Issuu on Google+

......................................................

...........................,dnia ..................

(imię i nazwisko wnioskodawcy)

...................................................... ...................................................... (adres wnioskodawcy)

...................................................... (nr telefonu)

Starosta Nowotomyski za pośrednictwem Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Nowym Tomyślu WNIOSEK O PRZYZNANIE Z FUNDUSZU PRACY ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ( na podstawie art. 46 ust 6 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( Dz. U. z 2008 r., Nr 69, poz. 415 ze zm.) oraz rozporządzenia z dnia 25 lipca 2011 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 155, poz. 922).

1. Imię i nazwisko wnioskodawcy: ........................................................................................... 2. Nazwa przedsiębiorstwa (planowana) oraz jego lokalizacja : ............................................... ................................................................................................................................................ 3. Planowana data rozpoczęcia działalności gospodarczej: ....................................................... 4. Kwota wnioskowanych środków z Funduszu Pracy: ............................................................. 5. Środki wnioskodawcy:............................................................................................................ własne - ................................................................................................................................. inne - .................................................................................................................................... kredyty i pożyczki - ............................................................................................................ 6. Łączne koszty przedsięwzięcia - ............................................................................................ 7. Rodzaj działalności gospodarczej, którą zamierza prowadzić wnioskodawca wg Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) – podać też nr PKD: ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................

* - niepotrzebne skreślić

1


8. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej z podaniem źródła finansowania (ŚW – środki własne; FP – Fundusz Pracy, I – inne w tym kredyty – właściwe zaznaczyć przez podkreślenie. Można zaznaczyć więcej niż jedno źródło finansowania kosztu): a) koszty zakupu lokalu bądź jego remontu - dostosowania do potrzeb działalności gospodarczej - .............................. zł. (ŚW; FP; I) b) koszty najmu lokalu, w przypadku wynajmowania - ..................... zł. / miesiąc (ŚW; I) c) koszty zakupu maszyn i urządzeń - ..................................... zł. (ŚW; FP; I) d) koszty zakupu środków obrotowych - .............................. zł. (ŚW; FP; I) e) koszty zakupu wyposażenia (np. meble, mat. biurowe itp.) - ....................... zł. (ŚW; FP; I) f) koszty środków transportu - .......................................... zł. (ŚW; FP; I) g) wydatki na energię, wodę, gaz itp. - .................................... zł. (ŚW; I) h) koszty zobowiązań wobec ZUS i US - ............................... zł. / miesiąc (ŚW; I) i) koszty spłaty kredytów lub pożyczek - ............................... zł. / miesiąc (ŚW; I) j) inne koszty (wyszczególnić z podaniem kwot): ................................................................................................................. (ŚW; FP; I) .................................................................................................................. (ŚW; FP; I) .................................................................................................................. (ŚW; FP; I) .................................................................................................................. (ŚW; FP; I) ................................................................................................................... (ŚW; FP; I) 9. W ramach wnioskowanych środków na działalność gospodarczą zamierzam dokonać zakupów (udokumentowanych fakturami) wg poniższej specyfikacji: Specyfikacja zakupów

Kwota (w zł.)

1

2

2


1

2

10. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności. Wyszczególnienie

Numer wiersza

PRZYCHODY RAZEM (w 02+03)

01

Przychody ze sprzedaży wyrobów, usług, towarów itp. (bez VAT)

02

Inne przychody

03

KOSZTY UZYSKANIA PRZYCHODÓW (w 05+06+07)

04

Wydatki na zakup materiałów, towarów itp. wg cen zakupu

05

Koszty uboczne zakupu (transport)

06

Inne wydatki (np. koszty najmu, amortyzacja lokalu i urządzeń, wydatki na środki energetyczne) WYNIK FINANSOWY PRZED OPODATKOWANIEM (w 01-04)

Przychody bądź koszty w okresie 1 roku (w zł.)

07 08

PODATEK DOCHODOWY

09

WYNIK FINANSOWY PO OPODATKOWANIU (w 08-09)

10

11. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków, w razie nie wywiązania się z warunków umowy. (poręczenie cywilne, weksel z poręczeniem aval, gwarancja bankowa, blokada środków na rachunku bankowym, akt notarialny o poddaniu się egzekucji z majątku – właściwe wpisać) : ……………………………………………..………………….….….

3


OŚWIADCZENIA Oświadczam, że nie korzystałem / korzystałem * ze środków Funduszu Pracy lub innych funduszy publicznych na podjecie działalności gospodarczej lub rolniczej. Oświadczam, że w przypadku otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej nie będę/będę * ubiegał się o zwrot podatku od towarów i usług w ramach przyznanego dofinansowania zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz.U. z 2004 r., Nr 54, poz. 535 ze zm.) Oświadczam, że spełniam warunki określone w Rozporządzeniu do otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej, oraz refundację kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczącego działalności. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych ( art. 233 § 1 k.k. ) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r., nr 101, poz. 926 ze zm.). Przyjmuję do wiadomości, że złożenie wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, nie jest równoznaczne z jej przyznaniem i nie zwalnia mnie z obowiązku

stawiania się na wizyty w Urzędzie w wyznaczonych terminach.

…............................................... (data i podpis wnioskodawcy)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty (wyszczególnić): 1. .................................................................................................. 2. .................................................................................................. 3. .................................................................................................. 4. .................................................................................................. 5. .................................................................................................. 6. .................................................................................................. 7. .................................................................................................. 8. .................................................................................................. 9. .................................................................................................. 10. ................................................................................................ 11. ................................................................................................ 12. ................................................................................................ 13. ................................................................................................

* - niepotrzebne skreślić

4


/Wniosek%20o%20dotację%20ze