Issuu on Google+

................................... ( pieczątka pracodawcy)

ROZLICZENIE OTRZYMANYCH ŚRODKÓW W RAMACH UMOWY Nr REF - …./11 z dnia …………….. 2011 r. L.p. Nazwa asortymentu zgodnie ze Data specyfikacją zakupów do umowy dokonania Nr REF – ……./11 z dnia ………..2011 zakupu r. 1

2

3

Nr faktury, rachunku; pozycja na fakturze, rachunku 4

Kwota netto asortymentu

netto

Kwota brutto Kwota asortymentu rozliczenia przyjęta przez Urząd VAT

5

6

7


1

2

3

4

5

6

7

OGÓŁEM

Niniejszym informuję, że przysługuje/nieprzysługuje * mi prawo do obniżenia kwoty podatku naliczonego zawartego w wykazywanych wydatkach lub prawo do zwrotu podatku naliczonego. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych ( art. 233 § 1 k.k. ) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym rozliczeniu są zgodne z prawdą. UWAGA: Szare kolumny wypełnia Urząd

Sprawdzono pod względem merytorycznym w dniu ..........................

* - niepotrzebne skreślić

………................................................... (pieczęć i podpis sprawdzającego)

……………………………………. (data, pieczęć, podpis – imię i nazwisko)


/Rozliczeie%20refundacji%20k