Issuu on Google+

www.shock.hdmsarist.hr

1.

e n v o n s o

• SUBKUTANA INFUZIJA • WORLD SEPSIS DAY • MEDICAL ENGLISH24

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 1 !


UREĐIVAČKI KOLEGIJ

www.shock.hdmsarist.hr ZADOVOLJSTVO POSLOM MEDICINSKIH SESTARA / TEHNIČARA ZAPOSLENIH NA KIRURŠKIM ODJELIMA KLINIČKOG BOLNIČKOG CENTRA OSIJEK Ajhenberger Sajma, Takač Ana, Batrnek Jasna, Begić Nevenka, Jaman Galeković Marijana, Stojković Suzana

UVODNIK Prvi osnovne Robert Majstorović SUBKUTANA INFUZIJA Ines Prološčić UVODNIKplus Medical English 24 Robert Majstorović TRANSFUZIJOM UZROKOVANO AKUTNO OŠTEĆENJE PLUĆA KOD TRAUMATOLOŠKOG BOLESNIKA (Transfuzion related acute lung injuri – TRALI) Cecilija Grgas-Bile, Martina Marić VAŽNOST KOMUNIKACIJSKIH VJEŠTINA ANESTEZIOLOŠKOG TEHNIČARA I PACIJENTA U OPERACIJSKOJ SALI Agneza Glavočić WORLD SEPSIS DAY - KREĆEMO U BORBU PROTIV SEPSE Jelena Slijepčević

SESTRINSKE DIJAGNOZE U JIL-u NAKON TRANSPLANTACIJE JETRE Andreja Domitrović STEREOTIPI O SESTRINSTVU I MEDICINSKIM SESTRAMA Ivan Domitrović, Mateo Kosier SPECIFIČNOSTI ZDRAVSTVENE NJEGE MALOG DJETETA NAKON ASPIRACIJE STRANOG TIJELA Ivana Stanić MEHANIČKA VENTILACIJA Natalija Uroić

Hrvatsko društvo medicinskih sestara anestezije, reanimacije, intenzivne skrbi i transfuzije www.hdmsarist.hr ISSN 1846-7369 Ključni naslov: Shock (Zagreb) Skraćeni ključni naslov: Shock (Zagreb) Godina početka objavljivanja: 2007. Nakladnik i Izdavač: Hrvatsko društvo anestezije, reanimacije, intenzivne skrbi i transfuzije (HDMSARIST) Učestalost objavljivanja: tromjesečno

Glavni urednik Robert Majstorović, bacc. med. techn. Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje Glavni medicinski tehničar Klinike KBC OSIJEK Članovi uredništva Adriano Friganović, dipl. med. techn. Odjel za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje kardokirurških bolesnika Glavni medicinski tehničar Odjela KBC ZAGREB – “REBRO” Dalibor Ratić, bacc. med. techn. Odjel za transfuzijsku medicinu Glavni medicinski tehničar Odjela KBC OSIJEK Danijela Prugovečki, bacc. med. techn. Zavod za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje Glavna medicinska sestra Zavoda KBC “SESTRE MILOSRDNICE” Igor Pelaić, dipl. med. techn., ERC ALS instruktor Zavod za anesteziju, reanimaciju i intenzivno liječenje Glavni medicinski tehničar Središnje jedinice intenzivnog liječenja KBC “SESTRE MILOSRDNICE” Marijana Žaja, bacc. med. techn., ERC ALS instruktor Služba anestezije, reanimacije i intanzivnog liječenja Glavna medicinska sestra JIL-a OB ŠIBENIK Josipa Dokozić, bacc. med. techn. Jedinica intenzivnog liječenja Kliničkog odjela kardijalne kirurgije Voditelj smjene u JIL-u KBC OSIJEK Ivana Guljaš Slivečko, bacc. med. techn. Jedinica intenzivnog liječenja Kliničkog odjela kardijalne kirurgije Voditelj smjene u JIL-u KBC OSIJEK Cecilija Grgas-Bile, bacc. med. techn. Jedinica intenzivnog liječenja Klinike za traumatologiju Zavod za anesteziju, reanimaciju i intenzivno liječenje KBC “SESTRE MILOSRDNICE” E-mail adresa Uredništva: shock@hdmsarist.hr 

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 2


Robert Majstorović

UVODNIK

Prvi osnovne Robert Majstorović

U

 predvečerje  još  jednog  „Solarisa“  

Gledano našim mjerilima reklo bi se da krećemo u prvi osnovne. U tom periodu i kroz naših 18 izdanja imali smo i uspona i padova. Neke dječje bolesti smo prebrodili neke nas vjerojatno još čekaju.

pred  vama  je  prvi  broj  SHOCK-­‐a  u  2014.   godini.  Nadamo  se  da  će  vam  se  u   njemu  i  ovaj  put  svidjeti  izbor  sadržaja.   Zahvaljujemo  se  ovom  prilikom  svim   autorima  koji  su  nam  radove  poslali.   Uspjeli  smo  dakle  svi  zajedno   „dotjerati“  do  proljeća,  štoviše  evo   nam  i  Uskrsa  pred  vratima.  Što  će  kome     uskrsni  zekonja  donijeti  ostaje  da  se  vidi   no  ne  sumnjam  da  će  onaj  tko  na  Veliku   Subotu  nabere  malo  trave  i  pripremi   gnijezdo  moći  na  Uskrs  ujutro  u  njemu   štogod  i  pronaći.  Netko  će  pobrati   kakav  gadget,  drugi  će  fasovati  kakvu   kompilaciju  slatkiša,  poneki  sretnik   možda  dočeka  kakvu  jumbo  „Milku“  od   pola  kile,  većina  gotovo  sigurno  mogu   računati  na  našarana  uskršnja  jaja...  dok   ono  što  će  bez  iznimke  svi  dobiti  su   dobre  želje  i  čestitke  najbližih.  A  to  je   nekako  i  najvažnije.  Treba  li  uopće  reći   da  na  čestitiku  od  SHOCK-­‐a  također   možete  računati! Što  se  nas  tiče,  brzo  nakon  Uskrsa  i   Kongresa  u    Šibeniku,  navršit  će  se   sedma  godina  objavljivanja.  Gledano   našim  mjerilima  reklo  bi  se  da  krećemo  

u  prvi  osnovne.  U  tom  periodu  i  kroz   naših  18  izdanja  imali  smo  i  uspona  i   padova.  Neke  dječje  bolesti  smo   prebrodili  neke  nas  vjerojatno  još   čekaju.  Kao  što  je  to  u  pravilu  i   uobičajeno  kad  se  opisuje  nečiji  razvoj   ili  rast.  Po  istom  razmišljanju  može  se   reći  da  nam  tek  slijedi  cijeli  osnovnjak,   pa  srednja  škola,  tinejđerske   godine...Uglavnom  imamo  još  jako   puno  toga  za  reći.  Ali  važno  je  naglasiti   da  smatramo  kako  neko  Glasilo  ne  čine   samo  imena  u  Uredništvu  ili  autori  čije   radove  smo  imali  čast  do  sad  objaviti.   Treći  element  ove  slagalice  bez  kojeg  je   sve  besmisleno  ste  upravo  vi  čitaoci.   Što  vrijedi  da  ste  kao  Glasilo  ne  znam   kako  indeksirani  ako  vas  ne  čita  nitko   osim  onih  koji  skupljaju  reference  ili  oni   koji  su  u  copy-­‐paste  potrazi  za  nekom   frazom  ili  rečenicom?  Upravo  vi,   poštovani  čitatelji,  koji  nas  diskretno   pratite  ovih  par  godina  činite  presudan   element  kako  bi  ovaj  naš  projekt  imao   smisla.  Neizmjerno  smo  ponosni  da   imamo  svoju  publiku,  na  neki  način   svoje  fanove.    Pozivamo  Vas  i  nadalje   da  ostanete  s  nama  i  da  aktivno   sudjelujete  u  nastanku  idućih  brojeva.   Srdačan  pozdrav  do  idućeg  broja   tamo  negdje  krajem  ljeta!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 3


STRUČNI RAD

SUBKUTANA INFUZIJA Ines Prološčić, dipl. med. tech., mag. pol. Clinical Resource Consultant South East Europe BD Medical – Medical Surgical Systems

E-mail: Ines_proloscic@europe.bd.com, proloscic.ines@gmail.com

Sažetak Subkutana infuzija je primjena infuzije otopina i lijekova u subkutani prostor. Uz pojam subkutane infuzije vežu se i pojmovi hipodermokliza ili kliza, koji označavaju primjenu izotonične otopine u potkožno tkivo u svrhu rehidracije. Radi se o metodi koja je zanemarena, ali se vraća u kliničku praksu, osobito za rehidraciju i terapiju boli u populaciji starijih osoba i osoba kojima je potrebna palijativna skrb, smještenih u vlastite domove, domove umirovljenika ili hospicije. Radi se o jednostavnoj i jeftinoj metodi s puno manje mogućih komplikacija u odnosu na druge načine primjene infuzije, što može značiti velik pomak u skrbi za pacijente, jer se njome mogu značajno smanjiti troškovi u zdravstvenom sustavu te nelagoda kod pacijenata vezana uz hospitalizaciju, kao i troškovi mogućih komplikacija hospitalizacije, poput intrahospitalnih infekcija. Ključne riječi Subkutana infuzija, hipodermokliza, medicinska sestra, kateter za subkutanu infuziju. Uvod Subkutana infuzija je primjena infuzije i lijekova u subkutani prostor. Često se u literaturi nalazi i naziv hipodermoliza ili kliza, što predstavlja metodu primjene izotonoične infuzije u potkožno tkivo kako bi se kod pacijenta ispravio kratkotrajni disbalans tekućine i elektrolita [1]. Hipodermokliza se prvi put spominje u tekstovima o epidemiji kolere u Napulju 1865., dok se u kasnijim tekstovima spominje kao popularna metoda za tretiranje dehidracije, a sve do 1950-ih je bila u širokoj uporabi. Zbog razvoja venskih katetera biva postupno izbačena iz uporabe i gotovo zaboravljena, osim u Velikoj Britaniji, gdje se ovaj način primjene infuzije zadržao do danas, uglavnom u domovima za dugotrajnu skrb starijih osoba i u palijativnoj skrbi [2,3,4]. Danas je ovaj način primjene infuzije još uvijek podcijenjen, premda se vraća u uporabu i ima potencijal postati primarni izbor kod potrebe za rehidracijom, osobito kod starijih pacijenata i djece te za primjenu mnogih lijekova u palijativnoj i terminalnoj skrbi, pri čemu se može potpuno izbjeći uporaba vaskularnog pristupa [4]. Primjena subkutane infuzije kod starijih osoba Hospitalizirane starije osobe su u većoj opasnosti od razvoja različitih komplikacija povezanih s hospitalizacijom kao što su delirij ili intrahospitalne infekcije, u odnosu na mlađe hospitalizirane pacijente [5,6]. Jedan od najčešćih uzroka hospitalizacije starijih osoba smještenih u domove umirovljenika je dehidracija i čini 27% svih razloga za hospitalizaciju u starijoj populaciji. Istovremeno, radi se o ozbiljnom

! !

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 4


STRUČNI RAD

akutnom stanju, povezanim sa značajnim morbiditetom i mortalitetom, koje kod starijih osoba predstavlja značajan javnozdravstveni i društveni problem, a može se uspješno prevenirati i tretirati primjenom subkutane infuzije, bez potrebe za hospitalizacijom. Dokazi studija provedenih na odraslim i starijim osobama s blagom i umjerenom dehidracijom pokazuju kako je subkutana infuzija, kada se radi o tretiranju blage i umjerene dehidracije kod starijih osoba, učinkovita kao i intravenska primjena infuzije [7]. Brojna istraživanja pokazuju i prednosti subkutane infuzije u hidraciji pacijenata u odnosu na intravensku primjenu infuzije zbog značajno manjeg broja komplikacija, daleko manjih troškova, veće udobnosti za pacijenta i značajno manje uloženog rada medicinskih sestara/tehničara tijekom postavljanja katetera, primjene infuzije, te održavanja i skrbi za kateter i ubodno mjesto [4,8,9,10]. Subkutana infuzija u palijativnoj i terminalnoj skrbi Palijativnim pacijenatima koji mogu uzimati tekućinu oralnim putem nije potrebna parenteralna hidracija, a prema nekim autorima takvim pacijentima dovoljna je litra tekućine na dan kako bi se održalo normalno stanično funkcioniranje [11]. Kod palijativnih pacijenata se preporuča svakodnevni nadzor i pravovremeno uočavanje znakova dehidracije i pogoršanja općeg stanja te hidracija subkutanim putem ukoliko pacijent ne može piti. Također se preporuča i primjena simptomatske terapije subkutanim putem, ukoliko je potrebna, jer je uporaba intravenske infuzije u domu pacijenta teško izvediva, zahtijeva stalan nadzor visokoobrazovanih zdravstvenih djelatnika, a hospitalizacija palijativnog pacijenta bi se trebala izbjegavati zbog neugode koju stvara pacijentu i obitelji te visokih troškova. Istovremeno, subkutana hidracija je idealna metoda jer ju može primjeniti patronažna sestra ili medicinska sestra iz kućne njege, kao i educirani članovi obitelji, u domu pacijenta [4,5]. Kod pacijenata u terminalnoj fazi bolesti, unatoč tome što ne uzimaju tekućinu, uglavnom nije potrebna rehidracija, jer bi mogla izazvati pogoršanje simptoma u vidu edema, povećane sekrecije u dišnom sustavu te dispneje i kašlja, što otežava proces umiranja. Stoga se rehidracija pacijenta s oko 500 ml tekućine kroz 24 h vrši na zahtijev pacijenta ili obitelji pacijenta. Simptomi kao što su pad tlaka i usporen puls se smatraju normalnim simptomima u procesu umiranja, a ne znacima dehidracije i ne zahtijevaju liječenje [4,5]. Subkutana infuzija za hidraciju djece Kod blage i umjerene dehidracije kod djece, uvijek se preporuča oralna nadoknada tekućine, osim kada je takva nadoknada nemoguća. Istraživanja koja su do danas provedena pokazuju kako je moguće uspješno provesti rehidraciju kod djece s blagom i umjerenom dehidracijom subkutanom infuzijom, dok neki autori čak i preferiraju ovaj način rehidracije u odnosu na intravenski, osobito kad je otežano postaviti venski put, što je kod djece do 10 godina starosti čest problem. Također, neki autori u svojim smjernicama preporučuju subkutanu infuziju uz uporabu rekombinantne humane hijaluronidaze (rHuPH20) u dozi od 1ml ili 150 jedinica subkutano, prije početka infuzije, iako se subkutana infuzija može uspješno primjeniti i bez uporabe rHuPH20. Preporučena količina izotonične otopine za rehidraciju djece je 20ml/kg u prvom satu primjene, a može se nastaviti primjenjivati kroz 72 sata [4,12]. Indikacije i kontraindikacije za subkutanu infuziju Subkutana infuzija je indicirana u sljedećim situacijama: -

Sprječavanje ili tretiranje blage i umjerene dehidracije kod pacijenata koji imaju sljedeće probleme: o

Nemogućnost uzimanja tekućine oralnim putem.

! !

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 5


STRUČNI RAD -

o

Gubitak tekućine zbog povraćanja, dijareje ili primjene diuretika.

o

Otežano ili nepraktično postavljanje perifernog intravenskog katetera.

o

Hidracija kako bi se olakšalo postavljanje vaskularnog katetera.

o

Febrilna stanja.

o

Konfuzija.

o

Hipernatremija.

Palijativna skrb i terminalna faza bolesti: o

Problemi s gutanjem.

o

Besvjesno stanje.

o

Nemogućnost primjene simptomatske terapije rektalnim putem.

o

Potreba za primjenom opoidnih analgetika, anksiolitika i drugih lijekova i otopina.

o

Sprječavanje simptoma dehidracije kao što su suhoća usta, opstipacija.

o

Zahtjev pacijenta ili obitelji pacijenta [1,4,5,13,14].

Subkutana infuzija se ne bi trebala primijeniti u sljedećim slučajevima: -

Hitna stanja koja zahtijevaju nadoknadu velikog volumena tekućine, poput šoka ili teške dehidracije.

-

Poremećaji zgrušavanja krvi.

-

Opsežni disbalans elektrolita.

-

Pacijenti sa sljedećim nalazom: o

Natrij u serumu > 150 mEq/l.

o

Osmolalnost seruma > 300 mOsm/kg.

o

Omjer serumske koncentracije ureje i kreatinina > 25.

-

Srčana insuficijencija.

-

Periferna vaskularna bolest donjih ekstremiteta.

-

Bubrežna insuficijencija.

-

Hipoalbuminemija s opsežnim edemima.

-

Bolesti kože, oštećena ili inficirana koža, opečena koža [1,4,5,15]

! !

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 6


STRUČNI RAD

Primjena subkutane infuzije Subkutana infuzija se primjenjuje u donji sloj kože, hipodermis ili subkutis, koji se sastoji od veziva, limfnih žila, elastičnih vlakana i masti, a važan je za homeostazu i recirkulaciju intersticijske i ekstracelularne tekućine [Slika 1] i može primiti do 3000 ml kroz 24 sata [2,16].

SLIKA [1]. Struktura slojeva kože [17] Kateter za subkutanu infuziju se može postaviti na gotovo sva mjesta na kojima postoji dovoljno potkožnog tkiva, što znači da je kožu moguće uhvatiti palcem i kažiprstom, a tkivo nabrati za barem 2,5 cm [Slike 2 i 3].

SLIKA [2]. Mjesta pogodna za postavljanje subkutanog katetera [17] Mjesta na koja se može postaviti kateter za subkutanu infuziju: •

Vanjski dijelovi nadlaktice.

Područje lopatice i oko lopatice.

Podru��je na prsima ispod ključne kosti.

! !

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 7


STRUČNI RAD

Vanjski dijelovi trbuha.

Vanjski dijelovi natkoljenice.

Mjesta koja je potrebno izbjegavati: •

Inficirana, oštećena koža, koža s hematomima.

Dijelovi kože koji su bili izloženi zračenju.

Edematozno tkivo i trbuh u slučaju prisutnosti ascitesa.

Koža iznad tumora.

Kožni nabori ili tkivo dojke.

Koža na zglobu ili uz zglobove.

Koštana izbočenja

Kako se kateter može postaviti na gotovo sva mjesta na kojima pacijent ima dovojno potkožnog tkiva, mjesto bi trebalo imati dobru limfnu drenažu i ne bi trebalo onemogućavati normalno funkcioniranje pacijenta. Kad god je to moguće, pacijent bi trebao biti uključen u proces izbora mjesta postavljanja katetera [4,13,18].

SLIKA [3]. Mjesta pogodna za postavljanje subkutanog katetera i subkutanu infuziju [17]

! !

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 8


STRUČNI RAD

Pribor za subkutanu infuziju Subkutana infuzija se može provoditi u ambulantnim, bolničkim ili kućnim uvjetima. Također, može se primjenjivati samo uz uporabu gravitacijske sile ili pomoću infuzijske pumpe. Ovisno o tome koristi li se pumpa, minimalno se razlikuje i potrebni pribor. Osnovni pribor za hipodermoklizu: •

Gumene rukavice.

Dezinfekcijsko sredstvo za kožu.

Tupferi gaze ili vate ili unaprijed pripremljeni sterilni tupferi namočeni u dezinficijens u originalnom pakiranju.

Kateter za subkutanu primjenu.

Štrcaljka od 5 ml ili 10 ml.

Infuzijski sustav.

Spremnik za oštri otpad.

Posuda za obični otpad.

Prekrivka za kateter, po mogućnosti polupropusna prozirna.

Stalak za infuziju.

Pripremljeni lijekovi i/ili otopine.

U slučaju uporabe pumpe, potrebna je Luer Lock kompatibilan s pumpom i infuzijska pumpa [3,13,18].

TM

štrcaljka, posebni infuzijski sustav

Subkutani kateter Jedan od osnovnih preduvjeta za subkutanu primjenu infuzije je postavljanje odgovarajućeg subkutanog katetera kako bi se tekućina mogla aplicirati neometano i ugodno za pacijenta. Nekada su se za subkutanu infuziju, umjesto subkutanog katetera, koristili različiti vaskularni kateteri, metalne igle i dječji sustavi za uzimanje uzoraka krvi, poznatiji kao baby sistemi, butterfly-needles ili leptir-igle. Pacijenti kod kojih se postavljao metalni i drugi „priručni“ pribor su bili izloženi traumi, povećanoj boli i čestim ubodima te je to bio jedan od razloga izbjegavanja ove metode [19]. Za subkutanu infuziju bi se trebao koristiti subkutani kateter veličine 22 G i 24 G. Dok se kateter od 22 G koristi za djecu i odrasle normalne konstitucije, 24 G je kateter koji se može primjeniti kod male djece i odraslih koji imaju slabo razvijeno podkožno tkivo. Kateter bi trebao biti napravljen od biokompatibilnog materijala koji smanjuje mogućnost reakcije pacijenta na kateter, omogućava dugotrajan ostanak katetera u potkožnom tkivu kao i udobnost za pacijenta jer ga pacijent ne osjeti pod kožom, što rezultira smanjenjem količine posla za medicinske sestre jer se kateter ne mora često mijenjati [13,17].

! !

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 9


STRUČNI RAD

Postupak postavljanja subkutanog katetera Tablica [1] Postupak postavljanja subkutanog katetera [13,17,19,20] Postupak postavljanja subkutanog katetera [13,17,19,20] Provjera i priprema pacijenta

Prije postavljanja katetera

Postupak postavljanja katetera

1. Provjeriti propisanu terapiju od strane liječnika. 2. Provjeriti identitet pacijenta. 3. Objasniti proceduru pacijentu, dati mu pisani informativni materijal o postupku i dobiti dopuštenje za postavljanje katetera. 4. U suradnji s pacijentom odabrati mjesto za postavljanja katetera. 5. Pomoći pacijentu pri zauzimanju udobnog položaja. 6. Obaviti higijenu ruku. 7. Pripremiti pribor. 8. Staviti rukavice. 9. Oprati odabrani dio tijela antiseptičkim sapunom i vodom ako je potrebno. 10. Ukloniti dlake s odabranog područja ako je potrebno. 11. Dezinficirati mjesto postavljanja katetera kružnim pokretima od sredine prema van – pričekati 30 sekundi da se antiseptik osuši i prodjeluje. 12. Otvoriti zaštitni omotač katetera te provjeriti je li kateter ispravan. 13. Skinuti štitnik igle katetera. 14. Nabrati kožu na mjestu postavljanja katetera kako bi nam potkožno tkivo postalo dostupno.

15. Uvesti kateter pod kožu, pod kutem od 45°.

16. Kada je kateter u subkutanom tkivu, držeći kateter, izvući teleskopsku iglu. 17. Lagano aspirirati štrcaljkom kako bi se isključila pojava krvi. U slučaju pojave krvi, kateter je u veni i potrebno ga je izvaditi i staviti novi. 18. Odložiti iglu u spremnik za oštri otpad. 19. Kateter učvrstiti sterilnim prijevojem. 20. Obaviti higijenu ruku i dokumentirati postupak

! !

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 10


STRUČNI RAD

Održavanje katetera i briga za pacijenta s kateterom za subkutanu infuziju Održavanje subkutanog katetera je vrlo jednostavno, zbog čega je subkutanu infuziju moguće vršiti čak i kod pacijenata koji su u terminalnoj fazi bolesti smješteni u vlastitom domu. Kateter ne treba mijenjati rutinski, preporuča se ostanak pod kožom od 7 do 10 dana [13], a neki autori pišu i o ostanku katetera pod kožom do 2 mjeseca [16]. U slučaju komplikacija, kateter je potrebno promijeniti odmah. Kod pacijenata koji su na kontinuiranoj infuziji lijekova i tekućine u zdravstvenim ustanovama, preporuča se vršiti pregled ubodnog mjesta svakih 4 do 5 sati [13]. Kod pacijenata koji terapiju primaju kod kuće dovoljno je jednom dnevno obaviti pregled ubodnog mjesta. Kako bi se pregled ubodnog mjesta vršio što kvalitetnije, preporuča se uporaba prozirnih, polupropusnih prijevoja koji mogu ostati na kateteru od 5 do 7 dana. Kod uporabe neprozirnih prijevoja, poput gaze, potrebno ih je mijenjati svaka 2 dana. U slučaju uporabe neprozirnog prijevoja, pregled se obavlja palpiranjem ubodnog mjesta preko prijevoja. Ako pacijent ne osjeti neugodu, prijevoj može ostati. U slučaju neugode, prijevoj se treba odmah promijeniti. Također, ako dođe do močenja ili oštećenja prijevoja, potrebno ga je promijeniti [4,19,20,21]. Administracijske ili infuzijske setove, kao i beziglene pripoje spojene na subkutani kateter, treba mijenjati svakih 96 sati. Nakon primjene lijekova potrebno je proprati kateter s 0,2 ml fiziološke otopine jer je tolika zapremnina katetera, kako se lijek ne bi zadržao u kateteru. Rutinsko propiranje subkutanog katetera nije potrebno [4,19,20,21]. Odstranjivanje katetera Dok je metalne igle potrebno mijenjati svaki dan, a vaskularne katetere primjenjene subkutano svakih 72 sata, kateter za subkutanu primjenu se ne mora rutinski mjenjati, iako neki autori preporučuju zamjenu svakih 5 do 7 ili 7do 10 dana [3,13]. Tablica [2] Ostranjenje subkutanog katetera [4,13] Odstranjenje katetera [4,13] Pribor potreban za odstranjenje katetera

Postupak odstranjenja katetera

• • • • • • • • • •

Gumene rukavice. Sterilni tupfer. Ljepljiva traka. Posuda za infektivni otpad. Obaviti higijenu ruku. Staviti rukavice. Skinuti zaštitni pokrov s katetera. Izvući kateter i staviti ga u spremnik za infektivni otpad. Staviti sterilni tupfer na mjesto uboda i zalijepiti ljepljivom trakom. Dokumentirati postupak.

Komplikacije kod pacijenta s kateterom za hipodermoklizu Kad se subkutani kateter postavlja po pravilima asepse, redovito održava, a za infuziju se koriste izotonične otopine i lijekovi u primjerenim dozama i količinama, pojava komplikacija je minimalna. Ako se

! !

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 11


STRUČNI RAD

komplikacije i pojave, radi se o bezopasnim komplikacijama koje uglavnom ne mogu stvoriti veće probleme pacijentima i mogu se lako zaustaviti ili sanirati. Tablica [3] Moguće komplikacije tijekom subkutane infuzije, uzroci i načini prevencije i pomoći pacijentu [22,23] Komplikacija Iritacija/crvenilo kože i blagi edem

Lokalna infekcija ulaznog mjesta

Mogući uzrok • Uobičajeno crvenilo koje nestaje u roku od 1 h od postavljanja katetera.

Prevencija • Koristiti katetere od biokompatibilnog materijala. •

Lijekove razrijediti sa što više otopine za razrijeđivanje, ukoliko je moguće.

Edem zbog prebrze infuzije ili normalna pojava edema tijekom infuzije.

Alergijska reakcija na iglu ili materijal katetera.

Prilagoditi brzinu protoka na 1ml/1min.

Kemijska reakcija subkutanom tkivu.

u

Čestice stakla iz staklene ampule.

Masirati mjesto uboda ako edem potraje više od 1 h nakon infuzije.

Rotirati mjesto primjene lijekova svaka 24 sata ukoliko pacijent ima 2 postavljena katetera.

Koristiti filter igle navlačenje lijekova staklenih ampula.

Vršiti pripremu za postavljanje katetera i održavanje ubodnog mjesta prema pravilima asepse.

Neispravno higijena ruku kože.

Previjanje ubodnog mjesta nije izvršeno ili nije izvršeno pravilno.

Pojava krvi na ulaznom mjestu

Oštećenje kapilara prilikom postavljanja katetera ili tijekom manipulacije kateterom.

Postaviti kateter u donji sloj podkožnog tkiva, [masni dio] kako bi se izbjegle vene i kapilare.

Curenje mjesta

Oštećenje katetera.

Upala na ubodnom mjestu.

Koristiti kateter od kvalitetnog materijala s produžetkom kako ne bi bilo manipulacije uz rub katetera te se spriječilo pucanje, iritacija i upala na ubodnom mjestu.

iz

ulaznog

obavljena ili priprema

za iz

ili

pucanje

! !

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 12


STRUČNI RAD

Bol ili neugoda tijekom infuzije

Neprimjereni otopina.

i

Primjenjena prevelika količina tekućine pretjeranom brzinom.

Primjenjivati samo izotonične otopine i lijekove s primjerenim pH za subkutani prostor.

Kod miješanja lijekova paziti na kompatibilnost.

Kateter postaviti u subkutani prostor.

pH

lijeka

Lijek primjenjen u mišić.

Otopine i lijekovi za subkutanu primjenu Brojni lijekovi se primjenjuju subkutanim putem, ali u posljednje vrijeme sve je više otopina i lijekova predviđenih za intravensku ili intramuskularnu primjenu, za koje se pokazalo kako se uspješno mogu primijeniti subkutano. Radi se o raznim izotoničnim otopinama, dodacima elektrolita, lijekovima, a u posljednje vrijeme čak i antibioticima. Kako se subkutanom infuzijom najčešće vrši rehidracija pacijenata, pokazalo se kako se uspješno i sigurno subkutanim putem mogu primjenjivati izotonične otopine 0,9% NaCl-a, 5% glukoze, mješavina 0,9% glukoze i 0,9% NaCl-a i Ringerov laktat [2,9,14,24,25,26]. Preporučeni volumen tekućine koji pacijent može primiti tijekom 24 sata subkutanom infuzijom je 3000 ml. Kada je pacijentu potrebno dati 3000 ml tekućine subkutanim putem, pacijent bi trebao imati 2 subkutana katetera jer na jedan kateter tj. jedno ubodno mjesto je moguće primijeniti 1500 do 2000 ml tekućine tijekom 24 sata. To znači da bi infuzija trebala biti primijenjena brzinom od 20 do 125 ml/h ili oko 1ml/min do 2ml/min [7,19,27,22]. Subkutanom infuzijom se mogu uspješno nadoknaditi i elektroliti, poput natrija, kalija i magnezija. Kako bi se nadoknadio NaCl, često se preporuča dodatak od 30 mmol NaCl-a po litri infuzijske otopine. Kada se radi o nadoknadi kalija tijekom subkutane infuzije, potrebno je malo više opreza i češće kontroliranje ubodnog mjesta. KCl se može primjenjivati u dozi od 10-30 mmol/l, kako se preporuča u većini ustanova koje imaju protokole za primjenu subkutane infuzije [9,28]. Osim otopina i elektrolita, mnogi pripravci lijekova za parenteralnu primjenu se mogu primijeniti i subkutano, ali često nedostaju dokazi o uspjehu, kao i kliničko iskustvo, zbog toga se kod uporabe većine lijekova u hipodermoklizi radi o nelicenciranoj, nepreporučenoj uporabi ili off-label uporabi. Kako bi se riješili nekih nedoumica vezanih za ovo područje, postoje neka općenita pravila koja mogu pomoći kod određivanja koji se lijek može, a koji se ne preporuča primjeniti subkutano. Općenito sve supstance koje su prekisele (pH < 2) ili prealkalne (pH > 11) povećavaju rizik od iritacije. Također, prisutnost konzervansa kao što je natrijev benzoat ili otapala/agenasa topljivosti, poput etanola i glicerina, polietilen glikola ili propilen glikola, također mogu povećati rizik od lokalne iritacije tkiva. Kod subkutane primjene su česte i mješavine lijekova. Kad se radi o mješavinama, potreban je dodatan oprez i promatranje kako ne bi došlo do pojave precipitata u mješavini. Također, kad god je moguće, mješavine lijekova bi trebalo zaštiti od svjetlosti pripremom u zatamnjenim štrcaljkama uz uporabu zatamnjenih infuzijskih sustava, jer su mnogi lijekovi fotosenzitivni [4,18].

! !

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 13


STRUČNI RAD

Subkutanim putem, najčešće se primjenjuju sljedeći lijekovi: •

Analgetici – morfin, afentanil, oksikodon.

Sedativi – klonazepam, midazolam, levopromazin.

Antikolinergici – glikopironij, hioscin hidrobromid.

Antiemetici – ciklizin, haloperidol, levopromazin.

Ostali lijekovi – deksametazon i ketamin [13,18].

Osim navedenih lijekova, česta je i uporaba imunoglobulina, ali i mnogih lijekova u psihijatriji i neurologiji, s naznakom da se lijekovi poput digoksina, fenitona, klorpromazina i diazepama ne bi trebali koristiti u subkutanim infuzijama [13,29]. Brzina protoka subkutane infuzije Kako bi pacijent dobio potrebnu količinu tekućine i određenu dozu lijekova subkutanom infuzijom, često se koriste infuzijske i injekcijske pumpe. Kada se radi o primjeni izotoničnih otopina, bez dodanih lijekova, subkutana infuzija se može sigurno i učinkovito primjenjivati i bez pumpi, uz uporabu gravitacijske sile. Subkutani kateter i jednostavan infuzijski sustav spojen sa spremnikom s infuzijskom tekućinom su dovoljni kako bi se subkutana infuzija uspješno primjenila. Podizanjem vrećice/boce s otopinom na 1,5 m visine, postiže se hidrostatski pritisak od 110 mmHg, što omogućava neometan tijek tekućine. Protok tekućine na gravitacijskoj liniji se može lako izračunati prema formuli za određivanje brzine protoka infuzije [Tablica 4] i podesiti vrtnjom kotačića na stezaljci infuzijskog sustava na željeni broj kapi u minuti koji mora ogovarati mililitrima na sat, ovisno o faktoru kapanja zadanog infuzijskog sustava i ovisno o tome koliko tekućine pacijent mora primiti u 24 sata. Faktor kapanja (broj kapljica po mililitru tekućine) će odrediti konačni protok tekućine [4,30]. Tablica [4] Određivanje brzine protoka infuzije s formulom za broj kapi u minuti [30] Formula za određivanje brzine protoka infuzije Faktor kapanja Broj kapi = 1ml (H2O) 20 (H2O) 20 kapi = 1 ml (H2O) 60 (H2O)

60 kapi = 1 ml (H2O)

Komentar Većina infuzijskih setova za odrasle Neki pedijatrijski infuzijski setovi ili mikrosetovi

Ukupni volumen (ml X Faktor kapanja = Broj kapi u minuti Ukupno vrijeme (h) 60 Primjerice, 1000 ml tijekom 24 h putem infuzijskog sustava za odrasle (20 ml/min) 1000 ml 20 X = 14 kapi u minuti 24 h 60 Protok infuzije – broj kapi u minuti (bkm) Vrijeme 4 sata 6 sati

12 sati

24 sata

14 bkm 28 bkm 42 bkm

7 bkm 14 bkm 21 bkm

Volumen 500 ml 1000 ml 1500 ml

42 bkm 83 bkm 125 bkm

28 bkm 56 bkm 83 bkm

! !

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 14


STRUČNI RAD

Dokumentacija Kod institucionalne primjene subkutane infuzije ili kod primjene u domu pacijenta, važno je pažljivo dokumentirati sve provedene i planirane postupke. Obrasci za dokumentaciju mogu biti različitog formata, u papirnatom ili elektroničkom obliku, ali je važno da sadržavaju sve bitne dokumentacijske parametre. Parametri važni za dokumentaciju: -

Pismeni nalog liječnika za primjenu hipodermoklize. Informirani pristanak pacijenta i obitelji za postupke. Protokol za primjenu hipodermoklize i bilješke o usklađenosti svih postupaka s protokolom. Vrijeme i datum primjene hipodermoklize. Izbor mjesta postavljanja katetera. Vrsta i gauge katetera. Primijenjeni lijekovi i otopine. Informacije o načinu primjene, upotrebi infuzjske/injekcijske pumpe ili gravitacijske infuzijske linije. Informacije o brzini protoka – broj kapi u minuti ili mililitrima na sat. Informacije o redovitom previjanju ubodnog mjesta/katetera. Informacije o dnevnim provjerama izgleda mjesta primjene hipodermoklize. Informacije o pojavi komplikacija (poželjno priložiti fotografiju komplikacije). Informacije o provedenim intervencijama i uključenosti drugih članova tima u intervencije. Informacije o edukaciji pacijenta i obitelji pacijenta o postupcimakojise provode oko pacijenta, s pacijentom i obitelji. Podaci o odgovoru pacijenta na terapiju i postupke [4].

Kompetencije medicinske sestre kod postupka hipodermoklize Iskusnoj medicinskoj sestri koja u svom radu primjenjuje parenteralnu terapiju potrebno je od 15 do 30 minuta dodatne edukacije kako bi naučila samostalno postaviti kateter za hipodermoklizu i sigurno primijeniti lijekove i otopine za hidraciju pacijenta. Kako je primjena subkutane terapije jedna od kompetencija medicinske sestre opće zdravstvene njege [31], ovaj se postupak može provoditi u institucionalnim uvjetima, kao i u uvjetima u zajednici, tj. u domu pacijenta, od strane osoblja zaposlenog na poslovima zdravstvene njege u kući. Uz osnovne kompetencije, posebne kompetencije vezane za postupke hipodrmoklize, koje bi medicinska sestra trebala posjedovati su sljedeće: -

Prema nalogu liječnika započinje postupak hipodermoklize. Poznaje otopine i lijekove koje se mogu primijeniti subkutano. Priprema i koristi pribor za hipodermoklizu. Provjerava identitet pacijenta i objašnjava proceduru. Priprema infuzijsku otopinu i spaja infuzijske linije i produžetke te vrši propiranje infuzijskog sustava. Bira prikladno mjesto za postavljanje subkutanog katetera. Prema protokolu vrši dezinfekciju ubodnog mjesta. Postavlja subkutani kateter. Previja kateter prema protokolu. Započinje infuziju i podešava protok tekućine pomoću gravitacijske linije ili infuzijske pumpe. Promatra ubodno mjesto. Prepoznaje znakove/simptome komplikacija na ubodnom mjestu. Prepoznaje znakove/simptome intolerancije na primijenjenu otopinu. Primjenjuje rotaciju mjesta primjene prema protokolu.

! !

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 15


STRUČNI RAD

-

Primjenjuje zamjenu spremnika s infuzijskom otopinom i lijekovima te zamjenu infuzijskih setova i ostalog pribora, prema protokolu. Prema protokolu i liječničkoj odredbi zaustavlja protok infuzije i završava s primjenom hipodermoklize. Uklanja prijevoj s katetera. Sigurno uklanja subkutani kateter. Postavlja kompresu na ubodno mjesto koju učvršćuje ljepljivom trakom. Dokumentira sve postupke: Označava spremnik s infuzijskom otopinom i/ili lijekovima, bilježi iskorišteni pribor. Dokumentira podatke o ubodnom mjestu i odabranom kateteru. Dokumentira edukaciju pacijenta i obitelji. Dokumentira datum i vrijeme postavljanja subkutanog katetera, mjesto postavljanja katetera i opisuje postupak. Provjerava protok tekućine, brzinu protoka i količinu tekućine koju je pacijent primio. Dokumentira rotacije mjesta primjene. Dokumentira završetak terapije i indikaciju za završetak [2,4].

Troškovi postupka hidracije pacijenata putem hipodermoklize Prednost subkutane infuzije u odnosu na vensku je značajno manji trošak za zdravstveni sustav. Prije svega, radi se o jednostavnom postupku koji se može sigurno primijeniti u kući pacijenta od strane osoblja zdravstvene njege u kući ili u instituciji u kojoj pacijent ili štićenik inače boravi, kao što je ustanova za palijativnu skrb, hospicij ili dom umirovljenika. Na taj način se ostvaruje ušteda već samim izbjegavanjem nepotrebne hospitalizacije pacijenta, koja sa sobom nosi velike troškove boravka u bolnici, a može dovesti do intrahospitalnih infekcija, komplikacija liječenja i pogoršanja stanja pacijenta uslijed psihološkog djelovanja hospitalizacije na pacijenta i obitelj [4]. Subkutani način primjene infuzije je isplativiji i zbog malog broja komplikacija, za razliku od intravenskog načina kod kojeg se javljaju brojne komplikacije poput boli, neugode, hematoma, flebitisa, celulitisa, infekcije i drugih komplikacija koje predstavljaju dodatni trošak za zdravstveni sustav jer u nekim slučajevima mogu produljiti liječenje pacijenta. Također, kod subkutanih katetera nema niti potrebe za rutinskim propiranjem katetera svakih 6 do 8 sati. Sve navedeno upućuje da se kod subkutane infuzije utroši značajno manje rada medicinske sestre u odnosu na intravensku hidraciju, što predstavlja značajnu uštedu za cijeli zdravstveni sustav [4]. Sigurnost zdravstvenih djelatnika kod primjene hipodermoklize Od 1.srpnja 2013. u Hrvatskoj se primjenjuje Europska direktiva 2010/32/EU za prevenciju ozljeda oštrim predmetima u bolnicama i zdravstvenom sektoru, koja je implementirana u hrvatsko zakonodavstvo putem Pravilnika o načinu provođenja mjera zaštite radi sprječavanja nastanka ozljeda oštrim predmetima [32]. Prema Direktivi svi zdravstveni djelatnici, kao i ostali djelatnici zaposleni u zdravstvenom sektoru moraju biti zaštićeni od ozljeda oštrim predmetima, ubodnih incidenata, neželjenih kontakata s krvlju i ostalih incidenata povezanih s provođenjem zdravstvene skrbi. Zaštitu zdravstvenih djelatnika, kao i obitelji pacijenta treba imati na umu i kod primjene subkutane infuzije u institucionalnim i kućnim uvjetima. Zbog svega navedenog preporuča se koristiti sigurnosne subkutane katetere jer kod nezaštićenih igala postoji mogućnost ozljede medicinske sestre/tehničara, a za pacijenta i obitelj pacijenta u slučaju nehotičnog izvlačenja igle iz subkutanog prostora. Također, važno je raspolagati primjerenim spremnicima za oštri otpad u institucionalnim i kućnim uvjetima [4].

! !

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 16


STRUČNI RAD

Zaključak Subkutana infuzija je nedovoljno iskorištena metoda o kojoj se jako malo zna iako predstavlja dobru alternativu venskom načinu primjene infuzije, uz puno manje mogućih komplikacija. Osobito je pogodna za uporabu kod starijih pacijenata, kao i u palijativnoj i terminalnoj skrbi pacijenata, za hidraciju i kontrolu boli, mučnine i drugih problema palijativnih pacijenata. Radi se o sigurnijem i jeftinijem načinu primjene infuzije od dosada primjenjivanih načina, što za današnje ekonomske prilike i društvo sa sve starijom populacijom može predstavljati jako važne kriterije kod odabira načina tretiranja različitih kliničkih problema. Literatura [1] Lybarger EH. Hypodermoclysis in the Home and Long-term Care Settings. J Infus Nurs 2009;32(1):40-44. [2] Walsh G. Hypodermoclysis: An Alternate Method for Rehydration in Long-term Care. J Infus Nurs 2005;28(2):123-129. [3] Jackson A. Hypodermoclysis Review. First Edition. Rotherham: IVTEAM, 2011:5-16. [4] Prološčić I. Analiza primjenjivosti hipodermoklize za hidraciju pacijenata: diplomski rad. Zagreb: Zdravstveno veleučilište, 2013:1-58. [5] Jelen Jurič J, Benedik J. Hipodermokliza – varen, udoben, praktičen in cenovno ugoden postopek parenteralne hidracije. Onkologija za praksu 2009:13(2):120-123. [6] Stone S, Beric V, Quick A, Belestrini A, Kibbler C. The effect of an enhanced infection-control policy on the incidence of Clostridium Difficile infection and meticillin-resistant Staphylococcus aureus colonization in acute elderly medical patients. Age Ageing 1998; 27:561-568. [7] Remington, R. I Hultman, T. Hypodermoclysis to treat dehydration: A review of the evidence. J Am Geriatr Soc 2007;55(12):2051-2055. [8] Barton A, Fuller R, Dudley N. Using subcutaneous fluids to rehydrate older people: current practices and future challenges. Q J Med 2004;97: 765-769. [9] Turner T, Cassano AM. Subcutaneous dextrose for rehydration of elderly patients – an evidence-based review. BMC Geriatrics 2004, 4:2 doi:10.1186/1471-2318-4-2 [10] Arnizon Z, Feldman J, Fidelman Z, Gepstein R, Berner YN. Hypodermoclysis (subcutaneous infusion) effective mode of treatment of dehydration in long-term care patients. Arch Gerontol Geriatr 2004;38:167173. [11] Steiner N, Bruera E. Methods of Hydration in Palliative Care Patients. J Pal Care 1997;14(2):6-13. [12] Spandorfer PR. A Randomized Clinical Trial of Recombinant Human Hyaluronidase-Facilitated Subcutaneous Versus Intravenous Rehydration in Mild to Moderately Dehydrated Children in the Emergency Department, Clin Ther 2012;34(11):2232-2245. [13] NHS Lanarkshire. Guidelines for the Use of Subcutaneous Medications in Palliative Care. Grater Glasgow and Clyde: NHS, 2011:1-29. [14] Berreth M. Subcutaneous Fluid and Medication Administration. Norwood: INS Clinical Concepts of Infusion Therapy, 2010:6-7. [15] Khan M, Younger G. Promoting safe administration of subcutaneous infusions. Nurs Stand 2007;21(31):5056. [16] Lopuh M. Predpisovanje zdravil v neprekinjenih podkožnih infuzijah za lajšanje bolnikovih simptomov. Zbornik srečanja: Izabrane teme paliativne oskrbe in praktične delavnice. Ljubljana: Ministarstvo za zdravje Republike Slovenije, 2011:15-24. [17] Becton Dickinson and Company. Hidden Talents of BD Saf-T-IntimaTM. Oxford: Becton Dickinson UK, 2013:1-6. [18] Dickman A, Schneider J, Varga J. The Syringe Driver: Continuous Subcutaneous Infusions in Palliative Care, 2nd edn. Oxford: Oxford University Press, 2005:2-16. [19] Infusion Nursing Society. Infusion Nursing Standards of Practice. J Infus Nurs: Supplement to January/February 2011;34 (1):84-85. [20] Infusion Nursing Society. Policies and Procedures For Infusion Nursing. 4th Edition. Norwood: Infusion Nursing Society, 2011:192-194.

! !

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 17


STRUČNI RAD

[21] Centers for Diseases Control and Prevention. Guidelines for the Prevention of Intravascular Intravascular Catheter Related Infections. Atlanta: U.S.Department of Health and Human Services, 2011:11-23. [22] Sasson M, Shvartzman P. Hypodermoclysis: An Alternative Infusion Technique. Am Fam Physician 2001;64(9):1575-1577. [23] Schen R. Administration of fluid by subcutaneous infusion. Harefuah 1997;132:716-717. [24] O'Keefe ST, Lavan JN. Subcutaneous fluids in elderly hospital patients with cognitive impairment. Gerontology 1996;42:36-39. [25] Lipschitz S, Campbell AJ, Roberts MS. Subcutaneous fluid administration in elderly subjects: Validation of an under-used technique. J Am Geriatr Soc 1991;39(1):6-7. [26] FraserHealth. Hospice Palliative Care Program Symptom Guidelines: Dehydration. Langley:FraserHealth, 2006:1-8. [27] Lopez JH, Reyes-Ortiz C. Reviews in Clinical Gerontology: Subcutaneous hydration by hypodermoclysis. Forth Worth: Cambridge University Press, 2010:1-10. [28] Pickett, K. Can Potassium be given by subcutaneous infusion? Lanarkshire:NHS, 2012:1-4. [29] Alberta Hea Services. Guidelines: Hypodermoclisis (HDC) Administration Protocol for Palliative Care Patients. Alberta: Seniors Health Regional Palliative Care Program, 2005:1-7. [30] Lee P, Helling K. Under the skin. Practical Patient Care: Net Resources International, 2013:47-49. [31] Šepec S. Kompetencije medicinskih sestara opće zdravstvene njege. Prvo izdanje. Zagreb: HUMS, 2011:45-49. [32] Narodne novine. Pravilnik o načinu provođenja mjera zaštite radi sprječavanja nastanka ozljeda oštrim predmetima. NN 84/13. [33] Piškor S, Prološčić I. Periferni venski pristup: protokol za postavljanje i održavanje perifernog venskog katetera. SG 2010:15(3):90-94. [34] Arthur AO, Goodloe JM, Thomas SH. Subcutaneous Fluid Administration: A Potentially Useful Tool in Prehospital Care. Emergency Medicine International doi:10.1155/2012/904521 [35] Azevedo EF, Barbosa LA, De Bartoli Cassiani SH. Administration of antibiotics subcutaneously: an integrative literature review. Acta Paul Enferm 2012;25(5):817-22.. [36] BC Children's Hospital. Policy and Procedures Manual: Continuous Subcutaneous Medication or Fluid Infusion. Vancouver: BC Children's Hospital, 2013:1-5. [37] Allen CH, Etzwiler LS, Miller MK, Maher G, Mace S, Hostetler MA, Smith SR, Reinhardt N, Hahn B, Harb G; Recombinant Human Hyaluronidase-Enabled Subcutaneous Pediatric Rehydration. Pediatrics 2009;124(5):858-867. [38] Champoux N, Du Sonich P, Ravaorinoro M, Phaneuf D, Latour J, Cusson JR. Single-dose pharmacokinetics of ampicilyn and tobramycin administered in young and older healthy volunteers. Br J Pharmacol 1996; 42(3):325-331. [39] Dawkins D, Britton D, Johnson I, Higgins B, Dean TA. randomized trial of winged Vialon cannulae and metal butterfly needles. Int J Palliat Nurs 2000; 6(3):110-116. [40] Gorski L. Continuous Subcutaneous Acess Devices. J Infus Nurs 2009;32(4):185-186. [41] Halozyme Therapeutics. Hylenex recombinant. San Diego: Halozyme Therapeutics, 2012:1-4. [42] Hollenbeak CS. The Cost of Catheter-Related Bloodstream Infections: Implications fot the Value of Prevention. J Infus Nurs 2011;34(5):309-312. [43] NHS Lothian. Palliative Care Guidelines: Last Days of Life. Version 2. Lothian: NHS, 2010: 31-33. [44] Pajk B. Prednosti aplikacije subkutane infuzije – hipodermoklize pri pacientu z demenco. Ljubljana: Psihiatrična klinika Ljubljana, 2011:1-4. [45] Rochon PA, Gill SS, Litner J, Fischbach M, Goodison AJ, Gordon M. A systematic review of the evidence of hypodermoclysis to treat dehydration in older people. J Gerontol Biol Sci Med Sci. 1997;51:169-176. [46] Roberts MS, Lipschitz S, Campbell AJ. Modelling of subcutaneous absorption kinetics of infusion fluids in the elderly using technetium. J Pharmacokinet Biopharm 1997;25:1-21. [47] Scales K. Vascular access: a guide to peripheral venous cannulation. Nurs Stand 2005;19(49):48-52. [48] Solomon SP, Stoddard GJ. The Infusion Nurse and Patient Complication Rates of Peripheral-Short Catheters. J Infus Nurs 2001;24(2):113-123. [49] Thomas DR, Cote TR, Lawhorne L, Levenson SA, Rubenstein LZ, Smith DA, Stefanacci RG, Tangalos EG, Morely JE. Understanding Clinical Dehydration and Its Treatment. JAMDA 2008;3(6):292-301.

! !

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 18


B S UB

T CU

DUGO VRIJEME OSTANKA POD KOŽOM

Saf-T-Inti

™ ma

Skriveni talenti BD Saf-T-Intima™

D

AN

IO EOUS INFUS

N

MANJi RIZIK ZA INFEKCIJU

BD SAF-T-INTIMA I SUBKUTANA TERAPIJA SMANJEN RIZIK ZA UBODNE INCIDENTE

SMANJENJE TROŠKOVA Helping all people live healthy lives

BD Saf-T-Intima sigurnosni integrirani kateterski sustav za subkutanu infuzijsku terapiju Subkutana primjena infuzije je postupak koji se sve više koristi2. BD Saf-T-Intima™ integrirani sigurnosni kateter može se koristiti za IV primjenu infuzije, kao i za subkutanu primjenu, što predstavlja cijeli niz prednosti za pacijenta i zdravstvene djelatnike. Za više informacija, molimo Vas kontaktirajte nas na navedenu e-mail adresu ili putem MED koda.

needles. International Journal of Palliative Nursing. 6(3), p.110-116. 2. Hypodermoclysis Review. Report written by Andrew Jackson, IV Nurse

BD Saf-T-Intima™ opis

Su bk uta Novi ni proizvod

Ravni žuti 24G x 19mm S Y adapterom žuti 24G x 19mm

383318 383319

Ravni plavi 22G x 19mm

383328

S Y adapterom plavi 22G x 19mm 383329 Ravni rozi 20G x 25mm

383338

N/A

S Y adapterom rozi 20G x 25mm

383339

N/A

S Y adapterom zeleni 18G x 25mm 383348

N/A

BD Medical bdmedical_croatia@europe.bd.com www.bd.com/safety Mediva d.o.o. mediva@mediva.hr Tel: +385 1 6191 579

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 19

BD, BD Logo i BD Saf-T-Intima

Becton Dickinson and Company © 2013 BD. MED0113113

IV


UVODNIKPLUS

UVODNIK+ plus

Medical English24 Robert Majstorović Vjerojatno ste u prošlom broju našeg Glasila

vježbe sa originalnom dokumentacijom iz

primjetili nekoliko bannera koji govore o

bolnica engleskog govornog područja itd.)

mogućnosti pohađanja tečaja engleskog

Potrebno je reći da tečaj MedicalEnglish24

jezika prilagođenog za zdravstvene radnike.

nije namjenjen osobama koji se prvi put

Identične poruke možete pronaći i u ovom

susreću s ovim stranim jezikom već onima

broju SHOCK-a.

koji posjeduju makar minimalni nivo

Kako smo na neki način u prošlom broju

razumijevanja. Tečaj je moguće korisititi u

„ostali dužni” pojasniti o čemu se radi

punom obimu ali i izborom pojedinog

pokušati ćemo to u nekoliko slijedećih

modula. Sve detalje možete pomno „istražiti”

rečenica ispraviti.

na stranicama Tečaja na koje vas banneri

SHOCK i HDMSARIST u suradnji sa MedPharmGroup omogućuju svojim

upućuju. Važno je istaći da kao vjerni čitatelji

članovima i čitateljima da, ukoliko su

SHOCK-a i kao članovi Društva ostvarujete i

zainteresirani, pristupe online tečaju

poseban popust prilikom kupovine Tečaja

engleskog jezika koji je u cjelosti namjenjen

ukoliko pod discount code upišete jedinstveni

zdravstvenim radnicima. Cjelokupni tečaj

kod - 11SB6CXX

dakle u potpunosti se odvija ispred vašeg

S nadom da ćete iskorisiti ovu priliku,

kućnog računala sa pristupom internetu,

unaprijediti svoje znanje ovog globalnog

osmišljen je od strane renomiranih stručnjaka

jezika koji je ključan strani jezik i u

i sadrži niz modula strukturiranih na način da

medicinskoj djelatnosti, pozdravljam Vas te u

uključuju sve potrebne aspekte ovakvog vida

nastavku ovog teksta (englesku) riječ

edukacije ( video i audio materijali,

predajemo našim partnerima iz MedPharm

prezentacije, na stotine korisnih linkova i

grupe.

materijala koji se mogu preuzeti, praktične Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 20


UVODNIKPLUS

Medical English - A Crucial Step For Your Career The English language is one of the most popular languages in the world. Today, English is a necessity for every medical practitioner who wishes to practice abroad. Why learning Medical English is a step to your career? Communication is terribly important, especially in a human-oriented field like medicine. Patients come in all different shapes and sizes. They also speak many different languages. However, the English language is becoming the most commonly used means of communication by doctors and patients. So if you are a doctor, nurse, pharmacist or a paramedic and you are dreaming of working abroad, you need to learn to speak in English. Medicine is a "people-oriented" field. If most patients speak English, doctors need to learn English - it's that simple. And, doctors need to communicate clearly and efficiently. A doctor need to know all the medical terms that are associated with their field of specialisation. This helps them to communicate effectively and to the point when explaining to the patient what is wrong. Business English classes will definitely not help in solving any medical related problems. The truth remains, you need to be grounded with medical vocabulary to avoid embarrassment and mistakes. If a doctor and a patient can't communicate, the chances that something would go wrong increase dramatically. If the doctor does not understand the patient or if the doctor does not know the English word for "pneumonia," "meningitis," or "cancer," the patient health can be seriously compromised. By practicing

and studying medical English, you will be able to make your patient feel more comfortable and have a better understanding of their needs. Of course, if you're thinking of moving to an English speaking country, as a healthcare professional you will need to communicate with other medical staff who speak English. Doctors also need to develop other skills such as listening, reading and writing. These are essential skills which go hand-in-hand with being able to communicate in a professional setting. If a doctor speaks well but has terrible spelling or grammar, the possibility mistakes are made get compounded. Having legible handwriting makes it easier for both patients and pharmacists to read a doctor's prescriptions, as does correct spelling. To be ahead of your competitors, you need to be serious about learning English. Set a goal for yourself and have a positive attitude when learning English. As a medical student, doctor or nurse, you won't have a lot of free time so it's important not to discourage yourself. English is not a very difficult language but it is an important one. Communicating in English is a must before your career abroad takes off. Nowadays very popular are online trainings e.g.

https://www.medpharmjobs.com/ medical-english/about. They are fast, very efficent and way cheaper in comparison to normal daily courses.

Pawel Perkowski Business Development Manager email: pawel.perkowski@medpharmgroup.com mob: + 48 501 833 651 skype: pawel.perkowski.medpharm www.MedPharmGroup.com www.MedicalEnglish24.com -

Medical  English  

Online

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 21


Trouble  viewing  the  Email,   Click  here  to  see  the  online  version

Dear  Doctors! Can  You  imagine  being  a  successful  doctor/nurse  without  Medical  English  knowledge? We  cannot,  therefore  we  would  like  to  recommend  to  you  a  Medical  English  Online Course  with  a  special  15%  DISCOUNT  JUST  FOR  YOU! Get  a  FREE  LESSON  today  and  see  how  it  can  work  for  you!

MedicalEnglish24  was  designed  by  a  team  of  experienced  medical  English  teachers, native  speakers  as  well  as  doctors  to  give  you  all  the  practical  knowledge  you  need  to succeed  in  your  medical  career. Why  Medical  English  Online? study  from  home  whenever  you  have  time more  than  100  study  hours carefully  selected  materials  and  exercises professional  videos,  audios  and  presentations hundreds  of  useful  links  and  downloadable  materials original  medical  documentation  from  hospitals  in  English  speaking  countries pronunciation  practice  and  so  much  more Proper  communication  with  patients  and  your  colleagues  is  essential  for  anyone  who dreams  about  training  or  working  abroad  and  MedicalEnglish24  is  a  perfect  tool  to make  your  dreams  come  true! Hurry  up!  Enter  this  code  to  get  the  discount:11SB6CXX and  start  learning  TODAY  to  get  a  Medical  English  24  Certificate! You're  receiving  this  e-­mail  because  you  are  a  current  subscriber  and  you  have  signed  up  on  our  website.   If  you  no  longer  wish  to  receive  emails  from  us  please  unsubscribe.

    www.medicalenglish24.com

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 22


STRUČNI RAD

TRANSFUZIJOM UZROKOVANO AKUTNO OŠTEĆENJE PLUĆA KOD TRAUMATOLOŠKOG BOLESNIKA (TRANSFUSION RELATED ACUTE LUNG INJURY – TRALI) Cecilija Grgas-Bile, bacc. med. techn, Martina Marić, bacc. med. techn.

Zavod za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje, Klinika za traumatologiju, KBC Sestre milosrdnice

Sažetak

TRALI (engl. transfusion related acute lung injury) je rijetka , ali vrlo teška komplikacija transfuzijskog liječenja . Karakterizirana je općim lošim stanjem bolesnika : respiratorom insuficijencijom, hipoksijom i edemom pluća uz povišenje tjelesne temperature s hipotenzijom. Kod odraslih osoba zauzima treće mjesto smrtnosti posljetransfuzijskog liječenja krvi i krvnih derivata. U Zavodu za anesteyijologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje, Klinike za traumatologiju, KBC Sestre milosrdenice unazad deset godina i više vodi se evidencija transfuzije i posljetransfuzijskih reakcija. Zabilježen je tek jedan slučaj TRALI-ja, kod ozljeđenika s prijlomom dijafize bedrene kosti. Cilj rada je prikazati slučaja ozljeđenika s TRALI-om kao komplikacijom transfuziskog liječenja kod prijeloma dijafize bedrene kosti. Devetnaestogodišnji ozljeđenik s prijelomom bedrene kosti primljen je na Odjel intenzivnog liječenja kao dogovoreni premještaj iz OB Zabok . Ozljeđenik je pri svijesti, kontaktibilan,GCS 15, respiratorno suficijentan, urednih vitalnih funkcija. Nakon preoperativne pripreme pristupa se op. zahvatu (intramedularna ostosinteza). Za vrijeme op. zahvata gubitak krvi je 1500ml te se nadoknađuje s 2 doze KE. Postoperativni tijek je uredan te se bolesnik drugi postoperataivni dan premješta na IV traumatološki odjel. Tijekom noći dolazi do pogoršanja ozljeđenika: otežano diše, febrilan je, iskašljava krv. Hitno se premješa u JIL gdje je monitoriran, sediran, intubiran te stavljen na strojnu ventilaciju. Laoratorijskim, rengenskim, mikrobiološkim pretragama multidisciplinarni tim liječnika KBC Sestre milosrdnice, dolazi se do sumnje na TRALI te u dogovoru s KBC Zagreb, Hrvatskim Zavodom za transfuzijsku medicinu testiraju krv na antileukocitna antitijela.

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 23


STRUČNI RAD

Medicinska sestra/tehničar kao član multidisciplnarnog tima sudjeluje u procesu dijanostike, liječenja i rehabilitacije bolesnika s TRALI-om. Ovo stanje zahtjeva holistički pristup ozljeđeniku s puno stručnosti, znanja i vještina. Medicinska sestra/tehničar stalnim promatarnjem i dokumentiranjem vitanih znakova te samih promjena i komplikacijama TRALI-ja dobiva kompletan uvid u stanje bolesnika, ali i u učinkovitost svog rada. Ključne riječi : TRALI, prikaz slučaja, prijelom dijafize bedrene kosti, komplikacije, medicinska sestra /tehničar Uvod TRALI je jedan od najčešćih uzroka transfuzije koje se povezuju s najvećim zdravstvenim nepravilnostima i smrtnošću. Rezultati brojnih svjetskih programa koji promiču zdravlje su definirali TRALI kao značajan štetan način transfuzije i zabilježili stopu smrtnosti koja varira od 5 do 25 %.

Slika br.1 RTG snimka pluća oštećenih s TRALI-jem

Istražitelji su pokazali da je nekardiogeni plućni endem također važna plućna komplikacija pri transfuziji. Od Barnardovog prvog opisa 1951.g., nekardiogeni plućni endem koji je povezan s transfuzijom je često prijavljivan pod različitim imenima, uključujući nekardiogeni plućni endem, plućnu preosjetljivost i ozbiljna alergijska plućna osjetljivost. Popovsky je 1983.g. smislio naziv „Transfuzija povezana s akutnom ozljedom pluća“. Prava učestalost TRALI-ja je nepoznata ali su procjene različite. Na TRALI utječu različite vrste krvnih komponenti, kao što su cjelovita krvna slika, crvena zrnca, aplastični trombociti, cjeloviti trombociti, svježe smrznuta plazma, granulociti, proizvodi matičnih stanica pa čak i produkti IV imunoglobina.

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 24


STRUČNI RAD

Prema literaturi, učestalost je 1:5000 za krvna zrnca sa slijedećim izvješćem koje kazuje 1:1432 za trombocite naspram 1:577,00 za crvena zrnca. Najučestalija su zrnca obogaćena plazmom, kao što su plazma i aplastični trombociti. TRALI nije dijagnosticiran niti prijavljen u mnogo klinika koje nisu upoznate s tim sindromom. To je ozbiljna štetnost TRALI-ja tamo gdje transfuzija nije prepoznata kao mogući uzrok problema i gdje se možda tretira kao bolest dišnog sistema, ali isto tako i blaži problem tamo gdje se ne zahtijeva mehanička ventilacija prostora. TRALI se zna krivo dijagnosticirati kao TACO (Transfusion Associated Circulatory Overload-Cirkulatorna preopterećenost povezana s transfuzijom) kao što je bio slučaj na mreži Francuskog programa za promicanje zdravlja. Pacijenti koji su u riziku od razvijanja TRALI-ja još nisu propisno identificirani . Van Burn je prvi tvrdio kako status oboljelog pacijenta igra značajnu ulogu u patogenezi TRALI-ja. Prema nekim zapažanjima, pacijentima u indukcijskim fazama liječenja hematoloških malignih bolesti, i pacijentima s kardiovaskularnim bolestima kojima su bili potrebne operacije srca, su bili u većem riziku razvijanja TRALI-ja.

Klinička slika TRALI je klinički sindrom kojeg karakterizira akutni početak dišnih problema kod pacijenata koji su primili transfuziju. Može početi s nizom različitih simptoma i znakova, najčešće se pogoršava stanje dišnog sustava Pacijenti obolijevaju od dišnih problema poput hipoksia, hipotenzija, vrućica, tahikardija, cijanoza, plućni endem (s površnim plućnim sekretima) i bilateralnim mekim infiltratima na plućnom rendgenu. Učestalost ovih uzroka događa se u roku od 1-2 sata od primanja transfuzije.

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 25


STRUČNI RAD

Definicija bolesti Nedostatak usuglašenosti pri definiranju TRALI-ja pridonosi njegovoj smanjenoj prepoznatljivosti. Definicija TRALI-ja, po Europskoj mreži za promicanje zdravlja, i amandmanima po TRALI konsenzusu Izbornog povjerenstva u Torontu 2004.g. je: a) Akutni početak plućnih bolesti (ALI) b) Hipoksemia (omjer djelomičnog arterijskog tlaka O2 prema frakcijama udahnutog O2)<300 i mora biti silazan, sa rastućim visinom SpO2<90% sobnog zraka c) Bilateralni plućni iskaz na redngenu prsa d) Nema dokaza arterijske hipertenzije (npr. Ciruklatorna preopterećenost povezana s transfuzijom) e) Pojavljuje se u roku od 6 sati nakon završetka transfuzije f) Nema trajne povezanosti s alternativnim rizikom od ALI-ja g) Novonastali ALI predstavlja rizik od aspiracije, brojne povrede, upala pluća, kardiopulmonalni edem, opekline, otrovne inhalacije, kontuzije pluća, akutnu upalu slijepog crijeva, predoziranje drogom, utoljenje , šok i sepsa h) Ako je prisutan rizik za jedan ili više ALI faktora, treba se dijagnosticirati mogućnost TRALI-ja (kod pacijenata kod kojih nije velika mogućnost za razvijanjem ALI-ja, također postoji rizik za TRALI)

Klasični TRALI je dakle, klinički sindrom. Katkad je moguće da jedno krvno zrnce ili krvna tvorevina implicira nastanak tog sindroma. Pacijenti s klasičnim TRALI sindromom ne bi trebali riskirati s faktorima ALI-ja, dakle transfuzija je jedini poistovjetljivi neuspjeh.

Ograničenost ove definicije jest isključivost pacijenata koji su prije patili od ALI sindroma i slučajevi u kojima su se razboljeli poslije 6 sati od primitka transfuzije. Preinačeni kriterij je proširio definiciju hipoksije da uključuje i kliničke dokaze hipoksije te tako stvorio kategoriju 'mogućeg TRALI-ja', kako bi prepoznao načine na koji pacijenti imaju rizik od ALI-ja, kao što su sepsa, aspiracija, utapljanje, rasprostranjeno intravaskularno zgrušavanje, povrede, upala pluća, predoziranje drogom, frakture i opekline. Tokom prijašnjih godina,

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 26


STRUČNI RAD

pojam 'usporeni/odgođeni/kasni TRALI sindrom' je nestao. Ovi pacijenti su bili izloženi rizičnom faktoru ARDS-a i tako se nisu susreli s pojmom TRALI-ja.

Karakteristike „klasičnog TRALI sindroma“su: vrijeme od početka, pa unutar 2 sata (najčešće do 6 sati), brzi razvoj, niti jedan rizik od ALI-ja osim transfuzije, anti-neutrofilna antitijela patopishologije i početak nakon protoka nekoliko doza krvi. Karakteristike „odgođenog/kasnog TRALI sindroma“ su: vrijeme početka u roku od 6-72 sata nakon transfuzije, polagani razvitak kliničkog prikaza sindroma, pacijenti imaju rizik za razvitak ALI-ja (npr. sepsa, utapljanje rasprostranjeno intravaskularno zgrušavanje, povrede, upale pluća, frakture, opekline i kardiovaskularne poteškoće. Diferencijalna dijagnoza Diferencijalna dijagnoza uključuje TACO, kardiogeni endem, alergije i anafalitičke transfuzijske reakcije, i transfuzije krvi koja je kontaminirana bakterijama, kao i klasični ALI.

Patogeneza nastanka TRAL-ja Točni mehanizam TRALI-ja još uvijek nije u potpunosti shvaćen. Danas znamo da je zajednički nazivnik za kraj puta koji predstavlja povećanu plućnu kapilarnu propusnost i rezultira pokretanjem plazme u prostor alveola, što uzrokuje plućni endem. Dvije moguće teorije su predstavljene kako bi objasnile patopsihologiju TRALI-ja. Prva govori kako antitijela posreduju reakcijama nakon transfuzije. Antitijela koja posreduju reakcijama nakon transfuzije nam govore kako je reakcija sekundarna na pasivnu transfuziju određenog donora antitijela, protiv primateljevog antigena (ljudski leukocitni antigen –HLA-značajan, uglavnom HLAA2 ili anti-granulocitna određena antitijela

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 27


STRUČNI RAD

kao što su ljudski eutrofilski antigen (HNA9-1a, -1b, -3a ili HLA1) ili dotok antigena (leukocita) primatelja koji već ima antitijela protiv njih. Ovaj interakcija antigen-antitijela može uzrokovati dodatnu aktivaciju, što može uzrokovati plućnu sekvistraciju i aktivaciju neutrofila, oštećenje endotelnih ćelija i sindrom „propuštajućih“ kapilara u plućima koji se manifestira kao TRALI. Tako postoji dokaz da je TRALI češći u primatelja krvi od žene, višerotkinje koja je donor, za koju postoji veća šansa da posjeduje anti HLA antitijela, i anti-neutrofil tijela. Međutim, u otprilike oko 5-15% slučajeva, ni jedna vrsta antitijela nije identificirana niti u donora, niti u primatelja.

Drugi je model koji se razvija u dva dijela. Prvi dio je kliničko stanje pacijenta koje rezultira plućnom endotelijalnom aktivnošću i polimorfonuklearnom (PMN) sekvestracijom, a drugi je dio transfuzija biogeničke izmjene (uključujući anti-granulocitna antitijela, lipide i CD40 liganide) koji aktiviraju ove naslijeđene PMN-ove, što rezultira endofilalnim oštećenima, curenjem kapilara i TRALI-jem. Ova dva modela mehanizma ozljeda se mogu međusobno isključivati i kod pacijenta se može razviti TRALI kroz bilo koji od ova dva modela.

Prevencija nastanka TRALI-ja Prevencije TRALI-ja je kompleksno pitanje te opsežne i učinkovite metode liječenja su još uvijek nepoznate. Iako je vjerojatno nemoguće spriječiti sve uzroke TRALI-ja, postoje određene mjere koje mogu biti poduzete kako bi se TRALI spriječio koliko je to moguće. Posebne mjere koje se mogu uzeti u obzir kad je u pitanju praksa uključuju veću popustljivost sa dokazima o okidačima za transfuziju, više prakticiranja testiranja pacijenta kako bi se ustvrdila

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 28


STRUČNI RAD

potreba za transfuzijom i minimaliziran gubitka krvi. Sve reakcije na TRALI bi se trebali prijaviti službi koja obavlja transfuziju. Svi povezani davaoci krvi su testirani na HLA I. i II. reda antitijela, kao i na HNA antitijela. Obzirom da transfuzijske jedinice nisu uvijek dostupne za testiranje, ovo uključuje ponovno testiranje davaoca krvi. Povezani davaoci krvi mogu nastaviti darivati krv, dok se istražuje prije donirana plazma na frakcije koje se mogu pojaviti. Svi upleteni sumnjivi darivaoci krvi (npr. darivaoci čija se krv podudara s leukocitima pacijenta ili darivaoca koji ima srodna antitijela HLA reda I. ili neurofilni antigen pacijenta), su privremeno nepodobni darivaoci krvi. Privremena nepodobnost je proglašena 2004.g. konsenzusnim konferencijskim izvješćem i podržali su je dvije retrospektivne studije koje su pokazale da darivaoci krvi koji je „nosilac“ TRALI-ja može uzrokovati mnoštvo transfuzijskih reakcija kod različitih primaoca. Prikaz slučaja

U Zavodu za anestezijologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje, Klinike za traumatologiju Zagreb, KBC „Sestre milosrdnice“ zabilježen je tek jedan slučaj TRALI – ja kod ozljeđenika s prijelomom bedrene kosti. Ozljeđenik D.M 19 godina zapimljen je u ustanovu kao dogovorni premješt iz OB Zabok zbog prijeloma lijeve bedrene kosti koju je zadobio tijekom igranja nogometa. Pri prijemu ozljeđenik je bez poremećaja stanja svijesti (GCS 15), respiratorno suficijentan, RR 120/80 mmHg p/c 90 min. Nakon preoperativne pripreme pristupa se operativnom zahvatu u smislu intramedularne osteosinteze. Za vrijeme operacije gubitak krvi se procjenjuje na 1500 ml, dobije 2 doze KE. Nakon operacije premješta se u JIL, hemodinamski stabilan, nastavi se kontinuirana analgezija Tramalom. •

12.9. Nakon kontrole KS ordiniraju se još 3 doze KE ( Hgb 108 g/L). Tijekom

prijepodneva premješta se na Zavod za sportsku traumatologiju. Na Zavodu za sportsku traumatologiju u posljepodnevnim satima i navečer javlja se suhi kašalj (“ kao da mu nešto smeta u grlu”) febrilan 38.5°C, žali se na otežano disanje.

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 29


STRUČNI RAD

Premješa se u JIL , kontaktibilan, dispnočan, tahipnoičan, i dalje febrilan 38.6°C, SaO2 70 %. Nakon nalaza arterijskog ABS – a, ( SaO2 83 % uz protok O2 6L/min. preko maske) sedira se i intubira te strojno ventilira (BIPAP modus) uz 100 % O2. Analgosediran infuzijom Dormicuma i Sufentanila. Aspiracijom kroz ET tubus dobije se sukrvavi sekret. Hipotenzivan je pa se započne s volumnom nadoknadom, postavlja se CVK . Respiratorno se stabilizira uz porast SaO2 te se O2 smanjuje na 60 %. Na kontrolnoj snimci pluća slabije se ventilira plućni parenhim što govori o nekardiogenom plućnom edemu. Postavi se termodilucijski kat. I PICCO monitoring koji pokazuje višak tekućne.Bronhoskopskom toaletom dišnih puteva evakuira se svježa krv. Redovito se provodi zdravstvena njega, a intervencije su prilagođene potrebama ozljeđenika: kupanje u krevetu, njega usne šupljine svakih 12 sati (primjena antibakterijskih otopina), prevencija komplikacija dugotrajnog ležanja promjenom položaja. Evidentiranje provedenog u sestrinsku dokumentaciju.

13.9. Uzmu se uzorci za MKB obradu te se empirijski uvedu antibiotici. Provodi

se dijagnostka UZV abdomena, CT mozga i prsišta, Dopler vena donjih ekstremitata te lab. obrada. Medicinska sestra priprema bolesnika za dijagnostiku. Zbog sumnje na TRALI u dogovoru s transfuzijskom stanicom šalju se uzorci krvi na antileukocitna antitijela. Koža i vidljive sluznice ikterične, bilirubin u porastu, iz Th se isključuju hepatotoksični lijekovi . Ventilacija suficijentna, nalaz ABS – a uredan, oko 13h se ekstubira, diše spontano, somnolentan je, hemodinamski stabilan i dalje febrilan (nalaz UK sterilan) bez antibiotske Th. •

14.9. Febrilan 38,4 °C, ponovno se uzme HK, markeri na hepatitis (nalazi markera na

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 30


STRUČNI RAD

hepatitis negativni). Predlaže se daljnja dijagnostička obrada i mišljenja. •

15.9. Ozljeđenik je dobrog općeg stanja, afebrilan, eupnoičan, laboratorijsko serološko

ispitivanje poslijetransfuzijske reakcije je pozitivno. U plazmi jednog davatelja KE koji su ispitivani dokazana su antileukocitna protutijela ( anti – HNA u niskom titru) Iako je bolesnik primio malu količinu plazme (oko 20 ml ) protutijela su potaknula poslijetransfuzijsku rakciju s respiratornim simptomima. U sljedeća dva dana bolesnik je afebrilan, na peroralnoj prehrani i hidraciji te se mobilizira. Premješta se na odjel uz preporuku intenzivne fizikalne terapije. Tijekom hospitalizacije bolesnikas TRALI-jem u JIL-u Klinike ze traumatologiju medicinska sestre/ tehničari bili su ravnopravni članovi multidisciplinarnog tima. Svojim znanjem i vještinama te holističkim pristupom uvelike su pomogli procesu dijagnostike, liječenja i rehabilitacije bolesnika s TRALI-jem. Medicinske sestre / tehničari stalnim promatarnjem i dokumentiranjem vitanih znakova, promjena i komplikacijama TRALI-ja dobiva kompletan uvid u stanje bolesnika, ali i u učinkovitost svog rada. Plan zdravstvene njege bio je temeljen na rješavanju poteškoća uzrokovanih komplikacijom same ozljede. Sestrinska dokumentacija koja je bila vođena u detalje uvelike je pridonijela ostatku zdravstvenog tima ( anesteziolog, kirurg, transfuziolog…) da sa sigurnošću mogu posumnjati ali i potvrditi TRALI kao posljedicu transfuzijskog liječenja.

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 31


STRUČNI RAD

VAŽNOST KOMUNIKACIJSKIH VJEŠTINA ANESTEZIOLOŠKOG TEHNIČARA I PACIJENTA U OPERACIJSKOJ SALI Agneza Glavočić, bacc. med. tech. Zavod za anesteziijologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje, Klinika za traumatologiju, Klinički bolnički centar “Sestre milosrdnice”

Sažetak Komunikacija je dinamički i složen proces u kojem ljudi šalju i primaju verbalne i neverbalne poruke da bi razumjeli i da bi njih razumjeli. Svaki čovjek može i ne mora biti uspješan u komunikaciji, ali oni koji pružaju zdravstvenu uslugu moraju biti ako žele biti uspješni u svome poslu. Bez potrebne komunikacijske kulture liječenje se svodi na tehniku i administraciju, a to nije dovoljno pacijentu. Kvalitetna komunikacija pridonosi dobroj suradnji pacijenta i medicinske sestre. Efikasna sposobnost komuniciranja u sestrinstvu stvara visok nivo zadovoljstva medicinske sestre i pacijenta. Medicinska sestra treba posjedovati komunikacijske vještine: aktivno slušanje, empatiju i asertivnost te ih znati primjenjivati u praksi. Anestezijski tehničar se u operacijskom traktu prvi susreće s pacijentom. Tamo mu pridaje maksimalnu pozornost i nastoji mu približiti postupke i radnje na njemu razumljiv način. Taj kontakt je važan jer je preduvjet za dobru komunikaciju koja rezultira umanjivanjem straha u pacijenta od anestezije i operacije te daljnjom dobrom suradnjom prilikom boravka pacijenta u operacijskom traktu.

Ključne riječi: komunikacijske vještine, anesteziološki tehničar, pacijent, strah, suradnja Svrha rada: naglasiti važnost kvalitetne komunikacije u operacionoj sali koja je temelj uspješne suradnje medicinske sestre i pacijenta

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 32


STRUČNI RAD

Uvod Komunikacija

je

kompleksan

proces koji uključuje slanje i primanje poruke upućene pojedincu ili skupini te sigurnost i prepoznavanje da je poruka shvaćena na pravi način kako bi se izbjegli

nesporazumi

kompromitirati odnosno

poslanu

cjelokupnu

koji

mogu

informaciju, komunikaciju.

Svjesni smo mnogih nesporazuma u odnosima između ljudi što vrlo često ostavlja traume. Ako takvi nesporazumi nastanu na relaciji bolesnik – zdravstveni djelatnik tada su posljedice mnogo teže. Svrha i uloga komunikacije je: primanje i davanje obavijesti, rješavanje problema, donošenje odluka i zadovoljavanje problema. Razlikujemo verbalnu, neverbalnu i paraverbalnu komunikaciju. Verbalna se komunikacija odvija pomoću jezika, a pod utjecajem je razine smisla jezika, sadržaja, situacije, osobina sudionika i kulture u kojoj se odvija. Neverbalne se poruke prenose: izrazom lica, pogledom, držanjem tijela, gestama, vanjskim izgledom, označavanjem vlastitog prostora. Neverbalna komunikacija ponekad može zamijeniti verbalnu, a njome anesteziološki tehničar može izraziti svoj odnos prema bolesniku. Paraverbalna se komunikacija odnosi na neverbalne znakove koji prate verbalnu poruku: intonacija i visina glasa, glasnoća, glatkoća govora, šutnja. Ovim se znakovima pojačava ili mijenja sadržaj poruke. Zaključno bi se moglo reći da neverbalni dio komunikacijskog procesa, koji uključuje takozvani govor tijela te paralingvalnu komunikaciju imaju veće značenje u procesu komunikacije u odnosu na tekst odnosno sadržaj koji se izgovori. To znači da će sugovornikovo prihvaćanje i tumačenje upućene poruke značajno ovisiti upravo o neverbalnom načinu komuniciranja.

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 33


STRUČNI RAD

Preduvjeti uspješne komunikacije

Za razvijanje složenih komunikacijskih vještina, koje su bitne za uspješnu komunikaciju između anesteziološkog tehničara i bolesnika, preduvjet je da anesteziološki tehničar posjeduje ove osobine: samopoštovanje, otvorenost, ljubaznost i toplina te izbjegavanje stereotipa i predrasuda. Razina samopoštovanja nekog zdravstvenog djelatnika značajno utječe na njegovu uspješnost u komunikaciji te na cjelokupnu kvalitetu skrbi za bolesnika. Otvorenost pridonosi poboljšanju odnosa sa bolesnikom, ako je primjerena. Ljubaznost i toplina olakšavaju komunikaciju i važni su pri prvom kontaktu, smanjuju mogućnost sukoba, poboljšavaju odnose i doprinose većem zadovoljstvu i suradnji bolesnika. Diskriminacija

osobu

negativno

obilježava,

marginalizira

i

onemogućuje

u

ostvarivanju ljudskih prava. Složene komunikacijske vještine koje anesteziološki tehničar treba poznavati, a važne su za uspješnu komunikaciju su: aktivno slušanje, empatija i asertivnost. Za aktivno slušanje treba se pripremiti, slušati, pratiti sugovornika i ukloniti prepreke koje ometaju aktivno slušanje. Anesteziološki tehničar mora pozorno opažati bolesnikovu i svoju neverbalnu komunikaciju i iskazati svoju prisutnost. Aktivnim slušanjem tehničar ne sluša same činjenice koje mu bolesnik govori već pokušava shvatiti pridodane vrijednosti, stavove i osjećaje. Empatija je sposobnost razumijevanja osjećaja, želja, ideja i ponašanja druge osobe te pokazivanje tog razumijevanja. Sposobnost empatije je urođena svim ljudima ali za postizanje terapijskog učinka empatije potrebno je učenje. Za dugoročno uspješno profesionalno funkcioniranje medicinskih sestara, između ostalog, nužno je ovladati i vještinom asertivnosti. Asertivnost je borba za vlastita prava, jasno i iskreno izražavanje mišljenja i emocija te odbijanje nerazumnih zahtjeva, bez osjećaja straha i krivnje, a na način da pri tome ne ugrožavamo prava drugih ljudi. Asertivno ponašanje dugoročno osigurava kvalitetne međuljudske odnose.

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 34


STRUČNI RAD

Komunikacija anesteziološkog tehničara i pacijenta

Slika br2. prikaz prvog kontakta s pacijentom

Prvi

kontakt

anesteziološkog

tehničara s pacijentom treba započeti pozdravom,

oslovljavanjem

pacijenta

imenom te se osobno predstaviti. Tijekom komunikacije treba biti usmjeren licem i tijelom prema pacijentu i gledati pacijenta u oči. Susret tehničara i pacijenta treba biti topao, susretljiv i profesionalan. Kroz komunikaciju

treba

osigurati

osjećaj

sigurnosti u pacijenta. Tehničar treba pristupiti pacijentu kao individui i govoriti jezikom koji pacijent razumije, što manje koristiti stručne termine, govoriti jasno i polagano, bez podizanja glasa. Nakon svakog razgovora treba provjeriti dali je pacijent razumio što mu je rečeno te zatražiti povratnu informaciju od njega. Tipovi komunikacije korišteni u sestrinstvu uključuju verbalne i neverbalne vještine. Neverbalna komunikacija uključuje govor tijela, izraze lica i dodir. Dodir je veoma bitan u sestrinstvu. Način na koji tehničar dodiruje bolesnika će ili stvoriti ili uništiti povjerenje. Grub dodir prema osobi koja je bolesna ili uplašena, zbog operativnog zahvata ili anestezije, može poslati poruku da se tehničar ne brine ili da mu se ne sviđa pacijent. Ovo može samo po sebi pogoršati stanje pacijenta. Najgori mogući scenarij kod komuniciranja u sestrinstvu jest kada sestra/tehničar ne sluša pacijenta. Ovo se smatra negativnim i štetnim ponašanjem. Efikasne vještine komunikacije u sestrinstvu predstavljaju benefit za pacijente u smislu boljeg zadovoljstva pacijenta kao korisnika usluge i boljeg zadovoljstva sestre/tehničara. Pored verbalne i neverbalne vrste komunikacije postoje još i terapijska te informacijska komunikacija. Cilj informacijske komunikacije je prikupljanje podataka od bolesnika i prenošenje bolesniku podataka koji su važni za njegovo liječenje. Bolesnici često izjavljuju kako dobivaju premalo obavijesti o operativnom zahvatu i anesteziji, a obavijesti koje dobiju su obično nerazumljive i nejasne. Informiranjem

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 35


STRUČNI RAD

bolesnika

na

njemu

prihvatljiv

način

poboljšava

se

suradnja

bolesnika

i

anesteziološkog tehničara. Terapijska komunikacija je vrsta komunikacija kojom želimo pomoći drugima i kojoj cilj nije „davanje“ i „primanje“ poruka radi njihove informacijske vrijednosti već radi njihova terapijska učinka na druge. Bolest, operacija ili anestezija mogu izazvati jaki stres koji ima posljedice na tjelesno, psihičko i socijalno funkcioniranje bolesnika. Važna je psihološka priprema prije operativnog zahvata i anestezije u svrhu smanjenja stresa i straha te njihovih posljedica. Osnovni oblici terapijske komunikacije su: slušanje, razumijevanje, davanje podrške, suosjećanje, davanje savjeta i uputa.

Zaključak

Zdravstveni radnici nisu u prilici da biraju sugovornike (pacijente) ali zato mogu izabrati način na koji će prenijeti poruku da bi ona postigla svoj cilj. Komunikacija je sastavni dio radne svakodnevice medicinske sestre, a o njoj ovisi dali će ona biti kvalitetna. Kvalitetna komunikacija pridonosi dobroj suradnji pacijenta i medicinske sestre. Slika br.3 Prikaz komunikacije s bolesnikom prije op. sali prije samog op. zahvata Dostupno na: https://www.google.hr/search?q=komunikacija+s+djetetom&espv=210&es_sm=93&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ei=rzAUU7T 0Gs304QS39YBo&ved=0CAkQ_AUoAQ&biw=1440&bih=799&dpr=1#q=operacijskoj%20sali&tbm=isch&facrc=_&imgdii=_&imgr

Literatura 1. Lučanin, D., Despot Lučanin, J. Komunikacijske vještine u zdravstvu, Zdravstveno veleučilište, Naklada Slap, Jastrebarsko, 2010. 2. Havelka, M. Zdravstvena psihologija, Naklada „Slap“, Jastrebarsko, 2002.

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 36


WORLD SEPSIS DAY

WORLD SEPSIS DAY

KREĆEMO U BORBU PROTIV SEPSE Jelena Slijepčević, bacc. med. techn. Odjel za anesteziologiju i intenzivno liječenje neurokirurških bolesnika, Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje, KBC Zagreb

Svjetski Savez za borbu protiv sepse (GSA – Global Sepsis Alliance) je društvo vođeno zdravstvenim profesionalcima 7 internacionalnih federacija i 43 nacionalne organizacije na čiju inicijativu je pokrenuta svjetska borba protiv sepse. Hrvatsko društvo za anesteziologiju i intenzivno liječenje potpisalo je World Sepsis Declaration (WSD), a isti korak učinilo je i Hrvatko društvo medicinskih sestara anestezije, reanimacije, intenzivne skrbi i transfuzije (HDMSARIST) u ožujku 2014. godine. WSD dosad podržava 237 neprofitnih udruga, 2235 bolnica te 1540 zdravstvenih djelatnika u više od 70 zemalja, a brojke svakodnevno rastu. Potpisivanjem ove Deklaracije, HDMSARIST se ujedno obvezao aktivno sudjelovati u borbi protiv sepse. Zajednički, svjetski cilj je povećati javnu i profesionalnu svijest o sepsi, koja je problem globalnih razmjera i vrlo poražavajuća u svojim posljedicama. Zdravstveni profesionalci su u određenoj mjeri svjesni razornih posljedica sepse, a isto tako i mogućnosti da “oružje” sepse bude u velikoj mjeri smanjeno. Činjenica je da je sepsa uglavnom nepoznata javnosti, a slabo razumljiva profesionalcima, stoga će najviše intervencija biti usmjereno u podizanje svjesnosti o tome. Prema podacima koji dolaze iz zapadnoeuropskih zemalja i SAD-a, sepsa je po svojoj učestalosti

! brojnija od mnogih drugih bolesti (moždani udar, srčani udar, maligna bolest pluća, HIV...) kojima se dosad posvećivalo mnogo više pažnje i o kojima javnost mnogo više zna. Incidencija sepse je u drastičnom porastu, dok je liječenje vrlo skupo, a smrtnost velika. Svjetskom deklaracijom o sepsi, upućen je apel svim zemljama da naprave razvojni plan za podizanje svijesti o sepsi kao medicinskom i ekonomskom teretu, te da naprave i provedu strategiju kojom će poboljšati prevenciju, dijagnostiku i liječenje. Svake 3 - 4 sekunde sepsa ugasi jedan život. U našoj zemlji sepsa je često neprepoznatljiv i nedovoljno razumljiv pojam, posebno u javnosti koja ju najčešće definira kao “trovanje krvi”. Međutim, sepsa je reakcija organizma na infekciju. U ovoj reakciji, obrambeni sustav gubi sposobnost kontrole infekcije te posljedično oštećuje tkivo i organe. Posljedice su septički šok, višestruko zatajenje organa i smrt, posebno ako nije rano prepoznata i brzo liječena. Sepsu može dobiti svatko, bez obzira na spol i uzrast. U razvijenim zemljama godišnja incidencija sepse je u porastu, između 8 – 13% u posljednjem desetljeću. Razlozi za drastičan porast su razni; uključuju starenje populacije, primjenu visokorizičnih intervencija u svim dobnim skupinama, primjenu raznih imunosupresivnih lijekova koji slabe

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 37


WORLD SEPSIS DAY

obrambeni mehanizam, razvoj velike kirurgije i povećenog operativnog stresa na organizam, te razvoj rezistencije na razne antibiotike. Sigurno je da su bolja dijagnostika i evidencija također doprinjele porastu incidencije sepse. Sepsa postaje vodeći uzrok smrti od infekcije bez obzira na napredak u modernoj medicini što uključuje cijepljenja, antibiotike i intenzivnu skrb, sa stopom smrtnosti u bolnici između 30 – 60%. Moderna medicina nam nedvojbeno produžava život, ali ujedno povećava rizik za nastanak sepse. U današnje vrijeme svi znaju kojim simptomima i kako počinje akutni infakt miokarda, te da je za to stanje potrebna hitna medicinska pomoć. Također, zdravstveni djelatnici znaju protokol u dijagnostici i primarnom zbrinjavanju pacijenata sa akutnim infarktom miokarda. Ovakvi principi trebali bi se primjenjivati i kada je sepsa u pitanju, posebice jer je od listopada 2010. godine uvrštena u hitna stanja u medicini. Sepsa se zbrinjava i liječi u jedinicama intenzivnog liječenja. Iz iskustva možemo govoriti o velikom opterećenju anesteziologa i medicinskih sestara/ tehničara te njihovoj maloj brojnosti. Ovaj podatak iznosim zbog novih činjenica i dokaza koji su proizašli iz velikog australskog i novozelandskog istraživanja. Rad je objavljen u časopisu JAMA, u ožujku 2014. godine. Naime,

autori su istraživali mortalitet uzrokovan teškom sepsom i septičkim šokom pacijenta u jednicama intenzivnog liječenja, retrospektivno u periodu od 2000. do 2012. godine. Uzorak je obuhvatio 101 064 pacijenta. Rezultati su pokazali da je stopa smrtnosti ipak u padu sa 35% u 2000. na 18% u 2012.godini. Godišnje bi to iznosilo 1,3% pada u stopi mortaliteta, što je ekvivalent 100 spašenih života svake godine. Razlog tomu pripisuju boljoj dijagnostičkoj proceduri, ranim i širokospektrim antibiotskim liječenjem te agresivnijoj terapiji. Jedan od istraživača, profesor Rinaldo Bellomo ističe kako je zapravo najvažniji razlog koji je pridonio ovim pozitivnim rezultatima – jedinstveno obilježje u australskim bolnicama, a to je jedna sestra na jednog pacijenta. Mi smo daleko od ovih standarda i zato se moramo uhvatiti u koštac s onim što imamo. Početak naše borbe protiv sepse započelo je potpisivanjem WSD (World Sepsis Declaration). Kratkotočni planovi za 2014. godinu su izrada edukativnih postera i letaka koje ćemo distribuirati po odjelima svih većih bolnica. Aktivirat ćemo Facebook stranicu koja će izvještavati javnost o svim bitnim podacima i intervencijama vezanim uz sepsu. Obilježit ćemo svjetski dan sepse, i naravno medijski se maksimalno angažirati kako bi što bolje educirali javnost. Povezat ćemo se sa liječničkim udruženjima kako bi borba protiv sepse bila što konciznija te kako bi razne ideje što prije i bolje proveli u djela. O dugoročnim ciljevima, te o samoj sepsi – simptomima, prevenciji i liječenju pisat ćemo u nekom od slijedećih brojeva časopisa. Previše ljudi razvije sepsu i premalo ih preživi – pokušat ćemo to promijeniti! Literatura: 1.http://www.world-sepsis-day.org/? MET=US&vPRIMNAVISELECT=2 (Pristupljeno 26.03.2014) 2. Kaukonen KM, Bailey M, Suzuki S, Pilcher D, Bellomo R. Mortality related to sever sepsis and septic shock among critically ill patients in Australia and New Zealand, 2000 -2012. JAMA. March 18, 2014.doi:10.1001/jama.2014.2637

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 38


STRUČNI RAD

ZADOVOLJSTVO POSLOM MEDICINSKIH SESTARA/TEHNIČARA ZAPOSLENIH NA KIRURŠKIM ODJELIMA KLINIČKOG BOLNIČKOG CENTRA OSIJEK Ajhenberger Sajma, bacc. med. techn., Takač Ana, bacc. med. techn., Batrnek Jasna, bacc. med. techn., Begić Nevenka, bacc. med. techn., Jaman Galeković Marijana, bacc. med. techn., Stojković Suzana, bacc. med. techn. SAŽETAK

KBC Osijek, Medicinska škola Osijek

Cilj: Ispitati i prikazati u kolikoj su mjeri medicinske sestre zaposlene na kirurškim odjelima KBC-a Osijek zadovoljne svojim poslom i koji su najvažniji čimbenici koji utječu na (ne)zadovoljstvo poslom kod medicinskih sestara/tehničara. Metode: Uzorkom je obuhvaćeno 100 ispitanika na kirurškim odjelima KBC-a Osijek. Ispitivanje je provedeno anonimnim i dobrovoljnim načinom. Metoda istrživanja je bio anonimni upitnik koji je sadržavao opće podatake i tvrdnje vezane uz zadovoljstvo poslom (Job Content Qestionnaire) koje su ispitanici ocjenjivali prema Likertovoj skali od 1 do 5 stupnjeva. Rezultati: Dobiveni rezultati su pokazali da su medicinske sestre/tehničari zaposleni na kirurškim odjelima Kliničkog bolničkog centra Osijek u velikoj mjeri nezadovoljni poslom kojeg obavljaju. Zaključak: Na osnovi rezultata možemo zaključiti da su čimbenici koji posebno negativno utječu na zadovoljstvo poslom plaća, nedostatak nagrada i pohvala za dobro obavljen posao, komunikacija u timu i odnos s nadređenim. Ključne riječi: medicinske sestre/tehničari, osobno zadovoljstvo, zadovoljstvo poslom

UVOD Sama riječ zadovoljstvo u svakome izaziva pozitivne misli, osjećaje i reakcije. Osjećati se zadovoljno, jedna je od osnovnih potreba svakog čovjeka pa tako ne čudi da su ljudi spremni učiniti mnogo toga kako bi postigli taj osjećaj. Često smo svjedoci kako nas vlastiti postupci mogu odvesti u pozitivnom ili negativnom smjeru. Iz tog razloga, vrlo su važne odluke koje nam ''život znače'', a jedna od njih je i odabir zanimanja. Izabrati posao kojim ćemo se baviti mijenja nam život pa na taj način treba i sagledati sve činjenice vezane uz to. Uvijek je dobro potražiti i stručnu pomoć i naposljetku, voljeti ono što smo odabrali. Teorijski pristup zadovoljstvu poslom Gledajući na zadovoljstvo poslom kao na individualnu stvar vrlo je teško pronaći ''pravu'' definiciju koja će isto opisati u potpunosti.

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 39


STRUČNI RAD

Zadovoljstvo poslom je jednostavno kako se ljudi osjećaju u vezi svog posla i različitih aspekata vezanih za posao. To je mjera koja opisuje koliko ljudi vole (zadovoljstvo) i ne vole (nezadovoljstvo) svoj posao (1). Alternativni pristup koji se spominje u literaturi temelji se na pretpostavci da postoje osnovne i univerzalne ljudske potrebe te ako su individualne potrebe pojedinca zadovoljene u trenutnoj situaciji on će biti sretan. Okvir ovog pristupa označava ravnotežu između ''ulaza'' – radne uloge koja podrazumijeva obrazovanje, radno vrijeme i trud i ''izlaza'' – radne uloge koja podrazumijeva plaću, povlastice, status, radne uvijete, unutarnje aspekte posla. U slučaju povećanja radne uloge u smislu ''izlaza'' (užitak) u odnosu na ''ulaz'' povećat će se zadovoljstvo poslom (2). Istraživanja o zadovoljstvu poslom Europska zaklada za poboljšanje životnih i radnih uvijeta je 2007. godine usporedila izvješća i rezultate dobivene istraživanjima koja su provedena 1995. i 2000. godine, a odnose se na zadovoljstvo poslom među stanovnicima u 15 različitih zemalja Europske unije. Prema istom: - udio zadovoljnih radnika se smanjio u 9 od 15 zemalja - udio zadovoljnih radnika blago je porasla u Danskoj, Finskoj, Velikoj Britaniji, Austriji, Njemačkoj i Grčkoj. Prema podacima Internacionalnog društvenog istraživačkog programa koji je 1997. godine proveo istraživanje u 21 zemlji na temu zadovoljstva poslom dobiveni su sljedeći rezultati: - u svim zemljama, razina zadovoljstva poslom je izuzetno važna za kvalitetu rada - radnici su u Danskoj iskazali najvišu razinu zadovoljstva poslom dok su radnici u Mađarskoj iskazali najnižu razinu - u svakoj od 5 istočnoeuropskih zemalja (Mađarska, Rusija, Slovenija, Bugarska i Češka) iskazana je najniža razina zadovoljstva - Japanski radnici iskazali su treći najnižu razinu zadovoljstva poslom - usporedba s podacima iz 1989.godine pokazuje da je razina zadovoljstva poslom pala je u Njemačkoj i SAD-u Mjerenje zadovoljstva poslom Zadovoljstvo poslom se u nacionalnim anketama mjeri na mnogo različitih načina s nizom pitanja i riječi. Ne postoji dogovor o standardnom ili najboljem načinu mjerenja zadovoljstva poslom. Literatura razlikuje dva načina mjerenja zadovoljstva poslom: - mjerenje ukupnog zadovoljstva anketiranih s obzirom na njihov posao - mjerenje zadovoljstva anketiranih različitim aspektima njihovog posla (npr. uvijeti rada, radno vrijeme, prihodi...) Istraživanja pokazuju kako je potrebno mjeriti barem dva aspekta posla i to iz dva razloga. Prvi razlog objašnjava razlika između financijskih i drugih materijalnih nagrada u poslu (vanjski čimbenici) i onih kvalitativnih (unutarnji čimbenici). Drugi je pak razlog taj što će u svakom reprezentativnom uzorku razina zadovoljstva neopipljivim aspektima kao što su plaće, promocija ili sigurnost uvijek biti niža od zadovoljstva unutarnjim aspektima kao što je odnos s nadređenim (3). ISPITANICI I METODE Ispitanici U istraživanju je sudjelovalo 100 ispitanika oba spola. Svi ispitanici zaposleni su na Klinici za kirurgiju. Od 100 ispitanika 72% je ženskog spola, a 28% ispitanika je muškog spola.

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 40


STRUČNI RAD

Metode istraživanja Istraživanje je provedeno putem anonimne ankete koja se sastoji iz dva dijela. Prvi dio –opći podaci, podrazumijeva 12 pitanja koja se odnose na: dob, spol, mjesto stanovanja, godine radnog staža (ukupno), godine radnog staža u KBC-u Osijek, godine radnog staža na odjelu na kojem trenutno radi, članovima u kućanstvu, zadovoljstvom ekonomskim statusom i iznosu materijalnih prihoda mjesečno. Drugi dio – upitnik o procjeni zadovoljstva (Job Content Questionnaire) čiji je autor Karasek Robert, University of Massachusetts Lowell, 1998. Upitnik, prema autoru, treba sadržavati od 27 do 49 pitanja za procjenu zadovoljstva poslom kako bi podaci bili dosljedni. Upitnik je često korišten u istraživanjima, a preveden je na 20 jezika. U provedenom istraživanju medicinskim je sestrama/tehničarima bilo ponuđeno 36 tvrdnji na koje su trebali odgovoriti predloženim odgovorima ocjenjivajući pri tome svaku tvrdnju prema Likertovoj ljestvici (od 1 = ''Uopće se ne slažem'', 2 = ''Uglavnom se ne slažem'', 3 = ''Niti se slažem niti se ne slažem'', 4 = ''Uglavnom se slažem'', 5 = ''U potpunosti se slažem''). Pitanja u upitniku podjeljena su u podskale koje se odnose na plaću (1., 19. i 28. pitanje), napredovanje (2., 20. i 33. pitanje), nadzor (3., 12., 21. i 30. pitanje), povlastice (4., 13., 22. i 23. pitanje), nagrade (5., 10., 11., 29. i 32. pitanje), aktivnosti (6., 15. i 31. pitanje), suradnike (7. i 25. pitanje), organizaciju rada (8., 14., 16., 17., 18., 24., 26., 27., 35. i 36. pitanje) te komunikaciju (9. i 34. pitanje). Statističke metode Srednje vrijednosti kontinuiranih varijabli izražene su medijanom i interkvartilnim rasponom za varijable koje se ne raspodjeljuju normalno. Nominalni pokazatelji prikazani su apsolutnim i relativnim brojem. Za utvrđivanje razlika među proporcijama između dva nezavisna uzorka korišten je Fisherov egzaktni test. Za utvrđivanje razlika između dvije nezavisne skupine korišten je Mann Whitney test, a za tri i više nezavisnih skupina Kruskal Wallis test. Razina značajnosti je α = 0.05. REZULTATI U istraživanju je sudjelovala 100 ispitanika oba spola. Od ukupnog broja 72% ispitanika je bilo ženskog spola, a 28% ispitanika muškog spola. Ispitanici su bili podijeljeni u četiri dobne skupine: do 35 godina starosti, od 36-45 godina starosti, od 46- 55 godina starosti i preko 55 godina starosti. Najveći broj ispitanika, njih 41 (41%) nalazilo se u dobnoj skupini do 35 godina starosti. Najviše ispitanika imalo je srednju školsku spremu, njih 71 (71%), višu stručnu spremu imalo je 27 (27%) ispitanika a samo 2 (2%) ispitanih imalo je visoku stručnu spremu (Tablica 1). Tablica 1. Raspodjela ispitanika prema stručnoj spremi Stručna sprema Broj (%) ispitanika Ukupno SSS VŠS VSS Ukupno

žene 50 (69) 21 (29,2) 1 (1,4) 72 (100)

muškarci 21 (75) 6 (21,4) 1 (3,6) 28 (100)

71 (71) 27 (27) (2) 100 (100)

p* 0,646

*Fisherov egzaktni test

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 41


STRUČNI RAD

U skladu sa stručnom spremom radi najveći broj ispitanika njih 88 (88%), a samo 12 (12%) ne rade u skladu sa svojim stručnom spremom. Značajno više muških ispitanika 7 (25%) ne rade u skladu sa stručnom spremom (Tablica 2). Tablica 2. Raspodjela ispitanika prema tome rade li u skladu sa stručnom spremom i prema spolu Rade li u skladu sa stučnom Broj (%) ispitanika p* Ukupno spremom žene muškarci da ne Ukupno

67 (93%) 5 (6,9%) 72 (100%)

21 (75%) 7 (25%) 28 (100%)

88 (88%) 12(12%) 100 (100%)

0,043

*Fisherov egzaktni test

Tvrdnjom - ponekad mislim da je moj posao beskoristan 66 (66%) ispitanika se uopće ne slaže. Tvrdnjom - u mom timu je dobra komunikacija 48 (48%) se uglavnom slaže. Tvrdnjom - povišicu dobivam vrlo rijetko 63 (63%) ispitanika se uopće ne slaže. Tvrdnjom - oni koji se pokažu dobri u svom poslu imaju šanse na promaknuće 51 (51%) ispitanika se uopće ne slaže. Tvrdnjom - moj nadređeni je nekorektan prema meni 52 (52%) ispitanika se u potpunosti ne slaže. Tvrdnjom – moje napore za obavljanje kvalitetnog posla ponekad blokira administracija 46 (46%) ispitanika se u potpunosti se slaže. Tvrdnjom – postoje nagrade za nas koji smo vrijedni 66 (66%) ispitanika se u potpunosti slaže. Tvrdnjom - u mom poslu ima previše papirologije 60 (60%) ispitanika se u potpunosti slaže (Tablica 3). Tablica 3. Raspodjela ispitanika prema odgovorima na anketne tvrdnje Tvrdnja Uopće se Uglavnom Niti se Uglavnom ne slažem se ne slažem slaže niti se slažem se ne slaže Ponekad mislim da je 66 (66%) 0 25 (25%) 5 (5%) moj posao beskoristan.

U potpunosti se slažem 4 (4%)

U mom timu je dobra komunikacija.

8 (8%)

9 (9%)

22 (22%)

48 (48%)

13 (13%)

Povišicu dobivam vrlo rijetko.

63 (63%)

19 (19%)

5 (5%)

0

13 (13%)

51 (51%)

19 (19%)

16 (16%)

4 (4%)

10 (10%)

9 (9%)

9 (9%)

30 (30%)

0

52 (52%)

4 (4%)

6 (6%)

16 (16%)

28 (28%)

46 (46%)

0

5 (5%)

29 (29%)

0

66 (66%)

2 (2%)

0

15 (15%)

23 (23%)

60 (60%)

Oni koji se pokažu dobri u svom poslu imaju šanse na promaknuće. Moj nadređeni je nekorektan prema meni. Moje napore za obavljanjem kvalitetnog posla ponekad blokira administracija. Postoji nekoliko nagrada za nas koji radimo. U mom poslu ima previše papirologije.

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 42


STRUČNI RAD

Najveći broj ispitanika živi sa supružnikom i djecom, njih 64 (64%). Svojim ekonomskim statusom potpuno je zadovoljno 13 (13%) ispitanika, djelomično zadovoljno, 64 (64%), a nezadovoljno 22 (22%) ispitanika. Mjesečna primanja kod 8 (8,2%) ispitanika iznose od 3000 do 5000 kn, 43% (44,3%) ispitanika ima primanja od 5000 do 8000 kn, njih 33 (34%) % ima primanja od 8000 do 12000 kn, 13 (13,4%) od 12000 do 20000 kn. Za organizaciju rada značajno veću srednju ocjenu 3,40 (interkvartilnog raspona 3,13 – 3,86) dali su muškarci u odnosu na žene (Mann Whitney test, p=0,024). Osim toga, značajno većom srednjom ocjenom 3,50 (3,00-4,50) muškarci su ocjenili komunikaciju (Mann Whitney test, p=0,004) (Tablica 4). Tablica 4. Srednje ocjene podskala prema spolu Podskale Medijan (interkvartilni raspon) Žene Muškarci ukupno Plaća 2,00 (1,33-2,67) 2,00 (1,67-3,33) 2,00 (1,42-2,92) Organizacija rada 3,15 (2,73-3,65) 3,40 (3,13-,3,86) 3,20 (2,80-3,78) Suradnici 4,00 (3,50-5,00) 4,00 (3,50-4,50) 4,00 (3,50-4,50) Komunikacija 3,00 (2,50-3,50) 3,50 (3,00-4,50) 3,00 (2,50-3,50)

p* 0,634 0,024 0,706 0,004

*Mann Whitney test

Srednja ocjena zadovoljstva je 2,87 (interkvartilnog raspona 2,58 – 3,19), značajno viša kod muškaraca (Mann Whitney test, p=0,046), kod ispitanika koji rade u skladu sa svojom stručnom spremom (Mann Whitney test, p=0,001), te kod onih koji su potpuno zadovoljni svojim ekonomskim statusom (Kruskal Wallis test, p<0,001) (Tablica 6). Značajno nižu ocjenu za nadzor (Mann Whitney test, p<0,001), povlastice (Mann Whitney test, p=0,006), i nagrade (Mann Whitney test, p=0,003) dali su ispitanici koji ne rade u skladu sa stručnom spremom (Tablica 5). Tablica 5. Ocjene ispitanika za podskale s obzirom na to rade li u skladu sa stručnom spremom Broj (%) ispitanika p* da ne Ukupno Plaća 2,00 (1,42-3,00) 1,66 (1,16-2,25) 2,00 (1,41-2,91) 0,198 Napredovanje 2,33 (2,00-3,00) 2,00 (1,08-2,66) 2,33 (1,75-3,00) 0,051 Nadzor 3,66 (2,66-4,66) 2,16 (1,16-2,91) 3,66 (2,33-4,33) <0,001 Povlastice 3,00 (2,68-3,50) 2,50 (2,25-2,93) 3,00 (2,50-3,50) 0,006 Nagrade 2,00 (1,60-2,60) 1,30 (1,20-1,80) 1,90 (1,40-2,60) 0,003 Aktivnosti 2,33 (2,33-2,91) 2,50 (2,08-3,50) 2,33 (2,33-3,00) 0,642 Suradnici Organizacija rada Komunikacija

4,00 (4,00-4,88) 3,30 (2,80-3,80)

3,75 (3,00-4,36) 4,00 (3,50-4,50) 2,95(2,70-3,36) 3,20 (2,80-3,77)

0,072 0,123

3,00 (2,50-3,86)

3,25 (2,50-3,50) 3,00 (2,50-3,50)

0,624

*Mann Whitney test

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 43


STRUČNI RAD

Tablica 6. Srednja ocjena skale zadovoljstva prema obilježjima Medijan (interkvartilni raspon) Skala ukupno 2,87 (2,58 – 3,19) Spol muškarci 2,99 (2,81 – 3,42) žene 2,82 (2,56 – 3,17) Dobne skupine do 35 2,92 (2,61 – 3,19) 36 – 45 2,81 (2,56 – 3,11) 46 – 55 3,11 (2,78 – 3,69) više od 55 2,86 (2,42 – 3,00) Rade u skladu sa spremom da 2,94 (2,67 – 3,25) ne 2,42 (2,31 – 2,85) Ekonomski status potpuno zadovoljan 3,44 (2,95 – 3,68) djelomično zadovoljan 2,92 (2,66 – 3,19) nezadovoljan 2,68 (2,33 – 2,88) Prihodi (Kn) 3000 – 5000 2,83 (2,19 – 3,09) 5001 – 8000 2,83 (2,56 – 3,19) 8001 – 12000 2,97 (2,65 – 3,35) 12001 – 20000 2,97 (2,74 – 3,25)

p

0,046*

0,266†

0,001*

<0,001†

0,477†

*Mann Whitney test; †Kruskal Wallis test

RASPRAVA U provedenom ispitivanju medicinske su sestre/tehničari zaposleni na kirurškim odjelima KBC-a Osijek najnižim ocjenama ocijenili povlastice koje imaju. Odnosno, smatraju da nisu dovoljno nagrađeni za svoj trud i rad (72%). Istraživanje, pak, provedeno u Londonu govori o lošem upravljanju poslom kao najvažnijem čimbeniku (ne)zadovoljstva poslom (4). Mnoga druga istraživanja se podudaraju u rezultatima i navode stres kao glavni čimbenik nezadovoljstva poslom. Tako istraživanje provedeno u Kanadi upozorava na visoku razinu stresa u poslu medicinskih sestara na koju najviše utječu promjene u strukturi i organizaciji (5). Uz sestrinstvo se dugo vremena vezao stereotip kojim se smatra kako bi sve medicinske sestre/tehničari trebali biti motivirani isključivo ljubavlju prema svom poslu. Mnogo se sestara/tehničara žali kako ih bolesnici, obitelj i drugi zaposlenici različite struke smatraju nakvalificiranima i povremeno nazivaju ''anđelima'' rađe nego stručnjacima i brižnim profesionalcima. Osim toga, stariji podaci govore kako su medicinske sestre oduvijek bile žene koje su se oslanjale na financijsku pomoć svojih supruga jer njihov posao nije bio dovoljno plaćen (6). Naše istraživanje dokazuje kako ispitanici pokazuju nezadovoljstvo visinom svoje plaće i osjećaju se podcijenjeno kada o tome razmišljaju. Osim toga, mnogo njih nije zadovoljno ni mogućnostima za povećanjem plaće. Isti su rezultati istaživanja zabilježeni u SAD-u gdje većina ispitanika smatra kako se posao ne obavlja kvalitetno ako zaposlenici smatraju da nisu dovoljno plaćeni za svoj posao, tj. da dobro plaćena medicinska sestra ujedno i ''bolja'' medicinska sestra (6).

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 44


STRUČNI RAD

Rezultati našeg istraživanja pokazuju kako se opseg posla medicinskih sestara/tehničara iz dana u dan sve više povećava te kako postoji mnogo sestrinskih pravila i procedura koje otežavaju posao. Nadalje, sestre smatraju kako im sestrinska i administrativna dokumentacija oduzimaju mnogo vremena. Rezultati istraživanja provedenog u Pakistanu se podudaraju sa našima, uz uvijet da je nedostatak vremena za sestre koje su tamo sudjelovale u istraživanju ujedno i jedan od najvažnijih čimbenika nezadovoljstva poslom. Istraživanje pokazuje kako su medicinske sestre/tehničari isfrustrirani (7). Ispitanici su u našem istraživanju čimbenike zadovoljstva poslom kao što su dobra komunikacija sa radnim kolegama i međusobna suradnja ocijenili visokim ocijenama dok njihove radne kolege na Tajvanu smatraju kako bi skrb za bolesnike i sama kvaliteta posla, u njihovom slučaju, bila bolja kada bi suradnja bila na većoj razini. Jednako tako istraživanje pokazuje kako fizioterapeuti za razliku od medicinskih sestara pokazuju suradljivost u manjoj mjeri. Nadalje, sestre/tehničari se slažu u mišljenju kako organizator posla ne obraća previše pažnje na njihove osobne potrebe i potrebe samih bolesnika već se najvažnijim smatra ''samo'' obaviti posao (8). Naše istraživanje daje općenite podatke o čimbenicima zadovoljstva poslom dok su pojedini istraživači otišli i korak dalje po pitanju iste teme te dokazali kako neki osobni čimbenici mogu, više ili manje, utjecati na (ne)zadovoljstvo poslom. Tako npr. istraživanje provedeno u Nizozemskoj govori o dimenzijama osobnosti anestezioloških sestara/tehničara i načinu na koji iste utječu na njihovo poimanje i vrednovanje posla pa samim time i na zadovoljstvo. Analizom podataka, dobivenih upitnikom, sestre/tehničari su svrstani u jednu od četiri dimenzije osobnosti te su za svaku dimenziju pojedinačno postavljeni različiti kriteriji koji su upućivali koliko je pojedina sestra zadovoljna svojim poslom. Rezultati dokazuju kako na percepciju zadovoljstva poslom utječe osobnost ispitanika (9). ZAKLJUČAK Kako bi se što više istražila tema zadovoljstva poslom kod medicinskih sestara/tehničara autori preporučuju korištenje kvalitativnih metoda jer smatraju kako su one manje zastupljene ili se, u većini slučajeva, koriste kao dio većih istraživanja. Informacije dobivene kvalitativnim istraživanjima mogle bi se iskoristiti kao dopuna, već provedenim, kvantitativnim istraživanjima što bi uvelike poboljšalo razumijevanje specifičnih područja vezanih uz zadovoljstvo poslom kod medicinskih sestara/tehničara (10). LITERATURA 1. 2.

Spector, P.E.Job satisfaction: Application, assessment, causes, and consequences, Sage, London, 1997 Sousa-Poza, A. and Sousa-Poza, A.A. Well-being at work: a cross-national analysis of the levels and determinants of job satisfaction, Journal of Socio-Economics, Vol. 29, No. 6, 2000, pp. 517-538 3. Rose, M. Good deal, bad deal: Job satisfaction in occupations, Work Employment and Society, Vol. 17, No. 3, 2003, pp. 503-530 4. Tovey, E.J. and Adams, A.E. The changing nature of nurses' job satisfaction: An exploration of sources ofsatisfaction in the 1990s, Journal of Advanced Nursing, 1999, 30(1), 150±158 5. Zeytinoglu, I. U., Denton, M., Davies, S., Baumann, A., Blythe, J. And Boos, L. Associations between Work Intensification, Stress and Job Satisfaction: The Case of Nurses in Ontario, Relations Industrielles / Industrial Relations, 2007, Vol. 62, 201-225 6. Nelson,J. A. and Folbre, N.Why a well-paid nurse is a better nurse?,Nursing Economics, /May-June 2006, Vol. 24/No. 3 7. Khowaja K., Merchant R. J. and Hirani D. Registered nurses perception of work satisfaction at a Tertiary Care UniversityHospital, Journal of Nursing Management, 2005, 13,32–39 8. Chang W.-Y., Ma J.-C., Chiu W.-Y., Lin K.-C. and Lee P.-H. Job satisfactionand perceptions of quality of patient care, collaboration and teamwork in acute care hospitals, Journal of Advanced Nursing, 2009, 65(9), 1946–1955 9. Meeusen, V.C. H., Brown-Mahoney, C , Van Dam, K., Van Zundert, A.A. J. and Knape J.T.A.Personality dimensions and their relationship with job satisfaction amongst dutch nurse anaesthetists, Journal of Nursing Management, 2010, 18, 573–581 10. Coomber, B. and Barriball, K. L. Impact of job satisfaction components on intent to leave and turnover for hospital based nurses: A review of the research literature, International Journal of Nursing Studies, 2007, 44, 297–31

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 45


STRUČNI RAD

Prilog 1. Pitanja iz anketnog upitnika 1. Dovoljno sam plaćen/a za posao koji obavljam. 2. 3.

Postoji jako mala šansa za napredak na mom poslu. Moj nadređeni je kompetentan za posao koji obavlja.

4. 5.

Nisam zadovoljna povlasticama koje dobivam. Kada obavim dobro posao dobijem pohvalu za isto.

6. 7. 8. 9. 10.

Mnogo naših pravila i procedura otežava posao. Cijenim ljude s kojima radim. Ponekad mislim da je moj posao beskoristan. U mom timu je dobra komunikacija. Povišicu dobivam vrlo rijetko.

11. 12. 13. 14. 15.

Oni koji se pokažu dobri u svom poslu imaju šanse na promaknuće. Moj nadređeni je nekorektan prema meni. Povlastice koje primam su jednako dobre kao u većini drugih poslova. Ne osjećam da je posao koji obavljam cijenjen. Moje napore za obavljanjem kvalitetnog posla ponekad blokira administracija.

16. 17.

Mislim da moram raditi više zbog nekih ljudi koji su nekompetentni. Volim raditi svoj posao.

18. 19. 20.

Ciljevi ovakve organizacije su mi nejasni. Osjećam se necijenjeno kada razmišljam o visini svoje plaće. Ljudi u mojem poslu napreduju jednako brzo kao u drugim zanimanjima.

21. 22. 23. 24. 25.

Moj nadređeni pokazuje premalo interesa o svojim podređenima. Povlastice koje imamo su pravedne. Postoji nekoliko nagrada za nas koji radimo. Smatram da previše radim. Volim raditi sa svojim kolegama/icama.

26. 27.

Često osjećam kako ne znam što se događa sa organizacijom. Osjećam se ponosno obavljajući svoj posao.

28. 29. 30.

Osjećam se zadovoljno sa svojim šansama za povećanjem plaće. Postoje povlastice koje nemamo, a trebali bi imati. Poštujem svog nadređenog.

31. 32. 33. 34.

U mom poslu ima previše papirologije. Ne osjećam da je moj trud nagrađen koliko bi trebao biti. Zadovoljan/na sam šansama za promaknuće. Previše je svađe i sukoba na poslu.

35.

Moj posao je ugodan.

36.

Radni zadaci nisu objašnjeni u potpunosti.

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 46


STRUČNI RAD

!

SESTRINSKE DIJAGNOZE U JIL-U NAKON TRANSPLANTACIJE JETRE Andreja Domitrović, bacc. med. techn. Zavod za hitnu medicinu Sisačko - moslovačke županije

Uvod Transplantacija je metoda liječenja terminalne faze kroničnih bolesti jetre, a često i akutnog zatajenja iako je jetra organ s velikim kapacitetom regeneracije pa oporavak može uslijediti i nakon opsežnih nekroza.(2)

Ukoliko dođe do razvoja ciroze ili akutne

intoksikacije s velikim oštećenjem jetre, transplantacija je jedini način da se spriječe komplikacije kao što su krvarenje iz varikoziteta jednjaka, refraktorni ascites, infekcije i jetrena insuficijencija s encefalopatijom pa čak i komom. Najčešće indikacije za transplantaciju su: ciroze (primarna bilijarna ciroza, kronični aktivni hepatitis B i C, kriptogena ciroza, sekundarna bilijarna ciroza, autoimuni hepatitis, primarni sklerozirajući kolangitis i alkoholna ciroza), metabolički poremećaji (Wilsonova bolest, protoporfirija, hemokromotoza, deficit alfa 1- antitripsina), Budd-Chiary sindrom, karcinomi (hepatocelularni, holangiocelularni i izolirane metastaze jetra), akutno zatajenje (Paracetamol, toksini gljiva i virusi). (2) Kontraindikacije za transplantaciju su: izvan jetrena maligna bolest, uznapredovala neizlječiva srčana ili plućna bolest, aktivna infekcija koja nije pod kontrolom i zlouporaba alkohola i droga, a relativne kontraindikacije su visoka životna dob, tromboza vene porte, visoko

replikativan

hepatitis

B,

HIV,

prethodne

ekstenzivne

bilijarne

operacije,

nekontrolirana psihijatrijska bolest i neodgovarajuće socijalno okruženje. (2) Podjela jetrenih bolesti: Parenhimne bolesti: virusni, lijekovima i toksinima inducirani hepatitisi, ciroza. (1)

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 47


STRUČNI RAD

!

Kolestatičke bolesti: osnovna značajka je zastoj žuči praćen žutilom kože (ikterus), a uzrok može biti intrahepatalno (virusi, neoplazma, lijekovi) ili ekstrahepatalno (kamenci, upala, neoplazma). (1) Uloga sestre iz JIL-a u skrbi za transplantiranog bolesnika Priprema bolesnika započinje najčešće u JIL-u, gdje se primatelju izvadi krv za laboratorijske pretrage (KKS, koagulacija, biokemija, jetreni testovi), cross-match, IRR (intereakciju) – naručuje se 10 jedinica koncentrata eritrocita siromašnim leukocitima (10 koncentrata u rezervi), 15 jedinica svježe otopljene plazme, koncentrati trombocita te krioprecipitat. Potrebno je imati u pripremi albumine, antitrombin III, antifibrinolitike, desmopresin, rekombinantni faktor VIIa. Obrije se operativno polje, vrši se preoperativno čišćenje (klizma) i kupanje antiseptikom (Dermoquard, Plivasept pjenušavi i slično), uzimaju se nadzorne kulture (bris grla i nosa, pazuha i prepona tj .MRSA screening) . Ukoliko bolesnik ima urinarni kateter, SVK, dijalizatorski kateter, NGS, dekubitus i slično uzima se mikrobiologija iz njih. Bolesnik oblači sterilni mantil i stavljamo ga u krevet obučen u sterilnu posteljinu. Postavlja se i.v. kanila šireg lumena 14G ili 16G. Bolesniku dajemo od anesteziologa propisanu terapiju (najčešće uključuje antibiotsku profilaksu-Tazocin, Controloc, Diflucan suspenziju i premedikaciju Dormicumom). Provjerimo ima li bolesnik zubnu protezu, naočale, leće i sl. Sve učinjeno evidentira se na preoperativnu listu. Pripremimo i provjerimo bolesnikovu dokumentaciju. Iza toga bolesnika odvoze u operacionu salu iz koje se bolesnik po završetku operacije vraća u JIL. Bolesnik je po dolasku intubiran, mehanički ventiliran, uobičajeno ima SVK (četveroluminalni) ,arterijsku kanilu i arterijsko mjerenje tlaka, NGS, abdominalne drenove, vrlo često i torakalne drenove, žučni dren i urinarni kateter sa satnom diurezom. Nestabilniji bolesnici mogu imati i Swan-Ganz kateter, PICCO ili Vigileo (prošireni hemodinamski monitoring). Bolesnici s lošom funkcijom bubrega postoperativno se dijaliziraju. Bitno je kontinuirano praćenje bolesnika u smislu hemodinamskog nadzora, kontrole drenova i mogućeg krvarenja, kontrole nalaza, nadoknade volumena i krvnih derivata i postizanje hemodinamske

stabilnosti,

održavanje

prohodnosti

dišnih

putova

te

primjena

imunosupresivne i ostale ordinirane terapije te postizanja normotermije najčešće pothlađenog bolesnika. Pristup bolesniku mora biti planiran i treba misliti na osjetljivost jetrenih bolesnika za infekcije, a osobito zato što su imunosuprimirani. Poštivanje pravila asepse i atisepse, a osobito ustrajno pranje ruku i upotreba zaštitne odjeće u kontaktu s bolesnikom bitna je

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 48


STRUČNI RAD

!

zadaća sestre da bi se izbjegle moguće infekcije. U pristupu bolesniku potrebno je koristiti zaštitna sredstva (masku, mantil, rukavice) i paziti na higijenu ruku. Također se broj osoba koje dolaze u kontakt s bolesnikom mora reducirati na najmanju moguću mjeru. Bolesnik se uglavnom ekstubira u prvih 24 sata od operacije. Prvi postoperativni dan bolesnicima se učini UZV abdomena, transplantacijski program krvnih pretraga, mikrobiloški nadzor (sadržaj drenova, NGS, aspirat traheje ukoliko su intubirani, urinokultura, sadržaj žučnog drena…). Bolesniku se radi jutarnja njega pri čemu je bitno naglasiti dobru njegu usne šupljine, njegu SVK i arterijskih kanila te ostalih invazivnih pripoja što je bitno zbog prevencije mogućih komplikacija kao što su infekcije i oštećenja usne šupljine, infekcije invazivnih pripoja i slično. Stalni nadzor operativnog polja i drenaže vrlo je bitan da bi se reagiralo ako dođe do krvarenja, propuštanja žuči i drugih komplikacija. Bolesnika je potrebno što prije mobilizirati da bi se izbjegle komplikacije dugotrajnog ležanja

(dekubitus, tromboza, pneumonija).

Provodi se i svakodnevna fizikalna terapija. Primjena ordinirane terapije, kontrola i korekcija nalaza, asistencija pri ordiniranim postupcima, briga da se osigura dovoljno sterilnog materijala, dezinfekcija, komunikacija s bolesnikom, prehrana (per os, enteralna ili parenteralna) , vođenje dokumentacije samo su neke od zadaća sestara u JIL-u koje se brinu za bolesnika nakon OLT-a. Hrana se prije sterilizirala, ali ta je praksa napuštena. Bitno je da su obroci svježe pripremljeni, donose se u posudama koje su samo za transplantirane i odmah se poslužuju. Bolesnici su na visokoproteinskoj prehrani i dobivaju pet obroka, a uz to još ako mogu piju i gotove pripravke (Fresubin, Ensure i slično). Sve što se radi bitno je čim dopuste okolnosti, dokumentirati.

2. Cilj rada Cilj rada je utvrditi najčešće poteškoće i probleme bolesnika nakon OLT-a koji se za vrijeme boravka u JIL-u percipiraju od strane sestara (sestrinske dijagnoze) da bi se utvrđivanjem istih poboljšala sestrinska praksa, ali i posvetila veća pozornost boljoj i bolesnicima razumljivijoj pripremi za operativni zahvat i rani postoperativni tijek.

3. Metode i ispitanici Istraživanje je provedeno u JIL-u KB“MERKUR“ u razdoblju od 01.07.2012.30.06.2013. U navedenom razdoblju u JIL-u je postoperativno boravio 81 bolesnik nakon !

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 49


STRUČNI RAD

!

OLT-a. Podaci su dobiveni retrogradnim uvidom u povijesti bolesti, a posebna se pozornost stavila na podatke iz sestrinske dokumentacije.

4. Rezultati istraživanja Od ukupnog broja bolesnika 54 (67%) su muškog, a 27 (33%) ženskog spola.

ženski, 27, 33% muški, 54, 67%

Grafikon 1. Spol bolesnika

Zastupljenost po starosti u istraživanoj skupini je prikazana grafikonom 2 1981-1990 3 1971-1980 4% 4 5%

1961-1970 17 21%

1991-2000 1 1%

1930-1940 2 2%

1941-1950 16 20%

1951-1960 38 47%

Grafikon 2. Zastupljenost po godištima

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 50


STRUČNI RAD

!

Iz ovog je vidljivo da je 38 bolesnika (47%) u grupi rođenih od1951.-1960.god., 17 bolesnika (21%) je rođenih od 1961.-1970.god.,16 (20%) je od1941.-1950.god., 3 bolesnika (4%) spada u godišta 1981.-1990., 2 bolesnika (2%) su 1930.-1940.god. i 1 bolesnik (1%) je godište 1991.-2000. Podjela po preoperativnim dijagnozama pokazuje veći broj bolesnika od ukupno istraživanog jer neki bolesnici imaju više dijagnoza npr. cirozu etilične etiologije i HCC. Ova podjela prikazana je u grafikonu 3.

Grafikon 3. Bolesnici po preoperativnim dijagnozama

Najčešća preoperativna dijagnoza je CH aethylica (39 bolesnika, 48%), zatim HCC koji je imalo 12 bolesnika (15%), HCV je imalo 10 bolesnika (12%), 5 (6%) bolesnika je imalo HBV, 4 bolesnika (5%) je imalo PBC i trombozu vene porte, a ostale dijagnoze su zastupljene u manje od 5% bolesnika. U istraživanju su obrađeni i podatke o vremenskom periodu koji su bolesnici proveli u bolnici, danima boravka u JIL-u i koliko su dugo bili intubirani jer je to bitno s obzirom da bolesnici koji dugo borave i oni koji se pogoršaju na odjelu pa ih vratimo u JIL imaju više

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 51


STRUČNI RAD

!

aktualnih sestrinskih dijagnoza od bolesnika čiji je postoperativni tijek uredan. Ovi podaci prikazani su u grafikonu 4, 5 i 6.

3, 4% 11, 14%

17, 21%

> 10 dana 10 - 15 dana

22, 27% 28, 34%

16 - 20 dana 21 - 30 dana 31 - 50 dana

Grafikon 4. Dani ležanja u bolnici

Iz ovoga je vidljivo da je 45 bolesnika (55%) provelo u bolnici do petnaest dana prije otpusta kući, 27% ih je otpušteno do dvadesetog postoperativnog dana, 11 bolesnika (14%) je otpušteno unutar trideset dana, a tri bolesnika su boravila u bolnici više od trideset i jednog dana.

7, 9%

4, 5% 1, 1% 4, 5% 1 - 2 dana 29, 36%

3 - 4 dana 5 - 6 dana

36, 44%

7 - 10 dana 10 - 20 dana > 20 dana

Grafikon 5. Dani boravka u JIL-u

Najveći broj bolesnika (80%) boravi u JIL-u tri do šest dana, 9% ih boravi s deset do dvadeset dana, a više od dvadeset dana jedan posto bolesnika.Sedam do deset dana, 5% do

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 52


STRUČNI RAD

!

dva dana. Isti je postotak onih koji su u JIL-u deset do dvadeset dana, a više od dvadeset dana jedan posto bolesnika.

1, 1% 3, 4%

1, 1%

> 5 sati

10, 12% 12, 15%

5 - 10 sati 11 -24 sata

24, 30%

24 - 48 sati 3 - 5 dana

30, 37%

6 - 10 dana > 10 dana

Grafikon 6. Vrijeme do ekstubacije

Ovdje je vidljivo da bolesnici najčešće budu ekstubirani u razdoblju od pet do dvadeset i četiri sata (67% bolesnika). Manje od pet sati intubirano bude 12% , a dvadeset i četiri do četrdeset osam sati 15% bolesnika , 4% bolesnika zahtjeva mehaničku ventilaciju više od deset dana, ostalih 2% budu ekstubirani od trećeg do desetog dana. U grafikonu 7. prikazani su podaci o bolesnicima koji su zbog komplikacija vraćeni na 2. boravak, 3. boravak te oni koji su završili letalno.

3.boravak

2

2.boravak

5

Exitus letalis

4

Ukupan broj

81 0

20

40

Ukupan broj Exitus letalis Series2 5% Series1

!

81

4

60

80

100

2.boravak 6%

3.boravak 2%

5

2

Grafikon

7.

Bolesnici

s

komplikacijam a

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 53


Uvidom u bolesničke povijesti bolesti dobiveni su podaci prikazani u grafikonu broj 7., a isti pokazuju da je u periodu od 01.07.2012.-30.06.2013. nakon OLT-a umrlo 5% bolesnika, 6% ih je vraćeno u JIL zbog komplikacija, a 2% su vraćeni na treći boravak.Ovi su podaci bitni jer bolesnici na drugom i trećem boravku, obično osim komplikacija kirurškog zahvata imaju i veći broj sestrinskih dijagnoza koje su aktualne pa je i njega takvih bolesnika kompleksnija te zahtjeva više vremena, truda i znanja, ali i veći broj sestara. U istraživanom periodu ustanovljene su sestrinske dijagnoze prikazane u grafikonu 8.

90 100% 100% 100% 100% 80 70 60

63%

50 40 30

35%

23%

20 10 0

22% 17% 14% 19% 14% 9%

7%

7%

4%

2%

2% 1% 2% 1% 1%

VR za infekcije Sindrom neuporabe SMBS-osobna higijena SMBS-eliminacija Bol Neučinkovito disanje VR za krvarenje Akutna smetenost Anksioznost VR za dehidraciju Krvarenje Hipertermija Poremećena senzorna Opstipacija Nesanica Povećan volumen tekućina Mučnina i povraćanje Dekubitus 1 Dekubitus 2 Dekubitus 3 Dekubitus 4 Infekcija operativne rane

STRUČNI RAD

!

Grafikon 8. Sestrinske dijagnoze

Rezultati istraživanja pokazuju četri dijagnoze zastupljene kod 81(100%) bolesnika, a to su SMBS(smanjena mogućnost brige za sebe –osobna higijena, SMBS – eliminacija, sindrom neuporabe, i VR (visok rizik) za infekciju.

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 54


STRUČNI RAD

!

Osim sestrinskih dijagnoza u JIL-u sestre kao dio tima tretiraju i sestrinsko- medicinske probleme (SMP) koje sestre često prve uoče i alarmiraju liječnika koji određuje daljnji tretman. Neki od češćih (po ovom istraživanju) SMP su prikazani u grafikonu 9. 25

23

20 15

14

14

10 5

5 1

0

Grafikon 9. Sestrinsko medicinski problemi

Vidljivo je iz grafikona da je velik broj bolesnika (28%) postoperativno razvilo hiperglikemiju, hipertenziju i hipotenziju imalo je 17% bolesnika, 6% ih je razvilo probleme koje uzrokuje neurotoksičnost, a 1% je imalo hipoglikemiju. SMP su problemi koji zahtjevaju timski rad, stalno praćenje bolesnika da bi se uočile sve promjene, primjenu terapije i postupaka ordiniranih od strane liječnika,propisati i

provoditi primjerene sestrinske

intervencije. Ciljevi su ovdje ne određuju jer sestra ne može samostalno tretirati problem.

5. Rasprava Transplantacija jetre je jedina terapijska mogućnost bolesnicima u završnom stadiju jetrene bolesti gdje se procjenjuje da bolesnikovo preživljenje neće biti duže od godinu dana. Cilj ovog istraživanja je bio utvrditi najčešće sestrinske dijagnoze da bi se više pažnje posvetilo sprečavanju nastanka aktualnih dijagnoza, da bi se visokorizične dijagnoze detektirale i tretirale prije nego postanu aktualne. U našem podneblju još uvijek vlada neupućenost u ovaj način liječenja, ali i općeprihvaćeno mišljenje da se takve bolesti dešavaju ljudima s rizičnim !

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 55


STRUČNI RAD

!

ponašanjem (alkoholičari, narkomani…). Istraživanjem je dokazano da je zaista najveći broj 48% cirotičara etilične etiologije što pred zdravstvene radnike postavlja zadatak edukacije o posljedicama pijenja i nalaženje načina da se alkoholizam prevenira, ali isto tako ima i određen broj bolesnika koji jetrenu bolest imaju uslijed nekih drugih razloga npr.autoimunih bolesti, kolestatskih bolesti, tumora i sl. (42% bolesnika). Najzastupljeniji su bolesnici srednje životne dobi (1951.-1970.god.) kojih ima 68% od ukupnog broja, a također se može uočiti da je 67% operiranih bolesnika muškog spola. Ovo se možda može povezati s velikim brojem učesnika domovinskog rata u toj dobnoj skupini, ali to nisam uspjela iz dokumentacije saznati pa bi u nekom idućem istraživanju moglo postati nul hipoteza i istražiti navedeno. Većina bolesnika bude otpuštena iz bolnice u periodu od deset do dvadeset dana (61%), a samo 4% boravi u bolnici više od trideset dana. 80% bolesnika bude premješteno na odjel u periodu od tri do šest dana, a najveći broj ih bude ekstubiran u razdoblju od pet do dvadeset i četiri sata (67%). Zbog komplikacija u postoperativnom tijeku s odjela se u JIL vrati 6% bolesnika na drugi boravak, a 2% na treći boravak. Letalni ishod zabilježen je kod 5% bolesnika. Podatak koji nisam imala jer se u dokumentaciji nije obrađivao je kategorizacija bolesnika u preoperativnom i postoperativnom tjeku, iako iskustveno bolesnici koji dođu lošeg općeg stanja (kategorija 3 i 4) na operaciju zahtjevaju duži boravak u JIL-u, razvijaju veći broj komplikacija i imaju više aktualnih dijagnoza. S obzirom na težinu stanja bolesnika preoperativno i smanjenu pokretljivost te primjenu imunosupresiva slijedeće dijagnoze su ustanovljene u više od 50% bolesnika pa su dodatno obrađene u radu.

Dijagnoza SMBS – osobna higijena označava smanjenu mogućnost bolesnika za održavanje osobne higijene. Vodeća obilježja ove dijagnoze su nemogućnost bolesnika da opere cijelo ili pojedine djelove tijela, nemogućnost da dođe do slavine s vodom i/ili nemogućnost reguliranja protoka ili temperature vode. Etiologija može biti opća slabost, SPN (smanjeno podnošenje napora), tjeskoba i depresija i medicinski postupci (operativni zahvat). Ova dijagnoza po PES modelu kod transplantiranih bolesnika glasila bi SMBS – održavanje osobne higijene u/s posljedicama operativnog zahvata(opća slabost, SPN, tjeskoba, bol) što se očituje izjavom bolesnika „ne mogu se sam oprati“. !

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 56


STRUČNI RAD

!

Cilj : Bolesnik će svaki dan sukladno svojim mogućnostima provoditi osobnu higijenu, do odlaska iz JIL-a moći će sam provesti njegu u krevetu. Intervencije: - osigurati privatnost postavljanjem paravana - temperaturu vode prilagoditi željama bolesnika -promatrati kožu i poticati bolesnika da i on to čini -osigurati potreban pribor i sterilni materijal za kupanje i presvačenje bolesnika -osigurati dovoljno vremena i omogućiti bolesniku da provodi postupke održavanja osobne higijene koje može samostalno, a za ostalo pružiti pomoć -objasniti bolesniku da je nemoć i SPN prolazno stanje i da će mu svaki put biti lakše - objasniti važnost i poticati bolesnika da sam provodi higijenu koliko najviše može da bi što prije postao samostalan i da se na taj način izbjegavaju komplikacije dugotrajnog ležanja - omogućiti bolesniku da sudjeluje u planiranju njege (vrijeme, način) -dokumentirati učinjeno Moguća evaluacija -bolesnik održava osobnu higijenu samostalno - bolesnik održava osobnu higijenu uz minimalnu pomoć sestre - potrebna umjerena pomoć i nadzor sestre - potrebna znatnija pomoć i kontinuirani nadzor sestre -bolesnik potpuno ovisan o pomoći sestre

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 57


STRUČNI RAD

!

Dijagnoza SMBS – eliminacija Vodeća obilježja ove dijagnoze su nemogućnost bolesnika da ode do zahoda ili se premjesti na sani-kolica, ne može primijeniti higijenske postupke. Etiologija može biti SPN, nemogućnost bolesnika da ustaje iz kreveta zbog medicinskih postupaka koji prate OLT (monitoring, drenaža, kontinuirana i.v. terapija…), nelagoda i dr. Dijagnoza po PES modelu SMBS – eliminacija u/s operativnim zahvatom (SPN, opća slabost, bol) i nelagodom što se očituje bolesnikovim pitanjem „kako da obavim nuždu kad ne mogu nikuda“ Cilj: Bolesnik će do izlaska iz JIL-a postati samostalan kod eliminacije, u JIL-u će obavljati nuždu sukladno svojim mogućnostima. Intervencije: -osigurati privatnost -osigurati potrebna pomagala i pribor (sani-kolica, kahlica, papir, pribor za njegu anorektalne regije) -objasniti bolesniku važnost pražnjenja crijeva, a što se tiče eliminacije urina objasniti da imaju urinarni kateter -osigurati dovoljno vremena -pružiti potporu i objasniti da je sadašnje stanje prolazno -dokumentirati Moguća evaluacija -bolesnik obavlja nuždu samostalno na sani-kolicima -bolesnik obavlja nuždu u kahlicu u krevetu, higijenu anogenitalne regije provodi sam -bolesnik obavlja nuždu u kahlicu u krevetu, higijenu provodi sestra -bolesnik potpuno ovisan o pomoći sestre

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 58


STRUČNI RAD

!

Sindrom neuporabe Ova skupna dijagnoza obuhvaća nekoliko aktualnih i visokorizičnih dijagnoza, a to su visok rizik za dekubitus, visok rizik za poremećaj respiracije, visok rizik za opstipaciju, visok rizik za SPN, visok rizik za trombozu, visok rizik za oštećenje pokretljivosti, visok rizik za ozljede, visok rizik za senzorno percepcijske poremećaje, bespomoćnost i poremećaji tjelesnog imidža. Vodeća obilježja nemogućnost kretanja zbog operativnog zahvata (bol, SPN, medicinski postupci koji zahtjevaju ležanje) i posljedice toga. Etiologija je smanjena pokretljivost zbog OLT-a Dijagnoza po PES modelu Sindrom

neuporabe

u/s

postoperativnim

tijekom

što

se

očituje

smanjenom

pokretljivošću bolesnika Cilj: Bolesnik neće razviti komplikacije smanjene pokretljivosti ,prilikom premještaja iz JIL-a neće imati dekubitus, trombozu, pneumoniju ili atelektaze, imati će uredno stolicu, biti će dobro orijentiran, samostalno će sjedati uz rub kreveta i biti će zadovoljan i prihvaćati će svoje stanje. Intervencije - redovita promjena položaja u krevetu, masaža predilekcionih mjesta hranjivim kremama, dokumentirati - poticati bolesnika da provodi vježbe disanja, objasniti kako da učinkovito vježba i koliko često, objasniti mu da ako ima bolove treba tražiti analgetik i vježbe provoditi dalje i da iskašljava -osigurati redovitu fizikalnu terapiju - paziti na bilancu tekućine i hidriranost bolesnika jer dehidrirani brže dobiju dekubitus

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 59


STRUČNI RAD

!

- prevenirati trombozu stavljanjem elastičnih čarapa bolesniku (ostaju do ustajanja bolesnika iz kreveta) i primjenom niskomolekularnog heparina po preporuci liječnika - mobilizirati bolesnika u krevetu čim mu stanje dopušta, a potom i ustati - poticati peristaltiku, spriječiti opstipaciju, osigurati uvjete za obavljanje nužde - provoditi prehranu bolesnika po preporuci liječnika (parenteralnu, enteralnu i čim je moguće per os) - osigurati socijalnu podršku, dozvoliti posjete (ograničiti broj i vrijeme trajanja posjeta), pohvaliti bolesnikov pozitivan odnos prema sebi, osigurati da bolesnik bude orijentiran u vremenu i prostoru - dozvoliti bolesniku da pita sve što želi znati - osigurati vrijeme za razgovor s bolesnikom - dokumentirati Moguća evaluacija - bolesnik nije dobio komplikacije smanjene pokretljivosti, na odjel premješten bez dekubitusa, tromboze, pneumonije, kontraktura, eliminacija uredna, mobiliziran, orijentiran u prostoru i vremenu, ima pozitivan stav o svojem stanju i optimističan je glede oporavka. - bolesnik razvio komplikacije ima dekubitus i/ili trombozu i/ili pneumoniju i/ili kontrakture i/ili opstipaciju, promjenjen senzorno perceptivno i negativistički gleda na mogućnost oporavka. Ako se koja od komplikacija razvije potrebno ju je posebno dokumentirati i voditi po procesu zdravstvene njege, a sindrom se nastavlja tretirati da bi se prevenirale druge komplikacije.

Visok rizik za infekciju Ta dijagnoza predstavlja stanje izloženosti riziku nastanka infekcije endogenim i/ili egzogenim bakterijama. Ona predstavlja velik izazov u radu sestre s transplantiranim bolesnicima zbog primjene imunosupresiva, ali i velikog broja invazivnih postupaka ranom postoperativnom tijeku.

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 60


STRUČNI RAD

!

Vodeća obilježja: Smanjena pokretljivost, oslabljen imunitet, izloženost bolničkoj bakterijskoj flori. Etiologija: Kronična bolest, leukopenija,

poremećaji prehrane, prisustvo operativne rane, urinarni

kateter, SVK (središnji venski kateter), drenovi, endotrahealni tubus, dijaliza, primjena imunosupresiva, hospitalizacija, dugotrajna primjena antibiotika, neupućenost. VR za infekciju u/s primjenom imunosupresivne terapije, SVK,urinarnim kateterom, hospitalizacijom, operativnom ranom... Cilj: Bolesnik će biti premješten na odjel bez znakova infekcije, u stanju normotermije, upalni parametri će biti mirni, nalazi uzete mikrobiologije bit će bez izolata. Intervencije: Sve intervencije provoditi poštujući pravila asepse i antisepse, osigurati dovoljno zaštitnih sredstava i sterilnog materijala za provođenje zdravstvene njege, ako je moguće izolirati bolesnika ili ih kohortirati. Minimalizirati broj osoba koje dolaze u kontakt s bolesnikom. Kontinuirani nadzor temperature (svakih četiri sata), u slučaju febriliteta obavijestiti liječnika koji ordinira kompletan mikrobiološki nadzor, po potrebi promjena SVK, urinarnog katetera i antibiotske terapije, fiziološke i medikamentozne mjere za skidanje temperature, sve dokumentirati. Kontinuirani nadzor rane,urina, bronhalnog sekreta, kontrola upalnih parametara. Podučiti posjete pranju ruku, higijenskom utrljavanju antiseptika i upozoriti ih da moraju nositi zaštitnu odjeću. Provoditi higijenu bolesnika i prostora prema protokolu. Poučiti bolesnika vježbama disanja i iskašljavanja da se prevenira pneumonija. Zbrinuti infektivni i oštri otpad. Kontrola i prijevoj SVK, arterijskih kanila, drenaže po protokolu.

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 61


STRUČNI RAD

!

Održavati zadovoljavajuće mikroklimatske uvjete. Primjena antibiotske profilakse po odredbi liječnika. Educirati bolesnika i obitelj o načinu prenošenja i prevenciji infekcija. Sve provedeno DOKUMENTIRATI. Moguća evaluacija: -bolesnik otpušten na odjel bez znakova infekcije. -bolesnik razvio znakove infekcije, potreban daljnji tretman, potrebno prilagoditi plan zdravstvene njege aktualnoj dijagnozi.

Bol Sljedeća po zastupljenosti je sestrinska dijagnoza bol koja je detektirana kod 63% bolesnika. Bol je neugodan osjećaj svakog pojedinca. Bol je ono što bolesnik kaže da jest i kada on to kaže. Vodeća obilježja: Izjava bolesnika o postojanju boli, zauzimanje poštednih položaja, jaukanje,plakanje, izraz lica, tahikardija. Etiologija: Operativna rana, smanjena mogućnost zauzimanja željenih položaja u krevetu, prijašnja loša iskustva, anksioznost, strah, kašalj, ostale postoperativne poteškoće. Bol ≥ 7 u/s operativnom ranom koja se očituje bolesnikovom izjavom „ne mogu se micati u krevetu, jako me boli“ Cilj : Bolesnik će za 30 minuta na VAS skali pokazivati da ga boli ≤3, vitalni znakovi biti će zadovoljavajući, bolesnik će moći učinkovito disati i kašljati.

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 62


STRUČNI RAD

!

Intervencije: Upozoriti bolesnika da ne trpi bol. Pratiti intenzitet boli (VAS (vizualnoanalogna skala), vitalni znaci, mrštenje, nemir, zauzimanje poštednih položaja). Primjena analgetika po preporuci liječnika. Pomoći bolesniku da zauzme odgovarajući položaj, podučiti ga kako da smanji intenzitet boli prilikom kašljanja i okretanja u krevetu. Voditi liste za bol kod operiranih bolesnika. U ranom postoperativnom tijeku u JIL-u se protokolarno kod ovih bolesnika daje analgetik po preporuci liječnika. Moguća evaluacija: -bol smanjena, bolesnik pokazuje na VAS ≤3 -bol smanjena,ali ne na željenu razinu, bolesnik pokazuje na VAS>3 -bol i dalje prisutna u istom intenzitetu -bolesnik navodi da ga boli još jače

6. Zaključak Transplantacija jetre je jedina uspješna metoda liječenja završnog stadija jetrene bolesti. Unatoč mnogima kontroverzama koje postoje u našem podneblju uspješnost ove metode je dokazana i ovim radom gdje je vidljivo da je svega 5% bolesnika imalo letalni ishod za vrijeme postoperativnog boravka u bolnici u istraživanom periodu. Cilj istraživanja je bio prvenstveno usmjeriti se na sestrinski dio posla (ustanoviti najčešće sestrinske dijagnoze), ali i obratiti pažnju na SMP(sestrinsko medicinske probleme)

koji također

iziskuju puno znanja i vremena u sestrinskoj praksi, ali i dobro usklađen timski rad (najviše, najčešće, ali i najuspješnije s anesteziolozima-intenzivistima) koji se zasniva na puno povjerenja i međusobnog razumijevanja. Dijagnoze koje su detektirane kod svih bolesnika su SMBS-eliminacija, SMBS-osobna higijena, sindrom neuporabe i VR za infekciju. Aktualne

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 63


STRUČNI RAD

!

dijagnoze proizlaze iz lošeg općeg stanja bolesnika preoperativno, ali i samog postoperativnog tijeka gdje su bolesnici zbog velikog broja invazivnih pripoja i boli u nemogućnosti sami obavljati osobnu higijenu, eliminaciju i kretati se i mijenjati položaj. Dijagnoza bol detektirana je kod 63% bolesnika. Taj podatak treba gledati sa zadrškom s obzirom da se protokolarno bolesnicima daje analgetik pri prvim znakovima pojave boli kod intubiranih bolesnika. Druge sestrinske dijagnoze zastupljene su u manjem postotku. Tako je dijagnoza neučinkovito disanje uočena kod 35% bolesnika, VR za krvarenje 23%, akutna smetenost 22%, anksioznost 19%, VR za dehidraciju 17%, krvarenje 14%, hipertermija 14%, poremećena senzorna percepcija (afazija, gluhoća) 9%,

opstipacija 7%, nesanica 7%,

povećan volumen tekućina 4%, mučnina i povraćanje,

dekubitus 1°

i dekubitus 2°

zastupljeni su 2%, a dekubitus 3°, dekubitus 4° i infekcija operativne rane kod 1% bolesnika. Najčešći

SMP

(sestrinsko-medicinski

problemi)

kod

transplantiranih

u

JIL-u

su

hiperglikemija (28%), hipertenzija i hipotenzija (17% bolesnika), 6% ih je razvilo probleme koje uzrokuje neurotoksičnost, a 1% je imalo hipoglikemiju. Iz podataka je vidljivo da je većina dijagnoza nisu posljedice neučinkovite njege, nego samog zahvata, imunosupresivne terapije i lošeg općeg stanja bolesnika, ali svejedno ima prostora za daljnja poboljšanja sestrinske prakse. Osobitu pažnju treba usmjeriti na edukaciju cijelog društva o mogućnostima liječenja ovako teških bolesnika, ali i prevenirati nezdravstveno ponašanje koje se sve više smatra normalnim (alkoholizam, narkomanija…). Također treba napraviti dobru pripremu bolesnika prije operacije, a na čemu se dosta radi u KB“Merkur“ (pojedinačna edukacija prilikom stavljanja na listu i daljnjih kontrola do OLT-a, pisane upute na stranici bolnice i brošura transplantacijskog tima koja se daje bolesnicima). Sestre educiraju bolesnike i tijekom boravka u JIL-u i poslije na odjelu, što je izuzetno bitno da bi se smanjila anksioznost i strah bolesnika. Bitno je svaku intervenciju najaviti bolesniku i ukratko ih objasniti. Također je uočeno u ovom radu da je dosadašnji način dokumentiranja manjkav, jer nema kategorizacije bolesnika i planova zdravstvene njege, ali taj dio su kolegice ispravile jer se od 01.07.2013. vodi sestrinska dokumentacija kroz e-njegu. Na kraju može se zaključiti da je u skrbi za ove bolesnike potrebno puno rada, učenja i ljubavi za posao koji se radi. Poboljšanja sestrinske prakse mogu se postići organiziranom i stalnom edukacijom, a ne da sestre „uče u hodu“. Veliki problem je što sestre koje se krenu educirati to najčešće rade o svom trošku i u slobodno vrijeme, a da bi uspjele pohađati školu moraju mjenjati smjene.To uspjevaju zahvaljujući kolegijalnosti ostalih na odjelu, a ne nekom poticaju koji bi trebale dobiti od viših struktura.

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 64


STRUČNI RAD

!

Također je bitno imati dovoljno materijala i sredstava za rad i zasigurno veći broj sestara jer imati ovakvog bolesnika u JIL-u iziskuje posebnu sestru samo za njega, a ponekad i pomoć druge kolegice pa u tim trenucima drugi bolesnici ostaju uskraćeni. Poboljšanja sestrinske prakse trebala bi se i mogla postići na način da se o transplantaciji kao metodi liječenja educiraju sestre koje rade na drugim radilištima, a osobito u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Navedeno bi trebalo napraviti s ciljem da kolegice mogu svoje znanje prenijeti bolesnicima koji o toj metodi ne znaju puno, a trebaju im informacije jer i sami imaju probleme koji se mogu riješiti transplantacijom. Trebalo bi i širu društvenu zajednicu upoznati s načinima kako se postaje donor i pod kojim uvjetima jer još uvijek vlada nepovjerenje oko tog oblika liječenja.

7. Literatura: 1. Guštin D. Jetrene bolesti i anestezija. U: Jukić M., Husedžinović I., Kvolik

S., Majerić

Kogler V., Perić M. I Žunić J.(urednici) Klinička anesteziologija, drugo dopunjeno izdanje, 246-259. Medicinska naklada Zagreb 2013 2. Guštin D. Anestezija pri kirurškim zahvatima na jetri U: Jukić M., Husedžinović I., Kvolik S., Majerić Kogler V., Perić M. I Žunić J.(urednici) Klinička anesteziologija, drugo dopunjeno izdanje, 817-831. Medicinska naklada Zagreb 2013 3. Protokol za OLT translantacijskog tima KB“Merkur“ 4. Fučkar G.:Uvod u sestrinske dijagnoze (1996) Hrvatska udruga za sestrinsku edukaciju.

8. Sažetak Transplantacija jetre je jedina terapijska mogućnost bolesnicima u završnom stadiju jetrene bolesti gdje se procjenjuje da bolesnikovo preživljenje neće biti duže od godinu dana. Cilj ovog istraživanja je bio utvrditi najčešće sestrinske dijagnoze i SMP (sestrinsko medicinske probleme) da bi se istima posvetilo više pažnje u smislu prevencije i brže detekcije. Istraživanje je provedeno u JIL-u KB “Merkur“. U razdoblju u kojem je retrogradnim uvidom u povijesti bolesti učinjeno istraživanje detektirane su četiri sestrinske dijagnoze kod svih (81) bolesnika, a to su SMBS-eliminacija, SMBS-osobna higijena, !

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 65


STRUČNI RAD

!

sindrom neuporabe i VR za infekciju. Dijagnoza bol uočena je kod 63% bolesnika, a od ostalih dijagnoza najčešća je neučinkovito disanje kod 35% bolesnika. Sve navedene dijagnoze proizlaze iz općeg lošeg stanja bolesnika, a dijagnoze koje bi se mogle svrstati u one koje su posljedica neučinkovite njege (dekubitus, tromboza, kontrakture…) zastupljene su u vrlo malim postotcima i uglavnom se pojavljuju kod bolesnika kod kojih su se razvile komplikacije kirurškog zahvata i zbog toga su dugotrajno smješteni u JIL. Ova tvrdnja uočena je pregledom povijesti bolesti iako nije posebno statistički obrađena pa može poslužiti kao hipoteza nekog slijedećeg istraživanja.

Ključne riječi: transplantacija jetre, sestrinske dijagnoze, jedinica intenzivnog liječenja Abstract Liver transplantation is the only therapeutic option for patients in the final stages of liver disease, where it is estimated that the patient will not survive more than a year. The aim of this study was to determine the most common nursing diagnoses and nursing medical problems in order to draw more attention to them in terms of prevention and faster detection. The study was conducted in the ICU "Merkur". In the period in which the retrograde examination of the history of research was done, four nursingdiagnosis for all (81) patients were detected. These are SCD-elimination, SCD-personal hygiene,disuse syndrome and High Risk of infection. Diagnosis of pain was observed in 63% of patients, and the other most common diagnosis was ineffective breathing in 35% of patients. All these diagnoses were derived from the general poor condition of the patients, while diagnoses that could be classified into those that result from ineffective care (pressure ulcers, thrombosis, contractures...) are present in very small percentages, and mainly occur in patients who have developed complications after surgery and are therefore placed in the longterm ICU. This statement was observed by reviewing medical history, although not specifically statistically analyzed, and can therefore serve as a hypothesis for any subsequent investigation. Key words: liver transplantation, nursing diagnoses, intensive care unit !

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 66


STRUČNI RAD

STEREOTIPI O SESTRINSTVU I MEDICINSKIM SESTRAMA Ivan Domitrović, Mateo Kosier Studenti preddiplomskog studija sestrinstva Zdravstveno veleučilište Zagreb SAŽETAK' Medicinska'sestra'je'osoba'koja'pomaže'osobama,'pacijentima'te'oboljelima'da'postignu' fizičku,'psihičku'i'socijalnu'sposobnost'za'normalno'funkcioniranje'u'okruženju'u'kojem'žive'i' rade.'Postoje'mnogi'stereotipi'i'predrasude'o'medicinskim'sestrama.'Predrasude'od'strane' liječnika,'medija'i'ostale'populacije.' Ključne'riječi:'medicinska'sestra,'stereotipi,'predrasude,'medij,'obrazovanje,'spol,'sex'simbol,' nimfomanka,'služavka,'homoseksualci,'anđeo,'mučenica,'heroj.'

UVOD Stereotipi su spoznajni okvir gdje su karakteristike udijeljene cijeloj grupi ljudi. Oni su definirani kao: „ pretpostavljanje unaprijed da neka osoba ili grupa ima jednu ili više određenih osobina zato što većina članova te grupe ima (ili se smatra da imaju) iste te osobine.“(1) Problem nastaje jer, ono što je istina za grupu kao cjelinu, može se ili ne može primjeniti na pojedinca u grupi (Schermerhon i suradnici 1985). Jednom utemeljen u svijesti, stereotip je tamo čvrsto postavljen. Bez obzira, ljudi ipak vjeruju da mogu preći preko stereotipa i da je njihovo mišljenje bez predrasuda. U vezi sa tim, ispada da su ljudi u krivu većinu vremena, jer stereotipne osude dominiraju našom percepcijom o drugim ljudima.

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 67


STRUČNI RAD

SESTRINSKI STEREOTIPI „Stereotipi su pojednostavljena uopćavanja o nekoj skupini ljudi – nacionalnoj, rasnoj, vjerskoj, socijalnoj ili profesionalnoj. Sestrinstvo je također jedna od profesija o kojoj postoje stereotipi.“ (2) Stereotipi o medicinskim sestrama obiluje medijskim prostorom (filmovim, knjigama, reklamama, tv emisijama...). Zato se danas u sestrinskoj profesiji javlja zabrinutost zbog velikoga rascjepa između „šarene slike medicinske sestre“ i realnosti o istoj. Gerard Fealy sa sveučilišta u Dublinu je proveo veliko istraživanje u kojemu je prikazao kako mediji kroz internetske stranice (You Tube) prikazuju medicinske sestre. Nažalost, nije otkrio nepoznanice. Čak šest od deset najgledanijih videa o medicinskim sestrama prepuni su predrasuda. U četiri, od šest stereotipnih filmića, medicinske sestre su prikazane kao seksualni objekt, dok su kroz dva ostala prikazane kao manje inteligentne, odnosno nesposobne osobe. Samo su četiri videa gdje su medicinske sestre pokazane kako pametne i sposobne djelatnice. Zanimljivo, sva četiri videa su postavile medicinske sestre. „Neka istraživanja jasno daju do znanja da sestre vide sebe kao igračke u rukama moćnijih i da one same podržavaju svoj podređeni položaj koji su im nametnuli liječnici i bolničke administracije“. ( Cockerham, 1989:225). Već neko vrijeme sestre pišu o problemu stereotipa i njegovom utjecaju na razmišljanje osoba koje nisu povezane sa zdravstvom ali i samih zdravstvenih djelatnika. Bridges je 1990. godine u literarnom osvrtu o medicinskim sestrama u medijima identificirala 34 različita stereotipa medicinskih sestara. Neki, najpoznatiji stereotipi kako u svijetu tako i kad nas su: isključivo žensko zanimanje, medicinske sestre su praznoglave, simbol erotskih fotografija, sluškinje, anđeli ili ubojice, očajno zaljubljene u doktora te medicinski tehničari koji su prikazani kao feminizirani ili homoseksualci.

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 68


STRUČNI RAD

SESTRINSTVO JE ŽENSKA PROFESIJA Povijest nam govori da su religiozne grupe, časne, svećenici i dadilje prihvaćale uloge medicinskih sestara. Sve u svemu, i tu ima malo istine. Žene su bile medicinske sestre uglavnom u ratna doba kada su muškarci nisu bili prisutni kao radna snaga. Prvi svjetski rat i Drugi svjetski rat dali su ženama u globalu više mogućnosti za vlastiti napredak, s time da je biti sestra bilo socijalno najprihvatljivije zanimanje toga vremena. Naravno, i danas su sestre uglavnom žene jer se smatra da su one podobnije za obavljanje posla vezanog uz brigu, njegu i skrb zbog svoje osjećajnosti, nježnosti te pažljivosti. Činjenica je da su u sestrinskoj profesiji žene brojnije naspram muškaraca u prosječnim omjeru 16:1. U hrvatskoj je samo 7% muškaraca u sestrinskoj profesiji (prema podatcima iz 2001 godine).

MEDICINSKA SESTRA KAO PREDMET EROTSKIH FANTAZIJA Seksualne konotacije uloge medicinske sestre su uglavnom popularne za vrijeme maškara i studentskih zabava. Medicinske serije kao M*A*S*H, sestra Jackie ili Uvod u anatomiju sugeriraju da su sestre sa liječnicima gotovo uvijek nešto više nego zdravstveni suradnici. Oznaka koja se pripisuje sestrama je ideja seksualne fantazije. Njena isključiva uniforma za muške maštarije je prekratka

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 69


STRUČNI RAD

bijela suknjica sa halterima i raskopčana tanka košulja sa stetoskopom oko vrata, a bijela boja uniforme simbolizira nevinosti, čistoću i djevičanstvo. (3) Prema nekim istraživanjima, zanimanje medicinske sestre je posao koji se u Britaniji najviše povezuje sa seksom. Pretraživač Google pronalazi čak 2.3 miliona pojmova „sexy nurse“. (3)

MEDICINSKA SESTRA SLUŠKINJA O medicinskoj sestri pomoćnici iliti asistentici liječnika govori se kao o njegovom sluzi, podređenom njegovim zadatcima koji su najčešće nevezani za njen opseg posla (prenošenje poruka, upisivanja terapije, pisanje uputnica...) zbog njenog „nižeg“ obrazovanja. „Na primjer, doktor može zahtijevati od sestre da prenosi poruke za njega ili da ga podsjeća na sastanke. Sestra misli da bi mogla biti od veće koristi u operacionoj sali, a on smatra da to ne treba. Ili, doktori očekuju od sestre da sluša upute i bude na usluzi...“ (2) Ovaj citat prikazuje na koje je sve načine medicinska sestra podređena liječniku i njegova očekivanja u vezi njezinog posla. Očekuje da sluša njegova naređenja izvan njezinog djelokruga rada, očekuje da sluša sve njegove upute neovisno one bile ili ne vezane uz njezin djelokrug rada. Naravno, postoje medicinske sestre koje rade pod doktorovom supervizijom. Dio sestrinskog posla je da izvještavaju doktora o stanju pacijenta. Neke sestre rade u operacijskim salama uz kirurga. Ali sestre zapravo ne rade za doktore. U članku u New Yourk Timesu nazvanom „Zašto su sestrinski stereotipi loši za zdravlje“ (Why Nurse Stereotypes are Bad for Health), pisac članka, diplomirana medicinska sestra Theresa Brown govori: „Sestre u bolnicama su zaposlene i otpuštene od strane druge medicinske sesetre, odgovaraju voditelju jedinice koji je isto medicinska sestra, te prate protokol koji je napisala viša sestra službenica... sestrinstvo je autonomna profesija i formalna struktura zaposlenja u bolnicama drži odvojeno i neovisno sestre i doktore. Medicinske sestre

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 70


STRUČNI RAD

prate stanje pacijenta , djelujući kao poveznica između doktora i pacijenta kao pacijentova zagovornica. Te dvije strane imaju profesionalan poslovni odnos. MUŠKARCI U SESTRINSTVU SU FEMINIZIRANI ILI HOMOSEKSUALCI Stereotip da su „medicinska braća“ ili medicinski tehničari homoseksualci proizlazi iz ideje da je sestrinstvo u potpunosti ženska profesija. Naravno, mediji nisu pomogli nimalo razvrgavanju toga mita. U prilog toga govori i film Meet The Parents (Dozvola za brak) u kojem Ben Stiller glumi Gaylord Focker, medicinskog tehničara koji je izrugivan zbog „ženske profesije“. Međutim poznato je da fizički izgled i spol nisu nužno pokazatelji osjećajnosti i mogućnosti pružanja cjelovite zdravstvene skrbi za bolesnika.

SESTRA ANĐEO Slike sestre kao anđela poslužitelja je bila promovirana u 19. stoljeću suprotno od one slike sestre koja je tada bila aktualna kao slika raskalašene pijanice, potkrepljenju primjerom Sarah Gamp, lika iz Dickensova romana. Model sestre u romanu je moralna, plemenita i religiozna, kao posvećena časna sestra – čestita i umjerena – a ne nepristojna vještica. Njezine vještine su bile praktične, a ponašanje stoičko i poslušno. Florence Nghtingale je promovirala taj imidž jer, u to vrijeme, ideja da medicinske sestre sudjeluju s Britanskom vojskom u Krimskom ratu je bila kontroverzna, što je značilo nemoralna i revolucionarna.

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 71


STRUČNI RAD

SESTRA KAO MUČENICA ILI HEROJ Vojni model (Military model) temelji se na stereotipu sestre kao mučenice (martyrs) ili heroja (heroes). U prvom je slučaju sestra posvećena spašavanju drugih ljudi, čemu se mučenički predaje, bez obzira hoće li se to u početku vidjeti i cijeniti. Sestra se prikazuje kao mučenica koja dan i noć skrbi nad patnicima i čini sve da ih spasi. Sestre se ne prikazuju kao mučenice u doslovnom smislu te riječi već kao osobe koje se na poslu isključuju iz vanjskog svijeta te altruistično daju sve od sebe za pacijenta, svjesne da time doprinose vlastitom izgaranju („Burn out“). Medicinska sestra kao heroina, djeluje na javnoj sceni, otvoreno pokazuje svoju izuzetnu snagu, odlučnost i hrabrost, i to ne samo kada su u pitanju prava i interesi bolesnika, već kada se radi i o osobnim ili staleškim pitanjima.

ZAKLJUČAK Stereotipi se sastoje od više negativnih značajki što onda tvore predrasude. Predrasuda o medicinskim sestrama ima mnogo. Sestre su prikazane pozitivno kao anđeli i negativno kao nimfomanke, služavke ili feminizirani homoseksualci ako se radi o medicinskim tehničarima. Da se suzbiju predrasude i stereotipi nužno je obrazovanje sestara i tehničara. Prvenstveno je važno znanje i samosvijest pojedinca da se profesija podigne na dostojanstven nivo i da zasluži mjesto koje joj pripada u zdravstvu.

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 72


STRUČNI RAD

LITERATURA: 1. http://ngo.ba/rjenik-pojmova-topmenu-53 2. Prof. dr. sc. Jasminka Despot Lučanin: MENADŽMENT U SESTRINSTVU – 2007., Socijalni procesi u sestrinstvu 3. http://magazine.ba/?p=1751 4. Bernal, 1992 5. Jance Rides Ellis, Celia Love Hartley (2004), Nursing in today’s world 6. http://healthomg.com/2011/02/27/5-nursing-stereotypes-that-should-disappear/ 7. http://www.nursing-informatics.com/N4111/stereotypes.pdf 8. http://folk.uio.no/olegmo/Men%20in%20Nursing/Cunningham,%20A.1999.pdf 9. Mary Chiarella (2002), "The nurse as a ministering angel", The legal and professional status of nursing, Elsevier Health Sciences 10. Literature review on the images of the nurse and nursing in the media, Jacquehrte M Bridges BNurs(Hons) RGN RHV StaffNurse, Manchester Royal Infirmary, Manchester '

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 73


STRUČNI RAD

SPECIFIČNOSTI ZDRAVSTVENE NJEGE MALOG DJETETA NAKON ASPIRACIJE STRANOG TIJELA Ivana Stanić, bacc. med. techn.

Klinika za pedijatriju, KBC Sestre milosrdnice

UVOD Aspiracija stranog tijela kod male djece u današnje vrijeme čest je zdravstveni problem i razlog medicinskih intervencija. Razlog tolike učestalosti aspiracije je obilje novih i zanimljivih igračaka koje dijete neznanjem i nepažnjom aspirira, a također i hrana. Aspiracija stranog tijela glavni je uzrok smrtnosti zbog nesretnog slučaja u male djece. CILJ RADA Naglasiti koliko je aspiracija stranog tijela opasna kod male djece te kakve posljedice može izazvati. SAŽETAK Djeca u dobi između jedne i tri godine najrizičnija su skupina jer su sklona stavljati u usta sitne predmete koji vrlo lako mogu dospijeti u dišne putove, nemaju sposobnost razabiranja jestivih od nejestivih stvari, imaju veću samostalnost, manje su pod roditeljskom kontrolom kako rastu, aktivnija su i znatiželjnija s čestom povezanosti ruku i usta, sklonija naglom plaču i ostalim uzbuđenjima, a bez razvijenosti kutnjaka i još uvijek nezrelog zaštitnog mehanizma grkljana. Učinak stranog tijela u dišnim putovima ovise o veličini, obliku, vrsti predmeta i mjestu aspiracije. Veće strano tijelo može zastati u larinksu i neposredno ugroziti život. Manje strano tijelo obično se smjesti negdje u bronhalnom stablu, u početku s relativno blagim simptomima. Posebno su opasni oštri strani predmeti koji mogu prouzročiti perforaciju jednjaka te oštećenje dušnika. Mala djeca stavljaju u usta i aspiriraju sitne predmeta anorganskog (novac,baterije, plastične igračke), vegetabilnog (lješnjak,kikiriki, zrno kave, grah, kukuruz) ili organskog nevegetabilnog podrijetla (komad zuba, papiriće). Metalna ili plastična strana tijela obično su glatka i manje nadražuju sluznicu od biljnih koja su obično kontaminirana, a osim toga bubre te izazivaju jaku lokalnu i opću reakciju organizma. Najčešće aspirirana strana tijela su hrana (67.4%), zatim igračke(20.0%) te ostale tvari(12.6%).

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 74


STRUČNI RAD

Najčešće aspirirana strana tijela kod male djece Klinička slika Sumnju na aspiraciju kod male djece treba postaviti kod iznenadnih, ponavljajućih napadaja kašlja, nakon razdoblja bez nadzora, gušenja pri obroku (osobito ako starije djete hrani mlađe), gušenja ili kašlja kada je u blizini djeteta mali predmet ili komad hrane. Akutna faza aspiracije, vrlo dramatična, često prolazi neprepoznata te se nakon različito duge faze latencije javljaju komplikacije ovisno o vrsti, veličini i poziciji stranog tijela u dišnom sustavu. U prvoj fazi može nastati dramatična slika kašlja, gušenja, povraćanja, čak i kratkotrajnog gubitka svijesti. Nakon toga slijedi prva latentna faza koja može potrajati nekoliko sati do jednog dana. Druga je manifestna faza (faza ranih komplikacija); simptomi u velikoj mjeri ovise o lokaciji i prirodi stranog tijela. Ovaj stadij može uz povremene blage simptome ili čak bez simptoma, trajati tjednima i mjesecima, dok se konačno ne razviju simptomi trećeg manifestnog stadija. Treći manifestni stadij ili stadij kasnih teških komplikacija javlja se u obliku bronhiektazija ili apscesa pluća. Dijagnoza U dijagnosticiranju stranog tijela dišnog puta najvažniju ulogu ima anamneza, odnosno podaci o iznenadnom napadaju kašlja i prestanku disanja. Drugi korak je dobar fizikalni pregled i rentgenska slika vrata u dva smjera pri sumnji na strano tijelo u larinksu odnosno slika pluća pri sumnji na strano tijelo donjih dišnih putova. Uz svaku opravdanu sumnju treba učiniti i bronhoskopski pregled u općoj anesteziji, a cilj mu je ne samo dijagnoza nego i ekstrakcija. Ako su strana tijela nevidljiva standardnim rentgenskim snimkama može se raditi i CT prsnoga koša. Postupak i liječenje S obzirom na anatomski uske dišne putove, i vrlo malo strano tijelo može dovesti do vrlo teških akutnih i kroničnih posljedica. Vidljivo strano tijelo Strano tijelo koje je jasno vidljivo i dostupno u usnoj šupljini treba oprezno ukloniti, pazeći da se pri tome strano tijelo ne gurne dublje u dišne putove. Uklanjanje se nikad nesmije izvoditi na

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 75


STRUČNI RAD

slijepo. Kod pokušaja vađenja stranog tijela prstima glava treba biti zabačena unatrag, jednom rukom se uhvati donja čeljust zajedno s jezikom i povlači se prema gore. Treba pogledati pažljivo i samo ako se vidi strano tijelo pokušati ga dohvatiti kažiprstom i palcem ili samo kažiprstom. Ako dijete učinkovito kašlje, treba ga potaknuti. Spontani je kašalj učinkovitiji u terapiji opstrukcije od bilo kojega drugog vanjskog postupka. Učinkovito kašlje dijete koje može govoriti, plakati ili udahnuti između kašlja. Djetetovo stanje treba stalno procjenjivati. Intervenirati ne treba dok kašalj ne postane neučinkovit, tiši ili nečujan, dok dijete ne prestane plakati, govoriti ili disati te ne postane cijanotično ili izgubi svijest. Tada treba pozvati pomoć i intervenirati. Pomoć djetetu pri svijesti U prvoj akutnoj fazi gušenja, u času aspiracije, pri zaglavljivanju stranog tijela u larinks ili traheju primjenjuje se Heimlichov hvat. Ako je dijete pri svijesti i može stajati zahvat se izvodi stojeći djetetu iza leđa. Dijete se obuhvati oko pasa obim rukama; jedna se šaka stisne i položi na gornji dio trbuha malo iznad pupka, ali tako da se ne dodiruje niti ksifoid, niti rebreni luk, slobodnom se rukom naglo pritisne stisnuta šaka u trbuh, malo u smijeru prema gore, šest do deset puta za redom. Ako se Heimlichov hvat radi u djeteta koje leži, spasilac treba kleknuti pokraj djeteta i dlanom jedne ruke pet ili šest puta naglo i čvrsto pritisnuti na područje epigastrija, između pupka i ksifoida. Ako Heimlichov zahvat nije uspio, unesrećenom treba otvoriti dišni put povlačenjem čeljusti i jezika prema naprijed. Time se usta otvore i jezik odmakne od stražnje stijenke farinksa pa se može pogledati vidi li se strano tijelo u ustima ili ždrijelu. To je katkad dovoljno da se uspostavi disanje. Ako nema spontane respiracije, treba pokušati reanimirati umjetnim disanjem ustima na usta. Ako nema uspjeha, cijeli postupak se ponovi i hitno traži daljnja pomoć.

Slika br.1 Prikaz Hemlichova zahvata kod malog djeteta

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 76


STRUČNI RAD

Slika br2. Prikaz pripreme terapije na Klinici za pedijatriju KBC Sestre milosrdnice

Pomoć djetetu bez svijesti U slučaju kada je dijete bez svijesti treba pozvati pomoć. Dijete treba položiti na ravnu površinu, otvoriti usta i ukloniti eventualne vidljive strane objekte. Nakon toga treba otvoriti dišni put i učiniti pet inicijalnih upuhaja namještajući položaj sa svakim upuhajem ako nema podizanja prsnog koša. U koliko nema pulsa treba započeti vanjsku masažu srca čak i ako spasilački upuhaji nisu bili učinkoviti. Potrebno je nastaviti oživljavati oko jednu minutu i ponovno pozvati pomoć. Sa svakim upuhajem pogledati u usta i ukloniti strano tijelo ako postane vidljivo. Pri tom treba paziti da se objekt ne gurne dublje u grlo ili da se ne ozljedi okolno tkivo. Nakon što se opstrukcija dišnog puta riješi, a žrtva i dalje ne diše, treba nastaviti ventilirati, a ako nema znakova cirkulacije, osim ventiliranja, bit će potrebna i vanjska masaža srca. Ako dijete učinkovito diše treba ga postaviti u položaj za oporavak i nastaviti nadzirati.

Slika br3. Prikaz aspiratora i pripreme na „Klinici za pedijatriju“ KBC Sestre milosrdnice

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 77


STRUČNI RAD

Terapijska bronhoskopija U slučajevima opravdane sumnje na aspiraciju stranog tijela traheobronhoskopija je metoda koja nam jedina potpuno rješava dijagnostički i terapeutski problem. Za izvođenje pretrage vrlo je važan timski rad anesteziologa i pedijatra bronhoskopičara s obzirom na to da se bronhoskopija u djece obavezno izvodi u općoj endotrahealnoj anesteziji.

ZDRAVSTVENA NJEGA Većina sestrinske skrbi usmjerena je prevenciji komplikacija i nesposobnosti koje iz njih proizlaze, održavanju funkcija i oporavku. Prvi kontakt s djetetom i roditeljima treba biti ugodan i human kako bi dijete i roditelji osjetili da mogu imati povjerenja u osoblje. Medicinska sestra treba vrlo pažljivo i strpljivo saslušati dijete i roditelje, jer će na taj način dobiti dragocjene podatke o navikama i sklonostima djeteta, a ujedno će time pokazati razumijevanje za njihovu zabrinutost. Po primitku djece s aspiracijom stranog tijela na odjel potrebno je procijeniti njegovo trenutno opće stanje. Kada se smjesti u krevet potrebno je odmah uzeti potpunu sestrinsku anamnezu od pratnje te ovisno o stanju djeteta i od njega kako bi se mogla planirati zdravstvena njega djeteta prema njegovim potrebama i problemima. Dužnost medicinske sestre je zbrinuti dijete, poduzeti sve mjere da ublažimo djetetov strah kao i strah roditelja u ovoj iznenadnoj situaciji.

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 78


STRUČNI RAD

Slika br.5 Prikaz važnosti komunikacije s malim djetetom dospupono na: https://www.google.hr/search?q=komunikacija+s+djetetom&espv=210&es_sm=93&source Kod svih bolesti respiratornih sustava pa tako i kod aspiracije stranog tijela pored standardne njege (osobne higijene, hranjenja...) treba dijete postaviti u polusjedeći položaj ako je veće dijete, a dojenčetu pripremiti uzdignuto uzglavlje. Medicinska sestra treba često pratiti vitalne funkcije (kod vrijednosti saturacije O2 ispod 90%, primjenjuje se terapija kisikom). Potrebno je osigurati adekvatnu temperaturu i vlažnost u prostoriji u kojoj dijete boravi. Roditeljima treba objasniti da djeca moraju mirovati. Vrlo je važno educirati roditelje i upozoriti na najčešće materijale koje djeca aspiriraju ne znajući koliko njihova igra može imati teške posljedice. Da bi se izbjeglo aspiriranje stranog tijela preporuča se: ! izbjegavati velike, okrugle komade mesa kao što je hrenovka( prerezati po dužini, pa na manje komadiće) ! izbjegavati voće s košticama, tvrde bombone, žvakaće gume, orašaste plodove, grožđe ! birati velike čvrste igračke bez oštrih rubova umjesto malih višedijelnih igračaka ! izbjegavati igračke sa baterijama koje se lako mogu izvaditi Treba upozoriti roditelje da čuvaju svoju djecu, maknu predmete koje mogu staviti u usta i progutati ili udahnuti. Ako ipak dijete udahne strani predmet, pružiti mu prvu pomoć, ali i zatražiti liječničku pomoć.

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 79


STRUČNI RAD

ZAKLJUČAK Zadaci medicinske sestre u svakodnevnom radu s djecom su odgovorni i složeni, a zahtjevniji su kod praćenja djeteta sa sumnjom na aspiraciju stranog tijela jer je glavni uzrok smrtnosti zbog nesretnog slučaja u male djece. Njega se mora provoditi cjelovito, sustavno i svakodnevno tijekom boravka u bolnici. Sva naša zapažanja treba u cijelosti i detaljno zabilježiti, te prenijeti liječniku, a za to moramo imati kontinuirano educirane medicinske sestre. Medicinska sestra nastoji držati ravnotežu između roditelja i djece tijekom hospitalizacije te svoja zapažanja bilježiti i prenositi sustavno ostatku medicinskog tima. Cijeli postupak zahtjeva educirano osoblje, jasnih stavova, primjerenog ponašanja. LITERATURA 1. Krajina, Z. i sur. Dječja otorinolaringologija. Zagreb, Školska knjiga, 1998. 2. Meštrović, J. i sur. Hitna stanja u pedijatriji. Zagreb, Medicinska naklada, 2011. 3. Dr. Mardešić, D. i sur. Pedijatrija, sedmo,dopunjeno izdanje, Školska knjiga Zagreb, 2003 4. Keros P, Matković B. Anatomija i fiziologija. Zagreb, Naklada Ljevak,2006. 5. Ahel V, Čače N, Zubović I, Palčevski G, Rožmanić V. Strana tijela donjih dišnih putova u djece - naše iskustvo // Paediatria Croatica 1996; 40:131-4 6. Tizaj, I. Strano tijelo u dišnim putovima, http://3mame.com/zdravlje-2/strano-tijelo-udisnim-putevima/ objavljeno 24.09.2011. 7. Vajagić, M. Strano tijelo u dušniku, http://www.mojdoktor.hr/default.aspx?page=117&article=3213 8. Drviš, P. Vaše zdravlje :: Pregled članka - Strana tijela u otorinolaringologiji http://www.vasezdravlje.com/izdanje/clanak/642/

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 80


6th EfCCNa CONGRESS 2015 Expanding Horizons of Critical Care Nursing in Europe

Valencia, Spain 29 - 31 January 2015 Online registration & abstract submission opens on 1 May 2014

www.efccna.org With support from the Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 81


!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 82


STRUČNI RAD

MEHANIČKA VENTILACIJA Natalija Uroić, bacc. med. tech. Središnja jedinica intenzivnog liječenja, Zavod za anesteziologiju i intenzivno liječenje, KBC SESTRE MILOSRDNICE

1. SAŽETAK: Disanje pomoću aparata za mehaničku ventilaciju provodimo kod bolesnika koji iz bilo kojeg razloga pomoću vlastitog disanja ne mogu osigurati fiziološku izmjenu plinova u organizmu. Od željeznih pluća do današnjih modernih sofisticiranih aparata za mehaničku ventilaciju intenzivna je medicina prošla dug tehnološki put, danas su to prava mala računala. Temeljna načela suvremene primjene mehaničke ventilacije počivaju na dobrom poznavanju i trajnom praćenju patofiziološke dinamike bolesti, te prilagodbi modaliteta disanja i intenziteta respiracijske potpore uz kontinuiranu primjenu mjera za umanjenje štetnih učinaka mehaničke ventilacije. Praćenje bolesnikovog izgleda i vitalnih parametara može upozoriti na nepovoljna zbivanja te na potrebu poduzimanja terapeutskih i/ili dijagnostičkih postupaka. Broj stanovnika u stalnom je porastu, sve više je starih i bolesnih i broj ventiliranih bolesnika raste, dok se broj osoblja u jedinicama intenzivne njege ne povećava. Jednostavnim riječima, opterećenje osoblja intenzivne njege sve je veće, a resursi u medicini sve manji. Liječnici su toga svjesni i pokrenuli su inicijative za promjene. Najznačajniji primjer je Bečka deklaracija o sigurnosti bolesnika (2009.) koju su potpisali brojni liječnici intenzivne medicine. Mehanička ventilacija se može primijeniti neinvazivno i invazivno. Invazivna ventilacija provodi se putem intubacije, a neinvazivna putem oronazalne maske, nazalne maske, maske preko cijelog lica ili šljema. Ciljevi mehaničke ventilacije osim što imaju za zadaću osigurati adekvatnu izmjenu plinova u plućima, imaju i cilj održati alveolarnu ventilaciju, primjenu preciznih koncentracija kisika, održavanje adekvatne ekspanzije pluća i na kraju umanjiti utrošak energije pri disanju bolesnika. Važno je napomenuti da se na početku ventilacije prilikom definiranja spola i visine bolesnika moraju definirati i klinička stanja kao što su npr. KOPB, akutni respiratorni distres sindrom (ARDS), neurotrauma, hiperkapnija, odvikavanje bolesnika od mehaničke ventilacije itd. Takvim odabirima stanja bolesnika ventilator može primijeniti dobro znane parametre ventilacije za pojedina klinička stanja. Usmjerenost na bolesnika, uvažavanje njega kao subjekta te cjelovitost zbrinjavanja bolesnika u potpunosti nam pomaže da na sustavan, logičan i racionalan pristup provodimo načela procesa zdravstvene njege.

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 83


STRUČNI RAD

2. UVOD Kisik je nužan za život svake stanice i bez njega stanice propadaju. Čovjek može preživjeti bez hrane i desetak dana, ali stanice bez kisika propadaju već nakon pet do deset minuta. Mehanička respiracijska potpora nalaže postavljanje umjetnog dišnog puta, translaringealno intubacijom ili transtrahealno perkutanom, odnosno kirurškom traheotomijom. Pokušaji potpore respiratornom sustavu sežu daleko u prošlost. Andreas Vesalius je 1555. godine u eksperimentalnim uvjetima održavao životinje na životu metodom umjetne ventilacije uporabom mijeha. Metode umjetne ventilacije u čovjeka u uporabi su od početka 20. stoljeća kada je George E. Fell (Buff alo, New York) razvio prve mehaničke respiratore. Heinrich ih je 1907. godine učinio komercijalno dostupnima s „Pulmotor“ malim aparatom koji ima koncept pozitivnog tlaka ventilacije.Tijekom dvadesetih godina prošlog stoljeća u uporabi su tzv. „željezna pluća“ za ventilaciju uz pomoć negativnog tlaka Ray Bennett je 1940. godine razvio prijenosni stroj za dopremu kisika pilotima koji se upotrebljavao u 2. svjetskom ratu, a u suradnji s Forrest Bird-om razvili su tlačno kontrolirane respiratore. Na početku razvoja mehaničke ventilacije ona se primjenjivala kod bolesnika s poliomijelitisom, tetanusom, botulizmom, neurološkim bolestima (mijastenija gravis, multipla skleroza) i kod bakterijskih pneumonija. Kasnije se primjena MV proširila i na bolesnike sa sepsom, meningitisom, meningoencefalitisom, sindromom stečene imunodeficijencije (AIDS). Danas je MV indicirana kod svih oblika ARI te kod svih bolesnika s teškim kvantitativnim poremećajima svijesti. Tijekom epidemije poliomijelitisa 1946. godine u Hrvatskoj, u bolnici „Fran Mihaljević“ naziru se začeci Odjela za umjetnu ventilaciju s prvim „željeznim plućima“ tipa „Emerson“ a 1952. godine pojavljuje se još jedan tip „Dräger “ aparata na kojima je provođena mehanička ventilacija bolesnika (osnova djelovanja negativni tlak). Godine 1958. uvodi se u uporabu respirator za ventilaciju (osnova djelovanja pozitivni tlak) marke Radcliff . Tijekom godina koje slijede „željezna pluća“ su polako izašla iz upotrebe, a u svakodnevnu praksu su uvedeni suvremeni respiratori za ventilaciju (osnova djelovanja pozitivni tlak). Tijekom vremena tehnološki se umjetna ventilacija usavršavala, te su karakteristike ventilatora značajno poboljšane, pa se tako posljedično smanjio stupanj mehaničkog stresa i istovremeno povećao funkcionalni kapacitet aparata. Postupno su razvijene tehnike, koje su danas u uporabi, i to: tlačna potpora, tlačno kontrolirana ventilacija, ventilacija s obrnutim omjerom inspirija i ekspirija, ventilacija s popuštanjem tlaka u dišnim putovima, neinvazivna mehanička ventilacija te visokofrekventna ventilacija. Danas su u uporabi dvije vrste mehaničke ventilacije, i to tlačno i volumno kontrolirana. Modifikacije koje su u uporabi su u obje navedene vrste: 1.) asistirana kontrolirana ventilacija(volumen upuhnutog zraka, koncentracija kisika i minimalna respiratorna frekvencija respiratora su zadani, a sam aparat omogućuje i dodatne udisaje – A/C);

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 84


STRUČNI RAD

2.) intermitentna mandatorna ventilacija(kontrolirana mehanička ventilacija s udisajima u određenim vremenskim razmacima, respiratorna frekvencija i volumen upuhnutog zraka su zadani); 3.) sinhronizirana intermitentna mandatorna ventilacija(aparat isporuči zadanu frekvenciju i dišni volumen bez utjecaja na moguću spontanu ventilaciju, tijekom koje aparat miruje- SIMV) Ozljede, a naročito kraniocerebralne su jedan od vodećih uzroka smrti i jedan su od vodećih javno zdravstvenih problema u svijetu i zato treba obratiti posebnu pažnju liječenju politraumatiziranog bolesnika. Otprilike 30-35% bolesnika treba respiracijsku potporu koja je jedan od ključnih čimbenika konačnog ishoda liječenja. Mehanička ventilacija je danas osnovni sastavni dio suvremene anestezije i intenzivnog liječenja, zato dobro poznavanje ovog načina liječenja za svakog liječnika, a naročito zdravstvene skrbi oko bolesnika na mehaničkoj ventilaciji od velike je važnosti za medicinsku sestru koja mora biti educirana i kompetentna za cjelovito zbrinjavanje procesa zdravstvene njege. Cilj rada je opisati intervencije medicinske sestre u njezi bolesnika na mehaničkoj ventilaciji koje su usmjerene prevenciji mogućih komplikacija.

2.1. APARATI ZA MEHANIČKU VENTILACIJU Ventilatori(strojevi za mehaničku ventilaciju) mogu u potpunosti ili djelomično zamijeniti prirodnu funkciju pluća. Iako su prvi aparati za umjetno disanje napravljeni 1928.godine, tek zadnjih desetljeća donijeli su velik napredak u tehničkom smislu, to su danas prava mala računala koja pridonose sve široj primjeni mehaničke ventilacije u različitih bolesti i boljim rezultatima liječenja.

2.2. OSNOVNO RAZVRSTAVANJE VENTILATORA Podjela aparata za mehaničku ventilaciju označuje se temeljem triju glavnih kategorija: 1. stvaranjem inspiracijske sile 2. osobinama kontrolnih varijabli 3. fazne varijable respiracijskog ciklusa

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 85


STRUČNI RAD

1. STVARANJE INSPIRACIJSKE SILE S obzirom na način na koji stvaraju inspiracijsku silu mogu se podijeliti na: 1. ventilatore negativnog tlaka, koji primjenom negativnog izvantorakalnoga tlaka stvaraju subatmosferski tlak unutar pluća, čime se omogućuje ulazak zraka u pluća (željezna pluća). 2. ventilatori pozitivnog tlaka, koji povisuju tlak u samim plućima., te tako omogućuju ulazak plinova u pluća. Oni proizvode inspiracijsku silu kojom preko klipa, mijeha ili s pomoću visokog tlaka izbacuju smjesu plinova iz stroja. Razlikujemo četiri generacije ventilatora – pogonski mehanizmi prvih ventilatora bili su pneumatski i oni su bili kontrolni. Slijede ventilatori koji se za kontrolne funkcije koriste analognim elektroničkim elementima i pojavili su se krajem šezdesetih godina prošlog stoljeća. Ranih osamdesetih godina uvode se mikroprocesori što je značilo dobru kontrolu sustava stroja, znatnu uštedu energije i poboljšanje sigurnosti. I na kraju primjenom višestrukih mikroprocesora nastaje zadnja suvremena generacija ventilatora. 2. OSOBINE KONTROLNIH VARIJABLI Tijekom rada inspiracijski volumen, tlak i protok tri su osnovne varijable koje ventilator mora kontrolirati. Ove kontrolne varijable ventilatora mijenjaju se u vremenu. Protok plinova(gas flow) kontroliran je elektronički(mikroprocesori). Spoj između bolesnika i ventilatora čini bolesnikov sustav(patient circuit) koji se sastoji od inspiracijskog dijela, ekspiracijskog dijela i spojnog dijela(Y nastavak). Ovim sustavom omogućen je dovod i odvod plinova između bolesnika i ventilatora. On obuhvaća: -

inspiracijsku valvulu koja kontrolira protok i tlak za vrijeme faze inspiracije. Za vrijeme trajanja inspiracijske faze ekspiracijska je valvula zatvorena.

-

ekspiracijsku valvulu koja kontrolira pozitivni tlak na kraju izdisaja(PEEP). Inspiracijska je valvula za vrijeme trajanja ekspiracijske faze zatvorena.

-

krug ventilatora, koji omogućuje protok(flow) između ventilatora i bolesnika.

3. FAZNE VARIJABLE RESPIRACIJSKOG CIKLUSA Faznim varijablama započinje, traje i završava pojedina faza respiracijskog ciklusa. Tijekom odvijanja respiracijskog ciklusa razlikujemo: a.) prijelaz iz ekspirija u inspirij b.) inspirij

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 86


STRUČNI RAD

c.) prijelaz iz inspirija u ekspirij d.) ekspirij U svakoj fazi pojedina varijabla se mjeri i koristi za početak, trajanje i završetak faze i to putem jednadžbe pokretljivosti. Tada bi tlak, protok, volumen i vrijeme bi nam bile fazne varijable. a) prijelaz iz ekspirija u inspirij – varijabla okidanja(trigger variable) Varijabla okidanja je vrijeme kada ventilator započinje udisaj, odnosno ona omogućuje prijelaz ekspirija u inspirij. Kao trigger može koristiti tlak, protok, volumen ili vrijeme, a u praksi se najčešće koriste tlak i vrijeme. Pri uporabi tlaka za početak udisaja ventilator se pokreće pri padu osnovnog tlaka(pressure trigger – nastupa pri pokušaju bolesnika da udahne) neovisno o zadanoj frekvenciji. Pri korištenju protoka za početak udisaja ventilator mjeri gubitak protoka u sustavu bolesnika i započne udisaj(flow-trigger ili flow-by). b) inspirij Za vrijeme inspirija, tlak, protok i volumen rastu iznad bazalnih vrijednosti. Ukoliko za vrijeme inspirija ni jedna od tih varijabli ne poraste iznad unaprijed zadanih vrijednosti inspirij neće biti završen prije vremena. A ako se ipak unaprijed zadana vrijednost neke varijable premaši inspirij će se završiti u tom trenutku, pa se takva varijabla označava kao ograničavajuća ili granična. U raznim načinima ventilacije se tlak vrlo često koristi kao granična varijabla. c) prijelaz iz ekspirija u inspirij Ciklus završava kada neka mjerena varijabla dosegne unaprijed zadanu vrijednost. U ventilatora kontroliranih protokom inspirij se završava kad se postigne unaprijed zadani volumen. Protok i volumen se odrede, protok odmah po početku inspirija dosegne zadanu vrijednost koju održava dok se ne postigne zadani volumen. U tom trenutku protok se zaustavlja te započinje ekspirij. d) ekspirij ( početna, bazalna varijabla) Kao kontrolna varijabla mogu se koristiti tlak, protok i volumen. U svim uobičajeno korištenim ventilatorima kao kontrolna varijabla koristi se tlak. Na taj način moguće je kontrolirati tlak u dišnim putovima na kraju ekspirija, što je važno u određenim bolestima.

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 87


STRUČNI RAD

2.3. KARAKTERISTIKE VENTILATORA Današnji aparati za mehaničku ventilaciju imaju mnogo različitih mogućnosti za mehaničku ventilaciju. Njihovom primjenom mogu se zadovoljiti potrebe raznovrsnih bolesnika i mnogih patoloških stanja respiratornog sustava. Tijekom bolesti moguće je mijenjati načine ventilacije, a današnji aparati svojim ugrađenim monitoringom mogu ukazati na razvoj bolesti i eventualni budući razvoj komplikacija. Glavne karakteristike ventilatora su: 1. Tipovi disanja 2. Podešavanje ventilatora 3. Alarmi ugrađeni u ventilatore 4. Monitoring ugrađen u ventilatore 5. Bolesnikov sustav- patient cirrcuit 1. TIPOVI DISANJA Razlikuju se tri osnovna tipa disanja: a) kontrolirano disanje Kontrolirano(strojno) disanje dovodi bolesniku plinove prema zadanim varijablama sa točno određenom frekvencijom. Ta se frekvencija obično naziva strojna frekvencija(machine rate). Bolesnik nama pokušaj udisanja. Kontrolirani udisaj se prekida kad se dosegne zadana ciklička varijabla tj. tlak, volumen ili vrijeme. b) asistirano disanje Asistirano disanje može biti umjesto kontroliranog ili pak pridodano pojedinim kontroliranim udisajima. Asistirani udisaj započinje u trenutku kad je bolesnik proizveo dostatan pokušaj inspirija da se trigger uklopi u zadanu osjetljivost(sensitivity) ventilatora. Ovaj tip disanja donosi onoliko plinova u bolesnika koliko je zadano unaprijed određenim kontrolnim varijablama, a završava se zadanim cikličkim varijablama. c) spontano disanje Spontano disanje se bazira na potrebama bolesnika(patient demand), volumen i protok određeni su bolesnikovim inspiratornim naporom. Protok se uključuje kad je inspiratorni napor bolesnika dostatan da se svlada zadana osjetljivost – što je veći inspiratorni napor bolesnika to je veći protok koji proizvodi ventilator. U početku se postupno smanjuje visoki protok da se održi početna bazalna vrijednost. Spontani udisaj završava kada bolesnikova potreba padne ispod osnovne poticajne vrijednosti. !

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 88


STRUČNI RAD

2. PODEŠAVANJE VENTILATORA Kod suvremenih aparata za mehaničku ventilaciju postoji mogućnost podešavanja različitih parametara ventilatora kao što su: -

Respiracijski volumen

-

Protok

-

Frekvencija dubokog udaha

-

Višestruki duboki udah

-

Vršni tlak

-

Vrijeme inspirija

-

Odnos inspirija i ekspirija (O:I)

-

Volumen dubokog udaha

-

Frekvencija respiracije

-

Postotak kisika

-

PEEP/CPAP

-

Osjetljivost napora bolesnika

-

Inspiracijska pauza

-

Oblik krivulje protoka

3. ALARMI UGRAĐENI U VENTILATORE Današnji aparati opremljeni su raznovrsnim alarmima koji bitno pridonose ulozi ventilatora u sigurnoj primjeni mehaničke ventilacije. Granice tih alarma se mogu podesiti po želji liječnika ili su određene automatski u aparatu. Bitno je da se granice alarma odrede prema bolesniku i njegovoj bolesti, te da alarmi budu uključeni cijelo vrijeme u kojem se primjenjuje mehanička ventilacija da ne bi bilo neželjenih posljedica. Alarmi određene po zahtjevu liječnika određuje kliničar prema ocjeni bolesnikova stanja. Oni mogu biti pasivni ako daju svjetlosno i zvučno upozorenje bez korekcije koju obavlja aparat ili aktivni gdje ventilator reagira na alarm i automatski ispravlja stanje.

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 89


STRUČNI RAD

Automatski alarmi su ugrađeni u konfiguraciju ventilatora – ako se aktiviraju znači da je prisutna opasnost koja može štetiti bolesniku, to su aktivni alarmi kod kojih aparat nastoji trenutačno ispraviti nastalo stanje. 4. MONITORING UGRAĐEN U VENTILATORE Današnji aparati za mehaničku ventilaciju opremljeni su određenim monitoringom koji omogućuje liječnicima procjenu stanja bolesnika, kao i reakcije bolesnika na razne terapeutske intervencije. Te monitorirane vrijednosti su prikazane brojčano na kontrolnoj ploči aparata, a mogući su i dodatni grafički prikazi. Sve novije generacije ventilatora imaju pregledan ekran na kojem je moguće analizirati sve monitorirane vrijednosti.

5. BOLESNIKOV SUSTAV Bolesnikov sustav je dio aparata za mehaničku ventilaciju koji povezuje bolesnika sa samim strojem. Zadaća mu je da omogući dovod plinova od ventilatora do bolesnika i odvod plinova iz bolesnika. Taj sustav se sastoji od inspiracijskog, ekspiracijskog i spojnog (tzv.Y) dijela.

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 90


STRUČNI RAD

3. RAZRADA TEME 3.1. ANATOMIJA I FIZIOLOGIJA DIŠNOG SUSTAVA Dišni putevi počinju nosnom šupljinom iz koje prolazi zrak kroz ždrijelo, te se nastavlja u grkljan, dušnik, dušnice s ograncima sve do plućnih mjehurića.! Nos (nasus), početni dio dišnog sustava i obuhvaća vanjski dio nosa i nosne šupljine. Vanjski dio nosa (nasus externus) je piramidasta tvorba koju čine koštana osnova, elastične nosne hrskavice (cartilagines nasi), te ima korijen nosa (radix), hrbat (dorsum), vrh(apex ) i nosna krila (alae nasi). Nosna šupljina (cavitas nasi), lijeva i desna, odijeljene su u sredini nosnom pregradom, a sprijeda se otvaraju nosnicama (nares). Nosna šupljina ima krov koji tvori rešetasta ploča rešetnice i dno koje čine nepčani nastavci gornje čeljusti i nepčanih kostiju. U sredini je nosna pregrada koju straga tvore vomer i okomita ploča rešetnice, a njezin prednji dio oblikuje hrskavica (cartilago septi nasi). Nosna šupljina se straga otvara u ždrijelo nosnim lijevcima (choanae). Na postranim stjenkama izbočuju se nosne školjke (conchae), što omeđuju gornji, srednji i donji nosni hodnik. Nosna šupljina obložena je sluznicom s trepetljikastim epitelom, te vlaži i grije zrak pri disanju, a trepetljike zadržavaju čestice prašine i nečistoću. Nosni sinusi (sinus paranasales) parne su nosu pridodane šupljine, iznutra obložene sluznicom i ispunjene zrakom. Sinusi se nalaze u gornjim čeljustima, (sinus maxilares), čeonoj kosti, (sinus frontales) klinastoj kosti, (sinus sphenoideales) i u rešetnici (sinus ethmoideales). Grkljan (larynx) je prošireni gornji kraj dišne cijevi smješten između ždrijela i dušnika, a oblikuju ga četiri hrskavice. Najveća je štitasta hrskavica (cartilago thyroidea), ispod nje se nalazi prstenasta hrskavica (cartilago cricoidea), a na stražnoj strani prstenaste nalaze se dvije glasničke hrskavice (cartilago arytenoideae). Iznad grkljana pod korijenom jezika nalazi se zasebna hrskavica koja zatvara ulaz u grkljan i priječi ulaz komadićima hrane u dišne puteve pa je nazvana grkljanski poklopac, epiglottis. Dušnik (trachea) je cijev promjera 15mm koja se nastavlja na grkljan i oblikuje ju 16-20 potkovastih hrskavica. Hrskavice su međusobno povezane elastičnim prstenastim svezama (ligamenta anularia), a njihova je zadaća da dušnik uvijek drže otvorenim za prolazak zraka. Dušnik je iznutra obložen trepetljikastim epitelom s obiljem žlijezda koje vlaže zrak. Prednjom stranom se spušta u prsnu šupljinu i nalazi se ispred jednjaka, a u razini 4. prsnog kralješka rašlja se na lijevu i desnu dušnicu. Dušnice su lijeva i desna (bronchus dexter et sinister), a svaka ulazi u istostrano plućno krilo. Lijeva se dijeli na dvije, a desna na tri režanjske dušnice (bronchi lobares), potom se režanjske dušnice dijele na sve manje ogranke, pa tako nastaje dušnično stablo (arbor !

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 91


STRUČNI RAD

bronchialis). Dušnice su iznutra obložene trepetljikastim epitelom, na kojem se zadržavaju čestice prašine i drugih tvari koje potom izbacujemo kašljem. Pluća(pulmones) lijevo i desno,(pulmo dexter et sinister), ispunjavaju veći dio prsišta. Pluće nalikuje stošcu s tupastim vrhom (apex), te ima rebrenu i medijalnu stranu. Donja strana pluća je osnovica (basis), a na unutarnjoj strani, približno u sredini nalazi se plućna stapka (hilum pulmonis), kojom u pluća ulaze dušnice, krvne i limfne žile, te živci. Pluća su dubokim pukotinama koje prolaze s površine prema središtu podijeljena na režnjeve(lobus), i to desno pluće na tri režnja ( gornji, srednji i donji režanj), a lijevo na dva režnja ( gornji i donji režanj). Pri rođenju pluća su svijetlo-ružičaste boje, no tijekom života u njima se natalože različite tvari pa su pluća odraslog čovjeka koji živi u gradskoj sredini obično siva. Plućni mjehurići(alveoli pulmones)su prostori s tankim stjenkama jednoslojnog epitela, a u stjenke je uložena obilata mrežica krvnih kapilara. U plućnim mjehurićima se nalazi zrak, pa je krv od zraka odijeljena samo tankom stjenkom(alvelokapilarna opna) i međustaničnim prostorom( intersticij). Promjer je plućni mjehurića 250 do 300µm, a u plućima ih ima više od tri stotine milijuna, pa tvore golemu respiracijsku površinu od 70 do 80 m². Disanje (respiratio), izmjena je plinova između zraka u plućnim mjehurićima i krvi u plućnim kapilarama. Udisajem zrak prolazi dišne putove i dopire u alveole, gdje kisik iz zraka kroz stjenku mjehurića ulazi u kapilarnu vensku krv, te krvlju dolazi do svih stanica u tijelu.Izdisajem ugljični dioksid(CO²) koji nastaje razgradnjom u stanicama izlazi iz venske krvi i prelazi u zrak plućnih mjehurića. Izvanjski tlak je stalan pa se mora mijenjati tlak u plućima, a to omogućuje mišićje prsnog koša. Znači možemo reći da su funkcije disanja - unos kisika u tijelo, uklanjanje ugljičnog dioksida iz tijela, regulacija tjelesne temperature, regulacija acido-bazne ravnoteže u tijelu. U žena prevladava rebreni(kostalni) način disanja, a u muškaraca pretežno ošitno disanje, koje neprimjereno nazivaju i trbušnim(abdominalnim) disanjem. Obujam prsnog koša povećava se uspravljanjem trupa, a smanjuje se sagibanjem, pa zato te kretnje nam mogu olakšati udisanje ili izdisanje. U prirodnom disanju, udišemo i izdišemo prosječno 500 ml zraka i to 12 do 16 puta u minuti (respiracijski zrak). Nakon prirodnog udisaja, najvećim udisajem možemo unijeti u pluća još oko 1500 do 3000 ml zraka(inspiracijski rezervni ili komplementarni zrak). Isto tako nakon prirodnog izdisaja možemo najvećim izdisajem istisnuti iz pluća još 1100 do 2500 ml zraka(ekspiracijski rezervni zrak). Količina zraka kojom možemo raspolagati od položaja najdubljeg udisaja do najvećeg izdisaja jest vitalni kapacitet i obuhvaća respiracijski te inspiracijski i ekspiracijski rezervni zrak. U muškaraca je vitalni kapacitet približno oko 4600 ml, ovisno o veličini prsnog koša pojedinca, a u žena su vrijednosti manje 20 do 30%.

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 92


STRUČNI RAD

Nakon najvećeg izdisaja još uvijek u plućima zaostaje oko 1200 ml zraka koji ne možemo istisnuti(preostatni ili rezidualni zrak). Stoga nakon prirodnog izdisaja u plućima ima oko 1200 ml preostatnog i 1500 do 2500 ml zraka, tj. ukupno 2500 do 3500 ml – to je alveolarni zrak. Dio udahnutog zraka(oko 150ml) ostaje naposljetku u tzv. mrtvom prostoru od nosne šupljine do dušnica i njihovih ogranaka. U rašljištu zajedničke arterije glave(a.carotis communis) nalazi se također osjetni uređaj nazvan vratnim klupkom(glomus caroticum), koji zapaža smanjenje sadržaja kisika u arterijskoj krvi i potiče dišna središta da pojačaju disanje. Prirodno disanje refleksno iz samih pluća usklađuju i aferentni ogranci lutajućeg živca(n. vagus). Funkciju pluća možemo podijeliti u tri temeljna procesa: ventilaciju alveola, difuziju plinova kroz alveokapilarnu membranu i perfuziju što znači protok krvi kroz alveolarne kapilare. Jednako tako razlikujemo tri temeljne skupine poremećaja funkcije pluća.To su poremećaji ventilacije, difuzije i perfuzije(hipoventilacija, hiperventilacijaporemećaji ventilacijskoperfuzijskog odnosa,plućni edem, plućni edem itd.).

3.2 PODJELA STROJNE VENTILACIJE Podjela strojne ventilacije dijeli se na: !

negativna u odnosu prema ventilaciji pozitivnim tlakom(positive pressure ventilation)

!

invazivna u odnosu prema neinvazivnoj

!

podjela prema radu disanja

1.) Negativna u odnosu prema ventilaciji pozitivnim tlakom – (positive pressure ventilation) Ova podjela se zasniva na načinu proizvodnje inspiracijske sile. Željezna pluća(chest curiass) stvaraju negativni tlak oko prsnog koša za vrijeme inspirija. Rabljena su kod neuromišićnih bolesti(poliomijelitis, mišićna distrofija, multipla skleroza, mijastenija gravis) koje zahtijevaju dugotrajnu strojnu ventilaciju.Takvi se uređaji nikada ne rabe u jedinicama intenzivnog liječenja. Ventilacija pozitivnim tlakom je primjena pozitivnog tlaka na dišne puteve za vrijeme inspirija. 2.) Invazivna u odnosu prema neinvazivnoj Ova podjela se zasniva na postojanju ili nepostojanju umjetnog dišnog puta. Invazivna ventilacija izvodi se preko endotrahealnog tubusa(ET-tubus) ili traheostome. Strojna ventilacija putem umjetnog dišnoga puta standard je za većinu aktualnih bolesnika.

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 93


STRUČNI RAD

Neinvazivna ventilacija se izvodi preko maske. Neinvazivna ventilacija pozitivnim tlakom(NPPV-noninvasive positive pressure ventilation) podrazumijeva pružanje strojne respiracijske potpore respiracijski insuficijentnom bolesniku bez primjene ET-tubusa. Ona uključuje primjenu pozitivnoga kontinuiranoga tlaka(CPAPcontinuous positive airway pressure) s inspiracijskom tlačnom potporom(inspiratory pressure suport) ili bez nje. Veza između stroja za ventilaciju i bolesnika se uspostavlja s pomoću nazalne maske, oronazalne maske(full face) ili nazalnog „jastuka“. NPPV se može uspješno primijeniti u bolesnika s reverzibilnim oboljenjima, poput egzacerbirajuće kronične opstruktivne plućne bolesti(KOPB) ili akutne kongestivne srčane insuficijencije, postekstubacijske respiracijske insuficijencije te kao dio neuspješnog odvajanja bolesnika.

INDIKACIJE

-kardiogeni plućni edem, egzacerbacija KOBP-a(klinički znakovi: respiracijska insuficijencija s dispnejom, uporaba pomoćne muskulature,abdominalno paradoksalno disanje) pH < 7,35 sa PaCO2 >5,9 kPa(44mmHg) RF>od 25/min

-respiracijski arest, nestabilni hemodinamički status, nekooperativni bolesnik,operacija lica, jednjaka, želudca, kraniofacijalna ozljeda ili opeklina, visok rizik aspiracije, nesposobnost zaštite dišnoga puta, anatomske lezije KONTRAINDIKACIJE gornjega dišnog puta, pretjerana anksioznost, pretilost, obilna sekrecija

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 94


STRUČNI RAD

3.) Podjela prema radu disanja !

Potpuna respiracijska potpora u odnosu prema djelomičnoj

Potpuna i djelomična respiracijska potpora su izrazi koji se rabe da opišu količinu respiracijske potpore koja je omogućena bolesniku strojno. Potpuna potpora se

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 95


STRUČNI RAD

ostvaruje u asisitirano-kontroliranom načinu ventilacije(Asist-control), bilo volumno ili tlačno kontroliranoj ventilaciji. Bolesnik može sinkronizirati udisaj aparata. Takva potpora obično zahtijeva sedaciju, ponekad i neuromišićnu blokadu. Indicirana je kod bolesnika s teškom respiratornom insuficijencijom, hemodinamski nestabilnih bolesnika do stabilizacije, bolesnika s kompleksnom ozljedom pluća i svih koji zahtijevaju neuromišićnu relaksaciju. !

Djelomična spontana ventilacija – kombinacija spontanog disanja i strojne ventilacije

Djelomična respiracijska potpora je količina strojne ventilacije ventilatorom koja je manja jer bolesnik sam diše(sudjeluje u radu disanja) i pomaže da se održi učinkovita alveolarna ventilacija. Može se rabiti u bilo kojem modalitetu ventilacije, prema definiranju bolesnik aktivno sudjeluje u ventilaciji da održi adekvatnu razinu PaCO2. Interakcija između bolesnika i aparata za mehaničku ventilaciju važna je za djelovanje respiracijske potpore. Indicirana je u bolesnika sa srednje teškom akutnom respiracijskom insuficijencijom ili u bolesnika koji se oporavljaju od respiracijske insuficijencije. Prednosti djelomične respiracijske potpore obuhvaćaju izbjegavanje mišićne atrofije pri dugotrajnoj strojnoj ventilaciji, očuvan je ventilacijski rad, smanjuje se potreba za sedacijom i neuromuskularnom relaksacijom, a hemodinamski odgovor na ventilaciju pozitivnim tlakom je bolji. 3.3 NAČINI (MODALITETI) VENTILACIJE Kombinacija različitih mogućih tipova udisaja određuje modalitet strojne ventilacije pluća. Svim je zajednička poveznica da u dijelu disanja ili njegovog započinjanja sudjeluje bolesnik. Kod primjene asistiranih modaliteta ventilacije potrebno je obratiti pažnju na: - sinkronizaciju aktivnosti bolesnika i ventilatora - smanjenje potrebe za sedacijom bolesnika - prevenciju atrofije dišne muskulature - poboljšanje hemodinamskog djelovanja ventilacijske potore - olakšavanje procesa odvikavanja i odvajanja od ventilatora 1. Kontrolirana mehanička ventilacija(controlled mechanical ventilation- CMV) Ovakav modalitet ventilacije pokazuje da su svi udisaji potaknuti aparatom, a bolesnikov udisaj nije moguć. Kontrolirana mehanička ventilacija obično zahtijeva sedaciju, a ponekad i neuromuskularnu relaksaciju.

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 96


STRUČNI RAD

Ako se kod kontrolirane ventilacije ne primjenjuje pozitivni tlak na kraju ekspirija, onda se ona naziva i prekidajuća ventilacija pozitivnim tlakom(IPPVintermitent positive pressure ventilation,PEEP=O). A ako se pri kontroliranoj ventilaciji primjeni PEEP onda se ta naziva trajna ventilacija pozitivnim tlakom(continuous positive pressure ventilation,PEEP>0). Ovakav modalitet ventilacije se najčešće provodi tijekom operativnih zahvata, a u jedinicama intenzivnog liječenja ono zahtijeva isto tako analgosedaciju jer postoji slabo prilagođavanje bolesnika radu aparata(bolesnik se „bori“ sa aparatom). Dužom uporabom kontrolirane ventilacije dolazi do atrofije dišne muskulature zbog čega je kasnije otežan prijelaz na spontano disanje. 2. Pozitivna tlak na kraju izdisaja( positive end-expiratory pressure-PEEP) To je disanje pozitivnim tlakom pri kraju ekspiracije. Primjena PEEP-a može poboljšati oksigenaciju kod plućnih bolesti ozljeda karakteriziranih alveolarnim kolapsom. Primjenjuje se kad je prisutno nekoliko disfunkcija, kao što su sniženi plućni volumeni, edem, hipoksemija, porast alveolarnoga mrtvoga prostora, niska rastezljivost pluća. Pozitivnim tlakovima od 5 do 10 cm vode održava alveole otvorenima i istiskuje tekućinu iz pluća. Štetni učinci PEEP-a su da smanjuje minutni volumen srca pa treba nadzirati hemodinamiku tijekom njegove primjene.Visoka razina PEEP-a može rezultirati prekomjernom distenzijom alveola za vrijeme inspiracijske faze. Stoga može biti nužno smanjiti dišni volumen prilikom primjene visokoga PEEP-a. Isto tako može pogoršati oksigenaciju kod unilateralne plućne bolesti, zbog redistribucije plućnog protoka krvi u neventilirane plućne jedinice. 3. Asisitirano-kontrolirana ventilacija(Assist/Control=A/C) A/C ventilacija je modalitet ventilacije pri kojem je svaki udisaj potpomognut ventilatorom. Bolesnik može pokretati ventilaciju frekvencijom većom od zadane na ventilatoru, ali uvijek prima najmanju zadanu frekvenciju disanja. Bolesnik može odrediti svoju frekvenciju, ali ona mora biti veća oda zadane na ventilatoru. Prednosti A/C ventilacije: ona omogućuje ventilacijsku pomoć pri svakom udisaju,uz mogućnost uspostave sinkronizacije disanja između bolesnika i ventilatora. Nedostaci A/C ventilacije: moguć nastanak respiracijske alkaloze, uz prekomjeran rad pri disanju, potreba za dubokom sedacijom bolesnika, te visok raspon dišnoga volumena ukoliko je ventilacija kontrolirana tlakom. 4. Sinkronizirana intermitentna zadana ventilacija(synchronized intermittent mandatory ventilation-SIMV)

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 97


STRUČNI RAD

To je kombinacija ventilacije(IMV/SIMV).

spontanoga

disanja

i

strojne/sinkronizirane

Pri SIMV-u bolesnik prima zadani dišni volumen i protok ili zadani tlak i inspiracijsko vrijeme frekvencijom zadanom na ventilatoru. Spontani udisaji su malih volumena i brzi, te treba potpomagati. Ako je ventilatoru zadano da upuhuje 6 puta u minuti, onda je automatski mandatorni ritam jedan udah svakih 10 sekundi. U vremenu između toga, a to je 9-11 sekundi, tada bolesnik diše spontano i vlastitim ritmom. SIMV modalitet omogućuje djelomičnu, do gotovo potpunu respiracijsku potporu te može se primjenjivati kao način ventilacije u procesu odvajanja bolesnika od strojne ventilacije pluća.

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 98


STRUČNI RAD

5. Dvofazna ventilacija pozitivnim tlakom(biphasic positive airway pressure- BIPAP) To je kombinacija spontanoga disanja i strojne sinkronizirane ventilacije. Radi se o tlakom potpomognutoj ventilaciji gdje je spontano disanje bolesnika moguće u svakom trenutku dišnog ciklusa, te omogućuje sve razine ventilatorne potpore od potpune (PCV) do spontanog disanja (CPAP). BIPAP modus je određen s četiri zadane varijable: dva tlaka(Phigh/Plow) i dva vremena trajanja tih tlakova(Thigh/Tlow). Podešavanje parametara kod ovog modusa disanja određeno je individualnim karakteristikama plućne mehanike bolesnika. 6. Tlakom potpomognuta ventilacija(pressure support ventilation-PSV ili assisted spontano breathing-ASB Taj je oblik ventilacije određen tlakom i protokom jer će udisaj ventilatorom biti potaknut jedino kao odgovor na bolesnikov spontani pokušaj da udahne. Stoga apnejski alarm na aparatu obavezno mara biti zadan. Za taj modus disanja je karakteristično da početkom udisaja tlak što ga proizvede ventilator vrlo brzo dosegne vrijednost potrebnu za cijeli udisaj. Završetak inspirija pri PSV-u određen je protokom, to znači da je trajanje inspiracije ovisno o dišnom naporu bolesnika. PSV modalitet omogućuje dobru suradnju između bolesnika i ventilatora, te smanjuje rad pri disanju i time ga svrstava u modalitete za odvajanje od strojne potpore ventilacije pluća. Primjenjuje se zajedno sa SIMV-om radi smanjenja rada pri disanju. 7. Proporcionalno asisitirana ventilacija(proportional assist ventilation-PAV ili proprotional pressure suport-PPS) To je spontano disanje sa strojnom(proporcionalnom) potporom. PAV je novi oblik ventilacije pri čemu se tlak, volumen i protok dostavljaju bolesniku razmjerno njegovom spontanom naporu. Tijekom PAV-a postoji kontinuirana prilagodba stupnja tlačne potpore ventilatorom pri disanju bolesnika. 8. Kontinuirani pozitivni tlak u dišnim putevima(continuous positive airway pressureCPAP) CPAP je trajna primjena pozitivnoga tlaka u dišnim putevima. Smatra se jednom od najnižih razina respiracijske potpore. Stalnim protokom pri ventilaciji održavamo zadani tlak u dišnim putevima. Tako mali dišni putevi ostaju otvoreni, čime se olakšava udisaj. Na taj način moguće je poboljšanje oksigenacije, smanjenje rada disanja i otvaranje kolabiranih dijelova pluća.

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 99


STRUČNI RAD

3.4. MONITORING RESPIRACIJE Monitoring respiracije označava kontinuiranu procjenu adekvatne funkcije pluća što je posebno važno za bolesnika na strojnoj ventilaciji. Praćenje respiratorne funkcije jedan je od najvažnijih monitoringa vitalnih funkcija bolesnika u jedinici intenzivnog liječenja. Pri procjeni načina disanja dužnost medicinske sestre je da obrati pozornost je usmjerena na boju bolesnika, frekvenciju, dubinu, ritam i trajanje pojedinih faza disanja, kao i eventualnu upotrebu pomoćne dišne muskulature ili pojavu paradoksalnog disanja. Ventilacija je proces izmjene vanjskih plinova s alveolarnim plinovima, s posebnim ciljem izmjene kisika iz vanjske okoline s ugljičnim dioksidom iz alveolarnog prostora. !

MONITORING OKSIGENACIJE - PULSNA OKSIMETRIJA

Pulsna oksimetrija je neinvazivna metoda kojom mjerimo zasićenje (saturaciju) hemoglobina s kisikom u arterijskoj krvi stavljajući oksimetar na prst. Mjerenje je izraženo u postocima. Normalne vrijednosti su između 95-100%. Pulsni oksimetar kontinuirano mjeri i frekvenciju pulsa. Mjerenje se obavlja apsorpcijom crvenih (valne dužine 660 nm) i infracrvenih (valne dužine 920-940 nm) zraka u pulzirajućoj arterijskoj krvi. Osim što na ekranu pratimo izgled krivulje, brojčani iznos saturacije i frekvencije pulsa, moguće je podesiti donju granicu alarma koji će se oglasiti ukoliko saturacija padne ispod te brojke. Vrijednost pulsne oksimetrije je u ranom otkrivanju hipoksemije. Pulsna oksimetrija je jednostavna za primjenu, učinkovita, pouzdana i jeftina. Točnost je vrlo dobra pri saturacijama od 70 do 100 %, ali se pri nižim saturacijama javlja određena nepreciznost. - Zadaća medicinske sestre je da: - Očistiti i osušiti dio bolesnikova tijela na koji će se staviti senzor - Senzor se postavlja na vrhove prstiju (najčešće), uške i nosa. - Postavlja se na golu kožu te je potrebno ukloniti lak za nokte, umjetne nokte, šminku, - naušnice i sl. s mjesta na koje ćemo ga postaviti. - Potrebno je provjeriti stanje kože i cirkulaciju te promijeniti mjesto na kojem se senzor - nalazi svaka 4 sata za prst te svaki sat za uho. - Za bolesnike s lošom perifernom cirkulacijom je preporučljivo mijenjati mjesto - mjerenja u intervalima od 30 minuta do jednog sata. - Preporučljivo je da se senzor za pulsnu oksimetriju ne stavlja na ekstremitet na kojem - se mjeri neinvazivni tlak ili daje infuzija jer se u takvim uvjetima smanjuje cirkulacija - i prokrvljenost te utječu na mjerenje pulsne oksimetrije.

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 100


STRUČNI RAD

!

TRANSKUTANO MJERENJE PARCIJALNOG TLAKA KISIKA

Transkutani oksimetri su polaragrafske kisikove elektrode koje se postave na površinu kože i griju (na 43-45°C), čime se ubrzava difuzija kisika kroz kožu. To se dobro postiže u nedonoščadi i male djece, a u odraslih lošije. !

MONITORING VENTILACIJE - KAPNOGRAFIJA I KAPNOMETRIJA

Jedna od glavnih zadaća pluća je eliminacija ugljičnog dioksida (CO2) putem fiziološkog procesa ventilacije. Kapnografija i kapnometrija metode su kontinuiranog monitoriranja koncentracije ugljičnog dioksida (CO2) tijekom svakog respiratornog ciklusa. Za razliku od kapnometra koji pokazuje samo digitalne vrijednosti, kapnograf kontinuirano prikazuje krivulju udahnutog i izdahnutog CO2. Najviša vrijednost CO2 u izdahnutom zraku postiže se na samom kraju izdaha (end-tidal CO2 ili EtCO2) i najbolje označuje alveolarni CO2 . Uobičajena mjerna jedinica za EtCO2 su mmHg ili kPa. Najpopularnija i najviše korištena metoda za mjerenje EtCO2 je infracrvena spektrografija. Temelji se na svojstvu CO2 da apsorbira infracrvenu svjetlost različitih valnih dužina. Infracrveni senzor može biti postavljen u glavnoj struji između tubusa i y nastavka (mainstream method). U tom slučaju kapnograf je sastavni dio monitoringa respiratora. Liječnik podešava gornju i donju granicu alarma. Prednost ove metode je u minimalnom vremenskom zaostajanju u mjerenju, a nedostatak je fizičko opterećenje spoja tubusa i cijevi zbog čega lako dođe do diskonekcije te povećanje mrtvog prostora. Kod bočne (side-stream) metode senzor je smješten u samom aparatu, a uzorak plina dovodi se kroz T-cjevčicu smještenu na nastavku tubusa. Prednost ove metode je što nema fizičkog opterećenja, nema problema sa sterilizacijom, ali je nedostatak odgođeno vrijeme mjerenja zbog udaljenosti senzora od uzorka plinova i mogućnost okluzije cjevčice. Ova se metoda lako primjenjuje u položaju na trbuhu, a vrlo je važno da se može upotrijebiti i kod neintubiranih bolesnika pomoću posebnih nosnih nastavaka. Kapnografija je objektivni, neprekinuti i neinvazivni pokazatelj pravilne izmjene plinova te poremećaja u izmjeni plinova. Budući da su vrijednosti EtCO2 sukladne vrijednostima PaCO2, kapnografija smanjuje potrebu za učestalim invazivnim pretragama plinova u krvi.

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 101


STRUČNI RAD

Specifične prednosti kapnografije jesu: brzo potvrđivanje endotrahealne intubacije, brzo otkrivanje poremećaja u dišnim putovima (diskonekcija cijevi, hipoventilacija, intubacija jednjaka) i promjena u krvnom optjecanju (plućna embolija).

!

INVAZIVNA ANALIZA PLINOVA

Invazivna analiza plinova u krvi obuhvaća uzimanje uzorka krvi i određivanje vrijednosti parcijalnog tlaka kisika (pO2), parcijalnog tlaka ugljičnog dioksida (pCO2), pH. Takvim mjerenjem dobivaju se vrlo precizni podaci o funkciji respiracijskog sustava, dok su nedostaci invazivnost, mogućnost infekcije na mjestu uboda i kasni rezultati koji odlažu terapijsku odluku. Analiza plinova u krvi je vrlo podložna greškama koje mogu nastati uslijed nepravilnog uzimanja uzorka, ili nepravilne manipulacije uzorkom. Te se pogreške nazivaju prijeanalitičke, a mogu nastati uslijed miješanja zraka s uzorkom, predugog vremena između uzimanja krvi i njene analize (>10 minuta), prevelikog razrjeđenja uzorka heparinom, ili zamjenom venskog i arterijskog uzorka. 3.5 INDIKACIJE ZA MEHANIČKU VENTILACIJU Tri su skupine bolesnika kojima je život ugrožen zbog poremećaja disanja:

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 102


STRUČNI RAD

-

u prvoj su skupini neurološki bolesnici i bolesnici otrovani lijekovima(opijati, relaksatori mišića) kao i bolesnici s generaliziranim grčevima. U svih njih postoji opasnost od arterijske hipoksemije, hiperkapnije i respiratorne acidoze;

-

u drugoj su skupini bolesnici s kroničnim plućnim bolestima, kao što su astma, kronični bronhitis, plućni emfizem, te svi oni koji dišu s velikim naporom i protiv otpore u dišnim putevima, a uz veliki mrtvi prostor.U njih je venska primjesa krvi velika. Ti su bolesnici životno ugroženi kad se njihove plućne funkcije opterete naporom poput operacije, anestezije, politraumom, infekcijom;

-

u trećoj su skupini ljudi koji boluju od akutne respiratorne insuficijencije(ARI). U njih su prisutni ispadi ili ozbiljna ugroženost svih ventilacijskih funkcija: otpor, surfaktanti i mrtvi prostor.

♦ Indikacije za mehaničku potporu bolesnika prema SZO iz 2001. godine: !

apneja ili odsutnost disanja

!

frekvencija disanja veća od 35 u minuti

!

teška hipoksemija s povećanim radom pri disanju

!

teška acidoza(pH<7.25) i hiperkapnija(PaCO2 >8.0 kPa,60 mmHg)

!

akutna respiracijska insuficijencija(ARI)

!

somnolentnost, kvalitativni poremećaji svijesti

!

kardiovaskularne komplikacije(hipotenzija, šok, zatajenje srca)

!

metabolički poremećaji, sepsa, pneumonija, plućna embolija, barotrauma, veliki pleuralni izljevi

!

neuspjeh neinvazivne ventilacije ili postojeće kontraindikacije

!

povećani intrakranijalni tlak(mehanička ventilacija olakšava hiperventilaciju, dovodi do hipokapnije koja uvjetuje niži intrakranijalni tlak)

!

nakon operativnog zahvata dok se bolesnik ne razbudi

INTUBACIJA Endotrahealna intubacija je postupak zbrinjavanja dišnog puta gdje plasiramo endotrahealni tubus direktno u traheju. To je u isto vrijeme najpouzdanija tehnika zaštite dišnog puta. Omogućuje odgovarajuću oksigenaciju i ventilaciju pacijenta, razdvaja

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 103


STRUČNI RAD

dišni put od probavnog pa sprječava rizik od aspiracije, omogućuje davanje 100 % kisika kao i primjenu anestezioloških plinova, primjenu lijekova intrapulmonalno te traheobronhalnu sukciju. Oprema za intubaciju: - laringoskop i špatule (baterije i rezervne baterije) - ET tubusi različitih veličina - lokalni anestetik (u gelu ili spreju) - vodilica ili mandren - šprica za napuhavanje balona - Magillova hvataljka - fiksator tubusa ili zavoj, ljepljiva traka, orofaringealni tubus - aspirator i sukcioni kateteri - stetoskop, kapnometar za provjeru položaja tubusa - rukavice za osobnu zaštitu (zaštitne naočale) - kisik i prateća oprema - oprema za oksigenaciju i ventilaciju pacijenta prije postupka intubacije (maska određene veličine s samoširećim balonom, orofaringealni i nazofaringealni tubus) alternativna oprema (laringealna maska, set za konikotomiju itd.) Oprema prije upotrebe mora biti provjerena i ispravna. Osoblje koje izvodi intubaciju mora odlično poznavati opremu i postupak, te biti uvježbani za izvođenje endotrahealne intubacije kao i za postupke postavljanja alternativnih pomagala.

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 104


STRUČNI RAD

Postupak endotrahealne intubacije: Postupak intubacije ne smije trajati duže od trideset sekundi. Preoksigenirati bolesnikas visokim protokom kisika (na samošireći balon spojiti kisik) Bolesnik se postavi u položaj za intubaciju (lagano flektiran vrat s malim jastučićem ispod okcipitalnog dijela, a glava bi trebala biti ekstendirana). Bolesniku se otvore usta, laringoskop se drži u lijevoj ruci te se uvodi po desnoj strani pacijentovih usta, jezik se pomiče laringoskopom u lijevo do sredine. Pratiti posteriorni dio mekog nepca dok se u sredini ne pokaže uvula. Proći laringoskopom polako preko baze jezika dok se ne ugleda epiglotis. Postaviti vrh špatule u valekulu (između korijena epiglotisa i baze jezika), podići prema gore duž linije laringoskopa. Taj zahvat podiže epiglotis i otkriva glasnice. Ako je potrebno, asistent može pritisnuti krikoidnu hrskavicu (Sellickov postupak) ili provesti sukciju aspiratorom. Nakon što je larinks postao vidljiv, s glasnicama s obje strane, umetnemo endotrahealni tubus. Tubus bi se trebao postavljati kroz desnu stranu usta, a uvodimo ga najčešće kod muškaraca do oznake 21, a kod žena do oznake 23. Ako sumnjamo da položaj tubusa nije ispravan, tubus vadimo, preoksigeniramo pacijenta i ponavljamo postupak. Nakon postavljanja tubusa potrebno je napuhati balončić (cuff) dovoljno da spriječi istjecanje zraka za vrijeme udisaja. te da osigura dišni put. Na tubus spajamo samošireći balon spojen na visoki protok kisika. Auskultiramo pluća i promatramo da li se odiže prsni koš kod udisaja. Slušamo u epigastriju zbog želučane inflacije te u srednjoj aksilarnoj liniji s obje strane prsnog koša. Položaj možemo provjeriti i pomoću ezofagealnog detektora kojeg istisnutog spojimo na endotrahealni tubus, a zatim otpustimo. Ako je položaj pravilan tada ćemo aspirirati zrak iz donjih dišnih puteva, a ako ezofagealni detektor kolabira te se zrak ne može aspirirati tubus je postavljen u ezofagus i postupak će trebati ponoviti. Položaj možemo provjeriti i pomoću kapnometra koji mjeri količinu izdahnutog ugljičnog dioksida. Ako detektiramo ugljični dioksid pomoću kapnometra možemo smatrati da je položaj tubusa pravilan. Nakon potvrde pravilnog položaja endotrahealni tubus je potrebno fiksirati. To radimo pomoću fiksatora tubusa (postoji veličina za odrasle i za djecu), a ako ga nemamo pomoću zavoja ili ljepljive trake s umetanjem i orofaringealnog tubusa koji će spriječiti ugrize i oštećenje tubusa. Ako nam se odiže samo desna strana prsnog koša tada je potrebno ispuhati cuff jer nam to ukazuje da se tubus nalazi u desnom bronhu pa tubus izvući za 1-2 cm, a onda opet napuhati balončić, nakon čega slijedi ponovna provjera položaja tubusa .

3.6 KOMPLIKACIJE MEHANIČKE VENTILACIJE Strojna ventilacija pozitivnim tlakom(PPV) invazivna je tehnika respiracijske potpore i kao takva nosi mogućnost za razvoj komplikacija.

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 105


STRUČNI RAD

Komplikacije tijekom strojne ventilacije mogu se podijeliti u nekoliko skupina: !

komplikacije vezane uz umjetni dišni put

!

komplikacije vezane uz ventilaciju pozitivnim tlakom(PPV)

!

promjene acidobaznoga statusa udružene s primjenom PPV-a

!

ostale komplikacije vezane uz tjelesni sustav

1. Komplikacije vezane uz umjetni dišni put Endotrahealna intubacija može biti izvedena transnazalno ili transoralno. Nazalnom intubacijom osigurava se stabilniji dišni put. Postojeća koagulopatija je kontraindikacija za nazalnu intubaciju. Uz nazalnu intubaciju vezan je manji promjer tubusa. On stvara veći otpor protoku zraka, otežano je uklanjanje nakupljenoga sekreta iz dišnih puteva, a dugoročno se kao komplikacija može pojaviti sinusitis. Umjetni dišni put povećava rizik unosa potencijalni patogena iz usne šupljine u dušnik i pluća. Napuhanim balončićem ET-tubusa nije spriječena aspiracija sekreta iz usta u donje dišne puteve jer se u većini slučajeva radi o „tihoj“ aspiraciji. To uz ukinuti refleks kašlja, neuklanjanje nakupljenoga sekreta mukocilijarnim epitelom, stvara potencijal za nastanak nozokomijalne pneumonije. Malpozicija ili dislokacija tubusa viđa se često, uz intubaciju desnoga ili rjeđe lijevoga glavnog bronha. Stoga se u duboko sediranih bolesnik na ventilaciji pozitivnim tlakom pojavljuje prekomjerna distenzija ventiliranoga, uz hipoventilaciju ili atelektazu, neintubiranog pluća. Nenamjerena ekstubacija dezorjentiranoga i nekooperabilnoga bolesnika moguća je komplikacija. A isto tako negativni učinak mišićnih relaksatora utječe primarno na imobilnost bolesnika, pospješuje retenciju sekreta i nastanak atelektaza. Do ozljeda glotisa dolazi pri otežanoj i hitnoj intubaciji. Edem glotisa i erozivne lezije glasnica, pojavljuju se pri duljoj primjeni pozitivnim tlakom. Postesktsubacijska disfunkcija glotisa nastaje kod bolesnika u kojih je postavljen prevelik tubus. Tlak balončića, ako prelazi tlak perfuzije kapilara(>25 cmH2O), smatra se uzrokom nastanka ishemijskih ulceracija i ostalih oštećenja mukoze. Traheotomija reducira mrtvi prostor, djelomično čuva funkciju glotisa, poboljšava uklanjanje sekreta uz osiguravanje većeg komfora bolesnika. Ali sa sobom nosi potencijalno životno ugrožavajuće komplikacije kao trahealne erozije, fistula traheje (arteria inominata). Nakon dekanilacije česti su problemi granulacije i stenoze.

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 106


STRUČNI RAD

UZROK KOMPLIKACIJE

POSLJEDICA

Prolazak ET- tubusa kroz nos ili usta

ozljeda lica, oštećenje nosnih struktura ili usana

Oštećenje orofarinksa za vrijeme postavljanja ET-tubusa

oštećenje mekog tkiva orofarinksa, oštećenje zuba, retro ili hipofaringealna perforacija

Oštećenje larinksa za vrijeme insercije ET- oštećenje mekog tkiva(krvarenje,edem), tubusa laringospazam, Komplikacije pri intubaciji

intubacija desnoga glavnoga bronha, bronhospazam, plućna aspiracija, perforacija dušnika ili jednjaka, barotrauma, atelektaza, kardiopulmonalni arest, hipoksija, srčane aritmije, povišenje intrakranijalnog tlaka, iščašenje vratne kralježnice

Mehanički problemi s ET-tubusom

diskonekcija, presavijanje tubusa, opstrukcija tubusa sekretom, migracija tubusa

Mehanički problemi s balončićem/cuffom tubusa

propuštanje balončića(cuff leak), prekid kontinuiteta balončića, malfunkcija jednosmjerne valvule za održavanje balončića napuhnutim

!

Prednosti oralne endotrahealne intubacije: -

brz i lakši pristup

-

mogućnost primjene tubusa većeg promjera

-

mogućnost izvođenja fiberbronhoskopije

-

lakša eliminacija sekreta

-

manji dišni rad

-

lakši postupak odvajanja od aparata

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 107


STRUČNI RAD

!

nazalni i paranazalni sinusitis je rijetka komplikacija Prednosti nazalne endotrahealne intubacije:

-

lakše se izvodi bez vizualizacije u budnog bolesnika

-

higijena usne šupljine se lakše održava

-

omogućuje bolji komfor bolesniku

-

olakšano je gutanje sline i tekučine

-

nemoguć je zagriz tubusa

-

endotrahealna stabilnost tubusa je olakšana

-

iznenadna ekstubacija je rijetka

Unatoč brojnim prednostima nazotrahealne intubacije, zbog učestalosti javljanja nozokomijalne pneumonije uzrokovane patogenima koloniziranim u nazalnim i paranazalnim sinusima, danas je izbor orotrahealna intubacija, ukoliko za to ne postoje očite kontraindikacije. 2. Komplikacije vezane uz ventilaciju pozitivnim tlakom(PPV) Visoki tlakovi ventilacije i visoki respiracijski volumeni mogu uzrokovati alveolarnu rupturu i nastanak barotraume i volutraume. Klinički ovo može rezultirati nastankom: 1. intersticijalnog i subkutanog emfizema pluća 2. pneumomedijstinuma 3. pneumoperitoneuma 4. pneumotoraksa 5. zračne embolije. Nakon pucanja alveola zrak prolazi iz alveola intersticij pluća te izaziva plućni intersticijski emfizem. Širenjem zraka u medijastinum nastaje pneummedijastinum. Daljnjim prodiranjem zraka u subkutani prostor nastaje subkutani emfizem. Ako rupturira visceralna pleura, zrak se nakuplja u pleuralnom prostoru i nastaje pneumotoraks. Najteži oblik barotaume je tenzijski pneumotoraks. Koji se manifestira tahikardijom, hipotenzijom, cijanozom, padom saturacije i PaO2, te subkutanim emfizemom stjenke prsnog koša koji se može širiti prema vratu i trbušnoj stjenci. Ovako stanje zahtijeva uvođenje torakalnog drena u zahvaćeni pleuralni prostor, nakon

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 108


STRUČNI RAD

čega dolazi do izrazitog kliničkog poboljšanja. Ako se ne učini hitna torakalna drenaža može doći do letalnog ishoda. Na barotraumu su dosta osjetljivi bolesnici sa ARDS-om, pneumonijom, opstruktivnom bolesti pluća. Važnu ulogu u normalnoj funkciji pluća ima surfaktant(omogućuje da se alveole ne slijepe).Bitno je da tlak na kraju inspirija bude 35 cmH2O ili manji kako ne bismo spriječili stvaranje surfaktanta. Kod već bolesnih pluća plato mora biti manji od 25 cmH2O. 3. Promjene acidobaznog statusa udružene s primjenom PPV-a Ventilacijski problemi udruženi s PPV-om uključuju hipoventilaciju i hiperventilaciju. Hipoventilacija se pojavljuje u bolesnika na strojnoj potpori u kojih nije postignuta odgovarajuća alveolarna ventilacija. Rezultira porastom PaCO2, te paadom pH. Ukoliko se razvija brzi porast PaCO2, može se razviti teži poremećaj stanja svijesti sve do nastanka kome, a porast kalija može voditi nastanku srčane aritmije. Hiperkapnija dovodi do porasta CPP-a, te porasta intrakranijalnog tlaka. Zdravi bubrezi to mogu kompenzirati kroz 18 do 36 sati. Bolesnici s respiracijskom acidozom na strojnoj ventilaciji mogu pokušati „odbaciti“ ventilator i početi disati. Posljedica je „borba“ sa strojem. Tada je nužno povisiti osjetljivost i/ili promijeniti modalitet disanja, uključiti sedaciju i prema indikaciji mišićnu relaksaciju. Hiperventilacija rezultira sniženim PaCO2, te porastom pH, a pridružena hipokalijemija dovodi do srčanih aritmija. 4. Ostale komplikacije vezane uz tjelesni sustav Ventilacija PPV-om mijenja fiziološke tlakove u prsnome košu, a posljedica je promijenjena funkcija srca i velikih krvnih žila. PPV dovodi do povećanja intratorakalnoga tlaka. On se prenosi na velike krvne žile i prsni koš, raste tlak u šupljoj veni i smanjuje se venski povrat. Posljedica je smanjenje volumnog opterećenja desne i lijeve klijetke i udarnog volumena desnog srca. Promjene u bubrežnoj funkciji nastaju kao posljedica bubrežnog odgovora na hemodinamičke promjene strojne ventilacije. Smanjenje bubrežnog protoka krvi posljedica je pada minutnoga volumena srca. Smanjuje se glomerularna filtracija i diureza. U indirektne čimbenike spada jaka simpatička stimulacija sistema s hormonskim poremećajima vezanim uz antidiuretički hormon(ADH).

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 109


STRUČNI RAD

Gastrointestinalni poremećaji udruženi sa strojnom ventilacijom obuhvaćaju distenziju crijeva(gutanje zraka), hipomotilitet crijeva(lijekovi, imobilizacija), povraćanje(faringealna stimulacija,poremećaj motiliteta) te ulceracije mukoze i krvarenje iz želuca. Tlak cerebralne perfuzije ovisan je o razlici između srednjeg arterijskog tlaka i intrakranijskog tlaka(CPP=MAP-IPP). S obzirom da PPV uzrokuje smanjenje minutnog volumena srca i srednjeg arterijskog tlaka, stvara se potencijal za smanjenje cerebralne perfuzije. Krajnji negativni učinak je nastanak cerebralne hipoksije, povećanje intrakranijskog tlaka i nastanak moždanog edema.

3. VENTILATOR- ASSOCIATED PNEUMONIA(VAP) Nozokomijalna pnemonija kao što je ventilator pneumonija(Ventilator-associated pneumonia- VAP), pothranjenost, sepsa, slabost srčane funkcije i na kraju smrt su također brojne komplikacije mehaničke ventilacije koje se javljaju u jedinicama intenzivnog liječenja kod bolesnika kojima je produžena potreba za takvim oblikom liječenja. Nedvojbeno je da mehanička respiratorna potpora važan za krajnji ishod liječenja kod bolesnika koji je vitalno ugrožen, zato je potrebno dobro poznavanje patofizioloških učinaka na sve organske sustave, kako bi se spriječile ili barem umanjile komplikacije. Ventilator-associated pneumonia (VAP) je definirana kao nozokomijalna pneumonija u bolesnika koji su na mehaničkoj ventilaciji preko endotrahealnog tubusa ili traheostome duže od 48 sati. Pneumonija povezana s mehaničkom ventilacijom je jedna od najvećih infekcija u jedinicama intenzivnog liječenja (JIL) u cijelom svijetu, pa tako i u Hrvatskoj. Javlja se u 8–28 % intubiranih i mehanički ventiliranih bolesnika i povezana je s velikim morbiditetom i mortalitetom, produženom mehaničkom ventilacijom i dužim ostankom u JIL-u. To je bolnički stečena pneumonija koja može biti - RANA VAP pneumonija koja se javlja unutar 4 dana (endogeni put - fiziološka flora gornjeg respiratornog sustava, kolonizacija 105 CFU, infekcija 108 CF) te KASNA VAP nakon 4 dana i više mehaničke ventilacije( egzogeni put (prolongirana ventilacija, postoperacijski, traumatizirani bolesnici ). Uzročnici mogu biti brojni ovisno o vrsti bolesnika u JIL-u, trajanju hospitalizacije i prethodnoj antibiotskoj terapiji. Budući da je teško utvrditi koliki je zapravo utjecaj VAP-a na smrtnost bolesnika zbog same indikacije da njihovo ugroženo stanje zahtijeva mehaničku ventilaciju. Ishod bolesti ovisi i o stanju bolesnika, njegovom imunološkom statusu, odnosno osnovnoj bolesti, kao i o etiologiji. Većina ovakvih pneumonija nastaje aspiracijom patogenih mikroorganizama iz orofaringealnog sekreta. Intubacija u bolesnika narušava prirodnu barijeru između orofarinksa i traheje, ali i omogućava izravni prolaz bakterija u pluća pored endotrahealnog tubusa. Osim toga, bakterije se

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 110


STRUČNI RAD

mogu nakupljati na površini tubusa tijekom vremena i formirati glikokaliks (biofilm) koji štiti bakterije od djelovanja antimikrobnih lijekova ili domaćinovih obrambenih mehanizama, što sve pridonosi nastanku pneumonije povezane s mehaničkom ventilacijom. U novije vrijeme se u JIL-u nastoji u bolesnika u kojih postoji potreba za dugotrajnom mehaničkom ventilacijom učiniti traheotomija, tako da se ventilacija vrši preko trahealne kanile, a ne preko endotrahealnog tubusa. Na ovaj način se zaobilazi jedan od najvećih putova nastanka pneumonije povezane s mehaničkom ventilacijom. Dijagnoza pneumonije povezane s mehaničkom ventilacijom se postavljala na temelju modificiranog Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) prema kojoj broj bodova veći od 6 upućuje na pneumoniju. Čimbenici rizika koji utječu na kolonizaciju i infekciju respiratornog trakta mogu se podijeliti u tri kategorije: !

Čimbenici koji se odnose na domaćina: muški spol, dob veća od 60 godina, imunosupresija, KOPB, ARDS, politrauma, kirurški zahvati u gornjem abdomenu i toraksu, težina bolesti. Čimbenici domaćina na koje se može utjecati kao što je položaj bolesnika u krevetu, higijena gornjih dišnih putova, razina svijesti, broj intubacija, lijekovi za sprječavanje stres ulkusa, sedativi, mišićni relaksansi, antibiotici.

!

Čimbenici koji se odnose na invazivna medicinska pomagala: aparat za strojnu ventilaciju (cijevi, filteri, ovlaživači), prisutnost endotrahealnog tubusa, prisutnost nazogastrične ili orogastrične sonde, aspiracija gornjih i donjih dišnih putova raznim kateterima, bronhoskopija i drugi invazivni zahvati.

!

Čimbenici vezani uz osoblje: na prvom mjestu je nepravilno pranje ruku i nošenje nakita (8) što rezultira križnom kontaminacijom, nedovoljno mijenjanje rukavica, nenošenje zaštitne opreme kod pacijenata inficiranih/koloniziranih rezistentnim bakterijama.

Posebni čimbenici rizika odnose se na infekciju višestruko rezistentnim bakterijama.

3.7 PREKID ILI ODVAJANE OD MEHANIČKE VENTILACIJE Odvikavanje od mehaničke ventilacije(weaning) je proces kojim se strojna potpora postupno ukida, a bolesnik ponovno spontano diše. Sam proces ukidanja mehaničke ventilacije s obzirom na brzinu njezina prekida možemo podijeliti u dvije kategorije, tzv. „brzi“ prekid i „spori“ prekid. Ovaj spori prekid je pravo odvikavanje/weaning. Na odluku o ukidanju ventilatorske potpore utječu četiri glavne odrednice:

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 111


STRUČNI RAD

!

respiracijski napor i sposobnost respiracijskih mišića da se bore s tim naporom

!

oksigenacija

!

hemodinamska stabilnost

!

psihički čimbenici

Pri procjeni trenutka za ukidanje strojne potpore valja procijeniti zdravstveno stanje bolesnika ne samo od strane liječnika nego i medicinske sestre te ostalih članova tima(fizioterapeut, respiratorni terapeut, nutricionist) jer takav bolesnika zahtijeva poseban pristup. Važna je adekvatna psihološka priprema pacijenta prije procesa odvikavanja. Bolesnik mora znati što se od njega očekuje tijekom tog procesa, a medicinska sestra mora mu objasniti što će se sve raditi u procesu odvikavanja i koja je njegova uloga. Ohrabriti ga i reći da će cijelo vrijeme netko od zdravstvenog osoblja biti uz njega, te jasno i jednostavno odgovarati na bilo koje njegovo pitanje. Proces prekida strojne potpore počinje kad je došlo do povlačenja uzroka bolesti koja je uzrokovala nedostatno spontano disanje, a klinički profil bolesnika i parametri procjene dostatne respiracije pokazuju da će proces odvajanja biti uspješan. Da bi se započelo s odvajanjem od strojne potpore uz zadovoljavajući klinički profil bolesnika potrebno je imati i slijedeće laboratorijske parametre: !

PaO2 jednak ili veći od 60mmHg uz FiO2 ili manji od 40%

!

PEEP ne veći od 5 cm H2O

!

pH veći od 7.35

!

PaCO2 manji od 45 mmHg

!

SpO2 veća ili jednaka 95 %

!

PaO2/PAO2 jednak ili veći od 0.35

Ukoliko dođe do pogoršanja kliničke slike sa simptomima kao što su porast respiracijske frekvencije iznad 25/min ili pad ispod 8/min, porast srčane frekvencije za više od 20/min ili frekvencija veća od 110/min,pojava srčanih aritimija(ventrikularne ekstrasistole više od 4-6/min), hipertenzije(porast za više od 20 mmHg), pad saturacije ispod 90%, promjenom stanja svijesti i subjektivne nelagode i nemira potrebno je odustati od odvajanja od mehaničke potpore. Nagli prekid strojne ventilacije primjenjuje se u onih bolesnika koji su strojnu potporu trebali kraće razdoblje, manje od dva dana(neposredno poslije operacije). Obično se spajaju na T- nastavak, te izvor kisika uz ovlaživanje. Ako se bolesnik osjeća dobro, diše sporom frekvencijom uz stabilne vitalne znakove i zadovoljavajuće zasićenje krvi !

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 112


STRUČNI RAD

kisikom(nadzirano pulsnim oksimetrom) kroz 15 do 20 minuta, spreman je za ekstubaciju. Metode za postupno ukidanje strojne ventilacije primjenjuju se u bolesnika koji su trebali dugotrajnu strojnu ventilaciju. Obično se kao tehnike u odvikavanju koriste SIMV, T- nastavak/CPAP i PSV. Tehnika odvikavanja putem T-nastavka osim tubusa nema dodatnog opterećena pri disanju(valvula, dišni krug). Obično se ide s kratkim pokušajima spontanoga disanja, prvo 5 minuta, potom postupno povišenje do maksimalno 60 minuta. Pokušaji se izvode svaki sat do tri sata. Ovisi od bolesnika do bolesnika koliki je potreban odmor. Ako dođe do zamora mišića za disanje potreba je odmor kroz 24 sata. Kad bolesnici ne toleriraju odvikavanje mogu pokazivati znakove dispneje, zamora, boli, anksioznosti, cijanozu, uporabu pomoćnih mišića pri disanju. Ukoliko dođe do pogoršanja kliničke slike sa simptomima kao što su porast respiracijske frekvencije iznad 25/min ili pad ispod 8/min, porast srčane frekvencije za više od 20/min ili frekvencija veća od 110/min,pojava srčanih aritimija(ventrikularne ekstrasistole više od 4-6/min), hipertenzije(porast za više od 20 mmHg),pad saturacije ispod 90%, promjenom stanja svijesti i subjektivne nelagode i nemira potrebno je odustati od odvajanja od mehaničke potpore.

3.8 ZDRAVSTVENA NJEGA BOLESNIKA NA MEHANIČKOJ VENTILACIJI Sprečavanje intrahospitalnih infekcija vrši se u suradnji sa povjerenstvom za intrahospitalne infekcije.U prevenciju intrahospitalnih infekcija ubrajaju se mjere koje preveniraju prijenos patogena sa jednog bolesnika na drugog su dezinfekcija ruku/higijena ruku, stručno provođenje zdravstvene njege, stručno izvedeni dg. i th. postupci, pravovremena izolacija inficiranog/koloniziranog bolesnika osobito ukoliko se radi o infekciji/kolonizaciji multirezistentnom bakterijom. Ciljana dezinfekcija je važna jer sav pribor koji dolazi u kontakt posredno ili neposredno s dišnim putovima intubiranog bolesnika mora biti sterilan ili dezinficiran visokim stupnjem dezinfekcije, zatim provođenje svih invazivnih postupaka u aseptičkim uvjetima, stručni postupci čišćenja od strane nezdravstvenog osoblja te i najvažnije racionalna upotreba antibiotika. !

Mjere povezane uz mehaničku ventilaciju koje preveniraju prijenos patogena sa jednog bolesnika na drugog 1. Higijena ruku, pranje sapunom i vodom ako su ruke vidljivo prljave ili utrljavanje alkoholnog dezinficijensa ako nisu vidljivo zaprljane. Nošenje rukavica za rukovanje respiratornim sekretima. Promjena rukavica i

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 113


STRUČNI RAD

dekontaminacija ruku potrebna je između kontakata s različitim bolesnicima, nakon rukovanja izlučevinama ili predmetima kontaminiranim izlučevinama jednog bolesnika, a prije kontakta s drugim bolesnikom, objektom ili površinama u njegovoj okolici, kao i između kontakata s kontaminiranim i čistim područjima kod istog bolesnika. 2. Nošenje rukavica ne umanjuje potrebu za higijenom ruku. 3. Nošenje maske i naočala kod očekivanog prskanja respiratornih sekreta. 4. Nošenje zaštitne odjeće pri bliskom i dužem kontaktu s bolesnikom u izolaciji. 5. Provođenje svih invazivnih postupaka u aseptičkim uvjetima. 6. Sav pribor koji dolazi u kontakt posredno ili neposredno s dišnim putovima intubiranog bolesnika mora biti sterilan ili dezinficiran visokim stupnjem dezinfekcije. 7. Izolacija inficiranog/koloniziranog bolesnika osobito ukoliko se radi o infekciji/kolonizaciji multirezistentnom bakterijom. 8. Nošenje zaštitne odjeće pri bliskom i dužem kontaktu s bolesnikom u izolaciji

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 114


STRUČNI RAD

!

Mjere za smanjenje bakterijske kolonizacije i prevenciju aspiracije

Endotrahealnu cijev izvaditi čim to kliničko stanje dopusti, dnevno procijeniti potrebu za mehaničkom ventilacijom, koristiti neinvazivnu ventilaciju pozitivnim tlakom kada je to izvedivo, a nije medicinski kontraindicirano. Izbjegavati reintubaciju, spriječiti slučajnu ekstubaciju. Provoditi kontinuiranu subglotičnu sukciju kroz endotrahealni tubus. U prevenciji pneumonije u strojno ventiliranih bolesnija najvažnija je mjera redovita sukcija trahealnog sekreta. Vrijeme između 2 respiracije ne može se odrediti, već je potreban stalan nadzor bolesnika i sukcija sekreta čim se čuje krkljanje sekreta u dišnim putovima što se katkad mora provoditi kontinuirano. Koristiti jednokratne katetere za aspiraciju. Sukcija se provodi sterilnim kateterima za jednokratnu primjenu ili kroz zatvorene aspiracijske sustave. Jedan kateter=jedna aspiracija. Na taj način se sprječava opstrukcija bronha, spuštanje sekreta u donje dišne puteve ili zgušnjavanje sekreta. Negativan tlak ne smije biti previsok zbog mogućnosti nastanka atelektaze. Preferirati orotrahealnu intubaciju pred nazotrahealnom. Tlak u manžeti - balončiću tubusa mora biti odgovarajući (preporuke 20-30cmH2O) zbog sprečavanja prolaza koloniziranog subglotičnog sekreta u donje dišne putove. Primjena bakterioloških filtera, koji omogućavaju samoovlaživanje, sprječava razvoj traheitisa, jako mogu pojačati zgrušavanje sekreta, te isto tako sprječavaju ulazak bakterija iz sustava cijevi ventilatora. Mijenjaju se svaka 24h, ako je vidljiva kontaminacija i češće. Potrebno je koristiti antimikrobne cijevi koje se mijenjaju svakih 48h. Ambui (samošireći) se mijenjaju svakih 24 h i steriliziraju ili po mogućnosti koristiti jednokratne. Boce za sukciju trebale bi biti jednokratne, a ako se koriste za višekratnu uporabu obavezno oprane u stroju ili sterilizirane. Jedna od najboljih i najjednostavnijih mjera koja dokazano smanjuje pojavnost VAP-a i drugih respiratornih infekcija je povišeno uzglavlje bolesnika, koji su na mehaničkoj ventilaciji i enteralnoj prehrani za 30-45°, ako nema medicinske kontraindikacije. Ova mjera je klinički značajna, nažalost u prvim danima je teško provoditi kad su bolesnici zbog nestabilnog stanja i postupaka često u horizontalnom položaju. Promjena položaja bolesnika svaka dva sata jedna je od mjera za sprečavanje komplikacija dugotrajnog ležanja pa tako i pneumonije. Korištenje skupog kreveta sa kontinuiranom bočnom rotacijom nije dokazano kao učinkovita mjera u smanjenu incidencije VAP-a. Rana enteralna prehrana smanjuje crijevnu atrofiju i poboljšava lokalni imunološki odgovor, međutim enteralna sonda predstavlja rizik za nastanak želučanog refluksa te mogućnost aspiracije. Potrebno je procijeniti najbolji način primjene enteralne prehrane te njegov utjecaj na VAP. Hranjenje preko jejunalne sonde može smanjiti gastroezofagealnu regurgitaciju i smanjiti stopu VAP-a. Hranjenje u bolusu može uzrokovati više problema s nadutosti i proljevom od kontinuiranog hranjenja. Rizik kod !

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 115


STRUČNI RAD

kontinuiranog hranjenja je što povećava bakterijsku kolonizaciju. To se može spriječiti dnevnim prekidima hranjenja od 90 minuta što omogućava želučanom ph da ubije većinu bakterija koje koloniziraju želudac. Ukoliko se hranjenje provodi u bolusu potrebno je provjeriti zaostalu količinu prije hranjenja i odgoditi hranjenje ako je količina veća od 150 ml. Njega usne šupljine klorheksidinskim preparatima je sigurno značajan činitelj u sprečavanju kolonizacije gornjih dišnih putova. Nije dokazan statistički značajan utjecaj četkanja zuba i desni tijekom njege usne šupljine na smanjenje pojavnosti VAP-a (13), ali četkanje pridonosi prevenciji zubnog plaka, stomatitisa, gingivitisa i parodontitisa. Sestrinska anamneza se uzima u intervju s bolesnikom i rodbinom, inspekcijom, uvidom u medicinsku dokumentaciju, utvrđivanjem potreba i procjena. Zdravstvena njega bolesnika na mehaničkoj ventilaciji može se opisati kroz osnovne životne potrebe prema V. Henderson. Postoji 14 osnovnih životnih potreba, a to su: - disanje - unos hrane i tekućine - eliminacija otpadnih tvari - zauzimanje odgovarajućeg položaja tijela - odmor i spavanje - odijevanje - održavanje normalne temperature tijela - održavanje osobne higijene - izbjegavanje štetnih utjecaja okoline - zadnje četiri životne potrebe nije moguće zadovoljiti (potreba za religijom, potreba za svrsishodnim radom, potreba za rekreacijom i potreba za učenjem). Stoga govorimo o fiziološkim potrebama, psihološkim potrebama, te potrebama za sigurnošću 1. Disanje !

Voditi brigu o toaleti tubusa/kanile,

!

Voditi brigu o redovitom aspiriranju i aspiriranju na zahtjev

2. Unos hrane i tekućine -per sondam, per os, totalnom parenteralnom prehranom !

Provjeriti položaj sonde i osigurati hranu (prema temperaturi tijela)

!

Osigurati dovoljan kalorijski unos(vitamini, minerali)

!

Podići uzglavlje bolesnika ukoliko je moguće-

!

Osigurati ispiranje sonde prije svakog idućeg hranjenja

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 116


STRUČNI RAD

!

Osigurati unos tekućine per os ukoliko je moguće-kod traheotomiranog bolesnika(prije hranjenja per os obavezno klemati sondu)

!

Primjeniti ordiniranu parenteralnu terapiju( nadzor nad njegom endovenoznog katetera i monitoriranje stanja bolesnika)

3. Eliminacija - bolesnik najčešće ima urinarni kateter !

Evidentirati količinu urina i izgled urina(dužina trajanja katetera)

!

Osigurati pranje anogenitalne regije 4-6 puta dnevno

!

Evidentirati stolicu (količinu, konzistentnost)

!

Ukoliko se razvije opstipacija primjeniti sredstva za čišćenje(Dulcolax spp, Portlak, klizma)

!

Kod pojave dijareje njegu anogenitalne regije provoditi nakon svake epizode stolice

!

Primjeniti propisanu terapiju

4. Kretanje / promjena položaja bolesnika - bolesnika se u krevetu smješta ovisno o vrsti bolesti-najčešće Fowlerov položaj, ponekad u bočnom i rijetko u ravnom ležećem !

Vršiti promjenu položaja bolesnika svakih 1,5-2 sata

!

Koristiti specijalne krevete sa mogućnošću lomljenja i nagiba u svim položajima

!

Koristiti antidekubitalna pomagala

!

Kritična predilekciona mjesta tretirati hidrantnim kremama, tretirati dekubituse ukoliko se razviju

!

Evidentirati svaku promjenu položaja na liste za praćenje

5. Odmor i spavanje - u JIL-u je gotovo nemoguće osigurati tihi rad i tamu !

Smanjiti svjetlo kada god je to moguće (pogotovo noću),koristiti indirektnu rasvjetu

!

Kod uključivanja alarme iste je potrebno što prije utišati, smanjiti zvukove aparata na najmanju moguću mjeru (pulse rate beep, QRS)

!

Rad noću obavljati što je moguće tiše

!

Komunikacija među osobljem mora se odvijati bez dovikivanja, glasnog smijanja i sl.

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 117


STRUČNI RAD

!

Primjenjivati ordinirane sedative

6. Osobna higijena - cjelokupnu njegu i kupanje u JIL-u vrše isključivo medicinske sestre – nikako pomoćno osoblje zbog težine stanja bolesnika !

Osigurati svakodnevno kupanje u krevetu, njegovati kožu hidratantnim kremama

!

Osobitu pažnju posvetiti njezi usne šupljine

!

Provoditi redovitu njegu anogenitalne regije

!

O svakom postupku obavijestiti bolesnika (ukoliko je pri svijesti)

7. Komunikacija - zbog endotrahealnog tubusa bolesnik ne može govoriti, zbog endotrahealne kanile bolesnik ne može proizvesti glas !

Biti osjetljiv na neverbalne znakove koje nam bolesnik šalje

!

Imati strpljenja u komunikaciji sa bolesnikom

!

Primiti bolesnika za ruku, koristiti primjereni osmjeh, omogućiti pisanje bolesniku

!

Koristiti se «metodom očiju» i «klimanja glavom»

!

Postavljati bolesniku pitanja na koja može kratko odgovoriti («da», «ne»)

!

Biti posrednik u komunikaciji bolesnika i obitelji

8. Održavanje tjelesne temperature - bolesnik je u krevetu najčešće gol !

Osigurati pokrivače

!

Koristiti uređaje za aktivno grijanje i hlađenje

!

Prema potrebi bolesnika otkrivati i pokrivati

!

Voditi brigu o zaštiti privatnosti bolesnika (pokriti ga dok traju posjete, vizita i sl.)

9. Sigurnost - ova se potreba odnosi na sve one postupke kojima možemo ugroziti bolesnika u smislu da razvije neku od hospitalnih infekcija !

Osobitu pažnju posvećivati učestalom pranju ruku zdravstvenih djelatnika

!

Posvetiti pažnju pri manipulacijama sa invazivnim pristupima (CVK, Swan ganz, arterijski termodilucijski kateteri, arterijske kanile, intrafuzori, i sl.)

!

Voditi brigu o higijeni prilikom manipulacija sa tubusom/kanilom, cijevima respiratora, aspiraciji sekreta, inciziji trahealne kanile

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 118


STRUČNI RAD

!

Pažljivo i temeljito provoditi njegu usne šupljine

!

Temeljito provoditi higijenu vezanu uz urinarni kateter, vršiti promjenu katetera prema protokolu kuće, koristiti zatvoreni sistem pražnjenja urinarne vrećice

!

Posvetiti pažnju prilikom previjanja operativnih rana, invazivnih pristupa i sl.

!

Redovito uzimati uzorke za bakteriologiju (hemokultura, urinokultura, brisevi rana, kateter aspirati, vrhovi CVK)

!

Koristiti što je moguće više jednokratnog materijala

!

Bakteriološke filtere respiratora mijenjati prema protokolu kuće (obavezno svaka 24 sata, a češće ukoliko je prisutna vidljiva kontaminacija)

Emocionalna i psihološka podrška u prihvaćanju posljedica bolesti ili ozljede, postiže se uključivanjem bolesnika u donošenju odluka u procesu njege te pažljivim promatranjem njegove emocionalne i psihološke reakcije na cijelu situaciju. Ukoliko bolesnik izrazi želju i njegova obitelj može se pozvati svećenika u Jedinicu intenzivnog liječenja. Nezaobilazna stavka u bolesnika na mehaničkoj ventilaciji je i procjena boli – gleda se karakteristika boli, potrebno je vršiti edukaciju bolesnika za subjektivnu procjenu boli po skali boli, provjeriti da li je u pitanju akutna ili kronična bol, procjenjivati bolesnikovo ponašanje i reakcije na bol i prepoznavanje faza boli . Upoznati bolesnika sa provođenjem postupka i provođenje postupka. Dokumentiranje sestrinske liste nezaobilazna je stavka u provođenju i postavljanju sestrinskih dijagnoza, intervencija i ciljeva.

ODRŽAVANJE PROHODNOSTI DIŠNIH PUTEVA MEHANIČKI VENTILIRANOG BOLESNIKA Medicinska sestra treba procijeniti potrebu bolesnika za aspiracijom sekreta iz dišnih puteva. Sestrinska intervencija uključuje: promatranje bolesnika, izgled i boju kože, pojavu nemira i naprezanja bolesnika, praćenje neinvazivnog i invazivnog monitoringa, praćenje količine, boje i konzistencije sekreta prilikom svake aspiracije. Uz svakog bolesnika na strojnoj potpori preporuča se da bude reanimacijski set. Pribor potreban za aspiraciju sekreta: -aspirator (strujni ili vakuumski) -jednokratni sterilni aspiracioni kateteri

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 119


STRUČNI RAD

-bolesnikov samošireći balon(Ambu balon) -sterilna 0,9% NaCl 50 ml -sterilna aqua redestilata 500 ml za ispiranje konektorne cijevi aspiratora -sterilna kompresa, PVC pregača, maska, sterilne rukavice. Sav potreban pribor potrebno je pripremiti uz krevet bolesnika da bi se omogućilo neometano izvođenje potrebnih postupaka. Naknadno donošenje potrebnog pribora sa kontaminiranim rukama ili rukavicama povećava rizik širenja infekcije i umanjuje kvalitetu izvođenja zahvata. Bolesnika se postavlja u Fowlerov položaj ukoliko to njegovo stanje dozvoljava te ga se informira o postupku (ukoliko je bolesnik pri svijesti) !

Postupak aspiracije:

-

aspiraciju sekreta provode dvije sestre

-

sestra koja će izvesti aspiraciju stavlja PVC pregaču, masku i sterilne rukavice

-

sestra koja asistira priključuje aspiracijski kateter u zaštitnom omotaču na aspirator, te pažljivo otvara kateter pazeći na sterilnost, nakon čega ga preuzima sestra koja će izvesti aspiraciju,

-

sestra koja vrši aspiraciju drži sterilni kateter u dominantnoj ruci

-

sestra asistent odvaja bolesnika od respiratora,

-

aspiracijski kateter se uvlači kroz ET tubus bez negativnog tlaka, uključuje se sukcija i kateter lagano povlači prema van,

-

aspiraciju vršiti tijekom 8-10 sekundi,

-

tijekom aspiracije sestra asistent mora nadzirati bolesnikov monitor i pratiti vitalne funkcije,

-

po završenoj aspiraciji, sestra asistent ponovno spaja bolesnika na respirator, a sestra koja je vršila aspiraciju baca korišteni aspiracijski kateter i ispire cijev aspiratora, te isključuje aspirator,

-

nakon izvršenih intervencija obavezno oprati ruke, a učinjeno evidentirati.

Danas se u bolničkim ustanovama koriste i kateteri za aspiraciju sekreta tzv. zatvorenom metodom. Aspiracija zatvorenom tehnikom sve je više zastupljena u jedinicama intenzivnog liječenja. Ona se izvodi posebno konstruiranim kateterom koji zbog specifičnosti svog dizajna omogućava da:

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 120


STRUČNI RAD

-

aspiraciju provodi jedna osoba,

-

tokom aspiracije ne dolazi do diskonekcije tubusa od respiracijskih cijevi, te je mogućnost kontaminacije bolesnika i osoblja svedena na minimum,

-

kateter je numerički označen, te nam daje točan uvid u dubinu uvedenog katetera u tubus, što smanjuje mogućnost oštećenja tkiva,

-

uzimanje uzoraka za analizu (aspirat) provodi se u zatvorenom sistemu.

!

Prednosti pravilne upotrebe zatvorene tehnike aspiracije su:

-brži oporavak nakon aspiracije, -ne zahtijeva prisutnost dvije osobe pri aspiraciji, -smanjena je mogućnost nastanka infekcije, -smanjena je potrošnja antibiotika, koja kod bolesnika mora biti krajnje racionalna, poglavito nefrotoksičnih antibiotika,

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 121


STRUČNI RAD

-dugoročno: smanjivanje troškova liječenja. Tijekom aspiracije kontinuirano se monitoriraju vitalne funkcije i pO2. Provedena aspiracija dišnih puteva obavezno se evidentira na sestrinsku listu.

3.9 SESTRINSKE DIJAGNOZE I INTERVENCIJE Utvrđivanje zdravstvenih potreba i planiranje njege provodimo postavljanjem sestrinske anamneze, sestrinskih dijagnoza i ciljeva, planiranjem zdravstvenog zbrinjavanja, provedba, intervencijama, dokumentacijom i evaluacijom svega postignutog. O rezultatu zadovoljenja osnovnih ljudskih potreba prema V. Henderson, te kvaliteti rada zdravstvenog osoblja i kvaliteti pružene zdravstvene njege uvelike ovisi hoće li se razviti potencijalni problemi iz kojih proizlaze neke od slijedećih sestrinskih dijagnoza. Zdravstvena njega bolesnika na mehaničkoj ventilaciji je vrlo kompleksna i zato pri tome medicinska sestra usko surađuje sa cjelokupnim timom koji skrbi za bolesnika (liječnik anesteziolog u jedinici intenzivnog liječenja, kirurg, neurokirurg, fizioterapeuti, ostale sestre iz tima).

1.Smanjena prohodnost dišnih puteva u svezi s traheobrohalnom sekrecijom -

CILJ - Smanjeno nakupljanje sekreta u dišnim putevima

-

INTERVENCIJE: !

aspiracija sekreta

!

promjena položaja bolesnika svaka 2 sata

!

vlaženje zraka udahnutog preko respiratora (filteri) i davanje bronhodilatatora

!

fizikalna!terapija!grudnog!koša!

2. Visok rizik za hipoksiju i hiperkapniju u/s neadekvatnom ventilacijom - CILJ: Ventilacija će biti adekvatna i bolesnik neće biti hipoksičan - INTERVENCIJE: !

aspiracija sekreta prema utvrđenom protokolu

!

monitoring ventilacije

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 122


STRUČNI RAD

!

fizikalna terapija grudnog koša

!

vježbe disanja

!

kontrola ABS-a

3. Visok rizik za ozljede u svezi s ET tubusom ili ET kanilom -

CILJ :Nema znakova ozljede sluznice usne šupljine ili traheobronhalnog stabla

-

INTERVENCIJE: !

spriječiti pomicanje tubusa ili endotrahealne kanile

!

mjeriti pritisak u cuffu svakih 8 sati (ne smije biti veći od 20 cmH2O)

!

provoditi njegu traheostome svaka 4 sata

!

provoditi njegu usne šupljine svakih 8 sati

4. Visok rizik za opstrukciju tubusa u svezi s nakupljanjem sekreta - CILJ: Tubus neće biti začepljen zbog sekreta - INTERVENCIJE: !

toaleta traheobronhalnog stabla

!

aspiracija sekreta iz gornjih i donjih dišnih putova

5. Visok rizik za dislokaciju tubusa u svezi s slabom fiksacijom tubusa - CILJ: Tubus će biti dobro fiksiran i neće se dislocirati - INTERVENCIJE: !

fiksirati tubus trakom na odgovarajućoj dubini

!

provjeriti položaj tubusa nakon svakog okretanja bolesnika

6. Visok rizik za ulceracije usnog kuta u svezi s tubusom - CILJ: Bolesnik neće imati ulceracije usnog kuta - INTERVENCIJE: !

održavati kožu u tom području čistom i suhom

!

traku mijenjati kad je vlažna i zaprljana

!

mazati usnice neutralnom kremom

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 123


STRUČNI RAD

!

po potrebi vršiti repoziciju tubusa

7. Visok rizik za infekciju traheostome u svezi s endotrahealnom kanilom - CILJ: Traheostoma se neće inficirati - INTERVENCIJE: !

toaleta traheostome uz aseptične uvjete rada prema protokolu

8. Nelagoda i bole u svezi s operativnom ranom - CILJ: Smanjiti osjećaj nelagode i intenzitet boli - INTERVENCIJE: !

davati propisane analgetike ili narkotike(selektivno) i kontrolirati djelovanje respiratornih depresora

!

mijenjati položaj bolesnika

!

želučanom sukcijom smanjiti tekućinu, krv ili plinove iz želuca

9. Visok rizik za komplikacije u svezi s dugotrajnim ležanjem -

CILJ: Bolesnik neće dobiti komplikacije dugotrajnog ležanja

-

INTERVENCIJE: !

često mijenjanje položaja bolesnika

!

posebnu pažnju posvetiti predilekcionim djelovima tijela(područje zatiljka, lopatica, gluteusa, bokova i peta)

!

prilikom okretanja koristiti zaštitne kreme i ulja

!

davati bolesnicima hranu bogatu proteinima, mineralima i vitaminima

10. Visok rizik za infekciju u svezi s poremećajem obrambenog mehanizma - CILJ: Prevencija intrahospitalnih infekcija - INTERVENCIJE: !

aseptični uvjeti rada tijekom različitih postupaka- strogo pridržavanje protokola prilikom svake intervencije kod bolesnika

11. Neučinkovita verbalna komunikacija u svezi s endotrahealnim tubusom

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 124


STRUČNI RAD

- CILJ: Bolesnik je usvojio metode učinkovite komunikacije - INTERVENCIJE: !

podučavati bolesnika tehnici čitanja s usana

!

omogućiti korištenje ploča za pisanje

12. Anksioznost u svezi s neizvjesnim ishodom bolesti - CILJ: Bolesnik će biti upućen u dijagnozu i moguće ishode bolesti - INTERVENCIJE: !

poticati bolesnika da verbalizira emocije

!

objasniti sve postupke liječenja i zdravstvene njege

!

pružiti mogućnost sudjelovanja u donošenju odluka o zdravstvenoj njezi i liječenju

!

odgovarati na pitanja

!

konzultirati kliničkog psihologa

!

skrenuti pažnju bolesnika nekim drugim aktivnostima(slušanje radija, gledanje TV)

4. ZAKLJUČAK Disanje pomoću aparata za mehaničku ventilaciju provodimo kod bolesnika koji iz bilo kojeg razloga pomoću vlastitog disanja ne mogu osigurati fiziološku izmjenu plinova u organizmu . Mehanička respiracijska potpora nalaže postavljanje umjetnog dišnog puta, translaringealno intubacijom ili transtrahealno perkutanom, odnosno kirurškom traheotomijom. Ciljevi mehaničke ventilacije osim što imaju za zadaću osigurati adekvatnu izmjenu plinova u plućima, imaju i cilj održati alveolarnu ventilaciju, primjenu preciznih koncentracija kisika, održavanje adekvatne ekspanzije pluća i na kraju umanjiti utrošak energije pri disanju bolesnika. Mehanička ventilacija je postupak koji se primjenjuje često operativnih zahvata i u jedinicama intenzivnih liječenja, a samim time mogući nastanak pneumonije uzrokovane ventilatorom predstavlja veliki problem u jedinicama intenzivnog liječenja. Usmjerenost na bolesnika, uvažavanje njega kao jedinke te cjelovitost zbrinjavanja bolesnika u potpunosti nam pomaže da na sustavan, logičan i racionalan pristup

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 125


STRUČNI RAD

provodimo načela procesa zdravstvene njege. Medicinska sestra također je važna karika u prevenciji nastanka komplikacija jer izravno izvodi ili sudjeluje u medicinskotehničkim postupcima koji mogu dovesti do nastanka i raznih intrahospitalnih infekcija. Osim područja zdravstvene njege nameće se i potreba poznavanja tehnologije i praćenja novih dostignuća u svijetu tehnike mehaničke ventilacije.

LITERATURA: 1. Jukić M., Gašparović V., Husedžinović I.,Majerić Kogler V., Perić M., Žunić J. Intenzivna medicina, Medicinska naklada, Zagreb, 2008. 2. Jukić M., Majerić Kogler V., Husedžinović I., Sekulić A., Žunić J. Klinička anesteziologija, Medicinska naklada, Zagreb, 2005. 3. Kovačević I. Specifičnosti rada medicinske sestre u jedinici intenzivnog liječenja, Nastavni tekstovi, Zagreb,2004. 4. Kalauz S. Mehanička ventilacija- Zdravstvena njega bolesnika. Nastavni tekstovi, Zagreb, 2003. 5. Ozimec Š. Zdravstvena njega internističkih bolesnika 6. Keros P., Pećina M., Ivančić.Košuta M. Temelji anatomije čovjeka: Naprijed, Zagreb, 1999. 7. Fučkar G. Proces zdravstvene njege: Zagreb, 1995. 8.

Majerić Kogler V. Endotrahealna intubacija, Tečaj I. kategorije, Mehanička respiracijska potpora:Opća bolnica Dubrovnik,2002.

9. Ščap M. Kontrolirani modaliteti respiracijske potpore:tehnološke i kliničke karakteristike, Tečaj I. kategorije, Mehanička respiracijska potpora:Opća bolnica Dubrovnik,2002. 10. http://neuron.mefst.hr/docs/katedre/anesteziologija//Cirkulacija%20Modul%20E, %20KV%20II,%20%20final.pdf 11. http://hrcak.srce.hr/file/114656%E2%80%8E 12. http://en.wikipedia.org/wiki/Mechanical_ventilation 13. http://www.hitnapomoc.net/index.php/hitni-medicinski-postupci/104endotrahealna-intubacija 14. http://hrcak.srce.hr/index.php?show=clanak&id_clanak_jezik=153707 15. http://hr.wikipedia.org/wiki/Fiziologija_disanja_%C4%8Dovjeka

!

Shock • HDMSARIST • Travanj 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 126


6th EfCCNa CONGRESS 2015 Expanding Horizons of Critical Care Nursing in Europe

Valencia, Spain 29 - 31 January 2015 Online registration & abstract submission opens on 1 May 2014

www.efccna.org With support from the Sociedad EspaĂąola de EnfermerĂ­a Intensiva y Unidades Coronarias


!


Shock Travanj 2014