Issuu on Google+

Oświadczenie o majątku osobistym Poręczyciela 1. Imię, nazwisko, adres zamieszkania Poręczyciela ............................................................. ....................................................................................................................................................... Nr PESEL : .................................................................................... Dowód osobisty Seria i Nr : ....................................................... 2. Sytuacja rodzinna (stan cywilny, oraz ewentualnie liczba dzieci pozostających na wspólnym utrzymaniu Poręczyciela) ....................................................................................... 3. Stosunki majątkowe między małżonkami (wspólnota majątkowa, rozdzielność majątkowa, intercyza)....................................................................................................................................... 4. Średni miesięczny dochód Poręczyciela oraz jego współmałżonka pozostającego z nim we wspólności majątkowej uzyskany ze wszystkich źródeł (wskazać źródła oraz kwotę dochodu) …………………………………………………………………………………..………………. …………………………………………………………............................................................... …………………………………………………………............................................................... …………………………………………………………............................................................... …………………………………………………………............................................................... 5. Średnie miesięczne wydatki Poręczyciela oraz jego współmałżonka pozostającego z nim we wspólności majątkowej (z wyłączeniem miesięcznych zobowiązań z tytułu spłaty kredytów i pożyczek) ......................................... 6. Nieruchomości stanowiące własność lub współwłasność Poręczyciela: -

rodzaj................................................................................................................................. ...........................................................................................................................................

-

położenie (adres).............................................................................................................. ...........................................................................................................................................

-

numer księgi wieczystej.................................................................................................... ...........................................................................................................................................

-

wartość i dane dotyczące wyceny..................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

-

dane

dotyczące

współwłaścicieli..................................................................................... .......................... ........................................................................................................................................... .................................................................................................................

1


-

obciążenia nieruchomości (rodzaj, wartość, na czyją rzecz)............................................ ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

7. Inny posiadany majątek – opis, wycena własna (wg wartości rynkowej) lub dokonana przez rzeczoznawcę, ewentualnie obciążenia ........................................................................................ ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 8. Zobowiązania z tytułu kredytów i pożyczek zaciągniętych we wspólnocie majątkowej (nazwy wierzycieli, kwoty zobowiązań miesięcznych, terminy spłaty zobowiązań) .................. ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 9. Wystawione, akceptowane i poręczone weksle oraz poręczenia cywilne udzielone przez Poręczyciela oraz jego współmałżonka pozostającego z nim we wspólności majątkowej (kwoty, terminy wierzytelności, na czyją rzecz) .......................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 § 1 k.k.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą.

......................................................... Data i podpis Poręczyciela

2


/O%C5%9Bwiadczenie%20o%20maj