya tumörsupressorgener vid KLL med deletion 11q

i ett större antal KLL-patienter eftersom sannolikheten är stor att det rör sig om hittills okända tumörsupressorgener med betydelse för KLL-utvecklingen.

Bakgrund:

Metoder:

KLL är den vanligaste leukemiformen i västvärlden. Det anses vara en lågmalign sjukdom men prognosen är mycket varierande, från normal överlevnad till en förväntad överlevnad på mindre än två år. Deletion av 11q är en vanlig kromosomavvikelse i KLL som karakteriserar en patientgrupp med aggressiv sjukdom och dålig prognos. Det finns en association mellan 11q-deletion och ATM-mutation. Dock har långt ifrån alla fall med 11q-deletion en mutation i ATM-genen och en gemensam deleterad region om ca 1.5 Mbp har identifierats på 11q23, telomert om ATM-genen(1-3). Det är troligt att gener som bidrar till patogenesen vid KLL med 11q-deletion döljer sig i denna region.

DNA och mRNA konverterat till cDNA finns sparat från KLLpatienter med resp utan deletion i 11q23. Metyleringsanalys kommer att ske på bisulfitbehandlat DNA (EpiTect bisulfite kit, Qiagen) med metyleringsspecifik smältkurveanalys(ABI Prism 7000)(5). Primers designas i Oligo (freeware). Genuttryck verifieras med RT-PCR (genspecifika kit från ABI) och Western blot för respektive gen och produkt. Om metylering och samtidig nedreglering kan verifieras för någon gen kommer vi att gå vidare med cellinjeförsök (HEK293) med transfektion (lipofectamin)av siRNA mot denna gen (ingen närmare beskrivning lämnas pga utrymmesskäl). De gener som kommer att studeras är: POU2AF1, BTG4, FLJ46266, LAYN, SNFLK2 och PPP2R1.

Syfte med studien: Att finna epigenetiskt ned-reglerade tumörsuppressorgener som bidrar till patogenesen vid KLL med 11q-deletion.

Betydelse: Prognosen vid KLL är generellt sätt dålig när en deletion av 11q föreligger. Att fördjupa vår kunskap om patogenesen vore av stor klinisk nytta eftersom patofysiologiskt inriktad behandling skulle kunna utvecklas för denna patientgrupp. Vidare skulle kliniska försök med demetylerande behandling snabbt kunna startas om det visar sig att promotormetylering är involverad. Referenser: 1. Stilgenbauer S, Liebisch P, James MR et al. Molecular cytogenetic delineation of a novel critical genomic region in chromosome bands 11q22.3–923.1 in lymphoproliferative disorders. Proc Natl Acad Sci USA 93:11837–11841.

Figur 1: Två intilliggande deletioner på kromosom 11q23, den ena omfattande ATM-genen och den andra omfattande sex andra. Den svarta rektangeln visar den gemensamma deleterade regionen. Preliminära data: SNP-analys av 56 KLL-patienter med Affymetrix SNP-array har nyligen utförts och publicerats av min handledare, Sören Lehmann(4). I denna studie fann man i en patient två små välavgränsade deletioner på kromosom 11q23 (se figur 1). Den ena involverade ATM genen medan den andra deletionen endast omfattade sex gener varav fyra är kraftigt uttryckta i hematopoetiska celler. Preliminära data visar att metylering av promotorregionen föreligger i två av dessa gener. Vi vill nu studera förekomsten av promotormetylering samt genuttrycket 20

2. Zhu Y, Monni O, El-Rifai W et al. Discontinuous deletions at 11q23 in B cell chronic lymphocytic leukemia. Leukemia 13:708–712. 3. Auer RL, Jones C, Mullenbach RA et al. Role for CCGtrinucleotide repeats in the pathogenesis of chronic lymphocytic leukemia. Blood 97:509–515. 4. Lehmann S, Ogawa S, Raynaud, SD et al. Molecular allelokaryotyping of early-stage, untreated chronic lymphocytic leukemia. Cancer. 2008 Mar 25;223(6):1296-305. 5. Worm J, Aggerholm A, Guldberg P. In-Tube DNA Methylation Profiling by Fluorescence Melting Curve Analysis. Clinical Chemistry 47:7 1183–1189 (2001)

Stefan Deneberg, Karolinska-Huddinge


FÖR ATT MOR FAR E N DAG VI LL PROVA HANS

MabThera (rituximab) Monoklonal antikropp L01XC02 (Rx, F). Produktresumé uppdaterad 2008-07-04. Indikationer: Behandling av patienter med CD20-positiva diffusa storcelliga B-cells non-Hodgkinlymfom i kombination med CHOP. Behandling av patienter med stadium III–IV follikulära lymfom vilka är kemoterapiresistenta eller har minst sitt andra recidiv efter kemoterapi. Behandling av tidigare obehandlade patienter med stadium III-IV follikulära lymfom i kombination med cytostatika. Underhållsbehandling av patienter med relapserande/refraktära follikulära lymfom som svarat på induktionsbehandling med kemoterapi med eller utan MabThera. Kontraindikationer: aktiva allvarliga infektioner samt vid allvarlig hjärtsvikt eller allvarlig okontrollerad hjärtsjukdom. Graviditet och amning bör undvikas under MabThera-behandling samt 12 månader efter avslutad behandling. Förpackningar och priser (AUP): Koncentrat till infusionsvätska 10 mg/ml (100 mg) 2x10 ml injektionsflaska. Koncentrat till infusionsvätska 10 mg/ml (500 mg) 50 ml injektionsflaska. För priser och fullständig information se www.fass.se. För läkare med medicinska frågor 020-76 24 32.

Roche AB • Box 47327 • 100 74 Stockholm • Tel 08-7261200

SE.MHE;0808:4

10 år med Mabthera har gett patienter med lymfom förbättrad överlevnad.

DOKTORSHATT


KLL – Uppdatering av Nationella Riktlinjer

Analys av IGHV-mutationsstatus kan övervägas hos patienter där behandlingsintentionen är hög. Analys av CD38 och ZAP70 rekommenderas däremot inte ingå i utredningen.

Våren 2006 utformade den Svenska KLL-gruppen ”Riktlinjer för utredning och behandling av Kronisk Lymfatisk Leukemi”. Januari 2008 påbörjade samma grupp arbetet med att uppdatera dessa. Detta arbete har nu slutförts och de nya riktlinjerna beräknas tillgängliga via respektive onkologiska centras hemsidor och via Svensk Förening för Hematologis hemsida innan årsskiftet 2008-2009. För att underlätta användandet av riktlinjerna är utredning och behandling sammanfattade i en kortversion.

Vid misstanke om transformation till högmalignt lymfom kan PET-undersökning vara till hjälp i diagnostiken för riktad biopsi. Analys av EBV-PCR i blod kan avslöja fall med EBV-driven lymfoproliferation, vilken framför allt har setts hos patienter som behandlats med alemtuzumab .

Den uppdaterade versionen har utarbetats enligt anvisningar fastlagda av Svensk förening för Hematologi och med förankring av arbetet i alla sjukvårdsregioner, samt evidensgradering enligt SBU där så varit möjligt.

Nytt är istället CRi (Komplett remission med kvarvarande cytopeni) för de patienter som uppfyller alla kriterier för CR men som har kvarvarande cytopeni orsakad av given behandling, en grupp som p.g.a. allt mer avancerade terapier ökar.

Under de dryga 2 år som gått sedan första versionen av riktlinjerna utkom har nya data publicerats som påverkar våra råd vad det gäller både utredning och behandling inom flera områden, vilket vi kortfattat vill belysa i denna artikel.

Förbättrad behandling har lett till att remissionskvaliteten har ökat. Detta har medfört att kriterierna för komplett remission skärpts och i remissionsbedömningen ingår nu konventionell flödescytometri för att analysera förekomst av kvarvarande klonala lymfocyter.

Utredning, prognostiska faktorer och responsbedömning Vad det gäller diagnostik, primärutredning och responsbedömning har nya riktlinjer publicerats år 2008 från både ESMO och IWCLL. De senare har utarbetats som en uppdatering av tidigare NCI-WG guidelines och de svenska riktlinjerna har anpassats efter dessa. Diagnosen KLL kan ställas på ett blodprov (lymfocytos med klonala B-celler ≥ 5 x 109/l, typisk morfologi och flödescytometrisk profil). Benmärgsundersökning är i typiska fall inte nödvändig vid diagnos men bör alltid genomföras innan behandlingsstart eller om oklar cytopeni. Planeras remissionssyftande behandling krävs utökad utredning. Då behandlingen tenderar att bli alltmer immunsuppressiv rekommenderas då serologisk undersökning avseende HIV, CMV, Hepatit B och C före behandlingsstart. Utredning med FISH bör göras såväl inför primärbehandling som vid relaps. FISH-panelen bör omfatta de vanligaste kromosomavvikelserna vid KLL dvs. deletion av 11q, 13q och 17p samt trisomi 12. KLL med 17p-deletion är förenad med dålig prognos och dåligt svar på kemoterapi. Påvisande av denna avvikelse har därför implikation för behandlingsval, då dessa patienter oftast bör behandlas med alemtuzumab. 22

I responsbedömningen har nPR (nodulär Partiell remission) tagits bort.

Behandling Vid remissionssyftande primärbehandling rekommenderas till de flesta patienter fludarabin (F) + cyklofosfamid (C) och inte som tidigare fludarabin ensamt. Sedan 2005 är tre stora randomiserade studier som jämför F med FC publicerade,vilka visat signifikant ökning av både CR och progressionsfri överlevnad med FC jämfört med F. Data tyder även på att risken att utlösa hemolys är mindre med FC jämfört med F. FC hade i dessa studier signifikant mer märgtoxicitet. Hos äldre patienter bör därför dosreducering vid FC-behandling övervägas. Förlängd överlevnad för något behandlingsalternativ har ännu inte påvisats i någon randomiserad studie. Som tidigare nämnts rekommenderas FISH-analys avseende ev. 17p-deletion innan behandling startas. Vid 17p-deletion rekommenderas alemtuzumab som förstahandsval, då svaret på både F och FC varit dåligt vid förekomst av denna aberration, medan flera studier har visat god effekt av alemtuzumab. Till äldre patienter där behandlingsmålet är symtomlindring är klorambucil förstahandsval. Stamcellstransplantation Allogen stamcellstransplantation (SCT) har använts allt oftare vid KLL och är den enda potentiellt botande behandlingen.


EBMTs konsensusdokument avseende indikationer för allogen SCT från 2007 har anammats i riktlinjerna. Allogen SCT bör övervägas hos behandlingskrävande patient: • som inte svarar på eller får relaps inom 12 månader efter behandling med purinanalog (som dock inte rekommenderas som primärbehandling längre i de svenska riktlinjerna). • som inte svarar på eller får relaps inom 24 månader efter kombinationsbehandling med purinanalog eller efter högdosbehandling med autologt stamcellsstöd. • med 17p-deletion. Med dessa rekommendationer kommer sannolikt antalet patienter aktuella för allogen SCT att öka. Högdosbehandling med autologt stamcellsstöd rekommenderas endast inom ramen för vetenskapliga studier.

mg 0 0 gen os 1

da td Star ng om å En g

I was resistant or intolerant

Understödjande behandling Inom avsnitten gällande infektionsprofylax, vaccinationer och transfusionerhar mindre uppdateringar gjorts men huvuddragen är desamma jämfört med tidigare riktlinjer. Framtiden Kunskapsutvecklingen inom KLL-området är snabb och nya spännande data väntas inom de närmaste åren. Data från två stora studier med randomisering mellan FC och FCR (FC+rituximab), en vid primärbehandling och en vid första relaps, kommer att presenteras vid ASH 2008. Vidare inväntas data avseende effekten av alemtuzumab i kombination med cytostatika eller högdossteroider, ofatumumab, bendamustin, lenalidomid, flavopiridol m.m. Delar av de svenska riktlinjerna kommer därför att uppdateras fortlöpande, och en generell revidering planeras till november 2010.

Till patienter med KML i kronisk fas med resistens eller intolerans mot imatinib

I am

starting with SPRYCEL® 100 mg once daily

• • •

Förbättrad biverkningsprofil med likvärdig effekt1 Varaktiga hematologiska och cytogenetiska responser1 Enkel och lätthanterlig dosering1

1 Produktresumé november 2007

SPRYCEL® (dasatinib). Cytostatikum, proteinkinashämmare. Indikationer: Sprycel är indicerat för behandling av vuxna med kronisk myeloisk leukemi (KML) i kronisk fas, accelererad fas eller blastkris, med resistens eller intolerans mot tidigare behandling inklusive imatinib mesylat. Sprycel är också indicerat för behandling av vuxna med Philadelphiakromosom-positiv (Ph+) akut lymfatisk leukemi (ALL) och lymfoid blastisk KML med resistens eller intolerans mot tidigare behandling. Varningar/försiktighet: Behandling ska inledas av läkare med erfarenhet av att diagnostisera och behandla patienter med leukemi. Dosminskning kan behövas i vissa fall av påverkan på blodbilden eller vid svår vätskeretention. Sprycel kan interagera med läkemedel som metaboliseras av CYP3A4. Styrkor och förpackningar: 20 mg, 50 mg och 70 mg. 60 filmdragerade tabletter/förp. Ytterligare information: Sprycel är receptbelagt och förmånsberättigat. För fullständig information och pris, se www.fass.se. Texten är baserad på produktresumé: November 2007

Tel 08 – 704 71 00 www.bms.se

23


Eftersom utvecklingen är snabb rekommenderas starkt att patienter inkluderas i kliniska studier där så är möjligt. För patienter med biologiska högriskkriterier finns HOVON-studien med randomisering mellan FC och FCA (FC+alemtuzumab) vid flera kliniker i landet. KLL är sedan 2007 en egen entitet i Blodcancerregistret. Ett ökat antal variabler registreras och långsiktigt hoppas vi att detta ska öka vår kunskap om KLL-sjukdomen och möjliggöra utvärdering av våra nationella riktlinjer. Vid ev. synpunkter, frågor etc. kontakta gärna din regionala representant i Svenska KLL-gruppens styrgrupp (kontaktuppgifter finns med i Riktlinjerna) För Svenska KLL-gruppen Mattias Mattsson Karin Karlsson Eva Kimby

Vidareutbildningskurser för hematologer Utbudet av SK-kurser för blivande hematologer har under flera år varit magert. Vi har därför i Styrelsen diskuterat möjligheterna att i föreningens regi anordna kurser som skall komplettera utbildningsbehovet för blivande (och i mån av plats färdiga) hematologer. Vi planerar att erbjuda 2-dagars kurser två gånger per år, utbildningen kommer att administreras via SFH och ges av företrädare för Diagnosgrupperna. Höstkursen kommer att läggas i anslutning till fortbildningsdagarna medan exakt tidpunkt för vårkursen är under diskussion. Således kommer den första vidareutbildningskursen att hållas dagarna innan Fortbildningsdagarna i Skellefteå hösten 2009, Myeloproliferativa sjukdomar blir första ämne. Annonsering och ansökning sker till våren. Björn Andréasson

The clear choice... Broad spectrum without compromising efficacy in Aspergillosis1,2 and Candidiasis1,3 Over 17 years of clinical experience in more than 500,000 patients4 Reduced toxicity through unique liposomal delivery of amphotericin B5

Breadth. Depth. Duration.

Gilead Sciences Nordic Office Hemvärnsgatan 9, SE-171 54 Solna SWEDEN Phone +46 8 5057 1800 www.gilead.com

24

Referenser: 1. www.fass.se 2. Cornely O et al. Clin Infect Dis 2007; 44: 1289-97. 3. Ringdén O et al. J Antimicrob Chemother 1991; 28(Suppl B):73-82. 4. Clinical Microbiology Infect 2008;14 (Suppl. 4):1-4 5. Boswell GW et al. J Clin Pharmacol 1998; 38: 583-592.

FWDSE/2008/017

Namn: AmBisome® (amfotericin B inkapslat i liposomer, Rx, F) 50 mg pulver till infusionsvätska, lösning. Indikationer: Svåra systemiska och djupa svampinfektioner orsakade av candida eller aspergillus hos patienter som inte svarar på behandling med konventionellt amfotericin B, som utvecklar njurtoxicitet eller där behandling med konventionellt amfotericin B anses kontraindicerad på grund av misstänkt nedsatt njurfunktion. Visceral leishmaniasis. Empirisk behandling av förmodad svampinfektion hos neutropena patienter med feber. Kontraindikationer: Överkänslighet mot amfotericin B eller andra ingående substanser. Graviditet och amning: (B2 och IVa) AmBisome skall enbart användas under graviditet och amning om de möjliga fördelarna överväger de potentiella riskerna. Förpackning: 10 injektionsflaskor innehållande 50 mg pulver till infusionsvätska. Ytterligare information: Vid förskrivning och för aktuell information om förpackningar och priser se www.fass.se. Baserad på produktresumé: 2008-07-17.


Om palliativ vård – av den gamle ordföranden

fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov. Här ingår också aktivt stöd till de närstående under vårdtiden och, vid behov, efter patientens död.

Som många vet har jag bytt arbetsplats – från verksamhetschef i Linköping till en överläkartjänst vid Stockholms Sjukhem, närmare bestämt dess palliativa sektion. Det innebär att jag arbetar mindre med hematologi – även om det finns en och annan blodpatient – och mer med andra cancerformer i sen palliativ fas. Efter några stormiga år med pendling, chefsjobb och ordförandeskap i föreningen har jag nu seglat in i lugnare farvatten. Även om dagarna är fulla så har jag mer tid för privat bruk.

Den palliativa vården på Stockholms Sjukhem byggdes upp för drygt tio år sedan och var en av de första i Sverige i sitt slag. Den är en kunskapsresurs som ibland används som modell och studieobjekt. Här finns en lektor i palliativ omvårdnad och en professur i palliativ medicin, dvs. forskning, utveckling och mycket undervisning ingår i uppdraget.

Vid den palliativa sektionen, där jag har min placering, vårdas patienter med avancerad cancer och ibland andra diagnoser, t.ex. svår hjärt- eller njursvikt. Många patienter är yngre, ibland med minderåriga barn. Merparten av patienterna är i sen palliativ fas med komplicerade symtom medan en mindre del kommer för rehabilitering. Verksamheten innefattar avancerad hemsjukvård (ASIH) för en stor bit av Stockholms innerstad och sluten vård med sammanlagt 38 vårdplatser. Arbetet är mycket patient- och anhörignära. Det finns tid att sitta ner och prata med patienter och deras anhöriga. Det är mycket ”bedside” läkararbete och en återgång till att lita på stetoskop, perkussion och andra fysikaliska fynd. Pleura- och buktappningar är vanliga åtgärder. Lindring av smärta, oro och illamående hör till de dagliga uppgifterna. Vissa patienter har mycket besvärliga symtom och då får jag chans att lära mig mer av vana medarbetare. Teamarbete är ett signum för vården och vi har god tillgång till kurator, arbetsterapeut och sjukgymnast. Teamarbete är något som jag gillar! Trots att många patienter kommer för sin sista fas i livet handlar arbetet mycket om livet – att göra livet drägligt när sjukdomen gör det svårt. Lyckas detta bra, så är det bra för den sjuke och ger också de närstående en bättre förutsättning att gå vidare med sina liv på ett bra sätt. Inom hematologin görs mycket bra palliativa insatser. Men – jag är övertygad om att vi skulle kunna göra ännu mer för våra patienter. Jag har i alla fall lärt mig mycket nytt vad gäller symtomlindring och kommer att lära mig mer om hur jag kan bemöta patienter och närstående (ännu) bättre. Övning ger färdighet.

Stockholms Sjukhems verksamhet drivs av en stiftelse. Största köparen av vården är Stockholms läns landsting. Ändamålet är, förutom palliativ vård, att ge vård åt kroniskt och obotligt sjuka människor t.ex. geriatrisk vård, eftervård, neurologisk långtidsvård mm. Med varma hälsningar till alla hematologiska kämpar! Mats Linderholm

Fortbildningsstipendier Föreningen har åter glädjen att kunna utlysa flera stipendier för fortbildning i form av kurser, kongresser eller studiebesök i samarbete med JansenCilag, Swedish Orphan, Wyeth och GlaxoSmithKline. Styrelsen har, efter påpekande från tidigare stipendiater, beslutat att stipendiesumman kan betalas ut i förskott mot uppvisande av en kostnadsbudget. Som tidigare skall kvitton sändas in och en reseberättelse som skall kunna publiceras i OHE är ett krav. Följande fortbildningsstipendier utlyses härmed: Jansen Cilag två stipendier à 15000 kr, Swedish Orphan två stipendier à 12500 kr, Wyeth ett stipendium à 15000 kr och GlaxoSmithKline ett stipendium à 15000 kr. Ansökningsblankett hittas på hemsidan, sänds i 1 ex till Björn Andréasson, Med klin, 451 80 Uddevalla. Lycka till Björn Andréasson

Om palliativ vård och Stockholms sjukhem Målsättning med palliativ vård är att ge varje patient förutsättningar att uppnå optimal livskvalitet. Det innebär att se till patientens hela situation och försöka tillgodose patientens 25


SSTH:s fortbildningsdagar i Jönköping 2 – 3 april 2009 Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas, SSTH avhåller sina tredje fortbildningsdagar i Jönköping 2 – 3 april 2009. Programmet innefattar bl a föreläsningar om nya antikoagulantia och nya trombocythämmare. Det blir ett inslag om förvärvad blödarsjuka. Per Mortem Sandseth från Norge kommer att föreläsa om kvinnor, östrogen och trombossjukdom. Kärlkirurgisk intervention vid proximal venös trombos och vid ytlig venös insufficiens i benen kommer att belysas. På kvällen den 2 april blir det gemensam middag och socialt umgänge. Alla intresserade är varmt välkomna, såväl medlemmar som icke medlemmar, läkare, sjuksköterskor, biomedicinska analytiker och företagsrepresentanter. Det kommer även att finnas en posterutställning. Ett antal hotellrum finns reserverade. Ni är alla varmt välkomna till Jönköping. Väl mött önskar Jesper Aagesen och Magnus Kentson Lokala arrangörer Anmälan sker till: Malin Holmqvist klinik/kursadministratör Akutkliniken Solna Karolinska Universitetssjukhuset 171 76 Stockholm E-post: malin.holmqvist@karolinska.se eller symposium2009@SSTH.se

Reserapport från EBMT, Florens 30 april- 2 april 2008. Genom ett stipendium fick jag möjlighet att vara med på årets europeiska transplantationsmöte som detta år var förlagt till Florens. Jag presenterade även en poster med titeln: Chimerism after allogeneic stem cell transplantation in patients with non-malignant disorders. Dag 1 innehöll mest satellitsymposier av mindre betydelser för en blivande barnhematolog men i Opening session bjöds det på såväl en högtidlig inledning av traktens professorer som betydelsen av KIR-ligands mismatch vid cord blood transplantationer vars författare vann årets Van Bekkum Award. Dag 2 bjöd på parallella muntliga presentationer och working partys och det var lite svårt att hinna med alla godbitar. Boelens presenterade data om cord blood transplantationer vid Hurlers 26

syndrom, något som gav en 78 % överlevnad om man gav hög stamcells dos samt transplanterade tidigt. Även Kabbara presenterade en multicentersudie som jämförde HLA identisk cord blood med benmärg som stamcellskälla vid beta-thalassemi och sickel cell anemi och visade att coord blood var lika bra. Därefter hastade jag iväg för att svara på frågor vid vår poster, och sedan finna inspiration vid N(nordiska)BMTs årsmöte. Dag 3 och 4 var inte sämre de. Pediatric disease working party presenterad vad de har gjort de senaste 6 åren, och glädjande kunde man konstatera att verksamheten har expanderat med flera gemensamma publikationer och tillkomst av en kurs i barntransplantations. De muntliga presentationerna tog bl.a. upp att det mindre toxiska Treosulfan troligtvis är ett fullgott alternativ till Busulfan vid konditionering av barn med ickemaligna sjukdomar, men inga prospektiva studieresultat finns ännu. Lite annat hanns med också. Van Gestel presenterade att utgången för barn som hamnar på IVA för repiratorvård är att knappt hälften kommer därifrån levande, vilket är en otrolig förbättring jämför med tidigare data, och förklarades med att, vård inom transplantation och IVA väsentligen förbättrats. Ferrara visade på förbättrad GVHD behandling med en TNF-alpha antagonist; etanercept samt nestor Storb höll en bejublad sammanfattning av sin smått fantastiska karriär. Florens kulturutbud får vänta till en annan gång, men kongressmiddagen på Palazzo Corsini minst sagt molto bene. Avslutningsvis vill jag tacka stipendiekommittén samt Swedish Orphan. Petter Svenberg

Nya medlemmar Vi har glädjen att hälsa följande personer välkomna i Svensk Förening för Hematologi: Cecilia Kämpe Björkevall (Sunderby sjukhus, Luleå), Clas Göran Axelsson (Örebro) och Birgitta Ehrnström (Lund). Som nya associerade medlemmar: Monica Blixt (Bristol-Myers Squibb AB), Sofia Engström (sjuksköterska, London), Lotte Gaasvik Blomqvist (Novartis) och Lena Heffler (Immunkemi F&D AB). Du kan meddela adressändringar och lämna andra meddelanden via SFHs hemsida. Tacksam om Du också meddelar om Du blir medlem i Svenska Läkarförbundet. Svensk Förenig för Hematologi har nu 599 medlemmar varav 475 är fullvärdiga medlemmar och 122 associerade.


Litet Hematologiskt Kalendarium 2009 Datum

Möte/Kongress

Plats

29/3-1/4

EBMT

Göteborg

6-8/5

Nordiskt Vårmöte i hematologi

Tammerfors, Finland

4-7/6

EHA

Berlin, Tyskland

Datum

Utbildning

Plats

10-13/3

Kurs i terapeutisk hemaferes

Akademiska Sjukhuset Uppsala

2-3/4

SSTH fortbildningsdagar

Jönköping

7-9/10

Fortbildningsdagarna i hematologi

Skellefteå

JC-080566.qxd

08-11-25

16.31

Sida 1

VELCADE® expands the possibilities New indication: VELCADE® in combination with melphalan and prednisone is indicated for the treatment of patients with previously untreated multiple myeloma who are not eligible for high-dose chemotherapy with bone marrow transplant.1 The Front Line Indication, which is based on the VISTA-study 2, gives new possibilities in the treatment of patients suffering from Multiple Myeloma (MM).

Janssen-Cilag AB, Box 7073, SE-192 07 Sollentuna.Tel 08-626 50 00. www.janssen-cilag.se

1. VELCADE® SPC www.fass.se 2. San Miguel JF et al. NEJM 2008;359:906-917

JC-080566-1

NEW ION INDICAT

VELCADE (bortezomib), L01XX32, prescription Reimbursement: VELCADE is fully reimbursed whithin the Swedish reimbursement system. Price: 1x1 vial, 11017 SEK. Each vial contains 3.5 mg bortezomib. Traffic: VELCADE may have a moderate influence on the ability to drive and use machines. VELCADE may be associated with fatigue, dizziness, syncope, orthostatic/ postural hypotension or blurred vision. Therefore, patients must be cautious when operating machinery, or when driving. Date: 29/8 2008

27


God Jul & Gott Nytt ร…r

รถnskar Styrelsen


2008 04