Page 1

PROJEKT  WSPÓŁFINANSOWANY  JEST  ZE  ŚRODKÓW  EUROPEJSKIEGO  FUNDUSZU  SPOŁECZNEGO

Powiatowy Urząd Pracy w Nowym Tomyślu, ul. Kolejowa 2, 64­300 Nowy Tomyśl, tel./fax (61) 44 51 500,  www: www.pupnt.pl, e­mail: biuro@pupnt.pl

....................................., dnia .............................

…………………………………… (Imię i nazwisko)

…………………………………… (Data urodzenia)

…………………………………… (Adres zamieszkania)

OŚWIADCZENIE Pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy,

oświadczam, że w okresie bieżącym i ostatnich trzech lat przed złożeniem wniosku osiągnąłem następujące dochody*: - w okresie od początku bieżącego roku do dnia złożenia wniosku osiągnąłem dochód netto w wysokości ..................................... zł.. - w roku ................. osiągnąłem dochód netto w wysokości ......................... zł.. - w roku ................. osiągnąłem dochód netto w wysokości ......................... zł.. - w roku ................. osiągnąłem dochód netto w wysokości ......................... zł.. Wyciąg z Kodeksu postępowania administracyjnego (j.t. Dz.U. z 2000 r., Nr 98 poz. 1071 ze zm.) Art. 75 § 2. Jeżeli przepis prawa nie wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze zaświadczenia właściwego organu administracji, organ administracji publicznej odbiera od strony, na jej wniosek, oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania.

........................................... (data i podpis)

.................................................................. /data oraz pieczątka i podpis osoby przyjmującej oświadczenie/


* - dochód z tytułu umów o pracę, umów zlecenia, umów o dzieło, działalności gospodarczej i rolniczej, najmu, renty, świadczeń i zasiłków, udziału w spółkach, lokat, akcji i obligacji itp.

/Oświadczenie%20o%20dochodz  

http://nt.pup.info.pl/getattachment/152a127b-7d91-479a-9ee1-f1fb1fb959e3/Oświadczenie%20o%20dochodzie%20do%20dotacji%20z%20EFS201109201224.d...

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you