Issuu on Google+

ul. Kolejowa 2, 64-300 Nowy Tomyśl; tel. (0-61) 4451500

POWIATOWY URZĄD PRACY W NOWYM TOMYŚLU

PUP IR – 5120/ ........

/13

................................................. /pieczęć firmowa organizatora stażu/

Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Nowym Tomyślu

WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE STAŻU na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2008 r., Nr 69, poz. 415 ze zm.) oraz Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. z 2009 r., Nr 142 poz. 1160) wnioskuję o zorganizowanie stażu dla …………...................……….. bezrobotnego(-ych). (liczba)

I.

DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA STAŻU 1. Nazwa

Organizatora:

…......

……………...................................................................................................... 2. Adres Organizatora (siedziba): .................................................................................................................. 3. Miejsce prowadzenia działalności: ………………………………………………………………………………. 4. Telefon, fax, e-mail: ……………………………………………………………………………………………….. 5. NIP:

.................................................................,

REGON:

……................................................................... 6. Podstawowy rodzaj działalności wg PKD 2007: ........................................................................................ 7. Forma

prawna

:

……................................................................................................................................... 8. Data rozpoczęcia działalności: ……….…………………………………………………..………………………

9.

Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy (na dzień złożenia wniosku): ......................

10.

Liczba

osób

bezrobotnych

odbywających

staż

u

Organizatora

(na

dzień

złożenia

wniosku):..................................

11. Imię i nazwisko, nr telefonu osoby upoważnionej do kontaktu w sprawie wniosku: ..…………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. 1/4


12. Dane osób upoważnionych do reprezentowania Organizatora, w tym do podpisania umowy o zorganizowanie stażu:………………………………… ………………………………...……………………... ……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..

13. W okresie ostatnich 12 miesięcy przed złożeniem wniosku zatrudnienie w zakładzie w ramach umów o pracę przedstawiało się następująco: Lp.

Miesiąc, rok

Liczba zatrudnionych pracowników Umowy na czas nieokreślony Umowy na czas określony Liczba pracowników Liczba zatrudnionych Liczba pracowników Liczba zatrudnionych w przeliczeniu na pełny w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy wymiar czasu pracy

Inny rodzaj umowy (umowa zlecenie, o dzieło)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

II.

DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PLANOWANEGO STAŻU: 1. Proszę o skierowanie do naszego zakładu pracy ...................................................... bezrobotnego(-ych) (liczba)

zarejestrowanego(-ych) w Powiatowym Urzędzie Pracy w Nowym Tomyślu w celu odbycia stażu wg specyfikacji:

Nazwa zawodu

Kod zawodu

zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności1

1

Liczba miejsc pracy

Pożądane kwalifikacje, poziom wykształcenia, predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne

Proponowany okres odbywania stażu (nie krótszy niż 3 m-ce)

Klasyfikacja dostępna w Dzienniku Ustaw z 2010 r. nr 82 poz. 537 – Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakres jej stosowania lub na stronie internetowej www.psz.praca.gov.pl/klasyfikacja_zawodow 2/4


Po zakończeniu stażu:2 □ przewiduję zatrudnić bezrobotnego na czas określony (.............miesięcy/lat) □ przewiduję zatrudnić bezrobotnego na czas nieokreślony □ przewiduję powierzyć bezrobotnemu wykonywanie pracy w ramach umowy zlecenie/umowy o dzieło □ nie przewiduję zatrudnienia 2. Na staż zamierzam przyjąć następującą/ce osobę/osoby: ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….………... (imię i nazwisko, data urodzenia i adres bezrobotnego)

3. Imię i nazwisko oraz zajmowane stanowisko opiekuna bezrobotnego

(opiekun bezrobotnego odbywającego staż może

jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi) : .....................……………………………….............

............................................................................................................................................................................................ . 4. Miejsce odbywania stażu: ……………………………………………………………………………………………... (adres)

5. Godziny pracy: .................................................................................................................................................................. 6. Z uwagi na charakter pracy w zawodzie ............................................................... wnioskuję/nie wnioskuję 3 o wyrażenie zgody na realizację stażu w: □ systemie pracy zmianowej □ porze nocnej □ niedzielę i święta.

III.

INFORMACJA O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY I EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO W OKRESIE 12 MIESIĘCY POPRZEDZAJĄCYCH ZŁOŻENIE WNIOSKU: 1. Staże: ile umów .................., dla ilu osób ................, ile osób zatrudniono po zakończeniu umowy........................................., ile z tych osób nadal pracuje................................................................ 2. Prace interwencyjne: ile umów .................., dla ilu osób ................, ile osób zatrudniono po zakończeniu umowy........................................., ile z tych osób nadal pracuje........................................... 3. Refundacja kosztów wyposażenia lub doposażenia miejsca pracy: ile umów ........., dla ilu osób ..........., ile osób zatrudniono po zakończeniu umowy............, ile z tych osób nadal pracuje..................................

IV.

OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA

Oświadczam, że

-

.................................................

(toczy / nie toczy – proszę wpisać właściwą odpowiedź)

reprezentuję postępowanie upadłościowe lub ........................................ odpowiedź)

2 3

się w stosunku do jednostki którą (został / nie został – proszę wpisać właściwą

zgłoszony wniosek o likwidację,

zaznaczyć właściwe zaznaczyć właściwe 3/4


-

..................................................

(posiadam / nie posiadam – proszę wpisać właściwą odpowiedź)

zadłużeń w Urzędzie

Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych,

-

..........................................................

(posiadam / nie posiadam – proszę wpisać właściwą odpowiedź)

zadłużeń w Zakładzie

Ubezpieczeń Społecznych z tytułu opłat składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń pracowniczych,

-

w okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku organizator ............................................. proszę wpisać właściwą odpowiedź)

skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych

oraz .......................................... wyjaśniającym

-

(został / nie został –

(jest / nie jest – proszę

wpisać właściwą odpowiedź)

objęty postępowaniem

w tej sprawie,

znane mi są przepisy ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2008 r. nr 69 poz 415 ze zm.) dotyczące organizacji staży dla osób bezrobotnych oraz Rozporządzenia MPiPS z dnia 20 sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (z w/w przepisami można się zapoznać w siedzibie PUP - pok. 7 lub na stronie internetowej urzędu www.pupnt.pl – zakładka ABC Pracodawcy/Staże),

-

zapoznałem się z Zarządzeniem nr 10/2012 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Nowym Tomyślu w sprawie zasad rozpatrywania wniosków i kierowania osób bezrobotnych na staż w roku 2013 (z zarządzeniem można się zapoznać w siedzibie PUP – pok. 7 lub na stronie internetowej urzędu

www.pupnt.pl – zakładka

ABC Pracodawcy/Staże),

-

dane zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe i aktualne.

W przypadku zawarcia umowy o zorganizowanie stażu wyrażam zgodę na podanie do publicznej wiadomości tego faktu zgodnie z wymaganą procedurą art. 59 b Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. Jeżeli umowa nie zostanie zawarta w ciągu 30 dniu od daty pozytywnego rozpatrzenia wniosku, w związku z brakiem odpowiednich kandydatów,

lub nie dokonaniem przez Organizatora wyboru kandydata wniosek zostanie wycofany

z realizacji bez dodatkowego informowania Pracodawcy.

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (wynikającej z art. 233 k.k.) prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.

……………………...……..., data ……...………..r. (miejscowość)

........................................................................... (pieczątka i podpis Organizatora)

Załączniki:

1.

Program stażu

(druk do pobrania w siedzibie PUP – pok. 7, lub na stronie internetowej urzędu www.pupnt.pl – zakładka ABC Pracodawcy/Staże). 4/4


2. Kserokopia dokumentu uprawniającego do reprezentowania Organizatora. Dokument nie jest wymagany, jeżeli osoba podpisująca wniosek i umowę jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania Organizatora w dokumencie rejestrowym.

Wnioski wypełnione niekompletnie lub zawierające braki formalne będą rozpatrywane po ich uzupełnieniu przez wnioskodawcę. Wyżej wymienione załączniki są niezbędne do rozpatrzenia wniosku. Termin rozpatrzenia wniosku liczony będzie od dnia dostarczenia kompletu załączników.

5/4


Wniosek%20o%20zorganizowanie%20stażu201301040903