Page 1

Nowy Tomyśl, dnia……………….…………….....

................................................................... (imię i nazwisko)

................................................................... (adres zamieszkania)

………………………………………………... (PESEL)

ROZLICZENIE faktycznie poniesionych kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania i powrotu do miejsca odbywania szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego dorosłych, zajęć z zakresu poradnictwa zawodowego lub pomocy w aktywnym poszukiwaniu pracy* W miesiącu ................................................................. 20.......... r. z tytułu przejazdu z miejsca zamieszkania w ……………………………….………………….………… i powrotu do miejsca odbywania szkolenia, stażu, przygotowania (miejscowość zamieszkania)

zawodowego dorosłych, zajęć z zakresu poradnictwa zawodowego lub pomocy w aktywnym poszukiwaniu pracy* w ……..................................................................................................................................................................................... (nazwa szkolenia lub nazwa pracodawcy, miejscowość)

poniosłem/am koszty: -

najtańszym, dogodnym środkiem transportu, obsługiwanym przez przewoźnika wykonującego usługi w zakresie komunikacji publicznej/niepublicznej*, to jest: PKP, PKS, przewoźnik prywatny* w wysokości .……………..………. zł. (koszt przejazdu)

-

prywatnym środkiem transportu, nr rejestracyjny: …….…………………..., w wysokości ……………...……………... zł. (koszt przejazdu)

Rozliczenie kosztów przejazdu: 1.

Bilety jednostkowe:

......................................................... x .......................................................... = ….. ………............................................. zł (cena biletu)

(liczba biletów)

(koszt przejazdu)

2.

Bilety okresowe za okres od dnia ............................... do dnia ………......................, w kwocie ................................ zł

3.

Prywatny środek transportu:

(koszt przejazdu)

...................................... / 30dni = ….......................... x …................................. = ..................................................... zł (cena biletu miesięcznego)

( cena jednostkowa)

( ilość dni obecności)

(koszt przejazdu)

KWOTA ZWROTU: ............................................................... x 50% = .............................................................. (wyżej wyliczony koszt przejazdu)

(kwota zwrotu kosztów przejazdu)

Zwrot kosztów przejazdu dokonywany jest w kwocie 50% faktycznie wyliczonych kosztów przejazdu, nie mniejszej niż 10,00 zł, oraz nie większej niż 200,00 zł miesięcznie! ………………………………………………….. (podpis osoby ubiegającej się o refundację)

Wypełnia pracownik PUP: Sprawdzono pod względem merytorycznym: 1. Liczba dni obecności: ……………………………………………………………………………………………………….. 2.

Liczba dni nieobecności z powodu choroby: …………………………………………………………………………..….

3.

Liczba dni nieobecności z innych przyczyn: ………………………………………………………………………………

Do wypłaty: ………………………………. zł, słownie: ……………………………………………………………………………..

………………………………………………….. (podpis odpowiedzialnego pracownika)

Załączniki: 1 2 3

Kserokopia listy obecności. W przypadku przejazdów środkami komunikacji publicznej, wszystkie jednorazowe bilety, lub imienne bilety okresowe lub imienny dowód zakupu biletu okresowego zawierający cenę, trasę i okres jego obowiązywania. W przypadku przejazdów prywatnym samochodem: dowód rejestracyjny, prawo jazdy wnioskodawcy, oświadczenie o cenie biletu miesięcznego, faktura VAT na paliwo, ewentualnie umowę użyczenia samochodu.

* niepotrzebne skreślić


ROZLICZENIE%20FAKTYCZNIE%20PONIESIONYCH%20KOSZT%C3%93W%20PRZEJAZDU201101171311  

http://nt.pup.info.pl/getattachment/f331e5b9-b103-41b0-bfa9-48751431a3d2/ROZLICZENIE%20FAKTYCZNIE%20PONIESIONYCH%20KOSZT%C3%93W%20PRZEJAZDU2...

Advertisement
Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you