Issuu on Google+

www.shock.hdmsarist.hr INTERVJU prof. dr. sci.

Sonja Kalauz

enFlow grijač krvi i infuzijskih otopina

Sestrinski “Šuvari” Shock • HDMSARIST • Lipanj 2011 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 1


Uređivački kolegij Glavni urednik

www.shock.hdmsarist.hr STRUČNI RAD REANIMATOLOGIJA Specifičnosti zbrinjavanja bolesnika u hipotermiji Martina Mikšaj, Igor Pelaić, Irma Marinić

UVODNIK Sestrinski ”Šuvari” Robert Majstorović INTERVJU Prof. dr. sci. Sonja Kalauz Robert Majstorović AKTUALNO Na zapadu ništa novo – podvizi hrvatskog sestrinstva Adriano Friganović STRUČNI RAD TRANSFUZIOLOGIJA Implementacija sustava kvalitete ISO 9001:2008 na Odjelu za transfuzijsku medicinu u Općoj bolnici Varaždin Damir Poljak STRUČNI RAD - INTENZIVNO LIJEČENJE Perkutana traheotomija u Jedinici intenzivnog liječenja Josipa Dokozić, Ivana Guljaš-Slivečko

STRUČNI RAD - SESTRINSTVO Mobing u zdravstvu Ana Seničar, Danijela Prugovečki STRUČNI RAD - INTENZIVNO LIJEČENJE Hipertenzija kod transplantiranog bolesnika Marija Kadović TEHNOLOGIJA I MATERIJALI Edukativni poster - Osnovno održavanje života odraslih – BLS Ivor Ković, Ileana Lulić TEHNOLOGIJA I MATERIJALI enFlow - grijač krvi i infuzijskih otopina Ivana Peršinović

Hrvatsko društvo medicinskih sestara anestezije, reanimacije, intenzivne skrbi i transfuzije www.hdmsarist.hr ISSN 1846-7369 Ključni naslov: Shock (Zagreb) Skraćeni ključni naslov: Shock (Zagreb) Godina početka objavljivanja: 2007. Nakladnik i Izdavač: Hrvatsko društvo anestezije, reanimacije, intenzivne skrbi i transfuzije (HDMSARIST) Učestalost objavljivanja: tromjesečno

Robert Majstorović, VMT Jedinica intenzivnog liječenja Kliničkog odjela kardijalne kirurgije, Glavni tehničar JIL-a KB Osijek Uredništvo Adriano Friganović, dipl. med. tech. Odjel za anesteziologiju i intenzivno liječenje kardiokiruških bolesnika Glavni tehničar Odjela KBC Zagreb – «Rebro» Dalibor Ratić, bacc. mt. Odjel za transfuzijsku medicinu Glavni tehničar Odjela KB Osijek Danijela Prugovečki, bacc. ms. Zavod za anesteziologiju, reanimaciju i intenzivno liječenje Glavna sestra kirurškog JIL-a KB «Sestre milosrdnice» Marijana Žaja, bacc. ms., ERC ALS instruktor Služba anestezije, reanimacije i intenzivnog liječenja Glavna sestra JIL-a OB Šibenik  Igor Pelaić, bacc. mt., ERC ALS instruktor Zavod za hitnu medicinu Hitna služba KBC Zagreb – «Rebro» Marija Kadović, bacc. ms. Centar za transplantaciju organa Glavna sestra Odjela KB "Merkur" E-mail adresa Uredništva: shock@hdmsarist.hr 

Shock • HDMSARIST • Lipanj 2011 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 2


Robert Majstorović

UVODNIK

Sestrinski “Šuvari” Robert Majstorović

P

oštovani  čitatelji,  

pozdravljam  Vas  po  prvi  put   ove  godine. Razdoblje  godišnjih  odmora   tek  što  nije  počelo  te  se   nadam  da  ćete  prije   zasluženog  odmora  uspjeti   odvojiti  vremena  za  druženje   s  nama. Ovaj  SHOCK  nalazi  se  pred   vama  u  razdoblju  nakon   izglasavanja  izmjena  zakona   koji  sestrinsku  profesiju   degradiraju  i  onemogućuje   jasno,  moderno  profiliranje  u   skladu  sa  svjetskim   trendovima.  I  ovaj  put,  kao  i   uvijek,  pojedinci  unutar   sestrinske  struke  direktni  su   vinovnici  ovih  dalekosežnih   odluka  koje  smo  svi  skupa   „popili“.  

Možemo  sarkastično  reći  –   Svaka  čast  kolegice!   Živjeli!...A  vjerojatno  je  i  uživo   među  akterima  ovog  projekta   uz  šampanjac  palo  i   simpatično  –  ćin-­‐ćin...Postoje   djela  koja  pojedinca   obilježavaju  na  ovaj  ili  onaj   način  a  sestrinski  „Šuvari“   koji  su  konstruirali  ovu   „devijaciju“  već  će  se  jako   dobro  prepoznati  u   pripadajućem  spektru. Osim  niza  stručnih   radova  koje  smo  pripremili  u   ovom  broju  ponešto  upravo  o   studijima  i  strudiranju  možete   pročitati  i  u  intervjuu  sa   profesoricom  Kalauz  koji   također  donosimo.    

pomažu  u  kreiranju  Vašeg   časopisa,  osim  svakodnevnog   rada  u  svojim  JIL-­‐ovima,   anestezijama  i  transfuzijama   dodatno  je  zaokupljeno   studiranjem  na   specijalističkim  i  sveučilišnim   studijima.  Prepunjeni  dnevni   rasporedi  ostavljaju  sve   manje  vremena  za  bilo  koju   dodatnu  aktivnost.  Unatoč   tome,  nastojati  ćemo  održati   predviđeni  objave  idućih   brojeva. Uz  ponovni  pozdrav  svim   čitateljima  zaključit  ću  ovaj   Uvodnik  i  ovaj  put  pozivom   svim  zainteresiranim   kolegama  da  svojim  stručnim   radovima  obogate  iduće   brojeve  našeg  lista.  

Ritam  izlaska  ovog  broja   malo  je  prolongiran.  Naime,   Nemojte  se  ustručavati   gotovo  cijelo  uredništvo   Pokušajte  i  vidjet  ćete  da  nije   SHOCK  ali  i  suradnici  koji  nam   teško!

Shock • HDMSARIST • Lipanj 2011 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 3


Robert Majstorović

Sasvim je sigurno da našeg gosta u ovom broju SHOCKa ne treba posebno predstavljati. Štoviše, vrlo je vjerojatno u sestrinskom miljeu dovoljno samo izreći ime pa da je svima odmah jasno o kome je riječ. Kolegica Sonja Kalauz dugogodišnji je predavač cijelom nizu generacija studenata sestrinstva te je kroz godine rada postala i svojevrsni trademark Zdravstvenog veleučilišta (ZVU). Sa sestrom Sonjom uglavnom si uvijek bio na čisto kad je riječ o Kirurškoj njezi bolesnika koju je predavala mojoj generaciji – „Čuj stari, ovo, ovo i ovo se mora znati! Tu nema popusta i ako se to ne zna ispit je odmah gotov. Za ovo, ovo i ovo moguće je dobiti drugu šansu na ispitu....“. Jasno su bila omeđena „pravila igre“ za svako područje gradiva i nije bilo druge nego sjesti i zagrijati stolicu do nivoa koji je tražen. Konsenzusom moje generacije takav pristup je bio sasvim OK i rijetko je tko, nakon što je „ljosnuo“ na ispitu tražio izgovor u sestri Sonji. Sonja Kalauz danas, osim što se bavi specijalističkim studijima na ZVU i sudjelovanju u profiliranju sestrinske profesije kroz HKMS i razna druga zdravstveno-edukativna tijela, uspjela je kroz svoj opus dostići vrhunsku znanstvenu titulu što je uistinu izvanredno postignuće. Sve to bio je povod da SHOCK ugosti prof. dr. sc. Sonju Kalauz, dragog gosta i suradnika HDMSARIST-a. Siguran sam da je ovaj kratak uvod dovoljan da odvojite vrijeme za tekst koji vam donosimo.

INTERVJU Robert Majstorović

Prof. dr. sci. Sonja Kalauz

GDJE STE TO RADILI I UOPĆE MOŽETE LI NAM U NEKOLIKO REČENICA OPISATI SVOJ STRUČNI POŠTOVANA SESTRA SONJA, POZDRAVLJAM VAS U IME UREDNIŠTVA I U SVOJE OSOBNO IME „OPUS“ U RAZDOBLJU PRIJE MLINARSKE? SHOCK:

TE VAM HVALA ŠTO STE USPJELI ODVOJITI DIO VREMENA ZA GOSTOVANJE U NAŠEM ČASOPISU. SONJA  KALAUZ: Hvala  vama  što  ste  me  pozvali.   SHOCK:

VJEROJATNO JE MANJE POZNATO NAŠOJ

SESTRINSKOJ JAVNOSTI DA STE VI PO VOKACIJI „INTENZIVAC“ ODNOSNO DA STE SVOJEDOBNO KAO MEDICINSKA SESTRE RADILI U JIL-U.

SONJA  KALAUZ: Kao  mlada  sestra,  sa  tek  završenom  višom  školom  za   medicinske  sestre  počela  sam  raditi  na  dječjoj  kirurgiji  Klinike  za   dječje  bolesti  (  tada  Institut  za  zaštitu  majki  i  djece)  u  Klaićevoj   ulici  u  Zagrebu.  Radila  sam  na  gotovo  svim  kirurškim  odjelima,   nakon  čega  sam  otišla  u  Libiju  u  okviru  pomoći  zemljama  u   razvoju.  Dvije  godine  sam  obavljala  poslove  glavne  sestre  na   Odjelu  za  dječje  bolesti  i  rizičnu  novorođenčad  u  Općoj  bolnici   Missurata  (sada  Misrata),  što  je  nenadomjestivo  iskustvo  ne   samo  u  stručnom  smislu,  nego  u  spoznavanju  i  upoznavanju   drugih  ljudi  i  kultura.  Nakon  povratka  u  Hrvatsku,  u  Kliniku  za  

Shock • HDMSARIST • Lipanj 2011 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 4


INTERVJU Robert Majstorović

dječje  bolesti,  nastavila  sam  raditi  u  Jedinici  za  intenzivno   liječenje.  Kirurgija  i  „intenziva“    bili  su  i    još  su  uvijek  moja   velika  ljubav  i  mislim  da  sam  imala  veliku  sreću  što  sam  radila   posao  koji  sam  voljela.  No,  nakon  izvjesnog  vremena  počela   sam  osjećati  emocionalne  i  zdravstvene  poteškoće  koje  su  bile   rezultat  rada  u  tri  smjene,  rada  s  umirućom  djecom,  ali  iznad   svega  loših  međuljudskih  odnosa,  svega  se  nakupilo  pomalo.  I   pored  toga  bilo  mi  je  vrlo    teško  prihvatiti  ponudu  za  radno   mjesto  glavne  sestre  Bolnice  za  plućne  bolesti  djece  i   omladine  na  Srebrenjaku,  ali  prevagnuo  je  upravo  taj  faktor   narušenih  međuljudskih  odnosa  jer  iscrpljujuće  je  raditi  pod   pritiskom,  s  liječnicima  i  medicinskim  sestrama  kojima    smeta   što  si  pametan  (a  sestra  si  !!!),  što  imaš  svoje  mišljenje  i   iskazuješ  ga,  što  imaš  svoj  integritet  i  samopoštovanje.   Dakako,  bilo  je  i  iznimnih  ljudi,  ali  bili  su  u  značajnoj  manjini. SHOCK:

ŠTO VAS JE ANIMIRALO DA FOKUS SVOG INTERESA, RADA U KLINIČKOJ PRAKSI, PREBACITE NA RAD SA STUDENTIMA? DA LI JE POSTOJAO NEKI „OKIDAČ“ KOJI VAS JE MOTIVIRAO DA RESPIRATORE, MONITORE, CVK I OSTALE „LJEPOTE“ ZAMJENITE SA GENERACIJAMA I GENERACIJAMA KOLEGA KOJIMA STE DO SAD PREDAVALI? MOJ JE DOJAM, MOŽDA SUPROTNO OVOME ŠTO SE ODMAH POMISLI, DA JE OVAJ DRUGI POSAO KUD I KAMO ZAHTJEVNIJI I NAPORNIJI.

SONJA  KALAUZ: Dok  sam  radila  u  Bolnici  za  plućne  bolesti  djece  i  omladine   istovremeno  počela  sam  predavati  u  Srednjoj  školi  za   medicinske  sestre  u  Vrapču,  i  ponovo  se  dogodilo  „ono   nešto“.  Po  uvjerenju  sam  fatalist,  vjerujem  u  fatum,  u  sudbinu,   u  predodređenje.  Ne  baš  da  se  nešto  događa  jer  se  mora     događati  tako  i  nikako  drugačije,  nego  da    sudbina  postoji    i  da   se  ostvaruje  kroz  našu  slobodnu  volju,  odluke  i  uloženi  trud,   uz  superviziju  neke  Nadinstance.  Mislim  da  mi  je  pružena   prilika  da  usmjerim  svu  svoju  intelektualnu  snagu  u  odgoj   generacija  medicinskih  sestara  s  ciljem  oplemenjivanja  te   profesije  i  njenih  članova,  a  u  konačnici  pomaganja  onima   kojima  je  pomoć  najpotrebnija. SHOCK:

I NAKON RAZDOBLJA RADA U JIL-U SIGURNO STE I KROZ RAD NA ZVU-U OSTALI U

DOTICAJU SA KLINIČKOM PRAKSOM INTENZIVNOG LIJEČENJA. MOŽETE LI NA NEKI NAČIN POVUĆI PARALELE NA TEMU „SESTRE U JILU – NEKAD I SAD“? ŠTO SU PO VAŠEM MIŠLJENJU NAJVEĆI IZAZOVI KOJI SE DANAS POSTAVLJAJU PRED MEDICINSKU SESTRU KOJA RADI U JILU?

SONJA  KALAUZ: Tijekom  rada  na  Zdravstvenom  veleučilištu  održavala  sam   vezu  s  kliničkom  praksom  kroz  vježbe  sa  studentima,  različite   kongrese,  konferencije,  stalnu  komunikaciju  s  liječnicima  i   medicinskim  sestrama.  Iako  je  prošlo  mnogo  godina  od  mog   aktivnog  rada  jasno  sagledavam  novu  situacije  i    izazove,  ali  u   osnovi  ništa  se  nije  promijenilo.    I  dalje  je  ozbiljan  problem   nedostatak  medicinskih  sestara,nedostatak  autonomije,  loši   radni  uvjeti,  loša  organizacija  rada,  nedostatna  motivaciju  koja   je  sasvim  razumljiva,  nepriznavanje  statusa  .....  .  Svega  toga  ne   bi  trebalo  biti  kad  bi  bilo  više  kohezivne  snage  među  sestrama,   više  vjere  u  svoju  vrijednost,  više  vjere  u  vrijednost  svoje   profesije.  No  dok  god  se  ne  bude  poštovalo  pravilo  „izbora   najboljeg“,  a  poštovalo  ono  „izbora  podobnog“  dotle  će   ovakva  situacija  trajati.  Ono  što  je  zabrinjavajuće  jest   sestrinska  „šutnja“  i  dopuštanje  da  se  s  njima  radi  što  god   hoće  i  tko  god  hoće.  Valja  naglasiti  da  to  nije  pitanje  samo   medicinskih  sestara.  Bezidejnost,  tranzicijska  kaotičnost,   nezaposlenost,  općenito  besperspektivnost  hrvatskoga   društva  i  države,  srozali  su  ne  samo  svijest  o  dostojanstvu   nego  i  svaku  nadu  da  se  nalazimo  na  pravom  putu  u  bolju   budućnost. SHOCK:

ETIKA U RADU MEDICINSKE SESTRE, PA I ONE U JILU, PREDSTAVLJA TEMU KOJOJ SE PRIDAJE SVE VIŠE ZNAČAJA. TO SMO MOGLI ČUTI I NA KONGRESU HDMSARISTA U ŠIBENIKU GDJE JE BILO VIDLJIVO DA ETIČKA

PITANJA IZAZIVAJU NAJVIŠE REAKCIJA KOD SUDIONIKA. SIGURNO SE TOJ TEMATICI MOŽE POSVETITI JAKO PUNO VREMENA. MOŽDA SLJEDEĆE PITANJE NIJE NAJPRAVILNIJE POSTAVLJENO ALI S OBZIROM DA JE ETIKA VAŠE PODRUČJE INTERESA MOŽETE LI POKUŠATI DATI OSVRT KOJA SE TO ETIČKA PITANJA OTVARAJU U SVAKODNEVNOM RADA MEDICINSKIH SESTARA U JILU? SONJA  KALAUZ: Rekla  bih    da  je  vrijeme  u  kojem  živimo  sve  više  etično,  a   sve  manje  moralno.  Naime,  etika  stoji  u  odnosu  obrnutog   razmjera  prema  svom  predmetu  -­‐  moralu,  pa  se  to  može   izraziti    pravilom:  što  je  manje  morala  u  nekom  društvu,  to  je   više  etike.  Pritom  ne  mislim  samo  na  filozofsko-­‐etičku   refleksiju  nego  i  na  nestručne  etičke  rasprave  i  kolokvijalna   etička  zapomaganja.  Otprilike  kao  u  ekonomiji:  što  je  dublja   ekonomska  kriza,  to  je  više  ekonomije.  Utoliko  povećani   interes  za  etiku  i  proširenost  etičkih  razmišljanja  upućuje  na   produbljenost  moralne  krize  kako  u  užem  okviru  hrvatskog   društva  tako  i  šire.  Ako  se  to  preslika  na  sestrinsku  profesiju   onda  je  jasno  da  moralna  kriza  društva  stvara  krizu  morala  u   profesiji.  Etička  pitanja  o  kojima  se  već  dugo  raspravlja  su:   eutanazija,  distanazija,  pravo  na  život,  pravo  na  smrt,  pitanje  

Shock • HDMSARIST • Lipanj 2011 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 5


INTERVJU Robert Majstorović

dostojanstva    i  autonomije  čovjeka  kao  jedinstvenog  entiteta   …..  .  Općenito  uzevši  osnovno  etičko  pitanje  jest  sigurnost   čovjeka,  ne  samo  kad  se  nađe  u  situacijama  bolesti    i   stradanja,  nego  i  sigurnosti  koje  mu  pruža  njegovo  okružje.   To  se  onda  može    raščlaniti  na  manje  dijelove,  na  specifična   pitanja.  Globalne  opasnosti  koje  su  zaprijetile  čovječanstvu   dovele  su  i  do  radikalne  preobrazbe  duhovnog  područja   etike,  do  razvijanja  novih  tipova  etike  i  zamašnih  etičkih   projekata.

vrednovanje  može  napraviti  točniji  izbor  postupaka  koji  će  se   primijeniti  kod  pojedinca.  Prakticirajući  takav  pristup   medicinske  sestre  na  sustavan  i  metodičan  način  prikupljaju   podatke,  integriraju  ih  i  analiziraju,  ocjenjuju  i  odabiru   najbolju  alternativu  zajedno  s  bolesnikom  (ako  je  to  ikako   moguće).  Kao  takva,  klinička  praksa  utemeljena  na  dokazima   jest  mjerljiva,  podložna  je  stalnoj  evaluaciji  i  ključ  je  za   upravljanje  kvalitetom  zdravstvene  njege.  No,  sestrinska   praksa  zasnovana  na  dokazima  zahtjeva  izuzetno  kvalitetno   obrazovanje,  rad  u  malim  grupama  tijekom  školovanje,   SHOCK: samostalan  rad  studenta  uz  pomoć  mentora  i  istraživački  rad.   Na  žalost  mi  tu  imamo  ozbiljnih  problema.  S  jedne  strane,   VEZANO NA PRETHODNO PITANJE KOJA JE VAŠA PORUKA KAD SE GOVORI O DISTANAZIJI upisujući  veliki  broj  studenata  na  studije  sestrinstva     TJ MEDICINSKOJ BESKORISNOSTI U JIL-U? nemoguće  je    individualizirati  nastavu,  a  s  druge  strane  ni   ŠTO SAVJETUJETE MEDICINSKIM SESTRAMA nastavnici  nisu  osposobljeni  za  takvo  vođenje  studenata.  Ne   U SITUACIJAMA VEZANIM UZ OVAJ FENOMEN postoje  jasni  kriteriji  kod  izbora  nastavnika,  pa  imate  široku   KOJI SE REDOVITO VIĐA U NAŠIM JILOVIMA? lepezu  –  od  nastavnika  koji  uopće  nemaju  nikakvo  kliničko   iskustvo  ili  ga  imaju  vrlo  malo  do  nastavnika  s  doktoratom   SONJA  KALAUZ: znanosti  i  dugogodišnjim  kliničkim  iskustvom.  Stojim  na   Umiranje  ili  smrt  sigurno  je  jedno  od  primarnih  pitanja   stanovištu  da  nastavnik  koji  predaje  stručne  kolegije  mora   svakog  društva,  pa    tako  i  distanazija  odnosno    pretjerano   imati  najmanje  deset  godina  kliničkog  iskustva  iz  tog   produživanje  patnje  ili  možda  bolje  rečeno  medicinska   područja  i  suvereno  vladati  pedagoškim  i  didaktičkim   ustrajnost  izaziva  dvojbe.  Sadašnje  rasprave  o  terapijskoj   metodama  učenja  i  poučavanja.  Tako  je  to  u  uređenim   beskorisnosti  još    uvijek  su  teorijske  ili  su  vezane  uz  osobno   iskustvo.  Osobno,  uvjerena  sam  da  život  treba  održavati  dok   državama.  Svjedoci  smo  totalnog  kaosa  u  sustavu   obrazovanja  medicinskih  sestara  u  Hrvatskoj  što  će   god  života  ima,  ali  uz  suglasnost  bolesnika.  Ali  isto  tako   dugoročno    unazaditi  razvoj  sestrinske  profesije.  Da  bismo  se   sklona  sam  da  se  bolesniku  koji  pati,  trpi  snažnu  bol  i  čije  je   liječenje  po  medicinskom  mišljenju  besperspektivno  omogući   uskladili  sa  uređenim  državama  potrebno  je  izraditi  vrlo  jasne   izbor.    Ne  podržavam  stav  da  o  bolesnicima  koji  iz  ovih  ili  onih   kriterije  obrazovanja,  a  zdravstvenu  zaštitu  pružati  u  skladu  s   potrebama  stanovnika,  a  ne  prema  viđenju  trenutne  vlasti.   medicinskih  razloga  ne  mogu  sami  donijeti  odluku  odlučuju   članovi  njihove  obitelji.  U  ovakvom  slučaju  odluku  bih   prepustila  etičkom  povjerenstvu  sastavljenom  od  pripadnika   SHOCK: ZVU DANAS NUDI NEKOLIKO DIPLOMSKIH različitih  profesija,  liječnika,  medicinskih  sestara,  filozofa,   SPECIJALISTIČKIH PROGRAMA. IMATE LI teologa,  pravnika  ....  .

POVRATNU INFORMACIJU KOLIKO SU KOLEGE KOJI SU ZAVRŠILI NEKI OD PROGRAMA SHOCK: „ISKORIŠTENI“ OD STRANE NAŠEG ZDRAVSTENOG SUSTAVA SA SVOJIM VEĆ NEKOLIKO GODINA U STRANOJ STRUČNOJ JAVNOSTI BARATA SE SA NOVOSTEČENIM KVALIFIKACIJAMA? IMA LI NAŠ ZDRAVSTVENI SUSTAV JASNU VIZIJU TERMINOM EVIDENCE BASED NURSING. GDJE VIDE KOLEGE KOJI SU ZAVRŠILI ( ILI ĆE OSOBNO SMATRAM DA EBN PREDSTAVLJA NEŠTO ŠTO NAM JE NASUŠNO POTREBNO ZAVRŠITI ) DIPLOMSKI SPECIJALISTIČKI KAKO BI SVAKODNEVNI RAD PODIGLI NA VIŠI PROGRAM PRIMJERICE JAVNOG ZDRAVSTVA NIVO. U JEDNOM OD NAŠIH PRETHODNIH ILI KLINIČKOG SESTRINSTVA? MOLIM VAS DA BROJEVA DIO TOG RAZMIŠLJANJA DONIO ME ISPRAVITE AKO GRIJEŠIM ALI SAM DOJMA DA ZDRAVSTVENI SUSTAV ZA SAD NEMA NAM JE NIZOZEMSKI KOLEGA JOS LATOUR. ŠTO MISLITE O OVOM KONCEPTU I KOLIKO JE JASNU VIZIJU ŠTO SAD RADITI SA TAKVIM PROFILIMA ZDRAVSTVENIH RADNIKA. EBN IMPLEMENTIRAN U NAŠU PRAKSU?

KOLIKO SU STUDENTI TIJEKOM ŠKOLOVANJA SENZIBILIZIRANI O VAŽNOSTI OVAKVOG PRISTUPA U PRAKSI?

SONJA  KALAUZ: Provođenje  zdravstvene  skrbi  utemeljene  na  dokazima   smatra  se  vrlo  važnim  jer  se  kroz  postavljanje  zdravstvenog   problema,  traženje  dokaza  (klinički  pokusi,  sustavni   pregledi…),  kritičku  prosudbu  dokaza,  primjenu  dokaza  i  

SONJA  KALAUZ: Školovani  sam  menadžer  pa  sam  naučila  da  prije  nego   što  kupim  „kravicu“  moram  napraviti  „štalicu“.  Naša   ministarstva,  mislim  na  Ministarstvo  znanosti  i  obrazovanja  i   Ministarstvo  zdravstva,  u  potpunom  su  „nesuglasju“   suglasna.  S  jedne  je  strane    Ministarstvo  znanosti  i   obrazovanja  dalo    dopusnice  za  različite  razine  obrazovanja   medicinskih  sestara,  s  druge  strane  za  medicinske  sestre  koje  

Shock • HDMSARIST • Lipanj 2011 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 6


INTERVJU Robert Majstorović

su  završile  diplomske  stručne  studije  ne  postoji  jasna   sistematizacija.  Prije  neki  dan  sam  pročitala    u  jednom   dnevno  listu  natječaj  za  glavnu  sestru  –  pomoćnicu   ravnatelja,  da  je  uvjet  za  izbor:  završen  diplomski  sveučilišni   studij  –  menadžment  u  sestrinstvu,  trogodišnji  stručni  studij   ili  završena  viša  škola  za  medicinske  sestre.  Kao  što  i  sami   vidite  –  od  nepostojećeg  sveučilišnog  studija  do  dvogodišnje   više  škole.  Da  ne  spominjem  slučaj  u  kojem  je  u  jednoj  našoj   županiji,  u  jednom  domu  zdravlja  smijenjena  glavna  sestra-­‐ pomoćnica  ravnatelja  koja  je  završila  diplomski  stručni  studij   iz  javnog  zdravstva  (kojoj  je  dodijeljen  koeficijent  1,  6),  a  na   njeno  mjesto  je  postavljena  medicinska  sestra  koja  ima   završenu  samo  višu  školu  za  medicinske  sestre,  i  kojoj  je   dodijeljen  koeficijent  1,9.  Sapienti  sat  rekli  bi  stari  Latini   (Pametnome  dosta). SHOCK:

U NASTAVKU NA PRETHODNO PITANJE,

MOŽETE LI DODATNO POJASNITI I MOJU DVOJBU GLEDE SPECIJALISTIČKOG STUDIJA KLINIČKOG SESTRINSTVA? KOJIM KOLEGAMA JE OVAJ STUDIJSKI PROGRAM PONAJVIŠE NAMIJENJEN? DOPUSTITE MI DA IZNESEM KRATKU „ANAMNEZU“ SVOJE DVOJBE...AKO POGLEDAMO U NADAM SE NE TAKO DALEKU BUDUĆNOST, SPECIJALISTIČKI STUDIJI POSTOJAT ĆE ( NADAM SE ) ZA PODRUČJE INTENZIVNOG LIJEČENJA, KIRURGIJE, PEDIJATRIJE, NEUROLOGIJE...EVO ZA PODRUČJE PSIHIJATRIJE VEĆ POSTOJI...DAKLE ZA SVA VEĆA KLINIČKA PODRUČJA UNUTAR PROFESIJE. KLINIČKO PODRUČJE ĆE DAKLE IMATI SVOJE POSEBNE PROGRAME DOK SU PO NEKOJ LOGICI UPRAVLJAČKA PODRUČJA UNUTAR PROFESIJE „ POKRIVENA“ STUDIJEM „MENADŽMENT U SESTRINSTVU“. AKO POGLEDAM TAJ KONTEKST, MORAM PRIZNATI DA NE VIDIM NAJJASNIJE SVRHU OVOG STUDIJSKOG PROGRAMA. SONJA  KALAUZ: Prava  vertikala  u  obrazovanju  medicinskih  sestara  bila   bi:  dodiplomski  stručni  ili  sveučilišni  studij,  diplomski   sveučilišni  studij  i  doktorat  znanosti.  Osim  vertikale  u   obrazovanju  postoji  i  horizontala  u  obrazovanju.  To  znači  da   se  medicinska  sestra  nakon  završenog  trogodišnjeg   stručnog  ili  sveučilišnog  studija  može  zaposliti  ako  želi  i  uz   rad  može  prikupljati  bodove  kroz  dobro  strukturirane   tečajeve  iz  područja  u  kojem  radu,  za  što  nakon  prikupljenog   određenog  broja  bodova  dobiva  licencu  za  vrstu  posla  u  koji   se  usmjerila  (  to  je  tkz.  specijalizaciju).  Isto  tako,  nakon   završenog  sveučilišnog  diplomskog  studija  može  se   usavršavati  u  horizontali  kroz  različite  poslijediplomske   studije  u  trajanju  od  1-­‐2  godine.  Ovo  što  mi  imamo  danas  jest   nešto  što  zahtjeva  hitno  i  jasno  strukturiranje.

SHOCK:

NA OSJEČKOM SVEUČILIŠTU U SKLOPU STUDIJA SESTRINSTVA OD PROŠLE GODINE

USTROJEN JE SVEUČILIŠNI DIPLOMSKI STUDIJ SESTRINSTVA. MOGU POSVJEDOČITI DA JE ZA UPIS VLADAO NEVIĐEN INTERES. ISTU NAMJERU IMAJU SVEUČILIŠTA U SPLITU I ZAGREBU. MOŽETE LI POJASNITI ZA NAŠE ČITATELJE KOJE JE RAZLIKA IZMEĐU OVIH STUDIJSKIH PROGRAMA I ONIH NA ZVU? MOŽDA OVAKO POJEDNOSTAVLJENO REČENO – ŠTO SE SA JEDNIMA MOŽE A S DRUGIME NE MOŽE I OBRNUTO? MOŽE LI SE REĆI DA SU OVI PROGRAMI JEDNA VRSTA MEĐUSOBNE KONKURENCIJE NA NAŠEM „EDUKACIJSKOM TRŽIŠTU“? I POSLJEDNJE PITANJE VEZANO UZ OVU TEMU – KAKVE SU MOGUĆNOSTI DA NETKO SA ZAVRŠENIM ZVU DIPLOMSKIM SPECIJALISTIČKIM STUDIJEM ( 3+2 ) NASTAVI SA STUDIJEM NA SVEUČILIŠTU

( 3+2+3 )?

SONJA  KALAUZ: Čini  mi  se  da  su  sestre  i    sestrinsko  obrazovanje  u   Hrvatskoj  podložno  različitim  manipulacijama.  U  ovako   maloj  državi  sestrinsko  obrazovanje,  ponovo  ponavljam,   mora  imati  jasnu  i  zajedničku  strukturu.  Ono  mora  biti   kvalitetno  organizirano,  s  kvalitetnim  i  ujednačenim   programima,  s  kvalitetnim  nastavnim  kadrom  i  kvalitetnim   kliničkim  i  drugim  stručnim  radilištima.  Čini  mi  se  da  je  ovaj   kaos  samo  dobra  podloga  da  se  još  jedanput  hrvatsko   sestrinstvo  baci  na  koljena.  Sestre  moraju  konačno  shvatiti   da  su  one  tvorci  svoje  budućnosti,  da  imaju  pravo  na   identitet  i  integritet  i  da  ne  smiju  gajiti  podložni  i  sluganski   mentalitet.  Obrazovanje  sestara  ne  smije  biti  „bujica“  ili   „stihija“  nametnuta  tko  zna  zbog  čijih  interesa.  Mora  se   konačno  shvatiti  da  pravo  obrazovanje,  strukturirano  i   kvalitetno  jest  ulaznica  za  ravnopravni  intelektualni  i   profesionalni  dijalog.  Čini  mi  se  da  je  Medicinski  fakultet   Sveučilišta  u  Zagrebu,  bar  ono  što  ja  znam,  na  pravom  putu.   SHOCK:

KAD GOVORIMO O EDUKACIJI MEDICINSKIH

SESTARA NEMINOVNO JE DOTAĆI SE NOVOUSTROJENE 5-GODIŠNJE SREDNJE ŠKOLE ZA MEDICINSKE SESTRE. OSOBNO SMATRAM DA JE TO KATAKLIZMIČKA ODLUKA ZA STRUKU KOJA MOŽE IMATI DALEKOSEŽNE POSLJEDICE. OSIM ŠTO TAKAV MODEL NE POSTOJI NIGDJE U EUROPI MOŽDA MOŽEMO GOVORITI I O POKUŠAJU STVARANJA JEFTINE RADNE SNAGE, PROMOVIRANJU INTERESA JEDNE GRUPACIJE LJUDI ILI POJEDINACA A MOŽDA I O NAJOBIČNIJEM POLTRONSTVU PREMA ZAKONODAVCU OD STANE ONIH KOJI SU

Shock • HDMSARIST • Lipanj 2011 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 7


INTERVJU Robert Majstorović

DIGLI RUKU ZA TO. KAKO STE VI BILI NEPOSREDNO UKLJUČENI U CIJELU PRIČU MOŽETE LI NAM IZ PRVE RUKE POJASNITI KAKO JE DO TOGA DOŠLO, TKO JE TO PODRŽAO I ŠTO JE POZADINA OVAKVE ODLUKE? SONJA  KALAUZ: Ne  treba  biti  baš  jako  pametan  niti  veliki  matematičar,   pa  da  ne  izračunate  da  sestrinsko  obrazovanje  u  Hrvatskoj   uključujući  najvišu  razinu  –  doktorat  znanosti  traje  13  godina   (5+3+2+3),  a  da  školovanje  za  liječnika  traje  9  godina  (6+3).   Jeli  ovo  kataklizmička  odluka  pokazat  će  vrijeme,  a  inicijatori   takvog  programa  bili  su    Ministarstvo  zdravstva  i  HUMS,    a   Ministarstvo  znanosti  i  obrazovanja    taj  je  program   podržalo.  Svi  argumenti  koje  sam  priložila  u  ime  HKMS-­‐a   protiv  takve  po  meni  strašne  „devijacije“  nalaze  se  u   zapisniku  sa  Sektorskog  vijeća  Ministarstvo  znanosti  i   obrazovanja.  Međutim,  glasačka  mašina  je  bila  jača,  a  što  je   najtragičnije  predstavnici  sestrinske  profesije  (HUMS,   predstavnici  srednjih  medicinskih  škola  iz  Zagreba  i  Osijeka,   ravnateljica  škole  za  medicinske  sestre  iz  Mlinarske  također)   podržale  su    prijedlog  navedenih  institucija.  I  ne  samo   podržale  prijedlog,  nego  i  pomogle  u  izradi  programa.  Valja   naglasiti  da  je  uz  HKMS  tog  trenutka  stala  i  Hrvatska  komora   fizioterapeuta,  i  nitko  više.  No,  pravda  je  spora,  ali  dostižna.   Ono  što  je  floskula  i  što  stalno  ponavljaju  kao  svoj  argument   jest  –  zaštita  prava  sestara  srednje  stručne  spreme.  Pri  tome   zaboravljaju  naglasiti  da  ta  stečena  prava  nitko  i  nikada  iz   zemalja  EU  ne  može  oduzeti.  No,  dozvoljavam    da  u  svemu   ovome  ja  nisam  u  pravu.  Vrijeme  će  pokazati.

ZVALO )? TAJ SKANDAL NA PRVI POGLED IZGLEDA VRLO SLIČAN PRETHODNO SPOMENUTOM EKSPERIMENTU SA 5GODIŠNJOM SREDNJOM ŠKOLOM. JASNO SU VIDLJIVE ZAJEDNIČKE KARAKTERISTIKE – NEPOSTOJANJE TAKO NEČEGA NIGDJE U EUROPI I STRAHOVIT KAPACITET BACANJA PRAŠINE U OČI POPULACIJI MEDICINSKIH SESTARA U NAS. SONJA  KALAUZ: Popularne  populističke  mjere  ili  Panem  et  circenses.  -­‐   Kruha  i  igara  kako  kažu  stari  Latini.  Sestre  moraju  razviti   samopoštovanje  i  ne  dozvoliti  da  njihovom  profesijom   upravljaju  neki  drugi  u  skladu  s  drugim  interesima.  No,  valja   naglasiti  da  je  i  kod  ovoga  slučaja  došlo  do  podjela  među   sestrama  i  da  sestre  često  aplaudiraju  i  pozdravljaju  upravo   one  koji  im  štete.  To  je  nevjerojatno,  ali  je  tako. SHOCK:

NA KONCU, VAŽNO JE NAŠIM ČITATELJIMA

REĆI DA STE NEDAVNO U SVOM PROFESIONALNOM RAZVOJU DOSTIGLI TITULU PROF. DR. SC. ČESTITAMO VAM NA TOM IZVANREDNOM DOSTIGNUĆU! SLIKOVITO BI SE REKLO DA JE SAMO NEBO IZNAD VAS KAD SE GOVORI O ZNANSTVENOM NAPREDOVANJU. SAMO VI ZNATE KOLIKO JE TRUDA I VREMENA VALJALO ULOŽITI U TO. KOLIKO VAM OSOBNO TAJ USPJEH ZNAČI I KOJI SU VAM MOTIVI I CILJEVI ZA DALJNJI RAD?

SONJA  KALAUZ: Dakako,  moram  reći  da  je  taj  uspjeh  samo  moj  i  rezultat   SAD KAD JE OVAKVA ODLUKA DONEŠENA je  stalnog  učenja  i  rada.  Također  moram  istaknuti  podršku   ŠTO SE UOPĆE MOŽE UČINITI? POSTOJI LI KAKAV MODUS DAMAGE CONTROLA U OVOM svojih  učitelja,  prof.  dr.  sc.  Stipe  Oreškovića,  prof.  dr.  sc.   SLUČAJU? KOLEGA IZ SLOVENSKE KOMORE Ante  Čovića,  te    većeg  broja  nastavnika  s  različitih  fakulteta.   MEDICINSKIH SESTARA JASNO NAM JE Svojim  životnim  putem  kročila  sam  na  svoj  način,  bilo  je   PORUČIO NA KONGRESU HNSS-A KRAJEM puno  padova,  modrica  i  na  tijelu  i  na  duši.  Ali,  osnovni  moto   PROŠLE GODINE DA SA TAKVOM ŠKOLOM U mi  je:  ustani,  obriši  prašinu  s  koljena,  uspravi  se  i  hodaj  dalje.   SLOVENIJI SIGURNO NITKO NEĆE MOĆI Bog  me  je  blagoslovio  (to  je  to  nebo  iznad  mene)  širokom   RADITI POSAO MEDICINSKE SESTRE. dušom,  čistom  i  dječjom,  još  uvijek  zaigranom,  bez  potrebe   da  se  hrani  tuđom  nesrećom,  tugom  ili  patnjom.  Još  uvijek   SONJA  KALAUZ: Školovanje  medicinskih  sestara  jedne  države  može  biti   me  vesele  kapi  kiše  na  laticama  cvijeća,  kiše  jesenje,   zagrebačke  magle  i  toplo  kestenje,  dok  su  mi  u  srcu  daleki   uređeno  prema  propisima  te  iste  države  i  ništa  se  nikome   horizonti  moje  Dalmacije  i  grobovi  mojih  predaka. neće  dogoditi.  Drugo  je  pitanje  hoće  li  se  tako  obrazovane   medicinske  sestre  moći  zaposliti  u  drugim  državama  EU  i   SHOCK: hoće  li  obrazovanije  medicinske  sestre  iz  EU  zauzeti  bolje   SESTRA SONJA, HVALA VAM JOŠ JEDNOM plaćena  radna  u  Hrvatskoj.   SHOCK:

SHOCK:

KAKO U NAŠOJ ZEMLJI NELOGIČNOSTI NE

NEDOSTAJE KOJI JE VAŠE MIŠLJENJE O POMALO ZABORAVLJENOM PRAVILNIKU O SESTRINSKIM SPECIJALIZACIJAMA NAKON SREDNJE ŠKOLE ( ILI KAKO GOD SE TO

NA GOSTOVANJU NA SHOCK-U! ŽELIMO VAM PUNO USPJEHA U DALJNJEM RADU TE SE NADAMO USPJEŠNOJ SURADNJI I U BUDUĆNOSTI. SONJA  KALAUZ: Hvala  Vama.

Shock • HDMSARIST • Lipanj 2011 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 8


AKTUALNO Adriano Friganović

Na zapadu NIŠTA novo - podvizi hrvatskog sestrinstva Adriano Friganović, dipl. med. techn. Svaki  put  kad  pomislimo  gore  ne  može,  nažalost   prevarim  se  i  shvatim  da  može.  I  to  je  naša  stvarnost,   uvodna  rečenica  ocrtava  sestrinstvo  u  Republici  Hrvatskoj.  

poništava  uložen  trud  u  školovanje  na  diplomskim   stručnim  studijima.  I  nikome  ništa...  Osobni  ratovi  bili  su   važniji  od  šireg  intresa,  tipično  za  ova  područja Zakon  je  trebao  za  20  minuta  biti  usvojen  bez  velike   Jedino  u  Hrvatskoj  medicinske  sestre  ne  znaju  što  je   pompe,  ali  srećom  ukrali  smo  im    sat  i  četrdeset  minuta.  To   dobro  za  njih  pa  im  treba  državni  tajnik  reći  kojim  putem   vrijeme  bilo  je  potrebno  da  se  degradiraju  hrvatske  sestre   krenuti.  Jedino  u  Hrvatskoj  sestre  imaju  petogodišnju   da  se  izigra  direktiva  europske  unije  i  da  se  hladno   školu,  jedino  u  Hrvatskoj  studiji  dobijaju  dopusnice  pa  se   prezentira  kako  su  to  europski  standardi.  Jesmo  li  mi   onda  Zakonom  ukidaju,  jedino  u  Hrvatskoj  se  ne  zna  tko   ozbiljna  država?  Kako  ćemo  se  mi  uklopiti  u  društvo   pije  a  tko  plaća...  Ili  možda  zna,  tko  plati  više! ozbiljnih? Prije  nekoliko  tjedana  u  hitnoj  proceduri  donesen  je   Na  kraju  ipak  smo  uspjeli  natjerati  naše  parlamentarce   Zakon  o  sestrinstvu  i  jednako  kao  i  svi  akti  u  velikoj  tajnosti   da  sat  i  četrdeset  minuta  razgovaraju  o  sestrama  i  da  nam   je  osvanuo  u  Hrvatskom  Saboru.   čestitaju  Dan  sestrinstva  s  ''šarenom  lažom''. Zakon  koji  je  donesen  bez  široke  javne  rasprave,  Zakon   Kod  nas  postoji  loša  navada  da  mijenjamo  mišljenja  i   koji  degradira  srednju  medicinsku  sestru  koja  provodi  opću   dresove  kad  got  se  ukaže  bolja  prilika  za  osobnu  korist.   njegu  (  što  je  opća  njega,  pitajmo  državnog  tajnika),  koji   Tako  i  u  sestrinstvu  neki  mijenjaju  mišljenja  kako  vjetar   puhne,  samo  do  kada  se  to  može  tolerirati. Na  svu  sreću  napredak  medicinskih  sestara   nezaustavljiva  je  činjenica  i  ne  može  niti  jedna  Vlada  to   osporiti  niti  zaustaviti,  usporiti  možda  da.  Hrvatske  sestre   izjednačiti  će  se  sa  medicinskim  sestarama  Europe  i   unaprijediti  svoje  obrazovanje  samo  je  pitanje  vremena.  A   vrijeme  je  pred  nama...

Shock • HDMSARIST • Lipanj 2011 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 9


STRUČNI RAD TRANSFUZIOLOGIJA

STRUČNI RAD - TRANSFUZIOLOGIJA

Implementacija sustava kvalitete ISO ! Implementacija na sustava kvalitete ISO 9001:2008 na Odjelu za 9001:2008 Odjelu za transfuzijsku transfuzijsku medicinu u Općoj bolnici Varaždin medicinu u Općoj bolnici Varaždin Autor: Damir Poljak, dipl.med.techn. Opća bolnica Varaždin

! Sažetak

Damir Poljak, dipl.med.techn. Opća bolnica Varaždin

Kvaliteta je danas neizostavan dio svake radne organizacije. Na Odjelu za transfuzijsku medicinu dana tijekom 2010 godine uspješno je provedena certifikacija sustava kvalitete ISO 9001:2008. Sustavi kvalitete, te SAŽETAK:

upravljanje i   kvalitetom i uspješna implementacija implementacije   sustava   kvalitete   na   odjelu,   prikazati  

sustava kvalitete važan su preduvjet postizanja poslovne ovoga rada je probleme   izvrsnosti. na   koje   smo  Cilj naišli   prilikom   implementacije   opisati tijekje  izrade implementacije sustava kvalitete na odjelu, prikazati probleme na koje Kvaliteta   danas   ineizostavan   dio   svake   radne   sustava,   koje   smo     točke   u   procesima   definirali   kao     smo naišli sustava, točke u procesima definirali kao organizacije.   Na  prilikom Odjelu   za  implementacije transfuzijsku   medicinu   dana  koje smo kritične,   te  kakve  je  rezultate  dala  njihova   analiza  nakon   kritične, te kakve je rezultate dala njihova analiza nakonpreventivnih   provedenih preventivnih tijekom  2010  godine   uspješno  je   provedena  certifikacija   provedenih   i  korektivne   radnji. i korektivne radnji.

sustava   kvalitete   ISO   9001:2008.   Sustavi   kvalitete,   te     upravljanje   kvalitetom   i   uspješna   implementacija  

Ključne riječi

Ključne  riječi:  ISO  standard,  implementacija  sustava  

sustava   kvalitete   važan   su   preduvjet   postizanja  

kvalitete  u  transfuzijskoj  medicini,  kritičke  točke,  analiza  

poslovne  izvrsnosti.  Cilj   ovoga  rada   je  opisati  tijek  izrade  

podataka,  preventivne  i  korektivne  mjere

ISO standard, implementacija sustava kvalitete u transfuzijskoj medicini, kritičke točke, analiza podataka, preventivne i korektivne mjere ! Uvod ISO standardi naglašavaju kontinuirano unapređivanje proizvoda i usluga,te unaprjeđivanje kvalitete procesa rada. Da bismo to mogli postići potrebno je bilo uključivanje svih djelatnika i rukovodstva ustanove (stakeholdera)

u stvaranju okruženja podrške, te važnosti

uvođenja sustava kvalitete. Postupak implementacije ISO sustava nije bio jednostavan i lak. Teško je kod ljudi postići i dokazati smisao implementacije sustava kvalitete, kada taj sustav nije definiran kao obavezan i koji još iziskuje dodatnu dokumentaciju i evidentiranje svake faze u procesu rada. Da bismo uveli željeni sustav bilo je potrebno zadovoljiti zahtjeve norme u pogledu: Sustava upravljanja kvalitetom ,Kao opći zahtjevi navedeni su o

Neprekidno poboljšanje učinkovitosti u skladu sa zahtjevima norme HRN EN ISO 9001:2009.

Shock • HDMSARIST • Lipanj 2011 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 10


STRUČNI RAD TRANSFUZIOLOGIJA

o

Utvrđeni su procesi koji su potrebni za sustav upravljanja kvalitetom i njihovu primjenu u organizaciji

o

Određen je slijed i međusobno djelovanje tih procesa.

o

Zajamčena je dostupnost resursa i informacija nužnih za podržavanje odvijanja i praćenja tih procesa.

o

Procesi se prate i mjere gdje god je moguće, analiziraju se i primjenjuju se radnje nužne za postizanje planiranih rezultata, a procesi se neprekidno poboljšavaju.

o

Odjel upravlja tim procesima u skladu sa zahtjevima ove norme.

Dokumentacije kvalitete, kako bi se zajamčilo učinkovito planiranje, izvršenje i nadzor procesa definirana je i napravljena o

Politika kvalitete

o

Ciljevi kvalitete

o

Priručnik kvalitete

o

Dokumentirani su postupci i i zapisi koje zahtijeva međunarodna norma

Opredijeljenosti uprave poduzeća za kvalitetu . Rukovodstvo Odjela dokazuje svoje dosljedno zalaganje za uvođenje sustava upravljanja kvalitetom te trajno njegovo poboljšanje tako da: o

obavještava

zaposlene o potrebi za ispunjavanjem zahtjeva korisnika,

zakonodavnih i drugih zahtjeva o

provodi politiku i strategiju kvalitete

o

ustanovljuje da li su ciljevi kvalitete dosegnuti ( na godišnjoj razini)

o

izvodi preispitivanje upravljanja (na godišnjoj razini)

o

ustanovljuje raspoloživost resursa sukladno strategiji Opće bolnice Varaždin (ljudskih, materijalnih, financijskih, i informacijskih)

o

izvodi nadzor nad procesima, analizira rezultate mjerenja učinkovitosti procesa i zadovoljstva korisnika

o

analizira rezultate korektivnih i preventivnih radnji

o

donosi prijedloge za poboljšanje kvalitete

Upravljanja resursima o

Definirani su postupci pribavljanja materijalnih resursa, infrastruktura, te su definirani uvjeti za osposobljavanje djelatnika i općenito upravljanje ljudskim resursima

Realizacije proizvoda o

Planiranje realizacije

o

Definiranje procesa koji se odnose na realizaciju

o

Određivanje i preispitivanje zahtjeva za kvalitetom proizvoda

Shock • HDMSARIST • Lipanj 2011 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 11


STRUČNI RAD TRANSFUZIOLOGIJA

o

Komunikacija sa korisnicima

Mjerenja, analize i poboljšanja. o

Planirano provođenje nadzora i stalno poboljšanje

o

Praćenje i mjerenja zadovoljstva korisnika

o

Interni auditi

o

Nadzor nad nesukladnostima

o

Analiza prikupljenih podataka

o

Popravne radnje i provjera uspješnosti provedenih mjera

1. Pripremne radnje uvođenja ISO 9001:2009 Sam proces izrade i implementacije sustava kvalitete možemo podijeliti u tri faze. Kao prvu fazu procesa možemo definirati kao : Snimanje postojećeg stanja – faza u kojoj smo znali što želimo, ali smo morali definirati gdje se nalazimo uzimajući u obzir organizacijsku strukturu, materijalne i ljudske potencijale. Izobrazbu djelatnika članova tima za projektiranje, implementaciju i održavanje sustava upravljanja kvalitetom o osnovama i metodologiji uvođenja sustava upravljanja kvalitetom. Članovi tima (voditelj odjela, glavni medicinski tehničar i povjerenik uprave za kvalitetu) u sklopu izobrazbe završili su tečaj za interne auditore, te tako stekli opća znanja o sustavima upravljanja kvalitetom, naučili su kako se koncipira i razvija dokumentacija , te kako se planiraju i provode interni auditi. Za uporabu na odjelu pribavljeni su pisani materijali za izobrazbu ostalih djelatnika (Osnove upravljanja sustavom kvalitete, Sustav upravljanja kvalitetom - upute za auditiranje, tekst ISO HRN EN ISO 9001:2009)

2. Izrada dokumentacije Definirana kao druga faza procesa trajala je dugo (dvije godine) i imala je faze velikih uspona i padova. U toj fazi redom izrađeni su i definirani: a. Priručnik kvalitete b. Politika kvalitete c. Ciljevi kvalitete d. Organizacijska shema odjela e. Struktura dokumentacije f.

Međudjelovanje procesa

g. Preispitivanje upravljanja h. Imenovanja – predstavnika uprave za kvalitetu i obavijest djelatnicima o važnosti uvođenja sustava kvalitete

Shock • HDMSARIST • Lipanj 2011 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 12


STRUČNI RAD TRANSFUZIOLOGIJA

Nakon toga opisani su definirani procesi i pod

procesi

opisani

u

Priručniku

kvalitete: ! 1. OBV_OTM_PSK_01_Upravljanje dokumentacijom Odjela za transfuzijsku medicinu 2. OBV_OTM_PSK_02_Upravljanje zapisima Odjela za transfuzijsku medicinu 3. OBV_OTM_PSK_12_Upravljanje nesukladnostima 4. OBV_OTM_PSK_13_Popravne i preventivne radnje 5. OBV_OTM_PSK_03_Proces rukovođenja Odjelom za transfuzijsku medicinu 6. OBV_OTM_PSK_04_Osposobljenost i izobrazba 7. OBV_OTM_PSK_05_Komunikacija s korisnicima 8. OBV_OTM_PSK_07_Nabava 9. OBV_OTM_PSK_08_Proces opskrbe krvlju 10. OBV_OTM_PSK_09_Proces laboratorijska djelatnost 11. OBV_OTM_PSK_10_Proces klinička i ambulantna djelatnost 12. OBV_OTM_PSK_11_Unutrašnji audit 13. OBV_OTM_PSK_14_Održavanje opreme 14. OBV_OTM_PSK_15_Praćenje i mjerenje proizvoda/usluga 15. OBV_OTM_PP_10_Klinička i ambulantna djelatnost 16. OBV_OTM_PP_03_Pohrana, izdavanje i distribucija krvnih pripravaka 17. OBV_OTM_PP_02_Proces prerade krvi 18. OBV_OTM_PP_01_ Proces uzimanja krvi 19. OBV_OTM_PP_08_ Testiranje davatelja krvi u imunohematološkom laboratoriju 20. OBV_OTM_PP_05_Testiranje davatelja krvi u virusološkom laboratoriju 21. OBV_OTM_PP_06_Testiranje krvi pacijenata u laboratoriju za koagulaciju 22. OBV_OTM_PP_07_Testiranje pacijenata trudnica novorođenčadi i prijetransfuzijsko ispitivanje u imunohematološkom laboratoriju 23. OBV_OTM_PP_04_Testiranje pacijenata u virusološkom laboratoriju 24. OBV_OTM_PP_11_Planiranje, promidžba i organizacija davalaštva krvi 25. Kontrola kvalitete

Shock • HDMSARIST • Lipanj 2011 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 13


STRUČNI RAD TRANSFUZIOLOGIJA

Unutar procesa i pod procesa ubacivale su se radne upute, prilozi i obrasci. Na shematskom prikazu konačna dokumentacija za certifikaciju izgleda ovako:

3. Faza implementacije i održavanja sustava kvalitete

Shock • HDMSARIST • Lipanj 2011 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 14

!


STRUČNI RAD TRANSFUZIOLOGIJA

Usporedno s izradom, dokumentacija je ulazila u primjenu. Radi provjere i nadzora nad sustavom proveden je interni audit . U svim internim auditima uočena je potreba da se iz uporabe izbace stari dokumenti, što je i učinjeno. Predcertifikacijski audit kojem je bio jedan ekspert iz struke (spec. transfuziolog, vanjski konzultant, te vanjski auditor iz DNV certifikacijske kuće učinjen je tri tjedna prije certifikacije. Predcertifikacijska ocjena provedena je na temelju provjere nekoliko ključnih aktivnosti (servisno i korisničko održavanje opreme, umjeravanje mjerne opreme, hladnjaka i ledenica, sljedljivost krvnog pripravka, planovi edukacije djelatnika). Kao i kod internog audita ni kod ove ocjene nisu uočene veće nesukladnosti. Dana 17. Prosinca 2010 godine uspješno je provedena certifikacija. Poboljšavanja sustava upravljanja kvalitetom započinju njegovom primjenom

u

praksi. Postupak same certifikacije trajao je gotovo 12 sati, bio je temeljit i provjerena je svaka faza procesa, ono što je najvažnije kod djelatnika na pojedinim radnim mjestima prepoznato je znanje i ovladavanje procesima razvoja i implementacije sustava, te se može sa sigurnošću ustvrditi da je ciklus poboljšavanja pokrenut i da će da taj način uspjeti se održati. Zaključak Sam postupak certifikacije koji je pokrenut temeljen je na entuzijazmu nekoliko djelatnika i uspješno je završen nakon nekoliko godina. Savjetodavna pomoć vanjskog konzultanta u početku bila je oskudna. Tek nakon provedenih tečaja, kontaktiranja sa ustanovama koje su provele postupak certifikacije shvatilo je kako provesti i zaokružiti cijeli proces. Shvatilo se da nikada nema kraja, da svaka radna organizacija ima svoje specifičnosti i da je potrebno staviti granicu do kojih detalja ići. Da bi se sustav održao neophodna je podrška uprave, kao i angažman svakog djelatnika na odjelu.

Literatura: 1.

HRN EN ISO 9000:2008, Sustavi upravljanja kvalitetom - Temeljna načela i terminološki rječnik, Četvrto izdanje, kolovoz 2008. Hrvatski zavod za norme, Zagreb

2. HRN EN ISO 9001:2009, Sustavi upravljanja kvalitetom - Zahtjevi, Peto izdanje, travanj 2009. Hrvatski zavod za norme, Zagreb

Shock • HDMSARIST • Lipanj 2011 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 15


STRUČNI RAD INTENZIVNO LIJEČENJE

Perkutana traheotomija (PCT) u jedinici intenzivnog lječenja Josipa Dokozić bacc ms, Ivana Guljaš Slivečko bacc ms UVOD Traheotomija   kao   način   osiguravanja   dišnog   puta   jedna  je  od   najstarijih  kirurških  zahvata,     a   prve   zapise  o   ovoj   tehnici   nalazimo   u   već   ranim   Egipatskim   tekstovima   iz   3600   g.p.n.e   (1).   No,   popularizirati   se     počela   početkom   20   stoljeća   kada   Chevalier   Jackson   opisuje   i   u   kliničku   praksu   uvodi   današnju   tehniku   kirurške  („otvorene“)  traheotomije  uz  prateći  minimalni   mortalitet.  Uz  napredak    tehnologije   i  sve   veći  interes  u   minimalno   invazivnim   postupcima,  standardne   tehnike   kirurške   traheotomije   su   se   razvijele   u   posljednjih   pola   stoljeća. Prvu   perkutanu   dilatacionu   traheotomiju   (PDT)     preko   žice   vodilice   uveo   je   1985.   godine   Ciaglia,   te   je   postala   popularna   i   široko   prihvaćena   u   mnogim   jedinacama   intenzivnog   lječenja.  Drugu   tehniku   PDT  uz   upotrebu   modificiranog    Howard-­‐   Kelly-­‐jevog   forcepsa,   gdje   žica  vodilica   prolazi   kroz   forceps   i   usmjerava  ga   u   pravom  smjeru  opisali  su  Griggs  i  suradnici   1990.  godine.     Među   različitim   PDT   tehnikama,   Ciaglia   Blue   Rhino   (CBR)   metoda   je   trenutno   najčešće   korištena   PDT   tehnika   širom   svijeta   pa   tako   i   u   našoj   jedinici   intenzivnog   lječenja.  To  je   izmijenjena  verzija   od  Ciaglia   tehnike,   a   uveo   ju   je   2000.godine   Byhahn.   Ovom   tehnikom   je   smanjen   rizik   od   ozljede   stražnjeg   zida   dušnika  te  se  smanjuje  intraoperativno  krvarenje. To  je  nov   način  definitivnog  zbrinjvanja   dišnog   puta   dugotrajno   ventiliranih   pacijenta.   U   usporedbi   s   kiruškom   metodom,   ima   znatno   manje   ranih   i   kasnih   komplikacija.   Indikacije  za  perkutanu  traheotomiju  : U   JIL-­‐u   osnovne   indikacije   za   traheotomiju   uključuju:   potrebu   za   prolongiranom   mehaničkom   ventilacijom,   otežano   odvikavanje   od   umjetne   respiracijske   potpore   te   potrebu   za   čistim   i   sigurnim   dišnim   putevim   u   nekontaktibilnih   ili   nedovoljno   rehabilitiranih  bolesnika. Kontraindikacije  za  perkutanu  traheotomiju(  1.  Knjiga): Apsolutne  kontraidikacije  za  PDT: -­‐potreba   za   hitnim  kirurškim   oslobađanjem   zračnih   puteva, -­‐aktivna  infekcija  na  području  buduće  stome, -­‐maligna  bolest  na  području  buduće  stome, -­‐djeca  mlađa  od  10  godina.

Relativne  kontraidikacije  za  PDT: -­‐uvećana  štitnjača, -­‐  kirurška  intervencija  na  vratu, -­‐  kratak  i  zdepast  vrat,  patološka  debljina  ili  bilo  koji   drugi   razlog   nejasnih   ili   poremećenih   anatomskih   odnosa  vratnih  struktura. Međutim   ,   nekoliko   izvještaja   je   koji   sugeriraju   sigurnost   i   isplativost   obavljanja   PCT   u   bolesnika   s   prethodno  opisanim  kontraidikacijama. Također,   prvi   publicirani   radovi   navodili   su   značajnije  koagulacijske   poremećaje  kao  kontraidikaciju,   međutim   recentno   je   pokazano   da   je   PCT   u   takvih   bolesnika,  u  odnosu   na  klasičnu   kiruršku,  metoda  izbora   da   je   sama   procedura   manje   invazivna,   a   s   time   i   potencijalno  krvarenje  oskudnije  (1). PREDNOSTI  PERKUTANE  TRAHEOTOMIJE: -­‐izvodi  se  na  krevetu  u  JIL-­‐u -­‐nije   potrebno  bolesnika  prebacivati  u   operacijusku   salu,  što  je  u  kritičnih  pacijenta  velika  prednost. -­‐poboljšava  se  oralna  higijena  intubiranog    pacijenta -­‐umirenje  u  intubiranih    pacijenta -­‐usmena   molba   za   komunikaciju,   prehranu   i   hidrataciju   -­‐smanjenje   oštećenja     grkljana,   usta   ili   nosa   kod     produžene  endotrahealne  intubacije -­‐poboljšana  udobnost  pacijenta -­‐brzina  izvođenja    6,5  +  -­‐  3,5  min -­‐minimalan  ožiljak,  manje  oštećenje  tkiva U  našem  JIL-­‐u  izvodimo  PDT  (CBR) Zahvat  se  planira,  traži  se  pristanak   od  bolesnikove   obitelji   budući   da   bolesnici   zbog     stanja   nisu   u   mogućnosti  samostalno  odlučivati. Priprema  pribora  prije  izvođenja  zahvata  :      -­‐        fiberbronhoskop    -­‐        aspirator,  aspiracioni    kateteri    -­‐        set    za    hitnu    intubaciju,  ambu    -­‐        lijekovi    za    sedaciju,  relaksaciju,  anesteziju    -­‐        dezinfekciono    sredstvo      -­‐        sterilni    kirurški    set      -­‐        set    za    perkutanu  traheotomiju    -­‐        kolica    za    previjanje

Shock • HDMSARIST • Lipanj 2011 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 16


STRUČNI RAD INTENZIVNO LIJEČENJE

! Opis  tehnike Prije   traheotomije   endotrahealno   intubiranog   bolesnika   potrebno   je   adekvatno  anestesiraziti.   Daju   se   intravenozno  lijekovi   za  sedaciju,  relaksaciju   i   anesteziju.   Glavu   bolesnika   postavljamo   u   neutralni   položaj   s   jastukom   ispod   lopatica   kako   bi   postigli   ekstenziju   vrata.   Takav   položaj   omogućava   optimalnu   anatomsku   orjentaciju.     Zatim   očistimo     dišni   put   od   sekreta.   Endotrahelani   tubus   izvućemo   do   vizualizacije   balončića   neposredno   ispod   glasnica,   a   tijekom   zahvata   bolesnika   se   ventilira   100%   koncentracijom   kisika.   Zatim   se     koža   na   mjestu   traheotomije   priprema     po   svim   pravilima   kiruške   aspese   i   antisepse   te   infiltrira   oko   10   ml   2%   lidokaina   s   adrenalinom   (smanjuje   krvarenje   iz   potkožja)   (2).     Potom   se   učini   1-­‐1,5   cm   dugačka   poprečna   incizija   kože   u   medijalnoj  liniji  u   središnjoj  točki  između  krikoidne  hrskavice  i   jugularne  udubine  manubrija  sternuma.   Nakon   jasne  palpatorne   verifikacije  prstenova  njenih   prstenova   traheja   se   punktira   specijalnom   kanilom   debljine   14   gauge-­‐a   po   mogućnosti   između   I   i   II   ili   II   i   III   prstena.   U   špricu   prethodno   napunjenu   s  2  do  3  ml  fiziološke  otopine  (  ili   2  %  lidokaina),  aspirira   se   zrak  i  na  taj  način  provjeri   ispravan,  intratrahealni  položaj  kanile.   Potom   se   kroz   kanilu,   propranu   s   tekućinom   iz   šprice,   plasira   žica   vodilica   (Seldingerova   tehnika).   Nakon   plasmana   žice-­‐vodilice,   zakrivljenim   dilatatorom   s   hidrofilnim   premazom   u   jednom   koraku   učini  kanal  buduće  traheostome  odgovarajućeg   promjera  (36F-­‐38F).   Po   izvršenoj   dilataciji   u   dušnik   se   preko   žice   vodilice   provede   traheostama   s   mandrenom   koji   se   potom   zajedno   s   vodilicom   izvuče.  Napuše  se  balon   kanile,  provjeri   se  ventilacija  auskultacijom   nakon   čega   se   kanila  pričvrsti   trakom   oko   vrata   i   odsrtani   sekret  i   krv   iz   traheje.   Položaj   kanile   provjeri   se   radiološki   te   bronhoskopijom. Tijekom  zahvata  pratimo  vitalne   funkcije   bolesnika  (monitoring   EKG-­‐a,  krvni  tlak,  saturacija  kisikom  putem  pulsnog  oksimetra).  

Shock • HDMSARIST • Lipanj 2011 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 17

!

!

!


STRUČNI RAD INTENZIVNO LIJEČENJE

KOMPLIKACIJE  TRAHEOTOMIJE

!

Traheotomija   je   praćena   čestim   komplikacijama.  Dijelimo   ih   u   rane   i   kasne   komplikacije.     Rane   su   najčešće     krvarenja   koja   nastaju   neposredno   nakon   zahvata   i   obično  su   posljedica   loše   hemostaze.   Kasna   krvarenja   su   rijetka,   a   posljedica   su   erozije   krvnih   žila   vrata   zbog   loše   postavljene   kanile   ili   pogrešno   primjenjene  operativne  tehnike.  Česta  komplikacija   je   i  potkožni   emfizem   koji   nastaje   prodiranjem   zraka   u   potkožje   vrata   kroz   ! ranu   traheostome.   Ozbiljna   komplikacija   traheotomije   je   pneumotoraks.   Komplikacije   mogu   nastati   i   zbog   veličine   i   položaja   kanile.   Kanila   ne   smije   biti   preduga   ili   preduboko   postavljena,   isto   tako  niti   kratka  ili   plitko  postavljena,   jer   može   dovesti   do   gušenja,   cijanoze   i   potkožnog   empfizema.   U   oba   slučaja   je   potrebno   promijeniti   kanilu   i   namjestiti   je   u   pravilan   položaj.   U   kasne   komplikacije   ubrajamo   leziju   stražnjeg   zida   dušnika  s  mogućim  formiranjem  traheoezofagealne   fistule,  kao  i   probleme   koji   su   povezani   s   promjenom   trahealne   kanile.   Najvažnija  kasna  komplikacije   je  trahealna  stenoza.     Komplikacije   su  češće  nakon  hitne  traheotomije.

ZDRAVSTVENA  NJEGA  TRAHEOTOMIRANOG  BOLESNIKA

!

!

SESTRINSKE  DIJAGNOZE  I  INTERVENCIJE

Stanje  traheotomiranog   bolesnika  uvelike  ovisi   o  sestrinskoj   njezi.   U   ranom   postoperativnom   tijeku   njegu   traheostome,   te   čišćenje   i   mijenjanje   trahealne   kanile   obavlja   kvalificirano   medicinsko   osoblje.  Prvu   promjenu   kanile   izvodi   liječnik   te   kod   PCT   treba  proći   najmanje  7  dana   (3).  Kod  PDT  pri  promjeni  kanile   može   doći   do   momentalnog   zatvaranja  kanala   što  u   potpunosti   onemogućava   ponovni   plasman   kanile   (1).   Nakon   perkutane   tehnike   definitivni  kanal  traheostome  koji   ne   kolabira  pri   izmjeni   kanile  formira  se  obično  tek   nakon  2  tjedna.  Stoga   se  u  bolesnika   u   kojih   je   potrebno  ranije  promijeniti   kanilu   preporuča  upotreba   specijalno   dizajniranog  seta  za  izmjenu  kanile.  Kao  alternativa   za   takav   set  može   se   koristiti   aspitracijski   kateter  ili   nazogastrična   sonda  spojena   na   100%   kisik   (7-­‐10   l/min)   preko   kojih   se   prevlači   kanila   tijekom   izmjene.     Njega   traheostome   mora   se   provoditi   svakodnevno,  osobito  prvih  dana  nakon  postavljanja  kanile  zbog   povećane   količine   sekreta   (treba   češće   ukapavati   fiziološku   otopinu   radi   razmekšavanja   sekreta,  te   aspirirati   po   principima   asepse).  Bolesnik  ne   bi   smio   biti   hranjen   per  os   dok   je  napuhan   cuff.  

VISOK  RIZIK  ZA  INFEKCIJU  U/S  S  TRAHEALNOM  KANILOM CILJ   Bolesnik  neće  dobiti  infekciju. INTERVENCIJE Obavezno   pranje   ruku   prije   i   poslije   njege   traheostome,  toaleta   trahealne   kanile   i   traheostome     uz   aseptične   uvijete   rada   prema  propisanom  protokolu,  njega  usne  šupljine. SMANJENA  PROHODNOST  DIŠNIH  PUTEVA  U/S  S  POJAČANOM  TRAHEOBRONHALNOM  SEKRECIJOM  CILJ Bolesnik  će  očuvati  normalnu  funkciju  dišnog  sustava. INTERVENCIJE Aspiracija   sekreta,   fizikalna   terapija   grudnog   koša,   vježbe   disanja,   česta     promjena   položaja,   uzimati   dosta   tekućine,   humidifikacija  zraka. VISOK  RIZIK  ZA  DISLOKACIJU  U/S  SLABOM  FIKSACIJOM  TRAHEALNE  KANILE CILJ Bolesnik  neće  imati  dislociranu  kanilu. INTERVENCIJE Provjeriti   položaj   nakon   svake  aspiracije   sekreta  i   iskašljavanja   bolesnika,  učvrstiti   trahealnu   kanilu   trakom   na  odgovarajućoj   razini.

Shock • HDMSARIST • Lipanj 2011 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 18


STRUČNI RAD INTENZIVNO LIJEČENJE

ODVIKAVANJE  OD  TRAHEOTOMIJE: Kada  se  pacijentovo  stanje  poboljša  postavlja  se  pitanje  kada  ukloniti  kanilu.     Kao  što  nam  je  cilj  u  određenom    trenutku   napraviti  traheotomiju     isto  tako  nam  je  cilj  takve  bolesnike  što  prije   osloboditi  kanile  (dekanilman).  Pozornost  treba  posvetiti  sljedećem,  indikacije  za  odvajanje: -­‐  bolesnik  samostalno  diše,  tj.  bez  potpore -­‐  dodatni  kisik  je  manji  od  40% -­‐pacijent  je  hemodinamski  stabilan -­‐sposobnost  pacijenta  da  kašlje  te  je  sposoban  progutati  sekreciju  ždrijela -­‐pacijent  je  u  mogučnosti  održati  uspravan  sjedeći  položaj  u  krevetu  ili  stolici -­‐bolesnik  zahtjeva  povremeno  sukciranje -­‐  ne  postoji  potreba  za  ventilacijom  pozitivnim  tlakom   Kroz   vrijeme   odvikavanja   bolesnika   od   traheotomije     važno   je   promatrati   i   prepoznati   znakove   kliničkog   pogoršanja   stanja   bolesnika.   Dakle   pozornost   treba   obratiti   na:   povećanje   pulsa,   krvnog   tlaka,   hipotenzija,   pogoršanje  u  oksigenaciji,  bolesnik  se  žali  na  otežano  disanje  ,  hemodinamska  nestabilnost,  promjena  stanja   svijesti   bolesnika,  poteškoće  u  ukljanjajnju  sekreta  sukciranjem  i/ili  iskašljavanju  bolesnika.   Ukoliko  dođe  do  situacije  koje  ugrožava  zdravstveno  stanje  bolesnika  naša  uloga  je  obavijestiti  liječnika  koji  će   pregledati  bolesnika  te  odlučiti  o  daljnjem  postupku.  

!

Shock • HDMSARIST • Lipanj 2011 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 19


STRUČNI RAD INTENZIVNO LIJEČENJE

ZAKLJUČAK Perkutana  traheotomija  je  postupak  održavanja  dišnog  puta  koji  se  izvodi  uz  krevet bolesnika,   što   smanjuje   opasnost   nepotrebnog   transporta   u   operacijsku   salu.   To   je   jednostavna   i   sigurna   metoda  rješavanja  dišnog  puta.   Posljednjih   je   godina   perkutana   traheotomija   u   odnosu   na   klasičnu   kiruršku   traheotomiju   postala   metoda   izbora   u   bolesnika  u   jedinici   intenzivnog   lječenja.  U  rukama  iskusnog   i   educiranog   liječnika,   a  uz  poštovanje   svih   zakonitosti  ove  tehnike,  perkutana  traheotomija  predstavlja  sigurnu  i  ekonomski  isplativu  metodu. Zdravstvena   njega   bolesnika   s   traheotomijom   usmjerena   je   na   sprječavanje   nastanka   zdravstveno   ugrožavajućeg  stanja  za   bolesnika.  Ukoliko  dođe   do  situacije  koja  ugrožava  zdravstveno  stanje  bolesnika  potrebno   je  pružiti  odgovarajuću  vrstu  pomoći,  i  to  ODMAH!   Skrb  za  bolesnika   s   trahealnom  kanilom   zahtjeva     stručno  znanje  od  strane   medicinske   sestre/tehničara  i   svih   koji   sudjeluju   u   procesu   rehabilitacije.   Potreban   je   multidisciplinarni   pristup  kako  bi   se   osigurala   odgovarajuća   i   djelotvorna  skrb  za  pojedinog  bolesnika.     Što  više  podrške   bolesnik  dobije  od  obitelji  i   najbliže  okoline  to  je   njegov   oporavak  brži  i  kvalitetniji. REFERENCE 1.Majerić  Kogler  V.  (2003)  Mehanička  ventilacijska  potpora.  Zagreb.    Medicinska  naklada. 2.Whiteley   S.   M.,   Bodenham   A.   Bellamy   M.,   (2004)   Intensive   Care.   Second   edition.   Elsevier   Churchill   Livingstone.   3.NHS   Glasgow   G.   and   Clyde.,   „Guidelines   for   Care   of   the   Patient   with   a   Tracheostomy   Tube“   http:// www.nhsggc.org.uk/content/default.asp?page=s1214_9 LITERATURA 4.Brietzke   S.   E.,   (Mar   16,   2011)   „Percutaneous   Tracheotomy“   Web   Medscape.   http:// emedicine.medscape.com/article/866567-­‐treatment#showall   5.Papuga   V.   (travanj   8-­‐10,   2010)   „Praktična   primena   perkutane   dilatativne   traheotomije“,     Zbornik   predavanja  Trauma  i  anestezija  150-­‐153. 6.Širanović   M.,   Magdić   Turković   T.,   Krolo   H.,   Kovač   J.,   (prosinac   29,   2010)   „Pneumonija   povezana   s   mehaničkom  ventilacijom  u  bolesnika  s  perkutanom  traheostomom“  Infektološki  glasnik  30:4,161-­‐166.  

-­‐-­‐>      www.hdmsarist.hr      <-­‐-­‐ Shock • HDMSARIST • Lipanj 2011 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 20


STRUČNI RAD REANIMATOLOGIJA

SPECIFIČNOSTI ZBRINJAVANJA BOLESNIKA U HIPOTERMIJI Martina Mikšaj, bacc. ms., Igor Pelaić, bacc. med. tech., Irma Marinić bacc ms

UVOD

Primarna   hipotermija   nastaje   zbog   akcidentalnog  

Hipotermija   je   relativno   čest   razlog   prijema  

izlaganja   hladnoći.   Razlika   između   tjelesne   i   vanjske  

bolesnika   u   Zavod   za   hitnu   medicinu.   U   prilog   tome  

temperature  ne  mora  biti  velika,  a  tjelesna   temperatura  

govori  i  statistika  bolesnika  iz  2010.  godine.

se   održava   dok   se   održava   mišićni   rad.   No   u   daljnjem  

Tijekom  2010.  godine  u  Zavodu  za  hitnu   medicinu  je  

tijeku   mišićna   aktivnost   se   smanjuje   zbog   umora   i  

pregledano   101   922   bolesnika,   što   znači   u   24.–satnom  

tjelesna  temperatura  pada.                                                                                                                    

dežurstvu   između   250   –   300   bolesnika.   Od   ukupnog  

Sekundarna   hipotermija   nastaje   kada   neka   bolest  

broja   bolesnika   njih   65   je   imalo  dijagnozu   hipotermije.  

uzrokuje   poremećaj   termoregulacijske   funkcije   i   ometa  

Od  ukupnog   broja  bolesnika   u  hipotermiji,  njih  42  imalo  

brojne  načine  održavanja  ravnoteže  topline.                                                  

je   simptome   blage   hipotermije,   12   bolesnika   bilo   je   sa  

Postoji   i   namjerno   pothlađivanje   (terapijska  

simptomima   srednje  teške   hipotermije,  a  11  bolesnika  je  

hipotermija),   koja   se   koristi   kod   nekih   operacija   i   u  

doveženo   u   ekstremnoj   pothlađenosti   tj.   u   malignoj  

nekim  situacijama  u  jedinicima  intenzivnog  liječenja  npr.,  

hipotermiji.  Svi  bolesnici  su   bili  zbrinuti  u   Zavodu,  a  njih  

kod   bolesnika   sa   preživjelim   kardiorespiratornim  

64   je   nakon   bolničkog   liječenja   otpušteno   kući,   te   je  

arestom.                                                                                                                                                                                          

samo  kod  jedne  bolesnice  je  nastupio  smrtni  ishod.   Zahvaljujući   dobroj   suradnji   sa   Zavodom   za   hitnu   medicinu   Grada   Zagreba   u   mogućnosti   smo   pravovremeno   i   kvalitetno   zbrinuti   takve   pacijente.   Naime,   već   pravovremena   komunikacija   sa   terenskim   liječničkim   timom   HMP   osigurava   adekvatnu   pripremu   za   prijem   životno   ugroženog   bolesnika,   pa   su   samim  

Blagom   hipotermijom   smatra   se   stanje   kada   tjelesna  temperatura  iznosi  32°C  –  35  °C. Srednje   teška   hipotermija   je   stanje   kada   temperatura  tijela  iznosi  28–32°C. Teška  hipotermija  stanje   kada   je   temperatura   tijela   manja  od  28°C.

time  i  šanse  za  preživljavanje  puno  veće.

PATOFIZIOLOGIJA DEFINICIJA  

Prilikom   smanjenja   tjelesne   temperature   dolazi   do  

Hipotermija   je   stanje   nastalo   nenamjernim  

usporenog   metabolizma   općenito.   Kako  takvi   bolesnici  

smanjenjem  tjelesne  temperature  na  manje  od  35°C.  Kad  

najčešće   zahtijevaju   terapiju   lijekovima   najvažnije   je  

se   temperatura   snizi   na   manje   od   35ºC,   smanjuje   se  

spomenuti   kako   je  i  metabolizam  lijekova  usporen,  tj.  u  

sposobnost   stvaranja   topline   i   tjelesna   temperatura  

plazmi   se  nakuplja   toksična  konentracija  lijeka.  Stoga  je  

nastavlja   padati   ako   se   ne   poduzmu   određene   mjere.  

potrebno   obratiti   pažnju   na   bolesnikovu   tjelesnu  

Kod  tjelesne   temperature   niže   od   30ºC  tijelo   preuzima  

temperaturu   jel  ovisno  o  temperaturi  tijela   lijekovi  će  se  

temperaturu  okoline.

primjenjivati,  odnosno  se  neće  primjenjivati.                                                     Ako   je   temperatura   tijela   manja   od   30   stupnjeva  

PODJELA  HIPOTERMIJE  

lijekovi   se  neće   primjenjivati.                                          Ako  je  

Hipotermija   se   prema   uzroku   dijeli   na   primarnu,  

temperatura     tijela   veća   od   30   stupnjeva     lijkove  

sekundarnu   i   terapijsku   hipotermiju,   a   prema   visini  

primjenjivati   u   dvostruko   većim   razmacima.   Ako   je  

tjelesne   temperature   na   blagu,   srednje   tešku   i   tešku  

temperatura   tijela   veća   od   35   stupnjeva   lijekove  

(malignu)  hipotermiju.                                                                        

primjenjivati   prema   standardnom   protokolu.     Ovo  

Shock • HDMSARIST • Lipanj 2011 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 21


STRUČNI RAD REANIMATOLOGIJA

pravilo   ponajprije   vrijedi   za   lijekove   koji   se   koriste   tijekom  reanimacije  (npr.  Adrenalin).

Takvi   pacijenti   su   nerijetko   nađeni   kako   leže   na   javnim   površinama   u   hladnom   okolišu   akutno   opiti   ili   predozirani   lijekovima   ili   nekim   drogama   („over  

INCIDENCIJA

dose“heroinom).   U   prilog   tome   govore   i   podaci   sa  

Pojavnost   hipotermije   je   jednaka   kako   u   zimskim  

liječničkih   izvješća   HMP,   gdje   je   statističkom   analizom  

tako   i   u   ljetnim   mjesecima.   Noćne   temperature   ljeti   su  

utvrđeno  kako  je   kao  razlog  poziva   najčešće   navedeno:  

niske  i  to  može  zavarati.  Također  muškarci  zbog   manjih  

„leži  na  ulici,  bez  svijesti“  i  „nađen  na  klupi-­‐pijan?“.

naslaga  masnog   tkiva  su   više  podložniji  hipotermiji   nego  

Kako   naš   Zavod   pokriva   veliko   područje   grada  

žene.   Starije   osobe   i   novorođenčad  su   također  skloniji  

Zagreba   ali   i   prilaznih   cesta,   pa   i   autoceste   Zagreb   –  

pothlađivanju   zbog   usporenog   metabolizm   i   manjka  

Karlovac  unesrećeni   koji   se   tamo  nalaze   imaju   također  

masnog  tkiva.

veliki   rizik   od   pothlađivanja   zbog   produženog   trajanja   spašavanja   (u   spašavanje   je   uključeno   više   resursa-­‐ vatrogasci,  potrebno  čekanje  na  izvlačenje  iz  vozila).

SIMPTOMI  HIPOTERMIJE  

Utapanje   je   još   jedan   uzrok   dolaska   u   Zavod   tj.  

Simptomi   hipotermije   su   mnogobrojni   i   nisu   posve  

uzroka   teške   hipotermije.   Godišnje   doba   nije   presudno  

jasni.  Tako   se  mogu   javit  mučnina,  groznica,  vrtoglavica,  

kao  niti  namjera   samog   čina  utapanja-­‐najčešće  pokušaji  

tahipnea,   tresavica   sve   do   kome   i   zatajenja   vitalnih  

suicida.

funkcija.   Izraženost   simptoma   ovisi   o   tjelesnoj  

Izloženost  vremenskim   uvjetima  (kiša,snijeg,vjetar)  

temperaturi,  pridruženim   ozljedama,  bolestima  i   načinu  

u   neprikladnoj   odjeći   i   obući   potencira   nastanak  

nastanka.  

hipotemije.   Smanjenim   unosom   odgovarajućih  

Kod  blage   hipotermije   javljaju   se   simptomi   koji   ne  

kalorijskih  vrijednosti   u   kojima   su  zastupljeni   svi   hranjivi  

ugrožavaju   život   bolesnika,   a   to   su:   ubrzano   disanje,  

sastojci   također   povećava   rizik   od   nastanka  

suženje   površinskih   krvnih   žila,   ubrzan   rad   srca,  

pothlađivanja.

povišenje   krvnog   tlaka,  nesigurnost  u   hodu,   poremećaj   govora,   smanjenje   motoričke   koordinacije,   letargija,  

DIJAGNOSTIČKI  POSTUPCI  ZA  UTVRĐIVANJE  

apatija,   zbunjenost,   smanjena   moć   rasuđivanja,  

HIPOTREMIJE

tresavica. Simptomi   srednje  teške   hipotermije  već  zahtijevaju   ozbiljnije   tretiranje   kao   što   su:   prestanak   tresavice,  

Osnovno   dijagnosticiranje   hipotermije   se   vrši   određivanjem  tjelesne  temperature. Tjelesna   temperatura   se   može   odrediti     putem  

proširenje   zjenica,   delirij,   usporenje   refleksa,  

termometra  i  putem  temperaturnih  sondi  za  monitor.

promjenjena   razina   svijesti,   usporenje   rada   srca,  

Brza  dijagnostika

promjene  na  EKG-­‐u,  hladna  diureza.

Unazad   godinu   dana   u   Zavodu   se   koriste  

Kod  teške   odnosno   maligne   hipotenzije,  kao   što   i  

termometri  za  mjerenje  temperature  tijela  na  membrani  

sam   naziv   govori   simptomi   su   teški,   za   život   opasni.  

tympani  tzv.  ušni  termometar  i  termometar  za  mjerenje  

Takvi   bolesnici   su   nekontaktibilni,   hipotenzivni,   hladne  

rektalne   temperature.   Svaki   aparat   ima   svoje   zaštitne  

kože   i   okrajina,   nerijetko   dolaze   u   respiratornoj  

„kapice“  koje  su  jednokratne.

disfunkciji,   sa   slikom   plućnog   edema,   te   imaju   rizik   za   nastanak  malignih  aritmija  (VF).

Prednost   ovih   načina   mjerenja   temperature   u   odnosu   na   živine   termometre   je   brzina   dobivanja   vrijednosti  temperature  što  je   za   bolesnike  u   hipotermiji  

UZROCI  HIPOTERMIJE  PREMA  UČESTALOSTI  U   ZAVODU  ZA  HITNU  MEDICINU Konzumacija  alkohola,  lijekova   i   droga   jedan   su   od   najčeščih  uzroka   bolesnika  koji  su  doveženi  u  naš  Zavod   sa  dijagnozom  hipotermije.

izrazito   važno   (brza   dijagnostika)   i   nepostojanje   rizika   od   slučajnog   razbijanja   živinog   termometra,   te   same   toksičnosti  sastojka  istog. Temperaturne   sonde   za   monitor   se   koriste   kod   izrazito   pothlađenih   osoba   i   za   potrebe   dužeg  

Shock • HDMSARIST • Lipanj 2011 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 22


STRUČNI RAD REANIMATOLOGIJA

monitoriranja-­‐opservacije   bolesnika.   Sve   sonde   posjeduju  odgovarajući  priključak  za  monitor. U   našem   Zavodu   koristimo   nekoliko   vrsta   temperaturnih  sondi. To  su: •   kožni   senzor   -­‐   primjenjuje   se   između   dva   nabora  kože  ili  ispod  bolesnikovih  leđa •   rektalni/vaginalni   senzor   sa   odgovarajućom   gumenom  zaštitom  koja  je  jednokratna •   urinarni   kateter   (tipa   Foley)   sa   senzorom   za  

Zavod   za   hitnu   medicinu   je   u   svakom   trenutku   spreman  za  prihvat  najteže  oboljelih  ili  ozljeđenih   osoba   kako  po  prostornim  tako  i  kadrovskim  pitanjima,  no  ipak   neke   se   intervencije   ipak   moraju   provesti   neposredno   prije  dolaska  bolesnika  u  Zavod. Bolesnike   u   izraženoj   hipotermiji   zbrinjavamo   u   prostoru   reanimacijskih   sala,   koje   s   pravom   zovemo   „intenzivne   jedinice“   jer   se   po   opremi   i   medicinskim   postupcima   koji   se   tamo   provode   ne   razlikuju   od   jedinica  intenzivnog  liječenja.

mjerenje   temperature   u   mokraćnom   mjehuru-­‐

Raspored   rada   osoblja-­‐medicinskih   sestara/

č i m e   d o b i v a m o   v r i j e d n o s t i   c e n t r a l n e  

tehničara   u   reanimacijskim   salama   formira   voditelj  

temperature.

smjene  na  početku   svake  smjene,  a  važno  je  reći  kako  u   Zavodu  24  sata  dežura  i  anesteziolog.

Prednost   temperaturnih   sondi   je   to   što   nam  

Oprema   i   pribor   u   reanimacijskim   salama   se  

omogućuju   trajno   praćenje   temperature   tijela   tj.  

provjerava   dva   puta   u   svakoj   smjeni   (na   početku   i   na  

promjene   temperature,   odnosno   pokazatelj   su  

kraju  smjene),  kao  i  nakon  svake  reanimacije.  

uspješnosti  zagrijavanja  bolesnika.

Pravovremenom   najavom   od   strane   prehospitalne  

Od   dodatnih   pretraga   prate   se   vitalne   funkcije  

HMP  omogućuje   se   dobra     priprema   svih   članova  tima  

trajnim   monitoringom   (EKG,   SpO2,   respiracija,   NBP,  

za   kvalitetno   i   brzo   zbrinjavanje   bolesnika   u   izraženoj  

E t C O 2 ,   A B P ,   C V T ) ,   s n i m a   s e   1 2   k a n a l n i  

hipotermiji.

elektrokardiogram.

Priprema  uključuje   pripremu   prostora   –  ugrijavanje  

Uzimaju   se   svi   laboratorijski   nalazi   (K,   Na,   GUK,  

reanimacijske   sale,   ugrijavanje   infuzijskih   otopina   i  

bilirubin,  urea,   kreatinin,  jetreni  nalazi,  etanol  u  serumu,  

oblačenje   dodatne   zaštitne   opreme   (kapa,   maska,  

kompletna  krvna   slika,  PV,  APTV,  fibrinogen,  urin,  plinovi  

zaštitne  naočale,  zaštitni  ogrtač,  nitratex  rukavice).

u  arterijskoj  krvi,  toksikologija).

Istraživanja  su  pokazala   da  je  hitna  služba   na  prvom  

Toksikološki   nalaz   nam   je   važan   ako   se   radi   o  

mjestu   za   nastanak   zaraze   zdravstvenih   djelatnika   od  

nejasnoj   etiologiji   ili   je   iz   anamnestičkih   podataka  

strane   bolesnika-­‐prvi   se   susrećemo   sa   potencijalno  

dobivena  informacija  o  prisutnosti   toksičnih  supstanci  u  

zaraznim   bolesnikom  (ubodni  incidenti,  krv,  izlučevine),  

organizmu.   Uzma   se   uzorak   krvi   i   urina.   Prvo   se   radi  

pa  stoga  i  priprema  mora  biti  odgovarajuća.

tankoslojna   kromatografija   koja   ukoliko   dokaže  

Trijažna   kategorija  bolesnika  u   izraženoj   hipotermiji  

prisutnost  bilo  kakve  supstance  zahtijeva  detaljan  probir  

je   uvijek   prvi   stupanj   hitnosti   i   takvi   bolesnici   imaju  

iz  seruma.

prednost  pred  drugim  bolesnicima   tj.  takav   bolesnik  se  

Radiološka  dijagnostika  uključuje  RTG  srca   i  pluća,  a  

zbrinjava  odmah  jer  je  svaka  sekunda  važna.

dodatna   dijagnostika   se   provodi   kod   traumatiziranih  

Prije   svega   važno   je   reći   kako   postupci   kod  

bolesnika   i   utopljenika   ukoliko   to   bolesnikovo   stanje  

bolesnika  ne  idu   po  redoslijedu   kako  su   dolje  navedeni,  

dozvoljava.   Pritom  nam   je  važan   podatak  o  mehanizmu  

već   se   oni   preklapaju   s   obzirom   na   broj   medicinskih  

nastanka  ozljede.

sestara  koje  su  uključene  u  zbrinjavanje  bolesnika. Kod   prijema   bolesnika   u   hipotermiji   prva   je  

PRIJEM  I  INTERVENCIJE  KOD  BOLESNIKA  U   IZRAŽENOJ  HIPOTERMIJI

intervencija   određivanje   tjelesne   temperature,   te   uklanjanje  mokre   i   hladne   obuće   i   odjeće   sa   bolesnika,  

Temperatura   tijela   je   vitalna   funkcija.   Njezin  

pritom   naravno   uvijek   moramo   voditi   brigu   da   se  

poremećaj   tj.   odstupanje   od   normalnih   vrijednosti  

bolesnik   dodatno   ne   pothladi,   a   također   moramo   i  

ugrožava  bolesnikov  život    tako  da  uzrokuje  poremećaje  

razmišljati  o  dostojanstvu  bolesnika.

drugih   vitalnih   funkcija,  te   su   potrebne   intervencije   za   zbrinjavanje    vitalno  ugroženog  bolesnika.

Kako   su   takvim   bolesnicima   ugrožene   vitalne   funkcije   ABCDE   pristup  je   od  velike   važnosti  kako  bi   se  

Shock • HDMSARIST • Lipanj 2011 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 23


STRUČNI RAD REANIMATOLOGIJA

na   vrijeme   moglo   započeti   sa   reanimacijom   ako   je  

aqua-­‐e   redestirate   kroz   dvoluminalni   sistem   za  

potrebno,   odnosno   kako   bi   dobili   „brzi   uvid“   u  

ugrijavanje.   Kroz   unutarnji   lumen   sistema   prolazi  

cjelokupno  stanje  bolesnika.

otopina  ili  krv  koju  je  potrebno  ugrijavati,  a  kroz  vanjski  

Zbog   mogućnosti   nastanka   niza   komplikacija   maligne  hipotermije  potrebno  je   trajno  praćenje  vitalnih  

lumen   cirkulira   zagrijana   aqua   redestilata   na   40°C.   Rukovanje  uređajem  je  jednostavno.

funkcija,   trajni   monitoring   (EKG,   puls,   temperatura,  

„Eqvator“   je   uređaj   za   ugrijavanje   tijela   metodom  

respiracija,   saturacija   NBP).   Ovi   bolesnici   imaju   veliki  

strujanja   toplog   zraka.   Bolesnika   se   pokrije   plahtom,  

rizik   od   nastanka   malignih   aritmija,   prije   svega  

zatim   se   na  plahtu   stavi  pokrivka    tzv.   “dekica“  koja  je  

ventrikulske  fibrilacije  i  ventrikulske  tahikardije.

jednokratna,   pa   zatim   opet   plahta.   Uređaj   se   sa  

Također   je   važno   osigurati   dišni   put   sigurnim,   a  

pokrivkom-­‐  tzv.  „dekicom“   spaja  putem  fleksibilne  cijevi  

jedino   je   endotrahealna   intubacija   pravi   način  

koja   upuhuje   zagrijani   zrak   željene   temperature.  

osiguravanja   dišnog   puta-­‐tzv.   „zlatni   standard“.  

Temperaturu   određuje   na   kontrolnoj   ploči   „Equator“  

Mehanička   ventilacija   provodi   se   po   potrebi-­‐ako   je  

uređaja.

indicirano.   I   kod   bolesnika   u   izraženoj   hipotermiji  

Kada   smo   bolesnika   zbrinuli   pripremamo   ga   za  

najčešće   se   provodi   kontrolirana   mehanička   ventilacija  

transport   u   Jedinicu   intenzivnog   liječenja   ili   na  

(IPPV  ili  BIPAP).

dijagnostičku  obradu.

Otvaranje    venskih   puteva  (i   to  nekoliko  perifernih)  

Prije   polaska   potrebno   je   ponovno   osigurati   i  

i/ili   CVK   je   nužno   zbog   primjene   lijekova   i   zagrijanih  

fiksirati   invazivne   pristupe,   pripremiti   opremu   za  

infuzijskih   otopina   ili   krvnih   pripravaka,   te   uzimanja  

transport   (monitor,   defibrilator,   transportni   respirator,  

laboratorijskih   nalaza,   kao   i   nužnost   primjene  

transportni   aspirator,   kofer  za  reanimaciju),   te  osigurati  

vazoaktivnih  lijekova.

dovoljan  broj  osoba  za  transport.

Uz  venske  puteve  otvara  se   i  arterijska  linija  kako  bi   se   pratio   invazivni   arterijski   tlak,   ali   i   u   svrhu   plinske   analize.

U   transport   s   bolesnikom   kreću   dvije   medicinske   sestre,  anesteziolog  i  pomoćni  djelatnik.   Transport   također   predstavlja   rizik   od   dodatnog  

Ukoliko   je   bolesnik   u   hipotermiji   u   sklopu  

pothlađivanja   jer   uređaji   za   zagrijavanje   nemaju  

politraume   on   dolazi   imobiliziran   od  strane  ekipe  HMP.  

baterijsko   napajanje.   Tijekom   transporta   su   moguće  

Imobilizacija  najčešće  uključuje  ovratnik  i  dugu   dasku  sa  

razne   vibracije   kreveta   bolesnika   (prilikom   prelaska  

bočnim   fiksatorima   glave.  Ta   imobilizacija  se   ne  uklanja  

preko   praga,   ulaska   u   lift)   te   je   povećan   rizik   za  

po  dolasku   ekipe   HMP  u   naš   Zavod   već   se   zamjenjuje-­‐

nastanak   malignih   aritmija   ventrikulske   tahikardije   bez  

ekipa  HMP  uzima  imobilizacijska  sredstva  našeg   Zavoda,  

pulsa   i   ventrikulske   fibrilacije.  Reanimacija   se   započinje  

a   imobilizacija   s   kojom   je   bolesnik   došao   ostaje   na  

na   mjestu   nastanka   istih   (hodnici,   liftovi)   stoga   je  

bolesniku  sve  do  završetka  dijagnostičke  obrade.

potrebno   osigurati   dovoljan   broj   osoblja   za   transport  i  

Ako   bolesnik   krvari   uslijed   ozljede   potrebno   je  

potrebnu  opremu.

zbrinuti  ranu,  te  procijepiti  bolesnika  Ana  Te  cijepivom.  

UMJESTO  ZAKLJUČKA METODE  UGRIJAVANJE  BOLESNIKA Najvažnije  je  bolesnika  što  prije   ugrijati  do  normalne   temperature  tijela,  no  pritom  je   važno    napomenuti   da   se  bolesnika  ugrijavati  1°C/h. U   našem   Zavodu   se   za   potrebe   ugrijavanja   bolesnika  koriste  dva  uređaja  za  ugrijavanje.   „Hotline“  je  uređaj  za   ugrijavanje  infuzijskih   otopina  

Zbrinjavanje   bolesnika   u   izraženoj-­‐malignoj   hipotermiji  kompleksan  je  postupak  koji  uključuje   brojne   intervencije  koje  se  istodobno  provode  nad  bolesnikom. Potrebno   je   naglasiti   da   se   sve   intervencije   izvode   sinhronizirano  i   da   je   svaki   član   tima   važan     u   cijelom   nizu   intervencija   zbrinjavanja   bolesnika   u   malignoj   hipotermiji.                                                                                                                                                                                

ili   krvnih   pripravaka.  Radi   na   principu   cirkuliranja   tople  

Shock • HDMSARIST • Lipanj 2011 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 24


STRUČNI RAD SESTRINSTVO

Mobing u zdravstvu ANA SENIČAR, dipl. med. sestra, Splošna bolnišnica Celje, R Sloveniji DANIJELA PRUGOVEČKI, bacc.med.techn., KBC ''Sestre milosrdnice'', Zagreb MOBING  U  ZDRAVSTVU Riječ  MOBING  dolazi   od  glagola  TO  MOB,  što  znači   planuti   na   nekoga,   napasti,   namjeriti   se   na   nekoga   i   također  znači  ološ. Mobing   je  psihičko  nasilje,   koje  u  slovenskom  jeziku   najbolje   opisuje  riječ  mučenje.  Za  žrtve  je  to  vrlo  ozbiljan   s  ozbiljnim  posljedicama! Što  je  nasilje? Nasilje   je   nepoštivanje   granica   (   prostora,   psihološke,   emocionalne,   fizičke,   duhovne,   pravne,   intelektualne   –   ukratko,   sveobuhvatan   osobni   integritet)  druge  osobe  ili  živog  bića. Što  nije  mobing? Svaki   konflikt  ili   nesporazum   nije  mobing.   Konflikti   ,   različita   mišljenja   i   pogledi   na   određene   stvari   su   svakodnevnica   i   tako  svako  deranje   ili   povišeni   glas   ne   znači   da   nekoga   ugrožavamo   ili   da   smo   izloženi   mobingu.  Pojam   mobing   se   često  zloupotrebljava  jer  se   koristi  gotovo  za  sve  radnje  koje  nam  ne  odgovaraju. Vječni   buntovnici,   koji   nikada  nisu   zadovoljni   i   žale   se   na   sve,  zapravo  nisu   žrtve   mobinga,  potrebna   im   je   psihološka   pomoć  da   pronađu   uzrok   nezadovoljstva   u   sebi. Što  je  mobing? O   mobingu   govorimo   kada   psihičko   zlostavljanje   nekoga   traje   duže   vrijeme(   najmanje   šest   mjeseci)   te   pokušaj   da     žrtvu   sustavno   isključe   iz   svoje   sredine,   ponize   ju,   slome.   To   je   promišljeno,   uvredljivo   i   neugodno  i   ponavlja   se(  barem   jedanput   tjedno),   žrtvi   smanjuje   samopouzdanje,  moral  i  produktivnost.  U  tom   slučaju,  problem  je  vrlo  ozbiljan! Pet  faza  u  procesu  mučenja 1.  Sukob  na  radnom  mjestu. 2.  Nasilne  radnje  nad  žrtvom. 3.  Uključenost  rukovoditelja  u  mobing. 4.  Obilježavanje  žrtve  kao  psihički  bolesne  osobe. 5. Isključivanje   i   prekid   radnog   odnosa   iz   radne   organizacije. Tko  je  žrtva  mobinga? Profesionalna   i   kvalificirana  osoba,   koja   puno  radi   i   mnogo   ideja.   To   je   radišna   osoba   koja   daje   sugestije,   prijedloge,   mišljenja,   s   lakoćom   izvršava   sve   obaveze.   Među   prisutnima  se   počinje  javljati  osjećaj   krivnje   i   boje   se   da  će   to  ugroziti   njihove  već  dobro  ustrojene   načine   rada.   Žrtve   mobinga   su   često   osobe   koje   su   opazile   nepravilnosti  u   radu   i   prijavile   je,  zatim  osobe  koje   traže   više  samostalnosti  ili  bolje  uvijete  rada   te  osobe  koje  su   višak  radne  snage.

Najčešći   mobing   u   zdravstvu   je   liječnici   nad   medicinskim   sestrama,   te   glavne   sestre   nad   svojim   sestrama. Tko  sve  provodi  mobing? To  su   rukovodioci,   djelatnici   na   višim   pozicijama   u   hijerarhijskoj   piramidi,   djelatnici   na   istoj   razini   u   hijerarhiji,   stariji   djelatnici   nad   mlađima   koji   su   se   tek   zaposlili,   mladi   djelatnici   nad   starijima   koji   su   pred   odlazak   u   mirovinu,   djelatnici   nad   pripadnicima   manjinskih  skupina  i  tjelesnim  invalidima. Gdje  se  događa  mobing? Najviše  na   radnom   mjestu.  Također  se   pojavljuje   i  u   školama,  vrtićima    i  obitelji. Kako  se  počinje  provoditi  mobing? S   prikrivenim   ismijavanjem,,širenjem   laži   i   umanjivanjem   zasluga   kod   rukovodioca,   ograničavanje   komunikacije   u   hitnim   slučajevima,   prikrivanjem   informacija   koje   bi   poboljšale   radni   učinak.   Drugi   se     uglavnom   udaljuju   od  događaja   i  odluče  se  ne   miješati  u   situacije   ili   rade   potajno.   Unatoč   pokušaju   da   žrtva   dobije   odgovore   na   postavljena   pitanja   ili   da   riješi   konflikt,   djelatnici   nisu   spremni   razgovor   ili   podršku.   Tada  počinje  mobing! U  kojem  obliku  se  najčešće  izvodi  mobing? Provodi   se   kao   verbalno   nasilje,   ponižavanje,   preopterećenost   poslom,   prekid   rada   na   radnom   mjestu,   agresivno   ponašanje,   manjak   suradnje   i   prenošenja  radnog  iskustva  te  širenje  glasina. Koje  su  posljedice  mobinga? Kod   pojedinca:   smanjenje   produktivnosti   ,smetnje   pri   koncentraciji   i   pamćenju,   strah   od   neuspjeha,   psihičke   krizne   situacije,   nervoze,   depresije,   narušeni   socijalni   odnosi,   sklonost   neprimjetnom   ponašanju   ,   slabost  imunološkog  sustava,  nastanak  karcinom  i  smrt. Kod  djelatnika:  osjećaj   krivnje,  strah   od  posljedica  –   ako   bi   pomogli   žrtvi   i   sami   bi   postali   žrtve   mobinga.,   raspadanje  radne  strukture.   Kod   organizacije:   smanjena   produktivnost,   smanjena   radna   atmosfera,   pojavljuju   se   poteškoće   u   motivaciji   zaposlenih,   smanjuje   se   poslovni   ugled,   u   slučaju   sudske   parnice   pojavljuju   se   dodatni   financijski   troškovi,  povećava  se  broj  dana  bolovanja. Najčešći  primjeri  mobinga  kod  nas: -­‐  Pretjerano  opterećenje  poslom -­‐  Širenje  glasina  i  laži -­‐  Obavljanje  poslova  ispod  radne  sposobnosti -­‐  Zadržavanje  informacija  koje  se  odnose  na  posao -­‐  Oduzimanje  odgovornosti  na  ključnim  područjima

Shock • HDMSARIST • Lipanj 2011 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 25


STRUČNI RAD SESTRINSTVO

-­‐  Vrijeđanje  i  neugodno  komentiranje  osobe -­‐  Ponižavanje  ili  ismijavanje  vezano  za  posao -­‐  Ignoriranje  mišljenja  i  stavova  pojedinca Što  učiniti  pri  mobingu? Važno   je  da  žrtva  ili  njeni  prijatelji  i  bližnji  koji   opaze   mobing   što   prije   upozore   na  to.Ako  je   riječ   o   mobingu   na   poslu,   školi   ili   vrtiću,   dobro   je   najprije   obratiti   se   nadređenom   (   rukovoditelj,   strukovna   služba,   sindikat,   radna  inspekcija,  ravnatelj…)  i  tražiti  za  premještaj. Kako  pomoći  žrtvi  pri  rješavanju  mobinga? Nacrt  pomoći  žrtvama  mobinga Što  možemo  učiniti? -­‐  Voditi   dnevnik  svih   nasilnih   radnji:  mjesto,  vrijeme,   opis   događaja   (   sudjelovanje   osoba,   događaj,  sredstva   komunikacije,   vlastiti   osjećaj   nakon   događaja,   posljedice) -­‐   Prikupiti   sve   dokaze   o   nasilnom   ponašanju:   normalna   i/ili   e-­‐pošta,   pisane   upute   za   rad,  zapisnici   sa   sastanaka,  liječnička  dokumentacija,  zapisi  s  prijetnjama,   ismijavanje,   vrijeđanje,   procjene   rada   žrtve,   pisane   kritike,   znakovi   koji   upućuju   na   neprijateljsko   radno   okruženje  itd. -­‐   Pokušati   dobiti   pisane   izjave   svjedoka:   čim   prije   moliti   svjedoke   da   napišu   svoje   viđenje   situacije   ili   da   potpišu   izjavu   žrtve,   provjeriti   ima   li   poslodavac   prihvatljive   mjere   za   zaštitu   zaposlenika(   pravilnik   ili   izjavu,  edukaciju,  imenovanu  komisiju  ili  savjetnika) -­‐  Moliti   za   razgovor  i   pomoć   nekoga  iz   ustanove   u   koga   imamo   povjerenja:   kronološki   opišemo   događaj,   saznati  da  li   je  ta  osoba  neprijateljski  raspoložena  prema   nama,   tražiti   pomoć     formalnim   i   neformalnim   djelovanjem -­‐   Pokušati   dobiti   drugo   mišljenje(   posebno   kod   zlostavljanja),  drugim  mišljenjem  možemo  dobiti  realniju   sliku  o  događaju  i  našem  radu -­‐Mreže  potpore  unutar  radne  organizacije Djelovanje Neformalno  djelovanje: -­‐  Razgovarati  s  osobom  koja  mobingira   -­‐  Tražiti  da  nasilje  prestane -­‐ Prisutnost  i  treće  osobe

-­‐

Formalno  djelovanje: -­‐  U  skladu  s  Pravilnikom  organizacije -­‐  Inspekcija  rada -­‐   Sindikalna   pravna   pomoć   zbog   kršenja   zakona   o   radu -­‐  Kaznena  prijava  po  članku  197.  Kaznenog  zakona -­‐  Pobornik  za  načela  jednakih   mogučnosti(  Ured   za   jednake  mogučnosti) Oblik  samopomoći: -­‐  Zapis  refleksije  osjećaja  i  emocija -­‐  Pomoć  liječnika,  psihologa,  psihijatra -­‐   Psihosocijalna   pomoć   nevladinih   udruga   (   SOS   telefon  0801155) -­‐  Supervizija  u  organizaciji -­‐  Dodatna  znanja  o  problematici

-­‐  Pomoć  strukovnih  udruga,  Komore -­‐  Udruženje  socijalne  mreže  van  radne  organizacije -­‐  Pronaći  grupe  za  samopomoć -­‐  Briga  za  dobro  fizičko  i  mentalno  stanje -­‐  Uključiti  se  u  humanitarni  rad -­‐  Slobodne  aktivnosti -­‐  Boravak  u  prirodi -­‐  Draženje  drugog  posla Važno  je  napraviti  razliku  između  nasilja  i  sukoba. Konflikte  rješavamo,  s  nasiljem  se  suočavamo. Rješavanje  sukoba: -­‐  Jednako  snažne  osobe  (sudionici   u   istom  položaju   po  hijerarhiji) -­‐  Tražimo  zajedničke  ciljeve  onih  koji  su  uključeni -­‐  Sučelimo  involvirane(  upletene) -­‐   Odgovornost   za   sukob   i   njegovo   rješenje   je   zajednička -­‐   Meditacija,  pregovaranje,   procjena,   posredovanje   treće  strane Cilj:  konstruktivno  rješenje  sukoba Suočavanje  s  nasiljem: -­‐   Zloporaba   vlasti(   nadređeni   i   djelatnici   na   višem   položaju  u  hijerarhiji) -­‐   Za   nas il je   je   od gov or an   onaj   k oj i   v r š i   mobing(  prouzročitelj) -­‐  Upletene  u  nasilje  ne  suočavamo -­‐  Pomoć  žrtvi -­‐  Sankcije  prouzročitelju -­‐  Nužna  vanjska  intervencija Cilj:  zaustaviti  nasilje,  spriječiti  ponovno  nasilje Zakonodavstvo Dopuna   zakona   o   radu   uređuje   i   pitanje   mobinga.   Poslodavac   je   dužan   po   zakonu   zaštititi   zaposlene   od   svih   negativnih   utjecaja   na   zdravlje   i   mora   zaštititi   njihovo  dostojanstvo. Zakon  o  radu Članak    6.(  zabranjeno  je  uznemiravanje  i  nasilje) a.  Zabranjeno  uznemiravanje. Uznemiravanje   je   svako   neželjeno   ponašanje,   povezano   s   bilo   čime   iz   osobne   okoline,   s   svrhom   ili   namjerom   da   naruši   dostojanstvo   osobe   ili   stvaranje   zastrašujućeg,   neprijateljskog,   ponižavajućeg,   neugodnog  ili  uvredljivog  radnog  okruženja. b.  Zabranjeno  je  nasilje  na  radnom  mjestu. Nasilje   na   radnom   mjestu   je   svaki   ponavljajući   ili   sistematski   prijekor,     očito   negativno   i   uvredljivo   ponašanje,usmjereno   protiv   pojedinca   na   radnom   mjestu  ili  vezano  za  posao. c.  Zabranjeno  je  spolno  uznemiravanje. Spolno   uznemiravanje   je   svaki   oblik   neželjenog   verbalnog,  neverbalnog   ili  fizičkog   ponašanja   seksualne   naravi   s   namjerom   narušavanja   dostojanstva   osobe,   naročito   ako   se   stvara   zastrašujuće,   neprijateljsko,   ponižavajuće,  sramotno  i  uvredljivo  okruženje. Članak   45.(zaštita   dostojanstva   zaposlenika   na   poslu)

Shock • HDMSARIST • Lipanj 2011 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 26


STRUČNI RAD SESTRINSTVO

Dužnost   je   primijeniti   sve   odgovarajuće   mjere   za   zaštitu   zaposlenika   pred   spolnim   i   drugim   vrstama   zlostavljanja   na   radnom   mjestu.   Prijaviti   dokazni   teret.?????  Poslodavac   je   odgovoran   za   štetu   nanesenu   zaposleniku  prema  općim  građanskim  pravima. Član  88.(  razlog  za  otkaz) Kršenje   ugovorenih   ili   drugih   obaveza   radnog   odnosa(  u  daljnjem  tekstu  krivi  razlog) Članak   112.(   izvanredni   otkaz   –   razlozi   od   strane   poslodavca) U   roku   od   osam   dana,   nakon   što   je   zaposlenik   prethodno   pisano   podsjetio   poslodavca   na   poštivanje   obaveza   i   povredama,   pisano   obavještava   inspektora   rada(  članak  6.  i  45.) 2.  Kazneni  zakon Član  197.(  odbacivanje) a.Svako   ko   na   radnom   mjestu   ili   vezano   za   posao,   seksualnim   uznemiravanjem,   psihičkim   nasiljem,   zlostavljanjem   ili   nejednakim   tretiranjem   prouzroči   kod   zaposlenika   poniženje   ili   uplašenost,   kažnjava   se   zatvorom  do  tri  godine. b.Ako  čin   iz  prethodnog   stavka  ima   za   zaposlenika   posljedicu  psihičko,  psihosomatsko  ili   fizičko  oboljenje  ili   smanjenu   radnu   sposobnost,   počinitelj   će   se   kazniti   zatvorom  do  tri  godine. 3.  Zakon  o  realiziranju  načela  jednakog  postupanja. a.Zagovaranje  načela  jednakosti. 4.   Zakon   o   jednakim   mogućnostima   između   spolova(  muškarci  i  žene) 5.  Zakon  o  zdravlju  i  sigurnosti  na  radu 6. Zakon   o   integritetu   i   sprečavanju   pojave   korupcije Mjere  koje  poduzima  žrtva  mobinga Ako   mobing   ne   vrši   poslodavac,   žrtva   se   treba   obratiti   nadređenom   za   pomoć,   ako   mobing   vrši   nadređeni   treba   se   obratiti   njegovom   nadređenom,  na   sindikat   te   na   poslodavca.   Čim   se   žrtva   obrati   gore   navedenima,   oni   bi   trebali   odmah   poduzeti   mjere   za   suzbijanje  mobinga. Robnik(2008)  preporuča  da  osoba  koja   vjeruje  da  se   nad  njom  provodi  mobing,  treba  slijediti  slijedeće  mjere: -­‐   Potražiti   saveznika   upri   djelatniku   koji   će   žrtvi   pružiti  potporu  i  pomoć -­‐   Povjeriti   se   obitelji   ili   prijateljima   koji   će   žrtvi   ponuditi  pomoć  i  potporu -­‐   Obavijestiti   nadređenu   osobu   da   pristupi   u   rješavanju  problema -­‐   Obavijesti   kadrovsku   službu,   koja   će   žrtvi   dati   informacije   o  zakonodavstvu,  postupku  pritužbe,  načinu   rješavanja  ,  itd. -­‐   Obavijestiti   poslodavca   da   žrtva   ima   pravo   na   odštetu  u  slučaju  otkaza -­‐   Zapisati   činjenice   i   dokaze,   za   slučaj   da   žrtva   pokrene  pravni  postupak -­‐   Pokrenuti   formalni   postupak   unutar   radne   organizacije  za  promicanje  zaštite  svojih  prava -­‐  Obratiti   se   sindikatu,   gdje  žrtve  mogu  dobiti  prave   informacije   o   pojavi,   mogućih   oblika   pomoći   i   informacije  o  zakonodavstvu

-­‐   Obratiti   se   inspektoratu   za   rad,   koji   je   dužan   za   kontrolu   Zakona  o  radu   koji   zabranjuje   zlostavljanje   na   radu -­‐  Žrtva  se   treba   obratiti   svom   liječniku   za   psihičku   i   fizičku  pomoć -­‐  Žrtva  se  može  obratiti  i  nevladinim  udrugama  koje   nude  psihosocijalnu  pomoć  žrtvama  mobinga Zaključak Poslodavac   je   dužan   djelovati   u   cilju   stvaranja   dobre,  sigurne  i  zdrave  radne  okoline  za  sve  zaposlenike   koji  su  najveći  kapital  svake  medicinske  ustanove.   Prema   rezultatima   koje   smo   dobili   iz   ankete   u   Sloveniji  SBC  i  KBC  Sestre  milosrdnice  u  Hrvatskoj,     jasno   je   da   se   mobing   događa.   Najčešći   mobing   u   zdravstvenoj   skrbi   vrše   liječnici   nad   medicinskim   sestrama  i  glavne  sestre  odjela  nad  svojim  sestrama.     Glavna   sestra   bolnice,   glavne   sestre   odjela   i   ravnatelj     odgovorni   su     u   slučaju   mobinga,   i   moraju   pristupiti   problemu   sustavno   i   brzo.   Nažalost,   u   praksi   to  nije  uvijek  slučaj.  Unatoč  tome,  nadamo  se   da  će  zdravstvo     razvijati   dobru   praksu   u   rješavanju   problema   mobbinga,   i   ako   možemo  spriječiti,  ublažiti  i   izliječiti   bolesti,  biti     ćemo  u   stanju   riješi  i  ublažiti   mobing.  Ako  smo  prema   pacijentu     ljubazni  i  pažljivi,  budimo  i  jedni  prema    drugima.

Ako želimo mir v svom srcu, molimo za mir ljudi oko nas.

Literatura 1.  Cvetko,  Aleksej  (2003):  Mobbing   –  posebna  vrsta   šikane  v  delovnih  razmerjih. Podjetje  in  delo,  (2003)5,  895 2.  Dodič  Fikfak,   Metoda  et  al.,  ur.  (2006):  Nasilje  na   delovnem  mestu.  Ljubljana: Klinični  inštitut  za  medicino  dela,  prometa  in  športa. 3.Česen   T,   Damej-­‐Pauko   M,   Kečanović   B,   et   al.   (2009).  Mobing, trpinčenje,  šikaniranje....  Maribor:  Pogum   –   društvo   za dostojanstvo  pri  delu. 4.Leymann  H  (1996).  The  Content  and  Development of  Mobbing  at  Work.  Europan  Journal  of  Work  and Organizational  Psychology. 5.Leymann   H,  Gustafsson   A  (1996).  Mobing  at  Work   and  the 6.   Mueller,   Robert   (2005):   Bullying   Bosses:   A   Survcivor’s  Guide.  How  to  Transcend the   Illusion   of   the   Interpersonal.   Canada:   BullyingBosses.com. 7.  Namie,  Gary   in   Namie,  Ruth   (2003):  The   Bully   at   Work.  What  you  can  do  to Stop   the  Hurt  and  Reclaim  Your  Dignity   on   the   Job.   Illinois:  Sourcebooks. 8.   Nicarthy,   Ginny   in   Naomi   Gottlieb,   Sandra   Coffman  (1993):  You  don’t  have  to  take it!   A   Woman’s   Guide   to   Confronting   Emotional   Abuse  at  Work.  USA:  Seal  Press.  Pravni  spisi: ■  Evropska  socialna  listina,  Ur.  l.  RS,  št.  24/1999 ■   Zakon   o  delovnih  razmerjih,  Ur.  l.  RS,  št.  42/2002,   103/2007

Shock • HDMSARIST • Lipanj 2011 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 27


STRUČNI RAD INTENZIVNO LIJEČENJE

HIPERTENZIJA KOD TRANSPLANTIRANOG BOLESNIKA MARIJA KADOVIĆ, bacc. med. techn. Uvod Hipertenzija   se   kao   prateća   bolest   učestalo   javlja   kod  kandidata  za   transplantaciju   bubrega.    Cilj  rada  bio   je  prikazati   sestrinsku   procjenu  i  praćenje  hipertenzije  u   bolesnika   od   dolaska   na   pretransplantacijsku   obradu,   postoperacijskog   tijeka   te   priprema   za   život   nakon   odlaska  kući.    

Mehanizmi  održavanja  normalnog  i  nastanka   povišenog  krvnog  tlaka OSNOVNI   ČINIOCI   ODRŽAVANJA   KRVNOG   TLAKA   U   ORGANIZMU  SU: Periferni   otpor   (tonus   arteriola),  minutni   volumen   (protok),  volumen  krvi  u  arterijama DVA  SU  SUSTAVA  ODRŽAVANJA  KRVNOG  TLAKA: 1)  NEUROGENI  SUSTAV  –  brzi  regulator Vazodilatacija   i   smanjenje   snage   i   frekvencije   miokarda  kod  povišenog  krvnog  tlaka Vazokostrikcija   i   povećanje   snage   kontrakcija   kod   sniženog  krvnog  tlaka 2)  HUMORALNI  SUSTAV  –  spori  regulator Renin   –   angiotenzin   –   aldosteronski   sustav   (RAA).     Angiotenzin  II  povisuje  tlak  na  dva  načina: djeluje  direktno  na  mišiće  arteriola=periferni   otpor  i   stvara  aldosteron  u  kori  nadbub.  žlijezde.

Bubrežna  bolest  i  hipertenzija   •   AKUTNO   ZATAJENJE   BUBREGA   -­‐   hemodinamski   poremećaji,  infekcije,  metabolički   poremećaji,   fizikalni   i   kemijski   agensi,   akutni   glomerulonefritis,   pijelonefritis,   intersticijski  nefritis •   KRONIČNA   BUBREŽNA   BOLEST   -­‐   hipertenzija,   glomerulonefritisi   –   fokalna   glomeruloskleroza,   membranoproliferativni   glomerulonefritis;  pijelonefritis,   dijabetes,   policistična   bolest   bubrega,   autoimune   bolesti •   DIJALIZA   -­‐   nastanak   anemije   –   ateroskleroza   –   hipertenzija •   NEPRIDRŽAVANJE   REŽIMA   -­‐   prehrane,   uzimanja   lijekova,  liječničkih  kontrola V E Ć I N A     B O L E S N I K A     U     P R O C E S     TRANSPLANTACIJE     ULAZI     SA     NEREGULIRANIM     KRVNIM    TLAKOM!!!    

Hipertenzija  –  kontraindikacija  za  transplantaciju? PRIMATELJ     -­‐   hipertenzija   i   srčano  žilne   bolesti   su   rizični   faktor   za   transplantaciju   –   spadaju   u   prateće   bolesti  koje  se  ponovno  javljaju.                                                                                 DAVATELJ  –   samo  ako  je   regulirana  hipertenzija,  a  i   onda   je   upitna   kvaliteta   mogućeg   presatka   –   suboptimalni  bubreg.

Priprema  za  transplantaciju   INICIJALNA  OBRADA  –   •  Anamneza,  krvni  tlak,  EKG,  UZV  srca,  ergometrija •   Biokemija   krvi   i   urina   (određivanje   klirens   kreatinina)   •  Fundus   oka,  koronarografija,   dobutaminski   stres   test   •  Angiografija  bubrega,  MSCT  angiografija -­‐  Potreba  za  zanavljanjem  nalaza NEPOSREDNA  PRIPREMA  – •   Pretransplantacijska   dijaliza/korekcija   volumena   tekućine •   Profilaktička   imunosupresijska   terapija   (terapija   uvođenja)  –  prije  ili  za  vrijeme  op.  zahvata                                                            

Hemodinamsko  praćenje   Za   vrijeme   operacije   -­‐   (indukcija   anestezije,   operativno  krvarenje,  implantacija  bubrega   –  indukcijska   imunosupresija   prije   žilnih   anastomoza,   te   kasnije   14.   dan  iza  operacije,  čime  se  sprječava  akutno  odbacivanje)   Sestrinsko  praćenje  bolesnika  pri  dolasku  u  JIL  -­‐   Mjerenje  i  usporedba  invazivnog  i   neinvazivnog  tlaka  po   dolasku  –  dalje  ABP  svaki  sat Mjerenje  pulsa,  t.  temperature,  kontrola  nalaza  –  ABS Respiratorni  status  –  RR  nakon  ekstubacije   Praćenje  krvnog  tlaka  u  odnosu  na  bol Parenteralni   unos   tekućine  i   iznos  –   satna  diureza  –  CVT   (mmHg) Dijaliza   Početak  imunosupresivne  terapije  –  nuspojave Antihipertenzivna  terapija

Dolazak  bolesnika  na  odjel  

Shock • HDMSARIST • Lipanj 2011 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 28


STRUČNI RAD INTENZIVNO LIJEČENJE

monitoring  vitalnih  funkcija  -­‐    mjerenje   NIBP  svaka   4   sata   (usporedba   lijeve   i   desne   ruke),     puls,   temperatura,  disanje;    izgled  rane  –  vanjsko  i  unutarnje   krvarenje  –  pad  krvnog   tlaka;    praćenje  funkcije  grafta  –   laboratorijski   nalazi   –   UZV   (   biopsija   –   otkrivanje   odbacivanja) mobilizacija     -­‐   prevencija   promjena   na   mišićno   –   koštanom   i   srčano   –   žilnom   sustavu,    tjelesna  aktivnost   uz  fizioterapeuta,    pasivne  vježbe  (disanje,  iskašljavanje)   –   1.postop.   dan;     sjedenje   i   stajanje   uz   krevet   –   ortostatska   hipertenzija;     aktivne   vježbe   –   regulacija   krvnog   tlaka;     pozitivan   psihološki   efekt;     faze   odmaranja titriranje   terapije  -­‐  prema  laboratorijskim  nalazima  i   vrijednostima  tlaka   imunosupresivi   –   za  dobivanje   točne   razine  lijeka  u   krvi,   krv   se   vadi   12   sati   nakon   oralne   doze     ili   2   sata   nakon   terapije.   Daju   se   kalcineurinski   inhibitori   u   kombinacijama: CIKLOSPORIN   –   nuspojave   ovisne   o   dozi   –   neurotoksičnost,   nefrotoksičnost,   hipertenzija   (Sandimun,  Neoral) TA K R O L I M U S   –   n e u r o   i   n e f r o t o k s i č n o s t ,   hiperglikemija,  hipertenzija  (Prograf) kortikosteroidi   –   brzo   skidanje   –   parenteralno   smanjenje   doze,   polagano   skidanje   –   oralne   doze   održavanja   (paziti   na   oteženo   cijeljenje   rane,   veća   sklonost  infekciji, ��hipertenzija,  povećanje  teka)   mikofenolat   mofetil   –   Cell   cept,   Myfortic   -­‐   leukopenija,  infekcija,  povraćanje,  mučnina                           -­‐   m-­‐TOR   inhibitori   –   everolimus   (Certican)   i   sirolimus   (Rapamune),   češće   se   koriste   kao   kasnija   terapija   održavanja   (utječu   na   sporije   zacjeljivanje   rane)ili   kao   alternativa   klasičnim   imunosupresijskim   protokolima antihipertenzivi   -­‐   urapidil   hidroklorid   –   Ebrantil   –   kontrolirano   snižavanje  krvnog  tlaka  nakon  transplantacije   -­‐   blokator   kalcijevih   kanala  –   Diltiazem   –   smanjuje   periferni   otpor     (vazodilatacija),   interferira   enzim   za   razgradnju  takrolimusa  u  krvi  -­‐  betablokator    (bisoprolol)  –  Concor  -­‐  kombinirani  alfa  i  betablokator  -­‐  Carvelol  

dijetalna  prehrana  i  enteralni  pripravci  

Ispravljanje   poremećaja   uhranjenosti   povezanih   sa   uremijom Učinak  lijekova  na  metaboličke  procese Debljina   –   60%   bolesnika   u   prvoj   godini   poveća   tjelesnu  masu  za  10% Posttransplantacijski  dijabetes Nadoknada  vitamina  D3  i   Ca  (koštana  insuficijencija   zbog  steroida) INDIVIDUALIZIRATI   DIJETU   S   OBZIROM   NA   STANJE   I   PRIDRUŽENE  BOLESTI Nakon   operacije   –   parenteralna   nadoknada   aminokiselina   ,   te     kalorijske   otopine   (masti,   AK,   glukoza  ),  proteini  (albumini)   2-­‐3  postoperativni   dan,  sonda   se  vadi  i  započinje  se   sa   visokoproteinskom   visokokaloričnom   dijetom   te   odgovarajućim  enteralnim  pripravkom. Kalorije:   izračunavanje   prema   visini   i   težini   bolesnika Proteini:   1,5g/kg   IBM   dok   prima   visoke   doze   kortikosteroida    (0,8  –  1,0  g/kg  kad  se  steroidi  ukinu) Natrij:  2g,  ili  manje  ako  je  potrebno Kolesterol:  do  300  mg Ukupne   masnoće:  do  30%   svih  kalorija   (zasićene  do   10%) Ugljikohidrati:  minimalizirati  jednostavne  šećere Vlakna:  dosta -­‐   Dijeta   uključuje   nemasno   meso   i   mliječne   produkte,  krušne  proizvode,  voće  i  povrće -­‐   Jaja,   iznutrice,   masna   i   pržena   hrana   su   strogo   ograničene -­‐   Cjelovito  zrnje   se   ne   preporučuje   a   svježe   voće   i   povrće  koje  se  guli -­‐  Priprema  hrane  bez  dodavanja  soli -­‐  Restrikcija  kalija  ako  je  potrebno -­‐   Ako   postoji   dijabetes   kalorijsku   vrijednost   treba   prilagoditi

unos  i  iznos  tekućine Sestrinsko  praćenje   i  bilježenje  unosa   parenteralnog   i   enteralnog   volumena   u   korelaciji   sa   diurezom   i   vrijednostima   CVT-­‐a.     2.-­‐3.     postoperativni   dan   nakon   vađenja   NG   sonde,   poticanje   unosa   tekućine   na   usta   (održavati   ukupni   unos   na   usta   oko   2000ml).  Mjerenje   iznosa   -­‐   diureza     (vrijednosti   kreatinina   te   korekcija   kalija)   –   potreba   za   dijalizom;   drenovi   –   dodatni   gubici   nakon  operacije.

Odlazak  kući  –  edukacija  bolesnika   usmena  edukacija  i  pismeni  materijali  

Shock • HDMSARIST • Lipanj 2011 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 29


STRUČNI RAD INTENZIVNO LIJEČENJE

-­‐  Redoviti  dolazak  u  transplantacijsku  ambulantu -­‐  Mjerenje  i  bilježenje  tlaka  kod  kuće -­‐  Praćenje  diureze -­‐  Samostalno  uzimanje  propisanih  lijekova -­‐  Pridržavanje  dijetalne  prehrane -­‐  Tjelesna  aktivnost  i  vraćanje  u  normalan  život  

terapijom  uspješno  se   regulira   hipertenzija.     Sestrinsko   praćenje   takvog   bolesnika  od  dolaska   na   pripremu   sve   do  posjeta   u   transplantacijskoj   ambulanti,  neizmjerno  je   važno   jer   ona   je   ta   koja   educira   bolesnika   i   pruža   mu   suport  u  prihvaćanju  NOVOG  ŽIVOTA.  

Prikaz  slučaja   Pacijent  B.J.,  1973. 1990     -­‐   vezikouretralni   refluks   koji   dovodi   do   refluksne  nefropatije,  razvoj  hipertenzije   2000   -­‐   započinje   sa   hemodijalizom,   korekcija   hipertenzije   2008   -­‐   transplantacija   bubrega   sa   kadaveričnog   davatelja  i  lijevostrana    nefrektomija     -­‐   za   vrijeme   operacije   tlak   od   110/70   za   vrijeme   indukcije  do  140/80  u  vrijeme  šivanja  žilnih  anastomoza     -­‐   viših   vrijednosti   tlaka   do   170/100   u   vrijeme   ekstubacije;   2.   postop.  dan   uveden   Ebrantil    3x60mg   u   terapiju  i  Diltiazem  2x60mg,   višeg  CVT-­‐a,  početak   HD  uz   diurezu     -­‐   rani   postoperativni   tijek   –   odgođena   funkcija   grafta  (nastavljena  HD  uz  očuvanu  diurezu)   -­‐  5.   dan  biopsija  –   granično  celularno  odbacivanje  –   bolus  kortikoseroida  kroz  tri  dana  -­‐  urosepsa  –  Klebsiella  pneumoniae  u  dva  navrata   -­‐  na  dan  otpusta  iz  bolnice  160/100  mmHg   -­‐   otpušten   uz   preporuku   o   visokoproteinskoj   visokokaloričnoj   dijeti   i   vraćanju   uobičajenih   dnevnih   aktivnosti  -­‐     na  mjesečnim  kontrolama  kroz  proteklu   godinu,   uočeno  je  snižavanje  tlaka  do  normotonije     -­‐     bolesnik  se   unatoč  umirovljenju   bavi   umjerenim   fizičkim  poslom  (poljoprivrednik)  uz  pridržavanje  dijete  i   dovoljnog  unosa  tekućine -­‐   uzima   Diltiazem   (u   svrhu   kontrole   serumske   vrijednosti  takrolimusa)   -­‐   od   imunosupresiva   Prograf   2+2mg,   Cellcept   500+500mg,  Decortin  5mg   -­‐   U   ovom   se   slučaju   pokazala   uspješnost   transplantacije   bubrega   u   izlječenju   od   primarne   bolesti,  te  u  regulaciji  krvnog  tlaka     -­‐  Pozitivno  usvajanje   novog  stila   života,  redovite   kontrole  i  pridržavanje  dogovorenog  načina  prehrane   i   uzimanja  terapije

Zaključak   Iako   je   hipertenzija   samo   pridružena   osnovnoj   bubrežnoj   bolesti,   transplantacijom   bubrega   se   i   njena   učestalost   može   umanjiti.   Ranim   otkrivanjem,   primjenom   adekvatnih   imunosupresijskih   protokola,   izmjenom   stila   života   i   navika   te   antihipertenzivnom  

Shock • HDMSARIST • Lipanj 2011 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 30


TEHNOLOGIJA I MATERIJALI

Shock • HDMSARIST • Lipanj 2011 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 31


TEHNOLOGIJA I MATERIJALI

Shock • HDMSARIST • Lipanj 2011 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 32


TEHNOLOGIJA I MATERIJALI

enFlow grijač krvi i infuzijskih otopina Ivana Peršinović

"Najbolji način da ohladite čovjeka je davanje anestetika" Sir George Pickering, 1958. Čovjek  je  toplokrvno  biće   koje  održava  istu  tjelesnu   temperaturu  sa  unutarnjim  stvaranjem  topline.  Stabilna   tjelesna  temperatura   rezultat  je  ravnoteže   u   stvaranju   i   gubitku   topline.   Ova   ravnoteža   regulirana   je   CNS-­‐om   preko  perifernih  i  centralnih  senzora. Hipotermija  nastaje  kad  organizam   gubi   više  topline   nego   što   je   može   proizvesti   te   predstavlja   stanje   pri   kojem   tjelesna   temperatura   pada   za   više   od  20C  ispod   zdrave   razine  (370C).  Prilikom   pada   temperature   ispod   350  C  smanjena  je  sposobnost  stvaranja  topline,  tjelesna   temperatura   nastavlja   s   opadanjem.     Prilikom   pada   temperature   ispod   300C,   tijelo   preuzima   temperaturu   okoline. Razlozi  zbog  kojih  dolazi  do  pada  temperature: 1.  Primarni  –  slučajno  izlaganje  hladnoći,  alkohol, 2.   Sekundarni   –bolest   koja   uzrokuje   poremećaj   u   termoregulacijskoj  funkciji,

3 .   N a m j e r n o   /   n e n a m j e r n o   –   o p e r a t i v n i   zahvati.tjelesna   temperature   može   pasti   za   oko   2ºC   unutar  40  minuta  od  početka  operacije–zbog: -­‐  Gubitka  fiziološkog  odgovora  na  hladnoću -­‐  Oštećenja  centra  za  termoregulaciju -­‐  Periferne  vazodilatacije Razlikujemo  nekopliko  stupnjeva  hipotermije: BLAGA   HIPOTERMIJA  (32-­‐  35ºC)  koju   karakteriziraju   sljedeći   simptomi   -­‐   hipertenzija,   tahikardija,   tahipneja,   vazokonstrikcija,  hiperglikemija,  tresavica, UMJERENA   HIPOTERMIJA  (28  –  32  ºC),  simptomi  su   proširenje   zjenica,   delirij,   bradikardija,   hladna   diureza,   usporeni  refleksi,  prestanak  tresavice  te I Z R A Z I T A   H I P O T E R M I J A   ( i s p o d   2 8 o C )   karakterizirana  hipotenzijom,  hladnom   kožom,  fibrilacija   srčanih  klijetki,  edem  pluća,  gubitak  refleksa

Shock • HDMSARIST • Lipanj 2011 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 33


TEHNOLOGIJA I MATERIJALI

Zašto   pacijenti   podvrgnuti   operativnim   zahvatima   gube  toplinu? 1.  Redistribucija  topline “Bazalna   temperatura   …   snižena   1.6   ±   0.3°C   u   prvom  satu  anestezije.  “   2.  Intravenske  tekućine “Svaka   litra   infudiraneintravenske   tekućine   odraslom  pacijentu   sobne  temperature   ili   svaka   vrečica   krvi   infudirane   pri   4°C,   snižava   osnovnu   temperaturu   tijela  približno  za  0.25  °C.”   3.  Gubitak  disanjem “Manje   od   10%   metaboličke   topline   gubi   se   disanjem“.   Ostalih   90%   gubi   se   kožom   preko   radijacije   (gubi   se   55   -­‐   65%   topline),   kondukcije   i   konvekcije   (dodatnih  15%) 4.  Dodatni  čimbenici Hladne   prostorije,   otopine   za   pripremu   kirurškog   polja  i  kirurško  polje U   skupinu   rizičnih   pacijenata   spadaju   svi   pacijenti,   no  izdvajamo: •  Pacijente   podvrgnuti   dugotrajnim,  kompliciranim   operacijama •   Pacijente   s   kombinacijom   opće   i   spinalne   anestezije •   Pacijente   sa   rizikom   od   kardiovaskularnih   komplikacija •  Pedijatrijske  pacijenti Statistički   gledano,   pacijenti   kod   kojih   je   normotermija   održavana   tijekom   operacije   trebaju   86%   manje  jedinica   crvenih  krvnih   stanica,  79%  manje  jedinica   plazme   i   78%   manje   jedinica   trombocitau   odnosu   na   hipotermične  pacijente.

Ispitivanja   su   dokazala   povezanost   između   postoperativne   hipotermije   i   incidenciju   pojavljivanja   infekcije  kirurške  rane  i  ishemijemiokarda. Hipotermija   smanjuje   rezistenciju   kirurške   rane   prema  infekciji  na  sljedeći  način …   izravno   utječe   na   funkcioniranje   imunološkog   sustava  (posebno  oksidativno  razaranje  neutrofilima)…

smanjuje   protok   krvi   kroz   kožu…trošenje   proteina   i   smanjena  je  sinteza  kolagena… •  Kod  9.5%  pacijenata  dolazi  do  razvoja  infekcije  na   mjestu  kirurškog  zahvata •   Post   operativne   infekcije   rane     udvostručuju   troškove  hospitalizacije  pacijentaza  119% Jednokratna  komorica Krv/krvni   pripravci/IV   tekućine   griju   se   na   kontroliran,  aseptičan  način. Volumen   ispiranja   komorice   je   4   ml.   Tekućina   koja   prolazi   kroz  nju   grije  se   na  principu  elektromagnetskog   otpora  kad  je  u   kontaktu   sa  grijačom  površinom  grijača.   Kompatibilna  je  sa  svim  infuzijskim  setovima.                                                 Namijenjena   je   jednom   pacijentu   za   24   satnu   upotrebu,  a  grijanje  može  započeti  prije  ulaska   pacijenta   u   operacijsku   dvoranu.   Obzirom  da  se   komorica   se   seli   zajedno  sa   pacijentom   moguće   je   njeno   postavljanje   u   drugi   grijač   koji   je   smješten   u   drugoj   prostoriji.   Nakon   zahvata   komorica   se   seli   uz   pacijenta   u   sobu   za   oporavak,  intenzivnu  skrb  ili   na  odjel  gdje  se  nastavlja  sa   grijanjem.

enFlow  grijač Inovativan   dizajn   uređaja   omogućava   postavljanje   enFlow   grijača   u   blizini   pacijenta   što   smanjuje   mogućnost   hlađenja   tekućine   u   infuzijskoj   liniji.   Jednostavnopostavljanje  komorice  u  grijač.  

Kontrolna  jedinica na   zaslonu   prikazuje   izlaznu   temperaturu   tekućine   prikazanu   u   Celzijusevim   stupnjevima   i   vrijeme.   Tipkovnica   koja   se   nalazi   na   prednjoj   strani   služi   za   postavke  sata  i  utišavanje  alarma. Kontrolnu   jedinicu   moguće   je   postaviti   na   ravnu   površinu  ili  na  infuzijski  stalak.

Shock • HDMSARIST • Lipanj 2011 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 34


Proizvođač uređaja daje 5 godina jamstveni rok u kojem jamči da će u slučaju kvara uređaja zamijeniti uređaj novim u roku od 48 sati!

Jednostavnost  rada… 1.  Postavite  kontrolnu  jedinicu  na  ravnu  površinu  ili  na  IV   stup     2.  Uključite  kontrolnu  jedinicu  u  struju 3.  Na  zaslonu  se  prikazuje  opcija  postavljanja  vremena.   4.  Spojite  kabel  enFlow  grijača  za  kontrolnu  jedinicu: a.  Umetnite  muški  dio  utičnice  grijača  u  ženski  dio  utikača   koji  se  nalazi  na  prednjem  dijelu  kontrolne  jedinice. b.  Zaključajte  konekciju  na  načina  da  okrenete  utičnicu  u   desnu  stranu.  Ovaj  način  postavljanja  osigurava   ispravno  postavljanje. 5.  Da  bi  započeli  s  radom  pritisnite  ON,  kontrolna  jedinica   provodi  test  samoprovjere 6.  Led  dioda  na  grijaču  pokazuje  zeleno  svjetlo  koje  je   indikator  rada  uređaja -­‐  Na  zaslonu  kontrolne  jedinice  prikazujese  natpis   “enFlow” -­‐  Kratki    “Bep”  označava  da  je  test  samoprovjere  dovršen 7.  Otvorite  grijač  da  bi  postavili  komoricu,  razdvojite  vrata   pomičući  ih  svaku  u  svom  smjeru 8.  Spojite  infuzijski  set    za  komoricu,  zatim  isperite.   Spojite  infuzijski  set  za  pacijenta  i  stavite  komoricu  u   grijač. 9.  Zatvorite  vrata  grijača  pomičući  ih  jednu  prema  drugoj.   10.  Kratki  zvučni  signal-­‐  test  samoprovjere  grijača  je   dovršen (potvrda  ispravnog  rada  senzora  temperature  i  alarma) 11.  Grijača  površina  započinje  grijanje    tekućine  koja   prolazi  kroz  komoricu 12.  Prilagodite  željenu  brzinu  protoka 13.  Pričvrstite  IV  liniju  za  kabel  enFlow-­‐ada  bi  izbjegli   savijanje  linije

Shock • HDMSARIST • Lipanj 2011 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 35


www.wfccn2012.org

Shock • HDMSARIST • Lipanj 2011 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 36


HDMSARIST Shock Lipanj 2011