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assomedicoatti 2

a cura di Beatrice Lomaglio

la conciliazione Un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino interventi di Guido Alpa Alessandro Calzavara Liliana Ciccarelli Gianni Duca Pietro Grasso Beatrice Lomaglio Roberto Manzato Giacomo Milillo Giancarlo Mosca  Italo Partenza Ketty Vaccaro


Assomedico, sistemi di prevenzione e difesa per la tutela della professione medica.

Assomedico nasce con l’obiettivo di offrire al medico tutti gli strumenti necessari a garantirgli la massima serenità nell’esercizio della professione. Per questo articola la propria attività in due aree: prevenzione e difesa. Assomedico è un’associazione fondata su valori forti come la mutualità, la solidarietà, la trasparenza, l’innovazione. Una natura che si manifesta nella finalità che persegue: essere un punto di riferimento nel mondo della sanità, in ambito assicurativo, previdenziale e finanziario.


assomedicoatti 2 2

a cura di Beatrice Lomaglio

la conciliazione

Un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


La conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino. a cura di Beatrice Lomaglio copyleft prima edizione gennaio 2011

AssomedicoAtti Le trascrizioni originali di ciò che è stato detto nei convegni e negli incontri organizzati da, o con, Assomedico. Il punto della situazione, la mappa delle opinioni su argomenti d’interesse dei medici. collana diretta da Giancarlo Mosca

Assomedico sito www.assomedico.it email saladegliassociati @assomedico.it segreteria 06.44.04.644 Sala degli associati 00161 Roma viale di villa Massimo, 39 40126 Bologna via Todaro, 8 90139 Palermo piazza don Luigi Sturzo,14

Colophon

OfficineEinstein editore viale Tiziano, 80 00196 Roma telefono 06.45.47.00.50 progetto di comunicazione Luca Massacesi redazione Armando Castaldo, Rachele Nardone progetto grafico Veronica De Santis copertina Alessandro Ghezzi

stampato a Formello da Miligraf su carta Munken print white mano 1,8 da 90 gr/mq della cartiera Arctic paper Assomedico è per uno sviluppo sostenibile. La carta Munken print white è prodotta con legno proveniente da foreste gestite correttamente e responsabilmente secondo rigorosi standard ambientali, sociali ed economici.


sommario

00 01 02

La fondazione Previasme Giancarlo Mosca

Benvenuto del presidente Giancarlo Mosca

Un osservatorio privilegiato sulla gestione del rischio in ambito sanitario. pagine: 10-13

Ecco perché, come Fondazione Previasme, abbiamo scelto di mettere sul tavolo questo argomento. pagine: 14-17

Obiettivi e finalità della conciliazione Alessandro Calzavara La conciliazione può rappresentare il ponte tra l’oggi e il domani in una sorta di laico “cammino di Santiago”. pagine: 18-23

03 04 05

La conciliazione nell’amministrazione della giustizia Guido Alpa

Alla luce del decreto legislativo 69 del 2009 i nodi da sciogliere e i deficit del sistema giudiziario italiano. pagine: 24-31

L’ars medica ieri e oggi Ketty Vaccaro

É cambiata la domanda di salute e di conseguenza è cambiata la relazione tra medico e cittadino. pagine: 32-43

pagine

2 › 3

il cambiamento del rapporto tra medico e paziente Giacomo Milillo

Il medico deve entrare in empatia con il proprio assistito. Il fine ultimo della medicina è curare la persona. pagine: 44-48

Sommario


06 07 08 L’assicurazione rc sanitaria: stato dell’arte e possibili varianti Roberto Manzato Il settore assicurativo rispetto alle problematiche che affliggono il settore della responsabilità civile sanitaria. pagine: 49-66

Profili giuridico assicurativi e psicologici del decreto legislativo 28 del 2010. Italo Partenza L’inevitabile interculturalità della conciliazione e la necessaria apertura al dialogo tra le competenze coinvolte. pagine: 67-72

Il rischio professionale medico nel sistema sanitario italiano Pietro Grasso Il “mito della certezza”, la reattività del sistama sanitario, medico e aziende sanitarie: le possibili insidie. pagine: 73-79

09 10 11 Conciliazione in ambito sanitario: cosa fare perché non sia una opportunità persa Liliana Ciccarelli La fotografia scattata da Cittadinanzattiva. La conciliazione: una sfida, un obiettivo ed un interrogativo. pagine: 80-86 La conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino

L’esperienza inglese nella gestione del claim in medical malpractice Gianni Duca Il sondaggio di Assomedico sulla conciliazione e l’esempio dell’esperienza inglese della Medical defence union. pagine: 87-93

In conclusione Beatrice Lomaglio Le tre linee direttrici lungo le quali immaginare gli interventi che aiutino a promuovere il decreto. pagine: 94-103


intervengono ›› Guido Alpa ›› Alessandro Calzavara ›› Liliana Ciccarelli ›› Gianni Duca ›› Pietro Grasso ›› Beatrice Lomaglio ›› Roberto Manzato ›› Giacomo Milillo ›› Giancarlo Mosca  ›› Italo Partenza ›› Ketty Vaccaro

Guido Alpa Laureatosi in giurisprudenza all’università degli studi di Genova nel 1970, Guido Alpa è avvocato dal 1980 e presidente del Consiglio nazionale forense dal 2004. È il secondo italiano, dopo Alberico Gentili nel Rinascimento, a raggiungere la nomina di master of the bench da parte della Gray’s Inn, una delle maggiori associazioni forensi in Inghilterra. Autore di numerose pubblicazioni, Alpa si è dedicato anche alla carriera accademica a livello nazionale e internazionale. È infatti ordinario di Istituzioni di diritto privato sia all’università degli studi di Genova sia a “La sapienza” di Roma, ma è stato anche visiting professor presso l’università della California, di Londra e di Barcellona.

Alessandro Calzavara Si laurea in giurisprudenza all’università di Padopagine

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va e si abilita all’esercizio della professione forense presso la corte di appello di Venezia nel 1974. La sua carriera è legata al gruppo Generali, prima come funzionario presso l’ufficio legale poi come dirigente. Sempre per le Generali è stato sia direttore responsabile dei rami responsabilità civile e tutela legale sia rappresentante nella commissione tecnica per lo stesso settore dell’Ania. Calzavara ha anche ricoperto per Ina Assitalia la carica di direttore prima nell’area retail e poi in quella rami responsabilità civile, tutela legale e assistenza. Per la Fondazione Previasme onlus è presidente del comitato scientifico.

Liliana Ciccarelli Laureata in giurisprudenza e abilitata alla professione forense. Nel 1994 entra in contatto con Cittadinanzattiva grazie all’iniziativa “Parte civile”. Intervengono


Dopo una breve collaborazione con la sezione locale del Tribunale dei diritti del malato, dal 2001 entra nello staff del Segretario nazionale nella rete dei procuratori dei cittadini. L’avvocato Ciccarelli è oggi responsabile dell’ufficio conciliazione di Cittadinanzattiva, ma ricopre anche un altro importante incarico: nel 2010 è stata eletta infatti segretario generale del Consumer’s forum, l’associazione indipendente che riunisce le più importanti associazioni che si occupano della tutela e della difesa dei consumatori.

Gianni Duca Direttore di Assomedico. Nel corso della sua carriera è stato anche direttore commerciale per GenerComit distribuzione, poi l’ingresso in assicurazioni Generali. Qui è stato responsabile dell’ufficio pianificazione e controllo, responsabile dell’ufficio distribuzione dei prodotti di risparmio finanziario e bancario della direzione commerciale, poi direttore territoLa conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino

riale per l’Italia centrale e responsabile dell’ufficio studi della direzione per l’Italia. Per l’università commerciale Bocconi di Milano, Duca è stato docente di corsi di studio e formazione per le sinergie tra l’industria bancaria e assicurativa con riferimento all’integrazione tra i canali e i prodotti.

Pietro Grasso Dirigente medico della Direzione sanitaria presso il policlinico universitario Gemelli di Roma. La sua carriera professionale inizia nel 1981 dopo la laurea in medicina e chirurgia conseguita presso l’università Cattolica del sacro cuore di Roma. È specializzato in endocrinologia e medicina costituzionale, igiene e medicina preventiva, medicina legale e delle assicurazioni. Ha all’attivo diverse docenze universitarie e trentanove pubblicazioni. Molti i premi e i riconoscimenti nazionali ricevuti. È stato membro della commissione istituita

presso la conferenza permanente per i rapporti fra lo Stato, le regioni e le province autonome nominata dal Ministero della sanità.

Beatrice Lomaglio Direttore della Fondazione Previasme onlus impegnata nello studio di tematiche sociali e sanitarie. Laureata in scienze politiche con indirizzo economico, approfondisce gli studi di economia monetaria ed internazionale all’University of Sussex di Brighton. Inizia l’attività professionale come process analyst presso un importante gruppo bancario, occupandosi in seguito di marketing e comunicazione in ambito assicurativo. Ha pubblicato con Franco Angeli il saggio “Mediazione internazionale e salute” e ha curato la pubblicazione dei volumi “Esperienze e riflessioni dei medici del Veneto sul tema: la gestione della conflittualità tra medico e paziente” e “La conciliazione in sanità. Scopri i vantaggi.”


Roberto Manzato Laureato in scienze statistiche nel 1992 presso l’università degli studi di Trieste, Roberto Manzato inizia la sua carriera ricoprendo la carica di attuario presso la direzione di pianificazione e controllo di Lloyd Adriatico, per poi passare alla Til-

lingham Towers Perrin

come consulente delle assicurazioni danni.

Nel 1999, Manzato è account manager della divisione Life&Health di Swiss Re Italia occupandosi della promozione e della negoziazione di prodotti riassicurativi. Per la McKinsey & Company è manager dell’ufficio italiano e membro della practice europea di Insurance and Asset management. Entra in Ania nel 2004 come direttore nella direzione vita e attualmente è direttore di danni non auto e vita.

Giacomo Milillo Segretario generale nazionale Fimmg dal 2006 e medico di medicina generale dal 1982.

Prima di ricoprire la carica attuale, è stato segretario nazionale vicario partecipando, in questa veste, alle trattative nazionali per la definizione degli accordi collettivi nazionali per i medici di medicina generale del 2000 e del 2005. Milillo è stato, inoltre, segretario provinciale della Fimmg Torino dal 1996 al 2001. Si occupa di corsi di formazione in medicina generale tramite la scuola piemontese di cui è socio fondatore. È stato membro del Comitato scientifico regionale per il tirocinio in Medicina generale e del comitato etico dell’Istituto per la ricerca e la cura sul cancro di Candiolo (To).

Giancarlo Mosca Imprenditore “portatore sano di innovazione”, nasce a Milano nel 1937. Dal 1960 al 1990 opera presso le assicurazioni Generali, a vari livelli presso importanti sedi della compagnia sul territorio italiano. Dal 1977 col ruolo di direttore presso la direziopagine

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ne generale di Venezia e, dal 1980 responsabile generale della sede di Roma. Promotore della creazione di Galeno, Cassa mutua cooperativa di assistenza e previdenza integrative per i medici. Costituisce la Previasme srl, società di intermediazione assicurativa specializzata nel settore della sanità. Con Fimat Editore edita le testate “Il mio medico un amico di famiglia” e “Avvenire medico”. Nel 1994 fonda Assomedico, l’associazione che studia sistemi di prevenzione e difesa per la tutela della professione medica, di cui, oggi, è Segretario generale. Presidente della Fondazione Previasme, costituita nel 2005, è, dal 2010, ispiratore e presidente di Ethos, una realtà a servizio dei professionisti di oltre ottanta persone.

Italo Partenza Laureato in giurisprudenza con una tesi in diritto civile, Italo Partenza ha lavorato nel gruppo Generali ricoprendo nell’area liquidazione Intervengono


danni i ruoli di responsabile sinistri di rc generale e property e di responsabile del contenzioso e della gestione della rete legali fiduciari. Nel corso della sua carriera ha collaborato alla realizzazione di pubblicazioni giuridiche e assicurative. Autore di interventi formativi in azienda e in convegni, Partenza è specializzato nelle tematiche relative alla gestione dei rischi assicurativi, dei sinistri e delle vertenze di responsabilità civile con una particolare attenzione alle tematiche relative alla conciliazione ed alla mediazione dei conflitti.

Ketty Vaccaro Responsabile del settore welfare del Censis, l’istituto di ricerca fondato nel 1964 che si occupa di studiare i mutamenti della società, analizzandone i diversi fenomeni. Gli studi del Censis si focalizzano principalmente su: i processi formativi, il mercato del lavoro, la comunicazione, l’ambiente, il welfare, la sanità e le politiche sociali. La conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino

In occasione del convegno, Ketty Vaccaro ha presentato un’interessante ricerca sul tema della comunicazione della salute attraverso il web. I dati emersi hanno definito il rapporto tra medico e paziente nell’epoca di internet, sottolineandone la nuova impostazione alla luce di una informazione più accessibile anche in campo medico.


la conciliazione Un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


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Fondazione Previasme onlus Un osservatorio privilegiato sulla gestione del rischio in ambito sanitario.

C

in questo capitolo

›1 Un progetto su cui investire

›2 Alla ricerca di una strada condivisa

›3 La cultura del

dialogo e della mediazione

redo che sia l’originalità l’elemento che contraddistingue la nostra associazione. L’originalità delle sue offerte, dei suoi servizi, della sua natura. Ed è con grande orgoglio e soddisfazione che utilizzo questa breve prefazione per presentare uno di quei tasselli che compongono il mosaico della nostra originalità: l’editoria di Assomedico. Editoria che si arricchisce di una nuova collana: la quinta per la precisione. Stiamo parlando della collana che ospiterà gli atti dei vari convegni e incontri organizzati da, o con, Assomedico. In “Assomedico Atti” ritroviamo le trascrizioni originali di ciò che è stato in questi momenti di formazione e cultura. Il punto della situazione, la mappa delle opinioni su argomenti d’interesse dei medici. Questo volume che vado a presentare, riporta fedelmente le testimonianze dei relatori che hanno dato vita al convegno “La conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino”, realizzato dalla Fondazione Previasme nel maggio 2010. Ma parliamo ora di sanità.


La salute di una popolazione può essere considerata come un indicatore del suo livello di progresso civile. La Fondazione Previasme onlus, fin dall’inizio della sua attività, ha riservato molta attenzione al tema della buona sanità, in quanto la salute pubblica è sicuramente da considerarsi un bene sociale e, tra i beni sociali, uno di quelli di primaria importanza. E’doverosa una precisazione. La scelta dell’espressione “buona sanità” potrebbe sembrare provocatoria e in controtendenza rispetto all’uso, molto più frequente, dell’espressione “malasanità”, ormai entrata nel linguaggio comune. E’una scelta che esprime una convinzione di fondo: il medico, vero protagonista della sanità è, e rimane, al di là delle criticità di sistema, un punto di riferimento positivo per i cittadini. Nonostante questo, non si può ignorare la crescita del contenzioso in ambito sanitario. Un fenomeno a cui guardare con preoccupazione nel timore che, in assenza di contromisure, la conflittualità tra medico e paziente sia destinata a divenire sempre più diffusa ed esasperata. E’chiaro che le conseguenze sarebbero di tale gravità da minacciare la disponibilità stessa del bene salute. Pensiamo ad esempio al fenomeno della medicina difensiva, che spinge il medico a scelte determinate da considerazioni che esulano da quelle strettamente legate alla salute del paziente. Si arriva persino alla scomparsa di alcuni tipi di interventi, non praticati in quanto ritenuti troppo rischiosi, e alla perdita di competenze che questo comporta. Consideriamo anche le conseguenze per il paziente che subisce un danno da un medico che non ha trovato una copertura assicurativa e non ha in proprio i mezzi sufficienti per riLa salute è uno sarcirlo. dei beni sociali di primaria Il tema è talmente complesso che sembra difficiimportanza: può le ipotizzare una soluzione. Ma è nostro dovere essere considerata tenere viva l’attenzione sulla necessità di un imcome un indicatore pegno comune per proteggere la buona sanità e del livello trasmetterla in eredità a chi verrà dopo di noi. di progresso civile di una popolazione.

pagine

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La conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


Ci piace pensare che sia possibile incontrarsi, ascoltarsi, rispettare il punto di vista dell’altro per trovare un momento di contatto reale e dialogico.

›1 Un progetto su cui investire Qualche anno fa la Fondazione Previasme ha pubblicato in collaborazione con la Federazione regionale degli ordini dei medici del Veneto il volume “Esperienze e riflessioni dei medici del Veneto sul tema: la gestione della conflittualità tra medico e paziente” che raccoglieva i contributi su alcune sperimentazioni locali che si erano focalizzate sulla gestione dei reclami e la valorizzazione della relazione con il paziente.

Nel 2009, con il decreto legislativo 69 del 2009 l’Italia ha recepito le direttive europee in materia di mediazione in ambito civile e commerciale, dandoci una grande opportunità per riportare l’attenzione sul rapporto tra medico e paziente. L’introduzione della conciliazione obbligatoria è infatti l’occasione per promuovere una cultura del dialogo e della negoziazione, dove il successo dell’uno non significhi necessariamente la sconfitta dell’altro. Il concetto di mediazione, di cui l’accordo di conciliazione rappresenta la fase conclusiva, ci piace. Ci piace pensare che sia possibile incontrarsi, ascoltarsi, rispettare il punto di vista dell’altro e trovare un momento di contatto.

›2 Alla ricerca di una strada condivisa Con questo non vogliamo farci illusioni. Sappiamo che l’applicazione di qualsiasi modello teorico si scontra con la difficoltà di definire procedure adeguate, con la disponibilità limitata di risorse, con i molti interessi che entrano in gioco e, più in generale, con i limiti e le debolezze degli uomini. Proprio per questo motivo è necessario mettere tutto l’impegno di cui siamo capaci perché l’introduzione della conciliazione non si trasformi in un’opportunità persa, ma diventi l’occasione per un’alleanza rinnovata tra medico e paziente.

La conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


In questo senso, il convegno “La conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino”, organizzato dalla Fondazione nel maggio 2010, ha voluto proporre un momento di riflessione sulla necessità di trovare una strada condivisa da tutte le parti in gioco: medici, pazienti, avvocati, associazioni di cittadini, compagnie di assicurazioni. Crediamo che ne siano usciti molti spunti utili a comprendere meglio il momento che stiamo vivendo, ma anche e soprattutto a costruire un progetto su cui investire guardando al futuro. Per questo ringraziamo in particolar modo i relatori che sono riusciti a rappresentare, ma anche ad integrare, punti di vista diversi, portando numerosi elementi su cui poter lavorare.

›3 La cultura del dialogo e della mediazione Consideriamo questo convegno una tappa importante di un impegno che vogliamo portare avanti nel tempo e che, riteniamo, debba essere diretto in particolar modo a garantire un’informazione completa e corretta e ad offrire un’adeguata formazione nell’ambito delle competenze relazionali e negoziali prima di tutto alla categoria dei medici. I medici, infatti, hanno a che fare con gli uomini prima che con la malattia. La fiducia che il paziente ripone nell’operato del proprio medico è essenziale per ottenere il migliore risultato dalla terapia. L’attitudine ad impostare una buona relazione, la capacità di rassicurare, trasmettere partecipazione e solidarietà sono competenze che devono far parte del bagaglio di competenze del medico. E sicuramente ne fanno parte, visto che la scelta di essere medico esprime É necessario di base una vocazione a farsi carico dell’altro. Ma mettere tutto l’abitudine e il contesto organizzativo possono a l’impegno lungo andare influire negativamente sui compordi cui siamo tamenti. Per questo è importante fermarsi a ricapaci perché flettere e la mediazione ce ne ha dato e ce ne conl’introduzione tinuerà a dare l’occasione. della conciliazione non si trasformi in un’opportunità persa ma in un’occasione. pagine

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Fondazione Previasme onlus


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BENVENUTO DEL PRESIDENTE Giancarlo Mosca

Presidente Fondazione Previasme

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esidero, innanzitutto, dare un caloroso benvenuto a tutti voi e ringraziare tutti i relatori che hanno voluto essere presenti oggi e la Fondazione Enpam che ci ospita in questa bella sala. in questo capitolo ›1 La spesa sanitaria aumenta, ma aumenta anche il grado di soddisfazione dei cittadini? ›2 Il comportamento delle compagnie assicurative ›3 Cresce il numero delle denunce nei confronti di strutture sanitarie e medici ›4 La formazione agisce sui nostri comportamenti

Oggi siamo qui per affrontare un tema di grande attualità: l’introduzione del tentativo obbligatorio di conciliazione in ambito sanitario. Il tema è talmente importante ed attuale che l’Ordine degli avvocati di Roma ha voluto riconoscere un valore formativo a questo appuntamento. Colgo anzi l’occasione per dare il mio saluto a tutti gli avvocati presenti: certamente la vostra categoria giocherà un ruolo importante nel processo che dovrà condurre ad una conciliazione efficace. Perché come Fondazione Previasme abbiamo scelto di mettere sul tavolo questo argomento? Nel nostro dna c’è un’attenzione costante al tema della gestione del rischio in sanità e, da osservatori, non possiamo non registrare dei segnali preoccupanti. Non sono segnali degli ultimi mesi, i campanelli di allarme suonano già da tempo e forte.


Primo segnale di allarme

›1 La spesa sanitaria aumenta, ma aumenta anche il grado di soddisfazione dei cittadini? Secondo i dati Ania, i premi pagati per garantire la responsabilità civile medica delle strutture sanitarie nel 2007 sono stati superiori ai 270 milioni di euro l’anno e crescono di anno in anno. Ovviamente si tratta di un onere che ricade sul cittadino in qualità di contribuente. Cresce il numero dei sinistri, cresce l’entità dei rimborsi, cresce la quota di spesa sanitaria destinata a coprire il rischio. Ma non cresce il livello dei servizi e non cresce il livello di soddisfazione di chi accede alle strutture sanitarie. Secondo segnale di allarme

›2 Il comportamento delle compagnie assicurative Le compagnie guardano ai dati della responsabilità civile professionale medica e fanno una scelta coerente con i propri obiettivi di profitto: aumentano l’importo dei premi richiesti agli assicurati, in alcuni casi giungendo a chiedere premi talmente elevati da far pensare che lo scopo sia quello di allontanare il cliente piuttosto che quello di assicurarlo. E’vero che talvolta le compagnie si sono rese disponibili a partecipare a progetti che superassero le tradizionali logiche assicurative, come quello dello sportello di conciliazione promosso dall’Ordine dei medici di Roma. Ma resta la sensazione che l’atteggiamento delle compagnie rimanga troppo spesso quello di chi sta a guardare. E su questo punto sto lanciando ovviamente una provocazione e spero che il dottor Manzato dell’Ania vorrà raccoglierla. Terzo segnale di allarme

›3 Cresce il numero delle denunce nei confronti di strutture sanitarie e medici Io ricordo quando ero bambino e il medico di famiglia veniva a casa a visitare il malato di turno. Già dalla mattina si metteva tutto in ordine come per le grandi occasioni, si preparava l’asciugamano e la sedia nel caso il medico dovesse scrivere qualche ricetta. C’era un clima di attesa e di grande rispetto. E oggi? pagine

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La conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


La conciliazione rappresenta un’occasione unica di coinvolgimento di tutte le parti in gioco: medici, cittadini, avvocati, assicurazioni.

La dottoressa Vaccaro ci aiuterà a capire come è cambiata nel tempo la relazione tra medico e paziente. Personalmente sono convinto che al cittadino, oggi come allora, stia a cuore il fatto di poter ricevere le migliori cure possibili. Vedremo se l’avvocato Ciccarelli, che ci illustrerà l’esperienza di Cittadinanzattiva, confermerà questa mia convinzione.

Dall’altra parte, il medico si interroga su come poter esercitare serenamente la sua professione o, vorrei dire, la sua missione, stretto com’è tra inefficienze organizzative e incombenze burocratiche. Nel 2007, la Fondazione Previasme ha realizzato un sondaggio sul tema della medicina difensiva tra i medici presenti al congresso nazionale Fimmg. Praticamente tutti gli intervistati ritenevano che il timore di denunce da parte del paziente rischiasse di indurre i medici italiani ad adottare comportamenti difensivi nei confronti dei propri assistiti. Oggi sentiremo le testimonianze di due osservatori privilegiati: il dottor Milillo, segretario generale nazionale di Fimmg e il dottor Grasso, responsabile del centro studi Fiaso. Io credo che arroccarsi su posizioni di medicina difensiva sia una soluzione frustrante per il medico, dannosa per il paziente e inutilmente costosa per il sistema. Certo è inevitabile che il conflitto spinga ad assumere posizioni difensive. Ma non bisogna dimenticare che in realtà il cittadino e il medico ha un interesse comune: quello per la buona sanità. Veniamo allora al tema di questo convegno: la conciliazione. Credo che la presenza del professor Alpa, che voglio ringraziare in particolar modo, sia sufficiente da sola a dirci una cosa: la conciliazione è un’opportunità importante e non possiamo permetterci di sprecarla. Quello che vorrei sottolineare è che la conciliazione rappresenta un’occasione unica di coinvolgimento di tutte le parti in gioco: medici, cittadini, avvocati, assicurazioni. Nel suo intervento, l’avvocato Partenza ci aiuterà a comprendere meglio la portata culturale del percorso di mediazione. Ma è chiaro che ognuno deve fare la sua parte perché sia possibile iniziare un percorso comune di rinnovamento culturale e porre le basi per una nuova e più forte alleanza tra medici e cittadini.

La conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


›4 La formazione agisce sui nostri comportamenti Non dobbiamo però dimenticarci che la conciliazione è solo uno dei momenti di un percorso che inizia necessariamente con tutte quelle azioni finalizzate a prevenire il sorgere del conflitto. A questo proposito, l’esperienza inglese di Mdu, che ci verrà presentata dal direttore di Assomedico Gianni Duca, ci insegna l’importanza di investire sull’informazione e, ancora di più, sulla formazione. La formazione, infatti, agisce sui comportamenti, consentendo di creare le condizioni più favorevoli a evitare il conflitto o a risolverlo nel caso in cui insorga. Per questo motivo la Fondazione Previasme sta sviluppando un progetto di ampio respiro, che ha già raccolto il consenso della categoria dei medici e che prevede un percorso formativo articolato, realizzato sia attraverso momenti di formazione a distanza sia attraverso workshop e incontri d’aula. Vi chiedo: siamo davvero convinti che la formazione consenta di mettere in atto comportamenti “corretti”, permettendo così di evitare il conflitto o di minimizzarne le conseguenze? La mia risposta è sì. Ma se la risposta è sì, allora dobbiamo spingerci oltre. Dobbiamo essere disposti a ripensare il sistema in modo da premiare chi sceglie di intraprendere un percorso formativo di questo tipo. Rivolgo allora al dottor Manzato una domanda a cui spero possa dare risposta: l’Ania sarebbe disponibile a collaborare con la Fondazione Previasme e con le principali associazioni del mondo della sanità per studiare un meccanismo che premi i medici che hanno potenziato, attraverso un percorso formativo certificato, le proprie competenze relazionali e negoziali? Sarebbe disponibile insomma ad asIl conflitto spinge sumere un ruolo di leadership nei confronti delle ad assumere compagnie e a favore delle compagnie per trovaposizioni difensive. re una nuova modalità di approccio nei confronti Ma non bisogna della responsabilità professionale dei medici? dimenticare che Lascio volentieri a questo punto la parola all’avmedico e vocato Calzavara e colgo l’occasione per ringracittadino hanno un interesse comune: ziarlo per l’impegno con cui ha portato avanti quello l’idea di questo convegno, che spero sia il pundella buona sanità. to di partenza per ulteriori iniziative da sviluppare con la collaborazione di tutti i soggetti a vario titolo coinvolti. pagine

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Benvenuto del presidente


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Obiettivi e finalità della conciliazione Alessandro Calzavara

Presidente comitato scientifico Fondazione Previasme

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egli ultimi tempi leggiamo sempre più spesso notizie allarmanti che riguardano il mondo della sanità. E la cosiddetta medical malpractice ha il triste primato di alimentare queste notizie negative.

in questo capitolo ›1 La conflittualità nella società odierna ›2 Conciliazione: scenari europei e italiani ›3 Un ponte verso il domani ›4 “Per umanizzare l’ospedale”

In uno scenario come quello attuale, la conciliazione, sicuramente, non potrà essere la panacea di tutti i problemi, ma potrà offrire un’opportunità per rinnovare i rapporti tra medico e cittadino, promuovendo un cambiamento di mentalità per passare da una logica di conflitto a una reciproca disponibilità al dialogo. La conciliazione può, infatti, rappresentare il ponte tra l’oggi e il domani. Questo presuppone una sorta di laico “cammino di Santiago” in cui, con fatica e umiltà, si dovranno affrontare tutti insieme quegli aspetti che hanno portato il rapporto tra cittadini e medici, all’attuale condizione. Un cambiamento di mentalità e di comportamenti che dovrebbe favorire il ricorso alla mediazione come alternativa al contenzioso giudiziale.


›1 La conflittualità nella società odierna La conflittualità rappresenta una caratteristica di tutta la società odierna ed assume dimensioni preoccupanti anche nel mondo della sanità. Dall’analisi dei media e delle banche dati un dato emerge sicuramente in modo decisivo: il numero delle vertenze e dei procedimenti che affollano i nostri tribunali sono in continuo aumento e sono quotidianamente sottoposti alla nostra attenzione. Di certo, a seconda dell’ambito di interesse e del momento storico o socio economico, si distingue tra procedimenti penali e procedimenti di natura civilistica. Negli ultimi tempi le pagine dei giornali spesso danno notizie allarmanti che riguardano il mondo della sanità. La cosiddetta medical malpractice ha il triste primato di alimentare notizie negative, al pari, nel recente passato, delle cause promosse nei confronti di società finanziarie o istituzioni bancarie. Nel corso del tempo si sono cercati strumenti per deflazionare il contenzioso in generale e anche per ridurre i tempi in cui i cittadini riescono ad avere “giustizia”. La class action, per esempio, introdotta nel nostro ordinamento recentemente, può risultare uno strumento utile allo scopo. Per il mondo della sanità mancano, o mancavano, strade alternative che possono fare la differenza in termini di accertamento di responsabilità e di riconoscimento di diritti. Le cifre che risultano dalle pagine dei giornali sono impressionanti. Un quotidiano del nord est Italia titolava, qualche tempo fa, che almeno quattro medici chirurghi su cinque ricevono un avviso di garanzia nel corso della loro carriera. Tutto ciò provoca, tra l’altro, anche una progresDall’analisi siva disaffezione nei confronti di una professione dei media che è sicuramente, prima che un’attività profesemerge un dato preoccupante: sionale, una missione a volte particolarmente difil numero delle ficile da sostenere e perseguire. vertenze e dei procedimenti Siamo di fronte a un problema che non riguarda che affollano i solo l’intasamento delle aule dei tribunali. Prima nostri tribunali ancora che un problema processuale è un problesono in continuo ma sociale, professionale ed economico. Sociaaumento. le perché esaspera le posizioni delle parti, rende giustizia tardivamente sia al medico che al citpagine

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La conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


tadino. Professionale perché un professionista della salute, sottoposto a un procedimento penale, vive per anni nell’incertezza, con l’immagine compromessa e deve continuare a svolgere la sua attività in una situazione di inevitabile stress psicologico. Ma il problema è anche economico perché il risarcimento tardivo può creare problemi agli aventi diritto, ma sicuramente dilata i contenuti del risarcimento. Quest’ultimo aspetto a sua volta genera una spirale perversa: maggiori risarcimenti provocano la necessità di maggiori accantonamenti per i costi crescenti delle coperture assicurative da parte delle strutture ospedaliere con bilanci, spesso, già precari. Perché ciò avviene? Perché il costo del risarcimento in realtà risente di svariati elementi. Sempre citando articoli di stampa risalenti al 2004 dell’area geografica del nord est Italia, risulterebbero richieste di risarcimento per 38 milioni di euro: ma questa è solo la fotografia in quel momento, mentre il costo finale di quelle richieste di risarcimento può essere ben diverso. E lo è stato soprattutto in passato perché, a partire dagli anni ottanta in poi, i contenuti economici del risarcimento sono cambiati in modo assolutamente decisivo. Se prima il costo del risarcimento era sostanzialmente identificabile nel danno patrimoniale e, laddove ne ricorressero i presupposti, nel danno morale, in seguito le cose sono assolutamente cambiate perché dottrina e giurisprudenza, in un contesto di diversa e maggiore sensibilità sociale, hanno elaborato tipologie di danno che hanno “moltiplicato” il valore del risarcimento. Ciò implica un rischio sanitario in continuo divenire soprattutto in termini economici, con inevitabili conseguenze in termini di disponibilità di coperture assicurative e di costi delle stesse. Il professionista della salute deve essere messo in condizione di operare con serenità in un contesto in cui il rischio collegato alla sua attività è molto alto.

›2 Conciliazione: scenari europei e italiani Una breve digressione: da qualche anno in sede europea si sta studiando una direttiva in cui inizialmente era previsto un obbligo di assicurazione per i medici nell’ambito della la cosiddetta Cross boarder healthcare, vale a dire l’assistenza sanitaria transfrontaliera. L’ostacolo principale è rappresentato da ordinamenti giuridici nazionali diversi con differenti regole di determinazione del danno risarcibile. Certamente la tutela del cittadino deve essere in primo piano in qualunque situazione e in qualunque La conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


luogo, ma dobbiamo forse anche considerare che il professionista della salute deve essere messo in condizione di operare con serenità in un contesto in cui l’indubbio rischio collegato con la sua attività possa trovare degli strumenti che gli uni insieme con gli altri consentano una rivisitazione del rischio nel suo complesso compatibile con le logiche mutualistiche che sono alla base dell’industria assicurativa, ma ancor prima con i costi dell’assistenza sanitaria. In questa prospettiva, l’istituto della conciliazione può rappresentare una novità ma anche un’opportunità. Una novità perché, se introdotta a livello sistematico, dovrebbe superare le difficoltà fin qui incontrate da tentativi svolti in precedenza, per ovviare da un lato all’aumento vertiginoso del contenzioso, e dall’altro alla spirale dei costi risarcitori. Nel corso degli ultimi anni abbiamo visto il conciliatore interno (come iniziativa volontaria nell’ambito delle strutture ospedaliere), poi il decreto Turco, si è dato vita a centri di ascolto all’interno degli ospedali, ci sono state iniziative a livello di leggi regionali, ma anche esperienze promosse da singoli ordini dei medici: a questo proposito proprio a Roma l’Ordine dei medici ha dato vita al progetto Accordia, che si è rivelata non solo una intuizioni felice, ma un’esperienza che ci dovrebbe consentire di guardare oggi al futuro della conciliazione con l’ottimismo e la consapevolezza di chi ha già percorso questa strada. In Accordia si trovano attorno allo stesso tavolo e poi davanti al conciliatore tutte le parti: il paziente cittadino, il medico, i rispettivi legali, i periti ma anche l’assicuratore del medico. Questo è un aspetto particolarmente importante perché deve esserci un anello di congiunzione tra quello che è il mondo della sanità, il mondo dei cittadini, ma anche di chi poi normalmente alla fine è chiamato a sostenere l’onere economico del risarcimento, vale a dire la compagnia di assicurazioni. La conciliazione non può essere ›3 Un ponte verso il domani la panacea di tutti i mali, ma Certamente la conciliazione non può essere la può essere panacea di tutti i problemi, ma può essere uno un’opportunità spunto, un’opportunità da cogliere per rinnovada cogliere per rinnovare il re rapporti e soprattutto cambiare mentalità: la rapporto medico conciliazione non è e non deve essere il mezzo, paziente. lo strumento, per contenere solo la spesa per i risarcimenti. Deve servire a cambiare mentalità per innovare i rapporti tra medici e cittadini, per pagine

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Obiettivi e finalità della conciliazione


passare da una logica di conflitto a una reciproca disponibilità al dialogo, per superare il concetto di paziente nella fase precedente e successiva alle cure, ripristinando possibilmente una situazione di parità a livello di diritti che deve valere sia per il medico, a volte ingiustamente e strumentalmente accusato, che per il cittadino, ovviamente, a volte altrettanto ingiustamente trascurato in termini di capacità di soddisfare il suo desiderio di conoscere e di capire in momenti spesso drammatici. Quindi la conciliazione può rappresentare il ponte tra l’oggi e il domani. Ma questo presuppone un percorso, una sorta di laico “cammino di Santiago”, in cui con fatica e umiltà si dovranno affrontare tutti insieme quegli aspetti che hanno portato il rapporto tra medici e pazienti, tra cittadini e medici, all’attuale condizione: all’esasperazione delle pretese sulla base di un diritto alla guarigione piuttosto che un diritto a cure appropriate; all’indisponibilità alla discussione sul proprio operato da parte dei professionisti della salute; all’incapacità a saper leggere dall’una e dall’altra parte insieme con i rispettivi difensori nell’animo dell’altro. I segnali di cambiamento sono già evidenti se è vero che i corsi di formazione accreditati ecm per i professionisti della sanità hanno anche come obiettivo il miglioramento della comunicazione idonea e efficace tra medico e paziente. Come una sorta di laico "cammino di Santiago", in cui, con fatica e umiltà, si dovranno affrontare tutti gli aspetti del rapporto medico cittadino.

›4 “Per umanizzare l’ospedale” Sulla stessa strada si pongono le esperienze di risk management in cui la mediazione all’interno delle strutture ospedaliere viene vista e gestita come un momento organizzativo oltre che culturale. Il percorso appena descritto dovrebbe portare tutti i protagonisti a riesaminare i propri comportamenti, spogliandosi per quanto umanamente possibile, di quegli aspetti emozionali che portano le rispettive posizioni ad allontanarsi invece che ad avvicinarsi. Questo percorso dovrebbe riguardare tutti indistintamente nelle varie specializzazioni, nei vari ruoli, nelle strutture pubbliche e in quelle private per fatti, omissioni, per errori nel fare e nel non dire, o dire in modo inappropriato. Mi piace citare un passaggio di un documento di alcuni anni fa intitolato “Per umanizzare l’ospedale” in cui si dice: «…alla fine di tutte queste azioni devono essere tali da far ritenere il paziente soddisfatto dell’assistenza ricevuta, che è come dire, in altri settori, aver raggiunto La conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


un alto grado di customer satisfaction. Dove siamo? » La risposta, tratta dallo stesso documento, è: «… in termini assolutamente generali: distanti, ma l’importante è aver iniziato il cammino e proseguire consapevoli delle difficoltà, ma consapevoli anche che è l’unica via che può portare al cambiamento». Alla fine di questo percorso il risultato atteso dovrebbe essere la conciliazione, in cui il cambiamento di mentalità e di comportamenti dovrebbe favorire il ricorso alla mediazione come alternativa al contenzioso giudiziale e facilitare il compito dei conciliatori.

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Il risultato atteso dalla conciliazione? Un cambiamento di mentalità e di comportamenti per evitare il continuo ricorso al contenzioso giudiziale.

Obiettivi e finalità della conciliazione


03

La conciliazione nella amministrazione della giustizia Guido Alpa

Presidente Consiglio nazionale forense

Q

uando apparvero i primi testi di legge sulla conciliazione, qualcuno si era chiesto se il settore medico potesse essere inserito nell’ambito del procedimento di conciliazione. L’obiezione è stata, poi, superata perché in casi come questi si tratta di un procedimento pregiudiziale che, quindi, dovrebbe essere rivolto a prevenire la lite e ad agevolare l’accesso alla giustizia. in questo capitolo ›1 La conciliazione in sanità ›2 Prevenire le liti nei vari settori ›3 L’obbligatorietà della conciliazione ›4 Prima di tutto la formazione ›5 I nodi da sciogliere ›6 I deficit del sistema giudiziario italiano

A differenza del resto d’Europa, però, l’Italia è stato uno degli ultimi paesi a promuovere iniziative di formazione per la regolazione extragiudiziale delle controversie. Per questo motivo, la cultura della conciliazione nel nostro Paese non è ancora sviluppata. Il cammino lungo il sentiero conciliativo è lungo. Con molta probabilità gli organismi di conciliazione che si dovranno occupare di responsabilità medica incontreranno all’inizio, diverse difficoltà. Ma vale la pena percorrere questo sentiero, perché le tecniche di conciliazione possono portare un grande contributo per la tutela della persona.


›1 La conciliazione in sanità È molto importante l’iniziativa della Fondazione, la prima a cui partecipo come presidente del Consiglio nazionale forense, oltre che come studioso dei temi della dispute devolution, in materia di responsabilità sanitaria in generale e responsabilità medica in particolare. Tutti i seminari ai quali ho partecipato sono stati promossi anche dal Consiglio nazionale forense e dagli ordini forensi in modo non soltanto diretto, ma anche impegnativo e responsabile, perché gli ordini forensi devono istituire, possono istituire, organismi di conciliazione che vengono poi ospitati nelle sedi dei tribunali. Tutti questi seminari sono serviti soprattutto a realizzare due scopi: il primo, quello di promuovere la cultura della conciliazione e della mediazione, anche nell’ambito della professione forense, e il secondo quello di risolvere problemi di carattere organizzativo che le istituzioni e gli organismi di conciliazione hanno creato, associato poi ai diversi settori. Certo gli organismi di conciliazione che si dovranno occupare di responsabilità medica incontreranno molte difficoltà dovute all’incertezza della giurisprudenza ed all’estensione progressiva della responsabilità del medico e degli organismi sanitari. Non sarà facile persuadere la vittima, o comunque l’assicurato, o chi chiede il risarcimento del danno, a rivolgersi ad un organismo di conciliazione e ad accettare delle soluzioni che sono proposte nell’ambito di questo procedimento. Perché dico questo? Perché il tipo di diritti e interessi che sono coinvolti nel settore della responsabilità medica è assai particolare, tanto è vero che quando apparvero i priCon molta mi testi di proposta di decreto attuativo rispetto probabilità, gli alla disciplina prevista dall’articolo 60 della legorganismi di conciliazione ge di riforma, numero 69 del 2009, qualcuno si che si dovranno era chiesto se questo settore potesse essere inserioccupare di to nell’ambito del procedimento di conciliazione responsabilità perché coinvolge non soltanto interessi di caratmedica tere patrimoniale come gli altri settori: il condoincontreranno, minio, i diritti successori, e così via, ma riguarda all’inizio, diverse i diritti inviolabili. L’obiezione però è stata sudifficoltà. perata, nel senso che qui si tratta di un procedimento pregiudiziale e che quindi dovrebbe essepagine

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re rivolto a prevenire la lite e, come diceva molto opportunamente e correttamente l’avvocato Calzavara, non soltanto a ridurre il carico dei procedimenti pendenti e a ridurre le controversie, ma anche ad agevolare l’accesso alla giustizia. Infatti, per la verità se guardiamo la storia di questi Adr soprattutto in ambito comunitario, una storia che prende inizio da un convegno nel 1975 tenutosi a Montpellier, lo scopo fondamentale dell’Adr era quello di agevolare l’accesso alla giustizia a tutti i consumatori. Allora l’obiettivo era soprattutto rivolto a tutelare gli interessi dei consumatori che, avendo timore di promuovere iniziative in ambito giudiziario e dovendo sopportare qualche volta anche spese di giudizio rilevanti, e volendo tutelare interessi che magari dal punto di vista economico non erano particolarmente cospicui, rinunciava ad avere giustizia e quindi in qualche modo subiva un’ingiustizia. E allora proprio per questa ragione la Comunità economica europea, allora si chiamava così, aveva promosso iniziative e anche una ricerca per capire come nei diversi paesi allora aderenti alla Comunità funzionavano queste tecniche di regolazione extragiudiziale delle controversie. L’Italia purtroppo è stata uno degli ultimi paesi a promuovere questo genere di iniziative, salvo beninteso che per la conciliazione nell’ambito processuale, sempre presente in tutti i codici di procedura civile che si sono succeduti nel nostro paese. Non sarà facile persuadere la vittima a rivolgersi ad un organismo di conciliazione e ad accettare le soluzioni che saranno proposte in questo ambito.

›2 Prevenire le liti nei vari settori In realtà l’inizio di queste procedure nasce nel 1993 con i procedimenti svolti presso le camere di conciliazione. Proprio all’inizio di gennaio, l’Isdaci, l’Istituto per la diffusione della cultura arbitrale e conciliativa di Milano, ha pubblicato il terzo rapporto sugli strumenti di risoluzione extragiudiziale delle controversie da cui risulta che innanzitutto si sono moltiplicati gli interventi normativi che prevedono la conciliazione. Ne ricordo soltanto due in particolare, nel 2005 la disciplina della conciliazione nell’ambito dell’interpretazione finanziaria e nel 2006 la disciplina della conciliazione nell’ambito della riforma societaria. Questi sono due settori ovviamente circoscritti ma che il legislatore ha considerato con particolare attenzione proprio per prevenire le liti nell’ambito dell’interpretazione finanziaria e bancaria e nell’ambito dei rapporti societari. Si sono poi moltiplicaLa conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


ti gli interventi del legislatore, ma in realtà dai dati che sono stata acquisiti dall’Isdaci le conciliazioni svolte da camere di commercio, dagli altri organismi che si occupano di questa tecnica, l’anno scorso in Italia sono stati solo 700mila di cui la gran parte riguarda un settore particolare che è quel settore delle telecomunicazioni, quindi le conciliazioni effettuate dai Corerat con particolare riguardo agli aspetti della telefonia. Questo significa che non soltanto la cultura della conciliazione nel nostro paese non è ancora sviluppata, non soltanto che gli organismi di conciliazione, anche quelli privati, non riescono ancora ad affermarsi come potrebbe essere nel futuro, ma che occorre fare molto di più. Occorre chiedersi in che modo si possa fare di più e questo è il problema che purtroppo ha afflitto non soltanto l’avvocatura nel suo insieme, ma anche gli organismi rappresentativi dell’avvocatura e il Consiglio nazionale forense. Perché? Perché i testi che sono stati approvati in attuazione della direttiva comunitaria numero 52 del 2008, il testo del decreto legislativo di attuazione della legge di delega contenuta nell’articolo 60 del decreto 69 del 2009, e i decreti ministeriali che in attuazione di questo dovrebbero ora essere in corso di redazione e poi approvati dal Ministero della giustizia, lasciano molto a desiderare.

›3 L’obbligatorietà della conciliazione Quindi non è tanto il fatto della conciliazione in sé che crea preclusioni, quanto le modalità previste dal legislatore che lasciano adito a molte riserve. Mi riferisco in particolare alla scelta italiana, che la direttiva per la verità lasciava aperta, della obbligatorietà della conciliazione; mi riferisco al fatto della individuazione dei settori nei quali la conciliazione sarà obbligatoria, al fatto che l’avvocato sarà obbligato a comunicare al cliente l’opportunità della conciliazione ma L’anno scorso le questa obbligatorietà verrà poi sanzionata in caso conciliazioni svolte di inadempienza con l’annullabilità del rapporto dalle Camere di contrattuale d’opera tra l’avvocato e il cliente, e commercio sono si dovrà fornire prova, come è già stato anticipastate solo 700mila, to, quale condizione di procedibilità dell’azione. di cui la gran Mi riferisco inoltre al fatto che, oltre a questa obparte riguarda bligatorietà, questa forma diciamo di coattività il settore delle dello strumento conciliativo viene imposta attratelecomunicazioni. verso anche altre previsioni come spese e sanzionamento della parte che ha rifiutato la conciliazione ma al termine del giudizio che ha voluto pagine

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La conciliazione nella amministrazione della giustizia


Non è tanto la conciliazione in sè che crea preclusioni, quanto quelle modalità previste dal legislatore che lasciano adito ad alcune riserve.

comunque promuovere ha ottenuto delle condizioni inferiori a quelle che gli erano state offerte. Insomma, tutti questi aspetti, a cui se ne potranno aggiungere altri, credo che i colleghi che parleranno successivamente, insisteranno anche sulla mancanza di una previsione di competenze di materia e una competenza di territorio.

›4 Prima di tutto la formazione

Attualmente, così come è strutturato il sistema, chiunque potrà convenire per la conciliazione in qualsiasi punto del nostro territorio anche scomodo per la controparte, dato che né il decreto né una legge di delega nulla dice a questo proposito. C’è dunque ancora molta incertezza e bisognerà vedere poi come il sistema funzionerà. Voglio aggiungere ancora qualche considerazione che riguarda l’attività che il Consiglio nazionale forense sta facendo a questo proposito. Innanzitutto noi abbiamo un grande problema che è quello del coordinamento degli organismi di conciliazione che già sono stati attivati da molti ordini sulla base della vecchia disciplina: sono riti di conciliazione che si occupano in particolare dei rapporti societari ma che dovrebbero poi estendersi a tutti gli altri settori previsti dalla nuova disciplina. Ci stiamo poi occupando della formazione dei conciliatori, perché conciliatori non si nasce ma si diventa. A questo proposito il Ministero ha ritenuto che non fosse opportuno ricorrere all’ope legis e quindi gli avvocati in quanto tali non sono considerati idonei a fare il conciliatore ma occorre che conseguano allora il titolo attraverso la frequentazione di un corso. Tutti i dettagli della istituzione dei corsi, del numero delle ore che si devono seguire, il titolo saranno contenuti nei due decreti che stiamo ansiosamente aspettando e dovrebbero essere pubblicati a breve a cura del Ministero della giustizia. Quindi prima di tutto la formazione: la formazione dei conciliatori. Il Consiglio nazionale forense ha avviato la pratica per essere iscritti nell’elenco dei conciliatori, dei formatori dei conciliatori, perché una cosa è la formazione, altra cosa è l’offerta del servizio. E si dice la conciliazione non implica necessariamente soltanto la cognizione di questioni giuridiche, ma implica anche l’acquisizione di nozioni di carattere psicologico perché il conciliatore deve avvicinare le parti, quindi deve conoscere bene la situazione, non deve ragionare come giurista ma deve ragionare come conciliatore. La conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


›5 I nodi da sciogliere Un altro problema è l’offerta di questo servizio allo Stato che penso dovrà essere valutata in modo sperimentale e articolata anche nel tempo, perché gli organismi di conciliazione attualmente vigenti nel nostro ordinamento non sono molti, stanno creandosi molti organismi privati. Gli ordini professionali, che io sappia, stanno istituendo gli organismi di conciliazione, anche molti organi forensi hanno già provveduto. Diverge il sistema, non sono ancora state unite le tariffe, e quindi le modalità con cui questo organismo di conciliazione sopravvivrà. Un problema però accennato dall’avvocato Calzavara, che non riguarda certamente il seminario di oggi, ma lo segnalo perché riguarda tutti gli organismi di conciliazione, è quello del gratuito patrocinio. È stata svolta un’indagine soprattutto dagli organi forensi del sud, dalla quale risulterebbe che più della metà delle conciliazioni dovranno essere affidate al gratuito patrocinio. Il Ministero, però, al quale abbiamo segnalato questo problema, ha detto che non vi sono finanziamenti sufficienti per poter provvedere al gratuito patrocinio, e quindi l’alternativa è, da parte degli organismi di conciliazione, o accollarsi in proprio lo svolgimento di queste attività, oppure non istituire un organismo di conciliazione, non offrire il servizio, che evidentemente è un dilemma grave che nasce. Abbiamo anche proposto al Ministero di graduare l’ingresso della conciliazione nei diversi settori. I settori sono tanti: dal condominio alla circolazione delle responsabilità stradale, la responsabilità medica, ve ne sono altri molto marginali, ma altri invece sono molto importanti. Quindi, il fatto che tutti questi settori automaticamente prevedano la conciliazione obbligatoria potrebbe creare delle difficoltà, quindi noi non sappiamo poi se nei tempi e nei modi con cui si è previsto il sistema, questo potrà funzionare. Occorrerà ovviamente un certo periodo di tempo perché si corrobori e sia varato ed il Consiglio nazionale forense dovrà da un lato rispettare le leggi e dall’altro promuovere la cultura della conciliazione.

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Ci stiamo occupando della formazione dei conciliatori, perché conciliatori non si nasce ma si diventa. Quindi prima di tutto la formazione dei conciliatori.

La conciliazione nella amministrazione della giustizia


Il conciliatore deve avvicinare le parti, quindi non deve solo ragionare come giurista ma deve ragionare come conciliatore.

›6 I deficit del sistema giudiziario italiano

Ma il sistema attuale di funzionamento della giustizia è largamente deficitario, come sapete e come è emerso anche in occasione dell’inaugurazione dell’anno giudiziario. I dati statistici sono veramente sconvolgenti: l’Italia è il penultimo paese nell’ambito del Consiglio d’Europa, quindi dei 47 Paesi, e non della sola Unione europea; dopo di noi c’è soltanto la Bosnia Erzegovina, e in ambito internazionale siamo allo stesso livello di un paese del Terzo mondo. Se poi si debbono interpretare le statistiche in modo intelligente, noi dovremmo dire che non ci possiamo fermare ai numeri, ma dobbiamo anche considerare che nel nostro ordinamento per esempio la giustizia non è classista come lo è in Inghilterra, dove è stato pubblicato un libro da un giurista che adesso è giudice della High Court nel quale viene spiegato come in Inghilterra soltanto chi è povero può ricorrere al gratuito patrocinio, mentre chi è molto ricco può permettersi di sostenere una causa in giudizio. In altri paesi il sistema dell’affollamento dei tribunali è risolto in modo drastico attraverso il valore della causa: cioè le cause bilaterali non consentono di rivolgersi al giudice, ovvero al solo giudice di primo grado, ma non consentono l’appello e men che meno l’accesso alla Cassazione. Quindi il nostro sistema è certamente criticabile, però ha degli aspetti dal punto di vista di valorizzazione, dal punto di vista della persona, dal punto di vista dei diritti, che non sono da sottovalutare rispetto agli altri sistemi. Certo non basterà l’istituzione di organismi di conciliazione, occorrerà evidentemente un migliore finanziamento dell’insieme della giustizia, delle strutture giudiziarie, il completamento dell’organico del magistrato togato, eccetera. Avrei molte altre cose da dire a questo proposito, infatti scherzosamente dicevo che potrei parlare per giorni e giorni dato che i temi riguardanti la conciliazione sono infiniti. Dico però che, per quanto riguarda la responsabilità medica il problema è anche quello dell’assicurazione. È un fatto che mancando l’assicurazione molti medici si rifiutano di intervenire, e quindi la non assicurabilità del rischio va a pregiudizio della tutela della persona. Quindi anche questo è un problema da risolvere e mi auguro che le tecLa conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


niche di conciliazione possano portare anche da questo punto di vista il loro contributo nella tutela della persona. Essendo la tutela della persona e la persona poste al centro dell’ordinamento giuridico, come potete immaginare, quale giurista non posso che prendere favorevolmente questa iniziativa.

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I dati statistici sono sconvolgenti: l’Italia è il penultimo paese nell’ambito del Consiglio d’Europa riguardo il sistema di finanziamento della giustizia.

La conciliazione nella amministrazione della giustizia


04 in questo capitolo ›1 Aumenta l’informazione sanitaria e “cambia” il paziente ›2 Lo studio del Censis: web, rubriche televisive. Quali canali utilizziamo? ›3 Cambia il paziente e...“cambia” il medico ›4 La democratizzazione del sapere medico ›5 Gli effetti e i vantaggi di questa trasformazione ›6 Il consenso informato ›7 Dialogo, disponibilità e collaborazione ›8 Autoregolazione e onnipotenza: i rischi di un cortocircuito ›9 Tra timori e realtà ›10 Una nuova alleanza è possibile?

Profili sociologici in una società che cambia: l’ars medica ieri e oggi Ketty Vaccaro

Responsabile settore welfare Censis

L

’evoluzione e il cambiamento che c’è stato riguardo la domanda di salute è da ricondurre principalmente all’enorme aumento dell’informazione sanitaria. Gli enormi progressi ed innovazioni nel campo del sapere medico, hanno di fatto modificato la relazione medico paziente. Oggi i cittadini sono informati, e anche grazie al web hanno accesso ad un parco informazioni fino a qualche decennio fa impensabile. Si è verificato un mutamento da paziente passivo a paziente attivo, consapevole e responsabilizzato. I cittadini essendo maggiormente consapevoli vogliono un medico che sia autorevole, ma che sia comunque in grado di dialogare. La conciliazione potrebbe offrire una via d’uscita rispetto alla tendenza, che c’è, all’arroccamento difensivo da parte sia del medico che del paziente: una strada per una nuova relazione terapeutica in cui la comunicazione potrebbe rappresentare la migliore strategia.


›1 Aumenta l’informazione sanitaria e “cambia” il paziente Quello che vorrei fare nel mio intervento è richiamare brevemente le più recenti trasformazioni intervenute nella domanda di salute. Dunque, osservare come queste hanno modificato la concezione della medicina presso la popolazione, impattando su una nuova definizione della relazione tra medico e paziente, e quindi anche sulla percezione dell’errore medico e del rischio clinico. Questo è un tema che ha, come possiamo immaginare, una valenza culturale enorme, e che è legato a trasformazioni di lungo periodo e di lunga deriva. L’evoluzione della domanda implica infatti un cambiamento importante nel modo in cui il cittadino, il paziente di cui parliamo oggi, si mette in relazione con il sistema sanitario, cambiamento che è anzitutto da ricondurre all’enorme aumento dell’informazione sanitaria, e più in generale alla crescita culturale che la popolazione italiana ha vissuto in termini di scolarizzazione e istruzione negli ultimi decenni. Nello stesso arco di tempo si è assistito ad enormi progressi ed innovazioni nel campo del sapere medico, che hanno di fatto modificato il ruolo non solo dei medici ma anche dei pazienti, imponendo una trasformazione del modello relazionale. Ciò a cui oggi ci troviamo di fronte, infatti, sono pazienti che hanno un approccio totalmente diverso, sia nei confronti della medicina che dell’esecutore tecnico del processo medico sanitario: sono innanzitutto pazienti informati, ne sanno in generale molto di più, e hanno soprattutto, grazie al web, un accesso fino a qualche decennio fa impensabile a informazioni anche molto tecniche. Se dovessimo individuare il vero catalizzatore del L’evoluzione cambiamento da paziente passivo a paziente atdella domanda tivo, consapevole e responsabilizzato, che vuodi salute implica un cambiamento le avere un ruolo anche nella gestione della cuimportante nel ra della propria salute, dovremmo sostenere che modo in cui il l’informazione è stata questo catalizzatore. Abcittadino si mette biamo assistito per altro ad una sorta di meccaniin relazione con il smo di rinforzo reciproco, per cui ad un aumensistema sanitario. to dell’interesse dei cittadini nei confronti delle tematiche della salute e della malattia ha corrisposto un’offerta mediatica sempre più ampia e capillare. pagine

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Oggi i pazienti vogliono avere un ruolo anche nella gestione della cura della propria salute: hanno un approccio diverso nei confronti di medici e medicina.

›2 Lo studio del Censis: web, rubriche televisive. Quali canali utilizziamo?

I dati qui riportati fanno riferimento a uno studio recente, realizzato dal Censis per il Forum per la ricerca biomedica. Il primo elemento che emerge è che gli italiani sono interessati ai temi della salute, quasi a prescindere, cioè non soltanto quando si tratta di un problema che li può riguardare direttamente, ma in generale la salute è un tema che dal punto di vista mediatico risulta sempre interessante. Solo il 7,1 per cento del campione intervistato nel corso dell’indagine, infatti, ci dice non essere interessato a questi temi, e il 75 per cento ci dice di sentirsi molto o abbastanza informato. Peraltro, se guardiamo al palinsesto televisivo o andiamo in un’edicola, oltre alle riviste specializzate che hanno avuto in questi anni una vera e propria esplosione, troviamo sempre un programma contenitore, o una rivista di attualità, in cui c’è l’area salute o un approfondimento relativo a questo tema. E quindi non stupisce il dato per cui le fonti di informazione sanitaria garantite attraverso i media diventano strategiche, e sempre più importanti: tra il 2003 ed il 2006, infatti, è passata dal 22,8 per cento al 43,2 per cento la quota di italiani che indicano le rubriche televisive di approfondimento come una delle fonti principali per l’informazione sanitaria, e dal 30,5 per cento al 35,2 per cento quella di chi fa riferimento alla carta stampata. Il medico di medicina generale mantiene il primato tra le varie fonti, ma fa osservare una leggera flessione, e passa dal 71,6 per cento al 65,8 per cento, mentre si assiste ad una crescita importante del web passato dal 2,8 per cento al 13,1 per cento. Ma il dato del 2009, rilevato anch’esso nell’ambito del Forum per la ricerca biomedica, indica che oggi la quota di italiani che cercano sulla rete informazioni sanitarie sono arrivati al 29,5 per cento: nel quadro più generale della rapidissima diffusione che l’accesso a internet ha conosciuto negli ultimi anni, la ricerca online di informazioni mediche costituisce una fattispecie di attività sul web estremamente frequente e diffusa. Gli italiani acquisiscono dunque sempre di più informazioni sulla salute attraverso i media e internet, ed è circa il 40 per cento del campione a metteLa conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


re in pratica, spesso o qualche volta, le informazioni acquisite per mezzo di questi canali. Si tratta certamente di un aspetto potenzialmente problematico, e soprattutto di un elemento per molti aspetti inedito. In linea di massima, però, si tratta di comportamenti che hanno a che fare con la prevenzione: tra quanti hanno messo in pratica comportamenti appresi dai media, infatti, la quota più significativa (pari al 26 per cento) dice che si è trattato di nozioni che hanno portato a modifiche reali nello stile di vita, mentre il 18,4 per cento a decidere anche di fare uno specifico accertamento diagnostico. Vanno però evidenziati due punti: ›› si tratta di atteggiamenti molto articolati, per quanto citati da quote minoritarie del campione, si osserva che sono comunque presenti comportamenti che vanno dalla preferenza per un farmaco rispetto ad un altro (15,2 per cento), all’opzione per la medicina non convenzionale (10,4 per cento), fino alla scelta di rivolgersi a una struttura fuori dalla regione (7,1 per cento); se la grande massa di informazioni viene per lo più tradotta in comportamenti che hanno più a che vedere con lo stile di vita e con la prevenzione, ci sono dunque segnali importanti di una crescente tendenza all’autoregolazione sanitaria, anche legata a comportamenti più complessi, sospinta e sostenuta dalla crescente diffusione dell’informazione sanitaria sui media; ›› di fatto, però, e questo è l’elemento rassicurante, per ora gli italiani si muovono con una strategia dicotomica: è quando si trovano davanti ad un sintomo che ritengono lieve che tendono, nel 52,2 per cento dei casi, a curarsi sulla base della propria esperienza personale, mentre quando si tratta di un sintomo grave l’autorità del medico fa sentire il suo peso (è il 94 per cento a non curarsi mai da solo in questi casi). Solo il 7,1 per cento degli ›3 Cambia il paziente intervistati dice e...“cambia” il medico di non essere interessato ai temi della Ma anche la stessa autorevolezza del medico, o salute. Il 75 per meglio il meccanismo in base al quale i paziencento dice di ti la riconoscono, ha subito delle trasformazioni essere molto, importanti: non basta più essere medici, i pazieno abbastanza, ti informati cercano i medici migliori, i più speinformato. cializzati e aggiornati, capaci di mettere in pratica le strategie terapeutiche più avanzate ed efficaci, pagine

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L’ars medica ieri e oggi


Tra il 2003 e il 2006 il web è passato dal 2,8 per cento al 13,1 per cento come fonte utilizzata per l’informazione sanitaria: una crescita notevole.

e anche questa tendenza rappresenta, per molti versi, una molecolarizzazione della sua autorità, che non si basa più sulla semplice appartenenza alla classe medica, ma si fonda sulle caratteristiche e sulle competenze specifiche del singolo professionista, e soprattutto sulla loro visibilità e riconoscibilità (e questo è un altro punto sul quale l’esplosione mediatica del sapere medico e dei medici gioca un ruolo essenziale).

I pazienti che più di altri attuano questo genere di autonomia hanno determinate caratteristiche, sono generalmente i più colti, in classi di età intermedie, per lo più laureati e residenti del nord: c’è di fatto una sorta di un’avanguardia, fortemente connotata sociologicamente in questo senso, ma che si amplia in misura crescente, e i cui comportamenti diventano sempre più diffusi e frequenti.

›4 La democratizzazione del sapere medico Gli ultimi dati disponibili ci dicono che sono soprattutto gli italiani dotati di un capitale culturale elevato ad assumere, con frequenza più che doppia rispetto alla media del campione, comportamenti che, a partire dal confronto con il professionista, possono sconfinare verso la sfida nei confronti dell’autorità del medico: le informazioni acquisite tramite internet diventano uno strumento per discutere col medico dei risultati degli accertamenti (e capita al 23,7 per cento dei laureati contro il 12 per cento totale), per verificare l’esattezza delle diagnosi e l’appropriatezza delle terapie prescritte (il 22,2 per cento contro il 12,7 per cento complessivo) o addirittura per contestare al medico l’esattezza di diagnosi e terapie (è capitato all’8,9 per cento dei laureati contro il 4,7 per cento della popolazione generale). Escono dallo studio del medico e vanno a controllare, talvolta addirittura per contestare al medico l’esattezza della diagnosi. Si tratta di quote ancora ridotte, ma è un’avanguardia significativa che si pone in modo antagonista, una sorta di challenging patient. Il rischio concreto è che a rimorchio di questa avanguardia ci siano settori più ampi della popolazione, pronti a fare proprio nel prossimo futuro questo modello di comportamento, avendo da un lato sempre più accesso all’informazione sanitaria, essendo dotati La conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


d’altra parte di minori strumenti culturali, e dunque forse meno in grado di costruire con il professionista, laddove questo sia disponibile a farlo (e non sempre accade), quel terreno di confronto e di mediazione che il rapporto medico paziente deve sempre di più diventare.

›5 Gli effetti e i vantaggi di questa trasformazione Chiaramente questo scenario non configura soltanto rischi, di fatto assistiamo ad una innegabile democratizzazione del sapere medico: come diceva poco fa il presidente Mosca, quando arrivava in una casa il medico era avvolto in un alone di quasi sacralità, comunque di rispetto assoluto in quanto professionista detentore esclusivo del sapere medico, che è poi il sapere esperto per definizione perché non è accessibile ai più. Oggi la grande disponibilità di informazioni e le enormi possibilità garantite dai canali informativi legati a internet modificano inevitabilmente lo scenario, e in tanti casi non è detto che sia un male se il medico piuttosto che avere a che fare con pazienti passivi e afasici può costruire un rapporto basato sulla consapevolezza e l’informazione. Però per i pazienti con meno strumenti culturali di base, per chi si muove con difficoltà in questa marea di nozioni, la sovraesposizione alle informazioni può creare una sorta di rumore di fondo e ingenerare effetti perversi, produrre confusione e conflittualità anziché responsabilizzazione e crescita autonoma nella tutela della propria salute. Gli effetti di questa trasformazione sul rapporto medico paziente sono macroscopici, nel momento in cui viene a mancare quella asimmetria informativa che rappresenta il fondamento tradizionale della supremazia del medico. Oggi non è più colui che sa e quindi decide della vita e della morGli italiani davanti te del paziente, naturalmente rimane uno speciaad un sintomo lista, ma che più che altro oggi offre al paziente lieve tendono a curarsi da soli, una serie di opzioni, in maniera molto più conquando si tratta divisa. Quantomeno, questo è ciò che la maggiodi sintomi gravi ranza del campione vorrebbe: il 55,9 per cento l’autorità del dice che paziente e medico devono collaborare medico fa sentire nel prendere le decisioni, sostenendo che la deleil suo peso. ga totale vada modificata, mentre il 34,1 per cento si riferisce a una vecchia impostazione in cui permane rapporto di subalternità basato sulla conoscenza nel quale il medico decide e basta, e si pagine

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L’ars medica ieri e oggi


tratta di una quota che si alza significativamente proprio tra i più anziani, più subordinati all’autorità del medico sia per motivi generazionali e culturali, che per motivi legati ai loro livelli di salute, generalmente più precari. La quota di italiani che vuole invece ribaltare la delega, esasperando lo shift culturale in favore di un modello nel quale il medico è mero strumento informativo di fronte a un paziente che deve poi poter decidere autonomamente, è ancora una minoranza, per quanto significativa e pari al 10 per cento. Quindi l’opzione della maggioranza è di non ribaltare la delega, ma di collaborare nelle decisioni che riguardano le terapie. Si tratta di una aspirazione che è frutto di questo aumento di autonomia e di responsabilità, di cui i pazienti si fanno portatori in misura crescente, e in particolare di questa idea per cui l’informazione è uno strumento strategico anche nella relazione medico paziente. Ad esempio, nel caso di una malattia grave è il 65,9 per cento del campione a ritenere che comunque il paziente debba essere informato, mentre rimangono minoritarie le quote di rispondenti che subordinano l’informazione alle possibilità di guarigione o agli equilibri familiari. Si è trasformato il meccanismo di riconoscimento: non basta più essere medici per essere autorevoli, i pazienti informati cercano i medici migliori.

›6 Il consenso informato Per quanto riguarda invece il consenso informato, che dovrebbe in teoria rappresentare uno degli strumenti fondamentali del nuovo rapporto tra medico e paziente, basato su informazione e collaborazione, il 41,9 per cento del campione lo considera solo uno strumento di tutela del medico, mentre il 17,4 per cento lo vede come un adempimento burocratico che non ha una reale funzione informativa, ed è invece il 40,7 per cento a ritenere che si tratti di uno strumento effettivamente capace di migliorare il livello di conoscenza sulla malattia, in particolare è tra i rispondenti con livelli di istruzione più elevati che risultano frequenti le indicazioni in questo senso: di fatto il consenso informato sembra un’occasione mancata, e rappresenta uno strumento le cui potenzialità sono, se vogliamo usare un eufemismo, molto poco sfruttate in termini di effettivo coinvolgimento degli utenti nel processo della scelta terapeutica. Scelta che i pazienti italiani ormai hanno interiorizzato come un loro diritLa conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


to, e che nella maggioranza dei casi rivendicano fino alle conseguenza più estreme: i rispondenti avocano a sé la decisione eventuale dell’interruzione della terapia in caso di una malattia grave (nel 49,9 per cento dei casi contro il 14,7 per cento che non sa ed il 35,4 per cento che pensano invece che i medici debbano sempre fare tutto il possibile) mentre il 62,3 per cento esprime un orientamento positivo rispetto all’ipotesi del testamento biologico.

›7 Dialogo, disponibilità e collaborazione Il paziente informato, il paziente autonomo, il paziente responsabilizzato è anche colui che vuole decidere fino in fondo del proprio percorso di salute. Questo però non significa che attribuisca al medico un ruolo marginale, anzi, proprio perché si trova davanti ad una scelta, che può essere terapeutica ma anche pratica (ad esempio a quale struttura rivolgersi per un accertamento o a quale professionista fare riferimento per un ricovero) il medico diventa di nuovo il canale strategico dell’informazione, che somma al sapere scientifico la conoscenza del sistema di offerta sul territorio. Dunque una figura in grado di mettere ordine, proprio grazie al suo sapere esperto, tra i tanti saperi di cui i pazienti sono portatori: sulla salute e sulla malattia, ma anche sull’ultimo ritrovato tecnologico della farmacologia, piuttosto che della diagnostica, e quindi capace di guidarli nel loro percorso di cura. Il medico diventa quindi il canale preferenziale attraverso cui viene realizzato un comportamento sanitario, sia sotto il profilo clinico che organizzativo. Molti pazienti, però, vorrebbero poter avere degli strumenti anche per conoscere meglio, e se non per gestire quanto più possibile in proprio il proprio percorso, quanto meno per limitare il gap informativo Il medico non è che lo separa dal professionista, a proposito delpiù colui che sa la disponibilità e soprattutto della qualità dell’ase che, quindi, decide della vita setto dell’offerta sul territorio: il 71,3 per cento e della morte vorrebbe infatti che venissero pubblicate graduadel paziente, torie degli ospedali, o dei medici o le valutazioma offre una ni espresse dai pazienti a proposito di una deterserie di opzioni, minata specialità in una certa struttura. Si tratta in maniera più in sostanza di una domanda di strumenti di aucondivisa. todeterminazione, che appaiono tanto più necessari quanto più la conoscenza viene ritenuta uno strumento di controllo: il 75,4 per cento del pagine

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Il paziente informato, il paziente autonomo, il paziente responsabilizzato è anche colui che vuole decidere fino in fondo del proprio percorso di salute.

campione dice che in caso di malattia la priorità per lui è sapere quello che gli sta succedendo, anziché che trovare subito un rimedio efficace. È una posizione che si spiega da un lato con lo shift del posizionamento del paziente rispetto al medico, al quale sembra voler dire “informami” prima ancora che “curami”, laddove l’informazione è diventata uno strumento irrinunciabile per avviare un percorso di cura che per essere efficace deve essere quanto più possibile partecipato più che subito dal paziente.

D’altro canto, tutto questo valore attribuito all’informazione configura forse anche una sorta di hybris del controllo, cioè l’idea che nel momento in cui si conosce e si capisce l’elemento che risulta disturbante rispetto ad una quotidianità ordinata e regolare che la interrompe, in qualche modo sia possibile controllarlo: si tratta di una deriva che si osserva soprattutto a proposito della prevenzione, per cui l’aumento esponenziale dei comportamenti salutistici e in generale dell’attenzione per gli stili di vita è assolutamente paradigmatico.

›8 Autoregolazione e onnipotenza: i rischi di un cortocircuito D’altronde, è per molti aspetti il controllo stesso, più che lo sradicamento, della malattia a qualificare gli obiettivi della medicina nella concezione che oggi ne ha la maggior parte dei pazienti: si può intervenire con il farmaco, con la cura adatta, per controllare le conseguenze più gravi, nella prospettiva del mantenimento di una buona qualità della vita anche in presenza di patologie gravi. Questo è un risultato valutato positivamente, e l’idea che prevale è che la malattia possa quasi sempre essere un processo reversibile, a patto che il paziente sia messo al centro del percorso di cura, reso consapevole e autonomo, e soprattutto a patto che gli venga garantito l’accesso al miglior assortimento possibile di strumenti di cura. D’altronde, il clima culturale in cui viviamo è quello in cui, con gli strumenti ”giusti”, i limiti della longevità, della prestanza e perfino della bellezza, sono sempre portati in avanti, ed è in questo clima che si afferma l’idea di una medicina praticamente onnipotente, in cui esiste sempre la possibiliLa conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


tà di fare qualche cosa, c’è sempre una possibilità nella medicina ipertecnologizzata, iperspecializzata, che è frutto di questo avanzamento continuo e accelerato, c’è sempre la possibilità di una restitutio ad integrum. Quindi il cortocircuito che si viene a creare nella concezione del paziente è proprio questo: il medico è sempre di più un tecnico, che conosce una scienza ipertecnologizzata ma anche iper settoriale, è che riesce ad intervenire sempre più specificamente sul singolo elemento e sul singolo organo, con lo strumento tecnologico più avanzato e adeguato, che la scienza mi mette a disposizione in modo accelerato, però non ha la capacità di pensare all’unicità della persona che ha davanti. C’è l’idea che, insomma, si possa aggiustare, o addirittura sostituire, un pezzo e tornare allo status quo ante. Allora, se la medicina è teoricamente onnipotente, o quasi, il problema o è del tecnico che la applica male, perché non è aggiornato, non conosce o non sa applicare gli ultimi ritrovati e le ultime tecniche, oppure è del sistema che non è in grado di ricostruire quell’unità e unicità del paziente predisponendo per tutti un percorso clinico individualizzato e di eccellenza. Di fronte a questo scenario, in cui molti pazienti credono di condividere almeno una parte di questa conoscenza, pur non padroneggiandola fino in fondo e pur senza avere una chiara consapevolezza anche dei limiti e delle reali opportunità, ma sulla base di questa che seppur parziale condivisione che, in forma sostanzialmente autoregolatoria, avviene che sempre più spesso i pazienti sentano di potere e dovere esercitare una funzione di controllo nei confronti del medico stesso, soprattutto quando questo non è capace di proiettare il suo intervento specialistico sull’orizzonte dell’unità della persona, e dunque in un percorso clinico e assistenziale più ampio. E allora la conseguenza pratica è quella di cui già si è parlato oggi: l’aumento dei sinistri denunciati che sono riferibili alle responsabilità profesIl cittadino sionali dei medici, e anche delle opinioni degli sembra voler utenti che si muovono in questa direzione. Sedire al medico “informami” condo il dato Eurobarometro, che confronta il prima ancora rischio degli italiani con quello degli altri paesi che “curami”: europei, il 55 per cento degli italiani ritiene che l’informazione è sia probabile subire un danno in ospedale conuno strumento tro la media europea è del 50 per cento, menindispensabile tre di fatto è solo il 15 per cento degli italiani per avviare il ad aver sperimentato le conseguenze di un erroprocesso di cura. re medico, di fronte ad una media europea del 26 per cento. pagine

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L’intolleranza verso l’errore è legata a questa concezione della medicina che ha nell’informazione sanitaria e nel progresso scientifico i suoi due pilastri.

E questa amplificata percezione del rischio in Italia è più alta rispetto a tutta una gamma ampia di eventi avversi, dalla diagnosi sbagliata, ad una errata somministrazione della terapia, all’errore chirurgico, gli italiani sono convinti di essere più a rischio su tutte queste dimensioni, con l’unica esclusione delle infezioni ospedaliere, per le quali si esprimono in quote analoghe a quelle della media Europea.

›9 Tra timori e realtà

E vorrei anche citare il dato di un’ultima indagine sulla soddisfazione degli utenti che il Censis ha presentato lo scorso 16 aprile, presso il Ministero della salute, in cui vediamo che questa articolazione tra timori e realtà è molto diversificata anche sul territorio nazionale: da un lato si conferma l’amplificazione della percezione, e a fronte del 15,4 per cento totale che dichiara di aver avuto esperienza di un errore medico, è il 30 per cento circa a ritenerlo molto o abbastanza probabile, d’altro canto questa eccessiva sensibilità non è uguale ovunque, e le quote aumentano in modo vistoso passando dal nord al sud del Paese, sia l’aspettativa che l’esperienza. Dunque è proprio laddove sono più frequenti i casi che si diffonde l’insicurezza e la sfiducia per il sistema sanitario ed i suoi professionisti.

›10 Una nuova alleanza è possibile? In sintesi, l’intolleranza verso l’errore, e soprattutto l’ambiguità che nella percezione dei pazienti esiste tra errore ed inefficacia delle cure, è legata a questa nuova concezione della salute e della medicina che ha nell’informazione sanitaria e nel progresso scientifico i suoi due pilastri. L’impatto sul medico di questa trasformazione è un impatto che viene vissuto in modo spesso preoccupante, perché il medico si sente non più la parte dominante della relazione, bensì giudicabile e continuamente sottoposto all’onere della prova. Secondo un’indagine della Fimmg del 2007 sul rapporto medico paziente circa 9 medici su 10 confermano che i pazienti vogliono più informazioni, ed il 74,6 per cento ritiene che l’informazione medica e sanitaria diffusa generi più problemi che benefici, mentre il 65 per cento ritiene di trovarsi davanti ad un paziente più aggressivo, ed è un La conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


paziente che sembra determinare una sorta di sindrome di accerchiamento, al quale talvolta corrisponde un tentativo di arroccamento su posizioni tradizionali, o addirittura a strategie di medicina difensiva, che non fanno che aumentare la percezione della conflittualità, perché un medico che si disimpegna rispetto a ciò che fa o che si deresponsabilizza rispetto alle scelte che prende (magari attraverso un uso distorto del consenso informato) è esattamente ciò che fa scattare nei pazienti la rivendicatività e la conflittualità. I medici spesso si lamentano anche del peso della burocratizzazione sulla professione perché lo svolgimento di funzioni burocratiche, l’essere talvolta sottoposti al vincolo della spesa e a controlli che finiscono per avere un impatto sulle modalità attraverso cui si esercita la professione, che vengono visti come vincoli che deteriorano il rapporto con il paziente, e questa è certamente una criticità importante. Più in generale, la difficoltà di costruire questa nuova alleanza tra medico e paziente dipende proprio dal fatto che c’è una tendenza all’arroccamento difensivo sia da una parte che dall’altra, nella convinzione di essere il soggetto debole della relazione che deve necessariamente tutelarsi dall’altro. Come è stato già richiamato in questa sede, invece, esistono alcuni punti importanti di appiglio perché questo impasse possa essere superato: il primo punto, sia medici che pazienti sono consapevoli che da sola l’informazione non basta per acquisire competenza, e di questo anche i pazienti cominciano a fare esperienza diretta. Hanno capito che l’acquisizione di informazioni tramite i media, e soprattutto il web è una fonte di estrema democratizzazione ma anche una fonte difficilmente controllabile, consente un’informazione debole sotto il profilo dell’affidabilità. Il secondo è che i pazienti non vogliono ribaltare la delega e dicono anzi di volere l’autorevolezza del medico, perché un paziente esperto non vuole uno che ne sa meno di lui, vuole un medico che Un medico che si è assolutamente più autorevole, ma che però sia deresponsabilizza in grado di dialogare. È questo il punto su cui rispetto alle si deve costruire la nuova relazione terapeutica, scelte che prende la comunicazione che è in fondo forse anche la è esattamente ciò che fa scattare strategia che è richiesta nella sede della concilianei pazienti la zione di cui parlate oggi. rivendicabilità e la conflittualità.

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Il cambiamento del rapporto tra medico e paziente Necessità di cure e aspettative di guarigione Giacomo Milillo

Segretario generale nazionale Fimmg

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olitamente il medico di famiglia costruisce con i propri assistiti un rapporto di fiducia continuato nel tempo. Il medico, infatti, può riferire all’assistito i propri errori senza averne azioni ritorsive, ma anzi, così facendo il cittadino penserà: “se riconosce di aver sbagliato in qualche caso, vuol dire che mi dice tutto.”

in questo capitolo

›1 Elementi per costruire un rapporto di fiducia tra medico e cittadino ›2 “La competenza non fa un medico” ›3 Se il medico è “reattivo” ›4 La conciliazione: un’opportunità per migliorare

É importante che il malato venga messo nelle condizioni di capire che cosa sta facendo il suo medico, soprattutto in vista di quella che potrebbe essere una delle sfide del prossimo decennio: la compliance del paziente. Questo perché “la competenza non fa un medico”. La conoscenza delle tecniche non è sufficiente per rendere una persona capace di prendere le decisioni migliori per la propria salute. Il medico non deve solo informare ma deve entrare in empatia con il proprio assistito: è questo che rende la sua funzione insostituibile perché, come tutti i medici sanno: il fine ultimo della medicina è curare la persona e non la malattia.


›1 Elementi per costruire un rapporto di fiducia tra medico e cittadino Il mio vuole essere un contributo da rappresentante dei medici di famiglia, ma soprattutto da medico che ha un’esperienza concreta sul campo. Credo che i risultati dell’indagine appena illustrati dalla dottoressa Vaccaro corrispondano in qualche modo all’elaborazione dell’immaginario collettivo, anche se va tenuto in considerazione che spesso è condizionato dagli interventi dei media. C’è tuttavia differenza tra ciò che la gente pensa è ciò che poi la gente fa. Il medico di famiglia costruisce con il proprio assistito un rapporto di fiducia continuato nel tempo. L’esperienza, confermata anche dall’indagine svolta dalla Fimmg in collaborazione con l’istituto demoscopico Swg, e presentata al congresso nazionale dell’anno scorso, dimostra come, proprio in virtù di questo stretto rapporto personale, il medico può riferire all’assistito i propri errori senza averne azioni ritorsive, ma anzi salvaguardando e consolidando il rapporto di fiducia. Il cittadino, infatti, pensa: “se riconosce di aver sbagliato in qualche caso, vuol dire che mi dice tutto”. Ciò è vero naturalmente in assenza di danno grave, perché in tale occasione il rapporto di fiducia si interrompe, e si interrompe reciprocamente. L’informazione al paziente, come oggi è già stato detto, è determinante. Una maggiore informazione è importante, ma soprattutto, nel rapporto con il suo medico, il paziente deve essere messo nelle condizioni di capire che cosa sta facendo. Ciò è un presupposto fondamentale per quella che io ritengo una delle sfide del prossimo decennio, anche per la sostenibilità del Servizio sanitario nazionale: la compliance Il medico del paziente. può riferire all’assistito i propri errori ›2 “La competenza non fa un senza averne medico” azioni ritorsive, ma anzi salvaguardando Credo che nella pratica valga l’espressione di e consolidando Mark Twain che, uscendo dalla biblioteca nazioil rapporto di nale, dopo aver letto tutta l’enciclopedia medica, fiducia. dice “io sono uscito ed avevo una sola certezza: che non avevo il ginocchio della lavandaia perpagine

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La conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


Ricordiamoci che operiamo, sapendo di operare nei confronti di una persona. Il fine ultimo della medicina è curare la persona e non la malattia.

ché ero sicuro di non avere mai lavato neanche un fazzoletto”. È questo il paziente informato? Un paziente colto e preparato che si è letto tutta l’enciclopedia medica? È questo un tipo di informazione assolutamente insufficiente, “la competenza non fa un medico”, non rende la persona capace di prendere le decisioni migliori per la propria salute.

Compito del medico è di aiutare il cittadino ad usare le informazioni con obiettività, con il distacco necessario a poter garantire la giusta soluzione e non a fare una scelta dettata dalla paura, dalla superficialità, dalle reazioni emotive dell’individuo rispetto a un suo problema di salute. Questa simmetria fondamentale deve trovare soluzione nel rapporto tra medico e paziente, perché il medico non deve solo informare ma deve entrare in empatia con il proprio assistito, deve capire quali sono le sue paure, i suoi valori, le sue necessità personali, sociali, familiari ed economiche, che lo spingono ad affrontare e a combattere la propria malattia, o le motivazioni per cui rischia di trascurarla, o addirittura desiderarla. Questa è la funzione insostituibile del medico, che riguarda i medici ospedalieri, ma soprattutto i medici di famiglia. È un argomento che la Federazione nazionale degli ordini dei medici ha proposto più volte, è il problema dell’umanizzazione dell’assistenza medica, dove umanizzazione non vuol dire “siamo buoni e diamo le carezze ai nostri assistiti, diamo le pacche sulle spalle”, ma l’umanizzazione è: “ricordiamoci che operiamo, sapendo di operare nei confronti di una persona”. Tutti i medici lo sanno: il fine ultimo della medicina è curare la persona e non la malattia. Il quadro illustrato dalla dottoressa Vaccaro comunque non è così irreale, rappresenta spesso la situazione concreta in cui si ritrova il cittadino che deve prendere decisioni. Non va dunque tralasciato. Il ragionamento che rivolgo ai miei colleghi non è orientato a dire di stare tranquilli perché il rapporto di fiducia ci protegge da eventuali contenziosi: gli scenari in cui operiamo stanno cambiando rapidamente e certamente per quanto riguarda la medicina generale andiamo incontro ad importanti mutamenti.

La conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


›3 Se il medico è “reattivo” Sicuramente c’è, ed è stato già detto, un vissuto di frustrazione professionale da parte dei medici di medicina generale in parte dovuto al fatto che molti cittadini si rivolgono al medico di medicina generale esclusivamente per “consumare” una prestazione sanitaria, o una consulenza. Ma il medico, sia convenzionato che ospedaliero, è frustrato anche per una serie di altri motivi dovuti ad esempio al cambiamento dell’organizzazione del servizio sanitario nazionale e al tentativo di trasformare una professione, che necessariamente deve essere autonoma, in uno strumento che più che rispondere ai bisogni del cittadino risponde a quelli di chi governa l’assistenza. Questi molto spesso sono gli elementi di frustrazione che fanno diventare i medici “reattivi”, e che portano a risolvere i problemi di conflitto con atteggiamenti di medicina difensiva. Una prospettiva che interessa in modo particolare la medicina generale è rappresentata dalla sua inevitabile evoluzione, per esigenze di tempi e di organizzazione, verso il lavoro di squadra. Il medico di medicina generale opererà in una organizzazione più complessa e il rapporto fiduciario non si instaurerà solo tra medico e paziente, ma anche tra l’assistito e l’organizzazione, avvicinandoci un po’di più alla condizione dell’ospedaliero in cui non è solo il rapporto con il singolo medico che conta, ma è il rapporto con l’intera organizzazione; ciò potrà essere causa di responsabilità non indifferenti.

›4 La conciliazione: un’opportunità per migliorare La possibilità della conciliazione è certamente da accogliere favorevolmente innanzitutto perché eviterebbe i tempi lunghissimi dei procedimenti penali. La possibilità di fare emergere gli errori, nel risk management, ma anche, rendendo più remoto e più difficile il procedimento penale, può dare prima di tutto una possibilità di miglioramento sempre crescente, e soprattutto un giusto riconoscimento al cittadino che ha subito un danno. pagine

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Sono diversi gli elementi che fanno diventare i medici “reattivi” e che portano a risolvere i problemi di conflitto con atteggiamenti di medicina difensiva.

Il cambiamento del rapporto tra medico e paziente


Per quanto riguarda la consapevolezza della categoria dei medici di famiglia, credo che rispetto a questo argomento ci siano livelli di notevole variabilità. Certamente la maggior parte dei medici, secondo quanto emerge dalle indagini che abbiamo svolto, si dichiara a favore della conciliazione o la considerano un progresso auspicabile. Anche qui però una cosa è la teoria, e una cosa è la pratica. Purtroppo noi registriamo nella nostra categoria ancora medici che non hanno l’assicurazione di responsabilità civile, e questo rappresenta un problema che stiamo cercando di affrontare qui e per il quale ringrazio a tal proposito anche Giancarlo Mosca e Assomedico che ci stanno supportando in questo senso. La possibilità della conciliazione può dare una possibilità di miglioramento sempre crescente e il giusto riconoscimento al cittadino che ha subito un danno.

Che il comportamento del medico sia ispirato ad adattarsi alle esigenze e al vissuto dell’assistito non è una diminutio; è importante invece che le proprie decisioni e il proprio comportamento di fronte a un assistito non sia condizionato dalla paura di quello che legge sui giornali o dalle statistiche.

La conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


L’assicurazione rc sanitaria: stato dell’arte e possibili varianti

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Roberto Manzato

Direttore vita e danni non auto Ania

N

egli ultimi quattordici anni c’è stato un aumento di oltre il mille per cento dei premi per rc medico sanitarie a fronte di un incremento del 200 per cento del numero dei sinistri denunciati riguardanti Asl e singoli medici. Il numero oscilla da un anno all’altro ma la crescita sembra ormai incontrovertibile. L’ammontare delle denunce e le relative aperture delle pratiche di risarcimento derivanti da sinistri nell’area medica è, infatti, passato dai 9.567 del 1994 ai 29.543 del 2007 con un incremento del 200 per cento (che sale al 316 per cento se si considerano i soli medici). Un numero impressionante che, da solo, copre il 39 per cento dell’intero ramo della responsabilità civile delle assicurazioni italiane. Dinanzi a questi numeri, vi sono una serie di possibili azioni che possono essere utili a ridurre il rischio insito nel settore e a farlo funzionare meglio, come l’esempio concreto di camera di conciliazione: il progetto Accordia. pagine

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in questo capitolo ›1 Gli assicuratori nel settore della Rc sanitaria ›2 Il rapporto sinistri premi nel settore Rc sanitaria ›3 Una possibile risposta ›4 Possibili azioni future ›5 Conciliazione, un esempio concreto: il progetto Accordia. ›6 La malpractice: i medici (ingiustamente) sotto accusa ›7 Il dibattito


Il settore assicurativo è stato e sarà sempre disponibile a discutere qualsiasi misura utile a risolvere le problematiche del settore della rc sanitaria.

›1 Gli assicuratori nel settore della rc sanitaria

Inizierei rispondendo alla sollecitazione fatta in apertura del convegno: il settore assicurativo è stato e sarà sempre disponibile a discutere qualsiasi misura che possa essere utile a risolvere le problematiche che affliggono il settore della responsabilità civile sanitaria. Pur occupandomi di materie e aspetti strettamente assicurativi, ritengo ci siano delle ampie proposte di policy che si possono portare avanti assieme ad altri stakeholders quali organizzazioni di pazienti o di operatori della sanità al fine di mitigare alcune tensioni che in effetti sono presenti in questo settore. Devo premettere che essendo a volte, come tutti, un paziente credo di capire quali possano essere gli aspetti emozionali legati all’argomento che trattiamo cioè i potenziali errori medici. Dovrò, però, fare giocoforza un’analisi quantitativa e asettica della situazione che potrebbe dare la sensazione, sbagliata, di un certo distacco rispetto agli eventi sottostanti che spesso risultano essere tragici. Innanzitutto va detto che gli assicuratori nel settore della rc sanitaria stipulano dei contratti con i quali mantengono indenne il patrimonio del proprio assicurato, medico o struttura sanitaria, nei limiti stabiliti nel contratto per potenziali richieste di risarcimento danni. Il cliente quindi è il medico o la struttura sanitaria.

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tabella 1

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Essendo a volte, come tutti, un paziente, credo di capire gli aspetti emozionali legati all’argomento dei potenziali errori medici.

›2 Il rapporto sinistri premi nel settore rc sanitaria

Nella tabella 2 sono riportati i dati relativi al rapporto fra sinistri e premi (S/P) per il settore della rc sanitaria che rappresenta quanto gli assicuratori pagano per risarcimenti rispetto a quanti premi incassano. Abbiamo riportato il dato per le due macrocategorie di assicurati: in azzurro il rapporto S/P per diversi anni delle strutture sanitarie e in blu quello relativo alla responsabilità civile dei medici. Mediamente si nota che il rapporto S/P è del 175 per cento per quanto riguarda l’rc professionale dei medici e del 141 per cento per le strutture sanitarie. Ciò, in sostanza, significa che il settore assicurativo ha immesso soldi nel sistema. In altre parole non ci fosse stato il settore assicurativo i responsabili del danno (cioè le strutture sanitarie e i medici) avrebbero sostenuto dei costi maggiori in un caso del 75 per cento, nell’altro caso del 41 per cento. Spesso viene detto quanto segue: «Cari assicuratori, voi sì pagate, ma non è che effettivamente pagate tutto, perché a volte i risarcimenti vengono liquidati dopo anni e nel frattempo accantonate delle somme a riserva…». L’osservazione è senza dubbio vera, quando si apre un sinistro naturalmente non è detto che lo si paghi immediatamente, per svariati motivi. Ci può essere, per esempio, un contenzioso, o semplicemente, si è in attesa che i postumi del danno si stabilizzino per poter quantificare il danno. A tal proposito, nella tabella 3, sono riportati gli importi dei danni relativi al 31 dicembre 2007, per vari anni di protocollazione cioè di apertura del sinistro, indicando qual è la percentuale dei danni effettivamente pagati rispetto alla loro valutazione complessiva. I dati dimostrano che il rapporto S/P, calcolato nel 2002, per i vari anni di denuncia del sinistro (è stato considerato il 2002 perché è il primo anno in cui si è implementata questa statistica) è stato rivisto in rialzo cinque anni dopo. Pertanto gli assicuratori hanno commesso un errore di valutazione del costo sinistri complessivo per difetto.

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tabella 2

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tabella 3

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tabella 4

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tabella 5

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tabella 6

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Mediamente il rapporto sinistri premi è del 175 per cento per quanto riguarda l’rc professionale dei medici e del 141 per cento per le strutture sanitarie.

›3 Una possibile risposta

Quali potrebbero essere i motivi di questo errore di valutazione, oltre il normale margine di incertezza insito in ogni stima che riguarda un pagamento aleatorio futuro? Credo che i motivi siano ben noti soprattutto ai giuristi e medici. Innanzitutto il mutato atteggiamento da parte dei malati nei confronti delle cure ricevute e soprattutto il mutato atteggiamento da parte della giurisprudenza. In certi casi si è teorizzato che per determinati interventi di routine vi sia una sorta di presunzione di colpa qualora qualche cosa non dovesse andare per il verso giusto. Non voglio entrare nel merito di tale mutato approccio giurisprudenziale, va detto però che una volta presa questa decisione la conseguenza è che i costi per i risarcimenti dei danni saranno giocoforza maggiori così come gli eventuali costi assicurativi. Spesso, in questo settore, si riscontrano lamentele da parte degli assicurati per un presunto eccessivo costo delle coperture assicurative. A questo proposito non si può non notare che siamo in presenza di un settore che strutturalmente ha perso dei soldi. Per capire quale può essere un livello di premio assicurativo di equilibrio, cioè che soddisfa nel complesso tutti gli attori del sistema (clienti, azionisti, danneggiati, ecc.) nella tabella 7 è riportata la scomposizione del premio nelle sue componenti. Una prima componente è l’imposta sul premio. Lo Stato esige un’imposta sul premio che nel caso della rc sanitaria è pari addirittura al 22,25 per cento. L’assicuratore incassa il premio al netto dell’imposta e successivamente sostiene dei costi la cui parte preponderante ovviamente è rappresentata dai sinistri. Gli altri costi sono le provvigioni pagate all’intermediario (agente, broker, ecc.) e le spese generali (per esempio il costo dei dipendenti, dei sistemi informatici e dei beni strumentali all’attività). Vi è poi una componente positiva generata dal fatto che i premi vengono incassati prima di pagare i sinistri, il che fa sì che si gestisca un cash flow che genera un ritorno sugli investimenti che abbatte l’importo del premio di equilibrio. C’è da considerare, inoltre, il costo del capitale che rappresenta l’utile dell’impresa che remunera gli azionisti che l’hanno finanziata rendendo possibile l’attività, ed infine vi sono le tasse sul reddito di impresa. Come si nota dalla tabella 7, le ultime tre componenti sono indipendenti dalla volontà del management dell’impresa. Infatti le imposte sono fissate dal legiLa conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


tabella 7

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L’assicurazione rc sanitaria: stato dell’arte e possibili varianti


I dati dimostrano che il rapporto sinistri premi calcolato nel 2002, per i vari anni di denuncia del sinistro, è stato rivisto in rialzo cinque anno dopo.

slatore, il costo del capitale lo fissa il mercato e i proventi e interessi su riserva e capitale dipendono anch’essi dal mercato dei capitali. Quindi le leve teoricamente utilizzabili per controllare, ridurre il premio di assicurazione sono quelle relative alle altre voci. Si potrebbe intervenire sulle provvigioni e sulle spese generali, voci che in ogni caso si cerca di minimizzare, però anche se si riducessero del 50 per cento (cosa peraltro non realizzabile) le spese generali l’effetto sul premio sarebbe pari ad una riduzione che non raggiungerebbe il 2 per cento.

Se l’obiettivo dovesse essere quello di ridurre il costo di questo tipo di coperture, o comunque di qualsiasi tipo di copertura, si dovrebbe agire o sulla leva fiscale o sulla leva più importante che è quella del costo sinistri. Bisognerebbe cercare in qualche modo di contenerlo e il risk management, cioè un insieme di processi, organizzazione e strumenti che mirano ad evitare il verificarsi di un sinistro o di contenerne gli effetti, rappresenta senza dubbio la via maestra. Dal punto di vista non generale ma esclusivamente del costo della copertura assicurativa si può pensare, al fine di ridurne l’importo, di applicare franchigie, scoperti, massimali e limitazioni di coperture per limitare il numero e il valore dei sinistri a carico dell’assicuratore. Il che ovviamente ha senso, per esempio, per quei soggetti a cui non interessa assicurare i sinistri di piccola entità mentre invece interessa coprire solamente i sinistri da un determinato importo in poi.

›4 Possibili azioni future Fin qui ci siamo occupati di analizzare lo stato dell’arte del fenomeno, ora ci occuperemo di analizzare possibili azioni che possono essere utili a ridurre il rischio insito nel settore e a farlo funzionare meglio. Innanzitutto esistono delle proposte di legge in cui si propone di attribuire la responsabilità, in caso di malpractice, in capo alle strutture sanitarie obbligandole a contrarre polizza assicurativa contro questo rischio. La proposta di polizza obbligatoria di responsabilità civile ha senso quando il patrimonio del soggetto da assicurare è limitato e probabilmente insufficiente a far fronte ai danni cagionati. Nel caso delle strutture sanitarie, che nel 52 per cento dei casi sono pubbliche, questo principio non vale perché La conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


esse in ultima istanza possono contare sul bilancio dello Stato. Inoltre, una struttura sanitaria è generalmente abbastanza patrimonializzata (possiede macchinari, immobili, ecc.) perciò dire che il patrimonio della struttura sanitaria non sia sufficiente a garantire un risarcimento non pare essere del tutto vero. Andrebbe lasciata, pertanto, la scelta di assicurarsi o di auto assicurarsi alle strutture stesse che, in alcuni casi, possono trovare conveniente auto assicurarsi, come ha fatto, per esempio, il Policlinico Umberto I di Roma, ritenendo esagerati i costi delle coperture rispetto alla propria percezione del rischio.

›5 Conciliazione, un esempio concreto: il progetto Accordia Un’altra delle misure di cui si sta discutendo è la costituzione di camere di conciliazione che favoriscano la soluzione delle controversie in via stragiudiziale. Ritengo che si possa trattare di una misura positiva, naturalmente se realizzata bene e con gli opportuni accorgimenti. Va detto che il settore assicurativo ha sempre discusso e appoggiato iniziative di questo tipo. Gli aspetti positivi di tali iniziative sono: il recupero di un migliore rapporto umano fra medico e paziente in caso di eventuale contenzioso e una tempistica per arrivare ad una proposta di conciliazione ragionevole rispetto a quella particolarmente lunga delle vie ordinarie. Da più parti si afferma che tale misura farà diminuire i costi, su questo francamente non sono affatto convinto. Naturalmente dipende dai costi di cui si sta parlando: se si parla dei costi legali afferenti al singolo procedimento, essi costerebbero meno strutturalmente se si riuscisse ad avere dei procedimenti più brevi. Però la conciliazione potrebbe non comportare una riduzione nel numero dei sinistri e del loro valore, anzi potrebbe anche rappresentare un incentivo É mutato a liti, estremizzando, temerarie. A questo propol’atteggiamento sito recentemente c’è stata una sperimentazione da parte dei a cui il settore assicurativo ha partecipato: il promalati nei getto Accordia. Hanno partecipato l’Ordine deconfronti delle cure ricevute gli avvocati di Roma, la Corte d’appello, l’Ordine e soprattutto provinciale dei medici di Roma e alcune compaè mutato gnie di assicurazione. Io credo che l’esperienza l’atteggiamento sia stata abbastanza positiva: nel 30 per cento dei da parte della casi trattati il medico e il paziente si sono spiegagiurisprudenza. ti e non si è proseguito perché evidentemente le pagine

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L’assicurazione rc sanitaria: stato dell’arte e possibili varianti


Eccessivo costo delle coperture: lo Stato esige un’imposta sul premio assicurativo che nel caso della rc sanitaria è pari addirittura al 22,25 per cento.

parti si sono convinte che non vi era responsabilità. Vi sono stati altri casi risolti tramite il pagamento di un risarcimento, il cui valore medio si è attestato a 17mila euro. Devo premettere che si è trattato di casi non particolarmente gravi visti i paletti fissati per l’accesso a tale sperimentazione. Comunque quest’esperienza può essere utile per le future eventuali costituzioni di camere di conciliazione.

›6 La malpractice: i medici (ingiustamente) sotto accusa

Altro aspetto che va discusso riguarda i medici che si ritengono ingiustamente accusati di malpractice. Credo ci siano dei fondati motivi per essere poco soddisfatti della situazione: infatti, attualmente, i tempi della giustizia sono mediamente inaccettabili. Però devo anche dire che quando si parla di rapporti con l’assicuratore, a volte, anche se il medico non viene condannato in via giudiziaria, si procede ad un pagamento in via stragiudiziale, avviene perciò una transazione. A tal proposito esiste una rilevazione dell’università degli studi di Napoli in cui si evidenzia che su 1.293 casi di presunta malpractice nei due terzi dei casi c’è stato un pagamento. Il 27 per cento si chiude in sede transattiva sempre evidentemente con un pagamento. Relativamente ai casi in cui invece ci sono state delle sentenze in sede penale o in sede civile, nel 63 per cento dei casi vi è stata una condanna al pagamento di un risarcimento, del medico o della struttura sanitaria. Per quanto riguarda l’eventuale obbligo per le strutture sanitarie di dotarsi di una struttura di risk management, non si può non pensare che sia un atto dovuto se si vuole ridurre il rischio. Tra le altre proposte presentate nei vari disegni di legge c’è quella di costituire degli albi dei consulenti tecnici di ufficio specialisti. Anche questa proposta appare sensata. Infine, per gli assicuratori sarebbe molto utile poter essere in grado di prevedere con maggiore precisione l’entità del danno ed il numero dei sinistri. Questa previsione attualmente è particolarmente complessa sia perché la giurisprudenza si evolve rapidamente sia perché esiste una disomogeneità territoriale riguardo il fenomeno. Come già detto, in passato il settore assicurativo ha sottostimato i costi, ovviamente non si può sapere cosa succederà in futuro ma sono convinto che uno La conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


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L’assicurazione rc sanitaria: stato dell’arte e possibili varianti


tabella 9

La conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


sforzo per definire in modo omogeneo gli importi dei risarcimenti e una stabilizzazione degli orientamenti giurisprudenziali sarebbero molto utili per il settore nel suo complesso. D’altra parte anche l’amministrazione statunitense sta ipotizzando di intervenire sulla materia della medical malpractice attraverso le seguenti misure: la limitazione dei danni non patrimoniali; la creazione di tabelle standard per la qualificazione e la quantificazione delle lesioni; l’istituzione di tribunali specializzati; la creazione di procedure di safe harbour (se il medico dimostra di aver seguito la procedura standard che la scienza medica considera corretta per il caso specifico, il medico gode dell’esenzione di responsabilità). Credo di aver detto tutto quello che mi ero proposto di dire e sono a disposizione per qualsiasi domanda vogliate farmi. La proposta di polizza obbligatoria di rc ha senso quando il patrimonio del soggetto da assicurare è limitato o insufficiente a far fronte ai danni cagionati.

›7 Il dibattito Domanda: Sa dirmi qualcosa sull’aumento dei premi? Risposta: In tutta franchezza sull’aumento dei premi abbiamo qualche difficoltà ad effettuare rilevazioni presso le varie compagnie per evidenti motivi Antitrust. Inoltre, se parliamo di strutture sanitarie, i dati sarebbero disomogenei perché ogni struttura fa storia a sé stante. Per quanto riguarda le coperture per i singoli medici, naturalmente ci sono diverse specialità. Ci sono tante convenzioni per cui credo sia facile anche tramite i siti dei broker, trovare indicazioni di massima sui prezzi. Domanda: Lei non reputa opportuno l’obbligo di assicurazione per le strutture mediche. Cosa ne pensa invece dell’obbligatorietà per il singolo medico? Risposta: Beh, se lei chiedesse ad un panettiere un parere sull’introduzione di un obbligo ad avere del pane fresco a tavola quale risposta si aspetterebbe? Scherzi a parte non sarò certo io a proporre una copertura obbligatoria. Mi sembra tuttavia, in conclusione, che non sia questa la soluzione del problema. Dobbiamo invece preoccuparci di come causare meno danni, dopodiché la presenza o meno di una copertura assicurativa è un problema successivo. pagine

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tabella 10

La conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


Profili giuridico assicurativi e psicologici del decreto legislativo 28 del 2010

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Italo Partenza

Avvocato civilista in Milano

L

e questioni legate alla conciliazione sono inevitabilmente interculturali: è necessaria e indispensabile un’apertura al dialogo tra le reciproche competenze provenienti dal mondo medico, psicologico e giuridico. La conciliazione rappresenta una chance per tutti i soggetti coinvolti: per le compagnie, che avranno l’opportunità di avvalersi di uno strumento che potrà consentire una riduzione dei costi dei procedimenti; per i medici e per le aziende sanitarie. In questo processo è, poi, fondamentale la mediazione e il ruolo del mediatore. Mediare significa dare inizio ad un processo di ascolto, un momento di empatica accoglienza. Istituzionalizzare un intervento di mediazione potrà costituire la chiave di volta per una differente gestione del conflitto medico cittadino. E sarà importante il ruolo del mediatore. Questa figura apre, infatti, uno dei temi maggiormente attraenti dell’intera questione conciliativa: un ruolo delicato che avrà il compito di comporre le emozioni delle parti coinvolte. pagine

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in questo capitolo ›1 La mediazione come fase eventuale del processo conciliativo ›2 L’interculturalità della conciliazione ›3 Una chance da non fallire ›4 La figura del mediatore ›5 Le voci interne ›6 L’importanza dell’ascolto e del dialogo


É necessario un trasversalismo culturale e professionale da intendersi come indispensabile apertura al dialogo e alle reciproche contaminazioni culturali.

›1 La mediazione come fase eventuale del processo conciliativo

L’entrata in vigore del decreto legislativo numero 28 del 2010, come noto occorrerà attendere la prossima primavera per l’applicabilità dell’articolo 5 che prevede l’obbligatorietà del tentativo di conciliazione, pone ed impone una serie di riflessioni all’intero mondo assicurativo e sanitario, richiamando al tempo stesso i due ordini professionali maggiormente coinvolti nel processo gestionale delle questioni di medical malpractice, quello dei medici e quello degli avvocati, ad una particolare attenzione a tematiche ad oggi colposamente misconosciute. La provocazione che si intende proporre si fonda sostanzialmente su una domanda: possiamo veramente occuparci di mediazione, se l’incapacità di confronto e di ascolto di ciascuno di noi, preclude un dialogo interdisciplinare ed interprofessionale fra tutti gli attori coinvolti in quello che, nel mondo assicurativo, potrebbe rivelarsi la principale innovazione nel processo gestionale dei sinistri complessi? Al termine degli anni Novanta un testo statunitense dal titolo “To err is human”, chiarì in modo inequivocabile il ruolo della cattiva, o della buona organizzazione, e della comunicazione nelle vicende risarcitorie in tema di malpractice. Ancora oggi possiamo ricavare utili indicazioni dagli Stati Uniti dove, presso la prestigiosa facoltà di legge di Harvard, un famoso antropologo, William Ury1, ha fondato il Program on negotiation, corso nel quale sono state sviluppate alcune delle principali tecniche negoziali applicate in occasioni di particolari contesti mediativi ed interculturali dalle Nazioni unite ai conflitti in Nuova Guinea.

1 William Ury, fra le sue numerose opere si ricorda Negoziare in situazioni diffici-

li, Alessio Roberti Editore, 2005; Il no positivo, Corbaccio, 2007; Colloqui di pace: imparare a salvare il mondo ogni giorno, Luca Sossella Editore, 2008. La conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


›2 L’interculturalità della conciliazione Le questioni proposte legate alla conciliazione sono inevitabilmente interculturali: si sviluppano, infatti, attraverso tematiche organizzative in ambito medico, vengono valorizzate da antropologi che insegnano tecniche di negoziazione presso una delle più prestigiose facoltà di giurisprudenza degli Stati Uniti, riguardano gli avvocati che debbono, in qualche modo, richiedere per iscritto un vero e proprio consenso informato al proprio cliente prima di promuovere un’azione civile (articolo 4 del decreto legislativo 28 del 2010) e professionisti, come medici ed ancora avvocati, che dovranno sempre più confrontarsi con la propria capacità di ascolto empatico. Inevitabile il richiamo ai principi filosofico psicologici, ancora una volta nord americani, elaborati da Carl Rogers2 negli anni cinquanta, che parlano di un confronto con il proprio dialogo interno per meglio cogliere quello fra le parti. È necessario un trasversalismo culturale e professionale da intendersi come indispensabile apertura al dialogo e alle reciproche contaminazioni culturali provenienti dal mondo medico, psicologico e filosofico. I provvedimenti legislativi entrati in vigore di recente, sia pure affetti ab origine da numerose imperfezioni evidenziate sin dallo scorso autunno dal Consiglio nazionale forense, non dovrebbero essere letti come una minaccia per la professione legale e per i conti economici delle compagnie assicurative che da Se avranno tempo si aggirano fra mille esitazioni nel rischio il coraggio di sanitario, né come una possibile ulteriore falla non far fallire nelle esangui casse delle aziende sanitarie. la riforma, la conciliazione L’obbligatorietà del tentativo di conciliazione potrebbe in ambito sanitario ed assicurativo, se gli attori rappresentare avranno il coraggio di non far fallire la riforma una chance per tutti gli attori come di fatto si può dire sia avvenuto per la triste coinvolti. conciliazione giuslavoristica, rappresenta in realtà un’importante chance per i principali attori del sistema. 2 Carl Rogers, fra le sue opere si ricordano: Un modo di essere, Psycho, 2001; Da

Persona a persona: il problema di essere umani, Astrolabio Ubaldini 1987. pagine

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Profili giuridico assicurativi e psicologici del decreto legislativo


Sarà molto importante la figura del mediatore: la conciliazione, infatti, altro non è che la formalizzazione giuridica di una composizione di interessi.

›3 Una chance da non fallire

La conciliazione rappresenta una chance per compagnie che avranno l’opportunità di avvalersi di uno strumento che potrà consentire una riduzione dei costi dei procedimenti; una chance per i medici e per le aziende sanitarie in quanto istituzionalizza un processo compositivo che deve porre le basi per un ripensamento organizzato e consapevole del rischio clinico, quanto meno nelle inevitabili conseguenze giuridiche legate a determinati comportamenti e o omissioni sanitarie. E infine, la conciliazione è una chance anche per gli avvocati, in quanto se è vero che le materie oggetto di conciliazione costituiscono una parte importante dell’attuale contenzioso civile e che dunque le evidenti e dichiarate esigenze deflazionistiche del contenzioso potranno privare di redditività taluni ambiti della professione, d’altro canto la riforma, se avrà successo, consentirà di fatto ai legali di partecipare molto più direttamente allo sviluppo ed alla gestione delle vertenze stragiudiziali dalle quali sono assai sovente esautorati (se fiduciari di compagnia) o nelle quali scontano silenzi ed attendismi che inevitabilmente si ripercuotono sui clienti.

›4 La figura del mediatore Si apre così lo scenario del ruolo del mediatore, rispetto al quale per il contesto in discussione non posso non vedere in primis la figura dell’avvocato, ma ovviamente anche del medico (entrambi anche quali rappresentanti dei consumatori) in quanto qualsiasi dialogo richiede la rinuncia a qualsivoglia conventio ad escludendum. Ed è proprio il tema della figura del mediatore che apre uno dei temi maggiormente attraenti dell’intera questione conciliativa perché, come sa chi si occupa di mediazione penale o anche di liquidazione di sinistri complessi, la conciliazione altro non è che la formalizzazione giuridica di una composizione di interessi, che può avere richiesto una preventiva composizione delle emozioni delle parti sottese al conflitto ed alimentatesi in esso.

La conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


›5 Le voci interne La mediazione è un metodo che talvolta può rendersi necessario per il raggiungimento della fase conciliativa. Noi siamo un colloquio, dice in un suo libro il professor Borgna3, un colloquio con gli altri ma anche un costante dialogo con noi stessi e talvolta le voci interne sono così assordanti che non ci permettono di comprendere i vissuti altrui. Le voci che ricordano forte al medico la sua stanchezza e la sua preoccupazione per un sistema, a volte senza motivo, colpevolista possono ostacolarlo nell’ascoltare i bisogni e i timori del paziente che, lasciato nella solitudine e nell’insopportabile peso della malattia non voluta, si sente offeso spesso più dalla disumanità del sistema che dall’eventuale errore tutto da dimostrare. La malpractice, intesa non come effettivo errore ma come vertenza giudiziale per inadempimento sanitario, è spesso tutto ciò. Chi lavora con le imponenti casistiche delle compagnie, sa molto bene che una parte importante è giocata dalla frustrazione e la rabbia del paziente che cova paura e solitudine, sentimenti nati per essere stati ignorati dal personale sanitario per mancanza di risorse per la gestione delle proprie paure e solitudini. Allo stesso tempo non si possono sottacere i casi, sia pure limitati, di chi ancora pensa che i sentimenti del paziente siano questioni irrilevanti rispetto alla sacralità dell’atto medico.

›6 L’importanza dell’ascolto e del dialogo Alla base della conflittualità giudiziale, dunque, ci sarebbero conflittualità emotiva, rabbia, incomprensioni, aspettative negate rispetto alle quali se vorremo conciliare dovremo ascoltare e poi mediare. Istituzionalizzare, ove possibile, un intervento di mediazione finalizzato alla fase conciliativa potrà in taluni casi costituire la chiave di volta per una differente gestione del conflitto medico paziente. 3 Eugenio

La conciliazione potrebbe rappresentare, in taluni casi, la chiave di volta per una differente gestione del conflitto tra medico e paziente.

Borgna, Noi siamo un colloquio, Feltrinelli, 2000. pagine

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Profili giuridico assicurativi e psicologici del decreto legislativo


Se vogliamo assistere bene professionalmente, come medici o avvocati, i nostri clienti non possiamo rifiutarci di ascoltare le sue paure e le sue ansie.

Mediare significa imprescindibilmente dare inizio ad un processo di ascolto che è in parte connaturato all’esperienza medica e legale, vale a dire quel momento di empatica accoglienza del cliente che soffre ponendoci come strumento di ascolto psicoterapeutico. Quella appena descritta altro non è che la fase più profondamente umana della relazione con il cliente, rispetto al quale se vogliamo assisterlo bene professionalmente, come medici o avvocati, non possiamo rifiutare l’ascolto delle sue paure, delle sue ansie, del suo dolore, perché rifiutare i suoi sentimenti vuol dire negarlo hic et nunc come uomo.

Questo tipo di mediazione, come dice chi da anni si pone il tema in ambito sanitario penale, diventa, una mediazione trasformativa del conflitto e dalla nostra capacità di riconoscerle uno spazio, ove ne sussistano i presupposti, deriveranno riduzioni significative della sinistrosità per le compagnie di assicurazione, riduzione dei costi legati alla medical malpractice per le aziende sanitarie, che poi altro non sono che costi gravanti sulla collettività, nuovi spazi per la professione legale in un orizzonte di consulenza, prevenzione ed assistenza nella gestione del rischio giuridico prima e della mediazione conciliativa poi.

La conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


Il rischio professionale medico nel sistema sanitario italiano

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Pietro Grasso

Responsabile centro studi Fiaso

L

a sanità continua ad affrontare il rischio professionale medico prevelentemente in termini “reattivi”, cioè in termini di trasferimento del rischio stesso. Questo modo tradizionale, “amministrativo” di gestire le problematiche dovrebbe essere superato. Se il rischio dell’agire professionale è ineludibile, è però possibile gestirlo attraverso la modifica dei comportamenti, la verifica dell’adeguatezza delle procedure e il controllo degli esiti. É utile trovare luoghi di conciliazione, che necessitano però di regolamentazione. L’intervento più importante per un efficace controllo del rischio clinico si deve svolgere sul versante della prevenzione: revisione dei percorsi clinici e delle procedure operative per una cultura organizzativa che si ponga come obiettivo la qualità del servizio e la tutela della salute del cittadino. Ma le forme conciliative possono presentare anche possibili insidie per le aziende ospedaliere italiane. Sono molte, infatti, le cose che dobbiamo, ancora, scoprire. pagine

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in questo capitolo

›1 Il “mito” della certezza

›2 Qual è oggi il grado di conoscenza di questi fenomeni in sanità? ›3 L’esempio padovano ›4 La gestione del rischio clinico ›5 Le possibili insidie ›6 Le esperienze di audit civico ›7 Il medico legale clinico


I cambiamenti che si sono registrati negli ultimi 15 anni in medicina hanno prodotto nell’opinione pubblica il “mito” della certezza sui risultati.

›1 Il “mito” della certezza Raccogliendo gli spunti e gli stimoli degli interventi che mi hanno preceduto, in particolare dell’avvocato Calzavara e del dottor Manzato, propongo alcune riflessioni di “parte”, e cioè elaborate dal punto di vista della mia esperienza come direttore generale di una Asl romana e, in precedenza, come direttore sanitario di aziende sanitarie e ospedaliere.

Il sistema sanitario italiano continua ad affrontare il rischio professionale medico prevalentemente in termini “reattivi”, cioè in termini di trasferimento del rischio stesso. Questo è il modo consueto, tradizionale, “amministrativo” di gestire le problematiche derivanti da un’attività rischiosa, quale è l’attività sanitaria in ambito pubblico. Il caso è gestito prevalentemente dal punto di vista assicurativo. È prevista dal Ccnl l’obbligatorietà della copertura assicurativa del personale dipendente, con diritto di rivalsa da parte dell’amministrazione, laddove si evidenzino dei comportamenti dolosi o colposi per negligenza, imperizia o imprudenza. I cambiamenti che si sono registrati negli ultimi 15 anni in medicina, e più in generale in sanità, soprattutto in termini di specializzazione e di tecnologia, hanno prodotto nell’opinione pubblica il “mito” della certezza sui risultati e sulla sicurezza delle prestazioni sanitarie. Sono stati soprattutto i medici ad alimentare questo mito, grazie alla grande cassa di risonanza dei media. Le casistiche riportate, spesso personali e arbitrarie, mettono in risalto i risultati quasi miracolistici e non si peritano di evidenziare neppure la possibilità che qualcosa non vada nel modo atteso. È anche vero che il sistema sanitario, in particolare quello pubblico, si è nel frattempo attrezzato e meglio organizzato, soprattutto dal punto di vista culturale, ad approcciare il rischio in termini proattivi. L’attenzione si è rivolta ad affrontare a viso aperto il rischio clinico, partendo dagli eventi sfavorevoli, esaminandone i contorni, le cause e i punti deboli delle procedure seguite. Se il rischio dell’agire professionale è, come tale, per certi versi ineludibile, è però possibile gestirlo attraverso la modifica dei comportamenti, la verifica dell’adeguatezza delle procedure e il controllo degli esiti.

La conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


›2 Qual è oggi il grado di conoscenza di questi fenomeni in sanità? Certamente sono stati registrati miglioramenti ma prevale ancora un’asimmetria conoscitiva simile a quella che esiste tra medico e paziente. È ancora diffusa, nelle aziende sanitarie italiane, l’asimmetria conoscitiva sul rischio clinico e sugli eventi dannosi tra l’azienda e il sistema assicurativo. Le aziende spesso non possiedono sufficienti conoscenze circa la propria rischiosità, non hanno ritorni informativi adeguati dal sistema assicurativo e continuano a guidare “alla cieca” il fenomeno, subendo le conseguenze degli eventi dannosi. Una parte delle regioni ha affrontato questo fenomeno non solo dal punto di vista formale, sviluppando politiche specifiche. Al riguardo sono ben note la politica della regione Toscana sul governo del rischio clinico e le scelte organizzative di centralizzazione per l’orientamento formativo, la programmazione operativa e la gestione assicurativa. I percorsi seguiti sono stati diversi. Alcune hanno scelto di centralizzare le gare per affidarsi ad un’unica società di brokeraggio, altre hanno realizzato degli azzonamenti e gare con aziende capofila, altre non hanno adottato provvedimenti e quindi hanno lasciato le aziende libere di muoversi: con il comune obiettivo di contrastare le dinamiche di aumento dei costi assicurativi offerti dal mercato. Il costo dell’assicurazione è andato progressivamente lievitando, fino a situazioni talvolta paradossali, causate da eventi non prevedibili e determinati da fatti gravi, ancorché, per fortuna, sporadici. Il mercato assicurativo ha seguito un andamento a spirale, reagendo alle scelte di concentrazione di assicurazione deIl costo terminata dai provvedimenti di centralizzazione, dell’assicurazione con la lievitazione del premio assicurativo per tuè andato telare i propri interessi. progressivamente lievitando, fino a situazioni ›3 L’esempio padovano talvolta paradossali, Vorrei riprendere lo spunto fornito dal dottor causate da eventi Manzato in merito alla scelta adottata dal Policlinon prevedibili. nico Umberto I di Roma di ricorrere alla auto assicurazione per la rc professionale. pagine

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Il rischio professionale medico nel sistema sanitario italiano


Anche l’azienda ospedaliera-universitaria di Padova, dove ho lavorato in qualità di direttore sanitario per quasi tre anni, ha vissuto una esperienza simile. La bufera sollevata dalle valvole cardiache importate dal Brasile ha causato la disdetta della compagnia assicuratrice, e la difficoltà a reperire sul mercato altre società che fossero disposte a subentrare se non con una lievitazione spropositata del premio. Nonostante l’adozione diffusa di procedure di certificazione di qualità nei processi di acquisto, di impiego dei dispositivi, delle tecnologie e in numerosi percorsi clinici l’evento si è comunque verificato, e ha dato luogo a una serie di vicende giudiziarie, molto dolorose sia per i pazienti che per il contesto sanitario padovano, che si è sentito fortemente leso in termini di fiducia e onorabilità: la cardiochirurgia a Padova era, ed è, un fiore all’occhiello nella sanità italiana. La vicenda è stata vissuta, dalla sanità padovana, come un vero e proprio lutto. In quel difficile contesto il direttore generale ha dovuto adottare la non facile decisione di auto assicurarsi per la rc professionale, per non dover sostenere l’eccessiva onerosità delle condizioni e dei premi offerti dal mercato assicurativo. La gestione del rischio clinico è notoriamente complessa e, pertanto, richiede una serie di interventi complementari a diversi livelli organizzativi.

›4 La gestione del rischio clinico La gestione del rischio clinico è notoriamente complessa, e pertanto richiede una serie di interventi complementari a diversi livelli organizzativi. La Regione deve adottare politiche volte a sviluppare e diffondere le conoscenze e lo sviluppo di modelli organizzativi a livello delle aziende sanitarie, in modo da ridurre la variabilità di sensibilità e di gestione che oggi si appalesa anche all’interno degli stessi sistemi regionali. Dalle modalità degli interventi regionali si intuiscono scelte motivate da un orientamento più a ragioni di cassa che a ragioni di qualità. Le aziende sanitarie hanno un ruolo operativo importante nella crescita della cultura professionale, nell’utilizzo degli strumenti del governo clinico per gestire adeguatamente il fenomeno del rischio clinico. È quindi indispensabile superare la logica burocratica aziendale del mero adempimento formale alle disposizioni regionali. Deliberare l’istituzione dell’unità operativa di risk management non è condizione sufficiente. La conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


Anche in questo caso è necessario un approccio sistemico, stimolante le leve del governo clinico, in grado di relazionarsi con la farmacia clinica, con la medicina legale clinica, con gli acquisti, con la logistica, con le tecnologie e con l’area tecnica.

›5 Le possibili insidie Inoltre, le forme conciliative possono presentare insidie per l’azienda sanitaria. Se da un lato sono da auspicare nei casi in cui la responsabilità è certa e l’entità del danno è contenuta, da un altro punto di vista possono produrre una situazione paradossale. Al conflitto medico e paziente, potrebbe subentrare il conflitto tra la stessa azienda e il medico. Infatti, se il risarcimento rientra in franchigia, si potrebbe configurare per l’azienda pagante l’ipotesi di danno all’erario, che costringerebbe la stessa ad esercitare azione di rivalsa sul professionista responsabile. La Regione dovrebbe facilitare l’armonizzazione dei comportamenti aziendali, per evitare che il cittadino si trovi di fronte ad approcci dissimili, a secondo del territorio di pertinenza. Prendiamo in considerazione, per esempio, i tempi di risarcimento: nella stessa regione ci troviamo di fronte a realtà in cui i tempi di risarcimento sono celeri rispetto ad altre, in cui sono molto lenti. Allo stesso modo, mentre in alcune aziende la compagnia assicuratrice cerca di conciliare ove possibile, in altre ha un atteggiamento di resistenza ad oltranza. Ciò è paradossale, in quanto il diritto è comune a tutti i cittadini e, pertanto, univoci dovrebbero essere gli approcci. In questa direzione si muove la scelta di individuare luoghi di conciliazione, che necessitano però di Le forme regolamentazione. conciliative L’intervento più importante per un efficace conpossono trollo del rischio clinico si deve però svolgere a presentare insidie monte sul versante della prevenzione. Revisioper l’azienda ne dei percorsi clinici, delle linee guida, dei prosanitaria. tocolli e delle procedure operative; il technology Al conflitto medico e paziente, assessment, l’audit clinico, rappresentano certapotrebbe mente la cassetta degli attrezzi più adeguata se subentrare quello sostenuta ed accompagnata da una cultura orgatra medico e nizzativa che si ponga davvero come obiettivo la azienda. qualità del servizio. pagine

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Il rischio professionale medico nel sistema sanitario italiano


Esperienze di audit civico: i cittadini possono contribuire attivamente a migliorare alcuni livelli di comunicazione, di informazione e di relazione.

›6 Le esperienze di audit civico

Le esperienze di audit civico, rappresentano un interessante sviluppo della capacità di lettura dei fenomeni sanitari sotto differenti lenti, non solo professionali e interprofessionali ma anche dei cittadini, che così possono contribuire attivamente a migliorare alcuni livelli di comunicazione, di informazione e di relazione. Recentemente è stata introdotta in alcune aziende la figura professionale del medico legale “clinico”. Si tratta di un medico legale che svolge, prevalentemente o esclusivamente, attività di supporto e di indirizzo alle politiche aziendali di governo del rischio clinico. La competenza medico legale è importante per la lettura del contenzioso e delle denuncie che derivano inevitabilmente dallo svolgimento delle attività sanitarie. L’approfondimento viene svolto all’interno dell’azienda, consapevolmente rispetto alla specificità del contesto, del caso in esame e degli attori coinvolti. Più facilmente, si è così in grado di relazionarsi con i professionisti interessati, di valutare eventuali responsabilità e di promuovere azioni successive che colmino i gap organizzativi o procedurali alla base degli errori. Tale figura è di supporto anche nella successiva fase di valutazione del danno e di tutela professionale. Dal momento in cui si appalesa un evento dannoso e dalla conseguente denuncia, alla ricostruzione dei fatti e fino alla difesa si realizza un vera e propria contrapposizione tra i soggetti interessati, medico e paziente (o familiari) che non consente più di recuperare la relazione e genera, comunque, un disvalore nel sistema sanitario.

›7 Il medico legale clinico Ritengo positiva e ripetibile l’esperienza da me maturata presso l’azienda ospedaliero universitaria di Padova, ove opera, grazie alla felice intuizione del direttore dell’Istituto di medicina legale, professor Benciolini, questa nuova figura professionale del medico legale clinico nel team del risk management, a supporto della direzione sanitaria nella funzione di governo del rischio e di promozione del sistema qualità aziendale. La conoscenza della rischiosità aziendale derivante dal contenzioso è necesLa conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


saria per tarare strategie ed interventi in ambito assicurativo. Il medico legale clinico contribuisce in modo significativo a gestire il contenzioso e a monitorare l’andamento dei sinistri e degli eventi potenzialmente dannosi. Il mancato controllo può generare oneri assicurativi ingiustificati. Si tratta, spesso, di costi rilevanti che contribuiscono a gravare negativamente sui precari bilanci aziendali. Sarebbe utile definire soluzioni contrattuali che siano in grado di sanare in tempi certi e rapidi i contenziosi risolvibili. Così come è opportuno che la polizza non contempli la franchigia per evitare il rischio del danno erariale. È, inoltre, auspicabile che sia coperto anche il rischio della rivalsa esercitabile dall’azienda stessa a danno del professionista mediante il pagamento di un premio contenuto, come richiesto in genere dalle organizzazioni sindacali. Il medico La regione Lazio ha scelto di centralizzare le galegale clinico re di brokeraggio e di assicurazioni. Le esperienze contribuisce maturate da altre regioni non sembrano sostenea gestire il re tale scelta, in quanto il mercato tende a reagire contenzioso e difensivamente a tali logiche di accentramento. a monitorare Al di là delle scelte di competenza regionale è l’andamento necessario sviluppare, all’interno delle singole dei sinistri e aziende, dei servizi che siano in grado di goverdegli eventi nare tali processi organizzativi, senza perdere di potenzialmente vista il vero obiettivo, che rimane quello di tutedannosi. lare la salute del cittadino.

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Il rischio professionale medico nel sistema sanitario italiano


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Conciliazione in ambito sanitario: cosa fare perché non sia una opportunità persa Liliana Ciccarelli

Responsabile ufficio conciliazione Cittadinanzattiva

S

u un campione di oltre 25mila segnalazioni raccolte, circa il 18 per cento si riferiscono al tema di malpractice. Questa la fotografia scattata dal Tribunale di diritti del malato di Cittadinanzattiva, nel 2008.

in questo capitolo ›1 La fotografia scattata da Cittadinanzattiva ›2 Conciliazione: una sfida e un interrogativo ›3 Alcuni nodi critici ›4 Bisogna comunque essere propositivi ›5 La posta in gioco ›6 Un appello finale

“Solo” il 28 per cento 100 richiede specifica consulenza medico legale in vista di un’eventuale azione legale. Il restante 72 per cento desidera ottenere informazioni anche con modalità che esulano da sedi giudiziarie. La conciliazione rappresenta da un lato una sfida ed un obiettivo comune da raggiugere, ma al tempo stesso è un interrogativo. Così come descritto nel decreto numero 28 del 2010, può rappresentare lo strumento che ci consente di recuperare appieno questo rapporto di fiducia medico paziente? La posta in gioco, in termini di tutela, di procedura, di innovazione e di soddisfazione degli interessi dei cittadini è altissima. Perplessità, dubbi, curiosità e aspettative espresse su quella che potrebbe essere un’occasione da non perdere per il cittadino e il mondo della sanità.


›1 La fotografia scattata da Cittadinanzattiva Il Tribunale dei diritti del malato di Cittadinanzattiva compie quest’anno trent’anni di tutela, di ascolto e di affiancamento ai cittadini sul versante della sanità. I dati che annualmente analizziamo con il nostro osservatorio Pit1 salute ci presentano la seguente fotografia. Su un campione di oltre 25 mila segnalazioni raccolte del 2008 emerge in tema di malpractice un trend costante rispetto al 2007 pari a circa il 18 per cento; nel 2007 il dato era del 18,2 per cento. Sette le aree specialistiche maggiormente interessate da presunti errori medici. Nell’ordine: ortopedia (17,5 per cento), oncologia (13,9 per cento), ginecologia e ostetricia (7,7 per cento) chirurgia generale ed oculistica (5,4 per cento), odontoiatria (5,2 per cento), emergenza e pronto soccorso ( 2,8 per cento). Della totalità delle segnalazioni pervenute sul tema, “solo” 28 cittadini su 100 richiedono specifica consulenza medico legale in vista di una eventuale azione legale. Mentre la gran parte dei cittadini (72 per cento) desidera principalmente segnalare l’accaduto ed ottenere informazioni, orientamento e tutela, anche con modalità che esulano da sedi giudiziarie. L’iter della consulenza medico legale sortisce un parere favorevole all’esperibilità di eventuale azione legale nel 31 per cento dei casi; diversamente per il 44 per cento dei restanti, non si rilevano elementi di responsabilità professionale tali da supportare procedimenti legali. Questi dati considerato anche un po’il nome che portiamo, Tribunale dei diritti del malato, potrebbero stupire: intercettiamo sì un gran numero di soggetti, di segnalazioni, di persone che ritengono di essere vittima di un presunto errore medico (28 per cento) ma in realtà, intercettiamo un numero maggiore di persone che si rivolgono a noi, e che chiedono semplicemente delle informazioni e orientamento (72 per cento) o esercitano un potere di denuncia e di segnalazione perché non accada ad altri.

1 Progetto

integrato di tutela pagine

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Ortopedia, oncologia, ginecologia e ostetricia, chirurgia generale ed oculistica: le aree specialistiche maggiormente interessate da presunti errori medici.

›2 Conciliazione: una sfida e un interrogativo

Laddove il cittadino rimane convinto di essere stato vittima di un errore medico, punta spesso molto sul potere di denuncia. Quindi, non siamo davanti ad un paziente assolutamente desideroso di affrontare un percorso molto doloroso di azione giudiziaria, laddove appunto stiamo parlando di presunto errore medico. C’è un’esternazione di disagio che noi intercettiamo e che abbiamo cercato di leggere nei casi di consulenza di medico legale che forniamo e che hanno un esito negativo (inteso come mancanza di presupposti per agire in giudizio). La maggior parte delle segnalazioni con esito di consulenza di medico legale negativa2, riguarda in realtà prevalentemente: ›› la relazione tra medico e paziente; ›› la denuncia sulla carente umanizzazione delle cure; ›› ritardi diagnostici e terapeutici che pur non apportando significativi cambiamenti al quadro clinico, instillano il dubbio di malpractice, oltre che evidenziare disorganizzazione e poco interesse nei confronti del paziente; ›› l’inadeguatezza della documentazione clinica. Il problema però è che non avendo strumenti alternativi all’azione giudiziaria si rischia di finire in causa, anche laddove il problema è di tipo relazionale medico paziente. E allora ecco che il titolo di questo convegno, “La conciliazione: un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino”, per noi è da un lato una sfida ed un obiettivo comune da raggiungere, ma al tempo stesso è un interrogativo. È infatti lo strumento della mediazione così come descritto nel decreto 28 del 2010, lo strumento che ci consente di recuperare appieno questo rapporto di fiducia medico paziente? 2

Si precisa che l’esito negativo della consulenza spesso è dovuto anche alla mancanza di elementi utili a dimostrare la responsabilità sanitaria (ad esempio documentazione clinica incompleta, inadeguata)

La conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


›3 Alcuni nodi critici Abbiamo qualche perplessità non riguardo l’istituto in sé ma riguardo al meccanismo individuato nel decreto. Al di là delle importanti questioni squisitamente procedimentali riguardo il funzionamento del nuovo istituto, vi sono alcuni nodi di fondo che appaiono critici: ›› obbligatorietà del tentativo di mediazione e relativa condizione di procedibilità della domanda; ›› mancata specializzazione per organismi di settore (ad esempio: in merito a percorsi formativi e organizzativi); ›› mancato coordinamento normativo con altre importati norme all’esame del Parlamento e commissioni in questo periodo relative alla malpratice medica; ›› mancanza di una definizione, precisazione dell’ambito oggettivo di applicazione dell’obbligatorietà della mediazione in ambito di risarcimento da errore medico; ›› assenza di uno specifico riconoscimento al ruolo alle organizzazioni di tutela ed a pratiche già in atto di gestione alternativa di conflitti e di mediazione trasformativi. Aver posto la mediazione come condizione di procedibilità della domanda significa già essere dentro un itinerario giudiziario e quindi è uno strumento alternativo messo in mano (per così dire) ad una persona che comunque è convinta di voler fare un’azione giudiziaria. Se poi consideriamo che l’organismo che può gestire queste mediazioni può essere un organismo dell’ordine forense, che risiede nel tribunale, allora capite bene che, per usare le parole del professor Alpa (seppur riferite più in generale al tema Non avendo degli organismi di mediazione), «…la vera sfida strumenti è quella di persuadere il cittadino a rivolgersi ad alternativi un organismo di questo tipo». Infatti, il cittadino all’azione potrebbe non cogliere gli elementi di novità progiudiziaria pri della giustizia alternativa che segue percorsi di si rischia di ricostruzione degli interessi prima ancora dell’affinire in causa, anche laddove fermazione dei diritti e delle pretese. Se ancora il problema è di è un ordine professionale medico ad organizzatipo relazionale re il proprio organismo, è chiaro che il pazienmedico paziente. te che vive un forte conflitto con il medico potrebbe non sentirsi nella sede a lui più congeniale pagine

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Conciliazione: cosa fare perchè non sia una opportunità persa


Decreto legislativo 28 del 2010: abbiamo qualche perplessità non riguardo l’istituto in sé ma riguardo al meccanismo individuato nel decreto.

“essendo comunque a casa del medico” e paradossalmente una tale situazione potrebbe portare all’esasperazione del conflitto e non ad un suo raffreddamento.

Quindi a nostro avviso l’obbligatorietà da un lato e la disciplina degli organismi di mediazione non depongono a favore di un’apertura culturale di cui necessita il nostro Paese così intriso di cultura giudiziaria. Inoltre, continua a confondersi l’istituto della mediazione con quello della semplice transazione come dimostra il disegno di legge sulla malpratice all’esame della commissione sanità, dove è prevista l’obbligatorietà della transazione a dimostrazione peraltro che non c’è nessun coordinamento normativo su temi di tale rilevanza sociale ed economica. La novità di un organismo di natura privata all’interno del quale opera un mediatore, che non è un giudice, che non è un arbitro, che non è un avvocato che si limita a gestire una semplice transazione non è ancora chiaro a molti anche tra gli operatori di settore. La figura del mediatore rappresenta una importante novità; si tratta di una professionalità nuova, una professionalità che speriamo, possa caratterizzarsi anche per settore (ad esempio: conflitto condominiale, controversie banche e assicurazioni, liti familiari, errore medico ecc.).

›4 Bisogna comunque essere propositivi Nonostante i diversi limiti dell’istituto disegnato dal decreto 28 del 2010 con un iter normativo peraltro particolare (delega governativa) che non ha consentito un ampio confronto tra tutte le parti interessate, è necessario contribuire in maniera propositiva perché riteniamo che comunque ci possa essere una chance, come si diceva, un’opportunità di tutela per il cittadino. E su questo siamo pronti a fare la nostra parte, in termini da un lato di veicolo e, scusate il gioco di parole, quali mediatori di fiducia, per cercare di spiegare ai cittadini (ma anche ai medici) cosa cambia. Riteniamo inoltre che sia possibile inserire risorse civiche in un contesto di un ampio e capillare progetto formativo.

La conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


›5 La posta in gioco La posta in gioco, in termini di tutela, di procedura, di innovazione e di soddisfazione degli interessi dei cittadini è altissima e quindi riteniamo che un tale processo non possa bypassare completamente il ruolo anche sociale di organizzazioni che rappresentano i diritti dei cittadini e che ne colgono le istanze lavorando già da tempo proprio su un terreno di lettura di interessi e di bisogni. Riteniamo inoltre che anche sul piano della gestione del conflitto in ambito sanitario ci sia un patrimonio già affermato che possa andare ad affiancare, perché no, anche all’interno di un organismo che non sia esclusivamente un organismo, o di avvocati, o di medici, ma un organismo più articolato dove la sensibilità, il punto di vista, il know how, possa essere molto più variegato. Al ministero della giustizia che, a brevissimo, emanerà i decreti attuativi, chiediamo una previsione ad hoc per gli organismi che opereranno nel settore della sanità con un rafforzamento delle garanzie di indipendenza, professionalità, accessibilità fisica ed economica a favore dei cittadini. È auspicabile inoltre un percorso formativo specifico che non può essere in tutto e per tutto assimilabile allo stesso percorso formativo che faranno i mediatori che andranno a gestire conflitti in materia condominiale piuttosto che in materia bancaria o altro.

›6 Un appello finale A conclusione del mio intervento vorrei fare una sorta di appello: non cadiamo nel pregiudizio di ritenere che la conciliazione sia una giustizia di serie B, e non cadiamo nell’equivoco di ritenere le forme alternative di giustizia come occasioni mancate per accertamenti di responsabilità. La vera questione è dare tutela al cittadino ed andare al cuore dei problemi che sorgono tra medico e paziente che a volte non attengono alla responsabilità professionale, ma ad altre categorie quali rispetto per la sofferenza, per i disagi, per la percezione di abbandono e si solitudine del mapagine

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Nonostante i diversi limiti è necessario contribuire in maniera propositiva perché il decreto può offrire una chance, per la tutela del cittadino.

Conciliazione: cosa fare perchè non sia una opportunità persa


La conciliazione non è una giustizia di serie B, così come le forme alternative di giustizia non sono occasioni mancate per accertamenti di responsabilità.

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lato e della famiglie, e in ultima analisi al bisogno di recupero di fiducia. L’errore medico esiste e va analizzato attraverso percorsi di gestione di audit (anche di audit civico attraverso il coinvolgimento delle organizzazioni di tutela) e vanno accertate le responsabilità anche giudiziarie, tuttavia come dai dati sovra richiamati il conflitto tra medico e paziente ha una fenomenologia vasta ed articolata e merita di essere affrontato con gli strumenti adatti a ciascuna fattispecie. È nell’interesse di tutti.


L’esperienza inglese nella gestione del claim in medical malpractice

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Gianni Duca

Direttore Assomedico

N

ell’aprile del 2010, Assomedico ha condotto un’indagine conoscitiva su un campione di duecento soci per rilevare il grado di conoscenza dei professionisti della sanità per quanto rigurada il tema della pratica conciliativa. Il dato più interessante recita che solo il 12,5 per cento dei medici intervistati è a conoscenza del decreto attuativo. Ma l’89 per cento si dice molto o abbastanza soddisfatto di ricorrere a questa pratica in caso di controversie. I due terzi degli intervistati si sono espressi favorevolmente riguardo alla possibilità che la cultura della conciliazione possa rappresentare un’opportunità di cambiamento positivo nel rapporto con il paziente. In questa prospettiva s’inserisce l’esperienza inglese della Medical defence union, un’associazione internazionale di medici che conta, oggi, 155mila associati, fondata a Londra nel 1885, con l’obiettivo di contribuire al superamento della fase di lite tra il medico e il paziente. pagine

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in questo capitolo ›1 Il sondaggio di Assomedico ›2 La Medical defence union (Mdu) ›3 Prevenzione e difesa ›4 Disponibili 24 ore su 24 ›5 La gestione del danno ›6 Mdu: un modello da imitare ›7 La mediazione


Il 66,5 per cento dei medici intervistati ignora le disposizioni legate all’obbligatorietà dell’inserimento, con il decreto legge del 2009.

›1 Il sondaggio di Assomedico Io sono stato invitato in qualità di rappresentante di Assomedico, un’associazione che opera da oltre quindici anni a favore dei medici, studiando soluzioni innovative nel settore assicurativo, previdenziale e finanziario, grazie anche al contributo di esperienza che gli stessi medici sono stati in grado di fornire all’associazione.

Prima di presentare l’esperienza inglese della Medical defence union, vorrei portare alla vostra attenzione l’indagine conoscitiva realizzata nel mese di aprile 2010 su un campione di duecento soci Assomedico. L’indagine è stata utile a rilevare il grado di conoscenza dei professionisti della sanità per quanto riguarda il tema della pratica conciliativa. Il 62,5 per cento dei medici intervistati risulta esercitare la sua attività in regime di convenzione con il Servizio sanitario nazionale, mentre il 57,5 per cento in libera professione. Le percentuali indubbiamente superano i cento per via di un certo numero di professionisti che operano sia in regime di convenzione, che nella libera professione. Cosa dicono i medici? Un primo dato emerso dallo studio è che il 66,5 per cento dei medici intervistati ignora le disposizioni legate all’obbligatorietà dell’inserimento, con il decreto legge del 2009, del tentativo della conciliazione; il 21 per cento ne ha appena sentito parlare; il 12,5 per cento invece sono i medici che ne sono a conoscenza. In termini di comunicazione e informazione, c’è ancora molto da fare. In ogni modo, di fronte al decreto attuativo per l’introduzione di un processo di mediazione, l’89 per cento dei medici si dice molto o abbastanza soddisfatto in caso di controversie. I giudizi positivi Qualora il tentativo di conciliazione abbia esito positivo, il 94,5 per cento dei soci Assomedico considera molto o abbastanza vantaggioso che il medico abbia la possibilità di preservare la propria reputazione professionale. Lo stesso numero di medici ritiene che si possa ottenere una riduzione dei tempi della lite, rispetto all’attuale iter giudiziario, e questo con un benefico influsso sui costi che impattano anche nell’ambito della spesa. In questo caso sono consapevoli di una riduzione dei costi rispetto all’iter La conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


giudiziale circa il 60 per cento dei medici. In relazione ai costi assicurativi, il 58,5 per cento dei medici ritiene che questi potrebbero diminuire grazie all’opportunità della conciliazione. Tra gli elementi maggiormente rappresentativi del procedimento di mediazione c’è la possibilità di riuscire a salvaguardare il rapporto di fiducia con il paziente, riuscendo a intervenire in una fase che anticipa quella che può essere la lite. La conciliazione è un’opportunità? I due terzi degli intervistati si sono espressi favorevolmente riguardo alla possibilità che la cultura della conciliazione potesse rappresentare un’opportunità di cambiamento positivo nel rapporto con il paziente. La comunicazione, e quindi la capacità di dialogo tra medico e paziente dovrebbe sicuramente favorire di molto il tentativo della conciliazione per quasi i due terzi dei medici. E la formazione? Oltre l’80 per cento, ritiene utile, ma addirittura indispensabile, avere a disposizione un percorso formativo che li aiutasse in qualche modo ad apprendere le nuove tecniche della conciliazione.

›2 La Medical defence union (Mdu) In questa prospettiva s’inserisce l’esperienza inglese della Medical defence union, un’associazione internazionale di medici, fondata a Londra nel 1885, con l’obiettivo di contribuire al superamento della fase di lite tra il medico e il paziente. L’associazione è operativa sia sul fronte dei Il 94,5 per claims che nell’ambito della ricerca e della scelta cento dei soci di soluzioni assicurative in grado di accompagnaAssomedico re la fase delicata del costo della polizza di assicuconsidera molto razione a favore dei medici. vantaggioso che il medico abbia L’approccio conciliativo della Mdu si presenta la possibilità di preservare sotto vari profili, nel senso che il percorso concila propria liativo presuppone una serie di capacità, dall’anareputazione lisi dell’evento alla capacità di comunicare con il professionale paziente, che non si possono né improvvisare, neanche imporre, ma devono essere ricondotte al pagine

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I due terzi degli intervistati ritiene che la conciliazione possa rappresentare un’opportunità di cambiamento positivo nel rapporto con il paziente.

risultato di specifiche iniziative a livello organizzativo, a livello formativo e a livello gestionale.

La Mdu opera in gran parte dei paesi occidentali, conta 155mila associati, ad esclusione degli Stati Uniti e del Canada dove le norme giuridiche non consentivano di espletare questa attività. Il servizio di assistenza della Mdu si basa su due macroaree di intervento: la prevenzione e la difesa. Prevenzione e difesa usati come slogan per accompagnare l’intera vita professionale del medico. Tant’è vero che ne è testimonianza il payoff della società in cui si esprime il concetto che l’esperienza è il cuore di tutto quello che viene fatto.

›3 Prevenzione e difesa Tra le varie attività oggetto della prevenzione ne spicca una che è stata ampiamente toccata, anche dagli altri relatori, e che risulta importante nell’ambito della indagine fatta da Assomedico: l’aggiornamento professionale. La Mdu mette a disposizione dei propri associati percorsi formativi che iniziano in epoca universitaria. L’associazione si fa poi carico di trovare ai propri associati coperture assicurative contro i danni della responsabilità civile fino a circa dieci milioni di sterline, ma con la limitazione, attraverso il sistema dei claims maid. La copertura agisce solo e soltanto nel momento in cui il sinistro si verifica, o viene notificato, e quindi dal momento in cui il medico è ancora socio della Mdu. Il rafforzamento e la fidelizzazione del rapporto avviene, perciò, anche e soprattutto attraverso l’iter assicurativo.

›4 Disponibili 24 ore su 24 È presente anche un servizio di consulenza telefonica medica e legale attivo 24 ore su 24 a cui rispondono 180 professionisti con un’esperienza arricchita dalla trattazione di circa 25 mila richieste di risarcimento. Per finire, un elemento preventivo estremamente importante, ricordato anche dal dottor Manzato, riguarda tutta l’attività formativa e informativa sulle tematiche del risk management, vale a dire su tutte quelle variabili che influenzaLa conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


no lo sviluppo dei sistemi di gestione del rischio, sia nell’ambito delle metodologie e degli strumenti che vengono utilizzati dai medici nell’ambito della valutazione e della corretta archiviazione delle cartelle sanitarie e di tutti i dati amministrativi che vengono gestiti in un sistema informatico assolutamente all’avanguardia. Per ciò che riguarda la fase difensiva, quando ormai il danno è stato evidentemente certificato o comunque c’è un paziente che lo va a reclamare, un ufficio stampa, anche questo operativo full time, 24 ore al giorno, mette a disposizione per i soci delle pubblicazioni medico legali riguardanti le tematiche delle attività di conciliazione. C’è una sorta di trasferimento di esperienze in cui il medico può ritrovarsi, con l’indubbio vantaggio di sapere come poter intervenire in fase di lite.

›5 La gestione del danno Infine, in fase di gestione del danno, c’è tutta una serie di supporti dati dalla Mdu, grazie alla presenza di esperti, con professionalità mediche, legali e con professionalità assicurative, perché gli assicuratori partecipano a questa fase insieme e a fianco al medico e a fianco anche all’avvocato. La Mdu si appoggia a una captive chiamata Mdu service che informa puntualmente il medico di consegnargli l’avviso di richiesta di risarcimento danno fatta dal paziente, o addirittura dall’autorità giudiziaria, e poi mette in atto tutta una serie di comportamenti che devono in qualche modo consigliare e suggerire al medico una difesa attiva. Questa struttura è il vero e proprio motore di tutto il processo gestionale, ma anche conciliativo della Mdu. Il medico ha a disposizione tutte quelle esperienze che sono state in qualche modo frutto del superamento di una serie di problematiche grazie all’iter che hanno già vissuto. La Mdu Queste condizioni e queste situazioni consentoconta 155 mila no alla Mdu di ottenere presso la compagnia dal associati, opera quale acquista prodotti assicurativi dei consistenin gran parte dei ti sconti rispetto alla media del costo dell’assicupaesi occidentali razione in Gran Bretagna. ad esclusione di Stati Uniti e Canada dove le Tutto ciò fa comprendere quanto l’intervento di norme giuridiche un’associazione a tutela di una categoria, nel monon consentono mento in cui è in grado di trasferire all’assicuraattività di difesa e tore la capacità di realizzare attraverso un conprevenzione. tenimento dei rischi in fase preventiva e a una pagine

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È presente anche un servizio di consulenza telefonica medica e legale attivo 24 ore su 24 a cui rispondono 180 professionisti specializzati nel settore.

corretta gestione del danno in fase liquidativa, possa influenzare il costo della polizza di assicurazione.

›6 Mdu: un modello da imitare Alcuni numeri indicativi del fenomeno e dello standard di servizio della Mdu ci dicono che sono oltre 120mila chiamate telefoniche all’anno al numero verde della segreteria associati, e oltre 25mila telefonate al numero verde di supporto 24 ore.

Questi standard di servizio prevedono anche degli obiettivi ben definiti. Il loro obiettivo è quello di rispondere immediatamente ad almeno al 95 per cento delle 25mila telefonate totali, e a una media dell’80 per cento nei periodi di massima affluenza di telefonate. È confermato che tutte le telefonate pervenute riescono a essere ricontattate, così come le persone che hanno telefonato e non sono riuscite ad avere una risposta in prima istanza, nell’arco di due ore. Questi sono alcuni degli standard di eccellenza di un servizio che fa della Mdu un caso assolutamente da prendere come modello, per ciò che riguarda l’esperienza italiana, nell’ambito della mediazione, della conciliazione e dell’arbitrato.

›7 La mediazione Stefano Castelli, scrittore specialista in mediazione e in tecniche di mediazione, ha scritto che: « La mediazione è un processo attraverso il quale due o più parti si rivolgono liberamente a un terzo neutrale, il mediatore, per ridurre gli effetti indesiderabili di un grave conflitto. La mediazione mira a ristabilire il dialogo tra le parti per poter raggiungere un obiettivo concreto: la realizzazione di un progetto di realizzazione delle relazioni che risulti il più possibile soddisfacente per tutti». La definizione di Castelli sul processo di mediazione risulta estremamente attuale anche sulla base delle indicazioni arrivate dagli altri interventi. La mediazione, infatti, viene teorizzata e applicata non tanto per quanto riguarda il livello oggettivo del conflitto, e quindi il contenzioso sulle risorLa conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


se, quello economico, quanto per il livello affettivo e relazionale; le emozioni e i bisogni, e ci è stato confermato anche dagli avvocati che ne hanno parlato precedentemente, gioca un ruolo decisamente importante, con la finalità che la ricostruzione di un rapporto tra configgenti, può più facilmente permettere anche il raggiungimento di un accordo su tutti gli altri aspetti della controversia.

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in conclusione Beatrice Lomaglio

Direttrice Fondazione Previasme

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a tempo ormai il problema degli errori in medicina non è più solo un problema umano: è anche un problema di carattere processuale, sociale, professionale ed economico.

in questo capitolo ›1 Avviare un cambiamento culturale ›2 Il contesto ›3 Problematiche presenti ›4 Il cuore del problema ›5 Le direttrici di intervento ›6 Proposte di intervento

La conciliazione, in ambito sanitario, rappresenta una chance significativa per limitare le conseguenze negative della conflittualità, ma, soprattutto, offre l’opportunità di avviare un cambiamento culturale capace di incidere profondamente sul rapporto medico paziente. Rappresenta, quindi, un’occasione quanto mai preziosa, per individuare alcune direttrici lungo le quali immaginare degli interventi che aiutino a superare una situazione di impasse che mostra tendenze degenerative. La Fondazione Previasme ha individuato tre possibili direttrici di intervento, come la valorizzazione della conciliazione, la formazione e il contenimento e la personalizzazione dei premi assicurativi. E, per ognuna di queste aree, propone anche una serie di interventi da realizzare.


›1 Avviare un cambiamento culturale Il punto di partenza del convegno “La conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino” è rappresentato dalle novità normative introdotte dall’articolo 60 della legge 69 del 2009 e dal successivo decreto legislativo 28 del 4 marzo 2010 in una con il contesto sociale, giudiziario ed economico in cui si colloca la responsabilità medica. Da tempo ormai il problema degli errori in medicina non è più solo un problema umano: è anche un problema di carattere processuale, sociale, professionale ed economico. Processuale, perché contribuisce all’ingolfamento dei tribunali; sociale, perché esaspera le posizioni delle parti e rende giustizia tardivamente sia all’attore che al convenuto; professionale, perché per lungo tempo l’immagine del singolo medico ne risente negativamente e aumenta lo stress dell’attività; economico, perché il risarcimento tardivo può dilatare i contenuti del risarcimento. Quest’ultimo aspetto a sua volta genera una spirale perversa: maggiori risarcimenti provocano costi crescenti delle coperture assicurative (per i medici, ma anche per le strutture ospedaliere con bilanci, spesso, già precari), oltretutto sempre più difficilmente reperibili sul mercato domestico. I numerosi stimoli offerti e l’analisi dei contributi di tutti i relatori consentono di presentare alcune riflessioni conclusive. Possiamo affermare che esiste una convinzione largamente condivisa: la conciliazione, in ambito sanitario, rappresenta una chance significativa per limitare le conseguenze negative della conflittualità, ma, soprattutto, offre l’opportunità di avviare un cambiamento culturale capace di incidere profondamente sul rapporto tra medico e paziente.

›2 Il contesto Come ha spiegato la dottoressa Vaccaro, responsabile del settore welfare del Censis, negli ultimi anni la domanda di salute si è trasformata. Il cittadino ha un maggiore accesso all’informazione, anche attraverso nuovi canali quali il web, ed è diventato un paziente più informato e più consapevole. O, almeno, ha maturato la convinzione di esserlo e si aspetta di essere chiamato ad una pagine

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La conciliazione, in ambito sanitario, rappresenta una chance significativa per limitare le conseguenze negative della conflittualità.

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condivisione del percorso terapeutico. Di conseguenza, vuole un medico autorevole, ma anche capace di dialogare. Un’aspettativa di questo tipo ha un impatto non indifferente sulla relazione con il medico e non sempre il professionista è preparato a reagire nel modo più adeguato. E’necessario, quindi, che a questo punto la nostra attenzione si sposti dalle aspettative del paziente al comportamento del medico. Dando per scontato che il medico sia capace e preparato dal punto di vista scientifico, siamo anche certi che sia in grado di dialogare con il paziente, ovvero di comunicare con lui in modo efficace? Il problema degli errori in medicina non è più solo un problema umano: è anche un problema di carattere processuale, sociale, professionale ed economico.

La trasformazione della domanda di salute fa sì che sempre più spesso il medico percepisca il paziente come il consumatore di un bene (il bene “salute” appunto), nell’ambito di un rapporto spesso saltuario, che si realizza in un contesto talvolta problematico, dove rischiano di incidere negativamente carenze strutturali o organizzative. E’inevitabile che questa situazione induca nel medico un senso di frustrazione aggravato dal timore di poter essere oggetto di denunce in sede penale o di richieste di risarcimento in sede civile da parte di pazienti a torto o a ragione insoddisfatti. Non dimentichiamo inoltre che anche quando il paziente non denuncia il medico ma la struttura presso cui ha ricevuto le prestazioni sanitarie, la struttura condannata a risarcire il danno può procedere ad un’azione di rivalsa nei confronti del medico stesso (nel caso di strutture pubbliche) ovvero coinvolgerlo nella liquidazione del danno (nel caso di strutture private). A questo punto, è evidente che il conflitto non si limita più a quello struttura paziente o medico paziente, ma si estende, mettendo in contrapposizione il medico e la struttura sanitaria dove opera.

›3 Problematiche presenti Nessuno affronta con leggerezza la prospettiva di un iter giudiziario lungo e difficoltoso, anche nel caso in cui sia convinto di non avere alcuna responsabilità. Il coinvolgimento in un processo, di per sé, rappresenta motivo di preoccupazione. A tale preoccupazione non dovrebbe aggiungersi quella di dover sostenere un esborso economico in caso di condanna al risarcimento La conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


del danno, se il medico previdentemente si è dotato di una polizza di assicurazione per la responsabilità civile professionale. La copertura assicurativa, infatti, rappresenta una indispensabile garanzia di tranquillità per chi esercita una professione così delicata. Purtroppo non solo esistono ancora medici che non si assicurano, ma, come ha rilevato il dottor Grasso, presidente della Fiaso e direttore generale della Asl Roma E, una qualsiasi aspettativa di denuncia comporta l’apertura di un sinistro, che, nel migliore dei casi, ha l’effetto di far lievitare il premio assicurativo, quando non porta addirittura al mancato rinnovo della polizza. Queste conseguenze si generano anche senza che vi sia stata un’effettiva liquidazione del danno da parte della compagnia, anche perché la lunghezza dell’iter processuale fa sì che questo possa avvenire anche dopo molti anni dall’apertura del sinistro. Le compagnie assicurative, d’altra parte, agiscono sulla base della legge di mercato. Come ha ricordato il dottor Manzato, direttore Danni non auto e vita Ania, i criteri di determinazione del premio rispondono a necessità di equilibrio tecnico e bilancistico che costituiscono il presupposto ineludibile per permettere la remunerazione del capitale investito. Il lievitare dei premi richiesti per la copertura dei rischi professionali rischia però di arrivare nel prossimo futuro a scoraggiare l’acquisto stesso della polizza assicurativa e si configura, di fatto, come una condizione equivalente a quella della non assicurabilità del rischio, con gravi danni: per la compagnia, che perde un’opportunità di guadagno, ma soprattutto per il medico, che non trova una soluzione in grado di garantirgli la necessaria tranquillità nella propria professione per il cittadino, in quanto, come ha giustamente ricordato il professore Alpa, la non assicurabilità del rischio sanitario va a pregiudizio della stessa tutela della persona in quanto può spingere il medico ad adottare comportamenti più finalizzati al La trasformazione tentativo di tutelarsi che alla soddisfazione di redella domanda ali bisogni del paziente. di salute fa sì che sempre ›4 Il cuore del problema più spesso il medico percepisca Ogni giorno la medicina compie incredibili passi il paziente come avanti. I cittadini sono pazienti mediamente più “il consumatore” istruiti, informati e consapevoli. I medici hanno del bene “salute”. strumenti diagnostici e di cura migliori rispetto al passato. pagine

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In conclusione


La copertura assicurativa rappresenta una indispensabile garanzia di tranquillità per i medici. Purtroppo ci sono ancora alcuni che non si assicurano.

Eppure il risultato sembra essere quello di avere pazienti sempre più arrabbiati (aumentano il numero di denunce e l’attenzione prestata dalla stampa al fenomeno conferma quanto questi temi facciano breccia nell’opinione pubblica) e medici sempre più frustrati.

Ma che cosa vogliono davvero i pazienti? Che venga tutelato il loro diritto alla salute. Come sottolineato dall’avvocato Ciccarelli di Cittadinanzattiva, nella maggior parte dei casi coloro che si rivolgono al Tribunale dei diritti del malato non hanno alcuna voglia di intraprendere un iter processuale incerto, lungo e doloroso, ma cercano una strada che gli consenta di vedere riconosciuti i propri diritti e di far sì che, se vi è stato un errore, questo non si ripeta a danno di altri. Purtroppo il ricorso alle vie giudiziarie spesso appare l’unica alternativa percorribile. E i medici? Vogliono svolgere il proprio lavoro con tranquillità, senza dover vedere in ogni paziente un potenziale nemico.

›5 Le direttrici di intervento La complessità delle dinamiche in gioco dovrebbe dissuadere dal cercare di identificare l’intervento (o il soggetto) capace, da solo, di risolvere il problema. E’evidente, quindi, che anche l’introduzione del tentativo obbligatorio di conciliazione in sé non può rappresentare la panacea di tutti i mali. Appare più ragionevole e realistico guardare alla conciliazione in ambito sanitario come ad un’occasione, un’occasione quanto mai preziosa, per individuare alcune direttrici lungo le quali immaginare degli interventi che, agendo in modo sinergico, aiutino a superare una situazione di impasse che mostra tendenze degenerative. Alla luce di quanto emerso, la Fondazione ha individuato tre possibili direttrici di intervento: ›› la valorizzazione della conciliazione ›› la formazione ›› il contenimento e la personalizzazione dei premi assicurativi (imposte)

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Direttrice 1: valorizzazione della conciliazione Nel caso in cui il rapporto con il paziente sfoci in un conflitto, la conoscenza di come si sviluppa il percorso di mediazione conciliativa e la capacità di sfruttare nel modo migliore questa opportunità costituisce senza dubbio un primo passo verso un contenimento delle conseguenze negative che può avere la lite. L’indagine di Assomedico, presentata dal direttore Gianni Duca, ha evidenziato come siano ancora molto pochi i medici che conoscono le possibilità offerte dalla nuova normativa. L’avvocato Partenza ha opportunamente sottolineato l’importanza di definire le competenze dei mediatori in ambito sanitario, figure che svolgono un ruolo particolarmente delicato e che devono dimostrarsi “capaci di stare accanto alla sofferenza”. Come ha ricordato il professor Alpa, la formazione del conciliatore deve basarsi, oltre che su cognizioni di questioni giuridiche, sull’acquisizione di nozioni di carattere psicologico che usate opportunamente, riescano ad avvicinare le parti trovando una soluzione che soddisfi entrambe. Non dobbiamo però sottovalutare l’importanza che anche i soggetti coinvolti nel conflitto abbiano maturato delle attitudini che possano facilitare il raggiungimento di un accordo conciliativo. Citando l’avvocato Partenza, possiamo dire che in fin dei conti ognuno di noi è un dialogo, un dialogo che si realizza prima di tutto con le proprie voci interne, a volta talmente forti da non permetterci di ascoltare le voci degli altri. Nell’ambito di una relazione asimmetrica, qual è quella tra medico e paziente, è forse giusto chiedere che sia il professionista ad assumersi la responsabilità di fare il primo passo in direzione dell’altro, abbandonando posizioni meramente difensive per affrontare con apertura e disponibilità il percorso di mediazione. Ogni giorno la medicina compie Un’attività di informazione e sensibilizzazione incredibili passi sulla mediazione conciliativa da parte degli Oravanti. dini dei medici, delle organizzazioni di rappreI cittadini, oggi, sentanza, delle associazioni di categoria e delle sono pazienti compagnie di assicurazioni che operano nel ramo mediamente più istruiti, informati della responsabilità civile professionale è a nostro e consapevoli. avviso il primo indispensabile passo per produrre il cambiamento culturale necessario perché il tentativo di conciliazione non si trasformi in una vuota formalità. pagine

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In conclusione


I medici vogliono svolgere il proprio lavoro con tranquillità e i cittadini vogliono che venga tutelato il loro diritto alla salute.

Direttrice 2: formazione La capacità di ascolto, l’apertura al confronto, la disponibilità a mettersi in discussione sono caratteristiche innate o possono essere sviluppate nel tempo? Ci sono contesti che favoriscono questi comportamenti e altri che rendono più difficile metterli in atto?

Il dottor Milillo, segretario nazionale generale della Federazione italiana dei medici di famiglia (Fimmg), ma, soprattutto, lui stesso medico di famiglia con molti anni di esperienza, ha sottolineato come, nell’ambito di un rapporto continuativo, il medico può arrivare a riferire di propria iniziativa un suo errore all’assistito senza incorrere in azioni ritorsive, anzi giungendo persino a rafforzare il rapporto di fiducia con il paziente. Infatti, la trasparenza consolida la fiducia: se mi ha detto questo, pensa il paziente, vuol dire che mi dice tutto. La testimonianza del dottor Milillo rivela un principio molto importante: non è l’errore in sé a mettere in crisi un rapporto di fiducia. Diremo di più: anche l’errore può diventare accettabile nell’ambito di tale rapporto. Ma com’è possibile costruire e preservare la reciproca fiducia? Un giovane medico è subentrato al vecchio medico di famiglia andato ormai in pensione. Subito ha introdotto l’utilizzo del computer, ritenuto da lui indispensabile per tracciare e memorizzare le informazioni relative ai pazienti. Un avanzamento tecnologico che sicuramente avrà effetti positivi. Eppure alcuni assistiti si sono lamentati perché il medico, occupato a scrivere al computer, non li guarda negli occhi e non sembra prestare a quello che dicono la giusta attenzione. E’evidente qui come i pazienti non abbiano sollevato un problema di preparazione scientifica e nemmeno di esperienza maturata (nonostante la giovane età del medico), ma esclusivamente di relazione. Il modello di relazione proposto dal nuovo medico è apparso evidentemente meno efficace di quello offerto da chi l’ha preceduto, nonostante sia stato messo in campo uno strumento in più (il computer) per dare ai propri pazienti la migliore assistenza possibile. La conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


Ecco allora l’importanza di un percorso formativo che aiuti il medico a non dimenticare l’importanza di coltivare le proprie competenze relazionali, che individuano quelle capacità di ascolto attivo, comunicazione efficace e negoziazione essenziali in una professione che si realizza nel rapporto con l’altro, un altro che si trova quasi sempre in una condizione di incertezza, fragilità e sofferenza. Gide rivolgeva questo consiglio ad un giovane scrittore: “Non devi perfezionare il tuo mestiere, ma te stesso”. E’esattamente in questo senso che deve strutturarsi, a nostro avviso, un percorso formativo che non si incentri sulle competenze tecniche-specialistiche (già approfondite in altri ambiti), ma su quelle competenze che riguardano l’area della relazione. Lo sviluppo e il consolidamento di specifiche competenze relazionali risponde a due obiettivi fondamentali: ›› aiutare il medico a prevenire il conflitto, attraverso una gestione consapevole del momento di incontro con il paziente; ›› offrire al medico strumenti utili per gestire eventuali situazioni conflittuali, laddove dovessero verificarsi, ottenendone la soluzione in tempi brevi e con il minor dispendio di energie (economiche, ma soprattutto emotive) possibili. Direttrice 3: contenimento e personalizzazione dei premi assicurativi L’accessibilità alle coperture assicurative rappresenta una componente di quel diritto alla salute che rappresenta uno dei pilastri della Costituzione italiana, volta a garantire in caso di errore professionale il dovuto ristoro ai danneggiati. Pur nella consapevolezza che le compagnie di assicurazioni debbano necessariamente rispondere alle leggi di mercato, non possiamo dimenticarci É ragionevole che, come ha spesso ricordato anche il presidene realistico te dell’Ania Fabio Cerchiai, esse svolgono un imguardare alla portante ruolo sociale. conciliazione, Proprio per questo, non appare fuori luogo un in ambito richiamo alle compagnie affinché assumano su di sanitario, come sé la responsabilità di individuare una strada in ad un’occasione grado di garantire la piena accessibilità alle coquanto mai perture del rischio sanitario e del rischio medico preziosa e non in particolare. come la panacea In questo senso come Fondazione auspichiamo di tutti i mali. che l’Ania assuma la leadership di un processo di pagine

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In conclusione


L’indagine di Assomedico ha evidenziato come siano ancora molto pochi i medici che conoscono le possibilità offerte dalla nuova normativa.

rinnovamento del settore che coinvolga tutti i soggetti interessati e che permetta di trovare soluzioni innovative in grado di restituire alle compagnie il necessario equilibrio tecnico.

Indubbiamente intraprendere un simile percorso richiede coraggio, ma certamente l’Ania ha l’autorevolezza e la competenza necessarie per sponsorizzare un progetto pionieristico finalizzato a: ›› promuovere tutti gli interventi atti a ridurre l’incidenza dei sinistri (informazione e formazione dei medici, gestione del contenzioso attraverso le cosiddette alternative dispute resolutions); ›› personalizzare le tariffe delle polizze di rc professionale secondo modalità che premino i comportamenti virtuosi degli assicurati. La convinzione è che questo progetto possa contribuire a un rinnovamento dell’immagine delle compagnie, favorendo il recupero del rapporto con il consumatore, che appare troppo spesso compromesso. Esiste un ultimo aspetto sul quale vorremmo focalizzare la nostra attenzione. Come ha evidenziato il dottor Manzato, una parte non irrilevante del premio delle polizze di responsabilità civile professionale è costituito dalle imposte, che gravano per il 22,25 per cento. Su questo tema crediamo che sia possibile strutturare una proposta di revisione da portare all’attenzione delle istituzioni, sottolineando come i benefici connessi al gettito fiscale siano di gran lunga vanificati dal costo sociale connesso ad una minore accessibilità della copertura. Se, oltre al rischio medico, prendiamo in considerazione anche il rischio delle strutture sanitarie, ci rendiamo inoltre conto che da una parte lo Stato incassa l’imposta, dall’altra si trova a dover ripianare, attraverso le Regioni, le situazioni debitorie delle strutture sanitarie.

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›6 Proposte di intervento Alla luce di quanto emerso dal convegno e delle riflessioni sopra riportate, la Fondazione Previasme onlus promuoverà: 1. La valorizzazione della conciliazione Realizzazione di un libretto informativo sul tema dell’introduzione della conciliazione obbligatoria in ambito sanitario. 2. La formazione ›› Istituzione di un gruppo di lavoro che definisca le competenze relazionali che contraddistinguono i medici con i minori livelli di rischio. ›› Strutturazione di un percorso formativo rivolto ai medici, certificato da Ania e accreditato per il rilascio di crediti formativi ecm. ›› Strutturazione di un percorso formativo rivolto ai rappresentanti delle organizzazioni di categoria perché possano costituire un riferimento per i colleghi sul territorio. 3. Il contenimento e la personalizzazione dei premi assicurativi ›› Definizione di condizioni agevolate per l’accesso alle polizze assicurative per i medici che hanno sostenuto il percorso formativo certificato da Ania. ›› Studio, con il supporto di Ania, di una soluzione che consenta la personalizzazione dei premi di assicurazione in base ad un meccanismo del tipo bonus malus. ›› Attività di lobbying per la riduzione delle imposte sui premi relativi alla rc professionale sanitaria.

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La capacità di ascolto, l’apertura al confronto, la disponibilità a mettersi in discussione sono caratteristiche innate o possono essere sviluppate nel tempo?

In conclusione


MEDIA CONCILIAZIONE: IL REGOLAMENTO DI ATTUAZIONE Decreto 180 del 18 ottobre 2010 Regolamento recante la determinazione dei criteri e delle modalità di iscrizione e tenuta del registro degli organismi di mediazione e dell’elenco dei formatori per la mediazione, nonché l’approvazione delle indennità spettanti agli organismi, ai sensi dell’articolo 16 del decreto legislativo 28 del 4 marzo 2010. Il ministro della giustizia, di concerto con il ministro dello sviluppo economico ›› visto l’articolo 17, comma 3, della legge 400 del 23 agosto 1988; ›› visto l’articolo 16 del decreto legislativo 28 del 4 marzo 2010, recante attuazione dell’articolo 60 della legge 69 del 18 giugno 2009, in materia di mediazione finalizzata alla conciliazione delle controversie civili e commerciali; ›› udito il parere favorevole del Consiglio di stato, espresso dalla Sezione consultiva per gli atti normativi nell’adunanza del 22 settembre 2010; ›› vista la comunicazione alla Presidenza del consiglio dei ministri in data 14 ottobre 2010; adotta il seguente regolamento: Capo I

DISPOSIZIONI GENERALI articolo 1

Definizioni Ai fini del presente decreto, si intende per: a) ministero: il ministero della giustizia; b) decreto legislativo: il decreto legislativo 28 del 4 marzo 2010; c) mediazione: l’attività, comunque denominata, svolta da un terzo imparziale e finalizzata ad assistere due o più soggetti sia nella ricerca di un accordo amichevole per la composizione di una controversia, sia nella forLa conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


mulazione di una proposta per la risoluzione della stessa; d) mediatore: la persona o le persone fisiche che, individualmente o collegialmente, svolgono la mediazione rimanendo prive, in ogni caso, del potere di rendere giudizi o decisioni vincolanti per i destinatari del servizio medesimo; e) conciliazione: la composizione di una controversia a seguito dello svolgimento della mediazione; f) organismo: l’ente pubblico o privato, ovvero la sua articolazione, presso cui può svolgersi il procedimento di mediazione ai sensi del decreto legislativo; g) regolamento: l’atto contenente l’autonoma disciplina della procedura di mediazione e dei relativi costi, adottato dall’organismo; h) indennità: l’importo posto a carico degli utenti per la fruizione del servizio di mediazione fornito dagli organismi; i) registro: il registro degli organismi istituito presso il ministero; l) responsabile: il responsabile della tenuta del registro e dell’elenco; m) formatore: la persona o le persone fisiche che svolgono l’attività di formazione dei mediatori; n) enti di formazione: gli enti pubblici e privati, ovvero le loro articolazioni, presso cui si svolge l’attività di formazione dei mediatori; o) responsabile scientifico: la persona o le persone fisiche che svolgono i compiti di cui all’articolo 18, comma 2, lettera i, assicurando l’idoneità dell’attività svolta dagli enti di formazione; p) elenco: l’elenco degli enti di formazione istituito presso il ministero; q) ente pubblico: la persona giuridica di diritto pubblico interno, comunitario, internazionale o straniero; r) ente privato: qualsiasi soggetto di diritto privato, diverso dalla persona fisica; s) Cciaa: le camere di commercio, industria, artigianato e agricoltura. articolo 2

Oggetto Il presente decreto disciplina: a) l’istituzione del registro presso il ministero; b) i criteri e le modalità di iscrizione nel registro, nonché la vigilanza, il monitoraggio, la sospensione e la cancellazione dei singoli organismi dal registro; c) l’istituzione dell’elenco presso il ministero; d) i criteri e le modalità di iscrizione nell’elenco, nonché la vigilanza, il pagine

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monitoraggio, la sospensione e la cancellazione degli enti di formazione dall’elenco; e) l’ammontare minimo e massimo e il criterio di calcolo delle indennità spettanti agli organismi costituiti da enti pubblici di diritto interno, nonché i criteri per l’approvazione delle tabelle delle indennità proposte dagli organismi costituiti dagli enti privati.

  Capo II

REGISTRO DEGLI ORGANISMI articolo 3

Registro 1. È istituito il registro degli organismi abilitati a svolgere la mediazione. 2. Il registro è tenuto presso il ministero nell’ambito delle risorse umane, finanziarie e strumentali già esistenti presso il Dipartimento per gli affari di giustizia; ne è responsabile il direttore generale della giustizia civile, ovvero persona da lui delegata con qualifica dirigenziale nell’ambito della direzione generale. Ai fini della vigilanza sulla sezione del registro per la trattazione degli affari in materia di rapporti di consumo di cui al comma 3, parte i, sezione C e parte ii, sezione C, il responsabile esercita i poteri di cui al presente decreto sentito il Ministero dello sviluppo economico. 3. Il registro è articolato in modo da contenere le seguenti annotazioni: parte i enti pubblici; sezione A: elenco dei mediatori; sezione B: elenco dei mediatori esperti nella materia internazionale; sezione C: elenco dei mediatori esperti nella materia dei rapporti di consumo; parte ii enti privati; sezione A: elenco dei mediatori; sezione B: elenco dei mediatori esperti nella materia internazionale; sezione C: elenco dei mediatori esperti nella materia dei rapporti di consumo; sezione D: elenco dei soci, associati, amministratori, rappresentanti degli organismi. 4. Il responsabile cura il continuo aggiornamento dei dati. 5. La gestione del registro avviene con modalità informatiche che assicurano la possibilità di rapida elaborazione di dati con finalità connessa ai compiti di tenuta di cui al presente decreto. La conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


6. Gli elenchi dei mediatori sono pubblici; l’accesso alle altre annotazioni è regolato dalle vigenti disposizioni di legge. articolo 4

Criteri per l’iscrizione nel registro 1. Nel registro sono iscritti, a domanda, gli organismi di mediazione costituiti da enti pubblici e privati. 2. Il responsabile verifica la professionalità e l’efficienza dei richiedenti e, in particolare: a) la capacità finanziaria e organizzativa del richiedente, nonché la compatibilità dell’attività di mediazione con l’oggetto sociale o lo scopo associativo; ai fini della dimostrazione della capacità finanziaria, il richiedente deve possedere un capitale non inferiore a quello la cui sottoscrizione è necessaria alla costituzione di una società a responsabilità limitata; ai fini della dimostrazione della capacità organizzativa, il richiedente deve attestare di poter svolgere l’attività di mediazione in almeno due regioni italiane o in almeno due province della medesima regione, anche attraverso gli accordi di cui all’articolo 7, comma 2, lettera c; b) il possesso da parte del richiedente di una polizza assicurativa di importo non inferiore a 500mila euro per la responsabilità a qualunque titolo derivante dallo svolgimento dell’attività di mediazione; c) i requisiti di onorabilità dei soci, associati, amministratori o rappresentanti dei predetti enti, conformi a quelli fissati dall’articolo 13 del decreto legislativo 58 del 24 febbraio 1998; d) la trasparenza amministrativa e contabile dell’organismo, ivi compreso il rapporto giuridico ed economico tra l’organismo e l’ente di cui eventualmente costituisca articolazione interna al fine della dimostrazione della necessaria autonomia finanziaria e funzionale; e) le garanzie di indipendenza, imparzialità e riservatezza nello svolgimento del servizio di mediazione, nonché la conformità del regolamento alla legge e al presente decreto, anche per quanto attiene al rapporto giuridico con i mediatori; f) il numero dei mediatori, non inferiore a cinque, che hanno dichiarato la disponibilità a svolgere le funzioni di mediazione per il richiedente; g) la sede dell’organismo. 3. Il responsabile verifica altresì: a) i requisiti di qualificazione dei mediatori, i quali devono possedere un titolo di studio non inferiore al diploma di laurea universitaria triennale ovvero, in alternativa, devono essere iscritti a un ordine o collegio professionale; pagine

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b) il possesso di una specifica formazione e di uno specifico aggiornamento almeno biennale, acquisiti presso gli enti di formazione in base all’articolo 18; c) il possesso, da parte dei mediatori, dei seguenti requisiti di onorabilità: a. non avere riportato condanne definitive per delitti non colposi o a pena detentiva non sospesa; b. non essere incorso nell’interdizione perpetua o temporanea dai pubblici uffici; c. non essere stato sottoposto a misure di prevenzione o di sicurezza; d. non avere riportato sanzioni disciplinari diverse dall’avvertimento; d) la documentazione idonea a comprovare le conoscenze linguistiche necessarie, per i mediatori che intendono iscriversi negli elenchi di cui all’articolo 3, comma 3, parte i, sezione B e parte ii, sezione B. 4. G li organismi costituiti, anche in forma associata, dalle Cciaa e dai consigli degli ordini professionali sono iscritti su semplice domanda, all’esito della verifica della sussistenza del solo requisito di cui al comma 2, lettera b), per l’organismo e dei requisiti di cui al comma 3, per i mediatori. Per gli organismi costituiti da consigli degli ordini professionali diversi dai consigli degli ordini degli avvocati, l’iscrizione è sempre subordinata alla verifica del rilascio dell’autorizzazione da parte del responsabile, ai sensi dell’articolo 19 del decreto legislativo. Nei casi di cui al primo e al secondo periodo del presente comma, è fatto salvo quanto previsto dall’articolo 10. 5. Il possesso dei requisiti di cui ai commi 2 e 3, eccetto che per quello di cui al comma 2, lettera b, può essere attestato dall’interessato mediante autocertificazione. Il possesso del requisito di cui al comma 2, lettera b, è attestato mediante la produzione di copia della polizza assicurativa. articolo 5

Procedimento di iscrizione 1. Il responsabile approva il modello della domanda di iscrizione e fissa le modalità di svolgimento delle verifiche, con l’indicazione degli atti, dei documenti e dei dati di cui la domanda deve essere corredata; delle determinazioni relative è data adeguata pubblicità, anche attraverso il sito internet del ministero. Alla domanda è, in ogni caso, allegato il regolamento di procedura, con la scheda di valutazione di cui all’articolo 7, comma 5, lettera b, e la tabella delle indennità redatta secondo i criteri stabiliti nell’articolo 16; per gli enti privati l’iscrizione nel registro comporta l’approvazione delle tariffe.

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2. La domanda e i relativi allegati, compilati secondo il modello predisposto, sono trasmessi al ministero, anche in via telematica, con modalità che assicurano la certezza dell’avvenuto ricevimento. 3. Il procedimento di iscrizione deve essere concluso entro quaranta giorni, decorrenti dalla data di ricevimento della domanda. La richiesta di integrazione della domanda o dei suoi allegati può essere effettuata dal responsabile per una sola volta. Dalla data in cui risulta pervenuta la documentazione integrativa richiesta, decorre un nuovo termine di venti giorni. 4. Quando è scaduto il termine di cui al primo o al terzo periodo del comma 3 senza che il responsabile abbia provveduto, si procede comunque all’iscrizione. articolo 6

Requisiti per l’esercizio delle funzioni di mediatore 1. Il richiedente è tenuto ad allegare alla domanda di iscrizione l’elenco dei mediatori che si dichiarano disponibili allo svolgimento del servizio. 2. L’elenco dei mediatori è corredato: a) della dichiarazione di disponibilità, sottoscritta dal mediatore e contenente l’indicazione della sezione del registro alla quale questi chiede di essere iscritto; b) del curriculum sintetico di ciascun mediatore, con indicazione specifica dei requisiti di cui all’articolo 4, comma 3, lettere a e b; c) dell’attestazione di possesso dei requisiti di cui all’articolo 4, comma 3, lettera c; d) di documentazione idonea a comprovare le conoscenze linguistiche necessarie all’iscrizione nell’elenco dei mediatori esperti nella materia internazionale. 3. Nessuno può dichiararsi disponibile a svolgere le funzioni di mediatore per più di cinque organismi. 4. Le violazioni degli obblighi inerenti le dichiarazioni previste dal presente articolo, commesse da pubblici dipendenti o da professionisti iscritti ad albi o collegi professionali, costituiscono illecito disciplinare sanzionabile ai sensi delle rispettive normative deontologiche. Il responsabile è tenuto a informarne gli organi competenti.

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articolo 7

Regolamento di procedura 1. Il regolamento contiene l’indicazione del luogo dove si svolge il procedimento, che è derogabile con il consenso di tutte le parti, del mediatore e del responsabile dell’organismo. 2. L’organismo può prevedere nel regolamento: a) che il mediatore deve in ogni caso convocare personalmente le parti; b) che, in caso di formulazione della proposta ai sensi dell’articolo 11 del decreto legislativo, la stessa può provenire da un mediatore diverso da quello che ha condotto sino ad allora la mediazione e sulla base delle sole informazioni che le parti intendono offrire al mediatore proponente, e che la proposta medesima può essere formulata dal mediatore anche in caso di mancata partecipazione di una o più parti al procedimento di mediazione; c) la possibilità di avvalersi delle strutture, del personale e dei mediatori di altri organismi con i quali abbia raggiunto a tal fine un accordo, anche per singoli affari di mediazione, nonché di utilizzare i risultati delle negoziazioni paritetiche basate su protocolli di intesa tra le associazioni riconosciute ai sensi dell’articolo 137 del Codice del consumo e le imprese, o loro associazioni, e aventi per oggetto la medesima controversia; d) la formazione di separati elenchi dei mediatori suddivisi per specializzazioni in materie giuridiche; e) che la mediazione svolta dall’organismo medesimo è limitata a specifiche materie, chiaramente individuate. 3. Il regolamento stabilisce le cause di incompatibilità allo svolgimento dell’incarico da parte del mediatore e disciplina le conseguenze sui procedimenti in corso della sospensione o della cancellazione dell’organismo dal registro ai sensi dell’articolo 10. 4. Il regolamento non può prevedere che l’accesso alla mediazione si svolge esclusivamente attraverso modalità telematiche. 5. Il regolamento deve, in ogni caso, prevedere: a) che il procedimento di mediazione può avere inizio solo dopo la sottoscrizione da parte del mediatore designato della dichiarazione di imparzialità di cui all’articolo 14, comma 2, lettera a, del decreto legislativo; b) che, al termine del procedimento di mediazione, a ogni parte del procedimento viene consegnata idonea scheda per la valutazione del servizio; il modello della scheda deve essere allegato al regolamento, e copia della stessa, con la sottoscrizione della parte e l’indicazione delle sue generalità, deve essere trasmessa per via telematica al responsabile, con moLa conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


dalità che assicurano la certezza dell’avvenuto ricevimento; c) la possibilità di comune indicazione del mediatore ad opera delle parti, ai fini della sua eventuale designazione da parte dell’organismo. 6. Fermo quanto previsto dall’articolo 9, comma 2, del decreto legislativo, il regolamento garantisce il diritto di accesso delle parti agli atti del procedimento di mediazione, che il responsabile dell’organismo è tenuto a custodire in apposito fascicolo debitamente registrato e numerato nell’ambito del registro degli affari di mediazione. Il diritto di accesso ha per oggetto gli atti depositati dalle parti nelle sessioni comuni ovvero, per ciascuna parte, gli atti depositati nella propria sessione separata. 7. Non sono consentite comunicazioni riservate delle parti al solo mediatore, eccetto quelle effettuate in occasione delle sessioni separate. 8. I dati raccolti sono trattati nel rispetto delle disposizioni del decreto legislativo 196 del 30 giugno 2003, recante «Codice in materia di protezione dei dati personali». articolo 8

Obblighi degli iscritti 1. L’organismo iscritto è obbligato a comunicare immediatamente al responsabile tutte le vicende modificative dei requisiti, dei dati e degli elenchi comunicati ai fini dell’iscrizione, compreso l’adempimento dell’obbligo di aggiornamento formativo dei mediatori. 2. Il responsabile dell’organismo è tenuto a rilasciare alle parti che gliene fanno richiesta il verbale di accordo di cui all’articolo 11, comma 3, del decreto legislativo, anche ai fini dell’istanza di omologazione del verbale medesimo. 3. Il responsabile dell’organismo trasmette altresì la proposta del mediatore di cui all’articolo 11 del decreto legislativo, su richiesta del giudice che provvede ai sensi dell’articolo 13 dello stesso decreto legislativo. articolo 9

Effetti dell’iscrizione 1. Il provvedimento di iscrizione è comunicato al richiedente con il numero d’ordine attribuito nel registro. 2. A seguito dell’iscrizione, l’organismo e il mediatore designato non possono, se non per giustificato motivo, rifiutarsi di svolgere la mediazione. 3. Dalla data della comunicazione di cui al comma 1, l’organismo è tenuto, negli atti, nella corrispondenza, nonché nelle forme di pubblicità consentipagine

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te, a fare menzione del numero d’ordine. 4. A far data dal secondo anno di iscrizione, entro il 31 marzo di ogni anno successivo, ogni organismo trasmette al responsabile il rendiconto della gestione su modelli predisposti dal ministero e disponibili sul relativo sito internet. articolo 10

Sospensione e cancellazione dal registro 1. Se, dopo l’iscrizione, sopravvengono o risultano nuovi fatti che l’avrebbero impedita, ovvero in caso di violazione degli obblighi di comunicazione di cui agli articoli 8 e 20 o di reiterata violazione degli obblighi del mediatore, il responsabile dispone la sospensione e, nei casi più gravi, la cancellazione dal registro. 2. Fermo quanto previsto dal comma 1, il responsabile dispone altresì la cancellazione degli organismi che hanno svolto meno di dieci procedimenti di mediazione in un biennio. 3. La cancellazione di cui ai commi 1 e 2 impedisce all’organismo di ottenere una nuova iscrizione, prima che sia decorso un anno. 4. Spetta al responsabile, per le finalità di cui ai commi 1 e 2, l’esercizio del potere di controllo, anche mediante acquisizione di atti e notizie, che viene esercitato nei modi e nei tempi stabiliti da circolari o atti amministrativi equipollenti, di cui viene curato il preventivo recapito, anche soltanto in via telematica. ai singoli organismi interessati. articolo 11

Monitoraggio 1. Il ministero procede annualmente, anche attraverso i responsabili degli organismi e congiuntamente con il Ministero dello sviluppo economico per i procedimenti di mediazione inerenti gli affari in materia di rapporti di consumo, al monitoraggio statistico dei procedimenti di mediazione svolti presso gli organismi medesimi. I dati statistici vengono separatamente riferiti alla mediazione obbligatoria, volontaria e demandata dal giudice. Per ciascuna di tali categorie sono indicati i casi di successo della mediazione e i casi di esonero dal pagamento dell’indennità ai sensi dell’articolo 17, comma 5, del decreto legislativo. 2. Il ministero procede altresì alla raccolta, presso gli uffici giudiziari, dei dati relativi all’applicazione, nel processo, dell’articolo 13, comma 1, del decreto legislativo. La conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


3. I dati raccolti ai sensi dei commi 1 e 2 sono utilizzati anche ai fini della determinazione delle indennità spettanti agli organismi pubblici. Capo III

SERVIZIO DI MEDIAZIONE E PRESTAZIONE DEL MEDIATORE articolo 12

Registro degli affari di mediazione 1. Ciascun organismo è tenuto a istituire un registro, anche informatico, degli affari di mediazione, con le annotazioni relative al numero d’ordine progressivo, i dati identificativi delle parti, l’oggetto della mediazione, il mediatore designato, la durata del procedimento e il relativo esito. 2. A norma dell’articolo 2961, primo comma, del codice civile, è fatto obbligo all’organismo di conservare copia degli atti dei procedimenti trattati per almeno un triennio dalla data della loro conclusione. articolo 13

Obblighi di comunicazione al responsabile Il giudice che nega l’omologazione, provvedendo ai sensi dell’articolo 12 del decreto legislativo, trasmette al responsabile e all’organismo copia del provvedimento di diniego. articolo 14

Natura della prestazione Il mediatore designato esegue personalmente la sua prestazione. articolo 15

Divieti inerenti al servizio di mediazione Salvo quanto previsto dall’articolo 4, comma 2, lettera b, l’organismo non può assumere diritti e obblighi connessi con gli affari trattati dai mediatori che operano presso di sé, anche in virtù di accordi conclusi ai sensi dell’articolo 7, comma 2, lettera c. pagine

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Capo IV

INDENNITÀ articolo 16

Criteri di determinazione dell’indennità 1. L’indennità comprende le spese di avvio del procedimento e le spese di mediazione. 2. Per le spese di avvio, a valere sull’indennità complessiva, è dovuto da ciascuna parte un importo di 40 euro che è versato dall’istante al momento del deposito della domanda di mediazione e dalla parte chiamata alla mediazione al momento della sua adesione al procedimento. 3. Per le spese di mediazione è dovuto da ciascuna parte l’importo indicato nella tabella A allegata al presente decreto. 4. L’importo massimo delle spese di mediazione per ciascun scaglione di riferimento, come determinato a norma della medesima tabella A: a) può essere aumentato in misura non superiore a un quinto tenuto conto della particolare importanza, complessità o difficoltà dell’affare; b) deve essere aumentato in misura non superiore a un quinto in caso di successo della mediazione; c) deve essere aumentato di un quinto nel caso di formulazione della proposta ai sensi dell’articolo 11 del decreto legislativo; d) deve essere ridotto di un terzo nelle materie di cui all’articolo 5, comma 1, del decreto legislativo; e) deve essere ridotto di un terzo quando nessuna delle controparti di quella che ha introdotto la mediazione, partecipa al procedimento. 5. Si considerano importi minimi quelli dovuti come massimi per il valore della lite ricompreso nello scaglione immediatamente precedente a quello effettivamente applicabile; l’importo minimo relativo al primo scaglione è liberamente determinato. 6. Gli importi dovuti per il singolo scaglione non si sommano in nessun caso tra loro. 7. Il valore della lite è indicato nella domanda di mediazione a norma del codice di procedura civile. 8. Qualora il valore risulti indeterminato, indeterminabile o vi sia una notevole divergenza tra le parti sulla stima, l’organismo decide il valore di riferimento e lo comunica alle parti. 9. Le spese di mediazione sono corrisposte prima dell’inizio del primo incontro di mediazione in misura non inferiore alla metà. La conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


10. Le spese di mediazione comprendono anche l’onorario del mediatore per l’intero procedimento di mediazione, indipendentemente dal numero di incontri svolti. Esse rimangono fisse anche nel caso di mutamento del mediatore nel corso del procedimento ovvero di nomina di un collegio di mediatori, di nomina di uno o più mediatori ausiliari, ovvero di nomina di un diverso mediatore per la formulazione della proposta ai sensi dell’articolo 11 del decreto legislativo. 11. Le spese di mediazione indicate sono dovute in solido da ciascuna parte che ha aderito al procedimento. 12. Ai fini della corresponsione dell’indennità, quando più soggetti rappresentano un unico centro d’interessi si considerano come un’unica parte. 13. Gli organismi diversi da quelli costituiti dagli enti di diritto pubblico interno stabiliscono gli importi di cui al comma 3, ma restano fermi gli importi fissati dal comma 4, lettera d, per le materie di cui all’articolo 5, comma 1, del decreto legislativo. Resta altresì ferma ogni altra disposizione di cui al presente articolo. Capo V

ENTI DI FORMAZIONE E FORMATORI articolo 17

Elenco degli enti di formazione 1. È istituito l’elenco degli enti di formazione abilitati a svolgere l’attività di formazione dei mediatori. 2. L’elenco è tenuto presso il ministero nell’ambito delle risorse umane, finanziarie e strumentali già esistenti presso il Dipartimento per gli affari di giustizia; ne è responsabile il direttore generale della giustizia civile, ovvero persona da lui delegata con qualifica dirigenziale nell’ambito della direzione generale. 3. L’elenco e’articolato in modo da contenere almeno le seguenti annotazioni: parte i) enti pubblici; sezione A: elenco dei formatori; sezione B: elenco dei responsabili scientifici; parte ii) enti privati; sezione A: elenco dei formatori; sezione B: elenco dei responsabili scientifici; pagine

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sezione C: elenco dei soci, associati, amministratori, rappresentanti degli enti. 4. Il responsabile cura il continuo aggiornamento dei dati. 5. La gestione dell’elenco avviene con modalità informatiche che assicurano la possibilità di rapida elaborazione di dati con finalità connessa ai compiti di tenuta di cui al presente decreto. 6. Gli elenchi dei formatori e dei responsabili scientifici sono pubblici; l’accesso alle altre annotazioni è regolato dalle vigenti disposizioni di legge. articolo 18

Criteri per l’iscrizione nell’elenco 1. Nell’elenco sono iscritti, a domanda, gli organismi di formazione costituiti da enti pubblici e privati. 2. Il responsabile verifica l’idoneità dei richiedenti e, in particolare: a) la capacità finanziaria e organizzativa del richiedente, nonché la compatibilità dell’attività di formazione con l’oggetto sociale o lo scopo associativo; ai fini della dimostrazione della capacità finanziaria, il richiedente deve possedere un capitale non inferiore a quello la cui sottoscrizione è necessaria alla costituzione di una società a responsabilità limitata; b) i requisiti di onorabilità dei soci, associati, amministratori o rappresentanti dei predetti enti, conformi a quelli fissati dall’articolo 13 del decreto legislativo 58 del 24 febbraio 1998; c) la trasparenza amministrativa e contabile dell’ente, ivi compreso il rapporto giuridico ed economico tra l’organismo e l’ente di cui eventualmente costituisca articolazione interna al fine della dimostrazione della necessaria autonomia finanziaria e funzionale; d) il numero dei formatori, non inferiore a cinque, che svolgono l’attività di formazione presso il richiedente; e) la sede dell’organismo, con l’indicazione delle strutture amministrative e logistiche per lo svolgimento dell’attività didattica; f) la previsione e la istituzione di un percorso formativo, di durata complessiva non inferiore a 50 ore, articolato in corsi teorici e pratici, con un massimo di trenta partecipanti per corso, comprensivi di sessioni simulate partecipate dai discenti, e in una prova finale di valutazione della durata minima di quattro ore, articolata distintamente per la parte teorica e pratica; i corsi teorici e pratici devono avere per oggetto le seguenti materie: normativa nazionale, comunitaria e internazionale in materia di mediazione e conciliazione, metodologia delle procedure facilitative e aggiudicative di negoziazione e di mediazione e relative tecniche di gestione

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del conflitto e di interazione comunicativa, anche con riferimento alla mediazione demandata dal giudice, efficacia e operatività delle clausole contrattuali di mediazione e conciliazione, forma, contenuto ed effetti della domanda di mediazione e dell’accordo di conciliazione, compiti e responsabilità del mediatore; g) la previsione e l’istituzione di un distinto percorso di aggiornamento formativo, di durata complessiva non inferiore a 18 ore biennali, articolato in corsi teorici e pratici avanzati, comprensivi di sessioni simulate partecipate dai discenti ovvero, in alternativa, di sessioni di mediazione; i corsi di aggiornamento devono avere per oggetto le materie di cui alla lettera f); h) che l’esistenza, la durata e le caratteristiche dei percorsi di formazione e di aggiornamento formativo di cui alle lettere f) e g) siano rese note, anche mediante la loro pubblicazione sul sito internet dell’ente di formazione; i) l’individuazione, da parte del richiedente, di un responsabile scientifico di chiara fama ed esperienza in materia di mediazione, conciliazione o risoluzion alternativa delle controversie, che attesti la completezza e l’adeguatezza del percorso formativo e di aggiornamento. 3. Il responsabile verifica altresì: a) i requisiti di qualificazione dei formatori, i quali devono provare l’idoneità alla formazione, attestando: per i docenti dei corsi teorici, di aver pubblicato almeno tre contributi scientifici in materia di mediazione, conciliazione o risoluzione alternativa delle controversie; per i docenti dei corsi pratici, di aver operato, in qualità di mediatore, presso organismi di mediazione o conciliazione in almeno tre procedure; per tutti i docenti, di avere svolto attività di docenza in corsi o seminari in materia di mediazione, conciliazione o risoluzione alternativa delle controversie presso ordini professionali, enti pubblici o loro organi, università pubbliche o private riconosciute, nazionali o straniere, nonché di impegnarsi a partecipare in qualità di discente presso i medesimi enti ad almeno 16 ore di aggiornamento nel corso di un biennio; b) il possesso, da parte dei formatori, dei requisiti di onorabilità previsti dall’articolo 4, comma 3, lettera c. articolo 19

Procedimento d’iscrizione e vigilanza Al procedimento di iscrizione nell’elenco, alla tenuta dello stesso, alla sospensione e alla cancellazione degli iscritti si applicano gli articoli 5, 6, 8, 9, 10 e 12, in quanto compatibili. pagine

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Capo VI

DISCIPLINA TRANSITORIA ED ENTRATA IN VIGORE articolo 20

Disciplina transitoria 1. Si considerano iscritti di diritto al registro gli organismi già iscritti nel registro previsto dal decreto del ministro della giustizia 222 del 23 luglio 2004. Salvo quanto previsto dal comma 2, il responsabile verifica il possesso in capo a tali organismi dei requisiti previsti dall’articolo 4 e comunica agli stessi le eventuali integrazioni o modifiche necessarie. Se l’organismo ottempera alle richieste del responsabile entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione, l’iscrizione si intende confermata; in difetto di tale ottemperanza, l’iscrizione si intende decaduta. 2. I mediatori abilitati a prestare la loro opera presso gli organismi di cui al comma i devono acquisire, entro sei mesi dalla data di entrata in vigore del presente decreto, i requisiti anche formativi in esso previsti per l’esercizio della mediazione o, in alternativa, attestare di aver svolto almeno venti procedure di mediazione, conciliazione o negoziazione volontaria e paritetica, in qualsiasi materia, di cui almeno cinque concluse con successo anche parziale. Gli stessi mediatori, fino alla scadenza dei sei mesi di cui al periodo precedente, possono continuare a esercitare l’attività di mediazione. Dell’avvenuta acquisizione dei requisiti gli organismi di cui al comma 1 danno immediata comunicazione al responsabile. 3. Si considerano iscritti di diritto all’elenco gli enti abilitati a tenere i corsi di formazione, già accreditati presso il ministero ai sensi del decreto del ministro della giustizia 222 del 23 luglio 2004. Salvo quanto previsto dal comma 4, il responsabile verifica il possesso in capo a tali enti dei requisiti previsti dall’articolo 18 e comunica agli stessi le eventuali integrazioni o modifiche necessarie. Se l’ente ottempera alle richieste del responsabile entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione, l’iscrizione si intende confermata; in difetto di tale ottemperanza, l’iscrizione si intende decaduta. 4. I formatori abilitati a prestare la loro attività presso gli enti di cui al comma 3 devono acquisire, entro sei mesi dalla data di entrata in vigore del presente decreto, i requisiti di aggiornamento indicati nell’articolo 18. Gli La conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


stessi formatori, fino alla scadenza dei sei mesi di cui al periodo precedente, possono continuare a esercitare l’attività di formazione. Dell’avvenuto aggiornamento gli enti di cui al comma 3 danno immediata comunicazione al responsabile. articolo 21

Entrata in vigore Il presente decreto entra in vigore il giorno successivo a quello della sua pubblicazione nella Gazzetta ufficiale della Repubblica italiana. Il presente decreto, munito del sigillo dello Stato, sarà inserito nella raccolta ufficiale degli atti normativi della Repubblica italiana. È fatto obbligo a chiunque spetti di osservarlo e di farlo osservare. Roma, 18 ottobre 2010 Alfano, Ministro della giustizia Romani, Ministro dello sviluppo economico Visto, il Guardasigilli: Alfano Registrato alla Corte dei conti il 28 ottobre 2010 Ministeri istituzionali registro 17, foglio 279.

Tabella A

(articolo 16, comma 4) Valore della lite

spesa (per ciascuna parte)

Fino a 1.000 da 1.001 a 5mila da 5.001 a 10mila da 10.001 a 25mila da 25.001 a 50mila da 50.001 a 250mila da 250.001 a 500mila da 500.001 a 2.500.000 da 2.500.001 a 5milioni oltre 5milioni

65 130 240 360 600 1.000 2.000 3.800 5.200 9.200

valori in euro pagine

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01 02 03

Welcome speech of the Chair Giancarlo Mosca

Objectives and aims of conciliation Alessandro Calzavara

Conciliation in law application Guido Alpa

As Foundation Previasme, what’s the point of discussing a delicate issue such as that of conciliation? Because in our Dna there has been a constant attention to the issue of risk management in health care and, as observers, we cannot avoid to note some worrying signals. These are not recent warnings, but alarm rings that have been present for a long time up to now. Conciliation represents a unique occasion to involve all of the stakeholders: doctors, citizens, lawyers and insurance companies.

In a situation such as the current one, conciliation is perhaps not the solution to every problem but it can provide an opportunity to renew the relationships between doctor and citizen, fostering a change of mind, preparing the path for the passage from a conflict turn of mind to a reciprocal attitude to dialogue. Conciliation may represent a bridge between present and future. This is to assume that a lay pilgrimage route should be formed, in which all those problematic aspects in the relation between doctor and citizen will have to be addressed so as to understand the current situation with humility and patience.

When the first texts of law on conciliation appeared, someone wondered if the medical sector should be included in the field of conciliation procedures. Differently from the rest of Europe, Italy was one of the latest countries to promote training initiatives supporting the extrajudicial settlement of disputes. For this reason, the culture of conciliation in our country is still underdeveloped. The passage toward conciliation is long but it is worthwhile to run through it. This is because the techniques of conciliation may greatly contribute to the protection of the person.

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04 05 06

The ars medica in the past and the present Ketty Vaccaro

The huge progress and innovations in the field of medical knowledge have, in fact, modified the relation between doctor and patient. Today, the citizens are informed and, thanks to the Web, they have access to a pool of information that was unthinkable just a ten years ago. A change has occurred from the idea of being a passive patient to a one of being an active patient, both aware and responsible. Conciliation may offer an escape route to the tendency of a “defensive closeness” both on the part of the doctor and the one of the patient: conciliation may be therefore a way of establishing a new therapeutic relation in which the communication is the best strategy.

Changing relations between doctor and patient Giacomo Milillo

It is important that the citizen be put in the condition to realize what the doctor is doing, especially in view of one of the challenges of the next decade: the compliance of the patient. The reason is that “competence alone does not make a doctor”. Technical knowledge is not sufficient for a person to be able to take the best decisions for the health of someone else. The doctor has not only the function to inform but should also construct a relation based on empathy with his/ her patient. This is what renders the function of the doctor irreplaceable, as all doctors know: the ultimate and most important task of medicine is to cure the person and not just treating the illness. pagine

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Civil liability insurance for healthcare: state of the art and possible variations Roberto Manzato

In the last fourteen years there has been an increase of more than one thousand per cent of premiums in health care insurance policies as compared to an increment of 200 per cent in the number of reported accidents regarding Asl (Health care unit) and single doctors. It seems hard to invert this growth. The amount of reports and the relative file processing of reimbursement referring to accidents in the medical field has had an increment of 200 per cent, passing from 9,567 in 1994 to 29,543 in 2007. An impressing number that, alone, covers 39 per cent of the entire branch of civil responsibility in Italian insurance field. Abstract


07 08 09

Law, insurance and psychological profiles in legislative decree n. 28 of 2010 Italo Partenza

the risk in medical occupation in the Italian healthcare system Pietro Grasso

The conciliation in the field of healthcare: what to do to not lose the opportunities created Liliana Ciccarelli

The issues relating the conciliation are of course intercultural: it is necessary and indispensable to foster the dialogue between subjects who possess the competences that may range from medical field to psychological and legal one. Conciliation represents a chance for the whole of the stakeholders: for insurance companies which will have the opportunity to avail of an instrument allowing a reduction of proceeding costs, for doctors and for health care units. In this process, the conciliation and the role of mediator are vital. To institutionalize an action of conciliation may constitute the keystone for changing the management of doctorcitizen conflict.

If the risk of professional action in inevitable, it is however possible to manage it through a change in behaviour, the verification of appropriateness of the procedure and the control of outcomes. It is useful to find places of conciliation; they need a regulation. The most important intervention for the control of clinical risk be efficient, should be carried on the side of prevention: review of clinical paths and operation procedures to foster a culture of organization whose objective is the quality of service and the protection of citizen health.

Conciliation represents, on the one hand, a challenge and a common objective and, on the other, a question. As described in the Decree n. 28 of 2010, will it represent the instrument allowing to completely recover a trustful relation between doctor and patient? The stakes are very high, in terms of protection, procedure, innovation and satisfaction of the interests of citizens. Perplexities, doubts, curiosities and expectations are expressed on what could be an occasion not to lose for the citizen and the health care sector.

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The British experience in the management of medical malpractice claims Gianni Duca

In April 2010, Assomedico carried out a survey based on a sample of two hundred partners in order to investigate the degree of health care providers’knowledge regarding the possibility that the culture of conciliation may represent an opportunity of positive change in the relation with the patient. The most interesting datum is that only 12.5 per cent of interviewed doctors know about the implementation decree whilst 89 per cent declare of being sufficiently or very satisfied of availing of this practice in case of disputes.

conclusion Beatrice Lomaglio

For a long time the problem of medical mistakes has been not only a human problem but also an issue of social, professional, economic and legal nature. In the health sector, conciliation represents a significant chance to limit the negative consequences of conflicts and disputes; moreover, it offers the opportunity to foster a cultural change capable of influencing in a very deep way the relation between doctor and patient. Therefore, conciliation represents a very precious opportunity to identify some directions from which to figure out interventions helping to overcome a situation of impasse carrying degeneration trends.

pagine

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Abstract


Le collane di Assomedico Quando l’associazione elabora idee

A

ssomedico svolge due ordini di attività complementari: un’azione efficace sul mercato e un impegno culturale dedicato all’approfondimento e alla divulgazione. Ed è proprio con questo spirito rivolto all’approfondimento culturale che ha deciso di investire molto sulla creazione, prima, e sulla diffusione, poi, di un proprio parco editoriale. Assomedico produce, infatti, un’editoria propria. Un’editoria ricca che può vantare la pubblicazione, in un paio d’anni, di ben tredici volumi che hanno dato vita, per ora, a sei differenti collane. Sei collane che, presto, diventeranno nove perché altre tre sono in procinto di esser pubblicate. Atti, Fatti e Misfatti, Benfatti, Cosiffatti, Ritratti, Autoscatti, Scatti, Estratti, Astratti: nove modi di essere Assomedico. Nove modi attraverso i quali Assomedico racconta e si presenta, promuove, riflette e invita a farlo, comunica, approfondisce e astrae. Nove modi di raccontare un’idea, una visione, un modo di essere. Essere Assomedico.


›1 Cosiffatti La collana “Cosiffatti da Assomedico” descrive come si fanno le cose, come si organizzano eventi e iniziative. Dei piccoli manuali che raccontano come abbiamo fatto ciò che abbiamo fatto. I volumi pubblicati ›1 La conciliazione in sanità. ›2 AlterEgo come costruire un’identità. ›3 Un passo dopo l’altro: la storia delle orme. ›4 AlterEgo un esempio di marketing relazionale.

›2 Scatti Un trailer, rapido e brillante, che descrive il “prima” delle nostre iniziative. La collana “Assomedico Scatti” racconta, infatti, il dietro le quinte di cosa stiamo per fare. I volumi pubblicati ›1 Le orme. Racconta la tua scelta, passa il testimone.

›3 Benfatti Utilizzando un linguaggio facile e piacevole per il lettore, i volumi “Benfatti da Assomedico” illustrano i prodotti e i servizi creati dall’associazione per rendere più semplice e tranquilla la vita del medico. I volumi pubblicati ›1 Piacere di conoscerti, il tuo AlterEgo. ›2 Scegliere Assomedico.

›4 Atti In “AssomedicoAtti” ritroviamo le trascrizioni originali di ciò che è stato detto nei convegni e negli incontri organizzati da, o con, Assomedico. Il punto della situazione, la mappa delle opinioni su argomenti d’interesse dei medici. I volumi pubblicati: ›1 Immigrazione e sanità. pagine

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Le collane di Assomedico


›2 La conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino.

›5 Ritratti Racconti per istantanee che fermano il tempo con immagini, fotografie e testimonianze. Gli istant book di “Ritratti Assomedico” diventano così tante piccole cornici per i tutti i nostri scatti. I volumi pubblicati: ›1 Fimmg 2009: la presenza di Assomedico e Galeno al 64mo congresso. ›2 27 scelte di vita. ›3 Michele Farina, seguendo le sue orme.

›6 Autoscatti Partendo da un’idea, la sviluppiamo, la rielaboriamo e infine la esprimiamo con la forza di chi ha studiato, si è documentato ed ha riflettuto a lungo. Efficaci autoscatti su come “la pensiamo noi”. Le nostre opinioni. I volumi pubblicati: ›1 Accoglienza e sanità di qualità, di Cristina Duca. Prossimamente su questi schermi Fatti e Misfatti L’edizione straordinaria, l’inchiesta o meglio ancora il dossier documenti originali raccordati tra loro da una cronaca giornalistica. Estratti Guide rapide, piacevoli ed essenziali per orientarsi e per aiutare ai medici a farsi un’idea su temi di attualità. Astratti Saggi per farsi un’opinione guidati da voci autorevoli che rispondono alle richieste di approfondimento di un pubblico attento e desideroso di comprendere la società nella quale vivono.

La conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino


le nostre pubblicazioni La conciliazione in sanità. Una guida per orientarsi e per scoprire i vantaggi della conciliazione: una strada, attraverso il dialogo, da percorrere in caso di errore medico.

I MANUALI DI ASSOMEDICO

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RITRATTI ASSOMEDICO

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La presenza di Assomedico Galeno, Assomedico, Fondazioe Galeno al 64mo congresso ne Previasme e Previasme sono nazionale Fimmg stati presenti al congresso nazionale Fimmg all’insegna della coesistenza, dell’equilibrio e della coralità. Una convivenza, senza sovrapposizioni di ruoli, è stata raggiunta ad un doppio livello: attraverso l’identità aziendale e le diverse iniziative promosse. Perché la comunicazione fosse coerente, un ruolo importante è stato giocato dallo stand, progettato secondo criteri di equilibrio visivo, e dalla squadra che ha reso vivo e dinamico lo spazio progettato.

Fimmg 2009. Il racconto delle attività realizzate presso il 64mo congresso: i passi necessari per essere, efficacemente, presenti ad un importante evento pubblico.

5 euro

BENFATTI DA ASSOMEDICO

Eleonora Ripanti, Beatrice Lomaglio

La guida al servizio AlterEgo

BENFATTI DA ASSOMEDICO

a cura di Eleonora Ripanti

Guida ad Assomedico

Piacere di conoscerti, il tuo AlterEgo. Una piccola guida per approfondire il servizio di gestione della propria posizione assicurativa rivolto ai professionisti e ai loro familiari.

Scegliere Assomedico. Un’agile guida (giunta alla quinta edizione) utile per conoscere le attività dell’associazione, i convegni realizzati e i progetti futuri.

pagine

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Le collane di Assomedico


Michele Farina, seguendo le sue orme. La formidabile testimonianza di un medico che, con la sua passione, è riuscito ad essere esempio e ispirazione per le nuove generazioni di professionisti.

27sceltedivita

a cura di andrea Borraccino ed eleonora ripanti

assomedicoritratti

le testimonianze raccolte per l’iniziativa “le orme” presso il 65simo congresso Fimmg.

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27 scelte di vita. Le istantanee di medici che ci hanno raccontato cosa li ha spinti a scegliere questa professione: quali sono stati gli eventi e i momenti determinanti.

Le orme. Racconta la tua scelta, passa il testimone. Un trailer su “Le orme”: la presentazione dell’iniziativa, avvenuta presso il 65mo congresso Fimmg, diretta a raccogliere le testimonianze dei medici.

scatti

onta racc elta, a sc a la tu pass one stim il te

EINSTEIN

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Cristina Duca

accoglienza e sanità di qualità

La conciliazione, un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino

Accoglienza e sanità di qualità. Attraverso un’analisi puntuale realizzata all’interno di un dipartimento di medicina pediatrica, l’autrice Cristina Duca, affronta il tema dell’accoglienza all’interno delle strutture sanitarie italiane.


Assomedico atti, la mappa e il punto della situazione di tutti i nostri convegni.

In “Assomedico Atti” ritroviamo le trascrizioni originali di ciò che è stato detto nei convegni e negli incontri organizzati da, o con, Assomedico. Il punto della situazione, la mappa delle opinioni su argomenti d’interesse dei medici. “La conciliazione, un’allenza rinnovata tra medico e cittadino” è il secondo volume di una collana che riporta le relazioni degli autori che hanno preso parte e dato vita a quegli eventi che vedono in Assomedico il principale protagonista.


a cura di Beatrice Lomaglio

la conciliazione

assomedicoatti 2

Un’alleanza rinnovata tra medico e cittadino

“La conciliazione, un’allenza rinnovata tra medico e cittadino”, il convegno promosso da Assomedico e realizzato dalla Fondazione Previasme il 13 maggio del 2010, è diventato un volume. Il secondo della collana “Assomedico atti” in cui ritroviamo le trascrizioni originali dei relatori che sono intervenuti offrendo la propria specifica competenza per analizzare e conoscere più da vicino questa importante novità: l’ingresso della conciliazione nel mondo della sanità.


La conciliazione, un'alleanza rinnovata tra medico e cittadino