Page 1

PERFIL DEL PRODUCTO

ILTUX®

Principio Activo: Olmesartan Concentración: 20 y 40 mg

ILTUX® HCT

Principio Activo: Olmesartan / Hidroclorotiazida Concentración: 20 / 12,5 mg; 40 / 12,5 mg; 40 / 25 mg

Mecanismo de Acción Olmesartán es un antagonista selectivo del receptor AT1 de la Angiotensina II. La angiotensina II se forma a partir de la angiotensina I en una reacción catalizada por la enzima convertidora de angiotensina (ECA). La angiotensina II es el principal agente presor del sistema renina-angiotensina: -

estimula los receptores AT1 del músculo liso vascular produciendo vasoconstricción y estimula la síntesis y liberación de aldosterona que, a su vez, estimula la reabsorción renal de agua y sodio.

Olmesartán bloquea los efectos vasoconstrictores de la angiotensina II, bloqueando selectivamente la unión de angiotensina II al receptor AT1 en el músculo liso vascular. Por lo tanto, su mecanismo de acción, a diferencia de los IECAs: -

es independiente de las vías involucradas en la síntesis de la angiotensina II;

-

tiene mínima influencia sobre los niveles de aldosterona y ningún efecto sobre el potasio sérico;

1


no bloquea la degradación de bradicininas vasodilatadores, por lo tanto, al no

-

generar acúmulo de las mismas, no provoca el efecto colateral más frecuente de los IECAs, la tos irritativa. Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona ANGIOTENSINOGENO

RENINA ANGIOTENSINA I

TOS

BRADICININAS

IECA

Enzima Convertidora de Angiotensina (ECA)

Degradación ANGIOTENSINA I I

ARA I I Olmesartan ALDOSTERONA

Receptores AT 1

↑Reabsorción de HCT Riñón

agua y sodio

Músculo liso de la Pared Arterial

↑Eliminación de Potasio

VASOCONSTRICCIÓN

Los ensayos clínicos demuestran que olmesartán administrado una vez al día disminuye la presión arterial durante 24 horas. No existe evidencia de efecto rebote luego de la suspensión abrupta de olmesartán luego de un año de tratamiento. El efecto antihipertensivo de olmesartán es similar en hombres, mujeres y en pacientes mayores y menores de 65 años. La

asociación

de

Olmesartán

con

Hidroclorotiazida

(HCT)

potencia

el

efecto

antihipertensivo, puesto que, el diurético en baja dosis actúa mediante un mecanismo de acción complementario, inhibiendo la reabsorción de agua y sodio en el riñón, con poco efecto sobre la pérdida de potasio.

2


La hidroclorotiazida (HCT) es un diurético tiazídico que inhibe la reabsorción de sodio y agua en los túbulos renales, aumentando su eliminación en la orina. Esto genera disminución del volumen plasmático que reduce la presión arterial. Indicación  Hipertensión Arterial. ILTUX® o ILTUX® HCT se pueden administrar solos o en combinación con otros antihipertensivos (de clases terapéuticas diferentes). Posología y forma de administración Las dosis deben ser individualizadas. La dosis inicial habitualmente recomendada de olmesartan, cuando se lo utiliza como monoterapia, es de 20mg una vez al día. Para los pacientes que requieren una mayor reducción de la presión arterial luego de 2 semanas de tratamiento, la dosis de olmesartán puede aumentarse a 40mg/día. Las dosis repartidas en dos veces por día no ofrecen ventajas sobre la misma dosis total administrada una sola vez al día. Las dosis superiores a 40mg/día no parecen tener mayor efecto, por lo que si la HTA no es adecuadamente controlada luego de 2 semanas más, se recomienda combinarlo con otro antihipertensivo en baja dosis, que tenga un mecanismo de acción complementario; preferentemente un diurético (aunque se puede administrar con otros agentes antihipertensivos). De ahí la importancia de contar con una combinación fija como ILTUX® HCT. Olmesartan se puede administrar en cualquier momento del día, con o sin alimentos. No es necesario efectuar ajustes de la dosis inicial en pacientes ancianos con afección renal moderada a severa (clearance de creatinina <40ml/min) o con disfunción hepática moderada a severa. ILTUX® HCT está disponible en asociaciones fijas de 20 / 12,5 mg; 40 / 12,5 mg y 40 / 25 mg. Aquellos pacientes cuya HTA no es adecuadamente controlada con un agente antihipertensivo (incluyendo olmesartan o una hidroclorotiazida) puede iniciar tratamiento con ILTUX ® HCT una vez al día.

3


La dosis también deben ser individualizadas y se ajustan en intervalos de 2 a 4 semanas. Debe iniciar tratamiento combinado con 12,5 mg de HCT e incrementar la dosis de acuerdo a la respuesta terapéutica. ILTUX® HCT también se puede administrar con otros antihipertensivos (de clases terapéuticas diferentes). Farmacología clínica La eficacia antihipertensiva de olmesartan ha sido demostrada en 7 estudios clínicos controlados contra placebo en un rango de dosis de 2,5 a 80 mg durante 6 a 12 semanas. Todos ellos han demostrado una reducción estadísticamente significativa de los valores de presión arterial. Olmesartan, en una toma diaria, reduce la presión arterial sistólica y diastólica, con un efecto antihipertensivo relacionado a la dosis, aunque dosis mayores a los 40 mg/día logran un pequeño efecto antihipertensivo adicional. El comienzo del efecto antihipertensivo de olmesartan se evidencia entre la primer y segunda semana de tratamiento. Olmesartan tiene un efecto antihipertensivo adicional cuando se combina con hidroclorotiazida. Los estudios clínicos han evaluado la asociación de olmesartan (2,5 a 40 mg) con hidroclorotiazida (12,5 a 25 mg). El efecto antihipertensivo de la combinación está directamente relacionado con la dosis de cada uno de los componentes. Farmacocinética Olmesartan es administrado como Olmesartan medoxomil, una prodroga que es rápida y completamente bioactivada a Olmesartan por hidrólisis durante su absorción en el tracto gastrointestinal. Olmesartan tiene una vida media de eliminación de aproximadamente 13 horas. Entre un 35 y 50% se elimina en orina y el resto en las heces. La biodisponibilidad absoluta de olmesartan es aproximadamente 26%. Después de la administración oral, alcanza la concentración plasmática pico (Cmax) en 1 o 2 horas. La comida no afecta la biodisponibilidad de olmesartan.

4


Hidroclorotiazida tiene una vida media de entre 6 y 14 horas y se elimina por riñón sin metabolizarse. Contraindicaciones: -

Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes del producto.

-

Embarazo.

Reacciones adversas En todos los estudios clínicos, el tratamiento con olmesartan y olmesartan HCT fue bien tolerado, con una incidencia de eventos adversos similar a placebo. En todos los ensayos, el índice de interrupciones debido a efectos adversos fue 2,4% en los pacientes tratados con olmesartán y de 2,7% en los pacientes que recibieron placebo. Asimismo, el índice de interrupciones debido a efectos adversos fue 2,0% en los pacientes tratados con olmesartán HCT y 2,0% en los pacientes que recibieron placebo. Precauciones Insuficiencia Renal: La posología descripta anteriormente no requiere modificación en pacientes con un clearence de cretinina (Cl Creat) > 30 ml/min. No se recomienda el uso de olmesartan ni olmesartan HCT en pacientes con un Cl Creat < 30 ml/min. Advertencias Embarazo: No existe experiencia clínica con el uso de olmesartan en mujeres embarazadas pero las drogas que actúan directamente sobre el sistema reninaangiotensina pueden causar daños y muerte fetal. Lactancia: NO se recomienda su uso durante la lactancia. Hipotensión: en pacientes con hipovolemia o pérdida de sodio, se puede producir una hipotensión sintomática luego de la iniciación del tratamiento con olmesartan. Interacciones Hasta

el

momento,

no

se

han

informado

interacciones

medicamentosas.

La

biodisponibilidad de olmesartán no se altera significativamente por la administración

5


conjunta de antiácidos y no es metabolizado por el sistema citocromo P-450; por lo que no es de esperar interacciones con drogas que interactúan con esas enzimas. Sobredosificación Se dispone de poca información con relación a las sobredosis en humanos.

DIFERENCIAS ENTRE ANTIHIPERTENSIVOS Como mencionamos anteriormente, todos los agentes antihipertensivos tienen un grado similar de eficacia en cuanto al control de la hipertensión arterial se refiere. Además, todos los agentes antihipertensivos ya han demostrado que, controlando la presión

arterial,

se

obtiene

una

significativa

reducción

de

complicaciones

cardiovasculares y de la mortalidad asociada a la HTA; por ese motivo, prácticamente todos los fármacos disponibles en la actualidad cumplen los requisitos para ser utilizados como terapia de 1ª elección en el tratamiento de la HTA. No obstante eso, los distintos grupos terapéuticos utilizados para el tratamiento de la HTA tienen diferentes características, mecanismos de acción, beneficios en las patologías

concomitantes frecuentemente asociadas a la HTA, efectos colaterales,

contraindicaciones, comodidad posológica, precios, etc. En esta parte, intentaremos resumir el perfil de los antihipertensivos en relación a ILTUX® e ILTUX® HCT. Diuréticos Los diuréticos (Diur) están específicamente indicados en el tratamiento de la HTA, si se trata de una HTA sistólica aislada del anciano o existe concomitantemente un cuadro de insuficiencia cardíaca. Si los diuréticos se prescriben en el tratamiento de la HTA sin las mencionadas enfermedades concomitantes, podemos considerarlos competidores de ILTUX® o ILTUX® HCT y se diferencian de nuestro producto por la tolerabilidad más que por la eficacia terapéutica ya que, básicamente todos los antihipertensivos obtienen más o menos los mismos resultados para reducir la presión arterial. - ILTUX®, a diferencia de los diuréticos en general, no produce: -

Micciones frecuentes 6


-

Deshidratación

-

Hipotensión

- ILTUX®, a diferencia de los diuréticos tiazídicos, además de los ya mencionados, no produce: - Trastornos metabólicos: hipopotasemia, alcalosis metabólica, gota, hipercalcemia, hiponatremia, resistencia a la insulina, incremento de colesterol y triglicéridos. - ILTUX®, a diferencia de las sulfonamidas, además de los ya mencionados, no produce: - Efectos relacionados con reacciones inmunes: ictericia, pancreatitis, discrasias sanguíneas, angeítis o nefritis intersticial. Los diuréticos de asa generalmente se usan en la emergencia hipertensiva pues son muy potentes, de corta duración y tienen un riesgo elevado de causar hipopotasemia y con ello, arritmias cardíacas. Todos estos potenciales efectos adversos de los diuréticos se incrementan con dosis más altas, generalmente necesarias cuando no se obtiene un control adecuado de la HTA. En esos casos, se justifica nuestra asociación fija ILTUX® HCT pues la combinación con un ARA II como Olmesartan, permite utilizar los diuréticos en baja dosis mejorando ostensiblemente su eficacia antihipertensiva y su tolerabilidad. Betabloqueantes Los betabloqueantes (BB) están indicados específicamente en el tratamiento de la HTA cuando

existe

concomitantemente

cardiopatía

isquémica

(síndromes

coronarios),

taquiarritmias, hiperactividad adrenérgica, hipertiroidismo, migraña o insuficiencia cardíaca; en este último en el caso, considerando solo los BB con acción vasodilatadora (Vd) como Nebivolol o Carvedilol. Si los BB se prescriben en el tratamiento de la HTA sin las mencionadas enfermedades concomitantes, podemos considerarlos competidores de ILTUX® o ILTUX® HCT y se diferencian de nuestro producto por la tolerabilidad más que por la eficacia terapéutica ya

7


que, básicamente todos los antihipertensivos obtienen más o menos los mismos resultados para reducir la presión arterial. ILTUX®, a diferencia de los betabloqueantes, no produce: -

Obstrucción bronquial (especialmente con los BB “no selectivos”). Este punto es importante fundamentalmente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica –EPOC- o con asma).

-

Disfunción eréctil (en personas con sexualidad activa, es una causa muy importante de abandono de tratamiento)

-

Trastornos del automatismo y sistema de conducción cardíaca (pueden producir bloqueos de la conducción cardíaca: bloqueo aurículo-ventricular (AV)).

Calcioantagonistas Los calcioantagonistas (Ca-A) están especialmente indicados en el tratamiento de la HTA cuando existe concomitantemente cardiopatía isquémica (en el caso de diltiazem) o taquiarritmias (en el caso de verapamilo). Si los Ca-A se prescriben en el tratamiento de la HTA sin las mencionadas enfermedades concomitantes, podemos considerarlos competidores de ILTUX® o ILTUX® HCT y se diferencian de nuestro producto por la tolerabilidad más que por la eficacia terapéutica ya que, básicamente todos los antihipertensivos obtienen más o menos los mismos resultados para reducir la presión arterial. - ILTUX®, a diferencia de los calcioantagonistas DHP como Nifedipina o Amlodipina, no produce: -

Edemas de miembros inferiores (MI)

Inhibidores de la ECA (IECA) Los inhibidores de la ECA (IECA) están especialmente indicados en el tratamiento de la HTA cuando existe concomitantemente insuficiencia cardíaca, hipertrofia ventricular izquierda (HVI), insuficiencia renal, nefropatía diabética o post infarto de miocardio (pos IAM). Si los IECA se prescriben en el tratamiento de la HTA sin las mencionadas enfermedades concomitantes, podemos considerarlos competidores de ILTUX® o ILTUX® HCT y se diferencian de nuestro producto por la tolerabilidad más que por la eficacia terapéutica ya

8


que, básicamente todos los antihipertensivos obtienen más o menos los mismos resultados para reducir la presión arterial. - ILTUX®, a diferencia de los IECA en general, no produce: -

Abandono de tratamiento por intolerancia a la TOS irritativa y molesta (especialmente por la noche) que llega a presentarse hasta en un 20% de los casos.

Antagonistas de Angiotensina II (ARA II) Olmesartan es el

ARA II más novedoso, aprobado para el tratamiento de la HTA sin

enfermedades concomitantes. Por este motivo, Olmesartan tiene ventajas sumamente competitivas frente a los demás agentes antihipertensivos, especialmente aquellos de precios altos (similares a los ARA II) sobre los que podemos obtener una buena participación de mercado; independientemente de los nuevos pacientes que podamos captar en esta patología aún altamente subdiagnosticada y sub-tratada. De esta manera, con Olmesartan /Olmesartan HCT deberíamos: 1.- Considerar a todo el mercado antihipertensivo, como potenciales competidores y diferenciarnos por las características propias de nuestro producto (tolerabilidad superior) frente a aquellos de otras clases terapéuticas (con precios altos, similares a los ARA II). 2.- Diferenciarnos por precio de los ARA II más modernos (valsartan, candesartan, telmisartan, irbesartan).

9


RESUMEN FINAL Olmesartan, es un bloqueante del receptor de la angiotensina II (ARAII) y Olmesartan HCT, es una combinación con un diurético tiazídico; ambos han sido aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) solo o en combinación con otros agentes antihipetensivos. El mercado antihipertensivo es uno de los más grandes en el mundo y la clase ARA II, sola y combinada, es la de mayor crecimiento en los últimos años; siendo,además, la clase ARA II combinada, líder en unidades y valores del segmento de antihipertensivos combinados. La clase ARA II tiene el precio promedio más alto del mercado y Olmesartan /Olmesartan HCT es el ARA II de mayor crecimiento en los últimos años. Actualmente, cualquier grupo terapéutico puede ser utilizado como terapia de primera elección en el tratamiento de la hipertensión arterial ya que todos han demostrado reducir la tasa de complicaciones y la mortalidad de la HTA. Nuestro producto tiene la gran oportunidad de ingresar como 2ª marca en la mayoría de los países de la región y competir contra todas las clases terapéuticas, inclusive frente a los demás ARA II más establecidos. Nuestras ventajas se apoyarán, fundamentalmente, en la tolerabilidad y seguridad del Olmesartan, atributos que garantizan la continuidad y por lo tanto, la efectividad del tratamiento, sumamente importante en una enfermedad crónica como ésta que puede ser totalmente silenciosa hasta la aparición de sus graves complicaciones.

10


Referencias

-

Stein. Libro de Medicina Interna.

-

Cecil. Libro de Medicina Interna.

-

Fuster. Libro Manual de Cardiología.

-

Branwald. Libro Enfermedades del Corazón.

-

Sociedad Española de Cardiológica. Guñia de Práctica Clínica en HTA.

-

The Seventh Reporto f the Joint National Comittee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Presure.

-

Sociedad Argentina de Cardiología. Normas de Diagnóstico y Tratamiento de HTA.

-

Clinical Therapeutics 2004; vol 26 (Suppl A). Olmesartan: News Signs in Hypertension.

-

J Human Hypertens 2003; 17: 425-432

-

J Hypertens 2001; 19 (Suppl 2): s 300.

-

J Clin Hypertens2001; 3: 283-291.

-

J Human Hypertens 2002; 16 (Suppl 2): s17-s23.

-

Clin Drug Invest 2003; 23: 419-430.

-

Goodman & Gilman's. The Pharmacological Basis oh Therapeutics. 11th Ed. 2006.

11


TRATAMIENTOS PARA LA HIPERTENSION ARTERIAL. El objetivo más importante de tratar la HTA, es proteger a los órganos blancos del daño que pudiera producir la elevada presión arterial. El adecuado control de la hipertensión arterial produce: -

reducción de la incidencia de accidente cerebrovascular (ACV) en un 35-40%

-

reducción de la incidencia de un de infarto agudo de miocardio (IAM) en un 2025%

-

reducción de la incidencia de insuficiencia cardíaca (IC) en más de un 50%

El tratamiento para la HTA se indica a: -

Pacientes con cifras mayores de 140-90 mmHg.

-

Pacientes con presión sistólica mayor de 160 mmHg aunque la diastólica sea < 90 mmHg (HTA sistólica aislada).

-

Pacientes con una tensión diastólica >85 mmHg que tengan diabetes mellitus o arteroesclerosis vascular demostrada.

Los pacientes prehipertensos (> 120/80 y < 140/90) deberían ajustar sus hábitos modificables (sin recibir tratamiento medicamentoso inicialmente) entre ellos: -

Reducción de peso en pacientes obesos.

-

Limitación del consumo de bebidas alcohólicas.

-

Reducción de la ingesta de sal.

-

Cesar el consumo de cigarrillos u otras formas de nicotina y cafeína.

La máxima autoridad internacional en HTA, el Joint National Committe (consenso Nª 7) recomienda como terapia medicamentosa inicial las siguientes estipulaciones: -

Pacientes pre-hipertensos (> 120/80 y < 140/90) no se indican medicamentos.

-

Hipertensión arterial estadío 1 (>140/90 y < 160/100): diuréticos; IECA, ARAII, beta bloqueantes (BB), antagonistas de los canales de calcio (Ca-A) o una combinación de éstos.

-

Hipertensión arterial estadío 2 (>160/100): combinación de dos fármacos, usualmente un diurético tiazídico con un IECA, ARA-II, BB o Ca-A. 12


Además del tratamiento medicamentoso, todos los pacientes (independientemente del estadio) deben ajustar los hábitos modificables anteriormente señalados. Básicamente, todos los agentes antihipertensivos ya han demostrado que, controlando la presión arterial, se logra proteger los órganos blanco de la HTA y se obtiene una significativa reducción de complicaciones cardiovasculares,

así como de la mortalidad

asociada a la HTA. Por ese motivo, prácticamente todos los fármacos disponibles en la actualidad cumplen los requisitos para ser utilizados como terapia de 1ª elección en el tratamiento de la HTA.

Fundamentalmente, existen 6 clases de fármacos para el tratamiento de la HTA: 

Diuréticos (Diur).

Betabloqueantes (BB).

Calcioantagonistas (Ca-A).

Inhibidores de la ECA (IECA).

Antagonistas de Angiotensina II (ARA II).

Otros: o

Alfabloqueantes ( Bloq).

o

Fármacos de acción central (F Acc C).

o

Vasodilatadores arteriales (Vd Art).

o

Inhibidores de la Renina (I Ren).

En los casos de HTA no complicada y sin enfermedad

concomitante que sugiera la

utilización de un fármaco específico, el médico puede comenzar el tratamiento antihipertensivo con cualquiera de las clases terapéuticas mencionadas, teniendo en cuenta únicamente las contraindicaciones y los efectos adversos de cada una de ellas. Si existen patologías concomitantes (otras enfermedades además de la HTA), el médico elegirá el fármaco específico más adecuado de acuerdo a las características del paciente, tal como se indica en la siguiente tabla:

13


Elección del agente antihipertensivo de acuerdo a la presencia de enfermedades concomitante, contraindicaciones y efectos adversos:

Clase de Elección del

agente antihipertensivo de acuerdo a la presencia de enfermedades concomitantes,

Indicado en Pacientes con HTA que además tienen:

Contraindicación

Efectos adversos

Antihipertensivo

Diuréticos

Insuficiencia Cardíaca HTA sistólica aislada Edad avanzada

Gota

Micciones frecuentes Depleción de volumen Deshidratación Hipotensión

Betabloqueantes (*: No selectivos) (**: Selectivos)

Hiperactividad adrenérgica Cardiopatía isquémica (Infarto de miocardio – Angina) Insuficiencia Cardíaca** Taquiarritmias Hipertiroidismo Migraña

EPOC* Asma* Bloqueos AV

Obstrucción bronquial * Bloqueos cardíacos* Disfunción eréctil*

Calcioantagonistas ª:Diltiazem, b : Verapamilo

Todo tipo de HTA Bloqueos AV HTA sistólica aislada Edad avanzada Cardiopatías Isquémicas: Angina e Infarto de miocardioª b Taquiarritmias

Bloqueos cardíacos Edemas de MI

IECAs

Todo tipo de HTA Prácticamente no Diabetes tiene Ins. Cardíaca HTA sistólica aislada (ancianos) Ins. Renal

Intolerancia por Tos

ARA II

Todo tipo de HTA

Prácticamente no tiene

Prácticamente no tiene

Alfabloqueantes

Hiperplasia prostática

Hipotensión ortostática

Hipotensión ortostática

Una vez establecida la terapia inicial, independientemente del fármaco indicado, si no se logra el control de la presión arterial a dosis adecuadas, las opciones son: a) si el primer fármaco ha producido efectos secundarios y/o no ha conseguido ninguna respuesta, se sustituirá por otro fármaco. b) si el primer fármaco hubiera sido bien tolerado y la respuesta al mismo hubiera sido incompleta, se pueden adoptar las siguientes opciones: 1) subir la dosis 14


2) cambiar de fármaco 3) combinar con otro fármaco, con mecanismo de acción complementario, en dosis bajas; ya sea usando una formulación fija o bien, asociando otro fármaco de clase diferente, preferentemente diurético. Esta última opción tiene la ventaja de controlar un mayor número de pacientes en menos tiempo y con menos efectos secundarios. Si después de utilizar estas opciones, no hay una respuesta adecuada al tratamiento, se podrá optar por alguna droga no utilizada aún o agregar un tercer fármaco; en caso de asociar tres fármacos, uno debe ser un diurético. La opción de comenzar inicialmente con terapia combinada (preferentemente con diurético) está indicada en pacientes con HTA grado II (>160/100 mmHg), asociada a hipertrofia ventricular izquierda (HVI) o factores de riesgo cardiovasculares (FRC). Y, si no se logra el control de la HTA, se añadirá un 3ª fármaco de otra clase hasta controlar la presión arterial.

Las combinaciones que actualmente se comercializan son: -

BB + Diur

-

BB + Ca-A.

-

IECA + Diur.

-

IECA + Ca-A.

-

Ca-A + diur

-

ARA II + Diur

-

ARA II + Ca-A

Las combinaciones de antihipertensivos, también se pueden utilizar cuando existen patologías concomitantes. En estos casos, el agente específico para una determinada enfermedad (por ej. un BB o Diltiazem para CP isquémica; un diurético y/o un BB con acción vasodilatadora –Carvedilol- para Insuficiencia cardíaca) se puede utilizar con el único objetivo de mejorar la enfermedad concomitante, independientemente de su efecto

15


sobre la hipertensión arterial. Y otro/s agente/s antihipertensivo/s, no específico/s para la enfermedad concomitante, se pueden utilizar para controlar la hipertensión arterial

En resumen, es importante destacar que: 1.- Cualquiera de las clases terapéuticas mencionadas puede utilizarse como terapia inicial de la HTA no complicada, sin enfermedad concomitante. 2.- Si existe enfermedad concomitante, se utiliza el fármaco más adecuado para cada situación (un IECA y/o un diurético en ins. cardíaca; un BB o Diltiazem en cardiopatía isquémica; un BB o Verapamilo en taquiarritmias; un IECA en diabetes o ins. renal; etc.). 3.- La terapia combinada se utiliza como: a.- Tratamiento inicial: en HTA grado II (> 160/ 100 mmHg), asociada a hipertrofia ventricular izquierda (HVI) o factores de riesgo cardiovasculares (FRC). b.- tratamiento de 2ª línea: cuando la monoterapia no logra bajar la tensión arterial a valores normales. La combinación con otro fármaco, con mecanismo de acción complementario, en dosis bajas; preferentemente diurético controla mayor número de pacientes en menos tiempo y con menos efectos secundarios. c.- tratamiento de enfermedades concomitantes: se utilizan los agentes específicos con el objetivo de mejorar la enfermedad concomitante independientemente de su efecto sobre la presión arterial, combinados con otros agentes antihipertensivos – no específicos- con el objetivo de controlar la HTA.

16


Diuréticos Los Diuréticos (Diur) son, junto con los BB, los fármacos con los que más experiencia se ha acumulado. Son fármacos de primera línea por su costo, buena tolerabilidad y sus efectos beneficiosos sobre la morbilidad cardiovascular. Existen 4 familias de diuréticos que se utilizan en el tratamiento de la HTA: Diuréticos más utilizados en HTA

Tiazidas Clorotiazida Hidroclorotiazida

Sulfonamidas Clortalidona Indapamida

Diuréticos de asa Furosemida

Dosis diaria (mg) 12,5- 50 12,5- 25

12,5- 50 1,25- 2,5

10 - 80

Ahorradores de potasio Amilorida Espironolactona

2,5- 20 25 - 200

En general, los diuréticos actúan aumentando la eliminación de agua y sodio (y potasio) en la orina, con lo que disminuyen el volumen intravascular y con ello, reducen la presión arterial. Los ahorradores de potasio (K+) actúan en las porciones más distales del nefrón aumentando la eliminación de sodio (Na+) y la reabsorción de potasio (K+). El efecto sobre la disminución del volumen intravascular es compensado por el estímulo del eje renina-angiotensina-aldosterona (RAA), que es más intenso cuanto más potente es el efecto diurético, que restaura la situación inicial. Por ello, los diuréticos asociados a drogas como los IECAs o los ARA II potencian su efecto antihipertensivo. Los diuréticos que se utilizan preferiblemente como monoterapia para comenzar el tratamiento de la HTA son los del grupo de las tiazidas.

17


Una sulfonamida o un ahorrador de potasio, si bien son también opciones válidas, se utilizan mucho menos en la práctica habitual y los diuréticos de asa se utilizan en la emergencia. El uso de diuréticos como monoterapia controla un 45% a 65% de los casos de HTA leve. En el resto es preciso recurrir a un tratamiento combinado. Los diuréticos son el grupo farmacológico recomendado principalmente para utilizar en asociación con BB, IECA y ARAII. Las tiazidas pueden inducir hipopotasemia, alcalosis metabólica, gota, hipercalcemia, hiponatremia y aumentar la resistencia a la acción periférica de la insulina o las cifras de colesterol y triglicéridos. Estos efectos adversos potenciales disminuyen drásticamente cuando se utilizan dosis bajas (equivalentes a 12,5 mg/día de hidroclorotiazida) y, la combinación con drogas de otras clases terapéuticas como los IECA o los ARA II permite utilizarlos en baja dosis mejorando ostensiblemente su eficacia antihipertensiva. Los diuréticos de asa se asocian con un riesgo elevado de hipopotasemia cuando son utilizados a dosis altas y requieren potasio suplementario o asociación con ahorradores de potasio. Producen depleción de volumen (hipovolemia) responsable de síntomas ortostáticos y eventualmente reducción de gasto cardíaco e hipoperfusión periférica y renal, predisponiendo a la insuficiencia renal. Las sulfonamidas adolecen de los mismos problemas, además de la posibilidad esporádica de efectos relacionados con reacciones inmunes como ictericia, pancreatitis, discrasias sanguíneas, angeítis y nefritis intersticial. Los ahorradores de potasio tienen escasos efectos secundarios una vez excluido el riesgo de hiperpotasemia, que ocurre sobre todo en presencia de disfunción renal asociada, diabetes o asociación con IECA. La ginecomastia es privativa de la espironolactona sobre todo si se utiliza en dosis elevadas.

18


Betabloqueantes Los betabloqueantes (BB), al igual que los diuréticos, son usados solos o combinados, por muchos médicos, como grupos terapéuticos de primera elección, puesto que durante muchos años, los grandes consensos internacionales así los recomendaban. Los betabloqueantes pueden utilizarse para tratar la HTA de cualquier tipo de paciente que no tenga contraindicaciones para los mismos y están especialmente indicados en pacientes con cardiopatía isquémica, taquiarritmias o, en el caso de los BB cardioselectivos, en la insuficiencia cardíaca crónica compensada (asociado a diuréticos, IECA y dogoxina). Los betabloqueantes reducen la tensión arterial, inhibiendo la acción del sistema nervioso simpático mediado por la noradrenalina, a través del bloqueo de los receptores beta 1 ubicados en el corazón lo cual reduce la frecuencia cardíaca y la contractilidad del miocardio (gasto cardíaco); lo que disminuye el volumen de sangre circulante por minuto (volumen minuto), y con ello, la presión sanguínea dentro de los vasos arteriales. Los betabloqueantes utilizados en el tratamiento de la HTA son los siguientes: Betabloqueante

Rango de Dosis

Intervalo de dosis

(mg/día)

(horas)

Propanolol

40 -320

8-12

Atenolol

25 -100

12-24

Metoprolol

50 -200

24

Carvedilol

12,5 -50

12

Bisoprolol

2,5 -10

24

Nebivolol

2,5 -10

24

En la Didacta de Nebivolol se describe en detalle las características de cada uno de los betabloqueantes mencionados y la diferenciación entre cada uno de ellos por su acción cardioselectiva y vasodilatadora.

19


Los BB son tan potentes como cualquier otro grupo de agentes antihipertensivos, controlando la HTA en aproximadamente un 50% de los casos. La indicación del BB se realiza generalmente por la presencia de otras condiciones asociadas: hiperactividad adrenérgica, cardiopatía isquémica (infarto de miocardio – angina), insuficiencia cardíaca (en el caso de los BB cardioselectivos), taquiarritmias, hipertiroidismo, migraña, etc. Es común la asociación con un diurético en baja dosis en ausencia de condiciones que lo contraindiquen. También se pueden asociar con Ca-A dihidropiridínicos (DHP). El BB contrarresta parte de los efectos hemodinámicos secundarios a estos Ca-A dihidropiridínicos (como la taquicardia refleja) y sus mecanismos de acción son complementarios, por lo que se obtiene un buen efecto aditivo. La asociaciones con Ca-A no DHP gozan del mismo efecto aditivo que los no DHP pero sus efectos negativos sobre la frecuencia cardíaca y la fuerza contráctil del corazón se potencian, pudiendo ocasionar problemas sobre todo en el hipertenso de edad. Los BB, por sus efectos sobre la contractilidad, automatismo y conducción, pueden empeorar o desencadenar insuficiencia cardíaca, producir debilidad y fatiga secundaria a la disminución del gasto cardíaco o síncopes por bloqueo del sistema de conducción del corazón. Los BB (especialmente los que no son cardioselectivos), pueden favorecer la broncoconstricción en pacientes sensibles e inducir disfunción sexual, depresión y pesadillas. La hipoglucemia del diabético insulinodependiente y el enmascaramiento de síntomas de alarma una vez producida la hipoglucemia son también efectos secundarios no deseados.

20


Calcioantagonistas Los Ca-A son un grupo de fármacos que tienen en común el bloqueo de los canales de calcio, disminuyendo la entrada de calcio a las células musculares de la pared arterial y del corazón. Los calcioantagonistas más utilizados son los siguientes: Grupo fenilalquilaminas Verapamilo.

Grupo benzotiacepinas Diltiazem

Grupo dihidropiridinas (DHP)

Nifedipino. Nitrendipino. Nicardipino. Nimodipino. Amlodipino. Felodipino. Lacidipino. Lercarnidipino.

El verapamilo tiene un efecto importante sobre la recuperación del canal calcio y por ello tiene potente propiedades depresoras del automatismo y la conducción eléctrica cardíaca. Por este motivo, se utiliza más en el tratamiento de ciertas taquiarritmias y no es conveniente asociarlo con un BB. El diltiazem tiene propiedades depresoras de la contractilidad del músculo cardíaco. Por este motivo, se utiliza más en el tratamiento de las cardiopatías isquémicas y no es conveniente asociarlo con un BB. Los derivados dihidropiridínicos (DHP), similares al nifedipino no alteran el automatismo, la conducción o la contractilidad del músculo cardíaco, por lo que sólo gozan del efecto vasodilatador periférico. La vasodilatación que producen estimula en forma refleja el sistema nervioso simpático o el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Por eso, este grupo de Ca-A DHP, se utiliza como antihipertensivo y puede asociarse con los BB, los IECAs o los ARA II para disminuir el efecto reflejo del

sistema nervioso

simpático o el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Las formas de liberación sostenida o retardada de los Ca-A de tercera generación como lacidipino, amlodipino, felodipino y lercanidipino han sido desarrolladas para disminuir el efecto reflejo que provoca la rápida vasodilatación.

21


Los Ca-A se han convertido en uno de los agentes más utilizados para el tratamiento de la HTA. Su potencia depende del grado de hipertensión preexistente siendo más potentes cuanto mayor son las cifras de presión a tratar. Aunque son eficaces en cualquier forma de HTA, sus indicaciones principales son la HTA sistólica aislada (común en la edad avanzada), las cardiopatías isquémicas (diltiazem) y ciertas taquiarritmias (verapamilo). Es común la asociación de un Ca-A DHP con un BB, un IECA o un ARA II pues tienen mecanismos de acción aditivos y sus efectos secundarios se contrarrestan entre sí. Por lo contrario, un Ca-A no DHP (diltiazem, verapamilo), no debe asociarse a un BB por el efecto aditivo negativo sobre el automatismo, la conductibilidad y contractilidad del corazón. La asociación de cualquier Ca-A con diuréticos es controvertida. Según el resultado de algunos estudios que, contrariamente a otros trabajos, no han encontrado efecto aditivo con esta asociación. Los efectos secundarios son frecuentes y la mayoría son derivados de su potente efecto vasodilatador periférico. Pueden ser minimizados mediante la utilización de formas de liberación sostenida. Mecanismos de acción de los antagonistas del calcio Verapamilo

Nifedipino

Diltiazem

Frecuencia cardíaca



Conducción AV



Contractilidad



Vasodilatación





+

Efectos secundarios de los antagonistas del calcio Hipotensión

+

+

Rubor facial

+/–

++

+/–

Cefalea

+

++

+

Edema

+

++

+

Palpitaciones

+/–

++

+/–

Bloqueos de conducción

++

+

+/–

++

Insuficiencia cardíaca Bradicardia

+ +/– +

22


Alfabloqueantes y bloqueantes de acción central Existe un grupo de fármacos heterogéneos que tienen en común inhibir el sistema nervioso adrenérgico, ya sea central o periférico; reduciendo la presión arterial. Hasta hace unas dos décadas eran los fármacos más utilizados, pero actualmente sus indicaciones

son

muy

limitadas,

por

sus

efectos

secundarios

e

interacciones

farmacológicas importantes. Alfa-1-bloqueantes Prazosín

Bloqueantes adrenérgicos de acción central Metildopa Clonidina

La alfametildopa es uno de los fármacos que ha sido más utilizado en el tratamiento de la HTA de la embarazada. El efecto secundario más común es la hipotensión postural, que constituye uno de los principales problemas para su administración en pacientes de edad ya que de por sí, son propensos a este problema. Tienen una indicación interesante en pacientes prostáticos pues alivian los síntomas obstructivos vía relajación de la musculatura lisa del cuello vesical y la próstata.

23


Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) Los IECA bloquean la enzima que convierte la angiotensina I en angiotensina II, por lo que, tras su administración se produce una disminución de los valores de angiotensina II (potente vasoconstrictor que promueve la secreción de aldosterona) y aldosterona (que reabsorbe sodio y agua en los túbulos renales), disminuyendo la presión arterial. Los IECAs son una excelente opción antihipertensiva de primera línea, que puede ser utilizada en cualquier paciente hipertenso. Tienen un porcentaje de respuestas favorables próxima al 50-60%, potencia parecida a la de los demás grupos farmacológicos. Es común la asociación con diurético a bajas dosis. Con ella, hasta un 80% de pacientes controlan sus valores de presión arterial. Se pueden asociar con un Ca-A tanto del tipo DHP como no DHP, con un efecto sinérgico importante. La asociación con BB está poco estudiada en HTA aunque en la cardiopatía isquémica ha dado muy buenos resultados en la prevención de eventos y progresión de la insuficiencia cardíaca. Uno de los efectos adversos más frecuente inherente a su mecanismo de acción (interfiere el metabolismo de las bradicininas) es la tos, que puede estar en presente hasta en un 20% de los pacientes tratados. También puede observarse hipotensión (hasta en un 20% de los casos), e hiperpotasemia (sobre todo en pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, diabetes, tratamiento concomitante con AINEs o ahorradores de potasio). IECAs Enalapril

Captopril

Lisinopril Benazepril

Ramipril Zofenopril

Perindopril

CilazaprilEspirapril

Quinapril

Fosinopril

24


Antagonistas de Angiotensina II (ARA II) Es el grupo terapéutico más novedoso que se ha incorporado al arsenal de fármacos antihipertensivos. Consiguen un control adecuado de la presión arterial en un porcentaje de pacientes similar a los IECA. Ejercen un bloqueo competitivo uniéndose al receptor AT1 de la Angiotensina II evitando las acciones derivadas del estímulo de ésta. No interfiere en el metabolismo de las bradicininas, por lo que están exentos de los efectos adversos que son propios de los IECA. El receptor AT1 de la Angiotensina II está implicado en la vasoconstricción, aumento del volumen intravascular (a través de la liberación de aldosterona) y en la liberación de noradrenalina. El primero de este grupo fue el losartán, al que han seguido valsartán, irbesartán, candesartán, telmisartán y recientemente, olmesartan. Son excelentes agentes antihipertensivos con propiedades beneficiosas y menos efectos adversos que los IECA. La asociación con un diurético a bajas dosis es particularmente efectiva, aumentando la tasa de respuesta con un hasta 80% de pacientes controlados. ARA II Losartan Valsartan Candesartan Telmisartan Irbesartan Olmesartan

25


INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA

La insuficiencia cardíaca crónica (ICC) es una de las entidades más prevalentes y una de las principales causas tanto de mortalidad como de demanda de asistencia sanitaria. Se caracteriza por un déficit en la función contráctil del miocardio, generalmente del ventrículo izquierdo (disfunción ventricular izquierda: DFVI), que dificulta la eyección de sangre desde el corazón hacia las arterias, lo que origina un volúmen de sangre residual mayor en el interior de las cavidades cardíacas al final de cada latido. Esta situación incrementa las presiones dentro de las cavidades cardíacas, que se transmite a las venas que llegan al corazón. El incremento de presión en las venas pulmonares produce extravasación de líquido hacia los pulmones provocando sensación de falta de aire o “disnea” y el incremento de presión en las venas en general, produce edema en las piernas. La falta de aire o disnea se clasifica en 4 grados de severidad según este síntoma se sienta durante la realización un esfuerzo extremo: Disnea Clase Funcional (CF) I; un esfuerzo moderado: CF II; un esfuerzo leve: CF III; o en reposo: CF IV. La ICC se origina por múltiples causas: cardiopatía isquémica, cardiopatías valvulares, hipertensión arterial, miocardiopatías idiopáticas (de origen desconocido), etc. El tratamiento está orientado a corregir la patología de base y mejorar los síntomas de la ICC mediante la administración de diuréticos, nitratos y digoxina, entre otros. La insuficiencia cardíaca crónica empeora progresivamente, incrementando la disfunción ventricular izquierda debido, básicamente, a 2 mecanismos de compensación que el organismo pone en marcha ante la propia insuficiencia cardíaca: -

activación del eje renina-angiotensina-aldosterona: que incrementa la retención de agua y sodio, aumentando el volúmen sanguíneo y la presión arterial.

-

la activación del sistema nervioso simpático: que produce mayor liberación de catecolaminas, las cuales estimulan los receptores adrenérgicos: beta y alfa, distribuídos en el corazón y la pared de los vasos sanguíneos entre otros tejidos, aumentando la frecuencia cardíaca y el tono de la pared de los vasos, lo que a su vez incrementa el volúmen circulante por minuto y la presión arterial.

26


Éstos 2 mecanismos, en un primer momento, ayudan al organismo a superar el deterioro hemodinámico causado por el déficit de función del corazón, pero, a largo plazo ejercen un importante efecto deletéreo de instauración progresiva. Por este motivo, se utilizan fármacos como: -

Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECAs): que impiden la formación de Aldosterona, responsable de la retención de agua y sodio a nivel renal.

-

Betabloqueantes (BB): que bloquean los receptores beta adrenérgicos de catecolaminas liberadas por el sistema simpático.

Los Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECAs), son vasodilatadores arteriales y venosos, que ocupan en el momento actual, el plano más importante en el tratamiento de la ICC. Por su efecto dilatador arterial disminuyen la resistencia a la eyección ventricular y por su efecto venodilatador aumentan la capacidad del reservorio venoso. En pacientes con disfunción ventricular, esta acción combinada mejora el trabajo del corazón, reduce las presiones de llenado ventricular, mejora la sintomatología y la capacidad funcional del paciente. Un gran número de estudios han demostrado que la terapia con I.E.C.A.s evita la progresión de la disfunción ventricular y disminuye la mortalidad en pacientes con disfunción ventricular izquierda tanto sintomática como asintomática, independientemente incluso de los valores de presión arterial que tenga el paciente. Uno de los cambios más radicales en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en los últimos años ha sido el empleo de fármacos betabloqueantes en el manejo de pacientes con disfunción ventricular. Han pasado de ser fármacos contraindicados en este tipo de pacientes a convertirse en uno de los tratamientos estándar. Diversos estudios han demostrado que los betabloqueantes, como el Metoprolol, el Bisoprolol, el Carvedilol y, recientemente, el Nebivolol, han demostrado beneficios en el alivio de la sintomatología, retraso en el deterioro de la función ventricular y reducción de la morbi-mortalidad asociada a la insuficiencia cardíaca. Los betabloqueantes mencionados están indicados en todos los pacientes con insuficiencia cardíaca estable clase funcionla II-IV, de causa isquémica o no isquémica, con fracción de eyección igual o menor a 40% y bajo tratamiento concomitante con IECAs.

27


El beneficio del uso de betabloqueantes en la insuficiencia cardíaca se debe al antagonismo que ejercen sobre el efecto de las catecolaminas, que se encuentran elevadas en el plasma, provocando: -

Vasoconstricción coronaria: que dificulta la irrigación de la masa miocárdica y deteriora aún más la función ventricular

-

Aumento de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona: lo que incrementa la presión arterial y con eso, la resistencia al corazón, deteriorando aún más la función ventricular.

-

Estímulo del crecimiento y apoptosis (muerte) de las células miocárdicas: lo que provoca, en una primera etapa, hipertrofia del músculo cardíaco dificultando aún más el llenado ventricular durante la diástole y, en una segunda etapa, mayor dilatación de las cavidades cardíacas por debilitamiento de la pared, lo que empeora aún más la insuficiencia cardíaca.

-

Modificación de las propiedades electrofisiológicas del miocardio e hipopotasemia, lo que aumenta el riesgo de muerte por arritmia.

El Nebivolol está indicado en la insuficiencia cardíaca crónica estable, para retardar la progresión clínica de la disfunción ventricular, disminuyendo las complicaciones que requieren internación hospitalaria y la mortalidad. Su principal indicación es en pacientes con insuficiencia cardíaca estable, tratados con los medicamentos estándar como los IECAs, la digoxina y diuréticos.

28


CARDIOPATIA ISQUEMICA La cardiopatía isquémica es un conjunto de enfermedades del corazón (o cardiopatías) cuyo origen radica en la incapacidad de las arterias coronarias para suministrar oxígeno necesario a un determinado territorio del músculo cardiaco (isquemia). La cardiopatía isquémica también puede denominarse: enfermedad coronaria, coronariopatía o síndromes coronarios. La cardiopatía isquémica, básicamente incluye 2 enfermedades: 

la Angina de pecho o angor pectoris y

el Infarto agudo de miocardio.

Angina de pecho o angor pectoris La angina de pecho, también conocida como angor o angor pectoris, se caracteriza por la presencia de un dolor, generalmente opresivo, localizado en el área retroesternal, que puede aparecer ante un esfuerzo o en estado de reposo. Este cuadro se clasifica en 4 grados de severidad de acuerdo al estado funcional en el que se manifiesta (grandes esfuerzos: estadío I; esfuerzos moderados: estadío II; esfuerzos leves: estadío III; reposo: estadío IV) Este síntoma es ocasionado por un insuficiente aporte de sangre (isquemia) a las células del miocardio, sin llegar a provocar la muerte celular (infarto). El insuficiente aporte de sangre, se produce por obstrucción de las arterias coronarias que irrigan el músculo cardíaco. La obstrucción de las arterias coronarias, generalmente se debe al depósito de sustancias grasas (lipídicas) en el interior de sus paredes. Estos depósitos producen engrosamiento de la pared y estrechamiento de las arterias. Los sitios de engrosamiento de la pared y estrechamiento de la luz arterial se llaman placas de ateroma. Según el comportamiento de la placa de ateroma, básicamente la afección puede presentarse de 3 maneras: 

Angor de reciente comienzo (ARC): Es la aparición de angor o angina de pecho, en pacientes que nunca habían tenido esta sintomatología o bien, en pacientes con cardiopatía isquémica conocida que estaban asintomáticos y el dolor aparece en los últimos 30 días. Generalmente se corresponde con el crecimiento de una placa de ateroma que obstruye más del 50% de la luz arterial.

29


Angina crónica estable (ACE): Es aquella que tiene más de 30 días de evolución y no ha tenido cambios (no empeora). Se la clasifica en estadíos de I a IV de acuerdo a la intensidad del esfuerzo en la que aparece la sintomatología.

Angina inestable (AI): Es aquella cuya sintomatología ha variado su patrón habitual, haciéndose más frecuente o apareciendo con esfuerzos menores. Generalmente se corresponde a un “accidente” de placa de ateroma, la cual se fisura y forma un coágulo (trombo) que obstruye totalmente la arteria. El tiempo de oclusión genera lesión de las células miocárdicas (injuria) pero no llegar a provocar la muerte (infarto).

Infarto Agudo de Miocardio (IAM) Es la falta de riego sanguíneo en una parte de la pared del corazón que provoca la muerte celular (infarto) de una porción del miocardio. Este cuadro se produce por la obstrucción total de una de las arterias coronarias y la oclusión persiste durante un tiempo capaz de provocar la muerte celular (infarto) del tejido miocárdico. El IAM se produce en pacientes portadores de cardiopatía isquémica tratados o no, o como episodio de debut de la patología. Un infarto de miocardio es una emergencia médica y el paciente debe ser internado, pues el riesgo de complicaciones y muerte es muy alto en las primeras 72 horas de producido el evento. En esta didacta no haremos referencia a los métodos diagnósticos ni al manejo terapéutico del paciente que padece alguna de las cardiopatías isquémicas mencionadas, dado que cada cuadro, especialmente la Angina Inestable y el Infarto Agudo de Miocardio, tienen múltiples variantes y sistemáticas muy complejas de diagnóstico y tratamiento que incluyen diferentes grupos de drogas. Diremos, sí que entre los distintos grupos terapéuticos que se utilizan para el tratamiento de los Síndromes Coronarios o Cardiopatía Isquémica, se encuentran los betabloqueantes. Los betabloqueantes disminuyen la frecuencia cardíaca y la fuerza contráctil del corazón, de esta manera, el corazón necesita menos oxígeno para realizar su trabajo – menor gasto cardíaco- y con ello, disminuye la isquemia miocárdica, aliviando la severidad y frecuencia de los episodios anginosos.

30


Los múltiples ensayos clínicos en los que se han utilizado betabloqueantes para el tratamiento del infarto de miocardio han demostrado: 

Disminución de la mortalidad cardíaca y

Reducción de la incidencia de reinfarto.

El beneficio es mayor aún en los pacientes de alto riesgo: aquellos con disfunción ventricular izquierda, taquicardia ventricular y supraventricular. Por lo tanto, su uso está recomendado sistemáticamente en todos los pacientes con cardiopatía isquémica y especialmente en aquellos que han tenido un infarto de miocardio (más aún en los de alto riesgo) y no tengan contraindicación. En el IAM, los betabloqueantes por vía oral se usan precozmente, dentro de las 24-48 hs de inicio del episodio. El tratamiento es a largo plazo (de por vida). En síndromes coronarios agudos (angina inestable y angina de reciente comienzo), el uso de betabloqueantes es rutinario. En estos cuadros, los betabloqueantes reducen el riesgo de desarrollar un infarto de miocardio y la mortalidad a largo plazo. En pacientes con angina estable, también es rutinaria su indicación. El beneficio es mayor en pacientes de mayor riesgo como aquellos con infarto de miocardio previo o función ventricular disminuida. No sólo reducen la aparición de isquemia provocada por el esfuerzo, sino que previenen infarto y muerte, especialmente la muerte súbita.

31


TAQUIARRITMIAS Sin profundizar en este tema tan complejo, indicación off label de Nebivolol, diremos que las taquiarritmias, son alteraciones del ritmo, de la frecuencia o del sitio de origen de los impulsos eléctricos cardíacos. Las taquiarritmias frecuentemente medicadas con betabloqueantes son: -

las taquicardias de distintos orígenes (como las producidas por hipertiroidismo): es el aumento anormal de la frecuencia cardíaca que se genera en el sistema de conducción normal.

-

las taquicardias supraventriculares: es el aumento anormal de la frecuencia cardíaca que se genera en fibras miocárdicas no especializadas de las Aurículas.

-

la fibrilación auricular (especialmente aquellas asociadas a hipertrofia del ventrículo izquierdo): es una alteración del ritmo normal que se genera en fibras miocárdicas no especializadas de las Aurículas

-

ciertas arritmias de origen ventricular que aparecen por activación simpática como el estrés, el infarto agudo de miocardio, cirugía, etc.: es una alteración del ritmo normal que se genera en fibras miocárdicas no especializadas de los Ventrículos.

El aumento anormal de la frecuencia cardíaca (taquicardia) o las alteraciones del ritmo (arritmias) se pueden tratar con betabloqueantes puesto que bloquean la acción de la noradrenalina sobre los receptores beta 1, ubicados en el Nodo SA, en las fibras musculares cardíacas y el sistema de conducción. Los BB disminuyen el “automatismo” de las fibras cardíacas especializadas en generar el estímulo eléctrico y la “excitabilidad” anormal que pudieran tener ciertas fibras miocárdicas no especializadas en generar impulsos eléctricos (responsables de arritmias). También reducen la “conductibilidad” eléctrica del sistema de conducción (pueden producir bloqueos a nivel del Nodo Aurículo-Ventricular o de las ramas derecha o izquierda del Haz de His), la “frecuencia” con que se generan los impulsos y la “fuerza contráctil” de las fibras miocárdicas.

32

Manual_de_Iltux  

CGG Productos