Page 1

Jaargang 25 no. 1 - April 2016

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie

THEMANUMMER ‘DE DUIM’ APP-DUIM DYNAMISCHE BEHANDELING CMC-I SPLINTER IN JE DUIM…. EN DAN THENAR COMPARTIMENT SYNDROOM QUERVAIN SYNERGY TEST


Inhoud

Voorwoord

Chronisch compartimentsyndroom van de thenarmusculatuur Talisa van Brederode en Peter Houpt

3

The minimum clinically important difference of the patient-rated wrist evaluation score for patients with distal radius fractures Monique Walenkamp, Robert-Jan de Muinck Keizer, Carel Goslings, Lara Vos, Melvin Rosenwasser en Niels Schep

7

De Quervain Synergy (QST) Test Wim Brandsma, Ton AR Schreuders en Lise Brons-Brandsma

14

Promotie Sietske Romkema

17

De app-duim Jos Visser - Vos

17

CMC-1 klachten; een dynamisch aanpak Yvonne Klepke

18

Verslag van het najaarscongres Nicky Schmalgemeijer

21

Statisch verstelbare PIP-extensiespalk Lizet Broekhuizen en Ton Schreuders

22

Conservatieve en chirurgische behandeling van primaire artrose van de duimbasis Jeroen van Uchelen

24

First dorsal interosseus: abductor and flexor indicis - its relevance in clinical assessment Wim Brandsma, Ton AR Schreuders en Donald Sammut

28

Door een splinter in je duim op de intensive care belanden en dan…. Anne Kraaijeveld en Laura Broekman

31

Dynamische tractiespalk bij intra-articulaire fracturen Isabella Goessens en Lique Chatrou

35

Conservatieve behandeling van een volair Plaatletsel van de duim; een casus Linda Weinberger en Lisette Priem-Kip

39

Custommade pro/supinatiespalk Ineke Brils, Marjolijn Lunter, Marieke van Katwijk en Mike van Heel

42

Ultrasound of the thumb Niek Vink

45

Promotie Lucelle van de Ven 2

48

wordt wel wel eens eens beweerd beweerd dat dat de de duim duim onze onze belangrijkbelangrijkEr wordt ste vinger al een vinger is. Vast staatstaat dat de duim vinger is,is,als alshet het al een vinger is. Vast dat de bij zeer wordt ingezet en bovendien duim bij veel zeer handelingen veel handelingen wordt ingezet en boveneen rol speelt in deincommunicatie. Het Het symbool dien grote een grote rol speelt de communicatie. symvan duim is niet meer wegweg te denken uit boolde vanopgestoken de opgestoken duim is niet meer te denken de sociale uit hedendaagse de hedendaagse socialemedia mediaen enheeft heeft een een positieve positieve lading; lading; like. Al eerste eeuw Al in in de de derde derde tot tot en en met met de de eerste eeuw voor voor Christus Christus speelde bij de Romeinen het teken ’pollice verso’ , gedraaispeelde bij de Romeinen het teken ’pollice verso’, gede duim,duim, een belangrijke rol. Bij gevecht draaide een belangrijke rol.een Bij onbeslist een onbeslist gewerd publiek gevraagd of deof gladiator levend de arevecht het werd het publiek gevraagd de gladiator levend de na mocht verlaten of niet. Onder duikers heeft de de opgearena mocht verlaten of niet. Onder duikers heeft opstoken duim weerweer een ander namelijk ‘omhoog’ gestoken duim een betekenis ander betekenis namelijk, om maar te zwijgen over de betekenis van de opgestoken ‘omhoog’, om maar te zwijgen over de betekenis van de duim in Iran.duim Daar in staat het gelijk aanhet de opgestoken opgestoken Iran. Daar staat gelijk aan demidopdelvinger in het westen ‘f**k you’ . gestoken middelvinger in het westen ‘f**k you’. De zich in in anatomie anatomie en en functie functie van van de de De duim duim onderscheidt onderscheidt zich andere vingers en bij problemen in gebruik heeft de eiandere vingers en bij problemen in gebruik heeft de eigegenaar daar veel last van. Er is een breed spectrum aan naar daar veel last van. Er is een breed spectrum aan artiartikelen in themanummer dit themanummer de duim. Artrose kelen in dit overover de duim. Artrose van van het het carpometacarpale gewricht van de duim (CMC1) is carpometacarpale gewricht van de duim (CMC1) is een een probleem wat zeer veel voor komt. Van Uchelen zorgt probleem wat zeer veel voor komt. Van Uchelen zorgt met zijn bijdrage voor een goed overzicht van de landemet zijn bijdrage voor een goed overzicht van de landelijlijke richtlijn duimbasisartrose en Klepke schrijft een inteke richtlijn duimbasisartrose en Klepke schrijft een interessante casus over een dynamische aanpak voor dit proressante casus over een dynamische aanpak voor dit probleem.

bleem.

Vink geeft in zijn overzichtsartikel over echografie bij Vink geeft in zijn overzichtsartikel over echografie bij duimgerelateerde klachten een goed beeld van de moduimgerelateerde klachten een goed beeld van de mogegelijke toevoegingen van deze beeldvormende techniek lijke toevoegingen van deze beeldvormende techniek voor voor de diagnostiek en behandelevaluatie.

de diagnostiek en behandelevaluatie.

Het chronisch compartimentsyndroom van de thenarmHet chronisch compartimentsyndroom van de thenarmususculatuur wordt nog wel eens verkeerd gediagnosticulatuur welofeens verkeerd gediagnosticeerd ceerd als wordt CMC1 nog artrose carpaal tunnelsyndroom (CTS). als CMC1 artrose of carpaal tunnelsyndroom (CTS). Lees in Lees in het leerzame artikel van Van Brederode hoe u het het leerzame artikel van Van Brederode hoe u het kunt kunt herkennen en behandelen. herkennen en behandelen. Een bijzondere casussen komt van de hand van Broekman Een bijzondere casussen komtna van desplinter hand van Broekman over een fasciïtis necroticans een in de duim.

over een fasciïtis necroticans na een splinter in de duim.

Voor een alledaags maar lastig te behandelen probleem, Voor een alledaags maar lastigdiverse te behandelen probleem, zoals M. de Quervain bestaan diagnostische teszoals M. de Quervain bestaan diverse diagnostische testen. Brandsma geeft een mooie opsomming en verheldeten. van Brandsma geeftdiagnostische een mooie opsomming en verheldering bestaande testen en beschrijft een ring van bestaande diagnostische testen en beschrijft een nieuwe ‘synergy’ test. Ook van zijn hand een artikel over nieuwe ‘synergy’ test.van Ookdevan zijn dorsale hand een artikel over de bijzondere functie eerste interosseus.

de bijzondere functie van de eerste dorsale interosseus.

Er zijn weer te veel mooie artikelen om op te noemen. Er zijnuweer te veel mooie artikelen te tijdschrift noemen. Zoals waarschijnlijk al hebt gezienom zalop het Zoals u waarschijnlijk al uitkomen. hebt gezien zal het tijdschrift voortaan in kleur blijven Duimen draaiend als voortaan in kleur uitkomen. Duimen draaiend van als Jos Brink durf ik te blijven “Wedden Dat” u weer zult genieten Josinhoud. Brink durf ik te “Wedden Dat” u weer zult genieten de van de inhoud. Namens de redactie wens ik u veel leesplezier.

Namens de redactie wens ik u veel leesplezier.

Daan Wessing Daan Wessing NTHT Eindredacteur

Eindredacteur NTHT

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016


Chronisch compartimentsyndroom van de thenarmusculatuur Talisa van Brederode*, Peter Houpt** Het chronisch compartimentsyndroom van de thenarmusculatuur is een aandoening die veel klachten kan geven bij het uitoefenen van werk en hobby’s. Vaak wordt de diagnose aanvankelijk gemist omdat de klachten kunnen lijken op carpometacarpale 1 (CMC1) artrose of een carpaal tunnelsyndroom (CTS). Echter, met gedegen anamnese, lichamelijk- en aanvullend onderzoek is het onderscheid gemakkelijk te maken. In dit artikel zullen de pathofysiologie, therapeutische opties en enkele casussen aan bod komen. Pathofysiologie Het begrip ‘compartimentsyndroom’ wordt meestal geassocieerd met een acuut probleem. Bij het compartimentsyndroom ontstaat er een te hoge druk binnenin een fasciecompartiment, waardoor de bloedtoevoer vanuit het capillairbed wordt gecomprimeerd. Dit leidt tot ischemie van spier- en zenuwweefsel welke zich in het desbetreffende compartiment bevinden. Het acuut compartimentsyndroom ontstaat meestal posttraumatisch; na fracturen, crushletsels of brandwonden. Ook kan het postoperatief ontstaan bijvoorbeeld bij te strak gips. Naast het acuut compartimentsyndroom bestaat er ook een chronisch compartimentsyndroom. Hierbij ontstaat er bij herhaalde belasting van weefsels een verhoogde druk in een compartiment wat leidt tot pijnklachten. Deze pijnklachten zijn soms zo heftig dat de persoon moet stoppen met de activiteit, waarna de klachten in rust weer langzaam afnemen. Soms ontstaan er ook tintelingen of gevoelsstoornissen distaal van het aangedane compartiment. Het chronisch compartimentsyndroom wordt in de literatuur ook wel ‘exercise induced’ of ‘extertional compartment syndrome’ genoemd (1-3). Over de precieze oorzaak van het chronisch compartimentsyndroom bestaat nog geen consensus. Er is een theorie die zegt dat de spierfascie verdikt raakt en geremodelleerd wordt als gevolg van microtrauma, waardoor fibrotisch weefsel ontstaat (4). Een andere theorie stelt dat de spieren binnenin een compartiment hypertrofisch raken en er zo een direct tekort aan ruimte ontstaat (2). Het chronisch compartimentsyndroom wordt het meest beschreven in de onderste extremiteit bij atleten (5). Het komt veel minder vaak voor in de bovenste extremiteit en is dan meestal een probleem van de spieren in de onderarm (6,7). Zelden wordt geschreven over het chronisch compartimentsyndroom van de hand. De hand bestaat uit tien afzonderlijke fasciecompartimenten. Dit zijn: -Vier dorsale interossei compartimenten; -Drie volaire interossei compartimenten; -Hypothenar compartiment; -Adductor pollicis compartiment; -Thenar compartiment. Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016

De thenarmusculatuur bestaat uit de m. abductor pollicis brevis, de m. flexor pollicis brevis en de m. opponens pollicis (figuur 1). Samen vormen deze spieren de duimmuis. De m. opponens pollicis en de m. abductor pollicis brevis worden geïnnerveerd door de motorische tak van de n. medianus. De m. flexor pollicis brevis wordt door zowel de n. medianus als door de n. ulnaris geïnnerveerd.

Fig. 1 De thenarmusculatuur

Diagnose Patiënten presenteren zich met een pijnlijke, soms opgezette duimmuis bij herhaalde inspanning van de duim. Daarnaast kunnen er krachtsverlies en tintelingen of een doof gevoel in de duim optreden. De klachten nemen in rust weer langzaam af. Bij het herstarten van de bezigheden treedt de pijn direct weer op. Vaak zijn er ten tijde van het onderzoek geen klachten, omdat deze in rust niet optreden. Om deze reden wordt het chronisch compartimentsyndroom van de thenarmusculatuur nog wel eens gemist als diagnose. De differentiaaldiagnose bestaat onder andere uit CMC1-artrose, CTS, morbus de Quervain, een tendinitis van één van de duimflexoren of van de m. flexor carpi radialis en een tendovaginitis stenosans (TVS). Al deze differentiaaldiagnosen kunnen echter met gedegen anamnese en lichamelijk- en aanvullend onderzoek worden aangetoond dan wel 3


uitgesloten. Een uiterst zeldzame differentiaaldiagnose is het ‘thenar hammer syndrome’, waarbij er afsluiting van de arteria radialis optreedt ter hoogte van het os trapezium. Op dit punt wordt de arteria radialis alleen maar bedekt door de m. flexor pollicis brevis en subcutaan vetweefsel, wat de arterie op dit punt kwetsbaar maakt (8). Een andere zeldzame differentiaaldiagnose is een chronisch compartimentsyndroom van het eerste dorsale interosseus compartiment, maar hierbij zijn de klachten aan de dorsale zijde van de hand gelokaliseerd (3). De diagnose chronisch compartimentsyndroom wordt gesteld op basis van de anamnese in combinatie met dynamische drukmeting door de sportarts (1,9,10). Hierbij wordt de druk binnen bepaalde compartimenten in de hand gemeten tijdens rust en bij repeterende inspanning van de verschillende spiergroepen. Normaal gesproken is de druk in een compartiment in rust niet boven de 15 mmHg, vlak na inspanning niet hoger dan 30 mmHg en tien minuten na inspanning weer gezakt tot onder de 15 mmHg. Boven de 30 mmHg ontstaan er ischemische veranderingen in spieren en zenuwweefsel. Bij een chronisch compartimentsyndroom loopt de druk hoog op vlak na inspanning, soms tot wel 100 mmHg. In rust neemt de druk langzamer af dan aan de gezonde zijde, na tien minuten is deze nog steeds boven de 15 tot 25 mmHg (2,11). Daarnaast kan een Magnetic Resonance Imaging (MRI) informatie opleveren bij twijfel over de diagnose, hoewel hierbij wel het gevaar van een vals-negatieve uitslag bestaat (12). Behandelmogelijkheden Conservatief De thenarmusculatuur ontzien van activiteit is de enige conservatieve behandelmogelijkheid. Dit kan ondersteund worden door spalktherapie of het aanpassen van de activiteiten waarbij de thenarmusculatuur wordt ingezet. Veelal is de conservatieve behandeling onvoldoende of onpraktisch in bijvoorbeeld werk en zal er een chirurgische interventie noodzakelijk zijn. Chirurgisch De definitieve oplossing is een electieve fasciotomie van het thenarcompartiment onder lokale verdoving. De incisie wordt veelal longitudinaal langs de radiale zijde van duim geplaatst (figuur 2). De fascie wordt vervolgens geïdentificeerd en longitudinaal doorgenomen, met soms een gedeeltelijke fasciëctomie. De huid wordt vervolgens weer gesloten. De nabehandeling bestaat uit geleidelijke krachtopbouw, er is geen rustspalk noodzakelijk.

Fig. 2 Meest gebruikte incisie plaats voor fasciotomie van het thenarcompartiment.

4

In de literatuur zijn maar drie case-reports beschreven van het chronisch thenar compartimentsyndroom (7,12). Al deze case-reports beschrijven een uitstekend effect van de fasciotomiebehandeling. Conclusie Het chronisch compartimentsyndroom van de thenarmusculatuur is een zeldzame aandoening. Er moet aan de diagnose worden gedacht bij patiënten die veel met hun handen werken en dan specifiek met de duim, zoals bakkers, stratenmakers, et cetera. Deze patiënten presenteren zich met inspanning gerelateerde klachten van de duimmuis die in rust afnemen. Een dynamische drukmeting van de thenarmusculatuur geeft meestal uitsluitsel over de diagnose. Een fasciotomie geeft zowel in de literatuur als in onze praktijk een goed resultaat op de klachten. Hieronder volgen twee recente casussen uit de Isala in Zwolle. Casuïstiek Patiënte A is een 21-jarige vrouw die is verwezen door de huisarts met mogelijk carpaal tunnel syndroom (CTS). Zij heeft sinds twee jaar toenemend last van tintelingen in de linker duimmuis en verlies van kracht tijdens het gitaarspelen (wat ze beroepsmatig doet). Hierdoor kan ze na 3,5 uur niet meer verder spelen. Bij stoppen met gitaarspelen verdwijnen de tintelingen direct, maar bij herstarten komen de tintelingen meteen weer terug. De duimmuis wordt dan ook wat dik. Soms ervaart ze dezelfde klachten bij het autorijden. Bij onderzoek van de linkerhand is er geen zwelling of atrofie. Er is geen bewegingsbeperking. De kracht van de m. opponens pollicis is niet gestoord. De sensibiliteit van de duimmuis lijkt wat verminderd ten opzichte van rechts, maar de sensibiliteit van de duim is ongestoord. Er is geen asdrukpijn van de duim. Er is geen grinding over het CMC1-gewricht, de Tineltest van de carpale tunnel is negatief en ook de test van Finkelstein is negatief. Bij aanvullend onderzoek (electromyogram en echo) zijn er geen aanwijzingen voor CTS. Door de combinatie van gegevens verkregen bij anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek wordt er gedacht aan een probleem in de spierloge van de thenarmusculatuur. Patiënte wordt verwezen naar de sportarts voor drukmetingen. De drukmeting van de thenar in rust liet links een waarde van 17 mmHg en rechts van 14 mmHg zien. Bij maximale abductie is de druk links 90 mmHg, rechts 35 mmHg. Bij maximale oppositie van de duim is de druk links 120 mmHg, rechts 30 mmHg. In de linkerhand keren de drukken traag terug naar de rustwaarde, rechts gebeurt dit snel. Concluderend is hier een sterke verdenking op een chronisch, inspanning gerelateerd, compartimentsyndroom van de thenarmusculatuur links. Hierop volgend werd er een fasciotomie van de m. abductor pollicis longus en m. flexor pollicis brevis verricht. Bij poliklinische controles na de operatie zijn de klachten sterk verminderd, de tintelingen zijn weg. Echter de kracht in de duim blijft wel achter ten opzichte van rechts. De handtherapeut wordt ingeschakeld voor opbouw van de Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016


mobiliteit, coördinatie en kracht. Vijftien weken postoperatief kan zij weer twee uur achtereen gitaar spelen mits ze de grepen afwisselt. De knijpkracht is genormaliseerd, alleen de kracht in de sleutelgreep is nog verminderd (75% ten opzichte van de gezonde zijde). Patiënte is erg blij dat de tintelingen helemaal zijn verdwenen, en dat zij weer zonder pijnlijke tintelingen gitaar kan spelen. Patiënt B is een 21-jarige man, verwezen door een collega plastisch chirurg, met als differentiaaldiagnostische overweging een tendinitis van de m. flexor carpi radialis, maar een injectie met kenacort had geen effect. De klachten zijn een half jaar geleden ontstaan tijdens zijn werkzaamheden als bakker. Hij had al korte tijd daarvoor een zeurende pijn in de rechterduim. Tijdens werkzaamheden in de nacht waarbij hij deeg vanuit een kuip in een trechter moet gooien kreeg hij plotseling pijn en krachtsverlies over de hele rechterhand. Er is een zwelling waargenomen in de duimregio. Fysiotherapie en rust gaven niet voldoende resultaat. De patiënt heeft een periode zijn werk niet gedaan. Bij hervatten van zijn werkzaamheden recidiveerden de klachten zeer snel. Bij onderzoek vond men een diepe drukpijn ter plaatste van de thenarmusculatuur, geen drukpijn over de A1-pulley, en het metacarpophalangeale (MCP)-gewricht van de duim was stabiel. Patiënt werd voor drukmetingen verwezen naar de sportarts. De druk in rust was 24 mmHg, bij abductie steeg de druk tot 37 mmHg, vertraagd terugkerend naar de rustdruk. Oppositie van de duim liet een druk zien van maximaal 68 mmHg die slechts zeer langzaam terugliep tot ongeveer 44 mmHg, na enige tijd daalde de druk tot 40 mmHg. Er werd besloten tot een fasciotomie van het thenarcompartiment en hierna kon patiënt vrijwel meteen zijn werk als bakker weer hervatten, zonder restklachten. Leermoment Denk bij een terugkerende pijnlijke duimmuis na inspanning aan een chronisch compartimentsyndroom van de thenar. Literatuur

5. Irion V, Magnussen RA, Miller TL, Kaeding CC. Return to activity following fasciotomy for chronic exertional compartment syndrome. Eur J Orthop Surg Trau matol. 2014;24(7):1223-1228. 6. Barrera-Ochoa S, Haddad S, Correa-Vazquez E, et al. Sur gical decompression of exertional compartment syndrome of the forearm in professional motorcy cling racers: Comparative long-term results of wide -open versus mini-open fasciotomy. Clin J Sport Med. 2015. 7. Soderberg TA. Bilateral chronic compartment syndrome in the forearm and the hand. J Bone Joint Surg Br. 1996;78(5):780-782. 8. Anderson SE, De Monaco D, Buechler U, et al. Imaging features of pseudoaneurysms of the hand in chil dren and adults. AJR Am J Roentgenol. 2003;180 (3):659-664. 9. Tzortziou V, Maffulli N, Padhiar N. Diagnosis and manage ment of chronic exertional compartment syndrome (CECS) in the united kingdom. Clin J Sport Med. 2006;16(3):209-213. 10. van den Brand JG, Nelson T, Verleisdonk EJ, van der Werken C. The diagnostic value of intracompart mental pressure measurement, magnetic reso nance imaging, and near-infrared spectroscopy in chronic exertional compartment syndrome: A pro spective study in 50 patients. Am J Sports Med. 2005;33(5):699-704. 11. Rydholm U, Werner CO, Ohlin P. Intracompartmental forearm pressure during rest and exercise. Clin Orthop Relat Res. 1983;(175)(175):213-215. 12. Haiun M, Michel F, Lepage D. Bilateral chronic compart ment syndrome of the thenar muscles: A case re port. Chir Main. 2015;34(4):215-218.

* Drs. T.D. van Brederode, semi-arts plastische chirurgie, Isala Zwolle. ** Dr. P. Houpt, plastisch chirurg, Isala Kliniek Zwolle. Met dank aan E. Bonhof-Jansen, handtherapeut CHTNL/ECHT in de Isala Zwolle voor haar toevoegingen over de handtherapeutische behandeling. Email: talisavanbrederode@gmail.com

1.Chatterjee R. Diagnosis of chronic exertional compart ment syndrome in primary care. Br J Gen Pract. 2015;65(637):e560-2. 2. Lecocq J, Isner-Horobeti ME, Dupeyron A, Helmlinger JL, Vautravers P. Exertional compartment syndrome. Ann Readapt Med Phys. 2004;47(6):334-345. 3. Chopra R, Hayton M, Dunbar PJ. Exercise induced chronic compartment syndrome of the first dorsal interos seous compartment of the hand: A case report. Hand (N Y). 2009;4(4):415-417. 4. Barbour TD, Briggs CA, Bell SN, Bradshaw CJ, Venter DJ, Brukner PD. Histology of the fascial-periosteal in terface in lower limb chronic deep posterior com partment syndrome. Br J Sports Med. 2004;38 (6):709-717.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016

5


HAND

de Praktijk Opleiding Handtherapie [sinds 1999]

Handweb feliciteert het Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie met hun 25-jarig jubileum. NIEUWS: • Een nieuw gezicht voor de website van Handweb. Zoals je gewend bent, vind je hier nieuws, informatie over opleidingen en cursussen, vacatures en links. • De actuele informatie voor de opleiding Handtherapie 2016 staat op de website. • We hebben een Facebook-pagina voor actuele zaken en onderlinge informatieuitwisseling op gebied van handtherapie. Je vindt deze via de website.

Don’t look at the world with your hands in your pockets. To write about it, you have to reach out and touch it. [Mark Twain]

w w w.HandWeb.nl 6

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016


The minimum clinically important difference of the patient-rated wrist evaluation score for patients with distal radius fractures Monique M. J. Walenkamp* MD, MScEpi, Robert-Jan de Muinck Keizer* MD, J. Carel Goslings* MD, PhD, Lara M. Vos* MD, Melvin P. Rosenwasser** MD, Niels W. L. Schep*** MD, PhD, MScEpi This article has been published (in a different stature) in Clinical Orthopaedics and Related Research. To recognize a treatment effect expressed as a change in Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE), it is important to be aware of the minimum clinically important difference (MCID). The MCID is defined as the smallest change in a score that is likely to be appreciated by a patient as an important change. A numerical change in score that is less than the MCID, even when statistically significant, does not represent a true clinically relevant change. We performed a prospective cohort study and included 102 patients with a distal radius fracture and a median age of 59 years. All patients completed the PRWE questionnaire during each of two separate visits. At the second visit, patients were asked to indicate the degree of clinical change they appreciated since the previous visit. We used this answer to determine the MCID and found that it is 11.5 points. We recommend using this value when evaluating the effects of treatments at group-level and when performing sample-size calculations on studies of distal radius fractures. Introduction A frequently used outcome measure in distal radius fracture studies is the Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE) score (1,2). The PRWE is a 15-item questionnaire designed to measure a patient’s wrist pain and disability. It consists of two subscales (pain and function) and has a score range from 0 (no disability) to 100 (severe disability). To recognize a treatment effect expressed as a change in PRWE score, it is important to be aware of the minimum clinically important difference (MCID) of the PRWE score. The MCID represents the smallest change in score that would be perceived by the patient as beneficial (3-5). Consequently, a numeric change in score that is less than the MCID, even if statistically significant, does not represent a true clinically relevant change. Because the MCID defines a difference that is considered important to patients, the MCID also serves as the basis for estimating the necessary sample size in designing future studies (6). The MCID of the PRWE has been examined in patients with chronic wrist conditions (6-8); however, to our knowledge, they have not been determined in patients with a distal radius fracture. Therefore, the purpose of our study was to determine the MCID of the PRWE score in patients with distal radius fractures.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016

Patients and Methods Our prospective cohort study was conducted alongside two ongoing clinical trials that are coordinated from our institution, an academic Level-1 trauma center in The Netherlands. The medical ethical review committee granted approval before initiation of this parallel study, without the need for informed consent from patient participants. Patients for our cohort study were recruited from the two ongoing clinical trials between January 2011 and July 2014, during their first visit to the outpatient clinic. To increase the size of our cohort study population, we also recruited patients with distal radius fractures at the outpatient clinic who were not enrolled in the clinical trials. The patients who were not participants of the clinical trial were enrolled in our study between January 2014 and July 2014. Patients were excluded if they: (1) did not want to complete the questionnaire at the outpatient clinic; (2) did not complete the anchor questions; (3) were unable to understand the study information; or (4) had sustained their distal radius fracture more than one year before their visit to the outpatient clinic. Of the two concurrent clinical trials occurring during our prospective cohort study, the first trial (9) included 42 patients who underwent a study of two- and three-dimensional imaging. This trial provided 42 adult patients with intraarticular distal radius fractures who were treated with open reduction and internal fixation with a volar locking plate (Fig. 1). 7


Fig. 1 The flowchart shows patient selection methods used for the study.

The second trial randomized patients with displaced extra-articular distal radius fractures (AO types A2 and A3 between treatment with either open reduction and internal fixation with a volar locking plate or plaster immobilization (10,11). This trial provided 39 patients (Fig. 1). Additionally, during the first six months of 2014, we identified 55 patients who were not enrolled in either clinical trial but who were eligible for participation in our study. All adult patients with a distal radius fracture were eligible for inclusion, regardless of the type of treatment they received. After exclusion, an additional 21 patients with a distal radius fracture who were not enrolled in either of the two trials were included in our study cohort. We used the anchorbased approach to determine the MCID. The anchorbased approach uses an external criterion (the anchor). Possible anchors include objective measurements, such as prehensile grip strength and ROM, or patient-reported anchor questions. The purpose of a patient-reported anchor question is to ‘anchor’ the changes observed in the PRWE score to patients’ perspectives of what is clinically important (12). Anchor-

based methods to determine the MCID are preferred because an external criterion is used to define what is clinically important (13). Data were collected prospectively. Patients completed the Dutch version of the PRWE questionnaire during two visits at approximately 6 to 12 weeks and approximately 12 to 52 weeks after distal radius fracture injury. At the second visit, patients were asked to indicate the degree of clinical change they had noticed since the previous visit for each domain (pain and function). Patients noted their answers on a global rating of change scale (GRC) from 5 (much worse) to +5 (much better) (Fig. 2) (14). The purpose of this question was to ‘anchor’ the changes observed in the PRWE score to patients’ perspectives regarding what is clinically important (12). There is no consensus regarding the required sample size to determine the MCID (15). We made a sample size estimation based on a conservatively estimated MCID of 12 points, with a SD of ± 14 (6-8). To achieve an α of 0.05 and a power of 80%, we required 18 data points representing no change, and 18 data points representing minimal improvement.

Fig. 2 The global rating of change (GRC) scale used in the Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE) questionnaire is shown. The anchor questions allowed patients to assess their current health status regarding wrist function and wrist pain, and compare their status with that of their previous visit.

8

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016


Statistical Methods The number of questions not answered by patients comprised less than 5% for all items and were replaced with the mean score of the subscale according to the PRWE user manual (16). PRWE scores were calculated for both subscales (pain and function) using the published algorithm (16). The change in outcome was calculated as the difference between the last and the first scores. The change in score between visits was transformed such that improvement was indicated by a positive value. We reported medians and interquartile ranges (IQR) for nonparametric variables, and means (± SD) for normally distributed variables. The Kolmogorov-Smirnov test was used to determine if a variable was normally distributed. A p- value of 0.05 or less was considered statistically significant. Data entry and analysis were performed using SPSS1 (Version 20.0; IBM Corp, Armonk, NY, USA) and R Studio Version 3.1.2; R Studio, Boston, MA, USA), with the package coefficient alpha. Determination of the MCID We calculated the MCID according the receiver operating characteristic (ROC) curve method (8,17). In this context, the change in PRWE score was considered a diagnostic test and the anchor was the gold standard (17). The ROC curve plots the sensitivity against 1-specificity for all possible cutoff points of the change in PRWE score. The optimal ROC cutoff point is the value for which the sum of percentages of false positive and false negative classifications is smallest ([1 -sensitivity] + [1-specificity]) (17). This value represents the MCID. The area under the ROC curve reflects the ability of the change in PRWE score to differentiate between patients with and without clinically important change. The area under the ROC curve ranges from 0.5 to 1; a higher score indicates better discrimination. Consistent with previous studies (7,18), patients were categorized in five groups according to their answer to the anchor question: -5 to -4 (marked worsening); -3 to -2 (minimal worsening); -1 to 1 (no change); 2 to 3 (minimal improvement); and 4 to 5 (marked improvement). We calculated the MCID by plotting the ROC of the change in PRWE score for patients in the minimal-improvement group compared with patient scores in the no-change group. We tested for significant score changes among patients who indicated they had experienced marked worsening, minimal worsening, no change, minimal improvement, and marked improvement, using the Kruskal-Wallis test. Non-significant differences among the five patient categories could suggest that the improvement categories were not sufficiently discriminative. The adequateness of the GRC-scale was explored by quantifying the correlation between change in PRWE scores and the anchor questions using Spearman’s rho. Correlation coefficients were interpreted as negligible correlation (0–0.3); low correlation (0.3–0.5); moderate correlation (0.5–0.7); high correlation (0.7–0.9); or very high correlation (0.9–1.0) (19). Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016

Results A total of 102 patients were included in our study (Fig. 1). Patient characteristics are provided in Table 1. Characteristic

Numbers

Age, median year ( IQR)

59 (48–66)

Women, n (%)

71 (70)

Dominant hand affected, n (%)

50 (49)

AO fracture classification, n (%) A

56 (55)

B

11 (11)

C

35 (34)

Type of treatment, n (%) Open reduction and volar locking plate, n (%)

65 (64)

Plaster, n (%)

36 (35)

None*, n (%)

1 (1)

Weeks from trauma to first measurement, median (IQR) Weeks between measurements, median (IQR)

8 (6–13)

Weeks from trauma to second measurement, median (IQR) PRWE score at first measurement, median (IQR)

16 (13–52)

8 (6–39)

44 (21–63)

PRWE score at second measurement, median 17 (4–45) (IQR) Table 1. Characteristics of study population (n = 102)

*Patient was treated elsewhere and the fracture was missed; IQR = interquartile range; PRWE = patient-rated wrist evaluation.

The overall MCID was 11.5 points on the PRWE (Table 2). Subscale PRWE pain PRWE function PRWE total

MCID* 1.5 10 11.5

Table 2. The MCID of the PRWE score * Units are expressed in points on the PRWE score MCID = minimal clinically important difference; PRWE = patient-rated wrist evaluation.

For the pain subscale, 20% of the patients (20/102) indicated they had experienced minimal improvement and 37% (38/102) experienced no change. The area under the ROC curve of the change in PRWE score to differentiate between patients with minimal improvement in pain and patients with no change in pain was 0.54 (95% CI, 0.37–0.70). For the function subscale, 24% of the patients (24/102) reported minimal improvement in function and 34% (35/102) experienced no change. The area under the ROC curve of the change in PRWE score to differentiate between patients with minimal improvement in function and no 9


change in function was 0.71 (95% CI, 0.57-0.85). The majority of patients reported marked improvement (Table 3) and the PRWE scores between the first and the second measurements differed (p< 0.001; Wilcoxon signed rank test). For the pain subscale, 40 patients reported marked improvement (change in PRWE, 9.5; IQR, 5.0–16.0), and 20 patients had minimal improvement (change in PRWE, 5.0; IQR,-1.8 to 10.7). For the function subscale, 41 patients reported marked improvement (change in PRWE, 12.5; IQR, 5.8 –19.7), and 24 patients had minimal improvement (change in PRWE, 10.8; IQR, 3.6–18.8). There were significant differences in the changes in PRWE scores among patients who indicated they had experienced marked worsening, minimal worsening, no change, minimal improvement, or marked improvement in pain (p = 0.001, Kruskal-Wallis test), suggesting sufficiently discriminative categories (Table 3). There also were significant differences in the changes in PRWE scores among the categories of the function subscale (p<0.001, Kruskal-Wallis test). There was correlation between the change in PRWE scores for the pain subscale and the GRC-categories, confirming the adequacy of the GRC (correlation coefficient = 0.39; two-tailed p<0.001). The correlation between the change in PRWE score and GRC-categories for function was similar (correlation coefficient = 0.34; two-tailed p = 0.001). Discussion The PRWE score is a well-accepted measure of patient functional outcome after distal radius fracture (1). Knowledge of the MCID of the PRWE provides a useful benchmark to interpret study results and a basis for sample-size calculations. Three previous studies have examined the MCID of the PRWE; however, to our knowledge, no such study has examined patients with distal radius fractures (6-8). Some authors advocate that the MCID is not a universal fixed attribute and

cannot be applied across patient populations or disease-specific states (4,15,20,21). The MCID can fluctuate based on what is interpreted as important to the patient; therefore, patients with chronic wrist conditions may have other expectations from treatment than patients with an acute condition. Patients who sustain a distal radius fracture generally have their healthy wrist become immobilized, are in pain, and experience a (temporary) complete loss of wristfunction. Their standard of comparison is likely not the painful situation at the beginning of treatment for the fracture, but their status before the injury (22). In general, these patients expect complete recovery, which could entail that they require different changes in PRWE scores to appreciate clinical improvement. In our patients, the MCID was 11.5 points. Our study had several limitations. The majority of patients were selected from one of two ongoing clinical trials coordinated from our institution. Owing to the nature of the trials, the patients in our study were part of a more selective group of patients. All patients had a sustained displaced distal radius fracture and consented to participate in a randomized controlled trial. Such a select group of patients may limit the generalizability of our results. Other limitations pertain to the various approaches for determining the MCID. For example, a limitation of the anchorbased approach is that it does not take measurement precision into account (13,23); therefore, the MCID determined potentially can be within the measurement error of the questionnaire. Another limitation of the anchor-based method is the possibility of recall bias (24). Recall bias implies that patients are unable to recall their initial state at the time of injury. Recall bias was present in our study, illustrated by the low correlation we found between the change in scores and the anchor questions; however, none of the patients gave contradicting answers (indicating worsening status in response to the anchor questions while

Anchor category

Pain subscale

Minimal improvement (n = 20)

Marked improvement (n = 40)

p value*

–8.0 (–15 to –5.0) 4.0 (0.0–10.9)

5.0 (–1.8 to 10.7)

9.5 (5.0–16.0)

0.001

Marked worsening (n = 1)

Minimal worsening (n = 1)

No change (n = 35)

Minimal improvement (n = 24)

Marked improvement (n = 41)

p value*

Not applicable

Not applicable

3.5 (0.0–6.5)

10.8 (3.6–18.8)

12.5 (5.8–19.7)

< 0.001

Marked worsening (n = 1)

Minimal worsening (n = 3)

Not applicable

No change (n = 38)

Change, median (IQR) Anchor category

Function subscale Change, median (IQR)

Table 3. Changes in PRWE scores , *Kruskal-Wall test used for determining significance. IQR, interquartile range, PRWE, patient-rated wrist evaluation score

10

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016


their PRWE score had improved, or vice versa). The relatively short duration between measurements (eight weeks) might have contributed to this. An increased duration of follow- up in a study is associated with larger estimates of the MCID (18), therefore we chose to limit the follow-up to one year, similar to that in a previous study on the MCID of the PRWE in patients with traumatic upper-extremity conditions (7). The MCID for our patients was 11.5 points, which was lower than previously determined MCIDs. Three previous studies have examined the MCID of the PRWE. Schmitt and Di Fabio (6) reported a MCID of 24 points in a cohort of 211 patients, however their patients predominantly had shoulder pain, and the PRWE is not intended for patients with shoulder injuries. The second study, by Sorensen et al. (7), included 102 patients with traumatic upper-extremity conditions such as isolated tendinitis, arthritis, and nerve compression syndrome. The MCID in that study was 14 points. The third study included 31 patients who underwent ulnar-shortening osteotomy for ulnar impaction syndrome and the MCID was 17 points (8). Conclusion In our prospective cohort study, we determined the MCID of the PRWE for patients with distal radius fractures using the anchor-based approach. The MCID is not a value that can be used to classify individual treatment results, but rather a method to put group level treatment effects in perspective. We recommend using an improvement on the PRWE of more than 11.5 points as the smallest clinically relevant difference when evaluating the effects of treatments and when performing sample-size calculations on studies of distal radius fractures. References

(1) Gupta S, Halai M, Al-Maiyah M, Muller S. Which measure should be used to assess the patient's functional outcome after distal radius fracture? Acta Orthop Belg 2014 Mar;80(1):116-118. (2) MacDermid JC, Turgeon T, Richards RS, Beadle M, Roth JH. Patient rating of wrist pain and disability: a reliable and valid measurement tool. J Orthop Trauma 1998 Nov-Dec;12(8):577-586. (3) Jaeschke R, Singer J, Guyatt GH. Measurement of health status. Ascertaining the minimal clinically im portant difference. Control Clin Trials 1989 Dec;10 (4):407-415. (4) Calfee RP, Adams Aa. Clinical research and patient-rated outcome measures in hand surgery. J Hand Surg 2012 apr;37(4):851-855. (5) SmithMV, Calfee RP, Baumgarten KM, Brophy RH,Wright RW. Upper extremity-specific measures of disability and outcomes in orthopaedic surgery. J Bone Joint Surg Am 2012 Feb 1;94(3):277-285. (6) Schmitt JS, Di Fabio Richard P. Reliable change and minimum important difference (MID) proportions facilitated group responsiveness comparisons using individual threshold criteria. J Clin Epidemiol 2004 oct;57(10):1008-1018.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016

(7) Sorensen AA, Howard D, Tan WH, Ketchersid J, Calfee RP. Minimal clinically important differences of 3 patient-rated outcomes instruments. J Hand Surg Am 2013 Apr;38(4):641-649. (8) Kim JK, Park ES. Comparative responsiveness and minmal clinically important differences for idiopathic ulnar impaction syndrome. Clin Orthop Relat Res 2013 May;471(5):1406-1411. (9) Beerekamp MS, Ubbink DT, Maas M, Luitse JS, Kloen P, Blokhuis TJ, et al. Fracture surgery of the extreme ties with the intra-operative use of 3D-RX: a randomized multicenter trial (EF3X-trial). BMC Muscu loskelet Disord 2011 Jul 6;12:151-2474-12-151. (10) Walenkamp MM, Goslings JC, Beumer A, Haverlag R, Leenhouts PA, Verleisdonk EJ, et al. Surgery versus conservative treatment in patients with type A distal radius fractures, a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord 2014 Mar 19;15:902474-15-90. (11) MĂźller ME, Nazarian S, Koch P, Schatzker J. The com prehensive classification of fractures of long bones. Berlin: Springer; 1990. (12) Lydick E, Epstein RS. Interpretation of quality of life changes. Qual Life Res 1993 Jun;2(3):221-226. (13) de Vet HC, Terwee CB, Ostelo RW, Beckerman H, Knol DL, Bouter LM. Minimal changes in health status questionnaires: distinction between minimally detectable change and minimally important change. Health Qual Life Outcomes 2006 Aug 22;4:54. (14) Kamper SJ, Maher CG, Mackay G. Global rating of change scales: a review of strengths and weakness es and considerations for design. J Man Manip Ther 2009;17(3):163-170. (15) Revicki D, Hays RD, Cella D, Sloan J. Recommended methods for determining responsiveness and minimally important differences for patient-reported outcomes. J Clin Epidemiol 2008 feb;61(2):102-109. (16) MacDermid JC. The Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE) User Manual. 2007; Available at: http://srsmcmaster.ca/wp-content/uploads/2015/05/English -PRWE-User-Manual.pdf. Accessed September 18, 2014. (17) de Vet HCW, Ostelo RWJG, Terwee CB, van der Roer N, Knol DL, Beckerman H, et al. Minimally important change determined by a visual method integrating an anchor-based and a distribution-based approach. Quality of life research : an international journal of quality of life aspects of treatment, care and rehabilitation 2007 feb;16(1):131-142. (18) Tashjian RZ, Deloach J, Green A, Porucznik Ca, Powell AP. Minimal clinically important differences in ASES and simple shoulder test scores after nonoperative treatment of rotator cuff disease. The Journal of bone and joint surgery.American volume 2010 feb;92(2):296-303. (19) Mukaka MM. Statistics corner: A guide to appropriate use of correlation coefficient in medical research. Malawi Med J 2012 Sep;24(3):69-71. (20) Wang YC, Hart DL, Stratford PW, Mioduski JE. Baseline dependency of minimal clinically important im provement. Phys Ther 2011 May;91(5):675-688.

11


(21) Wright JG. The minimal important difference: who's to say what is important? J Clin Epidemiol 1996 nov;49(11):1221-1222. (22) Norman GR, Sloan JA, Wyrwich KW. Interpretation of changes in health-related quality of life: the remarkable universality of half a standard deviation. Med Care 2003 May;41(5):582-592. (23) Crosby RD, Kolotkin RL, Williams GR. Defining clinically meaningful change in health-related quality of life. J Clin Epidemiol 2003 may;56(5):395-407. (24) Stratford PW, Binkley JM, Riddle DL, Guyatt GH. Sensitivity to change of the Roland-Morris Back Pain Questionnaire: part 1. Phys Ther 1998 Nov;78 (11):1186-1196.

* Trauma Unit, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam ** Department of Orthopedic Surgery, Columbia University Medical, New York, NY, USA *** Afdeling Chirurgie, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam.

VAN WIJNGAARDEN MEDICAL Van Wijngaarden Medical is o.a. leverancier van producten van North Coast Medical die voornamelijk gericht zijn op hand- en onderarm revalidatie. Doordat North Coast Medical een enorm groot assortiment hiervoor heeft, zullen wij ons beperken tot het noemen van een aantal veel gebruikte artikelen. Een greep uit het assortiment: Handspalken

Cold-Hot packs

Hand- en vuistbraces

Huidverzorgende artikelen

Duim- en vingerspalken

Oefentherapie artikelen (o.a. Thera-Putty, Thera-Band)

Elleboogbraces

Tevens beschikt North Coast Medical over een groot aantal rehabilitatie artikelen, waaronder speciale gebruiksvoorwerpen voor patiĂŤnten. Van Wijngaarden Medical beschikt over een tweetal catalogi van North Coast Medical: Hand Therapy Catalogus Rehab Catalogus

Van Wijngaarden Medical Postbus 85135 3009 MC Rotterdam

T 010-220 62 90 F 010-209 82 90 E info@vanwijngaardenmedical.nl

www.vanwijngaardenmedical.nl 12

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016


Blijf dynamisch met ons handengamma!

Al onze producten verkrijgbaar via e-commerce: https://ecommerce.orthomedico.be Introductiekorting 10% tot 30 april 2016 Distributor Benelux

Ortho-Medico NV - Mutsaardstraat 47 - B-9550 Herzele Tel. +32(0)54 51 54 51 - Fax +32(0)54 50 47 02

www.orthomedico.eu - info@orthomedico.be

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016

13


De Quervain Synergy (QST) Test: A useful test in assessment and evaluation of treatment Wim Brandsma*, Ton AR Schreuders** en Lise Brons-Brandsma*** This article introduces a muscle synergy test that may be useful in the assessment and evaluation of De Quervain tenosynovitis. Furthermore, it proposes an outline that could be helpful to grade severity of De Quervain tenosynovitis that, following prospective studies, could be helpful in objectively grading severity and determine appropriate intervention. Introduction The De Quervain tenosynovitis is the most common tenosynovitis in the hand. This condition is also discussed in ‘Standard no-M91’: Management of Common Hand Conditions for general practitioners in primary health care in the Netherlands (1). Patients with De Quervain tenosynovitis are often referred for treatment to the hand therapist. The therapists’ advise usually comprises advice regarding (work) activities, rest and splinting, weaning the splinting time in response to treatment effect. Other treatment options include steroid injections and surgery. Choice of the intervention - Splinting -Steroids or Surgery (3S) - often seems to depend on first contact with a medical doctor and/or severity, duration of the De Quervain tenosynovitis and co-morbidity. This article presents a test that may be useful in confirming the diagnosis of De Quervain tenosynovitis, grading its severity and may, following evaluation in prospective studies, help in the clinical reasoning process regarding the choice of the possible interventions. Finkelstein Test or Eichhoff or WHAT and QST? Different tests have been described to diagnose De Quervain tenosynovitis. It has been noticed that the Finkelstein test is performed in different ways and that the test depending on the way it is executed may result in false positives (2-5). Colditz summarizes the difference in the execution of the test in a brief communication which can be downloaded freely from her website (5). Dawson described a grading of the Finkelstein test. A graded test semi-quantitates the severity and this could be of prognostic significance (6). In the Wrist Hyperflexion and Abduction of the Thumb (WHAT) test, thumb abduction against resistance is asked for with the wrist in hyperflexion. The authors report better sensitivity and specificity when comparing this test to the Finkelstein test (4). Quervain Synergy Test (QST) The wrist is prone to many pathologies and is sometimes referred to as the black box (7). Differential 14

diagnosis becomes an art in the diagnosis of wrist pathology. One of the many conditions causing ulnar wrist pain is a tendinitis of the Extensor Carpi Ulnaris. Ruland described a test that can help differentiate between an ECU tendinitis and other pathology. Through muscle synergism, thumb abduction against resistance will lead to contraction of the ECU, which then elicits pain at the site of insertion (8). One of us (WB) found that a similar mechanism is in place with little finger abduction and named this test De Quervain Synergy Test. The test could also be named De Quervain Cascade Test. Description of test Little finger abduction elicits contraction of the Flexor Carpi Ulnaris, the muscle that stabilizes the pisiform bone from which the abductor digiti minimi takes its origin. Contraction of the FCU will lead to contraction of ECU because the FCU will tend to flex the wrist. Now we have two muscles that want to deviate the wrist in an ulnar direction. This is prevented by contraction of the radial wrist extensors/flexors including the tendons in the first extensor compartment – the abductor pollicis longus (APL) and extensor pollicis brevis (EPB). The contractions of APL and EPB are clearly palpable. (see Fig. 1-4)

Fig. 1

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016


Fig. 1-4 Thumb abduction – results in contraction of FCU > ECU. Notice in Fig. 2 contraction of FCR. To prevent ulnar deviation (FCU and ECU) radial wrist extensor/flexors contract incl. muscles whose tendons pass through first extensor compartment. Fig. 4 It needs further research to determine to what extent resistance to little finger abduction might be of additional value.

Different ‘mechanisms’ play a role in the Finkelstein and QST test. In the Finkelstein test the tendons are ‘forcefully’/ passively, moved distally through the first extensor compartment. In the QST the tendons glide ‘actively’ proximally in the first extensor compartment. Could these different mechanisms and the severity of the tests become important in the grading and management of De Quervain tenosynovitis? Some preliminary research questions - What is the reliability of the graded Finkelstein and QST tests? - What are the sensitivity/specificity of these tests? - How are graded Finkelstein and QST test related to the outcome? - How is ‘acceptance’, by therapist and patient, of QST compared to the Finkelstein test? Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016

Discussion De Quervain tenosynovitis is the most common tenosynovitis of the hand/wrist. The Finkelstein test, irrespective of the way it is executed, is very indicative of the diagnosis. In combination with visible swelling and/ or pain on tapping the radial styloid the diagnosis can hardly be missed. The QST is a patient friendly test that can support the diagnosis and may be helpful in giving clues regarding local aberrant anatomy. This would need to be further researched in prospective studies in combination with other techniques such as ultrasound and EMG. Local ‘deviating’ anatomy, deviating from standard textbook anatomy, that could play a role in De Quervain – would include a septum in the first extensor compartment separating Abductor Pollicis Longus and EPB, multiple tendons and insertions of APL and an EPB that extends the thumb IP (9-11). We propose that the QST is included in assessment and evaluation of De Quervain tendinitis (12). Outcome of prospective studies including a graded Finkelstein and QST test may help in the clinical reasoning process when deciding on possible interventions. Recently, a consensus document based on a Delphi survey, was published focusing on the possible interventions of De Quervain (3S) (13). This article shows a matrix suggesting appropriate interventions related to duration and severity of symptoms (plural). The article does not provide information on which symptoms and the severity of the symptoms should be based. We suggest that the following symptoms and tests are included to grade severity in prospective studies to delineate the relative importance of each in clinical reasoning and decision making: graded ‘Finkelstein’ and graded QST, swelling, pain, tapping on radial styloid (see table). Other variables remain also important in the clinical reasoning process – gender, co-morbidity, activities etc. De Quervain is a common condition for which three different professionals may have a solution: the general practitioner, the hand therapist and the surgeon. It needs further research when splinting, a steroid injection, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) or surgery are the most effective in alleviation of symptoms and cost containment. Symptoms Pain

Spontanneous Actvities -

+ +

++ ++

or quantitate name activities

-

+

++

or quantitate

Finkelstein

-

+

++

WHAT

-

+

++

QST

-

+

++

Swelling Tests

Table: Determining and grading severity

15


Notes: 1. Tests: defining/ execution of tests regarding grading consensus needs to be developed. 2. Severity classification (mild - moderate - severe) to be developed on the basis of prospective study.

References

1. Peters-Veluthamaningal C, W Willems, Smeets JGE, etal.NHG-Standaard Hand- en polsklachten (M91). Huisarts Wetenschap, 2010; 53: 22- 39. 2. Finkelstein H. Stenosing tendovaginitis at the radial styloid process. J Bone Joint Surg 1939;12: 50940. 3. Elliot BG. Finkelstein’s test: a descriptive error that can produce a false positive. J Hand Surg 1992; 17B: 481-2. 4. Goubau JF, Goubau L, Tongel A van etal. The wrist hyper flexion and abduction of the thumb (WHAT) test- a more specific and sensitive test to diagnose de Quervain tenosynovitis than the Eichhoff’s test. J Hand surg (E) 2014, 39: 286-92. 5. Colditz J. Finkelstein test: do we do it the same and who is doing it correctly? Clinical Pearls no 8. (Freely down loadable from website) https://handlab.com/ resources/clinical-pearl-8-finkelsteins-test/ 6. Dawson C, Mudgal CS. Staged description of the Finkelstein test.J Hand Surg, 2010; 35A: 1513-15. 7. Freiberg A. What’s in your black box? Musings of a handsurgeon. Can J Plast Surg 2009; 17: 115-16. 8. Ruland RT, Hogan CJ. The ECU synergy test: an aid to the diagnoses ECU tendonitis. J Hand Surg, 2008; 33A: 1777-82.

9. Alemohammad AM, Yazaki N, Morris PR, et all . Thumb interphalangeal extension by the extensor polli cis brevis: association with a sub-compartment and the Quervain’s disease. J Hand Surg 2009; 34A: 719-23. 10. Alexander RD, Catalano LW, Barron A, etal. The Extensor pollicis brevis entrapment test in the treat ment of de Quervain’ disease. J Hand Surg 2002;27A:813-816 11. Brandsma JW, Oudenaarde E van, Oostendorp R. The abductores pollicis muscles. Clinical considerations based on electromyographical and antomi cal studies. J Hand The 1996; 9: 218-22. 12. Batteson R, Hammond A, Burke F, et al. The de Quer vain’s screening tool: Validity and reliability of a measure to support clinical diagnosis and ma nagement. Musculoskeletal Care 2008;6(3):168180. 13. Huisstede BMA, Coert JH, Friden J, Hoogvliet P & Eu ropean Handguide Group. Consensus on a multi disciplinary treatment guideline for de Quervain disease. Phys Ther 2014;94:1095-1110.

*J. Wim Brandsma, RPT, PhD. Independent hand- and leprosy rehabilitation consultant, Hoevelaken, the Netherlands. ** Ton AR Schreuders, RPT, CHT, PhD Department of Rehabilitation Medicine - Erasmus MC Rotterdam, the Netherlands,a.schreuders@erasmusmc.nl ***Lise Brons Brandsma, OT,, handtherapist, CHT Hoevelaken Email: jwbrandsma@gmail.com

Voordelig in kwaliteit!

Workshop Elastisch Tapen bij Handletsel

We doen het gewoon:

Prijsverlaging!

Nu in 3 formaten: 2,5 / 5 / 7,5 cm breed Kijk voor ons complete assortiment op www.handletselshop.nl 16

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016


PROMOTIE SIETSKE ROMKEMA ‘Intermanual transer in prosthetic training’ Behendig omgaan met een armprothese is niet gemakkelijk. Naar schatting dertig procent van alle patiënten die na een armamputatie een prothese krijgt aangemeten, gebruikt deze uiteindelijk niet. Onderzoek van UMCG-handtherapeut Sietske Romkema laat zien dat prothesevaardigheden waarschijnlijk beter kunnen worden door wat bewegingswetenschappers 'intermanual transfer' noemen: het direct na de amputatie beginnen met het trainen van de niet-aangedane zijde. Romkema onderzocht het effect van intermanuele transfer eerst bij meerdere groepen gezonde volwassenen en één groep kinderen, en daarna bij proefpersonen die recent of al langer geleden een armamputatie hadden ondergaan. Ook onderzocht ze of het effect van intermanuele transfer groter kan worden door anders of met langere tussenpozen te trainen, en door gebruik te maken van spiegeltherapie en 'motor imagery' – het maken van een mentale voorstelling van een beweging. Om te bestuderen of het trainen van motorische vaardigheden aan één zijde helpt bij het leren van motorische vaardigheden aan de andere kant van het lichaam, leerde Romkema een groep van 24 gezonde volwassenen en een groep van 24 kinderen van vijf jaar een prothesesimulator aansturen met spieren uit de onderarm. De proefpersonen volgden hiervoor een vijfdaagse training van dertig minuten per dag waarin ze leerden voorwerpen op te pakken en functionele taken uit te voeren. Na afloop bleek dat de proefpersonen in beide groepen deze taken ook met de ongetrainde hand sneller konden uitvoeren dan een controlegroep (van dezelfde grootte) die niet had geoefend. Maar de niet-getrainde arm was door de training niet beter geworden in het controleren van de kracht. Romkema herhaalde het onderzoek onder gezonde volwassenen in een kleine groep van mensen die net een armamputatie hadden ondergaan. Die effecten waren veelbelovend, maar de groep was met 7 deelnemers te klein om hard bewijs te leveren. Om dit probleem op te lossen, ontwierp ze een tweede test voor 22 ervaren prothesegebruikers en een controlegroep van 22 mensen, waarbij ze de training omdraaide. De arm met de prothese was langdurig gebruikt en kon dus als getraind worden beschouwd. En niet de arm met de prothese, maar de gezonde arm werd de testarm. Opnieuw lieten de resultaten zien dat de prothesevaardigheid (gemeten als de duur van het uitvoeren van drie functionele taken) toenam door het trainen van de andere kant. Dat zijn veelbelovende resultaten voor de klinische praktijk. Sietske Romkema (1983) behaalde in 2009 haar mastertitel bewegingswetenschappen aan de Rijksuniversiteit Groningen. Zij verrichtte haar promotieonderzoek bij onderzoeksinstituut SHARE van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Het onderzoek werd gefinancierd door subsidies van ZonMW, Fonds NutsOhra, Revalidatiefonds, Stichting Beatrixoord Noord-Nederland en OIM Stichting. Romkema werkt als ergotherapeut/ handtherapeut in het UMCG. De titel van haar proefschrift is: "Intermanual transfer in prosthetic training". De redactie feliciteert Sietske met de behaalde doctorsgraad

DE APP- DUIM Jos Visser-Vos* Hoe groter de vooruitgang in de technologie, hoe ongezonder wij worden. Hebben we net de muisarm ontdekt of … ja hoor …daar is ie dan, de ‘APP- duim’! Het syndroom kon natuurlijk niet uitblijven, eigenlijk heel voorspelbaar. De mobieltjes worden steeds kleiner, dus ook de toetsjes. Heb je een stevige duim dan kost het heel wat inspanning om één toetsje in te drukken, je pakt er zo drie! Onze duim heeft wat te verduren. Het begint al na de geboorte met duimzuigen. Bij het opgroeien moeten de ouders de kinderen goed onder de duim houden anders gaat het mis. Dat kan je op je duimpje weten. Ik zit dit niet uit mijn duim te zuigen. Eigenlijk is bij alles wat je doet de duim een zeer actief onderdeel van het lichaam. Gaat er iets goed, hup … de duim omhoog. Gaat het slecht, duim naar beneden. Zit je je te vervelen, ga je duimen draaien. Hij is dus lenig genoeg en nooit heeft iemand geklaagd. Nu gaan we appen en ach gut … de duim raakt overbelast. Als we bij alle gebruikers de duimschroeven eens aandraaien, dan is het probleem zo over! *Jos Visser-Vos, voormalig redacteur ‘Lucaset’, personeelsblad Sint Lucas Ziekenhuis, (nu OLVG, locatie West) Amsterdam.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016

17


CMC1 klachten; een dynamische aanpak Yvonne Klepke* Carpometacarpale (CMC) klachten kunnen verschillende onderliggende oorzaken hebben. Dit op clinical practice gebaseerde artikel is specifiek gericht op die CMC1-klachten, waarbij er sprake is van radio-dorsale laxiteit / subluxatie. Bij radio-dorsale laxiteit van het CMC1- gewricht kan namelijk gekozen worden voor een dynamische aanpak, waarbij de volledige inzetbaarheid van de duim behouden blijft. Training vindt plaats door het uitvoeren van dagelijkse handelingen. De aanpak is gericht op blijvende pijnreductie, correctie van de stand in het CMC1-gewricht en inzet van de duimboog bij de dagelijkse handelingen. Onder duimboog wordt verstaan: abductie CMC1, flexie in het metacarpale (MCP)1 en het interphalangale (IP) gewricht. Inleiding Al jaren ben ik geboeid door veranderende bewegingspatronen in de hand, die reumatische artritis en artrose uitlokken binnen de handfunctie. In de loop der tijd heb ik de volgende hypothese ontwikkeld: “Radio-dorsale laxiteit in het CMC1-gewricht wordt gestimuleerd dan wel veroorzaakt door het onvermogen het MCP1-gewricht actief in lichte flexie te stabiliseren”. Functionele inzet van de duim vraagt om een stabiele keten. Als actief geen MCP-stabiliteit kan worden opgebouwd, dan zal deze stabiliteit passief gezocht worden; het MCP-gewricht wordt in extensie geplaatst. Verdere stabiliteit wordt gezocht in adductie in het CMC1-gewricht. Veelvuldig gebruik van deze stand veroorzaakt een eenzijdige belasting van het CMC1-gewricht, gecombineerd met radiodorsale trekkrachten. Deze trekkrachten veroorzaken een radio-dorsale laxiteit, wat op den duur een subluxatie van het CMC-gewricht tot gevolg kan hebben. De eenzijdige belasting op een niet natuurlijke plek in het CMC1-gewricht kan leiden tot irritatie door overbelasting. Onderbouwing van de hypothese vanuit de literatuur De hypothese werd in 2013 min of meer ondersteund door Judy Colditz (1). Zij pleitte voor het integreren van de hele duimketen binnen de behandeling van CMC 1-klachten. Ze benadrukte de invloed van de standen in het MCP1 en het IP- gewricht op de klachten van het CMC1-gewricht. Literatuuronderzoek ondersteunt de hypothese op de onderstaande punten: a. De functie van het CMC1 wordt vooral bepaald door de vorm van het gewricht (zadelgewricht), het capsulo-ligamentaire complex en de duimmusculatuur. Van de diverse ligamenten wordt het Anterior Oblique Ligament (AOL of ’beak’ ligament) beschreven als belangrijk ligament om radio-dorsale subluxatie van het CMC- gewricht tegen te gaan (2-5). Het AOL wordt daarbij ondersteund door het Dorso Radiaire Ligament (DRL), vooral bij krachtig grijpen en bij 18

een krachtige pinchgrip (3,4,6). Letsel of laxiteit van deze ligamenten wordt in de literatuur regelmatig genoemd als mogelijke oorzaak van CMC1-artrose. Vanuit de duimmusculatuur ondersteunt vooral m. Interosseus dorsales I de opvang van radio-dorsale krachten in het CMC1-gewricht (7,8). Bij klachten in het CMC1gewricht staat de duim regelmatig in adductie. In deze stand is actieve radiaire abductie van de wijsvinger bij grijpen / fixeren van geringe betekenis. Grijpen zal eerder ulnairdeviatie van de wijsvinger vragen. Dit leidt tot verzwakking van m. Interosseus dorsales I, wat een negatieve invloed heeft op de actieve stabilisatie van het CMC1-gewricht. De m. Adductor Pollicis (m. AdP) daarentegen kan een schadelijk, translerende kracht uitoefenen op het CMC1-gewricht (3,5). Bij radio-dorsale laxiteit is er doorgaans sprake van hypertonie of van een verkorting van de m. Adductor Pollicis. b. In de top van de vingers en de duim is een betere sensibiliteit aanwezig dan in het meer proximaal gelegen deel. Een meer proximaal gelegen contactpunt zal hierdoor minder terugkoppeling geven over de mate van druk en het eventuele wegglijden van voorwerpen (9). Door de adductiestand van de duim is vaak het gebied rond het IP-gewricht en de laterale zijde van de wijsvinger het contactpunt. Vasthouden van een voorwerp zal daardoor veel kracht vragen. Deze krachten zullen een grote en eenzijdige compressie in het CMC1gewricht geven. c. De conditie van kraakbeen wordt bepaald door zijn voeding en de mate en variatie in druk. Kraakbeen haalt een belangrijk deel van zijn voeding uit het synoviale vocht. Voor een goede verspreiding van de voeding over het kraakbeen is beweging essentieel (10). Een eenzijdige inzet van de duim geeft een negatieve prikkel aan het kraakbeen: naast piekbelasting zal het ook leiden tot een verminderde voeding van het kraakbeen. Een dynamische aanpak Uitgaande van de hypothese, moet de behandeling invloed uitoefenen op de pijn in het CMC1-gewricht, de Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016


MCP1-instabiliteit en de veranderde inzet van de gehele duim. De behandeling moet nauwelijks beperkingen veroorzaken binnen het dagelijks handelen van de cliënt, waarbij een groot deel van de training plaatsvindt tijdens het uitvoeren van dagelijkse handelingen. Welke klachten zijn geschikt voor de dynamische aanpak De dynamische aanpak is tot op heden vooral effectief gebleken bij cliënten waarbij de volgende kenmerken aanwezig zijn: a. In rust kan subluxatie van het CMC1-gewricht naar radiair / radio-dorsaal zichtbaar zijn (‘shoulder sign’). b. Laxiteit is voelbaar in het CMC1-gewricht in radiodorsale richting. c. Bij manuele correctie van de subluxatie in het CMC1gewricht is er een zeer redelijke PROM aanwezig, vaak licht belemmerd door de hogere weerstand van m. AdP. Dit onderzoek is niet pijnlijk, hoogstens gevoelig. d. De Grind-test is hoogstens gevoelig of slechts pijnlijk in één positie, mits de subluxatiestand tijdens het uitvoeren van de test manueel wordt gecorrigeerd. e. De cliënt is niet in staat om het MCP1-gewricht actief in flexiestand te stabiliseren. Daarbij kan er sprake zijn van passieve instabiliteit van het MCP1-gewricht. f. De duimmusculatuur rond het CMC1-gewricht is verzwakt (MCR score ≤ 4) waaronder m. Interosseus dorsales I en m. Flexor Pollicus Brevis (m. FPB). Uitzondering vormt m. AdP, deze is vaak hypertoon. g. De rol en stand van het IP-gewricht wisselt sterk en de invloed hiervan op het bewegingspatroon zal individueel bekeken moeten worden. Zo lijkt een sterke neiging tot inzet van m. Flexor Pollicus Longus (m. FPL) een afname van inzet van m. FPB tot gevolg te hebben. De behandeling De behandeling is gericht op een onbeperkte en natuurlijke inzet van het CMC1-gewricht, zonder radio-dorsale subluxatieneiging. Daarbij wordt gebruik gemaakt van een MCP1 stabiliserende spalk en medical tape. MCP1 stabiliserende spalk Stabiliteit in het MCP1-gewricht wordt verkregen door het aanleggen van een spalk waarbij het MCP1gewricht ,indien mogelijk, in 30 graden flexie wordt gefixeerd. Daarbij wordt metacarpale 1 (MC1) zowel volair als dorsaal ondersteund. Correctie van radio-dorsale subluxatie van het CMC1gewricht wordt bevorderd door de radiaire abductiestand, welke wordt gecreëerd door de elastische bandage (elastisch klittenband of neopreen) gekruist aan te leggen (figuur 1). Als dit niet prettig wordt ervaren rond de pols, is ongekruist een goed alternatief (figuur 2). Alle handelingen moeten ongehinderd uit te voeren zijn. In functie zal de MCP- spalk volledige extensie van de duim iets beperken, functioneel is een onbeperkte inzet van de duim mogelijk. Bijstelling van de spalk binnen een week kan nodig zijn: door de spalk komt de duim tot rust waardoor eventuele zwelling in de duimNederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016

muis afneemt. De spalk wordt dan te ruim en verliest de gewenste stabiliteit.

Fig. 1

Fig. 2

Medical tape De laxiteit van het AOL en het DRL is deels te corrigeren door middel van een semi-circulair aangelegde tape. Deze tape vermindert de subluxatie (-neiging) in het CMC1-gewricht en ondersteunt radiaire abductie in het CMC1-gewricht. Het geeft tevens een gevoel van stevigheid. In rust is de tape vaak voldoende om de subluxatie te corrigeren. Hierdoor is het mogelijk de brace ‘s nachts af te laten, tenzij de slaaphouding de duim naar adductie drukt / houdt. (zie: youtube CMC1 tape)

Fig. 3

Fig. 4

Aanvullende training De MCP-spalk stabiliseert het MCP1-gewricht en samen met de tape corrigeert het de stand in het CMC1-gewricht. Het zorgt voor het ontstaan van een ontspannen, gevarieerde en veelzijdige inzet van de duim tijdens dagelijkse handelingen. Hierdoor vindt er gedurende de hele dag gerichte training plaats. De conditie, kracht en coördinatie van de spieren alsmede de belasting van de gewrichten zal hierdoor op natuurlijke wijze verbeteren. De duimstand met abductie in CMC1, flexie in MCP1 en IP wordt veelvuldig opgezocht en weer opgenomen in de bewegingspatronen. De flexiestand in het MCP1gewricht brengt de top van duim en wijsvinger dichter bij elkaar, waardoor adductie van de duim, inzet van m. AdP vaak overbodig is; er is eerder behoefte aan verwijding van de eerste webspace. De activatie van de verzwakte spieren en de afname van de adductie zal de natuurlijke spierbalans in de duim herstellen. Het is mijn ervaring dat ook m. FPB geactiveerd wordt, ondanks de immobilisatie. Vermoedelijk activeert de gedwongen flexiestand een bewegingspatroon waarbinnen m. FPB een stabiliser19


ende rol heeft en automatisch weer aangespannen wordt. Door het dagelijkse gebruik is de noodzaak tot gerichte training laag en de integratie van het geleerde groot. Aanvullende oefeningen kunnen gewenst zijn. Specifieke aandacht wordt besteed aan: - Actieve flexie in MCP1 gecombineerd met behoud van radiaire abductie in CMC1. Deze oefening is gericht op het selectief kunnen creëren en stabiliseren van een flexiestand in MCP1 tijdens het grijpen en fixeren van voorwerpen. - Het balanceren van de inzet van m. FPL en m. FPB. Een sterke inzet van m. FPL hindert een gerichte en krachtige inzet van m. FPB. Hierdoor verliest de duim zijn stabiliteit en zal de duim weer neigen tot adductie. - Oppositie van de duim; het maken van een goede, krachtige ‘0’ tussen duim en wijsvinger. Er is enige tijd nodig om de duimmusculatuur sterker te maken en het gewenste bewegingspatroon te activeren en integreren in de dagelijkse handelingen. Er kan gestart worden met geleidelijk afbouwen van de spalk als er tijdens het grijpen / fixeren een actieve stabilisatie van MCP1 in flexie zichtbaar is. De resultaten tot nu toe Van de zestien cliënten (negentien duimen) met duimklachten en radio-dorsale laxiteit van CMC 1-gewricht die ik het afgelopen driekwart jaar heb behandeld, meldden vijftien cliënten (zeventien duimen) dat ze binnen enkele dagen geen of nagenoeg geen pijnklachten hadden tijdens het dragen van de spalk. Ze konden alle dagelijkse handelingen normaal uitvoeren. Bij één cliënt (twee duimen) was sprake van uitgebreide gewrichtsklachten in alle handgewrichten en ze hield veel vocht vast. Bij haar duurde het ongeveer drie weken voordat de pijn in de CMC1-gewrichten duidelijk verminderde. Van de onderzoeksgroep is van twaalf cliënten bekend dat ze nog steeds baat hebben van deze behandeling. Twee cliënten zijn door privéomstandigheden vroegtijdig gestopt, van hen is niet bekend of ze nog klachten hebben. Eén client reageerde goed op de behandeling tot hij neuropathische klachten kreeg. Hij is terugverwezen naar de huisarts voor nadere diagnostiek. Bij één cliënt is sprake van terugkeer van de klachten. Zij overweegt een trapeziectomie. Twaalf cliënten zijn klachtenvrij. Twee cliënten gebruiken preventief de spalk nog steeds tijdens zware handelingen. Een cliënt is klachtenvrij in het CMC1-gewricht, maar het MCP1-gewricht blijft instabiel. Zij wil geen operatie en overweegt nu de aanschaf van een silvering splint. Bij vijf cliënten is eerst een CMC /MCP rustspalk gemaakt. Deze cliënten hadden aanvankelijk zoveel pijn dat ze de duim niet in durfden te zetten. Eén week later, nadat de pijn duidelijk was afgezakt, kregen ze de MCP- spalk. Binnen enkele weken werd de rustspalk niet of nauwelijks meer gedragen (“… te beperkend in de beweging”, “… de pijn is weg”). Niet alle cliënten wilden tape. Bij tien cliënten is gebruik gemaakt van medical tape. Bij drie cliënten liet de tape snel los of irriteerde de huid, waardoor deze interventie gestaakt is. De overige cliënten gaven een duidelijke meerwaarde van tapen aan. Naast de 20

ervaren steun en rust in de duim werd het positief ervaren dat door de tape de spalk ‘s nachts niet gedragen hoefde te worden. Een aantal cliënten gaf tijdens de behandeling klachten aan rondom de duim. Deze waren allen te herleiden naar de toegenomen inzet van de duimmusculatuur. Spierpijn in de duimmuis van vooral m. FPB kwam daarbij regelmatig voor. Door deze ervaring informeer ik de cliënt bij aanvang van de behandeling voor het kunnen optreden van deze klachten. Conclusie Door de dynamische aanpak bij CMC1-klachten wordt de hele duimketen beïnvloed, waarbij de stabiliteit in het MCP1-gewricht een belangrijke rol speelt. De aanpak wordt door cliënten als positief ervaren. De pijnklachten nemen snel af, de inzet van de hand wordt beter en de uitvoer van dagelijkse taken wordt niet gehinderd. Literatuur

1. Colditz J. Shifting the CMC load: more than one tactic, lezing ‘To the base of the Thumb’, the 19th Esser Course april 2013 2. Takwale V.J. Post-traumatic instability of the carpometacarpal joint of the thumb. Diagnosis and the results of reconstruction of the beak ligament. J bone joint surg (Br) 2004;86-B:541-5 3. Lluch A. Fractures and ligament injuries of the first carpometacarpal joints. Finger Bone and Joint Injuries; 1999. P. 181-188. 4. Matullo KS, Ilyas A, Thoder JJ. CMC arthroplasty of the thumb, a review. Am Ass of Hand Surgery; Dec 2007, V2;4 : 232-9. 5. Brunelli G.R. Stability of the first carpometacarpal joint. Finger Bone and Joint injuries; 1999 p. 167-174. 6. Edmunds J.O. Current concepts of the anatomy of the thumb trapeziometacarpal joint. J of hand surgery 36; 2011. P. 170-182. 7. McGee C, O'Brien V, Van Nortwick S, Adams J, Van Heest. A. First dorsal interosseous muscle contraction results in radiographic reduction of healthy thumb carpometacarpal joint. J of Hand Ther.; 2015 Jun 27. 8. Mobargha N. The proprioception and neuromuscular stability of the basal thumb joint. Karolinska Institutet: Stockholm; 2015. 9. Johansson RS, Vallbo AB. Tactile sensibility in the human hand: relative and absolute densities of four types of mechanoreceptive units in glabrous skin. J Phys iol. 1979 Jan;286:283-300 10. Salter R.B. M.D. Textbook of disorders and injuries of the musculoskeletal system; 1999, 3e editie, chapter 2.

* Yvonne Klepke is hand-ergotherapeut, CHT-nl, werkzaam binnen de praktijk ‘Handtherapie Gronin gen’, onderdeel van de eerstelijns praktijk Beweegcentrum Winschoten. Email: klepke@handtherapiegroningen.nl Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016


Najaarssymposium Ruim 300 deelnemers kwamen op 14 november 2015 naar Sint Michielsgestel. Daar werd in het uit 1337 daterende kasteel, inmiddels conferentieoord ‘de Ruwenberg’ het tweejaarlijkse gemeenschappelijke symposium gehouden van de Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie (NVvH) en de Nederlandse Vereniging voor Handtherapie (NVHT). Het symposium stond volledig in het teken van ‘peesherstel’. Naast het uiteraard chirurgische karakter was er voldoende ruimte en aandacht voor de betekenis hiervan voor de nabehandeling. Deze twee smolten op een mooie manier samen. Het praatje over verandering en innovatie in het denken over een behandelbeleid door handtherapeuten hield ons allen wakker en gaf, naast de nodige lachmomenten, stof tot nadenken. De sprekers op een rijtje: Dr. Tang, key note speaker uit Jiangsu, China, hield meerdere voordrachten; onder andere over peesherstel in zone 1 en 2 en een voordracht over intrinsiek en extrinsiek peesherstel, oedeem, etcetera. Hij besteedde veel aandacht aan het pulleysysteem, de hechttechniek, een peroperatieve peestest en benadrukte het belang van een goede communicatie tussen operateur en handtherapeut. Gwendolyn van Strien ging in op de ‘early active’ nabehandeling met aandacht voor de praktische toepasbaarheid voor de handtherapeuten. Goede observatie bij elke specifieke casus, het begrijpen van het glijmechanisme en het telkens ‘custom made’ maken van een behandeling zijn belangrijke voorwaarden voor een adequate behandeling. Dr. E.T. Wahlbeem, plastisch chirurg, hield meerdere voordrachten, waarbij hij inging op hechtmaterialen, hechttechnieken en de treksterkte van de peesnaad. Dr. P. Hoogvliet, revalidatie-arts heeft verteld over echografie bij peespathologie. Leerzaam in zijn betoog was dat bij een trigger finger primair de peeskoker aangedaan is en niet de pees. Tot slot waren er nog enkele vrije voordrachten, waarin onder andere de anatomie van de carpale tunnel en een minimaal invasieve techniek voor behandeling van instabiliteit van het DRU- gewricht werden besproken. Ton Schreuders had een pakkend verhaal over het belang van het in kaart brengen van onze resultaten en deed daarmee een oproep aan alle handtherapeuten en chirurgen. Nicky Schmalgemeijer -Namens de symposiumcommissie-

Voorjaarssymposium ‘De Duim’ Wanneer Tijd Zaal open Locatie Kosten

20 mei 2016 10.00-16.30 uur 9.30 uur Hotel Houten – Utrecht www.hotelhouten.nl leden € 50,= niet leden € 95,=

Accreditatie wordt aangevraagd bij KNGF & ADAP

Voor informatie en aanmelden ga naar www.handtherapie.com NIEUWE INZICHTEN | CASUSSEN | ALV | NETWERKEN | SPONSOREN | BORREL

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016

21


Statisch verstelbare PIP-extensiespalk PIP kaasschaafspalkje Lizet Broekhuizen* en Ton Schreuders** Een flexiecontractuur van het proximale interphalangeale (PIP) gewricht is een veel voorkomend en vaak hardnekkig probleem. Langdurig spalken en/of gipsen (serieel gipsen) is soms nodig om het PIP-gewricht weer zoveel mogelijk naar extensie te redresseren. In de praktijk worden verschillende modellen gebruikt. Het PIP kaasschaafspalkje is een klein en eenvoudig te maken spalkje. Door gebruik te maken van een lange lastarm op de handpalm ontstaat er een goede controle op de trekkracht en trekrichting. Introductie Flexiecontracturen van het PIP-gewricht, bijvoorbeeld na luxaties van dit gewricht, zijn vaak hardnekkig en moeilijk te behandelen. Bij dergelijke contracturen zijn spalken onmisbaar om de extensie te verbeteren. Het doel van de spalkbehandeling is het verlengen van het verkorte en/of verkleefde weefsel. Hierbij wordt gebruik gemaakt van het fysiologische principe dat collageen zich aanpast aan de functie die gevraagd wordt. Er wordt aanbevolen om een lichte trekkracht te gebruiken om optimaal resultaat te bereiken (1-4). Met een statisch verstelbare spalk kan met milde rek een gewricht langdurig in zijn eindstand gehouden worden (2-5). Hierbij wordt gebruik gemaakt van niet-elastische onderdelen (bijvoorbeeld klittenband). Er zijn verschillende spalken ontworpen die gericht zijn op het verbeteren van de extensie in het PIP-gewricht. Korte dorsale vingerspalken zijn vaak niet effectief omdat de fixatie rond de proximale phalanx te distaal zit vanwege het web tussen de vingers dat in de weg zit waardoor er vaak een (te) kleine lastarm is. Andere spalkontwerpen zijn lastig te maken of vereisen speciale vaardigheden of gereedschap, denk aan een capener spalkje of een spalkje van verenstaal (6,7). Bij serieel gipsen is het nadeel dat het niet langdurig kan, omdat de flexie van het PIP-gewricht dan achteruit zal gaan. Dit artikel illustreert het ontwerp van een eenvoudige PIPextensiespalk met een verlengd proximaal deel volair op de handpalm (figuur 1).

Ontwerp Voor de spalk kan standaard thermoplastisch materiaal en klittenband worden gebruikt. Wij geven de voorkeur aan 2.4 mm thermoplastisch materiaal zonder geheugen dat makkelijk vormt, bijvoorbeeld Polyflex. De breedte van het spalkontwerp is twee keer de breedte van de vinger. Het meest proximale deel van de spalk loopt iets breder uit. De lengte van het ontwerp is de lengte van de top tot ongeveer een tot twee centimeter proximaal van de palmaire distale metacarpophalangeale (MCP) buigplooi. Er worden twee kleine gaatjes gemaakt met een gaatjestang ter hoogte van de plek van het MCP-gewricht in de spalk. Hiertussen wordt het gat geknipt waar de vinger doorheen geschoven kan worden. De vinger wordt er zodanig doorheen geschoven dat het lange deel dorsaal van de vinger is en het kortere en bredere gedeelte palmair (figuur 2). Let op dat de spalk niet te kort wordt als de flexiestand niet direct gecorrigeerd kan worden.

Fig. 2

Fig. 1

22

Fig. 3

Zorg ervoor dat op het moment dat het materiaal rond de vinger gevormd wordt, er niet teveel druk op het dorsale gedeelte van het PIP-gewricht komt. Trek tijdens het vormen van het materiaal over de proximale phalanx zacht aan het distale deel van de spalk, zodat het mooi recht wordt. De randen van de spalk komen tot half over de vinger, als het materiaal te lang is wordt de proximale phalanx niet goed gefixeerd. Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016


Het distale klittenband moet bij voorkeur dicht bij het PIP-gewricht bevestigd worden om een translatiebeweging te krijgen en axiale druk te voorkómen. Als het DIPgewricht ook geredresseerd moet worden kan het klittenband meer distaal geplaatst worden (figuur 3). Hieronder volgen drie casussen waarbij de PIPkaasschaafspalk is toegepast. Bij de tweede en derde casus zijn kleine aanpassingen van het bestaande model aangebracht. Casuïstiek Casus 1. Een 34-jarige man heeft tijdens een Japanse vechtsportwedstrijd een luxatie van PIP III opgelopen. De dag na het incident was het PIP-gewricht gezwollen en was er een hematoom aanwezig. Bij de start van de therapie, enkele maanden na het incident, was de AROM 0⁰/44⁰/92⁰ en PROM 0⁰/36⁰/110⁰. De behandeling is gestart met een circulaire gipsspalk rondom het PIP-gewricht en daarmee is 20⁰ actieve extensie gewonnen in drie weken. In verband met zijn werk is er gekozen om de PIP-kaasschaafspalk te gebruiken (foto 2 en 3). De spalk wordt ‘s nachts en twee keer een half uur overdag gedragen. De spalk hoeft niet bijgesteld te worden als de extensie toeneemt, omdat het spalkje volledige extensie van het PIP-gewricht toelaat. De patiënt trekt bij een toegenomen extensie het klittenband strakker aan. Later in de behandeling heeft hij de spalk alleen in de nacht gebruikt. Bij het afsluiten van de behandeling vier maanden later is er een AROM van 0⁰/16⁰/95⁰. De extensiebeperking wordt geaccepteerd, mede omdat deze niet meer toeneemt en meneer niet beperkt wordt in zijn dagelijks handelen. Hij blijft de spalk ’s nachts dragen. Het doel van de spalk verandert van het opheffen van het extensieverlies naar het voorkomen van afname van het behaalde resultaat. Casus 2. Een 49-jarige man heeft, vier maanden na een flexorpeesletsel in zone II, een flexiecontractuur van PIP V links. De AROM van PIP V is 0⁰/25⁰/68⁰. Het capener spalkje gaf een te sterke trekkracht waardoor hij pijn kreeg. Daarom is er een aangepast kaasschaafspalkje gemaakt (figuur 4). De spalk is om de hypothenar heen gevouwen om rotatie van de spalk te voorkomen. Meneer heeft het spalkje drie maanden gedragen. Bij het afsluiten van de behandeling is de AROM van PIP V 0⁰/15⁰/87⁰.

Fig. 4

Casus 3. Een 59-jarige man met M. Dupuytren en een pijnlijk PIP-gewricht van dig V na een fasciectomie. In verband met flexiecontracturen van PIP III, IV en V zijn meerdere spalken aangemeten, onder andere een gipskoker van de gipsverbandmeester en een dorsale statisch verstelbare extensiespalk. De flexiestand van PIP III Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016

en IV is gereduceerd door de dorsale spalk. In PIP V blijft een extensiebeperking bestaan. Door het dragen van de dorsale spalken is het PIP-gewricht geïrriteerd geraakt. Om toch aan extensieverbetering te blijven werken is er gekozen voor een kaasschaafspalkje. Om druk dorsaal op het PIP te voorkómen is er een opening in de spalk gemaakt ter hoogte van het PIP-gewricht (figuur 5).

Fig. 5

Conclusie De statisch verstelbare PIP-extensiespalk, oftewel het PIP-kaasschaafspalkje, is een simpele en effectieve spalk om te gebruiken bij een flexiecontractuur van een PIP (en DIP)-gewricht. Het voordeel van de spalk is dat hij makkelijk te maken is, makkelijk aan te doen is en niet bijgesteld hoeft te worden naarmate de contractuur afneemt. Als de behandeling gestopt is, kan de patiënt de spalk blijven gebruiken ter behoud van het resultaat. De spalk behoudt zijn trekkracht, ook indien de contractuur afneemt. Referenties

1. Brand PW. Mechanical factors in joint stiffness and tissue growth. J Hand Ther1995 Apr-Jun;8(2):91-6. 2. Flowers KR, LaStayo P. Effect of total end range time on improving passive range of motion. J Hand Ther 1994;7(3):150-7. 3. Morree de JJ, Schreuders TAR. Redressieprincipes bij de behandeling van contracturen - deel 1:bindweefsel fysiologie. Fysiopraxis2013;mei:50-53. 4. Schreuders TAR, Morree de JJ. Redressieprincipes bij de behandeling van contracturen - deel 2: mechanische principes; de praktijk, inclusief spalken. Fysiopraxis 2013;juni:41-43. 5. Schultz-Johnson K. Static progressive splinting. J Hand Ther. 2002;15(2):163-78. 6. Prosser R. Splinting in the management of proximal in terphalangeal joint flexion contracture. J Hand Ther 1996;9(4): 378-86. 7. Tocco S, Boccolari P, Landi A, Leonelli C, Mercanti C, Pogliacomi F, et al. Effectiveness of cast immobili zation in comparison to the gold-standard selfre moval orthotic intervention for closed mallet fin gers: a randomized clinical trial. J Hand Ther 2013;26(3):191-200.

*Lizet Broekhuizen (ergo-handtherapeut), Hand & Pols Centrum Gouda, Email: lbroekhuizen@hpc-g.nl **Ton Schreuders (fysio-handtherapeut, PhD, CHTNL), Hand & Pols Centrum Gouda, Email: tschreuders@hpc-g.nl 23


Conservatieve en chirurgische behandeling van primaire artrose van de duimbasis Samenvatting van de richtlijn

J.H. van Uchelen* Onderstaande is een samenvatting van de aanbevelingen uit de multidisciplinaire richtlijn duimbasisartrose. Deze richtlijn is tot stand gekomen met de evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) methodiek. In deze samenvatting ontbreken het wetenschappelijk bewijs en de overwegingen die tot de aanbevelingen geleid hebben. Lezers worden voor deze informatie en de overige aanbevelingen verwezen naar de volledige richtlijn. De aanbevelingen staan niet op zichzelf. Behandeling en procedures met betrekking tot de individuele patiënt berusten op wederzijdse communicatie tussen patiënt, arts en andere zorgverleners. Inleiding In 2012 is op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie een multidisciplinaire werkgroep samengesteld bestaande uit vertegenwoordigers van die specialismen die betrokken zijn bij de conservatieve en operatieve behandeling van duimbasisartrose. De werkgroep werkte gedurende twee jaar (acht vergaderingen) aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroepleden hebben systematisch literatuur gezocht en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. Tijdens het opstellen van deze richtlijn is allereerst bepaald welke literatuur van voldoende kwaliteit is. Hierbij is gebruik gemaakt van de literatuurindeling beschreven door Jovell & Navarro-Rubio (1). Voor het conservatieve gedeelte van deze richtlijn is er gebruik gemaakt van studies met niveau I t/m III, waarbij gezocht is in de literatuur tot en met april 2013. Op deze wijze werd een duidelijk overzicht verkregen welke conservatieve maatregelen effectief zijn en welke niet. Omdat er van sommige chirurgische technieken geen literatuur is van het hoogste niveau (niveau I t/m III), zijn voor het chirurgische gedeelte van deze richtlijn ook studies met een lager niveau geïncludeerd (niveau IV en V). Daardoor is het mogelijk een zo volledig mogelijk beeld te geven van de verschillende chirurgische technieken ter behandeling van duimbasisartrose. Er is gebruik gemaakt van de literatuur tot en met december 2012. Voor de selectie van de literatuur over de postoperatieve revalidatie is gebruik gemaakt van acht standaardwerken op het gebied van handchirurgie en handtherapie vanaf 2001 tot en met april 2013 en wetenschappelijke artikelen uit Medline vanaf 1995 tot en met april 2013. In dit artikel staat een samenvatting van de hoofdstukken uit de richtlijn ‘Conservatieve en 24

Chirurgische Behandeling van duimbasisartrose’. Per hoofdstuk worden de uitgangsvragen beantwoord, echter ontbreken het wetenschappelijk bewijs en de overwegingen die tot de aanbevelingen geleid hebben. Lezers worden voor deze informatie en de overige aanbevelingen verwezen naar de volledige richtlijn (2). DIAGNOSTIEK Lichamelijk onderzoek Welke bevindingen bij lichamelijk onderzoek passen bij duimbasisartrose? Het carpometacarpale 1-gewricht (CMC 1) en het scafo-trapezio-trapezoïdale-gewricht (STT) dienen beiden te worden getest. Het CMC1-gewricht kan middels de grinding, crank of distractie/torquetest worden onderzocht. Het STT-gewricht kan worden getest door de duim van de onderzoeker op het tuberkel van het scafoid te plaatsen (distale pool scafoid) en de pols van ulnair naar radiaal te deviëren. Röntgenonderzoek Welke radiologische classificatie wordt het meest gebruikt? Heeft deze classificatie ook behandelingsimplicaties en welke röntgenfoto’s zijn van additionele waarde? De radiologische classificatie van Eaton en Glickel is het meest gebruikelijk, alleen kan deze niet worden gebruikt als behandelingsimplicatie. Hiervoor moet tevens naar de klinische symptomen gekeken worden op zowel CMC 1 als STT-niveau. Er zijn aanwijzingen dat voor ondersteuning /bevestiging van de klinische diagnose duimbasisartrose het maken van een Bett’s view (figuur 1), naast de posterior-anterior en laterale röntgenfoto, van aanvullende waarde is. Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016


Fig. 1 Röntgenfoto van een Bett’s view (Gedda view) met radiologische artrose in het CMC -gewricht; alle vier de gewrichtsvlakken van het os trapezium zijn zonder overprojectie van aangrenzend bot te evalueren.

CONSERVATIEVE BEHANDELING Analgetica Zijn analgetica effectief in de behandeling van duimbasisartrose? Het is aangetoond dat analgetica kunnen worden gebruikt in de symptoombestrijding van patiënten met heup- en knieartrose. Het is daardoor aannemelijk dat het geven van analgetica eveneens kan worden gebruikt bij patiënten met duimbasisartrose, met een maximale duur van het geven van deze medicatie van drie tot zes maanden. Voor het vaststellen van de effectiviteit van analgetica specifiek bij patiënten met duimbasisartrose dient verder onderzoek te worden verricht. Fysiotherapie Wat is het effect van fysiotherapeutische interventies bij patiënten met duimbasisartrose? Het is niet aangetoond dat fysiotherapeutische interventies op de langere termijn een toegevoegde waarde hebben in de conservatieve behandeling van symptomatische duimbasisartrose. Er zijn wel studies die een pijnverminderend effect laten zien op (zeer) korte termijn, maar omdat lange termijn studies ontbreken, dienen studies met langere follow-up eerst te worden uitgevoerd alvorens er meer duidelijkheid kan komen betreffende de effectiviteit van fysiotherapie. Tot die tijd worden fysiotherapeutische interventies niet aanbevolen. Intra-articulaire injecties Is het geven van glucocorticoïd of hyaluronzuurinjecties zinvol bij patiënten met duimbasisartrose? Het is aangetoond dat intra-articulaire injecties met zowel corticosteroïden of hyaluronzuur effect hebben op korte termijn. Welk van beide middelen wordt gegeven is afhankelijk van de voorkeur van de specialist. Het wordt geadviseerd om in de overweging mee te nemen dat het injecteren van corticosteroïden goedkoper is. Wanneer een kortdurend pijnstillend effect wordt beoogd, wordt geadviseerd te kiezen voor een injectie met corticosteroïden. Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016

Spalken Zijn spalken effectief bij patiënten met duimbasisartrose? En zo ja, wat voor een spalk? Het is aangetoond dat een patiënt met duimbasisartrose baat kan hebben bij het dragen van een spalk. Het wordt daarom aangeraden om een patiënt gedurende enkele maanden met een spalk te behandelen. Het is aannemelijk dat een patiënt de spalk draagt bij klachten of bij activiteiten die klachten kunnen uitlokken. Voor zover bekend kan dezelfde spalk bij diverse stadia van artrose gebruikt worden. Er is geen reden om bij alle patiënten een handgemaakte spalk te maken; ook de resultaten van de confectiespalken zijn positief. De werkgroep is van mening dat indien een patiënt veel baat heeft van een spalk en er tevreden mee is, de spalk uiteraard jarenlang gedragen kan worden. Wat is het effect van transdermale applicatie van steroïden bij patiënten met duimbasisartrose? Er is geen plaats voor transdermale applicatie van steroïden in de behandeling van duimbasisartrose. Algemene aanbevelingen Het wordt geadviseerd een patiënt met primaire duimbasisartrose allereerst gedurende een periode van drie tot zes maanden middels conservatieve therapie te behandelen. Deze initiële behandeling kan waarschijnlijk het beste bestaan uit een combinatie van analgetica en/of een intra-articulaire injectie corticosteroïden en een spalk. De werkgroep is van mening dat begeleiding door een handtherapeut voordeel heeft, zodat een patiënt optimale behandeling krijgt en Patient Related Outcome Measures (PROM) gemeten kunnen worden. OPERATIEVE BEHANDELING Algemeen Wat is de beste behandeling voor symptomatische artrose van het CMC 1-gewricht? Patiënten met symptomatische artrose aan alleen het CMC 1-gewricht kunnen het beste worden behandeld met een trapeziectomie. Wat is de beste behandeling voor symptomatische artrose van het CMC 1 en STT-gewricht? Patiënten met symptomatische artrose van het CMC 1 en STT-gewricht kunnen behandeld worden met een trapeziectomie. De werkgroep is van mening dat toevoeging van een ligamentreconstructie en peesinterpositie (LRTI) hierbij wel eenwaardevolle behandelingsoptie kan zijn. Het voordeel hiervan zal echter nog wel in een goed opgezette randomised controlled trial (RCT) moeten worden onderzocht (deze RCT is in 2014 in de Isala gestart). Volaire ligamentreconstructie De werkgroep adviseert geen volaire ligamentreconstructie te verrichten als behandeling voor symptomatische duimbasisartrose.

25


Metacarpale osteotomie Er zijn aanwijzingen dat er geen metacarpale osteotomie moet worden verricht bij patiënten met graad II-IV artrose van het CMC 1-gewricht. Trapeziectomie en trapeziectomie met interpositie Het is aangetoond dat trapeziectomie een zeer betrouwbare techniek is om CMC 1-artrose te behandelen. Mocht er gekozen worden om een interpositie te verrichten dan heeft een autologe interpositie de voorkeur en worden niet-autologe interposities afgeraden. Trapeziectomie met LR of LRTI Het is aangetoond dat een trapeziectomie met een eventuele additionele ligamentreconstructie (LR) of LRTI een geschikte behandeling is voor patiënten met artrose op zowel CMC 1 als STT-niveau (graad IV artrose). Hierbij moet in overweging worden meegenomen dat de kans op complicaties groter is na een trapeziectomie met LRTI. Het is aannemelijk dat een stabiliserende K-draad geen toegevoegde waarde heeft. Trapeziometacarpale artrodese Omdat er een hogere kans is op klinisch relevante complicaties en heroperaties na trapeziometacarpale artrodese en geen duidelijk voordeel met betrekking tot subjectieve uitkomstmaten concludeert de werkgroep dat de trapeziometacarpale artrodese niet routinematig moet worden toegepast bij de behandeling van symptomatische artrose van het CMC 1gewricht maar dat dit moet worden gereserveerd voor specifieke indicaties. Gewrichtsvervangende procedures (totale gewrichtsprothese na partiële trapeziectomie) Het is aangetoond dat de verschillen in uitkomsten tussen een trapeziometacarpale gewrichtsprothese en andere technieken op korte termijn erg klein zijn. De werkgroep is van mening dat de totale gewrichtsprothesen in de behandeling van CMC 1artrose alleen in onderzoeksverband moeten worden geplaatst, totdat meer langere termijngegevens beschikbaar zijn die de kleine verschillen in het voordeel van de prothese op korte termijn kunnen bevestigen. NABEHANDELING Wat is de consensus voor de revalidatie na een trapeziectomie (met of zonder LR en/of TI) en gewrichtsprothese? De richtlijnen voor de postoperatieve revalidatie zijn: Het postoperatief aanmeten van een, continu te dragen, gipsspalk voor immobilisatie van de pols in 1530 graden extensie. Bij afhangen of heffen van de arm drukt het gips op de handrug of de handpalm in plaats van op de geopereerde duimbasis. In de spalk het CMC 1-gewricht tussen palmair- en radiaalabductie in positioneren ter preventie van contractuurvorming van het dorsale kapsel. Het MCP 1-gewricht in lichte flexie immobiliseren en het IP-gewricht vrij 26

laten. Voor oedeembestrijding kan elevatie van de geopereerde hand tot of boven het niveau van het hart worden toegepast. Wanneer hiervoor gebruik wordt gemaakt van een sling worden schouderoefeningen gedaan om stijfheid van dit gewricht te voorkómen. De dag na de operatie starten met handtherapie voor instructie met betrekking tot een huiswerkoefenschema met PROM-oefeningen voor het IP-gewricht met een frequentie van driemaal daags vijf herhalingen. Voor alle gewrichten van de niet geïmmobiliseerde vingers van de geopereerde hand gelden AROM-oefeningen naar flexie en extensie met een frequentie van elk uur gedurende 5 -10 minuten zolang de passieve mobiliteit hiervan is verminderd. Wanneer de mobiliteit is verminderd door oedeem, de oefentherapie combineren met elevatie van de hand. Na het verwijderen van het gips kan het oedeem eventueel behandeld worden met compressie met behulp van bijvoorbeeld een drukhandschoen, digisleeves of een (Coban) zwachtel. Ongeveer 7-14 dagen postoperatief de gipsspalk verwijderen voor wondcontrole en eventuele hechtingen verwijderen. Aansluitend vervaardigen van een nieuwe, continue te dragen, immobiliserende pols-duim spalk met de pols in 15-30° extensie, het CMC 1-gewricht tussen palmair- en radiaalabductie in, het MCP-gewricht in lichte flexie en het IP-gewricht vrij. Deze spalk wordt tot 3-5 weken postoperatief gedragen. Daarnaast handtherapie continueren. Van 3-5 weken postoperatief de spalk alleen af doen tijdens de behandeling. Tijdens de therapie starten met onbelaste AROM-oefeningen van het CMC 1-, het MCPen IP-gewricht buiten de spalk en isometrische krachtoefeningen van de duimmuis in de spalk tot 5-7 weken postoperatief. Buiten de therapiesessies, zoals voorheen doorgaan met PROM-oefeningen voor het IPgewricht en AROM-oefeningen voor alle gewrichten van de niet geïmmobiliseerde vingers. Van 5-7 weken postoperatief de spalk afbouwen en starten met functionele krachtoefeningen in pincet-, sleutel- en vuistgreep. Toewerken naar volledige belasting en inschakelen van de duim aan het eind van de revalidatieperiode, gemiddeld 12 weken (range 8-16 weken) postoperatief. ROM- en krachtoefeningen kunnen worden beëindigd zodra er sprake is van ADL-zelfstandigheid en eventuele werkzaamheden kunnen worden hervat of beperking in de gewrichtsmobiliteit of de handkracht hiervoor geen belemmerende factor meer is. Wat is de consensus voor de revalidatie na een CMC 1artrodese? Voor de revalidatie wordt gebruik gemaakt van het behandelschema als bovenbeschreven met de volgende twee aanpassingen: Pas vanaf de klinische consolidatie van de artrodese wordt gestart met de oefentherapie buiten de spalk (punt 5 van het revalidatieprogramma voor de trapeziectomie). Wanneer gebruik wordt gemaakt van een oefenstabiele plaatosteosynthese kan na het verwijderen van de hechNederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016


tingen gestart worden met de oefentherapie buiten de spalk (punt 5 van het revalidatieprogramma voor de trapeziectomie). UITKOMSTMATEN, COMPLICATIES EN EVALUATIEMOMENTEN Uitkomstmaten De werkgroep is van mening dat de Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHOQ) het beste gebruikt kan worden om pijn, functie, patiënttevredenheid en kwaliteit van leven bij deze doelgroep (symptomatische duimbasisartrose) te evalueren (4). Functie Ondanks dat er geen aanwijzingen zijn dat patiënten zich laten behandelen vanwege een verminderde pincetgreep en/of palmaire abductie van de duim kan, om een indruk te krijgen van kracht en beweeglijkheid van de duim, een pinchmeter en pollexograph aan de minimale set uitkomstmaten toegevoegd worden. Complicaties Om complicaties tussen verschillende behandelingen te kunnen vergelijken is de werkgroep van mening dat complicaties moeten worden ingedeeld in drie groepen: Mild, Matig en Ernstig. Milde complicaties zijn complicaties met een lage klinische relevantie, die het herstel niet duidelijk beïnvloeden zoals irritatie van het litteken of een milde sensibiliteitsstoornis. Matige complicaties worden gedefinieerd als klinisch relevante complicaties die het patiëntenherstel wel beïnvloeden, niet resulteerden in heroperatie en verdwenen zijn binnen 12 maanden na de operatie. Voorbeelden zijn: milde CRPS I, neuromen of tendinitis (succesvol behandeld door een corticosteroïdeninjectie) en delayed union. Ernstige complicaties zijn complicaties die resulteerden in heroperatie, pijn in rust of een evidente verminderde handfunctie 12 maanden na en ten gevolge van de operatie. Voorbeelden zijn: ernstige CRPS I, symptomatische non-union of een luxatie van een totale gewrichtsprothese waarvoor heroperatie nodig is.

SAMENSTELLING VAN DE WERKGROEP Kerngroep: drs. J. van Uchelen, plastisch en handchirurg, Isala Zwolle (voorzitter) dr. A. Beumer, orthopaedisch en handchirurg, Amphia Ziekenhuis Breda drs. S.M. Brink, bewegingswetenschapper, Isala Zwolle dr. P. Hoogvliet, revalidatiearts, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam dr. T.M. Moojen, plastisch en handchirurg, Xpert Clinic Nederland drs. A.J. Spaans, AIOS orthopaedie, Amphia Ziekenhuis Breda dr. G.M. Vermeulen, plastisch en handchirurg, Xpert Clinic Hilversum Adviesgroep: dr. T.A.R. Schreuders, Nederlandse Vereniging voor Handtherapie dr. R.W. Selles, Vereniging voor Bewegingswetenschap Nederland Literatuur

1. Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluation of scientific evidence. Med Clin 1995;105:740-743. 2. www.richtlijnendatabase.nl-duimbasisartrose. 3. Dela Rosa TL, Vance MC, Stern PJ. Radiographic optimiza tion of the Eaton classification. J Hand Surg Br. 2004;29:173-177. 4. Marks M, Schoones JW, Kolling C, Herren DB, Goldhahn J, Vliet Vlieland TP. Outcome measures and their measurement properties for trapeziometacarpal osteoarthritis: a systematic literature review. J Hand Surg Eur Vol. 2013 Oct;38(8):822-38.

*JH van Uchelen, voorzitter werkgroep ‘Conservatieve en Chirurgische Behandeling van Primaire artrose van de duimbasis’ Plastisch Chirurg, Isala te Zwolle Email: j.h.van.uchelen@isala.nl

Evaluatie Om resultaten van behandelingen uit verschillende wetenschappelijke studies met elkaar te kunnen vergelijken adviseert de werkgroep om in onderzoeksverband in ieder geval preoperatief, drie maanden, een en vijf jaar postoperatief te meten. Conclusie De in dit artikel genoemde aanbevelingen bieden evidence-based handvatten bij de behandeling van duimbasisartrose. Er is echter nog veel ruimte voor goed opgezette onderzoeken om de conservatieve en chirurgische behandeling van duimbasisartrose te verbeteren. Wij hopen dat dit artikel u stimuleert om nieuwe onderzoeken op te starten.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016

27


First dorsal interosseus: abductor and flexor indicis

Its relevance in clinical assessment and evaluation J Wim Brandsma*, Ton AR Schreuders**, Donald Sammut*** The first dorsal interosseus is one of the most powerful intrinsic muscles of the hand. The muscle plays an important role in the various pinch positions when strength is needed. The interossei muscle group as a whole plays a major role in metacarpophalangeal finger stabilization and extension of the interphalangeal joints in prevention of finger clawing. The interossei could be re-named the anti-clawing muscles. Knowledge of the function of the first dorsal interosseus is especially important in clinical evaluation of pinch strength and in management of ulnar neuropathy. Introduction The interossei are commonly regarded as the adductors and abductors of the fingers; the first dorsal interosseus muscle has, in the past, also been named the abductor indicis (1). By far their more important role, however, is that of stabilizers of the metacarpophalangeal (MCP) joints (Figuur. 1).

Fig. 2 Test for latent/ hidden clawing Fig. 1 Interossei: ab- and adductors of primary flexors)

When full extension of all interphalangeal (IP) joints is required, this action is the main force in preventing the claw deformity – intrinsic minus position. In ulnar palsy, the interossei are paralyzed and clawing of the ring- and little finger is seen since the MCP joints fall readily into hyperextension. In the index and middle finger initially no clawing is seen because of the function of the lumbricals. Overt or latent (functional) clawing may become evident, despite the normal function of the median innervated lumbricals (2,3 Figuur 2). Because of their line of pull volar to the flexion-extension axis of the MCP joints and their insertion into the proximal phalanx, the interossei are the primary MCP flexors and can rightly be considered the anti-clawing muscles. 28

Clawing of the thumb, hyperextension of MCP and flexion of IP joint, may also become manifest because of loss of the ulnar innervated thumb intrinsic muscles (Adductor Pollicis and part of the Flexor Pollicis Brevis) that are the prime joint stabilizers of the MCP-joint, an action similar to that of the lumbricals and interossei in the long digits. The senior author has previously reported four arguments emphasizing the importance of the interossei in MCP stabilization and in prevention of finger clawing (2,3). 1) In an ulnar palsy there is invariably weakness and instability of all four fingers and often, in addition, the thumb (Froment’s sign). Depending on MCP articulating surfaces /stability also Jeanne’s sign can be noticed – thumb MCP hyperextension. The index and Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016


middle finger show latent or overt clawing which is manifest when the finger is put under stress in the intrinsic plus position. 2) In a low median nerve palsy the lumbricals of the index and middle fingers are paralyzed but there is no clawing in these fingers and no apparent weakness in MCP flexion in the intrinsic plus position. 3) Surgeons should correct the claw in all four fingers in ulnar palsy. The Lasso- procedure is commonly used to correct the functional deficit. The Flexor Digitorum Superficialis (FDS) tendon is split into four tails; each tail is looped through the A1/A2 pulley and tensed to provide flexion of the MCP joints and thus prevents hyperextension. This converts the transferred FDS into a primary MCP flexor and stabilizer, mimicking the action of the interossei. 4) Intra-operatively, the surgeon operating on isolated ulnar palsy will notice that the lumbricals to index and middle fingers look healthy, are not generally atrophied, but are nevertheless clinically incapable of stabilizing the MCP joints under stress. To these four we would like to add another clinical observation, described in the following section, supporting the role of the interossei as the prime anti-clawing muscles. Key pinch or lateral pinch and pulp-to-pulp pinch Strong contraction of the first dorsal interosseus is visible and palpable during key pinch when the thumb adducts against the index finger. In key pinch the first dorsal interosseus acts primarily as an index abductor against the adducting/flexing thumb. In strong pulp-to-pulp or in tripod pinch one can also feel and see strong contraction of the first dorsal interosseus even when the index finger is fully supinated against the abducted, opposing thumb pulp. The first dorsal interosseus, in this situation, is very active as a primary flexor of the index finger against the adducting and flexing thumb from a position of opposition/palmar abduction of the thumb (Fig. 3).

Fig. 3 First dorsal interosseus –adductor of thumb/abductor of index finger

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016

Clinical relevance It is unfortunate that the terms ‘lumbrical position’, ‘lumbrical splint’ and ‘lumbrical replacement’ are so entrenched in the area of surgery and handtherapy. One could argue that these terms rather undervalue the role of the interossei. ‘Intrinsic plus position’, ‘intrinsic plus splint’ and ‘interosseus replacement’ are more accurate names. Using 3-dimensional and cadaver studies, Buford et al have provided experimental support to the clinical observation that the interossei are the key-players in MCP stabilization and in prevention of finger clawing (4,5). They found a loss of 24% of the momentgenerating force in MCP flexion in the intrinsic-minus index finger and a loss of 22% in the index finger of a hand with low ulnar nerve palsy. It was concluded that the flexion moment from the lumbrical muscle was only 2%. In this context it is relevant to quote from important work by Leijnse who, as a mathematician and musician with impaired hand function, studied the biomechanics of the hand: “..the interossei may completely substitute the lumbrical but not inversely...the lumbrical also escapes voluntary control..”(6) An ulnar neuropathy, or palsy, will significantly reduce the strength of key and pulp-to-pulp pinch. The ulnar innervated first dorsal interosseus and the adductor pollicis are the two most powerful intrinsic muscles of the hand. They are very active in all pinch positions (Table 1). Flexor pollicis brevis Abductor pollicis brevis Opponens pollicis

1.3 1.1 1.9

First dorsal interosseus Adductor pollicis First palmar interosseus Index Lumbrical Flexor Pollicis longus Extensor pollicis Longus

3.2 3.0 1.3 0.2 2.7 1.3

Flexor digitorum superficialis Flexor digitorum profundus

2.0 2.7

Table 1. Relative tension fractions of intrinsic and extrinsic muscles contributing to pinch positioning and power

In considering pinch, it is useful to regard the median innervated intrinsic muscles as the positioning muscles for the thumb while the ulnar innervated thumb muscles provide the power. (In Pinch: median nerve Positioning and ulnar nerve Power). When there is weakness of the thumb and underlying neurological pathology is suspected, clinicians should be very cautious in attributing this to median neuropathy, or median nerve injury. Any weakness detected on pinch dynamometry or with manual muscle strength testing could be due also to ulnar or even radial nerve pathology. Ulnar contribution to pinch strength is probably best evaluated with a pinch dynamometer in key-pinch. In tripod and pulp-to-pulp pinch the contribution of the Flexor Digitorum Superfi29


cialis, Flexor Digitorum Profundus and Flexor Pollicis Longus to the pinch strength can mask some of the intrinsic weakness. Such contribution is probably smaller in key pinch which depends in large part on the strength of the Adductor Pollicis, Flexor Pollicis brevis and the first Dorsal Interosseus. However, the FPL probably contributes significantly also to key-pinch strength. The strength of the first dorsal interosseus muscle ‘in isolation’ could be quantitatively assessed with the Rotterdam Intrinsic Hand Myometer (RIHM), an electronic device with which the strength of individual intrinsic muscles (-groups) can be assessed (8). The first dorsal interosseus originates/ inserts on the first metacarpal and hence could also be considered an adductor of the thumb. The first dorsal interosseus also has a unique role in creating a decompression force on the CMC joint of the thumb. This was shown in a study by McGee and has been used for training the DI1 in patients with CMC arthroses of the thumb (7). In summary - The interossei are the primary functional stabilizers of the MCP joints. This function is probably more important, and its loss more debilitating, than the abduction/adduction vectors of the interossei. - In neurological conditions the strength of the first dorsal interosseus is probably best evaluated in key pinch. - Strength is rarely required in pulp to pulp/tripod pinch activities, which usually involve fine, precision tasks. - Loss of first dorsal interosseus function as an abductor does not always require restoration by a tendon (abductor) transfer procedure (9). - The first dorsal interosseus is more than a mere abductor of the index finger.

7. McGee C, O’Brien V, Nortwick S Van, Adams J, Van Heest A. First dorsal interosseus muscle contraction re sults in radiographic reduction of healthy thumb metacarpal joint. J Hand Ther 2015; 28:375-381. 8. Schreuders TAR, Selles RW, Roebroeck ME, Stam HJ. Strength measurements of the intrinsic hand mus cles: a review of the development and evaluation of the Rotterdam intrinsic hand myometer. J Hand Ther. 2006, 19:393-401. 9. Brandsma JW, Sammut D. Update on tendon transfers for peripheral nerve injuries. J Hand Surg 2011; 36A:752-3. Acknowledgment: Figures 1-3 Permission of D. Sammut. Figures from Brand PW, Hollister AM. Clinical Mechanics of the Hand. 3rd Edn, Mosby, St Louis, 1999.

*J Wim Brandsma, RPT, PhD. Independent hand- and leprosy rehabilitation consultant, Hoevelaken, the Netherlands ** Ton AR Schreuders, RPT, CHT, PhD Department of Rehabilitation Medicine - Erasmus MC Rotterdam, the Netherlands a.schreuders@erasmusmc.nl ***Donald Sammut, FRCS FRCS (Plast) Circle Bath Hospital, St John, Peasedown, Bath BA2 8ST United Kingdom info@donaldsammut.com Email: jwbrandsma@gmail.com

References

1. Bruner JM. Tendon transfer to restore abduction of the index finger using the extensor pollicis brevis. Plast Reconstr Surg, 1948, 3: 197-201. 2. Brand PW, Brandsma JW. Paralysis of the intrinsic muscles of the hand. J Hand Surg, 1989, 14A:3616. 3. Schwarz RJ, Brandsma JW, Giurintano DJ. A review of the biomechanics of intrinsic replacement in ulnar pal sy. J Hand Surg. 2010, 35E: 94-102. 4. Buford WL, Koh S, Andersen CR, Viegas SF. Analysis of intrinsic-extrinsic muscle function through interact tive 3-dimensional kinematic simulation and cadav er studies. J Hand Surg. 2005, 30A: 1267-75. 5. Koh S, Buford WL, Andersen CR, Viegas SF. Intrinsic mus cle contribution to the metacarpophalangeal joint flexion moment of the middle, ring and small fin gers. J Hand Surg. 2006, 31A: 1111-17. 6. Leijnse J. Finger Exercises with Anatomical Constraints: a methodological analysis of non-pathological ana tomical variations as causes of hand problems in musicians. PhD dissertation, 1995. Erasmus Univer sity Rotterdam.

30

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016


Door een splinter in je duim op de intensive care belanden en dan…. Een casus

Anne Kraaijeveld* en Laura Broekman** Twee dagen na het opruimen van zijn schuur bemerkt meneer K., 77 jaar, een pijnlijke zwelling van zijn rechter thenar. ‘s Avonds is de thenar zwart en belandt hij op de spoedeisende hulp van het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein. Hij heeft koorts en erythemateuze banen richting de elleboog en oksel. Er is een verdenking van fasciïtis necroticans: een acute infectie van het subcutane weefsel welke leidt tot progressieve necrose van fascie en vet. De behandeling bestaat uit vroege chirurgische exploratie en het toedienen van antibiotica. Het is een relatief zeldzame aandoening met een mortaliteit van 25% (1,2). Operatieve ingrepen Na presentatie op de spoedeisende hulp wordt onmiddellijk tot chirurgische exploratie en débridement van necrotisch weefsel overgegaan, waarbij de gehele handpalm tot op spierniveau wordt blootgelegd. Postoperatief gaat meneer naar de afdeling intensive care. De volgende dag ontstaan nieuwe blaren op het dorsum van digiti één en vier. Er wordt besloten een incisie in de lengterichting over de onderarm te maken en de blaren inclusief huid en fascie te excideren. Vier dagen na de eerste chirurgische ingreep start de handtherapeutische behandeling op de intensive care, meneer K. is gesedeerd en geïntubeerd. Anamnese Meneer K. is tot voor zijn ziekenhuisopname een actieve man, hij is getrouwd, heeft twee kinderen en vier kleinkinderen. Meneer is een gepensioneerde leraar lichamelijke opvoeding en woont met zijn vrouw in een eengezinswoning. Zijn hobby’s zijn tuinieren, koken en fietsen. Hij is rechtshandig. Handtherapeutisch onderzoek Inspectie Er is een huiddefect van vijf bij vijf centimeter ter dig 1

MCP 0˚/0˚/32˚

IP 5˚/0˚/27˚

dig 2

MCP 0˚/5˚/50˚

PIP 0˚/19˚/91˚

DIP 0˚/0˚/38˚

dig 3

MCP 0˚/3˚/64˚

PIP 0˚/12˚/91˚

DIP 0˚/0˚/45˚

dig 4

MCP 0˚/0˚/60˚

PIP 0˚/7˚/85˚

DIP 0˚/5˚/40˚

dig 5

MCP 0˚/0˚/80˚

PIP 0˚/5˚/80˚

DIP 0˚/0˚/40˚

pols

extensie/flexie

25˚/0˚/45˚

elleboog

extensie/ flexie

0˚/15˚/110˚

hoogte van het olecranon aan de volaire zijde van de rechter onderarm. Naar distaal loopt een longitudinale incisie uitkomend op een tweede huiddefect. Dit huiddefect bevindt zich volair op één derde deel van de onderarm en loopt tot aan de metacarpophalangeale (MCP) gewrichten van digiti twee tot en met vijf. Op de dorsale zijde van de eerste straal en de thenar zit een huiddefect dat loopt tot aan het interphalangeale (IP) gewricht. De flexorpezen zijn nog bedekt met subcutis. De hand is gepositioneerd in position of injury. Verdere inspectie toont roodheid en oedeem in de gehele onderarm. Lichamelijk onderzoek Er is een goede capillaire refill van de vingers en duim. De passieve beweeglijkheid van de elleboog, pols, vingers en duim zijn beperkt (tabel 1). Twaalf dagen na opname is meneer gedetubeerd en aanspreekbaar en kan het lichamelijk onderzoek aangevuld worden. Hierbij wordt ook de sensibiliteit beoordeeld. De sensibiliteit in het gebied van de (digitale zenuwen van de) nervus medianus is verstoord (getest middels aanraking). Er is geen verminderde spierfunctie van de musculus opponens pollicis en de musculus palmairabductie 4.5 cm

Tabel 1 Passieve range of motion (prom) tien dagen postoperatief

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016

31


abductor pollicis brevis. Geconcludeerd wordt dat tijdens een van de operaties de digitale takken van de nervus medianus beschadigd zijn. Hiervoor wordt een expectatief beleid gehanteerd. Behandeldoelen Functieniveau Gedurende het revalidatietraject bewaken en bevorderen van de mobiliteit van de elleboog, pols, vingers en duim middels passieve en actieve oefentherapie rekening houdend met de verschillende fasen van wondgenezing. Gedurende het revalidatietraject contracturen proberen te voorkomen door middel van spalk- en oefentherapie. Tijdens verschillende fasen van het behandeltraject oedeembestrijding middels elevatie, coban wrap en oefentherapie. Activiteitenniveau Gedurende het revalidatietraject de ADLzelfstandigheid bevorderen; zoals bestek vasthouden en aankleden. Voorkomen van onveilige situaties en nieuwe verwondingen als gevolg van het verlies van sensibiliteit van de nervus medianus door het aanleren van compensatie-strategieën. Participatieniveau Aan het einde van de poliklinische revalidatie voert meneer lichte snoeiwerkzaamheden in zijn tuin uit. Behandelproces Na de operatieve ingrepen is oedeem ontstaan in de hand en staat deze in position of injury (figuur 1).

Fig. 1 ‘Position of injury’

Doordat de MCP’s in extensie staan, dreigen de collateraalbanden te verkorten. De proximale interphalangeale (PIP) en distale interphalangeale (DIP) gewrichten staan in flexie met neiging tot ontstaan van flexiecontracturen. Om dit te voorkomen is een spalk gemaakt in intrinsic plus positie (figuur 2) (3).

houden is een webspacer geïntegreerd in de spalk. In verband met het eerder genoemde tweede huiddefect is een volaire extensiespalk gemaakt met als doel de MCP’s mild te rekken waardoor contracturen van de MCP’s, als gevolg van wondcontractie, bestreden kunnen worden (figuur 3)(4,5).

Fig. 3 Extensie spalk met duimabductie

De spalken worden om de acht uur gewisseld en afwisselend gedurende vierentwintig uur gedragen. Het is belangrijk dat het weefsel gedurende langere tijd in de eindstand staat. Zoals bekend uit wetenschappelijk onderzoek naar de Total End Range Time (TERT) geldt over het algemeen dat langdurige rek het beste resultaat geeft en het weefsel zich dan optimaal kan aanpassen (6). Omdat beide doelen voor ons gelijkwaardig zijn, is voor dit draagschema gekozen. Beide spalken zijn over het verband heen gemaakt. Ter preventie van het oedeem ligt de hand continu op een kussen. De hand ligt ten opzichte van de elleboog en schouder in elevatie en hoger dan het hart. Na detubatie en het beëindigen van de sedatie kan er gestart worden met tweemaal daags actieve oefentherapie gericht op het verglijden van pezen middels peesverglijdingsoefeningen (TGE) en place hold oefeningen. Actieve TGE zorgen ervoor dat elke pees de grootst mogelijke verglijding bereikt, meer dan tijdens passieve mobilisatie met als gevolg minder adhesievorming (7). Na detubatie verbetert de gezondheidstoestand van meneer dagelijks. Hij is in staat om bij activiteiten zoals transfers in en uit bed, eten en drinken zijn rechterhand in te schakelen. De behandeldoelen worden meer gericht op activiteitenniveau. De doelen op functieniveau blijven behouden. Tijdens het eten blijkt de actieve range of motion van de rechterhand nog onvoldoende om zijn bestek te hanteren (tabel 2). dig 1

MCP 0˚/0˚/30˚

IP 5˚/0˚/23˚

palmairabductie 4.5 cm

dig 2

PIP 0˚/26˚/62˚ PIP 0˚/24˚/63˚ PIP 0˚/26˚/55˚ PIP 0˚/19˚/57˚

DIP 0˚/6˚/22˚

pols

MCP 0˚/18˚/32˚ MCP 0˚/18˚/35˚ MCP 0˚/18˚/48˚ MCP 0˚/10˚/52˚ extensie/ flexie

elleboog

extensie/ flexie

dig 3 dig 4 dig 5

Fig. 2 Intrinsic plus spalk met duimabductie

Daarnaast zijn de hand en elleboog tweemaal per dag passief doorbewogen. Om het duimweb op lengte te 32

DIP 0˚/9˚/29˚ DIP 0˚/11˚/24˚ DIP 0˚/15˚/33˚ 20˚/0˚/45˚ 0˚/25˚/100˚

Tabel 2. Actieve range of motion (arom) veertien dagen postoperatief

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016


Om dit te vergemakkelijken is het bestek verdikt. Een bijkomend voordeel van het toegenomen gebruik van zijn rechterhand is de afname van oedeem. Een andere beperking is het verminderd gevoel in het innervatie gebied van de nervus medianus. Meneer gaf aan hierdoor angstig te zijn tijdens het bewegen. Door oefeningen zoals manipuleren van kleine voorwerpen en coaching op visuele compensatie verdween de angst om de rechterhand te gebruiken. Zes weken na de eerste ingreep is meneer met ontslag gegaan en wordt de behandeling drie keer per week poliklinisch voortgezet. De doelen uit de klinische fase blijven behouden met meer aandacht voor het activiteitenniveau. Het spalkbeleid is aangepast, door contractie van het wondgebied is de palmairabductie van de duim verminderd. Er wordt een webspacer gemaakt die overdag driemaal een uur gedragen wordt. De volaire extensiespalk wordt ’s nachts gecontinueerd om extensie van de digiti te behouden. De daarop volgende weken geneest de wond geleidelijk, maar door de grootte van het huiddefect op de handpalm wordt besloten deze operatief te sluiten. Acht weken na eerste operatie wordt een antero lateral thigh free tissue transfer uitgevoerd (vrije anterolaterale dijbeenperforatorlap), een end-to-side anastomose op de arteri radialis en een concomitante vene (8,9). De huidlap wordt niet van sensibiliteit voorzien. Tevens vindt er een débridement van fibreus weefsel in het duimweb plaats zodat de duim verder geabduceerd kan worden. Twee dagen na de operatie herstart de oefentherapie. Rekening houdend met de huidlap wordt geen extensie van de pols gemaakt; de pols mag tot de neutraalstand gemobiliseerd worden. Bij overmatige extensie komt er teveel rek op de huidlap waardoor deze onvoldoende ingroeit en necrotisch kan worden. De webspacer wordt in verband met de toegenomen abductie na de operatie aangepast en wordt gedurende de nacht gedragen. Omdat het wondgebied gesloten is kan het oedeem gereduceerd worden met coban wrap. Om het litteken te versoepelen worden siliconen pleisters gebruikt en de lymphatouch ingezet. De lymphatouch is een apparaat dat weefselzwelling, veroorzaakt door een operatie of trauma als gevolg van een verslechterde lymfe flow, bestrijdt. De lymphatouch dient negatieve druk toe en stimuleert zo de lymfeafvoer (10). Overdag kan meneer zijn hand steeds beter inschakelen mede omdat de wond nu volledig gesloten is. Dagelijkse activiteiten zoals scheren, brood smeren en koken verlopen hierdoor beter. Middels de Semmes Weinstein Monofilamenten Test (SWMT) is drie maanden na de eerste operatie de sensibiliteit in kaart gebracht. Uit de test blijkt een verminderd beschermend gevoel (monofilament 4.31) aan de volaire zijde van digiti een, twee en drie en aan de ulnaire zijde van de huidlap en de dorsale zijde van dig twee. De huidlap is niet geïnnerveerd en daarmee is er sprake van volledig verlies van het beschermend gevoel (figuur 4). Zes maanden, een jaar en twee en een half jaar na de eerste ingreep is de SWMT herhaald. Hierbij is geen noemenswaardige verbetering te zien. De therapie is zes maanden na de eerste operatie afgesloten. Er was Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016

sprake van een functionele mobiliteit en kracht (tabel 3) (figuur 4).

Fig. 4 Semmes Weinstein Monofilamenten test bij afsluiten van de therapie

Fig. 5 Functie bij afsluiten therapie

Gaandeweg is meneer zijn hand meer gaan inschakelen en zijn de behandeldoelen bereikt. De vragenlijst Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) scoort zes maanden postoperatief een beperking van 18.1 op een schaal van nul tot honderd. Twee en een half jaar na de eerste operatie scoort meneer nog een beperking van vijf punten op de DASH. De voornaamste reden hiervoor is de krachtstoename in zijn hand waardoor activiteiten makkelijker uit te voeren zijn. Evaluatie en leermomenten De behandeling van meneer K. is voor ons vanaf het begin tot het einde een uitdaging geweest. De eerste dagen was de gezondheidstoestand zo ernstig dat er met de familie zelfs gesproken is over amputatie van de arm en dat hij mogelijk kon overlijden aan de gevolgen van deze ziekte. Om in zo’n levensbedreigende situatie het belang van de handtherapie onder de aandacht te brengen is een uitdaging. De uiteindelijke handfunctie is in deze fase ondergeschikt, maar wel onze inzet geweest. We hebben wekelijks range of motion metingen gedaan. Op basis daarvan werd de behandeling geëvalueerd en indien nodig bijgesteld. Pijn hebben we in de gehele casus niet genoemd omdat het onze keuzes met betrekking tot de oefentherapie niet of nauwelijks heeft beïnvloed. In de eerste fase was ons primaire doel contractuurpreventie en het opbouwen van de mobiliteit. De overige doelen volg33


dig 1

MCP 0˚/0˚/51˚

IP 44˚/0˚/30˚

palmairabductie 6.0 cm

dig 2

MCP 0˚/0˚/72˚

PIP 0˚/8˚/93˚

DIP 0˚/0˚/44˚

dig 3

MCP 0˚/10˚/70˚

PIP 0˚/0˚/99˚

DIP 0˚/0˚/52˚

dig 4

MCP 6˚/0˚/79˚

PIP 0˚/7˚/87˚

DIP 0˚/0˚/43˚

dig 5

MCP 16˚/0˚/82˚

PIP 0˚/0˚/77˚

DIP 0˚/8˚/40˚

Pols

extensie/ flexie

31˚/0˚/60˚

Elleboog

extensie/ flexie

0˚/0˚/140˚

6 maanden na de eerste operatie

2.5 jaar na de eerste operatie

links

rechts

links

rechts

knijpkracht

37 kg

17 kg

36 kg

25 kg

sleutelgreep

9.6 kg

7.4 kg

9.5 kg

7.8 kg

driepuntsgreep

9.3 kg

6.0 kg

9.0 kg

6.6 kg

pincetgreep

7.1 kg

5.5 kg

6.8 kg

5.7 kg

Tabel 3. Actieve range of motion (arom) en krachtmeting zes maanden na de eerste operatie en kracht meting 2.5 jaar na de eerste operatie

den naarmate meneer opknapte en beter belastbaar werd. We zagen meneer K. om beurten en één keer per week gezamenlijk, voor overleg en afstemming. In de klinische fase is er voor twee spalken gekozen. Wat hierin een grote beperking bleek, was dat de hand regelmatig anders verbonden werd en de spalk daarmee niet optimaal aansloot. Dit is opgelost door instructies te geven aan de verpleging hoe en met welk materiaal te verbinden. Er zijn foto’s gemaakt van de verbonden hand om als voorbeeld te dienen. De operatie waarbij de antero lateral thigh free tissue transfer is uitgevoerd, is door een van ons bijgewoond. Door aanwezig te zijn bij deze operatie, kregen we beter inzicht in de mogelijkheden en beperkingen van de huidlap. De operateur kon onze vragen beantwoorden en laten zien welke spanning de huidlap kon verdragen. Het beleid ten aanzien van spalken en het behandelplan kon samen worden vastgesteld. Dit hebben wij als een grote meerwaarde ervaren. Conclusie Als handtherapeut bezit je de kennis en middelen om de langetermijngevolgen van wondgenezing en contractuurvorming te overzien en hierop te anticiperen. Doe dit altijd in overleg met de behandelend arts, dan kun je met elkaar (patiënt, arts en therapeut) veel bereiken. Voor het resultaat van de behandeling is het naar ons idee zeer belangrijk geweest in een vroeg stadium te starten met de handtherapie. Maar minstens zo belangrijk is de enorme motivatie van de patiënt. Een patiënt die doordrongen is van het feit dat hij de sleutel tot succes zelf in handen heeft.

3. Schreuders T, Morree d. JJ. Redressieprincipes bij de behandeling van contracturen – deel 2: mechanische principes; de praktijk inclusief spalken. FysioPraxis 2013; 6: 41-44 4. Schreuders T, Morree d. JJ: Redressieprincipes bij de behandeling van contracturen – deel 1: Bindweefsel fysiologie. FysioPraxis 2013; 5: 50 5. Brand PW. Biomechanicis of balance in the hand. J Hand Therapy 1993; 6: 247-251 6. Flowers KR, LaStayo P. Effect of total end range time on improving passive range of motion. J Hand Therapy 1994; 7:150-157 7. Korstanje JWH etal. Ultrasonographic assessment of long finger tendon excursion in zone V during passive and active tendon glinding exercises. J Hand Surgery 2010; 35(4):559-565 8. Jones NF, Lister GD. Free Skin and Compositie Flaps, Anterolateral Thigh Flap. Green’s Operative Hand Surgery, Fifth Edition; 2: 1747 9. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC. Dermatology. 2000; 2nd edition: 162-163 10.Livarinen JT, Korhonen RK, Jurvelin JS. Experimental and computational analysis of soft tissue mechanical resonse under negative pressure in de forearm. Skin Research & Techology, 2013;19 (1):356-365

* Anne Kraaijeveld, fysiotherapeut/handtherapeut, CHTNL, St. Antonius Ziekenhuis Utrecht ** Laura Broekman, fysiotherapeut/handtherapeut, CHT -NL, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein. Email: handtherapie@antoniusziekenhuis.nl

Literatuurlijst

1. Chintamani, Khandelwal R, Tandon M. Principles and Practice of wound care. 2012; 26: 304-312 2. Hasham S, Hart NB. Necrotising fasciitis. BMJ 2005; 330: 830-833

34

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016


Dynamische tractiespalk (‘Schenck tractie’) bij intra-articulaire fracturen Een uitdagende behandeling

Isabella Goessens-Karafiol * en Lique Chatrou ** Het behandelen van patiënten met intra-articulaire fracturen waarbij gebruik wordt gemaakt van een dynamische tractiespalk vraagt bijzondere aandacht bij het maken van een spalk en oefenprotocol. Onderstaand artikel beschrijft casuïstiek uit de praktijk van het handencentrum Eindhoven - Uden - Venlo waar verschillende patiënten met deze spalk zijn behandeld en de ervaringen omtrent deze behandeling. Inleiding Het behandelen van intra-articulaire fracturen van de proximale phalanx ter hoogte van het MCP-gewricht die niet op een invasieve manier hersteld kunnen worden, vraagt om stabiele fixatie onder tractie zodat fragmenten zich kunnen herstellen en een zo functioneel mogelijke beweeglijkheid van het gewricht bereikt wordt. Intra-articulaire fracturen zijn moeilijke letsels en hebben de nodige impact op de handfunctie. Het herstellen van normale anatomie en het vroegtijdig bewegen leidt tot een zo optimaal mogelijk resultaat (1,2). Iedere millimeter inkorting van de proximale phalanx ten gevolge van de fractuur zorgt voor 12 graden extensieverlies. Het extensorapparaat wordt door deze inkorting relatief te lang (3). Het geven van tractie aan een fractuur is gebaseerd op het principe van ligamentotaxis (4). Middels continue longitudinale kracht (tractie) worden de fractuurdelen dichter bij elkaar gebracht en het gewrichtsoppervlak hersteld. De omliggende weke delen faciliteren bij het herstel van de fractuur. De dynamische tractiespalk beschreven door Robert Schenck wordt in onze praktijk gebruikt bij intraarticulaire fracturen van de basis van de proximale phalanx doorlopend in het MCP- gewricht (5). Intra-articulaire fracturen van het PIP en het DIP- gewricht kunnen beter met Suzukitractie behandeld worden (1). Dit heeft ook de voorkeur van de specialisten uit de regio. Bij de Suzukitractie worden 2 á 3 Kirschnerdraden in de phalanx geplaats waaruit een frame ontstaat. Binnen het frame kunnen elastieken worden gehangen om het effect van ligamentotaxis te bereiken. Het voordeel is dat de patiënt bij de Suzukitractie geen grote, volumineuze spalk hoeft te dragen en direct actief de aangedane vinger kan oefenen. Deze behandeling is minder belastend voor de patiënt. In 1986 stelde Schenck het principe van dynamische tractie voor waarbij zowel tractie werd gegeven als ook beweeglijkheid werd toegelaten. Het toedienen van tractie heeft meerdere doelstellingen zoals het voorkómen van een inzakking van de fractuurdelen en het voorkómen van contracturen van de ligamenten en peri-articulaire structuren. Daarnaast stimuleert elke vorm van bewegen Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016

kraakbeenregeneratie. Deze behandeling ondervangt invasieve operaties die grotere schade aan het gewrichtsoppervlak en meer kans op adhesies kunnen geven (5). Het doel van de behandeling is het herstellen van de anatomie en de handfunctie. Hoe sneller er stabiliteit en betere rang of motion bereikt kan worden, hoe kleiner de kans op adhesies en stijfheid. Het streven is om in de eerste week postoperatief te beginnen met oefentherapie. Deze behandeling vraagt om een gemotiveerde patiënt, die zich bewust is van de aard van het letsel en het belang van deze behandeling. De dynamische tractiespalk is effectief maar volumineus en daardoor ongemakkelijk voor de patiënt (1,6). Dit artikel beschrijft één casus die middels een dynamische tractiespalk behandeld is. Anamnese De intra-articulaire spiraalfractuur van de proximale phalanx van dig 4 rechts is ontstaan op 15-4-2015 (Figuur 1). Mevrouw (69) was de verdraaide riem van haar hond aan het los maken toen de hond er vandoor ging. Zelf dacht mevrouw aan een kneuzing, daardoor is de fractuur pas later gediagnosticeerd. Op 24-4-2015 is een Kirschner-draad (k-draad) in het caput van de proximale phalanx geplaatst en een dynamische tractie aangevraagd door de handchirurg. Op 28-4-2015 is de behandeling gestart in het handencentrum. Mevrouw is gepensioneerd en doet aan beeldhouwen en zwemmen.

Fig. 1 fractuur dig 4 met pijl

35


Onderzoek Er is weinig oedeem aanwezig, de sensibiliteit en trofiek zijn normaal. De inserties van de k-draad zijn rustig. Mevrouw scoort op de Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK) voor zwemmen, autorijden, fietsen en tillen een PSK 100. Behandeldoelen Het doel van de behandeling is dat de patiënte binnen drie maanden een herstel van de beperking 'zwemmen' van PSK 100 naar PSK 10 heeft. Daarnaast wenst zij haar dagelijks activiteiten weer volledig te hervatten. Vervaardigen van de spalk De basis van de spalk bestaat uit twee delen. Het dorsale deel loopt over de pols en fixeert deze in ongeveer 30 á 40 graden extensie voor het opvangen van de krachten. De volaire bar wordt tot over de pols heen gemaakt voor een goede fitting en minder schuifkrachten. Hierop wordt de oefenboog gefixeerd. Een goede fitting van de spalk is essentieel voor een optimale krachtverdeling. De volaire bar wordt met klittenbanden bevestigd aan het dorsale deel. Dit vergemakkelijkt het verschonen. De spalk kan al voor de operatie gemaakt worden (5). Ervaringen laten echter zien dat dit leidt tot minder goede fitting aangezien de hand na de operatie meer zwelling vertoont. De oefenboog De oefenboog wordt uit lasdraad (3mm) vervaardigd en zo circulair mogelijk gemaakt (Figuur 2), zodat de tractie tijdens bewegen op elk punt gelijk blijft.

Fig. 2 Circulaire grote boog

De dikte van de lasdraad bepaalt de stevigheid van de boog. Het gewicht van de lasdraad, de vervormbaarheid en precisie tijdens aanleggen, kosten en esthetiek hebben de voorkeur binnen ons handencentrum tegenover de originele spalk waarbij de boog uit spalkmateriaal vervaardigd wordt (7). Op de oefenboog wordt een metalen haakje bevestigd waarin de elastieken ingehaakt kunnen worden. De tractie wordt door elastieken bepaald en kan met een ‘unster’ gecontroleerd worden. Schenck geeft aan dat 300g aan kracht voldoende zou moeten zijn om fractuurdelen uit elkaar te trekken. In ernstige gevallen zou 350 tot 400g nodig zijn (5). Dit zijn echter cijfers voor intra-articulaire PIP- fracturen. In de praktijk blijkt bij intra-articulaire MCP-fracturen meer kracht nodig te zijn (400g). Volgens Mattiassich bestaat er geen consensus over de hoeveelheid kracht (8). Middels röntgenfoto's moet gecontroleerd worden of er voldoende repositie van de fractuurdelen 36

plaatsvindt. Ook pijn die de patiënt ervaart tijdens het aanbrengen van de spalk weegt mee in de toegediende tractie. In deze casus was 400g voldoende om een goede stand van de fractuur te bereiken. Patiënten ervaren in het begin de tractie als onaangename spanning maar na verloop van dagen voelen zij deze minder. Indien meer spanning nodig is, kan dit door verdraaien van elastieken of het gebruik van een andere maat. De maat van de elastieken wordt genoteerd (in deze casus maat 32), zodat telkens dezelfde maat gebruikt wordt bij vervanging. Hoe groot de bewegingsuitslagen van het MCP mogen zijn hangt van de neiging tot instabiliteit van de fractuur af en wordt op basis van de röntgenfoto door de chirurg bepaald. De maximale punten van de ROM worden op de oefenboog met sporttape afgeplakt. Sporttape op de boog zorgt daarnaast voor een gecontroleerde bewegingsuitslag aangezien de tractie dan niet zo gemakkelijk af kan glijden. Na het aanbrengen van de spalk en tractie wordt de volgende dag een röntgenfoto gemaakt om de stand van de fractuur te controleren. Indien nodig wordt de tractie aangepast. Verdere controles middels röntgenfoto’s worden door de chirurg bepaald. Aanbevolen wordt de tractiespalk na zes tot acht weken te verwijderen (5). Vroegtijdig verwijderen kan alsnog leiden tot inzakking van de fragmenten. Behandeling tijdens de tractie Het doel van de oefentherapie is voorkómen van adhesies, contracturen en oedeem. De oedeempreventie bestaat uit instructie over de houding (hooghouden) eventueel aangevuld met gebruik van een drukverband. De oefentherapie van de aangedane vinger start met geleid actief bewegen van PIP en DIP zowel in flexie als in extensie. De mobiliteit van de overige vingers wordt actief onderhouden met peesglijdioefeningen. Het streven is om de oefentherapie binnen één week na operatie te starten(1). De patiënte krijgt een oefenprogramma voor thuis mee, dit bestaat uit peesglijdoefeningen en oedeembestrijding. De tractiespalk dient 24 uur per dag gedragen te worden. Het verschonen van de spalk wordt in het handencentrum gedaan. Hierbij wordt de tractie zoveel mogelijk manueel gehandhaafd. Er wordt een spalk- en huidcontrole uitgevoerd en de pols wordt geoefend tijdens de therapeutische controles. De patiënt wordt geïnstrueerd om de wonden rond de k-draadinsertie schoon te houden door middel van een wattenstaafje gedrenkt in chloorhexidine. De behandeling trekt door de spalk de nodige aandacht op straat en heeft ook als gevolg dat de kleding hierop aangepast moet worden. Aanbevolen wordt stretchmateriaal of het vermaken van de kleding met klittenband. Behandeling na het verwijderen van de tractie Na 6,5 week wordt de tractie verwijderd omdat er vorderende botdoorbouw te zien is (Figuur 3). Er wordt gestart met actief onbelast oefenen. De volgende AROM wordt gemeten. Dig 4

MCP

PIP

DIP

8-0-66

0-5-81

3-0-42

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016


intensieve oefentraject. Adviezen over houding worden gegeven en een nachtspalk wordt aangemeten voor de CTS.

Fig. 3 Stand vlak voor verwijderen tractie

In de 8e week is er toename van zwelling en achteruitgang van mobiliteit. Oefeningen worden geïntensiveerd en er wordt een neopreenspalkje voor ‘s nachts gestart tegen het oedeem. Vanaf deze week kunnen de krachtoefeningen geïntensiveerd worden met hulpmiddelen zoals putty, digiflex en handknijpers. Dig 4 Jamar

MCP

PIP

DIP

8-0-66

0-5-69

3-0-28

Rechts 8,3 kg

Links 12,3 kg

In de 9e week wordt gestart met passief oefenen thuis en een flexieband voor het PIP voor drie maal daags. De AROM neemt toe. Ook wordt gestart met blokkeeroefeningen van de m. flexor digitorum profundus en m. flexor digitorum superficialis van de aangedane vinger. In deze periode zien we lichte vegetatieve ontregeling ontstaanop dat. Op moment hebben we het advies meegegeven te starten met het gebruik van vitamine C 500g (9,10). Daarnaast zijn we met desensibiliseren begonnen middels oefeningen in macaroni. In deze casus werden alle werkzaamheden na 12 weken hervat. Resultaten Na 23 weken (Figuur 4) vindt de eindmeting plaats: Dig 4

MCP

PIP

DIP

Rechts

11-0-83

0-3-93

3-0-52

Links

14-0-88

6-0-99

9-0-64

Jamar

Rechts 11,6 kg

Links 14,3 kg

Discussie Intra-articulaire fracturen zijn vaak complexe, moeilijke letsels en behandeling hiervan blijft uitdagend. Een dynamische tractiespalk geeft goede resultaten maar is, onder meer vanwege zijn omvang, belastend. In deze casus is de oefenboog erg groot geworden waardoor de spalk onhandig was in het dagelijks gebruik (Figuur 2). Door de grootte van de spalk is patiënte aangewezen op hulp bij dagelijkse activiteiten. Ook het gebruik van openbaar vervoer wordt als onprettig ervaren aangezien er de angst bestond dat mensen tegen de spalk aanbotsten. Kearney noemt in dit kader het vervaardigen van een halve boog (Figuur 5), maar geeft aan dat deze moeilijker is te construeren en dan met name om de tractie op elk punt gelijk te houden (7).

Fig. 5 Halve boog

Uiteindelijk hangt het af van de persoonlijke voorkeur en de vaardigheden van de therapeut welke keuze er gemaakt wordt. Een ander aandachtspunt is de lichte ontregeling van de hand. Mogelijk is het zinvol om preventief vitamine C gebruik te adviseren en meteen aandacht te besteden aan desensibilisatie na het verwijderen van de tractie(9,10). In relatie tot de literatuur is het niet mogelijk om uitspraken te doen over de range of motion aangezien de resultaten uit de literatuur enkel betrekking hebben op intra-articulaire PIP fracturen en er geen resultaten bekend zijn over de range of motion bij intra-articulaire MCP fracturen. Met dank aan de patiënten die toestemming hebben verleend voor deze casus. Literatuur

Fig. 4 Resultaat extensie, flexie en haakvuist

De PSK voor tillen, fietsen en zwemmen is 0 en voor autorijden 25. Er worden geen beperkingen in het dagelijks functioneren ervaren. De ontregeling heeft zich niet doorgezet. Wel was er sprake van een Carpaal Tunnel Syndroom (CTS). Dit kan het gevolg zijn van het Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016

1. Suzuki Y, Matsunaga T, Sato S, Yokoi T, The pins and rub bers traction system for treatment of comminuted intra-articular fractures and fracture-dislocations in the hand. J Hand Surg 1994 Feb; 19 (1): 98-107 2. Figl M, Weninger P, Hofbauer M, Pezzei C, Schauer J, Leixnering M, Results of dynamic treatment of frac tures of the proximal phalanx of the hand. J Trauma 2011; 70(4): 852-6 3. Vahey JW, Wegner DA, Hastings H, Effect of proximal phalangeal fracture deformity on extensor ten

37


don function, J Hand Surg, July 1998, Pages 673– 681 4. Vidal J, Buscayret C, Connes H, Treatment of articular fractures by “ligamentotaxis” with external fixation. Baltimore: Wil liams&Wilkins ; 1979, P. 75 5. Schenck RR, Dynamic traction and early passive move ment for fractures of the proximal interphalan geal joint. J Hand Surg 1986;11(6):850e858. 6. Kiral A, Erken HY, Amaz I, Yildirim C, Erler K, Pins and Rubber Band Traction for Treatment of Commi nuted Intra-Articular Fractures in the Hand. J Hand Surg Am. Vol. 39, April 2014 7. Kearney LM, Brown KK, The therapist's management of intra-articular fractures, Hand Clin. 1994 May;10 (2):199-209 8. Mattiassich G, Mayrhofer-Stelzhammer M, Huber W, Dorninger L , Kröpfl A, Early Functional Treat ment of Intra-articular Fractures of the Proximal Interphalangeal Joint of the Finger Using a Modi fied Traction Device. Clin Anat 2007 Apr;20(3): 292-299 9. Zollinger PE, Vitamin C for prevention of CRPS-I in trau matology and orthopaedic surgery. Ned Tijdschrift Geneeskunde 2000; 144:1631-5

10. CBO. Richtlijn Complex Regionaal Pijn Syndroom type 1. 2006

* Isabella Goessens-Karafiol is ergotherapeut/ handtherapeut in Handencentrum Eindhoven/Uden/ Venlo. ** Lique Chatrou is fysiotherapeut/handtherapeut in Handencentrum Eindhoven/Uden/Venlo, Xpert Clinic. Email: isabella@handencentrum.eu

Nieuw WE CMC1 brace De WE stabilisatie brace ondersteunt het CMC1- gewricht door deze in een functionele stand te fixeren. Het basisgewricht van de duim krijgt rust en stabiliteit waardoor pijn en krachtverlies worden beperkt. Het MP1- en IP- gewricht blijven vrij. Zilver als basis voor de orthese is hygiënisch, antibacterieel en uitermate geschikt voor gebruik in en onder water. De afgeronde vormen van de WE stabilisatie brace bevorderen het draagcomfort. De brace is goed verstelbaar door middel van een duurzaam gevlochten bandje met zilveren sluiting. www.silversplints.com

38

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016


Conservatieve behandeling van een volaire plaatletsel van de duim -Een casusLinda Weinberger*, Lisette Priem-Kip** Met enige regelmaat krijgen wij in de eerste lijn cliënten met letsel aan de volaire plaat van vinger of duim. Volaire plaatletsels zijn goed conservatief te behandelen (1,2). In onderstaande casuïstiek een beschrijving van het conservatieve traject bij een gemotiveerde dame die zeer therapietrouw was.

Algemene gegevens Een 41-jarige thuiszorg-verpleegkundige liep in mei 2015 volaire plaatletsel van het metacarpophalangeale (MCP) gewricht van de linker duim op. Mevrouw is rechts dominant. Ze is gehuwd en runt naast haar werkzaamheden als verpleegkundige het huishouden. Volleyballen is haar hobby. Anamnese en onderzoek Tijdens een schermutseling is, door een ander persoon, haar duim met kracht achterover getrokken, waardoor er sprake was van forse hyperextensie van het MCP1gewricht. Mevrouw vertelde dat er geen sprake was van luxatie. In eerste instantie is mevrouw met de pijnklachten, oedeem en een hematoom niet naar de huisarts gegaan. Toen de pijn echter na vier weken nog steeds aanwezig was en zij haar duim niet meer kon gebruiken heeft zij zich bij de huisarts gemeld. Deze heeft haar doorverwezen naar de eerstelijns handtherapie: ‘Graag je onderzoek en advies behandeling van pijnlijke linker duim sinds 4 weken’. Er is geen röntgenfoto gemaakt om een fractuur uit te sluiten. Het eerste consult bij de handtherapie vond vijf weken na het trauma plaats: Inspectie: er is enige zwelling aanwezig ter hoogte van het MCP1-gewricht. Pijn: de gehele duim is pijnlijk met name in het gebied van de volaire plaat (VAS 84). Mobiliteit: Kapandji 3. Contralateraal Kapandji 10. Stabiliteit: De test van de volaire plaat wijkt af ten opzichte van contralateraal; het verschil is dat de proximale phalanx van de aangedane zijde 0.5 cm naar dorsaal kan worden bewogen, contralateraal kan dit niet. Uitvoering: fixatie van het os metacarpale en met de contralaterale hand wordt de proximale phalanx gefixeerd en getransleerd naar dorsaal/volair, waarbij het MCP1-gewricht in 0° extensie blijft. Wanneer hierbij een verschuiving plaatsvindt (groter ten opzichte van de contralaterale zijde) is de test positief. Het ulnaire collaterale ligament (UCL) en het radiaire collaterale ligament (RCL) zijn stabiel. Uitvoering: fixatie van het os Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016

metacarpale en met de contralaterale hand wordt de proximale phalanx gefixeerd en bewogen naar radiaal (UCL test) en ulnair (RCL test) met het MCP1-gewricht in 0° en nogmaals in 30° flexie. Er wordt getest in 0° en in 30° flexie om onderscheid te maken in respectievelijk het accessoire collaterale ligament (ACL) en het proper collaterale ligament (PCL). Wanneer er tijdens de test meer dan 30° deviatie of 15° verschil met de contralaterale zijde is, is de test positief. Kracht: Key-pinch 0 kg. Contralateraal 8.5 kg. Nederlandse versie van Canadian Occupational Performance Measure (COPM): zelfverzorging, huishouden en werk als verzorgende: uitvoering 2.6 / tevredenheid 2.6. (op een schaal van 1-10). De aangedane hand wordt zo min mogelijk ingezet in het algemeen dagelijks leven (ADL) in verband met de pijn. Diagnose en prognose De werkdiagnose is volaire plaat letsel van het MCP1gewricht links, type 1 volgens de Eaton classificatie (zie figuur 1). De prognose is volledig herstel binnen twaalf weken. De diagnose is als volgt tot stand gekomen. Er was geen sprake van een dorsale dislocatie tijdens trauma. De volaire plaat test was positief. Het UCL en het RCL waren stabiel. Mevrouw gaf aan dat zij op het moment van trauma een scherpe pijn ervaren had. Nadien was er sprake van oedeemvorming en een hematoom ter hoogte van het MCP1-gewricht links. Voor aanvullende diagnostiek en het bevestigen van onze bevindingen werd mevrouw doorgestuurd naar de plastisch chirurg/handchirurg om een avulsiefractuur uit te sluiten. Mevrouw is echter nooit naar de chirurg geweest, omdat de ingezette behandeling al een aanzienlijke verbetering gaf.

39


Fig. 1 Copyright by AO Foundation, Switzerland (3)

Classificatie volgens Eaton Type I: avulsie van alleen de volaire plaat met een kleine longitudinale scheur in het CL. Dit is klinisch niet van een distorsie te onderscheiden. Type II: dislocatie naar dorsaal van de midden-falanx met avulsie van de volaire plaat met (eventueel) een minimaal botfragment en een scheur in het CL. Type III: fractuurdislocatie. Stabiel type (a): het botfragment is groter dan in type II, doch minder dan veertig procent van het gewrichtsvlak is aangedaan; een deel van CL is nog intact. Instabiel type (b): meer dan veertig procent van het gewrichtsvlak is aangedaan: laesie van volaire plaat, CL en ACL (1). Behandeldoelen - behandelplan Hoofddoel: â&#x20AC;&#x153;Ik kan binnen 12 weken zonder problemen functioneren (zelfverzorging, huishouden en werk als verzorgende)â&#x20AC;?. Nederlandse versie van COPM gewenste uitkomst: uitvoering 7 / tevredenheid 7. Subdoelen: Verminderen van pijn: VAS 84 -> 20. Verbeteren van AROM: Kapandji 3 -> 10 Verbeteren van stabiliteit: positieve test -> negatieve test van de volaire plaat. Verbeteren van kracht: Key-pinch 0 -> 7.2 kg (85% van de dominante hand). Behandelmiddelen Bestrijden van oedeem volgens algemene adviezen. Pijnreductie en bescherming van het gewricht door middel van spalktherapie. Oefentherapie: actieve en passieve flexie MCP1 en interphalangeale gewricht (IP1). Stimuleren van normaal handgebruik: bewegen van carpometacarpale gewricht (CMC1) en de duim inzetten in het ADL. Advies ten aanzien van werkzaamheden in de zorg gericht op het aantrekken van steunkousen. Advies ten aanzien van hervatten volleyballen. Behandelproces interventieomschrijving Bij een letsel van de volaire plaat volstaat normaal gesproken een extensie blokkerende spalk voor vier tot zes weken (1,2). In dit geval is de behandeling pas vier weken na het trauma gestart. Mevrouw vond iedere aanraking en belasting pijnlijk. Belangrijk doel van mevrouw was om te blijven werken als thuiszorgmedewerkster. Ongecontroleerde bewegingen (stoten) werden als belemmerend ervaren. In overleg met mevrouw is ervoor gekozen om een vlinderspalk te maken ter bescherming van het MCP1-gewricht. De eerste twee weken heeft zij deze spalk zowel thuis als tijdens haar werk gedragen. 40

Na deze twee weken alleen nog tijdens haar werk. Ter mobilisatie heeft mevrouw oefeninstructies gekregen voor de actieve en passieve flexie en extensie van het MCP- en IP gewricht. Voor bestrijding van het oedeem heeft zij algemene instructies gekregen, namelijk elevatie van de hand, actief bewegen en koelen. Een week na het eerste consult was er sprake van pijnreductie, afname van oedeem en toename van mobiliteit van de duim. Door het dragen van de vlinderspalk had mevrouw aanzienlijk minder pijnklachten tijdens haar werkzaamheden waardoor zij haar normale handelingen kon uitvoeren. In dat consult blijkt dat mevrouw alle behandelinterventies nauwkeurig heeft opgevolgd. Oefeningen deed zij consequent en secuur, dit blijkt ook uit bovenstaande bevindingen. Daarom is in samenspraak met mevrouw besloten de behandelfrequentie laag te houden. De behandeltermijn was acht weken. Hiervan heeft zij in totaal zes weken de vlinderspalk gedragen, waarvan twee weken continu en vier weken alleen tijdens haar werkzaamheden. In de literatuur worden verschillende uitspraken gedaan met betrekking tot de immobilisatieduur, er is een variatie van vier tot zes weken continu spalken (1,2). Er is gekozen om hiervan af te wijken omdat er sprake was van een dermate pijnreductie in het ADL dat de spalk na twee weken niet meer nodig was. Tijdens haar werkzaamheden als verzorgende was de duim nog wel reactief. De belastbaarheid van de duim was relatief laag waardoor de spalk noodzakelijk bleef om overbelasting te voorkomen. Na twee weken therapie is er gestart met het opbouwen van de spierkracht nadat de reactiviteit van de duim was verminderd. Hierdoor werd de belastbaarheid van de duim vergroot en was er afname van pijn. De belasting tijdens haar werkzaamheden was dermate groot door de fysiek zware handelingen dat mevrouw haar spalk bleef dragen totdat de pijn tijdens haar werkzaamheden nihil was. Tijdens de vierde en laatste behandeling is het advies aan mevrouw gegeven om de volleybalactiviteiten pas te hervatten wanneer het ADL en het uitvoeren van werkzaamheden geen klachten meer veroorzaken. Het advies was om te beginnen met volleybaltrainingen en wanneer hierbij geen klachten ontstaan te starten met het spelen van wedstrijden. Om hyperextensie in het MCP1 gewricht te voorkomen is het tapen van de duim met sporttape geadviseerd. Verder was het advies om naar eigen inzicht het gebruik van sporttape af te bouwen, de pijn in de duim was hierbij leidend. Evaluatie, conclusie en ontslagbeleid De evaluatie vond acht weken na aanvang van de therapie plaats. Uitkomsten van de subdoelen: Verminderen van pijn: VAS: 18. Verbeteren van AROM: Kapandji 9. Verbeteren van stabiliteit: negatieve test van de volaire plaat. Verbeteren van kracht: Key-pinch 10.5 kg (95% van de dominante hand) Verbetering in de COPM scores, uitvoering 7.5 en tevredenheid 8.3. Het hoofddoel is hiermee behaald. De conservatieve behandeling is geslaagd. Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016


Discussie/nabeschouwing Bij aanvang van de therapie vijf weken na het trauma waren er geen röntgenfoto’s gemaakt. Om een fractuur uit te sluiten en onze werkdiagnose te bevestigen, hebben we contact gelegd met de plastisch chirurg/ handchirurg. Mevrouw heeft echter geen afspraak gemaakt, omdat ze binnen een week al aanzienlijk minder klachten had. Het gegeven dat er geen sprake van luxatie was tijdens het traumamoment, samen met de goede voortgang die al binnen een week behaald was, was voor ons voldoende om zonder verdere beeldvormende technieken de behandeling voort te zetten. Wanneer er in de toekomst een nieuwe patiënt met hetzelfde verhaal naar handtherapie verwezen wordt zouden we wel weer adviseren om een röntgenfoto te laten maken. De interventies tijdens de therapie waren effectief, hierop terugkijkend zouden we dit op dezelfde manier aanpakken. Bij het afronden van de therapie was het subdoel ‘verbeteren van AROM naar Kapandji 10’ nog niet behaald. Het hoofddoel was met acht weken behaald, terwijl wij hiervoor twaalf weken ingecalculeerd hadden. Door de goede interne motivatie van mevrouw was zij zeer therapietrouw, waardoor de verwachting was dat zij met vier weken tot het maximale resultaat zou komen. Al met al kunnen we concluderen dat een conservatieve behandeling bij deze mevrouw de juiste keuze was. De therapiebelasting was laag en

Oval-8 Kit P1008-K Oval-8 Sizing Set P1008-S Navulling per 5 stuks Combo-pack - 3 opeenvolgende maten

mevrouw kon blijven werken wat de therapie zeer kostenefficiënt heeft gemaakt. Literatuur

1. Schuurman AH, Bos KE. Behandeling van hyperextensie traumata van het proximale interfalangeale ge wricht van de vinger. Nederlands Tijdschrift voor Traumatologie 1993; 2: 45-50 2. Brongers N. Laesies van kapselbandapparaat. Presentatie in de opleiding handtherapie van Pro Education, mei 2011 3. Nuñez F, Fricker R, Kastelec M. Middle phalanx - PIP joint comminuted avulsion of volar plate. Internetsite: AO Surgery Reference 2008. Beschikbaar via: https://www2.aofoundation.org met de zoekter men: Middle phalanx - PIP joint - comminuted avul sion of volar plate.

* Linda Weinberger, BSc, (hand)fysiotherapeut, Fysiotherapie De Nije Veste, Nijkerk ** Lisette Priem-Kip, BSc, (hand)ergotherapeut, Ergotherapie Praktijk Veluwe, Nijkerk Email: l.weinberger@denijeveste.nl

€ 214,95 € 49,95 € 29,95 € 18,95

Prijzen zijn inclusief 6% BTW.

Verpakking 5 stuks 25 stuks 50 stuks 100 stuks

½” (1,25 cm) zwart P1005-5 € 13,95 P1005-25 € 69,95 P1005-50 € 119,95 P1005-100 € 229,95

¾” (1,9 cm) grijs P1003-5 € 15,95 P1003-25 € 74,95 P1003-50 € 134,95 P1003-100 € 239,95

1” (2,5 cm) zwart P1007-5 € 17,95 P1007-25 € 79,95 P1007-50 € 149,95 P1007-100 € 259,95

Prijzen zijn inclusief 6% BTW.

Vraag onze brochure aan voor een compleet overzicht van de producten van 3 Point Products. Of kijk op www.medimast.nl.

Distributieweg 60 2645 EJ Delfgauw

T 085 7608140 F 085 7608141

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016

www.medimast.nl info@medimast.nl

41


CUSTOMMADE PRO/SUPINATIESPALK -een nieuw conceptIneke Brils*, Marjolijn Lunter**, Marieke van Katwijk*** en Mike van Heel^. Tijdens onze dagelijkse handelingen is een goede pronatie en supinatie van de arm en hand van groot belang. Indien één of beiden beperkt zijn, zullen veel dagelijkse handelingen niet of moeilijker uit te voeren zijn. Wanneer oefentherapie onvoldoende verbetering geeft van de mobiliteit kan gestart worden met een redressiespalk. Voorheen werd dit binnen het handencentrum Eindhoven/ Uden in samenwerking met de orthopedisch instrumentmaker gedaan. Wegens de nadelen is gezocht naar een spalk die voor patiënten relatief comfortabel is met een eenvoudige instelbaarheid. In dit artikel wordt de ontwikkeling van de nieuwe pronatie- en supinatie spalk uitgelegd. Besproken wordt welke afwegingen gemaakt zijn om uiteindelijk tot een goed draagbare spalk te komen en waar men op dient te letten bij het aanmeten van de spalk. De effecten van deze spalk, gebruiksgemak en comfort zijn positief. Inleiding Een letsel of operatie aan het triangulaire fibro cartilagineuze Complex (TFCC), een Bowers-plastiek, radius fracturen en correctie-osteotomie van de distale radius zijn diagnosegroepen waarbij de pronatie- en supinatiebeweging van de onderarm lang beperkt kunnen blijven. De pronatie- en supinatiebeweging is essentieel bij het uitvoeren van algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL-taken). Denk bijvoorbeeld aan schrijven, eten en een sleutel omdraaien. Een pronatiebeperking is nog te compenseren door vanuit de schouder een abductie te maken, supinatie is echter moeilijk te compenseren (1). Om de pronatie en supinatie te verbeteren en daarmee de zelfredzaamheid van de patiënt te bevorderen, is redressietherapie met gebruik van een spalk een mogelijke interventie. Anatomie Onderstaande structuren zijn van belang tijdens het maken van de pro- en supinatie. Welke gewrichten spelen een rol bij pronatie en supinatie? Pronatie en supinatie zijn de bewegingen van de onderarm om een longitudinale as. Deze beweging vindt plaats vanuit twee gewrichten die mechanisch gezien met elkaar verbonden zijn, namelijk: - proximale radio-ulnaire gewricht. Dit behoort anatomisch gezien tot het ellebooggewricht. Het gewricht bestaat uit twee cilindrische oppervlakken te weten de caput radii, die is bekleed met kraakbeen, en een osteofibreuze ring. Hierbij vormt de ulna het grootste gedeelte van het gewrichtsoppervlak. De radius vormt een klein gedeelte van dit gewricht, namelijk alleen waar het caput radii contact maakt met het capitulum van de humerus. De belangrijkste beweging van dit gewricht is rotatie van het caput radii om zijn eigen as binnen de osteofibreuze ring die ge42

vormd wordt door het ligamentum annulare radii en de incisura radialis van de ulna (2). - distale radio-ulnaire gewricht. Dit gewricht behoort anatomisch gezien niet tot het polsgewricht. Het gewricht wordt gevormd door de ulnakop en het distale/mediale gedeelte van de radius, de sigmoïd notch. Het is net als het proximale radio-ulnaire gewricht een cilindrisch gewricht. Hierdoor is een rotatoire verplaatsing van het onderste deel van de radius om de ulna mogelijk. In supinatie liggen de radius en de ulna naast elkaar, hun assen lopen parallel. In pronatie staan de radius en ulna niet langer parallel maar kruisen ze elkaar. De radius draait hierbij dus ten opzichte van de ulna. De pronatie wordt mechanisch geremd door het kruisen van de radius over de ulna en het stoten van de radius tegen de ulna. Welke spieren spelen een rol bij pronatie en supinatie? - m. supinator. Deze spier ligt om het collum radii geslagen. - m. biceps brachii zit vast aan de top van de supinatiebocht, de tuberositas radii. Hij bereikt zijn grootste effect als de elleboog 90 graden gebogen is. Deze spier is de krachtigste van de rotatiespieren. Deze spieren worden geïnnerveerd door n. radialis en de n. musculocutaneus. De spieren die betrokken zijn bij pronatie zijn: - m. pronator quadratus. Deze spier ligt om het distale uiteinde van de ulna gewikkeld en zorgt ervoor dat de radius zich om de ulna beweegt. -m. pronator teres. Deze spier zit vast aan de ‘pronatiebocht’ van de radius (2). Deze spieren worden geïnnerveerd door de n. medianus. Er kan dus een beperkte bewegelijkheid optreden vanuit de ossale structuren maar ook vanuit de weke-delen. Van belang is om te weten waaróm er een beperking is van de pro- en/of supinatie. Indien er sprake is van Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016


een rotatieprobleem op basis van een ossale standsverandering, bijvoorbeeld van het DRU-gewricht, de elleboog of een ulna- plus zal deze beperking met de spalk niet gecorrigeerd kunnen worden. Indien de klachten veroorzaakt worden op basis van weke-delen letsel en /of verkorting van structuren zal de spalk wel toegepast kunnen worden. Ontwikkeling van de spalk Het zelfstandig mobiliseren van de pronatie en supinatie als huiswerkoefening is zeer moeilijk vanwege de compensatoire bewegingen die gemaakt kunnen worden en omdat het moeilijk is om de geschikte handvatting te vinden om te mobiliseren. Dit maakt het regelmatig zelfstandig oefenen in de thuissituatie lastig. Indien mobiliseren binnen de therapie onvoldoende verbetering geeft kan overwogen worden om te starten met spalktherapie. Voorheen werd dit gedaan middels een spalk van de orthopedisch instrumentmaker. Het kan echter vier weken duren voordat deze spalk gebruiksklaar is (zie tabel 1). Dit zorgt voor vertraging in de behandeling, bovendien zijn aan deze spalken hoge kosten verbonden. Bestaande spalken/ instrumentmaker Voor

Duurzaam

Tegen

Levertijd Ingewikkelde instelbaarheid Draagcomfort weinig aan te passen Duur materiaal, duurzaam materiaal

Pro- supinatiespalk van thermoplastisch materiaal Direct klaar In elke gewenste stand vast te zetten Eenvoudig aan te passen Relatief goedkoop (tijdelijk) materiaal Eenvoudig gebruik (3) Tijdelijk gebruik Kosten ergotherapie

Tabel 1. Voorâ&#x20AC;&#x201C; en nadelen interventies

Achtergronden van bindweefsel en mobilisatietechnieken Bij de ontwikkeling van de spalk is uitgegaan van het volgende principe: tijdens spalktherapie ter redressie van bewegingsbeperkingen worden collagene vezels langdurig gerekt met een lage rekprikkel. Bij de langdurige lage rekprikkel treden er viskeuze veranderingen op. Total End Range Time is hierin een belangrijk begrip (1,4). Hoe langer de tijdsduur dat het weefsel onder spanning staat des te effectiever. De spalk heeft dus de werking van een statisch verstelbare redressiespalk. Deze langdurige rekkracht dient wel te worden gecombineerd met actief oefenen zodat weefselcellen kunnen adapteren. Te veel kracht kan oedeem tot gevolg hebben, ontstekingsreacties uitlokken en necrose Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016

Fig. 1 de fases van herstel (de Morree, Dynamiek van het menselijk bind weefsel,

veroorzaken. Zoals in figuur 1 zichtbaar is kan het wondgenezingsproces 365 dagen duren. Het gebruik van de spalk kan dus ook op de lange termijn nog zeer effectief zijn. Wel wordt het slagingspercentage minder naarmate de tijd vordert. De pronatie- en supinatiespalk De basis van de spalk is opgebouwd uit twee losse onderdelen namelijk: 1. Een korte immobilisatiespalk voor de pols (polskoker) met de pols in neutrale stand. Het carpometacarpale 1 (CMC- 1) is hierin geblokkeerd voor bewegen, het metacarpophalangeale 1 (MCP -1) en interphalangeale gewricht (IP) mogen vrij zijn. De polskoker voorkomt compensatoire bewegingen van de pols. Zorg ervoor dat deze niet langer is dan eenderde van de lengte van de onderarm omdat anders de rotatie beperkt wordt. Het CMC-1 dient hierin geblokkeerd te worden om er later de tractie over te kunnen bevestigen. 2. Een immobilisatiespalk voor de elleboog en hand tot aan de MCPâ&#x20AC;&#x2122;s. De elleboog wordt geplaatst in een hoek van 90 graden, zodoende wordt ook de m. biceps brachii benut door de spalk (5). Bij de pols dient voldoende ruimte vrijgelaten te worden voor de polskoker en het kunnen uitvoeren van de pronatie- en/of supinatiebeweging. De gehele spalk wordt halfschaals gemaakt (figuren 2 en 3).

Fig. 2 de basisspalk

Fig. 4 de basisspalk

43


Vanuit deze basis wordt de tractie opgebouwd. Bij de pronatie- en supinatiespalk wordt gebruik gemaakt van een matig intensief redressieprincipe middels een statisch verstelbaar tractiesysteem zoals beschreven in het artikel van De Morree en Schreuders (4). De aangrijpingspunten zijn essentieel voor een juiste trekrichting en het draagcomfort. Bij het niet op de juiste punten plaatsen van tractie zal de polskoker kantelen, wat frictie en pijnklachten kan veroorzaken, maar belangrijker is dat de pronatie of supinatie geremd kunnen worden doordat de pols in extensie/flexie of ulnair/ radiairdeviatie wordt getrokken (3). Door de pols van een polskoker te voorzien, wordt de flexie, extensie, ulnairdeviatie en radiaaldeviatie van de pols geblokkeerd en blijft de rotatie van de pols behouden. Door het aangrijppunt van de tractie in de hand te plaatsen wordt de hefboom voor de rotatiebeweging groter. De eindstandige spanning is door de patiënt te bepalen en vast te zetten middels klittenband. Voor zowel de pronatie als de supinatie wordt gebruik gemaakt van twee klittenbanden. Voor supinatie wordt de eerste (rode op de onderstaande afbeeldingen) volair vanuit de handpalm over het CMC-1 geplaatst en aan de buitenzijde van de spalk bevestigd. De tweede (groene op de onderstaande afbeeldingen) wordt dorsaal geplaatst op het middendeel van de handrug, gaat onder de hand door en wordt eveneens aan de buitenzijde van de spalk bevestigd. Hiervoor is een klittenband nodig met aan beide zijden lusband. Het klittenband dient loodrecht op de pronatie- supinatiespalk te worden geplaatst voor een goede krachtverdeling (afbeeldingen 4, 5 en 6).

Fig. 4 rotatiewerking

Voor het spalken in pronatie worden dezelfde bevestigingsplaatsen gebruikt, maar wordt het dubbelzijdig lusband volair over het CMC-1 geplaatst waardoor deze via de ulnaire zijde van de hand op de pronatiesupinatiespalk bevestigd kan worden. Resultaten van de spalk Er is geen literatuur bekend met betrekking tot deze spalk en de resultaten betreffende AROM en comfort. Vijf patiënten is gevraagd feedback te geven omtrent de volgende punten: draagcomfort, zelfstandig instellen van de spalk en het praktische aspect. Patiënten geven aan dat de spalk makkelijk in gebruik is. Dit wil zeggen dat het lukt om de spalk zelfstandig aan en uit te doen en dat de spalk zelfstandig is in te stellen. Het comfort van de spalk wordt hoog gescoord ten opzichte van mobiliserende spalken van een orthopedisch instrumentmaker. De spalk lijkt in combinatie met oefentherapie te zorgen voor een toename van beweeglijkheid. Gezien het gegeven dat de huidige resultaten gebaseerd zijn op een kleine patiëntengroep is verder onderzoek nodig. Deze data zullen binnen het handencentrum verzameld worden door middel van een vragenlijst en metingen. Hierin zullen op een gestandaardiseerde wijze de metingen worden uitgevoerd met betrekking tot AROM, PROM en comfort. Voor meer informatie met betrekking tot dit onderzoek kunt u contact opnemen met het handencentrum Eindhoven/Uden. Literatuur

1. Skirven T, Osterman A, Fedorczyk J, Amadio P. Rehabilita tion of the Hand and Upper Extremity. Fifth edition, 2002. Common elbow injuries: 13: 1076- 1083, 2011. 2. Kapandji I.A. Bewegingsleer van de bovenste extremitei ten. 2009. 101-117 3. Duncan R., Basic Principles of Splinting the Hand. Physical Therapy. 1989. Volume 69 Number 12. 112-124. 4. de Morree J.J., Schreuders T. Redressieprincipes bij de behandeling van contracturen. Fysiopraxis. deel 1 en deel 2. Mei 2013 41-44 en 51-53 5. Pelt- Dieleman K. Meten van pronatie en supinatie met de goniometer. Nederlands tijdschrift voor Handthera pie. 2014. jaargang 23 no. 1. 38-41

* Ineke Brils, ergotherapeut/ handtherapeut Handencentrum Eindhoven/ Uden ** Marjolijn Lunter, ergotherapeut/ handtherapeut, Canisius Wilhelmina ziekenhuis in Nijmegen *** Marieke van Katwijk, ergotherapeut/ handtherapeut, Handencentrum Eindhoven/ Uden ^ Mike van Heel, ergotherapeut/ handtherapeut, Handencentrum Eindhoven/ Uden Fig. 5 Fig. 6 plaatsing van de klittenbanden in supinatie

44

Email: info@handencentrum.eu

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016


Ultrasound of the thumb Niek Vink* Ultrasound is an imaging technique increasingly being used by clinicians of various backgrounds to confirm or to rule out pathology of the hand and wrist joints. The equipment for doing so is becoming more affordable, more mobile and the image quality is improving by the year. With a basic ultrasound unit priced between € 15.000,and € 20.000,- a clinician with proper training and sufficient experience is capable of making an accurate diagnosis. Nowadays the quality of an ultrasound examination in primary care is more dependent on the skills of the operator than the quality of the apparatus being used. This article aims to give an overview of the use of ultrasound in imaging of the thumb and why it is a useful tool for a clinician working in a primary care setting.

Introduction Most pathologies in the hand and wrist should be accurately diagnosed clinically by an experienced clinician. In some cases things are not that clear and a clinician might doubt between two or three differential diagnoses. In such cases performing an ultrasound examination can give the clinician additional objective information on the condition of underlying bone and soft tissues. This information can often give the clinician the necessary information to make the correct diagnosis. The pathologies we will discuss in this article are the trigger thumb, de Quervain’s disease, skier’s thumb, Wartenberg’s syndrome and tendon ruptures. Consensus statement radiology In 2012 an article was published by the European Society of Musculoskeletal Radiology (ESSR) giving an overview of the possible applications of ultrasound in medicine (1). In this Delphi based study they asked sixteen renowned European radiologists when they would choose to use ultrasound and when they would prefer to use other imaging modalities for specific pathologies. Table 1 shows an overview of the great potential for using ultrasound in imaging soft tissues in the hand and wrist, although to a lesser degree in imaging bony structures. Bones reflect 100% of the ultrasound beams and therefore it is not possible to look inside the bone as with an x-ray or MRI. On the other hand, with ultrasound it is possible though to see the superficial layer and the contours of bony structures with a very high spatial resolution but from a radiologist’s perspective other imaging modalities might be more reliable to assess bone integrity. There are studies that show excellent sensitivity and specificity for detecting hand and wrist fractures in an emergency department setting (2,3).

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016

Clinical indication

Con sensus

Clinical indication

Con sensus

Tenosynovitis or tendon ruptures

3

Guyon’s tunnel

3

Joint synovitis

3

Wartenberg syndro me

3

Pulley/saggital band/central slip ruptures

3

Finger collateral ligament injury

2

Central slip lesions

3

Intersection syndro me

2

Trigger finger

3

Pisiform triquetral OA

2

Ganglion

3

Volar plate avulsions

2

Rugby finger (FDP rupture)

3

STT osteoarthritis

2

FCU/FCR

3

Finger fractures

1

ECU/UCL

3

Hamate

0

Foreign body

3

Capitate

0

Hammerhand

3

TFC

0

CTS

3

Hamatolunate impaction

0

De Quervains

3

Trapezium

0

Table 1. ESSR consensus for MSU ultrasound indications. Grade 0: not indicated; Grade 1: if other imaging techniques are not appropriate; Grade 2: equivalent to other im aging techniques (other techniques might provide sig nificant information); Grade 3: first choice, other tech niques rarely provide more information.

45


Trigger thumb In 2012 a study by Sato was published on trigger finger ultrasound (4). In this study triggering of the thumb and the other four digits was investigated and sonographic measurements of the A1 pulley, volar plate, flexor tendons and Doppler activity were performed (Doppler is a technology that enables quantification of the amount of hypervascularity in tissues). By taking these measurements and combining them with the clinical presentation they were able to make subgroups and follow them objectively over time. They found that thickening of the volar plate appeared to have an important role in continuous triggering. They also suggested that sonographic measurements of the A1 pulley can be useful in judging the progression of trigger finger severity and it’s response to treatment. See figure 1 for the ultrasound images of the thumb with the locations for the measurements. De Quervain’s Disease Using ultrasound it is possible to depict the m. extensor pollicis brevis (EPB) and m. abductor pollicis longus (APL) tendons and the extensor retinaculum with a very high spatial resolution. Some anatomical variations can be identified by ultrasound that may prove to have clinical implications. One of the variations is that the APL is frequently multilamellar and was found to be present in 89% of dissection specimens (5). Another common variation includes the presence of separate compartments of the APL and EPB with a septum separating the two tendons. On a therapeutic level, the compartmentalization may have implications when an infiltration is administered. An ultrasound guided injection instead of a blind (or landmark) based injection of the first compartment is likely to give better outcomes and may relieve patients from going for surgery (6). As a clinician the

severity of a De Quervain’s is done by clinical examination and the level of pain reported by the patient. Ultrasound however, revealing the thickness of the tendons and the extensor retinaculum, can be helpful in objectively understanding the severity of the disorder and used to monitor the response of the tissues to treatment. Also, if an ultrasound examination gives negative findings (i.e. no fluid, no hypervascularity and no thickening of the tendon or retinaculum) other possible underlying pathologies should be considered. Wartenberg Syndrome Wartenberg Syndrome is a compression neuropathy of the superficial branch of the radial nerve (RSNR). The clinical picture can be idiopathic or traumatic due to direct compression. Patients complain of pain and paraesthesia along the dorsum of the distal forearm, thumb and index finger and a positive Finkelstein sign is frequently found. The main difference with De Quervains is that the pain is usually present at rest and may respond with a positive Tinel sign. In the ESSR consensus statement (table 1) radiologists have chosen ultrasound as the first imaging modality for a Wartenberg syndrome. Reviewing literature however shows very little to support this . There are authors that suggest an increased diameter of the nerve at the site of compression could be found (7,8) A normal RSNR has a very small diameter so diameter changes could be hard to distinguish; in the author’s opinion the clinical history and presentation should be leading and a negative outcome of an ultrasound study should not rule out a Wartenberg’s syndrome. Skier’s thumb Lesions of the ulnar collateral ligament of the thumb (UCL) are usually diagnosed by a physical examination.

Fig. 1 In the anatomical reference, the interrupted line indicates the level for examination of the axial plane, and the cross-section represents the anatomy of this level. The sonographic image on the right is an axial plane study; on the left is a sagittal plane study. The sagittal plane study includes 2 images for IP joint position (right, IP joint extension; left, IP joint flexion). In the sagittal plane study, the dotted line delineates the dorsal surface of the A1 pulley. In the axial plane study, the examined level coincides with the MP joint, in which the proximal side of the volar plate is at the base of the flexor tendon and a dim edge of the metacarpal head in the MP joint can be observed deep. Two dotted lines delineate a hypoechogenic area including the A1 pulley. Published with the approval of Sato et al. (4).

46

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016


The UCL stress test plays an important role but this test may be questionable or inaccurate in various situations [9]. One theory that is proclaimed by clinicians and some authors is that by performing a valgus stress test, the examiner could turn a non-displaced UCL tear into a displaced tear (Stener lesion), thus altering the course of treatment from conservative to surgical. From a biomechanical perspective this sounds logical, though there are no studies to prove this theory as of yet. One review in 2008 suggests an average accuracy of 81% by using ultrasound to diagnose UCL lesions (10). Higher accuracies have been reported though by examiners (with 14–16 years of experience in musculoskeletal ultrasound assessments) using high-end transducers (10– 17 MHz) [9]. During an ultrasound examination it is not necessary to perform a stress test thus avoiding the possible complications mentioned above. FPL and EPL tendon ruptures Complete ruptures of the m. flexor pollicis longus (FPL) and m. extensor pollicis brevis (EPB) are quite reliably diagnosed clinically and would not necessarily need an ultrasound examination. It could be useful however to locate the distal and the proximally retracted stumps of these tendons and if there is an avulsion. This can aid the surgeon in the decision how to perform the surgery by knowing the exact location of the stumps. Conclusions By adding an ultrasound examination to the clinicians toolkit he or she can obtain additional objective information about the gravity and stage of diseases in the soft tissues and follow the response of a disease to therapeutic interventions. It can therefore help in determining the most effective and evidence based treatment option. Ultrasound can also give additional information on relevant anatomical variations or alterations that can ultimately aid in a more effective injection therapy or surgery. One additional benefit that is not reported in the literature is the effect on the patient’s illness beliefs. The patient can objectively see the anatomical changes on the scan when comparing the left and right thumb and thus has more faith in the diagnosis made by the clinician. When these findings are adequately communicated by the clinician this should result in a patient that is more compliant to the suggested treatment. There is no evidence to support this last claim but this is based on the personal experience of the author as a physical therapist and sonographer.

2. Tayal VS, Antoniazzi J, Pariyadath M, Norton HJ. Prospective use of ultrasound imaging to detect bony hand injuries in adults. J Ultrasound Med. 2007 Sep;26(9):1143-8. 3. Yıldırım A, Unlüer EE, Vandenberk N, Karagöz A. The role of bedside ultrasonography for occult scaphoid fractures in the emergency department. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2013 May;19(3):2414. Sato J, Ishii Y, Noguchi H, Takeda M. Sonographic appearance of the flexor tendon, volar plate, and A1 pulley with respect to the severity of trigger finger. J Hand Surg Am. 2012 Oct;37(10):2012 -20. 5. De Maeseneer M, Marcelis S, Jager T, Girard C, Gest T, Ja madar D. Spectrum of normal and pathologic find ings in the region of the first extensor compartment of the wrist: sonographic findings and correlations with dissections. J Ultrasound Med. 2009 Jun;28 (6):779-86. 6. Kume K, Amano K, Yamada S, Amano K, Kuwaba N, Ohta H. In de Quervain's with a separate EPB compartment, ultrasound-guided steroid injection is more effective than a clinical injection technique: a prospective open-label study. J Hand Surg Eur Vol. 2012 Jul;37 (6):523-7. 7. Kowalska B, Sudoł-Szopińska I. Ultrasound assessment on selected peripheral nerve pathologies. Part I: Entrapment neuropathies of the upper limb - excluding carpal tunnel syndrome. J Ultrason. 2012 Sep;12(50):307-18. 8. Miller TT, Reinus WR. Nerve entrapment syndromes of the elbow, forearm, and wrist. AJR Am J Roentgenol. 2010 Sep;195(3):585-94. 9. Arend CF, da Silva TR. The role of US in the evaluation of clinically suspected ulnar collateral ligament injuries of the thumb: spectrum of findings and differential diagnosis. Acta Radiol. 2014 Sep;55(7):814-23. 10. Papandrea RF, Fowler T. Injury at the thumb UCL: is there a Stener lesion? J Hand Surg Am. 2008 Dec;33(10):1882-4.

*Niek Vink, physiotherapist, sonographer, manager and teacher of the Dutch National Trainingcentre for ultrasound (NT-e) E-mail: niek@NT-e.nl

Literature

1.Klauser AS, Tagliafico A, Allen GM, Boutry N, Campbell R, Court-Payen M, Grainger A, Guerini H, McNally E, O'Connor PJ, Ostlere S, Petroons P, Reijnierse M, Sconfienza LM, Silvestri E, Wilson DJ, Martinoli C. Clinical indications for musculoskeletal ultrasound: a Delphi-based consensus paper of the European Society of Musculoskeletal Radiology. Eur Radiol. 2012 May;22(5):1140-8.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2016

47


PROMOTIE LUCELLE VAN DE VEN- STEVENS ‘Clinimetrics in Hand Therapy: Hand Assessment Recommendations for Therapy (HandART)’ Handen worden bij zeer veel verschillende taken en activiteiten gebruikt. Beperkingen, door restproblemen zoals pijn, gevoelloosheid of bewegingsbeperkingen, kunnen daarom per persoon ook zeer verschillend ervaren worden. Door gebruik te maken van gestandaardiseerde meetinstrumenten in een persoonsgerichte benadering, krijgen zowel de patiënt als de handtherapeut meer inzicht in de handfunctiestoornissen en in de ervaren beperkingen. Op deze manier krijgt de patiënt informatie die hem in staat stelt om te bepalen welke interventie (chirurgische en/of conservatieve behandelingen) het meest effectief tegemoet komt aan zijn wensen en behoeften. Deze gezamenlijke besluitvorming resulteert om die reden waarschijnlijk in een toegenomen (kosten) effectiviteit. Tijdens haar werk als ergotherapeut/handtherapeut en onderzoeker, verbonden aan het Radboudumc, ontdekte Lucelle van de Ven-Stevens dat er geen standaard handfunctie-analyse was voor mensen met een handletsel of handaandoening. In gesprekken met collega's op (inter) nationale congressen, werd haar duidelijk dat hier wel degelijk een grote behoefte aan is. Een belangrijke eerste stap hierbij was het bereiken van Europese multidisciplinaire consensus over welke meetinstrumenten gebruikt worden om de functies (stoornissen) en activiteiten (beperkingen) in kaart te brengen. Dit werd het doel van het project dat uiteindelijk resulteerde in het proefschrift ‘Clinimetrics in Hand Therapy: Hand Assessment Recommendations for Therapy (HandART)’. Proefschrift De algemene introductie van het proefschrift benadrukt de impact van handletsels en handaandoeningen op dagelijkse activiteiten en de daaraan gerelateerde gezondheidszorg- en productiviteitskosten. In de introductie komen tevens de ‘bottom-up’ en de ‘top-down’ benadering, de persoonsgerichte werkwijze, en de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), aan bod. Het HandART - project bestond uit verschillende voorbereidende studies die worden beschreven in het proefschrift in deel I: (klinimetrisch) literatuuronderzoek ten aanzien van meetinstrumenten om activiteiten (beperkingen) te evalueren; en deel II: studies ten behoeve van de ontwikkeling van de ICF Core Set for Hand Conditions. Tenslotte wordt de Canadian Occupational Performance Measure -(COPM) validatiestudie beschreven en de Delphi consensus studie (deel III). Als resultaat van dit HandART- project, in het bijzonder de HandART Delphi-studie, is voor vier ICF- categorieën met betrekking tot ‘Lichaamsfuncties’ en vijf ICF categorieën met betrekking tot ‘Activiteiten en Participatie’ consensus bereikt over welke instrumenten zouden moeten worden geselecteerd voor een basisset van meetinstrumenten. (zie hoofdstuk 8 van het proefschrift). In de discussie van het proefschrift komt een aantal onderwerpen aan bod, zoals de vraag of en op welke manier de resultaten van het HandART-project een persoonsgerichte klinische praktijk ondersteunen in de handtherapie, waarom de COPM past bij een persoonsgerichte werkwijze, en op welke manier evidence-based practice in handtherapie verbeterd zou kunnen worden. Tot slot worden de beperkingen van dit HandART-project beschreven en aanbevelingen gedaan voor de toekomst, waaronder het vaststellen van de klinimetrische eigenschappen van de geselecteerde instrumenten, het ontwikkelen van diagnosespecifieke core sets van meetinstrumenten, en het evalueren van de bruikbaarheid van de HandART core set van meetinstrumenten. De verdediging van het proefschrift vond plaats op donderdag 24 maart, te Nijmegen. Op de NVHT-website kunnen lezers de PDF-versie of een flipbook (via link http://goo.gl/fhJxmN ) inzien en/of downloaden. De redactie feliciteert Lucelle met het behalen van de doctersgraad

Colofon Tijdschrift van de Nederlandse Vereniging voor Handtherapie Redactieleden: Elske Bonhof, Yara van Kooij, Aline van Luttikhuizen , Tanja Oud, Gaby van Meerwijk (secretaris), Stephan van de Ven (opmaakredacteur) en Daan Wessing (eindredacteur) Redactiesecretariaat: redactie@handtherapie.com Abonnementen: admin@handtherapie.com Vormgeving: Stephan van de Ven, Logo Harry van Kuyk, Foto voorkant Elise Karssies Druk: Drukkerij G. van Ark Oplage: 810 exemplaren Richtlijnen auteurs: Zie website www.handtherapie.com

Profile for NVHT2017

NVHT2016april  

NVHT2016april  

Profile for nvht2017
Advertisement

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded