Page 1

M. PÉREZ DE HEREDIA-TORRES, ET AL REVISIÓN

sionan daños cerebrales, tanto focales como difusos, que se traducen principalmente en déficit neuropsicológicos y motores. Es evidente que las alteraciones motoras provocan importantes discapacidades físicas, pero las alteraciones neuropsicológicas afectan a aspectos cognitivos, conductuales y emocionales, que son altamente discapacitantes y que tienen un importante impacto, tanto en el mismo afectado como en su familia, así como en su reinserción sociofamiliar y laboral. Para el manejo de estos déficit disponemos de un arsenal farmacológico, que puede contribuir a la mejoría o recuperación del paciente. De este grupo de neurofármacos cabe destacar los fármacos dopaminérgicos, con la importante base de la dopamina en el correcto funcionamiento de las áreas cerebrales frontales. Conclusiones. Este trabajo confirma las indicaciones que el uso de fármacos dopaminérgicos tiene a la hora de intentar mejorar o acelerar la recuperación de los déficit cognitivos en pacientes con daño cerebral de origen traumático. Sin embargo, es importante destacar que, dada la complejidad de las funciones cognitivas y de sus mecanismos de recuperación, sería preciso la realización de estudios prospectivos, aleatorios, a doble-ciego y, a ser posible, con grupo control, para poder determinar el auténtico papel que desempeñan estos fármacos en el proceso de recuperación de los pacientes con daño cerebral de origen traumático. [REV NEUROL 2002; 35: 362-6] Palabras clave. Amantadina. Bromocriptina. Déficit neuropsicológicos. Dopaminérgicos. Rehabilitación. Tratamiento. Traumatismo craneoencefálico.

lesões a nível cerebral, tanto focais como difusas, que se traduzem principalmente por défices neuropsicológicos e motores. É evidente que as alterações a nível motor provocam importantes incapacidades físicas, mas as alterações neuropsicológicas afectam aspectos cognitivos, comportamentais e emocionais que são altamente incapacitantes e que possuem um importante impacto, tanto no doente, como na sua família, assim como na sua reinserção sócio-familiar e laboral. Para a abordagem destes défices dispomos de um arsenal farmacológico que pode contribuir para a melhoria ou a recuperação do doente. Deste grupo de neurofármacos destacam-se os fármacos dopaminérgicos, baseados na importância da dopamina no funcionamento correcto das áreas cerebrais frontais. Conclusões. Este trabalho confirma as indicações dos fármacos dopaminérgicos na melhoria ou na aceleração da recuperação dos défices cognitivos em doentes com lesão cerebral de origem traumática. Contudo, é importante destacar que dada a complexidade das funções cognitivas e dos seus mecanismos de recuperação, seria necessária a realização de estudos prospectivos, aleatórios, com dupla ocultação, possível, com grupo de controlo, para poder determinar o autêntico papel que estes psicofármacos desempenham no processo de recuperação dos doentes com lesão cerebral de origem traumática. [REV NEUROL 2002; 35: 362-6] Palavras chave. Amantadina. Bromocriptina. Défice neuropsicológico. Dopaminérgico. Reabilitação. Tratamento. Traumatismo crânio-encefálico.

Terapia ocupacional en Neurología M. Pérez de Heredia-Torres a, M.L. Cuadrado-Pérez b OCCUPATIONAL THERAPY IN NEUROLOGY Summary. Aims. To review the fundamentals of occupational therapy (OT) and to present its possible contributions in the field of neurological rehabilitation. Development. As its name suggests, OT is a form of treatment that makes use of occupations. Furthermore, occupation is a purpose itself, since OT seeks to adapt the individual to the occupation and the occupation to the individual. The postulates on which OT rests are: 1. The occupational nature of human beings, 2. Human dignity, and 3. A dual therapeutic approach –both focal and global. OT acts not only on the individual but also on the environment surrounding him or her. Neurology is one of the most important fields of application for OT, as patients suffering from neurological illnesses are often limited in their ability to perform activities of daily living. OT attempts to diminish or compensate for cognitive, perceptive or motor deficiencies so that the neurological patient may reach the highest degree of functioning and independence. Although up to now the efficiency of OT has not been evaluated in a systematic way, there are some studies that support its clinical usefulness in certain neurological disorders, such as cerebrovascular diseases, dementias and multiple sclerosis. Conclusion. OT can increase the independence and quality of life of neurological patients. New studies are needed to prove the efficacy of OT in different disorders and to analyse its financial implications. [REV NEUROL 2002; 35: 366-72] Key words. Activities of daily living. Allied health occupations. Occupational therapy. Nervous system diseases. Neurology. Rehabilitation.

INTRODUCCIÓN La terapia ocupacional (TO) es una disciplina que tiene como objeto de estudio la ocupación y que recurre a ella como instrumento terapéutico. Los terapeutas ocupacionales se valen de la ocupación como medio para conseguir que el individuo afectado por un trastorno físico o psíquico alcance el mayor grado posible de autonomía y de reinserción en la sociedad. Aunque el concepto de ocupación es extraordinariamente complejo, lo podemos definir como el conjunto de actividades del ser humano encaminaRecibido: 19.12.01. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 26.01.02. a

Terapeuta ocupacional. Unidad de Fisioterapia y Terapia Ocupacional. b Médico especialista en Neurología. Unidad de Patología Médica. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Rey Juan Carlos. Madrid, España.

366

das al logro de objetivos [1]. La TO utiliza actividades humanas que son habituales en estado de salud, y que sólo circunstancialmente adquieren valor terapéutico [2]. Hoy en día, la TO todavía es una gran desconocida dentro del ámbito sociosanitario. Este desconocimiento se puede atribuir a una serie de circunstancias que tradicionalmente han caracterizado esta profesión. Hasta hace poco tiempo el número de terapeutas ocupacionales era muy reducido y su labor ha pasado desapercibida con relativa frecuencia. Por otra parte, durante muchos Correspondencia: Marta Pérez de Heredia Torres. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Rey Juan Carlos. Avda. de Atenas, s/n. E-28922 Alcorcón (Madrid). E-mail: m.perez@cs.urjc.es  2002, REVISTA DE NEUROLOGÍA

REV NEUROL 2002; 35 (4): 366-372


TERAPIA OCUPACIONAL

años la TO se ha aprendido ‘viendo hacer’ a los terapeutas ocupacionales, sin que se hayan difundido suficientemente los principios científicos y filosóficos en los que se basa. Como afirman Sbriller y Warschavski, ‘cada terapeuta ocupacional ha ido aportando sus conocimientos basados en la experiencia de su trabajo, a lo largo de los años’ [3]. Entre los campos de actuación de la TO, la Neurología ocupa, sin duda, un lugar destacado. El paciente con una enfermedad del sistema nervioso a menudo sufre limitaciones en la ejecución de sus actividades de la vida diaria, y la labor del terapeuta ocupacional puede ayudarle a obtener un mayor grado de funcionalidad, a ser más independiente y a disfrutar, en suma, de una vida más plena [4]. Si pretendemos que los pacientes neurológicos puedan beneficiarse de todos los medios terapéuticos disponibles, debemos conocer, entre otras cosas, los fundamentos y las posibles aportaciones de la TO. En este artículo intentaremos delimitar los principios de la TO y esbozar sus aplicaciones en la rehabilitación neurológica. PERSPECTIVA HISTÓRICA La aplicación de la actividad ocupacional para la conservación del estado de salud y para combatir las enfermedades se ha propugnado desde la Antigüedad. Sin embargo, la reflexión filosófica y el conocimiento científico sobre las propiedades terapéuticas de la ocupación son mucho más recientes [2,5]. En el siglo XVII, el movimiento filosófico de la Ilustración se concentra en el concepto de la naturaleza humana y se plantea la pregunta: ¿quiénes somos? Con la llegada de la Revolución Francesa y su entorno intelectual, encabezado por Diderot y la Enciclopedia, la pregunta pasa a ser: ¿qué hacemos nosotros? En esta época los pensadores ponen el énfasis en la acción humana, que se convierte en el centro de estudio y atención. Al aparecer, con el tiempo, el método cientificoanalítico, la enfermedad se aleja de toda su connotación de maleficio, se encuentra una explicación a su proceso y se transforma en algo que se puede tratar. Así, podemos considerar que en la Ilustración y el empirismo se hallan los cimientos de la TO [2]. El verdadero impulsor de la TO es Philippe Pinel, en el siglo XVIII. Como máximo exponente del ‘tratamiento moral’, este autor considera que la ocupación debe ser un elemento esencial en el manejo de los pacientes psiquiátricos [6-8]. A partir de la obra de Pinel, en los siglos XVIII y XIX se introducen actividades como la música, la literatura, el ejercicio físico y las labores de artesanía en el tratamiento de pacientes con trastornos mentales [5]. Pero es en el siglo XX cuando la TO se instituye como profesión, a partir de la especialización de personas procedentes de otras profesiones, como la enfermería [9]. A principios del siglo XX, Susan Tracy comienza a utilizar las actividades ocupacionales como método de valoración del individuo [10]. El arquitecto George E. Barton, tras su experiencia como paciente y como terapeuta, es quien acuña por primera vez el término de TO, cuando plantea que, si hay una enfermedad ocupacional, debe haber, igualmente, una terapia ocupacional [11,12]. La TO adopta una forma definitiva con la llegada de Adolf Meyer, gran defensor de la ocupación y de la organización del tiempo como sucesión de ritmos [13]. Eleanor Clark Slagle, discípula de Meyer, se aventura a elaborar un plan de tratamiento con varias etapas, basado en la progresión de las capacidades ocupacionales del paciente [14]. En el siglo XX, la TO, que había nacido ligada al campo de la Psiquiatría, se extiende al tratamiento de los pacientes con deficiencias físicas

REV NEUROL 2002; 34 (4): 366-372

[5]. De hecho, las circunstancias históricas que más empuje dan a la TO son las dos guerras mundiales, principalmente la segunda [15,16]. Al finalizar la Segunda Guerra Mundial, en algunos países como Gran Bretaña la población masculina disminuye notablemente. Se necesita que los que han sobrevivido sean independientes y productivos en un puesto de trabajo, pero muchos sufren amputaciones y otras lesiones físicas, junto a alteraciones psicológicas debidas al trauma bélico. En este contexto surge la figura del terapeuta ocupacional dentro del equipo rehabilitador. A partir de los años sesenta, la TO se expande por todo el mundo [5]. En nuestros días, esta profesión cada vez tiene más demanda, ante la inquietud creciente por mejorar la calidad de vida de las personas discapacitadas. Además, los contenidos y enfoques se han reforzado con el diseño de nuevos modelos de tratamiento, como el ‘modelo de ocupación humana’ de Gary Kielhofner [17]. En nuestro país comienzan a impartirse cursos de formación para terapeutas ocupacionales en la década de los sesenta. En 1964, por un decreto del Ministerio de Gobernación, se crea la Escuela Nacional de Terapia Ocupacional [18]. En 1967 la Escuela de Terapia Ocupacional se adscribe a la Escuela Nacional de Sanidad. A partir de 1990, al entrar en vigor el Real Decreto 1420/1990, se implantan los estudios de TO con rango universitario [19]. La Universidad de Zaragoza es la primera en impartir la Diplomatura en Terapia Ocupacional, en el curso 1991/1992. En la actualidad, se forman terapeutas ocupacionales en 13 universidades españolas. FUNDAMENTOS DE LA TERAPIA OCUPACIONAL Como ya hemos señalado, la TO es una forma de tratamiento que utiliza la ocupación como instrumento. La ocupación tiene una habilidad específica para mejorar y mantener la organización de los sistemas humanos afectados por la enfermedad [20]. Por lo tanto, nos podemos valer de ella como medio para recuperar a la persona enferma y sus capacidades. Esto es lo que hacemos, por ejemplo, cuando ponemos a un paciente hemiparético a amasar arcilla para realizar un jarrón, con el objetivo de recuperar la destreza de sus manos. La ocupación, vista desde el ángulo de la TO, no sólo es un medio, sino una finalidad en sí misma. Actuamos para lograr que el individuo se adapte a la ocupación (p. ej., cuando necesitamos que un paciente con esclerosis múltiple se reincorpore a una jornada laboral de seis horas y trabajamos con él, por medio de una actividad, para aumentar su resistencia a la fatiga) y la ocupación al individuo (p. ej., cuando modificamos un ratón de ordenador para que un niño afectado por una parálisis cerebral pueda manejarlo a pesar de su enfermedad). No sólo analizamos la ocupación propiamente dicha, sino también el componente humano que conlleva dicha ocupación y cómo el componente humano, durante la actividad, interactúa con la propia ocupación y con el entorno [21]. Por ejemplo, si analizamos el puesto de trabajo de un jardinero, además de las capacidades psicológicas y físicas que requiere la actividad de jardinería, consideramos las características particulares del individuo que la realiza, cómo responde y qué le reporta a ese individuo en concreto. El objetivo de la TO es la persona; el instrumento de la TO es la ocupación. Esto integra un amplio intervalo de conceptos biológicos, psicológicos y sociales que pueden llevar a confundir la TO con un ‘hacelotodo’ terapéutico [20]. La TO utiliza métodos derivados de varias áreas de conocimiento, pero todos ellos son

367


M. PÉREZ DE HEREDIA-TORRES, ET AL

filtrados a través del paradigma de la ocupación humana, para dar como resultado un tratamiento de TO (Fig. 1). Los postulados que configuran el paradigma de la TO se pueden condensar en tres apartados: la naturaleza eminentemente ocupacional del hombre, el respeto a la dignidad humana y un abordaje terapéutico dual, tanto focal como global. La naturaleza ocupacional del hombre Podemos partir de dos premisas: o bien que el hombre evolucionó a animal racional cuando empezó a utilizar objetos con una intención, o bien que el hombre empezó a utilizar objetos y a llevar a cabo ocupaciones cuando evolucionó a la condición de racionalidad. Las últimas teorías no han llegado todavía a ratificar qué fue lo primero, pero la realidad indica que el hombre tiene la necesidad innata de realizar o realizarse a través de las ocupaciones. Gary Kielhofner define la ocupación como ‘un comportamiento que es motivado por un impulso intrínseco, consciente de ser efectivo en el ambiente, a fin de desempeñar o llevar a cabo una serie de roles individualmente interpretados, que son modelados por la tradición cultural y aprendidos a través de un proceso de socialización’ [20]. Las personas necesitan desarrollar sus capacidades y competencias para poder sentir que controlan su vida, para saber con qué cuentan y cómo son. Si esto no sucede, se genera un sentimiento de ineficacia. Por lo tanto, el hombre necesita de las ocupaciones para probarse a sí mismo y prever sus éxitos o fracasos futuros en diferentes actuaciones; de esta forma, aprende y se entrena a través de las ocupaciones. Ante cualquier ocupación, el ser humano pone en funcionamiento su capacidad física (su habilidad, su fuerza, su equilibrio, etc.), su capacidad mental (la memoria, la atención, la capacidad de resolución de problemas, la creatividad, etc.) e incluso algo absolutamente individual, su personalidad. Si tomamos como ejemplo una ocupación sencilla y cotidiana, el acto de comer un sándwich, vemos que requiere de fuerza y coordinación para cortarlo y llevarlo a la boca, de capacidad espacial y programación mental para comenzar por un sitio y terminar de comerlo por otro, así como de la impronta de la propia personalidad, ya que se puede optar por cortar los bordes, se puede trocear en cuatro, se puede comer lentamente y con estilo o se puede comer rápidamente y con la mano. Debemos tener en cuenta también que las tradiciones culturales y los procesos de socialización demandan de la persona que participe y se involucre en el ambiente por medio de las ocupaciones, y estas ocupaciones, a su vez, catalogarán al individuo dentro de la sociedad [22]. Cuando una persona deja de desempeñar las ocupaciones que habitualmente realizaba, necesita orientarse hacia otras para no perder su independencia y su valor adquirido en el seno de la sociedad. La enfermedad y sus secuelas ocasionan a menudo una disfunción ocupacional. El trabajo del terapeuta ocupacional consiste, precisamente, en proveer al sujeto enfermo de oportunidades para el desarrollo de la función ocupacional, hasta que él sea capaz de mantener un ciclo adaptativo por sí mismo [20]. La dignidad humana El proceso de tratamiento de TO busca y necesita involucrar activamente al paciente en su propio proceso terapéutico [23]. Desde el primer contacto, el terapeuta ocupacional va a solicitar al paciente que él realice algo por sí mismo. El terapeuta ocupacional trabaja con el paciente, no para él o sobre él. El paciente ha podido conocer sus limitaciones previamente, pero es con este profesional con el que va a tener que empezar a actuar y a manejarse. Es posible que

368

Figura 1. Según sus bases conceptuales, la terapia ocupacional toma conocimientos de diferentes disciplinas para filtrarlos a través del paradigma de la ocupación y así obtener un tratamiento de terapia ocupacional.

tenga que llevar a cabo una actividad concreta de un modo diferente a como la realizaba habitualmente, con lo cual se enfrenta a una situación de toma de conciencia de su nueva realidad. Por ejemplo, un paciente hemipléjico puede perder la capacidad de quitarse y ponerse unos pantalones como lo hacía con anterioridad y, junto al terapeuta ocupacional, debe tratar de recuperar esta función o de aprender a compensar sus limitaciones de algún modo. Cuando un individuo sufre una fractura en su vida, debido a una enfermedad que ocasiona unas secuelas, ha de volver a estructurarla, desde los aspectos más elementales a los más trascendentales. Nos enfrentamos a situaciones en las que las personas pueden perder sus hábitos y rutinas diarias. En este contexto, entendemos por hábito lo que refleja la forma en que una persona organiza la totalidad de su espacio de vida, sus ocupaciones, sus tareas de tiempo libre, etc. [17]. El terapeuta ocupacional debe enseñar al individuo a ser independiente de nuevo en todas sus áreas ocupacionales, pero el auténtico protagonista ha de ser él. Durante este proceso, la labor del terapeuta ocupacional es guiar al paciente y acompañarlo en el desarrollo de sus nuevas metas. En la práctica de la TO, uno de los obstáculos más difíciles de abordar es la falta de motivación [23]. En muchas ocasiones la naturaleza o la magnitud de la enfermedad afectan a la motivación del individuo, que no acepta su situación y, como consecuencia, no quiere hacer nada. ¿Cómo motivamos a una persona en dichas circunstancias para que lleve a cabo ocupaciones y se pueda realizar a través de ellas? Debemos tener en cuenta que la motivación está influida por muchos factores, con inclusión de la enfermedad en sí misma, la causalidad o confianza personal, los intereses y los valores propios de la persona, así como las condiciones ambientales. El terapeuta ocupacional deberá trabajar todas estas áreas a través del valor que el paciente otorga, tanto a la participación en una actividad concreta como a la futura aplicación en otras actividades diferentes de las destrezas que puede desarrollar con esta actividad. El terapeuta ocupacional ha de brindar las oportunidades al paciente para volver a desarrollar sus capacidades, pero ha de ser el propio individuo, con sus intereses y valores, quien oriente el proceso terapéutico hacia lo que él realmente quiere hacer con su vida [20]. Un punto de vista dual: focal y global Las deficiencias en la estructura o funcionamiento de un órgano o sistema corporal provocadas por la enfermedad pueden generar alteraciones en el desempeño ocupacional. Por lo tanto, habrá

REV NEUROL 2002; 35 (4): 366-372


TERAPIA OCUPACIONAL

Figura 2. En terapia ocupacional, el entorno de la persona se conceptualiza como un engranaje de cuatro componentes dinámicos: los objetos, las tareas, los grupos sociales y la cultura.

Figura 3. Alza de váter que se indica para facilitar el paso de la sedestación a la bipedestación.

Figura 4. Cuchillo tipo Nelson, que incorpora filo y tenedor, indicado para conseguir la alimentación independiente de aquellas personas que sólo tienen un miembro superior útil.

Figura 5. Calzador de media, indicado para lograr la independencia en la tarea de vestirse de las personas con limitación de la flexión del tronco o de la elevación del miembro inferior.

fases o componentes dentro de determinadas ocupaciones que se afectarán. Pero además, en muchos casos, la dinámica de la ocupación global y el resultado de ésta pueden variar ostensiblemente y modificar el propio entorno del individuo. El terapeuta ocupacional no sólo se fijará en el déficit focal para recuperar una determinada actividad, sino también en cómo la modificación o ausencia de esta actividad afecta a todo el conjunto del quehacer diario del individuo, así como a todo su ambiente [21]. Por ejemplo, un paciente con hemiplejía izquierda sólo va a poder acceder a la cama por el lado derecho. En este caso, el terapeuta ocupacional reeducará la transferencia a la cama con una programación de movimientos diferentes, desde una posición diferente y con una duración diferente, que va a modificar ya toda la rutina diaria del enfermo. Además, puede que haya que desplazar la cama si antes estaba pegada a la pared y puede que su mujer tenga que ceder el lado de la cama donde dormía habitualmente. En consecuencia, nos podemos encontrar con que no sólo va a cambiar la forma de realizar la actividad, sino que este cambio va a condicionar muchos otros apartados de la vida. El ambiente sobre el que actúa la TO se puede describir como una serie de cuatro círculos concéntricos (Fig. 2) [24]: – Los objetos. En el círculo más cercano a la persona encontramos los objetos y materiales propios de la vida diaria. Los terapeutas ocupacionales trabajan distintos aspectos de estos objetos: la

disponibilidad, la complejidad, la flexibilidad y el significado simbólico. En ocasiones, el terapeuta ocupacional deberá adaptar los objetos de uso cotidiano (p. ej., colocar un alza de váter) (Fig. 3). En otras, confeccionará ayudas técnicas que faciliten la realización de las actividades de la vida diaria (p. ej., un cuchillo tipo Nelson o un calzador de media) (Figs. 4 y 5). – Las tareas. En un segundo círculo encontramos las tareas, como el trabajo, el juego y las actividades de la vida diaria. Las dimensiones de cada una de ellas que se abordan desde la TO son: la complejidad, los límites temporales, el grado de intensidad o satisfacción y la dimensión social. – Los grupos sociales. En un tercer círculo encontramos las organizaciones y los grupos sociales, alrededor de los cuales establecemos nuestros papeles y tareas necesarias para el funcionamiento en grupo. Las dimensiones que se trabajan en este estrato son: el tamaño del grupo, su función, la permeabilidad de sus límites y la complejidad de su estructura. – La cultura. En el último círculo encontramos la cultura, concebida como el conjunto de creencias, valores, normas, costumbres y comportamientos compartidos por un grupo y comunicados de una generación a otra. Las tres dimensiones que abordamos dentro de la cultura son: la naturaleza del trabajo y el juego, la dimensión espaciotemporal del trabajo y el juego y la transmisión de conocimientos y valores.

REV NEUROL 2002; 34 (4): 366-372

369


M. PÉREZ DE HEREDIA-TORRES, ET AL Tabla I. Tratamiento de terapia ocupacional en un paciente con secuelas de un infarto hemisférico izquierdo (ejemplo).

Tabla II. Tratamiento de terapia ocupacional en una paciente con demencia (ejemplo).

Objetivo

Tratamiento

Objetivo

Tratamiento

Mejorar el arco articular del hombro y la muñeca, aumentar la fuerza y conseguir coordinación y motricidad fina

Telar de mano Fabricación de figuritas con arcilla Pintura

Mantener las capacidades mentales como la memoria, la atención, la percepción, la comunicación, la programación de actividades y la orientación temporoespacial

Estimulación cognitiva a través de actividades como la pintura, trabajos con pasta de papel, actividades de psicomotricidad y juegos

Retrasar el progresivo avance de la apraxia y la afasia

Actividades grupales Teatro Telares

Mantener las actividades de la vida diaria que realiza de forma independiente

Actividades simuladas de alimentación en el centro de día Actividades físicas donde se requiere deambulación y el paso de sedestación a bipedestación, como un paseo por jardines con frecuentes paradas

Adaptar el hogar para facilitar la independencia y evitar caídas

Eliminación de posibles obstáculos como alfombras Tabla de bañera Alza de váter Correcta iluminación del dormitorio Altura adecuada de la cama y el asiento habitual

Entrenar a la familia en el trato con la paciente

Enseñanza de movimientos ergonómicos al cuidador principal Mostrar cómo deben pautar las actividades a la paciente, para que ella realice tareas en su casa

Prevenir la aparición de un estado depresivo

Informar a los familiares de la importancia que para ella tiene el salir a comer con ellos los domingos Incentivar la ocupación que le resulta más satisfactoria, el ganchillo

Compensar la hemianopsia Ejercicios y juegos de percepción Efectuar un cambio de dominancia y seguimiento visual con un ordenador Caligrafía con la mano izquierda en soportes de diferentes texturas Eliminar las barreras arquitectónicas Tabla de bañera y adaptar el hogar Alza de váter Barandilla por el pasillo Adquirir las actividades de la vida diaria de alimentación y transferencia a un vehículo de forma independiente

Entrenamiento en el uso de ayudas técnicas (cuchillo tipo Nelson) Entrenamiento en una correcta posición para entrar y salir del coche

Enseñar movimientos ergonómicos al cuidador principal, para ayudar al paciente en las actividades básicas de la vida diaria

Práctica de maniobras y posiciones correctas para las diferentes actividades de la vida diaria

El enfoque del ambiente presentado por algunos autores norteamericanos ha hecho surgir una nueva tendencia dentro de la TO. En la actualidad, se propone recurrir al conocimiento de los terapeutas ocupacionales sobre el ambiente con el fin de prevenir futuras disfunciones ocupacionales dentro del marco laboral y educacional [25]. LA TERAPIA OCUPACIONAL EN EL CAMPO DE LA NEUROLOGÍA Las enfermedades neurológicas dan lugar a numerosas deficiencias físicas y psicológicas que hacen que los individuos afectados presenten a menudo disfunciones ocupacionales. De hecho, la Neurología es uno de los campos de aplicación más importantes de la TO. El terapeuta ocupacional puede abordar los trastornos cognitivos (desorientación temporoespacial, problemas del lenguaje, apraxias, agnosias, alteraciones de la memoria, heminegligencia, etc.), los trastornos motores (paresia, incoordinación, movimientos anormales, etc.), los trastornos sensitivos o sensoriales (pérdida de visión o de audición, alteraciones campimétricas, déficit de propiocepción, etc.) e incluso las alteraciones del nivel de conciencia (somnolencia, estupor, etc.). El terapeuta debe tratar de disminuir o compensar estas deficiencias para que el paciente neurológico alcance el mayor grado posible de autonomía y de funcionalidad. En cualquier caso, las indicaciones de un tratamiento ocupacional deben tener en cuenta las condiciones particulares de cada individuo concreto en cada estadio de la enfermedad. En general, en los procesos estáticos (enfermedades cerebrovasculares, traumatismos, parálisis cerebral, etc.) la TO persigue la recuperación funcional y la compensación de los déficit residuales. En las enfermedades progresivas (esclerosis múltiple, enfermedades degenerativas, etc.) el objetivo general debe ser facilitar el mantenimiento de la actividad y mantener una buena calidad de vida, mientras esto sea posible [4]. Aunque la descripción detallada de las técnicas de TO en los distintos síndromes neurológicos excede los límites de este trabajo, podemos perfilar las líneas generales de la actuación de TO en

370

algunos de los procesos más frecuentes. Entre los pacientes que pueden ser subsidiarios de un tratamiento ocupacional, se encuentran los que sufren secuelas después de una enfermedad cerebrovascular. En la rehabilitación de un paciente que ha sufrido un ictus, el terapeuta ocupacional es el responsable de la reeducación de las actividades de la vida diaria. Para ello, busca potenciar las funciones cognitivas, perceptivas y motoras que se han podido afectar como consecuencia de la lesión –con un particular énfasis en la recuperación de la motricidad fina de las manos– y, además, trata de compensar los déficit permanentes con nuevas estrategias en la ejecución de las actividades [26-31]. Mostramos, como ejemplo, el tratamiento de un varón de 60 años de edad, diestro, que ha sufrido un infarto cerebral hemisférico izquierdo con afasia motora, hemiplejía derecha, hemianopsia homónima derecha y labilidad emocional. El trastorno del lenguaje ha remitido con logoterapia. Con fisioterapia ha logrado una marcha independiente, aunque inestable, con la ayuda de un bastón canadiense. En el miembro superior derecho presenta pérdida del arco de recorrido articular del hombro y la muñeca, disminución de fuerza de grado 3/5 e incapacidad para ejecutar movimientos finos, aunque sí es capaz de completar una garra a mano plena. El paciente es corredor de bolsa, está casado con una mujer 20 años más joven y tiene siete hijos, que todavía dependen económicamente de él. En la actualidad no realiza ninguna actividad básica de la vida diaria por sí mismo, pero manifiesta que sólo necesita ser independiente para la transferencia a un coche y la alimenta-

REV NEUROL 2002; 35 (4): 366-372


TERAPIA OCUPACIONAL

ción, porque en las otras actividades ya le ayudaba su esposa, incluso antes de su enfermedad. Como quiere seguir al frente de sus negocios, su mayor interés es conseguir un cambio de dominancia manual, para poder tener una firma autorizada ante notario. Se confecciona un tratamiento basado en ocupaciones para cumplir los objetivos marcados (Tabla I). Otro grupo de pacientes que pueden beneficiarse de un tratamiento ocupacional son los que sufren demencia. Ante un cuadro de demencia progresiva, el terapeuta ocupacional trata de retrasar el deterioro cognitivo y potenciar las capacidades residuales con el fin de conseguir el mayor grado posible de autonomía para el paciente y más calidad de vida, tanto para él como para su familia [32-36]. Para ilustrar un tratamiento de este tipo, podemos considerar el caso de una mujer de 70 años de edad, diagnosticada de probable enfermedad de Alzheimer según los criterios de NINCDS-ADRDA, con una puntuación en el MMSE de Folstein de 22 y un índice de Barthel de 60. Desde el punto de vista neuropsicológico, presenta marcada disminución de la memoria reciente, apraxia y afasia leves, ninguna afectación gnósica y desorientación temporoespacial. Sus períodos de atención y concentración no superan los seis minutos. Es incapaz de realizar actividades de programación compleja, pero sí puede ejecutar actividades compuestas por dos actos motores simples. Su movilidad no se ha afectado, aunque ya ha sufrido dos caídas en el hogar, donde vive con su hijo, su nuera y dos nietos adolescentes. La paciente se mantiene prácticamente inactiva todo el tiempo y ha abandonado, poco a poco, las labores de ganchillo, la única actividad recreativa a la que se dedicaba cotidianamente en los últimos años. El cuidador principal la ayuda en las actividades básicas de la vida diaria (baño, aseo, vestido, transferencias a la cama, subir y bajar escaleras y acceso al váter). Las únicas actividades que realiza de forma independiente son las de alimentación y deambulación. En la actualidad, su mayor interés es ir a comer a un restaurante chino, al que acude regularmente con sus familiares todos los domingos. El tratamiento ocupacional se lleva a cabo en un centro de día. El terapeuta ocupacional se marca como objetivo principal mantener la independencia en la deambulación y la alimentación, para que la paciente pueda seguir integrada dentro de las actividades sociales de su familia (Tabla II). La TO se aplica, desde hace mucho tiempo, en la rehabilitación de pacientes con afecciones neurológicas. Sin embargo, por el momento se han realizado pocos estudios comparativos para evaluar su eficacia en distintas enfermedades. Es posible que esta carencia se deba, al menos en parte, a la dificultad de analizar los efectos de la TO de forma aislada en pacientes que reciben un tratamiento rehabilitador multidisciplinar, que incluye, además,

otras modalidades terapéuticas (fisioterapia, logoterapia, etc.). En el campo de las enfermedades cerebrovasculares se han llevado a cabo algunos ensayos clínicos en los últimos años. Aunque los resultados de estos ensayos no son homogéneos, en general avalan la utilidad clínica de la TO en la rehabilitación del ictus. Parece demostrado que los pacientes tratados con programas de TO logran una mayor independencia que los pacientes no tratados a corto plazo (a los dos o tres primeros meses del episodio) [37,38]. Lo que de momento no está claro es si los beneficios de la TO son persistentes: mientras que en algunos estudios las valoraciones realizadas a los 6 y a los 12 meses del ictus sí encuentran un mayor grado de independencia en los pacientes que se han tratado [39,40], en otros estudios las diferencias a largo plazo entre los sujetos tratados y los no tratados no son significativas [37,38,41]. También se han realizado algunos estudios en el ámbito de las demencias, que demuestran que la TO puede incrementar tanto el grado de independencia de los pacientes como la calidad de vida de sus cuidadores [42,43]. Por otra parte, un estudio publicado recientemente indica que un programa de TO encaminado a una disminución del gasto energético puede reducir la sensación de fatiga en sujetos diagnosticados de esclerosis múltiple [44]. Finalmente, aunque todavía no se han llevado a cabo estudios amplios y comparativos, existen evidencias de que la TO también puede ser eficaz en otros procesos neurológicos, como los traumatismos craneoencefálicos [45,46], los tumores intracraneales [47] y la parálisis cerebral [48]. CONCLUSIONES La TO pretende beneficiar al paciente que sufre una disfunción ocupacional de componente físico o psíquico, a través de su involucración activa en las ocupaciones. De este modo, la TO facilita a la persona enferma la adquisición de las habilidades y los hábitos necesarios para su vida diaria y su integración en la sociedad. Las deficiencias de origen neurológico provocan a menudo limitaciones en la ejecución de las actividades de la vida diaria que pueden abordarse con un tratamiento ocupacional. La TO puede ayudar al paciente neurológico a obtener un mayor grado de funcionalidad y de autonomía, lo que puede redundar en una mayor calidad de vida, tanto para él como para sus familiares y cuidadores. Además, el aumento del grado de actividad y de independencia de los pacientes podría suponer una reducción de los costes económicos, tanto personales y familiares como sociales. Aunque ya existen estudios que demuestran la utilidad clínica de la TO en algunas afecciones neurológicas, se necesitan nuevos estudios que evalúen la eficacia de la TO en distintas enfermedades y que analicen, además, sus implicaciones económicas.

BIBLIOGRAFÍA 1. Clark FA, Parham D, Carlson ME, Frank G, Jackson J, Pierce D, et al. Occupational science: academic innovation in the service of occupational’s therapy. Am J Occup Ther 1991; 45: 300-10. 2. Gómez-Tolón J. Fundamentos metodológicos de la terapia ocupacional. Zaragoza: Mira; 1997. 3. Sbriller L, Warschavski G. Terapia ocupacional: teoría y clínica. 2 ed. Buenos Aires: Ricardo Vergara; 1991. 4. Wilsdon J. Introduction to neurology. In Turner A, Foster M, Johnson SE, eds. Occupational therapy and physical dysfunction. 4 ed. New York: Churchill Livingstone; 1996. p. 377-93. 5. Reed KL. Los comienzos de la terapia ocupacional. In Hopkins HL, Smith HD, eds. Terapia ocupacional. 8 ed. Madrid: Panamericana; 1998. p. 26-43. 6. Laín-Entralgo P. Historia de la medicina. Barcelona: Salvat; 1978. 7. Peloquin SM. Moral treatment: contexts considered. Am J Occup Ther 1989; 43: 537-44.

REV NEUROL 2002; 34 (4): 366-372

8. Peloquin SM. Moral treatment: how a caring practice lost its rationale. Am J Occup Ther 1994; 48: 167-73. 9. Metaxas VA. Eleanor Clarke Slagle and Susan E. Tracy: personal and professional identity and the development of occupational therapy in Progressive Era America. Nurs Hist Rev 2000; 8: 39-70. 10. Peloquin SM. Occupational therapy service: individual and collective understandings of the founders, Part 1. Am J Occup Ther 1991; 45: 352-60. 11. Barton IG. Consolation house, fifty years ago. Am J Occup Ther 1968; 22: 340-5. 12. Breines E. Who originated the term occupational therapy? Am J Occup Ther 1987; 41: 192-4. 13. Meyer A. The philosophy of occupational therapy. Am J Occup Ther 1977; 31: 639-42. 14. Bing RK. Eleanor Clark Slagle Lectureship 1981. Occupational therapy revisited: a paraphrasic journey. Am J Occup Ther 1981; 35: 499-518.

371


M. PÉREZ DE HEREDIA-TORRES, ET AL 15. Friedland J. Occupational therapy and rehabilitation: an awkward alliance. Am J Occup Ther 1998; 52: 373-80. 16. Colman W. Structuring education: development of the first educational standards in occupational therapy, 1917-1930. Am J Occup Ther 1992; 46: 653-60. 17. Kielhofner G. Conceptual foundations of occupational therapy. 2 ed. Philadelphia: FA Davis; 1997. 18. Decreto 3097/1964, de 24 de septiembre, por el que se crea la Escuela de Terapia Ocupacional (BOE n.º 246, de 13 de octubre). 19. Real Decreto 1420/1990, de 26 de octubre, por el que se establece el título universitario oficial de Diplomado en Terapia Ocupacional y las directrices generales propias de los planes de estudio conducentes a aquél (BOE n.º 278, de 20 de noviembre). 20. Kielhofner G. Health through occupation: theory and practice in occupational therapy. Philadelphia: FA Davis; 1983. 21. Nelson DL. Occupation: form and performance. Am J Occup Ther 1988; 42: 633-41. 22. Rivera C, Simó S. Organización del conocimiento en terapia ocupacional; una aproximación al paradigma. In Polonio B, Durante P, Noya B, eds. Conceptos fundamentales de terapia ocupacional. Madrid: Panamericana; 2001. p. 49-63. 23. Burke JP. A clinical perspective on motivation: pawn versus origin. Am J Occup Ther 1977; 31: 254-8. 24. Kielhofner G. A model of human occupation: theory and application. 2 ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995. 25. Pierce D. Occupation by design: dimensions, therapeutic power, and creative process. Am J Occup Ther 2001; 55: 249-59. 26. Jackson S. Cerebrovascular accident. In Turner A, Foster M, Johnson SE, eds. Occupational therapy and physical dysfunction. 4 ed. New York: Churchill Livingstone; 1996. p. 433-61. 27. Sandin KJ, Mason KD. Manual of stroke rehabilitation. Boston: Butterworth-Heinemann; 1996. 28. Pfeffer MM, Reding MJ. Stroke rehabilitation. In Lazar RB, ed. Principles of neurologic rehabilitation. New York: McGraw-Hill; 1998. p. 105-19. 29. Hernández-Franco J. Rehabilitación del paciente con enfermedad vascular cerebral. In Barinagarrementería F, Cantú C, eds. Enfermedad vascular cerebral. México: McGraw-Hill Interamericana; 1998. p. 371-9. 30. Good DC. Neurorehabilitation. In Toole JF, ed. Cerebrovascular disorders. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. p. 262-82. 31. Aguilar-Barberá M, Chaler-Vilaseca J. Rehabilitación y reintegración social del paciente con ictus. Continua Neurológica 1999; 2: 115-29. 32. González-Mas R. Enfermedad de Alzheimer. Rehabilitación. In González-Mas R, ed. Rehabilitación médica de ancianos. Barcelona: Masson; 1995. p. 215-27. 33. González-Mas R. Rehabilitación del paciente con síndrome de Alzhei-

mer. In González-Mas R, ed. Rehabilitación médica. Barcelona: Masson; 1997. p. 295-305. 34. Poole J. Older people. In Creek J, ed. Occupational therapy and mental health. New York: Churchill Livingstone; 1997. p. 357-75. 35. Durante P, Altimir S. Demencia senil. In Durante P, Pedro P, eds. Terapia ocupacional en geriatría: principios y práctica. Barcelona: Masson; 1998. p. 117-32. 36. Chapinal A. Involuciones en el anciano y otras disfunciones de origen neurológico: guía práctica para el entrenamiento de la independencia personal en terapia ocupacional. Barcelona: Masson; 1999. 37. Gilbertson L, Langhorne P, Walker A, Allen A, Murray GD. Domiciliary occupational therapy for patients with stroke discharged from hospital: randomised controlled trial. Br Med J 2000; 320: 603-6. 38. Logan PA, Ahern J, Gladman JR, Lincoln NB. A randomized controlled trial of enhanced Social Service occupational therapy for stroke patients. Clin Rehabil 1997; 11: 107-13. 39. Walker MF, Gladman JRF, Lincoln NB, Siemonsma P, Whiteley T. Occupational therapy for stroke patients not admitted to hospital: a randomised controlled trial. Lancet 1999; 354: 278-80. 40. Walker MF, Hawkins K, Gladman JRF, Lincoln NB. Randomised controlled trial of occupational therapy at home: results at 1 year. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 70: 267-8. 41. Parker CJ, Gladman JR, Drummond AE, Dewey ME, Lincoln NB, Barer D, et al. A multicentre randomized controlled trial of leisure therapy and conventional occupational therapy after stroke. TOTAL Study Group. Trial of Occupational Therapy and Leisure. Clin Rehabil 2001; 15: 42-52. 42. Bach D, Bach M, Bohmer F, Fruhwald T, Grilc B. Reactivating occupational therapy: a method to improve cognitive performance in geriatric patients. Age Ageing 1995; 24: 222-6. 43. Gitlin LN, Corcoran M, Winter L, Boyce A, Hauck WW. A randomized, controlled trial of a home environmental intervention: effect on efficacy and upset in caregivers and on daily function of persons with dementia. Gerontologist 2001; 41: 4-14. 44. Mathiowetz V, Matuska KM, Murphy ME. Efficacy of an energy conservation course for persons with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82: 449-56. 45. Soderback I. The effectiveness of training intellectual functions in adults with acquired brain damage. An evaluation of occupational therapy methods. Scand J Rehabil Med 1988; 20: 47-56. 46. Neistadt ME. Occupational therapy treatments for constructional deficits. Am J Occup Ther 1992; 46: 141-8. 47. Pérez de Heredia M, Cuadrado ML, Rodríguez G, López S, Miangolarra JC. Eficacia de la terapia ocupacional en adolescentes con neoplasias intracraneales. Estudio piloto. Rehabilitación (Madr) 2001; 35: 140-5. 48. Sakemiller LM, Nelson DL. Eliciting functional extension in prone through the use of a game. Am J Occup Ther 1998; 52: 150-7.

TERAPIA OCUPACIONAL EN NEUROLOGÍA Resumen. Objetivo. Revisar los fundamentos de la terapia ocupacional (TO) y dar a conocer sus posibles aportaciones en el ámbito de la rehabilitación neurológica. Desarrollo. La TO es una forma de tratamiento cuyo instrumento es la ocupación. Además, la ocupación es una finalidad en sí misma, ya que la TO busca adaptar el individuo a la ocupación y la ocupación al individuo. Los postulados sobre los que se basa la TO son: 1. La naturaleza ocupacional del hombre, 2. La dignidad humana, y 3. Un abordaje terapéutico dual, tanto focal como global. La TO actúa, no sólo sobre el individuo, sino también sobre su entorno. La Neurología es uno de los campos de aplicación más importantes de la TO, ya que los pacientes con enfermedades neurológicas a menudo sufren limitaciones en la ejecución de las actividades de la vida diaria. La TO trata de disminuir o compensar las deficiencias cognitivas, perceptivas o motoras para que el paciente neurológico alcance el mayor grado posible de funcionalidad y de autonomía. Aunque de momento no se ha evaluado la eficacia de la TO de forma sistemática, existen estudios que avalan su utilidad clínica en algunas afecciones neurológicas, como las enfermedades cerebrovasculares, las demencias y la esclerosis múltiple. Conclusión. La TO puede incrementar la independencia y la calidad de vida de los pacientes neurológicos. Se necesitan nuevos estudios que demuestren la eficacia de la TO en distintas enfermedades y que analicen sus implicaciones económicas. [REV NEUROL 2002; 35: 366-72] Palabras clave. Actividades de la vida diaria. Enfermedades del sistema nervioso. Neurología. Profesiones sanitarias. Rehabilitación. Terapia ocupacional.

TERAPIA OCUPACIONAL EM NEUROLOGIA Resumo. Objectivo. Rever os fundamentos da terapia ocupacional (TO) e dar a conhecer os seus possíveis contributos no âmbito da reabilitação neurológica. Desenvolvimento. A TO é uma forma de tratamento cujo instrumento é a ocupação. Além disso, a ocupação é uma finalidade em si mesma, uma vez que a TO procura adaptar o indivíduo à ocupação e a ocupação ao indivíduo. Os postulados sobre os quais se baseia a TO são: 1. A natureza ocupacional do homem; 2. A dignidade humana, e 3. A abordagem terapêutica dual, tanto focal como global. A TO actua não só sobre o indivíduo, como também sobre o seu meio envolvente. A Neurologia é um dos campos de aplicação mais importantes da TO, uma vez que os doentes com doenças neurológicas sofrem continuamente limitações na execução das actividades da vida diária. A TO procura diminuir ou compensar as deficiências cognitivas, perceptivas ou motoras para que o doente neurológico alcance o maior grau possível de funcionalidade e de autonomia. Embora de momento não se tenha avaliado a eficácia da TO de forma sistemática. Existem estudos que defendem a sua utilidade clínica em algumas afecções neurológicas, como as doenças cérebro-vasculares, as demências e a esclerose múltipla. Conclusão. A TO pode aumentar a independência e a qualidade de vida dos doentes neurológicos. São necessários novos estudos que demonstrem a eficácia da TO em doenças distintas e que analisem as suas implicações económicas. [REV NEUROL 2002; 35: 366-72] Palavras chave. Actividades da vida diária. Doenças do sistema nervoso. Neurologia. Profissões de saúde. Reabilitação. Terapia ocupacional.

372

REV NEUROL 2002; 35 (4): 366-372

Terapia ocupacional en neurologia  

Este archivo pdf. nos indica la importancia de la Terapia Ocupacional en Neurología.

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you