Issuu on Google+

PROJEKT  WSPÓŁFINANSOWANY  JEST  ZE  ŚRODKÓW  EUROPEJSKIEGO  FUNDUSZU  SPOŁECZNEGO

Powiatowy Urząd Pracy w Nowym Tomyślu, ul. Kolejowa 2, 64­300 Nowy Tomyśl, tel./fax (61) 44 51 500,  www: www.pupnt.pl, e­mail: biuro@pupnt.pl

Oświadczenie o majątku osobistym Wnioskodawcy 1. Imię, nazwisko, adres zamieszkania Wnioskodawcy ............................................................. ....................................................................................................................................................... Nr PESEL : .................................................................................... Dowód osobisty Seria i Nr : ....................................................... 2. Sytuacja rodzinna (stan cywilny, oraz ewentualnie liczba dzieci pozostających na wspólnym utrzymaniu Wnioskodawcy) ....................................................................................... 3. Stosunki majątkowe między małżonkami (wspólnota majątkowa, rozdzielność majątkowa, intercyza)....................................................................................................................................... 4. Średni miesięczny dochód Wnioskodawcy oraz jego współmałżonka pozostającego z nim we wspólności majątkowej uzyskany ze wszystkich źródeł (wskazać źródła oraz kwotę dochodu) ………………………………………………………………………………….. ………………. …………………………………………………………............................................................... …………………………………………………………............................................................... …………………………………………………………............................................................... …………………………………………………………............................................................... 5. Średnie miesięczne wydatki Wnioskodawcy oraz jego współmałżonka pozostającego z nim we wspólności majątkowej (z wyłączeniem miesięcznych zobowiązań z tytułu spłaty kredytów i pożyczek) ......................................... 6. Nieruchomości stanowiące własność lub współwłasność Wnioskodawcy: -

rodzaj................................................................................................................................. ...........................................................................................................................................

-

położenie (adres).............................................................................................................. ...........................................................................................................................................

-

numer księgi wieczystej.................................................................................................... ...........................................................................................................................................

1


-

wartość i dane dotyczące wyceny..................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

-

dane

dotyczące

współwłaścicieli..................................................................................... .......................... ........................................................................................................................................... ................................................................................................................. -

obciążenia nieruchomości (rodzaj, wartość, na czyją rzecz)............................................ ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

7. Inny posiadany majątek – opis, wycena własna (wg wartości rynkowej) lub dokonana przez rzeczoznawcę, ewentualnie obciążenia ........................................................................................ ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 8. Zobowiązania z tytułu kredytów i pożyczek zaciągniętych we wspólnocie majątkowej (nazwy wierzycieli, kwoty zobowiązań miesięcznych, terminy spłaty zobowiązań) .................. ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 9. Wystawione, akceptowane i poręczone weksle oraz poręczenia cywilne udzielone przez Wnioskodawcę oraz jego współmałżonka pozostającego z nim we wspólności majątkowej (kwoty, terminy wierzytelności, na czyją rzecz) .......................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 § 1 k.k.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą.

......................................................... Data i podpis Wnioskodawcy

2


3


/O%C5%9Bwiadczenie%20o%20maj