Page 1

Jaargang 18, no. 1 - April 2009

nederlands

tijdschrift voor handtherapie

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009

1


Colofon

Richtlijnen voor auteurs

Contactblad van het NEDERLANDS GEZELSCHAP VOOR HANDTHERAPIE Verschijnt tenminste 2 keer per jaar in April en November.

1. Kopij voor ‘Het Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie' dient op 1 december of 1 juli voor het verschijnen van het april respectievelijk november tijdschrift binnen te zijn bij het redactiesecretariaat. De kopij wordt door de redactie en/of anderen beoordeeld voor eventuele plaatsing. Zie ook het redactiestatuut.

Eindredactie a.i. Lia Vergouwen Stijn Streuvelslaan 6 5242 GD Rosmalen Redactiesecretariaat Mirjam Molenaar Zwolseweg 256 7412 AV Deventer molenaar.mirjam@versatel.nl Redactieleden Isabel Dooms Arenda Koster - te Velde Gaby van Meerwijk Mirjam Molenaar Sietske Romkema (opmaak) Lia Vergouwen Abonnementen Leden van het NEDERLANDS GEZELSCHAP VOOR HANDTHERAPIE ontvangen dit contactblad als onderdeel van hun lidmaatschap. Lidmaatschap 55 euro per jaar. Losse abonnementen 25 euro per jaar. Aanmelding voor lidmaatschap van het NGHT, adreswijzigingen en opzeggingen bij de penningmeester: Gilbert Westdorp Laan van Hildernisse N-48 4617 AE Bergen op Zoom Inzending kopij zie richtlijnen voor auteurs Uitgever NEDERLANDS GEZELSCHAP VOOR HANDTHERAPIE Vormgeving Ontwerpomslag, logo en basis lay-out inhoud Harry van Kuyk

2. Kopij dient in WORD per E-mail bij het redactiesecretariaat te worden aangeboden. Gebruik daarbij geen vet, onderstrepen, tabinstellingen etc. Maximaal aantal woorden 3000. 3. Auteurs dienen op het voorblad aan te geven naam, functie, werklocatie en een correspondentieadres van de auteur(s). 4. De bijdrage dient: een korte en bondige titel te hebben, te bestaan uit een inleiding, middenstuk en een conclusie, geschreven te zijn in de voorkeurspelling, zo min mogelijk afkortingen te bevatten. 5. De bijbehorende afbeeldingen (zwart-wit) dienen in de tekst opeenvolgend te zijn genummerd. De afbeeldingen dienen apart te worden aangeleverd met op de achterzijde de naam van de auteurs en de titel van het artikel. Werk zoveel mogelijk met originelen. Deze worden na publicatie aan de auteurs geretourneerd. Afbeeldingen kunnen ook digitaal aangeleverd worden. 6. Literatuurverwijzingen dienen in de tekst te worden verwerkt volgens het Harvard systeem. In de tekst bijvoorbeeld Carr (2003) stelde.. of (Warwick en Belward, 2004) en bij meer dan twee auteurs.... Glasgow et al., 2004). Aan het einde van het stuk dienen alle verwijzingen alfabetisch te worden weergegeven in de volgende stijl: Glasgow C., James M., O’Sullivan J. en Tooth L. (2004). Measurement of joint stiffness in the hand: a preliminary investigation of the reliability and validity of torque angle curves. Br J Hand Therapy, 9, 11-22.

Druk Drukkerij G van Ark Kerkstraat 32 9751 BD Haren Oplage 375 exemplaren

2

2

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009


Inhoudsopgave

Jaargang 18 no 1 – April 2009

Colofon en Richtlijnen voor auteurs

Pag. 2

Inhoudsopgave

Pag. 3

Van de redactie

Pag. 4

Voorstellen nieuwe medewerkers NGHT Gilbert Westdorp en Sietske Romkema

Pag. 5

Reumatoïde Artritis, een inleiding Dr. Martijn Gerritsen

Pag. 6

De hand bij Reumatoïde Artritis Symptomatologie en indicatiestelling voor conservatieve en operatieve interventies Dr. Agnes Hoeksma

Pag. 9

Ulnairdeviatie: bewegen in ketens Melanie Eissens en Dr. Corry van der Sluis

Pag.14

De reumatische duim Melanie Eissens en Dr. Corry van der Sluis

Pag.19

Chirurgische behandeling van instabiliteit en artrose van het distale radio-ulnaire gewricht Dr. Paul van Minnen en Dr. Arnold Schuurman

Pag. 25

MCP artroplastiek volgens Swanson voor de hand met Reumatoïde Artritis Dr. Agnes Hoeksma, Drs. Patrice Tomassen en Drs. Floris de Graaf

Pag. 29

De Amsterdam Severity Scale in Stenosing Tenosynovitis (ASSIST) Een gradering van nodulaire en diffuse tendovaginitis stenosans (TVS) Dr. Agnes Hoeksma

Pag. 35

De koning van het Schuttersgilde Nieuwe nabehandelingsrichtlijn van een MCP-artroplastiek bij Reumatoïde Artritis Een casus Bieke de Craene-Wauters en Marjan Vermeulen-van Wensen

Pag. 36

De ontwikkelingen van nieuwe therapieën voor Reumatoïde Artritis Dr. Daniëlle Gerlag

Pag. 39

Ken je collega handtherapeut Nettie Koekebakker, Annemieke Videler en Marjolein Wind

Pag. 41

Rectificatie Eurohand in Lausanne Mirjam Molenaar

Pag. 43

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009

3

3


van de redactie Reumatoïde Artritis “Reuma is een containerbegrip: alle ziekten die pijn in spieren, gewrichten en botten veroorzaken, heten in de volksmond reuma. De hoge frequentie van deze kwalen en de grote sociaal-economische betekenis ervan als gevolg van de grote arbeidsuitval die zij veroorzaken, maakt dat reuma een van de belangrijkste volksziekten is.” Tot zo ver het LAG (Leidse Alumnivereniging Geneeskunde) in haar Huizengalezing van 2008. Het Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie heeft voor de aprileditie ´Reuma´ als thema gekozen. Vanuit diverse invalshoeken worden het klinische beeld, wetenschappelijk onderzoek en de behandelmogelijkheden beschreven. Voor commentaar over de inhoud van dit tijdschrift en suggesties voor het novembernummer houden wij ons aanbevolen. ‘Reumatoïde Artritis’ is tevens het thema van het voorjaarssymposium van het Nederlands Gezelschap voor Handtherapie op vrijdag 8 mei 2009. Zie aankondiging hieronder. Eindredacteur gezocht Met het verschijnen van het aprilnummer komt de functie van eindredacteur vacant. Binnen de huidige redactie kan daar niet in voorzien worden. Geïnteresseerden voor deze functie worden gevraagd contact op te nemen met het secretariaat van het NTHT.

Voorjaarssymposium NGHT en e 18 Algemene Vergadering Vrijdag 8 mei 2009

Titel: ´Reuma: …. achterhaald, ingehaald, toekomst?´ Aanvang 10.00 uur (zaal open vanaf 9.30 uur). Entree: € 10,- voor leden. Lidmaatschapskaart meenemen. Niet leden € 75,-. Dit bedrag is inclusief koffie, thee, lunch en de afsluitende borrel. Inschrijven: berberweitenberg@hotmail.com Locatie: Sint Lucas Andreas ziekenhuis. Amsterdam Auditorium, 4e etage. Een routebeschrijving kunt u vinden op www.slaz.nl

4

4

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009


Voorstellen nieuwe medewerkers NGHT

Gilbert Westdorp

Sietske Romkema

Mijn naam is Gilbert Westdorp en ik heb sinds mei 2008 het penningmeesterschap van het NGHT geleidelijk overgenomen. De leden die vorig jaar op een van de symposia waren hebben me al gezien bij de ALV op het voorjaarssymposium of achter de inschrijftafel op het najaarssymposium.

In 2005 heb ik de opleiding Ergotherapie in Amsterdam afgerond. Na deze opleiding ben ik in Groningen aan het werk gegaan als handtherapeut in het Universitair Medisch Centrum Groningen. Ik heb een parttime baan waarin ik alleen ‘handpatiënten’ behandel.

Ik ben penningmeester geworden na een korte “carrière” bij de Commissie Profilering en Kwaliteitsbevordering. Ondanks dat ik dit erg leuk vond om te doen heb ik toch gehoor gegeven aan het verzoek van Melanie Eissens om het bestuur te komen versterken. Hoewel ik al vrij lang met handen werk ben ik pas sinds 2002 lid van het NGHT. Nadat ik halverwege de jaren tachtig ruim drie jaar als fysiotherapeut in Zweden heb gewerkt ben ik in ‘87 gestart in het revalidatiecentrum in Goes. In de eerste jaren zag ik zo af en toe eens een handletsel. In ’97 heb ik samen met de plastisch chirurg en een collega ergotherapeut het handenteam met daarbij een maandelijks handenspreekuur opgericht. Vanaf dat moment werden handen een steeds groter deel van het dagelijks werk. Momenteel werken er binnen ons handenteam zeven ergo- en fysiotherapeuten alleen met/aan handen. Wij werken nauw samen met de plastisch chirurg, reumatoloog, bedrijfsarts en traumachirurg. Met mijn vrouw en twee kinderen (17 en 9) woon ik in Bergen op Zoom, net nog in Brabant, ca. 40 km van Goes. Het overbruggen van mijn woon-werk afstand kan ik zodoende mooi combineren met mijn hobby’s: motorrijden en fietsen. Meestal toch wel de motor, soms de fiets. Fietsen is ook een grote hobby, maar beperkt zich meestal tot de zondagen, ’s zomers op de racefiets, ’s winters op de mountainbike in de bosrijke omgeving van Bergen op Zoom.

Ik vind het erg interessant om betrokken te zijn bij de nabehandeling van patiënten met ingewikkelde handtrauma’s. Het, samen met andere disciplines, puzzelen voor de beste behandeling voor de patiënt is voor mij een uitdaging. Naast deze baan ben ik bezig met afstuderen voor de Master Bewegingswetenschappen. Met behulp van deze studie hoop ik mijn werk als handtherapeut uit te kunnen breiden met onderzoekstaken. In mijn vrije tijd vind ik het leuk om te sporten, (sport)klimmen en hardlopen en vind ik het leuk om te tekenen. In januari 2009 ben ik begonnen in de redactiecommissie als opmaakredacteur van dit tijdschrift. Het lijkt me erg leuk om het tijdschrift in de toekomst een professionele uitstraling te kunnen geven. Ik verwacht dat u dan ook nog regelmatig van mij zult horen en zien!

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009

5

5


Reumatoïde Artritis, een inleiding

Martijn Gerritsen* Reumatoïde artritis (RA) is een chronische ontstekingsziekte, die voornamelijk gelokaliseerd is in de perifere gewrichten. Daarnaast kunnen diverse structuren rond de gewrichten als peesscheden, slijmbeurzen en aanhechtingen betrokken zijn. Het is een auto-immuunziekte waarbij organen als huid, ogen, longen en het hart ook aangedaan kunnen zijn. Verder kunnen algemene symptomen als moeheid, gewichtsverlies, algehele malaise en koorts aanwezig zijn. Vaak is er een langdurige ochtendstijfheid. RA gaat gepaard met ontsteking van het synoviale weefsel, ofwel synovitis, van meerdere gewrichten. In het algemeen zijn de polsen, de metacarpophalangeale (MCP)- en proximale interphalangeale (PIP) gewrichten van de handen en de metatarsophalangeale gewrichten van de voeten symmetrisch betrokken. Het synovium is een dunne laag bestaande uit een matrix met hierin synoviale cellen die de niet-articulerende delen van een gewricht bekleedt. Soortgelijk weefsel wordt ook gevonden in peesscheden en slijmbeurzen. Bij RA is er sprake van een duidelijke toename van de dikte van het synovium door infiltratie van ontstekingscellen met ontsteking van het gewrichtskapsel tot gevolg; artritis. Het ontstoken synovium produceert vocht waardoor zwelling optreedt. Het kan verder lokaal ingroeien op de overgang naar het kraakbeen en wordt daar pannus genoemd. Dit is ook de plaats waar schade aan kraakbeen en bot ontstaat resulterend in erosies. Uiteindelijk kan destructie van gewrichten met functieverlies optreden. Reumatoïde artritis kan op iedere leeftijd ontstaan, maar het meest frequent ontstaat de ziekte tussen de 40 en 60 jaar. De prevalentie bedraagt ongeveer 0.3-1.5%, de incidentie 0.3-0.5/1000/jaar. Reumatoïde artritis komt driemaal zoveel voor bij vrouwen. De oorzaak van de ziekte is nog niet opgehelderd (Hochberg et al. 2003; Bijlsma et al., 2004). Pols- en handklachten komen frequent voor bij RA. Vierennegentig procent van de RA-patiënten uit de Early arthritis clinic (EAC) van het Jan van Breemen instituut te Amsterdam had één of meer klachten van hand of pols, terwijl 80% één of meer aantoonbare afwijkingen had. De EAC is een cohort van patiënten met artritis van twee of meer gewrichten, die zijn geïncludeerd sinds

6

6

1995 en worden vervolgd. Pols- en handproblemen bij RA kunnen worden ingedeeld volgens de classificatie van Hastings (Gordon, 1985). De meest voorkomende afwijkingen worden hier in het kort beschreven. Zwelling rond de processus styloïdeus ulnae en extensiebeperking zijn vroege verschijnselen van artritis van de pols. Verzwakking van het triangulaire fibrocartilagineuze complex zorgt voor de neiging van de pols zich te verplaatsen naar volair en te roteren om de radius met als gevolg subluxatie en promineren van de ulna, ook wel caput ulnae genoemd. In ernstige gevallen treedt destructie van de distale ulna op resulterend in een scherpe botrand, wat op zijn beurt weer kan leiden tot een ruptuur van de strekpezen van de vierde en vijfde straal. Subluxatie van de pols leidt verder tot subluxatie en verminderde functie van de ulnaire strekpees. Doordat de radiale strekpezen niet zijn aangedaan ontstaat er een ulnaire translocatie van de pols. Voortgaande ontsteking zal uiteindelijk ook de radius aantasten en kunnen leiden tot ruptuur van de radiale strekpezen en aantasting van de intercarpale ligamenten met collaps van de pols en instabiliteit tot gevolg. Soms ontstaat spontaan ankylosering van de pols en zeer zelden is sprake van een zeer ernstige destructie, artritis mutilans (Hochberg et al., 2003; Gordon, 1985). Handbetrokkenheid bij RA bestaat vaak uit symmetrische zwelling van MCP en PIP gewrichten. De artritis geeft pijn, moeite met het maken van een vuist en krachtsverlies. Subluxatie en ulnairdeviatie van de MCP’s resulteren uiteindelijk in de karakteristieke deformatie van de hand. Dit fenomeen heeft verschillende oorzaken. Elders in dit nummer vindt u een uitgebreide beschrijving van de afwijkingen. Kort samengevat: chronische artritis leidt tot laxiteit van het gewrichtskapsel en vervolgens tot een relatieve verlenging van de collaterale ligamenten. Dit laatste effect is groter aan de radiale zijde, waardoor de kracht van de intrinsieke handmusculatuur zorgt voor ulnaire deviatie van de vingers. Aanvankelijk is dit nog te corrigeren, echter bij verdergaande verzwakking niet meer. Het proces wordt nog verder versterkt door de hechte verbinding van de extensorpezen van de vingers en de compensatoire radiale deviatie van de pols (Hochberg et

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009


al, 2003; De Waal Malefijt et al, 2004). PIP betrokkenheid van de ziekte geeft drie karakteristieke afwijkingen, alle gerelateerd aan zwakte van de collaterale ligamenten door de chronische artritis: de zwanenhalsdeformiteit, de knoopsgatdeformatie (Boutonnière) en het instabiele PIP-gewricht. De Boutonnièredefomiteit bestaat uit flexie van het PIP-gewricht en hyperextensie van het distale interphalangeale gewricht (DIP) en wordt veroorzaakt door verzwakking van de centrale band waardoor de laterale banden naar volair verplaatsen en de extensie slechts nog distaal mogelijk is. De zwanenhalsdeformiteit betreft MCP flexie, PIP hyperextensie en DIP flexie en ontstaat wanneer de basis van de proximale phalanx en de laterale banden naar dorsaal subluxeren. De precieze oorzaak hiervan is niet bekend. Aanvankelijk is de deformiteit reversibel, maar in een later stadium wordt flexie steeds moeizamer en uiteindelijk bij fixatie van de banden onmogelijk (Hochberg et al, 2003; De Waal Malefijt et al, 2004). De duim is belangrijk voor de handfunctie omdat deze essentieel is voor de pincetgreep en de lateraalgreep. Er bestaan een aantal karakteristieke afwijkingen bij RA. Ook deze afwijkingen worden nader beschreven in dit nummer. Er kan sprake zijn van een instabiel IP-gewricht, een Boutonnière-duim en minder vaak voorkomend een soort van zwanenhalsdeformiteit van de duim. Chronische synovitis kan leiden tot destructie van de collaterale ligamenten en resulteren in instabiliteit. De Boutonnière-duim heeft dezelfde oorzaak als bij de andere vingers; synovitis verzwakt de korte strekpees en geeft MCP flexie en secundair IP hyperextensie. De zwanenhalsdeformiteit van de duim wordt veroorzaakt door CMC dislocatie met adductie van het os metacarpale, met hyperextensie van het MCP en flexie van het IP-gewricht tot gevolg (Hochberg et al, 2003). Bij RA kunnen ook de pezen en peesscheden zijn betrokken. Peesschedeontsteking ofwel tendovaginitis komt het meest frequent voor. In het kort, door ontsteking kan de pees verdikken waardoor er een passagebelemmering ontstaat onder het retinaculum waarmee de pees verbonden is met de metacarpalia. Dit geeft een pijnlijke, ´hokkende´ pees. Wanneer deze ontsteking de buigpezen van de vingers betreft wordt gesproken van een zogenaamde trigger finger. Buigpezen zijn gevoelig voor compressie en beschadiging over botpunten en rupturen komen voor, echter minder vaak dan ruptuur van een strekpees. Persisterende ontsteking van bijvoorbeeld de polsextensoren kan leiden tot peesaantasting en uiteindelijk ruptuur van vaak de strekpezen van de vierde en vijfde straal. Subcutane noduli of reuma noduli kunnen voorkomen op de handen. Ze komen in het algemeen alleen voor bij reumafactor-positieve pa-

tiënten en met name op drukplekken als handpalmen en vingers. Ook kunnen ze in peesscheden voorkomen en zo bijvoorbeeld de flexie van een vinger belemmeren. De frequentie van voorkomen van noduli lijkt af te nemen, waarschijnlijk onder invloed van een meer aggressieve behandeling van de RA. Methotrexaat kan als bijwerking ook subcutane noduli veroorzaken. Om de aard van een pols- of handprobleem vast te stellen bestaan er naast het lichamelijk onderzoek nog een aantal aanvullende diagnostische mogelijkheden. Conventionele röntgenopnamen kunnen erosies zichtbaar maken en informatie geven over de progressie van erosieve afwijkingen en secundaire artrose. Indirect verschaft dit ook informatie over te verwachten weke delen problematiek. Zo geeft destructie van de processus styloïdeus ulnae een verhoogde kans op strekpeesrupturen. Echografisch onderzoek wordt steeds meer toegepast in de doorsnee reumatologische praktijk. Met dit instrument kan relatief eenvoudig gekeken worden of er sprake is van artritis, artrose, tendovaginitis of peesrupturen. Minder frequent wordt een MRI van de pols vervaardigd bij complexe weke delen problematiek. De behandeling van RA is gericht op onderdrukking van symptomen als pijn, stijfheid en zwelling, het voorkómen van gewrichtsschade en het beperken van functieverlies. Ten behoeve van symptoomverlichting worden met name Non Steroïdal Anti Inflammatory Drugs (NSAIDs) gebruikt. Om het destructieve beloop van de ziekte af te remmen worden de traditionele Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARDs), corticosteroïden en de biologicals voorgeschreven. Van deze middelen is in gecontroleerde onderzoeken aangetoond dat ze de ziekteactiviteit en progressie van radiologische gewrichtsschade verminderen. Vroeg in het ziektebeloop behandelen is hierbij essentieel (Lard et al, 2001). Voorbeelden van conventionele DMARDs zijn onder andere methotrexaat, sulfasalzine, hydroxychloroquine en leflunomide. Er is gebleken dat combinatietherapie van meerdere van deze middelen effectiever is dan monotherapie (Lard et al, 2001; Boers et al, 1997; FIN -RACo trial group, 1999). Door het inzicht dat bij RA diverse typen ontstekingscellen als B- en T-lymfocyten en macrofagen alsmede de ontstekingsmediatoren (cytokines) die zij produceren, betrokken zijn bij het in stand houden en versterken van de ontstekingsreactie, zijn nieuwe anti-reumatische middelen ontwikkeld; de zogenaamde biologicals. Voorbeelden hiervan zijn de TNF-blokkerende middelen Etanercept, Adalimumab en Infliximab, de co-stimulatieremmer Abatacept en Rituximab, wat zorgt voor de celdood van CD20-positieve Blymfocyten. Een uitgebreid overzicht van de effectiviteit van deze middelen in combinatie met

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009

7

7


conventionele DMARDs in verschillende stadia van de ziekte is in 2008 verschenen in het Nederlands Tijdschrift Voor Reumatologie (Van den Bempt et al, 2008). Verder is gebleken dat intensieve behandeling een lagere ziekte-activiteit geeft (Grigor et al, 2004) en dat streven naar een zo laag mogelijke ziekte-activiteit in diverse behandelstrategieën leidt tot minder radiologische progressie (Goedkoop-Ruiterman et al, 2005). Voor de conservatieve en operatieve behandeling van specifieke pols- en handproblemen bij RA wordt verwezen naar de artikelen elders in dit nummer. De bovengenoemde effectievere behandeling met combinatietherapie met of zonder de biologicals en het gebruik van meer intensieve behandelstrategieën lijken bij te dragen aan het mildere beloop van de ziekte zoals momenteel wordt gezien (Welsing en van Riel, 2006). Het minder optreden van gewrichtsschade zal uiteindelijk leiden tot een betere functionaliteit op de lange termijn Het aantal orthopedische ingrepen in het algemeen en met name de synovectomieën lijkt hierdoor al af te nemen (Momohara et al, 2009). Dit zijn gunstige ontwikkelingen, echter voorlopig zijn pols- en handproblemen bij reumatoïde artritis nog dagelijkse praktijk. Literatuur Bijlsma JWJ et al, 2004. Reumatologie en klinische immunologie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Boers M et al, 1997. Randomised comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and sulphasalzine with sulphasa lazine alone in early rheumatoid arthritis. Lan cet, 350(9074), pp. 309-318. De Waal Malefijt MC et al, 2004. Reumachirugie. Nijmegen: MacDonald. FIN-RACo trial group, 1999. Comparison of combina-

Reumatoïde artritis is te genezen Wanneer direct na de diagnose van RA begonnen wordt met een hoge dosis TMF blokkers en prednison (als combi-medicatie) is RA te genezen. De hoge dosis moet geleidelijk afgebouwd worden; medicatie wordt alleen gestopt als het resultaat voor de patiënt acceptabel is. De aanvankelijk hoge medicijnkosten (gedurende het eerste jaar oplopend van €10.000 tot €12.000) worden later ruimschoots gecompenseerd door het voorkómen van blijvende invaliditeit met hoge medische kosten. Het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) heeft inmiddels een follow-up van twee jaar waarin 508 patiënten gevolgd werden. Het protocol wordt inmiddels gevolgd door veel centra.

tion therapy with single drug therapy in early reumatoid arthritis: a randomized trial. Lancet, 353 (9164), pp. 1568-1573. Goedkoop-Ruiterman YP et al, 2005. Clinical and radiographic outcomes of four different treatment strategies in patients with early rheumatoid arthritis (the BeSt study): a randomized controlled trial. Arthritis and Rheum, 52(11), pp. 3381-3390. Gordon DA, 1985. Rheumatoid arthritis-contemporary management series. New York: DE Hastings, Medical Examination Publishing. Grigor C et al, 2004. Effect of a treatment strategy of tight control for rheumatoid arthritis (the TICORA study): a single-blind randomised controlled trial. Lancet, 364(9430), pp. 263-269. Hochberg, MC et al, 2003. Rheumatology, 3rd ed. Edinburgh: Mosby. Lard LR et al, 2001. Early versus delayed treatment in patients with recent-onset rheumatoid arthritis: comparison of two cohorts who received different treatment strategies. Am J Med, 111(6), pp. 446451. Momohara S et al, 2009. Declining use of synovectomy surgery for patients with rheumatoid arthritis in Japan. Ann Rheum Dis, 68(2), pp. 291-292. O’Dell JR et al, 1996. Treatment of reumatoid arthritis with methotrexate alone, sulpasalazine and hydroxychloroquine, or a combination of all three medications. N Engl J Med, 334(20), pp. 12871291. Van den Bempt BJF et al, 2008. InforMatrix behandeling reumatoïde arthritis met biologicals. NTVR, bijlage. Welsing PMJ en van Riel PCLM, 2006 . Wordt reumatoïde arthritis een mildere ziekte? Patiënten met reumatoïde arthritis gevolgd over 20 jaar. NTVR, pp. 5-8.

* Dr. Martijn Gerritsen, reumatoloog, Jan van Breemen instituut, Amsterdam Email: m.gerritsen@janvanbreemen.nl

RA en Gedragstherapie Het leven met een chronische ziekte vraagt veel aanpassingsvermogen, niet alleen fysiek maar ook psychisch. Het kan leiden tot depressiviteit of een angststoornis, met name sociaal fobische klachten. Cognitieve therapie kan een bijdrage leveren aan het verbeteren van de kwaliteit van leven. De patiënt leert beter met zijn klachten om te gaan. Andere therapieën slaan beter aan. Bron: Dr M. Reinders, klinisch psycholoog Kennemer Gasthuis, Haarlem.

Bron: Radio-interview 20 januari 2009. Dr Allard, LUMC.

8

8

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009


De hand bij Reumatoïde Artritis Symptomatologie en indicatiestelling voor conservatieve en operatieve interventies Agnes Hoeksma* De hand bij reumatoïde artritis (RA) heeft veel verschijningsvormen. Het is niet altijd gemakkelijk te zien dat al die verschillende deformiteiten eenzelfde oorzaak kunnen hebben. In dit artikel zullen niet alle verschillende verschijningsvormen van de hand bij RA besproken worden, maar wordt meer duidelijkheid gegeven over de wijze van ontwikkelen van RA. Hiermee wordt een basis gelegd voor een adequaat behandelbeleid. Aan de orde komen: - De symptomen aan de hand: Hoe kunnen deze ontstaan? - De conservatieve en operatieve behandelmogelijkheden, - De juiste indicatiestelling voor die behandelingen. Problemen en symptomen aan de hand Basissymtomen zoals synovitis en tenosynovitis zijn hiervoor uitgebreid besproken in de bijdrage ´Reumatoïde Artritis, een inleiding´ van Gerritsen. Vanuit synovitis en tenosynovitis kunnen de volgende problemen zich voordoen: - Aantasting van kapsel en ligamenten, waardoor enerzijds instabiliteit (en later subluxaties) kunnen ontstaan en anderzijds een verandering in de uitlijning in het gewricht waardoor het krachtenspel tussen agonisten en antagonisten verstoord raakt - Aantasting van gewrichten en kraakbeen, waardoor enerzijds beperking van de bewegingsuitslagen (beperkte Range of Motion [ROM]) en anderzijds een afwijkende stand met ook weer verstoring van het evenwicht tussen agonisten en antagonisten. - Aantasting van pezen en peesschedes. Dit kan twee zeer verschillende gevolgen hebben: enerzijds geeft langbestaande (> ½ jaar) tendinitis van de extensoren een vergrote kans op peesruptuur (m.n. van de 4e en 5e straal); en anderzijds geeft tendovaginitis stenosans (TVS) van de flexoren een verstoring van het peesglijden, waardoor beperking van de actieve ROM.

De betrokkenheid van deze drie systemen wordt direct veroorzaakt door de RA en de beïnvloeding ervan kan alleen medicamenteus zijn. De vicieuze cirkels die bij RA kunnen ontstaan zijn oorzaak van de afwijkingen die zo kenmerkend zijn voor de ´reumahand´ zoals we die allemaal kennen. Het is onze taak om die verdergaande gevolgen te voorkómen en te behandelen. Voorbeelden van dergelijke vicieuze cirkels: A Synovitis van de MCP gewrichten (MCP´s) geeft zwelling van het kapsel en ligamenten, met als mogelijk gevolg een verzwakking van de dorsale aponeurose en van de collaterale banden. Als gevolg hiervan zal het extensorapparaat naar ulnair/volair afglijden waardoor insufficiëntie ervan ontstaat, met volaire subluxatie van de MCP’s en een wisselende mate van ulnairdeviatie. Aanspannen van de mm. interosseï versterkt dit patroon. Door het veranderde draaipunt en de ongunstige aangrijping van de lange flexoren ontstaat afname van de knijpkracht. En als gevolg hiervan zal de patiënt reflectoir meer kracht zetten, met voornamelijk de intrinsieken, waardoor de MCP’s nog meer in subluxatie worden getrokken. Door deze relatieve uitval van de extrinsieke musculatuur gaat de intrinsieke overheersen. Op den duur leidt dit tot verkorting van de intrinsieke musculatuur, de zo genaamde ´intrinsic tightness´. B Door de verkorte intrinsieken worden de MCP’s in flexie gedwongen en de PIP’s in extensie. Wanneer hierbij synovitis van de PIP gewrichten (PIP’s) aanwezig is, ontstaat verzwakking van het retinaculair ligament, waardoor de collaterale banden naar dorsaal kunnen migreren. Secundair hieraan ontstaat een flexiestand in de DIP gewrichten (DIP’s). En zo kan een zwanenhalsdeformiteit ontstaan. Aanvankelijk is deze stand van de vingers nog reversibel. De patiënt kan er net doorheen buigen, hoewel vaak met een klik. Als de deformiteit zich verder ontwikkelt, dan kan dit vaak niet meer actief. Indien onbehandeld, kan een irreversibele stand met secundair subluxatie in het PIP ontstaan, die dan passief niet meer is te corrigeren. Dit belemmert de grijpfunctie ernstig. C Bij een langbestaande tendovaginitis stenosans (TVS) van de lange vingerflexoren wordt

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009

9

9


het glijden van de pees in de peeskoker belemmerd. Dit wordt niet altijd door de patiënt opgemerkt. Bij onderzoek voel je crepitaties van de pezen tijdens actieve of passieve flexie. Later ontstaat ofwel het fenomeen van ‘hokken’ (´trigger finger´) in de bewegingsuitslag ofwel de patiënt bemerkt een gevoel van verminderde knijpkracht, doordat hij veel meer kracht moet uitoefenen om de gewenste glijbeweging tot stand te brengen. Door dit gevoel van krachtsvermindering gaat de patiënt meer krachtzetten, waarbij weer vooral de intrinsieken worden ingeschakeld. En hiermee komen de extrinsieken helemaal ´buiten spel´, wat het peesglijden natuurlijk verder tegengaat. Dit beeld kan zich zo ver ontwikkelen dat de pees uiteindelijk geheel vast komt te zitten binnen de peeskoker. Dit beeld is soms moeilijk te onderscheiden van een peesruptuur (die er ook het gevolg van kan zijn!). D Pols. Een stabiele pols in een gunstige stand is voorwaarde voor functioneel gebruik van de hand. In principe zijn er drie ontwikkelingsvormen van deformering van de pols: (1) ankylosering waardoor spontane fusies in een deel van de carpus of de gehele carpus. Als dit in een neutrale stand gebeurt levert het een stabiele functionele pols op zonder veel klachten; (2) artrotische deformering, waarbij erosieve veranderingen min of meer gelijk opgaan met reactieve verschijnselen. De pijnklachten maken de pols (en daarmee de hand vaak beperkt inzetbaar); en (3) desintegratie van de pols door ofwel uitgebreide erosies met carpale collaps, ofwel destructie van ligamentaire structuren waardoor verder afglijden. Deze standsafwijking geeft enerzijds krachtsverlies door een relatieve verlenging en ongunstige uitgangspositie van de pezen, anderzijds is hier een groot gevaar op peesrupturen doordat de pezen een veranderd verloop krijgen met mogelijk schuren over botrandjes. Het naar ulnair en volair wegglijden van de pols geeft een radiairdeviatie van de hand; en dit verandert de trekkracht ter hoogte van de MCP’s, waardoor ulnairdeviatie in de MCP’s wordt gestimuleerd. Dit resulteert dan in de zogenoemde ´zigzaghand´. E Verder ontstaat een structurele contractuur in gewrichten die langdurig worden belemmerd in hun volledige ROM, waardoor verdere irreversibele deformiteiten ontstaan. Dit zijn slechts enkele van de klinische beelden die kunnen worden gezien in de RA-hand. Kortom: de verschillende symptomen grijpen op elkaar in, versterken elkaar en moeten worden herkend en begrepen om verdergaande deformering van de hand tegen te gaan. Het is een neergaande spiraal, waarbij we zo hoog mogelijk in die spiraal moet aangrijpen met onze behandeling. 10

10

Daarnaast blijken sommige stoornissen en symptomen rechtstreeks gerelateerd aan een beperkte handfunctie. Dat is met name uitgezocht en beschreven in een prachtig onderzoek van Thea Vliet Vlieland, epidemioloog in het LUMC: ´Determinants of hand function in patients with rheumatoid arthritis’ in J. Rheumatology 1996; 23:835-840. Hieruit kwam naar voren dat ervaren stijfheid van de hand, beperkte gewrichtsmobiliteit, malalignement van de MCP’s en verminderde knijpkracht de belangrijkste indicatoren waren van een beperkte handfunctie. NB: In dit artikel worden alle gevolgen vanuit schade aan CWK, schouder en elleboog, en eventuele zenuwschade achterwege gelaten. De conservatieve en operatieve behandelmogelijkheden Als logisch vervolg op bovenstaande redenering is de behandeling te verdelen in: - Een preventief beleid: via behandeling op stoornisniveau. - Therapeutische interventie: zowel op stoornisniveau als op functioneel niveau. Beide kunnen zowel conservatief als chirurgisch zijn en daarom is het belangrijk om een totaalplan te hebben voor een bepaalde reumahand. Conservatieve mogelijkheden We hebben een heel arsenaal behandelmogelijkheden, waarvan een aantal zijn: - Als eerste: het handhaven van een normaal aanspanningspatroon in de hand, met goede balans tussen intrinsieken en extrinsieken. Dit vraagt in het algemeen om een meer ontspannen leren flecteren in de vingers. Dit bevordert enerzijds het glijden van de lange flexoren in de peeskokers, en anderzijds gaat het de overheersing van de intrinsieke musculatuur tegen. - Uitleg aan de patiënt over dit fenomeen is van groot belang. Hij moet zelf leren voelen en zien wat er gebeurt, om verandering te kunnen bewerkstelligen. Adviezen over welke oefeningen wel zinvol zijn (zoals het ontspannen dichtvouwen van de hand) en welke niet (zoals het knijpen in balletjes) hebben hierbij veel aandacht. Ook de secundaire klachten in aangrenzende gewrichten kunnen op deze wijze positief worden beïnvloed. - Het op lengte houden van de musculatuur. Het is al gezegd: de overheersende en in een later stadium verkorte intrinsieken spelen een belangrijke rol bij het ontstaan van ulnairdeviatie in de MCP’s, en bij het ontstaan van zwanenhalsdeformiteit en het irreversibel worden ervan. Rekoefeningen tegen verkorting van de intrinsieken is een belangrijk onderdeel in het ´eigen onderhoud´ van de reumatische hand.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009


- Mobiliseren van gewrichten wanneer hier nog speelruimte in is. Met voorzichtige tractie/ translaties en mobiliserende oefentherapie, soms aangevuld met spalkbehandeling (let op juiste trekrichting en –intensiteit!), is soms wel enige verbetering te bereiken, waarmee mogelijk net (behoud van) een functionele ROM wordt bereikt. - Wanneer een zwanenhalsdeformiteit is ontstaan, dan kan het verergeren ervan gedurende lange tijd worden tegengegaan met behulp van spalkjes die hyperextensie in de PIP’s tegengaan. Eerst wordt het resultaat hiervan uitgeprobeerd via thermoplastische orthesen, door de handtherapeut vervaardigd. Wanneer dit goed bevalt, worden de zogenoemde Silver splints aangemeten en aangevraagd. In het algemeen wordt hiermee een goed functioneel resultaat bereikt in combinatie met oefentherapie; het op de juiste manier leren aanspannen van de FDS en FDP en het leren ontspannen van de intrinsieken bij flexie van het DIP. - Instabiliteit en pijnklachten ter hoogte van het CMC en MCP-gewricht van de duim zijn vaak goed te behandelen met een duimorthese, die het CMC- en MCP-gewricht ondersteunt en stabiliseert tijdens activiteiten. Deze zal vrijwel steeds op maat gemaakt dienen te worden, aangezien de pasvorm van fabrieksmatig gemaakte orthesen meestal niet goed genoeg is en de reumahand zeer drukgevoelig is. - Wanneer polsafwijkingen als gevolg van RA zijn ontstaan treedt vaak verergering op mechanische grond op, niet rechtstreeks als gevolg van een hernieuwde artritis. Deze verdergaande destructie door overbelasting van een gedeformeerd gewricht kan vaak goed worden tegengegaan door een polsspalk, waarbij de patiënt goed moet worden geïnstrueerd over het gebruik ervan. Het kan een zachte polskoker zijn. Indien steviger materiaal wordt vereist, dan zal allereerst door de handtherapeut een spalk van thermoplastisch materiaal worden vervaardigd. Wanneer een goede stand is bereikt met een goed functioneel resultaat, dan kan deze proefspalk als mal dienen voor een orthese van duurzaam materiaal welke door een orthopedisch instrumentmaker wordt vervaardigd. - Advisering aangaande gewrichtsbescherming via ergonomische principes (inclusief eventuele aanpassingen en ADL- voorzieningen) en leefstijladviezen. Dit zijn bijvoorbeeld: adviezen ten aanzien van het hanteren van bestek, de wijze van het dragen van een boodschappentas, de hoogte van een fietsstuur, of de dagindeling bij huishouden of betaalde arbeid. Ik ga hier nu niet verder op in, maar dit is natuurlijk een zeer belangrijk onderdeel van de behandeling.

Operatieve mogelijkheden Ook operatief zijn er veel mogelijkheden om de neergaande spiraal van de ontwikkeling van handdeformiteiten bij RA te onderbreken. Dit houdt dus in: preventief, functiegericht werken. Daarnaast kan operatief ingrijpen een belangrijke rol hebben bij het behandeling van klachten en problemen. Deze therapeutische interventies kunnen op functie- maar ook op functioneel niveau ingrijpen. De meest voorkomende ingrepen worden hier genoemd: Weke delen chirurgie: - TVS-release: ´Het doornemen van de pulley’s´, bij een nodulaire vorm, ofwel een tenosynovectomie bij een diffuse vorm van TVS, zoals die veelvuldig bij RA voorkomt (zie ook ‘De Amsterdam Flexor Tendon-gliding Assessment’ elders in dit tijdschrift). Wanneer met conservatieve behandeling geen verbetering wordt bereikt moet ons inziens niet te lang worden gewacht met een release, want hoe langer wordt gewacht en hoe ernstiger de TVS hoe moeizamer de nabehandeling en hoe slechter het eindresultaat. - Tenosynovectomie van de extensoren: met name bij lang bestaande (>1/2 jaar) tenosynovitis, ter preventie van peesruptuur. Dit is zeker van belang bij een bajonetstand of andere deformiteit van de pols, waarbij de pees over een botrandje schuurt. - Peestransposities indien toch een peesruptuur is opgetreden. Dit is technisch moeilijk (afgerafelde peesuiteinden; ongunstige uitgangssituatie qua positionering bij bijvoorbeeld bajonetstand van de pols, enz) met een langdurige nabehandeling bij een in het algemeen fors gedeformeerde hand. Bij de indicatiestelling voor operatie moet goed worden afgewogen wat een peestranspositie functioneel kan opleveren. Bijvoorbeeld bij een peesruptuur van de m. extensor pollicis longus (EPL) kan soms eerder worden besloten tot artrodese van het IP-gewricht, of kan worden afgezien van operatieve behandeling aangezien de patiënt snel went aan de nieuwe uitgangssituatie. - CTS-release of release bij Quervain, indien conservatief beleid (inclusief eenmalige injectie) onvoldoende effect heeft. - Centralisatie extensorapparaat. Bij afglijden van het extensorapparaat, wat actief niet door de patiënt is te corrigeren, maar passief wél; hiervoor moet de kwaliteit van de MCP’s wel voldoende zijn. Preoperatieve beoordeling hiervan geschiedt via röntgenonderzoek, maar soms blijkt peroperatief de kwaliteit toch zoveel slechter dat alsnog moet worden besloten tot artroplastiek. Dit moet wel tevoren met de patiënt zijn besproken. De nabehandeling is uitgebreid, met

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009

11

11


dynamische orthesen en langdurig oefentherapie, om recidivering te voorkómen. - Extirpatie noduli: ofwel om cosmetische redenen, ofwel om functionele redenen wanneer een nodus palmair de flexie belemmert. Bij de duim kan een grote nodus zich palmair/ulnair ontwikkelen ter hoogte van het IP-gewricht. Dit kan functionele gevolgen hebben; maar bij extirpatie is hier grote kans op beschadiging van digitale zenuwen met als gevolg sensibiliteitsstoornis in een hiervoor zeer ongunstig gebied. Dit is dus geen aantrekkelijke ingreep en de kans op zenuwschade moet uitgebreid preoperatief met de patiënt worden besproken. Verder bestaat na extirpatie van noduli altijd een redelijke grote kans op een recidief. Ossale chirurgie Deze wordt hier slechts kort aangeduid. - Sardellenplastiek. Dit bestaat uit een trapeziëctomie met opvullen van de ontstane ruimte door een opgerolde pees (de pees van de m. palmaris longus, indien aanwezig). De nabehandeling is langdurig en, na de periode van immobilisatie, ook intensief en bij de start van de mobilisatie vaak ook zeer pijnlijk. Dit moet uitgebreid worden besproken voordat een besluit tot opereren wordt genomen. Tegenwoordig wordt soms het opvullen van de ruimte achterwege gelaten. Er is nog geen vergelijkend onderzoek verricht naar het effect van deze twee verschillende technieken. - Artrodese MCP-1, IP-1. Bij instabiliteit en/of een sterk afwijkende stand van MCP-1 of IP-1, al of niet met pijn, waardoor beperkte inzetbaarheid van de duim. - Artrodese DIP (soms PIP). DIP-artrodese is op zich een zeer effectieve ingreep bij heftige pijn of bij sterke deviatie. Wanneer verricht in lichte flexie, geeft het een functionele situatie. Het probleem is de consolidatie, die zeer vertraagd kan zijn, met kans op pseudartrose. Daarom wordt deze ingreep niet snel geadviseerd, in het algemeen slechts wanneer er duidelijk één gewricht ´de boosdoener van de hand´ is. PIPartrodese wordt natuurlijk nog minder vaak uigevoerd, aangezien dit de vuist/grijpfunctie ernstig beperkt. - Artroplastiek MCP’s (recent ook soms PIP’s). Dit is een zeer effectieve ingreep bij pijnlijke ulnairdeviatie van gedestrueerde MCP’s. Zie ook ´MCP artroplastiek volgens Swanson voor de hand met reumatoïde artritis´ elders in dit tijdschrift. - over het effect van Swanson Artroplastiek van de MCPs bij RA. De laatste jaren wordt ook artroplastiek van de PIP’s uitgevoerd, bij pijnlijke PIP’s met een redelijke ROM en een redelijk stabiel kapsel en bandapparaat. - Polsartrodese: partieel of totaal (vaak met een ulnakop-resectie). Wanneer de pols afglijdt 12

12

(type ´desintegratie van de pols´: zie boven) kan een partiële polsartrodese een zeer goede ingreep zijn. Hierin wordt een artrodese tussen het os lunatum en de radius verricht, zodat verder afglijden wordt tegengegaan. Hierbij neemt de palmairflexie circa 40 af maar blijven de overige bewegingsrichtingen gelijk of verbeteren zelfs. Voorwaarde is dat er geen artrotische deformatie van de intercarpaalgewrichten aanwezig is. Wanneer dat wel het geval is en er een polsdeformiteit is die door pijn of afwijkende stand de functionaliteit belemmert, dan is er een indicatie voor een polsartrodese. Dit is ook het geval wanneer de deformiteit gevaar oplevert voor de pezen (zie boven). Wanneer de polsartrodese wordt gecombineerd met een ulnakopresectie (bij voorkeur te verrichten in dezelfde sessie) zal dit een enorme verbetering van de handfunctie geven door toename van de actieve pro- en supinatie. - Polsprothese: Auteur heeft geen ervaring met de indicatiestelling voor een polsprothese De resultaten van patiënten die elders zijn geopereerd variëren sterk. De laatste jaren is er echter steeds meer aandacht voor deze mogelijkheid. In principe zal het zeker moeten worden overwogen indien beiderzijds ernstige polsproblematiek aanwezig is, aangezien een dubbelzijdige polsartrodese een beperking kan opleveren, met name bij de toiletgang. Indicatiestelling De indicatiestelling voor conservatieve of chirurgische behandeling kan worden verdeeld in therapeutisch en preventief beleid. Het eerste is meestal geheel activiteit- en vraaggericht, waarbij RA-patiënten echter niet altijd hun problemen spontaan aangeven, omdat: “…het er nu eenmaal bij hoort”, of “… er toch niets aan te doen is”. Doorvragen is hierbij het motto! Preventief beleid is in het algemeen stoornis- en aanbodgericht. Hiervoor is het van belang dat het behandelteam zicht heeft op de ontwikkelingsspiralen die zich in de RA-hand kunnen voordoen. De behandelaars moeten een inschatting maken van dreigende gevaren en progressie van de afwijkingen. De behandeling moet dan zo hoog mogelijk in die neergaande spiraal ingrijpen om verdere deformering tegen te gaan. Het behandelteam moet dus een totaalbeeld van de hand hebben, met de huidige en toekomstige problemen en afwijkingen en daarvoor een ´totaal-behandelplan´ maken met afweging van alle conservatieve en chirurgische opties en een voorstel voor een tijdspad hiervoor. Op die manier kan de patiënt goed worden voorgelicht en kan hij een overdachte beslissing hierin nemen. Daarbij moet bij chirurgische ingrepen zeker de nabehandeling tevoren goed worden doorgesproken. De lengte en intensiteit ervan verschilt sterk per hand en per ingreep. Het kan verstan-

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009


dig zijn om vooraf een aparte voorlichtingssessie met een van de therapeuten te houden. Bij een goede indicatiestelling voor operatieve behandeling kan vaak zeer veel worden bereikt. Maar het liefst willen we natuurlijk patiënten zien op het moment dat conservatieve behandeling nog toereikend is. Om dit mogelijk te maken is een screening van relatief vroege RA-patiënten zinvol. Wanneer die screening het beste kan plaatsvinden is nog niet geheel duidelijk. Binnenkort wordt het JBI-onderzoek ´Prevalentie van klachten en afwijkingen aan de handen bij RA, gerelateerd aan de ziekteduur´ afgesloten. Publicatie wordt verwacht in 2009, met auteurs: Noortje Horsten, Jennie Ursum, Leo Roorda, Dirkjan van Schaardenburg, Joost Dekker en Agnes Hoeksma. Totdat de data van

dit onderzoek volledig zijn geanalyseerd kunnen we niet anders dan doorgaan met ons huidige beleid: voorlichting over potentiële negatieve ontwikkelingen in de RA-hand aan alle behandelaars, verwijzers en natuurlijk de patiënten zelf. Wanneer verwezen, wordt de patiënt gezien in de multidisciplinaire handenpolikliniek van het JBI, met plastisch chirurg, revalidatiearts, fysiotherapeut/handtherapeut en ergotherapeut/ handtherapeut. Per jaar worden er 330 à 350 nieuwe handproblemen beoordeeld en wordt een totaal- behandelplan opgesteld. Literatuurlijst is op te vragen bij de auteur. * Dr. A.F. Hoeksma, revalidatiearts Jan van Breemen Instituut Amsterdam, E-mail: a.hoeksma@janvanbreemen.nl

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie -- Jaargang Jaargang 18 2009 Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie 18no.1 no. -1April - April 2009

13 13


Ulnairdeviatie: bewegen in ketens

Melanie Eissens* en Corry van der Sluis** Inleiding Reumatoïde artritis (RA) komt voor bij 0,5% - 1% van de Nederlandse bevolking. RA is daarmee één van de meest voorkomende chronische aandoeningen. Van de patiënten met RA heeft 90% problemen in pols of hand (Brand 1985, Clark 1999). Bij RA zijn primair de synoviale membranen van gewrichten en pezen aangedaan. Dit resulteert in secundaire veranderingen in het gewrichtskraakbeen, de kapsels en de ligamentaire structuren rond gewrichten en pezen. De granulomateuze massa kan in de eerste plaats tot gevolg hebben dat osteocartilagineuze erosies ontstaan. De erosies kunnen uiteindelijk resulteren in destructie van het gewrichtskraakbeen. In de tweede plaats kunnen gewrichtskapsels en ligamentaire structuren worden opgerekt. Het patroon van deformering wordt uiteindelijk bepaald door de anatomie van de ossale structuren en door de musculogene krachten die op de gewrichten worden uitgeoefend.

Figuur 1. Longitudinale en transversale; Figuur 2. Z-deformiteit.

In de hand kunnen we een vast en een beweeglijk deel onderscheiden. Het beweeglijke deel wordt over het algemeen vaker aangedaan door RA. Het vaste of gefixeerde deel wordt gevormd door de distale carpale rij en de twee centrale metacarpalia (metacarpale 2 en 3). Dit vaste deel (de ‘fixed unit of the hand’) is de voorwaarde van stabiliteit van waaruit buig- en strekbewegingen van de vingers plaats kunnen vinden. Het beweeglijke of mobiele deel bestaat uit de overige (meta)carpalia, de duim en de vingers. Vanuit dit deel van de hand worden circulaire bewegingen mogelijk gemaakt (bol-, pincet-, lateraalgreep, etc.). De beide carpale rijen zijn in een semicirculaire transverse boog opgesteld. De hand vormt ter 14

14

hoogte van de metacarpophalangeale (MCP) gewrichten ook een semicirculaire transverse boog (distale transversale handboog). Daarnaast onderscheiden we ook een longitudinale boog (van carpus tot distale falanx; figuur 1). Wanneer gewrichten, pezen, kapsels of ligamenten door RA worden aangetast, zien we dat de diverse bogen van vorm en structuur veranderen. De positie of stand van elk gewricht hangt af van het evenwicht dat bestaat tussen gewrichten, pezen en ligamentaire structuren. Ieder gewricht maakt deel uit van een kinetische keten. In een systeem waarin meerdere gewrichten achter elkaar geschakeld zijn en waarbij ongebalanceerde krachten in het geding zijn, ontstaan zig-zag deformiteiten, ook wel Zdeformiteiten genoemd (Dell 1996; figuur 2). Z-deformiteiten kunnen ontstaan in flexie/extensie en radiaal/ulnaire vlakken. Het gebruik van de hand in dagelijkse bezigheden zal het verstoorde evenwicht doen versterken, waardoor de deformiteiten toenemen (Dell 2001). Ulnairdeviatie is een van de Z-deformiteiten en diagnostiek en behandeling hiervan zullen nader worden beschreven. Ulnairdeviatie; algemeen Bij de behandeling van ulnairdeviatie is het belangrijk te weten welke structuren in het individuele geval bijdragen aan de deformiteit. Een goede analyse op functieniveau is dus van belang, zodat de behandeling zich op de juiste structuren richt (Hunter 2002). Naast onderzoek op functieniveau is analyse op activiteiten- en participatieniveau belangrijk. Eveneens moet worden meegewogen in welke fase van RA de patiënt zich bevindt, in de acute fase worden andere beslissingen genomen dan in de chronische fase. Handdeformaties hoeven niet automatisch te worden geopereerd. Lokale en algemene medicatie, conservatieve therapie zoals oefentherapie, orthesen, hulpmiddelen/aanpassingen en gewrichtsbeschermende adviezen bieden voor veel handproblemen een adequate oplossing. Mogelijke behandeldoelen zijn: - Pijnbestrijding - Functieverbetering of preoperatieve optimalisatie van handfunctie - Preventie van deformaties en peesrupturen - Vertraging van de achteruitgang - Esthetische verbetering

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009


Er is veel geschreven over de verschillende conservatieve en operatieve behandelmogelijkheden van ulnairdeviatie, maar er is weinig evidence voor het effect op functie en functionaliteit op zowel de korte als de lange termijn. Tevens komt een aantal keren naar voren dat therapie gericht op preventie gestart zou moeten worden zodra RA is gediagnosticeerd. Zowel Dell (1996) als Lindroth (1997) stellen dat voorlichting aan de patiënt in de eerste fase van de reuma gegeven moet worden. Dit gebeurt in de praktijk over het algemeen in een later stadium wanneer de klachten en deformiteiten al bestaan en onomkeerbaar zijn. Dell (1996) stelt dat in het beginstadium van RA gestart zou moeten worden met een spalkprogramma, gecombineerd met oefeningen. Er kan dan tijdig ingespeeld worden op de mogelijke veranderingen van de krachten in de hand. Een goede analyse van de oorzaak van ulnairdeviatie is cruciaal. Een hulpmiddel bij de analyse is het schema dat is beschreven door Flatt (1996; tabel 1). Dit schema is echter een zeer vereenvoudigde weergave van de werkelijkheid, vaak zijn er meerdere oorzaken die gelijktijdig een rol spelen. Dit betekent dat het stellen van prioriteiten in de behandeling belangrijk is en dat er verschillende behandelmogelijkheden moeten worden gecombineerd. Bij ongeveer 30% van de patiënten met RA ontstaat een pathologische ulnaire drift (Flatt 1996). Hierbij is de hoek tussen de radiale zijde van os metacarpale 2 en de as van de proximale falanx van de middelvinger groter dan 25° (Lindroth 1997). Bij pathologische ulnaire drift kunnen naast bovengenoemde fysiologische aspecten de volgende factoren een oorzakelijke rol spelen (Hunter 2002): - Destructie van het polsgewricht. - Destructie van de metacarpale gewrichten. Tabel 1.

Rotatie richting radiair m.n. mc II en III

Ulnairdeviatie; de pols Ulnairdeviatie bij het caput ulnae syndroom komt het meest voor en begint bij het distale radio-ulnair gewricht (DRU-gewricht) en bij de peesschede van de m. extensor carpi ulnaris (ECU). Door synoviale woekering ontstaat een zwelling over het caput ulnae. Het triangulaire fibrocartilagineuze complex (TFCC) wordt opgerekt en er onstaat langzamerhand een subluxatie van het caput ulnae. De kans op een extensorpeesruptuur neemt door deze subluxatiestand toe. De peesschede van de ECU laat los van het TFCC en subluxeert naar volair. De ECU wordt in plaats van een polsextensor een polsflexor. Ulnairdeviatie met behulp van de ECU is niet meer mogelijk. De m. extensor carpi radialis (ECR) krijgt hierdoor de overhand. Door de veranderde musculaire krachten, door toenemende laxiteit van gewrichten en door verdergaande botdestructie, verplaatst de carpus zich naar ulnair en de hand neemt een radiaaldeviatie stand aan (DiBenedetto 1991). Deze stand wordt (fysiologisch) gestimuleerd door de hellingshoek van het distale gewrichtsoppervlak van de radius. De radiaaldeviatie van de pols kan vervolgens resulteren in een ulnairdeviatie van de vingers in de MCP gewrichten, waarmee een Z-deformiteit ontstaat (figuur 3). Echter, soms gaat de ulnairdeviatie van de vingers vooraf aan de radiaaldeviatie van de pols.

Synoviale ontsteking

Extrinsieke musculatuur

Pols

Carpale collaps

- Subluxatie van buig- of strekpezen (zie paragraaf over MCP-gewrichten). - Oprekken of destructie van voornamelijk de radiale collaterale ligamenten. - Het ontstaan van contracturen van de intrinsieke of extrinsieke musculatuur. Achtereenvolgens worden de problematiek rondom de pols, de MCP-gewrichten, en de intrinsieke musculatuur behandeld.

Caput ulna syndroom

Extensor pezen

Flexor pezen

Verzakking mn MC IV en V

MCP-gewrichten

Ulnair deviatie van proximale phalanx

Subluxatie richting palmair

Toename van deformiteiten en veranderd verloop van de pezen.

Verkorting van intrinsieken

Externe krachten tijdens gebruik

Deformiteiten

ULNAIRDEVIATIE Flatt, A.E. Ulnar drift. Journal of hand therapy, oct-dec 1996 p282-291, fig 17 Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009

15

15


Figuur 3. Een ulnaire shift in de carpus (1) leidt tot een radiale deviatie van carpus en metacarpalia (2). Dit kan een ulnaire drift van de vingers in de MCP gewrichten tot gevolg hebben (3). U = ulna, R = radius, C = carpus, MC = os metacarpale, P1 = basisfalanx, P2 = middenphalanx, P3 = eindfalanx. Om vast te stellen of er sprake is van een caput ulnae syndroom kan men de distale ulnakop en, tegelijkertijd, de distale radius stabiliseren. Vervolgens worden deze ten opzichte van elkaar bewogen. Bij het caput ulnae syndroom kan de distale ulnakop heen en weer worden bewogen. Dit wordt het pianotoetsfenomeen genoemd.

Figuur 4. Ondersteuning pols en onderarm in de spalk. Figuur 5. Ulnairdeviatie en ulnar shift.

Therapeutische consequenties Spalk: goede ondersteuning van de pols en onderarm (figuur 4) bij gebruik van de hand. Meestal voldoet een standaard polsbrace. De patiënt krijgt de instructie de brace alleen te dragen bij belastende en/of pijnlijke activiteiten. Naast ulnaire instabiliteit kan er tevens radiocarpale instabiliteit optreden. Bij radiocarpale instabiliteit ziet men luxatie van de carpus richting volair. De metacarpalia deviëren daarbij naar radiair. Als dit proces gevorderd is, kan de proximale falanx roteren richting ulnair. Deze stand is goed te zien met behulp van een pen die in de lengterichting op de onderarm wordt gelegd. In dit geval kan een spalk met goede ondersteuning van de carpus en de pols in neutrale stand hulp bieden. Een standaard polsbrace voldoet vaak niet, in verband met de specifieke ondersteuning die gegeven moet worden. De patiënt krijgt de instructie de brace alleen te dragen bij belastende en/of pijnlijke activiteiten. 16

16

Ulnairdeviatie; de MCPgewrichten De structuur en de functie van het MCP gewricht verschilt van de proximale en distale interphalangeale gewrichten (PIP en DIP gewrichten). Het MCP gewricht kan niet alleen flecteren en extenderen, maar ook ab- en adduceren. Ook is enige passieve axiale rotatie mogelijk. De collaterale, de accessory collaterale ligamenten en de volaire plaat zijn vergelijkbaar voor MCP en PIP gewrichten, maar ze verschillen in sterkte van elkaar, waarbij de MCPgewrichten vooral in flexie het sterkst zijn en de PIP en DIP gewrichten het meest stevig in extensie. Door het reumaproces rekken ligamenten en kapsel van de MCP-gewrichten uit, wat leidt tot ulnaire drift en volaire subluxatie. Ulnaire drift is een combinatie van ulnairdeviatie (waarbij rotatie van de proximale falanx om het os metacarpale plaatsvindt) en ulnair shift (waarbij een zijwaartse, ulnaire, verplaatsing van de proximale falanx ten opzichte van het os metacarpale plaatsvindt) (Dell 1996; figuur 5). Enige ulnairdeviatie bestaat ook onder fysiologische omstandigheden, vooral in de wijs- en de middelvinger en in mindere mate in de pink. Deze fysiologische ulnairdeviatie vindt zijn oorsprong in intrinsieke en extrinsieke factoren (Dell 1996). Intrinsieke factoren: Asymmetrie van het caput metacarpale (vooral van MC 2 en 3), waarbij het caput naar ulnair schuiner is dan naar radiaal (Hunter 2002). Asymmetrie van de collaterale ligamenten (verschillende spanning, aanhechting en lengte van radiale en ulnaire collaterale ligamenten). Anatomisch zijn de radiale collaterale ligamenten zwakker ( Hunter 2002, Katz 1994). De pezen van de lange flexoren (extrinsieke musculatuur) maken een hoek naar ulnair bij het binnengaan in de fibreuze schede ter hoogte van de MCP-gewrichten (Katz 1994). De intrinsieke musculatuur die ulnair aanhecht is sterker dan de intrinsieke musculatuur die radiaal aanhecht. Dit heeft te maken met de meer dorsale aanhechting van de ulnaire intrinsieke musculatuur en de relatief sterke hypothenar musculatuur (m. abductor digiti quinti). De relatief beweeglijke metacarpale 4 en 5 trekken de extensoren via de intertendineuze verbindingen (juncturae tendineum) naar ulnair. Extrinsieke factoren: De duim drukt tijdens een lateraalgreep de vingers naar ulnair. Bij vele handgrepen worden de MCP gewrichten geroteerd en geflecteerd. Hierdoor treedt ulnairdeviatie op (Dell 1996). Bij ongeveer 20% van de patiënten met RA ontstaat volaire subluxatie van de MCP gewrichten. Volaire subluxatie en ulnaire deviatie komen vaak in combinatie voor. De flexorpezen oefenen een ulnair en een palmair gerichte kracht uit op de MCP gewrichten daar waar zij de fibreuze tunnel binnengaan. In een gezonde hand wordt aan deze krach-

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009


ten weerstand geboden door het MCP-kapsel en de ligamenten. Bij patiënten met RA zijn deze structuren opgerekt en verplaatst de aanhechting van de fibreuze tunnel zich naar distaal, mediaal en voorwaarts. De trekkracht van de flexoren wordt van het caput van het os metacarpale naar distaal verplaatst en bevindt zich dan ter plaatse van de basis van de proximale falanx. De proximale falanx is mobiel en wordt naar ulnair en volair gesubluxeerd (figuur 6). Veelal is de subluxatie van pezen niet de primaire oorzaak, maar een gevolg van toenemende ulnair drift. Subluxatie van de pezen is wel een versterkende factor voor ulnar drift. Wanneer strekpezen afgegleden zijn en naar palmair zijn gemigreerd, oefenen zij een flexiekracht uit op de MCPgewrichten, wat niet alleen kan bijdragen aan ulnar drift, maar ook aan volaire subluxatie van de proximale phalangen.

zigheid van synoviaal weefsel is er verhoogd risico op het uitrekken van deze structuren, waardoor de pees niet meer strak op zijn plek wordt gehouden (Terwindt 1998). - Ondersteunen van de distale transversale handboog tijdens dagelijkse activiteiten om de structuren die de flexorpees ter hoogte van het MCPgewricht op zijn plaats houden te beschermen (figuur 7).

Figuur 6. A. Normale situatie, B. Verplaatsing van de proximale falanx naar ulnair en volair.

Therapeutische consequenties - Verkorte structuren kunnen op lengte worden gebracht door middel van dynamische en/of statische orthesen, al dan niet gecombineerd met oefentherapie. Het doel hiervan kan zijn de conditie en/of de mobiliteit van de hand te optimaliseren met het oog op eventueel operatief ingrijpen. Ook kan het doel zijn om het op normale wijze bewegen te vergemakkelijken of te verbeteren, waardoor achteruitgang wordt tegengegaan (Hunter 2002, Phillips 1989). - Het versterken van de intrinsieke musculatuur richting radiair (mm. lumbricales, mm. interosseï) om als tegenhanger te fungeren voor de voorkeursstand van de proximale falanx richting ulnair. - Gewrichtsbeschermende principes. De krachten bij gebruik van de hand zijn vaak ulnair gericht. Denk bijvoorbeeld aan het tillen en afgieten van een pan (Terwindt 1998). - Aandacht voor het gebruik van de hand: voorkómen van tillen van zware voorwerpen en krachtgrepen. Bij het tillen van zware voorwerpen komt er veel kracht te staan op de structuren die de flexorpees op zijn plaats houden. Bij de aanwe-

Figuur 7. Met en zonder ondersteuning van de handboog. Ulnairdeviatie: intrinsieke musculatuur Soms ontstaat er, meestal secundair, een overheersing van de intrinsieke musculatuur. Bij overheersing van de intrinsieke musculatuur worden voorwerpen opgepakt met zogenaamde lange vingers. Er wordt weinig gebruik gemaakt van de extrinsieken. De passieve, en meestal ook de actieve mobiliteit in de vingergewrichten is maximaal. Dit wordt het ‘intrinsic plus fenomeen’ genoemd. De intrinsieke musculatuur, die ulnair aanhecht, is sterker dan de intrinsieke musculatuur die radiaal aanhecht, zodat er een voorkeursrichting is voor een ulnair gerichte greep tijdens het pakken van voorwerpen. Bij het langdurig bestaan van overheersing van de intrinsieken, vaak in combinatie met gesubluxeerde

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009

17

17


MCP-gewrichten en/of flexoren, kan verkorting optreden van deze intrinsieke musculatuur, de zogenaamde intrinsic tightness. Dit is te testen door de PIP en DIP-gewrichten te flecteren met de MCPgewrichten in extensie. Bij verkorting van de intrinsieken is de flexie van PIP- en DIP-gewrichten niet volledig uit te voeren en is er sprake van een verend/rekkend gevoel aan de zijkanten van de vingers. Flexie van alle gewrichten tegelijkertijd is wel mogelijk. Secundair aan de intrinsic tightness kan de mobiliteit van de vingergewrichten capsolugeen of artrogeen beperkt raken. Therapeutische consequenties - Oefentherapie: oefeningen gericht op het aanspannen van de extrinsieke musculatuur, aandacht voor het normale bewegingspatroon. Daarnaast het versterken van de radiaire mm. interosse誰 om voorkeursstand richting ulnair te verminderen. - Spalktherapie: door het dragen van een MCPstabiliserende orthese wordt het bewegen met de extrinsieken gestimuleerd en de intrinsieken ge誰nhibeerd (Wijdenes 2003, Formsma 2009; figuur 9). Daarnaast kunnen door middel van statische en dynamische orthesen de verkorte structuren op lengte worden gebracht.

Figuur 8. MCP-stabiliserende spalk. Conclusie Het is van belang een goede analyse te maken van de oorzaak van ulnairdeviatie. De veranderde biomechanica van de reumatische hand dient vooral in gedachten te worden gehouden. Daarnaast moeten we er van uitgaan dat de aandoening progressief is. Op grond van de biomechanica kan ingeschat worden hoe, bij verdere des-tructie, de kinetische ketens gaan bewegen. Worden de deformaties ge誰nitieerd door problemen in de pols, de MCPgewrichten, de extrinsieke of intrinsieke musculatuur, of spelen meerdere factoren een rol? De be-

18

18

handeldoelen veranderen naarmate het proces van de RA vordert. In het begin is de insteek de handfunctie te behouden en mogelijk te verbeteren. Later in het proces ligt de nadruk op het vertragen van de achteruitgang van de handfunctie en het ondersteunen tijdens dagelijkse activiteiten. Evidence based onderzoek naar lange termijneffecten wordt in de literatuur niet gevonden. Literatuur Brand, P.W., 1985, Clinical biomechanics of the hand, Mosby, St. Louis, Clarke A.K., 1999, Effectiveness of rehabilitation in arthritis, Clinical rehabilitation; 13 (suppl1): p 51-62 Dell, P.C., Below Dell, R., 1996, Management of rheumatoid arthritis of the wrist, Journal of Hand Therapy; (april-june): p 158-164. Dell, P.C. et al., 2001, Surgical correction of extensor tendon subluxation and ulnar drift in the rheumatoid hand: long term results. Journal of Hand Surgery (British and European Volume); 26 B:6: p 560 -564 DiBenedetto, M.R., et al., 1991, Relationship between radial inclination angle and ulnar deviation of the fingers, Journal of Hand Surgery, vol 16A: p 36-39 Flatt, A.E. , 1996, Ulnar drift, Journal of Hand Therapy, p 282-291 Formsma SA., van der Sluis CK., Dijkstra PU., 2008, Effectiveness of a MP-blocking Splint and Therapy in Rheumatoid Arthritis: a descriptive pilot study, Journal of Hand Therapy, vol. 21, p. 347-353 Hunter J.M., 2002, Rehabilitation of the hand and upper extremity, Fifth edition. Mosby, St Louis. Katz, P.P. Yelin, E.H., 1994, Life activities of persons with rheumatoid arthritis with and without depressive symptoms, Arthritis Care and Research, vol.7; no: 2: p 69-77 Lindroth Y., et al., 1997, A problem-based education program for patients with rheumatoid arthritis: evaluation after three and twelve months, Arthritis Care and Research; vol. 10: p.325-32 Phillips C.A., 1989, Management of the patient with rheumatoid arthritis: the role of the hand therapy, Hand Clinics; vol. 5: p 291-309 Terwindt S., 1998, Leefstijladviezen bij reumato誰de arthritis: het voorkomen en beperken van beschadiging van gewrichten en spieren, Nederlands Tijschrift voor Healthprofessionals in de Reumatologie; 98/3: p. 22-25 Wijdenes, P.A., 2003, Een benadering van de reumatische hand: Training van de functie met behulp van de MCP-stabiliserende orthese, Nederlands Tijdschrift voor Ergotherapie; 31 (5): 198-203

* Melanie Eissens, ergotherapeut/handtherapeut Universitair Medisch Centrum Groningen, bestuurslid van het Nederlands Gezelschap voor Handtherapie. Email: m.h.eissen@rev.umcg.nl

** Dr. Corry van der Sluis, revalidatiearts Universitair Medisch Centrum Groningen.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009


De reumatische duim

Melanie Eissens* en Corry van der Sluis** Inleiding Reumatoïde Artritis (RA) komt voor bij 0,5-1% van de Nederlandse bevolking en is daarmee één van de meest voorkomende chronische aandoeningen. Van deze groep heeft 60-80% problemen met de duim (Terrono, 2001). De duim is een zeer belangrijk onderdeel van de gehele hand en is betrokken bij bijna alles wat we met onze handen doen. RA is een aandoening van alle gewrichten en wordt gekenmerkt door ontstekingen van het synovium. De synoviale zwelling tast articulaire, peri-articulaire en niet-articulaire structuren aan waardoor er een disbalans tussen de drie duimgewrichten kan ontstaan. Deze disbalans beperkt de functie van de duim, waardoor belemmeringen kunnen ontstaan in de uitvoering van voornamelijk fijne en manipulatieve vaardigheden. Deformiteiten van de reumatische duim worden beïnvloed door zowel interne als externe factoren. Synoviale zwelling in één van de duimgewrichten kan bijvoorbeeld leiden tot destructie van het kraakbeen, uitrekken van gewrichtskapsels en collaterale ligamenten of het scheuren van pezen. Het instabiele gewricht wordt vervolgens beïnvloed door externe factoren, zoals belasting tijdens functioneel inschakelen van de hand, waardoor verergering van de deformiteit kan ontstaan. Onderzoek van de duim Bij het onderzoek van de duim is het belangrijk informatie te verzamelen op verschillende niveaus: structuurniveau, activiteiten/participatieniveau en omgevingsfactoren (WHO, 2002). De therapeut dient de oorzaak van het probleem te onderscheiden: artrogeen, capsulogeen, ligamentair, tendo-myogeen, dermatogeen of coördinatief. Ook dient een indruk te worden verkregen over de mate van pijn, ontstekingsreactie en kracht. De therapeut brengt de gevolgen van de aandoening voor het activiteiten-/participatieniveau in kaart en beoordeelt of de bewegingen die iemand maakt tijdens de dagelijkse handelingen de structuren negatief beïnvloeden (omgevingsfactoren). Aan de hand van deze gegevens kunnen de individuele behandeldoelen worden opgesteld.

Carpo Meta Carpale-gewricht (CMC-I): - flexie-extensie - adductie-abductie - oppositie Meta Carpo Phalangeaal gewricht (MCP-I): - flexie-extensie Inter Phalangeaal gewricht (IP): - flexie-extensie

Gewrichtsonderzoek van de duim Bij ieder gewricht dient zowel een passief als actief bewegingsonderzoek in alle bewegingsrichtingen uitgevoerd te worden (figuur 1). Ligamentaire en capsulogene structuren worden beoordeeld op (in)stabiliteit.

Figuur 1. Bewegingsmogelijkheden van de duim (EHand, 2007).

Spieronderzoek van de duim De standsverandering van de duim kan veroorzaakt worden door tendomyogene problematiek. Hierbij valt te denken aan peesrupturen, relatief te lange of te korte spieren/pezen of een disbalans tussen verschillende spiergroepen. In de duim kunnen twee spiergroepen onderscheiden worden, namelijk de extrinsieke musculatuur en de intrinsieke musculatuur (figuur 2). Door de vele bewegingsmogelijkheden in de duimgewrichten is nauwkeurige samenwerking tussen de extrinsieke en intrinsieke musculatuur een voorwaarde voor het optimaal kunnen inzetten van de duim. De intrinsieke spiergroep is in twee subgroepen onder te verdelen, namelijk de laterale groep en de mediale groep. De origo en de insertie bepalen de actieve beweging van de betreffende spiergroep (Kapandji, 1970). De extrinsieke musculatuur kenmerkt zich doordat de spierbuiken zich in de onderarm bevinden en de pezen niet alleen de duimgewrichten overlappen,

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009

19

19


maar ook het polsgewricht. Om de spiergroepen te testen dient de onderzoeker in tegengestelde richting weerstand te geven tegen de te testen musculatuur, terwijl de patiënt gevraagd wordt de spier aan te spannen. Aan de hand van beoordeling van de actieve bewegingsuitslag en de hoeveelheid weerstand die een patiënt per spiergroep kan bieden, kan worden vastgesteld of de musculatuur intact is en hoe krachtig de spier (groep) is (Kendall, 1993). Extrinsieke musculatuur: - Abductor Pollicis Longus (APL) - Extensor Pollicis Brevis (EPB) - Extensor Pollicis Longus (EPL) - Flexor Pollicis Longus (FPL) Intrinsieke musculatuur: laterale groep Flexor Pollicis Brevis (FPB) Opponens Pollicis (OP) Abductor Pollicis Brevis (APB)

-

Intrinsieke musculatuur: mediale groep Adductor Pollicis (AP) Interosseus dorsales I Interosseus palmares I

-

Figuur 2. Thenarmusculatuur (E-Hand, 2007).

Activiteiten- en participatieniveau Naast de onderzoeken op structuurniveau kan middels afname van de Sequential Occupational Dexterity Assessment (SODA) (van Lankveld, 1996) het functioneren op activiteiten/ participatieniveau worden vastgesteld. Hierbij wordt, met behulp van gestandaardiseerde activiteiten, gekeken naar moeite, pijn en uitvoering. Daarnaast kan met de Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ) (Chung, 1999) of met de Disability of Arm, Shoulder and Hand questionnaire (DASH) (Beaton, 2001) een indruk gekregen worden van de door de patiënt ervaren problemen tijdens het dagelijks functioneren. Algemene behandeldoelen De insteek van conservatieve behandeling bij de reumatische duim hangt, net als bij chirurgisch ingrijpen, af van de oorzaak van de deformatie in combinatie met de hulpvraag van de patiënt. Belangrijke aandachtspunten voor de conservatieve 20

20

behandeling van de reumatische duim zijn spierbalans en gewrichtsbescherming. De onderstaande aandachtspunten en behandelmogelijkheden geven een globaal overzicht en zijn bedoeld als leidraad. Per patiënt zal bekeken moeten worden welke behandeling het beste resultaat kan bieden. Bij het opstellen van de behandeldoelen (Colditz, 2000; van Lede, 2002; Terrono, 2001) kan worden gedacht aan het onderstaande. Preventie In de acute fase van reuma is het belangrijk de door ontsteking verzwakte gewrichten te stabiliseren, waardoor geprobeerd wordt het uitrekken van de kapsels rondom het gewricht zoveel mogelijk te voorkómen. Dit kan door spalkbehandeling in combinatie met gewrichtsbeschermende en leefstijladviezen. Het is belangrijk te realiseren dat het niet mogelijk is geluxeerde en uitgerekte structuren terug te brengen in de ‘normale positie’. Het bieden van ondersteuning met behulp van spalken en het verstrekken van gewrichtsbeschermende adviezen kan het ontstaan van deformiteiten vertragen. Gewrichtsbescherming Het aanbieden van gewrichtsbeschermende adviezen heeft vooral vóór het ontstaan van deformiteiten effect. Tijdens functioneel gebruik krijgt de duim veel externe stressfactoren te verwerken. Vooral een actieve gewrichtsontsteking kan dan schade veroorzaken. Door middel van gewrichtsbeschermende adviezen, hulpmiddelen en/of aanpassingen van de omgeving, bijvoorbeeld het vergroten van een gripoppervlakte door een pen of een sleutel te verdikken, wordt getracht de stress op kwetsbare structuren zo veel mogelijk te beperken om blijvende schade aan gewrichten en/of omliggende weke delen te voorkómen. Pijnbestrijding Ontsteking en zwelling kunnen pijn veroorzaken. Rust zorgt in de meeste gevallen voor pijnvermindering. Bij pijn worden gewrichten vaak in een flexiestand gehouden, waardoor er overheersing kan optreden van zowel de intrinsieke als de extrinsieke flexoren/adductoren. Door gebruik van immobiliserende orthesen wordt contractie van deze spiergroepen geïnhibeerd waardoor, in veel gevallen, de mate van pijn afneemt. Functieverbetering Het is van belang dat de intrinsieke en extrinsieke musculatuur in balans zijn. Waar nodig kan de verzwakte musculatuur getraind worden om de spierbalans te herstellen. Het verbeteren van mobiliteit en spierbalans kan door spalktherapie en oefentherapie, mits de structuren intact zijn. Het doel hiervan is het verkrijgen van een stevig

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009


spierkorset rondom de duimgewrichten. De intrinsieke duimmusculatuur heeft voornamelijk effect op het CMC-gewricht waardoor, bij gezamenlijke contractie van de thenarmusculatuur, het CMC-gewricht gestabiliseerd wordt. De extrinsieke musculatuur heeft zwakkere mogelijkheden met betrekking tot bewegingen in het CMC-gewricht. Dit komt doordat de insertie van de extrinsieke musculatuur verder van de gewrichtsas af ligt en contractie van deze musculatuur minder effect heeft op bewegingen in het CMC-gewricht. De extrinsieke musculatuur heeft daarentegen meer invloed op bewegingen in het MCP- en het IP-gewricht. Functionaliteit In enkele gevallen kan ervoor gekozen worden een functionele oplossing te kiezen zodat de patiënt zijn/haar werkzaamheden met minder moeite kan uitvoeren. Hierbij wordt gekeken naar de inzetbaarheid van de duim met als doel het vergroten van de zelfstandigheid. Er kan gedacht worden aan het gebruik van ondersteunende orthesen, het gebruik van hulpmiddelen of het aanpassen van de omgeving. De Nalebuff-classificatie Dr. E Nalebuff, orthopedisch chirurg, heeft in 1968, een globale indeling gemaakt van de meest voorkomende deformiteiten in de reumatische duim (Nalebuff, 1984). De types zijn ingedeeld op basis van de oorsprong van de deformiteit. In onderstaand schematisch overzicht staat aangegeven welke typeringen er bestaan en op welke wijze de gewrichten gedeformeerd zijn. Het schema is een vereenvoudigde weergave van de werkelijkheid. Het blijft belangrijk om alle gewrichten afzonderlijk en in relatie tot elkaar te bekijken en de functie van de intrinsieke en extrinsieke musculatuur te testen. Vaak is het meest gedeformeerde gewricht de oorzaak van het duimprobleem. Nalebuff type I: de Boutonnièredeformiteit Dit is de meest voorkomende deformiteit (5074%) (Terrono, 1990; figuur 3).

Figuur 3.

Oorzaken Synovitis ter plaatse van het MCP-gewricht initieert meestal de deformiteit. De dorsale ligamenten van het MCP-gewricht zwellen op waardoor de m. extensor pollicis brevis (EPB) insertie gedestrueerd raakt en er een ulnovolaire verschuiving van de EPL plaatsvindt. Ten gevolge van de EPB destructie, flecteert het MCPgewricht. De m. extensor pollicis longus (EPL) en de intrinsieke musculatuur zijn nog intact en hebben nog wel een actieve werking over de distale falanx waardoor het DIP-gewricht in hyperextensie wordt getrokken. Een EPL ruptuur kan tevens leiden tot een Boutonnièredeformiteit, mede doordat de EPB relatief zwak is, zeker ten opzichte van de flexoren van de duim. De sterke FPB trekt het MCP gewricht permanent in flexie. Tot slot kan ook ten gevolge van een m. flexor pollicis longus (FPL) ruptuur een Boutonnièredeformiteit ontstaan. Door de trekkracht van de EPL rekt de volaire plaat van het IP-gewricht uit waardoor een hyperextensie plaatsvindt. Secundair wordt het MCP-gewricht in flexie getrokken door de sterke FPB. Spalken/orthesen Bij vroegtijdige behandeling volstaat het om alleen het MCP-gewricht te behandelen. Het MCPgewricht dient in extensie gebracht te worden zonder de beweeglijkheid in het CMC- en IPgewricht te hinderen (figuur 4). De orthese kan zowel therapeutisch als functioneel gebruikt worden. In een vroege fase staat het therapeutische

Tabel 1. Nalebuff-classificatie (Nalebuff, 1984) Nalebuff type I

Boutonnière

II

Stand MC

Stand CMC I

Stand MCP I

Stand IP

Abductie

-

Flexie

Hyperextensie

Adductie

Flexie/adductie

Flexie

Hyperextensie

Origine van deformiteit MCP of EPL, FPL of IP CMC 1

Subluxatie Flexie/adductie Geen subluxatie Flexie/adductie Mogelijk betrokken Boterosie

Hyperextensie Laxiteit UCL

Flexie

CMC 1

-

UCL (MCP)

Hyperextensie Boterosie

Flexie

Volaire plaat MCP Boterosie

III

Swanneck

Adductie

IV

Gamekeepers

Adductie

V

-

-

VI

Artritis mutilans

-

Boterosie

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009

21

21


aspect op de voorgrond. Door het gebruik van de orthese blijft de spierbalans getraind, onder andere de training van de EPL en de FPL wordt gestart. Door het zoveel mogelijk intact houden van de spierbalans kan het ontstaan van deformiteiten vertraagd worden. Oefentherapie De gegeven oefeningen zijn voornamelijk gericht op het in balans houden van het aanwezige spierkorset van de duim, zowel de intrinsieke als de extrinsieke musculatuur. Aangezien bij type I de neiging bestaat het MCP-gewricht te flecteren is het krachtig houden van de EPB en de EPL van groot belang. Deze beide spieren zorgen voor extensie van het MCP-gewricht. Tevens dienen actieve oefeningen gegeven te worden ten behoeve van flexie van het IP (aanspanning FPL) om hyperextensie in dit gewricht tegen te gaan. Het is noodzakelijk alle spiergroepen actief te oefenen dus ook adductie, abductie en oppositie. Als de coördinatie verstoord is kan er gekozen worden voor place-hold-oefeningen, voor geleid-actieve oefeningen of voor een oefenspalk om bijvoorbeeld het MCP-gewricht in extensie te ondersteunen.

Figuur 4; Figuur 5 Nalebuff type II.

Nalebuff type II Deze deformiteit komt relatief weinig voor en lijkt erg op type I (figuur 5). Oorzaken Deze deformiteit start door synovitis in het CMCgewricht, waarbij het CMC-gewricht subluxeert.

Figuur 6; Figuur 7. spierkorset van de duim. Bij type II (sub)luxeert het CMC-gewricht naar dorsaal waardoor deze in adductie en flexie komt te staan. De balans in de thenarmusculatuur is door de luxatiestand veranderd. Om de voortgang van de deformiteit tegen te gaan zijn de oefeningen in tegengestelde bewegingsrichtingen geïndiceerd. Hierbij wordt voornamelijk de thenarmusculatuur geoefend De extrinsieke musculatuur moet wel geoefend worden wanneer MCP- en IP-gewrichten ook zijn aangedaan omdat de biomechanica en daarmee de deformiteit beïnvloed wordt. Ook bij type II wordt de wijze van oefenen, actief, placehold of geleid-actief, bepaald door de coördinatie en de belastbaarheid. Nalebuff type III: de Swanneckdeformiteit Oorzaken Primair als gevolg van synovitis in het CMCgewricht vindt er een dorsoradiale (sub)luxatie van het eerste metacarpale plaats (figuur 8). Door deze standsverandering is er een afname van abductiekrachten en een toename van adductie- en flexiekrachten op metacarpale-I. Secundair ontstaat er hyperextensie in het MCPgewricht, mede doordat het CMC-gewricht niet kan abduceren. Om toch een abductiebeweging te kunnen maken, wordt de beweging gecompenseerd door het openen van het 1e web middels MCP-hyperextensie.

Spalken/orthesen (figuur 6 en 7) Bij het vroegtijdig starten van de orthesebehandeling kan vaak worden volstaan met het stabiliseren van het CMC-gewricht (figuur 6). De dorsale subluxatie van het CMC-gewricht dient gecorrigeerd te worden. Als de orthese-interventie te laat van start gaat en er bovendien reeds een aanzienlijke MCP-flexie en IP-extensie ontwikkeld zijn, dient de orthese ook deze gewrichten te positioneren (figuur 7). Oefentherapie De gegeven oefeningen zijn voornamelijk gericht op het in balans houden van het aanwezige 22

22

Figuur 8; Figuur 9.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009


Spalken/orthesen Als de orthesebehandeling vroegtijdig gestart wordt volstaat het om het CMC-gewricht te stabiliseren om hyperextensie van het MCP-gewricht tegen te gaan (figuur 9). De diagnose van Nalebuff type III in het vroege stadium is moeilijk te stellen zodat men dikwijls genoodzaakt is een meer uitgebreide orthese te gebruiken waarin zowel de pols, het CMC-gewricht, het MCPgewricht en het IP-gewricht ondersteund zijn. Een dergelijke orthese kan de symptomen iets verzachten, maar voorkómen of tegengaan van verdere deformatie mag niet worden verwacht. Oefentherapie Het CMC-I gewricht (sub)luxeert in dorsoradiale richting, waardoor deze in adductie en flexie komt te staan. Het doel van de oefentherapie komt dan ook overeen met de oefentherapie bij type II. Doordat secundair het MCP-gewricht naar hyperextensie neigt is training van de FPB en FPL, maar ook de EPL om flexie in het IPgewricht tegen te gaan, van belang. De gegeven oefeningen zijn gericht op het in balans houden van het aanwezige spierkorset zonder de deformiteiten te versterken. Er wordt daarom geen extra aandacht aan de adductiebeweging besteed. De oefeningen kunnen actief, middels place-hold of geleid-actief worden uitgevoerd. Nalebuff type IV: gamekeeper’s deformiteit Oorzaken Door synovitis rond het MCP-gewricht, rekt het ulnair collaterale ligament uit. De proximale falanx devieert naar radiair. Secundair kan het eerste metacarpale gaan adduceren waarna een verkorting van de intrinsieke musculatuur ontstaat. Er bestaat vervolgens wel een adductiecontractuur van het eerste web maar er is géén subluxatie van het CMC-gewricht. Spalken/orthesen

Figuur 10.

Deze deformatie is in een vroeg stadium moeilijk te diagnosticeren. Vaak is er al een aanzienlijke deviatie van het MCP-gewricht ontstaan om de MC-adductie te compenseren. Orthesebehandeling van deze adductie levert weinig op, zodat

orthesen alleen een symptomatische behandeling ter hoogte van het MCP-gewricht kunnen bewerkstelligen (figuur 10). Als de adductiecontractuur redelijk soepel is en de deviatie van het MCP-gewricht met name gebaseerd is op een verzwakking van het ulnaire collaterale ligament, kan geprobeerd worden om het CMC-gewricht in een functionele palmaire abductiestand te plaatsen. Oefentherapie: Het probleem bij de gamekeeper’s duim wordt veroorzaakt door een ligamentaire verandering. Ligamenten kunnen niet door middel van oefeningen getraind worden. Oefentherapie zal gericht zijn op het stabiliseren van het gewricht met behulp van een spalk en op het voorkómen van stress op de ligamenten door het verstrekken van gewrichtsbeschermende adviezen en aanpassingen. Nalebuff type V Oorzaken Door synovitis in het MCP-gewricht ontstaat laxiteit van de volaire plaat. Het MCP-gewricht neemt een hyperextensiestand aan, met als gevolg dat door de verandering van trekkrachten (biomechanica), het IP-gewricht in flexie wordt getrokken. Spalken/orthesen Er kan gekozen worden voor een functionele statische spalk om het MCP-gewricht in lichte flexiestand te ondersteunen om daardoor hyperextensie tegen te gaan. Hierdoor wordt de balans in de thenarmusculatuur beter op elkaar afgestemd. Oefentherapie Net als bij de gamekeepers duim wordt deze deformatie veroorzaakt door een ligamentaire verandering. Zoals gezegd, ligamenten kunnen niet door middel van oefeningen getraind worden. Oefentherapie zal gericht zijn op het stabiliseren van het gewricht door middel van een spalk en op het voorkómen van stress op de ligamenten door het verstrekken van gewrichtsbeschermende adviezen en aanpassingen. Nalebuff type VI: Artritis mutilans Oorzaken Deformaties in alle botstructuren van de duim, ten gevolge van boterosie, geven een verkorting van de duim, het zogenaamde periscoopeffect. Soms komt dit geïsoleerd in de duim voor, maar in de meeste gevallen zijn alle handgewrichten aangedaan. Spalken/orthesen Voor zover mogelijk, dienen alle gewrichten van de duim gestabiliseerd te worden met behulp

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009

23

23


van spalken. Daarnaast kan naar een oplossing voor een specifiek functioneel probleem gezocht worden (figuur 11).

Figuur 11. Oefentherapie Oefentherapie is gericht op het stabiliseren van het gewricht door middel van een spalk en op het voorkómen van stress op de botstructuren en de ligamenten door het verstrekken van gewrichtsbeschermende adviezen en aanpassingen. Conclusie Bij de behandeling van de reumatische duim is een goede analyse nodig van zowel de structuren, het activiteiten- en participatieniveau en de omgevingsfactoren. Aandacht voor de reumatische duim in een vroege fase is van belang met het oog op mogelijke functieverbetering en het tegengaan van deformiteiten. Doel van de behandeling tijdens de vroege fase bestaat vooral uit verbeteren van de spierbalans van zowel de intrinsieke als extrinsieke musculatuur en ook het voorkómen van (verergering van) deformiteiten. De mogelijke therapeutische middelen hiervoor zijn orthesen, oefentherapie en/of gewrichtsbeschermende adviezen. In veel gevallen worden patiënten in een te laat stadium doorverwezen. De deformiteiten zijn dan al zeer uitgesproken waardoor de behandelmogelijkheden beperkt zijn. Het doel van de conservatieve behandeling ligt dan met name op het functioneel ondersteunen in plaats van verbeteren van de functie.

24

24

Literatuur Beaton D.E., Davis A.M., Hudak P., McConnel S., 2001, The DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand) outcome measure: what do we know about it?, British Journal of Hand Therapy, 6 (4) 109-118 Chung K.C., Hamill J.B., Walters M.R., Hayward R.A., 1999, The Michigan Hand Outcome Questionnaire (MHQ): Assessment of responsiveness to clinical change, Annals of Plastic Surgery, 42(6) 619-622 Colditz JC, 2000, The biomechanics of a thumb; carpometacarpal immobilization splint, Journal of Hand Therapy, jul.-sept.: 228-235 E-Hand; Electronic Textbook of Hand Surgery, 2007, American Society for Surgery of the Hand, accessed 25 january 2009, <http://www.eatonhand.com> Kapandji IA, 1970, The physiology of the joints, volume 1, the upper limb Kendall FP, McCreary EK, Provance PG, 1993, Muscles: testing and function, fourth edition Lankveld van W., Pad Bosch van ’t P., Bakker J., Terwindt S., Franssen M., Riel van P., 1996, Sequential Occupational Dexterity Assessment (SODA): a new test to measure hand disability, Journal of Hand Therapy, 27-32 Lede van P, Veldhoven van G, 2002, Therapeutisch handorthesen: een rationele benadering, deel 2: Praktische toepassing Nalebuff EA, 1984, The rheumatoid thumb, Clinics in Rheumatic Diseases, vol. 10, nr. 3, 589 Terrono AL, Millender L, Nalebuff EA, 1990, Boutonniere rheumatoid thumb deformity, The Journal of Hand Surgery, 15A: 999-1003 Terrono AL, 2001, The rheumatoid thumb, Journal of the American Society for Surgery of the Hand, mei, vol.1, nr. 2, 81-92 Terrono AL, Nalebuff EA, Philips CA, The rheumatoid thumb, Hunter JM, Mackin EJ, Callahan AD, 2001, Rehabilitation of the Hand, 4th ed. St Louis, Mosby: 1555-1568 WHO: International Classification of Function, Disability, and Health. World Health Organisation, Geneva, Switzerland, 2002

* Melanie Eissens, ergotherapeut/handtherapeut Universitair Medisch Centrum Groningen, bestuurslid van het Nederlands Gezelschap voor Handtherapie. Email: m.h.eissen@rev.umcg.nl ** Dr. Corry van der Sluis, revalidatiearts Universitair Medisch Centrum Groningen.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009


Chirurgische behandeling van instabiliteit en artrose van het distale radio-ulnaire gewricht

Paul van Minnen* en Arnold Schuurman** Inleiding Aan het distale radio-ulnaire (DRU) gewricht worden hoge eisen gesteld. Stabiliteit bij het doorgeven van axiale krachten van de hand en pols naar de ulna mag niet ten koste gaan van ongestoorde pronatie en supinatie. Trauma of degeneratieve afwijkingen kunnen leiden tot invaliderende functionele problemen van het DRU gewricht. Ongeveer 19% van de patiënten met een distale radiusfractuur ondervindt acuut of op langere termijn problemen met het DRU gewricht (Frykman, 1967). In 2005 zijn in Nederland meer dan 4000 distale radiusfracturen gediagnosticeerd (Bron: Prismant). Een patiënt met posttraumatische klachten van het DRU gewricht is daarom geen zeldzaamheid. Vaak betreft het instabiliteit van het DRU gewricht door schade aan de stabiliserende weke delen. Lang bestaande instabiliteit of standafwijkingen na malunion van de distale radius kunnen leiden tot artrose aan het DRU gewricht (Schreinemakers et al., 2004). Instabiliteit en artrose van het DRU gewricht kunnen operatief worden behandeld. In dit overzicht worden enkele van de vele verschillende operatieve behandelingen van DRU instabiliteit en artrose beschreven. Anatomie Het DRU gewricht wordt anatomisch geclassificeerd als een rad- of pivotgewricht. De ulnakop articuleert lateraal met de sigmoid notch van de distale radius en distaal met het triangular fibrocartillage (TFC). Er is grote variatie in de vorm van de articulaire facetten van het DRU gewricht. Over het algemeen is de sigmoid notch weinig concaaf ten opzichte van de convexe curvatuur van de ulnakop (Tolat et al., 1992). Stabiliteit van het DRU gewricht is hierdoor vooral afhankelijk van omringende niet-ossale structuren. Het meest bijdragend aan de stabiliteit van het DRU gewricht is het triangular fibrocartillage complex (TFCC). Het TFCC bestaat uit meerdere componenten: het TFC, de meniscus homologue, de dorsale en volaire radio-ulnaire ligamenten, de peesschede van de m. extensor capri ulnaris, de ulnocarpale ligamenten en het ulnaire collaterale

ligament (Palmer & Werner, 1984). Tijdens pronatie en supinatie van de onderarm roteert de radius om de ulnakop en vindt er transversale en longitudinale translatie plaats van de ulna ten opzichte van de radius. Bij pronatie en supinatie beweegt de ulna naar distaal en naar dorsaal respectievelijk volair ten opzichte van neutrale stand (Tay et al., 2007). De individuele componenten van het TFCC zorgen ervoor dat deze bewegingsuitslagen binnen normale waarden blijven. Schade aan het TFCC leidt tot instabiliteit en op termijn mogelijk tot artrose van het DRU gewricht (Adams, 2005). DRU instabiliteit Vaak, maar zeker niet in de regel, is een ruptuur van het TFCC geassocieerd met een distale radiusfractuur. DRU instabiliteit kan ook ontstaan bij geïsoleerde DRU dislocaties, fracturen van het processus styloideus ulnae of bij antebrachiumfracturen (Adams, 2005). Patiënten met DRU instabiliteit klagen over beperkte rotatie, krachtsverlies, pijn en klikken van de pols (Nathan & Schneider, 1991). Klachten treden vooral op bij krachtige pronatie of supinatie, zoals bij het hanteren van een handschroevendraaier. Bij lichamelijk onderzoek moet worden gelet op standafwijking van de ulnakop of zwelling aan de ulnaire zijde van de pols, zowel volair als dorsaal. Palpatie van de ulnaire zijde van de pols geeft pijnklachten ter plaatse van de fovea ulnae (tussen de pees van de m. flexor carpi ulnaris en het processus styloideus ulnae; Adams, 2005). De ulna is balloteerbaar ten opzichte van de distale radius. Passieve en actieve rotatie kunnen reproduceerbaar klikken van de pols geven (Koop & Schuurman, 2008). Conventionele röntgenfoto’s hebben weinig meerwaarde bij het aantonen van DRU instabiliteit (Koop & Schuurman, 2008). In sommige gevallen is een verwijd DRU gewricht of een (sub) luxatiestand van de ulnakop zichtbaar. CT-scan of MRI beeldvorming van de pols worden genoemd als aanvullende diagnostiek van keuze (Koop & Schuurman, 2008; Kim & Park, 2008). Echter, DRU instabiliteit is een dynamisch probleem, waarbij statisch beeldvormend onderzoek

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009

25

25


niet veel meerwaarde heeft over accuraat klinisch onderzoek. Bovendien wordt de beoordeling van DRU instabiliteit met behulp van beeldvorming bemoeilijkt door bijvoorbeeld een standafwijking van de distale radius bij malunion na een fractuur (Kim & Park, 2008). Behandeling Conservatieve behandeling van acuut ontstane instabiliteit van het DRU gewricht bestaat uit immobilisatie gedurende 4-6 weken (Adams, 2005). Adequate behandeling van geassocieerde letsels zoals distale radius- of antebrachiumfracturen met bijbehorende immobilisatie geeft aanzienlijke kans op herstel van DRU instabiliteit (Koop & Schuurman, 2008). Operatieve behandeling is geïndiceerd bij (verwachte) persisterende instabiliteit op basis van een ruptuur van het TFCC of fractuur van het processus styloideus ulnae. Indien er sprake is van een fractuur aan de basis van het processus styloideus ulnae is open reductie en interne fixatie geïndiceerd (Adams, 2005). K-draadfixatie met cerclage is hiervoor de behandeling van keuze. Een ruptuur van het TFCC bevindt zich in de meerderheid van de gevallen ter plaatse van de fovea ulnae (Koop & Schuurman, 2008). Een ruptuur aan de ulnaire zijde van het TFCC kan worden behandeld met primaire reïnsertie (Hermansdorfer & Kleinman, 1991). Bij radiaire rupturen of onherstelbaar letsel van de TFCC is primaire reïnsertie of herstel niet mogelijk (Palmer, 1989). In deze gevallen dient stabiliteit van het DRU gewricht te worden gereconstrueerd. In 2002 publiceerde Adams et al. een procedure voor het reconstrueren van de distale radio-ulnaire stabiliteit (Adams & Berger, 2002). Sindsdien worden met deze ‘Adams procedure’ goede functionele resultaten behaald en verdient het de voorkeur boven eerder beschreven reconstructietechnieken volgens Fulkerson en Watson, en Hui en Linscheid (Koop & Schuurman, 2008). Bij de Adamsprocedure wordt gebruik gemaakt van autoloog peesweefsel (Adams & Berger, 2002). Meestal betreft het de pees van de m. palmaris longus of een pees van de m. extensor digitorum longus van de tweede teen. De pees wordt door een dorso-palmair boorgat juist proximaal van de fossa lunatum van de radius gevoerd. De beide uiteinden worden vervolgens door een boorgat van de fovea van de ulna naar de laterale cortex proximaal van het processus styloideus ulnae geleid en hier om de ulna geslagen en onder spanning aan elkaar gehecht (Figuur 1). Het beloop van de pees is onder de flexor- en extensorpezen, en onder de n. medianus. Het resultaat is stabiliteit door het vervangen van de functie van de dorsale en volaire radio-ulnaire ligamenten, zonder concessies aan beweeglijkheid. 26

26

Figuur 1. Adams-procedure. A) Autoloog peesweefsel wordt door een boorgat in de radius en ulna gevoerd. B) Postoperatieve röntgenfoto. Boorgaten in de radius (*) en ulna (pijl).

DRU artrose Lang bestaande DRU instabiliteit, reumatoïde artritis en posttraumatische artrose kunnen leiden tot gevorderde degeneratie van het DRU gewricht (Schreinemakers et al., 2004). Patiënten klagen over pijn, zwelling, verminderde kracht en stijfheid van de pols. In geval van lang bestaande DRU instabiliteit is drukpijn ter plaatse van het DRU gewricht suggestief voor artrose. Afhankelijk van het stadium van artrose laten conventionele röntgenfoto’s degeneratieve afwijkingen van het DRU gewricht zien.

Figuur 2. Darrach procedure. A) de ulnakop wordt gereserceerd (gearceerd). B) Postoperatieve röntgenfoto.

Bij operatieve behandeling van DRU artrose moet worden gestreefd naar een pijnvrije, belastbare pols, met goede pronatie en supinatie. Eerder beschreven, voorheen populaire, technieken bestaan uit excisie of fusie van het DRU gewricht. Excisie van de ulnakop, met behoud van het TFC en processus styloideus ulnae is de zogenaamde Darrach procedure (Darrach, 1912; Figuur 2). Het distale uiteinde van de ulnaschacht is instabiel. Beweeglijkheid van de ulnastomp leidt tot krachtverlies en pijnlijke impingement tussen de ulna en de radius (Adams, 2005). Dit laatste is ook het voornaamste nadeel van de Sauvé-Kapandji procedure (Adams, 2005). Hierbij wordt de ulnakop gefuseerd aan

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009


de sigmoid notch van de radius en wordt een deel van de distale ulna gereserceerd. Pronatie en supinatie zijn mogelijk door de ontstane pseudoartrose in de distale ulnaschacht (Slater, 2008; Figuur 3). Verschillende variaties en alternatieven voor deze ingrepen zijn beschreven. Interpositie van de m. pronator quadratus tussen de ulnastomp en de radius geeft minder pijnklachten door het fungeren van het interponaat als stootkussen (Schreinemakers et al., 2004). Een tweede alternatief is de hemiresectie-interpositie-artroplastiek volgens Bowers (Bowers, 1985). Hierbij wordt van het radiale deel van het caput ulnae en de distale ulna metafyse gereserceerd. Tussen de ulnakop en de sigmoid notch wordt een interpositie van opgerold peesweefsel geplaatst (Figuur 4). Luxatie van het interponaat kan echter alsnog im pi n gem e ntk l ac ht e n t ot g e v ol g h e bb en (Schreinemakers et al., 2004).

ment, zoals beschreven bij de Darrach of SauvéKapandji procedure. Ook bij patiënten met pijnklachten na een eerdere Darrach of SauvéKapandji procedure zijn gebaat bij het plaatsen van een ulnakopprothese (Willis et al., 2007). Bij deze groep echter, zijn er door de eerdere ingrepen vaak geen weke delen van goede kwaliteit meer aanwezig. Het reconstrueren van stabiliteit rond de ulnakopprothese wordt hierdoor bemoeilijkt.

Figuur 5. Ulnakopprothese. wrichtsprothese.

Figuur 3. Sauvé-Kapandji procedure. A) De ulnakop wordt gefixeerd aan de distale radius. Een deel van de distale ulna wordt gereserceerd. B) Röntgenfoto na consolidatie en verwijderen van het osteosynthesemateriaal. Een usuur in de radius is zichtbaar door herhaaldelijke druk van de instabiele ulnastomp.

Figuur 4. Bowers procedure. A) Autoloog peesweefsel wordt tussen de deels gereserceerde ulnakop en de sigmoid notch geplaatst. B) Postoperatieve röntgenfoto.

Een alternatief voor de bovengenoemde ingrepen is volledige vervanging van de ulnakop door een prothese (Willis et al., 2007; Figuur 5). Het voornaamste voordeel is dat er postoperatief geen sprake is van pijnklachten door impinge-

Figuur

6.

DRU

ge-

Recente ontwikkelingen Om problemen van de bovenstaande ingrepen te ondervangen, zijn recentelijk totale DRU gewrichtprotheses ontwikkeld. De protheses bieden goede stabiliteit, onafhankelijk van weke delen. Hierdoor wordt pijnloos, krachtig gebruik van de onderarm weer mogelijk. De verbinding tussen ulnaire en radiaire componenten van de prothese maakt naast pronatie en supinatie ook de natuurlijke longitudinale migratie van de ulna ten opzichte van de radius mogelijk. De Schekerprothese bestaat uit een radiaire plaat die articuleert met het ulnaire deel van de prothese (Scheker, 2008). De radiaire plaat is echter volumineus en vergt uitgebreidere dissectie. In het Universitair Medisch Centrum Utrecht is een DRU gewrichtsprothese ontwikkeld met dezelfde functionaliteit, zonder de nadelen van volumineus osteosynthesemateriaal (Figuur 6). Tot op heden worden bij follow-up van patiënten met een DRU gewrichtsprothese goede functionele resultaten geregistreerd. Conclusie Voldoende beweeglijkheid en stabiliteit zijn essentieel voor een goed functionerend DRU gewricht. Stabiliteit van het DRU gewricht is vooral afhankelijk van het TFCC. Letsel van het TFCC komt relatief vaak voor bij veel voorkomende letsels zoals de distale radiusfractuur. Instabiliteit van het DRU gewricht wordt veelal veroorzaakt door schade aan het TFCC. Goede resultaten worden verkregen met de Adamsprocedure. Hierbij wordt met autoloog peesweefsel stabiliteit

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009

27

27


van het DRU gewricht gereconstrueerd. Bij operatieve behandeling van DRU artrose, geven voorheen populaire ingrepen zoals de Darrach, Sauvé-Kapandji en Bowers procedure teleurstellende resultaten. Het voornaamste probleem is pijn door impingement tussen de instabiele ulnastomp en de distale radius. De ulnakopprothese biedt pijnloze beweeglijkheid, maar kan gepaard gaan met instabiliteit. Totale DRU gewrichtprotheses bieden beweeglijkheid zonder concessies te doen aan stabiliteit en zijn daarom een veelbelovende ontwikkeling in de behandeling van DRU artrose. Literatuur Adams BD. Distal radioulnar joint instability. In Green DP, Hotchkiss RN, Peterson WC (eds). Green’s operative hand surgery. Fifth ed. New York. Churchill Livingstone. 2005:605-44 Adams BD, Berger RA. An anatomic reconstruction of the distal radioulnar ligaments for posttraumatic distal radioulnar joint instability. J Hand Surg [Am ] 2002;27:243-51. Bowers WH. Distal radioulnar joint arthroplasty: the hemiresection-interposition technique. J Hand Surg [Am ] 1985;10:169-78. Darrach W. Forward dislocation at the inferior radioulnar joint with fracture of the lower third of the shaft of the radius. Ann Surg 1912;56:801-2 Frykman G. Fracture of the distal radius including sequelae--shoulder-hand-finger syndrome, disturbance in the distal radio-ulnar joint and impairment of nerve function. A clinical and experimental study. Acta Orthop Scand 1967;Suppl. Hermansdorfer JD, Kleinman WB. Management of chronic peripheral tears of the triangular fibrocartilage complex. J Hand Surg [Am ] 1991;16:340-6. Kim JP, Park MJ. Assessment of distal radioulnar joint instability after distal radius fracture: comparison of

Zorgkosten Ga naar www.RAPIT.nl, de site ´Reuma Patiënten In Training´. Deze is gemaakt door Hans Blo, fysiotherapeut en bewegingswetenschapper. Er staan uitgebreide trainingsschema´s en adviezen voor reumapatiënten op. Ervaring van dit programma is dat daarmee twintig tot dertig procent minder zorgkosten nodig zijn.

computed tomography and clinical examination results. J Hand Surg [Am ] 2008;33:1486-92. Koop WA, Schuurman AH. Reconstructie van distal radio-ulnaire ligamenten bij posttraumatische distal radio-ulnaire gewrichtsinstabiliteit. Ned Tijdschr Traum 2008;2:48-52 Nathan R, Schneider LH. Classification of distal radioulnar joint disorders. Hand Clin 1991;7:239-47. Palmer AK. Triangular fibrocartilage complex lesions: a classification. J Hand Surg [Am ] 1989;14:594606. Palmer AK, Werner FW. Biomechanics of the distal radioulnar joint. Clin Orthop Relat Res 1984;26-35. Scheker LR. Implant arthroplasty for the distal radioulnar joint. J Hand Surg [Am ] 2008;33:1639-44. Schreinemakers JMJ, Wijland R, van Stiphout RSA, Schuurman AH. Pronator quadratusinterpositieplastiek. Ned Tijdschr Traum 2004;5:121-6 Slater RR, Jr. The Sauve-Kapandji procedure. J Hand Surg [Am ] 2008;33:1632-8. Tay SC, Berger RA, Tomita K et al. In vivo threedimensional displacement of the distal radioulnar joint during resisted forearm rotation. J Hand Surg [Am ] 2007;32:450-8. Tolat AR, Sanderson PL, De Smet L et al. The gymnast's wrist: acquired positive ulnar variance following chronic epiphyseal injury. J Hand Surg [Br ] 1992;17:678-81. Willis AA, Berger RA, Cooney WP, III. Arthroplasty of the distal radioulnar joint using a new ulnar head endoprosthesis: preliminary report. J Hand Surg [Am ] 2007;32:177-89.

* Dr. L.P. van Minnen, AIOS plastische chirurgie UMC Utrecht Email: lpvminnen@gmail.com ** Dr. A.H. Schuurman, plastisch chirurg UMC Utrecht

RA en Dierproeven Tom Huizenga, hoogleraar reumatologie in het Leids Universitair Medisch Centrum, wint een Wetenschapsprijs. Het betreft zijn inspanningen om wetenschappelijk onderzoek naar reumatoïde artritis dierproefvrij te maken. In een paar jaar tijd is het aantal dierproeven gedaald van anderhalf miljoen naar 600.000 proeven per jaar. Alternatieven voor dierproeven zijn weefselkweken, slachthuismateriaal, computermodellen e.d. Bron: Radio ´Vroege Vogels´ 8 februari 2008

28

28

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009


MCP artroplastiek volgens Swanson voor de hand met Reumatoïde Artritis Een vergelijking van pre- en postoperatieve functies, vaardigheden en tevredenheid van de patiënt. Agnes Hoeksma* , Patrice Tomassen** en Floris de Graaf*** Samenvatting Doel: Het beoordelen van alle korte termijneffecten na Swanson MCP artroplastiek bij RA, om te zien welke elementen de meeste invloed hebben op het uitvoeren van zinvolle activiteiten. Methode: Prospectief onderzoek bij 19 RApatiënten die een MCP Swanson artroplastiek ondergingen. Preoperatief en zes maanden postoperatief werden handfunctie, beperkingen, esthetiek en patiënttevredenheid vastgesteld. Resultaten: De totale bewegingsuitslag was onveranderd, maar verschoven in extensierichting: het extensietekort verbeterde van 53° naar 14°, de flexie nam af van 89° naar 49°. Ulnairdeviatie verbeterde van 40° naar 4°. PIP-flexie verbeterde significant van 74° naar 81°, waarmee de afname van MCP-flexie deels werd gecompenseerd. Uiteindelijk bereikten alle gewrichten een functionele bewegingsuitslag. Pijn en esthetiek verbeterden spectaculair. Functioneel onderzoek met de Sequential Occupational Dexterity Assessment (SODA) toonde geen significante verandering, maar de Canadian Occupational Performance Measure (COPM) toonde belangrijke significante verbeteringen van die activiteiten die voor de patiënt reden waren voor operatie. Conclusies: Het korte termijnresultaat voor handfunctie, pijn, handvaardigheden en esthetiek was goed. Toename van PIP-flexie kan deels de afname in MCP flexie compenseren. Voor het beoordelen van veranderingen in zinvolle activiteiten na chirurgische interventies bij RA verdient de COPM de voorkeur. Inleiding De reumatische hand kan verschillende klinische kenmerken vertonen. Een veelvoorkomend aspect is destructie van de MCP´s met subluxatie en ulnairdeviatie, gepaard gaand met pijn en beperkingen(1-3). Dislocatie van de MCP´s leidt tot toenemende flexiedeformiteit die interfereert met het openen van de hand en tot ernstige ulnairdeviatie die het grijpen en de handvaardigheid belemmert. Sinds de zestiger jaren zijn silastic implantaten gebruikt ter vervanging van MCP´s in de reumatische hand waarbij het Swanson implantaat meestal als beste keuze werd beoordeeld(2;4-8). In systematische reviews werd Swanson MCP artroplastiek als effectief beschouwd voor het corrigeren van ulnaire drift en het verbeteren van de bewegingsuitslag van de vingers (door toename van actieve MCPextensie, maar afname van actieve MCP-flexie);

bovendien was de aan gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven verbeterd in de domeinen pijn, handfunctie, ADL, esthetiek en patiënttevredenheid (6) . Postoperatieve behandelprotocollen zijn niet onderzocht in deze studie. In een metastudie van postoperatieve behandelstrategiën werd gevonden dat hierin grote verschillen zijn(9). Het merendeel van studies die zich richten op resultaten na MCP artroplastiek beschreven het postoperatieve beleid niet(9). Onze ervaring is dezelfde als Chung(6) wat betreft pijn, stoornissen, esthetiek en algehele patiëntentevredenheid. Toch waren wij niet gelukkig met de afname van actieve flexie in de MCP gewrichten die meestal optreedt na operatie. Dit lijkt tegenstrijdig met de vaak verbeterde handvaardigheid. Om deze discrepantie te begrijpen moeten alle postoperatieve effecten worden bestudeerd om te zoeken naar die elementen die het belangrijkst zijn voor het uitvoeren van voor de patiënt zinvolle activiteiten. Daarom bestudeerden wij alle subjectieve en objectieve korte termijneffecten na Swanson MCP-artroplastiek, gevolgd door de dynamische nabehandeling volgens Swanson. Uitkomsten waren: handfunctie, handvaardigheden, esthetiek en patiënttevredenheid, als ook de uiteindelijke beoordeling van de door de patiënt preoperatief aangegeven zinvolle activiteiten. Het onderzoeksprotocol werd goedgekeurd door de Wetenschappelijke Raad en de Medisch-Ethische Commissie van ons instituut en alle patiënten gaven hun informed consent. Patiënten en methoden Patiënten Tussen 2001 en 2005 ondergingen negentien opeenvolgende patiënten een Swanson artroplastiek van > 2 MCP’s (negen rechter en tien linker handen, 71 MCP’s). Allen hadden langdurig RA, de gemiddelde ziekteduur was 17 jaar (8-33 jaar). Er was geen verandering in hun RA-activiteit in de loop van de tijd: de gemiddelde BSE was stabiel op 34,3 ± 15,9 mm. Qua medicatie gebruikte één patiënt preoperatief alleen Non Steroïde Antiinflammatoire Drugs (NSAID´s), 15 gebruikten Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARD´s). Zes maanden later was bij 2 patiënten de dosering van hun DMARD´s verlaagd, maar de dosering en het type medicatie van de overige patiënten was onveranderd. Niet eerder was een artroplastiek in dezelfde hand uitgevoerd. De operatieindicatie werd gesteld op onze handenpolikliniek, waar de patiënten gezamenlijk werden gezien door

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009

29

29


de plastisch chirurg, revalidatiearts, fysiotherapeut en ergotherapeut, allen gespecialiseerd in handproblematiek bij RA. MCP artroplastiek werd geadviseerd bij pijnlijke ulnairdeviatie, gecombineerd met destructie van de MCP´s. Voor enkele patiënten was de cosmetiek een extra overweging voor operatie. Operatieve procedure Alle operaties werden door dezelfde plastisch chirurg uitgevoerd en in grote lijnen volgens de procedure van Swanson. In plaats van een transversale dorsale incisie ter hoogte van het collum metacarpale werd gekozen voor twee longitudinale incisies. Een longitudinale incisie werd gemaakt in het radiodorsale kapsel. Indien noodzakelijk werd een complete synovectomie gedaan. Bij tenosynovitis van de buigpezen werd een tenosynovectomie uitgevoerd (bij 8 patiënten). Het caput van de metacarpalia werd gerecesseerd, en het medullaire kanaal geopend met een boor of braam. Het medullaire kanaal van de proximale phalanx werd geopend en alle benige randen afgevlakt. De ulnaire pees van

de intrinsics werd geïdentificeerd en gespleten voor een betere uitlijning. Het grootst mogelijke implantaat werd gebruikt (maten 4-8). Na het plaatsen werd het radiaire collaterale ligament weer gehecht. In enkele gevallen werd de operatieve procedure uitgebreid met intrinsic transfers (2 patiënten), resectie van de ulnakop (2 patiënten), tenosynovectomie extensoren op polsniveau (2 patiënten), artrodese PIP 3 en MCP 1 (1 patiënt), excisie noduli van de vingers (1 patiënt), transfer pees m. extensor indices proprius naar de geruptureerde pees van de m. extensor pollicis longus (1 patiënt), stabilisatie van MCP 1 door reven van de pees van de m.extensor pollicis brevis (4 patiënten; zie Tabel 1). Postoperatief beleid De postoperatieve behandeling was grotendeels volgens Swanson. De hand werd geïmmobiliseerd in een bolverband. Na drie tot vijf dagen werd een dynamische thermoplastische spalk vervaardigd met dorsoradiale trekrichting vanaf de proximale phalanx van elke vinger waarmee een dynamische correctie werd bereikt terwijl de patiënt overdag de

Tabel 1. Patiënten en chirurgische procedures Patiënt

Leeftijd (jaren)

Geslacht

Swanson in digiti

Extra chirurgische procedure *

A

63

V

2,4,5

12

B

70

V

2,3,4,5

7

C

33

V

2,3,

D

37

V

2,3,4,5

E

55

V

2,3,4,5

F

36

M

2,3,4,5

G

66

V

2,3,4,5

7,12

H

58

V

2,3,4,5

7,14

I

56

V

2,3,4,5

14

J

68

V

2,3,4,5

7,13,14,15

K

69

V

2,3,4,5

14,15

L

59

V

2,3,4,5

8,14

M

48

V

2,3,4,5

14

N

35

V

2,3,4,5

11

O

45

V

2,3,4,5

P

60

V

2,3,4,5

9,14

Q

64

V

2,3,4,5

10

R

70

V

2,3

S

57

M

2,3,4,5

8

14

*Extra chirurgische procedure: 7= stabilisatie MCP-1; 8= resectie ulnakop; 9= resectie noduli in digiti 1 en 2; 10= artrodese van PIP 3 en MCP 1; 11= transfer extensor indices proprius naar extensor pollicis longus (na ruptuur); 12= intrinsic transfers; 13 = synovectomy MCP 1; 14= tenosynovectomiën van buigpezen; 15= tenosynovectomiën van strekpezen. 30

30

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009


gewrichten actief kon bewegen. Intensieve handtherapie door fysiotherapeut en ergotherapeut drie maal per week gedurende tenminste zes weken, waarna de frequentie werd teruggebracht. Onderzoeksresultaten Een maand vóór operatie kreeg de patiënt een onderzoek door de handtherapeuten. Dit behelsde het meten van de actieve range of motion (AROM) van alle vingergewrichten, evenals ulnairdeviatie. Knijpkracht werd gemeten met een JAMAR dynamometer. Vaardigheden werden gemeten volgens de Sequential Occupational Dexterity Assessment (SODA), ontworpen in Nederland in 1995 om vaardigheden te testen van RA-patiënten. De SODA

meet bimanuele functionele vaardigheden in de ADL en is betrouwbaar en valide bij RA. De test bestaat uit 12 gestandaardiseerde taken waarvan 6 voor de rechter en linker hand apart, waardoor 18 acties worden bekeken. De onderzoeker scoort de mogelijkheid van de patiënt om een taak uit te voeren (0-4) waarna wordt gevraagd naar de moeite die dat kost (0-2). Dit resulteert in een score voor SODA-vaardigheid (0-72), SODA-moeite (0-36) en SODA-totaal (0-108). Een hoge score geeft grote vaardigheid aan. Het uitvoeren van zinvolle activiteiten werd onderzocht met de Canadian Occupational Performance Measure (COPM). Deze is gebaseerd op een semi-gestructureerd interview waarin de patiënt de problemen in het handelen ten aan-

Tabel 2. Preoperatieve en postoperatieve bewegingsuitslag scores voor MCP gewrichten Preoperatief Gemiddelde ± SD

6 Maanden postoperatief Gemiddelde ± SD

Gemiddelde verandering ± SD

P-Waarde*

MCP-2 Flexie

83.2 ± 13.3

55.3 ± 19.3

- 27.8 ± 20.0

0.000 *

- 37,4 ± 24.7

- 19.6 ± 11.9

17.8 ± 22.0

0.004 *

Bewegingsuitslag

45.8 ± 24.1

35.8 ± 16.2

- 10.0 ± 29.7

Ulnairdeviatie

37.8 ± 10.3

9.3 ± 9.4

28.5 ± 10.0

0.000 *

Flexie

89.9 ± 7.8

54.6 ± 20.5

- 35.3 ± 17.4

0.000 *

- 46.9 ± 30.9

- 17.7 ± 12.5

29.2 ± 27.0

0.001 *

Bewegingsuitslag

43.0 ± 29.8

36.9 ± 16.7

Ulnairdeviatie

37.2 ± 12.3

6.5 ± 10.5

30.7 ± 12.5

0.000 *

Flexie

90.8 ± 9.2

54.0 ± 25.8

- 36.8 ± 25.7

0.000 *

- 51.7 ± 28.6

- 13.0 ± 10.3

38.7 ± 27.0

0.000 *

Bewegingsuitslag

39.1 ± 26.1

41.0 ± 23.2

1.8 ± 34.5

0.837

Ulnairdeviatie

37.3 ± 11.7

3.5 ± 6.3

33.8 ± 11.9

0.000 *

Flexie

94.3 ± 8.8

39.0 ± 21.4

- 55.3 ± 21.6

0.000 *

55.1 ± 34.5

0.000 *

Extensie

0.184

MCP-3 Extensie

- 6.1 ± 28.7

0.411

MCP-4

Extensie

MCP-5

Extensie

- 62.5 ± 33.9

- 7.3 ± 5.9

Bewegingsuitslag

31.9 ± 31.0

31.7 ± 20.8

- 0.2 ± 36.7

0.983

Ulnairdeviatie

44.6 ± 16.3

1.2 ± 3.0

43.4 ± 16.4

0.000 *

Flexie

89.4 ± 7.1

49.7 ± 20.5

- 39.6 ± 19.8

0.000 *

38.7 ± 24.6

0.000 *

Mean MCP ¶ Extensie

- 53.2 ± 27.8

- 14.5 ± 9.4

Bewegingsuitslag

36.2 ± 25.2

35.3 ± 18.6

- 0.9 ± 31.1

Ulnairdeviatie

40.6 ± 11.6

4.3 ± 6.2

36.2 ± 9.3

0.951 0.000 *

* Statistisch significant (p < 0.05) ¶ Gemiddeld MCP: de gemiddelde flexie en extensie van alle MCP gewrichten in elke geopereerde hand Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009

31

31


zien van zelfverzorging, productiviteit en ontspanning identificeert, met een rangorde van belangrijkheid. De ondervrager richt zich op die activiteiten die de patiënt wil of moet kunnen uitvoeren. Het belang van elk van deze activiteiten wordt geclassificeerd op een schaal die reikt van 1 (helemaal niet belangrijk) tot 10 (uiterst belangrijk). Bij de volgende stap kiest de patiënt de vijf belangrijkste activiteiten, die dan worden geclassificeerd op een schaal, lopend van 1 (helemaal niet tevreden) tot 10 (heel erg tevreden). Op deze manier concentreert de COPM zich op de wensen van de patiënten ten aanzien van de behandeling en kan dit worden gebruikt als instrument om de door de patiënt geformuleerde doelen te evalueren. De test heeft bewezen erg sensitief te zijn voor veranderingen. Pijn werd onderzocht met de Visual Analogue Scale (VAS) met een schaal van 0-100 ( 0 = helemaal geen pijn, 100 = ondraaglijke pijn). Pijn in de te opereren hand en algehele pijn, veroorzaakt door actieve artritis, werden apart vastgelegd. De cosmetiek van de hand werd ook beschreven met een VAS; spreiding van 0-100 (0 = ernstig gedeformeerd, 100 = normaal). De eindevaluatie gebeurde zes maanden postoperatief. Deze bestond uit alle pre-operatieve testen, als ook een evaluatie van de patiënttevredenheid over het uiteindelijke resultaat, weer volgens een VAS; spreiding van 0-100 (0= helemaal niet tevreden met het resultaat, 100 = volledig tevreden).

Analyse van de data Primaire uitkomstmaten waren veranderingen in AROM van alle vingergewrichten, ulnairdeviaties van MCP´s, knijpkracht, pijn in de hand, esthetiek van de hand en handvaardigheid (SODA en COPM). De gemiddelde veranderingen werden getest met gepaarde t-testen. Statistische significantie werd bepaald op p <.05 en alle statistische analyses werden gedaan met de Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Inc, Chicago, IL). Resultaten Handfunctie: ulnairdeviatie en AROM MCP gewrichten Tabel 2 toont de AROM van de MCP´s pre- en zes maanden postoperatief. Vergelijking van de gemiddelde AROM van MCP´s toont dat de gemiddelde preoperatieve flexie van 89,4° significant afnam naar 49,7° postoperatief. Het gemiddelde extensietekort verbeterde significant van 63,2° naar 14,5°. De totale bewegingsuitslag van de MCP´s veranderde niet significant maar bewoog meer in de richting van extensie. Ulnairdeviatie verbeterde aanzienlijk van gemiddeld 40,6° vóór operatie naar 4,3° zes maanden later). Wanneer de stralen apart worden bekeken zijn de resultaten hetzelfde, met de duidelijkste veranderingen in de pink. PIP gewrichten Tabel 3 toont de AROM van de PIP´s pre- en zes maanden postoperatief. Het tweede, derde en vierde PIP toont significante toename van actieve

Tabel 3. Preoperatieve en postoperatieve bewegingsuitslagen scores voor PIP gewrichten.

Preoperatief Gemiddelde ± SD

6 Maanden postoperatief Gemiddelde ± SD

Gemiddelde verandering ± SD

PWaarde*

Flexie

72.2 ± 20.2

80.7 ± 19.8

8.5 ± 13.6

0.020 *

Extensie

1.9 ± 13.3

0.4 ± 13.8

1.5 ± 13.2

0.639

Flexie

71.1 ± 22.7

80.9 ± 24.7

9.8 ± 10.2

0.002 *

5.0 ± 9.1

0.045 *

PIP-2

PIP-3

Extensie

- 5.6 ± 15.0

- 0.6 ± 10.6

PIP-4 Flexie

72.3 ± 25.5

79.9 ± 24.8

7.6 ± 13.5

0.047 *

Extensie

2.3 ± 16.1

5.9 ± 11.0

3.5 ± 21.5

0.535

Flexie

79.0 ± 22.2

83.1 ± 23.5

4.1 ± 13.0

0.239

1.0 ± 9.8

0.698

7.3 ± 7.1

0.002 *

1.4 ± 10.8

0.645

PIP-5

Extensie

- 2.9 ± 8.1

- 3.9 ± 9.6

Gemiddeld PIP ¶ Flexie Extensie

74.1 ± 20.2 - 2.3 ± 9.5

81.4 ± 19.6 - 0.9 ± 6.4

* Klinisch significant (p < 0.05) ¶ Gemiddeld PIP: het gemiddelde van flexie en extensie van alle PIP gewrichten in elke geopereerde hand 32

32

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009


flexie, met respectievelijk 8,5°, 9,8° en 7,6° na zes maanden. Actieve extensie veranderde alleen in PIP-3.

Knijpkracht: De afname van gemiddelde knijpkracht, van 7,9 kg preoperatief naar 5,6 kg in zes maanden was statistisch niet significant.

DIP gewrichten Er werden geen relevante of statistisch significante veranderingen gezien in de DIP´s (gemiddelde actieve flexie 56,8° ± 18,9°, gemiddelde actieve extensie -6,5° ± 11,3°).

Patiënttevredenheid: Zes maanden postoperatief scoorden de patiënten hun tevredenheid met het eindresultaat op 70 op een VAS van 0-100.

Handvaardigheid, pijn, esthetiek, knijpkracht en patiënttevredenheid (Tabel 4) Handvaardigheid: De SODA-totaal toonde geen significante verbetering. Van de twee subscores toonde alleen de SODA-moeite een statistisch significante verbetering: van 17,2 tot 23,2 op een schaal van 0-36. Echter, de COPM toonde significante verbetering in de beide sub-scores: COPMuitvoering van 4,3 naar 7,1 en de COPMtevredenheid van 5,6 naar 7,7 op een schaal van 010. De items die de patiënten beschreven als belangrijkste activiteiten die met een operatie moesten verbeteren waren: het hanteren van bestek, geld, de telefoon en sleutels, het insmeren met crème en autorijden. Pijn: Zes maanden postoperatief meldden de patiënten significant minder pijn in de geopereerde hand, met een score van 17 vergeleken met 45 op een VAS van 0-100. Er was geen significant verschil in globale pijn in het gehele lichaam. Esthetiek: De patiënten waren gelukkig met het cosmetische resultaat. Op een VAS van 0-100 verbeterde de preoperatieve score van 28 significant naar 81 zes maanden postoperatief.

Complicaties Er trad postoperatief één complicatie op: een patiënt viel twaalf weken na de operatie van de trap. Er waren geen klinische symptomen anders dan een pijnlijke zwelling die na een week was verdwenen. Radiologische controle toonde echter enige rotatie van de prothese, maar na drie dagen rust kon de behandeling weer worden voortgezet. Het resultaat voor deze patiënt (patiënt F in Tabel 1) was goed en vergelijkbaar met de anderen. Er was geen postoperatieve infectie in de onderzoeksgroep. Discussie Onze studie onderzocht de resultaten en de verschillende uitkomstmaten na MCP artroplastiek bij RA patiënten, met gebruikmaking van de implantaten, chirurgische procedure en het postoperatieve beleid volgens Swanson. Doel was om grip te krijgen op de voorheen beschreven, soms tegenstrijdige, resultaten. Ten aanzien van de handfunctie waren de resultaten zeer goed wat betreft pijnvermindering en correctie van ulnairdeviatie. Actieve MCP extensie verbeterde sterk, maar actieve MCP flexie nam, zoals verwacht, af. De bewegingsuitslag van de MCP´s veranderde in de richting van extensie, maar de totale bewegingsuitslag bleef onveranderd. Dit komt overeen met de resultaten van veel andere studies(5;6;8;10;11). Andere auteurs vonden

Tabel 4. Preoperatieve en postoperatieve knijpkracht, handvaardigheid, pijn, esthetiek en patiënttevredenheid

Jamar

Knijpkracht (kg)

Preoperative Mean ± SD 7.9 ± 4.9

SODA

Uitvoering (0-72) ¶

39.9 ± 15.8

45.7 ± 12.6

0.270

Moeite (0-36) ¶

17.2 ± 8.9

23.2 ± 6.7

0.009 *

Totaal (0-108) ¶

57.2 ± 21.3

69.5 ± 17.0

0.078

Uitvoering (0-10) ¶

4.3 ± 1.9

7.1 ± 1.0

0.003 *

Tevredenheid (0-10) ¶

5.6 ± 2.4

7.7 ± 1.2

0.020 *

Lokaal (0-100) #

45 ± 27

17 ± 19

0.008 *

Totaal (0-100) #

36 ± 23

23 ± 23

0.226

Esthetiek

(0-100) ¶

28 ± 25

81 ± 30

0.002 *

Tevredenheid na 6 mnd

(0-100) ¶

COPM

Pain

6 Maanden postoperatief Gemiddelde ± SD 5.6 ± 3.0

P-Waarde* 0.101

70 ± 30

* Klinisch significant (p < 0.05) ¶ Hoe hoger hoe beter # Hoe lager hoe beter Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009

33

33


dezelfde verandering naar extensie, maar met een toename van de totale bewegingsuitslag(12-14). Hoewel wij de afname van actieve flexie graag zouden willen voorkómen, vinden we de bereikte AROM een grote verbetering, omdat het de patiënt in staat stelt zijn hand voldoende te openen en het functionele grepen mogelijk maakt. Onze mening wordt onderschreven door Hume et al (15), die een functionele bewegingsuitslag van de MCP´s van 33° tot 73° flexie vonden. De toename van actieve PIPflexie was niet verwacht; maar het is wel te begrijpen dat een stabiel MCP gewricht in een functionele stand een positief effect heeft op de balans tussen de intrinsieke en extrinsieke handspieren. Daardoor kan een intrinsic-plus patroon veranderen in een actiever gebruik van de lange vingerflexoren, waardoor PIP-flexie kan toenemen. Dit is voorheen alleen door Rhodes et al beschreven(16). De uiteindelijke PIP-flexie bereikte de functionele ROM (van 36°-87°) zoals beschreven door Humes et al(15). Hiermee wordt tevens deels de afname van MCPflexie gecompenseerd. Actieve PIP-extensie en DIP -flexie en -extensie veranderden niet en bleven binnen functionele grenzen(15). Er was geen significante verandering in knijpkracht, hoewel er een neiging was naar afname. Dit is in de meeste andere studies niet gemeten, maar conform de resultaten van Opitz(17). Chung en Mc Arthur meldden geen significante verandering na zes maanden, maar wel toename van knijpkracht na twaalf maanden(7;11). Bovendien meldden alleen Rhodes et al toename in knijpkracht, maar hun totale follow-up periode was 16 maanden(16). Wij adviseren daarom een langere postoperatieve behandeling ter optimalisering van de grijpkracht. De cosmetiek verbeterde enorm. Hoewel de meeste artsen het belang van functionele verbetering benadrukken, kunnen patiënten zelf veel moeite hebben met de cosmetiek(18;19). Alle patiënten meldden verbetering in handvaardigheid. Dit is overeenkomstig de resultaten van andere studies(6-8;10-12;16). Er is echter een discrepantie tussen de scores van de SODA en de COPM. De SODA-totaal en SODA-vaardigheid toonden geen statistisch significante verbetering, maar de SODA-moeite verbeterde wel. Dit is begrijpelijk gezien de constructie van de SODA. Er moeten twaalf taken worden uitgevoerd, precies zoals voorgeschreven. Maar, hoewel de verbeterde stand van de MCP´s het grijppatroon vergemakkelijkt, zal het meestal niet een volledig normale handfunctie opleveren. Daarom zal de uitvoering van de verschillende taken gescoord blijven als ´op andere

34

34

manier´. Toch beoordeelt de patiënt de taken als minder moeizaam en dit vindt zijn weerslag in de SODA-moeite. Een ander probleem bij het gebruik van de SODA is dat de items mogelijk niet de belangrijkste activiteiten voor de patiënt zijn. De COPM toonde aan dat de patiënten veel beter en met meer plezier functioneerden bij die specifieke activiteiten die zij preoperatief hadden aangegeven als reden voor operatie. Deze methode om resultaten te meten van MCP artroplastiek bij RA is nog niet eerder toegepast. Wij menen dat de COPM het instrument van keuze is voor het evalueren van een patiëntgerichte behandeling. Daarom zou de belangrijke verbetering in de COPM score moeten correleren met de totale score voor patiënttevredenheid. En dit was inderdaad het geval met een gemiddelde VAS score van 70 op een schaal van 0 -100. Zo bezien beoordelen wij het totale korte termijnresultaat wat betreft handfunctie, pijn, vaardigheden en esthetiek als goed. Conclusie De afname van MCP-flexie na Swanson MCP artroplastiek wordt deels gecompenseerd door toename van PIP-flexie, met een verbeterde balans tussen de intrinsieke en extrinsieke handspieren. Samen met de verbeterde MCP-extensie is de AROM van alle vingergewrichten nu binnen de functionele bewegingsuitslagen die nodig zijn voor de activiteiten van het dagelijkse leven(15). Voor onderzoek naar veranderingen in zinvolle activiteiten na chirurgische interventies bij RA, is de COPM het instrument van eerste keuze omdat deze zich concentreert op de wensen van de patiënt en zeer sensitief is voor verandering bij juist die activiteiten die reden waren om tot operatie over te gaan. Dankwoord De auteurs willen Gaby van Meerwijk hartelijk danken voor het vertalen van het Engelse manuscript.

Literatuurlijst is op te vragen bij eerste auteur. * Dr. A.F. Hoeksma, revalidatiearts Jan van Breemen Instituut Amsterdam, E-mail: a.hoeksma@janvanbreemen.nl ** Drs. P.C.D. Tomassen, revalidatiearts de Trappenberg, Huizen, *** Drs. F.H. de Graaf, voorheen plastisch chirurg VUmc, Amsterdam.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009


De Amsterdam Severity Scale in Stenosing Tenosynovitis (ASSIST) Een gradering van nodulaire en diffuse tendovaginitis stenosans (TVS) Agnes Hoeksma* Eén van de gevolgen van de ontstekingsverschijnselen bij reumatoïde artritis (RA) is tenosynovitis van de vingerflexoren: tendovaginitis stenosans (TVS). Door de ontsteking van het synovium van de peesschede ontstaat wrijving en belemmering van actieve functie van de lange flexoren. De balans tussen intrinsieke (geen peesschede!) en extrinsieke handmusculatuur raakt verstoord, waardoor een veranderd bewegingspatroon, krachtsvermindering, pijn en secundaire contracturen kunnen ontstaan. Naast de diffuse vorm van TVS zoals die bij RA maar ook bij osteoartrose (OA) veelvuldig voorkomt, is er ook een nodulaire vorm van TVS, de zogenoemde ´triggervinger´. Alhoewel meerdere auteurs deze twee verschijningsvormen wel apart benoemen, (Lim et al, 2007, Patel et al 1997) classificeren dezelfde en andere auteurs slechts de nodulaire vorm in verschillende graden van ernst (Lim et al 2007, Patel et al 1997, Saldana 2001, Wolfe 2005). Bij literatuuronderzoek konden wij geen heldere definitie vinden van de diffuse vorm van TVS, noch een gradering in ernst. Wij voelden dit als een gemis in zowel de patiëntenzorg als in klinisch wetenschappelijk onderzoek. Dit was aanleiding voor het handenteam van het Jan van Breemen Instituut in Amsterdam om een definitie en gradering in ernst te ontwikkelen die kan worden gebruikt bij beide vormen van TVS. Hierbij moet rekening worden gehouden met de situatie dat bij RA en OA vaak een beperkte passieve Range of Motion (pROM) aanwezig is, wat de beoordeling van het peesglijden kan bemoeilijken. Dit heeft geresulteerd in de Amsterdam Severity Scale in Stenosing Tenosynovitis (ASSIST; zie kader) In de afgelopen jaren hebben wij de ASSIST met succes gebruikt in de patiëntenzorg. Het vergemakkelijkt de communicatie tussen de teamleden, be-

vordert de discussie over het behandelbeleid (conservatief of chirurgisch) en geeft een snelle beschrijving van het klinisch beeld ten behoeve van effectmeting van ons handelen. Ook bij ons prevalentieonderzoek naar klachten en afwijkingen van de hand bij RA (publicatie wordt in 2009 verwacht) bleek de ASSIST goed bruikbaar. En tot slot hebben wij de inter-observer betrouwbaarheid gemeten, welke ten aanzien van de gradering 0-3 een hoge betrouwbaarheid liet zien (publicatie wordt in 2009 verwacht, met als auteurs: Wilfred Peter, Martijn Steultjens, Tamara Mesman, Joost Dekker en Agnes Hoeksma). Het handenteam van het JBI zal de ASSIST blijven gebruiken in de dagelijkse praktijk en in prevalentie - en effectstudies. Wij hopen dat de ASSIST ook verder in en buiten Nederland op grote schaal zal worden gebruikt, om de onderlinge communicatie tussen de verschillende behandelcentra te verbeteren als ook om de verschillende behandelresultaten te kunnen vergelijken. Literatuur Lim M-H, Lim K-K, Rasheed MZ, Narayanan S, BengHoi Tan A. Outcome of open trigger digit release. J Hand Surg 2007; 32E:457-459. Patel MR, Brooklyn MD, Moradia VJ. Percutaneous release of trigger digit with and without cortisone injection. J Hand Surg 1997; 22A:150-155. Saldana MJ. Trigger digits: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg 2001; 9:246-252. Wolfe SW. Tenosynovitis. In: Green DP, editor. Operative hand surgery. 5 ed. New York: Churchill Livingstone; 2005. 2137-2159.

* Dr. A.F. Hoeksma, revalidatiearts Jan van Breemen Instituut Amsterdam, E-mail: a.hoeksma@janvanbreemen.nl

ASSIST Maak onderscheid tussen Nodulair (N) of Diffuus (D) Gradering peesglijden: Graad 0 Normaal peesglijden Graad 1 Een nodus (N) of crepitaties (D) palpabel over de peesschede bij actieve of passieve vingerflexie, met een normaal uitgevoerde actieve Range of Motion (aROM) en een maximale uitslag zoals bepaald door de pROM Graad 2 Veranderd bewegingspatroon door veranderd peesglijden (N: ´click´; D: traag verlopende beweging) bij een volledig bewegingsbereik (maximale uitslag zoals bepaald door de pROM) Graad 3 Beperkte aROM door vastlopen van de pees onder de pulley’s (N) of in de peesschede (D) Hierbij moeten de volgende regels worden gehanteerd: • Wanneer zowel een nodus als crepitaties worden gevoeld, dan wordt de TVS geclassificeerd als diffuus • Wanneer de aROM wordt beperkt door pijn ter hoogte van de peesschede, dan wordt het beeld geclassificeerd als graad 3 • Voor een classificatie van een graad 3 TVS maakt het niet uit of een vastgelopen pees passief kan worden geredresseerd of niet Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009

35

35


Koning van het Schuttersgilde Nieuwe nabehandelingsrichtlijn van een MCP-artroplastiek bij Reumatoïde Artritis Een casus Bieke de Craene-Wauters en Marjan Vermeulen-van Wensen* Inleiding Binnen ons team bestaat een ruime ervaring in de nabehandeling van pyrocarbonprotheses. We zien zowel patiënten met Reumatoïde Artritis (RA) als Osteoartritis (OA). Tot 2008 hebben we bij de nabehandeling gebruik gemaakt van de richtlijnen behorend bij de Ascension®¹ protheses. Onze ervaringen waren wisselend; mede daarom hebben we in 2006 de resultaten van pyrocarbonprotheses in het Metacarpophalangeale gewricht (MCP) bij patiënten met RA en OA geëvalueerd. Op basis van die resultaten worden sinds 2008 enerzijds de operatie-indicaties voor deze operatie strenger gehanteerd en anderzijds zijn de behandelrichtlijnen aangepast. In dit artikel wordt op dit laatste verder ingegaan. Het onderzoek en de resultaten worden kort beschreven. Vervolgens zal een casus uitgewerkt worden waarin de nieuwe behandelrichtlijn MCPartroplastiek² bij RA gehanteerd werd. Hierin zullen de beleidsverschillen worden besproken. Het artikel toont aan hoe richtlijnen bijgesteld kunnen worden door middel van meten en kritisch evalueren van meetresultaten. Onderzoek Het betreft een retrospectief onderzoek waarin 12 patiënten geëvalueerd werden met in totaal 28 protheses: negen protheses bij OA, 19 protheses bij RA. De operaties werden alle door dezelfde handchirurg uitgevoerd. De patiënten werden nabehandeld volgens de richtlijnen van Ascension®. De behandeling werd gegeven door gespecialiseerde handtherapeuten. Er werden metingen verricht vanaf 12 maanden na operatie met een gemiddelde follow-up tot 38 maanden. De volgende aspecten werden in kaart gebracht: Range of Motion (ROM; actieve flexie en extensie), ulnair deviatie, pijn (VAS), tevredenheid en complicaties. Resultaten van het onderzoek De totale ROM van het MCP was gemiddeld 43° bij de OA patiënten, 31° bij de RA patiënten. De gemiddelde pijnscore bedroeg 2,2 op de VAS (010). Zeven van de twaalf patiënten waren tevreden over het resultaat. We zagen in het postoperatieve verloop de volgende complicaties:

36

36

- vijf luxaties - drie duidelijke ulnairdeviaties (> 15˚ ten opzichte van 0) - twee vingers met rotaties - 15 vingers met een extensieverlies van meer dan 20° (vier bij OA, elf bij RA) Casus De koning van het schuttersgilde Patiëntgegevens Man, 68 jaar, rechtshandig Sociaal: getrouwd Beroep: gepensioneerd scheepswerktuigkundige Hobby’s: boogschieten, zeilen, vliegvissen maken, basgitaar spelen, gitaren bouwen Overig: meneer is zeer actief en uit eerdere behandelingen bekend met overbelasting Medische verwijsdiagnose: RA, artrotische veranderingen MCP II links Voorgeschiedenis 1993: Diagnose Reumatoïde Artritis 2004: BIAX polsprothese rechts 2005: Centraliseren van de extensoren van dig II t/m V en crossed intrinsic transfers rechts 2006: Centraliseren van de extensoren van dig II t/m V en crossed intrinsic transfers links met een synovectomie van MCP IV 2007: Swanneckcorrectie (FDS transpositie) van dig III rechts Preoperatief Meneer kwam in mei 2008 op het spreekuur van de plastisch chirurg met de volgende klachten: een duidelijke, pijnlijke klik in MCP II links en verminderde kracht van de linker hand. Hij gaf aan dat zijn vinger regelmatig uit de kom schoot en dat hij deze zelf redelijk gemakkelijk kon terugzetten. De plastisch chirurg heeft hem naar het handenteam doorverwezen met de diagnose: subluxatie MCP II links (P1 stond naar volair gesubluxeerd), ernstige artrose MCP II. De vraagstelling was een spalkje te maken dat (sub) luxatie voorkomt waarbij de overige vingers (vanaf MCP) en pols vrij bleven (Fig. 1a en 1b). Dit ter overbrugging tot de geplande operatie in september. Er is een ROM-meting verricht (AROM: MCP II 2/89, PIP II -3/92 en DIP II 19/71) en een kracht-

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009


meting (Jamar, links: 27,7 kg, rechts: 28,8 kg). Meneer scoorde een 4 op de VAS-pijnschaal. Verder werd een DASH-lijst ingevuld. Hieruit kwamen vooral beperkingen naar voren op het gebied van tillen van voorwerpen, sport- en muziekbeoefening; meneer gaf aan zich minder bekwaam en nuttig te voelen. Eénhandigheidsadviezen waren al bekend vanwege eerdere operaties. Het behandeldoel van meneer is een optimale zelfredzaamheid te bereiken en zijn hobby’s weer zo goed mogelijk uit te kunnen voeren.

Figuur 1a. blokkeerspalk dorsaal.

gepaste richtlijn. In deze richtlijn krijgen patiënten met RA een circulaire statische, niet afneembare, gipsspalk. In het protocol van Ascension® wordt na 3 weken gips een dynamische extensiespalk en een rustspalk gemaakt. Voor deze aanpassing van het protocol is gekozen om een tweetal redenen. Ten eerste vanwege de complicaties die werden gevonden in het onderzoek, met name de luxaties. Ten tweede vanwege de hoge pijnscores die vooral RA patiënten aangaven bij het dragen van een dynamische extensiespalk. Op 11 september wordt het operatiegips in de gipskamer vervangen. Deze moet vier weken gedragen worden. Stand in het gips: MCPgewrichten in 0°, proximale interphalangeale (PIP) gewrichten vrij, duim vrij. Er wordt een röntgenfoto gemaakt ter controle van de juiste positie van het pyrocarbongewricht (geen bijzonderheden, zie fig. 3). De handtherapeut geeft oefeningen ter onderhoud van de mobiliteit van de overige gewrichten en belastingsadviezen. Er wordt een sling aangemeten. Op 17 september wordt meneer teruggezien. De oefeningen zijn duidelijk, de vingers zijn slank, meneer heeft geen pijn. Omdat het gips wat ruim zit wordt het in de gipskamer vervangen. Daar worden ook de hechtingen verwijderd. Patiënt is goed in staat zelf zijn mobiliteit te onderhouden en redt zich bij zijn dagelijkse activiteiten. Daarom wordt afgesproken dat hij weer wordt ingepland op het moment dat het gips eraf mag. Bij problemen wordt eerder contact opgenomen.

Figuur 1b. blokkeerspalk volair.

Operatie Op 8 september 2008 vindt de operatie plaats. De kop van MCP II blijkt fors beschadigd te zijn. Na plaatsing van het pyrocarbongewricht (Fig. 2) wordt een goede stabiliteit van het gewricht in extensie vastgesteld, evenals een goed alignment. Na afronden van de operatie wordt gips aangebracht met de MCP-gewrichten in maximale extensie.

Figuur 2. Pyrocarbonprothese voor het MCP³.

Verloop 0-4 weken postoperatief De patiënt wordt nabehandeld volgens de aan-

Figuur 3. Röntgenfoto ter controle van de juiste positie van het pyrocarbongewricht.

4-6 weken postoperatief Na vier weken wordt de passieve mobiliteit van MCP II beoordeeld. Volgens de nieuwe richtlijn moet nog 2 weken volledig geïmmobiliseerd worden indien de MCP-gewrichten hypermobiel zijn (flexie > 50º). Tevens onderzoeken we de volairluxatie-neiging van de geopereerde MCPgewrichten. Wanneer deze makkelijk dreigen te luxeren moet eveneens langer geïmmobiliseerd worden. Dit blijkt niet het geval: er is geen sprake van hypermobiliteit en geen neiging tot subluxatie. Er wordt een afneembare thermoplasti-

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009

37

37


sche spalk vervaardigd waarbij MCP II en III in maximale extensie beschermd worden en een eventuele ulnair deviatie wordt gecorrigeerd (in dit geval is dit laatste niet nodig). In deze periode wordt de flexiemobiliteit van het MCP voorzichtig opgebouwd tot 45°, de actieve extensie van MCP en PIP tot 0°. Er is eveneens aandacht voor actieve radiair deviatie van de vingers en het mobiliteitsonderhoud van de nietgeopereerde gewrichten. Meneer mag licht belast functioneel oefenen zonder spalk. 6-12 weken postoperatief Na zes weken is de AROM van MCP II: 12/56, PIP II -10/74 en DIP II 14/64. Er volgt een controle bij de plastisch chirurg; er zijn geen bijzonderheden en het revalidatieproces kan volgens protocol gecontinueerd worden. Na acht weken geeft meneer aan dat hij geprobeerd heeft gitaar te spelen. Dit verliep beter dan voor de operatie omdat het MCP niet meer luxeert. Doel is om in deze periode toe te werken naar een volledig functioneel inzetbare hand, een MCP-flexie van minimaal 65° en een actieve extensie van MCP en PIP tot 0°. Na 12 weken wordt er vanuit gegaan dat de hand weer volledig belastbaar is. Vanwege de neiging van meneer tot overbelasten wordt hij wat afgeremd in zijn belastingsopbouw en wordt de therapie na 14 weken afgerond. Meneer zal volgens vastgestelde meetmomenten gezien worden bij de handtherapeuten, dit tot twee jaar na de operatie. Resultaat 14 weken postoperatief AROM: MCP II: 4/86 PIP II -5/90 (hiervoor silverring) DIP II 15/72 Pijn: VAS maximaal 1 Kracht: Jamar stand 2 links 24,7 kg, rechts 24 kg Geen complicaties, geen ulnair deviatie Meneer is tevreden over de operatie en het revalidatieverloop.

den weinig beperkingen ervaren; de hobby’s kunnen naar tevredenheid uitgevoerd worden. Alleen het langdurig kracht zetten is pijnlijk. Ondanks de RA en de diverse handoperaties presteert meneer als beste bij het boogschieten en is zelfs drager van de titel “Koning van het Schuttersgilde”. Conclusie Hoewel we van de beschreven casus nog geen lange termijn resultaten hebben is het behaalde resultaat 14 weken postoperatief (ROM en kracht vergelijkbaar met preoperatieve meting en geen complicaties) hoopgevend. We realiseren ons goed dat we over één casus spreken, maar we zien hier dat het mogelijk is om een zeer goede mobiliteit te behalen ondanks een periode van vier weken immobilisatie. Deze koning van het schuttersgilde vond de gipsperiode vanzelfsprekend niet prettig; hij is een zeer actieve man en de immobilisatie hinderde hem. Omdat er geen pijn was kon meneer zijn hand in deze periode redelijk inzetten bij lichte activiteiten. Het is belangrijk om resultaten voortdurend te evalueren en indien nodig de richtlijnen bij te stellen wanneer daar goede redenen voor zijn. Om een goede indruk te krijgen van de resultaten van deze aangepaste richtlijn moet geprobeerd worden zo dicht mogelijk bij de beschrijving te blijven en moeten redenen voor wijzigingen goed genoteerd worden. Wel dient men er voor te waken dat de richtlijnen niet te snel veranderd worden; dit kan alleen als de resultaten van een grotere groep geëvalueerd zijn. * Bieke de Craene-Wauters en Marjan Vermeulenvan Wensen zijn beide werkzaam als ergotherapeut binnen het handenteam van revalidatiecentrum Lindenhof te Goes. Email: bmhmwauters@rgz.nl Literatuur 1. 2.

3.

www.ascensionorthopedic.net: “MCP Joint Replacement Post-Operative Therapy Protocol” Richtlijnen MCP- artroplastieken bij RA en OA: www.handenteam.nl www.plusorthopedics.nl

Functioneel: In zijn dagelijks functioneren wor-

38

38

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009


De ontwikkeling van nieuwe therapieën voor Reumatoïde Artritis Daniëlle Gerlag* Inleiding Reumatoïde artritis (RA) is een chronische gewrichtsaandoening die zich kenmerkt door een ontstekingsproces van het weefsel dat de binnenzijde van de gewrichten bekleedt (synovium). Dit ontstoken synovium geeft vaak aanleiding tot zwelling, pijn en beperkte beweeglijkheid van de gewrichten. Daarnaast kan de ziekte zich ook in andere organen openbaren, zoals de ogen, huid, longen en bloedvaten. RA komt wereldwijd bij ongeveer 1% van de bevolking voor, waarbij vrouwen drie keer vaker door de ziekte getroffen worden dan mannen. De ziekte leidt onbehandeld vaak tot ernstige schade van kraakbeen en bot, met als gevolg invaliditeit en verminderde kwaliteit van leven. Bovendien leidt het hebben van een ernstige vorm van RA tot een hogere mortaliteit, vergelijkbaar met sommige vormen van kanker. Ondanks het feit dat de oorzaak van RA onbekend is, zijn er de laatste 10-15 jaar meer en betere behandelingsopties. Door veranderde inzichten in behandelstrategieën met conventionele disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) en de introductie van medicamenten die als gevolg van moleculair wetenschappelijk onderzoek zijn ontwikkeld, de zogenaamde biologicals, zijn de vooruitzichten voor veel patiënten met de diagnose RA belangrijk verbeterd. Behandeling met medicamenten uit deze categorie leidt bij 60 tot 70% van de mensen die eerder onvoldoende reageerden op meer dan één DMARD tot een duidelijke afname van de ziekteactiviteit met als gevolg verminderde gewrichtsschade en een verbetering van de kwaliteit van leven. Gedetailleerde kennis van het ziekteproces, dat zich voornamelijk afspeelt in het synovium, heeft ten grondslag gelegen aan de ontwikkeling van veel nieuwe biologicals, zoals tumor necrosis (TNF) alpha blokkerende therapie, anti-B cel therapie, anti -interleukine (IL)-6 receptor therapie en abatacept. Deze therapieën, in de vorm van eiwitten (antilichamen of oplosbare receptoren), zijn gericht op één specifiek molecuul, waardoor zij interfereren met de normale functie van deze stoffen in het ontstekingsproces. Het bestuderen van de effecten van deze therapieën op het ontstoken synovium heeft geleid tot verder inzicht in de rol van de betrokken moleculen in het ontstekingsproces en daarmee in de pathogenese van RA. Hoewel voor de grootste groep patiënten behandeling met de nieuwe biologicals een uitkomst biedt,

zijn er toch nog patiënten die niet op deze medicijnen reageren, bijwerkingen ervaren waardoor de medicatie gestopt moet worden, of na een aanvankelijke respons niet meer reageren op de medicijnen. Dit laatste kan het gevolg zijn van antistofvorming tegen het lichaamsvreemde eiwit. Voor die patiënten is het nog steeds belangrijk dat er onderzoek wordt gedaan naar mogelijk nieuwe therapieën. De ontwikkeling van nieuwe therapieën Nadat een potentieel effectieve behandeling is geïdentificeerd in het laboratorium en effectief is gebleken in diermodellen voor RA, waarbij toxiciteit is uitgesloten, is de volgende stap het middel te testen bij patiënten met de ziekte. Omdat er op dit moment veel van deze middelen ontwikkeld worden door de farmaceutische industrie, veel patiënten door recente introductie van effectieve medicatie goed behandeld worden en er ethische en financiële redenen zijn om de klinische onderzoeken bij zo weinig mogelijk patiënten in een zo kort mogelijke tijd te testen, zou het vinden van een voorspeller of een medicament succesvol zal zijn in de behandeling van RA (biomarker) een uitkomst zijn. In de vroege fase van ontwikkeling van een medicament dat over het algemeen ongeveer tien jaar in beslag neemt, kan de biomarker richtinggevend zijn in het besluit het middel wel of niet verder te ontwikkelen. Omdat RA zich voornamelijk afspeelt in het synovium, zou het onderzoeken van het synovium uit ontstoken gewrichten van patiënten met RA een specifieke biomarker kunnen opleveren. Om dit weefsel bij patiënten af te nemen kunnen verschillende technieken worden gebruikt. Eén van deze technieken is de mini- of naaldartroscopie, een poliklinische ingreep waarbij na toediening van lokale verdoving een videocamera van 2,7 of 4,5 mm doorsnede in het gewricht wordt ingebracht. Door middel van een biopteur (‘happertje’) kunnen stukjes synovium worden afgenomen voor onderzoek. Redenen om synoviaal weefsel te onderzoeken Evaluatie van synoviaal weefsel van patiënten met RA en andere ontstekingsgerelateerde gewrichtsaandoeningen kan worden toegepast voor verschillende doeleinden. Allereerst is de oorzaak van de meeste gewrichtsaandoeningen niet bekend. Het bestuderen van het ontstoken weefsel zou kunnen leiden tot het vinden van de oorzaak van de ziek-

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009

39

39


te(n). Bovendien is het in het begin van een gewrichtsaandoening niet altijd duidelijk welke ziekte ten grondslag ligt aan de ontsteking. Het is daarom wenselijk een specifiek kenmerk te vinden dat in de vroege fase van een dergelijke ziekte kan aangeven om welke ziekte het gaat. Verder verloopt RA niet bij elke patiënt hetzelfde. Bij sommige patiënten ontstaat veel gewrichtschade, bij anderen is het beloop wat milder. Deze laatste patiëntengroep zou je wellicht minder agressief of met andere medicamenten kunnen behandelen. Omdat de ontsteking zich bij RA voornamelijk in het synovium bevindt, kunnen deze diagnostische en prognostische biomarkers wellicht daar gevonden worden. Een andere belangrijke reden om het synovium te bestuderen is het beoordelen van de effectiviteit van een mogelijk nieuwe therapie voor artritis. In een vroege fase van ontwikkeling van een potentieel therapeutisch medicament kan door het bekijken van synoviaal weefsel beoordeeld worden of het middel leidt tot vermindering van de ontsteking in het gewricht. Tegelijkertijd kan gekeken worden of het middel aangrijpt waar het op basis van preklinisch onderzoek zou moeten aangrijpen. De identificatie van een biomarker die voorspelt of een therapie effectief is, zou in dit proces een belangrijke rol kunnen spelen. Door gebruik te maken van een dergelijke biomarker kan in een vroege fase van de ontwikkeling van nieuwe therapieën besloten worden of het zinvol is de ontwikkeling voort te zetten of niet. Hierdoor kan het aantal patiënten dat blootgesteld wordt aan de eventueel niet-effectieve therapie verminderd worden. Dit is van belang vanuit medisch, ethisch, financieel en praktisch oogpunt.

Figuur 1. CD 68 kleuring van synoviaal weefsel van een patiënt met reumatoïde artritis (vergroting 100x). De CD68 positieve cellen (donker grijze kleur) zijn macrofagen die in ontstoken synovium van RA patiënten in grote aantallen aanwezig zijn.

Een synoviale biomarker Op zoek naar een synoviale biomarker die het effect van therapie bij patiënten met RA zou kunnen voorspellen, werd een onderzoek uitgevoerd waarin RA patiënten behandeld werden met een bekend 40

40

effectief middel (prednisolon) of een placebo (niet effectief of ‘nepmiddel’). Bij hen werden zowel vóór als na de behandeling synoviumbiopten met behulp van een miniartroscopie afgenomen. Deze synoviumbiopten zijn vervolgens met allerlei technieken, onder andere microscopisch en moleculair onderzoek, onderzocht, waarbij een groot aantal potentiële markers bekeken werden. De marker die het duidelijkst reageerde op de ingestelde (effectieve) therapie was CD68, een eiwit dat door macrofagen tot expressie wordt gebracht. De verandering was het duidelijkst te zien in een bepaald deel van het synovium, de sublining (de laag die net onder het oppervlak zit van het synovium).Ook de producten van deze ontstekingscellen reageerden duidelijk op de behandeling. Om te testen of CD68 ook bij het toedienen van andere therapieën gebruikt zou kunnen worden als voorspeller voor effectieve therapie, werd deze potentiële biomarker getest in het weefsel van RA patiënten die allerlei therapieën, zowel effectieve als niet-effectieve / placebo, hadden gekregen. Bij analyse van deze gegevens bleek dat de verandering van CD68 in de sublining van het synovium onafhankelijk van de aard van de therapie een gevoelige voorspeller is van effectieve therapie. Deze biomarker bleek bovendien niet gevoelig te zijn voor placebo- effecten en meer subjectieve uitkomstmaten die in deze studies gebruikt werden om het effect van de therapie te evalueren, zoals het aantal pijnlijke en gezwollen gewrichten die bij een patiënt gemeten kunnen worden. De toekomst Onderzoek van het ontstoken synovium bij patiënten met RA en andere ontstekingsgerelateerde gewrichtsaandoeningen dragen bij aan het begrijpen van de processen die ten grondslag liggen aan deze ziekten en zijn een aanvulling op dierexperimentele en laboratoriumonderzoeken. De analyse van moleculaire markers in dit weefsel, gecombineerd met onderzoek van perifeer bloed, wordt steeds meer gebruikt in vroege klinische onderzoeken met nieuwe anti- reumatische therapieën. In de toekomst zal de analyse van synoviaal weefsel mogelijk gebruikt kunnen worden om in individuele patiënten het therapeutisch effect van een anti- reumatisch medicament te voorspellen en te monitoren. Door de introductie van minimaal invasieve technieken om dit weefsel te verkrijgen, bijvoorbeeld met behulp van echografie, zal dit poliklinische onderzoek in de toekomst op grotere schaal kunnen worden uitgevoerd. * Dr. Daniëlle M. Gerlag internist/reumatoloog, Afdeling Klinische Immunologie en Reumatologie Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam, Amsterdam. Email: d.m.gerlag@amc.uva.nl Noot van de Redactie Daniëlle Gerlag promoveerde op 28 november 2008 aan de Universiteit van Amsterdam op het proefschrift ´Rheumatoid Arthritis; of mice and men. Towards the development of innovative therapies for rheumatoid arthritis´.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009


Ken je collega handtherapeut Nettie Koekebakker*, Annemieke Videler** en Marjolein Wind*** Marlies Thijssen geeft de pen over aan Annemieke Videler, Nettie Koekebakker en Marjolein Wind die sinds november 2007 een maatschap handtherapie -´4 Hands´- voeren.

te declareren behandeltijd. Voor jezelf is het belangrijk om ook eens op tijd de deur achter je dicht te doen want het werk van een zelfstandig ondernemer houdt nooit op.

“Wat zien jullie als de grootste uitdaging en de grootste valkuil bij het ondernemen in de eigen particuliere praktijk?”

Wat was de reden dat jullie besloten, naast jullie werkzaamheden als handtherapeut in dienstverband, een eigen praktijk op te starten?

Grootste uitdaging We vinden het een uitdaging om een goed lopende, kwalitatief goede zorg biedende praktijk te hebben. Het werken met patiënten in een sfeervolle ruimte waar iedereen zich op zijn gemak voelt en de beschikking heeft over diverse materialen, vinden we erg belangrijk. We streven naar een efficiënte en multidisciplinaire samenwerking, waarbij ergotherapie en fysiotherapie naadloos op elkaar aansluiten. Ieder doet wat nodig is voor de patiënt zonder onderlinge strijd. De patiënt staat altijd centraal.

We merkten dat er grote behoefte bestond aan gespecialiseerde handtherapie in de eerste lijn; dit is nog een braakliggend terrein. Het is voor ons een enorme uitdaging om dit gat op te vullen en je als handtherapeut te profileren in de eerste lijn, met snelle korte lijnen naar de verwijzers. Het is goed om op eigen wijze vorm te kunnen geven aan de patiëntenzorg, inhoudelijk en logistiek. Ons uitgangspunt is om snel en effectief, protocollair en onderbouwd te kunnen werken. Zonder de logheid van een grote instelling.

Grootste valkuil De grootste valkuil is dat we teveel tijd kwijt zijn aan problemen oplossen met verzekeringen en andere regelzaken. Ook willen we soms kwalitatief zulke goede zorg bieden dat we niet altijd even zakelijk zijn. Denk hierbij aan materiaalkosten (bijvoorbeeld spalkmateriaal) die we niet kunnen declareren of aan het overschrijden van de

Hoeveel tijd ging er over heen tussen jullie gezamenlijke besluit: “We gaan een eigen praktijk oprichten” en de realisering van dit plan? Het gebeurde allemaal heel snel. Eind april 2007 zaten we met een pilsje in de zon op een terrasje en besloten we om deze lang gekoesterde wens te realiseren en voor onszelf te beginnen. We zijn meteen gaan zoeken naar bedrijfsruimte, zijn de maatschap gaan vormen, de inventaris gaan bestellen en per 1 november gingen de deuren voor patiënten open. Hoe ontstond de naamgeving ´4hands´ van jullie praktijk? Tja, dat plopte zo ineens omhoog. We hebben nog wel allerlei andere namen de revue laten passeren maar 4hands klonk wel jong en modern. Je ziet tegenwoordig veel namen waarin getallen verwerkt zijn zoals run2day etcetera. Vandaar. Maar sommige mensen denken nog wel eens dat we met 4 handen tegelijk masseren….

Foto 1. Nettie Koekebakker, Annemieke Videler en Marjolein Wind. Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009

41

41


Jullie werken in de 4hands praktijk in Amsterdam, daarnaast hebben jullie nog een ander werkadres. Welke meerwaarde bieden beide werksituaties ten opzichte van elkaar? Het feit dat we alle drie jarenlange ervaring in een andere (academische) setting hebben heeft veel meerwaarde voor ons. We hebben hierdoor allemaal veel ervaring met het behandelen van patiënten met diverse soorten hand-enpolsletsels en met het samenwerken met (hand) chirurgen, revalidatieartsen en andere collega’s. Ook hebben we geleerd evidence based en gestandaardiseerd te handelen. Omdat we daarnaast in een tweede lijns setting werken blijf je betrokken bij, en op de hoogte van de samenwerking tussen de eerste en tweede lijn. Wat zijn jullie werkuren in de 4hands praktijk en hoeveel uren zijn jullie nog werkzaam als handtherapeut op de andere locatie? De praktijk 4hands is alle dagen open. Een ieder van ons werkt minimaal 2 dagen per week in de praktijk en ongeveer 2 dagen per week in de tweede lijn. Zijn jullie op de ´andere locatie´ alleen als handtherapeut werkzaam, of behandelen jullie nog andere ziektebeelden? Nee, Annemieke werkt in het AMC aan een promotie-onderzoek (´Determinanten van handvaardigheid bij HMSN1a´) en geeft regelmatig les op het Nederlands Paramedisch Instituut en bij de Praktijk Opleiding Handtherapie van het Erasmus MC, Nettie werkt op de polikliniek Revalidatie van het AMC en ziet daar alleen handpatiënten, Marjolein werkt in het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis op de afdeling Handrevalidatie en af en toe in de kliniek. Wat vinden jullie van de meerwaarde van een gespecialiseerd handtherapeut ten opzichte van een niet gespecialiseerde collega bij behandeling van hand- en polsaandoeningen? Handtherapie is een specialisme! Dat hoeven we in het NTHT vast niet verder uit te leggen. Het zou nog veel meer in Nederland erkend moeten worden. Maar gelukkig is het NGHT nationaal en internationaal flink bezig om tot certificering en profilering van handtherapie te komen. Wij staan hier natuurlijk helemaal achter!

42

42

Welke diagnoses behandelen jullie voornamelijk in de 4hands praktijk? We zien een gevarieerd aanbod van hand- en polspatiënten, zoals: postoperatieve patiënten en patiënten met traumatische, degeneratieve, congenitale, reumatische aandoeningen en aandoeningen van perifere zenuwen. Daarnaast zien we ook patiënten met overbelastingsklachten, carpale instabiliteit, M. Dupuytren, focale dystonie, etcetera. Wat houdt jullie het meest bezig op jullie huidige werkplek? Als je net een jaar een eigen praktijk hebt komt er veel op je af. Administratie, een goed lopend EPD, problemen met software, contacten met leveranciers, inrichting van het pand, de schoonmaak en contracten met en declareren bij verzekeraars niet te vergeten!! Niet in volgorde van belangrijkheid overigens. Het belangrijkste is natuurlijk de kwalitatief goede zorg die je wilt leveren voor de patiënt. Daarvoor is het belangrijk om protocollen, informatiefolders, oefenstencils en een website te hebben. Om alles goed op de rails te krijgen en te houden ben je best veel tijd kwijt. Aan wie geven jullie de pen door om de volgende keer deze rubriek: ´Ken je collega handtherapeut´ te vullen? Aan Mike van Heel Waarom geven jullie de pen aan hem door en wat willen jullie hem specifiek vragen? Wij hebben veel bewondering voor hoe hij in korte tijd twee goed lopende praktijken in het zuiden van Nederland heeft opgezet. Verder hebben we alle drie pas nog een hele leuke cursus voor het maken van Neopreen spalken bij hem gevolgd. *Annemieke Videler, MSc.fysiotherapeut/handtherapeut afdeling revalidatie AMC / Praktijk 4hands, Amsterdam, lid van de commissie Profilering en Kwaliteitsbevordering van het NGHT en lid van de Education Committee van de EFSHT **Nettie Koekebakker , fysiotherapeut/ handtherapeut afdeling revalidatie AMC / Praktijk 4hands, Amsterdam ***Marjolein Wind, ergotherapeut/handtherapeut Sint Lucas Andreas ziekenhuis / Praktijk 4hands, Amsterdam, lid van de commissie Evenementen van het NGHT Email: info@4-hands.nl

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009


Rectificatie Eurohand in Lausanne

Mirjam Molenaar* Helaas is er in het laatste tijdschrift (november 2008) bij het artikel van Mirjam Molenaar “Eurohand 2008” een deel van de tekst weggevallen. Hieronder volgen de volledige alinea’s rondom het weggevallen deel. De redactie. De volgende dag is er ‘Thumb’s up”. Een geweldige workshop gegeven door mevrouw Van Velze uit Zuid-Afrika over de mogelijkheden van de behandeling van CMC artrose, naast spalken. Al gauw is iedereen zijn hypermobiliteit aan het testen met de Beighton’s test. Hierbij moet de hand plat op de tafel worden gelegd en de geëxtendeerde pink in de MCP passief in hyperextensie worden gebracht. Kan je het MCP verder dan 60 graden in hyperextensie brengen, dan heb je een grotere kans op het krijgen van CMC artrose. Er wordt nog een test gedaan waarbij de pincetgreep met beide handen wordt aangenomen. Vervolgens ga je kracht zetten en kijk je wat het MCP doet. Gaat deze naar extensie dan is er een instabiliteit waardoor de krachten op het CMC anders lopen en meer schade kunnen aanrichten.

Een groep therapeuten uit Amerika heeft een programma ontwikkeld om de functie te verbeteren en de patiënten meer bewust te maken van de bewegingen die ze uitvoeren en welke kunnen leiden tot gewrichtsinstabiliteit. De behandeling richt zich op het vergroten van de web space, versterken van de stabiliserende spieren, bewust worden van de stand van de duim tijdens activiteiten, het stabiliseren van de gewrichten onderling tijdens activiteiten, pijnlijke en ontstoken gewrichten laten rusten, gewrichtsmobilisatie en gewrichtsbeschermende technieken. Zo leren we leren oefeningen die de m. adductor pollicis kunnen ontspannen, de positie van de CMC kunnen corrigeren, hoe de korte duimspieren kunnen worden versterkt en de MCP stabiel blijft tijdens een krachtige pincetgreep. Ook de neopreenbrace met spalkmateriaal rond de duim wordt toegelicht, vanuit de gedachte van dynamische stabiliteit. Mevrouw Van Velze vertelt dat immobiliseren de degeneratie sneller laat toenemen doordat onder andere het gewrichtsvocht stilstaat. Zeer enthousiast komen we weer naar buiten en kunnen niet wachten om de patiënten onze nieuwe ideeën uit te leggen.

Pijnlijke spelfouten Reumatoïde artritis is een aandoening die ontstaat doordat het immuunsysteem eigen lichaamsweefsels- in dit geval de gewrichten- te lijf gaat. Er gaat iets mis met het afweersysteem, waardoor pijnlijke ontstekingen in de gewrichten ontstaan. Wat er verkeerd loopt is echter onbekend. Een internationale onderzoeksgroep, Genetics Network Rheumatology Amsterdam (GENRA) legde al zijn patiëntenmateriaal bij elkaar en stuitte op enkele belangrijke genetische variaties. Door naar de bijbehorende genen te kijken, moet er meer duidelijkheid komen over het ontstaan van reumatoïde artritis.

RA en kinderen Circa een op de duizend kinderen ontwikkelt jeugdreuma. Tot voor kort was men aangewezen op herhaald bloedonderzoek en röntgenfoto´s om reuma en het verloop van de ziekte bij hen vast te stellen. Sinds kort wordt hiervoor MRI gebruikt; dit geeft verrassend meer informatie over de toestand van de kindergewrichten. De opnames zijn driedimensionaal, waardoor het héle gewricht in beeld gebracht kan worden. Het kan zijn dat een röntgenfoto er prima uitziet, maar dat de MRI toch nog ziekteactiviteit laat zien. Dat is een indicatie om de behandeling moet doorgaan.

Bron: AMC magazine, november 2008.

Bron: AMC magazine, februari 2009.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 17 no.1 - April 2008

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009

43

43


Heckert Orthopedische Hulpmiddelen en van Lierop Orthopedie staan voor innovatie en maatwerk. Een optimale voorziening voor elke individuele aandoening is voor ons een prioriteit en gebeurd in nauwe samenwerking met alle betrokken disciplines. Onze specialisten ondersteunen u graag bij het zoeken naar een passende oplossing. Specialisaties: Bovenste extremiteit

Maatwerk orthese en prothese Zilverring orthese voor vinger, hand en pols Confectie en semi-confectie orthese Siliconen orthese C.P.M.(continuespassivemotion)

Onderste extremiteit

Orthese en prothese

Wervelkolom

Volwassenen en kinderen

Sport en preventie BOGARDEIND 19 5664 EA GELDROP TEL 040-285 4823 INFO@HECKERT.NL

ULINGSHOFWEG 20 5915 PM VENLO TEL 077-351 7816 INFO@VANLIEROP.NL

Zilveren vingerspalken en Handbraces Ruim 6 jaar is WE design gespecialiseerd in het vervaardigen van medische instrumenten voor vinger-, hand- en polsgewrichten. Wouter Engelshoven, oprichter van WE design en ontwikkelaar van de verschillende spalken, is van huis uit goudsmid. Deze achtergrond verklaart dan ook waarom alle producten vervaardigd worden uit zilver. De toegevoegde waarde is niet alleen esthetisch maar ook functioneel. De spalken zijn hygiĂŤnisch en laten de gewrichten zoveel mogelijk vrij, bovendien zijn zij water bestendig en veroorzaken geen onnodige transpiratie. WE design maakt orthesen die vooral functioneel zijn en op maat gemaakt worden voor iedere revalidant. Wouter houdt zelf spreekuur op diverse locaties in het land, daarnaast verloopt het aanmeten in nauwe samenwerking met de instrumentenmaker en ergo-, fysio-/ handtherapeuten. De spalken worden door zorgverzekeraars vergoed op voorschrift van een medisch specialist. Vaak maakt de ergotherapeut een proefspalk van thermoplastisch materiaal. WE design is gevestigd aan de Klapstraat 86, 6931 CL Westervoort. Voor informatie kunt u ons telefonisch bereiken onder telefoonnummer 026-38.101.66. Zie ook onze website: www.silversplints.com.

44

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 1 - April 2009

Profile for NVHT2017

NVHT2009april  

NVHT2009april  

Profile for nvht2017
Advertisement

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded