__MAIN_TEXT__
feature-image

Page 1

Jaargang 22 no. 1 - April 2013

THEMANUMMER Handletsel bij sporters Carpal instability Midsliplaesie, protocol Sportklimmen Tennisletsels Wielrennershand

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie


Inhoud

Voorwoord

Sportletsels van de hand en pols, een overzicht Bas Aerts en Annechien Beumer

3

Bij mijn opa in de gang hing een in houtsnijwerk uitgevoerd bordje met een spreuk ‘Wie zichzelf beheerst, beheerst het al’ (Vondel).

Tennisletsels van hand, pols en elleboog Leonieke van Heeswijk, Anne Spaans, Andras Heijink, Denise Eygendaal en Annechien Beumer

8

From the International Society for Sport Traumatology of the Hand Tracy Fairplay

13

Sportklimmen Marco Bruens

14

Balsport: acute midsliplaesies en de Handtherapeutische behandeling Melanie Eissens

18

Interview met Anne-Floor Kunkeler Van de redactie

22

Interview met Coby van Heeswijk Van de redactie

24

Wereldcongres IFSHT, een verslag Gwendolyn van Strien

26

De wielrennershand John Ham

28

Treatment of the non-dissociative carpal instability Marc Garcia-Elias

32

Niet toevallig moest ik daaraan denken toen ik Eric Pieters (voetballer van PSV) de waarheid van deze spreuk zag toetsen. Het resultaat kent u: ‘zes kapotte pezen en een kapotte zenuw’ (bron: NOS journaal). Ik begrijp dat u bij het lezen van dit themanummer van het Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie ‘Sportletsels aan de arm, hand en pols’ niet direct dit beeld voor ogen had. Toch is ook dit een handletsel in de sport! In november 2012, voorafgaand aan het symposium en halverwege het beleidsplan 2011-2015, hebben bestuur en commissies de bestuurlijke stand van zaken opgenomen. De gestelde doelen zijn geëvalueerd. We hebben ideeën uitgewisseld en plannen gemaakt. In de domeinen ‘Zichtbaarheid en communicatie, bewijs voor de effectiviteit van handtherapie en professionaliseren eigen organisatie’ is nog veel werk te doen. Dit themanummer is hiervan een goed voorbeeld: samenwerking tussen het NTHT en de symposiumcommissie rond het voorjaarssymposium 2013. U vindt artikelen over handletsels in onder andere de klimsport, bij turnen, boksen, hockey en tennis. Wij zijn blij met de progressie die we boeken in onze presentatie, het niveau van de artikelen en de symposia. Wij merken daarnaast ook duidelijke groei in het aantal leden en de deelname bij symposia. Als vereniging zijn de leden daarin gezamenlijk verantwoordelijk. Denk daar eens aan als er een beroep wordt gedaan op u als er binnenkort gevraagd wordt de openvallende plekken in bestuur en commissies in te vullen. Alleen volledig bezet kunnen we de groei van het Gezelschap voortzetten en de handtherapie maximaal op de kaart zetten.

Samenwerking tussen ergo-handtherapeut en orthopedisch instrumentmaker Tanja Bakker

38

Interview met Rob Bontje Van de redactie

40

Hands Across Borders Interview met Bart Muthert Van de redactie

41

Interview met Maarten Meiners Van de redactie

43

Vechtsport en handchirurgie Frederik van Oosterom

44

Beleidsochtend NGHT, een verslag Karen Boer-Vreeke

46

ECHT

48

2

Hans van den Berg, Voorzitter NGHT Van de Redactie Wat is een klein sportletsel? Een fractuur van metacarpale V Links? Jazeker, maar niet als het gaat om een rechtshandige shorttrackster… Dit en nog veel meer over topsport is te lezen in dit aprilnummer van het Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie. Een rondgang langs sportieve collega’s en sportmedische centra leverde heel wat kopij op. Nieuw in deze editie is dat een gedeelte in het Engels is. Te beginnen met het artikel van Dr. Garcia Elias. Beleid van de Redactie is om geleidelijk meer Engelstalige artikelen op te nemen. Tot nu toe worden alleen de titels, in het Engels vertaald, uitgewisseld met collega redacteuren binnen de ESFHT. Welke (top)sport bedreef jij vroeger dan wel nu? …

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013


Sportletsels Sportletselsvan vande dehand handen en pols, pols, een overzicht een overzicht Bas Aerts*, Annechien Beumer** Bas Aerts*, Annechien Beumer** Hand- Handen polsletsels zijn frequent voorkomende letsels bij bij sporters. Deze en polsletsels zijn frequent voorkomende letsels sporters. Dezeletsels letsels tredentreden op door een directe inwerkende kracht of door microtraumata veroorop door een directe inwerkende kracht of door microtraumata veroorzaakt door bewegingen en kan verstrekkende gevolgen zaakt repeterende door repeterende bewegingen en kan verstrekkende gevolgenhebben hebben voor de carrière. Het tijdig stellen van van de juiste diagnose en en inzetten van voor de carrière. Het tijdig stellen de juiste diagnose inzetten vanbehanbehanis daarom van groot belang en er zal op er op gericht sporterzozosnel snel deling deling is daarom van groot belang en zal gericht zijnzijn dede sporter mogelijk weer op het oude prestatieniveau te krijgen. Dit artikel geeft een kort mogelijk weer op het oude prestatieniveau te krijgen. Dit artikel geeft een kort overzicht van voorkomende vaak voorkomende handen polsletsels sporters valkuioverzicht van vaak handen polsletsels bij bij sporters enendedevalkuilendiagnostiek in de diagnostiek en behandeling. len in de en behandeling. Inleiding

Inleiding Letsels van pols en hand komen frequent voor bij het Letsels uitoefenen van pols en hand komen frequent bij hetStavan diverse sporten. In devoor Verenigde uitoefenen van diverse sporten. In de Verenigde Staten zijn deze letsels verantwoordelijk voor ongeveer ten zijn20% deze letsels verantwoordelijk voor ongeveer van de bezoeken aan de spoedeisende hulp 20% van de 1998, bezoeken aan etdeal.,spoedeisende (Rettig, Scalcione 2012). Sportenhulp die de (Rettig,meeste 1998, Scalcione et al., 2012). die de handletsels veroorzakenSporten zijn balsporten meeste(volleybal, handletsels veroorzaken zijn balsporten handbal, tennis en basketbal), contactsporten (judo, voetbal, turnen en boxen) en snelheidsspor(volleybal, handbal, tennis en basketbal), contactsporten voetbal, (skiën, turnen wielrennen, schaatsen en skeeleren) ten (judo, en boxen) en snelheidsspor(Barton,wielrennen, 1997, Rettig, 1998). ten (skiën, schaatsen en skeeleren) De1997, letsels worden in het algemeen veroorzaakt door (Barton, Rettig, 1998). een directe inwerkende kracht opveroorzaakt onderliggende strucDe letsels worden in het algemeen door turen of door microtraumata door repeterende beweeen directe inwerkende kracht op onderliggende strucgingen de aard van letsel af hangt van de turen of door waarbij microtraumata doorhet repeterende bewesport die wordt beoefend. Dit artikel geeft een kort gingen waarbij de aard van het letsel af hangt van de overzicht van veel voorkomende hand- en polsletsels sport die wordt beoefend. Dit artikel geeft een kort bij sporters in Nederland. overzicht van veel voorkomende hand- en polsletsels bij sporters in Nederland. Voetbal Voetbal is de meest beoefende sport ter wereld. De

VoetbalKoninklijke Nederlandse Voetbal Bond (KNVB) telt alVoetballeen is de meest beoefende wereld. De al ongeveer 1,2 miljoensport leden.terHanden polsletKoninklijke Nederlandse Voetbal (KNVB) teltbal, al-een sels worden veroorzaakt doorBond contact met de of contact een andere van de leen alval ongeveer 1,2met miljoen leden.speler. Hand-Fracturen en polsletfalangen zijn het meest sels worden veroorzaakt doorvoorkomend, contact metgevolgd de bal,door een die van metacarpalia en carpalia (Barton, 1997).van de val of contact met een andere speler. Fracturen Oszijn scaphoideum falangen het meestfractuur voorkomend, gevolgd door die Scaphoidfracturen zijn soms lastig1997). te diagnosticeren en van metacarpalia en carpalia (Barton, kunnen voor de sporter vervelende complicaties geven Os scaphoideum fractuur zoals een delayed-, mal-, of non-union. Anamnestisch Scaphoidfracturen zijn soms lastig te diagnosticeren en is er vaak sprake van een extensietrauma. Bij lichamekunnenlijk voor de sporter onderzoek is vervelende er zwelling, complicaties asdrukpijn engeven pijn ter zoals een delayed-, of non-union. Anamnestisch plaatse van demal-, tabatière anatomique, ook pijn bij supiis er vaak sprake van een extensietrauma. Bij lichame- et neren van de onderarm is beschreven (Waizenegger lijk onderzoek is er zwelling, asdrukpijn eneen pijn ter al., 1994). Röntgenopnamen bestaan uit scaphoidplaatseserie. van de tabatière anatomique, ook pijn bij supiHiermee is het niet altijd mogelijk om direct de neren van de onderarm beschreven diagnose te stellenis(Barton, 1997,(Waizenegger Waizenegger etetal., al., 1994). Röntgenopnamen bestaan een 1994). In geval van twijfel wordtuit tien totscaphoidveertien daserie. Hiermee is het niet altijd mogelijk om direct de Nederlands Handtherapie, April diagnose te stellenTijdschrift (Barton,voor 1997, Waizenegger et2013 al., 1994). In geval van twijfel wordt tien tot veertien da-

gen gips gegeven om daarna de patiënt te herbeoor-

gendelen gips met gegeven daarna de patiënt te herbeoorindienom nodig nieuwe beeldvorming. Indien delen met indien nodig nieuwe beeldvorming. Indien geen afwijkingen worden gezien op de scaphoid-serie geen afwijkingen worden gezien op de scaphoid-serie terwijl de patiënt wel pijn blijft houden kan het röntterwijl de patiëntuitgebreid wel pijn blijft houden kan het röntgenonderzoek worden met Computed Togenonderzoek uitgebreid worden met Computed Tomography- (CT), Technetium- (Tc) of Magnetic Resomography(CT), (MRI). Technetium(Tc) of van Magnetic Resonance Imaging Het merendeel de scaphoidfracturen (stabiel niet verplaatst)van kan nance Imaging (MRI).enHet merendeel debehandeld scaphoidworden (stabiel middels en gipsimmobilisatie gedurende zes tot fracturen niet verplaatst) kan behandeld twaalfmiddels weken (Rizzo en Shin, 2006). Een aantalzes factoworden gipsimmobilisatie gedurende tot ren van belang voor een goede consolidatie zijn: de twaalf weken (Rizzo en Shin, 2006). Een aantal factotijd tussen het ongeval en behandeling, de locatie en ren van belang voor een goede consolidatie zijn: de de fractuur (Ham, 2012a, Rettig en tijdverplaatsing tussen het van ongeval en behandeling, de locatie en Raskin, 1999). Operatieve behandeling is geïndiceerd verplaatsing van de fractuur (Ham, 2012a, Rettig en indien er sprake is van een fractuur van de proximale Raskin, 1999). Operatieve behandeling is geïndiceerd pool van het scaphoid (kans op avasculaire necrose) indien erdislocatie sprake is(Rettig van een fractuur van Voor de proximale en/of en Raskin, 1999). de sporpool van het scaphoid (kans op avasculaire necrose) ter die snel de pols wil belasten is percutane en/of dislocatie (Rettig Raskin, verricht 1999). Voor sporschroeffixatie van heten scaphoid, door de ervaren ter handen, die snel de pols wil belasten is percutane een veilig alternatief. Afhankelijk van de aard schroeffixatie van hetdescaphoid, verricht ervaren van de sport kan pols direct na de door operatie met handen, een een veiligbeschermende alternatief. Afhankelijk eventueel spalk (voor van driede totaard zes vanweken) de sport de pols direct na de operatie met weerkan ingezet worden. eventueel een beschermende spalk (voor drie tot zes Scapholunaire instabiliteit weken) weer ingezet worden. Dit letsel wordt in een artikel elders in dit tijdschrift besproken. instabiliteit Scapholunaire

Dit letsel wordt in een artikel elders in dit tijdschrift Volleybal, korfbal en basketbal besproken. Mallet finger Een mallet finger ontstaat door direct trauma tegen de Volleybal, korfbal en basketbal top van een geëxtendeerde vinger waarbij geforceerde Mallet flexiefinger plaatsvindt en een ruptuur van de extensorpees Eenofmallet ontstaat door direct trauma de avulsiefinger van de distale phalanx optreedt. Bij tegen lichametoplijk vanonderzoek een geëxtendeerde vinger waarbij geforceerde is er sprake van een flexiestand en onflexie plaatsvindt en eenextensie ruptuurinvan extensorpees vermogen tot actieve het de distale interphaof avulsie de distale phalanx Bij kan lichamelangealevan (DIP) gewricht. Een optreedt. röntgenfoto een lijk eventuele onderzoekavulsiefractuur is er sprake van een flexiestand en van onaantonen. Behandeling

vermogen tot actieve extensie in het distale interpha3 langeale (DIP) gewricht. Een röntgenfoto kan een eventuele avulsiefractuur aantonen. Behandeling van


een gesloten mallet finger is meestal conservatief en bestaat uit een spalk voor minimaal zes tot acht weken, welke daarna nog eens zes weken ‘s nachts gedragen wordt (Kovacic en Bergfeld, 2005, Smit et al., 2010). Operatief ingrijpen is geïndiceerd bij open letsels, fracturen van meer dan 30% van het gewrichtsoppervlak, forse dislocatie of wanneer spalkbehandeling niet haalbaar is zoals bij een topsporter (Smit et al., 2010). Chirurgische behandeling kan bestaan uit open of gesloten fixatie door middel van Kirschner draden, schroef of plaatje (Chung en Lee, 2012). Een belangrijke deformiteit die ten gevolge van een mallet finger kan ontstaan is de swanneck deformatie. Letsels van de collaterale ligamenten van de MCP gewrichten van de vingers Ongeveer 60% van alle collaterale bandletsels van de MCP’s ontstaan in de duim (Scalcione et al., 2012). Deze worden later in dit artikel (skiduim) behandeld. De vierde en vijfde vinger zijn met name betrokken bij radiair collaterale bandletsel en de tweede vinger bij ulnair collateraal bandletsel, alhoewel radiair collaterale bandletsels in de indexvinger voorkomen (Scalcione et al., 2012, Schubiner en Mass, 1989). Er is sprake van pijn en/of instabiliteit van het MCP gewricht bij het vastpakken van objecten. De diagnose wordt gesteld door het testen van de vinger in volledige flexie, omdat de volaire plaat in extensie stabiliseert. MRI is het meest gevoelige onderzoek om deze laesies aan te tonen (Scalcione et al., 2012). Conservatieve behandeling vindt plaats indien er sprake is van laxiteit met een duidelijk eindpunt door middel van een spalk met het MCP gewricht in 45° flexie, gevolgd door een buddytape. Zelfs bij volledige laxiteit wordt in sommige gevallen voor conservatieve behandeling gekozen (Vigasio en Marcoccio, 2012). Echter bij topsporters die afhankelijk zijn van hun handen kan laagdrempelig voor chirurgische behandeling worden gekozen, zeker indien sprake is van een gedisloceerd avulsiefragment. Primair hechten, refixeren van ligament of avulsie of reconstructie met een peesplastiek zijn operatieve mogelijkheden (Delaere et al., 2003, Vigasio en Marcoccio, 2012). Wielrennen en Mountainbiken Handlebar palsy (nervus ulnaris compressie) Handlebar palsy ontstaat door chronische compressie van de n. ulnaris in de hand of door chronische trillingen bij een geëxtendeerde pols. De meest voorkomende laesie (Type 1) is net proximaal van het kanaal van Guyon met sensorisch en motorisch verlies van de intrinsieke handspieren. Meer distaal gelegen laesies (Type 2 en 3) kunnen een geïsoleerde motorische uitval zonder sensibiliteitsverlies geven. Type 4 veroorzaakt alleen sensibele uitval (Capitani en Beer, 2002). De diagnose kan bevestigd worden door elektrofysiologisch onderzoek. Wanneer als oorzaak een fractuur van de hamulus van het os hamatum (zie golfletsels) of een ruimte innemend proces verwacht wordt kan een MRI zinvol 4

zijn (Patterson et al., 2003). De behandeling bestaat uit het tijdelijk staken van het wielrennen of mountainbiken, zodat regeneratie van zenuwweefsel kan optreden. Bijkomende en/of andere oorzaken van compressie dienen, indien aanwezig, verholpen te worden. Het dragen van handschoenen, aanpassen van de zitpositie en handgrepen als mede frequent veranderen van de handpositie geeft verbetering (Patterson et al., 2003). De grootste winst valt te behalen door preventieve maatregelen, het merendeel van de patiënten herstelt zonder klachten (Capitani en Beer, 2002). Carpale tunnel syndroom (CTS) CTS is een veel voorkomende aandoening bij wielrenners, turners en zwemmers en wordt veroorzaakt door een compressieneuropathie van de n. medianus door onder andere tendosynovitis van de flexorpezen die door de carpale tunnel lopen (Rettig, 2001). Er is pijn in de hand of pols met paresthesiën van de 1e, 2e, 3e en radiaire zijde van de 4e straal. Bij lichamelijk onderzoek kan de Phalen- en Tinel test worden uitgevoerd, waarbij Phalen het meest sensitief is. Behandeling kan bestaan uit corticosteroïd injecties, met een recidiefkans van 65-90% en eventueel een spalk voor ‘s nachts (Rettig, 2001). De duur van de klachten speelt een rol, patiënten die langer dan drie jaar klachten hadden, hebben een tweemaal kleinere kans om klachtenvrij te raken na operatie vergeleken met patiënten die korter dan drie jaar klachten hadden (DeStefano et al., 1997). Chirurgische release van het retinaculum flexorum geeft betere resultaten op langere termijn. Bij topsporters kan overwogen worden om conservatief te behandelen met corticosteroïd injecties vlak voor een belangrijke wedstrijd. De beste resultaten worden gezien na een injectie met een week rust, zodat operatief ingrijpen buiten het seizoen kan worden gepland (Rettig, 2001). Tennis, badminton Het gebruik van de pols om topspin (slag waarbij de bal een roterende beweging krijgt) te creëren, de dubbelhandige backhand en een hogere racketspanning zijn oorzaken van polsletsels bij professionele tennisspelers (Montalvan et al., 2006). Instabiliteit en ruptuur van de extensor carpi ulnaris (ECU) pees ECU tendinopathie wordt in een ander artikel in dit tijdschrift beschreven. ECU pijn veroorzaakt 76% van de polsklachten bij mannelijke tennissers en 45% van de polsklachten bij vrouwen (Montalvan et al., 2006). Anamnestisch is sprake van ernstige ulnaire polspijn na een dubbele backhand of een forehand en zijn de sporters niet in staat om op niveau verder te tennissen. In geval van instabiliteit is bij lichamelijk onderzoek sprake van klikken en verspringen van de ECU dorsaal over de ulnakop en het processus styloideus ulnae met name bij ulnairdeviatie in supinatie. Met dynamische echografie en MRI kan het letsel aangetoond worden. De behandeling van Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013


milde ECU instabiliteit bestaat uit rust, aanpassen van de techniek of tape. Acuut letsel kan met bovenarmgips in pronatie, lichte extensie en radiairdeviatie voor vier weken behandeld worden. Chronische instabiliteit wordt chirurgisch hersteld door middel van transossale hechtingen van de geruptureerde schede of door reconstructie met gebruik van een deel van het extensorretinaculum (Allende en Le Viet, 2005, Inoue en Tamura, 2001). Vijf tot zes maanden na het ontstaan van de instabiliteit of de ruptuur konden spelers beschreven door Montalvan weer volledig deelnemen aan de competitie zonder restklachten. Golf Hamulusfractuur van het os hamatum Deze fractuur kan ontstaan door een slechte slag, direct inwerkend trauma op het hamatum of door krachtig aanspannen van de flexorpezen van de 4e en 5e vinger bij het gebruiken van een club, racket of knuppel (Rettig et al., 1998, Barton, 1997, Gill en Rendeiro, 2010, Jacobson et al., 2005). Ten gevolge van repeterende belasting kan een stressfractuur ontstaan. Vaak is de niet dominante hand bij golfers aangedaan omdat deze de grootste impact bij een slag opvangt. Klachten bestaan uit pijn ter hoogte van het hamatum aan de volair-ulnaire zijde en worden nogal eens chronisch omdat de diagnose niet direct gesteld wordt. Bij lichamelijk onderzoek moet specifiek de hamulus gepalpeerd worden welke zich 1.5 cm distaal en radiair van het os pisiforme bevindt (Barton, 1997). Aanspannen van de flexor van de 4e en 5e straal tegen weerstand geeft herkenbare pijn. Vanwege de lokalisatie naast de hamulus kan de nervus ulnaris geïrriteerd zijn. Op conventionele röntgenopnamen wordt de diagnose vaak gemist, een aparte carpale tunnel opname in 30° supinatie kan meer informatie opleveren. (Barton, 1997, Gill en Rendeiro, 2010, Ham, 2012). CT of MRI kunnen als aanvullende diagnostiek dienen bij verdenking op een bone bruise of (stress)fractuur. Behandeling bij acute letsels bestaat uit gipsimmobilisatie gedurende vier tot zes weken. Fixatie van de haak bij atleten is beschreven maar geen vaak uitgevoerde behandeling. Indien er sprake is van een nonunion en persisteren van klachten kan de hamulus geëxcideerd worden (Barton, 1997). Nadien volgt gipsimmobilisatie gedurende twee tot drie weken. Bij topsporters kan ook primair voor excisie gekozen worden om de revalidatietijd te verkorten (Aldridge en Mallon, 2003, Marchessault et al., 2009). Skiën Skiduim De skiduim ontstaat door de acute radiair gerichte kracht op het MCP-1 gewricht, veroorzaakt door het handvat van de skistok of door het bandje waaraan deze bevestigd is en varieert van een distorsie tot een volledige ruptuur van het ulnaire collaterale ligament (Barton, 1997). Bij lichamelijk onderzoek is er sprake van zwelling, hematoom en pijn over de ulnaire zijde van het MCP Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013

-1 gewricht. Radiaire deviatie van het MCP-1 is soms moeilijk te testen vanwege de pijn, voor de betrouwbaarheid kan lokale anesthesie met lidocaïne gebruikt worden (Rhee et al., 2012). Röntgenfoto’s kunnen een avulsiefractuur aantonen. Forse laxiteit, interpositie van de adductor aponeurose (Stener laesie) of een gedisloceerde avulsie zijn indicaties voor chirurgie. Conservatieve behandeling bestaat uit immobilisatie gedurende zes weken. Rhee et al. 2012 toonden in hun review dat na chirurgische correctie met hechtankers na twee tot drie weken begonnen kon worden met kracht- en mobiliteitsoefeningen. Identieke resultaten of een iets betere range of motion werden gezien bij een immobilisatie van zes weken. Echter veel atleten kunnen prima trainen of conditie opbouwen met een handspalk met duim ondersteuning. Bergbeklimmen Letsels van het pulleysysteem van de vinger Deze letsels ontstaan bij bergbeklimmen en turnen door extreme krachten die bij bepaalde handgrepen voorkomen en resulteren in pijn en een verminderde kracht van de vingers. Het betreft meestal de A2 pulley, soms de A4 pulley. De ring- en middelvinger zijn het meest aangedaan. Bij lichamelijk onderzoek is er sprake van zwelling en pijn over de volaire zijde van de vinger. De range of motion is licht verminderd vanwege zwelling en pijn (Barton, 1997, Gabl et al., 1998). Bij flecteren van de vinger tegen een weerstand kan er sprake zijn van het afstaan van de flexorpezen van het bot; het zogenaamde bowstringing. Bowstringing treedt pas op bij letsel van de A2 tot en met A4 pulley. Klinisch is dit fenomeen niet altijd goed waar te nemen, met MRI kan pulleyletsel en bowstringing worden vastgelegd (Gabl et al., 1998). Conservatieve behandeling bestaat uit rust, korte immobilisatie, NSAID’s, handtherapie en gedoseerde terugkeer naar lichte activiteiten met tape en pulleyring voor zes tot acht weken. Een pulleyring kan zowel bij preventie als behandeling baat geven. Krachttraining en volledige activiteit start gemiddeld twaalf weken na het trauma met zes maanden bescherming door middel van tape. Patiënten zijn gemiddeld na zes maanden volledig hersteld zonder pijnklachten. Chirurgische correctie bestaat uit de reconstructie van de pulley (Gabl et al., 1998, Scalcione et al., 2012). Na conservatieve behandeling kan er sprake zijn van resterende bowstringing, met een afname van kracht van gemiddeld 20 N, vergeleken met 12 N na chirurgisch ingrijpen. Na beide behandelingen kan klimmen op het oude niveau hervat worden. Turnen Turners pols De turnerspols (distale radius epifysitis) komt tot 51% voor bij kinderen tussen de 10 en 14 jaar die actief turnen en wordt veroorzaakt door aanhoudende belasting door repetitieve compressie en rotatieklachten van de pols, waardoor prematuur sluiten van de groeiplaat van de radius optreedt (De 5


Smet et al., 1993, DiFiori et al., 2002). Anamnestisch is er sprake van een pijnlijke pols vooral bij inspanningen op de turntoestellen. Bij vertraagde groei in de radius krijgt de pols een negatieve ulnaire variantie (ulna-min variant), waardoor meer kracht op de distale radius komt. Dit zou een van de redenen kunnen zijn waarom jonge turners stressfracturen van de distale radius ontwikkelen. (DiFiori et al., 2006, DiFiori et al., 2002, Roy et al., 1985). Bij lichamelijk onderzoek bevindt de pijn zich ter plaatse van de distale radius bij een full range of motion met daarbij verminderde knijpkracht (Webb en Rettig, 2008). Bij röntgenonderzoek zijn een aantal criteria om de diagnose te stellen: verwijding van de groeischijf met name volair en radiair, cysteuze veranderingen van de metaphyse van de groeischijf en vervaging van de groeischijf (Webb en Rettig, 2008). De turnerspols kan in drie stadia worden verdeeld: in stadium 1 wordt de diagnose klinisch gesteld zonder afwijkingen op röntgenfoto’s eventueel wel op MRI, in stadium 2 is er sprake van afwijkingen van de groeischijf op röntgenfoto’s en in stadium 3 is er sprake van een positieve ulnairvariantie. Behandeling bestaat uit een rustspalk voor minimaal zes tot twaalf weken. Men moet zeer terughoudend zijn met turnen op topniveau, bij opnieuw belasten moet gestart worden met een vermindering van 75% en overwogen worden om (tijdelijk) het turnen te staken (DiFiori et al., 2006, Ham, 2012b). Boxen Ongeveer 17% van alle letsel die ontstaan bij boxen betreffen handletsels (Bledsoe et al., 2005). Ondanks dat in literatuur naar voren komt dat de boxer’s knuckle en fractuur frequent voorkomen bij professionele boxers, zijn exacte incidentiecijfers niet bekend (Arai et al., 2002, Bledsoe et al., 2005, Hame en Melone, 2000, Winter et al., 2007, Melone et al., 2009). Boxer’s knuckle Dit letsel ontstaat door één of herhaalde klappen op de knokkels ter plaatse van de MCP gewrichten. De extensorpees wordt ter plaatse gestabiliseerd met sagittale ligamenten. Bij een boxer’s knuckle is sprake van een laesie van de sagittale band met subluxatie van de extensorpees. Bij lichamelijk onderzoek is er sprake van zwelling en pijn ter plaatse van het dorsale gedeelte van het MCP gewricht (Melone et al., 2009). De extensorpees krijgt bij flexie in het MCP gewricht een afwijkende positie. Bij beeldvormend onderzoek kan er sprake zijn van subchondrale cysten die wijzen op recidiverende fracturen (Melone et al., 2009). De behandeling bestaat doorgaans uit chirurgie, bestaande uit herstel van de sagittale band (Arai et al., 2002). Na de operatie moet de hand nog zes weken beschermd worden door middel van (dynamische extensie) spalk. Actieve flexie kan in de eerste zes weken worden gedaan, er mag geen actieve extensie plaatsvinden. Starten met boxen kan weer als er een normale en pijnvrije range of motion is (Arai et al., 2002, Hame en Melone, 2000). 6

Boxer’s fractuur De Boxer’s fractuur is een fractuur van de nek van metacarpale vijf en ontstaat door direct inwerkend geweld op het geflecteerde MCP gewricht (Harris et al., 2009). Er is vaak sprake van volaire angulatie. Bij lichamelijk onderzoek is het van belang om vast te stellen of er ook sprake is van malrotatie. Beeldvormend onderzoek bestaat uit standaard röntgenfoto’s. De behandeling kan op veel verschillende manieren geschieden. Over het algemeen wordt een rotatiestand van de vijfde straal of volaire angulatie van meer dan 30° als een indicatie voor chirurgisch ingrijpen gezien (Potenza et al., 2012). Kadaverstudies tonen aan dat tot een angulatie van 30-40° ongeveer 92% van de oorspronkelijke functie zal terugkeren (Ali et al., 1999). Echter, er is ook beschreven dat een conservatieve behandeling bij angulatie tot 70° tot een goede ‘range of motion’ kan leiden (Statius Muller et al., 2003). Conservatieve behandeling kan bestaan uit het reduceren van de angulatie en behandeling met een spalk (Harris et al., 2009, Porter et al., 1988). Operatieve behandeling bestaat bij voorkeur uit repositie en fixatie met intramedullaire of transversaal geplaatste K-draden (Potenza et al., 2012, Winter et al., 2007). Conclusie Hand en polsletsels komen vaak voor in de sportwereld. Deze blessures kunnen grote impact hebben op sportcarrières, een snel en vooral volledig herstel is van groot belang. De behandeling van deze aandoeningen begint vaak al op de spoedeisende hulp, alwaar adequaat onderzoek en een goede kennis van specifieke sportletsels van groot belang zijn. De in dit artikel besproken diagnoses zijn soms lastig te stellen en kunnen onbehandeld chronische klachten veroorzaken. Omdat topsporters afhankelijk zijn van hun lichaam is het van belang om ze intensief te vervolgen en zonodig de diagnose te heroverwegen. Na initiële behandeling is een goed afgestemd trainingsschema van belang om tot een snel en volledig herstel te kunnen komen. Literatuur Aldridge J.M., 3rd, Mallon W.J. (2003). Hook of the hamate fractures in competitive golfers: results of treatment by excision of the fractured hook of the hamate. Orthopedics, 26(7), 717-719. Ali A., Hamman J., Mass D.P. (1999). The biomechanical effects of angulated boxer's fractures. J Hand Surg Am, 24(4), 835-844. Allende C., Le Viet D. (2005). Extensor carpi ulnaris problems at the wrist--classification, surgical treatment and results. J Hand Surg Br, 30(3), 265-272. Arai K., Toh S., Nakahara K., Nishikawa S., Harata S. (2002). Treatment of soft tissue injuries to the dorsum of the metacarpophalangeal joint (Boxer's knuckle). J Hand Surg Br, 27(1), 90-95. Barton N. (1997). Sports injuries of the hand and wrist. Br J Sports Med, 31(3), 191-196. Bledsoe G.H., Li G., Levy F. (2005). Injury risk in professional boxing. South Med J, 98(10), 994-998. Capitani D., Beer S. (2002). Handlebar palsy--a compression syndrome of the deep terminal (motor) branch of the ulnar nerve in biking. J Neurol, 249(10), 1441-1445.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013


Chung D.W., Lee J.H. (2012). Anatomic reduction of mallet fractures using extension block and additional intrafocal pinning techniques. Clin Orthop Surg, 4(1), 72-76. De Smet L., Claessens A., Fabry G. (1993). Gymnast wrist. Acta Orthop Belg, 59(4), 377-380. Delaere O.P., Suttor P.M., Degolla R., Leach R., Pieret P.J. (2003). Early surgical treatment for collateral ligament rupture of metacarpophalangeal joints of the fingers. J Hand Surg Am, 28(2), 309-315. DeStefano F., Nordstrom D.L., Vierkant R.A. (1997). Long-term symptom outcomes of carpal tunnel syndrome and its treatment. J Hand Surg Am, 22(2), 200-210. DiFiori J.P., Caine D.J., Malina R.M. (2006). Wrist pain, distal radial physeal injury, and ulnar variance in the young gymnast. Am J Sports Med, 34(5), 840-849. DiFiori J.P., Puffer J.C., Aish B., Dorey F. (2002). Wrist pain, distal radial physeal injury, and ulnar variance in young gymnasts: does a relationship exist? Am J Sports Med, 30(6), 879-885. Gabl M., Rangger C., Lutz M., Fink C., Rudisch A., Pechlaner S. (1998). Disruption of the finger flexor pulley system in elite rock climbers. Am J Sports Med, 26(5), 651-655. Gill N.W., Rendeiro D.G. (2010). Hook of the hamate fracture. J Orthop Sports Phys Ther, 40(5), 325. Ham S.J. (2012a). Sportletsels van de pols. Ned Tijdschr Traum, 20(3), 94 -101. Ham S.J. (2012b). Sportletsels van de pols. Ned Tijdschr Traum, 20(4), 129-135. Hame S.L., Melone C.P., Jr. (2000). Boxer's knuckle in the professional athlete. Am J Sports Med, 28(6), 879-882. Harris A.R., Beckenbaugh R.D., Nettrour J.F., Rizzo M. (2009). Metacarpal neck fractures: results of treatment with traction reduction and cast immobilization. Hand (N Y), 4(2), 161-164. Inoue G., Tamura Y. (2001). Surgical treatment for recurrent dislocation of the extensor carpi ulnaris tendon. J Hand Surg Br, 26(6), 556-559. Jacobson J.A., Miller B.S., Morag Y. (2005). Golf and racquet sports injuries. Semin Musculoskelet Radiol, 9(4), 346-359. Kovacic J., Bergfeld J. (2005). Return to play issues in upper extremity injuries. Clin J Sport Med, 15(6), 448-452. Marchessault J., Conti M., Baratz M.E. (2009). Carpal fractures in athletes excluding the scaphoid. Hand Clin, 25(3), 371-388. Melone C.P., Jr., Polatsch D.B., Beldner S. (2009). Disabling hand injuries in boxing: boxer's knuckle and traumatic carpal boss. Clin Sports Med, 28(4), 609-621,vii. Montalvan B., Parier J., Brasseur J.L., Le Viet D., Drape J.L. (2006). Extensor carpi ulnaris injuries in tennis players: a study of 28 cases. Br J Sports Med, 40(5), 424-429; discussion 429. Patterson J.M., Jaggars M.M., Boyer M.I. (2003). Ulnar and median nerve palsy in long-distance cyclists. A prospective study. Am J Sports Med, 31(4), 585-589. Porter M.L., Hodgkinson J.P., Hirst P., Wharton M.R., Cunliffe M. (1988). The boxers' fracture: a prospective study of functional recovery. Arch Emerg Med, 5(4), 212-215. Potenza V., Caterini R., De Maio F., Bisicchia S., Farsetti P. (2012). Fractures of the neck of the fifth metacarpal bone. Medium-term results in 28 cases treated by percutaneous transverse pinning. Injury, 43(2), 242-245. Rettig A.C. (1998). Epidemiology of hand and wrist injuries in sports. Clin Sports Med, 17(3), 401-406. Rettig A.C. (2001). Wrist and hand overuse syndromes. Clin Sports Med, 20(3), 591-611. Rettig M.E., Dassa G.L., Raskin K.B., Melone C.P., Jr. (1998). Wrist frac-

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013

tures in the athlete. Distal radius and carpal fractures. Clin Sports Med, 17(3), 469-489. Rettig M.E., Raskin K.B. (1999). Retrograde compression screw fixation of acute proximal pole scaphoid fractures. J Hand Surg Am, 24(6), 1206-1210. Rhee P.C., Jones D.B., Kakar S. (2012). Management of thumb metacarpophalangeal ulnar collateral ligament injuries. J Bone Joint Surg Am, 94(21), 2005-2012. Rizzo M., Shin A.Y. (2006). Treatment of acute scaphoid fractures in the athlete. Curr Sports Med Rep, 5(5), 242-248. Roy S., Caine D., Singer K.M. (1985). Stress changes of the distal radial epiphysis in young gymnasts. A report of twenty-one cases and a review of the literature. Am J Sports Med, 13(5), 301308. Scalcione L.R., Pathria M.N., Chung C.B. (2012). The athlete's hand: ligament and tendon injury. Semin Musculoskelet Radiol, 16 (4), 338-349. Schubiner J.M., Mass D.P. (1989). Operation for collateral ligament ruptures of the metacarpophalangeal joints of the fingers. J Bone Joint Surg Br, 71(3), 388-389. Smit J.M., Beets M.R., Zeebregts C.J., Rood A., Welters C.F. (2010). Treatment options for mallet finger: a review. Plast Reconstr Surg, 126(5), 1624-1629. Statius Muller M.G., Poolman R.W., van Hoogstraten M.J., Steller E.P. (2003). Immediate mobilization gives good results in boxer's fractures with volar angulation up to 70 degrees: a prospective randomized trial comparing immediate mobilization with cast immobilization. Arch Orthop Trauma Surg, 123(10), 534537. Vigasio A., Marcoccio I. (2012). Repair of collateral ligament ruptures in the metacarpophalangeal joints of the long fingers. Tech Hand Up Extrem Surg, 16(1), 14-19. Waizenegger M., Barton N.J., Davis T.R., Wastie M.L. (1994). Clinical signs in scaphoid fractures. J Hand Surg Br, 19(6), 743-747. Webb B.G., Rettig L.A. (2008). Gymnastic wrist injuries. Curr Sports Med Rep, 7(5), 289-295. Winter M., Balaguer T., Bessiere C., Carles M., Lebreton E. (2007). Surgical treatment of the boxer's fracture: transverse pinning versus intramedullary pinning. J Hand Surg Eur Vol, 32(6),

* drs. Bas Robertus Joannes Aerts, ANIOS chirurgie, afdeling Chirurgie, Albert Schweitzer Ziekenhuis Dordrecht, Postbus 444, 3300 AK Dordrecht. ** dr. Annechien Beumer, orthopaedisch chirurg, afdeling Orthopedie, Upper Limb Unit, Amphia Ziekenhuis Breda, Postbus 90158, 4800 RK Breda. E-mail: basaerts@hotmail.com

7


Tennisletsels van hand, pols en elleboog Leonieke van Heeswijk*, Anne Spaans**, Andras Heijink***, Denise Eygendaal^ en Annechien Beumer^^ Bij het beoefenen van tennis kunnen verschillende letsels opgelopen worden aan de bovenste extremiteit. Dit artikel geeft een overzicht van een aantal veelvoorkomende tennisletsels van hand, pols en elleboog, namelijk SL dissociatie, TFCC letsel en ECU tendinopathie van de hand en pols. Epicondylitis lateralis, valgus extension overload syndroom en hyperextensie trauma van de elleboog worden eveneens beschreven. Dit wordt gedaan aan de hand van een beschrijving van letsels, etiologie, symptomen, lichamelijk onderzoek, aanvullende diagnostiek en gevolgd door adviezen met betrekking tot de conservatieve en operatieve behandeling en de prognose. Carpaal tunnel syndroom en hamatum fracturen zullen in een ander artikel in dit tijdschrift besproken worden. Inleiding Tennis is een populaire sport met tientallen miljoenen spelers wereldwijd. Uit studies blijkt dat bij alle tennisletsels, de bovenste extremiteit in 20 tot 46% van de gevallen is aangedaan. Hierbij waren de cijfers voor elleboog 8-11% en pols/hand 4-11%. (Hutchinson et al., 1995, Pluim et al., 2006, Jayanthi et al., 2005, Sallis et al., 2001, Winge et al., 1989). In een meta-analyse van Pluim et al. over spelers van alle niveaus werd er een incidentie van tennisletsel gezien variërend van 0,04 tot 3,0 blessures per 1000 gespeelde uren (Pluim et al., 2010). Hoewel professionele tennissers een betere techniek hebben en dus theoretisch minder kans op letsel, zorgen de vele speel- en trainingsuren ervoor dat het aantal letsels gelijk is aan die van niet professionele tennissers (Abrams et al., 2012). De handgreep om het tennisracket heeft invloed op het soort polsletsel: bij de “semiwestern” en “full western” handgreep worden significant meer extensor carpi ulnaris tendinopathie en TFCC letsel gezien en bij de “eastern” handgreep meer flexor carpi radialis tendinitis, DeQuervain’s tendinopathie en intersectie syndroom (Tagliafico et al., 2009). Er werd geen verband gevonden tussen leeftijd, geslacht en opleidingsniveau op het percentage letsels. Een andere trend bij tennisletsel is dat acute blessures zich regelmatig voordoen in de onderste extremiteit, terwijl chronische blessures zich meestal in de bovenste extremiteit en romp manifesteren (BaxterJones et al., 1993). Scapholunair ligament letsel Het scapholunaire ligament (SL), met name het dorsale deel, speelt een belangrijke rol bij de stabilisatie van de carpus (Short et al., 2007). Een SL letsel wordt 8

meestal veroorzaakt door een val op de uitgestrekte hand. Ook repeterende microtraumata kunnen leiden tot dit letsel. Het wordt vaak gezien bij sporten waarbij repeterende polsbewegingen vereist zijn, zoals tennis. Klachten zijn niet zeer specifiek en afhankelijk van de ernst van de aandoening. In de acute situatie is een grote mate van verdenking nodig om een SL laesie te kunnen diagnosticeren. Gevoeligheid is meestal gelokaliseerd over de regio rondom het scaphoid en specifieke testen zijn ten gevolge van pijn vaak lastig uit te voeren. Patiënten met subacute letsels (één tot zes weken bestaand) hebben vaak een anamnese met pijnlijk klikken bij activiteiten, verminderde grijpkracht en goed gelokaliseerde gevoeligheid over het scaphoïd en dorsale SL interval. Watson's Scaphoïd shift test kan worden gebruikt om scaphoïd instabiliteit te detecteren (Kitay et al., 2012, Linscheid et al., 1985, Watson et al., 1995). Echter, deze test is alleen positief wanneer het dorsale SL ligament volledig is geruptureerd (Short et al., 2002). Belangrijk hierbij is het links-rechts verschil. Diagnostiek vindt plaats middels anteroposterieure, laterale en scaphoid röntgenfoto’s. Een contralaterale polsfoto kan nodig zijn ter vergelijking. Deze röntgenfoto's zijn suggestief voor een SL laesie als het interval tussen scaphoïd en lunatum groter is dan drie mm op de voor-achterwaartse projectie (Linscheid et al., 1985). Eventueel kunnen stress-röntgenfoto's gemaakt worden. Indien er geen duidelijke diagnose gesteld kan worden als gevolg van een gedeeltelijke scheur of door intacte secundaire scaphoïd stabilisatoren (Watson et al., 1995, Morley et al., 2001), kan de diagnostiek worden uitgebreid met een MRI eventueel met arNederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013


thrografie of artroscopie (Andersson et al., 2008, Magee, 2009). Patiënten met een (vermoeden van een) acute SL laesie moeten worden geïmmobiliseerd (Kitay et al., 2012). Garcia-Elias et al. 2006, adviseren een behandeling op basis van vijf prognostische factoren; de gradatie van de ruptuur, of deze te herstellen is, de reduceerbaarheid van de carpale malalignment, de status van de secundaire stabilisatoren en de conditie van het kraakbeen. Op basis van de antwoorden op deze vragen kan SL letsel ingedeeld worden in zes graderingen, met bijbehorende behandeling op basis van elke gradering. Extensor carpi ulnaris (ECU) tendinopathie Tendinopathie van de extensor carpi ulnaris (ECU) is een van de meest voorkomende sport-gerelateerde overbelastingsaandoeningen van de pols. Montalvan et al. (2006) zagen een ECU dysfunctie bij 76% mannelijke en 45% vrouwelijke tennisspelers die medisch advies zochten voor polsklachten. De m. extensor carpi ulnaris heeft haar origo op de laterale epicondyl van de humerus en loopt via een groeve in de distale ulna als pees door een fibroosseuze schede en vervolgens over het polsgewricht ulnair naar haar insertie dorsaal op basis metacarpale V. Door deze anatomie heeft de ECU pees veel belasting bij beweging, met name van pronatie naar supinatie en ulnairdeviatie (Retting, 2001), en raakt beschadigd bij tennissen. ECU tendinopathie ontwikkelt zich geleidelijk door repeterend micro-traumata. De anamnese is doorgaans negatief voor een trauma of val. De pijn wordt meestal dorsaal van de processus styloideus ulnae aangegeven en is vaak geassocieerd met de topspin forehand of de dubbele backhand in de nietdominante pols. Beide slagen zijn met afwisselende pronatie en supinatie onder belasting. In het algemeen is het mogelijk door te gaan met tennissen ondanks de pijn, omdat deze pijn verbetert na warming up (Montalvan et al., 2006). Bij klinisch onderzoek is er een distale ulnaire pijn, met name bij geforceerde isometrische supinatie. Diagnostiek kan middels echografie of MRI. Echo toont een stabiele ECU, eventueel vocht rondom de pees met soms verdikking of zelfs een ruptuur. Longitudinale fissuren van de ECU pees worden gezien bij volledige pronatie en zijn vaak niet zichtbaar in supinatie (MacLennan et al., 2008). MRI kan de afwezigheid van retinaculaire loslating bevestingen en de aanwezigheid van de frequente longitudinale fissuren zoals gezien op echografie (Montalvan et al., 2006). Conservatieve behandeling bestaat uit rust, tijdelijke gipsimmobilisatie (met de onderarm in neutrale of lichte pronatie en de pols in neutrale stand), NSAID's of uiteindelijk corticosteroïden injecties. (Fufa et al, 2012, Parmelee-Peters 2005). Bij professionele spelers die door bleven tennissen, terwijl zij hun pijn onder controle hielden, verdween de pijn binnen twee tot 24 weken. (Montalvan et al., 2006) In het uiterste geval kan het noodzakelijk zijn chirurgische decompressie van het zesde dorsale compartiment te verrichten, Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013

waarna hervatten van de tennisactiviteiten pas na een minimumperiode van acht tot tien weken postoperatief goed mogelijk is (Parmelee-Peters 2005). Triangulaire fibrocartilaginaire complex (TFCC) letsel Het triangulaire fibrocartilaginaire complex (TFCC) is een kraakbenige en ligamentaire structuur die van belang is voor het stabiliseren van het distale radioulnaire gewricht (Bonhof- Jansen 2011). Daarnaast geleidt de centrale discus articularis van het TFCC, die als een soort kussen tussen ulnakop en proximale ulnaire carpalia ligt, ongeveer 20% van de axiale belasting van de pols naar de onderarm (Werner et al., 1992). De perifere zone van het TFCC is gevasculariseerd, het centrale deel van de discus is avasculair, waardoor centrale scheuren niet genezen (Bednar et al., 1991). Sportgerelateerde letsels van het TFCC worden veroorzaakt door zowel trauma als overbelasting. Traumatisch letsel is vaak een gevolg van axiale belasting op de pols. Sporters met relatief lange ulna hebben een verhoogd risico op traumatisch letsel van TFCC. Overbelasting van het TFCC komt het meest voor bij sporten die krachtige palmaire flexie, supinatie en ulnaire deviatie van de pols verlangen, zoals onder andere tennis (Fufa et al., 2012). Deze bewegingen geven dan ook de pijnklachten. Bij klinisch onderzoek is er lokale drukpijn distaal van de ulna, pijn bij axiale druk tijdens de Waiter’s test en mogelijk crepiteren en klikken (Papapetropoulos et al., 2009). Omdat het TFCC een belangrijke stabilisator is van het distale radio-ulnaire (DRU) gewricht zal de stabiliteit daarvan getest moeten worden. Een conventionele röntgenopname kan aanwijzingen geven voor TFCC letsel door bijvoorbeeld een lange ulna, ulnair impactie syndroom of een fractuur van het styloïdius ulnae. Laatstgenoemde fracturen kunnen het TFCC en het DRU gewricht destabiliseren. MRI is sensitief voor TFCC pathologie (Iordache et al., 2012), artroscopie is de gouden standaard (Rosner et al., 2004). Wanneer er geen sprake is van mechanische symptomen, zoals (pseudo)slot of instabiliteit in het DRU gewricht, wordt een conservatieve behandeling aangeraden. Bij een niet-professionele tennisser met verdenking op TFCC letsel omvat de conservatieve behandeling vier tot zes weken rust of sportaanpassing, immobilisatie met een polsspalk en/of NSAID’s gevolgd door een geleidelijke terugkeer naar volledige participatie. Als hierna de pijn aanhoudt tijdens sporten, is een MRI geïndiceerd (Fufa et al., 2012). Er is weinig literatuur over het nut van ulnocarpale injectie met corticosteroïden bij de behandeling van TFCC pathologie, mogelijk zou dit een bijdrage kunnen leveren wanneer NSAID’s niet effectief bleken of niet gebruikt mogen worden. De operatieve behandeling bij de TFCC letsels is afhankelijk van het type scheur. De operatieve mogelijkheden betreffen een open of artroscopisch herstel van de TFCC laesie, debridement of een inkortingsosteotomie van de ulna (Topper et al., 2010). Patiënten met een perifere ulnaire TFCC-scheur hebben het meeste baat bij een refixatie van het TFCC, omdat dit de locatie is waar het TFCC het best gevasculariseerd is 9


(McAdams et al., 2009). Chronische en centrale scheuren genezen moeizamer en worden meestal behandeld met arthroscopische debridement. Hervatten van de sportactiviteiten kan worden verwacht drie maanden na chirurgie of later wanneer er bijkomende ulnaire polsafwijkingen zijn, zoals tendinopathie of een ligamentair letsel (McAdams et al., 2009). Na een debridement wordt aangeraden een volaire spalk te dragen die in zes weken geleidelijk wordt afgebouwd (Topper et al., 2010). Na herstel van het TFCC wordt gedurende zes weken gipsimmobilisatie in neutrale stand geadviseerd, waarna oefentherapie. Te snelle hervatting van de sportactiviteiten zou kunnen leiden tot een pijnlijke postoperatieve synovitis, zelfs na alleen nettoyage (McAdams et al., 2009). Epicondylitis lateralis Epicondylitis lateralis of tenniselleboog is een aandoening die in de eerste plaats voorkomt bij de recreatieve tennisser. Een van de oorzaken hiervan is de bevinding dat een meer ervaren speler net voorafgaand aan het balcontact gemiddeld met meer extensie van de pols speelt in vergelijking met minder ervaren spelers. Beginnende spelers slaan de bal met hun pols in meer gebogen positie tijdens het raken van de bal (Blackwell et al., 1994). Echter, tennis draagt in slechts 5-10% van alle gevallen van de algemene populatie bij aan de epicondylitis lateralis (Gruchow et al., 1979). Het letsel is eveneens gerelateerd aan intensief ambachtelijk werk, waarvoor krachtige en repetitieve rotatie van de onderarm en extensie of flexie van de pols nodig is (bijvoorbeeld bij slagers of bouwvakkers). Repetitieve rotatie veroorzaakt degeneratieve ontsteking van de pols extensoren die aanhechten op de laterale epicondyl, voornamelijk de extensor carpi radialis brevis (ECRB). Er is eerder sprake van degeneratie dan inflammatie, waardoor de term 'tendinosis' beter is (Nirschl et al., 2004). Anamnestisch is er sprake van een activiteit- of arbeidsgerelateerde 'brandende' pijn over de laterale epicondyl van de elleboog ter plaatse van de origo van de ECRB. De pijn kan uitstralen naar proximaal of distaal en wordt verergerd door tillen, grijpen, of repeterende polsbewegingen. Het ontstaan van klachten kan acuut of secundair zijn of meer geleidelijk als gevolg van herhaalde micro-traumata. Uiteindelijk zullen zelfs eenvoudige dagelijkse activiteiten, zoals handen schudden of het draaien van een deurknop pijnlijk zijn. In ernstige gevallen is er ook pijn ’s nachts of in rust. Bij lichamelijk onderzoek wordt een palpatiepijn gerapporteerd, direct op de laterale epicondylus of iets (tot 5 mm) distaal en anterieur ervan. Extensie van de pols tegen weerstand of passief rekken (flexie van de pols) doet de pijn in het algemeen verergeren. Met extensie van de middelvinger tegen weerstand, test men de ECRB die zijn insertie heeft op de basis van de derde metacarpale. De knijpkracht is vaak verminderd in de aangedane extremiteit (Pluim et al., 2009). Beeldvorming is bij epicondylitis lateralis zelden vereist. Dit zou overwogen kunnen worden om andere pathologie uit te sluiten wanneer conservatieve behandeling faalt. Röntgenfoto’s laten in een aantal ge10

vallen calcificaties zien rond de laterale epicondyl, hiervan is de klinische betekenis onduidelijk. MRI heeft een duidelijke correlatie met chirurgische en histologische bevindingen, waardoor het goed bruikbaar is om een beslissing te maken voor chirurgische behandeling (Pfahler et al., 1998). Negentig procent van de gevallen kent een spontaan herstel binnen 1 jaar (Smidt et al., 2009). Ondanks veel studies naar de optimale conservatieve behandeling is geen enkele interventie bewezen meest effectief. Corticosteroïd injecties moeten met voorzichtigheid worden gebruikt. Bewijzen voor het gebruik van acupunctuur, botulinum toxine therapie of autologe bloed injectie voor de behandeling van epicondylitis lateralis zijn nog onvoldoende. Autologe bloed injecties lijken beter te werken dan corticosteroïd injecties (MassyWestropp et al., 2012). Chirurgische behandeling wordt aanbevolen voor patiënten die niet reageren op conservatieve behandeling na tenminste zes maanden tot een jaar. Er zijn verschillende chirurgische technieken, waaronder open, percutane en arthroscopische behandeling. Het gerapporteerde slagingspercentage van een operatieve ingreep is goed (ongeveer 80%), ongeacht de wijze van behandeling of chirurgische benadering (Lo et al., 2007). Valgus extension overload syndroom De combinatie van valgus stress en snelle extensie tijdens tennis resulteren in trekkrachten aan de mediale zijde, compressie op het laterale deel van de elleboog en schuifkrachten in het achterste compartiment. Bij tennis gaat dit samen met zeer hoge krachten en snelheden in repetitieve bewegingen. Deze combinatie wordt ook wel ''valgus extension overload'' syndroom genoemd en speelt een belangrijke rol in het ontstaan van een aantal letsels van de elleboog bij tennissers (Andrews et al., 1993). Het anterieure deel van het ulnaire of mediale collateraal ligament is het belangrijkste ligament bij valgus stress en is met name van belang voor de stabiliteit tijdens een slag. Repetitieve krachten zorgen voor micro-traumata van het anterieure deel van het ulnaire collateraal ligament van de elleboog en kunnen eventueel leiden tot ligamentaire insufficiëntie. Continue valgus en extensie krachten kunnen resulteren in osteofyten op de tip van het olecranon, losse deeltjes in het posterieure of radiocapitellaire compartiment en een “kissing lesion” (articulaire schade op de posteromediale trochlea (olecranon fossa) veroorzaakt door een olecranon osteofyt) (Wilson et al., 1983). Subtiele laxiteit kan ook zorgen voor abnormale rek op de weke delen ulnair, resulterend in flexor pronator tendinitis, irritatie van de nervus ulnaris of een apofysitis van de mediale epicondyl bij kinderen. Ook bij dit syndroom zijn anamnese, lichamelijk onderzoek en specifieke testen erg belangrijk. Door recente ontwikkelingen in de arthroscopische chirurgische technieken en ligamentaire reconstructie in de elleboog is de prognose voor deze gemotiveerde patiëntenpopulatie over het algemeen goed. Echter, blijvende blootstelling aan hoge krachten resulteert vaak in een recidief en maakt de behandeling een stuk lastiger (Cain et al., 2003). Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013


Hyperextensie trauma Repeterend hyperextensie trauma en overbelasting van de elleboog veroorzaken posterieure impingement klachten. Deze klachten worden in de algemene bevolking weinig gezien, maar komen voor bij patiënten met overbelasting van hun elleboog bij sporten zoals tennis. De symptomen beginnen meestal acuut, maar zijn ook wel chronisch van aard, met intermitterende periodes van pijn in de elleboog posterieur of posteromediaal als belangrijkste klacht. Andere klachten zijn zwelling, slotklachten, crepitaties en afname van de bewegelijkheid, met name extensie. De pijn neemt toe bij extensie tegen weerstand. Op röntgenfoto’s zijn osteofyten te zien, met name op de axiale opname (Safran et al., 2009). Zij vloeien voort uit repeterende krachten in de elleboog door het stoppen van tennisballen met hoge snelheden. Deze herhalende impactie van het posteromediale olecranon in de fossa olecranon leidt tot chondromalacie en uiteindelijk osteofyten. Echografie kan andere bijkomende pathologische afwijkingen laten zien zoals verdikkingen van het ulnair collateraal ligament, flexor pronator pees, extensorpees en tricepspees (Popovic et al., 2002). Conservatieve behandeling, zoals rust, antiinflammatoire medicatie en fysiotherapie staat op de voorgrond. Operatieve behandeling zal voornamelijk bestaan uit debridement van osteofyten. Conclusie Dit artikel geeft een overzicht van een aantal tennisletsels in hand, pols en elleboog. Tennis gaat samen met een verhoogd risico op ligamentaire, musculotendineuze en neurologische letsels, voornamelijk door repeterende micro-traumata. Vroege herkenning en diagnostiek zijn van belang evenals het tijdig starten van behandeling. Conservatieve behandeling neemt een belangrijke plek in, maar bij falen van de conservatieve behandeling kan chirurgisch ingrijpen overwogen worden. Literatuur Abrams GD, Renstrom PA Safran MR.(2012) Epidemiology of musculoskeletal injury in the tennis player. Br J Sports Med 46:492–498. Anderson ML, Skinner JA, Felmlee JP, Berger RA, Amrami KK. (2008) Diagnostic comparison of 1.5 Tesla and 3.0 Tesla preoperative MRI of the wrist in patients with ulnar-sided wrist pain. J Hand Surg Am September;33:1153-1159. Andrews JR, Whiteside JA. (1993) Common elbow problems in the athlete. J Orthop Sports Trauma 17:289–95. Baxter-Jones A, Maffulli N, Helms P. (1993) Low injury rates in elite athletes. Arch Dis Child 68:130–2. Bednar MS, Arnoczky SP, Weiland AJ. (1991) The microvasculature of the triangular fibrocartilage complex: its clinical significance. J Hand Surg. 16A:1101-5. Blackwell J, Cole K. (1994) Wrist kinematics differ in expert and novice tennis players performing the backhand stroke. Implications for tennis elbow. J Biomech 27:509–16. Bonhof- Jansen E, Kroon G.J. (2011)

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013

Provocatietesten van het TFCC; een overzicht. Ned T voor Hand therapie. Nov. Cain EL, Dugas JR, Wolf RS, Andrews JR. (2003) Elbow Injuries in Throwing Athletes:A Current Concepts Review. Am J Sports Med July vol. 31 no. 4 621-635 Conway JE, Jobe FW, Glousman RE, et al. (1992) Medial instability of the elbow in throwing athletes. Treatment by repair or reconstruction of the ulnar collateral ligament. J Bone Joint Surg 74A: 67–83 Fufa DT, Goldfarb CA. (2012) Sports injuries of the wrist. Curr Rev Musculoskelet Med Dec 12 Garcia-Elias M, Lluch AL, Stanley JK. (2006) Three-ligament tenodesis or the treatment of scapholunate dissociation: indications and surgical technique. J Hand Surg 31A:125–134. Gruchow HW, Pelletier D. (1979) An epidemiologic study of tennis elbow. Incidence, recurrence, and effectiveness of prevention strategies. Am J Sports Med 7( 4):234-238. Hutchinson MR, Laprade RF, Burnett QM 2nd, et al. (1995) Injury surveillance at the USTA Boys’ Tennis Championships: a 6yr study. Med Sci Sports Exerc 27:826–30. Iordache SD, Rowan R, Garvin GJ, Osman S, Grewal R, Faber KJ. (2012) Prevalence of triangular fibrocartilage complex abnormalities on MRI scans of asymptomatic wrists. J Hand Surg Am. 37:98–103. Jayanthi N, Sallay PI, Hunker P, et al. (2005) Skill-level related injuries in recreational competition tennis players. Med Sci Tennis 10:12–15. Kitay A, Wolfe SW. (2012) Scapholunate instability: current concepts in diagnosis and management. J Hand Surg Am. Oct;37(10):2175-96. Linscheid RL, Dobynsm JH. (1985) Athletic Injuries of the Wrist. Clin Orthop Relat Res. Sep; 198:141 -151. Lo MY, Safran MR. (2007) Surgical treatment of lateral epicondylitis: a systematic review. Clin Orthop Relat Res 463: 98-106. MacLennan AJ, Nemechek NM, Waitayawinyu T, Trumble TE. (2008) Diag nosis and anatomic reconstruction of extensor carpi ulnaris s ubluxation. J Hand Surg Am.33:59–64. Magee T. (2009) Comparison of 3-T MRI and arthroscopy of intrinsic wrist ligament and TFCC tears. AJR Am J Roentgenol January;192:8085. Massy-Westropp N, Simmonds S, Caragianis S, Potter A. (2012) Autologous blood injection and wrist immobilisation for chronic lateral epicondylitis. Adv Orthop. McAdams TR, Swan J, Yao J. (2009) Arthroscopic treatment of triangular fibrocartilage wrist injuries in the athlete. Am J Sports Med. 37:291-7 Montalvan B, Parier J, Brasseur JL, Le Viet D, Drapeet JL. (2006) Extensor carpi ulnaris injuries in tennis players: a study of 28 cases. Br J Sports Med 40:424–429 Morley J, Bidwell J, Bransby-Zachary M. (2001) A comparison of the findings of wrist arthroscopy and magnetic resonance imaging in the investigation of wrist pain. J Hand Surg Br December;26(6):544-6. Nirschl RP, Ashman ES. (2004) Tennis elbow tendinosis (epicondylitis). Instr Course Lect 53:587598. Papapetropoulos PA, Ruch DS. (2009) Repair of arthroscopic triangular fibrocartilage complex tears in athletes. Hand Clin.25:389-94.

11


Parmelee-Peters K, Eathorne SW. (2005) The wrist: common injuries and management. Prim Care. 32:3570. Pfahler M, Jessel C, Steinborn M, et al. (1998) Magnetic resonance imaging in lateral epicondylitis of the el bow. Arch Orthop Trauma Surg; 118: 121-125. Pluim BM, Groot FP. (2009) Lateral and medial epicondylitis. In: Eygendaal D, (ed): The El bow. 1 ed. Nieuwegein: Arko Sports Media, pp 65-74. Pluim BM, Staal JB, Windler GE, et al. (2006) Tennis injuries: occurrence, aetiology, and prevention. Br J Sports Med ;40:415–23. Pluim BM, Staal JB. (2010). Tennis. In: Caine DJ, Harmer P, Schiff M, eds. Epidemiology of Injury in Olympic Sports. Oxford, UK: Wiley Blackwell :277–93. Popovic N, Lemaire R. (2002) Hyperextension trauma to the elbow: radiological and ultraso nographic evaluation in handball goalkeepers. Br J Sports Med;36:452–456 Rettig AC. (2001) Wrist and hand overuse syndromes. Clin Sports Med;20:591-611 Rosner JL, Zlatkin MB, Clifford P, Ouellette EA, Awh MH. (2004) Imaging of athletic wrist and hand injuries. Semin Musculoskelet Radiol;8:57–79. Safran MR, Nord RM. (2009) Elbow impingement. In: Eygendaal D, (ed): The Elbow. 1 ed. Nieuwegein: Arko Sports Media, pp 131-137. Sallis RE, Jones K, Sunshine S, et al. (2001) Comparing sports injuries in men and women. Int J Sports Med;22:420–3. Short WH, Werner, FW, Green JK, Masaoka S. (2002) Biomechanical evaluation of ligamentous stabilizers of the scaphoid and lunate. J Hand Surg;27(6): 991-1002. Short WH, Werner FW, Green JK, Sutton LG, Brutus JP. (2007) Biomechanical evaluation of the ligamentous stabilizers of the scaphoid and lunate: part III. J Hand Surg Am. 2007, 32: 297-

12

309. Smidt N, Lewis M, van der Windt DAWM, Hay EM, Bouter LM, Croft P. (2006). Lateral epicondylitis in general practice: course and prognostic indicators of outcome. J Rheumatol; 33: 2053-2059. Tagliafico AS, Ameri P, Michaud J, et al. (2009) Wrist injuries in nonprofessional tennis players: relationships with different grips. Am J Sports Med;37:760–7. Topper SM, Wood MB. (2010) Athletic injuries of the wrist. In: Cooney WP III, ed. The wrist. Diagnosis and operative treatment, 2nd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, p. 1153-86. Watson HK, Ashmead D IV, Makhlouf MV. (1995) Examination of the scaphoid. J Hand Surg January 1;1988;13A:657-60. Werner FW, Palmer AK, Fortino MD, Short WH. (1992) Force transmission through the distale ulna: effect of ulnar variance, lunate fossa angulation, and radial and palmar tilt of the distale radius. J Hand Surg.;17A:423-8. Wilson FD, Andrews JR, Blackburn TA, et al (1983) Valgus extension overload in the pitching elbow. Am J Sports Med 11: 83–88. Winge S, Jørgensen U, Lassen Nielsen A. (1989) Epidemiology of injuries in Danish championship tennis. Int J Sports Med 10:368–71.

*Leonieke van Heeswijk MSc, gezondheidswetenschapper, basisarts **Drs. Anne Spaans, AIOS chirurgie ***Drs. Andras Heijink, AIOS orthopedie ^Dr. Denise Eygendaal, orthopedisch chirurg ^^Dr. Annechien Beumer, orthopedisch chirurg Amphia Ziekenhuis Breda, afdeling Orthopedie, Upper limb unit. Postbus 90158, 4800 RK Breda Email: leoniekevanheeswijk@hotmail.com

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013


A note from the International Society for Sport Traumatology of the Hand (ISSPORTH)

Lesions to the hand and wrist are common sequelae of athletic endeavors but remain a poorly understood area of sports related healthcare. While both the public, and athletes themselves, understand to some degree the common injuries to say, the knee, the upper limb injury is rarely mentioned within these circles. The goal of ISSPORTH is to educate athlete, physical therapist, athletic trainer and physician alike about the nuances of athletic hand and wristinjuries. Late recognition of these traumatic injuries can cause irreversible deficit that could permanently impair an athlete’s level of competition. While some injuries may be well tolerated in the general public, a simple ligament tear of the wrist can quickly lead a tennis athlete, or gymnast, to premature retirement from their livelihood, or passion. By increasing understanding of the nature and prevalence of these common problems, members of ISSPORTH and other hand surgeons can improve communication between the athlete’s medical support base. This can lead to improved recognition and treatment of the injury, with occasional need to refer the care to the subspecialist. ISSPORTH is a non-profit organization that has been founded in 2010 and its main purposes comprise the following: -to promote the unrestricted and complete exchange of knowledge among the participating members of the Society; -exchange knowledge through publications and scientific meetings; -facilitate and expand the opportunities for study and research inside and among the nations where its members belong; -promote cooperation between Hand surgeons, Orthopaedic surgeons, Sports physicians, Hand therapists and other hand specialists and other specialists and professional figures who have a major interest in the anatomy and function of the hand and wrist. The ISSPORTH has full members and honorary members. Full members: Full members are those professional figures related to the treatment of sport related injuries and conditions of the wrist and hand. To become full member the application form has to be sent to the Executive Board, in the person of the Secretary General. The Members Commission on behalf of the Executive Board will have the final decision on the acceptance of the membership. Honorary members: Honorary members are individual persons who have been of exceptional merit to the Society. A proposal to nominate an honorary member can be done by a member of the Executive Board or by at least three full members. The Members Commission on behalf of the Executive Board will have the final decision on the acceptance of the membership. Executive Board will decide to accept or reject the nomination. There are 56 Physician members and 10 physical therapist and athletic trainer members. The annual fee for each member is 50 euros. If you are a physical therapist and clinically treat sports injuries of the upper extremity; primarily the wrist or hand, please take a moment to visit our website for acquiring more detailed information concerning our society. www.issporth.org. We would like to know your experience in treating hand and wrist sports injuries. On behalf of the ISSPORTH, Tracy Fairplay Email: zangbzan@tin.it

Melanie Eissens, Nederlands en European Certified Hand Therapist, is benoemd binnen het bestuur van de International Society for Sport Traumatology of the Hand. Wij wensen haar veel succes. Redactie

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013

13


Sportklimmen Marco Bruens* Sportklimmen is een opkomende sport met naar schatting 30.000-40.000 sportklimmers in Nederland. Zoals elke andere sport heeft ook sportklimmen risico op blessures en enkele van deze blessures zijn specifiek voor de klimsport. In dit artikel wordt een overzicht van de huidige literatuur gegeven omtrent de diagnostiek en behandeling van vinger-, hand-, elleboogblessures bij sportklimmers. Onder andere de pulleyruptuur, het “lumbrical shift syndome” en de klimmerselleboog worden besproken. Inleiding Sportklimmen en vooral indoorklimmen kunnen de laatste jaren op een toenemende belangstelling rekenen. De eerste klimhal in Nederland werd in 1992 geopend. Momenteel zijn er 75 grotere en kleinere binnen en buiten klimmuren. Zoals elke sport heeft ook sportklimmen kans op blessures. In dit artikel wordt een overzicht gegeven van de diagnostiek en behandeling van blessures aan de hand en onderarm bij sportklimmers. Tijdens sportklimmen wordt een rotswand beklommen waarbij touw en zekeringen alleen dienen ter bescherming bij een val. Indoorklimmen is sportklimmen op een klimmuur met kunststof grepen. De klimmer wordt meestal van boven gezekerd. Bij een eventuele val is de valafstand beperkt waardoor de kans op letsel zeer klein is. Bij het boulderen worden grote rotsblokken beklommen zonder touwzekering, aanvankelijk voor het trainen van technische passen en kracht (zie foto kader). In een klimhal wordt dit gedaan op een boulderwand, een lage en vaak sterk overhangende klimwand. Het aantal grepen bij klimmen is oneindig maar zijn in een aantal basisgrepen onder te brengen. Arqué is de meest voorkomende greep (fig. 2A en B). Alleen de distale phalanx heeft contact met de greep. Er is hyperflexie in het proximale interphalangeale (PIP) gewricht en hyperextensie in het distale interphalangeale (DIP) gewricht. Tendue wordt gebruikt voor kleine grepen waar de hand wordt opgelegd of voor kleine holle grepen waar één of twee vingers in kunnen (fig. 2C).

Fig. 2A

14

Fig. 2B

Fig.2C

Fig. 2A. Arqué-greep is de meest gebruikte greep. Er is hyperextensie van het distale interphalangeale gewricht en hyperflexie van het proximale interphalangeale gewricht waardoor vooral de A2 pulley wordt belast. Fig. 2B. Schematische weergave van het ontstaan van een A2 pulley ruptuur bij de arque greep(Bruens 2008). Fig. 2C. De tendue-greep is belastend voor de A4 pulley en wordt voor kleine bolle grepen en één of twee vingergaten gebruikt.

Hand- en vingerblessures zijn de meest voorkomende blessures zijn bij sportklimmers. (Bollen 1988, Shea et al 1992, Haas en Meyers 1992, Rooks 1997, Schöffl et al 2003). Dit wordt respectievelijk gevolgd door blessures aan onderarm, elleboog, voet, schouder, rug en knie (Schöffl et al, 2003). Het merendeel van de blessures wordt veroorzaakt door overbelasting. Vingers De middelvinger is de sterkste vinger gevolgd door de ringvinger. Zij worden daarom het meest gebruikt bij kleinere grepen zoals arqué of een één of twee vingergat. Blessures komen dan ook voornamelijk aan deze vingers voor (Holzhausen, 1996, Rooks 1997, Schöffl et al, 2003). Fracturen komen relatief weinig voor. Bij grepen waar de vingers ingeklemd worden in de greep kunnen bij een val dwarse of spiraal fracturen van de falangen ontstaan. De diagnose kan gesteld worden met een posteroanterieure en laterale röntgenfoto. Zowel de dwarse als de spiraalfractuur is instabiel met kans op secundaire dislocatie waardoor operatieve behandeling de voorkeur heeft. Indien primair voor repositie en immobilisatie in anatomische stand wordt gekozen is frequente controle van de stand middels lichamelijk en röntgenologisch onderzoek noodzakelijk. Bij secundaire dislocatie kan dan alsnog operatieve behandeling plaatsvinden. Avulsie-fracturen van de epifysairschijf aan de dorsale zijde van het PIP-gewricht worden de laatste jaren in toenemende mate bij jonge klimmers gezien (fig. 3) (Chell et all 1999, Schöffl et al, 2003, Hochholzer en Schöffl 2005). De fractuur ontstaat ter plaatse van de aanhechting van de extensorpees aan de dorsale basis van de midphalanx. Deze fracturen ontstaan zonder voorafgaand trauma en worden als Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013


stress fracturen beschouwd. Repetitieve stress, in het bijzonder maximale krachttraining op een campusbord (figuur 4), is een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van stress fracturen. De klimmer klaagt over aanhoudende pijnklachten en zwelling van het DIPgewricht. Niet behandelen van deze fracturen door missen van de diagnose of doordat de klimmer weigert om rust te nemen kan leiden tot necrose van de epifyse met standsafwijkingen of groeistoornissen tot gevolg (Chell et al 1999, Schöffl 2003).

Fig 3A

Fig 3B

Fig 4

Fig. 3A. Epifysaire avulsiefractuur bij een 15 jarige mannelijke klimmer. Fig. 3B. Na 3½ maand is er genezing van de fractuur met onregelmatigheden in het gewrichtsoppervlak, dorsaal aan de basis van de midphalanx. Fig. 4. Campusbordtraining voor maximale krachttraining van de vingers waarbij de voeten vrij hangen.

Artrose Verscheidene onderzoeken melden het optreden van arthrotische veranderingen in de vingergewrichten van klimmers zoals subchondrale cystes en verdikking van de corticalis (Bollen en Wright 1994, Klauser et al 2002, Schöffl et al 2004). Deze zijn zelfs al bij jeugdige klimmers waarneembaar. De röntgenologische veranderingen gaan in deze onderzoeken echter zelden gepaard met klachten. Het betreft waarschijnlijk fysiologische veranderingen als gevolg van de grotere belasting. Onderzoek moet uitwijzen of sportklimmen op lange termijn meer kans geeft op symptomatische arthrose. Pulley-letsel Een gesloten pulleyruptuur is een specifieke sportklimblessure. De oppervlakkige buigpezen (flexor digitorum superficialis, FDS) en diepe buigpezen (flexor digitorum profunda, FDP) lopen door een peesschede. Deze is op enkele plaatsen versterkt met vijf annulaire pulleys (A1A5) en op drie plaatsen met dunnere cruciforme pulleys (C1-C3). Indien dit pulley-systeem niet meer intact is, wordt de pees bij buigen van de vinger niet meer langs de phalangen geleid (bowstring). Een bowstring ontstaat bij multipele pulley-rupturen (Gabl et al 1992, Bowers et al 1994, Marco et al 1998). Afwezigheid van een bowstring sluit een geïsoleerde pulleyruptuur dus niet uit. De diagnose kan met een echo worden bevestigd. De behandeling is afhankelijk van de uitgebreidheid van het letsel conservatief dan wel operatief. Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013

Kapsel en collaterale ligamenten Grepen waarbij de vingers verklemd worden zijn een grote belasting voor de collaterale banden en het kapsel. Indien de vinger niet tijdig uit de greep kan worden losgemaakt kan een letsel van het collaterale ligament, eventueel in combinatie met kapselletsel, ontstaan (Shea et al 1992, Schöffl et al 2003). Bij lichamelijk onderzoek kan er varus of valgus instabiliteit zijn van het PIP-gewricht. Op een röntgenfoto kan een avulsiefractuur worden uitgesloten. Bij aangetoonde instabiliteit bestaat de behandeling uit immobilisatie met tape, alu-spalk of gips. Bij een hyperextensie trauma kan letsel van de volaire plaat van het PIP-gewricht ontstaan. De behandeling hiervan kan zowel conservatief als operatief zijn (Waardenburg et al 2005). Kleine greepjes worden met de pincetgreep vastgepakt waardoor het ulnaire ligament van het eerste metacarophalangeale gewricht wordt belast. Indien de belasting te groot is kan een ruptuur (skiduim) ontstaan (Fig. 5) (Bollen 1988). Een röntgenfoto kan een avulsiefractuur uitsluiten. De behandeling is conservatief indien er een avulsiefractuur is zonder dislocatie. Bij dislocatie van het avulsiefragment of een ligamentair letsel is de behandeling operatief. Fig. 5. Ruptuur van het ligamentum collaterale ulnaire van de duim leidt tot een zogenaamde skiduim. Bij klimmers kan deze ruptuur ontstaan door een pincetgreep (Bruens 2008).

Pezen Tendovaginitis of tenosynovitis zijn de meest voorkomende overbelastingsblessures (Della Santa en Kunz 1990, Heuck et al 1992, Logan et al 2004). Er is pijn bij flexie en drukpijn en zwelling in het verloop van de pees. Tenoperiostitis van de insertie van de FDS in de basis van de midphalanx is een andere veel voorkomende overbelastingsblessure. De 3e en 4e vinger zijn het vaakst aangedaan. Deze blessure is zo specifiek voor klimmers dat het de klimvinger wordt genoemd. De behandeling van deze blessures is conservatief met ijsapplicatie, NSAID’s en rust. Het klimmen kan na één of twee weken worden hervat waarbij de belasting moet worden aangepast aan de klachten. Alvorens het klimmen wordt hervat dient achterhaald te worden waardoor de blessure is ontstaan. De klimstijl moet hierop worden aangepast om recidieven te voorkomen. Bij chronische tendovaginitis kan injectie in de peesschede met een corticosteroïd helpen (Schöffl 2003). Vrijwel alle klimmers hebben laceraties van de vingers (Cole 1990). Dit vormt een port d’entree en kan leiden tot een peesschedeontsteking. De diagnose wordt op het klinische beeld gesteld waarbij laboratoriumonderzoek en echografie kunnen helpen de diagnose te bevestigen. De behandeling bestaat uit het openen en spoelen van de peeschede en intra-veneuze antibiotica. 15


Hand De musculus lumbricalis is een intrinsieke handspier die ontspringt aan radiare zijde van de FDP. De derde m. lumbricalis ontspringt zowel aan de radiaire zijde van de FDP van de ringvinger als aan de ulnaire zijde van de FDP van de middelvinger (fig. 6). Bij moeilijkere routes worden vaak één-vingergaten gebruikt. Hiervoor wordt de middelvinger of ringvinger gebruikt. Om nog meer kracht te genereren worden de naast gelegen vingers maximaal geflecteerd. Hierdoor bewegen de FDP van de middelvinger en ringvinger uit elkaar waardoor een spierscheur in de m. lumbricalis kan ontstaan (Schweizer 2003).

De klimmer kan een knappend geluid horen waarna acuut pijn in de hand ontstaat en de greep niet meer gefixeerd kan worden. Bij onderzoek is er drukpijn in de handpalm over buigpezen van de middelvinger en ringvinger. Indien de aangedane vinger wordt belast in een één-vingergat geeft dit pijn in de handpalm. Gebruik van een twee-vingergat of een kleine greep waarbij alle vingers in dezelfde positie zijn geeft geen klachten. In de acute fase kan met de echo een hematoom in de m. lumbricalis worden gezien. Geadviseerd wordt één-vingergrepen te vermijden gedurende twee tot vier maanden en tot die tijd de middelvinger en ringvinger met tape aan elkaar te fixeren.

Fig 6. Verschuiving van de diepe buigpezen waardoor in de m. lumbricalis een verrekking of spierscheuring kan ontstaan. (Bruens 2008).

Elleboog Zowel epicondylitis lateralis als medialis komt bij klimmers voor. De behandeling is conservatief (Assendelft 1997). Pijn aan de anterieure zijde van de elleboog kan worden veroorzaakt door een brachialis tendinitis of spierscheur van de m. brachialis door overbelasting (klimmerselleboog). Bij flexie van de elleboog en pronatie van de hand oefent niet de m. biceps brachialis maar de m. brachialis de grootste kracht uit (Bollen 1998). Deze beweging wordt bij klimmen vaak gebruikt. Triceps tendinitis kan ontstaan nadat een klimmer zijn gewicht met een gebogen elleboog omhoog drukt om de volgende greep te pakken (Bollen 1990). De behandeling is voor beiden conservatief. De training dient zonodig te worden aangepast waarbij de

Zenuw

Niveau

Syndroom

Etiologie bij klimmers

Klachten

Behandeling

Medinus

pols

Carpaal tunnel syndroom

Verdikking van de FDS en FDP pezen en peesschedes. Doorlopende spierbuik van de lange flexoren tot in de carpale tunnel. Langdurig klimmen met de polsen in flexie.

Tintelingen, dof gevoel of jeuk in het innervatie gebied vooral in de vroege ochtend.

Spalk, corticosteroïd injectie, Operatief: klieven ligamentum carpi transversum.

elleboog

Pronator terres syndroom

Als gevolg van zwelling van de aponeurosis van de m. biceps brachii door overbelasting of ontsteking raakt de n. medianus beklemd.

Pijn in het verloop van de flexoren. Sensibiliteietsstoornis in straal 1 tm. 3 en radiare zijde straal 4.

Conservatief: NSAID, kortdurend rust.

pols

Logesyndroom van Guyon

Door repeterende hyperflexie van de vingers en krachtige trekbewegingen treedt compressie van de n. ulnaris in het kanaal van Guyon op.

Pijn, parasthesiën of hypesthesie in de hypotenar uitstralend naar de onderarm en 4e en 5e vinger.

Conservatief, Operatief: klieven ligamentum pisohamatum en vrijleggen van de zenuw.

elleboog

Sulcus nervus ulnaris syndroom

Pijn in de elleboog, tintelingen tot in de vingertoppen van de 4e en 5e vinger, subluxatie van de n. ulnaris bij flexie van de elleboog.

Conservatief, Operatief: decompressie van de n. ulnaris.

elleboog

Supinator syndroom, radialis tunnel syndroom of PIN compressie

Repeterend krachtig flecteren van de elleboog waardoor microtraumata van de zenuwsheat ontstaan. Littekenweefsel secundair aan chronische ontsteking van de origo van de m. flexor carpi ulnaris leidt tot compressie. De n. interosseus posterior van de n. radialis gaat door m. supinator naar distaal in de onderarm. Door de arqué-greep regelmatig als ondergreep te gebruiken kan irritatie met oedeem ontstaan van de m. suppinator met compressie als gevolg.

Pijn in de fossa cubitalis, ventroproximaal in de onderarm en dof jeukend gevoel dorsolateraal in de onderarm.

Conservatief, Operatief: neurolyse van de n. interosseus posterior.

Ulnaris

Radialis

Tabel 1.

16

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013


bewegingen die verantwoordelijk zijn voor het ontstaan dienen te worden vermeden. Zenuw-compressie syndromen Alle drie de zenuwen in de onderarm kunnen als gevolg van compressie klachten geven. 25% Van de Europese topklimmers heeft klachten passend bij carpaal tunnel syndroom (CTS) en is het meest voorkomende zenuwcompressie syndroom bij klimmers (Della Santa en Kunz 1990, Hochholzer et al 1993, Peters 2001). Zij hebben vooral ´s nachts last van een dof gevoel, tintelingen of jeuk in het innervatie gebied van de nervus medianus. Bij MRI-onderzoek werd een verdikking van de FDS en FDP pezen en hun peesschedes gezien. Een opvallende bevinding was, dat op MRI bij een aantal de spierbuik van de flexoren tot in de carpale tunnel doorliep. De behandeling bestond uit NSAID’s en het verminderen van de trainingsintensiteit (Della Santa en Kunz 1990). Tabel 1 geeft een overzicht van de zenuw compressie syndromen in de onderarm en de etiologie hiervan bij sportklimmers. Het onderscheid bij elleboogsklachten tussen een myogene of tendineuze oorzaak en een zenuwcompressie syndroom is met lichamelijk onderzoek niet altijd te maken. Electrofysiologisch onderzoek kan de diagnose zenuwcompressie syndroom helpen bevestigen. Bij sportklimmen kunnen diverse blessures ontstaan zowel acute als overbelastingsblessures. Vaak is het niet nodig om het klimmen geheel te staken in de revalidatieperiode. Wel dient de belasting verminderd te worden door enkele niveau’s lager te klimmen. Daarnaast is het van belang eventuele oorzaken te achterhalen zoals trainen met een campus board, te snelle trainingsopbouw of eenzijdige training zoals vaak de zelfde boulder of type greep. Indien adequaat behandeld en de klimmer de gegeven adviezen en behandeling goed opvolgt, bereiken de meeste klimmers weer hun oude klimniveau. Referenties

Assendelft WJJ, Rikken SAJJ, Mel M, Schoonheim PL, Schoenmaker PJ, Dijkstra HR et al. NHG-Standaard epicondylitis. Huisarts Wet. 1997;40:21-6. Bollen SR. Soft tissue injury in extreme rock climbers. Brit J Sports Med 1988;22:145-47. Bollen SR. Upper limb injuries in elite rock climbers. J R Coll Surg Edinb. 1990;35:18-20 Bollen SR. Soft tissue injury in extreme rock climbers. Brit J Sports Med 1988;22:145-7.Shea KG, Shea OF, Meals RA. Manual demands and consequences of rock climbing. J Hand Surg 1992; 17A(2):200-5. Bollen SR, Wright V. Radiographic changes in the hands of rock climbers. Br J Sport Med. 1994;28:185-6. Bowers WH, Kuzma GR, Bynum DK. Closed traumatic rup ture of the finger flexor pulleys. J Hand Surg. 19A:782-787,1994. Bruens ML, Dobbelaar P, Koes BW, Coert JH. Blessures aan de arm bij sportklimmers, Ned Tijdsch Geneesk. 2008;152:1813-9. Chell J, Stevens K, Preston B, Davis TRC. Bilateral fractures of the middle phalanx of the middle finger in an

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013

adolescent climber. Am J Sport Med. 1999;27:81719. Cole AT. Fingertip injuries in rock climbers. Br J Sports Med 1990;24:14. Gabl M, Lener M, Pechlaner S, Judmaier w. Isolierte Ring bandverletzungen im Fingerbereich-Verletzungen des extrmes Klettersportes. Sportverl Sportschad. 1992;6:119-22. Della Santa DR, Kunz A. Le syndrome de surcharge digitale lié à l’escalade sportive. Schweiz Z Sportmed 1990;38:5-9. Haas JC, Meyers MC. Rock climbing injuries. Sports Med 1995;20:199-205. Heuck A, Hochholzer T, Keinath C. Die MRT von Hand und Handgelenk bei Sportklettern. Darstellung von Verletzungen und Überlastungsfolgen. Radiologe 1992;1:46-9 Hochholzer Th, Krause R, Heuk A. Nervenkomressi ons syndrome bei Sportklettern. Sportverl Sportschad. 1993;7:84-7. Hochholzer T, Schöffl VR. Epiphyseal fractures of the finger middle joints in young sport climbers. Wilderness Environ Med, 2005 Fall;16(3):139-42. Holtzhausen L-M, Noakes TD. Elbow, forearm, wrist and hand injuries among sport rock climbers. Clin J Sport Med 1996;6:196-203 Klauser A, Frauscher F, Hochholzer T, Helweg G, Kramer J, Nedden D zur. Diagnostik von Überkastungss chäden bei Sportklettern, Radiologe. 2002;42:78898. Marco RA, Sharkey NA, Smith TS, Zissimos AG. Pathome chanics of closed rupture of the flexor tendon pul leys in rock climbers. J Bone Joint Surg. 1998;80 (A):1012-1019. Logan AJ, Makwana N, Mason G, Dias J. Acute hand and wrist injuries in experienced rock climbers. Br j Sports Med. 2004;38:545-8. Peters P. Nerve compression syndromes in sport climbers. Int J Sport Med, 2001;22:611-17. Rooks MD. Rock climbing injuries. Sports Med 1997;23:26170. Schäfer J, Gaulrapp H, Pförringer W. Verletzungen und Überlastungssyndrome beim extremen Sport klettern. Sportverl Sportschad 1998;12:21-5. Schöffl V, Hochholzer Th, Winkelmann HP, Strecker W. Differentialdiagnose von Fingerschmerzen bei Sportkletterern Dt Z Sportmed 2003;54:38-43. Schöffl V, Hochholzer T, Imhoff A. Radiographic changes in the hands and fingers of young, high-level climbers. Am J Sports Med. 2004;32:1688-94 Schweizer A Lumbrical tears in rock climbers. J Hand Surg 2003;28B:187-89. Waardenburg IE, Sluimers JE, Nicolai JPA. Het hyperexten sietrauma van de vinger. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2825-30.

* Drs. Marco Bruens, huisarts te Apeldoorn, afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam. Email: mlbruens@hotmail.com 17


Balsport: Acute midslip-laesies en de handtherapeutische behandeling Melanie Eissens* Inleiding Stoten, ‘crush’ en valpartijen zijn de belangrijkste oorzaken van peesletsels tijdens balsporten. Locatie en configuratie van het peesletsel kan per sport verschillen maar de meest voorkomende peesletsels die kunnen worden toegeschreven aan balsporten zijn mallet-fingers/baseball fingers, jersey-fingers en midslip-laesies. Het mechanisme dat een acute midslip-laesie veroorzaakt tijdens balsporten is wanneer de bal het proximale interphalangeale (PIP)-gewricht geforceerd flecteert terwijl de speler het PIPgewricht juist actief extendeert. Het is een veelvoorkomende blessure bij basketbalspelers. Helaas is de ervaring van veel handtherapeuten dat acute midslip-laesies in eerste instantie vaak over het hoofd worden gezien, door zowel de sporter zelf als bij de spoedeisende-hulp. Dit is enigszins begrijpelijk aangezien de eerste symptomen van acuut midslip-letsel grote overeenkomsten hebben met een contusie van het PIP-gewricht waarbij veelal ‘slechts’ ligamentaire problematiek aanwezig is. Globaal genomen bestaan deze symptomen tijdens de acute fase uit pijn, zwelling, roodheid en bewegingsbeperking van het PIP-gewricht. Bij een acute midslip-laesie hoeft niet altijd direct een Boutonnière-deformiteit zichtbaar te zijn, deze kan ook in een later stadium pas optreden. Het is waarschijnlijk overbodig te stellen dat dit zoveel mogelijk voorkomen dient te worden. De Boutonnière-deformiteit is herkenbaar aan: flexiestand van het PIP-gewricht én hyperextensiestand van het distale interphalangeale (DIP)-gewricht. Na een laesie heeft de midslip de neiging zich terug te trekken naar proximaal wanneer deze niet gerepareerd of in extensie geïmmobiliseerd wordt, waardoor alle krachten tijdens actieve extensie van de vinger op de laterale slippen komen te staan. De laterale slippen kunnen vervolgens ter hoogte van PIP afglijden naar volair. Hierdoor verandert de trekrichting van de laterale slippen met als gevolg dat deze een buigfunctie op het PIP-gewricht verkrijgen en, secundair, het DIP-gewricht in hyperextensiestand trekken (figuur 1). Door het complexe ontwerp en samenhang van diverse structuren van het extensorapparaat, is de midslip niet afzonderlijk van de laterale slippen aan te spannen. Een laesie van de midslip is relatief eenvoudig vast te stellen. De zogenaamde ‘modified Elson’s test’ (Scheuders et al 2006) kan ook al in het acute stadium inzicht geven of er sprake is van mids18

Figuur 1. Midslipletsel resulteert regelmatig in een Boutonnièredeformiteit: flexiestand PIP-gewricht en hyperextensiestand DIP-gewricht. (UMCG 2012)

lip-problematiek. Men laat de patiënt de midphalangen, van betreffende vinger van de aangedane en de niet aangedane hand met de dorsale zijden tegen elkaar plaatsen. Het PIP-gewricht dient daarbij 90º geflecteerd te zijn. In deze stand wordt de patiënt gevraagd het DIP-gewricht te extenderen. Indien dit mogelijk is en er verschil zichtbaar is tussen de aangedane en niet-aangedane vinger, is de midslip geruptureerd. De behandeling van acute midslip-laesies kan zowel conservatief als chirurgisch uitgevoerd worden (Baratz et al 2005, Evans 1994, Evans 2002). De therapeutische behandeling hangt hier vervolgens wel van af. De handtherapeutische behandeling Conservatieve behandeling Bij gesloten letsel vindt er over het algemeen geen operatie plaats. Bij gesloten letsel is immobilisatie niet problematisch mits er, na de immobilisatie, een gestructureerd, opbouwend mobilisatie-programma gevolgd word. Conservatieve behandeling vereist minimaal zes weken volledige immobilisatie van het PIPgewricht in een absolute 0°-stand om de meest distale peesstomp zoveel mogelijk naar proximaal te positioneren. Doordat peesherstel op zowel extrinsiek als intrinsiek niveau plaatsvindt (Boyer et al. 2003, Boyer et al. 2005, Evans 1993, de Morree 2001, Strickland 2005) zullen adhesies de verbinding tussen de gelaedeerde pees en zijn omgeving versterken. Adhesies zijn onvermijdelijk en mogelijk soms noodzakelijk, ongeacht of er wel/niet gemobiliseerd wordt. Vanaf zes weken kan de hoeveelheid flexie stapsgewijs worden opgebouwd, waarbij het van belang is dat actieve extensie mogelijk blijft en dus het ontstaan van een Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013


‘extensor-lag’ voorkomen wordt. Bij laesie van de midslip is immobiliseren van alleen het PIP-gewricht (in absolute 0°-stand!) voldoende en mag het DIP-gewricht actief geflecteerd worden. Op deze wijze voorkomt men stijfheid in het DIP-gewricht in de vorm van verkorting van het oblique retinaculair ligament, de ligamentaire structuren en, afhankelijk van de ernst van het trauma, adhesievorming van de laterale slippen ter hoogte van het PIP-gewricht. Bovendien brengt flexie van het DIP-gewricht juist ontspanning op de midslip doordat tijdens flexie van het DIP-gewricht de laterale slippen naar distaal verschuiven, er distale tractie op het proximale gedeelte van het extensorapparaat gezet wordt waardoor vervolgens de proximale peesstomp in de richting van de distale peesstomp verplaatst wordt. Na chirurgische behandeling Inmiddels is uitgebreid bekend en geaccepteerd dat, na chirurgisch herstel van peesletsel, geen langdurige immobilisatie moet plaatsvinden. Ook bij midslip-letsel eindigt immobilisatie dan meestal met een somber resultaat welke zich uit in een ‘extensor-lag’ op basis van adhesies, insufficiënte extensie, beperkte flexie en/of gewrichtsstijfheid. Het Short Arc Motion (SAM)-programma (Tabel 1) van Evans (1994) is gebaseerd op ‘early active motion’ dus wordt direct postoperatief een bepaalde hoeveelheid actieve flexie en volledige extensie in PIP- en DIPgewricht toegestaan. Het SAMprogramma is gebaseerd op het anatomische feit dat de midslip onderdeel is van het extensorapparaat en daarmee effect heeft op alle drie phalangen, de stand van de pols effect heeft op de agonisten-antagonistenwerking van de extrinsieke flexoren en extensoren en daarmee indirect ook weer op het extensorapparaat. Tevens wordt dit, zogenaamde, tenodese-effect gebruikt om de hoeveelheid kracht op de herstelde midslip te beperken tijdens het oefenen. De patiënt wordt voorzien van een statische spalk voor het PIP-gewricht in absolute 0°-stand. Ook nu mag het DIP-gewricht vrij blijven. De statische spalk wordt 24 uur per dag gedragen en mag alleen af tijdens het uitvoeren van de oefeningen. Vanaf de eerste dag postoperatief mag actief worden geoefend met flexie en extensie in de PIP- en DIP gewrichten. Tijdens het oefenen moet (a.) de pols in palmairflexie geplaatst worden, (b.) de metacarpophalangeale (MCP)-gewrichten in 0°-stand en (c.) de PIP-gewrichten met behulp van een oefenspalk 0°-0°-30° extensie/flexie waarbij volledige flexie in het DIP-gewricht is toegestaan.

MCP-gewrichten in 0°: MCP-extensie stimuleert de krachten op de EDC naar distaal van de midslip waarbij de laterale slippen zich naar proximaal verplaatsen. De extensiekrachten worden zodoende verdeeld over EDC en m. lumbricalis en m. interosseï waardoor de kracht zich beter over de gehele pees verdeelt en ter hoogte van de hechtnaad afneemt. PIP-gewricht van 0°-0°-30° extensie/flexie en het DIP -gewricht volledig flecteren. Door de brede verbinding tussen het extensorapparaat en het bot, is de kans op adhesies tussen extensorapparaat en periost groot. Wanneer het PIP-gewricht actief 30° wordt geflecteerd, is de hoeveelheid peesglijding in zone 3 of 4 circa 3,75 mm (Evans 1994, Evans 2002) wat voldoende is om adhesies te voorkomen. Vanaf de derde week postoperatief mag de hoeveelheid flexie in de oefenspalk worden verhoogd (Tabel 1), mits geen ‘extensor- lag’ aanwezig anders wordt het voorgaande beleid gedurende een week verlengd. In deze zones is een ‘extensor-lag’ goed herkenbaar. Om dit te testen wordt de pols in (30°) palmairflexie geplaatst, net als tijdens de oefeningen. Wanneer de patiënt niet in staat is het PIP- en/ of DIP-gewricht actief volledig te extenderen, maar passief wel, is er sprake van een ‘extensor-lag’. Tussen de oefeningen door draagt de patiënt de immobilisatiespalk nog ter bescherming om te voorkomen dat er plotselinge rek op de hechtnaad kan ontstaan wat meestal resulteert in een ruptuur. Daarnaast is de hechtnaad nog niet volledig trekvast (wondgenezing) en flexiestand kan in deze fase een ‘extensor-lag’ veroorzaken. Vanaf de vijfde week wordt de hoeveelheid flexie van de oefenspalk wederom verhoogd. Tussendoor draagt de patiënt de immobilisatie-spalk nog. Alvorens de hoeveelheid flexie in de oefenspalk te vergroten dient gekeken te worden of er sprake is van een ‘extensor- lag’. Indien dit wel het geval is word het voorgaande beleid gedurende een week verlengd. Het beoordelen van het wel/niet aanwezig zijn van een ‘extensor-lag’ kan op dezelfde wijze gedaan worden als in de vorige fase. Vanaf de zesde week postoperatief mag de spalk overdag af. ‘s Nachts en in een drukke omgeving draagt de patiënt de immobilisatiespalk, tot de tiende week postoperatief, ter bescherming. Hervatten van balsporten is mede afhankelijk van het niveau van de sporter (Patel & Ranney 2008). Plotselinge krachtige flexie kan op dit moment alsnog een ruptuur veroorzaken. Een spalk dragen tijdens het beoefenen van sport is niet altijd toegestaan.

Pols in (30°) palmairflexie: Anatomische overwegingen om de pols in (30°) palmairflexie te plaatsen tijdens de flexie-oefeningen van het PIP-gewricht zijn gebaseerd op het feit dat deze polsstand de weerstand van de flexoren reduceert, deze polsstand de m. interossei stimuleert het PIP-gewricht te extenderen en deze polsstand de hoeveelheid kracht op het m. extensor digitorum communis (EDC) reduceert om het PIPgewricht te extenderen (agonist-antagonistenwerking). Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013

19


0-2 weken  aangedane vinger(s): immobilisatie PIP in absolute 0°-stand  overige vingers/hand ½ kilo inschakelen bij adl/hdl-activiteiten  pols >30˚ PF en MCP’s in 0˚: actieve PIP en DIP extensie en flexie met oefenspalk: PIP 0°-0°-30°, DIP 0°-0°-max° (echter opbouwend indien rek) ieder uur 10x  pols >30˚ PF, MCP’s in 0˚, PIP in 0˚ met oefenspalk: DIP max. flexie, ieder uur 10x Indien er wel een ‘extensor-lag’ zichtbaar is, in deze fase te herkennen aan onvolledige extensie PIP en DIP bij pols in 30° palmair flexie, wordt bovenstaande beleid een week verlengd. Indien er actief geen ‘extensor-lag’ zichtbaar is kan begonnen worden met de volgende fase. 3e – 4e week  aangedane vinger(s): immobilisatie PIP in absolute 0°-stand  overige vingers/hand ½ kilo inschakelen bij adl/hdl-activiteiten  pols >30˚ PF en MCP’s in 0˚: actieve PIP en DIP extensie en flexie met oefenspalk: PIP 0°-0°-40°, DIP 0°-0°-max° (echter opbouwend indien rek), ieder uur 10x  pols >30˚ PF, MCP’s in 0˚, PIP in 0˚ in oefenspalk: DIP max. flexie, ieder uur 10x Indien er wel een ‘extensor-lag’ zichtbaar is, in deze fase te herkennen aan onvolledige extensie PIP en DIP bij pols in 30° palmairflexie, wordt bovenstaande beleid een week verlengd. Indien er actief geen ‘extensor-lag’ zichtbaar is kan begonnen worden met de volgende fase. 5e week  aangedane vinger(s): immobilisatie PIP in absolute 0°-stand  overige vingers/hand ½ kilo inschakelen bij adl/hdl-activiteiten  pols >30˚ PF en MCP’s in 0˚: actieve PIP en DIP extensie en flexie met oefenspalk: PIP 0°-0°-75°, DIP 0°-0°-max°, ieder uur 10x  pols >30˚ PF, MCP’s in 0˚, PIP in 0˚ met oefenspalk: DIP max. flexie, ieder uur 10x Indien er wel een ‘extensor-lag’ zichtbaar is, in deze fase te herkennen aan onvolledige extensie PIP en DIP welke niet wordt beïnvloed door de stand van de pols, wordt bovenstaande beleid een week verlengd. Indien er actief geen ‘extensor-lag’ zichtbaar is kan begonnen worden met de volgende fase. 6e –7e week  gehele nacht en in drukke omgeving aangedane vinger(s): immobilisatie PIP in absolute 0°-stand  gehele hand ½ kilo inschakelen bij adl/hdl-activiteiten  MCP’s in zowel 0˚ als volledige flexie: actieve PIP en DIP extensie en flexie: PIP 0°-0°-max°, DIP 0°-0°-max°, ieder uur 10x Indien er wel een ‘extensor-lag’ zichtbaar is, in deze fase te herkennen aan onvolledige extensie PIP en DIP welke niet wordt beïnvloed door de stand van de pols, wordt bovenstaande beleid een week verlengd. Indien er actief geen ‘extensor-lag’ zichtbaar is kan begonnen worden met de volgende fase. 8e –10e week  gehele nacht en in drukke omgeving aangedane vinger(s): immobilisatie PIP in absolute 0°-stand  stapsgewijze opbouw, van 1 kilo belasting tot volledig, binnen deze twee weken  iedere 2 uur oefenen, 10 x: platte vuist, haakje, volle vuist, dakje Tabel 1. SAM-programma na chirurgisch herstel midslip-laesie

20

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013


Literatuur Baratz E, C.C. Schmidt, T.B. Hughes (2005), Extensor Tendon Injuries, Green DP, Pederson WC, Hotchkiss RN, Wolfe SW (eds), In: Green’s Operative Hand Surgery, Chap ter 6, 5th ed, Elsevier Churchill Livingstone, ISBN 0-443-06626-4 Boyer M.I., J.W. Strickland, D. Engles, K. Sachar, F.J. Leversedge (2003), ‘Flexor Tendon Repair and Rehabilitation: State of the Art in 2002’, AAOS International Course Lectures, 52; 137-161 Boyer MI, (2005), Flexor Tendon Injuries, Green DP, Pederson WC, Hotchkiss RN, Wolfe SW (eds), In: Green’s Operative Hand Surgery, Chapter 7, 5th ed, Elsevier Churchill Livingstone, ISBN 0-443-06626-4 Evans RB, D.E. Thompson (1993), ‘The application of stress to the healing tendon’, Journal of Hand Therapy; 6:262. Evans R.B., D.E. Thomson (1993), ‘The Application of Force on the Healing Tendon’, Journal of Hand Therapy, 6; 266-284 Evans RB (1994), Early active short arc motion for the repaired central slip, Jour nal of Hand Surgery 19A: 991 Evans R.B. (2002), Clinical management of extensor tendon injuries, Hunter J.,

Oval-8 Kit P1008-K Oval-8 Sizing Set P1008-S Navulling per 5 stuks

Mackin E., Callahan A. (eds): In: Hunter, Mackin, Callahan. Reha bilitation of the hand and upper extremity, 5th ed,, Mosby Inc, ISBN 0-323-01094-6. de Morree J.J. (2001), Dynamiek van het menselijk bindweefsel: functie, beschadiging en herstel, Bohn Stafleu van Loghum, Houten/Zaventem Patel D., C.R. Ranney (2008), ‘Managing hand and finger injuries in ball sports’, The Journal of Musculoskeletal Medicine, 25 (4); 1-7 Schreuders T.A.R., J.N.M. Soeters, S.E.R. Hovius, H.J. Stam (2006), ‘A Modification of Elson's Test for the Diagnosis of an Acute Extensor Central Slip Injury’, Journal of Hand Therapy, Dec. 11( 4):111—112 Strickland JW (2005), ‘The scientific basis for advances in flexor tendon surgery’, Jour nal of Hand Therapy,18:94-110.

Melanie Eissens, European Certified Hand Therapist/ CHT-NL, Universitair Medisch Centrum Groningen, afdeling Handtherapie. Email: m.h.eissens@umcg.nl

€ 196,95 € 39,95 € 24,95

Prijzen zijn inclusief 6% BTW.

Verpakking 5 stuks 25 stuks 50 stuks 100 stuks

½” (1,25 cm) zwart P1005-5 € 11,95 P1005-25 € 59,95 P1005-50 € 106,95 P1005-100 € 207,95

¾” (1,9 cm) grijs P1003-5 € 13,95 P1003-25 € 62,95 P1003-50 € 112,95 P1003-100 € 214,95

1” (2,5 cm) zwart P1007-5 € 13,95 P1007-25 € 67,95 P1007-50 € 129,95 P1007-100 € 235,95

Prijzen zijn inclusief 6% BTW.

Vraag onze brochure aan voor een compleet overzicht van de producten van 3 Point Products.

Distributieweg 12 2645 EJ Delfgauw

T 015 2576473 F 015 2629551

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013

www.medimast.nl info@medimast.nl

21


Interview met Anne-Floor Kunkeler

team. In 2010 mocht ik voor het eerst meedoen aan het Junioren WK in Nieuw- Zeeland (waar ik 20e werd in de Parallel Reuzenslalom). Vervolgens haalde ik elk jaar weer de gestelde limieten voor de selectie en voor de Junioren WK’s in Valmalenco en Sierra Nevada. Sinds dit jaar heb ik de status Internationaal Talent. Wat zijn tot nu toe de leuke momenten uit je loopbaan? Dat zijn de Nederlandse, Europese en Wereldkampioenschappen. Verder veel wedstrijden van de Federation International de Snowboarding (FIS) in Nieuw Zeeland, Oostenrijk, Italië en Spanje. Hoe is het om vaak ‘uit koffers’ te leven? Het leventje uit koffers is altijd anders en nooit saai, maar het kan ook behoorlijk vermoeiend zijn. Ik kan me niet voorstellen om een heel standaard alledaags leven te hebben; op dit moment wil ik dat ook nog niet ervaren. Dat komt later wel!

Sport: snowboard. Hoe zien je trainingen er uit en waar houd je die? Ik ga rond oktober naar Kaprun. Daar verblijven wij in het huis van de Nederlandse Skivereniging met de alpine skiselectie. In de weken dat er nog geen sneeuw in het dal is trainen wij op de Kitzsteinhorn (gletsjer). Rond december beginnen de wedstrijden en gaan wij elk weekend naar wedstrijden in heel Europa. Wie is je trainer? Pepijn van Schijndel.

Heb je ooit een ongeval aan je hand gehad? Ja ik heb mijn linkerhand gebroken op vijf plekken; drie middenhandsbeentjes en twee vingers. Het is alweer meer dan twee jaar geleden. Het gebeurde bij de eerste wedstrijd van het jaar in Hochfuegen. Het is nog niet helemaal duidelijk hoe het gebroken is; dat ik met mijn hand een slalompaaltje heb geraakt of dat het bij een val is gebeurd. Het voelde niet goed. Foto’s wezen uit dat ik vijf breuken had. Thuisgekomen werd ik meteen geopereerd; de breuken werden met zeven schroeven vastgezet. Wat betekende dat direct voor jou? Het betekende dat ik direct na mijn eerste wedstrijd ruim twee maanden niet meer kon snowboarden. Dat hakte er mentaal en fysiek stevig in. Ik moest echt rust nemen en geduld hebben.

Heb je een vaste sportarts en wie is je fysiotherapeut? Mijn sportarts is Michael van der Werve. De sportarts van de Nederlandse Ski Vereniging. Ik heb twee fysiotherapeuten, Petra Bouthoorn in het Sportmedisch Centrum in Amsterdam (SMCA) en als ik in Oostenrijk ben heb ik Niels Hopman als fysiotherapeut.

Hoe heb je je trainingsprogramma aangepast? Ik heb na de operatie heel lang niets gedaan om het bot goed te laten genezen. Wel heb ik veel getraind op de homebike en conditie- oefeningen en balanstraining gedaan. Ik mocht geen risicovolle dingen doen. Als ik mijn hand weer zou breken kon de chirurg niet meer zo veel voor mij betekenen, had hij mij op het hart gedrukt. Zo snel mogelijk ben ik met mijn handtherapeut hard gaan trainen.

Hoe is je sportcarrière tot nu toe verlopen? In 2009 begon het snowboarden voor mij pas goed, want toen werd ik geselecteerd voor het Beloften

Welke specifieke oefeningen heb je gedaan om je hand weer topfit te krijgen ? Ik deed kracht- en coördinatie-oefeningen, trainde

22

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013


veel met een soort klei, maar heb er lang over gedaan om de volledige kracht terug te krijgen. Het kostte heel wat trainingen om weer een dakje van mijn hand te kunnen maken. Het gevoel kreeg ik terug door mijn hand veel te stimuleren met een sponsje en door heel vaak op mijn hand te tikken. Al met al duurde het ruim twee maanden. Ken (kende) je het NGHT en het NTHT? Nee, ik had Ăźberhaupt nog nooit gehoord van handtherapie, maar ik ben blij dat het bestaat want ik vond het heel belangrijk om mijn hand weer te krijgen zoals die was, omdat ik later fysiotherapie wil gaan studeren. Daar heb je volledige souplesse en kracht bij nodig. Welke toekomstplannen en wensen heb je ? Mijn plan is om elk jaar beter worden en, voor mij het allerbelangrijkste, dat ik elke dag plezier heb. Zodra je dat niet meer hebt is het onmogelijk om er alles uit te halen en de top te bereiken. Meedoen aan de Olympische Spelen is mijn grootste wens. Is jouw familie ook sportief ? Ja, ik heb een hele sportieve familie. We doen allemaal aan snowboarden en sinds kort ook aan kitesurfen. Ze

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013

zijn nu (helaas) ook gaan skien! Mijn zus deed ook topsport snowboarden, wij waren altijd samen op stap, maar zij is gestopt omdat ze in Delft ging studeren. Dat vind ik erg jammer, want we hadden veel steun aan elkaar. Ben je altijd sportief geweest ? Ja ik ben mijn hele jeugd sportief geweest, maar niet in de wintersportwereld. Dat is pas sinds een jaar of tien. Wij waren meer met bootjes, surfplanken en dergelijke in de weer. Ik heb nog steeds mijn paard waar ik mijn hele jeugd mee bezig ben geweest. Dat is wel een groot verschil met het wereldje waarin ik nu ben beland. Ben je volledig professioneel of heb je er een beroep naast? Niet volledig professioneel omdat ik gedeeld HAVO examen doe. Dat houdt in dat je op een speciale sportschool je examen mag splitsen in twee jaar. Ik moet nog twee vakken afronden en dan kan ik volledig professioneel snowboarden. Met name ook als ik meer sponsors kan vinden.

23


Interview met Coby van Heeswijk

Sport: hockey Welke topsport heb je gedaan? Dat was hockey. Wel heel bijzonder omdat ik pas op mijn zestiende met deze sport begonnen ben. Op mijn twintigste zat ik in de nationale selectie. Hoe zagen je trainingen er uit? Drie maal per week tussen de studie door een flink rondje rennen in de buurt; duurtraining en intervaltraining. Verder een maal per week anderhalf uur trainen bij hockeyclub Laren tot het je groen en geel uit alle lichaamsopeningen kwam. Wie was je trainer? Charlie de Bock. Zeer bekwaam en ook aardig. Hij geloofde in mij met mijn onstuitbare push, en mijn maar niet verbeterende slagtechniek. Had je een vaste sportarts en fysiotherapeut? Nee dat bestond toen nog niet. Je betaalde bijvoorbeeld ook al je reizen zelf en moest het tenue na een interland weer inleveren. Ik heb het wel over een sportcarrière van vóór de maanlanding. Wat waren de leukste momenten Mijn finest hour was Manchester, in het Old Trafford stadion met duizend joelende en handtekeningen vragende schoolmeisjes. Ik stond met foto en al op het voorblad van het hockeymagazine de hand te schudden van de burgemeester van Manchester. Zij was indrukwekkend; een hoed met brede rand groter dan haar niet onaanzienlijke schouderpartij. De vliegreis was er een van veel luchtzakken. Daar hoorde ik het woord ‘knuckle airline’ voor het eerst. Hoe is je sportcarrière verlopen, heb je meegedaan aan kampioenschappen en dergelijke? Ik was voor het Nederlandse team de eeuwige bankzitter en mocht alleen bij ‘brancardgevallen’ meespelen. Het aantrekkelijke spel met veel wisselspelers van nu bestond toen nog niet. Met mijn eigen club, de Amsterdamsche Hockey & Bandyclub, werden we ooit districtskampioen. Veel medailles hangen er niet in mijn huis. Heb je ooit een ongeluk met je hand gehad? Ja, het had een prachtig doelpunt moeten worden maar ik viel en mijn linkerhand knakte om mijn stick heen. Daar hield ik een breuk van de middenhandsbeentjes van mijn middelvinger en ringvinger aan over. 24

Hoe lang heb je niet kunnen sporten en hoe heb je je trainingsprogramma aangepast? Acht weken geen hockey. Wel op de tribune naar alle wedstrijden kijken. Dat deed me denken aan mijn danslessen, als muurbloempje langs de kant. Ik bleef kennelijk fit genoeg om daarna weer aan de centrale training mee te mogen doen. Je had toen nog geen sportscholen met spinning lessen. Anders had ik dat zeker gedaan. Na drie weken kwam je uit het gips. Welke specifieke oefeningen heb je toen gedaan? Ja, dat ging trager dan de bedoeling was. Het gips had te strak gezeten en er kwam een smal, dun, vlak handje uit het gips. Het middenhandsbeentje van mijn ringvinger was ingezakt en gedraaid. Spreiden van de vingers was sterk beperkt, een volledige vuist maken was onmogelijk. Een fysiotherapeut heeft er wekenlang flink aan gewerkt. Dat was best pijnlijk, dus eerst met mijn hand in een emmer smeltend ijs. Had je nog trucjes, aanpassingen? Toen ik mijn eerste wedstrijd weer speelde had ik een kleine rubber verdikking om mijn stick gedaan. Ik heb die wedstrijd meer als stoorzender voor mijn rechtsbuiten gefungeerd dan dat ik mooie dingen met mijn stick kon doen. Is jouw familie ook sportief ? Mijn ouders totaal niet. Als ze al langs de lijn stonden vroegen ze: ”Mag jij dat doen?” … wanneer ik een bal inrolde. Bij mijn enige interland (tegen Canada) in het Wagener Stadion zag ik tijdens het spelen van de volksliederen de hele familie op de eretribune staan. Pa was gewoon doorgelopen; niemand stelde vragen. Hij was dan ook van 1898. Ben je altijd sportief geweest ? Als kind en middelbare scholier kon je me heel vaak in het zwembad vinden. Heerlijk vond ik dat, baantjes trekken, van de hoge duiken. Ik heb nog aan districtskampioenschappen van Overijssel meegedaan. Ik tikte als tweede aan met de honderd meter schoolslag in een 25- meterbad. Maar ja, nummer één was de dochter van de badmeester en zij mocht elke dag zwemmen. Toen had ik mijn eerste ongeluk, een breuk van mijn rechter wijsvinger bij het aantikken. Naast hockey en zwemmen heb ik een paar jaar geturnd en vond ik tennis erg leuk. Ook heb ik drie maanden door Amerika gereisd en als trainer hockey clinics gegeven op colleges en universiteiten. Geweldige tijd. De topsport heeft me heel veel leuke dingen opgeleverd. Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013


Lustrumcongres Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie Op zaterdag 15 december 2012 vond in de Koningszaal van Artis in Amsterdam het lustrumcongres plaats van de Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie. De vereniging bestond veertig jaar en dat was reden om het congres, naast een aantal goede sprekers, wat bijzonders te geven met muziek en een surprise act. De eerste voordracht was van Prof. Brian Adams van de University of Iowa Hospitals and Clinics in Iowa City, USA getiteld: ‘Update on Reconstruction for DRUJ Instability’. Prof. Guillaume Herzberg, van Hôpital Edouard Herriot in Lyon, Frankrijk was de tweede spreker met de titel: ‘Experience with Ulnar Head Replacement’. Na deze sprekers volgde er een ‘battle’ over CMC-I chirurgie met als opponenten: E.P.A. van der Heijden, A. Braakenburg en R.P. Karthaus. De discussie was interessant en stevig. De betrokkenen staken elkaar de loef af, vanuit de zaal kwam er zinvolle en scherpe reacties en de ‘battle’ eindigde niet in een vorm van consensus. Voor de surprise-act was de Italiaanse kunstenaar Guido Daniele uitgenodigd om live een kunstwerk te maken. Daniele is bodypainter die bekendheid heeft gekregen met zijn schitterende dierenschilderingen op handen (www.guidodaniele.com) Op de hand van Jaap Jongbloed, ambassadeur van het Liliane Fonds, maakte hij een schildering. De foto werd onder de aanwezigen geveild en bracht 3000 euro op welke ten goede kwam aan het Liliane Fonds.

Guido Daniele en Jaap Jongbloed poseren met het kunstwerk

Veiling van het kunstwerk leverde 3000 euro op voor het goede doel

Algemene impressie

Hierna vond er weer een ‘battle’ plaats, nu over het PIP-gewricht. Deelnemers hieraan waren: M.C. Obdeijn, H.P. van Not en J.H. Coert. Ook tijdens deze discussie toonden zowel het panel als mensen in de zaal zich bereid om elkaar van ferme repliek te dienen. Prof. Herzberg gaf nog een tweede lezing: ‘What's new about Acute Distal Radius Fracture Analysis and Treatment Choices?’ Prof. Adams hield de slotlezing: ‘Optimizing Wrist Arthroplasty Based on Old and Recent History’. Het congres sloot af met de uitreiking van de certificaten Nationaal Handchirurgie Fellowship. Het was al met al een informatieve en feestelijke dag. Redactie

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013

25


Wereldcongres IFSHT 2013 Gwendolyn van Strien* Na een vlotte vliegreis van bijna zeven uur deden we er met de bus naar het hotel nog eens ruim drie uur over. Dus ik kwam pas om vier uur in de ochtend mijn hotelkamer binnengerold. Gelukkig was mijn roommate (Juli Howell uit de USA) heel flexibel en verwelkomde mij alsof het vier uur ’s middags was. We kennen elkaar al sinds 1981 als klasgenootjes van de masters opleiding in de USA. De volgende dag was de inschrijving en de opening van het congres. De opening was een wervelende show met Indiase dansacts. Daarna was er een uitgebreid running dinner met een Indiaas buffet. En het was een weerzien met vele collega’s uit de hele wereld. De volgende dag gingen Juli en ik direct naar de eerste lezingen bij het chirurgencongres en dat begon om kwart over zeven!! De lezingen van de artsen waren interessant maar we kwamen voor de therapie, dus toen Lynne Feehan (Canada), de president van de IFSHT, de openingspeech hield zaten we op de eerste rij.Er waren sessies over de radiusfractuur en over de hand en het brein. Joy Mc Dermid was moderator van de radiusfractuur-sessie en Brigitta Rosen was moderator voor de sessie over de interactie van het brein met de hand. Er waren meerdere sprekers met allemaal interessante en goede praatjes. Sommige informatie was nieuw maar er was ook veel bekende materie. Wereldwijd blijkt de relatie tussen hand en brein een hot topic. Wat vooral naar voren kwam uit de lezingen van deze dag is dat we bij onze oefentherapie veel meer de dynamische relatie tussen onze handen en de hersenschors moeten gebruiken om optimaal te oefenen. Naast optimaal oefenen op deze wijze moet er ook veel eerder worden gestart met oefenen. Indien mogelijk binnen de eerste paar dagen na het ontstaan van het handletsel. Bij de lunch werd er druk genetwerkt en ondertussen kwam ik ook wat Nederlandse therapeuten en artsen tegen. Altijd leuk om elkaar dan zo ver van huis ook weer tegen te komen. Het middagprogramma was volgens een nieuw concept opgezet. Hierbij waren er drie verschillende ‘sessions’ waar twee therapeuten en meestal twee chirurgen hun lezing gaven met na afloop een paneldiscussie. Tijdens de sessies werden ook twee of drie gerelateerde ten-minute research papers gepresenteerd. Vroeger werden deze papers op een hele ochtend achter elkaar gepresenteerd en niet altijd was er belangstelling voor de research en op deze manier werd er, denk ik, beter naar deze onderwerpen geluisterd. De onderwerpen van de sessies op de eerste dag waren klinisch onderzoek, instabiliteit van de elleboog, en PIP-Dupuytren’s-contracturen. Ik ging naar deze laatste sessie en opvallend was dat er veel werd gesproken over collagenase wat bij ons niet echt aanslaat (ook omdat het niet te betalen is). Na een thee26

pauze waren er drie workshops waarbij één of twee therapeuten een uur de tijd kregen om een onderwerp te presenteren. Ik ging naar een sessie van Pamela Hewitt over diagnose bij compressieneuropathieën. Zij presenteerde heel helder en gestructureerd de meest relevante testen die je kunt gebruiken voor het vaststellen van een diagnose. Die avond waren er een aantal Britse, Amerikaanse en Duitse therapeuten die moe waren van het staand eten (lunch en diner) en ook toe waren aan een ander soort maaltijd. Dus togen wij naar ons hotel en hadden een zeer geanimeerd diner met 16 therapeuten in een Italiaans restaurant. Een hele gezellige en geanimeerde avond met veel grappen en een uitgelaten stemming en opmerkelijk genoeg was niet één keer het onderwerp van onze gesprekken ’de hand’. De volgende dag was de gezamenlijke dag voor chirurgen en therapeuten. Het was vooral ook een eerbetoon aan een aantal prominente chirurgen en de speeches waren allemaal inspirerend. Voor mij was het heel speciaal om het eerbetoon mee te maken van mijn eerste baas Evelyn Mackin. Zij was voor mij, maar ook voor vele therapeuten in de wereld, een inspiratie. Er was een video-interview van haar en hierin sprak ze over haar leven en werk als handtherapeut. Opvallend was dat ze niet zozeer sprak over statistieken en resultaten maar vooral over de persoonlijke contacten en ervaringen die ze heeft meegemaakt op al haar reizen als ambassadeur voor de handtherapie. Voor haar was dit aspect veel belangrijker. Het congres was voor mij ook heel bijzonder omdat ik weer veel met haar kon bijpraten. Ze maakte mij opnieuw duidelijk dat het samenwerken met chirurgen en het delen (sharing) van kennis en ervaring met andere therapeuten een inspiratie kan zijn voor alle partijen. Ook maakte ze mij weer bewust van de rol die ervaren handtherapeuten hebben om niet alleen kennis over te dragen op de jongere generatie maar dat wij vooral met ons enthousiasme voor het vak de jongere generatie moeten inspireren. Met name dit inspireren van andere therapeuten én van chirurgen is iets dat bij ons in Nederland naar mijn mening een beetje kwijt is geraakt in de niet aflatende jacht naar de meest efficiënte en meest prestigieuze en vooral meest verdienende praktijk. De simpele ’lol’ in het werk, het zo goed mogelijk samen behandelen van handpatiënten met de meest geavanceerde en up to date technieken is iets wat voor mij op dit moment in Nederland niet zo leeft als in veel andere landen. Een praktijk hoeft niet groot te zijn om goed werk te leveren. Het plezier in ons werk, het echte ‘handwerk’ dat wij doen samen met patiënten was bij de sprekers, therapeuten én chirurgen, uit verschillende landen voelbaar en hartverwarmend. Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013


Zelf werd ik er ook weer helemaal door geraakt en ik heb vooral dát gevoel mee teruggenomen uit India. Woensdagmiddag hadden we vrij en hebben wij met een aantal Amerikaanse therapeuten met riksjas door het oude deel van New Delhi gereden. Heel spannend en een geweldige ervaring met alle smalle straatjes en de vele mensen op de straat, de winkeltjes, de kleuren, de geuren. Donderdag begon met lezingen over peesletsels. De titel ‘Are we being too cautious?’ vond ik heel goed gekozen. Internationaal is het actief nabehandelen van peesletsels (zowel extensoren als flexoren) gemeengoed maar in Nederland is dit nog niet zo algemeen. De nabehandeling van vooral de extensoren met de relative motion splint (ICAM artikel uit de vorige editie van dit tijdschrift) werd weer gepresenteerd door Juli Howell uit de VS. Ze propageert deze methode al bijna dertig jaar en de laatste jaren begint het eindelijk goed aan te slaan. De flexoren werden door Fiona Peck uit Engeland gepresenteerd en hun actieve nabehandeling sluit ook goed aan bij mijn praktijk in Nederland. Opmerkelijk was wel dat ze daar alweer veel verder zijn en de pols vrij laten uit de postoperatieve spalk. Dr Lalonde (Canada) liet zijn operatieve techniek zien waarbij de patiënt wakker is (WASH = Wide Awake Surgery of the Hand) met het grote voordeel dat de patiënt actief de hand kan bewegen en je dus de glijfunctie van de pees peroperatief kan testen. En Dr. Tang uit China benadrukte het belang van een combinatie van passief én vroeg actief bewegen afhankelijk van een sterke hechttechniek en een goed glijdende pees. De volgende sessie was de pols met uitstekende pre-

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013

sentaties over de anatomie van Dr. Hagert (Noorwegen) en Dr. Garcia-Elias (Spanje). Rosemary Prosser (Australië) had een leerzaam verhaal. Uit haar PhD- onderzoek is gebleken dat de meest gangbare testen voor de pols niet betrouwbaar blijken te zijn bij het stellen van een diagnose. De testen waarnaar werd gekeken waren de SS /LT /MC /TFCC / DRUj /GRIT en geen van deze ‘tests’ is hiervoor geschikt. De testen zullen misschien nog wel een functie hebben bij het lokaliseren van de pijn maar er zullen andere technieken moeten komen voor het stellen van een zuivere diagnose als dat al mogelijk is. Het artikel zal binnenkort worden gepubliceerd. De middagsessie was weer een keus uit drie onderwerpen waarbij ik naar de vingerfracturen ging. De belangrijkste boodschap was weer dat we veel eerder moeten bewegen!! Later die middag mocht ik met Fiona aan de slag voor onze flexor pees rehabilitation workshop. Het was een succes vooral omdat we de kans kregen om echt alleen over praktische tips en tricks te praten en die te laten zien. Het presidential dinner van die avond werd opgeluisterd door een spectaculaire show met veel dans en muziek De volgende dag ging ik vóór de afsluiting van het congres al voor twee dagen op weg naar de Taj Mahal. Het zien van de Taj Mahal bij zonsopgang was altijd een droom voor mij en die is uitgekomen. Het was een drukke en leerzame week maar vooral een mooie en inspirerende ervaring waar ik in Nederland weer hard mee aan de slag wil gaan. Gwendolyn van Strien, MSc, handtherapeut.

27


De wielrennershand John Ham* De wielrennershand wordt veroorzaakt door compressie van de nervus ulnaris in of nabij het kanaal van Guyon. Zoals de naam al suggereert komt de aandoening veel voor bij wielrenners. Afhankelijk van de plaats van compressie kunnen de motorische of sensibele tak, dan wel beide zijn aangedaan. Er bestaat een uitgebreide differentiaaldiagnose waarop in het artikel wordt ingegaan. Vooral preventieve maatregelen zijn van belang bij deze aandoening. Inleiding Aandoeningen van de pols en hand komen vaak voor bij sporters, dit betreft ongeveer 9% van alle sportgerelateerde letsels (Rettig, 1998). Hierbij kunnen twee groepen worden onderscheiden; letsels die ontstaan door een acuut trauma of door overbelasting (Ham, 2012). Acute letsels van de pols door een enkele traumatische gebeurtenis komen vooral voor bij contactsporten en snelheidssporten. Polsafwijkingen door overbelasting worden eveneens vaak gezien, doordat bij veel sporten een steeds terugkerende polsactiviteit vereist is (Pitner, 1990; Rettig, 2001; Rettig, 2004). Veel pols- en handletsels zijn niet specifiek voor sporters maar kunnen ook ontstaan door een ongeval of activiteiten die overbelasting veroorzaken en niets met sport te maken hebben, zoals de scaphoïdfractuur door een val op straat of arbeid-gerelateerde klachten en afwijkingen door continue, repetitieve handelingen. Er zijn echter een aantal aandoeningen die dusdanig vaak bij een bepaalde tak van sport voorkomen dat de naam van de kwetsuur er naar verwijst. Een van deze is de zogenaamde wielrennershand. Naast een beschrijving van de oorzaak en de behandelingsmogelijkheden zal ook ruime aandacht worden besteed aan de differentiaaldiagnose. Oorzaak van de wielrennershand De wielrennershand is in feite een neuropathie, dus een stoornis ten gevolge van zenuwbeschadiging, van de nervus ulnaris in de hand. Oorzaak hiervan is compressie van de zenuw in of nabij het kanaal van Guyon. Afhankelijk van de plaats van compressie kunnen zowel de motorische of de sensibele tak, dan wel beide zijn aangedaan (Converse, 1979; Wood en Dobyns, 1986). De oorzaak van deze compressie is dat tijdens het wielrennen de pols vaak langdurig in extensie en ulnairdeviatie wordt gehouden, waarbij er een constante druk plaatsvindt op de ulnaire zijde van de pols (Akuthota et al., 2005). Het langdurig vasthouden van een omlaag gebogen stuur zonder de hand genoeg van positie te wisselen kan leiden tot 28

deze aandoening. In de Engelstalige literatuur wordt deze kwetsuur daarom ook wel de ‘handlebar palsy’ genoemd(S mail, 1975; Finelli, 1975). In feite wijst deze term op de geïsoleerde compressieneuropathie van de diepe motorische tak van de nervus ulnaris (Capitani en Beer, 2002). Predisponerende factoren zijn het dragen van versleten handschoenen, onvoldoende polstering van het stuur, vibraties door een ruw wegdek en een verkeerd afgestelde fiets (Converse, 1979; Hoyt, 1976). Andere sporten waarbij frequent druk ontstaat op het ulnaire gedeelte van de handpalm kunnen soortgelijke symptomen geven, zoals racketsporten, handbal, hockey en gewichtheffen (Planchier et al., 1996). Anatomie Het kanaal van Guyon wordt gevormd door de hamulus van het os hamatum aan de radiaire zijde, het os pisiforme aan de ulnaire zijde, het transversale carpale ligament vormt de bodem aan de dorsale zijde en het carpale ligament vormt het dak aan de volaire zijde. (Fig.1) De inhoud van het kanaal van Guyon bestaat uit de ar-

Fig.1. Anatomie van de ulnaire en carpale tunnel

teria en nervus ulnaris. De nervus ulnaris splitst zich aan het begin van het kanaal in een oppervlakkige sensibele tak en een diepe motorische tak. Drie typen compressieverschijnselen van de nervus ulnaris in de pols zijn beschreven, die bij lichamelijk onderzoek kunnen worNederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013


den onderscheiden (Shea en McClain, 1969). Bij type 1 zijn zowel de motorische als sensibele tak aangedaan proximaal van het kanaal van Guyon; bij type 2 is de compressie gelocaliseerd ter hoogte van de hamulus van het os hamatum en is de motorische tak aangedaan; bij type 3 is de sensibele tak aangedaan en bevindt de compressie zich distaal in het kanaal. (Figuur 2)

Fig. 2. 'Hand Surgery'. Berger RA en Weiss A-PC (Edit.). Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia 2004

Klachten Meestal is er sprake van tintelingen en paresthesiën van de pink en de ulnaire zijde van de ringvinger. Parese van de door de nervus ulnaris geïnnerveerde intrinsieke handspieren kan ook voorkomen, soms zelfs geïsoleerd. Bij langer bestaande klachten kan in het bijzonder de knijpkracht duidelijk beperkt zijn; 40% van de knijpkracht in de hand wordt geleverd door spieren geïnnerveerd door de nervus ulnaris (Rettig, 1990). Dit betreffen dan de musculi interosseï, diepe kop flexor pollicis brevis, adductor pollicis, hypothenargroep en de lumbricalis naar digitus 4 en 5. Pijn staat vaak minder op de voorgrond dan bij het carpale tunnel syndroom. Beide aandoeningen kunnen echter ook tegelijkertijd voorkomen; langdurige hyperextensie (steunen op het stuur) of hyperflexie kan de symptomen van de wielrennershand verergeren maar ook predisponeren tot compressie van de nervus medianus in de carpale tunnel. Onderzoek Bij lichamelijk onderzoek kan er pijn worden aangegeven bij palpatie ter hoogte van het kanaal van Guyon. Het teken van Tinel is vaak positief met uitstralende pijn in de pink en ulnaire zijde van de ringvinger. De knijpkracht is vooral bij langer bestaande klachten verminderd. Ook de test van Froment, waarbij de knijpkracht tussen digitus 1 en 2 wordt getest kan afwijkend zijn. Tevens moet de sensibiliteit nauwkeurig worden onderzocht op de aanwezigheid van stoornissen, bijvoorbeeld door middel van de tweepunts-discriminatietest. RöntNederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013

genonderzoek kan van nut zijn als er tevoren wel een trauma heeft plaatsgevonden of wanneer er verdenking bestaat op ossale afwijkingen. Echografisch onderzoek is geïndiceerd bij verdenking op een ganglion als veroorzaker van compressie, ook MRI kan daarvoor worden gebruikt, net als voor de beoordeling van andere weke delen afwijkingen (Bencardino en Rosenberg, 2006). Electromyografie (EMG) wordt toegepast om de diagnose te bevestigen, alsmede om de ernst en het niveau van de compressie vast te stellen. Differentiaaldiagnose Er bestaan meerdere aandoeningen die kunnen leiden tot een klachtenpatroon en afwijkingen zoals gevonden bij de wielrennershand. Thrombose van de arteria ulnaris Dit kan ook leiden tot compressie van de nervus ulnaris in het kanaal van Guyon, waar beide structuren immers doorheen lopen (Rettig, 1990). Recidiverende traumata van de arteria ulnaris kunnen leiden tot arteriële trombose of zelfs aneurysmatische vervormingen. Deze aandoening wordt ook wel de ‘catcher’s hand’ genoemd, maar komt behalve bij honkballers ook wel voor bij wielrenners. Belangrijk om deze aandoening te differentiëren van de wielrennershand is de test van Allen. Hierbij maakt de proefpersoon een vuist en de onderzoeker drukt zowel de arteria ulnaris als arteria radialis dicht. Wanneer de vingers dan weer worden gestrekt zijn ze bleek van kleur. Door nu één van de twee arterieën los te laten wordt de kleur van de hand onmiddellijk weer normaal, tenzij er een stoornis in de doorstroming van de desbetreffende arterie bestaat. Bij trombose van de arteria ulnaris blijft de hand dus bleek als deze wordt losgelaten en de arteria radialis afgedrukt blijft. Van belang is deze test beiderzijds uit te voeren. Ruimte-innemend proces Een ganglion of een aberrante anatomie, zoals duplicatie van de hypothenar musculatuur of een aberrante flexor carpi ulnaris, in het kanaal van Guyon kunnen zowel pijnklachten geven als sensibele en/of motorische uitval (Topper en Wood, 2010). De behandeling is afhankelijk van de klachten, maar is chirurgisch bij neurologische uitvalsverschijnselen. Fractuur van de hamulus van het os hamatum Deze breuk komt veel voor bij sporters en dan in het bijzonder bij tennis- en golfspelers (door bijvoorbeeld in de grond te slaan) en betreft ongeveer 2-4% van alle carpale fracturen (Geissler, 2001; Vigler et al., 2006; Marchessault et al., 2009). Vaak betreft het de dominante hand bij tennissers en de nietdominante hand bij golfers en honkballers (Stark et al., 1977). De hamulus van het os hamatum projecteert zich in het gebied van de hypothenar en is een aanhechtingspunt voor het transversale carpale ligament en het ligamentum pisohamatum, de flexor digiti minimi en de palmaris brevis. De diepe tak van de nervus ulnaris gaat langs de basis van de hamulus in nauw contact met het bot. De oppervlakkige tak van de nervus ulnaris ligt in de buurt van de tip van 29


de hamulus. Het ulnaire gedeelte van de inhoud van de carpale tunnel ligt ook in de buurt van de hamulus. Deze structuren zijn dus allemaal at risk bij een fractuur. De diagnose wordt dikwijls pas gesteld als er reeds chronische polsklachten bestaan. Klinisch staat de ulnaire pijn op de voorgrond die verergert bij het grijpen. De lokalisatie, volair en ulnair, kan vaak goed worden aangewezen; het pijnpunt bevindt zich twee centimeter distaal van het os pisiforme op de lijn tussen het kopje van os metacarpale II en het os pisiforme. Er is dikwijls verlies van knijpkracht. Begeleidende verschijnselen kunnen zijn: nervus ulnaris neuropathie in het kanaal van Guyon, tenosynovitis en rupturen van de buigpezen van de vierde en de vijfde vinger in de carpale tunnel en een carpaal tunnelsyndroom. Op een conventionele röntgenfoto wordt de diagnose nogal eens gemist. Een carpale tunnel opname geeft over het algemeen meer informatie over het al dan niet aanwezig zijn van een fractuur. Binnen een week na het letsel zou immobilisatie in gips nog kunnen leiden tot consolidatie. Nonunion treedt echter vaak op door de trekkrachten van de aan de hamulus aangehechte spieren en door de relatief slechte bloedvoorziening van de hamulus en zou optreden in 46% van de gevallen (Stark, 1977). Bij nonunion en klachten vindt in de regel excisie van de hamulus plaats met over het algemeen goede resultaten. Dit kan ook de primaire behandeling bij sporters zijn. De nabehandeling bestaat meestal uit gipsimmobilisatie gedurende twee tot drie weken. De meeste atleten kunnen vier tot zes weken postoperatief terugkeren in hun sport. De limiterende factor is dikwijls de gevoeligheid van het litteken gebied; dit vermindert in de tijd maar kan vier tot zes maanden blijven bestaan. Fractuur van het os pisiforme. Een fractuur van het os pisiforme komt minder vaak voor, het betreft ongeveer 1% van alle carpale fracturen, ondanks dat dit sesamoïde bot ook promineert in de hypothenar. De helft van de pisiforme fracturen gaat samen met andere carpale fracturen (Vigler, 2006). Het os pisiforme articuleert aan de dorsale zijde met het os triquetrum en is de origo voor de abductor digiti minimi. De flexor carpi ulnaris hecht er aan en het pisiforme vormt de radiaire rand van het kanaal van Guyon waardoor bij een fractuur ook letsel kan ontstaan van de arteria en nervus ulnaris. Het fractuurmechanisme is meestal een directe slag of stoot en wordt ook vaak gezien bij racketsporten. (Geissler, 2001). Een fractuur is röntgenologisch het beste zichtbaar op een carpale tunnelopname of een en profile opname van het os pisiforme. Excisie van het gefractureerde os pisiforme is een goede optie. Dit leidt in de regel tot snel herstel en hervatting van sportactiviteiten binnen zes tot acht weken (Rettig, 2003). Gedisloceerde fracturen, nonunion, persisterende symptomen, artrose van het pisiformetriquetrale gewricht en een verminderde flexor carpi ulnaris functie kunnen het beste worden behandeld door middel van excisie. Een mogelijke complicatie van de ingreep is de nervus ulnaris neuropraxie, die 30

echter meestal tijdelijk van aard is. Behandeling De beste behandeling is uiteraard het voorkomen van de aandoening (Parmelee-Peters and Eathorne, 2005). Belangrijke maatregelen in deze zijn: het regelmatig wisselen van de positie van de handen aan het stuur, het goed afstellen van de fiets waarbij er op moet worden gelet dat afstand tussen stuur en zadel klopt, het kiezen van de juiste maat fiets, het dragen van goedpassende handschoenen met goede polstering en het polsteren van het stuur. Bij klachten en afwijkingen moet op de eerste plaats de directe druk op de zenuw, die de oorzaak is van de wielrennershand, worden weggenomen. Over het algemeen betekent dit (tijdelijk) stoppen met wielrennen of het elimineren van andere momenten van compressie op de basis van de hypothenar eminentie totdat de symptomen zijn verdwenen. Een spalk om rust te geven of pijnstillers kunnen soms van nut zijn. Als deze conservatieve maatregelen niet helpen, dient een decompressie van het kanaal van Guyon te worden overwogen. Bij aanhoudende sensibiliteitsuitval of bij motorische uitval moet chirurgische interventie niet worden uitgesteld. Na chirurgische behandeling moet minimaal zes weken worden gewacht met het hervatten van het wielrennen om zenuwherstel te laten plaatsvinden en excessieve littekenvorming tegen te gaan. Literatuur Akuthota V, Plastaras C, Lindberg K, et al. (2005) The effect of long-distance bicycling on ulnar and median nerves: an electrophysiological evaluation of cyclist palsy. Am J Sports Med 33, 1224-1230. Bencardino JT, Rosenberg ZS. (2006) Sports-related injuries of the wrist: an approach to MRI interpret tation. Clin Sports Med, 25, 409-432. Capitani D, Beer S. (2002) Handlebar palsy: a compression syndrome of the deep terminal (motor) branch of the ulnar nerve in biking. J Neurol, 249, 14411445. Converse TA. (1979) Cyclist’s palsy (letter to the editor). N Engl J Med, 301, 13971398. Finelli PF. (1975) Handlebar palsy (letter to the editor). N Engl J Med, 292, 702. Geissler WB. (2001) Carpal fractures in athletes. Clin Sports Med, 20, 167-88. Ham S.J. (2012) Sportletsels van de pols. Deel 2: Overbelastingsletsels van de pols bij sporters. Diagnostiek en behandeling. Ned Tijdschr Traum, 20, 129-135. Hoyt CS. (1976) Ulnar neuropathy in bicycle riders (letter to the editor). Arch Neurol, 33, 372. Marchessault J, Conti M, Baratz ME. (2009) Carpal fractures in athletes excluding the scaphoid. Hand Clin, 25, 371-388. Parmelee-Peters K, Eathorne SW. (2005) The wrist: common injuries and management. Prim Care, 32, 3570. Pitner M. (1990)

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013


Pathophysiology of overuse injuries in the hand and wrist. Hand Clin, 6:355-364. Planchier KD, Peterson RK, Steichen JB. (1996) Compressive neuropathies and tendinopathies in the athletic elbow and wrist. Clin Sports Med, 15:331-371. Rettig AC. (1990) Neurovascular injuries in the wrists and hands of athletes. Clin Sports Med, 9, 389-417. Rettig AC. (1998) Epidemiology of hand and wrist injuries in sports. Clin Sports Med, 17, 401-406. Rettig AC. (2001) Wrist and hand overuse syndromes. Clin Sports Med, 20, 591611. Rettig AC. (2004) Athletic injuries of the wrist and hand: part II: overuse injuries of the wrist and traumatic injuries to the hand. Am J Sports Med, 32, 262-273.

Smail DF. (1975) Handlebar palsy (letter to the editor). N Engl J Med, 292, 322. Stark HH, Jobe FW, Boyes JH, Ashworth CR. (1977) Fracture of the hook of the hamate in athletes. J Bone Joint Surg, 59(A), 575-582. Topper SM, Wood MB. (2010) Athletic injuries of the wrist. In: Cooney WP III, ed. The wrist: diagnosis and operative treatment. 2nd edition. Baltimore: Lip pincott Williams & Wilkins, 1031-1074. Wood MB, Dobyns JH. (1986) Sports-related extraarticular wrist syndromes. Clin Orthop, 202, 93-102. Vigler M, Aviles A, Lee SK. (2006) Carpal fractures excluding the scaphoid. Hand Clin, 22, 501-516.

Dr. S.J. Ham, Afdeling Orthopaedische Chirurgie Onze Lieve Vrouwe Gasthuis E-mail: s.j.ham@olvg.nl

Shea JD, McClain EJ. (1969) Ulnar-nerve compression syndromes at and below the wrist. J Bone Joint Surg, 51, 1095-1103.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013

31


Treatment of the non-dissociative carpal instability Marc Garcia- Elias* Introduction When carpal instability results from insufficiency or rupture of the ligaments binding bones of the same row, the carpus is said to follow a ‘dissociative’ pattern. Conversely, carpal instability is qualified as ‘non-dissociative’ when there is significant radiocarpal (RC) and/or midcarpal (MC) dysfunction without damage of the scapholunate and lunotriquetral joints (4,9,14,15). This article will discuss the different clinical forms of ‘Carpal Instability Non-Dissociative (CIND)’, and the surgical procedures most commonly used when the condition does not respond to conservative treatment. Classification of CIND There are two types of CIND: extrinsic and intrinsic. Extrinsic CIND is when the carpal dysfunction is the consequence of an injury or deformity outside the wrist. Intrinsic CIND results from RC and/or MC ligament attenuation plus inadequate neuromuscular control of the joint. The clunking that sometimes appears in long standing dorsal malunions of the distal radius is an example of extrinsic CIND (13). There are three subtypes of intrinsic CIND: anterior (palmar) MC instability, posterior (dorsal) MC instabi -lity, and multidirectional combined RC-MC instability (4,9). Anterior (palmar) MC instability: First described in 1934 by Mouchet and Belot (11), this type of instability is commonly found among patients with chronic attenuation or rupture of the palmar MC and dorsal RC ligaments (4,8,9,14). In such circumstances, the proximal row is abnormally flexed in all wrist positions except in ulnar deviation where it suddenly rotates into extension, sometimes with a palpable thud (Fig. 1A-B)(14). In most instances, there is laxity or rupture of the ligaments of the so-called ‘arquate’ ligamentous complex, namely the scaphoïdtrapezium-trapezoïd, the scaphoïd-capitate and the triquetrum-capitate-hamate ligaments, plus insufficiency of the dorsal radius-triquetrum ligament

Fig. 1A

32

Fig 1B Fig. 1A/B: Carpal instability non-dissociative is often characterized by the so-called ‘catch-up clunck’. As the wrist rotates from radial to ulnar inclination, the proximal carpal row remains in flexion all the time except in the final stages of ulnar inclination where it suddenly jumps from flexion to extension. A: Dynamic computed tomography obtained just before and after the proximal row rotates into extension (dark arrow). B: Lateral X-rays obtained from a patient who plays field hockey as a goal keeper; he had pain every time that the proximal row clunks from extension to flexion.

Posterior (dorsal) MC instability. This variety of instability is commonly found among young individuals with hyperlax clunking wrists, one of which (rarely the two) becomes painful as a result of overstress or trauma (10). In these cases the underlined pathology is an attenuation or disruption of the radius-scaphoïd-capitate ligament plus insufficiency or congenital absence of the dorsal intercarpal ligament. The proximal row is neutrally aligned or slightly extended in most wrist positions. As the wrist ulnardeviates, however, the capitate jumps out the scapholunate socket, this causing a typical clunk (Fig. 2). Once the distal row is subluxated dorsally, any contraction of the wrist extensors forces its reduction, often Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013


with an audible clunk. The so-called ‘Capitate Lunate Instability Pattern (CLIP) wrists’ described by Louis et al. (10) belongs to this group of instabilities. Multidirectional combined RC-MC instability. This vari-

Fig. 2 Surgical pictures of the wrist of a 20 year old amateur tennis player, before (left) and after (right) the capitate sublux over the top of the scapholunate joint. This patient had been diagnosed as a dorsal midcarpal instability, secondary to congenital absence of the dorsal intercarpal ligament.

the distal radius plus a relatively short ulna, a closing wedge plus shortening osteotomy of the distal radius may be necessary (3). By normalizing the deformity, the rotational clunk of the proximal row usually disappears. Intrinsic palmar MC instability When symptomatic, patients with palmar MC instability tend to respond well to splint immobilization, anti-inflammatory medication and avoidance of activities causing the painful clunk. The splint consists of an ulnar gutter carefully moulded over the pisiform and the dorsum of the carpus to maintain the proximal row neutrally aligned (1,4) (Fig. 3). Once the inflammatory phase is over, a supervised therapy program is necessary to re-establish adequate muscle control of the unstable segments (4). Certainly, poor proprioception and lack of adequate neuromuscular control are important factors explaining why only some CIND are symptomatic. According to recent cadaver investigations in our laboratory (unpublished data), section of both the

ety of instability is frequent among teenagers with grossly subluxable RC and MC joints, increased inclination of the distal articular surface of the radius and ulna minus (3,15). These patients typically complain of a clunking that is similar to the one exhibited by the wrists with an anterior MC instability, except that they have increased mobility at the RC joint. Usually, these patients exhibit abnormal flexion and ulnar translocation of the proximal row in radial deviation, and abnormal extension with capitate dorsal subluxation in ulnar deviation. The so-called ‘proximal carpal row instabilitiy’ reported by Wright et al. (15) belong to this group of instabilities. Treatment Several strategies have been suggested to help patients with CIND (3,4,6,7,10,12,15). The key is to apply those that best meet the needs of each individual. In general, the more the therapy corrects the underlying pathology, the better the results. It is important, therefore, not to rush into one specific treatment until knowing where the symptoms come from. What follows is a swift review of treatments used for each type of CIND. Extrinsic CIND As stated above, distal radial malunions may induce permanent flexion of the midcarpal joint, the palmar MC ligaments becoming distended, non-functional. Such ligament slackening may cause an extrinsic carpal clunking (13). Because the underlying pathology is not in the carpus but in the radius, no surgery is needed to augment the insufficient ligaments; a correcting osteotomy of the radial deformity is enough. Should the deformity be not in the sagittal but in the coronal plane, in the form of an increased ulnarwards inclination of Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013

Fig. 3 Schematic representation of the mechanism by which the proximal row is neutrally aligned by means of an ulnar boost splint, carefully set to produce a three-point pressure (black arrows). By pushing the pisiform dorsally (three white arrows) the triquetrum is prohibited to flex. This splint is indicated for the treatment of the acute inflammatory phase of midcarpal instability (1).

palmar MC and dorsal RC ligaments induces a proximal row collapse into full flexion. Such excessive flexion can be dynamically counteracted by the coupled action of two distal row pronators: the extensor carpi ulnaris (ECU) and flexor carpi radialis (FCR). Indeed, distal row pronation generates an extensor 33


moment to the triquetrum that helps balancing its characteristic flexion tendency in wrists with palmar MC instability. These investigations suggest that the best way to alleviate symptoms in patients with palmar MC instability is to perform alternative isometric exercises of the ECU and FCR, and complement this with ‘reverse dart-throwing’ exercises; that is, exercises emphasizing rotation of the wrist from flexion-radial deviation to extension-ulnar deviation. Needless to say, the more efficient the muscle re-education programs, the lesser the need for surgical interventions (4). What follows is a review of the surgical operations designed to solve palmar MC instability. Capsular shrinkage Electrothermal shrinkage of the insufficient or stretched palmar MC and dorsal RC ligaments has been proposed as a treatment of the symptomatic palmar MC instability (4). Local heat is applied to the loose ligaments leaving areas of burnt collagen that will subsequently heal in the form of a less elastic collagen tissue. Post operatively, the wrist is immobilized for six to eight weeks, sometimes with a temporary percutaneous Kirschner wire, while the shrunk collagen matures. Despite promising results that have been published, capsular shrinkage is still an experimental procedure with unknown long term results. Soft tissue reconstructions Several soft-tissue procedures have been suggested for the palmar MC instability. Most were based on the assumption that the dysfunction was the result of unusual laxity of the palmar MC ligaments (4,7). Surgery consisted of reefing, augmenting or advancing the portion of capsule that contains those ligaments. Although the early results were considered promising, symptoms reappeared with time, and the patients could not return to their previous occupations (7-9). Reconstruction of both the palmar MC and dorsal RC ligaments with a tendon graft is another alternative. In 1998, Garcia-Elias published a technique that used a strip of extensor carpi radialis brevis tendon to augment both ligaments (5). The tendon strip is passed from dorsal to palmar across the capitate and retrieved palmarly by a separate palmar incision. Once in the carpal tunnel, the strip of tendon is threaded again through a tunnel across the triquetrum, from palmar to dorsal. Back to the dorsum of the triquetrum, the tendon is tightly sutured to the origin of the dorsal radiotriquetral ligament (Fig. 4). Temporary percutaneous Kirschner wires are used to neutralize wrist alignment. After surgery, the wrist is immobilized for six to eight weeks, at which point the wires are removed and the patients sent to hand therapy. We have performed this operation in 9 patients with palmar MC instability. Two of them were sportsmen: a 23 year old professional tennis player, and a 32 year old amateur field hockey goalkeeper. The first could not return to his previous level of tennis playing, but recovered enough wrist stability as to be able to coach professional tennis players. Currently, he has 34

Fig. 4. Representation of the tenodesis described by GarciaElias (4,5) for the treatment of palmar midcarpal instability. A strip of extensor carpi radialis brevis (ECRB) is passed through two tunnels, one across the capitate, another through the triquetrum, to augment the palmar triquetrocapitate and the dorsal radiotriquetral ligaments.

minimal discomfort, excellent grip strength, and no clunking. A similar outcome was found when the second patient was reviewed 44 months after the operation: in that case, he could go back to his level of field hockey playing. Limited arthrodesis Fusing the triquetro- hamate joint has long been considered the gold standard for the treatment of palmar MC instabilities. A study comparing the results of fusions with those of capsular reconstructions disclosed that the first is more reliable than the second (8). All fusions returned to their previous occupations with less than a 40% reduction of motion and no clunking. Later publications, however, were less enthusiastic about the outcome of fusing the MC joint (12). Apparently, this operation eliminates the carpal clunking at the expense of inducing a lunotriquetral instability problem (Fig. 5). Indeed, by eliminating the MC joint, ‘dart-throwing’ motion is no longer possible, and this often results in an overload of the distal radius (2). Another alternative to prevent the proximal row from clunking back and forth from flexion to extension is to fuse the radiolunate joint. (4,6). This has the added advantage of permitting the most useful ‘dart-throwing’ type of motion (2)(Fig.6) . Certainly, radiolunate fusion is an excellent operation, particularly when the MC instability is associated to a RC instability. Intrinsic dorsal MC instability As emphasized above, patients with MC instability should always be initially treated conservatively(1). In the dorsal variety, hand therapy should concentrate at improving the efficacy of the extensor carpi radialis brevis muscle. Indeed, isometric contraction of this muscle generates an extension moment to the distal row that shifts the MC joint contact forces from dorsal to palmar. Such shift of load forces the lunate into flexion, thus counteracting the dorsal subluxating tenNederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013


Fig. 6. Patient with a combined radiocarpal and midcarpal instability who developed a painful catch-up clunk, requiring fusion of the radiolunate joint. With this the clunking disappeared, at the expense of creating an ulnar styloid impingement syndrome (white arrow). Fig. 5. T1 weighed image of the MRI obtained from a patient, amateur soccer player, who had undergone a triquetrum-hamate fusion to get rid of a painful midcarpal clunking. Having lost the midcarpal joint, the patient could not perform “dart throwing” rotations without stressing the lunotriquetral joint. With time this patient developed painful lunotriquetral instability (white arrow), which was treated by a total wrist fusion.

dency of the capitate (10). This type of instability is frequent among the young hyperlax population. Fortunately, in most cases the dorsal clunking remains asymptomatic until it disappears with ageing. Only occasionally they require a surgical intervention. When needed, the method described by Louis et al. (10) is commonly successful. The procedure consists of closing with sutures the sulcus that exists between the long radiolunate and radius-scaphoid-capitate ligaments (space of Poirier). With this, the capitate is prevented from subluxating dorsally at the expense of losing some wrist extension. According to its proponents, most patients obtain acceptable results, with minimum loss of motion. We have never operated a professional sportsman with this problem. Probably, the practice of sport ensures enough muscle activity as for this type of instability to become symptomatic. Multidirectional combined RC-MC instability Not unusually, palmar MC instabilities are associated to increased laxity of the RC joint (4,15). In such cases, not only the capitate may dislocate over the edge of the lunate in ulnar-flexion deviation, but it also subluxes anteromedially during extension-radial deviation. This represents a second clunk. Out of 34 patients with a painful clunking, reviewed by Wright et al (15), 68% had evidence of a congenitally increased RC laxity. When hand therapy fails in such multilevel, multidirectional instability, a radiolunate fusion is preferred (Fig. 6). (4,6).

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013

Once fused to the radius, the lunate becomes a solid, well aligned, keystone around which the rest of the carpus moves. It is important to fuse the lunate to the radius in a way that the carpal height does not change, that is, in a way that allows both the scaphoïd and triquetrum to move normally. After excising the radiolunate articular cartilage and subchondral bone, the defect must be filled with a bone graft slightly larger than the defect created. With this, not only the abnormal clunking disappears, but also the wrist keeps the ability of moving along the most important ‘dart throwing’ plane. In the last few years, we have used a radiolunate fusion to treat the clunking wrist of 9 patients, one of them a18 year old climber (4). The outcome was most satisfying. At an average follow-up of 19 months (967) all patients had returned to their previous occupations and hobbies. The wrist showed less than a 25% reduction of motion, but grip strength was normal. Although technically demanding, radiolunate fusion is an excellent choice for the multidirectional CIND instabilities. References

Chinchalkar S., Yong S.A. (2004). An ulnar boost splint for midcarpal instability. The Journal of Hand Therapy, 17, 377-379. Crisco J.J., Coburn J.C., Moore D.C., Akelman E., Weiss A.P.C., Wolfe S.W. (2005). In vivo radiocarpal kine matics and the dart thrower’s motion. The Journal of Bone and Joint Surgery, 87A, 2729-2740. Fernandez D.L., Capo J.T., Gonzalez E. (2001). Corrective osteotomy for symptomatic increased ulnar tilt of the distal end of the radius. The Journal of Hand Surgery, 26A, 722-732. Garcia-Elias M. (2008). The non-dissociative clunking wrist: a personal view. The Journal of Hand Surgery. 33E: 698-711. Garcia-Elias, M. (2011) Carpal Instability. In Wolfe S., Hotch kiss R., Pederson W., Kozin S. (eds): Green’s Opera tive Hand Surgery, 6th Edition. Churchill, Living stone: Elsevier: 465-521.

35


Halikis M.N., Colello-Abraham K., Taleisnik J. (1997). Radio lunate fusion. The forgotten partial arthrodesis. Clinical Orthopedics and Related Research, 341, 3035. Lichtman D.M., Bruckner J.D., Culp R.W., Alexander C.E. (1993). Palmar midcarpal instability: Re sults of surgical reconstruction. The Journal of Hand Surgery, 18A, 307-315. Lichtman D.M., Schneider J.R., Swafford A.R., Mack G.R. (1981). Ulnar midcarpal instability ‑ Clini cal and laboratory analysis. The Journal of Hand Surgery, 6, 515‑523.Lichtman D.M., Wroten E.S. (2006). Understanding midcarpal instabil ity. The Journal of Hand Surgery, 31A, 491498. Louis D.S., Hankin F.M., Greene T.L., Braunstein E.M., White S.J. (1984). Central carpal instability ‑‑ capitate lunate instability pattern. Diagnosis by dynamic displacement. Orthopedics, 7, Mouchet A, Belot J (1934). Poignet à ressaut (su bluxa tion médio-carpienne en avant). Bulletin des Mémoires de la Societé Nationale de Chir urgie, 31, 1243-1244.

Rao S.B., Culver J.E. (1995). Triquetrohamate ar throdesis for midcarpal instability. The Journal of Hand Surgery, 20A, 583-589 Taleisnik J., Watson H.K. (1984). Midcarpal instability caused by malunited fractures of the distal radi us. The Journal of Hand Surgery, 9A, 350357. Wolfe S.W., Garcia-Elias M.; Kitay, A. (2012) Carpal Instability Non- dissociative. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 20, 575-585. Wright T.W., Dobyns J.H., Linscheid R.L., Macksoud W., Siegert J. (1994). Carpal instability nondissociative. The Journal of Hand Surgery, 19B, 763-773.

*Dr Marc Garcia-Elias, MD PhD, Institut Kaplan, Hand and Upper Extremity Surgery Email: garciaelias@institut-kaplan.com

Voorjaarssymposium NGHT Aanvang Aanvang 10 10 uur uur (zaal (zaal open open vanaf vanaf 9.30 9.30 uur) uur) Kosten leden leden €€ 35,-, Kosten 35,-, niet niet leden leden €€ 75,75,Lidmaatschapskaart Lidmaatschapskaart meenemen meenemen De De dag dag is is inclusief inclusief koffie/thee, koffie/thee, lunch lunch en en de de afsluitende afsluitende borrel borrel (16.30 (16.30 uur) uur) Verdere Verdere informatie: informatie: www.handtherapie.com www.handtherapie.com Accreditatie Accreditatie wordt wordt aangevraagd aangevraagd bij bij KNGF KNGF en en EN EN Inschrijving https://visitors.cngrs.com/NGHT-VS2013 Inschrijving via: via: https://visitors.cngrs.com/NGHT-VS2013

SPORTLETSELS AAN DE ARM, HAND EN POLS

Vrijdag 31 mei 2013

36

Wat: Voorjaarssymposium van het NGHT en algemene Ledenvergadering (ALV)

Waar: Hotel Breukelen www.hotelbreukelen.nl

Wanneer: Vrijdag 31 mei 2013

Website: www.handtherapie.com

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013


Najaarssymposium ‘distale radiusfracturen’ Als symposiumcommissie is het erg prettig om te merken dat de NGHT symposia met steeds grotere aantallen worden bezocht. De aanmeldingen voor het najaarssymposium stroomden binnen, we hebben zelfs een grotere zaal moeten regelen. Uiteindelijk hebben 160 mensen het symposium bezocht. Een record! Het onderwerp was ‘Distale radiusfracturen’; veel voorkomend letsel in de praktijk van de handtherapeut en we hadden dan ook een vol en interessant programma met Gaby van Meerwijk als dagvoorzitter. De eerste spreker was Marco Waleboer, traumachirurg in het Admiraal de Ruijter-ziekenhuis in Vlissingen. Hij besprak de verschillende soorten letsel en behandelmogelijkheden bij distale radiusfracturen en is mede betrokken geweest bij het ontwikkelen van een post-operatief behandelprotocol na plaatsing van een Open Reductie Interne Fixatie. Onze volgende spreker, Stefanie Knijnenburg, is handtherapeut in Handencentrum Goes en één van de leden van deze werkgroep. Zij gaf uitleg over dit postoperatieve behandelprotocol, waarbij het belang van direct postoperatief bewegen benadrukt werd. Drs. Corine van Wijck, arts in opleiding in het Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, presenteerde haar onderzoek naar volaire plaatfixatie bij een distale radiusfractuur: Of nabehandeling volgens een gestandaardiseerd protocol uiteindelijk betere resultaten laat zien dan bij patiënten die niet volgens dit protocol zijn nabehandeld. Helaas heeft dit onderzoek geen duidelijke conclusies opgeleverd. Karin Schoneveld, handtherapeut en MCs Gezondheidswetenschappen, vertelde over de nabehandeling welke Handtherapie Nederland hanteert, na een correctie-osteotomie van de radius. Maar ja, waar lopen we in de praktijk nu precies tegen aan? Jomina Aret- van Dam, handtherapeut in ‘Handtherapie Houten’, presenteerde hier een herkenbare casus over. Elske Bonhof, handtherapeut in de Isala Klinieken in Zwolle, wist ons meer te vertellen over TFCC letsel na een distale radiusfractuur. Een heldere en zeer informatieve presentatie waar we graag meer tijd voor hadden gehad. Afsluitend vertelde Niels Schep, traumachirurg in het AMC, over ligamentaire letsels na een distale radiusfractuur. Tevens vertelde hij over de 3D- techniek die in het AMC wordt gebruikt om bij een malunion na een distale radiusfractuur de planning en de operatie nauwkeuriger uit te voeren. Na het symposium kon er nog worden bijgepraat onder het genot van een borrel. Uit de evaluatie naar aanleiding van het symposium blijkt dat het symposium goed is ontvangen. Een aantal leden heeft aangegeven dat het symposium langer had mogen duren. We nemen de tips natuurlijk mee naar een volgend symposium. Wij kunnen in ieder geval terug kijken op een geslaagde middag. Op naar het volgende symposium! Vrijdag 31 mei met als thema ‘Sportletsels’. De symposiumcommissie

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013

37


Samenwerking tussen ergo-handtherapeut en orthopedisch instrumentmaker. Tanja Bakker* “Waar gewerkt wordt, wordt samengewerkt” Als ergotherapeut/handtherapeut vervaardig ik spalken die de functie van de hand kunnen ondersteunen in een revalidatieperiode (na een operatie) of voor langdurig gebruik. Bij een aandoening of letsel aan de hand is een operatie niet in alle gevallen noodzakelijk. Soms kan met therapie verbetering behaald worden of kan iemand met behulp van een brace/ aanpassing beter functioneren. Indien er een chirurgische ingreep heeft plaats gevonden, zal de nabehandeling gericht zijn op het bevorderen en begeleiden van het herstelproces. Gespecialiseerde handtherapie zorgt ervoor dat terugkeer naar zelfstandigheid, werk, hobby en sport sneller of beter mogelijk wordt. Als ergotherapeut/ handtherapeut werk ik al enige jaren samen met de orthopedisch instrumentmaker Frank Jol en zijn team uit Hoorn. De ergotherapeut/ handtherapeut en instrumentmaker kunnen elkaar goed aanvullen als het gaat om aanpassingen die gebruikt worden bij het uitvoeren van werk, hobby en sport. Permanente spalkvoorzieningen, op maat gemaakte braces voor langdurig gebruik, het maken van silverrings, het aanmeten van drukhandschoenen en het aanmeten van vingerprothesen zijn hier voorbeelden van. Maandelijks houden wij een gezamenlijk spreekuur waar wij verschillende patiënten bespreken. Er wordt zorgvuldig gekeken of een permanente orthese of andere aanpassing een meerwaarde heeft boven een confectievoorziening of een tijdelijke spalk. Gemaakte spalkjes door de ergotherapeut/ handtherapeut die zijn uitgeprobeerd neemt de instrumentmaker mee in zijn ontwerp. De specialist tekent een medische indicatie, waarna de verzekering wordt gevraagd om een machtiging. De instrumentmaker maakt een gipsafdruk van de hand en/ of arm en de definitieve voorziening wordt verder doorgesproken ten aanzien van de uitvoering. Het is van belang dat na de verstrekking van een voorziening door de ergotherapeut/ handtherapeut aandacht wordt gegeven aan voorlichting, begeleiding en zo nodig training in het dagelijks gebruik. In 38

de praktijk komt het voor dat een patiënt een gemaakte voorziening beperkt gebruikt of aan de kant schuift als er iets stuk aan gaat. Casus 1: Meneer S.: Status na crushletsel (na 6 maanden) in deegmachine met traumatische amputatie van dig. 2 distale phalanx en dig. 3 door de midphalanx van de linkerhand (fig. 1 en 2).

Fig. 1

Fig. 2

Er is sprake van een gestoord bewegingspatroon van de hand en forse koude-intolerantie, matige vascularisatie en overgevoeligheid van de aangedane vingers. Hulpvraag: Sporten speelt een belangrijke rol in meneer zijn leven. Hij wil graag weer kunnen fitnessen, handbaltrainingen geven en zijn rol als handbalcoach uitvoeren. Probleem: Bij de fitnesstrainingen kan meneer geen gewichten vasthouden en bij het bankdrukken de stang niet vasthouden en veilig neerzetten in de standaard. Bij de handbaltrainingen is het vangen en gooien van ballen en het begeleiden van de trainingen (buiten) door de koude-intolerantie van de geamputeerde vingers een probleem. Uiteindelijke functie van de hand na therapieperiode: De temperatuur van de aangedane vingers is lager dan van de andere vingers. Bij activiteiten buiten worden de vingers ijskoud wat meneer als zeer hinderlijk ervaart. De koude-intolerantie is onderzocht door de specialist middels angiografie, maar kan niet worden behandeld. Active Range of Motion (AROM) extensie/ flexie van het MCP 2: 15/0/90, PIP 2: 15/0/55, van het MCP 3 : 20/0/90, PIP 3: 15/0/55. Meneer kan geen volledige vuist maken. De handkracht is links 60% ten opzichte van de kracht van de rechterhand (gemeten cilinderNederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013


greep, 3-puntsgreep, lateraalgreep). Meneer geeft pijn aan bij het stoten van de vingers. De belastbaarheid van de hand is matig, er treedt snel oedeem op. Voor het sporten is tijdens de behandeling een flexiehandschoen uitgeprobeerd (fig. 3 en 4). Het principe werkte goed, maar de banden moesten na het vastpakken van het gewicht eerst vastgezet worden en bij het terug plaatsen weer losgemaakt worden wat niet handig en veilig is in de praktijk.

Fig. 3 en 4 bankdrukken met flexiehandschoen )

Met de orthopedisch instrumentmaker is een bezoek afgelegd bij de sportschool om het probleem goed in kaart te brengen. Een afdruk van de hand is gemaakt met gips in combinatie met een dumbell (fig. 5). Waarna een mal is gemaakt van kunststof, welke meneer voldoende grip geeft om de dumbell vast te pakken en waarmee hij veilig kan bankdrukken.

Fig 5 gipsafdruk met dumbell

een spalk uit te proberen, aangezien ze grote angst heeft voor een nieuwe operatie. Ze wil die zo lang mogelijk uitstellen. In de therapie is gestart met het maken van een spalkje van orfilight (fig. 7). Het is hierbij belangrijk dat mevrouw deze veilig kan gebruiken in haar werk en kinderen hiermee niet kan bezeren bij de verzorging. Verschillende spalkjes zijn uitgeprobeerd. Uiteindelijk zijn we uitgekomen op een ontwerp dat afsteunt op de dorsale zijde van de hand. Verder is aandacht besteed aan het doornemen van dagelijkse activiteiten waarbij is gelet op het inschakelen van de hand en het beperken van flexie van MCP 5. Aangezien mevrouw haar PIP en DIP gewrichten een groot bewegingsbereik hebben, kan zij ondanks een beperking van het MCP alles met haar linkerhand uitvoeren. De instrumentmaker heeft de spalk omgezet in een silverring-voorziening doorlopend over de dorsale zijde van de hand met een steunpunt op de pols door middel van een leren band (fig. 8). Dit zit comfortabel en stevig. Deze combinatie zorgt ervoor dat mevrouw veilig haar werk in de kinderopvang kan uitvoeren. Door gebruik van de brace heeft mevrouw goed leren omgaan met haar handbeperking en is een nieuwe operatie niet nodig. Mevrouw is met keepen gestopt en is nu veldspeler. De samenwerking met de instrumentmaker heeft erin geresulteerd dat mevrouw haar werk naar tevredenheid kan uitvoeren.

Fig. 6 thermohandschoen

Een druk/ thermohandschoen is aangemeten voor de koude-intolerantie, met nopjes op de toppen van de vingers voor grip bij het vangen en gooien (fig. 6). De samenwerking met de instrumentmaker heeft erin geresulteerd dat meneer zijn sport weer naar tevredenheid kan uitvoeren. Casus 2: Mevrouw M.: Status na voetbaltrauma dig. 5 van de dominante linkerhand, opgelopen bij het keepen. Fractuur MCP 5 distaal tot in het gewricht. Behandeld met K- draad en 4 weken gips. Na consolidatie van de fractuur heeft mevrouw een luxerende extensorpees over MCP 5 naar radiair bij meer dan 40 graden flexie. Zij is bekend met hypermobiliteit van alle gewrichten. Hulpvraag: Brace-voorziening voor de linkerhand met een flexieblokkade om afglijden van de extensorpees te voorkรณmen. Wanneer dit geen effect zou hebben is een operatie noodzakelijk ter centralisatie van de extensorpees. Probleem: Mevrouw is medewerkster op een kinderdagverblijf en verzorgt kinderen van 0-2 jaar. Wanneer mevrouw werkt en zij druk met de verzorging van de kinderen bezig is, kan zij onvoldoende opletten hoe zij haar linkerhand gebruikt. Mevrouw is zeer gemotiveerd om Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013

Fig. 7 spalk

Fig. 8 silverring

Conclusie Als ergotherapeut/ handtherapeut en als orthopedisch instrumentmaker streef je hetzelfde doel na, namelijk mensen in staat te stellen zo zelfstandig mogelijk te functioneren in het dagelijks leven en belangrijke bezigheden zoals werk, hobby en sport weer zo goed mogelijk te kunnen uitvoeren. Beide disciplines kunnen elkaar goed aanvullen als het gaat om permanente spalkvoorzieningen, braces die op maat gemaakt moeten worden voor langdurig gebruik, het maken van silverrings, het aanmeten van drukhandschoenen, het aanmeten van vingerprothesen en het realiseren van aanpassingen voor het uitvoeren van werk, hobby en sport. *Tanja Bakker ergotherapeut/ handtherapeut werkzaam in het Westfries Gasthuis in Hoorn en werkzaam in eigen praktijk waarvan een deel in het Hand en Polscentrum Noord Holland. Email: ctbakker@quicknet.nl

39


Interview met Rob Bontje teel heb ik tien jaar op het hoogste niveau gespeeld in drie verschillende landen: Nederland, Italië en Polen. Aan welke kampioenschappen heb je deelgenomen? Met het clubteam hebben we het landskampioenschap in Nederland gewonnen in 2003/2004. Daarna ben ik naar Italië verkast en hebben we in 2010/2011 de CEVCup (Volleybal Challange Cup), gewonnen. Na zeven jaar in Italië gespeeld te hebben heb ik in 2011 voor de Poolse competitie gekozen waar we tweede werden op het wereldkampioenschap voor clubteams. Met het Nationale Team hebben we in 2004 deelgenomen aan de Olympische Spelen in Athene. Tevens hebben we meerdere Europese Kampioenschappen gespeeld.

Sport: volleybal Hoe zien je trainingen er uit en waar houd je die? Onze week bestaat normaal gesproken uit negen trainingen, een wedstrijd en een vrije dag. Van deze negen trainingen bestaan er drie uit krachttraining. Deze vinden meestal in de ochtend plaats en zijn puur gericht op het op orde brengen en houden van ons fysieke gestel. De overige zes trainingen variëren in duur tussen grofweg anderhalf en twee en een half uur. Onze vrije dag is meestal de dag na de wedstrijddag. Wie is je trainer? Lorenzo Bernardi bij mijn club, Edwin Benne bij het nationale team. Heb je een vaste sportarts en wie is je fysiotherapeut? Bij zowel het Nationale Team als de club hebben we een sportarts die één of twee keer per week langskomt. Bij de Poolse club zijn twee fulltime fysiotherapeuten in dienst. Bij het Nationale Team is er één fysiotherapeut aanwezig voor elke training. Hoe is je sportcarrière tot nu toe verlopen? Ik ben begonnen met volleybal op mijn twaalfde. Na zes jaar op regionaal niveau gespeeld te hebben ben ik overgestapt naar een topsportprogramma in Amsterdam. Hier heb ik twee jaar aan deelgenomen. Momen40

Hoe is het om vaak ‘uit koffers’ te leven? Het ‘uit koffers leven’ is inderdaad een fenomeen dat voor veel topsporters onderdeel van hun leven is geworden. Ideaal is het niet, maar dit hoort nu eenmaal bij het leven van een topsporter. Wij volleyballers spelen ongeveer acht maanden per jaar (september tot en met mei) voor een clubteam in Europa of zelfs daarbuiten. Bij terugkeer, in mei, begint ons zomerprogramma met het Nationale Team. Afhankelijk van de verschillende toernooien loopt dit programma tot eind augustus, waarna we ons weer kunnen melden bij ons clubteam. Heb je ooit een ongeval aan je hand gehad? Buiten een aantal kneuzingen aan vingers en polsen heb ik een grote blessure gehad aan mijn rechterduim. Tijdens een actie is de bal hard op mijn duim gekomen, waardoor deze is gebroken. Tijdens de operatie heeft de arts er drie pinnetjes in gezet zodat alles weer netjes kon genezen. Na zes weken zijn deze pinnetjes er weer uit gehaald. Wat betekende dat direct voor jou? Na ongeveer zeven dagen kon ik weer trainen en spelen. Wel werd er voor de duim een speciaal beschermkapje gemaakt, zodat een verkeerd balcontact het herstel niet in de weg zou staan. De duim bleef gedurende de zes weken dat de pinnetjes erin zaten erg gevoelig. Zeker hard balcontact was pijnlijk. Drie weken na de breuk kon ik mijn eerste wedstrijd weer spelen. Hoe heb je je trainingsprogramma aangepast? De eerste dagen de duim laten rusten en daarna weer begonnen met trainen. In het begin hoofdzakelijk krachttraining en conditioneel fit blijven, na enkele dagen voorzichtig begonnen met de bal. In mijn geval kon ik dus wel gewoon sprongen blijven maken of alles doen zonder balcontact. Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013


Blessures aan handen en polsen komen vaak voor bij volleyballers. Begeleiders hebben dus meestal veel ervaring en zullen goede en weloverwogen beslissingen nemen in het herstel proces. Tevens bepaalt de hoeveelheid pijn die je hebt vaak ook hoe er met een blessure wordt omgegaan. Omdat we wekelijks wedstrijden spelen is het belang van een goede, maar ook snelle genezing erg groot. Toch zie je zelden spelers die een grote terugval krijgen bij een blessure omdat ze te vroeg begonnen zijn met belasten. Welke specifieke oefeningen heb je gedaan om je hand weer topfit te krijgen. Na de operatie is de duim gespalkt en na een aantal dagen kon ik weer rustig beginnen met het bewegen van de duim. Na ongeveer een week zijn de hechtingen eruit gehaald en ben ik weer rustig begonnen met trainen. Eerst alleen zacht balcontact, daarna volledige belasting. Na zes weken zijn de drie pinnetjes uit de duim gehaald en is de huid weer gehecht. De enige beperking die ik aan de blessure heb overgehouden is dat ik de duim niet meer volledig kan buigen. De hoek

van mijn goede duim is 90 graden, van mijn andere duim maximaal 70 graden. Tijdens sporten en daarbuiten is dit niet beperkend. Is jouw familie ook sportief? Ja, zowel mijn ouders als mijn zusje hebben gevolleybald. Mijn vrouw behoorde tot de top van het Nederlands tafeltennis. Momenteel is ze gestopt. Welke toekomstplannen en wensen heb je? Nog een aantal jaren focussen op het volleybal, daarna heerlijk met het gezin in onze nieuwe woning gaan wonen. In de toekomst nemen we de boekbinderij van mijn ouders over. Daarnaast hoop ik op alle geluk en gezondheid voor mijn familie.

Hands across borders Interview met Bart Muthert Van 5-20 januari 2013 vond een tweede missie van Hands Across Borders (HAB) naar Nepal plaats. Voorzitter van stichting HAB Bart Muthert was projectleider. Waar ben je geweest en wie heb je ontmoet? De reis startte in Kathmandu waar een kennismakingsgesprek plaats vond met Shweta Sharma, fysiotherapeut in het ‘Medical Hospital and Research Center’ en haar man Puspak Newar. Puspak is werkzaam als ergotherapeut voor een overkoepelende organisatie van revalidatiezorg: Handicap International, als Rehab Technical Manager. Vervolgens gingen we naar Dhulikhel Hospital waar HAB drie presentaties verzorgde aan derdejaars fysiotherapiestudenten (fig.1).

Fig. 1

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013

Fig. 2

41


Ook stond een afspraak gepland met Ranjeeta Shijagurumayum, fysiotherapeut /coördinator van de opleiding fysiotherapie en haar collega Nischal Shakya, fysiotherapeut /vice-president van de NEPTA (beroepsvereniging fysiotherapie). Voorbereidingen voor een ’Handtherapy Congress’ op 9 maart 2013 werden doorgesproken. Uitgangspunt voor HAB is dat het congres voor en door Nepalese therapeuten/chirurgen wordt georganiseerd. Pokhara was de volgende bestemming voor het bijwonen van een nationaal Forum ergotherapie in ‘Green Pastures Rehabilitation Center’. In het ‘Manipal Hospital’ was er de volgende dag een studiedag ‘Handtherapy’ waar HAB een actieve en ondersteunende rol had. Complimenten aan Subash Gautam, organiserend fysiotherapeut! (fig. 2). Het programma van deze dag staat op onze site www.handsacrossborders.nl Hoe is de situatie nu in Nepal? Handtherapie en handchirurgie staan in Nepal nog in de kinderschoenen en wordt door strikte scheiding van chirurgische patiënten per specialisme bemoeilijkt. Er zijn acht ergotherapeuten werkzaam in Nepal, waarvan twee Nepalees. Zij zijn opgeleid in India. Twee maal per jaar komen ze bij elkaar voor een forum. Pogingen om een Nepalese opleiding ergotherapie te starten zijn op niets uitgelopen. Het ontbreekt aan een Master of Science OT, waardoor de benodigde evidence niet altijd voor handen is. Een beroepsvereniging voor ergotherapeuten: ANOT is in oprichting; geldgebrek, tekort aan mankracht en bureaucratie maken deze oprichting tot een slepend proces. Fysiotherapeuten in Nepal zijn wel nationaal en regionaal georganiseerd. De afstanden en het gebrekkige vervoer staan een goede samenwerking in de weg. Ook individuele belangen prevaleren in een arm land als Nepal boven gemeenschappelijke belangen van een hele beroepsgroep. Een enkele fysiotherapeut specialiseert zich tot handtherapeut. Wanneer was het Forum? Het forum voor ergotherapeuten was op donderdag 9 januari 2013. HAB heeft er een presentatie ‘Introduction in Handtherapy’ gegeven; getracht is de kennisoverdracht bij de situatie op de individuele werkplek aan te laten sluiten. Interessant is de opmerking van de ergotherapeut in ‘Green Pastures Rehabilitation Center: “Therapeuten in Nepal zijn zich vaak niet bewust van hun kennisbehoefte”. Hulp bij het exploreren daarvan is een uitdaging voor HAB. Vertrouwen en beschikbare begeleidingstijd spelen een grote rol. Een terugkerend punt is het gemis aan continuïteit in de nabehandeling van handletsels. Na twee tot drie dagen gaan de geopereerde patiënten naar huis. Door grote reisafstanden en geringe mobiliteit is polikliniekbezoek een probleem. HAB ziet een uitdaging in het ontwikkelen van Home- training- programs met beeldmateriaal (dit vanwege analfabetisme). Wat zijn je bevindingen? Het opleidingsniveau van de Nepali is in het algemeen erg laag. Te hoog inzetten is een veel gemaakte beginnersfout bij ontwikkelingswerkers. Aandacht voor instructievaardigheden van therapeuten aan (ongeletterde) patiënten is van belang. Motivational interviewing lijkt een goed hulpmiddel om kennis over te dragen. De hulpvraag moet van de mensen zelf komen. Hulp bieden bij het formuleren van een passende hulpvraag is de uitdaging. Tijdens kennisoverdracht regelmatig checken of deelnemers je kunnen volgen. Compliance van patiënten is moeilijk te peilen. Er is duidelijk behoefte aan protocolvorming, ook vanuit de verwijzend artsen. Richtlijnen kunnen therapeuten een steun in de rug geven in de prille communicatie met artsen. In maart is er een vervolgtraject in Nepal; wie gaan er mee en wat wordt er specifiek gedaan? Marijke Tolsma, Mike van Heel en Bart Muthert zullen het derde project in Nepal gaan draaien. De evaluatiegegevens van de eerste twee projecten vormen de basis voor het programma. Er wordt ingezet op een pro-actieve houding van onze Nepalese collega’s, zo organiseert NEPTA haar eerste ‘Handtherapy Congress’ met ondersteuning van HAB! Op het programma staan onder andere presentaties over ‘flexor/extensor tendon repair’ en ‘stiffness’. Tevens verzorgt HAB driedaagse ‘trainings on the job’ in Dhulikhel Hospital en Anandaban Hospital om de kennis, samen met de Nepalese collega’s direct toe te passen in de praktijk. Redactie

42

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013


Interview met Maarten Meiners seizoenen), waar ik vorig jaar twaalfde en dit jaar tiende werd. Ook heb ik meegedaan aan de WK senioren in 2011 en 2013 (20e plaats). Hoe is het om vaak ‘uit koffers’ te leven? Ik vind het super gaaf om veel van de wereld te zien. Het reizen zelf vind ik gelukkig ook erg leuk, maar een paar dagen thuis zijn is daarna toch ook wel lekker. Heb je ooit een ongeval aan je hand gehad? Ja, begin januari 2013 liep ik de bekende skiduim op. Mijn hand raakt wel vaker de grond aan de binnenkant van een bocht, maar nu bleef mijn duim haken in de sneeuw. Ik hoefde gelukkig niet geopereerd te worden en kreeg gips om mijn duim te beschermen tegen eventuele klappen. In het gips had ik helemaal geen pijn. Hoe lang heb je niet kunnen sporten? Het gebeurde toevallig net voor een rustperiode van een week waardoor ik niet veel trainingen gemist heb, na deze rustweek heb ik met gips alle skitrainingen kunnen doen. Ik kon bijna alles, het gips was zo gemaakt dat ik mijn skistok goed kon vasthouden. Ik heb daarna geen specifieke oefeningen voor mijn hand gedaan. Sport: skiën. Hoe zien je trainingen er uit en waar houd je die? Ik train vooral in Oostenrijk, de Nederlandse Ski Vereniging heeft een trainingscentrum in Piesendorf. Er liggen meerdere trainingspistes in de buurt waar we een deel van de piste afzetten om te trainen. Wie is je trainer Harald de Man. Heb je een vaste sportarts en fysiotherapeut? Ja, van het Sportmedisch Centrum Amsterdam. Michael van der Werve is mijn sportarts en Petra Bouthoorn en Rik Geus zijn mijn fysiotherapeuten. Hoe is je sportcarrière tot nu toe verlopen? Ik ben al heel jong begonnen met skiën, steeds meer gaan trainen en meer wedstrijden gaan doen. Sinds 2008 zit ik in de nationale selectie alpine skiën. Op dit moment doe ik voornamelijk mee aan internationale (FIS) en Europacup wedstrijden. Heb je meegedaan aan landskampioenschappen, EK, WK en dergelijke? Ja, aan de NK; ik was toen 12 jaar, daarna heb ik elk jaar meegedaan. Verder aan de WK Junioren (afgelopen vier Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013

Wat heb je de laatste maanden gedaan ? Ik heb aan twee Super-G wedstrijden meegedaan in Radstadt, Oostenrijk. Toen zijn we naar Cortina d’Ampezzo in Italië gereden voor wedstrijden. Die werden helaas afgelast omdat er te veel sneeuw lag. We zijn meteen weer teruggereden naar Piesendorf in Oostenrijk, mijn thuisbasis en trainingscentrum. Verder heb ik getraind voor de Europacup Reuzenslalom in Arber, Duitsland. 26 januari 2013 en het WK Alpineskiën in Schladming, van 4-17 februari 2013. Welke toekomstplannen heb je ? Dat zijn de Olympische winterspelen in 2018, daar ben je bij de top van de wereld. Ben je volledig professioneel of heb je er een beroep naast? In principe ben ik volledig professioneel sporter, daarnaast studeer in Economie en Bedrijfskunde aan de Universiteit van Amsterdam. Ik heb de topsportstatus gekregen. Daardoor hoef ik niet veel op colleges aanwezig te zijn; eigenlijk alleen voor tentamens, die ik vooral na het skiseizoen mag doen.

43


Vechtsport en handchirurgie Frederik van Oosterom* Door mijn verleden als vechtsporter in verschillende disciplines, heb ik in mijn praktijk een meer dan gemiddelde ervaring opgedaan in het behandelen van vechtsportletsels. Via voormalige sportvrienden worden uit het hele land vechtsporters ingestuurd voor een evaluatie en/ of behandeling van hun handblessures. Iedere vechtsportdiscipline heeft zijn eigen blessures. Ook hebben de hoge eisen van professionele topsport en het karakter van de vechtsporters soms consequenties voor de behandeling. Ik zal u hieronder een aantal veel voorkomende voorbeelden geven. Meest voorkomende letsels bij de boksende vechtsporters zijn niet de zogenaamde bokser fracturen; de metacarpale (MC) 4 en 5 halsfracturen: deze treden vooral op bij ongeoefende vechters en getuigen van een slechte techniek. Als een fractuur optreedt is er vaak sprake van een comminutieve fractuur in de schacht of basis van MC 2 of 3, soms van de basis van MC1 (Rolando fractuur). Deze laatste fractuur is vaak het resultaat van een gecombineerd direct en axiaal trauma door het uitsteken van de duim uit de bokshandschoen (figuur 1).

postoperatief kan worden getraind, vanaf zes weken postoperatief opbouwend kan worden belast tot maximale stoten drie maanden postoperatief. Hoewel ik niet zeker ben dat dit advies altijd strikt wordt opgevolgd, heb ik nog geen re-fracturen gezien. De hoog-energetische letsels resulteren ook in diverse (oude) carpale fracturen die regelmatig worden gezien op CT-scans van de vechter’s hand. Desgevraagd blijken deze fracturen vaak niet opgemerkt te zijn of slechts tijdelijk ongemak te hebben gegeven. Overigens is dat wel kenmerkend voor deze patiëntengroep: goed gemotiveerd en allerminst kleinzerig. Veel boksers hebben carpalbossing (figuur 2) een (kraak) benige woekering ter hoogte van het carpometacarpale (CMC) 2 en 3 gewricht, vaak symptoomloos,

Figuur 1. Comminutieve fractuur van de basis MC1. Let ook op de oude carpale fracturen.

Figuur 2. Carpalbossing, (kraak) benige woekering aan dorsale zijde van het CMC 2 en 3 gewricht.

Het comminutieve karakter is te wijten aan de enorme kracht die de vechters kunnen overbrengen met hun vuisten. Om hiervan een idee te geven: bij een demonstratie zag ik hoe een meetapparaat bij een maximale klap van een honkbalknuppel uitsloeg tot een waarde van 370 Kg, terwijl een aanwezige K1 kickbokser 585 Kg sloeg met zijn rechter vuist. Je kunt stellen dat er sprake is van hoogenergetische letsels. Deze instabiele fracturen hebben vaak osteosynthese nodig. Door de uitgebreidheid van het letsel zal dat meestal met open reductie en interne fixatie (plaat-/ schroefosteosynthese) gebeuren. Bijkomend voordeel is dat al weer snel kan worden gestart met trainen. Als advies geef ik mee dat vanaf twee weken

maar soms ook bijzonder pijnlijk. In het acute stadium is rust geïndiceerd, eventueel met gipsspalk. In het geval van chronische klachten is het chirurgisch debrideren van het gewricht tot aan gezond gewrichtskraakbeen een dankbare ingreep. Postoperatief krijgt de patiënt vier weken gipsspalk, waarna al snel weer belast kan worden. Een sporadische blessure is de zogenaamde Boxer’s knuckle. Hierbij is sprake van een luxatie van de extensorpees over het metacarpophalangeale (MCP) gewricht tijdens buigen, meestal van de middelvinger. Dit wordt veroorzaakt door een ruptuur van het sagittale ligament. Bij een acuut letsel kan worden geko-

44

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013


zen voor een extensiespalk gedurende vier tot zes weken. Bij een chronisch letsel moet een operatieve reconstructie worden uitgevoerd. Ik kies hierbij liever niet voor de bekende plastieken als de Harrison plastiek en de Carroll plastiek (met een peesstrip fixatie van de extensorpees aan het gewrichtskapsel of de proximale phalanx). De plaatselijke verdikking van de extensorpees bovenop het caput van de metacarpale bij deze technieken geeft veel irritatie bij het slaan. Met een anatomische reconstructie van het sagittale ligament uit de aanwezige resten of een peestransplantaat lukt het ook de pees weer te centraliseren. Deze operatie wordt nabehandeld met een extensiespalk die in zes weken wordt gebogen naar 90 graden flexie. In het mixed martial arts (MMA) vechten, ook bekend als free-fight en kooivechten (afhankelijk van de regels) komen soms luxaties in het CMC 4 en 5 gewricht voor, met en zonder avulsiefracturen. In het MMA mag ook in het grondgevecht worden geslagen. Hierbij is de positie van de vuist en het ontvangend object niet altijd ideaal waardoor de impactvector van de klap niet alleen distaal-proximaal is, maar ook volair-dorsaal. Voor deze letsels volstaat soms alleen repositie en gipsimmobilisatie (zes weken), bij avulsiefracturen wordt ook een percutane K-draadfixatie toegepast. Bij het judo komen vaak luxaties van interphalangeaal (IP) gewrichten voor, doordat een vinger in het judopak

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013

blijft hangen, terwijl de tegenstander zich losrukt. De vaak langdurige pijnklachten (meer dan een jaar) doen deze sporters bij de handchirurg belanden. Geruststelling en uitleg, buddytaping en soms lokaal (lage dosis) cortisoneninjecties zijn meestal afdoende. Dezelfde krachten als boven beschreven zorgen soms voor spiraalfracturen van de phalangen, welke instabiel zijn en osteosynthese behoeven. In het worstelen zijn vaak de grotere gewrichten onderwerp van blessure. Op het handenspreekuur komt soms een ulnair collateraal ligament letsel van MCP 1 voor. Om ongerustheid of ontevredenheid te voorkomen is het ook hier van belang van te voren uit te leggen dat het gewricht lang pijnlijk kan blijven, na conservatieve of chirurgische therapie. Samenvattend, interessante pathologie bij een kleurrijke en gemotiveerde patiĂŤntengroep. *Dr. F.J.T. van Oosterom, Plastisch chirurg, hand- en polschirurg, Medisch Centrum Alkmaar Email: f.vanoosterom@mca.nl

45


Beleidsochtend NGHT 30 november Op 30 november 2012 is voorafgaand aan het najaarssymposium een beleidsochtend gehouden met het bestuur en afgevaardigden van alle commissies. Centraal in de discussies stond het beleidsplan 2010-2015. We zijn nu ongeveer op de helft en willen weten waar we staan en waar we nog aan kunnen werken. Hieronder volgt een korte impressie van wat er die ochtend besproken is. Namens het bestuur heeft Hans van den Berg een korte presentatie gehouden over waar het bestuur zich de afgelopen jaren mee bezig heeft gehouden. Tijdens de beleidsochtend op 19 november 2010, waarin het beleidsplan is gepresenteerd, zijn er prioriteiten gegeven aan de domeinen uit het beleidsplan. Dit waren de domeinen: zichtbaarheid en communicatie, bewijs voor effectiviteit van handtherapie en professionaliseren van de eigen organisatie. Zichtbaarheid en communicatie Om te beginnen zijn eind 2010 en begin 2011 gesprekken geweest met diverse stakeholders om te peilen waar we staan. De informatie is verwerkt in een meer concreet stappenplan waarmee de PR- commissie aan de slag zou kunnen. Ook zijn er zijn gesprekken geweest met Ergotherapie Nederland (EN) en het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) over de erkenning van handtherapie als specialisme. EN staat hier positief tegenover en inmiddels zijn een aantal concrete stappen gezet op weg naar erkenning voor de ergotherapeuten. Het doel is uiteraard om op termijn een soortgelijk proces te doorlopen voor de fysiotherapeuten, echter het KNGF ziet hiertoe op dit moment nog geen mogelijkheden. Het NTHT heeft een steeds grotere oplage en de symposia en website worden goed bezocht. Internationaal hebben wij als klein land een grote rol op het gebied van scholing en onderzoek. We zijn zowel in de European Federation of Societies for Hand Therapy als in de International Federation of Societies for Hand Therapy vertegenwoordigd. Bewijs voor de effectiviteit van handtherapie Er is in het Erasmus MC een onderzoek gedaan naar het effect en de kosten van handletsel in de maatschappij. Dergelijke onderzoeken zijn belangrijk om bewijs van effectiviteit voor de handtherapie te kunnen leveren. Hoewel er steeds meer onderzoeken gedaan worden, is het bestuur nog op zoek naar alternatieven om het bewijs van effectiviteit te leveren, of manieren om dergelijke onderzoeksprojecten te ondersteunen of kenbaar te maken. Ook zijn er gesprekken gaande over de mogelijkheden tot het ontwikkelen van een professionele ‘Master Handtherapie’. Hier46

bij zijn naast het NGHT de scholingsaanbieders en enkele hogescholen betrokken. Professionaliseren eigen organisatie Er is op dit moment rust en structuur in de organisatie. Er zijn korte lijnen tussen het bestuur en de commissies en er is meer duidelijkheid wanneer overleg met bestuur gewenst is. Het bestuur is zich er van bewust dat continuĂŻteit en opvolging binnen bestuur en commissies bespreekbaar moet worden, zodat met het vertrek van actieve leden geen gaten in de organisatie vallen. De presentatie van het NGHT is zowel intern als extern de laatste jaren verbeterd. Marjan van der Groep geeft een korte presentatie namens de Redactie Commissie. Het tijdschrift heeft de laatste jaren een professionelere uitstraling gekregen door de nieuwe lay-out. Om het tijdschrift ook inhoudelijk een professioneler karakter te geven zijn er wetenschappelijk geschoolde medewerkers, die helpen met het beoordelen van de artikelen. Daarnaast blijft voor het NTHT de klankbordfunctie belangrijk en wil men de interactiviteit met de lezers vergroten. Bewust wordt ook steeds meer de samenwerking met de Symposiumcommissie gezocht. Het jaarlijkse themanummer in het voorjaar zal vanaf nu gekoppeld worden aan het thema van het voorjaarssymposium. Ook wordt er gewerkt aan een manier van contracteren van sponsoren voor zowel de symposia als het tijdschrift. Marjolein Wind geeft een korte presentatie namens de Symposium Commissie In het kader van de professionalisering is er de laatste symposia gekozen voor een professionelere locatie die goed bereikbaar is voor alle leden. Hierdoor zijn de kosten iets gestegen, echter het aantal bezoekers ook. Mogelijk is de stijging van het aantal bezoekers te verklaren doordat voor de laatste symposia accreditatie is aangevraagd en verkregen voor zowel EN als KNGF. Het is een wens van de symposiumcommissie meer samen te werken met andere disciplines zoals orthopedisch chirurgen, reumatologen en traumatologen. Lucelle van de Ven geeft een korte presentatie namens de Commissie Profilering en Kwaliteit. De commissie heeft zich vooral bezig gehouden met de uitwerking van de certificering. Sinds 2010 is het mogelijk certificering als handtherapeut aan te vragen. Op dit moment is de Commissie Profilering en Kwaliteit (CPK) bezig met het schrijven van een draaiboek voor de toetsingscommissie. Ook de eisen voor hercertificering na vijf jaar moeten binnen zes maanden Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013


zijn uitgewerkt zodat het in de Algemene ledenvergadering ter stemming kan worden gebracht. Ook het domein borgen van het vereiste kennis- en vaardigheidsniveau heeft de aandacht van de CPK. Onder andere door betrokken te zijn bij de gesprekken over de mogelijke ontwikkeling van een professionele Master, maar ook door het verzamelen en registreren van onderzoeksprojecten. Verder zijn leden betrokken bij de al eerder genoemde overleggen met EN. Na deze presentaties wordt er een plenaire discussie gehouden over de onderwerpen:

1. zichtbaarheid en communicatie 2. bewijs voor de effectiviteit van de handtherapie

professionaliseren van de eigen organisatie. De uitkomst van deze discussies heeft weer geleid tot nieuwe plannen en ideeën om de komende jaren mee aan de slag te gaan.

Ad 1 zichtbaarheid en communicatie Omdat de PR-commissie in de huidige vorm niet goed van de grond is gekomen, is voorgesteld op een andere manier te werk te gaan. Eleonore Sleegers gaat namens het bestuur uit elke commissie leden benaderen om in een nieuwe PR-commissie plaats te nemen. Hierdoor zijn de lijnen naar de commissies veel korter, waardoor de communicatie veel makkelijker zal verlopen. Nicolette Strikkeling zal namens de ‘oude’ PRcommissie hier deel van uit gaan maken. De nieuwe commissie zal in een brainstormsessie een concreet

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013

plan uitwerken en bepalen welke commissie welke stappen zal zetten. Ad 2 bewijs voor de effectiviteit van handtherapie Er zal een inventarisatie worden gehouden, voor welke behandelingen de leden bewijs willen hebben. Daarnaast zal concreet navraag worden gedaan welke onderzoeken er lopen in welke instellingen om duidelijkheid te krijgen waar mogelijkheden en kansen liggen.De mogelijkheden voor multicenter onderzoek mogen niet worden vergeten, echter dit wordt nog bemoeilijkt door het ontbreken van gestandaardiseerde assessments. Het is een wens om in de toekomst de mogelijkheden voor gestandaardiseerde assessments te onderzoeken. Ad 3 professionaliseren eigen organisatie Om te voorkómen dat er hiaten vallen in de nu goed lopende organisatie is het van belang dat bij het vertrek van commissie- en bestuursleden de taken goed kunnen worden overgedragen. Daarnaast is het van belang dat er van tijd tot tijd nieuw bloed en nieuwe inzichten komen. Iedere commissie denkt na over de continuïteit en maakt een plan voor in- en- uittreden van leden. Niet om de oude kennis weg te gooien maar juist om ook nieuwe inzichten een kans te geven. Namens het Bestuur, Karin Boer-Vreeke, secretaris

47


Colofon Tijdschrift van het Nederlands Gezelschap voor Handtherapie Redactieleden: Marjan van der Groep (eindredacteur), Gaby van Meerwijk (secretaris), Riny van den Bergh, Stephan van de Ven (opmaakredacteur) en Daan Wessing Redactiesecretariaat: Redactie@handtherapie.com Abonnementen: Gilbert Westdorp, gwest@tiscali.nl Vormgeving: Stephan van de Ven, Logo Harry van Kuyk Druk: Drukkerij G. van Ark Oplage: 565 exemplaren Richtlijnen auteurs: Zie website www.handtherapie.com

Profile for NVHT2017

NVHT2013april  

NVHT2013april  

Profile for nvht2017
Advertisement

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded