Page 1

P R O JEK T     W S P Ó ŁF I N A N S O W A N Y    JES T    Z E    Ś R O D K Ó W     EU R O P EJS K I EGO    FU N D U S Z U    S P O ŁECZ N EGO  

Pow ia t ow y Urz ą d Pr a cy w  N ow ym  Tom y ślu, ul. Kole j ow a  2 , 6 4 ­ 3 0 0  N ow y Tom y śl,  t e l./ fa x  ( 6 1 )  4 4  5 1  5 0 0 , w w w : w w w .pu pnt .pl, e ­ m a il: biur o@pupnt .pl  

ROZLICZENIE OTRZYMANYCH ŚRODKÓW W RAMACH UMOWY Nr EFS - D - ……./12 z dnia ……..….… 2012 r. L.p. Nazwa asortymentu zgodnie ze Data specyfikacją zakupów do umowy dokonania Nr EFS - D – ……./12 z dnia zakupu …………..2012 r. 1

2

3

Nr faktury, rachunku; pozycja na fakturze, rachunku 4

Kwota netto asortymentu

netto

Kwota brutto Kwota asortymentu rozliczenia przyjęta przez Urząd VAT

5

6

7


1

2

3

4

5

6

7

OGÓŁEM

Niniejszym informuję, że przysługuje/nieprzysługuje * mi prawo do obniżenia kwoty podatku naliczonego zawartego w wykazywanych wydatkach lub prawo do zwrotu podatku naliczonego. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych ( art. 233 § 1 k.k. ) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym rozliczeniu są zgodne z prawdą. UWAGA: Szare kolumny wypełnia Urząd

Sprawdzono pod względem merytorycznym w dniu ..........................

* - niepotrzebne skreślić

………................................................... (pieczęć i podpis sprawdzającego)

……………………………………. (data, podpis – imię i nazwisko)

/Rozliczenie%20dotacji%20z%2  
/Rozliczenie%20dotacji%20z%2  

http://nt.pup.info.pl/getattachment/c617e353-4602-497a-b49f-9079c16513cb/Rozliczenie%20dotacji%20z%20EFS201206220841.doc

Advertisement