Issuu on Google+

POWIATOWY URZĄD PRACY W NOWYM TOMYŚLU ul. Kolejowa 2, 64-300 Nowy Tomyśl; tel. (0-61) 4451500

Nowy Tomyśl, dnia ...............................

................................................................. (imię i nazwisko wnioskodawcy)

................................................................. (adres)

................................................................. (nr telefonu)

................................................................. (PESEL)

Powiatowy Urząd Pracy w Nowym Tomyślu WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW OPIEKI NAD DZIECKIEM (DZIEĆMI) DO LAT 7 / OSOBĄ ZALEŻNĄ* Na podstawie § ................... umowy nr ............................... zawartej w dniu .............................., zgodnie z art. 61 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004 r. (Dz. U. z 2008 r. nr 69, poz. 415 ze zm.) zwracam się z prośbą o refundację kosztów opieki nad dzieckiem (dziećmi) do lat 7 / osobą zależną* za miesiąc ........................................................20..........r. 1. Dane dziecka (dzieci) do lat 7 / osoby zależnej, na które wnioskodawca poniósł koszty z tytułu opieki: Lp.

Imię i nazwisko dziecka /osoby zależnej

Data urodzenia

Nazwa i adres placówki

Koszt opieki w danym miesiącu

2. Przyznaną kwotę refundacji proszę przekazać na rachunek barkowy nr: ................................... ...................................................................................................................................................... w banku .......................................................................................................................................

.................................................................. (podpis wnioskodawcy)

Załączniki: 1.

2.

Dokument potwierdzający poniesione koszty z tytułu opieki nad dzieckiem (dziećmi) do lat 7 lub osobą zależną np. rachunek za żłobek, przedszkole, umowy cywilno-prawne z osobami sprawującymi opiekę nad dzieckiem lub dziećmi lub osobą zależną. Zaświadczenie od Pracodawcy potwierdzające przepracowanie danego miesiąca i uzyskane wynagrodzenie (w przypadku podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej).

* zaznaczyć właściwe

1/2


Wypełnia pracownik PUP: Sprawdzono pod względem merytorycznym: Do wypłaty: .................................., słownie: ..............................................................................................................

………………………………………………….. (podpis odpowiedzialnego pracownika)

* zaznaczyć właściwe

2/2


/Wniosek%20o%20refundacj%C4%