Page 1

Jaargang 25 no. 2 - November 2016

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie

25e JAARGANG


Inhoud Inhoud

Voorwoord Voorwoord

Teen-duimtransplantie; Teen-duimtransplantie; wat wat komt komt er er allemaal allemaal bijbij kijken kijken enen wat wat vindt vindt dede patiënt patiënt er er van? van? Tanja Tanja Bakker Bakker enen Guusje Guusje Besteman Besteman

3 3

Performance Performance of of handfunction handfunction after after rayray amputation amputation Pleun Pleun Hermsen, Hermsen, Sander Sander Brink, Brink, Peter Peter Houpt Houpt enen Cornelis Cornelis Emmelot Emmelot

7 7

Beeldvorming Beeldvorming bijbij letsel letsel carpalia carpalia Frank Frank Smithuis, Smithuis, Tim Tim Luijkx Luijkx enen Mario Mario Maas Maas

1010

Verslag Verslag vanvan hethet voorjaarscongres voorjaarscongres Angelique Angelique Hagen Hagen

1515

UitUit dede losse losse pols: pols: Retrospectief Retrospectief onderzoek onderzoek 1616 naar naar oefentherapie oefentherapie voor voor chronische chronische polsklachten polsklachten Ilona Ilona Zuiderman, Zuiderman, Dana Dana Hofstede Hofstede enen Jorit Jorit Meesters Meesters Wat Wat is het is het beloop beloop bijbij patiënten patiënten met met 2020 CMC1-instabiliteit CMC1-instabiliteit tijdens tijdens een een conservatief conservatief behandeltraject behandeltraject gemeten gemeten met met dede MHOQ MHOQ enen VAS? VAS? Lisa Lisa Esteban Esteban Soyer Soyer , Karin , Karin Schoneveld, Schoneveld, Robbert Robbert Wouters Wouters enen Henri Henri Kiers Kiers Grip Grip opop dede wereld: wereld: dede evolutie evolutie vanvan dede hand hand Roy Roy Erkens Erkens

2626

Wie Wie durft? durft? PICO-CAT PICO-CAT Redactie Redactie

3030

M.M. dede Quervain Quervain behandelen behandelen met met een een pols-duim pols-duim orthese orthese nana een een corticosteroïden corticosteroïden injectie? injectie? Meike Meike Jonker Jonker

3131

Europese Europese Certificering: Certificering: Niet Niet omdat omdat hethet moet moet maar maar omdat omdat je het je het zelfzelf wilt wilt Ellen Ellen Boer Boer

3535

Richtlijn Richtlijn handfracturen handfracturen enen -luxaties -luxaties in in ontwikkeling ontwikkeling Gertjan Gertjan Kroon Kroon enen Karin Karin Schoneveld Schoneveld

3636

The The skier’s skier’s thumb: thumb: patientexperiences patientexperiences of of current current splint splint provision provision and and reflections reflections onon how how it would it would feel feel if the if the splint-wearing splint-wearing regime regime was was changed changed Marjolein Marjolein Wind Wind

3838

Distal Distal radiusfractures: radiusfractures: what what determines determines thethe 4141 outcome outcome after after surgery? surgery? Teun Teun Teunis Teunis Using Using picture picture analysis analysis as as a measurementtool a measurementtool 4848 forfor measuring measuring edema edema in the in the hand: hand: a study a study about about usability usability and and functionality functionality Rene Rene Tijsen, Tijsen, Christoph Christoph Lukkien Lukkien enen Peter Peter Peters Peters

Wanneer Wanneer vier vier je je een een jubileum? jubileum? DatDat vroegen vroegen wijwij onsons in in dede ste ste jaargang jaargang vanvan hethet NederNederredactie redactie af.af. DitDit jaar jaar is is dede 2525 lands lands Tijdschrift Tijdschrift voor voor HandTherapie HandTherapie enen datdat leek leek onsons een een feestje feestje waard. waard. Maar Maar toen toen wewe erover erover in in gesprek gesprek waren waren kwamen kwamen er er verschillende verschillende argumenten. argumenten. Wanneer Wanneer een een col-collega lega 2525 jaar jaar in in dienst dienst is vieren is vieren wewe datdat náná 2525 jaren jaren dienstdienstverband. verband. Wanneer Wanneer een een kind kind één één jaar jaar wordt wordt vieren vieren wewe datdat náná één één levensjaar. levensjaar. HetHet tijdschrift tijdschrift zatzat uiteraard uiteraard direct direct al al ín ín zijnzijn eerste eerste drukjaar drukjaar enen niet niet paspas nana één één jaar. jaar. WijWij vieren vieren hethet 25-jarig 25-jarig jubileum jubileum vanvan hethet tijdschrift tijdschrift dan dan ook ook graag graag dubbel: dubbel: ste ste drukjaar drukjaar énén wanneer wanneer hethet 2525 jaar jaar verschenen verschenen is. is. ín het ín het 2525 In In 2525 jaar jaar is er is er veel veel veranderd. veranderd. In In dede eerste eerste uitgaves uitgaves vanvan hethet tijdschrift tijdschrift stonden stonden inhoudsopgaves inhoudsopgaves enen titels titels vanvan wewetenschappelijke tenschappelijke artikelen artikelen uituit andere andere tijdschriften. tijdschriften. HetHet he-hedendaagse dendaagse tijdschrift tijdschrift staat staat volvol met met wetenschappelijke wetenschappelijke bij-bijdrage drage vanvan ‘eigen’ ‘eigen’ auteurs. auteurs. HetHet is een is een afspiegeling afspiegeling vanvan wat wat er er in het in het werkveld werkveld gaande gaande is. is. Paramedische Paramedische beroepen beroepen krijgen krijgen een een toenemend toenemend academisch academisch karakter karakter waarin waarin on-onderzoek derzoek enen wetenschap wetenschap worden worden geïntegreerd geïntegreerd in in dede dagedagelijkse lijkse praktijk. praktijk. DeDe redactie redactie introduceert introduceert een een nieuwe nieuwe ru-rubriek: briek: dede PICO-CAT PICO-CAT met met een een oproep oproep aanaan dede leden leden omom er er een een in in te te sturen. sturen. HetHet onderzoeken onderzoeken enen schrijven schrijven ervan ervan le-levert verteen eenschat schataanaaninformatie, informatie,kennis kennisenenervaring ervaringop.op. Daarnaast Daarnaast is het is het voor voor dede lezers lezers bijzonder bijzonder interessant interessant omom hiervan hiervan dede uitkomsten uitkomsten te te lezen. lezen. Jonker Jonker laat laat direct direct in in een een voorbeeld voorbeeld zien zien hoe hoe deze deze vorm vorm vanvan evidence evidence based based handhandtherapie therapie eruit eruit kankan zien zien door door antwoord antwoord te te geven geven opop dede vraag vraag of of een een pols-duim pols-duim orthese orthese nunu welwel of of niet niet moet moet worworden dengedragen gedragennanaeen eencorticosteroïden corticosteroïdeninjectie injectiebijbijM.M. Quervain. Quervain. Maar Maar er er staan staan meer meer mooie mooie artikelen artikelen in in deze deze editie. editie.EstebanEsteban-Lopez Lopezcombineert combineertonderzoek onderzoekmet methethet evalueren evalueren vanvan een een behandelwijze behandelwijze opop basis basis vanvan reguliere reguliere therapeutische therapeutische metingen. metingen. Hopelijk Hopelijk laten laten lezers lezers zich zich inspiinspireren reren ditdit voorbeeld voorbeeld te te volgen volgen enen maken maken ze ze gebruik gebruik vanvan dede adviezen adviezen beschreven beschreven in in dede discussie. discussie. Bhopal, Bhopal, voorzitter voorzitter vanvan dede onderwijscommissie onderwijscommissie vanvan dede European European Federation Federation of of Societies Societies forfor Hand Hand Therapy Therapy (EFSHT), (EFSHT), evalueert evalueert dede ontontwikkelingen wikkelingen vanvan vijfvijf jaar jaar European European Certified Certified Hand Hand TheraTherapistpist (ECHT). (ECHT). Ten Ten Brinke Brinke stelt stelt zich zich voor voor alsals nieuwe nieuwe ECHTECHTcoördinator; coördinator; wewe zijnzijn enen blijven blijven Europees Europees goed goed vertegenvertegenwoordigd. woordigd. HetHet stuk stuk vanvan Kroon Kroon geeft geeft een een overzicht overzicht vanvan hethet proces proces rondom rondom dede ontwikkeling ontwikkeling vanvan dede landelijke landelijke richtlijn richtlijn handfracturen handfracturen en-luxaties en-luxaties waarbij waarbij onze onze vereniging vereniging betrokbetrokkenken is. is. EnEn in in dede aanloop aanloop naar naar hethet najaarssymposium najaarssymposium geeft geeft Smithuis Smithuis alvast alvast een een interessante interessante uiteenzetting uiteenzetting over over radioradiologie logie bijbij fracturen fracturen vanvan carpalia. carpalia. HetHet is wederom is wederom een een numnummer mer geworden geworden met met te te veel veel interessante interessante artikelen artikelen omom ste ste drukjaar drukjaar een een allemaal allemaal te te belichten. belichten. OmOm voor voor onsons 2525 aardigheidje aardigheidje te te presenteren presenteren is een is een deel deel vanvan dede eerste eerste tijdtijdschrift schrift edities edities (toen (toen nog nog ‘Informatief’ ‘Informatief’ genoemd) genoemd) samengesamengevoegd voegd enen meegestuurd. meegestuurd. Er Er is destijds is destijds met met zielziel enen zaligheid zaligheid een een belangrijke belangrijke start start gemaakt gemaakt met met een een tijdschrift tijdschrift wat wat in in dede 2424 daaropvolgende daaropvolgende jaren jaren volwassen volwassen is geworden. is geworden. VanVanuituit dede redactie redactie bedanken bedanken wewe allealle collega-vrijwilligers collega-vrijwilligers diedie datdat met met enorme enorme inzet inzet enen enthousiasme enthousiasme hebben hebben gedaan. gedaan. Daan Daan Wessing Wessing Eindredacteur Eindredacteur NTHT NTHT Nederlands Nederlands Tijdschrift Tijdschrift voor voor Handtherapie, Handtherapie, November November 2016 2016


Teen-duim transplantatie Wat komt er allemaal bij kijken en wat vindt de patiënt ervan? Tanja Bakker*, Guusje Besteman** In 2013 is in het Westfries Gasthuis (WFG) na een vuurwerkongeval een teen-duimtransplantatie verricht bij een 16-jarige jongen. Twee- en een halfjaar na de transplantatie is hij opgeroepen om te evalueren hoe het nu met hem gaat. De keuze voor een teen-duimtransplantatie en de behandeling na de operaties zijn beschreven in deze casus. Medische informatie Op 31-12-2012 ontploft vuurwerk in Job (gefingeerde naam) zijn linker, niet dominante hand, waarna opname en een hersteloperatie in het ziekenhuis volgt. Er is nog 1 ½ cm lengte van het metacarpaal (MC) 1 aanwezig. De m. extensor pollicis longus (EPL) wordt gefixeerd aan het kapsel van het eerste carpometacarpale (CMC) gewricht en de m. flexor digitorum profundus (FDP) van dig. 5 aan de proximale phalanx van dig. 5 voor een eventuele teen-duim transplantatie. Er zijn fracturen in de 3e, 4e en 5e straal en amputaties van de distale phalangen van dig. 3 en 4 en door de midphalanx van dig. 5. Twee weken postoperatief wordt gestart met de behandeling. De revalidatiearts schakelt de disciplines ergotherapie, fysiotherapie, maatschappelijk werk en psychologie in. Het beleid is om de weke delen te laten genezen en de hand functioneel te trainen voordat beoordeeld kan worden welke reconstructie noodzakelijk is.1 Therapeutische bevindingen De gehele hand is oedemateus. Er zijn gesloten wonden in de handpalm en toppen van de vingers. De hand is oefenstabiel, maar gezien de fracturen nog niet belastbaar. De Range of Motion (ROM) van de vingers is beperkt. De sensibiliteit van de hand scoort normaal. Een rustspalk wordt aangemeten in de intrinsic plus positie. Het doel van deze spalk is preventie van verkorting van de collateraalbanden van de MCP gewrichten en behoud van extensie van de PIP en DIP gewrichten. Behandeling Er wordt aandacht besteed aan oedeemreductie, mobiliseren van de vingers, contractuurbestrijding, oefeningen voor aanspanning van de nog bestaande musculatuur in de duimmuis, littekenbehandeling en ADLtraining. Ook worden er gesprekken gevoerd voor traumaverwerking. Job blijkt zich goed te redden zonder duim maar hij mist de 2- en 3-puntsgreep en lateraalgreep om dingen te pakken en te fixeren (bv. een kraan opendraaien en glas vullen, spuitbus hanteren). De knijpkracht is beperkt. Zijn grote hobby vissen lukt, hij kan fietsen en scooter rijden. Als weekendbaantje Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016

werkt Job in een slagerij. Hier ervaart hij problemen vanwege koude-intolerantie van dig. 3-5 en het niet goed kunnen fixeren met de linkerhand. Keuze voor teen-duimtransplantatie Voor de beslissing om een teen-duimtransplantatie uit te voeren is geen absolute indicatie. De duim is een belangrijk onderdeel van de hand omdat hij een oppositiestand in kan nemen ten opzichte van de vingers en de handpalm.1 Het doel van de reconstructie betekent dus het herstel van de grijpfunctie. Voor een goede grijpfunctie is een zekere minimumlengte van de duim nodig en een intacte sensibiliteit. Amputatie distaal van het MCP 1-gewricht geeft nog voldoende lengte voor een goede grijpfunctie.2 Dit komt neer op de helft van de proximale phalanx, zodat de duim ten opzichte van de wijsvinger/middelvinger gebruikt kan worden. Daarnaast speelt het cosmetische aspect ook een belangrijke rol. Voor vervanging van de duim zijn pollicisatie (wijsvinger wordt zodanig verplaatst dat deze de plaats en functie van de duim overneemt) en een teen-duimtransplantatie het meest succesvol. Beide operaties geven niet alleen een ‘nieuwe’ duim die kan opponeren, maar ook een redelijke mobiliteit en een cosmetisch acceptabel resultaat. Een teen zal echter nooit op een duim lijken, want een grote teen is vaak grof en de tweede teen is kleiner en korter dan een duim.1 De keuze voor een pollicisatie is voor Job geen goede optie aangezien dig. 3-5 ernstig aangedaan zijn. Tijdens de therapie is er regelmatig gesproken over de winst in functionaliteit van een duimtransplantatie. Bij Job speelt de wens om de opleiding tot slager te volgen. Voor dit beroep is het noodzakelijk dat Job met zijn linkerhand krachtig kan fixeren. Daar voldoet zijn linkerhand zonder duim niet aan. Het beoogde doel van de operatie is een goede grijpfunctie van zijn hand bewerkstelligen. Herstel van sensibiliteit zal lang duren. Er zullen naar verwachting weinig problemen zijn ten aanzien van herstel en belasting van de voet. De operatie Op 05-06-2013 vindt de teen-duimtransplantatie plaats in het WFG. De auteurs zijn bij de operatie aan3


wezig. De n. digitalis proprius ulnair en radiair blijken ter hoogte van de thenar niet terug te vinden in het littekenweefsel. Er is daarom gekozen om de n. digitalis proprius ulnair van dig. 4 en radiair van dig. 5 te gebruiken. De tweede teen wordt vrijgeprepareerd (figuur 1) en net distaal van het tarsometatarsale gewricht doorgenomen.

Figuur 1. Vrijgeprepareerde teen

Hierbij zijn de arteriĂŤn, digitale zenuwen, m. extensor digitorum longus, m. flexor digitorum longus en een huidlap aan de teen gelaten. Het metatarsophalangeaal (MTP) gewricht van de getransplanteerde teen wordt vastgezet met behulp van cerclagemateriaal om de stabiliteit van de nieuwe duim te vergroten. Het metatarsale-2 wordt aan de basis van het metacarpale-1 gefixeerd met schroeven. De stand van de duim is bepaald door de hand van de OKverpleegkundige in lichte oppositie naast de hand van Job te houden (figuur 2).

Figuur 2. Positioneren van de duim

De bloedvoorziening wordt hersteld. De FDP 5 wordt gebruikt om aan de m. flexor digitorum longus van de teen te hechten. De EPL wordt aan de m. extensor digitorum longus gehecht. De zenuwen worden gehecht. Er wordt een silastic rod van de thenar naar de hypothenar achtergelaten, dit voor een eventuele oppositieplastiek van de m. flexor digiti minimi naar de thenar. Na het sluiten van de huid wordt de hand voorzien van een gipsspalk. De voet is gesloten met een skingraft van het bovenbeen en daarna ingegipst. De operatie duurt ruim veertien uur. Nabehandeling In de literatuur is geen recent protocol beschreven over nabehandeling van een teen-duimtransplantatie. Er zijn wel richtlijnen voor replantatie beschikbaar. Het UMC Groningen heeft recent een behandelrichtlijn geschreven (01-01-2014) bij replantatie hand, vinger(s) en/of duim. De bescherming van de osteosynthese, peestransfer en zenuwnaad bepaalt de belastbaarheid en de opbouw in de behandelperiode van de nieuwe duim. In tabel 1 is een overzicht gegeven van de handtherapeutische behandeling in overleg met de plastisch chirurg.3 De reikwijdte in het bewegen naar extensie, oppositie en abductie blijkt een probleem door littekenvorming en contractuur van de eerste webspace. Het actief oefenen van zijn duim kost Job veel energie aangezien hij bij alle bewegingen moet nadenken hoe deze uit te voeren in verband met verminderd bewegingsgevoel en sensibiliteit. Naast het oefenen en functionaliteitstraining van de hand wordt ook de voet behandeld ten aanzien van wond, litteken, oedeem en opbouw van belasting. Drie maanden postoperatief is Job teleurgesteld over het niet volledig kunnen strekken en buigen van de duim en het ontbreken van de sensibiliteit. Job krijgt last van nare prikkelende sensaties aan de ulnaire zijde van dig. 4, bij passief strekken van de duim en bij druk op de palmaire zijde van de duim. Het inschakelen van zijn hand wordt door deze prikkelende sensaties beperkt. Behandeltechnisch was er geen beĂŻnvloeding mogelijk van deze klachten. Vier maanden postoperatief werkt

Tijdslijn in protocol 0-5 dagen (ziekenhuisperiode)

Behandeldoelen/acties - beoordelen circulatie

5 dagen – 3 weken

- aanmeten rustspalk voor bescherming en voorkomen van contractuurvorming van eerste webspace - passief oefenen flexie en extensie duim /actief onbelast - vingers oefenen en schouder-, elleboog, onderarmoefeningen

3-5 weken

- geleid actief oefenen extensie, flexie, oppositie en abductie duim - oefenen ROM pols -actief oefenen en stabilisatie oefeningen in combinatie met lichte ADL activiteiten -oedeemreductie middels drukhandschoen -afbouwen spalk - actief oefenen met weerstand/kracht/rek

5-7 weken

Na 7 weken Tabel 1. Overzicht tijdlijn

4

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016


Job weer een paar uur per dag in de slagerij. Het wordt dan duidelijk dat door de koude-intolerantie dit beroep niet uitgeoefend kan worden. Tien maanden postoperatief is de revalidatiebehandeling gestopt. Job is tevreden over de functie van de hand. De koudeintolerantie blijft echter een probleem en hij houdt last van de nare prikkelingen in de handpalm. In overleg met de plastisch chirurg wordt besloten om de silastic rod te verwijderen aangezien een oppositieplastiek niet meer nodig is. De hinderlijke prikkelingen in handpalm en ringvinger zijn na het verwijderen van de silastic rod verdwenen.

Mensen in de omgeving van Job bemerken een litteken bij zijn pols en zijn verbaasd dat hij een teen als duim heeft. Ook zien ze meestal niet dat bij dig. 3-5 de vingertoppen afwezig zijn. De actieve mobiliteit van de duim is verminderd (tabel 2). De webspace (figuur 5) is beduidend kleiner dan die van de rechterhand, maar oppositie is mogelijk (figuur 6) en de stand van de duim is voldoende functioneel om voorwerpen te kunnen omvatten, een diameter van 7 cm is haalbaar.

Evaluatie 2 ½ jaar na de transplantatie Job is 19 jaar oud. Hij heeft in plaats van de opleiding tot slager gekozen voor ‘natuur en recreatie’ waarbij het gebruik van zijn handen minder belastend is. Zonder aarzelen geeft hij aan dat hij tevreden is met de transplantatie. Cosmetisch vindt hij het een hele verbetering ten opzichte van een hand zonder duim (figuur 3), ondanks dat de duim kleiner en korter is dan de rechter (figuur 4).

Figuur 5. Palmair abductie

Figuur 6. Oppositie duim

De kracht van de 3 punts- en lateraalgreep is fors beperkt. De cilindergreep links is verminderd ten opzichte van rechts, maar vormt voor Job geen beperking in ADL (Tabel 2 en figuur 7 en 8).

Figuur 3. Hand voorafgaand aan de teenduimtransplantatie

Figuur 7. Figuur 8. Voldoende kracht om een beker vast te houden en deksel open te draaien.

Figuur 4. Lengte duim

21-2-2014 AROM

23-11-2015 AROM

CMC 1 rad. abd.: geen info

CMC 1 rad. abd. 44°

MCP 1 (ext/0/fl) : 0/10/30

MCP 1 (ext/0/fl) : 0/10/30

0/0/60

IP 1

IP

20/0/30

(ext/0/fl) : 0/10/15

PROM

1 (ext/0/fl) : 0/10/25

Tabel 2. Mobiliteit

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016

5


Handkracht

21-2-2014 RECHTS

LINKS

23-11-2015 RECHTS

LINKS

Cilindergreep

47 kg

26 kg

56 kg

38 kg

3 puntsgreep

7,5 kg

1,5 kg

8,5 kg

2 kg

Lateraalgreep

12 kg

2,5 kg

13 kg

3,5 kg

Tabel 3. Handkracht. Sensibiliteit

21-2-2014

23-11-2015

Figuur 10. Voet na verwijdering tweede teen.

Figuur 9. SW test op 21-02-2014 en 23-11-2015

De sensibiliteit van de duim is hersteld tot licht verminderde drukperceptie (figuur 9.). De duim voelt warm aan en is normaal van kleur. De koudeintolerantie betreft dig. 3-5. Job draagt bij lagere temperaturen een verwarmde handschoen op batterij. Bij lang staan en/of lopen heeft Job pijn in het MTP1gewricht en vermoeidheidsklachten in de gehele voet. Hij draagt hiervoor een ondersteunende zool in zijn schoen waardoor de klachten afgenomen zijn. Het gemis van zijn teen (figuur 10) vindt hij niet opwegen tegen de winst van een mobiele en functionele duim.

(na 3 maanden) niet tevreden over het resultaat, vooral door het gemis van sensibiliteit. Ondanks de voorlichting preoperatief was dit voor hem toch een grote teleurstelling. Het moment van afronding van de revalidatie is geen eindsituatie ten aanzien van de totale handfunctie. Het is belangrijk om de patiënt daar goed over te informeren. Job was 2 ½ jaar na de ingreep wel tevreden over zijn handfunctie. De sensibiliteit is evident verbeterd. Zijn hand is totaal geïntegreerd in zijn dagelijks leven.

Nabeschouwing Sinds 1968 worden er teen-duimtransplantaties uitgevoerd. Per patiënt kan er onmogelijk een resultaat voorspeld worden over de functionaliteit en over hoe tevreden iemand daar uiteindelijk mee is. Het hangt af van meerdere factoren, zoals een goed herstel van de bloedvoorziening, sensibiliteit, of er adhesies van de pezen optreden, herstel van de huid, aanwezigheid van littekenweefsel, de stand van de duim en de motivatie van de patiënt.4

1. Dongen, L.M. & Pilon, H.J. Handboek voor Handrevalidatie. 2002; 57-60. Houten, Nederland: Bohn Stafleu van Loghum. 2. Huffstadt, A.J.C. & Eisma, H.M. De Hand. Reparatieve en reconstructieve chirurgie. 1982. Houten, Nederl and: Stafleu’s Wetenschappelijke Uitgeversmaat schappij. 3. Tolsma, M. Praktijkopleiding Handtherapie Complex handletsel revascularisatie en replantatie. 2007. 4. Leemput, J. van de. Transplantatiegeneeskunde ringvinger. Monitor. 2003; Aug; 32(4):10-12.

Leermomenten Het bijwonen van een dergelijke operatie geeft een goed beeld van de complexiteit van de ingreep. De plaatsing van de teen op de duim wordt tijdens de operatie bepaald. Dit is een inschatting van de plastisch chirurg. Gedurende de nabehandeling wordt duidelijk of de oppositiestand voldoende is voor de grijpfunctie. Voorlichting over de lange hersteltijd van functionaliteit en sensibiliteit is een belangrijk item gedurende de behandeling. Job was in eerste instantie

6

Literatuur

*Tanja Bakker ergotherapeut/handtherapeut CHT-NL Westfriesgasthuis Hoorn **Guusje Besteman fysiotherapeut/handtherapeut Westfriesgasthuis Hoorn Email: ctbakker@quicknet.nl

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016


Performance of Handfunction after Ray Amputation Pleun S. Hermsen*, Sander M. Brink**, Peter Houpt*** , Cornelis H. Emmelot ^ SUMMARY A single centre cross sectional study was set up. Twenty-two patients who underwent a primary or secondary single ray amputation were invited for assessment. Hand function was reviewed and assessed in terms of daily functioning, patient satisfaction, pain, range of motion (ROM), strength, resumption of work, adverse effects and re-surgery. Post-operative evaluation was performed after a mean of 49 months. Patients were satisfied with (the appearance of) their operated hand and experienced an adequate ability of their affected hand to perform activities of daily living, although ROM and strength were decreased. All patients who had employment before operation returned to their previous occupation. Introduction Amputation of a ray in the hand is a common procedure when the preservation of a functional digit is impossible, a (partial) amputated finger leads to disability in daily functioning or when a digit is extremely painful without further surgical options. The decision to proceed with a ray amputation may not be easy. To facilitate the decision-making process in case of a ray amputation, it is necessary to know what patient satisfaction and (functional) long-term outcomes are after surgery.1 Ray resection narrows the palm and decreases grip function. However, the narrower palm must be weighed against other impairments related to the gap created by the missing digit, especially for the long and ring fingers. Small objects may fall through this space, especially in the case of an isolated amputation at the metacarpophalangeal (MP) level.2 Besides, decreased muscle strength of the hand is moderate associated with the ability of patients to perform activities of daily living.3 Several studies report the (functional) outcome after ray amputation, but neither of these articles have a sufficiently large patient group, are recent or describe patient satisfaction about hand performance after single ray amputation.1,4-8 The primary aim of this study is to provide more insight about the function of the hand after ray amputation in daily living. Second aims are to give more perspective in terms of patient satisfaction, pain, ROM, strength, resumption of work, adverse effects and re-surgery. Methods A single-centre cross-sectional study was set up. Patients who underwent a primary or secondary single ray amputation with or without ray transposition between 2003 and 2009 were invited for assessment. Patients with thumb amputations and patients younger than 16 years were excluded. All patients were reviewed and assessed by an experienced hand therapist. Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016

Outcome measures Patients were asked to complete the Dutch version of the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire (DASH-DLV).9 The DASH-DLV is a self-rated region-specific outcome instrument developed as a measure of upper-extremity disability and symptoms. The DASH-DLV is scored in two components: the disability/symptom section (30 items, scored 1-5) and the optional high performance Sport/Music or Work section (4 items, scored 1-5). A higher score indicates a greater level of disability and severity, whereas, lower scores indicate a lower level of disability. The score ranges from 0 (no disability) to 100 (most severe disability). A normative value of the DASH score of function is mean 10 (SD 15).13 Patients were asked about satisfaction of their function and the appearance of the hand with a Visual Analogue Scale (VAS-score) in which 0 means complete dissatisfied and 10 means highly satisfied. The level of pain during the last week was also scored on a VAS, in which 0 means no pain and 10 means worst pain ever. AROM was measured for thumb and each remaining finger using the DeVore goniometer (Hand Therapy Devices, Tucson, USA). Total active motion (TAM) was calculated for each finger.10 Grip-strength, key-, three-point and oppositional pinch strength between thumb and following fingers was measured according to the guidelines of the American Society for Hand Therapists.11 Grip strength was measured with the G200 and pinchmeasurements were recorded with the H500. Both instruments are part of the E-link (Hand kit 500, Biometrics ltd, Gwent, United Kingdom). Information about resumption of work, complications and number of re-surgery were gathered by asking. Procedures Surgical intervention The surgical interventions were performed by an experienced plastic surgeon or by a resident under his supervision. In patients with a second ray amputation the metacarpal bone was transected at the metacarpal 7


base. In case of a third ray amputation the metacarpal bone was transected at the base followed by transposition of the base of the second metacarpal to the base of the third metacarpal.2 Ray amputation of the fourth ray involves transposition of the small finger with a wedge-shaped osteotomy of the hamate and capitate secured by screw fixation as described by De Boer and Robinson.12 A fifth ray amputation involves transection of the metacarpal at the metacarpal base.2 Handtherapy Post-operatively the hand was immobilized in a circumferential plaster dressing for three to seven days. After removal of the dressing active range of motion was allowed. After ten to fourteen days the stitches were removed. In all cases of a ray-transposition the internal fixation allowed early active mobilization. Hand therapy started immediately after the immobilization period with wound care, reducing oedema and AROM exercises. In cases of a ray-transposition PROM exercises and strength could be trained after consulting the plastic surgeon who determines the consolidation of the osteotomy. In most cases we started to build up stability and strength after six weeks. Further therapy focused on regaining functional skills. Statistical analysis The results are presented as a mean (standard deviation) for parametric data or medians (Q1-Q3). Paired ttests were used to compare mean grip and pinch strength between the affected and non-affected hands. A p-value <.05 was considered to be statistically significant. Results Between 2003 and 2009 22 patients (17 males, 5 females), mean age 39.7 years (SD 18.5) with a ray amputation enrolled in this study. Post-operative evaluation was performed after a median of 49 months (Q1Q3: 20-189). Demographic data and patientâ&#x20AC;&#x2122;s characteristics are presented in table 1. Mean age (SD)

39.7 (18.5)

Sex (male/female)

17/5

Side (dominant / non-dominant)

7/15

Primary / secondary

5/17

Amputated ray II / III / IV / V

8/5/7/2

Initial cause - AV-Malformation - Crush Injury - Saw Injury - Ring Avulsion - Dupuytren Disease - Drill Injury

1 4 8 7 1 1

Table 1. Demographic data and patients characteristics (n =22)

8

Outcome measures Median DASH score was 12 (Q1-Q3: 4-19). Median satisfaction score regarding hand appearance was 9 (Q1-Q3: 7-10) and regarding the functioning of the operative hand was 8 (Q1-Q3: 5-9). Median pain level in rest was scored as 0 (Q1-Q3: 0-4) and 1 (Q1-Q3: 0-5) when pain was at its worst. The mean TAM of each finger at the operated side varied from 83% to 89% compared to the non-operated side. TAM measurements are summarized in Table 2. Digit

n

Mean (SD)

II

14

83 (18)

III

17

89 (21)

IV

15

86 (22)

V

20

89 (12)

Table 2. Mean (SD) total active motion of each remaining digit compared to the same digit of the nonaffected hand (%)

Mean grip strength of the affected hand was 28.6 kg (SD 12.1) and significant lower (p = .000) (95% CI: -23.6 to -6.8) compared to the non-affected hand which was 44.2 kg (SD 15). Mean key-pinch strength of the affectted hand was 7.2 kg (SD 3.1) and significant lower (p = .004) (95% CI: -3.4 to -0.7) compared to the nonaffected hand which was 9.2 (SD 3.3). Mean threepoint pinch strength of the affected hand was 6.1 kg (SD 2.6) and significant lower (p = .005) (95% CI: -3.5 to -0.2) compared to the non-affected side which was 8.1 kg (SD 2.6). There was no significant (p = .129) difference between the affected and non-affected hands for pinch strength observed. Pinch strength of the affected hand was 4.4 (SD 2.6) and 5.2 (SD 1.6) of the non-affected hand. Nineteen patients returned to their previous occupation after a median of eight weeks (Q1-Q3: 4-12). Three patients were unemployed before the ray amputation. Adverse effects In twelve patients an additional operation after ray amputation was performed: five individuals were successfully treated for painful neuromas at the amputated ray. In three patients osteosynthesis material was removed. In one patient a skin defect was covered by a skin graft. Two patients underwent tenolysis. One patient underwent a carpal tunnel release. Discussion Ray amputation is most frequently performed as an elective procedure based on severe functional disability as a result of previous injury or it is the primary treatment of choice for total ring avulsion injury.2 There is a lack of recent literature wich describes outcomes of functioning in daily living in patients with a

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016


ray amputation, so this study provided more insight about these outcomes. The median DASH score was 12 (Q1-Q3: 4-19). When we compare these scores with the normative values of the DASH score of function, which are mean 10 (SD 15) it indicates that patients experienced a very adequate functioning in daily activities.13 Melikyan et al. described a DASH score of 29 (3.3 to 74.2).1 An explanation for difference with our group could be that the mean age of our group is lower (39.7 years) than the group of Melikyan et al. (52 years). Furthermore in our group the affected hand in 32% of the patients was the dominant hand, in the group of Melikyan et al. this was 50%. Hand appearance was rated with a mean of 8 (SD 2). Satisfaction regarding abilities was scored with a mean of 7 (SD 3). Peimer et al. described a subjectively mean score of 14.5, of a possible total score of 18 points concerning the satisfaction of the hand appearance and function.7 This is in line with our findings. When we apply the classification for TAM, patients had a good (>75) active range of motion.10 Other studies did not describe the TAM of the remaining fingers, so we could not make a comparison. In this study neuroma was the most common complication after ray amputation. During surgery the digital nerves of the amputated ray were managed accurately and mostly buried in the intrinsic muscles. An explanation for this could not be found. Melikyan et al. describe pain (mild, moderate or severe) and scartenderness in most patients following ray amputation.1 Peimer et al. describe that one out of 25 patients experienced Complex Regional Pain Syndrome type 2 (CRPS).7 But none of the literature described the complications like neuroma or adhesions after ray amputation. Melikyan et al. concluded that amputation of border digits gave clearly better results than central digits.1 Because 22 patients were included in the present study it was not possible to find any significant differences between different groups (primary or secondary ray amputation, different fingers, or between patients with a ray ampuation on their dominant side and nondominant side). Although ray amputation is an invasive procedure, it gives a satisfactory appearance and function of the hand in case of a trauma or amputation at the proximal phalanx level. If patients consider a secondary ray amputation they should be informed about the resulting loss of strength. Nuzumlali et al. concluded in their article that ray resection should be avoided in patients who have occupations that require a lot of strength.6 In our group strength was decreased (between 60-77% of the non-operative hand) in all patients, but they did not experience a great loss of function after the ray amputation. All patients who had employment before the ray amputation could return to their previous occupation after a median of eight weeks (Q1-Q3: 4-12). This is a clearly better result than described by Melikyan et al. and Peimer et al.1,7 Based on the results of this study a ray amputation is a solving procedure for patients with a digit that causes impairment in daily functioning by increased Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016

length (partial amputation), by a stiff finger or a painful digit. Like several other articles patients in this study experienced an adequate ability of their affected hand to perform activities of daily living and proved to be satisfied about the cosmetic appearance of the hand after ray amputation.1,4,7 References

1. Melikyan E, Beg M, Woodbridge S, Burke F. The function al results of Ray Amputation. Hand Surg 2003, 8: 47 -51. 2. Jebson PJL, Louis DS, Bagg M. Amputations. In: Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pedersen WC, Koin SH. Green's operative hand surgery. Philadelphia, Elsevier, 2011: Vol. 2 : 1885-927. 3. Michener SKW, Olson AL, Humphrey BA et al. Relation ship among grip strength, functional outcomes, and work performance following hand trauma. Work 2001, 16: 209-17. 4. Lyall H, Elliott D. Total Middle Ray Amputation. J Hand Surg Br. 1996. 21: 675-80. 5. Manu KS, Elliott D. Amputation of the Middle Ray in the Primary Treatment of Severe Injuries of the Central Hand. Plast Recontr Surg 2000. 106: 115-8. 6. Nuzumlali E, Orhun E, Ă&#x2013;ztĂźrk K, Cepel S and Polatkan S. Results of Ray Resection and Amputation for Ring avulsion Injuries at the Proximal Interphalangeal Joint. J Hand Surg Br. 2003. 28: 78-581. 7. Peimer PC, Wheeler DR, Barrett A, Goldschmidt PG. Hand Function Following Single Ray Amputation. J Hand Surg Am. 1999. 24: 1245-8. 8. Steichen JB, Idler RS. Results of central ray resection with out bony transposition. J Hand Surg Am. 1986. 11: 466-74. 9. Veehof M, Sleegers E, van Veldhoven N, Schuurman A and van Meeteren N. Psychometric Qualities of the Dutch language version of the Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand questionnaire (DASHDLV). J Hand Ther 2002. 15: 347-54. 10.Kleinert HE, Verdan C. Report of the Committee on Ten don Injuries. J Hand Surg Am. 1983. 8: 794-8. 11.Kashman N. Reliability and validity of grip and pinch strength evaluations. J Hand Surg Am. 1984. 9: 222 -26. 12.De Boer A, Robinson PH. Ray transposition by intercarpal osteotomy after loss of the fourth digit. J Hand Surg Am. 1989. 14: 379-81. 13.Hunsaker FG, Cioffi DA, Amadio PC, Wright JD and Caugh lin B. The American Academy of Orthopaedic Sur geons Outcomes Instruments. J Bone Joint Surg Am. 2002. 84: 208-15.

* Pleun S. Hermsen, Occupational therapist / Hand therapist Isala Zwolle ** Sander M. Brink, Human movement scientist MSc, Isala Zwolle *** Peter Houpt, Plastic surgeon MD PhD, Isala Zwolle ^ Cornelis H. Emmelot, Physical medicine and rehabilitation specialist, MD PhD, Isala Zwolle Email: p.s.hermsen@isala.nl 9


Beeldvorming bij letsel carpalia Frank F. Smithuis*, Tim Luijkx** en Mario Maas*** Traumatisch letsel van de carpalia komt vaak voor, veelal onder jongeren na een val op een uitgestrekte hand. De scafoïdfractuur is verreweg het meest voorkomend. Conventioneel onderzoek is de eerste keus qua beeldvorming bij initiële opvang. Carpale letsels worden vaak gemist op conventioneel onderzoek met mogelijk ernstige gevolgen op lange termijn. Mede hierdoor dient laagdrempelig aanvullende beeldvorming middels CT dan wel MRI te worden overwogen bij klinisch verdachte patiënten zonder afwijkingen op conventioneel onderzoek. Dit artikel beschrijft de meest voorkomende carpale fracturen, de beoordeling van deze fracturen op conventioneel onderzoek en de indicaties voor aanvullende beeldvorming. Inleiding Fracturen van de carpalia komen veel voor. De meeste patiënten zijn jong en melden zich na een val op de uitgestrekte hand.1,2 De exacte incidentie in Nederland is niet bekend, maar jaarlijks wordt meer dan 24.000 maal een carpale fractuur vermoed.3,4 Van de carpale fracturen is de scafoïdfractuur verreweg het meest voorkomend (Tabel 1). Een aantal carpalia loopt een relatief groot risico op avasculaire necrose. Als de bloedvoorziening vanuit distaal verloopt (scafoïd, capitatum), zal de proximale pool een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van avasculaire necrose na een fractuur. Daarbij hebben sommige carpalia maar één voedende arterie (capitatum, 20% van lunatum) of geen anastomose tussen twee voedende arteriën (trapezium, hamatum).1 Welk radiologisch onderzoek aanvragen? Voor het aantonen of uitsluiten van een carpale fractuur is een conventionele röntgenfoto (X-pols) de eerste stap. De polsfoto bestaat net als een handfoto uit een PAopname en een laterale opname. De randvoorwaarden (positionering, projectierichting etc.) zijn verschillend. Daarom dient er specifiek een polsfoto te worden aangevraagd wanneer er wordt gedacht aan een fractuur van de carpalia. Veel fracturen van de carpalia zijn moeilijk of helemaal niet zichtbaar op conventioneel onderzoek en worden daardoor gemist. Dit leidt tot vertraging in de behandeling en uiteindelijk mogelijk tot een disfunctionele pols.2 De scafoïdfractuur is berucht vanwege het relatief veel voorkomen van deze fractuur en kans op complicaties. Complicaties van een scafoïdfractuur kunnen fragmentdislocatie, malunion, delayed union, nonunion en avasculaire necrose betreffen. Als er een reële klinische verdenking bestaat op een carpale fractuur en de röntgenfoto toont geen fractuur, ondanks eventuele aanvullende opnames, dan kan worden overgegaan tot aanvullende beeldvorming met CT of MRI.9 Een CT geeft gedetailleerde informatie over de uitgebreidheid van fracturen, dislocatie en alignment van fractuurdelen, alsook over discongruentie in het gewrichtsvlak aan weerszijden van de fractuurlijn (stepoff). Naast deze belangrijke informatie voor de preoperatieve planning, zijn dit cruciale voorspellers voor de eventuele ontwikkeling van artrose op lange termijn.10,11 Voor scafoïdfracturen is de betrouwbaarheid 10

van CT goed onderzocht: de sensitiviteit bedraagt 89 -97% en de specificiteit 85-100%. Mogelijk nog belangrijker is de negatief voorspellende waarde van 97-99%.12-14 Een MRI geeft meer informatie over de weke delen, waaronder ligamentaire structuren. Als door een clinicus een MRI pols wordt aangevraagd, dient de radioloog in het MRI-protocol minimaal één vochtgevoelige serie met vetsuppressie toe te voegen (voorbeelden zijn T2 STIR/SPIR/SPAIR/Dixon series). Op deze series kan eventueel beenmergoedeem, dat veroorzaakt kan worden door een fractuur, goed worden aangetoond. In de praktijk wordt een CT nog altijd vaker verricht dan een MRI vanwege de bredere beschikbaarheid en de kortere scantijd. Een CT-scan is bovendien altijd te reconstrueren in meerdere vlakken en in een 3D-weergave, wat de behandelend arts kan helpen bij de ruimtelijke begripsvorming. Bij een MRI-scan is dit alleen mogelijk als er 3D-sequenties zijn vervaardigd. Technische randvoorwaarden Een standaard X-pols bestaat uit een PA en een laterale opname. In beide richtingen is een neutrale positionering van de pols belangrijk: pronatie, supinatie en radiair- of ulnairdeviatie dienen te worden voorkomen.15,16 Bij een goed gepositioneerde PApolsfoto staat de schouder in 90 graden abductie en de elleboog in 90 graden flexie. Alleen in deze positie zijn de radius en ulna qua hoogte parallel gepositioneerd en kunnen de lengte van de radius en eventuele aanwezigheid van ulnaire variatie goed worden beoordeeld. De röntgenbundel wordt loodrecht op de carpus gericht. Dit is om vervorming te voorkomen en om de relaties van de carpale gewrichten te kunnen beoordelen. Een PA-polsfoto is adequaat als de ulnaire groeve van de pees van de m. extensor carpi ulnaris goed afgrensbaar is en het processus styloideus ulnae zich aan de ulnaire zijde bevindt.17 Verder moet de lengte-as van metacarpale 3 in het verlengde staan van de distale radius. Een ander belangrijk anatomisch ijkpunt op een correct gemaakte PA-foto zijn de drie bogen van Gilula: de eerste twee bogen worden gevormd door de proximale en distale begrenzingen van de proximale carpale rij, die bestaat uit het scafoïd, lunatum en triquetrum. Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016


De derde boog bestaat uit de proximale begrenzing van het capitatum en hamatum (figuur 1). 15 Bij een laterale opname houdt men de bovenarm in adductie tegen het lichaam, terwijl de stand van de elleboog en pols gehandhaafd blijft. Op een zuiver laterale polsfoto ligt de palmaire cortex van het pisiforme tussen de palmaire begrenzingen van de distale scafoïdpool en het capitatum (figuur 2).18 Daarnaast dienen de radius, het lunatum en het capitatum in één lijn te liggen.

Aanvullende opnamen Buiten de standaard PA en laterale polsfoto is er een aantal aanvullende opnamen beschikbaar die kunnen helpen bij het aantonen van specifieke fracturen (figuur 3 en 4). Een oblique opname van de pols is een standaard PA opname, waarbij de distale radius 30 graden is opgehoogd. Vanuit deze richting is het trapeziotrapezoidale gewricht goed in beeld te brengen. Op een opname in ulnairdeviatie ligt het scafoïd maximaal gestrekt, waardoor de fractuur beter in beeld kan wor-

Figuur 1. PA opname met Gilula's bogen: proximale (1) en distale (2) begrenzing proximale carpale rij (scafoïd, lunatum en triquetrum) en proximale begrenzing capitatum en hamatum (3)

Figuur 2. Adequate laterale opname: palmaire cortex van pisiforme (stippellijn P) ligt tussen de palmaire cortex van hamatum (stippellijn 1) en palmaire cortex van distale scafoïdpool (stippellijn 2)

Carpalia

Frequentie

Ontstaansmechanisme fractuur

Scafoïd

50-80%

val op uitgestrekte hand, combinatie van hyperextensie in de pols met pure compressie aan radiaire zijde

Triquetrum

18%

hyperextensie en ulnaire deviatie leidt tot impressiefractuur door processus styloideus ulnae; hyperflexie leidt tot avulsie

Lunatum

3.9%

directe axiale compressie

Trapezium

3-5%

axiale belasting door MC1 op het trapezium (vaak in combinatie met letsel MC1 en scafoïd); direct inwerkend trauma op volaire zijde of avulsie (trapezial ridge)

Capitatum

1.9%

hoog energetische hyperextensie

Hamatum

1.7%

axiale belasting bij gebalde vuist (corpus hamatum, vaak samen met dislocatie CMC45); directe compressie op de haak van hamatum (door bijvoorbeeld handvat tennisracket)

Pisiforme

1.3%

direct inwerkend trauma bij val op uitgestrekte hand; minder frequent: avulsie door rek aanhechtende ligamenten

Trapezoïdeum

0.4%

hoogenergetische kracht op MC2

Perilunaire dislocatie

7%

hoogenergetische hyperextensie zoals val van hoogte, motorvoertuig of sport

Tabel 1. Frequentie fracturen carpalia en ontstaansmechanismen. 5-8

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016

11


den gebracht. Bij deze stand kan tevens onder een hoek van 20-30 graden worden doorlicht (geanguleerde PA-opname met ulnaire deviatie).16,19 Een opname van de carpale tunnel kan helpen om fracturen aan te tonen van het pisiforme, trapezium en de haak van het hamatum. Deze foto wordt loodrecht op de carpale tunnel gemaakt waarbij de pols in dorsaalflexie wordt gehouden.

De onderlinge stand van carpalia wordt beoordeeld, waarbij de bogen van Gilula als een vloeiende lijn moeten doorlopen. Een onderbreking van de bogen kan duiden op een dislocatie van één van de carpalia. Deze complexe letsels zijn vaak gelokaliseerd rond het os lunatum. Aanvullende beeldvorming is dan altijd geïndiceerd (figuur 6). Op de laterale opname wordt naast bovenstaande gelet op de stand en onderlinge angulatie van radius, scafoïd, lunatum en capitatum. Een dorsaal of volair geanguleerd os lunatum kan een teken zijn van een scafoïdfractuur of ligamentair letsel (figuur 7).

Figuur 3. Beschikbare polsopnamen: standaard PA (A), standaard lateraal (B), oblique met radius opgehoogd (C), PA ulnaire deviatie (D), PA ulnaire deviatie met angulatie van de röntgenbuis (E), carpale tunnel (F)

Figuur 5. Normaal vetvlak volair van de pols (A). Afstaand vetvlak (B) ten gevolge van distale radiusfractuur. Afstaand vetvlak aan radiaire zijde van scafoïd (C). Coronale CT coupe waarop een hematoom zichtbaar is (witte pijl), als gevolg van de scafoïdfractuur (zwarte pijl) (D).

Figuur 4. Scafoïdfractuur: geen fractuur herkenbaar op PA foto van de pols (A) en niet op aanvullende opnamen gericht op het scafoïd (B, C, D); op een MRI-scan is de fractuur duidelijk zichtbaar, zowel op T1-gewogen beelden (E) als op T2-gewogen beelden met vetonderdrukking (F)

Beoordeling fracturen Bij de beoordeling van het conventionele onderzoek wordt eerst gekeken naar de aanwezigheid van weke delen zwelling ten gevolge van hematoom. Een hematoom kan verplaatsing geven van hiernaast gelegen vetvlakken. Bij een scafoïdfractuur kan een afstaand vetvlak aan radiaire zijde een teken zijn van een fractuur (Figuur 5).20 Vervolgens worden de corticale begrenzingen van de carpalia beoordeeld op onderbrekingen / fracturen. Deze dienen in alle afgebeelde richtingen te worden geëvalueerd, omdat een fractuur vaak slechts in één richting zichtbaar is. 12

Figuur 6. Subtiele onderbreking van bogen van Gilula zichtbaar, aanvullende CT (niet afgebeeld) toont perilunaire dislocatie.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016


Literatuur

Figuur 7. Adequate laterale opname waarop onderlinge angulatie van carpalia kan worden beoordeeld. De hoek tussen de twee gestreepte lijnen betreft de scafolunate hoek, normaal 30-60 graden.

Tot slot Fracturen van de carpalia vormen een uitdaging voor zowel clinici als voor radiologen. Deze letsels zijn meestal matig zichtbaar en geven grote kans op polsklachten op de lange termijn. De scafoïdfractuur komt verreweg het meest voor. Ondanks aanvullende conventionele opnamen wordt deze fractuur in dertig procent van de gevallen gemist. Daarom worden klinisch verdachte patiënten zonder zichtbare fractuur op conventioneel onderzoek wel als zodanig behandeld. Conventioneel onderzoek is afdoende in twee gevallen: wanneer bij een patiënt met matige klinische verdenking de foto geen afwijkingen laat zien of wanneer een fractuur zichtbaar is en er geen andere letsels worden verwacht. Bij hoge verdenking op een fractuur van het scafoïd of overige carpalia zonder afwijkingen op conventioneel onderzoek dient laagdrempelig een CT dan wel MRI te worden gemaakt, afhankelijk van de beschikbaarheid en expertise in de kliniek (Figuur 8). Andere redenen voor aanvullende beeldvorming zijn: verkrijgen gedetailleerde informatie van het reeds vastgestelde letsel, als er (niet zichtbaar) letsel kan worden verwacht op basis van conventioneel onderzoek of in het kader van preoperatieve planning.

Figuur 8. Hamatumfractuur op X-pols (A) niet of nauwelijks herkenbaar, maar fractuur en het verloop zijn goed zichtbaar op CT, zie pijlen op coronale (B), sagittale (C) en transversale (D) reconstructies.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016

1. Court-Brown C, Koval KJ. The epidemiology of fractures. In: Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown C, eds. Rockwood and Green’s fractures in adults. 6th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2006; 95–143. 2. Papp S. Carpal bone fractures. Orthop Clin North Am 2007;38:251–260. 3. F.J.P.Beeres, S.J.Rhemrev, M.Hogervorst, P. den Hollan der en G.N.Jukema. Scafoïdfracturen: diagnostiek en therapie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:7427. 4. Molen AB van der, Groothoff JW, Visser GJ, Robinson PH, Eisma WH. Time off work due to scaphoid fractures and other carpal injuries in the Netherlands in the period 1990 to 1993. J Hand Surg Br. 1999;24:1938. 5. Gaebler C. Fractures and dislocations of the carpus. In: Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown C, eds. Rockwood and Green’s fractures in adults. 6th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2006; 857–908. 6. Linscheid RL, Weber ER. Scaphoid fractures and nonunion. In: Cooney WP, Linscheid RL, Dobyn JH, eds. The wrist: diagnosis and operative treatment. St Louis, Mo: Mosby, 1998; 385–430. 7. Goldfarb CA, Yin Y, Gilula LA, Fisher AJ, Boyer MI. Wrist Fractures: What the Clinician Wants to Know1. Radiology. 2001;219 (1): 11-28. 8. Robert Najarian, Ali Nourbakhsh, John Capo, Virak Tan. Perilunate injuries. Hand (2011) 6:1–7. American Association for Hand Surgery 2010. 9. Kaewlai R, Avery LL, Asrani AV et-al. Multidetector CT of carpal injuries: anatomy, fractures, and fracturedislocations. Radiographics. 2008;28 (6): 1771-84. 10. Catalano LW III, Cole RJ, Gelberman RH, Evanoff BA, Gilula LA, Borrelli J Jr. Displaced intra-articular fractures of the distal aspect of the radius. J Bone Joint Surg Am 1997; 79:1290–1302. 11. Pruitt DL, Gilula LA, Manske PR, Vannier MW. Computed tomography scanning with image reconstruction in evaluation of distal radius fractures. J Hand Surg Am 1994; 19:720–727. 12. Cruickshank J, Meakin A, Breadmore R, et al. Early com puterized tomography accurately determines the presence or absence of scaphoid and other fractures. Emerg Med Australas 2007;19:223–228. 13. Adey L, Souer JS, Lozano-Calderon S, Palmer W, Lee SG, Ring D. Computed tomography of suspected scaphoid fractures. J Hand Surg [Am] 2007;32:61–66. 14. Roolker W, Tiel-van Buul MM, Ritt MJ, Verbeeten B Jr, Griffioen FM, Broekhuizen AH. Experimental evaluation of scaphoid X-series, carpal box radiographs, planar tomography, computed tomography, and magnetic resonance imaging in the diagnosis of scaphoid fracture. J Trauma 1997;42:247–253. 15. Peh WC, Gilula LA. Normal disruption of carpal arcs. J Hand Surg [Am] 1996;21:561–566.

13


16. Anil K. Bhat, Bhaskaranand Kumar, Ashwath Acharya. Radiographic imaging of the wrist. Indian J Plast Surg. 2011 May-Aug; 44(2): 186–196 17. Jedlinski A, Kauer JMG, Jonsson K. X-ray evaluation of the true neutral position of the wrist: the groove for extensor carpi ulnaris as a landmark. J Hand Surg Am 1995; 20:511–512. 18. Yang Z, Mann FA, Gilula LA, Haerr C, Larsen CF. Scaphopisocapitate alignment: criterion to establish a neutral lateral view of the wrist. Radiology 1997; 205:865–869. 19. Gilula LA. Carpal injuries: analytic approach and case exercises. AJR Am J Roentgenol 1979; 133:503– 517.

20. Hodgkinson DW, Kurdy N, Nicholson DA et-al. ABC of emergency radiology. The wrist. BMJ. 1994;308 (6926): 464-8.

* Drs. Frank F. Smithuis, AIOS radiologie AMC, ** Drs. Tim Luijkx , AIOS radiologie Meander MC, Amersfoort. *** Prof. Mario Maas, professor MSK radiologie AMC, Email: m.maas@amc.uva.nl

Van het bestuur Het is alweer een paar tijdschriften geleden dat er namens het bestuur een stukje in het tijdschrift stond. Gelukkig beschikken we naast het tijdschrift over andere media om met de leden te communiceren en wordt iedereen via regelmatige e-mail bulletins geïnformeerd over de lopende zaken. Toch dit keer weer een stukje, om iedereen die mogelijk berichten gemist heeft op de hoogte te brengen van alle laatste ontwikkelingen. Want ontwikkelingen zijn er zeker geweest in het afgelopen jaar, ontwikkelingen waar we als vereniging trots op kunnen zijn. De erkenning van hand-ergotherapie door Ergotherapie Nederland was er al, maar een specialistenregister komt steeds meer in zicht. Het afgelopen jaar zijn de competenties beschreven aan de hand van het profiel specialisatie hand-ergotherapie. Daarmee zijn de eisen waaraan de hand-ergotherapeuten moeten voldoen om in het specialistenregister te komen bekend. Met de competenties kan worden bekeken in hoeverre de huidige scholing op het gebied van handtherapie hieraan voldoet en welke scholing nog verder ontwikkeld moet worden. Tegelijkertijd zijn er gesprekken geweest met het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). Ook binnen het KNGF wordt de discussie gevoerd over ‘artikel 14: specialisaties’. Er is de toezegging gedaan dat hand-fysiotherapie meegenomen zal worden in dit traject. Een heel goede ontwikkeling. Ook Europees zitten onze leden niet stil. Nederland heeft op dit moment de meeste ECHT gecertificeerden. Een teken dat veel van onze leden het belangrijk vinden te blijven werken aan hun kwaliteiten en die verder te ontwikkelen. Iets waar wij als klein landje best trots op mogen zijn. En over Europees gesproken: van 19-22 juni 2017 wordt het congres van de Federation of European Societies for Surgery of the Hand (FESSH) gehouden in Budapest. Het driejaarlijkse gezamenlijke congres voor chirurgen en therapeuten. Omdat er geen vereniging voor handtherapie is in Hongarije wordt het gedeelte voor de therapeuten georganiseerd door een commissie van de EFSHT. Het belooft een interessant programma te worden met workshops en gezamenlijke sessies met de chirurgen. Reden genoeg om de data vast te noteren. Tot slot, dit jaar is in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie een werkgroep gestart die na gaat denken over Patient Rated Outcome Measures (PROM’s). Het idee is te komen tot een gezamenlijke database voor diverse aandoeningen. Een mooi initiatief om de handen ineen te slaan en goed om te zien dat veel leden interesse toonden om in de werkgroep plaats te nemen. Namens het bestuur, Karin Boer-Vreeke, Voorzitter 14

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016


Verslag van het voorjaarssymposium ‘De Duim’ De symposiumcommissie kijkt terug op een goed symposium op een nieuwe locatie in Houten. De dag werd op een actieve wijze geopend door Roy Erkens (evolutiebioloog). Hij slingerde als een mensaap over het podium en demonstreerde de ‘knokkelloop’. Miljoenen jaren geleden, ten tijde van de vroege diversiteit, was het heel gewoon om 16 vingers te hebben. Gelukkig hebben wij het tegenwoordig minder druk. De opponeerbare duim is het grote succesverhaal van de menselijke evolutie; wij zijn de eersten die kunnen sms-en. Geweldig dat wij als handtherapeuten mogen werken aan het toppunt van de evolutionaire revolutie van de mens. Rinske Grond (revalidatiearts) vroeg zich vervolgens af of er een evolutionaire verklaring is voor de veel voorkomende artrose van het CMC1-gewricht…. Uit de literatuur blijkt dat orthesiologie leidt tot pijnverlichting bij CMC1artrose, maar welke orthese zouden we dan moeten gebruiken? De onderzoeksgroep onderzocht de verschillen in pijnreductie, handfunctie en patiënttevredenheid tussen de Push brace en een custom made brace. De patiënten in dit onderzoek (n=72) gaven aan met beide braces een vermindering van klachten te ervaren (zij hadden wel echter een lage VAS bij aanvang, minimale verschillen). Met de Push brace bleek het functioneren te verbeteren. Uiteindelijke voorkeur van deze patiëntengroep voor de verschillende braces was: 61% voor de Push brace, 12 % voor de custom made brace, 17 % voor beide en 10 % voor geen van beide. Wat doen we wanneer de Push brace maat 2 te klein en maat 3 te groot is? Brenda Groenendijk deelde een ontwikkeling op het gebied van 3D-printen van spalken. Het betreft het leveren van maatwerk voor een selecte groep van patiënten (naar schatting 20 %), aangezien 80 % van de patiënten tevreden is met de huidige voorzieningen. De hand van de patiënt wordt gescand (meten), op de computer wordt een spalk gevormd en aangepast indien nodig (modelleren), waarna de spalk wordt geprint (maken). Voila! Tijdens het casuïstiek-blok werden er indrukwekkende foto’s van patiënten getoond. Katinka Bastiaansen (ET/HT) presenteerde een patiënt met een fors weke delen letsel waarvoor een behandeling met een tubed lies-lap noodzakelijk was. Zij benadrukte tot slot dat er bij multi-traumata ook aandacht moet zijn voor letsels, die minder op de voorgrond staan. Titia van Dijken (FT/HT) presenteerde met een filmpje een zeer gemotiveerde patiënt die na een peesruptuur, peestransplantaat en oppositieplastiek van de m. extensor indices proprius een goede duimfunctie demonstreerde op film. Chantal van der Horst (plastisch chirurg) gaf aan dat 1 op de 600 kinderen met een handafwijking wordt geboren. Er passeerden veel verschillende syndromen de revue (zie de hand-out op het ledendeel van de website). Er was in het bijzonder aandacht voor de hypoplastische duim (Blauth). Bij kinderen wordt doorgaans besloten een pollicisatie uit te voeren vóór het tweede levensjaar, i.v.m. de plasticiteit van het brein. Aansluitend presenteerde Elianne Eijffinger (ET/HT) een casus van een patiënt met een kort lontje. De patiënt had een pollicisatie ondergaan nadat hij zijn duim had verloren bij het afsteken van illegaal vuurwerk en de nabehandeling werd bemoeilijkt door de houding en het gedrag van de patiënt. Maar het verhaal kent een mooi einde; de patiënt geeft nu voorlichting op scholen over de risico’s van het afsteken van illegaal vuurwerk! Hilde Severens (FT/HT) besprak haar persoonlijke ervaringen als patiënt en gaf aan haar revalidanten nu met meer begrip en inlevingsvermogen te behandelen. Haar verhaal was een mooi voorbeeld van ‘shared decision making’, aangezien zij tijdens de operatie van de chirurg mocht kiezen tussen het al dan niet klieven van de volair plaat. Marjolein Wind (ET/HT) besprak de resultaten van haar masterthesis met betrekking tot patiënt ervaringen van de huidige postoperatieve spalkbehandeling van de ski duim. De aanbevelingen op basis van deze kwalitatieve studie luiden: (1) een lichte, afneembare, aan te passen spalk heeft, wat betreft comfort, de voorkeur boven gips; (2) een lange immobilisatieperiode wordt als onhandig en onprettig ervaren; (3) bezoek aan een ervaren handtherapeut in de vroege fase na de operatie voor het maken van een spalk en het geven van oefeninstructie is wenselijk en (4) mits veilig voor de genezing, hebben alle deelnemers de voorkeur voor een ‘modified’ spalk waarin bewogen kan worden. En last but not least gaf Talisa van Brederode (arts) een boeiende presentatie over het chronisch compartiment syndroom van de thenar musculatuur (zie voor het artikel het voorjaarstijdschrift 2016). Hierbij ontstaat er bij herhaalde belasting een verhoogde druk in het compartiment wat leidt tot pijnklachten, krachtsverlies en tintelingen. Deze klachten nemen weer af in rust. De sportarts kan een drukmeting uitvoeren waarmee de diagnose vastgesteld kan worden. Na dit symposium herkennen we dus ook deze klacht bij onze patiënten. Wij willen iedereen graag bedanken voor de feedback op het symposium. Een ruime meerderheid van de deelnemers geeft de voorkeur aan symposia op vrijdagen in Houten. Wij zullen de overige feedback gebruiken om de symposia te verbeteren. Namens de symposiumcommissie, Angelique Hagen Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016

15


Uit de losse pols: Retrospectief onderzoek naar oefentherapie voor chronische polsklachten Ilona Zuiderman*, Dana Hofstede **, Jorit Meesters*** In 1999 publiceerden Videler, Kreulen, Ritt en Strackee een oefenprogramma voor chronische polsklachten. Het effect van dit oefenprogramma op de handfunctie is door middel van retrospectief onderzoek van zestig dossiers in kaart gebracht. Therapie bestond uit stabiliserende oefeningen met een gestructureerde opbouw. Na twaalf weken waren de scores van de knijpkracht, QuickDASH en PRWHE significant verbeterd ten opzichte van het moment van de intake. Het volgen van dit oefenprogramma leidde tot een significant positief en klinisch relevant effect op de handfunctie. Inleiding Het Haga Hand- en Polscentrum in Den Haag behandelt veel patiënten met langdurige pijnklachten in de pols. Bij een deel van de patiënten vindt uitgebreid onderzoek en beeldvorming plaats. Desondanks wordt in een aantal gevallen geen karakteristieke afwijkingen als oorzaak voor de pijn gevonden. Juist voor deze patiëntengroep met chronische polsklachten beschreven Videler et al een oefenprogramma met gunstige uitkomsten.1, 2 In de afgelopen achttien jaar is geen onderzoek gepubliceerd over het effect van dit oefenprogramma, terwijl veel handtherapeuten het toepassen. Dit was de aanleiding voor verder onderzoek, uitgaande van de hypothese dat een oefenprogramma gericht op herstellen van de motorische controle de handfunctie zou verbeteren. Het effect van deze specifieke behandeling is geëvalueerd door middel van knijpkrachtmetingen, de verkorte vragenlijst van de Disabilities of Arm Shoulder Hand (QuickDASH) en de Patient Rated Wrist Hand Evaluation (PRWHE). De afgelopen jaren zijn meerdere termen gehanteerd voor deze interventie, in dit artikel zal de term ‘pols oefenprogramma’ gebruikt worden. Methode Van 2010 tot en met 2015 zijn gegevens verzameld door middel van een retrospectief dossieronderzoek. Deelnemers ondergingen eerst een onderzoek bij de handchirurg van het Haga Hand- en Pols Centrum met aanvullende beeldvorming indien nodig. Als er geen aanwijsbare oorzaak voor de polsklachten werd gevonden, verwees de handchirurg naar de afdeling handtherapie voor behandeling volgens het pols oefenprogramma. De handtherapie startte na intake bij de revalidatiearts. De eerste afspraak handtherapie bestond uit een anamnese, metingen en instructie 16

van huiswerkoefeningen. Hierna kwam de patiënt twee maal per week gedurende zes weken voor een oefensessie van 30 minuten. De oefeningen voor thuis werden vastgelegd op papier om twee maal per dag uit te voeren. Na zes weken therapie vond een evaluatie plaats, waarin de therapeut besloot over het continueren of beëindigen van de therapie. Afwegingen hierbij waren de therapietrouw van de patiënt en eventuele andere lichamelijke klachten die het oefenprogramma beïnvloedden. In de daarop volgende zes weken van het oefenprogramma was de therapiefrequentie één keer per week. Het laatste bezoek sloot af met metingen en het advies om enkele oefeningen thuis voort te zetten. De therapie stopte na twaalf weken onafhankelijk van de overgebleven klachten. Therapie Inhoudelijk bestond de therapie voornamelijk uit oefeningen voor verbeteren van de mobiliteit, coördinatie, stabiliteit en kracht van de hand, pols en onderarm. De oefeningen zijn opgebouwd van simpel naar complex en van statisch naar dynamisch. Daarnaast adviseerde de therapeut omtrent de houding van de pols tijdens dagelijkse activiteiten. De patiënt werd geïnformeerd over de achterliggende gedachte van het oefenprogramma, namelijk motorische re-educatie van de pols. Volgens de richtlijnen van het pols oefenprogramma werd de oefenintensiteit afgestemd op de pijn en de mate van motorische controle.1 Indien patiënten een polsbrace droegen voor aanvang van therapie, werd het dragen van de brace afgebouwd gedurende de eerste zes weken. Patiënten De patiëntendossiers zijn geselecteerd op basis van de aanwezigheid ‘pols oefenprogramma’ in de verwijzing. Er zijn geen verdere in- en exclusiecriteria opgesteld Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016


omdat de handchirurg specifiek patiënten verwees waarbij geen aanwijsbare oorzaak voor de langdurige polsklachten werd aangetoond. Een kenmerkend symptoom voor de patiëntengroep was een moeilijk te lokaliseren pijn dorsaal of ulnair in de pols. Bij deze groep was geen specifieke midcarpale instabiliteit gediagnostiseerd. De selectie van dossiers leverde 77 patiënten op die startten met het oefenprogramma. Tijdens het behandeltraject stopten 10 patiënten op eigen initiatief om verschillende redenen. Tijdens de evaluatie na zes weken werd de therapie bij 7 patiënten beëindigd vanwege onvoldoende therapietrouw en andere lichamelijke klachten. Na twaalf weken waren er 60 patiënten in behandeling die meegenomen zijn in de analyses voor het onderzoek. Hierbij zijn de drie meetinstrumenten wisselend ingezet, daarom zijn er bijvoorbeeld minder metingen van de PRWHE aanwezig dan van de krachtmeting. Meetinstrumenten De metingen zijn op twee momenten in het behandelproces uitgevoerd: tijdens het eerste bezoek aan de handtherapeut en twaalf weken later bij het laatste bezoek. Het effect van het oefenprogramma is in kaart gebracht met drie meetinstrumenten namelijk de Biometrics dynamometer, de QuickDASH en de PRWHE. De pijnscore is niet apart gemeten omdat de PRWHE de pijn ook in kaart brengt. Biometrics dynamometer Knijpkracht vormt één aspect van het International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) domein functies/anatomie. Hoewel meerdere factoren de handfunctie beïnvloeden, geeft de knijpkracht een indicatie van de totale handfunctie.3 De HandART studie beveelt de Jamar dynamometer aan voor het meten van ICF code b730 spierkracht.4 De dynamometer van Biometrics Ltd. (2007) is gebruikt op gestandaardiseerde wijze en vooraf gekalibreerd. De patiënt zat op een stoel met beide voeten op de grond, de ellebogen in de zij en de onderarmen in neutrale rotatie. De handtherapeut vroeg een maximale krachtinspanning drie maal aan de rechterzijde met vijf seconden rust tussendoor en daarna hetzelfde voor de linkerzijde. QuickDASH De Delphi HandART studie beveelt de DASH aan voor het ICF domein activiteiten en participatie.4 De QuickDASH is een verkorte versie van de volledige vragenlijst met vijftien in plaats van dertig vragen. Iedere vraag bestaat uit een 5-punt Likertschaal van 1 (geen enkele moeite) tot 5 (onmogelijk). Zonder de optionele modules kunnen minimaal 11 en maximaal 55 punten toegekend worden. Dit wordt omgezet naar een score van 0 tot 100%, waarbij een hoger percentage betekent dat de klachten heviger zijn. De QuickDASH heeft een goede responsiviteit en precisie vergelijkbaar met de volledige DASH.5 Hier is voor gekozen om minder belastend en tijdrovend te zijn voor de patiënt.

MacDermid ontwikkelde de PRWHE om klachten van de pols in kaart te brengen.6 Deze vragenlijst is niet opgenomen in de ICF core set, maar wordt wel aanbevolen voor evaluatie van specifieke diagnoses.4 Bij chronische polsklachten heeft de PRWHE score een belangrijke prognostische waarde.7 De PRWHE bestaat uit vijf vragen over de pijn met een score van 0 (geen pijn) tot 10 (ergste pijn). Daarnaast zijn er tien vragen over activiteiten met een score van 0 (geen moeite) tot 10 (niet mogelijk). In dit onderzoek is louter de totale score berekend omdat deze betrouwbaar is bevonden, de subscores hebben een te lage betrouwbaarheid.8 Analyse De 60 patiënten die het hele traject hebben doorlopen zijn meegenomen in de analyse. Alleen de patiënten van wie zowel een voor- (T0) als nameting (T12) beschikbaar was, zijn meegenomen in de gepaarde t-toets. Voor de knijpkrachtmeting zijn in totaal 47 patiënten geanalyseerd, de QuickDASH kon geëvalueerd worden bij 45 patiënten en de PRWHE score van 34 patiënten kon worden meegenomen in de analyse. Totaalscores voor de QuickDASH en PRWHE zijn berekend volgens de gangbare richtlijnen indien er niet meer dan één item op de QuickDASH dan wel de PRWHE miste.5, 6 Voor het analyseren van de knijpkracht is de hoogste meting van drie pogingen gekozen. Wanneer patiënten beiderzijds klachten hadden, is het gemiddelde van de hoogste linkeren rechterscore gebruikt. Een p-waarde < 0,05 wordt als criterium voor een statistisch significant verschil gehanteerd. Resultaten De patiëntengroep bestond voornamelijk uit vrouwen met een gemiddelde leeftijd van dertig jaar (tabel 1). De klachtenduur was gemiddeld 2,5 jaar, dit varieerde sterk van 2 maanden tot 12 jaar. Bij vijf patiënten is de duur van klachten niet geregistreerd tijdens de intake. Het grootste deel van de patiënten was rechts dominant met klachten aan de rechterzijde. Leeftijd (gemiddelde / SD / spreiding)

28,8 / 9,7 / 13,5 – 51,1

Geslacht (man / vrouw)

5 / 55

Dominantie (links / rechts / ambidexter) Aangedane zijde (links / rechts / beiderzijds) Duur klachten in maanden* (gemiddelde / SD / spreiding)

7 / 51 / 2 16 / 27 / 17 30 / 31,72 / 2 – 144

Tabel 1. Patiënt karakteristieken (n = 60), SD = standaard deviatie *Bij 5 patiënten was de duur van klachten onbekend (n = 55).

PRWHE Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016

17


Bij de eerste knijpkrachtmeting was de gemiddelde knijpkracht van de aangedane zijde 24,5 kg (zie tabel 2 en 3). Twaalf weken later was de knijpkracht toegenomen naar 30,4 kg. De gepaarde t-toets toont een significante toename van gemiddeld 5,9 kg (standaard deviatie 5,8; p < 0,001). Nitschke et al stellen in een patiëntengroep van 10 vrouwen met aspecifieke pijn in de bovenste extremiteit dat 6 kg kan worden aangehouden om te kunnen spreken van een daadwerkelijke verandering.9 De gemiddelde verandering van 5,9 kg in dit onderzoekt ligt rondom deze waarde. Er zijn geen studies bekend die hebben gekeken naar de minimal clinically important difference (MCID) voor handknijpkracht na revalidatie voor chronische polsklachten. De QuickDASH betrof bij intake gemiddeld 40,5 punten en was bij de meting na twaalf weken therapie afgenomen naar 17,3 punten. Bij de gepaarde t-toets is een significante daling zichtbaar van gemiddeld 23,15 punten (standaard deviatie 17,4; p < 0,001). Deze verandering ligt ruim boven de MCID van 15,92 punten.10 Tijdens de eerste meting was de PRWHE score gemiddeld 55,1 punten. Bij de laatste meting was de score gedaald naar 26,4 punten. De gepaarde t-toets toont een significante verlaging van gemiddeld 28,7 punten (standaard deviatie 17,5; p < 0,001). Deze vermindering in polsklachten is aanzienlijk meer dan de MCID van 14 punten.11 Discussie Het polsgewricht functioneert met een precies evenwicht tussen agonisten en antagonisten om vloeiende bewegingen mogelijk te maken.12 Bij chronische polsklachten is deze balans vaak verstoord en treden compensatoire bewegingspatronen op. Door middel van

motorische re-educatie beoogt het onderzochte oefenprogramma deze compensatoire bewegingen te verminderen.1 Een verbeterde neuromusculaire controle over het polsgewricht kan de vicieuze cirkel van pijn en functieverlies doorbreken. Dit onderzoek toont aan dat de knijpkracht, QuickDASH en PRWHE scores verbeteren na volgen van het pols oefenprogramma. De studie had meerdere sterke punten. De gekozen meetinstrumenten waren relevant voor deze diagnosegroep en betrouwbaar.4, 8 De interventie is volgens protocol uitgevoerd en toch afgestemd op de situatie van de individuele patiënt en geeft daarmee een goede weergave van de klinische praktijk. In het onderzoek zijn verschillende tekortkomingen aanwezig. Metingen zijn enkel herhaald direct na afsluiten van therapie zonder follow-up periode. Daarnaast zijn 77 patiënten geïncludeerd waarvan 17 patiënten om diverse redenen uitvielen gedurende het behandeltraject. Het is mogelijk dat juist patiënten die minder goed herstelden met therapie zijn gestopt of reden hadden om vragenlijsten niet in te vullen. Van de 60 patiënten die het oefenprogramma volledig doorliepen, waren niet alle gegevens aanwezig. Zo waren bij slechts 34 patiënten de PRWHE scores te analyseren. De uitval van patiënten en het onvolledig afnemen van meetinstrumenten kan vertekening van resultaten geven omdat deze niet mee zijn genomen in de analyse. Het is niet met zekerheid te zeggen dat deze uitval en onvolledigheid op toeval berustte. Deze missende data zorgen voor kanttekeningen bij de waargenomen veranderingen. De grootste tekortkoming van dit retrospectieve onderzoek is inherent aan de methode: het ontbreken van een controlegroep. De

gemiddelde

N

standaard deviatie

knijpkracht aangedane zijde T0

24,5

47

10,1

knijpkracht aangedane zijde T12

30,4

47

10,9

QuickDASH T0

40,5

45

18,0

QuickDASH T12

17,3

45

14,6

PRWHE T0

55,1

34

20,5

PRWHE T12

26,4

34

18,8

Tabel 2. Uitkomsten op de drie gehanteerde meetinstrumenten voor (T0) en na (T12) het pols oefenprogramma. knijpkracht aangedane zijde

QuickDASH

PRWHE

Gemiddeld verschil

-5,9

23, 2

28,7

Standaard deviatie

5,8

17,4

17,5

T-waarde

-6,9

8,9

9,5

Significantie

0,000

0,000

0,000

Tabel 3. Verschillen met een gepaarde T-Toets op de drie gehanteerde meetinstrumenten tussen voor (T0) en na (T12) het pols oefenprogramma.

18

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016


verbetering in polsklachten die is aangetoond kan ook door andere factoren dan het oefenprogramma veroorzaakt worden, zoals aandacht van de therapeut of natuurlijk herstel. Hoewel natuurlijk herstel niet volledig uitgesloten kan worden is het minder waarschijnlijk bij een voorafgaande gemiddelde klachtenduur van twee en een half jaar. Dit onderzoek kan geïnterpreteerd worden als een bevestiging van de eerdere onderzoeksresultaten van het pols oefenprogramma.2 Prospectief onderzoek in de vorm van een randomised clinical trial ontbreekt echter nog. Bij het opzetten hiervan zou een follow-up periode van één jaar zinvol zijn om in kaart te brengen of de verbetering in klachten na beëindigen van therapie ook behouden blijft. Het registreren van de daadwerkelijke oefenfrequentie en -intensiteit van patiënten thuis is een nieuwe mogelijkheid voor exacter vastleggen van de interventie. Conclusie Patiënten met langdurige polsklachten volgden een gestructureerd oefenprogramma gedurende twaalf weken gericht op bewegingssturing en krachtopbouw van de pols en onderarm. Na twaalf weken was de knijpkracht gemiddeld toegenomen met 24%. De QuickDASH en PRWHE scores verbeterden met ruim 50% in deze periode. Deze significante verbetering in knijpkracht en patiënt-gerapporteerde meetinstrumenten ondersteunt het toepassen van het pols oefenprogramma bij chronische onbegrepen polsklachten. Literatuur 1.

Videler AJ, Kreulen M, Ritt MJPF, Strackee SD. Oefentherapie voor chronische polsklachten. 2003 (tweede druk). Een uitgave van de afdeling Plastische, Re constructieve en Handchirurgie, Academisch Medisch Centrum. Amsterdam. 2. Videler AJ, Kreulen M, Brandsma W. Oefentherapie voor patiënten met chronische onbegrepen polsklachten. Fysiopraxis 1998;7:10-13. 3. Tyler H, Adams J, Ellis B. What can Handgrip Strength tell the Therapist about Hand Function? British Journal of Hand Therapy 2005;10(1):4-9. 4. van de Ven-Stevens LAW. Clinimetrics in Hand Therapy: Hand Assessment Recomendations for Therapy. Ipskamp Drukkers Enschede 2016. ISBN: 978-94028-0016-6. 5. Gumneson C, Ward MM, Atroshi I. The shortened disabilities of the arm, shoulder and hand questionnaire (QuickDASH): validity and reliability based on responses withing the full-length DASH. BMC Muscu loskeletal Disorders 2006 May;18(7):44-51. 6. MacDermid JC, Turgeon T, Richards RS, Beadle M, Roth. Patient rating of wrist pain and disability: a reliable and valid measurement tool. Journal of Orthopae dic Trauma 1998 Nov-Dec;12(8):577-586. 7. Prosser R, Hancock HJ, Nicholson LL, Harvey LA, LaStayo P, Hargreaves I, Scougall P, Herbert R. Prognosis and Prognostic Factors for Patients with Persistent Wrist Pain Who Proceed to Wrist Arthroscopy. Journal of Hand Therapy 2012 Jul;25:264-270.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016

8. El Moumni M, van Eck ME, Wendt KW, Reininga IHF, Mokkink LB. Structural Validity of the Dutch Version of the Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWENL) in Patients With Hand and Wrist Injuries. American Journal of Physical Therapy 2016;96. Epub ahead of print. 9. Roberts HC, Denison HJ, Martin HJ, Patel HP, Syddal H, Cooper C, Sayer AA. A review of the measurement of grip strength in clinical and epidemiological studies: towards a standardized approach. Age and Ageing 2011;40:423-429. 10. Franchignoni F, Vercelli S, Giordano A, Sartorio F, Bravini E, Ferriero G. Minimal Clinically Important Differ ence of the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure (DASH) and Its Shortened Version (QuickDASH). Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2014 Jan;44(1):30-39. 11. Sorenson A, Howard D, Tan WH, Ketchersid J, Calfee RP. Minimal Clinically Important Differences of Three Patient-Rated Outcomes Instruments. Journal of Hand Surgery American 2013 Apr;38(4): 641–649. 12. Hagert E. Proprioception of the Wrist Joint: A Review of Current Concepts and Possible Implications on the Rehabilitation of the Wrist. Journal of Hand Therapy 2010 Jan-Mar;23(1):2–17.

Met dank aan Drs. R.A. Koch, handchirurg en aan B.F.A Weitenberg, physician assistant in het Haga Hand- en Pols Centrum. * Ilona Zuiderman, fysiotherapeut/handtherapeut, CHT -NL, Haga Hand- en Pols Centrum & Sophia Revalidatie ** Dana Hofstede, fysiotherapeut/handtherapeut, Haga Hand- en Pols Centrum & Sophia Revalidatie *** Jorit Meesters PhD, coördinator onderzoek / senioronderzoeker, Sophia Revalidatie Email: ilona.zuiderman@gmail.com

19


Wat is het beloop bij patiënten met CMC1-instabiliteit tijdens een conservatief behandeltraject gemeten met de Michigan Hand Outcomes Questionnaire en Visual Analogue Scale? Lisa Esteban Soyer *, Karin Schoneveld **, Robbert Wouters ***, Henri Kiers^ Instabiliteit van het eerste carpometacarpale gewricht (CMC1) is een aandoening die handtherapeuten frequent zien in de praktijk. Om klachten ten gevolge van instabiliteit te verminderen kan er een conservatief en/of chirurgisch traject worden gevolgd. Over de effectiviteit van de conservatieve behandeling is weinig bekend. Dit onderzoek is een eerste studie gebaseerd op gegevens uit de klinische praktijk, waarbij het effect van een conservatief handtherapietraject middels spalk-, oefentherapie en gewrichtsbeschermende principes wordt geëvalueerd. Na het volgen van deze behandeling is er zowel een significante pijnvermindering gemeten met de Visual Analogue Scale (VAS) en de Michigan Hand Outcomes Questionnaire- Dutch Language Version (MHOQ-DLV) als verbetering in enkele subschalen van de MHOQ-DLV. Inleiding Stabiliteit De duim bestaat uit verschillende gewrichten die biomechanisch, musculair en qua innervatie niet los van elkaar zijn te zien; het is één functionele zuil, waarbij het CMC1-gewricht een zeer belangrijke functie heeft.1 Dit zadelgewricht zorgt namelijk voor veel mobiliteit, maar heeft van zichzelf weinig stabiliteit. De stabiliteit in dit gewricht wordt vooral bepaald door ligamenten en omliggende spieren.1 Het kapsel wordt versterkt door ten minste vijf ligamenten. Het dorsoradiale ligament is de meest belangrijke stabilisator.2,3 Spieren zoals de m. abductor pollicis longus (APL) en de m. extensor pollicis longus (EPL), maar ook de m. extensor pollicis brevis (EPB), m. abductor pollicis brevis (APB), m. flexor pollicis brevis (FPB) en de m. opponens pollicis (OP) zorgen voor dynamische stabiliteit.2-4 Ook de eerste dorsale interosseus (DI) heeft een belangrijke stabiliserende functie. Met name tijdens de pinch-greep kan deze spier een radiaire subluxatie voorkomen.5,6 Instabiliteit Het CMC1-gewricht wordt als instabiel omschreven als de ligamenten te veel beweging toestaan. Deze instabiliteit kan worden veroorzaakt door onder andere artritis, trauma, abnormale vorm van de gewrichtsvlakken, of een idiopathisch of hormonaal gebaseerde laxiteit van de ligamenten.7 De afschuifkrachten worden dan onvoldoende opgevangen bij pinchkracht, waardoor een (sub-) 20

luxatiestand kan ontstaan. Dit is de zogenaamde 'zigzag deformiteit'; een luxatie van het eerste os metacarpale (MC1) ten opzichte van het trapezium. Met als gevolg een hyper-extensie in het eerste metacarpophalangeale (MCP1) gewricht en ten slotte een compensatoire hyper -flexie van het interphalangeale gewricht (IP).7 Instabiliteit gaat vaak gepaard met pijn en beperkingen in functie en activiteiten.1,7 De pijn wordt meestal onderaan de duimmuis ervaren en is vooral aanwezig tijdens pinchgrepen en omvattende grepen, ook wel cilindergrepen. Door de pijn kan de pinchkracht afnemen.1 De prevalentie en incidentie van het aantal personen met instabiliteitsklachten van het CMC1 is onbekend. Wel is bekend dat postmenopauzale vrouwen een verhoogd risico lopen, door de verandering in hormoonhuishouding. Dat kan laxiteit van de stabiliserende ligamenten veroorzaken.7 Bovendien is het gewrichtsoppervlak van het trapezium bij vrouwen vlakker, het gewricht minder congruent en het bevat een dunnere laag kraakbeen dan bij mannen. Hierdoor is het gewricht sneller instabiel en treden artrotische veranderingen eerder op.7-10 Verder komt CMC1-instabiliteit ook veel voor bij jonge vrouwen met algehele laxiteit. Behandeling De eerste behandeloptie voor mensen met klachten als gevolg van CMC1-instabiliteit is een conservatief traject. Het chirurgische traject wordt idealiter pas doorlopen wanneer de klachten niet middels conservatieve therapie kunnen worden verholpen.10,11 Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016


De conservatieve therapie heeft als doel het vergroten van actieve stabiliteit, het reduceren van mechanische stressfactoren en pijn en het verbeteren van de functionaliteit. De therapie bestaat uit educatie over gewrichtsbeschermende principes, spalktherapie, oefentherapie en eventueel NSAID's.7 De educatie richt zich op een vermindering van piekbelasting tijdens het uitvoeren van bepaalde ADL-handelingen. Hierbij staat het behouden van de stabiele duimpositie centraal (Figuur 1).

worden door handtherapeuten gebruikt ter evaluatie van de behandeling. Gedurende het traject vinden er drie meetmomenten plaats waarbij de patiënt online vragenlijsten krijgt opgestuurd: tijdens de intake (T0), na 6 weken (T1) en na 3 maanden (T2). In totaal is het meettraject ‘CMC1-instabiliteit’ in de periode november 2011 tot januari 2014 82 keer gestart. Er is geexcludeerd op het ontbreken van de vragenlijst MHOQ-DLV, aangezien dit als primaire uitkomstmaat werd genomen (figuur 2). De VAS – de secundaire uitkomstmaat- is niet meegenomen in de selectie. Er is bij dit retrospectieve onderzoek uiteindelijk gebruik gemaakt van de gegevens van 35 patiënten (figuur 2). Voor deze studie is geen informed consent vereist, omdat de gegevens werden verzameld als onderdeel van de klinische praktijk, anoniem zijn verwerkt- dus niet herleidbaar tot een individu- en het onderzoek retrospectief van aard is.

Figuur 1. Juiste duimpositie, C-boog

Geadviseerd kan worden om hulpmiddelen te gebruiken bij het uitvoeren van belastende of provocatieve activiteiten (broodzaag, flesopener, sleutelhulp, penverdikker).7 Bij spalktherapie wordt een confectiebrace of een op maat gemaakte spalk gedragen die het CMC1 ondersteunt tijdens provocerende momenten. Deze spalk kan in sommige gevallen ook het MCP of de pols ondersteunen. Oefentherapie richt zich op het vergroten van de actieve stabiliteit.1 Door de juiste spieren te trainen wordt translatie van MC1 voorkomen.3,4 Naarmate de actieve stabiliteit van het gewricht toeneemt en de juiste duimpositie (figuur 1) beter kan worden gehandhaafd, wordt het dragen van de spalk afgebouwd.7 Deze conservatieve benadering wordt in de praktijk veelvuldig gebruikt en lijkt – in een beperkt aantal studies- effectief te zijn voor patiënten met CMC1artrose.1,7 Het is nog niet onderzocht bij patiënten met CMC1-instabiliteit en daarom is het van belang meer evidentie te verkrijgen over de effectiviteit van deze conservatieve behandeling bij patiënten met CMC1instabiliteit.1 Methode Design en populatie Deze studie betreft een retrospectief cohort onderzoek van prospectief verzamelde gegevens van patiënten met CMC1-instabiliteit bij zes verschillende behandelcentra in Nederland. Bij alle patiënten werd de diagnose CMC1instabiliteit gesteld door een gecertificeerd (plastisch) handchirurg. In deze behandelcentra wordt een uitkomsten-registratiesysteem gebruikt waarin alle behandeluitkomsten worden verzameld. Verschillende meettrajecten beschrijven de metingen die uitgevoerd worden door de handtherapeut en de patiënt gedurende het behandelproces. Bij het traject van CMC1-instabiliteit betreft dit een VAS en een MHOQ-DLV. De vragenlijsten Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016

Figuur 2. Flowchart in- en exclusie

Onderzoeksinstrumenten en parameters De gebruikte MHOQ-DLV vragenlijst bestaat uit 57 vragen verdeeld in zes onderdelen: algemene handfunctie, ADL, werkprestatie, pijn, esthetica en tevredenheid.12,13 De score kan variëren van 0 tot 100, waarbij een hogere score een betere handfunctie aangeeft. De subschaal pijn geeft bij een hogere score meer pijn aan, maar deze score wordt omgerekend zodat een hogere score uiteindelijk ook staat voor minder pijn. Over het geheel wordt een totaalscore berekend. 21


Daarnaast werd ook de VAS voor gemiddelde pijn in de afgelopen week uitgevraagd. De VAS is een eenvoudig, bruikbaar en betrouwbaar meetinstrument, waarbij een hoger cijfer (0-100) meer pijn aangeeft.14,15 Richtlijn Duimprogramma De in dit onderzoek gehanteerde behandelrichtlijn is geschreven en wordt gebruikt door handtherapeuten van Handtherapie Nederland. De belangrijkste pijler in dit programma is het leren van de juiste duimpositie. In nagenoeg alle gevallen kreeg de patiënt een meestal tijdelijke- spalk ter ondersteuning van het CMC1 om rust te creëren en belasting in een onjuiste positie te vermijden. In principe was dit een vlinderspalk, maar op basis van de actieve stabiliteit en het kunnen handhaven van de juiste positie kon worden besloten om MCP niet te immobiliseren. De focus van dit programma ligt op coördinatie en aanspanning van bepaalde spierkoppels om tot de juiste duimpositie te komen (figuur 1).3 Dit betekent dat er een goede samenwerking en kracht moet zijn van de EPB, APB, FPB, EPL, FPL, DI en overige thenar musculatuur om het CMC1-gewricht optimaal te kunnen stabiliseren.3 Vervolgens is het belangrijk om de actieve stabiliteit te kunnen handhaven in ADL tijdens verschillende pinchgrepen. Gewrichtsbeschermende principes worden doorgenomen met als doel de belasting op het CMC1gewricht te verminderen. Dataverwerking en –analyse Excel 2007 en SPSS 20.0 zijn gebruikt voor analyse van de meetgegevens van 35 patiënten. De lineair mixed model toets is toegepast op zowel de scores van de MHOQ-DLV als de VAS om de significantie te toetsen van de veranderingen tussen de T0-T2 en T1T2. Omdat T2 (de uitkomstmaat) het referentiepunt is kan er geen lineair mixed model toets gedaan worden tussen T0 en T1. Resultaten Populatiekarakteristieken De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 34 jaar (SD=19). Bij de intake was de gemiddelde klachtenduur 23 maanden (SD=44). Overige populatiekarakteristieken zijn te zien in tabel 1.

Geslacht

Aantal (%)

Man

7 (20%)

Vrouw

28 (80%)

Aangedane zijde

Aantal (%)

Links

18 (51,4%)

Rechts

17 (48,6%)

Dominante zijde

20 (57,1%)

Duur van klachten

Aantal (%)

≤6 maanden

18 (51,4%)

6 maanden tot 1 jaar

4 (11,4%)

1 tot 2 jaar

6 (17,1%)

2 + jaar

7 (20%)

Tabel 1. Populatiekarakteristieken

MHOQ-DLV Er is een lichte stijging te zien bij de verschillende subschalen van de MHOQ-DLV, met uitzondering van de subschaal esthetica. Bij deze subschaal is een vermindering van de score te zien in de loop van het onderzoek. In tabel 2 en figuur 3 zijn de gemiddelde scores van de patiëntenpopulatie per meetmoment weergeven.

Totaalscore Algemene handfunctie ADL Werkprestatie Pijn Esthetica Tevredenheid

T0 (N=35) 56,687

T1 (N=30) 61,872

T2 (N=20) 61,513

56,852 62,222 56,111 62,963 79,051 44,101

59,361 70,214 63,26 66,443 82,605 60,044

58,976 65,753 66,978 73,011 78,378 60,882

Tabel 2. Gemiddelde scores MHOQ-DLV

Figuur 3. Gemiddelde scores MHOQ-DLV

22

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016


Er zijn significante verbeteringen te zien tussen T0-T2: een verbetering van 10.867 punten op de subschaal werkprestatie, van 10.048 punten op de subschaal pijn en van 16.781 op de subschaal tevredenheid (tabel 3). T0-T2

T1-T2

Totaalscore

+ 4.826

-0.359

Significantie

0.164

0.904

95% Conf Interval

-11.77, 2.12

-5.93, 6.65

Algemeen

+2.124

-0.385

Significantie

0.556

0.890

95% Conf Interval

-9.45, 5.19

-5.45, 6.22

ADL

+3.531

-4.461

Significantie

0.538

0.316

95% Conf Interval

-15.11, 8.05

-4.91, 13.83

Werkprestatie

+10,867

+3.718

Significantie

0.040*

0.436

95% Conf Interval

-21.22, -0.51

-13.45, 6.02

Pijn

+10.048

+6.568

Significantie

0.015*

0.145

95% Conf Interval

-18.02, -2.02

-15.53, 2.39

Esthetica

-0.673

-4.227

Significantie

0.992

0.577

95% Conf Interval

-11.15, 19.59

Tevredenheid

-13.29, 14.64 +16.781

+0.838

Significantie

0.005*

0.872

95% Conf Interval

-28.14, -5.42

-11.59, 9.92

Tabel 3. Verandering scores MHOQ-DLV tussen meet momenten. *Verandering is significant (p<0.05)

VAS gemiddelde pijn Er is een dalende trend waarneembaar bij de gemiddelde pijnscores (tabel 4). Waarbij de gemiddelde VASscore 52.965 was bij T0, 43.223 bij T1 en 43.931 bij T2. VAS

T0 (N=30)

T1 (N=27)

T2 (N=17)

52.965

43.223

43.931

Tabel 4. Gemiddelde scores VAS per meetmoment

De pijnvermindering met 9.034 punten op een schaal van 0-100 tussen T0 en T2 bleek significant (tabel 5). VAS gemiddelde pijn

T0-T2 - 9.034

T1-T2 + 0.708

Significantie

0.050*

0.0.887

95% Conf Interval

0.02, 18.05

-10.82, 9.40

Tabel 5. Verandering scores VAS tussen meetmomenten. * Verandering is significant (p<0.05)

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016

Discussie Het doel van deze studie was meer inzicht te creëren over het beloop van een conservatief traject bij mensen met CMC1-instabiliteit. Dit is geëvalueerd met de MHOQ-DLV en de VAS pijn om een duidelijk beeld te krijgen van zowel de functionaliteit als de mate van ervaren pijn. In de studie is een licht stijgende lijn waar te nemen in de scores van de MHOQ-DLV. De verbetering van de score van de subschaal ‘werkprestatie’ duidt op het feit dat mensen minder hinder ondervonden van de duim tijdens werkzaamheden. De verbetering van de score op de subschaal ‘pijn’ volgens de MHOQ-DLV en volgens de VAS duidt op een vermindering van de pijnklachten. Het is veelzeggend dat ondanks het feit dat het twee totaal verschillende meetinstrumenten zijn, er op beide instrumenten een significant verschil is gevonden tussen T0 en T2. Iets wat extra kracht toevoegt aan deze uitkomst. Als er naar de gemiddelde scores wordt gekeken per meetmoment, dan is te zien dat de grootste pijnvermindering tussen T0-T1 heeft plaatsgevonden. Dit zou kunnen suggereren dat de meeste pijnverlichting teweeg wordt gebracht door de ondersteuning van het spalkje in de eerste fase van de therapie. Een andere significante verbetering was de verandering in scores op de subschaal ‘tevredenheid’ van de MHOQ-DLV van 16.781, waarbij mensen dus aangeven meer tevreden te zijn met het huidige functieniveau. Van de verschillende subschalen van de MHOQ-DLV is de subschaal ‘esthetica’ de enige waarbij de score omlaag ging. Een mogelijke verklaring is dat men meer op de stand van de duim is gaan letten of dat het dragen van een brace heeft geleid tot verandering van het uiterlijk van de duim. Dit kan de totaalscore negatief beïnvloeden. De significante veranderingen die dit onderzoek aantoont zijn klein. Er zijn verschillende onderzoeken geweest naar de minimal clinically important difference (MCID) van beide meetinstrumenten bij verschillende aandoeningen zoals carpaal tunnel syndroom en reumatoïde artritis. De MCID geeft de minimaal benodigde verandering aan waarbij patiënten het als zinvol ervaren. Bij de MHOQ is het verschil vanaf 11 tot 23 punten op de subschaal pijn klinisch relevant, bij de subschaal werk is dit 8 punten.16 Overige domeinen van de MHOQ toonden geen onderscheidend vermogen om tot een MCID te komen. Bij de VAS pijn is het verschil vanaf 11 tot 13 punten klinisch relevant.17 Dit zou betekenen dat de scorevermindering op de MHOQ-DLV (subschaal pijn) van 10.048 punten en de pijnafname van 9.034 punten op de VAS in ons onderzoek niet klinisch relevant zijn. Het verschil van 10 punten op de subschaal werk van de MHOQ-DLV wel. De klinische relevantie van deze meetinstrumenten zijn bij CMC1-instabiliteit echter nog niet onderzocht. Vergelijking met de literatuur Het merendeel van de patiënten in de onderzoeksgroep was vrouw, dit komt overeen met wat de literatuur zegt over de verhoogde kans op instabiliteit bij vrouwen.8,9 Een ander demografisch gegeven, de gemiddelde leeftijd, was echter lager in de onderzoeks23


populatie in vergelijking met de gemiddelde leeftijd van boven de 50 jaar zoals in het artikel van Neumann & Bielefeld.7 Dit zou kunnen komen doordat in dat artikel wordt gesproken over instabiliteit bij artrose en na hormonale veranderingen. De jongere groep met algehele laxiteit wordt daar niet in meegenomen. Het onderzoek van Berggren et al. beschrijft een hypothese waardoor jongeren minder vooruitgaan in functie als deze gemeten wordt met een vragenlijst.10 Het wordt geweten aan het feit dat jongere mensen een betere handfunctie verwachten en dat de jongere groep zich niet zou kunnen aanpassen aan een rustigere leefstijl. Deze hypothese zou ook van toepassing kunnen zijn op het uitgevoerde onderzoek, iets wat de kleine veranderingen in scores kan verklaren. In het artikel van O'Brien & Giveans, maar ook in die van Beggren et al. wordt significante vooruitgang gemeten bij patiënten met CMC1-artrose na het volgen van een soortgelijk conservatief behandelprogramma als het beschreven ‘duimprogramma’ in dit artikel. 1,10 Er is echter geen literatuur bekend over dit behandelprogramma bij patiënten met CMC1-instabiliteit. Beperkingen van het onderzoek Beperkingen van dit onderzoek zijn de relatief kleine populatie, de missende waarden en de korte followup. Er is gebruik gemaakt van een uitkomstenregistratiesysteem waarin sprake is geweest van nonresponse en missende waarden. Dit onderzoek is dus niet een vastomlijnd en opgezet wetenschappelijk onderzoek, waar de nadruk ligt op het verzamelen van de data. De non-response en missende waardes zijn bekende problemen bij vragenlijst onderzoeken.18 Het percentage missende waardes is echter niet altijd een voorspeller van eventuele bias.19,20 Desondanks vraagt dit om een kritische blik op de resultaten van dit onderzoek. De oorzaak van de missende waardes is onbekend. Een mogelijke verklaring is dat patiënten eerder op een voor hun acceptabel niveau van de klachten zaten en de behandeling vóór de drie maanden termijn hebben afgesloten waardoor dit meetmoment is gemist. Dit kan mogelijk ook hebben bijgedragen aan het relatief lage verschil tussen de scores in de groep die wel gemeten zijn. Om met de missende waardes om te gaan is gekozen voor de lineair mixed models statistische toets. Helaas is het bij deze statistische toets niet mogelijk om de verschillen in scores tussen T0-T1 te toetsen op significantie. Dit zou een goede toevoeging zijn geweest om een voorzichtige uitspraak te kunnen doen over het effect van spalk (met name in de periode van de eerste 6 weken) en het effect van de oefentherapie (vanaf 6 tot 12 weken, als de spalk in het algemeen wordt afgebouwd). Verder kan ook niets worden gezegd over het effect op lange termijn. Onbekend is hoeveel mensen uiteindelijk toch nog geopereerd zijn. Ondanks de beschreven beperkingen is dit onderzoek wel een belangrijke stap om inzicht te krijgen in het beloop van de behandeling bij mensen met CMC1instabiliteit. Dit onderzoek geeft een eerste indicatie voor positieve resultaten van het beschreven programma. Verder onderzoek zal dit moeten bevestigen. 24

Een sterk punt van dit onderzoek zijn de gebruikte meetinstrumenten. Ondanks het feit dat de vragenlijsten niet altijd waren ingevuld, zijn de gekozen meetinstrumenten zeer betrouwbaar om vooruitgang op functie en pijn te evalueren. De MHOQ-DLV is een specifieke handvragenlijst, waardoor deze sensitiever is in de onderzochte populatie dan de DASH. 12 Ook de VAS is een meetinstrument dat makkelijk in gebruik is en waarmee goed de pijn kan worden aangegeven. Een goede toevoeging had de (pinch)kracht kunnen zijn om zo op meerdere ICF niveaus het therapie-effect te kunnen beoordelen. Dit is echter binnen het traject geen standaardmeting geweest. Verder is de variëteit van therapeuten op verschillende vestigingen een sterk punt. Omdat er meerdere locaties zijn, is het representatiever en beter te generaliseren op de gehele onderzoekspopulatie. Tijdens het behandeltraject zijn niet alle patiënten door dezelfde therapeut behandeld, maar is er gewerkt volgens een richtlijn die de therapeuten houvast geeft om beslissingen te maken. Zo wordt de spalk pas afgebouwd als de juiste duimpositie goed kan worden gehandhaafd. De therapeuten hebben de vrijheid gehad om de behandeling aan te passen aan de individuele patiënt. Zo kan er patiënt specifieker geoefend worden en is er geen sprake van een vastomlijnde onderzoeks- setting, maar geeft dit onderzoek een weergave van de resultaten uit de praktijk. Helaas is niet uit de onderzoeksgegevens te achterhalen of alle geïncludeerde patiënten een spalk hebben gedragen. Tevens is tijdsduur, draagbeleid en type spalk onbekend. Aanbevelingen voor verder onderzoek Aanbevelingen voor vervolgonderzoek zijn om de volledige gegevens van een grotere patiëntpopulatie te gebruiken, de pinchkracht als meting toe te voegen en meer duidelijkheid te hebben betreffende het spalkbeleid. Een interessante toevoeging kan het analyseren van verschillende prognostische factoren -als leeftijd, geslacht en duur van de klachten- zijn. Conclusie Conservatieve handtherapeutische behandeling bij duimbasis instabiliteit gericht op pijnvermindering en coördinatie lijkt een gunstige invloed te hebben op pijn, werkprestaties en patiënttevredenheid. Dit retrospectieve cohortonderzoek geeft een eerste indicatie voor positieve resultaten van het beschreven programma. Verder onderzoek zal dit moeten bevestigen. Literatuurlijst

1. O'Brien VH, Giveans MR. Effects of a dynamic stability approach in conservative intervention of the carpo metacarpal joint of the thumb: A retrospective study. Journal of Hand Therapy. 2013;26:44-52 2. Poole JU, Pellegrini VD. Arthritis of the thumb basal joint complex. Journal of Hand Therapy 2000;13(2):91107 3. Schoneveld K, van Huis R, te Velde A, van Kooij Y. Duim basisartrose: biomechanica als basis voor therapie. Fysiopraxis; 2015;6:10-12

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016


4. Valdes K, von der Heyde R. An exercise program for car pometacarpal osteoarthritis based on biomechanical principles. Journal of Hand Therapy 2012;25:251 -63 5. Brand PW, Hollister A. Mechanics of individual muscles at individual joints Clinical mechanics of the hand 2nd ed. St Louis: Mosby Yearbook 1993:254-352 6. McGee C, O’Brien V, van Northwick S, Adams J, van Heest A. First Dorsal interosseous muscle contraction results in radiographic reduction of healthy thumb carpometacarpal joint. Journal of Hand Therapy 2015;28(4):375-381 7. Neumann DA, Bielefeld T. The carpometacarpal joint of the thumb: stability, deformity and therapeutic intervention. Journal of Orthopaedic & Sports Phys ical Therapy 2003;33(7):386-399 8. Katarincic JA. Thumb kinematics and their relevance to function Hand Clinic 2001;17(2):169-174 9. Kovler M, Lundon K, McKee N, Agur A. The human first MCP joint: Osteoarthritis degeneration and 3dimensional modeling. Journal of Hand Therapy 2004;17:393-400 10. Berggren M, Joost-Davidson A, Lindstrand J, Nylander G, Povlsen B. Reduction in the need for operation after conservative treatment of osteoarthritis of the first carpometacarpal joint: a seven year pro spective study. Journal of Plastic Reconstructive Hand Surgery 2001;35:415-417 11. Van Uchelen J. Richtlijn: Conservatieve en chirurgische behandeling van primaire artrose van de duimbasis Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie 2016;25 (1):24-27 12. Schoneveld K, Wittink H, Takken T. Clinimetric evaluation of measurement tools used in hand therapy to as sess activity and participation. Journal of Hand Therapy 2009;22(3):221-235 13. Huijsmans R, Sluter H, Aufdemkampe G. Michigan Hand Outcomes Questionnaire-DLV: een vragenlijst voor patiënten met handfunctieproblemen. Fysiopraxis 2001;9:3 8-41 14. Hjermstad MJ, Fyers M, Haugen D, Caraceni A, Hanks G, Loge J, Fainsinger R, Aass N, Kaasa S. Studies com paring Numerical Rating Scales, Verbal Rating Scales, and Visual Analogue Scales for assessment of pain intensity in adults: a systematic literature review Journal of Pain Symptom Manage 2011;41 (6):1073-1093

15. Torrance GW, Feeny D & Furlong W. Visual Analog Scales: Do they have a role in the measurement of preferences for health states? Medical Dicision Making 2001;21(4):329-334 16. Shauver MJ, Chung KC. The minimal clinically important difference of the Michigan Hand Outcomes Ques tionnaire. Journal of hand surgery 2009; 34(3):50914 17. Hawker A, Mian S, Kendzerska T, French M. Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP). Arthritis Care & Re search 2011;63(11):S240-S252 18. Armstrong BK, White E, Saracci R. Response rates and their maximisation. In principles of exposure measurement s in epidemiology. Monographs in Epidepiology and Biostatics 1995;21:294-321 19. Nishimura R, Wagner J, Elliot M , Elliot M. Alternative Indicators for the Risk of Non-response Bias: A Simulation Study. International Statistical Review 2016;84(1): 43-62 20. Wagner J. A Comparison of Alternative Indicators for ther Risk of Nonresponse Bias. Public Opinion Quarterly 2012;73(3):555-575

*L.M. Esteban Soyer, handfysiotherapeut, Handtherapie Nederland ** K. Schoneveld, MSc, Klinisch gezondheidswetenschapper & handfysiotherapeut, Handtherapie Nederland *** R.M. Wouters, MSc, Klinisch gezondheidswetenschapper & handfysiotherapeut, Handtherapie Nederland ^ Dr. Henri Kiers, directeur van het Instituut bewegingsstudies, Hogeschool Utrecht. E-mail: lisa.estebansoyer@gmail.com

Rectificatie In de april editie zijn in het artikel van Wim Brandsma e.a. fouten geslopen ten aanzien van de foto’s. Ondanks de zorgvuldigheid van de redactie heeft dit toch kunnen gebeuren. Op het ledendeel van de website van de vereniging zal het juiste artikel geplaatst worden.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016

25


Grip op de wereld: de evolutie van de hand Roy Erkens* De hand met opponeerbare duim is ontzettend belangrijk voor mensen. De bouw van de hand is te begrijpen door te kijken naar zijn evolutie uit vissenvinnen, een proces dat 360-390 miljoen jaar geleden begon. Binnen de (mens)apen vindt een specifieke specialisatie van de hand plaats: de vorm van de botten verandert, de duim wordt krachtiger en uiteindelijk bij de mens volledig opponeerbaar. Deze specifieke aanpassingen van de menselijke hand worden besproken aan de hand van een vergelijking met een chimpanseehand. Het gebruik van de hand bij de vroege mens (door gooi- en knuppelbewegingen) heeft waarschijnlijk de evolutie van deze specialisaties gedreven. Het interessante is dat bepaalde, moderne hand-aandoeningen beter te begrijpen zijn met deze evolutionaire achtergrond in gedachten. Inleiding Handen zijn een zo vanzelfsprekend onderdeel van het menselijk lichaam, dat maar weinig mensen zich wel eens hebben afgevraagd waarom de hand gevormd is zoals hij is. Zelfs de meeste handtherapeuten, die dag-in-dag-uit bezig zijn met handen, hebben zich dit waarschijnlijk nooit afgevraagd. Naast dat het interessant is om te weten hoe de hand geĂŤvolueerd is, kan het ook nuttig zijn bij het begrijpen van bepaalde handaandoeningen.1 De hoge frequentie van artritis van het polsgewricht op midcarpaal niveau kan, bijvoorbeeld, worden verklaard door de menselijke anatomie van de hand te vergelijken met die van Afrikaanse mensapen.2 Bij deze apen hebben het os hamatum en os lunatum een vlakke kant waar ze elkaar raken, waardoor mogelijk een stabieler gewricht ontstaat tijdens de voortbeweging. Dezelfde anatomie komt echter ook voor in 65% van de handen van anatomisch moderne mensen.3 De anatomische moderne mens (Homo sapiens sapiens) omvat alle huidige mensen en is een subsoort van Homo sapiens (in tegenstelling tot de vroege Homo sapiens, die een anatomie had die dichter stond bij onze mensapen voorouder). Bij anatomisch moderne mensen leidt de vlakke kant van het os hamatum en os lunatum echter tot een grotere kans op beschadigingen als gevolg van het gebruik van gereedschap (in de brede zin van het woord) en de manipulatie van andere objecten met deze hand. Bij de overige 35% van de mensen hebben het os hamatum en os lunatum een meer gebogen oppervlak, zodat radio-ulnaire beweging op het os lunatum en os triquetrum mogelijk wordt en problemen als artritis dus minder optreden. De relatief hoge frequentie van deze laatste configuratie, die dus in lijn ligt met het moderne handgebruik van Homo sapiens sapiens, kan het gevolg zijn van natuurlijke selectie op de anatomie van de hand. Natuurlijke selectie is het mechanisme, dat leidt tot adaptieve evolutie (â&#x20AC;&#x2DC;aangepaste organismenâ&#x20AC;&#x2122;): kleine verschillen tussen individuen zorgen ervoor dat sommigen van hen beter 26

overleven en meer reproduceren dan anderen. In het geval van de hand kan deze selectie zijn veroorzaakt door het feit dat de mens zijn hand is gaan gebruiken voor manipulatief gedrag waarbij herhaaldelijk, krachtige midcarpale, radio-ulnaire beweging nodig was. Mensen met een betere radio-ulnaire beweging hadden hier dus mogelijk voordeel van en kregen dus meer kinderen met hetzelfde voordeel, in vergelijking met mensen zonder deze aangepaste anatomie. Op termijn nam zo het aantal individuen met de nieuwere, adaptieve anatomie toe tot de frequenties die we vandaag de dag meten. De eerste evolutionaire aanzet tot de hand De moderne arm en (vijfvingerige) handanatomie is ontstaan tijdens de evolutie van de groep die we aanduiden met de landlevende dieren (dieren hebben slechts eenmaal het land gekoloniseerd, daarvoor bevond al het dierlijk leven zich in de zee). Dit betekent dat de vroegste oorsprong van de vijfvingerige hand te vinden is tijdens de overgang van vissen naar op land levende dieren. Uit het fossiele archief weten we dat deze overgang plaatsvond tussen de 380 en 365 miljoen jaar geleden. De landlevende dieren zijn ontstaan uit de lobvinnige vissen, die musculaire vinnen met bot hebben (in tegenstelling tot de straalvinnige vissen, zoals de goudvis of baars, die hoornachtige structuren hebben om de vin te ondersteunen).4 Er zijn mooie fossielen bekend, die de overgang van vinnen naar ledematen met vingers illustreren. Een daarvan is Tiktaalik5: een dier dat de verschillen tussen vis en landdier laat vervagen op allerlei gebieden.6 De vinnen van dit dier bevatten botten die corresponderen met botten van de delen van de pols, de onderarm en de bovenarm. Veel fossielen uit deze tijd hebben vijf vingerachtige structuren, maar er zijn ook andere vormen bekend zoals Tulerpeton, een aquatische viervoeter met zes vingers of Acanthostega, een overgangsvorm met acht vingers. Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016


Alle nu nog levende landdieren hebben in aanleg vijf vingers (alhoewel deze aangepast kunnen zijn, zodat deze niet meer herkenbaar zijn). Of toeval of selectief voordeel de reden is dat alleen vijfvingerigheid nog over is, is niet bekend. Ook wat betreft de anatomie van de arm is weinig nieuws gevormd, sinds de evolutie uit vissen.6 Alle armen (en benen) van nu zijn variaties op hetzelfde thema, waarbij steeds dezelfde botten in dezelfde volgorde aanwezig zijn: opperarmbeen (humerus), ellepijp en spaakbeen (ulna en radius) en aan het einde de polsbeentjes (ossa carpalia), middenhandsbeentjes (ossa metacarpalia) en vingerkootjes (falangen) (figuur 1). Ook al lijken menselijke armen niet echt op dolfijnflippers of vleermuisvleugels, het basisontwerp is gelijk. Evolutie van de hand bij de mens Als we de sprong maken naar de apen, zien we dat de arm en ook de hand gebruikt gaan worden voor nieuwe functies. Niet langer wordt in deze groep alleen maar gelopen op vier poten (alhoewel de Gorilla dat bijvoorbeeld wel doet), er wordt geklommen in bomen waarbij de voorpoten gebruikt worden om te grijpen (kleinere apen), er wordt geslingerd (bij de mensapen) en er wordt natuurlijk op twee benen gelopen (bij de mens). Bij deze laatste vorm van voortbeweging zijn de armen niet meer nodig voor de voortbeweging en kan de hand voor nieuwe functies gebruikt worden. Al deze nieuwe functies van de hand zijn gevormd onder invloed van natuurlijke selectie. Langzaamaan is de voorouderlijke arm- en handanatomie van de eerste apenvoorouders geëvolueerd in een heel scala andere anatomieën. Binnen de mens is dit onder andere gedocumenteerd in het fossiele archief waarin handbotjes gevonden zijn van 5.8 tot 0.2 miljoen jaar geleden van circa 7 verschillende uitgestorven mensachtigen.1 Uit het fossiele archief blijkt ook dat de vroegste mensenhanden lijken op de han-

den van de chimpansee (waarmee mensen 5 – 7 miljoen jaar geleden een voorouder deelden). Bij de chimpansee vallen een aantal zaken op7: de vingers, metacarpale en carpale botten zijn verlengd, maar de duim is relatief klein, zwak en immobiel. Dit is niet alleen zo bij de chimpansee maar ook bij de andere mensapen. Omdat bij het knokkel-lopen van chimpansees druk staat op de derde en vierde metacarpalen, zijn deze versterkt en zit de pols op slot (in tegenstelling tot de soepele pols van de mens). De proximale en midfalanx zijn gebogen om het vastgrijpen van takken te vergemakkelijken. De duim-, metacarpaal en falanx zijn slank en kort en hebben kleine spieren. Chimpansees gebruiken vier gebogen vingers per hand voor een haakgreep, waarmee ze goed aan bijvoorbeeld horizontale takken kunnen hangen. Het nadeel van deze duimanatomie is, dat de duim wel de andere vingers kan raken voor steun, maar dat deze niet stevig tegen de palm kan worden gedrukt.8 Als gevolg hiervan heeft een chimpansee slechte grip bij voorwaartse beweging, wat resulteert in een slechte controle bij bijvoorbeeld het gooien van een stok. Hierdoor kan hij niet exact bepalen waar deze terecht komt (iets waar mensen wel heel goed in zijn). Recent onderzoek aan chimpansees in Tanzania en Congo laat wel zien dat het aantal grepen dat deze dieren kunnen maken veel groter is dan werd aangenomen op basis van laboratoriumonderzoek.9,10 Het feit dat een chimpansee geen stevige knijpbeweging maken, wordt onder andere gecompenseerd door een ander gebruik van de hand. Zo kan een chimpansee de duim tegen de zijkant van de wijsvinger duwen om objecten vast te houden of een grote vrucht (bijvoorbeeld een mango) in de palm van de hand te fixeren met behulp van zijn duim.9

Figuur 1. Figuur uit Meyers Conversie Lexicon 1888 - Skeletten van zoogdier handen. Van links naar rechts: Orang-oetan; hond; varken, vee; tapir; paard. Afkortingen: R, Radius; U, Ulna; A, Scaphoideum; B, Lunatum; C, Triquetum; D, Trapezium; E, Trapezoids; F, Capitatum; G, Hamatum; P, Pisiforme; Cc, centrale carpaal; M, metacarpalen; 1-5 duim en vingers.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016

27


Bij de mens is de duim langer (de grootste ratio ‘gemiddelde duim lengte/gemiddelde wijsvinger lengte’ van alle apen1), zijn de palm en de vingers korter en zijn de botten rechter.7 Het vijfde metacarpaal is versterkt en de duim is samen met wijs- en middelvinger het belangrijkst geworden. De duim heeft ook enkele grotere intrinsieke duimspieren en additionele spieren, die extra sterkte en controle over de duim geven en die niet bij de chimpansee aanwezig zijn (flexor pollicis longus, diepe flexor pollicis brevis en de eerste volaire interosseus van Henle).7,11 Een ander belangrijk voordeel van de menselijke duim is, dat deze volledig opponeerbaar is: de duim kan de andere vingers raken (tot aan de pink). Tot slot hebben de distale falangen afgeplatte uiteinden waarop een brede, vet-vezelige vulling te vinden is, die de druk kan verspreiden bij het krachtig vastpakken van objecten.7 Ook zorgt deze vulling ervoor dat ongelijke oppervlakten goed kunnen worden vastgepakt. Naast deze anatomische verschillen met een chimpanseehand wordt bij de mens ook een grotere hoeveelheid spierspoeltjes aangetroffen, die veranderingen in de lengte van de spier detecteren.12 Dit is belangrijk omdat de spierspoeltjes een rol spelen bij de controle van de verschillende vingers. De mens heeft dan ook de meeste spierspoeltjes in de eerste en tweede lumbricale spier, terwijl andere zoogdieren de meeste spoeltjes in de tweede of derde lumbricale spier hebben (of gelijk verdeeld over alle lumbricale spieren). Dit laat zien dat wijs- en middelvinger bij mensen inderdaad belangrijk zijn voor een precieze knijpbeweging, terwijl bij andere dieren de vingers meer een rol hebben bij voortbeweging. Deze lumbricale spieren spelen geen rol bij het uitoefenen van kracht of bij motorische functies.12 Het gevolg van al deze aanpassing is dat de mens de capaciteit heeft voor: 1) een krachtige precisiegreep, 2) precisiemanipulatie van objecten (beweging van objecten tussen duim en vingertoppen), en 3) een krachtige knijpgreep van cylindervormige objecten als een soort extensie van de onderarm.9 Over de evolutionaire selectiedruk op de menselijke handanatomie is veel geschreven. Een mogelijke selectiedruk zou het gebruik van hamerstenen kunnen zijn geweest om werktuigen mee te maken.1 We weten echter uit het fossiele archief, dat de hand al evolutionair veranderde voordat er werktuigen werden gebruikt. Dit is dan ook meer een retro-perspectieve verklaring en waarschijnlijk niet de initiële oorzaak van de evoluerende hand. Recentelijk is aangetoond dat ronde hamerstenen echter ook als wapen gebruikt konden worden.13 Door deze nieuwe vondst wordt een ander scenario beter ondersteund. Deze hypothese houdt in, dat de verbetering van twee unieke menselijk grepen belangrijk is geweest bij de vorming van de moderne mensenhand.7 De precisiegreep (ook wel werpgreep of balgreep) gebruikt de duim, wijs- en middelvinger, met de ringvinger en pink voor laterale stabiliteit (denk aan het gooien van een honkbal). De krachtgreep (ook wel knuppelgreep of cilindrische greep) wordt gebruikt bij het vasthouden van een 28

object, waarmee geslagen kan worden (denk aan een honkbalknuppel). Deze twee bewegingen zouden van belang zijn geweest voor onze voorouders bij het precies gooien van objecten en bij het slaan/vechten met behulp van stokken, lang voordat echt gereedschap werd gebruikt. De eerder genoemde hamerstenen zijn hierbij van belang. Uit onderzoek blijkt dat de grootte en ronde vorm van ‘hamerstenen’ (gevonden in een archeologische opgraving) deze geschikt maakten als projectiel wapen, waarmee zelfs over een afstand van 25m redelijke schade aan een middelgroot dier kon worden toegebracht.13 De stenen hadden een optimaal gewicht voor dit doel en waren niet zo zwaar mogelijk. Dit laatste zou men verwachten als er mee gehamerd zou moeten worden. Het gooien van onze voorouders heeft niet enkel geleid tot een aangepaste handanatomie. Het schoudergewricht is bijvoorbeeld zo aangepast dat deze op een elastische manier energie kan opslaan en weer kan vrijgeven, zodat gegooid kan worden met hoge snelheid (denk ook hier weer aan de honkballer).14 Conclusie De basisanatomie van onze hand is al vroeg in de evolutie vastgelegd (tussen de 380 en 365 miljoen jaar geleden). We kunnen de bouw en anatomie van de hand alleen begrijpen door te kijken naar zijn evolutionaire geschiedenis. Zo ontdekken we, dat niet alle ‘medische afwijkingen’ ook echt afwijkingen zijn. De hoge frequentie van artritis in het midcarpale gewricht, bijvoorbeeld, is geen afwijking maar juist het gevolg van het gebruik van de voorouderlijke hand op een manier waar deze niet voor geëvolueerd is. Het is ook duidelijk dat de duim veel belangrijker is voor de mens dan voor andere primaten. Dankzij onze flexibele en krachtige duim kunnen wij veel, wat andere apen niet kunnen. Deze flexibele duim is dan ook verantwoordelijk voor de hoge mate van manipulatie van de omgeving waar mensen toe in staat zijn. De evolutionaire selectiedruk die de hand gevormd heeft, is waarschijnlijk niet te danken aan het gebruik van gereedschap, maar is veel meer het gevolg van het gooien en knuppelen dat onze voorouders deden met hun handen. Literatuurlijst

1. Marzke MW, Marzke RF. Evolution of the human hand: approaches to acquiring, analysing and interpreting the anatomical evidence. Journal of Anatomy. 2000;197(1):121-140. 2. Marzke MW, Wullstein KL, Viegas SF. Variability at the carpometacarpal and midcarpal joints involving the fourth metacarpal, hamate, and lunate in Catarrhini. Am J Phys Anthropol. 1994;93:229-240. 3. Viegas SF, Crossley MM, Marzke MW, Wullstein K. The 4th carpometacarpal joint. Journal of Hand Surgery. 1991;16A:525-533. 4. Ahlberg PE, Johanson Z. Osteolepiforms and the ancestry of tetrapods. Nature. 1998;395(6704):792-794.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016


5. Shubin NH, Daeschler EB, Jenkins FA. The pectoral fin of Tiktaalik roseae and the origin of the tetrapod limb. Nature. 2006;440(7085):764-771. 6. Shubin N. De vis in ons. Amsterdam, Nederland: Nieuw Amsterdam Uitgevers; 2008. 7. Young RW. Evolution of the human hand: the role of throwing and clubbing. Journal of Anatomy. 2003;202(1):165-174. 8. Marzke MW, Marzke RF, Linscheid RL, et al. Chimpanzee thumb muscle cross sections, moment arms and potential torques, and comparisons with humans. Am J Phys Anthropol. 1999;110(2):163-178. 9. Marzke MW, Marchant LF, McGrew WC, Reece SP. Grips and hand movements of chimpanzees during feeding in Mahale Mountains National Park, Tanzania. Am J Phys Anthropol. 2015;156(3):317-326. 10.Lesnik JJ, Sanz CM, Morgan DB. The interdigital brace and other grips for termite nest perforation by chimpanzees of the Goualougo Triangle, Republic of Congo. Am J Phys Anthropol. 2015;157(2):252259.

11. Susman R. Fossil evidence for early hominid tool use. Science. 1994;265(5178):1570-1573. 12. Wang K, McGlinn EP, Chung KC. A biomechanical and evolutionary perspective on the function of the lumbrical muscle. Journal of Hand Surgery. 2014;39(1):149-155. 13. Wilson AD, Zhu Q, Barham L, Stanistreet I, Bingham GP. A dynamical analysis of the suitability of prehistoric spheroids from the Cave of Hearths as thrown projectiles. Scientific Reports. 2016;6:30614. 14. Roach NT, Venkadesan M, Rainbow MJ, Lieberman DE. Elastic energy storage in the shoulder and the evolution of high-speed throwing in Homo. Nature. 2013;498(7455):483-486.

* Dr. Roy H.J. Erkens Maastricht Science Programme, Universiteit Maastricht, P.O. Box 616, 6200 MD, Maastricht. E-mail: roy.erkens@maastrichtuniversity.nl

Nieuw WE CMC1 brace De WE stabilisatie brace ondersteunt het CMC1- gewricht door deze in een functionele stand te fixeren. Het basisgewricht van de duim krijgt rust en stabiliteit waardoor pijn en krachtverlies worden beperkt. Het MP1- en IP- gewricht blijven vrij. Zilver als basis voor de orthese is hygiĂŤnisch, antibacterieel en uitermate geschikt voor gebruik in en onder water. De afgeronde vormen van de WE stabilisatie brace bevorderen het draagcomfort. De brace is goed verstelbaar door middel van een duurzaam gevlochten bandje met zilveren sluiting. www.silversplints.com

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016

29


Wie durft? Welke behandeling geeft het beste resultaat bij de conservatieve behandeling van duimbasis artrose? Welke test is het meest waardevol om een SL-letsel te diagnosticeren? Welk advies kan ik de patiënt het beste geven na een corticosteroïd injectie in het eerste extensor compartiment? Zitten er nadelen aan deze behandeling? Wat is de gemiddelde knijpkracht drie maanden na een Brunelli procedure? Wat is de verwachting van het behandeleffect op lange termijn? Handtherapeuten stellen zich, vaak samen met de patiënt, tijdens de dagelijkse werkzaamheden continu dergelijke vragen. Maar hoe kom je tot een antwoord? De patiënt heeft zijn voorkeuren, jij hebt je ervaring en expertise maar wat zegt de wetenschappelijke literatuur over dit onderwerp? Het kritisch beoordelen van literatuur is een manier om tot een antwoord en een beargumenteerde keuze te komen. De redactie wil evidence based practice een prominentere plaats geven in het tijdschrift en doet een oproep aan alle handtherapeuten om door middel van een PICO-CAT analyse een klinische vraag op een evidence based wijze te beantwoorden en aan te bieden ter publicatie. Bij een PICO-CAT analyse wordt op een systematische wijze evidence based practice gekoppeld aan de directe zorg voor de patiënt. Deze manier van analyse wordt veelvuldig toegepast in de geneeskunde maar vindt inmiddels ook zijn weg in de paramedische sector. PICO staat voor Patiënt-Interventie-Controle/behandeling - Outcome/ uitkomstmaat en is een hulpmiddel om tot een goed geformuleerde vraagstelling te komen. CAT is de afkorting van Critically Appraised Topic waarbij wordt geprobeerd om aan de hand van een kritische beoordeling van de literatuur een wetenschappelijk antwoord te vinden op de klinische vraagstelling. Het is een middel om methodisch en transparant keuzes te verantwoorden en een manier om bestaande zorg te onderbouwen dan wel te verbeteren. Door het publiceren van de resultaten van een PICO-CAT analyse worden collega’s snel geïnformeerd over de actuele stand van zaken rondom de betreffende klinische vraag. Daarnaast kan het een hulpmiddel zijn bij het opstellen van een behandelrichtlijn omtrent een diagnose. De beschrijving van het CAT proces in een artikel mag maximaal 1000 woorden beslaan. Meer informatie over het uitvoeren en schrijven van een PICO-CAT analyse is te vinden op de website bij de richtlijnen voor auteurs. In deze editie is als voorbeeld de eerste CAT geplaatst. De redactie hoopt op vele enthousiaste reacties! De redactie

VAN WIJNGAARDEN MEDICAL Van Wijngaarden Medical is o.a. leverancier van producten van North Coast Medical die voornamelijk gericht zijn op hand- en onderarm revalidatie. Doordat North Coast Medical een enorm groot assortiment hiervoor heeft, zullen wij ons beperken tot het noemen van een aantal veel gebruikte artikelen. Een greep uit het assortiment: Handspalken

Cold-Hot packs

Hand- en vuistbraces

Huidverzorgende artikelen

Duim- en vingerspalken

Oefentherapie artikelen (o.a. Thera-Putty, Thera-Band)

Elleboogbraces

Tevens beschikt North Coast Medical over een groot aantal rehabilitatie artikelen, waaronder speciale gebruiksvoorwerpen voor patiënten. Van Wijngaarden Medical beschikt over een tweetal catalogi van North Coast Medical: Hand Therapy Catalogus Rehab Catalogus

Van Wijngaarden Medical Postbus 85135 3009 MC Rotterdam

T 010-220 62 90 F 010-209 82 90 E info@vanwijngaardenmedical.nl

www.vanwijngaardenmedical.nl 30

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016


M. de Quervain behandelen met een pols-duim orthese na een corticosteroïden injectie? AT PICO-C Meike Jonker*

Achtergrond Morbus de Quervain is een tenosynovitis stenosans van de Extensor Pollicis Brevis (EPB) en Abductor Pollicis Longus (APL) in het eerste extensor compartiment van de pols. Deze aandoening wordt over het algemeen conservatief behandeld middels een corticosteroïden injectie in het eerste extensor compartiment, eventueel gecombineerd met een orthese na de injectie.1 Indien de conservatieve behandeling niet voldoende effectief blijkt kan er worden gekozen voor een operatie. Recentelijk behandelde ik een patiënte die zich afvroeg wat de beste conservatieve behandeling is van M. de Quervain. Zij wilde graag weten of ze na een eventuele injectie haar orthese nog moest blijven dragen en op welke momenten. Dit leidde tot de volgende PICO: P Gezonde vrouwen > 18 jaar gediagnosticeerd met M. de Quervain I Een injectie met corticosteroïden zonder orthese C Een injectie met corticosteroïden in combinatie met orthese O Vermindering van pijn (VAS/NRS) en beperkingen in activiteiten (DASH) (P=patiënt, I=interventie, C=vergelijking en O=uitkomst) Zoekstrategie en uitkomst Voor het beantwoorden van de PICO-vraag is gezocht naar wetenschappelijke artikelen in PubMed. Van alle gevonden artikelen zijn de titels en abstracts beoordeeld voor inclusie. In aanmerking voor het beantwoorden van de PICO kwamen alleen Engelstalige artikelen met volwassen patiënten gediagnosticeerd met M. de Quervain, waarbij pijn was gemeten met de Visual Analogue Scale (VAS) of Numeric Rating Scale (NRS), en beperkingen met de Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) of Quick-DASH. Onderzoeken ouder dan 10 jaar zijn niet meegenomen.

In eerste instantie is gezocht naar artikelen die de effectiviteit van de behandeling van M.de Quervain na een corticosteroïden injectie, in combinatie met of zonder pols-duim orthese onderzoeken. Hierbij zijn de zoektermen ‘Quervain’ AND ‘Injection’ gebruikt, gelimiteerd tot Randomized Controlled Trial OR Review OR Systematic Review (Tabel 1). Deze zoekstrategie leverde 23 hits op waaronder een recent verschenen systematische review met meta-analyse over de conservatieve behandeling van M. de Quervain.1 Dit artikel zal worden beoordeeld in deze CAT omdat een systematische review het hoogst beschikbare bewijs is; alle andere artikelen uit deze zoekstrategie waren primaire studies en indien relevant ook al geïncludeerd in het systematisch review.1 Omdat de patiënt ook specifiek wilde weten of ze de orthese de gehele dag moest dragen of alleen op bepaalde momenten is nog een tweede zoekstrategie in Pubmed ingevoerd met de zoektermen ‘Quervain’ AND ‘Spica’ OR ‘Splint’, gelimiteerd tot Randomized Controlled Trial OR Review OR Systematic Review (Tabel 1). Deze zoekstrategie leverde in totaal 9 hits op, waarvan één artikel specifiek het orthesebeleid bij M. de Quervain beschrijft.2 Dit artikel betreft een Randomized Controlled Trial (RCT) en zal worden meegenomen in deze CAT om een volledig antwoord te kunnen geven op de vraagstelling. De kwaliteit van de onderzoeken is beoordeeld met de checklisten van het Dutch Cochrane Centre.3,4 De beoordeling van het systematische review is gedaan volgens de AMSTAR checklist.4 De RCT is beoordeeld middels de RCT checklist van het Dutch Cochrane Centre.4 Resultaten De systematische review met meta-analyse analyseert zes primaire studies die onderzoek hebben gedaan naar de behandeling van M. de Quervain met handtherapie en corticosteroïden injecties.1 In totaal zijn 334 patiënten geïncludeerd in de studies waarvan 78%

Zoekstrategie PubMed artikel 1 uitgevoerd op 04-05-2016 ((Quervain AND ( ( Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Review[ptyp] OR systematic ) ))) AND Injection Zoekstrategie PubMed artikel 2 uitgevoerd op 04-05-2016 ((Quervain AND ( ( Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Review[ptyp] OR systematic[sb] ) ))) AND (Spica OR Splint) Tabel 1. Zoekstrategie Pubmed

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016

31


van het vrouwelijk geslacht. Drie studies vergeleken het effect van corticosteroïd injecties met een pols-duim orthese. Eén studie evalueerde het effect van accupunctuur vergeleken met een corticosteroïden injectie. Een gecombineerde aanpak van corticosteroïden injectie/ orthese in vergelijking met alleen een orthese of alleen een corticosteroïden injectie werd geëvalueerd in de andere studies. Uit de meta-analyse blijkt dat een gecombineerde behandeling van een orthese en corticosteroïden injecties de meest effectieve behandeling is.1 De gecombineerde resultaten worden weergegeven middels de Relative Risk (RR). Deze maat drukt de sterkte uit van het verband tussen een determinant en een uitkomst. Een RR van 1 duidt op gelijke effectiviteit van de behandeling.5 Uit deze review blijkt bijvoorbeeld dat een injectie versus orthese een RR heeft van 2.47 (met een betrouwbaarheidsinterval (BHI) van (0.79-7.75). Dit betekent dat een injectie de kans op herstel met factor 2.47 verbeterd ten opzichte van een orthese alleen. In het onderzoek van Menendez et al. is gekeken naar het orthesebeleid bij M. De Quervain.2 In dit onderzoek zijn 83 patiënten gerandomiseerd ingedeeld in twee groepen. De ene groep (n = 43) kreeg het advies om de orthese gedurende zes weken ten allen tijde te dragen, en na zes weken naar eigen behoefte. Patiënten in de andere groep (n = 40) kregen direct het advies om de pols-duim orthese te dragen naar eigen behoefte. Volgens de conclusies uit dit onderzoek is er geen verschil in uitkomsten tussen de twee groepen voor de behandeling van M. de Quervain. Commentaar en klinische relevantie De systematische review en meta-analyse over de conservatieve behandeling van M. de Quervain is een goed uitgevoerde systematische review met een AMSTAR score van 8/11 (Bijlage 1). Gebleken is dat een gecombineerde behandeling van injectie en orthese meerwaarde heeft bij de behandeling van M. de Quervain. Toch moeten de resultaten wel met enige terughoudendheid worden beoordeeld. De geïncludeerde RCT’s waren allemaal van lage methodologische kwaliteit. Alle geïncludeerde studies lieten echter wel dezelfde consistente resultaten en conclusies zien. De auteurs van deze review hebben geen RCT’s gevonden die het effect van oefentherapie hebben onderzocht. Oefentherapie werd in de geïncludeerde studies nauwelijks beschreven. Daardoor blijft onbekend of oefentherapie een meerwaarde heeft in de behandeling bij M. de Quervain na een injectie. Een beperkt aantal studies heeft de duur van de klachten (5 tot 6 weken) beschreven, daardoor is het niet duidelijk of de conclusies uit deze review ook te generaliseren zijn naar patiënten met subacute of chronische M. de Quervain klachten. Geen enkele studie in deze review specifieerde het draagbeleid van de orthese en op basis van deze review kan dus geen uitspraak worden gedaan over het optimale draagbeleid van de orthese na de injectie. Het tweede onderzoek concludeert dat er geen verschil is tussen de behandeling met een pols-duim orthese bij M. de Quervain wanneer wordt gekeken naar: ten allen tijde dragen van een pols-duim orthese of alleen wan32

neer de patiënt dit nodig acht. Er zijn echter teveel factoren die eventueel invloed hebben gehad op de resultaten. Het was onmogelijk om therapeuten, effectbeoordelaars of patiënten te blinderen, er was een uitval van 30% en er was een gebrek aan een controlegroep. De grootste factoren die de resultaten mogelijk hebben beïnvloed waren het niet monitoren of controleren van het draagbeleid. Hierdoor is het niet duidelijk of de orthese echt ten allen tijde om is geweest of incidenteel. De conclusies uit dit onderzoek zouden opnieuw onderzocht moeten worden in een RCT, waarbij gelet wordt op gelijke groepen van voldoende proportie, een controlegroep, gelijke behandeling buiten de interventie om, voldoende monitoring van het gevolgde orthese beleid en blindering van de effectbeoordelaars (Bijlage 2). Conclusie De gecombineerde techniek van corticosteroïden injectie met een pols-duim orthese is effectiever dan corticosteroïden injectie alleen voor het verkrijgen van behandelsucces en verbetering van functionaliteit bij M. de Quervain. Over de draagadviezen ten aanzien van de orthese is onvoldoende informatie gevonden en is verder wetenschappelijk onderzoek nodig. * Meike Geke Jonker, Fysiotherapeute, Fysiotherapie Miriam Donders, Rheden/Huissen. Uitgevoerd tijdens afstudeerstage bij Handtherapie Nederland, vestiging Velp. Email: meikegekejonker@gmail.com Literatuur

1. Cavaleri R, Schabrun SM, Te M, Chipchase LS. Hand therapy versus corticosteroid injections in the treatment of de Quervain’s disease: A systematic review and metaanalysis. Journal of Hand Therapy 2016;29:3-11. 2. Menendez ME, Thornton E, Kent S, Kalajian T, Ring D. A pro spective randomized clinical trial of prescription of fulltime versus as-desired splint wear for de Quervain tendinopathy. International Orthopaedics (SICOT). Apr 2015; 39: 1563-1569. 3. Mijnhout S, Papenhuijzen M. Critically Appraised Topic (CAT). Website Nederlands Tijdschrift voor Hand Ther apie 2016. http://www.handtherapie.com/tijdschrift. 4. Cochrane Centre Netherlands. Formulieren voor het beoor delen van studiekwaliteit ("risk of bias"). http:// netherlands.cochrane.org/beoordelingsformulieren-en -andere-downloads. 5. Offringa M, Assendelft W.J.J, Scholten R.J.P.M. Inleiding in evidence-based medicine. Klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. Tweede herziene druk, 2003. Bohn Stafleu Van Loghum. De beoordelingsformulieren van het systematisch literatuuronderzoek (Bijlage 1) ,de RCT (Bijlage 2) worden gepubliceerd op het ledendeel website van het NVHT.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016


Voorjaarssymposium 2017 ‘Amputaties & Prothesiologie’ Wanneer Tijd Zaal open Locatie

19 mei 2017 10.00-16.30 uur 9.30 uur Hotel Breukelen www.hotelbreukelen.nl

Accreditatie wordt aangevraagd

Call for abstracts

Ben jij spreker op het voorjaarssymposium 2017? Meld je aan voor een presentatie of een casus vóór 1 februari symposium@handtherapie.com

| NIEUWE INZICHTEN | WETENSCHAPPELIJKE ONTWIKKELINGEN | CASUSSEN | ALV | NETWERKEN | SPONSOREN | BORREL |

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016

33


OPROEP VAN DE CPK Aan: onderzoekers en projectleiders. Betreft: inventarisatie projecten handtherapie/handchirurgie Geachte heer/mevrouw, De Nederlandse Vereniging voor HandTherapie (NVHT) stelt zich tot doel om de handtherapie zowel in kwalitatieve als in kwantitatieve zin te bevorderen. Voor en door leden zijn al diverse doelstellingen bereikt, zoals het Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, de (wetenschappelijke) symposia, het certificeringstraject (CHT-NL) en een erkend 'Profiel specialisatie hand-ergotherapeut'. Om de missie van de NVHT te realiseren richt de Commissie Profilering en Kwaliteitsbevordering (CPK) zich dit jaar ook op het verkrijgen van een overzicht van de diverse onderzoeken en projecten die in Nederland gaande zijn op het gebied van de handtherapie. Overzicht onderzoeken en projecten Graag wil de CPK de mogelijkheid bieden aan instellingen en/of onderzoekers om lopende onderzoeken en projecten onder de aandacht te brengen op de website van de NVHT en in het tijdschrift. Door de vermelding van onderzoeksprojecten of richtlijnontwikkelingen kunnen NVHT leden op de hoogte blijven welke onderzoeksactiviteiten in welke instelling of praktijk plaatsvinden. Dit kan voorkรณmen dat men op twee verschillende plekken hetzelfde onderzoek gaat uitvoeren. Hiermee wordt tevens onderlinge samenwerking op nationaal en internationaal niveau gestimuleerd met o.a. universiteitsziekenhuizen, universiteiten, handencentra, handspecialisten en handtherapeuten. Om een zo compleet mogelijk overzicht te krijgen hopen wij van harte dat u hieraan wilt mee werken. Graag nodigen wij u daarom uit om bijgevoegd formulier in te vullen en te retourneren of het formulier te downloaden via de website van het NVHT, zie tabblad over NVHT - onderzoeken. Indien het onderzoek en/of project is afgerond zouden wij het op prijs stellen als u de onderzoeksresultaten met ons zou willen delen, ook dit is mogelijk via de website van het NVHT. Wij danken u bij voorbaat, Commissie Profilering en Kwaliteitsbevordering (CPK) RESEARCH PROJECT, including guideline development Institute: Name of the Institution and department Title of the study/project: Study purpose: Clearly identify the goal(s) of the study. Research question(s) / hypothesis: Research questions ask what relationships exist between the different variables in the study, while the hypothesis predicts the relationship between variables. Study design: Type of study (descriptive, cross-sectional study or survey, prospective, retrospective, follow-up study, etc.) Study population and sampling: Briefly outline the study sample and the instruments that will be used in the study Timing: For example: The research will start at the beginning of September and run for two years finishing in September 2018. Contact information: Who to contact for questions or clarification? Name of the institution and department, individual name, title, e-mail, phone number and mailing address. Dit formulier kunt u als word-document vinden op de NVHT-website en ingevuld mailen naar: cpk@handtherapie.com

34

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016


Europese Certificering:

Niet omdat het moet maar omdat je het zelf wilt Ellen Boer*

Op een zeker moment in je carrière worden andere vragen in je ontwikkeling als handtherapeut actueel. Open dan eens de site van de European Federation of Societies for Hand Therapy (EFSHT) en geef European Certified Hand Therapist (ECHT) meer dan zijdelingse aandacht. Verdiep je in een aanvraag voor een Europese Certificering, misschien voor jou wel een logische stap na je Nederlandse Certificering. Eerst maar eens de keiharde feiten. Het is heel veel werk, het neemt je gedachten in beslag, is bij tijd en wijle frustrerend en de uitwerking van je portfolio is detailwerk. Maar even zo is er ook goed nieuws; het ECHT handboek is duidelijk geschreven, net als de punten waarop je portfolio beoordeeld gaat worden. En je krijgt de mogelijkheid om met je portfolio te laten zien dat je in staat bent om op een hoger niveau te acteren en te schrijven als handtherapeut. Een aantal handigheidjes bij het samenstellen van je portfolio. Begin met het kiezen van je twee casussen. Kies een prettige casus waar je affiniteit mee hebt (je zult er namelijk nog veel tijd mee doorbrengen) die zich ook goed in het aantal opgegeven woorden laat vatten. Maak eventueel aantekeningen bij je keuzemomenten tijdens je behandeling zodat je die later weer terug kunt halen wanneer je gaat schrijven. Ook zorgvuldig gedocumenteerd assessment is een vereiste net zoals je samenwerking met andere disciplines tijdens de behandeling. Het gaat vooral om het inzichtelijk maken van je behandeling met recente literatuur als onderbouwing waarbij de ’waarom-vraag’ centraal staat. Vraag een adviseur al vroeg in het traject om mee te lezen, het liefst eentje die over capaciteiten beschikt die complementair zijn aan die van jou en jou niet spaart in (constructieve) kritiek. Je bent de uitdaging aangegaan en niet alleen om te horen hoe goed je het (al) doet. Je CV heeft bewijsstukken nodig. Sommige zal je moeten voorzien van een kleine Engelstalige samenvatting om het aantoonbaar bewijs te maken voor de Europese beoordelaar. Denk aan richtlijnen, presentaties, artikelen, werkgroepen; allen vaak in het Nederlands geschreven en niet te beoordelen zonder vertaling. In de praktijk betekent dit veel zoek- en schrijfwerk wat altijd meer tijd kost dan je van te voren inschat. Ook voeg je drie verklaringen toe van mensen die jou kunnen beoordelen op verschillende facetten van je handelen als handtherapeut. Het kan drie mooie visitekaartjes voor jouw functioneren opleveren, dus kies met zorg en geef zo persoonlijkheid aan je portfolio. Net als bij je casuïstiek hebben alle onderdelen van je CV reflectie nodig. Probeer daarin duidelijk de keuzes te verwoorden die je hebt gemaakt en je visie over het geleerde weer te geven. Beschrijf zo kort mogelijk waar je in ontwikkeling bent en kunt bijdragen aan de professionalisering van je beroep. En wanneer je dan echt toe bent aan de afwerking maak er dan een mooi geheel van. Eventueel met foto’s die illustreren wie de portfolio heeft gemaakt. Wek de interesse van de beoordelaar en laat het portfolio uitnodigend zijn om te lezen. Want ook een aanvraag beoordelen is een enorme klus en het kost veel tijd om tot een zorgvuldige afwikkeling te komen. En jij?....jij brengt die weken door met ongeduldig wachten. Zo af en toe strijk je dan in het voorbij gaan nog eens over de pagina’s van je portfolio met een zucht en een grote grijns. Het is je vast gelukt! * Ellen de Boer Ergotherapeut/ Handtherapeut ECHT ellendeboer.ht@gmail.com

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016

35


Richtlijn Handfracturen en -luxaties in ontwikkeling Gertjan Kroon*, Karin Schoneveld** Jaarlijks worden er op de spoedeisende hulp (SEH) zo’n 840.000 letsels behandeld, waarvan 20% het gevolg is van een hand- of polsletsel1. De gezondheidszorgkosten die gemoeid zijn bij deze hand- en polsletsels bedragen ongeveer 244 miljoen euro op jaarbasis.2 Van de arbeidsgerelateerde handletsels die op de SEH werden gepresenteerd in 2013 waren de meest voorkomende letsels een open wond aan de hand of vinger (10.000, 19%), een oppervlakkig letsel of kneuzing aan de hand of vinger (4.600, 9%) en een fractuur aan de hand of vinger (3.100, 7%).3 Naast de hoge zorgkosten heeft een handletsel ook grote economische gevolgen door verlies van arbeidsproductiviteit.1 De Nederlandse Vereniging van Heelkunde (NVvH) en de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) hebben daarom het initiatief genomen tot het opstellen van een helder afgebakende multidisciplinaire richtlijn ‘Handfracturen en- luxaties’. De richtlijn heeft als doel het terugdringen van de praktijkvariatie en verbetering van de zorg aan deze patiëntengroep en zal qua inhoud moeten aansluiten bij de behoeften uit het veld. In april 2016 is er een zogenoemde Invitational Conference gehouden met professionals uit het werkveld en onder andere de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, Zorginstituut Nederland, Zorgverzekeraars Nederland en MediRisk om een beeld te krijgen van de knelpunten binnen de zorg rondom deze doelgroep. De volgende algemene knelpunten zijn daarbij geformuleerd: -Timing van zorg, waarbij het volgende moet worden overwogen: - triage aan de poort (hoe, wanneer en waar komt een patiënt binnen), - afstemming tussen verschillende disciplines, - bepalen van vaste controlemomenten, -timing van de start van nabehandeling. -Diagnostiek, keuzes omtrent repositie dan wel operatieve technieken. -Informatievoorziening naar patiënten: advisering ten aanzien van belasting en oefeningen gedurende de herstelperiode. -De rol van (hand)therapie. Er is nu een werkgroep samengesteld met afgevaardigden van de NVvH, de NVPC , de Nederlandse Verenigingen voor Radiologie, Orthopedie, Revalidatie, Spoedeisende Hulp Artsen en de Nederlandse Vereniging voor HandTherapie (NVHT). De richtlijn zal worden opgesteld volgens het adviesrapport ‘Medisch specialistische richtlijnen 2.0’ 4, waarin aanbevelingen worden gegeven ten aanzien van het proces van richtlijnontwikkeling, de implementatie en organisatie van richtlijnen in de praktijk. Het Kennisinstituut Medisch Specialisten (KMS) zal het gehele proces aansturen en begeleiden. Financiering van het project komt van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten. In de richtlijn zullen de fracturen en luxaties distaal van de carpalia beschreven worden. Om het geheel af te bakenen is er een indeling in zes groepen aan de hand van de locatie van het letsel gemaakt, waarbij grofweg de volgende wederkerige vragen beantwoord moet worden: welke diagnostiek is op welke manier doelmatig in te zetten, wat is het juiste moment en de beste methode van repositie, wanneer is welke vorm en duur van conservatieve therapie versus chirurgische interventie in te zetten, welke operatieve technieken zijn het meest effectief, wat is het behandeltraject en de rol van handtherapie? Inmiddels zijn er twee specifieke onderzoeksvragen beschreven en uitgezet als literatuur ‘search’: - Wat is het meest relevante beeldvormende onderzoek en welke diagnostiek dient te worden uitgevoerd bij verdenking op een fractuur of luxatie in de hand? - Wat zijn de indicaties voor een conservatieve behandeling? In de komende periode zullen nog zes andere specifieke onderzoeksvragen worden opgesteld en uitgewerkt. Het gehele project zal een periode van twee jaar beslaan. Wij, de afgevaardigden in de werkgroep vanuit de NVHT, zullen u op de hoogte houden van de voortgang en met name de uitkomsten van dit project.

36

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016


Bronnen

1. https://www.veiligheid.nl/organisatie/over-veiligheidnl/publicaties Letsel Informatie Systeem, LIS Factsheet 2010 2. https://www.veiligheid.nl/organisatie/over-veiligheidnl/publicaties Letsel Informatie Systeem, LIS Factsheet 2012 3. https://www.veiligheid.nl/organisatie/over-veiligheidnl/publicatiesLetsel Informatie Systeem, Factsheet Arbeidsongevallen algemeen4 Medisch specialistische richtlijnen 2.0. http://www.kwaliteitskoepel.nl/assets/ structured-files/2012/Eindrapport_adviescommissie_richtlijnen_okt20111.pdf

*Gertjan Kroon Fysiotherapeut/ Handtherapeut ECHT Isala Zwolle Email: g.j.kroon@isala.nl **Karin Schoneveld Fysiotherapeut/ Handtherapeut CHT-NL, MSc Handtherapie Nederland Email: k.schoneveld@handencentrum.nl

Oval-8 Kit P1008-K Oval-8 Sizing Set P1008-S Navulling per 5 stuks Combo-pack - 3 opeenvolgende maten

€ 214,95 € 49,95 € 29,95 € 18,95

Prijzen zijn inclusief 6% BTW.

Verpakking 5 stuks 25 stuks 50 stuks 100 stuks

½” (1,25 cm) zwart P1005-5 € 13,95 P1005-25 € 69,95 P1005-50 € 119,95 P1005-100 € 229,95

¾” (1,9 cm) grijs P1003-5 € 15,95 P1003-25 € 74,95 P1003-50 € 134,95 P1003-100 € 239,95

1” (2,5 cm) zwart P1007-5 € 17,95 P1007-25 € 79,95 P1007-50 € 149,95 P1007-100 € 259,95

Prijzen zijn inclusief 6% BTW.

Vraag onze brochure aan voor een compleet overzicht van de producten van 3 Point Products. Of kijk op www.medimast.nl.

Distributieweg 60 2645 EJ Delfgauw

T 085 7608140 F 085 7608141

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016

www.medimast.nl info@medimast.nl

37


The skier’s thumb: patientexperiences of current splint provision and reflections on how it would feel if the splint-wearing regime was changed Marjolein Wind* This research article is based on the master dissertation performed as a part of the study MSc Hand Therapy provided by the University of Derby, UK. Introduction In daily practice different post-operative treatment protocols are used after ulnar collateral ligament (UCL) repair without substantiation for length of immobilization and splint design. Few research studies show that modified splint designs, in which early movement of the metacarpophalangeal (MCP) joint is allowed, resulted in less stiffness, less therapy sessions and earlier return to work. Purpose of this study is to explore patients’ experiences, perceptions and recommendations regarding the design of a splint used after surgical repair of a complete tear of the UCL of the thumb. Current treatment and literature UCL injuries are caused by traumas in which a combined radial deviation and hyperextension force is applied to the MCP joint of the thumb. The result of this trauma can be a complete tear of the UCL, with or without an avulsion fracture. 1,2 This should not be confused with a gamekeeper’s thumb, which is the effect of repetitive stress and resultant chronic attenuation of the ulnar collateral ligament. 2 The term skier’s thumb is used, as only participants with acute injuries are included in this study project. Any kind of UCL repair requires post-operative immobilization to protect the repaired ligament from stretching. Stretching could result in possible instability of the joint and failure of the repair. 3 In most research articles immobilization of the thumb is recommended for four to six weeks until the biological healing of the repaired ligament is completed and stress on the repair is allowed. 1,2,4-8 Different types of casts or splints are used, with or without wrist and interphalangeal (IP) joint immobilization (figures 1, 2 and 3). Postoperative immobilization guidelines are based on general wound healing principles. 2 Long-term immobilization results in stiffness of the thumb, due to scartissue formation and abbreviation of the repaired ligament. 9,10 There are few studies in which early mobilization in a modified splint has been 38

Figure 1.

Figure 2.

Figure 3.

All images are obtained from the archive of 4hands, hand therapy practice.

compared to immobilization. 11,12 These two wellexecuted randomized controlled studies demonstrate faster and better functional results after UCL repair in favor of the early active regime. Rocchi et al. randomly distributed 30 patients into two groups. 12 In the control group the operated thumb is immobilized for one month in a traditional spica splint, in the intervention group patients were provided with a modified spica splint for a month with freedom of motion in the MCP joint but with prevention of radial and ulnar deviation (figure 4). Sollerman et al. randomized 63 cases in two groups, an operated and a non-operated group. 11 Both groups received a cast or a functional splint. The functional splint immobilized the wrist and prevented ulnar and radial deviation of the MCP joint of the thumb, while flexion and extension of the thumb was allowed. Also Michaud et al. used a modified splint with satisfactory results (figure 5). 13

Figure 4. Rocchi et al. 2013

Figure 5. Michaud et al. 2010

Figures obtained from research studies with permission of the author.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016


In this descriptive study the splint is initially used as a conservative treatment, but gradually also as postoperative method. Although conclusions and treatment guidelines cannot be drawn from descriptive opinions, the study shows early pain relief and effectiveness by patients who are compliant to the splint-wearing regime. Findings need to be substantiated with evidence, however the design of the splint is attentively and interesting to experience with or explore in more depth. No publications are found in which patientâ&#x20AC;&#x2122;s perspectives have been considered as a topic towards postoperative splint wearing regimes and feelings towards possible changes to the splint design after UCL repair. As shown in the images both modified splints allow flexion of the MCP and IP joint with restricted deviation of the MCP joint. Research question In the hand therapy practice patients demonstrate dissatisfaction with current cast or splint provision, the length of immobilization, the number of therapy sessions needed and disappointing postoperative outcomes like stiffness and pain. Most research studies focus on quantitative outcome measurers instead of a qualitative focus. A qualitative study design is the most effective method of gathering in depth information from patientâ&#x20AC;&#x2122;s perspective. Purpose of this study is to explore patientsâ&#x20AC;&#x2122; experiences, perceptions and recommendations regarding the design of a immobilization cast or splint used after surgical repair of a complete tear of the ulnar collateral ligament of the thumb. In addition potential changes to postoperative splint designs will be reflected on and recommendations will be formulated.

Figure 6. Flow chart responses

6). Semi-structural interviews are conducted. All interviews are transcribed and themes related to the research questionnaire identified. Mind mapping is used to structure and analyse data. Also personal factors are analysed. Finally, recommendations and suggestions towards the removable splint, modified splint and ideas concerning postoperative treatment are evaluated.

Research methodology and analysis Ethical approval is obtained from the University of Derby, College of Health and Social Care Ethics Committee and from the Central Committee of Research Involving Human Subjects (CCMO). The following inclusion criteria are formulated: adults in the age of 18-70, male and female, with a complete tear of the ulnar collateral ligament without bony injury, repaired surgically. Age definitions are based on findings in literature towards prevalence. 1,8 Patients have gone through the rehabilitation program involving a traditional cast in which the MCP joint is immobilized, all patients are within three years post discharge from treatment following ulnar collateral ligament repair. Excluded are patients with associated injuries such as skin, tendon, nerve or vessel injuries, fractures and patients without enough understanding of the Dutch language to participate in an interview. Also excluded are patients who lack the capacity to provide informed consent. Based on the inclusion criteria, twenty patients are included and approached. Two patients are recruited for the pilot study. From eighteen participants left, five participants responded positively and were recruited for the main study. After that one participant decided to withdraw by cancelling the scheduled appointment. Four patients left for the main study gives a final response rate of 22,22 % (figure

Findings In both pilot and main study, recurring themes are protection of the repaired ligament, pain and stiffness of the thumb, tightness of casts and splints and (restricted) freedom of function. If safe, all participants are positive towards the idea of wearing a splint in which early movement is allowed. Argued by the idea that less therapy sessions are needed and a better function will be the final result. All patients, except one, received a cast in which the thumb was completely immobilized for six weeks. One participant received a removable splint immediately after surgery for four weeks and was the only participant who was almost completely satisfied towards the whole postoperative treatment. The findings in this study are similar to findings in research studies and show that long-term post-operative immobilization should be discouraged due to negative experiences of participants and negative side effects on the healing process. The findings in this study also show that an accelerated rehabilitation protocol produced faster and better functional results. Changes to the design of the splint after ulnar collateral ligament repair are of significance for the patient, the therapist, the employer and the health care system. The patient is experiencing less stiffness of the MCP joint, which will lead to an increased satisfaction with the end result. Besides this, the pa-

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016

39


tient is spending less money on therapy sessions, in case of being underinsured, and travel costs to the therapy practice and is able to resume work earlier. These factors will improve compliance to therapy. The results could also be of significance for the employer; the employer is spending less money on arranging replacement when needed. The therapist is spending less time on therapy sessions due to a faster recovery. This factor is beneficial for the health care system, which can save money by delivering healthcare that is demonstrated more effective and of high quality. Limitations and Recommendations A low response rate could bias the findings in this study; it could also be possible that only participants who are unsatisfied respond positively to the invitation. Despite a small sample, the composition of the sample is representative according to literature studies. 1,8 Subsequently the focus was on interviewing participants in depth rather than breadth and therefore a small sample is sufficient to collect enough information. Based on the findings in this qualitative research project and findings in literature a removable, adjustable, thermoplastic splint, in which protected early movement is allowed, is recommended after surgery. This will result in better functional outcomes and will improve patient satisfaction. Early referral to a hand therapist is recommended to fabricate an adequate splint and to instruct exercises. The findings could motivate hand therapists to treat this patient group differently and more actively. Also hand surgeons should refer in an earlier stage. The findings of this study can be used as a fundament for further research. References

1. Baskies M.A. and Lee S.K. Evaluation and treatment of injuries of the ulnar collateral ligament of the thumb metacarpophalangeal joint, Bulletin of the NYU Hospital for joint diseases, 2009, 67(1), pp. 6874. 2. Little K.J. and Jacoby S.M. Intra-articular Hand Fractures and Joint Injuries: Part I – Surgeon’s Management, In: Skirven T., Ostermann L., Fedorczyk J. and Amadio P. Rehabilitation of the Hand and Upper Ex tremity, 6th edition, Philadelphia, Elsevier Mosby, 2011, pp. 402-416. 3. Katolik L.I., Friedrich J., Trumble T.E. Repair of acute ul nar collateral ligament injuries of the thumb metacarpophalangeal joint: a retrospective comparison of pull-out sutures and bone anchor techniques, Journal of Plastic and Reconstructive Surgery, 2008, 122, pp. 1451-1456. 4. Tsiouri C., Hayton, M.J., Baratz M. Injury to the ulnar collateral ligament of the thumb, American Journal of Hand Surgery, 2009, Vol. 4, pp. 12-18. 5. Ritting A.W., Baldwin P.C., Rodner C.M. Ulnar collateral ligament injury of the thumb metacarpophalangeal joint, Clinical Journal of Sports Medicine, 2010, 20(2), pp. 106-112. 6. Anderson D. (2010) Skier’s thumb, Australian family phy-

40

sician, 39(8), pp. 575-577 7. Venus M.R. and Chester D.L. Outcomes in repair of the ulnar collateral ligament of the thumb metacarpophalangeal joint, European Journal of Plastic Surgery, 2012, 35, pp. 735-740. 8. Mahajan M. and Rhemrev S.J. Rupture of the ulnar collateral ligament of the thumb – a review, Interna tional Journal of Emergency Medicine, 2013, 6(31), 10.1186/1865-1380-6-31. 9. De Morree, J.J. Dynamiek van het Menselijk Bindweef sel, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2001. 10. Von der Heyde R.L. and Evans R.B. Wound Classification and Management. In: Skirven T., Ostermann L., Fedorczyk J. and Amadio P. Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity, 6th edition, Philadelph ia, Elsevier Mosby, 2011, pp. 219-232. 11. Sollerman C., Abrahamsson S., Lundborg G., Adalbert K. Functional splinting versus plaster casting for ruptures of the ulnar collateral ligament of the thumb, Acta Orthopaedica Scandinavica, 1991, 62(6), pp. 524-526. 12. Rocchi L., Merolli A., Morini A., Monteleone G, Foti C. (2013), A modified spica splint in postoperative early-motion management of skier’s thumb lesion: a randomized clinical trial, European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine, 49, pp.1-9. 13. Michaud E.J., Flinn S., Seitz W.H. (2010) Treatment of Grade III thumb metacarpophalangeal phalangeal ulnar collateral ligament injuries with early con trolled motion using a Hinged Splint, Journal of Hand Therapy, 23(1), pp. 77-82.

*Marjolein Wind, occupational therapist / hand therapist CHT-NL Hand & Pols Centrum Amsterdam and 4hands, praktijk voor handtherapie E-mail: mwind@hpc-a.nl

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016


ists.

ed, lenges on of me is

a be the why a When ant, it ease in he first ead to option tudy it e, skin to obss preapture

Literature

Distal radius fractures: what determines

1. Boland R, Adams R. Development and Evaluation of a Precision Forearm and Hand Volumeter and Measuring Cylinder. J Hand Ther. 1996 Oct-Dec;9 (4):349-58. 2. Pellecchia GL. Figure-of-eight Method of Measuring Hand Size: Reliability and Concurrent Validity. J Hand Ther. 2003 Oct-Dec;16(4):300-4. Teun 3. Fess EE. Teunis* The need for reliability and validity in hand as sessment instruments. Hand Surg Am. 198625 augustus 2016 Samenvatting DissertatieJ Universiteit Utrecht Sep;11(5):621-3. 4. Mayrovitz H N, Sims N, Hill C J, Hernandez T, Greenshner A, Diepfracturen H. Hand zijn volume estimates basedvoorkoon geo Distale radius een van de meeste thie voorkomt is onduidelijk. Sommige type breuken metric algorithm in comparison to water displace mende fracturen. Op negentig jarige leeftijd heeft één worden onafhankelijk van de repositie geopereerd, ment. Lymphology. op de tien vrouwen deze 2006 breukJun;39(2):95-103. opgelopen.1 De breuk zoals gedeeltelijk intra-articulaire fracturen, of zeer

the outcome after surgery?

wordt meestal veroorzaakt door een zogenaamde * René fall Tijssen, Physio-Hand and Edema therapist, foosh: on outstretched hand. Patiënten met een Handencentrum, Eindhoven distale radius fractuur worden steeds vaker geope2 We onderzochten welke factoren geassocieerd ** Christoph Lukkien, Student, Department of Industrial reerd. zijn metUniversity complicaties, stijfheid, functiebeperkingen, en Design, of Technology, Eindhoven opiaatgebruik na een operatie. *** Peter Peters, Lecturer/Researcher, Department of Industrial Design, University of Technology, Eindhoven Traumamechanisme De helftrene@handencentrum.eu van alle distale radius fracturen lopen door tot Email: in het gewricht. Melone verdeelt intra-articulaire fracturen conceptueel in een (1) styloideus radii fragment, (2) volaire fossa lunatum fragment, en (3) dorsale fossa lunatum fragment (figuur 1).3 Kwantitatieve 3D CT (Q3DCT) laat zien dat de meeste fracturen daadwerkelijk aan deze conceptuele verdeling voldoen; zie http:// www.traumaplatform.org/currentprojects voor een en met buitenlandse video vancolleonze methode. st wel spannend zijn. Wat taan voor nieuwe zaken. zijn begin 2016 twee weurgen vroegen: "Als jullie Een nieuw project in 2017. dersNL@gmail.com. nds across Borders Project of te lezen op de website orders.nl

RDERS

Figuur 1. Conceptuele verdeling van compleet intraarticulaire distale radius fracturen volgens Melone.

Het styloideus radii fragment was gemiddeld het meest verplaatst. Gemiddeld genomen blijkt het volaire fossa lunatum fragment veel groter dan het dorsale fragment. Mogelijk levert een aparte dorsale benadering om het dorsale fragment te herpositioneren weinig extra voordeel op en is het belangrijkste onderdeel van eeldmateriaal handen. gebruiken foto’s cover ofrabij de van operatie hetWe herpositioneren vanvoor het de styloideus 4 n aangeleverd. jij offossa maaklunatum jij mooiefragment. of leuke foto’s met handen dii enHeb volaire ght? En ben je bereid ze ter beschikking te stellen aan de redactie Behandeling uur deze foto’s dan naar redactie@handtherapie.com De Nederlandse distale radius fractuur richtlijn raadt aan om alle verplaatste breuken te reponeren.5 De richtlijn gaat er vanuit dat repositie de druk op de wekedelen en nervus medianus vermindert. Of repositie ook daadwerkelijk wekedelen problemen en neuropa-

een camera?

Nederlands Nederlands Tijdschrift Tijdschrift voor voor Handtherapie, Handtherapie, April November 2016 2016

communitieve en gedisloceerde fracturen. Onder 1511 geopereerde patiënten, waarvan 102 met een niet gereponeerde distale radius fractuur, vonden we geen verschil in complicaties (infectie, bloeding, stijfheid, neuropathieën) en re-operaties (malunion, verwijderen van osteosynthese, peesruptuur). Dit laat zien dat wanneer patiënten kiezen voor een operatie voordat hun breuk is recht gezet, en ze hebben geen problemen met hun huid of zenuw, het veilig is om gesloten repositie achterwege te laten.6 We vonden ook dat een jaar na een operatie geen enkele maat van fractuur verplaatsing (onderzocht met röntgen, CT of Q3DCT) geassocieerd is met stijfheid of functiebeperkingen. Omdat alle patiënten geopereerd zijn is de restverplaatsing beperkt. Toch is het feit dat geen enkele mate van fractuur verplaatsing geassocieerd is met functie of stijfheid opvallend.7 Chirurgen moeten dit meennemen wanneer ze een operatie met patiënten bespreken. Om patiënten en chirurgen samen te helpen kiezen voor een operatie of gips, hebben we een keuzehulp ontwikkeld (een instrument dat patiënten van neutrale informatie voorziet en helpt bij het kiezen van een behandeling, www.keuzehulp.info/pp/ gebrokenpols).

Herstel Mensen met meer stijfheid en pijn dan verwacht na een distale radiusfractuur krijgen soms het label reflex sympathische dystrofie of complex regionaal pijn syndroom. Dit zou veroorzaakt worden door een tot nu toe onbekende pathofysiologie. Onder 96 patiënten vonden we dat catastrofaal denken – ook wel rampdenken genoemd, de verkeerde of overdreven interpretatie van nociceptie – leidt tot meer stijfheid. In andere woorden, angst om te bewegen leidt tot stijfheid en huidveranderingen passend bij immobilisatie (veranderde haargroei, kleur en zwelling). Het is waarschijnlijk niet zinvol om patiënten met normaal menselijk gedrag (verschillende variatie in rampdenken) te labelen als ziek.8,9 In de Verenigde Staten en Canada heerst een opiatenepidemie. In een Amerikaans cohort vonden we dat meer dorsale angulatie de kans vergroot op een tweede opiaatrecept, maar slechts 3.3% van de variatie verklaart.10 In andere woorden, de ernst van de fractuur heeft maar weinig invloed op de vraag om opiaten. Andere factoren, zoals het bewustzijn dat een operatie pijn doet, is mogelijk 41


belangrijker. Conclusies In tegenstelling tot wat wordt aangeraden in de Nederlandse richtlijn, is het veilig om niet alle verplaatste distale radius fracturen te reponeren, als deze toch geopereerd worden. De beperkte associatie tussen verplaatste fractuurfragmenten en functionele beperkingen moet besproken worden met patiënten die een operatie overwegen. Dit kan ondersteund worden door een keuzehulp. De grootste potentiële verbetering in functioneel herstel na een distale radius fractuur lijkt te liggen in de copingstrategie van de patiënt. Het zou artsen kunnen helpen om catastrofaal denken te leren herkennen en patiënten te leren helpen hiermee om te gaan. Literatuur

1. Barrett JA, Baron JA, Karagas MR, Beach ML. Fracture risk in the U.S. Medicare population. J Clin Epidemiol. 1999;52(3):243-249. 2. Chung KC, Shauver MJ, Birkmeyer JD. Trends in the United States in the treatment of distal radial fractures in the elderly. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(8):1868-1873. 3. Melone CP, Jr. Open treatment for displaced articular fractures of the distal radius. Clin Orthop Relat Res. 1986(202):103-111. 4. Teunis T, Bosma NH, Lubberts B, Ter Meulen DP, Ring D. Melone's Concept Revisited: 3D Quantification of Fragment Displacement. J Hand Microsurg. 2016;8(1):27-33.

5. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Richtlijn distale radius fracturen: diagnostiek en behandeling. 2010. 6. Teunis T, Mulder F, Nota SP, Milne LW, Dyer GS, Ring D. No Difference in Adverse Events Between Surgically Treated Reduced and Unreduced Distal Radius Fractures. J Orthop Trauma. 2015;29(11):521-525. 7. Teunis T, Rikli DA, Meijer DT, Van Leeuwen W, Joeris A, Jupiter JB. Are radiographic characteristics associated with outcome in surgically treated distal radius fractures? Submitted. 8. Teunis T, Thomson R, Guitton TG, Vranceanu AM, Ring D. Coaching of patients with an isolated minimally displaced fracture of the radial head immediately increases range of motion. J Hand Ther. 2016;in print. 9. Teunis T, Bot AG, Thornton ER, Ring D. Catastrophic Thinking Is Associated With Finger Stiffness After Distal Radius Fracture Surgery. J Orthop Trauma. 2015;29(10):e414-420. 10. Teunis T, Stoop N, Park CJ, Ring D. What factors are associated with a second opioid prescription after treatment of distal radius fractures with a volar locking plate? Hand (N Y). 2015;10(4):639-648.

*Teun Teunis, arts-assistent algemene chirurgie in het OLVG in Amsterdam en in opleiding tot plastisch chirurg. Email: teunteunis@gmail.com

Voordelig in kwaliteit!

Workshop Elastisch Tapen bij Handletsel

We doen het gewoon:

Prijsverlaging!

Nu in 3 formaten: 2,5 / 5 / 7,5 cm breed Kijk voor ons complete assortiment op www.handletselshop.nl 42

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016


HAND

de Praktijk Opleiding Handtherapie [sinds 1999]

Handweb feliciteert het Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie met hun 25-jarig jubileum. NIEUWS: • Een nieuw gezicht voor de website van Handweb. Zoals je gewend bent, vind je hier nieuws, informatie over opleidingen en cursussen, vacatures en links. • De actuele informatie voor de opleiding Handtherapie 2016 staat op de website. • We hebben een Facebook-pagina voor actuele zaken en onderlinge informatieuitwisseling op gebied van handtherapie. Je vindt deze via de website.

Don’t look at the world with your hands in your pockets. To write about it, you have to reach out and touch it. [Mark Twain]

w w w.HandWeb.nl Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016

43


Using picture analysis as a measurement tool for measuring edema in the hand: a study about usability and functionality Rene Tijssen *, Christoph Lukkien **, Peter Peters *** The purpose of this study was to determine whether picture analysis can be used for detecting change of edema in the hand and whether picture analysis can be an added value in the patient’s treatment. It was analyzed which factors are important for detecting change of edema and if this can be detected by using a photography tool. The results indicate that when there is no change of skin structure or hemorrhage, it is not possible to detect small changes with the technology of this tool. The main reason for this is the limitation of 2-dimensional pictures to see depth. Introduction This study was a collaboration between a student of the Industrial Design Department of Eindhoven University of Technology, the Netherlands and a hand therapist at the ‘Handencentrum’ in Eindhoven. The question posed by the ‘Handencentrum’ was whether a tool could be developed to measure and specifically detect small changes in volume of edema in the hand in a fast, hygienic and accurate way. Existing measurement methods The ‘water displacement’ method and the ‘figure-ofeight method’ are commonly used techniques.1,2 The advantage of the ‘water displacement’ method is that it provides accurate results for determining the volume of limbs with different deviations.3 However the method is time consuming, because the volume measure needs to be filled with water and cleaned afterwards.4 Advantages of the ‘figure-of-eight method’ are that it is fast to use. In order to produce accurate results, the tape needs to be placed without deviation in circularity of the hand shape, making the results questionable.4 Both methods are not suitable for open wounds because of hygienic reasons. For the purpose of this context the main requirement is not always to measure the volume, but to determine whether there is a change in the swelling and whether this is an increase or decrease. Therefore, picture analysis might have added value for practitioners of hand therapy, due to the short time duration of the measurement, the extra information that is shown besides volume, and in a way that does not get the injured area in direct contact with the device.

44

Setup first experiment The first experiment was conducted over a two weeks period of time on seven participants that experienced edema in either the hand and/or wrist. The experiment was done by one therapist by taking photos of the hand and/or wrist with a phone camera without specific requirements, such as position, angle or image resolution. To determine a ‘certainty level’ we made a questionnaire, consisting of five questions. Before taking the photos the therapist had to indicate whether he saw a change in swelling, just by looking at the hand of the patient, and secondly give his certainty of the increase or decrease in swelling. After taking the photos the therapist had to answer the remaining three other questions. Again, he had to indicate his certainty of the increase or decrease in edema, but now based on the picture analysis on a scale of 1 to 10. Furthermore, he had to explain the reason for this rating and finally he had to indicate whether he already knew before doing the test whether the edema had increased or decreased, to be certain that the picture analysis helped in the determination process. Results For all seven participants it was not visible for the therapist whether there was an increase or decrease of edema or a change of skin texture, before taking the photos. After taking the photos, the scale of 1 to 10 was found to not be reliable, because the therapist could not make a distinction between the ratings 2 and 9, resulting in a certainty level of 1 in each case. Therefore, this scale was not used for further purposes. Two reasons were given by the therapist why he could not see a change in swelling. Firstly, the photos were taken from different perspectives making it difficult to see small changes in swelling. Secondly, there was difference in luminous intensity. Two other possibilities Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016


why the difference could not be detected is that only one picture per hand was compared in this experiment and the inability of 2D picture analysis to see depth. However, as we cannot say this with complete certainty, we can only reason that it might have had an influence. Also other fators may have influenced the results such as the way of comparing two pictures, scrolling or comparing them on the same screen. The therapist could not give a definitive answer whether he already knew before doing the test whether the edema had increased or decreased. Photo studio In the first experiment the results indicated that when the pictures were captured under the same circumstances, more information might be visible about the change of swelling. In the second phase of our study a small photo studio (Figure 1) was developed. It had three positions to place a HD webcam and three ways in which the hand could be placed. We used white LEDs for the lighting. Based on our findings of the first experiment and on observations of the environment and context in which the tool would be used we listed a number of requirements. 1. Distance, angle, color filter, white balance and hand-position should be kept the same each time a picture is taken. 2. 2. The tool had to fit on a desk to have a good working position (Figure 2). 3. The process of taking and analyzing pictures should be easy to execute. Two hand holders were created to place the hand straight up or flat on the surface. Furthermore, a â&#x20AC;&#x2DC;Vâ&#x20AC;&#x2122; shaped plate was placed at the opening to keep the wrist in the same place. The opening had a curtain to prevent light from coming in.

Figure 1. Photo studio

Figure 2. Setup of the experiment

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016

Setup second experiment Seven patients with different kinds of hand and/or wrist injuries with swelling participated in the second experiment. Photos were taken during two contact moments with a time span of one week and compared during the second session. The same first two questions as in the first experiment were answered before looking at the pictures of the first week. After taking the new photos, we did not use a scale of 1 to 10 as in the first experiment. Instead, the therapist had to explain whether he saw an increase or decrease in swelling and secondly, describe how sure he was. Finally, he had to explain why he did or did not see a change in swelling. Furthermore, in the results, the kind of swelling was described when necessary to take into account for conclusions. Results For all seven participants it was not visible for the therapist whether there was an increase or decrease of edema or only a change of skin texture, before looking at the pictures of the first week. When comparing the photos of the first and second week, in each case, the pictures provided additional information about the current state of the edema. For patient 1, 2 and 3 the pictures showed no clear differrences in state of swelling or state of recovery. When this was discussed afterwards, it became clear that the pictures confirmed that there had not been a change in edema. For patient 5, a change could be derived from properties of the skin. In a picture of the first week a hemorrhage is visible. In the second week this hemorrhage is gone, which indicates good transport of the circulatory system, but did not per se indicate a decrease of edema for the therapist. The therapist thought he saw a difference in skin texture in patient 4 and 6. For example, the photo of patient 6 showed a decreasing of the wound at the volar side of the MCP V joint. Although the light intensity had changed, because of color adaption of the camera for the first and second week pictures, this difference can still be seen. These findings suggest that in this situation photography may show these changes. Per patient the whole process of taking photos took approximately two minutes, but the process of evaluating the photos afterwards needed a substantial longer period of time. For some patients, the ring around their finger got in the way when placing the hand in the holder, resulting in placing the hand in a slightly different position in the second week, compared to the first week. This shows that this method probably is not a suitable method for placing the hand on one fixed point. Conclusion Out of both experiments, there were no situations in which, with certainty, could be concluded that picture analysis can demonstrate a change in edema. The questions in both experiments did not provide reliable evidence. This also means that the results do not provide a definite answer, but rather give insights 45


into how picture analysis can be used by therapists. Therefore, this study can be seen as a learning process and exploratory. As the study progressed, more became clear about what kind of challenges there would be for picture analysis. The limitation of photography when measuring a change in volume is the inability of 2D picture analysis to see depth. It provides a 2-dimensional reproduction of a 3-dimensional situation. The photo might show a change in volume, but does not prove it will be the same for the entire swelling. This might explain why a change in swelling could not be determined. When the circumstances for pictures are more constant, it might be easier to detect an increase or decrease in swelling. However, if the circumstances for the first and second photo are different it can easily lead to incorrect observations. Therefore, a research option might be to use 3D photography. During this study it has become clear that factors like skin structure, skin color, hemorrhages and wounds are easier to observe than tiny changes in volume. Hence, less precise photography equipment is required to capture this.

Literature

1. Boland R, Adams R. Development and Evaluation of a Precision Forearm and Hand Volumeter and Measuring Cylinder. J Hand Ther. 1996 Oct-Dec;9 (4):349-58. 2. Pellecchia GL. Figure-of-eight Method of Measuring Hand Size: Reliability and Concurrent Validity. J Hand Ther. 2003 Oct-Dec;16(4):300-4. 3. Fess EE. The need for reliability and validity in hand as sessment instruments. J Hand Surg Am. 1986 Sep;11(5):621-3. 4. Mayrovitz H N, Sims N, Hill C J, Hernandez T, Greenshner A, Diep H. Hand volume estimates based on geo metric algorithm in comparison to water displace ment. Lymphology. 2006 Jun;39(2):95-103.

* René Tijssen, Physio-Hand and Edema therapist, Handencentrum, Eindhoven ** Christoph Lukkien, Student, Department of Industrial Design, University of Technology, Eindhoven *** Peter Peters, Lecturer/Researcher, Department of Industrial Design, University of Technology, Eindhoven Email: rene@handencentrum.eu

HANDS ACROSS BORDERS actief in Myanmar Les geven in Myanmar en patiënten behandelen met buitenlandse collega's is niet iets wat je elke dag doet en kan best wel spannend zijn. Wat helpt is dat mensen leergierig zijn en open staan voor nieuwe zaken. Acht handtherapeuten en twee handchirurgen zijn begin 2016 twee weken in Myanmar geweest. De plaatselijke chirurgen vroegen: "Als jullie volgende keer komen, dan graag wat langer!” Een nieuw project in Myanmar wordt nu gepland voor eind januari 2017. Geïnteresseerd? Geef je op via handsacrossbordersNL@gmail.com. Het volledige rapport ‘Report on Myanmar Hands across Borders Project 2016’ is via de website van de NVHT te vinden of te lezen op de website van Hands Across Borders: www.handsacrossborders.nl

Ben jij handig met een camera? De redactie is doorlopend op zoek naar goed beeldmateriaal van handen. We gebruiken foto’s voor de cover of bij stukken tekst die zonder beeldmateriaal worden aangeleverd. Heb jij of maak jij mooie of leuke foto’s met handen in een hoofd- of bijrol? Zijn deze zonder copyright? En ben je bereid ze ter beschikking te stellen aan de redactie om eventueel te gebruiken in het tijdschrift? Stuur deze foto’s dan naar redactie@handtherapie.com

46

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2016


sts.

d, enges n of e is

a e the why a When nt, it se in e first ad to ption udy it , skin o obprepture

Even voorstellen….

Literature

1. Boland R, Adams R. Development and Evaluation of a Precision Forearm and Hand Volumeter and Measuring J Hand Ther. 1996om Oct-Dec;9 Graag maak ik vanCylinder. de gelegenheid gebruik mij voor te stellen als nieuwe ECHT (European Certified Hand Thera(4):349-58. Mijn naam is Jolanda ten Brinke, in juni 2016 heb ik de rol van ECHT coördinator overgenomen pist) coördinator. 2. Pellecchia GL. Figure-of-eight of Measuring van Annemieke Videler. SindsMethod 2004 ben ik werkzaam als handtherapeut/ergotherapeut waarvan de laatste zeven Size: Reliability and Concurrent J was naar een nieuwe uitdaging en het internationale aspect jaren in Hand het Deventer Ziekenhuis. Omdat Validity. ik op zoek Hand Ther. 2003 Oct-Dec;16(4):300-4. van de ECHT mij interessant leek, heb ik besloten een actieve bijdrage aan de ECHT te willen leveren. Samen met 3. Fess EE. The need forCommittee reliability and handBophal as mijn mede Education (EC)validity leden, in Roma uit Schotland, Nikki Burr uit Engeland, Rose Luciano uit instruments. J Hand Surg Am. 1986 Italie ensessment Veronique van der Zypen uit Zwitserland geven we de ECHT vorm. Het is mooi om samen te werken aan Sep;11(5):621-3. een Europese gelijkheid binnen de handtherapie en van elkaar te kunnen leren. Een van de doelstellingen van de 4. Mayrovitz H N, Sims N, Hill C J,trajecten Hernandezvan T, Greenshner EFSHT is gemeenschappelijke zorg vast te stellen voor de handrevalidatie. We verwachten dat de A, Diep H. zal Hand volume aan estimates based on geodoor ervaren therapeuten aan te moedigen om de profesECHT kwalificatie bijdragen deze doelstelling, metric algorithm in comparison to water sionele ontwikkeling voort te zetten binnen de displace handtherapie. Tijdens de korte periode dat ik hier nu aan heb moment.isLymphology. 2006om Jun;39(2):95-103. gen werken het interessant te zien wat de verschillen zijn in de deelnemende Europese landen. Des te meer

ben ik daardoor overtuigd van het belang om tot Europese standaarden te komen. * René Tijssen, Physio-Hand and Edema therapist, Handencentrum, Inmiddels zijn er Eindhoven 13 ECHT gecertificeerden, waarvan 5 Nederlanders. Trots is de EC op collega’s, Gertjan Kroon, ** Christoph Department of Industrial Daan WessingLukkien, en EllenStudent, de Boer, die het afgelopen jaar het ECHT certificaat in ontvangst mochten nemen. Zij hebDesign, University of Technology, ben hiermee duidelijk laten zien Eindhoven dat ze beschikken over een hoog competentieniveau en dat ze een belangrijke *** Peter Peters, Lecturer/Researcher, Department of hebben. persoonlijke bijdrage binnen de handtherapie geleverd Industrial University of Technology, We hopenDesign, dat er nog velen zullen volgen! Eindhoven Email: rene@handencentrum.eu echt@eurohandtherapy.org

RDERS

n met buitenlandse collet wel spannend zijn. Wat aan voor nieuwe zaken. zijn begin 2016 twee wergen vroegen: "Als jullie en nieuw project in 017. dersNL@gmail.com. ds across Borders Project of te lezen op de website rders.nl

Uw totaalleverancier op het gebied van

handtherapie

en camera?

eldmateriaal van handen. We gebruiken foto’s voor de cover of bij aangeleverd. Heb jij of maak jij mooie of leuke foto’s met handen ht? En ben je bereid ze ter beschikking te stellen aan de redactie ur deze foto’s dan naar redactie@handtherapie.com

SproFit

Tel.: +31 (0)46 4369110 Mail: info@sprofit.com

www.sprofit.com

Nederlands NederlandsTijdschrift Tijdschriftvoor voorHandtherapie, Handtherapie,November April 20162016

47


Colofon Tijdschrift van de Nederlandse Vereniging voor Handtherapie Redactieleden: Elske Bonhof, Yara van Kooij, Aline van Luttikhuizen , Tanja Oud, Gaby van Meerwijk (secretaris), Stephan van de Ven (opmaakredacteur) en Daan Wessing (eindredacteur) Redactiesecretariaat: redactie@handtherapie.com Abonnementen: admin@handtherapie.com Vormgeving: Stephan van de Ven, Logo Harry van Kuyk, Foto voorkant Elkse Bonhof Druk: Drukkerij G. van Ark Oplage: 875 exemplaren Richtlijnen auteurs: Zie website www.handtherapie.com

Profile for NVHT2017

NVHT2016november  

NVHT2016november  

Profile for nvht2017
Advertisement

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded