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Trastornos de Ansiedad: Algunas definiciones previas A la luz de los conocimientos actuales en la fisiopatología y en el procesamiento neurobiológico del miedo y la ansiedad, es preciso destacar las diferencias en cuanto al origen y el significado de términos ampliamente utilizados. Angustia Su significación agrupa términos tales como: estrechez, opresión, sofocación, constricción, sensación de desasosiego propia de la opresión precordial y epigástrica. Puede definirse como una manifestación emocional que se caracteriza por un temor a lo desconocido o amenazante. Miedo: relacionado con sucesos definidos y concretos. Temor: para diferenciarlo del anterior se relaciona con objetos y situaciones indefinidas. Ansiedad Refiere a sentimientos de congoja o aflicción (anxietas, del latín). Estado de malestar psicofísico caracterizado por una sensación de inquietud, intranquilidad, inseguridad o desasosiego, frente a aquello que se vivencia como una amenaza inminente y de causa indefinida. Clásicamente se distingue entre ansiedad normal y ansiedad patológica. La ansiedad como una respuesta normal y necesaria se experimenta en situaciones amenazadoras, con un estado mental de miedo, acompañado de cambios fisiológicos que preparan para la defensa o la huída, entre los que se incluyen los aumentos de la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la frecuencia respiratoria y tensión muscular. La atención se focaliza en la situación amenazadora, excluyendo otros asuntos. Puede haber cambios funcionales consecuencia del aumento de la actividad simpática, como temblor, poliuria y diarrea. La duración de este tipo de ansiedad se relaciona directamente con la magnitud y la resolución del problema-desafío desencadenante. Así entendida, es un mecanismo biológico adaptativo común de todo mamífero, pero que en el ser humano se expresa como un estado complejo de vivencia psíquica. La ansiedad se califica como patológica cuando es desproporcionada para la situación y demasiado prolongada. Se trata de una respuesta exagerada, no necesariamente ligada a un peligro, situación u objeto externo. Estrés Frecuentemente se encuentra englobado en la literatura que trata el tema de ansiedad y depresión. Hans Selye en 1936 lo describía como una reacción defensiva del organismo frente a situaciones perturbadoras del miedo, que conduce a una actividad neuroendócrina, como respuesta adaptativa.

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El estrés es un estado general de adaptación a un cambio, entonces es un plano conceptual y clínico distinto al de depresión y ansiedad. O sea el estrés o distrés, no genera ansiedad sino que la incluye. Es muy importante esta diferencia ya que al organismo no le es significativo ningún cambio externo o interno que no le produzca alguna modificación detectable en su fisiología. Carga Alostática En el año 2000, McEwen propuso el término de “carga alostática” definida como el precio que paga el organismo cuando debe adaptarse, este esfuerzo adaptativo genera un desgaste que será cada vez más significativo sino se logra el equilibrio. Así, esta carga alostática es acumulativa y si no hay resolución sobreviene una activación fisiológica (carga), convirtiéndose en un estado patológico.

GENERALIDADES DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD La ansiedad es un estado de malestar psicofísico caracterizado por una sensación de inquietud, intranquilidad, inseguridad o desasosiego, frente a aquello que se vivencia como amenaza inminente y de causa indefinida. La ansiedad puede clasificarse como normal o patológica. En otras palabras, la ansiedad es una respuesta normal y necesaria por estar ligada al instinto de conservación de la especie. Sin embargo, puede transformarse en una respuesta patológica cuando se presenta de modo desproporcionado e innecesario. Las manifestaciones de la ansiedad son un motivo de extremada frecuencia en la consulta de la clínica médica, pudiendo presentarse como: a) Síntoma, formando parte de un cuadro orgánico o funcional b) Síndrome psíquico, entre los que se encuentra el trastorno somatoforme y el trastorno adaptativo c) Como enfermedad propiamente dicha, los denominados Trastornos de Ansiedad (DSMIV). ANSIEDAD PATOLOGICA Síntomas Físicos: falta de aire, taquicardia-palpitaciones, sudoración de manos, entumecimiento, náuseas, dolor en el pecho, contracturas musculares, sensación de desmayo, polaquiuria, mareo, temblor en las piernas, imposibilidad de relajarse, hormigueos. Síntomas cognitivos y mentales: hiperventilación, nerviosismo, dificultad para concentrarse, tensión, inseguridad, desasosiego, insomnio de conciliación, despersonalización, desrealización, temor. Síntomas conductuales: conductas evitativas, dificultad o incapacidad para afrontar determinados lugares o situaciones.

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EPIDEMIOLOGIA DE LOS TRASTORNOS POR ANSIEDAD (DSM IV) TIPO DE TRASTORNO

PREVALENCIA EN LA POBLACION GENERAL

TRASTORNO DE PANICO SIN AGORAFOBIA

0,8 % - 1 %

TRASTORNO DE PANICO CON AGORAFOBIA

1,2 % - 3,8 %

FOBIAS ESPECÍFICAS (FOBIA SIMPLE)

10 % - 11,3 %

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)

1,6 % - 2,5 %

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)

6,4 % - 7,6 %

TRASTORNO DE ESTRES POSTRAUMATICO (TEPT)

1 % - 14%

ANSIEDAD SOCIAL (FOBIA SOCIAL)

3%- 13%

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Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) La ansiedad y la preocupación, son parte normal de la vida. Ya sea por un trabajo o un evento deportivo, la mayoría de la gente se preocupa, aunque sea un poco, por como van a resultar las cosas. No solo la ansiedad es una emoción humana común, sino que un monto moderado de ansiedad puede ayudar a la gente, por ejemplo, preparar un examen, realizar un trabajo asignado, o dar un discurso. Pero, una ansiedad excesiva, es más que un cosquilleo en el estómago. Es una enfermedad médica real que puede quebrar la vida de las personas, interfiriendo en la forma de actuar y desencadenando cierta incomodidad física. El Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) es mucho más de lo que una persona normal con ansiedad experimenta en su vida diaria. Son preocupación y tensión crónicas aun cuando nada parece provocarlas. Las personas que padecen de TAG no parecen poder deshacerse de sus inquietudes aún cuando generalmente comprenden que su ansiedad es más intensa de lo que la situación justifica. Quienes padecen de TAG también parecen no poder relajarse. Frecuentemente tienen trabajo en conciliar el sueño o en permanecer dormidos. Sus preocupaciones van acompañadas de síntomas físicos, especialmente temblores, contracciones nerviosas, tensión muscular, dolores de cabeza, irritabilidad, transpiración o accesos de calor. Pueden sentirse mareadas o que les falta el aire. Pueden sentir náusea o que tienen que ir al baño frecuentemente. O pueden sentir como si tuvieran un nudo en la garganta.

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Cuando preocupaciones persistentes y no reales se convierten en la forma habitual de enfrentarse a las situaciones, el sujeto puede estar sufriendo del Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG). Los expertos creen que el TAG probablemente es causado por una combinación de factores biológicos y eventos de la vida. De hecho, mucha gente que padece TAG, también padece de algún otro trastorno médico, como depresión o trastorno de pánico. El TAG se caracteriza por la presencia de preocupación excesiva y constante acerca de diferentes temas o situaciones, aun cuando no esté sufriendo ningún problema de importancia en particular, con una duración de por lo menos seis meses. Las personas con TAG, también experimentan otras dificultades físicas y emocionales que incluyen contracturas musculares, sueño poco reparador, irritabilidad, impaciencia, inquietud, dificultad para concentrarse y cansancio fácil y frecuente. Las personas con TAG se preocupan más frecuentemente y con mayor intensidad que la mayoría de la gente en las mismas circunstancias. La ansiedad es difícil o imposible de cortar y puede perturbar la capacidad del individuo de concentrarse en otras cosas. El TAG puede causar problemas de memoria debido a que es invertida demasiada energía en las preocupaciones y esto disminuye la capacidad del sujeto de procesar otro tipo de información. Dificultad en el diagnostico El TAG es difícil de diagnosticar. Carece de síntomas obvios y dramáticos, como una crisis de pánico, que caracterizan a algunos otros trastornos de ansiedad. No tiene sus raíces en ninguna experiencia traumática específica como el trastorno de estrés post-traumático, ni tampoco la ansiedad responde a un estímulo específico, como ocurre generalmente en las fobias. A diferencia de muchos otros trastornos de ansiedad, las personas con TAG no necesariamente evitan ciertas situaciones como resultado de su trastorno. Sus síntomas físicos son típicos de muchos otros trastornos y los pacientes con TAG, generalmente, sufren de otras cosas, como trastorno de pánico, depresión o abuso de sustancias. Si el TAG coexiste con otros trastornos, el médico tendrá que decidir cuál de ellos se merece ser tratado primero. En muchos casos el TAG desaparece una vez que los demás trastornos están bajo control. En otras circunstancias, el TAG es la enfermedad principal y debe ser tratado primero. Por lo tanto es indispensable que el paciente refiera a su médico una detallada historia clínica antes de iniciar el tratamiento. ¿Cuál es la causa del TAG y quién lo padece? Más de 5 de cada 100 personas desarrollarán el TAG en algún momento de sus vidas. Los investigadores no han identificado una causa del TAG, pero sugieren que factores biológicos, la historia familiar y las experiencias de vida son importantes contribuyentes a este trastorno. Parece ser que algunos individuos están genéticamente predispuestos a desarrollar TAG. Además, las personas que crecieron con modelos ansiosos, pueden haber aprendido a ver el mundo como un lugar incontrolable y peligroso, esta gente es más

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propensa a sufrir de TAG. El trastorno tiende a aparecer entre los 25 y 35 años, pero puede haber comenzado en la niñez. El aumento del estrés frecuentemente aparece como detonante del trastorno. En los meses anteriores a la aparición del TAG, muchas personas refieren un incremento en los sucesos estresantes, como la muerte de un familiar, enfermedades, pérdida del trabajo o divorcio. El estrés producido por eventos positivos, como casamiento, nacimiento de un hijo o un nuevo trabajo, también puede provocar TAG. Tratamiento Afortunadamente, una variedad de terapéuticas han demostrado tener éxito con el TAG. El régimen de tratamientos exitosos frecuentemente incluye a la Terapia CognitivaConductual, la cuál intenta cambiar la forma en que los pacientes con TAG piensan acerca de situaciones problemáticas y cómo responden a las mismas. En algunas personas, las técnicas de relajación, entrenamiento respiratorio y el ejercicio físico pueden disminuir la ansiedad. La medicación específica, también es muy efectiva para aliviar los síntomas de ansiedad. Los programas de terapia deben adaptarse a las necesidades de cada individuo. En muchos casos, el terapeuta usará una combinación de tratamientos. Medicación La medicación puede ser muy beneficiosa en el tratamiento del TAG, particularmente al brindar un rápido alivio de la ansiedad (clonazepam) y permitir que otras terapias avancen. La medicación generalmente es utilizada junto con otros tratamientos. En algunos casos, los fármacos serán administrados a medida que se vayan necesitando, pudiendo ser discontinuados luego. En otros casos, una farmacoterapia a largo plazo puede ser necesaria. El tratamiento a largo plazo consiste en ISRS´s (escitalopram FDA aprobado) y duales (venlafaxina XR FDA aprobado). Clonazepam es un coadyuvante de gran utilidad para el manejo de las situaciones agudas y en espera del efecto terapéutico pleno de los antidepresivos.

Trastorno de pánico “ De manera súbita y totalmente inesperada, me sentí atacado por una sensación de falta de aire, palpitaciones, opresión en el pecho, un nudo en la garganta y un sudor frío recorrió todo mi cuerpo.... “ Aterrorizado, pensé que iba a desmayarme, a perder el control o quizás morir. El ataque duró unos cuantos minutos, que me parecieron un siglo”... “ Fui a un servicio de guardia, suponiendo que sufría un ataque al corazón. Me hicieron varios exámenes y estudios, pero no descubrieron nada. Los días siguientes volví a tener nuevas crisis y mi miedo era cada vez mayor”.. “Comencé a sentirme inseguro, ansioso por lo que me podría pasar y totalmente desamparado ante la posibilidad de sufrir un nuevo

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ataque. Dejé de hacer las actividades que hasta ese momento consideraba normales, me volví dependiente de mis familiares para desplazarme...” ¿Qué es el Ataque o Crisis de Pánico? Llamamos crisis o ataque de pánico a la aparición repentina de un miedo intenso seguido de una serie de síntomas entre los que se cuentan: • Palpitaciones o taquicardia. • Sudoración. • Temblores o sacudidas. • Sensación de ahogo. • Sensación de atragantamiento. • Opresión o malestar torácico. • Náuseas o molestias abdominales. • Inestabilidad, mareo o sensación de desmayo. • Desrealización o despersonalización. • Miedo a volverse loco o descontrolarse. • Miedo a morir. • Parestesias (hormigueos o entumecimientos). • Escalofríos o sofocaciones. Definición en el DSM IV Episodio de ansiedad aguda con miedo o malestar intensos, acompañados de 4, o más, de los síntomas descriptos arriba, que aparecen bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 minutos. No pueden anticipar cuando les va a ocurrir un ataque y muchas personas pueden manifestar ansiedad intensa entre cada uno al preocuparse de cuando y donde les llegará el siguiente. Entre tanto, existe una continua preocupación de que en cualquier momento se va a presentar otro ataque. ¿Qué es el Trastorno Pánico? Durante estas crisis, la reacción física es similar a la que ocurre en una respuesta de alarma ante un peligro real, con la diferencia de que en este caso, es desencadenada en ausencia de una amenaza concreta. El Trastorno de Pánico es una enfermedad muy frecuente que afecta a una de cada treinta personas. Su origen tiene una base neurobiológica y genética, influyendo también otros factores como el aprendizaje infantil y el estrés acumulado en los meses previos a su aparición. Se inicia generalmente entre los 20 y 30 años de edad. Actualmente, en la mayoría de los casos puede lograrse la recuperación de este trastorno, integrando la psicoeducación con una farmacoterapia específica y recursos psicosociales, como la terapia cognitiva-comportamental.

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Diversos estudios muestran que, sin un tratamiento eficaz, el trastorno de pánico es una enfermedad crónica y deteriorante, con periodos de mejoría y de exacerbación. No todos los que sufren ataques de pánico terminan teniendo trastornos de pánico; por ejemplo, muchas personas sufren un ataque y nunca vuelven a tener otro. Sin embargo, para quienes padecen de trastornos de pánico es importante obtener tratamiento adecuado. ¿Qué consecuencias tienen las crisis de pánico en quien las sufre? Durante las crisis, la persona que padece un Trastorno de Pánico, siente que se va a morir, desmayar, descontrolar o enloquecer, dado que el ataque es realmente dramático y no le encuentra una explicación valedera a su aparición. Es entonces cuando el afectado comienza a generar pensamientos e interpretaciones negativas o catastróficas. El componente comportamental se manifiesta mediante cambios en su conducta habitual, la persona trata de evitar las situaciones o lugares en los cuales ocurrieron los primeros ataques y adonde se pueda sentir atrapado o desamparado. Comienza a consultar repetidamente a salas de guardia y emergencias, a cardiólogos o clínicos, buscando una explicación. Empieza a estar preocupado por las consecuencias de estas crisis: “puedo morir de un ataque al corazón”, “puedo enloquecer”, “puedo descontrolarme o desmayarme”. Es habitual que no se anime a contarle a los demás lo que le ocurre, por temor a ser juzgado como loco y porque su aspecto exterior no evidencia ningún cambio. Además, cuando consulta a un médico clínico, muchas veces éste lo examina en detalle y le dice que “todo está normal”, “son sus nervios”, “es el estrés”. Esto se debe, al desconocimiento acerca de los Trastornos de Ansiedad que aún existe en algunos profesionales y que, afortunadamente, cada vez es menor. Otras consecuencias indeseables que suelen derivarse del pánico son el deterioro en el funcionamiento social y laboral, la baja autoestima, el abuso de alcohol o ansiolíticos, e incluso el incremento de muertes prematuras. También es frecuente la Comorbilidad con otros trastornos de ansiedad, principalmente en los casos que desarrollan una agorafobia severa. Diversos estudios revelan que: del 15 al 30% de personas con trastorno de pánico tienen también fobia social; del 8 al 10 %, TOC; del 10 al 20 %, fobia específica, y alrededor del 25%, trastorno de ansiedad generalizada. ¿Qué es la Agorafobia? La agorafobia es una patología asociada, con altísima frecuencia, al pánico que se desarrolla como consecuencia del mismo, en la mayoría de los casos. Se la define como: el miedo a sentirse solo, desamparado, sin escape e imposibilitado de recibir asistencia en caso de tener una crisis de pánico. Por lo tanto, el agorafóbico tiende a evitar alejarse de los lugares que considera seguros, como por ejemplo su hogar, aunque en algunos casos graves tampoco puede quedarse solo en casa. Si se aleja, es probable que necesite de la compañía de alguien que considera protector. Muchas personas evitan el lugar donde ocurrió su primera crisis de pánico. En estos casos, el temor a ese lugar o a alguna actividad ocurre por condicionamiento (una experiencia aterrorizante como el pánico se asocia a un evento neutral, por ejemplo, viajar 8


en ómnibus y a partir de entonces se evita este medio de transporte). Posteriormente, el temor suele generalizarse a otros medios de transporte, los medios y lugares usualmente más temidos son aquellos de los que resulta más difícil escapar, en caso de sentirse mal o de tener una crisis, tales como: subterráneo, tren, barco, ferry, avión, puentes, túneles, autopistas, teatros, estadios, shoppings. El enfermo suele preferir aquellos vehículos en los que pueda controlar o modificar el trayecto (auto propio, remis, taxi, motocicleta, etc.) o lugares de fácil salida para poder acceder a un lugar seguro si se descompone. Estas situaciones se evitan, se resisten a costa de un malestar o ansiedad significativos o se hace indispensable la compañía de un conocido para soportarlas. ¿Cómo se determina la severidad de la Agorafobia? La agorafobia puede clasificarse, según su severidad, en: Leve: El sujeto presenta algún tipo de evitación o resistencia a las situaciones que le producen malestar, llevando una vida relativamente normal. Por ejemplo, puede ir al trabajo o de compras sin compañía si es necesario, aunque por lo general evita desplazarse solo. Moderada: La evitación da lugar a un tipo de vida bastante restringida. El individuo es capaz de salir solo de su casa, pero no puede desplazarse más allá de algunos kilómetros sin compañía. Grave: La evitación obliga a estar casi por completo dentro de casa, o hace al individuo incapaz de quedarse solo en su hogar o de salir, si no es acompañado. El Circuito de la Ansiedad Anticipatoria

¿Qué consecuencias posibles tiene el Trastorno de Pánico no tratado? Estudios clínicos y poblacionales demuestran que el Trastorno de Pánico está asociado con: 9


• Disminución en la calidad de vida proporcional a la severidad de los síntomas; • Disfunción sustancial en el desempeño de roles (de pareja, familia, trabajo, etc.); • Incremento importante del uso de los servicios de salud, antes de ser diagnosticado correctamente; • Utilización innecesaria e inapropiada de estudios o servicios complementarios de costo elevado, que podrían evitarse con una detección precoz de la enfermedad. ¿En qué consiste el Tratamiento Farmacológico del pánico? Se basa en la administración racional de diferentes clases de fármacos específicos, entre los cuales los considerados actualmente de primera elección son los ISRS´s o Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina, por presentar un perfil más favorable de eficacia, menores efectos adversos y mayor margen de seguridad en sobredosis que los antidepresivos clásicos utilizados para el pánico (tricíclicos e IMAO´s). Las benzodiazepinas de alta potencia (clonazepam y alprazolam) son extremadamente útiles en el manejo inicial de las situaciones agudas por su rápido comienzo de acción. Además pueden ser utilizadas en forma combinada con los ISRS´s, aportando de esta forma un efecto ansiolítico mientras transcurre el período de latencia del ISRS´s. Sin embargo, deberán tenerse en cuenta los riesgos que implica su uso prolongado, incluyendo la dependencia fisiológica y el riesgo en pacientes con antecedentes de abuso de sustancias. ¿Cómo se determina la duración del tratamiento farmacológico? El consenso internacional recomienda mantener el tratamiento, por lo menos durante un año e intentar una prueba de discontinuación gradual después de 12-18 meses, si el paciente ha experimentado una mejoría significativa o total. Muchos pacientes presentan recaídas algún tiempo después de haber discontinuado el medicamento, sobre todo si este ha sido su único tratamiento. En estos casos es conveniente volver a suministrar el fármaco antes prescripto, con lo cual pueden volver a controlarse los síntomas. La presencia simultánea de otras enfermedades psiquiátricas o médicas generales o factores de estrés psicosocial, así como de trastornos de personalidad o abuso de sustancias, pueden complicar el tratamiento y disminuir la respuesta terapéutica. ¿Cuáles son los procedimientos y los componentes principales de la Terapia Cognitiva-Conductual? Los procedimientos de la TCC para el Trastorno de Pánico son: • Monitoreo diario del pánico y ansiedad. • Reestructuración cognitiva. • Psicoeducación, del paciente y su familia. • Detectar y desafiar las interpretaciones catastróficas. 10


• Exposición:  Interoceptiva (generando sensaciones / síntomas).  En vivo (a situaciones y lugares evitados por la agorafobia). • Entrenamiento en:  Reducción de la ansiedad y el hiperalerta.  Relajación.

Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT) Este trastorno puede ser la consecuencia de una experiencia traumática extrema, estresante e inusual como una violación, la guerra, un desastre natural, un incendio, abuso sexual, un choque automovilístico o un accidente de aviación, una muerte traumática o un secuestro. El evento que desata este trastorno puede ser algo que amenace la vida de esa persona o la vida de alguien cercano a ella. Para algunas personas el sólo presenciar un evento trágico o violento es suficiente para causarles TPET. Los síntomas varían desde revivir constantemente el trauma hasta un estado general de apatía emocional. Los individuos con TEPT son incapaces de concentrarse en tareas de rutina. Experimentan trastornos de sueño, depresión, sensación de indiferencia o de entumecimiento o se sobresaltan fácilmente. El ver cosas que les recuerdan el incidente puede ser molesto, lo que podría hacerles evitar ciertos lugares o situaciones que les traigan a la mente esas memorias. Los aniversarios de lo que sucedió frecuentemente son muy difíciles. Un recuerdo retrospectivo puede hacer que la persona pierda contacto con la realidad y vuelva a vivir el evento durante un período de unos segundos o por horas o, muy raramente, por días. Un paciente que tiene recuerdos retrospectivos (flashbacks) que se presentan en forma de imágenes, sonidos, olores o sensaciones, generalmente cree que el evento traumático está volviendo a repetirse. ¿Quiénes padecen TEPT? Las mujeres tienden a padecer TEPT más frecuentemente que los hombres y parece ser menos común en las personas mayores. Este trastorno ha sido común en los soldados, conocido a través de los años como “fatiga de batalla”. Se estima que entre el 15 y el 30 % de los 3.5 millones de hombres y mujeres que estuvieron en la guerra de Vietnam, han sufrido TEPT. Sin embargo, este trastorno puede afectar a cualquier persona, de cualquier edad y estudios recientes muestran que, en niños, es mucho más común de lo que se creía.

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El trastorno tiende a ser más severo si el trauma no fue anticipado. Su frecuencia varía ampliamente según los estudios consultados, sin embargo se puede afirmar que alrededor de un 7 a 8 % de la población tendrá un TEPT en algún momento de su vida. ¿Cuáles son los síntomas del TEPT? El cuadro clínico de este trastorno es muy variable. Los síntomas específicos van a variar en número y en intensidad en cada individuo, por esto es posible que dos personas con TEPT se vean afectadas de manera muy diferente. Los criterios para la detección están divididos en tres categorías diferentes y raramente se diagnosticará TEPT en una persona, si por lo menos no tiene un síntoma de cada grupo. Estos deben ser recurrentes y provocar alteraciones en la actividad global del individuo. Pesadillas y recuerdos espontáneos Las personas con TEPT tienen episodios frecuentes en los cuales reviven el evento traumático. Esto se puede manifestar a través de un sueño, de recuerdos espontáneos o simplemente a través de una repentina invasión de emociones o imágenes relacionadas al trauma. Una persona que tiene una imagen del episodio puede pensar que en realidad está experimentando o viendo el evento traumático nuevamente. A veces estas imágenes pueden ser tan severas que el individuo inconscientemente comienza a actuar como lo había hecho en el momento del trauma y puede aparecer el sonambulismo. Un veterano de guerra, por ejemplo, puede cubrirse como si estuviera en un bombardeo. Las pesadillas a veces son tan intensas que el sujeto se despertará gritando y pueden ser tan aterrorizantes que llegará a desarrollar insomnio para evitarlas. Recuerdos repentinos del suceso estresante, que llegan sin previo aviso, pueden ser tan poderosos que el sujeto reaccionará con llanto o con sensaciones físicas como sudoración, taquicardia, etc. Conductas evitativas: aislamiento Una segunda categoría se caracteriza por el esfuerzo por evitar toda situación o actividad que le recuerde el evento vivido. Este comportamiento de evitación puede incluir a familiares y amigos. Los sujetos con TEPT, por lo general tienen problemas para sentir y expresar emociones, especialmente a los más allegados. Esto puede desgastar las relaciones personales, ya que la otra persona se sentirá ignorada o rechazada. El comportamiento de evitación puede interferir con las actividades diarias. Por ejemplo, un individuo que ha estado en el asalto a un banco, puede negarse a efectuar trámites bancarios. Algunas personas con TEPT pueden estar tan pendientes de ciertas situaciones que evitarlas se convertirá en el elemento dominante de sus vidas. Otros en cambio, pueden evitar responsabilidades, pierden el interés en sus actividades favoritas, o se sienten sin esperanzas en cuanto al futuro. Estas respuestas pueden conducir a un pobre desenvolvimiento en el trabajo y causar problemas familiares.

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Enojos repentinos y otras reacciones El tercer grupo de síntomas, incluye enojos no provocados, una sensación extrema de estar siempre “en guardia”, problemas para concentrarse e insomnio. Alguien que ha estado en una guerra, puede reaccionar en forma exagerada ante ciertos sonidos como el de los fuegos artificiales o el del caño de escape de un automóvil, que son similares a los escuchados en batalla. Algunas veces, los sujetos con TEPT tienen crisis de pánico, con síntomas como dolor en el pecho, mareos, respiración acelerada y sienten que van a morir o a perder el control. ¿Cuándo aparecen los síntomas? Los síntomas, por lo general, aparecen a las pocas semanas de ocurrida la situación traumática y en raras ocasiones, puede haber un gran período entre el acontecimiento traumático y el comienzo del TEPT. En algunas personas pueden pasar meses o años antes de que se empiecen a manifestar los síntomas característicos. El diagnóstico del TEPT puede resultar muy difícil, ya que tanto al paciente como al terapeuta se le puede pasar por alto un episodio distante. En muchas ocasiones el paciente ha olvidado el incidente o simplemente no le habla al terapeuta acerca de él, ya que cree que no es algo muy importante. Es esencial que la persona que está buscando ayuda le cuente a su terapeuta cualquier experiencia traumática que haya tenido; de este modo el terapeuta puede considerar si el episodio estaría relacionado con el problema o no. El potencial paciente con TEPT puede ser diagnosticado primero con Trastorno de Estrés Agudo, en el cual los síntomas comienzan y finalizan dentro de las cuatro semanas del evento traumático. Pero si los síntomas persisten por más de un mes y reúnen el criterio del TEPT, el diagnóstico será cambiado de Trastorno de Estrés Agudo a TEPT. Comorbilidad Las personas con TEPT, frecuentemente recurren a las drogas o al alcohol para sentirse mejor. Un estudio reciente del Instituto Nacional de Salud Mental, encontró que la mitad de las personas drogadictas o alcohólicas en los Estados Unidos, son personas con algún trastorno de salud mental. A veces, los problemas relacionados con el abuso de alcohol tapan los síntomas del TEPT. En otros casos, los síntomas más importantes pueden ser también característicos de otras enfermedades distintas al TEPT. Por ejemplo, un individuo con este trastorno, puede también sufrir depresión. Tratamiento Mucho se ha avanzado en el tratamiento farmacológico y no farmacológico de este trastorno. La Terapia Comportamental, puede jugar un papel muy importante, ya que ayuda a modificar las maneras de actuar del paciente y a reducir sus comportamientos evitativos. La terapia comportamental, por lo general es combinada con la Terapia Cognitiva, la cual tiende a modificar los patrones de pensamiento subyacentes.

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La medicación es un complemento muy valioso de los otros tratamientos, ya que alivia muchos de los síntomas más incapacitantes y hace que la terapia pueda avanzar. Es particularmente beneficiosa en controlar la furia, el insomnio, las pesadillas, los recuerdos repentinos y la depresión. Se utilizan ISRS´s, el primero aprobado por la FDA fue sertralina, comenzando con dosis de 25 mg/día, aumentando luego de la primera semana en un rango de dosis de mantenimiento entre 50-200 mg/día. Por lo general la medicación se utiliza durante varios meses; pero si el caso es muy severo se puede extender a varios años. Terapia complementaria: Psicoeducación La terapia familiar, puede ayudar a los parientes a entender y luchar contra la enfermedad. A través de ésta, los familiares comprenden que cualquier rechazo aparente por parte de un familiar con TEPT, es solo el producto de este trastorno. La terapia familiar puede normalizar la comunicación y reestablecer la interacción normal. Los grupos de apoyo y/o autoayuda, integrados por individuos que han sufrido TEPT, les pueden mostrar a las víctimas que sus reacciones al trauma son compartidas por muchos; y a través del comentar experiencias y sentimientos comunes, se ayudan unos a otros a recobrar la confianza perdida.

Trastorno Obsesivo-Compulsivo y Síndromes Relacionados ¿Qué es el Trastorno Obsesivo-Compulsivo? El Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) es una verdadera enfermedad neuropsiquiátrica y como tal puede ser tratada con medicamentos y psicoterapia. El TOC se caracteriza por la irrupción de pensamientos, impulsos o imágenes incontrolables que se repiten en la mente y se vivencian como intrusivos e inapropiados. Estas preocupaciones (obsesiones) son capaces de provocar ansiedad, duda y sufrimiento significativos. La mayoría de las veces la persona reconoce que estas ideas son producto de su propia mente e intenta ignorarlas, suprimirlas o neutralizarlas a través de la realización de actos mentales o comportamientos repetitivos (compulsiones) que el individuo se ve obligado a realizar para prevenir los peligros que anuncian las obsesiones o calmar la angustia que estas le provocan, cumpliéndolos de manera ritualística o excesiva. Los pensamientos o las imágenes preocupantes se llaman obsesiones y los rituales que se celebran para tratar de prevenirlas o disiparlas se llaman compulsiones. Se diagnostica el trastorno cuando dichas actividades consumen cuando menos una hora al día, son muy angustiosas o interfieren con la vida diaria. Ejemplos de obsesiones típicas son las preocupaciones excesivas por la suciedad, los gérmenes, la contaminación, el miedo a actuar con impulsos agresivos o violentos (ejemplo: miedo a empujar a alguien al vacío), sentirse responsable de provocar daño a otros o de ser responsable de accidentes, pensamientos religiosos o sexuales prohibidos o espantosos, preocuparse demasiado por el orden y la simetría de las cosas, no poder desprenderse de objetos inservibles y dudar.

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Ejemplos de compulsiones típicas son el lavado excesivo de manos, limpieza, chequeo de medidas de seguridad (cierre de hornallas, cerraduras), conductas repetitivas como necesidad de tocar ciertos objetos, arreglar o “emparejar” las cosas de forma simétrica, de ordenar o clasificar los objetos en forma excesiva, necesidad de hacer cálculos mentales o contar objetos (compulsiones mentales), o la reiteración de actos cotidianos, sin poder controlarlos. Las personas pueden tener algunos o varios de estos síntomas con un grado variable de severidad y de eso dependerá que consideremos que alguien presenta sólo comportamiento o rasgos obsesivocompulsivos (COC) o un verdadero trastorno que repercute desfavorablemente en uno o varios aspectos de su vida (TOC). La depresión u otros trastornos de ansiedad pueden acompañar al TOC. Además, algunas personas con TOC sufren de trastornos alimenticios. También pueden evitar las situaciones en las cuales tengan que enfrentarse a sus obsesiones. O pueden tratar, sin éxito, de usar alcohol o drogas para calmarse. El TOC puede presentarse en niños, adolescentes y adultos. Las obsesiones y las compulsiones suelen ir cambiando a lo largo del tiempo según cambian el tipo de preocupaciones humanas a lo largo de la vida. Por eso clásicamente los niños presentan más preocupaciones relativas a la seguridad y hacia sus figuras de apego (padres, hermanos) mientras los adolescentes suelen preocuparse más por sus características corporales (delgadez, granos, apariencia) y por su desempeño. Los adultos más clásicamente sufren de excesiva preocupación por las medidas de seguridad, limpieza y salud. Sin embargo hay obsesiones y compulsiones que pueden presentarse en todas las edades y algunas permanecen inalteradas a lo largo de la vida. ¿Qué otros síntomas suelen acompañar al TOC? Es raro que las personas presenten TOC aislado. En general suelen asociar otros trastornos de ansiedad (fobias, ansiedad de separación, ansiedad generalizada), depresión y otros trastornos llamados del espectro TOC como por ejemplo el hábito de arrancarse los pelos (pestañas, cejas, bellos) o cabellos (tricotilomanía), la preocupación desmedida por un defecto corporal existente pero magnificado (dismorfofobia), la realización de actos dañinos autodirigidos de magnitud variada (autoinjuria), los trastornos de la conducta alimentaria del tipo de la anorexia nerviosa y la preocupación excesiva por las enfermedades (hipocondría). Un grupo más reducido de personas que presentan síntomas obsesivo-compulsivos presentan en algún momento de su vida tics motores (movimientos involuntarios) y/o fónicos (emisión involuntaria de sonidos, ruidos, o palabras) que suelen aparecer entre los 7 y los 18 años. La asociación de tics motores y fónicos que persisten por más de un año constituye el Síndrome de Gilles de la Tourette (ST) que también es considerado un trastorno del espectro TOC. Estos pacientes suelen presentar junto a sus tics un subtipo de TOC donde predominan obsesiones agresivas, sexuales, somáticas, de orden y simetría, así como compulsiones que consisten en una marcada tendencia a los actos repetitivos (golpear, morder, patear) que realizan hasta sentir que “ya está bien” (en inglés: fenómeno “just 15


right”), destacándose la necesidad de tocar objetos y de realizar actos en forma simétrica (ej: rozar la silla con un brazo y luego con el otro). Dichos actos revisten en ocasiones características autoinjuriantes (ej: morderse los labios hasta sangrar, hurgarse una herida hasta que duela, golpearse el pecho en respuesta a una obsesión). Estos síntomas pueden acompañarse de la necesidad de repetir palabras (ecolalia) o de decir lo inapropiado y aún de proferir palabras obscenas (coprolalia) en forma involuntaria (tics fónicos complejos). De especial importancia es la asociación de depresión en los pacientes con TOC la cual es muy frecuente y parece relacionarse con el hecho de tener que soportar a lo largo del tiempo y a veces en forma oculta el TOC, una afección potencialmente invalidante que va socavando la autoestima de los pacientes a partir de las limitaciones que implica para su normal desenvolvimiento personal, familiar y social a lo largo de la vida. ¿Cuántos individuos sufren de TOC? Se estima que entre el 2 al 3% de la población sufre de esta enfermedad que en general afecta igual a hombres que a mujeres, excepto las formas de TOC infantiles que suelen predominar en varones (ver edad de comienzo). ¿A qué edad suele comenzar y cuánto dura el TOC? Lo más habitual es que comience en la adolescencia o en la adultez temprana. Sin embargo hay algunas formas de TOC de comienzo más temprano como el TOC de aparición prepuberal (11-12 años) que suele ser severo y que predomina en varones. Algunas formas de TOC como el TOC asociado a tics (ST) predomina en varones. Los familiares de estos pacientes pueden presentar indistintamente TOC y/o tics. Por eso es importante investigar la presencia de TOC en las personas que tienen o han tenido tics en su infancia y en sus familiares cercanos. ¿Cómo evolucionan los síntomas Obsesivo Compulsivos en el tiempo? Librado a su evolución natural el TOC tiene tendencia a persistir en el tiempo y a esta tendencia hacia la cronicidad se debe su condición invalidante. Aunque en algunos casos los síntomas OC desaparecen sin tratamiento, lo más frecuente es la tendencia a empeorar y a persistir durante toda la vida de no mediar un diagnóstico temprano y un tratamiento específico. ¿Por qué el TOC es incapacitante? El grado de impedimento puede ser leve, moderado o severo según el tipo de obsesiones y compulsiones, el tiempo que les obliga a consumir, el grado de vergüenza o aflicción o la vivencia de descontrol. Algunas veces el grado de deterioro es tal que los pacientes requieren ser hospitalizados. Algunas personas con TOC piensan que algo anda mal en su cabeza o que están locos. Por eso tienden a ocultar sus síntomas durante mucho tiempo y a postergar la consulta médica. Los niños con TOC expresan con más facilidad sus fantasías de locura y descontrol diciendo por ejemplo que tienen “un tipito” adentro que les hace hacer cosas que no quieren. 16


El TOC no sólo afecta a la persona sino también a su familia entera, la que con frecuencia tiene dificultad en comprender la naturaleza de los síntomas malinterpretándolos como intencionales. Las personas con TOC llegan a agotar a sus familiares quienes con frecuencia quedan involucrados en sus síntomas, consumiendo su tiempo y energía y por sus rasgos de rigidez comportamental que los hace personas con las que es difícil convivir. Tanto niños como adultos con TOC suelen presentar un temperamento obstinado, irascible y depresivo manifestándose en los niños con rabietas frecuentes, conducta oposicionista y aún problemas de aprendizaje mientras que los adultos con TOC refieren problemas en sus vínculos de pareja e interpersonales así como subempleo y menor rendimiento laboral y académico, constatándose en ellos frecuentes trastornos de la personalidad y depresión. ¿Cuáles son las causas del TOC? Si bien este tema está aún bajo estudio los recientes avances en investigación ponen en evidencia que el factor biológico tiene un papel central en este trastorno. El hecho de que pacientes con TOC respondan bien a medicamentos específicos que afectan el neurotransmisor serotonina sugiere que el trastorno tiene una base neurológica. Por esa razón, el TOC ya no es atribuido sólo a actitudes que un paciente puede haber aprendido durante la niñez (por ejemplo, aprendizaje de hábitos exagerados de limpieza o seguridad). Como en otras enfermedades neuropsiquiátricas se piensa que el TOC resulta de la interacción de factores neurobiológicos (falla en la neurotransmisión de las neuronas encargadas de regular patrones de conducta repetitivos) ambientales (factores perinatales, infecciosos, hormonales) y psicosociales (estrés y ansiedad) que determinan modos especiales de conocer la realidad (estilo cognitivo). El avance de las técnicas de diagnóstico por imágenes cerebrales permite hoy visualizar alteraciones en el tamaño y función de las estructuras cerebrales que están implicadas en esta afección (ganglios de la base, corteza orbitofrontal y cingulada anterior). Los progresos terapéuticos pueden ser también comprobados a partir de la corrección de las alteraciones en dichas neuroimágenes (PET, SPECT, RNM cerebrales).

Trastorno de Ansiedad Social o Fobia Social La mayoría de las personas se pone ansiosa ante ciertos eventos interpersonales o sociales. Concurrir a una entrevista de trabajo, a una reunión con compañeros de estudios o conocer a gente importante puede llegar a preocuparlos. Algunas personas estarán ansiosas durante horas preguntándose que ropa usar o de que hablar en tales ocasiones. Cualquiera que alguna vez haya dado un examen final oral, una conferencia o alguna presentación ante una audiencia numerosa puede haber sentido inseguridad, sudor frío o cosquilleos en el estómago al pararse frente al estrado por primera vez. A algunas personas, esta clase de obligaciones sociales les provocan sentimientos y temores desmedidos, que trascienden un simple nerviosismo. Suelen ponerse tan ansiosos, ante la posibilidad de ser criticados o hacer el ridículo en público, que su vida se transforma en un calvario. Estos individuos padecen el llamado Trastorno de Ansiedad Social o TAS, y

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para ellos, el evitar ciertas situaciones embarazosas puede ser el tema prioritario en sus vidas. Las personas con fobia social no necesariamente son tímidas. Pueden sentirse totalmente cómodas con otras personas la mayor parte del tiempo, pero en situaciones especiales pueden sentir intensa ansiedad. ¿Qué es el Trastorno de Ansiedad Social (TAS)? “ Mi problema es relacionarme con la gente en determinadas situaciones, lo que me pasa es que cuando estoy en una reunión y tengo que hablar, cuando me está por tocar el turno, me pongo muy nervioso, mis manos transpiran, mi frente también y siento un temblor interior, el corazón me palpita con más fuerza y cuando tengo que hablar digo mucho menos de lo que tenía pensado decir...” “ Cuando hablo con otras personas estoy atento a como me miran y sé, aunque no me lo digan, que pueden estar criticándome”. “ De chico era tímido y retraído, tenía pocos amigos en el colegio, algunos me cargaban porque hablaba poco o nada”. “ A pesar de que trabajo muchas horas frente a una computadora, en los últimos años, la llegada de Internet y la posibilidad de chatear, me permitieron conectarme y conversar de manera virtual con muchas personas, a las que confié cosas que jamás podría hacer personalmente, y cuando algunos de ellos me propusieron encontrarnos, encontré excusas elegantes para no hacerlo”. “ Otra cosa que me preocupa es que, aunque me moría de ganas, nunca pude tomar la iniciativa e invitar a salir a alguna chica que me gustaba. Las veces que lo he hecho fue con algunas mujeres que tomaron la iniciativa y me lo propusieron, pero la elección fue de ellas. Estas relaciones no tuvieron mayor continuidad, porque quizás durante los encuentros, me sentía incómodo o me comportaba de manera torpe o retraída. A veces, tomando un poco de alcohol antes de ir a una reunión me siento un poco más seguro, la lengua y el cuerpo se me sueltan y puedo actuar con más naturalidad. Ese es mi problema actual, pienso que ya soy así y que esto no tiene solución, y que es una carga que tendré que llevar toda mi vida, quizás mi destino sea quedarme solo”. El Trastorno de Ansiedad Social es una enfermedad real y muy frecuente, que puede tener serias consecuencias en quien la padece. El elemento clave del TAS es la ansiedad y temor extremos, causados por la posibilidad de ser juzgado por los demás o comportarse en una forma que podría ser vergonzante o ridícula. La persona con TAS supone erróneamente que todas las miradas están sobre ella. La ansiedad al afrontar situaciones temidas, puede tomar forma de ataques de pánico, incluyendo síntomas como palpitaciones, mareos, ahogos y sudoración profusa. Aunque no 18


tengan estas reacciones, las personas con TAS usualmente tratan de evitar las situaciones temidas, con lo que van restringiendo la posibilidad de vincularse con otras personas en distintas áreas vitales. El trastorno de ansiedad social puede ser selectivo. Una persona puede sentir un miedo intenso ante una sola circunstancia, como rendir examen o entablar una relación amorosa, y sin embargo, sentirse totalmente cómodo en el resto de sus actividades sociales. Otros, pueden temer a una variedad de situaciones interpersonales, en las cuales su desempeño podría ser juzgado. ¿Quiénes padecen de TAS y porqué? Se desconoce el número exacto de personas con TAS, pero algunos estudios poblacionales han demostrado que 1 de cada 8 personas, desarrollan la enfermedad en algún momento de la vida. Mientras que las mujeres son 2 a 3 veces más propensas a sufrir trastorno de pánico o agorafobia (miedo a quedar atrapado o sin escape en un lugar) que los hombres, tanto hombres como mujeres tienen virtualmente las mismas probabilidades de sufrir de TAS. Según una encuesta realizada en 1994 en EEUU (estudio ECA, Kessler y col.), el TAS es la tercera enfermedad en frecuencia a lo largo de la vida en la población general con un 13,3%; según este estudio, la primera es la depresión mayor con un 17,1% y la segunda es la dependencia alcohólica con un 14,1 %. Cualquiera sea el caso, el trastorno tiende a aparecer en la pubertad o adolescencia y va empeorando con el tiempo. Se inicia de modo más gradual que otras enfermedades, que comienzan de forma abrupta, como el trastorno de pánico. ¿Cómo es el ciclo del TAS? Las personas con TAS, tienden a subestimar sus habilidades sociales. Ellos son concientes de los signos físicos de su nerviosismo, como sonrojarse o transpirar y piensan que estos son obvios para los demás. También tienden a sobreestimar las habilidades sociales de otros así como su nivel de comodidad. La ansiedad anticipatoria sobre el propio comportamiento en público puede volverse una profecía autocumplida, debido a que el nerviosismo extremo puede resultar en un pobre desempeño. Esa mala actuación, a su vez, puede intensificar futuras preocupaciones sobre hacer el ridículo frente a los demás. ¿Cuáles son las situaciones frecuentes en las cuales aparece el TAS? Las situaciones más comunes son las siguientes: hablar en público, desempeñarse frente a una audiencia, comer en un restaurante, escribir delante de los demás, rendir un examen, usar un baño público, hacer una cita, dirigirse a una persona considerada superior o de autoridad. ¿Qué otras manifestaciones presentan los afectados por TAS? La persona con TAS, cree que todos los ojos están sobre ella. La ansiedad puede conducir a ataques de pánico, incluyendo síntomas como palpitaciones, desmayos, ahogos y sudoración profusa. Además teme ser criticado al ponerse en evidencia que están ansioso

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(al transpirar, temblar, o ruborizarse), lo que le hace estar inseguro o cometer aún más errores. Un elemento importante del TAS es que los temores son excesivos e irracionales. Como mencionamos antes, el TAS puede ser generalizado o selectivo para una sola circunstancia, como hablar en público, beber mientras es observado, etc. Se consideran dos subtipos de Trastorno de Ansiedad Social: Generalizado, que se presenta prácticamente en todas las situaciones sociales. No generalizado o restringido, que se da en algunas de ellas y no en otras, como por ejemplo, entablar una cita con alguien del sexo opuesto. ¿Cómo se diferencia el TAS de la timidez y de la ansiedad social normal? Gran parte de las personas se ponen ansiosas ante ciertos eventos sociales, como ir a una cena con el jefe, a una reunión del colegio, o conocer a los futuros suegros; todo esto puede ser preocupante, aunque generalmente no se altera demasiado su desempeño. Pero para otros, este tipo de compromisos sociales provoca sentimientos y sensaciones muy perturbadoras. Se ponen tan ansiosos, debido a la posibilidad de hacer el ridículo en público, que su vida normal es quebrantada. Esta gente está sufriendo de TAS y para ellos, el evitar ciertas situaciones comienza a ser la meta dominante de sus vidas. Piensan que los demás les encontrarán fallas o descubrirán que son incompetentes o extraños. Cabe consignar que, debido a que muchos confunden al TAS con un rasgo de personalidad, el trastorno es muy poco diagnosticado y, en consecuencia, insuficientemente tratado. ¿Qué consecuencias tiene el TAS? El impacto de la enfermedad es variable según los individuos y la severidad del cuadro. El temor a hablar en público puede impedir el avance de la carrera de un ejecutivo o un docente, y solo tener un impacto limitado en un carpintero o un analista de sistemas. Por otra parte, el temor a comer en un restaurante o a usar baños públicos, puede restringir severamente la vida de cualquier persona. Los esfuerzos que demanda evitar las circunstancias temidas, también difieren según los individuos. En algunas personas la suma de comportamientos evitativos puede dominar y restringir severamente sus vidas. Otras personas, realizan las actividades temidas, pero sufren mucha ansiedad antes y durante cada evento interpersonal. Algunas personas describen claramente que usan deliberadamente el alcohol como una automedicación equivocada para reducir su ansiedad social, por lo tanto, el abuso y / o dependencia del alcohol serían secundarios al TAS. Tratamiento Terapia Comportamental Es una modalidad terapéutica por la cual se expone al paciente gradualmente a las circunstancias sociales productoras de miedo. La exposición repetida a la situación conflictiva sirve para demostrarle al paciente que puede interactuar sin temer pasar 20


vergüenza. La terapia conductual puede implementarse al comienzo en sesiones individuales. Algo más adelante, la mayoría de las veces se realiza en grupos, ya que la clave de este trastorno es que la ansiedad se genera al interactuar con otras personas. La mayoría de los programas de tratamiento incluyen “tareas”, por las cuales el paciente tiene que efectuar sus propios ejercicios de afrontamiento o exposición, de acuerdo a los planes hechos en la sesión grupal. Otros métodos comportamentales, como las técnicas de relajación, también pueden ser implementadas para ayudar a los afectados a mejorar el control de sus acciones y reacciones. Algunas personas se benefician al entrenarse en habilidades sociales específicas, como por ejemplo, cómo presentarse uno mismo a otra persona, o iniciar y mantener una conversación en una reunión social o despedida. La terapia comportamental puede combinarse con terapia cognitiva, la cual está destinada a ayudar a la persona a cambiar su manera negativa de pensar acerca de la situación social temida. Terapia Cognitiva Es un método terapéutico que examina las expectativas del individuo ante ciertas situaciones y la percepción subjetiva acerca del propio desempeño. Primero se intentan detectar cuales son los pensamientos distorsionados que perpetúan el trastorno y luego se propone cambiarlos por otros más positivos y realistas. Típicamente, el sujeto con TAS, tiende a exagerar las capacidades y expectativas de otros, mientras que desprecia las propias. Esta modalidad de terapia intenta ayudar al individuo con TAS a cambiar los pensamientos negativos por otros más acordes a la realidad. Tratamiento Farmacológico Hay fármacos de comprobada eficacia para tratar este trastorno. Entre estos los llamados inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina o ISRSs, son los medicamentos de primera elección para este trastorno en la actualidad, por su probada efectividad y por presentar menores efectos adversos, comparados a otras medicaciones. Las benzodiazepinas de alta potencia, como el clonazepam son muy útiles ya que proveen un control rápido y efectivo de los síntomas con un alto grado de aceptación por parte del paciente. En los pacientes cuya ansiedad es causada por situaciones de desempeño predecibles, como hablar frente a una audiencia, se puede prescribir alguna medicación como los betabloqueantes, antes de afrontar evento temido, para controlar solamente los síntomas somáticos de la ansiedad, como las palpitaciones o taquicardia. FOBIAS Las fobias suceden en distintas formas. Una fobia específica significa un miedo a algún objeto o situación determinada. Una fobia social es el miedo a colocarse en una situación sumamente vergonzosa en un medio social. Por último, la agorafobia, que frecuentemente acompaña al trastorno de pánico es el miedo que siente la persona de encontrarse en cualquier situación que pueda provocar un ataque de pánico o de la cual le sea difícil escapar si éste llegara a ocurrir.

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Fobias específicas Muchas personas experimentan fobias específicas, miedos intensos e irracionales a ciertas cosas o situaciones; algunos de los más comunes son: perros, espacios cerrados, alturas, escaleras eléctricas, túneles, manejar en carreteras, agua, volar y heridas que produzcan sangre. Las fobias no son únicamente miedo extremo, son miedo irracional. Los adultos con fobias comprenden que sus miedos son irracionales pero frecuentemente enfrentarse a los objetos o a las situaciones que las ocasionan o siquiera pensar en enfrentarlos, ocasiona un ataque de pánico o ansiedad severa. Generalmente las fobias aparecen primero en la adolescencia o en la edad adulta. Comienzan repentinamente y tienden a ser más persistentes que las que se inician en la niñez; de las fobias de los adultos únicamente más o menos el 20 por ciento desaparecen solas. Cuando los niños tienen fobias específicas, por ejemplo, miedo a los animales, esos miedos por lo general desaparecen con el tiempo aunque pueden extenderse a la edad adulta. Nadie sabe por qué persisten en algunas personas y desaparecen en otras. Las personas con fobias no sienten la necesidad de recibir tratamiento, si les es fácil evitar lo que les causa miedo. Sin embargo, en ocasiones tendrán que tomar decisiones importantes en su carrera o en lo personal para evitar una situación que les produzca fobia. Cuando las fobias interfieren con la vida de una persona, el tratamiento puede servir de ayuda. Un tratamiento efectivo generalmente involucra cierto tipo de terapia de conocimiento cognoscitivo llamada insensibilización o terapia de exposición, en la cual los pacientes se exponen gradualmente a lo que los asusta hasta que el miedo comienza a desaparecer. Tres cuartas partes de pacientes se benefician grandemente con este tratamiento. Los ejercicios de relajamiento y respiración también contribuyen a reducir los síntomas de ansiedad. ANSIEDAD DE SEPARACION Esto se presenta en algunos niños por temor a separarse de sus progenitores (más en la madre) y puede acompañarse de preocupaciones exageradas y constantes referentes a la ausencia física, con expectativas catastróficas y trastornos de conducta (negativa a acostarse, ir al colegio, etc.). Se ha comprobado que adultos con pánico y/o agorafobia es por mayor incidencia de ansiedad durante la infancia.

Generalidades acerca de las BENZODIAZEPINAS Las benzodiazepinas (BZD´s) son una valiosa herramienta farmacológica en el tratamiento de la ansiedad, insomnio, agitación, espasticidad y convulsiones. Los efectos clínicos más conocidos de las benzodiazepinas son la reducción de la ansiedad, sedación, aumento del umbral convulsivante (anticonvulsivantes) y relajación muscular por acción central.

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Presentan un amplio margen terapéutico (por su seguridad frente a los antiguos depresores del SNC como lo eran los barbitúricos), no producen insuficiencia respiratoria fatal o colapso cardiovascular, siempre que no se asocien a otros depresores del sistema nervioso central. Actualmente existe una gran variedad de benzodiazepinas u otros fármacos con similares propiedades farmacológicas (zopiclona, zolpidem) que se prescriben a un elevado número de pacientes en todas las especialidades médicas y tienen una gran difusión entre los Clínicos Médicos e Internistas. Con el objetivo de mejorar el uso racional de benzodiazepinas se ha diseñado un sistema adecuado y rápido de sustitución de benzodiazepinas mediante pautas equivalentes con las benzodiazepinas incluidas en la guía farmacológica del hospital. Las BZD´s potencian el efecto de la inhibición del neurotransmisor GABA que es el principal neurotransmisor inhibitorio del SNC. El receptor GABAA, que es el receptor a BZD´s, está ampliamente distribuido en el SNC. Existen también otros receptores gabaérgicos (B y C) con otras funciones diferentes a los trastornos de ansiedad. Las BZD´s son efectivos neurotransmisión excitatoria.

ansiolíticos

porque

disminuyen

rápidamente

la

El Receptor GABAA es un canal (Ionóforo de Cloro), compuesto por 5 subunidades (combinaciones alfa, beta y gamma). El neurotransmisor GABA actúa como agonista de este complejo receptor GABAA. Agonista quiere decir que simula o cumple la misma función del ligando endógeno (el ácido gama aminobutírico). Se define también a las BZD´s como moduladores alostéricos, es decir, actúan en un sitio diferente al del agonista. Mecanismo de acción Las BZD´s aumentan la afinidad del GABA por el Receptor GABAA. Esto provoca la apertura del Ionóforo, ingresa Cloro a la célula y se produce la hiperpolarización (el potencial de membrana se aleja del valor umbral), y con esto disminuye la excitabilidad neuronal. Las BZD´s son altamente eficaces en el manejo de la ansiedad y presentan un alto índice terapéutico, por lo que se consideran fármacos seguros.

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Modificado de Modificado de Feltner Feltner D. et al. D. et al. J Clin Clin Psych Psych 2003; 23: (3) 240 2003; 23: (3) 240-249 249

Características farmacocinéticas y farmacodinámicas El perfil farmacológico que presentan todas las benzodiazepinas es similar. A pesar de todo, los fármacos difieren en su selectividad respecto a los receptores y por ello su uso clínico puede variar. Las últimas investigaciones parecen apuntar que existen varios subtipos de receptores benzodiazepínicos, producto de la combinación de las subunidades del (pentámero) receptor que podrían explicar la diferencia entre el efecto sedante / hipnótico y el efecto ansiolítico. La farmacocinética de las benzodiazepinas varía, por tal motivo es importante conocer las diferencias entre ellas. Los factores que influyen en la variabilidad inter e intraindividual son: dosis administrada, funcionalidad hepática, edad del paciente, administración en dosis única o en dosis múltiple, la liposolubilidad e interacciones farmacológicas. La absorción depende en gran manera de la liposolubilidad de cada fármaco, que marcará así el inicio de acción. La distribución sigue un modelo bi-compartimental caracterizado por una rápida distribución al compartimento central seguida de una segunda fase de redistribución a los tejidos menos irrigados, principalmente tejido adiposo. La mayoría de benzodiazepinas poseen metabolismo hepático y sus metabolitos son activos. Los metabolitos se eliminan principalmente por orina, en forma de glucurónido, sin actividad farmacológica. La liposolubilidad aparece como un factor importante en el inicio de acción, en la semivida de eliminación y en la duración de acción. Los fármacos más liposolubles administrados en dosis única tienen menor duración de acción debido a la redistribución que presenta el fármaco, mientras que la administración de dosis múltiples aumenta la duración de acción

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debido a que el fármaco y sus metabolitos activos se acumulan en el tejido adiposo; no obstante, esto no se refleja en el efecto terapéutico. El tratamiento prolongado con benzodiazepinas puede provocar en el paciente tolerancia, que puede atribuirse a un descenso de la sensibilidad de los receptores y no está necesariamente relacionado con el abuso, la dependencia o un incremento de la dosis de las benzodiazepinas. 000 Clasificación de las de benzodiazepinas de acuerdo a la vida media T1/2 T1/2 corta (< 6 h) Midazolam, brotizolam, triazolam, loprazolam T1/2 intermedia (6-24 h) Temazepam, lorazepam, flunitrazepam, nitrazepam, alprazolam, bromazepam oxazepam T1/2 prolongada (> 24 h) Clorazepato, diazepam, flurazepam, clordiazepóxido, clobazam, clonazepam, ketazolam. El tratamiento de la ansiedad no debería exceder de cuatro o seis meses. En el tratamiento del insomnio es importante una adecuada higiene del sueño (mantener un horario de sueño, hacer ejercicio unas horas antes de dormir, etc.). En el insomnio transitorio (debido a exceso de trabajo, ruido «jet lag», etc.) puede no ser necesario el tratamiento farmacológico, o bien sólo dos o tres días. En el insomnio de larga duración el tratamiento puede alargarse de una a tres semanas, valorándose un tratamiento discontinuo. No se recomienda administrar de forma concomitante más de un ansiolítico o hipnótico, ya que podría constituir un riesgo. Tampoco se recomienda administrar benzodiazepinas a mujeres embarazadas o en período de lactancia. La suspensión del tratamiento debe hacerse con una pauta decreciente a fin de evitar un síndrome de abstinencia o un efecto de rebote. Se debe tener en cuenta que en las benzodiazepinas con vida media larga (clonazepam) son de elección para el retiro gradual de este grupo terapéutico. El uso inapropiado de las benzodiazepinas se relaciona a cuadros de abuso y dependencia tal como están descritos para otras sustancias adictivas. Existe el riesgo de que con una indicación inadecuada, los pacientes usuarios de estas sustancias aumenten las dosis sin comunicarlo al médico, entre otras razones por la tolerancia (aumento de la dosis para alcanzar igual efecto) que éstas generan. Si bien no existen predictores exactos para el desarrollo de abuso y dependencia, pareciera ser que pacientes de esta clase son más propensos a presentar enfermedades en las que se utilizan las benzodiazepinas con excesiva frecuencia.

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CLONAZEPAM Diferencias entre las de benzodiazepinas de alta potencia CLONAZEPAM POTENCIA alta VIDA MEDIA (t1/2) prolongada LIPOSOLUBILIDAD baja PICO PLASMATICO 2 a 3 horas ACUMULACION ADIPOSA PERIFERICA baja ACTIVIDAD SEROTONERGICA si VIDA MEDIA DE ELIMINACION (hs) 20-50 FRECUENCIA DE ADMINISTRACION (hs) cada 12-14 DOSIS DIARIA (mg) 1a3 TENDENCIA AL ABUSO Y/O DEPENDENCIA menor ABSTINENCIA Y REBOTE DE LA DISCONTINUACION baja

ALPRAZOLAM alta intermedia alta ½ hora alta no 6-20 cada 4-6 1a5 mayor alta

La alta potencia del clonazepam se debe a su gran afinidad por el receptor GABAa. También posee otros mecanismos de acción que lo diferencian de su clase: incrementa la disponibilidad de serotonina (5HT) en la biofase, produce un “up regulation” de los receptores 5HT1 y 5HT2, aumenta el neurotransmisor glicina, y produce un bloqueo alfa 2 adrenérgico. Estos mecanismos complementarios le otorgan un perfil farmacológico único de gran utilidad en los trastornos de ansiedad y trastornos del estado de ánimo comórbidos. El clonazepam es una benzodiazepina de alta potencia utilizada por más de dos décadas como anticonvulsivante, en las crisis de ausencia (petit mal) refractaria a las succinimidas, en el Síndrome de Lennox-Gastaut en monoterapia o terapia coadyuvante y en las crisis aquinéticas o mioclónicas. A mediados de la década del 80 los científicos canadienses G. Chouinard y R. Fontaine (Am J Psychiatry 1984; 141:848-852) publican el exitoso tratamiento con clonazepam en pacientes con Trastorno de Pánico y trastorno de Ansiedad Generalizada. En los últimos 20 años se han publicado gran cantidad de trabajos clínicos que avalan los descubrimientos anteriormente citados y orientan hacia nuevas indicaciones, en especial su aplicación en el tratamiento de las fobias.

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Acciones Farmacológicas El clonazepam posee las siguientes acciones farmacológicas: • Antipático (FDA aprobada) • Ansiolítica • Antifóbica • Anticonvulsivante (FDA aprobada) • Antimaníaca • Antidepresiva (leve) • Miorrelajante Efectos Adversos Somnolencia y cansancio son los efectos secundarios más comunes de las BZD. Se pueden presentar mareos, visión borrosa y sensación de inestabilidad (fundamentalmente en ancianos, en los que puede provocar confusión mental). Posiblemente, en la mañana posterior a la ingesta, el paciente tenga cierta somnolencia, conocida con el nombre de efecto residual o resaca matinal. Además de la sensación de sedación, también puede haber deterioro de la agudeza, la coordinación, la destreza motriz, la actividad mental y la memoria. Por ello, es necesario advertir a los pacientes acerca de estos efectos. Consideraciones del tratamiento de los trastornos de ansiedad Numerosas causas determinan el irracional tratamiento de los trastornos de ansiedad. Muchas veces, la falta de educación médica continúa, que puede responder a la crisis económica social, el deterioro de las estructuras asistenciales públicas, que tienden a favorecer este tipo de errores, dado que priorizan el rendimiento económico y no las necesidades asistenciales de los pacientes. Por último, el ideal social actual del "hombre robot" -dormir poco, conciliar el sueño inmediatamente después de acostarse, despertarse y despabilarse instantáneamente, y comenzar a producir en cantidad, con alta eficacia, a cualquier costo y sin perder tiempo- exige "combustibles" de todo tipo para soportar condiciones de vida que no respetan las limitaciones inherentes a la condición humana; esto favorece el desarrollo de graves patologías vinculadas con la ansiedad y la depresión. Uso irracional de las benzodiazepinas (BZD´s) Un concepto a tener en cuenta es el de rebote, producido generalmente cuando al interrumpir la droga la condición subyacente se agrava. Eventualmente, el rebote del insomnio se puede aliviar, pero el paciente pudo haberse sentido tan angustiado que retoma la medicación, corriendo así el riesgo de uso por tiempo indefinido. Cabe señalar que el riesgo de rebote es mayor con las BZD de acción corta y de alta potencia (alprazolam), y que es común que este efecto se presente aun durante el día en los intervalos interdosis. Otro concepto importante es el de abstinencia; es decir, síntomas que aparecen -y que no habían sido experimentados antes- con la suspensión brusca del fármaco. Se trata en general de síntomas corporales de ansiedad como temblores, palpitaciones, sequedad bucal, sensación de frío o calor, insomnio marcado, sensación de irrealidad o de estar fuera del propio cuerpo, cefaleas graves, dolores musculares, perturbaciones del sueño, pérdida de apetito y de peso, trastornos de la percepción (intolerancia a los ruidos molestos y a las luces brillantes, sensación de hormigueo o entumecimiento, inestabilidad, sensación de estar en movimiento, percepción de olores y gustos extraños). 27


Los síntomas de abstinencia constituyen la evidencia de la dependencia física; el cuerpo se ha acostumbrado tanto a los efectos de las BZD que no puede manejarse sin ellas. La dependencia física resulta de los cambios adaptativos en el sistema nervioso, que pueden estar relacionados al desarrollo de tolerancia. La tolerancia a la droga comprende un descenso en el efecto de una dosis dada durante el curso de su administración continuada, o bien la necesidad de aumentar la dosis para producir cierto efecto cuando se administra repetidamente. Con la administración crónica, todas las BZD producen tolerancia a los efectos sedantes y anticonvulsivos, sin desarrollar tolerancia al efecto ansiolítico. Las señales de abstinencia pueden ser evidentes 24 horas después de discontinuar una BZD que es rápidamente eliminada de la sangre; en cambio, cuando se trata de moléculas que son eliminadas lentamente, aparecen luego de 2 semanas. No obstante, las BZD correctamente utilizadas y bajo los criterios médicos preestablecidos no ofrecen riesgos. Su prohibición podría privar a la población de un excelente recurso para enfrentar patologías como ansiedad, manía, epilepsia, insomnio, entre otras. En los casos de agudización de cuadros crónicos, y en los cuadros crónicos propiamente dichos, es necesario conocer las reglas básicas de la deshabituación. En los casos leves, la táctica consiste en reducir gradualmente el fármaco, buscando que ello no altere ni perjudique las actividades habituales del paciente. Luego, evaluar el estado poshabituación, para verificar si es necesario enfrentar alguna otra problemática psiquiátrica o déficit cognitivo residual. El uso abusivo de lorazepam y alprazolam se incluye dentro de los casos de gravedad moderada, que pueden estar más cercanos a los leves o graves. CLONAC® Clonazepam FICHA TECNICA Acción Terapéutica Antiepiléptico – Ansiolítico CLONAC ® está indicado en ausencias típicas (petit mal), ausencias atípicas (síndrome de Lennox- Gastaut), convulsiones mioclónicas y convulsiones atónicas (síndrome de caída), en espasmos infantiles (síndrome de West). CLONAC ® También está indicado en los Trastornos de Pánico (para bloquear el acceso de la crisis de pánico con o sin “agorafobia”, en los síndromes fóbicos y en la Ansiedad Generalizada. Farmacocinética y Farmacodinamia El clonazepam exhibe propiedades farmacológicas que son comunes a las benzodiazepinas y que incluyen efectos anticonvulsivantes, sedativos, miorrelajantes y ansiolíticos. Como con otras benzodiazepinas, sus efectos se deben fundamentalmente a la inhibición postsináptica mediada por el GABA, aunque algunos estudios ponen de manifiesto además un efecto sobre la serotonina. Las anormalidades generalizadas de EEG se suprimen con mayor regularidad que las anormalidades focales.

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De acuerdo con esto, el clonazepam tiene efectos benéficos en epilepsias generalizadas y focales. Absorción: El clonazepam se absorbe de manera rápida y completa tras su administración oral. Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan en la mayoría de los casos dentro de las 1-4 horas siguientes a una dosis oral. La biodisponibilidad es del 90% tras la administración oral. Distribución: El volumen promedio de distribución de clonazepam se estima cercano a 3 l/kg. La unión a proteínas plasmáticas del clonazepam es del 85%. Cruza la barrera placentaria; se ha detectado en la leche materna. Metabolismo: La biotransformación del clonazepam involucra hidroxilación oxidativa y reducción del grupo 7-nitro, con formación de compuestos 7-amino o 7-acetilamino, que pueden conjugarse aún más. El principal metabolito es el 7-amino-clonazepam, que ha mostrado únicamente una ligera actividad anticonvulsivante. Se han identificado también otros cuatro metabolitos presentes en proporciones muy pequeñas (inactivos). Dentro de 4-10 días el 50-70% de la radiactividad total de una dosis oral radiomarcada de clonazepam se excreta en la orina y del 10-30% en las heces, casi exclusivamente en la forma de metabolitos libres o conjugados. Menos del 0.5% aparece como clonazepam inalterado en la orina. Eliminación: La vida media de eliminación está entre 20 y 60 horas (promedio: 30 horas). Farmacocinética en situaciones clínicas especiales: Basados en criterios cinéticos, no se requiere de un ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal. La vida media de eliminación en neonatos está dentro del rango reportado para adultos. Contraindicaciones: no deberá utilizarse en pacientes con hipersensibilidad conocida al clonazepam o a cualquiera de los componentes de la fórmula, o en aquéllos con insuficiencia respiratoria grave. Precauciones: Deberá tenerse mucho cuidado en pacientes con ataxia espinal o cerebelar, en caso de intoxicación aguda con alcohol o drogas y en pacientes con daño hepático grave (por ejemplo, cirrosis hepática), en pacientes con Miastenia gravis. Las benzodiazepinas deberán utilizarse con extremo cuidado en pacientes con una historia previa de abuso de alcohol o drogas. La dosis deberá ajustarse cuidadosamente a los requerimientos individuales en pacientes con una enfermedad preexistente del sistema respiratorio (ej: enfermedad pulmonar obstructiva crónica) o del hígado, y en pacientes bajo tratamiento con otros medicamentos de acción central o agentes anticonvulsivantes (antiepilépticos) (véase Interacciones medicamentosas y de otro género). Como todos los fármacos de su tipo, puede modificar las reacciones del paciente (ej: habilidad para conducir, comportamiento en el tráfico) dependiendo de la dosis, administración y susceptibilidad individual. Importante: El antagonista de benzodiazepinas (flumazenil) no está indicado en pacientes con epilepsia que han sido tratados con benzodiazepinas. El antagonismo del efecto benzodiazepínico en dichos pacientes puede provocar convulsiones. 29


Durante el embarazo, sólo se podrá administrar CLONAC ® si es absolutamente necesario, la administración de dosis altas de CLONAC ® en el último trimestre del embarazo o durante el parto puede provocar irregularidades en los latidos del corazón del feto e hipotermia, hipotonía, depresión respiratoria leve y mala alimentación en el neonato. Reacciones Secundarias y Adversas: Los siguientes efectos no deseados ocurren con relativa frecuencia: Cansancio, sueño, lasitud, hipotonía muscular, debilidad muscular, mareo, obnubilación, reacciones retardadas. Estos efectos son usualmente transitorios y desaparecen generalmente de manera espontánea durante el curso del tratamiento o con una reducción de la dosis. Pueden ser parcialmente prevenidos aumentando la dosis lentamente al principio del tratamiento. Se ha observado baja concentración, inquietud, confusión y desorientación. Puede ocurrir amnesia anterógrada al utilizar benzodiazepinas a dosis terapéuticas y el riesgo aumenta con dosis mayores. Los efectos amnésicos pueden ir asociados de comportamiento inapropiado. Se han observado las siguientes reacciones paradójicas: Excitabilidad, irritabilidad, comportamiento agresivo, agitación, nerviosismo, hostilidad, ansiedad, alteraciones del sueño, pesadillas y sueños vívidos. En casos raros puede ocurrir urticaria, prurito, erupción, pérdida de cabello transitoria, cambios en la pigmentación, náuseas, síntomas epigástricos, dolor de cabeza, reducción en las plaquetas (trombocitopenia), disminución del deseo sexual (pérdida de libido), impotencia e incontinencia. Se han reportado casos aislados de desarrollo reversible de características sexuales secundarias prematuras en niños (pubertad precoz incompleta). Se han reportado también reacciones alérgicas y muy pocos casos de anafilaxis con el uso de benzodiazepinas. Pueden ocurrir desórdenes reversibles como habla lenta o confusa (disartria), coordinación reducida de movimientos y pasos (ataxia), y problemas de la visión (visión doble, nistagmo). Puede presentarse depresión respiratoria. Este efecto puede agravarse por una obstrucción pre-existente de las vías respiratorias o daño cerebral o si se han administrado otros medicamentos que depriman la respiración. Como regla, este efecto puede ser evitado ajustando cuidadosamente la dosis a los requerimientos individuales de cada paciente. El uso de las benzodiazepinas puede llevar al desarrollo de una dependencia física y psicológica de estos productos. El riesgo de dependencia aumenta con la dosis y la duración del tratamiento, y es particularmente pronunciada en pacientes predispuestos con una historia de alcoholismo o abuso de drogas. Una vez que se ha desarrollado la dependencia física, la terminación abrupta del tratamiento estará acompañada de síntomas de abstinencia. Durante el tratamiento a largo plazo, los síntomas de abstinencia pueden desarrollarse tras un largo periodo de uso, especialmente con dosis altas o si la dosis diaria se reduce rápidamente o se suspende de manera abrupta. Los síntomas incluyen temblores, sudoración, agitación, alteraciones del sueño y ansiedad, dolor de cabeza, dolor muscular, ansiedad extrema, tensión, inquietud, confusión, irritabilidad y convulsiones epilépticas que pueden ir asociadas a la enfermedad subyacente. En casos graves pueden ocurrir los siguientes síntomas: des realización, despersonalización, hiperacusia, entumecimiento y 30


hormigueo en las extremidades, hipersensibilidad a la luz, el ruido y el contacto físico o alucinaciones. Como el riesgo de aparición de síntomas de abstinencia es mayor tras la suspensión abrupta del tratamiento –aun si es de corta duración– deberá terminarse reduciendo gradualmente la dosis diaria. Efectos en la habilidad de conducir y utilizar maquinaria: Aún al tomarlo de acuerdo con las indicaciones, el clonazepam puede enlentecer las reacciones hasta el grado de alterar la habilidad de conducir un vehículo o de operar maquinaria. Este efecto se agrava con el consumo de alcohol. Deberá evitarse conducir, operar maquinaria y otras actividades peligrosas totalmente o al menos durante los primeros días del tratamiento. La decisión a este respecto deberá tomarla el médico que atiende al paciente y deberá estar basada en la respuesta del paciente al tratamiento y en la dosis involucrada. Interacciones farmacológicas y de otro género CLONAC ® puede administrarse de manera concomitante con uno o más agentes antiepilépticos. Pero agregar un fármaco extra al régimen del paciente deberá involucrar una cuidadosa evaluación de la respuesta al tratamiento, ya que los efectos no deseados, como sedación y apatía, tienen mayores probabilidades de ocurrir. En estos casos, deberá ajustarse la dosis de cada fármaco para lograr el efecto óptimo deseado. La administración concurrente de inductores de enzimas hepáticas como los barbituratos, hidantoínas o carbamazepina, pueden acelerar la biotransformación del clonazepam sin afectar su unión a las proteínas. En contraste, el clonazepam por sí mismo no parece inducir a las enzimas responsables de su propio metabolismo. En el tratamiento concurrente con fenitoína, ocasionalmente se ha observado una elevación en la concentración sérica de ambas sustancias. Posología – Modo de Administración La dosis de CLONAC ® debe adaptarse en forma individual para cada paciente de acuerdo a la respuesta clínica y tolerancia. La dosis de mantenimiento será alcanzada luego de un ajuste posológico progresivo. Con el objeto de prevenir los efectos adversos al iniciar el tratamiento; se alcanza habitualmente en el curso de 1 a 3 semanas. Se recomienda fraccionar la dosis diaria en 1 ó 2 tomas durante el período de ajuste. Una vez alcanzada la dosis de mantenimiento, la misma puede ingerirse en una sola toma al acostarse. Si fuesen necesarias varias tomas diarias se recomienda ingerir la dosis mayor al acostarse. Adultos: La dosis inicial recomendada es de 1 a 2 mg/día, la que será incrementada entre 0,5 a 1 mg cada 3 días hasta alcanzar la dosis de mantenimiento. La dosis habitual es de 2 a 4 mg/día y la máxima de 20 mg/día (epilepsias). Niños: La dosis inicial para niños de 10 a 16 años o con más de 30 kg es similar a la de los adultos (1 a 2 mg/día) y la dosis habitual recomendada de 1,5 a 3 mg/día. Si CLONAC® se utiliza como terapéutica asociada a otros anticonvulsivantes habría que adaptar la dosis de cada fármaco a fin de obtener el efecto deseado. 31


En Trastorno de Pánico, Ansiedad Generalizada y/o Agorofobia la dosis debe ajustarse a cada caso en particular, recomendándose iniciar con 0,5-1 mg/día en 1 ó 2 tomas, hasta alcanzar la dosis efectiva tolerable. La experiencia clínica demuestra un rango posológico de 1-5 mg diarios.

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Manual Clonac