Page 1

Jaargang 27 | april 2018 | no.1

Zenuwen

Premier PRUNE vertaald Zenuwen Uitstralende klachten Wetenschap Gemstracker EXTRAH

Zenuwen Peestransposities Achtergrond De medicatieanamnese Zenuwen De rol van elektromyografie


voorwoord

colofon Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie Het officiële tijdschrift van de Nederlandse Vereniging voor HandTherapie

Een nieuw tijdschrift

M

et gepaste trots presenteert de redactie u een volledig vernieuwd Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie. Met hulp van een grafisch ontwerper hebben alle rubrieken een eigen herkenbare kleur en plaats in het tijdschrift gekregen. Het thema van deze voorjaarseditie is ‘zenuwen’ en weerspiegelt per toeval de gemoedstoestand van de redactie in de aanloop naar een geheel nieuw tijdschrift. Gelukkig hebben we alle verwachte problemen kunnen ontzenuwen en we zijn tevreden met het resultaat. Bij het bestuderen van de aanleg van ons zenuwstelsel zal men eenduidig concluderen dat dit een wonder is van de buitencategorie. Al na drie tot vier weken in de zwangerschap begint de ontwikkeling van het centrale en perifere zenuwstelsel bij een ongeboren vrucht. Niet alleen de ontwikkeling maar ook de handhaving van dit systeem dat alle signalen transporteert is kwetsbaar. Dysfunctie kan zich op zeer diverse manieren manifesteren. Niet alleen inwerkend trauma of compressie kunnen schadelijk zijn maar bijvoorbeeld ook chemische dysbalans kan ons systeem ontregelen of aantasten. Denk maar eens terug aan het nieuws dat Sven Kramer vijf jaar geleden een zenuwbeschadiging opliep door een vitamine B6-intoxicatie. Herstel kan uiterst moeizaam zijn en soms onmogelijk blijken. De artikelen die bij het thema ‘zenuwen’ passen, staan vooraan in het tijdschrift en zijn te herkennen aan de paarsblauwe kleur. In het eerste artikel van Van Alfen wordt de rol van elektromyografie en echografie bij de diagnostiek van perifere zenuwproblematiek behandeld. Daarnaast worden tips voor diagnostiek, lokalisatie van probleem en prognose besproken, een belangrijke toevoeging aan de behandeling van en zorg voor patiënten met zenuwletsel. Verder kreeg de redactie een interessante inzending van Meems, gebaseerd

pagina 2 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2018

op haar proefschrift. Daarin onderzocht zij onder andere de effectiviteit van mechanische tractie als non-invasieve behandelmethode voor het carpaal tunnel syndroom in vergelijking met gebruikelijke zorg. Het oogt als een beklemmende gedachte: een release van compressie middels tractie. U wordt door Derks meegenomen in het gestructureerde vertaalproces waardoor een specifieke vragenlijst voor de beoordeling van cubitaal tunnel klachten nu beschikbaar is voor Nederlandse therapeuten. De vragenlijst voor beoordeling van pijn, sensibiliteitsproblemen en functionele beperkingen bij patiënten met een ulnaropathie is vrij te gebruiken en te downloaden op het ledendeel van de website. Met een praktische reeks testen geeft Dolleman inzicht in de nek- en armklacht die niet specifiek oorzakelijk geduid zijn vanuit het (distale) perifere zenuwstelsel van de bovenste extremiteit. De voorbeelden die Franke geeft van peestransposities die er mogelijk zijn ter compensatie van blijvende motorische dysfunctie bij perifeer zenuwletsel zijn heel divers en leerzaam. Ik kan helaas niet alle artikelen noemen hier maar het thema ‘zenuwen’ is zeer prikkelend en van vele kanten belicht. Voor het eerst sinds een aantal jaren plaatsen we weer een boekrecensie. Kedilioglu bespreekt het boek ‘Fysiotherapie en medicatie’. En ook Van der Velde, de auteur van dit boek, schreef een interessant artikel over het signaleren van aandoeningen en risicofactoren die in de medicatieanamnese naar boven komen als gevolg van medicatiegebruik. We hopen dat u de nieuwe indeling, uitstraling en vormgeving kunt waarderen. Namens de redactie wens ik u veel leesplezier. Daan Wessing Eindredacteur NTHT

Redactieleden: Elske Bonhof, Tanja Oud, Aline van Luttikhuizen, Gaby van Meerwijk, Yara van Kooij, (secretaris), Ina van der Woude (opmaakredacteur), Daan Wessing (eindredacteur) Redactiesecretariaat: redactie@handtherapie.com Abonnementen: admin@handtherapie.com Vormgeving: Ina van der Woude en Noëlle Meijer Ontwerp: Noëlle Meijer Logo-ontwerp: Harry van Kuyk Druk: Drukkerij G. van Ark Oplagen: 965 Richtlijnen auteurs: Zie www.handtherapie.com Auteursrecht: Overname en/of vermenigvuldigen van artikelen is alleen mogelijk na schriftelijke toestemming van de redactie en met brondvermelding Beeld voorpagina: Shutterstock


inhoudsopgave

11

30

4

39

zenuwen

en verder

4 Elektromyografie en echografie bij diagnostiek

22 Nederlandse vertaling van de PatiĂŤnt Rated Ulnar Nerve Evaluation

26 CPK Wijzigingen in criteria voor CHT-NL

11 Uitstralende klachten in de arm, wat is er aan de 'hand'

27 Pronator syndroom; terra incognita?

33 Van het bestuur

30 Functioneel inzetbaar maken van een dropping hand

45 Verslag najaarssymposium

16 Peestransposities in de hand en pols bij perfieer zenuwletsel

34 Effectiviteit van mechanische tractie bij CTS

39 Gemtracker EXTRAH

46 De medicatieanamnese signaleren van risicofactoren April 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 3


zenuwen diagnostiek

De rol van elektromyografie en echografie in de diagnostiek van perifere zenuwproblematiek Perifeer zenuwletsel is een relevante oorzaak van arm- en handproblemen. De diagnostiek begint met een anamnese en goed klinisch onderzoek. Door Nens van Alfen

B

ij verdenking op zenuwletsel kan daarna aanvullend onderzoek in de vorm van elektromyografie of beeldvorming een belangrijke bijdrage leveren aan het goed lokaliseren van het zenuwprobleem, het in kaart brengen van de ernst van de zenuwschade en het volgen van het herstelproces. Deze informatie helpt de juiste behandeling te kiezen en de patiënt goed te informeren over de verwachte prognose en mogelijke restbeperkingen. In dit artikel zal worden ingegaan op het gebruik van het EMG en zenuwechografie bij perifere zenuwproblematiek als diagnostische instrumenten. De voor- en nadelen en de interpretatie van de resultaten worden besproken.

Neuralgische amyotrofie is een minder bekende oorzaak van zenuwletsel

Voorkomen van soorten zenuwletsel

Letsel van de perifere zenuwen van de bovenste extremiteit kent verschillende soorten oorzaken. Compressieneuropathieën van de n. medianus en n. ulnaris komen veel voor, met een incidentie van respectievelijk ongeveer

Samenvatting Perifeer zenuwletsel is een relevante oorzaak van arm- en handproblemen. Letsel van de perifere zenuwen van de bovenste extremiteit kent verschillende soorten oorzaken, waaronder compressieneuropathieën, traumatisch letsel en neuralgische amyotrofie. Klinisch ontstaat de verdenking op zenuwletsel bij klachten van tintelingen, zenuwpijnen en uitval van spieren of bewegingen. Ter

ondersteuning van de diagnose en voor het bepalen van de ernst van het letsel kan aanvullend onderzoek in de vorm van elektromyografie (EMG) en zenuwechografie worden verricht. Dit artikel beschrijft het voorkomen en herkennen van zenuwletsel, de globale techniek van EMG en zenuwechografie, en hoe aanvullend onderzoek behulpzaam kan zijn in de praktijk.

pagina 4 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2018

300/ 100.000 (≈ 51.000 per jaar in NL) en 25/100.000 mensen per jaar (≈ 4250 per jaar in NL).1,2 Minder frequent maar vaak minstens zo invaliderend is traumatisch zenuwletsel van de bovenste extremiteit. Naar schatting komt een traumatisch letsel zo'n 4000 keer per jaar voor in Nederland.3 Een andere relatief frequente maar vaak nog onbekende oorzaak is neuralgische amyotrofie, een idiopathische ontsteking van zenuwen van de plexus brachialis in de hals en bovenarm. De incidentie hiervan is zo'n 17.000 mensen in Nederland per jaar; bij 10-15% van de patiënten (≈ 2000 per jaar in NL) is de uitval overwegend in de zenuwen van onderarm en hand.4

Klachten en symptomen bij zenuwletsel

De elektrische signalen over onze axonen zorgen voor communicatie van en naar ons brein, via het ruggenmerg, met de spieren (motore zenuwen), het gevoel uit de huid, spieren, gewrichten en botten (sensibele zenuwen) en de thermostaat van onze huid (autonome zenuwen). Als perifere zenuwen niet meer goed werken geven ze de signalen die doorgegeven moeten worden minder of niet door. Dit leidt tot enerzijds een beperkte duurbelastbaarheid en krachtsverlies in de spieren die bij de aangedane zenuw horen, met gedeeltelijke (parese) of volledige motore uitval (paralyse). Daarnaast leidt het tot het onvoldoende (hypesthesie) of niet (anesthesie) doorkomen van gevoelssignalen uit de huid, spieren en gewrichten, en tot een verstoring van de thermostaat van de huid, met te snel warme of koude handen of voeten, paarsverkleuring, oedeem en soms verstoorde groei van nagels, haren of huid. Anderzijds leidt een verstoorde functie van perifere zenuwen vaak ook tot extra signalen (‘ruis’) door irritatie, die juist extra symptomen geven zoals elektrische pijnscheuten en tintelingen (paresthesieën), onwillekeurige spiersamentrekkingen (fasciculaties, krampen), en sensaties die niet meer overeenkomen met de oorspronkelijke prikkel (zoals pijn voelen bij gewone aanraking; dysesthesie). Meest op-


vallend is dat de pijn en tintelingen vaak niet daar gevoeld worden waar het letsel zit, maar juist in het gebied waar de zenuw naar toe loopt.

Klinische verdenking op zenuwletsel

Klinisch ontstaat de verdenking op zenuwletsel bij klachten van tintelingen, zenuwpijnen en uitval van bepaalde spieren of bewegingen. Voor compressie neuropathieën geldt dat de klachten vaak plotseling ontstaan of opvallen, en fluctueren over de tijd of geleidelijk erger worden. In de recente revisie van de landelijke richtlijn carpaaltunnelsyndroom (CTS) wordt de klinische diagnose ‘klassiek CTS’ gesteld als er bij iemand sprake is van de volgende vijf kenmerken: a) een volwassen patiënt; b) tintelingen, al dan niet met pijn en een doof gevoel, in het verzorgingsgebied van de n. medianus; c) waar de patiënt ’s nachts wakker van wordt; d) klachten die erger worden of juist verminderen door bepaalde houdingen of bewegingen van de hand en pols; e) op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek zijn er geen aanwijzingen dat er sprake is van een andere oorzaak.5 De richtlijn vermeldt dat als al deze vijf criteria aanwezig zijn, aanvullend onderzoek niet nodig is, maar ook dat bij iedere twijfel zenuwechografie en/of EMG wordt aanbevolen. Bij een trauma geldt dat een sterke verdenking op zenuwletsel bestaat als de patiënt meer pijn aangeeft dan past

Figuur 1 Schematische afbeelding van het perifere zenuwstelsel en bijbehorende dermatoomgebieden.

bij het primaire letsel zelf, er een verminderde of afwezige kracht is in spieren distaal van het letsel, er sprake is van tintelingen of doofheid van de huid in de regio van het letsel, en als er sprake is van een scherp letsel met zichtbare doorsnijding van weke delen. Neuralgische amyotrofie, ook wel het syndroom van Parsonage en Turner genoemd, is een acute, zeer pijnlijke, idiopathische ontsteking van zenuwen in de plexus brachialis en distale bovenarm. Hoe de diagnose wordt gesteld staat beschreven in twee recente overzichten.6,7 In zo'n 10-15% van de patiënten betreft de zenuwuitval met name de onderarm en hand. Hierbij kunnen ook forse autonome stoornissen aanwezig zijn, waarbij het beeld lijkt op dat van een complex regionaal pijnsyndroom (CRPS). Het typische acute begin van de klachten en de aanwezigheid van objectieve uitval maakt dan echter duidelijk dat het hier niet gaat om een CPRS.

Zenuwletsel lokaliseren

Om een perifeer zenuwletsel te kunnen lokaliseren is kennis nodig van welke wortel of zenuw welke spier en welk deel van de huid voorziet. Anatomisch is ons perifere zenuwstelsel in een aantal grote gebieden ingedeeld (figuur 1). Van proximaal naar distaal gaat het hierbij om: 31 paar zenuwwortels (radices), acht cervicaal, twaalf thoracaal, vijf lumbaal, vijf sacraal en één coccygeaal en twee paar grote zenuwvlechtwerken: de plexus brachialis (naar April 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 5


Geleidingsvertraging in de sulcus

Figuur 2 Zenuwgeleidingsonderzoek van de n. ulnaris bij een drukneuropathie ter hoogte van de sulcus. Links een foto van de meetopstelling. De tabel toont de meetresultaten, waarbij de rode pijl de meting aanwijst waar de geleidingssnelheid ineens een stuk lager ligt, passend bij een demyeliniserende laesie ter hoogte van de sulcus. In de figuur boven de tabel de gemeten responsen achter elkaar gezet; bij de rode pijl is een sprongetje zichtbaar in het interval tussen 2 metingen, passend bij een vertraagde geleiding op dat punt.

de arm) en de plexus lumbosacralis (naar het bekken en been). Vervolgens de perifere zenuwen zelf, de neuromusculaire overgang van zenuw naar spier en de sensibele eindorgaantje voor de tast in huid, spieren en gewrichten. Voor een snel digitaal overzicht van welke zenuw welke spieren en welke huidgebieden innerveert kan gebruik gemaakt worden van online referenties zoals wikipedia (https://en.wikipedia.org/wiki/Cutaneous_innervation). Hoe de verschillende spiergroepen klinisch worden getest is terug te vinden in een praktisch standaardwerkje zoals het ‘Aids to the examination of the peripheral nervous system’, waar ook online een pdf versie van te vinden is. Als men de klinische symptomen op de verschillende anatomische overzichten intekent wordt meestal duidelijk welke zenuwen betrokken zijn, waarbij men altijd kijkt of symptomen in verschillende eindtakken te herleiden zijn tot een gezamenlijk letsel meer proximaal. Letsel van de truncus inferior van de plexus brachialis geeft bijvoorbeeld klinisch uitval in het verzorgingsgebied van zowel de n. medianus, n. ulnaris als de n. cutaneus antebrachii medialis.

Prognose zenuwletsel

Als er in het begin helemaal geen sensibiliteit en/of helemaal geen kracht meer is (dus een volledige paralyse), pagina 6 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2018

dan is de prognose onzeker en nog niet te voorspellen. Dit letsel kan alsnog vlot herstellen binnen een paar weken, maar kan ook volledig en permanent zijn. Dat wordt pas duidelijk na enkele weken tot maanden. Als echo beeldvorming van de zenuw beschikbaar is kan dit enig inzicht geven in de mate van rek of kneuzing. Onderzoek van de zenuwfunctie (‘EMG’) heeft nog geen zin in de acute fase, en kan pas na twee weken zinvol worden verricht. Dit komt omdat pas na 2 weken het proces van Wallerse degeneratie volledig is en de neuromusculaire overgang van de aangedane axonen is verdwenen; op dat moment worden denervatieverschijnselen zichtbaar in de spieren. Als er vanaf het begin nog enige kracht en sensibiliteit aanwezig is in het verzorgingsgebied van de betreffende zenuw, dan is de prognose meestal gunstig, en wordt geleidelijk al wat herstel van kracht verwacht binnen twee tot drie maanden. Herstel van het gevoel duurt vaak langer, waarbij soms het aangedane gebied op zich doof blijft maar uiteindelijk door de hersenen genegeerd wordt, zodat de doofheid niet meer opvalt tenzij het gebied specifiek wordt aangeraakt. Een zenuwbeknelling kan worden opgeheven door een operatie, maar er is geen operatie of medicijn waarmee het herstelproces van axonaal letsel versneld kan worden. Daarbij moet spontaan herstel worden afgewacht, en opnieuw bekeken na drie tot zes


weken. Na een aantal weken tot maanden wordt namelijk duidelijk hoe ernstig de schade aan de zenuwen is. Als er na zes tot twaalf weken nog helemaal geen herstel wordt bemerkt, is er vrij zeker sprake van axonaal letsel. Het lichaam zal dan proberen nieuwe axonen in de zenuwkabels te leggen en aan te sluiten op de stukken spier en huid (reïnnervatie). Als er nog voldoende gezonde axonen zijn, dan nemen deze in de loop van drie tot vijf maanden het werk van de aangedane axonen over. Dit heet collaterale reïnnervatie. Is er ook na drie tot vijf maanden nog helemaal geen herstel, dan is meer dan 75% van de axonen beschadigd, en lukt het de resterende axonen niet om alle stukken spier en huid collateraal te reïnnerveren. Het lichaam zal dan proberen om vanaf het punt van de schade nieuwe axonen in de zenuwbuizen te leggen. Dit heet proximale reïnnervatie, en vordert met één millimeter per dag. Hierbij bepaalt de afstand van het letsel tot de aangedane spier of huid hoe lang herstel kan duren. Vaak duurt dit maanden tot één a twee jaar, waarbij herstel heel geleidelijk voortschrijdt. De kans dat er na anderhalf jaar nog wezenlijk verder herstel optreedt is in de praktijk voor de meeste zenuwen heel klein. Als het herstel na zes tot twaalf maanden stagneert, kan het zijn dat litteken in de zenuw verdere uitgroei van axonen verhindert (Sunderland graad IV letsel).7 Soms kan een operatie hierbij zinvol zijn. Het verlittekende stuk zenuw wordt dan weggenomen, en het gat wordt overbrugd met een transplantaat. Het transplantaat dient alleen als de geleide koker, en vanaf de operatie moet het herstel helemaal opnieuw beginnen. Zenuwen die helemaal door zijn (Sunderland graad V letsel) herstellen niet spontaan; dit type letsel moet operatief behandeld worden.7 Overigens wordt de prognose op de lange termijn niet alleen bepaald door herstel van de zenuw, spieren en het gevoel zelf, maar ook door wie iemand is, wat hij of zij dagelijks doet, in hoeverre de uitval door het zenuwletsel hiermee interfereert en hoe hij of zij hiermee omgaat. De uiteindelijke functionele beperkingen bij een bepaald letsel zijn hiermee sterk individueel bepaald.

Proximale reïnnervatie vordert met één millimeter per dag

dels. De resultaten bij de patiënt moet vervolgens worden vergeleken met een referentiewaarde om tot een zinvolle interpretatie te komen.9 Patiënten vinden het elektrisch stimuleren van zenuwen vaak enigszins oncomfortabel (gemiddelde NRS pijnscore drie tot vier), maar wel te doen. Een voorbeeld van zenuwgeleidingsonderzoek van de n. ulnaris bij een drukneuropathie ter hoogte van de elleboog staat in figuur 2. Met zenuwgeleidingsonderzoek kan alleen een uitspraak over de gemyeliniseerde axonen (‘dikke vezels’) gedaan worden; de ongemyeliniseerde axonen (‘dunne vezels’) zijn niet meetbaar met deze techniek. Om dunne vezels te onderzoeken zijn andere testen nodig, zoals de huidrimpeltest, kwantitatieve sudomotore axon reflex test of een huidbiopt.10 Dit wordt slechts in enkele gespecialiseerde centra in Nederland uitgevoerd. Bij het naaldonderzoek van de spieren wordt een naaldelektrode in de spier geplaatst (figuur 3a), die als een microfoon luistert naar de elektrische activiteit van de spier zelf; in rust, tijdens licht aanspannen en tijdens maximaal aanspannen. Het beeld in rust toont normaliter geen elektrische activiteit als de spier helemaal ontspannen is, behalve kortdurend op het moment dat de naald verplaatst wordt (‘insertieactiviteit’). Als er echter sprake is van denervatie van de spier, dan zullen bepaalde spiervezels door verlies van hun elektrische innervatie spontane elektrische activiteit genereren (‘fibrillaties en positieve spikes’). Tijdens licht aanspannen gaat de spier een aantal motor units elektrisch aan het werk zetten. Dit is zichtbaar en hoorbaar via het EMG toestel. Een motor unit is de combinatie van een aantal spiervezels (zo'n 20-200) die samen aangestuurd worden door één axon. Een normale motor unit maakt elektrische activiteit die

Aanvullend onderzoek - EMG

Vaak wordt, ter ondersteuning van de anatomische diagnose en voor het bepalen van de ernst van het letsel, een aanvullend EMG onderzoek gedaan.8 EMG is de afkorting van elektromyografie, en betekent letterlijk het beschrijven van de elektrische activiteit van spieren. In de praktijk is EMG onderzoek echter een combinatie van zowel zenuwgeleidingsonderzoek (‘elektroneurografie’) als naaldelektrode- onderzoek van de spieren (‘elektromyografie’ in strikte zin). Het onderzoek wordt uitgevoerd op de functieafdeling Klinische Neurofysiologie (KNF), door KNF laboranten en neurologen. Bij het zenuwgeleidingsonderzoek wordt een perifere zenuw elektrisch gestimuleerd, waarbij distaal in het verzorgingsgebied over een van de bijbehorende spieren of deel van de huid het elektrische signaal weer wordt afgeleid met oppervlakte elektroden. De snelheid waarmee het signaal zich verplaatst (de zenuwgeleidingssnelheid) en de hoeveelheid stroom die kan worden verplaatst (de amplitude van het signaal) zijn maten voor de kwaliteit van de axonen en myelineschedes in de gemeten zenuwbun-

Figuur 3 Naald EMG onderzoek van de spier. Bij figuur 3a is de naaldelektrode zichtbaar die in de m. infraspinatus is geplaatst. Figuur 3b toont de motor units (de verschillende pieken, die er enigzins uitzien als een ECG signaal) zichtbaar op het scherm tijdens zacht aanspannen. Motor unit potentialen zijn normaal van vorm met een binnen de norm vallende duur (breedte) en amplitude (hoogte). In figuur 3c zijn motor units zichtbaar in een spier met enige collaterale reïnnervatie, waarbij de gereïnnerveerde motor unit opvallend hoog en breed van vorm is. April 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 7


zo'n acht tot twaalf ms duurt en tot twee mV van amplitude is (figuur 3b). Bij reïnnervatie verandert de vorm en hoeveelheid elektrische activiteit per motor unit, omdat nu de resterende axonen een deel van het werk van hun uitgevallen buren erbij hebben genomen. Hiermee komen er meer spiervezels aan één axon te hangen, en wordt de duur en amplitude van de motor unit activiteit groter (figuur 3c). De neuroloog noteert de grootte en vorm van de motor units en interpreteert daarmee de toestand van de perifere zenuw aansturing naar die spier. Voor naaldonderzoek is goede coöperatie nodig van de patiënt. De meeste patiënten vinden het naald EMG matig pijnlijk (gemiddelde NRS score vijf tijdens het onderzoek) maar wel te doen als het een duidelijk doel heeft. EMG is effectief om een laesie te lokaliseren en een uitspraak te doen over de mate van axonale schade, maar geeft geen informatie over de precieze oorzaak.11 Ook is EMG minder geschikt om sensibele afwijkingen te onderzoeken in de proximale ledematen en romp, omdat het stimuleren van zenuwen in deze gebieden door hun relatief diepe ligging vaak niet goed of niet selectief mogelijk is. Voor een correcte interpretatie van de EMG resultaten is het verder belangrijk dat er voldaan wordt aan een aantal technische randvoorwaarden tijdens het onderzoek. De juiste temperatuur van de te meten ledematen is een van de meest belangrijke: als deze < 30 graden Celsius is, dan zal altijd een te trage zenuwgeleidingssnelheid gemeten worden en valselijk te hoge amplitudes. Vertrouw derhalve niet meteen de resultaten van EMG onderzoek waarbij de temperatuur niet is gemeten of de patiënt niet voldoende is opgewarmd. Een andere belangrijke voorwaarde is dat pagina 8 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2018

Figuur 4 Transversale (4a) en longitudinale (4b) opname van de n. medianus ter hoogte van de carpale tunnel. De markeringen in de plaatjes geven respectievelijk de cross-sectionele oppervlakte (CSA; 4a) en de diameter van de zenuw (4b) weer.

voldoende stroom werd gebruikt om de zenuw maximaal te stimuleren; als dit niet gebeurd is dan zal de resulterende amplitude valselijk te laag zijn, omdat niet alle zenuwvezels in de bundel werden gestimuleerd. Uit gegevens van de NVN en het NIVEL in 2010 bleek dat er in Nederland ongeveer 167.500 keer per jaar een EMG wordt verricht. De gemiddelde tijdsduur per onderzoek is 20 minuten, waarbij het zenuwgeleidingsonderzoek in de meeste ziekenhuizen door laboranten wordt uitgevoerd, en de neuroloog het naaldonderzoek van de spier verricht. Voor uitgebreide vraagstellingen kan soms anderhalf uur onderzoekstijd nodig zijn; dit is ook wel ongeveer de maximum tijd die patiënten het tolereren met stroom en naalden bewerkt te worden. Om het onderzoek zo zinvol en efficiënt mogelijk te maken met zo min mogelijk ongemak voor patiënt, is het daarom nodig een gerichte vraag te stellen. EMG kan - net als ieder aanvullend onderzoek - alleen een uitspraak doen over structuren die gemeten zijn. De globale vraagstelling ‘plexusletsel’? is daarmee vrijwel onmogelijk te beantwoorden, omdat dit voor de arm een structuur omvat van ongeveer 100.000 axonen verdeeld over zeventien grote perifere zenuwen waar weer zo'n 50 spieren aan hangen. Deze allemaal onderzoeken is niet mogelijk tijdens een EMG onderzoek. De vraag: "is er axonaal letsel van de n. interosseus anterior, zijn er tekenen van reïnnervatie?" zal daarentegen meestal een precies antwoord opleveren. Er geldt dan ook dat als het niet lukt de afwijkingen klinisch te lokaliseren en zo een gerichte EMG vraag te stellen, het resultaat ook geen klinisch zinvolle informatie zal opleveren (onzin in = onzin uit).

Aanvullend onderzoek - zenuwechografie

In een toenemend aantal ziekenhuizen in Nederland wordt naast EMG ook zenuwechografie gebruikt om een uitspraak te doen over de aard en lokalisatie van zenuwletsel.12,13 Echo is een patiëntvriendelijke, non-invasieve techniek, die veel gedetailleerde informatie geeft over de aard van het letsel, precieze anatomische lokalisatie en of de zenuw nog intact (d.w.z. in continuïteit) is. Ook met MRI onderzoek kunnen in principe fraaie afbeeldingen van perifere zenuwen gemaakt worden. De daarvoor noodzakelijke scantechnieken en interesse zijn in Nederland echter slechts zeer beperkt aanwezig. Daarnaast is zenuwechografie in ervaren handen significant gevoeliger voor het opsporen van afwijkingen dan MRI.14 Diagnostische zenuwechografie is een vrij recente ontwikkeling, die wel de nodige anatomische kennis, handigheid en ervaring van de onderzoeker vergt. De zenuwen worden zowel in transversale richting (figuur 4a) als longitudinale richting (figuur 4b) gescand. Op de transversale afbeelding wordt de zenuwoppervlakte bepaald door een meting te doen van de grootte binnen de epineurale rand. Deze zogenaamde ‘cross sectional area’ (CSA; afgrenzing zichtbaar in figuur 4a) is een zeer robuuste maat, die per zenuw vergeleken kan worden met referentiewaarden die voor verschillende populaties en voor sommige aandoeningen beschikbaar zijn.15,16,17 De diagnostische waarden zijn bij goed uitgevoerd onderzoek hoog (gemiddeld zo'n 85%95%). Voor patiënten die het EMG onderzoek niet goed verdragen (zoals kinderen of mensen met veel pijn), is zenuwechografie een prima eerste keus om te screenen


op zenuwletsel. Als naast de zenuwen ook de spieren beoordeeld worden op tekenen van denervatie (figuur 5a), kan deze ‘neuromusculaire echografie’ een flink stuk van de screening doen van de zenuwfunctie in arm en hand. Mocht aanvullend EMG nodig zijn, dan kan dit hiermee zeer gericht beperkt worden tot de absoluut noodzakelijke metingen, die eventueel ook nog echogeleid uitgevoerd kunnen worden (figuur 5b). Op dit moment worden in Nederland door de Vereniging van Klinische Neurofysiologie (KNF) een aantal randvoorwaarden voor kwaliteit en basis- scanprotocollen vastgelegd, voor bijvoorbeeld het onderzoeken van de n. medianus bij verdenking op CTS en de n. ulnaris bij verdenking op een drukneuropathie ter hoogte van de elleboog (UNE). Het voorstel is dat protocollaire metingen van vaak voorkomende aandoeningen (zoals CTS en UNE) door KNF laboranten kunnen worden uitgevoerd, en ingewikkeldere onderzoeken waarvoor extra anatomische en/of neurologische kennis nodig is door of samen met de neuroloog worden gedaan.

Conclusie

Perifeer zenuwletsel is een relevante oorzaak van hand- en armklachten. In dit overzicht werden tips voor diagnostiek, lokalisatie en prognose besproken, met het accent op het technische hulponderzoek in de vorm van EMG en echografie. Deze onderzoeken kunnen, mits goed aangevraagd en uitgevoerd, een belangrijke toevoeging vormen aan de behandeling en zorg van patiënten met zenuwletsel. dr. Nens van Alfen neuroloog / klinisch neurofysioloog Afdeling Neurologie Klinische Neurofysiologie 920 Radboud universitair medisch centrum Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen email: nens.vanalfen@radboudumc.nl

referenties 1.

2. 3. 4. 5.

6.

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

16. 17.

Padua L, Coraci D, Erra C, Pazzaglia C, Paolasso I, Loreti C, Caliandro P, Hobson-Webb LD. Carpal tunnel syndrome: clinical features, diagnosis, and management. Lancet Neurol. 2016;15(12):1273-1284. Caliandro P, La Torre G, Padua R, Giannini F, Padua L. Treatment for ulnar neuropathy at the elbow. Cochrane Database Syst Rev. 2016;11:CD006839. Noble J, Munro CA, Prasad VS, Midha R. Analysis of upper and lower extremity peripheral nerve injuries in a population of patients with multiple injuries. J Trauma 1998;45:116-22. Groothuis JT, van Eijk JJ, van de Laar FA, van Alfen N. Neuralgsiche amyotrofie in de eerste lijn. Prospectief cohort onderzoek naar de incidentie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;160:A9957 NVN Richtlijn Carpaletunnelsyndroom 2016. Richtlijnendatabase (bezocht 03-01-2018): https://richtlijnendatabase.nl/ richtlijn/carpaletunnelsyndroom_cts/instrumenten_voor_diagnostiek_bij_cts.html. van Alfen N, van Eijk JJ, Ennik T, Flynn SO, Nobacht IE, Groothuis JT, Pillen S, van de Laar FA. Incidence of neuralgic amyotrophy (Parsonage Turner syndrome) in a primary care setting--a prospective cohort study. PLoS One. 2015;10(5):e0128361. doi: 10.1371/ journal.pone.0128361. eCollection 2015. Sunderland S. A classification of peripheral nerve injuries producing loss of function. Brain. 1951;74(4):491-516. Aminoff MJ. Electrophysiologic testing for the diagnosis of peripheral nerve injuries. Anesthesiology. 2004;100(5):1298-303. Kumbhare D, Robinson L, Buschbacher RM. Buschbacher's Manual of nerve conduction studies. 3rd edition, Demos Medical 2016, ISBN-13: 978-1620700877. Hoeijmakers JG, Bakkers M, Blom EW, Drenth JP, Merkies IS, Faber CG. Dunnevezelneuropathie. Kennen is herkennen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156(7):A4224. Fuller G. How to get the most out of nerve conduction studies and electromyography. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;76 Suppl 2:ii41-46. Boon A. Ultrasonography and electrodiagnosis: are they complementary techniques: PM R 2013;5(5 Suppl):S100-6. Hobson-Webb LD, Padua L. Ultrasound of focal neuropathies. J Clin Neurophysiol 2016;33(2):94-102. Zaidman CM, Seelig MJ, Baker JC, Mackinnon SE, Pestronk A. Detection of peripheral nerve pathology: comparison of ultrasound and MRI. Neurology. 2013;80(18):1634-40. Ažman D, Hrabač P, Demarin V. Use of Multiple Ultrasonographic Parameters in Confirmation of Carpal Tunnel Syndrome. J Ultrasound Med. 2017. doi: 10.1002/jum.14417. [Epub ahead of print] Cartwright MS, Mayans DR, Gillson NA, Griffin LP, Walker FO. Nerve cross-sectional area in extremes of age. Muscle Nerve. 2013;47(6):890-3. Kerasnoudis A, Pitarokoili K, Behrendt V, Gold R, Yoon MS. Cross sectional area reference values for sonography of peripheral nerves and brachial plexus. Clin Neurophysiol. 2013;124(9):1881-8.

Figuur 5 Transversale echografie van de duimmuis. In 4a zijn de m. abductor pollicis brevis (APB) en de m. opponens pollicis (OPP) zichtbaar, met daaronder de m. flexor pollicis longus pees (de witte ronde structuur onder de markering "APB"). De m. abductor pollicis brevis heeft een normaal echografisch aspect, terwijl de m. opponens pollicis veel hyperechogener (witter) is, duidend op doorgemaakte denervatie zonder volledige reïnnervatie. In 4b is zichtbaar hoe onder echogeleide een naald EMG elektrode in de m. opponens pollicis is geplaatst (de schuine witte lijn die van rechts boven in de spier komt). April 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 9


pagina 10 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2018


zenuwen uitstralende klachten

Uitstralende klachten in de arm, wat is er aan de ‘hand’ Uitstralende (pijn)klachten in de arm kunnen voortkomen vanuit een lokale, perifere problematiek in de arm zelf, maar ook vanuit een centraal probleem in de cervicale wervelkolom.

Door Ralph Haze en Guido Dolleman

D

e vraag is hoe achterhaald kan worden waar de bron van de klacht zich bevindt. Hiervoor zijn meerdere paden te bewandelen. Met dit artikel wordt gepoogd inzicht te geven in de nek- arm klacht die niet specifiek oorzakelijk geduid is vanuit het (distale) perifere zenuwstelsel van de bovenste extremiteit. In onderstaande tekst wordt één van de mogelijkheden besproken tot differentiaaldiagnostiek ten aanzien van nek- armklachten. Allereerst is het van belang een adequate anamnese af te nemen bij de patiënt. Gevraagd wordt naar aard en locatie van de pijn. Wanneer de patiënt aangeeft (nek)pijn te hebben die uitstraalt over de (achterzijde van de) schouder in de arm, al dan niet tot in de hand, kan er vervolgens een tweetal screenende testen worden uitgevoerd om daarmee een neurogene betrokkenheid vast te stellen: 1. Passive Neck Flexion Test (PNFT) en/of 2. Upper Limb Neurodynamic Test (ULNT) In de uitvoering is de ULNT minder belastend voor een patiënt met nekklachten, echter zal deze voor een patiënt met hand-polsklachten wel weer meer belastend zijn. Bij een positieve PNFT/ULNT kan men in algemene zin zeggen dat er een neurogene betrokkenheid is bij de uitstralende klachten die de patiënt ervaart. Verder neurologisch onderzoek is dan geïndiceerd met als doel te differentiëren tussen een radiculair entrapment en een perifeer entrapment. Bij een negatieve PNFT/ULNT kan een neurogene betrokkenheid redelijkerwijs worden uitgesloten. Mogelijk is er, bij uitstralende klachten, sprake van referred pain met een artrogene of musculaire oorsprong. Dit is moeilijk aan te tonen en zal in dit artikel ook niet verder

Upper Limb Neurodynamic Test (ULNT) De ULNT is gelijk aan de Upper Limb Tension Test (ULTT), in 1983 ontwikkeld door Elvey, met als doel het uitoefenen van een longitudinale tractie via de perifere zenuwen op de cervicale zenuwwortels.3 De uitvoering bestaat uit opeenvolgende bewegingen/posities waarmee geleidelijk een progressieve verlenging op het zenuwweefsel wordt uitgeoefend: (1) depressie van de schoudergordel, (2) abductie van de schouder, (3) exorotatie van de schouder, (4) supinatie van de onderarm, (5) extensie van pols en vingers, (6) extensie elleboog en (7) heterolaterale flexie van de cervicale wervelkolom. Meer specifiek wordt met deze test rek uitgeoefend op de nervus medianus. Van de ULNT is bekend dat deze hoog sensitief is (0.97 (0.85-0.99)) met een specificiteit van 0.69 (0.44-0.86).4

April 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 11


worden besproken. Wanneer dit aan de orde is, wordt geadviseerd de patiënt door te sturen naar een fysio- en/of manueeltherapeut.

Radiculair entrapment

Een radiculair entrapment houdt in dat er sprake is van een radiculaire betrokkenheid bij de klachten van de patiënt. Dit kan een radiculaire pijn betreffen of een radiculopathie/Cervicaal Radiculair Syndroom (CRS). Radiculopathie en radiculair syndroom worden als synoniemen beschouwd. In dit artikel is gekozen voor de term radiculopathie. Cervicale radiculopathie wordt gekenmerkt door pijn in de nek die uitstraalt over de achterzijde van de schouder in de arm al of niet tot in de hand. De uitstraling volgt een specifiek segmentaal patroon. Omdat de pijn vanuit verschillende dermatomen kan overlappen is er niet altijd een specifieke regio van de arm die kenmerkend is voor een bepaald segment. Radiculaire pijn is niet gelimiteerd tot één bepaald dermatoom en kan waargenomen worden in alle structuren die door de aangetaste zenuwwortels geïnnerveerd worden, zoals spieren, gewrichten, ligamenten en de huid. Volgens de classificatie van de International Association for the Study of Pain (IASP) wordt cervicale radiculaire pijn gedefinieerd als ”pijn die waargenomen wordt als afkomstig van het bovenste lidmaat en veroorzaakt door ectopische activatie van nociceptieve afferente vezels in een spinale zenuw of zijn wortels of andere neuropathische mechanismen”.5 Bij radiculaire pijn is er geen sprake van duidelijke uitvalsverschijnselen. Hiermee onderscheidt het zich van een radi-

Cervicale radiculopathie wordt gekenmerkt door pijn in de nek die uitstraalt

Passive Neck Flexion Test (PNFT) The PNFT (ook bekend als Brudzinski's Sign) is een test die is ontwikkeld door Butler en Jones.1 Deze test wordt veelal gebruikt voor het diagnosticeren van meningitis (sensitiviteit: 66%; specificiteit: 74%),2 maar aangenomen wordt ook dat hierdoor ander neurologisch weefsel wordt geprovoceerd dat verantwoordelijk kan zijn voor klinische symptomen als hoofdpijn en pijn in de armen en benen met een neurologische oorsprong.1 De uitvoering bestaat uit een passieve flexie van de cervicale wervelkolom, waarbij de kin van de patiënt naar de borst wordt gebracht terwijl de patiënt op de rug ligt.

pagina 12 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2018

culopathie, waarbij er een objectief verlies waarneembaar is van de sensorische en/of motorische functie. Mogelijke oorzaken liggen in een vernauwing van het intervertebrale foramen, een discus intervertebralis herniatie en radiculitis te wijten aan arteriïtis (slagaderontsteking), infectie, of inflammatoire exudaten.5 Het aantonen van een radiculaire entrapment kan aan de hand van een tweetal testclusters die afzonderlijk van elkaar zijn te gebruiken: 1. Testcluster van Wainner6: Dit cluster omvat de ULNT, de Spurling’s Test, de Distraction Test en het meten van de cervicale rotatie (omslagpunt: 60 graden). Wanneer drie van de vier testen positief zijn bevonden is er een 65% kans op radiculaire pijn of een radiculopathie/CRS. Wanneer alle vier de testen positief zijn bevonden is er een 90% kans op radiculaire pijn of een radiculopathie/CRS. 2. Testcluster van Rubenstein7: Vanuit de afzonderlijke klinimetrische eigenschappen wordt hierin gesteld dat een positieve Spurling’s Test, Distraction Test en Valsalva’s manoeuvre (alle hoog-sensitief), indicatief is voor een cervicale radiculopathie, mits deze consistent zijn met de anamnese en eventueel andere fysieke bevindingen. Wanneer op basis van één van beide testclusters de aanname wordt gedaan dat er sprake is van een radiculaire betrokkenheid bij de klachten van de patiënt, kan verder worden gedifferentieerd tussen radiculaire pijn en een radiculopathie. Dit is mogelijk door middel van het testen van: • Gnostische (vibratiezin) en vitale (tastzin) sensibiliteit van de dermatomen C4 tot T1. • Reflexen: Biceps (C6), Triceps (C7), Brachioradialis (C56), Radius-periost (C6). • Kenn-spieren: Elevatie schouders (C4), abductie schouders (C5), flexie elleboog (C6), extensie elleboog (C7), Adductie duim en/of adductie pink (C8), spreiden 2e ,3e en 4e vinger (T1). Het is bekend dat een cervicale radiculopathie een veelvoorkomende oorzaak is van pijn in de arm, met een jaarlijkse incidentie van 83 per 100.000 personen.8 Ter indicatie, de 1-jaarsprevalentie van nekpijn in de algemene populatie ligt tussen de 30 en 50%, waarvan ongeveer 5% ook uitstralende klachten heeft in de arm.9 Het komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen (107 tegen 64 per 100.000 personen), en vooral op middelbare leeftijd (piekincidentie tussen de 40 en 60 jaar).10 De symptomen worden veroorzaakt door zenuwwortelcompressie in de cervicale wervelkolom, het meest frequent op C7, gevolgd door C6, C8 en C5. Er is nog weinig duidelijkheid over de effectiviteit van de verschillende behandelingen (conservatief, chirurgisch of geen behandeling) bij een cervicale radiculopatie.11-13 Bij het vermoeden van een cervicale radiculopathie is het aan te bevelen contact te zoeken met een fysiotherapeut of manueeltherapeut voor specifiekere diagnostiek naar behandelbare grootheden. Een mogelijk andere pathologie die in dit kader nog moet worden benoemd is de cervicale myelopathie. Dit is een progressieve degeneratieve aandoening, al dan niet veroorzaakt door een cervicale stenose, waarbij het myelum gecomprimeerd wordt. De cervicale myelopathie


Test volgens Adson Doel: het testen van het scalenus syndroom. De patiënt zit met de arm gesteund op het been, maakt een diepe inademing, maximale extensie van de nek en rotatie van het hoofd richting de zijde die getest wordt. De test is positief wanneer de radiale hartslag verdwijnt en/of de herkenbare klachten optreden.

Test volgens Eden Doel: het testen van de costo-claviculaire ruimte. De patiënt staat met de armen afhangend. De onderzoeker zit en houdt de arm vast (lichte trek), waarbij de polsslag kan worden gecontroleerd. Patiënt naar heterolaterale zijde laten hangen. Het hoofd van de patiënt dient recht op het lichaam te blijven, dus niet mee laten hangen. De test is positief wanneer de radiale hartslag verdwijnt en/of de herkenbare klachten optreden.

is de meest voorkomende vorm (1:100.000) van myelum dysfunctie bij mensen boven de 55 jaar. De klinische verschijnselen kunnen zijn: hyperreflexie (clonus), onstabiel looppatroon, nekstijfheid, schouderpijn, paresthesie in één of beide armen/handen, tekenen van radiculopathie.14 De PNFT kan als test voor een myelumcompressie gehanteerd worden, waarbij door de patiënt ‘elektrische schokken’ door de wervelkolom en in de ledematen ervaren kunnen worden (Teken van L’Hermitte). Maar meestal ontstaat er al een sterk vermoeden op basis van bovengenoemde klinische verschijnselen in de anamnese. Bij verdenking van myelopathie is een verwijzing naar de neuroloog zinvol.

Perifere entrapment

Van een perifere entrapment is sprake wanneer het resultaat van één van bovengenoemde testclusters negatief is. Een perifere entrapment kan op vele plaatsen in de arm optreden, van distaal naar proximaal. Gekozen is om hier een proximale perifere entrapment te bespreken, namelijk het Thoracic Outlet Syndroom (TOS). Het Thoracic Outlet Syndrome is een verzamelnaam voor aandoeningen, waarbij de vaatzenuwbundel in het nek-schoudergebied bekneld is geraakt. Bij de vaatzenuwbundel komen zowel bloedvaten als zenuwen op hetzelfde punt samen. De vaatzenuwbundel kan in dit gebied op drie plaatsen bekneld raken: bij de scalenuspoort, in de ruimte tussen de eerste rib en de clavicula en bij de okselpoort. Soms is er sprake van compressie door anatomische varianten zoals bijvoorbeeld een afwijkende insertie van de m. scalenus, een cervicale rib, halsstreng of forse callus vorming na een clavicula fractuur. Deze zullen operatief behandeld moeten worden. Het TOS blijft een veel bediscussieerde diagnose als gevolg van het moeilijk kunnen objectiveren van de (veelal uiteenlopende) klinische verschijnselen in de bovenste extremiteit. Toch lijkt het vanuit het redeneren van bewegen in de keten de overweging waard om bij persisterende klachten in de bovenste extremiteit deze diagnose mee te nemen.15,16 De klinische presentatie is veelal een complex van symptomen (pijn, tintelingen, zwakte en discomfort) in de bovenste extremiteit (in veel gevallen zijn dit de dermatomen C8-T1) als gevolg van compressie op de vena subclavia / arterie subclavia of de plexus brachialis, welke wordt geprovoceerd bij elevatie van de armen of bewegingen van hoofd en nek.15,17 TOS wordt onderscheiden in neurogene (n)TOS en vasculaire (v)TOS, waarbij nTOS (98%) het meest voorkomt en hier dan ook alleen besproken zal worden. Bij nTOS is meestal, maar niet altijd, een truncus van de plexus brachialis gecomprimeerd en kan daardoor klachten geven in meerdere perifere zenuwen. Het klinische beeld betreft pijn, doofheid, tintelingen, zwakte en soms vasomotorische veranderingen in de bovenste extremiteit.17 De incidentie van nTOS is 8% van de populatie, komt zeer zeldzaam voor bij kinderen en bij vrouwen meer dan mannen (ratio’s 4:1 en 2:1).16 Fysiotherapeutische diagnostische tests zijn onder andere de test volgens Roos, de test volgens Adson, de test volgens Eden en de ULNT. Deze testen zijn over het algemeen April 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 13


fysio- en/of manueel therapeut kan daarbij van toegevoegde waarde zijn in zowel het diagnostisch als bij het therapeutische traject. auteurs • Ralph Haze Msc. Fysiotherapeut, Manueeltherapeut. Isala Zwolle. r.d.haze@isala.nl • drs. Guido Dolleman Fysiotherapeut, Manueeltherapeut, Bewegingswetenschapper. Isala Zwolle. g.s.dolleman@isala.nl E-mail: Zwolle. r.d.haze@isala.nl g.s.dolleman@isala.nl

referenties 1.

2. 3.

4.

5. 6.

Test volgens Roos Doel: het testen van de costo-claviculaire ruimte. De patiënt zit en brengt beide armen in 90 graden abductie met de ellebogen gebogen. De patiënt wordt gevraagd om gedurende minimaal 3 minuten de handen herhaaldelijk te openen en sluiten. De test is positief wanneer herkenbare klachten optreden of wanneer vermoeidheid optreed en patiënt niet in staat is dit 3 minuten vol te houden.

7.

8.

9.

10. 11.

weinig valide en betrouwbaar. De combinatie van anamnese, het klinische beeld en een combinatie van testen lijkt het meest valide.16,18,19 De hieronder genoemde testen zijn positief als de herkenbare klachten optreden, het verminderen van de radialis pols is dus niet per definitie een positieve uitkomstmaat voor een neurogene TOS.20 Bij een verdenking van TOS is een verwijzing naar de fysio-/manueeltherapeut zinvol. De fysio-/manueeltherapeut kan dan nader onderzoek doen naar mogelijk beïnvloedbare mechanische bewegingsfunctiestoornissen en richting geven aan een behandeling op maat.

Tot slot

De hierboven beschreven pathologieën kunnen mogelijk verklarend zijn voor neurogene verschijnselen in de arm. Zonder compleet te kunnen en te willen zijn is het raadzaam deze mee te nemen in het klinisch redeneerproces bij persisterende armklachten zonder direct aantoonbare perifere oorzaak. Neem daarin altijd de anamnese, het klinisch beeld en klachten rondom de nek/arm mee. De pagina 14 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2018

12.

13.

14. 15.

16. 17. 18. 19.

Butler DS, Jones MA. Mobilisation of the Nervous System, first ed. Churchill Livingstone, Melbourne. 1991. Curtis S, Stobart K, Vandermeer B, Simel DL, Klassen T. Clinical features suggestive of meningitis in children: a systematic review of prospective data. 2010. Pediatrics 126 (5), 952e960. Elvey RL (1983): The need to test the brachial plexus in painful shoulder and upper quarter conditions. In Proceedings of Neck and Shoulder Symposium, MTAA Conference. Brisbane, pp. 39-52. Apelby-Albrecht M, Andersson L, Kleiva IW, Kvale K, Skillgate E, Josephson A. Concordance of upper limb neurodynamic tests with medical examination and magnetic resonance imaging in patients with cervical radiculopathy: a diagnostic cohort study. 2013. J Manip Physiol Ther 36(9):626–632. http://www.pijn.com/nl/zorgverleners/pijndiagnose/ pijndiagnoses-per-regio/aangezicht-hoofd-nek/cervicaleradiculopathie/. Wainner RS, Fritz JM, Irrgang JJ, Boninger ML, Delitto A, Allison S. Reliability and diagnostic accuracy of the clinical examination and patient self-report measures for cervical radiculopathy. Spine (Phila Pa 1976). 2003 Jan 1;28(1):52-62. Rubinstein SM, Pool JJ, van Tulder MW, Riphagen II, De Vet HC. A systematic review of the diagnostic accuracy of provocative tests of the neck for diagnosing cervical radiculopathy. Eur Spine J. 2007 Mar;16(3):307-19. Radhakrishnan K, Litchy WJ, O’Fallon WM, Kurland LT. Epidemiology of cervical radiculopathy. A population-based study from Rochester, Minnesota, 1976 through 1990. Brain 1994; 117: 325-335. Hogg-Johnson S, van der Velde G, Carroll LJ. Th e burden and determinants of neck pain in the general population. Results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine. 2008;33(4 Suppl):S39-51. Carette S, Fehlings MG. Clinical practice. Cervical radiculopathy. N Engl J Med. 2005;353:392-9. Hurwitz EL, Carragee EJ, Van Der Velde G, Carroll LJ, Nordin M, Guzman J, Peloso PM, Holm LW, Côté P, Hogg-Johnson S, Cassidy JD, Haldeman S. Treatment of Neck Pain: Noninvasive Interventions. Results of the Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Eur Spine J (2008) 17 (Suppl 1): S123-S152. Kuijper B, Tans JThJ, Beelen A, Nollet F. De Visser M. Cervical collar or physiotherapy versus wait and see policy for recent onset cervical radiculopathy: randomised trial. BMJ 2009;339:b3883. Wolff MW, Levine LA. Cervical radiculopathies: conservative approaches to management. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2002 Aug;13(3):589-608, vii. Cook CE, Wilhelm M, Cook AE, Petrosino C. Isaacs R. Clinical Tests for Screening and Diagnosis of Cervical Spine Myelopathy: A Systematic Review. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics Volume 34, Issue 8, October 2011, Pages 539-546. Watson LA, Pizzari T, Balster S. Thoracic outlet syndrome part 1: clinical manifestations, differentiation and treatment pathways. Man Ther. 2009 Dec;14(6):586-95. Hooper TL, Denton J, McGalliard MK, Brismée JM, Sizer PS Jr. Thoracic outlet syndrome: a controversial clinical condition. Part 1: anatomy, and clinical examination/diagnosis. J Man Manip Ther. 2010 Jun;18(2):74-83. Kuhn JE, Lebus V GF, Bible JE. Thoracic outlet syndrome. J Am Acad Orthop Surg. 2015 Apr;23(4):222-32. Hixson KM, Horris HB, McLeod TCV, Bacon CEW. The Diagnostic Accuracy of Clinical Diagnostic Tests for Thoracic Outlet Syndrome. J Sport Rehabil. 2017 Sep;26(5):459-465. Sanders RJ, Hammond SL, Rao NM. Thoracic outlet syndrome: a review. Neurologist. 2008 Nov;14(6):365-73. Gillard J, Pérez-Cousin M, Hachulla E, Remy J, Hurtevent JF, Vinckier L, Thévenon, A, Duquesnoy B. Diagnosing thoracic outlet syndrome: contribution of provocative tests, ultrasonography, electrophysiology, and helical computed tomography in 48 patients. Joint, bone, spine. 2001; 68:416-424.


April 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 15


zenuwen peestransposities

Peestransposities in hand en pols bij perifere zenuwletsels Een peestranspositie is een procedure waarbij de insertie van een functionerende musculotendineuze bundel operatief wordt verplaatst om een verloren functie op een andere plek te herstellen. Door Charlotte Franke en M.J.P.F. Ritt

I

n de hand en pols worden dit soort ingrepen sinds het eind van de 19e eeuw verricht. Een aantal gebeurtenissen, met name de polio-epidemie in Europa, heeft bijgedragen aan de ontwikkeling van deze techniek. Het poliovirus resulteert in verschillende gradaties van paralyse. Veel van de eerste peestransposities werden uitgevoerd bij patiënten die leden aan deze ziekte. Gedurende de Eerste en Tweede Wereldoorlog, waarin zich een groot aantal patiënten met traumatische letsels van de bovenste extremiteit presenteerden, werden de technieken voor peestransposities verbeterd.1–3 Tegenwoordig bestaan verscheidene indicaties voor peestransposities, zoals spasticiteit, aangeboren of verworven plexus brachialis letsel, traumata, gesloten peesrupturen zoals bij reumatoïde artritis en tot slot bij een status na perifeer zenuwletsel waarbij functioneel herstel uitblijft na hechten van de zenuw. De focus van dit artikel is gericht op de laatste indicatie. De timing van het verrichten van een peestranspositie is afhankelijk van de uitgebreidheid van het letsel en de prognose. Wanneer de zenuw nog intact is, wordt meestal een periode van 3 maanden aangehouden in afwachting van spontaan herstel. Bij een status na neurorafie is het maximale resultaat van de zenuwregeneratie na 9 tot 12

Samenvatting De bovenste extremiteit wordt geïnnerveerd door drie zenuwen; de nervus radialis, ulnaris en medianus. Wanneer één van deze perifere zenuwen onherstelbaar beschadigd is, of wanneer functie-

herstel na reparatie uitblijft, kunnen peestransposities de balans en functie van hand en/of pols (voor een deel) herstellen. In dit artikel worden de meest uitgevoerde peestransposities besproken.

pagina 16 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2018

maanden te beoordelen. Indien de functie dan nog onvoldoende hersteld is, kan een peestranspositie worden overwogen. Wanneer men een slecht herstel van de zenuw verwacht, bijvoorbeeld bij een zenuwdefect van meer dan 5 cm, veel littekenweefsel of een hoge leeftijd, kan een operatie al eerder worden overwogen.

Kritische factoren voor een succesvolle peestranspositie

Voor een succesvolle peestranspositie moet aan een aantal voorwaarden worden voldaan: 1. De donorpees moet van goede kwaliteit zijn voor de transpositie. Dat wil zeggen onaangetast, functioneel en beschikkend over de adequate excursie en kracht (zie biomechanische factoren). De patiënt moet de donorspier ook bewust kunnen aansturen. 2. Alle functie beperkende factoren moeten (zo mogelijk) worden verholpen. De gewrichten die betrokken zijn bij de te herstellen functie dienen bijvoorbeeld soepel te zijn. Hiervoor is intensieve therapie soms voldoende, maar het kan ook noodzakelijk zijn om voorafgaand aan de peestranspositie bijvoorbeeld een artrolyse of tenolyse te verrichten. Daarnaast is een evenwichtige situatie van de weke delen en ossale structuren vereist zodat de pees soepel kan glijden en de vorming van adhesies wordt geminimaliseerd. Er mag geen sprake zijn van inflammatie, oedeem of fibrose en eventuele fracturen moeten uiteraard geconsolideerd zijn. 3. De te herstellen functie moet voor de patiënt belangrijker zijn dan de functie die komt te vervallen na de peestranspositie. 4. De synergie moet behouden blijven: beweging is een gebalanceerde samenwerking tussen groepen spieren en antagonisten. De voorkeur gaat dus uit naar een synergistische transpositie: bijvoorbeeld liever een polsflexor dan een vingerflexor gebruiken voor herstel van vinger extensie.


5.

6.

7.

In het algemeen geldt dat één pees niet meer dan één functie kan herstellen. Zoals altijd zijn ook hier enkele uitzonderingen te noemen: één pees kan wel dezelfde, maar gelijktijdige, beweging herstellen in meerdere vingers. Het verdient de voorkeur om een peestranspositie te verrichten met een ‘straight line of pull’ omdat een (plotse) verandering van trekrichting (vanaf 40 graden) de kracht significant vermindert. Zo mogelijk kan een gefixeerde, gladde structuur als pulley fungeren, maar de pees dus het liefst geen scherpe bochten laten nemen. De afwezigheid van sensibiliteit is geen absolute contra-indicatie, maar vermindert wel de kwaliteit van de uitkomst.

RELATIEVE KRACHT

SPIER-PEESBUNDEL

2

BR en FCU

1

FCR, ECRL, ECRB, ECU, PT, FDS en FDP

0,5

EDC

0,1

EPL, EIP, EPB en PL

Tabel 1 De relatieve kracht van de spieren in de hand en pols

Biomechanische factoren van belang bij een peestranspositie

Er moet met een aantal biomechanische factoren rekening gehouden worden bij de keuze van een geschikte donorpees. De excursie van een musculotendineuze bundel bedraagt bij gezonde, volwassen personen globaal 33 mm voor polsflexoren en -extensoren, 50 mm voor extrinsieke vingerextensoren en 70 mm voor extrinsieke vingerflexoren.1–4 Idealiter is de excursie van de donorpees vergelijkbaar met de pees die wordt vervangen. Als echter geen soortgelijke pees beschikbaar is, dan kan de excursie soms worden verlengd door gebruik te maken van het tenodese effect. Daarnaast speelt kracht een rol. De kracht is direct gerelateerd aan de oppervlakte van de dwarsdoorsnede van de spierbuik en het verloop van de spiervezels. Ook hierbij gaat de voorkeur uit naar een gelijkwaardige transpositie. Het makkelijkste is om de relatieve kracht van de spieren in de hand en pols te vergelijken bij het maken van een keuze (Tabel 1). Hierbij wordt de absolute kracht van spieren vergeleken en zo gerelateerd aan elkaar. Zo kan bijvoorbeeld worden gesteld dat de FCU twee keer krachtiger is dan de FCR.1 De afstand van de pees (transpositie) ten opzichte van het aan te sturen gewricht wordt de krachtarm genoemd. Dit bepaalt hoe groot en hoe sterk de beweging wordt. Dichtbij het gewricht betekent een kleine krachtarm en een grote bewegingsuitslag, waarbij dit echter ten koste gaat van de kracht. Bij een grote krachtarm is de peestranspositie verder weg van het gewricht en de beweging sterker, maar met een kleinere bewegingsuitslag. Als laatste één van de meest lastige onderdelen van de operatie: onder welke spanning moet de pees worden ingehecht? Wanneer de patiënt onder narcose wordt geopereerd is dit soms lastig te bepalen en moet een chirurg op zijn ervaring vertrouwen en kan ten dele een beetje gebruik maken van het passieve tenodese effect bij bewegen van de pols. In het algemeen geldt daarbij: beter (iets) te strak dan te lax. Veel betrouwbaarder is het opereren met zogenaamde ‘wide awake surgery’. Daarbij wordt alleen lokaal verdoofd met tevens veel adrenaline, zodat een bloedleegteband niet nodig is. Een patiënt kan dan tijdens de operatie laten zien hoe adequaat de peestranspositie werkt, waarna correctie (strakker of losser) nog makkelijk mogelijk is.

Postoperatief beleid

Het te volgen postoperatieve beleid is natuurlijk sterk afhankelijk van de gebruikte hechttechniek en type transpositie. Meestal is een zeer stevige verbinding, bijvoorbeeld de zogenaamde ‘Pulvertaft-techniek’ of een variatie daarop, mogelijk en kan vrij snel worden begonnen met actief oefenen.

Complicaties

Bij iedere operatie bestaat een risico op complicaties zoals een wondinfectie. Bij peestransposities is een wondinfectie in het bijzonder vervelend omdat dit de kans op het vormen van adhesies aanzienlijk vergroot. Ook zonder infectie kunnen adhesies ontstaan en zorgen voor een matig eindresultaat. Wanneer te snel te veel kracht wordt gegenereerd bestaat een kans op ruptuur van de peesnaad, zelfs bij een stevige ‘Pulvertaft-techniek’. De transpositie kan te zwak of te sterk zijn waardoor de synergie wordt verstoord en een dwangstand kan ontstaan. Ook kan de pees met te veel of te weinig spanning zijn ingehecht of op den duur oprekken of verzwakken waardoor de optimale excursie niet wordt bereikt. Soms is er een beperkte reeducatie mogelijk bij patiënten (hoe ouder, hoe groter de kans hierop), met als gevolg een niet-optimale aansturing en dus een verminderde of zelfs afwezige functie. Tot slot moet ook een onevenredig groot verlies van knijpkracht bij gebruik van de oppervlakkige buigpezen van de vingers als donor als een onwenselijke uitkomst worden gezien.

Peestransposities bij nervus radialis letsel

De voorkeur gaat uit naar een gelijkwaardige transpositie

Nervus radialis letsel geeft in het dagelijks leven voornamelijk problemen bij de grijpfunctie door een onvermogen tot openen van de hand en een verminderde knijpkracht (de knijpkracht is hoger met de pols in extensie). De te herstellen functies zijn extensie van de MCP-gewrichten, extensie en abductie van de duim en, indien sprake is van een hoge laesie, extensie van de pols. Een hoge laesie bevindt zich proximaal van de elleboog. De patiënt presenteert zich met een dropping hand: een onvermogen tot extensie van de pols en MCP-gewrichten en een onvermogen tot extensie en abductie van de duim. Daarnaast zal natuurlijk ook sprake zijn van een sensibel uitval patroon passend bij het verloop van de sensibele takken van de zenuw. Een lage laesie bevindt zich distaal van de elleboog. Hierbij is in sommige gevallen de extensie van de pols grotendeels nog intact of slechts verzwakt. Dit kan worden verklaard doordat innervatie van de ECRL (en in 58% van de gevallen ook van de ECRB) vóór de overgang naar de NIP plaats vindt. Bij een proximale laesie van de NIP kan de functie van de ECU verloren zijn waardoor een radiale deviatie ontstaat bij extensie van de pols. April 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 17


Herstel van polsextensie

Transpositie van PT naar ECRB Deze transpositie wordt het meest toegepast. De PT wordt tezamen met een strip periost (om genoeg lengte te verkrijgen) van de radius losgemaakt en via de radiale zijde van de pols naar dorsaal gebracht. De ECRB wordt doorgenomen en vervolgens aan de PT bevestigd (Figuur 1). De trekrichting is van nature al adequaat.

Herstel van extensie in de duim en wijsvinger

Transpositie van PL naar EPL Indien de PL aanwezig is, verdient deze transpositie de voorkeur. De EPL wordt gekliefd en verplaatst om door het eerste compartiment te worden geleid. Vervolgens wordt deze aangesloten op de pees van de PL (Figuur 1). De directe trekkracht resulteert in enige abductie van de duim en extensie in het IP-gewricht. Transpositie van FDS-4 naar EPL en EIP De FDS-4 wordt vóór het PIP-gewricht gekliefd, in tweeën gesplitst en proximaal van de pols via de membrana interossea, naar dorsaal verplaatst. Het is ook mogelijk om de FDS-4 via de radiale zijde van de pols naar dorsaal te brengen. De EPL en de EIP worden doorgenomen en elk op een uiteinde gehecht. Dit geeft een gelijktijdige extensie van de duim en wijsvinger.

Herstel van extensie in MCP-gewrichten

Transpositie van FCR naar EDC De FCR wordt gekliefd en via de radiale zijde van de pols naar dorsaal geleid. Hier wordt de FCR net proximaal van het extensor retinaculum aan de EDC verbonden (Figuur 1). Een nadeel van deze methode is dat radiale deviatie in de pols niet meer mogelijk is. Er ontstaat echter geen standsafwijking naar ulnair. Transpositie van FCU naar EDC De FCU wordt gekliefd en via de ulnaire zijde van de pols naar dorsaal geleid alwaar deze aan de EDC wordt gehecht. De sterke spier en de gemakkelijke techniek zijn voordelen van deze transpositie. Een nadeel is dat de FCU de enige ulnaire pols motor en de ulnaire stabilisator van de pols is in geval van een n. radialis uitval. In combinatie met het feit dat de FCU twee keer sterker is dan de FCR, resulteert het opofferen van de FCU in een continue radiale deviatie van de pols en onvermogen tot ulnair deviatie.

Figuur 1 FCR naar EDC, PL naar EPL, PT naar ECRB, tenodese APL en BR† 2,3

Dit laatste zorgt voor een verminderde grijpkracht en een belemmering in belangrijke bewegingen bij bijvoorbeeld timmeren en gooien. Transpositie FDS-3 naar EDC De FDS-3 wordt gekliefd en proximaal van de pols via de membrana interossea naar dorsaal verplaatst. Een andere route is via de radiale zijde van de pols naar dorsaal. De EDC wordt vervolgens aan de FDS-3 gehecht. Deze methode zorgt voor een betere excursie, waarvan met name patiënten met een artrodese van de pols profiteren aangezien zij geen tenodese effect kunnen opwekken. Er zijn echter ook een aantal nadelen. Zo is er geen synergie en kans op een moeizame re-educatie, een verminderde grijpkracht en een risico op PIP 3 contractuur of juist hyperextensie instabiliteit. De verschillende methoden voor herstel van extensie in de MCP-gewrichten hebben klinisch een vergelijkbare uitkomst. Het artikel van Cheah et al. geeft een fraai overzicht

Afkortingen ADQ Abductor digiti quinti AP Adductor pollicis APB Abductor pollicis brevis APL Abductor pollicis longus BR Brachioradialis DIP Distaal interphalangeaal gewricht ECRB Extensor carpi radialis brevis ECRL Extensor carpi radialis longus ECU Extensor carpi ulnaris

EDC Extensor digitorum communis EDQ Extensor digiti quinti EIP Extensor indicis proprius EPB Extensor pollicis brevis EPL Extensor pollicis longus FCR Flexor carpi radialis FCU Flexor carpi ulnaris FDP Flexor digitorum profundus FDS Flexor digitorum superficialis

pagina 18 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2018

FPL Flexor pollicis longus IP Interphalangeaal gewricht MCP Metacarpophalangeaal gewricht NIA Nervus interosseus anterior NIP Nervus interosseus posterior PIP Proximaal interphalangeaal gewricht PL Palmaris longus PT Pronator teres


laesie. Ook dan is er verlies van oppositie, een onvermogen tot volledige extensie in wijs- en middelvinger en afwezige sensibiliteit in de door de n. medianus geïnnerveerde vingers. Omdat de FPL en FDP-2/3 nog wel werken wordt dit als minder invaliderend ervaren.

Herstel oppositie van de duim: opponensplastieken

FDS opponensplastiek (Bunnell) De FDS-4 wordt met achterlaten van een stukje insertie gekliefd, teruggehaald tot proximaal van de carpale tunnel en om het os pisiforme of via een sleufgat in de FCU (om een effectiever verloop te verkrijgen) geïnsereerd op de APB ofwel de radiovolaire basis van MCP I. Deze methode kan alleen worden toegepast bij lage laesies, wanneer de FDS functie intact is. EIP opponensplastiek (Burkhalter) De EIP wordt doorgenomen, de pees wordt subcutaan getunneld en via de ulnaire zijde van de pols om het os pisiforme geleid en geïnsereerd op de APB (Figuur 2). Deze plastiek wordt gebruikt bij een hoge laesie en heeft als voordelen dat een minimaal functieverlies optreedt en re-educatie niet moeilijk is.

van gerapporteerde resultaten na herstel van n. radialis gestuurde functies middels peestransposities (11 case series tussen 1995 en 2012).5

Figuur 2 EIP naar APB opponensplastiek† 2,3

Peestransposities bij nervus medianus letsel

Functieverlies van de n. medianus is mogelijk, vergeleken met n. ulnaris en nervus radialis, het meest invaliderend.6 Motorisch gezien valt de fijne motoriek en oppositie van de duim weg, maar misschien nog veel belangrijker is het sensibiliteitsverlies dat optreedt in de duim tot en met de radiale zijde van de ringvinger. Hierdoor zijn peestransposities vaak minder effectief. Er wordt dan ook door sommigen geadviseerd om tevens een sensorisch lapje vanaf het door de n. ulnaris geïnnerveerde deel van de ringvinger of een zenuwtransplantatie of -transpositie te verrichten om het resultaat te optimaliseren. Bij letsel proximaal van de innervatie van de onderarmspieren wordt gesproken van een hoge laesie. Patiënten presenteren zich dan met een zogenaamde ‘predikershand’. De FDS functie is in alle vingers afwezig, maar de n. ulnaris geïnnerveerde FDP in de ringvinger en de pink zorgen voor flexiestand van deze twee vingers. Dit geldt niet voor de duim, wijsvinger en middelvinger, waarin de flexie volledig verloren is wegens uitval van de NIA. Daarnaast is door dysfunctie van de lumbricalis spieren in wijsvinger en middelvinger geen volledige extensie mogelijk in de desbetreffende PIP en DIP-gewrichten. Ook de oppositie van de duim is afwezig, zodat bijvoorbeeld geen pincetgreep meer mogelijk is. Het gedeeltelijke verlies van pronatie en polsflexie wordt voldoende gecompenseerd door andere spieren. Wanneer het letsel zich distaal van de aftakking van de NIA bevindt spreken we van een lage

PL abductorplastiek (Camitz) De PL pees wordt met een deel van de fascia palmaris (ter verlenging) aan de APB gehecht. Een speciale indicatie voor deze ingreep is het versterken van de palmair abductie bij verlies van deze functie bij een ernstig carpaal tunnel syndroom. Voordeel is dat geen functie verloren gaat, nadeel is echter dat geen echte oppositie wordt bereikt. ADQ opponensplastiek (Huber) De ADQ wordt losgemaakt vanaf de insertie tot op de origo, 180 graden omgeklapt op zijn neurovasculaire bundel en verplaatst naar de thenar alwaar deze wordt vastgezet aan de APB insertie. De indicatie hiervoor is meestal een congenitaal afwezige thenar, met als voordeel het fraaie, ‘opvullende’, cosmetische resultaat naast de goede kracht en synergie. Een nadeel is dat de palmair abductie minder sterk is dan de pronatie en flexie.

Herstel van flexie in IP-gewricht van de duim en in DIP-gewricht van wijs- en middelvinger

Functieverlies van de n. medianus is het meest invaliderend

Transpositie van BR naar FPL De BR wordt gekliefd en end-to-end aan de FPL gehecht. Tenodese FDP-2 tot en met FDP-5. De vier FDP’s worden via een volaire incisie net proximaal van de polsplooi geïsoleerd waarna FDP-2 en FDP-3 worden teruggetrokken tot een symmetrische vinger cascade ontstaat. In die stand worden alle FDP’s zijdelings aan elkaar bevestigd.

Peestransposities bij nervus ulnaris letsel

Indien sprake is van een anatomie zonder anomalieën, is functieverlies van de n. ulnaris, na n.medianus letsel, het meest ingrijpend voor een patiënt door verlies van de sleutelgreep.6 Bij een hoge laesie is het letsel proximaal van de elleboog April 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 19


gelokaliseerd. Patiënten presenteren zich met een klauwhand. Er is geen flexie mogelijk in het DIP en een zwakke flexie in PIP en MCP van ringvinger en pink. Ook de balans in de pols kan verstoord zijn met afwezige ulnair deviatie. Is het letsel distaal van de elleboog (na innervatie van de FDP-4 en FDP-5) gelokaliseerd, dan wordt gesproken van een lage laesie. De klauwhand is in dit geval ernstiger dan bij hoge laesies en wordt met name duidelijk als de patiënt de vingers probeert te strekken waarbij een hyperextensie in MCP-4/5 ontstaat. Door uitval van de intrinsieke handspieren is er sprake van een verzwakte of afwezige sleutelgreep, asynchrone flexie in de vingers (eerst flexie in PIP en DIP in plaats van eerst in de MCP-gewrichten), 33-50% verminderde grijpkracht en atrofie van de 1e webspace.2,3,6 Een belangrijke test bij het maken van een keuze welke techniek dient te worden toegepast bij de correctie van een klauwhand, is de test van Bouvier. De hyperextensie in de MCP-4/5 gewrichten wordt manueel door de onderzoeker gecorrigeerd richting flexie. Wanneer nu actieve extensie in PIP en DIP weer mogelijk wordt betreft het een zogenaamde simpele klauwhand en is de test positief. Hiervoor kunnen dan het beste statische procedures worden verricht. De test is negatief wanneer actieve extensie in PIP en DIP-gewrichten ook in dit geval onmogelijk blijft, dit wijst op een complexe klauwhand.

Figuur 3 Fowler/ Tsuge dynamische tenodese††3

Sleutelgreep herstel

Dit wordt alleen gedaan wanneer de patiënt klachten ervaart. Het verlies van functie kan deels worden gecompenseerd door het IP-gewricht in flexie te brengen bij sleutelgreep. Over het algemeen is alleen een herstel van de APL functie voldoende, de wijsvinger kan worden gestabiliseerd tegen de aangrenzende middelvinger tijdens sleutelgreep. Indien zeer fijn werk van de vingers wordt verlangd kan ook de functie van de 1e dorsale interosseus spier worden hersteld. Transpositie van ECRB/BR naar AP insertie De ECRB of BR wordt gekliefd, vaak verlengd met een graft en tussen metacarpale 2 en 3 naar volair gebracht en vastgezet op de AP insertie. Metacarpale 2 fungeert in dit geval als pulley waardoor de originele trekrichting ontstaat. Transpositie van FDS-3 of FDS-4 naar AP insertie

De FDS-3 of 4 (FDS-4 alleen mogelijk bij lage laesie wanneer de functie van de FDP-4 gespaard is gebleven) wordt gekliefd en naar de AP insertie gebracht. Een nadeel is dat dit de grijpkracht enigszins vermindert en de trekrichting minder efficiënt is.

Klauwhand herstel

Hierbij staat het corrigeren van de hyperextensie in de ulnaire MCP-gewrichten en het versterken van de flexie in deze gewrichten centraal, alsmede het versterken van de extensie in PIP en DIP. Simpele klauwhand Alleen een correctie van de hyperextensie in de ulnaire MCP-gewrichten is nodig, dit kan op verschillende manieren. pagina 20 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2018

Peestransposities kunnen de kwaliteit van leven verbeteren

Zancolli techniek: alleen een MCP capsulodese. Bunnell techniek: partiële A1 en A2 pulley release om gedeeltelijke bowstringing van de flexorpezen te creëren. Statische tenodese met een peesgraft: een peesgraft wordt aan het diepe transversale intermetacarpale ligament bevestigd en door het lumbricalis kanaal naar de extensorhood of de laterale band gebracht en hieraan bevestigd. Fowler/Tsuge dynamische tenodese: een peesgraft wordt via een sleufgat door het extensor retinaculum ter hoogte van de pols gehaald. De twee vrije einden worden door de intermetacarpale ruimtes naar volair gebracht en parallel langs de lumbricalis spieren naar de vingers gebracht en daar vastgezet aan het laterale deel van de extensorhood (Figuur 3). Wanneer de pols flecteert zorgt dit voor een tenodese effect: MCP flexie en IP extensie. Zancolli lasso procedure: de FDS wordt distaal doorgenomen en door de A2 pulley teruggehaald, om de A1 pulley geklapt en aan zichzelf gehecht: de flexie in het MCP-gewricht verbetert en hyperextensie in PIP wordt voorkomen. Dit is een betrouwbare techniek maar geeft geen verbetering van de grijpkracht, soms zelfs een verzwakking. Complexe klauwhand Brand/Riordan dynamische tenodese: deze techniek geldt als eerste keus. Een van de polsmotor pezen (FCR, ERCB/ ERCL) of de BR worden verlengd met een peesgraft en vervolgens gesplitst in 2 of 4 slippen. Via de metacarpale ruimte worden de slippen naar de lumbricalis kanalen geleid en vervolgens geïnsereerd aan de laterale band, proximale phalanx, A1 of A2 pulley. Voordeel ten opzichte van onderstaande transfer: verbetering van de grijpkracht met daar tegenover weinig verlies van functie in de pols. Tevens bestaat er minder kans op hyperextensie in de PIP-gewrichten doordat de FDS behouden blijft. Wanneer echter adhesies gevormd worden in de metacarpale ruimte, dan zal dit de excursie van deze transposities ernstig beperken. Stiles-Bunnell dynamische tenodese: de FDS-3 wordt gekliefd, naar volair gebracht en gesplitst in 4 slippen. Elke slip wordt vervolgens langs een lumbricale spier en het diepe transversale metacarpale ligament teruggebracht naar de vinger en geïnsereerd aan de laterale band of proximale phalanx. Een nadeel is de hyperextensie in


PIP, vooral bij patiënten met pre-existente neiging tot hyperlaxiteit. Dit komt omdat de belangrijkste flexor van de proximale phalanx wegvalt en wordt gebruikt om de extensie te versterken, het betreft dus een niet-synergistische transpositie.

E-mail: charlottefranke@gmail.com

Conclusie

Image reproduced with permission from Medscape Drugs & Diseases (https://emedicine.medscape.com/), Tendon Transfer Principles and Mechanics, 2015, available at: https://emedicine. medscape.com/article/1834677-overview

Peestransposities kunnen de kwaliteit van leven van patiënten met functieverlies van hand en pols als gevolg van perifeer zenuwletsel goed verbeteren. Naast de in dit artikel genoemde technieken zijn nog vele variaties daarop beschreven, maar de auteurs hebben zich, omwille van de leesbaarheid, moeten beperken. Om tot een succesvol resultaat te komen is bij elke patiënt maatwerk nodig wat betreft operatie techniek en de uitvoering daarvan, alsmede een intensieve nabehandeling begeleid door de handtherapeut. auteurs • Drs. Charlotte J.J. Franke, Arts assistent niet in opleiding tot specialist, Afdeling Plastische, Reconstructieve en Handchirurgie, OLVG Oost, Amsterdam. • Prof. dr. M.J.P.F. Ritt, Plastisch chirurg, The Hand Clinic en Afdeling Plastische, Reconstructieve en Handchirurgie, VU medisch centrum, Amsterdam.

Image reproduced with permission from Medscape Drugs & Diseases (https://emedicine.medscape.com/), 2018, available at: https://emedicine.medscape.com/article/1245758-overview

referenties

1.

2.

3.

4. 5. 6.

Sammer DM, Chung KC. Tendon Transfers: Part I. Principles of Transfer and Transfers for Radial Nerve Palsy. Plast Reconstr Surg. 2009;123(5):169e-177e. doi:10.1097/PRS.0b013e3181a20526 Wilhelmi BJ, Gellman H. Tendon Transfers: Background, Concepts, Timing of Tendon Transfer. Medscape. http://emedicine. medscape.com/article/1245758-overview. Published 2017. Accessed September 3, 2017. Sanghavi P, Molnar JA, Ali MA. Tendon Transfer Principles and Mechanics. Medscape. https://emedicine.medscape.com/ article/1834677-overview. Published 2015. Accessed February 17, 2018. Jones NF, Machado GR. Tendon Transfers for Radial, Median, and Ulnar Nerve Injuries: Current Surgical Techniques. Clin Plast Surg. 2011;38(4):621-642. doi:10.1016/j.cps.2011.07.002 Cheah AE-J, Etcheson J, Yao J. Radial Nerve Tendon Transfers. Hand Clin. 2016;32(3):323-338. doi:10.1016/j.hcl.2016.03.003 Sammer DM, Chung KC. Tendon Transfers: Part II. Transfers for Ulnar Nerve Palsy and Median Nerve Palsy. Plast Reconstr Surg. 2009;124(3):212e-221e. doi:10.1097/PRS.0b013e3181b037c7

advertentie

April 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 21


zenuwen prune vertaald

Nederlandse vertaling van de Patient Rated Ulnar Nerve Evaluation (PRUNE) voor ulnaropathie In 2011 verscheen de Richtlijn ‘Neuropathie van de nervus ulnaris bij de elleboog’ van de Nederlandse Vereniging voor neurologie. Door Andrea Derks, Edith Cup en Joy MacDermid

H

ierin wordt aangegeven dat na het carpale tunnelsyndroom de neuropathie van de n. ulnaris bij de elleboog (UNE) de meest voorkomende mononeuropathie is.3 Over de incidentie van compressiesyndromen in Nederland is weinig bekend. Er wordt in een artikel van Mondelli geschetst dat er 24/100.000 ulnaropathieën per jaar voorkomen in de regio van Siena in Italië.4 In het artikel van Osei wordt een incidentie van 30/100.000 nieuwe ulnaropathieën per jaar beschreven.5 Voor het ontwikkelen van de Patient-Rated Ulnar Nerve Evaluation (PRUNE) vragenlijst heeft de auteur Joy Mac

Samenvatting In dit artikel wordt het vertalingsproces van de PRUNE vragenlijst beschreven. PRUNE staat voor Patient-Rated Ulnar Nerve Evaluation en is een vragenlijst voor beoordeling van pijn, sensibiliteitsproblemen en functionele beperkingen bij patiënten met een ulnaropathie ter hoogte van de elleboog (ulnar nerve entrapment;

UNE) en is ontwikkeld door Joy C. Mac Dermid en Ruby Grewal.1 Voor gebruik in Nederland was het nodig een gevalideerde vertaling te verkrijgen en zijn de vertalingsstappen van Wild gebruikt.2 Het resultaat is een gevalideerde cultureel geadapteerde PRUNE-DLV, die vrij beschikbaar is in Nederland.

pagina 22 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2018

Dermid interviews met patiënten gehouden en gebruik gemaakt van andere vragenlijsten zoals de Short Form 36 (SF-36) en de Bischop scale specifiek voor biomechanica bij UNE.1 In de vragenlijst worden symptomen die voor de ulnaris zenuwcompressie relevant zijn gegroepeerd in pijn, ulnaris specifieke sensorische en motorische uitval, specifieke activiteiten en algemene activiteiten. De inhoudsvaliditeit is onderzocht door patienten interviews af te nemen voor het ontwikkelen en reduceren van items van de vragenlijst. De test-hertest betrouwbaarheid is onderzocht door patienten na 2-7 dagen voor een tweede keer de vragenlijst in te laten vullen. Door statistische berekening werd een intraclass correlatie coëfficiënt (ICC) van 0.98 gevonden en een standaard error of measuremnt (SEM) van 3.1 en een minimal detectabel change (MDC) van 7.2 voor de totaal score van de PRUNE. De MDC was met 5.8 het laagst voor het item ‘Pijn’ en het hoogst met 11.0 voor het item ‘Dagelijkse activiteiten’. Voor de structuur validiteit heeft factor-analyse plaats gevonden en zijn items gereduceerd. Voor de construct validiteit werden 3 hypothesen onderzocht op overeenstemming en is de Pearson correlatie gebruikt. De PRUNE toonde een significant verschil tussen de gedefinieerde binaire klinische subgroepen zoals werk status, mogelijkheid om activiteiten uit te voeren en sensibiliteit. De responsiviteit, de verandering in tijd, was zeer goed met een standard response mean (SRM) van 1.55.


Een door de patient ingevulde vragenlijst over de uitkomst van de behandeling wordt een PROM genoemd, wat staat voor een Patient-Reported Outcome Measure. Met een PROM is het mogelijk om de effectiviteit van een behandeling te meten vanuit het perspectief van de patiënt. Als een PROM gebruikt wordt als indicator, waarmee de kwaliteit van een zorgaanbieder of behandelaar in een numerieke score wordt uitgedrukt, wordt het een prestatiemaat of (kwaliteits)indicator genoemd.6 De PRUNE is een vragenlijst die kan worden gebruikt als PROM, waarmee de subjectief ervaren klachten door de patiënt zelf wordt gemeten. De vragenlijst bevat 20 vragen: 6 vragen over pijn, 4 over sensibiliteit, 6 over specifieke activiteiten en 4 over ADL activiteiten. Iedere vraag kan beantwoord worden met een score van 0-10 waarbij 0 geen pijn is en 10 de meest erge pijn. De totale score wordt berekend op een bereik van 0-100 waarbij 0 geen symptomen of klachten in het dagelijks leven betekent en 100 de ergste klachten betekent en de persoon niet in staat is de functionele activiteiten uit te voeren. De totaalscore wordt evenwichtig verdeeld in 10 items over de symptomen en 10 functionele items, en de totaalscore gedeeld door 2. In juni 2015 is in het Radboudumc op de afdeling Klinische Neurofysiologie het diagnostisch zorgpad voor ulnaropathieën gestart. Het doel van dit spreekuur is om alle diagnostische onderzoeken op één dag te combineren voor de patiënt, en meteen advies voor behandeling te geven (conservatief of chirurgisch). Inmiddels worden ongeveer 60 patienten per jaar op het spreekuur gezien. Naast de gestandardiseerde onderzoeken zoals EMG en zenuwechografie bestond de vraag naar een ziekte-specifiek meetinstrument dat door de patient zelf ingevuld kan worden. De PRUNE is een meetinstrument waarmee de ulnaropathie klachten gestandardiseerd in kaart gebracht kunnen worden, zowel diagnostisch als ook ter evaluatie van de behandeling. Het doel van het onderzoek wat hier beschreven is een gelijkwaardige Nederlandse vertaling te krijgen van de originele Engelse vragenlijst. In het boek ‘Health measurement scales’ worden de volgende items voor gelijkwaardigheid, in het Engels ‘equivalence’ genoemd: conceptual equivalence, item equivalence, semantic equivalence, operational equivalence en measurement equivalence.7 De gelijkwaardigheid moet dus op meerdere aspecten bereikt worden.

Vertalingsproces 1. Preparation Voorbereidend werk wordt uitgevoerd en contact opgenomen met de auteur van het instrument voordat gestart wordt met vertalen. 2. Forward Translation Twee of meer personen vertalen de originele vragenlijst naar een andere taal. 3. Reconciliation De twee vertalingen worden vergeleken en samengevoegd tot één vertaling. 4. Back Translation Het terug vertalen naar de originele taal heeft de voorkeur om dat door iemand te laten doen die Engels als moedertaal heeft. 5. Back Translation De terug vertaalde lijst wordt vergeleken met Review de originele lijst. 6. Harmonization De ‘terug-vertaler’ geeft mondelinge toelichting op de items en zijn overwegingen. Bij discrepanties met de originele vragenlijst worden deze met de vertalers samen verfijnd. 7. Cognitive Debriefing Testfase van de vertaalde vragenlijst bij 5-8 respondenten voor controle of de vragen begrepen worden of dat er nog alternatieve woorden gebruikt moeten worden. 8. Review of Cognitive De terugkoppeling van de respondenten wordt Debriefing  vergeleken met de originele vragenlijst om de juiste interpretatie te controleren van de vertaling. 9. Proofreading Laatste beoordeling op spel en grammaticafouten. 10. Final Report Eindrapport over de ontwikkeling van iedere vertaling.

mengesteld uit personen met een medische achtergrond. Ze zijn persoonlijk benaderd en gekozen op basis van taalkundige kwaliteiten en nationaliteiten. Belangrijke actoren in het proces zijn in tabel 2 te lezen.

Resultaten

Methode

Meerdere artikelen zijn beoordeeld die het vertalen van een vragenlijst of meetinstrument beschrijven.8–10 Het proces voor vertaling en validering volgens Wild et. al (2005) is als meest geschikt bevonden.2 In deze studie wordt per stap toegelicht wat de kritische componenten zijn, de beargumentering hiervoor, wie deze actie uitvoert en wat riscofactoren zijn als deze niet uitgevoerd worden. Dit geeft een concrete leidraad voor een vertalingsprocedure met beargumentering. Hierdoor is de kans en motivatie groter voor nieuwe vertalingsprojecten om deze volledig uit te voeren. De stappen voor het vertalen en valideren van de PRUNE vragenlijst volgens Wild zijn omschreven in tabel 1. Ook worden belangrijke actoren voor dit proces beschreven. Voor de vertaling van de PRUNE is een werkgroep sa-

De PRUNE is een vragenlijst waarmee de klachten door de patiënt zelf worden gemeten

In de eerste fase heeft de oorspronkelijke auteur Joy MacDermid toestemming gegeven voor een Nederlandse versie van de PRUNE en zijn personen voor de vertalingsprocedure benaderd. Uit de heen-vertaling (van Engels naar Nederlands) door twee personen (Forward Translators) zijn minimale verschillen in taalgebruik gebleken. Deze zijn met de personen en een onafhankelijke derde persoon (Independent Translator) besproken en werd consensus bereikt tijdens de Reconciliation-fase. Ter discussie stond het woord ‘score’ versus ‘getal’ in het Nederlandse taalgebruik. Een ander verschil tussen de twee ‘heen’ vertalers was het word ‘usual activities’. Een persoon vertaalde dit naar ‘gebruikelijke activiteiten’ en de andere naar ‘dagelijkse activiteiten’ welke door de hele groep als betere vertaling werd aangenomen. Het wél of niet meenemen van eetstokjes stond ook ter discussie. Dit is wel meegenomen in de Nederlandse versie van de PRUNE. Deze versie is terug vertaald in het Engels door een ‘Back translator’, die Engels als moedertaal spreekt. Deze terugvertaalde vragenlijst is met de originele vergeleken April 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 23


in de ‘Back translation review’ en er heeft tegelijkertijd de stap ‘Harmonization’ plaats gevonden. Kleine verschillen in verwoording zijn geconstateerd waarover met de heen- en de terug vertaler gesproken is. Beiden waren van mening dat er inhoudelijk hetzelfde beschreven is. Tijdens dit overleg is besloten de titel van de PRUNE vragenlijst niet te vertalen naar het Nederlands. Beargumentering hiervoor is dat de meeste (meet)instrumenten in de zorg de Engelse benaming houden. Voorbeelden hiervoor zijn de Visual analoge Score (VAS), de Canadian Occupational Performance Measure (COPM) en de Disabilities of the Arm Shoulder and Hand, DASH). Deze instrumenten worden over het algemeen in Nederland met de Engelstalige benaming gebruikt. De oorspronkelijke auteur is benaderd voor de volgende onenigheden in taalgebruik van de terug vertaling: ‘Pins and needles’ versus ‘tingling sensation’; Deze terug vertaling is besproken met een ‘key-in country consultant’ en de conclusie was dat het een letterlijke vertaling was, echter dat in het Nederlands het woord ‘tintelingen’ gebruikt moet worden. ‘Weakness’ versus ‘loss of strength’; Naar onze mening is de betekenis hetzelfde en is de Nederlandse vertaling ‘krachtsverlies’ aangehouden. ‘Difficulty’ versus ‘effort needed’; Hiervoor hebben beide ‘heen’ vertalers het Nederlandse woord ‘moeite’ gebruikt. Bij de terug vertaling is een letterlijke vertaling gebruikt. De auteur Joy MacDermid ging hiermee akkoord en heeft als aandachtspunt gegeven dat bij de vraag ‘At night (while sleeping)’ de tussenhaakjes niet vertaald waren. Zij gaf aan

Actoren in het vertalingsproces Client Doelgroep waarvoor de vertaling nodig is. Instrument developer Persoon die het instrument ontwikkeld heeft. Project manager Persoon die het vertalingsproces coördineert. Key in-country consultant Persoon die, in dit geval, Nederlands als moedertaal spreekt en vloeiend de Engelse taal beheerst en daarbij een medische/ psychologische achtergrond heeft en in de gezondheidssector werkt. Forward translators Personen die de ‘heen’ vertaling uitvoeren en vloeiend Engelse taal beheersen maar voor wie Nederlands de moedertaal is. Independent translator Een vertaler die voor afstemming ingeschakeld kan worden. Back translator Personen die ‘terug’ vertalen en in dit geval Engels als moedertaal spreken en de Nederlandse taal vloeiend beheersen. In-country consultant Een persoon die ingeschakeld kan worden voor cognitieve nabespreking en met de cliënt in gesprek gaat. Proof-readers Personen die de laatste versie controleren op spel en grammatica-fouten en Nederlands als moedertaal spreken.

pagina 24 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2018

dat dit belangrijk is om mensen met ploegdiensten duidelijk te maken dat het gaat om het moment van slapen. De meeste mensen slapen in de nacht maar er zijn mensen die dan ook andere activiteiten uitvoeren en op andere momenten slapen. In de Nederlandse versie van de PRUNE is dit alsnog meegenomen. Nadat consensus over de definitieve Nederlandse versie werd bereikt, is voor de fase ‘Cognitive debriefing’ de vragenlijst bij 10 patiënten afgenomen. Hierbij werd feedback gevraagd over de vraagstellingen. Hieruit kwam naar voren dat de vraagstelling voor iedereen duidelijk was. Een cliënt opperde dat scores geven tussen 0-10 lastig blijft en het toevoegen van open vragen meerwaarde kan hebben.

De huidige studie heeft een gevalideerde Nederlandse vertaling van de PRUNE opgeleverd De originele PRUNE kan hierop niet aangepast worden. Verder zijn er geen aanpassingen meer nodig geweest. In de stap van ‘Review of cognitive debriefing’ heeft de auteur Joy MadDermid de Nederlandse versie van de PRUNE nogmaals door een Nederlandstalige collega in Canada laten lezen en er zijn 2 woorden aangepast in de lijst. Bij de vraag ‘Na het werk’ is het woord ‘activiteit’ aangevuld. Als tweede is bij de vraag ‘Een voorwerp vasthouden gedurende een uur’ (gereedschap, boek, telefoon) het woord ‘elektronisch apparaat aangevuld’ om ook tablets, Ipad of andere apparaten te includeren. In de ‘Proof reading’ fase is bij de vraag “Hoe vaak heeft u pijn?” het woord ‘hebt’ in ‘heeft’ aangepast. Alle stappen zijn tussentijds meegeschreven en aan het eind samengevat. De Nederlandse versie van de PRUNE is in figuur 1 te zien.

Discussie

De huidige studie heeft een gevalideerde Nederlandse vertaling van de PRUNE opgeleverd die gebruikt kan worden tijdens het diagnostisch spreekuur voor ulnaropathie en als evaluatie van de conservatieve of chirurgische behandeling van UNE. De vragenlijst is vrij beschikbaar voor gebruik in Nederland. In 2017 is de vertaling van de PRUNE in het Pools verschenen. De auteurs hebben de richtlijn voor vertaling en culturele adaptatie van Beaton gebruikt.11 Deze is in het jaar 2000 verschenen en is meegenomen in de discussie van de ISPOR-werkgroep (International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research) waaruit de nieuwe richtlijn van Wild et.al2 in 2005 is verschenen. Dit is de meest recente richtlijn voor het vertalen van een PROM waardoor de keuze voor de vertaling in het Nederlands is gevallen. Wild en de medeauteurs hebben samengewerkt in de Translation and Cultural Adaptation group (TCA groep) welke is ontstaan vanuit de ISPOR en de Quality of Life Special Interest group in 1999. Tijdens het derde Europese congres vanuit de ISPOR is de TCA- groep voor het eerst bij elkaar gekomen en heeft tijdens een bijeenkomst gediscussieerd over het vertalen en de nodige culturele adaptatie daarvan. Alle deelnemers waren geïnteresseerd


en betrokken bij de vertaling en adaptatie van Patient Reported Outcomes (PRO) voor gebruik bij klinisch onderzoek en andere vormen van onderzoek met uitkomstmaten. Er is gediscussieerd over 12 verschillende richtlijnen van waaruit de TCA- groep na meerdere reviews en revisies uiteindelijk een richtlijn hebben kunnen beschrijven; ’Translation and Cultural Adaptation of Patient Reported Outcomes Measures - Principles of Good Practice’. De Poolse versie van de PRUNE is getest op interne consistentie, test-hertest betrouwbaarheid en constructvaliditeit. Voor de Nederlandse versie moet nog onderzoek naar deze klinimetrische eigenschappen plaatsvinden. In 2015 heeft onderzoek plaatsgevonden naar de verhouding van handfunctie beoordelingen door een handtherapeuten of de patiënt zelf.12 Hieruit bleek dat de beoordeling van de therapeut minder sterk correleert met de beoordeling door een patiënt zelf. Dit bevestigt de waarde om naast professionele beoordelingen tijdens het diagnostisch spreekuur voor ulnaropathie een PROM te gebruiken door een patiënt zelf te laten beoordelen hoe de klachten zijn. De PRUNE kan gebruikt worden voor een kwantitatieve effectmeting van de conservatieve en chirurgische behandeling van ulnaropathie.

Conclusie

Het hier gepresenteerde vertalingsproces van de PRUNE laat door het heen- en terug vertalen, controle door de auteur en onafhankelijke personen en cliënten met ulnaropathie een gevalideerd proces met culturele adaptatie zien. De Patient- Rated Ulnar Nerve Evaluation- Dutch Language Version (PRUNE-DLV) kan gebruikt worden in handtherapie praktijken. De klinimetrische eigenschappen van de PRUNE-DLV moeten nog verder worden onderzocht. auteurs • Andrea Derks, MSc Ergo-/Handtherapeut CHT-NL, Radboudumc Nijmegen • Dr. Edith Cup, Ergotherapeut, Radboudumc Nijmegen • Joy C. MacDermid PT PhD, Professor Physical Therapy, University of Western Ontario E-mail: andrea.derks@radboudumc.nl E-mail: edith.Cup@radboudumc.nl E-mail: jmacderm@uwo.ca Met dank aan: Dr. E.T. Walbeehm plastisch chirurg en Dr. N. van Alfen, neuroloog van het Radboudumc en Dr. M.A. Minis ergotherapeut Hogeschool van Arnhem en Nijmegen voor hun medewerking in het onderzoek en kritische feedback op dit artikel.

referenties 1.

2. 3.

4.

MacDermid JC, Grewal R. Development and validation of the patient-rated ulnar nerve evaluation. BMC Musculoskelet Disord. 2013;14:146. doi:10.1186/1471-2474-14-146. Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Richtlijn van de Nervus Ulnaris.; 2011. Mondelli M, Giannini F, Ballerini M, Ginanneschi F, Martorelli E. Incidence of ulnar neuropathy at the elbow in the province of Siena (Italy). J Neurol Sci. 2005;234(1-2):5-10. doi:10.1016/j. jns.2005.02.010. Handreiking voor het meten van kwaliteit van zorg met Patient Reported Outcome Measures: - Handreiking-meten-kwaliteitzorg-met-Patient-Reported-Outcome-Measures.pdf. http:// www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/Handreiking-met-

Figuur 1 Nederlandse PRUNE Vragenlijst De vragenlijst is vrij te gebruiken en te downloaden bij het artikel op het ledendeel van de website.

5. 6.

7.

8.

9.

10.

11.

en-kwaliteit-zorg-met-Patient-Reported-Outcome-Measures. pdf. Accessed January 12, 2016. Streiner DL. Health Measurement Scales; a Practical Guide to Their Development and Use. Oxford University; 2003. Acquadro C, Conway K, Hareendran A, Aaronson N. Literature review of methods to translate health-related quality of life questionnaires for use in multinational clinical trials. Value Health. 2008;11(3):509-521. doi:10.1111/j.1524-4733.2007.00292.x. John M, Angst F, Awiszus F, Pap G, Macdermid JC, Simmen BR. The patient-rated wrist evaluation (PRWE): cross-cultural adaptation into German and evaluation of its psychometric properties. Clin Exp Rheumatol. 26(6):1047-1058. http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19210869. Accessed January 4, 2016. Roberts G, Roberts S, Tranter R, et al. Enhancing rigour in the validation of patient reported outcome measures (PROMs): bridging linguistic and psychometric testing. Health Qual Life Outcomes. 2012;10:64. doi:10.1186/1477-7525-10-64. Wild D, Grove A, Martin M, et al. Principles of Good Practice for the Translation and Cultural Adaptation Process for PatientReported Outcomes (PRO) Measures: report of the ISPOR Task Force for Translation and Cultural Adaptation. Value Health. 2005;8(2):94-104. doi:10.1111/j.1524-4733.2005.04054.x. Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine (Phila Pa 1976). 2000;25(24):3186-3191. http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/11124735. Accessed January 10, 2015. Braun Y, Mellema JJ, Peters RM, Curley S, Burchill G, Ring D. The relationship between therapist–rated function and patientreported outcome measures. J Hand Ther. 2017;30(4):516-521. doi:10.1016/J.JHT.2016.02.022.

April 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 25


info cpk

Wijzigingen in criteria voor CHT-NL

D

e NVHT heeft een functieprofiel handtherapie opgesteld en een certificeringssysteem ontwikkeld. Sinds 2010 is het mogelijk om een aanvraag tot certificering te doen bij de NVHT. Deze activiteiten hadden onder andere tot doel om handtherapie als specialisatie erkend te krijgen, zowel bij Ergotherapie Nederland (EN) als bij het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en Keurmerk Fysiotherapie (KF). De specialisatie Handtherapie is reeds vier jaar geleden erkend door EN en er is een ‘Profiel Specialisatie Hand-ergotherapie’ opgesteld. Ook is de prestatiecode ‘hand-ergotherapie’ ingevoerd. Deze kan gebruikt worden als code bij declaraties. Op dit moment worden door EN nog gesprekken gevoerd met de zorgverzekeraars,

waaronder Zilveren kruis, over de tarieven. Met de KNGF en KF vinden nog gesprekken plaats.

CHT-NL versus Kwaliteitsregister Paramedici

In de werkgroep ’Register Specialisatie Handergotherapie’ van EN, zijn het bestuur en de CPK van de NVHT vertegenwoordigd. Deze werkgroep treft de voorbereidingen om het specialistenregister binnen het Kwaliteitsregister Paramedici (KP) in te kunnen voeren. De

Voor twee registers moeten dezelfde eisen gelden

advertentie

pagina 26 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2018

criteria die gelden voor het CHT-NL zijn hiervoor het uitgangspunt en geldend. Immers, voor de twee registers moeten dezelfde eisen gelden. Om de eisen van het CHT-NL aan te laten sluiten en geldend te laten zijn voor het KP, is een vertaalslag gemaakt. Dat betekent dat er bijvoorbeeld een andere puntentelling gehanteerd wordt. Omgerekend blijven de eisen hetzelfde. Ook kunnen meer activiteiten worden opgevoerd in de categorie 'Bijdrage leveren aan Handtherapie’. De huidige geldende eisen en puntentelling en het nieuwe aanvraagformulier zijn op korte termijn te vinden op de website www.handtherapie. com. Commissie Profilering en Kwaliteitsbevordering


zenuwen pronator syndroom

Pronator syndroom; terra incognita? Dit artikel beschrijft het Pronator syndroom en de conservatieve behandeling daarvan op basis van gevonden literatuur. Door Linda Feitsma-Bunskoek en Esther de Koning-Klein

H

et Pronator syndroom is de meest proximale zenuwbeknelling van de nervus medianus in de onderarm. Vergeleken met beknellingen elders in de onderarm zoals het Carpaal Tunnel Syndroom komt het Pronator syndroom maar zelden voor. Daarnaast wordt het ook vaak niet, of laat, herkend.1 Het Pronator syndroom ontstaat vaak rond het 50e levensjaar en komt vier keer meer voor bij vrouwen dan bij mannen.2 Bij het Pronator syndroom kan er op vier verschillende locaties een compressie plaatsvinden van de nervus medianus. De beknelling ontstaat in 80% van de gevallen daar waar de nervus medianus de twee koppen van de m. pronator teres passeert door compressie tussen fibreuze banden.3,4. Daarnaast kan de compressie plaatsvinden onder de lacertus fibrosus. Dit is de aponeurosis van de m. biceps. Dit komt minder frequent voor.1-3 Tevens is er een compressie mogelijkheid ter hoogte van de proximale rand van de m. flexor digitorum superficialis. Een vierde locatie is onder het ligament van Struthers. Dit ligament verbindt een benige uitloper van de humerus met de mediale epicondyl. Deze variant komt het minst voor (figuur 1).2

Figuur 1 Anatomie en locaties van beknelling van de nervus medianus.5

Symptomen

Het Pronator syndroom wordt gekarakteriseerd door vage pijnklachten rond de volaire zijde van de elleboog en on-

Samenvatting Dit artikel beschrijft het Pronator syndroom en de conservatieve behandeling daarvan op basis van gevonden literatuur. Het Pronator syndroom is een beknelling van de nervus medianus in de onderarm. De nervus medianus kan in het proximale deel van de onderarm op vier plekken bekneld zitten. De oor-

zaak van het Pronator syndroom ligt veelal in langdurige, repeterende, krachtige pro- en supinatie bewegingen. De conservatieve behandeling kan bestaan uit het vermijden van de uitlokkende activiteiten, toepassen van ergonomische adviezen, oefeningen voor zenuw verglijden en het dragen van een spalk.

derarm en verminderde sensibiliteit in het nervus medianus gebied, inclusief het gebied van de palmaire cutane tak. Ook kan er sprake zijn van spierzwakte in de door de nervus medianus geĂŻnnerveerde spieren.1,4 Er zijn twee belangrijke verschillen waarin het Pronator syndroom zich van het Carpaal tunnel syndroom onderscheid: bij het Pronator syndroom is er sprake van doofheid van de thenar (de palmaire cutane tak) en zijn er gewoonlijk geen nachtelijke klachten.2-4 Er kan ook sprake zijn van een zogenoemd â&#x20AC;&#x2DC;double crush syndroomâ&#x20AC;&#x2122;. Hierbij vindt er gelijktijdig compressie plaats op verschillende niveaus, zoals een Carpaal Tunnel Syndroom en een Pronator syndroom en/of een cervicaal probleem.2

Oorzaken

Het Pronator syndroom wordt veroorzaakt door repeterende en vaak krachtige pro- en supinatie bewegingen, evenals langdurige en krachtige inspanning van de elleboog of onderarm. Risicovolle beroepen zijn: productiewerk, kassamedewerker, timmerman, kok, installateur, kapper en tandarts of -assistent.3 Sporten die deze klachten kunnen veroorzaken zijn roeien, krachttraining, racketsporten en werpen.4 April 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 27


Diagnostiek

Bij manueel onderzoek kan de m. pronator teres massief en stevig aanvoelen. Pijn bij palpatie komt het meeste voor. Patiënten met het Pronator syndroom hebben geen positief teken van Tinel ter hoogte van de pols, ook de Phalen test is negatief. Het teken van Tinel ter hoogte van de m. pronator teres is vaak pas positief als klachten langer dan vier maanden bestaan.2 Om de diagnose te stellen kan de volgende test uitgevoerd worden: • De Pronator compressie test: de test wordt uitgevoerd door het geven van compressie op de spierbuik van de m. pronator teres in beide armen. Een positieve test geeft binnen 30 seconden paresthesieën in digiti I-IV van de aangedane arm, terwijl de andere arm geen klachten geeft.2 Zoals eerder beschreven kan er op vier verschillende locaties een compressie plaatsvinden van de nervus medianus. Om dit te differentiëren kunnen de volgende testen gedaan worden: • Bij compressie ter hoogte van de m. pronator teres: onderarm in neutrale positie positioneren waarbij er pronatie tegen weerstand in wordt gegeven en de elleboog langzaam gestrekt wordt. Deze test is positief bij het oproepen van de herkenbare klachten (zie figuur 2A). • Bij compressie ter hoogte van de lacertus fibrosus: elleboog tegen weerstand in 120 tot 130 graden flecteren met de onderarm in maximale supinatie. Deze test is positief bij het oproepen van herkenbare klachten (zie figuur 2B). • Bij compressie ter hoogte van de m. flexor digitorum superficialis: elleboog in volledige extensie plaatsen; flexie van proximale interphalangeaal gewricht dig III tegen weerstand in. Deze test is positief bij het oproepen van herkenbare klachten (zie figuur 2C).3,4 Er is geen specifieke test voor de beknelling van de nervus medianus ter hoogte van het ligament van Struthers.

A

C

Figuur 2. Provocatietesten voor het Pronator Syndroom.

• • •

Een elektromyografie (EMG) is geen zinvol onderzoek om het Pronator syndroom te diagnosticeren; de uitslag is vaak niet afwijkend. Bij langdurige klachten kunnen de door de nervus medianus geïnnerveerde spieren zoals de m. pronator teres, de m. flexor carpi radialis en de m. flexor digitorum superficialis gedenerveerd zijn. De geleidingssnelheid is dan vertraagd. Het belangrijkste doel van een EMG is om uit te sluiten of er compressie plaatsvindt op een ander niveau in het verloop van de nervus medianus.1

Toepassen van oefeningen voor zenuw verglijding van de nervus medianus met vooraf bindweefselmassage. Het gebruik van een dorsale elleboogspalk in 90 graden flexie, de onderarm neutraal tot lichte pronatie en de pols neutraal of in lichte palmairflexie; Draagadvies: twee weken continu dragen behalve bij lichte activiteiten. Daarna kan op geleide van de klachten de arm weer ingeschakeld worden. Het aanpassen van werk(-houding) en/of gereedschappen.1-4 Eventueel kan een ontstekingsremmend middel (injectie of oraal) een aanvulling zijn.3

De effectiviteit van bovenstaande interventies voor de behandeling van het Pronator syndroom is niet onderzocht. Er zijn geen (gerandomiseerde) onderzoeken over de conservatieve behandeling van het Pronator syndroom. Bij geen verbetering van de klachten na acht tot twaalf weken van conservatieve therapie kan chirurgie overwogen worden, waarbij de nervus medianus vrij gelegd wordt ter hoogte van de beknelling.2

Conservatieve behandelmogelijkheden

pagina 28 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2018

Aanvullend onderzoek

De behandeling van het Pronator syndroom is over het algemeen conservatief.1 Tot zes maanden na het ontstaan van de klachten adviseert men een aanpak waarin onderstaande interventies aan de orde komen: • Analyseren van activiteiten en adviseren om provocerende handelingen te staken, zoals repeterende proen supinatiebewegingen en activiteiten waarbij er veel knijpkracht gezet moet worden. • Balans creëren tussen rust en activiteit. • Stretch-oefeningen voor de onderarmspieren.

Ervaringen uit onze praktijk

Behandeling van het pronator syndroom is over het algemeen conservatief

Binnen onze eerstelijns praktijk voor ergotherapie/handtherapie krijgen wij patiënten verwezen via zowel de huisarts als neuroloog met de diagnose Carpaal Tunnel Syndroom of een vermoeden daarvan. Tijdens de intake vragen we specifiek naar wáár in de hand de klachten optreden, dus sensibiliteitsstoornissen inclusief of exclusief de thenar en wanneer de klachten optreden, wel of niet ’s nachts. Wanneer het vermoeden is dat er mogelijk (ook) een Pronator syndroom meespeelt, voeren we de


B

De oorzaak is veelal gelegen in krachtige langdurige pro- en suppinatie bewegingen

Conclusie

Het Pronator syndroom is een beknelling van de nervus medianus in de onderarm die in verhouding tot het Carpaal tunnel syndroom zelden voorkomt. Aangezien de klachten een overlap hebben met het Carpaal tunnel syndroom is alertheid voor het Pronator syndroom van belang. De klachten kenmerken zich door pijn in de volaire zijde van de onderarm en sensibiliteitsstoornissen in digiti I-IV en van de thenar. De oorzaak is veelal gelegen in krachtige, langdurige pro- en supinatie bewegingen. De therapeutische interventies bestaan met name uit rust/ immobilisatie, aanpassen van activiteiten, massage en oefeningen voor zenuw verglijden. auteurs • Linda Feitsma - Bunskoek ergotherapeut/handtherapeut CHT-NL, Hand- en polscentrum Zuidwest Drenthe. • Esther de Koning – Klein ergotherapeut/handtherapeut, Hand- en polscentrum Zuidwest Drenthe. www.handenpolscentrumzwd.nl

refenties 1.

2.

beschreven testen uit om dit uit te sluiten/ te bevestigen. Wanneer deze testen provocerend zijn voor de klachten dan passen we onze behandeling hierop aan. Aangezien de oorzaak veelal gevonden wordt in, de manier van, belasten vinden we het belangrijk om uitgebreid de activiteiten te analyseren met de patiënt. Hierbij is het van belang dat de patiënt inzicht krijgt in en zich bewust wordt van de invloed van het belasten. Er worden adviezen gegeven over de balans in rust/activiteit en het vermijden van provocerende activiteiten. Indien nodig wordt er gekeken naar het anders uitvoeren van activiteiten of het aanpassen van de omstandigheden. Zenuw verglijding oefeningen voor de nervus medianus worden standaard doorgenomen en geadviseerd om dagelijks te herhalen. Tonus verlagende technieken, zoals massage en stretchoefeningen van de onderarmspieren en in het bijzonder van de m. pronator teres, worden door ons toegepast. We hebben tevens positieve ervaringen met het verlagen van de tonus met Medical Taping. Een immobiliserende spalk voor de onderarm is geen standaard onderdeel van onze behandeling. Bij veel klachten maken we een spalk. Soms kiezen we ervoor de pronatie overdag te beperken met een pronatie-remmende tape of band van neopreen. In de praktijk zien we vrij regelmatig dat er naast een Carpaal tunnel syndroom ook een Pronator syndroom meespeelt echter dit wordt zelden benoemd of (h)erkend door verwijzers. Bovenstaande interventies geven bij ons in ongeveer 80% van de gevallen verlichting van de klachten binnen circa drie maanden. Bij blijvende klachten overleggen we met de verwijzer voor een ontstekingsremmende injectie ter hoogte van de compressie.

3. 4. 5.

Rodner CM, Tinsley BA, O'Malley MP. Pronator syndrome and anterior interosseous nerve syndrome. J Am Acad Orthop Surg. 2013;21(5):268-275. Lee MJ, LaStayo PC. Pronator syndrome and other nerve compressions that mimic carpal tunnel syndrome. J Orthop Sports Phys Ther. 2004;34(10):601-609. Carter GT, Weiss MD. Diagnosis and treatment of work-related proximal median and radial nerve entrapment. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2015;26(3):539-549. Rehak DC. Pronator syndrome. Clin Sports Med. 2001;20(3):531540. gms-books:living-textbook-hand-surgery/chapter/median/ nerve-compression-pronator-and-anterior (license: cc-by-sa 4.0).

April 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 29


zenuwen dropping hand

Het belang van het functioneel inzetbaar maken van een ‘dropping hand’ Na een nervus radialis uitval is de hand zeer beperkt inzetbaar binnen het dagelijks handelen Door Yvonne Klepke

U

itval van de nervus radialis, bijvoorbeeld door een trauma in de bovenarm, betekent een groot verlies aan functionele inzetbaarheid van de hand. Bij uitval van de nervus radialis in de bovenarm is er een verlies aan functie van alle extensoren van pols en hand, de m. supinator en de abductoren van de duim. Verder is er een verlies aan gevoel in het door de n. radialis geïnnerveerd huidgebied (figuur 4). Door de motorische uitval kunnen de pols en de hand niet meer in een voor grijpen adequate positie worden gebracht. Het verlies aan extensie geeft een flexiestand in de pols en de metacarpophalangeale (MCP) gewrichten (vandaar de term ‘dropping hand’). Actief openen van de hand dan wel het positioneren van de hand in de ruimte is hiermee onmogelijk geworden. De positie van de hand en de afwezigheid van een actieve strekfunctie heeft een sterke afname aan inzet van alle overige onderarm- en handspieren tot gevolg. De passieve palmairflexie veroorzaakt een actieve insufficiëntie in de duim- en vingerflexoren en geeft een ongunstige stand voor grijpen. Het verlies aan abductie van de duim plaatst de duim in het vlak van de hand. Hierdoor beperkt de actieve inzet van de hand zich tot het enigszins vast kunnen pakken van smalle, lichte voorwerpen tussen de vingers en een zwakke lateraalgreep tussen duim en wijsvinger. Verder kan de hand passief óp of óm een voorwerp gelegd worden en zouden lichte en grotere voorwerpen in de hand geplaatst en enigszins vastgehouden kunnen worden. Het zeer beperkt kunnen gebruiken van de hand binnen de dagelijkse handelingen veroorzaakt een sterke afname aan tactiele en motorisch relevante informatie vanuit de palmaire zijde van de hand. Het verlies van de functie en functionaliteit van een hand heeft vérstrekkende gevolgen voor de persoon met n. radialis uitval. Helemaal aangezien de mate van herstel van functie niet altijd zeker is en doorgaans enige tijd in beslag neemt. 2 Het ervaren van een beperkt inzetbare en soms onhandig ledemaat, het verlies van een deel van de zelfstandigheid, het vaak beperkt kunnen uitvoeren van pagina 30 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2018

Figuur 1 De afunctionele stand van een ‘dropping hand’. Figuur 2 Inzet van een ‘dropping hand’ binnen dagelijkse handelingen figuur 3 Een confectie polsbrace zorgt voor een stabiele pols.


de eigen taken en rollen en het mogelijk optreden van financiële verliezen kunnen emotionele gevolgen hebben. Denk bijvoorbeeld aan het verlies aan eigenwaarde, aan boosheid en mogelijk aan depressiviteit.

Samenvatting Na een nervus radialis uitval is de hand zeer beperkt inzetbaar binnen het dagelijks handelen (Figuur 1). Zoals beschreven in het Handboek voor Handrevalidatie1 lijkt de behandeling zich te concentreren op onderhoud van mobiliteit, sensibiliteitstraining en training van selectieve spieren. De hand gebruiken binnen de dagelijkse handelingen en daardoor spontaan en geïntegreerd trainen van de handmusculatuur is echter eenvoudig te verwezenlijken en kent meerwaarde boven de functie gerichte training. (Figuur 2)

De revalidatie na n. radialis uitval.

De revalidatie na een n. radialis uitval kent diverse aspecten. In de (sub)acute situatie is het belangrijk om de herstelmogelijkheid van de zenuw positief te beïnvloeden.2,3 Oedeembehandeling, voorkómen van ongewenste rek op de zenuw en littekenbehandeling zijn aandachtspunten, zeker in deze fase van herstel. Een ander aandachtspunt is het behouden van een ongestoorde passieve mobiliteit van de betrokken gewrichten en het voorkómen van secundaire schade aan spierweefsel en gewrichtsstructuren. Gebruik van een afneembare spalk wordt daarbij geadviseerd. De revalidatie richt zich verder op het stimuleren van de uitgevallen bewegingen bij tekenen van genezing van de zenuw.1

speelt het radiaire dorsum van de hand een geringe rol bij het discrimineren van voorwerpen, het blijven vasthouden van voorwerpen of het gesteund handelen zoals bij schrijven. Dit zou betekenen dat bij herstel van een gerichte, efficiënte inzet van de hand er voldoende stimulans aangeboden wordt voor herstel van de representatie van de hand en de bewegingsplannen. Het is mijn ervaring dat het functioneel kunnen gebruiken van de ‘dropping hand’, de reïnnerverende spier bij herstel van de zenuw inderdaad snel adequaat binnen de handeling deelneemt.

De meerwaarde van functionele inzetbaarheid

Alle handelingen die we uitvoeren, verlopen volgens een plan.4 Dit plan bevat alle details over de aansturing van een beweging. Dit plan bestaat niet alleen uit het vaststellen welke spier wanneer wordt ingezet.4 Het plan bevat ook informatie over de mate van kracht, snelheid en duur van de aanspanning en de onderlinge spierafstemming.5 Het plan stelt zich onder andere bij op basis van de informatie die we terugkrijgen vanuit de haptische perceptie (cutaan, spieren,, gewrichten en kapsels)

Het weer kunnen gebruiken van de hand heeft nog andere voordelen: 1. De hand is weer een onderdeel van het handelen; hij hoort er weer bij. Men kan weer een (deel van de) taken oppakken en hoeft niet meer bij alles hulp te vragen. Dit geeft verbetering van de eigenwaarde. 2. Naast de nodige preventie van de gewrichtsstructuren zorgt de beschreven ondersteuning voor een stand van de spier die gunstig is voor contractie. Hierdoor kunnen de eerste contracties zorgen voor een effectieve inspanning.12 3. Bij terugkeer van de spierinnervatie is er een ideale trainingssituatie: bij een adequate ondersteuning van de hand kan de spier beginnen met een geleid actieve aanspannen. Door de aanwezigheid van een (redelijk) normaal bewegingsplan is er tevens sprake van een gerichte, doorgaans rustige contractie met vaak veel herhaling.5,11,13 Doordat men gewend is aan de inzet van de hand met ondersteuning is de mate van negatieve feedback gering; als de spier moe wordt, wordt de beweging direct door de dynamische ondersteuning overgenomen. Behoud van de bewegingsplannen zorgt daarbij voor gerichte inspanning zonder onnodige contractie van andere spieren, iets wat bij selectief aanspannen na een periode van uitval vaak plaatsvindt.

bij terugkeer van de innervatie is er een ideale trainingssituatie en op basis van de mate van succes van de handeling. 6 Diverse studies geven tevens aan dat bij wegvallen van de normale informatie, er snel verandering van de representatie van -in dit geval- de arm / hand op de hersenschors en van de diverse bewegingsplannen plaatsvindt.2,3,7,8,9 Dit betekent dat bij een nervus radialis uitval de beperkte inzetbaarheid van de hand een fors verlies aan informatie geeft, wat invloed heeft op zowel de representatie als op de bewegingsplannen. In diverse artikelen wordt tevens aangegeven dat behoud van de representatie belangrijk is voor een zo volledig mogelijk herstel van de functionaliteit.2,3,4,6-10 Verandering van de representatie betekent dat, direct na herstel van de zenuw, de bewegingen minder of niet efficiënt zijn. 3,7 ‘Een volledig herstel vergt dat voorwerpen gepakt en gemanipuleerd of verplaatst worden’, ook als er nog geen sprake is van (meetbare) herstel van de zenuw.2,3,7-11 Bij een ‘dropping hand’ hebben we te maken met een relatief milde uitval van informatie vanuit de haptische perceptie. Zo lijkt het grijpen een fijnere coördinatie te vragen dan het loslaten.7 De ontbrekende informatie vanuit de contraherende extensoren lijkt minder belangrijk te zijn voor het weer opbouwen van het bewegingsplan. Verder

De orthese bij een ‘dropping hand’ Figuur 4 Het door de nervus radialis geinnerveerde huidgebied

Door de aanwezigheid van een goede aansturing door de nervus medianus en de nervus ulnaris zijn de flexoren en de intrinisieke handspieren actief aan te sturen. Dit betekent bijvoorbeeld dat bij aanbrengen van een (bij voorkeur dynamische) extensie-tractie op de MCP gewrichten de vingers weer gericht ingezet kunnen worden bij het April 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 31


Figuur 5 Vingerondersteuning gefixeerd aan de brace

Figuur 6 en 7 De volledige ondersteuning (In verband met hypersensibiliteit draagt deze patiënt een handschoen onder de brace)

grijpen, fixeren en enigszins manipuleren van voorwerpen. Het aanbrengen van (dynamische) tractie op de duim richting abductie maakt inzetten van de duim mogelijk. Voorwaarde daarbij is dat de pols een stabiel geheel vormt, zodat kracht zetten met de flexoren geen palmairflexie in de pols veroorzaakt. Op deze manier en door het weer kunnen gebruiken van het gevoel aan de palmaire zijde van de hand en vingers, ontvangt de hersenschors opnieuw veel informatie vanuit de haptische perceptie over de uitgevoerde handeling. Door de betere inzetbaarheid van de hand is er ook een positieve feedback over het bereikte resultaat.10

Vervaardigen van de orthese

De ondersteuning van een ‘dropping hand’ begint met een stabiele pols. Deze wordt verkregen door het aanmeten van een –indien mogelijk- confectie polsbrace. (figuur 3) Het voordeel van een confectiebrace is de tijdsbesparing (in combinatie met het cosmetische aspect van een confectiebrace). Functionele inzet van de vingers vereist een dynamische ondersteuning van de extensie van de MCP gewrichten. Dit wordt verkregen door het vervaardigen van een MCP ondersteuning van neopreen. Het gedeelte over het dorsum van de hand wordt vervaardigd van stug 3.4 mm neopreen, de fixatie van de vingers van elastisch neopreen 1.6 mm. De 1.6 mm neopreen is sterk genoeg om de vingers te dragen en zorgt voor een niet te grote passieve spreiding tussen de vingers (figuur 8). Voor het gemak van het aandoen wordt ervoor gekozen om alle vingerondersteu-

Figuur 9 Het actief strekken

pagina 32 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2018

ningen samen aan het dikkere neopreen vast te maken. Bij grote weerstand in de extensie van de MCP gewrichten (contractuur / hypertonie) kan er gekozen worden om het MCP gewricht individueel of per twee vingers (digiti 2-3 en digiti 4-5) te extenderen. Fixatie aan de brace vindt plaats door haakklittenband aan te brengen op het neopreen. Door de lage opbouw van de tractie blijft de hand nauwelijks ergens achter haken bij gebruik (figuur 5). De radiaire abductie van de duim wordt verkregen door 3,4 mm elastisch neopreen, waarbij de proximale phalanx tot net distaal van het interphalangeale (IP) gewricht door het neopreen omvat wordt. Bij hypertonie van de m. flexor pollicus longus (FPL) wordt ook het IP gewricht in de brace betrokken. De distale phalanx van de duim wordt zo veel mogelijk vrijgelaten om het gevoel van de duim tijdens het gebruiken zo goed mogelijk te behouden, fixatie aan de brace vindt plaats door klittenband aan te brengen op het neopreen (figuur 6 en 7). Beide onderdelen zorgen voor een verbetering in grijpfunctie, voor een betere omsluiting van voorwerpen en geven een herstel van de fijne coördinatie, waardoor de hand gericht ingezet kan worden(figuur 2,9 en 10).

Opmerking

Voor de inzetbaarheid van de hand speelt de functie van de bovenarm een belangrijke rol; de inzetbaarheid van de hand is grotendeels afhankelijk van een gerichte positionering van de bovenarm. Bij uitval van de bovenarm zal het gebruik van de hand mogelijk gemaakt moeten

Figuur 10 Gericht grijpen


bestuur

Beleidsplan in werking

I Figuur 8 Vingerondersteuning los

worden door gebruik te maken van ondersteuning van de arm tegen het lichaam, door de elleboog te plaatsen op een vast punt zoals de tafel of bijvoorbeeld door middel van een bovenarm orthese. Daarnaast kan optredende hypersensibiliteit het niet tolereren van contact met de huid op het dorsum van de hand een probleem zijn. Gekeken moet worden of er materiaal is dat de huid beter tolereert (zie bijvoorbeeld figuur 5en 6) of kan er gekozen worden voor een hogere opbouw van de tractie. Vaak kan de prikkeling enige tijd getolereerd worden, waardoor mensen de ondersteuning kunnen dragen bij dagelijkse handelingen. Yvonne Klepke is hand-ergotherapeut, CHT-nl, werkzaam in de praktijk ‘Handtherapie Groningen’, onderdeel van de eerstelijns praktijk Beweegcentrum Winschoten. e-mail: klepke@handtherapiegroningen.nl

referenties 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

9. 10. 11. 12. 13. 14.

Dongen L.M., Pilon H,J . Handboek Voor handrevalidatie, par 8.4.4 motorische uitval van de nervus radialis 2002, p 124-125. Eijffinger E,. Oud T., de Haart M., Sensorische reëducatie: de plasticiteit van de brein biedt mogelijkheden. NTHT, November 2013 p 18-22 Novak, C.B. van der Heyde R.L. Rehabilitation of the Upper Extremity Following Nerve and Tendon Reconstruction: When and How, Semin Plast Surg. 2015 Feb; 29(1): 73–80 Crajé C., samenwerking tussen de vingers van de hand: impliciet en expliciet motorisch leren. NTHT, april 2012, p 12-15 wetenschap.infonu.nl/diversen/147152-inspanningsfysiologie-specificiteit-van-training.html Kappers A., Bergmann Tiest W,. De huid als waarneemorgaan NTHT november 2014 p 3-6 Stenekes M,. Cerebrale reorganisatie en motor imagery na flexorpeesletsel NTHT april 2012, 9-11 Mayara H.P., Barbose R.L., Marcolino A.M., Elui V.M.C., Rosén B., Fonseca M.C.R., Early sensory re-education of the hand after peripheral nerve repair based on mirror therapy: a randomized controlled trial. Braz. J. Phus.Ther. 2016 jan-febr; 20(1): 58-65.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC4835165/ Rosen B., ”Sensory re-education” after nerve repair . Department of Hand Surgery Malmö University Hospital, Sweden 2006 Kamp vd J., Savelsbergh G,.Het visuele brain in actie NTHT april 2002 p 3-6 Sneyers J., Bakker S., Beets J., Hasanradja T., Caspers M., Bouwman M., Nolet N.. Perifeer neurologische aandoeningen, bijlage 4, polyneuropathie, 1-4-2015, https://oudijk.nl/informatie/rekken Gestel, J.L.M., Hoeksema-Baker C.M.C. Training van spierkracht en spierfunctie, 1997 par 6.4 http://home.deds.nl/~kvwh/zenuwen/radialis/index.htm

n het vorige tijdschrift stond een korte toelichting op het beleidsplan voor de komende 3 jaren. Inmiddels zijn we een half jaar verder en kunnen we jullie vertellen dat we 2018 goed gestart zijn. In januari heeft er zowel met het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) als met Stichting Keurmerk Fysiotherapie een gesprek plaatsgevonden. Bij het KNGF zijn we uitgenodigd bij de verdere oriënterende gesprekken, hoe zij om willen gaan met alle verbijzonderingen binnen de fysiotherapie. Of en hoe de hand-fysiotherapeuten daarin een plek kunnen krijgen zal de komende tijd duidelijk moeten worden. Bij Stichting Keurmerk Fysiotherapie was het gesprek ook een eerste oriëntatie. Ook daar zijn ze opzoek naar een goede vorm om alle specialisaties binnen de fysiotherapie te plaatsen. De certificering en alles wat er al gedaan is aan profilering van de handtherapie werd zeker positief ontvangen. Hopelijk volgen er bij beide partijen meer gesprekken en kunnen we stappen zetten om ook voor de hand-fysiotherapeut te komen tot een specialisten register. In december en januari konden ergotherapeuten die in het kwaliteitsregister paramedici staan ingeschreven én die beschikken over de CHT-NL, gebruik maken van een “eerder verworven competenties (EVC) procedure” en zich inschrijven voor het specialisten register hand-ergotherapeut. Bij het schrijven van dit stukje hebben 17 ergotherapeuten van deze regeling gebruik gemaakt. De start is dus gemaakt. Mocht jij ook tot deze groep behoren en heb je je nog niet aangemeld, doe dat dan alsnog. Verdere informatie is te vinden op de website van Ergotherapie Nederland, www.ergotherapie.nl. Het voorjaarssymposium belooft

weer een interessante bijeenkomst te worden. De symposium commissie heeft een nieuwe locatie gevonden, ’t Spant in Bussum, waar we meer leden kunnen ontvangen. Ook is er een spreekster, Tone Vaksvik, uit Noorwegen uitgenodigd. De vraag naar een grotere locatie en interessante buitenlandse sprekers kwam uit de enquête, gehouden onder alle leden als wens naar voren. De symposium commissie geeft hiermee invulling aan de verdere professionalisering die de leden en het bestuur voor ogen hebben. Houd ook de website in de gaten voor het najaar, dan staat ons gezamenlijk symposium met de hand-chirurgen op de planning. Eind 2017 is ook de PR commissie actief van start gegaan. Er zijn goede ideeën voor een nieuwe website, waar in 2018 een start mee gemaakt zal worden. Voor 2018 zijn er weer met een aantal sponsoren vaste pakketten afgesproken zodat zij, maar ook wij als vereniging, weten waar we dit jaar aan toe zijn. Eleonore Sleegers, heeft na vele jaren commissie- en bestuurswerk besloten haar taken in de PR commissie en het bestuur neer te leggen. Jaren waarin zij een belangrijke rol had in vele veranderingen binnen de vereniging. Eleonore enorm bedankt voor je inzet! Zoals je kunt zien aan dit tijdschrift, maar ook aan de activiteiten waar dit jaar een start mee is gemaakt door de PR en symposium commissie is onze vereniging volop in ontwikkeling. Heb jij ideeën of suggesties die ons daarbij kunnen helpen? Of lijkt het je leuk om zelf een actieve rol te spelen in een commissie? Laat het ons weten via info@handtherapie.com. Er zijn met enige regelmaat vacatures in de verschillende commissies. Namens het bestuur, Karin Boer-Vreeke, Voorzitter

April 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 33


zenuwen mechanische tractie

Effectiviteit van mechanische tractie als non-invasieve behandelmethode voor carpaletunnelsyndroom in vergelijking met gebruikelijke zorg In deze studie werd het effect van mechanische tractie, uitgeoefend op de pols, onderzocht bij patiënten met een carpaletunnelsyndroom (CTS). Door Margreet Meems, Viola Spek, Willem Kop, Berend-Jan Meems, Leo Visser en Victor Pop

C

arpaletunnelsyndroom (CTS) is een neurologische aandoening waarbij de nervus medianus is bekneld ter hoogte van de carpale tunnel. Dit leidt tot symptomen van doofheid, tintelingen en soms pijn in de hand. De symptomen uiten zich voornamelijk in de eerste drie vingers van de hand en de radiale zijde van de ringvinger en ontstaan meestal ’s nachts.1 CTS komt vaak voor: de prevalentie in de algemene populatie is ongeveer 5%.2 CTS kan spontaan ontstaan, of secundair aan een andere aandoening. Er bestaan verschillende theorieën over het ontstaan van CTS, maar over het algemeen wordt aangenomen dat CTS wordt veroorzaakt door mechanische compressie en daaropvolgende ischemie. Op lange termijn leidt dit tot demyelinisatie, ontsteking en fibrose. De nervus medianus en flexorpezen lopen parallel aan elkaar door de carpale tunnel en beïnvloeden daarmee elkaars dynamiek. Degeneratie van de pezen met het stijgen van de leeftijd kan oedeem en fibrose veroorzaken. Dit verhoogt het weefselvolume in de carpale tunnel en zorgt voor een compressie op de nervus medianus.3 Compressie van de zenuw leidt tot gestoorde microvascularisa-

Samenvatting In deze studie werd het effect van mechanische tractie, uitgeoefend op de pols, onderzocht bij patiënten met een carpaletunnelsyndroom (CTS). In totaal werden 181 patiënten met CTS gerandomiseerd in één van de twee groepen: interventie (mechanische tractie) of de controlegroep (gebruikelijke zorg). Na zes maanden was de ernst van de symptomen significant gedaald ten opzichte van de start van het onderzoek in beide

groepen (p <0.001), maar er was geen verschil tussen de groepen. Patiënten in de controlegroep ondergingen tijdens de zes maanden follow-up vaker een operatie: In de interventiegroep werd 28% van de patiënten geopereerd, ten opzichte van 43% in de controlegroep (X2 (1, N = 181) = 4.40, p = 0.036). Mechanische tractie is een non-invasieve behandeling voor CTS die mogelijk een invasieve operatie kan voorkómen.

pagina 34 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2018

tie, distale axonale degeneratie, fibrose, groei van nieuwe axonen, remyelinisatie en verdikking van het perineurium en endotheel.4 De diagnose CTS is voornamelijk gebaseerd op patiëntgerapporteerde klinische symptomen. CTS wordt meestal conservatief behandeld wanneer de klachten nog maar kort bestaan of mild aanwezig zijn. De meest gebruikte conservatieve behandelingen zijn een polsspalk of steroïd injectie in de carpale tunnel. Beide behandelopties zijn effectief op korte termijn, maar bewijs voor effect op de lange termijn is schaars.5 Een CTS operatie, waarbij het carpale ligament gekliefd wordt, is de enige behandeling die effectief is op lange termijn. Het is echter een invasieve methode en 30% van de patiënten ervaart op de lange termijn aanhoudende symptomen, operatieve complicaties of een terugkeer van de symptomen.6 Mechanische tractie uitgeoefend op de pols is een conservatieve behandeloptie voor CTS. De passieve mechanische tractie vermindert de druk in de carpale tunnel mogelijk door bevordering van de microcirculatie en vermindering van oedeem in het synoviale weefsel.7,8 Hierdoor vermindert ischemie en het weefselvolume in de carpale tunnel, wat de compressie op de nervus medianus vermindert. Brunarski et al.7 heeft vier case studies beschreven waarbij mechanische tractie veelbelovende resultaten gaf. In een studie in een fysiotherapiepraktijk in Nederland zorgde behandeling met mechanische tractie voor een goed resultaat bij 70% van de 78 patiënten direct na de behandeling,9 en bij 60% na 2 jaar follow-up.10 Scores op de ernst van de symptomen en functionele beperking verminderden significant na de behandeling, in het bijzonder bij patiënten met kortdurende klachten. Er is echter nog geen gerandomiseerde studie uitgevoerd om klinisch bewijs te leveren voor de effectiviteit van mechanische tractie ten opzichte van andere conservatieve en invasieve behandelingen. We hebben een randomized controlled trial (RCT) uitgevoerd waarbij het effect van mechanische tractie van de pols als non-invasieve behandeling voor CTS is onderzocht onder CTS patiënten.


Methode Deelnemers

De studie vond plaats op de polikliniek Neurologie van het VieCuri Medisch Centrum in Venlo/Venray van oktober 2013 tot april 2015. Volwassen patiënten (18-75 jaar) met een klinische diagnose van CTS (bevestigd met een positief elektrofysiologisch onderzoek) werden gevraagd deel te nemen aan de studie. Patiënten die in het verleden een CTS operatie hadden ondergaan of de Nederlandse taal niet goed beheersten werden niet geïncludeerd. Ook patiënten die gediagnostiseerd waren met een andere vorm van neuropathie of een ernstige psychiatrische aandoening (bijv. schizofrenie) werden niet geïncludeerd. Tijdens het bezoek aan de polikliniek verstrekte de neuroloog zowel mondeling als schriftelijk informatie over het onderzoek. In totaal werden 500 patiënten die in aanmerking zouden komen uitgenodigd voor deelname. Daarvan gaven 181

Tabel 1 Kenmerken van de deelnemers (n = 181)

patiënten (N = 181, gemiddelde leeftijd 58 (13.0) jaar, 67% vrouw) toestemming voor deelname.

Procedure

Het protocol is goedgekeurd door de Medisch Ethische Toetsings Commissie van het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg (protocol #P1340). De studie is geregistreerd bij Clinical Trials op 19 september 2013 (registratie #NL44692.008.13). Patiënten gaven schriftelijke toestemming voor het onderzoek, inclusief het opvragen van medisch dossier. De volledige procedure is elders in detail beschreven.11 Na inclusie vond er een baseline interview plaats waarbij onder andere demografische variabelen en leefstijl werden gedocumenteerd. Vervolgens vond randomisatie plaats in een van de twee groepen: interventie (mechanische tractie, n = 94) of controle (gebruikelijke zorg, n = 87). De groepen April 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 35


verschilden niet significant op demografische (leeftijd, geslacht, opleidingsniveau) of klinische variabelen (duur en ernst van de symptomen), zie Tabel 1. De patiënten vulden vragenlijsten in bij de start van het onderzoek en zes maanden na inclusie, op papier of online.

om eigenschappen tussen groepen te vergelijken. Verschil in BCTQ scores tussen baseline en zes maanden follow-up werd vergeleken met een paired samples t-test, gebaseerd op intention-to-treat. Time-to-first-event (operatie) curves zijn weergeven voor de interventie- en controlegroep met Kaplan-Meier analyse. Cox proportional hazards analyse werd uitgevoerd met groep, leeftijd, geslacht, duur van de klachten, dominante hand betrokken (ja/nee) en baseline BCTQ scores als voorspellende variabelen. Analyses werden uitgevoerd op basis van het intention-to-treat principe en meervoudige imputatie werd toegepast op missende data. Statistische analyses werden uitgevoerd met Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, 22.0).

Interventie: mechanische tractie

Patiënten in de interventie groep kregen twaalf behandelingen met mechanische tractie gedurende zes weken. Tijdens deze behandeling oefent het tractieapparaat (Phystrac type GR 10) herhaaldelijk trekkracht uit op de pols met behulp van een gewicht. Een sessie neemt ongeveer tien tot vijftien minuten per hand in beslag. Het gewicht werd ingesteld op 5 kg voor vrouwen en 7 kg voor mannen tijdens de eerste sessie. Tijdens iedere volgende sessie werd het gewicht verhoogd met 1 kg voor vrouwen en 2 kg voor mannen, tot een maximaal gewicht van 10 kg voor vrouwen en 13 kg voor mannen, of totdat de mechanische tractie ongemakkelijk werd voor de patiënt. Twaalf behandelingen werden voldoende geacht voor de meeste patiënten. Het tractieprotocol werd gebaseerd op eerder onderzoeken ervaring uit de praktijk.9 Wanneer twaalf behandelingen niet voldoende effectief waren om CTS symptomen te verminderen, kon de patiënt alsnog worden doorverwezen voor de gebruikelijke zorg.

Resultaten

Er waren significant meer drop-outs na zes maanden in de controlegroep (36%, n = 31) ten opzichte van de interventiegroep (13%, n = 12: X21 = 13.0, p < 0.001), zie Figuur 1. Van de 82 patiënten die de vragenlijsten hadden ingevuld uit de interventiegroep hadden drie patiënten een steroïd injectie gekregen en veertien patiënten droegen een polsspalk bij zes maanden follow-up. Van de 56 patiënten in de controlegroep van wie data beschikbaar waren op zes maanden follow-up hadden drie patiënten een steroïd injectie gekregen en droegen elf patiënten een polsspalk. Op zes maanden follow-up waren 26 van de 94 patiënten in de interventiegroep geopereerd, ten opzichte van 37 van de 87 in de controlegroep.

Controle: gebruikelijke zorg

In de controlegroep kregen patiënten de gebruikelijke zorg. Dit betekende een polsspalk, steroïd injectie of een operatie, of werd een afwachtende benadering gehanteerd als de klachten nog niet ernstig genoeg waren. Het type behandeling dat werd gegeven aan de patiënten in beide groepen werd gedocumenteerd gedurende het onderzoek door middel van vragenlijsten en het medisch dossier (in het geval van een operatie).

Uitkomstmaten

De primaire uitkomstmaat is het verschil in zelf-gerapporteerde ernst van de symptomen en functionele beperking tussen beide groepen op zes maanden follow-up. Dit werd gemeten met de Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ).12,13 De BCTQ is een specifieke CTS vragenlijst die bestaat uit twee schalen: de Symptom Severity Scale (SSS) en de Functional Status Scale (FSS). De SSS bestaat uit elf vragen over de ernst van de symptomen, de FSS bestaat uit acht activiteiten van het dagelijks leven die worden gescoord op een schaal van 1 tot 5 op basis van de moeilijkheden ervaren bij de activiteit. Beide schalen resulteren in een gemiddelde score tussen 1 en 5, waarbij een hogere score ernstigere symptomen en meer fysieke beperking weerspiegelt. De totale BCTQ score wordt berekend door het gemiddelde van alle items. De BCTQ meet klinische relevante veranderingen en is daarom een geschikte uitkomstmaat voor behandeling.12 De vragenlijst is gevalideerd en gebruikt in verschillende onderzoeken om de verbetering in CTS symptomen na verloop van tijd te beoordelen.14-16 De secundaire uitkomstmaat was het ondergaan van een operatie op zes maanden follow-up.

Statistical analyses

Independent samples t-test en Chi2 testen werden gebruikt pagina 36 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2018

Ernst van de symptomen was afgenomen in beide groepen

Effect van mechanische tractie na zes maanden follow-up

Na zes maanden was er geen verschil in de gemiddelde BCTQ- score tussen beide groepen (zie Tabel 2). De BCTQ scores waren significant verminderd, zowel in de interventiegroep (p < 0.001) als in de controlegroep (p < 0.001). Op zes maanden follow-up was 28% van de patiënten in de interventiegroep geopereerd, ten opzichte van 43% in de

Figuur 1 Er waren significant meer drop-outs na zes maanden in de controlegroep (36%, n = 31) ten opzichte van de interventiegroep (13%, n = 12: X21 = 13.0, p < 0.001), zie Figuur 1


controlegroep (X2 (1, N = 181) = 4.40, p = 0.036, V = 0.27, kleinmiddelmatig effect grootte). De Kaplan-Meier survival curves lieten een significant verschil over tijd zien tussen de groepen (zie Figuur 2; log-rank X21 = 6.94, p = 0.008). De tijd tot een operatie was korter (mediaan = 41 dagen) in de controlegroep ten opzichte van de interventiegroep (mediaan = 90 dagen). Het verschil in tijd (49 dagen) was ongeveer de duur van de interventie. Cox proportional hazards analyse gaf een significant groter aantal operaties tijdens zes maanden follow-up in de controlegroep (HR = 2.27, 95% CI = 1.35 – 3.80) en bij patiënten die langer dan drie jaar klachten hadden (HR = 1.89, 95% CI = 1.11 – 3.24), gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, dominante hand en BCTQ scores op baseline.

Figuur 2 KaplanMeier survival curves. Analyse van het aantal dagen na randomisatie tot een operatie voor de interventie en controlegroep (log-rank test: x21 = 6.94, p = 0.008).

Discussie

De ernst van de symptomen was significant afgenomen in beide groepen, zonder een significant verschil tussen beide groepen. Patiënten die behandeld werden volgens de gebruikelijke zorg hadden een 2.3 maal groter risico om geopereerd te worden binnen zes maanden vergeleken met patiënten die behandeld werden met mechanische tractie. Een operatie werd in de controlegroep als primaire interventie aangeboden, terwijl dit als secundaire interventie werd aangeboden in de interventiegroep, wanneer de tractie niet effectief was. Hierdoor hebben deelnemers in de controlegroep mogelijk eerder voor een operatie gekozen. De analyses zijn gebaseerd op het intention-to-treat principe, wat over het algemeen zorgt voor conservatieve resultaten en mogelijk een onderschatting van het effect van de interventie. Tot op heden zijn er maar een beperkt aantal RCT’s uitgevoerd om het effect van conservatieve behandelingen (o.a. polsspalk, steroïd injectie, medicatie, handtherapie) te vergelijken met operatieve behandeling, met tegenstrijdige resultaten.16-18 Mechanische tractie heeft een aantal voordelen. Het is non-invasief: patiënten ervaren over het algemeen geen pijn of ongemak van de behandeling en kunnen hun dagelijkse bezigheden blijven doen. Patiënten met bilaterale symptomen kunnen behandeld worden aan beide handen tijdens dezelfde sessie en de behandeling kan door middel van de gewichten en het aantal sessies worden aangepast aan de behoefte van individuele patiënten. Wanneer mechanische tractie niet

Tabel 2 Vergelijking van CTS symptomen op 6 maanden follow-up tussen de interventie- en controlegroep.

effectief is, is een operatie alsnog een optie. In Nederland wordt ongeveer 25% van de patiënten met een klinische CTS diagnose doorverwezen door de huisarts naar een polikliniek neurologie.15 De overige patiënten worden behandeld door hun huisarts of krijgen geen behandeling. Mechanische tractie zou geschikt kunnen zijn voor deze patiënten omdat het non-invasief is en een laag risico met zich mee brengt. Operatieve behandeling wordt gezien als de meest effectieve optie, maar sommige patiënten geven aanvankelijk een voorkeur aan conservatieve behandeling,20-22 wat ook meer kosteneffectief kan zijn. Voor de lange termijn effecten van mechanische tractie is echter verder onderzoek nodig. Echografie zou een bruikbare techniek kunnen zijn om de veranderingen in de carpale tunnel te onderzoeken na behandeling met mechanische tractie.19 De huidige studie kent enkele beperkingen. Als eerste waren er significant meer drop-outs in de controlegroep dan in de interventiegroep. De reden voor de drop-out was niet bekend, hierdoor ontstaat mogelijk bias in de resultaten. Dit is een veelvoorkomende beperking van RCT’s: deelnemers kunnen bijvoorbeeld teleurgesteld zijn als ze gerandomiseerd worden in de controlegroep en daarom minder gemotiveerd zijn om door te gaan.23 Ten tweede is er een gebrek aan onderscheid tussen beide handen bij patiënten met bilaterale klachten. Andere studies hebben alleen de hand met de meest ernstige symptomen geïncludeerd,24 of beide handen apart beoordeeld.25 Het is echter moeilijk voor patiënten om te discrimineren tussen beide handen bij het beoordelen van de ernst van hun symptomen. Eén hand includeren van patiënten met biApril 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 37


laterale symptomen is niet wenselijk vanwege ethische en praktische redenen. In de huidige studie is het behandelingseffect niet gemeten met een objectieve maat, zoals een elektrofysiologische test, maar door middel van zelfrapportage van symptomen. Elektrofysiologische testen zijn niet sensitief genoeg om klinische relevante veranderingen te meten na een behandeling. Na een operatie verbetert de zenuwgeleiding, maar deze correleert matig met patiënt-gerapporteerde verbetering van symptomen.26 Patiënt-gerapporteerde uitkomstmaten worden superieur beschouwd voor het evalueren van het behandelingseffect en worden daarom gebruikt in de meeste onderzoeken naar de effectiviteit van de behandeling voor CTS. Bovendien is de BCTQ een gevalideerde vragenlijst die in de klinische praktijk vaak wordt gebruikt om veranderingen in symptomen na behandeling te evalueren.12,14-16 Als laatste was complete data over andere behandelingsvormen die binnen de gebruikelijk zorg vallen, zoals een spalk of steroïd injectie, niet beschikbaar. Een pluspunt van deze studie is de keuze voor een gerandomiseerde controlegroep. Patiënten in de controlegroep kregen gebruikelijke zorg, waardoor de interventie is vergeleken met de standaard zorg die wordt geboden aan CTS patiënten, niet een specifieke controlebehandeling. Dit leidt tot meer generaliseerbare resultaten.

Conclusie

Behandeling met mechanische tractie bij CTS patiënten kan mogelijk een operatie voorkómen. Er zijn nog geen gegevens bekend uit gerandomiseerd onderzoek waarbij naar de lange termijneffecten van mechanische tractie is gekeken. auteurs • Margreet Meems, PhD Medische en Klinische Psychologie, Tilburg University. E: m.meems@tilburguniversity.edu • Viola Spek, PhD • Willem Kop, PhD • Berend-Jan Meems, MD • Leo Visser, MD, PhD • Victor Pop, MD, PhD

randomized controlled trial. Trials. 2017;18(1):464. referenties

1.

2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9.

10.

11.

12. 13.

14.

15.

16. 17.

18.

E-mail: m.meems@tilburguniversity.edu

19.

Naar aanleiding van dit artikel zal in het november nummer van dit tijdschrift een letter to the editor verschijnen.

20.

De auteurs willen graag Rob Oostenrijk bedanken voor het delen van zijn ervaring met de Phystrac en zijn advies over de onderzoeksopzet, Contex bv voor het leveren van de Phystrac tractieapparaten en alle neurologen van VieCuri Medisch Centrum voor het werven van deelnemers. De auteurs willen ook graag PAREL INVEST bedanken voor het financieren van het onderzoek. PAREL INVEST is op geen enkele manier betrokken geweest bij de studie of het opmaken van het manuscript.

22.

Artikel gebaseerd op: Meems M, Spek V, Kop WJ, Meems BJ, Visser LH, Pop VJM. Mechanical wrist traction as a non-invasive treatment for carpal tunnel syndrome: a pagina 38 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2018

21.

23. 24.

25. 26.

Dawson DM. Entrapment neuropathies of the upper extremities. New Engl J Med. 1993; 329: 2013-8. Gerritsen AA, de Vet HC, Scholten RJ, Bertelsmann FW, de Krom MC, Bouter LM. Splinting vs surgery in the treatment of carpal tunnel syndrome: a randomized controlled trial. JAMA. 2002;288:1245-51. Uchiyama S, Itsubo T, Nakamura K, Kato H, Yasutomi T, Momose T. Current concepts of carpal tunnel syndrome: pathophysiology, treatment, and evaluation. J Orthop Sci. 2010;15(1):1-13. Rempel D, Dahlin L, Lundborg G. Pathophysiology of nerve compression syndromes: response of peripheral nerves to loading. J Bone Joint Surg Am. 1999;81(11):1600-1610. Huisstede BM, Hoogvliet P, Randsdorp MS, Glerum S, van Middelkoop M, Koes BW. Carpal tunnel syndrome. Part I: effectiveness of nonsurgical treatments--a systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91:981-1004. Bland JD. Treatment of carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve. 2007;36:167-71. Brunarski DJ, Kleinberg BA, Wilkins KR. Intermittent axial wrist traction as a conservative treatment for carpal tunnel syndrome: a case series. J Can Chiropr Assoc. 2004;48(3):211-216. Page MJ, O’Connor D, Pitt V, Massy-Westropp N. Exercise and mobilisation interventions for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2012;6:CD009899. Kloosterman IA. Research into the effect of the treatment of the carpal tunnel syndrome with the Phystrac traction device. 2006. http://phystrac.com/wp-content/uploads/2017/10/Kloosterman2006-Research-traction-78-CTS-patients.pdf Kloosterman IA. Onderzoek naar het lange termijn effect van de behandeling van het carpaal tunnelsyndroom met het Phystrac tractie apparaat. 2009. http://phystrac.com/wp-content/uploads/2017/10/Kloosterman-2-jaar-followup.doc Meems M, Den Oudsten B, Meems BJ, Pop V. Effectiveness of mechanical traction as a non-surgical treatment for carpal tunnel syndrome compared to care as usual: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2014;15:180. Leite JC, Jerosch-Herold C, Song F. A systematic review of the psychometric properties of the Boston Carpal Tunnel Questionnaire. BMC Musculoskelet Disord. 2006;7:78. Ortiz-Corredor F, Calambas N, Mendoza-Pulido C, Galeano J, Diaz-Ruiz J, Delgado O. Factor analysis of carpal tunnel syndrome questionnaire in relation to nerve conduction studies. Clin Neurophysiol. 2011;122(10):2067-2070. Hoefnagels WA, van Kleef JG, Mastenbroek GG, de Blok JA, Breukelman AJ, de Krom MC. [Surgical treatment of carpal tunnel syndrome: endoscopic or classical (open)? A prospective randomized trial]. Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141(18):878-882. Peters-Veluthamaningal C, Winters JC, Groenier KH, Meyboom-de Jong B. Randomised controlled trial of local corticosteroid injections for carpal tunnel syndrome in general practice. BMC Fam Pract. 2010;11:54. Jarvik JG, Comstock BA, Kliot M, et al. Surgery versus non-surgical therapy for carpal tunnel syndrome: a randomised parallel-group trial. Lancet. 2009; 374(9695): 1074-1081. Ly-Pen D, Andreu JL, de Blas G, Sanchez-Olaso A, Millan I. Surgical decompression versus local steroid injection in carpal tunnel syndrome: a one-year, prospective, randomized, open, controlled clinical trial. Arthritis Rheum. 2005;52(2):612-619. 18. Hui AC, Wong S, Leung CH, et al. A randomized controlled trial of surgery vs steroid injection for carpal tunnel syndrome. Neurology. 2005;64(12):2074-2078. Beekman R, Visser LH. Sonography in the diagnosis of carpal tunnel syndrome: a critical review of the literature. Muscle Nerve. 2003;27(1):26-33. Bessette L, Keller RB, Liang MH, Simmons BP, Fossel AH, Katz JN. Patients’ preferences and their relationship with satisfaction following carpal tunnel release. J Hand Surg Am. 1997;22(4):613-620. Jerosch-Herold C, Mason R, Chojnowski AJ. A qualitative study of the experiences and expectations of surgery in patients with carpal tunnel syndrome. J Hand Therap. 2008;21(1):54-61. Shifflett GD, Dy CJ, Daluiski A. Carpal tunnel surgery: patient preferences and predictors for satisfaction. Patient Prefer Adherence. 2012;6:685-689. Levin KA. Study design VII. Randomised controlled trials. Evid Based Dent. 2007;8(1):22-23. Visser LH, Ngo Q, Groeneweg SJ, Brekelmans G. Long term effect of local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome: a relation with electrodiagnostic severity. Clin Neurophysiol. 2012;123(4):838841. Townshend DN, Taylor PK, Gwynne-Jones DP. The outcome of carpal tunnel decompression in elderly patients. J Hand Surg Am. 2005;30(3):500-505. Schrijver HM, Gerritsen AA, Strijers RL, et al. Correlating nerve conduction studies and clinical outcome measures on carpal tunnel syndrome: lessons from a randomized controlled trial. J Clin Neurophysiol. 2005;22(3):216-221.


Foto: Shutterstock

onderzoek gemstracker

Gemstracker EXTRAH, a web based monitoring of physical, social and emotional functioning in patients with upper limb amputations Patient Reported Outcome Measures (PROMS) are increasingly used to evaluate effectiveness of treatment. Door Lisette Melis-Schrijver, M.S. den Hollander –Ardon, R.van der Veen en W.G.M. Janssen

T

he EXpertise Team Rotterdam Arm and Hand (EXTRAH) is specialized in treating patients with congenital arm-hand disorders or an acquired amputation of the upper extremity. The age range of our patient population is broad, from prenatal consultation, screening and providing information, into adulthood. Patient care for this group is preferably concentrated at a university hospital, because of the low prevalence and need for highly specialized and interdisciplinary care. The composition of this patient group is unique for our country and is formed by many years of collaboration between Rijndam rehabilitation centre and the university hospital Erasmus MC, enabling lifespan care on all domains

of human functioning as described in World Health Organization’s Classification of Functioning, disability and health (ICF and ICF-CY).1 Currently, our institute is one of the leading three institutes in the Netherlands regarding patient population size. These patients consult EXTRAH throughout their different life span transition phases and are provided with expert information. Patient outcome measures are usually evaluated at a low frequency and treatment is initiated or intensified when problems arise. EXTRAH‘s treatment philosophy is based on the client centred care model. In this model patients play an active role in enabling collaboration between patients and healthcare providers (doctor, therapist, prosthetist).2 Research findings show that client centred practice leads to improApril 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 39


Summary Patient Reported Outcome Measures (PROMS) are increasingly used to evaluate effectiveness of treatment. However, the use of ‘paper and pencil’ questionnaires is time-consuming for both patients and health care specialists. Therefore, the aim of this project was to develop a custom-built web based monitoring system. Figure 1 Spread across the age groups.

vement of client satisfaction and compliance to health service programs.3 Furthermore, respecting the individual client‘s demands means having a high regard for his autonomy, values and cultures.4 Regardless patient’s choices whether to learn to use a prosthesis, a task specific tool or to function without help or aids, the entire approach should be based on their autonomy. Patient involvement in the care process is crucial to optimize treatment.2 Therefore, providing feedback on the quality of care and, above all, the regained quality of life, enhances direct influence on their care process, enabling shared decision-making and facilitating higher patient involvement.5 Monitoring PROMS is relevant for both patients and our team. Firstly, processing the data enables us to provide high-quality information within daily patient care facilitating well-informed choices on treatment and support in participation and quality of life. Secondly, by collecting the data digitally, the number of patient visits to the centre can be reduced. Thirdly, when patients fill in their questionnaires prior to the visit to our centre, the team practitioners have easy access to the results and are able to adjust their policy accordingly. Nowadays, PROMS are commonly used to evaluate the effectiveness of treatment. ‘Paper and pencil’ questionnaires are time consuming for both patients and health care specialists. Digital tracking and recording of PROMS has not been implemented structurally within the national working group for upper limb prosthetics care. Therefore, an interactive tool was desired.

Figure 2 Overview of the completed questionnaires.

tal hand difference or acquired amputation of the upper extremity. Gemstracker EXTRAH offers, by means of a standardized evaluation, a base for research on quality and effectiveness. We aim to monitor our entire group of patients, both children and adults, mainly on activities and participation with emphasis on health related quality of life. Gemstracker was already operational in research projects at the departments of Rehabilitation Medicine and Plastic and Reconstructive surgery of Erasmus Medical Centre. Therefore, it was accessible and directly applicable at Rijndam Rehabilitation Institute. The disadvantages of using a system developed especially for one institute and one patient group may limit generalizability for its application. We have used Lime Survey software, open-source software, in order to build Gemstracker EXTRAH, which enabled digitalizing questionnaires and organizing them into monitoring protocols. Reliable and valid questionnaires that are widely used in Rehabilitation Medicine were in-

Techniques

We developed and implemented a web based monitoring protocol, evaluating PROMS for patients with a congeni-

BODY FUNCTIONS / STRUCTURES VAS pain

ACTIVITIES UFI /PUFI

PARTICIPATION Questionnaire on emotional burden

OPUS

EXTERNAL FACTORS Start of clinical pathway EXTRAH Evaluation of problems experienced in daily life

Dutch Standard for Healthy Exercise DASH-DLV

TAPES

TRIAGE

Health related quality of life

Table 1 Questionnaires used according to the ICF / ICF-CY framework pagina 40 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2018

PERSONAL FACTORS

HEALTH RELATED QUALITY OF LIFE TAAQOL TAPQOL TACQOL


corporated.6,7 These questionnaires provide information on all domains of human functioning as described in the World Health Organization classification of functioning, disability and health (ICF and ICF-CY). This digital monitoring system enables patients, physicians and/or therapists to enter information in a secure online application. Patients must give their written consent to participate in this project before they receive an e-mail with a unique token. This token directly matches the assigned questionnaires for this particular patient at that time. Gemstracker EXTRAH automatically sends an e-mail invitation on preset moments in time (e.g. the start of the rehabilitation treatment, after one year and subsequently on a yearly basis to provide long term follow-up). Gemstracker EXTRAH is in use since February 2016, enabling comparison between patients, patient groups and treatments. Results so far show a participation of over 130 patients in the monitoring database. First analysis of the data shows the spread across the age groups (Figure 1) and an overview of the completed questionnaires so far (Figure 2). We use a monitoring protocol for both children and adults, specified in age groups with emphasis on health-related quality of life to enable age specific questioning. Tables 2-6 show the questionnaires used in the protocol based on the domains of the ICF and ICF-CY.

FIgure 1 Tying shoelaces

Discussion

At the start of the project, we incorporated all questionnaires in use in our daily practice and used generic questionnaires instead of diagnosis specific questionnaires.5 We have made several choices in order to reduce patient time burden filling in the questionnaires. Moreover, we changed our method of assigning questionnaires from doctor driven to PROMS, whilst using a maximum of one or two questionnaires per ICF domain.8,9 These choices were made on the basis of usability requirements such as patient burden, efficiency of the system and the goals for long term follow up. In the very young child, we focus on parent rated outcome, but as soon as possible the patient or in this case the childâ&#x20AC;&#x2122;s opinion prevails as much as possible.10 By making choices in which questionnaires we use, we may risk losing information. Most questionnaires or assessments used in research papers regarding our patient group were focused on

Patients tend to have a higher need for specific transitional care at specific momemts

wearing or using a prosthesis.11 But it is our understanding that health related quality of life in persons with an upper limb deficiency is not only influenced by wearing a prosthesis or not, or even the type of prosthesis but by many other factors.12-14 They are more likely to be based on activities and social participation.15,16 However, we did incorporate the Prosthetic Upper Limb Functional Index (PUFI) because this questionnaire evaluates to what extent the child actually uses his or her residual arm and prosthesis and whether the child is able to perform the task or not.11,17 With this questionnaire we were able to distinguish performance and capacity within activities.18 We incorporated Trinity Amputation and Prosthetic Experience Scales (TAPES) and Orthotics and Prosthetics Users Survey (OPUS) since these are able to describe the emotional and social status of a person in relation to whether a prosthesis is being used in daily life.19,20 OPUS assesses clinically relevant domains of patient experience that should help clinicians provide high quality care.20 Within the national taskforce, Werkgroep Amputatie en Prothesiologie â&#x20AC;&#x201C; Arm (WAP-A), we have agreed to use this measurement as a part of our national Prosthesis Prescription Protocol (PPP).21 Additionally, we incorporated the Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand questionnaire, Dutch Language Version (DASHDLV) because of its reported ability to be sensitive enough to describe the disability of the entire upper extremity without losing the ability to detect effects at each area or joint in the limb.22 We find this information valuable because part of our patient group consists of patients with partial hand deficiencies, and thus partial hand function, which can be measured by DASH-DLV. We specified monitoring protocols for both children and adults, split for different age groups, so to represent school ages and the most prominent moments across transitions in life span. Research shows that patients tend to have a higher need for specific transitional care at specific moments such as changing school, puberty, or for example finding a job.23,24 In addition, we composed a triage questionnaire. This questionnaire contains general questions on the domains of daily functioning such as ADL, sports and work. Based on the outcome of this questionnaire we aim to be able to select a supplementary questionnaire and add this to the monitoring protocol of this specific patient. Our healthcare practitioners are able to gain insight in the April 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 41


QUESTIONNAIRE

DETAILS

INFORMANT

DESCRIPTION

VAS pain scores (wrist, elbow, shoulder bilateral)

Pain score Intake, yearly

Parents

Start of clinical pathway EXTRAH

Triage questionnaire parental version

Intake, yearly

Parents

Evaluation of problems experienced in daily life

UFI / PUFI

Intake, yearly

Parents

Measurement of the different aspects of the limb difference/ measuring the degree of usefulness of a prosthesis.

Questionnaire on emotional burden

Intake, yearly

Parents

The emotional burden that the child might experience in interacting with their social environment

TAPQOL

Intake, yearly

Parents

Health related quality of life

Table 2 Monitoring protocol child 0-4 years

QUESTIONNAIRE

DETAILS

INFORMANT

DESCRIPTION

VAS pain scores (wrist, elbow, shoulder bilateral)

Intake, yearly

Parents

Pain score Start of clinical pathway EXTRAH

Triage questionnaire parental version

Intake, yearly

Parents

Evaluation of problems experienced in daily life

UFI / PUFI

Intake, yearly

Parents

Measurement of the different aspects of the limb difference/ measuring the degree of usefulness of a prosthesis.

Questionnaire on emotional burden

Intake, yearly

Parents

The emotional burden that the child might experience in interacting with their social environment

TAPQOL (1-5 years) TACQOL (6-15 years)

Intake, yearly

Parents

Health related quality of life

Table 3 Monitoring protocol child 4-7 years

level of functioning of the patient and the family system of the patient, with a low burden on patient’s efforts. The Gemstracker EXTRAH database can provide data to create a reference framework (benchmarking) in which this specific health care can be evaluated, appropriate to an academic expertise care team.

Conclusion

Gemstracker EXTRAH provides, in addition to the innovative value for the direct patient care, a base for research on quality, effectiveness, prognosis and outcome on PROMS of the questionnaires used. Our web based monitoring database provides insight in PROMS and enables continuity in the monitoring of health related quality of life of our patient group. Given the need for transparency in care, measuring quality of care and also the regained quality of life of our patients, it is important to involve the patient and keep them involved in the care process. Gemstracker EXTRAH can supply data and insight into quality of care towards health insurance companies. Time efficient evaluation of PROMS may lead to higher compliance and an increase of client centred practice. Moreover, evaluating PROMS facilitates patient empowerment and enables patients to make informed decisions about their treatment and health care needs. The Gemstracker EXTRAH project will be incorporated by a future innovation project ‘considering Value Based Healthcare’. Evaluation of practical use as well as patient reported values of web based mopagina 42 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2018

nitoring by means of Gemstracker EXTRAH, will also be included in the upcoming innovation project on ‘Value Based Healthcare’. auteurs • Lisette M. Melis-Schrijver, Occupational Therapist, CHTNL, Rijndam Rehabilitation Institute, at Erasmus Medical Center, Rotterdam. • M.S. den Hollander –Ardon, PhD, PT, CHT-NL, Rijndam Rehabilitation Institute, at Erasmus Medical Center, Rotterdam. • R.van der Veen, MSc, PT, Rijndam Rehabilitation Institute, at Erasmus Medical Center, Rotterdam. • W.G.M. Janssen, PhD, MD, Rijndam Rehabilitation Institute, at Erasmus Medical Center, Rotterdam. E-mail: lmelis@rijndam.nl EXTRAH ( EXpertise Team Rotterdam Arm and Hand) This article is also publiced in Prosthetics and Orthotics International 2018, Vol. 42(1) 50–55

references 1.

2. 3. 4.

WHO. World Health Organization. International classification of functioning, disability and health. Geneva ( Switzerland). 2001. Cardol M, De Jong BA, Ward CD. On autonomy and participation in rehabilitation. Disabil Rehabil. 2002; 24: 970-4; discussion 5-1004. Sumsion T, Law M. A review of evidence on the conceptual elements informing client-centred practice. Can J Occup Ther. 2006; 73: 153-62. Dedding C, Cardol M, Eyssen IC, Dekker J and Beelen A. Validity


QUESTIONNAIRE

DETAILS

INFORMANT

DESCRIPTION

VAS pain scores (wrist, elbow, shoulder bilateral)

Intake, yearly

Child

Start of clinical pathway EXTRAH

Triage questionnaire version 8-12 years

Intake, yearly

Child

Evaluation of problems experienced in daily life

Triage questionnaire parental version

Intake, yearly

Parents

Evaluation of problems experienced in daily life

UFI / PUFI

Intake, yearly

Child, from 9 years of age

Measurement of the different aspects of the limb difference/ measuring the degree of usefulness of a prosthesis

Questionnaire on emotional burden

Intake, yearly

Child, from 9 years of age

Child with parents The emotional burden that the child might experience in interacting with their social environment.

Child with parents TACQOL (CF 8-15 years) TACQOL (PF 6-15 years)

Intake, yearly

Child CF version Parents PF version

Health related quality of life

Table 4 Monitoring protocol child 8-12 years

QUESTIONNAIRE

DETAILS

INFORMANT

DESCRIPTION

VAS pain scores (wrist, elbow, shoulder bilateral)

Intake, yearly

Child

Pain score Start of clinical pathway EXTRAH.

Triage questionnaire version 8-12 years

Intake, yearly

Child

Evaluation of problems experienced in daily life

Triage questionnaire parental version

Intake, yearly

Parents

Evaluation of problems experienced in daily life

UFI / PUFI

Intake, yearly

Child

Measurement of the different aspects of the limb difference/ measuring the degree of usefulness of a prosthesis

Questionnaire on emotional burden

Intake, yearly

Child

The emotional burden that the child might experience in interacting with their social environment

TACQOL

Intake, yearly

Child CF version Parents PF version

Health related quality of life

Table 5 Monitoring protocol child 12-18 years

QUESTIONNAIRE

DETAILS

INFORMANT

DESCRIPTION

VAS pain scores (wrist, elbow, shoulder bilateral)

Intake, yearly

Patient

Pain score Start of clinical pathway EXTRAH

Triage questionnaire

Intake, yearly

Patient

Evaluation of problems experienced in daily life

Dutch Standard for Healthy Exercise

Intake, yearly

Patient

Standard for healthy daily exercise

OPUS

Intake, yearly

Patient

Functional status upper limb

TAPES version non prosthetic wearer TAPES version prosthetic wearer

Intake, yearly

Patient

Measurement of the different aspects of the limb difference

DASH-DLV

Intake, yearly

Patient

Evaluation of the limitations of the arm, shoulder and hand

Questionnaire on emotional burden

Intake, yearly

Patient

The emotional burden that the child might experience in interacting with their social environment

TAAQOL

Intake, yearly

Patient

Health related quality of life

Table 6 Monitoring protocol 18 â&#x20AC;&#x201C; adulthood April 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 43


5. 6.

7. 8.

9.

10. 11.

12. 13. 14.

of the Canadian Occupational Performance Measure: a clientcentred outcome measurement. Clin Rehabil. 2004; 18: 660-7. Gallagher P, Desmond D. Measuring quality of life in prosthetic practice: benefits and challenges. Prosthet Orthot Int. 2007; 31: 167-76. Buffart LM, Roebroeck ME, Janssen WG, Hoekstra A, Hovius SE, Stam HJ. Comparison of instruments to assess hand function in children with radius deficiencies. J Hand Surg Am. 2007; 32: 531-40. Ho ES, Clarke HM. Functional evaluation in children with congenital upper extremity malformations. Clin Plast Surg. 2005; 32: 471-83. Ranganathan K, Shapiro D, Carlozzi NE, et al. The Feasibility and Validity of PROMIS: A Novel Measure of Quality of Life among Children with Cleft Lip and Palate. Plast Reconstr Surg. 2016; 138: 675e-81e. Waljee JF, Carlozzi N, Franzblau LE, Zhong L, Chung KC. Applying the Patient-Reported Outcomes Measurement Information System to Assess Upper Extremity Function among Children with Congenital Hand Differences. Plast Reconstr Surg. 2015; 136: 200e-7e. Bamm EL, Rosenbaum P. Family-centered theory: origins, development, barriers, and supports to implementation in rehabilitation medicine. Arch Phys Med Rehabil. 2008; 89: 1618-24. Buffart LM, Roebroeck ME, van Heijningen VG, Pesch-Batenburg JM, Stam HJ. Evaluation of arm and prosthetic functioning in children with a congenital transverse reduction deficiency of the upper limb. J Rehabil Med. 2007; 39: 379-86. Ardon MS, Janssen WG, Hovius SE, Stam HJ, Selles RW. Low impact of congenital hand differences on health-related quality of life. Arch Phys Med Rehabil. 2012; 93: 351-7. Franzblau LE, Chung KC, Carlozzi N, Chin AY, Nellans KW, Waljee JF. Coping with congenital hand differences. Plast Reconstr Surg. 2015; 135: 1067-75. Johansen H, Ostlie K, Andersen LO, Rand-Hendriksen S. Healthrelated quality of life in adults with congenital unilateral upper limb deficiency in Norway. A cross-sectional study. Disabil Rehabil. 2016; 38: 2305-14.

advertentie

pagina 44 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2018

15. 16.

17.

18.

19.

20.

21. 22.

23. 24.

Michielsen A, Van Wijk I, Ketelaar M. Participation and quality of life in children and adolescents with congenital limb deficiencies: A narrative review. Prosthet Orthot Int. 2010; 34: 351-61. Michielsen A, van Wijk I, Ketelaar M. Participation and healthrelated quality of life of Dutch children and adolescents with congenital lower limb deficiencies. J Rehabil Med. 2011; 43: 584-9. Buffart LM, Roebroeck ME, Pesch-Batenburg JM, Janssen WG, Stam HJ. Assessment of arm/hand functioning in children with a congenital transverse or longitudinal reduction deficiency of the upper limb. Disabil Rehabil. 2006; 28: 85-95. Ardon MS, Janssen WG, Hovius SE, et al. Relationships among manual body functions, manual capacity, and bimanual performance using the prosthetic upper extremity functional index in children with congenital hand differences. Phys Ther. 2014; 94: 767-75. Lindner HY, Natterlund BS, Hermansson LM. Upper limb prosthetic outcome measures: review and content comparison based on International Classification of Functioning, Disability and Health. Prosthet Orthot Int. 2010; 34: 109-28. Heinemann AW, Bode R. K., O'Reilly, C. Development and measurement properties of the Orthotics and Prosthetics Users’ Survey (OPUS): A comprehensive set of clinical outcome instruments Published online. 2009: 191-206. Wijdenes PA BM, van der Sluis CK. Protocol Prijssystematiek Prothesen voor cliënten met een arm deficiëntie. PPP-Arm. Ned Tijdschr Reval. 2013; 6: 311-4. Veehof MM, Sleegers EJ, van Veldhoven NH, Schuurman AH, van Meeteren NL. Psychometric qualities of the Dutch language version of the Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand questionnaire (DASH-DLV). J Hand Ther. 2002; 15: 347-54. Merrick H, McConachie H, Le Couteur A, et al. Characteristics of young people with long term conditions close to transfer to adult health services. BMC Health Serv Res. 2015; 15: 435. Alsem MW, Verhoef M, Gorter JW, Langezaal LC, Visser-Meily JM, Ketelaar M. Parents' perceptions of the services provided to children with cerebral palsy in the transition from preschool rehabilitation to school-based services. Child Care Health Dev. 2016; 42: 455-63.


verslag symposium

‘De Elleboog’ De symposiumcommissie kijkt terug op een geslaagd symposium in Houten dd 10 november 2017.

B

ertram Thé (orthopedisch chirurg) opende de dag met een presentatie over de stijve elleboog. Conservatieve behandeling heeft de voorkeur in de eerste zes maanden. De keuze om operatief in te grijpen is afhankelijk van de voortgang in de range of motion, coping, verwachting en hulpvraag van de patiënt. Posttraumatische stijfheid van de elleboog kan verbeteren door oefentherapie en dynamisch of statisch progressief spalken gedurende zes tot twaalf maanden. Vervolgens nam Jelle Heisen (fysiotherapeut) ons in vogelvlucht mee langs alle relevante elleboogtesten (zie artikel in het NTHT, november 2017). Zijn boodschap is dat op basis van de huidige evidentie meerdere testen nodig kunnen zijn om een klacht te diagnosticeren. Daarnaast is uiteraard de ervaring van de onderzoeker essentieel. Dr. Thé had ook een boeiende tweede bijdrage aan deze dag betreffende zenuwpathologie rond de elleboog. Patiënten met een Cubitaal Tunnel Syndroom presenteren zich vaak laat en een EMG is met enige regelmaat negatief. Hij verwees naar het McGowan/Dellon classificatiesysteem om te gebruiken bij de keuze om patiënten in te sturen naar de chirurg. Alfred Guljé (fysiotherapeut) refereerde bij de opening van zijn presentatie aan een artikel van Khan et al. Time to abandon the ’tendinitis’ myth BMJ 2002;324:626-7. Dry needling kan worden toegepast bij de behandeling van een tendinose. Hierbij wordt in een trigger point geprikt om een local twitch respons uit te lokken Vera van Heijningen (ergotherapeut/handtherapeut) besprak haar ervaringen bij het maken van een pro- en supinatie bevorderende spalk. De stappen bij het maken van de spalk en de obstakels die ze daarbij tegenkwam passeerden de revue. Michel van den Bekerom (orthopedisch chirurg) besprak onder andere de diagnose en behandeling van een radiuskopfractuur. Hij benadrukte het belang van gedegen onderzoek zodat geassocieerd letsel tijdig opge-

spoord en behandeld kan worden. Rupturen van het Mediale Collaterale Ligament en het Laterale Collaterale Ligament dienen bijna altijd gerepareerd te worden om stabiliteit te herstellen. Een andere pijler is behoud van functie door herstel van het ulnohumerale gewricht middels osteosynthese

'Stijfheid van de elleboog kan verbeteren door oefentherapie en dynamisch of statisch progressief spalken' Henk Jan van der Woude (radioloog) maakte ons middels een overzichtelijke presentatie duidelijk welke beeldvorming nodig is om tot een juiste diagnose te komen bij problematiek rondom het ellebooggewricht. Lennart de Munnik (fysiotherapeut/handtherapeut) besprak de diagnostische en therapeu-

tische mogelijkheden bij de behandeling van radius kop- en olecranon fracturen. Deze letsels en de bijbehorende mobiliteitsproblematiek maken operatief ingrijpen en vroegtijdig starten onder leiding van een fysiotherapeut/ handtherapeut noodzakelijk. Dick van der Stappen (fysiotherapeut) sloot het symposium af. Met zijn visie op de behandeling van een tenniselleboog hield hij de toehoorders bij de les. Ontstaansmechanisme: statische overbelasting, repeterende bewegingen zonder ontspanning en orthosympatische overprikkeling. Voor verdere verdieping kunt u de presentaties nalezen op de website, onder het ledendeel. In verband met ons groeiende ledenaantal zal het voorjaarssymposium met het thema ‘zenuwen’ op een nieuwe locatie ‘Het Spant’ in Bussum plaatsvinden. We hopen u daar te kunnen verwelkomen. Namens de symposiumcommissie, Anne Kraaijeveld

April 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 45


achtergrond medicatie

De medicatieanamnese Signaleren van aandoeningen en risicofactoren De huidige geneeskunde bestaat voor een zeer belangrijk deel uit het toedienen van geneesmiddelen.

Door Hendrik van der Velde

D

eze middelen kunnen ziektes voorkomen, vertragen, verzachten of genezen of ze kunnen helpen bij het stellen van diagnoses.1 Waar echter nog weinig rekening mee wordt gehouden is dat medicijnen invloed kunnen hebben op het bewegend functioneren van een patiënt en dat fysiotherapeutische interventies invloed kunnen hebben op de werking van medicijnen.1,2 Bijwerkingen van medicijnen kunnen zich uiten als neurologische, cardiovasculaire, respiratoire, dermatogene of musculoskeletale klachten. Geneesmiddelen zijn naar alle waarschijnlijkheid de belangrijkste veroorzaker van musculoskeletale klachten van systemische oorsprong.3 Een deel van de patiënten die door de fysiotherapeut

Samenvatting Het volgende artikel beschrijft een deel van de medicatieanamnese. De nadruk in dit artikel ligt op het via de medicatieanamnese achterhalen van aandoeningen die een risicofactor kunnen zijn voor het ontstaan van klachten

aan hand en/of pols. Hiernaast zullen de meest voorkomende pijnstillers en ontstekingsremmers die bij hand- en/ of polsklachten ingezet worden en hun implicatie voor het fysiotherapeutisch handelen besproken worden.

pagina 46 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2018

gezien wordt, gebruikt medicijnen. Deze middelen heeft de patiënt zelf verkregen (bijvoorbeeld via de drogist) of ze zijn voorgeschreven. In Nederland zijn alleen BIG geregistreerde artsen, tandartsen en verloskundigen gerechtigd om medicijnen voor te schrijven.4 Nederlandse fysiotherapeuten zijn niet bevoegd om medicijnen voor te schrijven en zijn momenteel ook niet bekwaam om medicijnen te adviseren of voor te schrijven.5 Ondanks de beperkte mate waarin de fysiotherapeut zich mag bemoeien met de farmacotherapeutische behandeling van de patiënt, heeft medicijngebruik implicaties voor het fysiotherapeutisch handelen. Enige kennis van de farmacologie is daarom onontbeerlijk.1

Medicatieanamnese

In het laatste gedeelte van de anamnese vraagt de fysiotherapeut zijn patiënt vaak naar het gebruik van medicijnen. Dikwijls vraagt de therapeut hiernaar zonder verder iets met de verkregen informatie te (kunnen) doen. Dit gedeelte van de anamnese kan echter waardevolle informatie opleveren (zie tabel 1). In de praktijk komt het vaak voor dat een patiënt aangeeft dat hij verder goed gezond is afgezien van de klacht waarvoor hij bij de fysiotherapeut komt. Wanneer de fysiothe-


1. Informatie uit de medicatieanamnese1 • • • • • • •

Benoemen van aandoeningen Signaleren van behandelrisico’s, (relatieve) contra-indicaties en rode vlaggen Camoufleren van symptomen Signaleren van symptomen veroorzaakt door medicijnen Signaleren van een mogelijk afwijkend en/of vertraagd behandelresultaat Signaleren van een verlaagde belastbaarheid Signaleren van behandelmogelijkheden

2. Veelgebruikte middelen per aandoening met een verhoogd risico op hand- en/of polsklachten10 Reumatische Artritis Immunosuppressiva: azathioprine, ciclosporine, cyclofosfamide, leflunomide, methotrexaat Goudverbindingen: auranofine, aurothiomalaat Diabetes Mellitus Metformine, insuline, tolbutamide, gliclazide, glibenclamide, glipiride Hypothyreoïdie Levothyroxine, liothyronine, kaliumjodide. Hyperthyreoïdie Thionamiden: Thiamazol, propylthiouracil en carbimazol Bètablokkers: metoprolol en propranolol Schildklierhormoon: levothyroxine en liothyronine Octreotide Jicht NSAID’s: ibuprofen, etoricoxib, diclofenac, naproxen en ketoprofen Colchicine Urinezuurverlagers: allopurinol, benzbromaron,febuxostat Corticosteroïden: prednisolon en triamcinolon. Artrose Paracetamol NSAID’s: celecoxib, diclofenac, naproxen, flurbiprofen en ibuprofen NSAID-gel: diclofenac- of ibuprofengel. Opioïden: Tramadol en codeïne Corticosteroïde (injecties): triamcinolonhexacetonide ChondroïtineGlucosamine Capsaïcine crème

3. Veelvoorkomende aandoeningen met een verhoogd risico op hand- en/of polsklachten1 Reumatische Artritis Carpaal tunnelsyndroom Artrose Triggerfinger Diabetes Mellitus Carpaal tunnelsyndroom Triggerfinger Slechte prognose van M. Dupuytren Hypothyreoïdie Carpaal tunnelsyndroom Triggerfinger Hyperthyreoïdie Carpaal tunnelsyndroom Jicht Triggerfinger Artrose M. de Quervain

rapeut vraagt naar het medicijngebruik worden er echter toch nog middelen genoemd. Laten we als voorbeeld een patiënt nemen die aangeeft zowel metformine als propranolol te gebruiken. Wanneer de fysiotherapeut nu een aantal aanvullende vragen stelt, levert de medicatieanamnese hem waardevolle extra informatie op: Benoemen van aandoeningen: Bij navraag geeft de patiënt aan metformine te gebruiken in verband met zijn diabetes type II en dat hij propranolol gebruikt om zijn hoge bloeddruk te verlagen. Signaleren van behandelrisico’s, (relatieve) contra-indicaties en rode vlaggen: Patiënten met diabetes kunnen mogelijk last krijgen van een hypoglykemie en het gebruik van propranolol kan perifere ischemie veroorzaken waardoor je alert moeten zijn op het optreden van koude handen of voeten. Propranolol heeft een remmende werking op de glycogenolyse waardoor een hypoglykemie sneller op kan treden bij het gebruik van propranolol. Camoufleren van symptomen: Bètablokkers zoals propra-

Medicatie anamnese levert waardevolle informatie op nolol kunnen de tekenen en symptomen van een hypoglykemie onderdrukken waardoor de therapeut is aangewezen op het meten van de bloedglucose om een mogelijke hypoglykemie vast te stellen.3,6,7 Signaleren van symptomen veroorzaakt door medicijnen: Metformine kan bijvoorbeeld maag- darmklachten veroorzaken, hoofdpijn, duizeligheid of vermoeidheid. Signaleren van een mogelijk afwijkend en/of vertraagd behandelresultaat: Bètablokkers verlagen de hartslag en de bloeddruk. Bètablokkers kunnen er voor zorgen dat de inspanningsduur en het inspanningsvermogen van de patiënt verminderd.3,6 Signaleren van een verlaagde belastbaarheid: Het gebruik van metformine geeft aan dat er sprake is van diabetes mellitus, een aandoening waarbij de algehele belastbaarheid is verlaagd en waarbij het weefselherstel is vertraagd. Signaleren van behandelmogelijkheden: Lichamelijke training, zowel weerstandstraining als cardiovasculaire training, heeft een positief effect op diabetes mellitus II en op het verlagen van de bloeddruk.8,9

Signaleren/benoemen van aandoeningen en/of risicofactoren

Een aantal klachten aan hand of pols kunnen geassocieerd zijn met aandoeningen zoals reumatische artritis, diabetes mellitus, hypothyreoïdie, hyperthyreoïdie, jicht, artrose, cardiovasculaire- en gastro-intestinale klachten (zie tabel 2 en 3). Uit tabel 2 valt bijvoorbeeld af te lezen dat het middel methotrexaat ingezet kan worden bij de behandeling van Reumatoïde Artritis (R.A.) en uit tabel 3 valt af te lezen dat R.A. een verhoogd risico geeft op het ontstaan van carpaal tunnelsyndroom, triggerfinger en artrose. De fysiotherapeut moet bij alle medicijnen die de patiënt gebruikt desondanks navragen waarvoor deze middelen gebruikt worden. Diverse middelen hebben meerdere behandelApril 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 47


4. Pijnladder van de World Health Organisation (WHO)12 Stap 1 Stap 2

Stap 3

Stap 4

Lichte tot matige pijn Niet-opioïden: paracetamol en NSAID’s Matige tot ernstige pijn Zwak werkende opioïden, zoals codeïne of tramadol, eventueel gecombineerd met niet-opioïden. Ernstige pijn Opioïden, zoals morfine, buprenorfine, fentanyl, oxycodon, methadon of hydromorfon. Zeer ernstige pijn Parenterale toediening van opioïden (subcutaan, intraveneus, epiduraal of intrathecaal).

indicaties, waardoor niet direct duidelijk is waarvoor de patiënt zijn medicijnen heeft gekregen.

Pijnstilling

Veel van de hand- en polsklachten die door de huisarts gezien worden, worden door de huisarts zelf behandeld. De arts geeft hier veelal advies, voorlichting en eventueel pijnstilling wanneer de pijn op de voorgrond staat. Pijnstillers worden gerangschikt in verschillende fasen naar sterkte van werking op een pijnladder (zie tabel 4).12,13

Paracetamol

Onderaan op de pijnladder staan de Non-steroidal antiinflammatory drugs (NSAID’s) en de paracetamol. Deze middelen worden gebruikt voor lichte tot matige pijn. Ze vallen tevens onder de noemer niet-opioïde pijnstillers en zijn perifeer aangrijpende pijnstillers. In tegenstelling tot de opioïden, die een pijndempende werking hebben in het centraal zenuwstelsel, hebben deze middelen een pijndempend effect ter hoogte van de weefselschade.14 Paracetamol is hierbij het middel van eerste keus. Dit is met name te danken aan de veiligheid van het middel en de geringe bijwerkingen die het middel teweeg kan brengen.11 Desalniettemin moet ook bij het gebruik van paracetamol voorzichtigheid in acht genomen worden. Paracetamol blijft een medicijn en kan dan ook bijwerkingen veroorzaken. Dit is dan met name bij langdurig (>4 dagen) of veelvuldig gebruik van het middel. Alertheid is op zijn plaats bij ernstige nierinsufficiëntie, gestoorde leverfunctie, chronisch alcoholgebruik, dehydratie en chronische ondervoeding. Tevens kan er bij het gebruik van paracetamol leverschade

Terughoudendheid met NSAID’s is geboden bij patiënten ouder dan zeventig jaar met verminderde nierfunctie, hypertensie, hartfalen of atherosclero­ tische hart- en vaatlijden en bij patiënten die antistolling gebruiken. pagina 48 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2018

optreden wanneer dit middel in combinatie met bepaalde andere middelen wordt gebruikt, zoals rifampicine, barbituraten, tricyclische antidepressiva en sommige anti-epileptica. Bij het signaleren van geelzucht of andere constitutionele symptomen zoals braken, misselijkheid of diarree, moet er dan ook direct contact opgenomen worden met de arts.15,16

NSAID’s

Wanneer er met paracetamol niet afdoende resultaat geboekt wordt dan valt de keuze op NSAID’s. Dit zijn niet-steroïde, niet-opioïde, perifeer aangrijpende ontstekingsremmende pijnstillers. Voorbeelden van NSAID’s zijn aspirine, ibuprofen en diclofenac, alhoewel aspirine niet meer als pijnstiller maar slechts nog als antistollingsmiddel ingezet wordt tegenwoordig. Deze middelen, waaronder ibuprofen, diclofenac en naproxen, worden dan veelal voor een periode van twee weken voorgeschreven.11 De belangrijkste bijwerkingen van NSAID’s zijn gastro-intestinaal, cardiovasculair of betreffen nierfunctieklachten.3,16,17 Het risico op bijwerkingen wordt groter wanneer de voorgeschreven dosis wordt overschreden of bij het gebruik hiervan door mensen uit risicogroepen, zoals mensen met een maagzweer, verminderde nierfunctie, cardiovasculaire klachten, mensen ouder dan zeventig jaar en bij patiënten die antistolling gebruiken. Bij deze groep patiënten moet men dan ook terughoudend zijn met het voorschrijven van NSAID’s.3,11

Lokaal NSAID gebruik

Bij artrose en M. de Quervain zijn lokale NSAID’s voor de huisarts de eerste keus voor pijnstilling. Dit zijn NSAID’s die op de huid worden aangebracht in de vorm van een crème of een gel.11,18 Er is voornamelijk sprake van een lokale werking van het middel. Na het aanbrengen van NSAID’s op de huid kunnen therapeutische spiegels van NSAID’s intra-articulair en in de spieren en de fascie aangetoond worden. Een deel van de NSAID’s komt tevens in het plasma terecht. Deze hoeveelheid is hooguit 15% van dat van een gelijkwaardige dosering orale NSAID’s, waardoor de kans op systemische bijwerkingen zoals maag- en darmklachten verminderd zijn.19

NSAID’s en gastro-intestinale klachten

NSAID’s remmen de cyclo-oxygenase, waardoor de productie van prostaglandines afgeremd wordt. Deze prostaglandines zijn verantwoordelijk voor de oedeemvorming, secundaire hyperalgesie en temperatuursverhoging die we zien bij weefselschade. Op deze manier zorgen de NSAID’s voor pijndemping, ontstekingsremming en koortsverlaging. De NSAID’s remmen echter ook de gunstige werking die prostaglandines hebben op het maagslijmvlies en op de doorbloeding van de nieren.16 Bij tien tot dertig procent van de mensen die NSAID’s gebruiken treden er gastro-intestinale klachten op. In de meeste gevallen gaat het over vrij onschuldige klachten zoals maagpijn, diarree, zuurbranden of misselijkheid, maar ook ziekenhuisopnames als gevolg van gastero-intestinale complicaties, veroorzaakt door NSAID’s, komen vaak voor.3 Mensen die bekend zijn met maag- of darmzweren of –bloedingen mogen slechts in combinatie met een maagbeschermer NSAID’s gebrui-


ken. Een actuele maag- of darmzweer of –bloeding is een contra-indicatie voor het gebruik van NSAID’s.

NSAID’s en nier- en cardiovasculaire klachten

De ‘goede’ prostaglandines bevorderen o.a. de doorbloeding van de nieren. Wanneer NSAID’s de prostaglandines remmen neemt de nierperfusie af, waardoor er vochtretentie optreedt. Dit kan dan weer leiden tot oedeem en hypertensie. Het gebruik van NSAID’s vergroot door hun remming op de prostaglandines het risico op nierproblemen en cardiovasculaire klachten. Het risico neemt toe bij patiënten met reeds bestaande cardiovasculaire klachten en bij het gebruik van cardiovasculaire medicatie. Er bestaat een reële kans op interacties tussen NSAID’s en cardiovasculaire medicatie. Zo kan bijvoorbeeld de werking van bloeddrukverlagende middelen verlagen als gevolg van NSAIDgebruik.16,20 Iedereen die cardiovasculaire medicijnen gebruikt, zeker in combinatie met andere medicijnen zoals NSAID’s, moet nauwlettend in de gaten worden gehouden tijdens de fysiotherapie. Let hierbij op veranderingen in het klinisch beeld van de patiënt, hartslag en bloeddruk.3

Bij tien tot dertig procent van de mensen die NSAID’s gebruiken treden er gastrointestinale klachten op.

Aspirine

In tegenstelling tot de andere NSAID’s wordt aspirine tegenwoordig nauwelijks meer gebruikt als pijnstillende ontstekingsremmer. Het ontstekingsremmende vermogen van aspirine is ook kleiner dan die van de andere NSAID’s. Aspirine wordt tegenwoordig slechts nog ingezet als bloedverdunner door zijn remmende werking op de cyclo-oxygenase, waardoor de aanmaak van tromboxaan wordt geremd. De remmende werking op de aanmaak van tromboxaan stopt de aggregatie van bloedplaatjes, waardoor de bloedstolling wordt afgeremd.21 Let wel: Wanneer de patiënt zegt een aspirientje te hebben ingenomen, deze meestal een paracetamol heeft ingenomen.

5. Wanneer NSAID’s potentieel ongewenst zijn.26 • • • • •

Bij matige tot ernstige hypertensie Bij hartfalen Bij chronische nierinsufficiëntie (eGFR<50) Bij gebruik > 3 maanden voor symptoombestrijding van milde osteoartritis Bij gebruik > 3 maanden als onderhoudsbehandeling bij jicht zonder contra-indicatie of bewezen ineffectiviteit voor allopurinol

5. Waarom NSAID’s potentieel ongewenst zijn.26 • • • • •

Kan verergering hypertensie geven Kan verergering hartfalen geven Kan nierfunctie verder doen verslechteren Niet bewezen effectiever dan paracetamol Verhoogd risico op gastro-intestinale bloedingen en andere bijwerkingen

Ouderen en NSAID’s

Ouderen kunnen dikwijls anders reageren op medicijnen dan jongeren. Bijwerkingen treden onder senioren ook veel vaker op dan bij jongere mensen.3 Mogelijk treden deze effecten op als gevolg van een tragere stofwisseling, verminderde nier- en leverfunctie, comorbiditeiten, orthostatische hypotensie, verminderd lichaamsvochtgehalte of afgenomen vet- en spiermassa.22 Problemen met medicijnen zorgen voor circa 41.000 ziekenhuisopnames per jaar.23 Hierbij hebben mensen van 65 jaar of ouder een vier keer zo grote kans op een ziekenhuisopname als gevolg van medicijngebruik.24 De hoge aantallen van potentieel vermijdbare opnamen worden onder andere door NSAID-gebruik veroorzaakt en de belangrijkste potentieel vermijdbare bijwerking die veroorzaakt wordt door medicijngebruik zijn bloedingen in het spijsverteringsstelsel.25 NSAID’s staan dan ook bekend als potentieel ongeschikte geneesmiddelen bij oudere patiënten (zie tabel 5).

Opioïden

Van de pijnstillers zijn opioïden de sterkst mogelijke soort. Het zijn centraal werkende pijnstillers en blokkeren de overdracht van pijnsignalen in de hersenen. Opioïden worden onder andere ingezet bij de behandeling na operatieve ingrepen, bij chronische pijn en bij pijn bij kanker. De fysiotherapeut moet bij patiënten die opioïden gebruiken rekening houden met een vertraagde reactietijd en versuftheid tijdens oefentherapie en tijdens het veranderen van houding.17 Het pijndempend effect kan benut worden wanneer de aanwezige pijn een belemmerende factor is tijdens de interventie. De behandelintensiteit is echter moeilijker te bepalen door de afwezigheid van pijn. Met name in een ziekenhuis-setting is er bij het gebruik van opioïden een vergrote kans op ademdepressie. Het valt dan ook aan te bevelen om tijdens de intake het ademhalingsritme te meten.7 Tijdens het gebruik van opioïden is er grote kans op het ontstaan van obstipatie. Orale laxantia zijn dan ook geïndiceerd vanaf het moment dat de patiënt start met het gebruik van opioïden.27 De fysiotherapeut heeft hier een signalerende rol. Gebruikt de patiënt geen laxantia tijdens de behandeling met opioïden, dan is het raadzaam om de patiënt voor advies naar de apotheek of huisarts te verwijzen.

Corticosteroïden

Corticosteroïden worden vaak toegepast in de behandeling van gewrichtsontstekingen, reumatische klachten, astmatische klachten en dermatologische klachten. Deze patiëntenpopulaties komen ook veelvuldig voor in de fysiotherapeutische setting waardoor het voor de fysiotherapeut zeer belangrijk is om de implicaties van het gebruik van corticosteroïden te weten. Corticosteroïden zijn ontstekingsremmende steroïden die in de bijnieren worden gevormd uit cholesterol. Van deze ontstekingsremmers is cortisol, het stresshormoon, voor ons de bekendste. De mens maakt van deze stof ongeveer 25mg per dag zelf aan. Naarmate de dag vordert neemt de excretie van deze stof toe en extreme concentraties van deze stof komen in het bloed voor in situaties van stress, zoals tijdens angst of andere bedreigingen.28 Cortisol werkt antiflogistisch en hyperglykemisch, oftewel het werkt ontstekingsremmend April 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 49


en zet vetten en eiwitten om in suikers. Door de katabole werking van deze steroïden hebben ze ook een afbrekend effect op bindweefsel, met afbraak van huid, spieren en pezen en de demineralisatie van botten tot gevolg. De kans op bijwerkingen neemt toe bij het overschrijden van dosis en behandelduur.29 Langdurig gebruik van corticosteroïden in hoge doseringen kan tevens leiden tot diabetes mellitus, het Cushing-syndroom, longontsteking, staar, aseptische botnecrose, bijnierschorsinsufficiëntie en andere ernstige klachten van systemische aard.30 Het gebruik van bloedglucose verlagende middelen bij diabetici moet aangepast worden bij het gebruik van corticosteroïden vanwege de hyperglykemische werking van de steroïden.3 Wanneer diabetespatiënten corticosteroïden gebruiken, dan is het belangrijk om tijdig de bloedsuikerwaardes te meten. Corticosteroïden kunnen tevens psychische klachten versterken. Met name bij kinderen heeft het invloed op de stemming van de patiënt. In een aantal gevallen kan suïcidegevaar door het gebruik van corticosteroïden ontstaan.31 Het gebruik van NSAID’s in combinatie met langdurig corticosteroïdengebruik vergroot het risico op maagperforatie of een bloedende ulcus. NSAID’s mogen dan alleen gebruikt worden in combinatie met een maagbeschermer.32

Infiltraties met corticosteroïden

Bij carpale tunnel syndroom (CTS)-klachten kan een injectie met corticosteroïden overwogen worden. Deze wordt in de carpale tunnel of enkele centimeters proximaal van de polsplooi geplaatst. In het geval van CTS bij patiënten met reumatische artritis is een infiltratie met corticosteroïden de meest voor de hand liggende interventie. In het geval van artrose van het carpo-metacarpale-1 gewricht (CMC1-artrose) is er echter onvoldoende bewijs dat een infiltratie intra-articulair de pijnklachten kan verminderen.11 Bij een triggerfinger of triggerduim, behoort een infiltratie met corticosteroïden wel tot één van de mogelijke behandelingen. In circa 3 op de 5 gevallen verbeteren de klinische symptomen na de eerste injectie. In het geval van M. de Quervain wordt bij onvoldoende effect van andere behandelvormen een infiltratie met corticosteroïden gegeven rondom de pezen aan de radiale zijde van de pols waar de patiënt de meeste pijn aangeeft. Het herstel treedt op in 80% van de gevallen.11 Het lokale ontstekingsremmende en pijnstillende effect van een infiltratie met corticosteroïden kan soms enkele maanden aanhouden, maar meestal betreft dit circa tien dagen.28 Wanneer er na twee tot drie weken geen effect is geweest van de behandeling, dan kan de infiltratie herhaald worden. Een derde infiltratie is na twee correct gegeven infiltraties niet zinvol. Ernstige bijwerkingen van corticosteroïdinjecties bij patiënten met CTS, triggerfinger of M. de Quervain komen zelden voor. De eerste dagen na de infiltratie kan het geïnfiltreerde gebied pijnlijk zijn als gevolg van een steroïd-flare: een chemische tenosynovitis als reactie op steroïdkristallen. Door te ondiep spuiten of door lekkage van het infiltraat kan er bij patiënten eventueel lokale vetatrofie en depigmentatie optreden. Ook kan er soms (postmenopausaal) vaginaal bloedverlies en flushing optreden in deze eerste dagen na een infiltratie. Het ontstaan van een infectie of een peesruptuur als gevolg van de infiltratie komt slechts zelden voor.11 pagina 50 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2018

Conclusie

Na het lezen van dit artikel kan de lezer zijn medicatieanamnese inzetten om de comorbiditeiten van zijn patiënten en de mogelijke bijbehorende risicofactoren voor het ontstaan van hand- en/of polsklachten achterhalen. De middelen zoals beschreven in ‘stap 1’ van de WHO-pijnladder en corticosteroïd-injecties zijn de voornaamste farmacotherapeutische middelen in de NHG-standaard voor pols- en handklachten. De lezer zal na het lezen van dit artikel de implicaties van deze middelen kennen en hier zijn therapeutisch handelen op aan kunnen passen. Hendrik van der Velde, fysio-, manueeltherapeut, Fysiofarma . E-mail: info@fysiofarma.nl

referenties 1.

2. 3. 4.

5. 6. 7. 8. 9.

10. 11.

12. 13. 14. 15.

16. 17. 18.

19.

20.

21. 22. 23.

Velde, Hendrik van der. Fysiotherapie en medicatie. 1e editie. Houten : Bohn Stafleu van Loghum, 2016. Ciccone, C.D. Basic Pharmacokinetics and the Potential Effect of Physical Therapy Interventions on Pharmacokinetic Variables. 5, sl : Phys. Ther., 5 1995, Physical Therapy, Vol. 75, pp. 343-351. Goodman CC, Snyder TE. Differential diagnosis for physical therapists screening for referral . 4e editie. St. Louis : Saunders, 2007. Hirsch Ballin, E. M. H. Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Overheid.nl. [Online] 23 december 1993. [Citaat van: 4 september 2017.] http://wetten.overheid.nl/ BWBR0006251/2017-08-01#HoofdstukIV. Visser- Fijn van Draat, B, Slooten, H. van en A., Vis. Beroepsethiek en Gedragsregels voor de Fysiotherapeut. KNGF. 2012. Peel, C en Mossberg, K.A. Effects of cardiovascular medication on exercise responses. 5, 5 1995, Physio Therapy, Vol. 75, pp. 387-396. Dehner, Lisa R. Medication Review and Implications for Physical Therapy. 2014. Speaker Contact Information Lisa.dehner@msj. edu 001.513.244.4409. Sorace, P, Churilla, J.R en Magyari, P.M. Resistence training for hypertension Design Safe and Effective Programs. sl : Lippincott Williams & Wilkins, 2012, ACSM’s health & fitness journal. Praet, S.F.E, et al. KNGF-standaard Beweeginterventie diabetes mellitus type 2. [red.] Tertius. Amersfoort : Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, 2009. ISBN 978 90 762 85085. Apotheek.nl. Apotheek.nl. [Online] 2017. [Citaat van: 1 oktober 2017.] www.apotheek.nl. Peters-Veluthamaningal, C, et al. NHG-Standaard Hand- en polsklachten. NHG. [Online] 2010. [Citaat van: 3 september 2017.] Huisarts Wet 2010:53(1):22-39. https://www.nhg.org/standaarden/ volledig/nhg-standaard-hand-en-polsklachten#note-1. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Artsenwijzer Pijn. [red.] Michel Terheggen. Utrecht : Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), 2014. ISBN/EAN: 978-90-9028137-7. World Health Organisation. Cancer Pain Relief. Geneva : World Helath Organisation, 1986. ISBN 9241561009. Römgens, M.T.A en Merkus, J.W.S. Omgaan met geneesmiddelen. sl : Lemma, 1995. Zorginstituut Nederland. paracetamol. Farmacotherapeutisch Kompas. [Online] 1 april 2015. [Citaat van: 8 april 2015.] https:// www.farmacotherapeutischkompas.nl/Preparaatteksten/P/ paracetamol.asp. Huizinga-Arp, C.R.C. NSAID's: pijnstillers met gebruiksaanwijzing. 1, 3 2011, Physios, Vol. 3, pp. 49-54. Bouchard, Mark. P. Medications and Exercise. 2, sl : Lippincott Williams & Wilkins, Maart/April 2012, ACSM's Health & Fitness Journal, Vol. 16, pp. 34-36. Derry, Sheena, et al. Topical NSAIDs for acute musculoskeletal pain in adults. Cochrane Library. [Online] 15 Juni 2015. http:// onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007402.pub3/ full. Jong, L de, et al. NHG-Standaard Pijn. Nederlands Huisartsen Genootschap. [Online] mei 2015. [Citaat van: 12 januari 2018.] https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaardpijn#Medicamenteuzebehandeling. Zorginstituut Nederland. Prostaglandinesynthetaseremmers. Farmacotherapeutisch Kompas. [Online] 1 april 2015. [Citaat van: 3 juni 2015.] https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/ inleidendeteksten/i/inl%20prostaglandinesynthetaseremmers. asp#bijwerkingen. Pickover, Clifford,A. Het medische boek. Kerkdriel : Librero b.v., 2013. ISBN 978-90-8998-288-9. Berg van den, Frans. Toegepaste Fysiologie deel 3. Utrecht : LEMMA BV, 2003. 9051898134. 23. Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik. Handboek Medicijnen en Gezondheid. Haarlem : Zorgt Communicatie bv, 2011. https://www.medicijngebruik.nl/product/detail/310?resul taatparams=searchTerm%3Dhandboek%2520medicijnen%2520


24.

25. 26.

27.

28. 29. 30. 31.

32.

en%2520gezondheid%26producttypegroep%3D%26productsect or%3D%26productsubject%3D%26productdoelgroep%3D%26pr oductcluster%3D%26producttype%3D%26products. Vingerhoets, R.W, Marum van, R.J. en Jansen, P.A.F. De Beers-lijst als hulpmiddel om ernstige geneesmiddelbijwerkingen bij ouderen te voorkomen. 38, 17 9 2005, Ned Tijdschr Geneeskd, Vol. 149, pp. 2099-2103. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Harm-Wrestling. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Den Haag : sn, 2009. Nederlands Huisartsen Genootschap. Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen. Nederlands huisartsen genootschap. [Online] 2012. [Citaat van: 26 maart 2015.] https://www. nhg.org/themas/publicaties/multidisciplinaire-richtlijn-polyfarmacie-bij-ouderen. Zorginstituut Nederland. Obstipatie. Farmacotherapeutisch kompas. [Online] 27 december 2017. [Citaat van: 17 januari 2018.] https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/obstipatie. Winkel, D, et al. Weke delen aandoeningen van het bewegingsapparaat. Eerste druk; tweede oplaag. sl : Bohn, Scheltema & Holkema, 1988. Vol. III. Goldmann, D.R. Het Medisch Handboek. sl : Kosmos - Z&K Uitgevers, 2003. Suissa, S, Kezouh, A en Ernst, P. Inhaled corticosteroids and the risks of diabetes onset and progression. 11, 11 2010, The American Journal of Medicine, Vol. 123, pp. 1001-1006. Zorginstituut Nederland. Glucocorticoïden. Farmacotherapeutisch Kompas. [Online] 1 juli 2015. [Citaat van: 6 juli 2015.] https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/ inleidendeteksten/I/inl%20glucocorticoiden.asp. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. NSAID-gebruik en preventie van maagschade. Alphen aan den Rijn : Van Zuiden Communications BV, 2003. Richtlijn. ISBN: 90-76906-69-6.

advertentie

boekrecensie

Fysiotherapie en medicatie

B

ij het lezen van dit boek moest ik denken aan een anekdote uit de beginjaren van mijn medische carrière. Ik was toen een pas afgestudeerde, onervaren handfysiotherapeut. Destijds adviseerde ik een patiënte met pijn, die al aan haar maximale dosering opioïden zat, dat ze er nog wel een bij kon nemen om haar pijn te verzachten. Buiten het feit dat ik dit advies niet eens had mogen geven, had ik kritischer kunnen zijn op de bijwerkingen en effecten van deze medicijnen. Nu, als afgestudeerd arts, zie ik de relevantie van deze farmacologische kennis in voor de fysiotherapeut. Komt de hoofdpijn door spierspanning of kan het medicatie-gerelateerd zijn? Komt de spierpijn door overbelasting of is het een bijwerking van een medicijn? Wat voegt farmacologische kennis toe aan mijn handelen als fysiotherapeut? Fysiotherapie en medicatie behandelt het belang en de meerwaarde van farmacologische kennis bij het uitoefenen van het vak fysiotherapie. Essentiële farmacologische kennis die tot op heden niet in het verplichte curriculum van de student fysiotherapie zit, wordt in dit boek helder en met eenvoudig taalgebruik beschreven. In de opzet van het boek is ervoor gekozen om basale informatie te geven van de meest voorkomende medicijnen in de fysiotherapiepraktijk. Deze kennis is toegespitst op specifieke aandoeningen als COPD en cardiovasculaire aandoeningen. Vanuit de aandoening leer je het effect van specifieke medicijnen als inhalatiemiddelen en antihypertensiva en wat dit voor de

Fysiotherapie en medicatie Auteur: Hendrik van der Velde ISBN: 978 90 368 0470 7 Pagina’s: 246 Prijs: 42,95

dagelijkse praktijk betekent. In het hoofdstuk over pijn wordt er uitgebreide informatie over de pijnladder gegeven en hoe je het pijndempend effect van medicijnen kunt gebruiken voorafgaand aan een behandeling. Al met al draagt dit boek, met zijn relevante farmacologische kennis, bij aan een beter begrip van de patiënt en bevordert het een holistische benadering in de dagelijkse praktijkvoering. Het boek is handig als naslagwerk te gebruiken voor fysio- en ergotherapeuten. In het register kun je makkelijk op medicijn, bijwerking of aandoening zoeken en datgene lezen waar je op dat moment informatie over wilt. Muhammed Ali Kedilioglu functie, niet-praktiserend (hand)fysiotherapeut en arts-assistent chirurgie in het Medisch Centrum Leeuwarden Muhammedalikedilioglu@ gmail.com

April 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 51


Profile for NVHT2017

NVHT2018april  

NVHT2018april  

Profile for nvht2017
Advertisement

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded