De hand bij Reumatoïde Artritis Symptomatologie en indicatiestelling voor conservatieve en operatieve interventies Agnes Hoeksma* De hand bij reumatoïde artritis (RA) heeft veel verschijningsvormen. Het is niet altijd gemakkelijk te zien dat al die verschillende deformiteiten eenzelfde oorzaak kunnen hebben. In dit artikel zullen niet alle verschillende verschijningsvormen van de hand bij RA besproken worden, maar wordt meer duidelijkheid gegeven over de wijze van ontwikkelen van RA. Hiermee wordt een basis gelegd voor een adequaat behandelbeleid. Aan de orde komen: - De symptomen aan de hand: Hoe kunnen deze ontstaan? - De conservatieve en operatieve behandelmogelijkheden, - De juiste indicatiestelling voor die behandelingen. Problemen en symptomen aan de hand Basissymtomen zoals synovitis en tenosynovitis zijn hiervoor uitgebreid besproken in de bijdrage ´Reumatoïde Artritis, een inleiding´ van Gerritsen. Vanuit synovitis en tenosynovitis kunnen de volgende problemen zich voordoen: - Aantasting van kapsel en ligamenten, waardoor enerzijds instabiliteit (en later subluxaties) kunnen ontstaan en anderzijds een verandering in de uitlijning in het gewricht waardoor het krachtenspel tussen agonisten en antagonisten verstoord raakt - Aantasting van gewrichten en kraakbeen, waardoor enerzijds beperking van de bewegingsuitslagen (beperkte Range of Motion [ROM]) en anderzijds een afwijkende stand met ook weer verstoring van het evenwicht tussen agonisten en antagonisten. - Aantasting van pezen en peesschedes. Dit kan twee zeer verschillende gevolgen hebben: enerzijds geeft langbestaande (> ½ jaar) tendinitis van de extensoren een vergrote kans op peesruptuur (m.n. van de 4e en 5e straal); en anderzijds geeft tendovaginitis stenosans (TVS) van de flexoren een verstoring van het peesglijden, waardoor beperking van de actieve ROM.
De betrokkenheid van deze drie systemen wordt direct veroorzaakt door de RA en de beïnvloeding ervan kan alleen medicamenteus zijn. De vicieuze cirkels die bij RA kunnen ontstaan zijn oorzaak van de afwijkingen die zo kenmerkend zijn voor de ´reumahand´ zoals we die allemaal kennen. Het is onze taak om die verdergaande gevolgen te voorkómen en te behandelen. Voorbeelden van dergelijke vicieuze cirkels: A Synovitis van de MCP gewrichten (MCP´s) geeft zwelling van het kapsel en ligamenten, met als mogelijk gevolg een verzwakking van de dorsale aponeurose en van de collaterale banden. Als gevolg hiervan zal het extensorapparaat naar ulnair/volair afglijden waardoor insufficiëntie ervan ontstaat, met volaire subluxatie van de MCP’s en een wisselende mate van ulnairdeviatie. Aanspannen van de mm. interosseï versterkt dit patroon. Door het veranderde draaipunt en de ongunstige aangrijping van de lange flexoren ontstaat afname van de knijpkracht. En als gevolg hiervan zal de patiënt reflectoir meer kracht zetten, met voornamelijk de intrinsieken, waardoor de MCP’s nog meer in subluxatie worden getrokken. Door deze relatieve uitval van de extrinsieke musculatuur gaat de intrinsieke overheersen. Op den duur leidt dit tot verkorting van de intrinsieke musculatuur, de zo genaamde ´intrinsic tightness´. B Door de verkorte intrinsieken worden de MCP’s in flexie gedwongen en de PIP’s in extensie. Wanneer hierbij synovitis van de PIP gewrichten (PIP’s) aanwezig is, ontstaat verzwakking van het retinaculair ligament, waardoor de collaterale banden naar dorsaal kunnen migreren. Secundair hieraan ontstaat een flexiestand in de DIP gewrichten (DIP’s). En zo kan een zwanenhalsdeformiteit ontstaan. Aanvankelijk is deze stand van de vingers nog reversibel. De patiënt kan er net doorheen buigen, hoewel vaak met een klik. Als de deformiteit zich verder ontwikkelt, dan kan dit vaak niet meer actief. Indien onbehandeld, kan een irreversibele stand met secundair subluxatie in het PIP ontstaan, die dan passief niet meer is te corrigeren. Dit belemmert de grijpfunctie ernstig. C Bij een langbestaande tendovaginitis stenosans (TVS) van de lange vingerflexoren wordt
Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009
Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009
9
9