Page 1

....................................., dnia .............................

…………………………………… (Imię i nazwisko)

…………………………………… (Data urodzenia)

…………………………………… (Adres zamieszkania)

OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a poświadczam własnoręcznym podpisem że: – – – – –

– –

korzystałem /nie korzystałem * z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, nie posiadałem wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem, nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej, nie byłem karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks Karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary, rezygnuję z możliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej, nie złożyłem wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania na otwarcie działalności gospodarczej lub o przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej.

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych ( art. 233 § 1 k.k. ) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą.

........................................... (data i podpis)

* - niepotrzebne skreślić

/Oświadzczenia%20do%20dotac  

http://nt.pup.info.pl/getattachment/f18d16ea-5aaa-47ec-bc84-9e00a3b0d417/Oświadzczenia%20do%20dotacji%20z%20Funduszu%20Pracy.doc