{' '} {' '}
Limited time offer
SAVE % on your upgrade.

Page 1

Nr 2, Juni 2002, årgång 14 Redaktör: Martin Höglund Medicincentrum Akademiska sjukhuset 751 85 Uppsala E-post: martin.hoglund@medsci.uu.se www.svls.se/sektioner/he

Oss hematologer emellan Ordförandens spalt Kära vänner, Nu känns det som sommar i luften, och när detta läses har Nordiska Vårmötet avslutats. Vi tror att Ni har fått deltaga i ett stimulerande möte, där många viktiga frågor diskuterats mellan Nordiska hematologer och de inbjudna utländska föreläsarna. Vi hoppas också att mötet har ökat kontakterna mellan hematologer i de Nordiska länderna och våra nära grannar, som vi hittills haft mycket lite utbyte med. Mötet visade dock prov på pågående samarbete mellan hematologer i Norden och kollegor i Ryssland och Baltikum. Kanske kan vi få se ytterligare samarbete utvecklas med kollegor från närliggande länder framöver. Efter en arbetsfylld vårtermin önskar vi oss sommarledigt, och gärna även framgång i fotbolls-VM. Många av oss får dock arbeta intensivt för att täcka upp för sommarlediga kollegor, då vår verksamhet inte gör uppehåll. Vi kan inte sätta upp skylten 'Stängt för semester, var vänlig återkom i September'. Dock märker vi av att sommaren har mindre av möten och administrativa pålagor, och personer i min situation kan då också få känna att arbetsdagen faktiskt domineras av patientkontakt och direkt sjukvård, och inte av sammanträden, PM, rapporter, utvärderingar och skrivelser, och vi kan dra oss till minnes varför vi gjorde vårt yrkesval. Detta innebär förstås inte att annat, som forskning, ut-

bildning, organisationsfrågor, personalfrågor är oviktigt eller ointressant, men jag tror att många av oss ändå behöver drivkraften av en direkt återkoppling i kontakten med våra patienter. På något sätt brukar därför sjukvården fungera även sommartid, trots kris och katastrof i bemanningsläget. Vi är dock sårbara, vi har på vårt sjukhus i färskt minne de organisatoriska konsekvenserna av ett utbrott av smittsamt tarmvirus som plötsligt tvingade fram stängning av en akutvårdsavdelning. För att klara de extra påfrestningar som ofta dyker upp behöver vi varva ner och få nya trevliga och avkopplande upplevelser under sommaren. Hösten drar sedan igång med 'Summer Seminar' för vissa av oss, följt av Fortbildningsdagar, och andra utbildningsaktiviteter, som kontinuerligt påannonseras i OHE och på hemsidan, som nu också kommer att få en ansiktslyftning. Gå in på denna, och läs om föreningens aktiviteter, och tyck till om utformning och innehåll. Vi i föreningens styrelse skulle gärna få mer synpunkter från Er om vilka frågor vi skall driva, och vad vi skulle kunna göra för att bidra till en förbättrad arbetssituation, förbättra möjligheterna att samarbeta för att ta fram kunskap om hur vi ska göra med alla de kliniska och praktiska problem vi ständigt brottas med i vår vardag.


Detta kan vara något att grunna över mellan tupplurerna i hängmattan i väntan på VM-finalen. En god och vederkvickande sommar tillönskas av styrelsen. Gunnar Juliusson

Nordiska gruppen för myelodysplastiskt syndrom (Nordiska MDS gruppen) Det började 1984 med en svensk fas II studie som syftade till att utvärdera effekten av celldifferentierande behandling vid sjukdomen ”dysmyelopoetiskt syndrom”. Idén byggde på nya resultat där bland andra professor Inge Olsson hade visat att maligna hematopoetiska celler kunde mogna ut och sluta dela sig då de behandlades med t ex vitamin A syra (retinoidsyra) och vitamin D3 in vitro. Entusiasmen var stor eftersom patientgruppen hade ett erkänt dåligt behandlingssvar på vanlig antileukemisk behandling och hittills inte hade tillgång till någon fungerande terapi. Nu kom inte just denna behandling att bli någon större framgång, men vinsten var att kunskapen om patientgruppen som sådan växte. Under 80talet etablerades begreppet myelodysplastiskt syndrom (MDS), diagnostiken förbättrades och den initialt svenska MDS gruppen utvidgades till en skandinavisk grupp. Den nyligen omdöpta Nordiska MDS gruppen har deltagande från samtliga nordiska länder utom Island. Samtliga svenska, fyra norska, tre danska samt Helsingfors universitetssjukhus är representerade, liksom även ett flertal länssjukhus. Varje region har en koordinator med ansvar för information, etiska ansökningar och regional förankring. MDS gruppen har genomfört pilotstudier, randomiserade fas II och fas III studier, diagnostiska studier, prediktiva analyser och livskvalitetsstudier. Vi samarbetar med flera andra internationella grupper; Stanford, Californien, EORTC, EBMT och nu senast franska MDS gruppen. I juni 2001 anordnades det sjätte internationella MDS symposiet i Stockholm.

Genomförda studier 80-talets studier fokuserade på lågdos ara-C, vilket kunde ges polikliniskt och som ledde till CR eller god PR hos ca 30% av patienterna. Parallellt med ara-C studerades tillägget av differentieringsinduktion med retinoidsyra, vitamin D3 och interferon-alfa, men en randomiserad studie kunde inte påvisa någon signifikant effekt av denna behandling. Efter att ha behandlat ca 100 patienter med lågdos ara-C publicerade gruppen sin första prediktiva analys, i vilken variabler som korrelerade till bra svar respektive dåligt svar vid MDS och MDS-AML redovisades. Den största vinsten med denna första beslutsmodell var troligen att vissa patienter primärt kunde undantas från behandling (1). Nästa uppgift var att studera i vilken mån det då nyligen framtagna erytropoetin (epo) kunde förbättra anemin vid MDS (2). MDS gruppen genomförde mellan 1989 och 1999 fyra studier; en liten pilotstudie på epo som monoterapi och därefter tre studier på kombinationen av epo och GCSF. Epo + G-CSF studierna inkluderade över 130 utvärderbara patienter och visade att kombinationen verkar synergistiskt på erytropoesen. Tillägg av G-CSF dubblerar svarsfrekvensen på epo och leder till förbättrade och ofta normaliserade hemoglobinnivåer i drygt 40% av de behandlade fallen (3). Den synergistiska effekten är mest uttalad för patienter med sideroblastanemi (RARS), där ca 50% svarar på behandling. Baserat på de två första epo + G-CSF studierna samt Stanfordgruppens resultat publicerades 1997 ett förslag till prediktiv modell för användning av G-CSF + EPO vid MDS (4). Modellen validerades senare i den tredje studien. Tillsammans med Mellansvenska leukemigruppen genomfördes den sk GM-TAD studien, med 93 patienter från Sverige och Norge. Tillägget av GMCSF till konventionell TAD behandling förbättrade inte resultaten för patienter med högrisk MDS och MDS-AML. Däremot visades tydligt att även äldre patienter (medelålder 72 år) med modern supportive care klarar av konventionell induktionsbehandling relativt bra och att CR frekvensen ligger strax under 50%. Problemet är den korta remissionstiden, medianduration 11 månader.


Pågående och planerade studier 1. Stamcellstransplantation vid MDS och MDS-AML. För yngre patienter med MDS, även de med lågrisk profil, bör man först fråga om det finns en möjlighet till bot genom allogen stamcellstransplantation (SCT). Samtliga större SCT rapporter vid MDS visar att transplantationsresultaten signifikant försämras i gruppen med blaster >5%, samt även hos multitransfunderade patienter utan blastökning. Svenska MDS gruppen deltar i ett EORTC-EBMT projekt för yngre patienter med högrisk MDS och MDS-AML. Denna randomiserade studie jämför, för patienter som inte har en HLA-identisk syskondonator, resultatet av ACST med högdos ara-C konsolidering. En tidigare fas II studien visade att det troligtvis finns en mindre grupp av MDS patienter, fr a de med normal karyotyp, där ASCT kan vara av nytta. 2. Behandling av refraktär anemi (RA) och RAEB med <10% blaster och utan ringsideroblaster med antithymoglobulin samt Cyclosporin A. Fas II studie baserad på hypotesen att en subgrupp av MDS patienter delvis har samma sjukdomsmekanism som aplastisk anemi. Studien startade 1999 och har snart inkluderat det planerade antalet patienter. Preliminära resultat visar att ca 1/3 av RA patienter svarar på behandlingen med förbättrade blodvärden och även i vissa fall tillbakagång av den maligna klonen, påvisad med FISH. Svarsdurationen kan vara flerårig. Det står dock ganska klart att behandlingsresultaten är klart sämre hos äldre patienter (>70 år) vilket troligtvis har biologiska orsaker. En positiv effekt av de klonalitetsstudier som Bertil Johansson har byggt upp vid Genetiska kliniken i Lund är att det nu finns en fungerande HUMARA metod, vilken kan användas till att analysera klonalitet hos kvinnliga patienter. 3. Underhållsbehandling med 2, 5-deoxycitabine (Decitabine) jämfört med konventionell konsolideringsbehandling för högrisk MDS och MDS-AML vilka erhållit CR på induktionsbehandling Denna randomiserade fas III studie kommer att gå i nordiska MDS gruppen samt i delar av den franska MDS gruppen och skall inkludera 280 patienter under ca 3 år. Inklusionskriterier är MDS med IPSS score INT-2 eller HIGH (i praktiken

patienter med >10% blaster), samt patienter med MDS-AML. Patienter som uppnår CR på induktionsbehandling (vi beräknar 50%) med DA 2-3+7 randomiseras till 2 konsolideringskurer med DA 1+5 eller 2 års poliklinisk underhållsbehandling med subkutant Decitabine, 3 ggr / vecka under 2 veckor, följt av 4 veckor utan behandling. Primär endpoint är CR duration och sekundära endpoints överlevnad och livskvalitet i CR. Vid högrisk MDS och MDS-AML är det mycket vanligt att vissa gener som kontrollerar celltillväxt är hypermethylerade, dvs avstängda. Man har visat att hypermethylering predikterar för progress till AML samt för relaps efter uppnådd CR på induktionsbehandling. Det finns skäl att tro att detta är en viktig orsak till de korta remissionerna vid MDS. Två stora studier, en inom EORTC och en amerikansk och har visat att Decitabine och systersubstansen 5-aza har effekt vid MDS, och preliminära resultat visar att tid till AML eller död i sjukdomen förlängs. Det intressanta är att Decitabine verkar vara mest effektivt vid MDS med högriskfaktorer, t ex komplex karyotyp, vilket talar för att Decitabine ger något utöver konventionell kemoterapieffekt. Studien är etiskt godkänd i Sverige och vi väntar på klartecken från Läkemedelsverket. Decitabine, som inte kan ges på licens i Europa, erhålles fritt från företaget Supergen och vi har anslag som syftar till att förhindra att studien blir dyrare för deltagande kliniker jämfört med om man ger standardbehandling. Vi hoppas att så många som möjligt av landets hematologiska kliniker kommer att tycka att detta är en intressant studie och vara beredda att inkludera patienter, själva eller genom samarbete med de regionala koordinatorerna. 4. På planeringsstadiet är också ett projekt som syftar till att undersöka vilken effekt anemi har på morbiditet hos äldre MDS patienter. Detta handlar inte endast om vilken Hb-nivå man skall eftersträva med medikamentell behandling, utan också vilka nivåer som är optimala när man ger transfusionsbehandling. Det finns idag inte en enda välgjord studie på hur anemi påverkar hjärtstatus och funktionsförmåga hos patienter över 65 år. Sammanfattningsvis pågår eller planeras studier inom MDS gruppen på såväl äldre som yngre lågoch högrisk patienter. Livskvalitet och förbättrade blodvärden, förlängd tid i remission samt


förlängd överlevnad är samtliga viktiga mål att eftersträva. På tre centra i Sverige, KS, Huddinge och Lund pågår också laborativ MDS forskning av hög kvalitet. Svensk translationell forskning har en stark ställning eftersom vi har en välordnad och regionalt förankrad klinisk forskartradition och goda relationer mellan prekliniska och kliniska forskare. Upplysningar om lokala och regionala koordinatorer, kontaktpersoner för de laborativa studier samt om de pågående och planerade studierna kan erhållas av undertecknad. Eva Hellström Lindberg (Eva.HellstromLindberg@medhs.ki.se) 1. Hellström E, Robèrt KH, for the Scandinavian MDS group. A predictive model for the clinical response to low dose ara-C: a study of 102 patients with myelodysplastic syndromes or acute leukemia. al. British Journal of Haematology 1992, 81, 503-511. 2. Hellström Lindberg E. Efficacy of erythropoietin in the myelodysplastic syndromes. An analysis of 205 patients in 17 studies. British Journal of Haematology, 1995, 89, 67-71. 3. Hellström-Lindberg E for the Scandinavian MDS group. Treatment of the anemia in myelodysplastic syndromes with granulocyte-CSF plus erythropoietin: Results from a randomized phase II study and long-term follow-up on 71 patients. Blood 1998, 92, 68-75. 4. Hellström-Lindberg E, Negrin R, Stein R, Krantz S, Lindberg G, Vardiman J, Öst Å, Greenberg P. Prediction of response to treatment with G-CSF + epo for the anaemia of in patients with myelodysplastic syndromes. Br J Haem, 1997, 99, 344-351.

var helt kristallklara. Dessutom är det inom dagens sjukvård inte helt lätt att se in i framtiden, med alla omorganisationer och strukturförändringar som drabbar oss. Av 39 enkäter återkom i alla fall 35 st – ett fåtal ifyllda med fullständig 5-årsplan, de flesta mer vagt besvarade och försedda med många frågetecken. Det framgick tydligt att det är omöjligt för de flesta att ha överblick för mer än 1-2 (kanske 3) år fram i tiden. År 2002 finns 59 ST-block. Så gott som alla dessa innebär kombinerad utbildning i hematologi och allmän internmedicin. Motsvarande men mycket osäkra siffra för år 2003 är 42 (17 kunde inte svara för år 2003). För år 2004 och framåt är svarsfrekvensen så låg att det är inte lönt att redovisa. Var tar 40-talisterna vägen? Den stora hopen 40talister som ska gå i pension inom en relativt snar framtid tycks vara friska och seglivade. Sålunda angavs endast 10 pensionsavgångar för år 20022003. Men (som någon skrev) ”om vi alla lever och har hälsan”. Äldre blir vi obevekligen och man undrar om alla kommer att kunna/vilja arbeta till över 60-årsåldern?

Bemanningsenkäten

Hur många specialister i hematologi kommer att behövas de närmaste åren? Rekryteringsbehovet var sannerligen inte lätt att beräkna för de flesta. Större sjukhus verkade ha mer överblick framåt i tiden, medan svaren från många länssjukhus och länsdelssjukhus var fyllda med frågetecken. ”Jag tar alla jag får” skrev någon. Alltnog, utifrån enkätsvaren behöver Sverige under 2002-2003 51 nya specialister i hematologi– dvs betydligt fler än de 10 planerade avgångarna. Vad återspeglar detta? Hårdare klimat, tröttare och äldre doktorer? Mer tidkrävande utredningar och nya behandlingsmetoder?

I vintras skickade vi ut ett antal (39 st.) enkäter till landets sektions/klinikchefer i hematologi i syfte att få en uppfattning om läget vad gäller bemanning, antal ST-block, planerade avgångar samt rekryteringsbehov inom vår specialitet de närmaste 3-5 åren.

En sista men väsentlig fråga som enkäten inte besvarar är om alla dessa eftertraktade specialister existerar i sinnesvärlden. Väljer unga läkare hellre andra specialiteter? Lockar industrin? Lockar Norge fortfarande? Detta är frågor som tål att tänka på.

Att besvara enkäter är inte alla gånger lätt och vi får väl erkänna att våra frågor inte alla gånger

Karin Tholin, övrig ledamot och ansvarig för fackliga frågor i SFHs styrelse


6th Swedish Haematology summer seminar Den 1-3 september är det dags för det sjätte Swedish Haematology summer seminar. Temat denna gång är akut myeloisk leukemi och jag tror att det finns goda förutsättningar för ett mycket lyckat program. Flera internationella auktoriteter kommer till mötet. Minimal residual disease kommer att diskuteras av Alberto Orfao och David Grimwade. Vi kommer att få ta del av strategierna från några av de stora behandlingsgrupperna genom Alan Burnett för MRC, Bob Löwenberg för HOVON/SAKK och Elihu Estey för M.D Andersson. Seminariet inleds med att Urban Gullberg och Tor Olofsson från Lund diskuterar mer grundläggande biologi och patofysiologi och avslutas med en längre diskussion om stratifiering för olika riskgrupper under ledning av Magnus Björkholm. Mötet hålls denna gång vid Söderköpings brunn och liksom tidigare år är det Schering-Plough Nordic Biotech som står för såväl ekonomi som de praktiska arrangemangen. Tyvärr är antalet platser begränsat och fördelas via de regionansvariga enligt kvoter som fastställs av föreningens styrelse.

Skriv tydligt och glöm inte att skicka ansökan + fem kopior. Lycka till! Dick Stockelberg

Valberedningen informerar Vid Svensk Förening för Hematologis årsmöte i Stockholm 3/10 2002 ska några nya styrelseledamöter väljas. Nuvarande sekreterare resp. kassörs mandatperioder går ut. Därtill ska väljas en ny övrig ledamot. Valberedningen består av Eva Hesse-Sundin, Eskilstuna (eva.hessesundin@mse.dll.se), Anders Wahlin, Umeå (anders.wahlin.us@vll.se) samt Ingemar Winqvist, Lund (ingemar.winqvist@skane.se). Vi är tacksamma för förslag på namn till nämnda tre poster helst före den 22:a juni ! Valberedningens förslag kommer att anslås på föreningens hemsida i slutet av augusti samt i kommande nummer av OHE. Eva Hesse-Sundin, sammankallande i SFHs valberedning

Ulf Tidefelt Programansvarig



Stipendier

Vi har glädjen att hälsa följande personer välkomna som nya medlemmar respektive associerade(a) medlemmar i föreningen:

Som stipendieansvarig i föreningen uppmanar jag Er: Sök stipendier - det lönar sig! Med detta nummer av OHE bifogas annonser för resestipendier från Janssen-Cilag, Pharmacia och Wyeth-Lederle. Sista datum för ansökan är för samtliga stipendier 23/6. Använd bifogade ansökningsblankett. En ansökan räcker för samtliga sökta stipendier. OBS att ansökningsblankett samt bilaga (för meritförteckning) även kan hämtas hem från vår hemsida (www.svls.se/sektioner/he). Beslut om tilldelning av stipendier fattas vid styrelsemötet 20/8 och anslås därefter på hemsidan.

Nya medlemmar

Kristina Andersson, Lund, Hareth Al-khafaji, Huddinge, Alyass Bassam, Eskilstuna, Anita Bertilsson, Linköping (a), Kerstin Falck (AMGEN), Vallentuna (a), Max Flogegård, Uppsala, Ulla Frödin, Linköping (a), Maria Johansson, Malmö, Holger Karbach, Nykil, Joachim Larsén, Tyresö (a), Renata Liskova, Alvesta, Annika Persson, Linköping (a), Ursula Scheibling, Oskarshamn, Ronald Svensson, Åby Ansökan om medlemskap görs enklast (och numera nästan uteslutande) via föreningens hemsida http://www.svls.se/sektioner/he. Ange då Din epostadress för snabbt och kostandseffektivt svar


Inbjudan till Fortbildningsdagar 3-4 oktober 2002, med kvällsmöte 2 oktober.

program/kliniska studieprotokoll. Detta har dessvärre gjort att vår hemsida med tiden kommit att upplevas som en smula rörig och ”överlastad” kostymen har blivit lite för trång !.

Plats; Hasseluddens konferensanläggning, Stockholm. Vad beträffar program och anmälan, se bifogat utskick i detta nummer.

Vi har därför nu med hjälp av Josh Design gjort en översyn och förbättring av hemsidans struktur och design. Några nya undersidor (alla ännu ej fyllda med material) om bl.a. kvalitetsregister och SPURinspektioner har lagts till. På begäran har KML-. resp. MDS-gruppen tilldelats undersidor, vars underhåll kommer att skötas av grupperna själva. Slutligen har vi lagt till en praktisk funktion som gör det möjligt att enkelt och smidigt meddela adressändringar till medlemsregistret. Vi har försökt bevara den strama designen, undvika en massa ”lulllull” och även fortsättningsvis avstå från reklam.

Nyhet: Blodcancerförbundet delar ut ett stipendium på 10 000 kronor till årets bästa hematologiska avhandling (2001-augusti 2002). Läs mer i utskicket om detta. Varmt välkomna Eva Hellström-Lindberg och Fortbildningsutskottet

Hemsidan (www.svls.se/ sektioner/he) Hematologiföreningens hemsida har alltsedan tillkomsten 1999 successivt förändrats. Det har bl a tillkommit utförligare föreningsinformation, möteskalendarium, förbättrat medlemsansökningsformulär samt länkar till svenska/nordiska vård-

Jag hoppas att den ”nygamla” hemsidan kommer att finnas färdig ungefär samtidigt som detta nummer av OHE ligger i brevlådorna. Som webbmaster är jag nu mer än tidigare tacksam för synpunkter på hemsidans struktur såväl som innehåll. Martin Höglund (martin.hoglund@medsci.uu.se) Nästa nummer av OHE beräknas utkomma 9/9

Detta nummer av Oss hematologer emellan bekostas av Medac. Vi tackar vår sponsor.

Vi önskar en trevlig sommar Om du kontaktar oss så kan du få ett eget ex av Hydroxurea medac produktmonografi 2002

medac Box 120 SE-432 23 VARBERG Tel. +46 (0)340 69 05 65 Fax +46 (0)340 69 05 66 ti.medac@telia.com

Profile for Svensk förening för hematologi

2002 02  

OHE

2002 02  

OHE

Profile for ohemaria