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歯科衛生普及啓発事業に係るパネル等借用書・冊子並びにリーフレット給付申請書 大阪府歯科医師会 会長 岡 邦恭 殿

□ ①直接支部への搬入・支部からの引取(時間指定可能) □ ②請負業者(住之江区の倉庫)での受取 □ ③その他(  

平成   年   月   日

支 部 名

支部長名

担当者名

             (連絡先) ☎     (     )

貸出日

平成   年   月   日( ) 搬入時間          時    分 ※①のみ記入

下記のとおり( □ 借用 ・ □ 現物給付)をお願いします。 器材受取方法

)

返却日

平成   年   月   日( )

引取(返却)時間             時    分 ※①のみ記入

名  称 搬入先

住  所 電話番号

※①のみ記入

1.パネル

※ 直接支部への搬入の場合は場所及び時間指定ねがいます。(上記に記入ください) ※ ②請負業者受取りの場合は平日は9時30分~17時30分まで(12時~13時は除く)、土曜

計 2.スタンド

片面

両面

3.イオン導入器

4.洗口台

品  目 5.小冊子

6.リーフレット

□ 着払いにて送付希望   □ 器材搬入時と同時希望

台 大(木製)

大(ステンレス製)

小(ステンレス製)

妊娠授乳期の歯の健康

乳児幼児期の歯の健康 

6歳臼歯は歯の王様 

学童から成人までの歯の健康 

高齢者の口腔ケア-8020で健康長寿-

歯と歯ぐきの健康づくり小読本

20代からの歯の健康

請求書送付先

歯周病・ドライマウス-8020で健康長寿-

歯科と気道感染

※上記、器材受取 方法の①のみ記入

歯科と気道感染Ⅱ

住診できます!ご自宅での歯科治療

成人歯科健診のすすめ

・ ・ 7.その他

※残部がある場合、本会へお返し下さい。

冊子 リーフレット 受取方法

平成   年   月   日

□ AM  □ PM  □ 夕方

名  称 送付先

住  所

※送付の場合のみ記入

電話番号

事業名 使用目的

日 時

平成   年   月   日(  ) 午前 ・ 午後    時   分 ~    時   分

場 所 名  称 住  所 電話番号

※留 意 事 項 ○本願書は本会学術地域保健課にご提出下さい(Fax06-6774-0488)。 ○パネル等貸出し中又は貸出し日が重なる場合、貸出しが出来ない場合があります。 ○借用期間は10日以内とします。 ○借用品目の運搬は支部で行い、費用も支部の負担とします。 本会受付 業者受注 ○借用品目に破損が生じた場合、実費を頂戴します。 ○申請者は、支部長名でお願いいたします。(押印必要) ○搬入名称・日時・場所についても必ずご記入下さい。

/

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受取

返却

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パネル等借用書・リーフレット給付申請書