Page 1

POWIATOWY URZĄD PRACY W NOWYM TOMYŚLU ul. Kolejowa 2, 64-300 Nowy Tomyśl; tel. (0-61) 4451500

Nowy Tomyśl, dnia ...............................

................................................................. (imię i nazwisko wnioskodawcy)

................................................................. (adres)

................................................................. (nr telefonu)

................................................................. (PESEL)

Powiatowy Urząd Pracy w Nowym Tomyślu WNIOSEK O PRZYZNANIE REFUNDACJI KOSZTÓW OPIEKI NAD DZIECKIEM (DZIEĆMI) DO LAT 7 / OSOBĄ ZALEŻNĄ* Zgodnie z art. 61 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004 r. (Dz. U. z 2008 r. nr 69, poz. 415 ze zm.) zwracam się z prośbą o przyznanie refundacji kosztów opieki nad dzieckiem (dziećmi) do lat 7 / osobą zależną w związku z*:  

podjęciem zatrudnienia / innej pracy zarobkowej skierowaniem na staż / przygotowanie zawodowe dorosłych / szkolenie*

z dniem ................................................. w ............................................................................................ (nazwa i adres zakładu pracy / jednostki szkoleniowej)

................................................................................................................................................................... Przewidywany okres zatrudnienia, wykonywania innej pracy zarobkowej, stażu, przygotowania zawodowego dorosłych, szkolenia: od dnia ....................................... do dnia ......................................... 1. Dane dziecka (dzieci) / osoby zależnej: Lp.

Imię i nazwisko dziecka /osoby zależnej

Data urodzenia, stopień pokrewieństwa

Adres zamieszkania

Forma opieki

Nazwa i adres placówki

Koszt opieki

2. Oświadczam, że*:      

dnia ................................r. podjąłem/podjęłam zatrudnienie lub inną pracę zarobkową, staż, przygotowanie zawodowe dorosłych, szkolenie i z tego tytułu osiągam miesięcznie przychody nieprzekraczające minimalnego wynagrodzenia za pracę; jestem rodzicem / opiekunem prawnym wymienionego(-ych) w pkt. 1 dziecka (dzieci)/ osoby zależnej; jestem / nie jestem osobą stanu wolnego, tj. panną, kawalerem, wdową, wdowcem, rozwódką, rozwodnikiem; jestem / nie jestem osobą w stosunku do której orzeczono separacje prawomocnym wyrokiem sądu; jestem / nie jestem osobą pozostająca w związku małżeńskim, a mój małżonek został pozbawiony praw rodzicielskich; jestem / nie jestem osobą pozostająca w związku małżeńskim, a mój małżonek odbywa karę pozbawienia wolności.

* zaznaczyć właściwe

1/2


3. Zobowiązuję się niezwłocznie poinformować Powiatowy Urząd Pracy w Nowym Tomyślu o fakcie przerwania zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, stażu, przygotowania zawodowego dorosłych, szkolenia, bądź o zaistnieniu innych okoliczności powodujących utratę prawa do refundacji kosztów opieki. 4. Uprzedzony(-a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 KK, oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.

.................................................................. (podpis wnioskodawcy)

Załączniki: 1. Akt urodzenia dziecka 2. Dokument poświadczający stan cywilny lub prawomocne orzeczenie sądu o separacji, lub zaświadczenie z zakładu penitencjarnego o odbywaniu kary pozbawienia wolności przez współmałżonka. 3. Dokument potwierdzający stan zdrowia osoby zależnej – zapis świadczący, że osoba jest zależna (w przypadku refundacji kosztów opieki nad osobą zależną) 4. Dokument potwierdzający ponoszenie kosztów na opiekę nad dzieckiem / osobą zależną (zaświadczenie z przedszkola, żłobka itp.) 5. Umowa o pracę lub umowa cywilno-prawna (w przypadku podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej). Informacja dla osób ubiegających się o refundację kosztów opieki Bezrobotnemu, samotnie wychowującemu co najmniej jedno dziecko do lat 7, starosta może po udokumentowaniu poniesionych kosztów refundować koszty opieki nad dzieckiem (dziećmi) do lat 7, jeżeli podejmie zatrudnienie lub inną pracę zarobkową, zostanie skierowany na staż, przygotowanie zawodowe dorosłych, szkolenie, pod warunkiem osiągania z tego tytułu miesięcznie przychodów nieprzekraczających minimalnego wynagrodzenia za pracę. Refundacja kosztów opieki nad dzieckiem (dziećmi) do lat 7 przysługuje przez okres:  do 6 miesięcy, w przypadku podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej;  odbywania stażu, przygotowania zawodowego dorosłych lub szkolenia, jeżeli bezrobotny został skierowany na staż, przygotowanie zawodowe dorosłych lub szkolenie. Refundacja kosztów opieki nad dzieckiem (dziećmi) do lat 7 przysługuje w wysokości uzgodnionej, nie wyższej jednak niż połowa zasiłku, o którym mowa w art. 72 ust. 1 pkt 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, na każde dziecko, na opiekę którego poniesiono koszty. Kwotę refundacji za niepełny miesiąc ustala się dzieląc kwotę poniesionych kosztów przez 30 i mnożąc przez liczbę dni kalendarzowych przypadających w okresie, za który świadczenie przysługuje. Warunkiem przyznania refundacji kosztów opieki nad dzieckiem (dziećmi) do lat 7 jest złożenie w Powiatowym Urzędzie Pracy w Nowym Tomyślu, pok. 10, wniosku o przyznanie refundacji kosztów opieki nad dzieckiem (dziećmi) do lat 7 wraz z załącznikami. Zwrotu kosztów opieki dokonuje się za okresy miesięczne, na podstawie złożonego wniosku o refundację kosztów opieki nad dzieckiem (dziećmi) do lat 7 wraz z:  dokumentami potwierdzającymi poniesione koszty z tytułu opieki nad dzieckiem (dziećmi) do lat 7, np. rachunek za żłobek, przedszkole.;  zaświadczeniem od Pracodawcy potwierdzającym przepracowanie danego miesiąca i uzyskane wynagrodzenie (w przypadku podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej). Na powyższych zasadach istnieje możliwość przyznania refundacji kosztów opieki nad osobą zależną. Refundacja kosztów opieki nad dzieckiem (dziećmi) do lat 7 / osobą zależną jest świadczeniem fakultatywnym i podlega limitowaniu w ramach środków będących w dyspozycji Powiatowego Urzędu Pracy w Nowym Tomyślu. Podstawa prawna:  art. 61 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r. Nr 69 poz. 415 ze zm.)

Zapoznałem/am i otrzymałem/am powyższą informację:……………................................……………. (data i podpis)

* zaznaczyć właściwe

2/2

/Wniosek%20o%20przyznanie%20  

http://nt.pup.info.pl/getattachment/c8e674e2-f341-4b36-942b-a5399f412018/Wniosek%20o%20przyznanie%20refundacji%20kosztów%20opieki%20nad%20dz...