Page 1

Jaargang 23 no. 2 - November 2014

THEMANUMMER ‘Huid’ Anatomy, wound healing and scar management Brandwondenrevalidatie Excessieve littekens Huid als waarneemorgaan

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie


Inhoud

Voorwoord

De huid als waarneemorgaan Astrid Kappers en Wouter Bergmann Tiest

3

The skin: anatomy, wound healing and scar management Dominique C. Baars en Esther Middelkoop

7

Zit pijn tussen de oren Karin Boer - Vreeke en Peter de Groot

14

Revalidatie na handverbrandingen Katinka Bastiaansen, Ellen de Boer en Paul van Zuijlen

18

Casus: steekvlamverbranding Mieke Fransen - Rassel

22

De kans op recidief contractuur na een percutane naaldfasciotomie bij patiënten met een Dupuytren’s contractuur Tanja Bakker en Anet Schilder

26

Excessieve litteken Frank Niessen en Iris Westra

30

Voorjaarssymposium Ellen Giessen

33

Casus: een brokkenboel Nettie Koekebakker

34

Botulinebehandeling bij koude-intolerantie van de vingers Stefanie van den Heuvel , Peter de Groot , Mikko Larsen en Marco Ritt

39

Littekens; wat kan een huidtherapeut er mee doen Marron Wassink

43

Managing oedema and fibrosis with coordinated movement Gerben Schrale en Terence Ryan

47

Casus: elastisch tapen Thieu Berkhout

52

Ken je collega handtherapeut Redactie

56

Casus: dystrofie een recidief ganglion Peter Stam

58

ECHT

60

2014 Is een bewogen jaar geweest met grote veranderingen in het bestuur van ons gezelschap. Het nieuwe bestuur heeft Hans van den Berg tijdens de Algemene Vergadering voorgedragen als erelid. Ook Peter de Groot, hij was eerder lid van verdienste, is voorgedragen als erelid. Beide voorstellen zijn unaniem aangenomen. In de redactie van het tijdschrift zullen we afscheid moeten nemen van een verdienstelijk lid: Marjan van der Groep. In november 2009 kwam zij de redactie versterken en vanaf november 2010 tot november 2013 was zij eindredacteur van ons tijdschrift. We danken haar voor alle tijd, werk en positieve energie die zij er in heeft gestoken. Deze geweldige (na)zomer heb ik kennis gemaakt met een voor mij nieuw fenomeen in mijn woonplaats: Scarring of Scarification. Ik kende deze vorm van body art wel van Afrikaanse stammen maar dat dit ook hip en trendy zou worden in Nederland leek mij onwaarschijnlijk. Als inwoner van een dorp met grootstedelijke pretenties (Amsterdam) dacht ik toch wel dat ik al behoorlijk wat had gezien qua huidversiering of verminking c.q. beschadiging, afhankelijk van wat u fraai vindt. Bodypaint, Tattoos en Piercings zijn niet meer weg te denken maar even een shop binnen stappen voor een ‘sessie Scarring’, het moedwillig aanbrengen van een litteken ter versiering van de huid, was nieuw voor mij. Met gepaste trots presenteren wij een bomvol themanummer over ‘De Huid’. De inhoud zal niet over versiering van de huid gaan. De vele artikelen belichten het thema op bijzondere eigen wijze. De ene keer gebeurt dit vanuit wetenschappelijk perspectief, de andere keer vanuit de praktijk. Enkele artikelen zijn geschreven vanuit het oogpunt van functie en functioneel gebruik, andere vanuit dysfunctie en beperking met mogelijke therapeutische, medicamenteuze en chirurgische behandelstrategieën. In het Engelstalige helikopterartikel ‘The skin: anatomy, wound healing and scar management’ wordt de huid benoemd als ons grootste orgaan. Het is niet alleen een groot en belangrijk orgaan maar ook in onze taal neemt het in spreekwoorden, uitdrukkingen en gezegden zijn ruimte in. Onze voormalige voorzitter Hans van den Berg zat bijvoorbeeld meestal wel goed in zijn vel. Hoewel hij soms wel een olifantshuid moet hebben gehad omdat leden van het gezelschap hem vast wel eens op de huid zaten, is hij nooit uit zijn vel gesprongen. En zo kunnen we nog wel even doorgaan natuurlijk. Van de huidtherapeute leren we dat huidtherapie zeker niet alleen gaat over cosmetiek of esthetiek maar ook bijdraagt aan functionele verbetering van het handgebruik. En terwijl ons tijdschrift op de deurmat ploft, breekt ook de tijd weer aan dat vuurwerk soms in de hand ontploft en brandwonden kan veroorzaken. Revalidatie na handverbrandingen is een bijzondere tak van sport voor de handtherapeut. Het brandwondencentrum Beverwijk schenkt ons een kijkje in haar keuken. Ik wens u veel leesplezier. Daan Wessing Eindredacteur NTHT

2

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014


De huid als waarneemorgaan Astrid Kappers* en Wouter Bergmann Tiest** In de huid bevinden zich verschillende soorten (mechano- en thermo) receptoren die belangrijk zijn voor waarneming middels de tast. In dit artikel zal eerst een kort overzicht van deze receptoren worden gegeven. Daarna volgen er voorbeelden van onderzoeken naar de grenzen van de menselijke tastwaarneming waarbij de huid een relatief belangrijke rol speelt. Tenslotte zullen er een paar voorbeelden worden gegeven van toepassingen van dit onderzoek. Inleiding Ons onderzoek richt zich op de haptische perceptie, dat wil zeggen waarneming middels de tast, waarbij niet alleen de receptoren in de huid (cutane perceptie), maar ook receptoren in de spieren, pezen en gewrichten (kinesthetische perceptie) een bijdrage leveren. Ons doel is daarbij om de grenzen van de menselijke haptische waarneming goed in kaart te brengen en om te begrijpen waardoor die grenzen worden bepaald. De genoemde receptoren bevinden zich overal in de huid en in het lichaam, maar we beperken ons voornamelijk tot de perceptie met hand en arm. Ons type onderzoek valt onder de ‘psychofysica’. Wij vergaren kennis door gezonde, menselijke, meestal geblinddoekte, proefpersonen onder gecontroleerde omstandigheden een serie stimuli aan te bieden waarover ze een beslissing moeten nemen. Vaak is dit een vergelijkende beslissing (discriminatietaak), zoals: “Welke van deze twee stimuli is het meest gekromd”. Soms is het een insteltaak (‘matching taak’), zoals “Stel de richting van de teststimulus zodanig in dat deze gelijk voelt aan de referentiestimulus”. Tenslotte kan het ook een inschattingstaak (‘magnitude estimation’) zijn, waarbij de proefpersoon de ‘intensiteit' van een stimulus op een bepaalde schaal moet aangeven, bijvoorbeeld “Schat de grootte van de kracht op een schaal tussen 0 en 100”, waarbij de eenheden arbitrair zijn. Alle stimuli binnen een experiment worden herhaald aangeboden (proefpersonen zijn hier vaak meerdere uren mee bezig) en na statistische verwerking van de metingen, kunnen we individuele grenzen van perceptie vaststellen. Omdat die grenzen voor verschillende proefpersonen goed vergelijkbaar zijn, hoeft slechts een beperkt aantal proefpersonen mee te doen aan een experiment (meestal zo rond de tien). We zullen eerst een kort overzicht geven van de verschillende receptoren. In de rest van dit artikel ligt de focus op voorbeelden uit ons onderzoek waarbij de receptoren in de huid een relatief belangrijke rol spelen. Achtergrondinformatie - Receptoren belangrijk voor de tast Er zitten vier soorten mechanoreceptoren in de huid die belangrijk zijn voor de tastwaarneming (1). De lichaampjes van Meissner bevinden zich voornamelijk in de gladde huid net onder het oppervlak en ze reageren op veranderende druk. De lichaampjes van Pacini bevinden zich diep in de huid en zijn vooral gevoelig Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014

voor vibraties. Schijfjes van Merkel bevinden zich overal in de huid en reageren ook op druk, maar niet zozeer op de verandering daarvan, maar op de intensiteit. De lichaampjes van Ruffini, ook overal in de huid te vinden, zijn gevoelig voor uitrekking van de huid. Daarnaast bevinden zich overal in de huid ook nog vrije zenuwuiteinden, die gevoelig zijn voor pijn, temperatuur en ruwe aanraking. In de spieren bevinden zich spierspoeltjes en in de pezen Golgi peesorgaantjes. Deze receptoren zijn respectievelijk gevoelig voor de lengte en de spanning in de spieren. Tenslotte zijn er ook nog gewrichtsreceptoren die gevoelig zijn voor de stand van de gewrichten. Al deze receptoren spelen een meer of minder belangrijke rol bij de haptische waarneming. De dichtheid van de huidreceptoren varieert sterk van plaats tot plaats en daarmee ook de gevoeligheid voor de tast. Een illustratief voorbeeld is de tweepuntsdrempel, de minimale afstand tussen twee aanraakpunten die door de proefpersoon worden waargenomen als twee punten en niet als één. Voor de vingertoppen is een afstand van een paar millimeter voldoende, maar op bijvoorbeeld de kuit, de dij of de bovenarm is een afstand van gemiddeld minimaal 4 cm nodig (2). Saillante eigenschappen voor de haptische waarneming Één van de vragen in ons onderzoek is welke objecteigenschappen voor de tast opvallend ofwel saillant zijn. Geïnspireerd door visuele onderzoeksmethodes onderzoeken wij dat via een zoektaak (e.g., 3). Een geblinddoekte proefpersoon wordt gevraagd om een bosje stimuli te grijpen en zo snel mogelijk te beslissen of er wel of niet een afwijkend object tussen zit (Fig. 1). Dit kan bijvoorbeeld een trosje bolletjes zijn waar al dan niet een kubusje tussen zit. Als een kubusje voor de tast saillante eigenschappen bezit zal het aantal bolletjes niet zoveel uitmaken voor de reactietijd. Heeft een kubus geen saillante eigenschappen, dan zal de reactietijd lineair toenemen met het aantal bolletjes: de proefpersoon zal de stimuli één voor één af moeten gaan om de vorm te bevoelen. Het is gebleken dat de kubusjes saillante eigenschappen hebben en we concluderen dat dit komt door de aanwezige randen (3); een scherpe hoek geeft een indeuking in de huid waar de mechanoreceptoren sterk op reageren. Op een vergelijkbare manier hebben we aangetoond dat ook ruwheid (4), temperatuur (5), hardheid 3


(6) en beweegbaarheid (7) saillante eigenschappen zijn.

Fig. 1 . Voorbeeld van een hand, klaar om een bosje stimuli te grijpen.

Waarneming van volume Een interessante onderzoeksvraag was hoe goed mensen het volume (dus de grootte) van een object kunnen inschatten via de tast. Krishna heeft gevonden dat bij cylindervormige vormen (dus bijvoorbeeld glazen), bij gelijk volume een breed glas meer inhoud lijkt te hebben dan een hoog glas (8). Dit was precies omgekeerd aan de visuele inschatting van volume. De verklaring wordt gezocht in het feit dat breedte saillanter is voor de tast dan de hoogte. In ons onderzoek gebruikten we verschillende vormen: bollen, tetraëders (regelmatige viervlakken) en kubusjes, die helemaal in de hand pasten (9). We vonden een groot maar systematisch verschil in de groottevergelijking: bollen moesten bijvoorbeeld ruim 60 % groter in volume zijn dan tetraëders om als even groot te worden waargenomen. Nu is het zo dat het oppervlak van tetraëders ongeveer 49 % groter is dan dat van een bol van gelijk volume. Hieruit volgde dat proefpersonen blijkbaar het aanrakingsoppervlak met elkaar vergeleken, hoewel ze gevraagd werden om grootte te vergelijken. In een vervolgexperiment werd expliciet gevraagd om oppervlak te vergelijken en de resultaten lieten zien dat dit keer de matching veel beter verliep. Hieruit volgde dat proefpersonen zowel bewust als onbewust het totale aanrakingsoppervlak, dus in feite de totale hoeveelheid huidstimulatie, gebruikten voor hun afweging. Waarneming van kromming Kromming is, zeker wiskundig gezien, een belangrijke geometrische eigenschap van veel objecten. Er is daarom relatief veel onderzoek gedaan naar de waarneming van kromming met de tast. Gekromde objecten, zoals te zien in fig. 2, hebben op iedere plaats op het contactoppervlak een hoogte, een hel4

ling en een kromming. Uit verschillende studies is gebleken dat de helling bepalend is voor het onderscheidend vermogen van verschillende krommingen en niet de hoogte of de kromming zelf (10). Dit geldt zowel voor grote als kleine gekromde oppervlakken. In fig. 2 raakt de palmaire zijde van de hand de stimulus. Vergelijkbare studies zijn ook gedaan met de dorsale zijde. Hoewel de stand van de hand in de twee condities hetzelfde is (bij gebruik van een concave stimulus is alleen het aanraakoppervlak anders), is het onderscheidend vermogen van de dorsale zijde veel lager. Omdat de dichtheid van de mechanoreceptoren aan de dorsale kant veel lager is dan aan de palmaire kant, volgde daaruit dat de mechanoreceptoren een belangrijke rol spelen bij krommingsof (eigenlijk) hellingsdiscriminatie (11).

Fig. 2. Voorbeeld van een hand op een gekromde stimulus.

Waarneming van thermische eigenschappen Met de theromoceptoren in de huid is de mens in staat om temperatuur waar te nemen. Echter, de nauwkeurigheid van absolute temperatuurwaarneming is zeer beperkt. Door adaptatie aan de omgevingstemperatuur is er geen vast referentiepunt. Daarentegen is de waarneming van temperatuurverschillen zeer nauwkeurig, met name in de vingers en de lippen (12). Dankzij deze gevoeligheid voor veranderingen in temperatuur, is de mens ook goed in het registreren van het onttrekken van warmte aan de huid. Dit gebeurt als de huid in contact komt met een materiaal dat kouder is dan huidtemperatuur, bijvoorbeeld kamertemperatuur. Het tempo van warmteonttrekking wordt bepaald door de thermische eigenschappen van het materiaal, zoals de warmtegeleiding en de warmtecapaciteit. Hierdoor is de mens in staat om onderscheid te maken tussen verschillende materialen, puur gebaseerd op de thermische eigenschappen: een metalen voorwerp voelt bijvoorbeeld meestal kouder aan dan een houten voorwerp. Omdat ook de geometrie van het voorwerp van invloed is op het tempo van warmteonttrekking, is het ook mogelijk onderscheid te maken tussen dikke en dunne voorwerpen van hetzelfde materiaal, gebaseerd op de waargenomen ‘koudheid’(13). Temperatuurwaarneming is nauw verweven met pijnperceptie. Door een stimulus aan te bieden die bestaat uit gestapelde lagen die afwisselend warm en koud zijn, kan de illusie van pijn worden opgewekt. Deze zogenaamde ‘thermal grill’ laat zien dat temperatuursensatie en pijn gedeeltelijk van dezelfde zenuwbanen afhankelijk zijn (14). Waarneming van textuur en ruwheid Een belangrijk aspect van de tastzin bestaat uit het waarnemen van de eigenschappen van oppervlakken die Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014


worden aangeraakt, zoals de textuur en de ruwheid. In fysische zin heeft ruwheid betrekking op de mate van reliëf op het oppervlak. Dit reliëf kan bestaan uit hoogteverschillen op verschillende lengteschalen, en de grootte van de hoogteverschillen kan natuurlijk ook verschillen. Tevens kunnen andere fysische aspecten, zoals wrijving, bijdragen aan het gevoel van ruwheid. Hierdoor is ruwheid een complexe eigenschap voor de tastzin. Ruwheid kan op meerdere manieren waargenomen worden. Wanneer men over een oppervlak strijkt, veroorzaakt de structuur van het oppervlak trillingen die worden geregistreerd door receptoren in de huid. Voor deze manier van waarnemen is dus beweging nodig. Het is echter ook mogelijk om stationair (zonder beweging) de ruwheid van een oppervlak waar te nemen. Dit gebeurt door de drukverschillen die ontstaan als het reliëf tegen de huid gedrukt wordt. Het blijkt dat met deze methode elementen op het oppervlak niet kleiner dan 30 um waargenomen kunnen worden, terwijl mét beweging elementen tot 10 um waargenomen kunnen worden (15). Hieruit blijkt dat boven de 30 um, de receptoren voor trillingen en voor druk samenwerken voor een nauwkeuriger ruwheidsperceptie. Wat betreft de lengteschalen blijken er verschillen tussen proefpersonen te zijn. In een experiment waarin proefpersonen gevraagd werd om verschillende materialen op volgorde te leggen van toenemende waargenomen ruwheid, bleek dat de volgorde van sommige proefpersonen beter correleerde met de amplitude van de lagere ruimtelijke frequenties (grotere lengteschalen), terwijl voor anderen er juist meer overeenkomst was met de amplitude van de hogere ruimtelijke frequenties (kleinere lengteschalen) (16). Hieruit blijkt dat ruwheidswaarneming niet alleen complex, maar ook persoonsafhankelijk is. Waarneming van indrukbaarheid De hardheid van een voorwerp kan worden gemeten door het met een bepaalde kracht in te duwen en te bepalen welke indrukking hiermee teweeggebracht wordt. Op deze manier kan de mens ook op de tast de hardheid van voorwerpen bepalen. Deze methode berust vooral op de gewrichts- en spierreceptoren. Echter, zoals te zien is in fig. 3, wordt ook het oppervlak van het voorwerp vervormd en plooit het zich om de huid. De vorm van het contactoppervlak en de drukverdeling erover geven ook informatie over de hardheid van het voorwerp. Dat deze informatie en dus de cutane perceptie belangrijk is voor de waarneming van indrukbaarheid werd aangetoond in een discriminatie-experiment waarin het vermogen van de mens werd gemeten om onderscheid te maken tussen verschillende gradaties van indrukbaarheid. Wanneer de cutane informatie, afkomstig van de vervorming van het oppervlak, werd weggenomen door het gebruik van rigide metalen plaatjes tussen de vingers en de stimulus, bleken proefpersonen veel minder goed onderscheid te kunnen maken (17). Dit suggereert dat de cutane waarneming een belangrijke rol speelt in de Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014

Fig. 3. Vervorming van het contactoppervlak door knijpen.

waarneming van indrukbaarheid. Hoe deze informatie van de huidreceptoren bijdraagt aan de waarneming van indrukbaarheid is onderzocht door Scilingo et al. (18). Zij vergeleken verschillende soorten stimuli voor indrukbaarheid, waaronder een mechanisch systeem van concentrische ringen die ten opzichte van elkaar konden verschuiven. Hiermee kon de verandering van het contactoppervlak gesimuleerd worden, zoals dat optreedt bij het indrukken van een vervormbaar materiaal. Perceptie van indrukbaarheid bleek preciezer te zijn met dit systeem dan met een systeem dat alleen de combinatie van kracht en verplaatsing simuleerde, maar nog preciezer waren proefpersonen met een combinatie van beide systemen. Waarneming van wrijving Een ander aspect van materiaalwaarneming op de tast, waarbij de receptoren in de huid een belangrijke rol spelen, is de waarneming van wrijving. Wrijving is een complexe interactie tussen de huid en een ander oppervlak, die sterk afhankelijk is van de microstructuur en de vochtigheidsgraad van de oppervlakken, de drukkracht en de bewegingssnelheid. Desondanks is er een signicante correlatie gevonden tussen fysisch gemeten en op de tast waargenomen wrijving (19). Net zoals met de waarneming van indrukbaarheid is ook bij de waarneming van wrijving gevonden dat er meerdere informatiebronnen een rol spelen: de kracht die nodig is om de wrijving te overwinnen kan worden waargenomen, maar ook het effect dat het contact met het oppervlak heeft op het ‘oprekken’ van de huid. In een experiment met gesimuleerde wrijving bleek dat het toevoegen van de informatie over het ‘oprekken’ leidde tot een versterkte sensatie van wrijving (20). Dit toont aan dat ook voor wrijvingswaarneming de receptoren in spieren en gewrichten en die in de huid elkaar aanvullen. Bij het oppakken van voorwerpen is het zaak om niet te hard te knijpen, wat het voorwerp kan beschadigen of op den duur vermoeidheid kan veroorzaken, maar ook niet te zacht, waardoor het voorwerp kan wegglijden. Het blijkt dat mensen zeer goed in staat zijn om hun knijpkracht precies af te stemmen op het gewicht van het voorwerp en de 5


wrijving van het oppervlak, en dat dit vooral onbewust gebeurt (21). Dit duidt erop dat de receptoren in de huid reeds minuscule bewegingen kunnen detecteren die ontstaan vlak voor een voorwerp begint te glijden, hetgeen eens te meer de indrukwekkende gevoeligheid van deze receptoren illustreert. Toepassingen van ons onderzoek Hoewel ons onderzoek vooral is gericht op fundamentele kennis over de haptische waarneming, is dit type onderzoek in toenemende mate belangrijk voor toepassingen. Er komen steeds meer apparaten op de markt, die niet alleen visuele of auditieve informatie geven, maar ook haptische. Bekende voorbeelden zijn vibraties van smartphones en de krachtterugkoppeling van joysticks en sturen bij computerspellen. Bij kijkoperaties bestuurt de chirurg zijn/haar instrumenten vooral door visuele terugkoppeling op een scherm, maar er wordt veel onderzoek gedaan naar het verbeteren van de haptische informatie, want gebrek daaraan wordt ervaren als een groot gemis. Dit geldt ook voor het op afstand besturen van bijvoorbeeld robots in kerncentrales of andere moeilijk bereikbare omgevingen. Daarnaast wordt gewerkt aan het geven van haptische informatie in situaties waar zicht en gehoor al intensief worden belast. Denk bijvoorbeeld aan het deelnemen aan het verkeer. Van Erp en collega's werken aan een tactiel vest met meerdere vibrators die in verschillende ritmes informatie kunnen geven over bijvoorbeeld richting en afstand (22). In al deze toepassingen is grondige kennis nodig van de grenzen van de menselijke haptische waarneming. Literatuur

1. Purves D, Augustine GJ, Fitzpatrick D, Hall WC, La mantia AS, McNamara JO, et al., editors. The Somatic Sensory System. In: Neuroscience. 3rd ed. Sunderland, Massachusetts U.S.A.: Si nauer Associates, Inc. Publishers; 2001. p. 189 {208. 2. Weinstein S.Intensive and extensive aspects of tactile sensitivity as a function of body part, sex, and laterality. In: Kenshalo DR, editor. The skin sen es. Springeld, IL: Thomas; 1968. p. 195 {222. 3. Plaisier MA, Bergmann Tiest WM, Kappers AML. Sali ent features in threedimensional haptic shape perception. Atten Percept Psy chophys. 2009;71(2):421{430. 4. Plaisier MA, Bergmann Tiest WM, Kappers AML. Hap tic pop-out in a hand sweep. Acta Psychol. 2008;128:368{377. 5 Plaisier MA, Bergmann Tiest WM, Kappers AML. Grabbing subitizing with both hands: Bimanual number processing. Exp Brain Res. 2010;202(2):507{512. 6 van Polanen V, Bergmann Tiest WM, Kappers AML. Haptic search for hard and soft spheres. PLOS One. 2012;7(10):e45298. 7. van Polanen V, Bergmann Tiest WM, Kappers

6

AML. Haptic pop-out of movable stimuli. Atten Percept Psychophys. 2012;74 (1):204{215. 8. Krishna A. Interaction of senses: the e ect of visi on versus touch on the elongation bias. J Consum Res. 2006;32(4):557{566. 9. Kahrimanovic M, Bergmann Tiest WM, Kappers AML. Haptic perception of volume and surface area of 3-D objects. Atten Per cept Psychophys. 2010;72(2):517{527. 10. Kappers AML. Human perception of shape from touch. Phil Trans R Soc B 2011;366:3106{ 3114. 11. Pont SC, Kappers AML, Koenderink JJ. Haptic cur vature discrimination at several regions of the hand. Percept Psychophys. 1997;59(8):1225 12. Stevens JC, Choo KK. Temperature sensitivity of the body surface over the life span. Somatosens Mot Res. 1998;15(1):13{28. 13. Bergmann Tiest WM, Kappers AML. Thermosen sory reversal e ct quantied. Acta Psychol. 2008;127:46{50.7 14. Green BG. Temperature perception and nocicep tion. J Neurobiol. 2004;61(1):13{29. 15. Hollins M, RisnerSR. Evidence for the duplex thery of tactile texture perception. Percept Psychophys. 2000;62(4):695{705. 16. Bergmann Tiest WM, Kappers AML. Haptic and visual perception of roughness. Actschol.2007;124:177 17. Bergmann Tiest WM, Kappers AML. Cues for haptic perception of compliance. IEEE Trans Haptics. 2009;2(4):189{199. 18. Scilingo EP, Bianchi M, Grioli G, Bicchi A. Rende ring softness: integration of kinaesthetic and cutane ous information in haptic devices. IEEE Trans Haptics. 2010;3(2):109{118. 19. Smith AM, Scott SH. Subjective scaling of smooth surface friction. J Neurophysiol. 1996;75 (5):1957{1962. 20.Provancher WR, Sylvester ND. Fingerpad skin stretch increases the perception of virtual friction. IEEE Trans Haptics. 2009;2 (4):212{223. 21. Johansson RS,Westling G. Roles of glabrous skin re ceptors and sensorimotor memory in au to matic control of precision grip when lifting rougher or more slippery objects. Exp Brain Res. 1984;56(3):550{564. 22. van Erp JBF, van Veen HAHC, Jansen C. Waypoint na vigation with a vibrotactile waist belt. ACM Trans Appl Percept. 2005;2 (2):106{117.

*Astrid Kappers, Prof. Dr. Move Research Institute, Vrije Universiteit, Amsterdam **Wouter Bergmann Tiest, Dr. Move Research Institute, Vrije Universiteit, Amsterdam, en Institut des Systemes Intelligents et de Robotique, Universite Pierre et Marie Curie, Paris, France Email: a.m.l.kappers@vu.nl Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014


The skin: anatomy, wound healing and scar management Dominique C. Baas* and Esther Middelkoop** Understanding new developments in wound and scar management also requires an understanding of skin physiology and wound healing processes. This review describes skin anatomy in the light of wound definitions. Subsequently, these definitions are used to describe the differences in rationale of wound treatment for partial and full thickness wounds. Scar management is an important part of rehabilitation. Preventive and therapeutic options are important to consider. Preventive scar management mainly consists of non-invasive and easily applicable measures. Therapeutic options may include more invasive treatment modalities. New developments, such as cell-based therapies for wound healing and scar management are also discussed. Introduction The skin is the largest organ of the human body and consists of several well- defined layers. It is designed to support numerous important functions. It prevents invasion of pathogens, foreign chemical and physical assaults, excessive loss of water and solutes, protects against ultraviolet radiation and provides strength and stiffness to resist mechanical loading. Further functions comprise temperature regulation, sensation, metabolism and communication [1-4]. When skin integrity is lost due to physiologic or pathologic conditions, for example in trauma or burns, the body is exposed to severe stress. As a result, the vital functions performed by the skin, but also by the whole body, may be compromised or even absent [5,6]. Understanding skin behavior in response to these conditions, requires knowledge of the structure and function of healthy skin in normal conditions. Structurally, skin is primarily composed of two layers (epidermis and dermis) with an adjacent subcutaneous fat tissue (Fig. 1).

Fig.1. Human skin( A). Schematic diagram of the skin and wound depth definitions.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014

Skin Structure Epidermis Since the epidermis serves as a chemical and physical barrier between the human body and its environment, it possesses extraordinary structural properties. It consists of a stratified epithelium containing mainly keratinocytes (95%), which are connected by protein bridges called desmosomes [7,8]. Other cells resident within the epidermis include melanocytes, Langerhans and Merkel cells. Melanocytes are the pigmentproducing cells of the epidermis, whereas Langerhans cells play a significant role in immune reactions of the skin. Merkel cells function as mechanoreceptors and play a role in the sensation of touch [7]. Epidermal tissue is entirely avascular and depends on blood vessels in the dermis for oxygenation, metabolite provision and removal of metabolic waste products. The epidermis is separated from the dermal tissue by a basement membrane [9]. From this basal membrane to the surface of the skin, the epidermis can be differentiated into several strata [10,11]: - stratum basale (basal or germinativum layer) - stratum spinosum (spinous or prickle cell layer)

(B). Histological Hematoxylin Eosin staining of normal human skin.

7


- stratum granulosum (granular layer) - stratum corneum (cornified layer) Additionally, the stratum lucidum, only present in areas where the epidermis is thick, is a thin transparant layer of cells. It represents a transition from the stratum granulosum and stratum corneum [7, 11]. The strata represent the different stages of maturation of the cells and their movement from the stratum basale up to the stratum corneum, where they are shed. Stratum basale Renewal of the epidermis takes place in the stratum basale, the only layer capable of cell division. It consists of one to three layers of basal keratinocytes, which are column-shaped nucleated cells. A subpopulation of those cells meets the qualifications of stem cells of the epidermis [12]. They are attached to the basement membrane by hemi-desmosomes. Other types of cells found within the stratum basale are melanocytes, Langerhans cells, and Merkel cells [13]. Stratum spinosum When new keratinocytes are produced in the basal layer, they are pushed into the stratum spinosum where they lose their ability to divide and switch from column-shaped to polygon-shaped. The cells are connected by desmosomes and initiate the production of lamellar bodies enriched in bilayers of lipids. These lipid bilayers supply a structure to prevent evaporation of water, allow the skin to retain moisture and contribute to the tensile strength and flexibility of the skin [14-16]. Stratum granulosum Continuing their transition to the surface, the keratinocytes adopt a more flattened morphology and migrate towards the next layer, the stratum granulosum. Here they begin to lose their nuclei and become keratinized. This results in the formation of an impermeable lipid envelope responsible for the skin's barrier properties [17]. Stratum corneum Once the keratinocytes arrive at the outermost layer of the epidermis they are surrounded by a protein envelope (cornified envelope proteins) and transformed into completely keratinized, flattened non-viable cells, named corneocytes. The stratum corneum provides most of the barrier function of the epidermis. The epidermis is renewed constantly. Cells are shed from the skin surface by desquamation, the degradation of the lamellated lipid in the intercellular spaces and loss of the remaining intercellular desmosomal interconnections [18]. This loss is balanced by cell division and growth in the basal layer. Dermal-epidermal junction The boundary between the dermis and epidermis consists of a complex network of interacting macromolecules called the dermal-epidermal junction. It serves the following functions: 1) epidermal-dermal adher8

ence, 2) mechanical support of the epidermis, and 3) a physical barrier for cells and some large molecules. The basal keratinocytes in the stratum basale of the epidermis attach to the basement membrane via anchoring filaments of the hemidesmosome-anchoring filament complex, which in turn is connected to the cells of the papillary layer of the dermis via anchoring fibrils that bind firmly to collagen fibrils [19-21]. Dermis The dermis is an integrated fibrous connective tissue component that facilitates pliability, elasticity and tensile strength of the skin. It is primarily composed of extracellular matrix proteins like collagen fibers, elastic fibers, and proteoglycans, which are produced and secreted into the extracellular space by fibroblasts, the primary cell type of the dermis. Collagen fibers account for 70% of the dry skin mass and provide strength, toughness and resistance to strain and traction [22, 23]. Elastic fibers are formed from the elastic microfibril, which is composed of several proteins (glycoproteins, fibrillin, fibulin), and amorphous elastin. It provides normal elasticity and flexibility by forming a fine network [24]. Proteoglycans provide viscosity and hydration and play a role in collagen fibrillogenesis and matrix assembly [25]. The dermis can be divided into two anatomical regions: the papillary and reticular dermis. The papillary dermis is a thin layer that connects with the epidermis. It contains fine and loosely arranged elastic and collagen fibers. They provide protection against mechanical injury. In the reticular dermis, thicker bundles of collagen fibers extend from the base of the papillary layer to the subcutis, giving the skin its overall strength, providing structure and elasticity. Embedded within the fibrous tissue are the dermal vasculature, lymph vessels and nerve cells and fibers. Furthermore the dermis also contains the epidermal adnexal structures: sebaceous glands, sweat glands and hair follicles. Subcutis Underneath the dermis lie the padding layers of subcutaneous fat and fascia separating the skin from the deeper muscular and bony structures. The subcutis plays a number of functional roles. It acts as a cushion to protect deeper tissue and organs from trauma, provides insulation to preserve internal body heat, serves as an energy and fluid reserve, and offers structural and circulatory support to the overlying dermis and epidermis. In addition, the subcutaneous tissue also provides an important biomechanical property. It serves as a functional sliding layer for the skin and tendons, allowing them to move as a whole, both horizontally and vertically. This characteristic is essential since the subcutis repeatedly experiences shear and lateral stresses [26]. Even easy movements, such as breathing and hand motion require muscles and bones to move laterally with respect to the skin. The subcutaneous layer is structurally and functionally effectively connected to the dermis through nerve and vascular networks and the continuity of epidermal adnexal strucNederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014


tures, like hairs and nerve endings. The main components of subcutaneous adipose tissue are lipid-filled cells, the white adipocytes, which differentiate out of mesenchymal fibroblasts. They are kept together in a framework of collagen fibers and collagen sheets. Each adipocyte is in contact with at least one capillary, which provides the exchange of metabolites and allows the adipocytes to function effectively. Other components of this layer include water and proteins. Recently the regenerative potential of the subcutaneous tissue has gained attention. Mesenchymal stem cells were identified in the adipose tissue [27]. Since then, therapeutic options of these cells were investigated for regeneration of different tissues such as cartilage, bone, muscle etc. Also research investigating the role of these cells in skin regeneration and scar management is ongoing [28]. Wounds: definitions and terminology A wound is generally defined as a pathological state in which the integrity of the tissue is lost. For skin, this can mean that the skin is torn, cut, punctured or that the skin integrity is lost by the impact of temperature extremes. Different tissues may possess different capacities of dealing with tissue injury, although the general cell biological processes are the same. For example the process of lung fibrosis is quite comparable to scar formation in the skin, whereas healing of oral mucosa is much less frequently accompanied by scar formation than healing of the skin [29]. In this paper, we focus on wound healing of the skin. Therefore, the following definitions are relevant for this tissue. The healing potential and treatment rationale of a wound is determined based on depth of the wound: Partial thickness wounds : - Superficial partial thickness (Figure 1A): Loss of epidermis and extending into the dermis, loss of basement membrane, skin adnexae remain, e.g., split thickness skin graft donor sites - Deep partial thickness (Figure 1A): near-complete loss of dermis, number of skin adnexae reduced (also termed: deep-dermal wounds) Full thickness wounds: involve entire dermis, extend into subcutis or even beyond. Specifically for burn wounds sometimes wound depths are classified as 1st, 2nd, 3rd and 4th degree burns. 1st degree burns are in fact not wounds: this is a state of inflammation associated with conditions like sun burn. Since in general this is not accompanied by disturbed integrity of the skin, this condition is not discussed here. 2nd degree burns qualify as partial thickness wounds and are discussed as such. Great variation in healing potential can be noted among partial thickness wounds, therefore a sub-classification of superficial and deep partial thickness burns is usually made. 3rd degree burns are equivalent to full thickness wounds: the epidermis and the whole dermal region are damaged. If the tissue destruction extends beyond the subcutaneous layers into the muscle or even bone area, the qualification 4th degree burn is sometimes used [30]. Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014

Principles of wound healing Wound healing is generally divided in four phases: haemostasis, inflammation, proliferation and remodeling. Together, the first three phases are normally completed with the first two to three weeks. Remodeling can take more time and can last up to even two years for extended lesions [31]. Haemostasis will start immediately upon an injury and is virtually independent of wound depth. The main function is to prevent excessive blood loss by providing a provisional template at the site of the injury in the form of a blood clot. Release of growth factors and cytokines (such as PDGF, TGF- beta) will attract macrophages and lymphocytes to the site of injury, which then marks the start of the inflammatory phase. Debridement is one of the main functions of the inflammatory process: macrophages start to get rid of the dead tissue and of any invading micro-organism. In deeper wounds, granulation tissue will be formed. Proinflammatory cytokines are secreted, which in turn act as chemo attractants for fibroblasts, keratinocytes and endothelial cells. Proliferation of fibroblasts, keratinocytes and endothelial cells is the main characteristic of the next phase in wound healing. Angiogenesis is necessary for neovascularization of the newly formed tissue, keratinocytes migrate and proliferate out of the epidermal adnexal structures and from the wound edges to cover the wound with new epithelium. Fibroblasts migrate out of the surrounding tissue and proliferate. Furthermore, these cells will start to deposit new extracellular matrix material. The phenotype and characteristics of the fibroblasts determine whether this will be similar to the original tissue (regeneration) or if scar tissue is formed (repair). Part of this process may be the differentiation of fibroblasts into their pro-contractile phenotype, the myofibroblast. This phase is finalized by wound closure (usually within two to three weeks). Remodeling is predominantly characterized by changes in proteoglycans (e.g. hyaluronic acid being replaced by decorin), reduction of collagen type III and increased level of collagen type I, vaso-regression and reduced cellularity. The latter is mainly modulated through apoptosis (programmed cell death) of fibroblasts and myofibroblasts. Inflammation, proliferation and remodeling phases of wound healing all provide threats and challenges to optimal healing [32]. An increased level of tissue inflammation (as in severe burns or infected wounds) is associated with a higher neovascularization, formation of granulation tissue and ultimately results in more excessive scarring. A strategic process in scar prevention should therefore consist of early debridement of dead tissue and other preventive measures to reduce inflammation and the risk of infection. Also delay in re-epithelialisation and specific aspects of remodeling are associated with less favorable outcomes of the wound healing process. Since these aspects are correlated to depth of the wound, they will be discussed under the following chapters.

9


Wound treatment Although the general principles of wound healing are basically the same for all wounds, important differences exist depending on the type of wound, anatomical location, patient characteristics (including comorbidities) and depth of the wound that determine the progress of wound healing. Wound treatments should take these differences into account. Nevertheless, some general principles can be recognized, depending on depth of the wound. From the anatomy of the skin (Figure 1A and B) it is apparent that partial thickness wounds possess a different healing potential than full thickness wounds. From the epidermal cells present in skin appendages and wound edges, spontaneous wound closure can be reached in a time frame of approximately one to three weeks. Epidermal cells will migrate from skin appendages over the wound area. Since dermis is still (partly) intact, scar formation will be minimal, provided that an adequate wound dressing is applied. Wound dressings for partial thickness wounds should: - provide a moist environment (migration of cells is more difficult when there is a dry scab on the wound) [32]. - protect the wound from excessive fluid loss and bacterial invasion. - require a limited number of dressing changes (pain reduction). Generally, membranous dressings such as hydrocolloids, hydrofibers fulfill these requirements better than topical antimicrobial creams such as silversulfadiazine cream [33-35]. Depending on the nature of the wound membranous dressings with a higher absorptive capacity (e.g. foams such as Mepilex, Allevyn) can be chosen for heavily exudating wounds, or dressings containing antimicrobial agents (e.g. Ag) can be chosen for wounds that are prone to bacterial problems (Acticoat, AquacelAg). Although direct comparative trials are scarce, some evidence can be derived from literature reviews. Especially for partial thickness burns in children, membranous dressings perform better than cream based topical antiseptics or gauze dressings. The aspects that were proven better were: reduced Length of Stay (LOS), faster healing and less pain [34,35]. Currently, there is no evidence available to indicate which membranous dressing should be preferred. Full thickness wounds In contrast to partial thickness wounds, full thickness skin lesions lack the availability of enough viable epidermal cells that could close the wound within a reasonable time frame. Therefore, for deep wounds, greater than approximately three cm in diameter, surgical intervention is indicated. The main purpose of such an intervention is to bring a new source of epidermal cells to the wound, in order to promote a timely wound closure. This can be done in different treatment modalities, e.g. a split skin grafts, cultured epithelial sheets, carriers or sprays or skin substitutes [36]. Furthermore, full thickness grafts or flaps are also used in these types of treatment. Next to providing 10

epidermal coverage, also replacement of dermal tissue is important. From the earlier studies on treatments with cultured epithelial sheets it is now known that even after prolonged time the dermal-epidermal junction is not fully regenerated, which leaves a rather vulnerable skin, prone to mechanical damage [37]. Healing of full thickness wounds is generally accompanied by scar formation. The use of dermal substitutes in full -thickness skin defects may contribute to a better quality of healing with reduced scarring [38,39]. Scar management Scar: definitions In a period of approximately one year, usually scars will evolve from red, itchy and sometimes painful to a more mature, flattened state [40]. In some cases, for example in areas where the scar is exposed to high mechanical loads, it can take much longer for the scar to mature. In terms of prevention and scar management, the main focus is on hypertrophic scars and keloids. Hypertrophy is characterized by formation of excessive extracellular matrix (mainly collagen) produced within the borders of the original wound area (Fig. 2A). Development of hypertrophy usually becomes apparent some weeks to even months after wound closure, in the remodeling phase of wound healing. Thickening of the scar may continue for as long as six to eight months post wounding, and usually

Fig. 2A. Scar definitions. Hypertrophic scars after burn injury.

resolves slowly in the following months. Keloids (Fig. 2B) also consist of bulky extracellular matrix material, but they generally extend beyond the borders of the original wound. Furthermore, the origin and pathogenesis of keloids is still obscure. Genetic components are recognized to play a role in determining a predisposition to keloid development, but are as yet unidentified. Scar management: prevention Preventive measures to avoid excessive scar formation should start immediately upon wound closure. The Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014


Fig. 2B. Scar definitions. Typical keloid formation on the ear lobe.

Fig. 3. Silicone treatment of scars in interdigital web spaces using silicone sheets.

extent of preventive measures is mainly determined by the specific risk for the patient and/or wound of developing excessive scarring. Recently, an international group of experts has reviewed the guidelines for scar management originally composed by Mustoe et al [41], in a new and updated version of these guidelines [42]. General preventive measures include: UVprotection, moisturizing of the scar area with hydrating creams and reduction of mechanical load by taping or silicone gel [42]. Re-evaluation after six weeks to three months will determine whether further therapeutic scar management is indicated.

sure garments [43], silicone therapy [44], laser treatment and various surgical scar revision techniques [42]. Also here, new developments using the patient’s own cells are under investigation and show promising results [28]. Nevertheless, there is also an ongoing need for more evidence in clinical science, e.g. on the use of growth factors to stimulate the healing process or the optimal timing or physical techniques during scar management. Clinical treatment should therefore focus not only on the treatment itself but also on adequate outcome evaluation of that therapy [45,46].

Scar therapy If early hypertrophy is noted, pressure therapy and intensified silicone therapy can be started, followed by corticosteroid injections at a later stage (> six months). Surgical scar revision is only indicated at twelve months post wound healing or later, unless this would involve functional contracture release, which can be indicated at an earlier stage (Fig. 3). For keloids, therapeutic management is usually more drastic, combining different therapeutic options such as silicones, pressure therapy and intralesional injections of corticosteroids with surgical interventions. Combinations of injections with other agents such as 5-Fluorouracil, bleomycin or verapamil are also used, but these therapies are still under clinical investigation [42].

References

New developments In wound treatment, new membranous dressings that can stay on the wound for a longer period of time and still provide antibacterial therapy, have improved and will further improve the quality of healing for the large group of patients that suffer from partial thickness wounds. Full thickness wounds benefit from the ongoing development of novel skin substitute materials, that can be combined with cells from the patient. Both epidermal cells and mesenchymal stem cells are under investigation for this application [36]. In the last decades, more treatment modalities have also become available for scar management. Scientific evidence has been gathered to proof efficacy for presNederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014

1. 2.

3. 4. 5. 6. 7.

8. 9. 10. 11.

Elias PM, Friend DS. The permeability barrier in mammalian epidermis. J Cell Biol 1975 Apr;65 (1):180-91. Hadgraft J. Skin, the final frontier. Int J Pharm 2001 Aug;224(1-2):1-18. Winsor T, Burch GE. Differential roles of layers of human epigastric skin on diffusion of water. Arch Intern Med 1944;74:428-444. Schaefer H, Redelmeier TE. Skin Barrier: Princi ples of Percutaneous Absorption. Basel: Karger, 1996. Clark RA. The molecular and cellular biology of wound repair, 2nd ed. New York: Kluwer Aca demic Plenum Publishers, 1988. Cotran RS, Kumar V, Collins T. Pathologic basis of disease, 6th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1999. Tortora GJ, Derrickson BH. Principles of anatomy and psysiology: organization, support and move ment and control systems of the human body, 12th ed. Hoboken NJ: John Wiley and sons, 2009a. McGrath JA, Eady RA, Pope FM. Rook's Textbook of Dermatology,7thed. Blackwell Publishing, 2004. Silverthorn DU. Human Physiology: An Integrat ed Approach, 3rded. Upper Saddle River, NJ: Pren tice Hall, 2003. Moschella SL, Hurley HJ. Dermatology, 3rd ed. Phila delphia: WB Saunders, 1992. Odland GF. Structure of the skin. In: Goldsmith LA, ed. Physiology, Biochemistry, and Molecu lar Biology of the Skin. New York: Oxford Uni

11


12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

19. 20. 21.

22.

23.

24.

25. 26.

27.

28.

29.

12

versity Press, 1991. Fuchs E. Skin stem cells: rising to the surface. J Cell Biol 2008 Jan;180(2):273-284. Turkington C, Dover JS. Skin deep, 3rd ed. New York NY: Checkmark Books, 2007. Skerrow CJ. Intercellular adhesion and its role in epidermal differentiation. Invest Cell Pathol 1978 Jan-Mar;1 (1):23-37. Steinert PM. The complexity and redundancy of epithelial barrier function. J Cell Biol 2000 Oct; 151(2): F5–F7. Green KJ, Gaudry CA. Are desmosomes more than tethers for intermediate filaments? Nat Rev Mol Cell Biol 2000 Dec;1(3):208-216. Odland GF, Holbrook K. The lamellar granules of epidermis. Curr Probl Dermatol 1981;9:29-49. Simon M, Jonca N, Guerrin M, Haftek M, Bernard D, Caubet C, Egelrud T, Schmidt R, Serre G.Refined characterization of corneodesmosin proteolysis during terminal differentiation of human epider mis and its relationship to desquama tion.JBiolChem2001Dec;276(23):20292-20299. Burgeson RE, Christiano AM. The dermal— epider mal junction. Curr Opin Cell Biol 1997 Oct; 9( 5):651-658. Fine JD. Structure and antigenicity of the skin base ment membrane zone. J Cutan Pathol 1991 Dec;18 (6):401–409. Ghohestani RF, Li K, Rousselle P, Uitto J. Molecu lar organization of the cutaneous basement mem brane zone. Clin Dermatol 2001 Sep-Oct;19 (5):551 –562. Gniadecka M, Nielsen OF, Wessel S, Heidenheim M, Christensen DH, Wulf HC. Water and pro tein structure in photoaged and chronically aged skin. J Invest Dermatol 1998 Dec;111(6): 11291133. Oxlund H, Andreassen TT. The roles of hyaluron ic acid, collagen and elastin in the mechanical properties of connective tissues. J Anat 1980 Dec; 131(Pt 4): 611-620. Liu X, Zhao Y, Gao J, Pawlyk B, Starcher B, Spen cer JA, Yanagisawa H, Zuo J, Li T. Elastic fiber homeostasis requires lysyl oxidase-like 1 pro tein. Nat Genet 2004 Feb;36(2):178-182. Iozzo RV. Matrix proteoglycans: from molecular design to cellular function. Ann Rev Biochem 1998; 67: 609–652. Hermanns-Lê T, Uhoda I, Smitz S, Piérard GE. Skin tensile properties revisited during ageing. Where now, where next? J Cosmet Dermatol 2004 Jan;3 (1): 35–40. Zuk PA, Zhu M, Ashjian P, De Ugarte DA, Huang JI, Mizuno H, Alfonso ZC, Fraser JK, Benhaim P, Hedrick MH. Human adipose tissue is a source of multipotent stem cells. Mol Biol Cell 2002 Dec;13(12):4279-4295. Brongo S, Nicoletti GF, La Padula S, Mele CM, DʼAn drea F. Use of lipofilling for the treatment of se vere burn outcomes. Plast Reconstr Surg 2012 Aug;130(2):374e-376e. Glim JE, van Egmond M, Niessen FB, Everts V, Beelen

30. 31. 32.

33. 34.

35.

36. 37.

38.

39.

40.

41.

42.

RH. Detrimental dermal wound healing: what can we learn from the oral mucosa? Wound Repair Regen 2013 Sep-Oct;21(5):648-660. Staley M, Richard R. Management of the acute burn wound: an overview. Adv Wound Care 1997 Mar-Apr;10(2):39-44. Goldberg SR, Diegelmann RF. Wound healing primer. Surg Clin North Am 2010 Dec;90 (6):1133-1146. Junker JP, Kamel RA, Caterson EJ, Eriksson E. Clinical Impact Upon Wound Healing and Inflammation in Moist, Wet, and Dry Environments. Adv Wound Care (New Rochelle) 2013 Sep;2(7):348 -356. Wasiak J, Cleland H, Campbell F, Spinks A. Dress ings for superficial and partial thickness burns. Cochrane Database Syst Rev 2013 Mar 28;3 Vloemans AF, Hermans MH, van der Wal MB, Lie bregts J, Middelkoop E. Optimal treatment of par tial thickness burns in children: a systematic review. Burns 2014 Mar;40(2):177-190. Rashaan ZM, Krijnen P, Klamer RR, Schipper IB, Dekkers OM, Breederveld RS. Non-silver treat ment versus silver sulfadiazine in treatment of partial thickness burn wounds in children: A systematic review and meta-analysis. Wound Repair Regen 2014 Jun 5. Epub ahead of print. Gardien KL, Middelkoop E, Ulrich MM. Progress towards cell-based burn wound treatments. Regen Med 2014 Mar;9(2):201-218. Compton CC, Press W, Gill JM, Bantick G, Nadire KB, Warland G, Fallon JT 3rd, Vamvakas EC. The generation of anchoring fibrils by epidermal keratinocytes: a quantitative long-term study. Epithelial Cell Biol 1995;4(3):93-103. Bloemen MC, van der Wal MB, Verhaegen PD, Nieuwenhuis MK, van Baar ME, van Zuijlen PP, Middelkoop E. Clinical effectiveness of dermal substitution in burns by topical negative pres sure: a multicenter randomized controlled tri al. Wound Repair Regen 2012 Nov-Dec;20

(6):797-805.

Bloemen MC, van Leeuwen MC, van Vucht NE, van Zuijlen PP, Middelkoop E. Dermal substitu tion in acute burns and reconstructive surgery: a 12-year follow-up. Plast Reconstr Surg 2010 May;125(5):1450-1459.` van der Wal MB, Vloemans JF, Tuinebreijer WE, van de Ven P, van Unen E, van Zuijlen PP, Mid delkoop E. Outcome after burns: an observat ional study on burn scar maturation and pre dictors for severe scarring. Wound Repair Regen 2012 SepOct;20(5):676-687. Mustoe TA, Cooter RD, Gold MH, Hobbs FD, Rame let AA, Shakespeare PG, Stella M, Téot L, Wood FM, Ziegler UE; International Advisory Panel on Scar Management. International clinical recom mendations on scar management. Plast Reconstr Surg 2002 Aug;110(2):560-571. Monstrey S, Middelkoop E , Vranckx JJ, Bassetto F, Ziegler UE, Meaume S, Teot L. Updated Scar Management Practical Guidelines: Non-inva sive

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014


43.

44.

45.

46.

and invasive measures. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2014 May 14. Epub ahead of print. Engrav LH, Heimbach DM, Rivara FP, et al. 12- Year within wound study of the effectiveness of custom pressure garment therapy. Burns 2010;36:975e983. O'Brien L, Jones DJ. Silicone gel sheeting for pre venting and treating hypertrophic and keloid scars. Cochrane Database Syst Rev 2013 Sep; 12;9. van der Wal MB, Verhaegen PD, Middelkoop E, van Zuijlen PP. A clinimetric overview of scar assessment scales. J Burn Care Res 2012 MarApr;33(2):e79-87. Verhaegen PD, van der Wal MB, Middelkoop E, van Zuijlen PP. Objective scar assessment tools: a clinimetric appraisal. Plast Reconstr Surg 2011 Apr;127(4):1561-70.

Association of Dutch Burn Centres and Burn Centre, Red Cross Hospital, PO Box 1015, 1940 EA Beverwijk, The Netherlands. **Prof. dr. Esther Middelkoop, PhD. Dept. Plastic, Reconstructive and Hand Surgery, VU University medical center, MOVE Research Institute, VUmc PO Box 7057, 1007 MB Amsterdam, The Netherlands. Email: e.middelkoop@vumc.nl

*Dr Dominique C. Baas, PhD.

Kwaliteitsproducten op het gebied van handtherapie. Van brace tot oefenmateriaal.

Handletselshop.nl ExosÂŽ Bracing System | Textape+ÂŽ | WristWidgetTM | MSD Oefenmateriaal

Ook voor inschrijven workshop elastisch tapen bij handletsel Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014

13


Zit pijn tussen de oren?

Somatosensorische Revalidatie bij de behandeling van neuropatische pijn. Karin Boer-Vreeke*, Peter de Groot** Met dank aan Claude J. Spicher. Inleiding Iedereen kent ze wel, patiënten die je niet aan kan raken omdat ze te veel pijn hebben, of patiënten die na een trauma of operatie pijnklachten blijven houden terwijl je daar geen aanwijsbare verklaring voor hebt. Geprikkeld door de nieuwsbrief voor somatosensorische revalidatie (www.unifr.ch/neuro/rouiller/ somesthesie/somato.enews.php), hebben de auteurs van dit artikel in Zwitserland de cursus somatosensorische revalidatie gevolgd. Somatosensorische revalidatie houdt in dat het zenuwstelsel leert prikkels weer op de juiste manier te interpreteren. Desensitiseren wordt al regelmatig toegepast binnen de handtherapie. In deze cursus hebben we geleerd hoe sensibiliteitstoornissen die als pijnlijk worden ervaren kunnen worden gediagnosticeerd en vastgelegd. Op basis daarvan kan worden beslist op welke manier je het beste kunt desensitiseren. Tevens wordt deze methode gebruikt om de progressie meetbaar te maken. Dit is zowel voor de behandelaar als de patiënt heel verhelderend; de pijn wordt zichtbaar en meetbaar. Dit artikel is een korte introductie van de methode die duidelijk maakt dat je bij pijn verder kan kijken dan de MRI (Magnetic Resonance Imaging) of röntgenfoto. Normale sensibiliteit Sensibiliteit bestaat grofweg uit twee verschillende systemen, te weten: 1. Het beschermende gevoel, onder andere pijn en temperatuur, waargenomen met de vrije zenuwuiteinden. 2 Propriocepsis, het vermogen om trillingen, bewegingen en druk te voelen, waargenomen door de mechanoreceptoren. De mechanore ceptoren hebben ieder een eigen ligging en functie in de huid en een specifieke taak (1).

chanoreptoren in de huid (2). Het is algemeen bekend dat bij schade aan een zenuw cerebrale reorganisatie plaatsvindt (3). Het gebied in de hersenen dat door een laesie is “vrijgekomen” wordt door de omliggende gebieden in beslag genomen. Minder algemeen bekend is dat er ook in het ruggemerg veranderingen optreden (4). Waar normaal gesproken de gebieden van pijn en sensibiliteit van elkaar gescheiden zijn kunnen die onbedoeld met elkaar verbonden raken. Dit alles zorgt voor veranderingen op meerdere niveaus, waardoor sensibele prikkels in het brein anders wordt geregistreerd en geïnterpreteerd dan voorheen, alsof het een puzzel is waarvan de stukjes door elkaar liggen. Het ontstaan van neuropatische pijn Neuropatische pijn is pijn ten gevolge van, of veroorzaakt door, schade aan een (huid) zenuw. Direct na een trauma of operatie is er altijd sprake van een bepaalde mate van neuropatische pijn, die geleidelijk aan weer verdwijnt als het zenuwstelsel tot rust komt. Als er meer dan zes maanden na een trauma een verminderde sensibiliteit is en de patiënt pijn heeft waarvoor geen oorzaak kan worden gevonden, kan er sprake zijn van neuropatische pijn. De patiënt omschrijft de pijn vaak als tintelend, doof, uitstralend, dof of trekkend. Deze verminderde sensibiliteit is paradoxaal pijnlijk omdat de functionele pijnprikkel van het begin, is overgegaan in een niet functionele pijnprikkel. Dit is te vergelijken met oorsuizen dat veel dove mensen ervaren, of fantoompijn na een amputatie van een lichaamsdeel. Deze pijn is niet met MRI, CT (computertomografie), echo, EMG (Electromyogram) of röntgenfoto zichtbaar te maken.

Herstel na een zenuwletsel Bij een trauma, van wat voor aard dan ook, is altijd de huid aangedaan, onder andere door zwelling, bloeduitstorting en/of huidlaesies. Dit geeft altijd schade aan huidzenuwen die pijn en sensibiliteit registreren. De sensibiliteit herstelt zich door sprouting en regeneratie van de zenuw in de huid zelf. Het beschermende gevoel is na een letsel het systeem dat zich het eerste spontaan herstelt. De propriocepsis herstelt op een specifieke manier volgens een voorspelbaar patroon door de werking en ligging van de verschillende me-

McGill Pain Questionnaire De McGill Pain Questionnaire wordt gebruikt als middel om de ervaren pijn te beschrijven en meetbaar te maken in het verloop van de behandeling. De patiënt kiest uit een lijst met verschillende kwalificaties welke de pijn het beste beschrijft en geeft daar vervolgens een waarde aan. Bij elkaar opgeteld komt er een score uit waarbij onderscheid kan worden gemaakt tussen sensorische pijn en affectieve pijn. Sensorische pijn is de beschrijving van de pijnprikkels zoals de patiënt die ervaart, bijvoorbeeld: tintelend, doof, uitstralend, trekkend, brandend. Affectieve pijn is de

14

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014


manier waarop de pijn wordt geïnterpreteerd bijvoorbeeld: beangstigend, vermoeiend, deprimerend. De McGill Pain Questionaire is voor het eerst gepubliceerd in the Journal of Pain, het bulletin voor de International Association for the Study of Pain (IASP), in 1975 door R. Melzack, de bedenker van de poorttheorie voor pijn (5). De versie die bij somatosensorische revalidatie wordt gebruikt is de versie die door Claude Spicher is aangepast, om een objectieve score van de pijn te kunnen maken. Deze versie is gepubliceerd in het Handbook for Somatosensory Rehabilitation (6). In het verloop van de therapie wordt de vragenlijst herhaald om het resultaat meetbaar te kunnen maken. Omdat de pijn maar langzaam verandert is dit gemiddeld om de drie maanden. Diagnostiek bij neuropatische pijn Is er sprake van hypo-aesthesie of een allodynie? Somatosensorische revalidatie maakt in de diagnostische fase gebruik van de veranderingen in de sensibiliteit. Het instrument hiervoor is de volledige set Semmes Weinstein monofilamenten. Tijdens de anamnese wordt eerst bepaald welke zenuw er vermoedelijk is aangedaan. Op basis van bevindingen bij 1400 patiënten is een Atlas gemaakt van alle aangedane huidgebieden (7). Daarna moet worden bepaald of er sprake is van een hypo-aesthesie of een allodynie (8). Een gebied van hypo-aesthesie is een gebied met een verminderde of veranderde sensibiliteit, die de patiënt als pijnlijk ervaart. Als er sprake is van neuropatische pijn is dit gebied van verminderde sensibiliteit dus paradoxaal pijnlijk. Allodynie is volgens de definitie van de IASP: pijn als gevolg van een stimulus die normaal geen pijn tot gevolg heeft (9). Onderzoek bij hypo-aesthesie Is er sprake van een hypo-aesthesie dan tast je op gestandaardiseerde methode met een monofilament uit de Semmes Weinstein set het lichaamsdeel af om het pijngebied als het ware af te bakenen. Vervolgens bepaal je in het midden van dat gebied in welke mate de sensibiliteit is verstoord, in vergelijking tot de standaardwaarden voor dat gedeelte van de huid. De sensibiliteit wordt uitgedrukt in de Pressure Perception Tresshold (PPT), te bepalen met de Semmes Weinstein Monofilamenten. Ook kan de tweepuntsdiscriminatietest worden gebruikt. Het op deze manier in kaart brengen van de hypo-aesthesie wordt een aesthesiografie genoemd. Zie fig. 1. Onderzoek bij allodynie Is er sprake van een allodynie dan wordt eerst de VAS (Visual Analoge Scales) voor pijn afgenomen. Voordat je de patiënt een streepje laat zetten hoe intens de huidige pijn is, laat je hem eerst twee andere pijnmomenten op de lijn zetten, die niets met deze pijn te maken hebben. Bijvoorbeeld een simpel hoofd- of spierpijntje en de ergste pijn tot nu toe of denkbaar. Dit geeft veel inzicht in de pijnbeleving van de patiënt. Zie fig. 2. Vervolgens ga je volgens een gestandaardiseerde methode met een monofilament dat normaal gesproken geen pijn veroorzaakt het gebied in kaart Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014

Fig.1. Aesthesiologie

Fig. 2. VAS-score

brengen. Om de ernst van de aanrakingspijn en de vooruitgang te kunnen meten, wordt in het midden van het geteste gebied bepaald met welk monofilament dit gebied nog net zonder pijn aan te raken is. Omdat de monofilamenten een kleur hebben wordt dit de rainbow painscale genoemd. Het in kaart brengen van het pijngebied wordt allodynografie genoemd. Zie fig. 3. Door een aesthesiografie of allodynografie te maken wordt de pijn zichtbaar voor anderen, in plaats van alleen voelbaar voor de patiënt. Iedere patiënt waarbij we deze diagnostiek hebben toegepast, is verbaasd hoe nauwkeurig dit getekende gebied van verminderde sensibiliteit correspondeert met het pijngebied dat zij ervaren. Op deze manier kan ook gedurende de behandelperiode de verandering in de sensibiliteit meetbaar en zichtbaar worden gemaakt, ook al is de pijn dan nog niet weg. 15


wil dit niet zeggen dat er ook geen probleem is. Pijn zie je niet op MRI, CT, echo of röntgenfoto. 2. Een manier om de pijn zichtbaar te maken en in kaart te brengen door middel van aesthesiografie en allodynografie. Je geeft de patiënt het gevoel dat je weet waar je mee bezig bent en hij voelt zich serieus genomen. 3. Afnemen van de VAS. Door pijn eerst te ijken, geeft de VAS meer inzicht in de beleving van de pijn. 4. De mogelijkheid met de McGill Pain Questionnaire een onderscheid te maken tussen sensorisch en affectieve pijn. Hierdoor krijg je een beeld van wat iemands pijnbeleving of gedrag is, zodat je je interventies hierop aan kunt passen. Bij het desensitiseren van een gebied van allodynie moet je juist niet op de aangedane plek stimuleren maar er buiten.

Fig. 3. Allodynografie

Behandeling van neuropatische pijn Als het gebied gevonden is en duidelijk is op welke manier de sensibiliteit is verstoord, krijgt de patiënt oefeningen mee om de huid te stimuleren. Bij een hypo-aesthesie wordt er direct op de aangedane plek geoefend om de sensibiliteit te verbeteren. Bij een allodynie wordt er niet direct op de aangedane plek geoefend omdat dit de pijn verder opwekt. Het pijnlijke gebied wordt in de ADL juist zo min mogelijk aangeraakt of gebruikt. In plaats van stimuleren op de aangedane huid, wordt er gebruik gemaakt van comfortabele tactiele stimulatie in het verloop van dezelfde zenuwtak, elders op het lichaamsdeel of op segmentaal niveau. De Atlas met de huidgebieden is hierbij een onmisbaar instrument, om te bepalen waar gestimuleerd kan worden (7). Deze manier van oefenen wordt Distant Vibrotactile Counter Stimulation genoemd (DVCS). De patiënt kan zelf op allerlei verschillende manieren en meerdere keren per dag prikkels toedienen waarbij twee dingen essentieel zijn. Ten eerste moeten de prikkels ten allen tijde comfortabel zijn en de pijn niet opwekken. Ten tweede moet de patiënt goed gefocust zijn op wat hij doet, omdat het gaat om het opnieuw of beter leren voelen met het aangedane gebied. Deze methode is te vergelijken met het leren bespelen van een muziekinstrument of het leren spreken van een vreemde taal. Hoe beter de sensibiliteit herstelt, hoe minder de pijn zal worden. Uitleg en compliance zijn dus essentieel voor het wel of niet slagen van somatosensorische revalidatie. Het belangrijkste dat de cursus ons geleerd heeft: 1. Neem de pijn altijd serieus. Als er geen diagnose is 16

Conclusie Somatosensorische revalidatie is een methode voor diagnostiek en behandeling van chronische neuropatische pijn die kan ontstaan na een beschadiging aan een huidzenuw. De pijn wordt nauwkeurig en op gestandaardiseerde wijze in kaart gebracht door te zoeken naar een huidgebied met veranderde of verminderde sensibiliteit. De behandeling is simpel en doet een beroep op de neuroplasticiteit van het brein en de patiënt is in staat dit zelf te doen. Er wordt steeds meer onderzoek gedaan naar bewijs van effectiviteit van deze behandeling, naast andere vormen van behandeling tegen neuropatische pijn. De cursus heeft ons bruikbare handvatten gegeven om pijn in kaart te brengen en meetbaar te maken. Het behandelen zelf is wel lastig, omdat je daarin afhankelijk bent van de patiënt en het veel geduld en oefening vraagt. Het nauwkeurig kunnen vastleggen van kleine veranderingen kan daarentegen wel weer heel motiverend werken. Casus Mevrouw H. is een 53 jarige vrouw die bij een val in 2003 een fractuur van de hamulus hamati heeft opgelopen. Omdat zij pijnklachten bleef houden is in 2004 de hamulus verwijderd. Mevrouw kwam in juni 2012 voor een second opinion op de afdeling plastische chirurgie, omdat zij ondanks therapie gericht op functie, kracht en coördinatie pijnklachten bleef houden. Functioneel had mevrouw weinig tot geen problemen en zij schakelde haar hand ondanks de klachten normaal in, omdat zij had gemerkt dat dit voor de pijnklachten toch geen verschil maakte. Zij gaf echter ook aan dat alleen al het geluid van een elektrische tandenborstel haar koude rillingen bezorgt en dat zij in de winter het chromen randje op het stuur van de auto heel onaangenaam vindt. EMG en röntgenfoto’s leverden geen nieuwe aanknopingspunten op. Bij het onderzoek vond ik een gebied van hypo-aesthesie in de palmaire cutane tak van de n. ulnaris met een PPT van 0.6 gram waar 0.2 gram de normwaarde is. Mevrouw had een McGill score van 49 (100 is maximaal). Mevrouw is gestart met desensitiserende oefeningen op de aangedane huid met behulp van trillingen en strijken met verschillende materialen. Zes maanden na de start Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014


heeft mevrouw een PPT van 0.18 gram en een McGill score van 9. Zij gebruikt weer een elektrische tandenborstel, is weer gaan badmintonnen en ook het vasthouden van het stuur van de auto is minder vervelend dan voorheen. Tot slot Zit pijn tussen de oren? Ja, pijn zit soms letterlijk tussen de oren. Gelukkig kan je door een beroep te doen op de neuroplasticiteit van het brein en het zenuwstelsel, de pijn proberen te beïnvloeden. Somatosensorische revalidatie is wat ons betreft een welkome aanvulling in de behandeling van ‘onbegrepen’ pijnklachten. Literatuur 1. Spicher C, Handbook for Somatosensory Rehabilitation. Genève: Sauramps Medical; 2006. p. 16-23 2. Spicher C, Handbook for Somatosensory Rehabilitation. Genève: Sauramps Medical; 2006. p. 18-20 3. Spicher C, Handbook for Somatosensory Rehabilitation. Genève: Sauramps Medical; 2006. p. 26 4. Spicher C, Handbook for Somatosensory Rehabilitation. Genève: Sauramps Medical; 2006. p. 11 en 20-22 5. Melzack R. The McGill pain questionnaire, major proper-

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014

ties and scoring methods Pain; 1975, 1, 277-229 6. Spicher C, Handbook for Somatosensory Rehabilitation. Genève: Sauramps Medical; 2006. p. 193 7. Spicher C, Desfoux N, Sprumont P, Atlas des territoiress cutanésdu corps humain, Esthésiologie de 240 branches. Montpellier: Sauramps Medical; 2010. 8. Spicher C, Handbook for Somatosensory Rehabilitation. Genève: Sauramps Medical; 2006. p. 132 9. Spicher C, Handbook for Somatosensory Rehabilitation. Genève: Sauramps Medical; 2006. p. 98

*K. Boer-Vreeke, ergotherapeut/handtherapeut CHT-NL. Hand & Pols Centrum Den Haag. **P. de Groot, Drs. ergotherapeut/handtherapeut VUMC. Claude J. Spicher. Ergotherapeut en Zwitsers gecertificeerd handtherapeut. In 2004 is hij in Fribourg een centrum voor Somatosensorische Revalidatie gestart. Hij is wetenschappelijk medewerker van de Universiteit van Fribourg en de redacteur van “enews for Somatosensory Rehabilitation”. Email: kboer@hpc-dh.nl

17


Revalidatie na handverbrandingen Katinka Bastiaansen*, Ellen de Boer**, Prof. Dr. Paul van Zuijlen*** Waar in de nabehandeling van het overgrote deel van de handletsels de huid een secundaire rol speelt, is het herstel van de huid na een handverbranding juist leidend bij de keuze van therapeutische interventies. De (on)voorspelbaarheid van de ontwikkeling van littekens creëert vaak onzekerheid bij therapeuten en patiënten. Aangezien nabehandeling van patiënten met een handverbranding veel vaker plaatsvindt in een (hand)therapie praktijk in de woonomgeving van de patiënt, dan in één van de drie brandwondencentra, is overdracht van handtherapeutische kennis specifiek voor deze doelgroep noodzakelijk. De therapeutische mogelijkheden en onmogelijkheden bij problemen die optreden na een ernstige handverbranding worden in dit artikel belicht.

Bij meer dan 35% van alle patiënten die opgenomen worden in een brandwondencentrum is sprake van een handverbranding (1). Het aantal patiënten met een, relatief kleine handverbranding dat op eigen initiatief een perifere praktijk bezoekt is niet bekend. De individuele verschillen bij handverbrandingen zijn groot aangezien niet alleen de locatie maar ook de diepte van de brandwond varieert. Klinische fase Tijdens de eerste dagen tot weken van opname, is positioneren van de kwetsbare structuren van de hand door middel van spalktherapie, oedeemregulatie en het behouden van de Passieve Range of Motion (PROM) het uitgangspunt. Een bedreiging voor de toekomstige handfunctie is fibrosering van gewrichtskapsels, verkorting van spiergroepen die over de betrokken gewrichten lopen en contracturen die zich als gevolg hiervan ontwikkelen (2). Bij een full thickness verbranding kan peesexposure aan de orde zijn en zijn rupturen een risico waar rekening mee gehouden moet worden (3). Aangezien de hand, bij een patiënt met uitgebreide brandwonden, vaak als een van de latere gebieden voor operatie in aanmerking komt, kan deze fase lang duren voor een eerste operatie plaatsvindt. Tot die tijd wordt de wond behandeld maar is van natuurlijke bescherming van onderliggende structuren door de huid geen sprake. Alle structuren die onder de verbrande huid gelegen zijn moeten preventief beschermd worden. In het algemeen kan worden volstaan met een custom made spalk in de zogenaamde ‘intrinsic plus’ positie; pols in lichte dorsaalflexie, MCP- flexie 70 graden, PIP en DIP in volledige extensie en duim in palmaire abductie. Wanneer de brandwond over een gewricht loopt wordt na huidtransplantatie, veelal met een split skin graft, de hand geïmmobiliseerd met een peroperatief aangelegde spalk. Hierbij bepaalt de locatie van het transplantaat het soort spalk. Alleen tijdens de verbandwissel wordt de spalk verwijderd zodat de hand op eventuele drukplekken gecontroleerd kan worden. Naast positioneren heeft de spalk als doel het bevorderen van de ingroei van het huidtransplantaat. In deze tijd is ook het passief bewegen van het getransplanteerde deel niet toegestaan. Deze periode van rust kan gezien worden, mits goed uitgelegd, als 18

een periode ter voorbereiding op het zelf gaan oefenen wat de komende maanden veel tijd met zich mee zal brengen. Wanneer het huidtransplantaat goed ingegroeid is, begint de mobilisatiefase. Als langer dan noodzakelijk gewacht wordt met bij voorkeur actief oefenen zullen de onderliggende structuren vrij spel krijgen en een ‘position of comfort’ opzoeken. Ook weken na het ongeval is dit een reëel scenario. Waar eerst de wond en oedeemvorming de grootste bedreiging vormden wordt dit nu overgenomen door littekenweefsel. Huid is veel meer rekbaar dan littekenweefsel na een brandwond (4). Dit tekort aan ruimte in het litteken wordt door patiënten ervaren als strak en beperkend. De angst om het litteken te beschadigen is groot. Ondanks de kwetsbaarheid van de huid in deze fase (regeneratiefase) is de ontvankelijkheid van het weefsel om ruimte te geven aan gevraagde actieve bewegingen groot. De myofibroblasten zijn nog niet zo actief als in de remodelleringsfase en de contractiekrachten zijn dan nog beperkt. Patiënteducatie is hierbij essentieel om een zo optimaal mogelijke ROM te verkrijgen. Er wordt actief geoefend om het litteken mee te bewegen met de rest van de structuren binnen de uiterste grenzen van de wondgenezing. Ontslag uit het brandwondencentrum volgt wanneer de wondzorg geminimaliseerd is en operaties binnen korte tijd niet meer verwacht worden. Post-klinische fase Na een diepe verbranding en eventueel daarop volgende huidtransplantaties zullen alle lagen ongewenste verbindingen krijgen, verkleefd raken en de verschuifbaarheid van huid en onderliggende structuren beperkt worden (5). Wanneer het om een meer oppervlakkig huiddefect gaat waarbij geen andere structuren gemoeid zijn mag een volledige actieve ROM verwacht worden. Pijn, angst, verband en langdurige immobilisatie lijken onoverkoombare horden. Deze zullen genomen of begeleid moeten worden alvorens tot adequaat oefenen over te kunnen gaan. Een oefensessie zal afhankelijk van de conditie van de patiënt een half uur kunnen duren. Patiënten met brandwonden hebben vaak een verminderde conditie en concentratie door traumaverwerking. Kort, simpel en regelmatig oefenen is het devies. Krachtig passief doorbewegen en pijn negeren is zinloos. Pijn heeft een functie en dient door de Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014


patiĂŤnt en therapeut gerespecteerd te worden. Met rustige passieve oefentherapie kan wel richting gegeven worden welke beweging verwacht mag worden als deze actief uitgevoerd wordt. Indicator hierbij is het kortdurend wit worden van de huid over de gewrichten. Oefeningen tijdens de ADL, hobby en werksfeer verdienen de voorkeur om de afhankelijkheid, die vaak langere tijd ervaren is, zo snel mogelijk op te heffen. Handbogen Vorming van littekenweefsel geeft afhankelijk van de locatie en diepte een ander resultaat. Op de mobiele units van de hand is contractie van de huid het meest zichtbaar omdat deze units gebruik maken van de rekbaarheid van de huid in hun beweeglijkheid. De pink en ringvinger zullen bij een dorsale handverbranding naar extensie in het MCP en flexie in het PIP neigen, terwijl bij een volaire handverbranding het MCP juist naar flexie zal neigen. De duim zal met oefeningen ter bevordering van duimadductie bij een dorsale handverbranding en duimabductie bij een volaire handverbranding meest gebaat zijn. Maar voor alle oefeningen geldt om bij voorkeur aan het begin van de actieve mobilisatie in de vorm van de handbogen te oefenen: rond, dus met ronde materialen. De hand zal zich automatisch vormen langs het voorwerp mits deze balvorm past in de uiterste range of motion van de hand. Een bal is een bekend voorwerp. Het daagt uit om te gooien, rollen of ermee te spelen. Zelfs na langdurige immobilisatie is herinnering aan een bal aanwezig. Verschillende functies, zoals coĂśrdineren en manipuleren kunnen getraind worden wanneer de bal kleiner wordt. Tevens geven diverse soorten ballen verschillende mogelijkheden voor sensorische input. (6)

Fig. 1. Huidcontractie op de mobiele units

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014

Fig. 2. Oefenen in de vorm van de handbogen

Fig. 3. AROM na twee weken oefenen

Kracht Opbouw van kracht, binnen de op dat moment maximale actieve ROM, is mogelijk wanneer het litteken stabiel is. De uitrijpingsfase verschilt van zes maanden tot twee jaar en moet benut worden om ruimte voor de onderliggende structuren te behouden. De m. interosseus, met als primaire functie flexie van het MCP, extensie van IP- gewrichten en abductie en adductie van de vingers mag hierin niet vergeten worden. Tevens is de thenar en hypothenar musculatuur een belangrijke schakel in de basisspanning van de handbogen. Zij zouden voortdurende weerstand kunnen bieden aan de contraherende huid (6). Spalktherapie Redressiespalken kunnen beter benoemd worden als positioneringspalken en zijn daarom alleen zinvol als zij pijnloos, ‘s nachts gedragen kunnen worden. Dit als voorbereiding op bewegingen die overdag gemaakt worden. Aangehouden spanning op het zich vormende littekenweefsel geeft een impuls aan de activiteit van de myofibroblasten en zal de contractie in het littekenweefsel verhogen en het beoogde doel (het vergroten van ROM) tegenwerken (7). Sensibiliteit Sensibiliteitsproblemen kunnen in verschillende vormen voorkomen in de remodelleringsfase van het 19


litteken. Dit kan leiden tot groot verlies van functionaliteit van de hand ondanks een maximale ROM. Desensibilisatieprogramma’s zijn een belangrijk middel om de huid opnieuw en adequaat te leren voelen. Deze vorm van therapie kan langdurig nodig zijn aangezien het litteken soms jaren nodig heeft om uit te rijpen. Als gevolg van blijvende veranderde vascularisatie wordt op langere termijn koude en warmte intolerantie nog vaak door patiënten benoemd (8). Littekenbehandeling Littekens na brandwonden kunnen zich zeer divers uiten: Atrofisch, hypertrofisch, keloïd. Maar ook stabiele en onstabiele littekens en hyperhypopigmentatie kunnen zich voordoen. De hoeveelheid littekenweefsel en het uiterlijk ervan kunnen direct worden gerelateerd aan de ernst van de verbranding (9). Hoe het litteken van een recent gesloten brandwond zich ook presenteert, het is nog niet uitgerijpt. Om deze uitrijping zoveel mogelijk ten voordele te beïnvloeden zijn verschillende middelen in te zetten. Druktherapie Zolang littekens actief zijn, kunnen ze worden beïnvloed door druktherapie (10). Druktherapie wordt al geruime tijd ingezet maar de exacte werking is nog altijd niet bekend. Druktherapie vermindert de hoeveelheid myofibroblasten, erytheem, dikte en sterkte van het hypertrofische litteken en versnelt de uitrijping. De verklaringen voor deze werking zijn divers en de ideale hoeveelheid druk is niet geheel duidelijk. Voorwaarde voor drukkleding is dat de pasvorm optimaal is, de druk moet gelijkmatig verdeeld worden en de druk zou minimaal 24 mm Hg moeten zijn voor een goede werking op de capillairen (9,10). Vanuit de brandwondencentra wordt vrijwel iedere patiënt na het sluiten van een diep dermale of full thickness brandwond voorzien van drukkleding. Bij aanvang krijgt de patiënt een 'interim' handschoen. Dit is een confectiehandschoen van een vrij zachte soepele stof. De handschoen bereidt de nieuwe huid voor op de druk die in een latere fase zal worden gegeven. Verder ondersteunt de handschoen de afvoer van vaak nog aanwezig oedeem. Na zes tot acht weken is het litteken toe aan zwaardere druk en wordt de interimhandschoen vervangen door een maathandschoen. Deze is gemaakt van een dikkere, stuggere stof die ook meer druk geeft. Het gebruik van drukhandschoenen vraagt om een grote mate van compliance van de patiënt. Drukkleding wordt immers 24 uur per dag gedragen, met uitzondering van bad en douchemomenten, gemiddeld negen tot twaalf maanden lang. Naast de hierboven beschreven effecten op het litteken dient de drukhandschoen vaak meer doeleinden. De nog kwetsbare nieuwe huid wordt beschermd en milde druk ondersteunt de hand bij het actief bewegen. De handschoen mag niet afknellen en zeker geen bewegingsbeperking geven.

20

Siliconenapplicaties Meer bekend binnen de handtherapie zijn de verschillende siliconenapplicaties. In de brandwondenzorg worden siliconenapplicaties met name gebruikt als aanvulling op de druktherapie. Gebieden waar het moeilijk is adequate druk te geven, zoals de handpalm, de duim- en webspaces tussen de vingers kunnen goed met een combinatie van siliconen en drukkleding behandeld worden. Door een veranderde zweetsecretie bij littekens door brandwonden en het hierop toepassen van siliconenapplicaties kan een te vochtig klimaat ontstaan wat kan leiden tot smetplekken en huidlaceraties. Handschoenen met een volledige bekleding van siliconen aan de binnenzijde zijn vanuit dit oogpunt daarom niet wenselijk. Conclusie Poliklinische handtherapie bij de verbrande hand wordt eerder gekenmerkt door ‘hands off’ dan ‘hands on’ therapie binnen de uiterste grenzen van de verschillende fasen van littekenvorming. Naast patiënteducatie en psychologische begeleiding bij het gebruik van de hand is het vooral actieve oefentherapie die de boventoon voert. Vertrouwen herwinnen om de hand weer te gebruiken waarbij niet de spalktherapie en het trainen van kracht of passieve ROM op de voorgrond staan. Het is actieve deelname in de maatschappij met veelal zichtbare littekens en het zo snel mogelijk kunnen hervatten van dagelijkse activiteiten wat uiteindelijk een functionele handfunctie oplevert. Literatuur 1.

2.

3.

4. 5. 6. 7.

8.

MacLennan LM, Stekelenburg CM , Trier van AJM , Kreulen M, Tempelman FRH, Breederveld RS, Zuijl en van PPM. Een escharotomie van de vinger bij handverbranding: indicaties en techniek. Neder lands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie 2014 januari; 1: 10-12 Kamolz L-P, Jeschke MG. Chapter Rehabilitation and scarmanagement, in Handbook of Burns Volume 2 Reconstruction and Rehabilitation. Wien, New York: Springer, 2012: 103-8 Tufaro PA, Bondoc SL. Chapter Therapists Man agement of the Burned Hand in Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity. Volume 16th edition. Elsevier Mosby 2012: 317-341 Moore ML, Dewey WS, Richards RL, Rehabilitation of the Burned Hand. Hand Clin 25; 2009 :529-541 Morree de JJ, Schreuders TAR. Redressie princi pes bij de behandeling van contracturen deel 1: bindweefsel fysiologie. Fysiopraxis 2013 Boer de E. Handtherapie bij brandwonden. Neder lands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie 2014 Jan; 1: 24-26 Schouten HJ, Nieuwenhuis MK, Zuijlen van PPM. A review on static splinting therapy to prevent burn scar contracture: Do clinical and experi mental data warrant its clinical application? Burns 38; 2012:19 –25 Schouten H, Bouwmeester K, Hoeven van der W, Arends R, Dumans A, Linden van der D. Handboek Fysiotherapie en Ergotherapie bij

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014


9. 10.

Brandwonden, uitgave Nederlandse Brandwondenstichting. Goel A, Shrivastava P. Post-burn scars and scar contractures. Indian Journal of Plastic Surgery 2010 Sep; 43 (Suppl): S63-S71 Serghiou MA, Ott S, Farmer S, Morgan D, Gibson P, Suman OE. Chapter 49 Comprehensive Re habili tation of the Burn Patient. In Total BurnCare Third Edition. Elsevier 2007: 620-651

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014

* Katinka Bastiaansen, Ergotherapeut-Handtherapeut Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk ** Ellen de Boer, Ergotherapeut-Handtherapeut CHTNL Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk *** Prof. Dr. Paul van Zuijlen, Plastisch Chirurg, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk, Bijzonder Hoogleraar Brandwondenzorg VUMC, Amsterdam Email: ergotherapiebwc@rkz.nl

21


Een steekvlamverwonding Aanpak handrevalidatie: een casus Mieke Fransen-Rassel* Op 20 januari 2014 werd de 21 jarige meneer L., samenwonend met zijn vriendin, op zijn werk, getroffen door een explosie met een steekvlam in een transformatiehuisje. Er was geen sprake van elektrische stroomdoorgang. Hij liep daarbij brandwonden van 20 % totaal verbrand lichaamsoppervlak (TVLO) met inhalatieletsel op. De brandwonden betroffen met name zijn beide armen en handen, voorzijde van de romp, de hals en kin. De dominante hand is de rechterhand. Medische voorgeschiedenis: astma. Eenmaal opgenomen in het brandwondencentrum te Rotterdam hebben er in een kort tijdsbestek meerdere operaties plaatsgevonden. Op 29 januari 2014 werd meneer beiderzijds geopereerd aan de armen, handen en vingers waarbij donorhuid gebruikt is van het linker bovenbeen. Tevens heeft er een operatie plaatsgevonden waarbij donorhuid van het rechterbeen gebruikt is voor hals, kin en thorax. Op 28 februari 2014 is meneer ontslagen uit de klinische setting en doorverwezen naar de handenpoli in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis (CWZ) te Nijmegen, waar hij onder leiding van het multidisciplinaire team begeleid werd in het verdere revalidatieproces. De disciplines betrokken bij het revalidatieproces zijn: - hand(fysio)therapeut - hand(ergo)therapeut - fitnesstrainer - pijn(fysio)therapeut - logopedist - maatschappelijk werkster - psycholoog - psychiater - diĂŤtist - revalidatiearts Alle disciplines hebben hun eigen aandeel in het, nog lopende, revalidatieproces. In deze casuĂŻstiek zal ik mij beperken tot de nabehandeling van de armen, handen en vingers. Bij mijn eerste kennismaking, intake en onderzoek van de bovenste extremiteit, stelde ik het volgende vast. Onderzoek/ Inspectie - Transplantatiewonden nog niet helemaal gesloten, - moeizaam wondherstel door herhaaldelijk af en aan doen van de drukkleding en mogelijk verstoorde voedings toestand, - forse neuropatische pijnen, dag en nacht met name in beide armen en handen, - Visual Analogue Scale (VAS) voor pijn: bij rust = 8/10, bij inspanning = 10/10, - Fors beperkt in persoonlijke verzorging en activiteiten in het dagelijks leven, - Canadian Occupational Performance Measure (COPM) score bij eerste onderzoek: douchen: uitvoering 2, tevredenheid 1 uitstapjes: uitvoering 4, tevredenheid 1 verpakkingen openen: uitvoering 2, tevredenheid 1 sporten: uitvoering 4, tevredenheid 1 schoonmaken: uitvoering 5, tevredenheid 1, - Sensibiliteit: hypersensitief bij aanraking, overige sen sibiliteitstesten nog niet uitgevoerd, - Knijpkracht: dynamometer rechts = 6kg links = 3kg.

22

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014


Fig. 1. Intake: rechterhand, dorsale zijde

Fig. 2. Intake: rechterhand, volaire zijde

Beperkte polsfunctie, zowel actief als passief: Actieve Range of Motion (AROM): - Extensie/Flexie: 25/0/50 graden - Ulnair Deviatie/Radiair Deviatie (UD/RD): 14/0/20 graden - Pronatie/Supinatie: 70/0/30 graden Beperkte vingermobiliteit, zowel actief als passief: - Metacarpofalangeale gewricht (MCP) I-V in dreigende flexiebeperking - Proximale interfalangeale gewricht (PIP) II-V in dreigende flexiebeperking een volledige vuist niet mogelijk verkorte webspace digiti (Dig) I-IV

Beperkte polsfunctie, zowel actief als passief: Pols en radiale vingers dwangstand naar radiaal AROM: - Extensie/Flexie: 12/0/48 graden - UD/RD: 14/0/24 graden - Ulnairdeviatie niet mogelijk vanwege dwangstand naar radiaal - Pronatie/Supinatie: 70/0/25 graden Beperkte vingermobiliteit, zowel actief als passief: - flexie Dig I-II: niet mogelijk - flexie Dig III-V: actief beperkt, passief volledig vrij - verkorte webspace Dig I-III

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014

23


Behandeldoelen Handtherapie * Gedurende vier weken de therapeutische mogelijkheden, zoals Transcutane Electro Neuro Stimulatie (TENS), voor het verminderen van de pijnklachten, onderzoeken en toepassen. * Binnen zes weken trachten een goede balans in belasting en belastbaarheid te creëren met een adequate dagindeling. * Binnen twee weken verdere dwangstandvorming/contracturen voorkómen middels het toepassen van spalktherapie. * Het gehele revalidatietraject, met alle komende operaties, bewaken en proberen de mobiliteit van de pols, hand, vingers en duim te verbeteren middels actieve oefentherapie, rekening gehouden met de actualiteit van het littekenweefsel. * Bij een, voor dat moment in het revalidatieproces maximaal haalbare mobiliteit, trachten de kracht in de armen en handen te verbeteren. * Gedurende het gehele revalidatieproces trachten de zelfredzaamheid te bevorderen. * Binnen zes weken de algehele conditie verbeteren na langdurige inactiviteit. Naast deze handtherapeutische behandeldoelen bestaan er bij de overige disciplines ook nog behandeldoelen. Binnen het multidisciplinaire team is getracht de doelen zo veel mogelijk op elkaar te laten aansluiten. Verloop therapie * Voor de forse neuropatische pijnen is meneer doorverwezen naar het pijnteam van het CWZ. Er is getracht middels medicatie de pijn te verminderen, tot nu toe met onvoldoende resultaat. Daarnaast is TENS segmentaal toegepast, met in eerste instantie een minimaal resultaat van pijnvermindering, dit resultaat was helaas van korte duur. * Belasting-belastbaarheid is een item dat veelvuldig aan bod is gekomen. In eerste instantie om de pijn onder controle te krijgen, aangezien deze heftiger werd bij het uitvoeren van activiteiten, maar tevens voor het zorgen voor een goede dag- en weekindeling. Door de grote hoeveelheid aan therapie die de heer wekelijks krijgt was het van belang om deze therapiemomenten zo goed mogelijk in te bedden in het weekschema om evenredig verdeelde belasting over de hele week te bewerkstelligen. * Er is voor de rechterhand een cock-up spalk vervaardigd met lichte rek richting dorsaal. Er is geïnstrueerd deze spalk overdag zo veel mogelijk te dragen. Voor de linkerhand is een rustspalk vervaardigd voor de nacht, hierbij is er lichte rek gezet op de webspace van de duim. Bij het vervaardigen van de spalk is er rekening mee gehouden dat meneer deze zelfstandig aan en af kan doen. * In combinatie met de spalktherapie is er zowel actieve als passieve oefentherapie geïnstrueerd voor thuis, met een frequentie van 5 x per dag. Deze oefeningen waren gericht op het behouden en, binnen de mogelijkheden van littekenherstel, verbeteren van de functie van de schouder, pols, vingers en duim. * Om een goede indruk te krijgen van de zelfredzaamheid is gevraagd om een activiteitenlijst in te vullen. Na het inventariseren van de problemen zijn er adviezen gegeven voor het toepassen van tijdelijke aanpassingen en het gebruik van hulpmiddelen. Er is in dit stadium nog niet gekozen voor definitieve aanpassingen. * Voor het trauma verkeerde meneer in een goede lichamelijke conditie. Door de inactiviteit van de afgelopen maanden was er sprake van een sterke achteruitgang in conditie. Deze achteruitgang ging tevens gepaard met gewichtstoename. Vooral dit laatste was zeer vervelend aangezien hij een drukpak aangemeten had gekregen voor de romp, hals, kin, armen en handen. Mede daarom is er gekozen om op therapiedagen meneer de mogelijkheid te bieden om samen met de fitnessinstructeur te trainen. Hierbij werd in eerste instantie gewerkt met cardio-apparatuur voor het verbeteren van de conditie. Daarnaast is er gewerkt met fitnessapparatuur voor het verbeteren van, met name, spierkracht van de onderste extremiteiten. Evaluatie Na een behandelverloop van drie maanden zijn er vele positieve resultaten bereikt. Zo is er door spalktherapie, actieve en passieve oefentherapie van de gehele bovenste extremiteit, een goede vooruitgang geboekt in de range of motion van zowel de schouder, pols, vingers als duim. Ook is er een voorzichtige start gemaakt met het invoeren van oefeningen gericht op kracht. De algehele conditie is fors verbeterd, zo komt hij nu minimaal een keer per week lopend naar de therapie, de afstand van zijn huis tot het ziekenhuis is ongeveer drie kilometer. Hiermee is hij, voor zijn bezoeken aan het CWZ, minder afhankelijk van het taxivervoer. Met betrekking tot de zelfredzaamheid zijn er voorstellen voor (tijdelijke) aanpassingen en hulpmiddelen gedaan. Hij gaat zich hier op oriënteren. 24

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014


Helaas drukken de negatieve aspecten, zoals forse pijnen, nachtmerries en overige psychologische klachten, een flinke stempel op het beloop van het revalidatieproces. De pijnklachten, dag en nacht, zijn, ondanks de tussenkomst van het pijnteam, nog steeds niet onder controle. Hierdoor is meneer behoorlijk moedeloos geworden en de levenslust is sterk verminderd. Hij vindt het moeilijk om zich aan het dagschema te houden. Hierdoor verliest hij controle over zijn motivatie en nemen de negatieve gedachten en beelden over zijn toekomst de overhand. Mede daardoor is er een verminderde therapietrouw opgetreden met als gevolg dat de behaalde resultaten weer grotendeels verloren zijn gegaan. Momenteel is er sprake van intensieve psychologische ondersteuning. Naast deze psychologische ondersteuning is ervoor gekozen om de overige disciplines, met uitzondering van de handtherapie, tijdelijk te stoppen. De handtherapie zal laag frequent worden gecontinueerd. In de toekomst zijn er nog veel obstakels die overwonnen moeten worden. Zo zullen er meerdere operaties plaatsvinden, zowel reconstructief als cosmetisch, en zal hij grote stappen moeten maken op het gebied van verwerking en acceptatie. Conclusie De verdere nabehandeling van meneer zal een uitdaging zijn voor het hele multidisciplinaire team. Alle disciplines zorgen voor een goede onderlinge communicatie en een duidelijke afstemming van doelen en paden die bewandeld zullen gaan worden. Ondanks de lange duur van het revalidatieproces zijn er op handtherapeutisch gebied veel doelen die stapsgewijs be-

Oval-8 Kit P1008-K Oval-8 Sizing Set P1008-S Navulling per 5 stuks

haald kunnen worden. Concluderend zou je kunnen stellen dat een dergelijk revalidatieproces heel veel aanpassingsvermogen van de therapeut(en), maar ook van de patiënt, vereist. Het leermoment van deze casus is dat de psychische gesteldheid van de patiënt, die ontzettend veel heeft doorstaan en in de toekomst nog zal moeten doorstaan, mede doorslaggevend is in het slagen van dit revalidatieproces. Literatuur gebruikt ter inspiratie

1. Indian J Plast. Surg. Post-burn scars and scar contractures. Sep 2010; 43(suppl): S63-S71 2. Kamolz LP, Kitzinger HB, Karle B, Frey M. The treatment of hand burns. May 2009; 35(3): 327-37 3. Pal SK, Cortiella J, Herndon D. Adjunctive methods of pain control in burns. 4. Schouten HJ, Nieuwenhuis MK, van Zuijlen PP. A review on static splinting therapy to prevent burn scar contracture: do clinical and experimental data war rant its clinical application? 1997 Aug, 23(5): 40412 5. Lawrence JW, Mason ST, Schomer K, Klein MB. Epidemiol ogy and impact of scarring after burn injury: a sys tematic review of the literature. 2012 Jan-Feb; 33( 1): 136-46. 6. Butz M, Conrady D, Baumgartler H, Mentzel HE. Rehabili tation of burn victims. A difficult path back to nor mality. 2002 Jun 13; 144(24):32-4

* Mieke Fransen-Rassel, hand(fysio)therapeut, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen Email: m.fransen@cwz.nl

€ 196,95 € 39,95 € 24,95

Prijzen zijn inclusief 6% BTW.

Verpakking 5 stuks 25 stuks 50 stuks 100 stuks

½” (1,25 cm) zwart P1005-5 € 11,95 P1005-25 € 59,95 P1005-50 € 106,95 P1005-100 € 207,95

¾” (1,9 cm) grijs P1003-5 € 13,95 P1003-25 € 62,95 P1003-50 € 112,95 P1003-100 € 214,95

1” (2,5 cm) zwart P1007-5 € 13,95 P1007-25 € 67,95 P1007-50 € 129,95 P1007-100 € 235,95

Prijzen zijn inclusief 6% BTW.

Vraag onze brochure aan voor een compleet overzicht van de producten van 3 Point Products, of bestel direct in onze webshop op www.medimast.nl.

Distributieweg 60 2645 EJ Delfgauw

T 085 7600244 F 085 7600245

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014

www.quamedical.nl info@quamedical.nl

25


De kans op recidief contractuur na een percutane naaldfasciotomie bij patiënten met een Dupuytren’s contractuur Tanja Bakker *, Anet Schilder** De contractuur van Dupuytren kan op verschillende manieren behandeld worden. Aanleiding voor dit onderzoek was het inzichtelijk maken van de recidiefcijfers na een percutane naaldfasciotomie in Hand en Polscentrum Noord-Holland. De onderzoeksgroep bestaat uit patiënten die behandeld zijn aan een nog niet eerder behandelde Dupuytren’s contractuur met bij aanvang totaal passief extensietekort van minstens 30° per straal. De onderzoeken van Van Rijssen zijn gebruikt voor vergelijking, aangezien dezelfde behandeltechnieken zijn toegepast. De uitkomstmaten waren niet goed met elkaar te vergelijken doordat Van Rijssen een andere follow-up periode hanteerde, de leeftijdsgrens lager lag en patiënten standaard geen spalk aangemeten kregen. Inleiding De behandeling van Dupuytren is niet gericht op het wegnemen van de aandoening, maar op het herstellen van de handfunctie (1). Een criterium wat vaak wordt gebruikt als indicatie voor een behandeling is, als de patiënt zijn handpalm vlak op tafel legt en men er vanwege een kromstand van de vingers met een pen onderdoor kan schuiven. Het besluit om een behandeling uit te voeren is afhankelijk van de mate van progressie van de aandoening en de mate van functieverlies van de hand (2). Een veel toegepaste operatieve techniek is de partiële fasciectomie. Hierbij wordt de huid opengemaakt en het aangedane weefsel (fascie) verwijderd. Daarnaast zijn er ook minimaal invasieve technieken, zoals de naald aponeurotomie en de percutane naaldfasciotomie. Bij

een naald aponeurotomie wordt met een naald herhaaldelijk door de huid en de streng heen geprikt, deze wordt als het ware doorzeefd en kan worden gebroken. Bij de percutane naaldfasciotomie wordt er met een naald door de huid heen geprikt en worden met het uiteinde van die naald onderhuids de strengen doorgesneden (3). In het Hand en Polscentrum Noord Holland worden de meeste patiënten met Dupuytren behandeld middels de minimaal invasieve percutane naaldfasciotomie. Deze techniek heeft als voordeel ten opzichte van de partiële fasciectomie dat deze uitgevoerd kan worden op een behandelkamer onder plaatselijke verdoving, weinig belastend is voor de patiënt, wonden snel hersteld zijn en geen ernstige complicaties kent. Na deze ingreep worden de patiënten doorverwezen

Fig. 1. Pre-operatief

Fig. 2. Na percutane naaldfasciotomie

26

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014


naar de handtherapeut. Een extensiespalk wordt vervaardigd en deze wordt zo aangelegd dat de patiënt in staat is zijn vingers nog iets van de spalk op te tillen. De spalk zorgt ervoor dat de wond van de vinger of hand met behaalde extensie kan herstellen zonder rek op het weefsel om irritatie te voorkómen en de productie van myofibroblasten zo min mogelijk te stimuleren. De patiënt wordt geadviseerd om de spalk alleen ‘s nachts te dragen gedurende zes maanden, zodat de hand overdag normaal ingeschakeld kan worden. Actieve en passieve bewegingsoefeningen worden gegeven om de bewegingsuitslagen in de gewrichten zowel in extensie- als in flexierichting te behouden of zelfs te verbeteren. Na 2 tot 3 weken komt de patiënt voor controle. Oefeningen worden herhaald en de range of motion (ROM) wordt vastgelegd. De spalk wordt gecontroleerd en zo nodig bijgesteld. Hierbij wordt benadrukt dat bij toename van een extensiebeperking contact opgenomen wordt voor het aanpassen van de spalk. Onderzoek In het kader van de Masteropleiding Physician Assistent heeft Anet Schilder een onderzoek verricht naar recidiefpercentages na behandeling van een Dupuytren’s contractuur middels de percutane naaldfasciotomie in het Hand en Polscentrum Noord Holland. In ons centrum bestaat de indruk, gezien de ervaringen van afgelopen jaren, dat de kans op een recidief contractuur na percutane naaldfasciotomie vergelijkbaar is met de kans op een recidief contractuur na behandeling door middel van een partiële fasciectomie ondanks de kennis uit de literatuur dat een recidief kans bij de percutane naaldfasciotomie hoger ligt. De definitie van een recidief contractuur is een toename van de kromstand >30° van de behandelde vinger ten opzichte van het behaalde resultaat na de desbetreffende behandeling (4). In de literatuur is gekeken wat het gemiddelde recidiefpercentage is bij elk van de verschillende genoemde behandeltechnieken. Er zijn 9 artikelen gevonden welke studie hebben gedaan naar het recidief percentage bij naaldaponeurotomie, percutane naaldfasciotomie en partiële fasciectomie (4-12). In deze studies kwam naar voren dat een naaldaponeurotomie een recidiefpercentage kent van gemiddeld 61,6% in 3.2 jaar. De percutane naaldfasciectomie kent een recidiefpercentage van 56% na 2 jaar en 84,9% na 5 jaar. De partiële fasciectomie kent een recidiefpercentage van 30% na 3.5 jaar en in een andere studie 5% na 2 jaar en 20.9% na 5 jaar. Methode Voor het beantwoorden van de vraagstelling is gekozen voor een observationeel design dat uit twee delen bestaat: een retrospectief dossieronderzoek en een transversale meting. Voor het retrospectief dossieronderzoek is gekozen om de reeds behandelde patiënten in het Hand en Polscentrum Noord Holland middels een percutane naaldfasciotomie in de periode November 2009/ Juni 2010 in kaart te brengen. Dit waren 88 patiënten (106 handen). De transversale meting is door gegaan op de gegevens uit het retrospectief dossieronderzoek, om te inventariseren of er twee jaar na de behandeling sprake is van een recidief. Onderdeel van de standaardNederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014

zorg is een herhalingsmeting op 1 en 2 jaar na de behandeling. Patiëntengroep De onderzoekspopulatie bestaat uit patiënten die behandeld zijn aan een nog niet eerder behandelde Dupuytren’s contractuur door middel van een percutane naaldfasciotomie - met een bij aanvang totaal passief extensietekort van minstens 30° per straal. Geëxcludeerd zijn patiënten welke behandeld werden aan de duim in verband met een andere beweeglijkheid ten opzichte van de vingers. Patiënten met een duidelijk voelbare palmaire streng zijn geëxcludeerd om de vergelijking met een partiële fasciectomie goed te kunnen doen. In totaal zijn er 46 patiënten (52 handen) geïncludeerd. Het onderzoek is in overleg met het MECT goedgekeurd. De patiënten die hebben meegedaan zijn niet aan extra handelingen onderworpen. Metingen In het onderzoek is berekend wat het recidiefpercentage is na gemiddeld 2⅓ jaar, dit is 32,7 %. Er is gekeken wat de gemiddelde verbetering van het totale passieve extensietekort (TPED) is vlak na behandeling en wat de gemiddelde verbetering is van het passieve extensietekort (PED) per gewricht vlak na behandeling. De verschillen in passief extensie tekort (PED) per gewricht pre- en posttest zijn vastgesteld met behulp van een gepaarde t-toets. Resultaten De demografische kenmerken van de patiënten aan het onderzoek zijn in tabel 1 uiteengezet. Kenmerken

Geslacht

Hand en Polscentrum PNF

Man

37

Vrouw

9

Aantal handen

52

Aantal gewrichten

100

Gemiddelde leeftijd

68,5

Tabel 1: Demografische kenmerken

De gemiddelde leeftijd op het moment van behandeling is 68,5 jaar. Minimum leeftijd is 52 jaar en maximum leeftijd 81 jaar. De laatste meting vond gemiddeld 28 maanden na de behandeling plaats. (2⅓ jaar). Verbetering TPED De gemiddelde verbetering van TPED postoperatief is een afname van het extensietekort met 56o waarbij in tabel 2 te zien is dat de meeste verbetering is opgetreden in het MCP-gewricht. 27


Recidief percentages Van de 52 handen hebben 17 handen een recidief (32,7%) na 2⅓ jaar. Gewricht

Hand en Polscentrum PNF Pre PED

Post PED

MCP

40o

8o

PIP

37o

13o

Verbetering TPED

56

P

000* 000*

o

Tabel 2: Gemiddelde PED per gewricht pre- en postoperatief en TPED MCP=metacarpo phalangeale gewricht PIP = proximale interphalangeale gewricht PED = passief extensie tekort TPED = totaal passief extensie *gepaarde t-test

Discussie De onderzoeken van Van Rijssen zijn gebruikt voor het vergelijken van de gegevens aangezien deze het meest geschikt leken omdat dezelfde behandeltechnieken zijn toegepast. De uitkomstmaten waren echter niet goed met elkaar te vergelijken doordat Van Rijssen een andere follow-up periode hanteerde. De leeftijd van de behandelde patiënten in het onderzoek van het Hand en Polscentrum ligt gemiddeld 5,5 jaar hoger dan de percutane naaldfasciotomie en de partiële fasciectomiegroep van Van Rijssen. In het onderzoek van Van Rijssen et al (4) zijn bij 29 van de 53 handen die behandeld zijn middels een percutane naaldfasciotomie een recidief opgetreden na gemiddeld 2 jaar (56%). Uit het onderzoek van Van Rijssen komt verder naar voren dat wanneer de leeftijd toeneemt het recidiefpercentage afneemt. Dit zou kunnen verklaren waarom het recidiefpercentage van de PNFgroep in ons onderzoek lager ligt dan de PNF- groep uit van Van Rijssen. In ons onderzoek krijgen de patiënten postoperatief een nachtspalk aangemeten en wordt geadviseerd deze zes maanden te dragen. In het onderzoek van Van Rijssen wordt dit niet genoemd. Mogelijk heeft dit invloed op het ontstaan van een recidief. De indruk die wij hadden gezien de ervaringen van de afgelopen jaren als Hand en Polscentrum dat de kans op een recidief contractuur na percutane naaldfasciotomie vergelijkbaar is met de kans op een recidief contractuur na behandeling door middel van een partiële fasciectomie is niet juist. De partiële fasciectomie geeft de laagste recidiefpercentages maar is meer belastend voor de patiënt vanwege het feit dat het 21 tot 58 dagen duurt voor de patiënt zijn hand weer volledig kan gebruiken(10). De grootste groep patiënten in het Hand en Polscentrum geeft de voorkeur aan de percu28

tane naaldfasciotomie boven de partiële fasciectomie vanwege de snelle hersteltijd na de ingreep. Ook al heeft dat tot consequentie dat zij binnen een aantal jaar weer behandeld moeten worden. Conclusies en aanbevelingen Het gemiddelde recidiefpercentage na behandeling van een Dupuytren’s contractuur door middel van de percutane naaldfasciotomie in het onderzoek van het Hand en Polscentrum is lager dan in het onderzoek van Van Rijssen (4) maar er is geen significant verschil. Hierbij moet aangemerkt worden dat de groepen op meerdere punten niet vergelijkbaar zijn. Het recidiefpercentage van de partiële fasciectomie beschreven in de literatuur is nog steeds het laagst maar is meer belastend voor de patiënt gezien de langere hersteltijd en geniet bij de grootse groep patiënten in het Hand en Polscentrum niet de voorkeur. De techniek die toegepast wordt in het onderzoek van het Hand en Polscentrum heeft lagere recidiefcijfers 2 1/3 jaar na behandeling dan de literatuur beschrijft, maar gezien de verschillen qua vergelijkbaarheid wordt aanbevolen om over een termijn van vijf jaar nogmaals de recidiefcijfers in kaart te brengen en daarin te betrekken of patiënten tot een half jaar na de behandeling ’s nachts een spalk hebben gedragen. Literatuur 1.Schreuders T. Handtherapeutische richtlijn behande ling Dupuytren. Internetsite: Handenteam 2006. Beschikbaar via: http://www.handenteam.nl/pdf/ richtlijn %20dupuytren2.pdf 2. Loon J van, Kemler MA, Nagel PHAF, Nieuwenhoven CA van, Seller RW, Videler AJ et al. Conceptrichtlijn ziekte van Dupuytren. Internetside Nederlandse vereniging voor plastische chirurgie 2010. 3. Kuypers PDL. Dupuytren. Internetsite Hand- en polscen trum Noord Holland 2009. Beschikbaar Via: http:// www.handenpolscentrumnoordholland.nl/ dupuy tren.php. 4. Rijssen AL van, Linden H ter, Werker PMN. 5-year results of randomized clinical trial on treatment in Dupuytren’s disease: percutaneous needle fascioto my versus limited fasciectomy. PlastReconstr Surg. 2012 Feb;129(2):469-77 5. Eaton C. Percutaneous fasciotomy for Dupuytren’s con tracture. J Hand Surg Am. 2011 May;36(5):9106. Rahr L, Søndergaard P, Bisgaard T, Baad-Hansen T. Percu taneous needle fasciotomy for Dupuytren’scontrac ture.J Hand Surg2011 Sep;36(7):548-52. 7. Beaudreuil J, Lellouche H, Orcel P, Bardin T. Needle apo neurotomy in Dupuytren’s disease. Joint Bone Spine 2012 Jan;79(1):13-6. 8. Crean SM, Gerber RA, Hellio Le Graverand MP, Boyd DM, Cappelleri JC. The efficacy and safety of fasciectomy and fasciotomy for Dupuytren’s contracture in Eu ropean patients: a structured review of published studies. J Hand Surg 2011;36E(5):396-407 9. Cheng HS, Hung LK, Tse WL, Ho PC. Needle aponeurotomy for Dupuytren’s contracture. J OrthopSurg 2008;16(1):88-90

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014


10.Rijssen AL van, Gerbrandy FSJ, Linden H ter, Klip H, Werker PMN. A comparison of the direct outcomes of percutaneous needle fasciotomy and limited fasci10.Rijssen AL van, Gerbrandy FSJ, Linden H ter, Klip H, Werectomy for Dupuytren’s disease: A 6-week followker PMN. A comparison of the direct outcomes of up study. J Hand Surg Am 2006 May-Jun;31(5):717percutaneous needle fasciotomy and limited fasci25. ectomy for Dupuytren’s disease: A 6-week follow11.Rijssen AL van, Werker PMN. Percutaneous needle fasciup study. J Hand Surg Am 2006 May-Jun;31(5):717otomy25. in Dupuytren’s disease. J Hand Surg Br 2006 Oct;31(5):498-501. 11.Rijssen AL van, Werker PMN. Percutaneous needle fasci12.Foucher G, otomy Medina J, Navarro disease. R. Percutaneous needle in Dupuytren’s J Hand Surgcomplications Br 2006 Oct;31(5):498-501. aponeurotomy: and 12.Foucher G, Medina J, Navarro R. Percutaneous needle results. J Hand Surg2003 Oct;28B(5):427-431

*Tanja Bakker ergotherapeut/handtherapeut werkzaam in het Westfries Gasthuis in Hoorn en werkzaam in eigen praktijk waarvan een deel in het Hand en Pols*Tanja Noord BakkerHolland ergotherapeut/handtherapeut werkcentrum zaam in het Westfries Gasthuis in Hoorn en werkzaam **Anet Schilder Physician Assistant voorheen (tot oktoin eigen praktijk waarvan een deel in het Hand en Polsber 2013) werkzaam centrum Noord Holland in het Hand en Polscentrum Noord Holland **Anet Schilder Physician Assistant voorheen (tot oktober 2013) werkzaam in het Hand en Polscentrum

E-mail: Noordctbakker@quicknet.nl Holland E-mail: ctbakker@quicknet.nl

aponeurotomy: complications and results. J Hand Surg2003 Oct;28B(5):427-431

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014

29

29


Excessieve littekens Frank Niessen*, Iris Westra** Jaarlijks lopen miljoenen mensen een litteken op. Het merendeel geneest zonder problemen met een tijdelijke fysiologische lichte zwelling en roodheid, waarna het litteken bleker en soepeler wordt. Maar bij gepredisponeerde patiënten en iets vaker op specifieke plaatsen op het lichaam, kunnen de littekens verheven, rood, stug, pijnlijk en jeukend blijven. Na thoraxchirurgie in ruim 40% van de patiënten na een jaar, na mamma-reducties in ongeveer 30%, zodat je bijna kunt spreken van een lastige, maar fysiologische reactie (1,2). Ook in de hand zien we zwelling, roodheid en fibrose, maar minder uitgesproken als op andere delen van het lichaam. In de literatuur wordt littekenhypertrofie over het algemeen gedefinieerd als rood, stug, verheven boven huidniveau en binnen de grenzen van de oorspronkelijke laesie. Ze ontstaan doorgaans 6-12 weken na het trauma en het merendeel gaat spontaan in regressie. Keloïden groeien buiten de grenzen van de oorspronkelijke laesie[fig.1] en kunnen tot maanden na een (minimaal) trauma ontstaan, waarbij het littekenweefsel lijkt door te groeien in de omgeving, meestal in de richting van de bloedvaten. Bij een resectie van een keloïd recidiveert deze in een groot aantal van de gevallen en wordt als gevolg van de reactie rondom de nieuwe wond zelfs groter. Hypertrofische littekens daarentegen zijn wel self-limiting

grootte van hypertrofische littekens plaats vindt via het naar buiten drukken van de randen van het litteken, terwijl keloïd littekens buiten de grenzen van het litteken groeien lijkt niet te kloppen. Ook blijkt in de klinische praktijk dat beide littekensoorten vaak na een resectie recidiveren. Het enige verschil is dat hypertrofische littekens minder penetreren in hun omgeving en de reactie van zwelling en roodheid eerder afneemt dan bij keloïden, alsof ze een minder slecht remmend

Fig. 2. Hypertrofisch litteken

Fig. 1. Keloid litteken

feed-back mechanisme hebben. Een dergelijke suggestie is al eerder geopperd door Muir (1990) (3) die meende dat er mogelijk iets ontbreekt in de dermis wat normaal gesproken de invasie van fibroblasten zou stoppen. Een zelfde mechanisme zie je na handchirurgie, waarbij de zwelling en roodheid (inflammatie) rondom het litteken en niet het litteken zelf voor de overmatige fibrosering zorgt.

(3). Maar er kunnen vraagtekens gezet worden bij de gangbare definitie van een hypertrofisch litteken, welke nauwelijks is aangepast sinds de beschrijving van Peacock in 1970 (4). Bij goede observatie zie je dat bij beide littekensoorten er een rode halo om het litteken wordt gezien en ze beide ontstaan in hun omgeving [figuur 2]. De theorie dat de toename in

Wondgenezing kent vier fasen: hemostase, inflammatie, proliferatie en remodellering. In elke fase van de genezing lijken er processen ontspoord te zijn die zorgen voor excessief meer collageen type 1 en proteoglycanen in het littekengebied. Wat gaat er mis en wan-

30

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014


neer en waar kunnen we op aangrijpen om de vorming van excessief littekenweefsel te kunnen voorkomen? Hemostase: Tijdens de stolling ontstaat er een matrix van gecrosslinked fibrine, fibronectine, vitronectine en thrombospondin. In deze ‘korst’ zitten de trombocyten gevangen. Via deze matrix kunnen inflammatoire cellen, fibroblasten en endotheelcellen naar de wond kruipen, waarbij deze ook dient als reservoir voor groeifactoren. Endotheelcellen o.a. zorgen dat de korst afgebroken wordt door de productie van tissue-type plasminogeen activator (tPA), dat plasminogeen omzet in plasmine, een belangrijke fibrinolytische protease. Abnormale fibrinolyse is geassocieerd met excessieve littekenvorming. In hypertrofische littekens blijft de hoeveelheid fibronectine hoger dan in normale littekens en in keloïden wordt een te laag tPA en plasmine gevonden en een verhoogd plasminogen-activator inhibitor-1, waardoor er minder afbraak plaatsvindt. Inflammatie: Een letsel van de huid en subcutis leidt tot het vrijmaken van verschillende vaso-actieve factoren en cytokines die op hun beurt zorgen voor de influx van o.a. neutrofielen en macrofagen. Lokale mestcellen en de complement cascade zorgen voor vasodilatatie, terwijl kininen, complement en thrombine de permeabiliteit van de bloedvaten verhogen, zodat nieuwe eiwitten en bouwstenen het wondgebied in kunnen. Het gebied rondom de wond wordt daarom hyperremisch.

Ondertussen reinigen ontstekingscellen het wondgebied en scheiden met name macrofagen zowel proinflammatoire als pro-fibrotische groeifactoren uit. Zij lijken erg belangrijk te zijn tijdens het ontstaan van excessief littekenweefsel. Ze worden o.a. aangetrokken door transforming growth factor-beta, platelet derived growth factor en monocyte chemotactic protein-1 (CCL-2). Een deel van hen, M1 macrofagen, zijn betrokken bij de inflammatie, terwijl een andere groep M2 macrofagen gelieerd lijken te zijn aan de fibrotische reactie (3). Bij littekenhypertrofie wordt een verhoogd aantal mestcellen gevonden en een toename van hun producten histamine en Interleukine-4 die in staat zijn fibroblasten te stimuleren tot de productie van collageen. Ook T-lymfocyten worden in grotere aantallen gevonden in hypertrofische littekens evenals fibrocyten die uit de bloedbaan komen en myofibroblasten worden die op hun beurt extra collageen kunnen vormen (1). In onze studies in hypertrofische littekens zagen we een onverwacht verlaagd aantal macrofagen vroeg in de genezing en een verhoogd aantal laat in de littekengenezing en werden pro-inflammatoire groeifactoren (IL-1alfa, IL-10, TNF-alfa) en chemokines (CCL-2, CCL-3) die macrofagen aantrekken verlaagd gevonden bij littekenhypertrofie. Proliferatie Wanneer het langer dan ongeveer twee weken duurt voordat een wond sluit, is de kans op littekenhypertrofie toegenomen. Vlotte reëpithelisatie is dan ook

Soort litteken

Omschrijving

Atrofisch litteken

Vlak, bleek en soepel, ligt onder het niveau van de huid. Symptoomvrij.

Normotrofisch litteken

Vlak, bleek tot rose van kleur, soepel, op het niveau van de huid, blijft binnen de randen van de oorspronkelijke laesie. Symptoomvrij.

Fysiologisch hypertrofisch litteken

Verheven, rood, enigszins stug, blijft binnen de randen van de oorspronkelijke laesie. Onrijp litteken. Ontstaan 6-12 weken na trauma. Regressief na 6 maanden. Soms jeukend.

Pathologisch hypertrofisch litteken

Verheven, rood, stug, gaat buiten de randen van de oorspronkelijke laesie. Ontstaan 6-12 weken na trauma. Blijft verheven na 6 maanden. Vaak jeukend.

Keloid litteken

Verheven, vaak rood of gepigmenteerd, verheven, eventueel gelobd, stug, gaat buiten de randen van de oorspronkelijke laesie. Ontstaan tot maanden na een (minimaal) trauma. Vaak jeukend, soms pijnlijk.

Tabel 1 Definities van verschillende soorten littekens

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014

31


belangrijk. De activatie van keratinocyten stopt normaal gesproken wanneer het epitheel gesloten is. In hypertrofische littekens wordt er echter een toegenomen proliferatie en differentiatie gezien van keratinocyten ten opzichte van normale littekens. Geactiveerde keratinocyten bewerkstelligen in zowel keloïd als hypertrofische littekens een toegenomen collageenproductie door interactie met de fibroblasten. De activatie door TNF-alfa en IL-1alfa van de keratinocyten, spelen ook een rol bij activatie van de inflammatie. TGF-beta dat geassocieerd is met toegenomen littekenvorming zorgt voor inactivatie van de keratinocyten. Uit onze onderzoeken blijkt dat een vroege activatie juist belangrijk is, maar een verlengde activatie mogelijk voor extra littekenvorming zorgt. Angiogenese is belangrijk gedurende de wondgenezing en is geassocieerd met extra littekenvorming. Hypertrofische littekens zijn meer doorbloed (2)en blijven langer rood. Bloedvaten worden gevormd onder invloed van VEGF, FGF, angiopoietin en TGF-beta. Hypertrofische littekens en keloïd bevatten meer bloedvaten met een meer verwijd fenotype dan normale littekens, mogelijk door een toegenomen expressie van neovascularisatie bevorderende angiopoietinen Ang-1, Ang-2 en uPA in vergelijking met normale littekens (6). Tijdens de proliferatiefase worden in hypertrofische littekens meer myofibroblasten gevonden. Deze myofibroblasten, aangestuurd door groeifactoren als PDGF, TGF-beta1 and TGF-beta2, EGF, IGF-1, FGF2, CTGF, zorgen voor een toegenomen ExtraCellulaireMatrix (ECM) productie. Zij kunnen ontstaan via epitheliale mesenchymale transitie, of ontstaan uit fibrocyten of pericyten van de bloedvaten. Remodellering In de laatste fase, de remodelleringfase, wordt type III collageen omgezet in type I collageen. Myofibroblasten van hypertrofische littekens hebben minder metalloproteinases en verhoogde Tissue Inhibitor of Metalloproteinases (TIMP) waardoor er minder collageen afgebroken wordt. Ook een afgenomen apoptose van myofibroblasten leidt in deze fase tot een disbalans in ECM afbraak en productie, terwijl er tevens sprake is van een ander type van cross-linking dat minder gevoelig is voor afbraak. Langzaam wordt er vooruitgang geboekt in het onderzoek naar excessieve littekenvorming. Het lijkt vroeg na de verwonding te ontstaan en zorgt voor een sneeuwbal aan afwijkende processen. Een afgenomen inflammatie bij de hypertrofische ten opzichte van

32

normale littekens is een onverwacht en nog niet volledig begrepen kenmerk dat we recent vonden, maar bij andere soorten van fibrose in het lichaam al eerder werd gezien en mogelijk ook zorgt voor extra verlittekening in de hand (7). Het ingrijpen op pro- en anti inflammatoire balansen tijdens de genezing lijkt therapeutische mogelijkheden te bieden ter preventie van excessieve littekenvorming. Zo zou voor de ingreep een immuun stimulerende crème gebruikt moeten worden en enkele weken na de ingreep een immuun remmende therapie. Literatuur

1. WM van der Veer, MCT Bloemen, MMW Ulrich, G Mole ma, PP van Zuijlen, E. Middelkoop, FB Niessen. Po tential cellular and molecular causes of hypertro phic scar formation. Burns 2009; 35 (1), 15-29. 2. F.B Niessen, PHM Spauwen, PH Robinson, V Fidler, M Kon. The use of silicone occlusive sheeting (SilK) and silicone occlusive gel (Epiderm) in the pre vention of hypertrophic scar formation. Plast. Rec. Surg. 1999; 102 (6), 1962-1972. 3. Muir IF. On the nature of keloid and hypertrophic scars. Br J Plast Surg. 1990; 43:61–9. 4. Peacock Jr EE, Madden JW, Trier WC. Biologic basis for the treatment of keloids and hypertrophic scars. South Med J 1970;63(7):755–60. 5. JE Glim, FB Niessen, V Everts, M van Egmond, RHJ Beelen, Platelet derived growth factor-CC secreted by M2 macrophages induces alpha-smooth muscle actin expression by dermal and gingival fibroblasts. Im munobiology 2013; 218(6): 924-929. 6. Van der Veer WM, Niessen FB, Ferreira JA, Zwiers PJ, de Jong EH, Middelkoop E, Molema G. Time course of the angiogenic response during normotrophic and hypertrophic scar formation in humans. Wound Repair Regen. 2011;19:292–301. 7. Wynn TA. Cellular and molecular mechanisms of fibrosis. J Pathol 2008; 214(2): 199-210.

*Dr. F.B. Niessen, plastisch chirurg Afdeling Plastische, Reconstructieve en Hand Chirurgie VUmc, Amsterdam **Drs. I. Westra, arts-assistent chirurgie, Onderzoeker, Afdeling Plastische, Reconstructieve en Hand Chirurgie VUmc, Amsterdam Email: FB.Niessen@vumc.nl

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014


Voorjaarssymposium NGHT

Early Active Hand Therapist; Past, Present, Future Het voorjaarssymposium stond in het teken van het afscheid van onze voorzitter Hans van den Berg, die als dagvoorzitter voor het voetlicht trad, en het afscheid van Gilbert Westdorp en Melanie Eissens, die beiden ook gedurende ettelijke jaren een bestuursfunctie met verve hebben vervuld. Tijdens de ALV zijn de aftredende bestuursleden bedankt voor hun inzet en zijn de nieuwe voorzitter en bestuursleden aangetreden. Voor dit symposium is gekozen voor Engels als voertaal. Hoewel we ons realiseren dat dit de toegankelijkheid van onze symposia niet voor iedereen vergemakkelijkt, past dit toch binnen de ambitie van de symposiumcommissie om op professionele wijze een interessant en voor het werkveld toepasbaar symposium neer te zetten met internationale sprekers. Uiteraard hanteren wij gewoon de Nederlandse taal op het moment dat er geen internationale sprekers aanwezig zijn. Onder het dagvoorzitterschap van Hans van den Berg hebben vijf sprekers het podium betreden met boeiende voordrachten. Drs. Merel Berkhout, plastisch chirurg, hield haar voordracht over propriocepsis van de pols. Hierin kwam naar voren dat er verschillende definities zijn van propriocepsis en dat er in de literatuur ook diverse meningen worden weergegeven over betrokken structuren. Diverse studies zijn gedaan. onder andere door Hagart in Scandinavië en Gay in de Mayo Clinics in Amerika, waarbij betrokkenheid van de Nervus interosseus posterior en anterior werd onderzocht. Er zijn ook zenuwsparende operatietechnieken ontwikkeld. Er blijven nog steeds veel vragen en onderzoeken zijn nog lopende. Prof. Dr. Mario Maas liet ons op interactieve wijze, met gebruikmaking van ‘stemkastjes’ meedoen in zijn voordracht. Deze onderwijsvorm wordt op universiteiten en hogescholen frequent toegepast en verhoogt de betrokkenheid en het leren van de studenten. Wij werden meegenomen in de wereld van de radiologie bij polsproblemen en kregen kort uitleg over wat waar te nemen was op röntgenfoto’s, MRI en CT-scan van een pols. Een ervaring die voor velen leerzaam was. Prof. Snoek liet ons mee redeneren in casuïstiek uit zijn praktijk waarin handproblemen het signaal waren van een onderliggend neurologisch lijden. Hij maakte ons duidelijk dat we als (para)medici gebruik maken van een onbewust systeem (expert-mode), waarin we patronen herkennen uit eerdere ervaringen en dan snel kunnen koppelen naar relevante diagnoses, en van een bewust systeem (novice-mode) waarin we met gebruikmaking van clinical reasoning tot een diagnostische conclusie komen. Het was mooi om te zien hoe deze twee systemen bij onze symposiumdeelnemers naar voren kwamen; waar de ene persoon al op expert-mode de diagnose kon aangeven was de ander nog op novice-mode aan het redeneren. Roma Bhopal, fysiotherapeut in Edinburgh, informeerde ons over de early active motion revalidatieprogramma’s bij flexorpeesletsels en de achterliggende theorieën. Hierop aansluitend heeft Gwendolyn van Strien ons meegenomen in theorie en praktijk van de extensorpeesletsels en aangegeven waar we op dienen te letten bij het werken met early active motion. Dit boeiende symposium werd afgesloten met een gezellige borrel. De hand-outs van de power-point presentaties van onze sprekers zijn via de website beschikbaar in het ledengedeelte. Namens de symposiumcommissie, Ellen Giessen.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014

33


Een brokkenboel, de zoveelste breuk … Een casus

Nettie Koekebakker*

Inleiding Mevrouw R., een 53 jarige vrouw, is op 19 januari van het afgelopen jaar gestruikeld en gevallen. Zij liep daarbij een fractuur op van de rechter middelvinger. Op de afdeling Spoedeisende Hulp van een plaatselijk ziekenhuis werd de fractuur ‘gereponeerd’ en gespalkt (Fig. 1). Voor verdere behandeling werd zij verwezen naar de afdeling plastische chirurgie van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam. Het röntgenbeeld liet een communitieve, intra-articulaire fractuur van de basis van de mid-phalanx dig III rechts zien. Geconcludeerd wordt dat conservatieve behandeling zeker zal leiden tot een stijf proximaal interphalangeaal (PIP) – gewricht. Daarom wordt besloten de fractuur operatief (op 29 januari) te reponeren en te fixeren met een Suzuki-tractie (1) (Fig. 2.). Twee dagen na de operatie, op 31 januari, heeft mevrouw R. haar eerste afspraak bij de handtherapeut. Een Suzuki-tractie wordt gebruikt voor complexe communitieve intra-articulaire fracturen in de vinger. Het frame bestaat uit 2 of 3 Kirschner draden welke aan weerszijde van de fractuur door het bot zijn geboord. Rubberbandjes zorgen voor tractie tussen beide Kirschner draden zodat de fractuur op lengte gehouden wordt. Suzuki-tractie maakt vroegtijdig onbelast bewegen van de betrokken vinger mogelijk.

Fig. 1. Ongevalsfoto, vinger gespalkt

Fig. 2. Peroperatief: repositie en aanleggen Suzukitractie

34

Anamnese Mevrouw R. is bekend met de ziekte osteogenesis imperfecta (OI). OI is een zeldzame, aangeboren en erfelijke bindweefselaandoening. Het wordt gekenmerkt door een verhoogde breekbaarheid van het skelet (2). De huidige fractuur is haar zestiende botbreuk. Tijdens de anamnese blijkt dat mevrouw erg moet wennen aan de Suzuki-tractie: deze “steekt uit” en ze is daarom bang zich er mee te stoten. Mede hierdoor gebruikt ze de ringvinger en pink nauwelijks. Ze schakelt haar (dominante) rechterhand beperkt in, mevrouw gebruikt haar duim en wijsvinger alleen bij het vastpakken van lichte voorwerpen. Het letsel beperkt haar in vrijwel alle huishoudelijke activiteiten, zoals snijden, potjes openen, wringen, stofzuigen en tillen. Ook haar hobby’s koken, yoga en fietsen zijn momenteel niet mogelijk. Mevrouw R. woont in een appartement, haar partner helpt met het huishouden en het koken. Zij heeft zelf geen rijbewijs en kan met dit letsel niet fietsen. Voor vervoer is zij afhankelijk van het openbaar vervoer. Mevrouw R. werkt vier dagen per week als administratief medewerker op een groot kantoor. Sinds 19 januari is zij als gevolg van het ongeval in de ziektewet. De tractusanamnese vermeldt verder geen bijzonderheden. Als medicatie gebruikt mevrouw kalktabletten, vitamine C, diclofenac, paracetamol en maagtabletten.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014


Onderzoek Het handtherapeutisch onderzoek laat zien:  Oedemateus glanzende dig III rechts, met name proximale- en midphalanx (Fig. 3.)  Blauw/zwartkleurig hematoom ventrale zijde distale phalanx dig III rechts (Fig. 4.)  Beperkte actieve range of motion (AROM) dig III rechts: extensie/flexie PIP 0-20-60, extensie/flexie DIP 0-0-25 (notatie volgens nul-doorgangsmethode)  Eindstandig beperkte flexie digiti IV/V rechts; volledige mobiliteit pols, elleboog en schouder rechts  Numeric Pain Rating Scale (NPRS) score: 4 op een schaal van 10  Functionele grepen zoals cilindergreep, sferische greep, balgreep, haakgreep, driepuntsgreep en lateraalgreep zijn niet mogelijk  Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand, Dutch Language Version (DASH-DLV) score 45, module werk score 100 (schaal 0-100)

Fig. 3. Oedemateus aspect, 2 dagen postoperatief

Behandeldoel Mevrouw is over vier maanden in staat om een krachtige, pijnvrije cilindergreep uit te voeren, met 70° flexie in het PIP III-gewricht, zodat zij haar grote hobby koken kan hervatten. Behandelplan Het behandelplan kent twee fasen: de periode van de Suzuki- tractie en de periode na het verwijderen van de Suzuki- tractie. Behandeling tijdens Suzuki-tractie Tijdens de fase van de Suzuki-tractie is de behandeling gericht op het verkrijgen en behouden van een optimale mobiliteit van het PIP- en DIP-gewricht van dig III rechts. Hiervoor is het voorkómen dan wel reduceren van oedeem van de vinger een eerste vereiste. Ook irritaties en/of adhesies van de huid rond de pengaten kunnen pijnlijke belemmeringen vormen bij het bewegen. De behandeling bestaat uit:  Instructie: Twee maal daags los masseren van de huid rond de pengaten en verzorging van de pengaten met betadine zalf  Reductie hematoom en oedeem door middel van elevatie, lymftaping (3)(4) van handpalm/-rug en onderarm en coban wrap  Instructie: Selectief actief onbelast mobiliseren van het PIP III-gewricht en DIP III-gewricht met manuele ondersteuning net proximaal van beide gewrichten, elk uur uit te voeren  Passief/geleid actief’ met goede manuele fixatie van de fractuur toewerken naar volledige extensie van het PIP-gewricht door de handtherapeut  Actief mobiliserende- en peesverglijdingsoefeningen voor digiti IV en V  Functioneel inschakelen duim wijsvinger (pincetgreep)  Behandelfrequentie 2x per week

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014

Fig. 4. Hematoom volaire zijde DIP, 2 dagen postoperatief

Behandeling na verwijderen Suzuki-tractie Na verwijderen van de Suzuki-tractie is de behandeling gericht op:  Optimaliseren van de peesverglijding van de m.flexor digiti profundes (FDP) en flexor digiti superficialis (FDS) door middel van selectieve oefeningen en tendon gliding exercises (TGE)  Optimaliseren van de mobiliteit van het PIP- en DIP -gewricht door onder andere blokkeeroefeningen voor beide gewrichten (zowel richting flexie als extensie), rekken van het oblique retinaculaire ligament (ORL) en het inschakelen van de rechterhand  Onderhouden/optimaliseren van de extensie van PIP III met een dorsale extensiespalk of een vingerspalkje (gootje)’s nachts  Bewust en gecoördineerd inschakelen van de middelvinger bij het uitvoeren van alle functionele grepen  Gradueel opbouwen van de belasting en (knijp) kracht lokaal en in de hele keten  Advies ten aanzien van gedoseerd inschakelen van de hand  Als er bij controle een stabiele functie van de vinger is wordt de behandelfrequentie afgebouwd

35


Lymfetape heeft dezelfde elasticiteit als de huid. De tape wordt aangelegd volgens de anatomie van de lymfebanen, waarbij het lichaam zodanig wordt gepositioneerd dat de tape op rek is. Lymftape tilt de huid een beetje op waardoor het lumen van de lymfangionen wordt geopend. Er ontstaat een vermindering van druk op de bloedvaten. Hierdoor wordt de lymfatische afvoer 24 uur per dag gestimuleerd. Behandelproces Al tijdens de intake werd lymfetape op handpalm/-rug en onderarm aangelegd. Ook is een op maat geknipte coban wrap rond de middelvinger aangelegd. Mevrouw pakte de instructies en adviezen goed en serieus op. Ze voerde de oefeningen voor het PIP- en DIPgewricht elk uur uit. Om de ontstane korstjes rond de pengaten goed los te maken ter voorkoming van irritaties en/of adhesies van de huid bleek het nodig extra te ‘flossen’ met een gaasje rond de Kirschner draad. Na vier dagen bleek het effect van de lymfetape groot; de zwelling was verminderd, de vinger vertoonde een minder glanzend aspect (Fig. 5) en de blauwzwartkleuring van het hematoom was sterk afgenomen (Fig. 6). Parallel aan de vermindering van de zwelling kon ze makkelijker bewegen in het PIP– gewricht. De AROM van PIP III was met 10 graden toegenomen

van 60° naar 70° flexie. Elke behandeling werd de AROM van het PIP- en DIP-gewricht gemeten, evenals de ‘passieve/geleid actieve extensie’ van PIP III (zie tabel 1). Waar nodig werden adviezen ten aanzien van effectievere handvatting gegeven. Alle oefeningen werden door patiënte rustig en zonder compensaties van andere gewrichten uitgevoerd. Oedeembehandeling met lymfetape en coban wrap werd ongewijzigd voortgezet gedurende de periode van de tractie. Op 15 februari wordt mevrouw R. voor de vierde maal gezien. Zij is dan inmiddels op controlebezoek geweest bij de plastisch chirurg, die een acceptabele stand van de fractuur (röntgen) heeft geconstateerd (Fig.7).

Fig. 7. Controle Röntgen: acceptabele stand

Fig. 5. Vier dagen later na oedeem behandeling

Fig. 6. Vier dagen later na oedeem behandeling

36

Mevrouw heeft haar werk voor 50% hervat en wel voor vier dagen, vier uur per dag. Bij het computerwerk schakelt ze haar rechterhand in met uitzondering van de middelvinger. Om de bereikte beweeglijkheid in beide gewrichten te behouden en te verbeteren is het van belang dat de geïnstrueerde oefeningen voor het PIP- en DIP IIIgewricht tijdens de gehele periode van de tractie dagelijks door patiënte worden uitgevoerd. Na twee maanden wordt de Suzuki-tractie verwijderd en geeft de arts aan dat de belasting geleidelijk aan kan worden opgebouwd. Na het verwijderen van de Kirschner draden zien we een lichte toename van de zwelling van dig III (Fig. 8). De oedeembehandeling wordt daarom nog twee weken voortgezet totdat de afname van oedeem stabiel is. Een vingerspalkje (gootje) voor ’s nachts wordt aangelegd om optimale extensie in het PIP III te behouden. Het kan tevens overdag gebruikt worden ter bescherming bij risicovolle activiteiten. Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014


Fig. 8. Maximale flexie dig III, 1 dag na verwijderen Suzuki-tractie

Een week na verwijderen van de tractie gaat mevrouw volledig werken, ze schakelt nu haar middelvinger in bij het computerwerk. De flexie van PIP III verbetert nog steeds. De behandelfrequentie gaat omlaag naar 1x per 14 dagen. Half mei, ongeveer zes weken na het verwijderen van de tractie, geeft mevrouw aan dat de vinger met name ’s ochtends iets stijver is. Ze schakelt de vinger vrij automatisch in en ‘vergeet’ te oefenen. Ze heeft de yoga weer opgepakt en het koken thuis overgenomen van haar partner. De mobiliteit van dig III neemt nog steeds geleidelijk toe. De knijpkracht (gemeten met de dynamometer, stand 2) is beperkt: rechts 19 kg / links 24 kg. Besloten wordt om een laatste afspraak in te plannen vlak voor de controle- afspraak bij de arts medio juli, zodat een brief met eindevaluatie mee gegeven kan worden.

31-01-2013 15-03-2013 29-03-2013 08-04-2013 15-05-2013 05-07-2013 Tabel 1.

AROM PIP III extensie/ flexie 0-20-60 0-15-75 0-20-78 0-15-85 0-18-90 0-10-90

Passieve Extensiebeperking PIP III 10 graden 10 graden 10 graden 5 graden 5 graden

AROM DIP III extensie/flexie 0-0-25 2-0-40 5-0-45 5-0-45 5-0-45 5-0-55

Eindevaluatie vijf maanden postoperatief:  Geen pijnklachten, NPRS- score 0  AROM dig III: extensie/flexie PIP 0-10-90, extensie/ flexie DIP 5-0-55  Knijpkracht (Dynamometer, stand 2): genormaliseerd, rechts 25 kg / links 24 kg  DASH-DLV: score 5, module werk score 0 (schaal 0100) Mevrouw ondervindt in het dagelijks leven geen beperkingen en schakelt haar rechterhand volledig in zoals vóór de fractuur.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014

Fig. 9. AP-opname juli 2013

Fig. 10. Lat-opname juli 2013

Fig. 11. Extensie 1,5 jaar na operatie

Fig. 12. Flexie 1,5 jaar na operatie

Conclusie Directe adequate oedeemreductie van de vinger was een voorwaarde voor het optimaal mobiliseren van het PIP III-gewricht. Daarom zijn er verschillende maatregelen genomen om het oedeem te verminderen. Een van de maatregelen die een substantiële bijdrage leek te leveren was lymfetaping (3). Door de therapietrouw en nauwgezetheid waarmee de patiënt de adviezen met betrekking tot wondverzorging, de oedeemreductie en de oefeninstructies opvolgde is de uiteindelijke bereikte mobiliteit van haar middelvinger boven verwachting. De functionaliteit van haar hand is volledig terug op het niveau van voor het ongeval. Literatuur

1. Suzuki Y, Matsunaga T, Sato S, Yokoi T. The pins and rub bers traction system for treatment of comminuted intraarticular fractures and fracture-dislocations in the hand. Journal of hand surgery February

37


1994;19 (1): 98–107 2.http:www.erfocentrum.nl/pdf/paramedici/ Huisartsenbrochure%20Osteogenesis%20 Imperfecta.pdf 3. Bosman J. Lymphtaping for lymphoedema: an overview of the treatment and it uses. Br J Community Nurs. 2014 Apr;Suppl:S12,S14,S1618 4. Vandermeeren L, Belgrado JP, Pierre P et al (2013). Lym pho-taping to reduce haematoma after liposuction: a double blind clinical randomized trial, preliminary results. Proceedings of the XXXIX

38

Congress of European Society of Lymphology.

*Nettie Koekebakker, fysiotherapeut/handtherapeut (CHT-NL), oedeemtherapeut, haptonoom bij 4hands, praktijk voor handtherapie te Amsterdam Zuidoost. Email: nkoekebakker@me.com

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014


Botuline Toxine A behandeling bij koude intolerantie van de vingers Een pilot studie

Stefanie van den Heuvel *, Peter de Groot **, Mikko Larsen ***, Marco Ritt ^ Achtergrond: Koude intolerantie is de meest gerapporteerde en meest invaliderende klacht na (crush) letsel van de vingers (2, 3). Ons doel was de effecten van Botuline Toxine A behandeling voor koude intolerantie te evalueren. Methode: Negen patiënten met post traumatische koude intolerantie van de vingers werden geïncludeerd. De injecties vonden plaats rond de neurovasculaire bundels. De Cold Intolerance Symptom Severity (CISS) vragenlijsten en aanvullende onderzoeken werden een half uur voor behandeling afgenomen en zes weken erna. Resultaten / Conclusie: De primaire resultaten laten een trend zien ten gunste van Botuline Toxine A behandeling. Patiënten gaven echter aan dat het effect na zes weken al grotendeels verminderd, dan wel verdwenen was. Desondanks kan deze behandeling mogelijk een rol spelen in het revalidatietraject, maar verder onderzoek is aangewezen. Inleiding Koude intolerantie wordt gedefinieerd als abnormale pijn aan de vingers of hand na blootstelling aan milde tot strenge koude (1). Het treedt op in de eerste maanden na een traumatisch letsel en neemt vrijwel nooit meer af met de tijd. Het blijkt het meest invaliderende symptoom te zijn welke door patiënten zelf gerapporteerd wordt na letsels aan de bovenste extremiteit (2) (3). De prevalentie bedraagt 56%-70% na zenuwletsel (4), 51 % na een traumatische amputatie (5), 66% na flexorpeesletsel (6) en 38 % na handfracturen (7). De symptomen brengen een aanzienlijke morbiditeit met zich mee, zeker gezien het Nederlandse klimaat. Aanhoudende pijn kan functionele verstoring van de aangedane hand veroorzaken met mogelijk chronische depressie en arbeidsongeschiktheid als gevolg (1)(2)(3). De behandeling tot nu toe berust met name op gedragstherapie, als een strategie om te leren omgaan met de klachten. De enige geaccepteerde chirurgische behandeling bestaat uit een uitgebreid ontdoen van de zenuwverbindingen naar de bloedvaten (perifere sympathectomie; verwijderen vasa vasorum), met in het algemeen enige symptoomverlichting als gevolg, maar met blijvende klachten van koude intolerantie. Een eenvoudige en effectieve behandeling voor deze aandoening bestaat nog niet. In de internationale literatuur zijn recent enkele studies verschenen die een succesvolle en blijvend effectieve behandeling beschrijven van injecteren met Botuline Toxine A bij patiënten met het Raynaud fenomeen (8). Het fenomeen van Raynaud wordt gedefinieerd als reversibele ischaemie van digitaalarteriën geïnduceerd door koude en stress. Het is een idiopathische aandoening met een vergelijkbare symptomatologie als koude intolerantie, aangevuld Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014

met chronische pijn en ulceraties (9, 10). Ook bij het fenomeen van Raynaud heeft behandeling met vasodilatoren en chirurgische sympathectomiën gemengde en niet-blijvende resultaten. Wij willen de effecten van Botuline Toxine A behandeling voor koude intolerantie evalueren en vergelijken met de behaalde resultaten bij het fenomeen van Raynaud. Deze studie diende als een pilot studie voor de introductie van deze behandeling bij patiënten met post-traumatische koude intolerantie. Dit zou een nieuw indicatiegebied voor Botuline Toxine A behandeling kunnen vormen. Methode Tijdens de periode 2011-2012 werden negen patiënten met koude intolerantie geïncludeerd in de studie. De patiënten waren gemiddeld 43.8 jaar oud. De oorzaak van het de koude intolerantie betroffen met name pees/zenuwletsels en fracturen van de vingers. Er waren drie keer een vinger, drie keer twee vingers en drie keer drie vingers aangedaan (tabel 1). Koude intolerantie werd vastgesteld door middel van de gevalideerde vragenlijst, de Cold Intolerance Symptom Severity (CISS) questionnaire (11)(afb. 1). Koude intolerantie wordt gedefinieerd als er een CISS score > 30 is. Dit is een standaard welke door de internationale literatuur onderschreven en gehanteerd wordt (11). Aanvullend werd door middel van niet-invasief onderzoek met de ‘koudwater dompeltest’ met als uitkomst de VAS (visuele analoge schaal 0-10) voor pijn de koude intolerantie gekwantificeerd. Tijdens de ‘koudwater dompel test’ wordt de hand tot de polsplooi in water van zeven graden gehouden gedurende maximaal zestig seconden. Wanneer patiënten voortijdig de proef moesten staken vanwege de pijn, werd deze tijd en 39


Fig. 1. CISS vragenlijst

40

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014


N

Geslacht

Leeftijd

Injectie

EH

Hand letsel

Roken

1

M

43

Rechts dig IV, V

60 EH

Pees/zenuwletsel

Ja

2

M

19

Rechts dig II

40 EH

Peesletsel

Nee

3

V

23

Rechts dig II, III

60 EH

Pees/zenuw letsel

Nee

4

M

50

Links dig II, III, IV

80 EH

Topletsel

Nee

5

M

43

Rechts dig II, III, IV

80 EH

Crush letsel

Nee

6

M

73

Links dig IV

40 EH

Dupuytren

Nee

7

M

62

Links dig IV

40 EH

Dupuytren

Nee

8 9

M V

58 23

Links III, IV, V Rechts dig IV, V

80 EH 60 EH

Amputatie/topletsel Pees/zenuw letsel

Nee Nee

Tabel 1. Patiënten karakteristieken

VAS genoteerd. Werd de test zestig seconden volgehouden, dan werd direct aansluitend na zestig seconden de VAS genoteerd. De injecties vonden plaats rond de neurovasculaire bundels van de aangedane vingers, ter hoogte van de webspace met een maximum van 100 EH Botuline Toxine A per hand. Gemiddeld werd 20 EH Botuline Toxine A per webspace geïnjecteerd. De vragenlijst en aanvullend onderzoek werd een half uur voor de Botuline Toxine A injectie afgenomen. Zes weken na de injectie werden de patiënten weer terug gezien op de polikliniek en werd de vragenlijst en de ‘koudwater dompel test’ opnieuw afgenomen. Resultaten De uitkomst van de CISS questionnaire was voor injectie gemiddeld 56 (range 30-81). Zes weken na injectie was de gemiddelde score 47 (range 29-61). Vanwege de kleine groep patiënten bereikte dit geen significantie (p-waarde 0.087). (tabel 2). N 1

CISS voor injectie 63

CISS na injectie 66

2

59

52

3

71

39

4 5 6

57 40 57

62 29 42

7

30

30

8 9

47 81

51 56

Tabel 2. Score CISS vragenlijst a Gemiddelde CISS- score voor injectie 56 (range 30-81) b Gemiddelde CISS- score na injectie 47 (range 29-61) c p-waarde 0.087 (statistische toets; ongepaarde t-toets)

Voor de injectie gaf de ‘koudwater dompel test’ als resultaat dat vijf van de negen patiënten voortijdig de proef moesten staken vanwege pijn. De gemiddelde VAS score van de groep die voortijdig moest staken bedroeg 7.8. De vier patiënten die het volhielden had den een gemiddelde VAS van 2.75 na 60 seconden. (tabel 3). Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014

Zes weken na injectie waren er vier patiënten die voortijdig moesten opgeven. Van de groep die voortijdig moest staken, bedroeg de VAS gemiddeld 6.25. De vijf patiënten die volhielden hadden een gemiddelde VAS van 2.20. Anamnestisch gaven patiënten aan dat twee weken na de injectie de klachten het meest verminderd waren. De patiënten meldden geen bijwerkingen van de injecties. Acht van de negen patiënten zouden de ingreep opnieuw willen ondergaan (tabel 4). Discussie De resultaten van deze verkennende studie laten een trend zien ten gunste van Botuline Toxine A behandeling bij koude intolerantie. Patiënten gaven echter aan dat het effect na zes weken al grotendeels verminderd, dan wel verdwenen was. Dit is in tegenstelling tot de resultaten die behaald zijn bij de behandeling van patiënten met het fenomeen van Raynaud met Botuline Toxine A. (8-12), waarbij de vermindering van pijnklachten voor een langere periode (range 3-12 maanden) werd gerapporteerd. Echter deze Botuline Toxine A behandeling zou ons inziens toch geïndiceerd kunnen zijn in de wintermaanden bij patiënten met ernstig invaliderende koude intolerantie klachten, met name wanneer deze klachten de revalidatie belemmeren. In de literatuur wordt voor patiënten met het Raynaud fenomeen 50-100 EH gebruikt per hand, mogelijk is dit voor de behandeling van koude intolerantie een te lage dosering. Na zes weken werden de patiënten terug gezien en werd opnieuw de CISS vragenlijst afgenomen. De patiënten gaven echter aan dat het meeste effect van de Botuline Toxine A ongeveer twee weken na de injectie optrad. Om dit te kunnen objectiveren zal er in het vervolg eerder een meetpunt moeten plaats vinden. Er moeten bij een vervolgstudie meerdere meetpunten komen ook op kortere intervallen om de eventuele duur van de behandeling beter te kunnen objectiveren. Tijdens deze pilotstudie werden er geen bijwerkingen door de patiënten gerapporteerd. Er werden daarnaast geen complicaties van de injecties geobjectiveerd. Acht van de negen patiënten gaven aan opnieuw in aanmerking te willen komen voor een Botuline Toxine A injectie. Wij denken dat de resultaten van deze pilotstudie een vervolgstudie rechtvaardigen waarbij een hogere dosis en andere injectieplaatsen onderzocht dienen te worden. Ook 41


N

VAS voor injectie

Seconden

VAS na injectie

Seconden

1

10

40 *

6

14*

2

6

60

5

60

3

8

8*

5

25*

4

8

34*

7

20*

5

0

60

0

60

6

0

60

6

60

7

5

27*

0

60

8

5

60

0

60

9

8

16*

7

25*

Tabel 3. ‘Koudwater dompel test’

* voortijdig gestaakt

N

Bijwerkingen

Injectie herhalen

1 2

Nee Nee

Ja Ja

3

Nee

Ja

4 5

Nee Nee

Ja Nee

6

Nee

Ja

7

Nee

Ja

8

Nee

Ja

9

Nee

Ja

Tabel 4. Anamnese patiënt

het mogelijk gunstige effect op de oefentherapie in het revalidatietraject moet dan gekwantificeerd worden. Conclusie Naar aanleiding van deze pilotstudie raden wij Botuline Toxine A bij koude intolerantie niet aan als therapeutische behandeling. Ondanks de korte werkingsduur heeft het mogelijk wel een rol in het revalidatieproces. Referenties 1. Campbell DA, Kay SP. What is cold intolerance? J Hand Surg Br [Internet]. 1998 Feb [cited 2014 Jun 5];23 (1):3–5.www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9571469 2. De Putter CE, Selles RW, Polinder S, Panneman MJM, Hovius SER, van Beeck EF. Economic impact of hand and wrist injuries: health-care costs and productivity costs in a population-based study. J Bone Joint Surg Am [Internet]. 2012 May 2 [cited 2014 Jul 3];94 (9):e56. Available from: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22552678 3. Koman LA, Slone SA, Smith BP, Ruch DS, Poehling GG. Significance of cold intolerance in upper extremity disorders. J South Orthop Assoc [Internet]. 1998 Jan [cited 2014 Jul 3];7(3):192–7. Available from: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9781895 4. Ruijs ACJ, Niehof SP, Hovius SER, Selles RW. Cold-induced vasodilatation following traumatic median or ulnar nerve injury. J Hand Surg Am [Internet]. 2011 Jun [cited 2014 Jul 3];36(6):986–93. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21514740

42

5. Carlsson IK, Dahlin LB. Self-reported cold sensitivity in patients with traumatic hand injuries or hand-arm vibration syndrome - an eight year follow up. BMC Musculoskelet Disord [Internet]. 2014 Jan [cited 2014 Jul 3];15:83. Available from: http:// www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi? ad=3995581&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 6. Lied L, Lydersen S, Finsen V. Cold intolerance after flexor tendon injury. Disposing factors and long term prognosis. Scand J Surg [Internet]. 2010 Jan [cited 2014 Jul 3];99(3):187–90. Available from: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21044938 7. Nijhuis THJ, Smits ES, Jaquet JB, Van Oosterom FJT, Selles RW, Hovius SER. Prevalence and severity of cold intolerance in patients after hand fracture. J Hand Surg Eur Vol [Internet]. 2010 May [cited 2014 Jul 3];35(4):306–11.Available from www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19687074 8. Iorio ML, Masden DL, Higgins JP. Botulinum toxin A treatment of Raynaud’s phenomenon: a review. Semin Arthritis Rheum [Internet]. 2012 Feb [cited 2014 Jul 3];41(4):599–603. Available from: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21868066 9. Neumeister MW. Botulinum toxin type A in the treatment of Raynaud’s phenomenon. J Hand Surg Am [Internet]. 2010 Dec [cited 2014 Jul 3];35(12):2085– 92. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/21134617 10. Gayraud M. Raynaud’s phenomenon. Joint Bone Spine [Internet]. 2007 Jan [cited 2014 Jul 3];74(1):e1–8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/17218139 11. Ruijs ACJ, Jaquet J-B, Daanen HAM, Hovius SER. Cold intolerance of the hand measured by the CISS questionnaire in a normative study population. J Hand Surg Br [Internet]. 2006 Oct [cited 2014 Jul 3];31 (5):533–6.Available from: /www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/16808991

* Stefanie C.M. van den Heuvel, Drs. AIOS plastische chirurgie VU Medisch Centrum, Amsterdam **Peter J.M. de Groot, Drs., ergotherapeut VU Medisch Centrum, Amsterdam ***Mikko Larsen,Dr plastisch chirurg Bronovo Ziekenhuis, Den Haag ^ Marco J.P.F. Ritt, Prof Dr. plastisch chirurg VU Medisch Centrum, Amsterdam Email:scm.vandenheuvel@vumc.nl Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014


Littekens wat kan een huidtherapeut er mee doen? Marron Wassink* Naast handtherapeuten zijn er ook huidtherapeuten. Huidtherapeuten behandelen de zieke en/of beschadigde huid. Hiervoor bestaat een vierjarige HBO- opleiding ‘Huidtherapie’ die gevolgd kan worden aan de Hogeschool Utrecht of de Haagse Hogeschool. De titel huidtherapeut is een beschermde titel, vastgelegd in de wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (wet BIG, artikel 34). De huidtherapeut is een paramedicus.

Inleiding Wat zijn littekens? Volgens de Dikke van Dale is een litteken: … “een teken dat van een genezen wond overblijft”. Hierbij kan een ‘lelijk’ litteken ontstaan als de wondgenezing wordt gestoord. Om dit te begrijpen is het belangrijk om te weten hoe de wondgenezing verloopt. Een wond geneest in drie verschillende fases die elkaar overlappen: - ontstekingsfase - proliferatiefase - remodelleringsfase. De ontstekingsfase (fig. 1a) duurt één tot vier dagen vanaf het moment dat de wond is ontstaan. Hierbij reinigt het lichaam de wond en zal de wond sluiten. De huid is dan nog erg kwetsbaar. Tijdens de proliferatiefase (fig. 1b) worden fibroblasten aangemaakt en zullen bloedvaatjes, lymfevaatjes en zenuwen zich herstellen. Deze fase begint een tot vier dagen na het ontstaan van de wond en duurt ongeveer tot de eenentwintigste dag na het ontstaan van de wond. In de remodelleringsfase (fig. 1c), deze begint rond de eenentwintigste dag, ontstaat er een evenwicht tussen de aanmaak en afbraak van collageen. Deze fase duurt circa een jaar (kan ook langer). Het litteken wordt minder rood, oppervlakkiger en soepeler. Voor het ontstaan van littekens is de grootte en diep-

Fig.1a Ontstekingsfase

Fig. 1b Proliferatiefase

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014

te van de wond erg bepalend. Zo zal er bij een schaafwond veel minder snel littekenweefsel ontstaan. Bij een diepere huidbeschadiging / wond waarbij bijvoorbeeld de weefselranden niet mooi zijn zullen er sneller littekens ontstaan. Daarnaast kan de wondgenezing ook slecht en /of verstoord zijn. Hierbij kan men denken aan een infectie, een slechte algehele conditie of een slechte doorbloeding van het wondgebied. Daarnaast kunnen wonden op sommige plaatsen van het lichaam moeilijker genezen bijvoorbeeld een wond op een schouderblad zal door de beweging van de schouder minder snel/mooi genezen doordat er veel spanning op staat. Soorten littekens Bij gewone littekens blijft een gewoon litteken over in de vorm van een smal streepje. Hierbij kan het streepje wit of donker gekleurd zijn. Bij atrofische littekens is er weefselverlies. Het litteken is vaak erg dun en ingetrokken. Hypertrofische littekens zijn brede, roze littekens. Hierbij is er te veel collageen weefsel gevormd. Het litteken ligt bovenop de huid. Keloïdale littekens zijn te vergelijken met hypertrofische littekens maar ze groeien over de grenzen van het wondgebied heen. Ze ontstaan voornamelijk na trauma en komen gemiddeld meer voor bij mensen met een donkere huidtype.

Fig. 1c Remodelleringsfase

43


Het doel van de huidtherapeut is het opheffen, voorkomen of verminderen van stoornissen, beperkingen en/of handicaps ten gevolge van huidaandoeningen. Zo ook bij littekens. Een huidtherapeut kan hypertrofie, roodheid, pijn, jeuk, verkleuring, verharding, verkleving, slechte doorbloeding, bewegingsbeperking en oedeem die zich voor kunnen doen bij een litteken behandelen. Een behandeling voor een litteken kan onder andere bestaan uit:

  

Medische camouflage of tatoeage dermatografie, Het aanbrengen van tape, siliconenpleisters of siliconengel tegen roodheid, jeuk, hypertrofie en verhardingen, massagetechnieken ter vermindering van: jeuk en pijn, hypertrofie, verklevingen, doorbloedingsstoornissen en oedeem waaronder ook gebruik wordt gemaakt van endermotherapie, Intense Pulse Light (IPL) of Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (LASER).

Endermotherapie, IPL en laserbehandelingen worden tegenwoordig veelvuldig gebruikt in de huidtherapiepraktijk. In dit artikel zal hier verder op ingegaan worden. Endermotherapie Bij endermotherapie word er gebruikt gemaakt van de endermologie techniek. Hierbij wordt de huid vacuüm gezogen middels een apparaat, (zoals in fig. 2), opgezogen door een kop waarbij tegelijkertijd twee cilinders de huid uitrollen, optillen, mobiliseren, rekken, ontspannen en losmaken met als doel de circulatie van bloed en lymfe die zich in de dermis en subcutis bevinden te stimuleren. Hierdoor wordt de zuurstofopname in het weefsel vergroot en de stofwisseling verbeterd. In de dermis stimuleert dit de aanmaak van fibroblasten. Dit zal er uiteindelijk voor zorgen dat verdikt en verkleefd weefsel zachter wordt gemaakt en het verslapte weefsel steviger en elastischer.

Fig. 2

De ervaring binnen de praktijk is dat door gebruik te maken van een endermologietechniek het littekenweefsel positief verandert als het gaat om de elasticiteit en de activiteit. Bij hypertrofisch weefsel vermindert de activiteit, waardoor het littekenweefsel stabiliseert. Na een aantal behandelingen zal de huid meer 44

elastisch en plooibaar zijn en een betere huidextensie hebben. Dit kan leiden tot een vermindering van de klachten. De frequentie en behandelduur met endermologietechniek hangt af van het soort litteken. Afhankelijk van hoe het litteken er uitziet zal de behandeling gestart kunnen worden ongeveer zes maanden na het ontstaan van het litteken. Hierbij zal vanuit de gezonde, niet aangedane, huid als eerste de doorbloeding worden gestimuleerd. Dit wordt gekenmerkt door erytheem (rode kleurverandering van de huid, ontstaan als gevolg van vaatverwijding) van de huid en door hoe groot de oppakbaarheid van de huid is. Als dit voldoende is gebeurd word het randgebied behandeld en bij voldoende resultaat ook uiteindelijk het litteken zelf. Het litteken wordt als eerste met de richting mee behandeld en bij voldoende doorbloeding ook dwars op het litteken. De patiënt kan deze behandeling ervaren als niet prettig. Er zal dan ook rekening moeten worden gehouden met de pijngrens van de patiënt. De huidtherapeut zal de behandeling ook aanpassen aan het soort litteken. Zo zal bij een hypertrofisch litteken in het begin voornamelijk gezonde, niet aangedane, huid en randgebied behandeld worden. Het aantal behandelingen met endermologietechniek is geheel afhankelijk van het litteken. In de praktijk wordt gezien dat een stugger litteken meer behandelingen nodig heeft. De huidtherapeut zal iedere behandeling het litteken inspecteren en de behandelingen evalueren. Hierbij kan eventueel gebruik gemaakt worden van een patiëntvolgsysteem. Middels een patiëntvolgsysteem kan de huidtherapeut de patiënt tijdens de behandeling volgen. Het patiëntvolgsysteem kan bestaan uit bijvoorbeeld een visual analogue scale (VAS) voor pijn en/of een Patient Specific Functional Scale (PSFS). Tegenwoordig zijn er verschillende apparaten te verkrijgen waarmee je endermologietechniek kan toepassen. Het verschil tussen de apparaten zit voornamelijk in hoe groot de zuigkracht is en/of de huid ook nog uitgerold wordt tijdens de behandeling. IPL Bij IPL wordt een breed spectrum van lichtstralen afgegeven die wordt omgezet in warmte. Het doel hiervan is dat bepaalde structuren in de huid doelgericht beschadigd zullen worden. Zo zal bij (hyper) pigmentatie de pigmentkorrels (melanine) het licht absorberen en wordt het als ware beschadigd. Het lichaam ruimt deze pigmentkorrels op en daarmee verminderen verdwijnen de pigmentvlekken. Bij roodheid (vaattekening) absorbeert hemoglobine het licht waardoor de roodheid en de vaatjes minder zichtbaar zullen worden. Door het gebruik van filters (bijvoorbeeld 530 of 590 nanometer) kan de gewenste golflengte, geschikt voor een bepaalde behandeling, worden verkregen. Naast het variëren van de golflengte kan ook de pulsduur worden aangepast, afhankelijk van de soort behandeling. Welke golflengte en/of pulsduur het beste resultaat geeft op de doelstructuur is weer afhankelijk van het apparaat waarmee gewerkt wordt. Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014


Bij de behandeling met IPL wordt het litteken schoongemaakt waarna er een gel wordt aangebracht. Deze gel zorgt er voor dat het licht goed door de huid heen dringt. Het apparaat wordt ingesteld met de juiste golflengte en pulsduur, vervolgens zet de huidtherapeut de IPL op het litteken waarna er lichtflitsen worden geschoten op het litteken. Dit zal de patiënt ervaren als een elastiekje wat tegen de huid word getikt. Hierna zal de huid worden gekoeld en wordt er eventueel een verkoelende gel aangebracht. Afhankelijk van het soort litteken en de doelstructuur (melanine/ hemoglobine) die behandeld wordt heeft een patiënt ongeveer drie tot vier behandelingen nodig. Hierbij mag verwacht worden dat het litteken minder rood/ gepigmenteerd zal zijn. De behandelingen vinden plaatst om de zes weken; het lichaam heeft deze tijd nodig om de doelstructuur op te ruimen. Hierdoor is het resultaat ook niet direct zichtbaar. Na een behandeling voor de bloedvaatjes zal de huid wat roodheid vertonen. Dit trekt na enkele uren weg. Bij de behandeling voor pigmentatie zal de huid wat donkerder kleuren. Dit zal in de loop van een aantal dagen verminderen. De huid thuis nabehandelen is niet nodig. Bij IPL krijg je het beste resultaat als de huid zo licht mogelijk is. De patiënten mogen vier-tot zes weken voor de behandeling niet meer zonnebaden of onder de zonnebank gaan. Hoe bruiner de huid, hoe meer licht geabsorbeerd wordt en hoe minder doeltreffend de lichtflits naar de doelstructuur doorstoot. Ook de eerste vier weken na de behandeling dient overmatige zon vermeden te worden of moet er een bescherming kleding of crème met hoge sun protection factor (SPF 30 of 50) worden gebruikt, wanneer de huid wordt blootgesteld aan zonlicht. LASER In de praktijk van tegenwoordig wordt veel gebruikt gemaakt van de Fractional CO2 laser. Bij deze laser wordt het licht van de laser door het vocht in de huid geabsorbeerd Dit gebeurt doordat de fractional CO2laser fijne laserbundels schiet in de huid waarbij er minuscule ‘gaatjes’ in de huid ontstaan. Hierdoor worden op een gecontroleerde manier delen

van oppervlakkige huidlagen verwijderd, deze zullen vervangen worden door een nieuwe huid, doordat de huid gestimuleerd wordt om collageen en elastine aan te maken. De ruimte tussen de laserstralen wordt niet beschadigd en deze nog intacte huid helpt de huid herstellen. Daarnaast zullen door het absorberen van de huidlaag ook oppervlakkige pigmenten behandeld kunnen worden. Daarom wordt de Fractional CO2laser ook vaak gebruikt bij pigmentaandoeningen. In de praktijk zien we de dat de fractional CO2- laser bij littekens er voor zorgen dat de structuur van de huid verbetert. Het heeft zelfs op hypotrofische littekens een ‘opvullende’ eigenschap. Littekens zullen minder sterk afscheiden van de omgeving en minder opvallen. Een behandeling met de fractional CO2- laser kan ervaren worden als een gevoelige behandeling. Er kan eventueel gebruik gemaakt worden van een verdovingszalf -Emla®). Deze zal 30 tot 60 minuten voor de behandelingen moeten worden aangebracht op het litteken. Indien mogelijk onder occlusie. Hierbij zal de verdovingszalf volledig worden afgedekt met een folie. Het litteken wordt vervolgens schoongemaakt en goed droog gemaakt. Immers de fractional CO2 zorgt er voor dat het vocht in de huid verdampt. Daarnaast is het wenselijk om een afzuigsysteem te gebruiken. Deze zal de lucht van verdampte huid afzuigen. De laser zal worden ingesteld met de juiste instelling voor het litteken waarna de behandeling kan worden gestart. Patiënten ervaren het als een branderige behandeling. Na de behandeling wordt er een verkoelende zalf aangebracht. De huid zal enkele dagen rood en gezwollen zijn en er ontstaan kleine korstjes die na enkele dagen gaan schilferen. Na een behandeling met fractional CO2- laser moeten patiënten opletten met blootstelling van de huid aan zonlicht. Hierbij is het advies om gedurende zes weken na de behandeling de huid goed te beschermen tegen de zon om te voorkómen dat er nieuwe (donkere) pigmentatie ontstaat. Voor de meeste littekens zijn zo’n vier tot zes behandelingen nodig. Dit is afhankelijk van het litteken. Behandelingen vinden plaats om de vier tot zes weken. Voor zowel bij de IPL als bij de fractional CO2- laserbehandeling zijn er risico’s en complicaties zoals blaarvorming, infectie en hyperpigmentatie. Deze komen relatief weinig voor en zullen voornamelijk ontstaan als patiënten hun leefregels niet naleven. Voor beide behandelingen is het daarom ook wenselijk om goede voor- en- na- foto’s te maken. Naast de IPL en de fractional CO2- laser zijn er nog meer typen lasers op de markt. Afhankelijk van het doel wat er mee bereikt moet worden zal een huidtherapeut een keuze maken welke apparatuur gebruikt zal worden. Zo zullen sommige huidtherapeuten zich alleen maar richten op laserontharing en andere zullen een apparaat aanschaffen met meerder opties in één. (IPL waarmee zowel pigmentatie, vaatjes als ontharing behandeld kunnen worden) Conclusie Littekens kunnen op meerdere manieren behandeld worden. De behandelaar zal door een goede anamnese, inspectie en palpatie, tot een juiste behandeling

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014

45


komen. Hierbij zal met de patiënt duidelijk overlegd worden wat hij of zij mag verwachten, wat de leefregels zijn en de eventuele risico’s en complicaties. Wanneer een patiënt een niet reële verwachting heeft is het de vraag of je als behandelaar een behandeling zou moeten starten. Literatuur

Andrew Hsu, MD, and Thomas A. Mustoe, MD, FACS, The Principles Of Wound Healing, Elsevier ad vantage. Alexiades-Armenakas MR, Dover JS, Arndt KA, The spec trum of laser skin resurfacing: non- ablative, fractional, and ablative laser resurfacing, Am Acad Dermatol. 2008 May Christos Profyris, MA, BM, BCh (Oxon), MRCS (Eng), Chris tos Tziotzios, MA, MB, BChir (Cantab), MRCP (UK, Isabel Do Vale, MB, BCh (Wits), Cutaneous scarring: Pathophysiology, molecular mecha nisms, and scar reduction therapeutics, Part I. The molec ular basis of scar formation. Journal of the American Academy of Dermatology, Volume 66, Issue 1, Pages 1–10, January 2012 David J. Goldberg, MD, Current Trends in Intense Pulsed Light, Journal List J Clin Aesthet Dermatol v.5 (6); Jun 2012

James Watson, MD ,Peter Bela Fodor, MD,Brian Cutcliffe, MD David Sayah, MD, William Shaw,MD: Physiological Effects of Endermolo gie : a Preliminary Report, Aesthetic Surg J 1999, 19 (1) J.F. Bourgeois, S. Gourgou, A. Kramar, J. M. Lagarde and B. Guillot, A randomized, prospective study using the LPG technique in treating radiation-induced skin fibrosis: clinical and profile metric analysis. Skin Research and Technology 2008; 14 Leslie Baumann, MD, Cosmetic Dermatology, Principles and practice, second edition, Leslie Baumann, MD. ISBN 978-0-07-149062-7 Robert F. Diegelmann, Melissa C. Evans, Wound healing: an overview of acute, fibrotic and delayed healing, Frontiers in Bioscience 9, 283-289, January 1, 2004 Vergereau R., Cumin M.C, LPG System and Dermato logy in particular scars, Groupe de Réflexion en Chirurgie Dermatologique 1996.

*Marron Wassink, Huidtherapeut, Velthuis kliniek Velp Email:m.wassink@velthuiskliniek.nl Voor meer informatie zie www.huidtherapie.nl

Totaalassortiment voor handtherapie Bekijk het complete aanbod op www.stockxmedical.com Vele producten voor revalidatie: zoals braces, oefentherapieproducten, spalkmaterialen, evaluatie instrumenten en ADL hulpmiddelen. Ook voor informatie en advies over bijvoorbeeld spalkmateriaal.

Braaksestraat 6 5709 JB Helmond T 0492 543 343 info@stockxmedical.com www.stockxmedical.com

46

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014


Managing oedema and fibrosis with coordinated movement Gerben Schrale*, Terence Ryan** It is generally accepted that lymphoedema and fibrosis can lead to impaired mobility. This will generally lead to a process of adaptation and changes in the neuro-motor system and motor activity. These changes can lead to degenerative processes in the articular and muscular structures, resulting in reduced mobility, inactivity, pain, loss of function, all of which can overtax the circulation. This paper shows that breaking this vicious circle can be used as part of the treatment regimen for chronic oedema to improve patient mobility and quality of life. Lymphoedema contributes to impaired mobility and yet there has been little discussion of the nervous system and motor activity in relation to oedema, and it is rarely used as a basis for treatment. In the authors’ opinion, the biomedical literature on lymphoedema management pays insufficient attention to the sciences of ergometry and movement (in Europe and the USA). However, yoga in the Indian System of Medicine (1,2) places great emphasis on movements of the body, which are correctly performed only when posture is corrected. Thus influencing the lymphatic system as well. All movements are coordinated with breathing. This paper and a case report discuss lymphoedema, fibrosis, muscle pump function and the compression of the venous system, together with treatment strategies that focus on corrective motor function and exercise. Oedema and its impact on motor function Oedema and fibrosis impair muscle contraction, which causes ineffective compression and pumping of the venous system in the limbs. According to the Dynamic System Theory (3) movements of the body make use of the biophysical properties of the locomotor and sensory systems, which are normally unaffected by stiffness or poor coordination. (For example impaired mobility of the shoulder, elbow or wrist). Normal motor function uses gravity (4) as well as the dynamic properties of the connective tissues. However, for the patient in the case report described, that mechanism was inhibited. People tend to adapt their motor functions in response to degenerative processes (5).The way the body adapts and compensates for the presence of oedema can result in an exacerbation of oedema (Figure 1). In the authors’ clinical experience, therapy should aim to restore patient’s inhibited movement, and help them to re-learn the elementary processes of normal healthy motor function. Onge and Feldman (6) analysed various movements (lower extremity) and found that limited synergies were used (functional groupings of structural elements, e.g. neurons, muscles, joints that are temporarily constrained to act as a single coNederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014

Fig. 1 Vicious circle of the adaptation process due to chronic oedema.

herent unit). Proper coordinated movement is controlled by precisely tuned co-contractions. Forced movement comes at the cost of coordination. When this is greater than 30% of the maximum MVC, coordinated tasks are carried out with less precision as a result of increased co-contraction (3,7). In patients with complaints related to posture and the locomotor system, the original dynamic take-off and balance function (flexion) of the feet often changes to an increased co-contraction. Movements of the ankle and foot are subsequently carried out under strain, and the muscle pump function of the calf decreases due to continuous tension within the deep calf muscles. It should be noted that the flexors of the toes immediately border and surround the deep veins up to halfway the calf (8) (Fig. 2), and may have a direct influence on the deep venous circulation increasing oedema. This occurs not only in the foot and ankle region, but also in increased 47


tension in muscles elsewhere (9, 10). This rigidity reduces the ability of the abdomen and thoracic spaces to expand freely, thus inhibiting respiratory movements. This also has an influence on the volume of the venous and lymph distribution within the body (11, 12, 13). Exercises to correct posture, such as tilting the pelvis, holding the stomach in and walking ‘tall’ with an upright posture, as well as behaviour-related factors, such as stress, also influence body rigidity and muscle tone.

function of the foot and ankle were limited. When recumbent, the patient was unable to flex her foot without paradoxal extension of the big toe (Fig 3). The tension of the extensor tendons could not be seen due to the oedema.

Fig. 3. In a recumbent position and sitting down, with legs extended, the patient was unable to carry out a functional initiating pressure of the foot without paradoxal extension of the toes, particularly the big toe.

Fig. 2. The flexors and extensors of the toes immediately border on and surround the deep veins up-to half way up the calf. Persistent contraction may have a direct influence on the deep venous system increase ing oedema in to chronic oedema.

Using posture and corrected movement to treat oedema: a case report A 34-year old female, who had been a competition swimmer, presented with oedema of twenty years’ duration. A diagnosis of primary lymphoedema had been made by her dermatologist. She had frequently had bouts of cellulitis and had been treated with manual lymphatic drainage (MLD) and compression therapy. Her oedema increased throughout the day and she had marked swelling in the evening. She was not in pain, but she invariably had discomfort in her back, neck and pelvis. On inspection there was bilateral lymphoedema of the forefoot and toes with hallux valgus. A Stemmer’s test and the pinch and roll test were increasingly positive distally from the last 5cm on the dorsum of the foot. Oedema was located in the skin and in the loose connective tissue around the Achilles tendons, the ankles and the dorsum of the feet. There was only pitting over the tibia but the knee cavity was free of oedema. The oedema was stage 2 which means that the tissue has a spongy consistency and is considered non-pitting: when pressed by the fingertips, the affected area bounces back without indentation. Fibrosis found in stage 2 lymphedema marks the beginning of the hardening of the limbs and increasing size. (14). The fibrosis and oedema both influenced the patient’s passive mechanical mobility. All structures on the dorsum of the feet, the short extensor muscles of the feet, the extensor tendons, fasciae, connective tissue, the interosseous muscles and phalangeal and metatarsophalangeal joints were contracted in the direction of the flexion movement. The structures of the calf were contracted in the direction of extension. The calf function (muscle power and coordination) and the flexion 48

Movement was initiated more proximal by means of hip flexion of the leading leg in place of an energetic initiating movement of the forefoot of the standing leg. The centre of gravity was transferred backwards onto the standing leg and the pelvis tilted backwards. When jumping, the patient could not prevent herself from landing flatly. The patient was unaware of this impairment, but she was not enjoying walking or running. Her chronic oedema and stiffening of the leg and calf muscles had disturbed the pattern of initiation and progression of movement. The venous muscle pump action was also impaired, and there were contractures of the connective tissue. The loss of normal coordinated movement resulted in aches in the patient’s trunc region and a loss of fine tuning in the foot, with stronger muscle contractions giving rise to paradoxical extension of the toes (Fig.4). Fig.4.

Fibrosis and the decreased plasticity within the calf and foot muscles forced the patient to use more power to perform different functions. Toe tensors and flexors are needed for the fine coordinating functions used in balance and walking and are not well suited for power. The symptoms and signs described here may be used as an example of the problems frequently seen in patients with oedema and chronic venous insufficiency. Unusually, this case report concerns a young patient who, aside from oedema, was energetic and healthy, had little associated pathology and no problems with excessive weight. The fitness training she was doing Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014


had provided good cardiovascular quality but had not been able to correct her dysfunctional movement. Her treatment programme was based on readjusting her locomotor system to achieve a stable, more efficient, flexible and reliable movement pattern. Treatment The patient was given exercises aimed at activating the muscle synergies from different positions and function. The training programme integrated MLD and mobilisation techniques. Training programme The programme started with active assisted movements (repeats and corrections) to rebuild coordination of the functional synergies needed for correct initiation to walking and moving while standing upright. Exercises started from distal (toes – feet –ankles) and, once perfected, expanded to the knee, hip and body. Initiation is given by resisting the therapist’s hand, which is tuning the action (Figure 5,6). No dysfunctional co-contractions were allowed anywhere in the body. By feeling the quality of the movement, allowed for maximum control and correction by the therapist. Once performed correctly, the patient was asked to enlarge the power under the same conditions as before. Exercises were given in different positions (sitting, lying on the back, etc). Coordination training These exercises were to facilitate the initiation movement of the feet. Initially, this was done only using the calf and feet muscles with a minimum of muscle activity in the knee and hip region. Once performed correctly, the learned facilities were integrated in intrapersonal exercises like foot/ankle exercises. The patient was thus taught to recognise and move in an optimal and coordinated way. The patient was also advised to do these exercises frequently at home (about ten times a day in short episodes, fifteen seconds to two minutes per item). When walking, the author advised the patient to correct herself frequently. However, she was allowed to revert to her former pattern as constant correction is neither possible nor an option in daily activity. Effort was made to teach the patient to recognise how to move in an smooth and coordinated way. Such a programme depends on compliance of the patient. The aim is to change synergies to those which contribute to the circulation, as well as improving functional movement. Mobilisation The mobilisation technique for deep oedema and fibrosis is in principle the same. The foot is first aligned in a position where the structures are relaxed and then gently stretched. The effect is achieved by repeating the actions and movement in combination with manual techniques. The treatment can be used for tissue mobilisation as well as for lymph drainage via the supra fascial vessels, deep lymph vessels and the venous system. It is a fast drainage technique. During this movement, the elasticity and mobility of the various tissue Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014

layers can be both assessed and influenced. In principle, this applies to both the superficial layers and the deeper layers, including the joints. In this patient, the freedom of movement achieved in the tissue was permanent, and she described her mobility as “lighter and easier". Results Treatment took place over a three- month period. the push off movement of her feet had improved. The tissue itself was no longer an inhibiting factor and on examination by palpation and stretching, there was only a minimal resistance of the fibrotic tissues of the dorsum of the feet. The patient’s walking pattern had become energetic and more powerful (Fig. 5).

Fig.5. Result immediately after mobilisation of fibrosis, manual lymphatic drainage, muscle stretching, mobilisation of joints and other structures. There is obviously still an over powered flexion of the toes. The patient will have to re-learn to readjust her locomotor system.

When jumping, she now used a strong calf function and, when swimming, she described feeling the easy and powerful thrusting movements of the legs that she lost when she was fourteen years old. After applying hosiery, the oedema was almost totally reduced on both sides. Only minimal oedema was still present in a small area of the forefoot and on the toes. The skin improved qualitatively, being less dry and small wounds and fissures rarely occurred. The patient was also instructed in skin care, bandaging, MLD, mobilisation of contractures of connective tissue and measured up for new support stockings. Conclusion The case reported in this paper shows how a treatment regimen that addresses impaired mobility and posture through an exercise programme can, together with MLD, tissue mobilisation, and compression therapy, contribute to reducing oedema and improve patient quality of life and self-esteem. Author's comments Although there is similarity and overlap in response to the previous text there are also significant differences between the lower and the upper extremity. In arm and hand function forces are in common less intense. Movements are mostly in an open chain and that involves a different synergy. Another difference is the eye-hand coordination which plays a leading role in the coordination and initiation of the movement. Motor 49


function of the upper extremity is moreover complex due to the immense freedom of movement. The movement of the trunk plays an important role in the action radius of the hand. The same applies to the complicated controlled scapula. Furthermore the scapulo- thoracic function can be used in double functions. In the same time it can be involved in regulating arm hand function and posture, whether or not influenced by emotional and behaviour factors , pain, spasm or immobility. All these factors will influence the freedom of movement in space. And together they easily cause rigidity reducing as well the shoulder-arm function as the abdomen and thorax spaces to expand freely. All these facts influence the venous and lymph distribution and can cause local pressure on important venous and lymph vessels. The influence on the venous system, in general, will probably (if undamaged and in good condition) be greater than on the lymphatic system, because the lymphatic system has an active pump system. Unfortunately there is not much literature about this phenomenon. Following the deep venous and lymph system in the proximal area of the upper arm the v. basilica and its accompanying lymph vessels leave the muscular septum and continue for the main part more superficially. Compared to the lower extremity this is different. But there are still important intermuscular veins halfway the forearm. Tchakovsky at all, 1996 (16) concluded that a functional muscle pump does exist in the human forearm in vivo. Probably the degree of tightness of the epifasciae play an important role in it. The more distally the venous and lymphatic systems ly near the surface the more vulnerable. In comparison now the drainage of the superficial lymph and venous system gets more capacity to the deep system. Superficial processes like traumas, scar tissues, inflammation, oedemas and fibrotic processes of the skin do not only influence the mobility and motor function but also the circulation. Oedema and fibrosis in itself reinforce these processes (fig 1). The true risk factor profile for lymphoedema is not yet known. There are many factors that predispose an individual to develop lymphoedema or that predict the progression, severity and outcome of the impairment (15). Rules of the thumb for oedema treatment  Use compression to increase the interstitial (oncotic) pressure to reduce the filtration and to increase the lymphatic and venous flow.  Facilitate venous flow, reduce when possible compression or obstructions  Facilitate the drainage capacity of the lymphatic system.  Reduce inflammation.  Reduce hypertension.  Mobilize fibrotic and immobile structures, especially loose connective tissue.  Correct dysfunctional movement and readjust 50

     

the locomotor system. Use decongestive exercises. Decongestion starts proximal, compression distal. Beware of iatrogenic obstruction by compression. Strong manual compression can damage overfilled lymph systems. Prevent backflow in the lymph system. Open the system from central to distal parts of the body. Elevation may be influence swelling but it can also be an immobilising factor.

Literature

1. Narahari SR, Ryan TJ, Mahadevan PE, Bose KS, Prasanna KS (2007) Integrated JL management of filari al lymphedema for rural communities. Lym pholo gy 40(1): 3– 13. 2. Narahari SR, Ryan TJ, Aggithaya MG, Bose KS, Prasan na KS, J Altern (2008) Evidence-base approach es for the Ayurvedic traditional herbal formu lations: toward an Ayurvedic Consort model. Com

plement Med 14(6): 769–76. 3. Bosga J, Meulenbroek RGJ (2009) De betekenis van flexi

biliteit van het neuromotorisch systeem voor fysi otherapie. Paper, Donders Institute for Brain, Cog nition and Behaviour Centre for Cognition. Rad boud University Nijmegen. 4. Thelen, E. (1998) Bernstein’s legacy for motor develop ment: How infants learn to reach. In Latash ML, ed. Progress in motor control. Human Kinetics. 5. Mulder T (1994) De geboren aanpasser, ideeën over beweging, bewegingsstoornissen en herstel. Her senen en Bewegen red. Agnes Legierse (1995). Katholieke Universiteit, Nijmegen/Studium gene rale: 35–59. 6. Onge N, Feldman AG (2002) Interjoint coordination in lower limbs during different movements in hu mans. Exp Brain Res 148(2): 139–49. Epub 2002 Nov 22 Raju S, Furrh JB 4th, Neglén P (2011) Diag nosis and treatment of venous lymphoedema. J Vasc Surg [Epub med ahead of print]. 7. Slifkin, A. B., & Newell, K. M. (2000). Variability and noise in continuous force production. Journal of Motor Behavior, 32(2), 141–150. 8. Schunke M, Schulte E, Schumacher U, Voll M, Wesker K (2005) Anatomische atlas Prometheus. Algemene anatomie en bewegingsapparaat. Bohn Stafleu van Loghum. Dutch version: 462. 9. Graaf C (2008) De motivatie en de regulatie van het gaan bewegen.Available online at: www.bewegingsfunctionaliteit.nl 10.Thomas W, Meyers (2009) Anatomy Trains. Myofascial Meridians for Manual and Movement Therapists. Churchill Livingstone Elsevier: 178–202. 11.Willeput R, Rondeux C, De Troyer A (1984) Breathing affects venous return from legs in humans. J Appl Physiol 57(4): 971–6. 12. Földi M, Földi E (1996) Lymphostatic diseases. In: Földi M, Földi E, eds. Foldi’s Textbook of Lymphology for Physicians and Lymphedema Therapists. Mosby-

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014


Elsevier, 223–319 13.Klabunde RE (2007) Cardiovascular Physiology Con cepts. Available online at: www. Cvphysiolo gy.com/Hemodynamics/H014.htm. 14.Földi M, Földi E (1996) Lymphostatic diseases. In: Földi M, Földi E, eds. Foldi’s Textbook of Lymphology for Physicians and Lymphedema Therapists. MosbyElsevier, 245. 15.Lymphoedema framework. Best Practice for the man agement of Lymphoedema. International consen sus. London: MEP Ltd, 2006. 16.Tschakovsky ME, Shoemaker JK, Hughson RL, Am J Phys iol. 1996 Oct;271(4 Pt ):H1697-701.Vasodilation and muscle pump contribution to immediate exer cise hyperemia .

For more information, see original article: ‘Managing oedema and fibrosis with coordinated movement’, Journal of Lymphoedema, 2011, Vol 6, No 2 *Gerben Schrale, Oedeemfysiotherapeut, Praktijk Fysiotherapie Gezondheidscentrum de Wilg, Wilgenlaan 12, 8302AM Emmeloord. **Terence Ryan, Emeritus Professor of Dermatology, Oxford University and Oxford Brookes University

Email: gerbenschrale@gc-dewilg.nl

Promotie Op 19 september 2014 promoveerde M.C. Obdeijn* aan de Universiteit van Amsterdam op het proefschrift getiteld ‘Education in wrist arthroscopy’. Uit een enquête onder handchirurgen in verschillende Europese landen bleek dat er behoefte was aan aanvullende onderwijsmogelijkheden voor pols-scopische vaardigheden, zoals E-learning en een simulator. E- learning De basis van E-learning werd voorgelegd aan een groep experts. Nadat overeenstemming was bereikt werd de Elearning verbeterd door toevoeging van nieuwe illustraties, interactieve elementen en een tweetal animaties. Er zijn meerdere rondes geweest om tot de huidige E-learning te komen. Uit deze studie bleek dat de resultaten van de eerste test direct na de E-learning beter waren in deze groep dan in de groep die dezelfde studiestof aangereikt had gekregen via een vooraf opgenomen college. De resultaten van de kennistest na een week waren echter niet significant verschillend. Wel werd de E-learning hoger gewaardeerd dan het college. Simulator Er is gekozen voor een simulator waarbij de carpalia, gefixeerd op een volaire silicone plaat, herbruikbaar is en de huid vervangbaar. De basis werd gemaakt door een 3-D print te maken van een CT- scan van een humane pols tijdens distractie. De carpalia werden in gedistraheerde positie gefixeerd in een volaire plaat van siliconen. Het prototype is gepresenteerd op het congres van de Federation of European Societies for Surgery of the Hand (FESSH). De simulator scoorde hoog op items als realisme van de huid, de afmeting van de carpalia en van het intraarticulaire beeld. Lager scoorde de kleur van de structuren en de flexibiliteit van de constructie. Er is studie gedaan om op objectieve wijze (progressie van) de vaardigheden van de ‘assistenten in opleiding tot specialist’ (AIOS) te beoordelen. Gekeken is naar de krachten die gebruikt worden tijdens de polsscopie. De krachten die beginners gebruiken bleken niet hoger dan die van experts; het bewegingspatroon liet wel veel meer wisselingen in richtingen zien. Ook was er weinig verbetering van dit bewegingspatroon na tien herhalingen. Er is dus feedback nodig om de AIOS hierin te trainen. Naar verwachting zal in de nabije toekomst E-learning en simulatortraining in de chirurgische opleiding net zo’n duidelijke plaats innemen als in de luchtvaartindustrie. Het volledige proefschrift is te downloaden op: www.e-pubs.nl?epub=m.obdeijn *Miryam Chantal Obdeijn is plastisch chirurg in het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam en is vice-president van de Ned Vereniging voor Handchirugie. In 2008 behaalde zij het Europese examen van de FESSH. De redactie van het NTHT feliciteert Dr. Obdeijn met het behalen van de doctorsgraad

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014

51


De pincetgreep beïnvloeden met elastische tape, één toepassing en gedachtes over de huid en de proprioceptie. Thieu, M.P.G.J. Berkhout* De wetenschappelijke onderbouwing van elastisch tapen is nog zwak maar desondanks wordt elastische tape breed geaccepteerd door patiënten, artsen en paramedici (1). Er zijn vier toepassingsgebieden waar de elastische tape wordt ingezet: invloed op lymfesysteem, pijnreductie, segmentale beïnvloeding en invloed op de spiertonus. In het kader van dit themanummer over de huid worden gedachten over de rol van de huid en het gebruik van elastische tape bij het beïnvloeden van spiertonus beschreven. Om het inzetten van tape beter te onderbouwen is hier tevens de uitnodiging om deel te nemen aan een klinisch onderzoek bij het beïnvloeden van de kwaliteit van de pincetgreep. Bij het schrijven over elastisch tapen en de huid in het kader van dit themanummer ontstond er een acuut writers block omdat er zo weinig harde evidence is om een artikel over elastisch tapen op te baseren. De studies die er zijn laten zien dat er van elastische tape gericht op het reduceren van pijnklachten een positieve werking uitgaat (2, 3). Voor handtherapeuten zijn de invloed op pijn, het lymfesysteem en de invloed op spiertonus het meest interessant. In dit artikel gedachtes over proprioceptie, de huid en elastische tape toegepast op de spiertonus van de Extensor Pollicis Longus en de kwaliteit van een pincetgreep. Mogelijk kunnen we vanuit een concrete toepassing van elastische tape de werking verder onderbouwen. Proprioceptie wordt in veel definities beschreven als de positie- en bewegingszin van gewrichten en spieren. Tijdens de basisopleiding fysiotherapie werd en wordt studenten geleerd dat in spieren, spierfascie en het gewrichtskapsel sensorische receptoren liggen die verantwoordelijk zijn voor de feedback over de stand van de gewrichten en spanning in de spieren. Wanneer collegaparamedici hierover een mening geven komt dat veelal op het zelfde neer. Tijdens het eerste Nederlandse congres over elastisch tapen in Ede in 2012 werd voor de informatie uit de huid de term exteroceptie gebruikt om de effecten van tape op de huid te verklaren, maar na bestudering van de definitie (zie noot) dekt de term ‘proprioceptie’ volgens mij de lading beter omdat het immers gaat om positie- en bewegingszin. Tijdens het voorjaarssymposium van het Nederlands Gezelschap voor HandTherapie (NGHT) werd deze gedachte gesteund in de presentatie van Merel

Berkhout die de sensorische informatie uit de huid over positiezin, onder proprioceptie onderbracht. Onderzoeken van Elisabeth Hagert over het Carpo Metacarpale (CMC)- gewricht hebben het belang van proprioceptie aangetoond voor dit gewricht en mogelijk voor de training van de proprioceptie in de behandeling van pijnklachten (4, 5). Als de huid een rol speelt bij de proprioceptie dan kan de huid ook een aangrijpingspunt zijn om de positie- en bewegingszin van spieren en gewrichten te beïnvloeden. Gebruikers van elastische tape passen de tape toe om te toniseren en te détoniseren. De vraag is dan hoe de huid gemanipuleerd kan worden om effect te krijgen op de spiertonus. De regel bij toniseren met elastische tape is om een tape met lichte rek te plakken van centraal naar perifeer en bij détoniseren om de tape te plakken van perifeer naar centraal. Bij het beïnvloeden van tonus worden tapes in de regel over de spierbuiken heen geplakt vanuit de oorspronkelijke gedachte dat de rek op de huid effect heeft op de fascie waardoor invloed op de spiertonus ontstaat. Bij tapen op handen wordt vaak gewerkt met tape op de handrug waar geen spieren maar wel pezen lopen. Ook dan blijkt de tonus vaak goed te reageren op toniserende of détoniserende tape. De ervaring leert dat de beïnvloeding van tonus met lichte rek moet gebeuren. Bij stevige rek kan soms een tegengesteld effect op de spiertonus optreden. Een goede verklaring voor deze fenomenen in de literatuur heb ik helaas nog niet kunnen vinden. Bij het gebruik van tape als interventie om verstoorde bewegingspatronen te doorbreken luistert het nauw hoe de tape geplaatst wordt. De vraag is altijd welke structuur je precies wilt beïnvloeden, hoe gedraagt de huid en het onderhuidse bindweefsel zich en geeft de

52

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014


verplaatsing van de huid de gewenste verandering in het bewegingspatroon? Bij het beïnvloeden van tonus in de hand is het volgen van de anatomische structuren een prima uitgangspunt; naast invloed op de tonus bij het plakken over spierbuiken heeft de tape ook invloed als over pezen wordt geplakt. Maar er is meer mogelijk. Bij mensen die hun pols niet goed in extensie stabiliseren, bijvoorbeeld na een letsel, kan de m. extensor carpi ulnaris (ECU) en de m. extensor carpi radialis (ECR) worden gestimuleerd met een tape over de dorsale zijde van de onderarm, van centraal naar perifeer. Bijna hetzelfde effect wordt bereikt met simpele taping over de dorsale zijde van de pols die in transversale richting over de carpus en het radiocarpale gewricht wordt gelegd. Dit is een heel andere richting van de tape en het heeft eenzelfde effect. Mogelijk moeten we bij het denken over het beïnvloeden van spiertonus in de hand niet alleen de onderliggende structuren volgen, maar ook denken vanuit bijvoorbeeld dermatomen. Helaas ontbreekt het nog aan een stevige theoretische basis die getoetst kan worden, al zijn er in Japan wat eerste stappen gezet om veranderingen in de mobiliteit van de rug bij gezonde proefpersonen na het plakken van tape vanuit de nociceptie van de huid te verklaren (6). Een veelvoorkomende klacht in de hand zijn pijnklachten bij beginnende artrose in het Carpometacarpale (CMC)- gewricht. Vaak hyperextendeert de patiënt tijdens het maken van een pincetgreep het Metacarpophalangeale (MCP)- gewricht van de eerste straal (MCP 1). In ons centrum instrueren we de patiënt om een pincetgreep te maken met flexie in het MCP- gewricht (het zogenaamde rondje maken tussen duim en wijsvinger). Hierdoor ontstaat er een gelijkmatiger drukverdeling in het CMC- gewricht. Het maken van een nette pincetgreep vinden veel mensen met klachten aan de basis van de duim lastig. Bij observatie blijkt vaak dat er een hoge spierspanning in de m. extensor pollicis longus (EPL) aanwezig is. Opschuiven van de huid over de EPL naar perifeer kan de spanning tijdens het maken van een pincetgreep verminderen waardoor het MCP- 1 beter flecteert. Toepassing van de tape: Van perifeer naar centraal over de EPL en de derde extensorlôge waardoor de hyperextensie van het MCP- gewricht wordt doorbroken en een actieve pincetgreep veel makkelijker te maken is. Wij merken in de praktijk dat het gebruik van de tape in een paar weken een groot verschil maakt in de mogelijkheid een pincetgreep te maken met het MCP- 1 in flexie. Voorwaarde is wel dat de passieve stabiliteit en mobiliteit van het MCP niet teveel is aangetast. Voor de m. abductor pollicis longus (APL) geldt bij deze greep het tegenovergestelde; deze spier moet juist een beetje spanning hebben bij het maken van een actieve pincetgreep. Dit wordt gestimuleerd door de huid naar centraal te bewegen. Theoretisch gezien zou de détoniserende tape niet te veel spanning over het eerste extensorcompartiment moeten geven omdat dit dan contraproductief kan werken. Om de effectiviteit van een détoniserende tape bij het aanleren van het maken van een actieve pincetgreep met flexie in het MCP- 1 verder te onderzoeken stel ik Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014

voor een klein klinisch onderzoek te doen. Onderzoeksvraag: “Is een détoniserende tape in het verloop van de EPL behulpzaam bij het verbeteren van de flexie van het MCP-1 tijdens het maken van een pincetgreep?” Inclusiecriteria: 1. Patiënten hebben pijn in de duimbasis ten gevolge van CMC-1 artrose. 2. Het MCP- 1 gewricht beweegt bij het maken van een pincetgreep naar extensie, wat lastig of niet te corrigeren is door de patiënt. Het MCP-1 gewricht moet passief wel te flecteren zijn en de passieve hyperextensie moet minder zijn dan 30 graden. 3. Er is tijdens het maken van de pincetgreep aan spanning van de EPL voelbaar boven de 3e extensorlôge. Procedure: Maak een foto van een pincetgreep op een pinchmeter tot 1 kg. Vraag de patiënt om de pinchgreep te maken met flexie in het MCP- gewricht (fig. 1).

Fig. 1.

Beantwoord de volgende vragen: - Wat is de stand van het MCP-1 bij het maken van de pincetgreep zonder de tape? Beschrijf in graden de stand ten opzichte van anatomische nul- stand. - Hoe kwalificeert de patiënt het maken van de pincetgreep met flexie in het MCP zonder de tape: ‘Moeilijk/makkelijk’? Plak de tape volgens de instructies over de EPL en de derde extensorlôge.Maak een foto van een pincetgreep op een pinchmeter tot 1 kg. Vraag de patiënt om de pinchgreep te maken met flexie in het MCP gewricht (fig. 2). Beantwoord de volgende vragen: - Wat is de stand van het MCP bij het maken van een pincetgreep met de tape? Beschrijf in graden de stand ten opzichte van de anatomische nul- stand. - Hoe kwalificeert de patiënt het maken van de pincetgreep met flexie in het MCP met de tape: ‘Moeilijk/makkelijk’?

53


Noot: Exteroceptie en proprioceptie volgens Charles Scott Sherrington: “In 1890 ontdekte neurofysioloog en Nobelprijswinnaar Charles Scott Sherrington (18571952) ‘ons geheime zesde zintuig’, dat hij proprioceptie noemde. Sherrington onderscheidde naast onze exteroceptie middels onze ogen, oren, mond, neus en huid, die de informatie van de buitenwereld opvangen, de interoceptie, die ons informatie geeft over de organen in ons lichaam, en de proprioceptie, de gewaarwording van bewegingen afkomstig van spieren, pezen en gewrichten”. Literatuur

Fig. 2.

Instructie met betrekking tot het plakken van de tape: Materiaal: Strook elastische tape van 5 cm breed, lengte van MCP 1 tot 1/3 onderarm. Techniek: Detoniserend, rek: 20% Taperichting: van perifeer naar centraal. Instructie: Knip aan één uiteinde behalve een ronding ook twee halfronde tailles zoals bij een vlinder of Barbapappa tape (fig. 3). Haal het papier van het ingeknipte deel van de tape af en plak het begin van de tape zonder rek dorsaal om de basisphalanx. Bouw 20 % rek op over de EPL. Laatste deel van de tape zonder rek plakken. (fig. 4) Toelichting: Het inknippen van de tape met twee halfronde tailles is om de tape bij de duim aan de ventrale zijde uit de huidplooi te houden.

Fig. 3.

1. Therapeutic modalities--an updated review for the hand surgeon. Hartzell TL, Rubinstein R, Herman M. J Hand Surg Am. 2012 2. Cameron M. Physical agents in rehabilitation: from re search to practice. 3rd ed. St. Louis: WB Saunders 2009:131–177. 3. Frazier S, Whitman J, Smith M. Utilization of kinesio tex tape in patients with shoulder pain of dysfunction: a case series. Advanced Healing 2006;Summer:18– 20. 4. Mireia Esplugas, MD, Nathalie Mobargha, MD, Alex Lluch, MD, Marc Garcia-Elias, MD, PhD, Elizabeth Hagert, MD, PhD, Muscle Control of the First Carpometa carpal Joint, Journal of Hand Surgery, Volume 39, Issue 9, Supplement, Pages e23–e24, September 2014 5. Hagert E, Mobargha N. The role of proprioception in oste oarthritis of the hand and wrist. Curr Rheumatol Rev. 2012;8:278–284. 6. Yoshida A, Kahanov L. The effect of kinesio taping on low er trunk range of motions. Res Sports Med 2007;15:103–112 Gelezen maar niet naar verwezen in de tekst: 7. Jaraczewska E, Long C. Kinesio taping in stroke: improving functional use of the upper extremity in hemiplegia. Topics Stroke Rehabil 2006;13:31– 42. 8. Murray H, Husk L. Effect of KinesioTM taping on proprio ception in the ankle. J Orthop Sports Phys Ther 2001;31A:37. 9. Osterhues DJ. The use of kinesio taping in the manage ment of traumatic patella dislocation: a case study. Physiother Theor Pract 2004;20:267–270.

* Thieu, M.P.G.J. Berkhout, Fysio handtherapeut, CHT-NL, Hand en Polscentrum Dordrecht. E-mail: tberkhout@hpcd.nl Stuur je bevindingen per email naar de auteur: tberkhout@hpcd.nl. Als we een mooie serie hebben dan wordt dit in een toekomstig artikel in dit tijdschrift of via een website weer teruggekoppeld.

Fig. 4.

54

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014


Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014

55


Ken je collega handtherapeut Joline Bosmans Thomas Mosman heeft in het aprilnummer van dit jaar de pen doorgegeven aan Joline Bosmans. Haar bevlogenheid en passie voor de handtherapie was voor hem erg aanstekelijk. Hij is benieuwd hoe zij na haar werkzame leven, Joline is in mei dit jaar met pensioen gegaan, haar vrije tijd vorm gaat geven. Aan Joline de eer om de laatste ‘Ken je collega handtherapeut’ in te vullen. Kun je een korte beschrijving geven van je loopbaan en vertellen hoe je interesse voor handtherapie is ontstaan? In 1974 ben ik als fulltime fysiotherapeut in het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) , toentertijd Academisch Ziekenhuis Groningen, komen werken. Ik heb eerst ruim twintig jaar klinisch gewerkt op de afdelingen Neurologie en Neurochirurgie; in die tijd heb ik ook managementfuncties gehad en onderwijstaken gedaan. Toen onze afdeling in 1997 ging reorganiseren, heb ik ervoor gekozen om weer helemaal de patiëntenzorg in te gaan en een andere c.q. nieuwe patiëntengroep te behandelen. Dat werd toen de polikliniek, met als grote uitdaging de handtherapie. Tussen 2003 en 2009 heb ik, naast het behandelen van patiënten, ook onderzoek gedaan naar verschillende facetten van fantoompijn na arm- of beenamputatie, wat geresulteerd heeft in een promotie. Toen ik met de handtherapie begon wilde ik me ook actief bezighouden met het Nederlands gezelschap voor Hand Therapie (NGHT). Ik kwam in de redactie van het Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie (NTHT), waarvan ik al snel eindredacteur werd en daar kwam later ook nog de opmaakredactie bij. Leuk werk en een leerzame periode!

latief klein waren maar waarvan de impact groter was dan je in eerste instantie dacht: Zoals een 40-jarige man met een boksersfractuur van metacarpale V van zijn rechter dominante hand. Na zes weken gipsbehandeling ging hij met een stijve ringvinger en pink naar een eerstelijnsfysiotherapeut; daar werd hij zeer fors behandeld met tractie en passief bewegen, en kreeg hij de opdracht om de hele dag veel te oefenen (veel en vaak knijpen in sponsjes, drie maal daags een uur een Capener redressiespalkje dragen) en ging hij alleen maar achteruit. Toen hij vijf maanden na het trauma bij mij kwam had hij een ontregelde hand met forse functiebeperking; hij was onrustig (deed er alles aan om zo snel mogelijk beter te worden), hij kon niet werken (als arbeidstherapeut in een gevangenis) en kon niet klussen. Opvallend was dat hij nooit had gehoord (of begrepen) wat hij had en welke gevolgen dit had voor zijn doen en laten. Ik heb hem gerichte en herhaalde uitleg (ook voor werkhervatting en klussen) gegeven, hem laten zien hoe zijn hand reageerde op oefenen en activiteiten, hem laten voelen hoe de onrust hem in zijn greep had en hem een gericht oefenschema gegeven. Na drie maanden was hij weer helemaal aan het werk. Ik kom hem nog weleens tegen en dan uit hij nog steeds zijn dankbaarheid.

Heeft het behalen van je doctorstitel je denkwijze of handelingswijze veranderd? Ja en nee: ik ben me er nog bewuster van geworden dat je kritisch moet kijken naar wat je doet, hoe je het doet en wat er over beschreven staat. Aan de andere kant blijft er de individuele patiënt; hoe die persoon is, hoe die reageert en hoe je die het beste kan behandelen. Dat is en blijft voor mij een spanningsveld.

Waar ben jezelf sterk/goed in of noem een leuk leermoment? Horen en begrijpen wat een patiënt wil en kan, samen met de patiënt en de specialist eruit komen wat de behandeling voor deze patiënt zal moeten zijn en dit vertalen naar een gerichte behandeling met duidelijke uitleg, waarbij de patiënt gemotiveerd blijft om te oefenen.

Kun je een korte casus geven van een patiënt die je is bijgebleven? Dit vind ik heel lastig, want er zijn me zoveel verschillende casussen bijgebleven; kleine tot zeer uitgebreide letsels, eenvoudige maar ook ingewikkelde letsels, allemaal letsels met meer of minder impact voor de patiënt. Wat ik altijd leuk vond om te behandelen en waar ik altijd veel van leerde, waren de letsels die re-

Wat vind je een belangrijke eigenschap voor een goede handtherapeut? Naast het vanzelfsprekende up-to-date houden van vakkennis, weten wat je kunt en wilt, maar wel je grenzen stellen en als behandelaar ook een stapje terug durven doen.

56

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014


Waar hoop je dat de handtherapie over nog eens twintig jaar staat? Ik ben het helemaal eens met Thomas Mosman in het vorige NTHT en hoop dat handtherapie dan gezien wordt als een erkende specialisatie en dat patiënten met hand- en polsklachten vanzelfsprekend bij een handtherapeut terechtkomen. Maar daarnaast ook dat de handtherapie zich multidisciplinair blijft ontwikkelen. Heb je nog plannen om op één of andere manier actief te zijn binnen de handtherapie? Nee, ik heb afscheid genomen van de patiëntenzorg en van mijn beroep. Tot de laatste dag heb ik met heel veel plezier samengewerkt met patiënten en met collega’s. Ik heb veertig jaar met hart en ziel fulltime gewerkt, maar het is nu goed. Ik vind dat ik, als ik nog patiënten zou blijven behandelen, ook op de hoogte moet blijven van ontwikkelingen in het vak en die ambitie heb ik niet meer.

Wat voor plannen heb je voor de toekomst? Met mijn handen bezig zijn: in de tuin werken (en die is heel groot) en klussen in en om het huis. Ik ben me door mijn werk wel heel bewust geworden van het gevaar van allerlei gereedschappen en machines, dus ben ik voorzichtig, maar een ongeluk zit in een klein hoekje. En verder wandelen en fietsen, elke dag een potje tafeltennis (goed tegen dementie vanwege het trainen van oog-handcoördinatie), musea bezoeken. En wie weet, misschien in de toekomst nog meer vrijwilligerswerk. Op dit moment doe ik zo nu en dan bardiensten in ons dorpshuis en ben ik betrokken bij de Dorpsvereniging van Thesinge.

Promotie Monique den Hollander-Ardon* Op 16 april jl is Monique Ardon, handtherapeut en bewegingswetenschapper in het Erasmus MC gepromoveerd aan de Erasmus Universiteit te Rotterdam. De titel van haar proefschrift luidt: ‘Needing a safe pair of hands; Functioning and health-related quality of life in children with congenital hand differences’. In haar proefschrift worden twee studies beschreven. De eerste studie betreft de ervaren kwaliteit van leven en de relaties tussen handfunctie, manuele capaciteit en uitvoering van activiteiten van 10-14 jarige kinderen met een aangeboren handaandoening. De tweede studie behandelt dezelfde onderwerpen, maar betreft kinderen en (jong)volwassenen met het Syndroom van Apert. Uit het onderzoek blijkt dat op het gebied van kwaliteit van leven de kinderen met een aangeboren handaandoening op de Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL) hetzelfde scoren als hun leeftijdsgenoten (met uitzondering van een lagere score op het gebied van sociaal functioneren bij de groep 13-14 jarigen). Het gemakkelijker uitvoeren van activiteiten en het hebben van meer aangedane vingers ging gepaard met een hogere score op gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven. Er bestond een negatief effect van comorbiditeit, leeftijd, het tweezijdig aangedaan zijn en etnische achtergrond. Uit de vergelijking van de scores die de kinderen zichzelf gaven en die de ouders gaven aan de kwaliteit van leven van hun kind bleek dat de scores op groepsniveau vergelijkbaar waren maar dat op individueel niveau de verschillen hoog op kunnen lopen. De kinderen in het onderzoek konden over het algemeen bimanuele activiteiten goed uitvoeren (performance) en deze activiteiten werden veelal uitgevoerd met actief gebruik van de aangedane hand. Op het niveau van manuele capaciteit bleek dat de dominante hand en de non-dominante hand vergelijkbaar waren aangedaan op handfunctieniveau en dominante handen hoger scoorden op manuele capaciteit dan non-dominante handen. Om een indruk te krijgen hoe personen met een aangeboren handaandoening functioneren wanneer deze aandoening deel uitmaakt van een syndroom, onderzocht Monique Ardon kinderen en volwassenen met het syndroom van Apert. Voor het functioneren van de bovenste extremiteiten scoorden de kinderen 60% van de maximaal scores. Ook de groep volwassenen scoorde slechter dan gezonde leeftijdgenoten en slechter dan personen met radiusdysplasie, die een centralisatie van de pols hadden ondergaan. Sociale participatie van zowel de volwassenen als de kinderen met het syndroom van Apert was gelijk aan die van gezonde leeftijdsgenoten. Op het gebied van gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, werden in relatie tot gezonde leeftijdsgenoten het gevoel van eigenwaarde en de algemene gezondheid lager gescoord. Er wordt in een uitgebreide vragenlijst (CHQ-PF 50) gevraagd of de ziekte van het kind een impact heeft op de tijd van de ouder. Hierbij kan gedacht worden aan de belasting die ziekenhuisbezoeken met zich meebrengen. Ouders scoorden een grotere emotionele impact en een grotere impact op de tijd van de ouders dan die van gezonde leeftijdsgenoten. Daar tegenover stond een hogere waardering van de saamhorigheid van de familie bij de kinderen met het Syndroom van Apert in vergelijking met die van leeftijdsgenoten. Alle volwassenen binnen onze onderzoeksgroep beleefden meer beperkingen op het gebied van lichamelijk functioneren, maar gaven aan minder pijn te hebben en zich minder beperkt te voelen in hun rolfunctie als gevolg van lichamelijk of emotionele problemen in vergelijking met de Nederlandse normpopulatie. De digitale versie van haar proefschrift is te downloaden via: http://repub.eur.nl/ *Rijndam Revalidatie RVE Erasmus MC. m.ardon@erasmusmc.nl De redactie feliciteert Monique Ardon van harte met haar promotie! Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014

57


Dystrofie en recidief ganglion Een casus Peter Stam* Een 26 jarige secretaresse werd begin juni 2011 via de afdeling Ergotherapie van het VU medisch centrum (VUmc) Amsterdam naar mijn praktijk doorverwezen vanwege persisterende klachten aan de rechter pols na een ganglionexcisie bij het Tergooi ziekenhuis Hilversum, afdeling Orthopedie, medio januari 2011. Op de ‘dystrofiepoli’ van het VUmc werd het beeld van dystrofie vastgesteld en medicatie (Acetylcyst en Dimethylsulfide) voorgeschreven die zij liever niet wilde gaan gebruiken in verband met een zwangerschapswens. In de anamnese gaf zij aan continu pijnklachten te hebben in haar gehele rechterarm vanaf de nek met een stijf gevoel in de hand. Haar vingers voelden warm, dik en zweterig aan en dat belemmerde haar fors in haar werk als secretaresse. Ze had moeite met typen, schrijven en tillen. Huishoudelijke activiteiten zoals potten opendraaien, deuren openduwen, wringen, kopje vastpakken gingen zeer moeizaam. Bij onderzoek op 7 juni 2011 werd het volgende vastgesteld:  Oedematische en zweterige rechterhand, met name de handrug en dig. I t/m IV  Figure of eight (omvangmeting pols en hand): rechts 43 cm en links 41 cm,  Mobiliteit pols, met nul-doorgangsmethode: Rechts actief: ext/flex: 35/0/25. Uln/rad: 30/0/15 Verminderde supinatie, bij passief doorzetten in alle richtingen pijnlijk, flexie vingers licht beperkt door zwelling van het metacarpophalangeaal (MCP) en het proximale interphalangeale (PIP) gewricht,  Knijpkracht gemeten met de dynamometer positie 2: Rechts 10 kg en Links 30 kg. Gemeten met pinchmeter in sleutelgreep Rechts 5 kg en Links 10 kg;  Normale sensibiliteit, hyperesthesie en roodheid van het litteken,  Verminderde coördinatieve handfunctie en verstoorde fijne motoriek,  DASH-DLV score 40 en module werk score 81,  Visual Analogue scale (VAS) voor pijn: 7/8 gemiddeld op een schaal van 10, Pijnpunten (triggerpoints) in gehele strek- en buigketen van de onderarm, bovenarm en rond de schoudergordel. Bij aanvullend echografisch onderzoek van haar rechter pols werd een inflammatoir ganglion vastgesteld (> 2cm ) en een licht verdikte vierde extensorlôge. Flexie van de pols gaf afvlakking van het ganglion met drukverhoging op het scapho-lunair (SL) ligament. Zie het donker afgetekende ganglion op de echo-foto : fig. 1.

Fig. 1

58

Fig. 2.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014


De behandeling bestond uit:  Lymf-en oedeemtaping (vijfdaagse 24-uurs behandeling),  Détoniserende spiertaping-technieken in de gehele keten,  Voorlichting, advies oedeempreventie en werkplekadvies,  Specifieke mobilisatietechnieken, huiswerkoefeningen met diverse oefenmaterialen gericht op handcoördinatie en krachtverbetering,  Oefeningen in de keten en dagelijks bijhouden van de VAS-schaal om over-use en ontstekingsreacties te voorkómen.

Fig. 3.

Fig. 4.

Fig. 5.

In het verloop van de eerste drie weken van de behandeling met taping (afbeelding 3 en 5) ervoer zij een algehele klachtenvermindering van gemiddeld 70 %. De stijfheid van haar hand is verminderd en voelt normaal aan. Kracht en coördinatie zijn verbeterd. Bij onderzoek op 28 juni 2011 werd het volgende vastgesteld:  Figure of eight: omvang links is gelijk aan rechts, nog wel lichte verdikking van dig. II en III,  Mobiliteit pols Rechts, actief: ext/flex 50/0/40, Uln/rad. 60/020. Supinatie is verbeterd, bij passief doorzetten in alle richtingen nog pijnlijk, flexie vingers verbeterd,  VAS-schaal: 3 gemiddeld op een schaal van 10,  Knijpkracht, gemeten met de dynamometer positie 2: Rechts 26 kg en Links 36 kg Gemeten met pinch meter in sleutelgreep: rechts 8 kg, Links 9 kg. Bij echografisch onderzoek (afbeelding 6) van de rechter pols stelde ik vast dat het ganglion tot de helft in omvang gereduceerd was en een rondere contour had aangenomen. Bij flexie drukt het ganglion minder tegen de vierde extensorlôge en is het losser van de peesschede van de m. extensor digitorum communis (EDC) en de musculus indices proprius (EIP) gekomen.

Fig. 6.

Fig. 7.

Het herstel verliep voorspoedig mede door therapietrouw en oefendiscipline. Doorzetten van het polsprotocol heeft tot verdere krachttoename geleid: rechts 38 kilo ten opzichte van links 36 kg. Mevrouw heeft de voorgeschreven dystrofiemedicatie Acetylcyst en Dimethylsulfide niet gebruikt. Zij is inmiddels bevallen en maakt het goed. *Peter Stam, fysiotherapeut/handtherapeut (CHT-NL), tapingspecialist en echografist in praktijk voor Integrale Fysiotherapie te Hilversum en Fysiotherapie Perry te Laren Email: p.stam2@chello.nl

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2014

59


Europese certificering – Handtherapie op hoog niveau! Sinds 2006 is er binnen de Europese handtherapie vereniging (EFSHT) hard gewerkt aan de totstandkoming van het Europese Certificaat voor handtherapeuten, de ECHT (European Certified Hand Therapist). Het is waarschijnlijk niet moeilijk voor te stellen dat met zoveel verschillende landen, culturen, talen en gezondheidssystemen het geen eenvoudige klus was om tot eenduidige eisen en een goed te beoordelen systeem te komen. Maar het is gelukt. Op het Europese handencongres in Oslo in mei 2011 hebben de eerste ECHT kandidaten op feestelijke wijze hun certificaat in ontvangst kunnen nemen! Mogelijk vraagt u zich af wat zo’n ECHT certificaat nou eigenlijk betekent? Een terechte vraag die we natuurlijk graag willen toelichten. Ten eerste is de ECHT niet bedoeld om nationale certificering te vervangen, maar om een verder en hoger niveau van certificering toe te voegen en daarmee de meest ervaren handtherapeuten in Europa te identificeren. Je kunt als handtherapeut alleen voor de ECHT in aanmerking komen als je reeds op nationaal niveau bent gecertificeerd. In Nederland dient dus eerst het CHT-NL certificaat behaald te worden. Met het ECHT-certificaat laat je als handtherapeut zien een vergevorderd niveau van professionele kennis en ervaring te bezitten. Kennis op het gebied van de anatomie, fysiologie en pathologie van de bovenste extremiteit, en van geavanceerde klinische onderzoeks-, en behandelmethoden en vaardigheden. Je moet tevens kunnen aantonen over minimaal-vijf jaar klinische ervaring (9000 uur) te beschikken, met inbegrip van minimaal 4000 uur direct patiëntgebonden zorg. Daarnaast moet je actief geweest zijn binnen de ontwikkeling van de handtherapie. Kortom, met het ECHT certificaat laat je zien over een hoog niveau van bekwaamheid te beschikken en een duidelijke bijdrage geleverd te hebben binnen de ontwikkeling van de handtherapie. Uit ervaring is gebleken dat degene die in het bezit zijn van het ECHT certificaat, zeer positieve waardering krijgen van specialisten zoals handchirurgen. Dit uit zich bijvoorbeeld in het gevraagd worden voor lezingen, het (mee)schrijven van een hoofdstuk in een boek maar vooral ook erkenning voor de belangrijke rol die de handtherapeut kan innemen bij het maken van operatieve en conservatieve beslissingen ten aanzien van complexe handproblematiek. De kennis en ervaring op het gebied van klinisch redeneren en het ‘evidence-based’ onderbouwen van de keuzes verwerven respect van de chirurgen. Dit gebeurt op zowel nationaal als internationaal vlak, ook buiten Europa. Het ECHT certificaat is in de USA en Canada zeker niet onopgemerkt gebleven en onze internationale collega’s houden het register en de ontwikkelingen rondom de ECHT met belangstelling in de gaten. Wij hopen dat ook jij enthousiast wordt om na het behalen van je nationale certificering toe te werken naar het ECHT. Een mooie kroon op je carrière als handtherapeut! Alle ECHT documenten zijn te vinden op de website van de EFSHT (http://www.eurohandtherapy.org): - Het EFSHT 'Hand Therapist Profile'. - Het ECHT Curriculum (In het ECHT Curriculum zijn alle criteria voor het behalen van de ECHT per onderdeel in detail uitgewerkt). - Het ECHT ‘Handbook' (In het handboek staat per onderdeel precies beschreven waaraan voldaan moet worden om te slagen, er wordt een puntensysteem gehanteerd). Annemieke Videler, ECHT coördinator ‘Education Committee’ EFSHT & Melanie Eissens, 1e Nederlandse met het ECHT certificaat.

Colofon Tijdschrift van het Nederlands Gezelschap voor Handtherapie Redactieleden: Marjan van der Groep , Yara van Kooij, Gaby van Meerwijk (secretaris), Stephan van de Ven (opmaakredacteur) en Daan Wessing (eindredacteur) Redactiesecretariaat: redactie@handtherapie.com Abonnementen: admin@handtherapie.com Vormgeving: Stephan van de Ven, Logo Harry van Kuyk Druk: Drukkerij G. van Ark Oplage: 655 exemplaren Richtlijnen auteurs: Zie website www.handtherapie.com

Profile for NVHT2017

NVHT2014november  

NVHT2014november  

Profile for nvht2017
Advertisement

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded