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ANMELDUNG zu einer Begegnungsfreizeit für Menschen mit und ohne Behinderung der „Offenen Behindertenarbeit Oberfranken“, Goethestraße 11 in 96450 Coburg. Zu folgender Freizeit melde ich mich hiermit an: Ort: Dauer (von - bis): Name u. Vorname: Straße u. Hausnummer: Postleitzahl u. Wohnort: Telefon - privat: - dienstlich: Geburtsdatum: Pflegestufe: _______________ (

) Teilnehmer

(

HMB-Einstufung: _______________

) Mitarbeiter

(zutreffendes bitte ankreuzen!)

Meine letzte OBO-Freizeit: (Ort u. Jahr) Ich bin damit einverstanden, dass Freizeitbilder, auf denen ich zu sehen bin, im Infobo veröffentlicht werden ( ) Ja ( ) Nein Die Hinweise auf der Rückseite zur Freizeitteilnahme habe ich zur Kenntnis genommen. Datum, Unterschrift: ................................................................................................ Ich habe einen Betreuer:

(

) Ja

(

) Nein

ggf. Unterschrift des gesetzl. Vertreters(in)/Betreuers: ……………………………………………………………............................................. (bitte Kopie des Betreuerausweises beifügen) Bankverbindung: ......................................................................................................

BLZ: ........................................... Konto-Nr. ................................................. (Bitte angeben, für evtl. Rückerstattung zuviel gezahlter Teilnehmergebühren!!!)

anmeldeformular  

Ich habe einen Betreuer: ( ) Ja ( ) Nein Meine letzte OBO-Freizeit: (Ort u. Jahr) Zu folgender Freizeit melde ich mich hiermit an: ………………………...

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