Page 1

ul. Kolejowa 2, 64-300 Nowy Tomyśl; tel. (0-61) 4451500

POWIATOWY URZĄD PRACY W NOWYM TOMYŚLU

PUP IR – 5120/ ........

/12

................................................. /pieczęć firmowa organizatora stażu/

Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Nowym Tomyślu

WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE STAŻU na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r., Nr 69, poz. 415 ze zm.) oraz Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. z 2009 r., Nr 142 poz. 1160) wnioskuję o zorganizowanie stażu dla …………...................……….. bezrobotnego(-ych). (liczba)

I.

DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA STAŻU 1. Nazwa

Organizatora

:

….....

……………...................................................................................................... 2. Adres Organizatora (siedziba): .................................................................................................................. 3. Miejsce prowadzenia działalności: ………………………………………………………………………………. 4. Telefon, fax, e-mail: ……………………………………………………………………………………………….. 5. NIP:

.................................................................,

REGON:

……................................................................... 6. Podstawowy rodzaj działalności wg PKD 2007: ........................................................................................ 7. Forma

prawna

:

……................................................................................................................................... 8. Data rozpoczęcia działalności: ……….…………………………………………………..………………………

9.

Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy (na dzień złożenia wniosku): ......................

10.

Liczba

osób

bezrobotnych

odbywających

staż

u

Organizatora

(na

dzień

złożenia

wniosku):..................................

11. Imię i nazwisko, nr telefonu osoby upoważnionej do kontaktu w sprawie wniosku: ..…………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. 1/4


12. Dane osób upoważnionych do reprezentowania Organizatora, w tym do podpisania umowy o zorganizowanie stażu:………………………………… ………………………………...……………………... ……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..

13. W okresie ostatnich 12 miesięcy przed złożeniem wniosku zatrudnienie w zakładzie w ramach umów o pracę przedstawiało się następująco: Lp.

Miesiąc, rok

Liczba zatrudnionych pracowników Umowy na czas nieokreślony Umowy na czas określony Liczba pracowników Liczba zatrudnionych Liczba pracowników Liczba zatrudnionych w przeliczeniu na pełny w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy wymiar czasu pracy

Inny rodzaj umowy (umowa zlecenie, o dzieło)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

II.

DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PLANOWANEGO STAŻU: 1. Proszę o skierowanie do naszego zakładu pracy ...................................................... bezrobotnego(-ych) (liczba)

zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy w Nowym Tomyślu w celu odbycia stażu wg specyfikacji:

Nazwa zawodu (zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności1)

1

Liczba miejsc pracy

Wymagania dotyczące predyspozycji psychofizycznych i zdrowotnych, poziomu wykształcenia oraz min. kwalifikacji niezbędnych do podjęcia stażu na danym stanowisku

Proponowany okres odbywania stażu (nie krótszy niż 3 m-ce)

Klasyfikacja dostępna m.in. na stronie internetowej www.psz.praca.gov.pl lub w Dz. U. z 2010r., Nr 82, poz. 537 Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania 2/4


Po zakończeniu stażu zobowiązuję się zatrudnić w pełnym / niepełnym wymiarze czasu pracy na2: □ czas określony: …………………miesięcy/lat. □ czas nieokreślony □ nie zapewniamy zatrudnienia 2. Na staż zamierzam przyjąć następującą/ce osobę/osoby: ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….………... (imię i nazwisko, data urodzenia i adres bezrobotnego)

3. Imię i nazwisko oraz zajmowane stanowisko opiekuna bezrobotnego

(opiekun bezrobotnego odbywającego staż może

jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi) : .....................……………………………….............

............................................................................................................................................................................................ . 4. Miejsce odbywania stażu: ……………………………………………………………………………………………... (adres)

5. Godziny pracy: .................................................................................................................................................................. 6. Z uwagi na charakter pracy w zawodzie ............................................................... wnioskuję o wyrażenie zgody na realizację stażu w: □ systemie pracy zmianowej □ porze nocnej □ niedzielę i święta.

III.

OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA:

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 § 1 KK „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”) oświadczam, że:

-

................................................. (toczy

/ nie toczy – proszę wpisać właściwą odpowiedź)

upadłościowe lub ........................................

się w stosunku do firmy postępowanie

(został / nie został – proszę wpisać właściwą odpowiedź)

zgłoszony wniosek

o likwidację,

-

..................................................

(posiadam / nie posiadam – proszę wpisać właściwą odpowiedź)

zadłużeń w Urzędzie Skarbowym

z tytułu zobowiązań podatkowych,

-

..........................................................

(posiadam / nie posiadam – proszę wpisać właściwą odpowiedź)

zadłużeń w Zakładzie Ubezpieczeń

Społecznych z tytułu opłat składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń pracowniczych,

-

w okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku organizator ............................................. wpisać

właściwą

odpowiedź)

oraz ..........................................

skazany

prawomocnym

wyrokiem

(jest / nie jest – proszę wpisać właściwą odpowiedź)

za

naruszenie

(został / nie został – proszę

praw

pracowniczych

objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej

sprawie, -

dane zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe i aktualne.

W przypadku zawarcia umowy o zorganizowanie stażu wyrażam zgodę na podanie do publicznej wiadomości tego faktu zgodnie z wymaganą procedurą art. 59 b Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. 2

zaznaczyć właściwe 3/4


Jeżeli umowa nie zostanie zawarta w ciągu 30 dniu od daty pozytywnego rozpatrzenia wniosku, w związku z brakiem odpowiednich kandydatów, wniosek zostanie wycofany z realizacji bez dodatkowego informowania Pracodawcy. ………………………………………………, data ……………………………………. (miejscowość)

Podpisy ……………………………………………………………………

………………………………………………………………………………..

(Główny księgowy lub inna osoba prowadząca dokumentację finansową)

(pieczątka i podpis Organizatora)

Załączniki: 1.

Program stażu (na załączonym druku).

2.

Informacja o korzystaniu ze środków funduszu pracy (na załączonym druku).

Wyżej wymienione załączniki są niezbędne do rozpatrzenia wniosku. Termin rozpatrzenia wniosku liczony będzie od dnia dostarczenia kompletu załączników.

INFORMACJA DLA ORGANIZATORA STAŻU: Zgodnie z art. 53 oraz w związku z art. 49 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy na staż, nieprzekraczający 6 miesięcy mogą być kierowane osoby, będące w szczególnej sytuacji na rynku pracy, tj. 1.

bezrobotni do 25 roku życia;

2.

bezrobotni długotrwale, albo po zakończeniu realizacji kontraktu socjalnego, albo kobiety które nie podjęły zatrudnienia po urodzeniu dziecka;

3

bezrobotni powyżej 50 roku życia;

4.

bezrobotni bez kwalifikacji zawodowych, bez doświadczenia zawodowego lub bez wykształcenia średniego;

5.

bezrobotni samotnie wychowujących co najmniej jedno dziecko do 18 roku życia;

6.

bezrobotni, którzy po odbyciu kary pozbawienia wolności nie podjęli zatrudnienia;

7.

bezrobotni niepełnosprawni.

Bezrobotni do 25 roku życia oraz bezrobotni w okresie 12 miesięcy od dnia określonego w dyplomie, świadectwie lub innym dokumencie poświadczającym ukończenie szkoły wyższej, którzy nie ukończyli 27 roku życia, mogą zostać skierowani do odbycia stażu na okres do 12 miesięcy. Bezrobotny nie może odbywać stażu ponownie u tego samego organizatora, na tym samym stanowisku, na którym wcześniej odbywał staż. U organizatora stażu, który jest jednocześnie pracodawcą, staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u organizatora w dniu składania wniosku, w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. U organizatora stażu, który nie jest pracodawcą staż może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny. Staż odbywa się na podstawie umowy zawartej z pracodawcą, według programu określonego w umowie. Bezrobotnemu w okresie odbywania stażu przysługuje stypendium w wysokości 120 % kwoty zasiłku. Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo, a bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności – 7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo. Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych. Jeżeli charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy Urząd może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej lub w systemie pracy zmianowej.

4/4


Na wniosek bezrobotnego odbywającego staż pracodawca jest zobowiązany do udzielenia dni wolnych w wymiarze 2 dni za każde 30 dni kalendarzowe odbywania stażu. Za ostatni miesiąc odbywania stażu pracodawca jest obowiązany udzielić dni wolnych przed upływem terminu zakończenia stażu. Za dni wolne przysługuje stypendium.

5/4

/Wniosek%20o%20zorganizowani  

http://nt.pup.info.pl/getattachment/91c9379e-0a9b-414e-880c-5addfb7cc524/Wniosek%20o%20zorganizowanie%20sta%C5%BCu.doc

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you