Page 1

Jaargang 23 no. 1 - April 2014

Afscheid bestuursleden Evaluatie sensibiliteit Klinimetrie Manual strength testing Meten van oedeem Pijn in de handtherapie

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie


Inhoud

Voorwoord

Het nervus interosseus anterior Syndroom (AINS): een veelzijdig syndroom Hans van den Berg

3

Interview met Hans van den Berg Redactie

8

Diagnosis and evaluation of sensibility Wim Brandsma, Lizzy Braams en Lize Brandsma

12

Bestuursafscheid Melanie en Gilbert Hans van den Berg

17

Manual strenght testing of the muscles of the hand and wrist Ton Schreuders

18

Diagnosing scapholunate dissociation G.S.I. Sulkers, N.W.L. Schep, M. Maas en S.D. Strackee

28

Even voorstellen: Yara van Kooij Redactie

31

Klinimetrie binnen de handtherapie Yara van Kooij, Karin Schoneveld en Caroline Speksnijder

32

Meten van de pro– en supinatie met de goniometer Karin van Pelt-Dieleman

38

Pijn als belangrijke stoornis in de 42 handtherapie Wim Brandsma, Yara van Kooij, Lise Brandsma en Daan Wessing Oedeem in de arm en hand, state of the art meetintrumenten Alexandra FInk

46

Hands Across Borders

51

Handorthesen; wat vind de patiënt er van? Hilde Severens, Chantal Vervoort en Natascha Ringeling- van Leusen

52

Ken je collega handtherapeut Redactie

58

ECHT

60

Een nieuw begin Een paar jaar geleden nam ik de voorzittersvuist over. Met vallen en opstaan gingen we op pad aan de hand van een plan dat gewoon Beleidsplan 2000-2005 heette. Vervolgens kwamen meer poëtische titels als: Met de handen ineen naar de toekomst (2006-2010) en Laveren in een dynamische omgeving (2011-2016). De illustraties op het voorblad mochten er ook zijn!

Escher en het ‘Klein Vaarbewijs’ tekenden ervoor. Beweging is er wel geweest en we hebben met elkaar al heel wat vooruitgang geboekt in ons streven naar erkenning van Handtherapie. In de Algemene Vergadering (AV) zullen een aantal bestuursleden afscheid nemen van het bestuur. Betrokken zullen ze zeker blijven, waar ook ter wereld, tevreden over wat bereikt is en soms teleurgesteld over de traagheid der dingen. Trots zijn we ook op de opvolgers die we hebben gevonden. Een mooie mix van ervaren en nieuw, fysio en ergo, man en vrouw en (niet onbelangrijk!) een goed team, verwachten wij. U leest iets over de vertrekkende mensen. De opvolgers zullen snel van zich laten horen. Marie-Antoinette Minis krijgt haar verdiende lof als promovenda en oud NGHT-bestuurslid. In dit nummer staan een groot aantal artikelen die terugvoeren naar de basis van ons vak: onderzoek en analyse. In een reeks van artikelen wordt de norm weer duidelijk aangegeven. Meten, analyseren, vragen, twijfelen en door klinisch redeneren (hopelijk daarna) weten. De klinische context wordt gepresenteerd in een artikel over het vaststellen van scapholunaire dissociatie en casuïstiek over het nervus interosseus anterior syndroom (AINS). De redactie heeft er weer een mooi nummer van gemaakt; nu onder eindredactie van Daan Wessing. In haar voorwoord in het Novembernummer van 2013 noemde de redactie al de mogelijkheden die de website biedt. Ik hoop dat hier in de toekomst ook uitvoering aan kan worden gegeven. Dit past prima in het PR-plan dat door Eleonore Sleegers in de AV wordt gepresenteerd en dat beoogt de handtherapie en het NGHT meer op de kaart te zetten. De tijd dringt. Vooruit met nieuw elan! Hans van den Berg, scheidend voorzitter van het NGHT

2

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014


Het Nervus Interosseus Anterior Syndroom (AINS): een veelzijdig syndroom Hans van den Berg* Samenvatting De afgelopen twee jaar hebben wij op onze polikliniek twee patiënten gezien met een ongewone presentatie van stoornissen ten gevolge van compressie van de n. interosseus anterior (AIN) (1,2). Beide patiënten presenteerden zich met diffuse pijn in de onderarm en schijnbaar selectief verlies van actieve flexie van het distale interfalangeale (DIP) 2 gewricht door uitval van de m. flexor digitorum profundus van de tweede straal (FDP 2). In dit artikel zal op deze gevarieerde presentatie van het AINS worden ingegaan. Ook wordt het belang belicht van zorgvuldige anamnese, klinisch onderzoek van de musculatuur van de onderarm en ondersteunend aanvullend onderzoek waaronder electromyogram (EMG) en echografie. Anatomie De AIN (1,2) is een zuiver motorische tak van de n. medianus (C5-Th1) die zich 5-8 cm distaal van de laterale epicondyl afsplitst van de hoofdtak van de n. medianus na het passeren van de beide koppen van de m. pronator teres (PT). De doorgang van de n. medianus tussen de PT koppen kan variëren (fig 1.). De zenuw verzorgt in de onderarm de m. flexor pollicis longus (FPL), de FDP 2 (en soms FDP 3) en de m. pronator quadratus (PQ). De eindtak bevat de afferente sensibele vezels van het radio-carpaal gewricht, de midcarpale gewrichten en de metacarpo-phalangeale gewrichten (aan de radiaire zijde).

Fig. 1. Variaties in het verloop van de n. medianus door m. pronator teres koppen. Uit: Pechlaner (13)

Anatomische variaties In de literatuur wordt een aantal innervatievariaties beschreven. Ashworth (7) heeft PT zwakte beschreven bij bewezen AINS. De relevantie van deze publicatie is dat bij afwijkend EMG-signaal van de PT een meer proximale n. medianuslaesie kan worden verondersteld. Ook de FDP 3 kan getroffen zijn. Ook zijn AIN laesies beschreven met geïsoleerde uitval van FPL of FDP 2. Het voorkomen van een Martin-Gruber anastomose (MGA) (5) kan daarbij zorgen voor extra verwarring. Bij 65% van de MGA is er een verbinding tussen de AIN en de n. ulnaris. Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014

De Riche-Cannieu-anastomose (RCA) is een motorische verbinding tussen de ramus profundus van de n. ulnaris en één van de motorische takken van de n. medianus in de hand. De RCA voorziet één of meerdere thenarspieren van een dubbele innervatie en is in dit verband minder relevant. Ook variatie in het verloop van de zenuw kan bij compressie een verschillend klinisch beeld geven. Pathologie Het klassieke AINS wordt veroorzaakt door compressie van de AIN in de fascietunnel bij het begin van de m. flexor digitorum superficialis (FDS) en werd voor het eerst beschreven door Duchenne de Boulogne (7) in 1872. Beschrijving door Kiloh-Nevin (4) in 1952 geeft AINS het synoniem het Kiloh-Nevin syndroom. Meer proximale beschadiging van fasciculi van de n. medianus of plexus brachialis (tractie!) kan klachten geven die sterk doen denken aan AINS, maar zullen aanvullende stoornissen laten zien. Verwarring bestaat soms omdat ook een neuritis van de plexus brachialis AINS wordt genoemd. Bij dit Parsonage-Turner Syndroom (3) zijn echter ook de schoudergordelspieren verzwakt. Het Pronator Syndroom (PS) (6), waarbij de n. medianus onder andere kan worden gecomprimeerd tussen de beide koppen van de m. pronator teres, geeft pijn in de onderarm en sensibele stoornissen als bij het carpale tunnel syndroom (CTS), waarvan het klinisch moeilijk is te onderscheiden. Tinel’s test over de pols bij het PS is negatief evenals de Phalen’s test. De klachten verergeren bij repetitieve pronatie tegen weerstand in neutrale positie met de elleboog gestrekt. Oorzaken De oorzaken van AINS zijn zeer divers. Belangrijk is onderscheid te maken tussen traumatische en overige oorzaken. Dit verschil kan leidend zijn voor de te kiezen behandeling. Niet traumatische oorzaken zijn 3


ruimte-innemende processen zoals vaatanomalie en accessoire spierbuiken of een verdikte bicipitale bursa bij het begin van de AINS. Vooral bij trauma’s is het soms moeilijk te differentiëren tussen een buigpeesruptuur (FDP 2/3 ruptuur) en het AINS (10). Een intact tenodese-effect kan een sterke aanwijzing geven voor AINS. Klinische presentatie Vaak gehoord is een lange anamnese van vage pijn in de proximale onderarm. Soms worden daarbij tintelingen genoemd, maar geen sensibiliteitsstoornissen. In de literatuur wordt een enkel geval beschreven waarbij naast AINS ook compressie van de n. medianus ter hoogte van de carpale tunnel aanwezig is (CTS). Hierdoor wordt diagnostiek natuurlijk nog lastiger. Anamnestisch wordt het krachtverlies van genoemde spieren verwoord als: moeilijker manipuleren, vermoeidheid of onhandigheid. Het schrijven is vaak bemoeilijkt bij AINS aan de dominante zijde. Onderzoek Spierkracht Spiertkrachttesten van FPL en FDP 2 (en 3) zijn goed uitvoerbaar. De AROM moet altijd in een standaardpositie worden gemeten (15). Zwakte van de PQ is veelal niet goed te meten door de grotere kracht van de PT. Verschil in pronatiekracht met de elleboog in flexie of extensie kan wel een aanwijzing geven. In 90 graden elleboogflexie is de PT sarcomeerlengte niet optimaal hetgeen verminderde pronatiekracht kan geven. Met dynamometrie en pinchkrachtmeting (Keypinch, 3 Point Pinch en Tip-to-Tip Pinch) kan het veranderen van de kracht worden vastgelegd. Gestandaardiseerde handfunctietesten kunnen vooral in het verloop van de behandeling worden gebruikt om veranderende functionaliteit in maat en getal uit te drukken. Spierkrachtonderzoek van de hele schoudergordel en armketen is nodig om plexuspathologie als oorzaak te kunnen onderscheiden. Tests OK Sign: Een krachtige ronde ‘O’ kan niet worden gemaakt met het IP I en het DIP 2, beide in lichte flexie. Playboy Bunny Sign: Bij AINS zullen door zwakte van de FPL en FDP 2 de IP gewrichten strekken bij een poging een ‘O’ te maken. Ook zullen de derde en vierde vinger minder buigen in het DIP. De oren van Bunny hangen minder. Spinners’ Sign: Op de vraag een vuist te maken zal (bij AINS) de tweede vinger niet meebuigen en zal de duim gestrekt blijven. Sensibiliteit Gestoorde oppervlakkige sensibiliteit past NIET bij de diagnose AINS. Zorgvuldig sensibiliteitsonderzoek met Semmes Weinstein Monofilamenten (SWM) kan ter ondersteuning van de diagnose nuttig zijn. In 4

een latere fase is het EMG noodzakelijk en waardevol. EMG-onderzoek is noodzakelijk en bewijzend mits het onderzoek goed wordt uitgevoerd. Uit een studie van Seror (8) kan worden geconcludeerd dat gemakkelijk fouten kunnen worden gemaakt bij de uitvoering en beoordeling van dit onderzoek. De waarde van aanvullend onderzoek met MRI en echografie is niet onbetwist. Behandeling Conservatieve behandeling In de literatuur wordt conservatieve behandeling gedurende 3 - 6 maanden aanbevolen. Rol handtherapeut:  bijdragen aan diagnostiek  bewegingsonderzoek gehele bovenste extremiteit inclusief de schoudergordel (dynamometrie, sensibiliteitsonderzoek met SWM)  inventariseren van de functionaliteitsproblemen en gevolgen voor participatie  oplossen van beperkingen (oval eight vingerspalkje DIP dig 1 en 2) (14) in relatie tot participatie (fig. 2)  adviezen over inschakelen van de hand en preventie van pijn door instabiliteit met behulp van een stabiliserend spalkje, zeker bij DIP- artrose

Fig. 2. Pinch greep bij patiënt met AINS zonder (A) en met (B) oval eight spalkje. Uit: Hunter (14)

Operatieve behandeling (12) Deze bestaat uit exploratie vanuit de elleboogplooi waardoor de compressielocalisaties van de n. medianus van de distale humerus (ligament van Struthers) tot de FDS regio kunnen worden bekeken. Postoperatieve handtherapie:  evaluatie spierkrachtmetingen en functionaliteit (QuickDash of Michigan Hand Outcomes Questionnaire)  oefenadviezen, uitleg, instructie en preventieve adviezen (bij secundaire klachten van de gewrichten van duim en wijsvinger)  spalken en aanpassingen in de herstelfase.  bij niet herstellende AINS zijn peestransposities een optie

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014


PT eveneens betrokken is (9), hetgeen de verminderde pronatiekracht verklaart.

Fig. 3. AIN compressie onder de FDS boog en de decompressie. 1: n. medianus, 2: n. interosseus anterior, 3: FDS boog. Uit: Pechlaner (13)

Casuïstiek In twee casussen wordt geïllustreerd dat oorzaak, presentatie, behandeling en verloop sterk kunnen verschillen, maar dat de uitkomst, ook overeenkomstig de literatuur (12), vaak goed is. Casus 1 Patiënt R, man, 22 jaar, rechts dominant, thuiswonende student HBO personeelswerk, bijbaan als postbezorger 12 uur per week, hobby: fitness. Verwezen door plastisch chirurg voor handtherapie postoperatief na side-to-side hechten FDP 3 aan FDP 2 ter hoogte van de carpale tunnel. Voorgeschiedenis Bij hervatten van de training na een week pauze in een intensief (kracht)trainingsprogramma van zes maanden, vijf keer per week, anderhalf uur per sessie krijgt R ‘s nachts hevige pijnklachten in beide onderarmen. Hij heeft geen knap gehoord of gevoeld, geen trauma. Aansluitend bemerkt R snel toenemend onvermogen tot flecteren van de top van de rechter wijsvinger. In de andere vingers en duim worden geen stoornissen gemerkt. R kan zijn iPhone niet meer uitzetten en de tandenborstel niet meer goed vasthouden. Hij bezoekt daarom zijn huisarts. R wordt door de huisarts verwezen naar de plastisch chirurgie op verdenking letsel FDP 2. Echografie wordt verricht van FDP 2 waar een mogelijk letsel van de FDP 2 wordt vastgesteld (10, 11). Het is inmiddels drie maanden na het ontstaan van de uitval zonder enig herstel en er wordt in overleg met R besloten tot exploratie van de FDP 2 door middel van de carpale tunnel incisie. Er wordt veel synovitisweefsel gezien maar de FDP 2 blijkt continu. Besloten wordt tot side-to-side hechten van FDP 3 aan FDP 2. Postoperatief beleid: na vijf dagen starten met actieve oefentherapie. Evaluatie Bij handfunctie-onderzoek vijf dagen postoperatief is de actieve range of motion (AROM) van het DIP 2 gewricht 0/0/10 alleen bij gelijktijdig flecteren van DIP 3. Geïsoleerde DIP 2 flexie is niet mogelijk. De FPL kracht is links en rechts gelijk (MRC 5/5), de pronatiekracht MRC schaal 4 tot 5. De sensibiliteit in beide onderarmen en handen is ongestoord. EMG onderzoek volgt zes weken na de operatie waarmee een AINS rechts alsnog wordt aangetoond (fig 4). Als bijzonderheid wordt aangetoond dat de Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014

Fig. 4. EMG waarden bij casus 1

Na een actief revalidatietraject bestaande uit peesglijdoefeningen en actief-functionele oefeningen is de handfunctie een half jaar postoperatief weer volledig. Quick DASH-DLV 0,0 punten. De kracht in grip (stand II dynamometer) en alle pinchgrepen zijn volledig genormaliseerd (fig. 5). Heel bijzonder is dat, tegen de verwachting in, de selectiviteit van de DIP bewegingen van dig 2 ten opzichte van dig 3 ook normaal is. De pronatiekracht is beiderzijds gelijk.

Fig. 5. Verloop van de kracht in pinch en grip II in 6 maanden (casus 1)

Overwegingen  het is zinvol zo mogelijk de kracht van FPL en FDP 2 ook apart te meten en goed te observeren wat de bijdrage aan het OK Sign is van FDP 2 en de FPL  de verrassende betrokkenheid van de PT (zie EMG uitslag)  uitkomst van conservatieve en operatieve behandeling  verrassende uitkomst van deze chirurgische oplossing met name de herstelde selectiviteit van dig 2 ten opzichte van dig 3.

5


Literatuur

Fig. 6. Maximale FDP 2 aanspanning (li) en ‘OK Sign’ (re) van casus 1 (6 maanden post operatief)

Casus 2 Mevrouw H, een gezonde vrouw, 60 jaar, adjunct directeur van een basisschool, met vage pijnklachten sinds enkele maanden van de niet-dominante linker arm en sinds enkele weken bestaat het onvermogen tot actief buigen van DIP 2-gewricht links na een reikende beweging in de auto. Er is geen duidelijk trauma van onderarm of wijsvinger of een andere voor de hand liggende verklaring voor het functieverlies van de FDP 2. In de voorgeschiedenis worden af en toe nek-, schouder- of armklachten links genoemd die goed reageren op oefentherapie. Onderzoek Lichte zwelling van alle vingers. Weerstandtest van FPL is symmetrisch met de rechter zijde. Volledig onvermogen tot flecteren van DIP 2 li. Echografisch onderzoek werd beoordeeld als mogelijk FDP 2 letsel zone 2 (11). EMG (nog) niet afwijkend. Gezien het ontbreken van een trauma en het ontbreken van pathologie (bijvoorbeeld reumatoïde artritis) waarbij spontaan rupturen voorkomen wordt eerst afgewacht. Het DIP-gewricht wordt met een oval-eight spalkje gestabiliseerd in functionele flexiestand om het pakken te vergemakkelijken . Beloop Bij herhaling van het EMG na twee maanden wordt AIN-uitval aangetoond. De functie van FDP 2 is nog steeds onveranderd en volledig afwezig. Na overleg met mevrouw wordt acht maanden na het ontstaan van de uitval decompressie van de AIN verricht (13). Postoperatieve handtherapie bestaat uit een rustspalk gedurende één week, actieve oefentherapie, blokkeeroefeningen voor DIP 2 en gedoseerde opbouw van de belasting. Al snel kan het spalkje worden afgedaan. De kracht van FDP 2 herstelt zich volledig in drie maanden. De pijnklachten zijn verdwenen. Soms is er nog een licht stijf gevoel in de hand. Overwegingen bij anamnese altijd het verloop van de klachten goed uitvragen in verband met de differentiaaldiagnose: compressie neuropathie of (plexus)neuritis?  Het onderscheid tussen de oorzaak van FDP 2 (neurogeen of tendinogeen) is niet altijd gemakkelijk.  timing voor decompressie in overleg met patiënt 

6

1. Dang AC, Rodner CG. Unusual Compression Neuropa thies of the Forearm, Part II: Median Nerve, JHS Vol. 34A, Dec. 2009; 1915-1920 2. Chin DHCL, Meals RA. Anterior Interosseus Nerve Syn drome Journal ASSH; Vol. I, No 4. November 3. Parsonage MJ, and Turner JWA . "Neuralgic amyotro phy; the shoulder-girdle syndrome." Lancet 1, no. 26 (June 26, 1948): 973-8. doi:18866299 4. Kiloh LG, and Nevin S. "Isolated neuritis of the anterior interosseous nerve." British Medical Journal 1, no. 4763 (April 19,1952):850-1. doi:PMC2023229.2001: 249-257 5. Gruber W. Ueber die Verbindung des Nervus medianus mit dem Nervus ulnaris am Unterarme des Men chen und der Säugethiere. Arch AnatPhysiol Wis senschaft Med 1870;37:501-22. 6. Seyffarth H. Primary myosesin the M. pronator teres as cause of lesion of the N. medianus (the pronator syndrome). Acta Psychiatr Neurol Scand Suppl 1951; 74: 251-254 7. Duchenne de Boulogne GBA. De l’ électrisation locali seé. Vol. 13rd ed. Paris: J.-B. Baillière, 1872: 850851 8. Seror P. Electrodiagnostic examination of the anterior interosseus nerve. Normal and pathologic data (21 cases); Electrmyigr. Clin. Neurophysiol. , 1999, 39, 183-189 9. Ashworth NL, Marshall SC, Classen DA. Anterior Inter osseus Nerve Syndrome Presenting with Prona tor Teres Weakness: A Case Report. Mus cle&Nerve 20; December 1997: 1591-1594 10. Walliser M, Beer S, Mark G. Das interosses anterior Syndrom als Differentialdiagnose der geschlos senen isolierten Beugesehneläsion. Swiss Surg 2001; 7: 218-221 11. Axmann HD, Mailänder P. Die isolierte Denervation des Musculus Flexor Pollicis Longus als seltene folge eines Interosseus-Anterior-Syndroms. Zen tralblatt Chir 120 (1995) 7; 571-574 12. Svernlöv B, Nylander G, Adolfsson L. Patient Reported Outcome of Surgical Treatment of Nerve Entrap ments in the Proximal Forearm. Adv. Orthop. 2011; 727689 13. Pechlaner S, Hussl H, Kerschbaumer F, Poisel S. Atlas of Hand Surgery, 2000, Thieme Stuttgart-New York; Compression Neuropathy of the Median Nerve: 4: 112-122 14. Hunter JM, Mackin EJ, Callahan AD, Skirven TM, Os terman AL. Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity. Fifth Edition, 2002. Mosby In. Part VIII Compression Neuropathies: 641-701 15. Kendall HO, Kendall FP, Wadsworth GE, Muscles Testing and Function, Williams and Wilkins Company, Baltimore, 2nd Edition, 1971

* Hans van den Berg, handtherapeut CHT-NL, Martini Ziekenhuis, Groningen Email: hansvdberg@mzh.nl

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014


NEDERLANDS GEZELSCHAP VOOR HANDTHERAPIE

Early Active Handtherapist Past Present Future Jaarlijks voorjaarssymposium Vrijdag 16 mei 2014 Dagprogramma en ALV Accreditatie aangevraagd bij KNGF en ADAP Waar: Tijd: Zaal open: Kosten: Inschrijven: Info:

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014

Hotel Breukelen www.hotelbreukelen.nl 10.00 - 16.15 uur 9.30 uur Leden € 35,-Niet leden € 75,-vanaf 7 maart www.handtherapie.com

7


Interview met met Hans Hans van van den den Berg Berg Interview Afscheid Afscheid Op het voorjaarssymposium 2014 van het Nederlands Gezelschap voor Handtherapie (NGHT) zal Hans van den Op het voorjaarssymposium 2014 van het Nederlands Gezelschap voor Handtherapie (NGHT) zal Hans van den Berg het voorzitterschap neerleggen. Hans is van 2002 tot 2014 voorzitter geweest van het NGHT. Een lange tijd, Berg het voorzitterschap neerleggen. Hans is van 2002 tot 2014 voorzitter geweest van het NGHT. Een lange tijd, waarin de handtherapie in Nederland een belangrijke ontwikkeling heeft doorgemaakt. waarin de handtherapie in Nederland een belangrijke ontwikkeling heeft doorgemaakt. Utrecht , dat zowel ergo- als fysiotherapeuten gespeciUtrecht zowel als fysiotherapeuten gespecialiseerd ,indat handenergopols behandeling binnen haar mualiseerd in handen pols behandeling binnen haar muren had. ren had. Handtherapeuten van het eerste uur waren Margreet Handtherapeuten van hetMarie-Antoinette eerste uur warenvan Margreet ter Schegget (†2008), Kuyk, ter Schegget (†2008), Marie-Antoinette van Gwendolyn van Strien, Jan Jaap van der Net, PeterKuyk, van Gwendolyn Jan Jaap vande derGroot Net, Peter van der Wurff, van AartStrien, te Velde, Peter en Wim der Wurff, Aart te Velde, Peter de Groot en Wim Brandsma. In het begin was de vereniging vooral inBrandsma.gericht. In het De begin was de vereniging inhoudelijk bijeenkomsten heettenvooral dan ook houdelijk gericht. De bijeenkomsten heetten dan ook ‘studiebijeenkomsten’. Dit leidde in 2002 tot het eer‘studiebijeenkomsten’. Ditdeleidde indie 2002 tot het der genoemde congres in RAI. In periode zijneerde der genoemde congres in de RAI. In die periode zijn de statuten van de vereniging opgemaakt, voorbereid statuten van de vereniging voorbereid door Margreet en Thieu. Toen opgemaakt, ik in het bestuur kwam, door Margreet en Thieu. Toen ik in het bestuur zijn we meer gaan nadenken over “Waar willen kwam, we nu zijn we meer gaan nadenken over “Waar naar willenprofilewe nu heen”: Van deskundigheidsbevordering heen”: Van deskundigheidsbevordering naar profilering en kwaliteitsbevordering. Er werden beleidsplanring gemaakt en kwaliteitsbevordering. Er en werden nen die meer omvatten verderbeleidsplangingen dan nen gemaakt die meer omvatten en verder gingen dan de inhoud van handtherapie. de inhoud van handtherapie.

Hoe ben je ertoe gekomen het voorzitterschap op je Hoe ben je ertoe gekomen het voorzitterschap op je te nemen? te nemen? Na het Eurohand Symposium (EFSHT en FESSH) in AmNa het Eurohand Symposium FESSH)voor in Amsterdam was er een niet in te(EFSHT vullen en vacature de sterdam was er een niet in te vullen vacature voor de voorzittersfunctie. Ik heb toen op aandringen van voorzittersfunctie. Ik heb toen op aandringen van Thieu Berkhout spontaan aangeboden die rol een Thieu aangeboden die rol poosje Berkhout op mij te spontaan nemen. Wel een avontuur wanteen ik poosje op mij te nemen. Wel een avontuur want In ik was volledig onbekend met de NGHT-organisatie. was volledig onbekend met de NGHT-organisatie. In dat bestuur hadden Eleonore Sleegers, Peter de Groot, dat bestuur hadden Eleonore PeterSterenberg de Groot, Joline Bosmans, Lucelle van deSleegers, Ven en Ben Joline Bosmans, Lucelle van de Ven en Ben Sterenberg zitting. Ik denk dat er toen ongeveer 100 leden waren. zitting. Ik denk er toen ongeveer 100 het ledenNGHT waren. Tien jaar na dedat enthousiaste start van in Tien jaar na de enthousiaste start van het NGHT in 1990 stagneerde de ontwikkeling van het Gezelschap, 1990 stagneerde de ontwikkeling van het Gezelschap, dat tot dan toe geleidelijk gegroeid was tot ongeveer dat danHet toe was geleidelijk gegroeid was totwat ongeveer 100 tot leden. maar een klein clubje de kar 100 leden. Het was maar een klein clubje wat kar trok. Bij ledenvergaderingen waren soms nietde meer trok. Bij ledenvergaderingen waren soms niet meer dan 25 tot 30 man aanwezig. We hebben toen een dan 25 start tot 30 man aanwezig. We hebben toen een nieuwe gemaakt. nieuwe start gemaakt. Handtherapeuten waren vooral werkzaam binnen zieHandtherapeuten waren vooral werkzaam binnenhadziekenhuizen en revalidatiecentra. Enkele collega’s kenhuizen en revalidatiecentra. Enkele collega’s hadden een eerstelijns praktijk gestart specifiek gericht op den een eerstelijns praktijk gestart gericht op handtherapie bijvoorbeeld hetspecifiek Handencentrum handtherapie bijvoorbeeld het Handencentrum Utrecht , dat zowel ergo- als fysiotherapeuten gespeciUtrecht , dat zowel ergo- als fysiotherapeuten gespeci8 8

Wat voor soort voorzitter ben je geweest? Wat voor soort voorzitter Ik ben geneigd te zeggen ben watjeikgeweest? van dingen vind en Ik ben geneigd te zeggen ik van dingen vindDat en heb vaak wel een meningwat over allerlei zaken. heb vaak wel een mening over allerlei zaken. Dat voedt een discussie meer dan vage algemeenheden. voedtvind eenikdiscussie meer om daneen vage algemeenheden. Ook het belangrijk duidelijk toekomstOok vind ik het belangrijk om een duidelijk toekomstplan en perspectief te hebben. Dat moet natuurlijk wel plan en perspectief te hebben. Dat moet natuurlijk wel passen binnen de doelen van de vereniging, het kader passen binnen de doelen van de vereniging, het kader van de statuten en het afgesproken beleid, de beleidsvan de statuten en het beleid, beleidsplannen. Ik herken mij afgesproken vooral in een rol alsde‘trekker’: plannen. Ik herken mij vooral in een rol als ‘trekker’: doelen zijn duidelijk maar de weg er naar toe hangt af doelen duidelijk maarHet de isweg er naar toe hangt af van veelzijn toevalligheden. in een vrijwilligersorgavan veel toevalligheden. Het is in een vrijwilligersorganisatie daarbij heel belangrijk om mensen mee te krijnisatie belangrijk om mensen mee teinkrijgen en daarbij te latenheel delen in de verantwoordelijkheid de gen en te laten delen in de verantwoordelijkheid de vereniging. Ik heb er daarom altijd voor gestredenindat vereniging. Ik heb er daarom altijd voor gestreden dat commissies heel zelfstandig waren en beslissingsruimcommissies te hadden. heel zelfstandig waren en beslissingsruimte hadden. Wat vond je het leukste aan het voorzitterschap? Wat vond je het leukste aan voorzitterschap? Verschillende aspecten: ten het eerste de bevlogenheid Verschillende aspecten: ten eerste de bevlogenheid van de leden. Toen ik begon was de discussie over hoe van de leden. Toen ik begon was de discussie over hoe we ons zouden noemen erg levend: fysiotherapeutwe ons zouden noemen erg levend: fysiotherapeuthandtherapeut en ergotherapeut-handtherapeut, omhandtherapeut en ergotherapeut-handtherapeut, omgekeerd of gewoon handtherapeut. Mij spreekt gekeerd of gewoon handtherapeut. Mij spreekt ‘handtherapeut’ erg aan: hier kunnen zowel fysio- als ‘handtherapeut’ erg aan: vallen hier kunnen fysioals ergotherapeuten onder en diezowel zullen elkaar ergotherapeuten onder vallen en die zullen elkaar deels overlappen en deels aanvullen. Ik vind het een deels overlappen deels aanvullen. Ik vind het een goede ontwikkelingendat de term handtherapeut steeds goede ontwikkeling dat de term handtherapeut steeds meer gehanteerd wordt. Ik snap ook dat er voor de meer gehanteerd wordt. Ik snap (tussen)stappen ook dat er voor node erkenning van de Handtherapeut erkenning van de Handtherapeut (tussen)stappen nodig zijn per discipline. De verschillende groepen leden dig zijn per discipline. De verschillende groepen (ergotherapeuten en fysiotherapeuten) hebben leden grote (ergotherapeuten en fysiotherapeuten) grote verschillen in ‘zorgland’. Als zich ergenshebben kansen voorverschillen in ‘zorgland’. Als zich ergens kansen voorNederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014 Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014


doen proberen we die te nemen. Daarnaast vind ik het mooi om te zien dat we ons steeds beter profileren. Dit zie je terug in de ontwikkeling van het handtherapieprofiel van de commissie profilering en kwaliteitsbevordering (CPK), de basis van het certificeringsproject. Dat is echt een belangrijke stap, geïnitieerd tijdens het congres in 2005 in Götenborg en de start van de kwaliteitsborging in Europa. Als derde belangrijk punt vind ik het een goede zaak dat we de samenwerking met de plastisch chirurgen opnieuw op de rails hebben gezet. Bij beide partijen blijkt de behoefte te bestaan om dingen samen te doen. Dit komt tot uiting in het tweejaarlijks gezamenlijke congres. Maar ook achter de schermen is er contact, bijvoorbeeld bij de totstandkoming van behandelrichtlijnen. Ik realiseer mij wel dat hierin nog wel winst is te behalen. Heb je het gevoel dat je nu ook kunt stoppen? De klus is nooit klaar. We zijn op weg. Ik heb samen met prima collega’s uit bestuur, commissies en werkgroepen een paar stappen gezet waar we trots op zijn en in een hele goede sfeer. Een van de succesfactoren. Het is het bestuur vast ook daardoor gelukt om voor alle vrijkomende functies in het bestuur per 16 mei 2014 een goede kandidaat te vinden. Een nieuw, voltallig bestuur dat voldoet aan alle wensen die wij hadden. Ik zal niet zomaar verdwijnen, daar is het NGHT me te dierbaar voor. Gilbert, als penningmeester/ ledenadministratie en ikzelf blijven betrokken voor een goede overdracht van onze taken gedurende het komende jaar. We zullen, zoals afgesproken in de AV, de ledenadministratie zoveel mogelijk automatiseren. Het zal veel tijd sparen als we de ledenadministratie en, in de toekomst ook de certificering, via de website kunnen laten lopen. Pas als dat voor elkaar is, kunnen de voorzitter en de secretaris zich volledig met hun eigenlijke taken bezig houden. Een belangrijk speerpunt van de vereniging is de erkenning van de handtherapie als vakgebied. De onderbouwing is hiervoor van groot belang. Welke stappen zijn van belang om dit voor elkaar te krijgen? Ten aanzien van de erkenning hebben we gesprekken gevoerd met verschillende stakeholders, het ministerie, de verzekeraars en andere betrokken partijen. Het bleek dat vooral onze naamsbekendheid nog te kort schiet, dat we nog te weinig aan de weg timmeren. Daarom hebben we de PR-commissie opnieuw in het leven geroepen. Die zal op de AV concrete plannen presenteren en aangeven hoe we dat denken vorm te geven. Ook moeten we duidelijk kunnen maken dat handtherapie toegevoegde waarde heeft. Hierover zijn plannen die we dit jaar willen opstarten. Een Masteropleiding is daarbij van groot belang. Door onderzoek is al duidelijk geworden dat hand- en polsletsels grote medische en indirecte kosten (werkverzuim) veroorzaken. De eerste stap is aan te tonen dat paramedische behandeling iets toevoegt, om daarna aan te tonen dat behandeling door een gecertificeerde handtherapeut meerwaarde heeft in effect en efficiëntie. Willen we als handtherapeuten overleven, Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014

dan is het belangrijk dat er tussen nu en vijf jaar een Master handrevalidatie komt die voor fysiotherapeuten en ergotherapeuten toegankelijk is. Voor ergotherapeuten lijkt erkenning van de specialisatie ‘handergotherapeut’ in beeld te komen. De credits daarvoor gaan vooral naar Madelein Vroomen, Lucelle van de Ven en Karin Boer. Het van de grond krijgen van een Masteropleiding is dit jaar helaas niet gelukt. Nederland doet het binnen Europa best goed. We hebben een viertal handtherapie-opleidingen. Binnen de European Federation of Societies for Hand Therapy (EFSHT) hoort Nederland tot de koplopers samen met Engeland, Scandinavië, Zwitserland en Duitsland De handtherapie in Nederland is de laatste jaren sterk ontwikkeld. Er zijn veel handtherapeuten bijgekomen en ook veel centra en particuliere praktijken waar handtherapie wordt bedreven. Wat vind je van deze ontwikkeling en wat vind je van de toegenomen concurrentie? De handtherapie heeft zich de laatste jaren steeds verder ontwikkeld. Je ziet ook steeds vaker, in centra of praktijken dat de handtherapie door zowel fysioals ergotherapeuten wordt ingevuld. We hebben ieder onze eigen expertise en kunnen elkaar heel goed aanvullen. Dit is ook vastgelegd in de statuten van de vereniging. Naast de centra en particuliere praktijken zie je nu ook, deels geïnitieerd door chirurgen, gespecialiseerde handencentra die de expertise hebben van een ziekenhuis of een academisch centrum. Ik denk dat het een illusie is dat wij daar als Nederlands Gezelschap voor Handtherapie invloed op hebben. Het is vooral belangrijk de concurrentie niet vanuit angst te benaderen, maar het te zien als een prikkel. Ik denk dat een meer gedifferentieerd aanbod van handtherapie in principe niet verkeerd is. Ook op het gebied van scholing zie je een ontwikkeling: handtherapeuten organiseren hun eigen scholing en zien dat als bijproduct van hun eigen praktijk. Het zijn ontwikkelingen en ik vind het leuk om te kijken hoe je de belangen van alle leden kunt behartigen. Concurrentie kan prettig zijn, maar het kan ook op een bepaalde manier de diversiteit in het aanbod te niet doen; de kleinere praktijken kunnen de concurrentie met de grote centra niet aan. We zullen aan de omgeving (klanten, verwijzers, zorgverzekeraars) handtherapie meer onder de aandacht moeten brengen. Ook moeten we kritischer worden op kwaliteit. De gecertificeerd handtherapeut (CHTNL) alleen zal nog op waardering kunnen rekenen, verwacht ik. In hoeverre spelen de ‘social media’ een rol binnen de vereniging? De PR-commissie, gecoördineerd door Eleonore Sleegers, heeft de ontwikkeling hiervan ter hand genomen. Het is zeker een belangrijk middel, naast het tijdschrift en de website, maar je moet er wel op een verstandige manier mee omgaan. Ik denk dat de gemiddelde fysiotherapeut andere dingen denkt en zegt 9


vanuit zijn kader dan de gemiddelde ergotherapeut. Ook setting en regio waarbinnen iemand werkt zullen daar invloed op hebben. Er zijn veel verschillen en je moet dus oppassen met wat je verkondigt. Iemand die, namens het NGHT, bijvoorbeeld op Twitter actief is, moet iemand zijn met gezag vanuit zijn beroepsgroep, iemand met een verenigingsbril op. Zelf ben ik niet actief op de ‘sociale media’. Wat is het belang van de certificering? Op dit moment zijn 80 handtherapeuten CHT-NL gecertificeerd; dat is nog niet heel veel. Ik vind certificering de basis van kwaliteitsdenken. Op de website staat nu elk lid geregistreerd als handtherapeut. Certificering gaat steeds zwaarder meewegen. Zolang we iedereen maar handtherapeut noemen komen we niet verder. Het is ook goed om het onderscheid in kwaliteit duidelijk te maken naar de buitenwacht. Er wordt ook verwacht dat je voortdurend (en levenslang!) bijschoolt en ontwikkelt. Fysiotherapeuten èn ergotherapeuten. Daarnaast komt een specifieke handtherapie bijscholingseis. Ook de zorgverzekeraars stellen eisen; zij eisen dat je als beroepsbeoefenaar in het kwaliteitsregister staat en daar is ook een tarief aan gekoppeld. De zorgverzekeraars kunnen de kwaliteit niet toetsen, dat laten zij aan de beroepsorganisaties over. Dat kwaliteitsdenken is dus heel belangrijk geworden. Het is goed om de leden erop voor te bereiden dat je je aantoonbaar moet bijscholen en aantoonbaar een hogere kwaliteit moet kunnen leveren. Het voorzitterschap zal veel werk zijn naast je gewone werk als handtherapeut en je privéleven. Hoe heb je dit al die jaren kunnen combineren en wat vond je gezin daarvan? Kwam je toe aan je hobby’s? Ik heb het altijd heel leuk gevonden om dit te doen. Zo ben ik naast mijn gewone werk als handtherapeut ook voorzitter van het schoolbestuur geweest en heb ik in de ondernemingsraad gezeten. Ik vind het leuk om naast mijn werk als fysiotherapeut en handtherapeut overstijgend iets anders te doen. Daarnaast heb ik veel energie en dat maakt het denk ik makkelijk. Wel is het handiger om als voorzitter in het midden van het land te wonen. Het kost veel tijd om op een avond van Groningen heen en weer naar Utrecht te moeten. Ook moet je niet elke avond TV willen kijken; je moet regelmatig vergaderen, zaken voorbereiden en schrijven. Ik vind het leuk dat het werk me wat opgeleverd heeft waar ik trots op ben. Dat is natuurlijk niet alleen mijn eigen verdienste, maar ook van de mensen waarmee je het samen doet. Binnen het gezelschap zit al sinds jaren een vaste kern van zo’n 20 man die heel actief is. Eigenlijk wachten we op een nieuwe generatie die aan de slag wil gaan met de nieuwe media, de Masteropleiding en de PR commissie ondersteunt. Met deze onderwerpen zijn we al wel begonnen; het geraamte staat, maar moet verder uitgewerkt en ontwikkeld worden. Mijn gezin heeft er (volgens hen) niet onder geleden en ik kom ook toe aan mijn hobby’s. Ik ben een (duur) sportliefhebber van sporten als schaatsen, fietsen, 10

langlaufen in Noorwegen en ATB-en. Daarnaast ben ik echt een doener, ik vind klussen en verbouwen leuk, tuinieren, de groentetuin. Aan alles zit een keerzijde: ik ben niet echt het prototype van iemand die een Master zal gaan doen. Misschien dat ik meer inhoudelijk actief wordt. Heb je je gespecialiseerd op bepaalde gebieden binnen de handtherapie / wat voor patiënten zie je? Sinds 1984 werk ik met patiënten met hand- en polsproblemen in het Martini Ziekenhuis in Groningen. De meest uitdagende en leukste groep vind ik de postoperatieve- en de traumapatiënten. Ook de combinatie neurologie en ‘handen’ zie ik wel zitten: zenuwletsels, maar ook dystoniën en andere neurologische beelden. Toen ik begon in het Martini was er één plastisch chirurg die in Philadelphia als handchirurg was opgeleid. Hij was een fan van het model daar en zag in Gwendolyn van Strien, die daar toen werkte, het ideaal. Nu hebben we vijf handchirurgen, twee orthopeden en een traumatoloog die ons (zeven handtherapeuten) ruim voorzien van alle mogelijke hand- en polspatiënten. Wij zijn een middelgroot perifeer ziekenhuis met korte, directe lijnen waarbij ik mij heel prettig voel. Daar hoort helaas ook het gevoel bij dat veel dingen beter kunnen… Heb je een advies of tips voor je opvolger? We hebben altijd gestreefd naar een doorlopende lijn van onderuit naar het bestuur. Alle commissies hebben een contactpersoon in het bestuur. Dit is belangrijk voor de samenwerking en de continuïteit. Ik prijs mij gelukkig dat we een aantal nieuwe bestuursleden kunnen voordragen die al warmgedraaid zijn binnen de vereniging. Daardoor kunnen ingezette plannen vlot tot uitvoering komen. Ik denk dat de nieuwe voorzitter moet bedingen dat hij het drie jaar doet en hooguit één keer herkozen wordt. De opvolging moet wat beter georganiseerd zijn. Want ik neem mezelf wel een beetje kwalijk dat er nu drie bestuursleden tegelijk opstappen. Gilbert Westdorp, de penningmeester, stopt na twee termijnen van drie jaar vanwege veranderingen op zijn werk, hij heeft een meer coördinerende rol gekregen en kan dit niet goed meer combineren met het verenigingswerk. Melanie Eissens, bestuurslid vanuit het CPK, stapt op vanwege haar emigratie naar Canada. Een tip aan mijn opvolger: Blijf jezelf, heb vertrouwen in je bestuur en de commissies en zorg voor een goede samenwerking en informatie-uitwisseling. Zo kunnen de kwaliteiten en netwerken van iedereen gebruikt worden om de PR, de bekendheid en de positie van de handtherapie te versterken. Redactie NTHT

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014


Uw totaalleverancier op het gebied van

handtherapie. De Maestra Hand & Pols CPM Machine simuleert elke vinger, hand- en polsbeweging. Wij verhuren dit Kinetec- toestel ook. Kijk op Handspalken.com bij educatie, voor up-to-date informatie over onze scholingen. Download onze Hand Splinting catalogus via Sprofit.com. Ontdek ons uitgebreid assortiment Neoprenen

Voor meer informatie,contacteer ons:

Regio Zuid-West: Addy van Minderhout +31(0)6 2125531 Regio Noord-oost: Henk Jan van Dalfsen +31(0)6 15903207

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014

11


Diagnosis and Evaluation of Sensibility Wim Brandsma *, Lizzy Braams**, Lise Brandsma*** Peripheral nerve injury and neuropathies are frequently seen in the hand therapy practice. There is some consensus on which method is most appropriate to determine loss and recovery of nerve impairment. In this article the use of the monofilaments and the 2-points discrimination test (2PD) are briefly explained. Moreover, this article describes an assessment form that can be used to record both impairments of main nerve trunks or digital nerves by means of monofilaments and the 2PD test. Introduction Investigation of cutaneous sensibility by means of a standardized instrument originates from the year 1894. Von Frey used animal hair, horsetail and pigtail to assess sensibility (1). Many decades later nylon monofilaments were used by Semmes and Weinstein (2). Due to this history the monofilament test is still known as the ‘Von Frey test’ or the ‘SemmesWeinstein monofilament test’. In the nineties the monofilaments were introduced in the Netherlands (3). Assessment of the superficial sensibility/touch sensation by means of monofilaments has proved its value in the (inter) national hand surgery and hand therapeutic practice (2). Normative values for the monofilaments have been determined (4,5) and the reliability has been investigated. As part of recent research on leprosy neuropathy, the reliability of the monofilaments has been investigated in six leprosy centres (6). The results are shown in Table 1.

Causes of loss of sensibility Glass injuries and (industrial) accidents in the forearm/wrist region often lead to impairment of muscle strength and impaired sensation of skin areas innervated by the ulnar and median nerves. The volar side of the hand is the tactile part of the hand, which is in contact with the ‘threatening‘ external world. This part of the hand is completely innervated by the two nerves mentioned above. Next to these injuries, polyneuropathies like Hereditary Motor and Sensory Neuropathy (HMSN) and diabetes can also result in sensory loss. Mono neuropathies like the Carpal Tunnel Syndrome (CTS) and the Cubital Tunnel Syndrome can also cause both motor and sensory loss. Damage to the digital nerves is mostly caused by trauma in the palm of the hand and/or in the fingers but can also occur due to complications during and after surgery, e.g. a trigger finger release or a partial excision of the fascia in Dupuytrens disease.

Centre

Ulnar

Median

Radial Cutaneous

Posterior tibial

Sural

A

0.981

0.986

0.986

0.992

0.988

B

0.948

0.945

0.932

0.982

0.960

C

0.776

0.877

0.815

0.863

0.869

D

0.799

0.807

0.601

0.731

0.834

E

0.938

0.901

0.960

0.919

0.930

F

0.987

0.986

0.989

0.993

0.993

0.41-0.6= moderate agreement; 0.61-0.8=good; > 0.8= very good (Brandsma et al. Reliability of clinical nerve function assessment in peripheral neuropathy, Lepr Rev, in press) Table 1. Monofilament test reliability (Weighted Kappa’s) – assessment in a lepra- population

12

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014


Testmethod monofilaments 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

It is recommended that testing be carried out in a quiet environment to enable the person tested to be able to concentrate. Demonstrate the test, using a sensitive part of the hand, or if all parts of the hand appear affected by loss of sensation, the forearm. Have the patient close his eyes or cover his face. Support the hand in such a way that it is comfortable for the person being tested. Use a cushion or a towel, or the examiner’s hand as a support. The objective is to minimize fatigue and to prevent any joint movement in the digit which is being tested. Apply the filament at a straight angle to the skin taking care that it does not slip. Apply enough force to make the filament bend slightly (C- shape). Apply the filament slowly, maintain the pressure briefly and then remove the filament slowly (each application should take approximately one second) Periodically check whether the patient is still cooperating and not cheating. Ask the patient to respond with “Yes” whenever he feels the touch. The patient may be asked to point to the site where the stimulus is felt, in order to aid concentration, but no importance should be attached to misreferencing the exact site. Starting with the thinnest filament, apply the filament to all sites of the hand or foot to be tested, but test the sites in a random order. Apply the blue and a purple filament up to three times to ensure that at least one proper stimulus is delivered. The other filaments need only be applied once. If the patient feels any of the touches the result is recorded as positive for that site, using the colourcode for the respective monofilament for each of the sites tested / or by writing down the numerical value. Repeat the test at any remaining site with the next thickest filament, continuing until “felt” has been recorded at all sites, or the final pink filament has not been felt. In that case record pink as “not felt”.

Monofilaments versus 2-points discrimination The monofilaments are used to determine the quality of functioning receptors. What is the touch threshold of these functional end organs? To be able to ‘see’ with the fingers, the stereognosis, the quantity of qualitative proper functioning receptors is of importance. This is determined by the so called ‘innervation density’; the amount of properly functioning receptors per mm2. It is possible that patients report feeling the tiny monofilaments despite problems in picking and manipulating of small objects as well as problems in the recognition of different fabrics and materials: the functional sensibility. In research in which the pressure on the carpal tunnel in human subjects was increased artificially, Gelberman proved how the 2PD and monofilament values

(loss) evolved differently (7). Figure 1. shows how an increase of constant pressure in time diminishes the perception of pressure, but that there is no direct decrease in the 2PD. Maintaining pressure over the carpal tunnel results in gradual diminishing pressure perception (monofilaments), whereas 2PD remains normal for a longer time. Figure 2. shows how a decrease in pressure perception evolves parallel to the increase of nerve conduction. Decrease in pressure perception (monofilaments) is reflected in increasing conduction time.

Fig 1.Threshold of monofilaments increases steadily by increasing the duration of the compression; 2PD ‘All or nothing response’.

Fig 2. Threshold of monofilaments increase – sensory amplitude decreases.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014

Assessment form In ‘Handtherapie Nederland’ (Utrecht) an assessment form has been developed, suitable for recording sensory loss and recovery of sensation of the ulnar and

13


median nerves. The form is useful in lesions proximal to the wrist region, but also very useful in determining digital nerve loss and recovery. The illustrations of the hands on the form are such that it is obvious at start which hand is assessed while the examiner sits opposite to the patient (Right hand on Left site of the form). In ulnar and median nerve lesions, proximal to digital branching, square blocks are used. These can then be coloured or the numeral value of the monofilament can be recorded (see ‘key’ on the form). In lesions of the digital nerve the circles on the fingers can be used; re-innervation from proximal to distal can be evaluated. As there are three circles and three squares for each (digital) nerve the maximum proper score will be 15 (3x5). See also discussion and form. For more detailed registration, blocks on the ring and middle finger could be added. In possible ‘misreferences’ (inexact allocating of the stimulus), when the examiner asks the patient to indicate the site of the monofilament, an arrow can be placed on the form, showing the distance of the ‘misreferences’. In case of nerve sutures, improvements in recognition of the locations of the stimulation indicate improvement of functional sensibility. The value of the 2PD can be noted on the lines beneath the fingers. Discussion In exploring and evaluating (peripheral) neuropathies and nerve lesions the hand therapist can provide important (supplementary) information using the monofilaments and 2PD-test. In the past, sometimes forms were used where the whole hand was subdivided into much smaller areas (2). This examination is time consuming and possible additional value of this extended test has not been shown. A few years ago, at Handtherapie Nederland (Utrecht), the suggestion was made to add one filament to the standard set of five filaments as the leap from 4 to 300 gm appeared to be rather large. (This is the orange filament and the standard filament in the investigation of neuropathy in the diabetic foot). The possible value of an additional filament needs to be explored further. In using six filaments the maximum score will be 18 for normal sensibility. When only using the standard set (excluding orange, 10gm) the maximum score comes in line with a positive good score for maximum muscle strength (being 5 per test). In some studies the score increases with diminishing sensibility. In our proposal however improvements and deterioration in score for muscle strength and sensibility go parallel. The form, described in this article, is primarily used to record and visualise sensibility at the volar side of the hand. Sensory loss at the dorsal side of the hand does not have serious consequences because of the loss of protective sensibility, except burns. Sensory loss at the dorsal side of the hand, every now and then, occurs during/ after release of the first extensor compartment (Morbus De Quervain). The frequent onset of a neuroma, however, often is experienced as more inconvenient than the diminished sensibility in the first carpal web space or at the radial side of the thumb (8). In leprosy neuropathy the radial nerve is one of the first 14

and most often affected nerves. Therefore, in research projects regarding diagnosis and treatment of this neuropathy, the sensibility of the radial nerve (area nervina) is recorded. In diagnosing peripheral nerve damage and neuropathies, in daily practice, one should more often make use of research results of the monofilaments. This given the fact that patients often are being referred (preliminary) for neurophysiological examination (EMG). The ‘Flick- sign’, ‘shaking’ hands, specifically at night, is a typical symptom of CTS and has better validity than the ‘Tinel’ or the ‘Phalen sign’ (9). Other studies indicated that there was no difference in sensitivity and specificity when clinical tests were compared with nerve conduction results (10). Suffice to say that there are many provocative tests documented in the literature for the diagnosis of carpal tunnel syndrome but that none has a ‘superior’ sensitivity/specificity. The use and interpretation of the test(s) is often examiner dependent and also dependent on underlying pathology (co-morbidity) and electro-neurophysiological tests also show falls positives. Electro-neurophysiological testing has certainly additional value in cases where history, clinical signs and provocation tests are ‘doubtful’ and other pathology may be suspected or needs to be excluded. “According to our results clinical examination by an experienced doctor seems to be sufficient - when there are typical symptoms of carpal tunnel syndrome, but if there is a history of pain, atypical symptoms or earlier fractures in the arm, wrist or hand, it is important to add neurophysiological examination.” (10) As mentioned before the experiments of Gelberman et al. have shown that in diagnosing CTS there are clear differences in onset and course of impairments in the monofilament test versus the 2PD (7). The 2PD- test is related to the functional sensibility - as the 2PD distances decrease, the scores for functional sensibility can be expected to improve. However, it is not sufficient to just record the 2PD and by doing so judge the functional use of the hand. There is an obvious role for the use of functional sensibility tests like the ‘Shape Texture Identification Test’ or the ‘Moberg/Dellon pick -up test’ (11-13). Unfortunately there is no consensus which instruments are most appropriate and to what extent the results of functional sensibility tests are related to the 2PD. Keypoints - Registration of sensibility can be performed in a semi -quantitative and visually clear way. - Monofilaments and 2PD are complementary examination techniques to assess sensibility. - Further investigation on the relation between monofilaments/2PD on the one hand and its relationship to functional sensibility on the other hand is needed. Dedicated to Judy Bell (1945-2013) Judy Bell, hand therapist, has been the protagonist in the investigation and promotion of (mono) filaments. Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014


The first author of this article (Wim Brandsma) was privileged to be able to work together with Judy Bell in the eighties, during the ‘great days’ of the development of the filaments in Carville, USA, the national leprosy hospital at that time. The filaments have been investigated specifically in leprosy-neuropathy. Literature

1. Frey M von. Beitrage zur Physiologie des Schmerzsinns. Ber Sach Gesell der Wissenschaften 1894;46:185196. 2. Bell JA. Sensibility Testing: history, instrumentation and clinical procedures. In: Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity. Skirven, Ostermand et al eds. 6th ed. 2011, pp. 132-52. 3. Brandsma JW, Strien G van, Bernards ATM, et al. Onder zoek van de drukperceptie met (mono)filamenten. Ned T Fysioth, 1991;101:137-142; Ned T Man Ther, 1991;10:27-33. 4. Bell-Krotoski JA, Tomancik E. The repeatability of testing with Semmes-Weinstein monofilaments. J Hand Surg, 1987; 12A: 155-161. 5 . Birke JA, Brandsma JW, Schreuders TAR, et al. Sensory testing with monofilaments in Hansens disease and normal control subjects. Int J Lepr 2000;68: 291298. 6. Brandsma JW, Wagenaar I, Post E et al. Reliability of clini cal nerve function assessment in peripheral neu ropathy. In press, Lepr Rev, 2014; 85: 7. Gelberman RH, Szabo RM, et al. Sensibility testing in pe ripheral nerve compression syndromes: an experi mental study. J Bone Joint Surg, 1983; 65A:632-38. 8. Lew HL, Date ES, Pan SS. Sensitivity, specificity and varia bility of nerve conduction velocity measurements in carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehab, 2005; 86: 12-16.

8. Lee MP, Biafora SJ Zelouf DS. Management of Hand and Wrist Tendinopathies. Ch 41 In: Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity. Ed. 6 th. Skirven, Osterman et al. Eds. Elsevier Mosby, 2011. 9. Pryse-Phillips WEM. Validation of a diagnostic sign in car pal tunnel syndrome. J Neurol, Neurosurg, and Psych, 1984; 47: 870-872 10. Gunnarsson LG, Amilon A, Hellstrand P, et al. The diag nosis of carpal tunnel syndrome: sensitivity and specificity of some clinical and electrophysiological tests. 1997; 22B: 34-37. 11. Rosen B, Lundberg G. A model instrument for the docu mentation of outcome after nerve repair. J Hand Surg, 2000; 25A: 535-543. 12. Lundborg G, Rosen B. The two-point discrimination testtime for a re-appraisal? J Hand Surg (E), 2004: 29B: 418-422 13. Amirjani N, Ashworth NL, et al. Discriminative validity and test–retest reliability of the Dellon-modified Moberg pick-up test in carpal tunnel syndrome patients. J Periph Nerv Syst 2011;16:51-58.

*Wim Brandsma, physiotherapist and -handtherapist, independent hand- and leprosy consultant **Lizzy Braams. Occupational therapist and handtherapist, formerly at ‘Handtherapie Nederland’ (Utrecht). ***Lise Brandsma, Occupational therapist and hand therapist at ‘Ergotherapie-Hoevelaken’ Email: jwbrandsma@gmail.com Noot redactie: voor het assessmentformulier verwijzen we naar de webversie van het tijdschrift op de website van het NGHT. Illustratie bovenaan artikel is verzorgd door Renzo Brandsma.

Kwaliteitsproducten op het gebied van handtherapie. Van brace tot oefenmateriaal.

Handletselshop.nl Exos® Bracing System | Textape+® | WristWidgetTM | MSD Oefenmateriaal

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014

Ook voor inschrijven workshop elastisch tapen bij handletsel

15


Your real handspecialist!

Distributor Benelux

Ortho-Medico NV - Mutsaardstraat 46B - B-9550 Herzele Tel. +32(0)54 51 54 51 - Fax +32(0)54 50 47 02

www.orthomedico.eu - info@orthomedico.be 16

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014


Bestuursafscheid van Melanie Eissens en Gilbert Westdorp In 2014 zal het bestuur van het NGHT ingrijpend veranderen. Het vertrek van drie bestuursleden en het aantreden van hun vervangers met herschikking van taken zal niet ongemerkt voorbijgaan. Eerst wil ik even stilstaan bij het vertrek van Melanie en Gilbert. Melanie Eissens Melanie gaat in Canada helemaal voor een vervolg van haar carrière. Zoals we van haar gewend zijn is dat een goed voorbereide actie: ze houdt niet van half werk. Als ergotherapeut en handtherapeut begonnen in Emmen en Stadskanaal, daarna in het UMCG heeft ze zich gedreven ingezet voor de ontwikkeling van de handtherapie: als spreker op symposia, auteur van artikelen in het NTHT en als docent bij de handtherapie -opleiding in Amsterdam waar zij als kerndocent aan is verbonden. Ze nam in 2008 deel aan de eerste Delphi-ronde waarin de Mallet behandelrichtlijn werd geformuleerd. In 2013 rondde ze naast alle andere bezigheden haar Master af in Derby (UK).

Melanie heeft zich gedurende veel jaren op nog meer manieren ingezet voor erkenning van de handtherapeut als specialist: als NGHT-bestuurslid en ook in de Commissie Profilering en Kwaliteitsbevordering (CPK). Een onafhankelijk denkende collega die haar mening goed kan verwoorden. Strategisch en met veel doorzettingsvermogen werkte ze mee aan de totstandkoming van onze certificering (CHT-NL) en die in Europees verband. In de European Federation of Societies for Hand Therapy (EFSHT) werd ze de eerste ECHT-gecertificeerde handtherapeut. In 2013 is ze voorzitter geworden van de Education Committee van de IFSHT, de International Federation of Societies for Hand Therapy Bedankt voor de grote bijdrage die jij aan de vereniging hebt geleverd. Wij zullen in het NGHT je bijdrage missen maar rekenen natuurlijk ook op de kansen die jouw verhuizing biedt om meer contact te krijgen met handtherapeuten in de VS en Canada. In het NTHT en op internationale bijeenkomsten zullen we elkaar vast nog vaak zien. We wensen je veel geluk in Canada.

Gilbert Westdorp Gilbert heeft vanaf 2008 als penningmeester en beheerder van de ledenadministratie zijn stempel gedrukt op het draaien van de NGHT-organisatie. In lijn met zijn voorganger Peter de Groot zorgde hij er met veel inzet voor dat het beheer zich geleidelijk en voor velen onopvallend verder heeft ontwikkeld. Gilbert is de stille en betrouwbare kracht geweest die er door duidelijk beleid en tijdig bijsturen voor heeft gezorgd dat het beheer is vereenvoudigd en het NGHT een heel gezonde vereniging is. Zijn opvolger zal mede door zijn inzet in automatisering verlost zijn van veel handwerk. Naast penningmeester is Gilbert als inhoudsdeskundige regelmatig verschenen in het NTHT en op symposia; hoewel spreken in het openbaar niet echt zijn grootste hobby is. Hij wil zich na twee periodes bestuurswerk vol kunnen inzetten voor zijn werk in het Zeeuws Hand en Pols Centrum (onderdeel van Hand en Pols Revalidatie Nederland). Erg bedankt voor je bijdrage en de erg prettige samenwerking, succes in Zeeland en eens zullen we elkaar treffen op de ATB! Hans van den Berg, voorzitter van het Nederlands Gezelschap voor Handtherapie.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014

17


Manual Strength Testing of the Muscles of the Hand and Wrist Ton Schreuders * Overview of Testing Conceptual Basis for Testing Manual muscle strength testing (MMST) is the art of assessing muscle strength and answers the question as defined by the Medical Research Council (MRC): can a muscle or muscle group move a joint segment through its full range of motion, with or without gravity eliminated or is there only a palpable contraction? *(Table 1) The main purpose for muscle testing is to determine the continuity and integrity of the motor unit and strength of specific muscles. Therefore, MMST of the hand and wrist allows the examiner to assess impairments in strength, which may yield valuable information regarding nerve/muscle function and neuromuscular disease processes. These findings can then be used as baseline data against which changes in neuro-muscular function can be evaluated and its effects on hand function researched. Apart from the main purpose as stated above, muscle (strength) testing has also a place in detecting if there is discontinuity in the muscle-tendon unit or whether there are adhesions of a tendon that may prevent or limit the muscle from transmitting its force. These ‘secondary’ indications will not be discussed further and the focus of this document will be on MMST in relation to assessment of motor nerve function. Muscle weakness / paralysis and hand function in the context of the ICF The International Classification of Functioning (ICF) was developed to have uniformity in language to describe and evaluate health conditions. Grading individual muscle strength can be conducted using the MRC Scale (0-5) or by using hand held dynamometers. Both types of testing/grading fall under ICF category: ICF b7300 (power of isolated muscles and muscle groups). The consequences of muscle weakness or paralysis of the hand at the activity level are categorized as fine hand use (d440), hand and arm use (d445) and carrying, moving and handling objects (d449). Hence, muscle strength testing and grading, both manual and with dynamometers, can be useful to establish relationships between strength and function with the use of validated questionnaires and hand activity tests.

MEDICAL RESEARCH COUNCIL (MRC) SCALE* 6-grades 5 Full range of motion; full resistance 4 Full range of motion; some resistance 3 Full range of motion; no resistance 2 Decreased range of motion

MODIFICATIONS 9-grades

4+ moderate resistance 3+ minimal resistance 2+ nearly full range

1 Muscle flicker 0 Complete paralysis Table 1. *

The MRC scale originally grades 4-5 against gravity and 0-3 with gravity eliminated. For muscle grading of small muscles the effect of gravity is negligible and need not be taken into account, save maybe the wrist. (Brandsma JW, Schreuders TAR, Birke JA et al. Manual muscle strength testing. Intra- and interobserver reliability of the intrinsic muscles of the hand. J Hand Ther, 1995;8:185-190.)

18

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014


Tests and Subtypes/variations of Measurement All manual muscle strength tests for the intrinsic and extrinsic muscles of the hand and wrist will be described in detail. Multiple grading systems have been described for MMST. Grip- and pinch strength measurements with grip-/pinch dynamometers, is presented elsewhere in the manual but some issues are also discussed in this article Background The first publications on manual muscle strength testing appeared about a hundred years ago when poliomyelitis was very prevalent.2 A practical clinical system was needed to assess the extent of paralysis and to monitor possible recovery. In 1936, Florence Kendall developed a percentage grading system which first introduced the factor of fatigue in grading.3 The classic document developed after World War II was the Aids to the Investigation of Peripheral Nerve Injuries.1 This manual illustrates the major actions of limb muscles and how they should be tested, defines the concepts of prime movers, synergists, and antagonists and includes the muscle grading scale familiar to all therapists and doctors. A modified (4th) version of this manual, Aids to the Examination of the Peripheral Nervous System, was published in 2000.4 Because the MRC system was intended to be used to grade recovery from total paralysis (grade 0), the greatest emphasis is placed on severe degrees of weakness (grades 1, 2, and 3). The grading system is ordinal, with differences between the grades not assumed to be equal.5 Other grading systems have been developed. Several important ones will be described in this chapter. For a further review of the history of manual muscle testing, and other relevant aspects the reader is referred to other articles.3, 6-12 Construct Being Measured Manual muscle strength testing assesses the ability to exert force using active muscular contraction if not limited by other factors e.g. joint mobility, muscle excursion (shortening or adhesions) pain and coordination. It requires the synergy of several muscles of the upper extremity, because few muscles can be tested in isolation but need synergistic contractions of other muscles to stabilize joints to make a required movement/test possible. Purpose MMST is mainly used in the orthopedic, neurological, medical, chiropractic and physical therapy areas to assess muscle strength and to determine a patient's progress or deterioration over time. The main purpose of manual muscle strength testing in hand therapy is to evaluate and monitor the function of the motor neuron in peripheral nerve pathology e.g. peripheral or nerve root lesions, entrapments and infections and (poly)neuropathies such as Hereditary Motor and Sensory Neuropathy (HMSN) or Charcot Marie Tooth disease, Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS, Lou Gehrings disease), and Guillain-Barré syndrome among others. Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014

Additionally, muscle testing may be used in - establishing muscle/tendon (dis)continuity - determining full excursion of muscle/tendon unit – e.g. are there adhesions along its pathway? - determination of suitable donors in connection with tendon transfer surgery. These issues will not be part of this article A relative contraindication for muscle testing is the presence of pain. Naturally, in all other conditions of acute and chronic joint conditions i.e. fractures, sprains, and inflammation, muscle strength testing is not indicated. Muscle strength testing is also not indicated in the first few weeks following tendon repair, tendon transfers or other surgical procedures where healing structures must be protected. In the following sections muscle strength testing will mainly be discussed in the context of peripheral nerve pathology, neuropathy and nerve lesions. Conceptual /Theoretical Basis for the Construct The function of a muscle can be divided into three aspects: force or strength (N), endurance (time in seconds) and velocity (m /sec.). However, in most muscle strength tests only the first aspect, strength is tested, which sometimes is referred to as the maximum voluntary contraction (MVC). In strength measurements this MVC is generally used by asking the patient to squeeze or “push as hard as you can”. In case of full range of motion (ROM) in MMST the therapist will then (try to) break the resistance. In Activities of Daily Living (ADL) these maximum muscle contractions are rarely used, except for some specific activities, e.g. when lifting a heavy suitcase or opening a tight jar. Usually, a much lower level of strength is sufficient to perform most of our ADL, especially in white-collar workers. The second aspect, endurance or rather lack of it (fatigue), is probably particularly relevant in patients with impaired muscle function due to e.g. multiple scleroses, ALS and HMNS.13 According to Cuthbert and Goodheart, to achieve accurate results, muscle tests must be performed according to a protocol.14 They state that the following factors must be carefully considered when testing muscles in clinical and research settings: - Proper positioning so the test muscle is the prime mover as much as possible - Adequate stabilization of other joints - Observation of the manner in which the patient or subject assumes and maintains the test position, trying, unwittingly, to compensate /substitute for weakness/ paralysis - Observation of the manner in which the patient or subject performs the test - Consistent timing, pressure, and position - Non-painful contacts – non-painful execution of the test. Muscle Grading The MRC grading system is universally accepted. All 19


published reliability studies on manual muscle testing use this system. The grades are defined by three variables: ROM, resistance and gravity (Table 1). In both early and current publications gravity is also mentioned as a factor that may influence the muscle performance. In the experience of the authors of this article the effect of gravity is not important when testing the muscles of the fingers, and possibly also the wrist.8 Smith et al.15, developed a numerical index for clinical research in muscle testing, adding a plus (+) and minus (-) to the standard grades. Paternostro suggested a 9point scale16, Florence, et al., have used an 11-point scale in the assessment of children with Duchenne dystrophy,17 and Bohannon defined a 13-point scale.12 Such detail is not always possible and practical for the muscles of the hand. For the hand a nine/six point scale may suffice when manually evaluating the strength of the muscles of the hand.7, 8, 18

- Joint contractures: these may limit maximum range of motion. Muscle grading according to MRC scale is defined by range of motion (grade 3 and above). Although normal strength-resistance can be present with reduced range! - Lack of control due to spasticity - Feigning: subject (in)voluntarily pretending or showing weakness/paralysis. Assessment – Evaluation form A suggested form for strength testing is found in the end of this article. Reliability The skills of the examiners conducting studies on MMST and their skills in interpreting the derived information will affect the usefulness of MMST data.14 Reliability studies have been published which a focus on the intrinsic muscles of the hand.7, 18

In many conditions seen by the hand therapist in which muscle strength testing is indicated, the problem is unilateral allowing the contra lateral hand to be the normative reference hand. Testing the unaffected hand for comparison may be especially important in the, subnormal, weak range, grade 5-, and grade 4+, when the therapist really wants to be certain that there is definite motor function impairment. The authors feel that hand dominance is not a factor of importance in manual muscle strength testing. Studies by MacAvoy and Green19 and van der Ploeg20 (Figure 1) show that with less than 10% of MVC you can move a joint through its full range of motion. This study was about the elbow but the same finding may apply to MMST for muscles of the hand and wrist i.e. that minimal MVC is needed for a grade 3 leaving disproportional large ‘room’ for grade 4. Grade 4 is clinically the most relevant grade: is motor function impairment present?

Fig. 1. Comparison of the MRC scale (upper line) with force in Newtons (N) of the dynamometer (bottom line) in elbow flexor measurements.21

Factors That May Compromise Test Results Five important factors may influence the validity of muscle strength testing: - Pain: the presence of pain may inhibit (maximal) voluntary contraction - Lack of sensation might cause higher than expected values because the absence of pain will help the hand to deliver power beyond physiological limits 20

Table 2.

In the first study the inter- and intratester reliability coefficients were presented for ten intrinsic muscle tests. The study reported good reliability with better reliability coefficients when the test was repeated by the same tester. This is a common finding in observer/ tester reliability studies. The second study reported the intertester reliability from a larger patient population (n=72) with 3 experienced testers for 9 of the 10 tests in the first study (adduction of the little finger was omitted). In this study the MRC 6-point grading scale was refined to a 9 -point scale. The calculated reliability coefficients (Kw: weighted kappa’s) were all good (Altman, 1991) but direct agreement was very poor. It was therefore recommended that in the hospital in which the study was conducted only the whole numbers/grades are ”valued” until acceptable direct intertester agreement can be shown on an expanded (9-point) scale. In this case clinical decisions in the management of neuritis, changing dose of corticosteroids, are based on reported nerve assessment outcomes and therefore need to have a high degree of reliability.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014


Roberts22 found that reliability (Kw) for muscles predominantly supplied by ulnar nerve ranged from .71 upwards, indicating good to very good agreement. For these tests the percentage of agreement to within one grade ranged from 89% upwards. For the median nerve supplied muscles, five testers achieved Kw values of .87 or higher and all nine testers graded at least 97% of assessments within one grade of the gold standard, the gold standard being a senior therapist with more than 15 years experience in daily muscle testing. A systematic review on manual muscle testing or manual muscle test14 showed good reliability and validity in the use of MMT for patients with neuromusculoskeletal dysfunction. Twelve randomized controlled trials (RCTs) were reviewed that were used by chiropractors, physical therapists, and neurologists. In this review on muscle testing mainly in larger muscle groups like hip and shoulder and back muscles it was concluded that the levels of agreement, based upon +/ - one grade were high, ranging from 82% to 97% agreement for inter-examiner reliability and from 96% to 98% for test-retest reliability. The results of these studies indicate that in order to be confident that a true change in strength has occurred MMT scores must change more than one full grade. In the 11 studies the coefficients ranged from 0.63 to 0.98 for individual muscle groups, and from 0.57 to 1.0 for a total MMT score (comprised of the sum of individual muscle grades). Florence reported acceptable reliability on an 11-point scale but only weighted kappa’s were reported.17 Proximal muscle groups showed higher reliability than distal groups. The reliability coefficients for the two tests of two hand movements in this study, wrist extension and thumb abduction, were .69 and .71 respectively. But in this study only one movement relevant to hand therapists was tested. Validity Buschbacher determined in a prospective study (n=217) the sensitivity and specificity of manual muscle testing in detecting weakness of the ulnar and median innervated muscles and compared this with ‘confrontational strength testing’.23 In confrontational testing a muscle (group) is tested against its contralateral counterpart i.e. abducting the little fingers against each other. He found a significantly higher sensitivity for confrontational testing as compared to MMST: 82% and 14% respectively for abduction of the little finger. For abduction of the thumb the difference was much less: 16% and 6% respectively. Specificity was 100% in all tests. In this test, however, the outcome is nominal, positive-negative, whereas in MMT testing the grading is at ordinal level. In some carpal tunnel syndrome studies the sensitivity of thumb abduction was also poor.24-29 The poor sensitivity of thumb abduction MMST results is to be expected due to the fact that motor function impairNederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014

ment is typically a late occurrence in carpal tunnel syndrome. Also see Lamb (1995) on the issue of validity 10 Van Brakel et al. concluded in a prospective study in which electroneurophysiological tests were used, nerve conduction and warmth perception threshold testing, that “..changes in muscle testing scores (and monofilament testing), confirm their validity as screening tools”. 31 Modest correlations were found between manual muscle testing and dynamometry (RIHM see later) of the intrinsic hand muscles, ranging between 0.65 and 0.80.32 There was a significant relation found between MMST and the RIHM dynamometry measurements of all 4 movements; Spearman correlation coefficients were 0.65, 0.63, 0.85 and 0.56 for little finger, index and thumb abduction and opposition of thumb, respectively (p-values from 0.001 to 0.014).33 MMST is often used to diagnose nerve lesions. In this context it should be noticed that many pathognomic signs are known in connection with an ulnar lesion.34, 35 The value of these signs is very limited as it is ‘grading’ at a nominal level; present, not present, with unknown sensitivity and specificity. Muscles vs. Movements It has been emphasized that prime movers and synergists are often tested together, not individual muscles. However, it should be pointed out that every muscle is a prime mover in some specific action. Manual muscle strength tests are designed to replicate the primary vector of motion of a muscle while minimizing the contribution of secondary mover muscles. During an ‘isolated’ muscle test (individual MMST), the designated primary mover muscle should have the highest level of activity, compared with the secondary mover or synergist muscles, with minimal contribution of secondary muscles.36 Most of the intrinsic and many of the extrinsic muscles cannot be tested ‘in isolation’. This has been confirmed by electromyography studies.37,38 Brunnstrom and Dennen (1941), based on their experience with poliomyelitis patients before the Second World War, stating that in many instances movements were graded rather than individual muscles. For example, in testing the motor function of the ulnar nerve, the therapist would test abduction of the little finger rather than the abductor digiti minimi muscle (ADM).8 Muscle testing evaluates the strength of response of the muscle, not the speed of response. Muscle testing is an art in which the force applied to the patient is increased at a constant rate until the tester senses the muscle begin to give way. The classic "break test" used by physical therapists tests this phenomenon as well. Clinical changes are expressed in changes in grade that are either due to change in range of motion 1-2 >3, or increase in force that can be overcome 3 > 5 i.e. mild (3+), moderate (4-, 4+), strong (5). 21


A new system of grading for MMST should retain the advantages of the MRC: wide acceptability, ease of use, usefulness for most muscles, applicability to motor recovery from all types of nerve injury i.e. deterioration based on progressive neuro-muscular disorders. Useful potential modifications of the MRC include a grade for a muscle that achieves strength against resistance but not against gravity and a standardized subdivision of grade 4: Mild (4-); moderate (4); good (4+); normal/strong (5) Intrinsic Handheld Dynamometer Instruments such as the Rotterdam Intrinsic Handheld Myometer (RIHM) are now available to perform quantitative measurements of the intrinsic muscles of the hand.39 The RIHM was designed in such a way that it can measure a wide range of muscle groups, such as the abduction and adduction strength of the little finger and index finger, the opposition, palmar abduction (anteposition) and opposition strength of the thumb, and intrinsic muscles of the fingers combined in the intrinsic plus position. Reliability of RIHM measurements in nerve injury patients was comparable to grip and pinch strength measurements and is appropriate to study the functional recovery of the intrinsic muscles of the hand in isolation. In clinical evaluation and research studies on patients with hand problems, muscle strength is often based on grip- and pinchstrength dynamometry. It has been shown that changes in grip- and pinchstrength are not necessarily related to changes in strength of intrinsic muscles because of the dominant contribution of the extrinsic hand muscles to these measurements.40,41 In a study comparing the strength of the hand muscles in 46 patients with neuropathies like Hereditary Muscle Sensory Neuropathy, the correlations between the different strength measurements of intrinsic and extrinsic muscles and hand function measured with the modified Sollerman test and the DASH questionnaire 32 , it was found that intrinsic muscle strength was positively correlated with the Sollerman test, which specifically measures fine motor tasks. In contrast, extrinsic muscle strength was more strongly correlated with the DASH, which is a more global measure of upper extremity function. In a review on CTS outcome measures Geere et al. concluded that in theory manual muscle testing should be more specific when testing the thenar musculature whereas dynamometry may be more sensitive if assessed using a hand held dynamometer like the Rotterdam Intrinsic Handheld Myometer.42 Tests for Intrinsic Muscles Testing the intrinsic muscles serves to assess and monitor the motor function of peripheral nerves and cervical nerve root function. It is assumed that in neuropathies most of the muscles in the same nerve distribution will be weak/paralyzed to the same degree and extent. In such instances it is therefore not necessary to test each and every muscle that is innervated by the 22

nerve whose function is compromised.8 Some suggestions for quick testing are Froment sign and “confrontational testing” for ulnar palsy. 23 In the latter test the patient is asked to put the adducted little fingers against each other on their ulnar borders while holding the fingers in full extension. The patient is then asked to abduct the little fingers against one another. Abduction of the little finger in the affected hand will be weak or not possible. The same can be done with the thumbs to test for integrity of the median nerve. (see above). In case of nerve laceration and repair more movements/muscles should be tested and graded. In cases of suspected nerve entrapment detailed testing is needed to determine at which site the nerve may be compressed. Prior to the actual muscle testing, the examiner has demonstrated the required movement and has verified that full range of motion is available and that pain is not a possible inhibiting factor. Abduction of the little finger (Fig. 1) / primary responsible muscle – abductor digiti minimi, but all hypothenar muscles are active; FDM, ODM. The therapist supports the patient's hand, palm up. Holding the middle, ring and index finger. The little finger is passively fully abducted while keeping the MCP joint in slight flexion to observe what full ROM is and the patient is asked to hold the finger in that abducted position. If the little fingers maintains this positions it must exert a force equivalent to grade 3. If the patient is able to hold the finger into abduction, manual resistance is applied at the ulnar side of the proximal phalanx of the little finger in a direction towards the ring finger. If the patient is not able to maintain the abducted position, then the contraction of the hypothenar is assessed to determine the grade 0, 1, 2 or 3. Abduction of the index finger (Fig. 2) / primary responsible muscle – first dorsal interosseous. With the forearm of the examinee in neutral position the therapist asks the patient to abduct the index finger while keeping the MCP joint flexed. The thumb of the supporting hand of the therapist is resting in the first web space to feel for possible muscle contraction in case of severe weakness. If there is full range of motion, manual resistance is given on the radial aspect of the base of the proximal phalanx of the index finger in an ulnar direction. Note: There may be considerable or full strength of the first dorsal interosseus muscle accompanied by paralyzed hypothenar muscles (abduction of the little finger) in a high ulnar nerve lesion. In those cases a Martin-Gruber anastomosis should be suspected. With a Martin-Gruber anastomosis the first dorsal interosseus muscle will often be innervated from the median nerve through the ulnar nerve at the mid forearm level.43 Local pathology at the level of the wrist, in Guyon's canal or distal to it where the ulnar nerve Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014


branches, may also result in weakness or paralysis of the ulnar innervated muscles which is different from the muscle loss seen in ulnar involvement proximal to the wrist.7 Intrinsic-plus position (Fig. 3)/primary muscles – interosseous and lumbrical muscles. The patient is asked to place the fingers in the socalled ‘intrinsic-plus': flexion of the MCP joints and extension of the IP joints. If the patient is able to move to this position actively resistance is applied on the volar side of the proximal phalanx towards extension. The suggested grading for this movement is for grade 3, 4 and 5 as per MRCscale. Grade 2: When asking for the ‘intrinsic position’ the finger is less than 30° short of full extension at the PIP joint. Grade 1 does not apply. This test gives additional information about ulnar innervated muscles, specifically the interosseous muscles. Contrary to what most textbooks on anatomy and manual muscle testing state, this 'intrinsic-plus' test is a function of the interosseous muscles.8 Unlike the interosseous muscles there are no clinical tests in which the activity of the lumbrical muscles can be graded on an ordinal scale. Note: the terms lumbricalsplint and lumbrical replacement could be considered misnomers. The interossei are the primary active muscles for MCP- flexion in the so called lumbrical-position. In tendon transfer procedures described as lumbrical replacement procedures transfers, it is the function of the interossei that is replaced. Two major clinical findings support this view: In low median palsy there is no weakness in the ‘lumbrical’ test of the index and middle fingers. Second, in ulnar palsy there is usually always weakness or overt clawing of the index and long fingers.8, 44 Thumb adduction primary muscle is the adductor pollicis, secondary muscles are EPL and FPL . The adductor pollicis muscle is the most powerful intrinsic hand muscle. Adduction of the thumb is obtained by several muscles including the extrinsic extensors and flexor pollicis longus muscles. The muscle cannot be tested in isolation; the EPL and FPL are also strong adductors of the thumb. Thumb adduction strength is best evaluated with a pinch dynamometer in the key pinch. Note: Grading of individual palmar and dorsal interossei (except first dorsal interosseous) is not needed for most common conditions and would also be difficult to grade with MRC grades and be superfluous with the tests already given. Thumb palmar abduction (Fig. 4) primary muscle is the APB, secondary the OP, FPB and APL With the forearm in supination and the hand in slight extension at the wrist, the patient is asked to lift the thumb away from the palm so the thumb is at a right angle to the plane of the palm. When this full moveNederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014

ment is possible resistance is given proximally on the radial aspect of the thumb, MCP- level, in a direction towards the palm. Resistance is applied perpendicular to the plane of the palm of the hand. Wrist extension eliminates contribution of the abductor pollicis longus towards thumb abduction.45 Thumb opposition (Fig. 5) (OP,APB and FPB) For testing thumb opposition the person is asked to put the hand in the same position as the test for thumb abduction. Resistance is provided on the palmar surface of the patient's thumb over the head of the first metacarpal, parallel to the plane of the palm of the hand. The finger providing resistance rotates 90° from the abduction test. The patient is not allowed to flex the IP joint of the thumb. Thumb MCP flexion muscles (Fig. 6) primary muscle FPB MCP- flexion of the thumb can be graded, provided there is a good range of joint motion. In this movement the adductor pollicis and abductor pollicis contribute to flexion along with the flexor pollicis brevis. The patient is asked to flex the thumb MCP- joint while keeping the IP joint extended. Resistance is given at the base of the proximal phalanx towards extension. Testing Flexor Pollicis Brevis (FPB) strength is (too) difficult as it requires coordination in flexing MCP- joint while maintaining extension at the IP joint, a sufficient range of motion of the MCP- joint which is not always present. Again, for assessment and evaluation of most clinical conditions MMT test for MCPflexion would be redundant. Also the muscle may be innervated by either the ulnar nerve, the median nerve or both. Tests for Extrinsic Muscles As stated above, manual muscle testing of the intrinsic and extrinsic muscles often is performed to assess and monitor the motor function of the ulnar, median and radial nerves in (mono)neuropathies, nerve lacerations and repairs and nerve root lesions of the cervical spine. The testing of the extrinsic muscles is also often performed to check for continuity or discontinuity of the tendon or adhesions that prevent full tendon excursion. Wrist extension: Extensor Carpi Radialis Longus (ECRL), Extensor Carpi Radialis Brevis (ECRB) and Extensor Carpi Ulnaris (ECU). ECRL and ECRB With the forearm in pronation and the forearm supported by the examiner, the elbow flexed to 90 degrees the person is asked to extend the wrist with the fingers in a fist. This decreases possible contribution of finger extensors to wrist extension. Resistance is given on the dorsum of the hand in a palmar-ulnar direction. The ECRL and ECRB tendons insert at the bases of the 2nd and 3rd metacarpals respectively and can be palpated there. In a slender hand the individual tendons may be visible. A palpable and visible groove may be 23


seen between the two musclebellies in the upper forearm. Differentiation between the two muscle contractions may be possible by changing the elbow position: first testing with the elbow flexed and then with the elbow extended.46 The differentiation between the two muscles is especially important in tetraplegia when the transfer of one of these tendons may be considered to enhance hand function. ECU The Extensor Carpi Ulnaris is tested by asking the patient to extend the wrist, with forearm pronated and supported by therapist. Resistance is given on the dorso-ulnar side of the hand in a volar-radial direction. The tendon can be palpated distal to the ulnar styloid process. Finger extension: Extensor Digitorum Communis (EDC), Extensor Indicis Proprius (EIP), and Extensor Digiti Minimi (EDM). EDC The EDC muscle is tested by asking the person to hyperextend the MCP- joints while flexing the IP- joints. The wrist is kept in extension by the examiner. All fingers may be tested simultaneously. EIP and EDM To test and grade the EIP and EDM ask the subject to only extend the index and little fingers from the closed hand position. Resistance is given on the dorsal side of the proximal phalanx in a direction towards flexion. If the connection between the EDC of the index and the middle finger is loose enough isolated extension of the index finger is possible without the EIP.47 Wrist flexion: Flexor Carpi Ulnaris (FCU), Palmaris Longus (PL), and Flexor Carpi Radialis (FCR). FCU To test the FCU muscle the patient positions the forearm in supination and the therapist asks the patient to flex and ulnar deviate the wrist. Resistance is applied towards radial-extension. The FCU tendon can easily be palpated. With normal integrity of the ulnar innervated muscles the tendon of the FCU is also palpable with little finger abduction as the pisiform bone migrates. Both the FCU and the hypothenar muscles insert into the pisiform bone. Contraction of the FCU stabilizes the pisiform bone allowing more efficient contraction of the hypothenar muscles. Strength grading of the FCU may be difficult as other muscles contribute to wrist flexion. PL The patient positions the forearm in supination and the therapist asks the patient to flex the wrist without deviation. Since many individuals do not have a palmaris longus, one may only be able to see and palpate the FCR. When present, the PL tendon can be clearly visualized in the center of the wrist, especially when 24

the therapist asks the patient to simultaneously oppose the thumb tip to the little finger tip. This motion may or may not be possible given the possible underlying pathology. FCR During wrist flexion the FCR tendon is also easily palpated near the center of the wrist just radial to the PL. To test the FCR muscle the patient positions the forearm in supination and the therapist asks the patient to flex the wrist. Resistance is applied towards extension. Finger and thumb flexion: Flexor Digitorum Profundus (FDP), Flexor Digitorum Superficialis (FDS), and Flexor Pollicis Longus (FPL). FDP The FDP is responsible for DIP- joint flexion. The muscle has a dual innervation: the ring and little fingers are usually innervated by the ulnar nerve and the index and long fingers by the median nerve. The individual finger flexor muscles are difficult to test in isolation as the FDPs have strong connections at the wrist level.48 In testing the individual fingers, the therapist holds all finger IP- joints extended allowing only the DIP- joint of the finger to be tested free. Resistance is applied towards extension. In the group test the therapist asks the patient to flex all fingers and then provides resistance on the palmar surface of the fingertips to the flexed DIP joints in the direction of extension. This test can be used to determine high and low median nerve pathology , if the FDP of the little finger is weak in high ulnar nerve pathology, the FDP of the index is weak in high median nerve pathology. The test may be useful to determine possible lesions of individual FDP tendons. FDS Individual FDS muscles are tested with all other fingers held in extension by the examiner. The examiner asks for flexion of the PIP- joint and resistance is applied towards extension. Many people have a normally weak FDS to the little finger and in some cases this muscle may even be absent. In such cases isolated PIPflexion will not be possible. Also in some patients the ring finger must be allowed to move with the little finger in order to see adequate movement of the FDS in the little finger.49 FPL The FPL muscle is the only muscle that flexes the IP joint of the thumb. Testing IP- flexion of the thumb therefore is the ideal test of the integrity of the median nerve if a lesion proximal to the wrist is suspected. The therapist holds the patient’s thumb, stabilizes the CMC- joint in neutral and the MCP- joint in extension and asks the patient to flex the thumb IP- joint. Resistance is given towards extension. Note: Confrontational testing has been discussed above for intrinsic muscles but could also be perNederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014


Suggested form for MMST for wrist and hand

formed to diagnose nerve function impairment and differentiate between high and low lesions. For the ulnar nerve the DIPs of both little fingers could be ‘hooked’, distal phalanges interlaced, and strength assessed. Likewise, the same could be done with FPL (thumb IP- flexion) to assess high median nerve motor integrity.23 Thumb extrinsic muscles: Extensor Pollicis Longus (EPL), Extensor Pollicis Brevis (EPB) and Abductor Pollicis Longus (APL) EPL The EPL is the primary extensor of the thumb IP- joint. The EPL is tested by asking the subject to place the palm on a table surface and lift the thumb above the plane of the hand.47 The thenar muscles, except for the opponens pollicis, have an insertion into the extensor apparatus of the thumb. This insertion is similar to the insertion of the lumbrical and interosseous muscle in the fingers so that these muscles can assist in thumb IP- extension. In cases of complete EPL- rupture or radial palsy, thumb IP- extension may still be complete. Usually IP- extension in this circumstance will be accompanied by adduction of the thumb as the intrinsic thumb muscles that insert into the extensor apparatus that try to substitute for loss of EPL function also exert their primary function. The clinical significance of this ‘trick’ movement is obvious: do not conclude there is normal EPL- function or returning radial nerve function when thumb IP- extension is possible. Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014

EPB and APL Tests for EPB and APL are difficult. Specific movements that will isolate their function are hard. In clinical practice grading of these muscles in cases of nerve pathology is not needed. We refer to main textbooks on manual muscle testing in case reader should be interested in testing these muscles. The three thumb extensor tendons are all easily palpable and in most hands they are also visible as the patient moves (‘circles’) the thumb. The tendons are the borders of the anatomical snuffbox on the radial aspect of the thumb. References 1. Medical Research Council. Aids to the investigation of peripheral nerve injuries. Special Report series no 282. London: Her Majesty's Stationary Office; 1954. 2. Lowman CL. A method of recording muscle tests. Am J Surg 1927;3:588-591. 3. Kendall FP, McCreary EK. Muscles: Testing and Function. 3rd edition ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1983. 4. Brain Go. AIDS to the Examination of the Peripheral Nervous System: W.B. Saunders Company 2000 5. James MA. Use of the Medical Research Council muscle strength grading system in the upper extremity. J Hand Surg Am 2007;32(2):154-6. 6. Brakel van WH. Peripheral Nerve Function Assessment. In: Schwarz RJ BJ, editor. Surgical Reconstruction and Rehabilitation in Leprosy and other Neuropathies. Kathmandu; 2004. 7. Brandsma JW, Schreuders TA, Birke JA, Piefer A, Oosten-

25


dorp R. Manual muscle strength testing: intraobserver and interobserver reliabilities for the intrinsic muscles of the hand. J Hand Ther 1995;8(3):18590. 8. Brandsma JW, Schreuders TA. Sensible manual muscle strength testing to evaluate and monitor strength of the intrinsic muscles of the hand: a commentary. J Hand Ther 2001;14(4):273-8. 9. Daniels L, Worthingham C. Muscle testing Techniques of Manual Examination. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 1986. 10. Lamb RL. Manual Muscle Testing. In: Rothstein JM, editor. Measurements in Physical Therapy. London: Churchill Livingstone; 1985. 11. Lynch L. Manual muscle strength testing of the distal muscles. In: Amundsen LR, editor. Muscle strength testing: instrumented and non-instrumented systems: Churchill Livingstone; 1990. 12. Bohannon RW, Walsh S. Nature, reliability, and predictive value of muscle performance measures in patients with hemiparesis following stroke. Arch Phys Med Rehabil 1992;73(8):721-5. 13. Videler AJ, Beelen A, Aufdemkampe G, de Groot IJ, Van Leemputte M. Hand strength and fatigue in patients with hereditary motor and sensory neuropathy (types I and II). Arch Phys Med Rehabil. 2002;83 (9):1274-1278. 14. Cuthbert SC, Goodheart GJ, Jr. On the reliability and validity of manual muscle testing: a literature review. Chiropr Osteopat 2007;15:4. 15. Smith LK, Iddings DM, Spencer WA, Harrington PR. Muscle testing, part 1. Description of numerical index for clinical research. Physiotherapy Review 1961;41:41-99. 16. Paternostro-Sluga T, Grim-Stieger M, Posch M, Schuhfried O, Vacariu G, Mittermaier C, et al. Reliability and validity of the Medical Research Council (MRC) scale and a modified scale for testing muscle strength in patients with radial palsy. J Rehabil Med 2008;40(8):665-71. 17. Florence JM, Pandya S, King WM, Robison JD, Baty J, Miller JP, et al. Intrarater reliability of manual muscle test (Medical Research Council scale) grades in Duchenne's muscular dystrophy. Phys Ther 1992;72 (2):115-22; discussion 122-6. 18. Brandsma JW, Van Brakel WH, Anderson AM, Kortendijk AJ, Gurung KS, Sunwar SK. Intertester reliability of manual muscle strength testing in leprosy patients. Lepr Rev 1998;69(3):257-66. 19. MacAvoy MC, Green DP. Critical reappraisal of Medical Research Council muscle testing for elbow flexion. J Hand Surg Am 2007;32(2):149-53. 20. van der Ploeg RJ, Oosterhuis HJ, Reuvekamp J. Measuring muscle strength. J Neurol 1984;231(4):200-3. 21. van der Ploeg RJO. Hand-held dynamometry. (Thesis). Groningen; 1992. 22. Roberts AE, Nicholls PG, Maddali P, Van Brakel WH. Ensuring inter-tester reliability of voluntary muscle and monofilament sensory testing in the INFIR Cohort Study. Lepr Rev 2007;78(2):122-30. 23. Buschbacher R. Side-to-side confrontational strengthtesting for weakness of the intrinsic muscles of the

26

hand. J Bone Joint Surg Am 1997;79(3):401-5. 24. de Krom MC, Knipschild PG, Kester AD, Spaans F. Efficacy of provocative tests for diagnosis of carpal tunnel syndrome. Lancet 1990;335(8686):393-5. 25. de Krom MC, Knipschild PG, Kester AD, Spaans F. Testing for carpal tunnel syndrome. Lancet 1991;338 (8777):1280. 26. Kuhlman KA, Hennessey WJ. Sensitivity and specificity of carpal tunnel syndrome signs. Am J Phys Med Rehabil 1997;76(6):451-7. 27. Loong SC. The carpal tunnel syndrome: a clinical and electrophysiological study of 250 patients. Clin Exp Neurol 1977;14:51-65. 28. Shivde AJ, Dreizin I, Fisher MA. The carpal tunnel syndrome. A clinical - electrodiagnostic analysis. Electromyogr Clin Neurophysiol 1981;21(2-3):143-53. 29. Jackson DA, Clifford JC. Electrodiagnosis of mild carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil 1989;70 (3):199-204. 30. Khambati FA, Shetty VP, Ghate SD, Capadia GD. Sensitivity and specificity of nerve palpation, monofilament testing and voluntary muscle testing in detecting peripheral nerve abnormality, using nerve conduction studies as gold standard; a study in 357 patients. Lepr Rev 2009;80(1):34-50. 31. van Brakel WH, Nicholls PG, Wilder-Smith EP, Das L, Barkataki P, Lockwood DN. Early diagnosis of neuropathy in leprosy--comparing diagnostic tests in a large prospective study (the INFIR cohort study). PLoS Negl Trop Dis 2008;2(4):e212. 32. Selles RW, van Ginneken BT, Schreuders TA, Janssen WG, Stam HJ. Dynamometry of intrinsic hand muscles in patients with Charcot-Marie-Tooth disease. Neurology 2006;67(11):2022-7. 33. Schreuders TAR, Roebroeck ME, Jaquet J-B, Hovius SER, Stam HJ. Long-term outcome of muscle strength in patients with ulnar and median nerve injury: Comparing manual muscle strength testing, grip and pinch strength dynamometers and a new intrinsic muscle strength dynamometer. J Rehabil Med 2004;36:273-278. 34. Goldman S, Cahalan TD, An KN. The injured upper extremity and the JAMAR five-handle position grip test. Am J Phys Med Rehabil 1991;70(6):306-8. 35. Brandsma JW. A review of clinical tests and signs for the assessment of ulnar neuropathy. Goldman SB, Brininger TL, Schrader JW, Koceja DM. J Hand Ther. 2009;22:209-19. J Hand Ther;23(1):84-6; author reply 86-7. 36. Schmitt WH, Jr., Cuthbert SC. Common errors and clinical guidelines for manual muscle testing: "the arm test" and other inaccurate procedures. Chiropr Osteopat 2008;16:16. 37. Basmajian JV, DeLuca CJ. Muscles Alive: Their function Revealed by Electromyography. 5th ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1985. 38. Brunnstrom S. Comparative strength of muscles with similar function; a study on peripheral nerve injuries of the upper extremity. Physiotherap Rev 1946;26:59-65. 39. MacDermid JC. Measurement of health outcomes following tendon and nerve repair. J Hand Ther

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014


2005;18(2):297-312. 40. Schreuders TAR, Roebroeck ME, Jaquet J-B, Hovius SER, Stam HJ. Measuring the Strength of the Intrinsic Muscles of the Hand in Patients with Ulnar and Median Nerve Injury; Reliability of the Rotterdam Intrinsic Hand Myometer (RIHM). J Hand Surg (Am) 2004;29A(2):318-324. 41. Schreuders TA, Selles RW, Roebroeck ME, Stam HJ. Strength measurements of the intrinsic hand muscles: a review of the development and evaluation of the Rotterdam intrinsic hand myometer. J Hand Ther 2006;19(4):393-401; quiz 402. 42. Geere J, Chester R, Kale S, Jerosch-Herold C. Power grip, pinch grip, manual muscle testing or thenar atrophy - which should be assessed as a motor outcome after carpal tunnel decompression? A systematic review. BMC Musculoskelet Disord 2007;8:114. 43. Brandsma JW, Birke JA, Sims DS, Jr. The Martin-Gruber innervated hand. J Hand Surg [Am] 1986;11(4):5369. 44. Schreuders TA, Roebroeck ME, Jaquet JB, Hovius SE, Stam HJ. Measuring the strength of the intrinsic muscles of the hand in patients with ulnar and median nerve injuries: reliability of the Rotterdam Intrinsic Hand Myometer (RIHM). J Hand Surg [Am] 2004;29(2):318-24. 45. Brand PW. Clinical Mechanics of the Hand. St. Louis, Toronto, Princetown: CV Mosby; 1999. 46. Brand PW. Biomechanics of balance in the hand. J Hand Ther 1993;6(4):247-51.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014

47. Lemmen MH, Schreuders TA, Stam HJ, Hovius SE. Evaluation of restoration of extensor pollicis function by transfer of the extensor indicis. J Hand Surg [Br] 1999;24(1):46-9. 48. Schreuders TA. The quadriga phenomenon: a review and clinical relevance. J Hand Surg Eur Vol 2012 37 (6):513-22. 49. Bowman P, Johnson L, Chiapetta A, Mitchell A, Belusko E. The clinical impact of the presence or absence of the fifth finger flexor digitorum superficialis on grip strength. J Hand Ther 2003;16(3):245-8.

*Ton A.R. Schreuders,, PT, PhD, CHT-NL ErasmusMC, University Medical Center Rotterdam, Department of Rehabilitation Medicine Email: a.schreuders@erasmusmc.nl Noot redactie: voor de vermelde figuren bij de spiertesten verwijzen we naar de webversie van het tijdschrift op de website van het NGHT. De bij de spiertesten vermelde figuren zijn tevens terug te vinden op onderstaande website

ErasmusMC Video on muscle testing http://www.youtube.com/watch?v=OtR35RCNc9k Web album for figures https:// picasaweb.google.com/115923680402708264719/ ManualMuscleStrengthTesting?feat=email#

27


Diagnosing scapholunate dissociation G.S.I. Sulkers*, N.W.L. Schep**, M. Maas, ***, S.D. Strackee^ Ruptures of the scapholunate ligament (SLL) may cause carpal instability, also known as scapholunate dissociation (SLD). SLD may lead to osteoarthritis of the radio-carpal and mid-carpal joints. Therefore, early recognition and treatment is necessary. Conventional radiography showed to miss a SLD frequently. Wrist cineradiography is a real time radiological tool which can visualize bones in motion and therefore able to investigate the function of the SLL. This review will focus on diagnosing SLD.

Introduction Ruptures of the scapholunate ligament (SLL) occur frequently following a fall on the outstretched hand (1). In association with distal radius fractures the incidence of SLL tears can be as high as 54% (2-4). A tear of the SLL causes a transarticular dissociation within the proximal carpal row (PCR) known as a scapholunate dissociation (SLD) (5-7) and can be classified as one of the carpal instability dissociative (CID) types. Subsequently, a SLD can be classified as dynamic SLD or static SLD (5,8-10). Dynamic SLD is defined as a complete tear of the SLL without involvement of its secondary stabilizers and causes a distortion of the scaphoid and lunate bones only during motion and return to their normal position at rest (11). This explains why a dynamic SLD is frequently missed on conventional radiographs (Figure 1) (12-13).

Fig. 1. Conventional radiography, PA view. Left: suspected dynamic SLD. Right: suspected static SLD.

Early recognition and consequently treatment of a dynamic SLD may prevent a static SLD which in turn may lead to degenerative attritional changes of the radio-carpal and eventually the mid-carpal joint, known as scapholunate advanced collapse (SLAC) (6,14). This review will focus on diagnosing a SLD. Clinical findings In the acute setting, an isolated SLL disruption 28

should be suspected when there is diffuse swelling with poorly localized tenderness at the radial side of the wrist, after a history of hyperextension or repetitive axial trauma of the wrist. Wrist ligament testing is normally too painful. Vascular or neural compromise is extremely rare, but may occur after a lunate or perilunate luxation. In the sub-acute setting, patients often present with complaints of painful clicking with loss of grip strength and giving way during activities. Additionally, localized tenderness around the scaphoid and dorsal scapholunate interval can be found. Watson et al. (15) described the scaphoid shift test as the provocative test that can be helpful in detecting a SLD. The wrist is brought from ulnar to radial deviation while the scaphoid tuberosity is stabilised with the examiner’s thumb. This manoeuvre would usually flex and pronate the scaphoid. However, during scaphoid instability, a subluxation of the proximal pole of the scaphoid from the scaphoid fossa will occur. When the examiner releases the thumb a painful click could be provoked due to the reduction of the proximal pole of the scaphoid onto the dorsal rim of the radius and scaphoid fossa. Comparison should be made with the contra-lateral wrist, as a painless click may be normal, and may be due to ligamentous hyperlaxity that permits capitolunate translation with similar findings (16). Overall, the scaphoid shift test has shown to be a poor test in detecting or disclosing a SLD with a sensitivity of 69% and specificity of 64 – 68% (17). Therefore, additional imaging studies are needed for diagnosing or disclosing a SLD. Radiographs Conventional radiographs are essential in the primary work-up for suspected SLD and must be taken in postero-anterior (PA) and lateral views. Radiographs should be considered positive for SLD when a minimum of one of the following is seen: A widened SL gap (≥ 3 mm), an increased SL angle (≥ 60°), or an increased RL angle (≥ 12°) (Figure 2) (7,18,19). Additionally, the “cortical ring sign”, which is a sign of increased flexion of the scaphoid, can be scored on the PA view and should be suspected for a SLD (20). Radiography showed to have a Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014


Fig. 2. Measurements of the SL distance, SL angle and RL angle. Left: Scapholunate distance, measured from the middle of the medial facet of the scaphoid and the lunate bones. Center: The SL angle, traced by the tangent fitted to the volar border of the scaphoid and the lunate axis. Right: The RL angle, measured between a line through the longitudinal axis of the radius and the lunate axis.

sensitivity of 81% and specificity of 80% in diagnosing a SLD (21). However, the sensitivity of radiography decreases to 60% when diagnosing a dynamic SLD alone (21). So, when a patient with normal radiographs is suspected for a SLD, additional dynamic imaging studies are needed. Wrist cineradiography Diagnosing dynamic SLD suggests the need for a dynamic radiodiagnostic technique. Wrist cineradiography is the only real time radiological tool which can visualize bones in motion (Figure 3 and 4).

Fig. 3. Wrist cineradiography PA-series, dynamic SLD. Maximal radial deviation to maximal ulnar deviation. Note the clear widening in the middle image.

Fig. 4. Wrist cineradiography lateral series. Upper: dynamic SLD series. Extension to flexion. Below: Movements of the scaphoid and lunate during static SLD (left), dynamic SLD (middle) and no SLD (right).

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014

This technique enables us to identify the absence or presence of synchronous movements between the scaphoid and lunate within their row. Therefore, cineradiography is able to investigate the function of the SLL and consequently is able to make a distinction between a dynamic and static SLD. Cineradiography is non-invasive, has relatively low costs and is widely available. Disadvantages of cineradiography are that it has a learning curve, might be operator-dependent and both patient and operator are exposed to radiation. In the acute stage, physical examination during cineradiography could be painful which can induce false negative results. A study performed by our own research group showed that wrist cineradiography had a sensitivity of 90% and specificity of 97% in diagnosing SLD. When specifying for a dynamic SLD alone the sensitivity marginally decreases to 85% (21). Magnetic resonanace imaging (MRI) Some centers recommend MRI for detecting a SLD. The sensitivity of MRI ranges between 41 – 86% and specificity between 46 – 94% (22 - 27). However, MRI only gives information on anatomic aspects of the SLL and limited information concerning the functional status of the SL joint. A perforation or partial tear in the SLL, although yielding leakage of dye into the neighbouring compartment, is not synonymous with a complete SLL disruption and therefore MRI could make no distinction between dynamic and static SLD. To our knowledge no MRI study evaluated the sensitivity and specificity in diagnosing a dynamic SLD separated from a static SLD. Arthroscopy Arthroscopy or arthrotomy is considered as the gold standard in diagnosing SLL injuries as it allows direct visualization of the SLL and articular cartilage of the wrist (2,3). During arthroscopy SLL injuries can be classified according to the Geissler classification (Table 1) (28). Careful inspection of the articular cartilage should be carried out, as the quality of the articular cartilage and the degree of instability helps the surgeon to decide which procedure is necessary for the patient. Options for the surgeon range from reconstructing the SLL to the most radical procedure, a proximal row carpectomy. Conclusion Early recognition and consequently treatment of a dynamic SLD may prevent a static SLD which in turn may lead to degenerative attritional changes of the radiocarpal and eventually the mid-carpal joint. Physical examination contributes little to the diagnosis. Positive findings on conventional radiographs suggest the presence of a SLD and remain essential in the preliminary investigation. However, due to a low sensitivity, we recommend wrist cineradiography when a SLD is clinically suspected and conventional radiographs are negative.

29


Geissler I

Attenuation/haemorrhage of interosseous ligament as seen from the radio-carpal joint. There is no incongruency of carpal alignment in the mid-carpal space.

Geissler II

Midcarpal diastasis 0 mm. Arthroscopy step-off 0mm. Attenuation/haemorrhage of interosseous ligament as seen from the radio-carpal joint. Incongruency/step-off as seen from midcarpal space. A slight gap (less than the width of a probe) between carpals may be present.

Geissler III

Midcarpal diastasis 0-1 mm. Arthroscopy step-off <2mm. Incongruency or step-off of carpal alignment as seen from both radio-carpal and mid-carpal space. Probe may be passed through gap between carpal bones.

Geissler IV

Midcarpal diastasis 1-2 mm. Arthroscopy step-off <2mm. Incongruency or step-off of carpal alignment as seen from both radio-carpal and mid-carpal space. There is gross instability with manipulation. 2.7- mm arthroscope may be passed through gap between carpal bones. Midcarpal diastasis >2mm. Arthroscopy step-off >2mm.

Table 1. Arthroscopic classification of carpal ligament tears by Geissler (21)

Literatuur

1. Gelberman RH, Cooney WP, Szabo RM. Carpal instability. Instr Course Lect. 2001,50;123-134. 2. Lindau, T, Arner M, Hagberg L. Intra-articular lesions in distal fractures of the radius in young adults. A de scriptive arthroscopic study in 50 patients. J Hand Surg 1997;22B:638-643. 3. Richards RS, Bennett JD, Roth JH, Milne Jr. K. Arthroscopic diagnosis of intra-articular soft tissue injuries asso ciated with distal radial fractures. J Hand Surg 1997;22A:772-776. 4. Geissler WB, Freeland AE, Savoie FH, McIntyre LW, Whipple TL. Intracarpal soft-tissue lesions associate ed with an intra-articular fracture of the distal end of the radius. J Bone Joint Surg 1996;78A:357-365. 5. Short WH, Werner FW, Green JK, Sutton LG, Brutus JP. Biomechanical evaluation of the ligamentous stabil izers of the scaphoid and lunate: part III. J Hand Surg 2007;32A:297-309. 6. Watson HK, Ballet FL. The SLAC wrist: scapholunate ad vanced collapse pattern of degenerative arthritis. J Hand Surg 1984;9A:358–365. 7. Garcia-Elias M, Ribe M, Rodriguez J, Cots M, Casas J. Influ ence of joint laxity on scaphoid kinematics. J Hand Surg 1995;20B:379-382. 8. Larsen CF, Amadio PC, Gilula LA, Hodge JC. Analysis of carpal instability. I. Description of the scheme. J Hand Surg 1995;20A:757–764. 9. Cooney WP, Dobyns JH, Linscheid RL. Arthroscopy of the wrist: anatomy and classification of carpal instabil ity. Arthroscopy 1990;6:133–140. 10. Chennagiri RJR, Lindau TR. Assessment of scapholunate instability and review of evidence for management in the absence of arthritis. J Hand Surg Eur. 2013 Jan 22. [Epub ahead of print]. 11. Schmitt R, Froehner S, Coblenz G, Christopoulos G. Car pal instability. Eur Radiol 2006;16:2161-2178. 12. Slutsky DJ. The incidence of dorsal radiocarpal ligament tears in patients having diagnostic wrist arthrosco-

30

py for wrist pain. J Hand Surg 2008;33A:332-334. 13. Adolfsson L, Povlsen B. Arthroscopic findings in wrists with severe post-traumatic pain despite normal standard radiographs. J Hand Surg 2004:29B:206211. 14. O'Meeghan CJ, Stuart W, Mamo V, Stanley JK, Trail IA. The natural history of an untreated isolated scapholunate interosseus ligament injury. J Hand Surg 2003;28B:307-310. 15. Watson HK, Ashmead D, Makhlouf MV. Examination of the scaphoid. J Hand Surg Am. 1988;13:657-660. 16. Wolfe SW, Gupta A, Crisco JJ. Kinematics of the scaphoid shift test. J Hand Surg Am. 1997;22:801-806. 17. Marx RG, Bombardier C, Wright JG. What do we know about the reliability and validity of physical exami nation tests used to examine the upper extremity? J Hand Surg Am. 1999;24:185-193. 18. Kuo CE, Wolfe SW. Scapholunate instability: current con cepts in diagnosis and management. J Hand Surg Am. 2008;33:998-1013. 19. Megerle K, Pöhlmann S, Kloeters O, Germann G, Sauerbi er M. The significance of conventional radiographic parameters in the diagnosis of scapholunate liga ment lesions. Eur Radiol. 2011;21:176-181. 20. Gilula LA, Yin Y. Imaging of the wrist and hand. W.B. Saunders, 1996;122-125. 21. Sulkers GSI, Schep NWL, Maas M, Van der Horst CMAM, Goslings JC, Strackee SD. The diagnostic accuracy of wrist cineradiography in diagnosing scapholunate dissociation. J Hand Surg Eu. 2013, May 22. [Epub ahead of print] 22. Prosser R, Harvey L, Lastayo P, Hargreaves I, Scougall P, Herbert RD. Provocative wrist tests and MRI are of limited diagnostic value for suspected wrist liga ment injuries: a cross-sectional study. J Physiother. 2011;57: 247-253. 23. Anderson ML, Skinner JA, Felmlee JP, Berger RA, Amrami KK. Diagnostic comparison of 1.5 Tesla and 3.0 Tes la preoperative MRI of the wrist in patients with

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014


ulnar-sided wrist pain. J Hand Surg Am. ulnar-sided wrist pain. J Hand Surg Am. 2008;33:1153-1159. 2008;33:1153-1159. 24. Moser T, Dosch JC, Moussaoui A, Dietemann JL. Wrist 24. Moser T, Dosch JC, Moussaoui A, Dietemann JL. Wrist ligament tears: Evaluation of MRI and combined ligament tears: Evaluation of MRI and combined MDCT and MR Arthrography. AJR. 2007;188:1278MDCT and MR Arthrography. AJR. 2007;188:12781286. 1286. 25. AK. Magnetic Magnetic 25.Hobby Hobby JL, JL, Tom Tom BD, BD, Bearcroft Bearcroft PW, PW, Dixon Dixon AK. resonance imaging of the wrist: diagnostic perfor resonance imaging of the wrist: diagnostic perfor mance statistics. Clin Radiol. 2001;56:50-57. mance statistics. Clin Radiol. 2001;56:50-57. 26. T, Wilhelm Wilhelm K, K, 26.Scheck ScheckRJ, RJ,Romagnolo Romagnolo A, A, Hierner Hierner R, R, Pfluger Pfluger T, Hahn K. The carpal ligaments in MR ar throg Hahn K. The carpal ligaments in MR ar throg raphy standard MRI MRI raphy of of the the wrist: wrist: correlation correlation with with standard and wrist arthroscopy. J Magn Reson. 1999;9:468and wrist arthroscopy. J Magn Reson. 1999;9:46874. 74. 27. Deely D, D, Lange Lange 27.Haims HaimsAH, AH,Schweitzer Schweitzer ME, ME, Morrison Morrison WB, WB, Deely RC, of the the RC,Osterman Osterman AL AL et et al. al. Internal Internal derangement derangement of wrist: unenhanced wrist:indirect indirectMR MR arthrography arthrography versus unenhanced MR MRimaging. imaging.Radiology. Radiology. 2003;227:701-707. 2003;227:701-707.

28. Geissler WB. Arthroscopically assisted reduction of intra28. Geissler WB. Arthroscopically assisted reduction of intraarticular fractures of the distal radius. Hand Clinics articular fractures of the distal radius. Hand Clinics 1995;11:19-29. 1995;11:19-29. * G.S.I. Sulkers, MD, PhD, Department of Plastic Reconstruc* G.S.I. Sulkers, MD, PhD, Department of Plastic Reconstructive- and Handsurgery, Academic Medical Center Amstertive- and Handsurgery, Academic Medical Center Amsterdam, TheNetherlands. Netherlands. dam, The ** MD, N.W.L. SchepTrauma TraumaUnit, Unit,Department DepartmentofofSurgery Surgery ** MD, N.W.L. Schep Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands. Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands. ***MD, MD,PhD, PhD,M. M.Maas, Maas,MD, MD,PhD PhDDepartment DepartmentofofRadiology, Radiology, *** Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands. Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands. MD,PhD, PhD,Department DepartmentofofPlastic PlasticReconstrucReconstrucS.D. Strackee Strackee^,^,MD, S.D. tiveand Handsurgery, Academic Medical Center Amstertive- and Handsurgery, Academic Medical Center Amsterdam, The Netherlands. dam, The Netherlands. E-mail:georgesulkers@gmail.com georgesulkers@gmail.com E-mail:

Even voorstellen Even Yara van Kooij Yara Sindsnovember november 2013 2013 ben ben ik ik redactielid redactielid bij Sinds bij het het NTHT. NTHT. Daarom zal ik mezelf even kort voorstellen. Daarom zal ik mezelf even kort voorstellen. Ik Ik ben ben gegeborenininBasel Basel(Zwitserland), (Zwitserland), opgegroeid opgegroeid in boren in Utrecht Utrecht en en 2006afgestudeerd afgestudeerd als als fysiotherapeut fysiotherapeut aan inin2006 aan de de HogeHogeschoolvan vanUtrecht. Utrecht. Momenteel Momenteel woon woon ik school ik in in Nijmegen. Nijmegen. Tijdens mijn studie en afstuderen vond ik Tijdens mijn studie en afstuderen vond ik de de fysiothefysiotherapieerg ergalgemeen algemeenen en wilde wilde ik ik me me graag graag specialiseren. rapie specialiseren. Ik weet liever veel van weinig, dan weinig van veel. Ik weet liever veel van weinig, dan weinig van veel. Mijn stage binnen het Handencentrum Utrecht sloot Mijn stage binnen het Handencentrum Utrecht sloot hierbij goed aan, en direct na mijn afstuderen kon ik hierbij goed aan, en direct na mijn afstuderen kon ik aan de slag bij het Handencentrum. Ik vond de hand aan de slag bij maar het Handencentrum. vond de hand een complex, concreet en heelIkinteressant oneen complex, maar concreet en heel interessant onderdeel van het menselijk lichaam. En hoe meer kenderdeel van het menselijk lichaam. En hoe meer kennis ik kreeg, hoe interessanter het werd. Tot december nis ik kreeg, interessanter het werd. Tot december 2010 heb ikhoe in het Handencentrum in Utrecht gewerkt 2010 heb ik in het Handencentrum in Utrecht gewerkt en sinds juni 2010 werk ik in het Handencentrum Velp. en sinds juni 2010 werk ik in het Handencentrum Velp. Naast mijn werk heb ik in 2013 de opleiding FysiotheNaast mijn werk heb ik in 2013 de opleiding Fysiotherapiewetenschap afgerond aan de Universiteit van rapiewetenschap afgerond Universiteit van Utrecht. Voor deze opleidingaan hebde ik een literatuuronUtrecht. Voor deze opleiding heb ik een literatuuronderzoek gedaan naar de betrouwbaarheid van de goderzoek gedaan de betrouwbaarheid van de goniometer binnennaar de handtherapie. Mijn afstudeeronniometer binnen handtherapie. afstudeeronderwerp was eende onderzoek naar deMijn betrouwbaarheid derwerp een onderzoek de betrouwbaarheid van diktewas metingen van het naar subsynoviale bindweefsel van dikte metingen van het subsynoviale bindweefsel (subsynovial connective tissue) in de carpale tunnel (subsynovial connective tissue) in demaster carpale tunnel met behulp van echografie. Met mijn Fysiothemet behulp van echografie. Met Fysiotherapiewetenschap op zak wil ik mijn graagmaster een koppeling rapiewetenschap op zak wil ik graag een koppeling maken tussen wetenschappelijk onderzoek en de maken tussen wetenschappelijk onderzoek en de praktijksituatie. De redactie van het NTHT is hiervan een mooi voorbeeld om beidevan werelden te koppelen. praktijksituatie. De redactie het NTHT is hiervan een mooi voorbeeld om beide werelden te koppelen. Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014 Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014

In mijn vrije tijd ben ik graag buiten in de natuur en In mijn vrije tijd ben ik graag de (voetbal, natuur en vind ik verschillende sporten leukbuiten om te in doen vind iken verschillende sporten leuk om te doen (voetbal, tennis mountainbiken). tennis en mountainbiken).

31 31


Klinimetrie binnen de handtherapie

Yara van Kooij*, Karin Schoneveld** en Caroline Speksnijder *** Het objectiveren van klinische verschijnselen is een belangrijk onderdeel van de handtherapie. De keuze voor een bepaald meetinstrument hangt af van verschillende aspecten, zoals het doel, de uitvoering, de kosten en de afnameduur van de test. Daarnaast is de klinimetrische kwaliteit van het meetinstrument belangrijk. Deze kwaliteit wordt bepaald door een aantal criteria zoals de reproduceerbaarheid, validiteit en responsiviteit. In dit artikel worden deze begrippen toegelicht met behulp van voorbeelden gerelateerd aan de dagelijkse praktijk van de handtherapeut. Inleiding De klinimetrie houdt zich bezig met het objectiveren van klinische verschijnselen en de kwaliteit van meetinstrumenten. Het gebruik van meetinstrumenten ten behoeve van klinische besluitvorming wordt erkend als een belangrijk onderdeel van de handtherapie (1, 2) en kan worden toegepast op alle niveaus van de 'International Classification of Functioning, Disability and Health'(ICF). Therapeuten gebruiken deze metingen om de gezondheidstoestand van een patiënt op een bepaald moment vast te leggen, om komende gebeurtenissen te voorspellen en om veranderingen in de tijd te evalueren. Naast het ondersteunen van het klinisch redeneren, kan klinimetrie ook gebruikt worden om verantwoording naar derden af te leggen, zoals zorgverzekeraars en overheid, en binnen wetenschappelijk onderzoek. Traditioneel ligt de focus binnen de handtherapie op het meten op functieniveau, zoals knijpkracht, pijn, en gewrichtsmobiliteit. Echter, in het afgelopen decennium is er steeds meer aandacht gekomen voor het meten op activiteiten- en participatieniveau. Deze patiëntgerichte benadering past bij het algemene doel van handtherapie welke door de American Society of Handtherapists (ASHT) als volgt omschreven is: ‘Maximize activities and participation in life situations for individuals with disease or injury of the upperextremity’. Uit onderzoek blijkt dat de relatie tussen functie (-verbetering) en het activiteiten- en participatieniveau van de patiënt niet eenduidig is (1, 3, 4). Daarom zal naast het meten op functieniveau, ook het activiteiten- en participatieniveau van de patiënt in kaart gebracht moeten worden. Patiënt gerapporteerde uitkomstmaten (PROM’s), zoals de Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire (DASH), de Michigan Hand Questionnaire (MHQ) en de Patient Rated Wrist Hand Evaluation (PRWHE) kunnen 32

hiervoor gebruikt worden. Binnen de handtherapie is een groot scala aan meetinstrumenten beschikbaar, waardoor het lastig kan zijn om tot een goede keuze te komen. Dit artikel geeft informatie over de belangrijkste (klinimetrische) eigenschappen van meetinstrumenten met voorbeelden gerelateerd aan de handtherapie. Deze informatie kan worden gebruikt bij het interpreteren van wetenschappelijke artikelen en onderzoeksresultaten. Keuze voor meetinstrument De keuze voor een bepaald meetinstrument hangt in eerste instantie af van het doel van de meting. Het doel van de meting moet aansluiten bij de verwachtingen van de therapeut en de patiënt. Duidelijk is bijvoorbeeld de keuze voor een goniometer wanneer men de gewrichtsmobiliteit wil vastleggen. Ook het gebruik van een dynamometer sluit aan bij het vastleggen van de knijpkracht van de hand. Bij andere metingen is dit soms niet eenduidig. Hoe kan bijvoorbeeld de coördinatie of de fijne motoriek van de hand het beste worden gemeten; welke performancetest sluit exact aan bij dit doel? Nadat bij het doel van de meting een passend meetinstrument is gekozen, is het van belang om het afnameprotocol, de standaardisatie en de score opbouw van het meetinstrument te kennen. Als het meetinstrument is ontwikkeld voor een specifieke patiëntencategorie moet ook hiermee rekening worden gehouden. De Sequential Occupational Dexterity Assessment (SODA) is bijvoorbeeld ontwikkeld voor patiënten met reumatoïde artritis (5) en de Levine vragenlijst wordt gebruikt bij patiënten met (verdenking op) carpaal tunnel syndroom (CTS)(6).Praktische aspecten spelen ook een rol bij de keuze voor een meetinstrument zoals de kosten van de test, de duur van de testafname en benodigde scholing van de therapeut. Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014


Klinimetrische eigenschappen Naast bovengenoemde aspecten is de klinimetrische kwaliteit van het meetinstrument belangrijk. Dit wordt bepaald door de validiteit, reproduceerbaarheid en responsiviteit. In de literatuur worden verschillende definities gebruikt voor deze begrippen en ontbreekt het vaak aan eenduidigheid (7). Recent is er echter internationale consensus bereikt over de terminologie van de verschillende klinimetrische begrippen (7).Dit is tot stand gekomen middels een internationale studie, genoemd het COSMIN (COnsensus- based Standards for the selection of health Measurement INstruments) initiatief (7). Validiteit Validiteit is de mate waarin het meetinstrument meet wat het beoogt te meten (7). Er worden verschillende vormen van validiteit in de literatuur beschreven. Inhoudsvaliditeit (content validity) De inhoudsvaliditeit is de mate waarin alle elementen die men wil meten daadwerkelijk in kaart worden gebracht middels de items van het meetinstrument. Bij het meten van beperkingen ten gevolge van een handaandoening middels een vragenlijst moet bijvoorbeeld worden nagegaan of alle activiteiten die betrekking hebben op de handfunctie in de betreffende vragenlijst voorkomen. Hierbij is het van belang dat experts en patiënten betrokken worden bij het ontwikkelen en testen van de vragenlijst. Voorbeeld: Uit een recent onderzoek (8) blijkt dat de vragenlijsten die gebruikt worden binnen de handtherapie een groot spectrum van essentiële aspecten bij handproblemen behandelen. Echter, niet alle aspecten die genoemd worden door patiënten komen terug in de vragenlijsten, zoals bijvoorbeeld de activiteit (auto) rijden (8). De DASH en de MHQ zijn voorbeelden van vragenlijsten (die gebruikt worden binnen de handtherapie en –chirurgie) met een goede inhoudsvaliditeit (9, 10). Construct validiteit De construct validiteit geeft aan of de uitkomsten van het meetinstrument conform de verwachtingen zijn. Deze verwachtingen zijn gebaseerd op vooraf vastgestelde hypotheses betreffende het te meten construct, bijvoorbeeld ‘de functionele status van patiënten met handletsel’. Er kan berekend worden of de verschillende domeinen van het meetinstrument met elkaar, of met domeinen uit een andere, eerder onderzochte vragenlijst, met elkaar correleren zoals vooraf verwacht. Deze correlatie kan worden berekend met een correlatiecoëfficiënt, waarbij een correlatie van 0.70 wordt aangehouden als acceptabel. Voorbeeld: De construct validiteit van de MHQ-DLV is onderzocht door de correlatie tussen de verschillende domeinen van de MHQ-DLV te berekenen (11). Een van de hypotheses uit dit onderzoek was dat de domeinen ‘algemene handfunctie’, ‘Algemeen Dagelijks Leven (ADL)’, ‘werk’ en ‘tevredenheid met handfunctie’ goed met elkaar zouden correleren. Dit bleek inderdaad het geval te zijn (11). Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014

Criterium validiteit Bij criterium validiteit wordt weergeven in hoeverre de uitkomsten van het meetinstrument overeenkomen met de gouden standaard, het gaat hierbij veelal om diagnostische meetinstrumenten (12). De criterium validiteit is te bepalen met de mate van sensitiviteit en specificiteit. De sensitiviteit geeft aan welk percentage van de personen met een bepaalde aandoening door de test als ‘ziek’ geclassificeerd wordt. De specificiteit is het percentage van de personen zonder de aandoening die ook als ‘niet-ziek’ geclassificeerd worden (13).Vaak is er echter geen goudenstandaard beschikbaar, waardoor de criterium validiteit niet bepaald kan worden (14). De positief voorspellende waarde is het percentage waarbij de test positief is en de aandoening ook daadwerkelijk aanwezig is (14). Tevens kan met behulp van de sensitiviteit en specificiteit de aannemelijkheidscoëfficiënt (Likelihood Ratio, LR) worden berekend. De LR geeft de mate van aannemelijkheid weer van de uitslag van een diagnostische test en is daarmee goed bruikbaar bij de besluitvorming ten aanzien van diagnostische instrumenten in de praktijk (15). De berekening van de LR is redelijk complex en valt daarmee buiten dit artikel, voor de uitleg hiervan wordt verwezen naar een artikel van McClure (15). Aandoening is WEL aanwezig

Aandoening is NIET aanwezig

Test is POSITIEF

45 (A)

15 (B)

Test is NEGATIEF

5 (C)

20 (D)

Sensitiviteit: (A / A+C) *100 = 90% Specificiteit: (D / D+B) *100 = 57% Positief voorspellende waarde: (A / A+B) *100 = 75% Negatief voorspellende waarde: (D / D+C) *100 = 80% Fig. 1 Voorbeeld berekening sensitiviteit/specificiteit

Voorbeeld: Uit een onderzoek naar de criterium validiteit van de Grind test bij carpometacarpale (CMC) artrose van de duim blijkt dat de sensitiviteit van de Grind test ongeveer 42% is en de specificiteit 80% (16). De positief voorspellende waarde was 91% en de negatief voorspellende waarde 68%. De onderzoekers concluderen dat een positieve Grind test heel bruikbaar is om de diagnose van CMC-1 artrose te bevestigen. Echter, een negatieve Grind test hoeft niet te betekenen dat er op de röntgenfoto (de gouden standaard) geen CMC-1 artrose zichtbaar is. Zoals de auteurs ook aangeven lijkt dit niet verrassend, omdat uit de literatuur bekend is dat röntgenfoto’s en klachten van CMC-1 artrose niet altijd met elkaar correleren (16).

33


Reproduceerbaarheid Onder reproduceerbaarheid vallen de begrippen betrouwbaarheid (reliability) en overeenstemming (agreement oftewel measurement error). Betrouwbaarheid Betrouwbaarheid is de mate waarin personen, ondanks de meetfout, kunnen worden onderscheiden van elkaar. Hieronder vallen de test-hertest betrouwbaarheid en intra- en inter-beoordelaars betrouwbaarheid (12). De mate van betrouwbaarheid (bij continue uitkomsten) wordt bij voorkeur weergegeven door de Intraclass Correlatie Coëfficiënt (ICC), omdat de ICC systematische meetverschillen meeneemt in de berekening, in tegenstelling tot bijvoorbeeld de Pearsons’s correlatiecoëfficiënt (13). De ICC wordt weergegeven opeen schaal van -1 tot 1 waarbij 1 een perfecte betrouwbaarheid is. Over het algemeen wordt een ICC van 0.70 aangehouden voor een adequate betrouwbaarheid (12). Bij meetinstrumenten met een nominale schaal kan de Cohen’s Kappa worden berekend, bij een ordinale schaal wordt de gewogen Kappa score bepaald. De Kappa score geeft de mate van overeenstemming weer tussen twee metingen (of twee beoordelaars), waarbij in principe een waarde tussen -1 en 1 kan worden gevonden (12, 13, 17). Een negatieve Kappa score kan voorkomen wanneer de twee beoordelaars het minder vaak met elkaar eens zijn dan op basis van toeval wordt verwacht (13). De waarde 1 geeft een perfecte overeenstemming weer, voor een acceptabele Kappa score wordt over het algemeen 0.70 aangehouden (12). Voorbeeld 1: Engstrand et al. (18)hebben een onderzoek gedaan naar de betrouwbaarheid van de goniometer bij de ziekte van Dupuytren. Afhankelijk van de beweging en het gewricht, varieerden de ICC’s in dit onderzoek van 0.832 tot 0.973, wat een indicatie is voor een goede betrouwbaarheid. Voorbeeld 2: In een onderzoek naar de betrouwbaarheid van de Shape Texture Identification Test (STIT) werd de gewogen Kappa berekend(19). De resultaten uit dit onderzoek waren alsvolgt: “In a test-retest situation the calculated chance- corrected agreement between two tests in 52 patients following nerve repair, expressed with a weighted kappa value, was 0.79, for injured hands, and 0.81 for uninjured hands (19).” Overeenstemming Overeenstemming is de absolute meetfout; hoe dicht de scores bij elkaar liggen bij een herhaalde meting. De mate van overeenstemming wordt weergegeven in de eenheid van het meetinstrument zelf en is daarmee zeer toepasbaar in de dagelijkse praktijk (12). Kennis over de mate van overeenstemming van een meetinstrument is belangrijk bij evaluatieve doeleinden, bijvoorbeeld om de verandering te meten in de mobiliteit van een gewricht. Er zijn verschillende mogelijkheden om de mate van overeenstemming te bepalen. 1. Standard Error of Measurement De overeenstemming kan worden berekend middels de Standard Error of Measurement (SEM)(12). De SEM kan worden omgerekend in de Smallest Detactable Change (SDC). De SDC geeft de minimale verandering op het 34

meetinstrument aan waarbij gesproken kan worden van ‘echte’ verandering binnen 1 persoon (12). De SDC is de kleinste veranderingsscore die met 95% zekerheid, de achtergrond ruis overstijgt. De formule van de SDC is als volgt; SDC= 1.96 x √2 x SEM(12). Voorbeeld: In het eerder genoemde onderzoek van Engstrand et al. (18) wordt ook de mate van overeenstemming berekent. De SEM die in dit onderzoek werd gevonden was (afhankelijk van het gewricht en de beweging) gelijk of minder dan 3 graden. Voor de PIP extensie werd in dit onderzoek bijvoorbeeld een SEM gevonden van 2 graden, wanneer een therapeut 10 graden PIP extensie meet met de goniometer, ligt de werkelijke waarde tussen de 8 en 12 graden extensie. De onderzoekers concluderen dat de overeenstemming van de goniometer bij patiënten met de ziekte van Dupuytren goed is (18). 2. Limits of Agreement Tevens kan de mate van overeenstemming worden weergeven door middel van de ‘Limits of Agreement’ (LoA). Met behulp van een ‘Bland en Altman’ plot wordt het gemiddelde verschil tussen de twee herhaalde metingen uitgezet tegen het verschil van twee metingen (17). Binnen de ‘Limits of Agreement’ vallen per definitie 95% van de herhaalde waarnemingen; alleen veranderingen op een meetinstrument die buiten de LoA vallen, kunnen worden gezien als een ‘echte’ voor- of achteruitgang (20, 21). De SDC is in principe gelijk aan de ruimte tussen de LoA (17). Voorbeeld 1: Bij een onderzoek naar de overeenstemming van de Intermetacarpal Distance (IMD) meting bij duimabductie wordt een LoA gerapporteerd van -6.9 tot +5.6 millimeter (mm)(22). Kortom, als er bij een herhaalde meting een verandering is buiten deze waarden kan er gesproken worden van een echte verandering. Voorbeeld 2: Bij een aantal onderzoeken gerelateerd aan de goniometer wordt de Repeatability Coëfficiënt (RC) gebruikt (23-25). De RC is direct gerelateerd aan de LoA en is daarmee ook een bruikbare maat voor de dagelijkse praktijk (26). Ellis et al. beschrijven in een onderzoek naar de reproduceerbaarheid van de goniometer bijvoorbeeld een RC van 4-5 graden. De conclusie van het onderzoek van Ellis et al. werd dan ook als volgt omschreven: “repeated goniometric measures taken by the same person fall within 4-5 degrees of eachother in 95% of the time” (24). In figuur 2 wordt het verschil tussen betrouwbaarheid en validiteit weergegeven.

Fig. 2. Betrouwbaarheid en validiteit van een aantal herhaalde metingen A= Onbetrouwbaar/niet valide B = Onbetrouwbaar/enigszins valide C= Betrouwbaar, niet valide D = Betrouwbaar, valide

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014


Responsiviteit Responsiviteit zegt iets over het vermogen van een meetinstrument om een klinisch relevante verandering in de tijd aan te tonen (12). Voor evaluatieve meetinstrumenten is dit van groot belang. In de literatuur worden verschillende maten van responsiviteit beschreven, zoals de Standardized Response Mean en de Effect Size (12, 27). Het COSMIN initiatief benadrukt dat de responsiviteit gerelateerd moet worden aan een klinisch relevante verandering. Hiervoor gebruikt men de term Minimal Important Change (MIC), welke de minimale verandering in de score op het meetinstrument weergeeft, die beschouwd wordt als klinisch relevant (12). De responsiviteit van een meetinstrument is goed indien de absolute meetfout, de SDC, kleiner is dan de MIC. De MIC is echter voor veel meetinstrumenten binnen de handtherapie niet bekend. Interne consistentie Interne consistentie is alleen van toepassing bij een multi-item instrument zoals bij de vragenlijsten MHQ of DASH. Interne consistentie is de mate waarin de items van het meetinstrument betrekking hebben op één begrip of domein. Dit betekent dat de items enige samenhang vertonen en er geen irrelevante items aanwezig zijn (12). Dit kan worden berekend middels de Cronbach’s alpha, waarbij een positieve score voor de interne consistentie gegeven wordt als deze score tussen de 0.70 en 0.95 ligt (12). Voorbeeld: De interne consistentie van de Nederlandse versie van de DASH (DASH-DLV) is onderzocht en uitstekend bevonden, met een Cronbach’s alpha van 0.95 (28). Interpreteerbaarheid Naast bovenstaande klinimetrische eigenschappen is het belangrijk om de verkregen scores goed te interpreteren. Dit kan door de uitkomsten te vergelijken met normwaarden, zoals die bijvoorbeeld bekend zijn voor de knijpkracht in de hand. Tevens is het belangrijk om kennis te hebben van de responsiviteit en idealiter van de eventueel bekende MIC (12). Conclusie De keuze van het meetinstrument is van vele factoren afhankelijk en het is belangrijk om het best passende instrument te kiezen in elke specifieke situatie en bij elke specifieke patiënt. Er zijn een aantal reviews gepubliceerd die een overzicht geven van de klinimetrische eigenschapen van meetinstrumenten binnen de handtherapie (9, 10). Literatuur

1. Muenzen PM, Kasch MC, Greenberg S, Fullenwider L, Taylor PA, Dimick MP. A new practice analysis of hand therapy. J Hand Ther. 2002;15(3):215-25. 2. Roth LP, Dimick MP, Kasch MC, Fullenwider L, Mullins P. Practice analysis of hand therapy. J Hand Ther. 1996;9(3):203-12. 3. Roddey TS, Cook KF, O'Malley KJ, Gartsman GM. The rela tionship among strength and mobility measures and

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014

self-report outcome scores in persons after rotator cuff repair surgery: impairment measures are not enough. Journal of shoulder and elbow surgery / American Shoulder and Elbow Surgeons [et al]. 2005;14(1 Suppl S):95S-8S. 4. van Oosterom FJ, Ettema AM, Mulder PG, Hovius SE. Im pairment and disability after severe hand injuries with multiple phalangeal fractures. J Hand Surg Am. 2007;32(1):91-5. 5. van Lankveld W, van't Pad Bosch P, Bakker J, Terwindt S, Franssen M, van Riel P. Sequential occupational dex terity assessment (SODA): a new test to measure hand disability. J Hand Ther. 1996;9(1):27-32. 6. Levine DW, Simmons BP, Koris MJ, Daltroy LH, Hohl GG, Fossel AH, et al. A self-administered questionnaire for the assessment of severity of symptoms and functional status in carpal tunnel syndrome. The Journal of bone and joint surgery American volume. 1993;75(11):1585-92. 7. Mokkink LB, Terwee CB, Patrick DL, Alonso J, Stratford PW, Knol DL, et al. The COSMIN study reached interna tional consensus on taxonomy, terminology, and definitions of measurement properties for healthrelated patient-reported outcomes. Journal of clini cal epidemiology. 2010;63(7):737-45. 8. Coenen M, Kus S, Rudolf KD, Muller G, Berno S, Dereskewitz C, et al. Do patient-reported outcome measures capture functioning aspects and environ mental factors important to individuals with injuries or disorders of the hand? J Hand Ther. 2013;26 (4):332-42; quiz 42. 9. Schoneveld K, Wittink H, Takken T. Clinimetric evaluation of measurement tools used in hand therapy to as sess activity and participation. J Hand Ther. 2009;22 (3):221-35; quiz 36. 10. van de Ven-Stevens LA, Munneke M, Terwee CB, Spau wen PH, van der Linde H. Clinimetric properties of instruments to assess activities in patients with hand injury: a systematic review of the literature. Ar chives of physical medicine and rehabilitation. 2009;90(1):151-69. 11. Schoneveld KD, Wittink HD, Takken TD. De Nederlandstal ige Michigan Hand Outcomes Questionnaire: valid ering bij patiënten met de ziekte van Dupuytren. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 2009;5:161. 12. Terwee CB, Bot SD, de Boer MR, van der Windt DA, Knol DL, Dekker J, et al. Quality criteria were proposed for measurement properties of health status ques tionnaires. Journal of clinical epidemiology. 2007;60 (1):34-42. 13. L.M. Bouter MCJMvD, G.A. Zielhuis. Diagnostiek en prog nostiek. Epidemiologisch onderzoek Opzet en inter pretatie. 6. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2010. p. 259-62. 14. McClure P. Sensitivity and specificity. J Hand Ther. 2001;14(3):219-20. 15. McClure P. Likelihood ratios: determining the usefulness of diagnostic tests. J Hand Ther. 2001;14(4):304-5. 16. Merritt MM, Roddey TS, Costello C, Olson S. Diagnostic value of clinical grind test for carpometacarpal oste

35


oarthritis of the thumb. J Hand Ther. 2010;23(3):261 -7; quiz 8. 17. Offringa MA, W.J.J., Scholten, R.J.P.M. . Kritisch beoor delen van een artikel. Inleiding in evidence- based medicine. Derde, herziene druk ed. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008. p. 142-3. 18. Engstrand C, Krevers B, Kvist J. Interrater reliability in finger joint goniometer measurement in Dupuytren's disease. The American journal of occu pational therapy: official publication of the American Occupational Therapy Association. 2012;66(1):98103. 19. Rosen B, Lundborg G. A new tactile gnosis instrument in sensibility testing. J Hand Ther. 1998;11(4):251-7. 20. Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical meas urement. Lancet. 1986;1(8476):307-10. 21. de Vet HCW, Terwee CB, Mokkink LB, Knol DL. Measure ment in Medicine; a practical guide: Cambridge; 2011. 22. Murugkar PM, Brandsma JW, Anderson AM, Gurung K, Pun Y. Reliability of thumb web measurements. Journal of hand therapy : official journal of the American Society of Hand Therapists. 2004;17(1):5863. 23. Ellis B, Bruton A, Goddard JR. Joint angle measurement: a comparative study of the reliability of goniometry and wire tracing for the hand. Clin Rehabil. 1997;11 (4):314-20. 24. Ellis B, Bruton A. A study to compare the reliability of composite finger flexion with goniometry for meas

urement of range of motion in the hand. Clinical rehabilitation. 2002;16(5):562-70. 25. Bruton A, Ellis B, Goddard J. Comparison of visual estima tion and goniometry for assessment of metacar pophalangeal joint angle. Physiotherapy. 1999;85 (4):201-8. 26. Vaz SF, T. Passmore, A.E. Parsons, R. Andreou, P. The case for using the repeatability coefficient when calcu lating test-retest reliability. PLoS One. 2013;8 (9):e73990. 27. MacDermid JC, Tottenham V. Responsiveness of the disa bility of the arm, shoulder, and hand (DASH) and patient-rated wrist/hand evaluation (PRWHE) in evaluating change after hand therapy. J Hand Ther. 2004;17(1):18-23. 28. Veehof MM, Sleegers EJ, van Veldhoven NH, Schuurman AH, van Meeteren NL. Psychometric qualities of the Dutch language version of the Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand questionnaire (DASH-DLV). J Hand Ther. 2002;15(4):347-54.

* Y.E. van Kooij, MSc, Hand-Fysiotherapeut, Handtherapie Nederland, vestiging Velp, Nederland ** K. Schoneveld, MSc, Hand-Fysiotherapeut Handtherapie Nederland, vestiging Utrecht, Nederland *** C.M. Speksnijder, MPT, MSc, PhD, Radboudumc, IQ Healthcare, Nijmegen; UMC Utrecht, Julius Centrum & Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, Utrecht E-mail: y.vankooij@xpertclinic.nl Illustratie bovenaan artikel is verzorgd door Renzo Brandsma.

Oval-8 Kit P1008-K Oval-8 Sizing Set P1008-S Navulling per 5 stuks

€ 196,95 € 39,95 € 24,95

Prijzen zijn inclusief 6% BTW.

Verpakking 5 stuks 25 stuks 50 stuks 100 stuks

½” (1,25 cm) zwart P1005-5 € 11,95 P1005-25 € 59,95 P1005-50 € 106,95 P1005-100 € 207,95

¾” (1,9 cm) grijs P1003-5 € 13,95 P1003-25 € 62,95 P1003-50 € 112,95 P1003-100 € 214,95

1” (2,5 cm) zwart P1007-5 € 13,95 P1007-25 € 67,95 P1007-50 € 129,95 P1007-100 € 235,95

Prijzen zijn inclusief 6% BTW.

Vraag onze brochure aan voor een compleet overzicht van de producten van 3 Point Products, of bestel direct in onze webshop op www.medimast.nl.

Distributieweg 60 2645 EJ Delfgauw

36

T 085 7600244 F 085 7600245

www.quamedical.nl info@quamedical.nl

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014


Najaarssymposium “PIP-joint” “PIP-joint” Najaarssymposium Nederlandse vereniging verenigingvoor voorHandchirurgie Handchirurgie i.s.m de Nederlandse ook Dit symposium werd werd op op zaterdag zaterdag 22 november november2013 2013gehouden gehoudenininhet hetRijnstate RijnstateZiekenhuis ZiekenhuisteteArnhem. Arnhem.DeDeopkomst opkomstwas was ook ditmaal erg groot. Er Er waren waren meer meer dan dan 200 200 deelnemers, deelnemers,waarvan waarvande demeerderheid meerderheiduit uithandtherapeuten handtherapeutenbestond. bestond.DeDezaal zaal was dan ook helemaal helemaal vol. vol. Het Het onderwerp onderwerpleende leendezich zichuitstekend uitstekendvoor vooreen eengezamenlijk gezamenlijksymposium symposiumvan vanhandchirurgen handchirurgenenen handtherapeuten.

Presentaties De eerste presentatie presentatie werd werd verzorgd verzorgd door door dr. dr. A. A.Lluch Lluchuit uitBarcelona Barcelona met metde detitel: titel:‘Prevention ‘Preventionand andtreatment treatmentofofPIP PIPjoint joint stiffness’. Het was een boeiende presentatie, waarbij o.a. de anatomie en pathologie van het PIPgewricht werd toegelicht. een boeiende presentatie, waarbij o.a. de anatomie en pathologie van het PIP- gewricht werd toegelicht. De volgende spreker spreker was was Ton Ton Schreuders. Schreuders.Ton Tonheeft heeftgewerkt gewerktals alshandtherapeut, handtherapeut,maar maarisisnunucoördinator coördinatorPraktijk PraktijkOpleiding Opleiding Hand Therapie; hij houdt zich bezig met het Zeeuws Hand en Pols Centrum in Goes, met het Hand & Pols houdt zich bezig met het Zeeuws Hand en Pols Centrum in Goes, met het Hand & PolsCentrum CentrumDorDordrecht en titel van drecht en met met het het Rijnstate Rijnstate Handencentrum. Handencentrum.Ook Ookisishij hij mede-oprichter mede-oprichtervan vande deStichting StichtingHands HandsAcross AcrossBorders. Borders.DeDe titel van zijn boeiende boeiende presentatie zijn presentatie was: was: ‘Volar ‘Volar plate plateof ofthe thePIPPIP-joint joint- -clinical clinicalbiomechanics biomechanicsand andconsequences consequencesforfortherapy’. therapy’.DeDeilluillustraties en erer enkele straties en video’s video’s gaven gaven duidelijk duidelijk weer weerhoe hoede devolaire volaireplaat plaatbeweegt beweegtbij bijactief actiefen enpassief passiefbewegen. bewegen.Tevens Tevenswaren waren enkele artsen die verschillende onderzoeken presenteerden, waarover interessante discussies ontstonden. artsen die verschillende onderzoeken presenteerden, waarover interessante discussies ontstonden. Na de de lunch uitleg Na lunch sprak sprak dr. dr. Houpt, Houpt, plastisch plastischchirurg chirurgininde deIsala IsalaKliniek KliniekininZwolle Zwollemet metde detitel: titel:‘How ‘Howabout aboutthe thejoint?’. joint?’.HijHijgafgaf uitleg over de functie van het PIPgewricht, de pathologie en de nabehandeling van PIPletsels. Het merendeel van de over de functie van het PIP- gewricht, de pathologie en de nabehandeling van PIP- letsels. Het merendeel van devoorvoordrachten was drachten was in in het het Engels. Engels. Dr. M. M. Kemler, Dr. Kemler, plastisch plastisch chirurg chirurg in in het hetMartini Martiniziekenhuis ziekenhuisininGroningen, Groningen,sprak sprakover: over:‘The ‘Theefficacy efficacyofofsplinting splintingforforPIP PIPcontraccontractures after Dupuytren's release’. Hij lichtte het onderzoek toe wat in 2009 is gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor tures after Dupuytren's release’. Hij lichtte het onderzoek toe wat in 2009 is gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie (NTHT). Handtherapie (NTHT). Forum Forum Het eerste eerste forum VUmc, Het forum ging ging over: over: ‘The ‘The stiff stiffPIPPIP-joint jointininDupuytren Dupuytrendisease diseaseand anddislocation’. dislocation’.M. M.Berkhout, Berkhout,plastisch plastischchirurg chirurg VUmc, gaf een voordracht over de nieuwe behandelstrategie voor het stijve PIPgewricht. Gwendolien van Strien, fysiotheragaf een voordracht over de nieuwe behandelstrategie voor het stijve PIP- gewricht. Gwendolien van Strien, fysiotherapeut/ handtherapeut/ peut/ handtherapeut/ MsC MsC (Den (Den Haag)presenteerde Haag)presenteerdeeen eenverhaal verhaalover overde deconservatieve conservatievebehandeling. behandeling.ZeZebenadrukte benadruktehet het belang van actief oefenen. Haar presentatie werd ook zeer goed ontvangen. De discussie die volgde ging tussen belang van actief oefenen. Haar presentatie werd ook zeer goed ontvangen. De discussie die volgde ging tussendr.dr.Lluch, Lluch, dr. Berkhout, dr. Kemler en Gwendolien en van Strien werd geleid door dr. Coert, die dagvoorzitter was samen met Annedr. Berkhout, dr. Kemler en Gwendolien en van Strien werd geleid door dr. Coert, die dagvoorzitter was samen met Annemieke Videler. Forum 2, ‘Soft tissue approach for PIP arthroplasty’ en werd geleid door dr. Koch, plastisch chirurg in het mieke Videler. Forum 2, ‘Soft tissue approach for PIP arthroplasty’ en werd geleid door dr. Koch, plastisch chirurg in het Hagaziekenhuis in Den Haag. Dr. Kreulen Rode Kruis Ziekenhuis (Beverwijk) vertelde over de chirurgische benadering en Hagaziekenhuis in Den Haag. Dr. Kreulen Rode Kruis Ziekenhuis (Beverwijk) vertelde over de chirurgische benadering en fysiotherapeut/ handtherapeut /CHT-NL Thieu Berkhout, werkzaam bij Medisch Centrum Alkmaar over de handtherapie. fysiotherapeut/ handtherapeut /CHT-NL Thieu Berkhout, werkzaam bij Medisch Centrum Alkmaar over de handtherapie. Dr. Lluch discussieerde mee in de battle. Dr. Lluch discussieerde mee in de battle. De tweede presentatie van dr. Lluch had de titel: ‘Etiopathogenesis and treatment of Swanneck deformities’. De presentatie vanonderwerp dr. Lluch had de titel: ‘Etiopathogenesis Hettweede laatste Forum had als ‘Bouttonière/Swanneck: a real and PIP- treatment problem’….of Swanneck deformities’. Het laatste Forum had als onderwerp ‘Bouttonière/Swanneck: a real PIPDr. Vehof, plastisch chirurg in het Rijnstate ziekenhuis in Arnhem besprak problem’…. de chirurgische aspecten en Karin Boer, ergotheDr. Vehof, plastisch chirurg in het Rijnstate ziekenhuis in Arnhem besprak de de chirurgische aspectenaspecten. en Karin Voor Boer, ons ergotherapeut/ handtherapeut in het Bronovo ziekenhuis in Den Haag besprak handtherapeutische als rapeut/ handtherapeut in het Bronovo ziekenhuis in Den Haag besprak de handtherapeutische aspecten. Voor ons als handtherapeuten erg interessant. De ‘battle’ onder leiding van Annemieke Videler had als panelleden dr. Lluch, dr. Vehof, handtherapeuten erg Coolen. interessant. De ‘battle’ onder leiding van Annemieke Videler had als panelleden dr. Lluch, dr. Vehof, Karin Boer en Marion Karin Boer en Marion Coolen. Aan het eind van de dag werd er nog nagepraat onder het genot van een drankje en een hapje. Het was een leerzame dag Aan van dewaar dag werd er nog nagepraat het genotheeft. van een drankje en een hapje. Het was een leerzame dag met het een eind onderwerp elke handtherapeut welonder mee te maken met een onderwerp waar elke handtherapeut wel mee te maken heeft. De evaluatie van deze dag was over het algemeen goed. Minder goed scoorde de locatie. Deze werd als te klein ervaren. De De evaluatie deze dag was het algemeen goed. Minder goedwerd scoorde de locatie. werdzijn als later te klein catering werdvan ook minder goedover beoordeeld en een abstractboekje gemist. Enkele Deze abstracts nogervaren. rondge-De catering werd ook minder goed beoordeeld en een abstractboekje werd gemist. Enkele abstracts zijn later nog rondgemaild. Over de meeste sprekers was men tevreden. Ze kregen gemiddeld een 7-8. maild. Over de meeste sprekers was men tevreden. Ze kregen gemiddeld een 7-8. Hierbij willen we iedereen bedanken voor de komst en het bezoeken van de sponsoren, die de symposia voor ons mede Hierbij we iedereen bedanken voor de komst en het bezoeken van de sponsoren, die de symposia voor ons mede mogelijkwillen maken. mogelijk maken. Tot slot willen wij mededelen dat Stefanie Knijnenburg onze commissie vanaf heden gaat verlaten. We willen haar heel erg Tot slot willen mededelen dat Stefanie Knijnenburg onze commissie heden gaat verlaten. We willen haar heel erg bedanken voorwij al het werk de afgelopen jaren. Op het volgend symposiumvanaf nemen we afscheid van haar. bedanken voor alwij hetuwerk de afgelopen jaren. Op het volgend symposium nemen we afscheid van haar. Bij deze nodigen uit voor het volgende symposium en de Algemene Ledenvergadering op vrijdag 16 mei. Dit symposiBij nodigen wij uinuit voor hetstaan volgende symposium op van vrijdag 16 mei. Ditverdere symposiumdeze zal onder andere het teken van het afscheid en vandedeAlgemene voorzitterLedenvergadering van het NGHT Hans de Berg. Voor um zal onder andere in het staan van het afscheid van de voorzitter van het NGHT Hans van de Berg. Voor verdere informatie en inschrijven: zieteken de website. informatie en inschrijven: zie de website. De symposiumcommissie. De symposiumcommissie. Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014 Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014

37 37


Meten van pronatie en supinatie met de goniometer Karin van Pelt -Dieleman* Samenvatting Ondanks dat de goniometer veelvuldig wordt gebruikt binnen de handtherapie, blijkt dat de metingen niet altijd volgens een standaard protocol worden uitgevoerd. Het meten van de pronatie en supinatie van de onderarm wordt door veel therapeuten ervaren als een van de moeilijkste metingen. In dit artikel worden de problemen bij de pronatie en supinatie meting met een universele goniometer beschreven. Daarbij wordt ingegaan op de betrouwbaarheid en validiteit en worden aanbevelingen gegeven voor de dagelijkse praktijk. Er is hierbij zoveel mogelijk gebruik gemaakt van wetenschappelijke onderbouwing. Introductie Binnen de handtherapie wordt de (actieve) beweeglijkheid van de gewrichten veelvuldig gemeten om beperkingen in bewegingsuitslagen en vooruitgang op basis van de gekozen interventies te evalueren (1, 2). De goniometer is de meest gebruikte techniek binnen de handtherapie ter evaluatie van de mobiliteit. Ondanks dat de goniometer veelvuldig wordt gebruikt, blijkt uit onderzoek in Groot- Brittannië, dat deze metingen niet altijd volgens een standaard protocol worden uitgevoerd (1). Bij polsproblemen en klachten aan de onderarm is het meten van pronatie en supinatie met behulp van de goniometer belangrijk bij de diagnostiek en ter evaluatie van de behandeling. Over het algemeen wordt deze meting uitgevoerd met behulp van een universele goniometer. Deze manier van meten biedt verschillende uitdagingen: op welke structuren plaats je de goniometer, waar houd je de armen van de goniometer, hoe instrueer je de patiënt en wat meet je eigenlijk? Door middel van een literatuurstudie is geprobeerd een antwoord te geven op deze vragen en handvatten te bieden voor het verhogen van de betrouwbaarheid van deze metingen in de dagelijkse praktijk. Hoe betrouwbaar is het meten van pronatie en supinatie met een goniometer? Er zijn twee studies gevonden die de betrouwbaarheid hebben onderzocht. Armstrong et al (3) onderzocht drie methoden voor het meten van de actieve pronatie en supinatie, waarvan de universele goniometer er één was. De overige methoden waren een electrogoniometer (NK Hand Assessment Laboratory) en een elektronisch instrument dat specifiek de pro38

natie en supinatie meet (Super Pro Goniometer). De metingen werden verricht door vijf testers op 38 patiënten. De uitkomstmaten waren de intra-beoordelaars betrouwbaarheid en de inter-beoordelaars betrouwbaarheid. Als statistische test werd de Intraclass Correlation Coefficient (ICC) berekend. Deze test geeft een waarde tussen de 0 en de 1. Waarbij geldt dat hoe dichter de uitkomst bij 1 ligt hoe hoger de betrouwbaarheid is. Armstrong et al (3) vond een hoge score ten aanzien van intra-beoordelaars betrouwbaarheid van zowel de pronatie (0.9) als supinatie (0.9) met de universele goniometer. Ook de inter-beoordelaars betrouwbaarheid van de universele goniometer scoorde hoog voor de pronatie (ICC 0.83-0.86) en supinatie (ICC 0.90-0.93). Het gemiddelde verschil tussen de beoordelaars lag tussen de 8.4 en 7.3 graden voor pronatie en 6.9 tot 9.4 graden voor supinatie. Een beperking van deze studie is dat de Standard Error of the Measurement (SEM) en de smallest detectable change (SDC) niet berekend is. Met deze index kan een onderscheid worden gemaakt tussen een meetfout en echte verandering binnen de patiënt (4). De SEM wordt weergegeven in de eenheid van het meetinstrument zelf en daarmee kan de SEM direct vertaald worden naar de klinische praktijk. Door het ontbreken van een SEM is de klinische relevantie van dit onderzoek beperkt. Flowers et al (5) onderzocht de intra-beoordelaars betrouwbaarheid van drie testers die twee methoden gebruikten voor het meten van passieve pronatie en supinatie bij 30 patiënten. Een van die methoden was de universele goniometer. Naast de ICC berekenden zij ook de SEM. De gevonden ICC's waren 0.79 voor pronatie en 0.95 voor supinatie. De SEM liet een meetfout zien Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014


van 7.03 graden voor pronatie en 3.70 graden voor supinatie wanneer een universele goniometer werd gebruikt. Een grote beperking van dit onderzoek was dat het aflezen van de goniometer door een derde persoon, een zogenaamde 'reader', werd gedaan. Dit maakt het discutabel of er kan worden gesproken van intrabeoordelaars betrouwbaarheid wanneer er in werkelijkheid twee mensen nodig waren voor de meting. Er is momenteel nog weinig onderzoek gedaan naar de betrouwbaarheid van de universele goniometer bij pronatie en supinatie bij een aangedane doelgroep. Beschreven onderzoeken laten zien dat de intrabeoordelaars betrouwbaarheid hoger is dan de interbeoordelaars betrouwbaarheid, wat gezien kan worden als een advies om metingen zoveel mogelijk door dezelfde persoon te laten afnemen. Daarnaast werden in de onderzoeken strikte testprotocollen gebruikt. Is een goniometer een valide instrument voor het meten van pronatie en supinatie? Goniometers meten de bewegingsuitslag van een gewricht in graden. Er kan dus alleen een uitspraak worden gedaan over de hoeveelheid graden die een gewricht passief of actief kan bewegen. Daarbij wordt uitgegaan van vaste bewegingsassen van waaruit de beweging plaatsvindt. Echter Smidt, geciteerd in Gajosik & Bohannon (6), geeft aan dat deze aanname niet klopt. Gewrichten maken ook glijbewegingen en rotaties welke niet kunnen plaatsvinden om vaststaande assen. Radiografie wordt beschouwd als 'gouden standaard' om de werkelijke beweging te kunnen meten (6,7). Onderzoek dat radiografie en goniometrie van de pronatie en supinatie vergelijkt is helaas niet gevonden. Pronatie en supinatie zijn geen geïsoleerde bewegingen Gedurende pro- en supinatie roteert de radius rondom de ulna. Deze rotatie bedraagt ongeveer 150 graden (8, 9). Wanneer de elleboog in extensie gehouden wordt kan de ulna niet bewegen. Bij flexie van de elleboog wijkt de ulna bij pronatie uit naar lateraal (8). Het glenohumerale gewricht beweegt mee bij pronatie en supinatie, de humerus roteert daarbij over de lengteas. Deze nevenbeweging wordt vergroot wanneer de onderarm wordt gesteund of wanneer er een activiteit wordt uitgevoerd tijdens de pronatie of supinatie. Wanneer de elleboog in 90 graden wordt gehouden zonder steun wordt de beweging van het glenohumerale gewricht beperkt en zal pronatie en supinatie plaatsvinden vanuit de anatomische assen. Matthijs et al (8) geven daarnaast aan dat de carpalia ook een rol spelen bij pronatie en supinatie. In tabel 1 is de activiteit van de carpalia in procenten weergegeven. Diverse onderzoekers (5, 10) zijn van mening dat de carpalia mee moeten worden genomen bij het meten van pronatie en supinatie door in plaats van een universele goniometer een goniometer met een handvat en een loodlijn te gebruiken (de zogenoemde 'plumbline goniometer'). Dit roept echter een nieuwe discussie op; wat willen we precies meten? Pronatie en supinatie door de anatomische assen (de pure beweging van radius om de ulna) of de functionele beweging? Een zwakte van de onderzoeken naar de plumbline goniometer is dat dit Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014

vergelijkende studies zijn, waarbij de plumbline goniometer werd vergeleken met de universele goniometer. Beide metingen hebben echter zoals eerder beschreven een ander uitgangspunt. Een statistische test die nagaat of de methoden wel te vergelijken zijn ontbreekt. Hierdoor is onduidelijk of de vergelijking tussen de twee meetmethoden wel terecht is. Carpalia

Pronatie

Supinatie

Os capitatum

14% ± 12%

2% ± 2%

Os scaphoideum

14% ± 16%

3% ± 3%

Os lunatum

0,06 % ± 0,07%

5% ± 7%

Tabel 1 (6)

Hoe leg je de goniometer aan? Bij het aanleggen van de goniometer wordt vaak het herkennen van benige structuren als een probleem ervaren. Cimatti et al (11) onderzochten recentelijk twee methoden om de pronatie en supinatie te meten. Twee beoordelaars voerden de metingen uit bij zowel een aangedane als een gezonde doelgroep en evalueerden de inter-beoordelaars betrouwbaarheid van deze twee methoden. De onderzochte methoden waren de Handheld Pencil Gilewich en de Norkin and White methode. Handheld Pencil Gilewich methode Deze methode is beschreven door Clarkson en Gilewich (11). Hierbij wordt een potlood als referentie gebruikt voor de positie van de vrije arm van de goniometer. Cimatti stelde zijn proefpersonen als volgt op: zittend, knieën in 90 graden, elleboog ongesteund in 90 graden en dichtbij het lichaam, onderarm in neutrale positie. De goniometer wordt geplaatst parallel aan de dorsale zijde van de metacarpalia met de as gepositioneerd bij het middenpunt van het MCP van de middelvinger. De vaste arm van de goniometer wordt parallel geplaatst aan de longitudinale as van de humerus en loodrecht tot de vloer. De vrije arm van de goniometer wordt geplaatst parallel aan de longitudinale as van een potlood dat in de hand is geplaatst met de vingers in een volle vuist. De vrije arm volgt op deze wijze de beweging van pronatie naar supinatie. (Zie figuur 1)

Fig. 1.

39


Norkin and White methode De proefpersoon zit op dezelfde wijze als bij de Handheld Pencil methode echter de goniometer wordt anders geplaatst. Het draaipunt staat loodrecht op de distale onderarm met de vaste arm van de goniometer parallel aan de longitudinale as van de humerus en loodrecht op de vloer. De vrije arm wordt geplaatst op het niveau van het processus styloïdeus ulnae aan de dorsale zijde van de pols bij pronatie en aan de anterieure zijde van de pols bij supinatie. (Zie figuur 2).

Fig. 2.

Beide methoden hadden hoge ICC's voor interbeoordelaars betrouwbaarheid voor zowel de aangedane als de gezonde doelgroep. Met ICC's voor de Handheld Pencil methode tussen de 0.76 en de 0.96 en voor de Norkin and White methode tussen de 0.920.97. De Handheld Pencil methode heeft als voordeel dat identificatie van het processus styloïdeus ulnae niet nodig is, echter de patiënt moet in staat zijn een volledige vuistgreep te maken. Hoeveel druk zet je? Wanneer men de passieve bewegingsuitslag wil meten geeft de therapeut druk op de goniometer. De hoeveelheid druk kan zorgen voor een verschil in het resultaat en daardoor voor vertekening van de resultaten. Weinig druk leidt tot een onderschatting van de werkelijke score en maximale druk kan niet worden gekwantificeerd. Roberson & Giurintano (12) beschrijven in hun artikel over het meten van stijfheid van gewrichten de zogenaamde Torque Range of Motion. Met dit instrument wordt constante druk gezet op een gewricht en wordt zowel de hoeveelheid druk als de verkregen bewegingsuitslag in graden weergegeven. Verschillende onderzoekers (12,13) hebben gekeken naar dit type druk-controlerende instrument maar tot nu toe zijn ze allemaal gemaakt voor onderzoek en helaas zijn ze nog niet voor de commerciële markt beschikbaar. Conclusie Het meten van de pronatie en supinatie van de onderarm blijft een uitdaging. Belangrijk hierbij is dat pronatie en supinatie geen op zichzelf staande bewegingen zijn, maar de bewegingen in een keten verlopen. Wanneer je de 'pure' pronatie en supinatie wilt meten zullen nevenbewegingen gecontroleerd moeten worden. 40

Het is echter onmogelijk om alle vormen van vertekening te controleren en men moet dan ook accepteren dat het meten met een universele goniometer beperkingen heeft. Daarnaast is het van belang dat interpretatie van de verkregen resultaten door middel van een universele goniometer alleen iets zegt over het aantal graden dat verkregen is. Er kunnen op basis van goniometrie alléén geen conclusies worden getrokken over functionaliteit of stijfheid. De wetenschap doet nog steeds onderzoek naar nieuwe mogelijkheden om een zo betrouwbare en valide mogelijke meting te verkrijgen. De Torque Range of Motion en de Plumbline goniometer zijn hier voorbeelden van. Het wachten is dan ook tot het moment dat betrouwbare en valide versies voor de commerciële markt verkrijgbaar zijn. Echter tot die tijd kan in de dagelijkse praktijk veel gedaan worden om de betrouwbaarheid van de meting te vergroten. Het standaardiseren van de metingen is hierbij onontbeerlijk. Hierbij zullen afspraken gemaakt moeten worden over: soort goniometer, meetmomenten, door dezelfde therapeut laten meten, tijdens de meting de elleboog ongesteund in 90 graden houden, eenduidige notatie van resultaten en de wijze van interpretatie (14). Literatuurlijst

1. Pratt AL, Burr N. A review of goniometry use within cur rent hand therapy practice. British Journal of Hand Therapy. 2001;6(2):45-9. 2. Groth GN, VanDeven KM, Phillips EC, Ehretsman RL. Go niometry of the proximal and distal interphalangeal joints, Part II: placement prefereces, interrater re liability, and concurrent validity. Journal of hand therapy : official journal of the American Society of Hand Therapists. 2001;14(1):23-9.) 3. Armstrong AD, MacDermind JC, Chinchalkar S, Stevens RS, King GJW. Reliability of range-of-motion measure ment in the elbow and forearm. J. Schoulder Elbow Surg 1998 november/December: 573-580. 4. Weir JP. Quantifying test-retest reliability using the inter class correlation coefficient and the SEM. Journal of Strength and Conditioning Research 2005: 19(1); 231-240 5. Flowers KR, Stephens-Chisar J, LaStayo P, Galante BL. Forearm Pronation and Supination: Reliability of Absolute Torques and Nondominant/Dominant Ratios, Journal of Hand Therapy 2001 JanuaryMarch: 30-35.Cimatti B, Marcolino AM, Barbosa RI, De Cássia Registro Fonseca M. A study to compare two goniometric methods for measuring active pronation and supination range of motion. Hand Therapy 2013; 18: 57- 63 6. Gajdosik RL, Bohannon RW (1987) Clinical Measurement of Range of Motion: Review of Goniometry Empha sizing Reliability and Validity. Physical Therapy 1987; 67: 1867-1872. 7. Chapleau J, Canet F, Petit Y, Laflamme G-Y, Rouleau DM. Validity of Goniometric Elbow Measurements. Clini cal Orthopaedics and Related Research 2011: 31343140

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014


8. Matthijs O, Van Paridon-Edauw D, Winkel D. Manuele therapie van de perifere gewrichten, deel 2 Elle boog, pols en hand. 2002 Bohn Stafleu Van Loghum Houten 9. Frankel VH, Nordin M, Snijders CJ. Biomechanica in het skeletsysteem grondslagen en toepassingen. 1984 De Tijdstroom Lochem-Gent 10. Karagiannopoulos C, Sitler M, Michlovitz S. Reliability of 2 Functional Goniometric Methods for Measuring Forearm Pronation And Supination Active Range of Motion. J Orthop Sports Phys Ther 2003: 33 (9); 523-531. 11. Cimatti B, Marcolino AM, Barbosa RI, De CĂĄssia Registro Fonseca M. A study to compare two goniometric methods for measuring active pronation and supi nation range of motion. Hand Therapy (2013: 18;

57- 63 12. Roberson L., Giurintano DJ. Objective Measures of Joint Stiffness. Journal of Hand Therapy 1995 April-June: 163-166 13. Breger-Lee D, Tomancik Voelker E, Giurintano D, Novick A, Browder L. Torque Range of Motion: A Prelimina ry Study. Journal of Hand Therapy 1993: JanuaryMarch; 29-34 14. Fess EE. Guidelines for Evaluating Assessment Instru ments, Journal of Hand Therapy 1995 April-June: 144-148

* Karin van Pelt-Dieleman, MSc., ergotherapeut Medisch Centrum Alkmaar, Email: k.pelt-dieleman@mca.nl Illustratie bovenaan artikel is verzorgd door Renzo Brandsma.

VAN WIJNGAARDEN MEDICAL Van Wijngaarden Medical is o.a. leverancier van producten van North Coast Medical die voornamelijk gericht zijn op hand- en onderarm revalidatie. Doordat North Coast Medical een enorm groot assortiment hiervoor heeft, zullen wij ons beperken tot het noemen van een aantal veel gebruikte artikelen. Een greep uit het assortiment: Handspalken

Cold-Hot packs

Hand- en vuistbraces

Huidverzorgende artikelen

Duim- en vingerspalken

Oefentherapie artikelen (o.a. Thera-Putty, Thera-Band)

Elleboogbraces

Tevens beschikt North Coast Medical over een groot aantal rehabilitatie artikelen, waaronder speciale gebruiksvoorwerpen voor patiĂŤnten. Van Wijngaarden Medical beschikt over een tweetal catalogi van North Coast Medical: Hand Therapy Catalogus Rehab Catalogus

Van Wijngaarden Medical Postbus 85135 3009 MC Rotterdam

T 010-220 62 90 F 010-209 82 90 E info@vanwijngaardenmedical.nl

www.vanwijngaardenmedical.nl

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014

41


Pijn als belangrijke stoornis in de handtherapie Wim Brandsma*, Yara van Kooij**, Lise Brandsma***, Daan Wessing^ Pijn is een belangrijk begeleidend symptoom bij vele aandoeningen in de handtherapeutische praktijk. Van de handtherapeut mag worden verwacht dat in de meeste gevallen de pijn kan worden geduid, er een goede inschatting zal zijn over pijnbeleving en er kennis is van mogelijke interventies om pijn te verzachten. Daarnaast heeft de handtherapeut kennis van de mogelijkheden om pijn objectief vast te leggen en te evalueren. Inleiding De International Classification of Functioning disability and health (ICF) classificeert pijn als een stoornis (1). Pijn is echter een ‘natuurlijk’ teken van dreigende weefselschade en een normaal begeleidend verschijnsel van weefselherstel na trauma. Aangeboren afwezigheid van pijn is een stoornis en een neurologische aandoening. Pijn is een onaangename ervaring die zowel zintuiglijke als emotionele aspecten heeft. In zijn algemeenheid duidt pijn op (dreigende) weefselschade. Pijn bepaalt of, en in welke mate activiteiten kunnen worden uitgevoerd, maar kan ook optreden als neveneffect bij het mobiliseren van (extra) articulaire contracturen. Ook post-operatief kan pijn een belangrijke stoornis zijn waarmee de therapeut rekening dient te houden in het revalidatietraject. Psychosociale factoren bepalen mede de pijn- en pijnbeleving. “Psychosocial factors, especially depression, explain a notable proportion of the variation in pain intensity and disability after minor hand surgery (2). Pijn kan ook als primaire, op zich zelf staande stoornis, een reden zijn om ‘hulp’ te zoeken. Wanneer pijn aanwezig is zonder aantoonbare anatomische/ pathologische aanwijzingen wordt deze vaak geklasseerd als: Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK- GGZ, 2011) (3). Bij de huisarts blijft 30-50% van de lichamelijke klachten medisch onverklaard. Ook bij de neuroloog, reumatoloog, longarts, gastro-enteroloog, cardioloog, tandarts en gynaecoloog en internist liggen deze percentages hoog, tussen de 40 en 60%. De meeste klachten gaan over in de loop van enkele weken. Artsen (therapeuten, toevoeging auteurs) kunnen hieraan bijdragen door een positieve uitleg, geruststelling en een prognose te geven (3).

42

Het Complex Regionale Pijn Syndroom (CRPS) zal niet verder in dit artikel worden besproken. Onderzoek en behandeling van pijn vragen bij dit beeld om een specifieke benadering. Evaluatie van pijn Er zijn verschillende mogelijkheden om de ernst van pijn vast te leggen en te evalueren. De pijnintensiteit en pijnbeleving worden vaak op meerdere momenten in (elektronische) patiënten dossiers vastgelegd. Het kan ook belangrijk zijn de ernst en kwaliteit van ervaren pijn vast te leggen en te evalueren in relatie tot patiënt specifieke klachten (PSK) en/of andere gevalideerde vragenlijsten. VAS (Visual Analogue Scale) Door middel van een schuifmaat kan de therapeut de patiënt op een schaal van 0 (geen pijn) -10 (heftige/ ernstige pijn) de ernst van de pijnbeleving laten aangeven. In plaats van een schuifmaat kan ook een lijn van 10 cm worden getoond; de patiënt kan dan zelf een streepje zetten of aangeven waar het streepje geplaatst kan worden. De pijn kan worden gescoord als pijn in rust, bij (bepaalde) activiteit(en), gemiddeld over de laatste week, maximaal afgelopen week of de minimale pijn van afgelopen week. Naast de VAS score kan ook gebruikt worden gemaakt van een Numerieke Schaal voor Pijn (NSP) (Fig. 1). Vragenlijsten Veel vragenlijsten die gebruikt worden bij handaandoeningen zoals de Disability Arm Shoulder Hand (DASH), de Michigan Hand Questionnaire (MHQ) en de Patient Rated Wrist and Hand Evaluation (PRWHE) vragen in algemene termen naar pijn. De McGill Pijnvragenlijst (MPQ-DLV) bevat een aantal vragen die inventariseren in welke mate pijn van invloed is op kwaliteit van leven, een pijnwoordenlijst om het karakter van de pijn vast te stellen en een VAS score (pijn op dit moment, de meest en minst ernstige pijn). Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014


Fig. 1. Voorbeeld van een pijndagboek

De Multidimensional Pain Readiness to Change Questionnaire 2 (MPRCQ2) meet de motivatie of mate van bereidheid om de juiste copingstrategieën/ zelfmanagement technieken aan te leren en te gebruiken. En er zijn meerdere vragenlijsten beschikbaar die specifiek voor pijn ontwikkeld zijn echter het valt buiten het bestek van dit artikel om deze allemaal te bespreken. Dit artikel is bedoeld om de diversiteit van pijn assessment aan te geven maar beoogd niet een volledige review te geven van alle beschikbare instrumenten. Zonder verder de vragenlijsten te analyseren stellen de auteurs vast dat er geen consensus is met betrekking tot keuze van vragenlijst of methode met betrekking tot het vastleggen van pijn. Activiteitenweger De activiteitenweger is door zijn individuele inventarisatie van activiteiten en persoonlijke weging een patiëntgerichte methodiek. De werkwijze van de activiteitenweger is methodisch en geeft de patiënt houvast, feedback om keuzes te maken en te delen met de omgeving. Bij het methodisch werken aan belasting en belastbaarheid met behulp van de activiteitenweger, ervaart de patiënt in hoge mate empowerment (4). Omdat de activiteitenweger een uitgebreid instrument is wordt ook vaak voor een verkorte versie gekozen, de 24-uurs vragenlijst. Patiënten worden gevraagd per half uur aan te geven wat de activiteiten zijn en de ervaren pijn die eventueel dan optreedt. Deze vragenlijst is van belang om inzicht krijgen in de relatie tussen pijn (optreden) en activiteiten en speelt een belangrijke rol in een graded activity programma (zie onder behandeling). Momenten van evaluatie - VAS: bij intake, afhankelijk van de aandoening en frequentie van behandeling(en) elke 2-4 weken, en bij de eindevaluatie van de behandeling. - Pijnvragenlijst(en) bij ‘chronische’ condities: intake en elke vier weken. - Herhaling van de tijdschrijflijsten, elke twee weken, om te evalueren of de pijn is verminderd, activiteiten zijn aangepast en of patiënten gesterkt zijn in het veranderen van hun dagelijks handelingspatroon. Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014

Behandeling van pijn Er zijn verschillende behandelmogelijkheden ten aanzien van pijn, hieronder wordt een overzicht gegeven van een aantal behandelmogelijkheden. Pijneducatie Pijn zorgt er voor dat een lichaamsdeel op een natuurlijke wijze rust, het lichaamsdeel wordt niet bewogen, en hiermee wordt herstel bevorderd. Echter, pijn is niet altijd gerelateerd aan (dreigende) weefselschade. Pijn kan wel iets zeggen over de inschatting van het brein over het gevaar voor het pijnlijke lichaamsdeel. Patiënten denken vaak dat pijn ‘schade’ betekent en dat rust noodzakelijk is voor herstel. Dit is slechts ten dele waar en zeker niet altijd. Ten aanzien van de behandeling van ‘verkorte’ weefsels zal enig ‘lijden’ noodzakelijk zijn om herstel van bewegingsuitslagen te verkrijgen. Het inschatten door de therapeut wanneer pijn vermeden moet worden, dan wel noodzakelijk is, vraagt kennis van onderliggende pathologie, weefselherstel, verwachtte reacties op behandeling(en) en beleving en denkbeelden over pijn van de patiënt. Pijneducatie bij chronische pijn Door patiënten te leren pijn te zien als een systeemstoornis die voor chronische pijn niet noodzakelijkerwijs gerelateerd is aan weefselschade, kan de mate van ervaren pijn worden gereduceerd (5). Het boek van Butler & Mosely ‘Explain Pain’ is de moeite waard om te lezen en geeft goed inzicht in pijn, mechanismen en pijnbeleving (6). Wanneer er langdurig sprake is van pijn, vinden er aanpassingen in het centrale zenuwstelsel plaats. Soms wordt er geen verantwoordelijke structuur, anatomisch substraat, gevonden bij het hand therapeutisch onderzoek. Therapie kan dan gericht zijn op de aanpassingen die in het centrale zenuwstelsel hebben plaatsgevonden. Naast educatie zijn er verschillende mogelijkheden om pijn te reduceren. Massage/ Warmte / Koude-applicatie Bij sommige aandoeningen lijkt warmte en bij andere aandoeningen koude (cold packs) pijnverlichting te geven. In het algemeen wordt warmte-applicatie 43


vaak toegepast voor pijnverlichting bij artrose, en wordt koude-applicatie vaak als beter ervaren bij tendinitiden. Eventueel kan samen met de patiënt worden bekeken welke applicatie zinvol kan zijn, voorafgaande aan, volgend op, of onafhankelijk van oefentherapie. Wrijven (massage), een natuurlijke lichamelijke reactie op acute spier- en gewrichtspijn, geeft ook vaak verlichting. Apparatief Met betrekking tot ultrageluid zijn er geen referenties gevonden die effectiviteit op pijn hebben aangetoond. Het gebruik van TENS is bewezen effectief bij de behandeling van pijn. Deze kan op indicatie worden gegeven aan patiënten met chronische pijn. Effectiveness of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) alone in the management of chronic pain Despite the widespread use of TENS machines, the analgesic effectiveness of TENS still remains uncertain. This has mainly been due to inadequate methodology and reporting in earlier studies but more recent studies of TENS for chronic pain fail to offer necessary improvements in methodological rigour to define the place of TENS in chronic pain management with any certitude. The search process identified 124 studies; 25 met the inclusion criteria for evaluation in this review but there were insufficient extractable data to make meta-analysis possible. New studies of rigorous design and adequate size are needed before any evidence-based recommendations can be made for patients or health professionals (7). Farmacotherapeutisch - Aspirine: koortsverlagend, ontstekingsremmer, pijnvermindering (natuurproduct). - Paracetamol: werking als aspirine maar is minder belastend voor de maag. - Diclofenac en Ibuprofen: dit zijn niet-steroïde ontstekingsremmers, (NSAIDS=Non Steroid Anti Inflammatory Drug). Gedrags-georiënteerde behandelwijze Wanneer pijn een ernstige belemmering is bij het uitvoeren van activiteiten kan de handtherapeut onderzoeken welke hulpmiddelen /aanpassingen geïndiceerd zijn om optimaal functioneren mogelijk te maken. Tevens observeert de therapeut de manier van handelen. De therapeut laat de patiënt 24-uurs tijdschrijflijsten invullen om inzicht te krijgen in de ervaren pijn en in de belasting/belastbaarheid (fysiek en mentaal). De nadruk ligt op de wijze waarop een patiënt zo zelfstandig en efficiënt mogelijk zonder pijn zo optimaal mogelijk kan functioneren. De handtherapeut zal ook onderzoeken wat het basis niveau van handelen zonder pijn is en van daaruit proberen activiteiten op te bouwen. 44

Wanneer de angst voor pijn overheerst kan gebruik worden gemaakt van Graded Exposure of Graded Activity (GA). Graded Activity (GA) (8) is een gedragsgeoriënteerde behandelwijze, waarin een geleidelijke opbouw in intensiteit van activiteiten centraal staat. Deze interventie kan toegepast worden bij verschillende doelgroepen maar wordt vooral veel toegepast bij chronische pijnpatiënten met als doel het verhogen van het activiteitenniveau ongeacht de pijn. Gedragsverandering wordt bereikt door het toepassen van operante conditionering en cognitieve theorieën. Graded activity programma’s worden met veel succes toegepast in de orthopedie (heup- knie- lage rugklachten en dergelijke). De auteurs zijn niet op de hoogte van specifieke protocollen/artikelen voor aandoeningen van de hand. Angst en depressie zijn psychologische factoren die in verband worden gebracht met (het voortduren van) pijn en worden als aangrijpingspunten voor behandeling gebruikt vanuit de cognitief gedragsmatige benadering. Ook aandacht, voorgaande ervaringen, gemoedstoestand en verwachtingen spelen een rol bij de perceptie van pijn. Graded activity (GA) versus graded exposure (GE) Beide termen geven soms wat spraakverwarring. Bij graded activity, de naam zegt het al, worden de activiteiten in duur en intensiteit opgebouwd terwijl we bij graded exposure beter kunnen spreken over ‘desensibiliseren’ het opbouwen van prikkels in intensiteit, duur, frequentie op de huid. Beide behandelingsvormen hebben tot doel het uitbreiden van het activiteitenniveau en het doen afnemen van vermijdingsgedrag zodat de patiënt, ondanks de pijn, weer een aantal activiteiten kan uitvoeren. Gedacht wordt dat beide principes met elkaar overeenkomen en dat GE een verbeterde versie van GA zou zijn. Ook wordt gedacht dat GA de angst voor bewegen zou verminderen. Echter, GA en GE verschillen zowel conceptueel als praktisch van elkaar. GA is gebaseerd op operante leerprincipes waarbij gezond gedrag wordt aangeleerd door positieve bekrachtiging. GE is oorspronkelijk gebaseerd op het klassieke conditioneringprincipe waarbij nieuwe relaties tussen stimuli worden geleerd. GA maakt gebruik van fysieke oefeningen, afgestemd op de fysieke capaciteit en spierkracht. Daarentegen worden de GE activiteiten geselecteerd op basis van de angsthiërarchie. Graded motor imagery De graded motor imagery valt onder breintraining, waarbij men door middel van visuele en cognitieve trucs als het ware een ontkoppeling poogt te bewerkstelligen tussen sensorische informatie en perceptie van pijn. De interventies zijn erop gericht de pijnperceptie te beïnvloeden (9). Conclusie Er zijn voor de handtherapeut vele mogelijkheden om pijn vast te stellen en te evalueren, zowel algemene (pijn)vragenlijsten/ instrumenten als handaandoening Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014


specifieke. Pijn is een subjectief fenomeen maar pijn kan betrouwbaar worden vastgesteld. Er is (nog) geen consensus over de keuze van instrument(en) met betrekking tot verschillende indicatie(s). Het is belangrijk om aandacht te geven aan persoonsgebonden factoren die het ontstaan, de ernst en het voortbestaan van pijn bepalen. Electronische Patiënten Dossiers bieden veelal onvoldoende speelruimte om pijn in relatie tot stoornissen, activiteiten en persoonsgebonden factoren vast te leggen en te evalueren. Vijf belangrijke aandachtspunten voor de therapeut zijn: 1. Luister aandachtig en empatisch naar het ver haal van de patiënt. Wat zijn de ‘dromen’ en verwachtingen? 2. Leg de mate van pijn op verschillende manie ren vast. 3. Informeer/ leg uit. Pijn betekent niet altijd (dreigende) weefselschade. 4. Bouw activiteiten op (duur/ frequentie/ intensiteit). 5. Schroom niet collegae te consulteren en /of te verwijzen. Een interessant boek over het belang van pijn als beschermend mechanisme is: Pain the Gift Nobody wants (11). In een eerder themanummer van dit tijdschrift is ook een artikel verschenen over (chronische) pijn en het brein (9). Aanbevelingswaardig is hoofdstuk 136 in de 6e editie van Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity, ons inziens verplichte lesstof voor het begrijpen van (chronische) pijn (12). Ten slotte, pijn en onbegrepen klachten van de hand komen ook uitgebreid aan de orde in een thema nummer van The Journal of Hand Therapy (Vol. 24) (2), 2011. Dit themanummer is geredigeerd door dezelfde auteurs als hoofdstuk 136 in de 6e editie van Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity. Literauur

1. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). WHO, Geneva 2002. 2. Vranceanu AM, Jupiter JB, et-al. Predictors of pain intensi

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014

ty and disability after minor hand surgery. J Hand Surg 2010;35A:956-960. 3. GGZ. (Geestelijke Gezondheids Zorg). Richtlijn bij Soma tisch Onvoldoende Verklaarde Lichamelijke Klach ten. SOLK, 2011. 4. Hove Moerdijk K ten, Hulstein van Gennep M. De Activi teitenweger. Meander Medisch Centrum, 2012. 5. Oldenmenger, WH, Sillevis Smitt PA, Van Montfort CA, etal. Combined pain consultation and pain education program decreases average and current pain and interference in daily life in oncology outpatients: a randomized controlled trial. Pain 2011; 152:26322639. 6. Butler D, Moseley L. Explain Pain. In Nederlandse uitgave – Begrijp de Pijn, 2013. 7. Cochrane Database of systematic reviews 2011 Issue 10, The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley and Sons, Ltd.. The full text of the review is available in The Cochrane Library (ISSN 1464-780X). 8. Köke A, Wilgen P van et-al. Graded Activity: een gedrags matige behandelmethode voor paramedici, Bohn, Stafleu van Loghum, 2007. 9. Perez R, Vaessen R et-al. (Chronsiche) pijn en het brein. Ned T Handth 21(1) April 2012. 10. Kim JK, Kim YK. Predictors of scar pain after open carpal tunnel release J Hand Surg 2011;36A:1042-1046. 11. Brand PW, P Yancey. The Gift of Pain, Zondervan, 1993. 12. Vranceanu AM, Ring D. Psychological aspects of Arm Illness. In: Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity. Skirven, Osterman, et-al. Eds. ElsevierMosby 2011 – Ch 136 pp. 1754-1765.

*Wim Brandsma PhD, onafhankelijk lepra- en handtherapie consulent **Yara van Kooij MSc, handtherapeut - Handtherapie Nederland ***Lise Brandsma, handtherapeut - Hoevelaken en Soest ^Daan Wessing, handtherapeut CHT-NL- Afdeling revalidatiegeneeskunde VU medisch centrum Amsterdam, The Hand Clinic Amsterdam Email: jwbrandsma@gmail.com

45


Oedeem in de arm en hand, Evidence based meetinstrumenten Alexandra Fink* Extracellulair oedeem kan na een acuut trauma of een operatie van de bovenste extremiteiten ontstaan. Oedeem kan gewrichtsstijfheid veroorzaken, dit kan pijn en beperkingen tijdens het dagelijks functioneren ten gevolge hebben. Preventie en of behandeling van oedeem is tijdens fysio- en ergotherapeutische zittingen een belangrijk aandachtspunt. Volumemetingen of omtrekmetingen worden frequent voor diagnostische en evaluatieve doeleinden bij oedeem ingezet. Beide meetinstrumenten zijn betrouwbaar en valide gebleken en er is een sterke correlatie tussen beide methoden. De instrumenten zijn echter niet uitwisselbaar tijdens de meetmomenten. Door een aantal praktische voordelen heeft de omtrekmeting de voorkeur tijdens de dagelijkse behandelingen.

Inleiding Het lymfesysteem zorgt voor de balans van de vochthuishouding in de bovenste extremiteiten , door het afvoeren van overtollig vocht en proteĂŻnen uit de intercellulaire ruimte naar het bloed (1). Na een operatie of een acuut trauma van de bovenste extremiteiten wordt dit systeem verstoord, doordat een ophoping van een overmatige hoeveelheid vocht ontstaat (2) , door een verhoogde osmotische druk (1), ook wel extracellulair oedeem genoemd (2). Extracellulair oedeem kan gewrichtsstijfheid veroorzaken, waardoor patiĂŤnten tijdens de revalidatie langzamer herstellen. Blijft gewrichtsstijfheid langer bestaan dan heeft dit pijn en beperkingen tijdens het dagelijkse functioneren ten gevolg (1). Preventie en behandeling van oedeem is daarom tijdens fysio- en ergotherapeutische zittingen een belangrijk aandachtspunt in de eerste fase na een trauma of operatie. Om verschillen tussen beide armen en veranderingen in de tijd te meten zijn betrouwbare en valide meetinstumenten ter diagnostiek en evaluatie van extracellulair oedeem van belang. Hiervoor bestaan een aantal meetinstrumenten. Het doel van deze literatuurstudie is het in kaart brengen van de meest gebruikte meetinstrumenten bij extracellulair oedeem en het in kaart brengen van de betrouwbaarheid en validiteit van deze meetinstrumenten. 46

Meetinstrumenten Er zijn een aantal meetinstrumenten om oedeem te meten; de volumemeting, de omvangmeting, het gebruik van de perometer en een aantal overige meetmethoden. Traditioneel werd vaak de volumemeting middels waterverplaatsing ingezet, om oedeem in de gehele arm te bepalen (3). De omtrekmeting wordt veelvuldig gebruikt voor de individuele vingers. Volumemeting Uit onderzoek is gebleken dat de volumemeting middels waterverplaatsing de meest precieze meetmethode voor het inschalen van oedeem in de arm en hand is (4, 5). Hierdoor wordt de volumemeting ook als de gouden standaard binnen het meten van oedeem in de bovenste extremiteit gezien (4, 6-8). Om de mate van oedeem in te schatten wordt de meting van de aangedane arm vergeleken met de niet aangedane zijde (9). Zonder oedeem ligt het gemiddelde volume van de bovenste extremiteit bij vrouwen tussen 1,500 en 2,525 cm3 (10). Methode In de literatuur zijn verschillende meetwijzen om het volume te meten beschreven. Swedborg et al. (10) meet het volume bijvoorbeeld drie keer binnen vijf minuten op drie achtereenvolgende dagen. Een andere methode is gebruikt door van Velze et al. (11) waarbij drie metingen uitgevoerd werden, om hieruit het geNederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014


middelde volume te berekenen (10). In twee onderzoeken (5, 11) gebruiken de onderzoekers twee volumemeters voor de arm en de hand apart, met de volgende grootte van de apparatuur : 19x20x76 cm voor de arm volumemeting en 10x14x28,5 cm voor de hand volumemeting. Uit een van de twee onderzoeken (11) is gebleken, dat er minimale variabiliteit tussen de verschillende meetmomenten is gevonden. Hieruit is te concluderen, dat tijdens een meetmoment één meting van het volume voldoende is om een uitspraak over de mate van oedeem te maken. Een uitgebreid beschreven protocol is te vinden bij Sander et al. (5). De onderzoekers gebruiken een vast protocol met duidelijke instructies voor de patiënt, een gecalibreerde weegschaal en een constante temperatuur tussen 28° en 32° C tijdens de metingen. De metingen worden reproduceerbaarder doordat de uitgangshouding en de locaties waar op de bovenste extremiteit gemeten moet worden gespecificeerd zijn (5). Uit het onderzoek is gebleken, dat de watertemperatuur mag wisselen tussen 20° en 35 ° C zonder dat hierdoor de meting beïnvloed wordt (12). Klinimetrische eigenschappen De klinimetrische eigenschappen zijn over het algemeen gezien zeer goed voor de volumemeting middels waterverplaatsing. Er worden excellente interbeoordelaarsbetrouwbaarheid door de intraclass correlatiecoefficient (ICC) (13) van 0,99 (4) en intrabeoordelaarbetrouwbaarheid met een ICC van 0,99 (6) tussen twee metingen gevonden. De smallest detectable change (SDC) (14), die wordt beschreven is 150 ml (5). Tijdens verder onderzoek (15, 16) wordt een accuraatheid van minder dan 1% bij volumemetingen zonder oedeem gevonden. Soortgelijk onderzoek bij metingen van de hand en arm met en zonder oedeem is ook uitgevoerd (17), waarbij eveneens een accuraatheid binnen 1% werd gevonden, als de metingen worden uitgevoerd door dezelfde onderzoeker. Omvangmeting Om de mate van oedeem middels de omtrekmeting te bepalen wordt met behulp van een meetlint het gewenste deel van de bovenste extremiteit gemeten. De omtrekmeting kan of op zichzelf staand of in combinatie met een wiskundige formule gebruikt worden (18). Aangezien er variaties in handvormen zijn zoals bijvoorbeeld de dikte van de thenar en hypothenar en de variatie in bot oriëntatiepunten, is een meting van enkel een gewricht of een vlak onvoldoende (19). Wordt de wiskundige formule erbij betrokken dan dient afgewogen te worden welk geometrisch type aan de formule ten grondslag ligt. Elke arm varieert in vorm, zodat niet de vorm van een exacte cilinder of een kegelvorm altijd te kiezen valt (5). Vooral variabelen zoals de vorm van de zwelling zijn hierbij van belang. Aangezien een hand of arm niet altijd gelijkmatig, maar met name op bepaalde locaties gezwollen is, wordt geadviseerd om de kleinst mogelijke eenheid van een segment lengte te gebruikt. Hierdoor is de grootste accuraatheid om een geometische volume te bepalen gegeven (5). Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014

In het algemeen is er bij de onderzoeken naar de omtrekmeting weinig consistentie met betrekking tot het gebruik van de lengte van het meetsegment. Hierdoor is het moeilijk om de onderzoeken met elkaar te vergelijken (18, 20). Er zijn grote variaties tussen de lengte van de segmenten van 3 cm (5), 4 cm (21) en 10 cm (8, 22-27). Daarnaast worden de verschillende segmenten gecombineerd met verschillende formules, bijvoorbeeld een 10 cm segment met een afgestompte kegelvorm formule (24, 25), een 10 cm segment met een cilinder-formule (22), een 4cm segment met een cilinder-formule (8, 23, 27), een 4 cm segment met kegel en frustrum-formule (21) of zeven vaste punten (28). Uit onderzoek (29) is gebleken, dat een 10 cm segment voldoende is, tenzij er grote lokale vochtophopingen in de hand of arm zijn. Hierop aansluitend is vastgesteld dat het inzetten van maar twee metingen voor de gehele bovenste extremiteit onvoldoende is (29). Methode In onderzoek werd constateerd, dat oedeemmeting van één gewricht of in één vlak niet voldoende is om adequaat het volume en de grootte van de hand weer te geven (19). Daarnaast blijkt dat verschillende meters het meetlint niet gelijkmatig strak houden, waardoor metingen kunnen varieren (19). In de literatuur zijn verschillende protocollen beschreven. Aan de ene kant de zogenoemde ‘ Figureof-eight’-methode (19) en aan de andere kant de circulaire meting per aantal centimeters (5, 9, 18). Maihafer et al. (19) en Pellecchia et al. (30) beschrijven beiden in de onderzoeken zeer gedetaileerde en vergelijkbare protocollen voor de ‘Figure-of-eight’methode. Dit met precies beschreven uitgangshoudingen van de bovenste extremiteit en gebruik van het meetlint ter hoogte van duidelijke oriëntatiepunten (19, 31).

Fig. 1. standaard meetprocedure ´Figure-of-eight´-methode

47


Voor de circulaire omtrekmeting in combinatie met een wiskundige formule bestaat er van Sander et al. (5) een zeer gedetailleerd protocol. Hier wordt in 3 cm, 6 cm en 9 cm segmenten de omvang berekend en aansluitend gecombineerd met een aantal formules van verschillende geometrische figuren. Hiermee kan dan het volume van de hand en arm berekend worden. De verschillende figuren zijn een cilinder, een afgestompte kegel, een rechthoekige vorm en een trapezoïde vorm. Vergelijkbaar met de omtrekmeting zonder wiskundige formule wordt ook bij Sander et al. (5) de accuraatheid verhoogd door het gebruik van een bepaald meetlint. De formule van de afgestompte kegel blijkt de meest accurate formule met de kleinste ‘standard error of measurement’ (SEM) (32) te zijn (5). Klinimetrische eigenschappen De klinimetrische eigenschappen zijn voor de omtrekmeting zonder wiskundige formule en met wiskundige formule zeer goed. Er is excellente inter- en intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid gevonden voor de ‘Figure- of- eight’-methode met een ICC van 0,99 (19). Pellecchia et al. (30) vond nagenoeg dezelfde uitkomsten met een ICC van 0,97 voor de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en een ICC van 0,99 voor de intra- beoordelaarsbetrouwbaarheid. Daarnaast is er een zeer goede concurrent validiteit tussen de omtrekmeting zonder wiskundige formule en de volumemeting (19, 30). Voor de omtrekmeting gecombineerd met de wiskundige formule is er ook een excellente interbeoordelaarsbetrouwbaarheid op 30 en 60 cm vanuit de vingertoppen gevonden, gebaseerd op twee onderzoekers, met een ICC 0,98-0,99 (9). Daarnaast is de inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid voor vijf metingen in relatie tot drie vaste botstructuren bepaald. Dit ter hoogte van de pols bij de styloiden, ter hoogte van de elleboog bij het olecranon en ter hoogte van de schouder bij het acromion. De ICC zijn hiervoor 0,97-0,99 (9). Deze uitkomsten zijn vergelijkbaar met onderzoek bij de onderste extremiteiten (33). De overeenstemming is beschreven door de SEM van 9.35ml en er is geconstateerd dat er minder dan 2% verschil tussen de grootste en de kleinste meting in het onderzoek is (18) aanwezig was. Beide meetmethoden met en zonder wiskundige formule blijken betrouwbaar en valide te zijn. Aangezien er onduidelijkheid over de lengte van de segmenten tijdens de metingen bestaat en er ingewikkelde wiskundige formules ingezet moeten worden, lijkt het, dat de ‘Figure-of-eight’-methode even betrouwbaar en valide, duidelijker en ook sneller tijdens de dagelijkse praktijk te hanteren is. Overige meetinstrumenten Stanton et al. (34) heeft meerdere non-invasieve meetmethoden voor oedeem bekeken en vergeleken. Een aantal voorbeelden zijn het ‘computerized limb measurement system’ (CLEMS) (35), het ‘computeraided design/computer-aided manufacturing’ (CAD/ 48

CAM) (36), het ‘infrared optoelectronic perometer technique’ (37), het ‘multiple-frequency bioelectrical impedance’ (38, 39) en de ‘computed tomography’ (34). Tijdens bijvoorbeeld de meting met de perometer wordt de arm in een vaste stellage geplaatst en de omvang per 0,4 cm automatisch door een speciaal ontwikkelde software berekend. De meetmethode is snel en betrouwbaar, valide en zeer reproduceerbaar gebleken. Ondanks deze voordelen wordt het apparaat weinig ingezet. Dit in verband met de hoge aanschafkosten (34). Evenals bij de perometer zijn de aanschafkosten bij de boven beschreven apparaturur zeer hoog en vergt het gebruik intensieve, speciale training (34). Vergelijking volumemeting en omtrekmeting Als de beide meest gebruikte meetmethoden, de volumemeting middels waterverplaatsing en de omtrekmeting worden vergeleken, zijn er een aantal voor- en nadelen per instrument. Voordeel van de volumemeting is dat deze zoals eerder in het artikel beschreven, zeer precies en zeer betrouwbaar zijn. De nadelen van de volumemeting zijn vooral van praktische aard. Een vaak beschreven nadeel is de tijdsduur voor de opzet, het vullen en hervullen tussen de metingen (4, 8, 40). Dit omdat er vaak grote hoeveelheden water nodig zijn (4, 8, 40). Daarnaast zijn het moeizame transport, de benodigde ruimte voor de opzet en de moeilijkheden om de apparatuur te verplaatsen een beperkende factor voor de inzet van de volumemeting (4, 40). Verder is het niet altijd mogelijk om het volume van de gehele extremiteit te meten in verband met de grootte van het instrument (40). Aanvullend hierop kan de volumemeting alleen een algemene mate van oedeem beschrijven. De precieze locatie van het oedeem kan niet gemeten worden (18). Een zeer belangrijk aspect voor het kiezen van een bepaalde meetmethode is het feit dat de volumemeting vrij onhygiënisch is (4, 40) en patiënten met wonden, verse littekens en overige huidaandoeningen niet voor de volumemeting in aanmerking komen (4, 22, 40). Voordelen van de omtrekmeting zijn de simpele en toch zeer efficiënte inzetbaarheid van het meetinstrument (18). Daarnaast kunnen ten opzichte van de volumemeting middels de omtrekmeting specifieke locaties met oedeem zeer precies gemeten worden (18). Verder kunnen er afhankelijk van de hoeveelheid locaties en de mate van oedeem verschillende lengtes van meetsegmenten gekozen worden (5). In tegenstelling tot de volumemeting kan de omtrekmeting juist ook in de eerste fase na operaties, bij wonden en verse littekens worden ingezet. Het meetinstrument is daarnaast makkelijk schoon te maken en klinisch makkelijk inzetbaar (4, 5, 18). Een nadeel van de omtrekmeting is de variatie in bias van de vorm en ook de omvang van de hand en arm. Er bestaan verschillende formules voor de berekening van het geometrische volume. Hierdoor kunnen of grotere of kleinere volumes ten opzichte van de uitkomst van de volumemeting ontstaan (5, 7). Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014


De correlatie tussen volume- en omtrekmeting met een wiskundige formule zijn in meerdere studies berekend (5, 9, 35, 40, 41). Uit alle onderzoeken blijkt, dat er een sterke correlatie (Pearsons correlatie-coëfficiënt 0.98-0,99) gemeten is, wat betekent dat beide meetmethoden goed inzetbaar zijn om de mate van oedeem in de bovenste extremiteit in te schalen. Daarnaast is er een zeer goede correlatie van de ‘Figure-ofeight’-methode en de volumemeting middels waterverplaatsing met een Pearsons coëfficient van 0,940,95 door Maierhafer et al. (19) en een coëfficient van 0,94 door Pellecchia et al. (30) geconstateerd. Het sterke verband tussen beide meetmethoden betekent echter niet dat deze beide methoden uitwisselbaar zijn. Dit in verband met onder andere de grote ‘limits of agreement’ en de verschillende uitkomsten uit beide meetmethoden (5). Wordt met een meetmethode gestart tijdens het onderzoek dan dient deze ook verder ingezet worden tijdens de vervolgmetingen (5). Conclusie Uit de onderzoeken blijkt dat de volumemeting middels waterverplaatsing en de omtrekmeting met en zonder wiskundige formule het meest frequent worden ingezet als meetinstrument voor het bepalen van de mate van oedeem. Beide meetinstrumenten hebben zeer goede klinimetrische eigenschappen en toch zijn de methoden niet uitwisselbaar. Het blijkt dat er meer praktische voordelen bij de omtrekmeting zonder wiskundige formule zijn ten opzichte van de omtrekmeting met wiskundige formule. Deze is hierdoor makkelijker in te zetten tijdens de metingen in de dagelijkse praktijk. Kijkend naar het verschil in inzetbaarheid tussen beide omtrekmetingen is gebleken dat de ‘Figure-of-eight’-methode de meeste voordelen heeft en het meest gemakkelijk hanteerbaar is. Literatuur

1. Villeco JP. Edema: a silent but important factor. J Hand Ther. 2012;25(2):153-61; quiz 62. 2. de Morree J. Dynamiek Van Het Menselijk Bindweefsel Functie, Beschadiging En Herstel. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 2001. 3. Bear-Lehman J, Abreu BC. Evaluating the hand: issues in reliability and validity. Phys Ther. 1989;69(12):1025 -33. 4. Megens A, Harris SR. Physical therapist management of lymphedema following treatment for breast can cer: a critical review of its effectiveness. Phys Ther. 1998;78(12):1302-11. 5. Sander AP, Hajer NM, Hemenway K, Miller AC. Upperextremity volume measurements in women with lymphedema: a comparison of measurements ob tained via water displacement with geometrically determined volume. Phys Ther. 2002;82(12):120112. 6. Boland R, Adams R. Development and evaluation of a pre cision forearm and hand volumeter and measuring cylinder. J Hand Ther. 1996;9(4):349-58. 7. Stanton AW, Badger C, Sitzia J. Non-invasive assess ment of the lymphedematous limb. Lymphology.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014

2000;33(3):122-35. 8. Mortimer P. Arm lymphoedema after breast cancer. Lan cet Oncol. 2013;14(6):442-3. 9. Taylor R, Jayasinghe UW, Koelmeyer L, Ung O, Boyages J. Reliability and validity of arm volume measure ments for assessment of lymphedema. Phys Ther. 2006;86(2):205-14. 10. Swedborg I. Voluminometric estimation of the degree of lymphedema and its therapy by pneumatic com pression. Scand J Rehabil Med. 1977;9(3):131-5. 11. CA vV, I K, CA vdM, U M. The difference in volume of dominant and nondominant hands. J Hand Ther. 1991;4:6-9. 12. King TI. The effect of water temperature on hand volume during volumetric measurement using the water displacement method. J Hand Ther. 1993;6(3):2024. 13. Shrout PE, Fleiss JL. Intraclass correlations: uses in as sessing rater reliability. Psychol Bull. 1979;86 (2):420-8. 14. de Vet HC, Terwee CB. The minimal detectable change should not replace the minimal important differ ence. J Clin Epidemiol. 2010;63(7):804-5; author reply 6. 15. DeVore GL, Hamilton GF. Volume measuring of the se verely injured hand. Am J Occup Ther. 1968;22 (1):16-8. 16. ENGLER HS, SWEAT RD. Volumetric arm measurements: technique and results. Am Surg. 1962;28:465-8. 17. J W-R, DS S. A study of the accuracy of a commercially available volumeter. J Hand Ther. 1991;4:10–3. 18. Karges JR, Mark BE, Stikeleather SJ, Worrell TW. Concur rent validity of upper-extremity volume estimates: comparison of calculated volume derived from girth measurements and water displacement vol ume. Phys Ther. 2003;83(2):134-45. 19. Maihafer GC, Llewellyn MA, Pillar WJ, Scott KL, Marino DM, Bond RM. A comparison of the figure-of-eight method and water volumetry in measurement of hand and wrist size. J Hand Ther. 2003;16(4):30510. 20. Rinehart-Ayres ME. Conservative approaches to lymphedema treatment. Cancer. 1998;83(12 Suppl American):2828-32. 21. Sitzia J. Volume measurement in lymphoedema treat ment: examination of formulae. Eur J Cancer Care (Engl). 1995;4(1):11-6. 22. Bunce IH, Mirolo BR, Hennessy JM, Ward LC, Jones LC. Post-mastectomy lymphoedema treatment and measurement. Med J Aust. 1994;161(2):125-8. 23. Rose K, Taylor H, Twycross R. Volume reduction of arm lymphoedema. Nurs Stand. 1993;7(35):29-32. 24. Casley-Smith JR. Measuring and representing peripheral oedema and its alterations. Lymphology. 1994;27 (2):56-70. 25. Boris M, Weindorf S, Lasinkski S. Persistence of lymhede ma reduction after noninvasive complex lymphede ma therapy. Oncology (Williston Park). 1997;11 (1):99-109; discussion 10, 13-4. 26. Kosir MA, Rymal C, Koppolu P, Hryniuk L, Darga L, Du W, et al. Surgical outcomes after breast cancer surgery:

49


measuring acute lymphedema. J Surg Res. 2001;95 (2):147-51. 27. Charge H. Treatment of lymphoedema. Nurs Times. 1995;91(30):53-4, 6-8. 28. Zanolla R, Monzeglio C, Balzarini A, Martino G. Evalua tion of the results of three different methods of postmastectomy lymphedema treatment. J Surg Oncol. 1984;26(3):210-3. 29. Latchford S, Casley-Smith JR. Estimating limb volumes and alterations in peripheral edema from circum ferences measured at different intervals. Lympholo gy. 1997;30(4):161-4. 30. Pellecchia GL. Figure-of-eight method of measuring hand size: reliability and concurrent validity. J Hand Ther. 2003;16(4):300-4. 31. Leard JS, Breglio L, Fraga L, Ellrod N, Nadler L, Yasso M, et al. Reliability and concurrent validity of the fig ure-of-eight method of measuring hand size in pa tients with hand pathology. J Orthop Sports Phys Ther. 2004;34(6):335-40. 32. de Vet HC, Terwee CB, Knol DL, Bouter LM. When to use agreement versus reliability measures. J Clin Epi demiol. 2006;59(10):1033-9. 33. SL W, L M, JJ I. Reliability of lower extremity girth meas urements and right- and left-side differences. J Sport Rehabil. 1995;4:108â&#x20AC;&#x201C;15. 34. Stanton AW, Northfield JW, Holroyd B, Mortimer PS, Levick JR. Validation of an optoelectronic limb volu meter (Perometer). Lymphology. 1997;30(2):77-97. 35. Bednarczyk JH, Hershler C, Cooper DG. Development

36. 37.

38.

39.

40.

41.

and clinical evaluation of a computerized limb vol ume measurement system (CLEMS). Arch Phys Med Rehabil. 1992;73(1):60-3. Lilja M, Oberg T. Volumetric determinations with CAD/ CAM in prosthetics and orthotics: errors of meas urement. J Rehabil Res Dev. 1995;32(2):141-8. Tierney S, Aslam M, Rennie K, Grace P. Infrared optoe lectronic volumetry, the ideal way to measure limb volume. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1996;12(4):4127. Cornish BH, Bunce IH, Ward LC, Jones LC, Thomas BJ. Bioelectrical impedance for monitoring the efficacy of lymphoedema treatment programmes. Breast Cancer Res Treat. 1996;38(2):169-76. Cornish BH, Chapman M, Hirst C, Mirolo B, Bunce IH, Ward LC, et al. Early diagnosis of lymphedema us ing multiple frequency bioimpedance. Lymphology. 2001;34(1):2-11. Pani SP, Vanamail P, Yuvaraj J. Limb circumference measurement for recording edema volume in pa tients with filarial lymphedema. Lymphology. 1995;28(2):57-63. Cheah LH, Parkin A, Gilson P, Elliot S, Hall AJ. Limb volume measurements in peripheral arterial dis ease. Clin Phys Physiol Meas. 1989;10(1):75-9.

* Alexandra Fink MSc, fysiotherapeut Handencentrum Enschede Email: alexandrafink@hotmail.com Illustratie bovenaan artikel is verzorgd door Renzo Brandsma.

50

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014


Hands across borders Volunteers of the foundation Hands Across Borders have been invited to participate in a ‘Handsurgery/Therapy course’, which will be held at the Anandaban Hospital Nepal, in november 2014. Dr Indra Napit, orthopaedic surgeon and medical director of Anandaban Hospital, has approached HAB asking to compose (and to contribute in) a hand course with 25 other hand therapists. We are very pleased that the cooperation, started in 2011, will be continued with this local initiative. HAB aims to implement handtherapy in local structures in the broadest way possible. This request therefore meets the goals of HAB perfectly. The course is scheduled from 9-14 November 2014. The programme will be determined jointly. Items of interest are: biomechanics of hand function, early mobilization after tendon transfer and pre-operative screening in peripheral nerve impairment. In the mean time the board of HAB will try to combine the course at Anandaban hospital with other projects the foundation is running in Nepal. Doing so the annual congress of the Nepalees Physiotherapy Association (NEPTA) can be supported. HAB will try to realize that handtherapy/surgery is implemented in the course of ‘general practioners’; while ‘teaching the teachers’. Local physiotherapists, already, have been recruited to take over teaching in the future. In short: These are nice future projects we want colleagues to get enthusiastic about. Any interested volunteer is hereby invited to contact us at: www.handsacrossborders.nl, or at: handsacrossbordersNL@gmail.com. Board of HAB.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014

51


Handorthesen wat vindt de patiënt ervan? Hilde Severens*, Chantal Vervoort**, Natascha Ringeling- van Leusen*** Reumapatiënten maken vaak gebruik van een orthese voor pols, vingers of duim. Tijdens de handscreening wordt een vragenlijst afgenomen betreffende het gebruik en effect van de gedragen orthese. Patiënten geven de draagduur aan en het effect op pijn, handkracht, functionaliteit en stabiliteit wordt nagevraagd. Tevens beoordelen zij het draagcomfort, tevredenheid en psychische acceptatie. Uit de resultaten van 110 patiënten blijkt dat men wisselend tevreden is. Advies is om voldoende aandacht te besteden aan het evalueren van de orthese. Indien de orthese niet voldoet, bestaat de kans dat men deze te weinig draagt, pijnklachten ontwikkelt of het beoogde effect niet haalt. Inleiding Revant Revalidatiecentrum te Breda voert al jarenlang handscreeningen uit bij patiënten met reumatische artritis. De handscreening bestaat uit: anamnese, inspectie, vastleggen AROM (Active Range Of Motion), PROM (Passive Range Of Motion) en kracht, SODA (Sequential Occupational Dexterity Assessment) (1), ADL- vragenlijst, VAS (Visueel Analoge Schaal) scores betreffende pijn, functionaliteit en cosmetiek. Daarnaast vullen de patiënten vragenlijsten in over hun orthesen. Dit kan een polsorthese, duimorthese en/of een ringsplint zijn. De handscreening leidt tot adviezen om de handfunctie te behouden en eventueel te verbeteren (2). Tevens wordt beoordeeld of de geleverde orthese adequaat is en naar tevredenheid van de patiënt. Handorthesen worden verstrekt om verschillende redenen, namelijk het tot rust brengen van een ontsteking, behouden van de goede stand van een gewricht, corrigeren van de stand van een gewricht en ondersteuning van een pijnlijk of gedeformeerd gewricht (3, 4).

Ook werd de SODA (1) afgenomen. Bij een hoge score kunnen meer activiteiten op gestandaardiseerde wijze uitgevoerd worden en kosten deze minder moeite. Een hoge score op het domein pijn wijst op meer pijn bij de uitvoering van activiteiten. Vervolgens zijn relaties gezocht tussen de SODA scores en draagduur van de orthese en de relatie tussen ervaren comfort en tevredenheid. Patiëntbeschrijving De onderzoeksgroep betrof 110 patiënten, waarvan 90 vrouwen. Allen hadden een artritis waarvan 95% reumatoïde artritis. De leeftijd van de revalidanten ligt tussen de 28 en 86 jaar. De gemiddelde leeftijd bedroeg 61 jaar. De volgende orthesen zijn onderzocht: de polsorthesen, ringsplints voor de vingers en de duimorthese. Het betrof 75 polsorthesen, 46 ringsplints en 13 duimorthesen. 24 patiënten hadden meerdere orthesen.

Methode Door middel van een statusonderzoek werden gegevens verzameld van alle patiënten, die een handscreening hebben ondergaan tussen april 2001 en augustus 2013. Hieruit werden de patiënten geselecteerd, die een vragenlijst betreffende hun orthese hebben ingevuld. De vragenlijst bestond uit VAS over acceptatie, draagcomfort en tevredenheid. Tevens werden vragen gesteld betreffende draagduur, het extra dragen van de orthese bij pijn en het effect van de orthese op pijn, kracht, stabiliteit en functionaliteit. Bij de beantwoording van deze vragen kreeg de patiënt de keuze uit drie mogelijkheden (verbeterd, onveranderd of verslechterd). De ervaren stabiliteit kwam alleen voor op de vragenlijst betreffende de ringsplint en de duimspalk.

Fig.1. ringsplint

52

Fig. 2. duimorthese Fig.3. polsorthese

De behaalde scores op de SODA test varieerden van 33 tot de maximale score van 108, met een gemiddelde score van 75. Bij een hoge score kunnen meer activiteiten op gestandaardiseerde wijze uitgevoerd worden en kosten deze minder moeite. De pijnscores bij deze test varieerden van 0 tot de maximale score 12. Een hoge score wijst op meer pijn bij de uitvoering van activiteiten. Gemiddeld rapporteerden de deelnemers een pijnscore van 2. Resultaten Draagduur orthese De vraag werd gesteld aan te geven hoe lang de orthese gedragen wordt, ongeacht het advies wat men had Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014


gekregen. Voor de patiënten met een polsorthese werd gevraagd naar het dragen overdag en ’s nachts. Tevens konden de patiënten aangeven of zij de orthese meer aan deden bij pijnklachten. Hierbij werd door 8% van de patiënten aangegeven de orthese niet extra te dragen bij pijn omdat zij de gehele dag de orthese aan hadden. In tabel 1. wordt de draagduur weergegeven van de polsorthesen, ringsplints en de duimorthesen. De draagduur van de polsorthesen is lastig te interpreteren daar patiënten de orthese als rust/nachtspalk geadviseerd kregen of ter ondersteuning bij bijvoorbeeld belastende activiteiten. De ringsplint wordt voornamelijk voorgeschreven bij een Swanneck deformiteit om hyperextensie van het Proximaal Interphalangeaal gewricht (PIP) te voorkomen. Het draagadvies is om de ringsplint te dragen bij activiteiten. 22% heeft de ringsplint erg weinig gedragen. Als reden daarvoor werd aangegeven dat de ringsplint snel afgleed, knelde of hinderlijk was bij activiteiten. De duimorthese wordt met name voorgeschreven bij een instabiel duimgewricht en bij pijnklachten in het Carpometacarpale-I-gewricht (CMC). De duimorthese wordt door 50% van de patiënten minder dan 3 uur gedragen. Wat betreft de draagduur is gekeken naar de groep patiënten met een hoge SODA score (>100) en de groep met een lage SODA score ( <50). Dit gaf geen noemenswaardig verschil in draagduur. De gemiddelden van beide groepen lagen tussen de 6 en 9 uur. In de SODA zijn weinig polsbelastende activiteiten opgenomen en kunnen de activiteiten uitgevoerd worden met een stabiele pols. Mogelijk is dit een verklaring voor het feit dat er geen verband is tussen de mate van functionaliteit en de draagduur van de polsorthese. Er is gekeken of mensen met een hoge pijnscore op de SODA test hun orthese mogelijk meer dragen dan de mensen die weinig pijn hebben. Wat betreft de polsorthese was dit ook zo. De mensen met een hoge pijnscore, boven de 8, dragen hun orthese gemiddeld 6 tot 9 uur. Van de deelnemers met een pijnscore van 0 wordt de orthese gemiddeld minder dan 3 uur gedragen. Voor de ringsplint en duimspalk was er geen relatie tussen pijnscore en draagduur. Draagcomfort Het draagcomfort is afzonderlijk beoordeeld voor de polsorthesen, ringsplints en duimorthesen, zie hiervoor grafiek 1. Over het draagcomfort zijn de meningen verdeeld. Het dragen van een orthese kan irritatie geven, belemmerend werken bij activiteiten en druk geven op de huid. De duimorthese wordt door 59% als prettig ervaren. Vaak betreft het patiënten met een instabiele duim. Het zijn de patiënten (78%), die hoog scoren op het draagcomfort, die hun polsorthese 6 uur of meer dragen. Bij de ringsplints zien we dat het de patiënten zijn die zeer laag scoren op het draagcomfort die deze weinig of niet dragen. Er bestaat een relatie tussen draagcomfort en tevredenheid. Het is dan ook belangrijk bij de verstrekking van een orthese veel aandacht te besteden aan het draagcomfort, omdat dit invloed heeft op de draagduur en tevredenheid. Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014

Psychische acceptatie Wat betreft de psychische acceptatie die patiënten hebben met het dragen van een orthese scoort de polsorthese voor 88% positief. Patiënten geven aan geen moeite te hebben met het dragen van een polsorthese. 12% scoort negatief. Het vuil worden van de orthese is vaak het bezwaar. Ringsplints worden voor 91% positief geaccepteerd en de duimorthesen voor 86%. (Tabel 2) Tevredenheid Tevredenheid betreffende de orthese is verwerkt in grafiek 2 voor de verschillende orthesen. 76% van de patiënten met een polsorthese is tevreden of zeer tevreden. Slechts 6% is niet tevreden en 21% is redelijk tevreden. De ringsplints zijn voor 63% naar tevredenheid, 25% is ontevreden en 12% is redelijk tevreden. De duimorthese wordt zeer wisselend beoordeeld wat betreft tevredenheid. 50% is niet tevreden en 50% is redelijk tot zeer tevreden. Effect van de orthese op pijn, handkracht, functionaliteit en stabiliteit. Verschillende vragen zijn gesteld over het effect van de orthese op pijn, kracht, handfunctie en stabiliteit. Bij de beantwoording van deze vragen kreeg de patiënt de keuze uit drie mogelijkheden (verbeterd, onveranderd of verslechterd). De stabiliteit werd alleen gescoord voor de ringsplint en de duimorthese. Effect op pijn Het effect op pijn is voor alle orthesen overwegend positief. In totaal rapporteerden gebruikers bij 67% van de orthesen minder pijn te ervaren met het dragen van een orthese. Bij het dragen van een polsorthese was dit 88%, bij een ringsplint 47% en bij een duimorthese was dat 64%. Bij de ringsplint is pijnvermindering niet het primaire doel van het dragen van de orthese maar veel meer het voorkomen van toename van deformaties en het geven van betere stabiliteit (5). Grafiek 3 geeft het effect aan van de orthese op pijn. Van de patiënten met een hoge pijnscore op de SODA (>5) hadden 89% van de patiënten met een polsorthese pijnvermindering. Bij de ringsplintpatiënten was er geen relatie. Bij de duimorthese merkten 75% van de patiënten met een hoge SODA-pijnscore vermindering van pijn. Hieruit zou je kunnen concluderen dat bij patiënten met pijn in de polsen en duimgewrichten een orthese zinvol is om de pijn te verminderen. Effect op handkracht In tabel 3 is een overzicht gegeven van het effect op de ervaren handkracht. De handkracht verbeterde bij 41% van de gebruikte polsorthesen. Een ringsplint en duimorthese hebben geen duidelijk effect op de ervaren handkracht. Bij de ringsplint bleef bij 71% de kracht onveranderd, 9% bemerkte meer kracht maar 20% heeft minder kracht ervaren. Bij 23% van de duimorthesen werd een toename van kracht ervaren, 46% signaleerde geen verschil en voor 31% was de handkracht minder. 53


Effect op functionaliteit De functionaliteit nam eerder af dan toe bij het dragen van een orthese ( tabel 3). Tevens is onderzocht of de ervaren winst in functionaliteit gerelateerd is aan de SODA score. Bij patiënten met een SODA score lager dan 50 ( N=19) gaven 4 patiënten aan nog minder te kunnen met de orthese aan, 9 patiënten konden hetzelfde en 6 merkten een betere handfunctie. Van de 22 patiënten, die nog een goede handfunctie hadden (SODA score > 100), merkten 9 patiënten tijdens het gebruiken van de orthese een verminderde handfuncUren per dag gedragen

Overdag: Niet Minder dan 3 uur 3 tot 6 uur 6 tot 9 uur 9 tot 12 uur

Polsorthesen Aantal 75 % 16 37 28 6 13

Nacht: Niet Minder dan 3 uur 3 tot 6 uur 6 tot 9 uur 9 tot 12 uur

74 3 1 19 3

Extra gedragen bij pijn

72

tie, 8 konden hetzelfde en 5 patiënten rapporteerden een verbetering. Effect op stabiliteit Een verbetering van de stabiliteit wordt gerapporteerd bij 69% van de ringsplints en bij 70% van de duimorthesen ( tabel 3). Tabel 3: veranderingen in handkracht, functionaliteit en stabiliteit.

Ringsplints Aantal 46 % 11 11 26 17 35

Duimorthesen Aantal 13 % 8 42 17 8 25

22

22

Tabel 1. draagduur orthese

Draagcomfort

50 45 40

% van totale aantal orthesen

35 30

polsorthese

ringsplint duimorthese

25 20 15 10 5 0 helemaal niet prettig

niet prettig

redelijk prettig

prettig

zeer prettig

Grafiek 1. draagcomfort

54

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014


Acceptatie

Polsorthesen aantal 75 %

Ringsplints aantal 46 %

Duimorthesen aantal 13 %

Veel psychische moeite Enige psychische moeite Geen psychische moeite Helemaal geen psychische moeite

7 5 19 69

7 2 16 75

7 7 7 79

Tabel 2. psychische acceptatie orthese

% van totale aantal patienten

Tevredenheid 60 50 40

polsorthese

30

ringsplint

20

duimorthese

10 0 helemaal niet tevreden

geringe tevrenheid

redelijk tevreden

Tevreden

zeer tevreden

Grafiek 2. tevredenheid

% van totale aantal patienten

Effect op pijn 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

polsorthese ringsplint duimorthese

minder pijn

zelfde

meer pijn

Grafiek 3. effect van de orthese op pijn

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014

55


Variabelen Kracht: -Polsorthese -Ringsplint -Duimorthese

Functionaliteit: Polsorthese -Ringsplint -Duimorthese Stabiliteit: -Ringsplint -Duimorthese

-

Verbeterd % orthesen

Onveranderd % orthesen

41 9 23

38 46

31 13 23

33 57 54

30 23

69 70

29 30

2 0

Verslechterd % orthesen 71

21 31

20

36

Tabel 3. veranderingen in handkracht, functionaliteit en stabiliteit.

Conclusie Onze verwachting dat een orthese voor de patiënt vooral voordelen had en naar tevredenheid gedragen werd, klopte niet. Vaak werd de orthese als hinderlijk en beperkend voor functionaliteit en kracht ervaren. De werkelijke draagduur was vaak kort. Het geven van informatie aan de patiënt over het nut en het te verwachten effect van de orthese is belangrijk. We verwachten dat de patiënt hierdoor meer gemotiveerd zal zijn zich aan het draagadvies te houden. Tevens is het zo dat we zeer kritisch moeten zijn en blijven op pasvorm. Het evalueren van een aangeboden orthese is zeker zinvol: de vraag moet steeds gesteld worden of de orthese voldoet aan de functie waar hij voor bedoeld is. Zorgt het dragen van deze orthese voor pijnvermindering en rust of voorkomt hij daadwerkelijke achteruitgang? De patiëntervaring geeft ons helderheid of we op de goede weg zijn. Literatuur

1. Bakker J, Lankveld W van, ’t Pad Bosch P van. SODA: een instrument voor het meten van de hand vaardigheid van RA patiënten. Nederlands Tijd schrift Ergotherapie, 1995, 23(2), 44-49 2. Zaane H.F.J. van, Vos-Vromans D.C.W.M. Ringsplint wel of geen effect. Nederlands Tijdschrift voor Reumatologie, 2005/2, 105-108

56

3. M. Vegter, A. Hoekstra. Hulpmiddelen om de polsen handgewrichten te beschermen. Fysio praxis, 1999/2, 10-11 4. M.M. Veehof, E. Taal, M.J. Willems, M. van de Laar. Determinants of the Use of Wrist Working Splints in Rheumatoid Arthritis, Ar thritis & Rheumatism, vol.59./4, 2008, 531-536 5. M. Egan, L. Brosseau, M. Farmer, M. Ouimet, S. Rees, P. Tugwell, HG. Wells. Splints and Orthosis for treating rheumatoid arthritis, The Cochrane Collaboration, 2001/4

*Hilde Severens, fysiotherapeut-handtherapeut Revant Revalidatiecentrum Breda **Chantal Vervoort, ergotherapeut-handtherapeut Revant Revalidatiecentrum Breda *** Natascha Ringeling-van Leusen revalidatiearts Revant Revalidatiecentrum Breda Email: H.Severens@Revant.nl Met medewerking van Ingrid van de Port senior onderzoeker Revant Revalidatiecentrum Breda.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014


Promoties en Mastertitel Marie-Antoinette Minis Op woensdag 13 november 2013 promoveerde Marie-Antoinette Minis aan de Radboud Universiteit in Nijmegen. De titel van haar dissertatie is: ‘Sustainability of Work for Persons with Neuromuscular Diseases’. In 1990 was Marie-Antoinette medeoprichter en eerste bestuurder van het Nederlands Gezelschap voor Handtherapie (NGHT). Zij heeft tien jaar lang de eindredactie van het Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie verzorgd. Sinds 2002 is zij erelid van het Gezelschap. Haar (overleden) partner, Harry van Kuyk, heeft het logo van het NGHT ontworpen; twee in elkaar grijpende handen. Dit logo, waar Marie-Antoinette de auteursrechten van heeft geërfd, is symbolisch ook de omslag van het proefschrift geworden. Citaat: “De handen krijgen voor deze gelegenheid een andere betekenis. De twee handen symboliseren de samenwerking tussen mensen die ondersteuning nodig hebben bij het behoud van een baan enerzijds en de gezondheidszorgprofessionals, bedrijfsgezondheidszorg professionals, wetgevers en werkgevers anderzijds die er alleen in goede samenwerking voor kunnen zorgen dat mensen met een handicap hun baan kunnen behouden.” Twee stellingen behorend bij het proefschrift: “Onderzoek naar werk houdt veel mensen aan het werk”. ”Het leven moet vooruit geleefd worden maar kan pas achteraf begrepen worden”. (Soren Aabye Kieregaard 1813 -1855). De redactie feliciteert Marie-Antoinette van harte met de behaalde doctorsgraad. Wie belangstelling voor het proefschrift heeft kan zich wenden tot Marie-Antoinette via onderstaand mailadres. Marie-Antoinette.vankuyk@han.nl Mirelle Stukstette

Op 4 december 2013 heeft fysiotherapiewetenschapper Mirelle Stukstette met succes haar proefschrift verdedigd: “Understanding and treating hand osteoarthritis: a challenge”. Binnen de Sint Maartenskliniek in Nijmegen werd een gerandomiseerde trial uitgevoerd waarin 151 patiënten met handartrose in twee groepen werden verdeeld. De ene groep volgde het multidisciplinaire behandelprogramma, de andere groep kreeg een eenmalige voorlichtingsbijeenkomst. De redactie feliciteert Mirelle met haar promotie. In een volgend tijdschrift hopen we inhoudelijk aandacht te besteden aan dit onderwerp. Melanie Eissens (Master of Science in Hand Therapy) In het najaar 2008 ben ik begonnen aan de MSc Hand Therapy aan de University of Derby in Engeland. Op dat moment was dit de enige universiteit in Europa die een Master op het gebied van handtherapie organiseerde, dus was de beslissing gemakkelijk. Het feit dat het met name via ‘distance learning’ zou plaatsvinden was in principe een vereiste aangezien ik had besloten er full-time bij te blijven werken; de studie moest tenslotte ook betaald worden. De gehele studieperiode is een roller-coaster van ervaringen en belevenissen geweest. Niet alleen de diverse modules met hun deadlines waren uitdagend, ook een aantal life-events die juist in deze periode plaats moesten vinden (‘Murphy’s Law?’) hebben alles flink op de proef gesteld. Desalniettemin was het erg pittig maar ontzettend leuk. Iedere start van een nieuwe module stond ik te trappelen om literatuur te gaan zoeken, vooral de biomechanische onderwerpen spraken me erg aan. Halverwege de module kwam, bijna standaard, de ‘dip’. Zowel de program leader als de tutors bleken keer op keer bijzonder kritisch. Keyword: ‘critical appraisal!’ Het door de tutor geschreven ‘so what’ dat achter een zin (of meerdere) werd gezet wanneer het in hun optiek zinloze informatie was, heeft me met regelmaat gefrustreerd. Zinnen met meer dan dertig woorden werden doorgestreept en niet gelezen. Etc. etc. Ik was dus ook mega trots op mezelf dat ik, na het halen van de deadline in januari 2013 voor de thesis, in juni 2013 te horen kreeg dat ik mezelf Master of Science in Hand Therapy mag noemen. Yes!!! En nu….promoveren?? Hmm, eerst even genieten van mijn vrije tijd en dan mogelijk in Vancouver een PhD- traject starten? We zullen het zien…. Mocht je geïnspireerd zijn geraakt en meer willen weten kijk dan vooral ook op de website: http:// www.derby.ac.uk. Ik wens Marjolein Wind, Ellen Giessen en Karin van Pelt-Dieleman veel succes met de MSc Hand Therapy maar vooral ook veel plezier. Hou vol, het is zeer zeker de moeite waard!

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014

57


Ken je collega handtherapeut Inge van Hattum geeft de pen over aan Thomas Mosman. met de vraag: “hoe het hem is vergaan bij het opzetten van de handtherapie binnen zijn regio?”

Hoe is jouw interesse gewekt voor het werken binnen de handtherapie? Ik ben in 2002 afgestudeerd als fysiotherapeut in Groningen. Direct na mijn laatste stageperiode in het UMCG ben ik daar als fysiotherapeut aan de slag gegaan. Door mijn toenmalige stagebegeleider Joline Bosmans ben ik voor het eerst in aanraking gekomen met de prachtige specialisatie handtherapie. Mede door haar en het aanwezige handenteam heeft deze specialisatie mij niet meer losgelaten. In 2004 ben ik, vanwege de liefde, verhuisd naar Enschede en aangenomen als fysiotherapeut/ handtherapeut in het Medisch Spectrum Twente in Enschede. Kan je een korte casus geven van een patiënt die je is bijgebleven? Het is een cliché; elke casus en elk persoon achter een casus is uniek, maar een 15-jarige jongen is mij heel erg bijgebleven. Op 31 december ontploft een aansteker in zijn hand, met ernstig handletsel tot gevolg. Hij was in het laatste jaar van zijn opleiding om automonteur te worden. Na een jaar lang intensieve handtherapie kwam hij vertellen dat hij had gesolliciteerd en uit tachtig personen was aangenomen als… automonteur! En dat met diverse peesletsels en een ex-articulatie van PIP III en PIP IV. Een schitterend moment… Waar ben jezelf sterk/goed in of noem een leuk leermoment? Ik denk dat ik sterk ben in het afnemen van een goede, volledige anamnese en het doen van lichamelijk onderzoek, ongeacht de leeftijd of de achtergrond van de patiënt. Hierin probeer ik holistisch naar een klacht te kijken. Wat vind je een belangrijke eigenschap voor een goede handtherapeut? De ontwikkelingen in ons vak volgen elkaar in snel tempo op. Ik vind een belangrijke eigenschap dan ook dat je ambitieus moet durven zijn en jezelf moet door blijven ontwikkelen.

58

Hoe verloopt op je werk de samenwerking met andere disciplines? De afgelopen acht jaar heb ik samen met mijn collega’s handtherapie in het Medisch Spectrum Twente hard gewerkt aan de profilering van onze afdeling handtherapie. Waar we begonnen zijn met drie therapeuten in Enschede, hebben we inmiddels een goedlopend team van zeven handtherapeuten op drie locaties in Twente. Daarnaast geef ik jaarlijks een aantal colleges over handtherapie aan derde- en vierdejaars studenten fysiotherapie op de Saxion hogeschool, aan alle artsassistenten binnen ons eigen ziekenhuis en last but not least verzorgen wij de bij- en nascholing aan de Twentse huisartsen. Afgelopen januari ben ik, met een aantal collega’s, gastspreker geweest tijdens de nieuwjaarsbijeenkomst van het Regionaal Genootschap Fysiotherapie Twente. Dit alles heeft geleid en leidt nog steeds tot een goede en betere samenwerking met een brede groep specialisten in zowel de eerste-, tweede- als de derde lijn. Samenwerking met specialisten en zeker ook met andere disciplines is mijns inziens essentieel voor het optimaal behandelen van handpatiënten. Hoe draagt het lidmaatschap van NGHT bij aan jouw professionalisering/functioneren? Door symposia en het volgen van cursussen houd ik contact met collega’s, het delen van kennis en ervaring hierin is voor mij zeer waardevol. Daarnaast vind ik het erg interessant om te zien op welke manier handtherapeuten elders in Nederland aan de weg ‘timmeren’. Heb je nog een goede tip/suggestie voor een boek/ artikel of cursus? Een paar weken geleden heb ik een tapecursus, medical taping, gevolgd bij Thieu Berkhout. We pasten al regelmatig tape toe als ondersteunende therapie. Deze korte cursus gaf mij toch weer vernieuwende inzichten waardoor ik tape nu nog gerichter toe kan passen in de dagelijkse praktijk. Verder probeer ik via PUBMED op de hoogte te blijven van recente artikelen en onderzoeken.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014


Waar hoop je dat de handtherapie over nog eens 20 jaar staat? Dat handtherapie wordt gezien als een volledige specialisatie, zodat patiënten met welke hand- of polsklacht dan ook, vanzelfsprekend bij een handtherapeut terecht komen. Waar besteed je buiten je werk tijd aan? Mijn hobby’s zijn mountainbiken, lezen en tuinieren, maar het liefst besteed ik tijd aan mijn gezin. Mijn vrouw en ik hebben drie prachtige zonen, vervelen doe ik me dus nooit. Ik kom eerder tijd te kort.

Aan wie geef je de pen door om de volgende keer deze rubriek: “Ken je collega handtherapeut” in te vullen? Joline Bosmans. Haar bevlogenheid en passie voor de handtherapie heeft voor mij erg aanstekend gewerkt. Ik hoorde dat ze in mei van dit jaar met pensioen gaat, dus nu een mooi moment om aan haar de pen door te geven.. Ik ben benieuwd hoe ze na haar werkzame leven, haar vrije tijd gaat vormgeven.

Hoe ziet je ideale vakantie eruit? Mijn ideale vakantie is kamperen in de bergen, het liefst in Italië. Het primitieve van kamperen, de hele dag buiten zijn, genieten van de natuur en alle tijd voor vrouw en kinderen. Stilzitten past niet bij mij, liever ga ik wandelend of fietsend de berg op, om aldaar te genieten van het prachtige uitzicht, picknicken met z’n allen om daarna verder te lopen en te eindigen met de blote voeten in een kabbelend riviertje.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2014

59


OT or PT from EFSHT member country

National accreditation

Min. 5 years

Personal

& 4000 hours

contribution

in hand therapy

to hand therapy

How to apply for ECHT? All details, ECHT documents, the application form and fee can be found on the EFSHT website: www.eurohandtherapy.org.

How to achieve ECHT? Submit a portfolio application that includes: • An extended CV with details of professional education and experience • Evidence of further learning showing theoretical knowledge, upper extremity

specialist knowledge, clinical and therapeutic skills

• Evidence of national certification and significant contribution to the development

Colofon

Tijdschrift van het Nederlands Nederlands Gezelschap Gezelschapvoor voorHandtherapie Handtherapie Redactieleden: Redactiesecretariaat: Redactiesecretariaat: Abonnementen: Vormgeving: Druk: Oplage: Richtlijnen auteurs:

Marjanvan vander derGroep, Groep,Yara Yaravan vanKooij, Kooij,Gaby Gabyvan vanMeerwijk Meerwijk(secretaris), (secretaris), Marjan Stephanvan vande deVen Ven(opmaakredacteur) (opmaakredacteur)en enDaan DaanWessing Wessing(eindredacteur) (eindredacteur) Stephan Redactie@handtherapie.com Redactie@handtherapie.com Gilbert GilbertWestdorp, Westdorp,gwest@tiscali.nl gwest@tiscali.nl Stephan Stephanvan vande deVen, Ven,vormgeving vormgevinglogo logoHarry Harryvan vanKuyk Kuyk Drukkerij DrukkerijG. G.van vanArk Ark 650 650 exemplaren exemplaren Zie Zie website websitewww.handtherapie.com www.handtherapie.com

Profile for NVHT2017

NVHT2014april  

NVHT2014april  

Profile for nvht2017
Advertisement

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded