NVVC!Connect Magazine 1

Een initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie Eerste uitgave April 2013

Samen zichtbaar Connect brengt de hele keten in beeld rondom de patiënt met acuut hartinfarct

de cardioloog Petra Kuijpers

‘Hartrevalidatie is meer dan huppelen in de gymzaal’

de ambulance Martin Smeekes

‘Op de ambulance worden projectleider Ton slagboom

steeds meer medische handelingen verricht’

inhoud Voorwoord Victor Umans

3

Stroomdiagram Overzicht stappen

14

Kort 4 Dertienduizend sterfgevallen / Wist u dat / NVVC / Ouderen

Informatie Meer weten? / Toolkit / Projectgroep

34

Start Connect Kickoff-meetings

De regio’s Deelnemende ziekenhuizen

35

6

connect

de patiënt

de ambulance

Ton Slagboom

Jan Kasdorp / Margo Weerts

Martin Smeekes

8

16

10

de cardioloog

de verpleegkundigen

de revalidatie

Rob van Mechelen

Annet Bos-Schaap / Esther Zwaan

Harry Crijns / Petra Kuijpers

2

20

18 de huisarts

de dataregistratie

Rik van Dijk / Cindy Lentjes

Arnoud van ‘t Hof

32

28

24

>

Colofon Connect! is een uitgave van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) in het kader van NVVC Connect, het project ter verbetering van de zorg voor patiënten met een acuut hartinfarct.

Samenstelling en productie MAS-Communicatie Heiloo/ Marjolein Voorberg Tekst Marjolein Voorberg

Grafisch ontwerp en druk nr 58/total communication, Alkmaar Foto’s omslag: Appie Derks en Fotostudio Wick Natzijl

voorwoord

we moeten inzichtelijk maken wat we doen en hoe we dat doen

Samen zichtbaar

O

Zichtbaarheid lijkt een kernwaarde in de wereld waarin we leven. Van ons als medisch professionals wordt ook zichtbaarheid verlangd: we moeten inzichtelijk maken wat we doen en hoe we dat doen. Een gerechtvaardigde eis, want zeker in tijden van schaarste moeten we laten zien dat het geld dat naar de zorg voor hart- en vaatziekten gaat - en dat is zeker twintig tot dertig procent van het totale budget voor zorg - goed wordt besteed.

Samen zichtbaar is een motto van NVVC Connect, het project dat we in 2012 zijn gestart om de zorg voor patiënten met een cardiologisch ziektebeeld te verbeteren. De komende jaren richten we ons in het bijzonder op het acuut hartinfarct. Wat al is bereikt, is goed zichtbaar: in vijftig jaar is de sterfte van veertig procent teruggebracht tot 2.5 procent.

De aanpak van Connect berust op drie pijlers: verbetering van de organisatie, de inhoud én de registratie van onze zorg.

We komen dan niet alleen tegemoet aan de maatschappelijke wens van meer zichtbaarheid, maar maken ook voor onszelf inzichtelijk wat we doen. Arnoud van ‘t Hof vertelt in dit magazine hoe een goede dataregistratie bijdraagt aan betere kwaliteit van zorg. De Alkmaarse verpleegkundig specialisten Esther Zwaan en Annet Bos-Schaap laten zien hoe zij dat in de praktijk doen.

Registratie is ook de basis voor goed wetenschappelijk onderzoek. In Leeuwarden brengt promovendus Thijs Velders in samenwerking met LUMC en MCA aan de hand van registraties de regionale verschillen in dotter-hartinfarctzorg in kaart. Over twee tot drie jaar worden de resultaten verwacht.

Registratie door deze drie ziekenhuizen bracht eerder al aan het licht dat er twee keer zoveel vrouwen als mannen over­ lijden aan een acuut hartinfarct (zie blz. 9). Willen we de sterfte terugdringen, dan dient er dus meer aandacht te komen voor betere herkenning van klachten bij patiënten.

Goed registeren kost echter tijd. Dat kunnen u en ik er niet ‘bij’ doen. Er moeten registratieverpleegkundigen voor komen en het is helder dat dit alleen kan als we daar de middelen voor krijgen. In de VS hebben ziekenhuizen uit extra budget registratieverpleegkundigen kunnen aanstellen. Daardoor neemt tweederde van de ruim drieduizend ziekenhuizen inmiddels deel aan de cardiologieregistratie van de Amerikaanse NCDR. 3

De ideale structuur voor kwaliteitsverbetering is eerst inzichtelijk maken wat je doet en pas dan met elkaar de vergelijking aangaan. Met NVVC Connect willen we dat proces op landelijk, regionaal en plaatselijk niveau stimuleren. Uitgangspunt daarbij is de sterke keten die in dit magazine zichtbaar wordt. <

Victor Umans, voorzitter NVVC

Goed registreren kan alleen als we daar de middelen voor krijgen

NVVC / Jur Engelchor

p de bladzijden 6 en 7 van deze Connect! vindt u een impressie van een aantal start­ bijeenkomsten - zogeheten kickoffs - van NVVC Connect. Wat me daaraan opvalt is dat de leden van de regionale teams nadrukkelijk samen zichtbaar willen zijn. Gezamenlijk hebben ze zich laten fotograferen, met de samenwerkingsovereenkomst die ze even tevoren hebben ondertekend. Ze zijn niet alleen samen zichtbaar, maar ook zichtbaar sámen.

kort

Dertienduizend sterfgevallen per jaar Hart- en vaatziekten vormen nog steeds de belangrijkste doodsoorzaak in Nederland. Zo overlijden jaarlijks dertienduizend patiënten aan de gevolgen van een hartinfarct.

ënten met chronische hart- en vaatziekten aan het toenemen. De behandeling van deze patiënten zal dan ook meer en meer aandacht vragen en de kosten van deze behandelingen blijven toenemen.

NVVC: drie pijlers

Ouderen

NVVC Connect is een initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC). Dit is de beroepsvereniging van cardiologen. Drie pijlers vormen het fundament onder de NVVC:

Ouderen hebben een grotere kans een hartinfarct te overleven als zij direct een dotterbehandeling ondergaan. Dat is gebleken uit onderzoek in het kader van NVVC Connect door het Erasmus MC.

>P atiënt

centraal Met patiëntenorganisaties zal de NVVC zich inzetten voor het optimaliseren van de individuele patiëntenzorg.

4

De sterfte in de jongere patiënten­groepen neemt af, maar door de vergrijzing blijft de totale sterfte gelijk. Daarnaast is, mede door de sterk verbeterde behandelingsmogelijkheden, ook het aantal pati-

voor het voor eenieder toegankelijk houden van de gezondheidszorg in de toekomst.

>P rofessional

Om zowel de patiënt als de publieke zaak goed van dienst te kunnen zijn is de professional van groot belang.

Niet alleen is het belangrijk dat de professional goed geschoold is en over moderne hulpmiddelen kan beschikken, ook de honorering van deze groep professionals is belangrijk.

>P ublieke

zaak Het is vanzelfsprekend dat een organisatie als de NVVC zich bewust is van haar rol in het publieke debat en ook mede verantwoordelijkheid wil dragen

De overlevingskans van de ouderen stijgt met tien procent. Voor deze studie werden bijna 4.500 patiënten gevolgd uit ziekenhuizen met een dottercentrum in de regio Rotterdam.

De resultaten van het onderzoek zijn in juni 2012 gepresenteerd tijdens de kickoff-bijeenkomst van Connect in de regio Rotterdam/Rijnmond.

Wist u dat... > p er

dag 108 mensen sterven aan hart- en vaatziekten?

> > > > > > >

29 door een hartinfarct 25 door een beroerte 0,3 door een aangeboren hartafwijking 7 door hartziekten door ontstekingen 17 door hartfalen 6 door hartziekten door hoge bloeddruk 7 door vaatziekten in de (slag)aderen

>

agelijks 51 mannen en 57 vrouwen d sterven aan hart-en vaatziekten?

> >

vrouw man

>

agelijks 29 mensen jonger d dan 75 jaar sterven aan hart- en vaatziekten?

> e lke

1000

dag mensen in het ziekenhuis worden opgenomen vanwege hart-en vaatziekten?

> N ederland

1.000.000

patiënten met hart- en vaatziekten telt?

column

Er is veel bereikt - maar nog niet genoeg k was twaalf toen mijn grootvader een hart­infarct kreeg.

Hij moest zes weken op bed liggen, in een donker kamertje.

Het maakte veel indruk op mij.

Gelukkig overleefde opa het infarct.

Daarna heeft hij nog drie jaar in redelijk goede gezondheid geleefd, tot hij op 69-jarige leeftijd aan een plotse hartdood overleed.

gemiddeld na twee dagen naar huis.

Vaak zijn ze na een paar weken weer geheel of gedeeltelijk aan het werk.

Veertig jaar geleden overleefde één op de drie patiënten het infarct niet.

De komst van trombolyse in de jaren tachtig leidde tot een enorme daling van de sterfte, maar ook de betere medicijnen, hartbewaking en het dotteren hebben bijgedragen aan de grotere overleving.

Winst is te boeken in een optimale samenwerking tussen alle zorgverleners in een regio. Goede registratie zal in beeld brengen waar de medische zorg beter kan. Ook de nazorg (hartrevalidatie!) verdient onze focus: de sterftecijfers na een jaar kunnen beslist nog omlaag.

En uiteindelijk is preventie de beste zorg: het voorkómen van het hartinfarct.

I

NVVC / Jur Engelchor

Anno 2013 is de sterfte teruggebracht tot een paar procent. In plaats van zes weken bedrust houden kunnen acuut-infarctpatiënten na een dotter

Er is dus veel bereikt in veertig jaar.

Maar nog niet genoeg. Die sterfte van een paar procent is nog te veel. Meer bewustzijn en kennis onder patiënten kan de overlevingskans verder vergroten.

En ook de zorg voor de patiënt met een acuut hartinfarct kan nog beter.

grens moeten we wel opzoeken. In 2004 begonnen we in Leiden met het project MISSION!, met als doel de zorg voor patiënten met een hartinfarct te verbeteren. Het leverde een halvering van de sterfte op. En we dachten dat we het al heel goed deden!

Het hartinfarct van mijn opa was voor mij de reden om cardioloog te worden.

Toen ik als jongen aan zijn bed in die duistere kamer zat, nam ik me voor later te gaan werken aan het voorkómen van hartaandoeningen. Omdat ieder infarct er één te veel is. <

Martin Schalij, cardioloog LUMC en NVVC-voorzitter 2011/2012

Er is een grens aan de mogelijke daling.

Het hartinfarct volledig uitbannen kunnen we vermoedelijk nooit. Maar die

Het hartinfarct van mijn opa was voor mij de reden om cardioloog te worden

5

NVVC / fotostudio wick natzijl

noord-holland-noord

Connect met regionale kickoffs van start

NVVC / fotostudio wick natzijl

6

zuid-limburg

>

NVVC / masfoto/Mihail Maslov

NVVC Connect is in 2012 van start gegaan met regionale bijeenkomsten (kickoffs) in Alkmaar, Rotterdam, Urmond (Zuid-Limburg) en Arnhem.

Ketenpartners ondertekenden hier de intentieverklaring â&#x20AC;&#x2DC;We are connectedâ&#x20AC;&#x2122; en gaven zo het startschot tot regionale samenwerking.

NVVC / masfoto/Mihail Maslov

NVVC / beckflash

midden-gelderland

7

connect

NVVC / fotostudio wick natzijl

‘Een hbo-opleiding in Arnhem heeft het initiatief genomen om alle studenten te trainen in life support’ 8

cardioloog ton slagboom, projectleider van connect:

‘Goede initiatieven verdienen bredere aandacht’ NVVC Connect is een project van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie met als doel de zorg voor mensen met een acuut hartinfarct te verbeteren. Het programma is met zogeheten regionale kickoff-meetings gestart in 2012 en de looptijd zal enkele jaren bedragen. Ton Slagboom, cardioloog in het OLVG en een van de projectleiders, vertelt over achtergrond en werkwijze.

e komst van Connect kan naar de mening van Ton Slagboom niet los gezien worden van de toenemende roep om transparantie en de discussie over (volume)normen.

Het mogen dan de chirurgen zijn die via hun Vereniging voor Heelkunde het debat over de volumenormen hebben geopend, maar voor de cardiologen was er niets nieuws onder de zon, zegt hij. “Wij hanteren al vele jaren getalsnormen bij gespecialiseerde hoogrisicobehandelingen in de hartchirurgie en het dotteren. Maar misschien hebben we dat te weinig uitgedragen, omdat het voor ons zo vanzelfsprekend was.”

D

Een andere factor is de transparantie die zowel het publiek als de Inspectie voor de Gezondheidszorg van de medische beroepsgroep verlangt. “We moeten steeds meer indicatoren aanleveren, vaker verantwoording afleggen. Lukt het niet om

de door to balloon-tijd tot maximaal negentig minuten te beperken, dan schort er wellicht iets aan de infrastructuur in de regio of binnen het ziekenhuis. Mede omdat de cardiologie in toenemende mate regionaal georganiseerd is, vond de NVVC het een goed idee om een verbeterprogramma op te zetten waarin de regio’s in ons land van elkaars ervaringen kunnen leren.”

Regionaal startschot Besloten is de aandacht in eerste instantie te richten op de patiënt met acuut hartinfarct, in de verwachting dat bij deze groep winst te boeken is in overleving en kwaliteit van leven.

Slagboom, die zes jaar deel van het NVVC-bestuur uitmaakte, werd samen met Maarten-Jan Cramer (UMCU) projectleider.

Zij zijn belast met de uitrol van NVVC Connect. Zo zijn ze onder meer aanwezig bij elke kickoff-meeting, waar regionaal het startschot voor de samenwerking in de keten wordt gegeven.

Zulke bijeenkomsten zijn er inmiddels geweest in Alkmaar, Rotterdam, Maastricht en Arnhem. Betrokken partijen doen daar uit de doeken hoe hun aandeel in de zorg is georganiseerd, hoe de samenwerking met ketenpartners gestalte krijgt en waar verbeterpunten liggen.

NVVC / Jur Engelchor

Goede ideeën Slagboom en collega Cramer hebben aardige dingen vernomen op die kickoffs, zegt hij. “Zo hoorden we van huisartsen, hart­ revalidatieartsen en verpleegkundigen dat ze voor het eerst met elkaar in gesprek waren gekomen over verbetering van de zorg voor de patiënt met hartinfarct. Eén van hen zei letterlijk: Hier draait het eens niet om ‘What’s in it for me’, maar om ‘What’s in it for the patient’. Zelf vinden we het opvallend hoe verschillend de zorg in de regio soms gestalte krijgt, en wat een goede ideeën er in praktijk worden gebracht. Zo heeft een hbo-opleiding in Arnhem het initiatief genomen om alle studenten te trainen in life support om de sterfte te verlagen.

En in een andere regio gaat bij een melding van een hart­ stilstand een sms naar alle vrijwilligers in het betreffende postcodegebied. Die gaan dan met een AED naar het opgegeven adres en beginnen met de defibrillatie tot de ambulancezorg het overneemt. Zulke initiatieven - en er zijn er stellig nog veel meer van in het land - verdienen het om breder onder de aandacht te worden gebracht.” <

Maarten-Jan Cramer

Dataregistratie Kenmerkend voor NVVC Connect is de regionale invalshoek: de partijen in de regio - van patiënten­ vertegenwoordiger via ambulance-organisatie tot cardioloog, huisarts en gespecialiseerde verpleegkundige - brengen samen in kaart hoe in hun regio de keten is georganiseerd. Dat levert geen landelijke blauwdruk op, maar wel inspirerende voorbeelden voor andere regio’s.

Het project richt zich echter niet alleen op de organisatie van de zorg, maar ook op de inhoud. Een goede, een­ duidige dataregistratie - een derde pijler van Connectkan bijdragen aan verbetering van de inhoud van de zorg. Ziekenhuizen kunnen hun gegevens afzetten tegen het landelijk gemiddelde en zo zelf zien waar verbetering mogelijk is. Uniforme dataregistratie maakt ook verder wetenschappelijk onderzoek mogelijk.

Sterftecijfer vrouwen tweemaal zo hoog Uit vergelijkend wetenschappelijk onderzoek in het Leids Universitair Medisch Centrum, Medisch Centrum Alkmaar en Medisch Centrum Leeuwarden is duidelijk geworden dat er twee keer zoveel vrouwen als mannen overlijden aan een acuut hartinfarct.

Vrouwen blijken gemiddeld 17 minuten later behandeld te worden in het ziekenhuis: mannelijke patiënten worden binnen 175 minuten na de eerste symptomen behandeld, vrouwelijke patiënten na 192 minuten.

Het verschil zit in de periode van herkenning door de patiënt tot het eerste contact met hulpverleners.

Vrouwen herkennen de signalen minder goed en wachten langer af tot ze 112 bellen. Dat geldt ook voor ouderen.

Keurmerk Connect-proof Ziekenhuizen die deelnemen aan NVVC Connect staan voor de best mogelijke kwaliteit van cardiologische zorg. Wanneer cardiologen binnen een regio, in samen­ werking met de keten van zorgverleners, de zorg in kaart hebben gebracht en structureel en waar nodig verbeteren, ontvangen de deelnemende ziekenhuizen het Connect-proof-keurmerk. Patiënten krijgen met dit keurmerk de garantie voor de best mogelijke kwaliteit van cardiologische zorg.

Deelnemende ziekenhuizen kunnen het Connect-proofkeurmerk ontvangen

9

de patiënt

10

Jan Kasdorp

nico j.boerboom

‘Het bekende verhaal: benauwd, misselijk, druk op de borst, raar gevoel in de arm’

eerste twee hartinfarcten van jan kasdorp werden niet herkend

‘Ik dacht: Als ik over een minuut nog leef, heb ik geluk’ De eerste keer dat Jan Kasdorp (67) een cardioloog aan zijn bed kreeg, was hij al in de vijftig. Hij bleek een acuut hartinfarct te hebben gehad, gevolgd door een hartstilstand. Wat noch de cardioloog noch Kasdorp op dat moment wist, was dat hij al tweemaal eerder een hartinfarct had doorgemaakt.

11

chteraf bezien had hij zijn eerste hartinfarct toen hij 37 was. “Mijn vrouw vond mij ‘s nachts bewegingsloos op de vloer van de overloop”, vertelt hij. “Ze schrok zich een ongeluk: ik had mijn ogen open, haalde geen adem - niets. Ik ben vanzelf weer bijgekomen. Wat er gebeurd was wist ik niet. Ik ben maar weer naar bed gegaan. De huisarts wist er de volgende dag ook niet veel méér van te maken dan dat zoiets wel eens gebeuren kan.”

Zo’n tien jaar later overkwam hem iets soortgelijks, met meer lichamelijk zichtbare schade. “Ik kwam ‘s ochtends vroeg op de keukenvloer bij. Ik bleek van het trapje te zijn gevallen en zat onder het bloed. Mijn oogkas was gebroken en mijn ribben waren gekneusd. Natuurlijk hebben we de huisarts gebeld.

Hij verwees me direct naar het ziekenhuis. Niet vanwege mijn hart, maar vanwege die oogkas en de gekneusde ribben.”

A

Pas op zijn 54-ste maakte hij voor het eerst kennis met de cardiologie. Het was pal na kerst en vlak vóór de millenniumwisseling. Het huis was vol met gasten. Kasdorp voelde zich ineens niet goed. “Het bekende verhaal”, zegt hij. “Benauwd, misselijk, druk op de borst, raar gevoel in de arm. Dan denk je: moet ik nou paniek zaaien, de artsen hebben weekenddienst, we hebben logees... Maar ik wilde toch dat ernaar gekeken werd. De huisarts dacht niet dat er wat was, maar zei: ben je er niet gerust op, rij dan even langs het ziekenhuis. Zelf was ik er inmiddels van overtuigd dat ik een hartinfarct had, dus we zijn gegaan. Mijn vrouw reed. We zijn aangekomen bij de Eerste Hulp en het volgende dat ik weet is dat ik in een ziekenhuisbed lag en aan onze dochter vroeg: Wat is er gebeurd?”

Dagen later Dat was al dagen later. Op de SEH was Kasdorp na een hartstilstand in elkaar gezakt en vervolgens gereanimeerd en naar de hartbewaking gebracht. Hij was een dag in coma gehouden en daarna bij kennis geweest: “Ik schijn met bezoek te hebben gepraat en een poging te hebben gedaan om met mijn vrouw mee naar huis te gaan. Ik wist daar niets meer van. Mijn dochter zei: Het geeft niet, pap, maar het is ongeveer de vijftigste keer dat ik je dit vertel...”

Twaalf jaar later kan Kasdorp zich nóg boos maken over de manier waarop zijn vrouw destijds is behandeld. “Ze is gewoon weggestuurd toen ik in elkaar zakte! Ik merk nog steeds hoeveel impact het hele gebeuren op haar heeft gehad, en dan word je zó buitengesloten!”

Probleem niet opgelost “We waren al binnen gekomen zonder verwijzing, zonder bericht van een huisarts”, vult Annechris Kasdorp-de Vries aan.

“En dan zakt mijn man in elkaar. Ze hadden de grootste moeite hem op een brancard te hijsen. En dan word je naar een kamertje gestuurd. Pas toen hij op de hartbewaking lag, mocht ik weer komen. Ik heb de hele nacht naast zijn bed gezeten.”

Ze was er nog niet gerust op toen hij van de hartbewaking af mocht. “Mijn man leek wel dement. Ik kon ook niet weg, want ik wist dat hij me op een holletje achterna zou komen. Volgens de verpleging zou dat zo’n vaart niet lopen, maar toen hij me daadwerkelijk achterna kwam, hebben ze hem toch maar vastgelegd. Het meest wezenlijke is echter dat mijn man uit het ziekenhuis is weggestuurd zonder dat het probleem was opgelost.” >

>

Pijn in de arm Kasdorp knikt. “Na de millenniumwisseling mocht ik naar huis. Ik ben niet naar bijvoorbeeld Nieuwegein (het grootste hartcentrum van Nederland, red.) doorgestuurd, terwijl ze in het betreffende ziekenhuis toen nog niet konden katheteriseren. Wel is onderzocht of ik hersenschade had opgelopen. Dat bleek niet het geval. Zelf merk ik wel dat mijn fijne motoriek er wat onder geleden heeft. En ik heb een grotere gevoeligheid gekregen voor wat een ander overkomt. Mijn empathie is danig toegenomen.”

Kasdorp kreeg medicijnen mee en het advies goed op zichzelf te letten. “Zou ik bijvoorbeeld pijn in mijn arm krijgen bij het naar buiten gaan - het was winter - dan moest ik meteen komen. Binnen een maand was het al zover.”

Loeiende sirene “Ik ben toen ter observatie opgenomen. Weer niet doorgestuurd, weer niet gekatheteriseerd. Zit ik na een dag of twee een broodje te eten, is het van het ene op het andere moment net alsof alle energie uit me stroomt. Ik kon nog net op bed

gaan liggen en op de bel drukken. Ik dacht: als ik over een minuut nog leef, heb ik geluk. Ik was niet de enige die er zo over dacht, want er werd onmiddellijk een ambulance naar Nieuwegein besteld. Ze belden mijn vrouw en zeiden tegen haar: u moet er rekening mee houden dat hij misschien niet levend in Nieuwegein aankomt.”

Zelf kon hij het overgeven. “Ik lag op de brancard en dacht: ik ben in goede handen. Wel realiseerde ik me dat het lang duurde, heel lang. Pas na een half uur ben ik met loeiende sirene naar Nieuwegein gebracht. Daar bleek de voor mij gereserveerde plaats door een ander te zijn ingenomen, omdat wij dertig minuten later dan gepland waren aangekomen. Het heeft toen nog twee tot drie uur geduurd voor ik kon worden gedotterd.”

Röntgenfoto’s De interventiecardiologen constateerden dat er al tweemaal eerder sprake van een infarct was geweest. Daarbij waren nieuwe vaten ontstaan en in een van die vaten zat nu een vernauwing. Kasdorp: “Na het dotteren waren de problemen voorbij. Ik heb heel goede revalidatie gehad, ben weer aan het

12

‘Pas na een half uur ben ik met loeiende sirene naar Nieuwegein gebracht’

werk gegaan en heb nog tien jaar fulltime kunnen werken.”

Toen Kasdorp een week of zes na het gebeuren op werkbezoek moest bij de directie van het betreffende ziekenhuis - hij was dertig jaar projectleider voor de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg - besloot hij te vertellen wat hem overkomen was. Hij wist inmiddels dat de vertraging van de ambulance te maken had met het feit dat de röntgenfoto’s niet klaar lagen.

De ambulancebroeder mocht niet zonder vertrekken en was ze uiteindelijk zelf maar op de röntgenafdeling gaan ophalen.

Kasdorp: “Zo’n procedurefout had mij fataal kunnen worden. Ik vertelde het dus aan de ziekenhuisdirecteur, maar heb er tot de dag van vandaag niets meer van gehoord. Er is kennelijk niets mee gedaan.”

Eerst een fietsproef De jaren verstreken, tot Kasdorp in 2011 weer niet goed werd.

Hij had al eerder het gevoel dat zijn conditie achteruit ging en was dus alert. In de ambulance werd een filmpje gemaakt en hij werd naar het streekziekenhuis gebracht. Daar constateerden ze geen infarct, maar wel een kort zuurstofgebrek.

Van een andere kant “Het verhaal van Jan Kasdorp brengt in beeld hoe de patiënt onze zorg kan ervaren”, zegt NVVC-voorzitter Victor Umans desgevraagd in een reactie. “Hij toont onze zichtbaarheid van een andere kant, op een nogal duidelijke wijze. Een deel van de ervaringen is al van oudere datum. Met de kennis van nu zou misschien anders zijn gehandeld, maar de richtlijnen lijken steeds leidend te zijn geweest.”

Het NVVC-bestuur betrekt ervaringen als deze zeker in het verbetertraject, aldus Umans. “Maar ik kan nu al zeggen dat we niet aan alle wensen kunnen voldoen.

Zo is het onnodig om alle (bekende) patiënten met pijn op de borst direct naar een regionaal interventiecentrum te sturen. De waarde van de opvang en behandeling door cardiologen in het streekziekenhuis is daar veel te groot voor.”

NVVC / fotostudio wick natzijl

nico j.boerboom

Victor Umans

Kasdorp: “En nee, ze gingen niet gelijk katheteriseren. Ik kreeg medicijnen, moest een fietstest doen en dan pas zouden ze eventueel katheteriseren. Eigenlijk in strijd met mijn aard heb ik toen enorme stennis gemaakt. Zo’n vertraging had me eerder bijna mijn leven gekost! Ik kreeg mijn zin, er werd een afspraak voor katheterisatie gemaakt, maar pas over een paar dagen: ik moest en zou eerst die fietsproef doen. Bij het eerste verzet was het al duidelijk, dat kon ik dus niet. De katheterisatie bracht aan het licht dat vlak bij de stent een nieuwe vernauwing was ontstaan, de ader was al voor negentig procent dichtgeslibd. Ze wisten niet hoe snel ze weer een dotterafspraak in Nieuwegein moesten maken.”

Zware deuken Jan Kasdorp voelt zich in goede conditie. Hij eet gezond, gaat tweemaal per week naar revalidatiegym en eenmaal per week samen met zijn vrouw naar revalidatiezwemmen. Maar de angst voor herhaling is groot, en het vertrouwen in een snelle en adequate aanpak heeft zware deuken opgelopen. Mocht hij nog eens een infarct krijgen, dan zou hij gezien de voorgeschiedenis graag rechtstreeks naar een dottercentrum willen.

Maar kan hij dat aan de ambulance vragen? Kasdorp zou het toejuichen als daar in het kader van het Connect-project duidelijkheid in komt.

Zo weet hij eigenlijk ook niet waar hij qua begeleiding in de beste handen zou zijn: in het streekziekenhuis, bij de huisarts, in Nieuwegein? “Vanuit mijn werk weet ik dat begeleiding van chronische patiënten een vak apart is, en dat daar goed opgeleide verpleegkundigen voor zijn”, zegt hij. Maar hij wil ook de cardiologen in het streekziekenhuis niet voor het hoofd stoten, bij wie hij al twaalf jaar jaarlijks op controle komt. “Dan doen we een fietsproef, een thalliumonderzoek. Soms verandert er iets aan mijn medicijnen. Er is wel eens geopperd mijn begeleiding over te dragen aan de huisarts, maar daar is verder geen werk van gemaakt.”

Annechris Kasdorp-de Vries: “Het zou handig zijn als er een folder komt voor patiënten en hun familie waarin staat hoe te hoe handelen als er weer wat gebeurt. Ik ben degene die dan moet ingrijpen. Wat is dan de kortste lijn? We hebben behoefte aan houvast.” <

13

stroomdiagram □

□

□

ECG vertoont geen STafwijkingen of negatieve T-toppen

Ritmestoornissen ?

SVT / VF / VT / Bradycardie

□

ECG

□

ECG vertoont negatieve T-toppen of ST-depressies (uitgezonderd in V1-V3)

nee

□

Continue pijn op de borst

□ □

ECG niet diagnostisch, infarct niet uit te sluiten RBTB / LBTB / PM ritme

□ Patiënt in shock of

nee

□

Klachten < 12 uur ja

□ CABG in voorgeschiedenis?

nee

□

ja

ja

Acuut myocard infarct en / of ST-depressie V1V3

Handel volgens LPA 7.2

Zend ECG naar PCI centrum

□

ja

□

Continue pijn op de borst na ritmeconversie ?

□

nee

nee

Verdenking infarct of

□

□

Instabiele AP, niet pijnvrij na NTG?

Geen primaire PCI

nee

□

Informeer MKA en laat CCU bellen

Akkoord primaire PCI? ja

ja

Handel volgens LPA 7.2

□ □ □

□ □ □

Ascal 300 mg of Aspegic * Clopidogrel 600 mg / Prasugrel 60 mg Presentatie SEH / Perifeer ZH

SEH / Perifeer ziekenhuis

• • • •

NTG (IV) LMWH Ascal Thienopyridine

Primaire PCI

GRACE

□ Urgent CAG (<2 u):

□

Plavix 600 mg/ Prasugrel 60 mg Presentatie CCU of cath-kamer

Interventie ziekenhuis

Risicostratificatie IAP / NSTEMI

□

Ascal 300 mg of Aspegic *

• • • • • • •

PRIMAIR HIGH-RISK:

Refractoire AP, hartfalen, maligne VT’s, hemodynamische instabiliteit Early CAG (<24 u): Recurrent symptoms + 1 high risk criterium CAG (<72 u): GRACE >140 of 1 primair high-risk criterium

ECG dynamiek / Troponine ↕ SECUNDAIR HIGH-RISK: -

GRACE >109

- EF<40% / eGFR<60 - Diabetes mellitus

Ascal Thienopyridine LMWH Statine Bèta-blokker ACE-remmer Pantozol

- Post-MI AP - Prev. CABG

Echo Doppler (<48 uur)

- Recent PCI,

14 Conservatief / electief

• • • •

Statine Bèta-blokker ACE-remmer Pantozol

CAG ± PCI

Ontslag

Echo Doppler

Ontslag

Polikliniek

Hartrevalidatie 30 Dagen

Stress echo bij restlesies

Ischemie

CAG

EF < 30%

3 Maanden Holter

ICD VT/NSVT + EF<35%

6 Maanden

Targets risicomanagement: - Participatie hartrevalidatie - BMI <25 kg/m2 - Buikomvang ♂<94 cm, ♀ <80 cm - LDL cholesterol <1.8 mmol/L - HbA1C <6.5% - Bloeddruk <130/80 Medicatie

VT/NSVT + EF >35%

EFO

- Therapietrouw en bijwerkingen - Duur antiplatelet therapie

Sociale context

12 Maanden

Echo

EF <40%

Poli hartfalen

EF 40-50%

Polikliniek

- Depressie / seksualiteit / werkhervatting

EF >50%

Stroomdiagram behandeling acuut hartinfarct Dit is een voorbeeld van de behandeling van het acute hartinfarct zoals die in een van de Connect-regio’s is vormgegeven.

Uiteraard dienen gegevens uit vernieuwde richtlijnen periodiek hierin te worden opgenomen.

Huisarts

de patiëntenorganisatie margo weerts, directeur de hart&vaatgroep

‘Meet ook de ervaren kwaliteit!’

Als Margo Weerts, directeur van patiëntenorganisatie De Hart&Vaatgroep, één ding aan Connect wil meegeven is het: Meet ook de kwaliteit zoals de patiënt die ervaart.

W

Ook over de andere poot van Connect, het verzamelen van data, is ze te spreken, al wil ze er wel een kanttekening bij plaatsen. “Het is een uitstekend idee om te definiëren wat kwaliteit is, om te bepalen hoe je die meet en vervolgens de zorg daarop te monitoren.

Dat gebeurt echter vooral met proces‑ indicatoren, terwijl ik vanuit patiëntenperspectief de uitkomstindicatoren veel interessanter vind.”

Procesindicatoren kunnen de kwaliteit van zorg in medisch-technisch opzicht in beeld brengen, maar ook inzichtelijk maken hoe de patiënt bijvoorbeeld de wachttijd, de verstrekte informatie of de relatie met de zorgverlener ervaart.

Uitkomstindicatoren maken duidelijk, aldus Weerts, of de patiënt er ook echt beter van is geworden. Een nieuw instrument om de uitkomst van de zorg vanuit patiëntenperspectief te meten zijn de zogeheten PROMs. “We hebben deze al toegepast met betrekking tot spataderzorg, resulterend in het Spataderkeurmerk. Ik zou graag zien dat zulke vragenlijsten ook in de cardiologische zorg worden toegepast; er is er bijvoorbeeld een voor angina pectoris.”

De Hart&Vaatgroep (www.hartenvaatgroep.nl) is de patiëntenvereniging voor mensen met een hart- of vaatziekte en hun naasten. De vereniging verzorgt zowel landelijk als regionaal informatievoorziening en lotgenotencontact en behartigt de belangen van patiënten.

De Hart&Vaatgroep werkt ook mee aan de kickoffs van Connect.

15

“De uitkomst kan voor arts en patiënt verschillend zijn”, waarschuwt Weerts.

“Neem het voorbeeld van de patiënt die plaspillen slikt ter verlaging van de bloeddruk. Uit het oogpunt van risico­ verlaging is dat een goede aanpak.

De patiënt voelt zich er echter niet per se beter door: minstens driemaal per nacht moet hij nu zijn bed uit. De juiste behandeling hoeft dus niet altijd door de patiënt als de beste zorg te worden ervaren.” <

‘Vanuit patiëntenperspectief vind ik de uitkomstindicatoren interessanter’

de hart&vaatgroep

ij juichen de komst van het project Connect toe”, zegt Margo Weerts namens De Hart&Vaatgroep.

“Het is goed om bij het verbeteren van de ketenzorg voor patiënten met een hartinfarct voor een regionale insteek te kiezen. Het gaat om een netwerk van aanbieders en daarom is het goed om geen blauwdruk neer te leggen, maar regio’s onderling de kans te bieden om van elkaar te leren.”

de ambulance

16

directeur ambulancezorg martin smeekes is groot pleitbezorger van connect

‘Je moet over de schakels van de keten heen kijken’ Met een kickoff-meeting op 26 april 2012 was de regio Noord-Holland-Noord de eerste die zich aansloot bij Connect. Groot pleitbezorger van het project is Martin Smeekes, directeur GHOR en Ambulancezorg. “Stel, wij doen er heel lang over om een ACS-patiënt te vervoeren, dan helpt het niet meer hoe goed het ziekenhuis is.”

e Veiligheidsregio Noord-Holland Noord omvat het gebied van Texel tot en met Castricum en West-Friesland tot en met Hoorn en Koggenland. Aantal inwoners: 650.000.

Het ambulancevervoer wordt er behalve door de eigen ambulancezorg - waarvan Smeekes directeur is - uitgevoerd door Connexxion. Drie ziekenhuizen telt het gebied: het Gemini Ziekenhuis Den Helder, het Westfriesgasthuis in Hoorn en het Medisch Centrum Alkmaar, dat dottercentrum is. Daarnaast heeft de ambulancezorg te maken met het AMC, waarmee het Westfriesgasthuis op historische gronden samenwerkt voor het dotteren. Net buiten de regio ligt het Rode Kruis Ziekenhuis, waar de cardiologen intensief samenwerken met Alkmaar en Den Helder.

D

Een vrij complexe regio voor ambulancezorg dus, beaamt Smeekes, die overigens zelf is opgeleid als huisarts en als forensisch arts bij de GGD zijn weg naar de veiligheidsregio

fotostudio wick natzijl

‘Op de ambulance worden steeds meer medische handelingen verricht’

17

vond. Samenwerken is voor hem een vanzelfsprekendheid.

“Als je alleen verbetering zoekt op het eigen stukje van de keten, ben je misschien water naar de zee aan het dragen”, zegt hij. “Sluit het vóór jou niet aan, of na jou niet, dan heeft de patiënt nog weinig baat bij alle verbetertrajecten. Stel, wij doen er heel lang over om een patiënt met hartinfarct in het ziekenhuis te krijgen. Of er vindt op de meldkamer geen goede indicatiestelling plaats. Dan helpt het niet meer hoe goed ze in het ziekenhuis zijn. Omgekeerd geldt het ook: is de zorg in het ziekenhuis suboptimaal, dan is de winst van goede indicatiestelling, toediening van de juiste medicijnen en een vlot vervoer in het voortraject verloren. Je moet het echt sámen doen, over de schakels van de keten heen kijken.”

Plaatjesaggregatieremmer Ongevallen en hartinfarcten vormen de twee grootste categorieën acute patiënten van de ambulancezorg, vertelt Smeekes.

“Daar maken we het verschil.” Mede in het kader van Connect is voor de indicatiestelling op de meldkamer een nieuw triagesysteem ingevoerd, de zogeheten ProQA. Dit systeem werkt met een sterk gestandaardiseerde, evidence based manier van uitvragen. De inzet van de ambulance vindt daardoor centralist-onafhankelijk en sneller plaats.

Smeekes vertelt dat er steeds meer medische handelingen op de ambulance worden verricht. “Zo doen we, gekoppeld aan Connect, sinds begin 2013 mee aan een groot onderzoek in Europees verband naar het gebruik van nieuwe plaatjes­ aggregatieremmers op de ambulance. Standaard geven we clopidogrel (Plavix). Onderzocht wordt nu of het een goed effect heeft als ticagrelor - dat normaal gesproken pas in

het ziekenhuis wordt gegeven - al in de ambulance wordt toe­gediend. Dat zou betekenen dat de patiënt deze plaatjes­ aggregatieremmer al een half uur eerder krijgt.”

Burger AED bij reanimatie Voor Smeekes gaat Connect verder dan alleen de zorg voor de patiënt met acuut hartinfarct. De Veiligheidsregio zet sterk in op innovaties en heeft daarmee al meerdere prijzen gewonnen. Zo is binnen het bekroonde project Burger AED een in de hele regio dekkend netwerk van vrijwilligers tot stand gebracht die na ontvangst van een sms’je de AED kunnen inzetten en een reanimatie starten tot de ambulance is gearriveerd.

De overleving is daardoor tot 23 procent gestegen, heeft onderzoek aangetoond. “Vanzelfsprekend”, zegt Smeekes, “hebben we hierover voor de start contact gehad met de cardiologen in de regio.”

Connect-denken Dat was ook het geval bij de introductie van de Lucas II, een apparaat voor mechanische hartmassage. “In het oude denken zouden we gezegd hebben: we gaan met Lucas II werken!

Connect-denken is: wat betekent dat dan voor de ziekenhuizen?

Dus hebben we in overleg met cardiologen en reanimatieteams van de ziekenhuizen in de regio een introductietraject opgezet.

Het resultaat is dat SEH-artsen en -verpleegkundigen de mechanische hartmassage bij aankomst direct van het ambulancepersoneel kunnen overnemen als wij gelijk weer weg moeten. We hebben niet voor niets getekend voor Connect!” <

sint franciscus gasthuis/john de kool

de cardioloog

‘Kwaliteit, dacht ik, dat zweeft!’

18

scepsis van cardioloog rob van mechelen is omgeslagen in enthousiasme

Een schitterend project Aanvankelijk was hij wat sceptisch.

“Natúúrlijk was ik dat”, zegt Rob van Mechelen. “Wij cardiologen zijn gewend een interventie te meten en dan met harde uitkomsten te komen. Maar kwaliteit, dacht ik, dat zweeft! Inmiddels denk ik er anders over. Connect is een schitterend project.”

ij heeft nog maar net afscheid genomen van het Sint Franciscus Gasthuis in Rotterdam waar hij 32 jaar als cardioloog werkzaam is geweest. Hij moet nog wennen aan zijn vrijheid. Al is dat een relatief begrip, want hij blijft gewoon in touw voor Connect.

“Noblesse oblige”, zegt Rob van Mechelen. “Ik draag de NVVC een warm hart toe, ik ben sinds kort gepensioneerd, dus heb ik gezegd: ik wil me wel voor Connect inzetten, daar wil ik wel belangeloos mijn steentje aan bijdragen. Verbetering van de kwaliteit van zorg voor patiënten met een hartinfarct is van het allergrootste belang, en die regionale insteek staat me aan.”

H

En ja, hij had zijn reserves. “Connect is een kwaliteitsproject.

Dat is moeilijker te definiëren dan een dubbelblind medisch wetenschappelijk onderzoek. We gaan meten hoe we het als ketenpartners doen. We laten het publiek, de overheid en de verzekeraars zien dat we de zorg voor patiënten met een acuut hartinfarct optimaliseren. Dat lijkt softer dan wat we als dokters gewend zijn: een interventie doen en dan na vijf jaar de resultaten meten.”

Doen we het ook?

Hij noemt NVVC Connect Rotterdam/Rijnmond ‘een schitterend project’. Met negen ziekenhuizen rondom een academisch centrum is het qua aantal deelnemers de omvangrijkste van het land. Drie van de ziekenhuizen zijn ook dottercentrum: het Albert Schweitzer Ziekenhuis locatie Dordrecht, het Erasmus MC en het Maasstad Ziekenhuis. Van Mechelen vindt het contact tussen de cardiologen een van de grote pluspunten. “Want we zeggen wel dat we het ACS-protocol volgen van de European Society of Cardiology zoals dat is vertaald door Maasstad-collega dr. F. Herzbach. Het moet hangen op iedere Eerste Harthulp als geheugensteun voor dienstdoende dokters. Maar volgen we het ook? We beweren dat we met de GRACE-scores testen, maar doen we dat ook? We verklaren dat we bij ontslag de golden five-medicatie meegeven, maar is dat ook zo? We zeggen dat we revalidatie aanbieden, maar is dat ooit gemeten?”

Pluis/nietpluis-gevoel Nu wil hij zeker geen lans breken voor het slaafs volgen van richtlijnen. “Good practice is met verstand omgaan met het protocol. De dokter heeft een pluis/nietpluis-gevoel ontwikkeld door de omgang met duizenden patiënten. Neem de golden five. Aspirine en Plavix horen de patiënten in honderd procent van de gevallen te krijgen, maar wanneer een patiënt al wordt behandeld met acenocoumarol (sintrom, marcoumar) is het de vraag of de aspirine niet beter achterwege kan blijven, van­wege het verhoogde bloedingsrisico. Over de cholesterolverlager is vanzelfsprekend ook discussie wanneer een patiënt een laag totaalcholesterol en een lage LDL-cholesterolwaarde heeft. Ook bij het voorschrijven van een ACE-remmer moet de cardioloog nadenken bij patiënten met een zeer lage bloeddruk en normale hartkamerfunctie. Drie tot vijf procent van hen kan een zeer vervelende hoest ontwikkelen bij gebruik van deze bloeddrukverlager. Ten slotte schrijf ik zeker niet aan iedere patiënt een bètablokker voor wanneer het spontane hartritme bij ontslag uit het ziekenhuis lager is dan zestig slagen per minuut.”

Connect regio Rotterdam/Rijnmond In de regio Rotterdam Rijnmond doen de cardiologie­ afdelingen van de volgende ziekenhuizen aan Connect mee: > Albert Schweitzer ziekenhuis

NVVC / masfoto/Mihail Maslov

Maar hij liet zich over de streep trekken en praat nu vol enthousiasme over het project. Niet alleen het ketenaspect, ook de registratie trekt hem aan. “Door middel van adequate en transparante registratie van behandeltrajecten moet het lukken om de zorg in het hele land op een hoger plan te brengen.”

De initiatiefnemers van Connect Rotterdam/Rijnmond. Vlnr Koen Nieman, Robert-Jan van Geuns, Lucia Jewbali en Sing Yap (allen Erasmus MC) en Rob van Mechelen.

Hartinfarct-poli Met belangstelling heeft Van Mechelen kennis genomen van de gang van zaken in andere regio’s. “Zo hadden wij bijvoorbeeld nog geen NSTEMI-zorgpad, zoals collega Charles Janus uit het Westfriesgasthuis in Hoorn dat presenteerde op de kickoff-bijeenkomst in Alkmaar. Dat kunnen we van hem leren.

Wat andere ziekenhuizen wellicht van ons kunnen leren, is het starten van een hartinfarct-poli. Die hebben we sinds 1 februari 2013 in het Sint Franciscus. Patiënten kunnen er met hun partner terecht voor het eerste bezoek, een week na ontslag.

Een goede ontwikkeling. Verpleegkundig specialisten zien de patiënt met zijn of haar partner op een poliklinisch spreekuur, waar ook weer volgens protocol een anamnese wordt afgenomen en een lichamelijk onderzoek wordt verricht. Er is tijdens deze polikliniek een superviserend cardioloog in de buurt op wie de verpleegkundige een beroep kan doen wanneer zaken niet gaan zoals ze behoren te gaan. Verpleegkundigen zijn zeer stipt in het controleren van de medicatie en zij bespreken met de patiënt het hartrevalidatietraject. Zij doen dat consequenter dan de cardioloog. Cardiologen zijn beter in het nemen van beslissingen en daarom moet zo’n polikliniek worden gerund door verpleegkundige én cardioloog.”

Tweede grote killer Van Mechelen spreekt de hoop uit dat de verzekeraars de continuïteit van Connect mogelijk willen maken. “Nu doen de collega’s het er nog op vrijwillige basis bij, maar er is veel werk te doen. Daar moet geld voor komen, met name om het meten en het registreren mogelijk te maken. En dan kunnen we ook een vervolgproject starten. Bijvoorbeeld een aanpak voor hartfalen. Dat is de tweede grote killer binnen de cardiologie.” <

Eigen site De Cardiologen Connect-groep Rotterdam/Rijnmond (CCR-Connect) heeft een eigen site (gebouwd door Rob van Mechelen): https://sites.google.com/site/ccrconnect2012/home

> Beatrix Ziekenhuis > Erasmus MC > Haven ziekenhuis > IJsselland ziekenhuis > Ikazia ziekenhuis > Maasstad ziekenhuis > Sint Franciscus Gasthuis > Van Weel-Bethesda Ziekenhuis > Vlietland ziekenhuis

Deze bevat naast een overzicht van deelnemende instellingen, cardiologen en huisartsen informatie over de kickoff-meeting van juni 2012 en de presentaties die daar zijn gehouden. Ook zijn via de site alle documenten, guidelines en protocollen te vinden die ten grondslag liggen aan een consistent plan voor de CCR-ziekenhuizen.

19

de verpleegkundigen

verpleegkundig specialisten in alkmaar enthousiast over hun klinisch pad

‘We moeten aantonen hoe we werken’

20

‘De verwerking van een infarct is een emotioneel proces’

Zodra de ambulanceverpleegkundige het ECG naar het ziekenhuis heeft gestuurd, opent de CCU-verpleegkundige het klinisch pad ‘Pijn op de borst’ en registreert ze de tijd van het eerste (para)medisch contact. Zo gaat het in het Medisch Centrum Alkmaar. “Dankzij het klinisch pad kunnen we direct aantallen en patiëntgegevens analyseren en daardoor de kwaliteit van zorg verbeteren.”

sther Zwaan is van oorsprong CCU-verpleegkundige. Dit werk doet zij nog altijd één dag per week, maar haar hoofdtaak in het Medisch Centrum Alkmaar (MCA) is manager van het kenniscentrum klinische paden cardiologie. Het Alkmaarse ziekenhuis werkt al jaren met (digitale) klinische paden: het eerste werd in 2006 ontwikkeld voor patiënten met pijn op de borst, vertelt Zwaan.

E

Annet Schaap en Esther Zwaan

fotostudio wick natzijl

“De concrete aanleiding was de toen al vrij vergevorderde taakverschuiving. Verpleegkundig specialisten en specialistisch verpleegkundigen hadden destijds al een grote verantwoordelijkheid voor de patiëntengroep die een hartinfarct had doorgemaakt of een bypassoperatie ondergaan. We werkten met zorgprogramma’s voor specifieke patiëntengroepen, maar waar het aan ontbrak, was een systematische opvolging daarvan.

De ontwikkeling van een klinisch pad was een logisch vervolg en dat hebben we vervolgens in eigen huis digitaal laten ‘bouwen’. Inmiddels hebben we klinische paden voor vrijwel het hele scala patiënten.”

Echt een expert Annet Bos-Schaap is een van de verpleegkundig specialisten op de afdeling. Zij begeleidt de patiënten met een hartinfarct: “In andere ziekenhuizen heb je als verpleegkundig specialist soms de zorg voor een heel brede patiëntengroep, maar wij verdiepen ons specifiek in één categorie. Je wordt echt een expert. Onze grootste kracht is denk ik de informatievoor­ ziening aan de patiënt en de voorbereiding op thuis.

Een uitgebreid gesprek bij het ontslag hoort daar beslist bij.” > Bos-Schaap krijgt de patiënt onder haar hoede zodra hij of zij

21

>

de CCU mag verlaten. Een gering percentage wordt rechtstreeks vanaf de hartbewaking ontslagen, meestal omdat het een klein infarct betrof. Maar ook de patiënten die op de verpleegafdeling worden opgenomen, blijven maar even. “Met de huidige PCI’s is het infarct al heel snel verholpen”, zegt ze. “Vaak mogen ze al na één of twee dagen naar huis, afhankelijk van de grootte van het infarct. Maar juist dat vlotte ontslag maakt de noodzaak van goede begeleiding nog groter. De verwerking van een infarct is namelijk niet veranderd. Het is een emo­ tioneel proces. Het vertrouwen moet terugkomen. Ook bij de partner, en daarom vragen we die er ook altijd bij.”

Aanprik- en balloontijd Als zij de patiënt onder haar hoede krijgt, is het klinisch pad al geopend. Dat gebeurt zodra het ECG digitaal vanuit de ambulance is doorgezonden naar de CCU. Een getrainde verpleegkundige daar beoordeelt - eventueel samen met een arts-assistent - aan de hand van het filmpje en het verhaal van de ambulanceverpleegkundige waar de patiënt naar toe gaat: naar de eerste hart/longhulp, of direct naar het interventieteam in de cathkamer? In het laatste geval roept ze het interventieteam op en opent ze het cathlab voor de ambulance.

NVVC / fotostudio wick natzijl

22

Als het goed is, is dan in het klinisch pad de tijd genoteerd van het eerste (para)medisch contact.

De volgende stap is dat de interventiecardioloog de aanprik- en balloontijd erin vastlegt. Gaat het om de diagnose instabiele angina pectoris of NSTEMI, dan documenteert de CCU-arts de risicostratificatie aan de hand van de GRACE-score. Ten slotte noteert Annet Bos-Schaap met welke medicijnen de patiënten naar huis gaat - als regel de zogeheten golden five bestaande uit aspirine, clopidogrel, een statine, een bètablokker en een ACE-remmer. Ze tekent ook aan of de patiënt leefregels heeft meegekregen en of hij is aangemeld voor hartrevalidatie.

Na vier weken ziet ze haar patiënten weer terug op de poli voor een individueel gesprek om te bespreken hoe het gaat.

Daadwerkelijk registreren “Wij hanteren het klinisch pad, andere ziekenhuizen hebben misschien andere methoden”, zegt Esther Zwaan. “Waar het om gaat, is dat daadwerkelijk wordt geregistreerd wat er gebeurt met de patiënt en wat er is afgesproken. Je kunt dan op elk moment aantallen en patiëntgegevens analyseren om zo tot kwaliteitsverbetering te komen. Op termijn kunnen we dan benchmarken met elkaar: wat doen we goed, waarin zijn zij

beter? Nee, dat is niet bedreigend. Van dat idee moeten we af.

Het gaat om het doel: het bieden van de best mogelijke kwaliteit in een veilige omgeving.”

Enorme inspanning Van tijd tot tijd koppelt Zwaan de verzamelde data terug naar het team en meldt ze hoeveel patiënten er zijn geweest, wat er is gebeurd en waar er verbeteringen aan te brengen zijn.

Soms blijkt dan dat ook de mensen in Alkmaar elkaar nog scherp moeten houden waar het om registreren gaat. “Ik roep wel eens: het is de nieuwe tijd, we moeten aantonen hoe we werken”, zegt Zwaan. “Het vergt een enorme inspanning om die cultuuromslag binnen organisaties te maken. Goed registreren is veel werk en daar moet je, net als in de VS, mensen voor vrijmaken. Anders is er geen verbeterslag te maken.”

Klinisch pad Een klinisch pad is een vooraf uitgezet tijdpad tussen opname en ontslag, waarin alle acties zijn vastgelegd die volgens nationale richtlijnen, protocollen en regionale afspraken gelden voor een specifieke patiëntengroep.

De acties van (interventie)cardioloog, arts-assistent en gespecialiseerde verpleegkundige grijpen in elkaar, maar ook die van fysiotherapeut, maatschappelijk werker en afdelingssecretaresse zijn erin opgenomen.

Aan het slot van het MCA-pad voor patiënten met een hartinfarct wordt automatisch het klinisch pad hart­ revalidatie geopend.

In Alkmaar heeft het management ingezien dat voor het bijhouden van registraties extra personele inzet nodig is.

Zo zijn hiervoor 2.2 fte verpleegkundigen en 1,6 fte applicatiespecialisten vrijgemaakt. Wellicht dat deze ervaring in het landelijke Connect-project laat zien dat registratie van indicatoren inzet van toegewijde medewerkers vereist. <

23

‘Wij hanteren het klinisch pad, andere ziekenhuizen hebben misschien andere methoden’

Een scherm uit het klinisch pad ‘Pijn op de borst’.

de revalidatie

Harry Crijns

NVVC / Jur Engelchor

‘Een gesprek met de patiënt is priceless’

‘Hartrevalidatie is meer dan huppelen in de gymzaal’

Petra Kuijpers

mumc/appie derks

24

cardiologen kuijpers en crijns vinden het gesprek het belangrijkste instrument dat ze hebben

‘Wie een hartinfarct heeft gehad, moet zijn leven opnieuw uitvinden’ Als de stent is geplaatst of het infarct op een andere manier is verholpen, is het probleem opgelost. De patiënt kan zijn leven weer opnemen en zijn werk hervatten.

Fout gedacht, zeggen Petra Kuijpers en Harry Crijns. “Psychische problemen en lichamelijke klachten steken dan vaak de kop op. En er wordt niet onderkend dat die rechtstreeks voortvloeien uit het feit dat de patiënt een hartinfarct heeft doorgemaakt.”

ie een acuut hartinfarct heeft doorgemaakt, moet zijn leven opnieuw uitvinden. De Maastrichtse hoogleraar cardiologie Harry Crijns is er heel stellig in. “De wereld staat totaal op z’n kop. De patiënt moet leren leven met zijn nieuwe ziekte. Dat legt zoveel druk op zijn mentale systeem dat dit weer nieuwe klachten kan opleveren die lijken op het acuut coronair syndroom. En dat wordt lang niet altijd als zodanig onderkend.”

W

Ook Petra Kuijpers is cardioloog in het Maastrichts Universitair Medisch Centrum en tevens teamspecialist cardio-revalidatie bij zorggroep Adelante in Hoensbroek. Als lokaal hartrevalidatiecoördinator kent ze de verhalen van binnenuit. “Ik hoorde het net nog weer van een collega. Het ging over een patiënt die ongeveer alles heeft ondergaan wat binnen de cardiologie aan diagnostiek te verzinnen is. Acht opinies zijn er door het hele land heen gevraagd. En er komt niets uit, er is geen aangetoond hartprobleem. Ik heb gezegd dat ik het toch wel erg op paniekaanvallen vind lijken - hoe ongelukkig die term ook is.

Dan gaat het echt om klachten die je denkt bij een hartinfarct te hebben, zoals pijn op de borst, hartkloppingen en daarna enorme moeheid. Dergelijke psychopathologie komt héél veel voor: één op de drie patiënten krijgt tot anderhalf jaar na het hartinfarct manifeste klachten van een depressie. Die uit zich dan wel lichamelijker dan de psychische angstklachten: aspecten zoals pijn op de borst treden veel meer op de voorgrond.”

Integraal denken “In het ziekenhuis zijn we gewend acute problemen op te lossen”, aldus Kuijpers. “En dat doen we over het algemeen goed. Maar wanneer de patiënt na het ‘gerepareerde’ infarct weer thuis is, komen vaak klachten. Als dokters willen we handelen, dus gaan we onderzoeken. In verreweg de meeste gevallen moeten we dan constateren dat dit hele scala niet veel bijzonders oplevert. Wat we niet zien, is dat de klachten vrijwel altijd terug te voeren zijn op het doorgemaakte hartinfarct. Door superspecialisatie ligt onze focus doorgaans op één aspect. Problemen worden steeds vaker op detaillistisch niveau aangepakt. Maar zonder direct een holistisch pleidooi te willen houden: de mens is één geheel, niet alles is meteen met de aanpak van dat ene aspect (in ons geval het hart) opgelost.

De complete mens wordt nogal eens uit het oog verloren. Het integraal denken schiet er bij in.”

Crijns: “In plaats van direct aan de slag te gaan, zouden we eerst moeten nadenken over de vraag ‘doe ik er goed aan de patiënt dit onderzoek te laten ondergaan?’ In dit opzicht is nog veel werk aan de winkel!”

Beginnen met roken Goede hartrevalidatie kan het ontstaan van psychische en lichamelijke klachten misschien niet voorkomen, maar er wel voor zorgen dat ze beter worden onderkend en geduid, en dus eerder behandeld. Het wekt dan ook geen verbazing dat >

25

Model Hartrevalidatie Als onderdeel van de Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie is het Model Hartrevalidatie opgesteld dat de verschillende onderdelen

26

van de hartrevalidatie zoals die in de richtlijn beschreven worden, overzichtelijk weergeeft.

>

Kuijpers en Crijns groot pleitbezorgers van hartrevalidatie zijn, en dat ze de noodzaak ook in Connect-verband graag onderstrepen. Ten tijde van zijn voorzitterschap van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie nam Crijns het initiatief tot de nieuwe Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie en Kuijpers was er co-projectleider van.

Wie suggereert dat hartrevalidatie niet zozeer levens redt als wel alleen de kwaliteit van leven bevordert, krijgt van Kuijpers de wind van voren. “Zowel de morbiditeit als de mortaliteit is vele malen hoger bij mensen die na hun hartinfarct kampen met (psychische) klachten. Je gaat er echt veel eerder dood

Eén op de drie patiënten krijgt manifeste klachten van een depressie

door!” Fel: “Je kunt bijna beter weer beginnen met roken dan depressief blijven na hart- en vaatziekten. En dat zeg ik niet zomaar: deze uitspraak wordt gestaafd door de literatuur.

Psychosociale stress verhoogt het risico veel meer dan andere risicofactoren zoals overgewicht of gebrek aan beweging.”

Gesprekstechnieken Crijns: “Dit is al sinds de jaren negentig bekend. De data liggen er, maar we pakken ze niet op. Ze moeten nog in de juiste circuits terecht komen. En dan bedoel ik niet eens alleen bij de dokters. Ook de patiënt en zijn omgeving moeten we ervan overtuigen. Verwonderlijk is dat niet, want de klachten lijken echt heel erg op hartklachten. Daar komt dan nog eens het hele taboe op psychische klachten bij, maatschappelijk en sociaal.”

Crijns vindt dat in de opleiding veel meer aandacht moet komen voor de psychische en lichamelijke gevolgen van het hartinfarct. “Onze aios zullen hun gesprekstechnieken en communicatieve vaardigheden nog verder moeten ontwikkelen. Dat is een absolute voorwaarde om verder te komen. Het gesprek is het belangrijkste instrument dat we hebben, nog belangrijker dan het ECG. Ook als opleider moet je daar oog voor hebben.

Als je als patiënt je leven opnieuw moet uitvinden, móet je daarover praten. Dat is niet iedereen gegeven, dat vereist een aparte aanpak. Mijn inschatting is dat driekwart van de patiënten daar zelf niet effectief mee aan de gang gaat.”

Downloaden en bestellen De Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie (MRH 2011) is gratis als pdf-bestand te downloaden via www.nvvc.nl/hr, maar ook in boekvorm verkrijgbaar. Prijs: € 20 inclusief verzendkosten. Te bestellen via bureau@nvvc.nl, onder vermelding van het juiste verzendadres.

De referenties bij de MRH 2011 en een aantal bijlagen van de richtlijn zijn niet in boekvorm maar alleen elektronisch beschikbaar.

De MRH 2011 is ontwikkeld in het project PAAHR (Psychische en Arbeidsgerelateerde Aspecten van HartRevalidatie). De MRH 2011 is geautoriseerd c.q. geaccepteerd door: > De Hart&Vaatgroep > Ergotherapie Nederland > Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie > Nederlands Instituut van Psychologen > Nederlandse Vereniging van Arbeidsdeskundigen > Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers > Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen >N ederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde > Nederlandse Vereniging Voor Cardiologie >N ederlandse Vereniging voor Hart- en Vaat Verpleegkundigen > Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie > Nederlandse Vereniging Voor Verzekeringsgeneeskunde 27

Geen uren therapie “En de dokter ziet het niet, of vindt het moeilijk”, verzucht Kuijpers. “We doen heel erg ons best. We schrijven medicijnen voor, we geven leefstijladviezen. Maar je kunt pas stoppen met roken, afvallen, gaan bewegen als de psychopathologie is opgelost. Er wordt vaak gedacht en gezegd dat cardiologen geen tijd hebben voor lange gesprekken op dit terrein. Maar je hoeft echt geen uren therapie te doen, je kunt in twintig minuten heel ver komen. En voorkom je daarmee interventies, dan bespaar je de maatschappij kosten die anders vele malen hoger zouden liggen. En dan heb ik het nog niet eens over het welbevinden van de patiënt.”

Crijns: “Het punt is dat we wel betaald worden voor een echo, een dotter en zelfs het hele revalidatietraject, maar niet voor een goed gesprek. Een gesprek met de patiënt is in meerdere opzichten priceless. Dat wordt door de verzekeraar niet apart ingekocht. De effecten ervan zijn niet goed in maat en getal uit te drukken, en misschien vinden we praten wel te soft en doen we dat daarom te weinig.”

Huppelen in de gymzaal De twee cardiologen vinden dat hartrevalidatie moet worden aangeboden aan elke patiënt die een hartinfarct heeft doorgemaakt. Maar ook voor mensen met bewegingsangst die dénken dat ze hartproblemen hebben, is het geschikt. “Het gaat niet

alleen om huppelen in de gymzaal”, zegt Kuijpers. Ze vindt het de verantwoordelijkheid van de cardioloog dat de patiënt de revalidatie aangeboden krijgt, ook als hij of zij daar bij het ontslag nog geen behoefte aan heeft. “Na een half jaar even bellen hoort bij je nazorg.”

Ze noemt het een goede ontwikkeling dat de patiënt niet te lang in de tweede of derde lijn blijft hangen. “Maar de overdracht is zo belangrijk! En we moeten de huisarts op het hart drukken om na te gaan of de patiënt alsnog revalidatie nodig heeft.”

Vehikel Hoe de procedure precies is, kan van regio tot regio verschillen, àls de patiënt het maar aangeboden krijgt. Kuijpers: “Zo goed dat Connect het onder de aandacht brengt! Er zitten namelijk echt zwarte gaten. Voor de kickoff van Connect Zuid-Limburg ben ik door de hele provincie gaan bellen om uit te vinden wie nu precies wat doet en wie we kunnen aanspreken. Dat is vaak al niet duidelijk. Getallen zijn er weinig. De een biedt alleen informatie aan, de ander zorgt dat de patiënt bij ontslag al een afspraak heeft staan.” “Er is op dit gebied nog veel winst te boeken”, beaamt Crijns. “Hopelijk is Connect daar het vehikel toe. Als we zien hoe het in andere regio’s gaat, kan ons dat inspireren om ons eigen aanbod te optimaliseren.” <

de huisarts

28

‘Een opmerking als ‘U had geen minuut later moeten komen!’ krijgt de huisarts op z’n brood’

erik kotter

POH Cindy Lentjes en huisarts Rik van Dijk

rik van dijk, huisarts in arnhem

‘Als huisarts moet je een inschatting maken op basis van wat je hoort en ziet’ Rik van Dijk is huisarts in groepspraktijk Dovenetel, die samen met een andere groepspraktijk en twee solopraktijken is gehuisvest in Medisch Centrum Malburgen in Arnhem-Zuid. Met in totaal ruim zeventienduizend patiënten gaat het om behoorlijk grote praktijken. Van Dijk en zijn collega’s zien vaker dan gemiddeld een hartinfarct, zegt hij: “We zien er méér, en bovendien bij jongere patiënten.”

ij legt een verband met het welvaartsniveau in Malburgen, een van de veertig zoge­ heten Vogelaarwijken van ons land. “Mensen met een lagere sociaal-economische status zijn gemiddeld zieker en krijgen de ziektes meestal al op vroegere leeftijd.” Bij acute hartklachten heeft de patiënt in principe drie keuzes: zelf rechtstreeks naar de eerste hulp van het ziekenhuis gaan, 112 bellen, of contact opnemen met de huisarts. Dat laatste gebeurt veel, is de ervaring van Van Dijk. “Bij zo’n melding vraag ik even uit en ga ik erheen. Afhankelijk van wat ik heb gehoord laat ik meestal gelijk de ambulance bellen. We komen vaak tegelijkertijd aan.”

H

De huisarts moet het dus voornamelijk hebben van het verhaal van de patiënt. Dat is niet altijd even gemakkelijk, maakt Van Dijk duidelijk. “Het is altijd weer een kwestie van wikken en afwegen. Je moet een inschatting maken op basis van wat je hoort en ziet. Je kúnt ernaast zitten met je pluis/niet pluis­ gevoel. Het maken van een ECG zit niet in mijn pakket, we hebben die mogelijkheid ook niet in de praktijk. Als huisarts mis je soms een myocardinfarct, daar ben ik me van bewust.

Maar ik ben ervan overtuigd dat we ook heel veel voor de cardiologen wegvangen.”

Goede relaties Meer dan negentig procent van de patiënten met een acuut hartinfarct gaat naar het Rijnstate ziekenhuis locatie Arnhem, waar ook gedotterd wordt. Soms geven patiënten de voorkeur aan het UMC St Radboud in Nijmegen. Er zijn goede relaties met de cardiologen, vertelt Van Dijk, die tevens voorzitter is van de WDH, de Werkgroep Deskundigheidsbevordering Huisartsartsen. Zo hebben ze gezamenlijk onlangs nog een tweedaagse nascholing georganiseerd over pijn op de borst, met onder andere het subthema ‘Hoe herken ik het hartinfarct’. Van Dijk

is ook actief als huisartsopleider. Praktijk Dovenetel is een zogeheten NUHP-praktijk, die in samenwerking met het Radboud onderwijs en stages voor medisch studenten en huisartsen in opleiding verzorgt en meewerkt aan wetenschappelijk onderzoek.

Hoewel de contacten dus goed zijn, juicht Van Dijk een project als Connect toe. “Heel goed om de partners in een keten bij elkaar te brengen. Nu zijn het toch vaak nog eilandjes. Het is belangrijk om met elkaar werkafspraken te maken. De zorggroep met de cardiovasculairrisico-tak (CVRM) maakt namens de huisartsen al afspraken met de tweede lijn, maar we merken dat de cardiologen nog niet goed weten wat de zorggroep inhoudt. Dat hebben we dus nog niet goed duidelijk gemaakt.

Als excuus moge gelden dat de CVRM-poot nog niet zo lang bestaat: de diagnosebehandelcombinatie (DBC) verkeert nog in pilot-fase.”

Meer begrip Tijdens de kickoff-meeting van Connect in de regio Arnhem, waar hij de nieuwe NHG-standaard Acuut Coronair Syndroom (ACS) toelichtte, heeft Van Dijk bij de cardiologen meer begrip proberen te kweken voor de positie van de huisarts. “Ik heb uitgelegd hoe lastig het voor ons kan zijn om de inschatting te maken. De patiënt en zijn familie zeggen soms: dit kan zo niet, vader/man/zus moet naar het ziekenhuis! De tweede lijn klaagt dat er zoveel patiënten met a-specifieke klachten worden ingestuurd. Wij zitten er tussenin. En dan speelt ook de eigen ervaring van de huisarts nog mee. Heb ik net iemand met een hartinfarct gemist, dan bedenk ik me wel twee keer voor ik weer iemand naar huis stuur!”

Dergelijke aspecten zijn niet in richtlijnen en standaarden te vangen, vindt Van Dijk, en daar zou de tweede lijn soms best > wat meer begrip voor mogen hebben. “Vergeet niet dat wij

29

>

huisartsen ook een min of meer onschuldige opmerking als ‘U had geen minuut later moeten komen!’ weer op ons brood krijgen. En soms nemen we gewoon het zekere voor het onzekere. We krijgen tenslotte ook geregeld de boodschap dat we beducht moeten zijn op a-specifieke presentatie van de klachten bij met name vrouwen, ouderen en diabeten.

Misschien kunnen we binnen Connect meer mogelijkheden tot overleg op basis van gelijkwaardigheid creëren.”

een patiënt zoiets indrukwekkends heeft doorgemaakt.

Het verschilt sterk van cardioloog tot cardioloog wanneer iemand wordt overgedragen aan de eerste lijn. Dat zou eigenlijk niet zo moeten zijn. Ik begrijp het wel goed: je hebt samen een band opgebouwd, het is moeilijk om afscheid te nemen.

De patiënt ontleent er vaak ook een bepaalde zekerheid aan.

Maar rationeel is het niet. Het is ook niet verstandig: niet uit kostenoverwegingen en evenmin uit oogpunt van belasting van de tweede lijn.

Terug naar eerste lijn Als de patiënt door de cardioloog is ontslagen, komt huisarts Van Dijk weer als behandelaar in beeld. “Ik probeer wel altijd even te bellen zodra ze weer thuis zijn. Dat vind ik belangrijk als

Als controlepatiënten naar de eerste lijn terug gaan, geeft dat de cardiologen meer tijd voor andere patiënten. Ze staan al onder druk en het verrichten van interventies maakt het hectisch. Daarom zeg ik: maak werk van de substitutie! De

de praktijkondersteuner cindy lentjes roept alle terugverwezen infarct-patiënten jaarlijks op voor controle

30

Onder de hoede van de praktijkondersteuner Cindy Lentjes is praktijkondersteuner cardiovasculair risico­ management - kortweg POH CVRM - in Medisch Centrum Malburgen in Arnhem-Zuid. Zowel de hoogrisico-patiënten als de patiënten die een hartinfarct hebben doorgemaakt roept ze minimaal één keer per jaar op. Ze heeft dan een

risicoprofiel na te kijken”, vertelt ze.

“We verrichten controles, behandelen de bloeddruk en proberen de mensen te motiveren tot een gezonde leefstijl.

Patiënten die een infarct hebben door­ gemaakt komen bij de huisarts terug als ze stabiel zijn ingesteld. Soms is dat na een jaar, soms blijven ze nog wel vier jaar of langer bij de cardioloog.”

half uur de tijd om door te spreken hoe het gaat. En is er meer tijd nodig, dan maakt ze een vervolgafspraak.

e heeft een achtergrond als verpleegkundige en deed ervaring op in het ziekenhuis (Rijnstate) en de gespecialiseerde gezinsondersteuning. Intussen volgde ze ook de opleiding tot ondersteuner huisartsenpraktijk (POH). Vier jaar geleden kreeg ze een aanstelling voor dertig uur bij twee van de huisartsenpraktijken binnen Medisch Centrum

Z

Malburgen. “Deze praktijken hebben ervoor gekozen om per ziektebeeld een praktijkondersteuner aan te stellen.

Ik heb daardoor de kans gekregen me volledig te specialiseren op het cardiovasculair risicomanagement.”

Cindy Lentjes heeft de patiënten die een infarct hebben doorgemaakt én patiënten met een risicoprofiel onder haar hoede. “Beide groepen worden eenmaal per jaar opgeroepen om het

Uitslagen bespreken Ze roept elke patiënt in ieder geval één keer per jaar op. “Ze krijgen in hun geboortemaand een oproep van de SHO, de stichting huisartsenlaboratorium.

Hier meld ik de patiënten aan als ze in aanmerking komen voor CVRM. We laten bloed prikken, waarbij we onder meer cholesterol, suiker, nier­ functie en natrium/kalium aanvragen.

Ook laten we de urine onderzoeken op eiwitten en bacteriën. De uitslagen komen binnen bij de betreffende huisartsen die ze in het dossier van de patiënt zetten. Ik zie de patiënt dan zo’n twee weken later om de uitslagen te bespreken. Ik meet tevens pols en bloeddruk, vraag de klachten uit, meet lengte

eerste lijn heeft geïnvesteerd in praktijkondersteuning, we hebben daar personeel voor!”

‘Cardiologen, maak werk van de substitutie!’

en gewicht en kijk naar de medicijnen en eventuele bijwerkingen. Ik heb daar per patiënt dertig minuten voor. ”

Leefstijlverandering Dat lijkt ruim, maar ze heeft die tijd beslist nodig om alle aspecten de revue te laten passeren. “Voor het inzetten van een leefstijlverandering maak ik een vervolgafspraak om dat verder te bespreken. Ik peil dan de motivatie en kijk waar eventuele knelpunten zitten.

Gaat het bij afvallen vooral om gezonder eten, of om meer bewegen? En waarom is dat tot nu toe nog niet gelukt? Door tijdgebrek, lag het aan de kosten, of aan

die zere knie? Samen zoeken we naar oplossingen. Eventueel schakel ik de beweegcoach van de gemeente in die het hele aanbod in Arnhem kent.”

Samen met een collega-praktijkondersteuner heeft Lentjes de cursus Stoppen met roken-begeleiding gevolgd, zodat zij ook op dit gebied individuele begeleiding kunnen bieden. “Het is fijn voor de patiënten als ze daarvoor op ons vertrouwde adres terecht kunnen. In overleg met de huisarts mogen we indien nodig ook middelen als Champix voorschrijven, die kunnen helpen bij het stoppen met roken.”

Stress en spanning Lentjes probeert ook aandacht te geven aan psychosociale aspecten. “Bij het doorlopen van de risicofactoren ga ik ook in op stress en spanning. Dat geeft patiënten een ingang om het erover te hebben. Als er iets is, komt dat dan meestal wel ter sprake. We proberen ook aandacht te schenken aan de seksualiteit, maar omdat veel mensen het lastig vinden om daarover te praten introduceer ik dat onderwerp voorzichtig.

Bijvoorbeeld als ik het heb over bijwerkingen van bepaalde medicijnen. Soms

NVVC / vvbfoto

Praktijkondersteuner Op de boekenplank naast zijn bureau heeft Van Dijk een bordje staan. ‘Stop nou toch eens met roken’ staat erop. “Een vorm van preventie”, lacht hij. “Ik breng het roken natuurlijk wel bij patiënten ter sprake, maar de preventie - zowel primair als secundair - bij hart- en vaatziekten is vooral in handen van Cindy Lentjes, onze praktijkonder­­steuner cardiovasculair risicomanagement. Zodra de cardioloog een patiënt heeft terugverwezen, neemt zij die onder haar hoede.” En dat bordje? “Dat is al zeker veertig jaar oud. Het stamt nog van mijn voorganger!” <

komen mensen er dan later op terug.

Of ze brengen het alsnog bij de huisarts ter sprake.”

Beter afstemmen Zijn patiënten goed ingesteld en zijn ze stabiel, dan blijft het bij een jaarlijkse controle. Zo niet, dan worden ze vaker opgeroepen, afhankelijk van hoe het met hen gaat. Lentjes: “Enkele patiënten gaan nog jaarlijks naar de cardioloog voor een gesprek en bijvoorbeeld een hartfilmpje. Niet altijd wordt dan ook bloedonderzoek gedaan.

De patiënt moet daarvoor dan weer naar de huisarts. Dit kan met behulp van de zorggroep beter op elkaar worden afgestemd, zodat de patiënten niet meer naar twee zorgverleners hoeven te gaan.

Bij onze controles maken we niet standaard een filmpje. Vind ik het nodig, dan overleg ik met de huisarts: dat is degene die beslist. Prettig is dat patiënten voor een filmpje niet terug hoeven naar de cardioloog: het kan via het huisartsenlab of op poli Arnhem-Zuid van het Rijnstate ziekenhuis. Met verwijsformulier kunnen ze daar overdag gewoon zonder afspraak binnenlopen.” <

‘We proberen ook aandacht te schenken aan de seksualiteit’

31

de dataregistratie

stichting ncdr zorgt dat geen appels met peren worden vergeleken

‘Goede registratie draagt bij aan kwaliteit van zorg’

‘Scoor je onder het gemiddelde, dan weet je dat je de keten op orde hebt’

NVVC / Frans Paalman fotografie

32

Een goede registratie van patiëntgegevens draagt bij aan een hogere kwaliteit van zorg. Dat is de stellige overtuiging van Arnoud van ‘t Hof, cardioloog in de Isala Klinieken in Zwolle en penningmeester van de NCDR, de stichting voor nationale cardiovasculaire dataregistratie.

ie goed registreert, volgens eenduidige definities, kan zijn eigen prestaties vergelijken met het landelijk gemiddelde en zo beoordelen of hij op het goede spoor zit.

Bovendien kunnen de gegevens worden gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek.

“Ik ben dan ook blij”, zegt Arnoud van ‘t Hof, “dat een betere registratie ook onderdeel is van Connect, al gaat dat project verder: verbetering van de zorg voor de patiënt met een acuut hartinfarct. Dat kan bijvoorbeeld door inzichtelijk te maken hoe lang de patiënt erover doet om in een dottercentrum te komen: de zogeheten door to balloon- of needle-time. Dat is een belangrijke indicator voor de organisatie van de keten. Scoor je als regio onder het landelijk gemiddelde - met andere woorden: ben je sneller - dan weet je dat je de keten goed op orde hebt.”

W

Hij vindt dat Connect mooi aansluit op de doelstellingen van de NCDR. Deze stichting heeft tot taak de kwaliteit van zorg voor de patiënt met hart- en vaatziekten te helpen verbeteren door het opzetten, implementeren en beheren van landelijke databases. Deze databases bevatten gegevens over de incidentie en prevalentie van uiteenlopende cardiovasculaire aandoeningen, maar ook over behandelingen. De vasculaire verrichtingen ablatie, ICD, pacemaker en percutane aortaklepvervanging/ implementatie (THI) worden al wat langer op uniforme wijze bijgehouden. In 2012 is voor het eerst de registratie van een aandoening toegevoegd, te weten het acuut coronair syndroom (ACS). Dat is gebeurd naar voorbeeld van Zweden, vertelt Van ‘t Hof. “Het Uppsala Clinical Research Center is in staat op elk willekeurig moment een goed beeld te geven van hoeveel hartinfarcten in een bepaalde periode in een specifieke regio hebben plaatsgehad, en hoe de zorg daarbij was. Dat willen we in Nederland ook.”

Appels en peren Van ‘t Hof erkent dat lang niet elk ziekenhuis op dezelfde manier registreert, àls er al wordt geregistreerd. Dat leidt ertoe dat soms appels met peren worden vergeleken. “Je ziet dat bijvoorbeeld in de ziekenhuisbeoordelingen van Elsevier en het Algemeen Dagblad. De data waarop die zijn gebaseerd zouden niet op die wijze geïnterpreteerd mogen worden omdat niet in detail naar de definitie is gekeken. Er is niets mis mee als de Inspectie voor de Gezondheidszorg bij ziekenhuizen data opvraagt over de sterfte in de eerste maand na het hartinfarct.

Is de sterfte dan ergens vijftien procent terwijl die in de rest van het land drie procent is, dan gaat de IGZ daar wel even langs. Maar je mag er zeker niet zomaar uit concluderen - wat in dergelijke ranglijsten vaak wel gebeurt - dat je maar beter niet naar dat betreffende ziekenhuis kunt gaan.”

Tweehonderd variabelen Van ‘t Hof kan wel verklaren waarom het zo moeilijk is om tot een uniform landelijk registratiesysteem te komen. “In sommige ziekenhuizen moeten secretaresses één keer per maand de gegevens ergens inkloppen. Dat zegt iets over de prioriteit.

Een andere reden is dat we soms te veel gegevens per patiënt willen hebben. Tot wel tweehonderd variabelen aan toe, variërend van de bloedgroep van de patiënt tot de vraag of hij ooit in contact was geweest met drugs. Dat is een onmogelijke opgave. Ik kan me voorstellen dat een ziekenhuis met beperkte middelen daar niet aan kan beginnen.”

De NCDR heeft de registratie vereenvoudigd tot zo’n dertig essentiële parameters. “We hopen de ziekenhuizen nu zo enthousiast te krijgen dat eind 2013 tachtig procent zijn ACSpatiënten netjes volgens dit systeem registreert.”

Dezelfde definities De NCDR is ook in overleg met ict’ers over de vraag hoe de gewenste data het handigst aan de patiëntendossiers kunnen worden onttrokken. Van ‘t Hof: “Complicerende factor is dat bijna elk ziekenhuis zijn eigen EPD-systeem heeft. Het zou het mooiste zijn als de pc automatisch de GRACE-score - of de uitslagen van een van de andere risicometers - genereert.”

In de Isala Klinieken worden sinds 1995 alle patiënten met een acuut hartinfarct geregistreerd met behulp van de TIMI Risk score. “Nee, die verschillende instrumenten vormen geen probleem als je landelijk uniform wilt registreren. Waar het om gaat is de definitie. Misschien definiëren ze in Alkmaar een bloeding wel net iets anders dan wij in Zwolle. Je kunt alleen goed vergelijken als we allemaal precies dezelfde definities hanteren.”

Gecertificeerd De NCDR gaat daarom één- of tweemaal per jaar bij elk ziekenhuis op bezoek om steekproefsgewijs de brongegevens te verifiëren. Op die manier is ze zeker van betrouwbare registratie. En voor wie daar nog aan mocht twijfelen: het systeem is gecertificeerd. Getoetst en goedgekeurd volgens de norm NEN7511-2:2005 Medische informatica - Informatiebeveiliging in de zorg - Toetsbaar voorschrift bij NEN 7510 voor complexe organisaties. <

Meer weten over de manieren waarop ziekenhuizen data kunnen aanleveren voor de centrale database? Neem een kijkje op www.ncdr.nl

33

informatie

Meer weten?

De NVVC heeft speciaal voor Connect een eigen website in het leven geroepen: www.nvvcconnect.nl Hier is alle informatie te vinden met betrekking tot NVVC Connect. Het is een openbare site waarvan een deel gericht is op een breder publiek. Eventueel kunnen patiënten daarnaar worden verwezen voor nadere informatie over

het hartinfarct, de behandelingen, revalidatie, leefadviezen en preventie.

Een ander deel van de site is specifiek gericht op professionals. De toolkit met allerlei ‘gereedschap’ is uitsluitend toegankelijk voor NVVC-leden. Datzelfde geldt voor cijfers en indicatoren.

Persberichten, posters en andere PR-materialen met betrekking tot Connect zijn wel vrij te downloaden.

Toolkit voor professionals Wie mee wil doen aan Connect, kan rekenen op een steuntje in de rug vanuit de landelijke organisatie.

Zo is er een digitale ‘toolkit’ voor professionals beschikbaar. Deze is te vinden op www.nvvcconnect.nl, maar is alleen toegankelijk voor leden.

De toolkit bevat praktische bouwstenen en instructies om regionale projecten tot een succes te maken. De toolkit biedt ook ‘gereedschap’ voor onder andere registratie van de zorg en het in kaart brengen van de organisatie van de zorg in de regio.

34

Projectgroep NVVC Connect wordt regionaal uitgevoerd door cardiologen, huisartsen en ambulancediensten. Landelijk worden de deelnemers ondersteund door een projectgroep bestaande uit: >

M.J. Cramer, cardioloog in het UMCU en projectleider Dubois, cardioloog in het Ikazia ziekenhuis en voorzitter commissie kwaliteit NVVC S. Liem, cardioloog in opleiding, LUMC M.A.J. Peters, directeur NVVC-bureau M.J. Schalij, cardioloog in het LUMC en voormalig voorzitter NVVC T. Slagboom, cardioloog in het OLVG en projectleider V. Umans, cardioloog in het MCA en voorzitter NVVC T. Velders, cardioloog in opleiding, LUMC E.G. Zwaan, manager kenniscentrum klinische paden cardiologie, MCA

> E . > > > > > > >

Contactgegevens NVVC Connect Bezoekadres Catharijnesingel 52 3511 GC Utrecht Postadres Postbus 19192 3501 DD Utrecht T (030) 2345000 F (030) 2345002 E connect@nvvc.nl www.nvvcconnect.nl

de regioâ&#x20AC;&#x2122;s

Kaart deelnemende ziekenhuizen Ziekenhuizen in het grijs vermeld zijn aangemeld.

Aangemeld Martini Ziekenhuis Groningen > UMCG Groningen

In deze regio doen de cardiologieaf delingen van de volgende ziekenhuizen mee: > MCL (Leeuwarden) > Antonius Ziekenhuis (Sneek) > Nij Smellinghe (Drachten) De Tjongerschans (Heerenveen)

>

Regio Noord-Holland Noord Medisch Centrum Alkmaar > Westfries Gasthuis Hoorn > Gemini Ziekenhuis Den Helder > Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk >

Groningen

Leeuwarden Sneek

Drachten

Den Helder

>

>

Aangemeld Flevoziekenhuis Almere

Emmen Alkmaar

Aangemeld OLVG Amsterdam

Zwolle

Beverwijk Regio Hollands Midden Leids Universitair Medisch Centrum > Diaconessenhuis Leiden > Rijnland Ziekenhuis > Groene Hart Ziekenhuis

Almere

>

>

Aangemeld Hagaziekenhuis Den Haag

Aangemeld Scheper Ziekenhuis > Emmen

Hoorn

35

Amsterdam Apeldoorn Leiden

Amersfoort

Den Haag

Ede Arnhem

>

Aangemeld Isala Klinieken Zwolle

Doetinchem

Rotterdam Dordrecht

>

Aangemeld Gelre ziekenhuis Apeldoorn

Regio Midden-Gelderland Rijnstate Ziekenhuis (Arnhem) > Gelderse Vallei Ziekenhuis (Ede) > Slingeland Ziekenhuis (Doetinchem) >

> > > > > > > > > >

Regio Rotterdam Rijnmond In deze regio doen de cardiologieafdelingen van de volgende ziekenhuizen mee: Albert Schweitzer ziekenhuis Erasmus MC Beatrix Ziekenhuis Erasmus MC Haven ziekenhuis IJsselland ziekenhuis Ikazia ziekenhuis Maasstad ziekenhuis Sint Franciscus Gasthuis Van Weel-Bethesda Ziekenhuis Vlietland ziekenhuis

Aangemeld Meander MC Amersfoort

Regio Zuid-Limburg Academisch Ziekenhuis Maastricht Heerlen > Atrium MC (Heerlen) Maastricht > Orbis MC (Sittard, Geleen)

Geleen

>

Samen zorgen wij dat u bij een acuut hartinfarct de beste zorg krijgt 36

acuut hartinfarct

een initiatief van de Nederlandse Vereniging Voor Cardiologie www.nvvcconnect.nl connect@nvvc.nl