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Transmitir Más Notícias no Âmbito da Saúde - Protocolo de Más Notícias Módulo I

A Má Notícia na Relação Profissional de Saúde/Paciente

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FICHA TÉCNICA

Título Transmitir Más Noticias no Âmbito da Saúde - Protocolo de Más Notícias

Autoria e Conceção Gráfica Susana Martins

Coordenação Geral e Pedagógica Nova Etapa - Consultores em Gestão e Recursos Humanos, Lda.

Edição Nova Etapa 2012

Nova Etapa – Contactos: Rua da Tóbis Portuguesa nº 8 – 1º Andar, Escritórios 4 e 5 – 1750-292 Lisboa Telefone: 21 754 11 80 – Fax: 21 754 11 89 Rua Agostinho Neto, nº 21 A – 1750-002 Lisboa Telefone: 21 752 09 80 – Fax: 21 752 09 89 Rua Passos Manuel nº 222, 3º Andar, Sala 9 – 4000-382 Porto Telefone: 22 339 08 20 – Fax: 22 339 08 21 Rua João Machado nº 100, 6º Andar, Sala 603 – 3000-226 Coimbra Telefone: 23 983 88 44 – Fax: 23 983 64 61 Site: www.nova-etapa.pt – e-mail: info@nova-etapa.pt

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MENSAGEM DE BOAS VINDAS E APRESENTAÇÃO DO CURSO

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ÍNDICE

Objetivos Pedagógicos Gerais

5

Conteúdos Programáticos Globais

5

Nota Prévia

6

Módulo I

8

Objetivos Pedagógicos do Módulo

8

Conteúdos Programáticos do Módulo

8

Introdução

9

Conceito de Má Notícia

11

Relação do Profissional com o Doente

14

Empatia enquanto Competência de Humanização da Relação Profissional/Paciente

25

Síntese

30

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OBJETIVOS PEDAGÓGICOS GERAIS No final da formação pretende-se que seja capaz de:  Definir

o conceito de “Má Notícia”;

 Avaliar

o impacto da transmissão da má notícia;

 Reconhecer  Distinguir  Aplicar

a importância da Relação Profissional/Paciente;

os vários modelos existentes de Relação Profissional/Paciente;

a “Empatia” enquanto competência de humanização da relação

Profissional/Paciente;  Cooperar

com a Família do doente com vista à melhoria da qualidade do

acompanhamento e prestação de cuidados; em conformidade com as etapas do protocolo “SPIKES” na transmissão

 Atuar

da má notícia;  Reconhecer

a importância da utilização de habilidades comunicacionais na

transmissão de uma má notícia;  Utilizar

e adequar habilidades comunicacionais ao contexto específico, de

modo a minimizar o impacto negativo da notícia.

CONTEÚDOS PROGRAMÁTICOS GLOBAIS de “Má Notícia”;

 Conceito  Relação

Profissional/Paciente;

 Modelos

de Relação Profissional/Paciente;

 Empatia

enquanto

Competência

de

Humanização

Profissional/Paciente;  Transmitir  Porquê O

Más Notícias, uma Preocupação Porquê?;

Informar?;

Papel da Família;

 Como  Meio

Transmitir Más Notícias;

Ambiente (Onde, Quando, Com Quem, Quanto Tempo);

 Protocolo

de Como dar Más Notícias (Protocolo SPIKES);

 Estratégias

Comunicacionais;

 Habilidades

Comunicacionais.

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da

Relação


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NOTA PRÉVIA

Este curso nasceu da necessidade que muitos profissionais de saúde evidenciaram nas formações que connosco realizaram, e que tivemos o privilégio de dinamizar nas mais diversas entidades hospitalares. Contam os relatos dos nossos formadores, que muitos destes profissionais de saúde chegavam à sala de formação deprimidos, angustiados, e que por vezes aproveitavam o facto de ali estarem para desabafar. Quando questionados sobre o que se passava, a resposta desses profissionais era quase sempre a mesma…”recebi hoje o prognóstico de um dos meus pacientes e é bastante grave. Terei de arranjar coragem para lho transmitir, mas não sei como o fazer e como o encarar!”

De igual modo, este curso nasce ainda de uma experiência que connosco foi partilhada, de alguém que sentiu na pele os efeitos de uma má notícia mal transmitida quando, desconhecendo que a sua Mãe tinha piorado, se dirigiu ao hospital para a visitar e apenas ouviu por parte do profissional de saúde a questão “vem despedir-se da sua Mãe, não é verdade”? A forma como esta notícia foi transmitida merece da nossa parte uma reflexão cuidada.

Respeitando ambas as partes, assumimos um papel de empatia com todos os que recebem estas notícias e com todos os profissionais de saúde que diariamente têm que as transmitir, e se esforçam por fazê-lo da melhor forma que sabem, sem que para isso lhes tenha sido proporcionada formação nessa área.

É legítimo questionar como se sente quem recebe a notícia, mas é igualmente legítimo questionar como se sentem os agentes da saúde ao transmitirem uma má notícia, quando muitas das vezes têm de esconder as lágrimas e dar uma palavra de conforto aos seus doentes. Como se sentirá um Médico, um Enfermeiro, um Técnico Especializado, um Auxiliar e tantos outros Profissionais da Saúde que diariamente se veem “forçados” a transmitir notícias que sabem que serão dolorosas de ouvir?

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Longe da nossa intenção versarmos conteúdos técnicos ou específicos, até porque esses são do domínio dos especialistas da área da saúde. O nosso intento será apenas o de contribuir para que os profissionais da área da saúde possam potenciar as suas competências comunicacionais, a fim de manterem uma relação de excelência com os seus doentes, e tornar o processo de comunicação mais hábil, causando o menor impacto e sofrimento em ambas as partes.

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MÓDULO I

OBJETIVOS PEDAGÓGICOS DO MÓDULO No final do módulo deverá ser capaz de:  Avaliar

o conceito de “Má Notícia”;

 Indicar

as principais dificuldades dos profissionais da saúde na transmissão

da má notícia;  Categorizar

os diferentes modelos de relação profissional/paciente;

 Reconhecer

a

importância

da

empatia

enquanto

competência

de

humanização da relação profissional/paciente;  Diferenciar

os vários modelos de comunicação existentes na relação

profissional/paciente;  Identificar

os elementos que regem a relação profissional/paciente.

CONTEÚDOS PROGRAMÁTICOS DO MÓDULO  Conceito  Relação

de “Má Notícia”;

profissional/paciente;

 Dificuldades

sentidas pelos profissionais de saúde na transmissão da Má

Notícia;  Modelos

de relação profissional/paciente;

 Empatia

enquanto

competência

de

humanização

da

profissional/paciente;  Modelos

de comunicação existentes na relação profissional/paciente;

 Elementos

que regem a relação profissional/paciente.

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relação


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INTRODUÇÃO “Há pessoas que transformam o sol numa simples mancha amarela, mas há também aquelas que fazem de uma simples mancha amarela o próprio sol”. (Pablo Picasso)

Ninguém gosta de dar más notícias! As más notícias ocorrem em todas as esferas da sociedade, desde a política, passando pela vida empresarial, pessoal, saúde, etc. As notícias más são difíceis de dar e de ouvir, e ninguém gosta de ser o mensageiro de desgraças ou o portador que transmite informações que no fundo ninguém quer ouvir. Já as boas notícias assumem uma posição inversa, estas têm sempre uma porta aberta a qualquer hora, mesmo quando não são assim tão boas ou estão rodeadas de consequências. Mas porquê o constrangimento em dar as más notícias? Se transpusermos esta questão para as várias áreas da sociedade, conseguiremos perceber o receio inerente. Na categoria da política, a comunicação de certas medidas de austeridade ao país por parte dos governantes não será certamente fácil para quem as emite, e muito menos para quem as recebe. Nas empresas, o receio de algumas chefias em serem portadoras de más notícias também se encontra bem presente, porque nem sempre a má notícia é compreendida e bem acolhida por parte de quem a recebe, contribuindo para a sua desmotivação e, por vezes, para reações hostis para com o seu portador, ou mesmo para a negação da situação. Se uma má notícia poderá ter um efeito nefasto nas várias vertentes da sociedade, agora transporte essas implicações para a área da saúde. Imagine como se sentirão os profissionais de saúde ao serem incumbidos de transmitir uma má notícia… não será fácil, certamente. Coloque-se no lugar deles ou, em alternativa, caso já tenha sido confrontado com a necessidade de dar uma má notícia a um familiar ou amigo, recorde o facto e verifique se terá procedido da 9 www.nova-etapa.pt


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maneira mais apropriada. Terá sido a melhor forma? É preciso termos presente que, se a notícia é má, ainda pode piorar muito mais quando a forma como é transmitida não é a mais adequada. Infelizmente, todos passamos pela experiência de sermos portadores de más notícias, mas será que conhecemos os procedimentos corretos para que a mesma tenha um impacto menor? Ao longo deste curso debruçamo-nos sobre a área da saúde, talvez por ser a que mais implica com a integridade física do ser humano e onde se torna mais complicada a transmissão de más notícias. E porque todos somos caminheiros nesta demanda e não estamos livres de sermos emissores ou recetores destas mensagens, propomos-lhe algumas estratégias e habilidades comunicacionais que poderá seguir. O nosso objetivo passa por criar espaço para uma reflexão sobre o que são “más notícias” na área da saúde, se se deve dizer toda a verdade em caso de mau prognóstico, e como deve ser essa verdade transmitida ao doente e família. Mas, em concreto, pretendemos apenas sensibilizar para alguns procedimentos que, no fundo, poderão reduzir o impacto negativo que uma má notícia poderá causar… Esperamos desta forma que o nosso contributo lhe traga efetivamente um valor acrescentado!

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CONCEITO DE “MÁ NOTÍCIA”

Antes de iniciarmos, propormos-lhe que leia o Caso seguinte:

Depois de ter feito tantos exames, Gilberto aguarda ansiosamente pela consulta, onde saberá os resultados. Já passa das 19:30h, e sentado na sala de espera da clínica, de mãos sobre o rosto, Gilberto teme por aquilo que poderá ser o desfecho da situação, mas mantém a fé e a esperança de que tudo não passará de um pesadelo. Ao ouvir o seu nome, dirige-se apressado para o consultório, sentindo inquietação e medo. Medo é sem dúvida o sentimento que mais lhe assiste naquele momento. Ao entrar no consultório, sente de imediato um desconforto, estava demasiado frio. Num primeiro momento, com muita atenção escuta o que o profissional lhe diz, mas à medida que este avança, Gilberto deixa de ouvir, apenas está consigo mesmo e sente-se revoltado e sentenciado pela pena ditada pela doença. Jamais se esquecerá daquele dia frio do mês de Novembro.

ATIVIDADE PROPOSTA: Após ter lido o caso, reflita sobre o que é para si o conceito de “Má Notícia”. Anote as suas conclusões.

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O termo “paciente” surgiu no final do século XIV, a partir do francês arcaico pacient, o qual teve origem no latim patiens, patientis (pessoa doente ou que sofre). O verbo latino precursor é patior (sofrer, padecer), o qual é semelhante ao verbo grego paskhein (sofrer), cujo substantivo cognato é pathos (doença). Portanto, o substantivo de “paciente” significa “pessoa doente ou que sofre”. (Excerto retirado do site: http://historyofmedicine.blogspot.com/2010/11/origem-dotermo-paciente.html - consultado a 26/12/2011

Se a origem e o conceito de “Paciente” está devidamente objetivada, já no âmbito do que se entende por “Má Notícia” é difícil encontrar-se uma definição concreta, ou pelo menos uma que reflita todas as situações que possa implicar má notícia. O conceito de má notícia é discutível. Contudo, alguns autores têm-na definido como sendo uma informação que envolve uma mudança drástica na perspetiva de futuro para um sentido negativo (Burkman, 1992; Ptacket T., & Eberhardt, 1993; Miranda & Brody, 1992). Por norma, os profissionais de saúde tendem a valorizar o que lhes parece ser mais importante, e não o que consideram ser mais banal. Para um profissional de saúde, uma má notícia poderá estar mais próxima de doenças que têm um prognóstico vital curto, do que associado a doenças crónicas. No entanto, é lícito que quem deva decidir o que é uma má notícia ou não, seja a pessoa a quem essa informação afeta diretamente. No domínio teórico esta justificação faz todo o sentido, embora pareça ser esquecida e muito pouco implementada na prática, uma vez que na maioria das vezes são os profissionais quem decide o que é uma “má notícia”. A condição de má notícia deve ser anuída por quem sofre. Quem realmente decide o que é uma má notícia apenas poderá ser o recetor e o agente a quem essa informação vai afetar.

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Por exemplo, o diagnóstico de uma doença crónica como a diabetes ou a cirrose, afeta a vida do paciente, não só ao nível dos seus hábitos alimentares, mas também ao nível pessoal e profissional. Portanto, dizer a um doente “você padece de diabetes” é uma má notícia, porque vai obrigá-lo a mudar comportamentos e adotar uma atitude distinta face ao estilo de vida. As doenças degenerativas e as psicopatias desestruturantes, que vão incapacitando o doente ao longo da vida e que lhe vão obscurecer o futuro, são outro exemplo de más notícias. Dizer a alguém que “diagnosticámos ao seu pai a doença de Alzheimer”, é uma tarefa delicada e penosa. Depois há as que são consideradas as más notícias por excelência, ou seja, as que estão relacionadas com a morte a curto prazo, e que são as que geralmente acarretam maior carga emocional, quer para os pacientes e familiares, quer para quem as transmite. Tendo em conta as várias situações que descrevemos e outras mais, a maioria dos autores parece aceitar como definição de má notícia aquela que afeta negativamente as expetativas das pessoas, ou por serem as visadas diretamente, ou por afetar alguém do seu meio próximo. A má notícia é assim considerada como o “gap” existente entre as expetativas do indivíduo e o seu estado clínico.

A SALIENTAR: Transmitir uma má notícia envolve uma mudança drástica na perspetiva de futuro para um sentido negativo. É gorar uma esperança positiva que a pessoa tenha sobre algo.

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RELAÇÃO DO PROFISSIONAL COM O DOENTE

“A arte da medicina está em observar. Curar algumas vezes, aliviar muitas vezes, consolar sempre.” (Hipócrates)

A relação entre o profissional de saúde e o doente tem vindo a sofrer várias alterações. Se nos primórdios a figura do profissional da saúde era associada à religião, sendo o agente percecionado como “ser superior”, também é verdade que, com o passar do tempo, essa imagem tornou-se desfasada, e a relação com o utente passou a ser próxima, passando a ser considerado como um amigo, um conselheiro, surgindo o conceito de “médico de cabeceira”. Posteriormente, a especialização da medicina, que significou um avanço considerável na identificação de patologias e de tratamentos, também induziu a um afastamento na relação profissional/paciente, uma vez que aquele dedicase apenas à doença em que é especialista, e não à parte subjetiva do paciente e da relação. Mais

recentemente

verifica-se

o

resgatar do conceito de médico de cabeceira, e a procura da humanização na relação profissional/paciente. Esse conceito

alargou-se

a

todos

os

profissionais e agentes da saúde que diariamente interagem com o doente médicos, enfermeiros, técnicos, auxiliares, etc. - que ao longo de cada fase do processo da doença exercem, cada um, uma função essencial no acompanhamento e tratamento do doente. É fundamental que o doente passe a ser encarado como um todo, envolvido na sua cultura, nas suas crenças, valores, vontades, etc.

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Cada vez mais os pacientes querem ser os decisores sobre os seus tratamentos e a sua medicação, e conferem aos profissionais o papel de conselheiros, onde procuram aconselhamento e informações sobre a melhor forma de atuarem na doença. Contudo, a relação com o paciente deverá ir muito mais além da simples prestação de serviços de aconselhamento. Para que se possa estabelecer uma boa relação, é essencial que exista uma troca de informações e uma relação de confiança, devendo ser o profissional a conduzir a dianteira do processo no que diz respeito ao diagnóstico e prognóstico, e em conjunto com o paciente definir a melhor estratégia de tratamento e de acompanhamento.

Por vezes ouvimos relatos de terceiros, de que as relações que estabelecem com os vários profissionais de saúde com quem interagem são um pouco “frias”, “distantes” e “impessoais”, e que eles já estão imunes à dor. No entanto, por mais que se possa dizer que esses agentes estão habituados e são imunes, o que é certo é que o diagnóstico de uma doença que envolva risco de morte, incapacidade ou perdas, provoca sempre sentimentos intensos e dolorosos, e que, apesar de ser uma tarefa inevitável para esses profissionais, continua a ser a parte mais difícil e dolorosa da sua função. Ninguém fica indiferente a uma situação destas, muito menos o profissional. No turbilhão de sentimentos, cada um sofre à sua maneira com a complexidade do problema.

ATIVIDADE PROPOSTA: No seu papel de profissional da área da saúde, reflita sobre as dificuldades e receios que sente quando tem que transmitir uma má notícia a um dos seus doentes. Anote as suas conclusões.

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Agora que já teve oportunidade de refletir sobre as dificuldades ou receios que sente cada vez que tem que transmitir uma má notícia, deixamos-lhe algumas dessas dificuldades manifestadas por profissionais da área. Certamente que serão semelhantes às suas.

Entre as dificuldades sentidas por quem tem de transmitir más notícias, encontramos: 

O medo de ser considerado culpado;

O medo da falha na terapêutica;

Sensação de impotência;

Medo por estar a realizar uma tarefa para a qual não foi treinado;

Medo de exteriorizar as suas emoções e de não conseguir levar a cabo a conversação com o paciente;

Medo de causar dor no paciente e de desencadear reações que não conseguirá controlar.

Segundo Robert Buckman, as ansiedades e os medos que os profissionais sentem tornam difícil a conversação e levam-nos por vezes a sentirem-se responsáveis pela doença.

Modelos de Relação Profissional/Paciente Vimos anteriormente que a relação estabelecida entre os vários profissionais da saúde e pacientes pode assumir diferentes formas.

O professor Robert Veatch propôs quatro modelos de relação médico/paciente. Muito embora, atualmente, estes modelos tenham sido alargados a outras categorias profissionais da saúde, como Enfermeiros e outros Técnicos Especializados, que igualmente assumem um papel muito próximo do doente e decisor no acompanhamento da sua doença.

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Robert Veatch apresentou os seguintes modelos de relação médico/paciente: 

Modelo sacerdotal;

Modelo Engenheiro;

Modelo Colegial;

Modelo Contratualista.

Segundo Veatch, o modelo Sacerdotal é o mais tradicional, em que o profissional assume uma postura paternalista em relação ao paciente. Há submissão do doente à decisão do profissional. O profissional exerce a sua autoridade e o poder na relação, sendo que é ele quem toma a decisão sem considerar a envolvente do doente (cultura, valores) e há pouco envolvimento na relação.

Modelo Engenheiro pressupõe que a decisão seja tomada pelo paciente. Ao profissional compete-lhe o papel de informar e executar procedimentos. Mantém a sua autoridade mas abdica do poder de decisão que é conferido ao paciente. Há uma atitude de acomodação do agente da saúde à decisão do doente e tem também pouco envolvimento na relação.

No modelo Colegial a relação estabelecida entre profissional e paciente regese de forma igualitária, nenhuma das partes assume supremacia face à outra. Não diferencia os papéis de ambos no contexto da relação. Não existe a autoridade do agente enquanto profissional, e a decisão é compartilhada e por vezes negociada. A relação carateriza-se por um elevado envolvimento com o paciente.

Porém, é no modelo contratualista que se encontra a relação mais adequada, onde é preservada a autoridade do profissional e valorizadas as suas competências e conhecimentos. Ambas as partes intervenientes assumem um papel ativo, sendo que essa relação de proximidade favorece a troca de informações e um compromisso entre as partes. Este tipo de relação é sem

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dúvida o mais genuíno, considerando o paciente na sua integridade física, psíquica e social, e não somente de um ponto de vista biológico.

Caraterísticas dos Modelos de Relação Profissional/Paciente

Modelo

Autoridade

Poder

Relação de Poder

Relação de Poder

do Profissional

do Paciente

Sacerdotal

Profissional

Profissional

Dominação

Submissão

Engenheiro

Profissional

Paciente

Acomodação

Variável

---

Igualitário

Negociação

Negociação

Profissional

Compartilhado

Compromisso

Compromisso

Colegial Contratualista

Fonte: Adaptado a partir do site http//www.ufrgs.br/bioética/relacao.htm – site visitado a 26/12/2011

Semelhante a este modelo, podemos encontrar um outro apresentado por Szasz e Hollender, onde são identificados três modelos de relacionamento: 

Atividade-passividade;

Orientação-cooperação;

Participação mútua.

No primeiro modelo, o profissional assume um comportamento ativo e o paciente uma atitude passiva, sendo apropriado, por exemplo, em situações de emergência: delírios, ferimentos graves, coma, etc. É uma relação similar à de pai e filho, em que o doente está dependente do profissional e este não conta com a contribuição do paciente.

O modelo de orientação-cooperação tem aplicabilidade em desordens mais agudas ou do tipo infecioso, em que o paciente tem consciência das consequências e do que lhe poderá suceder e segue as orientações dadas e

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coopera. É um relacionamento semelhante ao de pai e criança (ou adolescente).

O terceiro modelo é essencial para a orientação de doenças crónicas, quando o agente auxilia ou ajuda o doente a ajudar-se a si próprio. É um modelo que funciona num relacionamento de adulto para adulto (e não com crianças ou deficientes mentais), sendo que um possui o conhecimento especializado de que o outro necessita, e tem a colaboração deste.

O modelo de relação de Szasz e Hollender, bem como a questão do facto do paciente dever ser ativo no seu tratamento, foi alvo de análise por parte de Samuel Bloom, que referenciou essa relação no caso ilustrativo “Sra. Tomasetti”.

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Estudo de Caso - Sra. Tomasetti – Caso Clínico Paciente de 55 anos, imigrante do sul de Itália que chega aos EUA na adolescência. Recentemente deu entrada nas urgências do hospital com uma deficiência cardíaca congestiva associada a diabetes mellitus, que a paciente apresenta há alguns anos.

Já há algum tempo que recebe tratamento e não há mistério sobre a sua condição física. Tolera bem a insulina e é fiel à toma da medicação. Mas, uma importante exigência no seu tipo de diabetes é que siga uma dieta controlada. Exatamente o que a paciente não tem vindo a cumprir, para espanto do médico residente que a tem acompanhado.

Sempre que tinha uma consulta, a Sra. Tomasetti parecia aceitar as recomendações e concordava em cooperar. No entanto, não cumpria com as ordens médicas.

Deu-se, então, uma mudança no caso. Como parte de um programa experimental, ela foi colocada sob orientação de um estudante do quarto ano de medicina, com supervisão dos restantes médicos que a acompanhavam.

Três meses depois, o caso foi reapresentado. Depois de algumas vistas ao ambulatório e de visitas do estudante a sua casa, a Sra. Tomasetti, fazia corretamente a medicação e a dieta, e tinha uma atitude de confiança em relação ao seu problema.

A questão é: o que se aconteceu para que houvesse uma alteração de comportamento da Sra. Tomasetti?

Muitas dimensões foram ponderadas: o diagnóstico era inquestionável, a orientação médica era segura, em termos psicológicos a paciente estava bem e não tinha problemas familiares. Não se evidenciando alterações nessas dimensões, a análise direcionou-se então para a vertente sociológica do caso. O que se passava na interação entre a paciente e os seus médicos? Era aqui que se encontrava a única alteração que tinha ocorrido no caso, ou seja, o médico tinha sido alterado.

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Com o 1º médico, a Sra. Tomasetti parecia manter uma relação de OrientaçãoCooperação. O médico orientava a paciente e esta parecia cooperar, pelo menos ao nível da medicação, embora a dieta fosse descurada. O médico era cordial e explicava o problema de forma simplificada, dando ênfase ao perigo de vida que a paciente corria, acabando por apelar ao seu bom senso. Por não cumprir com as orientações médicas, o médico chegou à conclusão de que a paciente se incluía na categoria dos “pacientes não cooperadores”, sendo encarada como uma má doente. Contudo, verificou-se que a componente cultural da paciente não foi considerada, já que para a Sra. Tomasetti a comida era valorizada e sinónimo de saúde, o que a impedia de cumprir com a dieta estabelecida. Apesar dos esforços do médico para manter o equilíbrio, verificava-se uma incompatibilidade entre os princípios médicos e os culturais da paciente. A atuação do estudante foi diferente. Para além de detalhar a história da paciente, passou também a observar mais de perto a sua família e os seus hábitos alimentares. Passaram a integrar a família mais ativamente no problema e a responsabilidade da Sra. Tomasetti passou a ser compartilhada com os restantes elementos da família. Para além disso, a equipa médica passou a ser integrada por uma assistente social e por uma enfermeira que acompanharam a paciente de perto. Estabeleceu-se assim uma relação de participação mútua. Fonte: http://www.scielo.br/pdf/csc/v8n1/a21v08n1.pdf http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S1413-81232003000100021&script=sci_arttext

Assim, a relação que se vai estabelecendo entre os diversos profissionais e o doente é um processo construtivo que envolve o esforço dos vários intervenientes. Jaspers (1991) enfatiza a necessidade da medicina recuperar os elementos

subjetivos

da

comunicação entre aqueles profissionais e os pacientes.

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Contemporaneamente a relação agente da saúde/paciente tem sido focada numa questão chave para a melhoria da qualidade do serviço de saúde, e desdobra-se em diversas componentes, como a personalização da assistência, a humanização do atendimento e o direito à informação (Ardigò, 1995).

A relação do agente da saúde com o paciente inicia-se desde que há um primeiro contato entre ambos, passando pela personalização da assistência, em que se perspetiva o doente como um todo, como alguém que está envolvido num determinado contexto social, possuindo direitos e valores. É imprescindível que essa relação se torne mais humanizada, já que o paciente se encontra numa situação desfavorável e desconfortável, sendo fundamental que as duas partes trabalhem em conjunto no sentido de encontrarem estratégias de tratamento que proporcionem melhor qualidade de vida ao doente.

Está recordado do caso que inicialmente lhe propusemos em que

ao Gilberto lhe

foi

comunicada uma má notícia? (Pág. 11)

Vamos agora retroceder um pouco e ver o desenvolvimento da consulta e o modo como lhe foi transmitida a notícia.

Propomos-lhe que leia a continuação do caso e o acolhimento que lhe provocou as sensações descritas.

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Gilberto: (bate à porta do consultório) Agente da Saúde: Entre. Sente-se, esteja à vontade (Cabisbaixo, o agente da saúde estava a escrever algo nuns papéis que tinha em cima da sua secretária. Fez um gesto com a mão, para que Gilberto se sentasse na cadeira que se encontrava em frente à sua secretária). Agente da Saúde: (olha para Gilberto) Boa tarde. Já tenho aqui o resultado dos seus exames, e as coisas não estão muito favoráveis. (À medida que ia falando com Gilberto, este mostrava-se cada vez mais ansioso e impaciente) Gilberto: Como assim? Isso significa o quê mais concretamente. (Nesse preciso momento Gilberto é interrompido pelo bater de alguém à porta, ao que o profissional responde). Agente da Saúde: Entre! Auxiliar: Peço desculpa por estar a interromper, mas é só para avisar que já chegou o paciente que vai fazer a cirurgia hoje. Podemos acomodá-lo no quarto? Agente da Saúde: Obrigado! Sim, sim, podem que eu não demoro! (O profissional olha para Gilberto e continuou…) Agente da Saúde: O senhor padece da doença “X”. O melhor é operar o mais rapidamente possível, e depois em princípio terá que se fazer tratamentos para ver como reage. (Gilberto ficou sem saber bem do que se tratava, mas ao mesmo tempo percebeu que era grave. Estava em estado de choque. O seu rosto evidenciava medo, angustia, dor…) Gilberto: Mas que doença é essa? É que eu sinto-me bem fisicamente. Não haverá nenhum engano? Terei mesmo que ser operado? E que tipo de tratamentos serão esses que depois terei que fazer? Agente da Saúde: Vá, não fique assim, havemos de tratar disto. Eu depois explico-lhe com mais pormenor, porque agora vou ter de sair com urgência para fazer uma cirurgia. Mas combine com a Enfermeira Berta quando pode passar por cá para falarmos um pouco melhor e marcarmos a cirurgia. (Gilberto nem reagia…O profissional levantou-se e despediu-se cordialmente de Gilberto, dizendo-lhe que o aguardava em breve).

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ATIVIDADE PROPOSTA: Depois de ter analisado o caso, elabore a sua apreciação sobre o mesmo, indicando se foram atendidas corretamente as seguintes condicionantes: 

Local, horário, tempo disponibilizado, elementos intervenientes;

Personalização;

Humanização do atendimento;

Partilha de informação.

Caso considere que há aspetos a melhorar, mencione quais e apresente os procedimentos/ comportamentos que adotaria se fosse você a assumir o papel de agente da saúde nesta situação. Não esqueça de anotar as suas conclusões.

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EMPATIA ENQUANTO COMPETÊNCIA DE HUMANIZAÇÃO DA RELAÇÃO PROFISSIONAL/PACIENTE Costuma dizer-se que “só quem está dentro do convento é que sabe o que lá vai dentro”. De facto, só quando passamos pelas situações é que sabemos darlhes o seu real valor.

A questão anterior é oportuna para fazer ressaltar a importância da empatia na relação que os vários ativos da saúde estabelecem com os pacientes. A propósito do conceito de “Empatia”, deixamos-lhe um excerto de um filme.

A propósito do conceito de “Empatia”… Clique na imagem para visualizar o filme.

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Como vimos, o termo “Empatia” significa colocar-se no lugar do outro, assumir o papel do outro, experienciar a mesma situação.

Tendo presente este conceito, têm sido frequentemente abordados casos de ativos da saúde que, ao inverter a sua posição e assumirem o papel de pacientes, tiveram a oportunidade de refletir sobre a sua própria experiência e da relação a estabelecer com o paciente. Dessas reflexões, deixamos-lhe alguns relatos:

O neurologista Oliver Sacks conta que após ter fraturado a perna, passou de médico a paciente, o que significou: “…a sistemática despersonalização que se vive quando se é paciente. As próprias vestes são substituídas por roupas brancas padronizadas e, como identificação, um simples número. A pessoa fica totalmente dependente das regras da instituição, perde muito dos seus direitos, não é mais livre.” (Sacks, 1991).

Geiger, médico de clínica geral, relata como o facto de ter experienciado a doença o fez alterar a sua perspetiva do modelo biomédico a que estavam acostumados: “No espaço de uma a duas horas, transformei-me, de um estado saudável, a uma condição de dor, de incapacidade física. Fui internado. Eu era considerado um médico tecnicamente preparado e respeitado pelos colegas, no entanto, como paciente, tornei-me dependente dos outros e ansioso.” (R.Hahn, 1995).

Rabin, um endocrinologista a quem foi diagnosticado esclerose lateral amiotrófica. Rabin procurou um importante especialista nesta área, e sobre a relação que manteve com ele, descreve: “… fiquei desiludido com a maneira impessoal de se comunicar com os pacientes. Não demonstrou, em momento nenhum, interesse por mim como pessoa que estava a sofrer... Não me aconselhou nada a respeito do que tinha que fazer ou do que considerava importante psicologicamente para me ajudar na aceitação das minhas reações, a fim de me adaptar e responder à doença degenerativa...” (R.Hahn, 1995).

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Os relatos acima descrevem a formação dos agentes da saúde intensamente orientada para aspetos como sendo a anatomia, a fisiologia, a patologia, a clínica, desconsiderando um pouco aquilo que é a história do paciente, o auxílio psicológico e moral.

Não significa propriamente que o agente da saúde tenha que passar a ser simultaneamente psicólogo, mas que, para além do suporte técnico especializado que caracteriza o modelo biomédico, é ainda necessário alargar essa relação e adquirir sensibilidade para conhecer o doente, escutar as suas angústias e queixas, e encontrar juntamente com ele estratégias que o ajudem a ultrapassá-las e que facilitem a sua adaptação ao estilo de vida que a doença exige.

Isto não quer dizer que os profissionais de saúde tenham um desempenho aquém, afinal de contas eles procedem dentro dos parâmetros que regem a sua área de atuação. Contudo, estamos numa era em que se apela cada vez mais à humanização e aos direitos humanos, requerendo-se por parte da medicina que deixe de encarar o corpo como apenas uma máquina, e que traga para junto da sua intervenção as dimensões humana, vivencial, psicológica e cultural da doença.

Kleinman, após a análise que fez à relação profissional/utente, sugere que o primeiro procure numa etapa inicial compreender o modo de vida do paciente e dos seus familiares, e numa segunda etapa perceba como interpretam a doença. O envolvimento numa relação mais humana com o paciente permitirá igualmente a este adquirir confiança e aderir aos tratamentos, obtendo-se por vezes melhores resultados na cura da doença.

No âmbito dos padrões comunicacionais que se tendem a estabelecer na relação entre profissionais e doente, tem-se assistido a um desenvolvimento de vários modelos:

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Modelo Paternalista – em que o profissional informa muito pouco os pacientes sobre o seu estado de saúde e possíveis tratamentos, tendo um relacionamento do tipo paternalista, do qual o paciente é dependente das ideias do profissional.

Modelo Informativo – em prol dos direitos humanos dos pacientes, tentou superar-se este tipo de postura paternalista, através de um modelo designado de informativo. Neste modelo defende-se que o paciente tem direito à informação total e correta. O paciente é assim informado do diagnóstico da doença, das possibilidades de cura e, a partir da informação que possui, compete-lhe a ele decidir sobre o tratamento. O profissional de saúde assume o papel de simples técnico, transmissor de informações.

Modelo Comunicacional – Os modelos anteriores visavam unicamente uma relação unidirecional, sendo que a sua superação implica a passagem para um modelo comunicacional bidirecional, que vai além do direito à informação. O modelo comunicacional exige uma mudança de atitude do profissional, a fim de poder estabelecer uma relação empática e participativa, que ofereça ao paciente a possibilidade de, em conjunto, decidir a melhor opção de tratamento, atribuindo-lhe assim uma posição tão ativa quanto a do profissional.

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A SALIENTAR: A relação entre os Agentes da Saúde e os Pacientes não deve ser uma simples prestação de serviços de aconselhamento, esta deve ser bidirecional e reger-se por elementos como: 

Direito à informação por parte do doente

Troca/partilha de informações entre profissional e doente

Confiança

Personalização  Profissional deve conhecer o doente  Atender ao modo de vida do doente e dos seus familiares (crenças, valores, etc.)  Perceber como doente e familiares interpretam a doença

Humanização do atendimento  Empatia com o doente  Respeitar o ritmo/tempo de interiorização da informação  Respeitar os sentimentos do doente – angústias e receios

Uma relação mais humana entre os especialistas da saúde e os pacientes favorece o aumento de confiança e uma maior adesão dos pacientes aos tratamentos, conduzindo muitas vezes a melhores resultados na doença.

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SÍNTESE Nesta abordagem criámos espaço para reflexão sobre o conceito de “má notícia”. Se há autores que defendem que a má notícia envolve uma mudança drástica na perspetiva de futuro para um sentido negativo, também é verdade que o ajuizado sobre o que é uma má notícia depende de quem a recebe.

Embora ainda persistam relatos de que o atendimento prestado é por vezes um pouco distante e impessoal, o que é certo é que a relação entre os pacientes e os profissionais tem vido a sofrer alterações. Há um cuidado em recuperar a parte subjetiva e humanizada da relação, onde o doente é perspetivado no seu todo, mantendo-se uma relação baseada num compromisso, em que o agente da saúde e o paciente assumem um papel ativo, e se envolvem mutuamente na procura de estratégias de acompanhamento, com vista a proporcionar melhor qualidade de vida ao paciente. Tem-se tornado mais visível a preocupação de muitos profissionais da saúde em aplicar um modelo comunicacional bidirecional, em que assumem uma atitude mais empática e participativa, e oferecem ao doente um acompanhamento mais personalizado e a possibilidade de, em conjunto, decidirem sobre o plano futuro a adotar.

É preciso não esquecer que, se a má notícia implica sofrimento para quem a recebe, o mesmo é vivenciado por quem a transmite. Se o doente sofre ao receber um diagnóstico menos positivo, também é verdade que o facto de ter que transmitir a notícia ao paciente causa ansiedade e sofrimento, receios com que os agentes da saúde têm que lidar diariamente.

É imprescindível que os profissionais de saúde estejam preparados e desenvolvam habilidades comunicacionais que minimizem o seu sofrimento e o dos pacientes, para que na hora da transmissão da má notícia sejam capazes de minimizar o impacto negativo que esta acarreta para ambas as partes.

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