Page 1

ul. Kolejowa 2, 64-300 Nowy Tomyśl; tel. (61) 4451500

POWIATOWY URZĄD PRACY W NOWYM TOMYŚLU

.........................................

........................................

(pieczęć pracodawcy)

(miejscowość i data)

PUP PP-5051/.........../......

Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Nowym Tomyślu

WNIOSEK W SPRAWIE GOTOWOŚCI UTWORZENIA MIEJSC PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO DOROSŁYCH na zasadach określonych w Ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity z 2008 r. Nr 69 poz. 415 ze zmianami) oraz w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 kwietnia 2009 r. w sprawie przygotowania zawodowego dorosłych (Dz.U. Nr 61 poz. 502) I.

Dane pracodawcy:

1. Pełna nazwa pracodawcy: ..................................................................................................................... 2. Data rozpoczęcia działalności: ............................................................................................................... 3. Forma prawna ....................................................................................................................................... (przedsiębiorstwo państwowe, spółdzielnia, spółka z o.o., spółka akcyjna, spółka cywilna, indywidualna

działalność, gospodarcza, inne)

4. Adres siedziby pracodawcy: .................................................................................................................. 5. Miejsce prowadzenia działalności: ........................................................................................................ 6. Telefon, fax, e-mail ................................................................................................................................ 7. Liczba pracowników ogółem: ......................... w tym w ramach umowy o pracę: ................................ 8. Liczba pracowników zwolnionych w okresie ostatnich 12 miesięcy: ...................................................... 9. Przyczyny dokonanych zwolnień: ........................................................................................................... 10. NIP: ............................................ REGON: .........................................EKD/PKD.................................... 11. Imię i nazwisko osoby wyznaczonej do kontaktów z PUP: ................................................................................................................................................................ (imię, nazwisko, stanowisko, nr telefonu, e-mail)

12. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy: 1/4


................................................................................................................................................................ . (imię, nazwisko, stanowisko, nr telefonu, e-mail)

II. Program przygotowania zawodowego dorosłych: załącznik nr 1 do wniosku

III. Dane dotyczące organizacji przygotowania zawodowego dorosłych: Forma przygotowania zawodowego (przyuczenie do pracy lub praktyczna nauka zawodu)

Nazwa i kod zawodu lub specjalności zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności lub zgodnie z klasyfikacją zawodów szkolnictwa zawodowego

Liczba miejsc przygotowania zawodowego

Okres trwania przygotowania zawodowego

1. Dane opiekuna uczestnika/uczestników przygotowania zawodowego dorosłych wyznaczonego przez pracodawcę: a) imię i nazwisko ................................................................................................................................. b) stanowisko ....................................................................................................................................... c) kwalifikacje (potwierdzone odpowiednimi dokumentami): zaświadczenie o ukończeniu kursu pedagogicznego nr.......................... wydane przez: .......................................................................................................................................... ........... dyplom mistrzowski nr ............................. wydany przez:........................................................................................................................................... wykształcenie ....................................................................................................................... ...... staż pracy w zawodzie obejmującym zadania zawodowe, do realizacji których wymagane są umiejętności zdobywane w trakcie przyuczenia do pracy dorosłych (liczba lat): ........................... doświadczenie w wykonywaniu zadań z zakresu nadzoru nad pracownikami, stażystami lub praktykantami (liczba lat): ......................................................................................................................................

d) Dane (imię i nazwisko, kwalifikacje) osoby, która może zastąpić wskazanego opiekuna uczestników przygotowania zawodowego dorosłych (w razie urlopu wypoczynkowego, choroby itp): ................................................................................................................................................... ........ ........................................................................................................................................................... (Od opiekunów uczestników przygotowania zawodowego dorosłych realizowanego w formie praktycznej nauki zawodu dorosłych wymagane jest posiadanie kwalifikacji instruktorów praktycznej nauki zawodu, określonych w przepisach dotyczących praktycznej nauki zawodu. Od opiekunów uczestników przygotowania zawodowego dorosłych realizowanego w formie przyuczenia do pracy dorosłych wymagane jest posiadanie, co najmniej wykształcenia średniego, 3 letniego stażu pracy w zawodzie obejmującym zadania zawodowe, do realizacji których wymagane są umiejętności zdobywane w trakcie przyuczenia, rocznego doświadczenia w wykonywaniu zadań z zakresu nadzoru nad pracownikami, stażystami lub praktykantami.)

2/4


2. Proponowany sposób uzyskania uczestników wiedzy teoretycznej przewidzianej programem przygotowania zawodowego dorosłych, niezbędnej do realizacji zadań zawodowych (podkreślić właściwe):

-

Bezpośrednio do pracodawcy

- Skierowanie uczestnika do instytucji szkoleniowej: ...................................................................................................................................................................... (nazwa i adres instytucji szkoleniowej wpisanej do rejestru prowadzonego przez wojewódzki urząd pracy)

......................................................................................................................................................................

3. Instytucje, w których może być przeprowadzony egzamin kwalifikacyjny na tytuł zawodowy/ egzamin czeladniczy/ egzamin sprawdzający: - Przyuczenie do pracy dorosłych (egzamin sprawdzający – komisja powołana przez kuratora oświaty, komisja izby rzemieślniczej lub komisja powołana przez instytucję szkoleniową wpisaną do rejestru prowadzonego przez wojewódzki urząd pracy): .............................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

-

Praktyczna nauka zawodu dorosłych (egzamin kwalifikacyjny na tytuł zawodowy- komisja egzaminacyjna powołana przez kuratora oświaty; egzamin czeladniczy-komisje izb rzemieślniczych): ........................................................................................................................................

................................................................................................................................................................ .........................

4. Dane kandydatów proponowanych do odbycia przygotowania zawodowego dorosłych

(imię, nazwisko,

PESEL):

................................................................................................................................................... .............. ................................................................................................................................................................ . 5. Informacja o możliwości zatrudnienia skierowanej osoby po zakończeniu przygotowania zawodowego dorosłych i po zdaniu egzaminu: ..................................................................................... ................................................................................................................................................................ . (umowa o pracę na czas nieokreślony, na czas określony – jaki?, umowa zlecenie, nie zapewniamy zatrudnienia)

IV. Wykaz wydatków, które może ponieść pracodawca w związku z realizacją przygotowania zawodowego dorosłych: załącznik nr 2 do wniosku

Prosimy o czytelne wypełnienie wszystkich rubryk. W przypadku braku odpowiedzi – prosimy o dokonanie wpisu – „nie dotyczy”.

Oświadczenie organizatora: 1. 2.

3. -

Oświadczam, że zapoznałem się z treścią ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. nr 69, poz. 415 z 2008 r. ze zm.) – Art.53a -53l oraz Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 kwietnia 2009 r. w sprawie przygotowania zawodowego dorosłych (Dz. U. nr 61, poz. 502 z 2009 r.). Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 § 1 KK) „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe i aktualne. Ponadto oświadczam, że: nie toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację; w okresie 365 dni przed złożeniem wniosku nie byłem skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych i nie jestem objęty postępowaniem w tej sprawie;

3/4


5.

w przypadku zawarcia umowy o zorganizowanie przygotowania zawodowego dorosłych wyrażam zgodę na podanie do publicznej wiadomości tego faktu zgodnie z art. 59b Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926).

Przyjmuję do wiadomości, że: 1. 2. 3.

Wymienione niżej załączniki są niezbędne do rozpatrzenia wniosku. Wnioski bez kompletu załączników bądź zawierające braki formalne będą rozpatrywane po ich uzupełnieniu. Kserokopie dokumentów powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem wraz z imiennym podpisem i pieczęcią firmy.

..............................................

.......................................................

(miejscowość i data)

(pracodawca)

Załączniki: 1. 2. 3.

Program przygotowania zawodowego dorosłych – załącznik nr 1 Wykaz wydatków, które będzie ponosił pracodawca na uczestników przygotowania zawodowego dorosłych – załącznik nr 2 Potwierdzony przez pracodawcę za zgodność z oryginałem aktualny dokument potwierdzający status prawny pracodawcy (np. wyciąg z KRS, wpis do ewidencji działalności gospodarczej) 4. Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia decyzji o nadaniu numeru NIP 5. Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia decyzji o nadaniu numeru REGON 6. Zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu z opłacaniem składek, wystawione nie wcześniej, niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku 7. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu z opłatami zobowiązań podatkowych, wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku 8. Potwierdzone za zgodność z oryginałem kserokopie dokumentów poświadczających zajmowane stanowisko, kwalifikacje opiekuna uczestnika przygotowania zawodowego dorosłych (umowy o pracę, świadectwa ukończenia szkoły, dyplomy, zaświadczenia potwierdzające ukończenie kursu pedagogicznego itp.) wraz z oświadczeniem o wyrażeniu zgody na sprawowanie opieki nad uczestnikiem przygotowania zawodowego dorosłych 9. Uwierzytelniona kserokopia pełnomocnictwa do reprezentowania Organizatora. Pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca wniosek i umowę jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania Organizatora w dokumentach rejestracyjnych 10. Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis w okresie ostatnich 3 lat kalendarzowych

- wypełnia powiatowy urząd pracy KWALIFIKACJA WNIOSKU: 1. Numer kolejny wniosku: ..................................................................... 2. Data wpływu: ...................................................................................... 3. Data rozpatrzenia: .............................................................................. 4. Liczba przydzielonych miejsc: -

Przyuczenie do pracy .........................................................................

-

Przygotowanie zawodowe dorosłych ..................................................

4/4


5. Akceptacja Dyrektora PUP: ...................................................................

5/4

Wniosek%20o%20przygotowanie%20zawodowe201101041414  

http://nt.pup.info.pl/getattachment/9fb1c1b7-517c-4e79-9406-60f3be707f9f/Wniosek%20o%20przygotowanie%20zawodowe201101041414.doc

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you