Nr 2, Mars, årgång 20 Redaktör: Lars Nilsson VO Hematologi Universitetssjukhuset i Lund 221 85 LUND E-post: Lars.Nilsson@skane.se www.sfhem.se
Oss hematologer emellan Ordföranden har ordet Kära vänner, Arbetet inom föreningen går vidare och det saknas inte uppgifter att ta tag i. Vi har just avslutat ett trevligt hematologiskt vårmöte i Ålborg. Jag tycker det var ett bra möte och man klarade på ett förnämligt sätt den svåra konkurrensen med EHA som snart följer i Köpenhamn. Ändå – vi har sett ett lite vikande intresse för mötet. Vårmötets framtid togs därför upp vid den nordiska föreningens årsmöte. Beslutet blev att vi nu kommer att göra en nysatsning för att göra mötet än mer attraktivt och utvärdera detta om tre år. En mer nordisk profil, tidigareläggning av tiden, en tydligare satsning på utbildning för blivande och nya hematologer och mer lättillgängliga städer är delar i detta. Finland och Tampere har lagt sig i startblocken och är riktigt peppade för att ordna ett toppmöte nästa år. Pga bokningar kommer mötestiden att ligga ungefär som i år. Hoppas många prioriterar detta så vi långsiktigt kan säkra och utveckla mötet! Och – glöm heller inte att planera in fortbildningsdagarna i Göteborg 1- 3 oktober!! Det är svårt att utelämna arbetet med kvalitetsfrågor. Vi har kommit långt nu!! Blodcancerregistren inom INCA
startar nu ett efter ett. Innan årets slut kommer vi ha åtta web-baserade register som kommer ge oss mycket kunskap och är en mycket god investering! Registreringen kräver dock resurser! Det måste vi förklara för uppdragsgivare – vid varje sjukhus, län och region!! Medicinska resultat efterfrågas av både patienter och politiker och det kommer vi kunna tillhandahålla! Vad händer mer? Från Uddevalla: Björn Andreasson har jobbat fram nya resestipendier – SÖK! Peter Johansson och ST utskottet jobbar med ny målbeskrivning – snart klart! Mats Björeman (Örebro) är ny ordförande för vårt kvalitetsutskott som bl.a. tagit tag i en årsmötesfråga från Franz Rommel (Norrköping) om standards för hematologiska enheter. Det var några axplock! Det händer mycket i SFH. Är det nåt mer som du vill ska hända –kontakta någon i styrelsen. Vi finns i alla regioner!! Njut nu av försommaren, det finns annat i livet än arbete! Mats Linderholm, Linköping
Rapport från styrelsen Styrelsen har haft telefonmöten 10 mars samt 24 april och ett nytt planeras till 22 maj. Kvalitetsarbetet har diskuterats och Kvalitetsutskottet (KU) under ledning av den nya ordföranden Mats Björeman, har nu fått delvis nya arbetsuppgifter som presenteras på annan plats i detta nummer av OHE. Utbildnings- och fortbildningsfrågor på olika nivåer har avhandlats. Nyrekrytering av hematologer, målbeskrivningsarbetet för specialisttjänstgöringen som snart är färdigt, diskussioner om hur SK-kursutbudet för blivande hematologer kan ökas. Många nya stipendier är instiftade. Diagnosgrupperna kommer med regelbundenhet att skriva rapporter i OHE och i detta nummer finner ni information om den senaste revideringen av MPD gruppens riktlinjer. Nordiska Hematologiska Vårmötet i Aalborg hade 274 registrerade besökare varav 88 var läkare, 96 från läkeme-
g 0 m en 0 1 os dag artd
m St ng o å g En
I was resistant or intolerant
delsindustrin och resterande sjuksköterskor, biomedicinsk personal eller studenter. På initiativ från SFH diskuterades mötets framtid och en rad åtgärder planeras för att öka intresset. Nästa års möte är i Tampere, Finland och 2010 är det Sveriges tur. Lars Nilsson Sekreterare SFH
Kvalitetsutskottet (KU) får nytt uppdrag Under perioden 1999-2007 bedrev SFH "medicinska kvalitets-revisioner" enligt modell utarbetad av SFH och i samverkan med SLF samt flera andra specialitetsföreningar. De hematologiska enheterna i Sundsvall (1999; pilotrevision), KS-Solna (2002), KS-Huddinge (2004) samt Sahlgrenska (2004) kom att granskas m a p rutiner för diagnostik/behandling, organisation, resurser och
Till patienter med KML i kronisk fas med resistens eller intolerans mot imatinib
I am
starting with SPRYCEL® 100 mg once daily
• • •
Förbättrad biverkningsprofil med likvärdig effekt1 Varaktiga hematologiska och cytogenetiska responser1 Enkel och lätthanterlig dosering1
1 Produktresumé november 2007
SPRYCEL® (dasatinib). Cytostatikum, proteinkinashämmare. Indikationer: Sprycel är indicerat för behandling av vuxna med kronisk myeloisk leukemi (KML) i kronisk fas, accelererad fas eller blastkris, med resistens eller intolerans mot tidigare behandling inklusive imatinib mesylat. Sprycel är också indicerat för behandling av vuxna med Philadelphiakromosom-positiv (Ph+) akut lymfatisk leukemi (ALL) och lymfoid blastisk KML med resistens eller intolerans mot tidigare behandling. Varningar/försiktighet: Behandling ska inledas av läkare med erfarenhet av att diagnostisera och behandla patienter med leukemi. Dosminskning kan behövas i vissa fall av påverkan på blodbilden eller vid svår vätskeretention. Sprycel kan interagera med läkemedel som metaboliseras av CYP3A4. Styrkor och förpackningar: 20 mg, 50 mg och 70 mg. 60 filmdragerade tabletter/förp. Ytterligare information: Sprycel är receptbelagt och förmånsberättigat. För fullständig information och pris, se www.fass.se. Texten är baserad på produktresumé: November 2007
2
Tel 08 – 704 71 00 www.bms.se
lokaler. Revisionerna genomfördes under två dagar av för ändamålet särkilt utbildade hematologer knutna till SFHs kvalitetsutskott (KU) och resulterade i rapport till verksamhetschefen innefattande bl.a. förbättringsförslag. Ovanstående ambitiösa, om än något tungrodda, modell har varit väl förankrad inom SFH. Icke desto mindre har efterfrågan på medicinska kvalitetsrevisioner varit liten, såväl inom hematologin som inom andra ”reviderande” specialiteter. Intresset hos tunga centrala aktörer, såsom SLF och SKL, har därtill varit nästintill obefintligt. Mot denna bakgrund beslutade därför SFH vid möte jan. 2008, på förslag av KU, att lägga ned verksamheten med medicinska kvalitetsrevisioner. Som en konsekvens av detta har efter diskussioner inom SFHs styrelse KUs uppdrag förändrats, och handlar nu om 3 olika delar: Det mest närliggande i tiden är att uppdatera rekommendationerna för hematologisk intensivvård. Sådana rekommendationer upprättades av en arbetsgrupp i SFH i början av 1990-talet efter en omfattande enkät till alla svenska sjukhus som behandlade hematologiska patienter. Det nu aktuella uppdraget är inte lika ambitiöst, utan syftar till att utge rekommendationer om vilka minimikrav som bör uppfyllas bemannings-, kompetens- och kringresursmässigt för att bedriva induktionsbehandling av patienter med akut leukemi och högmaligna lymfom. Målsättningen är att kunna presentera ett förslag till rekommendationer till årsmötet 2009. Ett andra uppdrag handlar om att via SFHs hemsida upprätta ett nätverk för sällsynta hematologiska diagnoser. Tanken är att man via nätverket skall kunna få kontakt med kolleger som har förtrogenhet med dessa diagnoser. Exempel på sådana tillstånd/diagnoser är PNH, HLH, porfyrier, Gaucher och andra LSD, systemisk mastocytos, TTP, hemoglobinopatier, fosfolipidantikroppssyndrom m. fl. Förslag på andra tillstånd/diagnoser som borde komma upp på denna lista välkomnas till mats.bjoreman@orebroll. se!
Uppdaterade riktlinjer för myeloproliferativa sjukdomar 2007 har den nordiska studiegruppen för myeloproliferativa sjukdomar (NMPD) publicerat riktlinjer för handläggning av polycytemia vera (PV), essentiell trombocytos (ET) och primär myelofibros (PMF) i ett dokument där alla aspekter av behandling redovisas enligt evidensbaserade kriterier. Dessa riktlinjer har nu uppdaterats 2008, och nedan presenteras några viktiga nyheter. De fullständiga riktlinjerna från NMPD finns publicerade via Svensk Förening för Hematologis hemsida, http://www.sfhem.se/filarkiv/index. shtml. NMPD:s egen hemsida omarbetas fn och kommer förhoppningsvis att var i drift till hösten. Diagnostik. Sedan upptäckten av JAK2V617F-mutationen har känsligare metoder för detektion av mutationen utvecklats, och den påvisas nu hos mer än 95% av patienter med PV. Även hälften av patienter med ET respektive PMF har denna mutation vid diagnos. Man har också lyckats finna andra mutationsförändringar vid JAK2V617-negativ PV, såsom olika mutationer i exon12 på JAK2 genen hos fr.a yngre patienter med mer isolerad erytrocytos. WHO har därför beslutat om nya diagnoskriterier för PV, ET och PMF där JAK2V617 intar en central roll. NMPD rekommenderar därför analys av JAK2V617 i utredningen av samtliga patienter med misstanke om en MPD-sjukdom. En fråga som vi kommer att diskutera mycket de kommande åren är förekomsten av sk prefibrotisk myelofibros som ofta är en mycket svår differentialdiagnos mot ET vid utredning av patienter med trombocytos. Hur vanligt prefibrotisk myelofibros är och den exakta prognostiska betydelsen är nog fn oklart. Olika auktoriteter inom patologiområdet har klart divergerande åsikter i frågan, och undertecknads erfarenhet från patologkonferenser det gångna året är att gränsdragningen mellan sjukdomsentiteterna är mycket svår. Behandling av PV.
Slutligen, och mera på sikt, vill styrelsen att KU skall titta på möjligheten att utföra framtida kvalitetsrevision utifrån de inrapporterade resultaten i Blodcancerregistret. Detta arbete kan bli intressant och måste ske i nära samverkan med diagnosgrupper och registeransvariga för de olika delregistren.
För yngre patienter som drabbas av PV och ET innebär sjukdomarna fortfarande en risk för ökad mortalitet pga trombossjukdom eller utveckling av myelofibros och akut leukemi. Det är här viktigt att undvika behandling med medel som kan öka risken för leukemi. För rekommendationer avseende val av benmärgshämmande terapi hänvisas till det fullständiga dokumentet.
Martin Höglund Ordförande i KU till mars 2008
Leukocytos har på senare tid visats ha flera protrombotiska egenskaper såsom aggregatbildning med trombocyter, cirkulerande mikropartiklar innehållande tissue factor,
Mats Björeman Ordförande i KU från mars 2008
3
interaktion med endotel och påskyndande av arterioskleros. Landolfi et al. har retrospektivt funnit att PV patienter med leukocyter > 15 x 109/l hade en ökad risk för arteriell trombos, HR 1,71 (p=0.013), jämfört med patienter med leukocyter < 10 x 109/l. Andra retrospektiva studier har visat samma tendens, dvs ökad trombosrisk och även ökad risk för leukemiutveckling hos patienter med leukocytos. Graden av leukocytos bör därför vägas in när man diskuterar indikation för benmärgshämmande behandling (grad C rekommendation, evidensgrad IV). Det finns ännu inga genomförda prospektiva studier som visat att sänkning av leukocyttalet minskar risken för trombos. Interferon-α (IFN) har tidigare i fallrapporter visats åstadkomma reversering av kromosomavvikelser. Kiladjian et al har publicerat mycket intressanta resultat med pegylerat interferon-α-2a. Medlet var mycket väl tolererbart i relativt höga doser. Ett molekylärt svar sågs hos 24/27 JAK2V617F positiva patienter. Andelen JAK2V617F positiva neutrofiler minskade från 49 till 27 % (medel), och en patient blev JAK2 negativ efter ett års behandling. Både i Sverige och Danmark har vi fler patienter som efter IFN-behandling uppnått JAK2V617F negativitet och en normaliserad benmärg histologiskt. Eftersom molekylär remission således kan uppnås rekommenderar NMPD att man bör överväga IFN-behandling av alla PV patienter < 60 år (grad C rekommendation, evidensgrad IV). En sammanfattning av NMPD:s behandlingsrekommendationer vid PV är (för evidensgradering av de olika rekommendationerna vg se fullständigt dokument): • Flebotomi för att behålla EVF < 0.45 • Acetylsalicylsyra 75 mg/dag om inte kontraindicerat eller TPK > 1500 x 109/L • Benmärgshämmande behandling skall ges till; --Patienter med tidigare trombossjukdom vid alla grader av trombocytos --Patienter > 60 år vid alla grader av trombocytos --Patienter med TPK > 1500 x 109/L • Benmärgshämmande behandling kan övervägas till; --Patienter som ej tolererar flebotomibehandling --Patienter med symptomatisk eller progredierande splenomegali --Patienter med viktnedgång, svettningar --Patienter med LPK > 15 x 109/L --Patienter < 60 år med TPK > 600 x 109/L för att uppnå molekylär remission (gäller endast interferonbehandling) 4
Behandling av ET. Precis som vi PV har retrospektiva studier visat att leukocytos kan vara en potentiellt viktig riskfaktor för trombos. I en italiensk studie av Carrobio et al hade sk lågriskpatienter (dvs pat < 60 år utan tidigare trombos) med leukocytos en högre risk för trombos än högriskpatienter (dvs pat > 60 år och/eller patienter med tidigare trombos) utan leukocytos. NMPD rekommenderar därför att eventuell leukocytos tas med i beräkningen när man skall fatta ett beslut om benmärgshämmande behandling, i analogi med vad som nämnts ovan för PV. NMPD:s sammanfattande behandlingsrekommendationer vid ET är; • Acetylsalicylsyra 75 mg/dag om inte kontraindicerat eller TPK > 1500 x109/L • Benmärgshämmande behandling skall ges till; --Patienter med tidigare trombossjukdom --Patienter > 60 år --Patienter med TPK > 1500 x 109/L • Målet med benmärgshämmande behandling bör vara TPK < 400 x 109/L • Benmärgshämmande behandling kan övervägas till; --Patienter med mikrovaskulära symptom --Patienter med andra kardiovaskulära riskfaktorer --Patienter med LPK > 15 x 109/L --Patienter med JAK2V617F mutation Behandling av PMF. Det har uttryckts önskemål om rekommendationer avseende behandling av trombocytos vid PMF. Skrivkommitteen (Andreasson, Hasselbalch, Knutsen, Samuelsson) har ej kunnat finna några studier i litteraturen som kan leda till säkra slutsatser. NMPD rekommenderar därför att man följer riktlinjer för trombocytreduktion vid ET även vid PMF. Behandling av anemi vid PMF med erytropoetin kan ibland vara aktuell. NMPD har infört en rekommendation att målvärde för Hb bör vara 120 g/L i enlighet med riktlinjer för EPO-behandling vid myelom och lymfom. När det gäller behandling av PMF med JAK2-hämmare är de data som hittills presenterats mycket ringa, men hoppingivande i alla fall avseende regress av splenomegali. För närvarande sker alla Fas I-II studier i USA. NMPD har aktivt deltagit i bildandet av ett europeiskt nätverk omfattande merparten av de stora regionerna i Europa. Det är vår förhoppning att vi via detta nätverk, och andra
kontakter, skall kunna erbjuda studier med JAK2 hämmare i framtiden i första hand till patienter med PMF, men senare även till patienter med PV eller ET. NMPD har möte på Arlanda två gånger per år som är öppna för alla som har ett kliniskt och/eller vetenskapligt intresse för MPD-sjukdomar. Nästa möte äger rum 23/9. Den intresserade kan kontakta undertecknad för mer information. Jan Samuelsson Vetenskaplig sekreterare NMPD jan.samuelsson@sodersjukhuset.se
Rapport nr 5 från Akut leukemiregistret finns nu tillgänglig på www.sfhem.se
Dags att söka resestipendier igen. Det har under våren inrättats nya resestipendier i samarbete med GlaxoSmithKline AB, Mundipharma AB och Genzyme Nordic. Sammanlagt är det 7 stipendier à 15 000 kr för kongress eller studieresa. Vid kongressresa är egen presentation i någon form ett plus. Stipendieannonser och ansökningsblankett hittas på hemsidan: www.svls.se/ sektioner/he. Ett exemplar av ansökningsblanketten räcker och den skickas till: Björn Andréasson, Med klin. Uddevalla Sjukhus, 451 80 Uddevalla. Sista ansökningsdag är 080630. De som tilldelas medel kommer att för skriftlig bekräftelse på detta innan augusti månads utgång. Som tidigare gäller att reserapport skall insändas till styrelsen innan medel betalas ut, den kommer eventuellt att publiceras i OHE. Lycka till Björn Andréasson
– The Pioneer Orphan Drug Company
t e h y N
Ferriprox®(deferipron) som oral lösning
Ferriprox har varit i klinisk användning i 20 år och har en väldokumenterad säkerhetsprofil1 Nu finns Ferriprox inte enbart i tablettform, utan även som oral lösning för att underlätta medicineringen och ge ökad valmöjlighet för patienten.
En sked med 5ml Ferriprox lösning = En 500mg tablett2 Ferriprox 100 mg/ml oral lösning. Flaska innehållande 500ml. Indikation: Ferriprox (deferipron) är avsett för behandling av järnöverskott hos patienter med talassemia major när deferoxaminbehandling är kontraindicerad eller otillräcklig. Varningar/försiktighet: Deferipron har visat sig orsaka neutropeni, inklusive agranulocytos. Kontrollera patientens neutrofilantal varje vecka. För ytterligare produktinformation se produktresumé (uppdaterad 2008-04-23) på www.fass.se Referens: 1. SPC April 2008. 2. Data on file. ApoPharma 2007
SWEDISH ORPHAN INTERNATIONAL, Drottninggatan 98, 111 60 Stockholm, 08-412 98 00, www.swedishorphan.com
...quality care for the rare disease patients!
5
Bevisad effekt som profylax (högsta evidensgrad A1)1 NOXAFIL – förbättrad profylax och överlevnad hos neutropena patienter Under profylax (7 dagar efter sista dos)
Signifikant lägre förekomst av invasiva svampinfektioner (IFI), inklusive aspergillusinfektion, jämfört med flukonazol/intrakonazol (n= 602) 2, 3
10%
P<0.001 Förekomst av bevisade/sannolika IFI (%)
Profylax för invasiva svampinfektioner bland högriskpatienter
P<0.001
8%
8%
(25/298)
6%
7%
(20/298) 4%
86%*
75%*
1%
2%
(2/304)
2%
0%
(7/304) Alla IFIs (primär endpoint)
Aspergillusinfektion
NOXAFIL (200 mg tre gånger om dagen) Flukonazol (400 mg en gång om dagen) eller itrakonazol (200 mg två gånger om dagen)
PRIMÄR ENDPOINT; Noxalprofylax ger signikant bättre överlevnad hos HSCT-patienter med GVHD Tidsperiod (112 dagar post-baseline)
Noxafil® (posakonazol) Oral suspension 40 mg/ml (receptbelagt). Antimykotikum för systemiskt bruk. Indikationsområden: Noxafil är avsett för behandling av vissa behandlingsresistenta invasiva svampsjukdomar hos vuxna samt orofaryngeal candida där topikal behandling förväntas ha otillräcklig effekt. Noxafil är även indicerat för profylaktisk behandling av patienter med hög risk för invasiva svampsjukdomar. Pris 105 ml flaska 6 355 kr. För mer information se www.fass.se Produktresumé från 2008-03-03
Förekomst av bevisade/sannolika IFI (%)
10%
P=0.07
8%
9%
P=0.006
(27/299) 6%
44%*
7%
Ekvivalent skydd mot invasiva svampinfektioner (IFI)och bättre skydd mot aspergillus jämfört med flukonazol under behandlingstiden (n= 600) 2, 4
(21/299) 4%
5%
(16/301)
71%*
2%
2%
(7/301)
0%
Alla IFIs (primär endpoint)
Aspergillusinfektion
NOXAFIL (200 mg tre gånger om dagen) Flukonazol (400 mg en gång om dagen)
* Relativ riskreduktion (RRR) Referenser: 1. 2007 update of the ECIL-1 guidelines for Antifungal prophylaxis in leukemia patients, http://www.ichs.org/ecilslides.htm, antifungal prophylaxis 2. NOXAFILs produktresumé 3. Cornely OA et al. Posaconazole vs Fluconazole or Itrakonazole in Patients with Neutropenia N Engl J Med 2007;356:348-59 4. A J.Ullmann et al. Posaconazole or Fluconacole for Prophylaxis in Severe Graft-versus-Host Disease N Engl J Med 2007;356:335-47.
Schering-Plough AB, Box 6185, 102 33 Stockholm, Tel 08-522 21 500, Fax 08-522 21 501 www.schering-plough.se
Resan till Florens Lördagen den 29:e mars styrde jag kosan mot den 35:e upplagan av det årliga EBMT-mötet, som i år gick av stapeln i Florens. Efter tåg till Kastrup, flyg via München och Bologna och en oförglömlig bussresa på vindlande bergsvägar kunde vi checka in på hotellet under natten. På söndagen var det som vanligt många företagssponsrade symposier. Årets tema verkade vara svampinfektioner och dess behandling. Det fanns många intressanta synpunkter på diagnostik, profylax och inte minst samhällskostnader för behandling. Trots att alla föreläsare ganska entydigt dömde ut konventionellt amfotericin B (Fungizone) fanns det en icke obetydlig fraktion som vid mentometeromröstningar föreslog detta som behandlingsalternativ, rimligen som uttryck för en krass ekonomisk verklighet. Den strålande vårsolen och försommarvärmen lockade dock snabbt ut mig på en fotvandring för att njuta av kyrkor och andra vackra byggnader. Efter en slingrig promenad kunde jag från Piazzale Michelangelo också blicka ut över Florens, i sanning en betagande syn! Kvällens van Bekkum-föreläsning missade jag på grund av försenad start och ett ändlöst antal italienska administratörer som alla skulle hålla tal utan hänsyn till några tidsbegränsningar. På måndagen började så det egentliga vetenskapliga programmet. Under presidentsymposiet berättade Catherine Cordonnier om en randomiserad studie där man visat att pneumokock-vaccination kan ges tidigt (3 månader) efter transplantation likväl som senare, men att man i det förra fallet kan behöva vaccinera om. Rimligen får aktuell epidemiologi och andra riskfaktorer avgöra strategin för enskilda centra och patienter. Christian Koenecke redogjorde för en retrospektiv genomgång av organtransplantation efter allogen stamcellstransplantation. Incidensen var låg men överlevnaden god, kring 70 %. Man hade sett rejektionsproblematik framför allt efter lungtransplantation. Eftermiddagen var i mycket en besvikelse för mig, men Meirav Kedmi redogjorde åtminstone för erfarenheten av en andra allogentransplantation (allo-SCT) i Jerusalem. Som förväntat är långtidsöverlevnaden dålig, kring 17 %, och bäst hos patienter med icke-malign sjukdom och/eller lång tid mellan transplantationer. Claude Gorin diskuterade senare autologtrans-plantation (ASCT) vid AML, en terapiform i tydligt avtagande. Erfarenheterna från skilda delar av Europa verkar i varje fall vara högst varierande.
De svenska nationella riktlinjerna rekommenderar ju inte heller detta som standardalternativ. Kvällens NBMT-möte var snabbt avklarat och följdes av en vandring till en liten trattoria där samtliga närvarande bjöds på förtäring av kvällens sponsor. Tisdagen rivstartade sedan med en lockande titel om ”Alternativa donatorer” där Vanderson Rocha redogjorde för användning av navelsträngsblod och haploidentiska donatorer hos vuxna medan Paul Veys redovisade sina åsikter kring detta hos barn. Sammanfattningsvis kan man säg att åtminstone navelsträngstransplantation ju numera är ett standardalternativ, medan haplotransplantation fortfarande befinner sig på experimentstadiet, åtminstone hos vuxna. Alois Gratwohl redogjorde härefter för retrospektiva EBMT-data utgående från donatortyp och kom, i mitt tycke felaktigt, med rekommendationen att i första hand använda en enäggs-tvilling som donator oavsett grundsjukdom. Eftersom (lindrig) kronisk GVH-reaktion ju har visats förbättra överlevnaden p.g.a. minskad recidivrisk vid ett flertal maligna sjukdomar verkar resonemanget märkligt då här inte fanns någon uppdelning efter diagnos. Den allestädes närvarande Elaine Gluckman redovisade igen om ”trender” inom navelsträngs-transplantation såsom användandet av två enheter till vuxna, den positiva betydelsen av mismatch i kir-ligand samt det faktum att en större grad av mismatch kan tillåtas. Fredrick Falkenburg redogjorde sedan för immunologiska aspekter med bl.a. senare immunrekons-titution. Dess värre/bättre inte så mycket nytt från någondera. Parallellt gick en session om isolering eller inte, en fråga som ofta präglats av ideologi snarare än vetenskap. Min egen bedömning är att detta bör bedömas fortlöpande och från fall till fall. På CLWP:s session redogjorde Mary Drake från Belfast för den retrospektivt sammanställda erfarenheten inom EBMT med ASCT vid plasmacellsleukemi. Trots god CR-frekvens kommer recidiven ofta snabbt, vilket lett till en medianöverlevnad på ungefär två år, att jäm-föra med c:a fem år vid myelom. Bo Björkstrand redovisade härefter EBMT:s randomiserade jämförelse mellan auto-RIC och tandem-ASCT vid myelom. Jämförbar överlevnad och även sena recidiv efter allo verkade vara konklusionen, även om man kunde ana en platå i progressionsfri överlevnad (PFS) i allogruppen. På den efterföljande lymfomsessionen talade Luigi Rigacci om den italienska erfarenheten av RIC-allo som salvage vid DLBCL efter ASCT. Trots uppemot 50 % refraktär 7
sjukdom hade man 41 % PFS. RIC var överlägset fullkonditionering till följd av en minskad nonrelaps-mortalitet (NRM) i denna tungt förbehandlade grupp. Irit Avivis redogörelse för URD-transplantation vid samma diagnos visade något sämre överlevnad, fast med samma resultat för myeloablation som RIC. Såväl Anna Dodero från Milano som Stephan Girault från Limoges visade under samma session det prediktiva värdet av PET för recidivrisken efter allo-SCT respektive ASCT. Eva Weissinger från Hannover berättade sedan om deras erfarenheter av proteomics-analys vid GVHD, där de ansåg sig retrospektivt ha funnit ett specifikt och sensitivt mönster baserat på 31 proteiner som analyserats i urinprov. Genom veckovisa analyser och pre-emptiv behandling hade sedan dödligheten i akut GVHD minskat från 11 till 3 % från 2005 till 2006. Tisdagskvällen tillbringade vi på en mycket trevlig trattoria med god mat, bra service, gott vin och trevligt sällskap under en mer än fyra timmar lång middag som avslutades med en rund-visning i den nästan femhundra år gamla vinkällaren. Härefter hörde jag Gérard Socié och James Ferrara tala om GVHD. Den senare redovisade resultat med bättre NRM vid behandling med ett mg metylprednisolon/kg kroppsvikt jämfört med två mg. Andrea Bacigalupos humoristiskt framförda fråga om inte ett halvt mg då skulle vara ännu bättre ekar dock fortfarande obesvarad i Fortezza da Basso.
Bernd Hertenstein visade sedan en EBMT-registergenomgång av graft failure efter RIC vid ”kroniska leukemier”. Incidensen var knappt 5 %; lägst vid myelom och högst vid MPD med de kroniska leukemierna mellan. Konditionering med FluBu föreföll minska risken medan FluCy eller FluMel ökade densamma, med TBI-innehållande RIC i mitten. Som väntat var också risken större med benmärg. NRM efter graft failure var 50 %. Härefter redovisade Nicolaus Kröger resultaten från EBMT-studien med FluBu-baserad RIC vid myelofibros. Med 50 % PFS och 17 % NRM hade man föga förvånande isolerat ålder över 50 år och missmatchad givare som riskfaktorer. Cristoph Schmid från Augsburg redogjorde sedan för resultaten av FLAMSA-RIC som planerad del i primärterapi vid AML med komplex karyotyp. Trots en hög andel refraktär sjukdom verkade det finns ungefär 50 % långtidsöverlevnad. Jag avslutade med att se Mohamad Mohty sprinta fram för att, efter en längre hostattack (”I’m not used to doing sports, you know”), 15 minuter före schemat redovisa de franska erfaren-heterna av RIC vid myelom. Många recidiv, låg och sen platå. Jo, ni har sett det ovan…
Ferrara berättade också kortfattat om den nu välkända studien med etanercept för GVHD. Även i Michigan kan man (retrospektivt[?]) visa på biomarkörer för GVHD, fast där i blod, och inte något som (ännu) ändrat behandlingsupplägg.
Hemresan gick sedan på motorväg till Bologna där en ”amerikansklång” kö till säkerhets-kontrollen väntade. Efter övernattning på Kastrup, ekologisk frukost och ett inställt tåg återkom jag så till Linköping redo att applicera mina nyvunna kunskaper.
Steven Pavletic från NIH berättade sedan om deras konsensus kring gradering av kronisk GVHD, med ett system som åtminstone för mig verkar betydligt mer relevant än den något klumpiga uppdelning i limited och extensive som nu används i EBMT:s rapportering. NIH:s skala grundar sig på antal involverade organ och svårighetsgraden i dessa och stod att läsa om i Biology of Blood and Marrow Transplantation för några år sedan.
Som alltid är det gemytligt och spännande att möta kunniga men ödmjuka och trevliga kollegor samt industrirepresentanter från Sverige och andra länder på hematologkonferenser.
Efter lunch redogjorde Mohamad Mohty för en retrospektiv jämförelse mellan RIC och full-konditionering vid ALL. Trots äldre och sjukare patienter i RIC-gruppen var PFS likvärdig, d.v.s. en ökad recidivfrekvens vid RIC verkar uppvägas av lägre NRM. 8
Nästan i samma andetag redovisade han sedan Marseillestudien med genetisk randomisering mellan RIC-allo och kemoterapi vid AML i CR1. För patienter som de facto genomgått allo-SCT var 5-årsöverlevanden 72 % mot 24 % i kontrollarmen.
För den transplantationsintresserade som ännu inte varit på något EBMT-möte (men givetvis även för alla oss andra) finns all anledning att redan nu planera in Göteborg 29/3-1/4 2009! Jag vill på detta sätt framföra mitt varma tack till dem som gjort det möjligt för mig att delta. Niklas Theorin Hematologiska kliniken Universitetssjukhuset i Linköping
TAS0804:02
Fortbildningsdagarna i Hematologi 1-3 oktober 2008 I detta nummer av OHE hittar du inbjudan till fortbildningsdagarna med aktuellt program. Anmälan till mötet gör du via hemsidan (www.sfhem.se), genom att gå in under ikonen ”litet kalendarium” och därefter vidare under ”fortbildningsdagarna”. Passa gärna på att anmäla dig före sommaren! Anmälningsavgiften är lägre vid anmälan t.o.m. 15/8. Hotellrum kan garanteras vid anmälan t.o.m. 8/9. Varmt välkomna till Göteborg i oktober! Lovisa Wennström Sekreterare Fortbildningsutskottet
Hedrande utmärkelse Professor Jan Palmblad Hematologiskt centrum/Karolinska Universitetskjukhuset/Huddinge har av American Society for Hematology utsetts till "Distinguished Emeritus Member of The American Society of Hematology for exemplary service and efforts in the advancement of the field of hematology and having significantly advanced the interests of the Society and the field". Svensk Förening för Hematologi gratulerar till utmärkelsen. Föreningen planerar att återkomma med en fylligare beskrivning av Jans forskargärning och kliniska arbete i kommande nummer av OHE.
> V `>ÃÊqÊ ÛÀB``>ÀiÊ«FÊv >à >
Växande erfarenhet – ökad trygghet Efter mer än sex års användning i Sverige kan CANCIDAS uppvisa en omfattande dokumentation och klinisk erfarenhet – med fler än 5 miljoner patientdagar världen över1,*. I kombination med de terapeutiska indikationerna inne-
12-08-CAN-S-615-J
bär det ökad trygghet vid behandling av allvarliga svampinfektioner.
CANCIDAS (caspofungin) antimykotikum (echinocandin) för systemiskt bruk med effekt på svampens cellvägg (Rx; EF; SPC 2006-10-24). Flaskor, 50 mg och 70 mg, innehållande pulver till koncentrat till infusionsvätska. Indikationer: behandling av invasiv candidiasis hos vuxna patienter. Behandling av invasiv aspergillos hos vuxna patienter som är behandlingsresistent eller patienter intoleranta mot amfotericin B, lipidformuleringar av amfotericin B och/eller itrakonazol. (Behandlingsresistens definieras som progress av infektion eller ingen förbättring efter minst 7 dagars tidigare behandling med terapeutiska doser av effektiv antimykotisk terapi). Empirisk behandling av troliga svampinfektioner (såsom Candida eller Aspergillus) hos neutropena vuxna patienter med feber. Kontraindikationer: överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Graviditet och amning: (B:3 och IVa) Bör inte användas under graviditet om det inte är absolut nödvändigt och kvinnor som får caspofungin bör inte amma. Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se. 1. Data on file, MSD * Antal beräknat utifrån antalet sålda injektionsflaskor sedan godkännande för försäljning 2001 CANCIDAS är ett registrerat varumärke av Merck & Co., Inc. Whitehouse Station, NJ, USA. MSD, Box 7125, 192 07 SOLLENTUNA.
Tel 08-626 14 00 Foto: Digitalstudion
10
JC-080067.qxd
08-05-30
09.56
Sida 1
VELCADE (bortezomib), L01XX32, prescription Reimbursement: VELCADE is fully reimbursed whitin the Swedish reimbursement system. Price: 1x1 vial, 11017 SEK. Each vial contains 3.5 mg bortezomib. Traffic: VELCADE may have a moderate influence on the ability to drive and use machines. VELCADE may be associated with fatigue, dizziness, syncope, orthostatic/ postural hypotension or blurred vision. Therefore, patients must be cautious when operating machinery, or when driving. Date: November 2007 VELCADE is indicated as monotherapy for the treatment of progressive multiple myeloma in patients who have received at least 1 prior therapy and who have already undergone or are unsuitable for bone marrow transplantation. 1. Richardson PG, et al. Bortezomib continues to demonstrate superior efficacy compared with high-dose dexamethasone in relapsed multiple myeloma: updated results of the APEX trial. American Society of Hematology 2005 Annual Meeting. Abstract #2547 and poster presentation.
VELCADE expands the possibilities ®
Janssen-Cilag AB, Box 7073, SE-192 07 Sollentuna Tel 08-626 50 00. Fax 08-626 51 00. www.janssen-cilag.se
JC-080067-1
1
Nya medlemmar Vi har glädjen att hälsa följande personer välkomna som nya medlemmar: Julia Cromvik (Sahlgrenska) och Ralf Wenzel (Jönköping). Som nya associerade medlemmar: Yvonne Perman (Triolab) och Kiki Hedman (Novartis). Du kan smidigt meddela adressändringar och andra meddelande via hemsidan. Svensk Förening för Hematologi har nu 596 medlemmar varav 477 fullvärdiga och 119 associerade.
11
Se KLL i ett helt nytt ljus... MabCampath nu godkänt för första linjens behandling vid B-KLL
MabCampath® (alemtuzumab) Rx
Bayer AB Box 606, 169 26 Solna. Tfn: +46 8 580 223 00, fax: +46 8 580 223 92.
02-08-0219 SE FWD 1089
MabCampath indikation För behandling av patienter med kronisk lymfatisk leukemi av B-cellstyp (B-KLL) för vilka kombinationen fludarabin och annan kemoterapi inte är lämplig.
Koncentrat till infusionsvätska, lösning 30 mg/ml. Monoklonal antikropp. Indikation: MabCampath är indicerat för behandling av patienter med kronisk lymfatisk leukemi av B-cellstyp (B-KLL) för vilka behandling med kombinationen fludarabin och annan kemoterapi inte är lämplig. Kontraindikation: Överkänslighetsreaktion eller anafylakatisk reaktion mot alemtuzumab, murina proteiner eller något av hjälpämnena; patienter med aktiva systemiska infektioner; HIV-infektion; pågående sekundära maligniteter; graviditet och amning. För övrig information, inklusive varningar, pris och villkor i förmånssystemet, se www. fass.se. Materialet granskat januari 2008.
ASH rapport 2007: Myeloproliferativa sjukdomar Här kommer ett axplock av MPD nyheter från ASH mötet i Atlanta 2007. Sedan år 2005 då JAK2V617F-mutationen upptäcktes har MPD-fältet vetenskapligt expanderat kraftigt och JAK2V617F har nu fått avgörande betydelse för förståelsen av dessa sjukdomar liksom för hur vi praktiskt ställer diagnosen och utformar våra diagnostiska regler (WHO). Dessutom kommer upptäckten sannolikt att få både prognostisk och terapeutisk betydelse. Vid mötet presenterades flera JAK2-inhibitorer som tycks lovande. MPD-fältets expansion avspeglades också vid mötet genom att två av de vetenskapsmän som ligger bakom JAK2V617F-upptäckten hedrades på olika sätt. Radek Skoda från Basel, Schweiz fick äran att hålla Ham Wasserman-föreläsningen och William Vainchenker från Paris, Frankrike belönades med Damesheks pris. Radek Skoda gav en mycket intressant översikt, ”The genetic basis of myeloproliferative disorders”, där han diskuterade några principiellt viktiga frågor. Hur kan en och samma mutation kan leda till tre liknande men ändå olika kliniska fenotyper (PV, ET och MF)? Genom att använda ett inducerbart transgensystem kan man skapa både en PVliknande och en ET-liknande modell där skillnaden ligger i olika expressionsnivåer av JAK2-mutationen. En relativt låg expressionsnivå ger en ET-liknande bild, en relativt högre expressionsnivå ger en PV-liknande bild och mycket höga expressionsnivåer ger en mera MF-liknande bild. Detta skulle således kunna förklara inte bara de olika fenotyperna per se utan också varför det finns en viss klinisk överlappning mellan de olika MPD-typerna. Den andra huvudfrågan är huruvida JAK2V617F-mutationen är den primära orsaken till MPD eller i alla fall till PV. Mot detta talar bl a att det finns ytterligare JAK2-mutationer i exon 12 som ger en uttalad men isolerad erytrocytos, detta ses i 3 procent av kliniskt typisk PV-sjukdom. Dessutom finns det MPLW515-mutationer som hittas i en procent av alla sporadiska ET-fall och fem procent av alla sporadiska MF-fall. Dessutom tyder klonalitetsstudier hos PV-patienter med både 20q-deletion och JAK2V617F-mutation på att 20qklonen är betydligt större än JAK2-klonen, vilket indikerar att 20q-deletionen skedde tidigare än JAK2-mutationen, åtminstone i vissa fall.
procent av AML-fall som utvecklats från JAK2V617F-positiva PV-patienter, är AML-sjukdomen JAK2V617F-negativ. Detta indikerar förekomst av en tidig klonal (till följd av någon annan genetisk händelse), men JAK2V617F-negativ, celltyp som ursprung till AML-klonen. Under en terapisession presenterades ett flertal JAK2-inhibitorer varav två har nått fram till kliniska humanstudier. XL019 är en oralt tillgänglig hämmare av både muterad JAK2 och vildtyp-JAK2 (men relativ eller ingen hämning av övriga kinaser) som har testats i en fas I-studie på totalt nio JAK2V617F-positiva patienter med primär MF eller MF sekundär till PV eller ET. Drogen har en halveringstid på 27 timmar, absorberas snabbt, ges dagligen (21 dagar i studien) och nedreglerar STAT5 i in vitro-studier. Glädjande nog sågs ingen signifikant myelosuppression (trots att vildtyp-JAK2 också hämmas), det vill säga ingen leukopeni eller trombocytopeni, men däremot reducerades mjältstorleken med 33–100 procent hos alla och JAK2-allelbördan minskades något liksom CD34+ halten i blodet. Transfusionsbehovet eller LD-nivåerna påverkades inte. INCB018424 är också en oralt tillgänglig JAK2-selektiv (inte andra kinaser) hämmare som gavs i dosen 25 mg x 2 eller 50 mg x 2 till 32 patienter med primär MF eller MF sekundär till PV eller ET med medelålder 63 år. Alla patienter fick en snabb och påtaglig reduktion av mjältstorleken, förbättrat allmäntillstånd, minskad klåda, leukocytos normaliserades och transfusionsoberoende noterades. STAT3 nedreglerades och JAK2-allelbördan reducerades. Vissa patienter utvecklade trombocytopeni men inga andra allvarliga biverkningar noterades. Övriga presentationer med JAK2-inhibitorer omfattade ITF2357, som är en HDAC-hämmare, på primära PV- och ET-celler in vitro, TG101348 i en musmodell för PV och AZ-01 i en annan musmodell för PV.
Lars Nilsson, Lund
Slutligen har man studerat JAK2V617F-mutationens betydelse vid AML-transformation från MPD-sjukdom. I drygt 50 13
Litet Hematologiskt Kalendarium 2008 Datum
Möte/Kongress
Plats
12-15 juni
EHA
Köpenhamn, Danmark
5-7 september
ESH International Conference on Chronic Myeloid Leukemia - Biological Basis of Therapy
Boston, USA
18-20 september ESH Conference on Myeloproliferative Disorders
Athen, Grekland
26-27 september The 3rd Neutropenia Network Conference: Clinical and Laboratory Investigation, Cellular and Molecular Biology of Congenital and Aquired Neutropenias
Heraklion, Grekland
6-9 november
Albufeira, Portugal
ESH Conference on Chronic Lymphocytic Leukemia: An update on biology, prognosis and treatment
26-28 november Riksstämman
Göteborg
6-9 december
ASH
San Francisco, USA
Datum
Utbildning
Plats
30 juni - 2 juli
ESH-EHA Scientific Workshop on Mesenchymal Stem Cells
Mandelieu (Canne), Frankrike
28-29 augusti
Karolinska Hematology Seminar VI Johannebergs slott,
Rimbo
22-26 september 40th Annual Course - Advances in Haematology
Imperial College London, UK
1-3 oktober
Göteborg
14
Fortbildningsdagarna i Hematologi
Retacrit™ är ett nytt erytropoietin läkemedel
– Hospiras första biosimilar epoetin zeta Retacrit är ett rekombinant humant erytropoietin läkemedel. Sortiment Retacrit 1000 IE/0,3 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta, Retacrit 2000 IE/0,6 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta, Retacrit 3000 IE/0,9 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta, Retacrit 4000 IE/0,4 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta, Retacrit 5000 IE/0,5 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta, Retacrit 6000 IE/0,6 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta, Retacrit 8000 IE/0,8 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta, Retacrit 10000 IE/1,0 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta, Retacrit 20000 IE/0,5 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta, (finns tillgänglig fr. o m. aug 2008), Retacrit 30000 IE/0,75 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta, (finns tillgänglig fr. o m. aug 2008), Retacrit 40000 IE/1,0 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta Indikationer – Behandling av anemi vid kronisk njursvikt hos vuxna och pediatriska patienter i hemodialys samt vuxna patienter i peritoneal dialys.
SE retacrit 080507
– Behandling av svår anemi av renalt ursprung åtföljt av kliniska symptom hos vuxna patienter med njurinsufficiens som ännu ej påbörjat dialys. – Behandling av anemi och reducering av transfusionsbehovet hos vuxna patienter som genomgår kemoterapi för solida tumörer, malignt lymfom eller multipelt myelom och som bedöms löpa risk för behov av transfusion utifrån allmäntillståndet (t.ex. hjärt-/kärlstatus eller anemitillstånd före kemoterapins början). – Retacrit kan användas för att öka uttaget av eget (autologt) blod hos patienter vid förbehandling inför donation. Sådan användning måste vägas mot den rapporterade risken för tromboembolier. Behandling bör endast ges till patienter med måttlig anemi (hemoglobin (Hb) 10-13g/dl [6,2-8,1 mmol/l], utan järnbrist) och då blodsparande åtgärder ej finns tillgängliga eller anses otillräckliga inför planerad större elektiv kirurgi som bedöms kräva stor mängd blod (4 eller fler enheter blod för kvinnor och 5 eller fler enheter för män). För ytterligare information se: www.fass.se
Hospira Nordic AB, Box 34116, 100 26 Stockholm. Besöksadress: Rålambsvägen 17 16 tr. Tel +46 8 672 85 00, fax +46 8 672 85 01, info.se@hospira.com, www.hospira.com
v l ä j s g i s r ö f r Nyttan tala
en spruta d e m t e d r e k c rä nceranemi a c d e m t n e ti a p givande och n m to För e m y s ra e ig rr o iE) för att k 0 0 0 0 3 ( n ® Med en spruta i a k c e iv . n o rm o c e R o e N d e m n låga Hb-värde ten: veckan får patien 2-4 b H tt a s d g av ne 2-3 • Signifikant öknin t te li a v k s v li 2,4 re r e n io s • Signifikant bätt fu s n a tr hov av blod e b t a k s in m t n a k • Signifi nytta. ® (Epoetin Beta) gör NeoRecormon 1
30 000 IE en gång n o rm o c e R o e N ®
Roche AB, Tel 08-726 12 00, www.roche.com För läkare med medicinska frågor: 020-76 24 32
i veckan*
www.neorecormon.se
NeoRecormon (Epoetin Beta). ATC-kod B03XA01. ( s, F). Produktresumén uppdaterad 2008-02-26. Terapeutiska indikationer: Behandling av symtomgivande anemi vid kroniskt nedsatt njursjukdom (CRF) hos vuxna och barn. Förebyggande av anemi hos prematura barn med en födelsevikt på 750 g till 1 500 g och en fosterålder på mindre än 34 veckor. Behandling av symtomgivande anemi hos vuxna patienter med icke-myeloida maligniteter som behandlas med kemoterapi. Öka mängden autologt blod hos patienter i ett predonationsprogram. Det kan förekomma blodtrycksstegring. Därför rekommenderas kontroll av blodtrycket, särskilt i inledningsfasen. En bibehållen hemoglobinnivå över 120 g/l bör undvikas. Effekt på tumörtillväxt: I flera kontrollerade studier har inte epoetiner visats förbättra överlevnad eller minska risken för tumörprogression hos patienter med anemi associerad med cancer. En misstanke finns att epoetiner skulle kunna stimulera tillväxten av tumörer. FöRpackNiNgaR och pRisER (aUp): FöRFYLLDa spRUToR: 1 000 IE (734.50 kr), 2 000 IE (1 422.00 kr), 3 000 IE (2 044.00 kr), 4 000 IE (2 664.00 kr), 5 000 IE (3 334.50 kr), 6 000 IE (3 972.50 kr), 10 000 IE (6 242.00 kr), 20 000 IE (12 125.00 kr) och 30 000 IE (11 442.00 kr). REco-pEN®: 10 000 IE (3 159.00 kr) och 20 000 IE (2 080.00 kr). MULTiDos: 100 000 IE (8 771.00 kr).
Referenser: 1. Behandling av symtomatisk anemi hos vuxna patienter med icke-myeloida maligniteter som behandlas med kemoterapi. 2. Österborg A et al. Journal of clinical oncology; 2002:20(10). 3. Cazzola et al. British Journal of Haematology 2003; 122:386–93. 4. Boogaerts et al. Anticancer research 2006; 26:479–84. * För behandling av symtomatisk anemi hos vuxna patienter med icke-myeloida maligniteter som behandlas med kemoterapi.
SE.NER.0804;1
För ytterligare information: Se produktresumé på www.fass.se